Загрузил Anton Trofimchuk

АЛТ в комбинированном лечении РПЖ

реклама
ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой
Управления делами Президента Российской Федерации
Место адъювантной лучевой терапии в
комбинированном лечении
местнораспространенного рака предстательной
железы (pT3N0-1M0)
Чернышев И.В., Кешишев Н.Г.
Москва, 2020
Актуальность
1
Распространенность рака предстательной железы (РПЖ) в структуре
общей онкологической заболеваемости в мире в 2018 году составила
7,1%, при этом впервые выявлено 1276106 новых случая заболевания, а
летальность составила 358989 случаев (3,8%) [1].
2
«Золотым» стандартом лечения локализованного РПЖ является
радикальная простатэктомия (РПЭ).
3
Однако получение по данным гистологического заключения
неблагоприятных признаков, таких как: положительный хирургический
край, инвазия семенных пузырьков и экстракапсулярное распространение,
требует дальнейшего пристального наблюдения за этой группой
пациентов. Остается дискутабельным вопрос, в какие сроки необходимо
проводить лучевую терапию: немедленно или ждать роста ПСА?
1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [published
correction appears in CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313]. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. doi:10.3322/caac.21492
Адъювантная лучевая терапия: EAU Guidelines 2020¹
Следующие неблагоприятные прогностические
факторы следует считать показанием к
назначению адъювантной лучевой терапии
•
Наличие «+» хирургического края
•
Патоморфологическая стадия pT3b
•
ISUP score > 2
Для пациентов с повышенным риском местного рецидива, у которых уровень ПСА <0,1 нг / мл, могут
быть предложены два варианта в рамках информированного согласия:
• Незамедлительная АЛТ после восстановления функции мочеиспускания, в течение первых 6 месяцев
после операции.
• Клинический и биологический мониторинг с последующей сальважной радиотерапией до того, как
ПСА превысит 0,5 нг / мл
1. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#note_750-752
Адъювантная и спасительная лучевая терапия после простатэктомии:
Guidelines ASTRO / AUA (2013, с изменениями 2018 и 2019)¹
• Адъювантная ЛТ показана пациентам с неблагоприятными
патологическими проявлениями при простатэктомии( инвазию семенных
пузырьков, ПХК или экстрапростатическое распространение) (Стандарт;
доказательная сила: класс А)
• Предлагать спасательную радиотерапию пациентам с повышением ПСА
или местным рецидивом после радикальной простатэктомии, без
признаков отдаленного метастазирования. (Рекомендация; Доказательство
силы: класс C)
• Нет преимуществ АЛТ против СЛТ
1. https://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-adjuvant-and-salvage-radiotherapy-guideline
Адъювантная лучевая терапия: систематический обзор G. Gandaglia et al. 2017¹
1
Обзор объединил данные исследований EORTC, SWOG и ARO 96-02
• Три рандомизированных
исследования
продемонстрировали, что
адъювантная лучевая терапия
после РПЭ снижает риск рецидива
у пациентов с агрессивным РПЖ.
• Однако она связана с повышенным
риском острых и поздних
побочных эффектов в диапазоне от
15% до 35% и от 2% до 8%
соответственно.
Ретроспективные исследования подтверждают онкологическую
эффективность первоначального наблюдения с последующей спасительной
лучевой терапией при первых признаках рецидива; однако влияние на
долгосрочные результаты остаются неопределенными.
1. Gandaglia G, Briganti A, Clarke N, et al. Adjuvant and Salvage Radiotherapy after Radical Prostatectomy in Prostate Cancer Patients. Eur Urol. 2017;72(5):689-709. doi:10.1016/j.eururo.2017.01.039
Адъювантная лучевая терапия: мета-анализ M Parvez Shaikh et al. 2018¹
1
Мета-анализ объединил данные исследований EORTC, SWOG и ARO 96-02
Три РКИ (EORTC22911, SWOG8794, ARO96-02 / AUO-AP09 / 95) с 1737 пациентами. АЛТ
привела к более высокой безрецидивной выживаемости(ОР = 0,48, P <0,00001), лучшей
выживаемости без прогрессирования (ОР = 0,73, P = 0,0003), большей выживаемости без
необходимости в назначении гормональной терапии (ОР = 0,64, 95% ДИ, 0,51–0,80, P =
0,0001).
Десятилетняя выживаемость без метастазов была значительно лучше при аЛТ (ОР= 0,77, P =
0,02). Улучшения общей выживаемости отмечено не было (ОР = 0,97; P = 0,89). При аЛТ по
сравнению с выжидательной тактикой значительно повышалась токсичность любой степени
(50% против 38,6), стриктуры мочевых путей (11,1% против 5,7%) и недержания мочи (6,9%
против 2,7%).
Следовательно, АЛТ следует предлагать пациентам с признаками заболевания высокого
риска.
1. Shaikh MP, Alite F, Wu MJ, Solanki AA, Harkenrider MM. Adjuvant Radiotherapy Versus Wait-and-See Strategy for Pathologic T3 or Margin-Positive Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Am J Clin Oncol. 2018;41(8):730-738. doi:10.1097/COC.0000000000000358
Адъювантная лучевая терапия: исследование William L Hwang et al. 2018¹
1
Из 1566 пациентов 1195 с уровнем ПСА от 0,1 до 0,5 нг / мл
получали СЛТ, а 371 пациент с ПСА ≥ 0,1 нг / мл получали АЛТ.
• АЛТ по сравнению с СЛТ была
связана с меньшим риском
биохимического рецидива (12летние связанные показатели: 69%
[95% ДИ, 60% -76%] против 43%
[95% ДИ, 35% -51%]; отсутствием
отдаленных метастазов 95% [95%
ДИ, 90% -97%] против 85% [95%
ДИ, 76% -90%]; и общей
выживаемости 91% [95% ДИ, 84% 95%] против 79% [95% ДИ, 69% 86%].
Большему количеству пациентов с раком простаты с неблагоприятными
патологическими особенностями может быть полезна аЛТ после
простатэктомии, а не наблюдение с последующей сЛТ.
1. Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A, et al. Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features [published correction appears in JAMA Oncol. 2018 May 1;4(5):751]. JAMA
Oncol. 2018;4(5):e175230. doi:10.1001/jamaoncol.2017.5230
Адъювантная лучевая терапия: Мета-анализ C. Vale et al. 2019¹
1
ESMO 2019: Adjuvant or Salvage Radiotherapy for the Treatment
of Localized Prostate Cancer? A Prospectively Planned Aggregate
Data Meta-Analysis - A Medical Oncologist's Perspective
.
Основанный на 245 сериях, мета-анализ не показывает никаких доказательств того, что EFS улучшается при АЛТ по сравнению с СЛТ
(ОР = 1,09, 95% ДИ 0,86–1,39, p= 0,47). Это отражается как потенциальная абсолютная разница в 1% через 5 лет в пользу СЛТ (95%
ДИ: от 2% в пользу АЛТ до 4% в пользу СЛТ).
Ранний мета-анализ предполагает, что СЛТ и АРТ приведут к аналогичным результатам относительно EFS. Однако СЛТ избавляет
многих мужчин от побочных эффектов, связанных с ЛТ.
1. Vale C.L., et al. Adjuvant or salvage radiotherapy for the treatment of localised prostate cancer? A prospectively planned aggregate data meta-analysis. Ann Oncol, 2019. 30: v883
Материалы и методы
С 2016 по 2020 год 140 пациентам с диагнозом рак
предстательной железы выполнена радикальная простатэктомия.
Распределение по стадиям согласно классификации TNM:
pT2 - 78
pT3 - 62
N+ - 13
ПСА перед операцией, pT2, нг/мл – 7,11 (1,03 – 22)
ПСА перед операцией, pT3, нг/мл – 9,56 (2,47 – 25)
Градация по Глисону:
6 - 36
7 - 83
8> - 21
Материалы и методы: данные и характеристики пациентов
Из 140 пациентов 57 (40,7 %) проведена сЛТ, а 34 (24,2 %) - аЛТ
Характеристики
Спасительная ЛТ (n=57)
Адъювантная ЛТ (n=34)
Вoзpаcт, гoды
61,0 (54,6-65,3)
67 (62,1-72,6)
Длительность наблюдения, мес
33,4 ( 10,2-42,7)
21,8 (6,9-30,4)
Стадия pT2, (%)
73,6 (n=42)
29,4 (n=10)
Стадия pT3, (%)
26,4 (n=15)
70,6 (n=24)
Глисон 6, (%)
19,3 (n=11)
11,8 (n=4)
Глисон 7, (%)
59,7 (n=34)
55,8 (n=19)
Глисон 8>, (%)
21 (n=12)
32,4 (n=11)
ПХК, (%)
28 (n=16)
38,2 (n=13)
Инвазия семенных пузырьков, (%)
15,7 (n=9)
23,5 (n=8)
ПСА до начала ЛТ, нг/мл
0,38 (0,2 – 4,1)
0,47 (0,005-2,54)
Время до ЛТ, мес
22,1(7,5 – 44,3)
4,4 (3,6-6,3)
14,0 (n=8)
20,6 (n=7)
Захват области л/у, (%)
Осложнения лучевой терапии
Ранние
Лучевые реакции
0-I степень (n)
II степень (n)
III степень (n)
Ректит (91)
14,3 % (13)
61,5 % (56)
24,2 (22)
Цистит (46)
76,1 % (35)
23,9 (11)
-
Эпидермит (39)
89,7 % (35)
10,2 % (4)
-
Поздние
Лучевые реакции
n
Недержание мочи
36,2 % (33)
Стриктура уретры
7,7 % (7)
Результаты
• За время наблюдения из 91 пациента, включенных в анализ, 87 (95,6%) были живы, при этом у
67 (73,6%) пациентов отсутствовали признаки болезни.
• От прогрессирования основного заболевания умер 1 (1,09%) больной, 3 (3,29%) – от причин, не
связанных с РПЖ.
• Медиана надира ПСА в среднем составила 0,02 (0 – 0,1) в группе АЛТ и 0,05 (0 – 0,35) в группе
СЛТ
• Рецидивы РПЖ выявлены у 14,2% из 91 пациента в группе АЛТ и у 20,8% в группе СЛТ
• Безметастатическая выживаемость –
Заключение
Адъювантная лучевая терапия после простатэктомии является методом выбора у определенной,
отобранной группы пациентов с неблагоприятными патоморфологическими признаками. АЛТ
способствует снижению вероятности развития биохимического рецидива и отдаленных метастазов,
но не влияет на общую выживаемость.
Однако возможное гиперлечение, приводящее к негативным аспектам, таким как осложнения со
стороны близлежащих органов и невынужденные финансовые затраты, делают АЛТ менее
популярной, чем выжидательная тактика с дальнейшей спасительной ЛТ.
В работе находятся данные проспективных рандомизированных исследований, чьей задачей будет
являться ответ на вопрос о роли АЛТ в комбинированном лечении местно-распространенного рака
предстательной железы.
ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой
Управления делами Президента Российской Федерации
Спасибо за внимание!
Скачать