Министерство здравоохранения Российской Федерации ООО "Урал Медикал Групп" Златоуст, Северо-Запад 2-й квартал, дом 18б, офис 1 Министерство здравоохранения Челябинской области Лицензия № ЛО-74-01-005672 от 28 октября 2020 Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма № 107-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н Министерство здравоохранения Российской Федерации ООО "Урал Медикал Групп" Златоуст, Северо-Запад 2-й квартал, дом 18б, офис 1 Министерство здравоохранения Челябинской области Лицензия № ЛО-74-01-005672 от 28 октября 2020 Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма № 107-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н РЕЦЕПТ РЕЦЕПТ (взрослый, детский — нужное подчеркнуть) « » 20 г. (взрослый, детский — нужное подчеркнуть) « » 20 г. Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) пациента Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) пациента Дата рождения Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) лечащего Дата рождения Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) руб. коп. Rp. врача (фельдшера, акушерки) руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. Подпись и печать лечащего врача (подпись фельдшера, акушерки) М. П. Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (нужное подчеркнуть) Министерство здравоохранения Российской Федерации ООО "Урал Медикал Групп" Златоуст, Северо-Запад 2-й квартал, дом 18б, офис 1 Министерство здравоохранения Челябинской области Лицензия № ЛО-74-01-005672 от 28 октября 2020 Подпись и печать лечащего врача (подпись фельдшера, акушерки) М. П. Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (указать количество месяцев) Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма № 107-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н (нужное подчеркнуть) Министерство здравоохранения Российской Федерации ООО "Урал Медикал Групп" Златоуст, Северо-Запад 2-й квартал, дом 18б, офис 1 Министерство здравоохранения Челябинской области Лицензия № ЛО-74-01-005672 от 28 октября 2020 (указать количество месяцев) Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма № 107-1/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. № 4н РЕЦЕПТ РЕЦЕПТ (взрослый, детский — нужное подчеркнуть) « » 20 г. (взрослый, детский — нужное подчеркнуть) « » 20 г. Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) пациента Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) пациента Дата рождения Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) лечащего Дата рождения Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки) руб. коп. Rp. врача (фельдшера, акушерки) руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. руб. коп. Rp. Подпись и печать лечащего врача (подпись фельдшера, акушерки) М. П. Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (нужное подчеркнуть) Подпись и печать лечащего врача (подпись фельдшера, акушерки) М. П. Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года (указать количество месяцев) (нужное подчеркнуть) (указать количество месяцев) Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии Приготовил Проверил Отпустил Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии Приготовил Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии Приготовил Проверил Отпустил Проверил Отпустил Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии Приготовил Проверил Отпустил
