Voevoda M.I . RANNIE MARKERY NEKROZA MIOKARDA V DIAGNOSTIKE OSTROGO KORONARNOGO SINDROMA NACIONALNYE REKOMENDACII

Российское научное медицинское общество терапевтов
РАННИЕ МАРКЕРЫ НЕКРОЗА МИОКАРДА В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработаны комитетом экспертов Российского научного медицинского общества терапевтов
Москва 2014
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКИ ИМ
Большинство кардиологических больных
обращаются в первые часы от начала ОКС
Особо нуждаются в диагностике ИМ
больные в первые 6 час с начала ОКС,
поскольку в первые часы заболевания
летальность наибольшая
Чем раньше больной ИМ попадет в
стационар, тем лучше будет прогноз
заболевания
АКТУАЛЬНОСТЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАРКЕРОВ НЕКРОЗА МИОКАРДА
ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ИМ
 Примерно в 30% случаев возникают трудности диагностики инфаркта
миокарда у лиц с нетипичной клинической картиной,
бессимптомным течением или отсутствием диагностически
значимых изменений на ЭКГ: аневризма ЛЖ, рубцовые изменения,
БЛНПГ, без подъема ST.
 Первыми контактируют с больным ИМ далеко не всегда профильные
специалисты, имеющие возможность использования инструментальные
методы.
 Значительная часть населения России проживает на территориях,
отдаленных от специализированных кардиологических центров.
 В значительной части лечебных учреждений страны на сегодняшний
день не определяются рекомендуемые международными руководствами
маркеры некроза миокарда – высокочувствительный тропонин
Содержание
1.
Введение
2.
Третье универсальное определение инфаркта миокарда
3.
Ранние биохимические маркеры инфаркта миокарда
4.
Руководство Национальной академии клинической
биохимии по лабораторной медицинской практике США:
Клинические характеристики и использование биохимических
маркеров при острых коронарных синдромах
5.
Определение биомаркеров повреждения миокарда (в
соответствии с третьем универсальным определением инфаркта
миокарда)
6.
Диагностическая ценность определения сердечного белка,
связывающего жирные кислоты в ранней диагностике острого
инфаркта миокарда
БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
Маркер
Появление в крови
Максимум в крови
Нормализация
КФК
4—6 ч
12—36 часов
3—4 дня
Индекс КК_МВ
4—6 ч
12—24 часов
2—3 дня
Миоглобин
2—3 ч
6—12 часов
24—48 часов
Гликогенфосфорилаза ВВ
2—4 ч
8—12 часов
24—36 часов
Сердечная форма БСЖК
2—3 ч
8—10 часов
18—30 часов
ЛЦМ
3—6 ч
4 дня
10—14 дней
Тропонин Т
4—6
12—24 часов
7—14 дней
Тропонин I
4—6
12—24 часов
7—14 дней
Достоинства и недостатки маркеров
некроза для применения в СМП
• Миоглобин – чувствителен, но малоспецифичен
• Тропонин Т,I – поздние маркеры
• В-Ч Тпопонин – определяется количественно,
применим только в стационарах,
• КФК МВ – поздний маркер.
• БСЖК - ранний маркер некроза миокарда,
обладает сходной с миоглобином кинетикой и
большей специфичностью, есть возможности
экспресс-тестирования в СМП
Сопоставление сБСЖК с миоглобином в ранней диагностике
острого инфаркта миокарда
Источник
Количество
центров
n
ИМ
(%)
Ме
болевого
синдрома
(часы)
AUC
сБСЖК
AUC
миогл
обина
р
Ishii J. et al., 1997
1
165
60
3,5
0,898
0,782
<0,01
Glatz J.F.C. et al., 1997
4
312
54
3,3
0,901
0,824
<0,001
Okamoto F. et al., 2000
1
189
74
4,0
0,921
0,843
<0,050
Ghani F. et al., 2000
3
460
21
~3
0,800
0,730
н/о
Nakata T. et al., 2003
8
133
44
~6
0,936
0,862
н/о
сБСЖК как ранний маркер инфаркта
миокарда (результаты мета-анализа)
8 исследований с
количественным
определением и
9 с качественным
определением
сБСЖК
Для количественного
определения:
чувствительность 80% (50%95%) и специфичность 81%
(26%-98%) ;
Для качественного
определения:
чувствительность 68% (11%97%), специфичность 92%
(20%-100%);
Сarroll C. et al., Emerg. Med. J., 2013, Vol.30 (4) , 280-6.
Обзор зарубежных рекомендаций по использованию
сердечного белка, связывающего жирные кислоты при
ранней диагностике
ОИМ
Рекомендации
Класс
Уровень
Ссылки
Дополнение
cБСЖК
к
высокочувствительным
сердечным
тропонинам улучшают диагностику ОИМ в
сравнении с изолированным определением
высокочувствительных
сердечных
тропонинов.
II b
A
[Lin S. et al., 2012][Collinson P.O. et al.,
2013], [Reiter M. et al., 2013], [Lippi G.et al.,
2013], [Carroll C.et al., 2013] [Collinson P. et
al., 2014]
Изолированное использование cБСЖК не
улучшает диагностику ОИМ у пациентов с
болью в грудной клетке.
III
B, C
[Lin S. et al., 2012], [Reiter et al., 2013],
[Kagawa Y. et al., 2013]
Изолированное
использование
cБСЖК
улучшает раннюю диагностику ОИМ в
сравнении с другими кардиомаркерами.
II b
С
[Garcia-Valdecasas S. et al., 2011], [Liang Y.
et al., 2011], [Body R. et al., 2011], [Figiel L.
et al., 2011], [Alhadi H.A., Fox K.A., 2010]
Обобщенные диагностические характеристики теста
«КардиоБСЖК» по данным исследований, опубликованных в
российских рецензируемых медицинских журналах
Исследования
Количество
обследованных
пациентов (n)
Чувствительность (%)
Специфичность (%)
Ярохно Н.Н. и соавт., 2009
108
92,7
87,5
Головенкин С.Е. и соавт., 2010
120
87,0-94,0
91,0
Деревянных Е.В. с соавт., 2010
104
96,0
94,0
Рябов В.В. с соавт., 2010
20
90,0
100
Головенкин С.Е. и соавт., 2012
222
91,8
90,9
Мартынов А.И. и соавт. (ИСПОЛИН),
2012
1049
65,8-84,0
92,0
Калиниченко Р.М. и соавт., 2011
100
84,8-98,7
100
Ярохно Н.Н. и соавт., 2013
442
84,0
93,0
КРАТКИЙ ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПРЕСС-ТЕСТА
«КАРДИОБСЖК» ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ОИМ
Рекомендации
Экспресс-тест «КардиоБСЖК» обладает высокой
чувствительностью и специфичностью при ранней
Класс
Уровень
IIa
B, C
Ссылки
*Мартынов А.И. и соавт., 2012],
*Ярохно Н.Н. и соавт., 2009],
*Головенкин
диагностике ОИМ и превосходит по диагностической
2010],
значимости традиционные биомаркеры некроза
С.Е.
и
*Деревянных
соавт.,
Е.В.
с
соавт., 2010], *Рябов с соавт.,
миокарда.
2010],
*Головенкин
соавт.,
2012],
С.Е.
и
*Калиниченко
Р.М. и соавт., 2013], *Ярохно
Н.Н. и соавт., 2013]
Наибольшую практическую значимость экспресс-тест
«КардиоБСЖК» имеет в клинических ситуациях, когда
дифференциальная диагностика ОКС затруднена – при
атипичном течении заболевания, отсутствии стойкой
элевации сегмента ST, неспецифичных ЭКГ изменениях,
наличии нарушений внутрижелудочковой
проводимости.
IIb
B
*Мартынов А.И. и соавт., 2012]
Всероссийское сравнительное ИСследование
ПО изучению кЛИНической эффективности
ранней диагностики инфаркта миокарда с
помощью белка, связывающего жирные
кислоты (ИСПОЛИН)
Москва, 21 февраля 2012г.
ИСПОЛИН: исследовательские центры
24 центра в 17 городах РФ
21 «активный» центр
Калининград
Архангельск
Москва Ярославль
Рязань
Якутск
Курск
Пермь
Кемерово
Волгоград
Красноярск
Ростов-на-Дону
Томск
Ставрополь
Новосибирск
Иркутск
Барнаул
ИСПОЛИН: заключение (1)
• Сопоставление графиков и расчѐтных значений
показывает, что практически по всем изучавшимся
параметрам качественное определение БСЖК
существенно превосходит тест на Тропонин I,
незначительно уступая лишь по одному параметру –
специфичности. Разница доказана статистическими
тестами с уровнем значимости не более 0,05.
ИСПОЛИН: заключение (2)
• Эффективность определения БСЖК по сравнению с
Тропонином I особенно заметна на ранних стадиях
инфаркта миокарда (в первые 6 часов заболевания).
• Зависимости эффективности определения
биомаркеров от возраста, индекса массы тела или
половой принадлежности пациентов не выявлено.
• Эффективность определения БСЖК по сравнению с
Тропонином I отмечена при всех типах ЭКГ
изменений.
Департамент здравоохранения города Москвы
Станция скорой и неотложной медицинской
помощи им. А.С. Пучкова
• На базе 57 подстанций СМП, 88
спецбригад, проведена
апробация эффективности
экспресс-теста «КардиоБСЖК» на
1136 пациентах, 2013 – 2014 г.г.
Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А. , Соколов
А.Ю. и др., Журнал
В Москве,
СМП, № 4, на
2014
г. 57
базе
подстанци
Эффективность КардиоБСЖК в различные промежутки времени от начала ОКС
Характеристики теста
Диапазон 1-4 час
Диапазон 4-6
Диапазон 6-12 час
Диапазон 1-12 час
час
Достоверно положительные
304
69
189
562
46
14
39
99
Ложно отрицательные (Л-)
52
4
19
75
Ложно положительные (Л+)
15
4
4
23
417 (55 %)
91 (12 %)
251 (33 %)
759 (100 %)
Чувствительность, %
85
95
91
88
Специфичность, %
84
78
91
81
Точность метода, %
95
91
91
87
Полож. прогнозирующая
85
97
98
96
47
73
67
57
Д+)
Достоверно отрицательные
(Д-)
Итого, чел. в группе, % от
всей выборки
ценность, %
Отр. прогнозирующая
ценность, %
Выводы
• Значительная доля пациентов с ОКС (в данном
исследовании 67 % от общего числа) приходится на т.н.
«дотропониновое» время (1-6 час) от начала ОКС.
• Подтверждена эффективность применения и
целесообразность использования «КардиоБСЖ» на этапе
СМП в «дотропониновое» время в диапазоне > 1час. и
≤ 6 час, а также с 6-ти до 12 час при отсутствии
тропониновых тестов или в дополнение к ним.
Плавунов Н.Ф., Кадышев В.А. , Соколов А.Ю. и др., Журнал
СМП, № 4, 2014 г.
до
Мнение Европейского Общества
Кардиологов о БСЖК
• Кардиомаркер длительное время считался
перспектиным для ранней диагностики ОИМ. В
рекомендациях 2011 г. говорилось: «Определение
БСЖК может улучшить раннюю диагностику инфаркта
миокарда…»
• Но, результаты метаанализа, выполненного в
Нидерланах и опубликованные в журнале
«HEART» в 2010 г., изменили отношение к бсжк
кардинально и в настоящее время в
рекомендациях ЕОК говорится только о в-ч
тропонине для ранней диагностики ОИМ.
«Особенности» данного мета-анализа:
1. Авторы сами признают разнородность данных, включенных в
исследование, поскольку имеющиеся на тот момент данные получены по
разным протоколам, с различными критериями включения/исключения, с
разными границами диагностического уровня (от 5 нг/мл до 16.8 нг/мл).
2. Суммированы результаты определения бсжк по различным
методикам, качественным и количественным, для различных видов
крови (венозная, капиллярная, плазма), при этом разброс
характеристик тест-систем значителен, от 69 до 93 % по
чувствительности и от 73 до 92 % для специфичности.
3. Не были выбраны лучшие тест-системы из имеющихся, а лишь
усреднены все имеющиеся на тот момент данные, т.о., были
получены средние значения чувствительности (84%) и
специфичности (84%), сделан вывод о том, что бсжк тест не может
использоваться как единственно возможный диагностикум.
4. При этом рекомендованный ЕОК в настоящее время в-ч тропонин
имеет весьма близкие диагностические характеристики с бсжк, по
крайней мере, различия между ними статистически незначимы.
Глубокоуважаемые коллеги!
Вашему вниманию представляются первые российские национальные рекомендации «Ранние
маркеры некроза миокарда в диагностике острого коронарного синдрома», подготовленные ведущими
специалистами Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) в этой области
медицины. Проект данных Рекомендаций подробно обсуждался на различных терапевтических форумах и
анонсирован на официальном сайте РНМОТ.
В рекомендациях обобщены современные знания о эффективности использования различных
биохимических маркеров в диагностике острого коронарного синдрома (ОКС), а также отражены
актуальные зарубежные подходы по их использованию в введении пациентов этой категории.
Представляемые Рекомендации должны стать
руководством в работе врачей различных
специальностей и среднего медицинского персонала вовлеченных в диагностику ОКС. Убежден, что
первые российские национальные рекомендации «Ранние маркеры некроза миокарда в диагностике
острого коронарного синдрома» внесут существенный вклад в повышение качества оказания неотложной
медицинской помощи населению России и будут способствовать сбережению народа нашей страны.
Президент РНМОТ,
академик РАН, заслуженный
деятель науки РФ А.И. Мартынов