Наборы инструментов для различных операций Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны Показания. Случайная рана. Оснащение: - стерильные: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, шприц (10 мл) – 2 шт, скальпель – 1 шт, ножницы – 2 шт , кровоостанавливающие зажимы – 4-6 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, острозубые крючки – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, зонд желобоватый – 1 шт, зонд пуговчатый – 1 шт, шовный материал, бикс с перевязочным материалом, перчатки, дренажи; - другие: антисептики для кожи (кутасепт, йодонат), антисептики для раны (3% раствор перекиси водорода, 0,06% раствор гипохлорита натрия), 70% этиловый спирт, препарат для дезинфекции инструментов (дезактин, неохлор), препарат для местного обезболивания (лидокаин, новокаин). Набор инструментов для вскрытия нарыва Показания. Воспаление в фазе абсцедирования. Оснащение: - стерильные: корнцанг -1 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, скальпель – 1 шт, ножницы – 1 шт, шприцы – 2 шт, кровоостанавливающие зажимы – 2 шт, крючки острозубые – 2 шт, зонд пуговчатый – 1 шт, резиновые перчатки, дренажи, лоток; - другие: см. «Набор инструментов для первичной хирургической обработки раны». Набор инструментов для трахеостомии Показания. Опухоли гортани, настоящий и ненастоящий отеки гортани, инородные тела в трахее, длительная интубация трахеи. Оснащение: - стерильные: общий инструментарий: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, скальпели – 2 шт, ножницы Купера – 2 шт, кровоостанавливающие зажимы – 6 шт, иглодержатели – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, крючки острозубые – 2 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, зонд Кохера – 1 шт, шприцы (10 мл) – 2 шт; - специальный инструментарий: трахеотомические трубки – 2 шт, трахеотомический крючок – 1 шт, расширитель трахеи Труссо – 1 шт, биксы с перевязочным материалом и операционным бельем, резиновые перчатки; - другие: 70% этиловый спирт, антисептик для кожи, антисептик для раны, дезинфекционный раствор. Набор инструментов для веносекции Показания. Длительная инфузионная терапия. Оснащение: - стерильные: корнцанг – 1 шт, цапки для белья – 4 шт, скальпель – 1 шт, ножницы Купера – 1 шт, ножницы остроконечные – 1 шт, кровоостанавливающие зажимы – 3-4 шт, пинцеты анатомические – 2 шт , пинцеты хирургические – 2 шт, крючки острозубые – 2 шт, иглодержатель – 1 шт, иглы режущие – 2 шт, иглы колющие – 2 шт, шприц 10 мл – 1 шт, игла Дешана – 1 шт, венозный катетер – 1 шт, перчатки, бикс с перевязочным материалом, лоток, шовный материал; - другие: антисептик для кожи, антисептик для раны, препарат для местного обезболивания (лидокаин, новокаин), 70% этиловый спирт, дезинфицирующий раствор. Набор инструментов для скелетного вытяжения Показания. Переломы плеча, бедра, голени со смещением отломков. Оснащение: - стерильные: шприц 10 мл – 1 шт, пинцет хирургический – 1 шт, спица Киршнера – 1 шт, лоток, резиновые перчатки, перевязочный материал; - другие: дрель, шина Белера, скоба, дуга для натяжения спицы, гаечный ключ, гири, антисептик для кожи, препарат для местного обезболивания, 70% этиловый спирт, лоток для отработанного материала, дезинфекционный раствор. Набор инструментов для ампутации конечностей Показания. Гангрена конечности, травматическая ампутация. Оснащение: - стерильные: корнцанг – 2 шт, цапки для белья – 4 шт, скальпели – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, ножницы Купера – 2 шт, кровоостанавливающие зажимы – 10 шт, крючки острозубые – 2 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, иглодержатели – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, шприцы 10 мл – 2 шт, зонд пуговчатый – 1 шт; - специальный инструментарий: ампутационный нож – 1 шт, распатор Фарабефа – 1 шт, ретрактор – 1 шт, пилы: Джигли – 1 шт, рамочная -1 шт, лезвие – 1 шт, рашпиль – 1 шт, кусачки Люэра – 1 шт, ложечка Фолькмана – 1 шт, биксы с перевязочным материалом и операционным бельем, резиновые перчатки, дренажи, шовный материал; -другие: антисептик для кожи, антисептик для раны, 2% раствор лидокаина, 70% этиловый спирт, дезинфицирующий раствор. Набор инструментов для трепанации черепа Показания. Внутричерепные гематомы, объемные процессы головного мозга. Оснащение: - стерильные: общие инструменты: корнцанг – 2 шт, цапки – 4 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, скальпель – 2 шт, ножницы Купера – 2 шт, кровоостанавливающие зажимы – 6-8 шт, крючки острозубые – 2 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, иглодержатели – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, шприцы (10 мл) – 2 шт, зонд пуговичный – 1 шт; - специальный инструментарий: коловорот с фрезами – 1 шт, проволочная пила Джигли – 1 шт, проводник для пилки – 1 шт, кусачки Дальгрена – 1 шт, распатор прямой – 1 шт, ножницы мозговые – 1 шт , мозговой шпатель – 1 шт, элеватор-подъемник – 1 шт, резиновая груша -1 шт, пинцет для коагуляции – 1 шт, биксы с бельем операционным, перевязочным материалом, дренажи, резиновые перчатки, шовный материал, воск; - другие: антисептик для кожи, антисептик для раны, 0,5% раствор новокаина, 70% этиловый спирт, дезинфицирующий раствор. Набор инструментов для операции аппендэктомии Показания. Острый аппендицит. Оснащение: - стерильные: корнцанг – 4 шт, цапки для белья – 4 шт, скальпели – 2 шт, ножницы Купера – 2 шт, пинцеты хирургические – 2 шт, пинцеты анатомические – 2 шт, зажимы Микулича – 4-6 шт, крючки острозубые – 2 шт, крючки Фарабефа – 2 шт, игла Дешана – 1 шт, иглодержатели – 2 шт, иглы режущие – 4 шт, иглы колющие – 4 шт, биксы с операционным бельем и перевязочным материалом, перчатки резиновые, шовный материал, дренажи трубчатые, пластинчатые; - другие: препарат для обработки кожи, препарат для обработки раны, 70% этиловый спирт, 0,25% 0,5% раствор новокаина, дезинфекционный раствор. Методы временной остановки кровотечения Оценивание вида кровотечения 1. Артериальное кровотечение характеризуется истечением крови ярко-красного цвета пульсирующей струей. 2. При венозном кровотечении кровь вытекает равномерно, умеренно и имеет темно-бордовый цвет. 3. При капиллярном кровотечении цвет крови средний между артериальной и венозной кровью. Кровоточит вся раневая поверхность. 4. Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждениях внутренних органов вследствие повреждения всех сосудов (артерий, вен, капилляров). Виды кровотечения: а — артериальное; б — венозное Пальцевое прижатие артерий Цель. Временная остановка кровотечения из поврежденных крупных артерий. Типичные места для прижатия артерий для временной остановки кровотечения (обозначены кружками) 1. Сонная артерия прижимается на внутренней поверхности кивательной мышцы в средней трети до поперечного отростка шейного позвонка. Пальцевое прижатие сонной артерии 2. Подключичная артерия прижимается к I ребру над ключицей в средней трети. 3. Подмышечная артерия – в подмышечной ямке к головке плечевой кости. Пальцевое прижатие подмышечной артерии 4. Плечевая артерия прижимается на внутренней поверхности двуглавой мышцы в средней трети к плечевой кости. Пальцевое прижатие плечевой артерии 5. Бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лобковой кости в паховой складке. Пальцевое прижатие бедренной артерии 6. Прижатие подколенной артерии пальцами проводят путем сжатия мягких тканей в подколенной ямке при согнутом коленном суставе. Запомните! Прижатие артерий проводят центральнее раны. Наложение кровоостанавливающего жгута при артериальном кровотечении в области нижней трети плеча Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение. Стерильные: пинцеты (2 шт), ватные шарики, перевязочный материал, лоток, шприц, резиновые перчатки; другие: жгут Эсмарха, ткань, косынка, бинт (10 см), антисептики: для кожи, для раны, 70% этиловый спирт, лоток для отработанного материала, дезинфекционные препараты, обезболивающие препараты, лист, ручка. 1. Пострадавшего посадить или положить. 2. Прижать плечевую артерию (см. «Пальцевое прижатие артерий» (4)). 3. Конечности придать вертикальное положение. Наложить ткань на верхнюю треть плеча (если она не прикрыта одеждой). 4. Взять жгут Эсмарха, растянуть его ближе к застежки. 5. Приложить сверху плеча растянутой частью к внутренней поверхности левого плеча или внешней правого. 6. Натянутый конец жгута завести на противоположную сторону, обернуть плечо растянутым жгутом. 7. Перехватить концы в одну руку и продолжать обматывать плечо, следя при этом, чтобы первые три тура жгута перекрывали друг друга на 1/3 или 1/2. 8. Концы жгута закрепить на замок. 9. Зафиксировать для себя время наложения жгута. 10. Ввести пострадавшему внутримышечно анальгетики общего действия. 11. Перевязать рану. 12. Иммобилизовать руку (косыночной повязкой). 13. Написать время наложения жгута и подложить записку под тур жгута. 14. Обеспечить транспортировку пострадавшего машиной «Скорой помощи» на носилках в хирургическое отделение больницы. 15. Продезинфицировать использованное оснащение, вымыть и высушить руки. 16. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Примечания. 1. Оценивание качества наложенного жгута: кровотечение остановилось, рука побледнела, пульс на лучевой артерии отсутствует. 2. Жгут накладывается летом до 1,5 часов, зимой – до 1 ч. Запомните! Перевязки и инъекции необходимо осуществлять в перчатках. Наложение жгута по методу Микулича при ранении сонной артерии Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение. Стерильные салфетки, валик, жгут трубчатый, шина Крамера, бинт. 1. Пострадавшего посадить или положить. 2. Прижать сонную артерию пальцами (см. «Пальцевое прижатие артерий» (1)). 3. На стороне повреждения в области проекции сонной артерии положить ватно-марлевый валик. 4. На противоположной стороне положить шину Крамера, чтобы своим передним краем она выступала на шее на 1,5-2 см перед трахеей. 5. Растянуть жгут посередине обеими руками, приложить сверху валика и шины, обернуть вокруг шеи и завязать на шине. 6. Зафиксировать время наложения жгута. 7. Ввести пострадавшему внутримышечно анальгетики общего действия. 8. Перевязать рану. 9. Написать время наложения жгута и подложить записку под тур жгута. 10. Обеспечить транспортировку пострадавшего машиной «Скорой помощи» на носилках в хирургическое отделение больницы. 11. Продезинфицировать использованное оснащение, вымыть и высушить руки. 12. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Примечания. 1. После наложения жгута проверьте, чтобы между жгутом и трахеей было расстояние. 2. Вместо шины можно использовать руку пострадавшего, приложив ее к шее с противоположной стороны повреждения. Наложение жгута-закрутки на конечность Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение. Прокладка из ткани, полоска из ткани, палочка, бинт. 1. Пострадавшего посадить или положить. 2. На одежду или на ткань к центру от раны (кроме участка в средней трети плеча) наложить полоску. 3. Обвести полоску вокруг конечности, края завязать, чтобы полоска плотно прилегала к телу. 4. В образовавшуюся петлю полоски ввести палочку и закручивать ее вокруг оси, пока не будет затянута полоска так, чтобы остановилось кровотечение. 5. Палочку зафиксировать с помощью бинта. 6. Зафиксировать время наложения закрутки. 7. Ввести пострадавшему внутримышечно анальгетики общего действия. 8. Перевязать рану. 9. Иммобилизовать руку (косыночной повязкой). 10. Написать время наложения жгута и подложить записку под тур жгута. 11. Обеспечить транспортировку пострадавшего машиной «Скорой помощи» на носилках в хирургическое отделение больницы. 12. Продезинфицировать использованное оснащение, вымыть и высушить руки. 13. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Наложение давящей повязки Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение. Стерильные: салфетки, пинцеты (2 шт), резиновые перчатки; другие: валик из ваты и марли, раствор антисептика для кожи. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Пациента посадить или положить. 3. Вымыть руки. 4. Надеть стерильные резиновые перчатки. 5. Пинцетом взять марлевый шарик, смочить его в растворе антисептика и обработать кожу вокруг раны. 6. Наложить стерильную салфетку на рану, сверху положить валик и прибинтовать его. 7. Обеспечить поднятое положение конечности и в случае необходимости – иммобилизацию ее. 8. Продезинфицировать использованное оснащение. 9. Вымыть и высушить руки. 10. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 11. Написать направление в травматологический пункт, где указать диагноз и выполненные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи. Примечание. Данный способ временной остановки кровотечения используется при капиллярном кровотечении, при кровотечении из мелких вен и артерий. Наложение кровоостанавливающего зажима на сосуд Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение. Стерильные: кровоостанавливающие зажимы Бильрота или типа «Москит», перевязочный материал, пинцеты (2 шт), перчатки; другие: бинт, антисептик для кожи. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Пациента посадить или положить. 3. Вымыть руки. 4. Надеть стерильные резиновые перчатки. 5. Зажим наложить на центральную часть поврежденного сосуда. 6. Пинцетом взять марлевый шарик и обработать кожу вокруг раны раствором антисептика. 7. На рану вокруг зажима наложить стерильные салфетки и прибинтовать их, фиксируя зажим. 8. Обеспечить поднятое положение конечности и в случае необходимости – иммобилизацию ее. 9. Продезинфицировать использованное оснащение. 10. Вымыть и высушить руки. 11. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 12. Написать направление в травматологический пункт, где указать диагноз и выполненные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи. Тугая тампонада ран Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение. Стерильные: перевязочный материал, пинцеты (2 шт), перчатки; другие: бинт, антисептик для кожи. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Пациента посадить или положить. 3. Вымыть руки. 4. Надеть стерильные резиновые перчатки. 5. Пинцетом взять марлевый шарик, смочить его в растворе антисептика и обработать кожу вокруг раны. 6. Пинцетом захватить один край марлевого тампона, а другой ввести в глубину раны, туго заполняя полость. 7. На рану, заполненную тампоном, наложить салфетку, валик и туго прибинтовать. 8. Продезинфицировать использованное оснащение. 9. Вымыть и высушить руки. 10. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 11. Написать направление в травматологический пункт, где указать диагноз и выполненные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи. Примечание. Поверх повязки можно наложить пузырь со льдом. Максимальное сгибание конечности Цель. Временная остановка кровотечения. Оснащение. Стерильные: перевязочный материал, пинцеты (2 шт.); другие: антисептик для кожи, валик, ткань. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Пациента посадить или положить. 3. Вымыть руки. 4. Надеть стерильные резиновые перчатки. 5. Пинцетом взять марлевый шарик, смочить его в растворе антисептика и обработать кожу вокруг раны. 6. При кровотечении из бедренной артерии положить валик в паховую складку и согнуть максимально ногу в тазобедренном и коленном суставах. При кровотечении из подколенной артерии положить валик в подколенную ямку и согнуть максимально конечность в коленном суставе. При кровотечении из лучевой, локтевой артерий положить валик в область локтевой ямки и максимально согнуть конечность в локтевом суставе. При кровотечении из подключичной артерии максимально отвести руки, согнутые в локтях, назад. 7. Продезинфицировать использованное оснащение. 8. Вымыть и высушить руки. 9. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 10. Написать направление в хирургическое отделение, указать диагноз и выполненные мероприятия по оказанию первой медицинской помощи. Примечание. Чтобы удержать конечность в положении максимального сгибания, необходимо согнутую конечность связать тканью (поясом). Сдавление подключичной артерии методом резкого отведения верхней конечности Надевание стерильных маски, халата и перчаток Надевание стерильной маски Надевание стерильного халата медицинской сестрой Оснащение. Бикс со стерильным операционным бельем. После надевания стерильной маски и обработки рук (одним из методов) операционная сестра с помощью санитарки приступает к надеванию стерильного халата. 1. Предложите санитарке показать отметку на биксе с датой стерилизации и открыть бикс со стерильным операционным бельем или сделайте это сами (с помощью педали). 2. Проверить с помощью индикатора, который лежит сверху, стерильность белья. 3. Вынуть осторожно руками халат, сложенный рулоном. 4. Развернуть халат нижней (изнаночной) стороной, держа его на вытянутых руках и не касаясь им пола и себя. 5. Надеть халат на обе руки одновременно, подняв руки вверх и не касаясь халатом лица. 6. Закрепить завязки рукавов следующим образом: - захватить нижнюю завязку пальцем левой руки, верхнюю – пальцем правой руки, обведя вокруг левого запястья, заправить под манжеты рукавов; - так же закрепить завязку на правой руке. 7. Пояс халата развернуть на уровне талии перед собой, не касаясь поясом халата. Кисти рук держать на расстоянии 25-30 см от халата и от концов пояса. 8. Санитарка, стоя за вашей спиной, должна взять концы пояса и завязать их сзади, а также завязать ленты воротника. Надевание стерильного халата на хирурга Оснащение. Бикс с операционным бельем. 1. Обработать руки одним из методов, надеть стерильный халат и перчатки. 2. С помощью педали открыть бикс (в этом может помочь санитарка операционного блока). 3. Вынуть из бикса стерильный халат. 4. Развернуть халат на вытянутых руках, повернуть его внутренней стороной от себя. 5. Накинуть верхние концы халата на свои кисти рук, накрыть их при этом халатом. 6. Подать хирургу развернутый халат таким образом, чтобы он мог просунуть в рукава сразу обе руки. 7. После надевания на руки закинуть на плечи хирурга верхний край халата, который раньше был на ваших руках. Хирург самостоятельно или операционная сестра завязывает завязки на рукавах. 8. Санитарка, стоя за спиной хирурга, завязывает ленты воротника и пояс, который ей дает хирург (см. «Надевание стерильного халата медицинской сестрой» (8)). Надевание стерильных перчаток на хирурга Операционная сестра растягивает 2-4 пальцами, подведенными под слегка вывернутые края перчатки, расположив ее таким образом, чтобы «большой палец» перчатки был обращен к хирургу. После того как хирург поместил правильно свои пальцы кисти в перчатке, операционная сестра надевает ее на предплечье. В таком же порядке одевается другая перчатка. Надевание стерильных перчаток на себя осторожно, ухватив 1-2 пальцами за край перчатки, извлечь ее из бикса; извлечь перчатки из бикса и положить их на простыню; первым и вторым пальцами правой руки захватить отвернутый край левой перчатки и натянуть его на левую руку, не касаясь пальцами правой руки наружной поверхности левой перчатки; первый и второй пальцы левой руки в перчатке подвести под манжет тыльной поверхности правой перчатки и натянуть ее на правую кисть; салфеткой хорошо натянуть пальцы перчаток. Дезинфекция рук Обработка рук первомуром (рецептура С-4) Оснащение. Стерильные: таз эмалированный, бикс с салфетками, полотенцем; другие: дистиллированная вода 5 л, 33% раствор перекиси водорода, 100% или 85% раствор муравьиной кислоты, стеклянная посуда с притертой пробкой, одноразовое мыло. 1. Приготовить 2,4% раствор первомура: - смешать 171 мл 33% раствора перекиси водорода и 69 мл 100% муравьиной кислоты или 81 мл 85% кислоты; - смесь поставить на 1-1,5 ч в холодильник в стеклянной посуде с притертой пробкой; посуду периодически встряхивать; образуется надмуравьиная кислота, которая является исходным раствором; - 100-125 мл исходного раствора развести дистиллированной или кипяченой водой до 5 л. 2. Простерилизовать эмалированный таз методом обжига: налить на дно таза небольшое количество спирта и поджечь его. Следить, чтобы пламя касалось и стенок таза. 3. Налить в таз приготовленный раствор (им можно пользоваться 6-8 ч). 4. Помыть руки под проточной водой с мылом (1 мин). 5. Высушить руки стерильным полотенцем или салфеткой. 6. Помыть руки в тазике с раствором первомура 1 мин. 7. Высушить руки стерильной салфеткой. Обработка рук стерилиумом Оснащение. Стерильные: губка, салфетки; другие: одноразовое мыло, стерилиум. 1. Помыть руки с мылом проточной водой 2 мин по общим правилам (сначала до локтей, затем до средней трети предплечья). 2. Высушить руки стерильным полотенцем или салфеткой. 3. Налитый санитаркой на ладони стерилиум (10-15 мл) втирать в кожу кистей и нижней трети предплечья в течение 3-5 мин. Примечание. Бактерицидное действие стерилиума начинается через 3 мин. Обработка рук по методу Спасокукоцкого-Кочергина Оснащение. Стерильные: бикс со стерильными салфетками, полотенцем, губки, 2 эмалированных таза; другие: одноразовое мыло, 10% раствор нашатырного спирта, 70% этиловый спирт, дистиллированная вода. 1. Подготовить 0,5% раствор нашатырного спирта: - простерилизовать тазы (см. «Обработка рук первомуром» (2)); - в каждый таз налить по 4750 мл теплой воды; - добавить в воду 250 мл 10% раствора нашатырного спирта. 2. Помыть руки с мылом проточной водой 2 мин по общим правилам (сначала до локтей, затем до средней трети предплечья). 3. Затем помыть руки в первом тазу стерильной салфеткой 3 мин до уровня локтей. 4. Во втором тазу помыть руки до середины предплечья также 3 мин. 5. Вытереть руки стерильной салфеткой. 6. Обработать руки по 2 мин 70% этиловым спиртом. Обработка рук гибитаном (хлоргексидина биглюконата). Гибитан выпускается 20% водным раствором в стеклянных бутылях емкостью по 500мл. для обработки рук используют 0,5% спиртовой раствор препарата. Для получения концентрации 0,5% необходимо развести в пропорции 1:40 (1 часть 20% водного раствора хлоргексидина биглюконата и 40 частей 70% этилового спирта). Для получения концентрации 1% необходимо развести в пропорции 1:20 в дистиллированной воде. 1. Моют руки с мылом под проточной водой (моют руки в следующей последовательности: подногтевые пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки, пальцы кисти, ладонную и тыльную поверхности левой кисти, затем правой кисти, левое и правое запястье, левое и правое предплечье до локтевого сгиба). 2. Обсушивают стерильной салфеткой. 3. Обрабатывают руки 2-3 минуты салфеткой, смоченной 0,5% спиртовым раствором гибитана или на 2-3 минуты погружают в водный раствор гибитана. 4. Просушивают и одевают стерильные перчатки. Обработка рук церигелем. Церигель — прозрачная, бесцветная, вязкая жидкость. Выпускается во флаконах по 400 мл. В состав препарата введен пленкообразователь, за счет которого при обработке рук образуется пленка церигеля. На сухую кожу наносят 3—4 г церигеля и в течение 8—10 с тщательно растирают, чтобы раствор покрывал ладонные и тыльные поверхности пальцев и кистей, межпальцевые промежутки и нижние трети предплечий. Руки высушивают на воздухе или под вентилятором, во время сушки пальцы не должны соприкасаться между собой и быть чуть согнуты. Время высушивания пленки нельзя сокращать, так как это может привести к ее соскальзыванию. Перчатки не применяют. После окончания операции пленку церигеля легко снимают спиртом или эфиром. Используют только в поликлинических условиях для кратковременных операций. Стерилизация резиновых перчаток, трубок, зондов, дренажей, катетеров Подготовка к стерилизации и стерилизация резиновых перчаток Оснащение. 2 сосуда с соответствующим раствором дезинфектанта, сосуд с моющим раствором, тальк, салфетки, водяной термометр, бикс, электроплитка. 1. После перевязок, операции, не снимая перчаток с рук, помыть их в сосуде с дезинфектантом. 2. Освобожденные механическим путем от загрязнения перчатки положить во вторую емкость с дезинфектантом на 1 ч или для их дезинфекции прокипятить в 2% растворе натрия гидрокарбоната 15 мин. 3. Затем погрузить перчатки в моющий раствор, подогретый до 40°С, на 15 мин. 4. Тщательно промыть перчатки под проточной водой, затем промыть их в дистиллированной воде. 5. Высушить перчатки с обеих сторон. 6. Сухие перчатки проверить на герметичность, заполняя их воздухом. 7. Обработать перчатки тальком с обеих сторон. 8. Каждую перчатку завернуть в салфетку, сложить их парами и положить в бикс, предварительно продезинфицированный. 9. Стерилизуются перчатки в автоклаве при 120°С; 1,1 атм, 45 мин. Примечание. Состав моющего раствора: 100 г пергидроля, 5 г моющего средства, 995 мл питьевой воды, или биолот 5 г, вода питьевая 995 мл. Приготовление к стерилизации и стерилизация резиновых трубок, зондов, дренажей, катетеров 1. Надеть перчатки и помыть резиновые и пластмассовые изделия в сосуде с соответствующим раствором дезинфектанта. 2. Освобожденные механическим путем от загрязнения резиновые трубки, зонды, дренажи, катетеры положить во вторую емкость с дезинфектантом на 1 ч или для их дезинфекции прокипятить в 2% растворе натрия гидрокарбоната 15 мин. 3. Затем погрузить резиновые трубки, зонды, дренажи, катетеры в моющий раствор, подогретый до 40°С, на 15 мин. 4. Тщательно промыть резиновые трубки, зонды, дренажи, катетеры под проточной водой, затем промыть их в дистиллированной воде. 5. Высушить резиновые трубки, зонды, дренажи, катетеры. 6. Сложить изделия в салфетки и положить в бикс, предварительно продезинфицированный. 7. Стерилизация проводится в автоклаве при 120°С, 1,1 атм, 45 мин. Правила закладки перевязочного материала в бикс Оснащение. Бикс, хлопчатобумажная пеленка, перевязочный материал, стандартные индикаторы стерильности, клеенчатая этикетка. 1. Застелите бикс хлопчатобумажной пеленкой так, чтобы края ее свободно свисали наружу бикса. 2. Положите неплотно вертикально перевязочный материал, чтобы потом его легко было достать, не нарушая порядка укладки. 3. Поместите между материалом индикатор стерильности. 4. Накройте краями пеленки материал и сверху также положите индикатор стерильности. 5. Закройте плотно крышку бикса, боковые отверстия откройте. 6. На этикетке укажите отделение, вид укладки, дату. 7. Отправьте бикс в ЦСО в специально выделенном промаркированном хлопчатобумажном мешке и передайте его соответствующему лицу для стерилизации. Нужно тщательно заделывать перевязочный материал для операционных блоков. Вопрос размеров марлевых салфеток, их количество согласуются с заведующим отделением и старшей операционной медицинской сестрой. В операционных, где осуществляются полостные операции, обязательно необходимо в биксы закладывать фиксированный перевязочный материал. Стерилизация инструментария воздушным методом (в сухожаровых шкафах) Оснащение. Воздушный стерилизатор, открытые металлические сосуды, инструментарий, индикатор стерильности. 1. Уложите металлический инструментарий на открытые металлические подставки. 2. Поместите сложенный инструментарий в прогретую стерилизационную камеру сухожарового шкафа, положите индикатор. Закройте дверцу. 3. Включите электронагревательный блок и поставьте на соответствующий режим работы. 4. Доведите температуру в шкафу до 180 ° С и стерилизовать в течение 60 мин. 5. Выключите аппарат. 6. Подождите снижение температуры до 80-90 ° С. 7. Откройте дверцу стерилизатора. 8. Оцените результат качества стерилизации с помощью индикатора. 9. Соблюдая правила асептики, простерилизованный инструментарий переложите на стерильный операционный или перевязочный стол. Для стерилизации изделий из стекла используют режим стерилизации 160 ° С в течение 150 мин. Простерилизованные изделия считаются стерильными в течение суток в том случае, если с момента стерилизации дверцы шкафа не открывались. После включения аппарата в сеть не разрешается добавлять инструменты и предметы для стерилизации, поскольку это приводит к снижению температуры и потери стерилизационного эффекта. Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам (выявление остатков крови) Оснащение. Амидопирина – 10,0; солянокислого анилина – 0,15; спирта этилового 95% – 100 мл, 3% раствор перекиси водорода; инструментарий; вата, марля, мензурки, пипетки; маска, резиновые перчатки, фартук. Приготовление начального и рабочего растворов азопирам 1. Закажите в аптеке начальный раствор азопирам (амидопирина – 10,0 солянокислого анилина – 0,15 г; 95% этиловый спирт 100 мл). 2. Азопирамовый реактив храните в холодильнике в течение 2 мес; в темном месте при комнатной температуре – в течение 1 мес. Умеренное пожелтение реактива без образования осадка не снижает его свойств. 3. Непосредственно перед проверкой приготовьте рабочий раствор: смешайте в мензурке одинаковое количество азопирама и 3% раствора перекиси водорода. 4. При необходимости проверьте пригодность рабочего раствора азопирама: 2-3 капли раствора нанесите на кровяное пятно. Если до 1 мин (не позднее) возникает фиолетовое окрашивание, которое меняется на сиреневое, реактив пригоден к использованию. Если в течение 1 мин раствор не приобретает окраску, реактив для использования не пригоден. Методика проведения азопирамовой пробы 1. Робочим раствором азопирама обработайте обследуемый предмет – протрите тампоном, смоченным в реактиве, участки инструментов, где могут путь быть остатки крови. 2. Контролю подлежит 1% от количества предметов одного назначения, но не менее, как 3-5 единиц с каждой партии. Определение индикации загрязнения При наличии следов крови сразу или в течение 1 мин после контакта реактива с загрязненным участком появляется фиолетовая окраска воды, ополосните дистиллированной водой, высушите при температуре 85°С до полного исчезновения влаги и осуществите повторно контроль качества предстерилизационной очистки изделий на выявление остатков моющих средств. При отрицательной пробе тщательно промойте и просушите предметы, которые были на контроле. После контроля качества предстерилизационной очистки инструменты на лотке погрузите в подогретый сухожаровой шкаф и высушите при температуре 80 ° С до полного исчезновения влаги. Предстерилизационная очистка инструментария Оснащение. Моющий раствор (5 г моющего средства «Биолот» или «биомы» + 995 мл воды), металлический электрокипятильник, ершик, фартук, маска, очки, резиновые перчатки, водяной термометр. 1. Вымойте и высушите руки. 2. Наденьте фартук, маску и резиновые перчатки. 3. Приготовьте моющий раствор, подогрейте его до 40 ° С. 4. Опустите на 15 мин разобранные инструменты, затем с помощью ершика выполните ручную очистку или при возможности – механизированную очистку. 5. Совершите промывку инструментов под проточной водой в течение 5 мин. 6. Совершите ополаскивание инструментов дистиллированной водой в течение 30 с. 7. Высушите инструменты в сушильном шкафу при температуре 85 ° С до полного исчезновения влаги. 8. Проверьте качество предстерилизационной очистки на наличие остатков крови (азопирамовой пробы) и на наличие остатков основных компонентов (фенолфталеиновой пробы). Осторожно обращайтесь с острыми предметами. Обеззараживание инструментария Оснащение. Два закрытых сосуда с соответствующим раствором дезинфицирующего средства, резиновые перчатки, маска, фартук, тупфер марлевый на зажимы. 1. Наденьте маску, фартук, резиновые перчатки. 2. Раскройте инструмент, с помощью тупфера на зажимы промойте инструмент в первом сосуде дезинфицирующего раствора, обратите внимание на замки, насечки, зарубки. 3. В раскрытом виде инструмент погрузите во второй сосуд с дезинфицирующим раствором. 4. После соответствующей экспозиции инструмент тщательно вымойте под проточной водой, разложите на чистой простыне в раскрытом виде и высушите при комнатной температуре. 5. Соберите высушенный стерилизационное отделение). инструментарий и отправьте в ЦСО (централизованное Во всех случаях дезинфекционный раствор можно использовать до изменения прозрачности и цвета, но не более суток. Осторожно обращайтесь с острыми инструментами. Стерилизация методом кипячения Кипячение как метод стерилизации согласно отраслевым стандартом 12 – 21 – 2 – 85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, режимы» не предусмотрено, но в порядке исключения, когда невозможно простерилизовать предметы медицинского назначения другим способом, можно применить кипячение. Оснащение. Металлические кипятильники с решеткой, 2 крючка для снятия решетки, дистиллированная вода, предметы медицинского назначения. 1. Положите на дно кипятильника (электрокипятильника) решетку. 2. Уложите на решетку предметы медицинского назначения. 3. Залейте дистиллированной водой так, чтобы вода покрывала предметы на 2 см. 4. Закройте крышкой и кипятите 45 мин с момента закипания воды. 5. По окончании стерилизации с кипятильника снимите крышку и переверните стерильной стороной вверх. 6. Стерильным пинцетом, погруженным в 6% раствора перекиси водорода, достаньте крючки, с помощью них выньте решетку с предметами и положите ее поперек кипятильника, чтобы стекла вода. 7. В асептических условиях разложите инструменты на стерильном столе. Если в процессе кипячения добавляют еще какой-то предмет, то кипячение продолжают еще 45 мин с этого момента. Если сразу после кипячения слить воду, то предметы считаются стерильными в течение суток. Химическая (влажная) стерилизация Под химической влажной стерилизацией понимают стерилизацию с помощью растворов химических веществ. Такая стерилизация проводится при температуре, не превышающей температуры коагуляции белка (45-50 ° С). Стерилизацию химическими растворами применяют для термонестабильных предметов (эндоскопическая аппаратура, изделия из пластмассы, резиновые предметы и др.). Для стерилизации используют 6% раствор перекиси водорода (при температуре раствора 18 ° С экспозиция 6 ч, при температуре раствора 50 ° С экспозиция 3 часа), 70% этиловый спирт (экспозиция 2 ч). Оснащение. Стерильные: маска, резиновые перчатки, изотонический раствор натрия хлорида, дистиллированная вода, другие: 6% раствор перекиси водорода, 70% этиловый спирт, эмалированную или стеклянную посуду с крышкой. 1. После осуществления предстерилизационной очистки предметы полностью погрузите в раствор, накройте крышкой. 2.Выдержите определенную экспозицию. 3. После окончания времени стерилизации, соблюдая правила асептики, стерильный предмет промойте дважды в стерильной дистиллированной воде или в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида. 4. Стерильный предмет храните в асептических условиях (на стерильном столе или в стерильном биксе устланный стерильной салфеткой), не более 1 суток. Основные положения по технике безопасности при работе с паровым стерилизатором К работе с паровым стерилизатором допускаются лица, достигшие 18 лет и имеющие удостоверение о сдаче техминимума по эксплуатации парового стерилизатора данного типа. Ежедневно в конце каждой рабочей смены необходимо протереть внутреннюю поверхность стерилизационной камеры влажной полотняной салфеткой, а затем сухой с тем, чтобы удалить образовавшуюся накипь на поверхности стерилизационной камеры. До следующей смены двери стерилизационной камеры должны быть немного приоткрыты. Регулярно после 4-5 циклов стерилизации под давлением нужно приподнять шток предохранительного клапана для предотвращения прикипания клапана. При загрязнении водоуказательного стекла необходимо открыть гайку и почистить его. Запрещается: эксплуатировать стерилизатор без заземления; оставлять стерилизатор без присмотра в рабочем состоянии; эксплуатировать стерилизатор при неисправных манометрах, а также после окончания срока их годности; пускать пар в камеру при не полностью закрытом затворе; эксплуатировать стерилизатор при неисправном или не отрегулированном предохранительном клапане; открывать двери стерилизационной камеры при давлении в ней; осуществлять ремонт стерилизатора при давлении в парогенераторе, стерилизационной камере, трубопроводе; осуществлять ремонт электрооборудования, находящегося под напряжением; эксплуатировать стерилизатор при открытых дверях электрошкафа; осуществлять уплотнение дверей стерилизационной камеры при наличии в ней давления пара; эксплуатировать стерилизатор, если осевой люфт прижима относительно винта составляет 0,75 мм. Категорически запрещается эксплуатировать стерилизатор, который имеет чрезмерный износ резьбы винта и прижима. Подготовка парового стерилизатора и порядок работы 1. Закройте вентиль «Слив воды», откройте вентиль «Залив воды» и вентиль «Пар в камеру». 2. Наполните парогенератор водой до верхней отметки воды указательной колонки, закройте вентили «Залив воды» и «Пар в Камеру». 3. Установите на электроконтактных манометрах стрелки с помощью отвертки положение, которое показывает предел автоматического поддержания давления. Стрелки устанавливаются следующим образом: I режим – нижняя стрелка на отметке 1,9; верхняя стрелка II режим – нижняя стрелка на отметке 1,1; верхняя стрелка на отметке 1,3. на отметке 2,2. 4. Переведите ручку вводного автомата шкафа электрооборудования в положение «I», при этом на пульте управления загорится сигнальная лампа «Сеть». 5. Загрузите в стерилизационную камеру стерилизационные коробки, поместите индикатор стерильности сверху, посередине и внизу камеры, закройте крышку и подтяните ее прижимы. 6. При достижении давления в парогенераторе 0,11 МПа (1,1 кгс/см3) откройте краны «Пар в камеру» и «Слив конденсата» и проведите продувку (удаление воздуха) из стерилизационной камеры течение 10 мин. После окончания продувки закройте кран «Слив конденсата» поднимите давление в стерилизационной камере согласно рабочего давления, зафиксируйте время начала стерилизационной выдержки. Стерилизация осуществляется паром при температуре и давлении: 132 ± 2° Сжатие (0,2 ± 0,02) МПа (2 ± 0,2 кгс/см2) в течение (20 +2) мин; 120 ± 2° Сжатие (0,11 ± 0,02) МПа (1 , 1 ± 0,2 кгс/см2) в течение (45 +3) мин; За 5 и 1 мин до окончания стерилизационной выдержки Откройте кран «Слив конденсата» на 15 с для удаления конденсата. 7. По окончании стерилизации закройте кран «Пар в камеру», выключатель автоклава установите в положение «Выкл». 8. При открытом кране «Слив конденсата» сбросьте давление в стерилизационной камере до 0,03 МПа (0,3 кгс/см2) и закройте его. 9. Откройте кран «Вакуум», сушку стерилизующегося материала осуществите течение 10 мин. Разряжение в камере должно быть не меньшим, чем 0,06 МПа (0,6 кгс/см2). 10. Закройте кран «Вакуум», откройте кран «Воздух в камеру». После выравнивания давления в стерилизационной камере до нуля откройте крышку, поворачивая ручки прижимы против часовой стрелки. 11. Откройте крышку камеры, в рукавицах выньте из камеры коробки с простерилизованным материалом, быстро закройте глазки биксов, поставьте на этикетке из медицинской клеенки дату стерилизации и свою подпись. 12. Составьте простерилизованные биксы на предварительно обработанные дезинфекционным раствором стеллажи. 13. Заполните соответствующие графы в «Журнале регистрации стерилизационных биксов», в указанной графе приклейте использованный в стерилизационной камере индикатор стерильности. Запомните! Перед каждым последующим циклом проверьте, достаточно ли воды в парогенераторе. 14. По окончании работы выключите выключатель автоклава, ручку вводного автомата шкафа электрооборудования и откройте кран «Слив воды» из парогенератора. Через кран «Слив конденсата» слейте конденсат из конденсатора. Примечание. В начале смены желательно первую стерилизацию производить в подготовленном разогретом стерилизаторе. Для этого необходимо осуществить продувку стерилизационной камеры без загрузки ее стерилизационным материалом при достижении давления в парогенераторе 0,11 МПа (1,1 кгс/см2), откройте на 2-3 мин кран «Пар в камеру». Подготовка к работе стола перевязочной и операционной медсестры Подготовка к работе стола медсестры, которая осуществляет перевязки Оснащение. Стерильные: бикс с операционным бельем и 2 пинцета, резиновые перчатки, инструментарий; другие: 70% этиловый спирт, одноразовое мыло, сосуд с раствором антисептика. 1. После предварительной обработки перевязочной, ее кварцевания и проветривания надеть перчатки и обработать поверхность стола дважды раствором дезинфицирующего препарата с интервалом 15 мин. 2. Снять перчатки, проверить этикетку на биксе (срок стерилизации). 3. Тщательно помыть руки с мылом, вытереть их индивидуальным полотенцем, обработать дважды 70% спиртом, надеть стерильные перчатки, которые обработать 70% спиртом. 4. После того, как санитарка откроет бикс, проверить качество стерилизации по индикатору. 5. Взять из бикса 2 пинцета и с их помощью вынуть стерильную простыню. 6. Развернуть ее так, чтобы было четыре слоя, и накрыть стол. Если необходимо, то используйте 2 простыни. 7. Четыре слоя простыни должны свисать с краев стола на З0-40 см. 8. Разместить необходимые инструменты, которые были простерилизованы тем или иным методом, в определенном порядке. 9. После того, как инструменты разложены, стол накрыть 1 или 2 простынями в четыре слоя так, чтобы их края свисали на 5-7 см выше нижних. 10. С помощью стерильных зажимов или цапок для белья скрепить верхние и нижние слои на 2 задних углах стола. 11. Передние края верхних слоев захватить двумя зажимами (цапками) так, чтобы с их помощью можно было открыть стол. 12. После того, как стол будет накрыт, прикрепить этикетку, на которой указать дату, время накрытия стола и поставить свою подпись. Примечание. Стол считают стерильным в течение 6 ч. Подготовка к работе стола операционной сестры 1. В операционном блоке провести предварительную уборку, кварцевание. 2. Надеть перчатки и обработать поверхность стола дважды соответствующим дезинфицирующим раствором с интервалом 15 мин, перчатки снять, проверить этикетки на биксах. 3. Подготовиться к операции (душ, переодевание костюма, маска, бахилы, обработка рук, надевание стерильного халата, перчаток) – см. соответствующие навыки. 4. После того, как санитарка откроет бикс, проверить качество стерилизации по индикатору. 5. Взять из бикса простыню. 6. Развернуть ее так, чтобы было четыре слоя, и накрыть стол. Если необходимо, то используйте 2 простыни (вторую простыню положить так, чтобы одна ее половина закрывала стол, а вторая была свернута валиком на дальнем краю стола, для того чтобы в дальнейшем закрыть разложенные на столе инструменты). 7. Четыре слоя простыни должны свисать с краев стола на З0-40 см. 8. Разместить необходимые инструменты, которые были простерилизованы тем или иным методом, в определенном порядке (инструменты, применяемые наиболее часто, необходимо положить ближе, у края стола) . 9. После того, как инструменты разложены, сестра должна накрыть стол 1 или 2 простынями в четыре слоя так, чтобы их края свисали на 5-7 см выше нижних. 10. С помощью стерильных зажимов или цапок для белья скрепить верхние и нижние слои на 2 задних углах стола. 11. Передние края верхних слоев захватить двумя зажимами (цапками) так, чтобы с их помощью можно было открыть стол. 12. После того, как стол будет накрыт, прикрепить этикетку, на которой указать дату, время накрытия стола и поставить свою подпись. Наложение гипсовой повязки Оснащение. Гипсовый бинт (или бинт и гипсовый порошок), резиновые перчатки, клеенчатый фартук, таз с водой, бинт. Цель. Иммобилизация конечности. 1 — иммобилизация голени; 2 — иммобилизация коленного сустава; 3 — иммобилизация предплечья; 4 — абдукционная повязка; 5 — гипсовый корсет с головодержателем; 6 — гипсовая кроватка Лоренца. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Измерить на здоровой конечности необходимую длину лонгеты (соответственно правилам иммобилизации). 5. Положить мерку на столик, рядом развернуть гипсовый бинт на необходимую длину. 6. Разместить другой слой бинта, поворачивая его к началу мерки. 7. Процесс повторять, пока не будет подготовлено достаточное (11-12) количество слоев. 8. Если гипсового бинта нет, развернуть марлевый бинт необходимой длины и лопаткой равномерно нанести гипсовый порошок и втирать его в бинт. 9. Процесс повторять, пока не будет приготовлено 7-8 слоев. 10. Лонгету свернуть с обоих концов к середине. 11. Погрузить в таз с водой, пока она не пропитается на всю толщину (из бинта перестанут выходить пузырьки воздуха). 12. Осторожно отжать воду, чтобы не выдавить гипсовую кашицу из середины. 13. На столике развернуть лонгету на всю длину, подтянуть ее за края. 14. С обеих сторон равномерно расправить лонгету. 15. Наложить лонгету на конечность по правилам ее иммобилизации (см. «Перелом плеча» (13-14), «Перелом голени» (9)). 16. Гипсовую лонгету зафиксировать бинтом по правилам бинтования. 17. Вытереть пациенту открытые участки конечности. 18. Помыть перчатки, вытереть столик. 19. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Применение подручных средств при переломах Применение подручных средств при переломе костей таза Оснащение. Щит, валик из одежды или одеяла. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Провести обезболивание анальгетиками общего действия (кетанов). 5. Уложить пациента на твердую основу. 6. Согнуть пострадавшему ноги в тазобедренных и коленных суставах и развести их в стороны. 7. Под колени положить валик из одеяла или одежды («положение лягушки»). 8. Продезинфицировать использованное оснащение. 9. Вымыть и высушить руки. 10. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 11. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Запомните! Травма тяжелая и может быть затруднена травматическим шоком. Применение подручных средств при переломе позвоночника Оснащение. Твердые носилки или щит, для шейного отдела картонно-ватно-марлевый воротник. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Провести обезболивание анальгетиками общего действия (кетанов). 5. Пострадавшего положить на твердую основу. 6. Под место перелома (грудной отдел, поясничный) положить небольшие валики из ткани. 7. Если щита нет, положить пострадавшего на живот. 8. При повреждении шейного отдела позвоночника наложить на шею картонно-ватно-марлевый воротник так, чтобы движения в шейном отделе стали невозможны. 9. Продезинфицировать использованное оснащение. 10. Вымыть и высушить руки. 11. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 12. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Наложение повязки Дезо и использование кольца Дельбе при переломах ключицы I. Перелом без смещения отломков – повязка Дезо Оснащение. Бинт (2 шт. шириной 14 см), ножницы, валик, ватно-марлевая прокладка, шпилька. Цель. Иммобилизация верхней конечности. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Провести обезболивание анальгетиками общего действия (кетанов). 5. Предоставить пациенту удобное для него положение (сидя). 6. Встать лицом к пациенту. 7. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 8. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 9. Бинт разматывать, не образовывая складок. 10. Положить валик в подмышечную впадину. 11. Повязку начать циркулярными турами бинта от передней поверхности туловища. 12. При наложении повязки на левую руку бинт вести слева направо, а при наложении на правую руку – справа налево. 13. Двумя круговыми турами зафиксировать плечо на уровне средней трети к туловищу. 14. На участок ключицы положить прокладку. 13. Затем вести бинт из подмышечной впадины (на здоровой стороне) на противоположное надплечье и далее вниз по задней поверхности туловища и плеча. 14. Обвести локтевой сустав, немного поднять плечо и снова направить бинт на здоровую сторону в подмышечную впадину, фиксируя этим туром лучезапястный сустав. 15. Затем вести бинт по спине на надплечье по передней поверхности плеча до локтевого сустава, обвести его спереди и вести через спину в здоровую подмышечную впадину. 16. Описанные туры повторять, пока конечность не будет хорошо обездвижена. 17. Повязку зафиксировать с помощью шпильки. 18. Продезинфицировать использованное оснащение. 19. Вымыть и высушить руки. 20. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 21. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Примечание. Правильность наложения повязки проверьте образованием двух одинаковых треугольников: один спереди на груди, другой – сзади на спине, основания их соответствуют плечевой кости, а вершина – подмышечной впадине. II. Перелом ключицы со смещением отломков Оснащение. Кольца Дельбе. 1. После обезболивания надеть пациенту кольца Дельбе на участок плечевых суставов и стянуть кольца на спине, завязав их концы. 2. Продезинфицировать использованное оснащение. 3. Вымыть и высушить руки. 4. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 5. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Наложение шины Дитерихса при переломе бедренной кости Оснащение. Шина Дитерихса, шина Крамера (длиной 120 см), ватно-марлевые прокладки, бинты, ножницы. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Провести обезболивание анальгетиками общего действия (кетанов). 5. Предоставить пациенту удобное положение (лежа). 6. Встать лицом к пациенту. 7. Наложение шины начинать с фиксации подошвенной части шины к подошве поврежденной ноги (ступня к голени под прямым углом). 8. Внешнюю часть шины (длинную) одним концом растягивать до подмышечной впадины, а противоположный конец провести через металлическое ушко подошвенный части шины. 9. Внутреннюю часть шины, начиная от промежности, провести через скобу под подошвой. Боковые части шины должны выступать за подошвенную часть на 8-10 см. 10. За подошвенной частью оба нижние боковые конца шины соединить между собой, надевая скобу шарнирной дощечки внутренней части на выступ внешней части шины. 11. На заднюю поверхность конечности от стопы до поясничного участка наложить дополнительно шину Крамера. 12. С помощью лент и бинта зафиксировать шины к туловищу и конечности. 13. Пропустить шнур, привязанный к концу стопы, через отверстие в поясничной шарнирной планке. Ввести в петлю шнура палочку и прокрутить ее, извлекая концы. 14. Продезинфицировать использованное оснащение. 15. Вымыть и высушить руки. 16. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 17. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Примечание. На костные выступы наложить ватно-марлевые прокладки. Запомните! Перелом бедренной кости – тяжелая травма и может быть усугублена травматическим шоком, что требует дополнительных мер по оказанию первой медицинской помощи. Применение шины Крамера при переломах Применение шины Крамера при переломе плеча Оснащение. Шина Крамера (120 см), бинты (10-15 см), ножницы, валик, ватно-марлевые прокладки. Цель. Иммобилизация руки. Источник 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Провести обезболивание анальгетиками общего действия (кетанов). 5. Предоставить пациенту удобное для него положение (сидя). 6. Встать лицом к пациенту. 7. Взять шину Крамера, которая была подготовлена для работы ранее (обложена ватой и перебинтована). 8. К одному концу шины (по углам) привязать два марлевых бинта длиной 80 см каждый, скрученных жгутом. 9. На здоровой конечности измерить расстояние от основания пальцев до локтя и на этом уровне согнуть шину под прямым углом. 10. Затем провести моделирование шины на себе: в образовавшийся угол поставить свой локоть (правой или левой руки в зависимости от травмы у пациента). Второй рукой взять другой конец шины и натянуть ее до спины. 11. Опираясь рукой, которая лежит на шине, сделать туловищем движения в сторону – получите изгиб шины, соответствующий контурам плеча и спины. 12. Шину Крамера наложить по задней поверхности плеча, фиксируя при этом суставы – плечевой, локтевой, лучезапястный. 1З. Поврежденная рука должна быть в физиологическом положении: в локтевом суставе прямой угол, плечо несколько отведено от туловища (вложить в подмышечную впадину валик), ладонь повернута к туловищу, пальцы полусогнуты. 14. Костные выступы и суставы изолировать прокладками. 15. Шину, которая расположена от основания пальцев к надплечью здоровой стороны, фиксировать к кисти, предплечью и плечу спиральной повязкой, а в области плечевого сустава – колосовидной (см. соответствующую повязку). 16. Концы марлевых жгутов, прикрепленных к верхнему концу шины, привязать к противоположному концу на предплечье. 17. Руку дополнительно иммобилизовать косыночной повязкой. 18. Продезинфицировать использованное оснащение. 19. Вымыть и высушить руки. 20. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 21. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Применение шины Крамера при переломе предплечья Оснащение. Шина Крамера длиной 80 см, бинты шириной 10 см, валик, прокладки ватно-марлевые, косынка, ножницы. Цель. Иммобилизация костей предплечья. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Провести обезболивание анальгетиками общего действия (кетанов). 5. Предоставить пациенту удобное для него положение (сидя). 6. Встать лицом к пациенту. 7. Взять шину Крамера, которая была подготовлена для работы ранее (обложена ватой и перебинтована). 8. На здоровой конечности отмерить расстояние от основания пальца до локтевого сустава и согнуть шину под прямым углом. 9. Второй конец шины должен достать середины плеча. 10. Наложить шину на поврежденную руку так, чтобы ладонная поверхность кисти была повернута к туловищу, пальцы полусогнуты (вложить валик в ладонь), локтевой сустав под прямым углом. 11. Костные выступы изолировать прокладками. 12. Шину фиксировать к руке спиральной повязкой снизу вверх. 13. Конечность дополнительно иммобилизовать косыночной повязкой. 14. Продезинфицировать использованное оснащение. 15. Вымыть и высушить руки. 16. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 17. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Применение шины Крамера при переломе костей голени Оснащение. Шины Крамера, Цель. Иммобилизация голени. бинты, ножницы, прокладки ватно-марлевые. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Провести обезболивание анальгетиками общего действия (кетанов). 5. Предоставить пациенту удобное для него положение (сидя). 6. Встать лицом к пациенту. 7. Взять шину Крамера, которая была подготовлена для работы ранее (обложена ватой и перебинтована). 8. Приложить шину длиной 120 см к стопе здоровой ноги и на уровне пальцев согнуть шину под прямым углом. 9. Расположить шину под поврежденную ногу так, чтобы голеностопный сустав был согнут под прямым углом, а шина достигала середины бедра. 10. Вторую шину согнуть под пятой в виде буквы «u» (от cpедней трети бедра по наружной поверхности к внутренней поверхности голени). 11. На костные выступы положить прокладки. 12. Зафиксировать шины бинтами к ноге, начиная от пальцев (при бинтовании ногу положить на валик). 13. Продезинфицировать использованное оснащение. 14. Вымыть и высушить руки. 15. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. 16. Написать направление в травматологическое отделение, где указать диагноз и меры по оказанию первой медицинской помощи. Пращевидная повязка на нос, подбородок Оснащение. Отрезок бинта длиною 70-80 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Ножницами с обеих сторон разрезать отрезок бинта вдоль, оставляя посередине неразрезанным участок 5-6 см. 7. Приложить бинт неразрезанным участком к кончику носа, в области скуловых дуг концы перекрестить и верхние концы провести под ушными раковинами и завязать на задней поверхности шеи; нижние – над ушными раковинами и завязать на затылке. 8. При наложении повязки на подбородок, неразрезанную часть наложить на подбородок, концы перекрестить и конец, который был нижним, вести наверх и связать на темени с противоположным концом. Конец, который был верхним, вести к затылку, здесь перекрестить с концом, идущим с противоположной стороны, и завязать на лбу. 9. При наложении аналогичной повязки на затылок после перекрещивания нижние концы завязать на лбу, а верхние – под подбородком. 10. На теменную и лобную область повязку накладывать так же, завязывая концы на затылке и под челюстью. 11. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 12. Продезинфицировать использованное оснащение. 13. Вымыть и высушить руки. 14. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Косыночные повязки на конечность Косыночная повязка на кисть Оснащение. Косынка. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Косынку подвести под ладонную поверхность кисти верхушкой к пальцам, основанием к запястью. 7. Верхушку косынки завернуть на пальцы. 8. Основанием косынки обернуть участок нижней трети предплечья, захватывая при этом верхушку косынки. 9. Завязать концы основания косынки так, чтобы между ними была верхушка. 10. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 11. Вымыть и высушить руки. 12. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Наложение косыночной повязки на верхнюю конечность Оснащение. Косынка, шпилька. Цель. Иммобилизация руки. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Поврежденную руку согнуть под прямым углом в локтевом суставе, ладонную поверхность предплечья и кисти повернуть к туловищу. 7. Косынку разместить под рукой так, чтобы ее верхушка была направлена в сторону локтя, а основание расположилось на грудной клетке тела. 8. Нижним углом косынки охватить предплечье и поднять его наискось вверх в сторону плеча. Верхний угол поднять к противоположному плечу. 9. Оба конца завязать на узел позади шеи. 10. Верхушкой косынки охватить локоть и зафиксировать шпилькой спереди. 11. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 12. Вымыть и высушить руки. 13. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Косыночная повязка на стопу Оснащение. Косынка. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Косынку подвести под подошву верхушкой к пальцам, основанием к пятке. 7. Верхушку косынки заверните на пальце. 8. Основанием косынки завернуть пятку и нижнюю треть голени. Концами обернуть голеностопный сустав, захватывая при этом верхушку косынки. 9. Концы завязать выше сустава. 10. Верхушку косынки закрепить под завязанными концами. 11. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 12. Вымыть и высушить руки. 13. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Циркулярная и спиральная повязки на конечность Циркулярная повязка на конечность Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать на конечности несколько туров бинта так, чтобы они легли друг на друга, полностью перекрывая предыдущие. 10. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 11. Оба конца перекрестить и завязать вокруг конечности. 12. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 13. Продезинфицировать использованное оснащение. 14. Вымыть и высушить руки. 15. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Примечание. Повязка применяется самостоятельно или как начальный и заключительный этапы любой повязки. Спиральная повязка на конечность Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать круговые туры на конечности. 10. Затем бинтовать в косом направлении, перекрывая предыдущий тур на 1/2 или 2/3. 11. Восходящая спиральная повязка накладывается от периферии к центру, нисходящая – в противоположном направлении. 12. Чередуя спиральные ходы бинта с перегибами и без, покрыть всю поверхность бинтования. 13. Последние туры бинта – круговые. 14. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 15. Оба конца перекрестить и завязать вокруг конечности. 16. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 17. Продезинфицировать использованное оснащение. 18. Вымыть и высушить руки. 19. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Черепашья повязка на коленный и локтевой суставы Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала и частичная иммобилизация сустава. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Черепашья повязка может быть двух видов: расходящейся и сходящейся. I способ 10. Локтевой (коленный) сустав согнуть под углом 120° -130°. 11. При выполнении расходящейся повязки сделать закрепительные туры в области локтевого (коленного) сустава. 12. Оттуда бинт вести к периферии сустава последовательно в центральном и периферическом направлении. 13. Каждый тур должен прикрывать предыдущий на 1/2 или 2/3. 14. Туры бинта перекрещиваются в локтевой (подколенной) ямке. 15. Фиксирующий тур накладывается выше или ниже сустава. II способ 10. При наложении сходящейся повязки сделать циркулярные туры бинта выше сустава. 11. Затем вести бинт наискось к сгибательной поверхности сустава, заводя его на заднюю поверхность плеча (бедра). 12. Перебинтовать плечо (бедро) и поворачивать бинт через сгибательную поверхность сустава к первым циркулярным турам, перекрывая их на 1/2 или 2/3. 1З. Дальнейшие туры накладывать в тех же направлениях, приближаясь к центру сустава и перекрещиваясь на его сгибательной поверхности. 14. Последний тур – циркулярный закрепляющий в центре сустава. 15. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 13. Продезинфицировать использованное оснащение. 14. Вымыть и высушить руки. 15. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Повязки на кисть Повязка «Рыцарская перчатка» Оснащение. Бинт шириной 5 см, ножницы, платок. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Начать повязку с циркулярных туров в области запястья. 10. Потом бинт вести по тыльной поверхности кисти на ногтевую фалангу пальца (при бинтовании правой кисти – на I палец, левой – на V). 11. Спиральными турами бинтовать палец к его основанию и перейти на запястье через тыльную поверхность кисти, осуществляя перекрест с предыдущим туром. 12. Таким образом забинтовать все пальцы. 13. Повязку закончить в области запястья. 14. По окончании бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль. 15. Оба конца перекрестить и завязать вокруг запястья. 16. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 17. Продезинфицировать использованное оснащение. 18. Вымыть и высушить руки. 19. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Примечание. Руку иммобилизовать платочной повязкой. Возвращающаяся повязка на кисть Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы, платок. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать два циркулярных тура вокруг запястья. 10. В области сустава осуществить перегиб бинта на 90° и вести его по поверхности кисти со стороны ладони. 11. Обогнуть кончики пальцев и по тыльной поверхности кисти вернуться к лучезапястному суставу. 12. Затем перегнуть бинт, придерживая его с обеих сторон в области сустава левой рукой и вести в противоположном направлении к лучезапястному суставу со стороны ладони. 13. Сделать 3-4 поворотных витка. 14. Далее изменить направление бинтования на 90°, закрепляя поворотные туры спиральными вокруг кисти, возвращаясь к запястью, где наложить циркулярный тур. 15. Перейти на ногтевую фалангу I пальца и, огибая ее, вернуться на круговой тур в области запястья, с которого снова вернуться на палец, постепенно приближаясь к I пястно-фаланговому суставу. 16. Повязку закончить в области запястья. 17. По окончании бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль. Примечание. Осуществить иммобилизацию руки платком. Асептическая повязка на рану Оснащение. Стерильные: перевязочный материал, пинцеты; другие: клеол (или липкий пластырь), ножницы, тупфер для клеола. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть стерильные резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя, лежа). 5. Встать лицом к пациенту. 6. С помощью двух пинцетов наложить на рану стерильный перевязочный материал. 7. Кожу вокруг перевязочного материала смазать клеолом (пользуйтесь тупфером). 8. Через 1-2 мин., когда клеол немного подсохнет, положить поверх перевязочного материала салфетку, чтобы ее края заходили на 2 -3 см за пределы клеола. 9. Салфетку натянуть и плотно прижать к обработанной клеолом поверхности кожи, свободные края отрезать. 10. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 11. Продезинфицировать использованное оснащение. 12. Вымыть и высушить руки. 13. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Примечание. При фиксации повязки липким пластырем наложите его так, чтобы полоски выступали за пределы салфетки на 3-4 см и надежно фиксировали ее. Полоски можно укладывать параллельно или крестообразно. Повязка на ухо Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация компресса. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать циркулярные туры бинта вокруг головы. 10. После наложения циркулярной повязки продолжать бинтовать так, чтобы каждый последующий тур в области уха располагался ниже предыдущего до полного закрытия уха и сосцевидного отростка. 11. Закончить повязку на голове двумя циркулярными турами. 12. По завершении бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 13. Оба конца перекрестить и завязать вокруг головы. 14. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 15. Продезинфицировать использованное оснащение. 16. Вымыть и высушить руки. 17. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Монокулярная и бинокулярная повязки Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать круговые ходы вокруг головы. 10. Левый глаз бинтовать, опуская бинт под левое ухо. 11. Из-под ушной раковины поднять бинт и наложить круговую повязку. 12. Для закрытия правого глаза спустить бинт через затылок наискось вниз под правое ухо через щеку. 13. Закрыв бинтом правый глаз, перейти обратно в круговой тур. 14. Повторить последовательно туры, закрывая левый и правый глаз. 15. Сделать круговые ходы бинта вокруг головы на уровне лба. 16. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 17. Оба конца перекрестить и завязать вокруг головы. 18. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 19. Продезинфицировать использованное оснащение. 20. Вымыть и высушить руки. 21. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Для наложения монокулярной повязки необходимо делать все точно также, накладывая туры лишь на один глаз. Крестообразная повязка на лучезапястный и голеностопный суставы Крестообразная повязка на лучезапястный сустав Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала, частичная иммобилизация сустава. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать два круговых тура в области нижней трети предплечья. 10. Перейти на кисть, огибая ее ладонную и тыльную поверхности, возвратиться на предплечье. 11. Обойдя его заднюю поверхность, повторить подобные ходы бинта несколько раз. 12. Повязку закончить циркулярным туром на предплечье. 1З. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 14. Оба конца перекрестить и завязать вокруг конечности. 15. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 16. Продезинфицировать использованное оснащение. 17. Вымыть и высушить руки. 18. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Крестообразная повязка на голеностопный сустав Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала и частичная иммобилизация сустава. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Повязку накладывать на сустав в положении стопы к голени под прямым углом. 10. Сделать два круговых тура в нижней трети голени. 11. Вести бинт наискось на противоположную сторону стопы, обойти ее и перейти в косом направлении на голень. 12. Повторить несколько раз предыдущие туры. 13. Сделать два циркулярных тура вокруг середины стопы. 14. Вернуться на голень, двумя круговыми турами зафиксировать повязку. 15. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 16. Оба конца перекрестить и завязать вокруг конечности. 17. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 18. Продезинфицировать использованное оснащение. 19. Вымыть и высушить руки. 20. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Повязки на голову Круговая повязка на голову Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать круговые ходы бинта вокруг головы на уровне лба. 10. По завершении бинтования конец бинта разрезать ножницами по длине. 11. Оба конца перекрестить и завязать вокруг головы. 12. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 13. Продезинфицировать использованное оснащение. 14. Вымыть и высушить руки. 15. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Крестообразная повязка на затылок Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать два круговых хода бинта вокруг головы на уровне лба. 10. Вести бинт над левым ухом наискось вниз на участок затылка, потом вокруг шеи и наискось на голову (за ухом вверх), после чего чередовать вышеупомянутые ходы бинта. 11. Закончить повязку на голове двумя круговыми турами. 12. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами по длине. 13. Оба конца перекрестить и завязать вокруг головы. 14. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 15. Продезинфицировать использованное оснащение. 16. Вымыть и высушить руки. 17. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Повязка «чепец» Оснащение. Бинт шириной 10 см, марлевая Цель. Фиксация перевязочного материала. полоска длиной 60-80 см, ножницы. 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Полоску средней частью положить на участок темени, концы опустить по щекам перед ушами. Эти концы удерживает пациент или помощник медицинской сестры. 10. Наложить два хода бинта вокруг головы. 11. Затем обернуть бинт вокруг полоски и ввести наискось, перекрывая затылок. 12. Далее обернуть бинт вокруг полоски с другой стороны и прикрыть участок лба. 13. Повторять вышеуказанные ходы, постепенно перемещаясь к темени, и закрыть повязкой весь участок свода. 14. Закончить повязку, связав конец бинта с полоской, а последнюю завязать под подбородком. 15. После окончания бинтования проверить правильность повязки, чтобы она закрывала все поврежденные участки головы и одновременно не вызывала нарушения кровообращения. 16. Продезинфицировать использованное оснащение. 17. Вымыть и высушить руки. 18. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Повязка «Шапка Гиппократа» Оснащение. 2 бинта шириной 10 см или бинт двуглавый, ножницы. Цель. Фиксация перевязочного материала. Цифры указывают последовательность туров бинта при наложении повязки 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Приготовить двуглавый бинт: с одной стороны бинт размотать до середины, а потом его свернуть в направлении первой половины. 10. Взять обе головки бинта в руки и разматывать с двух сторон головы, проходя над ушными раковинами под затылочный бугор. 11. Перехватить головки бинта в противоположные руки и возвращаться на лобную область. 12. На середине лба бинты перекрестить и изменить направление нижнего бинта на 90°, покрыть участок головы через центр затылка, а другой головкой бинта продолжать круговой тур. 13. Далее, меняя направление, одной головкой бинта (или одним бинтом) закрывать участок свода постепенно, а второй бинт (головку) вести вокруг головы, закрепляя передне-задние туры. 14. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 15. Оба конца перекрестить и завязать вокруг головы. 16. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 17. Продезинфицировать использованное оснащение. 18. Вымыть и высушить руки. 19. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Повязка «Уздечка» Оснащение. Бинт шириной 10 см, ножницы. Цель. Иммобилизация нижней челюсти (при переломе челюсти, после вправления вывиха). 1. Провести психологическую подготовку пациента. 2. Вымыть руки. 3. Надеть резиновые перчатки. 4. Предложить пациенту занять удобное для него положение (сидя). 5. Встать лицом к пациенту. 6. Головку бинта держать в правой руке, начало бинта – в левой. 7. Бинт разматывать слева направо спинкой к поверхности, не отрывая рук от нее и не растягивая бинт в воздухе. 8. Бинт разматывать, не образовывая складок. 9. Сделать два круговых хода бинта вокруг головы. 10. В области затылка бинт вести наискось на боковую поверхность шеи и под нижнюю челюсть. 11. Охватить челюсть и направлять бинт через щеку перед ушной раковиной вертикально вверх на середину теменной области. 12. Далее вести бинт вниз по противоположной щеке впереди уха на нижнюю челюсть. 13. Сделать несколько (3-4) таких вертикальных тура (не перекрывать ушную раковину!). 14. После этого бинт из-под подбородка вести наискось на затылок, а затем – на челюсть, фиксируя ее. Сделать несколько таких туров. 15. Закончить повязку двумя круговыми турами на уровне лба. 16. По завершению бинтования конец бинта разрезать ножницами вдоль бинта. 17. Оба конца перекрестить и завязать вокруг головы. 18. Проверить правильность повязки, чтобы она надежно закрывала поврежденный участок. 19. Продезинфицировать использованное оснащение. 20. Вымыть и высушить руки. 21. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе. Примечание. Пострадавшего следует транспортировать в челюстно-лицевое отделение больницы. Обработка операционного поля Предварительная подготовка пациента: гигиеническая ванна, смена белья, побрить волосы за 2 ч до операции. Оснащение. Стерильные: корнцанги, перевязочный материал; антисептики: 1% раствор йодоната (кутасепт, аятин, йодопирон т.п.). 1. Проверить качество бритья операционного поля. 2. Дважды в широких пределах обработать операционное поле последовательно, раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными одним из антисептиков. Антисептик наносить на кожные покровы с растиранием операционного поля в течение 3-4 минут. Инъекционное поле обработать стерильным ватным тампоном. 3. Обработку операционного поля проводить в направлении от зоны предполагаемого разреза к периферии. При наличии раны или очага инфекции – от периферии к очагу. Очаг изолировать от линии разреза путем заклеивания, прижигания, наложением швов либо рану закрыть стерильной марлевой салфеткой. 4. После обложения операционного поля стерильными простынями место операции дополнительно обработать тупфером, смоченным раствором антисептика. 5. После окончания операции, перед наложением узловых швов на кожу, ее края обработать антисептиком. 6. Обработать рану после наложения швов. Лечебные диеты после операций на органах ЖКТ Диета № 0. Назначают в первые дни после операций на желудке и кишечнике, а также, если пациент находится в полубессознательном состоянии (нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, высокая температура тела). Меню состоит из жидких и желеобразных блюд. Цельное молоко исключают. Разрешается чай с сахаром, фруктовые и ягодные кисели, желе, отвар шиповника с сахаром, соки из свежих ягод и фруктов, разведенные сладкой водой, некрепкий бульон, рисовый отвар. Прием пищи часто, маленькими порциями днем и ночью в течение 2-3 дней. Диета № 1 хирургическая. Назначают на 4-5-й день после операции на органах пищеварительного тракта. Разрешают паровые блюда из протертого отварного мяса или курицы, вареные яйца, паровой омлет, нежирный мясной или куриный бульон, слизистый суп из геркулеса, жидкую манную кашу или кашу из рисовой и гречневой муки для детского питания, кисель, желе фруктовое, соки из свежих фруктов и ягод, разведенные сладкой водой, отвар шиповника, чай, сухари из белого хлеба, масло, кефир. Лечебные диеты при заболеваниях кишечника Диета № 3. Показания: хронические заболевания кишечника с преобладанием запоров в период нерезкого обострения и ремиссии. Цель: усиление перистальтики и регуляция опорожнения кишечника. В диете увеличивают количество продуктов, богатых растительной клетчаткой (капуста, свекла, морковь, ржаной хлеб), и продуктов, которые усиливают функцию кишечника. Разрешаются овощные и фруктовые супы комнатной температуры (холодные блюда усиливают перистальтику кишечника); в большом количестве сырые овощи (свекла, морковь, томаты, капуста) в виде салатов с растительным маслом и фрукты (сливы, груши, абрикосы), а также соки из них; каша гречневая, перловая; вареные мясо и рыба; творог, масло сливочное, холодные компоты, минеральные воды, ржаной хлеб. Запрещаются чеснок, лук, репа, редька, грибы. Калорийность и состав: белков – 100 г, жиров – 100 г, углеводов – 450 г, общая калорийность – 3500 ккал. Повышенное количество поваренной соли (25 г). Едят 4-5 раз в день, на ночь – стакан кефира с 1 столовой ложкой растительного масла. Диета № 4. Показания: острые и хронические заболевания кишечника с профузным поносом (энтероколиты в стадии обострения, дизентерия в острый период), состояние после операции на кишечнике. Диету назначают на 5-7 дней. Цель: значительное механическое и химическое щажение кишечника, исключение продуктов, которые усиливают перистальтику кишечника и процессы брожения в нем. Диета характеризуется ограничением энергетической ценности за счет углеводов и жиров; белки дают в пределах нижней границы физиологической нормы. Разрешаются слизистые обезжиренные супы: протертые каши из круп (рисовая, овсяная, гречневая), сваренные на воде; рыба и нежирное мясо рубленные, вареные или паровые; кисель, чай, какао на воде, отвар шиповника, черника, смородина, белые сухари. Исключают молоко, соки, сладости, плавленый сыр, продукты, содержащие растительную клетчатку (капуста, свекла, репа, шпинат, щавель), бобовые, копченые и соленые продукты, пряности. Калорийность и состав: белков – 80 г, жиров – 70 г, углеводов – 50 г, общая калорийность – 2000 ккал. Витамина С – 100 мг, другие витамины, которых не хватает в пищевых продуктах, компенсируют витаминными препаратами. Едят часто 5-6 раз в день в ограниченном количестве, необходимое количество жидкости больной получает за счет горячего чая, кофе, бульона, отвара шиповника (до 1,5 л). Лечебные диеты при заболеваниях печени и желчновыводящих путей Диета № 5а. Показания: острый холецистит или обострение хронического холецистита, обострение хронического панкреатита, хронический холецистит при наличии язвенной болезни, 5-6 день после операции на желчных путях. Цель: восстановление нарушенной функции печени, накоплению гликогена в печени, стимуляция выделения желчи, облегчение прохождения пищи, ограничение механического, химического и термического раздражения слизистой оболочки желудка и кишечника. Блюда готовят из протертых продуктов в вареном или паровом виде. Диета характерна ограничением жиров, белки и углеводы – в пределах нормы, содержание липотропных факторов повышенное. Исключаются экстрактивные вещества и продукты расщепления жиров. Еда в основном молочно-растительная. Назначают супы молочные и вегетарианские, каши молочные, кисели и компоты протертые; мясо и рыба (нежирные сорта) разрешаются не чаще 1 раза в день и только в вареном и молотом виде. Исключают те же продукты, что и в диете № 5. Диета № 5. Показания: хронические заболевания печени и желчно-выводящих путей (холецистит, гепатит, цирроз печени, болезнь Боткина в стадии выздоровления). Цель: восстановление нарушенной функции печени. Диета с физиологической нормой белков, некоторым увеличением углеводов и ограничением продуктов, богатых холестерином (животные жиры, печень, мозг, яичные желтки). В пищевой рацион вводят продукты, оказывающие липотропное действие: растительное масло с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, овощи, фрукты и ягоды как естественные источники витамина С, продукты моря, богатые йодом. Исключается жарка продуктов. Блюда в основном молочно-растительные, но продукты, входящие в них, можно не протирать. Разрешаются супы овощные, молочные, из круп (гречневой, овсяной); нежирные сорта мяса и птицы; блюда и гарниры из круп, макаронных изделий, картофеля, моркови, свеклы. Рекомендуются сырые различные овощи и зелень, салаты. Из животных жиров разрешается только сливочное масло, а из растительных – оливковое масло как желчегонное средство, а также подсолнечное и кукурузное масла. Молоко, сметана, творог, кефир, простокваша; сладкие ягоды, фрукты, варенье, мед, компоты, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника; хлеб серый и белый вчерашний. Запрещаются пряности, маринованные, консервированные и копченые продукты, мясные, рыбные, грибные супы. Исключаются также шпинат, щавель, сладости, какао, шоколад, клюква. Поваренной соли употребляют 10-12 г в сутки. Калорийность и состав: белков – 80-100 г, жиров – 60-70 г, углеводов – 450-500 г, общая калорийность – 2800-2900 ккал. Больным с нарушением жирового обмена углеводы ограничивают. Прием пищи через 2-2,5 ч. В течение суток необходимо выпивать до 2 л теплой жидкости. Лечебные диеты при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки Диета № 1а рекомендуется при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в первые 7-8 дней, а также при кровотечениях, обострении хронического гастрита с повышенной секрецией, ожоге пищевода. Диета механически, химически и термически щадящая. Включает вещества, которые возбуждают секрецию желудочного сока. Пищу дают преимущественно жидкую или полужидкую. Калорийность ограничивают главным образом за счет углеводов. Назначают молочные и слизистые супы из риса, перловой крупы с протертыми овощами, суфле из вываренного нежирного мяса и рыбы, жидкие протертые молочные каши, круто сваренные яйца, паровой омлет, молоко, кисели (некислые), отвар шиповника. Ограничивают употребление поваренной соли. Калорийность и состав: белков – 80 г, из них не менее 50 г животного происхождения; жиров – 8090 г, углеводов – 200 г, общая калорийность – 2000 ккал. Рекомендуется часто есть (каждые 2-З ч) небольшими порциями, а на ночь – молоко. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки во время острого приступа и в течение 1 недели после него назначают стол № 1а. На следующей неделе больному показан стол № 1б, а затем его переводят на стол № 1. Диета № 1б. Показания и общая характеристика такие же, как для предыдущей диеты. Добавляют сухари из белого хлеба, картофельное пюре, сухой бисквит, протертый творог с молочной кухни, увеличивают количество мясных и рыбных паровых блюд (кнели, фрикадельки). Калорийность и состав: белков – 100 г, жиров – 100 г, углеводов 300 г, общая калорийность – 2600 ккал. Рекомендуется часто есть (через каждые 2-3 ч); на ночь – молоко или свежая сметана. Диета № 1 назначается больным язвенной болезнью в стадии затухания воспалительного процесса, при рубцевании язвы, а также ее ремиссии в течение 2-3 мес; хроническим гастритом с повышенной секрецией в период обострения. Диета механически, химически и термически щадящая, т. е. с исключением химических и ограничением механических раздражителей, способствует рубцеванию язвы. Пищу дают часто, небольшими порциями, преимущественно протертую или мелко рубленную, жидкую или полужидкую, сваренную или приготовленную на пару. Разрешаются слизистые супы из протертых круп, картофеля, овощей (кроме капусты); жидкие молочные каши из молотого риса, гречки, манной крупы; овощное пюре (картофельное, морковное); вареные или приготовленные на пару кура и рыба, паровые котлеты (мясные , рыбные); сырые и круто сваренные яйца, паровой омлет, сливочное масло, сметана, молоко, сливки, кисели, компоты из протертых фруктов, наполовину разбавленные водой фруктовые и овощные соки, вареные или протертые сладкие сорта ягод и фруктов, хлеб белый и серый вчерашний. Запрещаются продукты, содержащие грубую растительную клетчатку, которые возбуждают желудочную секрецию. К таким пищевым продуктам относятся бульоны из рыбы и мяса, грибы, жареные жирные продукты, кофе, острые закуски, черный хлеб, соленые, маринованные, копченые и консервированные продукты, пряности, спиртные напитки и др. Поваренную соль ограничивают. Калорийность и состав: белков – 100 г, жиров – 100 г, углеводов – 400 г; общее количество – 3000 ккал. Режим питания – частое потребление пищи (6 раз в день), перед сном – молоко, сметана или свежий кефир. Диета № 2. Показания: хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический энтероколит вне обострения, нарушение функции жевательного аппарата, период выздоровления после операции или острые инфекции. Диета способствует нормализации секреторной и моторной функции желудка и кишечника. Это физиологически полноценная диета с сохранением экстрактивных и других веществ, стимулирующих выделение желудочного сока. Ограничиваются механические и термические раздражители. Блюда дают протертые или рубленые. Разрешаются протертые мясной бульон, уха из рыбы, супы овощные, крупяные, грибные, на мясном и рыбном бульонах: овощи (картофель, кабачки, свекла, морковь) протертые, отварные, тушеные, запеченные; блюда и гарниры из круп, макароны (редко); нежирные сорта мяса (говядина, курица, кролик, язык) вареные, паровые, тушеные, запеченные и даже жареные; подливки (томатные, мясные), пряности; вымоченная сельдь; всмятку сваренное яйцо, омлет; сливочное масло, сыр, сметана. молоко, кефир; какао, кофе, компоты; фрукты вареные, протертые и печеные; хлеб белый вчерашний. Запрещаются жирные сорта мяса, грибы, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку, бобовые растения – фасоль, зеленый горошек, соя. Калорийность и состав: белков – 80-100 г, жиров – 80-100 г, углеводов – 400 г, общая калорийность – 3000 ккал. Витамина С – 10 мг, другие витамины в повышенном количестве. Сбор анамнеза Оснащение. Соответствующая медицинская документация. 1. Психологически подготовить пациента. 2. Предложить ему удобно сесть. 3. Сесть рядом за стол. 4. Обеспечить во время беседы изоляцию от воздействия различных раздражителей (посторонние разговоры, телефонные звонки и т. д.). 5. Спросить паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст, семейное положение, профессия и условия труда, условия быта). 6. Собрать анамнез по следующей схеме: а) начало заболевания; б) течение заболевания; в) наличие общих расстройств. 7. Расспросить анамнез жизни: - наследственность, - развитие, - перенесенные в детстве и зрелом возрасте заболевания, - вредные привычки, - условия жизни и питания, - аллергические реакции, - переливание крови, - здоровье родных, близких родственников, детей. 8. Выделить жалобы, которые доминируют в анамнезе. 9. Установить взаимосвязь жалоб, т. е. объединить симптомы в синдромы. 10. Определить характер течения заболевания (острый, хронический). 11. Определить наиболее вероятные причины, которые могли вызвать заболевание. 12. Внести данные в соответствующую медицинскую документацию. Изготовление перевязочного материала Оснащение: - гигроскопическая вата; - марля; - ножницы; - бикс. Салфетки: 1. сложить марлю в несколько слоев (5-6) и нарезать квадратные/ прямоугольные кусочки различных размеров: - большие – 50-70 см; - средние – 35-50 см; - малые – 15-20 см. 2. края полученных кусочков подогнуть внутрь с каждой стороны на 1,5-2см и сложить по длине 2 раза. Шарики марлевые: 1. маленькую салфетку свернуть в виде кулечка; 2. вовнутрь кулечка спрятать ее свободные концы. Тампоны и турунды: 1. нарезать длинные полоски марли различной ширины; 2. завернуть края и сложить вдвое по ширине; 3. сложить в виде рыхлого клубка или в виде «гармошки». Шарики из ваты: 1. ладонь левой руки сложить в виде «трубочки»; 2. оторванные кусочки ваты вкладывают в «трубочку», образованную левой рукой, прижимая пальцем правой руки. Укладка белья в биксы 1. Биксы протирают изнутри и снаружи салфеткой, смоченной 0,5% р-ром нашатырного спирта. 2. Отодвигают на боковой стенке бикса круговую пластинку, закрывающую боковые отверстия. 3. Открывают крышку и выстилают дно и стенки бикса салфеткой/простыней/наволочкой. 4. При укладке белья/перевязочного материала соблюдать строгий порядок, чтобы было легко найти необходимый предмет (по секторам). 5. Укладывают простыни/халаты штуку за штукой в вертикальном положении, чтобы можно было вынуть из бикса любую вещь, не трогая остальные, и перевязочный материал также, чтобы легко было извлечь пакет. 6. В центральную часть бикса кладут пробирку с бензойной кислотой/мочевиной для контроля. 7. К крышке крепят клеенчатую этикетку: Содержимое бикса Дата стерилизации Отделение Фамилия м/с 8. Материал укладывать рыхло, чтобы хорошо проходил пар. Сроки стерильности в биксах: 1. Отверстия стерилизации сбоку – 3 сут.; 2. Отверстия стерилизации в днище и крышке – до 1 мес. Виды укладки биксов: 1. Универсальный – все, что может понадобиться в течение дня, используется в малых операционных и перевязочных. 2. Целенаправленный – все, что надо для определенной операции. 3. Видовой – один вид операционного белья, материала. Бензойная кислота – для резины, мочевина – для остального. Режимы автоклавирования: 1. 1320С – 20 мин. – 2,2 А; 2. 1200С – 40 мин. – 1,1 А. Контроль качества предстерилизационной очистки. Оснащение. Амидопирин -10,0. Солянокислый анилин- 0,15. Спирт этиловый – 100,0. 3% раствор перекиси водорода. Шприцы, иглы, инструментарий. Вата, марля. Мензурки. Пипетки. Общая часть азопирамовой пробы. Проба с азопирамом по чувствительности не уступает бензидиновой и в 10 раз превышает амидопириновую. Азопирамовую пробу используют работники ЛПУ, специалисты СЭС и дезинфекционных станций. Реактив азопирам используется для выявления скрытых следов крови, которые могут остаться на подготовленных для стерилизации медицинских изделиях в результате недостаточной очистки. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАЧЕСТВА ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННОЙ ОЧИСТКИ. Приготовление начального и рабочего р-ра азопирама. 1. Закажите в аптеке начальный раствор азопирама: амидопирин – 10,0; солянокислый анилин – 0,15; спирт этиловый 95 С 100,0. 2. Храните в закрытом флаконе при t = + 40 С (в холодильнике) на протяжении 2-х месяцев, в темном месте при комнатной t в теч. 1 месяца. Равномерное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения в осадок не снижает его рабочего качества. 3. Непосредственно перед проверкой качества предстерилизационной очистки изделий приготовьте рабочий р-р: смешайте = по объему количество азопирама и 3 % р-ра перекиси водорода. 4. При необходимости проверьте пригодность рабочего р-ра азопирама: 2-3 капли р-ра нанесите на кровяное пятно; если не позднее 1 мин. появилось фиолетовое окрашивание, реактив пригоден к использованию. Если окрашивание в течение 1 мин. не проявилось реактив непригоден. Методика постановки азопирамовой пробы. 1. Рабочим р-ром азопирама обработать обследуемое изделие – протереть ватным тампоном, смоченным реактивом, или нанести несколько капель реактива на обследуемое изделие с помощью пипетки. Так, в шприц с помощью пипетки наносим несколько капель реактива и через 30 сек. выливаем его на марлевую салфетку или ватный тампон. 2. Для проверки качества очистки игл реактив набирают в чистый, без следов коррозии шприц, и, попеременно меняя иглы, через них пропускают реактив, выдавливая 3-4 капли на салфетку. 3. Часть реактива, которую вносят в середину других полных изделий, зависит от величины изделия. 4. Контролю подвергается 1% изделий одного назначения, но не меньше 3-5 единиц из партии. Азопирамовая проба 1. Проба с азопирамом по чувствительности не уступает бензидиновой и в 10 раз превышает амидопириновую. С введением азопирамовой пробы бензидиновая и ортотолидиновая отменяются. Азопирамовую пробу используют работники ЛПУ, специалисты СЭС и дезинфекционных станций. Реактив азопирам используется для выявления скрытых следов крови, которые могут остаться на подготовленных для стерилизации медицинских изделиях в результате недостаточной очистки. 2. Приготовление начального и рабочего раствора азопирама: 3. 1. Заказать в аптеке начальный раствор азопирама: амидопирин – 10,0; солянокислый анилин – 0,15; спирт этиловый 95o – 100,0. 4. 2. Хранить в закрытом флаконе при t +4oC (в холодильнике) не более 2-х месяцев, в темном месте при комнатной температуре – в течение одного месяца. Равномерное пожелтение реактива в процессе хранения без выпадения в осадок не снижает его рабочего качества. 5. 3. Непосредственно перед проверкой качества предстерилизационной очистки изделий приготовить рабочий раствор: смешать равное по объёму количество азопирама и 3% раствора перекиси водорода. 6. 4. При необходимости проверить пригодность рабочего раствора азопирама: 2-3 капли раствора нанести на кровяное пятно; если не позднее 1 минуты появилось фиолетовое окрашивание, реактив пригоден к использованию. Если окрашивание в течение 1 минуты не проявилось, реактив для использования не пригоден. 7. Методика постановки азопирамовой реакции: 8. 1. Рабочим раствором азопирама обработать обследуемое изделие: протереть ватным тампоном, смоченым реактивом, или нанести несколько капель реактива на обследуемое изделие с помощью пипетки. Так, в шприц с помощью пипетки капаем несколько капель реактива и через 30 секунд выливаем его на марлевую салфетку или ватный тампон. 9. 2. Для проверки качества очистки игл реактив набрать в чистый, без следов коррозии шприц, и, попеременно меняя иглы, через них пропустить реактив, выдавливая 3-4 капли на салфетку. 10. 3. Количество реактива, которое вводят в середину других полых изделий, зависит от величины изделия. 11. 4. Контролю подвергается 1% изделий одного назначения, но не меньше 3-5 единиц из партии. 12. Определение индикации загрязнения: 13. 1. Азопирам выявляет наличие гемоглобина, пероксидаз растительного происхождения (растительных излишков), хлорамина, хлорной извести, моющих средств. 14. 2. При наличии следов крови немедленно или не позднее, чем через 1 минуту после контакта реактива с грязной частью, появляется окрашивание, сначала фиолетовое, затем в течение нескольких секунд переходит в розово-сероватое или в буроватое. Окрашивание, которое наступило позднее, чем через 1 минуту после нанесения реактива на предмет, не засчитывается. 15. 3. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на обследуемых предметах ржавчины, хлорсодержащих окислителей. В остальных случаях окрашивание – розово-сероватое. 16. 4. Обследуемые изделия должны быть комнатной температуры (не выше 25oC). Не должны подвергаться проверке горячие изделия. 17. 5. Не держите раствор при ярком освещении и при высокой температуре. 18. 6. Рабочий раствор (азопирам с перекисью водорода) используют в течение 1-2 часов. При более долгом стоянии может появиться спонтанное розовое окрашивание раствора. При t воздуха выше 25oC рабочий раствор используется в течение 30-40 минут. 19. 7. После проверки независимо от результата удалите излишки азопирама с обследованных предметов, сполосните их водой, а потом повторите предстерилизационную очистку этих изделий. 20. Меры предосторожности при использовании азопирама: 21. 1. Азопирам необходимо хранить в хорошо закрытой ёмкости отдельно от пищевых продуктов, лекарств, дезинфецирующих веществ, концентрированных кислот. 22. 2. При попадании на кожу или на слизистые оболочки немедленно удалить его салфеткой и промыть пораженную область проточной водой. 23. 3. Азопирам горит, поэтому не допускать его контакта с открытым огнём. АХД-2000-специаль и АХД-2000. АХД – 2000- специаль предназначен для гигиенической обработки рук медперсонала, для обработки рук хирургов, кожи операционного поля, локтевых сгибов доноров. АХД – 2000 – специаль – препарат, готовый к применению. Представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со слабым запахом отдушки. В качестве активно действующих веществ препарат содержит 76% этиловый спирт и 0,05% р-р хлоргексидина биглюконата. Препарат выпускается в полиэтиленовых флаконах вместимостью 1 л. Срок годности 3 года. Он обладает раздражающим действием на слизистые оболочки глаз, кожно-раздражающее действие не выражено. ПРИМЕНЕНИЕ. Гигиеническая обработка рук: 3 мл препарата наносят на кисти рук и втирается в кожу в теч. 30 секунд. Обработка рук хирургов: перед применением руки тщательно моют теплой проточной водой с жидким мылом в теч. 2 мин., высушивают стерильной салфеткой. Затем 3 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в течении 2,5 мин. Время обработки составляет 5 мин. Обработка операционного поля и локтевых сгибов доноров: кожу последовательно 2р. протирают раздельными марлевыми тампонами, обильно смоченными препаратом. Время выдержки 2 мин. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ И ПЕРВОЙ ПОМОЩИ. 1. Использовать только для наружного пользования. 2. Не наносить на раны и слизистые оболочки. 3. При случайном попадании на слизистые оболочки глаз их следует обильно промыть проточной водой и закапать 30% р-р сульфацила натрия (альбуцида). 4. Легко воспламеняется! Не допускать контакта с открытым пламенем, включенными нагревательными приборами. 5. Хранить отдельно от лекарств, в местах недоступных детям, при температуре не выше +30oС. АХД-2000. Жидкое антисептическое ср-во для обработки рук и дезинфекции кожи. Применяется в неразбавленном виде. Обработка рук хирурга: после тщательного мытья рук с мылом, нанести 5 мл ср-ва и втирать в кожу кистей и предплечий до высыхания, уделяя особое внимание кончикам пальцев и ногтевым ложам. Через 25 мин. процедуру повторить. Дезинфекция кожи: смочить участок кожи, подлежащий дезинфекции. Время выдержки 15 сек. Наполнение кислородной подушки кислородом Оснащение. Баллон, наполненный медицинским кислородом; редуктор, кислородная подушка, зажим. 1. Проследите, чтобы у вас на руках не было остатков жира, крема, масла. 2. Визуально оцените состояние кислородной подушки, обращая внимание на ее целостность. 3. С резиновой трубки кислородной подушки снимите зажим и мундштук. 4. Наденьте лямку от кислородной подушки на предплечье левой руки. 5. Подключите резиновую трубку подушки к штуцеру редуктора. 6. Обратите внимание на редуктор. Один из них показывает давление кислорода в баллоне, другой – давление, под которым кислород выпускается из баллона. 7. Пользуясь вентилем редуктора, наполните подушку кислородом под давлением 1-2 атм (вентиль редуктора следует крутить по часовой стрелке, следя за стрелкой манометра низкого давления). 8. Увидев наполнение подушки (стала твердой, расправились поперечные складки), вентиль редуктора закрутите против часовой стрелки. 9. Резиновую трубку кислородной подушки передавите зажимом, чтобы кислород не выходил в атмосферу. 10. Отключите резиновую трубку подушки от выходного штуцера редуктора. 11. Наденьте на резиновую трубку кислородной подушки мундштук с краном (кран должен быть закрыт). 12. Наденьте на подушку хлопковый чехол. Запомните! Медицинский кислород содержится в баллонах голубого цвета под давлением до 150 атм. Такое высокое давление опасно, так кислородные баллоны хранят в специальных нежилых помещениях или металлических закрытых шкафах, размещенных вне больничных отделениях. Их хранят в вертикальном положении и фиксируют металлическими поясами. Поскольку в кислородной среде резко ускоряется процесс горения, недопустимо в помещении курить, пользоваться открытым огнем или электроприборами. Вспышки в кислородной среде эфира, спирта, машинного масла, бензина приводят к взрыву, поэтому запрещается использование этих веществ в помещениях кислородной службы. Запрещено смазывать руки жирным кремом или маслом при эксплуатации кислородных установок. При проверке наличия кислорода в баллоне ни в коем случае не направляйте струю газа в лицо, поскольку кислород, находящийся под давлением, это сухой и холодный газ, при контакте со слизистыми оболочками может привести к травме. Особенности введения гепарина Оснащение. Стерильные: шприцы 1, 2, 5 мл, пинцет в 6% растворе перекиси водорода, иглы длиной 2,5-4 см, стерильные ватные тампоны, салфетки, 70% этиловый спирт, резиновые перчатки, другие: препараты в ампулах, флаконах, защитные очки, пилочка, почкообразный лоток, аптечка «Анти-СПИД», промаркированные емкости с соответствующим дезинфицирующим раствором («Для дезинфекции ватных шариков», «Для промывания шприцев и игл», «Для дезинфекции шприцев и игл»). 1. За 15-20 мин перед инъекцией приложите холод к месту укола (в области живота, чтобы снизить вероятность образования кровоподтеков в области инъекции). 2. Процедуру выполняйте с соблюдением правил асептики. 3. Введите иглу в основание складки под углом 90 °, таким образом травмируется меньшее количество мягких тканей. 4. Не двигайте кончиком иглы после введения и не отводите назад поршень, чтобы избежать повреждения ткани и образованию гематом. 5. Введите препарат медленно, чтобы избежать повреждения тканей и болевых ощущений. 6. Легко выведите иглу под тем же углом, под которым она была введена. 7. Кожу не протирайте, а слегка нажмите стерильным сухим тампоном на место инъекции и держите 30-60 с. 8. Чередуйте анатомические участки для инъекций. Участки, в которые инъекции делают в течение недели должны быть на расстоянии 2,5 см друг от друга. Примечание. Гепарин – это антикоагулянт прямого действия. Его вводят преимущественно подкожно в область живота (в некоторых случаях внутривенно). Гепарин не вводят внутримышечно из-за риска возникновения гематом. Образование синяка после инъекции свидетельствует о том, что доза препарата не абсорбируется должным образом. Нельзя делать инъекции в место образования кровоподтека. Чаще кровоизлияния образуются вследствие действия препарата, а не является причиной неумелого выполнения инъекции. Особенности введения инсулина Оснащение. Стерильные: шприцы 1, 2, 5 мл, пинцет в 6% растворе перекиси водорода, иглы длиной 2,5-4 см, стерильные ватные тампоны, салфетки, 70% этиловый спирт, резиновые перчатки, другие: препараты в ампулах, флаконах, защитные очки, пилочка, почкообразный лоток, аптечка «Анти-СПИД», промаркированные емкости с соответствующим дезинфицирующим раствором («Для дезинфекции ватных шариков», «Для промывания шприцев и игл», «Для дезинфекции шприцев и игл»). 1. Дозу инсулина врач-эндокринолог подбирает индивидуально для каждого пациента с учетом клинической картины, содержания глюкозы в крови и в моче. 2. Лечение инсулином проводится на фоне диеты № 9. 3. Запасы инсулина следует хранить в холодильнике при температуре от +2 до +8 ° С. Замораживание препарата не допускается. 4. Инсулин, которым пациент пользуется на данный момент, необходимо хранить при комнатной температуре (но не выше 22 ° С) в темном месте и не дольше 1 мес. 5. Перед вводом визуально оцените состояние инсулина. Инсулин короткого действия во флаконе должен быть абсолютно прозрачным. На дне флакона с инсулином длительного действия является белый осадок, а над ним прозрачная жидкость; в данном случае осадок – это не противопоказание для введения инсулина. 6. Во избежание аллергической реакции на препарат инсулина перед введением первой дозы сделайте внутрикожную или скарификационную пробу на индивидуальную чувствительность организма. 7. Желательно инъекции делать инсулиновым шприцем. При отсутствии инсулинового шприца надо уметь рассчитать в миллилитрах назначенную врачом дозу. Активность инсулина в 1 мл может быть 40 ЕД, 80 ЕД, 100 ЕД. Соответственно в 0,1 мл содержится 4 ЕД, 8 ЕД, 10 ЕД инсулина. Запомните! Доза инсулина должна быть набрана точно. 8. Следует учесть длительность терапевтического эффекта препаратов инсулина. Так, инсулин короткого действия дает терапевтический эффект на 6-8 ч, инсулин среднего пролонгированного действия – 16-20 ч, инсулин пролонгированного действия 24-36 ч. 9. Запрещается вводить препарат пролонгированного действия в одном шприце с инсулином короткого действия. 10. Перед набиранием суспензии в шприц флакон нужно встряхнуть до образования равномерной смеси. 11. В связи с возможностью возникновения поражений кожи при сахарном диабете следует особенно тщательно соблюдать правила асептики при выполнении инъекций. Однако спирт снижает активность инсулина, поэтому ни в коем случае не допускайте попадания даже небольших доз спирта в инсулин, что может быть при протирке пробки флакона или кожи пациента значительным количеством спирта. 12. Инъекции инсулина нужно осуществлять за 15-20 мин до еды. 13. Для подкожного введения инсулина используйте латеральные поверхности живота, передневнешние поверхности бедер, наружную поверхность плеч, ягодицы. Быстрее всасывается инсулин из участков живота, медленнее – из бедра. Рекомендуется вводить инсулин утром в живот, вечером – в бедро или ягодицу. Запомните! Каждый раз при введении инсулина меняйте место введения так как при постоянном введении препарата в одно и то же место могут возникнуть осложнения – жировая дистрофия подкожной жировой клетчатки (липодистрофия), реже – гипертрофия подкожной жировой клетчатки. 14. Вводите инсулин между подкожной жировой клетчаткой и мышцами, улучшает абсорбцию препарата и предотвращает возникновение травм. 15. Введите иглу под кожу под углом 45 °; в случае длины иглы до 1,5 см – под углом 90 °. 16. Введите инсулин медленно, чтобы свести к минимуму повреждение тканей. 17. Не протирайте и не массируйте место инъекции, инсулин должен медленно абсорбироваться. Накрытие стерильного стола в манипуляционном кабинете Оснащение. Стерильные: бикс со стерильными простынями, пеленками, пинцетами, зажимами, бикс со стерильными ватными тампонами и салфетками, резиновыми перчатками, 70% этиловый спирт, другие: теплая водопроводная вода; мыло туалетное детское, полотенце, раствор дезинфицирующего средства (0,5% раствор дезактин), полотняные cалфетки одноразового использования, манипуляционный стол, бактерицидная лампа, бумага, ручка, ведро, швабра, тряпка для мытья пола. Обеззараживание манипуляционного стола 1. Совершите гигиеническое мытье рук. Наденьте резиновые перчатки. 2. Одноразовой хлопчатобумажной салфеткой, смоченной соответствующим раствором средства, тщательно продезинфицируйте поверхность манипуляционного стола. 3. После высыхания, примерно через 10-15 мин, свежей салфеткой, смоченной раствором средства, опять продезинфицируйте стол. 4. Вымойте руки в резиновых перчатках проточной водой с мылом и высушите полотенцем. Накрытия стерильного стола 1. Проверьте дату стерилизации бикса, откройте бикс со стерильными пеленками, простынями, пинцетами и зажимами. 2. Обеззаразьте руки (резиновые перчатки) с помощью 70% этилового спирта. 3. С помощью пинцета, который погружен на 3 / 4 длины в дезинфицирующий раствор, возьмите с бикса индикатор стерильности и извлеките из бикса два стерильных пинцета, проверьте качество стерилизации. 4. С помощью двух стерильных пинцетов возьмите из бикса стерильную простыню, расправьте ее на вытянутых руках и сложенным в два слоя накройте манипуляционный стол так, чтобы края простыни свисали на 20-30 см от его панели со всех сторон. 5. Так же достаньте из бикса еще одну стерильную простынь, расправьте ее и сложенной в четыре слоя накройте манипуляционный стол поверх уже предварительно застеленной. Проследите, чтобы передние края простыни на 8-10 см опускались вниз от панели стола и свободно расправлялись. Стерильный стол накройте так, чтобы снизу было четыре стерильных слоя простыни, а сверху два. 6. Покрытие на задних углах стола зажмите двумя стерильными зажимами так, чтобы скрепить верхние и нижние слои. 7. Передний край верхних двух слоев захватите двумя зажимами так, чтобы с их помощью можно было отвернуть простыню. Пинцеты, с помощью которых накрывали стерильный стол, не используйте в дальнейшей работе. 8. После накрытия к одному зажиму прикрепите этикетку, на которой укажите дату, время накрытия и поставьте свою подпись. Допускается использование стерильного стола до 6 ч, а стерильного пинцета – в течение З ч. Запомните! К поверхности стерильного стола запрещается касаться руками, класть на него рабочий стерильный пинцет. Держать пинцет нужно на стерильном лотке, прикрытым стерильной салфеткой или стерильном мини-столике. Пинцет рабочий и мини-столик меняйте каждые З ч. На мини-столике укажите дату, время накрытия и поставьте свою подпись. Стерильную поверхность стола можно использовать для временного выкладывания из пакетов стерильных шприцев, систем, запасных игл, почковидных лотков, пинцетов. Личная гигиена манипуляционной медицинской сестры и подготовка кабинета 1. На руках коротко обрежьте ногти, не покрывайте их лаком. 2. Не носите в рабочее время часов, браслетов, колец, серег и других украшений. 3. Перед работой примите гигиенический душ. 4. Наденьте чистое выглаженное белье и халат или костюм и шапочку. 5. На ноги наденьте светлые носки и легкую мягкую обувь, изготовленную из кожи или кожзаменителя. 6. Перед началом работы выполните гигиеническое мытье рук. 7. Наденьте четырехслойную стерильную марлевую маску, которую меняйте каждые 3 часа, поскольку фильтрационная способность ее со временем снижается. 8. Проследите, чтобы до начала работы санитарка осуществила влажную уборку процедурного кабинета с применением соответствующего раствора дезинфектанта, осуществила кварцевание течение 30 мин и проветривание. Проведение проб на чувствительность к антибиотикам Оснащение. Стерильные: шприцы 1, 2, 5, 10 мл с иглами, ватные тампоны, салфетки, резиновые перчатки, 70% этиловый спирт, антибиотик во флаконе, изотонический раствор натрия хлорида. Разведение антибиотика для проведения чувствительность организма к препарату диагностических проб на индивидуальную 1. Обеззараженным руками возьмите флакон с антибиотиком, внимательно прочитайте пригодность препарата. 2. Пилочкой снимите среднюю часть колпачка. 3. Обработайте пробку и ободок колпачка стерильным ватным тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом. 4. Наберите в шприц соответствующее количество стерильного изотонического раствора натрия хлорида из расчета 1 мл на 100 000 ЕД, или 0,1 г препарата. Например, если во флаконе содержится 500 000 ЕД антибиотика, или 0,5 г, то введите 5 мл растворителя. 5. Затем разведите раствор антибиотика первого разведения еще в 10 раз. Для этого возьмите шприц 2 мл, наберите в него 0,2 мл раствора антибиотика первого разведения, добавьте в шприц 1,8 мл изотонического раствора натрия хлорида, и вы получите второе разведение антибиотика (т.е. 1 мл 10 000 ЕД, или 0,01 г препарата). Второе разведение антибиотика можете получить так: с помощью шприца из флакона антибиотика наберите 0,5 или 1 мл раствора первого разведения, введите его в пустой флакон из-под того же антибиотика, затем шприцем добавьте соответственно 4,5 мл или 9 мл изотонического раствора натрия хлорида. 6. Если в отделении в течение суток нескольким лицам запланировано проведение пробы на индивидуальную чувствительность к антибиотику, тогда этот флакон отметьте дополнительной этикеткой, где напишите «Для пробы», поставьте дату, час, подпись, держите флакон в холодильнике. Этот готовый раствор для проведения проб на индивидуальную чувствительность к препарату можете использовать в течение суток. Запомните! При разведении антибиотиков иглу во флакон вводят так, чтобы только проколоть пробку, поскольку при глубоком введении иглы в связи с повышением давления во флаконе за счет введенного растворителя через иглу будет самовольно выходить раствор антибиотика, попадать на кожу руки и в воздух, что со временем может вызвать дерматит и другие аллергические проявления. Кроме этого, не обеспечивается точность дозирования. Ни в коем случае не используйте в качестве растворителя антибиотиков для проведения диагностических проб на индивидуальную чувствительность 0,25-0,5% раствор новокаина, так как новокаин может привести к развитию аллергической реакции. При использовании в качестве растворителя антибиотика 0,250,5% раствор новокаина (для внутримышечного введения), предварительно на другой руке сделайте диагностическую пробу на индивидуальную чувствительность организма к новокаину. Воду для инъекций в качестве растворителя антибиотика для проведения пробы на индивидуальную чувствительность организма не используйте, потому что образованный гипотонический раствор может дать неожиданную реакцию и тогда результат пробы будет не предсказуемым. Результат проб определяет врач. Дезинфекция Дезинфекция – это противоэпидемические мероприятия, направленные на прерывание эпидпроцесса путем воздействия на механизм передачи возбудителя; удаление (уничтожение) возбудителей инфекционных заболеваний с объектов внешней среды палат и функциональных помещений отделений ЛПУ, на медицинском оборудовании и инструментарии; удаление патогенных микроорганизмов (кроме их спор) с объектов внешней среды или кожного покрова до уровня, не представляющего опасности для здоровья. Виды дезинфекции: - профилактическая (при отсутствии очага) - очаговая (при наличии очага инфекции). Очаговая дезинфекция бывает двух видов: - текущая (производится многократно в условиях дома или ЛПУ) - заключительная (производится многократно после госпитализации, перевода или смерти пациента). В зависимости от методов дезинфекция бывает: - механическая: мытье, обработка пылесосом, вентиляция, проветривание, стирка и т. д. - физическая: кипячение, горячий сухой воздух, водяной насыщенный пар под давлением, УФО и т. д. - химическая: применение химических веществ (антисептиков, дезинфектантов) - комбинированная: сочетает использование нескольких из перечисленных методов (например, влажная уборка помещений + УФО). Выбор метода обеззараживания зависит от многих факторов, в т. ч. от материала дезинфицируемого объекта, числа и типа микроорганизмов, подлежащих уничтожению, а также риска инфицирования больных и персонала. Существует три категории риска возникновения инфекционных поражений при контакте с факторами окружающей среды и рекомендуемые уровни обеззараживания. 1. НИЗКИЙ РИСК – предметы, контактирующие со здоровой и интактной кожей, или неживые предметы окружающей среды, не контактирующие с пациентом (стены, мебель, потолки, полы, сантехническое и канализационное оборудование). Обычно адекватными методами деконтаминации является очистка и осушение. 2. СРЕДНИЙ РИСК – оборудование, использование которого не предполагает проникновения через кожу и в стерильные области тела человека, но контактирует со слизистыми или поврежденной кожей, а также другие предметы, загрязненные болезнетворными и распространяющимися микроорганизмами (например, эндоскопы для ЖКТ, вагинальные инструменты, термометры). Адекватный метод обеззараживания – очистка + дезинфекция. 3. ВЫСОКИЙ РИСК – предметы, проникающие в стерильные ткани, в т. ч. в полости тела и сосудистые системы (например, хирургические инструменты, внутриматочные средства). Требуется очистка со стерилизацией. При невозможности стерилизации иногда достаточна усиленная дезинфекция. Уход за пациентами с осложнениями злокачественных новообразований Асцит – жидкость, которая скапливается в брюшной полости при обследовании брюшины: ее выпускают периодически путем лапароцентеза. Медицинская сестра осуществляет подготовку пациента к пункции: очищает кишечник с помощью клизмы и предлагает пациенту освободить мочевой пузырь. По назначению врача вводит соответствующие лекарственные препараты. Медицинская сестра готовит все необходимое для лапароцентеза и ассистирует врачу во время процедуры. При наличии асцита и отеков необходимо измерить пациенту с помощью сантиметровой ленты окружность живота и нижних конечностей. При некоторых формах рака бывает чрезвычайно сильная боль, которая имеет постоянный характер, поэтому медицинская сестра по назначению врача систематически должна вводить такому пациенту ненаркотические и наркотические анальгетики. У онкологических пациентов особенно при опухолях прямой кишки развивается запор. В таком случае используют клизмы, а также слабительные. Таким пациентам назначают жидкую калорийную диету без клетчатки. Прогрессирование ракового процесса приводит к нарастанию непроходимости кишечника, образованию каловых камней, увеличению интоксикации. При нарастании непроходимости кишечника пациенту в хирургическом стационаре накладывают каловый свищ. При сильно выраженной интоксикации (отравлении организма продуктами распада опухоли) прежде всего нужен тщательный уход за пациентом. При наружных опухолях необходимо 2-3 раза в день очищать раковые язвы от гнойных масс, которые их покрывают, с помощью раствора фурацилина 1:5000, подогретого до температуры тела. Очень важно промывание полости рта, так как скопление тканей, которые распадаются, и резкий гнилостный запах снижают аппетит и пациенты вовсе отказываются от еды. При рвоте, связанной с интоксикацией, особенно у тяжелобольных, перенесших резекцию желудка и имеющих метастазы, противорвотный эффект дает введение аминазина в инъекциях. При раке легких в стадии распада пациенты больше всего жалуються на кашель, при котором помогает кодеин. Распад опухоли всегда сопровождается опасностью кровотечения. В случае появления малейших признаков кровотечения пациенту необходимо назначить спокойствие, срочно сообщить врачу, заполнить систему для внутривенного введения изотоническим раствором натрия хлорида и по назначению врача ввести коагулянты: 1% раствор кальция хлорида -100 мл, 5% раствор аминокапроновой кислоты – 10 мл. Внутримышечно ввести 12,5% раствор этамзината 2 мл и 1% раствор викасола 1 мл. При наружном размещении опухоли на место кровотечения наложить давящую повязку и холод. Уход за пациентом усложняется при наложении желудочного свища (гастростома) или свища тонкой кишки (еюностома). Кормление пациента осуществляется с помощью резиновой трубки и шприца Жане, вводят высококалорийную, жидкую пищу. Дополнительно питательные вещества могут быть введены внутривенно (10% раствор глюкозы, витамины, белковые гидролизаты, жировые эмульсии). Необходимо систематически заботиться о чистоте кожи вокруг свища, так как желудочный и кишечный соки, а также гнойные выделения постоянно раздражают кожу. Кожа мацерируется, покрывается язвами, а от повязки исходит резкий гнилостный запах. Необходима тщательная обработка кожи, смазывание чистой кожи индифферентными мазями (цинковая мазь), частая смена повязок. На искусственный задний проход накладывают и закрепляют калоприемник, а на отверстие выведенного наружу мочеточника – специальный мочеприемник. Стоматит и паротит отягощают состояние пациента и могут быть причиной сепсиса. Поэтому необходимо тщательно ухаживать за полостью рта. Для полоскания используют бледно-розовый раствор калия перманганата, минеральную воду, пероксид водорода (1-2 столовые ложки 3% раствора на стакан воды), натрия гидрокарбонат (1/2 чайной ложки на стакан воды). Слизистую оболочку ротовой полости и язык протирают салфеткой, смоченной в 1% растворе буры в глицерине или настоем ромашки. Для профилактики паротита рекомендуют пациенту сосать кусочки лимона, жевать сухарики или жевательную резинку. Онкологические пациенты подвержены тромбофлебиту, который плохо поддается лечению. При уходе за неоперабельными пациентами необходимо учитывать возможность развития цистита, который может возникнуть при сдавливании мочевого пузыря опухолевыми массами или от прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. При развитии цистита назначают мочегонные и дезинфицирующие средства. В отдельных случаях осуществляют катетеризацию мочевого пузыря с последующим введением теплого раствора фурацилина 1:5000 в количестве 10 мл. При специальных показаниях ставят постоянный катетер. Иногда после операции на желудке может возникнуть несостоятельность швов желудочнокишечного анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки. В таком случае осуществляют повторную операцию, применяют массивную антибактериальную терапию, заполняют белковые потери, назначают парентеральное питание. Большинство мероприятий, которые перечислены выше, осуществляют в стационаре, однако некоторые из них могут найти применение в амбулаторных и домашних условиях. Уход за пациентами со злокачественными новообразованиями Особенностью ухода за пациентами со злокачественными новообразованиями является необходимость психологического подхода. Не надо допускать, чтобы пациент узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» нужно избегать и заменить их словами «язва», «уплотнения». Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки пациентам, диагноз также не должен быть понятным для пациента. Высказывания: «неоплазма» или «neo», «бластома» или «bl», «тумор» или «t», а особенно «cancer» или «сr» настолько стали понятны больным, что их нужно избегать. Онкологические пациенты имеют очень неустойчивую, уязвимую психику, что необходимо учитывать на всех этапах обслуживания этих больных. Нужно пытаться отделить пациентов со злокачественными опухолями от остальных пациентов. Из этих же соображений желательно, чтобы пациенты с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре пациентов, которые только поступили, не следует размещать в те палаты, где есть пациенты с поздними стадиями заболевания. Если необходима консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с пациентом направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы отсылают почтой на имя главного врача или выдают родным пациента в запечатанном конверте. О действительно угрожающем характере заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам пациента. Нужно быть особенно осторожным в беседе не только с пациентами, но и с их родственниками. В том случае, когда не удалось осуществить радикальную операцию, пациентам не следует говорить правду о ее результате. Близких пациента следует предупредить о безопасности злокачественного заболевания для окружающих. Надо принять меры против попыток пациента лечиться знахарскими средствами, которые могут привести к непредсказуемым осложнениям. При наблюдении за онкологическими пациентами большое значение имеет определение массы тела, так как уменьшение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Важно, чтобы определение массы тела было зафиксировано в медицинской карте стационарного больного или в амбулаторной карте. Необходимо обучить пациента и родных мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют пациенты, страдающие раком легких и гортани, необходимо собирать в плевательницы или другие сосуды с крышками. Эту посуду необходимо ежедневно дезинфицировать. Для уничтожения неприятного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. После акта дефекации необходимо осуществлять туалет заднего прохода и промежности, дезинфицировать судна и мочеприемники. Тяжелобольным дважды в день необходимо проводить частичную обработку кожи и мероприятия по профилактике пролежней. При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке грудной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за пациентами, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеет пребывание на свежем воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как пациенты с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в достаточном количестве свежего воздуха. Важен правильный режим питания. Пациент должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 paз в день, причем необходимо обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо особых диет не нужно, необходимо лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи. Тяжелобольных с запущенными формами рака желудка необходимо кормить более щадящей пищей (сметана, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи измельченные или протертые). Выраженная непроходимость твердой пищи у пациентов с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (сметана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). При угрозе полной непроходимости пищевода осуществляют паллиативную операцию, накладывают гастростому, по которой кормят больного. Подготовка пациентов к операции и уход за ними в послеоперационный период ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ К ОПЕРАЦИИ 1. Психологическая подготовка. 2. Санитарно-гигиеническая подготовка: полная, частичная. 3. Подготовка операционного поля (брить за 2 часа до операции). 4. Натощак. 5. Удаление съемных зубных протезов. 6. Опорожнение мочевого пузыря. 7. Пробы (в случае необходимости) на антибиотики, анестетики для местной анестезии. 8. Медикаментозная подготовка (премедикация) проводится накануне и утром за 30-40 мин до операции. 9. Индивидуальная подготовка по системам: сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, эндокринная, мочевая, система свертывания крови и тому подобное. УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ПРОФИЛАКТИКА ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1. Уход за кожей, профилактика пролежней - кожа должна быть чистой: загрязненные участки тела должны немедленно омываться и протираться; - с целью предотвращения опрелости следует систематически протирать или смазывать подмышечные и паховые участки, пупок, у женщин – складки под грудными железами, припудривать их тальком; внимательно следить за чистотой промежности; - необходимо следить за чистотой постельного белья; тяжелые пациенты должны лежать или на специальных пневматических матрасах, либо им под копчик подкладывают мешочки с просом; - необходимо переворачивать пациентов с боку на бок через каждые 2-3 ч; - проводить массаж. 2. Уход за полостью рта, профилактика паротита, гингивита - необходимо чистить зубы, полоскать ротовую полость теплой водой с лимонным соком; - при сухости языка, рта систематически смазывать слизистую вазелиновым маслом, протирать 12% раствором гидрокарбоната натрия. 3. Уход за раной, профилактика кровотечения из раны, нагноения раны - профилактика начинается с дооперационного периода (бритье операционного поля, обработка его); - после операции необходимо положить на рану пузырь со льдом; - во время перевязок соблюдать правила асептики; - необходимо следить за повязкой на ране, чтобы она не смещалась, не обнажалась рана. При эвентрации (расхождение краев раны и выпадение внутренних органов) необходимо: - провести обезболивание; - накрыть рану влажной стерильной салфеткой (пеленкой) и немедленно сообщить об этом врачу. 4. Для профилактики послеоперационных пневмоний необходимо - предоставить пациенту функциональное положение в постели (возвышенный головной конец); - проводить дыхательную гимнастику; - лечебная физкультура; - важное значение имеет раннее вставание пациента; - массаж грудной клетки; - ингаляции; - адекватное обезболивание пациента, которое позволяет ему откашливаться, поворачиваться, вставать; - по назначению врача проводится антибиотикопрофилактика (во время премедикации введение суточной дозы антибиотиков). 5. Профилактика тромбоэмболических осложнений - лечебная физкультура в постели; - раннее вставание; - бинтование нижних конечностей эластичными бинтами при наличии варикозного расширения вен; - введение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, клексан и др.), дезагрегантов (курантил). 6. Первая медицинская помощь при острой задержке мочи - попытаться вызвать рефлекторное мочеиспускание; - провести обезболивание, ввести спазмолитики; - если принятые меры не помогают – провести катетеризацию мочевого пузыря (соблюдать правила асептики). 7. Лечение пареза кишечника. Парез кишечника – одно из самых частых осложнений после операций на органах брюшной полости. У пациента наблюдаются боли в животе, чувство распирания, сухость во рту, может быть рвота, газы не отходят, стул отсутствует. Живот равномерно вздут, болезненный, перистальтика не выслушивается. Лечение проводится по назначению врача: - зонд в желудок; - стимуляция кишечника (0,05% раствор прозерина подкожно, 2 мл церукала внутривенно, 40-50 мл 10% раствора натрия хлорида внутривенно; паранефральная блокада, катетеризация перидурального пространства и введение 2% раствора лидокаина под контролем AД). После появления перистальтики кишечника газы чаще отходят самостоятельно. Если это не происходит, необходимо поставить газоотводную трубку или очистительную (гипертоническую) клизму. 8. Уход за дренажами - дренажи в ране должны быть фиксированными; - конец дренажа должен быть либо под повязкой, либо его необходимо поместить в отдельный сосуд; - необходимо следить за проходимостью дренажей и контролировать выделения из них (количество, характер); - при перевязках необходимо тщательно соблюдать правила асептики. 9. Кормление больных проводят с разрешения и под контролем врача. Виды кормления: - энтеральное (пероральное, зондовое, через стому); - парентеральное. Тот или иной вид кормления предполагает обеспечение пациента необходимым количеством жидкости, белком, витаминами, микроэлементами и т.д. Наблюдение за пациентом проводится визуальное, мониторное, лабораторное и комбинированное. О всех изменениях, которые обнаруживаются при наблюдении, необходимо сообщать врачу. Дальнейшие действия медицинской сестры связаны с назначением врача. Осложнения и профилактика фурункула и фурункулеза ОСЛОЖНЕНИЯ Фурункулез иногда осложняется бактериемией и обсеменением клапанов сердца, суставов, позвоночника, длинных трубчатых костей, внутренних органов (особенно почек). С венозной кровью стафилококки могут попасть в пещеристый синус и стать причиной тромбофлебита пещеристого синуса и менингита. Все чаще встречаются штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину. У некоторых больных фурункул может абсцедироваться, т. е. обычный фурункул становится абсцедирующим или флегмонозным. Обычно он встречается у ослабленных больных, имеющих истощающие заболевания. Особая болезненность наблюдается при фурункуле наружного слухового прохода. Фурункул в области верхней губы отличается опасностью в плане возможности возникновения тромбоза лимфатических и венозных сосудов мозговых оболочек и общего сепсиса. Может быть острый стволовой лимфангит и лимфаденит в случаях локализации фурункула на шее, груди, бедре, а также вблизи лимфатических узлов. Кроме того, фурункулы могут давать метастазы в печень, почки и другие органы. Это заболевание считается достаточно серьезным. Течение фурункула может осложняться в случаях расположения его на коже лица, особенно в области носогубного треугольника, на коже и слизистой оболочке носа, при травмировании (при бритье) и неправильном лечении. ПРОФИЛАКТИКА Чаще всего фурункул развивается на загрязненной коже, поэтому вопрос соблюдения гигиены имеет первоочередное значение при профилактике фурункулеза. Велик риск возникновения гнойника и там, где тело натирают складки одежды. Потливость также может вызвать заболевание. Кроме того, для развития фурункула имеет значение общее состояние организма – его ослабленность, наличие нарушений обмена веществ и недостаток витаминов. Больным, предрасположенным к образованию фурункулов, рекомендуют регулярно пользоваться антисептическим мылом. Это позволяет устранить носительство Staphylococcus aureus. Для устранения стафилококков со слизистой носа используют мупироцин (2% мазь). Лечение фурункула и фурункулеза 1. Волосы вокруг фурункула выстригают. 2. Кожу дважды в день дезинфицируют, как при фолликулитах, 2% салициловым спиртом по направлению к очагу поражения. 3. На поверхность созревающего фурункула наносят чистый ихтиол и покрывают тонким слоем ваты («ихтиоловая лепешка»). Процедуру проводят 2 раза в день до вскрытия фурункула. 4. После вскрытия фурункула ихтиол наносят только на периферическую зону, а на образовавшуюся язву накладывают марлю, пропитанную гипертоническим раствором хлорида натрия. 5. Эффективны турунды с мазями «Левомеколь» и «Левосин». 6. Если отторжение гнойно-некротического стержня затруднено, можно использовать протеолитические ферменты (0,5-1% трипсина, химотрипсина или химопсина) в новокаине или изотоническом растворе хлорида натрия. 7. После отторжения гнойно-некротических масс на язву накладывают повязки с мазями, содержащими антибиотики (2% линкомициновая, тетрациклиновая, «Бактробан» и др.), мазь «Ируксол». 8. В стадии созревания фурункула показано применение УВЧ-терапии, сухого тепла (лампа соллюкс). 9. Общее лечение антибиотиками при одиночном фурункуле не проводится, за исключением случаев, если фурункул располагается на лице, осложняется лимфангиитом и лимфаденитом и выявлены нарушения общего состояния больного. 10. Хирургическое лечение показано при абсцедируюших фурункулах. Антибиотикотерапия Абсолютное показание к назначению антибиотиков — высокий риск бактериемии (например, у больных со сниженным иммунитетом). • Диклоксациллин: взрослым по 250— 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут. • Цефалексин: взрослым по 250—500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 40—50 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 10 сут. • Амоксициллин/клавуланат: 20 мг/кг/сут, каждые 8 ч в течение 10 сут (клавулановая кислота — ингибитор в-лактамаз). • Макролиды назначают при аллергии к пенициллинам, если Staphylococcus aureus к ним чувствителен: - эритромицина этилсукцинат: взрослым 1—2 г/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; детям 40 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч в течение 10 сут; - кларитромицин: по 250—500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут; - азитромицин: по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5—7 сут; - клиндамицин: взрослым по 150—300 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут; детям 15 мг/кг/сут каждые 6 ч в течение 10 сут. Штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину: • Миноциклин: по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 сут. • Триметоприм/сульфаметоксазол: внутрь по 160/800 мг 2 раза в сутки в течение 7 сут. • Ципрофлоксацин: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут. • Ванкомицин: назначают в/в, применяют в тяжелых случаях. Местное лечение рецидивирующего фурункулеза • Душ с антисептическим мылом или гелем (повидон-йод, бензоилпероксид). • Мупироцин, 2% мазь — в ноздри и на участки тела, обсемененные стафилококками. Антибиотикотерапия при рецидивирующем фурункулезе Препараты продолжают принимать до тех пор, пока все фурункулы полностью не заживут, после чего переходят на поддерживающее лечение (прием антибиотика 1 раз в сутки в течение многих месяцев). Рифампицин: 600 мг/сут внутрь в течение 7—10 сут для устранения носительства Staphylococcus aureus. При множественных фурункулах широко применяются иммуностимуляторы, особенно в тех случаях, когда есть возможность подтвердить факт иммунных нарушений: - препараты тимуса (тималин, тактивин и др.), - препараты γ-глобулинов (γ-глобулин внутримышечный и др.), - синтетические химические вещества (левамизол, диуцифон, изопринозин). Перспективны стимуляторы выработки интерферонов (неовир, циклоферон и др.). При хроническом фурункулезе показаны поливитамины. Диагностика и дифдиагностика фурункула и фурункулеза 1. Жалобы Пульсирующая боль в покое и чрезвычайно сильная болезненность при пальпации. 2. Общее состояние Лихорадка, слабость и недомогание, головные боли. 3. Физикальное исследование Кожа, элементы сыпи: Фурункул часто развивается на подбородке, верхней губе или шее как осложнение стафилококкового фолликулита. Сначала образуется плотный болезненный узел диаметром 1—2 см с центральным некротическим стержнем. Некротический стержень сверху обычно прикрыт пустулой. После того как под некротическим стержнем сформируется абсцесс, появляется флюктуация. После разрыва пустулы и отхождения некротического стержня остается узел с полостью внутри. Фурункул бывает окружен зоной разлитого воспаления мягких тканей. Цвет – ярко-красный. Пальпация – уплотненные, очень болезненные образования. Форма – круглая. Количество элементов – одиночное образование или группа образований. Локализация – участки кожи, на которых растут волосы. Наиболее частая локализация — подбородок, верхняя губа, затылок, задняя поверхность шеи, подмышечные впадины, ягодицы. 4. Дополнительные исследования a) Микроскопия мазка, окрашенного по Граму – грамположительные кокки, свободные или в цитоплазме нейтрофилов. б) Посев - Гной: посев гноя позволяет выделить Staphylococcus aureus и определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. - Кровь: посев крови показан при лихорадке и других признаках сепсиса; кровь для посева берут до начала лечения. - посев на чувствительность возбудителя к антибиотикам – позволяет выявить штаммы Staphylococcus aureus, устойчивые к метициллину, чтобы вовремя изменить схему лечения. в) Гистологически: - в дерме – инфильтрат вокруг волосяного фолликула, состоящий из лейкоцитов, лимфоцитов, фибробластов и гистиоцитов; - в центральной части инфильтрата – некроз и гнойное расплавление. Диагноз ставится на основании клинической картины, подтвержденной окраской мазка по Граму или посевом. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с псевдофурункулезом, гидраденитом, сибирской язвой, карбункулом, хроническим язвенным герпесом. Псевдофурункулез (множественные абсцессы у детей) — гнойное воспаление эккриновых потовых желез, наблюдающееся у ослабленных, истощенных детей в возрасте до 1 года и проявляющееся в виде пустул величиной с булавочную головку, образующихся в устьях выводных протоков потовых желез на коже головы, туловища и конечностей. Одновременно развиваются абсцессы величиной до нескольких сантиметров, которые в дальнейшем вскрываются с выделением жидкого гноя без образования некротического стержня, чем псевдофурункулез и отличается от фурункула. Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых потовых желез — в отличие от фурункула локализуется в подмышечных впадинах, на лобке, половых органах и в промежности, проявляется в виде болезненного инфильтрата диаметром от 0,5 до 2—3 см. В центре абсцесса, имеющего коническую форму, происходит размягчение, он вскрывается с выделением сливкообразного гноя; некротический стержень, образующийся в фурункуле, при гидрадените отсутствует. Вскрывшийся фурункул может напоминать проявления сибирской язвы. Однако при сибирской язве пустула, наполненная кровянистым содержимым, быстро вскрывается с образованием некротического струпа черного цвета. Струп постепенно увеличивается, вокруг него образуются новые пузырьки, которые также вскрываются, оставляя после себя некротические корочки. Для сибирской язвы характерны безболезненность очагов поражения, быстрое развитие некроза пузырьков, возникновение вокруг очага поражения значительно выраженного отека и пузырьков, наполненных серозно-геморрагической жидкостью. Для подтверждения диагноза сибирской язвы требуется бактериоскопическое исследование. Клиника фурункула I Стадия инфильтрации Начинается заболевание с появления в области волосяного фолликула твердого инфильтрата яркокрасного цвета, границы его нечеткие. Отмечается покалывание или болезненность. Со временем инфильтрат расширяется и становится похожим на плотную опухоль, отмечается набухание и отек окружающих тканей. Через 24-48 ч в области устья волосяного фолликула появляется маленький желтый пузырек – пустула. Процесс может завершиться постепенным стиханием воспалительных изменений (рассасывание инфильтрата) или переходом к следующей стадии. II Стадия формирования и отторжения гнойно-некротического стержня II стадия наступает через 3-4 дня. В эту стадию волосяной фолликул и сальная железа подвергаются гнойному расплавлению, фурункул увеличивается в диаметре до 3 см. Форма фурункула становится конусообразной, кожа – лоснящаяся, гладкая синего цвета. В центре под истонченной кожицей начинают просвечивать серо-зеленые массы (гнойно-некротический стержень). Боли становятся резкими, может повыситься температура до 38°С, появляются головные боли, недомогание, слабость, т. е. симптомы интоксикации. Постепенно кожица в центре инфильтрата расплавляется и некротические массы начинают отторгаться. Сначала выделяется гной, иногда с примесью крови, а затем желто-зеленый некротический стержень. III Стадия заживления С момента извлечения стержня все симптомы исчезают, а оставшийся после отторжения стержня кратер заполняется грануляциями, и в течение 2-3 дней происходит рубцевание. Сначала рубец имеет сине-красный цвет, но со временем белеет и становится малозаметным. Весь цикл развития фурункула занимает 8-10 дней при неосложненном течении. Процесс может носить стертый характер. В этом случае образуется только болезненный инфильтрат без нагноения и некроза. Фурункул и фурункулез Фурункул (лат. Furunculus – «приводить в ярость») — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей перифолликулярной ткани с последующей некротизацией. Наиболее часто фурункулы локализуются на участках кожи, подвергающихся загрязнению (предплечья, тыл кисти) и трению (задняя поверхность шеи, поясница, ягодичная область, бёдра). Достаточно часто фурункулы образуются на носу, не редкость и фурункул уха. Чаще фурункулы наблюдаются весной и осенью. Мужчины болеют чаще примерно в 10 раз, чем женщины. У детей данное заболевание встречается редко. Одиночные фурункулы периодически могут повторяться. В этих случаях говорят о рецидивирующих одиночных фурункулах в отличие от фурункулеза, при котором отмечается наличие множественных фурункулов в разных стадиях развития. Фурункулёз — множественные поражения фурункулами, которые появляются одновременно или последовательно один за другим на различных участках тела. Различают острый фурункулез, характеризующийся появлением сразу нескольких фурункулов, которые почти одновременно регрессируют, и хронический фурункулез, протекающий более длительно: после исчезновения одного фурункула появляется новый и процесс затягивается на несколько недель и месяцев. Эта форма фурункулеза наблюдается у ослабленных лиц, у которых имеются хронические заболевания, нарушения жирового либо углеводного обмена, гиповитаминоз. По локализации выделяют фурункулез местный (ограниченный) и общий (диссеминированный), оба варианта могут иметь острый и хронический характер. Причиной развития местного фурункулеза обычно бывает нерациональное лечение первоначально возникшего фурункула (припарки, согревающие компрессы и др.). Острое течение диссеминированного фурункулеза чаще всего наблюдается при резком переохлаждении или перегревании организма, хроническое течение диссеминированного фурункулеза обусловлено различными эндогенными факторами, снижающими естественную резистентность по отношению к стафилококкам (нарушение обмена, в первую очередь углеводного – сахарный диабет; резкое истощение на фоне общих заболеваний, длительное применение кортикостероидов и цитостатиков при тяжелых заболеваниях системного характера и др.). ЭТИОЛОГИЯ В большинстве стафилококк. случаев возбудителем фурункула является золотистый (реже белый) Источник Предрасполагающие факторы: - загрязнение кожных покровов частицами пыли, угля и т.п.; - пиодермия; - нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, авитаминоз); - анемия; - алкоголизм; - нарушение санитарно-гигиенических требований; - повреждения кожных покровов (ссадины, трещины, дерматит и др.); - переохлаждение; - повышенное пото- и салоотделение кожи; - другие состояния со сниженным иммунитетом. Фурункулы не развиваются на коже, лишённой волос (ладони, ладонные поверхности пальцев, подошвы). Нередко фурункулы развиваются из фолликулитов. ПАТОГЕНЕЗ Фурункул развивается в III стадии: I – стадия развития инфильтрата (уплотнения); II – стадия нагноения и некроза; III – стадия заживления. Особенность течения фурункулов состоит в том, что возникающий инфильтрат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и венулы. Это замедляет выход лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Преждевременная попытка механическим путем удалить стержень (выдавливание) может закончиться распространением инфицированных тромбов из очага по венам и генерализацией процесса. Неотложная помощь при инородных телах в трахее, гортани 1. Проведите психологическую подготовку пациента. 2. Придайте ему удобное положение. 3. Объясните потерпевшему необходимость попытаться выкашлять и освободить дыхательные пути от инородного тела. I. 1. При невозможности это сделать поставьте пациента на ноги, обнимите его левой рукой вокруг талии, пальцы правой руки сожмите в кулак, крепко прижмите кулак к надчревному участку и сделайте резкий толчок в направлении вверх. 2. Такие толчки повторяйте до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся и пациент начнет свободно дышать. II. 1. Если пострадавший не может стоять, посадите его и используйте методику грудных толчков. 2. Станьте за спиной пострадавшего. 3. Обхватите левой рукой нижнюю часть его грудной клетки, сожмите пальцы правой руки в кулак и поместите в область нижней трети грудины. 4. В момент выдоха резко нажмите на грудную клетку сзади и кулаком – на грудину спереди. 5. Такие движения проводите до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей. III. Если пострадавший без сознания, положите его на пол, откройте рот, прижмите язык к нижней челюсти с помощью увлажненной салфетки и попробуйте пальцем удалить инородное тело. IV. Если таким образом не удается удалить инородное тело, используйте метод грудных толчков. 1. Встаньте на колени лицом к пострадавшему, поместите ладони своих рук на его груди, как при проведении массажа сердца. 2. Проведите 8-10 толчкообразных, равномерных, плавных нажатий на грудину. 3. Если таким образом не удается восстановить проходимость дыхательных путей, еще раз проведите ревизию полости рта. 4. При отсутствии инородного тела приступите к искусственной вентиляции легких по методике «рот в рот», или «рот в нос». 5. Если воздух в дыхательные пути не проходит, последовательно повторяйте действия, направленные на удаление инородного тела по методике грудных или брюшных толчков, пока не восстановится их проходимость или приедет «Скорая помощь». 6. Напишите направление в реанимационное или ЛОР-отделение, где укажите диагноз и меры по оказанию помощи. 7. Сделайте отметку в соответствующем медицинском документе. Примечание. Самопомощь при закупоривании дыхательных путей: сожмите пальцы правой руки в кулак; поместите кулак в надчревной участок; захватите другой рукой ваш кулак и сделайте резкий толчок вверх. Такие толчки можно вызвать, навалившись брюшной областью, например, на спинку стула. Острый парапроктит Под острым парапроктитом понимают острое воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Бактерии чаще всего проникают в околопрямокишечную клетчатку через слизистую оболочку прямой кишки из анальных желез, реже — через кожу, окружающую задний проход. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. Меньшее значение придается трещинам заднего прохода, однако и они иногда предшествуют парапроктиту и являются воротами для проникновения бактерий. Причинами образования парапроктита могут быть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, хронический запор, язвы и др. Чаще всего возбудителями заболевания являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грамотрицательные и грамположительные палочки и реже другие бактерии. Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Клинически острый парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобами, чувством недомагания, слабости, головными болями, бессоницей, исчезновением аппетита.Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свищу. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Однако прорыв гнойника очень редко приводит к полному выздоровлению больного, чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Согласно классификации, основанной на локализации воспалительного очага различают подкожные (параанальные), седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), тазово-прямокишечные или подбрюшинные (пельвиоректальные или субперитонеальные) и подслизистые парапроктиты. Парапроктит может протекать по типу абсцесса или флегмоны. При подкожном парапроктите начало острое; появляются острые, дергающие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия; повышается температура тела, иногда до 39°С и выше. При пальцевом исследовании на расстоянии 2-4 см от заднего прохода, а иногда непосредственно на переходной складке определяется резко болезненный инфильтрат, иногда с размягчением в центре. Радиальные кожные складки, идущие от заднего прохода, сглаживаются. При седалищно-прямокишечном парапроктите нередко также острое начало: температура тела поднимается до 39-40°С, при этом общее состояние резко ухудшается, появляются тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. По мере распространения воспалительного процесса нарастают болевые ощущения. При осмотре заднего прохода в первые дни какие-либо местные признаки воспаления могут отсутствовать, но при пальцевом исследовании определяется резкая болезненность. Позднее (на 3-4 день) может быть обнаружено отчетливое выпячивание в просвет прямой кишки. Могут наблюдаться болезненные позывы на мочеиспускание (в тех случаях, когда предстательная железа или мочеиспускательный канал находятся в зоне воспалительного процесса). При тазово-прямокишечном парапроктите заболевание начинается постепенно с лихорадки неправильного типа и болей в глубине нижнего отдела малого таза. Нередко наблюдаются дизурические явления. При осмотре и обследовании области заднего прохода никаких признаков воспалительного процесса обнаружить не удается, это несомненно затрудняет диагностику. При подслизистом парапроктите гнойно-воспалительный процесс развивается в подслизистом слое, образовавшийся гной отслаивает слизистую оболочку прямой кишки. Температура тела повышается до 37,5°С. При пальцевом исследовании определяется ограниченное болезненное выпячивание. Гной может распространиться вниз и перфорировать переходную складку, или свищ может открываться в коже, окружающей задний проход. Первая помощь. Больные с острым парапроктитом подлежат срочной госпитализации в стационар для экстренной операции. Даже при подозрении на острый парапроктит, больного также следует госпитализировать. В ожидании транспорта рекомендуется ввести внутримышечно 250 000 ЕД стрептомицина и другие антибиотики, а при сильных болях — анальгетики. Выпадение прямой кишки Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Причинами выпадения прямой кишки является слабость связочного аппарата прямой кишки, а также мышц и фасций тазового дна, а фактором, способствующим выпадению прямой кишки, является повышение внутрибрюшного давления (хронические запоры, поносы, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, хронический бронхит и др.). Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит). Выделяют три стадии выпадения прямой кишки: I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется; II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой; III стадия — выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного; после вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает. В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки; 3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода; 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки. Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата — она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода. Выделяют три степени недостаточности сфинктера: І степень — недержание газов; II степень — недержание газов и жидкого кала; III степень — недержание плотного кала. При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпадении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию. Первая помощь заключается во вправлении прямой кишки. Методика и техника вправления выпавшей прямой кишки у детей и взрослых различны. У ребенка вправление выпавшей прямой кишки осуществляют два человека (фельдшеру помогает кто-нибудь из родителей). Ребенка укладывают на живот и один из участвующих в процедуре (родитель) поднимает ноги больного ребенка кверху, разводя их при этом в стороны. Фельдшер, надев стерильные резиновые перчатки, обильно смазывает выпавшую кишку фурацилиновой мазью (еще лучше фурацилин-анестезиновой мазью) и пальцами начинает вворачивать ее самую дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзывала из рук, фельдшер удерживает ее стерильной марлей. После того как основная часть кишки оказывается вправленной, постепенное надавливание на остаток выпавшей части приводит к ее окончательному вправлению. Для удержания кишки во вправленном состоянии, ягодицы ребенка стягивают как поясом сложенной в несколько раз пеленкой. У взрослых вправление выпавшей прямой кишки осуществляют в коленно-локтевом или коленноплечевом положении больного. После вправления фельдшер рекомендует больному обратиться к хирургу. При наличии признаков некроза или ущемления выпавшей кишки больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара. В таких случаях производить вправление категорически запрещается, так как это может привести к тяжелым осложнениям. Синдром острого живота Острый живот – собирательное понятие, объединяющее ряд разнородных острых заболеваний, локализующихся в брюшной полости, обладающих той общей особенностью, что при них имеются или в ближайшее время могут возникнуть жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству. Сюда входят: острый аппендицит, печеночная или почечная колика, острый панкреатит, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др. При всех перечисленных заболеваниях имеются общие симптомы: боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие положительного симптома Щеткина — Блюмберга. Дифференциальная диагностика при синдроме острого живота (первые сутки заболевания) ВНЕЗАПНЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ - Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: резчайшие, напоминающие «удар кинжала», в дальнейшем – стабильные или несколько ослабевающие. - Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: быстро нарастающие до резких, в дальнейшем стабильные или постепенно нарастающие. - Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: вначале резкие, вскоре ослабевают, но могут периодически усиливаться. - Обтурационная непроходимость кишечника: очень резкие, схваткообразные, со «светлыми» промежутками; схватки синхронны с перистальтикой. - Странгуляционная непроходимость кишечника: резчайшие, постоянные, но схваткообразно усиливающиеся при перистальтике; стихание болей – признак наступившего некроза кишки. РВОТА - Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: отсутствует. - Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: очень часто, обычно одно-двукратная. - Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: однократная, наблюдается не всегда. - Обтурационная непроходимость кишечника: как правило, многократная. При высокой непроходимости возникает сразу, при низкой появляется поздно. - Странгуляционная непроходимость кишечника: появляется тем раньше и тем упорнее, чем выше странгуляция. ВЗДУТИЕ ЖИВОТА - Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: отсутствует, живот плоский или втянут. - Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: незначительное или отсутствует. - Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: незначительное или отсутствует. - Обтурационная непроходимость перистальтирующие петли кишок. кишечника: наблюдается всегда, видны раздутые - Странгуляционная непроходимость кишечника: наблюдается всегда, часто асимметричное (неподвижная, сильно раздутая петля кишки). НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ - Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: очень резкое («доскообразный живот»). - Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: отчетливое. - Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: обычно имеется, но чаще не резкое. - Обтурационная непроходимость кишечника: отсутствует. - Странгуляционная непроходимость кишечника: чаще отсутствует, иногда незначительное в отдельных участках. ДАННЫЕ ПЕРКУССИИ - Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: исчезает печеночная тупость (в положении больного сидя). - Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: изменения отсутствуют или неубедительны. - Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: возможно притупление в отлогих частях живота. - Обтурационная непроходимость кишечника: резко выраженный тимпанит от глухого «барабанного» звука до звонкого металлического в разных отделах живота. - Странгуляционная непроходимость кишечника: резко выраженный тимпанит от глухого «барабанного» звука до звонкого металлического в разных отделах живота. СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА - Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: резко выражен. - Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: резко выражен. - Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: есть пости всегда, но выражен обычно нерезко. - Обтурационная непроходимость кишечника: отсутствует. - Странгуляционная непроходимость кишечника: чаще отсутствует, иногда нерезко выражен в различных отделах живота. ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ - Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: вначале непродолжительные шоковые явления различной степени выраженности. - Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: повышение температуры тела различной степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. - Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: явления нарастающей кровопотери, нередко обморок. - Обтурационная непроходимость кишечника: существенных изменений вначале нет. - Странгуляционная непроходимость кишечника: нарастающие явления шока. Примечание. Картину «острого живота» могут симулировать нижнедолевая пневмония, инфаркт миокарда, табетический криз и некоторые другие заболевания, не подлежащие хирургическому лечению. Почечная колика также нередко дает картину «острого живота». Кроме указанных симптомов, обращают внимание на локализацию болей. При остром аппендиците боль локализуется в правой подвздошной области, при остром холецистите — в правом подреберье, при остром панкреатите — в эпигастральной области или носит опоясывающий характер. Если больному предложить втянуть брюшную стенку, то при разлитом перитоните происходит усиление болей по всему животу, при остром аппендиците — в правой подвздошной области, при остром холецистите — в правом подреберье. Имеет значение и иррадиация болей (в правое плечо и лопатку — при печеночной колике, в половые органы — при почечной колике). Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть ограниченным и распространенным. Ограниченное напряжение мышц в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита, в правом подреберье — для печеночной колики и острого холецистита и т. д. Распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки должно настораживать в отношении развития перитонита. Кроме указанных симптомов, могут наблюдаться тошнота, рвота, задержка газов, стула и др. В результате воспалительных процессов в брюшной полости развивается спаечная болезнь (например, после перенесенного аппендицита и операций), когда образуются спайки (они бывают в виде тяжей, сращений, рубцов, мембран, пленок). При этом появляются схваткообразные боли в животе, урчание, метеоризм, задержка газов (клиника острой кишечной непроходимости). Спайки в брюшной полости не всегда влекут за собой болезненные явления. Следует отметить, что некоторые острые заболевания органов брюшной полости, дающие клинику «острого живота», могут симулировать заболевания сердца и др. Кроме того, целый ряд заболеваний органов грудной полости, забрюшинного пространства могут также симулировать клиническую картину «острого живота». Таким образом, различают так называемый «истинный острый живот» при патологических процессах в органах брюшной полости и «рефлекторный (ложный) острый живот», возникающий на почве самой разнообразной патологии вне брюшной полости. Несмотря на все это, если имеются признаки «острого живота», больного необходимо срочно госпитализировать для уточнения диагноза и лечения. Гинекологические заболевания, протекающие с симптомами «острого живота». К наиболее частым гинекологическим заболеваниям, которые дают клиническую картину «острого живота», относятся: внематочная беременность, разрыв (апоплексия) яичника, перекрут опухолей внутренних половых органов, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. Внематочная беременность. При развивающейся внематочной (трубной) беременности внезапно появляются схваткообразные боли внизу живота (вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша) и симптомы внутреннего кровотечения. Острая боль локализуется со стороны пораженной трубы, иррадиирует в паховую область и нередко в прямую кишку. Появляются головокружение, часто с кратковременной потерей сознания, холодный пот. Далее боли распространяются в область подреберья, ключицы или лопатки. Излившаяся в брюшную полость кровь может вызвать раздражение диафрагмального нерва. При осмотре больной отмечается бледность кожных покровов, цианотичный оттенок губ с бледным ободком вокруг них, расширенные зрачки. Температура тела нормальная или слегка повышена. Пульс частый, слабого наполнения и прогрессивно учащается (при отсутствии наружного кровотечения из половых органов). Наблюдаются задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию. Выделения из влагалища появляются лишь через несколько часов после приступа, в небольшом количестве, коричневого цвета. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, но резко болезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен. Апоплексия яичника. При апоплексии яичника в анамнезе не удается выявить нарушения функции яичников, как правило, отсутствует задержка менструации и боли возникают обычно в середине менструального цикла. Если кровотечение из яичника сильное, то клиническая картина больше сходна с нарушившейся внематочной беременностью. Нарастают симптомы анемии, бледность видимых слизистых оболочек и кожного покрова, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Приступообразные боли внизу живота с дизурическими явлениями могут иметь место при перекруте ножки кисты яичника. При наличии правосторонней трубной беременности можно ошибочно поставить диагноз острого аппендицита. Симптоматология при нарушенной правосторонней трубной беременности и остром аппендиците При внематочной беременности При остром аппендиците Наличие признаков беременности Признаки беременности отсутствуют Резкая боль, часто сопровождающаяся обморочным состоянием Боли выражены менее резко Температура тела нормальная, редко субфебрильная Температура тела повышена Резкая бледность, вялость Нормальная окраска кожи лица, иногда возбуждение Матка несколько увеличена. Задний свод опущен. В области Матка и ее придатки придатков матки через свод пальпируется опухоль (мягкая, нормальные: подвижность податливая, с заметной пульсацией) матки обычная Первая помощь. При подозрении на «острый живот», следует срочно вызвать транспорт для госпитализации больного в хирургическое или гинекологическое (при уверенности в наличии гинекологического заболевания) отделение стационара. В ожидании транспорта больного следует уложить в кровать и не разрешать вставать, ничего не давать ему внутрь, положить холод на живот, не вводить наркотических средств. При перевозке необходимо создать больному максимальный покой во избежание усиления болей или внутреннего кровотечения. При показаниях разрешается ввести сердечные средства. Перед транспортировкой необходимо ввести больному 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и предложить помочиться. При наличии рвоты при транспортировке голову больного поворачивают набок. Производить промывание желудка категорически запрещается (можно вывести содержимое желудка при помощи зонда). Геморроидальное кровотечение Кровотечения из заднего прохода могут иметь место не только при геморрое, но и при других заболеваниях (рак прямой кишки и др.), а поэтому такой больной должен быть направлен к хирургу для обследования и уточнения диагноза. Кровотечение – главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Различают кровотечения обильные и необильные. Под необильными кровотечениями понимают небольшие кровотечения только во время запоров или после злоупотребления острой, соленой, кислой пищей и приема алкоголя. Под обильным кровотечением понимают регулярные кровотечения артериального типа, при которых во время каждой дефекации даже при нормальном (мягком) стуле у больного выделяется большое количество крови пульсирующей струйкой. Первая помощь. Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение стационара. Следует отметить, что всех больных с какими бы то ни было жалобами на неприятные ощущения, выделение крови из заднего прохода, боли при дефекации необходимо направлять к хирургу. Этого требует онкологическая настороженность, так как начальные симптомы рака прямой кишки и геморроя довольно сходны. Геморрой Геморрой — это варикозное расширение вен прямой кишки, однако в развитии геморроя участвуют не только вены, но и артерии, образуя так называемые «озерки», «сегменты задержки» крови. Факторами, способствующими развитию геморроя, являются запоры, тяжелая беременность, обильная еда, сидячий образ жизни, врожденная слабость стенок вен прямой кишки и другие моменты, способствующие застою в сосудистой системе прямой кишки. Большое значение придают так называемой двухмоментной патологической дефекации. При этом вторая перистальтическая волна возникает не через 3-5 мин., а через 15 мин. после первой и позже, что обуславливает раскрытие жома прямой кишки при пустой ее ампуле. Это ведет к тому, что венозная кровь устремляется в вены малого таза. Надо полагать, что изменение внутрипрямокишечного давления у лиц, страдающих геморроем, является одной из наиболее важных причин возникновения кровотечений. Также указывается на роль спазма анального жома в патогенезе геморроя. Клинически различают бессимптомную, хроническую и острую формы геморроя. Бессимптомный геморрой. У больных, которые никогда не обращались к врачу и не предъявляли жалоб на кишечный дискомфорт, при ректороманоскопии или аноскопии выявляются сосудистые образования, которые принято называть «варикозно-расширенные вены». Хронический геморрой. Для этой формы характерно появление чувства полноты и зуда в области заднего прохода, дискомфорт (неприятные ощущения) в области заднего прохода, периодические болевые ощущения при акте дефекации, а потом — кровотечения, боли, ущемление узлов и т. д., т. е. развивается острый геморрой. Острый геморрой характеризуется воспалительными явлениями и развитием тромбоза. Тромбоз геморроидальных узлов, в зависимости от их локализации, может быть внешним (при осмотре видны набухшие, гиперемированные, с синюшным оттенком, резко болезненные при пальпации узлы), внутренним (узлы определяются при пальцевом исследовании) и внешне-внутренним. Следует также отличать острый тромбоз от выпадения невоспаленных геморроидальных узлов. В последнем случае боли отсутствуют или выражены минимально. Такие геморроидальные узлы свободно вправляются в анальный канал. Если выпадение узлов при геморрое сопровождается их ущемлением круговой мышцей анального жома, то кровоснабжение выпавших узлов нарушается, узлы перестают вправляться, набухают, становятся резко болезненными, если их своевременно не вправить, может наступить их некроз. Различают три степени острого геморроя. I степень — небольшие тугоэластической консистенции узелки, слегка болезненные при пальцевом исследовании; кожа в перианальной области гиперемирована, больные жалуются на чувство жжения после акта дефекации. Указанные явления усиливаются при злоупотреблении острой и соленой пищей, алкогольными напитками. II степень — перианальная область гиперемирована, больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и сидении, искусственно задерживают стул из-за сильных болей при акте дефекации. При осторожной пальпации перианальной области определяется болезненность, при пальцевом исследовании — резко выраженный спазм сфинктера, пропальпировать затромбированные узлы не удается. III степень — покровы области заднего прохода гиперемированы, отечны, пальпация очень болезненна. Видны ущемившиеся багровые, а в запущенных случаях сине-багровые, плотные, не вправляющиеся в задний проход узлы. Эта стадия геморроидального тромбоза может сопровождаться дизурией, вплоть до анурии. Если не госпитализировать такого больного, может развиться некроз узлов, что приводит к развитию тяжелого парапроктита и даже сепсиса. Первая помощь и лечение. Больные острым геморроем II и III степени подлежат госпитализации. Геморрой I степени поддается амбулаторному лечению (диета, свечи с гепарином и химопсином или трипсином), кожа вокруг заднего прохода смазывается фурацилин-метацил-анестезиновой мазью. Трещины заднего прохода Трещины заднего прохода представляют собой дефекты слизистой оболочки прямой кишки в области наружного сфинктера, у места перехода слизистой оболочки в кожу. Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто (в 75% случаев) трещины располагаются на задней поверхности заднего прохода, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации, но могут располагаться на передней и очень редко — на боковых поверхностях. Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их – передняя и задняя поверхности («зеркальные» трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Трещины вызывают мучительные боли во время и после акта дефекации и приводят к более или менее значительным кровотечениям. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровь при кровотечении не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз). Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами. Лечение трещин заключается в устранении причин, способствующих их развитию (хронического колита, геморроя), назначается соответствующая диета, слабительные препараты, болеутоляющие, клизмы перед дефекацией, физиотерапевтические процедуры, делаются сидячие ванночки, применяются геморроидальные свечи. Нередко хорошие результаты дают систематические смазывания заднего прохода до и после акта дефекации мазью, в состав которой входят фурацилин, анестезин, метилурацил. Если указанные мероприятия в течение 10 — 15 дней эффекта не дают, следует решить вопрос о госпитализации в хирургическое отделение. Острый перитонит Под острым перитонитом понимают воспаление брюшины. Гноеродные бактерии могут попасть в брюшную полость непосредственно при ранениях, а также из соседних органов. По распространению воспалительного процесса различают общий (разлитой) и местный (ограниченный) перитонит. Первое место по частоте перехода воспалительного процесса на брюшину занимает червеобразный отросток (аппендикулярный перитонит); второе место принадлежит перитонитам, возникшим вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; на третьем месте находятся перитониты, развившиеся вследствие гинекологических заболеваний. Наиболее частыми возбудителями перитонита являются стрептококк и стафилококк, реже — кишечная палочка и др. При перитоните наступает парез кишечника, что приводит к вздутию живота и развитию признаков паралитической кишечной непроходимости. По клиническому течению различают острый и хронический перитонит. Симптомы острого перитонита можно разделить на общие и местные. Общие симптомы острого перитонита являются следствием интоксикации организма (язык сухой, покрыт налетом, температура тела повышена, пульс учащен, в тяжелых случаях — несоответствие между пульсом и температурой тела; тошнота, рвота, икота, нередко нарушения мочеиспускания. В запущенных случаях общий вид больного, его лицо настолько характерны, что диагноз перитонита можно поставить уже по внешнему виду («лицо Гиппократа» — заостренные черты, впавшие глаза с темными кругами под ними). Больной подавлен, временами возбужден. В очень тяжелых случаях наблюдаются помрачение сознания и бред. В крови увеличено количество лейкоцитов (лейкоцитоз), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и т. д. Характерными местными симптомами перитонита являются боли в животе, болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, которая не участвует в акте дыхания, при аускультации живота — абсолютная тишина (так называемый симптом «гробовой тишины»), скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости, определяемое при перкуссии. При острых воспалительных заболеваниях женских внутренних половых органов существует опасность распространения инфекционного процесса с одного органа на другой путем непосредственного контакта или гематогенным и лимфогенным путями. Имеется и ряд отличительных особенностей тазового перитонита. Симптомы разлитого и тазового перитонита приведены в таблице. Симптомы разлитого и тазового перитонита Разлитой перитонит Тазовый перитонит Общее состояние тяжелое, резкий упадок Общее состояние не тяжелое при высокой сил. Нередко "лицо Гиппократа" температуре тела, лицо розовое Пульс частый, не соответствует температуре Пульс учащен, соответствует температуре тела тела Быстрое снижение артериального давления Артериальное давление не снижается Мучительная тошнота, рвота, икота Умеренная тошнота, рвоты и икоты нет Постоянные, постепенно нарастающие боли Резкие боли по всему животу только в начале по всему животу, резко усиливающиеся при заболевания, затем боли ослабевают и малейшем движении сосредоточиваются внизу живота Весь живот резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах живота Напряжение мышц передней брюшной стенки Наличие жидкости в брюшной полости Задержка газов и стула Боли, в основном, внизу живота. Симптом ЩеткинаБлюмберга положителен только внизу живота, там же – ригидность мышц Свободная жидкость в брюшной полости не определяется Задержки газов и стула, как правило, нет Первая помощь. Больного с острым перитонитом необходимо срочно госпитализировать в самой ранней стадии развития процесса, т. е. при появлении первых симптомов заболевания (проведение операции в первые 6 ч. от начала заболевания не дает смертности, от 6 до 12 ч. – 19%, от 12 до 24 ч. – 32%, а после 24 ч. – 70%). В ожидании транспорта следует уложить больного в постель и не разрешать вставать; ни в коем случае не назначать ни болеутоляющих средств, ни антибиотиков (если в ближайшие часы больной будет доставлен в стационар), по показаниям вводить сердечно-сосудистые средства. Следует иметь в виду, что даже при подозрении на перитонит, больного следует госпитализировать для клинического обследования. Повреждения прямой кишки Повреждения прямой кишки встречаются нечасто, но все же имеют место, например, при падении на твердые предметы промежностью или областью заднего прохода, реже — при проникающих ранениях живота или области таза. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные ранения прямой кишки. Повреждения прямой кишки являются очень тяжелой травмой, так как имеется опасность быстрого развития крайне тяжелого калового перитонита. Постановка диагноза в подавляющем большинстве случаев трудности не представляет. Из прямых симптомов характерно наличие калового запаха и выхождение кишечных газов, а иногда и кала из раны. Общее состояние таких пострадавших тяжелое, брюшная стенка в акте дыхания не участвует, отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, частый пульс, тошнота и рвота. Нередко сразу же после травмы развивается шок. Первая помощь. Наложить асептическую повязку и срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара для экстренной операции. В ожидании транспорта следует ввести анальгетики и антибиотики внутримышечно. Печеночная колика Желчнокаменная болезнь встречается чаще у женщин, чем у мужчин. В процессе образования камней определенную роль играют нарушение обмена веществ и авитаминозы, а также инфекция, поэтому больные, страдающие желчнокаменной болезнью, как правило, страдают и воспалением желчного пузыря (острым или хроническим калькулезным). По составу камни могут быть пигментные, холестериновые, известковые и смешанные. Для желчнокаменной болезни характерны внезапно наступившие боли в виде приступа — так называемая печеночная колика. При печеночной колике появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правую лопатку. При развитии воспаления повышается температура. Может возникнуть механическая желтуха, если камень застревает в желчном протоке или желчный проток воспаляется, что приводит к набуханию его слизистой оболочки и затруднению выхода желчи в двенадцатиперстную кишку. После острого приступа часто развивается холецистит, который периодически может обостряться, вызывая осложнения. Первая помощь заключается в наложении тепла на правое подреберье, обеспечении покоя больному, инъекции 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Госпитализация в хирургическое отделение. Острый панкреатит Под острым панкреатитом понимают воспаление поджелудочной железы, которое чаще встречается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет. Отмечено, что фактором, предрасполагающим к развитию острого панкреатита, является употребление обильной жирной пищи и алкоголя. Довольно часто больные, страдающие желчнокаменной болезнью, заболевают и панкреатитом (так называемый холецистопанкреатит). По характеру патологических изменений в поджелудочной железе различают: - острый отек поджелудочной железы, - гнойный панкреатит, - геморрагический некроз поджелудочной железы. Острый панкреатит обычно начинается с приступа сильных болей в верхней половине живота. Боли бывают жестокими и мучительными. Локализация болей может быть различной в зависимости от того, какая часть железы вовлечена в патологический процесс. При поражении хвоста поджелудочной железы отмечаются боли в левой половине живота, при поражении головки и тела — в подложечной области. Чаще всего боли иррадиируют в поясницу или носят опоясывающий характер. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой и вздутием живота. Как правило, пульсацию брюшной аорты прощупать не удается. Характерно, что при панкреатите симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга) могут отсутствовать. Первая помощь. Больной с острым панкреатитом нуждается в стационарном лечении. В ожидании транспорта рекомендуется произвести двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина и с добавлением 250 000 ЕД стрептомицина, что улучшает состояние больного и в определенной степени предотвращает прогрессирование процесса. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнения Классификация язвенной болезни Клинические формы язвы Свежая Фаза процесса Локализация Обострение Кардинальная часть желудка Хроническая рецидивирующая Затихающее обострение Малая кривизна Хроническая (индуративная, каллезная) Ремиссия Препилорический отдел и двенадцатиперстная кишка Возможные осложнения Кровотечение Пенетрация, перфорация, стеноз привратника Раковое перерождение, перигастрит Основными жалобами больных с язвенной болезнью являются жалобы на боли. При язве желудка боли локализуются в эпигастральной области, а возникают непосредственно или через 15-30 мин. после приема пищи. При язве двенадцатиперстной кишки боли чаще возникают через 2-3 ч. после еды, а иногда натощак («голодные» или «ночные» боли). В зависимости от локализации язвы характер диспепсических явлений будет различным (изжога, отрыжка, тошнота, рвота). Аппетит, как правило, не нарушен. При язвенной болезни нередко отмечаются запоры, метеоризм («колитная маска» язвенной болезни) и другие симптомы. Иногда заболевание может начаться внезапно в виде приступа (перфорация язвы или гастродуоденальное кровотечение). При запущенных, длительнотекущих язвах привратника могут образоваться рубцы (стеноз привратника). Осложнения язвенной болезни. К острым, внезапно наступающим осложнениям язвенной болезни относятся кровотечения, прободение, пенетрация и рубцевание язвы. Желудочное кровотечение. Кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является серьезным осложнением язвенной болезни. Оно возникает при разъедании стенки кровеносного сосуда, проходящего в непосредственной близости от язвы. В большинстве случаев при расспросе больного устанавливают длительный язвенный анамнез (рецидивы, повторные кровотечения из язвы). Желудочное кровотечение иногда бывает первым проявлением язвенной болезни, это бывает нечасто (при так называемых «немых язвах»). Кровотечение может быть обильным (при эрозии крупного сосуда), умеренным и незначительным (скрытое кровотечение, при поражении капиллярной сети). Нередко имеет место обильное кровотечение, сопровождающееся значительной кровопотерей, которая приводит к падению артериального давления, учащению пульса до 100-110 ударов в 1 мин., пульс слабого наполнения при нормальной температуре. Кровотечение сопровождается кровавой рвотой, у больных появляются слабость, головокружение, тошнота, бледность кожного покрова и слизистых оболочек, иногда — обморочное состояние. Конечности становятся холодными, нередко температура тела падает (иногда ниже 36°С). При наличии кровавой рвоты и язвенного анамнеза установить диагноз нетрудно, но следует иметь в виду, что кровотечения бывают не только при язвенной болезни, но и при варикозном расширении вен пищевода и др. При умеренном кровотечении кровавой рвоты может не быть и только на второй день может появиться темный дегтеобразный стул. Первая помощь. При наличии признаков желудочно-кишечного кровотечения больной подлежит срочной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Нередко массивное кровотечение сопровождается развитием коллапса, поэтому перед транспортировкой необходимо принять меры для выведения больного из этого состояния. В ожидании транспорта необходимо создать максимальный покой больному, уложить его в постель и ничего не давать больному через рот, в том числе и лекарственные средства, положить холод на живот, проводить ингаляцию кислорода (при возможности), внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида кальция, внутримышечно ввести 1-2 мл 1% раствора викасола, при показаниях вводить сердечные средства. Транспортируют больного в строго горизонтальном положении. Прободение (перфорация) язвы является очень грозным и опасным осложнением язвенной болезни. Несколько чаще перфорируют язвы двенадцатиперстной кишки и реже — желудка. Характерными симптомами для перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются внезапная резкая боль в верхнем отделе живота, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и данные анамнеза, указывающие на наличие язвенной болезни. Следует отметить, что при перфорации боль жестокая, внезапная, мучительная, "кинжальная". Положение больного, как правило, на боку с прижатыми к животу руками, с полусогнутыми ногами. В развитии и течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечают три периода. 1) В первом периоде (4-6 ч. от момента перфорации) наблюдаются нестерпимые боли в подложечной области, живот втянут, мышцы его резко напряжены, при перкуссии печеночная тупость не определяется. Нередко развивается состояние шока (резкая бледность, холодный пот, брадикардия, поверхностное дыхание и т. д.). Температура в этом периоде остается нормальной. 2) Во втором периоде (от 6 до 12 ч. после перфорации) наступает состояние, когда симптомы шока исчезают, больной чувствует себя лучше. Однако это мнимое (ложное) улучшение, так как в это время уже начинается развитие тяжелого осложнения — перитонита. 3) В третьем периоде (через 12-18 ч. после перфорации) наблюдается появление всех симптомов перитонита. Первая помощь. При малейшем подозрении на прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки больной нуждается в срочной госпитализации в хирургическое отделение для экстренного оперативного вмешательства. Транспортировать больного необходимо только лежа на носилках. Строго противопоказано давать внутрь питье и лекарственные средства. Категорически противопоказано введение наркотических средств. При наличии болевого шока проводят противошоковую терапию, при расстройстве сердечной деятельности применяют сердечные средства. При невозможности срочной госпитализации рекомендуется ввести зонд в желудок и проводить постоянное отсасывание желудочного содержимого. Стеноз пилорического отдела желудка наступает вследствие рубцевания язвы, расположенной в области привратника, что приводит к сужению его просвета и задержке пищи в желудке. Различают три степени сужения пилорического отдела желудка. 1) Сужение I степени — компенсированный стеноз. Больной ощущает чувство полноты, распирания и тяжести в подложечной области после еды, часто имеется отрыжка (изредка пищей). Периодичеcки появляются боли в подложечной области. 2) Сужение II степени — субкомпенсированный стеноз. Боли в подложечной области появляются чаще и носят постоянный характер. Постоянно ощущается тяжесть и усиливаются боли в подложечной области после приема пищи. Больного мучают тошнота, отрыжка, рвота. Многие больные сами вызывают рвоту, так как после этого боли уменьшаются или совсем исчезают. 3) Сужение III степени — некомпенсированный стеноз. Отмечаются ежедневная рвота пищей, принятой накануне, постоянная отрыжка и чувство тяжести в животе. Аппетит резко понижен или отсутствует. Наступает истощение, резко понижается диурез. В тяжелых случаях появляются судороги (от потери с рвотными массами большого количества хлоридов). Характерным для стеноза привратника II и III степени является «шум плеска» в желудке, определяемый натощак. В связи с тем, что единственным методом лечения таких больных является оперативное вмешательство, больного необходимо своевременно направить к врачу-хирургу для решения вопроса о лечении в начальном периоде заболевания. Острая кишечная непроходимость Острая кишечная непроходимость включает многие патологические процессы, при которых прекращается продвижение содержимого по кишечному тракту. В это собирательное понятие входят механическая, динамическая и сосудистая непроходимости. К механической непроходимости относятся странгуляционная, обтурационная и смешанная формы (инвагинация и спаечная непроходимость). Динамическая непроходимость разделяется на спастическую и паралитическую. Сосудистая непроходимость включает тромбозы и эмболии брыжеечных артерий и вен. Наиболее тяжелой и быстро развивающейся формой является странгуляционная непроходимость, при которой не только прекращается нормальное продвижение содержимого по кишечнику, но и сдавливаются сосуды брыжейки. В результате нарушения кровообращения быстро наступает омертвление определенного участка кишечника. К странгуляционной непроходимости относятся перекручивание кишечника, узлообразование и различные внутренние ущемления. Обтурационная непроходимость обусловлена сдавлением кишечника доброкачественными или злокачественными новообразованиями, закупоркой просвета кишки инородными телами, аскаридами, каловыми массами и т. д. К смешанной форме непроходимости относится инвагинация — внедрение тонкой кишки в слепую или в другой участок кишечника. Она является самым частым видом непроходимости у детей до пятилетнего возраста. Заболевание начинается внезапно, ребенок становится беспокойным, плачет, корчится, лицо его бледнеет, появляется рвота. Температура остается нормальной или слегка повышена. Во время стула выделяется кровь со слизью или чистая кровь без примеси кала. При пальпации нередко определяется болезненное образование колбасовидной формы тестоватой консистенции. При илеоцекальной инвагинации это образование пальпируется в правой подвздошной области. Часто встречается спаечная непроходимость кишечника. Причинами ее являются различные заболевания и травмы органов брюшной полости. Немаловажное значение имеют и оперативные вмешательства, неизбежно сопровождающиеся определенными манипуляциями, охлаждением, высыханием кишечника. Динамическая непроходимость связана с функциональными нарушениями механизмов, регулирующих нормальную перистальтику и сокращение кишечника. Общие расстройства и местные раздражения стенки кишки могут дать спастическое ее сокращение, затрудняющее продвижение кишечного содержимого. Такая форма называется спастической непроходимостью. Другое функциональное нарушение — паралитическая кишечная непроходимость, развивается при заболеваниях центральной нервной системы, перитоните, а также при почечных и печеночных коликах. Клиническая картина непроходимости кишечника зависит от многих факторов: места препятствия, вида непроходимости, степени вовлечения в процесс брыжейки, наличия содержимого в кишечнике, длительности заболевания, индивидуальных особенностей больных и т. д. Несмотря на такое разнообразие, клиника всех видов непроходимости имеет много общих признаков. Основным и наиболее ранним симптомом являются боли в животе, возникающие внезапно и сразу достигающие большой интенсивности. Вначале они не имеют четкой локализации, носят схваткообразный характер, усиливаясь при перистальтике кишечника. Через несколько часов боли становятся непрерывными и сопровождаются вздутием живота. Затем они ослабевают, что связано со снижением моторной деятельности кишки, лежащей над препятствием. И заболевший ошибочно начинает полагать, что ему стало лучше. Следовательно, интенсивность и характер болевых ощущений зависят не только от вида непроходимости, но и от времени, прошедшего с момента развития патологического процесса. Тотчас после начала заболевания вследствие раздражения брыжеечных нервов возникает рефлекторная рвота. Позднее она становится более частой и не приносит больному облегчения. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка, затем появляется примесь желчи, в последующем они уже состоят из содержимого тонкого кишечника, а в более поздние сроки приобретают каловый запах. В ранней стадии язык влажный, но вскоре становится сухим, с белым или желтовато-грязным налетом. Температура нормальная, но затем может повышаться до 37,5— 38°С. По мере развития болезни наблюдается задержка газов и отсутствие стула. Увеличивается вздутие живота, причем оно носит асимметричный характер, отмечаются громкие перистальтические шумы, легко определяемые во время аускультации живота. При вялой брюшной стенке и отсутствии значительного жирового слоя через брюшные покровы видна или прощупывается растянутая кишечная петля в виде эластичной опухоли. В начальном периоде непроходимости пальпация живота мало болезненна и симптом ЩеткинаБлюмберга может быть отрицательный. Однако клинические признаки очень быстро прогрессируют, особенно при странгуляционных видах непроходимости, когда омертвление всех слоев кишечника может наступить через 1,5—2 часа с момента заболевания. Состояние больного быстро ухудшается, нарастает резкая интоксикация и обезвоживание. Появляются выраженная слабость, беспокойство или прострация с нарастающим ослаблением и учащением пульса вплоть до нитевидного. Цвет лица становится землистым, губы и конечности цианотичными. Живот резко вздут. При пальпации определяются разлитая болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ранее усиленная перистальтика не прослушивается: в животе «гробовая тишина». Спасти жизнь больного в этой терминальной стадии кишечной непроходимости почти невозможно. Поэтому так важно обратить внимание на раннюю стадию заболевания, когда еще отсутствуют необратимые изменения в стенке кишечника и сохранены защитные силы организма. Первая помощь. Следует иметь в виду, что даже при подозрении на кишечную непроходимость требуется срочная госпитализация больного в хирургическое отделение. Применение анальгетиков и наркотических средств категорически противопоказано. Единственная процедура, которую можно провести при задержке транспорта — это сифонная клизма. Техника ее проведения заключается в следующем: 1) больного укладывают на край кровати на левый бок с приведенными к животу бедрами; 2) на большую воронку надевают толстую резиновую трубку (можно использовать толстый желудочный зонд), другой конец трубки обильно смазывают вазелином; 3) в воронку наливают теплую воду и после того, как вся трубка будет заполнена водой, трубку зажимают, отступив 10-12 см от конца, конец вводят в прямую кишку; 4) приподнимая воронку, заполненную водой, вверх и опуская вниз, производят промывание кишечника (количество воды — обычно 2-3 л, в зависимости от вместимости кишки, при появлении позывов на стул введение жидкости прекращают, и воронку опускают несколько ниже уровня больного, при этом жидкость вытекает вместе с содержимым кишечника в воронку); 5) после наполнения воронки ее содержимое выливают, воронку снова заполняют водой и опять приподнимают. Так проделывают многократно. Отхождение газов и каловых масс, смешанных с водой, является обнадеживающим признаком. Если после проделанной процедуры у больного наступило облегчение или даже полностью исчезли боли, вздутие живота и другие симптомы, характерные для кишечной непроходимости, — больного все равно госпитализируют для клинического обследования. Острый холецистит Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря, чаще всего вызывается проникновением в желчный пузырь кишечной палочки. Реже его возбудителями могут быть стафилококк, стрептококк и другие микроорганизмы. Известны случаи развития холецистита как осложнения после перенесенного гриппа, ангины, аппендицита, но чаще всего — желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит). Острый холецистит чаще встречается у женщин. При тщательном сборе анамнеза можно установить, что в половине случаев у больных отмечались приступы так называемой печеночной колики. Отношение между холециститом с наличием камней и без них составляет примерно 3:1. Длительное пребывание камня в желчных путях предрасполагает к развитию инфекции в желчном пузыре и протоках. Ущемление камня в пузырном или общем желчном протоке создает все условия для развития инфекции и возникновения приступа печеночной колики. Следует заметить, что бывают колики без камней — дискинезия желчного пузыря. Ведущими симптомами заболевания являются приступы болей в правом подреберье, нередко иррадиирующих в правое плечо, в правую лопатку, правую половину груди. Чаще всего боль появляется внезапно, иногда ей предшествуют продромальные явления (тяжесть в эпигастральной области, тошнота, потеря аппетита). По мере развития воспалительного процесса повышается температура тела (до 38-40°С). Брюшная стенка в правом подреберье напряжена, симптом Щеткина — Блюмберга положителен. В части случаев отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера), болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Георгиевского), пупок подтянут кверху и вправо. Многократная рвота, иногда с желчью, является частым симптомом при остром воспалении желчного пузыря или ущемлении камня вне печеночных протоков. Различают 4 формы острого холецистита: 1) катаральная форма — самая легкая, сопровождается умеренными локальными болями без характерной иррадиации и мышечного напряжения с нормальной или субфебрильной температурой, без желтухи; 2) флегмонозная форма — боли становятся постоянными, без схваток, незначительное давление на область желчного пузыря усиливает боль, отмечается напряжение мышц в области правого подреберья и ниже, температура достигает высоких цифр, желтуха может появиться в самом начале болезни; 3) гангрена желчного пузыря характеризуется еще более тяжелой местной и общей картиной; 4) перфорация желчного пузыря может наступить, минуя стадии флегмоны и гангрены, как бы при «благополучном» течении острого холецистита. Все же в большинстве случаев перфорации предшествуют нарастание местных и общих симптомов (усиление болей, напряжение брюшных мышц, подъем температуры, учащение пульса, частая рвота и развитие симптомов разлитого перитонита). Перфорация желчного пузыря может иногда быть прикрытой из-за сращений с соседними органами. На это указывают местные перитонеальные симптомы, не выходящие за пределы правого подреберья. Образуется подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс. Первая помощь. Больной с острым холециститом подлежит срочной госпитализации. В ожидании транспорта рекомендуется ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, внутримышечно — антибиотики, назначают неограниченное питье минеральных вод типа боржоми. Острый аппендицит и аппендикулярный абсцесс Под острым аппендицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это заболевание является наиболее частым по отношению ко всем другим заболеваниям органов брюшной полости. В этиологии и патогенезе аппендицита играют роль: - факторы питания (при употреблении растительной пищи заболеваемость аппендицитом меньше), - застой кишечного содержимого, - атония кишечника, - аномалии развития слепой кишки и червеобразного отростка, - спайки в брюшной полости, - инфекционные заболевания и др. Существуют две основные теории возникновения острого аппендицита: -инфекционная (главная роль придается неспецифической инфекции; возбудителем может явиться микроб любого вида, но преимущественно — кишечная палочка, энтерококк); - нейрососудистая (процесс в первую очередь развивается в кровеносных сосудах отростка и характеризуется стазом, образованием тромбов; к нарушению кровообращения ведет патология нервных окончаний отростка; все это ведет к нарушению питания отростка и развитию инфекции). Острый аппендицит по патологоанатомической картине может быть: - катаральным, - флегмонозным, - гангренозным, - перфоративным. Поставить диагноз аппендицита не всегда легко. Следует иметь в виду большую анатомотопографическую вариабельность расположения слепой кишки и особенно червеобразного отростка. От этого зависит многообразие клинической картины аппендицита, что может иногда привести к ошибкам в диагностике. В основном червеобразный отросток может иметь нисходящее положение (самое частое), тазовое положение (чаще у женщин), боковое (латеральное), внутреннее (медиальное), переднее (вертикальное) и заднее (ретрацекальное) и крайне редко другие. Кроме того, симптомы острого аппендицита зависят от патологоанатомических изменений в отростке, от времени, прошедшего с начала заболевания, от возраста, индивидуальных особенностей больного и ряда других моментов. Симптомы. Для острого аппендицита характерны боли в животе, которые возникают обычно постепенно и локализуются чаще всего в правой подвздошной области. Больные обычно лежат на спине или на правом боку. При поворачивании на левый бок боли в правой подвздошной области усиливаются (симптом Ситковского). При пальпации живота отмечаются напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина — Блюмберга). При пальпации в левой подвздошной области усиливаются боли в правой подвздошной области (симптом Ровзинга). Более надежным и объективным признаком острого аппендицита является напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако степень напряжения бывает различной: от слабовыраженной, определяемой лишь при глубокой пальпации, до весьма значительной, легко выявляемой при нежной поверхностной пальпации. Распространение мышечного напряжения на всю брюшную стенку или ограничение правой подвздошной областью свидетельствует о различной тяжести воспалительного процесса. Следует помнить, что при ретрацекальном или тазовом положении червеобразного отростка мышечного напряжения может и не быть, особенно если осматривают больного в первые часы заболевания. При диагностике острого аппендицита большое значение имеет симптом Щеткина-Блюмберга. Правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку, а затем быстро отрывают ее. При этом возникает резкая болезненность в области воспалительного очага брюшной полости. B случаях неосложненного острого аппендицита симптом Щеткина-Блюмберга определяется в правой подвздошной области, а при более обширном воспалении — во всей правой половине живота. Этот симптом характерен не только для острого аппендицита, но и для любого острого заболевания органов брюшной полости. Симптом Воскресенского заключается в появлении болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке правой половины живота от реберного края вниз через натянутую рубашку больного. Слева этот признак не выявляется. Ошибочно считать, что сила болевых ощущений пропорциональна тяжести заболевания. Клинические наблюдения показывают, что иногда при ничтожной болезненности обнаруживаются весьма грубые и опасные для жизни воспалительные изменения как в червеобразном отростке, так и в окружающих его тканях. В то же время незначительные изменения в червеобразном отростке могут сопровождаться тяжелым страданием больных. Боли во время приступа обычно постепенно усиливаются, но могут оставаться на одном уровне или же стихать. Нередко уменьшение болей заболевшими расценивается как признак выздоровления, что весьма опасно для жизни больного, так как это может быть результатом омертвления (некроза) части или всего червеобразного отростка вместе с чувствительными нервными окончаниями (острый гангренозный аппендицит). К ослаблению болевых ощущений может привести и прободение червеобразного отростка (прободной перфоративный аппендицит), так как при этом уменьшается давление гноя на его стенки. Вслед за появлением болей возникают тошнота и рвота. Вначале рвотная масса содержит остатки пищи, а затем она становится менее обильной и подкрашивается желчью. Интенсивность рвоты больше зависит от индивидуальной чувствительности больного и не всегда является признаком тяжести заболевания. У некоторых больных можно наблюдать болезненное и частое мочеиспускание, обусловленное раздражением стенок мочевого пузыря или правого мочеточника. При тазовом расположении червеобразного отростка, когда воспаление захватывает стенку нижнего отдела сигмовидной кишки, бывает частый жидкий стул, что дает повод трактовать заболевание как кишечную инфекцию. В раннем периоде заболевания температура может быть нормальной, но уже в конце суток она повышается до 37,5-38°C. Степень повышения ее зависит как от реактивности организма, так и от деструктивных изменений червеобразного отростка. Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту. Температура в прямой кишке выше, чем в подмышечной впадине, на 1,2-1,8°С (в норме ректальная температура равна 37,2-37,4°С). В зависимости от расположения червеобразного отростка и характера воспалительного процесса реакция больного на пальпацию передней брюшной стенки может быть различной. Поверхностное и глубокое пальпаторное исследование следует проводить чрезвычайно осторожно, обследуя сначала левую подвздошную область, левое подреберье и верхнюю часть живота, а затем уже правую подвздошную область. В самом раннем периоде, когда больной жалуется на боль в эпигастральной области или на разлитые боли по всему животу, трудно найти болевое место, типичное для острого аппендицита. Наиболее часто болезненность определяется в правой подвздошной области. Если червеобразный отросток расположен на задне-наружной поверхности слепой кишки, то болезненность при пальпации может быть более выражена в правой поясничной области, если он находится ближе к средней линии живота или под печенью, то болезненность обнаруживается над лонным сочленением, выше пупка или же в правом подреберье. Если червеобразный отросток спускается в малый таз, то болезненности при пальпации вообще может и не быть вплоть до распространения воспалительного процесса на окружающие органы и ткани. Острый аппендицит у детей имеет некоторые особенности. Острый аппендицит встречается у детей всех возрастов, но чаще — старше семи лет. Чем младше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита. Ввиду пониженной сопротивляемости детского организма к инфекции острый аппендицит у них обычно протекает бурно и с тяжелой интоксикацией. Возникшие боли в животе хотя и носят острый характер, но не имеют четкой локализации. Рвота у детей в отличие от взрослых чаще бывает многократная, а температура даже в начале заболевания поднимается до 39°С, пульс частый, но соответствующий температуре. Исследование ребенка затрудняется еще и тем, что малейшая попытка пальпации живота вызывает активное напряжение мышц всей передней брюшной стенки (симптом «подтягивания ножки»). В целях более ясного представления о характере заболевания исследования проводят во время сна, так как напряжение мышц при этом сохраняется и может быть определено более четко. Острый аппендицит в старческом возрасте также имеет свои особенности. В этом возрасте ткани теряют свою эластичность, способность вырабатывать защитные средства против инфекции в них ослабевает. В связи с этим симптомокомплекс острого аппендицита у стариков нередко имеет стертую картину: боли в животе выражены слабо, температура даже при деструктивных формах аппендицита повышается незначительно или остается нормальной, общее состояние заболевшего в первое время изменяется мало. Вследствие атрофии тканей передней брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения у многих больных пожилого возраста остается невыраженным. Вместе с тем склеротические изменения кровеносных сосудов у стариков чаще приводят к полной их закупорке (тромбозу), что вызывает быстрое омертвение всех слоев червеобразного отростка, его прободение и распространение воспалительного процесса на всю брюшную полость. Так как болевые ощущения у пожилых людей слабо выражены, они реже обращаются за медицинской помощью в начале приступа, и потому у них чаще развивается перитонит, нередко приводящий к неблагоприятным исходам. Значительные трудности наблюдаются в установлении острого аппендицита у беременных женщин. Обычно боли у них возникают в верхнем отделе живота, так как слепая кишка и червеобразный отросток резко оттеснены увеличенной маткой. Тошнота и рвота могут быть связаны как с приступом острого аппендицита, так и с беременностью. Не всегда можно обнаружить такие важные признаки острого аппендицита, как напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и Ситковского. Для облегчения диагностики обследование женщин следует проводить в положении на левом боку, тогда увеличенная матка смещается влево, а правая подвздошная область освобождается. Трудности установления острого аппендицита у беременных женщин требуют самого пристального внимания как самих заболевших, так и медицинского персонала к оценке клинических признаков, ибо в этих случаях только ранняя операция является единственно надежным методом лечения и сохранения беременности. Сложность распознавания острого аппендицита заключается в том, что клинические признаки его весьма разнообразны и многие заболевания груди и живота, а также инфекционные болезни имитируют картину острого аппендицита. Чаще всего острый аппендицит ошибочно принимается за заболевания, относящиеся к группе острой хирургической патологии органов брюшной полости. Но подобные ошибки не являются столь роковыми для больных, если они своевременно будут госпитализированы. Более пристальное внимание необходимо обратить на ошибки в диагнозе, когда острый аппендицит принимается за те заболевания, при которых больных оставляют дома или госпитализируют в отделения терапевтического профиля. В этом отношении большую горечь неудач в неотложной хирургии приносит необоснованный диагноз острого гастроэнтерита или гастроэнтероколита. У некоторых больных при остром аппендиците начало приступа действительно сопровождается нарушением функции кишечника, учащенным и жидким стулом. Однако пищевое отравление в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. Почти одновременно с острой болью возникает неоднократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью. Стул частый, зловонный, сначала обильный кашицеобразный, затем жидкий водянистый, иногда совершенно бесцветный. Живот в дыхании участвует равномерно, незначительная болезненность при пальпации может быть всюду или же ограничиваться эпигастральной областью. Никогда не наблюдается напряжения мышц передней брюшной стенки, и, как правило, отсутствуют признаки раздражения брюшины, характерные для острого аппендицита. При гастроэнтерите обычно удается выявить провоцирующий фактор в виде недоброкачественной пищи, приема большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя. Поскольку пищевое отравление обусловлено действием на организм токсинов, быстро нарастает общая слабость, выраженное обезвоживание, нарушение периферического кровообращения с резким учащением пульса и понижением артериального давления. Для принятия более правильного решения диагноз гастроэнтерита ни в коем случае нельзя ставить в начале медицинского осмотра больного. Он может быть поставлен в последнюю очередь, после всестороннего обследования пациента и исключения не только острого аппендицита, но и других острых заболеваний органов брюшной полости. Часто приходится дифференцировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой. При остром аппендиците боли всегда ощущаются со стороны передней брюшной стенки, носят тупой постоянный характер, и больной старается сохранить спокойное положение. Пальпация живота сопровождается резкой болезненностью и напряжением мышц передней брюшной стенки, особенно в правой подвздошной области. При почечной колике чрезвычайно интенсивные боли, как правило, локализуются в правой поясничной области с характерной иррадиацией по ходу мочевыводящих путей. Они вынуждают больного стонать и непрерывно менять положение. Иногда больной буквально мечется по постели, не находя себе места. Несмотря на сильные болевые ощущения, во время пальпации не удается выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины, но резко положителен симптом Пастернацкого — появление болезненности при легком постукивании в поясничной области. При остром аппендиците дизурические явления если и появляются, то не в первые часы заболевания и не столь резко выражены. Почечная колика характерна бурным проявлением мочевых симптомов, которые появляются с самого начала приступа и выражены весьма интенсивно. Если каждый из этих признаков в отдельности не может считаться решающим, то совокупность их дает достаточно оснований, чтобы прийти к определенному выводу. В случае малейшего сомнения в диагнозе больного следует немедленно направить в дежурное хирургическое отделение. Это тем более необходимо, что и при почечной колике нельзя ограничиваться устранением лишь болевого синдрома. Такие больные нуждаются в тщательном урологическом обследовании для решения вопроса о функциональной способности почки и более рациональной лечебной помощи. Иногда очень сходную картину с острым аппендицитом приходится наблюдать при правосторонней нижнедолевой пневмонии или диафрагмальном плеврите, которые нередко сопровождаются болями и рефлекторным напряжением мышц в правой половине живота. Однако для плевропневмонии типичными являются поверхностное дыхание, блестящие лихорадочные глаза, одышка с заметным раздуванием крыльев носа и более высокая температура — 38,5—39°С. При выслушивании в нижних отделах грудной клетки можно определить шум трения плевры или влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот может быть умеренно напряжен в верхних его отделах. Но легко выявляется несоответствие между напряжением передней брюшной стенки и отсутствием болезненности при глубокой пальпации, тогда как при остром аппендиците наиболее выраженные признаки определяются в правой подвздошной области, а глубокая пальпация всегда причиняет значительную болезненность и усиливает напряжение мышц. Разумеется, отказ от диагноза острого аппендицита должен сопровождаться не только перечисленными симптомами, а более очерченными данными заболеваний органов дыхания. В сомнительных случаях предпочтительнее больного направить в хирургическое отделение. У некоторых больных детского возраста при фолликулярной ангине могут встречаться боли в правой подвздошной области. Это обусловлено тем, что ангина является системным заболеванием с поражением всей аденоидной ткани, в том числе и находящейся в области червеобразного отростка. Следует, однако, помнить, что далеко не всегда ангина сопровождается ложными аппендикулярными признаками, а чаще острый аппендицит сопутствует ей. Поэтому характерные признаки острого деструктивного аппендицита при наличии ангины требуют более активной тактики хирургов. Больных после тщательного обследования следует оперировать с применением целенаправленной антибактериальной терапии. Первая помощь. Как известно, лечение острого аппендицита возможно только оперативным путем, при этом, чем раньше произведена операция, тем меньше шансов на развитие осложнений, поэтому больного нужно доставить в стационар в течение первых 6 ч. от начала заболевания. В ряде случаев воспалительный процесс в червеобразном отростке приостанавливается и хирургического вмешательства не требуется (это бывает при катаральных формах острого аппендицита). Но ждать этого ни в коем случае не следует. Если поставлен диагноз «острый аппендицит» или имеется только подозрение на него, то следует неуклонно руководствоваться следующими правилами: 1) не назначать слабительных и очистительных клизм; 2) не назначать наркотиков и других анальгетиков; 3) не применять тепловых процедур; 4) не разрешать больному вставать (больной должен лежать на спине или на правом боку); 5) срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение (транспортировка в положении лежа на спине или на правом боку). В результате ошибки в диагностике острого аппендицита или позднего обращения больного за медицинской помощью может развиться тяжелое, а подчас опасное осложнение острого аппендицита аппендикулярный инфильтрат и абсцесс. Аппендикулярный абсцесс крайне редко опорожняется наружу через брюшную стенку и если несвоевременно госпитализировать больного, то ограниченный гнойник (абсцесс или ограниченный гнойный перитонит) может распространиться и вызвать разлитой гнойный перитонит, который в подавляющем большинстве случаев ведет к летальному исходу. Диагностика аппендикулярного абсцесса, который вначале развивается в виде аппендикулярного инфильтрата, не представляет затруднений, так как определяется локальная болезненность и нередко удается пропальпировать ограниченное уплотнение в правой подвздошной области. Несмотря на то, что аппендикулярный инфильтрат лечится строго консервативно, это лечение должно проводиться только в условиях хирургического стационара, так как иногда инфильтрат принимает тенденцию к распространению и нагноению (образуется абсцесс). В таких случаях показана операция. В ожидании транспорта рекомендуется положить холод на живот, соблюдать строгий постельный режим (лежать на спине, а еще лучше в полуобороте на правом боку) и ввести антибиотики внутримышечно. Введение наркотиков категорически противопоказано. Ущемление брюшных грыж Под грыжей понимают выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины через дефект брюшной стенки при условии целости брюшины и кожных покровов в определенных местах (наружное паховое кольцо, пупочное кольцо и др.). Ущемление грыжи является весьма серьезным и опасным осложнением. Наиболее часто ущемляются паховые грыжи, реже — бедренные и пупочные. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Сдавление ущемившегося органа (чаще всего петли тонкой кишки, сальника, толстой кишки и реже других органов) приводит к нарушению кровообращения вплоть до омертвения. Если ущемилась петля кишки, развиваются явления кишечной непроходимости. Клиническая картина и симптомы ущемления. Для ущемления любой грыжи характерны четыре основных признака. 1) Резкая боль, которая является главным симптомом ущемления; она возникает, как правило, внезапно в момент сильного физического напряжения и не стихает. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение больного беспокойное, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления болевого шока (тахикардия, снижение артериального давления и др.). Боли локализуются в области грыжевого выпячивания. Иногда боль носит схваткообразный характер. Это происходит в случаях, когда ущемление периодически купируется самостоятельно и снова возникает через короткий промежуток времени. 2) Ранее легко вправляемые грыжи становятся невправимыми. 3) Появляется резкое напряжение грыжевого выпячивания, болезненность и увеличение его в размерах. 4) Отсутствует передача кашлевого толчка в грыжевое выпячивание. Кроме того, ущемление грыжи может сопровождаться рвотой, резким вздутием и асимметрией живота, зиянием заднего прохода или атонией его сфинктера, выявляемой при пальцевом исследовании (так называемый симптом обуховской больницы). Первая помощь. При подозрении на ущемление грыжи вправление ее производить нельзя. При запоздалой диагностике и несвоевременной госпитализации больного для экстренного оперативного вмешательства ущемление грыжи может привести к крайне опасным для жизни осложнениям (некрозу ущемленной петли кишки, шоку, интоксикации, перитониту, каловой флегмоне) вплоть до летального исхода. Экстренная операция является единственным методом лечения. В ожидании транспорта при ущемлении грыжи больного следует уложить на спину с приподнятым тазом, на область грыжи положить пузырь со льдом. Для борьбы с интоксикацией, если имеется возможность, рекомендуется внутривенно капельно ввести 500 мл 5% раствора глюкозы. При сильных болях, когда диагноз не вызывает сомнений, перед транспортировкой допустимо ввести 12 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 1% раствора промедола. Внутренние брюшные грыжи. Под внутренней брюшной грыжей понимают перемещение внутренностей из одной полости в другую или из одной части полости в другую ее часть через отверстие или дефект в стенке или перегородке. Симптомы внутрибрюшных грыж сходны с таковыми при кишечной непроходимости, а иногда и при ущемленной грыже. Хотя клиническая картина внутренних брюшных грыж не специфична, в большинстве случаев она все же достаточно характерна. При этом отмечаются периодически повторяющиеся приступы болей в эпигастральной области, чувство распирания. Боли бывают тупые, коликообразные, перемежающиеся, схваткообразные, иногда настолько сильные и нестерпимые, что больные мечутся и не находят себе места. Бывает, что после перемены положения тела наступает облегчение или даже устранение болей. Нередки тошнота и рвота. Существуют разнообразные виды внутренних брюшных грыж; из них основными можно считать надчревные, предбрюшинные, надпузырные, околопузырные, позадибрюшинные, околослепокишечные, межсигмовидные, брыжеечнопристеночные, поддиафрагмальные и наддиафрагмальные. Первая помощь. При диагностике ущемления грыжи больного немедленно госпитализируют в хирургическое отделение стационара. Медиастинит Под медиастинитом следует понимать острый воспалительный процесс в средостении. Медиастинит, как правило, является осложнением у больных, страдающих глубокой флегмоной шеи, гнойным плевритом, после ранений пищевода и др. Для острого медиастинита характерно общее тяжелое состояние, высокая температура тела (39°С и выше), одышка, иногда с явлениями удушья, цианоз, загрудинные боли, затруднение и усиление болей при акте глотания (дисфагия). Для заболевания характерно быстрое распространение гнойного процесса вплоть до развития сепсиса. Первая помощь. Больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара даже при подозрении на медиастинит. В ожидании транспорта больному рекомендуется ввести 250 000 ЕД стрептомицина внутримышечно, при сильных болях — анальгетики. Мастит (острое воспаление молочной железы) Развитию мастита способствуют трещины соска, являющиеся входными воротами для проникновения микробов. Мастит нередко развивается в период кормления ребенка (лактационный мастит). Чаще всего лактационные маститы развиваются в первый месяц кормления. У первородящей женщины сосок повреждается легче. Возбудителями мастита могут быть различные микробы, но чаще — стафилококки и стрептококки. Проникая в молочную железу, они распространяются в ней различными путями: гематогенным (редко), лимфогенным (чаще), лактогенным — по молочным протокам (очень часто). Воспалительный процесс может поражать различные части железы. Воспаление в области околососкового кружка (субареолярный мастит) встречается чаще всего. Гнойное воспаление самой молочной железы (интрамаммарный мастит) является также нередким и тяжелым заболеванием этого органа. Если гнойный очаг располагается позади молочной железы, говорят о ретромаммарном мастите. Схема локализации гнойных процессов при мастите: 1 — субареолярный абсцесс, 2 — задержка гноя в молочном ходе, 3 — интрамаммарный абсцесс, 4 — пуговчатый и ретромаммарный абсцесс Симптомы мастита. В зависимости от формы мастита клиническая картина различна. При субареолярном мастите области околососкового кружка определяется обычно не выходящее за его пределы болезненное уплотнение. Сосок несколько втянут, кожа вокруг соска гиперемирована. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела — 37,5-37,7°С. В большинстве случаев эти гнойники бывают небольшими и имеют тенденцию к самопроизвольному вскрытию, чему способствует очень тонкая кожа околососкового кружка. Лучше, не дожидаясь самопроизвольного вскрытия субареолярного гнойника, прибегнуть к небольшому разрезу. Интрамаммарный мастит. При этом заболевании микробы проникают через трещины или ссадины соска и распространяются по глубоким лимфатическим путям железы и развивается интерстициальный мастит, если же распространение микробов происходит по молочным ходам, то паренхиматозный мастит. Клиническая картина при этих двух формах мастита различна. Для интерстициального мастита характерно тяжелое течение, высокая температура тела (до 40°С), резкие боли в железе, сухость во рту, потеря сна и аппетита. Молочная железа напряжена и значительно увеличена в объеме, кожные вены ее расширены. В глубине прощупывается плотный и очень болезненный инфильтрат. В подмышечной области определяются увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Спустя несколько дней уплотнение в железе размягчается и появляется флюктуация. При паренхиматозном мастите появляются постепенно увеличивающаяся боль в железе, ухудшение самочувствия, головная боль, повышение температуры тела до 38-38,5°С. Железа несколько увеличена в объеме, напряжена, болезненна, кожа ее гиперемирована, лоснится, при надавливании из соска выделяется молоко с примесью гноя или же чистый гной. Подмышечные лимфатические узлы на больной стороне могут быть не увеличены. При этой форме мастита может быть несколько очагов воспаления. Дальнейшее течение и развитие процесса такое же, как и при интерстициальном мастите. Как особую форму воспаления выделяют еще и так называемый застойный мастит, возникающий вследствие недостаточного опорожнения железы от молока. При этом отмечается его застой, который может вызвать повышение температуры (обратное всасывание составных частей молока, обладающих пирогенными свойствами). Такое состояние называют «молочной лихорадкой». Первая помощь и лечение. Все мероприятия, направленные на лечение воспалительных заболеваний молочной железы, в основном разделяют на два вида, консервативные и оперативные. Консервативное лечение гнойных маститов показано лишь в начальных стадиях воспалительного процесса, до перехода в нагноение. Большое значение имеет обеспечение покоя железе. Для этого необходимо подвязывание железы полотенцем или бинтом. При этом сосок оставляют открытым для сцеживания молока. В первые дни заболевания применяют холод. При этом суживаются сосуды и задерживается развитие отека, что способствует стиханию воспалительного процесса. Считается, что в этот период можно применять и тепло. Благоприятный результат согревающего компресса или сухого тепла в начальных стадиях объясняется появлением артериальной гиперемии в области воспалительного процесса. Немаловажную роль в лечении начинающихся маститов играет электрического поля УВЧ, ультрафиолетового облучения и соллюкса. физиотерапия в виде Для лечения начинающихся маститов применяется комплексный метод. Он включает следующие мероприятия: - покой (постельный режим); - приподнятое положение заболевшей железы (с помощью специальной повязки); - ограничение приема жидкости; - слабительная соль (сернокислый натрий) — 30 г на прием; - кормление ребенка и сцеживание молока из заболевшей железы; - прикладывание пузыря со льдом на 20 мин. через каждые 1-2 ч в течение 3-4 дней; - аутогемотерапия, введение стрептомицина внутримышечно. Если под влиянием указанных мероприятий воспалительный процесс в молочной железе не стихает, то к концу 4-5 дня болезни начинается нагноение. Тогда показана операция. Следует помнить, что если не намечается обратного развития воспалительного процесса во 2-3 день от начала заболевания и появились малейшие признаки нагноения, больная должна быть направлена в хирургическое отделение для оперативного вмешательства. Меры предупреждения мастита. Все беременные женщины должны находиться под наблюдением женской консультации, по рекомендации врача в последние месяцы беременности следует соответствующим образом готовить грудь (оттягивание соска, если он распластан, обмывание и обтирание полотенцем и т. д.). Доврачебная помощь при эмболии и тромбозе Под эмболией понимают внезапное нарушение артериального (реже венозного) кровообращения в результате закупорки крупной артерии эмболом или тромбом, вследствие чего наступает так называемый синдром острой артериальной непроходимости. Причинами развития эмболии могут быть острый тромбофлебит нижних конечностей, травма с ушибами стенки сосуда и др. Наиболее частой локализацией эмболов является разветвление артерии. Чаще всего это встречается в бедренной артерии, подколенной и подвздошной, реже в подмышечной, плечевой, подключичной и легочных артериях. Эмболия также встречается в области бифуркации аорты. Следует помнить о том, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза является главной причиной эмболии легочной артерии. При этом внезапно наступает картина, напоминающая острые заболевания сердца и легких, но наиболее частыми симптомами при эмболии легочной артерии будут одышка, бледность или цианоз кожного покрова, набухание шейных вен, тахикардия, резкое падение артериального давления (гипотония). Несмотря на тяжелую одышку, больные предпочитают лежать низко — этот симптом является довольно характерным для эмболии легочной артерии. В таких случаях спасение жизни больного возможно, если тотчас же (авиатранспортом) доставить больного в специализированный хирургический стационар, где занимаются сосудистой хирургией. Симптомы. На фоне полного благополучия внезапно возникает острая резкая боль в конечности с последующим нарастанием ишемии (чувство онемения, резкая бледность и похолодание конечности, пульсация артерии не определяется). Судьба пораженной конечности, а иногда и жизнь больного, зависят от быстрого установления диагноза, правильного оказания первой помощи и срочной госпитализации больного в хирургическое отделение стационара, а при возможности — в специализированное отделение, где занимаются лечением сосудистых заболеваний хирургическими методами. В клиническом течении эмболии различают три стадии. - I стадия характеризуется только функциональными изменениями в первые часы с момента заболевания, и срочная операция — эмболэктомия (удаление эмбола или тромба) приводит, как правило, к восстановлению функции пораженной конечности. - Во II стадии (спустя 12 ч) уже наступают органические изменения, при этом резкая бледность кожного покрова пораженной конечности сменяется синюшностью, развивается отек конечности. В этой стадии операция еще возможна, но после нее могут возникнуть участки некроза. - В III стадии (спустя 24 ч от начала заболевания) наступают некроз конечности, тяжелая интоксикация всего организма. Первая помощь. Необходимо весьма осторожно уложить больного на носилки с приподнятым головным концом (на подушке). Конечность приподнимать не следует! Больного срочно госпитализируют. Для уменьшения болей следует ввести 1 мл 2% раствора омнопона. Иногда рекомендуют уложить ногу в шину для иммобилизации, но при этом следует соблюдать чрезвычайную осторожность. Необходимо ввести анальгетики, перед транспортировкой — 500 ЕД гепарина и 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида. Транспортировка должна быть крайне осторожной. Доврачебная помощь при остром остеомиелите Под острым остеомиелитом понимают острое гнойное воспаление костного мозга, кости и надкостницы. Попадание микробов в костный мозг может произойти при травмах (открытые переломы, ранения), а также с током крови (гематогенным путем). Поэтому принято различать травматический и гематогенный остеомиелит, последний встречается чаще у детей, особенно в возрасте 13-17 лет. По клиническому течению различают острый и хронический остеомиелит. Симптомы острого остеомиелита. Начало заболевания внезапное. Высокая температура тела, общее состояние тяжелое, бред, помрачнение сознания. Местные симптомы появляются только на 2-3 день (припухлость и резкие боли в области воспаления). На 10-12 день заболевания на рентгеновском снимке можно уже увидеть остеомиелитический очаг — разрушение костной ткани и секвестры, что характерно для развития гнойного воспалительного процесса в кости. Первая помощь. При остром остеомиелите или даже при подозрении на него необходимо произвести иммобилизацию конечности и срочно госпитализировать больного в хирургическое отделение стационара. В ожидании транспорта следует внутримышечно ввести 300 000 ЕД пенициллина и 1-2 мл 50% раствора анальгина или другие анальгетики. Доврачебная помощь при остром тромбофлебите Под острым тромбофлебитом понимают воспаление вены с последующим образованием тромба в ней. В подавляющем большинстве случаев причиной возникновения тромбофлебита является инфекция. Факторами, способствующими развитию тромбофлебита, являются: - замедление тока крови, - повышение ее свертываемости после операции (послеоперационный тромбофлебит), - наличие варикозно-расширенных вен, - наличие нарушения обмена веществ при некоторых заболеваниях. Тромбофлебит может протекать остро и хронически. В зависимости от места расположения различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен. Встречается также мигрирующий тромбофлебит. Клиническая картина и симптомы тромбофлебита. Тромбированная вена может прощупываться в виде плотного болезненного тяжа. При поверхностном тромбофлебите появляются боли по ходу ее, а нередко и во всей конечности. Эти боли в легких случаях возникают при движениях конечностями, а в тяжелых случаях отмечаются и в покое. Постоянным признаком тромбофлебита глубоких вен является отек конечности вследствие затруднения оттока венозной крови. Кроме этих основных симптомов, при остром тромбофлебите часто отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса. Острый тромбофлебит длится около трех недель и может переходить в подострый, который при поражении глубоких вен длится до двух, а иногда затягивается до 4-6 мес. В дальнейшем тромбофлебит может полностью пройти или же перейти в хроническую форму. При этом остается плотная, болезненная на ощупь тромбированная вена. Продолжительность хронического тромбофлебита может исчисляться годами. Образовавшийся в вене тромб со временем может организоваться (прорасти соединительнотканными элементами), реканализироваться (в толще тромба могут образоваться каналы, проходимые для крови), отвердеть (пропитаться минеральными солями), размягчиться и рассосаться — это наиболее благоприятный исход. Первая помощь. При появлении первых симптомов острого тромбофлебита больному необходимо создать максимальный покой, придать возвышенное положение больной конечности, произвести ее иммобилизацию и госпитализировать больного в хирургическое отделение. Транспортировка должна быть осторожной (опасность эмболии вследствие отрыва тромба при тряске). Доврачебная помощь при остром гнойном артрите Под острым гнойным артритом понимают гнойное воспаление капсулы и суставных концов костей, образующих сустав. Микробы в полость сустава могут проникать при повреждении суставной капсулы в результате осложнения гнойных процессов (флегмона, остеомиелит), а также гонореи, тифа и др., инфекция может также проникнуть с током крови (гематогенный путь) или по лимфатическим сосудам (лимфогенный путь). Различают следующие формы поражения сустава: - синовит, когда воспалительный процесс поражает только синовиальную оболочку сустава; - гнойный артрит, когда в воспалительный процесс вовлекаются суставная капсула, связочный аппарат и суставные концы костей. В более тяжелых случаях гнойный воспалительный процесс захватывает и околосуставные мягкие ткани (так называемый панартрит). Заболевание начинается, как правило, остро. Появляются сильные боли в суставе, припухлость с полным сглаживанием контуров сустава, движения в нем резко ограничены или вовсе невозможны из-за сильных болей. Одновременно появляется озноб, резкое повышение температуры тела (до 3839°С и выше), общее состояние становится тяжелым, иногда напоминает септическое (сухой язык, частый пульс, проливные поты и др.). Наиболее часто поражается коленный сустав (гонит), реже — тазобедренный (коксит), еще реже — плечевой, локтевой и голеностопный суставы. Кроме указанных симптомов, для каждого сустава можно выявить дополнительные, например, при гнойном гоните — симптом баллотирования надколенника. Первая помощь. При подозрении на развитие гнойного процесса в суставе следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, тщательно иммобилизовать транспортной шиной всю конечность. В ожидании транспорта ввести внутримышечно антибиотики (пенициллин, стрептомицин) и анальгетики. Госпитализация в хирургическое отделение. Особенности острых артритов в детском возрасте. В детском возрасте чаще других поражаются коленный, затем голеностопный, лучезапястный и локтевой суставы и крайне редко — мелкие суставы кистей и стоп, а также тазобедренный сустав. Заболевание вызывают в первую очередь стрептококк, стафилококк, гонококк и реже другие возбудители. Различают острый артрит как самостоятельное заболевание (когда вследствие повреждения кожного покрова инфекция непосредственно проникает в полость сустава) и артриты как осложнения различных заболеваний (болезней органов дыхания, пищеварения, болезней крови и др.). У детей чаще, чем у взрослых, встречаются гнойные артриты, вызываемые кокковой флорой (стрептококк, стафилококк и реже другие). Инфекция может проникнуть в сустав не только при травмах, но и гематогенным и лимфогенным путями. Попадание возбудителя непосредственно в сустав (при травмах) протекает, как правило, тяжело. К числу факторов, благоприятствующих развитию артрита, относится в первую очередь охлаждение (простудный фактор), перегрев (гиперинсоляция), а также общее ослабление организма ребенка. Клиническая картина артрита. Симптомы острого артрита можно разделить на общие и местные. Заболевание начинается с общих симптомов: недомогание, затем общее состояние прогрессивно ухудшается, температура тела достигает высоких цифр — 38,8-39°С, аппетит резко снижается, в тяжелых случаях отмечаются помрачнение сознания, бред. Для диагностики острого артрита очень важно выявить местные симптомы. Самым постоянным симптомом являются боли в области сустава. В начальной фазе боли могут быть несильными, но довольно быстро боли усиливаются и становятся в некоторых случаях невыносимыми. Припухлость и сглаженность контуров сустава возникают вследствие повышенного накопления синовиальной жидкости (которая довольно скоро может превратиться в гной) и набухания суставных и околосуставных тканей. При пальпации кроме местного повышения температуры определяется резкая болезненность, при артрите коленного сустава, как правило, выявляется симптом баллотирования надколенника. Нарушение функции сустава является постоянным симптомом уже с первых дней заболевания. Движения в суставе болезненны, ограничены или вовсе невозможны. Гиперемия кожи над воспаленным суставом является непостоянным симптомом. Если в процесс не вовлечены кожа и подкожная клетчатка, то гиперемия будет отсутствовать. Первая помощь. Как только установлено наличие начальных признаков острого артрита (небольшая припухлость, болезненность, флюктуация не определяется, движения в суставе возможны, но несколько болезненны и т. д.), даже с маловыраженными общими симптомами (при серозной форме артрита), следует наложить на сустав повязку — компресс с мазью Вишневского, транспортную шину и транспортом отправить больного ребенка в хирургическое отделение (предпочтительно в детское хирургическое отделение). В ожидании транспорта при сильных болях ввести анальгетики (анальгин), при высокой температуре — антибиотики. Дозировка должна строго соответствовать возрасту ребенка. Доврачебная помощь при рожистом воспалении Острое, быстро прогрессирующее ограниченное воспаление кожи или слизистых оболочек, вызванное гемолитическим стрептококком, называется рожей. При рожистом воспалении различают общие и местные симптомы. Чаще всего заболевание начинается с общих симптомов: озноб, высокий подъем температуры тела до 38-40°С, могут быть рвота, учащение пульса. Но большинство больных сразу же отмечают появление боли, напряжения и чувства жжения в области воспаленного участка кожи. Затем появляются ярко-красная окраска кожи с резкой очерченностью, контуры ее неровные; появляются отечность, болезненность при пальпации (эритематозная форма рожи). При буллезной форме на фоне покраснения воспаленного участка кожи появляются мелкие пузырьки, наполненные серозным экссудатом. Иногда встречается флегмонозная инфильтрацией и некрозом. форма рожи, которая характеризуется выраженной Первая помощь и лечение. Больному следует обеспечить полный покой, обильное питье, внутрь дают амидопирин (0,5 г), накладывают асептическую повязку. Пораженный участок нельзя смазывать мазями или обрабатывать антисептиками. При задержке госпитализации рекомендуется при необходимости ввести подкожно 1-2 мл кордиамина или 2 мл камфоры и начать лечение пенициллином (по 200 000 ЕД 6 раз в сутки) в сочетании со стрептомицином (по 0,25 г 2 раза в сутки) внутримышечно и другими антибиотиками. Госпитализация в инфекционное отделение. При эритематозной форме рожи больного надо изолировать в отдельную комнату. Пораженный участок облучают ультрафиолетовыми лучами (эритемная доза), неизмененную кожу вокруг очага воспаления можно смазать спиртовым раствором йода, внутрь назначают сульфамидные препараты, внутримышечно вводят антибиотики (необходимо сочетать несколько антибиотиков) в течение 5-6 дней. Надежной профилактикой рожи является своевременное лечение ссадин, царапин и других мелких травм кожи. При работе в перевязочной необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание передачи инфекции через материал, инструменты, белье и др. Первая помощь при абсцессе, флегмоне и гидрадените Абсцесс (гнойник, нарыв). Под абсцессом понимают скопление гноя в тканях, чаще в подкожной клетчатке, но нередко — в органах (абсцесс печени, легкого и т. д), отграниченное от здоровой ткани или органа так называемой грануляционной тканью («валом»). Возбудителем заболевания чаще всего являются стрептококк и реже другие гноеродные микробы. Характерными симптомами поверхностно расположенного абсцесса являются: боль, припухлость, напряжение кожи над припухлостью. При пальпации определяются болезненность и резко отграниченная припухлость, иногда появляется покраснение кожи, эти симптомы характерны для начала развития процесса (стадия инфильтрации). В дальнейшем происходит размягчение (расплавление) инфильтрата и тогда при пальпации определяется симптом флюктуации (зыбления). Кроме местных симптомов могут быть общие — повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль. Абсцессы, расположенные во внутренних органах, диагностировать возможно только в условиях стационара. Первая помощь. При появлении первых признаков (стадия инфильтрации) следует наложить повязку типа компресса с мазью Вишневского, иммобилизовать конечность и госпитализировать больного в хирургическое отделение. Если транспортировка задерживается (на 2-3 часа и более), показано введение антибиотиков внутримышечно (стрептомицин, пенициллин и др.). Флегмона. Под флегмоной понимают острое гнойное разлитое воспаление подкожной клетчатки. Флегмона чаще развивается в подкожной клетчатке (поверхностная флегмона) или под фасциями и апоневрозами (глубокая флегмона). В тех случаях, когда флегмона развивается в клетчатке, окружающей орган (почку, прямую кишку и т. д.), то гнойный процесс соответственно называется паранефритом, парапроктитом и т. д. Возбудителями заболевания могут быть различные бактерии. Возбудители проникают через поврежденную кожу, слизистые оболочки или гематогенным путем. Симптомы при поверхностной флегмоне: жалобы на сильную, пульсирующую боль в месте локализации флегмоны. В начальной стадии определяется плотная, без явных границ припухлость, иногда — покраснение кожи, флюктуация выражена слабо или отсутствует, отмечается резкое ограничение подвижности пораженной конечности. Из общих симптомов появляются озноб, головная боль, повышение температуры тела. Для глубоких флегмон характерны высокая температура тела, озноб, головная боль; местные признаки воспаления могут быть выражены больше или меньше, диагностика довольно затруднительна. При малейшем подозрении на флегмону больного необходимо немедленно госпитализировать в хирургическое отделение. Первая помощь иммобилизации госпитализации согревающего антибиотиков. заключается в наложении повязки с мазью Вишневского на область флегмоны, конечности, срочной госпитализации в хирургическое отделение. При задержке — обязательное соблюдение постельного режима, местно — тепло в виде компресса с мазью Вишневского. Показано внутримышечное введение Гидраденит. Гнойное воспаление потовых желез называется гидраденитом. Процесс чаще всего локализуется в области подмышечной впадины. Причиной развития гидраденита является внедрение гноеродных бактерий, чаще стафилококков, через входные протоки потовых желез, ссадины или царапины кожи. Гидраденит чаще наблюдается в теплое время года, чему способствует более сильное потоотделение, кроме того, факторами, способствующими развитию заболевания, являются несоблюдение правил личной гигиены, снижение местной сопротивляемости тканей, расчесы и щелочная реакция пота. Симптомы: вначале появляются неприятные ощущения зуда в подмышечной области, затем появляется болезненный воспалительный инфильтрат в виде выпуклых узлов, гиперемии кожи и резкие боли, усиливающиеся при движении конечности. В дальнейшем инфильтрат размягчается, абсцедирует. В этой стадии при пальпации определяется флюктуация. Если лечение своевременно не проводилось, то образовавшийся гной прорывается через кожу и выделяется наружу, мацерируя кожу и образуя входные ворота для проникновения бактерий, что ведет к образованию новых очагов воспаления. Соблюдение личной гигиены является предупреждением скопления пота и препятствием для развития гидраденита. Первая помощь и лечение. Довольно эффективным методом лечения является ежедневное обкалывание инфильтрата 0,5% раствором новокаина с добавлением 500 000 ЕД пенициллина. Нередко спустя 3-4 дня наступают обратное развитие процесса и рассасывание инфильтрата. Благоприятным является применение поля УВЧ. Для создания покоя рекомендуется подвешивать верхнюю конечность на косынку. Если же образуется абсцесс, больного следует направить к хирургу для оперативного вмешательства. Следует помнить, что при несвоевременном и неправильном лечении это заболевание склонно к рецидивам. Доврачебная помощь при фурункулах, карбункулах и их осложнениях Фурункул. Под фурункулом понимают острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы. При несвоевременном лечении процесс распространяется на подкожную клетчатку. Возбудителем заболевания чаще всего являются стафилококк и другие гноеродные микробы. Образуется фурункул только там, где имеется волосяной покров, чаще всего — в области лица, шеи, в поясничной и ягодичной областях. Благоприятными факторами, способствующими развитию процесса, являются: - несоблюдение правил личной гигиены, - расчесы, - авитаминоз, - неполноценное и неправильное питание, - нарушение обмена веществ, чаще всего углеводного (сахарная болезнь), - анемия и др. Симптомы. Фурункул начинается с появления покраснения, припухлости, болезненности в окружности волосяного мешочка и, наконец, в центре образуется некротический стержень. Первая помощь и лечение. Образовавшийся некротический стержень иногда отторгается самостоятельно, но лучше, не дожидаясь этого, обработать кожу спиртом, затем спиртовым раствором йода, стерильным анатомическим пинцетом удалить стержень и наложить асептическую повязку. В дальнейшем применяют только сухое тепло. Через 2-4 дня наступает заживление. Весьма опасны фурункулы на лице, чаще вызывающие общую интоксикацию, которая сопровождается высокой температурой тела, частым пульсом, ознобом, головной болью и другими симптомами. Фурункулы верхней губы представляют наибольшую опасность, особенно в молодом возрасте, потому что инфекция может вызвать тромбофлебит вен лица вплоть до возникновения тяжелых осложнений (менингит, сепсис). Таких больных необходимо срочно госпитализировать и лечить в условиях хирургического стационара. Карбункул. Под карбункулом понимают множественное острое гнойное воспаление волосяных мешочков, сальных желез и прилегающей подкожной клетчатки, сопровождающееся некрозом. Факторы, способствующие развитию карбункула, те же, что и при фурункуле. Карбункул чаще всего образуется на задней поверхности шеи. Характерно, что при карбункуле более выражены общие симптомы заболевания. При тщательном осмотре видны множественные некротические стержни, прилегающие друг к другу. Осложнения при карбункуле встречаются чаще, чем при фурункуле. При несвоевременной госпитализации могут развиться осложнения (лимфангит, лимфаденит, в тяжелых случаях — сепсис). Первая помощь. Сбривают волосы в окружности карбункула и кожу обрабатывают спиртом или 3% спиртовым раствором йода, или 0,5% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Накладывают асептическую повязку и в зависимости от тяжести состояния больного госпитализируют или направляют к хирургу для оперативного лечения. Лечение карбункула проводится в условиях стационара или под наблюдением хирурга поликлиники. В начальном периоде развития карбункула проводят обкалывание антибиотиками, физиотерапию (поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение) и др. При появлении некротических стержней показана операция. Лимфангит. Осложнением фурункула, карбункула и других гнойных воспалительных заболеваний является лимфангит. Под лимфангитом понимают острое воспаление лимфатического сосуда. Чаще поражаются поверхностные лимфатические сосуды (поверхностный лимфангит). В очень тяжелых случаях инфекция может проникнуть вглубь и поразить глубокие лимфатические сосуды (глубокий лимфангит). При поверхностном лимфангите по ходу лимфатического сосуда, начиная от гнойного очага, виден ярко-красный, плотный на ощупь и болезненный тяж, идущий к ближайшим лимфатическим узлам. Первая помощь. Произвести тщательную обработку гнойного очага, наложить асептическую повязку и транспортную шину для иммобилизации конечности, госпитализировать в хирургическое отделение. Лимфаденит. Очень часто при лимфангите в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Острое воспаление лимфатических узлов представляет собой лимфаденит. При пальпации определяются увеличенные болезненные и уплотненные лимфатические узлы. Несвоевременное лечение может привести к нагноению (абсцедированию) узлов. Первую помощь оказывают так же, как и при лимфангите. Доврачебная помощь при поражении холодом Поражение ткани, вызванное воздействием холода, называется отморожением. Низкая температура в сочетании с фактором времени имеет решающее значение в возникновении отморожений. Предрасполагающими к отморожению моментами являются: повышенная влажность воздуха, ветер, мокрая одежда, тесная обувь, общее ослабление организма и состояние алкогольного опьянения. Отморожения могут возникать при контакте с холодным воздухом, при пребывании в холодной воде, при непосредственном соприкосновении с резко охлажденным металлом и другими предметами. В основе патогенеза отморожения лежит ишемия тканей, обусловленная замедлением артериального кровотока под воздействием холода. При длительном воздействии холода и недостаточной теплоизоляции компенсаторные механизмы терморегуляции организма нарушаются и теплопотеря в значительной степени превалирует над теплообразованием, вследствие чего нарушается, а затем прекращается кровоснабжение кожных покровов, глубжележащих тканей и внутренних органов. Чаще наблюдается отморожение нижних конечностей из-за непосредственной близости фактора охлаждения (снег, промерзшая земля, промокшая обувь и т. д.). Отморожение чаще наступает на открытых местах (лицо, уши, нос), а затем и прикрытых одеждой участках тела (особенно пальцы и стопы ног, пальцы и кисти рук). В клинической картине отморожения различают два периода: скрытый и реактивный. Скрытый период, или период гипотермии. Отморожение, как правило, начинается без каких-либо неприятных субъективных ощущений. Пострадавшие иногда случайно узнают об этом, обнаружив побелевший участок (кончик носа, ушей, участок конечностей и т. д.). Реже начало отморожения начинается с появления чувства онемения и парестезии вплоть до анестезии на месте поражения, а иногда процесс начинается с появления болей, которые постепенно прекращаются, и наступает анестезия пораженного участка. При очень сильных морозах возможно состояние так называемого оледенения тканей. В теплом помещении пострадавший начинает ощущать боль, которая усиливается от согревания; бледность кожи пораженных участков сменяется синюшностью, а затем гиперемией. Реактивный период отморожения наступает с момента появления в области пораженного участка признаков острого воспаления — боли, гиперемии и отека. Следует отметить, что клиника отморожения любой степени всегда начинается с отека пораженного участка или области тела. Отморожение может возникать не только при сильных морозах, но и при температуре окружающего воздуха выше нуля. В таких случаях имеет значение прежде всего длительность охлаждения. Кроме того, отморожению способствует множество факторов, которые можно разделить на: 1) метеорологические факторы (повышение влажности, сильный ветер, внезапное и быстрое понижение температуры воздуха); 2) механические факторы, затрудняющие кровообращение (тесная обувь, стесняющая одежда); 3) факторы, понижающие местную сопротивляемость тканей (ранее перенесенные отморожения, неподвижность конечностей, заболевания конечностей); 4) факторы, понижающие общую сопротивляемость организма (ранения, кровопотеря, истощение, переутомление, алкогольное опьянение и др.). Воздействие холода может вызвать: местное отморожение отдельных участков тела, состояние охлаждения, общее охлаждение и траншейную стопу. Местное отморожение. По тяжести поражения тканей различают четыре степени отморожения. Отморожение первой степени характеризуется отеком, зудом, покалыванием. гиперемирована, с синюшным оттенком, а иногда и с мраморной окраской. Кожа Отморожение второй степени характеризуется образованием пузырей, наполненных светлым экссудатом. При этом гибнет только роговой, зернистый и частично сосочковый слой кожи. Обычно по выздоровлении происходит полное восстановление нормального строения кожи. Отморожение третьей степени характеризуется образованием пузырей, наполненных геморрагическим содержимым. При этой степени гибнут все слои кожи и подкожной клетчатки, а также глубжележащие мягкие ткани. Отморожение четвертой степени сопровождается некрозом глубжележащих тканей, включая костную. Клинически глубина и степень поражения тканей могут быть определены лишь к 4-5 дню от момента отморожения, а иногда даже лишь на 14-16 день, поэтому при оказании первой помощи не представляется возможным точно установить степень отморожения. Первая помощь. При оказании первой помощи необходимо по возможности быстрее восстановить нормальную температуру тканей. Оказание помощи пострадавшему при местном отморожении осуществляется в следующем порядке. Сначала обе конечности (даже если одна из них не пострадала) согревают в ванне с водой температуры 20-22°С с постепенным повышением ее до 40°С в течение 20-30 мин. Затем отмороженную конечность попеременно опускают в ванны с водой комнатной (18-20°С) температуры и с горячей водой (37-40°С). При этом постоянно производят массаж отмороженной конечности от периферии к центру. Пострадавшему необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Если по каким-либо обстоятельствам сыворотка и анатоксин не введены, то следует сделать отметку об этом в сопроводительном листе или направлении. Пострадавшего тепло укрывают, дают горячее питье и срочно транспортируют в хирургическое отделение стационара. Существует иной метод оказания первой помощи и проведения лечебных мероприятий при общем замерзании и местном охлаждении, который проведен экспериментально и в клинике А.Н. Дубягой и Н.К. Гладуном (1976), предложен А.3. Голомидовым (1958). Он считает, что при согревании извне переохлажденной ткани в основе повреждения клеток лежит не действие самого холода, а повышение температуры в поверхностных слоях поврежденной ткани до восстановления в них обменных процессов. Метод, предложенный А.З. Голомидовым, предусматривает полную изоляцию переохлажденного участка тела от внешнего теплового воздействия (без каких-либо манипуляций на конечность накладывают теплоизолирующую повязку из любого подручного материала с плохой теплопроводностью) и восстановление обменных процессов идет от внутренних слоев тканей к периферии параллельно с улучшением кровотока. При этом проводятся мероприятия, направленные на улучшение кровообращения (сосудорасширяющие средства) и повышение термогенеза. Внутривенно капельно вводят подогретые до 38-39°С растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера и др.). В таком положении пострадавший остается до полного восстановления чувствительности, ощущения жара в пальцах рук и ног. После этого следует сменить теплоизолирующую повязку и наложить повязку с мазью Вишневского. Указанный метод позволяет избежать сколько-нибудь выраженных признаков отморожения даже при самых высоких степенях переохлаждения. Состояние охлаждения и состояние общего охлаждения. По отношению к общей холодовой травме различают состояние охлаждения и состояние общего охлаждения (общее замерзание). Состояние охлаждения характеризуется легкой дрожью, небольшим снижением температуры тела (у некоторых людей наблюдается первоначальное кратковременное повышение температуры тела на 0,1-0,2°С), появляются болевые ощущения в пальцах верхних и нижних конечностей, «гусиная кожа», сонливость, апатия. Кожа сначала гиперемирована, затем становится цианотичной, общая слабость прогрессирует. Однако при продолжении воздействия холода все симптомы прогрессируют, происходит утрата сознания и наступает так называемое общее охлаждение (общее замерзание), которое является угрожающим для жизни состоянием вследствие возможности остановки дыхания и сердечной деятельности. Учитывая высокую обратимость поражения холодом, следует помнить, что своевременные экстренные мероприятия могут спасти пострадавшего даже при остановке дыхания. Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно поместить в теплое помещение. Наиболее эффективным при общем охлаждении считают способ быстрого согревания до восстановления нормальной температуры тела. Это достигается применением ванны с теплой водой (35°С), температуру которой в течение 3-5 мин. доводят до 38-40°С. Согревание прекращают при ректальной температуре 35°С. При остановке сердца и дыхания немедленно приступают к искусственной вентиляции легких, вводят 1 мл 50% раствора анальгина, цититон, лобелин и др. Целесообразно внутривенное введение 40-60 мл подогретого до 36-37°С 40% раствора глюкозы. После восстановления самостоятельного дыхания и сердечной деятельности больного следует госпитализировать в травматологическое отделение стационара. Траншейная стопа — это отморожение, которое развивается и протекает медленно, вследствие особенностей гипотермии. Поражение холодом в виде «траншейной стопы» наступает в результате длительного стояния в воде, в мокром снегу или другой влажной холодной среде при умеренно низкой температуре (от 0 до + 8… + 10°С). Поражению способствуют мокрая и тесная обувь, мокрые носки, неподвижность, длительное вынужденное стояние в грязи. После 2-4 дней пребывания в таких условиях наступает заболевание, для которого характерно ощущение «деревянной» стопы, чувство жжения в стопе и пальцах, ноющая стреляющая боль в подошвенной поверхности стопы, стопы отечны, кожа бледная, иногда гиперемирована, холодная на ощупь, в дальнейшем появляются пузыри с геморрагическим содержимым, под которыми идет развитие некроза (разновидность отморожения IV степени). Различают легкую, умеренную и тяжелую формы «траншейной стопы». Первая помощь. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение, обязательно ввести противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин, обработать кожу и пораженную стопу 70% спиртом, наложить на стопу асептическую повязку, покрыть ее толстым слоем ваты, иммобилизовать стопу и транспортировать пострадавшего в травматологическое отделение больницы. Ожоги при ядерных взрывах Основными поражающими факторами ядерного взрыва являются: ударная волна, световое (тепловое) излучение, проникающая радиация и радиоактивное загрязнение воздуха, местности и окружающих предметов. Поражения от ядерного взрыва разделяют на «чистые формы» — при действии одного поражающего фактора — и «комбинированные поражения» — при сочетании нескольких факторов. Особенностью течения комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения: поражение проникающей радиацией резко ухудшает течение и исход ожогов и других травм. При комбинированных поражениях чаще и в более тяжелой форме развиваются шок и инфекция (из-за ослабления защитных сил организма после облучения), а также понижается свертываемость крови, вследствие чего появляются кровоизлияния и кровотечения. В результате действия проникающей радиации на организм развивается лучевая болезнь. При типичной форме острой лучевой болезни принято выделять четыре степени тяжести (в зависимости от дозы облучения): I степень (легкая) возникает при облучении в дозе 100-200 рад; II степень (средней тяжести) — при облучении в дозе 200-400 рад; III степень (тяжелая) — при облучении в пределах 400-600 рад; IV степень (крайне тяжелая) — при облучении в дозе свыше 600 рад (нередко приводит к летальному исходу). Первый период — первичная реакция, или начальный период (период проявления первых признаков), начинается вскоре после облучения (при больших дозах — через несколько минут, при меньших — через несколько часов и даже дней). Появляется возбуждение, которое сменяется угнетением, слабостью, головными болями, чувством усталости, сильной жаждой, тошнотой, рвотой. Пульс учащен, температура тела повышена. Появляются боли в животе. В легких случаях первичная реакция длится несколько часов, в тяжелых — 2-3 дня. Затем все симптомы исчезают. Второй период — латентный, или скрытый (период мнимого благополучия), наступает после первичной реакции и характеризуется тем, что больной чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, считает себя здоровым (имеет место при лучевой болезни легкой и средней тяжести). Этот период длится до 2 недель, а иногда и больше. При тяжелой степени лучевой болезни скрытый период может вовсе отсутствовать или быть очень коротким (несколько часов). Третий период — период разгара болезни. Начинается с общих проявлений (поносы со слизью и кровью, кровоизлияния в слизистые оболочки полости рта, глаз, на коже и кровотечения из носа в связи с понижением свертываемости крови вследствие резкого уменьшения количества тромбоцитов). Температура тела может достигать высоких цифр. Начинают выпадать волосы, появляются боли в животе и состояние больного прогрессивно ухудшается. Характерными для этого периода являются уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения), затем снижение количества эритроцитов (анемия) и тромбоцитопения. Этот период длится 5-6 недель. Четвертый период — период восстановления. При благоприятном исходе общее состояние начинает постепенно улучшаться, исчезают указанные симптомы и постепенно наступает полное или частичное выздоровление. Для уменьшения поражающего действия радиации за 1-2 часа до возможного облучения принимают внутрь так называемые противолучевые препараты (в таблетках): батиол, цистамина дигидрохлорид, цидоксин и 5-метокситриптамин. Их защитное действие продолжается в течение 56 часов. Тепловые повреждения при ядерных взрывах могут быть вызваны первичным излучением и вторичным эффектом (пожарами). В первом случае важную роль играет инфракрасное излучение, возникающее при температуре 3 000 000°С в огненном шаре. В начальный и скрытый периоды развития лучевой болезни течение ожогов почти ничем не отличается от течения обычных термических ожогов. В периоды разгара лучевой болезни наиболее ярко проявляется угнетение регенеративных процессов в ожоговой ране: часто наблюдаются осложнения (нагноение, сепсис, рожа). В период выздоровления после лучевой болезни регенеративные процессы постепенно обеспечивают восстановление состояния. На месте бывшего поражения долгое время остается депигментированный шелушащийся участок кожи с узкой каемкой гиперпигментации по периферии. Отмечено, что на месте бывшего ожога нередко возникают гиперкератоз, папилломы, образуются очень болезненные трофические язвы. На этом фоне в дальнейшем иногда возникают злокачественные новообразования. Первую помощь при ожогах на фоне лучевого поражения следует проводить в следующей последовательности: 1) потушить горящую одежду и на обожженные места наложить первичную повязку после предварительной временной остановки кровотечения; 2) на местности, зараженной радиоактивными, химическими веществами или бактериальными средствами, надеть противогаз на пораженного, если он в связи с тяжелым состоянием не может сделать это самостоятельно; 3) с помощью шприца-тюбика ввести специальные лекарственные средства (одни из этих веществ уменьшают боли и предупреждают развитие шока, другие предотвращают осложнения — столбняк и газовую гангрену; третьи являются специфическими противоядиями — антидотами); 4) произвести иммобилизацию при переломах, ранениях суставов и обширных ранениях мягких тканей и немедленно вынести пострадавшего из зоны поражения; 5) провести частичную обработку лица, глаз, кистей, полости рта и носа у пораженных радиоактивными веществами, если пораженные вследствие тяжелого состояния не могут сделать этого сами; 6) для предупреждения шока дают (за исключением раненных в живот) внутрь три небольших глотка (50 мл) воды или водки, согревают и по возможности скорее транспортируют в соответствующее лечебное учреждение. Оказывая специализированную помощь обожженным при ядерном взрыве, надо соблюдать некоторые правила: 1) обработку облученных больных производить отдельно. Снятую одежду, чтобы не допускать рассеивания радиоактивных веществ, следует убрать в специально отведенное место; 2) обильно обмывать пораженных мыльной водой; 3) воду после обмывания и снятый перевязочный материал зарывать в землю на глубину не менее 1 м; 4) инструменты, использованные при обработке облученных больных, мыть горячей водой и в 2-3 ваннах в 1% растворе лимонной или уксусной кислоты ; 5) медицинский персонал во время снятия одежды и обработки пораженных должен надевать маски, резиновые перчатки, защитные очки и т. д. После работы медицинский персонал должен пройти тщательную обработку и дозиметрический контроль. Доврачебная помощь при термических и химических ожогах Повреждение ткани, вызванное воздействием высокой температуры, называется термическим ожогом. Термические ожоги могут быть вызваны горячей жидкостью, паром, пламенем, раскаленным металлом и т. д. Тяжесть поражения ткани зависит от температуры и продолжительности воздействия теплового фактора, а также от площади поражения. В зависимости от глубины поражения тканей различают четыре степени ожога: I степень характеризуется наличием покраснения, припухлостью кожи и жгучей болью (эритематозная форма); II степень характеризуется появлением на фоне покраснения пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью (буллезная форма); III степень сопровождается омертвением (некрозом) поверхностных слоев кожи (III степень А), или всей толщи кожи (III степень Б); IV степень характеризуется распространением некроза не только на всю кожу, но и на глубже лежащие ткани, иногда и на кости. Из физиологии известно, что кожа — это не просто футляр, под которым находятся ткани и органы. Она выполняет важные физиологические функции, главными из которых являются барьерная, терморегулирующая, дыхательная, выделительная и др. Тяжесть поражения при ожогах пропорциональна их площади и глубине. Для определения площади поражения существует много способов. Наиболее доступные из них следующие: 1) небольшие ожоги можно измерять площадью ладони, которая равна примерно 1,2% поверхности кожного покрова человека; 2) способ Тенисона — Руслаки, названный «способом девяток», предусматривает, что площадь поверхности головы и шеи составляет 9% всей поверхности тела, верхней конечности — 9%, туловища спереди — 18% (9 х 2), сзади — 18% (9 х 2), нижней конечности — 18% (9 х 2). Все это вместе составляет 99% (11 девяток) всей поверхности тела, 1% падает на поверхность промежности и гениталий. В результате тяжелого ожога развивается ожоговая болезнь. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения. Начальным периодом развития ожоговой болезни является ожоговый шок, развивающийся при обширных и глубоких поражениях, захватывающих 20% поверхности тела и больше при ожогах II степени, 10% и больше — при ожогах III степени. Ожоговый шок развивается как ответная реакция организма на сверхсильный раздражитель, исходящий из пораженной ткани. Обычно он наблюдается в течение первых двух суток и характеризуется фазностью течения (эректильная и торпидная фазы). Кроме симптомов, характерных для травматического шока, патогномоничными для ожогового шока являются - плазмопотеря, развивающаяся с первых часов после ожога; - потеря белка (гипопротеинемия), достигающая наибольших размеров ко 2-3-му дню; - сгущение крови. Характерным симптомом является олигурия (уменьшение количества выделенной мочи), а в тяжелых случаях — анурия (полное ее отсутствие). Для взрослых опасным для жизни считают ожог I степени с площадью поражения более 50%, II степени — 30%, а III степени — 12-25% поверхности тела. Особенности течения ожогов тела у детей. Ожоги тела у детей нередко сопровождаются тяжелыми повреждениями мягких тканей. Наиболее частыми причинами, вызывающими ожог, являются горячие жидкости (молоко, суп, чай и др.); реже —нагретые предметы или пламя. Среди обожженных в основном преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей водой, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бедер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности. Температура жидкости часто может быть не очень высокой, но этого вполне достаточно, чтобы вызвать ожог I и II степени на нежной коже ребенка. При небольшом ожоге ребенок энергично реагирует плачем и криком. Наоборот, при обширных ожогах тела общее состояние ребенка может быть тяжелым, но, несмотря на это, он поражает своим спокойствием, апатичен, появляются цианоз, похолодание конечностей, пульс частый и слабого наполнения. В некоторых случаях появляются рвота и судороги — эти симптомы указывают на наличие у ребенка тяжелого шока. Первая помощь: 1) необходимо немедленно прекратить действие термического фактора: потушить горящую одежду (для чего прибегнуть к плотному укутыванию одеялом), облить водой, тлеющую одежду снять или срезать; 2) обожженную поверхность следует закрыть асептической повязкой, а при обширных ожогах — обернуть пострадавшего чистой, хорошо проглаженной горячим утюгом простыней; 3) следует провести противошоковые мероприятия (ввести обезболивающие — 1 мл 2% раствора омнопона или промедола); 4) ввести профилактические дозы противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина; 5) надо стремиться как можно скорее осуществить транспортировку пострадавшего на более или менее подходящем (щадящем) транспорте в хирургическое отделение, а если есть возможность — в специальное отделение для ожоговых больных. Повреждение ткани, вызванное воздействием химических веществ (кислотой, щелочью, фосфором и др.) называется химическим ожогом. Из химических веществ более сильное повреждение вызывают щелочи. Это объясняется тем, что кислоты в соединении с тканями тела образуют альбуминаты, которые создают препятствие для более глубокого проникновения химического вещества. Щелочи наоборот, растворяя жиры, проникают более глубоко в ткани. Тяжесть поражения зависит от концентрации едкого вещества, длительности воздействия на ткани и площади поражения. При химических ожогах различают те же степени, что и при термических. По клиническому течению их подразделяют на простые (быстро излечивающиеся), торпидные (длительно заживающие, протекающие вяло, с образованием язв) и вегетирующие (протекающие с образованием избыточных грануляций). Первая помощь заключается в наискорейшем удалении химического вещества, так как от этого, как правило, зависит степень поражения ткани. Для этого следует тотчас же начать промывание водой пораженных частей тела в течение 10-20 мин. При ожоге фосфором обожженное место следует обильно промыть водой, после чего наложить на него стерильную салфетку, обильно смоченную 5% раствором медного купороса (CuS04). Синдром сдавления Синдром сдавления имеет различные названия: «синдром освобождения», «травматический токсикоз», «синдром длительного раздавливания», «краш-синдром» и др. Синдром сдавления — это реакция организма на тяжелую травму, связанную с длительным сдавлением мягких тканей конечностей (главным образом нижних — 80%). Основное в патогенезе — это токсемия вследствие всасывания большого количества продуктов распада размозженных тканей. Следует помнить, что тяжелое состояние, даже смерть, могут возникнуть сразу после освобождения сдавленной части тела или в момент снятия жгута с сильно поврежденной конечности. Однако чаще симптомы болезни появляются не сразу, а спустя 6—12 ч, а иногда даже через сутки. Нередко сразу после извлечения из-под обвала общее состояние пострадавшего может остаться относительно удовлетворительным. Обычно пострадавший жалуется только на общую слабость, головокружение и жажду. Затем постепенно, а иногда довольно быстро самочувствие ухудшается, появляются вялость и заторможенность, тошнота и рвота. Вследствие сгущения крови увеличиваются количество гемоглобина и число лейкоцитов. Возникает нарушение функции почек: уменьшается количество мочи, вплоть до прекращения отделения ее (анурия). Смерть может наступить от уремии. Из местных симптомов довольно характерными являются: быстро нарастающий отек конечности, отсутствие пульса на периферических сосудах; конечность становится холодной, появляется багрово-синюшная окраска ее, пузыри с желтой или геморрагической (кровянистой) жидкостью. Раннее распознавание, своевременное и правильное оказание доврачебной помощи могут спасти жизнь пострадавшего. Первая помощь. Перед освобождением поврежденной части тела, или, в крайнем случае, немедленно после освобождения конечности, необходимо наложить жгут выше места сдавления. Жгут следует накладывать не туго, а так, чтобы сдавить только вены; затем производится иммобилизация — наложение транспортной шины (даже если нет переломов). На месте происшествия пострадавшему дают выпить 50 мл спирта и вводят камфору или кофеин под кожу, укутывают теплым одеялом и на носилках выносят на свежий воздух. По возможности необходимо проводить ингаляцию кислорода и футлярную блокаду 0,25% раствором новокаина. Затем пострадавшего транспортируют в травматологическое (лучше в реанимационное) отделение. Доврачебная помощь при переломах Под переломом следует понимать нарушение целости кости. Чаще всего переломы возникают в результате прямого или непрямого действия силы на кость. В зависимости от того, нарушена целость кожи или нет, переломы делят на закрытые и открытые. В зависимости от расположения плоскости перелома различают поперечные, косые, спиральные, продольные, оскольчатые, вколоченные, сколоченные и компрессионные переломы. По степени нарушения кости переломы делят на полные (при полном нарушении непрерывности кости), поднадкостничные (когда кость переломлена, а надкостница остается целой) и неполные — в виде трещины. Следует иметь в виду, что при переломе может наступить смещение отломков костей, которое зависит от направления действия повреждающей силы и сокращения мышц. Смещение отломков обычно наблюдается в двух или больше направлениях. Необходимо отметить, что между отломками могут ущемляться мышцы, сухожилия, нервы, сосуды. Это может привести к параличам, нарушению кровообращения и препятствует сращению отломков. У детей и подростков нередко встречаются эпифизеолизы — отрывы эпифиза от диафиза кости по линии росткового эпифизарного хряща. Эпифизеолизы наблюдаются чаще там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (верхний и нижний концы плечевой кости, нижний конец бедра и верхний конец большеберцовой кости). Для любого перелома характерны боль в месте перелома, нарушение функции (больной не может пользоваться поврежденной конечностью), при обследовании больного можно отметить укорочение конечности, ее деформацию, иногда определяется крепитация на месте перелома и т. д. При открытых переломах кроме этого имеется рана, в которой иногда видны костные отломки. Достоверный диагноз перелома в условиях травматологического пункта и других лечебных учреждений устанавливается при помощи рентгенографии в двух проекциях, что позволяет установить его характер и локализацию. Первая помощь при переломах. Необходимо помнить, что при закрытом переломе производится транспортная иммобилизация поврежденной конечности. Для этого накладывается специальная транспортная шина. При отсутствии специальных транспортных шин используют любой подсобный материал (фанеру, картон, доски и т. д.). Если под руками ничего нет, то поврежденную верхнюю конечность следует прибинтовать к туловищу, а нижнюю — к здоровой конечности. При неосторожном обращении с поврежденной конечностью, при перекладывании, особенно без наложенной транспортной шины, отломки могут сместиться, повредить кожу и превратить закрытый перелом в открытый, что не только отягощает состояние больного, но и вызывает опасность попадания микробов в рану с последующим развитием воспалительного процесса на месте перелома. При открытом переломе следует действовать в следующей последовательности: 1) остановить кровотечение; 2) кожу вокруг раны смазать спиртовым раствором йода; 3) наложить асептическую повязку; 4) произвести иммобилизацию конечности транспортной шиной; 5) осторожно положить пострадавшего на носилки и транспортировать в травматологическое отделение стационара. Доврачебная помощь при растяжениях и вывихах Растяжения, разрывы связок и мышц могут произойти при чрезмерном движении в суставах. При этом появляются резкая боль, нарастающая припухлость и нарушение функции. Первая помощь состоит в наложении давящей бинтовой повязки и применении холода с обязательной транспортной иммобилизацией. Эффективность увеличивается при непосредственном орошении кожи поврежденного участка хлорэтилом с последующим наложением давящей повязки. Орошение хлорэтилом производят с расстояния 25-35 см до резкого побеления кожи орошаемого участка, при этом расходуется 1/2-1 ампула хлорэтила. При подозрении на разрывы мышц или связок необходима госпитализация в травматологическое отделение после предварительного наложения транспортной иммобилизации. При смещении суставных поверхностей костей, возникшем при травме, возникает вывих (так называемый травматический вывих). Реже вывихи бывают врожденными; они могут возникнуть также вследствие патологического процесса в суставе (патологические вывихи). Чаще происходят вывихи в шаровидных суставах, поэтому чаще встречается вывих в плечевом суставе (около 50% всех вывихов). Вывихнутой принято считать кость, расположенную периферически, отсюда следует название вывиха. Например, вывих в плечевом суставе называется вывихом плеча, в тазобедренном суставе — вывихом бедра и т. д. Различают вывихи полные (при отсутствии соприкосновения суставных поверхностей костей) и неполные, или подвывихи, когда имеется частичное соприкосновение суставных поверхностей костей. Необходимо иметь в виду, что при вывихе происходит не только смещение суставных поверхностей, но и разрыв капсулы сустава, связок и нередко повреждение сосудов и даже нервов. Главными симптомами вывиха являются следующие: 1) деформация в области сустава; 2) болезненность и ограничение активных и пассивных движений; 3) изменение длины конечности; 4) наличие пружинящей фиксации (при попытке произвести движение в поврежденном суставе ощущается сопротивление к изменению положения и боль). В условиях травматологического отделения рентгеновский снимок в двух проекциях окончательно подтверждает не только диагноз, но и характер вывиха, а также позволяет диагностировать комбинированное повреждение. Первая помощь состоит в иммобилизации транспортной шиной (для нижней конечности) или при помощи косынки (для верхней конечности), введении анальгезирующих средств при сильных болях (1-2 мл 50% раствора анальгина) и транспортировке в травматологический пункт или стационар. Лечение вывихов заключается во вправлении, при котором необходимо восстановить нормальные анатомические соотношения в суставе. Для каждого вывиха имеются свои способы и приемы вправления, но какой бы способ ни применялся, необходимо обязательно произвести обезболивание и добиться расслабления мышц. По окончании вправления конечность иммобилизуют. Необходимо помнить, что до вправления и после него следует производить рентгенограммы, ибо возможны комбинированные травмы (вывих-перелом). Доврачебная помощь при ушибах Под ушибом понимают закрытое повреждение мягких тканей, возникшее от непосредственного воздействия тупого предмета (падения, удара палкой, камнем и др.). Характерными симптомами ушиба являются - боль, - припухлость, - изменение цвета кожи, - болезненность, - нарушение функции. Первая помощь и лечение заключаются в немедленном наложении давящей повязки, местном применении холода и создании покоя. В следующие дни (не раньше 36-48 час. после травмы) применяют тепловые процедуры, рекомендуют активные и пассивные движения. Очень большую гематому необходимо опорожнить при помощи пункции и наложить давящую повязку. Можно применять орошение кожи этого участка тела хлорэтилом. При ушибах мягких тканей (чаще в области бедра и туловища) вследствие направления травмирующей силы под острым углом, может произойти отслойка кожи. Кожа отслаивается от апоневроза и фасции, при этом отмечается разрыв подкожной клетчатки, лимфатических и кровеносных сосудов. Под кожей образуется скопление крови и лимфы (гематома). Признаками отслойки кожи является наличие припухлости, иногда значительных размеров, флюктуация (зыбление) при пальпации. Первая помощь заключается в наложении давящей повязки (для предотвращения увеличения кровоизлияния) и иммобилизации конечности транспортной шиной. Лечение заключается в отсасывании посредством пункции излившейся крови и наложении давящей повязки с последующей транспортировкой в травматологическое отделение стационара или травматологический пункт. Поражение молнией Молния представляет собой мощный электрический разряд в атмосфере. Напряжение при этом достигает миллионов вольт, а сила тока — сотен тысяч ампер. Длительность разряда составляет доли секунды. Поражающими факторами молнии являются электрический ток, световая энергия, а также ударная волна. Световой эффект возникает от сильного нагревания воздуха (температура достигает 10 000°С). Ударная волна возникает в результате повышения давления в зоне разряда. Молния вызывает симметричные поражения в виде парезов конечностей, глубокую и длительную утрату сознания, остановку дыхания, угнетение сердечной деятельности вплоть до остановки сердца. Первая помощь. Своевременное и правильное оказание первой помощи нередко решает судьбу пострадавшего. Принципы оказания помощи такие же, как при поражении электрическим током. Следует помнить, что закапывание в землю пораженного молнией является грубой ошибкой. Профилактика поражений молнией. Из практики известно, что поражения молнией можно избежать. Для этого необходимо выполнять ряд профилактических мероприятий: 1) в домах сельской местности рекомендуется находиться подальше от печей; 2) выключить телевизор, радиоприемник, прекратить телефонный разговор; 3) в помещении закрыть окна, трубы в отопительных печах; 4) нельзя находиться на открытой местности — в поле, в степи, на берегу реки или моря; 5) не следует укрываться под одиноко стоящими деревьями; 6) не следует становиться на пни; 7) в грозовую погоду опасно находиться на возвышенных местах, вблизи высоких мачт, опорных столбов и даже молниеотводов; 8) оказавшись на открытой местности, следует выбрать низкое место и лечь на землю, но избегать увлажненного грунта. Первая неотложная помощь утонувшим Причины утопления весьма различны: несчастные случаи с неумеющими плавать, с умеющими плавать при плохом состоянии организма (заболевания сердца, легких, перегревание, алкогольное опьянение и др.), перегрузки (переоценка сил при дальних заплывах, длительное пребывание в воде и др.), неожиданные опасности (водоворот, удар головой о дно и др.), страх, переохлаждение и др. Следует также иметь в виду, что причинами смерти в воде (но не утопления) могут быть инфаркт миокарда, тяжелые травмы головного или спинного мозга, грудной клетки и др. В таких случаях пострадавшие чаще гибнут еще до утопления. При утоплении состояние пострадавшего определяется прежде всего сроком пребывания под водой, температурой воды (теплая, очень холодная), характером воды (пресная, морская) и другими факторам. В процессе умирания под водой различают четыре периода. Первый (начальный) период характеризуется рефлекторной задержкой дыхания, бессознательным состоянием при сохранившейся сердечной деятельности. Второй период — предагональное состояние, при этом зрачки расширены, дыхание редкое и поверхностное, пульс учащен, слабого наполнения или наоборот замедлен, артериальное давление понижено, венозное — повышено, часто наблюдается рвота. Кожный покров и видимые слизистые оболочки цианотичны. Изо рта и носа могут выделяться пенистая жидкость, кровь. Третий (агональный) период характеризуется появлением редких, судорожных вдохов, роговичные рефлексы отсутствуют, зрачки расширены, пульс на лучевой артерии не определяется. Четвертый период — клиническая смерть – характеризуется выраженным цианозом, одутловатостью лица, набуханием вен шеи, обильным истечением изо рта и носа пенистой жидкости, в которой может быть примесь крови. В случае смерти от рефлекторной остановки сердца в воде («белые утонувшие») и при асфиксическом утоплении («синие утонувшие») выделения из дыхательных путей могут отсутствовать. Первая помощь. Основными принципами оказания первой помощи при утоплении являются своевременность и непрерывность действий. Необходимо быстро осмотреть пострадавшего для выявления тяжести его состояния. Прежде всего необходимо выявить наличие или отсутствие дыхания, сердечной деятельности, сознания, а также наличие повреждений. При отсутствии признаков жизни должны быть немедленно приняты меры по оживлению. Меры по оживлению могут не проводиться лишь при наличии явных признаков биологической смерти (трупные пятнa, трупное окоченение). Мероприятия по оживлению должны проводиться комплексно для одновременного воздействия на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Если пострадавший в сознании, необходимо принять меры, чтобы согреть и успокоить его, снять мокрую одежду, интенсивно обтереть тело (массаж), переодеть в сухое белье, укутать и при возможности дать крепкий горячий чай или кофе, 25-30 капель настойки валерианы. Если пострадавший без сознания, но пульс и дыхание сохранены, следует уложить его на носилки с приподнятым ножным концом, расстегнуть стесняющую одежду, дать понюхать нашатырный спирт на вате, при возможности проводить ингаляцию кислорода, ввести 1 мл кордиамина или 1 мл 1% раствора лобелина, или 1 мл 5% раствора эфедрина и внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы. Производить растирание тела, массаж верхних и нижних конечностей следует по направлению к сердцу (от периферии к центру). Если сознание не восстанавливается или сердечная деятельность и дыхание ухудшаются, необходимо повторно ввести подкожно 1-2 мл 10% раствора кофеина или внутримышечно 2 мл кордиамина. Если пострадавший находится в терминальном состоянии, оживление начинается немедленно после извлечения его из воды (а по возможности уже в воде спасающим). После извлечения из воды необходимо быстро расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и кровообращение, и проверить проходимость верхних дыхательных путей пальцами, введенными в рот (очистить рот от водорослей, ила, песка и т. д.). После этого удаляют воду из верхних дыхательных путей и желудка (производится лишь у «синих» утонувших, а у «белых» утонувших не следует тратить время на удаление воды, так как механизм умирания связан с рефлекторной остановкой сердца). Пострадавшего кладут на бедро согнутой в коленном суставе ноги оказывающего помощь, который левой рукой нажимает на грудь пострадавшего. Все эти мероприятия должны быть произведены в максимально короткий срок (не более 20-30 сек.). Не следует добиваться удаления всей воды, так как это неосуществимо после того, как вытекла вода из верхних дыхательных путей, необходимо тотчас же приступить к искусственной вентиляции легких и одновременно к непрямому массажу сердца. Искусственная вентиляция легких должна проводиться непрерывно до стойкого восстановления самостоятельного дыхания. Иногда искусственная вентиляция легких продолжается 2ч. и дольше. Аппаратные и неаппаратные способы искусственной вентиляции легких по их физическому воздействию можно разделить на экспираторные (активным при этом является только выдох, а вдох пассивен), инспираторные (активным является только вдох, а выдох пассивен), инспираторноэкспираторные (активны и вдох, и выдох), инсуффляционные (вдох осуществляется путем вдувания воздуха в легкие пострадавшего, а выдох пассивен) и инсуффляционно-экссуффляционные (вдох осуществляется вдуванием воздуха, а выдох — отсасыванием его), при этом вдох и выдох будут активными. Установлено, что такие способы искусственной вентиляции легких, как Сильвестра, Шеффера и др., малоэффективны, так как в легкие при вдохе поступает всего 300-400 см3 воздуха, чего явно недостаточно (необходимо не менее 1000-1200 см3 воздуха). Наиболее эффективным и распространенным из неаппаратных способов искусственной вентиляции легких является искусственное дыхание изо рта в рот и изо рта в нос с помощью трубки или катетера, введенного через нижние носовые ходы при закрытом рте. При отсутствии катетеров и трубок искусственная вентиляция изо рта в нос или изо рта в рот осуществляется непосредственно или через носовой платок, марлю и т. д. Методика проведения искусственного дыхания методом «рот в рот»: а – запрокидывание головы пострадавшего, б – открывание рта, в – вдох, г – выдох
