Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Утверждаю зав. кафедрой госпитальной терапии А.В. Ягода «___» _____________ 2015 МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов 5 курса специальности «лечебное дело» по учебной дисциплине «внутренние болезни» ТЕМА №1. Дифференциальная диагностика и лечение анемий ЗАНЯТИЕ №2. Клиника, диагностика и лечение гемолитических анемий Обсуждена на заседании кафедры госпитальной терапии «___» _____________ 2015 Протокол №___ г. Ставрополь, 2020 Тема 1. Дифференциальная диагностика и лечение анемий Занятие 2. Клиника, диагностика и лечение гемолитических анемий Этиология, патогенез и классификация гемолитических анемий. Клиника, диагностика наследственного микросфероцитоза, энзимопатий, гемоглобинопатий. Дифференциальный диагноз. Клиника, диагностика аутоиммуных гемолитических анемий. Дифференциальный диагноз. Клиника, диагностика ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Дифференциальный диагноз. Лечение гемолитических анемий. Гемотрансфузии при анемиях (показания, методика проведения, осложнения). Течение и прогноз. Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов: Диспансеризация при наследственных гемолитических анемиях. Диспансеризация при аутоиммуных гемолитических анемиях. Вопросы для самостоятельного изучения студентами: Синдром Имерслунд-Гресбека. Наследственный дефицит траскобаламина II. Гемолитико-уремический синдром. Показания к иммуносупрессивной терапии при аутоиммуны гемолитических анемиях. Перечень изучаемых заболеваний и состояний: Наследственный сфероцитоз. Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов. Серповидноклеточная анемия. Пароксизмальная ночная гемогобинурия. Талассемии. Аутоиммунные гемолитические анемии. Место проведения занятия: клиническая база кафедры госпитальной терапии – гематологическое отделение ГБ УЗ СК СККОД. Материально-лабораторное обеспечение: учебные таблицы; примеры общих анализов крови, характерных для гемолитических анемий с патологическим внутриклеточным типом гемолиза; примеры общих анализов крови, характерных для гемолитических анемий с патологическим внутрисосудистым типом гемолиза; примеры миелограмм, характерных для гемолитических анемий; наборы ситуационных задач. Учебные и воспитательные цели: А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся патологическим гемолизом (внутрисосудистым и внутриклеточным), изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся данным феноменом, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии. Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен ЗНАТЬ: Общую клинико-гематологическую характеристику анемического синдрома. Основные клинические и лабораторные критерии гемолитического синдрома. Другие синдромы, характерные для гемолитических анемий: тромбозы, аномалии развития, гемолитические кризы. Классификацию гемолитических анемий. Клинико-гематологические и лабораторные особенности некоторых нозологических форм гемолитических анемий: талассемии, анемии, связанной с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наследственного микросфероцитоза, иммунных анемий. Неотложную терапию гемолитических кризов в зависимости от нозологического варианта анемии. УМЕТЬ: Выявить основные клинические и лабораторные проявления анемического и гемолитического синдромов. Грамотно оценить показатели лабораторно-инструментальных методов исследования. Сформулировать развернутый клинический диагноз гемолитических анемий с учетом причин и развившихся осложнений. ВЛАДЕТЬ: способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с анемиями; навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку; выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний; интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых анемий; навыками формулировать развернутый клинический диагноз. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики гемолитических анемий; способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с анемиями с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин; способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими; способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления анемий на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме; способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения; способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения. способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики анемий; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств; способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов; способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение анемий; способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений; способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации; способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок. ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ: О механизмах формирования нормальных и патологических иммунных реакций. О многообразии гемолитических анемий, связанных с дефицитом «дыхательных» ферментов. Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения): Нормальная анатомия: анатомия печени, селезёнки. Гистология: морфология клеток эритроидного ряда. Патологическая физиология: кроветворение в норме, синтез гемоглобина, показатели гемо- и миелограммы в норме. Пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больных с патологией печени. Биохимия: системы антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов. Фарамакология: фармакодинамика глюкокортикоидов, анаболических гормонов. Рекомендуемая литература: основная: 1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз] 2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз] 3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз] 4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз] 5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз] 6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз] 7. Руководство по гематологии в 3 т. /Под ред. А.И. Воробьева. 7изд.,перераб. и допол. М.:Ньюдиамед; 2005.280 с. с ил. [30 экз.] 8. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей/Под ред. М.А.Волковой. – М.: Медицина, 2005.-576 с.: ил. [36 экз.] 9. З.С. Баркаган, А. Момот, И.Тараненко, Я.Шойхет. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг). Методические указания /Ньюдиамед, 2003 г. [30 экз.] 10. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. – М., 1988. [20 экз] дополнительная: 1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз] 2. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз] 3. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз] Методические рекомендации по выполнению программы занятия: ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия; восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия; проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1); проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения; выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3). Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса): Гемолитические анемии (ГА)- классификация Наследственные гемолитические анемии ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз. ГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др. ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина - талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина. Приобретенные гемолитические анемии ГА иммунного генеза. ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации - болезнь Маркиафавы – Миккели. ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов - протезы клапанов сердца. ГА, обусловленные химическими повреждениями эритроцитов гемолитические яды, свинец. ГА- патогенез В самом общем виде патогенез гемолитических анемий может быть представлен следующим образом. Есть два основных пути преждевременной гибели эритроцитов − внуриклеточный или внесосудистый и внутрисосудистый. Внесосудистый лизис происходит в селезенке, где эритроциты могут захватываться макрофагами. Усиление этого процесса происходит при двух условиях: 1) изменении поверхностных свойств эритроцитов, например, при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть специфические рецепторы; 2) ограничение возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Усиление внутрисосудистого гемолиза может происходить из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействии экзогенных токсинов. Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть определенную роль в патогенезе различных форм гемолитических анемий. ГА - признаки гемолиза Признаки внутриклеточного гемолиза. Желтушность кожи и склер; спленомегалия; нормохромная анемия, увеличение числа ретикулоцитов; в костном мозге увеличено содержание эритробластов и нормобластов; гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина; в моче определяется уробилин; в кале повышено содержание стеркобилина; снижена осмотическая стойкость эритроцитов. Признаки внутрисосудистого гемолиза Моча красного, черного или бурого цвета вследствие выделения свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина; в крови определяется свободный гемоглобин; развивается гемосидероз внутренних органов; развивается нормохромная анемия. Наследственный микросфероцитоз Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара) аутосомно-доминантно наследуемое заболевание. Оно обусловлено дефектом белков мембраны эритроцитов. Нарушается проницаемость мембраны, в эритроцит поступает избыточное количество натрия, что ведет к увеличению объема эритроцитов, нарушению их способности деформироваться. В сосудах селезенки вследствие этого происходит отщепление части поверхности эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни и усиливается разрушение макрофагами. Основные клинические проявления заболевания - умеренно выраженная желтуха, увеличение селезенки, склонность к образованию камней в желчном пузыре и умеренная нормохромная анемия. Печень обычно не увеличивается. Поскольку желтуха носит интермитирующий характер, есть боли в правом подреберье и увеличение селезенки, больные часто длительно трактуются как страдающие хроническим гепатитом или холециститом. Опорными признаками для установления правильного диагноза являются анемия, микросфероцитоз, увеличение количества ретикулоцитов, преобладание при гипербилирубинемии свободного (непрямого) билирубина. Верифицирующими методами является тест на осмотическую стойкость эритроцитов, которая у большинства больных снижена, а также спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации. Основной метод лечения - спленэктомия, которая у подавляющего числа больных приводит практически к излечению. Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, болеют в основном мужчины. При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы восстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный, предохраняющий эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза. Провоцирующими гемолитический криз веществами могут быть противомалярийные препараты, сульфамиды, анальгетики, нитрофураны, растительные продукты (бобы, стручковые). Гемолиз наступает через 2-3 дня после приема препарата. У больного повышается температура, появляются резкая слабость, боли в животе, неоднократная рвота. Нередко развивается коллапс. Выделяется моча темного или даже черного цвета как проявление внутрисосудистого гемолиза и появления в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки почечных канальцев продуктами гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Появляется желтуха, определяются гепатои спленомегалия. При исследовании крови - нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный гемоглобин). Повышается содержание свободного билирубина в крови. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Решающим методом диагностики является выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГ. Лечение - переливание свежецитратной крови, в/в введение жидкостей, прием десферала. Аутоиммунная гемолитическая анемия Аутоиммунная гемолитическая анемия является наиболее частой формой приобретенных гемолитических анемий. Различают симптоматические и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболеваний, при которых имеются иммунологические дефекты, таких как хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени. Если появление аутоантител не удается объяснить какимлибо определенным заболеванием, ставится диагноз идиопатического варианта анемии. При аутоиммунной гемолитической анемии вследствие дефекта иммунологической толерантности нормальные эритроциты распознаются иммунокомпетентными клетками как "чужие" и на них вырабатываются антитела. Они фиксируются на эритроцитах, захватываются макрофагами и подвергаются разрушению (гемолизу) в селезенке, печени, костном мозге. По клиническому течению выделяют острые и хронические формы гемолитической анемии. Острая форма протекает по типу гемолитического криза - внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха, быстро нарастают гематологические признаки заболевания, что позволяет поставить правильный диагноз, поскольку при тяжелом состоянии больного чаще вначале диагностируется сепсис, пневмония и т.д. Хроническая форма начинается медленно, постепенно, появляется желтуха, умеренные проявления циркуляторно-гипоксического синдрома. Обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени печени. При исследовании крови выявляется нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз эритроцитов, обычно умеренно выраженный. Налицо все признаки повышенного гемолиза - повышение в крови содержания свободного билирубина, снижение осмотической стойкости эритроцитов, увеличение выделения стеркобилина с калом. Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса, которая бывает положительной у подавляющего числа больных аутоиммунной гемолитической анемией. Лечение начинают с назначения высоких доз глюкокортикоидов - 60-80 мг преднизолона в сутки, по достижении положительного эффекта дозы постепенно снижают до поддерживающих, такое лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев. Показана заместительная терапия трижды отмытыми эритроцитами, индивидуально подобранными по непрямой пробе Кумбса – 2 дозы два раза в неделю. В случае недостаточной эффективности глюкокортикоидов показана спленэктомия. Если же и спленэктомия не дает положительных результатов, назначаются иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин или азатиоприн по 100150 мг в сутки; хлорбутин по 10-15 мг/сутки. Болезнь Маркиафавы-Микели Это приобретенная гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гемолиз внутрисосудистый. Заболевание развивается вследствие соматической мутации эритроидных клеток с развитием патологического клона эритроцитов с повышенной чувствительностью к гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза усиливается под влиянием комплемента, пропердина, тромбина, ацидоза. Достаточно выражен циркуляторно-гипоксический синдром. Помимо этого больные жалуются на боли в животе различной локализации, обусловленные капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывает признаки тромбозов других сосудов. Типичным признаком болезни является выделение мочи черного цвета, особенно в ночное время, после сна (ночная гемоглобинурия). Объективно отмечается легкая желтуха, умеренные спленомегалия и гепатомегалия. Анемия в большинстве случаев нормохромная. Часто бывает лейкопения и тромбоцитопения. Лечение проводится с помощью переливаний трижды отмытых эритроцитов. Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин. Применяются также реополиглюкин. Для профилактики развития гемосидероза почек – десферал. Гемоглобинопатии - определение, патогенез Гемоглобинопатии - это группа патологических состояний, обусловленные нарушениями структуры цепей глобина - заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствие участка цепи или ее удлинением. Клиническая картина гемоглобинопатий различная, зависит от локализации замещения. Гемоглобинопатии могут проявляться анемией, не вызывать никаких изменений крови или протекать с повышением содержания гемоглобина и эритроцитов. Серповидно-клеточная анемия Наиболее частая форма гемоглобинопатий, встречается у лиц негроидной расы, обусловлена наличием у больного гемоглобина S, который отличается от гемоглобина А здоровых людей заменой одной аминокислоты в b-цепи, а именно валина вместо глютаминовой кислоты. Это приводит к уменьшению растворимости гемоглобина S по сравнению с гемоглобином А более чем в 100 раз и развитию в связи с этим феномена серповидности. Эритроциты серповидной формы становятся более ригидными и "застревают" в капиллярах. Это приводит к развитию тромбозов в разных органах. Клиническая картина серповидной анемии складывается из нормохромной анемии и тромботических осложнений. Анемия обычно выражена умеренно, в окрашенном мазке выявляются серповидные эритроциты. Содержание ретикулоцитов повышено, повышено содержание свободного билирубина. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов. Множественные тромбозы обуславливают такие симптомы как болезненность суставов, припухлость стоп, голеней. Бывают асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Часто больные жалуются на боли в животе различной локализации, развиваются инфаркты легких, селезенки. Иногда развиваются тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи, падением гемоглобина, повышением температуры. Лечение больных серповидно-клеточной анемией является трудной задачей. Необходимо повышенное введение жидкостей, что уменьшает феномен серповидности и предотвращает тромбозы. Необходима борьба с инфекционными осложнениями, оксигенотерапия, в тяжелых случаях переливание эритроцитарной массы. Талассемии Это группа наследственных болезней, при которых нарушается синтез одной или нескольких субъединиц (цепей) гемоглобина. В результате снижается синтез гемоглобина при нормальном содержании железа, развивается гипохромная анемия, эритроциты при этом микроцитарные и гипохромные. В противоположность качественным дефектам гемоглобина талассемиям присущи количественные изменений синтеза цепей гемоглобина. В зависимости от снижения синтеза той или иной цепи выделяют a- и талассемии. Доказать феномен снижения цепи и установить ее генез можно с помощью пробы in vitro, инкубируя ретикулоциты с аминокислотами, одна из которых помечена радиоактивной меткой. Спектр нарушений при талассемиях очень широк - от едва уловимых морфологических изменений до тяжелых состояний больных. Лечение симптоматическое – переливание эритроцитарной массы. При частых гемолитических кризах – спленэктомия. Апластическая анемия (АА) - определение, факторы основные этиологические Апластическая анемия представляет собой группу патологических состояний, при которых обнаруживаются панцитопения, угнетение костномозгового кровообращения и отсутствуют признаки гемобластозов. Этиологические факторы апластической анемии. Идиопатические формы. Ионизирующая радиация. Химические вещества - бензол, тринитротолуол, инсектициды и др. Лекарственные средства - цитостатические препараты, сульфаниламиды, амидопирин, мерказолил, левомицетин и др. Вирусы. Выделяют несколько направлений патогенеза при апластических состояниях. Основное значение имеют уменьшение количества стволовых клеток, их внутренний дефект и в дальнейшем угнетение всех основных ростков кроветворения в костном мозге. Большую роль, по-видимому, играют иммунные воздействия на стволовую клетку. Заболевание иногда начинается остро и бурно прогрессирует, но чаще начало постепенное. В клинической картине можно выделить три синдрома. Циркуляторно-гипоксический синдром обусловлен анемией. Проявляется одышкой, тахикардией, систолическим шумом над сердцем, бледностью кожных покровов. Инфекционно-токсический синдром развивается вследствие выраженной гранулоцито- и лимфопении. Развивается лихорадка и вторичные инфекционные осложнения - ангины, пневмонии, отиты, инфекции мочевых путей. Выражен геморрагический синдром из-за тромбоцитопении. На коже видны петехии, экхимозы, развиваются маточные и носовые кровотечения. При исследовании крови определяется панцитопения - выраженные анемия, гранулоцитопения и тромбоцитопения. Решающее значение в диагностике имеет исследование костного мозга, при котором выявляется угнетение всех ростков кроветворения и исключаются гемобластозы. Лечение назначается в зависимости от формы анемии по тяжести. При легких формах, когда известен и исключен этиологический фактор и есть указания на постепенное спонтанное восстановление кроветворения, наиболее важен режим, препятствующий возникновению инфекционных осложнений, сведение к минимуму инвазивных лечебных воздействий. Из химиопрепаратов рекомендуется пероральный прием анаболических гормонов. При тяжелых формах (число гранулоцитов в крови менее 0,5 х 10 9/л, число тромбоцитов менее 20 х 109/л) радикальным методом лечения является трансплантация костного мозга. Из методов патогенетической терапии следует назвать иммунодепрессанты - глюкокортикоиды и антилимфоцитарную сыворотку. Остальные методы лечения симптоматические - антибиотики при инфекционных осложнениях, трансфузии компонентов крови при выраженной анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении. Приложение 2. Тестовые задания: 1. У больного имеется панцитопения, повышение уровня непрямого билирубина, отрицательная проба Кумбса. Вы можете предположить: А. Наследственный сфероцитоз. Б. Талассемию. В. В12-дефицитную анемию. Г. Болезнь Маркиафавы-Микелли. Д. Аутоиммунную панцитопению. 2. Какая из форм гемолитической анемии сопровождается снижением цветного показателя и повышением уровня сывороточного железа? А. Болезнь Минковского-Шоффара. Б. Талассемия. В. Аутоиммунная анемия. Г. Серповидноклеточная анемия. Д. Все ответы верны. 3. Если у больного появляется черная моча, то можно думать:А.Об анемии Маркиафавы-Микелли Б. О синдроме Имерслуд-Гресбека В. Об апластической анемии Г.О наследственном сфероцитозе 4. Для какого заболевания особенно характерны тромботические осложнения: А.ЖДА Б.Сидероахрестическая анемия В.таласемия Г.серповидно-клеточная анемия Д.наследственный сфероцитоз 5. После спленэктомии при наследственном сфероцитозе: А.В крови не определяются сфероциты Б. Возникает тромбоцитоз В.Возникает тромбоцитопения 6. Для какого заболевания особенно характерны тромботические осложнения:А. Наследственный сфероцитоз. Б. Талассемия. В. Серповидноклеточная анемия. Г. Дефицит Г-6-ФД. 7. После спленэктомии при наследственном сфероцитозе: А. в крови не определяются сфероциты Б.Возникает тромбоцитоз В.Возникает тромбоцитопения 8. После спленэктомии у больного с наследственным сфероцитозом: А.Серьезных осложнений не возникает Б. Может возникнуть тромбоцитопенический синдром В. Могут возникнуть тромбозы легочных и мезентериальных сосудов Г.Не бывает повышения уровня тромбоцитов выше 200000 9. Какое из положений верно в отношении диагностики аутоиммунной гемолитической анемии: А.Агрегат-гемаглютинационная проба не информативна для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии Б. Агрегат-гемаглютинационная проба обязательный признак для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии 10. Увеличение селезенки (гиперспленизм) характерно для: А.Болезни Минковского-Шоффара.2. Болезни Рандю-Ослера. В. Железодефицитной анемии. Г. Миеломной болезни. Д. Болезни Вальденстрема. 11. Для какого состояния характерны мишеневидные эритроциты? А. Железодефицитная анемия. Б. Сидероахрестическая анемия.В. Талассемия. Г. Серповидноклеточная анемия. Д. Наследственный сфероцитоз. 12. Внутриклеточный гемолиз характерен:А. для наследственного сфероцитоза Б. для болезни Маркиафавы-Микелли В. для болезни Жильбера 13. Анурия и почечная недостаточность при гемолитической анемии: А. Не возникает никогда. Б. Возникает только при гемолитико-уремическом синдроме. В. Возникает всегда. Г. Характерна для внутриклеточного гемолиза. Д. Характерна для внутрисосудистого гемолиза 14. Для какой анемии характерен “ретикулоцитарный криз” при назначении специфического лечения? А. Аутоиммунная гемолитическая. Б. Талассемия. В. Микросфероцитоз. Г. Железодефицитная анемия. Д. Апластическая анемия. 15. Если у больного появляется черная моча, то можно думать: А.Об анемии Маркиафавы-Микелли Б. О синдроме Имерслуд-Гресбека В.Об апластической анемии Г.О наследственном сфероцитозе 16. Гипорегенераторный характер анемии (жировое замещение) указывает на: А. Наследственный сфероцитоз. Б. Аплазию кроветворения. В. Недостаток железа в организме. Г. Аутоиммунный гемолиз. 17. Наиболее информативным методом для диагностики аутоиммунной анемии является: А. Прямая проба Кумбса. Б. Непрямая проба Кумбса. В. Определение осмотической резистентности эритроцитов. Г. Агрегатгемагглютационная проба. Д. Определение комплемента в сыворотке. 18. Основным гематологическим критерием болезни Минковского-Шоффара является: А. Серповидноклеточные эритроциты. Б. Тельца Жолли. В. Мишеневидные эритроциты. Г. Микросфероцитоз. Д. Лимфопения. 19. Для наследственного сфероцитоза характерно :А.Бледность Эозинофилия В.Увеличение селезенки Г. Ночная гемоглобинурия Б. 20. Для какой из форм гемолитической анемии характерна положительная проба Кумбса? А. Болезнь Минковского-Шоффара. Б. Аутоиммунная гемолитическая анемия. В. Серповидноклеточная анемия. Г. Талассемия. Д. Глюкозо-6-ФДГ-дефицитная анемия. Ответы на тестовые задания: 1 – В; 2 – Б; 3 – А; 4 – Б; 5 – Б; 6 – В; 7 –Б; 8 – В; 9 – Б; 10 – А; 11 – В; 12 –А; 13 –Д; 14 – Г; 15 – А; 16 – Б; 17 – Г; 18 – В; 19 – В; 20 –Б. Приложение 3. Ситуационные задачи: Задача 1. Больной К., 22 года. Анамнез заболевания: родители впервые обратили внимание на желтушность кожи и слизистых ещё в годовалом возрасте. У отца и дедушки по отцовской линии – желчнокаменная болезнь, манифестировавшая в молодом возрасте. При поступлении жалобы на упорное сохранение желтушности, бледности. Периодически, после погрешности в диете (жирное, кислое) появляются боли в правом подреберье, купируются 2 т но-шпы. Объективно − кожа и слизистые чистые, умеренная бледность, иктеричность склер. Лимфоузлы не увеличены. Трофические язвы двухсторонние, локализованы в области лодыжек ног. Они безболезненные и не сопровождаться болью. В легких дыхание везикулярное, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 90 в мин, АД 90/60 мм рт ст. Печень+ 3 см, селезенка + 3 см. Диурез достаточный. Стул оформленный, интенсивно окрашен. Анализ крови: HВ- 80 г/л, ретикулоциты- 75 ‰, тромбоциты- 355 *109/л, лейкоциты9,0 *109/л, п/я- 5%, с/я- 57%, эозинофилы -4%, лимфоциты -28%, моноциты10 %, СОЭ- 29 мм/ч. Морфология эритроцитов: в мазке микросфероциты 12%. Осмотическая резистентность -снижена. Эритороцитометрия - cредний диаметр эритроцитов снижен. ЭМА-тест – снижен. Группа крови А (II) Rh положительная. Биохимия крови: АлАт-19 Ед/л, АсАт -0 20 Ед/л, ЛДГ- 1010 Ед/л (норма до 550), ГГТ - 18 Ед/л, щелочная фосфатаза- 150 Ед/л (норма до 130 Ед/л), билирубин общий - 67 мкмоль/л, за счёт непрямой фракции, общий белок71 г/л, альбумины -62%, глобулины: 1 -4%, 2- 8%, β- 11%, γ- 16%; мочевина- 3,1 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л (норма 64-104), холестерин3,8 ммоль/л, гаптоглобин- 2 ммоль/л (норма 14-258). Коагулограмма: Протромбиновый индекс -90%, АЧТВ- 36 сек, фибриноген -3,1 г/л, АТ- III 85%, альфа-фенентролиновый тест- 11мг%, этаноловый тест отрицательный. Свободный гемоглобин - 0,003 г/л (норма). Антитела к ВИЧ, HCV, HВsAg, анти-HВs, анти-HВcor суммарные - все отрицательные. Антиэритроцитарные антитела не обнаружены. Общий анализ мочи уробилиноген +++. УЗИ брюшной полости: селезенка 153х 110мм. Печень правая доля: длина 8 см (норма до 5 см), толщина 15 см (норма 12-13 см), толщина 15 см (норма 12-13 см); левая доля: высота 12 см (норма до 10 см), толщина 9 см (норма до 7 см), косой вертикальный размер 17 см (норма до 15 см); желчный пузырь –отключён, полностью забит камнями. Поджелудочная железа, почки - без патологии. ЭхоК Г: без патологии. Рентгенограмма грудной клетки: патологии не выявлено. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не обнаружено. Перед выпиской общее самочувствие удовлетворительное, желтушность значительно меньше, держится умеренная бледность, по органам без динамики. Билирубин при выписке 30 мкмоль/л. НВ- 110 г/л. Вопросы: 1. Каков предполагаемый диагноз? 2. Нужны ли дополнительные методы исследования, необходимые для его верификации? Обоснуйте. 3. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести? 4. Изложите этиологию и патогенез основного заболевания. 5. Какие осложнения характерны для данного заболевания? Какие есть у больного? 6. Каков генез трофических язв лодыжек в данном случае? 7. Составьте план терапии и диспансерного наблюдения. Нуждается ли больной в хирургическом пособии (если «да», то в каком; если «нет» почему)? 8. Оцените прогноз заболевания.
