МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН АО «Медицинский университет Астана» КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ ИМЕНИ В.Г.КОРПАЧЕВА Кабдуалиева Н.Б., Тажибаева Д.С., Айтбаева Ж.Б., Бегларова Г.Е. ТЕМАТИЧЕСКИЙ СЛОВАРЬ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ Астана - 2018 УДК ББК Б РЕЦЕНЗЕНТЫ: Жаутикова С.Б. – завкафедрой патологической физиологии имени Я.А.Лазариса Карагандинского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор Манекенова К.Б. – завкафедрой патологической анатомии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор Б Кабдуалиева Н.Б., Тажибаева Д.С., Айтбаева Ж.Б., Бегларова Г.Е.: Тематический словарь по патофизиологии органов и систем - Астана, 2018.- 130 с. Словарь представляет собой систематизированный набор терминов по дисциплине «Патологическая физиология органов и систем». В научносправочное издание включены современные дефиниции и краткие характеристики 840 понятий по 8 разделам частной патофизиологии: «Патофизиология системы кроветворения», «Патофизиология кардиоваскулярной системы», «Патофизиология респираторной системы», «Патофизиология пищеварительной системы», «Патофизиология мочеполовой системы», «Патофизиология нервной системы», «Патофизиология эндокринной системы», «Патофизиология опорнодвигательной системы и кожи». Термины с указанием их этимологической основы расположены по смысловой близости. В рамках междисциплинарной связи словарь содержит терминологические сочетания, которые актуальны для патологической анатомии органов и систем, пропедевтики внутренних болезней. Тематический словарь может использоваться студентами 3 курса специальности «Общая медицина» в качестве дополнительной учебной литературы по дисциплине «Патологическая физиология органов и систем». УДК ББК Утверждено и рекомендовано к изданию Учебно-методическим советом при АО «Медицинский университет Астана» в качестве дополнительной учебной литературы. Протокол № _______ от ________2018 г. © Коллектив авторов, 2018 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Разделы словаря Страницы Оглавление 3 Патофизиология системы кроветворения 4 Патофизиология кардиоваскулярной системы 22 Патофизиология респираторной системы 46 Патофизиология пищеварительной системы Патофизиология мочеполовой системы Патофизиология нервной системы Патофизиология эндокринной системы Патофизиология опорно-двигательной системы и кожи Список использованной литературы Приложение: алфавитный указатель терминов 61 79 99 109 118 129 130 3 РАЗДЕЛ «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ» Тема: «Патологические элементы крови. Изменение общего объема и физико-химических свойств крови» Регенераторные эритроциты (от лат. re - вновь + genus - род; от греч. erythros - красный + kytus - клетка) - молодые незрелые клетки, поступление которых в периферическую кровь свидетельствует об усилении регенерации эритроидного ростка в красном костном мозге и/или увеличении проницаемости костномозгового барьера. Примеры: появление в крови нормобластов (клеток V класса), полихроматофильных эритроцитов, увеличение ретикулоцитов более 1,2%. Дегенеративные эритроциты (от лат. degenero - вырождаюсь; от греч. erythros - красный + kytus - клетка) - качественные изменения эритроцитов, характеризующиеся появлением клеток разного размера, формы, окраски или наличием в них включений. Анизоцитоз (от греч. anisos - неравный + kytus - клетка) - патологическая дегенеративная форма эритроцитов, для которой характерна разная величина клеток. Микроцитоз (от греч. mikros - малый + kytus клетка) - преобладание в мазке крови эритроцитов малых размеров (менее 7,2 мкм). Наиболее часто встречается при железодефицитной анемии, талассемии, наследственном микросфероцитозе. Макроцитоз (от греч. mаkros - большой + kytus - клетка) - преобладание в мазке крови эритроцитов больших размеров (более 8,1 мкм). Характерен для В-12-фолиеводефицитных и апластических анемий, миелопролиферативных заболеваний, злокачественных опухолей, заболеваний печени, пониженной функции щитовидной железы. Макроцитоз является физиологической особенностью у новорожденных. Мегалоцитоз (от греч. megas - большой + kytus - клетка) - преобладание в мазке крови эритроцитов, диаметр которых составляет 11-12 мкм и более. Мегалоциты гиперхромные, без просветления в центре, овальной формы. Наиболее часто встречаются при В-12-фолиеводефицитной анемии, глистной инвазии, у беременных. Пойкилоцитоз (от греч. poikilos - различный + kytus - клетка) патологическая дегенеративная форма эритроцитов, для которой характерна разная форма клеток. Примеры: сфероциты, эллиптоциты, стоматоциты, дрепаноциты (серповидные эритроциты), кодоциты (мишеневидные эритроциты). 4 Анизохромия (от греч. anisos - неравный + chroma - цвет) - патологическая дегенеративная форма эритроцитов, для которой характерна различная степень окрашиваемости клеток. Окраска эритроцитов зависит от концентрации в них гемоглобина, формы клетки и присутствия базофильной субстанции. Нормохромные эритроциты (от лат. norma - образец, норма + от греч. chroma цвет) - эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, имеющие в мазке крови равномерную розовую окраску средней интенсивности с небольшим просветлением в центре. Гипохромные эритроциты (от греч. hypo - ниже + chroma - цвет) эритроциты с бледно-розовой окраской и резко выраженным просветлением в центре. Гипохромия обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, чаще сочетается с микроцитозом, характерна для железодефицитных анемий, свинцовой интоксикации, талассемии. Гиперхромные эритроциты (от греч. hyper - над + chroma - цвет) эритроциты с более интенсивной, чем в норме, окраской; центральный просвет у них уменьшен или отсутствует. Гиперхромия часто сочетается с макроцитозом и мегалоцитозом. Эритроциты с кольцами Кабо (Кебота) – патологические эритроциты с остатками ядерной оболочки эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашивающихся в красный цвет. Обнаруживаются преимущественно при мегалобластных анемиях и свинцовой интоксикации. Эритроциты с тельцами Жолли – патологические эритроциты, содержащие остатки ядра (тельца Жолли). Встречаются при анемиях (особенно часто при В12-дефицитных анемиях и лейкозах), после спленэктомии. Эритроциты с базофильной пунктацией (зернистостью) - патологические эритроциты, содержащие гранулы сине-фиолетового или синего цвета, которые представляют собой агрегированную базофильную субстанцию (остатки рибосом). Часто обнаруживаются при интоксикации свинцом, талассемии, В12-дефицитных анемиях, серповидно-клеточной анемии, лейкозах, уремии, алкогольной интоксикации. Шизоцитоз (шистоцитоз) (от греч. shistos - разделить + kytus - клетка) – увеличение дегенеративных форм эритроцитов в виде их фрагментов, обломков. Наиболее часто развивается при гемолитических анемиях у больных с протезами клапанов сердца, при дефектных клапанах, тромботической тромбоцитопенической пурпурй, гемолитико-уремическом синдроме, ДВС-синдроме, коарктации аорты. Регенеративные изменения лейкоцитов (от лат. re - вновь + genus – род + от греч. leukos - белый + kytus - клетка) - патологические формы лейкоцитов в виде появления в крови незрелых клеток IV и/или V классов, которые являются нормальными формами в кроветворных органах, но представляют патологическое явление в периферической крови. К ним относятся также палочкоядерные нейтрофилы, если их больше 7%. Дегенеративные изменения лейкоцитов (от лат. degenero - вырождаюсь; от греч. leukos - белый + kytus - клетка) – патологические формы лейкоцитов, 5 при которых наблюдаются аномалии структуры клеток под действием патогенных факторов различной природы. Примеры: анизоцитоз лейкоцитов, пойкилоцитоз лейкоцитов, гипосегментация ил гиперсегментация ядра, токсогенная зернистость и вакуолизация цитоплазмы, кариорексис, кариопикноз. Регенеративно-дегенеративные изменения лейкоцитов - патологические формы лейкоцитов, при которых наблюдаются как признаки активизации процессов регенерации, оцениваемые по интенсивности омоложения нейтрофилов, так и появление или нарастание морфофункциональных признаков дегенерации их различных видов. Гиповолемия простая (нормоцитемическая) (от греч. hypo - ниже + от франц. volume - объем + от греч. haima – кровь + от лат. norma - образец + от греч. kytus - клетка + haima - кровь) - уменьшение объема крови без изменения гематокритного числа. Возникает сразу после острой кровопотери и сохраняется до тех пор, пока жидкость не перейдет из тканей в кровь. Гиповолемия олигоцитемическая (от греч. oligos - немногий + kytus клетка + haima - кровь) - уменьшение объема крови с преимущественным уменьшением в ней эритроцитов. Гематокрит снижен. Наблюдается после острой кровопотери, когда компенсаторное поступление крови из депо и тканевой жидкости в сосудистое русло не восстанавливает объем крови. Гиповолемия полицитемическая (от греч. polys - многий + kytus - клетка + haima - кровь) - уменьшение объема крови вследствие уменьшения объема плазмы при относительном увеличении содержания эритроцитов. Гематокрит повышен. Развивается при обезвоживании организма (понос, рвота, усиленное потоотделение, гипервентиляция), шоке из-за патологического депонирования крови в микрососудах и выхода жидкости в ткани вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки. Гиперволемия простая (нормоцитемическая) (от греч. hyper - над + от франц. volume - объем + от греч. haima - кровь) - увеличение общего объема крови без изменения гематокритного числа. Возникает сразу же после переливания большого количества крови, при усиленной физической работе или острой гипоксии из-за поступления в общий кровоток крови из депо. Гиперволемия олигоцитемическая - увеличение объема крови за счет плазмы. Гематокрит снижен. Развивается при задержке воды в организме при заболеваниях почек, гиперпродукции антидиуретического гормона, введении кровезаменителей и больших объемов изотонического раствора. Гиперволемия полицитемическая - увеличение объема крови за счет нарастания количества эритроцитов. Гематокрит повышен. Наблюдается при заболеваниях и состояниях, связанных с хронической гипоксией (пороки сердца, эмфизема), при эритремии как следствие опухолевого разрастания клеток костного мозга. Нормоволемия олигоцитемическая - нарушение общего объема крови, при котором отмечается нормальный общий объем крови и сниженный гематокрит. Возникает при анемии вследствие значительной кровопотери, массивного гемолиза эритроцитов, угнетения гемопоэза. 6 Нормоволемия полицитемическая - нарушение общего объема крови, при котором отмечается нормальный общий объем крови и увеличенный гематокрит. Наблюдается при переливании небольших количеств эритроцитарной массы, хронической гипоксии. Тема: «Патофизиология анемий, эритроцитозов» Анемия (от лат. an - отсутствие + от греч. haima - кровь) - группа клиникогематологических синдромов, характеризующихся уменьшением концентрации гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови и качественными изменениями в них. Острая постгеморрагическая анемия (от лат. post - после + haemorrhagia – кровотечение) - анемия, возникающая в результате быстрой потери значительного количества крови. Клиническая картина складывается из двух синдромов – анемического и коллаптоидного, обусловленного резким уменьшением общего объема циркулирующей крови, особенно плазмы. При умеренной кровопотере гематологические признаки анемии обнаруживаются только на 2-3 сутки, т.е. в гидремическую фазу компенсации. Хронические постгеморрагические анемии – анемии, возникающие при небольших по объему, но частых и длительных наружных или внутренних кровотечениях: при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее, эндометриозе, геморрагических диатезах и др. Хронические кровопотери приводят к снижению запасов железа в организме. Лабораторные признаки: гипохромные и микроцитарные эритроциты, пойкилоцитоз. Дизэритропоэтические анемии (от греч. dys - нарушение + от лат. erythropoiesis - образование эритроцитов) - неоднородная по своему генезу группа заболеваний, обязательными признаками которых являются неэффективный эритропоэз из-за внутрикостномозгового разрушения значительной части ядросодержащих клеток красного ряда и недостаточного образования зрелых эритроцитов. Характерны также качественные изменения эритроидных элементов, в основном, в виде нарушения деления эритрокариоцитов. Железодефицитные анемии (ЖДА) (от лат. deficit – недостает) - анемии вследствие нарушенного кровообразования из-за дефицита железа в организме, при котором нарушается синтез гема и негемовых железосодержащих ферментов. Характерные лабораторные признаки ЖДА: гипохромия с микроцитозом, в наличии анулоциты и плантоциты, снижение содержания в сыворотке железа и ферритина, низкое насыщение трансферрина железом, увеличение железосвязывающей способности. В костном мозге снижено количество сидеробластов. Ювенильный хлороз (от лат. juvenilis – юный + от греч. chloros - зеленый) клинико-гематологический синдром, связанный с дефицитом железа, который возникает у девушек в возрасте 15-20 лет. Проявляется алебастровой бледностью кожи с зеленоватым оттенком, извращением вкуса и обоняния, нарушением менструального цикла из-за гипоплазии и 7 гипофункции яичников матки. Характерны резкое снижение гемоглобина и выраженная гипохромия (цветовой показатель снижен до 0,5-0,4 и ниже). Сидеропения (от греч. sidero - железо + penia - недостаток) - уменьшение содержания железа в организме. Причины: неправильное питание; увеличение потребности организма в железе; потеря железа при хронических кровотечениях; нарушение всасывания железа в тонкой кишке. Основным проявлением дефицита железа в организме является анемия и поражение эпителильных тканей (тканевый сидеропенический синдром в виде гастроэнтерологических расстройств, трофических нарушений кожи и ее дерифатов). Койлонихии (от греч. koilos - полый + onyx - ноготь) – разновидность дистрофического изменения ногтевой пластинки (ониходистрофия), сопровождающаяся ее истончением и вогнутой деформацией, вплоть до приобретения ложкообразной формы. Может наблюдаться при тяжелой ЖДА. Анемии при хронических заболеваниях (железоперераспределительные, АХЗ) – анемии вследствие нарушенного кроветворения, развивающиеся при инфекционно-воспалительных, онкологических, аутоиммунных заболеваниях. Патогенетические факторы: низкая продукция эритропоэтина и чувствительности к нему клеток-предшественников эритропоэза; гиперпродукция цитокинов, угнетающих эритропоэз; нарушения в метаболизме железа, связанное с гиперпродукцией гепцидина и перераспределением железа в клетки макрофагальной системы без вторичного его высвобождения. Признаки: нормохромия/ умеренная гипохромия; нормальное/сниженное содержание сывороточного железа и железосвязывающей способности сыворотки; нормальное/повышенное сдержание ферритина в сыворотке и сидеробластов в костном мозге. Гепцидин (от лат. hepar – печень + cidin – уничтожать) - пептидный гормон, который вырабатывается в гепатоцитах и уменьшает количество циркулирующего железа, связываясь с трансмембранным экспортером железа – ферропортином, который экспрессируется макрофагами, гепатоцитами, энтероцитами, клетками плаценты. В результате блокады ферропортина затрудняется выход железа из макрофагов. При ЖДА продукция гепцидина снижается, и повышается выход железа из клетки в плазму. При АХЗ происходит нарастание уровня гепцидина и снижение железа в сыворотке при одновременном увеличении уровня ферритина. Мегалобластные анемии (от греч. megalo - большой + blastos - росток, зародыш) – большая группа наследственных и приобретенных анемий, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК. Характерный признак патологический мегалобластический эритропоэз в костном мозге. Мегалобластные анемии развиваются при дефиците витамина B 12, дефиците фолиевой кислоты, нарушении синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, длительном лечении цитостатиками. В-12-дефицитные анемии (от лат. deficit - недостает) – анемии вследствие нарушенного кроветворения, которые возникают при дефиците витамина В12. Основной механизм – мегалобластный эритропоэз из-за недостатка кофермента витамина В-12 (метилкобаламина). Характерные признаки: 8 гиперхромная, макроцитарная/мегалоцитарная анемия; появление мегалобластов; лейкопения, часто гиперсегментация нейтрофилов; тромбоцитопения; в сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина и железа, повышено содержание метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, снижено содержание кобаламина. Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) (от лат. perniciosus – гибельный, опасный) – одна из форм В12-дефицитных анемий. В развитии имеют значение три фактора: 1) семейная предрасположенность, 2) тяжелый атрофический гастрит с ахлоргидрией и практическим отсутствием внутреннего фактора Касла в желудочном соке, 3) связь с аутоиммунными процессами (выработка аутоантител к обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка или к внутреннему фактору Касла). Фуникулярный миелоз (от лат. funiculus - канатик + от греч. myelos – спинной мозг) - хроническое дегенеративно-дистрофическое поражение задних и боковых столбов спинного мозга, развивающееся у больных В-12дефицитной анемией. Неврологическая симптоматика связана с дефицитом кофермента витамина В-12 (5-дезоксиаденозинкобаламина). В результате накапливается токсичная метилмалоновая кислота, нарушается образование миелина. Глоссит Хантера (Гюнтера) (от греч. glossa - язык) – одно из проявлений поражений пищеварительной системы при В-12-дефицитной анемии, характеризуется появлением на дорсальной поверхности языка болезненных ярко-красных участков воспаления. В последующем воспалительные явления стихают, сосочки атрофируются, язык становится гладким, блестящим ("лакированный" язык). Фолиево-дефицитные анемии (от лат. folium – лист + deficit – недостает)) – анемии вследствие нарушенного кроветворения, которые возникают при дефиците фолиевой кислоты (витамин В9). В результате нарушается образование ее метаболически активной формы - тетрагидрофолиевой кислоты, и происходит переход на мегалобластический тип кроветворения. Сидероахрестические анемии (от греч. sidero - железо + achresto неиспользуемый) - анемии, связанные с нарушением синтеза гема вследствие дефектов ферментных систем, участвующих в образовании порфиринов и/или утилизации железа. Характерны гипохромия эритроцитов, нормальное или повышенное содержание в сыворотке крови железа и ферритина, увеличенное насыщение трансферрина железом, уменьшение железосвязывающей способности сыворотки. Апластические анемии (от греч. a - отрицательная приставка + plasis - образование) анемии вследствие нарушенного кроветворения, обусловленные подавлением пролиферации клеток костного мозга. Характерны панцитопения и замещение гемопоэтической ткани жировой тканью. Гемолитические анемии (от лат. an - отсутствие + от греч. haima - кровь + lysis - растворение) – гетерогенная группа анемий, обусловленных снижением продолжительности жизни эритроцитов вследствие их усиленного разрушения. Усиленный гемолиз обусловливает, с одной 9 стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой стороны - реактивно усиленный эритропоэз. Мембранопатии (эритроцитопатии) (от лат. membrana - кожица + от греч. pathos - болезнь) - группа наследственных гемолитических анемий, при которых генетический дефект белково-липидной структуры мембраны эритроцитов приводит к изменению формы и эластичности клеток (микросфероцитоз, оваллоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз). Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара, врожденная микросфероцитарная гемолитическая анемия) (от греч. micro – малый + sphaira - шар) – гемолитическая анемия из группы белковозависимых мембранопатий с генетическим дефектом белка спектрина и/или анкирина в мембране эритроцитов, что приводит к проникновению в клетку ионов натрия, воды и потере АТФ. Эритроциты приобретают сферичность и теряют способность изменять свою форму при прохождении по кровотоку. В силу пониженной осмотической резистентности подвергаются усиленному разрушению в селезенке. Ферментопатии (энзимопатии) (от лат. fermentare – вызывать брожение + от греч. pathos – болезнь) - группа наследственных гемолитических анемий, обусловленных дефицитом ферментных систем эритроцитов. Наиболее часто встречаются генетические дефекты пентозофосфатного цикла (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), системы гликолиза (дефицит пируваткиназы) и глутатиона (дефицит глутатионсинтетазы). Гемоглобинопатии (от греч. haima - кровь + от лат. globus - шар + от греч. pathos – болезнь) - группа наследственных гемолитических анемий, связанных с качественными и количественными нарушениями синтеза гемоглобина. Количественные гемоглобинопатии связаны с угнетением синтеза α- или β-полипептидных цепей глобина. Качественные формы обусловлены заменой аминокислот в полипептидных цепях. Талассемия (средиземноморская анемия) (от греч. thalassa - море + haima кровь) - гемолитическая анемия из группы количественных гемоглобинопатий. Повышенная гибель эритроцитов связана с нарушением скорости синтеза одной из глобиновых цепей: альфа-, бета- (чаще всего), гамма- или сигма. Эритроциты с дефектом фагоцитируются в селезенке. Характерны мишеневидная форма эритроцитов и базофильная зернистость в них, повышение гемоглобина F и А2. Серповидно-клеточная анемия (гемоглобиноз S, дрепаноцитоз) (от греч. drepanе - серп) - наследственная гемолитическая анемия из группы качественных гемоглобинопатий, связанная с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная L-глутаминовая кислота в 6 позиции бета-цепи глобина замещена на гидрофобный L-валин. Механизм гемолиза: в условиях пониженного парциального давления кислорода в сосудах гемоглобин S выпадает в осадок в виде веретенообразных кристаллов, которые повреждают мембрану эритроцита и приводят к закупорке просвета капилляров с образованием микроинфарктов в органах и тканях. 10 Приобретенные гемолитические анемии – вид анемий, возникающих вследствие усиленного кроверазрушения под воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (механических, физических, химических, биологических, иммунных). Явления гемолиза усугубляются вторичным усилением фагоцитарной активности селезенки. Большинство приобретенных гемолитических анемий – иммунные. Механические гемолитические анемии – приобретенные гемолитические анемии, в основе которых лежит механическое разрушение эритроцитов при прохождении их через поврежденные кровеносные сосуды, сосуды с частичной закупоркой тромбом или при контакте с протезами после пластических операций на сердце и сосудах. Гематологическим признаком является появление в большом количестве фрагментированных эритроцитов, шизоцитов. Токсико-гемолитические анемии (от лат. toxicum – яд) - приобретенные гемолитические анемии, в основе которых лежит разрушение эритроцитов под действием различных факторов химической или биологической природы. Причины: прием лекарств, отравления кислотами, ядохимикатами, грибным, пчелиным или змеиным ядом, тяжелыми металлами. Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии (от греч. iso равный + от лат. immunis - свободный от чего-либо) – приобретенные гемолитические анемии, при которых антитела против антигенов эритроцитов больного или эритроциты, содержащие антигены, против которых у больного имеются антитела, попадают в организм больного извне. Это наблюдается при гемолитической болезни новорожденного, переливании эритроцитарной массы, несовместимой по системе АВ0 или резусу, против которой у больного имеются антитела. Гемолитическая болезнь новорожденных – врожденная приобретенная гемолитическая анемия, возникающая вследствие резус-несовместимости между матерью и ребенком: у резус-отрицательной женщины в период беременности резус-положительным плодом (получившим резус-антиген от резус-положительного отца) образуются антирезус-агглютинины, которые проникают через плаценту в кровь плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов и их последующий гемолиз. Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии (от греч. heteros – другой + от лат. immunis - свободный от чего-либо) - приобретенные гемолитические анемии, связанные с появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена, который образуется при фиксации к поверхности эритроцита чужеродного вещества (чаще лекарства или вируса). Аутоиммунная гемолитическая анемия (от греч. autos - сам, свой + от лат. immunis - свободный от чего-либо) - наиболее часто встречающаяся форма среди приобретенных гемолитических анемий. Развитие связано с появлением в организме больного антител к собственным эритроцитам, которые агглютинируются и подвергаются распаду в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров. 11 Первичные (идиопатические) аутоиммунные гемолитические анемии (от греч. idios – собственный + pathos - болезнь) – вид гемолитических анемий, при которых усиленное разрушение эритроцитов происходит под действием аутоантител, образующихся в результате нарушения в системе иммунокомпетентных клеток, которые воспринимают нормальный эритроцитарный антиген как чужеродный и начинают вырабатывать к нему антитела. Вторичные (симптоматические) аутоиммунные анемии – анемии, при которых усиленное разрушение эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни возникает на фоне различных заболеваний, сопровождающихся нарушениями в иммунокомпетентной системе (например, при хроническом лимфолейкозе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, хронических гепатитах и циррозах печени). Эритроцитоз (от греч. erythr - красный + kytоs – клетка + -osis - суффикс, означающий процесс, заболевание) – типовая форма патологии красной крови, характеризующаяся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови, повышением концентрации гемоглобина, гематокрита и массы циркулирующих эритроцитов. Первичные эритроцитозы – самостоятельные формы болезни, характеризующиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови. К ним относят истинную полицитемию (эритремию или болезнь Вакеза) и семейные (наследуемы) эритроцитозы. Вторичные абсолютные адекватные (целесообразные) эритроцитозы – состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объема крови вследствие активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло при различных гипоксических состояниях. Как правило, повышенная продукция эритропоэтина наблюдается только в начале компенсации гипоксического состояния, а затем содержание эритропоэтина снижается до нормы. Вторичные абсолютные неадекватные (нецелесообразные) эритроцитозы - состояния, характеризующиеся увеличением числа эритроцитов в единице объема крови вследствие активации эритропоэза и выхода избытка эритроцитов из костного мозга в сосудистое русло при локальной гипоксии (ишемии) почек (нефрогенные эритроцитозы) или опухолевых заболеваниях почек, желудочно-кишечного тракта, печени, селезенки, матки, мозжечка (паранеопластические эритроцитозы). Характерна повышенная продукция эритропоэтина. Вторичные относительные гемоконцентрационнные (гиповолемические) эритроцитозы (от франц. concentration – сосредоточение) - состояния, развивающиеся при полицитемической гиповолемиии и сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови. Возникают при длительной диарее, неукротимой рвоте, ожогах с выраженной плазморреей и лимфорреей, гипервентиляционном синдроме, усиленном потоотделении. 12 Вторичные относительные перераспределительные эритроцитозы состояния, развивающиеся при полицитемической гиперволемии и сопровождающиеся увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без активации их продукции в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в крови. Возникают при стресс-реакциях, острой гипоксии, гиперкатехоламинемии, когда происходит выброс в циркулирующую кровь эритроцитов из органов и тканей, депонирующих их. Тема: «Патофизиология лейкоцитозов, лейкопений» Лейкоцитоз (от греч. leukos - белый + kytus – клетка + -оsis - суффикс, означающий процесс, заболевание) - увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня (больше 9,0х10 9/л). Истинный лейкоцитоз (абсолютный) - увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня (больше 9,0х10 9/л) вследствие усиленного лейкопоэза. Часто сопровождается изменением лейкоцитарной формулы. Перераспределительный лейкоцитоз - увеличение числа лейкоцитов в периферической крови выше нормального уровня (больше 9,0х10 9/л) за счет поступления в системный кровоток из пристеночного (маргинального) пула зрелых лейкоцитов. Как правило, не сопровождается изменением лейкоцитарной формулы. Нейтрофилия (от лат. neuter - ни тот, ни другой + от греч. phileo - люблю) увеличение процентного содержания нейтрофилов выше 72%. При абсолютной нейтрофилии содержание нейтрофилов больше 6,0х10 9/л. Нейтрофилия часто сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилия (от греч. eos - утренняя заря + от греч. phileo - люблю) повышение процентного содержания эозинофилов выше 5%. При абсолютной эозинофилии содержание эозинофилов больше 0,4х10 9/л. Базофилия (от греч. basis – основание + от греч. phileo - люблю) увеличение процентного содержания базофилов выше 1%. При абсолютной базофилии содержание базофилов больше 0,09х109/л. Лимфоцитоз (от греч. lympha - влага + kytus – клетка + -osis - суффикс, означающий процесс, заболевание) - увеличение процентного содержания лимфоцитов выше 38%. При абсолютном лимфоцитозе содержание лимфоцитов больше 3,3х109/л. Моноцитоз (от греч. monos - один + kytоs – клетка + -osis - суффикс, означающий процесс, заболевание) - увеличение процентного содержания моноцитов выше 10%. При абсолютном моноцитозе содержание моноцитов больше 0,7х109/л. Ядерный сдвиг влево - повышение количества молодых и незрелых форм нейтрофилов (увеличение палочкоядерных нейтрофилов и/или появление метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов). Гипорегенеративный ядерный сдвиг влево (от греч. hypo - ниже + regeneratio – возрождение) - увеличение в периферической крови содержания клеток V класса палочкоядерных нейтрофилов выше 7%. 13 Регенеративный ядерный сдвиг влево (от лат. regeneratio – возрождение) появление в периферической крови клеток V класса метамиелоцитов и, как правило, увеличение клеток V класса палочкоядерных нейтрофилов. Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево (от греч. hyper - над + regeneratio – возрождение) - появление в периферической крови клеток V класса (миелоцитов, промиелоцитов) и могут даже появиться клетки IV класса (миелобласты). Обычно при данном сдвиге также выявляются метамиелоциты и увеличиваются палочкоядерные нейтрофилы. Регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг влево - увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов, появление метамиелоцитов и миелоцитов, сочетающееся со снижением сегментоядерных нейтрофилов и признаками дегенеративных изменений цитолеммы, цитоплазмы и ядра (токсогенная зернистость цитоплазмы, вакуолизация цитоплазмы и ядра…). Индекс ядерного сдвига - соотношение процентного содержания суммы молодых форм нейтрофилов и их зрелых форм: Палочкоядерные нейтрофилы + Метамиелоциты + Миелоциты + Промиелоциты Сегментоядерные нейтрофилы В норме ИЯС равен 0,05-0,10. Увеличение свидетельствует о ядерном сдвиге влево, уменьшение о сдвиге вправо. Ядерный сдвиг вправо – увеличение числа гиперсегментированных нейтрофилов, часто сочетающееся с отсутствием палочкоядерных нейтрофилов и появлением признаков их дегенерации. Дегенеративный ядерный сдвиг вправо обычно наблюдается при лейкопении. Лейкемоидные реакции (от греч. leukos - белый + eidos - образ, вид) изменения в органах кроветворения и периферической крови, развивающиеся на фоне различных заболеваний и напоминающие картину лейкозов, но отличающиеся от них по патогенезу. Особенностью ЛР является их реактивный характер и отсутствие трансформации в онкологическую патологию. Лейкопения (от греч. leukos – белый + penia - недостаток) - снижение количества лейкоцитов в единице объема крови менее 4,0∙109/л. По происхождению делятся на первичные (врожденные или наследственные) и вторичные (приобретенные) лейкопении. Нейтропения (от лат. neuter - ни тот, ни другой + от греч. penia недостаток) – уменьшение процентного содержания нейтрофилов менее 47%. При абсолютной нейтропении количество нейтрофилов менее 2,0∙109/л. Эозинопения (от греч. eos - утренняя заря + penia - недостаток) уменьшение процентного содержания эозинофилов менее 0,5% или 9 снижение их абсолютного содержания менее 0,02∙10 /л. Анэозинофилия (от греч. an – приставка, означающая отсутствие + eos утренняя заря + philia - склонность) – отсутствие эозинофилов в периферической крови, процентное содержание равно 0%. Агранулоцитоз (от греч. а - отрицательная частица + от лат. granulum - зерно + от греч. kytus – клетка + -оsis - суффикс, означающий процесс) – наиболее тяжелая форма лейкопении (общее количество лейкоцитов ниже 1,51,0·109/л), характеризующаяся резким снижением гранулоцитов в крови (их 14 количество менее 0,75·109/л), относительным лимфоцитозом и относительным моноцитозом. Миелотоксический агранулоцитоз (от греч. myelos - костный мозг + toxikon – яд) – вид агранулоцитоза, возникающий в результате угнетающего действия цитостатических факторов на пролиферативную активность клеток гранулоцитарного ростка. Наряду с лейкопенией обычно выявляются тромбоцитопения и анемия. Иммунный агранулоцитоз (от лат. immunis свободный от чего-либо) - вид агранулоцитоза, возникающий в результате гибели гранулоцитов в крови и костном мозге, иногда вплоть до клеток-предшественниц под действием антигранулоцитарных антител. Гаптеновый агранулоцитоз (от греч. hapto - схватывать) - вид иммунного агранулоцитоза, при котором антитела вырабатываются против измененного антигена лейкоцитов. В качестве гаптенов (неполных антигенов) наиболее часто выступают лекарственные препараты и вирусы. Аутоиммунный агранулоцитоз (от греч. autos - сам, свой + от лат. immunis свободный от чего-либо)– вид иммунного агранулоцитоза, при котором вырабатываются аутоантитела против неизмененного антигена лейкоцитов. Возникает при патологии иммунной системы, в частности, при снижении активности Т-супрессоров, подавляющих в норме образование антител к собственным лейкоцитам. Лимфоцитопения (от лат. lympha - влага + kytus - клетка + penia недостаток) - уменьшение процентного содержания лимфоцитов менее 19% или абсолютного их содержания менее 1,0∙109/л. Моноцитопения (от греч. monos - один + kytus - клетка + penia - недостаток) - уменьшение процентного содержания моноцитов менее 3% или абсолютного их содержания менее 0,1∙109/л. Тема: «Патофизиология острых и хронических лейкозов» Гемобластозы (от греч. haima - кровь + blastos - росток, зародыш) - общее название опухолевых заболеваний системы крови, к которым относятся гематосаркомы и лейкозы. Гематосаркомы (от греч. haima - кровь + sarx, sarkos - мясо + --оma суффикс в названиях опухолей) - группа опухолевых заболеваний крови, происходящих из кроветворных клеток, находящихся вне костного мозга. Поражение костного мозга при лимфомах носит вторичный характер и возникает в результате метастазирования. Лейкозы (от греч. leuк - белый, относящийся к лейкоциту + -osis - суффикс, означающий патологический процесс, заболевание) - опухоли, диффузно поражающие гемопоэтическую ткань костного мозга; являются первичными опухолевыми заболеваниями костного мозга. Острые лейкозы – гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением дифференцировки и накоплением в костном мозге и периферической крови незрелых гемопоэтических клеток I-IV 15 классов. Основное диагностическое значение имеет обнаружение 20% и более бластных клеток (по классификации ВОЗ). Лейкемическое зияние (hiatus leuсaеmicus) (от лат. hiatus - щель, зияние) отсутствие или резкое снижение созревающих форм в пределах одного поврежденного ростка между бластными клетками и зрелыми клетками. Лейкемический провал характерен для острых лейкозов. Острый недифференцированный лейкоз – один из типов острых лейкозов, при которых злокачественно трансформированные бластные клетки не имеют линейно-специфических антигенов, морфологически и цитохимически не дифференцируются. Является самым неблагоприятным в прогнозе. Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) (от греч. myelos - костный мозг + blastos - росток, зародыш) - группа острых миелоидных лейкозов со злокачественным ростом миелобластов, содержание которых не менее 20%. Распространенный вид лейкоза у взрослых. Цитохимические маркеры клеток: положительная реакция на миелопероксидазу, положительная реакция на липиды, реакция на гликоген (PAS-реакция или Шик-реакция) диффузная. Палочки (тельца) Аэура - эозинофильные палочкообразные цитоплазматические включения в бластных клетках. Встречаются при острых миелоидных лейкозах. Острый монобластный (моноцитарный) лейкоз (от греч. mono(s) – один + blastos - росток, зародыш) – вариант острого миелоидного лейкоза, при котором содержание монобластов не менее 20%. Цитохимические маркеры: положительная реакция на альфанафтилэстеразу и кислую фосфатазу, PASреакция (реакция на гликоген) – мелко гранулированная. Острые лимфобластные (лимфоцитарные) лейкозы (от греч. lympha – чистая влага + blastos - росток, зародыш) группа острых лейкозов со злокачественным ростом лимфобластов, содержание которых не менее 2025%. Это самый распространенный вид лейкоза у детей. Нередко возникает нейролейкемия. Цитохимические маркеры клеток: отрицательная реакция на миелопероксидазу и липиды, PAS-реакция (реакция на гликоген) - крупно гранулированная или в виде зерен, глыбок. Лейкемическая форма лейкоза - лейкоз, при котором число лейкоцитов в периферической крови превышает 50,0∙109/л, обнаруживается большое количество бластных форм лейкозных клеток. Сублейкемическая форма лейкоза - лейкоз, при котором число лейкоцитов в периферической крови выше нормы, но до 50,0∙109/л при наличии большого количества бластных клеток. Лейкопеническая форма лейкоза - лейкоз, при котором число лейкоцитов ниже нормы (менее 4,0∙109/л) при наличии бластных лейкозных клеток в периферической крови. Алейкемическая форма лейкоза - лейкоз, при котором число количество лейкоцитов в периферической крови нормальное, бластные клетки 16 отсутствуют. Выявляется данная форма лейкоза только после пункции костного мозга с подсчетом миелограммы. Нейролейкемия (от греч. neuron – нерв + leuк - белый, относящийся к лейкоциту + haima - кровь) - лейкозное поражение нервной системы, которое развивается вследствие метастазирования лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга, вещество мозга и нервные стволы. Диагноз ставится на основании обнаружения бластных клеток в ликворе. Часто встречается при остром лимфобластном лейкозе у детей. Клинические проявления нейролейкемии складываются из менингеального и гипертензионного синдромов. Хронические лейкозы - это заболевания из группы гемобластозов, патоморфологическим субстратом которых являются созревающие и морфологически зрелые элементы крови (клетки V и VI классов). Лейкемическое зияние не характерно. Хронический миелоцитарный лейкоз (хронический миелолейкоз) – клональное заболевание кроветворной системы с поражением клеткипредшественницы миелопоэза, которая дифференцируется до зрелых форм. В диагностике имеет значение обнаружение абсолютного нейтрофильного лейкоцитоза с гиперрегенеративным ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, базофильно-эозинофильная ассоциация, филадельфийская хромосома. Базофильно-эозинофильная ассоциация (от лат. associare - соединять) увеличение содержания базофилов, а также эозинофилов разной степени зрелости. В ряде случаев может встретиться изолированное повышение базофилов или эозинофилов. Характерно для хронического миелолейкоза. Филадельфийская хромосома (Ph) (от греч. chromа – цвет, краска + soma – тело) – аномальная 22 хромосома, возникающая в результате реципрокной транслокации между длинными плечами хромосом 9 и 22: t (9; 2B) (q34; q1A). Эта хроматидная аберрация на 22 хромосоме является результатом слияния части протоонкогена ABL, расположенного на хромосоме 9, и участка хромосомы 22 - гена BCR, выступающего в роли промотора. По коду образованного на хромосоме 22 онкогена BCR-ABL образуются химерные белки p210 и/или р190, обладающие тирозинкиназной активностью. Хронические моноцитарные лейкозы - опухолевые заболевания системы крови, характеризующиеся моноклоновой пролиферацией клеточных элементов моноцитопоэза. Особенности: абсолютный моноцитоз, как правило, на фоне нормального числа лейкоцитов или при незначительном лейкоцитозе, отсутствие поражения других ростков кроветворения. Характерно существенное увеличение в сыворотке и моче лизоцима, положительные реакции на неспецифическую эстеразу и нафтиламиназу. Хронические лимфоцитарные лейкозы (ХЛЛ) – опухоль системы крови, при которой наблюдается накопление и/или пролиферация клональных морфологически атипичных зрелых лимфоцитов в крови, костном мозге, лимфоузлах и селезенке. Характерны абсолютный лимфоцитоз в крови и 17 диффузная лимфоцитарная пролиферация в костном мозге. В мазке крови обнаруживаются клетки Боткина-Гумпрехта. Клетки (тени) Боткина-Гумпрехта (клетки лейколизиса) – остатки разрушенных клеток лимфоидного ряда (полуразрушенные ядра лимфоцитов, глыбки хроматина с остатками нуклеол), обнаруживаемые при микроскопии мазков крови. Характерны для ХЛЛ. Миеломная болезнь (множественная миелома) (от от греч. myelos костный мозг + -оma - суффикс в названиях опухолей) - злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга атипичными плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическими поражениями костей. Основные критерии: плазмоцитоз в миелограмме свыше 10%; гиперпротеинемия за счет увеличения парапротеинов; наличие М-компонента на электрофореграмме белков сыворотки крови; протеинурия и появление белка Бенс Джонса в моче (более 1 г/сут); остеолиз или генерализованный остеопороз; высокое СОЭ. Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) (от греч. poly - много + kytus - клетка + haima – кровь) - хроническое миелопролиферативное заболевание опухолевой природы. Относится к группе первичных эритроцитозов. Характерно увеличение количества пролиферирующих опухолевых клеток-предшественниц миелопоэза, особенно эритроидного ростка. Содержание эритропоэтина при эритремии может быть в норме, но чаще низкое или не определяется. Плеторический синдром (от греч. plethore - переполнение кровью) – увеличение объема циркулирующей крови, сопровождающееся повышением массы циркулирующих эритроцитов, увеличением уровня гемоглобина и гематокрита. Плетора встречается при первичных эритроцитозах и вторичных абсолютных эритроцитозах. Тема: «Патофизиология гемостаза» Геморрагические синдромы (от лат. haemorrhagia - кровотечение) – патологические состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью: повторными кровотечениями, кровоизлияниями, возникающими как самопроизвольно, так и при незначительных травмах в результате недостаточности одного или нескольких компонентов гемостаза. Петехии (от лат. petigo - короста на коже) – красные пятна диаметром 1-3 мм, не выступающие над кожей и не исчезающие при надавливании; образованы эритроцитами, вышедшими за пределы сосуда вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. Пурпуры (от лат. purpura – краска темно-багрового цвета) – симптом, для которого характерны мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния в кожу, под кожу или в слизистые оболочки; возникают вследствие слияния петехий. Экхимоз (от греч. ekchymosis - проливать жидкость, кровь) - большой многоцветный плоский участок кожи неправильной формы размером более 18 10 мм с внутри- или подкожным кровоизлиянием вследствие травмы сосудистой стенки или патологии тромбоцитов. Гематома (от греч. haima - кровь + от лат. -оma - суффикс в названиях опухолей) – большое скопление крови, вышедшей из сосудов и инфильтрирующей подкожные ткани и мышцы вследствие наследственного или приобретенного дефицита факторов свертывания крови. Телеангиэктазии (от греч. telos – конец + angelon - сосуд + ektasis расширение) – стойкое расширение мелких сосудов кожи (артериол, венул, капилляров) невоспалительной природы, проявляющееся сосудистыми звездочками или сеточками, которые несколько возвышаются над поверхностью кожи и слизистых и исчезающих при надавливании. Диаметр расширенных сосудов не превышает 5 мм. Ангиопатии (вазопатии) (от греч. angeion – сосуд + pathos - болезнь) – один из видов геморрагических диатезов, при которых склонность к кровоточивости вызвана слабостью сосудистого механизма гемостаза. Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная телеангиэктазия) (от греч. tеlos – окончание + angеion - сосуд + еktasis - расширение) – наследственная ангиопатия, для которой характерны сосудистые аномалии типа телеангиэктазий, ангиом, аневризм. Сосудистая стенка телеангиэктазий состоит почти из одного эндотелия, окруженного рыхлой соединительной тканью. Лишенные мышечной и эластической оболочек микроаневризмы легко повреждаются и приводят к геморрагиям. Затрудняют процесс свертывания крови дефекты некоторых рецепторов эндотелия, а также невозможность рефлекторного спазма сосудов из-за отсутствия мышечной оболочки. Геморрагический васкулит (болезнь/пурпура Шенлейна-Геноха) (от лат. vasculum – сосуд + itis - суффикс, обозначающий воспаление) – системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла, с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из IgA. Асептическое повреждение эндотелия сосудов циркулирующими иммунными комплексами сопровождается распространенным микротромбозом, геморрагиями, деструкцией и некрозом. В лабораторной картине гиперагрегация тромбоцитов, повышение уровня фактора Виллебранда, признаки гиперкоагуляции с депрессией фибринолиза. Наиболее часто поражаются микрососуды кожи, суставов, ЖКТ и почечных клубочков. Тромбоцитопении (от греч. thrombos - сгусток + penia - недостаток) – один из видов геморрагических диатезов, при которых склонность к повышенной кровоточивости вызвана недостаточностью тромбоцитарного механизма изза уменьшения количества кровяных пластинок менее 150∙109/л. Клинические проявления тромбоцитопении развиваются при снижении уровня тромбоцитов до 50∙109/л и менее. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Характерно присутствие на поверхности тромбоцитов и в плазме антитромбоцитарных антител, обычно воздействующих на мембранные глико19 протеиновые комплексы IIb/IIIa и GPIb/IX/V, что приводит к разрушению тромбоцитов клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров или внутри сосудов. Продолжительность жизни тромбоцитов сокращается, возникает тромбоцитопения, нарушение ангиотрофической функции тромбоцитов. Тромбоцитопатии (от греч. thrombos - сгусток + pathos – болезнь) – один из видов геморрагических диатезов, при которых склонность к кровото-чивости вызвана недостаточностью тромбоцитарного механизма вследствие качественной неполноценности и нарушения функции тромбоцитов. Болезнь Виллебранда - группа родственных по патогенезу геморрагических диатезов, обусловленных количественной либо качественной аномалией компонента фактора VIII - фактора Виллебранда. Фактор Виллебранда белок, синтезируемый эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. Участвует в образовании тромбоцитарной пробки, стимулируя адгезию тромбоцитов, защищает VIII фактор от расщепления в плазме. При болезни Виллебранда наблюдается смешанный тип кровоточивости с преобладанием микроциркуляторного типа. Болезнь может проявляться у обоих полов. Синдром Бернара-Сулье (синдром гигантских тромбоцитов) – наследственная тромбоцитопатия, при которой нарушается адгезия тромбоцитов к субэндотелиальному матриксу из-за дефицита или дефекта гликопротеинового комплекса Ib/IX/V на поверхности тромбоцитов, отвечающего за взаимодействие между мембраной тромбоцита и фактором Виллебранда. Характерны увеличение размеров тромбоцитов, снижение/ отсутствие агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином. Время кровотечения удлинено, продолжительность жизни тромбоцитов укорочена. Тромбастения Гланцмана (от греч. thrombos - сгусток + astheneia слабость) – наследственная тромбоцитопатия, при которой нарушена агрегация тромбоцитов вследствие дисфункции или отсутствия гликопротеидов IIb-IIIа мембран тромбоцитов, являющихся рецепторами для фибриногена. Время кровотечения удлинено, ретракция сгустка дефектна. Агрегация тромбоцитов на стимуляторы, требующие связывания фибриногена, (коллаген, АДФ, адреналин, тромбин), отсутствует. Агрегация на ристоцетин нормальная. Количество тромбоцитов не изменено. Коагулопатии (от лат. coagulum – свертывание + от греч. pathos – болезнь) один из видов геморрагических диатезов, при которых склонность к кровоточивости вызвана нарушениями в плазменных ферментных системах. Основные механизмы развития коагулопатий: дефицит прокоагулянтов; избыток антикоагулянтов; активация фибринолиза. Гемофилия А (от греч. haima - кровь + philia - склонность) - наследственный геморрагический диатез, в основе которого лежит дефицит плазменного фактора свертывания VIII:С (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные аномалии. В результате нарушается 1 фаза свертывания крови – протромбиназоообразование. Причиной является рецессивное наследование пораженного гена Х-хромосомы, который контролирует синтез фактора VIII:С. Кондукторами заболевания являются женщины, а болеют гемофилией А мужчины. Характерен гематомный тип кровоточивости. 20 Гемофилия В (болезнь Кристмаса) – наследственный геморрагический диатез, в основе которого лежит дефицит активности фактора свертывания IХ (плазменного компонента тромбопластина). В результате нарушается 1 фаза свертывания крови. Причиной является рецессивное наследование пораженного гена Х-хромосомы, который контролирует синтез фактора свертывания IХ. Болеют гемофилией В мужчины. Характерен гематомный тип кровоточивости. Гемофилия С (болезнь Розенталя) – наследственный геморрагический диатез, в основе которого лежит дефицит фактора свертывания ХI (плазменный предшественник тромбопластина). В результате нарушается 1 фаза свертывания крови. Причиной является рецессивное наследование пораженного гена, который контролирует синтез фактора свертывания ХI. Ген гемофилии С связан с соматической 4 хромосомой, поэтому заболевание может встречаться как у мужчин, так и у женщин. Геморрагическая болезнь новорожденных – коагулопатия у детей неонатального периода, связанная с дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), первичных антикоагулянтов протеинов C и S. Предтромботическое состояние - фаза потенциальной гиперкоагуляции, которая клинически мало или вовсе не проявляется, а диагностируется лабораторным путем. Характеризуется сочетанием повышенной свертываемости крови и угнетением фибринолиза, что предрасполагает к тромбообразованию у больных атеросклерозом, артериальной гипертензией, ожирением. Тромбоз (от греч. thrombos - сгусток крови) – прижизненное свертывание крови в просвете сосуда или полостях сердца. В зависимости от преобладающих компонентов различают белые (состоят из тромбоцитов, лейкоцитов, небольшого количества белков плазмы), красные (состоят из фибрина, тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов, белков крови) и смешанные (включают чередующиеся белые и красные слои) тромбы. Тромбофилии (от греч. thromboo - свертываю + philia - склонность) нарушения системы гемостаза, для которых характерна повышенная склонность к развитию тромбоза кровеносных сосудов различного калибра и локализации. Виды: 1) гематогенная тромбофилия, связанная с изменениями факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем; 2) сосудистая тромбофилия, возникающая при атеросклерозе, васкулитах; 3) гемодинамическая тромбофилия, возникающая при различных нарушениях системы кровообращения. Антифосфолипидный синдром (АФС) (от греч. anti - против + phos - свет + pho(ros) – несущий + lip(os) жир + eid(os) – вид) - симптомокомплекс, обусловленный образованием в высоком титре бимодальных аутоантител, взаимодействующих с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами и связанными с ними гликопротеинами (β2-гликопротеин-I, аннексин V, протромбин). Характерны рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии, а также неврологические, сердечно-сосудистые, гематологические и другие нарушения. Основу АФС составляет васкулопатия, обусловленная 21 невоспалительным и/или тромботическим поражением сосудов и заканчивающаяся их окклюзией. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВСсиндром) - приобретенное тромбогеморрагическое нарушение, в основе которого лежит рассеянное диффузное свертывание крови в микрососудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирование кровообращения в органах и развитие в них глубоких дистрофических изменений. Исходом ДВС-синдрома является полиорганная недостаточность или кровотечение, вплоть до полного несвертывания крови. РАЗДЕЛ «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ» Тема: «Патофизиология артериальных гипертензий» Гипертония (от греч. hyper - над + tonos - напряжение) - избыточное напряжение мышц, проявляющееся увеличением их сопротивления растяжению. Гипертензия (от лат. hyper - над + tensus – давление) - повышенное давление в полостях организма, его полых органах и сосудах Гипертензивная реакция (от греч. hyper - над + tensus - давление + re вновь + actio - действие) - преходящая (временная) реакция сердечнососудистой системы, при которой повышение артериального давления (АД) нормализуется после прекращения действия агента, вызвавшего ее. Артериальная гипертензия (АГ) - повышение систолического АД до 140 мм рт.ст. и выше и/или повышение диастолического АД до 90 мм рт.ст. и выше, если такое повышение является стойким, то есть подтверждается при повторных измерениях АД. Эссенциальная артериальная гипертензия (первичная артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь) (от лат. essential – сущность) самостоятельная нозологическая форма, для которой стойкое повышение АД является первым и основным проявлением болезни. Диагноз ставится путем исключения симптоматических АГ. Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия – форма АГ, при которой стойкое повышение уровня АД связано с первичным поражением каких-либо органов или физиологических систем, участвующих в регуляции АД. Повышение АД является только одним из симптомов основного заболевания (например, АГ при заболеваниях почек, эндокринной системы, нервной системы и др.). Нефрогенные (почечные) артериальные гипертензии - симптоматические АГ, возникающие при заболеваниях почек и почечных сосудов. Повышение АД обычно связано с усилением активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы и/или снижения активности депрессорных почечных механизмов -ангиотензиназы, простагландиновой и калликреинкининовой систем. 22 Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия (от лат. ren – почка + от греч. parenchyma - налитое рядом) – симптоматическая АГ, вызванная заболеванием почечной паренхимы. Причины: гломерулонефриты, пиелонефриты, диабетическая нефропатия, повреждение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, обтурационная нефропатия и др. В патогенезе решающее значение принадлежит снижению депрессорной функции почек, нарушению регуляции почками водноэлектролитного гомеостаза, гиперволемии. Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия (от лат. vas – сосуд + ren – почка + от греч. hyper – над + tensus – давление) – симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки вследствие сужения почечной артерии или ее ветвей, без первичного поражения паренхимы и мочевыводящих путей. Причины: атеросклероз, тромбоз или эмболия почечной артерии, сдавление артерии опухолью, фибромускулярная дисплазия почечной артерии и др. В патогенезе решающее значение принадлежит повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ренопривная артериальная гипертензия (от лат. rеп – почка + privo лишать чего-либо) - симптоматическая АГ, связанная со снижением синтеза и выделения в кровь депрессорных факторов при уменьшении массы почек (удаление почек, некроз почки, гидронефроз, тотальный нефросклероз). Эндокринные (эндокриногенные, гормонозависимые) артериальные гипертензии (от греч. endon - внутрь + krino - отделяю) – симптоматические АГ, при которых повышение АД реализуется через увеличение выработки, инкреции и активности гормонов с гипертензивным действием, а также через повышение чувствительности сосудов и сердца к их влияниям. Артериальная гипертензия при феохромоцитоме (от греч. phiale – чаша + chroma – цвет + oma – суффикс, обозначающий опухоль) – симптоматическая эндокринопатическая АГ, которая возникает при опухоли (чаще доброкачественной) хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, продуцирующей большое количество катехоламинов. Повышение АД связано с действием адреналина и норадреналина на альфа- и бета-адренорецепторы. Артериальная гипертензия при синдроме Конна - симптоматическая эндокринопатическая АГ, которая возникает при альдостеронпродуцирующей аденоме гломерулярной зоны коры надпочечников. В основе развития артериальных гипертензий при гиперальдостеронизме лежит реализация двух эффектов альдостерона: почечного (ренального) и внепочечного (экстраренального). Артериальная гипертензия при болезни и синдроме Иценко-Кушинга симптоматическая эндокринопатическая АГ, развитие которой связано с гиперсекрецией глюкокортикоидов (кортизона, гидрокортизона) при гормонпродуцирующих опухолях или гиперпластических изменениях в гипофизе (болезнь Иценко-Кушинга) или надпочечниках (синдром Иценко-Кушинга). 23 Повышение АД связано с непосредственным гипертензивным действием глюкокортикоидов и их минералокортикоидным действием. Артериальная гипертензия при гипертиреоидных состояниях (от греч. hyper – над + thyreoidea - щитовидная железа) - симптоматическая эндокринопатическая АГ, развитие которой связано с длительным увеличением содержания в крови йодсодержащих гормонов и/или повышением чувствительности тканей к ним при гиперплазии или опухолях щитовидной железы. В основе развития АГ лежит кардиотонический эффект тироксина и трийодтиронина, проявляющийся значительным увеличением минутного выброса сердца. Гемодинамические (кардиоваскулярные) артериальные гипертензии (от греч. haima - кровь + dynamikos - сильный) – группа симптоматических АГ, обусловленных поражением сердца и крупных артериальных сосудов (например, коарктация аорты, атеросклероз аорты, синдром Такаясу, недостаточность аортального клапана и др.). Причиной повышения АД являются изменения системного кровотока, которые чаще носят компенсаторно-приспособительный характер. При этом повышается преимущественно систолическое АД. Коарктация аорты (от лат. coarctatio - сужение) – врожденное сужение на ограниченном протяжении, либо атрезия или отсутствие части аорты в основном ниже места отхождения левой подключичной артерии. АГ при коарктации относится к симптоматическим. Основные гемодинамические расстройства связаны с повышением АД в верхней половине туловища, увеличением работы левого желудочка и его гипертрофией. Синдром Такаясу (неспецифический аортоартериит) - системное заболевание крупных сосудов, при котором развивается гранулематозное воспаление аорты, ее крупных ветвей и их стенозирование. В патогенезе важную роль играют аутоиммунные механизмы. АГ при синдроме Такаясу относится к симптоматическим. Нейрогенные артериальные гипертензии (от греч. neuron – нерв + genesis – происхождение) – группа симптоматических АГ, при которых повышение АД обусловлено повреждениями или заболеваниями нервной системы (сосудистые и воспалительные заболевания, опухоли мозга, черепномозговые травмы, полиневриты, нарушения высшей нервной деятельности и др.). Повышение АД связано с усилением гипертензивных нейрогенных влияний и/или ослаблением гипотензивных нейрогенных эффектов. Центрогенные артериальные гипертензии (от греч. kentron – средоточие + genesis – происхождение) - симптоматические нейрогенные АГ, обусловленные функциональными или органическими поражениями структур головного мозга, регулирующих системную гемодинамику (симпатические ядра гипоталамуса, адренергические структуры ретикулярной формации, кардио-вазомоторный центр продолговатого мозга). Условно-рефлекторные артериальные гипертензии - симптоматические нейрогенные АГ, которые развиваются при повторном сочетании действия индифферентных («условных») агентов с раздражителями, вызывающими 24 гипертензию. После определенного числа сочетаний АД повышается уже только при индифферентном воздействии. Безусловно-рефлекторные артериальные гипертензии симптоматические нейрогенные АГ, которые возникают в результате хронического раздражения экстеро- и интерорецепторов или нервных стволов (например, при повреждении или воспалении тройничного, лицевого, седалищного нервов), а также вследствие прекращения афферентной импульсации от барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, оказывающих в норме тормозящее влияние на тоническую активность кардио-вазомоторного центра. Артериальные гипертензии, связанные с изменением состояния крови (гемические) – группа симптоматических АГ, обусловленных увеличением массы циркулирующей крови и/или ее вязкости (например, при истинной полицитемии, эритроцитозах, гиперпротеинемии и др.). Повышение АД связано с увеличением притока крови к сердцу, увеличением сердечного выброса и повышением сопротивления току крови по сосудам. Экзогенные артериальные гипертензии (от греч. exo - вне, снаружи + genes – порождаемый) – группа симптоматических АГ, которые связаны с приемом лекарственных средств, повышающих АД (альфа-адреномиметики, высокие дозы глюкокортикоидов, нестероидные противовоспалительные препараты, оральные контрацептивы, рекомбинантный эритропоэтин и др.), либо возникающих при отравлении тяжелыми металлами (свинец, таллий, кадмий, мышьяк и др.). Гипертензивный криз (от греч. krisis - внезапная перемена в течении болезни) - остро возникшее, выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органовмишеней. Тема: «Патофизиология коронарной недостаточности» Коронарная недостаточность (от лат. coronarius - венечный) - типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по венечным артериям, а также нарушением оттока от миокарда продуктов метаболизма. Ведущий патогенетический фактор - ишемия миокарда. Абсолютные коронарогенные факторы – факторы, приводящие к абсолютному снижению притока крови к миокарду по коронарным артериям (атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных артерий, уменьшение притока крови к сердцу и снижение в связи с этим перфузионного давления в коронарных артериях). Относительные коронарогенные факторы - факторы, вызывающие значительное увеличение потребления миокардом кислорода и субстратов обмена веществ (чрезмерная физическая нагрузка, длительная тахикардия, острая артериальная гипертензия, гиперволемия) или приводящие к 25 снижению содержания в крови и/или кардиомиоцитах кислорода и субстратов метаболизма (сахарный диабет, общая гипоксия). Ишемия миокарда (от греч. isсho - задерживать + haemia - кровь) – состояние, при котором нарушается кровообращение мышцы сердца, и возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к кардиомиоцитам. Ишемия миокарда составляет основу ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – группа острых и хронических заболеваний сердца, патогенетическую основу которых составляет ишемическое повреждение сердечной мышцы, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям. ИБС является клиническим проявлением коронарной недостаточности. Безболевая (немая) ишемия миокарда – одна из хронических форм ИБС, при которой наблюдаются преходящие нарушения перфузии миокарда, проявляющиеся в показателях электрокардиограммы и других объективных признаках ишемии миокарда, но при отсутствии болей и других эквивалентов стенокардии. В патогенезе имеет значение нарушение формирования потока импульсов от ишемизированного миокарда и повышение активности антиноцицептивной системы. Стенокардия (angina pectoris) (от лат. ango - сжимать, душить + pectoris грудь) – клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, которая возникает в результате остро наступающего несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Характерным является приступ загрудинных болей (ангинозный приступ), часто с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею, иногда в левую половину челюсти длительностью обычно от 1 до 15 минут. Купирование болевого приступа проводится приемом нитроглицерина. Стабильная стенокардия напряжения - форма стенокардии, которая возникает во время физических нагрузок и отличается относительно стабильным течением. Стенокардия напряжения развивается в тех случаях, когда сниженный коронарный кровоток вследствие стенозирующего атеросклероза, остается, тем не менее, достаточным для обеспечения работы сердца в условиях функционального покоя. В связи с этим ангинозные боли обычно быстро исчезают после прекращения нагрузки. Нестабильная стенокардия - стенокардия с прогрессирующим течением, часто заканчивающаяся внезапной сердечной смертью или инфарктом миокарда. К нестабильной стенокардии относят впервые возникшую стенокардию или постинфарктную стенокардию, появившуюся через 48 ч после инфаркта, а также учащение приступов ангинозных болей. Прогноз при нестабильной стенокардии намного хуже, чем при стабильном ее течении. Вариантная стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) - вид стенокардии, при котором боли возникают в состоянии покоя, обычно в предутренние или ранние утренние часы. Основой развития является нарушение функционального состояния эндотелия сосудов сердца, которое 26 приводит к выраженному спазму, вплоть до полной окклюзии, коронарных артерий, чаще субэпикардиальных. Ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST. Инфаркт миокарда (от лат. infarcire - начинать, набивать; mio - мышца; card - сердце) – одна из клинических форм острой ИБС, характеризующаяся развитием некроза участка сердечной мышцы вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда. Основой развития инфаркта миокарда является патофизиологическая триада: разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция. Трансмуральный инфаркт миокарда (от лат. trans - через + murus - стенка) – морфологический вариант инфаркта миокарда, при котором очаг некроза захватывает всю толщу миокарда от эндокарда к эпикарду. Трансмуральный инфаркт миокарда обычно является крупноочаговым. На ЭКГ формируется патологический зубец Q, иногда желудочковый комплекс QS. Нетрансмуральный инфаркт миокарда – морфологический вариант инфаркта миокарда, при котором очаг некроза захватывает либо субэндокардиальные отделы (субэндокардиальный инфаркт миокарда), либо субэпикардиальные отделы (субэпикардиальный инфаркт миокарда), либо располагается в толще миокарда, не достигая субэпикарда или субэндокарда (интрамуральный инфаркт миокарда). Резорбционно-некротический синдром (от лат. resorbere – поглощать + от греч. nekrоs - мертвый) - одно из основных проявлений острого периода инфаркта миокарда, обусловленное резорбцией некротических масс и развитием асептического воспаления в зоне некроза. Проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, повышением СОЭ, а также появлением в крови биохимических маркеров гибели кардиомиоцитов (лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартатаминотрансферазы, миоглобина, тропонинов). Постинфарктный синдром Дресслера – осложнение инфаркта миокарда, которое формируется на 2-8 неделях болезни. В основе лежит аутоиммунная агрессия: опосредованный антителами ответ на высвобождение и резорбцию кардиальных антигенов и компонентов некротизированного миокарда с последующим развитием гиперергической реакции в сенсибилизированном организме с поражением серозных оболочек. Классическая триада синдрома Дресслера: перикардит, плеврит, пневмонит. Постинфарктный кардиосклероз (от греч. kardia - сердце + sclerosis затвердение) – форма ИБС, проявляющаяся замещением части мышечных волокон миокарда соединительной тканью после перенесенного инфаркта миокарда. С кардиосклерозом связано нарушение сократительной функции миокарда, проявляющееся в сердечной недостаточности и нарушениях ритма сердца. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз служит основой развития хронической аневризмы сердца. Некоронарогенный некроз миокарда (от греч. Nekrоsis - омертвение) омертвление мышцы сердца, возникающее вследствие нарушения обмена в миокарде, а не из-за расстройств циркуляции крови по коронарным сосудам. 27 Контрактура миокарда (от лат. contractura - стягивание, сужение) – состояние, которое возникает при кальциевой перегрузке клеток миокарда при его ишемии, в результате чего кардиомиоциты перестают расслабляться. Возникшая зона асистолии сопровождается повышением тканевого напряжения, что ведет к сдавлению коронарных сосудов и усугубляет нарушение коронарного кровотока, а также способствует декомпенсации сердечной недостаточности. Внезапная сердечная смерть – смерть, возникшая мгновенно или в пределах 1 часа после появления первых симптомов коронарной недостаточности (ангинозные боли, аритмии). Непосредственные причины: фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия (80% случаев), а также асистолия или резкая брадикардия (20%). Гибернирующий («спящий») миокард (от англ. hibernation - бездействие, спячка) – локальное снижение сократительной способности миокарда, вызванное его длительной гипоперфузией, которое полностью или частично ликвидируется после улучшения коронарного кровотока. При гибернации жизнеспособность кардиомиоцитов сохраняется, но стойко снижается их сократительная функция. На ЭКГ – признаки ишемии, клиника сходна с инфарктом миокарда, но в крови нет повышения ферментов. Продолжительность состояния - от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Станнинг («оглушенный миокард») (от англ. stunning – оглушающий) состояние постишемической локальной дисфункции миокарда, которое сохраняется на протяжении нескольких часов или дней после наступления реперфузии, несмотря на отсутствие необратимых изменений в миокарде и восстановление коронарного кровотока. «Оглушенный миокард» – это миокард с нарушенной сократительной функцией при сохранной перфузии и метаболизме кардиомиоцитов. Дисфункция миокарда полностью обратима при условии достаточного времени для восстановления. Реперфузионное повреждение сердца (от лат. re - повтор + perfusio обливание, вливание) – повреждение кардиомиоцитов, возникающее после возобновления коронарного кровотока в ишемизированном участке сердца. Характерны: сократительная дисфункция (снижение силы сокращений и нарушение диастолического расслабления), нарушение сердечного ритма, феномен невосстановленного кровотока. Феномен невосстановленного кровотока (no reflow phenomenon) сохранение дефицита коронарной перфузии после возобновления кровотока в коронарных артериях, питающих ишемизированные участки миокарда. Основной причиной «no-reflow» является структурно-функциональное повреждение сосудов микроциркуляторного русла. Феномен «no-reflow» не специфичен для коронарных сосудов, он может развиваться в других органах и тканях, перенесших ишемию. Кислородный парадокс (от греч. paradoxos - странный) - один из основных механизмов реперфузионного повреждения миокарда, заключающийся в кардиотоксическом действии кислорода в период возобновления коронарного кровотока в участке ишемизированного миокарда. При этом усилива28 ется образование свободных радикалов кислорода, развивается перегрузка кальцием кардиомиоцитов, нарушается сократительная функция сердца. Кальциевый парадокс – один из основных механизмов реперфузионного повреждения миокарда, характеризующийся перегрузкой кардиомиоцитов ионами кальция за счет реоксигенационной стимуляции Na+/Ca2+-транспорта. Кальциевый парадокс приводит к замедлению процесса расслабления сердца (реперфузионная контрактура), что сопровождается уменьшением диастолического объема сердца и снижением сердечного выброса. Ишемическое прекондиционирование (от лат. рrае – пред + conditio условие) – феномен повышения устойчивости клеток органа к ишемии, возникающий после одного или нескольких кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии. Кардиопротективный механизм связан с активацией защитных эндогенных механизмов, которые обеспечивают переносимость длительных и более тяжелых периодов ишемии после предварительных кратковременных эпизодов сублетальной ишемии. Тема: «Врожденные и приобретенные пороки сердца» Пороки сердца (от лат. vitium – ошибка, дефект) - врожденная или приобретенная аномалия строения сердца, в основе которой лежат морфологические и/или функциональные нарушения клапанного аппарата (створок клапанов, фиброзного кольца, хорд, папиллярных мышц), его перегородок, больших сосудов и миокарда, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения гемодинамики. Врожденные пороки сердца (ВПС) – врожденные аномалии, объединенные наличием анатомических дефектов сердца, его клапанного аппарата или сосудов, возникших во внутриутробном периоде, и приводящих к изменению внутрисердечной и системной гемодинамики. Развитие порока обычно связано с воздействием повреждающего агента на эмбрион с 3-ей до 8-ой недели внутриутробного развития. Врожденные пороки сердца с гиперволемией малого круга кровообращения - группа ВПС, общим анатомическим признаком которых является патологическое сообщение между малым и большим кругом кровообращения со сбросом крови из артериального русла в венозное. Примеры: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, транспозиция магистральных сосудов. У детей с ВПС, протекающих с обогащением малого круга кровообращения, формируется вторичная легочная гипертензия. Врожденные пороки с гиповолемией малого круга кровообращения группа ВПС, анатомической основой которых является сужение легочной артерии. Примеры: изолированный стеноз легочной артерии, тетрада Фалло. Врожденные пороки с гиповолемией большого круга кровообращения группа ВПС, которые характеризуются отсутствием цианоза, нарушений газообмена и резким обеднением кровью большого круга кровообращения. Примеры: изолированный стеноз аорты, коарктация аорты. 29 Малые аномалии развития сердца (МАРС) - анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функций сердечно-сосудистой системы и выраженным изменениям гемодинамики. МАРС – одно из проявлений дисплазии соединительной ткани. Открытое овальное окно - врожденное сообщение между правым и левым предсердиями, характеризующееся частичным или полным сохранением естественного внутриутробного межпредсердного сообщения. Все дети рождаются с открытым овальным окном сердца, которое у 50-60% детей закрывается в первые 12 месяцев жизни. Открытый артериальный проток – ВПС, при котором в течение 8-10 недель после рождения не облитерируется и остается функционировать артериальный проток, соединяющий аорту с легочной артерией (боталлов проток). Из-за нарушения облитерации боталлова протока возникает сброс оксигенированной крови из аорты в ствол легочной артерии, поэтому раннего цианоза не наблюдается (порок без цианоза, белый тип порока). Дефект межпредсердной перегородки - ВПС, который возникает либо при нарушениях развития первичной предсердной перегородки на 5-й неделе эмбриогенеза, либо позднее - при формировании вторичной перегородки и овального отверстия. Ток крови происходит слева направо, поэтому раннего цианоза не бывает (порок без цианоза, белый тип порока). Дефект межжелудочковой перегородки – ВПС, возникший вследствие недоразвития межжелудочковой перегородки на различных ее уровнях, в результате чего формируется сообщение между левым и правым желудочками. Дефект наиболее часто располагается в мембранозной (верхней) части межжелудочковой перегородки. Кровоток через дефект осуществляется слева направо, поэтому раннего цианоза не наблюдается (порок без цианоза, белый тип порока). Транспозиция магистральных сосудов (от лат. transponere – переносить) – врожденный порок сердца, при котором неправильное положение отходящих от сердца главных сосудов (аорты и ствола легочной артерии), относительно друг друга и относительно камер сердца, от которых они отходят. Например, при полной транспозиции сосуды полностью перемещаются: аорта отходит от морфологически правого желудочка и несет венозную кровь к тканям организма, а легочная артерия отходит от морфологически левого желудочка и несет артериальную кровь к легким (порок с цианозом, синий тип порока). Тетрада Фалло (от греч. tetra – четыре) - комбинированный ВПС, для которого характерны: 1) стеноз, вплоть до атрезии, легочной артерии; 2) большой и высокорасположенный дефект межжелудочковой перегородки; 3) декстрапозиция аорты (смещение устья аорты вправо); 4) гипертрофия правого желудочка сердца. При пороке отмечаются ток крови справа налево, уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и цианоз (порок с цианозом, синий тип пороков). Приобретенные пороки клапанов сердца – патологические состояния, в основе которых лежат морфологические и/или функциональные нарушения 30 клапанного аппарата, возникающие в результате острых или хронических заболеваний и травм, нарушающие функцию клапанов и вызывающие изменения внутрисердечной и системной гемодинамики и, как следствие, приводящие к развитию острой или хронической недостаточности кровообращения. Наиболее частые причины: острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца, инфекционные эндокардиты, дегенеративные и дистрофические изменения структур клапанов, кардиомиопатии, системные заболевания соединительной ткани. Острая ревматическая лихорадка (старое название – ревматизм) (от греч.rheuma - истечение влаги) - отсроченное постинфекционное осложнение, вызванное «ревматогенными» серотипами (М3, М5, М18, М24) бета-гемолитического стрептококка группы А, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе, суставах, мозге и коже. Обычно развивается у лиц молодого возраста (от 7-15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Хроническая ревматическая болезнь сердца заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки и, как следствие приводящего к сердечной недостаточности. Митральный стеноз (от греч. mitra - головной убор, митра + stenosis сужение) – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого атриовентрикулярного отверстия, что приводит к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек, к увеличению диастолического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. Гемодинамические расстройства: гипертрофия и дилатация левого предсердия, легочная гипертензия (вначале венозная, «пассивная», а затем – артериальная, «активная»), гипертрофия и дилатация правого желудочка, «фиксированный» ударный объем. Недостаточность митрального клапана – приобретенный порок сердца, характеризующийся неполным смыканием створок митрального клапана во время систолы левого желудочка, ведущим к обратному току крови (регургитации) из левого желудочка в левое предсердие. Гемодинамические расстройства: эксцентрическая гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка, легочная гипертензия, снижение сердечного выброса, уменьшение перфузии внутренних органов. Органическая митральная недостаточность – форма митральной недостаточности, при которой обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие происходит в результате сморщивания и укорочения створок клапана, отложением в них кальция, а также вследствие поражения подклапанных структур. 31 Функциональная (относительная) митральная недостаточность – форма митральной недостаточности, которая обусловлена нарушением структуры и функции клапанного аппарата (фиброзного кольца, папиллярных мышц, хорд) при неизмененных створках самого двустворчатого клапана. Пролапс митрального клапана (от лат. prolapsus - вывалившийся) патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в левое предсердие вовремя систолы левого желудочка. На выраженность пролабирования влияют степень наполнения левого желудочка кровью и его конечный диастолический объем. Стеноз устья аорты – порок сердца, характеризующийся сужением выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана. В результате затрудняется отток крови из левого желудочка в систолу и резко возрастает градиент давления между левым желудочком и аортой. Гемодинамические расстройства: концентрическая гипертрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция, «фиксированный» ударный объем, нарушения коронарной перфузии, декомпенсация сердца. Недостаточность аортального клапана – приобретенный порок сердца, который характеризуется неполным смыканием створок полулунного клапана во время диастолы, что приводит к регургитации крови из аорты в левый желудочек. Гемодинамические расстройства: эксцентрическая гипертрофия и дилатация левого желудочка, снижение диастолического давления, недостаточность коронарного кровообращения, «фиксированный» сердечный выброс, нарушение перфузии периферических органов, сердечная декомпенсация. Тема: «Нарушения сердечного ритма и проводимости» Аритмии (от греч. a - отрицание + rhythmia - ритм) – типовая форма патологии сердца, которая характеризуется изменением частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушениями проведения импульса, нарушениями связи и/или последовательности между активацией предсердий и желудочков. Нарушения ритма сердечных сокращений может быть обусловлено изменением функций автоматизма, проводимости, возбудимости и сократимости. Автоматизм (от греч. automates – самопроизвольный) – способность клеток проводящей системы сердца спонтанно генерировать потенциал действия без внешнего раздражения. В норме водителем первого порядка является синусовый узел, который подавляет автоматическую активность центров более низкого порядка. В основе процесса любого автоматизма лежит медленная спонтанная диастолическая деполяризация, постепенно понижающая мембранный потенциал до порогового уровня, с которого начинается быстрая деполяризация мембраны (фаза 0 потенциала действия). Возбудимость - способность клеток проводящей системы сердца и сократительного миокарда отвечать на раздражение генерацией потенциала действия. 32 Проводимость – способность клеток миокарда и проводящей системы сердца распространять импульс возбуждения на окружающие их клетки Синусовый ритм - нормальный ритм сердца, при котором электрические сердечные импульсы создаются в основном водителе ритма - синусовом узле. Ритм правильный с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 60-90 мин–1. Зубец P положительный в отведениях I, II, aVF, отрицательный в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS. Интервал PQ = 0,12-0,20 с. Синусовая тахикардия (от греч. tachys - быстрый + kardia - сердце) номотопная аритмия, которая развивается в результате повышения автоматизма синусового узла. Характерно: увеличение ЧСС выше 100 и более в минуту при сохранении нормального ритма, укорочение продолжительности интервалов R-R. Электрофизиологические механизмы: ускорение процесса спонтанной медленной диастолической деполяризации клеток синусового узла, уменьшение уровня максимального диастолического потенциала клеток, приближение порогового критического потенциала к мембранному потенциалу. Синусовая брадикардия (от греч. bradys - медленный + kardia - сердце) номотопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма. Проявляется уменьшением ЧСС ниже нормы (60 и менее в минуту) при сохранении нормального ритма. Продолжительность интервалов R-R увеличена. Основные электрофизиологические механизмы: замедление спонтанной диастолической деполяризации клеток синусового узла, повышение уровня максимального диастолического потенциала клеток, увеличение расстояния между пороговым критическим и мембранным потенциалами. 33 Синусовая аритмия - номотопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма. Характеризуется неравномерными интервалами между отдельными сокращениями сердца из-за неправильного чередования электрических импульсов, исходящих из синусового узла. Основной электрофизиологический механизм: колебания скорости медленной спонтанной диастолической деполяризации клеток синусового узла. Атриовентрикулярный (узловой) ритм - гетеротопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма. Развивается как замещающий ритм при подавлении активности синусового узла. В результате водителем ритма становится атриовентрикулярное соединение (узел), вырабатывающий импульсы частотой 40-60в 1 минуту. Путь импульса по желудочкам обычный, поэтому комплекс QRS и зубец Т не изменены. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (от греч. idios-собственный + ventriculus - желудочек) - гетеротопная аритмия, развивающаяся в результате нарушения автоматизма. Проявляется как замещающий ритм при подавлении активности центров 1 и 2 порядков. Роль водителя ритма в этом случае берут на себя ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье. Характеризуется медленным желудочковым ритмом (ЧСС урежается до 10-30 ударов в минуту), наличием расширенных и деформированных комплексов QRS, отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов Р. 34 Механизм re-entry (от англ. – возвращение) - механизм повторного входа возбуждения заключается в повторном или многократном возбуждении участка миокарда одним и тем же импульсом, совершающим круговое движение. Для реализации необходимы два пути проведения, причем по одному из них прохождение импульса нарушено вследствие местной однонаправленной блокады. Участок миокарда, до которого очередной импульс своевременно не дошел, возбуждается окольным путем с некоторым опозданием и становится источником внеочередного возбуждения. Возбуждение распространяется на соседние участки миокарда, если эти участки успели выйти из состояния рефрактерности. Экстрасистолия (от лат. еxtra – сверх + systole - сокращение) - нарушение сердечного ритма, в основе которого лежит нарушение возбудимости. Характеризуется внеочередными сокращениями всего сердца или его отдельных частей. По месту возникновения экстрасистолы делят на синусовые, предсердные, узловые, желудочковые (рисунок). Основной признак на ЭКГ - преждевременное возникновение измененного комплекса QRST и/или P-зубца. После экстрасистолического сокращения возникает компенсаторная пауза. Основные механизмы: re-entry, эктопический очаг повышенного автоматизма, эктопический очаг триггерной активности (ранние и поздние постдеполяризации). Аллоритмия - (от лат. allos - другой, измененный + rhythmia - ритм) – форма упорядоченной экстрасистолии, при которой нормальные синусовые сокращения сочетаются в определенной последовательности с экстрасистолами. Виды: бигеминия (регулярное следование экстрасистолы за каждым нормальным желудочковым комплексом), тригеминия (за каждым вторым нормальным сердечным сокращением следует экстрасистола), квадригеминия (регулярное появление экстрасистолы после каждых трех нормальных сокращений сердца). 35 Пароксизмальная тахикардия (от греч. paroxysm - раздражение) приступообразное увеличение ЧСС свыше 100 (обычно 140-250) в минуту при сохранении их правильного ритма. Выделяют наджелудочковые и желудочковые формы. Наджелудочковая тахикардия характеризуется неизмененной формой QRS, желудочковая тахикардия проявляется широкими комплексами QRS (рисунок). Основные механизмы: re-entry, эктопический очаг повышенного автоматизма, эктопический очаг триггерной активности (ранние и поздние постдеполяризации). Мерцание предсердий (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий) – аритмия, при которой наблюдаются беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. Частота предсердных волн 350-700 мин–1. Характерны неправильный ритм, отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии (волны мерцания F или f). Основные механизмы: эктопические (триггерные) очаги (часто в области легочных вен); множественные беспоря-дочно распространяющиеся круги micro-re36 entry в миокарде правого и левого предсердий; основной эктопический очаг на задней стенке левого пред-сердия. Фибрилляция желудочков (от лат. fibra - волокно) - нерегулярная, беспорядочная электрическая активность желудочков, сопровождающаяся прекращением эффективной сократительной и насосной функции сердца. На ЭКГ регистрируются частые (до 300-400 мин–1), нерегулярные, не имеющие четкой конфигурации электрические осцилляции с меняющейся амплитудой. Хаотический неправильный ритм сопровождается отсутствием комплексов QRS и зубцов T. Основным механизмом является круговое движение возбуждения (re-entry). Атриовентрикулярные блокады (АВ-блокады) - нарушения сердечного ритма, для которых характерны расстройства проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. АВ-блокада 1 степени – аритмия, которая характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. Характерно удлинение продолжительности интервал PQ > 0,20 с. Так как распространение импульса по предсердиям не нарушено, зубец P и комплекс QRS не изменены. АВ-блокада 2 степени (тип Мобитц I, с периодами ВенкебахаСамойлова) - аритмия, при которой возникает нарушение проведения электрического импульса, связанное с удлинением абсолютного и относительного рефрактерного периода в атриовентрикулярном соединении. Характерно нарастающее удлинение интервала PQ, вплоть до выпадения 37 комплекса QRS. В Во время длительной паузы проводимость в узле восстанавливается, после чего весь цикл повторяется. АВ-блокада 2 степени (неполная, типа Мобитц II) - аритмия, связанная с нарушением проведения электрического импульса в атриовентрикулярном соединении. Характерно периодическое выпадение желудочковых сокращений без цикла изменений интервала PQ, который может быть удлинен или нормальным. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным (каждое 3, или 4, или 5) или нерегулярным, хаотическим. АВ-блокада 3 степени (полная) - аритмия, при которой отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса – нарушение сознания, обусловленное резким снижением сердечного выброса и ишемией головного мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма. Данный синдром, как правило, является осложнением полной атриовентрикулярной блокады, при которой происходит прекращение или резкое урежение эффективной сократительной деятельности сердца. 38 Блокада левой ножки пучка Гиса - аритмия, связанная с нарушением или полным прекращением проведения возбуждения по левой ножке пучка Гиса. В связи с блокадой возбуждение в левый желудочек приходит окольными путями. ЭКГ-признаки: в отведениях V5-6 широкий зубец R с зазубриной, в отведениях V1-2 комплекс типа rS или QS с широким и глубоким зубцом S. Блокада правой ножки пучка Гиса - аритмия, связанная с нарушением или полным прекращением проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. ЭКГ-признаки: в отведениях V1-2 желудочковый комплекс часто имеет М-образный вид (формы rSR1, или RSR1, или RsR, или rR1). В отведениях V5-6 желудочковый комплекс имеет форму qRS, при этом зубец S уширен. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW) - синдром преждевременного возбуждения желудочков и наджелудочковой тахиаритмии по механизму re-entry, обусловленный наличием дополнительных аномальных путей проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам (пучков Кента). ЭКГ-признаки: PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, широкие комплексы QRS, дискордантность интервала ST и зубца T комплексу QRS. 39 Тема: «Патофизиология сердечной недостаточности» Недостаточность кровообращения - состояние, когда кровообращение не обеспечивает организм адекватным притоком к тканям питательных веществ и кислорода и не обеспечивает адекватного оттока для выведения продуктов обмена веществ. Сердечная недостаточность - неспособность сердца поддерживать адекватное кровообращение в покое и при работе вследствие существенного снижения сократительной способности миокарда, а также поражения клапанов сердца или пороков развития системы кровообращения. Острая сердечная недостаточность – клинический синдром, характеризующийся быстрым началом или нарастанием симптомов сердечной недостаточности, обусловленных нарушением сократительной способности миокарда и уменьшением систолического и минутного объемов сердца. Клинические проявления – сердечная астма, кардиогенный отек легких, кардиогенный шок, острое легочное сердце с застоем крови в большом круге кровообращения. Сердечная (кардиальная) астма – приступ инспираторной одышки, доходящий до степени удушья, возникающий при левожелудочковой сердечной недостаточности в результате застоя крови в малом круге кровообращения и резкого увеличения в нем давления крови. С морфологической точки зрения сердечная астма соответствует интерстициальному отеку. Кардиогенный отек легких (от греч. kardia - сердце + gennao – создавать) – проявление острой левожелудочковой сердечной недостаточности, обусловленное патологическим повышением гидростатического давления в микрососудах малого круга кровообращения вследствии легочной венозной гипертензии. Происходит пропотевание плазмы в просвет альвеол. С морфологической точки зрения кардиогенный отек легких соответствует альвеолярному или истинному отеку легких. Проявления - тяжелое удушье, цианоз, клокочущее дыхание, кашель с розоватой пенистой мокротой. Кардиогенный шок (от греч. kardia - сердце + gennao – создавать + от франц. choc - удар, толчок) – крайняя степень острой левожелудочковой 40 сердечной недостаточности, в основе которой лежит выраженная системная гипоперфузия тканей вследствие резкого и быстрого падения сократительной способности миокарда с внезапным снижением сердечного выброса. Главной причиной является поражение миокарда при остром инфаркте миокарда. Тромбоэмболия легочной артерии (от греч. thrombos - сгусток крови + embolе - вставка, вторжение) - синдром, обусловленный полной или частичной закупоркой легочной артерии или ее ветвей эмболами, состоящими из тромбов, которые чаще образуются в крупных венах нижних конечностей или таза. Тромбоэмболы ухудшают перфузию легкого, что приводит к развитию гипоксии. В ответ на это рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, повышается давление в легочных артериях и увеличивается нагрузка на правый желудочек. Массивная тромбоэмболия сопровождается развитием острой правожелудочковой сердечной недостаточности. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, приводящих обычно к снижению насосной функции сердца и хронической гиперактивации нейрогормональных систем. ХСН проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Миокардиальная форма сердечная недостаточности – сердечная недостаточность, которая обусловлена первичным поражением мышцы сердца физическими, химическими, биологическими факторами или дефицитом субстратов метаболизма. Перегрузочная форма сердечной недостаточности – сердечная недостаточность, которая развивается на фоне повышенной работы миокарда по преодолению избыточного давления на путях изгнания крови из камер сердца (перегрузка давлением, сопротивлением) или в связи с перегрузкой сердца увеличенным объемом крови (перегрузка объемом). Cиндром несовершенной диастолы (от греч. diastole - расширение) недостаточное расслабление миокарда, приводящее к уменьшению наполнения желудочков в диастолу и снижению систолического объема вследствие нарушения работы кальциевого насоса. Закон Франка-Старлинга («закон сердца») - гетерометрический механизм компенсации при перегрузке объемом крови, обеспечивающий увеличение развиваемого сердцем напряжения в ответ на растяжение миокарда: чем больше растянуто мышечное волокно, тем с большей силой оно сокращается. Гомеометрические механизмы регуляции работы сердца (от греч. homoios – подобный + metreo -измеряю] - миогенные механизмы ауторегуляции насосной функции сердца, при которых изменение силы сокращений сердца происходит при неменяющейся исходной длине волокон миокарда. Примеры: эффект Анрепа и «лестница» Боудича. Эффект Анрепа: при повышении сопротивления току крови в аорте или легочной артерии прямо пропорционально повышается сила сокращения желудочков сердца. 41 Феномен «лестницы» Боудича - при ступенчатом увеличении ЧСС возрастает сила сердечных сокращений (ритмоинотропная зависимость). Рефлекс Бейнбриджа (закон сердечного ритма) - увеличение силы и ЧCC вследствие повышения давления крови в полых венах, правом предсердии и растяжении их. При повышении давления возбуждаются механорецепторы, импульс по nervus vagus поступает в ЦНС. Частота импульсов такова, что активность ядер nervus vagus тормозится и в результате преобладает влияние nervus sympaticus на сердце → ЧCC увеличивается. Рефлекс направлен на увеличение минутного объема крови. Рефлекс Бецольда-Яриша (коронарный хеморефлекс) – рефлекторное расширение артериол большого круга кровообращения в ответ на раздражение механо- и хеморецепторов, локализованных в желудочках и предсердиях. В реализации участвуют афферентные и эфферентные волокна блуждающего нерва. Рефлекс направлен на разгрузку левого желудочка и проявляется рефлекторным торможением дыхания, снижением артериального давления и брадикардией. Компенсаторная гиперфункция сердца (от греч. hyper - сверх + от лат. functio – исполнение + compensare – уравновешивать) – интракардиальный механизм компенсации функции сердца при сердечной недостаточности, направленный на увеличение внешней работы сердца. Длительная гиперфункция со временем вызывает структурные изменения в сердце гипертрофию миокарда. Гипертрофия миокарда (от греч. hyper - сверх + trepho - питаю) – увеличение массы сердца за счет увеличения размеров кардиомиоцитов. Гипертрофия обусловлена повышенным синтезом белка, что приводит к накоплению дополнительных саркомеров. Гипертрофия сердца идет по типу несбалансированного роста. Дилатация сердца (от лат. dilatatio - расширение) - патологическое расширение полостей сердца избытком крови, без изменения толщины сердечной стенки. Дилатация сердца не является самостоятельным заболеванием. Выделяют тоногенную и миогенную формы дилатации. Тоногенная дилатация (дилатация сердца концентрическая) (от греч. tonos напряжение + от лат. dilatatio – расширение) – адаптационное расширение полостей сердца, обусловленное повышением внутриполостного давления, сопровождающееся увеличением ударного объема. Характерно отсутствие первичных патологических изменений миокарда, сохранение тонической и сократительной функции миокарда, возникновение равномерной гипертрофии миокарда. Тоногенная дилатация развивается при компенсации сердечной недостаточности, при прогрессировании отмечается ее переход в миогенную дилатацию. Миогенная дилатация (от греч. myos – мышца + от лат. dilatatio – расширение) - расширение полостей сердца, возникающее в результате растяжения и удлинения мышечных волокон в диастоле и систоле, сопровождающееся снижением силы сердечных сокращений, увеличением конечного 42 диастолического объема крови и растяжением миокарда. Характерно стойкое, необратимое увеличение полостей сердца. Тема: «Некоронарогенные заболевания сердца» Некоронарогенные заболевания миокарда - группа различных по этиологии и патогенезу болезней сердечной мышцы воспалительного, дистрофического или дегенеративного характера, не обусловленных первичным поражением коронарных сосудов, клапанного аппарата, артериальной гипертензией и ревматизмом. К ним относятся идиопатические кардиомиопатии, миокардиты, дистрофии миокарда, опухоли сердца, амилоидоз сердца, гемохроматоз и другие. Кардиомиопатии (от греч. kardia - сердце, + myos – мышца + pathos болезнь) (КМП) – гетерогенная группа заболеваний, общим для которых является избирательное поражение миокарда, обычно сопровождающееся развитием гипертрофии и/или дилатации камер сердца. КМП возникают вследствие различных причин, но часто имеют генетические дефекты синтеза различных белков кардиомиоцитов. Первичные кардиомиопатии – заболевания миокарда неизвестной этиологии. Виды: а) генетически детерминированные КМП (гипертрофическая КМП, аритмогенная правожелудочковая КМП, патология ионных каналов); б) смешанные КМП, то есть быть генетически детерминированными и приобретенными (дилатационная КМП, рестриктивная КМП); в) приобретенные КМП (воспалительная КМП, стрессспровоцированная КМП, индуцированная тахикардией КМП). Вторичные кардиомиопатии – форма КМП, при которой поражение сердца является частью генерализованного, системного заболевания. Чаще всего отмечают признаки дилатационной КМП, реже - рестриктивной КМП, и лишь в отдельных случаях возможны проявления вторичной гипертрофической КМП. Примеры: воспалительная КМП, ишемическая КМП, гипертоническая КМП, метаболическая КМП, клапанная КМП и др. Дилатационная кардиомиопатия (застойная КМП) (от лат. dilatatio – расширение + от греч. kardia - сердце, + myos – мышца + pathos - болезнь, болезнь) - форма первичной смешанной КМП, которая характеризуется расширением камер сердца (кардиомегалия) с нарушением сократительной функции желудочков, развитием прогрессирующей сердечной недостаточности с уменьшением систолической активности и диастолической дисфункцией. Критерии: снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45%, увеличение размера полости левого желудочка в диастолу более 6 см. Часто обнаруживаются мутации генов цитоскелетных белков: дистрофин, ламин A/C, десмин, актин и др. Возникновение связывают также с воздействием экзогенных факторов (вирусов, цитостатических препаратов) и аутоиммунных механизмов. Гипертрофическая кардиомиопатия (от греч. hyper - сверх + trepho – питаю + kardia - сердце, + myos – мышца + pathos - болезнь, болезнь) – 43 первичное наследственное заболевание миокарда, которое характеризуется гипертро-фией миокарда левого желудочка или изредка правого желудочка неясного генеза. Характерно неправильное, хаотичное расположение мышечных волокон в миокарде. Критерии: увеличение толщины миокарда свыше 15 мм, нарушение диастолической функции, отсутствие дилатации полости желудоч-ка. Гипертрофия чаще асимметричная, с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки. В большинстве случаев выявляются генетические мутации белков сердечного сакромера: β-тяжелая цепь миозина, тропонин T, альфа тропомиозин, миозин-связывающий белок C и др. Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз) (от лат. obsstructio – преграда, помеха) – асимметричная форма гипертрофической КМП, которая характеризуется непропорциональным утолщением части или всей межжелудочковой перегородки, приводящим к сужению полости левого желудочка и возникновению его «обтурации» во время систолы. Градиент систолического давления на уровне выходного тракта левого желудочка достигает 30 мм рт.ст. и более, а отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине свободной стенки левого желудочка превышает 1,3:3. Необструктивные гипертрофические кардиомиопатии – гемодинамическая форма гипертрофической КМП, которая характеризуется несимметричной или симметричной гипертрофией левого желудочка без непропорциональной гипертрофии межжелудочковой перегородки, поэтому синдром обструкции выходного отдела левого желудочка не возникает. Симметричная (диффузная) гипертрофическая кардиомиопатия (от греч. symmetria – соразмерность; от лат. diffusio – разлитие, рассеивание) форма гипертрофической КМП, которая характеризуется существенным увеличением массы сердца и равномерным утолщением его стенок. Полости желудочков при этом либо не изменены, либо уменьшены в объеме, а полости предсердий дилатированы. Рестриктивная кардиомиопатия (эндомиокардиальный фиброз) (от лат. restrictio – ограничение; fibra - волокно)) – заболевания миокарда и эндокарда, при которых в результате резко выраженного фиброза и утраты эластичности имеет место ригидность миокарда и значительное ограничение заполнения желудочков в диастолу. Характерна выраженная диастолическая сердечная недостаточность без значимого увеличения размеров желудочков и при близкой к норме систолической функции. Рестриктивная КМП чаще бывает вторичной и встречается при амилоидозе, саркоидозе, гемохроматозе, карциноидном синдроме... Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (болезнь Фонтана) (от греч. a - отрицание + rhythmia – ритм + genes - порождаемый, возникающий) – заболевание неизвестной этиологии, которое относится к группе первичных генетических КМП и характеризуется прогрессирующим замещением миокарда свободной стенки правого желудочка жировой и фиброзной тканью в пределах так называемого треугольника дисплазии, 44 находящегося между выносящим, приносящим путем правого желудочка и верхушкой сердца. В процесс редко вовлекается миокард левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Развитие данной патологии связано с генетическим дефектом десмосом (часть клеток миокарда, которая соединяет клетки между собой). Ионные каналопатии (от лат. canalis – труба + pathos - болезнь, болезнь) заболевания, которые относятся к группе первичных КМП, для которых характерны мутации генов, ответственных за функционирование калиевых, натриевых, кальциевых трансмембранных каналов. Примеры: синдром удлиненного QT, синдром укороченного QT, катехоламиновая полиморфная желудочковая тахикардия и др. Некомпактный миокард левого желудочка (персистирующий «губчатый» миокард) – кардиомиопатия, которая характеризуется гипертрофией миокар-да левого желудочка, его чрезмерной трабекулярностью с образованием глубоких межтрабекулярных пространств. В норме массивные мышечные трабекулы могут встречаться в правом желудочке, но наличие их в левом желудочке является патологией. Заболевание является генетически детерми-нированным и развивается в результате нарушения нормальных процессов эмбриогенеза сердца. Алкогольная кардиомиопатия - вторичная токсическая дилатационная КМП, при которой приводящая к систолической дисфункции дилатация полостей сердца, развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем в течение многих лет (обычно более 10). Характерно диффузное поражение сердечной мышцы, разобщение процессов возбуждения и сокращения кардиомиоцитов. Ишемическая кардиомиопатия – форма специфической КМП, при которой патологическое состояние миокарда обусловлено комплексом диффузных морфофункциональных нарушений, развивающихся в результате хронической и эпизодов острой ишемии миокарда. Основными проявлениями являются систолическая дисфункция на фоне дилатации полостей сердца и хроническая сердечная недостаточность. Миокардиодистрофии (от греч. myos - мышца + kardia - сердце + dys приставка, означающая нарушение + trophe - питание) - группа некоронарогенных заболеваний миокарда, возникающих под влиянием экстракардиальных факторов, основными проявлениями которых служат нарушения метаболизма и сократительной функции сердечной мышцы. Как диагноз термин «миокардиодистрофия» не используется. В клинике миокардиодистрофия является синонимом метаболической кардиомиопатии. Миокардиты (от греч. myos - мышца + kardia - сердце + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – группа некоронарогенных заболеваний миокарда, для которых характерно поражение сердечной мышцы воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, химических или физических факторов, а также поражения, возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Наиболее частая причина - вирусы. В клинике миокардит является синонимом воспалительной кардиомиопатии. 45 Перикардит (от лат. pericardium - околосердечная сумка + от греч. kardia сердце + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – воспалительное заболевание соединительнотканной оболочки сердца (висцерального и париетального листков перикарда). Обычно возникает как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь. Чаще имеет инфекционный, ревматический или постинфарктный характер. Выделяют сухой и экссудативный перикардиты. При сухом перикардите острое воспаление перикардиальных листков сопровождается выпадением фибрина на их поверхность. Повышение проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе приводит к образованию экссудативного перикардита. РАЗДЕЛ: «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ» Тема: «Общая этиология и патогенез расстройств респираторной системы. Нарушения вентиляции легких» Недостаточность дыхания - патологический процесс, развивающийся вследствие нарушения внешнего дыхания, при котором не обеспечивается поддержание адекватного потребностям организма газового состава артериальной крови в состоянии покоя или при физической нагрузке. Гиповентиляция (от греч. hypо - меньше + от лат. ventilatio - проветривание) – типовая форма нарушения внешнего дыхания, при которой реальный объем вентиляции альвеол за единицу времени ниже необходимого организму в данных условиях. Это обычно приводит к артериальной гипоксемии, гиперкапнии, газовому ацидозу. Экзогенная вентиляционная недостаточность (от греч. ехо – вне, снаружи + genesis – происхождение + от лат. ventilatio - проветривание) - вид 46 вентиляционной недостаточности, возникающей при понижении парциального давления кислорода в окружающем (вдыхаемом) воздухе. Центрогенная вентиляционная недостаточность (от греч. kentron – средоточие + genesis – происхождение + от лат. ventilatio - проветривание)вид вентиляционной недостаточности, возникающей при патологии дыхательного центра. Эндогенная вентиляционная недостаточность (от греч. endon - внутри + genesis – происхождение + от лат. ventilatio - проветривание) - вид недостаточности, возникающей при патологии системы вентиляции. Обструктивный тип альвеолярной гиповентиляции (от лат. obsstructio – преграда, помеха) - тип альвеолярной гиповентиляции, возникающей вследствие сужения воздухоносных путей и повышения сопротивления движению воздуха. В результате снижается объем вентиляции соответствующих областей легких, возрастает работа дыхательных мышц, увеличиваются энергозатраты аппарата внешнего дыхания, кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо. Рестриктивный тип альвеолярной гиповентиляции (от лат. restrictio ограничение) - тип альвеолярной гиповентиляции, возникающей вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких или уменьшения их растяжимости из-за увеличения эластической тяги. В результате уменьшается воздушная емкость легких, увеличивается нагрузка на дыхательную мускулатуру, увеличиваются энергозатраты аппарата внешнего дыхания, кривая диссоциации оксигемоглобина смещается вправо. Смешанный тип вентиляционной недостаточности - тип альвеолярной гиповентиляции, который встречается при длительно текущих легочных и сердечных заболеваниях и объединяет в себе признаки двух типов нарушений вентиляции (обструктивного и рестриктивного), часто с превалированием одного из них. Альвеолярная гипервентиляция (от греч. hyper - над + от лат. ventilatio проветривание) - типовая форма нарушения внешнего дыхания, характеризующаяся превышением реальной вентиляции легких за единицу времени в сравнении с необходимой организму в данных условиях. Развивается гипокапния и газовый алкалоз. Может отмечаться некоторое увеличение напряжения кислорода в крови, оттекающей от легких. Кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево. Неравномерная вентиляция – форма нарушения внешнего дыхания, возникающая при гиповентиляции только отдельных участков легких, когда повышение минутного объема дыхания, не устраняя гипоксемии, приводит к гипервентиляции других участков с избыточным выведением СО 2. Кашель (от лат. tussis) - толчкообразный форсированный звучный выдох, возникающий при скоплении в дыхательных путях слизи, вдыхании раздражающих газообразных веществ или попадании в дыхательные пути инородных частиц. Кашлевой рефлекс возникает вследствие стимуляции различных рецепторов, расположенных в верхних и нижних дыхательных путях (быстро реагирующие механорецепторы, медленно реагирующие 47 механорецепторы и С-волокна), а также при растяжении легких, раздражении различных рефлексогенных зон, не связанных с аппаратом дыхания. Чихание (от лат. sternutatio) – безусловный рефлекторный акт, который вызывается раздражением нервных окончаний тройничного нерва, расположенных в слизистой оболочке носа. Форсированный поток воздуха при чихании направлен через носовые ходы и рот. В отличие от кашля, при чиханье язык прижимается к мягкому нёбу, поэтому форсированный выдох осуществляется через нос. Чихание может быть симптомом острых респираторных и аллергических заболеваний. Зевота - рефлекторная реакция в виде непроизвольного дыхательного движения, состоящего из затяжного глубокого вдоха и энергичного выдоха. В физиологических условиях зевота направлена на расправление физиологических ателектазов, объем которых нарастает при утомлении, сонливости. При патологии развивается незадолго до полной остановки дыхания у умирающих больных, у пациентов с нарушениями корковой регуляции дыхательных движений и встречается при неврозах. Икота (от лат. singultus - рыдания, всхлипывания) - спазматические сокращения (судороги) диафрагмы, сочетающиеся с закрытием голосовой щели и связанными с этим звуковыми явлениями. Икота может возникнуть после чрезмерного наполнения желудка, при общем охлаждении (особенно у детей раннего возраста), язвенной болезни, инфаркте миокарда, инсультах, эпилепсии, опухолях мозга. Кровохарканье (от лат. haemoptysis) - выделение крови с мокротой из дыхательных путей при кашле в виде прожилок или равномерной примеси ярко-красного цвета. Большая потеря крови соответствует легочному кровотечению. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. Кровохарканье может быть обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и диапедезом эритроцитов. Тема: «Нарушения диффузионной и перфузионной способности легких» Диффузия газов (от лат. diffusio – распространение) – процесс поступления кислорода из альвеолярного воздуха в кровь и углекислого газа из крови в альвеолярное пространство. Перенос газов зависит от градиента их концентрации в альвеолярном воздухе и крови, перфузии легких, времени контакта крови с альвеолярным воздухом, диффузионной способности легких. Процесс диффузии газов между альвеолярным пространством и эритроцитом осуществляется между газообразной и жидкостной фазами. Система, которая осуществляет диффузию – альвеоло-капиллярная мембрана. Альвеоло-капиллярная мембрана (от лат. аlveolus - лунка, ячейка + capillaris - волосяной + membrana - кожица) - гистологическая структура легких, через которую осуществляется обмен газами, содержащихся в легочных ацинусах и крови легочных капилляров. Основные компоненты: альвеолярный эпителий и капиллярный эндотелий, каждый из которых 48 распо-ложен на собственной базальной мембране, между которыми находится интерстиций. На пути от альвеолы до гемоглобина кислород проходит через молекулярный слой жидкости, сурфактант, слой клеток эпителия альвеол, интерстиций, слой клеток эндотелия капилляров, плазму крови и мембрану эритроцита. Диффузионная способность легких (DL) – показатель, применяемый для характеристики скорости диффузии газов через альвеолярно-капиллярные мембраны. Это количество газа, проникающее через аэрогематический барьер за 1 минуту на 1 мм рт.ст. градиента давления с разных сторон альвеолярно-капиллярной мембраны. В норме DL для кислорода составляет 15-25 мл/мин/мм рт.ст., а DL для углекислого газа 300-450 мл/мин/мм рт.ст. Альвеоло-капиллярный блок - специфическое нарушение диффузной способности легких, обусловленное резким снижением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны для кислорода. В результате значительно снижается рО2 артериальной крови и развивается выраженная артериальная гипоксемия. Наблюдается при асбестозе, саркоидозе, фиброзе легких. Гипертензия малого круга кровообращения (от лат. hyper - над + tensus – давление) – патологическое повышение давления в легочных сосудах, характеризующееся расстройством кровотока и газообмена в легких, развитием гипертрофии и нарушением насосной функции правого желудочка сердца. Патогенетические группы: 1) легочная артериальная гипертензия, включающая идиопатическую и персистирующую гипертензию новорожденных; 2) легочная гипертензия вследствие патологии левых отделов сердца; 3) легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией; 4) хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия и другие обструкции легочной артерии; 5) легочная гипертензия с неясными и/или многофакторными механизмами. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (от лат. persistere - пребывать, оставаться) - вид легочной артериальной гипертензии, при которой развивается рефрактерная гипоксемия, возникающая вследствие повышенного сопротивления легочных сосудов и шунтирования крови справа налево - из легочной артерии в системный кровоток через фетальные коммуникации (открытое овальное окно, открытый артериальный проток). В связи с повышением сопротивления в легочных сосудах увеличивается нагрузка на правые отделы сердца с дальнейшим развитием недостаточности кровообращения. Прекапиллярная форма гипертензии малого круга кровообращения форма легочной гипертензии, обусловленная повышением сопротивления в мелких сосудах системы легочного ствола или капиллярах, приводящая к уменьшению объема эффективной легочной перфузии. Систолическое давление в легочной артерии становится более 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке. Рефлекс Эйлера-Лильестранда - констрикторная реакция легочных сосудов с увеличением прекапиллярного сопротивления (сужение легочных 49 артериол) в ответ на снижение парциального давления кислорода в альвеолярном воздухе. Этот рефлекс имеет физиологическое назначение коррекция кровотока в связи с изменяющейся вентиляцией легких. Однако, если гиповентиляция охватывает основную массу альвеол (например, при ХОБЛ), то включение рефлекса (гипоксическая легочная вазоконстрикция) приведет к развитию прекапиллярной формы гипертензии малого круга. Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (от греч. idios собственный, особый + pathos - болезнь) – самостоятельное заболевание неизвестной этиологии, патогномоничным признаком которого является повышение давления в легочных артерии более 25 мм рт.ст. в покое. В патогенезе имеет значение прекапиллярная легочная вазоконстрикция, облитерация и редукция сосудистого русла. Выявляется обычно у лиц в возрасте от 10 до 40 лет, причем среди взрослых чаще заболевают молодые женщины. Ведущий симптом - прогрессирующая одышка. Летальный исход наступает обычно через 2-5 лет после установления диагноза. Посткапиллярная форма гипертензии малого круга кровообращения форма легочной гипертензии, обусловленная уменьшением оттока крови из венул и вен в левое предсердие. В этом случае возникают застойные явления в легких. Часто возникает при патологии левых отделов сердца. Смешанная легочная гипертензия – форма легочной гипертензии, которая является результатом прогрессирования и осложнений пре- и посткапиллярной форм гипертензии малого круга кровообращения. Наиболее часто развивается, когда посткапиллярная форма осложняется прекапиллярной по механизму рефлекса Китаева. Рефлекс Китаева - увеличение прекапиллярного сопротивления (защитный рефлекторный спазм легочных артериол) в малом круге кровообращения при повышении давления в легочных венах. В результате формируется активная легочная гипертензия. Рефлекс имеет положительное значение – предотвращает развитие отека легких. Рефлекс Парина - рефлекторная дистония сосудов большого круга кровообращения развивающаяся при гипертензии в малом круге кровообращения. Сопровождается снижением артериального давления, брадикардией, вазодилатацией в скелетных мышцах, уменьшением объема циркулирующей крови из-за депонирования крови в печени и селезенке. Легочное сердце (cor pulmonale) – вторичное увеличение правых отделов сердца (гипертрофия и/или дилатация преимущественно правого желудочка), обусловленное легочной артериальной гипертензией в результате заболеваний, нарушающих функцию легких и ведущих к развитию дыхательной недостаточности (патологические процессы бронхолегочной системы, сосудов легких, грудной клетки, нарушение дыхательного центра). По течению бывает острым и хроническим. Хроническое легочное сердце - патология правых отделов сердца, которая характеризуется постепенным (в течение нескольких лет) формированием легочной гипертензии и развитием гипертрофии правого желудочка без выраженной дилатации и нарушения функции (компенсированная стадия) с 50 последующим развитием систолической дисфункции и дилатацией правого желудочка, признаками правожелудочковой недостаточности (декомпенсированная стадия). Тема: «Патофизиология синдрома нарушения бронхиальной проходимости» Бронхиальная обструкция (от греч. bronchus - дыхательное горло + от лат. obstructio - преграда) – затруднение прохождения воздуха по бронхам с повышением сопротивления потоку воздуха при вентиляции. Бронхоспазм (от греч. bronchus - дыхательное горло + spasma - судорога) – сокращение гладкой мускулатуры бронхов, неадекватное вызвавшему стимулу и приводящее к ухудшению бронхиальной проходимости. Бронхоспазм наиболее выражен в мелких бронхах диаметром менее 2 мм. Бронхообструктивный синдром (БОС) - клинический симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости и последующим увеличением сопротивления потока воздуха при вентиляции. Характерны экспираторная одышка с удлиненной фазой выдоха, приступы удушья, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. БОС является основным клиническим синдромом хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Гипервосприимчивость бронхов – снижение порога чувствительности бронхов к действию внешних и внутренних факторов и способность отвечать спазмом на бронхоконстрикторы при проведении провокационных тестов. Для определения неспецифической гипервосприимчивости используют тесты с прямыми (гистамин) и непрямыми (дозированная физическая нагрузка) раздражителями. Гипервосприимчивость охватывает два понятия – гиперчувствительность и гиперреактивность. Гиперчувствительность бронхов – повышенная чувствительность бронхов к различным веществам экзогенной и/или эндогенной природы. Бронхоспазм возникает в ответ на стимул меньшей, чем в норме, интенсивности. Определяется в бронхоконстрикторном тесте минимальной дозой бронхосуживающего агента, которая приводит к уменьшению объема форсированного выдоха за первую секунду на 20%. Гиперреактивность бронхов (от греч. hyper - над + от лат. activus деятельный) – повышенная реактивность дыхательных путей, проявляющаяся способностью отвечать бронхоконстрикцией в ответ на воздействие провоцирующих факторов, индифферентных для большинства здоровых лиц. Основную роль в развитии имеет повреждение эпителия, повышение сосудистой проницаемости, отек стенки бронхов, медиаторы эффекторных клеток воспаления и нарушение функции вегетативной нервной системы. Бронхиальная астма (от греч. asthma – тяжелое дыхание) - гетерогенное заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или 51 удушья в результате бронхоспазма, гиперсекреции слизи, отека стенки бронхов. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое, заболевание, характеризующееся прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока, обусловленное патологическим воспалительным ответом легочной ткани на патогенные частицы или газы. Воспаление при ХОБЛ приводит к нарушению бронхиальной проходимости, метаплазии слизистой оболочки, фиброзу, стенозу бронхов, деструкции альвеолярных стенок, снижению эластической тяги легких на выдохе, развитию эмфиземы. Мукоцилиарный клиренс (от лат. mucus – слизь + cilia – ресничка + от англ. сlearance – очистка) – неспецифический механизм, осуществляющий местную защиту слизистой оболочки органов дыхания от внешних воздействий, включая инфекцию. Мукоцилиарная система состоит из трех функционально связанных компонентов: реснитчатого эпителия, перицилиарного слоя секрета и собственно слизи. Движение ресничек происходит в перицилиарном слое. Синдром мукоцилиарной недостаточности (от лат. mucus – слизь + cilia ресничка) - клинический симптомокомплекс, возникающий вследствие функциональной недостаточности мукоцилиарного аппарата бронхиального дерева и проявляющийся, прежде всего, кашлем с выделением мокроты слизистого и/или слизисто-гнойного характера в количестве, обычно не превышающем 100-200 мл в сутки. Недостаточность мукоцилиарного клиренса обусловлена развитием гиперкринии, дискринии, мукостаза. Гиперкриния (от греч. hyper - над + crino - отделяю, выделяю) гиперсекреция слизи бронхиальными железами под действием патогенных факторов на слизистую оболочку бронхов. Дискриния (от греч. dys - нарушение + crino - отделяю, выделяю) повышенная продукция патологического бронхиального секрета с измененными свойствами (в первую очередь, повышенной вязкости), нарушающего мукоцилиарный клиренс и закупоривающего просвет бронхов. Мукостаз (от лат. mucus – слизь + stasis – стояние) - нарушения движения бронхиального секрета вплоть до полной остановки. Постоянный застой слизи вызывает атрофию железистой ткани и ее постепенное замещение соединительной тканью. Экспираторная компрессия бронхов (экспираторный коллапс бронхов) (от лат. expirare - выдыхать) - динамическое сдавление бронхов среднего и мелкого диаметра при повышении внутрилегочного давления во время выдоха (особенно форсированного). Может наблюдаться при сильном кашле, бронхиальной астме, эмфиземе легких, форсированном дыхании во время физической нагрузки. Синдром легочной гиперинфляции (от греч. hyper - над + от лат. inflatio вздутие) - чрезмерное повышение воздушности легких, обусловленное главным образом избыточным растяжением легочных структур вследствие воздействия разнообразных эндогенных и экзогенных факторов. 52 Эмфизема (от греч. emphysema - вздутие) – патологическое состояние, характеризующееся расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, повышением воздушности легких и сопровождающееся деструктивными изменениями стенок альвеол. Переполненные воздухом легкие приводят к слипанию мелких бронхов при выдохе и нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Эмфизема рассматривается как составляющая ХОБЛ. Бронхоэктазии (от греч. bronchos-дыхательное горло + ektasis - расширение) – необратимые морфологические изменения (расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к хроническому нагноительному заболеванию легких. Наиболее часто бронхоэктазии развиваются на фоне обтурационного ателектаза, связанного с нарушением отхождения мокроты, задержкой ее в бронхах и инфицированием. Индекс Тиффно – отношение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). В норме ОФВ1/ФЖЕЛ равно 75-83%. При бронхиальной обструкции снижение ОФВ1 более выражено, чем ФЖЕЛ, поэтому индекс Тиффно снижается. Спирография - (от лат. spiro - дышать + от греч. graphо – писать) - метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объемных и скоростных показателей дыхания. Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости являются: снижение ОФВ1, снижение ФЖЕЛ, снижение индекса Тиффн. Превматахография (от греч. pneumon – легкое + tachys – быстрый + graphо писать) – метод исследования легких с помощью регистрации объемной скорости экспираторного потока воздуха на участке 25-75% ФЖЕЛ. Регистрация происходит в двухкоординатной системе петли «поток-объем». По данным превматахографии диагностируют нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних или мелких бронхов. Пикфлоуметрия (от англ. peakflow - пиковый поток + от греч. metreo – измеряю) - метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха) после полного вдоха. Показатель пиковой скорости выдоха тесно коррелирует с ОФВ1. При нарушении бронхиальной проходимости пиковой скорости выдоха значительно ниже нормы. Тема: «Патофизиология синдрома уплотнения легочной ткани. Патофизиология синдрома скопления жидкости и газа в плевральной полости и синдрома наличия полости в легком» Синдром уплотнения легочной ткани – клинический симптомокомплекс, связанный с появлением в легком различных по величине безвоздушных участков как воспалительной, так и невоспалительной природы, окруженных нормальной легочной тканью. Уплотнение легочной паренхимы обычно бывает односторонним и наиболее часто возникает при пневмониях, ателектазах, полостях, заполненных жидким или плотным содержимым. 53 Пневмонии (от греч. pneumon – легкое) - группа различных по этиологии, патогенезу и клинико-морфологической характеристике острых экссудативных воспалительных процессов в легких с преимущественным поражением их респираторных отделов. Основные возбудители – бактерии; реже – вирусы, грибы, простейшие. Очаговая пневмония (бронхопневмония) – острое инфекционное воспаление легких, имеющее очаговый характер. Экссудат в альвеолах может иметь серозный, гнойный, геморрагический и смешанный характер. Развитие связано с острым бронхитом или бронхиолитом. Воспаление чаще носит нормергический характер и распространяется на легочную ткань интрабронхиально (обычно при катаральном бронхите или бронхиолите), реже перибронхиально (при деструктивном бронхите или бронхиолите). Долевая пневмония (плевропневмония) – острое инфекционноаллергическое заболевание, при котором поражается одна или несколько долей легкого. Характерно появление в альвеолах фибринозного экссудата, а на плевре - фибринозных наложений. Поражение альвеол и респираторных бронхиол сопровождается сохранением проходимости в крупных бронхах. В патогенезе долевой пневмонии большое значение кроме аутоинфекции имеет сенсибилизация пневмококками и гиперергическая реакция организма. Интерстициальные пневмонии (от лат. interstitium - промежуток) – пневмонии, которая характеризуются первичным развитием острого воспаления в альвеолярных стенках (межальвеолярных перегородках) и легочном интерстиции с вторичным скоплением экссудата в альвеолах. Объем поражения может быть очаговым или диффузным, затрагивать целую долю или легкое. Внебольничные пневмонии (амбулаторные, домашние) – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких. Основные возбудители – пневмококки, атипичные микроорганизмы, гемофильная палочка. Внутрибольничные пневмонии (нозокомиальные) (от лат. nosocomium – больница) – пневмонии, которые развиваются у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации при отсутствии признаков легочной инфекции на момент поступления. Основная роль в этиологии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям). Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография. Аспирационные пневмонии (от лат. aspiration – дуновение) – пневмонии, которые развиваются при попадании в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка, инородных тел, крови. Риск возникновения имеется у послеоперационных больных, при нарушении 54 сознания, нарушении акта глотания, а также при заболеваниях нервной системы. Основные патогенетические факторы: механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит, вторичное бактериальное воспаление респираторных отделов легких, абсцедирование. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями – пневмонии, которые по происхождению носят вторичный характер и развиваются у пациентов с врожденной или приобретенной иммунной недостаточностью, при приеме цитостатиков и глокортикоидов. Особую важность имеет развитие пневмонии у больных СПИДом. Основными этиологическими факторами пневмоний при СПИДе являются пневмоцисты, токсоплазма, цитомегаловирус, вирус герпеса, условно-патогенные грибы аспергиллы. Ателектаз (от греч. ateles - неполный + eсtasis - расширение) – патологический процесс, при котором прекращается вентиляция альвеол и они спадаются вследствие рассасывания в них воздуха. Причиной приобретенного ателектаза может быть обтурация бронха (обтурационный ателектаз), сдавление легкого опухолью или плевральным экссудатом (компрессионный ателектаз), нарушения условий расправления легкого на вдохе (дистензионный) ателектаз. При инфицировании ателектаза и снижении защитных сил возникает абсцедирование. Абсцесс легкого (от лат. abscessus - нарыв) – патологический процесс, характеризующийся наличием ограниченной гнойной полости в легочной ткани, которая является результатом ее инфекционного некроза, деструкции и расплавления. Гнойная полость отграничена от непораженных участков пиогенной капсулой. Вызывается чаще патогенными стафилококками, анаэробными кокками, неспорообразующими анаэробами. Наиболее часто встречаются постпневмонические абсцессы. Гангрена легкого (от греч. graino – грызу) - бурно прогрессирующий гнойно-гнилостный распад некротизированной доли легкого или всего легкого, не отделенный от окружающей ткани ограничительной капсулой. При гангрене зоны гнойного расплавления перемежаются зонами не отторгнутого некроза. Имеется тенденция к распространению на здоровые участки легкого. Вызывается чаще ассоциациями микроорганизмов, среди которых обязательно присутствует анаэробная микрофлора. Гидроторакс (от греч. hydоr - вода + thоrax - грудь) – скопление жидкости невоспалительного происхождения (транссудата) в плевральных полостях. Основной механизм при сердечной недостаточности - повышение гидростатического давления в большом и малом кругах кровообращения; при нефротическом синдроме и микседеме – снижение онкотического давления крови; при асците и перитонеальном диализе - поступление жидкости из брюшной полости в плевральную полость через поры в диафрагме в результате повышения внутрибрюшного давления; при опухолях средостения - местное нарушение оттока крови и лимфы. Гемоторакс (от греч. haima - кровь + thоrax - грудь) - скопление крови в плевральной полости вследствие кровотечения из сосудов легких, средостения, сердца или грудной стенки. Накопление крови в плевральной 55 полости вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это приводит к уменьшению дыхательной поверхности легкого, возникновению расстройств дыхания и гемодинамики. Свернувшийся гемоторакс является главным фактором риска развития эмпиемы плевры. Плеврит (от греч. pleura - бок + itis – суффикс, указывающий на воспаление) - воспаление плевры, сопровождающееся образованием в плевральной полости экссудата различного характера. При выпадении на поверхность плевральных листков фибрина возникает сухой плеврит; при скоплении в полости экссудата - экссудативный плеврит. Плеврит, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а осложняет течение патологических процессов в области легких, грудной стенки, диафрагмы, органов средостения или представляет собой проявление некоторых системных заболеваний. Эмпиема плевры (от греч. empyema - гнойник) – ограниченное или диффузное воспаление висцерального или париетального листков плевры, протекающее с накоплением гнойного экссудата в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации, выраженной гипертермией и, нередко, дыхательной недостаточностью. В отличие от абсцесса легкого, который вызывают микроорганизмы, способные приводить к деструкции и некрозу легочной ткани, эмпиему способен вызвать любой микроорганизм, проникший в плевральную полость. Пневмоторакс (от греч. pneuma - дыхание + thоrax - грудь) – патологическое состояние, при котором в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого в плевральную полость из-за нарушения ее герметичности попадает воздух. При накоплении в полости плевры достаточного количества воздуха паренхима легкого коллабируется и теряет дыхательную функцию. По этиологии различают травматический, спонтанный, диагностический и лечебный пневмотораксы. Спонтанный пневмоторакс (от лат. spontaneus – произвольный) патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между висцеральной и париетальной плеврой, не связанное с травмой легкого или грудной клетки, инфекционной или опухолевой деструкцией легочной ткани, врачебными манипуляциями. Причиной спонтанного пневмоторакса в 8590% является эмфизема легких, чаще буллезная. Открытый пневмоторакс - вид пневмоторакса, при котором имеется свободная связь плевральной полости с просветом бронха и, следовательно, с атмосферным воздухом. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При этом легкое спадается и выключается из дыхания (коллабирование легкого). Закрытый пневмоторакс – вид пневмоторакса, при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки. 56 Вследствие этого закрытый пневмоторакс протекает относительно доброкачественно. Клапанный пневмоторакс – вид пневмоторакса, при котором с каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха из-за наличия клапанного механизма. При наружном пневмотораксе клапаном служат края раны грудной клетки, при внутреннем пневмотораксе роль клапана обычно выполняет лоскутная рана легкого. В результате с каждым вдохом увеличивается объем воздуха в плевральной полости, возникает напряженный пневмоторакс. Это приводит к коллабированию легкого и смещению средостения в противоположную сторону. Тема: «Синдром дыхательной недостаточности» Дыхательная недостаточность (ДН) - патологическое состояние организма, при котором система внешнего дыхания не обеспечивает нормальный уровень газообмена или это достигается напряжением аппарата внешнего дыхания. Основным критерием недостаточности внешнего дыхания является изменение газового состава артериальной крови: гипоксемия, гиперкапния, реже гипокапния. Обструктивная недостаточность внешнего дыхания (от лат. obsstructio – непроходимость, затруднение) - вид недостаточности дыхания, возникающей вследствие сужения воздухоносных путей и повышения сопротивления движению воздуха. Из фаз дыхания страдает преимущественно выдох. Характерно снижение ОФВ1, индекса Тиффно, максимальных объемных скоростей выдоха, увеличение остаточного объема легких. Показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОЕЛ могут быть в пределах нормы или незначительно изменяются. Рестриктивная недостаточность внешнего дыхания (от лат. restrictio ограничение) - вид недостаточности дыхания, возникающей вследствие уменьшения дыхательной поверхности легких или уменьшения их растяжимости. Из фаз дыхания страдает преимущественно вдох. Характерно снижение МВЛ, общей емкости легких за счет уменьшения ЖЕЛ и остаточного объема легких. Индекс Тиффно остается в пределах нормы или превышает норму. Объемная скорость инспираторного потока уменьшается, а показатели скорости экспираторного потока остаются в пределах нормы. Гипоксемическая (паренхиматозная, типа I) форма дыхательной недостаточности (от греч. hypo – ниже + от лат. оxygenium – кислород + от греч. haima – кровь) – форма ДН, связанная с повреждением паренхимы легких и нарушением газообмена, главным образом, в зоне альвеолярноартериального перехода. Характеризуется артериальной гипоксемией в результате нарушения перфузии легких, диффузионной способности легких и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, что приводит к усилению внутрилегочного шунтирования венозной крови. Гиперкапническая (гиповентиляционная, типа II) форма дыхательной недостаточности (от греч. hyper - над + kapnos - дым) – форма ДН, связанная 57 преимущественно с повреждением механического аппарата вентиляции и характеризующаяся артериальной гипоксемией и гиперкапнией в результате гиповентиляции легких. Одышка (диспноэ) (от греч. dys - нарушение + pnoe - дыхание) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождаемое субъективным ощущением нехватки воздуха и связанная с этим потребность усилить дыхание. Инспираторная одышка (от лат. in - внутрь + spiro - дышать) - вид диспноэ, при котором затрудняется и усиливается вдох. Возникает при дифтерии, спазме голосовой щели, отеке гортани, пневмотораксе, сердечной недостаточности, 1 стадии асфиксии, возбуждении ЦНС. Экспираторная одышка (от лат. ex - удаление чего-либо + spiro - дыхание) вид диспноэ, при котором затрудняется и усиливается выдох. Возникает при ХОБЛ, бронхиальной астме, эмфиземе легких. Ортопноэ (от греч. orthos - прямой + pnoe - дыхание) - высшая степень одышки, при которой больной получает достаточное количество воздуха только в сидячем или в полусидящем положении. Характерна для левопредсердной и левожелудочковой сердечной недостаточности. Иногда ортопноэ может служить проявлением бронхиальной астмы и хронической обструкции дыхательных путей. Брадиппоэ (от греч. bradys -медленно + pnoe - дыхание) - снижение частоты дыхания менее 12 дыхательных движений в минуту. Наблюдается при снижении активности дыхательного центра, непосредственном действии на дыхательный центр патогенных факторов (гипоксии, наркотиков). Если при брадипноэ снижается глубина дыхательных экскурсий, то возникает гиповентиляция легких. Стенотическое дыхание (от лат. stenosis - сужение) - глубокое редкое дыхание, возникающее при повышении сопротивления движению воздуха в верхних дыхательных путях. Возникает при дифтерии, отеке гортани, опухолях, спазме голосовой щели. Полипноэ, тахипноэ (от греч. poly, tachys - часто, быстро + pnoe - дыхание) – увеличение частоты дыхания более 24 дыхательных движений в минуту, обычно сопровождается снижением глубины дыхания. В результате частого и поверхностного дыхания вентилируется мертвое пространство, а не альвеолы. Возникает при лихорадке, пневмониях, коллапсе, отеке легких, болях в ребрах, дыхательных мышцах или плевре. 58 Гиперпноэ (от греч. hyper - над + pnoe - дыхание) - глубокое частое дыхание. Возникает при физических и эмоциональных нагрузках, тиреотоксикозе, лихорадке. Приводит к гипервентиляции легких и гипокапнии. Апноэ (от греч. a – отсутствие + pnoe - дыхание) - временная остановка дыхания. В норме кратковременно может возникнуть при гипервентиляции легких из-за снижения РСО2 артериальной крови и падения возбудимости дыхательного центра. Возникает в тех же случаях, что и брадипноэ. Синдром обструктивного апноэ сна (от лат. obsstructio – непроходимость, затруднение + от греч. a – отсутствие + pnoe - дыхание ) – один из вариантов апноэ, проявляющийся в остановках дыхания более 10 секунд и более во сне. 5 приступов и более за 1 час представляют угрозу для жизни больного. Синдром проявляется беспорядочным громким храпом. Периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях приводит к гипоксии, фрагментации ночного сна и избыточной дневной сонливости. Часто возникает у пациентов с ожирением, гипотиреозом. Синдром внезапного апноэ у детей - остановка дыхания у ребенка, продолжительностью не менее 20 секунд или на более короткий период, но сопровождающаяся при этом существенным замедлением сердечного ритма и/или снижением насыщенности крови кислородом. Как правило, апноэ происходит у недоношенных детей, при инфекциях, перинатальной асфиксии, врожденных заболеваниях обмена веществ. Периодическое дыхание - нарушение ритма дыхания, при котором периоды дыхания чередуются с периодами апноэ (волнообразное дыхание, вставочные вдохи, дыхание Чейна-Стокса, дыхание Биота). Первые два встречаются как у здоровых, так и у больных людей. Вторые два - дыхание Чейна-Стокса и дыхание Биота характерны только для патологии и являются наиболее тяжелыми видами периодического дыхания. Дыхание Чейна-Стокса (Cheyne-Stokes Respiration) – тип периодического дыхания, который характеризуется нарастанием амплитуды дыхания до выраженного гиперпноэ, а затем уменьшением ее до апноэ, после которого опять наступает цикл дыхательных движений, заканчивающихся также апноэ. В период апноэ больной может терять сознание. 59 Чаще всего встречается как следствие нарушения функции нервных центров, при повышенном внутричерепном давлении, сердечной недостаточности, комах вследствие отравления. Дыхание Биота – тип периодического дыхания, при котором дыхательные движения, характеризующиеся постоянной амплитудой, внезапно прекращаются так же, как и внезапно начинаются. Возникает при тяжелых поражениях головного мозга, например, при кровоизлияниях в вещество головного мозга, опухолях головного мозга (особенно на участках, близко расположенных к дыхательному центру), менингитах и менингоэнцефалитах, диабетической коме, тепловом ударе, в агональном периоде. Дыхание Куссмауля (большое шумное дыхание) - глубокое шумное учащенное дыхание, при котором после глубокого вдоха следует усиленный выдох с активным участием экспираторных мышц. Возникает при тяжелой интоксикации, связанной с нарушением обмена веществ, обычно в условиях тяжелого ацидоза, при диабетической или уремической коме. Апнейстическое дыхание – вид терминального дыхания, которое характеризуется судорожным непрекращающимся усилием вдохнуть, изредка прерываемым выдохом («инспираторный спазм»). Длительность вдохов многократно превышает продолжительность выдохов. Такое дыхание свидетельствует о повреждении средних и каудальных отделов покрышки моста мозга, участвующих в регуляции дыхания. Гаспинг-дыхание (от англ. gasp - ловить воздух, задыхаться) – вид терминального дыхания, которое проявляется единичными, редкими, 60 убывающими по силе «вздохами». Наблюдается заключительной стадии асфиксии, у недоношенных. при агонии, в Диссоциированное дыхание (от греч. dys – нарушение + от лат. associatio соединение) - нарушение дыхания, при котором наблюдаются парадоксальные движения диафрагмы (при двустороннем ее параличе), дискоординация экскурсий верхних и нижних отделов грудной клетки (при поражении дыхательных мышц), диссоциация дыхательных движений диафрагмы и межреберных мышц (уродливое дыхание Грокко-Фругони при нарушениях мозгового кровообращения, опухолях мозга, расстройствах нервной регуляции дыхания). Асфиксия (от греч. а - отрицание, sphyxis - пульс) - угрожающее жизни патологическое состояние, вызванное остро или подостро возникающей недостаточностью кислорода в крови и накоплением углекислоты в организме. Асфиксия развивается вследствие механического затруднения прохождения воздуха по крупным дыхательным путям (гортань, трахея) и нарушения регуляции дыхания и нарушения дыхательной мускулатуры. Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) (от греч. dys нарушение + от англ. stress - напряжение) - остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани. Характерны повышение проницаемости сосудов легких, гипoксемия, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки, увеличение венозного шунтирования, снижение податливости легочной ткани. РАЗДЕЛ «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ» Тема: «Общая этиология и патогенез расстройств пищеварительной системы. Нарушение пищеварения в полости рта. Дисфагия» Недостаточность пищеварения - состояние желудочно-кишечного тракта, когда он не обеспечивает достаточного усвоения поступающей в организм пищи. В результате в организме развиваются отрицательный азотистый 61 баланс, гипопротеинемия, гиповитаминозы, истощение организма, нарушение реактивности. Диспепсия (от греч. dys – нарушение + pepsis-переваривание) - общее название расстройств пищеварения. Виды: 1) диспепсии, обусловленные нару-шением функции одного из отделов пищеварительной системы пищеводная, желудочная, панкреатическая, кишечная, печеночная; 2) диспепсии, связанные преимущественно с алиментарными нарушениями бродильная, гнилостная, жировая; 3) диспепсии, обусловленные органическими или функциональными нарушениями в пищеварительном тракте. Гиперсаливация (от греч. hyper - над + от лат. salivation - слюнотечение) повышение слюноотделения, которое возникает в результате непосредственной или рефлекторной стимуляции центра слюноотделения в продолговатом мозгу или секреторных нервов слюнных желез. Причины: поражение ЦНС, воспалительные процессы в полости рта, гельминтозы, токсикоз беременных, действие некоторых лекарств (пилокарпин, физостигмин). Гипосаливация (от греч. hypo - ниже + от лат. salivation - слюнотечение) понижение слюноотдления. Причины: патологические процессы в тканях слюнных желез (воспаление, опухоли), центральное торможение секреции слюнных желез (стресс, болевой синдром), воздействие медикаментов антихолинергического действия (атропин, скополамин), обезвоживание, сахарный диабет, поражения нервной системы (повреждение основания мозга, поздний нейросифилис). Сиалоаденит (от греч. sialon - слюна + adеn - железа + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) - воспалительное заболевание слюнных желез, часто приводящее к образованию камней в слюнных протоках (сиалолитиаз). Инфицирование обычно происходит через устье протока слюнной железы, реже – контактным, гематогенным или лимфогенным путем. Характерно расширение протока с задержкой слюноотделения, гнойный или серозногнойный экссудат внутри протока (при острой форме) или замещение железистой ткани фиброзной (при хронической форме). Ксеростомия (от греч. xeros - сухой + stoma – рот) - сухость слизистой оболочки полости рта, возникающая при недостаточном слюноотделении. Временная ксеростомия возникает при эмоциональном стрессе, приеме атропина, антигистаминных средств, трициклических антидепрессантов. Стойкая ксеростомия развивается при облучении полости рта, приводящего к атрофии слюнных желез. Кариес (от лат. caries - гниение) - процесс деминерализации и разрушения твердых тканей зуба с образованием полостного дефекта. В развитии имеет значение образование зубной бляшки из зубного налета и минеральных солей. Бактерии, обитающие в зубной бляшке, продуцируют молочную кислоту, которая деминерализует зубную эмаль. Активность микроорганизмов в зубной бляшке и процесса деминерализации зависит от индивидуальных особенностей организма. 62 Пародонтоз (от греч. para - около + odontos – зуб) – невоспалительное, первично-дистрофическое поражение пародонта, то есть тканей, которые удерживают зуб (кость, десна, слизистая оболочка и связки). Характерно равномерное оголение шеек и корней зубов. Пародонтит (от греч. para - около + odontos – зуб + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей. Характерно нарушение целостности зубодесневого прикрепления, пародонтальные карманы до 3,5 мм, оголение шеек в области отдельных зубов. Гипорексия (от греч. hypo - ниже + orexis - аппетит) - снижение аппетита. Причины: резекция большей части желудка, воспалительные процессы в ЖКТ, различные инфекции и интоксикации, злокачественные опухоли, нарушения высшей нервной деятельности, разрушение ядер вентролатерального гипоталамуса и раздражение ядер вентромедиального гипоталамуса, сопровождающиеся ускорением наступления и усилением чувства насыщения. Полное отсутствие аппетита называется анорексия. Гиперорексия (от греч. hyper - над + orexis - аппетит) - повышение аппетита. Причины: функциональные и органические нарушения высшей нервной деятельности, раздражение ядер латерального гипоталамуса и разрушение ядер вентромедиального гипоталамуса, сопровождающиеся снижением чувства насыщения. Крайняя степень гиперорексии, сопровождаемая полифагией и торможением чувства насыщения называется булимией (от греч. bus - бык + limos - голод). Полифагия (от греч. polys - много + phagein - поедать) - чрезмерное потребление пищи. Полифагия может быть следствием органического поражения мозга (опухоли, энцефалиты, травмы), психогенного характера (при истерии, шизофрении, стрессах), эндокринного генеза (при сахарном диабете, диффузном токсическом зобе). Парорексия (от греч. para - около + orexis - аппетит) - извращение аппетита, стремление употреблять в пищу несъедобные вещества и продуктов, подверженных гниению. Причины: функциональные и органические нарушения высшей нервной деятельности, расстройства рецепторного и центрального звеньев вкусового анализатора. Дисфагия (от греч. dys – нарушение + phagein - глотать) - нарушение акта глотания, ощущение затруднения прохождения пищи, «застревание» на уровне глотки или пищевода. Является наиболее ранним и постоянным симптомом ахалазии кардии и других заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушение глотания достигает степени афагии (полной невозможности глотания). Ахалазия кардии (от лат. a – отсутствие + chalasia – расслабление) хроническое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера. Из-за сужения отдела пищевода перед входом в желудок (кардия) нарушается проходимость пищевода, расширяются его 63 вышерасположенные участки, нарушается перистальтика пищевода (беспорядочные, чаще низко-амплитудные сокращения гладкой мускулатуры дистального и среднего отдела пищевода). Атрезия пищевода (от греч. а – отрицание + tresis – отверстие) – врожденный порок развития, при котором верхний и нижний сегменты пищевода разобщены. При этом один или оба сегмента могут иметь сообщение с трахеей (трахеопищеводный свищ). Ребенок не может проглотить слюну, отмечается повышенная саливация и пенообразование. Если его начинают кормить, то он начинает давиться, при этом появляется цианоз, рвота неизмененным молоком, аспирация содержимого ротовой полости или молока. Дивертикул пищевода (от лат. diverticulum - дорога в сторону) выпячивание стенки пищевода, сопровождающееся нарушением прохождения по нему пищи. В дивертикуле могут застаиваться и загнивать пищевые массы, а истончение его стенки с последующим разрывом приводит к кровотечению и инфицированию средостения. Эзофагит (от лат. oesophagos – пищевод + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки вследствие различных причин. Основной причиной возникновения эзофагита является желудочно-пищеводный (гастроэзофагеальный) рефлюкс. Рефлюкс приводит к повреждению слизистой пищевода вследствие воздействия кислотно-пептического фактора. Эзофагит, вызванный рефлюксом, называется рефлюкс-эзофагитом. Гастроэзофагельнорефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. Изжога (от греч. pyrosis - огонь) - ощущение жжения в нижнем отделе пищевода при забрасывании кислого содержимого желудка в пищевод с антиперистальтической волной при открытом кардиальном сфинктере. В возникновении играет роль повышенная кислотность желудочного сока и повышенная чувствительность пищевода к желудочному соку. Одинофагия (от греч. odyno – боль + phagein - глотать) - ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу. В основе развития лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, а также эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Одинофагия часто сопровождается дисфагией и встречается примерно у 20% больных с ГЭРБ. Пищевод Баррета – факультативное предраковое состояние, развивающееся у больных ГЭРБ и обусловленное хроническим забросом соляной кислоты и желчи в пищевод. Характеризуется наличием кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода - нормальный неороговевающий многослойный плоский эпителий дистального отдела пищевода замещается цилиндрическим (железистым) эпителием с бокаловидными клетками. 64 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (от лат. hеrnia - грыжа) – хроническое рецидивирующее заболевание, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться анатомические структуры, которые в норме размещаются под диафрагмой – абдоминальный отрезок пищевода, кардиальный отдел желудка, петли кишечника. Характерно также растягивание связок, фиксирующих пищевод и желудок. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Тема: «Нарушения функций желудка. Патофизиология язвенной болезни» Протонная помпа (Н+/К+-АТФаза) (от греч. protos - первый) - фермент, присутствующий в обкладочных клетках слизистой оболочки желудка и выполняющий основную роль при секреции соляной кислоты. Помпа против электрохимического градиента транспортирует из цитоплазмы обкладочных клеток в полость желудка ионы водорода. Причем транспорт происходит в обмен на калий, который помпа переносит в обкладочную клетку. Одновременно с водородом в просвет желудка переносятся анионы хлора. Гиперсекреция (от греч. hyper - над + secretio - выделение) – нарушение секреторной функции желудка, при которой наблюдается увеличение количества желудочного сока (в норме 2-3 л/сутки). Гиперсекреция обычно сочетается с повышением кислотности (гиперацидность) за счет увеличения выработки париетальными клетками соляной кислоты (гиперхлоргидрия). Наблюдается при язвенной болезни 12-перстной кишки, гиперацидных гастритах, пилоростенозе, под действием алкоголя и лекарственных препаратов (кортизон, салицилаты, бутадион). Гипосекреция (от греч. hypo - ниже + secretio - выделение) - нарушение секреторной функции желудка, при которой наблюдается уменьшение желудочной секреции. Гипосекреция желудочного сока обычно сочетается с понижением его кислотности (гипоацидность) вплоть до полного отсутствия в желудочном соке свободной соляной кислоты (ахлоргидрия). Наблюдается при острых и хронических анацидных гастритах, опухолях желудка, обезвоживании организма. Желудочная ахилия (от греч. a - отсутствие + chylos - сок) - отсутствие способности желудочных желез выделять соляную кислоту и ферменты. Функциональная ахилия обусловлена нервно-рефлекторным угнетением секреторной функции желудка, носит временный характер, слизистая желудка не изменена. Органическая ахилия развивается в результате атрофии слизистой оболочки желудка и необратимого поражения клеток, вырабатывающих соляную кислоту и ферменты. Гетерохилия (от греч. hetero - другой + chylos - сок) – разновидность функциональной ахилии, проявляющаяся различной выраженностью секреции желудочного сока на один и тот же раздражитель в разное время. Гетерохилия - пример дезорганизации секреторного аппарата желудка. 65 Желудочные дисритмии (от греч. dys – нарушение + от лат rhythmus размеренность, такт) - нарушения ритма перистальтики желудка, которые характеризуются волнами высокой (тахигастрия) и низкой (брадигастрия) частоты. Могут проявляться замедленной эвакуацией пищевого комка, нарушением антродуоденальной координации, развитием дуоденогастрального рефлюкса. Желудочные дисритмии часто возникают при ГЭРБ, функциональной диспепсии, тошноте беременных. Антродуоденальная координация (от лат. antrum – пещера + duodenum – 12-перстная кишка) - показатель нормальной эвакуаторной деятельности, для которой характерна согласованная работа желудка и 12-перстной кишки. Главным в координации является синхронное расслабление привратника при сокращении антрального отдела желудка. При нарушении антродуоденальной координации могут возникнуть анорексия, тошнота, рвота, вздутие и боли в животе, диарея или запоры. Отрыжка (от греч. eructation - выход) – непроизвольный выход газов или попадание в полость рта небольшой порции содержимого желудка или пищевода. Часто сопровождается характерным звуком и запахом. Отрыжка возникает обычно после еды. Возникновение отрыжки обычно связано с величиной газового пузыря в желудке и со слабостью сфинктера кардии. Тошнота (от греч. naus - корабль) - неприятное ощущение, формирующееся при значительном повышении возбудимости нейронов ретикулярной формации в области рвотного центра. При тошноте тонус желудка снижен, а тонус 12-перстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышен. В результате возникают дуоденогастральные рефлюксы. Обычно проявляется саливацией, учащением дыхания и сердцебиением и предшествует рвоте. Рвота (от лат. vomitus - рвота) – сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка и тонкой кишки извергается наружу через рот. Афферентный путь рвотного рефлекса идет по чувствительным волокнам блуждающего нерва в центр рвоты, который расположен в нижней части дна IV желудочка. Эфферентными путями являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки), висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу). Функциональная диспепсия – симптомокомплекс, относящийся к функциональной патологии гастродуоденальной области с первичным нарушением двигательной функции. При этом отсутствуют органические, системные или метаболические заболевания, которые могли бы объяснить появление эпигастральной боли, жжения, чувства полноты после еды и раннего насыщения. В патогенезе ведущую роль имеет замедление двигательной функции желудка и 12-перстной кишки и висцеральная гиперчувствительность. Дуодено-гастральный рефлюкс (от лат. refluxus - обратное течение) ретроградный заброс содержимого из 12-перстной кишки в желудок, который не встречается в норме. В развитии основную роль играют недостаточность замыкательной функции привратника, хронический 66 дуоденит и повышенное давление в 12-перстной кишке. При рефлюксе повреждающее воздействие на слизистую желудка и пищевода оказывают желчь, лизолецитин и панкреатические ферменты. Если рефлюкс существует длительное время, то возникают рефлюкс-гастриты, язвы желудка, ГЭРБ. Гастралгия (от греч. gaster - желудок + algos - боль) - схваткообразные боли в эпигастральной области, то есть в области непосредственно под мечевидным отростком, соответствующей проекции желудка на переднюю брюшную стенку. В основе развития лежит нарушение моторики желудка и 12-перстной кишки (спазм, растяжение, усиление сокращений мышц стенки желудка в сочетании с замедленной эвакуацией содержимого). Возникает при заболеваниях желудка, а также при заболеваниях других органов. Гастрит (от греч. gaster – желудок + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) - воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Helicobacter pylori-инфекцией или другими повреждающими факторами и проявляющееся расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка. По течению выделяют острый и хронический гастрит. Диагноз любой формы гастрита устанавливается только гистологически. Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование язвенного дефекта в стенке желудка или 12-перстной кишки, проникающего в подслизистый слой. В патогенезе имеет значение усиление факторов кислотно-пептической агрессии, инфицирование Helicobacter pylori и нарушение защитных механизмов слизистых оболочек желудка и 12-перстной кишки. Helicobacter pylori (H.Р.) – грамотрицательная аэробная спиралевидная бактерия, имеющая жгутики. Относится к числу условно-патогенных бактерий и обнаруживается преимущественно в антральном отделе желудка под слоем слизи на поверхности эпителиоцитов. В 12-перстной кишке Н.Р. находят только в участках желудочной метаплазии. Инфекция, вызванная Н.Р., имеет значение в развитии хронических гастродуоденитов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, аденокарцином желудка. Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - язвы, которые возникают под действием язвопровоцирующего фактора. От язвенной болезни их отличает наличие конкретного этиологического фактора, приводящего к развитию язвенного дефекта. Патогенетически они связаны с основным (фоновым) заболеванием или экстремальным воздействием. Симптоматические язвы бывают стрессовые, лекарственные, эндокринные, возникшие на фоне заболеваний других внутренних органов. Демпинг-синдром (от англ. dumping - сбрасывание) – осложнение после резекции желудка. В патогенезе имеет значение ускоренная эвакуация недостаточно переваренной, концентрированной, преимущественно углеводной пищи из желудка в кишечник. Происходит быстрый пассаж гиперосмолярной пищи по тонкой кишке с резким увеличением кровотока в ней. Характерны вегетативные кризы с приступами головокружения, потливость, сердцебиение, слабость, диспепсия. 67 Пилороспазм (от лат. pylorus – привратник + spasmus - спазм) – патологическое сокращение пилорического сфинктера, затрудняющее или блокирующее продвижение содержимого из желудка в 12-перстную кишку. Первичный пилороспазм развивается при неврозах, истерии, дефиците витамина В1. Вторичный пилороспазм чаще появляется при язве пилорического отдела желудка или язве ампулы 12-перстной кишки. Пилороспазм ведет к гипертрофии мышц привратника и с течением времени переходит в пилоростеноз. Пилорический стеноз (гастродуоденальный стеноз) (от лат. pylorus – привратник + от греч. stenosis - сужение) - сужение просвета в области пилорического отдела желудка и/или начального отдела 12-перстной кишки, являющееся следствием различных заболеваний (осложнение язвенной болезни, опухолей, химических ожогов ЖКТ, воспалительных заболеваний кишечника). При этом нарушается эвакуация содержимого из желудка, что приводит к расстройствам гомеостаза, в особенности водно-электролитного баланса и нутритивного статуса пациента. Характерно возрастание гематокрита, метаболический гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение ионизированного кальция, гипопротеинемия. Синдром Золлингера-Эллисона – пептическая язва желудка и 12-перстной кишки, обусловленная бесконтрольной гипергастринемией, возникающей при гиперплазии G-клеток антрального отдела желудка (1-й тип синдрома) или с развитием опухоли из D-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, продуцирующих гастрин (2-й тип синдрома – гастринома). Гастринпродуцирующие опухоли относятся к аденомам эндокриноподобных клеток APUD-системы. Тема: «Нарушения секреторной функции поджелудочной железы» Экзокринная панкреатическая недостаточность (от греч. exo – вне, снаружи + krino - отделяю + от лат. secretio - отделение + pancreas – поджелудочная железа) - сочетание мальдигестии (нарушения пищеварения) и мальабсорбции (нарушения всасывания) как результат снижения продукции панкреатических ферментов и/или расстройства реализации их действия. Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы делят на первичную и вторичную. Первичная (абсолютная) панкреатическая недостаточность – экзокринная недостаточность поджелудочной железы, связанная со сниженной продукцией ферментов и бикарбонатов из-за уменьшения объема функционирующей паренхимы железы. Причины - хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, кисты, опухоли, травмы, муковисцидоз, врожденная гипоплазия поджелудочной железы. Вторичная (относительная) панкреатическая недостаточность экзокринная недостаточность поджелудочной железы, при которой продуцируется достаточное количество ферментов, но их действие не 68 полностью не реализуется. Причины: снижение поступления панкреатического сока в кишечник из-за обтурации просвета протоков, нарушение активации либо инактивация ферментов в тонком кишечнике, гипохолия, гипоацидные состояния, дефицит энтерокиназы и др. Панкреатическая ахилия (от греч. a - отсутствие + chylos - сок) патологическое состояние, при котором в дуоденальном содержимом отсутствуют ферменты панкреатического сока. Ахилия может быть результатом органических поражений поджелудочной железы, а также носить функциональный характер при заболеваниях других органов. Аннулярная (кольцевая) поджелудочная железа – врожденная аномалия поджелудочной железы, которая представляет собой кольцо из ткани ее головки, охватывающее, как правило, нисходящую часть 12-перстной кишки. Если данная патология проявляется клинически, основными симптомами ее служат признаки полной или частичной гастродуоденальной непроходимости. Характерны расширение желудка и стеноз просвета 12перстной кишки с нормальной поверхностью слизистой оболочки. Острый панкреатит (от греч. pancreas - поджелудочная железа + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) - остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением гнойной инфекции. Панкреонекроз (от греч. pancreas - поджелудочная железа + nekrosis омертвение) – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. Панкреонекроз бывает стерильный (жировой, геморрагический, смешанный) и инфекционный (бактериально обсемененный некроз ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с гнойным их расплавлением и секвестрацией). Панкреатический коллапс (от лат. collapsus - упавший) - одна из форм острой сосудистой недостаточности, возникающая при тяжелой травме живота, ведущей к размозжению ткани поджелудочной железы, а также при остром панкреатите. Резкое снижение тонуса сосудистой стенки и падение артериального давления связано с попаданием в кровоток панкреатических ферментов (прежде всего, трипсина) и образовавшихся в железе медиаторов (брадикинин, каллидин). Хронический панкреатит – хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков с образованием кист и конкрементов, склероз паренхимы и значительное нарушение экзокринной и эндокринной функции. Хронический алкогольный панкреатит - воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, развившееся в ответ на хроническое употребление алкоголя и его суррогатов. Прием этанола повышает активность ацинарных клеток, спазмирует сфинктер Одди, повышает 69 вязкость секрета из-за увеличения в нем литостатина (вещество, способствующее камнеобразованию), увеличивает продукцию лизосомальных ферментов, стимулирует перекисное окисление липидов, подавляет регенерацию железы. Билиарный панкреатит (от лат. bilis - желчь) – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое возникает в результате поражения печени и желчевыводящих протоков. Главным механизмом развития является заброс и задержка желчи в протоках поджелудочной железы и ее взаимодействие с панкреатическими ферментами. В связи с этим происходят высвобождение связанных желчных кислот, активация панкреатических ферментов в протоковой системе железы. Холедохо-панкреатический рефлюкс (от греч. сholе - желчь + dochе вместилище, сосуд + от лат. refluxus - обратное течение) - заброс желчи в панкреатические протоки. Пусковым механизмом развития является увеличение давления в протоковой системе желчных путей, которое становится выше давления в протоках поджелудочной железы. Возникает это при слиянии общего желчного протока и протока поджелудочной железы в общий канал, наличии препятствия оттоку желчи на уровне фатерова соска за счет холелитиаза, повышении тонуса сфинктера Одди. Гипохолия (от греч. hypo - ниже + chole - желчь) - сниженное поступление желчи в кишечник. Полное прекращение поступления желчи в кишечник ахолия (от греч. a - отсутствие + chole - желчь). При отсутствии желчи липаза панкреатического сока малоактивна, поэтому нарушается эмульгация жиров и затрудняется их контакт с липолитическими ферментами. Стеаторея (от греч. stear - жир + rhoia - течение) - повышенное содержание в кале нейтрального жира, жирных кислот или мыл. Панкреатическая стеаторея возникает обычно при нарушении эмульгирования жиров и нарушении активации панкреатической липазы. Стул при стеатореи обычно маслянистый, жидкий, обильный и частый. Креаторея (от греч. сгеаго - мясо + rhoia - течение) - повышенное содержание в кале непереваренных мышечных и соединительнотканных волокон, особенно после приема мясной пищи. Амилорея (от лат. amylon - крахмал + rhoia - течение) - выделение с испражнениями увеличенного количества непереваренного крахмала, что свидетельствует о нарушении расщепления углеводов. У больных с панкреатической недостаточностью выявляется не часто, так как гидролиз крахмала практически не нарушается из-за высокой активности кишечной амилазы. Тема: «Расстройства функций тонкой и толстой кишки» Кишечная диспепсия (от греч. dys - нарушение + pepsis - пищеварение) симптомокомплекс, характеризующийся нарушением кишечного пищеварения и проявляющийся повышенным газообразованием, вздутием, 70 урчанием или переливанием в животе. Причинами чаще являются недостаток ферментов, дисбактериоз кишечника, перегрузка объемом пищи. Синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных нарушений кишечника в виде расстройств акта дефекации, различных вариантов абдоминального болевого синдрома. При этом воспалительные и значимые органические изменения кишки отсутствуют. В патогенезе имеют значение висцеральная гиперчувствительность и нарушение моторики кишки. Запор (constipatio, obstipatio) (от лат. ob - перед, напротив + stipo наполнять) - стойкое или часто повторяющееся нарушение функции толстой кишки продолжительностью более 3 месяцев, с частотой стула менее 3 раз в неделю, с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации. Объективный критерий запора - масса фекалий менее 35 г/сут. По длительности запоры бывают острыми (до 3 месяцев) и хроническими (более 3 месяцев). Функциональный запор – вид хронического запора, патогенез которого не связан с конкретными генетическими, структурными, органическими изменениями кишечника. В развитии имеют значение нарушения моторной функции толстой кишки, в основе которых лежит дискоординация тонических и пропульсивных сокращений, расстройства тонуса мускулатуры кишки, нарушение синтеза регуляторных интестинальных пептидов, изменения возбудимости вегетативной нервной системы. Болезнь Гиршпрунга - врожденный порок развития прямой кишки (иногда и дистального отдела ободочной кишки) вследствие отсутствия в интрамуральных нервных сплетениях кишечной стенки части или всей толстой кишки ганглионарных клеток, что ведет к нарушению проводимости импульсов по нервным волокнам и к функциональной обструкции кишки. Основная жалоба - отсутствие самостоятельного стула (хронический запор), метеоризм. Метеоризм (от греч. meteorizo - поднимаю на воздух, вздуваю) - вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике. Виды: механический (из-за механических нарушений выделительной функции кишечника); психогенный (на фоне нервных и психических расстройств); алиментарный (из-за употребления продуктов, повышающих газообразование); циркуляторный (из-за нарушения кровообращения кишечника); дигестивный (из-за нарушения процессов пищеварения); дисбиотический (из-за увеличения количества газообразующих бактерий в кишке); динамический (из-за нарушения перистальтики кишки). Диарея (от греч. diarrhoia - истечение) - экскреция патологически жидкого стула, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов. Диарея из-за нарушения всасывания пищевых веществ сопровождается обычно полифекалией - большим количеством каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи. Количество стула при диареи, возникающей из-за нарушения моторики кишечника, как правило, не превышает 200-300 г в сутки. 71 Секреторная диарея (от лат. secerno – выделять) – вид диареи, которая развивается вследствие активной секреции электролитов и воды в просвет кишки. Основные причины - бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, секретин, вазоактивный интестинальный пептид, секреторные слабительные. Стул обильный (обычно более 1 л), водянистый. Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее ниже осмолярного давления плазмы крови. Осмолярная диарея (от греч. osmos – толчок, давление) – вид диареи, которая развивается вследствие повышенного осмотического давления химуса. Возникает при дисахаридазной недостаточности, синдроме нарушенного всасывания, приеме солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антацидов. Стул обильный (полифекалия) и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея). Осмотическое давление стула выше осмотического давления плазмы крови. Гиперкинетическая и гипокинетическая диарея (от греч. hyper – над, hypo - ниже + kinesis - движение) – вид диареи, которая развивается при нарушении транзита кишечного содержимого. Повышенная скорость транзита химуса наблюдается при синдроме раздраженного кишечника, функциональной диареи, демпинг-синдроме. Замедленная скорость транзита наблюдается при склеродермии, диабетической энтеропатии. Стул жидкий или кашицеобразный, необильный. Осмотическое давление кишечного содержимого соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Экссудативная диарея (от лат. exsudare - выходить наружу) - вид диареи, которая развивается при воспалительных изменениях стенки кишки и энтеропатиях с потерей белка. Наблюдается при язвенном колите, болезни Крона, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Стул жидкий, необильный, часто с кровью и гноем. Осмотическое давление стула чаще выше осмотического давления плазмы крови. Тенезмы (от греч. teinesmоs - тщетный позыв) - ложные и болезненные позывы на дефекацию при почти полном отсутствии кала. При тенезмах может выделяться только небольшой объем слизи или крови. Тенезмы встречаются при проктитах, опухолях прямой кишки, трещинах слизистой оболочки заднего прохода, геморрое или синдроме раздраженной кишки. Синдром мальабсорбции (от лат. malus - плохой + absorptio - поглощение) синдром, обусловленный нарушением всасывания в тонком кишечнике одного или нескольких питательных веществ из-за расстройств полостного, пристеночного, мембранного пищеварения и транспорта в тонкой кишке. Основные проявления: диарея, стеаторея, снижение веса, анемия, признаки поливитаминной недостаточности. Наиболее частые формы у детей дисахаридазная недостаточность (в частности, непереносимость лактозы) и целиакия (непереносимость глютена). Лактазная недостаточность (от лат. lac - молоко) - врожденное или приобретенное состояние, связанное со снижением активности фермента 72 тонкого кишечника лактазы, ответственной за гидролиз молочного сахара лактозы. Поступление в толстый кишечник нерасщепленной лактозы сопровождается ее утилизацией анаэробной флорой до молочной кислоты, углекислого газа, воды, жирных кислот, метана и водорода. Проявления: осмотическая диарея с кислым рН кала, метеоризм, дисбиоз кишечника. Целиакия (глютеновая болезнь) (от греч. koilikos – кишечный) – хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием синдрома мальабсорбции различной степени выраженности. Характерна атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и гиперплазия крипт. Кал обычно обильный, жидкий, светло-желтый с гнилостным запахом. Дисбиоз кишечника (от лат. dis - нарушение + bios - жизнь) – клиниколабораторный синдром, вызванный изменением количественных соотношений и состава нормальной микрофлоры кишечника, что проявляется уменьшением числа или исчезновением микроорганизмов, присутствующих в норме, а также появлением и доминированием атипичных, редко встречающихся или не свойственных микроорганизмов. Основные проявления - диарея (реже запоры), метеоризм, боли в животе, непереносимость определенных пищевых продуктов, аллергические реакции. Язвенный колит (от греч. kolon - толстая кишка + -itis – суффикс, указывающий йна воспаление) - хроническое заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки, начинающегося в прямой кишке. Для воспаления не характерны гранулемы и вовлечение в патологический процесс тонкой кишки. Проявления: хроническая диарея, в том числе и ночью, абдоминальные боли, наличие крови в стуле, системные и внекишечные проявления. Болезнь Крона – хроническое, мультисистемное, иммуноопосредованное, гранулематозное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта. Преимущественно поражается терминальный отрезок подвздошной кишки и начальный отдел толстого кишечника. Вовлечение в патологический процесс прямой кишки встречается редко. Проявления: абдоминальная боль, потеря веса, хроническая диарея. Дивертикул Меккеля (от лат. diverticulum - дорога в сторону) – врожденный порок развития тонкого кишечника, представляющий собой патологическое мешковидное выпячивание в нижней трети подвздошной кишки. Возникает в эмбриональном периоде в результате нарушения обратного развития проксимального отдела желточного протока (протока между пупком и кишечником), когда остается необлитерированной его проксимальная часть. Осложнения: кровотечения, воспаление, перфорация, опухолевые процессы, кишечная непроходимость. Кишечная непроходимость (от греч. ileus - запираю) - нарушение проходимости кишечника с изменением пассажа кишечного содержимого в направлении к прямой кишке вследствие механического препятствия или расстройством функций тонкой или толстой кишки. Виды по механизму 73 возникновения: 1) механическая непроходимость, которая по морфологической природе бывает обтурационная и/или странгуляционная; 2) динамическая непроходимость, которая по морфологической природе бывает паралитическая и спастическая. Мекониальный илеус (от греч. mekonion - маковый сок, первородный кал + ileus - запираю) - одна из клинических форм муковисцидоза, характеризующаяся развитием обтурационной кишечной непроходимости в терминальном отделе подвздошной кишки из-за нарушения пассажа аномально вязкого мекония. Развитие связано с наследственными ферментопатиями. Проявления: отсутствие отхождения мекония, рвота с примесью желчи и фекалий, вздутие живота, интоксикационный синдром и эксикоз. Спаечная болезнь – заболевание, характеризующееся возникновением спаек в виде тяжей из соединительной ткани в брюшной полости, что происходит вследствие защитной реакции организма для ограничения зоны распространения патологического процесса. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины. Факторы, приводящие к образованию спаек в малом тазу: операции на органах брюшной полости и малого таза, воспалительные заболевания придатков матки, механические повреждения брюшной полости, острый аппендицит. Тема: «Патофизиология печени» Желтуха (от греч. icteros - маленькая желтая птичка, глядя на которую, по мнению римлян, можно было излечиться от желтухи) - симптомокомплекс, сопровождающийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек и возникающий при повышении содержания билирубина в крови, то есть развитии гипербилирубинемии (от греч. hyper – над + от лат. bills – желчь + ruber - красный + от греч. haima - кровь). Желтушное окрашивание кожи и слизистых становится заметным при уровне общего билирубина в крови более 43-50 мкмоль/л (в норме общий билирубин 8,5 - 20,5 мкмоль/л). Физиологическая желтуха новорожденных – транзиторная желтуха, которая является пограничным состоянием периода новорожденности. Возникновение связывается с временной незрелостью ферментных систем печени в неонатальном периоде. Развивается в основном на 2-3 сутки после рождения, а исчезает к 2-х-недельному возрасту новорожденных. У недоношенных детей вследствие более длительного созревания ферментных систем печени создается угроза развития ядерной желтухи и билирубиновой интоксикации. Надпеченочная желтуха (гемолитическая) – вид желтухи, ведущим механизмом развития которой является патологически повышенный гемолиз эритроцитов или их предшественников. В результате образуется повышенное образование непрямого билирубина и недостаточный захват его печенью. В крови, кроме гипербилирубинемии за счет увеличения непрямого билирубина, наблюдается анемия, ретикулоцитоз, повышенное содержание 74 железа. В моче повышено содержание стеркобилиногена и уробилиногена, в кале – стеркобилиногена. Цвет мочи и кала - темный. Печеночная желтуха (паренхиматозная) – вид желтухи, развитие которой связано с повреждением гепатоцитов и внутрипеченочных желчных протоков. В основе лежат нарушения захвата и конъюгации непрямого билирубина, а также экскреции прямого билирубина. В крови наблюдается повышение уровня общего билирубина за счет увеличения, как непрямой, так и прямой фракции. В моче повышено содержание прямого билирубина и уробилиногена, в кале – снижено содержание стеркобилиногена. Моча темная, кал гипохоличный, светлый. Различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую, энзимопатическую. Печеночно-клеточная желтуха (гепатоцеллюлярная) – форма печеночной желтухи, при которой из-за повреждения гепатоцитов нарушаются все процессы, происходящие в них: захват непрямого билирубина, конъюгация непрямого билирубина и образование прямого билирубина, экскреция прямого билирубина в результате чего наблюдается его обратная диффузия из желчных капилляров в кровеносные. Причины - инфекционные, токсические, лекарственные, опухолевые поражения печени, циррозы печени. Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) (от греч. cholе желчь + stasis - стояние) – форма печеночной желтухи, развитие которой связано с нарушением процессов желчеобразования, изменением метаболизма компонентов желчи или формирования ее мицелл, повышением проницаемости желчных капилляров и нарушением секреции желчи гепатоцитами. Характерно повышение активности ферментов-маркеров холестаза: щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), 5'нуклеотидазы, лейцинамино-пептидазы. Причины: лекарственные и токсические повреждения печени. Энзимопатические гипербилирубинемии (от лат. fermentum - дрожжи, закваска) - гипербилирубинемии, связанные с наследственными нарушениями обмена билирубина и проявляющияся хронической или перемежающейся желтухой без выраженного первичного изменения структуры и функции печени, без явных признаков гемолиза. Примеры: синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона. Синдром Жильбера – доброкачестивенная энзимопатическая разновидность печеночной желтухи, в основе развития которой лежит генетический дефект синтеза ферментов, ответственных за захват и транспорт непрямого билирубина из крови к микросомам гепатоцита - к месту его соединения с глюкуроновой кислотой. Характеризуется умеренным интермиттирующим повышением содержания непрямого билирубина в крови. Степень гипербилирубинемии уменьшается под действием фенобарбитала. Синдром Криглера-Найяра - врожденная наследственная злокачественная энзимопатическая разновидность печеночной желтухи, развивающейся вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы. Характеризуется гипербилирубинемией за счет увеличения непрямого билирубина, развитием желтухи и тяжелым поражением нервной системы. 75 Синдром Дабина-Джонсона – доброкачественно текущая энзимопатическая разновидность печеночной желтухи, развивающейся вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры. Это приводит к регургитации прямого билирубина и увеличению его в крови. Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная) – вид желтухи, развитие которой связано с нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протокам с нарушением пассажа желчи в кишечник. В крови гипербилирубинемия за счет повышения прямой фракции. В моче повышено содержание прямого билирубина. В кале снижен или отсутствует стеркобилиноген. Моча темная, кал - светлый, ахоличный, цвета белой глины. Характерен холемический синдром. Холемический синдром (от греч. chole - желчь + haima - кровь) - синдром, который возникает при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и сосуды. Характерны брадикардия, артериальная гипотензия, кожный зуд, геморрагии, сонливость днем и бессонница ночью, головные боли и повышенная утомляемость. Хронические гепатиты (от греч. hepar - печень + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – группа заболеваний печени, характеризующихся различной степенью выраженности воспаления и печеночноклеточного некроза и протекающих без улучшения, по меньшей мере 6 месяцев. Развитие умеренного фиброза сопровождается сохранением дольковой структуры печени. Наиболее частые причины: вирусы, алкоголь, лекарства, токсические и аутоиммунные поражения. Хронический гепатит В - заболевание печени, длительностью 6 и более месяцев и вызванное вирусом гепатита В (HBV). Путь заражения – парентеральный, половой. HBV не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, повреждения носят иммунопатологический характер. Эффекторы иммунного ответа: CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты, разрушающие инфицированные клетки по механизму некроза или апоптоза; антитела, снижающие вирусную нагрузку и предотвращающие заражение неинфицированных клеток; подавление репликации вируса в пораженных клетках. Маркер, указывающий на активное размножение HBV в организме, - HBeAg. Хронический гепатит С - заболевание печени, длительностью 6 и более месяцев и вызванное вирусом гепатита С (HCV). Основной путь заражения – парентеральный. HCV благодаря высокой мутационной активности способен избегать воздействия защитных механизмов иммунной системы. HCV обладает прямым цитопатическим действием на гепатоциты и приводит к иммунноопосредованному поражению печени. Маркер репликации вируса – определение РНК вируса (HCV RNA). Цитолитический синдром (от греч. kytos - клетка + lysis – распад) – лабораторный симптомокомплекс, свидетельствующий о нарушении целостности клеточных мембран гепатоцитов и поступлении фрагментов мембран, клеточных органелл и компонентов цитозоля в межклеточный матрикс и кровь больных. Возникает как неспецифическая реакция клеток 76 печени на действие повреждающих факторов. Маркеры: повышение АЛТ, АСТ, коэффициента Де Ритиса (соотношение активности АСТ/АЛТ), глутаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ-5), билирубина. Мезенхимально-воспалительный синдром (от греч. mesos - средний + enchyma - содержимое, заполняющая масса) - лабораторный симптомокомплекс, возникающий при повреждении мезенхимы и стромы печени. Является следствием процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулоэндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию. Индикаторы синдрома неспецифичны - диспротеинемия за счет роста в основном γ-глобулинов, повышение иммуноглобулинов, антител к тканевым и клеточным элементам (нуклеарные, гладкомышечные, митохондриальные антитела), измненения количества лейкоцитов, ускоренное СОЭ. Синдром определяет активность патологического процесса, его эволюцию и направлен на устранение патогенных воздействий. Цирроз печени (от греч. kirrhos - желтый) - хроническое диффузное заболевание печени, характеризующееся воспалительно-некротическими и дистрофическими изменениями гепатоцитов с развитием узловых регенератов из соединительной ткани, нарушающих цитои ангиоархитектонику органа и приводящих к прогрессированию процесса функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии (от греч. hyper - над + лат. tensio напряжение) - синдром, который гемодинамически определяется как патологическое повышение градиента портального давления (разница давления между портальной веной и системной циркуляцией или нижней полой веной) и характеризуется формированием портосистемных коллатералей, которые шунтируют портальный венозный ток крови и отводят его в системный кровоток в обход печени. Портальная гипертензия – это повышение давления в системе воротной вены, более 7 мм.рт.ст., обусловленное обструкцией внутри- и внепеченочных портальных сосудов. Асцит (от греч. askit – водянка) – патологическое скопление серозной жидкости в брюшной полости, транссудата. Асцит в 75% развивается при циррозе печени. В патогенезе имеет значение портальная (синусоидальная) гипертензия, задержка натрия и воды, гипоальбуминемия. При портальной гипертензии асцит может сочетаться с расширением и извитостью подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Печеночная недостаточность - клинический синдром, обусловленный различными этиологическими факторами, сочетающийся с острым некрозом клеток печени и тяжелыми изменениями печеночной функции (обезвреживающей, дезаминирующей, мочевинообразовательной), характеризующийся развитием печеночной энцефалопатии, прогрессированием желтухи, уменьшением размеров печени, неприятным печеночным запахом, печеночной комой. В основе нарушений функций печени и степени их выраженности лежит цитолитический синдром. Печеночная кома (от греч. koma - глубокий сон) - наиболее тяжелое проявление функциональной недостаточности печени с токсическим 77 поражением ЦНС и глубокими нервно-психическими нарушениями, судорогами, потерей сознания и расстройством жизнедеятельности организма. В патогенезе важное значение имеет накопление в крови церебротоксических веществ, появление «ложных» нейротрансмиттеров, нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, а также нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена. Гепаторенальный синдром (от греч. hepar - печень + от лат. ren – почка) форма почечной недостаточности, которая развивается при тяжелых поражениях печени (острая и хроническая печеночная недостаточность, циррозы печени с портальной гипертензией). Органическихпоражений почек нет, отмечаются лишь минимальные морфологические изменения. В патогенезе имеет значение снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек и вазодилатации сосудов органов брюшной полости. Гепатолиенальный синдром (от греч. hepar - печень + от лат. lien – селезенка) - синдром, при котором наблюдается как гепатомегалия, так и спленомегалия. Также наблюдается гиперспленизм, портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность. Возникает при острых и хронических диффузных заболеваниях печени, болезнях накопления, патологи сердечнососудистой системы, лимфогранулематозе. Гепатопульмональный синдром (от греч. hepar - печень + от лат. pulmonale - легочный) - синдром, при котором у больных с печеночной недостаточностью или циррозом печени возникает нарушение функции легких, которое характеризуется артериальной гипоксемией в покое (PаО 2 < 70 мм рт.ст.), обусловленной внутрилегочным артериовенозным шунтированием или выраженной дилатацией легочных капилляров и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений. Характерные симптомы: одышка, усиливающаяся в вертикальном положении, цианоз. Дискинезии желчных путей (от греч. dys – нарушение + kinesis - движение) - функциональные расстройства двигательной функции желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков (гипермоторика или гипомоторика). Типы дискинезии: гипертонически-гиперкинетический тип; гипотоническигипокинетический тип. Нарушения опорожнения или наполнения желчного пузыря проявляются болью билиарного типа. Холангит (от греч. chole-желчь+angeion-сосуд) - воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков вследствие проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных или лимфатических сосудов. Развитию холангита способствует застой желчи. Холестаз (от греч. chole - желчь + stasis - застой) - застой желчи в желчных протоках. Внутрипеченочный холестаз связан с нарушениями синтеза компонентов желчи в гепатоцитах и их поступлением в желчные капилляры. Внепеченочный холестаз связан с нарушением пассажа по желчевыводящим путям в связи с нарушением структуры и функции желчевыводящей системы. 78 Дисхолия (от греч. dys - нарушение + chole - желчь) - состояние, при котором нарушаются физико-химические свойства желчи, вследствие чего она приобретает литогенные свойства. Это обусловливает образование желчных камней (конкременты) в желчном пузыре и протоках, способствуя развитию желчнокаменной болезни. Одним из основных механизмов возникновения литогенной желчи является снижение холатохолестеринового и лецитин-холестеринового индексов (отношения желчных кислот и лецитина к холестерину желчи). Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) (от греч. от chole – желчь + lithos камень) – заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя. Начальным процессом образования желчных камней является образование билиарного сладжа. Камнеобразование приводит к нарушению оттока желчи, развитию холестаза, желчной гипертензии. Гликогенозы (от греч. glick – сладкий + gen – генетический) - группа наследственных заболеваний, при которых возникает дефект энзимов, участвующих в синтезе или расщеплении гликогена. При печеночных гликогенозах обычно поражается метаболический путь (катаболизм углеводов), при котором нарушен гликогенолиз и вследствие этого поддержание уровня глюкозы в крови. Характерно также отложение в печени повышенного количества гликогена и разрастание соединительной ткани. РАЗДЕЛ «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ» Тема: «Общая этиология и патогенез болезней почек. Мочевой синдром» 79 Диурез (от греч. dia - через + ureo - мочусь) - количество мочи, выделенное за определенный промежуток времени (сутки, час, минуту). Суточный диурез здорового человека составляет 0,8-2,0 л, что соответствует в среднем 75% потребленной жидкости. Полиурия (от греч. polys - много + uron - моча) - выделение за сутки более 2000 мл мочи на фоне обычного питьевого режима. По происхождению патологическая полиурия бывает двух видов - преренальная и ренальная. Диурез водный - выделение большого объема мочи с низкой концентрацией осмотически активных веществ (гипоосмолярная моча). Выделение антидиуретического гормона при водном диурезе снижено, проницаемость дистальных канальцев и собирательных трубок для воды нарушена. Диурез осмотический (салурез) (от греч. osmos - толчок, давление) выделение большого объема мочи с высокой концентрацией в ней нереабсорбированных осмотически активных веществ (гиперосмолярная моча). Это может быть связано с поступлением в проксимальный отдел нефрона больших количеств эндогенных (глюкоза, мочевина, бикарбонат) или экзогенных осмотически активных веществ (осмотические диуретики). Олигурия (от греч. oligos - малый + uron - мoчa) - снижение суточного диуреза до 500 - 200 мл на фоне обычного питьевого режима. В зависимости от этиологии и анатомической локализации первичного повреждения выделяют три вида олигурии: преренальная, ренальная, постренальная Антидиурез (от греч. anty - против + dia - через + ureo - мочусь) - выделение малого объема мочи с высокой концентрацией в ней осмотически активных веществ. Антидиурез развивается при высокой концентрации в крови антидиуретического гормона или при высокой концентрации осмотически активных веществ в почечном интерстиции. Анурия (от греч. an - отсутствие + uron - моча) - состояние, характеризующееся прекращением мочеотделения или выделением мочи в количестве менее 100-50 мл/сутки. Преренальная и ренальная анурия относится к секреторной форме, так как первично нарушается образование и выделение мочи, постренальная анурия относится к экскреторной форме, при которой в первую очередь нарушается выведение мочи. Дизурия (от греч. dys - затруднение, нарушение + uron - моча) - большая группа расстройств акта мочеиспускания, связанная с заболеваниями нижних мочевых путей или нарушением их иннервации. Формы дизурии: частое или редкое мочеиспускание, недержание мочи, затруднение мочеиспускания, задержка мочеиспускания. Поллакиурия (от греч. pollaris - много раз, часто + uron - моча) - частое мочеиспускание (более 6 раз в сутки). Возникает при циститах, простатитах, уретритах, камнях в мочевом пузыре, аденоме предстательной железы, приеме мочегонных препаратов. Оллакизурия (от греч. ollaсis - мало, редко + uron - моча) - редкое мочеиспускание (менее 2 раз в сутки). Встречается при ограничении приема жидкости, после операций на органах малого таза, при рубцово-спаечных 80 процессах, опухолях и обтурации уретры, нарушениях спинномозговой проводимости по нисходящему типу. Никтурия (от греч. nyctos - ночь, темнота + uron - моча) - преимущественное ночное мочеиспускание. Возникает при сердечной и почечной недостаточности, аденоме простаты, атрофии мышц тазового дна, сахарном диабете, приеме диуретиков на ночь. Мочевой синдром - комплекс различных нарушений мочеотделения и изменений в составе мочи. Наиболее часто проявляется в виде протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндрурии. Характеристиками мочевого синдрома также могут являться нарушения общего количества мочи, частоты мочеиспускания и дизурия. Гиперстенурия (от греч. hyper - над + sthenos - сила + uron- моча) увеличение относительной плотности мочи выше 1,030 вследствие усиления процесса реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона. Гипостенурия (от греч. hypo - ниже + sthenos - сила + uron - моча) снижение относительной плотности мочи ниже 1,009. Колебания за сутки менее 8 единиц. Изостенурия (от греч. isos - равный + sthenos - сила + uron - моча) - мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи, равная осмотической концентрации плазмы крови (1,010-1,012). Проба Зимницкого - вид исследования мочи, применяемый для определения водо-выделительной и концентрационной способности почек, а также функции разведения. Мочу собирают в течение суток 8 раз каждые три часа, определяя количество и относительную плотность. Протеинурия (от греч. proteo - относящийся к белкам + uron - моча) появление белка в моче, количество которого превышает нормальные значения (0,033 г/л). По происхождению и механизму развития выделяют почечную протеинурию (клубочковая, канальцевая, смешанная, секреторная, гистурия) и внепочечную протеинурию (преренальная, постренальная, секреторная). Глюкозурия (от греч. glykys - сладкий + uron - моча) – появление глюкозы во вторичной моче. Выделяют почечную (при синдроме Фанкони, почечном фосфатном диабете) и внепочечную формы (при сахарном диабете). Лейкоцитурия (от греч. leukos - белый + kytos – клетка + uron - моча) – присутствие в моче лейкоцитов в количестве более 6 в поле зрения микроскопа. Основные виды лейкоцитурии: инфекционная (бактериальная) лейкоцитурия, неинфекционная (стерильная, асептическая) лейкоцитурия. Пиурия (от греч. pyos - гной + uron - моча) - наличие гноя в моче, определяемое макроскопически или по повышенному количеству лейкоцитов в осадке мочи, когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями. Пиурия практически всегда сочетается с бактериурией. Гематурия (от греч. haima - кровь + uron - моча) - появление эритроцитов в моче более 3-5 в п/з. Основные виды гематурии: почечная (клубочковая, 81 канальцевая) и внепочечная (чаще постренальная). По степени выраженности различают микрогематурию и макрогематурию. Микрогематурия (от греч. mikros - малый + haima - кровь + uron - моча) эритроциты обнаруживаются при микроскопии осадка мочи ориентировочным методом, цвет мочи при этом не изменяется. Макрогематурия (от греч. mаkros - большой + haima - кровь + uron - моча) появление большого количества эритроцитов в моче, следствием чего является изменение цвета мочи, видимое невооруженным глазом (розовый, красноватый, красный, цвет "мясных помоев"). При макрогематурии эритроциты не поддаются подсчету и под микроскопом густо покрывают все поля зрения. Цилиндрурия (от греч. kylindros - цилиндр + uron - моча) - качественное изменение мочи, характеризующееся обнаружением в ней цилиндров, которые представляют собой «слепки», образующиеся в просвете дистальных канальцев и собирательных трубочек из белка и/или клеточных элементов. Бактериурия (от греч. bakterion – палочка + uron - моча) - наличие бактерий в свежевыпущенной моче, как правило, вследствие инфекционновоспалительных процессов в мочевыделительной системе. У взрослых диагностическое значение имеет более 10 5 колоний-образующих единиц в 1 мл мочи, у новорожденных и детей раннего возраста - 103 микробных тел и более в 1 мл мочи. Наличие в моче бактерий (даже в сочетании с лейкоцитурией) при отсутствии жалоб расценивается как бессимптомная бактериурия. Тема: «Патофизиологическая характеристика воспалительных заболеваний мочевыделительной системы» Тубулопатии (от лат. tubulus - трубочка + греч. pathos - болезнь) - группа заболеваний, обусловленных нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев в связи с отсутствием или качественными изменениями белков-переносчиков, ферментов, рецепторов или дистрофическими процессами в стенке канальцев. Повреждение клубочков имеет вторичный характер и, как правило, развивается на более поздних стадиях нефропатии. Тубулоинтерстициальные нарушения (синдром канальцевой дисфункции) - совокупность различных функционально-метаболических нарушений, развивающихся при различных заболеваниях, при которых поражаются преимущественно канальцы и интерстициальная ткань: тубулоинтерсти-циальные нефриты, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, цистинурия, нефрогенный несахарный диабет, почечная глюкозурия. Тубулоинтерстициальные нефриты (от лат. tubulus - трубочка + interstitium - промежуток + от греч. nephros - почка + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) - гетерогенная группа острых или хронических абактериальных, недеструктивных, неспеци-фических поражений почечных канальцев и 82 интерстиция с распространением воспалительного процесса на все структуры почечной ткани. Важной особенностью является возможность ликвидации абактериального воспаления в межуточной ткани почек при устранении этиологического фактора. Проксимальный почечный канальцевый ацидоз (от лат. (от лат. proximus – ближайший; acidus - кислый) – типовая форма нарушения кислотноосновного состояния (КОС), связанная с понижением реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах. Характеризуется развитием метаболического ацидоза, выделением большого количества NaHCO3 и калия с мочой, повышением содержания ионов хлора в крови, гипокалиемией, повышенной секрецией альдостерона. Дистальный почечный канальцевый ацидоз (от лат. distare - отстоять, находиться на расстоянии; acidus - кислый) - типовая форма нарушения КОС, связанная с пониженной секрецией ионов водорода на уровне дистальных извитых канальцев и собирательных трубочек. Характеризуется задержкой в крови кислот и развитием метаболического ацидоза, выделением щелочной мочи, понижением растворимости солей кальция и фосфатов, которые выпадают в осадок с образованием камней. Синдром Фанкони (синдром де Тони-Дебре-Фанкони) – тубулопатия, характеризующаяся комбинированным дефектом реабсорбции в проксимальных почечных канальцах и проявляющаяся нарушением реабсорбции глюкозы, различных аминокислот, фосфатов и бикарбонатов, а также полиурией, гипоизостенурией, протеинурией тубулярного типа, отставанием в физическом развитии и постепенно прогрессирующей почечной недостаточностью. Цистинурия (от греч. kystis - мочевой пузырь + от греч. uron - моча) наследственное заболевание из группы первичных тубулопатий, обусловленное нарушением транспорта определенных аминокислот (цистина, лизина, аргинина, орнитина) в эпителиальных клетках почечных канальцев. Усиленная экскреция аминокислот вызывает формирование камней, содержащих цистин. Пиелонефрит (от греч. pyelos – корыто, лоханка + nephros - почка + от лат. itis – суффикс, указывающий на воспаление) - острое или хроническое неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание, при котором одновременно или по очереди поражается чашечно-лоханочный аппарат и тубулоинтерстициальная ткань, преимущественно в области мозгового слоя почек. Первичный пиелонефрит - форма пиелонефрита, при котором инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочный аппарате и тубулоинтерстициальной ткани развивается, как правило, на фоне функциональных уродинамических нарушений мочевыводящих путей (гипер- или гипокинезии, дистонии). Структурные факторы, препятствующие току мочи, не характерны. Основной путь проникновения инфекции в почку – гематогенный. Вторичный пиелонефрит - форма пиелонефрита, при котором инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе и интерстиции 83 почек обычно развивается на фоне другого заболевания почек или нарушений уродинамики (рефлюксные дискинезии, стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевыводящих путей). Острый пиелонефрит - острый инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным очаговым поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция длительностью не более 3 месяцев. Основные формы: острый серозный; острый гнойный - апостематозный, абсцесс почки, карбункул почки; некротический папиллит. Апостематозный нефрит (от греч. apostema - нарыв + nephros - почка) – один из видов острого гнойного пиелонефрита, для которого характерно появление в корковом веществе и на поверхности почки большого количества рассеянных мелких гнойничков - апостем. Абсцесс почки (от лат. abscessus - нарыв) – форма острого гнойного пиелонефрита, при котором формируется очаг гнойного расплавления в корковом веществе почек. Абсцесс почки может развиться как результат слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите. Карбункул почки (от греч. carbo - уголь) – гнойно-некротическое поражение почки в виде изолированного очага в корковом веществе, содержащего множество мелких гнойничков, окруженных воспалительным инфильтратом. Является одной из форм гнойного пиелонефрита или возникает вследствие проникновения гематогенным путем инфекции в корковое вещество почки при наличии каких-либо гнойных очагов в организме. Некротический папиллит (от греч. nekrosis - омертвение + от лат. papilla – сосочек + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – деструкция тканей почечного сосочка вследствие острой ишемии мальпигиевых пирамид в результате эмболии кровеносных сосудов микроорганизмами или сдавления их воспалительным инфильтратом при остром пиелонефрите. В силу острого нарушения кровообращения в зоне почечного сосочка возникает ишемический инфаркт с последующим некрозом структур сосочка. Хронический пиелонефрит - вялотекущее, периодически обостряющееся неспецифическое инфекционно-воспалительное поражение почки продолжительностью более 3 месяцев или наличием в этот период не менее двух рецидивов. По происхождению, как правило, относится к группе вторичных обструктивно-дисметаболических пиелонефритов. Характерно развитие фиброза и деформация чашечно-лоханочной системы. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (от лат. refluo - течь назад) - обратный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники вследствие несостоятельности клапанного механизма пузырно-мочеточникового сегмента. При этом моча забрасывается в мочеточник в фазу накопления мочи (пассивный рефлюкс), в фазу изгнания мочи (активный рефлюкс) или в обе фазы (смешанный рефлюкс). В результате возникает рецидивирующая инфекция мочевых путей и рефлюкс-нефропатия, приводящие к склерозированию почечной ткани. 84 Обструктивные уропатии (от лат. obstructio - преграда + от греч. uron моча + pathos - болезнь) - комплекс структурно-функциональных изменений почечной паренхимы преимущественно тубулоинтерстициального типа, которые развиваются вследствие нарушений пассажа мочи функционального или органического генеза на уровне чашечно-лоханочного, лоханочномочеточникового, пузырно-уретрального сегментов или являются следствием инфравезикальной обструкции. Цистит (от греч. kystis – мочевой пузырь + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – инфекционно-воспалительное заболевание стенки мочевого пузыря, главным образом его слизистой оболочки. В развитии цистита важную роль играет бактериальная инфекция и предрасполагающие факторы: снижение резистентности организма, нарушение оттока и застой мочи, нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря или малом тазу. Мочекаменная болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (камней) из неорганических и органических соединений мочи в ткани почек (нефролитиаз), либо в других отделах мочевых путей (уролитиаз). В основном камни локализуются в чашечках, почечной лоханке мочеточнике, мочевом пузыре. Тема: «Патофизиология нефритического и нефротического синдромов» Нефритический синдром (от греч. nephros – почка + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) - один из нефрологических синдромов, структурной основой которого является иммуно-воспалительная пролиферация клеток клубочков, сопровождаемая лейкоцитарной инфильтрацией. Развитие воспаления приводит к повышению проницаемости и повреждению стенки клубочковых капилляров, следствием чего является развитие протеинурии и гематурии. Острый нефритический синдром - синдром, характеризующийся внезапным появлением гематурии (моча цвета «мясных помоев»), олигурии, признаков гиперазотемии, обусловленной резким падением гломерулярной фильтрации, а также появлением артериальной гипертензии и отеков с типичной бледной одутловатостью лица. Протеинурия составляет менее 3 г/сутки. Является проявлением острого гломерулонефрита. Гломерулонефриты (от лат. glomus – клубок + от греч. nephros - почка + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – неоднородная группа двусторонних диффузных заболеваний воспалительно-иммунологической природы с первичным поражением клубочкового аппарата почки и последующим вовлечением в патологический процесс канальцев почек, интерстиция и сосудов. Иммунные процессы определяют возникновение и прогрессирования гломерулонефрита. Вторичные механизмы гломерулярного повреждения (активация комплемента, развитие воспаления, нарушения микроциркуляции, агрегация тромбоцитов, образование фибрина) также часто индуцируются иммунными механизмами. 85 Острый гломерулонефрит – острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще инфекционной природы). В клубочках обнаруживают гранулярные отложения IgG и компонента комплемента С3. Характерна инфильтрация клубочков нейтрофилами и мононуклеарными клетками, пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток (интракапиллярная пролиферация). Проявляется острым нефритическим синдромом: артериальная гипертензия, отеки, олигурия, гематурия (моча цвета «мясных помоев»), умеренная протеинурия, цилиндрурия, асептическая лейкоцитурия. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит (от лат. post – после + infectum - заражать) – двустороннее негнойное воспаление почек иммунной природы, протекающее с преимущественным поражением клубочкового аппарата, развитие которого связано с bгемолитическим стрептококком группы А. Ведущий механизм патогенеза иммунокомплексное повреждение гломерулярного аппарата. Характерно повышение титра антистрептококковых антител (антистрептоли-зин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), снижение СЗ-компонента комплемента. Имеет циклическое течение с благоприятным прогнозом. Иммунокомплексный вариант гломерулонефрита (от лат. immunis свободный от чего-либо + complex - связь) – основная форма гломерулонефрита, при которой развитие иммуновоспалительного процесса является следствием отложения на базальных мембранах клубочковых капилляров или мезангии иммунных комплексов (ИК) с фиксацией на них комплемента С3. Формирование ИК может происходить в крови с последующим их заносом в клубочки (циркулирующие ИК) или in situ (локальные ИК), когда циркулирующие антитела связываются с антигенами, представляющими собой нормальные компоненты клубочка, а также когда циркулирующие антигены осаждаются в клубочке, где с ними связываются циркулирующие антитела. Аутоиммунный (антительный) вариант гломерулонефрита (от греч. autos – сам от лат. immunis - свободный от чего-либо) – патогенетическая форма гломерулонефрита, при которой иммунные комплексы образуются непосредственно на базальной мембране стенки клубочковых капилляров в результате взаимодействия аутоантител с аутоантигенами, которые являются белковыми частицами самой мембраны. Аутоантитела связываются главным образом с неколлагеновым доменом альфа-3-цепи коллаген IV типа, который является основным компонентом базальной мембраны. Характеризуется быстропрогрессирующим течением. Хронический нефритический синдром – синдром, характеризующийся микро-, макрогематурией, умеренной протеинурией, плотными отеками и артериальной гипертензией, которые продолжаются в течение длительного времени. Является проявлением первичных и вторичных хронических гломерулонефритов. Хронический гломерулонефрит – гетерогенная по происхождению группа заболеваний, характеризующаяся прогрессирующим иммуно-воспалитель86 ным поражением клубочков, канальцев и интерстиция обеих почек. В результате развиваются нефросклероз и хроническая почечная недостаточность. В патогенезе основную роль играют иммунные нарушения (иммунокомплексные, антительные, активация реакций клеточного иммунитета). Из неиммунных механизмов большое значение принадлежит гемодинамическим факторам (системная и внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация) и пролиферации мезангиальных клеток с накоплением атрикса. Первичная IgА-нефропатия (болезнь Берже) – вид гломерулонефрита, при котором наблюдается преимущественное отложение в мезангии клубочков и субэндотелиально иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины А. В основе заболевания лежит увеличенная продукция IgA; аномальное гликозилирование IgA, вызывающее повышенное связывание с мезангиальными клетками; сниженный клиренс IgA; дефект иммунитета слизистой оболочки; чрезмерная продукция цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангиальных клеток. Ведущий симптом – рецидивирующая гематурия. IgA-нефропатия - самая распространенная форма хронического гломерулонефрита. Волчаночный нефрит (Люпус-нефрит) (от лат. lupus - волк) – иммуновоспалительное заболевание почек у больных системной красной волчанкой. Механизм развития - иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации системы комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы. Важным элементом повреждения является внутрисосудистый тромбоз. Для люпус-нефрита характерны все проявления гломерулонефритов – от изолированного мочевого синдрома до развития тяжелого нефротического синдрома и быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Нефротический синдром (от греч. nephros - почка + -оsis - суфикс, означающий страдание, болезнь) - клинико-лабораторный симптомокомплекс, характеризующийся высокой протеинурией более 3,0-3,5 г/сутки, гипопротеинемией с гипоальбуминемией менее 25 г/л, гипер-α₂-глобулинемией, гиперлипопро-теинемией, выраженными отеками, иногда достигающими степени анасарки с водянкой полостей. Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Протеинурия может иметь как селективный, так и неселективный характер. Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз, гломерулонефрит с минимальными изменениями) – непролиферативная гломерулопатия, для которой характерно повреждение подоцитов в виде диффузного слияния ножковых отростков, диагностируемое только при электронной микроско-пии. Характерным является массивная протеинурия селективного характера без отложения иммунных депозитов в структурах нефрона. Относится к группе первичных нефротических синдромов. Мембранозная нефропатия (мембранозный гломерулонефрит) (от лат. membrana – кожица + от греч. nephros - почка + pathos - болезнь) - вариант иммуно-опосредованной гломерулопатии, характеризующийся диффузным 87 утолщением и изменением структуры базальной мембраны вследствие субэпителиальной и интрамембранозной депозиции иммунных комплексов и отложения матриксного материала, продуцируемого пораженными подоцитами. Клеточная пролиферация не выявляется. Фокальный сегментарный гломерулосклероз (от лат. focalis – очаговый + segmentum – отрезок + glomus – клубок + от греч. sclerisis - уплотнение, затвердение) – форма гломерулопатии, для которой характерно повреждение подоцитов и склерозирование отдельных сегментов в части клубочков (фокальные изменения). Остальные клубочки в начале болезни интактны. Однако при длительном и выраженном воздействии повреждающего фактора активируются механизмы апоптоза. В результате подоциты погибают, теряют связь с гломерулярной базальной мембраной, слущиваются, оголяя в этих местах участки мембраны. Это самая неблагоприятная форма нефротического синдрома. Амилоидоз почек (от лат. amytum - крахмал) – первичное или вторичное заболевание почек, отличительным признаком которого является отложение во всех структурных элементах почечной ткани, но чаще в капиллярах клубочков и вдоль базальной мембраны эпителия почечных канальцев фибриллярного гликопротеида – амилоида. Характерна высокая протеинурия более 3,0-3,5 г/сутки, приводящая к гипопротеинемии и отекам, а также к другим признакам нефротического синдрома. Тема: «Патофизиология острого повреждения почек и хронической болезни почек» Клиренс (от англ. clear - очищать) - объем плазмы крови, который полностью очищается за 1 минуту от вещества, которое в почках фильтруется, но не реабсорбируется и не секретируется. Путем определения клиренса устанавливается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Так, в норме по клиренсу эндогенного креатинина колебания СКФ составляют 90130 мл/минуту из расчета на 1,73 м2 поверхности тела. Почечная недостаточность – патологическое состояние, при котором происходит значительное снижение или прекращение выделительной функции почек, приводящее к расстройству гомеостаза, гиперазотемии, нарушению водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния организма. Острое повреждение почек (ОПП) – синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты. В качестве диагностических критериев трех стадий ОПП используются степень повышения уровня креатинина в крови, снижения СКФ, диуреза. По инициирующему патогенетическому механизму выделяют преренальное, ренальное и постренальное повреждение почек. Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся 88 появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов. ОПН развивается в течение нескольких часов или дней. Преренальная форма ОПН (от лат. prae - перед + ren – почка) – форма ОПН, характеризующаяся нарушением почечной гемодинамики без повреждения паренхимы почек. В патогенезе, кроме снижения перфузии почечных сосудов и снижения давления в гломерулярных афферентных артериолах, имеют значение шунтирование почечного кровотока, ишемия коркового слоя почки и быстрое снижение СКФ. Ренальная форма ОПН (от лат. ren - почка) - форма ОПН, возникающая при непосредственном поражении почек. Причины уменьшения СКФ: снижение почечного кровотока, обструкция канальцев клеточными цилиндрами и детритом, ретроградный ток клубочкового фильтрата через поврежденный канальциевый эпителий. Ренальная форма в основном обусловлена острым тубулярным некрозом на фоне ишемического или токсического поражения почек. Постренальная форма ОПН (от лат. post - после + ren – почка) - форма ОПН, возникающая под действием факторов, которые нарушают отток мочи по мочевыводящим путям. Острое нарушение оттока мочи первоначально приводит к умеренному усилению почечного кровотока, но затем быстро возникает вазоконстрикция и снижение СКФ. Хроническая болезнь почек (ХБП) (от греч. chronikos - долговременный) синдром, отражающий прогрессирую-щий характер хронических заболеваний почек, в основе которого лежат механизмы формирования нефросклероза. При ХБП наблюдается снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73м2) и/или повреждение почек течение 3-х месяцев и более. Маркеры поражения почек: альбуминурия >30 мг/сутки; патологические изменения в мочевом осадке; структурные нарушения почек, выявленные при лучевых методах исследования; патологические изменения, обнаруженные при биопсии почек. Выделяют пять стадий ХБП. Стадии 3, 4, 5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) (от греч. chronikos долговременный). – это нарушение гомео-стаза, вызванное необратимым снижением массы действующих нефронов почек и снижением СКФ. Морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз. Ведущие механизмы повреждения нефронов: внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация, нефротоксическое действие протеинурии, стимуляция продукции внеклеточного матрикса. Стадия ХБП 5 соответствует терминальной ХПН (уремия). Уремия (от лат. uron – моча + от греч. haima – кровь) - клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов. Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на терминальной стадии ХПН, которая характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 10-5% от должного, и имеется высокая степень гиперазотемии. 89 Кардиоренальный континуум (от греч. kardia - сердце + от лат. ren – почка + continuum - непрерывное) – состояние, при котором сочетание острой или хронической дисфункции сердца и почек усугубляет недостаточность каждого органа, повышая летальность при той и другой патологии. Взаимно стимулирующее прогрессирование кардиальной и ренальной патологии с формированием континуума объясняется, прежде всего, общностью факторов риска, сходством патофизиологических механизмов, включая длительную гипоперфузию почек, активацию ренин-ангиотензинальдостероновой системы и симпатической нервной системы. Заместительная почечная терапия - комплекс лечебных мероприятий, направленных на полную поддержку функций почек при необратимых патологических процессах, терминальной ХПН, ОПН. К основным методам относятся гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек. Гемодиализ (от греч. dialisis – отделение) - метод экстракорпорального очищения крови через искусственную мембрану с применением аппарата «искусственная почка». Работа «искусственной почки» основана на принципе диффузии небелковых (в том числе, токсических) соединений из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов у пациентов с ОПН и ХПН. Тема: «Патофизиология синдрома нарушения полового развития» Аменорея (от греч. а – отрицательная частица + men - месяц + rhoia истечение) - отсутствие менархе у девочек, достигших 16-летнего возраста, независимо от выраженности вторичных половых признаков, или отсутствие менструаций на протяжении 6 месяцев у женщин с ранее периодическими менструациями. Истинная патологическая аменорея вид аменореи, при которой отсутствуют циклические изменения в системе гипоталамус-гипофизяичники-матка и нет менструальных кровотечений. Поскольку отсутствует овуляция, то женщина не может забеременить. Патологическая аменорея бывает первичная, если менструации не было ни разу в жизни, и вторичная если в прошлом была хотя бы одна менструация. Ложная аменорея – вид аменореи, при которой сохранены циклические и гормональные изменения в яичниках и матке, но отсутствуют менструальные выделения из половых путей. Возникает при нарушении оттока вследствие пороков развития половых органов (отсутствие влагалища или шейки матки), а также при приобретенных заращениях канала шейки матки, влагалища. Гипоменорея (от греч. men - месяц + rhoia - истечение) - нарушение менструальной функции, характеризующееся незначительным кровоотделением во время менструаций при сохранении нормального их ритма и продолжительности. Причиной является нарушение корреляции в системе 90 гипоталамус-гипофиз-яичники. Гипоменорея сопровождается уменьшением продукции эстрогенов, снижением репродуктивной функции и либидо. Дисменорея (от греч. dys - нарушение + men - месяц + rhoia - истечение) менструации, сопровождающиеся болями в нижних отделах живота и общими вегетативно-невротическими расстройствами: головной болью, нарушением сна, чувством слабости, сердцебиением, тошнотой, рвотой. Первичная дисменорея не связана с органическими заболеваниями половых органов. Вторичная дисменорея возникает при заболеваниях половых органов и применении внутриматочных средств. Дисфункциональные маточные кровотечения (от греч. dys – нарушение + от лат. functio - деятельность) - одна из форм нарушения менструального цикла, проявляющаяся маточными кровотечениями из-за нарушения ритмичности в продуцировании яичниками половых гормонов. Характерна задержка менструации различной длительности с последующими либо обильными кровотечениями, либо незначительными, но очень продолжитель-ными кровянистыми выделениями. Эти кровотечения не связаны с органи-ческими заболеваниями половых органов и общими заболеваниями организма женщины. Гинатрезия (от греч. tresis - отверстие) - заращение одного из отделов полового канала (маточных труб, матки, влагалища), проявляющееся нарушением его проходимости. Врожденная гинатрезия - результат различных пороков развития половой системы. Приобретенная гинатрезия возникает после воспалительных процессов в половой сфере у женщин, после инфекционныхзаболеваний у девочек. При гинатрезии нарушается отток менструальной крови, которая скапливается выше уровня заращения полового канала. Вирилизация (маскулинизация) (от лат. virilis – мужской) - появление и усиление признаков мужского пола у женщин из-за избыточной продукции андрогенов. Характерно мужское телосложение, выраженная скелетная мускулатура, изменение отложения жировой ткани на бедрах, атрофия молочных желез, снижение тембра голоса, гирсутизм, увеличение клитора. Гирсутизм (от лат. hirsutus - лохматый) - избыточный рост волос по мужскому типу у женщин при сохранности у них вторичных половых признаков. Наблюдается обычно при патологии гипофиза и яичников. Гирсутизм также может возникнуть в климактерическом периоде, когда снижается уровень эстрогенов. Дисгенезия яичников (от греч. dys – нарушение + genesis - происхождение + от лат. gonadis - половая железа) - аномалия развития зачатка яичника на ранних стадиях эмбрионального развития. Матка чаще рудиментарная, менструации отсутствуют или скудные, цикл нарушен, наружные половые органы недоразвиты. Преждевременное истощение яичников (преждевременная менопауза) симптомокомплекс, формирующийся у женщин моложе 40 лет и проявляющийся вторичной аменореей, симптомами выраженной гипоэстрогении и бесплодием на фоне повышенного уровня гонадотропинов (фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон). 91 Климакс (от греч. klimakter - ступень) - нормальное физиологическое состояние организма, обусловленное возрастной инволюционной перестройкой нейроэндокринных взаимоотношений в системе гипоталамусгипофиз-гонады, с угасанием деятельности половых желез, исчезновение вторичных половых признаков. Анорхизм (от греч. а - отрицательная частица + orchis - яйцо) - отсутствие двух яичек. Возникает из-за нарушения внутриутробного развития половых желез в результате хромосомных изменений на ранних этапах эмбрионального развития (6-10 неделя беременности) или гибели яичек плода после 20 недели беременности. Сопровождается одновременным недоразвитием придатков яичек и семявыносящих протоков, снижением половых гормонов, отсутствием вторичных мужских половых признаков. Монорхизм (от греч. monos – один + orchis - яйцо) - отсутствие одного яичка. Обычно монархизм связан с неполным опусканием яичка в мошонку перед рождением ребенка. Данный термин применяется также в случае, если одно яичко было удалено хирургическим путем или повреждено в результате травмы. Полиорхизм (от греч. poly – много + orchis - яйцо) - врожденный порок, при котором у пациента одновременно имеются три или, что бывает очень редко, больше яичек. Недоразвитое добавочное яичко располагается рядом с нормальным яичком, иногда обнаруживается в малом тазу. Добавочное яичко удаляют, так как оно подвержено частому злокачественному перерождению. Крипторхизм (от греч. kryptos - скрытый + orchis - яичко) - аномалия внутриутробного развития, при которой к моменту рождения плода одно или оба яичка не опускаются из забрюшинного пространства через паховый канал в мошонку. Это связано с наличием механических препятствий на пути миграции яичка или эндокринной дисфункцией у матери и плода. Часто диагностируется нарушение обмена половых гормонов. Гипоплазия яичка (от греч. hypo - ниже + plasis – формирование) аномалия структуры яичка, при которой одно или оба яичка недоразвиты, уменьшены в размерах до 5-7 мм. Двухстороннее недоразвитие яичек сопровождается гормональной недостаточностью. Эктопия яичка (от греч. ektopios – отдаленный) - аномалия развития, при которой яичко находится не на своем обычном месте. Оно может быть обнаружено под кожей в паховой области, на бедре, промежности или в противоположной половине мошонки. Олигозооспермия (от греч. oligo – малый + zoon – живое существо + sperma – семя) - уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте (менее 50 млн. в 1 мл спермы). Причиной могут быть врожденные заболевания (гипоплазия яичек, крипторхизм), воспалительные процессы яичек, предстательной железы, семенных пузырьков, перенесенные инфекции (вирусный паротит), различные интоксикации (алкоголь, наркотики, никотин). Гипоспадия (от греч. hypo - ниже + spadon – отверстие) - порок развития полового члена, при котором наружное отверстие мочеиспускательного 92 канала находится не на своем естественном месте, а сбоку или сверху, а иногда в мошонке или даже в промежности. Варикоцеле (от лат. varix - венозный узел + греч. kele - опухоль) – расширение вен гроздьевидного сплетения семенного канатика. Развивается преимущественно с левой стороны, что объясняется впадением семенной вены слева под прямым углом в почечную вену. Евнухоидизм (от греч. eunuchos - скопец, евнух + eidos - вид) – проявление допубертатного гипогонадизма, характеризующееся нарушением функции и недоразвитием половых желез, диспропорцией скелета и ожирением. Возникает при врожденной или приобретенной патологии яичек либо при их недостаточной гонадотропной стимуляции со стороны гипоталамогипофизарных структур мозга. Характерны чрезмерный рост костей в длину, скудный рост волос на теле и лице, недостаточное развитие мускулатуры, высокий тембр голоса, отсутствие полового влечения (либидо) и способности к половому акту (потенция). Феминизация (от лат. femina – женщина) – развитие у лиц мужского пола вторичных женских половых признаков (оволосенение по женскому типу, появление характерного для женщин распределения подкожной жировой клетчатки, увеличение молочных желез). Гинекомастия (от греч. gyne - женщина + mastos - грудь) - увеличение одной или обеих молочных желез у мужчин. Различают истинную гинекомастию и ложную (псевдогинекомастию). При истинной гинекомастии молочные железы увеличиваются в результате гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии соединительной ткани железы, а при псевдогинекомастии - за счет избыточного отложения жира в подкожной клетчатке (при ожирении). Преждевременное половое созревание – состояние, характеризующееся появлением всех или отдельных вторичных половых признаков у девочек ранее 7,5 лет, а у мальчиков до 9-летнего возраста. Различают центральное (истинный пубертат), периферическое (ложный пубертат, псевдопубертат) и частичное (неполное) преждевременное половое созревание. Истинный пубертат (от лат. pubertas - половая зрелость) - преждевременное половое созревание, возникающее вследствие гиперпродукции гонадотропных гормонов и повышенного синтеза половых гормонов. Характерны изосексуальность развития организма (соответствие генетическому и гонадному полу); комплексность развития (ускорение роста тела сопровождается лобковым и подмышечным оволосением, формированием вторичных половых признаков); завершенность развития (появление менархе и преждевременное начало овуляций). Псевдопубертат (от греч. pseudos – ложь + от лат. pubertas - половая зрелость) - преждевременное половое созревание, для которого свойственно ускорение роста тела, но имеющего незавершенный характер (у девочек отсутствуют овуляции и менархе, у мальчиков – появление признаков вирилизации без активации сперматогенеза). При псевдопубертате возможно, как изосексуальное, так и гетеросексуальное (не совпадает с генетическим и гонадным полом) направление полового развития организма. 93 Гипогонадизм (от греч. hypo – ниже + gone - зарождение + aden - железа) патологическое состояние, обусловленное пониженной секрецией половых гормонов и характеризующееся слабым развитием половых органов и вторичных половых признаков. Дисгенезия гонад (от греч. dys – нарушение + genesis – происхождение + от лат. gonadis - половая железа) - группа заболеваний, связанных с нарушениями эмбрионального развития половых желез в результате хромосомных количественных или структурных аббераций, генных мутаций или влияния эмбриотоксических факторов Размеры гонад значительно отстают от возрастной нормы, их морфологическая структура, эндокринная и генеративная функции неполноценны (фолликулы яичников не достигают зрелости, яйцеклетки дегенерируют, в яичках отсутствует сперматогенез). Гермафродитизм (по имени греческого бога Hermaphroditos – сын Гермеса и Афродиты, мифическое обоеполое существо) – нарушение половой дифференциации, заключающееся в одновременном наличии у одного лица черт, присущих как женскому, так и мужскому полу. При истинном гермафродитизме имеются гонады, характерные для обоих полов. При псевдогермафродитизме индивид обладает гонадами, присущими только одному полу, однако в анатомическом строении тела, оволосении, строении половых органов проявляются черты другого пола. Бесплодие - неспособность зрелого организма к воспроизводству потомства. Бесплодным называется брак, в котором беременность не наступает в течение 12 месяцев половой жизни без использования средств контрацепции. Вспомогательные репродуктивные технологии (от лат. re – повторно + producere – производить) - методы терапии бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма. К ним относятся экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов и гамет в полость матки, инъекцию сперматозоида в цитоплазму ооцита, суррогатное материнство и др. РАЗДЕЛ «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ» Тема: «Типовые патологические процессы в нервной системе» 94 Трофогены (от греч. trophe - питание) - макромолекулярные вещества (в основном белки), выделяемые из окончаний аксона и поступающие в синаптическую щель, из которой перемещаются в иннервируемую клетку и осуществляют в ней трофические эффекты. Трофогены определяют функциональные свойства иннервируемых клеток, особенности обмена и ультраструктуры, степень их дифференцировки. Патотрофогены (от греч. pathos - болезнь + trophe - питание) - вещества, образующиеся в условиях патологии в клетках, в том числе и нервных, и индуцирующие устойчивые патологические изменения клеток-реципиентов. Нейродистрофический процесс (от греч. neuron - нерв + dys - нарушение + trophe - питание) - комплекс трофических нарушений в органах и тканях (в том числе и в самой нервной системе), возникающий в результате выпадения или нарушения различных нервных влияний. В результате прекращается стимуляция иннервируемой структуры из-за нарушения выделения или действия нейромедиаторов, нейромодуляторов, трофогенов, что проявляется изменениями функциональной активности органов и отклонениями в их структуре (дисферментоз, атрофия, эрозии, язвы, выпадение волос). Денервационный синдром (от лат. de – отсутствие + от греч. neuron - нерв) - комплекс изменений, возникающих в постсинаптических нейронах, органах и тканях после выпадения нервных влияний на эти структуры. Характерным является повышение чувствительности денервированных структур к медиаторам, биологически активным веществам, фармакологическим средствам и снижение резистентности денервированного органа или ткани к повреждающим факторам. Спинальный шок (от лат. spina - хребет, позвоночный столб + от франц. choc - удар, толчок) – потенциально обратимое угнетение рефлекторной активности спинного мозга ниже уровня травмы с полной утратой двигательных, чувствительных и вегетативных функций, развитием вялого паралича, анестезии, задержкой мочи и кала. Чем ниже уровень поражения и возникновения спинального шока, тем выше вероятность восстановления всех функций организма, поэтому самый тяжелый спинальный шок развивается при травме шейных позвонков С1-С4. Патологический парабиоз (от греч. рara - рядом, около + bios - жизнь) состояние стойкого, стационарного, неколеблющегося, локализованного в месте своего возникновения возбуждения, приводящего к нарушению проводимости в той или иной нервной структуре организма. Развитие парабиоза связано с блокадой натриевых каналов мембраны нейрона, сопровождается частичной или полной утратой способностей нервной структуры к восстановлению нарушенных функций. Генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) (от лат. generator - производитель) - агрегат гиперактивных взаимодействующих нейронов, продуцирующий чрезмерный и неконтролируемый поток импульсов. Необходимым условием образования и деятельности ГПУВ является недостаточность тормозных механизмов в определенной группе нейронов. ГПУВ могут быть образованы во всех отделах ЦНС. 95 Деафферентация нейрона (от лат. de - отсутствие + afferentis приносящий) - прекращение проведения сенсорной импульсации от периферии к центру в результате нарушения анатомической или физиологической целостности чувствительных нервов. При деафферентации возникает повышение возбудимости нейронов и нарушение тормозных механизмов, в силу этого группа нейронов может приобрести свойства ГПУВ. Истериозис (от греч. hystera - матка) - патологическое состояние резко повышенной возбудимости в центральной нервной системе, вызванное длительным ритмическим раздражением какого-либо афферентного нерва. В результате этого даже незначительное раздражение другого чувствительного нерва дает генерализованную реакцию. Истериозис может возникнуть при столбняке, бешенстве, отравлении стрихнином и др. Патологическая детерминанта (от греч. pathos - болезнь + от лат. determino - определяю) - измененное образование центральной нервной системы, которое становится гиперактивным в результате возникновения ГПУВ. Патологическая детерминанта реализуется на системном уровне, является принципом и механизмом внутрисистемных отношений. Это наиболее резистентная часть патологической системы, которая определяет ведущие патогенетические сдвиги в организме. Патологическая доминантна (от лат. dominans - господствующий) господствующая в данный момент функциональная структура ЦНС, направляющая функции других нервных центров через ослабление их активности путем «притягивания» к себе импульсов, адресованных им. Патологическая доминанта является принципом и механизмом межсистемных отношений. Патологическая система (от греч. pathos - болезнь + от лат. systema - целое, соединение) - новая интеграция (патодинамическая организация) нейронов первично и/или вторично измененных образований ЦНС, возникшая под влиянием патологической детерминанты, вызванной разнообразными интенсивными и/или длительно действующими патогенными факторами. Деятельность выражается в виде нейропатологического синдрома. Антисистемы (от греч. anti – против + от лат. systema - целое, соединение)регуляционные механизмы, направленные на ограничение развития и подавление деятельности патологической системы Примеры: антиноцицептивная, антиэпилептическая и антиэмоциональная антисистемы. Патологический рефлекс (от греч. pathos – болезнь + от лат. reflexus – повернутый назад, отраженный) - рефлекторная реакция, ограничивающая приспособление организма к изменениям внешней и/или внутренней среды. Эти рефлексы отличаются прочностью, инертностью, могут формироваться на базе защитно-приспособительных рефлексов (рвота, кашель, чиханье, диарея). Используются в диагностике нервных болезней (например, рефлекс Бабинского, рефлекс Рассолимо, патологический сосательный рефлекс и др.). Тема: «Патофизиология мозгового кровообращения. Инсульты» Ауторегуляция мозгового кровотока (от греч. autos - сам + от лат. regulare приводить в порядок) - феномен независимости уровня кровотока через 96 головной мозг от изменений системного артериального давления (АД) в пределах от 50 до 180 мм рт.ст. за счет способности сосудов реагировать на повышение системного АД - спазмом, на снижение – дилатацией. Срыв ауторегуляции является важнейшим звеном в патогенезе острых и хронических нарушений церебральной гемодинамики. Цереброваскулярные болезни (от лат. cerebrum - мозг + vas - сосуд) группа заболеваний головного мозга, обусловленных патологическими изменениями в церебральных сосудах, вызывающих нарушение мозгового кровообращения. Выделяют начальные, преходящие, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - остро возникающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся очаговой и/или общемозговой симптоматикой и длящиеся не более 24 часов. В основе обычно лежит преходящая ишемия в бассейне какого-либо мозгового сосуда. Важнейший критерий ПНМК - полная обратимость очаговой или диффузной неврологической симптоматики в течение 24 ч. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) (от лат. transire - проходить) – одна из форм ПНМК, представляющая собой преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка. Возникновение повторных ТИА может приводить к развитию диффузных атрофических изменений мозговой ткани. Инсульт (от лат. insilio - наскакивать, нападать) - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координационных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. Пороговый ишемический кровоток - критически низкий уровень мозгового кровотока, при котором недостаточное поступление в мозг кислорода и питательных субстратов приводит к развитию локальной ишемии, вплоть до инфаркта мозга. Необратимое повреждение нейронов и клеток нейроглии возникает при снижении мозгового кровотока до 10 мл/100г/мин-1 и меньше. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) (от лат. infarcire - начинять, набивать) - клинический синдром, представленный очаговыми и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие прекращения кровоснабжения определенного его отдела в результате окклюзии артерий головы или шеи с гибелью ткани головного мозга. Ядерная зона ишемии при инсульте («сердцевина», «инфарктное ядро») область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (менее 10 мл/100г/мин-1) и необратимыми повреждениями клеток, которые развиваются в течение 6-8 минут с момента развития острого нарушения мозгового 97 кровотока. Это центральная зона инсульта, зона некроза, которая окружена превосходящей по объему потенциально жизнеспособной зоной «ишемической полутени». Пенумбра («ишемическая полутень») (от лат. paene - почти + umbra - тень) – область ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга, которая окружает зону инфарктного ядра. Кровоснабжение в пенумбре ниже уровня, необходимого для нормального функционирования, но выше критического порога необратимых изменений. В области пенумбры энергетический метаболизм в целом сохранен и имеются лишь функциональные, но не структурные изменения. Диашиз (от греч. diaschisis - разделение, расщепление) - нарушение функции нервных структур, расположенных на удалении от очага поражения, но связанных с ним анатомически и функционально. В результате объем нефункционирующей части ЦНС существенно превышает размеры анатомического очага повреждения. Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга (от лат. haemorrhagia - кровотечение + transformatio - изменять) - вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань, которое рассматривается как осложнение тяжелого ишемического поражения мозга и является маркером реперфузии церебральной ткани. Особое предрасположение к геморрагической трансформации имеет кардиоэмболический инсульт. Глутамат (от лат. glut - клей + от англ. ammonia – аммиак) - главный возбуждающий нейротрансмиттер в мозге, обнаруживается во всех отделах ЦНС, стимулирует постсинаптические рецепторы (NMDA, AMPA, kainate). При ишемии мозга происходит массивный выброс глутамата во внеклеточное пространство, что приводит к гиперактивации глутаматрецепторов, особенно NMDA. Следствием этого является усиленный ток кальция в клетку и ее гибель (эксайтотоксичность глутамата). Превышение концентрации глутамата в синапсе более 1 мМоль запускает процессы апоптоза. Аспартат (от греч. аsparagos - спаржа) - возбуждающий нейротрансмиттер, который стимулирует NMDA-рецепторы, хотя не столь сильно как глутамат, поэтому обладает более слабой эксайтотоксичностью. NMDA-рецепторы - ионотропные рецепторы глутамата, селективно связывающие N-метил-D-аспартат (NMDA) и контролирующие кальциевые каналы. Способность NMDA-рецепторов к активации зависит от наличия в синаптической щели глутамата, мембранного потенциала и от наличия коагонистов (аминокислот глицина или серина). NMDA-рецепторы способны активироваться при меньших концентрациях глутамата, чем AMPAрецепторы. NMDA-опосредованная гиперактивность является одной из важных составляющих патогенеза ишемического инсульта. Чрезмерная стимуляция NMDA-рецепторов в начале приводит к быстрому натрийзависимому ответу с развитием отека клетки, а затем к медленному кальцийзависимому ответу, обусловливающего отсроченное эксайтотоксическое повреждение клетки. 98 AMPA-рецепторы - ионотропные рецепторы глутамата, селективно связывающие альфа-амино-метил-изоксазол-пропионовую кислоту (АМРА). AMPA-рецепторы - самые многочисленные каналы мозга. Гиперактивация AMPA-рецепторов в ишемизированном мозге усиливает входящий ток Na +, Cl–, Н2О, вызывает осмотическое набухание клеток и снимает магниевый блок NMDA-рецепторов. В результате происходит быстрая кратковременная деполяризация постсинаптической мембраны и усиление притока Ca 2+ в клетку через агонист-зависимые каналы (NMDA-рецепторы). Эксайтотоксичность (от англ. to excite - возбуждать, активировать) – пусковой механизм некротической и апоптотической гибели нервных клеток под воздействием нейромедиаторов, способных гиперактивировать NMDAрецепторы и AMPA-рецепторы. В результате гиперактивации ионотропных рецепторов глутамата открываются ионные каналы для кальция, натрия, калия. Эксайтотоксичность глутамата является ключевым звеном патобиохимического каскада развития церебральной ишемии. Реперфузия (от лат. re - возобновление + perfusio - обливание) – восстановление тока крови к органам или тканям, которые ранее были лишены кровоснабжения. Реперфузия - одно из основных направлений патогенетического лечения ишемического инсульта, целью которого является устранение препятствия для кровоснабжения ткани мозга. Методы реперфузии: тромболитическая, антикоагулянтная, антиагрегантная терапия; хирургические методы - наложение микроанастомозов, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях. Нейропротекция (от лат. protectio – защита) – одно из основных направлений патогенетического лечения ишемического инсульта, целью которого является предотвращение гибели нейронов, подвергшихся повреждающему воздействию. Нейропротективная терапия направлена на основные этапы ишемического повреждения головного мозга. Главной мишенью нейропротекции является пенумбра. Первичная нейропротекция - комплекс мероприятий, целью которых является прерывание самых ранних процессов ишемического каскада, разворачивающихся в пределах «терапевтического окна» и лежащих в основе быстрого некротического повреждения ткани мозга. Лечебные воздействия, в первую очередь, направлены на прерывание быстрых реакций глутаматкальциевого каскада. Первичную нейропротекцию начинают с первых минут до 2-3 суток после повреждения, особенно активно проводят в первые 12 часов. Вторичная нейропротекция - комплекс мероприятий, целью которых является прерывание отсроченных механизмов смерти клеток: избыточного синтеза NO и развития оксидантного стресса; активации микроглии и связанных с нею дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушения микроциркуляции и гематоэнцефалического барьера; трофической дисфункции и апоптоза. Наиболее интенсивно проводится в течение первых 7 суток. Вторичная нейропротекция имеет не только терапевтическую, но и профилактическую значимость. 99 Геморрагический инсульт (от греч. haima - кровь + rhegnymi - прорываю) вид инсульта, при котором наблюдаются кровоизлияния в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки мозга. Внутримозговое кровоизлияние клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышенной проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга. Субарахноидальное кровоизлияние (от лат. sub - под + от греч. arachne паук + eidos - вид) - одна из форм ОНМК, при котором происходит кровоизлияние в субарахноидальное пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Обычно возникает вследствие разрыва артериальной мешотчатой аневризмы (70-85% случаев) или артериовенозной мальформации. Аневризма сосудов головного мозга (от греч. aneuryno - расширяю) выпячивание стенки артерии, у которой отсутствует нормальное трехслойное строение. Стенка аневризмы сосотоит только из соединительной ткани, а мышечный слой и эластическая мембрана отсутствуют. Большинство аневризм артерий головного мозга развивается в сосудах виллизиева круга (артериальный круг головного мозга, расположенный в основании мозга и обеспечивающий компенсацию недостаточности кровоснабжения за счет перетока из других сосудистых бассейнов). Артериовенозные мальформации головного мозга (от лат. malus - плохой + formatio - образование) - врожденные аномалии развития сосудистой системы головного мозга, представляющие собой различной формы и величины клубки, образованные вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов. В артериовенозных мальформациях чаще всего отсутствует капиллярная сеть, вследствие чего осуществляется прямое шунтирование крови из артериального бассейна в систему поверхностных и глубоких вен. У 40-70% больных АВМ проявляются внутримозговым кровоизлиянием. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия) (от лат. dis - нарушение + circulatio – кровоснабжение + encephalos - головной мозг + pathia - патология) прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии с постепенным развитием комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств, в основе которых лежит хроническая гипоперфузия мозга. Основные формы (согласно МКБ-10): хроническая ишемия мозга, хроническая гипертоническая энцефалопатия, субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия, сосудистая деменция. Тема «Нарушения двигательной и чувствительной функции нервной системы. Патогенез нейропатий» 100 Атаксия (от греч. а - отрицание + taxis - порядок) - нарушение координации движений. Выделяют атаксию статическую (нарушение равновесия при стоянии) и атаксию динамическую (дискоординацию при движениях). Асинергия (от греч. а - отрицание + synergia - взаимодействие) - нарушение содружественной работы мышц, проявляющееся расстройством движений, которые требуют одновременного сокращения нескольких мышечных групп; потеря плавности движений. Наблюдается при поражении мозжечка. Гиперкинезия (от греч. hyper - над + kinesis - движение) - усиление вспомогательных движений при сложном двигательном акте. Гипокинезия (от греч. hypо – ниже + kinesis - движение) - ограничение объема и скорости произвольных движений. Децеребрационная ригидность (от лат. de - устранение + cerebrum головной мозг + rigidus - оцепенелый) - резкое повышение тонуса мышцразгибателей и относительное расслабление мышц-сгибателей, возникающее в результате перерезки стволовой части головного мозга (между нижними и верхними холмиками покрышки среднего мозга). При этом утрачиваются рефлексы, сохраняющие равновесие тела и его способность к движению. Каталепсия (от греч. katalepsia - схватывание) - оцепенение, застывание всего тела или конечностей в искусственно приданной им позе («восковая гибкость»), патологически продолжительное сохранение приданной позы. Тонус мышц повышен. В скованном состоянии больные могут находиться в течение нескольких недель и даже месяцев. Тяжелая миастения (Myasthenia gravis) (от греч. myos - мышца + asthenia слабость) - аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью (вплоть до состояний, подобных параличу) различных групп поперечно-полосатых мышц. При этом заболевании поражаются холинорецепторы постсинаптических мембран, а патология нервно-мышечной передачи возникает как результат выработки антител против а-субъединицы холинорецепторов. Парез (от греч. paresis - ослабление) - ослабления сократительной функции мышц, обусловленное нарушением их иннервации. Паралич (от греч. paralyo - расслаблять) - полное отсутствие произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. Центральный (спастический) паралич (пирамидная недостаточность) следствие поражения двигательной зоны коры головного мозга или любого отдела нервной системы, связывающего ее с периферическими двигательными нейронами. Характерно повышение мышечного тонуса, усиление сухожильных и надкостничных рефлексов, появление патологических рефлексов. Распространение паралича, как правило, диффузное. Периферический (вялый, атонический) паралич - паралич, который развивается при поражении периферического нейрона на любом участке: передние рога спинного мозга, корешки, сплетения, периферические нервы, а также двигательные черепные нервы и/или их ядра. Характерно снижение мышечного тонуса и рефлексов, развитие гипотрофии или атрофии, 101 сопровождающихся реакцией перерождения. Распространение паралича обычно ограниченное. Гемиплегия (от греч. hemi - половина + plege - удар, поражение) - полная утрата произвольных движений в руке и ноге с одной стороны. Параплегия (от греч. para – около + plege - удар, поражение) - паралич обеих нижних или верхних конечностей. Тетраплегия (от греч. tetra - четыре + plege - удар, поражение) - паралич всех четырех конечностей. Синдром Броун-Секара (латеральная гемисекция спинного мозга) (от лат. hem» - половина + sectio - рассекать) - симптомокомплекс, наблюдаемый при поражении половины поперечника спинного мозга. На стороне поражения отмечают центральный паралич (или парез) и утрату мышечносуставной и вибрационной чувствительности, на противоположной выпадение болевой и температурной чувствительности. Возникает при травмах и проникающих ранениях спинного мозга, нарушениях кровообращения спинного мозга, инфекционных миелопатиях, опухолях спинного мозга, рассеянном склерозе. Боль - сложное психоэмоциональное неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга. Она сигнализирует о воздействиях, вызывающих повреждение ткани, или об уже существующих повреждениях. Патологическая боль - измененное восприятие болевых импульсов в результате нарушений в корковых и подкорковых отделах ЦНС. Нарушения могут возникать на любом уровне ноцицептивной ситемы, а также при нарушении связи между ноцицептивными восходящими структурами и антиноцицептивной системой Ноцицептивная система (от лат. посеге - повреждать + сереге воспринимать) - система восприятия и передачи болевого сигнала. К центральному аппарату болевой рецепции относятся ядра таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации, центральное серое вещество, кора большого мозга (соматосенсорная зона). Антиноцицептивная система (противоболевая система) (лат. anti – против + посеге - повреждать + сереге - воспринимать) - система, контролирующая деятельность структур ноцицептивной системы и обеспечивающая снижение болевых ощущений. Основные компоненты: нейронные и гормональные опиатные анальгезивные системы, а также нейронная и гормональная неопиатные анальгезивные системы. Анестезия (от греч. an - отрицание + aisthesis - ощущение, чувство) - потеря чувствительности, возникающая при некоторых заболеваниях нервной системы; может быть вызвана искусственно путем введения лекарственных веществ для обезболивания при хирургических операциях. Гипестезия (от греч. hypo – ниже + aisthesis - ощущение, чувство) понижение поверхностной чувствительности. Гиперестезия (от греч. hyper - над + aisthesis - чувство, ощущение) повышение чувствительности к действующим на органы чувств физическим 102 стимулам, проявляемое в появлении излишне сильных субъективных ощущений без изменения их модальности. Парестезия (от греч. parа - рядом, около + aistesis- ощущение) - ложное ощущение; спонтанно возникающее неприятное ощущение онемения, жжения, ползания мурашек, не обусловленное внешним раздражением. Парестезии могут быть проявлением заболеваний периферических нервов, сосудов, реже - чувствительных центров спинного или головного мозга. Каузалгия (от греч. кausis - жжение + algos - боль) - приступообразно усиливающиеся жгучие боли, возникающие после повреждения крупных смешанных нервов, богатых симпатическими волокнами. Фантомные боли (от греч. phantasma - призрак, представление) – боль, локализуемая больным в отсутствующей конечности. Механизм связывают с формированием генератора патологически усиленного возбуждения на уровне спинного мозга, ретикулярной формации, ствола или срединных структур головного мозга с одновременным ослаблением нисходящих антиноцицептивных влияний. Нейропатия (от греч. neuron – нерв + pathos – болезнь) – невоспалительные поражения периферических нервов, в основе которых лежат дегенеративнодистрофические процессы, обусловленные различными причинами (метаболические нарушения, травмы, интоксикации, витаминная недостаточность, аутоиммунные процессы, опухоли…). Клиническая картина полиморфна, что зависит от типа поврежденных нервов (моторные, сенсорные или вегетативные нейропатии). Моторные нейропатии (от лат. motor - двигающий) – вид нейропатии, при которой наблюдается преимущественное поражение тел моторных нейронов передних рогов спинного мозга, их аксонов или нервно-мышечных синапсов, что приводит к двигательным нарушениям без расстройств чувствительности. Проявления – мышечная слабость, атрофия мышц, гипорефлексия и др. Сенсорные нейропатии (от лат. sensus - ощущение, чувство) - вид нейропатии, при которой наблюдается преимущественное поражение сенсорных нейронов спинномозговых ганглиев. При повреждении толстых волокон наблюдаются нарушения вибрационной и проприоцептивной чувствительности, сенсорная атаксия; при повреждении тонких волокон онемение, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в виде жжения; при повреждения обоих типов волокон - нарушение всех видов чувствительности. Вегетативные нейропатии (от лат. vegetativus - растительный) - вид нейропатии, при которой в результате поражения вегетативных волокон появляются висцеральные, вегетативно-вазомоторные и вегетативнотрофические нарушения. Среди висцеральных симптомов выделяют кардиальные, урогенитальные, гастроинтестинальные, респираторные нарушения и др. К вегетативно-трофическим относятся деформация ногтей, истончение кожи, образование язв. Вегетативно-вазомоторные симптомы характеризуются изменением температуры кожных покровов кистей и стоп, их отечностью, мраморной окраской. 103 Полинейропатии (от греч. polys - многий + neuron – нерв + pathos – болезнь) группа заболеваний периферической нервной системы, характеризующихся диффузным поражением периферических нервных волокон, входящих в состав различных нервов, преимущественно в дистальных отделах. В патологический процесс вовлекается миелиновая оболочка или осевой цилиндр. Развитие связано: 1) с нарушением выделения нейромедиаторов, блокадой проведения потенциала действия; 2) изменение синтеза, секреции или действия комедиаторов и трофогенов, а также нарушения аксонального транспорта. Тема: «Патофизиология судорожного синдрома и синдрома поражения мозговых оболочек» Судороги (от греч. spasmos - судорога, спазм) - внезапно возникающие, приступообразные или постоянные непроизвольные сокращения мышц различной интенсивности, продолжительности и распространенности, обычно сопровождаемые резкой болью; одна из форм быстрых гиперкинезов. Клонические судороги (от греч. klonos – движение) - следующие друг за другом сокращения сгибательных и разгибательных мышц, что проявляется быстрыми непроизвольными движениями конечностей и туловища. Возникают чаще всего в результате чрезмерного возбуждения коры больших полушарий или поражения структур пирамидной системы; протекают обычно без сопутствующих явлений, поэтому менее опасны, чем тонические судороги. Тонические судороги (от греч. tonikos - напряжение) - длительные сокращения мышц, в результате которых конечности «застывают» в положении сгибания или разгибания, тело больного вытягивается, голова запрокидывается назад или приводится к груди. Развиваются при чрезмерном возбуждении подкорковых структур и некоторых видах интоксикации (например, алкогольной, столбнячной). Опистотонус (от греч. opisten - сзади + tonos - напряжение) - судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад, вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев вследствие тонического сокращения мышц конечностей, спины и шеи. Фасцикуляции (от лат. fasciculus - пучок мышечных волокон) – видимые непроизвольные подергивания отдельных частей мышцы при отсутствии ее общего сокращения, обусловленные спонтанным сокращением группы мышечных волокон одного пучка. Фибрилляции (от лат. fibrilla – волоконце) – спонтанно возникающие постоянные сокращения отдельных мышечных волокон (миофибрилл). В отличие от фасцикуляций фибрилляции нельзя обнаружить визуально. Они регистрируются только при электромиографии в виде непроизвольных сокращений отдельных мышечных волокон. Тик (от франц. tic - поддергивание) – быстрые, непроизвольные, стереотипные, клонические подергивания отдельной мышцы или группы мышц. Наблюдаются в основном при поражении экстрапирамидной системы 104 в результате энцефалита, интоксикаций, в том числе под действием лекарств, при некоторых психических расстройствах. Тремор (от лат. tremor - дрожание) - гиперкинез дрожательного типа в виде ритмичного непроизвольного дрожания конечностей, век, пальцев рук или туловища, вызванных мышечными сокращениями. Хорея (от греч. choreia - пляска) - быстрый гиперкинез, который характеризуется беспорядочными, быстрыми, неритмичными, насильственными сокращениями различных групп мышц (конечностей, головы и туловища). Атетоз (греч. athetos - лишенный определенного положения) – непроизвольные стереотипные, медленные червеобразные вычурные движения, возникающие в результате одновременной длительной активации мышц агонистов и антагонистов. Чаще всего поражаются дистальные отделы конечностей пальцев рук и стоп; является проявлением медленных гиперкинезов. Эпилепсия (от греч. epilepsia - схватывание) - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными судорожными приступами, которые проявляются нарушениями двигательных, чувствительных, вегета-тивных, мыслительных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. В основе патогенеза лежит спонтанная мембранная нестабильность нейронов коры больших полушарий, приводя-щая к возникновению на клеточной мембране пароксизмального деполяриза-ционного сдвига. Эпилептогенный очаг - зона локального поражения мозга, являющаяся источником патологического возбуждения окружающих нейронов, вследствие чего они генерируют фокальные усиленные и синхронные разряды, а также способны повлечь формирование функционально активного эпилептического очага. Эпилептический очаг – группа связанных между собой нейронов с патологическим электрогенезом, генерирующим чрезмерные нейронные разряды, приводящие к гиперсинхронизации окружающих нейронов. Образование (генерация) эпилептической активности связано преимущественно с телами нейронов, а распространение (генерализация) с дендритами и мембранами. В основе развития эпилептического очага лежит возникновение генераторов патологически усиленного возбуждения. Эпилептическая система - патологическая система, которую формирует эпилептический фокус, ставший детерминантной структурой и, следовательно, навязывающий характер своей активности другим образованиям. Эпилептическая система включает в себя структуры, активизирующие эпилептический очаг, пути распространения эпилептического разряда и образования, способствующие его генерализации. Антиэпилептическая система - совокупность механизмов, препятствующих распространению и генерализации эпилептической активности. В нее входят хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса, каудальное ретикулярное ядро моста и фронто-орбитальная кора, которые обладают ингибиторной функцией. 105 Киндлинг-феномен (от англ. kindling - возгорание) – феномен «раскачки», который возникает в ответ на нанесение многократных эпилептогенных стимуляций подпороговой интенсивности, первоначально не вызывающих судорожных реакций. Постепенно возникающая прогрессирующая судорожная активность сопровождается фокальными судорожными послеразрядами, поведенческими автоматизмами и генерализованными судорожными припадками. Сформированное при киндлинге состояние повышенной судорожной готовности может сохраняться в течение длительного времени, возможно, всей жизни. Абсанс (от франц. аbsence - отсутствие) - разновидность генерализованных бессудорожных приступов, характеризующаяся высокой частотой и короткой продолжительностью пароксизмов с нарушением сознания. При типичных абсансах на электроэнцефалограмме обнаруживают специфический паттерн в виде генерализованной спайк-волновой активности с частотой 3-4 Гц. Аура (от греч. aura - легкий ветерок, дуновение) – различные состояния или ощущения, предшествующие эпилептическому приступу или являющееся самостоятельным приступом (изолированная аура). Виды: соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, психические и др. Аура является клиническим проявлением активности судорожного очага. Эпилептический статус (от лат. status - состояние) - состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим (обычно более 30 минут), и в промежутках между припадками больной не приходит в сознание. В основе эпистатуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная электрическая активность нейронов головного мозга. Нейроинфекции (от греч. neuron - нерв + от лат. infectum - заражать) – общее название инфекционных заболеваний, поражающих нервную систему человека и обладающих как специфическими проявлениями, обусловленными воздействием конкретного инфекционного возбудителя, так и неспецифическими синдромами, связанными с общими реакциями организма на заболевание. Виды нейроинфекций: менингиты, энцефалиты, миелиты, абсцессы мозга, полиомиелит, бешенство, нейротуберкулез, нейросифилис, поражения нервной системы при СПИДе и паразитарных заболеваниях, прионные заболевания. Менингит (от лат. meninx - мозговая оболочка + -itis – суффикс, обозначающий воспалительный процесс) - гнойное или серозное воспаление оболочек головного мозга и/или спинного мозга, вызываемое бактериями, вирусами, грибами и другими агентами. В клинике под термином «менингит» обычно подразумевают воспаление мягкой мозговой оболочки. Менингит характеризуется сочетанием менингеальных симптомов и воспалительных изменений в ликворе. Менингизм – состояние раздражения оболочек головного или спинного мозга, при котором имеются менингеальные симптомы при отсутствии ликворологических признаков воспаления. Менингококк (Neisseria meningitidis) (от греч. meninx - мозговая оболочка + kokkos - зерно) – аэробный грамотрицательный диплококк, вызывающий менингококковую инфекцию, которая может протекать с поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), оболочек головного мозга (менин106 гит), септицемией. Основной путь распространения возбудителя в организме гематогенный. Менингококковая инфекция относится к антропонозам. Менингококцемия (от греч. meninx - мозговая оболочка + kokkos – зерно + haima - кровь) - генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Тема «Патофизиология нейродегенеративных заболеваний» Нейродегенеративные заболевания (от греч. neuron - нерв + от лат. dеgenerаre - вырождаться) – группа различных по этиологии и патогенезу наследственных или приобретенных медленно прогрессирующих заболеваний, в основе которых лежит дегенерация и гибель нервных клеток, входящих в определенные структуры ЦНС. Характерным является разрыв связей между отделами ЦНС, дисбаланс в синтезе/выделении нейромедиаторов и, как следствие, нарушение памяти, координации движений и мыслительных способностей человека. Деменция (от лат. dementia - слабоумие) - приобретенное слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых. До 60% всех случаев деменции приходится на долю болезни Альцгеймера. Болезнь Альцгеймера - наиболее распространенная форма первичных нейродегенеративных деменций, которая характеризуется постепенным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций. Характерны атрофия коры мозга, сужение извилин, углубление борозд, уменьшение объема и массы головного мозга. Морфологическую особенность составляют сенильные бляшки и нейрофибриллярные клубки. В основном поражаются нейроны височно-теменных отделов коры мозга, участков фронтальной коры и поясной извилины. Сенильные (амилоидные) бляшки (от. лат. senilis – старческий; amytum крахмал) – плотные, в большинстве случаев нерастворимые, экстрацеллюлярные отложения бета-амилоида. Образование связано с мутацией гена белка-предшественника ß-амилоида АРР (Amyloid Precursor Protein); с нарушением процессинга АРР под влиянием измененных ферментов-секретаз с образованием более длинных и склонных к фибриллярной агрегации форм ß-амилоида; с нарушением скевенджерной функции микроглии. Сенильные бляшки способствуют дегенерации синаптических образований, нарушают метаболизм нейронов, стимулируют развитие воспаления, увеличивают концентрацию ионов кальция в нейронах. В результате пораженные нейроны погибают как путем некроза, так и апоптоза. Пресенелины 1, 2 (РS1 и PS2) (от лат. prae - впереди + senilis - старческий) – мембранные белки, выполняющие функции секретаз по отношению к 107 мембранному белку АРР, осуществляя его процессинг до уровня ß-амилоида. Мутации в генах пресенелинов обеспечивают образование удлиненных форм ß-амилоида, обладающих повышенными агрегационными свойствами, что приводит к возникновению перинейрональных сенильных бляшек. Тау-протеин (англ. Microtubule-Associated Protein Tau, MAPT) – белок, ассоциированный с микротрубочками белков мозга и предназначенный для их стабилизации. Основная функция микротрубочек заключается в транспорте трофогенов к иннервируемым клеточным структурам и обратно, в цитоплазму нейронов. При патологии происходит гиперфосфорилирование тау-протеина, разрыв его связи с микротрубочками, объединение нитей белка между собой, что способствует образованию нейрофибриллярных клубков. Нейрофибриллярные клубки (от греч. neuron - нерв + от лат. fibra волокно) - внутринейронные сплетения, состоящие из агрегатов гиперфосфорилированного белка – тау-протеина. Образование клубков вызывает дезинтеграцию микротрубочек и коллапс транспортной системы нейронов. Нейрофибриллярные клубки характерны для болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний из группа таупатий. Паркинсонизм - группа хронических нейродегенеративных заболеваний, которые характеризуются прогрессирующим разрушением и гибелью дофаминовых нейронов в ЦНС. Выделяют первичный паркинсонизм (идиопатический, болезнь Паркинсона), который встречается в 75-80% случаев, и вторичный паркинсонизм (лекарственный, метаболический, сосудистый, токсический, опухолевый). Характерно дрожание рук, снижение двигательной активности, замедленность движений, повышение мышечного тонуса, ригидность, нарушения походки и позы, деменция. Болезнь Паркинсона – медленно прогрессирующее заболевание, при котором в начале происходят дегенеративные изменения и гибель дофаминергических клеток в структурах стриопаллидарной системы (черное вещество, голубое пятно, стриатум). По мере развития болезни происходит разрушение дофаминергических нейронов в других областях мозга. Ключевым процессом, приводящим к гибели нейронов, является накопление белка альфасинуклеина, формирование из него нейротоксических агрегатов и телец Леви. Альфа-синуклеин (от греч. nucleus - ядро) – небольшой белок, который присутствует в телах и отростках дофаминергических нейронов и обеспечивает взаимодействие между различными внутриклеточными белками. Избыток и нарушение метаболизма данного белка в виде перехода из мономерной и олигомерной форм в фибриллярную, с последующей агрегацией фибрилл в конгломераты (тельца Леви), приводит к гибели нейронов. Тельца Леви - патологические эозинофильные цитоплазматические включения внутри поврежденных дофаминергических нейронов. Образование связано с патологической агрегацией альфа-синуклеина, обусловленной нарушениями его метаболической деградации в клетке и расстройством аксонального транспорта. Другой компонент телец Леви - фосфорилированные и подвергшиеся 108 частичному протеолизу белки нейрофиламентов, в норме формирующих цитоскелет аксонов. Рассеянный склероз (от лат. от лат. multiplex - множественный + sclerosis затвердевание) - хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, при котором обнаружи-ваются рассеянные по всей ЦНС, без определенной локализации, очаги склероза. Основой является образование очагов разрушения миелина белого вещества головного и спинного мозга (бляшки рассеянного склероза). Характерна разнообразная неврологическая симптоматика в виде поражения оптической, мозжечковой и пирамидной систем головного и спинного мозга. Боковой амиотрофический склероз (от греч. а - отрицание + mys - мышца + trophe - питание + от лат. sclerosis - затвердевание) - медленно прогрессирующее, неизлечимое дегенеративное заболевание ЦНС, при котором происходит поражение как верхних (моторная кора головного мозга), так и нижних (передние рога спинного мозга и ядра черепных нервов) двигательных нейронов, что приводит к параличам и последующей атрофии мышц. В патогенезе ключевую роль играет повышенная активность глутаматергической системы, которая приводит к перевозбуждению и гибели нейронов (эксайтотоксичность). Прионные нейродегенеративные заболевания (трансмиссивные спонгиоформные энцефалопатии) (от англ. proteinaceous infectious particles - белковые заразные частицы) – группа нейродегенеративных заболеваний людей и животных c образованием губчатой энцефалопатии, которая относится к медленным инфекциям и характеризуется поражением ЦНС, мышечной, лимфатической и других систем с обязательной гибелью пациента. Заболевание ведет к деградации умственных и физических способностей с образованием в коре больших полушарий огромного количества отверстий, в связи с чем головной мозг под микроскопом при аутопсии напоминает губку. Возбудителем этой группы заболеваний является мутированная форма прионного протеина (РrР) - приона. Механизм передачи - преимущественно фекально-оральный. Прионы (от англ. proteinaceous infectious particles - белковые заразные частицы) - особый класс инфекционных агентов, представленных низкомолекулярными белками с аномальной третичной структурой и не содержащих нуклеиновых кислот. Нормальный спиралевидной формы прионный протеин РrРс участвует в передаче нервных импульсов в синаптических образованиях, играет определяющую роль в регуляции суточных циклов активности и покоя в клетках, органах и тканях. Мутированный плоский PrPSc отличается высокой устойчивостью к нагреванию, автоклавированию, высушиванию, ультрафиолетовому облучению, химическим дезинфектантам. Антимикробные средства не влияют на инфекционность прионов. РАЗДЕЛ «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ» 109 Тема: «Общая этиология и патогенез эндокринопатий» Эндокринопатии (от греч. еndo - внутри + krino - выделять, pathos - болезнь) - общее название болезней, вызванных нарушением деятельности эндокринных желез. Основные механизмы: 1) нарушение центральных механизмов регуляции эндокринной железы; 2) патологические процессы в самой железе; 3) периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов. Гормоны (от греч. hormao - возбуждаю) – химические вещества различной структуры, которые синтезируются и секретируются железами внутренней секреции или отдельными тканями в кровеносное или лимфатическое русло, оказывая избирательное воздействие на клетки-мишени через мембранные рецепторы (пептидные гормоны, адреналин) или через внутриклеточные рецепторы (стероидные гормоны, тироксин). Трансгипофизарная регуляция (от лат. trans – через + hypophysis – отросток) - трехступенчатый каскад усиления первичного регуляторного сигнала: образование либеринов или статинов в гипоталамусе → образование тропных гормонов в аденогипофизе → образование гормонов в соответствующих железах внутренней секреции. Трансгипофизарная регуляция является основной для щитовидной железы, половых желез, коры надпочечников. Рилизинг-факторы (от англ. release - освобождать) - вещества олиго- и полипептидной природы, вырабатываемые в гипоталамусе и осуществляющие стимуляцию или торможения секреции аденогипофизарных гормонов. Либерины-рилизинг (от лат. libero – освобождать) - факторы, осуществляющие стимуляцию секреции аденогипофизарных гормонов. Например, кортиколиберин → адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиролиберин – тиреотропный гормон (ТТГ)). Статины-рилизинг (от греч. stasis – остановка) - факторы, тормозящие секрецию аденогипофизарных гормонов. Например, пролактостатин → пролактин, соматостатин → соматотропный гормон (СТГ). Парагипофизарная регуляция (от лат. para – возле + hypophysis – отросток) – нервно-проводниковый путь, через который осуществляется секреторное, сосудистое и трофическое влияние ЦНС на функцию желез внутренней секреции. Парагипофизарная регуляция является основной для мозгового слоя надпочечников, островков Лангерганса и паращитовидных желез. Прямая связь - вид саморегуляции, при котором секреция гормона происходит в ответ на внутренние и/или внешние сигналы, но результаты секреции не оказывают на нее обратного действия. Отрицательная обратная связь - вид саморегуляции, при котором повышение концентрации гормона или сигналов о результатах реакции на него со стороны ткани-мишени оказывает тормозящие или ослабляет стимулирующее действие на синтез или секрецию данного гормона. 110 Гормональное действие гормонов (собственно эндокринное) – один из механизмов действия гормонов: клетка-продуцент → гормон → кровь → клетка-мишень, находящаяся на расстоянии от места продукции гормона. Паракринное действие (от греч. para - возле + krino – выделять) - один из механизмов действия гормонов: клетка-продуцент → гормон → внеклеточное пространство → клетка-мишень, расположенная рядом. Аутокринное действие (от греч. аuto – сам + krino – выделять) - один из механизмов действия гормонов: клетка-продуцент → гормон → клеткапродуцент (клетка-мишень = клетка- продуцент). Пермиссивная функция гормонов (от лат. permissio – позволение) обеспечивание одними гормонами оптимальных условий для проявления физиологической активности других. Например, для проявления стимулирующего влияния СТГ необходим инсулин. Даун-регуляция (от англ. down – вниз) - принцип регуляции числа гормональных рецепторов внутри и на поверхности клетки-мишени от уровня гормонов: если содержание в крови гормона повышено, то число рецепторов для этого гормона снижается и наоборот. Вторичные мессенджеры (от англ. messenger – связной) - внутриклеточные вещества, концентрация которых строго контролируется гормонами, нейромедиаторами и другими внеклеточными сигналами. Мессенджер специфический посредник, передающий сигнал от рецептора, расположенного на поверхности клетки, к протеинкиназам, при участии которых происходит фосфорилирование. Относят цАМФ, кальций, диацилглицерин, оксид азота и др. Тема: «Патофизиология сахарного диабета» Сахарный диабет (от лат. diabetes – проникать через что-либо + mellitus – мед; СД) - группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией и сопровождающихся изменениями углеводного, жирового, белкового, водно-солевого обменов, что является результатом снижения синтеза инсулина, дефектов его секреции или нарушения действия на ткани. Хроническая гипергликемия сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. С-пептид (от англ. сonnecting peptide – соединительный пептид) – устойчивый фрагмент проинсулина, соединяющий его альфа- и бетапептидные цепи. Отщепление С-пептида от проинсулина приводит к образованию активного инсулина. С-пептид информативен для оценки уровня эндогенного инсулина, так как обладает низкой биологической активностью и его концентрация более стабильная, чем уровень инсулина. Гликозилированный (гликированный) гемоглобин (HbA1C) (от греч. glykys – сладкий) - биохимический показатель крови, отражающий процент гемоглобина крови, необратимо соединенный с молекулами глюкозы. Это интегральный показатель гликемии за три месяца, предшествующие 111 исследованию. В норме значения HbA1c составляют 4-6% от нормального гемоглобина. Сахарный диабет 1 типа – заболевание, протекающее с абсолютной инсулиновой недостаточностью, которая возникает вследствие деструкции βклеток поджелудочной железы. Для СД 1 типа характерно развитие болезни в детском и юношеском возрасте, выраженность клинической симптоматики, лабильность течения, склонность к кетоацидозу, частое развитие микроангиопатий. Выделяют аутоиммунный и идиопатический варианты. Аутоиммунный сахарный диабет 1 типа (иммуноопосредованный) (от греч. autos - сам + лат. immunis - свободный от чего либо) – основной подтип СД 1 типа, развитие которого обусловлено аутоиммунной деструкцией бетаклеток поджелудочной железы. Характерен дефект системы иммунологического надзора, связанный с наследованием определенной комбинации генов главного комплекса гистосовместимости (HLA): В8 и В15 (гены I класса); DR3 и DR4, DQ B1 и DQ B2 (гены II класса). Больные зависимы от инсулина и находятся в состоянии риска по кетоацидозу. Инсулит (от лат. insula – островок + -itis – суффикс, обозначающий воспалительный процесс) – воспаление в островках Лангерганса, приводящее к деструкции β-клеток и дисфункции остальных клеточных типов островка. Лимфоцитарная инфильтрация островков является морфологическим субстратом аутоиммунной агрессии инсулин-продуцирующих клеток при сахарном диабете 1 типа. Основные клетки: активированные лимфоциты CD8+ (T-супрессоры и цитотоксические T-лимфоциты); лимфоциты CD4+ (Tхелперы); В-лимфоциты; макрофаги. Инсулит характерен для островков, в которых сохранилась значительная часть бета-клеток. Идиопатический сахарный диабет 1 типа (от греч. idios - собственный, особый + pathos - болезнь) - форма СД 1 типа с неизвестной этиологией. У больных имеется постоянный дефицит инсулина и наклонность к кетоацидозу, но у них отсутствуют маркеры иммунной деструкции, и нет связи с HLA-генами. Эта форма имеет четкое наследование и чаще всего развивается у лиц африканского или азиатского происхождения. Абсолютная потребность в заместительной инсулинотерапии у больных может то появляться, то исчезать. Сахарный диабет 2 типа – хроническое заболевание, для которого характерны инсулинорезистентность и прогрессирующее нарушение секреции инсулина. У больных выявляется относительная инсулиновая недостаточность, развитие болезни после 30-40 лет, стабильное течение, редкое развитие кетоацидоза, частое развитие макроангиопатий. Инсулинорезистентность (от лат. insula – островок + resistentia сопротивление, противодействие) – недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови, в результате чего глюкоза не усваивается инсулинозависимыми тканями, и развивается гипергликемия. Развитие связано со снижением чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавлением пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина 112 (нарушение фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней, что нарушает внутриклеточную «утилизацию» глюкозы; дефекты трансмембранных переносчиков глюкозы). Метаболический синдром (от греч. metabole - перемена, превращение) комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. К основным компонентам относятся также нарушение толерантности к глюкозе и развитие СД 2 типа, абдоминальное (висцеральное) ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперурикемия, гипергомоцистеинемия, гиперандрогения у женщин, нарушения гемостаза. Гестационный диабет (от лат. gestatio - ношение) - сахарный диабет, который возникает или впервые распознается во время беременности. Развивается в основном во II триместре беременности и связан с контринсулярным действием плацентарных гормонов (прогестероном, эстрогенами, пролактином и плацентарным лактогеном) и возникновением инсулинорезистентности. По патогенезу сходен с СД 2 типа. В большинстве случаев гестационный диабет проходит после родов, но он существенно может повышать риск развития СД 2 типа уженщины в зрелом возрасте. Специфические формы сахарного диабета (другие типы диабета) – разнородная группа заболеваний, при которых СД, возникает на фоне другой патологии. Основные формы: генетические дефекты функции бета-клеток; генетические дефекты действия инсулина; заболевания экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии; СД, вызванный лекарственными препаратами, химическими веществами, инфекционными агентами; генетические синдромы, сочетающиеся с СД и др. Диабетический кетоацидоз (от измененного нем. aketon - ацетон + от лат. acidus – кислый) – клинико-биохимический синдром, проявляющийся высокой гипергликемией, гиперкетонемией, метаболическим ацидозом, резко выраженными нарушениями водного и электролитного обменов. В основе лежит абсолютный дефицит инсулина в сочетании с повышением продукции контринсулярных гормонов (в основном катехоламины, глюкагон, кортизол). Кетоадидотическая кома (от измененного нем. aketon - ацетон + от лат. acidus – кислый + от греч. koma - глубокий сон) – наиболее частый вариант диабетической комы, пусковым механизмом которой является абсолютная недостаточность инсулина. Клинические проявления обусловлены кетоацидозом на фоне гипергликемии различной степени выраженности, значительными метаболическими нарушениями, а также электролитными изменениями при значительной дегидратации. Развитие комы чаще постепенное: от первых признаков расстройства кислотно-основного состояния до потери сознания обычно проходит несколько суток. Гиперосмолярная кома (от греч. hyper - над + osmos - толчок, давление + koma - глубокий сон) – острое осложнение СД (обычно у больных СД 2 типа старше 50 лет при дополнительном воздействии обезвоживающих факторов) 113 с резко выраженной гипергликемией (уровень глюкозы плазмы>35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной внутриклеточной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза. Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация. Лактацидотическая кома (от лат. acidum lacticum - молочная кислота + koma - глубокий сон) – острое осложнение СД, при котором отмечается высокий уровень молочной кислоты в крови (> 4 ммоль/л) и развивается метаболический ацидоз. Гиперкетонемия и кетонурия отсутствуют, могут выявляться незначительная гипергликемия и небольшая глюкозурия. Основная причина – гипоксия и повышенное образование лактата, а также сниженная его утилизация. Гипогликемическая кома (от греч. hypo – ниже + glykys – сладкий + haima кровь + koma - глубокий сон) - остро возникающее патологическое состояние, связанное с падением или резким перепадом уровня гликемии до 2,5 ммоль/л и менее, с потерей сознания и значительными расстройствами жизнедеятель-ности. В основе развития - нарушение энергетического обеспечения клеток, особенно нейронов. Кома развивается остро, в большинстве случаев при несоответствии дозы вводимого инсулина или сахароснижающих препаратов и поступающей пищи, особенно углеводной. Диабетическая ангиопатия (от греч. angeion – сосуд + pathos - болезнь) – осложнение СД, которое проявляется в поражении сосудов в организме человека. Виды: макроангиопатия – поражение крупных и средних сосудов; микроангиопатия – поражение мелких сосудов. Ангиопатии обычно развиваются при длительном течении СД. Диабетическая макроангиопатия - поздние осложнения СД, которые обусловлены поражением артерий крупного и среднего калибра эластического и эластическо-мышечного типов. Механизмы – гликолизация белков базальной мембраны, гликолизация ЛПНП, накопление сорбита и фруктозы в стенке сосуда. Основная форма – атеросклеротическое поражение артерий, реже - кальцифицирующий склероз Менкеберга или диффузный фиброз интимы. Проявления: ИБС, цереброваскулярная болезнь, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Диабетические микроангиопатии – поздние осложнения СД, которые обусловлены поражением артериол, венул, капилляров. В основе метаболические нарушения в сосудистой стенке вследствие гликозилирования белков базальных мембран капилляров; утолщение и уплотнение сосудистой стенки под влиянием избытка сорбитола (гиалиноз стенки сосудов); аутоиммунное повреждение; развитие васкулита. Чаще всего поражаются сосуды почек и сетчатки глаза. Диабетическая нефропатия (от греч. nephros - почка + pathos – болезнь) – позднее осложнение СД, которое определяется как альбуминурия (более 300 мг альбумина в сутки) и/или снижение фильтрационной функции почек при отсутствии мочевых инфекций, сердечной недостаточности или других заболеваний почек. В основе избыточное неферментативное 114 гликозилирование коллагена базальных мембран почечных клубочков. Сопровождается формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и развитием хронической почеченой недостаточности. Диабетическая ретинопатия (от лат. retina – сеть + от греч. pathos – болезнь) – микроангиопатия сосудов сетчатки глаза, характеризующаяся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частичной или полной потере зрения у больных СД. Развитие связано с ферментативным гликозилированием (ускоренное превращение глюкозы в сорбитол и маннитол) и неферментативным гликозилированием белков. Диабетическая нейропатия (от греч. neuron – нерв + pathos – болезнь) – позднее осложнение СД, при котором происходит поражение в любом отделе нервной системы. Развивается вследствие ангиопатии из-за нарушения кровоснабжения нервов, гликозилирования белков нейронов и миелиновых оболочек, гиперосмолярного поражения шванновских клеток, образование антител к модифицированным белкам. Наиболее распространенной формой является симметричная, преимущественно сенсорная (или сенсомоторная) дистальная полинейропатия. Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стопы при СД, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами, вплоть до гангрены. Является следствием сочетания ангиопатии и нейропатии при поражении сосудов и нервов нижних конечностей. Синдром Мориака - тяжелое осложнение СД 1 типа у детей, компонентами которого являются задержка физического и полового развития, усиленный распад гликогена в печени, жировая дистрофия печени, гепатомегалия. В крови увеличено содержание недоокисленных промежуточных продуктов жирового обмена, кетоновых тел. Хронический недостаток инсулина вызывает повышение активности контринсулярных гормонов. Тема: «Патофизиология гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез» Гипопитуитаризм (от греч. hypo - ниже + от лат. pituitaria – гипофиз) – недостаток (парциальный, субтотальный или тотальный) гормонов аденогипофиза. Пангипопитуитаризм (от греч. pan – все + от лат. pituitaria – гипофиз) полная недостаточность функции гипофиза. Гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса-Шиена) (от греч. kachexia плохое состояние) - проявление тотального гипопитуитаризма, характеризующегося резким истощением, преждевременным старением, тяжелыми обменно-трофическими расстройствами, нарушениями функций периферических гипофиз-зависимых эндокринных желез. Причины: нарушения 115 кровообращения в гипоталамо-гипофизарной области, развивающиеся после родов, осложненных массивной кровопотерей, тромбоэмболиями, сепсисом. Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Фрелиха) (от лат. adipatus – жирный + genitalis – детородный; от греч. dys - нарушение + trophe - питание) - проявления парциального гипопитуитаризма вследствие врожденных изменений гипоталамуса и гипофиза или поражения межуточного мозга патогенными факторами (инфекции, опухоли) в постэмбриональном периоде. Проявляется ожирением и гипогонадизмом. Гипофизарный нанизм (от лат. nanos - карлик) - проявления парциального гипопитуитаризма, характеризующегося резкой задержкой роста, половым недоразвитием в результате недостаточного образования соматотропина и гонадотропинов, возникающего на стадии внутриутробного развития. Гипофизарный гигантизм (от греч. gigas – мощный) - проявление парциального гиперпитуитаризма вследствие чрезмерной секреции соматотропина на ранних стадиях развития организма. Гигантизм проявляется пропорциональным избыточным ростом скелета, внутренних органов и тканей, не соответствующим данному возрасту. Акромегалия (от греч. akron - конечность + megas - большой) - проявления парциального гиперпитуитаризма вследствие избыточной секреции соматотропина в позднем возрастном периоде (после закрытия эпифизарных швов и завершения роста). Возникает при эозинофильной аденоме гипофиза. Характеризуется возобновлением периостального роста костей, диспропорциональным ростом мягких тканей, скелета и внутренних органов. Болезнь Иценко-Кушинга - форма гиперфункции аденогипофиза, характеризующаяся чрезмерной секрецией кортикотропина (как следствие повышается секреция глюкокортикоидов в пучковой ззоне коры надпочечников) при опухоли аденогипофиза или нарушении диэнцефальной регуляции. Характерно сочетание гиперкортицизма с высоким уровнем АКТГ и, как правило, двухсторонней гиперплазией надпочечников. Феохромоцитома (от греч. phiale – чаша + chroma – цвет + oma – суффикс, обозначающий опухоль) – опухоль из хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующая и секретирующая катехоламины – норадреналин, адреналин и дофамин. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) – группа гетерогенных по этиологии, патогенезу и морфологии заболеваний, характеризующихся избыточной и независимой от ренин-ангиотензиновой системы гиперпродукцией альдостерона. Характерны артериальная гипертензия, низкий уровень плазменного ренина, гипокалиемия, метаболический алкалоз. Наиболее частая причина - аденома клубочковой зоны коры надпочечников. Синдром Иценко-Кушинга - форма гиперфункции коркового вещества надпочечников, характеризующаяся чрезмерной секрецией глюкокортикоидов. Возникает при опухоли или гиперплазии пучковой зоны коры 116 надпочечников. Характерно сочетание гиперкортицизма с низким уровнем АКТГ в крови и, как правило, односторонним поражением надпочечников. Адреногенитальный синдром (от греч. andros - мужчина + genes – рождающий) - врожденная гиперплазия коркового вещества надпочечников, в основе которой лежит недостаточность ферментов на различных уровнях синтеза стероидных гормонов коры надпочечников - кортизола и альдостерона. Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что способствует гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Острая надпочечниковая недостаточность - неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников, клинически проявляющееся адинамией, сосудистым коллапсом, постепенным затемнением сознания. Болезнь Аддисона - хроническая форма надпочечниковой недостаточности, возникающая в результате разрушения более 90% коры обоих надпочечников (первичный гипокортицизм). Наиболее часто деструктивный процесс в надпочечниках возникает вследствие аутоиммунного или туберкулезного процесса. Проявляется астенизацией, апатией, снижением работоспособности, мышечной слабостью, артериальной гипотензией, анорексией, пигментацией кожи и слизистых. Гипотиреоз (от греч. hypo - ниже + от лат. thyreoidea - щитовидная железа + оs – суффикс, указывающий на заболевание) - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Виды: первичный гипотиреоз, связанный с патологией щитовидной железы; вторичный гипотиреоз, связанный с выпадением тропной функции гипофиза; третичный гипотиреоз, возникающий в результате патологии гипоталамуса. Тиреоидит Хашимото (от лат. thyreoidea - щитовидная железа + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) - хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы аутоиммунного генеза, при котором в результате прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция ткани железы, чаще всего приводящая к развитию первичного гипотиреоза. Развивается на фоне генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, приводящего к Тлимфоцитарной агрессии против собственных тироцитов, заканчивающейся их разрушением. Характерно повышение уровня циркулирующих антител к щитовидной железе: антитела к тиреопероксидазе (более информативно) и антитела к тиреоглобулину. Микседема (от греч. mуха-слизь + oedema - отек) - резко выраженная форма гипофункции щитовидной железы у взрослых. Характерным признаком микседемы является слизистый отек кожи и подкожной клетчатки, при котором отсутствует ямка при надавливании. В межклеточных пространствах увеличено содержание муцина и альбуминов. 117 Кретинизм (от франц. cretin – слабоумный) - синдром резкого отставания физического и умственного развития, обусловленный врожденной недостаточностью щитовидной железы. Эндемический зоб (от греч. endemos – происхождение) - заболевание, определяющим признаком которого является увеличение щитовидной железы, обусловленное, как правило, абсолютной или относительной йодной недостаточностью и характеризующееся массовым поражением населения в определенных географических регионах. Гипертиреоз (от греч. hyper - над + от лат. thyreoidea - щитовидная железа + -os – суффикс, указывающий на заболевание) – клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани. Виды: первичный гипертиреоз, связанный с патологией щитовидной железы; вторичный гипертиреоз, развившийся вследствие патологии гипофиза; третичный гипертиреоз, возникающий в результате патологии гипоталамуса. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, болезнь Базедова) системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к определенным антигенам щитовидной железы, чаще всего к рецептору тиреотропного гормона, тиреопероксидазе и тирео-глобулину. Клинически проявляется диффузным поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза и экстратиреоидной патологией. Эндокринная офтальмопатия (от греч. ophthalmos - глаз + pathos - болезнь) - заболевание ретробульбарных тканей и мышц глазного яблока аутоиммунной природы, которое обычно возникает при болезни Грейвса и приводит к развитию экзофтальма (пучеглазия), комплекса глазных симптомов. Гипопаратиреоз (от греч. hypo - ниже + от лат. parathyreoidea – паращитовидная железа + -оs – суффикс, указывающий на заболевание) - заболевание, развивающееся вследствие недостатка паратгормона, секретируемого паращитовидными железами, или нарушения рецепторной тканевой чувствительности к нему. Характерны гипокальциемия и гипокальцийурия, гиперфосфатемия и гипофосфатурия. В клинике - приступы тонических судорог. Тетания (от лат. tetanus - натяжение) - тонические, периодически повторяющиеся непроизвольные сокращения поперечнополосатых мышц разных групп, связанные с падением уровня внеклеточного кальция, относительным возрастанием концентрации кальция в окончаниях двигательных нейронов и миоцитах, что приводит к усиленному высвобождению ацетилхолина из пресинаптических образований и повышению чувствительности миоцитов. Гиперпаратиреоз первичный (генерализованная фиброзно-кистозная остеодистрофия) (от греч. hyper - над + от лат. parathyreoidea – паращитовидная железа + -оs – суффикс, указывающий на заболевание) - заболевание, обусловленное избыточной продукцией паратгормона и характеризующееся патологическими процессами, прежде всего, в костях (замещение костной ткани фиброзной размягчение, искривление и переломы костей) и почках (нефрокалькулез и нефрокальциноз). В сыворотке выявляется гиперкальциемия и гипофосфатемия, в моче – гиперкальцийурия, гиперфосфатурия. 118 РАЗДЕЛ «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И КОЖИ» Тема: «Наследственные и приобретенные нарушения развития костной ткани. Остеопороз. Остеомаляция. Рахит» Ремоделирование костной ткани (от лат. re - возобновление + modulus – образец) – непрерывный процесс перестройки костной ткани, конечным итогом которого является самообновление кортикальной и губчатой кости. Проходит в четыре фазы: 1) фаза активации, опосредованная клетками остеобластного происхождения; 2) фаза резорбции, связанная с активностью остеокластов; 3) фаза реверсии, во время которой моноцитарно/ макрофагальные клетки появляются на поверхности кости и готовят ее для новых остеобластов; 4) фаза формирования, во время которой происходит остеогенез, вплоть до полного замещения резорбированной кости. Остеобласты (от греч. osteon – кость + blastos - зачаток) – молодые, крупные клетки костной ткани, возникающие из мезенхимальных стволовых клеток. Основная функция остеобластов - синтез белков органического матрикса, главным образом коллагена. Вспомогательной функцией является участие в процессе отложения солей кальция в межклеточном веществе (кальцификация матрикса). Основной фермент - щелочная фосфатаза. Остеоциты (от греч. osteon – кость + kytus – клетка) – зрелые, многоотростчатые клетки, образующиеся из остеобластов, замурованных в собственном костном матриксе. Остеоциты располагаются в лакунах между пластинками матрикса. Основная роль - внутриклеточный и внеклеточный транспорт питательных веществ и минералов. Гибель остеоцитов приводит к резорбции костного матрикса. Остеокласты (от греч. osteon - кость + clao - разбивать) – специализированные, гигантские, многоядерные, подвижные клетки гемопоэтического происхождения (моноцитарно-макрофагального), участвующие в резорбции как минеральных, так и органических компонентов матрикса. При активации остеоцитов у них появляется функциональная зона - «гофрированный край» или «щеточная каемка», через который выделяются гидролитические ферменты и протоны, а также различные интегрины, участвующие в растворении кости. Основной фермент - кислая тартратзависимая фосфатаза. Резорбция кости (от лат. resorbeo - поглощаю) – растворение минерального компонента кости и гидролиз органического матрикса при участии остеокластов. Другие клетки, принимающие участие в резорбции - это моноциты и макрофаги, взаимодействующие с костной тканью посредством фагоцитоза и хемотаксиса, продуцирующие провоспалительные цитокины, влияющие на активизацию коллагеназ, разрушающих белковый матрикс. Остеоид (от греч. osteon – кость + oid - подобный) - неминерализованный межклеточный органический костный матрикс вокруг остеобластов, синтезирующих и секретирующих компоненты матрикса. состоящий из 119 некристаллического аморфного фосфата кальция, в меньшей степени цитрата и карбоната кальция. Оссификация (от лат. os - кость + facio - делать) (остеогенез, минерализация костной ткани) – процесс формирования костной ткани с отложением в остеоиде кристаллического кальция (гидроксиапатита). Виды: 1) эндесмальное окостенение - на основе примитивной соединительной ткани – мезенхимы; 2) перихондральное и периостальное окостенение - при помощи надхрящницы и надкостницы; 3) эндохондральное окостенение - на основе хряща. Остеопатии (от греч. osteon - кость + pathos - болезнь) – любые поражения костной системы без уточнения их характера. Приводят к остеопорозу. Несовершенный остеогенез (несовершенное костеообразование) (от греч. osteon - кость + genesis - развитие) – генетические аномалии, приводящие к хрупкости костей. Патогенез: мутация генов коллагена I типа → недостаточная выработка коллагена I типа остеобластами → уменьшение образования остеоида и его минерализации → самопроизвольные переломы костей, деформация костей, зубов («янтарные» зубы), шаровидная форма головы, голубоватый оттенок склер, глухота, атрофия скелетных мышц. Детей называют «стеклянными» или «хрустальными», так как кости скелета настолько хрупкие, что перелом может произойти даже под тяжестью одеяла. Синдром Марфана – аутосомно-доминантное генетическое заболевание из группы коллагенопатий, связанных с мутацией генов, которые кодируют гликопротеин фибрилин-1, являющийся компонентом внеклеточного матрикса. Белок фибрилин-1 также влияет на функционирование эластичных волокон, которых особенно много в аорте, в связках, в частности, в цинновой связке, с помощью которой хрусталик прикрепляется к цилиарному телу. Именно поэтому эти части организма повреждаются при болезни Марфана больше всего. Характерна гипермобильность суставов. Синдром Элерса-Данлоса – группа наследственных системных заболеваний соединительной ткани, вызванных дефектом в синтезе коллагена. Характерны повышенная подвижность суставов, вплоть до вывихов (гипермобильность), чрезмерно растяжимая кожа, снижение минеральной плотности костей, склонность к переломам костей. Остеопороз (от греч. osteon – кость + poros - пора) – системное заболевание из группы метаболических остеопатий, характеризующееся снижением плотности кости, уменьшением образования остеоида и его минерализации. При остеопорозе наблюдается разрежение костной ткани, повышенная хрупкость, возрастает риск переломов. Остеосклероз (от греч. osteon - кость + sklerosis – уплотнение) – повышение плотности кости, которое характеризуется увеличением числа костных балок в единице объема, их утолщением и уменьшением костномозговых полостей, вплоть до их полного исчезновения. Развивается при воспалительных заболеваниях костей, некоторых опухолях, интоксикациях, артрозах, ряде 120 генетически обусловленных болезней и в периоде восстановления после скелетной травмы. Остеомаляция (от греч. osteon – кость + malakia – мягкость) – системное заболевание из группы метаболических остеопатий с избыточным накоплением неминерализованного остеоида и уменьшением его минерализации. Может быть обусловлена недостатком витамина D, нарушением его обмена, а также дефицитом макро- и микроэлементов. Характерно постепенное и болезненное размягчение костей, деформация скелета, повышенная склонность к переломам. Рахит (от греч. rhаchis - позвоночник) – системное заболевание детского организма, в основном раннего возраста, обусловленное нарушением регуляции кальциево-фосфорного обмена и минерализации костной ткани в результате дефицита витамина D. При остром течении характерны симптомы остеомаляции (податливость костей черепа и краев родничка, краниотабес, брахицефалия, деформация костей черепа и конечностей, эрозии и кариес зубов); при подостром течении – симптомы остеоидной гиперплазии (лобные и теменные бугры, реберные «четки», «браслетки» на предплечьях, «нити жемчуга» на пальцах). Тема: «Синдромы воспалительного и дистрофического поражения суставов. Ревматоидный артрит. Остеоартрит» Суставной синдром – симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями. Артралгии (от греч. аrthron – сустав + аlgоs - боль) - боли в суставах, имеющие летучий характер, при отсутствии объективных симптомов поражения суставов. Возникновение обусловлено раздражением нейрорецепторов, находящихся в синовиальной сумке сустава. Артралгии могут быть предвестником органических поражений суставов с развитием артрита и артроза, а также быть проявлением паранеопластического синдрома. Артрит (от греч. аrthron – сустав + -itis – суффикс, указывающий на воспаление) – собирательное обозначение любых воспалительных, метаболических и дегенеративных заболеваний, связанных с поражением одного или более суставов. Реактивные артриты (от лат. reactio – противодействие + от греч. аrthron – сустав + -itis - суффикс, указывающий на воспаление) – воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся после острой кишечной или урогенитальной инфекции обычно не позднее чем через 1 месяц. Развитие иммунокомплексного синовита обусловлено чрезмерным иммунным ответом макроорганизма на микробные антигены, находящиеся 121 вне полости сустава, с формированием иммунных комплексов, которые откладываются в синовиальной оболочке и вызывают развитие иммунокомплексного синовита. Реактивные артриты ассоциируются с носительством антигена гистосовместимости HLA B27. Подагра (от греч. pous - нога + agra - взятие, захват) – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов. У 90% больных первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава стопы. Характерно обнаружение в синовиальной жидкости кристаллов моноурата натрия иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча при поляризационной микроскопии. Подагрический тофус (от лат. tofus - пористый камень) - безболезненные узелковые образования, представляющие собой отложение кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобразных гранулем. Образуются при высокой гиперурикемии и длительности подагры свыше 5-6 лет. Типичная локализация в подкожной клетчатке над суставами кисти и стопы, локтевых суставах и ушных раковинах, на разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, ахилловых сухожилий, на лбу. Гонорейный артрит (от греч. gony – семя + rheo – теку + аrthron – сустав + itis - суффикс, указывающий на воспаление) - специфическое инфекционновоспалительное поражение суставов, возникающее как осложнение острой или хронической гонококковой инфекции мочеполового тракта. Возбудителем гонорейного артрита является грамотрицательный диплококк (гонококк) - Neisseria gonorrhoeae. При гонорейном артрите быстро развивается атрофия мышц вокруг суставов, остеопороз. Ревматоидный артрит (от греч. rheumatismos - истечение жидкости + аrthron – сустав + -itis - суффикс, указывающий на воспаление) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани неясной этиологии с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивнодеструктивного полиартрита и системным поражением внутренних органов. Развитие хронического воспаления связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител и формированием иммунных комплексов. Ревматоидный фактор (РФ) (от греч. rheumatismos - истечение жидкости) – аутоантитела, обычно Ig М, к Fc-фрагменту молекулы Ig G. РФ синтезируется плазматическими клетками синовиальной оболочки. Образующиеся циркулирующие иммунные комплексы «IgG-ревматоидный фактор» не фагоцитируются, а откладываются в периваскулярном пространстве и стимулируют клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, вызывающие воспаление. 122 Паннус (от лат. рannus – лоскут, кусок ткани) - грануляционная ткань, происходящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздействия ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Остеоартрит (остеоартроз) (от греч. оsteon - кость + arthron - сустав + -itis суффикс, указывающий на воспаление) – дегенеративно-дистрофическое поражение суставного хряща с вторичным поражением субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Синовиальная жидкость при остеоартрите невоспалительного характера (<2000 лейкоцитов/мм3), чаще всего в ней присутствуют кристаллы основного фосфата кальция. Распространенные варианты болезни остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) и коленного сустава (гонартроз). Остеофиты (от греч. osteon - кость + phyton – отросток) - патологическое краевое разрастание костной ткани, подвергающейся деформирующим нагрузкам, или возникающее вследствие нарушения обмена кальция в костной ткани. В основном остеофиты возникают на поверхностях костей стоп и рук. Типы остеофитов: костные компактные; костные губчатые; костно-хрящевые; метапластические. Анкилоз (от греч. ankylos – согнутый, изогнутый) – неподвижность сустава вследствие сращения суставных концов сочленяющихся костей. Может возникнуть вследствие повреждения суставов, длительной обездвиженности конечности, а также инфекционного, деструктивного или дистрофического процесса. По расположению анкилозы классифицируются на внутрисуставный, внесуставный и капсулярный. Тема: «Типовые формы поражения кожи. Патогенез острых и хронических дерматитов» Дерматозы (от греч. derma – кожа) – общее название болезней кожи различной этиологии и патогенеза. Могут быть наследственными и приобретенными; воспалительными, дистрофическими, аллергическими и др. Дерматит (от греч. derma – кожа + -itis - суффикс, указывающий на воспаление) - воспаление кожи в результате непосредственного контакта с внешними патогенными факторами. Виды: простые контактные дерматиты от действия механических, физических и химических факторов; аллергические контактные дерматиты - в основе лежит аллергическая реакция клеточно-опосредованного типа (IV тип по Джеллу и Кумбсу). Пиодермия (от греч. рyon – гной + derma - кожа) – гнойничковые заболевания кожи, обусловленные экзогенным внедрением гноеродных микроорганизмов. Составляют 80% заболеваний кожи у взрослых, у детей – 30%. По этиологии делятся на стафилодермии, стрептодермии, смешанные. 123 Гидраденит (от греч. hidrоs пот + adеn железа + -itis - суффикс, указывающий на воспаление) - гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Бактерии проникают в потовые железы через их выводные протоки лимфогенным путем, а затем через железы, окружающую жировую клетчатку. Локализация процесса в основном в подмышечных впадинах (у женщин) и в промежности (у мужчин). Микозы (от греч. mykes - гриб) - заболевания кожи, вызванные патогенными грибами, которые поражают кожу (обычно в пределах эпидермиса) и ее придатки волосы и ногти. Грибы относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton, для которых оптимальным питательным субстратом служит кератин в больших количествах содержащийся в роговом слое кожи и ее придатках. Кандидозы (от лат. Candida – род дрожжей) - поражение кожи, ногтей, слизистых оболочек и внутренних органов, обусловленное экзогенным внедрением дрожжеподобных грибов рода Candida (Candida albicans), относящихся к аэробным условно-патогенным микроорганизмам. Микроорганизмы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. Кандидоз обычно представляет собой аутоинфекцию при снижении общего и местного иммунитета. Зоонозные дерматозы (от греч. zоon - животное + nosos - болезнь) – поражение кожи, вызванное паразитическими насекомыми (клещи, вши, блохи). К дерматозоонозам относятся: чесотка, кожный лейшманиоз, педикулез (вшивость). Крапивница (от лат. urticaria - крапива) – аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым высыпанием на коже зудящих волдырей (четко ограниченный участок отека дермы), сходных по виду с волдырями от ожога крапивой. Ведущим механизмом является реагиновый механизм повреждения (I тип аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу). В качестве аллергена чаще выступают лекарства, сыворотки, пищевые продукты, инсектные аллергены. Ангионевротический отек (от греч. angeion – сосуд + neuron - нерв) – выраженный ограниченный отек дермы, подкожной клетчатки и слизистых. Проявляется также отеком гортани, трахеи и крупных бронхов, в результате чего может развиться асфиксия. В основе развития аллергической формы (отек Квинке) лежит I тип (реагиновый) аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу. При комплемент-зависимых формах наблюдается количественный или функциональный дефект С1–ингибитора комплемента. Синдром Лайела (токсический эпидермальный некролиз) - токсикоаллергическое поражение кожи и слизистых оболочек, сопровождающееся изменениями внутренних органов и нервной системы. Характеризуется отслойкой поверхностного слоя кожи от нижележащих, с дальнейшим его омертвлением. Возникает чаще как реакция на одновременный прием нескольких медикаментов. Предполагают участие аллергических механизмов 124 (II, III и IV типы), где лекарственный препарат может играть роль гаптена, фиксирующегося к белкам клеток кожи. Системная красная волчанка (от лат. system lupus erythematosis) – системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органоспецифических антител к антигенам ядер клеток с развитием иммунного воспаления в тканях различных органов. Характерен повышенный титр антинуклеарных антител, в том числе антител к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), антител к экстрагируемым ядерным антигенам (анти-Sm); антител к микросомам, лизосомам, митохондриям и др . Системная склеродермия (от греч. sklеros - твердый, плотный + derma кожа) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется распространенными нарушениями микроциркуляции, фиброзно-склеротическими изменениями кожи и внутренних органов. В патогенезе имеет значение повреждение РНК и ДНК в фибробластах, что активирует неофибриллогенез и способствует изменению гликопротеидов основного вещества соединительной ткани. Параллельно происходит гиперпродукция аутоантител (антинуклеарные), формирование иммунных комплексов, оседающих в микроциркуляторном русле. Феномен Рейно - чрезмерная спастическая реакция пальцевых (дигитальных) артерий и кожных сосудов вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса при воздействии холода или эмоционального стресса. Первичный феномен составляет суть болезни Рейно (90% всех случаев феномена). Вторичный феномен (синдром Рейно) наиболее часто сочетается с системной склеродермией, ревматоидным артритом, СКВ. Атопический дерматит (диффузный нейродермит) (от лат. atopia – необычность, странность; от греч. derma – кожа + -itis - суффикс, указывающий на воспаление) - генетически детерминированное, хроническое, рецидивирующее заболевание кожи аллергической природы, проявляющееся первично возникающим зудом, папуло-везикулезными элементами, лихенизацией (резкое утолщение кожи, усиление ее рисунка, нарушение пигментации). Ведущий механизм: изменение соотношения Тхелперов 1 и 2 типов в сторону Th2, что приводит к изменению цитокинового профиля и высокой продукции IgE-антител. Контактный аллергический дерматит (от лат. contactus – прикосновение; allos - другой, чужой + ergos – воздействие; от греч. derma – кожа + -itis суффикс, указывающий на воспаление ) – заболевание кожи, обусловленное аллергическими реакциями замедленного типа и возникающее под действием веществ, которые должны связаться с тканевыми белками для образования полного антигена. Его захватывают и перерабатывают клетки Лангерганса, а затем представляют Т-лимфоцитам. Характерны кожные высыпания (эритема, папулы, везикулы, эрозии, мокнутие, корки, чешуйки), жжение, зуд различной интенсивности. Токсикодермия (токсико-аллергический дерматит) (от греч. toxikоn - яд + dеrma - кожа) – острое воспаление кожных покровов (реже слизистых 125 оболочек), возникающее как реакция на прием внутрь, вдыхание, парентеральное введение веществ, одновременно обладающих аллергизирующим и токсическим действием. Аллергический механизм осуществляется через В- и Т-клеточные звенья иммунитета, вызванные сенсибилизацией, идиосинкразией, парааллергией. Токсический механизм связан с побочным действием лекарств на структурные элементы кожи, приводящих к образованию аутоаллергенов и аутоаллергизации. Псориаз (от греч. psora – зуд, чесотка) – системное заболевание организма с участием генетических и средовых факторов, для которого характерен хронический неинфекционный дерматоз с гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки клеток эпидермиса, нарушением кератинизации и воспалением в дерме. В патогенезе имеет значение агрессия Т-лимфоцитов и макрофагов против клеток кожи, их инвазия в толщу кожи. Ихтиоз (от греч. ichthy - рыба, кожа аллигатора) – группа гетерогенных заболеваний, характеризующихся диффузным нарушением ороговения кожи по типу гиперкератоза вследствие мутации генов, ответственных за образование различных форм кератина. На коже образуются чешуйки, напоминающие чешую рыбы. Характерно уменьшение или отсутствие салои потоотделения, утолщение рогового слоя. В патогенезе имеют значение нарушения Т-клеточного звена, недостаточность витаминов A и E. Себорея (от лат. sebum – сало + rheo – течь) – нарушение функции сальных желез, характеризующееся усиленным выделением неполноценного кожного сала. Это приводит к ухудшению защитных свойств кожи и развитию на ее поверхности микробных ассоциаций. Однако основное патогенное действие оказывают дрожжеподобные грибы - Pitirosporum Ovale. Характерны кожный зуд, выпадение волос, обильная перхоть. Обыкновенные угри (acne vulgaris) - полиморфное воспалительное заболевание кожи, вызываемое изменениями в волосяных фолликулах и сальных железах. В механизме развития основная роль отводится себорее, снижающей бактерицидный эффект кожного сала и приводящей к активизации кокковой флоры. Важная роль отводится грамположительной бактерии Cutibacterium acnes и продуктам ее жизнедеятельности. Угри возникают на лице и туловище обычно в период полового созревания. Фотодерматозы (от греч. phоtos - свет + dеrma - кожа) – заболевания кожи, вызванные повышенной чувствительностью к солнечным лучам. Патогенез не связан с иммунными механизмами. Фототравматические реакции могут быть ответом на избыточное облучение кожи, вызванное чрезмерной инсоляцией, либо на облучение при дефиците естественных кожных факторов защиты. Фототоксические реакции связаны с присутствием в организме фотосенсибилизаторов (прием лекарств, косметические средства, соли хрома, нефтепродукты, порфирия). Витилиго (от лат. vitium – порок + igo - порочная болезнь) – нарушение пигментации, выражающееся в исчезновении пигмента меланина на отдельных участках кожи. Относится к группе дисхромий. В патогенезе роль играют факторы, задерживающие окисление ферментов, способствующих 126 превращению тирозина в меланин, а также дефицит микроэлементов меди и железа. При витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам, а также ассоциацию с локусами генов HLA II класса: A2, DR3, DR4. Пигментная ксеродерма (от лат. pigmentum – краска + xeros - сухой + dеrma - кожа) - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание кожи, проявляющееся повышенной чувствительностью к ультрафиолетовому облучению и радиации. Дефект заключается в отсутствии или малой активности ферментов репарации ДНК, устраняющих повреждающий эффект излучений на клетки кожи. Изменения кожи характеризуются сменяющими друг друга процессами воспаления, гиперпигментации, атрофии, гиперкератоза и злокачественной трансформации клеток кожи. Нейрофиброматоз I типа (от греч. neuron - нерв + от лат. fibra - волокно + oma – часть слова, обозначающая опухоль) - системное наследственное аутосомно-доминантное заболевание с преимущественным поражением кожи и нервной системы. Обусловлено мутацией гена NF в 17 хромосоме, что приводит к снижению/отсутствию выработки нейрофибромина, а также к диспластической или неопластической пролиферации. Характерны множественные пигментированные пятна цвета «кофе с молоком», опухоли перифери-ческих нервов, располагающихся в коже в виде узелков нейрофибром, опухоли ЦНС, костные аномалии, изменения радужной оболочки глаза. Аcanthosis nigricans (черный акантоз) (от греч. akantha - шип + от лат. nigricans - чернеющий) - дерматоз, характеризующийся ворсинчатыми и бородавчатыми ороговевающими разрастаниями черного цвета, обычно расположенными в складках тела (на шее, в подмышечной впадине, в паху) и в других областях. Часто сопутствует эндокринопатиям, ожирению, онкологическим заболеваниям внутренних органов. Тема: «Наследственные и приобретенные заболевания скелетных мышц. Миопатии» Нейромышечные заболевания (от греч. neuron - нерв + mys – мышца) клинически и генетически гетерогенная группа наследственнодегенеративных заболеваний, характеризующаяся прогрессирующей мышечной слабостью и атрофиями. Практически при всех формах нейромышечной патологии выявлены конкретные мутантные гены на хромосомах. Миопатии (от греч. mys – мышца + pathos - болезнь) - хронические прогрессирующие нервно-мышечные заболевания, характеризующиеся первичным поражением мышц. Типичные проявления: мышечная слабость и атрофия мышц. Формы: первичные миопатии, в основе которых лежит генетическая патология, и вторичные или симптоматические миопатии, которые развиваются на фоне эндокринных заболеваний, хронических интоксикаций, гиповитаминозов, опухолевых процессов и тяжелых хронических заболеваний. 127 Первичные миопатии - генетически детерминированные нарушения в функционировании митохондрий и ионных каналов миофибрилл, в синтезе мышечных белков или ферментов, регулирующих обмен веществ мышечной ткани. Наследование дефектного гена может происходить рецессивно, доминантно и сцеплено с Х-хромосомой. Преимущественно поражаются проксимальные отделы конечностей, в связи с этим мышцы дистальных отделов конечностей могут выглядеть гипертрофированными. Характерно нарушение распределения типов мышечных волокон, изменение их размера и строения, появление патологических включений и образований в мышечных волокнах. Прогрессирующие мышечные дистрофии (от греч. dys – нарушение + trophe – питание) – группа наследственно обусловленных нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся дегенеративными изменениями в поперечнополосатой мускулатуре без первичной патологии периферического мотонейрона. Признаки: прогрессирующая мышечная слабость, атрофия мышц, «утиная походка». При биопсии обнаруживается изменение размеров мышечных волокон, их дегенерация и замещение жировой тканью и коллагеном. Имеют обычно неблагоприятный прогноз. Миодистрофия Дюшенна (псевдогипертрофическая миопатия Дюшена) наследственное рецессивное Х-сцепленное заболевание, которое характеризуется быстрым прогрессированием мышечной дистрофии, нарушением двигательной функции. В основе - дефект гена DMD, который картирован на коротком плече, в 21 локусе Х-хромосомы (Хр21) и кодирует белок - дистрофин. Признаки: симметричная атрофия проксимальных групп мышц в восходящем направлении, псевдогипертрофия икроножных мышц, прогрессирующая мышечная слабость, контрактуры суставов, обездвиженность. Манифестирует в течение первых 3-х лет жизни. Биохимический маркер – резко повышенный уровень креатинфосфокиназы. Дистрофин (от греч. dys – нарушение + trophe – питание) - структурный стержневидный белок, входящий в сарколемму миоцитов, способствующий стабилизации мембран клеток скелетной мускулатуры и кардиомиоцитов, обеспечивающий целостность и устойчивость клеток к растяжению. Отсутствие дистрофина при мышечной дистрофии Дюшенна приводит к потере устойчивости миофибрилл к циклическим актам сокращениярасслабления, и они разрываются. Саркоплазматические мембраны становятся нестабильными, нарушается работа ионных каналов, повышается концентрация внутриклеточного кальция, который оказывает некротизирующее влияние на мышечные волокна, вызывая их лизис. Ювенильная миопатия Эрба (от лат. juvenilis – юный) – первичная миопатия, которая наследуется аутосомно-рецессивно. Возникает в результате генетических мутаций, приводящих к недостатку или полному прекращению синтеза белков, являющихся необходимыми структурными компонентами миоцитов. Отмечается гипераминацидемия и гипераминацидурия. Чаще имеет восходящий характер мышечных изменений: вначале мышечная слабость и атрофия появляются в 128 проксимальных отделах ног, затем в мышцах тазового пояса, туловища, верхних конечностей. Патологические процессы обычно начинают проявляться в возрасте 10-20 лет. Миотония (от греч. mys – мышца + tоnos - напряжение) - наследственное нервно-мышечное заболевание, относящееся к каналопатиям (заболевания, связанные с патологией ионных каналов). Проявляется безболезненными тоническими спазмами мышц в начале активных движений из-за задержки их расслаблений. Тест на выявление миотонии - симптом «кулака»: пациент не может быстро разжать кулак, для этого ему нужно время и определенные усилия. Врожденная миотония сопровождается мышечной гипертрофией, дистрофическая миотония, напротив, сопровождается мышечными атрофиями. Дерматомиозит (от греч. derma – кожа +mys – мышца + -itis - суффикс, указывающий на воспаление) - диффузное прогрессирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечнополосатой мускулатуры и кожи в виде эритемы и отека, с частым поражением внутренних органов. Входит в группу идиопатических воспалительных миопатий. Развитие часто ассоциировано с маркерами HLA B8, DR3, DR4, DRw52. Основным в патогенезе является аутоиммунный механизм, появление аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, входящих в состав мышечной ткани. Развитию аутоиммунных механизмов способствуют дисбаланс в соотношении Т- и В-лимфоцитов и преобладание активности цитотоксических Т-лимфоцитов над Т-супрессорами. Тяжелая миастения (Myasthenia gravis) (от греч. mys – мышца + a – отрицательная частица + sthenos - сила) – аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, клинически характеризующееся патологической слабостью и быстрой утомляемостью произвольной мускулатуры. Связано с повреждением ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны поперечно-полосатых мышц специфическими комплементфиксирующими антителами. Характерны также эндокринные расстройства, особенно дисфункция вилочковой железы, избыток холинэстеразы в тканях. В патологический процесс обычно вовлекаются глазные, лицевые и жевательные мышцы, дистальные мышцы конечностей. Признаки: утомляемость, птоз, диплопия, поперечная улыбка. Миозит (от греч. mys – мышца + -itis - суффикс, указывающий на воспаление) - общее название заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением скелетной мускулатуры различного происхождения. Миозиты возникают при бактериальных, вирусных, паразитарных инфекциях (наиболее часто), аутоиммунных заболеваниях, воздействии токсических веществ, травм и др. Характерны локальные боли в области поражения мышцы. Самые распространенные по локализации миозиты – шейный и поясничный. 129 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ На русском языке 1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник: в 2 т. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар-Медиа, 2015. - Т. 1. – 624 с., Т 2. – 792 с. 2. Патофизиология: учебник: в 2 т. /под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д., Уразовой О.И. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар-Медиа, 2015. - Т. 1. - 848 с., Т. 2 – 640 с. 3.Большая медицинская энциклопедия: Актуализированное и дополненное издание бестселлера. - М:Экспо, 2015. – 880 с. 4. Патофизиология: курс лекций: учеб. пособие./под ред. Порядина Г.В. - М.: Гэотар-Медиа, 2014. - 592 с. 5. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: учебник: - 6-е изд. М: Медиа, 2015. – 880 с. 5. Большой энциклопедический словарь медицинских терминов: более 100 тысяч терминов /под ред. Улумбекова Э.Г. – М.:Гэотар-Медиа, 2012.- 2263 с. 6. Краткий учебный терминологический словарь по патологической физиологии: учебное пособие /под общ. ред. Рыжакова Д.И., Волковой Е.А. Изд. организация Нижегородская государственная медицинская академия. – Н.Новгород: НижГМА, 2008. – 96 с. 6. Толковый словарь избранных медицинских терминов (эпонимы и образные выражения) /под ред. Чурилова Л. П., Колобова А. В., Строева Ю. И. - СПб.: Элби, 2010. - 336 с. 7. Ахметов М.А.-Т. Русско-казахско-ангийский медицинский словарь. Алматы: Изд. «Сөз-Слово», 2006. - 512 с. На казахском языке 1. Нұрмұхамбетов Ә. Клиникалық патофизиология. – Алматы: Эверо, 2016. – Т.1. - 248 б., Т.2 - 252 б., Т. 3 - 248 б. 2. Нұрмұхамбетұлы Ә. Патофизиология: оқулық. 1-4 т. /Ә. Нұрмұхамбетұлы. - 4-ші басылым өңд., толықт. – Алматы: Эверо, 2015. - Т.1 -182 б., Т.2 -214 б., Т.3 -216 б., Т.4 -154 б. На английском языке 1. Comprehensive English-russian and Russian-english Medical Dictionary. /Markovina I.J.– Moscow, 2014. - 592 p. 2. Robbins Basic Pathology. /Kumar V., Abbas A.K., Fausto N., Mitchell R. – Saunders Elsevier, 2012. - 928 р. 3. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. /Kumar V., Abbas A.K., Aster J.C. - 9th Edition, 2015. - 1408 р. 130 Приложение Алфавитный указатель терминов Термин Стр. А Абсолютные коронарогенные факторы 25 Агранулоцитоз 14 Алейкемическая форма лейкоза 16 Аллоиммунные гемолитические анемии 11 Ангиопатии 19 Анемия 7 Анемии при хронических заболеваниях 8 Анизохромия 4 Анизоцитоз 4 Антифосфолипидный синдром 21 Анэозинофилия 14 Апластические анемии 9 Артериальная гипертензия 22 Артериальная гипертензия при болезни и синдроме Иценко-Кушинга Артериальная гипертензия при гипертиреоидных состояниях Артериальная гипертензия при синдроме Конна Артериальная гипертензия при феохромоцитоме Артериальные гипертензии, связанные с изменением состояния крови Аутоиммунный агранулоцитоз Аутоиммунная гемолитическая анемия Базофилия Базофильно-эозинофильная ассоциация Безболевая ишемия миокарда Безусловно-рефлекторные артериальные гипертензии Болезнь Вакеза Болезнь Верльгофа Болезнь Виллебранда Болезнь Кристмаса Болезнь Минковского-Шоффара Болезнь Рандю-Ослера-Вебера Болезнь Розенталя Болезнь Шенлейна-Геноха В-12-дефицитные анемии Вазопатии Вазоренальная артериальная гипертензия Вазоспастическая стенокардия Вариантная стенокардия Принцметала Внезапная сердечная смерть Врожденные пороки сердца Врожденные пороки сердца с гиперволемией малого круга Врожденные пороки с гиповолемией кровообращения большого круга кровообращения Врожденные пороки с гиповолемией малого круга кровообращения Вторичные абсолютные адекватные эритроцитозы Вторичные абсолютные неадекватные эритроцитозы 23 23 23 23 24 15 11 13 17 25 24 18 19 19 20 10 19 20 19 8 19 22 26 26 27 29 29 29 29 12 12 Вторичные аутоиммунные анемии Вторичные относительные гемоконцентрационнные эритроцитозы Вторичные относительные перераспределительные эритроцитозы Гаптеновый агранулоцитоз Гематома Гематосаркомы Гемические артериальные гипертензии Гемобластозы Гемоглобинопатии Гемодинамические артериальные гипертензии Гемолитические анемии Гемолитическая болезнь новорожденных Геморрагическая болезнь новорожденных Геморрагические синдромы Геморрагический васкулит Гемофилия А Гемофилия В Гемофилия С Гепцидин Гетероиммунные гемолитические анемии Гибернирующий миокард Гиперволемия простая Гиперволемия олигоцитемическая Гиперволемия полицитемическая Гиперрегенеративный ядерный сдвиг влево Гипертензия Гипертензивный криз Гипертензивная реакция Гипертония Гипертоническая болезнь Гиперхромные эритроциты Гиповолемия олигоцитемическая Гиповолемия полицитемическая Гиповолемия простая Гипорегенеративный ядерный сдвиг влево Гипохромные эритроциты Глоссит Хантера (Гюнтера) ДВС-синдром Дегенеративные изменения лейкоцитов Дегенеративные эритроциты Дефект межпредсердной перегородки Дефект межжелудочковой перегородки Дизэритропоэтические анемии Железодефицитные анемии ИБС Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Изоиммунные (аллоиммунные) гемолитические анемии Иммунный агранулоцитоз Индекс ядерного сдвига Инфаркт миокарда Истинный лейкоцитоз Истинная полицитемия Ишемия миокарда Ишемическая болезнь сердца Ишемическое прекондиционирование Кальциевый парадокс 11 12 12 15 18 15 24 15 10 23 9 11 21 18 19 20 20 20 8 11 27 6 6 6 13 22 25 22 22 22 5 6 6 6 13 5 9 21 5 4 30 30 7 7 25 19 11 15 14 26 13 18 25 25 28 28 131 Кардиоваскулярные артериальные гипертензии парадокс Кислородный Клетки Боткина-Гумпрехта Коагулопатии Коарктация аорты Койлонихии Контрактура миокарда Коронарная недостаточность Лейкемическая форма лейкоза Лейкемическое зияние Лейкемоидные реакции Лейкозы Лейкопеническая форма лейкоза Лейкопения Лейкоцитоз Лимфоцитоз Лимфоцитопения Макроцитоз Малые аномалии развития сердца Мегалобластные анемии Мегалоцитоз Мембранопатии Механические гемолитические анемии Миеломная болезнь Миелотоксический агранулоцитоз Микроцитоз Митральный стеноз Моноцитоз Моноцитопения Наследственный микросфероцитоз Наследственная телеангиэктазия Недостаточность аортального клапана Недостаточность митрального клапана Нейрогенные артериальные гипертензии Нейролейкемия Нейтропения Нейтрофилия Некоронарогенный некроз миокарда Немая ишемия миокарда Нестабильная стенокардия Нетрансмуральный инфаркт миокарда Нефрогенные артериальные гипертензии Нормоволемия олигоцитемическая Нормоволемия полицитемическая Нормохромные эритроциты Оглушенный миокард Органическая митральная недостаточность Острая ревматическая лихорадка Острые лейкозы Острые лимфобластные лейкозы Острые миелобластные лейкозы Острый монобластный лейкоз Острый недифференцированный лейкоз Острая постгеморрагическая анемия Открытый артериальный проток Открытое овальное окно Относительные коронарогенные факторы Палочки Аэура Первичные аутоиммунные гемолитические анемии гипертензия Первичная артериальная 23 28 17 20 24 8 27 25 16 15 14 15 16 14 13 13 15 4 29 8 4 9 10 17 14 4 31 13 15 10 19 31 31 24 16 14 13 27 25 26 27 22 6 6 5 28 31 30 15 16 16 16 16 7 29 29 25 16 12 22 Первичные эритроцитозы Перераспределительный лейкоцитоз Пернициозная анемия Петехии Плеторический синдром Пойкилоцитоз Пороки сердца Постинфарктный кардиосклероз Постинфарктный синдром Дресслера Предтромботическое состояние Приобретенные гемолитические анемии Приобретенные пороки клапанов сердца Пролапс митрального клапана Пурпуры Регенеративные изменения лейкоцитов Регенеративно-дегенеративные изменения лейкоцитов Регенераторные эритроциты Регенеративно-дегенеративный ядерный сдвиг влево Регенеративный ядерный сдвиг влево Резорбционно-некротический синдром Реноваскулярная артериальная гипертензия Ренопаренхиматозная артериальная гипертензия Реперфузионное повреждение сердца Ренопривная артериальная гипертензия Серповидно-клеточная анемия Сидероахрестические анемии Сидеропения Симптоматическая артериальная гипертензия Симптоматические аутоиммунные анемии Бернара-Сулье Синдром Синдром диссеминированного внутрисосудистого Синдром Такаясу свертывания Спящий миокард Стабильная стенокардия напряжения Станнинг Стеноз устья аорты Стенокардия Сублейкемическая форма лейкоза Талассемия Телеангиэктазии Тетрада Фалло Токсико-гемолитические анемии Трансмуральный инфаркт миокарда Транспозиция магистральных сосудов Тромбастения Гланцмана Тромбоз Тромбофилии Тромбоцитопатии Тромбоцитопении Условно-рефлекторные артериальные гипертензии Феномен невосстановленного кровотока Ферментопатии Филадельфийская хромосома Фолиево-дефицитные анемии Фуникулярный миелоз Функциональная митральная недостаточность Хронические лейкозы Хронические лимфоцитарные лейкозы Хронический миелоцитарный лейкоз Хронические моноцитарные лейкозы 11 13 8 18 18 4 29 27 27 21 10 30 31 5 6 4 14 13 27 22 22 28 23 10 9 7 22 11 20 21 24 27 26 28 31 26 16 10 18 30 11 26 30 20 21 21 19 19 24 28 10 17 9 9 31 17 17 17 17 132 Хронические постгеморрагические анемии Хроническая ревматическая болезнь сердца Центрогенные артериальные гипертензии Шизоцитоз Экзогенные артериальные гипертензии Экхимоз Эндокринные артериальные гипертензии Эозинопения Эозинофилия 7 31 24 5 25 18 23 14 13 Эритремия Эритроцитоз Эритроциты с базофильной пунктацией Эритроциты с кольцами Кабо Эритроциты с тельцами Жолли Эссенциальная артериальная гипертензия Ювенильный хлороз Ядерный сдвиг влево Ядерный сдвиг вправо 18 12 5 5 5 22 7 13 14 Учебное издание Кабдуалиева Наталья Борисовна Тажибаева Дамира Сабировна Айтбаева Жайна Байдуллаевна Бегларова Гульшахар Еркиновна 133 Тематический словарь по патофизиологии органов и систем Подписано в печать ____________________ Формат 60х84/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л.____________ Тираж экз. ________ Заказ ______ Издатель и полиграфическое исполнение: 134
