ФРАНКО ДЕ МАЗИ Психодинамика панических атак: интеграция психоанализа и нейронауки
реклама
Int J Psychoanal 2004;85:311–336 Психодинамика панических атак: интеграция психоанализа и нейронауки ФРАНКО ДЕ МАЗИ Via Ramazzini 7, I-20129 Milano, Italy — [email protected] Ужас, ужас. Кровь будто капает из башмаков. Смерть, смерть, смерть, помечала она у себя на полях рассудка; когда подвела мечта… (Между актами, Вирджиния Вулф). На сегодняшний день панические атаки стали довольно распространенным явлением, а истерия, шумевшая в 19-м веке, практически исчезла с психоаналитической сцены. Отличительным признаком панической атаки является резкое появление практически непредсказуемых и непредотвратимых приступов сильной тревоги. Она настолько интенсивна, что заканчивается ощущением полного истощения. Обычно паническая атака сопровождается сильной нейровегетативными проявлениями, такими как сильное сердцебиение, тахикардия, головокружение, дрожь в теле, диарея, усиленное потоотделение и, что немаловажно, ощущение нехватки воздуха. (Симптом нехватки воздуха убедил некоторых сторонников биологической теории в том, что панические атаки могли стать следствием ощущения удушения, которое наступает в результате нехватки кислорода или высокого содержания СО2. И превентивная терапия заключалась в ношении кислородной маски.) Паническая атака всегда проявляется психосоматически и в первую очередь влияет на тело. Несмотря на наличие психоаналитических размышлений, в сфере лечения панических атак преобладают психофармакологические и когнитивно-поведенческие способы. В данной работе я рассмотрю феноменологию атак через анализ их психодинамики. Конечно, я знаком с терапевтическими сложностями лечения данных пациентов, поскольку панические атаки являются компонентом многих более сложных форм психических заболеваний от серьезных до самых простых. В этой статье я рассмотрю только динамику атак и дифференцирую сопровождающую их тревогу от других ее форм. Например, в случае фобии мы не наблюдаем таких обширных психосоматических и вегетативных проявлений. Проблема рассмотрения панических атак как феномена психологической или нейробиологической (или даже нейрохимической) природы определяет во многом модальность их терапии. Мнение, которое я хотел бы здесь представить, заключается в том, что паника имеет психическую природу, которая сама по себе может запустить специфическую и автоматическую нейробиологическую реакцию. Во время наступления атаки можно выделить два точных момента: первый – тревога переживается психологически, второй – преобладание телесных ощущений, страх превращается в неконтролируемую соматическую тревогу. Как писали многие авторы (в частности обзор Лихтенберга, 1991), терапия таких пациентов обычно является довольно продолжительной, а ее результаты неясны и часто заводят в тупик. Надеюсь, что мои размышления окажутся полезными для понимания тревоги пациентов и симптомов, которые возникают в ходе терапии. Анатомия панической атаки Последовательность Люди, страдающие от панических атак, убеждены, что смерть неминуемо надвигается. Чем более острыми являются соматические (тахикардия, сокращения мышц, боли в животе, локализованная или диффузная боль, ощущение нехватки воздуха, головокружение, потоотделение) и психологические симптомы (интенсивная и затопляющая тревога), тем сильнее пациент убежден, что смерть неизбежна. Во время панической атаки именно тело «говорит» о смерти, скорее даже о предсмертной агонии. Психосоматические симптомы выходят на первый план, а сознание регистрирует и переводит их в безошибочные сообщения о надвигающейся катастрофе. Поскольку тревога, частота дыхания и пульс повышаются, происходит более интенсивное потоотделение и паника возрастает. Автоматическая реакция на страх эскалирует паническую атаку до уровня реальной угрозы жизни и неминуемой смерти. Нейровегетативные сети, сообщающие разуму сигналы об опасности, работают настолько интенсивно, что человек становится неспособен мыслить рационально. На некотором уровне пациенты «знают», что они не умрут, но в то же время они совершенно неспособны справиться со страхом и действительно «верят», что умирают. Повторение После первой атаки, неизбежно наступают следующие. Те, кто переживал паническую атаку, снова испытывают и боятся их, несмотря на то, что предыдущую атаку успешно пережили и осознали несостоятельность своего страха. В результате создается порочный круг, автоматическая реакция на сигнал тревоги, атака повторяется и усиливается со временем, несмотря на то, что страхи не подтверждаются в реальности. Как только атака запущена, пациентом овладевает последовательность нарастающих ощущений и событий, которые переживаются как неостановимые. Подготовка Атака, даже несмотря на то, что она проявляется внезапно, первоначально всегда проходит медленный подготовительный этап и использует психические ассоциативные каналы, которые потом постоянно задействуются в повторяющемся паттерне. Во время панической атаки пациент «прислушивается» к собственному телу подобно пострадавшему от землетрясения, который реагирует на каждый подозрительный шум, скрип и шорох. Эти пациенты отслеживают необычные сигналы (сердцебиение, боль в мышцах) до тех пор, пока в приступе безумной тревоги их воображение не начнет выискивать опасность и запускать чувство страха. Именно психическо-эмотивный компонент, если его не остановить, приводит к провалу в соматический ужас. Воображение Важным этапом подготовки становится воображение. Одной из причин повторения и усиления атак становится условие, которое разум выстраивает на базе стимула, воображения и эмоциональной реакции. Эмоциональный и нейровегетативный ответ являются продуктом воображения и придают воспринимаемой реальности ощущение опасности неминуемой смерти. Парадокс заключается в том, что успешный побег от этой опасности лишь подкрепляет следующие атаки. Паническая атака имеет много общего с манией преследования. Будто воображаемое ожидание катастрофы настолько властно над человеком, что «закрывает» его в состоянии микро-бреда: самолет разобьется, лифт застрянет между этажами и т.д. В тисках паники человек верит не в то, что его страхи станут реальностью, а в то, что они уже здесь, всё уже происходит сейчас. Травматическая тревога Возникшая в воображении, но испытываемая в реальности, паническая атака, случившись однажды, становится сама по себе травматическим событием. Как в случае с жертвами серьезных травм, например, железнодорожной аварии, которых переполняет тревога при виде поезда (даже по телевизору), пациенты с паническими атаками переживают тревогу, когда приближаются к объектам, ассоциативно связанным с паникой. Самым распространенным примером является человек, который услышал о страшной болезни, идентифицировался с тем, кто ею заболел, а затем испытывает приступы паники, воспроизводящей травматическое событие. Такой вид ассоциирования происходит полностью бессознательно и бесконтрольно. Области «травмы» становятся шире и начинают покушаться на автономность пациента. (Иногда атаки не развиваются на другие сферы и становятся узко специализированными, вроде боязни лифтов, тоннелей, открытых пространств или автомобилей. Симптомы могут оставаться изолированными, стать менее интенсивными и даже пройти сами по себе за несколько месяцев. У некоторых, однако, они распространяются и принимают тяжелую форму расстройства, нанося вред пациенту и принимая инвазивную окраску, схожую с психотическими переживаниями. Паническая атака может происходить в дневное или ночное время. Ночью переживание страха смерти дополняется ощущением потери ориентации в пространстве и приводит к еще большему ужасу.) Характерной чертой атаки, похожей в этом на ипохондрию и некоторые формы бреда, является то, что все, чего человек боится, произойдет на самом деле, даже если все это лишь плод его воображения. Сама мысль об атаке становится триггером, превращаясь в страх и запуская паническую тревогу. Утрата психического контейнирования Отличительной чертой атак становится неспособность разума сдержать тревогу. Субъективная травма становится невыразимым ужасом, поскольку сознание не может контейнировать страх, который просачивается в тело. Когда мы способны сдерживать тревогу, ее можно распознать и осознать. Человек может сказать: «Я тревожусь или беспокоюсь, потому что…». Когда разум не может этого сделать, тревога проникает в тело и становится смертельной паникой. И человек думает: «Нет, я не тревожусь, я умираю!» Иными словами, мы наблюдаем то, что происходит с человеком во время реальной смерти. Во время паники боли в спине и области сердца перестают восприниматься умом и затем наступает коллапс способности контейнировать тревогу, и она заполняет все тело. Защитные механизмы, включая вытеснение тревоги, которые в обычном состоянии защитили бы психику, будто не существуют у таких пациентов. У них будто нет «психической кожи». Она разрывается, граница между внутренним и внешним рушится, тревога распространяется по телу. (Чувство спутанности, потери целостности тела, лежащие в основе панической атаки, отражают проблематичные отношения тела и пространства вокруг него. Клаустрофобия, как тревога вторжения, или агорафобия, как страх одиночества или исчезновения в открытом пространстве, постоянно угрожают тем, кто обладает недостаточно сильным эго и страдают от периодических панических атак.) Для того, чтобы справиться с атакой, пациенту нужен собеседник, который сможет контейнировать тревогу, поэтому в этот момент рядом с ним должен кто-то быть или телефон. Страх можно передать в руки спокойного и рассудительного слушателя. В случае надвигающейся опасности, пациент, как и маленькие дети, всматривается в лицо «матери» в надежде получить информацию о степени реальной опасности того предмета или ощущения, который привлек его внимание. Если собеседник раздражен, невнимателен или относится к катастрофе несерьезно, страх возрастает до размеров необъятного ужаса. Малейшая неточность в настройке на состояние пациента, наличие собственной тревоги или сомнения, могут показаться ему сомнительными, тем самым происходит лишь подтверждение физических симптомов и их обоснованности, усиливая тревогу. Некоторые взгляды на панические атаки Несколько лет назад для обсуждения этиологии и терапии панических атак Американская Психоаналитическая Ассоциация организовала специальное мероприятие «Агорафобия и панические состояния» (Busch, 1995), на котором были представлены работы нейробиологов и терапевтов когнитивного и психодинамического направлений. Я использую материалы данной конференции для описания теоретических и терапевтических подходов к паническим атакам: биологический, нейрофармакологический, поведенческий, когнитивный и психотерапевтический. Нейропсихофармакологический подход рассматривает паническую атаку как следствие нейрофизиологического повреждения мозга, иногда генетического происхождения, и рекомендует нейрофармакологический вариант лечения. (Существуют подтвержденные факты того, что пациенты с паническими реакциями и агорафобией положительно реагируют на лечение антидепрессантами, что не только сделало этот метод лечения популярным, но и подкрепило веру в то, что причина атак именно в сфере нейробиологии.) С точки зрения когнитивных терапевтов паника является следствием расстройством восприятия сигналов страха, лечение базируется на сочетании когнитивной реконструкции и постепенного подвергания пациента пребыванию в пугающих его ситуациях. Психодинамический подход основан на идее о том, что агорафобия и панические атаки являются выражением внутрипсихического конфликта и могут быть вылечены путем работы с бессознательным пациента. На данный момент пациенты предпочитают обращаться к медикаментозным способам или когнитивной терапии, аналитическое направление редко рекомендуют в таких случаях. Вклад нейробиологии Тревога проходит несколько этапов развития и достигает пика во время панической атаки. Паника отличается от других видов тревоги, поскольку запускается автоматически, парализует мышление и не позволяет рациональным рассуждениям повлиять на нее. В любых других случаях человек, испытывающий страх перед какой-то ситуацией, размышляет о вариантах ее развития и способах поведения, т.е. может думать даже в состоянии тревоги. Фрейд (1926) выделил тревогу, связанную с реальной опасностью (автоматическая тревога), и тревогу в ситуации угрожающей опасности (сигнальная тревога). Сигнальная тревога предупреждает нас о неизбежной опасности и подготавливает к встрече с ней. В обычных условиях такое разграничение вполне логично, но в случае панической атаки эго не способно отличить сигнальную тревогу от автоматической, и потенциальная опасность становится абсолютно реальной. Травмированное эго становится гипер-внимательным и реагирует на все сигналы об опасности, будто они сообщают о реальной конкретно существующей опасности. Утрата внутреннего контейнера сопровождается неспособностью к символизации, человек, страдающий от панических атак, ведет себя будто травма произошла на самом деле: образы, звуки, модели отношений и соматические сигналы запускают флэшбек реакцию, ощущение возврата травматического события, а не обычного воспоминания о нем (Garland, 1998). Для наших дальнейших рассуждений будет полезным дифференцировать чувство ужаса, поднимающегося при наличии внешней опасности (реальный страх), от паники, возникающей от внутреннего сигнала. Тревога панической атаки имеет некоторые общие черты с ощущениями тех, кто пережил травму, но отличается тем, что происходит неожиданно, повторяется, сопровождается отсутствием определенной последовательности событий, приводящих к панике или ее исчезновению. Паника является обычной реакцией на травму в тот самый момент, когда она произошла, паническая атака продуцирует внутренний ужас и затем проецирует его гораздо позже во времени и на объект или ситуацию, которые сами по себе могут быть абсолютно безопасными. Нейробиолог Joseph LeDoux (1996) выделил бессознательные пути появления страха и классифицировал их в зависимости от степени сложности. Самый простой страх появляется мгновенно и отследить его появление очень сложно, сложные виды страха возникают гораздо медленнее. Он выделяет три пути или уровня возникновения страха: 1. Система примитивного страха контролирует огромное количество экстренных мер на случай необходимости быстрого реагирования, вроде системы «борьба или бегство». Она расположена глубоко в мозге (в лимбической системе) и включает таламус, гипоталамус, гиппокамп и миндалевидное тело. Миндалевидное тело является главным центром управления сигналами об опасности. Эта система и миндалевидное тело, которое активируется в первую очередь, распознает и выбирает самые очевидные сигналы об опасности или раздражители, ассоциирующиеся с опасностью. Далее она запускает гормональные и нейровегетативные реакции, связанные с защитой – «борьба или бегство». Адреналин повышает сердцебиение, кровь приливает к мускулам и т.д. (Таламус является первым «клиринговым центром», он декодирует и позже интерпретирует сигналы о страхе. Голубое пятно выделяет норадреналин, обеспечивающий точное восприятие и запоминание. Норадреналин ускоряет церебральную активность, которая избыточном количестве может перегрузить мозг и привести к панике и замешательству, а не внимательности и наблюдательности.) Особенностью основной цепи страха является не столько точность реакции, сколько скорость и слаженность действий. Лишь позже на основе информации от коры больших полушарий система примитивного страха может пересмотреть свои первоначальные решения и отреагировать так, как будет уместно в текущей ситуации опасности. 2. Система рационального страха идет от префронтальной коры лимбической системы. Она более медленная и сложная, но позволяет внимательно и реалистично оценить ситуацию в целом, принять решения или оценить ответ. 3. Система рефлексии характеризуется наличием самоосмысления, осознания наступления страха и его причин. Когда человек видит змею, сигнал об опасности поступает из затылочной зрительной коры головного мозга через таламус. Когда кора распознала стимул и оценила степень его опасности, сравнив с приобретенными или врожденными знаниями, она отправляет сигнал в миндалевидное тело. Далее происходит запуск автоматической реакции на опасность, обеспечивающей выживание организма (учащение пульса, приведение организма в активное состояние и т.д.). Однако путь таламус-кора-миндалевидное тело, даже если он точнее определяет реальность опасности, может быть слишком длинным для обеспечения выживания организма. В таком случае сигнал поступает напрямую в миндалевидное тело и наступает немедленная реакция в течение миллисекунд. Давайте рассмотрим пример с человеком, идущим по ночному лесу. Любой шорох может вызвать у него немедленную реакцию и все сопутствующие физиологические состояния. Чуть позже он осознает, что тревога была ложной, шум оказался шуршанием листьев на ветру. В этом случае первый сигнал пошел по короткому пути прямо в миндалевидное тело. Путь, не поддающийся осознанному контролю, может вызвать проблемы, поскольку опасность оказалась ложной; распознавание реальности угрозы происходит только на основе опытного изучения, т.е. после отключения первой схемы. Другими словами, в случае ложной тревоги она может быть распознана как таковая только после того, как сигнал будет изучен и распознан сознанием. Следует отметить, что первоначальное распознавание объекта, вызывающего тревогу, происходит в первую очередь бессознательным образом, в обход рациональных путей. (В работах по изучению пациентов с фобиями Öhman и др. (1993, 1999) показали, что стимул не воспринимается на уровне сознания, например, при предъявлении фотографий пугающих объектов на скорости выше порогового восприятия, т.е. объекты не осознавались, пациенты выдавали физиологическую реакцию (повышение электрической проводимости кожи). Следует сказать, что даже в обычных условиях восприятие опасных объектов вроде змей или пауков происходит гораздо быстрее, чем более нейтральных, таких как цветы или грибы. Пациенты с фобиями демонстрируют еще более быстрые реакции, чем обычные испытуемые, т.е. фобическая чувствительность может интенсифицировать подсознательную осторожность к опасности и запустить реакцию страха гораздо быстрее, чем в обычных условиях.) Из вышеизложенного следует, что возможно предположить, что тревога панических атак застревает на уровне системы примитивного страха. Тогда объяснимо, почему она проявляется так быстро, неожиданно и не может отличить реальную угрозу от воображаемой. Пациенты с атаками воспринимают воображаемую опасность за реальную, даже если с точки зрения стороннего наблюдателя никакой опасности нет в принципе. Как возникают эмоции? Важным аргументом является предположение о том, что система реакции на страх может быть запущена в ответ на стимул, который не обязательно совпадает с реальным опытом переживания опасности. Действительно, примитивная система неспособна проводить различия, но может запустить психосоматические реакции, которые включаются в ответ и на неспецифический стимул (шорох листьев). (Пациент с паническими атаками похож на квартиру с неисправной сигнализацией, срабатывающей на малейшие признаки движения. В таком случае система, созданная для защиты жилища, превращается в источник жуткого беспокойства.) Тот факт, что паническая реакция может быть диссоциирована от любой реальной опасности и возникнуть в результате воображаемого конструкта, помогает понять диссоциацию между реальной опасностью и воображаемой, что и происходит в случае возникновения атак и фобий. Миндалевидное тело получает сигналы только из воображения. Система реакции может быть запущена в ответ на сигналы от собственного тела. Например, небольшая тахикардия воспринимается как признак заболевания сердца и трансформируется в ощущение наступления сердечного приступа. Сигнал от собственного тела вызывает паническую атаку и становится источником сигналов страха, посылаемых обратно в тело, создавая таким образом порочный круг. Давайте вспомним соматическую теорию эмоций, сформулированную в 1884 году Джеймсом (Galati, 2002). Он считал, что эмоции возникают из телесных ощущений, а не наоборот. Обычно мы думаем, что, встретив медведя, пугаемся и поэтому начинаем трястись от страха. Джеймс верил, что истина в обратном: сначала мы дрожим, потом испытываем страх. При виде медведя начинается тремор тела и вызывает в нас страх. По мнению Джеймса, если бы эмоции не появлялись и выражались первоначально в теле, то они обладали бы лишь когнитивным оттенком, стали бы бледными, без эмоциональных коннотаций. Тем не менее, его теория имеет несколько неточностей, потому что сами телесные реакции (например, бледность и дрожь из-за нехватки инсулина) не приводят к эмоциональным реакциям. Как продемонстрировал Кэннон (1927) эмоциональные реакции возникают в мозге, а затем запускают телесные проявления. Тем не менее, мне кажется, что в предположении Джеймса, которое не подходит для обычных ситуаций, есть то, что помогает понять, что происходит в условиях невозможности отличить опасность и наплыва тревоги. Как только запущен процесс развития панической атаки, восприятие изменений телесных ощущений (сердцебиение, тремор, потоотделение), которые контролируются миндалевидным телом, сигнализируют сознанию о смертельной опасности и возникает ужас. Например, большинство панических атак запускается нейровегетативными ощущениями боли в области живота, головы или простых мышечных спазмов. Искаженные висцеральные и телесные сигналы, регистрируемые миндалевидным телом, запускают эмоцию страха и усиливают телесные реакции, устанавливая порочный круг. Замечание Кэннона о том, что эмоции регистрируются мозгом до того, как начнется телесная реакция, справедливо только в обычных условиях, но не когда эмоции вроде страха рождаются в воображении, проникают в тело и только потом регистрируются мозгом. Во время панической атаки тело становится источником ощущения страха, разум же полностью сфокусирован на нем, и обычная способность отличать и понимать природу и источник эмоционального состояния притупляется. В таких условиях разум больше не руководит сомой, и психосоматические реакции идут по проторенному пути и выходят за пределы всякого разумного контроля. Основными движущими силами цепочки атаки являются индивидуальная предрасположенность пациента к тревожности, его фантазии о своем теле (внутри) и постоянное отслеживание того, как работают его внутренние органы с точки зрения наличия опасности. Часто предполагается, что постоянная оценка своего физиологического состояния может быть связана с интроектом материнского объекта, который был не способен справиться с соматическими нарушениями в состоянии ребенка без ощущения своей собственной тревоги по этому поводу. Травматическое воспоминание Давайте посмотрим на пример фобии, которая может привести к панической атаке. Человек, который боится ездить на лифте, часто представляет, как он останавливается или падает (похоже на панику при приближении смерти). Обычный человек знает, что случаются автокатастрофы, а лифты застревают, но при этом верит, что его самолет или этот лифт доставит его в место назначения без каких-либо проблем. Превалирует позитивное мышление. Человек с фобией, напротив, создает сценарий катастрофы как наиболее реальный. Часто представление об этой катастрофе врезается в память и становится своего рода травмирующим воспоминанием, способным вызвать страх и ужас. В данном случае эмоциональная реакция ничем не отличается от того, что испытал человек, переживший подобную травму и теперь боящийся ее повторения. Как только случается травма, она сопровождается нарушениями памяти, одновременной гипермнезией и амнезией. LeDoux (1996) сказал, что бессознательные воспоминания о страхе, установленные через миндалевидное тело, будто навечно запечатлеваются в мозге. (Причиной такой фиксации на травме может быть тот факт, что сильная стимуляция миндалевидного тела нарушает работу гиппокампа; в результате сигнал посылается в префронтальную кору головного мозга, что способствует сознательной оценке происходящего и символической репрезентации опыта. Травматические воспоминания становятся нестираемыми и сохраняются в виде телесных ощущений и визуальных образов. Пройдя через префронтальную кору, сигнал может привести к изменению травматического воспоминания и изменить его значение или эмоциональную валентность (van der Kolk, 1994). Также было установлено, что в обычных условиях незначительный стимул не может перегрузить миндалевидное тело по причине тормозящего действия ГАМК (гамма-аминомаслянной кислоты). Если ГАМК не сдерживает сигнал, например, потому что миндалевидное тело перегружено, то неопасный сигнал вызывает те же реакции, что и опасный (LeDoux, 2002).) LeDoux отличает эмотивную память и декларативную память эмоциональной ситуации. Декларативная память относится к припоминанию того, что доступно сознанию. Эмотивная память является обусловленным эмоциональным ответом, который был сформирован в ходе некоторого события. Эмоциональный ответ может возникнут в результате единичного случая, как в примере с жертвами насилия. Если полицейский был ранен в перестрелке, его декларативная память может предоставить все подробности произошедшего. А эмотивная память не задействована в рассказе, но может быть запущена неожиданным и сильным страхом ассоциативного характера (например, если рассказчик услышит звук выстрела). Если эмотивная память сопровождается декларативной, то человек «знает», почему он напуган; в противном случае он может даже не осознавать свое чувство страха. Соотношение между воспроизведением травмы, тревогой и воспоминанием является очень важным при возникновении панической атаки. Исследования природы травматического воспоминания свидетельствует о том, что травма содержит в себе декларативную память (то, что мы можем получить из сознания и вспомнить), но не имеет имплицитной или не-декларативной памяти, т.е. системы запоминания, которая контролирует обусловленные реакции (сенсорно-моторные, например), которые были выучены, а затем остаются и применяются неосознанно. Теперь у нас есть важная информация для понимания нейробиологических процессов, вовлеченных в посттравматические воспоминания (van der Kolk, 1994), что поможет понять динамику панических атак. Фобия, ставшая травматическим воспоминанием, действительно переживается как реальная травма. Как и пациент в бреду, убежденный, что его преследуют и смерть неминуема, человек с панической атакой также убежден, что он на грани смерти и поэтому находится в состоянии ужаса. Страх смерти и угроза собственному телу являются основой для возникновения панических атак и тревоги бреда преследования. Сформированная однажды ассоциативная связь повторяется и набирает силу, как в случае пациентов с ПТСР, которые реагируют тревогой на любой стимул, ассоциирующийся с травматическим воспоминанием. Тимоти Дэвис внес самый ценный вклад в эту область. Он сказал: «Спустя десятки лет исследований…теоретики процесса научения продемонстрировали, что классическое обусловливание – это процесс высокого уровня, способного устанавливать сложные временные, пространственные и логические связи между событиями, их особенностями и контекстом, в котором они происходят» (2001, p. 452). Данные сложные репрезентации формируют основу для наших ожиданий будущих событий. Эти ожидания не-декларативные и обусловливание проходит множество сложных процессов. Для пациентов паническая атака является необъяснимым и не воспринимаемым умом травматическим событием, которое повторяется каждый раз запускается теми ассоциациями, которые ее же и повторяют. Поскольку ужас того, что атака может повториться, является самым сильным, пациент избегает мест или ассоциаций, вызывающих страх и саму атаку. Он старается не думать о ней и исключает из памяти. Динамика воспоминаний пациентов с ПТСР показывает, насколько устойчивыми могут быть некоторые психопатологические констелляции на основе тревоги, и помогает понять, почему их так трудно проработать при помощи обычного логического анализа. Если у человека бред преследования, он ощущает, что его жизнь в опасности, когда бред исчезает, в памяти сохраняется травматическая бредовая тревога; любая ассоциация (воспоминание, слово или предмет), хотя бы отдаленно напоминающий психотический эпизод, может запустить эту тревогу (De Masi, 2003). Подобное имеет место быть и в случае панических атак, которые напоминают по своей сути микробред, погружающий человека в переживание собственной смерти, неописуемого ужаса и вызывает страх уничтожения (биологического и психологического), который может разрушить сознание и разорвать экзистенциальную непрерывность и целостность. Для того, чтобы произошел такой дестабилизирующий эффект, травма должна пережита в условиях полной беспомощности и одиночества. При помощи механизмов, которые в стрессовой ситуации обострили бы способность запоминать, происходит фиксация на травматическом опыте (который в случае панической атаки происходит только в воображении человека), появляется травматическое воспоминание, которое не происходит по обычным процессам памяти. Оно становится постоянным по причине сложного обусловливания. Давайте теперь перейдем к динамике панических атак с точки зрения теорий их происхождения, возникновения тревоги, дадим краткий обзор психоаналитической литературы по этому вопросу и представим два клинических примера. Психоаналитический контекст Очень сложно дать краткий обзор психоаналитических взглядов на панические атаки. В 1895 Фрейд уже интуитивно предположил, что у чувства паники свой особенный статус, и опубликовал работу под названием «Об основаниях отделения от неврастении особого комплекса симптомов под названием «невроз страха». Он описывает два вида тревоги: первая возникает из вытесненной мысли; вторая характеризуется ощущением паники в сопровождении мощной нейровегетативной симптоматики. Он также предположил (1893–95, 1894a, 1894b), что существует тип тревоги, которая не является психологической (т.е. не имеет эмоциональных или социальных причин). Он выделяет психоневрозы, при которых тревога ассоциируется с содержанием бессознательного конфликта, переводимое в соматический симптом, и невроз (фобии или паника), при котором не наблюдается ни вытеснение, ни действия по трансформации тревоги. Второй вид неврозов не имеет психологической причины (комплексов или конфликтов), а связан с простыми психопатологическими проблемами, например, накоплением сексуального желания, которое невозможно реализовать при помощи существующей модели либидо. Таким образом, Фрейд подразумевает автоматический и условный характер тревоги при панике. В соответствии с идеями того времени Фрейд приписывал панические атаки к отсутствию удовлетворительных сексуальных отношений. Связав тревогу с сексуальным желанием, он далее проводит различие между сексуальным напряжением и психологическим желанием, чтобы объяснить, почему тревога сохраняется у тех, кто не выказывает сексуальных желаний и не проявляет к ним интереса. Он говорит, что существует психического напряжение, которое не достигает репрезентации сексуального плана и не получает осознанного желания. В любом случае, присутствует сексуальное напряжение, не переживаемое как сексуальное желание, которое достигнув определенной интенсивности, запустит тревогу. Я привел первую модель психического аппарата, поскольку в ней содержится полезное интуитивное предположение: паническая атака не является результатом вытеснения эмоционального конфликта, а скорее поддерживается примитивными, автоматическими, довербальными механизмами. Таким образом, можно предположить, что в панической атаке нет внутреннего конфликта. Однако некоторые авторы (Shear et al., 1993) считают, что предположение Фрейда является неаналитическим, поскольку появилось до того, как он сформулировал теорию о динамике бессознательного, Эдиповом комплексе и самой теории психосексуального развития. Я полагаю, что Фрейду удалось подметить важную характеристику панической атаки – мгновенность и линейность, что позволяет изъять ее их поля динамики конфликтов. Известно, что со временем Фрейд изменил свою точку зрения на тревогу, связав ее с конфликтами бессознательного. Например, в случае маленького Ганса (1909), страх лошадей был рассмотрен в контексте Эдипова комплекса и связан с кастрационной тревогой. В случае человека- волка (1918) кастрационная тревога отражала гомосексуальное влечение по отношению к отцу пациента. Тем не менее, при более внимательном рассмотрении оказывается, что Фрейд подчеркивает важность агрессивных и сексуальных конфликтов не только при наличии фобий, но и панических атак. До момента преобладания модели психосексуального развития в психоаналитической литературе считалось, что панические атаки и фобии возникают из конфликтов влечений. В статье Гринсона (1959) проводятся параллели между симптомами панической атаки, агрессией и сексуальностью конфликтов психики младенца. Еще до наступления атаки пациент ощущает напряжение, а сама атака запускается, когда какое-то событие усиливает невротический конфликт. В литературе пост-кляйнианцев, напротив, упор делается на связь панических атак и примитивной тревоги. Например, Сегал (1954) посвятил свою статью фобиям и паническим атакам, в ней он говорит о пациентке, у которой присутствует тяжелая фобия и пограничное расстройство. Он начинает с предположения, что пациентка осталась на шизоидно-параноидной позиции. Его работа основывается на концепции проективной идентификации и размышлениях Мелани Кляйн, согласно которым психотические пациенты будут проецировать неугодные им части себя на других, таким образом их проекции становятся преследователями. Для Сегал деперсонализация, ипохондрия переедание и страх толпы пациентки стали отражением тревог шизоидно-параноидной позиции. Во время панических атак эго переживает фрустрацию как смертельную угрозу, которая преследует его снаружи и изнутри через расщепленные объекты. Сегал считает, что регрессия на параноидно-шизоидную позицию происходит, когда пациент соединяется со своими амбивалентными чувствами. На этой примитивной стадии любая фрустрация переживается как реальная угроза смерти, дезинтеграция эго, чувство потерянности, погружение в пустоту или пребывание в окружении целого ряда опасных объектов. Согласно другим авторам, симптом паники может быть выражением трансформации, которая происходит в аналитическом процессе. Силберер (1989) описывает пациента, панические атаки которого начались в ходе терапии, и появлялись каждый раз, когда на первый план выходил перенос. Данные атаки выводили на поверхность важные и травматические события прошлого, делая их доступными для проработки. Для Ферро (1996), который опирается на модель Биона, панические атаки происходят тогда, когда пациент впервые испытывает примитивные эмоции, такие как ненависть, зависть или гнев. Эти жизненно необходимые чувства переживаются как катастрофические. Степень катастрофичности зависит от способности/неспособности психического аппарата контейнировать и осмыслять их. Проблема панических атак напрямую связана с тревогой, ее причинами, значением и вариантами. Более точное психоаналитическое понимание генезиса тревоги можно найти в смене теоретической парадигмы от влечений к модели отношений. На современном этапе конституциональная предрасположенность к тревоге понимается как следствие отсутствия хороших со-настроенных первичных отношений. Данный подход связан с концепцией Фрейда (1920) о защитном барьере; он предположил, что разум содержится в своего рода оболочке (коже), которая защищает его от излишней стимуляции, но ее можно проткнуть и разорвать. Для детей младенческого и более взрослого возраста функцию защитного барьера выполняет мать в той мере, в какой она способна оценить, что и насколько может перенести ее ребенок в данный момент. Например, Винникотт (1958) говорил, что угроза распада или страх преследования происходят изза отсутствия отклика от объекта, который должен получить и переработать тревогу ребенка. Для Биона (1962) тревога о смерти представляет собой примитивную и естественную форму коммуникации, которая проецируется на мать, чтобы она приняла ее и позже вернула в более переносимом виде. Если мать не справляется с этой задачей, тревога трансформируется в неописуемый ужас. В современной литературе говорят о том, что преодоление примитивного страха смерти зависит от способности матери понимать их и возвращать ребенку, а не связывают тревогу с силой влечений. Борди (2002) обратил внимание на теорию привязанности, в которой говорится о способности матери психически контейнировать эмоциональные состояния ребенка, которые он переживает как непереносимые; в результате интенсивность эмоционального стресса снижается до того уровня, на котором ребенок сможет воспринять его и переработать. Борди пишет: Теория привязанности пришла к тем же выводам, что и Бион, и подкрепила их практическими наблюдениями. На основе ее вклада мы можем увидеть, что тревога принимает форму катастрофы у тех, кто в младенческом возрасте не получил необходимого и хорошего отзеркаливания; в результате у них отсутствует символический барьер для сдерживания состояний психического дисбаланса. Их неэффективная стратегия обращения с чувствами вероятно связана с неудовлетворительной внутренней репрезентацией материнского разума, который осознавал физическое состояние ребенка, но отсоединялся от него, тем самым превращая его в непереносимое и невозможное для осознания и осмысления (2002, с. 13). Хан (1963) обращается к понятию накопительной травмы и описывает последствия продолжительного психического ущерба, нанесенного ребенку. Он зависит от матери, которая хронически не способна выполнять свои функции в роли защитного барьера и вспомогательного эго. В этом случае такая мать не может предложить своему ребенку адекватную стратегию обращения с тревогой и ее ментализации, становясь тем самым еще одним источником тревоги. Таким образом, мы можем продвинуться в нашем понимании панических атак, если задумаемся о последствиях взаимодействия патологического родителя с младенцем, который еще не способен к репрезентации или осмыслению травматических событий, далее такие отношения и реакции инкорпорируются в бессознательное и связываются с автоматическими реакциями, которые не способны сами по себе управлять тревогой. Из вышеизложенного следует, что аналитики должны в работе опираться на создание объектных отношений, в которых эмоциональные реакции и тревоги пациента, которые он сам не способен контейнировать. Однако не смотря на обширные теоретические представления и гипотезы о происхождении панических атак, клиническая работа с такими пациентами продолжает быть очень трудной. В ходе терапии симптомы могут ослабнуть или даже исчезнуть. В этом случае кажется, будто пациент естественным образом дошел до какой-то безопасной защищенной точки, в которой атаки прекращаются, но ни он, ни аналитик не понимают, как и почему это произошло. Такое изменение зависит от преодоления состояния постоянной чрезвычайной ситуации, которая предшествует любой панической атаке. (Моя пациентка, у которой были самые серьезные симптомы из всех, что мне доводилось видеть в анализе, перешла в состояние депрессии, которые стали для нее облегчением, не смотря на всю их болезненность и тяжесть. По крайней мере, они давали ей возможность отдохнуть от панических атак, которые достигали такой силы, что однажды она хотела выпрыгнуть из окна, чтобы покончить с этим состоянием невыносимой тревоги.) Вероятно, подобные изменения зависят от трансформационных процессов, которые возвращают пациенту его чувства в более адекватном виде и позволяют выйти из убежища, в котором тело находится в состоянии боевой готовности к неизвестной угрозе. Таким образом, паническая атака может рассматриваться как симптом сложного неспецифического страдания Я, как выражение недостатка каких-то качеств, необходимых для нормального функционирования. Более того, в панической атаке мы можем увидеть самой яркой и тяжелой форме повторение первоначальной неспособности (вероятно, матери) дифференцировать психические и физические состояния, разъединить их и представить в переносимом виде. Тревожное ощущение непонимания себя аккумулирует тревогу, которая во время атаки разливается по всему телу через язык физического, затрудняя тем самым ее психическое выражение. Однако психоаналитики знают, что фобии и панические атаки являются признаками и отражением более сложной картины внутреннего мира пациента и его проблем. Зачастую панические атаки случаются в периоды возрастных кризисов личности (взросление, кризис среднего возраста) или как реакция на изменения или сепарацию; в любом случае, они сигнализируют о неспособности Я нормально функционировать и структурировать свой опыт. С клинической точки зрения аналитические пациенты с фобиями или паническими атаками требуют наличия двух терапевтических условий. Первое – помочь им контролировать и понять их тревоги. Второе – помочь выстроить стабильное и надежное чувство собственного Я. Мы должны помочь пациенты развить собственную индивидуальность и способность формировать свое независимое мнение и взгляды для получения эмоционального опыта свободного от ограничений, потакания своим слабостям и необусловленного ничем конформизма. С точки зрения психоанализа мы можем сказать, что панические атаки запускаются хрупким Я, не имеющим сил и средств для защиты себя, что открывает ворота затопляющей все и вся тревоге. Клинические примеры подтверждают, что паника всегда сопровождается дефектом идентичности и выдает наличие какой-то неудачи Я. Как же нам связать данные нейробиологии и психоанализа для выстраивания идеи о том, что паническая атака – это симптом плохо структурированного Я? Как мы можем объяснить, что панические атаки выдают дефициты личности и сопровождаются проблемами личностных кризисов? Какие защиты рушатся и вызывают панические атаки? Для ответа на эти вопросы мы вкратце поговорим о защитных процессах в период становления Я и ненадежной идентификации с фантазийным идеализированным объектом, которая заменяет ощущение себя на основе эмоционального опыта. Далее я представлю два клинических случая для того, чтобы продемонстрировать как панические атаки проявляются в различном контексте имеющейся психопатологии (первый пример связан с дефицитами Я с нарциссическими защитами; второй – с травмированной пограничной пациенткой); как они сигнализируют о провале защит; и могут появляться на этапах терапии. Паника и нарциссические защиты Пациентка 25-ти лет начала проходить анализ с частотой встреч 4 раза в неделю по причине повторяющихся панических атак и ипохондрии, в результате которой ей пришлось часто обращаться к врачам и отделение скорой помощи. В детстве и юности она всегда была умной и смелой, никогда не сдавалась в тех ситуациях, где любой другой ребенок не справился бы: она без какого-либо страха ходила к врачам и очень точно описывала свою физическую боль. В период взросления ее защитная структура ушла, она начала бояться абсолютно всего, воображение рисовало множественные ужасы, болезни и опухоли. В своем первом сне, который она принесла в терапии, пациентка видит себя в роли гида по достопримечательностям города; она показывает их группе туристов. Во сне пациентка осознает, что города на самом деле не знает совсем и не имеет никакого представления о достопримечательности, которую описывает в данный момент. Очевидно, что она показывает аналитику, как ее фальшивое Я всегда присутствовало во время ее развития, уводя ее и других в сторону и убеждая, что она знает все, хотя на самом деле, она была абсолютно не готова к жизни. Мне показалось, что сон прекрасно иллюстрирует то, с чем мы постоянно сталкиваемся в пациентах такого рода – доминирующая фантазия о пребывании (жизни) в чьем-то сознании (во сне это группа туристов). Кризис случился в виде панических атак после смерти ее отца и прекращения отношений с молодым человеком ее возраста. На самом деле, та сила, которую она демонстрировала в детстве и юности происходила из идеализированных отношений с ее отцом, известным политиком, ставшим примером для своей дочери, которая старалась в ответ быть сильной и идеальной. Важной особенностью данной пациентки, присущей и другим людям с паническими атаками, является потребность быть (жить) в чьем-то сознании, они существуют до тех пор, пока другие видят их идеальными. Эта пациентка действительно стала «смелой», потому что в ней был «голос», который говорил ей, что она «особенная», потому что справлялась с такими опасными и сложными ситуациям. «Отвага», которая казалось была у нее, основывалась не на эмоциональном опыте и уверенности в себе, а на желании заглушить «голос», который мог обвинить ее в трусости и слабости, если в жизни не было сложных ситуаций, которые она преодолевала. Чем более сложной, пугающей и болезненной была проблема, тем сильнее был страх, с которым она справлялась и чувствовала себя героиней. Следует сказать, что несмотря на ее особые отношения с отцом, материнская фигура отсутствовала, в результате девочке пришлось самостоятельно столкнуться с загадками функционирования тела и внешнего мира. По моим предположениям ее отношения с матерью, которая была энергичной, но жестокой и депрессивной женщиной, были очень тяжелыми и невыносимыми. Пациентка, движимая желанием постоянно преуспевать (в том числе и для того, чтобы убедить родителей в своей успешности), развила сильную и жесткую «вторую кожу» (Bick, 1968) вместо настоящих подлинных качеств своей личности. Она была маленькой девочкой, выкинутой из головы родителей, которой пришлось со всем столкнуться самостоятельно. Такие пациенты не могли использовать материнскую функцию, которую Мельтцер назвал «грудь как туалет», она предоставляет психическое пространство для размещения тревоги ребенка. Такая примитивная форма «испражненияизвлечения» предшествует следующей стадии и позволяет ребенку через активный и модулирующий ответ материнского контейнера постепенно интроецировать уверенность в том, что со временем он сможет справиться с этим самостоятельно. В данной клиническом случае идентичность пациентки была очень тесно связана с бредовой системой, которая внезапно разрушилась, оставив ее один на один с ужасом. Обрушение защит привело к панике и страданию, но и открыло возможность для настоящего эмоционального роста. Давайте вернемся к гипотезе о том, что тревога связана с неспособностью матери контейнировать. Стоит добавить, что, если мать не смогла принять в себя страх ребенка, то он создаст сильную и жесткую «вторую кожу», которая однажды будет сброшена и приведет к появлению катастрофической тревоги. Некоторая защитная структура («вторая кожа») позволяет пациенту выжить и дальше двигаться по жизни до некоторого момента, в то время как инфантильная травма (в данном случае сложные отношения с матерью) остается надежно спрятана и защищена от причинения вреда самому себе. Анализ данной пациентки завершился удачно. Панические атаки прекратились через год терапии, когда она осознала, что ей необходимо развить свою настоящую личность и индивидуальность. Главным моментом терапии стало движение от первоначального идеализирующего переноса, который повторял ее отношения с отцом, к более болезненному и тяжело переносимому состоянию сопровождающимся эмоциональной зависимостью и отчаянным одиночеством. Стало очевидно, что идеальные отношения с отцом помогали ей избежать осознания неудовлетворительных отношений с матерью, которые проявились в переносе во время перерывов в ходе терапии. Продолжительное время происходили постоянные колебания между идеальными отношениями и последующим провалом в одиночество и отчаяние. Их стало возможно преодолеть через понимание ее прошлого и интроецирование нового объекта, с которым можно делиться своими переживаниями и обращаться за поддержкой. На данном этапе важно было анализировать, что в наших отношениях было обманчивым, соблазняющим, а что реальным. В ходе терапии ее эмоциональный опыт стал частью реального Я, которое постепенно было выстроено при помощи интроекции реального опыта и терапевтических отношений. В более легких случаях панические атаки сигнализируют о разрушении нарциссической структуры. Поэтому они наиболее распространены среди людей, проходящих через возрастные кризисы (когда миф о собственной силе, красоте и успехе больше не могут контейнировать тревоги, связанные с ограниченностью нашего существования) или сложные расставания, когда разрыв с партнером переживается как потеря себя и чувства собственной безопасности. С моей точки зрения, радостное волнение и фантазии создают приятную иллюзию о мире, но именно они же могут мгновенно низвергнуть нас в катастрофическое переживание неудачи и пустоты. Я убежден, что фантазии могут привести к ужасной травме, когда защиты падут, как это происходит в случае создания идеального фантазийного Я. Паника и травма Травма препятствует психологическому росту и может сильно повлиять на наше развитие; что и происходит в случае, когда проекции жестоких родителей мешают развитию младенческого Я и вторгаются в его психическое и эмоционально пространство на столь раннем возрасте и с такими ужасными последствиями. В подобных случаях присутствие жестокого само-разрушительного компонента создает самый хрупкий баланс между тревогой и защитным иллюзорным миром, который создается при помощи эмоциональной пустоты и отсутствия личного смысла, которые впоследствии очень сложно преодолеть. Анализ подобных случае является очень сложным, а его результат невозможно предсказать: неустойчивость положительного опыта может привести к повторяющейся панической тревоге, а эмоциональный рост происходит на фоне постоянных взлетов и падений. Далее я представлю более сложный случай анализа травмированной пограничной пациентки (мы заканчиваем второй год терапии, частота встреч – 4 раза в неделю). В начале терапии среди тяжелых симптомов были свободно плавающая тревога, тяжелая форма бессонницы, анорексия и полная эмоциональная зависимость от семьи. Травма произошла в первые месяцы жизни пациентки, когда она постоянно срыгивала молоко и твердую пищу из-за проблем с привратником желудка, которое осталось незамеченным ее родителями. На момент рождения пациентки (она была второй из трех детей) ее мать страдала от депрессии. С раннего детства у нее начались приступы анорексии и тенденция к самоповреждению тела. Например, она постоянно ранила ноги и убедила доктора диагностировать у нее заболевание кожи; она думала, что таким образом сможет обмануть родителей, которым теперь придется заботиться о ней, и тайно праздновала победу. Из-за сложных отношений с матерью пациентка рано уехала из дома и находилась в разнообразных заведениях, где ее лечили разные терапевты. Ради экономии времени я пропущу подробности ее личной истории и сложных симптомов. Она пришла в анализ в возрасте 35 лет, она была замужем, у нее было трое детей, работала учителем. Несмотря на положительные стороны жизни — хорошая профессия, брак и дети — все ее достижения сопровождались постоянной нестабильностью, ее внутренний мир был разрушен тревогой, депрессией, которые она пыталась держать под контролем при помощи сильнодействующих лекарств. Я приведу несколько зарисовок из начального этапа терапии, когда она еще не могла сдерживать свою тревогу. В одном из первых снов, которые она принесла в кабинет, появляется пассивное и тревожное принятие смерти, которое проецируется на фигуру аналитика: «Мне снилось, что вы мой аналитик и сидите на корточках в углу комнаты. Вы говорите мне о ком-то, кто не вернулся из тех, кто был в очереди …» Очередь – это люди, идущие в газовую камеру в немецких лагерях, их мир был знаком пациентке по книгам, статьям, фотографиям, картинам, она даже ездила в эти лагеря на экскурсии. В другом сне девочка закрыта в узкой железной клетке, которая висит на стене дома возле балкона. Ее родителям надо принять решение, умрет она или нет. Я проинтерпретировал пациентке ее неуверенность по поводу того, жить ей или нет, убить себя или нет, которые стали своего рода клеткой обиды на родителей. В случае, когда мир переживается как постоянный источник ужасного страдания, спасение приходит в виде исчезновения в пустоте. Ее панические атаки, которые разрушали ее безлюдные пространства, наступали в тем моменты, когда она опустошала свой разум: люди и предметы были настолько чужими и незначительными. По ее словам, «это похоже на паралич сердца, которое больше ничего не чувствует, потому что эмоционально не реагирует больше ни на что». Именно в тот момент она испытала самую сильную тревогу и паническую атаку. В течение следующих месяцев я пытался найти контекст, который помог бы мне понять и снизить ее интенсивную тревогу (которая наступала по ночам, каждый раз, когда она пыталась заснуть и просыпалась от кошмаров с травмирующим содержанием). У меня сложилось ощущение, что только внимательное и чуткое аналитическое слушание может помочь начать контейнирование. Он был тут же прерван моим первым отпуском. У нас был короткий телефонный разговор, после которого последовала череда панических атак на протяжении всего периода моего отсутствия (в ее воображении мой неизбежно короткий ответ по телефону сделал меня походим на ее мать, которая была эмоционально отстраненной и непонимающей). Спустя несколько недель после возобновления сессий она сказала, что забеременела четвертым ребенком. Беременность могла быть ее отчаянной попыткой поддержать себя (стать эмбрионом в своей же матке). Она сказала, что хотела забеременеть не только для того, чтобы получить подтверждение своей фертильности (ранее она делала аборты), но и потому что младенец в первые месяцы жизни станет для нее прекрасным слушателем, молчаливым сосудом для всех ее многочисленных тревог. На втором месяце беременности у нее возникла угроза выкидыша. После такой травмы, чтобы защитить себя от паники возможной предстоящей потери, она решает вести себя так, будто беременность ненастоящая и является плодом ее воображения. Мысль о реальности беременности приводила ее в сильнейшую панику. Даже когда ее тело менялось, а беременность стала очевидной, она продолжала говорить всем, включая ее детей, что она не в положении. Это продолжалось до тех пор, пока учителя ее детей не убедили ее сказать им правду. С того момента беременность стала реальностью: она ходила на ультразвуковые исследования и увидела, что в животе у нее ребенок, а не воздушный шар. В этот момента у нее снова начались панические атаки, под действием которых она тут же бежала ко мне в кабинет или на ультразвук, хотя врачи запрещали подвергать ребенка таким частым обследованиям. Она требовала проводить повторные исследования, чтобы убедиться, что ребенок по- прежнему жив и развивается, для этого она сравнивала фото узи. Тревоги пациентки были связаны не только с ребенком, который должен был родиться, но мог решить умереть, но и с ее собственным младенческим Я, раздираемым сомнениями по поводу собственной жизни и смерти (выжить или родиться). Тяжелая дилемма развивалась бессознательно для пациентки. Она просыпалась от кошмаров, долго не могла уснуть, тревога росла на ровном месте и никак не могла быть выражена. Затем неожиданно появляется устойчивая бредовая мысль, которая отрицается реальностью: ребенок в опасности или уже умер. Тем не менее, ни тестирование реальности, ни интерпретации не помогли победить силу ее воображения. После родов (ей сделали кесарево сечение) она освободилась от ребенка и бредовой мысли о его смерти, прошло всего лишь несколько месяцев, как она снова заговорила о желании забеременеть. Защитное идеализирующее и оживляющее значения беременности стало очевидным. Ей снилось, что она работает на заводе. Ее обязанность – класть детей, похожих на куклы, в деревянные коробки и закрывать их. В тот момент был канун Рождества, и она связывала деревянные коробки с ящиками вина или шампанского, которые так любил пить ее муж. Пациентка совершенно не помнила свои панические атаки и продолжала говорить о новой беременности. Судя по ее сну, эти планы давали ей своего рода алкогольное опьянение и радостное возбуждение, служившие защитой от нехватки витальности (дети выглядят как безжизненные куклы). Мне хотелось бы сказать, что впервые в нашей с ней терапии сон был попыткой что-то сказать: он визуально показывает, как пациентка по мере приближения перерыва в терапии в связи с праздниками пытается защититься от паники и тревоги, создав эйфорическое состояние для отрицания непереносимой боли и чувства оставления. Мы смогли проинтерпретировать и обсудить это сновидение и остановить отыгрывание в этот раз. Тем не менее, она по-прежнему находится в шатком положении, ее внутренняя «мембрана», которая могла бы защитить ее от тревоги, еще не сформировалась. Ей снилось, что в два часа ночи она не спит, аналитик принимает другую пациентку по имени Ада, которая примерно такого же возраста, что и она сама. Она злится, ревнует и чувствует себя бессильной. Когда я предположил, что, похоже, Аду любят больше, она ответила, что Ада ей одновременно напоминает ее дочь, с которой у нее плохие отношения, и ее сестру, которая по ее ощущениям по-прежнему остается любимицей матери. Источником панических атак стала внутренняя травма. В это сне анализ смешивается с ней, аналитик пока еще не отличается от травмирующего объекта. Впервые более-менее защищенное место появляется в одном из последних снов. Она находится в комнате, которую подготовили специально для нее, она может жить, работать и учиться в ней. Она видит деревянный стол, такой, как ей нравится. Комната напомнила ей служанку, которая любила и ценила пациентку во времена ее детства. Ощущение того, что комнату подготовили специально для тебя, оказывается приятным, потому что о ней кто-то думал. Но как только она понимает, что о ней думала женщина, комната исчезает и вместо нее появляется ее сестра, а вместо нее мать. Заключение В данной статье я попытался рассмотреть панические атаки с точки зрения нейробиологии и своего клинического опыта. Моя гипотеза включает элементы нескольких дисциплин. Мне кажется, что некоторые открытия нейробиологии позволяют нам понять функционирование примитивных эмоций вроде страха и динамику загадочных состояний, в которых пациент проецирует собственную смерть и впадает в оцепенение. Согласно биологам соматическая тревога (ужас), приводящее тело в состояние переживания собственной смерти, происходит из-за неправильной активации лимбической системы, примитивных механизмов миндалевидного тела, вызывающих немедленную автоматическую реакцию. В ходе панической атаки психологические и биологические механизмы сплетаются и подкрепляют друг друга. Атака происходит не настолько мгновенно и проходит этапы подготовки, которые приводят пациента в определенное психологическое состояние, о которое остается для него полностью неосознаваемым, делая их будто полностью беззащитными и пребывающими в постоянной тревоге. На мой взгляд соматические симптомы носят чисто биологический характер и не связаны напрямую с внутренним конфликтом, а с психологической и эмоциональной неспособностью контейнировать тревогу. Панические атаки отражают неудачи бессознательных процессов в регулировании и управлении эмоциональными состояниями. В ситуации стресса не удается трансформировать эмоциональное содержание и использовать его в психической жизни. В предыдущей работе я описывал эмоциональной бессознательное как набор бессознательных функций, постоянно присутствующих в роли основного условия для протекания эмоциональной жизни. Данные функции могут быть частично нарушены и создать предрасположенность к паническим атакам. Другими словами, происходит примерно то же, что и в случае пациентов с ПТСР, когда человек становится жертвой тяжелых воспоминаний, вызванных какой-то ассоциацией с травмой. Паническая атака как выражение постоянного страдания Я служит подтверждением идеи Фрейда о нарушенном защитном слое (Freud, 1920). Симптомы постоянно подкрепляются телесными ощущениями и внутренними переживаниями, похожими на микро-бред (ограниченный во времени и пространстве и привязанный к какому-то месту, объекту или мысли), который связан с изоляцией и тревогой. Телесные реакции организма подкрепляют травматические воображаемые конструкции пациента, главная роль при этом отводится тревоге, разливающейся по телу (соматический ужас). Появление панической атаки можно связать с тремя уровнями. На нижнем, который управляется миндалевидным телом, запускается вегетативная и соматическая реакция. На среднем уровне возникает травмирующая ситуация и создаются ассоциативные связи, основанные на визуальных и амнезических образах, ставших частью воображаемой катастрофы. На следующем уровне, связанным со структурой личности, находится детский опыт и доступные защиты: сложная динамическая конфигурация, запускающая симптомы и вплетающая их во внутренний мир пациента и его объектных отношений. С точки зрения психоаналитической психотерапии паническая атака является следствием нарушений личности и разрушения защитных структур. Иногда симптомы атак могут бесследно проходить в ходе терапии, а иногда не проходят, не смотря ни на какие усилия и интервенции. Клинический опыт показал, что в каждом конкретном случае необходимо работать с атакой в момент ее появления, просить пациента описать свои ощущения, видения и мысли, сопровождающие ее. Возможно, так мы сможем лучше понять, как и когда появляются симптомы, и какую роль они играют в разыгрываемой в воображении катастрофе. У пациента появляется шанс пережить травму, поделиться своим опытом и переживаниями с аналитиком. Они могут осознать, что они привносят в саму атаку и ее появление, и что изменится в их жизни с их исчезновением. Мне хотелось бы отметить, что кроме желания избавиться от симптома, мы должны помнить, что полное освобождение от панических атак возможно только в случае понимания, что происходит в отношениях между аналитиком и пациентом, и постепенного эмоционального роста пациента. Опыт подобных глубоких и доверительных отношений, который, на мой взгляд, невозможно получить в других видах терапии панических атак, приводит к их полному исчезновению. References Bick E (1968). The experience of the skin in the early object relations. Int J Psychoanal 49:484– 6. Bion WR (1962). Learning from experience. London: Heinemann. Bordi S (2002). Foreword. In: Il limite dell’esistenza: Un contributo psicoanalitico al problema della caducità della vita, De Masi F. Torino: Bollati Boringhieri, 2002, p. 9–15. (English translation: Making death thinkable. A psychoanalytical contribution to the problem of life’s transience. London: Free Association Books, in press.) Busch FN (1995). Agoraphobia and panic states. Panel held at the fall meeting of the American Psychoanalytic Association, New York, 19 December 1992. J Am Psychoanal Assoc 43:207– 21. Cannon WB (1927). The James-Lange theory of emotions: A critical examination and an alternative theory. Am J Psychol 39:106–24. De Masi F (2000). The unconscious and psychosis: Some considerations on the psychoanalytic theory of psychosis. Int J Psychoanal 81:1– 20. De Masi F (2002). Il limite dell’esistenza: Un contributo psicoanalitico al problema della caducità della vita. Torino: Bollati Boringhieri. (English translation: Making death thinkable. A psychoanalytical contribution to the problem of life’s transience. London: Free Association Books, in press.) De Masi F (2003). On the nature of intuitive and delusional thought: Its implications in clinical work with psychotic patients. Int J Psychoanal 84:1149–69. Ferro A (1996). Carla’s panic attacks: Insight and transformation. Int J Psychoanal 77:997–1011. Freud S (1893–5). Studies on hysteria. SE 2. Freud S (1894a). Obsessions and phobias. Their psychical mechanism and their aetiology. SE 3. Freud S (1894b). The neuro-psychoses of defence. SE 3. Freud S (1895). On the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description of anxiety neurosis. SE 3. Freud S (1909). Analysis of a phobia in a ve-year-old boy. SE 10. Freud S (1918). From the history of an infantile neurosis. SE 17. Freud S (1920). Beyond the pleasure principle. SE 18. Freud S (1926). Inhibitions, symptoms and anxiety. SE 20. Galati D (2002). Prospettive sulle emozioni e teorie del soggetto [Perspectives on emotions and theories on the subject]. Torino: Bollati Boringhieri. Garland C (1998). Understanding trauma. A psychoanalytical approach. London: Tavistock Clinic Series. Greenson RR (1959). Phobia, anxiety, and depression. J Am Psychoanal Assoc 7:663–74. Khan MMR (1963). The concept of cumulative trauma. In: The privacy of the self. London: Hogarth Press, 1974, p. 42–58. Klein M (1946). Notes on some schizoid mechanisms. Int J Psychoanal 27:99–110. James W (1884). What is an emotion? Mind 9:188–205. LeDoux J (1996). The emotional brain. The mysterious underpinnings of emotional life. London: Weidenfeld & Nicolson. LeDoux J (2002). Synaptic self: How our brains became who we are. New York: Viking Penguin. Lichtenberg J (1991). Fear, phobia, and panic. Psychoanal Inq 11:395–415. Meltzer D (1967). The psychoanalytic process. London: Heinemann. Öhman A, Soares JJ (1993). On the automatic nature of phobic fear: Conditioned electrodermal responses to masked fear-relevant stimuli. J Abnorm Psychol 102:121–32. Öhman A (1999). Distinguishing unconscious from conscious emotional process: Methodological considerations and theoretical implications. In: Handbook of cognition and emotion, Editors Dalgheish T, Power M. Chichester: Wiley. Segal H (1954). A note on schizoid mechanisms underlying phobia formation. Int J Psychoanal 35:238–41. Shear MK, Cooper A, Furman GL, Bush FN, Shapiro T (1993). Panic disorder: A psychodynamic model. Am J Psychiatr 150:859–66. Silberer A (1989). Panic attacks facilitating recall and mastery: Implications for psychoanalytic technique. J Am Psychoanal Assoc 37:337– 64. Timothy Davis J (2001). Revisiting psychoanalytic interpretation of the past: An examination of declarative and non-declarative memory processes. Int J Psychoanal 82:449–61. van der Kolk BA (1994). The body keeps the score. Memory and evolving psychobiology of posttraumatic stress. Harvard Rev Psychiatr 1:263–5, Mosby-Year Book 1994. (Reprinted in: Essential papers on post-traumatic stress disorder, Editor Horowitz MJ. New York: New York Univ. Press, 1999.) Winnicott DW (1958). Through paediatrics to psycho-analysis. London: Tavistock/New York: Basic Books.
