АНТИБИОТИКИ АНТИБИОТИКИ (АБ) ЛС, действие которых избирательно направлено на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Являются продуктами жизнедеятельности бактерий, грибов, растений, животных или их синтетические производные. Под избирательностью действия понимают активность лекарственного препарата только против микроорганизмов, при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, а также действие на определѐнные виды возбудителя. АНТИБИОТИКИ В основе действия АБ лежит антибиоз (жизнь против жизни) - антагонизм против микробов, описанный Луи Пастером. АБ следует отличать от антисептиков, которые действуют на микроорганизмы неизбирательно и применяются для их уничтожения в живых тканях, и дезинфектантов, предназначенных для неизбирательного уничтожения микроорганизмов вне живого организма ИЗ ИСТОРИИ СОЗДАНИЯ АНТИБИОТИКОВ Термин «антибиозис» появился в 1889 году: его предложил ученик великого Луи Пастера - Поль Вайлемин. Сам термин «антибиотик» появился в 1941 году, в США его автором стал профессор микробиологии Селман Ваксман. В 1928 году британский ученый Александр Флеминг заметил, что плесневый грибок Penicillium notatum заразил один из его образцов с болезнетворными бактериями стафилококка. Флеминг изучил образец под микроскопом и заметил, что плесень уничтожила бактерии. Британский ученый Э. Чейн в 1940 г. выделил пенициллин в кристаллическом виде и провел его испытание на мышах: им сделали смертельную инъекцию стрептококка, а затем вылечили с помощью пенициллина. В 1941 году были проведены его первые испытания на людях. ИЗ ИСТОРИИ СОЗДАНИЯ АБ Нобелевская премия по физиологии и медицине 1945 года была присуждена совместно Флемингу, Чейну и Флори «за открытие пенициллина и его целебного воздействия при различных инфекционных болезнях». За период с 1940 по 1970 год в мире было выделено десять различных классов АБ, каждый из которых обладал уникальным механизмом действия. Бактерии тоже хотели жить и начали вырабатывать и передавать друг другу устойчивость к АБ. В 1945 году можно было вылечить гонорею одной (!) внутримышечной инъекцией пенициллина в 300 тыс. единиц. В 1970 году для этого нужен был курс инъекций на 3 млн ЕД. По состоянию на 1998 год, 78% гонококков были устойчивы к антибиотикам группы пенициллина. В 2006 году журнал Nature Biotechnology сообщил, что с 1998 года в США разрешили к применению только четыре новых АБ, обладавших уникальным механизмом действия. Прорыв в создании новых АБ временно прекратился, надежды на генную инженерию в этой сфере пока не оправдываются. ДОКАЗАНО, что формирование резистентности во всех случаях обусловлено генетически «Парень, хочешь стать настоящим супермикробом? Сунь эту штуку себе в геном. Тебя даже пенициллин не возьмет!..» Отличия Антибиотиков От антисептиков Менее токсичны Для человека Применяются Внутрь, В иньекциях, наружно Оказывают Избирательное Действие на микробы Применяются При определенных инфекциях Высокая Антимикробная активность Эффективны Для лечения В малых концентрациях Привыкание Микроорганизмов Возникает часто Антибиотик Становится неэффективным, Что требует замены Классификация АБ по спектру противомикробного действия Спектр противомикробного действия микроорганизмы действует АБ – на какие Узкого спектра действия – Действуют преимущественно на Гр+ бактерии – Действуют преимущественно на Гр- бактерии Широкого спектра действия- действуют и на Гр+ и на Гр- бактерии, риккетсии Противогрибковые АБ болезнетворные грибки действуют на Классификация АБ по типу действия Бактерицидное действие – АБ вызывает гибель бактерий из-за необратимых изменений микробных клеток (разрушают мембрану микробной клетки, денатурируют белки) Бактериостатическое действие – АБ задерживает рост и размножение бактерий (угнетают активность ферментов, участвующих в обмене веществ) ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ АБ Первый принцип: это препараты специфического действия, которые необходимо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителей заболеваний. Второй принцип: дозовый режим применения препарата должен обеспечить его среднюю терапевтическую концентрацию (СТК) в тканях и жидкостях макроорганизма на протяжении всего курса терапии. Третий принцип: препарат нужно назначать в такой дозе (разовой и суточной) и так вводить, чтобы уменьшить количество возможных побочных эффектов АБ (их влияния на макроорганизм). ВИДЫ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ ЭМПИРИЧЕСКАЯ: знание локализации процесса, наиболее вероятных возбудителей и их конституитивной чувствительности к АБ ПРОТИВ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ: после получения результатов посева ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА Чувствительность микрофлоры; Клиническая картина заболевания, локализация очага поражения (тропность м/о к тканям, обусловленная их адгезивной способностью). Особенностей инфекционного очага Предшествующее лечение, которое меняет микрофлору. Зависимость эффекта АБ от механизма действия При применении бактерицидных АБ лечебный эффект наступает через 1-2 дня и продолжительность терапии в среднем 7 дней. При применении бактериостатических АБ терапевтический эффект наступает через 3-4 дня и продолжительность терапии в среднем 10-14 дней. ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА Установить достаточную разовую дозу и соблюдать ее при введении 2. Установить кратность введения антибиотика и соблюдать ее. 3. Соблюдать продолжительность лечения. 4. Лечение тяжелых инфекций проводят двумя и более антибиотиками одновременно (комбинированное). 5. Для предупреждения дисбактериоза у ослабленных пациентов, вместе с антибиотиками могут применять витамины, особенно группы В и С, а также пробиотики. 1. ЦЕЛИ КОМБИНИРОВАНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ расширить спектр антимикробного действия: если возбудитель не идентифицирован, при лечении заболеваний, не имеющих характерного возбудителя (перитонит); усилить эффект: при резистентной флоре; при тяжелой клинической картине (сепсис, эндокардит, менингит, остео-миелит); у ослабленных больных с подавленным иммунитетом; замедлить развитие вторичной резистентности м/о (туберкулез); снизить дозы токсичного препарата без ущерба для эффективности антибактериальной терапии. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ Рекомендации Американского общества инфекционных болезней (2000): АМТ должна продолжаться 3 суток после достижении стойкого снижения температуры. при наличии осложнений (плеврит, абсцедирование и др.) - стойкая нормализация температуры на протяжении 3-5 суток. !!!!!! Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению АМТ. Постинфекционная астения не требует АМТ. Цель АМТ - эрадикация возбудителя. ОЦЕНКА ЭФЕКТИВНОСТИ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ Динамика симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация, физикальные данные и др.). Динамика лабораторно-инструментальных показателей активности воспалительного процесса (клинический анализ крови, анализ мочи, протеинограмма, Среактивный белок, сиаловые кислоты, копрограмма, данные рентгеновского обследования и др.). Динамика бактериоскопических и бактериологических показателей. О неэффективности АМТ можно говорить при отсутствии положительной динамики в течение 4872 часов (этот интервал м.б. продлен у больных с нарушением иммунитета, недостаточностью почек, печени, новообразованиях, использовании иммуносупрессивных ЛС, сахарном диабете и др.). ОРГАНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ АМП Со стороны ЖКТ: гастрит, энтерит, эрозии и язвы, стоматит (тетрациклины). Нейротоксичность: – полиневриты, нервно-мышечные блоки аминогликозиды, полимиксины, линкозамиды, ристомицина, амфотерицин В; – галлюцинации, судороги, эпилепсия - пенициллины, стрептомицин, полимиксины, амфотерицин В. Нефротоксичность (гломерулонефрит, канальцево-интерстициальный нефрит, почечная недостаточность) - аминогликозиды, гликопептиды, полимиксины, цефалоспорины I поколения, амфотерицин В. Гепатотоксичность: – токсические гепатиты - амфотерицин В; – холестаз - макролиды и линкозамиды; – конъюгационная желтуха - левомицетин, тетрациклин; – жировая инфильтрация печени - тетрациклины, гризеофульвин. Гематотоксичность (угнетение лейкопоэза, тромбоцитопоэза, эритропоэза, тотальная аплазия, гемолитические реакции, метгемоглобинемия, гемокоагуляционные расстройства) - левомицетилин. Поражение костной ткани (замедление роста, поражение зубов) тетрациклины. ПРЯМОЕ ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ АБ широкого дозирования - пенициллины (кроме карбокси- и уреидопенициллинов). СТК может быть увеличена в 5-10 (и даже 20) раз; АБ ограниченного дозирования - цефалоспорины, фосфомицин, макролиды, карбапенемы, монобактамы; СТК может быть увеличена в 3-4 раза. АБ строгого дозирования (АБ с малым токсикотерапевтическим отношением) аминогликозиды, полимиксины, левомицетин, тетрациклины, ристомицин, полиены, гликопептиды, линкозамиды. СТК может быть увеличена максимально в 1,5 раза. Классификация антибиотиков по химическому строению Группа пенициллина Группа цефалоспоринов Группа карбапенемов Группа монобактамов Группа макролидов Группа тетрациклинов Группа хлорамфеникола Группа линкозамидов Группа рифампицина Группа аминогликозидов Группа полимиксинов Гликопептидные АБ β-лактамные антибиотики , оставляют основу антимикробной химиотерапии на современном этапе, занимая ведущее место при лечении большинства инфекций. ПЕНИЦИЛЛИНЫ ПЕНИЦИЛЛИНЫ БИОСИНТЕТИЧЕСКИЕ получают из плесневых грибов Penicillium Бензилпенициллин Бициллин-1 Бициллин-3 Бициллин-5 ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ получают химическим путем Ампициллин Оксациллин, ампиокс Амоксициллин Аугментин ПЕНИЦИЛЛИНЫ 1. По структуре: Природные: Бензилпенициллин (пенициллин), натриевая и калиевая соли Бензилпенициллин прокаин (новокаиновая соль пенициллина) Бензатин бензилпенициллин Феноксиметилпенициллин Полусинтетические: Изоксазолпенициллины: оксациллин. Амидинопенициллины : амдиноциллин, пивамдиноциллин. Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин. Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин. Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин. Ингибиторозащищенные пенициллины: Амоксициллин/клавуланат, Ампициллин/сульбактам, Тикарциллин/клавуланат, Пиперациллин/тазобактам ПЕНИЦИЛЛИНЫ ПЕНИЦИЛЛИНЫ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Препараты нарушают образование микробной стенки во время митоза. Мишень их действия пенициллиносвязывающие белки бактерий, которые необходимы для синтеза пептидогликана основного компонента клеточной стенки бактерий. Блокирование синтеза пептидогликана приводит к гибели бактерии. Фармакологический бактерицидный. эффект - Различия между группами пенициллинов главным образом связаны с особенностями их спектра действия, фармакокинетики и нежелательных эффектов. ПЕНИЦИЛЛИНЫ. СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ Природные пенициллины Спектр действия – узкий. Характеризуются идентичным антимикробным спектром, но несколько различаются по уровню активности. Эти препараты активны в отношении Гр.«+» бактерий, таких, как -стафило-,пневмо,стрептококки, палочка дифтерии, сибирской язвы,спирохеты, менинго-и гонококк, клостридии Полусинтетические пенициллины Спектр действия – широкий. Они влияют как на Гр.«+» бактерии (спектр природных пенициллинов), так и высокоактивны в отношении практически всех важнейших Гр.«-» бактерий (энтеробактерии, клебсиелла, протей, гемофильная палочка). ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ФАРМАКОКИНЕТИКА Природные пенициллины Стерильные порошки во флаконах, перед введением растворяют на воде для инъекций (физ.растворе, растворе лидокаина). Разрушаются в желудке, вводят их в/в, в/м, быстро разрушаются пенициллиназой=β-лактамазой (фермент стафилококка, гонококка, кишечной палочки) и теряют свою активность. кратность назначения - 6 раз/сут. Полусинтетические пенициллины Можно вводить как парентерально (в/м, в/в), так и внутрь за 1-1,5 часа до еды. Лучше всего всасываются аминопенициллины. Кратность назначения – 3-4 раза/сут. ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ФОРМЫ ВЫПУСКА Бензилпенициллин - флаконы по 250 000, 500 000 и 1 000 000 ЕД. Оксациллин таб.0,25 и 0,5 г, капсулы 0,25 г флаконы по 0,25 и 0,5 г отдельно и с растворителем (вода для инъекций). Ампициллин - порошок для суспензии во флаконах по 60 г (5 г активного вещества); ампициллина тригидрат — в виде таблеток и капсул по 0,25 г, в виде натриевой соли (порошок) во флаконах по 0,25—0,5 г. Ампиокс - ампициллина тригидрат+ натриевая соль оксациллина. Капсулы по 0,25 г, в виде порошка по 0,1; 0,2; 0,5 г. Amoxicillinum (флемоксин, хиконцил) - табл. 0.25 (0.5,0.75,1.0). Augmentinum (амоксиклав) - табл. 0.325 (0.625), пор. Для приготовления суспензии внутрь, пор.д/и 0.6 (1.2) ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ФАРМАКОКИНЕТИКА Бициллины пролонгированные (дюрантные) препараты бензилпенициллина. Плохо растворяются!! Бициллин-1 (бензатинпенициллин G, экстенциллин) дибензилэтилендиаминовая соль бензилпенициллина. Его вводят только внутримышечно с кратностью 1 раз в неделю или при увеличении дозы - 1 раз в 2 недели. Бициллин-3 - комбинация калиевой, новокаиновой солей бензилпеницилли-на и бициллина-1 в равных пропорциях по 100 тыс. ЕД каждого. Его вводят только внутримышечно с такой же кратностью как бициллин-1. Бициллин-5 — комбинация новокаиновой соли бензилпенициллина и бициллина-1 в пропорции 1 : 4. Его вводят только внутримышечно с кратностью 1 раз в 4 недели. ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ПОКАЗАНИЯ В настоящее время природные пенициллины целесообразно использовать для эмпирической терапии только инфекций известной этиологии . Инфекции, вызванные S.pyogenes: тонзиллофарингит; скарлатина; рожа; круглогодичная профилактика ревматизма. Инфекции, вызванные S.pneumoniae: внебольничная пневмония; менингит; сепсис; Инфекции, вызванные другими возбудителями: инфекционный эндокардит, менингококковые инфекции. Сифилис. Лептоспироз. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма). Газовая гангрена. Актиномикоз. ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ПОКАЗАНИЯ Полусинтетические пенициллины Инфекции верхних и нижних дыхательных путей: острый отит, синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония. Внебольничные инфекции мочевыводящих путей: острый цистит, пиелонефрит. Менингит, вызванный H.influenzae или L.monocytogenes Эндокардит. Кишечные инфекции: шигеллез, сальмонеллез. Эрадикация H.pylori при язвенной болезни. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов. Сепсис. ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции: крапивница, отек Квинке, лихорадка, эозинофилия, бронхоспазм, анафилактический шок (чаще при использовании бензилпенициллина). ЦНС: головная боль, тремор, судороги; психические расстройства (при введении больших доз бензилпенициллин прокаина). ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, дисбиоз. Местные реакции: болезненность и инфильтраты при в/м введении (особенно бензилпенициллина калиевой соли), флебиты при в/в введении. ПЕНИЦИЛЛИНЫ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Гематологические реакции: понижение уровня гемоглобина, лейкоцитов; нарушение агрегации тромбоцитов Сосудистые осложнения (вызываются бензилпенициллином): синдром Онэ - ишемия и гангрена конечностей при введении в артерию; синдром Николау - эмболия сосудов легких и головного мозга при введении в вену. Кандидоз полости рта и/или вагинальный кандидоз . Почки и печень поражаются редко. Нарушения электролитного баланса: гиперкалиемия . ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Цефалоспорины относятся к β-лактамам представляют один из наиболее обширных классов АБ. I поколение II поколение III поколение IV поколение V поколение Парентеральные Цефалоридин Цефалотин Цефазолин Цефапирин, Цефацитрил. Цефуроксим Цефамандол Цефокситин Цефотетан Цефотиам Цефоницид Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон Цефоперазон Цефодизим Цефоперазон/суль бактам Цефепим Цефпиром Цефклидин Цефквином Цефозопран Пероральные Цефалексин Цефадроксил Цефрадин Цефуроксим Цефуроксим аксетил Цефаклор Цефапрозил Лоракарбеф Цефтибутен Цефиксим Цефетамет Цефподоксим Проксетил и Цефтобипрол Цефтаролина фосамил ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. МЕХАНИЗМ И СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ Фармакодинамика Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, которое сходно с таковым для пенициллинов и связано с нарушением образования клеточной стенки. Спектр активности Гр.«-» бактерии и Гр.«+» бактерии. В ряду от I к III поколению расширяется спектр действия цефалоспоринов расширяется и повышается уровень антимикробной активности в отношении Гр.«-» бактерий. Цефалоспорины IV и V поколения обладают повышенной способностью проникать в Гр«-» бактерии и поэтому, наряду со свойствами, характерными для цефалоспоринов III поколения проявляют следующие особенности: высокую активность в отношении P.aeruginosa и устойчивость к β-лактамазам ЦЕФАЛОСПОРИНЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. ФОРМЫ ВЫПУСКА Препарат Cephazolinum флаконы по 1.0 Цефалексин стерильного порошка Cefalexinum капсулы внутрь по 0.25 Цефадроксил Cefuroximum флаконы по 0.75( 1.5) стерильного порошка Цефаклор Cefotaximum флаконы по 1.0 Ceftriaxonum флаконы 1.0 стерильный Цефуроксим аксетил порошок Торговое название Форма выпуска* Орацеф Оспексин Палитрекс Таблетки 500 мг Капсулы 250 и 500 мг Дурацеф Таблетки 1 г Биодроксил Капсулы 250 и 500 мг Цефрадур Цеклор Альфацет Верцеф Капсулы 250 и 500 м Суспензия 125, 250 375 мг в 5 мл Зиннат Таблетки 500 мг Цефиксим Супракс Капсулы 400 мг Суспензия 100 мг в 5 мл Цефтибутен Цедекс Капсулы 400 мг Суспензия 180 мг в 5 мл 125, 250 и и ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. ФАРМАКОКИНЕТИКА Цефалоспорины вводятся в/в, в/м и внутрь. Цефалоспорины III поколения лучше проникают в ткани (в частности, в кости) через ГЭБ, чем цефалоспорины IV и особенно II и I поколений. Разная кратность назначения. Так, время сохранения среднетерапевтической концентрации у цефалоспоринов: I поколения - 3-4 часа (их вводят 6 раз в сутки), II поколения - 6-8 часов (их вводят 3 раза в сутки), III поколения - 12-24 часа (их вводят 1-2 раза в сутки), IV поколения - 3-12 часов (их вво-дят 2-3 раза в сутки). ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Аллергические реакции (18 %): кожная сыпь, лихорадка, эозинофилия, анафилактический шок. Существует опасность перекрестных аллергических реакций. Местные реакции: при внутримышечном введении болезненность на месте введения, поэтому лучше препараты разводить в растворе новокаина. Нефротоксичность – характерна для цефалоспоринов I поколения. ЦНС - нейротоксичность - нистагм, нарушение поведения, галлюцинации, судороги. Гематотоксичность - тромбоцитопения, нейтропения, коагулопатии. Гепатотоксичность ЖКТ - Боль в животе, тошнота, рвота, диарея, дисбиоз Антабусоподобное действие на фоне приема цефалоспоринов опасно употреблять спиртные напитки ЦЕФАЛОСПОРИНЫ. ПОКАЗАНИЯ Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (острый средний отит, острый синусит, обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония); Инфекции мочевыводящих путей Острая гонорея Тяжелые внебольничные и внутрибольничные инфекции: инфекции нижних дыхательных путей; тяжелые формы инфекций мочевыводящих путей; тяжелые формы инфекций кожи, мягких тканей, костей, суставов; интраабдоминальные инфекции; инфекции органов малого таза; генерализованный сальмонеллез; менингит; сепсис. КАРБАПЕНЕМЫ Имипенем (тиенам), меропенем, дорипенем, эртапенем. КАРБАПЕНЕМЫ. МЕХАНИЗМ И СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ Фармакодинамика Карбапенемы также β-лактамные антибиотики, нару-шающие синтез микробной стенки в момент митоза. Они значительно лучше и быстрее, чем другие бета-лактамные препараты, проникают в микробную клетку. Спектр активности Карбапенемы действуют на многие Гр.«+», Гр.«-» и анаэробные микроорганизмы. К карбапенемам чувствительны стафилококки, стрептококки, гонококки, менингококки. Высокоактивны в отношении большинства Гр.«-» бактерий семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактер, цитробактер, ацинетобактер, морганелла), в том числе в отношении штаммов, резистентных к цефалоспоринам III-IV поколения и ингибиторозащищенным пенициллинам. КАРБАПЕНЕМЫ. ФАРМАКОКИНЕТИКА Фармакокинетика Карбапенемы вводят только парентерально (в/в, в/м). Причем препараты, предназначенные для внутривенного введения, можно вво-дить только внутривенно, предназначенные для внутримышечного введения, мож-но вводить только внутримышечно. Кратность назначения препаратов в сутки: при внутривенном введении: для имипенема - 4 раза; меропенема - 3 раза; при внутримышечном введении - 2 раза. Эртапенем – в/в 1 раз в сутки КАРБАПЕНЕМЫ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ У карбапенемов большая широта терапевтического действия; это малотоксичные препараты. Местные реакции: при внутримышечном введении боль в месте инъекции; при внутривен-ном — уплотнение вен, тромбофлебит. Аллергические реакции: сыпь. Следует отметить, что перекрестная аллергическая реакция с другими беталактамными антибиотиками возникает крайне редко. Суперинфекция (кандидоз). У 1 % больных моча окрашивается в красный цвет. Нефротоксичность (чаще при использовании имипенема). При внутривенном введении имипенема, но не меропенема, у больных с нарушенной функцией почек и заболеванием ЦНС могут появиться слабость, тремор, гипертонус мышц, парестезии, энцефалопатия, судороги. КАРБАПЕНЕМЫ. ПОКАЗАНИЯ Карбапенемы - это резервные антибиотики, препараты для эмпирической терапии тяжелых инфекционных заболеваний у больных, получавших другие противоинфекционные средства. Среди показаний: тяжелые инфекции, преимущественно внутрибольничные, вызванные полирезистентной и смешанной микрофлорой: инфекции дыхательных путей (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры); осложненные инфекции мочевыводящих путей; интраабдоминальные инфекции; инфекции органов малого таза; сепсис; инфекции кожи и мягких тканей; инфекции костей и суставов (только имипенем); эндокардит (только имипенем). менингит (только меропенем). МАКРОЛИДЫ Макролиды природные полусинтетические Эритромицин Кларитромицин Джозамицин Мидекамицин Азитромицин Рокситромицин МАКРОЛИДЫ Различают 3 поколения макролидов «Старые» - первое поколение: эритромицин, олеандомицин; «Новые» - второе поколение: спирамицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, диритромицин; -третье поколение: азитромицин. Фармакодинамика. Макролиды ингибируют синтез белка на уровне 50-Sсубъединицы рибосом. Фармакологический эффект - бактериостатический. Азитромицин на некоторые м/о оказывают бактерицидный эффект. МАКРОЛИДЫ МАКРОЛИДЫ.ФОРМЫ ВЫПУСКА Erythrоmycinum- табл 0.1 и 0.25; мазь1%-3.0(10.0) Первый антибиотик, выделен из грибов рода Streptimyces в 1952 Azithromycinum (азицин, азином, сумамед) – капсулы, таблетки по 0.25 (0.5) внутрь 1 раз в сутки Курс лечения от 3 до 5 дней Кларитромицин (клацид, фромилид, кламед) капсулы, таблетки по 0.25 (0.5) внутрь 2 раза в сутки Roxithromycinum (роксилид) таб. 0.15 внутрь 2 раза в сутки МАКРОЛИДЫ МАКРОЛИДЫ.СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ Макролиды активны в отношении Гр.«+» кокков, таких как S.pyogenes, S.pneumoniae, S.aureus. На некоторые микроорганизмы, высокочувствительные к макролидам, антибиотики оказывают бактерицидный эффект: Гр.(+) кокки (метициллинчувствительные стафилококки, стрептококки, пневмококки), Гр.(+) палочки (коринебактерии), Гр.(-) коккобактерии (бордетеллы), Гр.(-) палочки (моракселлы), хламидии, уреаплазмы и микоплазмы. У макролидов второго и третьего поколений более широкий спектр активности. Вторичная резистентностъ микроорганизмов к макролидам развивается быстро, поэтому курс лечения должен быть коротким (до 7 дней). МАКРОЛИДЫ. ФАРМАКОКИНЕТИКА Все макролиды можно назначать внутрь. Запивать таблетки рекомендуется боржоми или раствором натрия гидрокарбоната. Есть препараты (мази) и для местного использования. Некоторые макролиды можно вводить внутривенно (эритромицина фосфат, спирамицин, кларитромицин и азитромицин). Другие пути парентерального введения (подкожно, внутримышечно) не используют, т.к. инъекции болезненны и происходит местное повреждение ткани. Время сохранения терапевтической концентрации в крови для препаратов первого поколения - 6 часов, второго – 8-12 часов, третьего - 20 часов. Следовательно, число приемов за сутки будет 4 раза, 2 (3) раза и 1 раз, соответственно. МАКРОЛИДЫ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Макролиды - малотоксичные препараты. ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея. Гепатотоксичность. Нейротоксичность: головная боль, головокружение, редко - нарушения слуха. Местные реакции: флебит и тромбофлебит при в/в введении, вызванные местнораздражающим действием. Аллергические реакции (сыпь, крапивница и др.) отмечаются очень редко. МАКРОЛИДЫ. ПОКАЗАНИЯ Инфекции верхних дыхательных путей: стрептококковый тонзиллофарингит, острый синусит, острый средний отит у детей. Инфекции нижних дыхательных путей: обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония. Коклюш. Дифтерия. Инфекции кожи и мягких тканей. Инфекции, передающиеся половым путем: хламидиоз, сифилис. Инфекции полости рта: периодонтит, периостит. Тяжелая угревая сыпь. Гастроэнтерит, холециститы, холангиты, энтериты, колиты. Эрадикация H.pylori при язвенной болезни Токсоплазмоз. ХЛОРАМФЕНИКОЛ Клиническое применение препарата в настоящее время ограничено, поскольку он вызывает серьезные ПР и, в первую очередь, оказывает токсическое влияние на костный мозг. Левомицетин Наиболее часто используют следующие препараты левомицетина: левомице-тин-основание, левомицетин-стеарат, левомицетин-пальмитат, левомицетин-сукцинат. Фармакодинамика. Левомицетин ингибирует синтез белка на уровне 50-S-субъединицы рибосом. Фармакологический эффект - бактериостатический. ХЛОРАМФЕНИКОЛ.СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ Спектр действия широкий. На пневмококк, менингококк и гемофильную палочку действует бактерицидно, на другую чувствительную микрофлору бактериостатически. Спектр: стрептококки, включая S.pneumoniae, стафилококки, менингококки, гонококки, кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, бруцеллы, иерсинии, клостридии, анаэробные кокки, бактероиды ХЛОРАМФЕНИКОЛ. ФАРМАКОКИНЕТИКА Левомицетин-основание, а также его эфиры со стеариновой и пальмитиновой кислотами назначают внутрь. Левомицетинсукцинат вводят в/в (реже в/м или в форме аэрозоля в легкие). Левомицетин-основание можно назначать через прямую кишку. Кратность назначения любым путем – 4 раза в сутки с 1 месяца жизни. ХЛОРАМФЕНИКОЛ. Laevomycetinum таблетки по 0.25 (0.5), капсулы ХЛОРАМФЕНИКОЛ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Левомицетин - токсичный препарат с малой широтой терапевтического действия. Миелотоксическое действие. Гепатотоксичность Анемии Гипотрофия, миодистрофия Острый лекарственный гемолиз «Серый» коллапс возникает у недоношенных новорожденных. Кожно-аллергические реакции Периферические невриты ЖКТ: диспепсические расстройства, дисбиоз ХЛОРАМФЕНИКОЛ. ПОКАЗАНИЯ основной резервный сальмонелез Брюшной тиф сепсис паратиф абсцесс пти менингит перитонит ХЛОРАМФЕНИКОЛ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность к компонентам препарата; Заболевания органов кроветворения; Выраженные нарушения функции почек и печени; Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; Псориаз, экзема, грибковые заболевания кожи; Беременность, кормление грудью (обязателен отказ от грудного вскармливания); Ранний детский возраст (первые месяцы жизни). АМИНОГЛИКОЗИДЫ Классификация аминогликозидов I поколение Стрептомицин Неомицин Канамицин Мономицин II поколение Гентамицин III поколение Амикацин Сизомицин Тобрамицин Нетилмицин IV поколение Изепамицин Фармакодинамика Аминогликозидные антибиотики обладают способностью нарушать: структуру и функцию цитоплазматической мембраны; синтез белка на уровне 30-S-субъединицы рибосом. Фармакологический эффект данной группы АБ оценивают как бактерицидный. АМИНОГЛИКОЗИДЫ. СПЕКТР Гр. «-» микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), Гр. «-» палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). Аминогликозиды активны в отношении стафилококков. Стрептомицин и канамицин действуют на M.tuberculosis. Стрептомицин и гентамицин действуют на энтерококки. Стрептомицин активен против возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза. АМИНОГЛИКОЗИДЫ. АМИНОГЛИКОЗИДЫ. ФОРМЫ ВЫПУСКА 1 поколение - фл. 0.5(1.0) в/м Streptomycini sulfas Kanamycini sulfas Monomycini sulfas 2 поколение Gentamycini sulfas - фл. 0.04(0.08) в/м, р-р 2%2мл, глазные капли 0.3%-5мл, мазь 3 поколение Amycacinum фл. 1.0 АМИНОГЛИКОЗИДЫ. ФАРМАКОКИНЕТИКА Главные пути введения: внутримышечно, если у больного нет серьезных гемодинамических нарушений; внутривенно медленно болюсно (в течение 5-7 минут) или капельно (в течение 30-60 минут), но не струйно, т.к. у препаратов узкий терапевтический диапазон; эндолимфатически; местно (в виде мазей и линиментов); эндотрахеальные инсталляции и внутрь. Кратность их назначения составляет 3 раза в день. АМИНОГЛИКОЗИДЫ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Ототоксичность (10-25 %). Нефротоксичность (8-26 %). Нервно-мышечный блок приводит к слабости диафрагмальной и других дыхательных мышц, что может привести к параличу дыхания. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, отек. Полиневриты. Флебиты - при в/в введении АБ. АМИНОГЛИКОЗИДЫ. ПОКАЗАНИЯ Детям первого года жизни аминогликозиды назначают только по жизненным показаниям. Осложненные инфекции мочевыделительной системы (острый пиелонефрит, паранефрит, уросепсис, карбункул почки). Осложненные внутрибрюшные инфекции (перитонит, абсцесс в брюшной полости и т. п.). Осложненные инфекции респираторного тракта (плевропневмонии и т. п.). Септицемия, эндокардит (особенно вызванные стафилококком). Менингиты. Остеомиелит. Местная терапия: инфекции глаз - бактериальный конъюнктивит и кератит. Специфическая терапия: чума (стрептомицин), туляремия (стрептомицин, гентамицин), бруцеллез (стрептомицин), туберкулез (стрептомицин, канамицин). АМИНОГЛИКОЗИДЫ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность к препаратам аминогликозидного ряда Неврит слухового нерва Беременность и период лактации Острая почечная недостаточность Миастения. ТЕТРАЦИКЛИНЫ Классификация тетрациклинов Естественные тетрациклины: окситетрациклин, тетрациклин; Полусинтетические тетрациклины: метациклин, доксициклин, миноциклин. Фармакодинамика. Тетрациклины нарушают синтез белка на уровне 30-S-субъединицы рибосом. Фармакологический эффект бактериостатический. ТЕТРАЦИКЛИНЫ.СПЕКТР Спектр действия - очень широкий и для всех тетрациклинов одинаковый. Влияют на: стафилококки, энтерококки, коринебактерии, Ps. aeruginosa, Ps. cepacia и Xanthomonas maltophilia, цитобактер, энтеробактер, ацинетобактер, протей (индол-продуцирующий), серрации, микобактерии туберкулеза и лепры, Cl. difficile, бактерои-ды, гемофильная палочка типа «b», простейшие (кроме амеб) и грибки. Иными словами, спектр действия тетрациклинов близок к спектру действия левомицетина. ТЕТРАЦИКЛИНЫ Tetracyclinum таб. 0,1, 0.25, мазь глазная 0,1% Methacyclinum таб. 0,15 и 0,3 Doxicyclinum таб. 0,1, капсулы 0,05 ТЕТРАЦИКЛИНЫ.ФАРМАКОКИНЕТИКА Все тетрациклины назначают внутрь, но окситетрациклин используют местно, тетрациклин можно вводить внутримышечно, доксициклин внутривенно. Время сохранения терапевтической концентрации данных АБ в крови составляет: для окситетрациклина и тетрациклина - 4-6 часов (препараты назначают 4 раза в день); для метациклина - 12 часов (частота приема - 2 (3) раза в день); для доксициклина и миноциклина - около 24 часов (кратность использования - 1 (2) раза в день). ТЕТРАЦИКЛИНЫ.ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Тетрациклины - токсичные препараты. Угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, анемия); Нарушение сперматогенеза, Кишечник: диспепсия, эрозии, язвы, стоматит, глоссит Кожа - дерматит, фотосенсибилизация. Гипотрофия, снижение резистентности к инфекции, нарушение нервно-мышечной передачи ЖКТ: гепатотоксичность Нарушение роста и развития костей и зубов. У детей может возникнуть синдром «тетрациклиновых зубов»: прорезывание после 2 лет, гипоплазия и дисколорация зубной пластинки (желтый цвет (цвет тетрациклинов), неправильная форма и расположение, часто кариес. Тератогенность. ТЕТРАЦИКЛИНЫ.ПОКАЗАНИЯ Тетрациклины следует назначать только по данным антибиотикограммы. Особо опасные инфекции: холера, чума, сибирская язва. Риккетсиозы (сыпной тиф, пятнистая лихорадка, Кулихорадка). Остеомиелиты, инфекционные артриты (в том числе гонококковый артрит). Хламидиоз. Микоплазменная пневмония. Урогенитальная инфекция Инфекции кожи и мягких тканей Трахома. Язвенная болезнь желудка. Столбняк. Раневая инфекция после укусов животных. Инфекции желчевыводящих путей. Простатит ТЕТРАЦИКЛИНЫ.ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Возраст до 8 лет. Беременность, кормление грудью. Тяжелая патология печени. Почечная недостаточность (тетрациклин). СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
