Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии №1 Методы исследования гинекологических больных Учебно-методическое пособие для студентов Казань, 2011 УДК 616.1-07(075.58) ББК 57.1-4я73 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: кандидат медицинских наук, доцент Журавлѐва Вера Ивановна, кандидат медицинских наук, ассистент Орлов Юрий Валерьевич Рецензенты: зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2, доктор медицинских наук, профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА, доктор медицинских наук Замалеева Роза Семѐновна Методы исследования гинекологических больных: Методическое пособие для студентов / В.И. Журавлева, Ю.В. Орлов. – Казань: КГМУ, 2011. – 27 с. В учебно-методическом пособии авторы представили классические и современные методы обследования и диагностики, применяемые в гинекологии. Данное пособие предназначено для самостоятельной работы студентов и может использоваться ими при подготовке к практическим занятиям. Будет также полезно интернам, ординаторам и аспирантам для систематизации полученных знаний курса акушерства и гинекологии. Казанский государственный медицинский университет, 2011 В современной гинекологической практике применяются клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, которые позволяют специалисту определить состояние женского организма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины. Жалобы ‒ это первое, о чѐм узнает специалист. Жалобы бывают первостепенными, которые являются симптомами основного заболевания (кровотечение, боли, выделения из половых путей и т.п.), и сопутствующими (прибавка массы тела, раздражительность, нарушение сна и т.п.). Первостепенные ‒ нарушения менструальной функции (аменорея, АМК, олигоменорея, опсоменорея и другие), нарушения репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание беременности, мертворождения и т.д.), нарушения половой функции (диспареуния и т.п.), нарушения секреторной функции (бели и т.п.) Сопутствующие ‒ болевой синдром, отѐчность, утомляемость, нарушение состояния кожи и волос и т.д. Анамнез жизни Перенесѐнные заболевания ‒ детские инфекции, хронические заболевания внутренних органов по системам; вредные привычки (никотин, алкоголь, наркотики), условия работы, жизни, питания; оперативные вмешательства, гемотрансфузии, травмы, другие стрессорные ситуации. Сбор анамнеза следует разделить на анамнез жизни и анамнез основного заболевания. Следует расспросить о рождении ребѐнка и его развитии с рождения и в детстве, в том числе узнать массу и рост новорожденной, поскольку неблагоприятное течение беременности и родов может в последующем сказаться на развитии девочки. Перенесѐнные инфекционные заболевания в детстве (корь, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный паротит и т.д.), острые респираторно-вирусные инфекции и хронические воспалительные заболевания органов дыхания, мочевыделения, желудочно-кишечного тракта. Уточнить возраст и характер течения заболевания, частоту рецидивов, применяемое лечение и его эффективность. Наследственность ‒ отягощѐнность онкологическими, эндокринными и другими заболеваниями, заболеваниями ССС, семейный анамнез. При опросе больной необходимо получить информацию о семейном анамнезе, особенно о состоянии здоровья родителей пациентки и ближайших родственников, о наличии в семье больных с онкологическими, психическими, наследственными заболеваниями. Для прогнозирования репродуктивного здоровья пациентки следует получить информацию: о состоянии менструального цикла, течении беременности и родов, наличии гинекологических заболеваний у матери и родственниц по материнской и отцовской линиям, поскольку почти в половине случаев тип и характер гинекологических заболеваний может повториться. 4 5 Репродуктивный анамнез. Особое место в предварительной оценке состояния женского здоровья принадлежит данным о функциях репродуктивной системы ‒ менструальной, сексуальной, генеративной, секреторной. Менструальная функция. Возраст, период полового созревания, половое и физическое развитие девочки с рождения, менструальный цикл ‒ ритм, регулярность, интервалы, менструации ‒ продолжительность, хронология, объѐм менструальной кровопотери, нарушения. Важное значение, особенно в периоде полового созревания, приобретают любые стрессовые воздействия, в том числе психические и эмоциональные нагрузки, физические перегрузки, гиперинсоляции, периоды акклиматизации, травмы, оперативные вмешательства, которые могут оказать неблагоприятное влияние на становление женского организма. Менструальная функция является самым ярким проявлением репродуктивного здоровья, поскольку появляется в возрасте 12-13 лет (менархе) и заканчивается в возрасте 50-53 лет (менопауза). Изменение времени наступления менархе или менопаузы в сторону уменьшения (раннее) или увеличения (позднее) возраста свидетельствует о нарушениях репродуктивной системы. Характеристикой менструальной функции является менструальный цикл, который имеет свои определѐнные сроки и размеры. Самым главным признаком состоятельности репродуктивной системы является ритм менструаций. Между менструациями обычно проходит три-четыре недели. Нормальным менструальным циклом считается цикл продолжительностью 28-30 дней (21 35), считая от первого дня очередной менструации, при условии, что каждая следующая менструация приходит через равные промежутки времени. Укорочение цикла наблюдается редко и является более простым нарушением; удлинение цикла проявляется задержками менструаций от 7 до 90 дней, служат признаком грубого нарушения деятельности яичников. У здоровой женщины обычно менструация продолжается 3-5 (2-7) дней и теряется 30-50 (не более 100) мл крови за всю менструацию. Половая функция. Начало половой жизни, количество и состояние здоровья партнѐров. Контрацепция ‒ ВМС (внутриматочные спирали), гормональная ‒ КОК (комбинированные оральные контрацептивы), барьерные ‒ презервативы, химические ‒ спермициды, стерилизация (мужская и женская). Половая функция характеризуется возрастом начала половой жизни, количеством и постоянством сексуальных партнѐров. Совершенно необходимо получить информацию о состоянии здоровья супруга или партнѐра, методах контрацепции, которые использует пара. Следует помнить, что современные контрацептивные средства позволяют не только не допустить наступления нежелательной беременности, но и препятствовать распространению инфекций, передающихся половым путѐм, в том числе ВИЧ-инфекции. Детородная функция. Беременности ‒ количество, течение по триместрам (первый ‒ до 13 недель, второй ‒ с 14 по 27 неделю и третий ‒ с 28 недели до родов); роды ‒ течение, осложнение, состояние ребѐнка при рождении, массоростовые показатели при рождении, течение раннего неонаталыюго периода; аборты ‒ самопроизвольные и артифициальные, сроки проведения, техника, осложнения. Детородная функция характеризуется сроком наступления желаемой беременности не позднее 12 месяцев от начала половой жизни без применения контрацепции. Для анализа репродуктивной функции следует уточнить число беременностей, течение по триместрам, осложнение угрозой прерывания беременности, явлениями раннего токсикоза и позднего гестоза, а также продолжительность и течение родов и состояние ребѐнка при рождении. Наличие в анамнезе самопроизвольных или искусственных абортов, особенно в поздние сроки беременности, внутриутробная гибель плода или мертворождение являются признаками серьѐзных нарушений репродуктивного здоровья женщины и требуют специального обследования и .течения. Секреторная функция. Бели ‒ характер, время появления. Проявлением ряда гинекологических заболевании являются бели. В норме секреторная функция поддерживается таким образом, что выделения из половых путей не ощущаются женщиной. Появление белей почти всегда свидетельствует о наличии воспалительного процесса влагалища, матки и придатков или, изредка, об эндокринных расстройствах. Снижение секреторной функции наблюдается при резко выраженной гипофункции яичников и проявляется сухостью вульвы и нарушениями полового акта. Гинекологический анамнез. История заболевания, обследование и лечение (эффективность). Анамнез основного заболевания. В последующем следует провести анализ гинекологических заболеваний, которыми страдала или страдает пациентка. Для оценки основного заболевания необходимо уточнить данные о результатах проведѐнного ранее обследования, лечения и эффективности использованных гормональных и других медикаментозных средств. По окончании опроса и анализа полученных сведений можно сделать предварительную оценку состояния репродуктивной системы и вероятных нарушениях репродуктивного здоровья и начать осмотр больной. Общее обследование включает оценку общего состояния и состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. При некоторых гинекологических заболеваниях (миома матки, кистома яичников, эндометриоз) нарушены функции смежных органов, а при осложнѐнной внематочной беременности, кистоме яичника, инфицированном аборте может развиться картина острого живота или шоковая реакция. Определѐнную информацию можно получить при оценке физического состояния и полового развития. Для правильной оценки необходимо определить массо-ростовой индекс, типобиологическую характеристику и морфотип. Типобиологическая оценка. Изосексуальный, интерсексуальный (вирильный и маскулинный), евнухоидный тип. Морфотип определяется как 6 7 инфантильный, нормостеничный и гиперстеничный. Разделяют три типа биологической характеристики: • изосексуальный ‒ половые признаки соответствуют полу человека; • интерсексуальный ‒ у женщины появляются признаки омужествления; • евнухоидный ‒ половые различия не определяются. Для женского типа характерны равномерное распределение подкожножировой клетчатки, широкий таз, узкие плечи, развитые молочные железы, наличие талии. Для мужского типа характерны широкие плечи, хорошо выраженная мускулатура, узкий таз. Евнухоидный тип характеризуется длинными конечностями, отсутствием или недостаточностью вторичных половых признаков, плоским туловищем. В настоящее время значительная часть населения страдает избыточным весом, что способствует развитию гипертонической болезни, сахарного диабета, нарушению функции печени и т.д. Чтобы правильно оценить соответствие массы тела росту существует несколько методик, наиболее популярен расчѐт индекса массы тела. Индекс массы тела (ИМТ) ‒ масса тела, кг/рост, м. Нормальными показателями являются индекс массы тела 20-26. При величине меньше 20 имеет место дефицит массы тела, при индексе более 30 развивается ожирение и возникает высокий риск метаболических осложнений. Массо-ростовой показатель-индекс массы тела по G. Вгеу (1978). Масса (кг): рост (м). Нормативные показатели ‒ 20-25, у подростков ‒ 19-21, более 26 ‒ риск метаболических нарушений, более 30 ‒ ожирение. Особое внимание необходимо уделить осмотру кожных покровов. У здоровой женщины чистая, гладкая, розоватой окраски кожа, оволосение имеется только в подмышечных и лобковой зонах. Появление оволосения на голенях и предплечьях расценивается как гипертрихоз, появление волос на лице, груди, животе называется гирсутизмом. Существует специальная шкала для оценки гирсутизма, при этом по степени оволосения разных областей тела высчитывается гирсутное число. У женщин европейской части России гирсутное число ‒ 3-5, у восточных и южных женщин несколько больше. Появление гирсутизма является признаком появления в женском организме большого количества андрогенов. Состояние кожи и покровов ‒ гирсутизм и гипертрихоз. D. Ferriman, J. Galwey (1961) зоны ‒ 11 (верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя часть живота, нижняя часть живота, грудь, спина, поясница, верхняя часть живота, нижняя часть живота, плечо, бедро, предплечье, голень), степень оволосения ‒ 0, 1 ‒ отдельные волоски, 2 ‒ небольшие скопления, 3 ‒ сплошное редкое покрытие, 4 ‒ сплошное густое покрытие. Степень полового развития ‒ Ма (молочные железы), Ах (подмышечное оволосение), Р (лобковое оволосение). Ма ‒ состояние (правая и левая), отделяемое, пальпация (ФКМ ‒ фибрознокистозная мастопатия). Степень полового развития имеет большое значение при обследовании девушек и молодых женщин, особенно если они жалуются на аменорею, нарушения менструального цикла или бесплодие в браке. Оценивается половое развитие в степени от I до IV развития молочных желез (Ма), оволосения в подмышечных (Ах) и лобковой (Р) областях. К завершению периода полового созревания (16-18 лет) степень полового развития соответствует детородному возрасту. При физическом и половом инфантилизме, генетических заболеваниях степень полового развития не соответствует календарному возрасту. Общий статус ‒ оценка по системам. Гинекологический статус. Гинекологическое обследование проводится на специальном кресле в полулежачем положении пациентки с согнутыми в коленях и разведѐнными с помощью ногодержателя ногами. Для проведения полноценного гинекологического обследования женщина должна быть специальным образом подготовлена (опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки). Специалист должен проводить обследование в стерильных резиновых перчатках. Гинекологическое обследование начинается с осмотра наружных половых органов с оценкой строения больших и малых половых губ, клитора, состояния наружного устья мочеиспускательного канала, протоков парауретральных и больших желѐз преддверия влагалища, вульвы, промежности. Признаком нарушения внутриутробного полового развития является наличие урогенитального синуса, а последующей гиперандрогении ‒ увеличение размеров клитора. Правильное строение наружных половых органов по женскому типу, клитор не увеличен, слизистая вульвы чистая, розовой окраски. Осмотр при помощи зеркал. Осмотр стенок влагалища и шейки матки производится с использованием стерильного инструментария. Наиболее часто используются ложкообразные и створчатые зеркала. В настоящее время в амбулаторных условиях пользуются одноразовыми комплектами инструментов. Перед введением зеркала половые губы разводят пальцами левой руки. Створчатое зеркало, в сомкнутом виде правой рукой параллельно половой щели, вводится до середины влагалища. Затем сомкнутое зеркало поворачивают в поперечном размере и продвигают до сводов влагалища, постепенно раскрывая створки зеркала. Таким образом шейка матки обнажается. Осмотр стенок влагалища производится при выведении зеркала. Ложкообразное зеркало вводится ребром параллельно боковой стенке влагалища, затем зеркало поворачивают поперѐк, фиксируют заднюю стенку влагалища и выводят шейку матки. Параллельно зеркалу вводят переднее зеркало-подъѐмник, которое фиксирует переднюю стенку влагалища. Осмотр передней стенки влагалища проводится при выведении зеркала-подъѐмника, задняя стенка осматривается при постепенном выведении ложкообразного зеркала. При осмотре шейки матки проводится оценка еѐ формы (коническая, цилиндрическая, деформированная), величины, положения, состояния слизистой 8 9 оболочки, наличия патологических образований, тестов функциональной диагностики (симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи). При исследовании стенок влагалища оценивается окраска слизистой, степень складчатости, признаки опущения стенок влагалища, состояние мышц тазового дна. После осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки проводится двуручное (бимануальное) исследование с целью определения состояния внутренних половых органов ‒ матки и придатков. Вагинальное исследование. Сложенные указательный и средний пальцы правой руки вводятся во влагалище, и проводится оценка состояния стенок влагалища, определение размеров, формы и консистенции шейки матки. Пальцы левой руки располагаются на передней брюшной стенке на уровне надлобковой области. Между пальцами рук определяется матка, еѐ расположение, форма, консистенция, подвижность, болезненность. Затем пальцы обеих рук постепенно перемещают от матки по направлению к боковым стенкам таза, исследуя область придатков матки, тазовую брюшину, клетчатку и связки малого таза. Маточные трубы без патологических изменений обычно не пальпируются, нормальные яичники с обеих сторон определяются в виде овоидных образований размерами 3x4 см. Ректально-абдоминальное исследование. Исследование проводится в резиновых перчатках с дополнительным напальчником на среднем пальце. Перед введением пальца правой руки в прямую кишку на него наносится вазелин. Ректальное исследование применяется у девственниц, при пороках развития матки и влагалища и при показаниях со стороны половых органов. Бактериоскопическое исследование содержимого нижних отделов мочеполовой системы: влагалища, канала шейки матки и уретры. Для последующего исследования готовятся сухие предметные стекла, на которых отмечены три деления: первое с буквой U ‒ уретра (urethra), второе с буквой С ‒ цервикальный канал шейки матки (cervix), третье с буквой V ‒ влагалище (vagina). При взятии мазков следует помнить, что следует пользоваться только стерильным инструментом и на каждый мазок отдельным инструментом (ложечка Фолькмана). Мазки берутся у пациентки на гинекологическом кресле до гинекологического обследования и проведения лечебных процедур. Первым берѐтся мазок выделении из уретры, для чего первую порцию отделяемого из уретры снимают стерильным ватным тампоном, а затем кончиком стерильного пинцета или ложечки материал переносится на предметное стекло на отделение с отметкой U. Мазок отделяемого цервикального канала берѐтся после обнажения влагалищной части шейки матки в зеркалах. Шейку матки протирают стерильным ватным тампоном, а затем лѐгким поскабливанием получают содержимое цервикального канала и переносят на предметное стекло с отметкой С. Последним получают мазок влагалищного содержимого из заднебокового свода влагалища и помещают на стекло с отметкой V. Одно стекло после высушивания окрашивают метиленовым синим, другое ‒ по способу Грама. В настоящее время ввиду широкого распространения инфекций, передающихся половым путѐм (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, гарднереллѐз, герпес), используются специальные методики взятия материала на бактериологическое, микроскопическое, серологическое, иммунологическое исследование с целью выявления возбудителя. Используются специальные стерильные браншики, ложечки, петли, помещающие исследуемый материал в специальную ѐмкость. Для работы в амбулаторных условиях наиболее целесообразно пользоваться инструментами одноразового пользования. Микроскопическое исследование влагалищного содержимого проводится с целью определения клеточного состава. Мазки для цитологических исследований готовят из влагалищного содержимого, взятого пипеткой из заднего свода влагалища, высушивают, фиксируют в смеси спирта и эфира. Мазок окрашивают в гематоксилине 7-10 мин до получения слабо-фиолетового окрашивания, промывают в проточной воде, и вновь окрашивают 0,5 мин в 1% растворе эозина, и вновь промывают в проточной воде. Нефиксированный мазок высушивают на воздухе и окрашивают 1 мин фуксином и промывают водой. На подсушенный препарат наносят 1-2 капли 1% раствора метиленового синего и накрывают покровным стеклом. Затем промывают проточной водой и подсушивают. Соответственно характеру микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалища. При I степени чистоты во влагалищном содержимом определяется кислая реакция, влагалищные палочки (палочки Дедерлейна) и отдельные эпителиальные клетки. При II степени чистоты реакция влагалищного отделяемого остаѐтся кислой, появляются сапрофитные бактерии ‒ отдельные кокки, единичные лейкоциты. I и II степени считаются нормальными. При III степени реакция меняется на щелочную, в мазке преобладают кокки и другие бактерии, лейкоциты. При IV степени влагалищные палочки отсутствуют, обнаруживается в основном патогенная флора (кокки, кишечная палочка, трихомонады и т.п.), большое количество лейкоцитов. По цитологической картине влагалищного содержимого можно судить о гормональной активности яичников. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием и состоит из трѐх слоѐв клеток: поверхностного, промежуточного и базального, в мазках различают 4 вида клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные клетки. Принято различать четыре реакции кольпоцитограммы: I реакция ‒ мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, картина характерна для выраженного дефицита эстрогенов. 10 11 II реакция ‒ мазок состоит из парабазальных и нескольких базальных и промежуточных клеток. II реакция характерна для эстрогеновой недостаточности. III реакция ‒ в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные. III реакция характерна для нормальной продукции эстрогенов. IV реакция ‒ в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных. В овуляторном менструальном цикле в раннюю фолликулиновую и в секреторную фазу наблюдается III реакция, в предовуляторном периоде ‒ IV реакция. Тесты функциональной диагностики (ТФД). Проводятся для определения гормональной активности яичников и включают в себя измерение базальной (ректальной) температуры, симптом зрачка, симптом натяжения шеечной слизи, симптом папоротника, подсчѐт кариопикнотического индекса. Ректальная термограмма. Базальная температура измеряется ежедневно с 6 до 8 часов утра, до подъѐма с постели, на протяжении 3-6 месяцев. В нормальном менструальном цикле температурная кривая имеет двухфазный характер, разница температур должна составлять не менее 0,6 °С. В первую фолликулиновую фазу цикла температура под действием эстрогенов яичников колеблется от 36,3 до 36,8 °С. После овуляции по мере развития жѐлтого тела и увеличения продукции прогестерона температура поднимается выше 37,0 °С и сохраняется такой на протяжении 10-12 дней. За 1 ‒ 2 суток до наступления очередной менструации температура падает ниже 37,0 °С. При отсутствии овуляции базальная кривая однофазная, с размахом температур не более 0,3 °С. Симптом зрачка и симптом натяжения шеечной слизи основаны на способности эстрогенов увеличивать секрецию цервикальной слизи, максимальная продукция которой приходится на преовуляторный период, когда по достижении зрелости растущий фолликул вырабатывает значительное количество эстрогенов. В просвете цервикального канала шеечная слизь накапливается и формирует «зрачок», который оценивается от ± до ++++. Кроме того, цервикальная слизь при симптоме зрачка +++ и ++++ имеет свойство растягиваться до 10 см (симптом натяжения шеечной слизи). На предметном стекле по мере высыхания слизь формирует рисунок папоротника (симптом папоротника), который наиболее ярко проявляется в преовуляторный период. Кариопикнотический индекс (КПИ) рассчитывается при микроскопии влагалищного мазка по количеству крупных плоских поверхностных ороговевающих клеток четырѐх- или пятиугольной формы с маленьким пикнотическим ядром. На протяжении фолликулиновой фазы КПИ возрастает, вначале составляет 25-30%, достигает к моменту овуляции максимальной величины (70-80%) и во вторую фазу после овуляции ‒ 20-25%. Достоверное значение ТФД можно получить только при динамическом наблюдении за женщиной на протяжении менструального цикла с интервалом 2-3 суток и оценивая в комплексе несколько тестов. Следует знать, что женщине, желающей иметь здорового ребѐнка, необходимо провести полное обследование с оценкой репродуктивного и соматического здоровья и пройти должное лечение не позднее 3 месяцев до наступления желательной беременности. Ультразвуковое исследование Использование ультразвукового сканирования получило широкое распространение в гинекологической практике. Метод основан на способности различных тканей по-разному поглощать ультразвуковую энергию. Исследование проводится с использованием датчиков частотой 2,35 и 3,5 МГц и влагалищных датчиков частотой 5 МГц, при этом отражѐнные сигналы дают на экране изображение внутренних органов. УЗИ позволяет определить форму, размеры и положение матки, величину эндометрия, яичников и выявить патологические образования в области малого таза и внутренних половых органов. Целесообразно проводить контрольное диагностическое исследование на 5-8-й день менструального цикла и в динамическом режиме для оценки овуляторного цикла. Нормальными величинами считаются толщина эндометрия 10-15 мм перед и не более 0,5 см после менструации. Развивающийся фолликул достигает зрелости и размера 15-20 мм к 12-14-му дню цикла и считается функционально полноценным. Инструментальные методы Наиболее простыми и часто используемыми диагностическими манипуляциями являются зондирование матки, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки и цервикального канала (эндометрия и эндоцервикса), пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. Наибольшее применение они нашли в ургентной практике. Зондирование матки производится специальным маточным зондом с сантиметровой шкалой делений для уточнения положения, определения длины и наличия патологических образований в полости матки. Для зондирования матки шейка обнажается в зеркалах, и передняя губа после обработки дезинфицирующим средством фиксируется пулевыми щипцами. Затем стерильный зонд осторожно вводится без напряжения через цервикальный канал в полость матки до упора в области дна матки. Нормальная длина матки по зонду 7-8 см. Кульдоцентез. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится для получения содержимого позадиматочного пространства при подозрении на внематочную беременность. Для этой процедуры медицинская сестра готовит ложкообразные зеркала, зеркало-подъѐмник, пулевые щипцы, корнцанг, острую длинную иглу с широким просветом, шприц, стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки), дезинфицирующие средства. 12 После обнажения шейки матки в зеркалах задняя губа фиксируется пулевыми щипцами и отводится кпереди, обнажая задний свод влагалища. Игла осторожно вводится в купол свода на 2 см и шприцем производится забор содержимого позадиматочного пространства. Биопсия шейки матки производится для получения биоптата для последующего гистологического исследования при патологии шейки матки. Для проведения биопсии готовят ложкообразные зеркала (2 шт.), зеркало-подъѐмник, пулевые щипцы (2 шт.), корнцанги, длинные хирургические пинцеты, скальпель или конхотом, иглодержатель, иглы и шовный материал, ножницы, стерильный материал (ватные тампоны и марлевые салфетки размерами 8 х 10 см). Иссечѐнный участок ткани помещают в баночку с 10% раствором формалина или спиртом 96° и направляют в гистологическую лабораторию. При проведении операции диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса полученный биоптат таким образом направляют на гистологическое исследование. Выскабливание эндометрия и эндоцервикса Выскабливание может быть диагностическим, когда удалѐнную слизистую оболочку эндометрия и/или эндоцервикса подвергают гистологическому исследованию и терапевтическим, когда с лечебной целью удаляют патологически изменѐнную слизистую оболочку матки или задержавшиеся в еѐ губчатом слое остатки плодного яйца. После асептической обработки наружных половых органов, шейки матки и влагалища, переднюю губу шейки захватывают пулевыми щипцами. После определения направления цервикального канала с помощью зонда, выполняется расширение цервикального канала расширителями Гегара. Затем используют кюретку №1, выскабливают эндоцервикс; кюреткой №4 (№6 при необходимости) удаляют функциональный слой эндометрия. Полученный биоптат маркируют в отдельных ѐмкостях и отправляют на гистологическое исследование. Цитологические и гистологические исследования Исследования мазков шейки матки, аспиратов из полости матки, получаемых при помощи шприца Брауна, мазки-отпечатки слизистой шейки матки и других участков половой системы используются для ранней диагностики рака половых органов. Полученный мазок наносят на предметное стекло, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают гематоксилин-эозином и просматривают на наличие атипических клеток. Наличие в мазке выраженной клеточной атипии и анаплазии, полиморфизма клеток и ядер (крупные клетки с большим пикнотическим ядром), неравномерности величины клеток и ядер, большого числа митозов, интенсивности окраски и неравномерности распространения хроматина свидетельствует о развитии рака. Цитологический метод широко используется в гинекологической практике для гистологического исследования биоптатов различных тканей репродуктивной системы, что имеет 13 решающее значение в диагностике и выборе правильной тактики лечения. Гормональные исследования Определение концентрации пептидных (ФСГ, ЛГ, пролактин) и стероидных (Е2, Р, Т, кортизол) гормонов в периферической крови при помощи радиоиммунологических методов, а также метаболитов гормонов в крови и моче играет важную роль в диагностике гинекологических заболеваний, особенно эндокринных нарушений. Наиболее часто в гинекологической практике проводится определение фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, эстрадиола (Е2), прогестерона (Р), тестостерона (Т), кортизола и некоторых других. Исследование гормонов для правильной оценки функционального состояния репродуктивной системы целесообразно проводить дважды на протяжении одного менструального цикла. Забор крови производят натощак с 7 до 10 часов утра. Для анализа менструальной функции проводится определение так называемого базального уровня гормонов на 5-8-й день менструального цикла. Для определения состоятельности овуляции и жѐлтого тела исследование проводится на 19-21-й день цикла или +7-8-й день от дня предполагаемой овуляции. Важное значение имеет не только оценка концентрации гормонов, а также соотношения гормонов, например соотношения гормонов ЛГ/ФСГ, Р/Е2, Т/Е2. Следует изучать концентрацию андрогенов надпочечников (ДЭА-S, ДЭА), концентрация которых в плазме в течение цикла особенно не меняется. Функциональные гормональные пробы Для определения функциональной состоятельности репродуктивной системы часто применяются разнообразные пробы, суть которых заключается в назначении гормональных средств и динамическом контроле за реакцией организма. Исследования гормонов проводятся не менее двух раз ‒ до начала и по окончании пробы. Проба с прогестероном, который назначается 1 мл 1% раствора (10 мг) сутки ежедневно в течение 6-8 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобного кровотечения через 2-4 дня после последней инъекции и означает, что в организме имеется некоторое количество эстрогенов. Отрицательная проба показывает, что в организме имеется выраженный дефицит эстрогенов. Возможно использование для пробы таблетированных форм гестагенов (дюфастон, утрожестан, провера). Проба с эстрогенами и прогестероном. Назначаются фолликулин внутримышечно 1 мл 0,1% раствора (10 000 ЕД) или микрофоллин 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) в сутки на протяжении 7 дней ежедневно, а затем прогестерон 1 мл 1% раствора или 10 мг норколюта (2 таблетки по 5 мг) в сутки на протяжении 6-8 суток. Проба считается положительной при появлении менструальноподобной реакции на 2-4-е сутки после отмены. Отрицательная проба означает наличие патологии матки (аномалии развития, синехии 14 15 полости матки). Возможна проба с комбинированными оральными контрацептивами, применяемыми 21 день. Проба с дексаметазоном, который назначается по 2 мг (по 1 таблетке 0,5 мг х 4 раза) в сутки в течение 3 дней. Проба считается положительной при снижении андрогенов более чем на 50% и означает надпочечниковое происхождение андрогенов. Может быть проведена дополнительно проба с эстроген-гестагеновыми препаратами (нон-овлон, ановлар, бисекурин), которые назначают по 2 таблетки в сутки в течение 6-8 дней. Проба считается положительной при снижении концентрации андрогенов более чем на 50% и указывает на яичниковое их происхождение. Проба с кломифеном, обладающим антиэстрогеновым действием, проводится при заболеваниях, связанных с хронической ановуляцией на фоне олигоменореи и аменореи. Пробу проводят после менструации или менструальноподобной реакции, назначая с 5-го по 9-й день цикла кломифен по 100 мг (2 таблетки по 50 мг) в сутки. Проба считается положительной при повышении через 5-6 дней по окончании приѐма препарата уровня ГТ и Е2 до преовуляторного пика и подтверждает сохранѐнную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. Через постоянный катетер из локтевой вены до начала пробы и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения производят забор крови на определение ЛГ. Проба считается положительной при нарастании к 60-й минуте концентрации ЛГ в три раза до преовуляторного уровня, что указывает на нарушение функции гипоталамических структур мозга. Отрицательная проба свидетельствует о поражении гипофиза. бледно-розовую, гладкую и блестящую поверхность без видимых сосудов. Отчѐтливо видна граница между эпителием шейки матки и шеечного канала. Гистероскопия. Современные гистероскопы позволяют производить увеличение в 5-50 раз. Производятся газовая и жидкостная гистероскопия. Для оперативной гистероскопии используется специальный инструментарий, позволяющий производить внутриматочные вмешательства под оптическим контролем и прицельную биопсию патологически изменѐнных участков эндометрия. Лапароскопия. Обследование органов брюшной полости и малого таза производится на фоне пневмоперитонеума с использованием в качестве газовой среды СО2, NО2, О2 и воздуха. Созданы модели лапароскопов с набором инструментов, позволяющим производить биопсию яичников, пункцию кистозных образований, рассечение спаек, электрокоагуляцию поликистозных яичников, термокаутеризацию и вапоризацию очагов эндометриоза, удаление миоматозных узлов. Эндоскопические методы Современная эндоскопическая техника позволяет производить диагностические и лечебные манипуляции в широком спектре и разделяет существующие методы на диагностические и оперативные. Кольпоскопия позволяет произвести осмотр шейки матки при 1030-кратном увеличении, обнаружить патологически изменѐнные участки слизистой и произвести прицельную биопсию. Проводятся простая и расширенная кольпоскопия. Для выявления атипических фрагментов в расширенной кольпоскопии применяются 3% раствор уксусной кислоты, которая в течение 4 мин вызывает кратковременный отѐк эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов. Затем проводят пробу Шиллера ‒ смазывают шейку матки 3% раствором Люголя, при этом йод окрашивает гликоген здоровых клеток неизменѐнного эпителия в темнокоричневый цвет. Патологически изменѐнные клетки шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором йода не прокрашиваются. Нормальный эпителий имеет Рентгенологические методы Гистеросальпингография производится с целью определения формы и размеров матки и состояния и проходимости маточных труб. Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла с использованием водорастворимых рентгеноконтрастных средств (веротраст, уротраст, верографин). В обязанности медицинской сестры входит подготовка больной к исследованию. Предварительно проводится проба на чувствительность к йодсодержащим препаратам. Накануне и в день исследования пациентке необходимо провести опорожнение кишечника при помощи очистительной клизмы, непосредственно перед исследованием освобождается мочевой пузырь. Гистеросальпингография проводится натощак. В ренгенологическом кабинете медицинская сестра готовит стерильные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги и длинные пинцеты, маточный наконечник для введения контрастного вещества, шприц, иглы, стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки), дезинфицирующие растворы для обработки наружных половых органов, шейки матки. Контрастное средство перед введением подогревается до температуры тела. В норме соотношение (тело: шейка матки) составляет 1:2, величина перешейка в области внутреннего зева ‒ не более 0,5 см. Краниография проводится с целью определения формы, размеров и контуров турецкого седла при фокусном расстоянии около 60 см. Сагиттальный размер от бугорка седла до переднего края спинки седла в среднем составляет 12 мм. Вертикальный, равный линии от наиболее глубокой точки дна до места пересечения с диафрагмой седла, равен 9 мм. Соотношение высоты и длины турецкого седла (индекс седла) у взрослых меньше единицы. 16 17 Компьютерная томография Сущность метода основана на различии интенсивности пучка рентгеновского излучения, перемещающегося вокруг исследуемого объекта, после прохождения тканей разной плотности. За ноль принимается величина коэффициента поглощения рентгеновского излучения воды. Органические вещества, входящие в состав человеческого организма, имеют этот коэффициент в диапазоне от 1000 (воздух) до +1000 (кость). Полученная информация, состоящая из суммы коэффициентов поглощения лучей тканями, подвергается компьютерной обработке и представляется на экране в виде срезов сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. Компьютерная томография даѐт возможность дифференцировать изображение отдельных тканей и органов между собой. Минимальная величина патологического очага, диагностируемого при этом, составляет 0,5-1 см. ановуляторных по незрелости фолликулов (т.е. на фоне “ановуляторных циклов”); 2) сочетание менструальной дисфункции с ультразвуковыми (УЗ) – признаками овариального поликистоза, но в отсутствие гиперандрогении (в отечественной литературе – так называемая безгирсутная форма СПКЯ); 3) сочетание менструальной дисфункции с гиперандрогенией, но в отсутствие явной УЗ-картины овариального поликистоза. У пациентки с хотя бы 2 из 3 критериев необходимо проведение исследования следующих гормонов для исключения другой патологии. К ним относят: 1. 17-гидроксипрогестерон, 2. Тиреотропный гормон, 3. Пролактин, 4. Кортизол. Кроме того, крайне важной представляется особая клиническая настороженность во избежание опасности диагностической ошибки, связанной с пропуском достаточно редких, но наиболее грозных и потенциально фатальных болезней надпочечников или яичников (гиперкортицизм, вирилизирующая опухоль). Установление гиперандрогении: На основе полуколичественной (балльной) оценки гирсутизма (патологического оволосения в андрогензависимых участках лица, туловища и конечностей по шкале Ферримэна и Голлвея) с учѐтом наличия простых угрей (acne vulgaris) и/или облысения по мужскому типу (андрогенной алопеции). В этих случаях лабораторная верификация избытка андрогенов в крови (моче) не нужна. При безгирсутной форме: 1. Оценка и общего и свободного тестостерона, андростендиола, дегидроэпиандростерона-сульфата. 2. Оценка индекса свободного тестостерона: результат деления стократной величины уровня общего тестостерона на уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ТЭСГ). Также необходимо: 1. Определить лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) (характерно увеличение ЛГ и изменение индекса ЛГ/ФСГ). 2. Произвести трансвагинальное УЗИ (для СПКЯ характерно увеличение объѐма яичников более 9 см, наличие 10 фолликулов и более диаметром до 10 мм, остановившихся в своѐм развитии в результате действия ряда факторов, расположенных по периферии яичника, под утолщѐнной капсулой. Наиболее специфичным диагностическим признаком является наличие высоковаскулярной, гиперэхогенной стромы, вокруг которой расположено большое число фолликулов – «синдром ожерелья»). Магнитно-резонансная томография Метод основан на явлении ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), который возникает при воздействии магнитного поля прерывистого радиочастотного импульса на атомную структуру тканей тела. Под воздействием магнитного поля ядра атомов поглощают энергию, которая при его исчезновении высвобождается. Прибор имеет резистивный магнит с напряжѐнностью магнитного поля 0,234 Тл, диаметром возвратной катушки 60 см, рабочая частота составляет 9,95 МГц. В результате в воспринимающих системах формируется изображение исследуемых органов и тканей. Метод позволяет провести качественную оценку структуры тканей, анатомических структур, определение степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатического аппарата, что даѐт преимущества перед другими методами исследования. Цитогенетические исследования Проводят специалисты-генетики для выявления врождѐнных дефектов половых желез. Первоначально проводят определение полового хроматина в ядрах клеток соскоба слизистой рта. Шпателем с внутренней поверхности щеки берѐтся соскоб, который высушивают на воздухе, помещают для фиксации на 10 мин в раствор метанола, затем окрашивают ядерным красителем типа орсеин. Из общего числа в 100 ядер высчитывается процент ядер, содержащих тельца полового хроматина. В норме его содержание соответствует 16-28%. При необходимости проводится исследование кариотипа на препаратах метафазных хромосом, получаемых из культуры лимфоцитов по специальной методике. Методы исследования при СПКЯ Необходимо наличие хотя бы 2 из 3 нижеперечисленных критериев: 1) сочетание гиперандрогении с морфологическими признаками овариального поликистоза, но на фоне регулярных по ритму менструаций и 18 19 3. На современном этапе практическая диагностика нарушений углеводного обмена рекомендуется только при наличии дополнительных факторов метаболического риска – пациенткам с СПКЯ, имеющим ожирение и/или отягощѐнную наследственность по сахарному диабету типа 2. Инсулинорезистентность может быть установлена по наличию хотя бы 2 из 4 суррогатных признаков – по повышению уровня триглицеридов, снижению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности артериальной гипертензии, гипергликемии натощак или через 2 ч после углеводной нагрузки. тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ4) и антител к тиреоглобулину. 5. Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции является обязательным, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием. Так, несмотря на длительное обследование и лечение в разных клиниках, у 30–40% пар при обращении в специализированные клиники при тщательном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции. 6. Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограмму, компьютерную томографию (КТ). Оценка состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки в большинстве лечебных учреждений всѐ ещѐ проводится с помощью ГСГ. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия, используемая в европейских клиниках. В нашей стране этот метод, к сожалению, пока не получил широкого распространения и применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия. Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется компьютерная томография (КТ) или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР). 7. Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании. 8. Ультразвуковое обследование молочных желез должно быть проведено всем пациенткам с бесплодием для ранней диагностики очаговых образований. 9. Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для последующего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубноперитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение СПКЯ. 10. Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия. Методы диагностики при бесплодном браке Обследование супружеской пары должно проводиться одновременно двумя специалистами – гинекологом и андрологом и план ведения уточняется в зависимости от выявленных факторов бесплодия. Дополнительно проводится консультирование с терапевтом, маммологом, эндокринологом, невропатологом, психотерапевтом и по показаниям – с сексопатологом. 1. Анализ жалоб, в котором учитывается длительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, возможные причины этого нарушения, изменение массы тела и еѐ связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье. 2. Анамнез включает сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием, данные о ранее перенесѐнных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза. Уточняются виды и частота обострений инфекций, передающихся половым путѐм (ИППП), являющихся основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучаются особенности менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи). В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.). Большое значение имеет предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия. 3. Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желѐз; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование. 4. Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона, эстрадиола, кортизола, 17-ОП и ДЭАС. При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5–7-й день цикла, при нарушении цикла – на любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла). При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение Методы исследования при аменорее Аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. Классификация Аменорея может быть ложной и истинной. Ложная возникает при атрезии влагалища, эндоцервикса и девственной плевы. Циклические изменения в яичниках и матке не нарушены. При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в 20 21 системе гипоталамус-гипофиз и во всѐм организме отсутствуют. Истинная аменорея может быть физиологической и патологической. Физиологическая истинная аменорея наблюдается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе. Патологическая истинная аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Патологическую аменорею называют первичной, если у больной в возрасте 18 лет и старше никогда не было менструаций. Аменорею называют вторичной, если менструации прекратились после того, когда они были хотя бы один раз. В зависимости от уровня поражения выделяют следующие формы аменореи: а) гипоталамическую, б) гипофизарную, в) яичниковую, г) маточную. «Чистая» гипоталамическая и гипофизарная аменорея встречается крайне редко, так как эти образования представляют собой единую гипоталамогипофизарную систему. Обычно проводят целый комплекс диагностических мероприятий. Эхография органов малого таза, рентгенография турецкого седла, исследование цветовых полей зрения, исключение физиологических причин отсутствия месячных, прежде всего беременности (определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови радиоиммунным методом, или ХГТ – мочи), по показаниям компьютерная томография или ЯМРтомография головного мозга, гистероскопия с биопсией эндометрия, гистеросальпингография, оценка обоняния, денситометрия для оценки состояния костной ткани, генетические исследования, оценка состояния и функции щитовидной железы, определение уровня гонадотропинов, цистоскопия. Поскольку одной из наиболее частых причин нарушения менструального цикла являются функциональная или органическая гиперпролактинемия и первичная недостаточность функции щитовидной железы, на первом этапе выполняется: а) обзорная рентгенография черепа и турецкого седла; б) определение уровня пролактина в сыворотке крови; в) определение уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. Выявление гиперпролактинемии означает, что диагностический поиск закончен, дальнейшее обследование ориентировано на дифференциальную диагностику между органическим и функциональным поражениями, которая включает компьютерную томографию и ЯМР-томографию головного мозга, исследование цветовых полей зрения. При выявлении скрытого гипотиреоза заместительная гормонотерапия быстро восстанавливает менструальный цикл и даже овуляцию. Если перечисленные выше исследования не выявили причин аменореи, целесообразно проведение пробы с гестагенами. Она преследует три цели: а) помогает провести качественную оценку уровня эндогенных эстрогенов; б) в случае с положительным результатом пробы – исключить маточную форму; в) оценить состоятельность путей оттока менструальной крови. Проба заключается в назначении препарата с гестагенным действием в течение 5 дней (норколут 5 мг, 17 – ОПК, прогестерон 200 мг/сут.). Через 213 дней после прекращения приѐма гестагенного препарата наступает реакция в виде кровянистых выделений из половых путей. По результатам пробы больные подразделяются на две клинические группы: а) с положительным результатом пробы (кровотечение состоялось); б) с отрицательным результатом пробы (кровотечения из половых путей не было). Если кровотечение имеет место, то это свидетельствует о следующем: а) имеется полноценный отток содержимого из полости матки; б) имеется полноценный эндометрий; в) в крови больной достаточный уровень эстрогенов для того, чтобы вызвать пролиферативные процессы в эндометрии. В дальнейшем эти пациентки дообследуются для постановки нозологического диагноза. Если в сроки, когда должно появиться кровотечение в ответ на пробу с гестагенами, появляются боли при отсутствии кровянистых выделений – необходимо исключить атрезию цервикального канала, влагалища, заращение девственной плевы. Если в ответ на пробу с гестагенами не возникли кровянистые выделения из половых путей, это может означать, что: а) нет полноценного оттока крови из полости матки, б) нет полноценного эндометрия, в) эстрогенпродуцирующая функция яичников недостаточна. Для уточнения ситуации применяют пробу с эстрогенами и гестагенами. Назначают эстроген-гестагенные препараты, в которых эстрогенный компонент обладает достаточным действием на эндометрий на 21 день. Возможны два варианта реакции на эту пробу – наличие или отсутствие кровянистых выделений после прекращения приѐма препарата. Если кровотечение не возникло, то возможны два варианта объяснения: а) отсутствует нормальный отток крови с закономерным появлением болей (обычно это диагностируется ещѐ на первом этапе); б) у больной имеется маточная форма аменореи (истинно отрицательная проба), т.е. отсутствует эндометрий, способный отвечать кровотечением в ответ на адекватную гормональную стимуляцию. 22 23 Таким образом, у больных с истинно отрицательной пробой с эстрогенами и гестагенами диагностический поиск заканчивается на втором этапе. Можно быть уверенным в наличии у них маточной формы аменореи; дальнейшее обследование должно быть направлено на постановку нозологического диагноза (внутриматочные синехии, туберкулѐзное поражение эндометрия и т.д.). Если кровотечение состоялось, то очевиден вывод о том, что у больной при наличии полноценного эндометрия и адекватного дренажа полости матки функция яичников снижена. Для дообследования женщин с положительной пробой с эстрогенами и гестагенами спланирован третий этап диагностического поиска. Для нормального стероидогенеза в яичниках необходимы два условия: а) сохранный фолликулярный аппарат в яичниках, способный реагировать на гонадотропную стимуляцию; б) адекватная гонадотропная стимуляция. Для решения вопроса о том, какое из этих звеньев несостоятельно, анализируют содержание гонадотропинов в периферической крови. В зависимости от содержания гонадотропинов аменорею подразделяют на гипергонадотропную, нормогонадотропную и гипогонадотропную. Гипергонадотропная аменорея. Повышенное содержание гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) свидетельствует, как правило, о сниженной функции яичников, т.е. о гонадной форме аменореи. При выявлении повышенного уровня гонадотропинов диагностический поиск можно считать законченным, далее необходимо проводить дифференциальный диагноз между синдромом резистентных яичников, преждевременного истощения яичников, гибелью гонад в результате гнойного расплавления или туберкулѐза. Нормогонадотропная аменорея. Нормальный уровень гонадотропинов у больных с положительной пробой с эстрогенами и гестагенами фиксируется редко. В настоящее время имеется два вероятных, но по сути противоположных, объяснения этого противоречивого феномена. Первая версия. Аменорея у таких больных центрального генеза, т.е. по сути гипогонадотропная, но дефицит гонадотропинов не является настолько выраженным, чтобы его можно было зафиксировать лабораторными методами. Вторая версия. Подобный результат исследования возможен у пациенток с высокой гетерогенностью молекул гонадотропинов, причѐм часть этих молекул – биологически неполноценна. Истинный уровень гонадотропинов высок (гипергонадотропная анемия), но иммунологическое тестирование определяет только иммунореактивную часть пула. Гипогонадотропная аменорея. Гипогонадотропная аменорея у больных с отрицательной пробой с гестагенами и положительной пробой с эстрогенами и гестагенами – центрального генеза. Крайне низкие – практически следовые концентрации гонадотропинов определяются только у женщин с большими новообразованиями гипоталамо-гипофизарной зоны, тяжѐлой формы болезни Симмондса – Шихана и нервной анорексией, в остальных наблюдениях дефицит гонадотропинов обычно не столь катастрофичен. Во всех трѐх группах больных полезным может оказаться проведение пробы с гонадотропинами для уточнения состояния фолликулярного аппарата половых желѐз. Препарат Пергонал-500 вводится по 150 ЕД в сутки 3 дня, далее по 255-300 ЕД в сутки – максимально 25 дней. При положительной пробе – тесты функциональной диагностики свидетельствуют об увеличении эстрогеновой насыщенности, возрастает уровень эстрадиола в сыворотке крови, по УЗИ видны полостные фолликулы. Если после 25 дней введения препарата вышеописанные признаки не появляются (отрицательная проба), можно считать доказанным гонадный генез аменореи. Центральный гипогонадизм может быть гипофизарного и гипоталамического происхождения. Для дифференциальной диагностики того и другого используют мероприятия четвѐртого этапа диагностического поиска. Проводят пробу с кломифеном. Сначала вызывают менструальноподобную реакцию. С 5 по 9 день от начала реакции назначают кломифен 100 мг в сутки. Повышение уровня гонадотропинов на 5, 6 день после окончания приѐма препарата указывает на сохранѐнные резервные возможности гипофиза. Повышение уровня эстрадиола указывает на потенциальную активность яичников, способных реагировать на гонадотропную стимуляцию. Таким образом, положительная проба указывает на сохранѐнную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная реакция на пробу с кломифеном выражается отсутствием увеличения концентрации эстрогенов и гонадотропинов в сыворотке крови и отсутствием менструальноподобной реакции. Это свидетельствует о нарушении функциональной способности гипофизотропной зоны гипоталамуса к выделению люлиберина либо о нарушении функциональной способности гипофиза к выделению гонадотропинов. При отрицательной пробе с кломифеном проводят пробу с люлиберином. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60, 120 мин берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60 мин отмечают нарастание ЛГ до овуляторных цифр, что свидетельствует о сохранной функции гипофиза и нарушении функции гипоталамуса. Алгоритм диагностики аменореи Тестирование на беременность (определение уровня хориогонадотропина в сыворотке крови). Определение уровня пролактина в плазме крови. Нормальная концентрация пролактина при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии галактореи исключает опухоль гипофиза. При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Если причина аменореи ‒ дисгенезия гонад, 24 25 уровень ФСГ будет высоким (более 40 мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы. Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса. Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) ‒ важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ ‒ на нижней границе нормы. Концентрация гормонов щитовидной железы ‒ тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ). Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе. Прогестероновая проба. Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии гормонального воздействия на эндометрий или при изменениях эндометрия. Положительная: при ановуляции с сохранѐнной секрецией эстрогенов возникает кровотечение. Лапароскопия ‒ показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников. УЗИ позволяет выявить кисты. Рентгенологическое исследование «турецкого седла» при подозрении на опухоль гипофиза ‒ пролактиному. Оценка состояния эндометрия: последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут. эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней ‒ по 20 мг/сут. медроксипрогестерона). Последующее кровотечение ‒ признак гипо- или гипергонадотропной аменореи. Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия. Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии. Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией мюллеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек. Компьютерная и магнито-резонансная томография. Диагноз гиперпролактинемии может быть поставлен при двукратном обнаружении повышенного уровня пролактина. Для большинства лабораторий верхняя граница нормы гормона ‒ 500 мМЕ/л, или 25 нг/мл. Уровень пролактина в какой-то степени может указать на причину гиперпролактинемии: при уровне пролактина, превышающем 200 нг/мл (4000 мЕд/л), обычно имеется макроаденома гипофиза; при уровне пролактина менее 200 нг/мл (4000 мЕд/л) наиболее вероятные диагнозы ‒ микроаденома гипофиза или идиопатическая гиперпролактинемия. Помимо определения уровня пролактина, необходимо обязательно проверить функцию щитовидной железы, а также определить уровень других гормонов. Следует также сделать краниограмму для визуализации турецкого седла. У 20% больных на краниограмме определяется увеличенное седло, "двойное" дно, расширение входа в турецкое седло, что является признаками наличия пролактиномы (макроаденомы) гипофиза. В тех случаях, когда на краниограмме изменения отсутствуют, рекомендуется проведение рентгеновской компьютерной томографии или ЯМР томографии для выявления микропролактином гипофиза размером менее 10 мм. Если подтверждается наличие макроаденомы, проводится обследование глазного дна и полей зрения для выявления распространения опухоли за пределы турецкого седла ‒ на перекрест зрительных нервов. Алгоритм диагностики гиперпролактинемии Диагностика гиперпролактинемии включает в себя: определение уровня пролактина и других гормонов в плазме крови, краниограмму (рентгеновский снимок головы), рентгеновскую компьютерную томографию или ядерную магнитнорезонансную (ЯМР) томографию головы, исследование глазного дна и полей зрения. Если по результатам анализа крови выяснится, что уровень пролактина повышен, а других проявлений гиперпролактинемии нет, то необходимо повторить анализ для исключения ошибки. Забор крови для анализа содержания пролактина должен производиться с 9 до 12 часов утра натощак. Женщине следует хорошо отдохнуть, накануне воздержаться от половых сношений. Алгоритм гормонального исследования При выявлении ановуляции или гиполютеинизма целесообразно перейти к углублѐнному обследованию женщин с целью установления причины нарушения эндокринной функции яичников. Таким образом, исследование гормонального статуса показано всем пациенткам с нарушенным ритмом менструаций, а также с регулярным ритмом при ановуляции или гиполютеинизме. Полное гормональное обследование при наличии полноценной лютеиновой фазы цикла вряд ли можно считать обоснованным, поскольку эпизодически выявляемые изменения уровня пролактина, кортизола, андрогенов нельзя рассматривать как фактор, обусловливающий эндокринное бесплодие, коль скоро они не влияют на процесс овуляции. При планировании гормонального исследования необходимо чѐтко соотнести цель исследования с днѐм менструального цикла. Так, для прогнозирования ответа яичников на стимуляцию овуляции, концентрацию ФСГ определяют на 2-3-й день менструального цикла. Повышение уровня гормона более чем до 20 МЕ/л считается неблагоприятным прогностическим признаком. Согласно существующему мнению, забор крови для гормонального исследования при регулярном ритме менструаций рекомендуется производить в раннюю фолликулярную фазу цикла. Представления о продолжительности ранней фолликулярной фазы неоднозначны. По нашему мнению, вряд ли 26 целесообразно относить 7-й день цикла к ранней фолликулярной фазе, особенно в коротких, 23-25-дневных циклах, хотя далеко не все гормональные параметры изменяются в зависимости от дня цикла. Для удобства пациентки и облегчения их интерпретации забор крови следует производить на 3-5-й день менструального цикла; смещение сроков до 7-го дня возможно при длительности цикла более 28 дней. При регулярном ритме менструаций мы, как и большинство исследователей, считаем целесообразным ограничить гормональные исследования определением секреции пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и 17-гидроксипрогестерона. При выявлении изменений концентрации пролактина или андрогенов необходимо дальнейшее проведение обследования с использованием соответствующих алгоритмов. У женщин с нарушениями менструальной функции по типу олигоменореи или метроррагии исследование гормонального профиля обычно проводят на 57-й день спонтанного или индуцированного гестагенами кровотечения. Количество определяемых параметров увеличивают: в их список включают концентрации гонадотропного гормона, свободных фракций гормонов щитовидной железы и глобулина, связывающего половые стероиды. Мы разделяем точку зрения о нецелесообразности определения уровня кортизола у всех пациенток с бесплодием и нарушениями менструальной функции, поскольку диагностика врождѐнной гиперплазии коры надпочечников базируется на других, более чувствительных показателях. Необходимость определения уровня кортизола возникает только в том случае, если в клинической картине присутствуют симптомы гиперкортицизма и диагностический поиск ведут по пути установления причины избыточной секреции кортизола. При аменорее сроки выполнения гормонального исследования устанавливают произвольно, обычно при первом обращении к врачу. Помимо перечисленных выше показателей, желательно оценить концентрацию эстрадиола, причѐм не столько с диагностической целью, сколько для составления плана лечения: именно по уровню эстрадиола определяют возможные варианты индукции овуляции и предполагаемые дозы препаратов при гипогонадотропной аменорее и СПКЯ. Таким образом, определение эндокринного фактора в развитии бесплодия проводят в два этапа: сначала устанавливают факт ановуляции или гиполютеинизма (данный этап необходим только при сохранѐнном ритме менструаций), затем ‒ причину расстройства овуляции. 27 Литература 1. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 320 с. 2. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 520 с. 3. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Избранные лекции по гинекологии. – М.: Триада-К, 2005. – 256 с. 4. Серов В.Н., Бриленская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. – М.: Медпресс-информ, 2004. – 509 с. 5. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 600 с. 6. Poyslua K. Гинекология. Справочник практического врача. – М.: Медпрессинформ, 2004. – 520 с.
