Краткий учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии. Топографическая анатомия верхней конечности Верхняя конечность, membrum, s. extremitas, superior, состоит из свободной верхней конечности и плечевого пояса, cingulum membri, s. extremitatis superioris, посредством которого она соединяется с туловищем. Границы: вверху — по ключице и акромиону, спереди — по sulcus deltoideopectoralis,сзади — по sulcus deltoideus posterior и внизу — по линии, соединяющей места перехода на плечо большой грудной и широчайшей мышц спины Внешние ориентиры: костные выступы, мышечные валики и возвышения, желобки, борозды, кожные складки, сухожилия мышц, крупные подкожные вены. Общая характеристика верхней конечности у взрослых и у детей.Длина верхней конечности новорожденного больше, чем нижней, и составляет примерно 45% длины тела. Конечности растут у детей быстрее туловища, но и рост их заканчивается несколько раньше. Суставы детей отличаются большей эластичностью и подвижностью.Деление на области membrum superius:suprabrachium, или cingulum membri superioris, и membrum superius liberum, к которой относят brachium,antebrachium и manus.Надплечье:regio scapularis, regio deltoidea,regio infraclavicularis и regio axillaris.В свободной части верхней конечности различают regg. brachii anterior et posterior, regg. cubiti anterior et posterior, regg. antebrachii anterior et posterior, regg. carpi anterior et posterior, regio palmae manus, regio dorsi manus, regg. digiti. Regio deltoidea Границы: Верхняя граница— наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости.Нижняя— линия соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины.Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.Внешние ориентиры: ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. Regio axillaris Границы. Передняя граница— нижний край m. pectoralis major;задняя— нижний край m. latissimus dorsi;медиальная— линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная— линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.Внешние ориантиры: Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis.У детей в связи недостаточной развитостью этих мышц границы области выделить трудно. Regiо scapularis Границы. Ограничена сверху линией, проведённой от акромиаль-но-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу — горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально — медиальным краем лопатки, латерально — задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.Внешние ориентиры: Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру. Regio infraclavicularis Границы. Ограничена сверху ключицей, снизу — III ребром, медиально — краем грудины,латерально—передним краем дельтовидной мышцы. Внешние ориентиры:ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы, часто выявляется подключичная ямка,fossa infraclavicularis Regio brachii Границы. Верхней границей области служит круговая линия, проходящая сзади по нижнему краю широкой мышцы спины до ее пересечения с задним краем дельтовидной мышцы.. Нижняя граница проходит по круговой линии, расположенной выше внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости.Область плеча делится на переднюю и заднюю.Передняя область плеча отделяется от задней внутренней и наружной боковыми бороздами.Внешние ориентиры передней области плеча: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Передняя область плеча. Границы. Верхняя - точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя - точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы вертикальне линиям от надмыщелков.Внешние ориентиры: места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды Задняя область плеча. Границы. Верхняя граница задней области плеча проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины.Нижняя граница задней области плеча расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.Боковыми границами задней области плеча являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков. Внешние ориентиры: широчайшая мышца спины,дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча,медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости Regio antebrachii Передняя область предплечья. Границы: верхняя - горизонтальная линия, проведенная на 4 см дистальнее уровня локтевого сгиба; нижняя - поперечная линия, проведенная на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости; вертикальные - линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками, разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.Внешние ориентиры: М. brachioradialis, лучевая борозда, sulcus radialis, локтевая борозда, sulcus ulnaris, сухожилия m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, гороховидная кость. Задняя область предплечья, границы: Верхняя граница проходит по линии, отстоящей на 4 см от линии, соединяющей надмыщелки плеча. Нижняя граница — по поперечной линии, проведенной на 2 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости.Внешние ориентиры. Латеральный и медиальный надмыщелки плеча, край локтевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. Regio capri Границы передней области запястья. Предплечье- поперечная линиия на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Задняя область запястья – лучевой, локтевой край. От ладони отделяется поперечной линией на 2 см ниже шиловидного отростка Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей Границы задней области запястья. Поперечные линии, отстоящие на 2 см кверху и книзу от линии, проходящей через верхушку шиловидного отростка лучевой кости..У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis.Внешние ориентиры. Шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, сухожилия длинных мышц I пальца Кисть (manus). Границы ладони. Проксимальная - поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная - межпальцевые складки.Внешние ориентиры: thenar с лучевой стороны и hypothenar — с локтевой. Они образованы мышцами I и V пальцев.Ладонную впадину отделяет от thenar продольная кожная складка. Имеются также две поперечные кожные складки — прокси- мальная и дистальная. Примерно на 1 см проксимальнее межпальцевых складок видны 3 межпальцевые подушечки Тыльная поверхность кисти. Границы. Проксимальная - поперечная линия на 2 см ниже верхушки шиловидного отростка лучевой кости, дистальная - межпальцевые складки.Внешние ориентиры. На тыльной поверхности кисти хорошо пальпируются все пястные кости. При максимальном разгибании пальцев под кожей видны напряженные сухожилия разгибателей пальцев. Пальцы. Ладонная поверхность. Внешние ориентиры. Пястно-фаланговые и межфаланговые складки. Они находятся ниже соответствующих суставов. Пальцы.Тыльная поверхность Внешние ориентиры: сухожилия разгибателей пальцев, межфаланговые и пястнофаланговые суставы.Слои тыльной поверхности пальцев и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus 3. Сухожилие разгибателя на тыле Слои дельтовиднойобласти и их характеристика: 1. cutis 2.panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа дельтовидной области: 1.fascia superficialis 2.fascia deltoidea.3.m deltoideus 4.Глубокая пластинка дельтовидной фасции 5.В поддельтовидном пространстве проходят: сухожилие двуглавой мышцы плеча, заключенное в синовиальное влагалище, ветви подкрыльцового нерва и задней огибающей плечо артерии 6.Под передним краем дельтовидной мышцы располаrаются головки двуглавой и трёглавой мышцы плеча, малая круглая и подостная мышца и суставная капсула Связь клетчатки дельтовидной области с соседними областями 1.По ходу сосудистонервного пучка и далее через четырехстороннее отверстие поддельтовидное пространство связано с подмышечным. 2.По ходу сухожилий надостной и подостной мышцы связано с надостным и подостным пространствами лопатки.3.Вверху клетчатка продолжается под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство. Слои подмышечной области и их характеристика 1. cutis. У новорожденных кожа не имеет потовых желез 2. panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа подмышечной области: 1. fascia superficialis 2. fascia axillaris 3.cavitas axillaris имеет форму усечённой пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и вершина направлена вверх и медиально. Границы: спереди m. pectoralis major, сзади — m. latissimus dorsi, снутри —m. serratus anterior, и снаружи — caput breve m. bicipitis brachii, и m. сoracobrachialis. На верхней конечности можно спроецировать 3 треугольника:trigonum clavipectorale,trigonum pectorale и trigonum subpectorale Поверхностное субпекторальное пространство заключено между m.pectoralis major et minor, глубокое – между m.pectoralis minor et mm.intercostales.Верхней и нижней границами trigonum clavipectorale передней стенки подмышечной впадины являются ключица и верхний край малой грудной мышцы, trigonum pectorale передней стенки подмышечной впадины – верхний и нижний край малой грудной мышцы , trigonum subpectorale передней стенки подмышечной впадины – нижний край малой и большой грудных мышц. Связь клетчатки подмышечной области с соседними областями 1. По ходу подмышечной артерии-с клетчаткой подключичной области 2. По ходу подмышечного нерва-с клетчаткой поддельтовидного пространства 3.По ходу артерии и вены,огибающей лопатку-с клетчаткой подостного пространства Слои лопаточной области и их характеристика: 1. cutis 2. panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа лопаточной области: 1.fascia propria 2.Поверхностные мышцы 3.scapula. 4.m. Subscapularis 5.fascia subscapularis 6. Слой рыхлой клетчатки 7.m. serratus anterior 8.Слой рыхлой клетчатки.9.Рёбра и наружные межрёберные мышцы. Надостное пространство лопаточной области соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки.Снизу надостное пространство замкнуто лопаточной остью.Снаружи надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточные пространства.Содержимое:m. supraspinatus, a., v. et п. suprascapulares.Подостное костно-фиброзное цространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости..Содержимое:m. infraspinatus, m. teres minor, небольшой слой клетчатки,а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями.1.По ходу надлопаточного пучка— с клетчаткой латерального треугольника шеи.2.По ходу a. et v. circumflexae scapulae через трехстороннее отверстие — с клетчаткой подмышечной ямки.3.По ходу сухожилий над- и подостной мышц— с клетчаткой поддельтовидного пространства. Слои подключичной области и их характеристика: 1cutis.2 panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа подключичной области: 1. fascia superficialis 2. fascia pectoralis m. pectoralis major 3. субпекторальное пространство. 4. fascia clavipectoralis 5. m. pectoralis minor 6. m. subclavius Слои области плеча и их характеристика: 1 cutis 2 panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа плеча: 1. fascia superficialis 2. fascia brachii 3. septum intermusculare brachii mediale 4. septum intennusculare brachii laterale 5..Мышцы плеча.6. Плечевая кость. В области плеча располагаются заднее и переднее фасциальные ложа.В переднем фасциальном ложе располагаются:m.biceps brachii,m.coracobrachialis et m.brachialis.В заднем-m.triceps brachii. Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями.1.Клетчатка сосудисто-нервного пучка связана с клетчаткой подмышечной ямки.2.Дистально с клетчаткой передней локтевой области. 3.По ходу лучевого нерва— с задним фасциальным ложем плеча. Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями 1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.2.Дистально— с клетчаткой локтевой ямки.3.По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки. Слои передней области предплечья и их характеристика:1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа передней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. Мышцы:- m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris; второй слой - m. flexor digitorum superficialis. 4. Лучевая и локтевая кость. На предплечье располагаются латеральное, занее и переднее фасциальные ложа. Мышцы передней области расположены в 4 слоя. 1) длинная ладонная,круглый пронатор,локтевой и лучевой сгибатели запястья,плечелучевая мышца 2)поверхностный сгибатель пальцев 3)глубокий сгибатель пальцев,длинный сгибатель большого пальца кисти 4)квадратный пронатор. Для запоминания взаимоотношений элементов латерального и медиального сосудисто-нервных пучков предплечья можно использовать мнемоническое правило:дамы в середине, кавалеры по бокам. Слои задней области предплечья и их характеристика:1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа задней области предплечья: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. мышцы заднего ложа.4. глубокая фасция 5. глубокий слой мышц заднего ложа. Сompartimentum antebrachii posterius имеет следующие стенки: передняя - кости предплечья и межкостная перепонка, задняя - собственная фасция, латеральная - задняя лучевая межмышечная перегородка. Медиальная - сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости. Клетчаточное пространство предплечья относительно замкнуто. Пространство Пароны-Пирогова ограничено: спереди —m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus;сзади membrana interossea и m. pronator quadratus; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой,медиально собственной фасцей предплечья; вверху местом прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus.У детей это пространство представлено узкой щелью, Слои передней области запястья и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа передней области запястья: 1. fascia propria 2.retinaculum musculorum flexorum Слои задней области запястья и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа задней области запястья: 1 fascia propria образует retinaculum musculorum extensorum. Слои ладони и их характеристика: 1. Cutis 2.Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа ладони: 1. fascia superficialis 2. fascia propria 3. На ладони выделают три фасциальных вместилища:а). латеральное ложе – содержит мышцы тенара б). медиальное ложе – содержит мышцы гипотенара в) среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, 3 червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу и ветви срединного и локтевого нервов. Аponeurosis palmaris имеет треугольную форму. Начинается от нижнего края retinaculum mm. tlexorum. Границы подапоневротического пространства: спереди ладонный апоневроз, по бокам — латеральная и медиальная межмышечная перегородка, а сзади — сухожилия сгибателей пальцев Слои тыльной поверхности кисти и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа тыльной поверхности кисти: 3. fascia dorsalis manus, 4). Сухожилия 5). Глубокая фасция 6). Межкостные тыльные мышцы и пястные кости. Клетчатка тыльного подапоневротического пространства проксимально сообщается с запястными каналами и через них — с задним ложем предплечья. Подапоневротическая клетчатка кисти заключена между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев.Клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; через комиссуральные отверстия ладонного апоневроза-с подапоневротическим клетчаточным пространством ладони. Слои ладонной поверхности пальцев и их характеристика: 1. Cutis2. Panniculus adiposus Мышечно-фасциальные ложа ладонной поверхности пальцев:1. Костно-фиброзные каналы пальцев 2. Синовиальное влагалище 1. Границы foramen trilaterum:латерально-длинная головка m.triceps brachii, m. teres minor и m.subscapularis сверху,большая круглая мышца снизу, содержимое - a. et v. circumflexae scapulae.Границы foramen quadrilaterum:медиально-длинная головка m.triceps brachii, сверху - m. teres minor и m.subscapularis сверху, снизу - m. teres major,латерально-хирургическая шейка плечевой кости.Содержимое –на задней стенке подмышечной впадины а. еt v. circumflexae humeri, n. аxillaris . 2. Границы локтевой ямки: сверху сухожилие m.biceps brachii,снаружиm.brachioradialis,изнутри-m.pronator teres,дно – m.brachialis.Содержимое-a.et v.brachialis,n.medianus. Каналы передней области плеча:Canalis humeromuscularis располагается между m.triceps brachii и спиральной бороздой плечевой кости и соединяет подмышечную впадину с локтевой областью.Содержимое:a.profunda brachii et n.radialis.Плече-плечелучевой канал расположен между плечевой и плечелучевой мышцами,содержимое: n.radialis и коллатеральные лучевые окольные сосуды. Каналы предплечья:1.Canalis supinatorius проходит в толще m.supinator. Содержимое– ramus profundus n.radialis. 2. Canalis antebrachii lateralis проходит между: латерально - m. brachioradialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis;спереди – fascia antebrachii; сзади - m. flexor digitorum profundus.Содержимое: a.radialis и r.superficialis n.radialis. 3.Canalis antebrachii medialis находится между: медиально – m. flexor carpi ulnaris; латерально– m. flexor digitorum superficialis; спереди – m. flexor digitorum profundus; сзади - fascia antebrachii.Содержимое: n.ulnaris и a.ulnaris Борозды предплечья: 1.sulcus radialis, ограничена: латерально–m. вrachioradialis; Медиально - m. flexor carpi radialis. Содержимое: а. radialis; vv. radials; r.superficialis n.radialis. 2. sulcus medianus, ограничена: латерально - m. flexor carpi radialis; медиально – m. flexor digitorum superficialis. Содержимое:n.medianus. 3. sulcus ulnaris, ограничена: латерально - m. flexor digitorum superficialis; Медиально - m. flexor carpi ulnaris. Содержимое: a.ulnaris; vv.ulnares; n.ulnaris. Каналы передней области запястья Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, содержимое: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиальнее. Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней - глубокий листок и кости запястья. Каналы задней области запястья: Под retinaculum musculorum extensorum располагается 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы: 1. Канал m. extensor carpi ulnaris. 2. Канал m. extensor digiti minimi. 3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis 4. Канал m. extensor pollicis longus. 5. Костно-фиброзный канал mm. extensores carpi longus et brevis 6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis Костно-фиброзные каналы ладонной поверхности пальцев образованы фалангами пальцев и сухожильными пучками. Синовиальное влагалище состоит из париетального листка, прилежащего к внутренней поверхности фиброзного влагалища, и внутреннего, покрывающего само сухожилие.Дистальная граница синовиальных влагалищ пальцев кисти определяется на уровне основания дистальной фаланги Проксимальная граница синовиальных влагалищ 2,3,4 пальцев определяется на уровне головок пястных костей.Проксимальная граница латерального и медиального синовиальных мешков кисти,являющихся продолжением синовиальных влагалищ соответственно 1 и 5 пальцев,определяется чаще всего на 2 см проксимальнее верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Сосудисто-нервные пучки дельтовидной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов..Главный элемент сосудисто-нервного пучка— n. Axillaris. Он ин- нервирует дельтовидную мышцу. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к recessus axillaris капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед. N. Axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость. На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior, приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Сосудисто-нервные пучки подмышечной области:проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов.Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка на поверхность кожи— передняя линия роста волос (Н.И.Пирогов).У детей проекционная линия смещена кпереди от средней подмышечной линии.В trigonum clavipectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии в этом треугольнике отходит а. thoracica suprema и a. thoracoacromialis.В trigonum pectorale стволы плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются сверху и сзади, ниже и медиальнее располагается подмышечная вена. От подмышечной артерии здесь отходит а. thoracica lateralis.В trigonum subpectorale пучки плечевого сплетения по отношению к a.axillaris располагаются медиально, латерально и сзади. Спереди a.axillaris располагается n. medianus, латеральнее — n. musculocutaneus, сзади — nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже — nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medians. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие.От подмышечной артерии здесь отходят а. subscapularis,которая делится на . thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae,и a. circumflexa humeri anterior et posterior.А. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча.А. circumflexa humeri anterior огибает шейку плечевой кости спереди. Сосудисто-нервные пучки лопаточной области:проекция на поверхность кожи,синтопия их элементов.A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона.Проекционная линия r. profundus a. transversae colli идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5—1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки. Ветви r. profundus a. transversae colli, a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. Сосудисто-нервные пучки подключичной области: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. С помощью m. pectoralis minor на кожу подключичной области можно нанести проекции трех треугольников:(trigonum clavipectorale,trigonum pectorale и trigonum subpectorale)В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника.В этом треугольнике располагается v. axillaris. А. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит a. thoracica superior, и a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Сосудисто-нервные пучки передней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон:латеральный пучок,медиальный пучок и задний пучок.Из медиального пучка формируются N. ulnaris , медиальная ножка n. medianus ,n.cutaneus medialis brachii et antebrachii.Из латерального пучка формируются латеральная ножка n. medianus и п. musculocutaneus.Из заднего пучка формируются N.radialis и n. axillaris.У новорожденных формирование пучков плечевого сплетения происходит в trigonum pectorale,а в послепубертатном периоде смещается на границу между trigonum pectorale и trigonum subpectorale.Проекция плечевой артерии проходит по прямой,проведенной от вершины подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием m.biceps brachii.В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachu medialis. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча,a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии.N. ulnaris на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя канал Пирогова В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior.С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой..Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название n. cutaneus antebrachii lateralis. Сосудисто-нервные пучки задней области плеча: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Стенки канала: плечевая кость, латеральная головка трехглавой мышцы. Вместе с нервом идет a. profunda brachii. В средней трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе средней и нижней трети области возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis ulnaris superior. Далее они направляются в заднюю локтевую область. Сосудисто-нервные пучки передней области предплечья:проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов.Проекционная линия a. Radialisпроходит от медиального края сухожилия m.biceps brachii к точке,расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья.,в нижней трети нерв артерию не сопровождает.На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Ramus superficialis n. Radialis проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным и латеральным надмыщелками до границы между средней и нижней третью лучевого края предплечья.Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья. A. ulnaris в верхней трети предплечья проецируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба, до соединения с линией, проведенной от медиального надмыщелка плеча к латеральному краю гороховидной кости.,и не сопровождается локтевым нервом.На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale. N. Ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris.N. medianus располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a пo выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. biceps braehii к середине расстояния между шиловидными отростками. В нижней трети ориентиром для п. medianus является борозда, образованная сухожилиями m. flexor carpi radialis и т. palmaris longus. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi. Четвертый пучок— самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.Артерия,достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale. У детей основные венозные стволы выделяются из венозной сети в дошкольном возрасте. Для запоминания особенностей иннерваци кожи пальцев необходимо знать мнемоническое правило: УМРУ Сосудисто-нервные пучки задней области предплечья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Сосудисто-нервным пучком являются r. profundus n. radialis, и a. interossea posterior с n. interosseus posterior. R. profundus n. radialis приходит в заднее ложе из canalis supinatorius, огибающего лучевую кость, а задние межкостные сосуды — из верхнего отверстия межкостной перепонки. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior. Сосудисто-нервные пучки передней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У латерального края гороховидной кости проецируется локтевой сосудисто-нервный пучок. В canalis carpi ulnaris проходит локтевая артерия, а медиальнее и кзади от нее - локтевой нерв. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется сразу же по выходе из канала. Несколько дистальнее отходит короткая глубокая ветвь локтевой артерии. У самого основания hypothenar названные ветви нерва и артерии прободают его фасцию и уходят в глубину, в щель между m. abductor digiti minimi и т. flexor digiti minimi brevis. Направляясь в лучевую сторону, эти сосуды и нервы у медиального края ладонного апоневроза переходят затем в срединное ладонное ложе. Сосудисто-нервные пучки задней области запястья: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. У верхушки шиловидного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует положение r. superficialis n. radialis. Сосудисто-нервные пучки ладони: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. Radialis и r. profundus a. Ulnaris. Располагается между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья.От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях.Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.Поверхностная ладонная артериальная дуга arcus palmaris superficialis,образована a. Ulnaris et r. superficialis a.radialis. Располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев.Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности IV пальцев. Глубокая ветвь n. ulnaris иннервирует: mm. interossei palmares et dorsales, 3 и 4 червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis.У детей глубокая артериальная дуга развита лучше поверхностной Сосудисто-нервные пучки тыльной поверхности кисти: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. А.. radialis, которая находится в первом межпястном промежутке на первой тыльной межкостной мышце. От этого участка a. radialis отходит a. metacarpalis dorsalis prima, которая дает 3 ветви к 1 и II пальцам. Это независимый источник кровоснабжения I пальца. A. radialis после этого уходит через мышцу на ладонь, где участвует в формировании глубокой ладонной артериальной дуги.От rete carpale dorsale идут во второй, третий и четвертый межпястные промежутки аа. metacarpales dorsales, каждая из которых у основания пальца делится на аа. digitales dorsales. Развитие коллатерального кровообращения при окклюзии 1)подмышечной артерии. При перевязке a. Axillaris коллатеральное кровообращение осуществляется через rete scapulae, или лопаточный артериальный круг, через анастомозы между ветвями подключичной артерии –a. transversa colli и a. suprascapularis; с ветвями подмышечной артерии –a. Thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae.2)плечевой артерии.Коллатеральное кровообращение при перевязке a. Brachialis развивается через анастомозы между a. profunda brachii и a. collateralis ulnaris superior с аа. recurrens radialis et ulnaris.3) Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет arcus palmaris profundus et superficialis, а также большого количества мышечных ветвей. Зоны чувствительной и двигательной иннервации Подмышечный нерв. Двигательные волокна нерва осуществляют иннервацию дельтовидной и малой круглой мышц. Чувствительные волокна подмышечного нерва входят в состав верхнего латерального кожного нерва плеча и осуществляют иннервацию кожи наружной поверхности плеча. Лучевой нерв Иннервирует мышцы-разгибатели предплечьяразгибатели кисти и пальцев руки,мышцы, отводящие большой палец кисти, разгибатель указательного пальца,а также отвечает за чувствительность кожи тыльной поверхности лучевой стороны кисти, тыльной поверхности I и II пальцев, лучевой стороны III пальца, кроме дистальных и нерв средних фаланг II и III пальцев.Кожа задней поверхности плеча иннервируется задним кожным нервом плеча, отходящим от лучевого нерва.Кожа задней поверхости предплечья иннервируется задним кожным нервом предплечья,отходящим от лучевого нерва. Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти, медиальную часть глубокого сгибателя пальцев, сгибатель ногтевой фаланги IV и V пальцев,короткую ладонную мышцу,мышцу,приводящую большой и V палец,сгибающую основную фалангу Vпальца,противопоставляющую V палец,глубокую головку короткого сгибателя большого пальца,червеобразные мышцы,мышцы сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев,ладонные и тыльные межкостные мышцы.Чувствительные волокна иннервируют кожу локтевого края кисти,тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ла- донной поверхности V,IV и отчасти III,кожу в области гипотенара. Граница между зонами кожной иннервации лучевого и локтевого нервов на тыльной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 3 пальца. Срединный нерв Двигательные волокна иннервируют круглый пронатор,лучевой сгибатель запястья,длинную ладонную мышцу,поверхностный сгибатель пальцев,длинный сгибатель большого пальца,часть глубокого сгибателя пальцев,квадратный пронатор,короткую мышцу,отводящую большой палец,мышцу, противопоставляющую большой палец,короткий сгибатель большого пальца и червеобразные мышцы.Чувствительные волокна иннервируют кожу в области лучезапястного сустава,тенара, 1, 2, 3 пальцев и лучевой стороны 4 пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев.Граница между зонами кожной иннервации срединного и локтевого нервов на ладонной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии 4 пальца. Мышечно-кожный нерв.Двигательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча,плечевую мышцу,клювоплечевую мышцу.Чувствительные волокна. Латеральный кожный нерв предплечья отходит от мышечно-кожного нерва и иннервирует кожу латеральной поверхности предплечья до возвышения большого пальца. Плечевой сустав ( articulatio humeri ). Плечевой сустав располагается под выпуклостью дельтовидной мышцы..Является шаровидным, многоосным. Сочленяющимися участками являются суставная впадина лопатки, cavitas glenoidalis, и головка плечевой кости, caput humeri.Суставная капсула плечевого сустава свободна и относительно тонка. Она прикрепляется по анатомической шейке плечевой кости. Наиболее постоянными и имеющими связь с полостью сустава являются bursa subtendinea m. Subscapularis (заключена между шейкой лопатки и подлопаточной мышцей) и bursa m. coracobrachialis.К плечевому суставу латерально прилежит m.deltoideus,сзади-m.teres minor,m.supra-et infraspinatus,m.subscapularis,спереди и медиально-m. Coracobrachialis, m.subscapularis,m.pectoralis major et caput breve m.biceps brachii.Особенности у детей:суставная капсула натянута,клювоплечевая связка укорочена – объём движений ограничен.Суставная капсула по мере взросления становится более свободной. Локтевой сустав, art.cubiti. Главными внешними ориентирами являются olecranon и надмыщелки плечевой кости.Образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локтевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава.Локтевой нерв на уровне локтевого суставарасполагается сзади между медиальным надмыщелком и olecranon,лучевой-спереди в латеральной локтевой борозде.Особенности у детей:образован не полностью сформированными суставными поверхностями, имеющими хрящевое строение. Связки развиты слабо Лучезапястный сустав, art.radiocarpea.Образован radius и ossa scaphoideum, lunatum,triquetrum. Имеет две суставные поверхности: facies carpalis radii et discus triangularis; facies articularis radialis ossa scaphoideum, lunatum, triquetrum. Сустав эллипсоидный, простой. Вспомогательный аппарат отсутствует.Особенности у детей:все суставные элементы хрящевые. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы верхней конечности Из верхней конечности и прилежащих тканей лимфа собирается в truncus subclavius данной стороны, который идет в сосудисто-нервном пучке рядом с v. subclavia и впадает правый — в ductus lymphaticus dexter или правый венозный угол, а левый — в ductus thoracicus или непосредственно в левый венозный угол. Регионарные лимфатические узлы верхней конечности в виде двух больших скоплений лежат вблизи ее крупных суставов.Nodi lymphatici axillares расположены в клетчатке подмышечной ямки. Среди них различают поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности имеют в своем составе две группы: 1) медиальные идут от V — III пальцев, медиальной части ладони и предплечья по медиальной стороне плеча в подмышечные узлы 2) латеральные следуют параллельно v. cephalica и впадают в nodi lymphatici axillares superficiales. Глубокие лимфатические сосуды несуn лимфу от костей, суставов и мышц кисти и предплечья и сопровождающие лучевую и локтевую артерии, впадают в глубокие локтевые лимфатические узлы, откуда лимфа достигает глубоких подмышечных узлов. Хирургическая анатомия врожденных пороков верхней конечности Синдактилия - деформация, характеризующаяся полным или неполным соединением между собой нескольких пальцев на кисти в результате задержки нормального процесса расщепления сегментов. Существует деление синдактилии на формы: простую и сложную, полную или неполную. Простая имеет 4 группы: кожная, перепончатая, концевая и костная. Сложная форма встречается при сочетании с другими пороками развития конечностей. Полидактилия-наличие добавочных пальцев, может сочетаться с другими аномалиями развития.Добавочные пальцы располагаются чаще по радиальному или ульнарному краю кисти, при этом они могут по строению приближаться к нормальным пальцам или представлять собой рудиментарные придатки. Врожденная косорукость-стойкое отклонение кисти в сторону отсутствующей или недоразвитой кости предплечья – лучевая или локтевая косорукость.Нередко сочетается с другими аномалиями развития. Врожденный радиоульнарный синостоз-деформация,проявляющая себя фиксированным положением дистального отдела предплечья в той или иной степени пронации. Врожденное высокое стояние лопатки(деформация Шпренгеля)-порок развития плечевого пояса,выражающийся в изменении симметричности лопаток,угла лопаткиизменением степени отведения плеча,а также гипотрофией ромобовидной,трапецевидной мышц и мышц плечевого пояса. Крыловидная лопатка-деформация лопатки в связи с недоразвитием или отсутствием ромбовидной, трапецевидной и передней зубчатой мышц (врожденная), а так же развивающаяся как последствие полиомиелита и паралича вышеуказанных мышц. Топография нижних конечностей. Границы: нижняя конечность (extremitas inferior) ограничена спереди sulcus inguinalis, латерально-crista iliaca, сзади - линией, соединяющей spina iliaca posterior superior с coccyx, медиально-промежностно-бедренной складкой. Деление на области: ягодичная (regio glutea), бедро (femur), голень (crus), стопа (pes). Ягодичная область. Границы: верхняя - crista iliaca, нижняя - sulcus glutealis, латеральная - линия, соединяющая верхнюю переднюю ость с большим вертелом, медиальная - os sacrum, os coccygis. Внешние ориентиры: гребень подвздошной кости, передняя и задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка. Бедро. Границы: верхняя – паховая связка и паховая складка, нижняя – линия, проведённая на 2 поперечных пальца выше надколенника, латеральная – линия, соединяющая передний край большого вертела с латеральным надмыщелком бедра, медиальная – вертикальная линия от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра. Внешние ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, лобковый бугорок и гребень, передний край большого вертела бедра, медиальный мыщелок бедра, надколенник;передняя группа мышц бедра, приводящие мышцы, паховая связка. Колено. Границы: верхняя - поперечная линия, расположенная на 4 см выше верхнего края надколенника, нижняя - на уровне tuberositas tibiae. Две вертикальные линии, проведённые по задним краям мыщелков бедренной кости, отделяют regio genu anterior от regio genu posterior. Внешние ориентиры: надколенник, двуглавая и полуперепончатая мышцы, головки икроножной мышцы, поперечная кожная складка, головка малоберцовой кости, медиальный край большеберцовой кости и мыщелки бедренной кости. Голень. Границы: верхняя - линия, проведённая через tuberositas tibiae, нижняя линия, проведённая через основания лодыжек. Внешние ориентиры: передний край большеберцовой кости, головка малоберцовой кости. Стопа. Граница стопы – горизонтальная линия, проведённая через основания лодыжек. На стопе выделяют regiо dorsalis pedis и regio plantaris pedis. Внешние ориентиры: malleolus lateralis et medialis, tuber calcaneus, I и V плюсневые кости. Ягодичная область. Слои их характеристика: 1.Кожа (cutis). 2.Подкожная жировая клетчатка (panniculus adiposus). В ней разветвляются nn.clunium superiors, medii et inferiores. Мышечно-фасциальные ложа: 3. lamina superficialis fasciae gluteae покрывает большую ягодичную мышцу. 4. Поверхностный слой мышц: m. gluteus maximus 5. lamina profunda fasciae gluteae отделяет большую ягодичную мышцу от глублежащей жировой прослойки. 6.stratum adiposum 7.Средний слой мышц: m. gluteus medi- us; m. piriformis; m. gemellus superior et inferior-между ними залегает tendo m. obturatorii interni; m. quadratus femoris.8.Глубокий слой мышц: m. gluteus minimus; m. obturatorius externus. 9.Костная основа таза: facies posterior sacri, ossa coxae. Клетчаточные пространства: подъягодичное пространство сообщается: через над- и подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза; через малое седалищное отверстие c седалищно - прямокишечной ямкой; через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы с латеральной и передними областями бедра; по ходу седалищного нерва – с клетчаткой заднего фасциального ложа бедра. Бедро. Слои передней области бедра и их характеристика: 1.Cutis,2.Panniculus adiposus, 3.Fascia superficialis, 4.Fascia lata отдает 3межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю,которые разделяют подфасциальное пространство бедра на мышечно-фасциальные ложа: переднее, содержащее мышцы-разгибатели голени, заднее, содержащее мышцы-сгибатели, медиальное, содержащее приводящие мышцы бедра 5.Поверхностный слой мышц передней области бедра образует 2 треугольникамедиальный и латеральный. Trigonum femorale mediale ограничен изнутри m.gracilis, снаружи–m.sartorius,сверху-lig.inguinale. Trigonum femorale laterale ограничен изнутри m.sartorius, снаружи m.tensor fasciae latae, снизу горизонтальной линией, граничащей с regio genus. В медиальном залегают 3мышцы:снаружи–m.iliopsoas, медиальнее– m.pectineus,ещё медиальнее–m.adductor longus. Клетчатка медиального фасциального ложа бедра сообщается счерез запирательное отверстие с предпузырным или боковым клетчаточным пространством малого таза. В латеральном поверхностно залегают 3головки m.quadriceps femoris. 6.Глубокий слой мышц: в trigonum femorale medialem.adductor brevis и ещё глубже-m.adductor minimus; в trigonum femorale lateralem.vastus intermedius и m.articularis genus. Слои задней области бедра и их характеристика:1.Derma,2.Panniculus adiposus,3.Fascia superficialis,4.Fascia lata5.Поверхностный слой мышц:m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus. Мышцы бедра: передняя группа: m. quadriceps femoris состоит из m.rectus femoris, m.vastus medialis, m.vastus lateralis et m.vastus intermedius, m.sartorius. Задняя группа: m.semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris, состоящая из caput longum и caput breve. Медиальная группа: m.pectineus, m. adductor brevis, m. adductor longus, m. adductor major, m. gracilis.Бедренный треугольник (trigonum femorale) ограничен сверху lig.inguinale, снаружи m. sartorius, внутри m. adductor longus. В нём расположены a,v,n femoralis. Клетчаточные пространства: клетчатка, располагающаяся по ходу седалищного нерва, сообщается со следующими пространствами: вверху с клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей, внизу с клетчаткой подколенной ямки, через hiatus adductorius и приводящий канал с клетчаточными пространствами переднемедиального отдела бедра. Колено. Слои передней области колена и их характеристика:1.Cutis, 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis между листками содержит bursa subcutanea praepatellaris и bursa subcutanea infrapatellaris, расположенную спереди от бугристости большеберцовой кости. 4.Fascia propria представляет собой продолжение fascia lata бедра, снизу переходит в fascia cruris. Под собственной фасцией может быть расположена bursa subfascialis prepatellaris. 5. Tendo m. quadricipitis femoris перебрасывается через надколенник и превращается в lig. patellae. В этом же слое с боков от надколенника располагаются retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale. Между сухожилием четырёхглавой мышцы и надколенником может располагаться bursa subtendinea praepatellaris.6.Patella представляет собой самую большую сесамовидную кость скелета человека. Выше надколенника под сухожилием четырёхглавой мышцы-bursa suprapatellaris, сообщающаяся с полостью сустава, под связкой надколенника расположена bursa infrapatellaris profunda, содержащая corpus adiposus infrapatellare. Слои задней области колена и их характеристика:1.Cutis, 2.Panniculus adiposus. 3.Fascia superficialis. 4.Fascia poplitea представляет собой продолжение широкой фасции бедра, книзу переходит в fascia cruris. 5.Fossa poplitea. Медиально и сверху подколенную ямку ограничивают m. semimembranosus et m. semitendinosus, латерально и сверху - m. biceps femoris, снизу латерально и медиально - соответственно caput laterale et caput mediate m. gastrocnemii. 6. Facies poplitea femoris, задняя поверхность капсулы коленного сустава с lig. popliteum obliqum и m. popliteus образуют дно подколенной ямки. Клетчаточные пространства: жировая клетчатка подколенной ямки сообщается: наверху – по ходу седалищного нерва с клетчаткой щаднего отдела бедра; черезз hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов – с клетчаткой передней области бедра;книзу через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus – с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Голень. Слои голени и их характеристика:1.Сutis,2.Panniculus adiposus3.Fascia superficialis. 4.Fascia cruris - продолжение fascia lata бедра, внизу переходит в fascia dorsalis pedis. Фасция голени отдаёт septum intermusculare anterior et septum intermusculare posterior. На передней поверхности голени образуется 2 Мышечно-фасциальных ложа: переднее и латеральное. Сompartimentum cruris anterius ограничено спереди собственной фасцией, сзади-межкостной мембраной, медиально-болышеберцовой костью, латерально- передней межмышечной перегородкой голени. Сompartimentum cruris laterale спереди ограничено передней межмышечной перегородкой, латерально собственной фасцией, медиально - малоберцовой костью и сзади - задней межмышечной перегородкой. В переднем фасциальном ложе медиально лежит m. tibialis anterior, кнаружи от нее - m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, - m. extensor hallucis longus, сосудисто-нервный пучок переднего фасциального ложа голени включает a.tibialis anterior, vv.tibiales anterior, n. peroneus profundus. В латераль- ном ложе находятся mm. fibulares longus et brevis. Поверхностную часть заднего фасциального ложа занимают 2 головки икроножной мышцы и m. soleus, m. plantaris, глубокую - m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus, m.tibialis posterior. Клетчаточные пространства: глубокая клетчатка голени залегает по ходу сосудистонервного пучка и сообщается кверху с клетчаткой подколенной ямки, книзу – по ходу сухожилий глубоких сгибателей, через canalis malleolaris c клетчаточным пространством подошвы. Стопа. Слои тыла стопы и их характеристика:1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis; 4.fascia propria, расщепляясь на 2 листка, образует ложе для сухожилий m.tibialis anterior и длинных разгибателей. 5. Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные мышцы. 6.Мышцы тыла стопы: первый слой: m. extensor hallucis longus; m. extensor digitorum longus;второй-m.extensor digitorum brevis; m. extensor hallucis brevis; третий- m. interosseus dоrsalis pedis. Слои подошвы стопы и их характеристика: 1.Cutis; 2.Panniculus adiposus; 3.fascia superficialis сращена с подошвенным апоневрозом; 4.fascia propria – утолщаясь, образует подошвенный апоневроз. От подошвенного апоневроза вглубь идут 2 перегородки, которые вместе с межкостной перегородкой ограничивают 4 Мышечно-фасциальных ложа: глубокое ложе – заполнено межкостными мышцами; среднее ложе – содержит m.flexor digitorum brevis (лежит поверхностно), а глубже – m.quadratus plantae, сухожилия m.lumbricales, m.flexor digitorum longus, m.adductor hallucis; медиальное ложе – содержит мышцы большого пальца: mm.flexor hallucis brevis, abductor hallucis и сухожилие m.flexor hallucis longus; латерально – содержит мышцы мизинца: mm.abductor et flexor digiti minimi breves. 5.Мышцы большого пальца стопы: m. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis. 6.Средняя группа мышц: первый слой мышц - m. flexor digitorum brevis; второй слой: m. quadratius plantae, tendo m. flexoris digitorum longi, mm. lumbricales; третий слой: m. adductor hallucis, tendo m. peronaei longi; четвертый слой: mm. interossei plantares, mm. interossei dorsales. Мышцы мизинца: m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. opponens digiti minimi. Пространство под паховой связкой разделяют на мышечную и сосудистую лакуны. Лакуны бедра разделяет подвздошно-гребенчатая дуга. Мышечная лакуна (lacuna musculorum) ограничена спереди паховой связкой, медиально - arcus iliopectineus, сзади и латерально – подвздошной костью. Через мышечную лакуну на бедро проходят m. iliopsoas, n. femoralis и n. cutaneus femoris lateralis. Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограничена спереди lig.inguinale, сзади lig.pectineale, медиально - lig. lacunare, латерально - arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну проходит a.femoralis и v. femoralis, лимфатический узел. Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriformis) между большой седалищной вырезкой и верхним краем грушевидной мышцы. Внутреннее отверстие канала обращено в подбрюшинное пространство полости малого таза. Наружное отверстие канала обращено в глубокое клетчаточное пространство ягодичной области. Через отверстие проходят a.,v. et n. gluteus superior. Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) в нижней части большого седалищного отверстия, расположенное между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой. Через подгрушевидное отверстие проходят a., v. et n. gluteus inferior, n. ischiadicus, и a. pudenda interna et v. pudenda interna et n. pudendus и n.cutaneus femoris posterior. Бедренный канал (canalis femoralis) формируется при прохождении грыжи через бедренное кольцо. Стенки бедренного канала: передняя – верхний рог серповидного края, задняя - fascia pectinea, латеральная - v.femoralis. Внутреннее кольцо бедренного канала ограничено: спереди - lig.inguinale, сзади – lig.pectineum, медиально lig.lacunare, латерально - v.femoralis. Наружное кольцо бедренного канала образовано margo falciformis fasciae latae. Содержимым бедренного канала является бедренная грыжа. Приводящий канал (canalis adductorius). Стенки: переднее-латеральная- m.vastus medialis, заднее-медиальная - m. adductor magnus, передняя - lamina vastoadductoria, перекинутой между этими мышцами и прикрытой m. sartorius. Через верхнее отверстие в канал входит a. et v. femoralis, n. saphenus; через переднее выходят a. genus descendens, n. saphenus; через нижнее, расположенное между сухожилием m. adductor magnus и бедренной костью, a,vv.femoralis выходят в подколенную ямку. Приводящий канал соединяет с подколенной ямкой переднее фасциальное ложе бедра. Запирателъный канал (canalis obturatorius) расположен в запирательном отверстии. В нём проходят a.,v. et n.obturatoriae. Ограничен сверху sulcus obturatorius ossis pubis, снизу - membrana obturatoria, m. obturatorius int. et m. obturatorius ext. Голеноподколенный канал (саnаlis cruropopliteus). Передняя стенка - задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев. Задняя стенка - глубокий листок фасции голени, прилегающая к ней камбаловидная мышца. Верхнее отверстие канала ограничено спереди m. popliteus, сзади-arcus tendineus m. solei. Через верхнее отверстие в канал входят a. et v. poplitea и n. tibialis. Переднее отверстие расположено на межкостной мембране. Через него передняя большеберцовая артерия и вена проникают в переднее мышечное ложе. Нижнее отверстие - щелевидный ход изпод медиального края икроножной мышцы. Через него проходят задняя большеберцовая артерия и вены и выходит n. tibialis. Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus superior)- между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В нём проходит n. peroneus communis,который делится на n . peroneus superficialis et profundus. Нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus inferior) ограничен латерально малоберцовой костью, сзади - длинным сгибателем большого пальца ноги, спереди – m.tibialis posterior. В канале проходят a.et v.tibiales posterior. Медиальный лодыжечный канал (canalis malleolaris medialis) состоит из 4фиброзных вместилищ: через первый канал позади лодыжки проходит tendo m.tibialis posterior; через второй – tendo m. flexoris digitorum longi; через третий проходят a. et v. tibialis posteriors и n. tibialis; через четвертый канал-tendo m. flexor hallucis longus. Латеральный лодыжечный канал (canalis malleolaris lateralis) – служит вместилищем для tendo mm. peronaei longus et brevis. Голеностопные тыльные каналы (canalis talocruralis). Через медиальный проходит tendo m.tibialis anterior;через средний–m.extensor hallucis longus,a.et v.tibialis anterior,n.peronaeus profundus;через латеральный 4сухожилия m.extensor hallucis longus. Пяточный канал - промежуток между пяточной костью и отводящей большой палец мышцей. Плотная апоневротическая перегородка разделяет его на 2отдела: задний и передний. В заднем находится m.quadratus plantae, наружный подошвенный сосудисто-нервный пучок, проходящий в расщеплении фасции. В переднем располагаются сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, в перегородке, отделяющей квадратную мышцу от сухожилий, проходит медиальный сосудисто-нервный подошвенный пучок. Подошвенный канал(canalis plantaris) располагается в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы.Границы:верхняя lig.plantare longum,нижняя-глубокая фасция,покрывающая длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей,латеральная-стенка наружного ложа и m. quadratus plantae,медиальая-стенка внутреннего ложа.В канале- рыхлая клетчатка, квадратная мышца и подошвенные, латеральный и медиальный сосудистонервные пучки. Ягодичная область. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов:1.Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок выходит из надгрушевидного отверстия: a.glutea superior кровоснабжает грушевидную мышцу, большую,среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноимённые вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а n.gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные мышцы. 2. Через подгрушевидное отверстие выходят: – n. ischiadicus, от которого медиально идут n.cutaneus femoris posterior, a.comitans n.ischiadici.Седалищный нерв направляется книзуспереди от него верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышцы. – a.glutea inferior окружена одноимёнными венам и ветвями n.gluteus inferior. В отверстии пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного неврва бедра. Выходя из отверстия, артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу. – половой сосудисто-нервный пучок( a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. Выйдя из отверстия, пучок ложится на крестцово-остистую связку и ость седалищной кости, затем проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Место выхода верхних нервов ягодицы в области пироговской ости, средних кожных нервов-на линии начала большой ягодичной мышцы между задней и верхней подвздошной остью и основанием копчика, нижних кожных нервов-по нижнему краю ягодичной мышцы соответственно середине ягодичной складки. Проекция верхней ягодичной артерии в положении ротации бедра кнутри определяется на несколько ниже середины линии, соединяющей spina iliaca posterior superior с латеральным краем седалищного бугра. В этой же точке определяется проекция нижнего ягодичного нерва, заднего кожного нерва бедра и седалищного нерва. Бедро. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: в кровоснабжении бедра принимают участие аа. femoralis et obturatoria. Бедренная артерия - продолжение наружной подвздошной артерии. Проекция по Кэну: линия от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium на медиальном мыщелке бедренной кости. После выхода из сосудистой лакуны артерия попадает в бедренный треугольник, располагается между веной, лежащей медиально и нервом,выходящим на бедро через мышечную лакуну (ВАН). Запирательный сосудисто-нервный пучок: из запирательного канала на бедро выходят сосуды и нерв. Запирательная артерия отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии или от a.epigastrica inf, проходит через запирателный канал в медиальную группу мышц бедра.По выходе из канала делится на r.anterior, кровоснабжающую мышцы медиальной группы,анастомозируюшую с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, r.posterior, кровоснабжаюигую проксимальные части мышц задней группы, r. acetabularis, дающую начало артерии связки головки бедренной кости. Венозный отток:v. saphena magna впадает в v. femoralis. V. saphena magna проецируется по линии: нижняя точка – задний край медиального мыщелка бедра, верхняя точка – на границе медиальной и средней трети паховой связки. Колено. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проходят поверхностные нервы и сосуды передней области колена: 1)n.saphenus и ramus cutaneus n. obturatorii, иннервирующие кожу медиальных отделов области. 2) rr. cutanei anteriores n. femoralis, иннервирующие кожу центральных отделов области. 3) n. cutaneus femoris lateralis-иннервирует кожу латеральных отделов области. 4)rete patellaris, образованная a. genus descendens, аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. recurrens tibialis anterior. Под собственной фасцией расположена rete articulare genus, снабжающая кровью передние отделы коленного сустава и окружающие его ткани. Сосудисто-нервный пучок подколенной ямки. Его проекция - вертикальная линия, проведённая через середину подколенной ямки. В составе сосудисто-нервного пучка-a. et v. poplitea, n. tibialis. Спереди и медиально располагается артерия, латеральнее и сзади неё - вена, ещё латеральнее и сзади - нерв (т.е. мнемонический шифр НеВА). • a. poplitea вступает в подколенную ямку из нижнего отверстия приводящего канала, далее заходит в верхнее отверстие canalis cruropopliteus. Проекционная линия a. poplitea: верхняя точка линии находится на границе внутренней и средней трети верхнего поперечника колена,нижняя — на середине нижнего поперечника. В сосудистонервном пучке у артерия переднемедиальное положение. V. poplitea лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии, через нижнее отверстие-в саnаlis adductorius,где именуется v. femoralis. N. tibialis на уровне суставной щели проецируется на середине поперечника подколенной области, расположен в подколенной ямке латеральнее и позади подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и n. cutaneus surae medialis. N. peroneus communis проходит у латеральной границы подколенной ямки,его проекциямедиальный край двуглавой мышцы бедра. Под мышцами,ограничивающими подколенную ямку,расположены: bursa anserina,bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis и bursa m. semimembranosi. Голень. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени:a.tibialis anterior- линия от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжками. N.fibularis superficialis-по линии от заднего края головки малоберцовой кости к переднему краю латеральной лодыжки. V.saphena magna и n.subcutaneusпо линии,идущей от заднего края медиального мыщелка бедренной кости к переднему краю медиальной лодыжки. Проекция сосудисто-нервного пучка задней области голени: a.tibialis posterior -по линии от середины поперечной кожной складки подколенной ямки к середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем ахиллова сухожилия. A.fibularis-по линии, проводимой от точки, лежащей кнутри от головки малоберцовой кости, к заднему краю латеральной лодыжки. V.saphena parva и n. cutaneus surae medialis в верхней половине области – по линии, идущей по середине задней поверхности. A.tibialis anterior отходит от a. poplitea проходит через отверстие в межкостной перепонке и ложится на её переднюю поверхность медиальнее глубокого малоберцового нерва, спускается с ним, проходя по наружному краю передней большеберцовой мышцы. Её ветви: a. recurrens tibialis anterior, участвующую в образовании rete patellaris;a. malleolaris anterior lateralis образующая rete malleolare laterale;a. malleolaris anterior medialis, идущая к области внутренней лодыжки, где она образует rete malleolare mediale.Переднюю большеберцовую артерию сопровождают vv. tibiales anteriores, впадающие в голеноподколенном канале в v. poplitea. A.tibialis posterior, сопровождаемая 2 одноимёнными венами и n.tibialis, выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие. Выйдя из него, сосудисто-нервный пучок направляется к 3каналу за медиальной лодыжкой. От задней большеберцовой артерии отходят ветви:a. circumflexa fibulae участвует в образовании rete articularis genus; rami malleolaris medialis участвуют в образовании rete malleolare mediale; rami calcanei mediates принимают участие в образовании rete calcaneum.а. реrоnеа пересекает заднюю большеберцовую мышцу и в средней трети голени проникает в canalis musculoperoneus inferior. Её ветви: r.perforans формирует rete malleolaris lateralis и rete calcaneum;a. malleolaris lateralis образует rete malleolaris lateralis; rami calcanei laterales образуют rete calcaneum.A.tibialis posterior сопровождается vv. tibiales posteriores, в них впадают сопровождающие малоберцовую артерию vv. peгоnаe. После слиянии задних большеберцовых вен с vv. tibiales anteriores образуется v. poplitea. Стопа. Сосудисто-нервные пучки: проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов: Тыл стопы: это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются aa. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв – идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев. Проекция сосудов и нервов на стопе: ветви n . peroneus superficialis- линиии, идущие от точки над латеральной лодыжкой на расстоянии 10-12 см от ее верхушки. A .dorsalis pedis и n . peroneus profundus - линия, идущая от точки, лежащей на середине межлодыжковой линии, к I межпальцевому промежутку. A. plantaris laterali - линия, идущая от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания V пальца. A. plantaris medialis-линия, проходящая от заднего края медиальной лодыжки к I межпальцевому промежутку. Подошва стопы: Медиальный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares mediales) – идут в sulcus plantaris medialis. Латеральный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares laterales) – идёт в sulcus plantaris lateralis На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae. Дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis. От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares. Подошвенную область иннервируют n. plantaris medialis et lateralis. Коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренной артерии: при перевязке в верхней трети бедра выше места отхождения глубокой артерии бедра кровообращение может осуществляться:1)из a. glutea inferior через анастомоз с r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis,2)из a. obturatoria через анастамоз с восходящей ветвью a. circumflexa femoris medialis. При перевязке артерии в средней и нижней трети бедра окольное кровообращение - за счёт нисходящих ветвей медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость. Коллатеральное кровообращение при окклюзии подколенной артерии: при перевязке a.poplitea между верхними и нижними артериями коленного сустава коллатеральное кровообращение осуществляется через две коллатеральные дуги: между аа. genus superior и inferior (малая дуга) и между a. genus descendens и а. recurrens tibialis anterior (большая дуга). При перевязке в дистальном отделе, т. е. ниже места отхождения аа. genus inferiores до места деления подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии,коллатеральные дуги расположены выше лигатуры. Ниже ее остается анастомоз, а.recurrens tibialis anterior, за счет которого, в основном, и осуществляется связь с сосудами голени. Коллатеральное кровообращение при окклюзии берцовой артерии: при окклюзии передней большеберцовой артерии коллатеральное кровообращение осуществляется за счёт подколенной и задней большеберцовой артерий и их ветвей, а при окклюзии задней большеберцовой артерии – за счёт подколенной и передней большеберцовой артерий и их ветвей. Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. femoralis - проходит кнаружи от бедренной артерии. В пределах бедренного треугольника ниже паховой связки бедренный нерв делится на конечные ветви:1) rami musculares иннервируют четырёхглавую мышцу бедра и портняжную мышцу. 2)rami cutanei anteriores иннервируют кожу передней поверхности бедра. 3)n. saphenus - иннервирует кожу переднемедиальной поверхности голени и стопы. N. genitofemoralis - своей r. femoralis иннервирует кожу верхней части медиальной поверхности бедра и мышцу, поднимающую яичко. Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. obturatorius - выходит из таза через запирательный канал, отдаёт rami musculares, иннервирующие медиальную группу мышц бедра, ramus cutaneus, иннервируюшую нижнюю часть медиальной поверхности бедра, и чувствительные ветви к тазобедренному суставу. Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. ischiadicus - выходит из таза через foramen infrapiriforme, лежит по средней линии в желобке между caput longum m. biceps femoris с заднелатеральной стороны, mm. semitendinosus et semimembranosus с заднемедиальной стороны и m. adductor magnus спереди. На бедре седалищный нерв иннервирует полусухожильную, полуперепончатую и длинную головку двуглавой мышцы бедра. Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus supetficialis. Нерв спускается в верхнем мышечно-малоберцовом канале до уровня середины голени, прободает фасцию голени и выходит в толщу жировых отложений. Он иннервирует латеральную группу мышц голени и кожу латеральной поверхности голени и тыла стопы. Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus profundus. Нерв огибает шейку малоберцовой кости, прободает переднюю межмышечную перегородку и ложится на межкостную перепонку в верхней трети голени между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев латеральнее передней большеберцовой артерии. Иннервирует переднюю группу мышц голени и кожу первого межпальцевого промежутка на стопе. n. tibialis иннервирует все мышцы задней группы. Тазобедренный сустав (articulatio coxae) образован acetabulum и caput ossis femoris. По краю acetabulum прикрепляется волокнисто-хрящевая вертлужная губа, перекидывающаяся над incisura acetabuli в виде lig. transversum acetabuli. Полулунная поверхность окружает fossa acetabuli. От ямки головки начинается lig. capitis femoris, направляющаяся к вертлужной вырезке, где она прикрепляется к lig. transversum acetabuli. В связке головки бедра проходит артерия, кровоснабжающая головку бедренной кости — r. acetabularis a. obturatoriae. Сapsula articularis крепится по краю acetabulum с расположением вертлужной губы в полости сустава,а на os femoris фиксирована по linea intertrochanterica спереди и сзади-кнутри от crista intertrochanterica между наружной и средней третью шейки бедра. Тазобедренный сустав спереди прикрывают – лобковобедренная связка, подвздошно-гребешковая фасция, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная мышца. Связки: lig. iliofemoorale тянется от нижней передней подвздошной ости к межвертельной линии; lig. ischiofemorale тянется от заднего края acetabulum и седалищного бугра к большому вертелу и латеральной части межвертельного гребня; lig. pubofemorale тянется от верхней ветви лобковой кости к нижней части межвертельной линии. Особенности строения тазобедренного сустава у детей: тазобедренный сустав у новорожденных имеет тонкую натянутую капсулу. Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена связками, а край вертлужной впадины сглажен. На первом году жизни подвздошно-бедренная связка удлиняется, что увеличивает угол разгибания в тазобедренном суставе. По мере дальнейшего роста формируется седалищно-бедренная связка. Кровоснабжение головки бедра осуществляется преимущественно за счёт артерии связки головки бедра. После синостоза головки и шейки бедренной кости (в 15—16 лет) формируются анастомозы между ветвями, кровоснабжающими шейку бедренной кости, и ветвями артерии связки головки бедра, поэтому значение последней в кровоснабжении головки бедра уменьшается. Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник.Дистальный конец бедренной кости расширяется книзу и образует condylus medialis et condylus lateralis, для сочленения с суставными поверхностями большеберцовой кости. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной мембран1) membrana fibrosa, её укрепляют связки: lig. patellae и retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale, lig. collaterale fibulare, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum, lig. transversum genus). 2)mеmbrаnа synovialis образует внутрисуставные складки: plica synovialis infrapatellaris, plicae alares, bursa infrapatellaris profunda. Внутрикапсульные связки: lig. cruciatum anterius, lig. cruciatum posterius, lig. meniscofemorale posterius.Cиновиальные сумки: bursa suprapatellaris, bursa anserina, bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis, bursa subtendinea m. gastrocnemii lateralis. Иннервация сустава происходит от n.peroneus - снаружи, n.femoralis - изнутри и n.tibialis - сзади. Кровоснабжение коленного сустава осуществляется от rete articularis genus. Лимфооттоки от переднею отдела коленного сустава происходят в паховые лимфатические узлы, от заднего - в подколенные. Особенности строения коленного сустава у детей: сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки малозаметны. Эпифизы бедренной и больше-берцовой костей, формирующие коленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наружный мыщелок бедра развит сильнее по сравнению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. Суставную сумку укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подколенные связки выражены слабо. Крестообразные связки плотные, короткие. Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, которые соединяются между собой передней и задней межберцовыми связками. По форме сустав блоковидный. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей, с боков укреплена связками. С медиальной лодыжки отходит lig. mediale. От латеральной лодыжки отходят три связки: lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig. calcaneofibulare. Кровоснабжение переднего отдела суставной капсулы осуществляется за счет a. tibialis anterior, заднего – a. tibialis posterior, и наружного зa счет a.peronea. В иннервации суставной капсулы принимает участие n. saphenus, n. suralis, и n. peroneus profundus. Особенности строения сустава у детей: у новорождённых сустав образован хрящевыми эпифизами костей голени и хрящевой таранной костью. Капсула голеностопного сустава очень тонкая, связки развиты слабо, особенно дельтовидная. Ягодичная область. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфатические сосуды области заканчиваются в паховых узлах (поверхностные) и в узлах полости таза (глубокие). Бедро. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфатическая система бедра представлена vasa lymphaticum superficiale et profundum, а также nodi lymphatici inguinales profundi и поверхностными паховыми лимфатическими узлами, среди последних различают nodi lymphatici inguinales superficiales superolaterales, superomediales et inferiores. Поверхностные лимфатические сосуды собирают лимфу от поверхностных тканей, впадают в nodi lymphaiici inguinales superficiales inferiores.Глубокие паховые лимфатические сосуды собирают лимфу от глубоких отделов конечности, следуют вдоль медиальной поверхности бедренной вены, впадают в глубокие паховые лимфатические узлы,затем в nodi limphatici iliaci externi. Колено. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: лимфоотток от переднего отдела коленного сустава происходит в nodi lymphatici inguinales superficialis inferiors, от заднего - в nodi lymphatici popliteales, от последних лимфа оттекает в нижние поверхностные паховые лимфатические узлы. Nodi lymphatici poplitealis profundi в числе 5-6 располагаются в подколенной ямке вблизи подколенных сосудов. Голень. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы: поверхностные лимфатические сосуды впадают в nodi lymphatici inguinales и в nodi lymphatici popliteales. По ходу передних большеберцовых артерии и вен проходят глубокие лимфатические сосуды, впадающие в nodi lymphatici tibiales anteriores, расположенные в верхней трети голени; выносящие сосуды из этих узлов впадают nodi lymphatici popliteales. Стопа. Лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы. Ллимфа от тыла стопы оттекает в nodi lymphatici inguinales superfaciales inf. Лимфоотток подошвенной поверхности стопы-по сосудам, сопровождающим vv. saphena magna et parva. Лимфатические сосуды медиального края стопы идут по ходу большой подкожной вены ноги на внутреннюю поверхность голени и бедра к паховым лимфатическим узлам. Сосуды наружного края стопы сопровождают малую подкожную вену ноги и впадают в подколенные лимфатические узлы. Хирургическая анатомия врожденных пороков: 1. Косолапость - врождённая контрактура суставов стопы. Стопа находится в положении сгибания в голеностопном суставе, её наружный край опущен, а передний отдел приведён и согнут с увеличением продольного свода. Связки и суставные сумки на медиальной стороне стопы атрофируются. Задняя большеберцовая мьшца и длин- ный сгибатель большого пальца укорочены, а их сухожилия утолщены. Пяточное сухожилие также утолщено.Малоберцовые мыщцы обычно гипотрофичны, их сухожилия смешены кзади. 2. Вывихе бедра - нарушены соотношения тазобедренного сустава: головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне, с возрастом, соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно смещается вверх и назад. Суставная сумка, принимает форму песочных часов, что создаёт препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом бедра ходит, переваливаясь с ноги на ногу, при одностороннем вывихе хромает. Операции на конечностях. Анатомо-физиологическое обоснование операций на конечностях Любая операция есть операция на кровеносных сосудах. Чтобы подойти к крупным кровеносным сосудам существуют проекционные доступы. Доступ к подмышечной артерии по Пирогову - это передний край роста волос в подмышечной области. Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной впадины до середины локтевой ямки. Локтевая артерия – от середины локтевой ямки до внутренней поверхности предплечья (это проекция сверху), а снизу – от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости. Лучевая артерия проецируется от середины локтевой ямки к шиловидному отростку плеча. В настоящее время к ней осуществляют доступ, например, при хроническом гемодиализе. Проекция бедренной артерии – линия Кена – от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Глубокая артерия бедра по Петровскому проецируется от границы средней и внутренней третей паховой связки латеральнее линии Кена. Подколенная артерия проецируется между мыщелком бедра на подколенной площадке. Передняя большеберцовая артерия идет от середины расстояния между головками малоберцовой кости и шероховатостью большеберцовой к середине расстояния между лодыжками. Задняя большеберцовая артерия проецируется от точки, расположенной на 1см. кзади от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой книзу. Задняя большеберцовая артерия медиальной лодыжки проецируется в области лигаментум ляцинатум. При выполнении операций на сосудах учитывают их строение. Артериальная стенка состоит из 3 слоев – наружного – адвентиций, среднего – мышечного и внутреннего – мезотелиального. Поэтому артерии делятся на 3 типа: эластические, мышечные и смешанные. Аорта, плечеголовной ствол, сонные, подключичные артерии относятся к первому типу. Здесь артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артериальная стенка выдерживает давление до 300мм.рт.ст. артерии меньшего калибра являются сосудами мышечного или смешанного типа. По мере падения давления сокращение мышечного слоя артериальной стенки усиливается. Наличие эластического каркаса в стенке артерии обеспечивает их функциональные свойства – упругость, растяжимость по длине и в поперечном направлении, зияние света при ранениях. Особенности строения венозной системы обусловлены ее функцией. Наличие клапанного аппарата способствует центростремительному движению крови и препятствует обратному ее току. Стенка вен наиболее тонка и эластична Все операции при заболеваниях и повреждениях кровеносных сосудов подразделяются на 4 группы (по Б.В. Петровскому): 1) операции, восстанавливающие проходимость сосудов; 2) операции, ликвидирующие просвет сосудов; 3) паллиативные операции; 4) операции на вегетативных нервах иннервирующих сосуды. Хирургический инструментарий и аппаратура: - инструменты для смещения тканей и органов (ранорас-ширители, крючки, зеркала); - инструменты для удержания тканей (пинцеты зубчатый; пинцет хирургический; пинцет анатомический); - инструменты для фиксации тканей (зажимы ) - кровоостанавливающие зажимы (зажим Кохера; зажим Бильрота; зажим типа «москит»); - инструменты и приспособления для осушения операционного поля (электроаспираторы, марлевые тупферы); - инструменты для гемостаза (электрокоагуляторы); - инструменты для отсечения концов нитей (ножницы); - вспомогательные мягкие хирургические средства (марлевые шарики, салфетки, лигатурный материал). Электрохирургические приборы- Для рассечения и коагуляции ткани Криохирургические инструменты и аппараты- устранении патологического образования путем его быстрого локального замораживания. Ультразвуковые приборы для разъединения тканейоснованы на преобразовании электрического тока в ультразвуковую волну Лазеры- происходит «взрывное» разрушение ткани от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние. Кровоостанавливающие инструменты- Наиболее распространенными являются зажим с овальными губками (Пеана), прямой зубчатый зажим с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками без зубьев (Бильрота), зажим типа «москит» (Холстеда). Область, которую предстоит оперировать, моют теплой мыльной водой и щеткой, после чего смазывают йод-бензином, спиртом и йодом. При этом надо следить, чтобы в рану не затекла вода, для чего ее зашивают нитками или скобками Мichel'я только на время мытья. Мыть надо не только область около раны, а циркулярно всю конечность, так как неизвестно, где придется делать противоразрез и в какое направление заведет нас раневой канал. Мыть водой с мылом следует в течение 5—10 минуm. Во время операции в операционной должно быть обеспечено достаточное количество света, чтобы можно было хорошо различить малейшее повреждение тканей, учитывая, что придется работать и в глубине. Ширина разреза зависит от мышечной массы и ранения — там, где мышечная масса большая, например, в верхней части бедра, оперативная рана должна быть больше. Принципы и техника выполнения первичной хирургической обработки раны конечностей. Основным в лечении инфицированных ран является их ПХО. Её цель-удалить нежизнеспосбные ткани,находящуюся в них микрофлору и тем самым предупредить развитие раневой инфекции. Различают раннюю ПХО-проводят в первые сутки после ранения, отсроченнуюна протяжении 2 суток, позднюю-спустя 48 часов после ранения. ПХО длжна быть одномоментной и радикальной,т.е. она должна выполняться в один этап и в процессе её должны быть удалены нежизнеспособные ткани. В первую очередь оперируют раненых с наложенным кровоостанавливающим жгутом и обширными осколочными ранениями, с згрязнением ран землей, при котором имеется значительная опасность развития анаэробной инфекции. ПХОР заключается в иссечении краев,стенок и дна её в пределах здоровых тканей с восстновлением анатомических соотношений. ПХО начинается с рассечения раны окаймляющим разрезом шириной 0,5-1 см иссекают кожу и подкожную клетчатку вокруг раны и разрез кожи продлевают вдоль оси конечностипо ходу сосудистонервного пучка на протяжении,достаточном для того,чтобы можно было осмотреть все слепые карманы,раны и иссечь нежизнеспособные ткани. Далее вдоль разреза иссякают фасцию и апоневроз. После рассечения раны удаляют обрывки одежды,сгустки крови,свободнолежащие инородные тел и приступают к иссечению размозженных и загрязненных тканей. Мышци иссекают в пределах здоровых тканей,нежизнеспособные мышци темно-красного цвета,тусклые, не кровоточит на разрезе и не сокращается при дотрагивании пинцетом. Операции на сосудах. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, обусловленными появлением совершенной (селективной) вазографии с определением скорости, объёма кровотока и уровня окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен. Большим достижением следует считать развитие микрохирургии, позволяющей восстанавливать кровоток даже в сосудах диаметром 0,5-3 мм. Венепункция. Наиболее частое вмешательство на венах, с помощью которой вводят лекарственные вещества, берут кровь на исследование, проводят венографию, зондирование полостей сердца. Наиболее часто для пункции используют v. intermedia cubiti. Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica, v. basilica на уровне локтевой ямки. После наложения жгута в средней трети плеча место пункции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Пункцию контурирующейся вены производят либо только иглой, либо иглой, надетой на шприц. Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле шприц или систему для капельных вливаний. Если вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце. Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и медленно вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают до конца процедуры. Венесекция. Обнажение и рассечение вены называют венесекцией. Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов. Катетеризация правых отделов сердца Для проведения катетеризации правых отделов сердца пунктируют бедренную вену, основную вену плеча или подключичную вену. Больного укладывают на операционный стол на спину. Пациент занимает положение с низким изголовьем; между лопатками кладут валик. Кожу правой подключичной области обрабатывают антисептическими средствами, а саму область отграничивают стерильными салфетками. указательный палец на яремную вырезку грудины, а большой палец — на место пересечения ключицы и первого ребра. Иглой диаметром около 0,5 мм в области, расположенной примерно на 2 см латеральнее большого пальца и чуть ниже ключицы, делают прокол и вводят 1% раствор лидокаина, осуществляя таким образом анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкостницы ключицы. После того, как подключичная область инфильтрирована анестетиком, ее пунктируют иглой Сельдингера, подсоединенной к стерильному шприцу. При этом игла располагается почти горизонтально и медленно продвигается под ключицу по направлению к указательному пальцу оператора. Срез иглы должен быть повернут вниз. Если в шприце появилась темная венозная кровь, это указывает на то, что игла вошла в вену. Шприц отсоединяют и в просвет иглы вводят проводник, удерживая иглу в том же положении. После того как проводник попал в просвет вены, иглу извлекают, а на проводник надевают жесткий дилятатор и вводят его по проводнику на 3-4 см. Он используется для расширения подкожных тканей. Затем расширитель удаляют и в проводник вводят центральный венозный катетер — на 15 см вглубь. После этого проводник удаляют, аспирируют кровь из катетера и начинают струйное введение стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Катетер фиксируют к коже швами. Часто при зондировании правых отделов сердца используют доступ через бедренную вену. Перевязка сосудов. Перевязка сосуда в ране. Процедуру производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. Перевязка сосуда в ране -наиболее распространенный метод остановки кровотечения, имеющий целью закрытие просвета сосуда на месте повреждения. Перевязка сосуда на протяжении. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее места повреждения для уменьшения притока крови к повреждённому отделу органа или конечности. Для перевязки в ране последнюю расширяют крючками или удлиняют разрез. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, а затем сосуд перевязывают шелковой лигатурой. Если поврежден крупный сосуд, вскрывают сосудистое влагалище , выделяют сосуд, под него подводят 2 лигатуры, выше и ниже места повреждения сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. Чтобы перевязать сосуды на протяжении -перевязываем на следующих уровнях :Наружную сонную на любом уровне, подключичная артерия -в месте выхода её изпод лестничной мышцы, подмышечная артерия -проксимальнее подлопаточной артерии, плечевая артерия- ниже глубокой артерии плеча, артерии предплечья и кисти- на любом уровне, бедренная артерия -ниже глубокой артерии бедра, артерии голени и стопы на любом уровне. Сосудистый шов — вид хирургического шва, накладываемого на стенку кровеносного сосуда. Различают: циркулярный сосудистый шов (по всей окружности сосуда), боковой (на значительной части окружности), пристеночный (на небольшом участке сосуда). Применение: ранения сосудов, артериальные и артерио-венозные аневризмы, создание межсосудистых анастомозов, пластические и реконструктивные операции на магистральных сосудах при атеросклерозе и эндартериите. Сосудистый шов накладывается ручным способом (шов Карреля, шов Морозовой) и механическим. Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций: 1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атеросклеротической бляшки вместе с патологически измененной интимой сосуда; 2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Пластические операции на сосудах. Если используются собственные сосуды, операция называется аутопластикой, если сосуды берутся от трупов - это гомопластика. Аутопластика артерией имеет ограниченное применение (глубокая артерия бедра, артерии ампутированной конечности). Для гомопластики артерии брались от трупа и подвергались лиофилизации, т.е. высушивались при температуре 600 в вакууме и хранились в ампулах. Перед операцией артерию извлекали и помещали на 3040 мин в физиологический раствор. Такая обработка не полностью подавляла антигенные свойства трансплантата. Пересаженные артерии через несколько лет дегенерировали, тромбировались, аневризматически расширялись и разрывались. Шунтирующие операции обычно применяются при заболеваниях сосудов. При них препятствующий кровотоку участок артерии не удаляется.Однако синтетические протезы можно применять на сосудах калибром не менее 6 мм (8 мм). При меньших калибрах они тромбируются… Поэтому в детской хирургии используется аутовена. Опасения, что вена будет растягиваться и превратится в аневризму, не подтвердились. В венозной стенке хорошо выражен коллагеновый каркас.Каллагеновая основа настолько прочна, что на разрыв вена оказывается прочнее артерии. Как показала практика, со временем стенка вены перестраивается. Этот процесс называется артериализацией вены. В качестве трансплантата берется v. jugularis externa, v. saphena magna, v. cephalica. Эндоваскулярная хирургия (рентгенохирургия, интервенционная радиология) это относительно молодое направление современной медицины. Главной особенностью эндоваскулярной хирургии является то, что все вмешательств производятся без разрезов - через небольшие проколы на коже (инструментом 1-4 мм в диаметре) под рентгеновским контролем. Рентгеновский контроль осуществляется при помощи высокотехнологичного оборудования (ангиографического аппарата) в специальной рентгенооперационной. В большинстве случаев для выполнения эндоваскулярного вмешательства не требуется общий наркоз - выполняется только местное обезболивание в точке пункции (прокола сосуда). Это позволяет выполнять вмешательства даже пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано традиционное хирургическое лечение. Так как после вмешательства не остается послеоперационной раны и швов, в большинстве случаев пациенты могут быть выписаны из стационара через 1-3 дня после операции. Операции при аневризмах: Аневризма- расширение просвета кровеносного сосуда или полости сердца, вследствие изменения их стенок или аномалии развития. Может иметь форму ограниченного выпячивания сосудистой стенки или равномерного увеличения просвета сосуда на определенном участке. Обычно операция проводится под общей анестезией. В зависимости от локализации аневризмы (аорта, коленная артерия и т.д.) разрез может быть в области живота, конечности или другой области. Как только хирург достигает места аневризмы, он зажимает верхний участок артерии или аорты, чтобы кровь не поступала в аневризму. Итак, хирург может либо удалить измененный участок аорты и заменить его синтетическим протезом, либо вшить в просвет аневризмы протез, либо иссечь аневризму, предварительно наложив на его основание клипсу (в случае формы аневризмы в виде бокового выпячивания). В некоторых случаях, когда аневризма располагается в области небольших артерий, например, в области артерий ноги, хирург может удалить участок артерии и заменить его участком вены. Реже, когда хирург не может клиппировать аневризму ввиду ее расположения, выполняется так называемая пломбировка с помощью металла либо пластика. Данный вид операции поводится с помощью введенного в сосуд катетера. Пломба заполняет просвет аневризмы и предотвращает ее наполнение кровью. После операции больной нуждается в реабилитационном периоде, на срок от 7 до 10 дней. Операции при варикозном расширении вен: Целью операции является удаление патологически измененного ствола большой подкожной вены, чтобы устранить венозный застой и восстановить нарушенную трофику тканей. Показанием к операции являются большие венозные узлы, вызывающие боли и отеки, а также образование трофических язв на голени и повторные кровотечения. Противопоказанием к операции служит наличие тромбоза глубоких вен(симптом Дельбе-Петерса: «маршевая проба»). Перевязка v.saphena magna при тромбозе глубоких вен приведет к стойкому и опасному отеку нижней конечности. «Маршевая проба» определяется наложением жгута ниже колена, сдавливающего только поверхностные вены. Если ходьба или приседание вызывает опорожнение набухших поверхностных вен, то это свидетельствует о достаточной проходимости глубоких вен. · операция Троянова – Тределенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены у остиального клапана с пересечением и перевязкой боковых притоков; · операция Бэбкокка – удаление подкожных вен на протяжении специальным зондом из 2 – 3 небольших разрезов; · операция Нарата – удаление варикозных узлов и подкожных вен из нескольких разрезов по ходу вены (применяется при рассыпном типе вен, при невозможности проведения зонда). · операция Маделунга – применяется при варикозном расширении вен крайне редко из-за длинных “лампасных” разрезов по ходу вены, этим способом в настоящее время пользуются для забора вены для бедренно-подколенного или аортокоронарного шунтирования; · операция Коккета – надфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточности применяется достаточно редко, как самостоятельное вмешательства опасны из-за осложнений, связанных с краевыми кожными некрозами; · операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточности – основной тип операции при выраженной хронической венозной недостаточности, последствиях посттромбофлебитического синдрома, наличии трофических язв. · лигатурные способы перевязки варикозных вен по Соколову, Клаппу, Кохеру, Шеде, Мжельскому дополняют вышеперечисленные способы операций; Расширение вен конечностей у детей-это врожденные заболевания(аномалии периферических сосудов-ангиодисплазии), сопровождающиеся выраженными функциональными нарушениями конечностей и рано приводят к инвалидности. Причины точно не установлены,предполагают,что во время беременности в период формирования венозной системы у плода под действием неблагоприятных факторов(интоксикации,тяжелый грипп, пневмония и др.) нарушается развитие эмбриональных вен,которые после рождения проявляются различными аномалиями.(Синдром Книппеля-Трепана, синдром Паркса-Вебера). Операции при посттромбофлебитическом синдроме: Посттромбофлебетический синдром-симптомокомплекс,развивающийся вследствие перенесенного ранее тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Он представляет типичную разновидность хронической венозной недостаточности, проявляющийся вторичным варикозным расширением вен, стойкими отеками, трофическим изменением кожи и подкожной клетчатки голени. Стремление восстановить разрушенный клапанный аппарат реканализованной вены и устранить выраженные гемодинамические нарушения в пораженной конечности побудило хирургов к созданию искусственных внутри- и внесосудистых клапанов(среди существующих методик заслуживает внимания операция по созданию экстравазального клапана подколенной вены предложенная Псатакис. Сущность ее состоит в выкраивании узкой полоски на ножке из сухожилия m. gracilis, которую проводят между подколенной артерией и веной и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Во время ходьбы, когда сокращается m. gracilis, выкроенная из нее тесьма сдавливает подколенную вену, создавая своеобразный вентильный механизм. Операция в настоящее время находит ограниченное применение). При посттромбофлебитическом синдроме, обусловленном односторонней окклюзией подвздошных вен, применяют операцию перекрестного аутовенозного надлобкового сафенобедренного шунтирования, предложенную Пальма. Она обеспечивает отток крови из пораженной конечности на здоровую сторону. Недостатком операции является высокая частота тромбоза шунта. С целью профилактики раннего тромбообразования некоторые хирурги дополняют операцию наложением временных артериовенозных фистул, усиливающих объемный кровоток в венах. При частичной и полной реканализации глубоких вен. сопровождающейся расширением подкожных вен, операцией выбора является сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантных вен по методу Лишена, Коккета или Фелдера. При окклюзиях бедренно-подколенного сегмента производят операцию шунтирования облитерированного участка аутовенозным трансплантатом, резекцию пораженной вены с аутопластическим замещением ее подкожной веной: накладывают анастомозы неизмеленных отрезков вен (бедренной, подколенной, задней большеберцовой) с большой подкожной веной. Однако эффективность этих операций невысокая. Микрохирургия представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для операций на структурах весьма малого размера, например на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации. Операционный микроскоп обеспечивает одновременное видение операционного поля для двух или трех хирургов, снабжен трансфокатором, фотографической и телевизионной камерами. Микрохирургические инструменты нежные, высокоточные; рабочие бранит их выполнены под микроскопом. Особо важными инструментами дли микрохирургических операций являются специальные ножницы, микроскальпель - копьс, прецизионные пинцеты для завязывания нитей, специальные иглодержатели, клипсы для пережатия сосудов малого диаметра и пинцеты для электрокоагуляции. Шовный материал для операций на сосудах малого диаметра имеет толщину 20—25 мкм. Применение микрохирургической техники позволяет накладывать анастомоз между трансплантатом (аутовеной) и артериями голени весьма точно, прецизионно и тем самым обеспечивать его проходимость и наилучшую функцию. Как уже указывалось, микрохирургия сделала возможной реплантацию пальцев и кисти. Операции на нервах. Общие требования: предохранять эпиневрий от травмы и тщательно осуществлять гемостаз раны. Операции производят без наложения кровоостанавли-вающего жгута. Обязательное требование: обнажение нерва в пределах неизменных тканей выше и ниже повреждения. Операции на нервных стволах при травмах про-изводят через 6-8 недель после заживления раны. Показания: полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами. Первичные операции проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, вторичные, выполняются в различные сроки после ранения нерва. Доступы к нервам. Обнажение срединного нерва (n. medianus).На предплечье он обнажается разрезом, проведенным по середине передней поверхности длиной в 3-4 см, заканчивающийся у дистальной лучезапястной складки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасции. По рассечении фасции находят нерв, лежащий между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus. При поражении этого нерва обнаруживается «Кисть обезьяны». Обнажение локтевого нерва (n. ulnaris). На плече обнажают разрезом, проходящим несколько кзади от бороздки между m. biceps и медиальной головкой m. tricipitis. После рассечения кожи с подкожной клетчаткой обнажается беловатая полоска межмышечной фасции. Тупо продвигаясь вглубь, находят n. ulnaris на передней поверхности этой мышцы. В локтевом сгибе разрез проводится между olecranon и медиальным надмыщелком плечевой кости. По рассечении собственной фасции обнажается n. ulnaris. При поражении нерва обнаруживается «Когтистая лапа». Обнажение лучевого нерва(n.radialis). Прощупывают длинную головку m. tricipitis, делают разрез по латеральному краю этой мышцы, входят в промежуток между длинной и латеральной головками мышцы вплоть до кости и здесь находят n.radialis. В нижней половине плеча разрез проводят в борозде между сухожилием двуглавой мышцы плеча и m. brachioradialis. В заднем углу раны оттягивают кзади трехглавую мышцу и в глубине становятся видны плечелучевая и плечевая мыщцы, раздвигающееся тупым путём. В локтевом сгибе n.radialis обнажается разрезом, проведенным по краю плечелучевой мышцы. Оттянув эту мышцу латерально, находят n.radialis на поверхности m. supinatoris, делящийся на ramus profundus и ramus superficialis. При поражении этого нерва обнаруживается «плеть». Обнажение бедренного нерва (n. femoralis). Разрез проводят от spina iliaca anterior superior косо вниз. Нерв выделяют у внутреннего края m. iliopsoas. Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена. Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus). Проводят дугообразный разрез от spina iliaca posterior superior по направлению в наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением m. gluteus maximus. Рассекают fascia lata и проникают между m. biceps femoris и m. semitendinosus. Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу – кнутри, находят седалищный нерв. Обнажение большеберцового нерва (n. tibialis). В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия. Обнажение общего малоберцового нерва (n. peroneus communis). В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием m.biceps femoris до места прикрепления мышцы к capitulum fibulae. В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглаво мышцы бедра до проекции m. extensor digitorum longus. Блокада нервных стволов и сплетений. Блокада плечевого сплетения. Показания: блокада дистальных отделов верхней конечности. Осложнения: пневмоторакс, гемоторакс. Определяется середина ключицы. Образуется желвак в коже выше ключицы на 1 см по средней линии. Подключичная артерия определяется пальпаторно, сдавливается внутрь и вниз указа- тельным пальцем. Игла вводится по направлению вниз, внутрь и кзади, чтобы продолженное направление ее пришлось у остистого отростка второго или третьего грудного позвонка; ее осторожно и постепенно продвигают к первому ребру. Игла следует под углом 30° к средней линии. Парестезия сначала появляется в ветвях n. medianus, а затем n.radialis и n.ulnaris. Блокада локтевого нерва. Показания: самостоятельная методика анестезии, мозаичная подмышечная блокада. Осложнения: пункционное повреждение плечевой артерии. Производится в локтевой области или у кисти. Местом введения иглы является верхний край медиального надмыщелка плечевой кости. Иглу вводят до появления парастезий или индуцированной двигательной реакции и вводят 5-10 мл 1% раствора анестетика. Блокада лучевого нерва. Показания: неполная блокада плечевого сплетения. Осложнения: непреднамеренная инъекция анестетика в лучевую артерию или нерв. Определяется латеральный край сухожилия двуглавой мышцы на уровне сгиба сустава. Игла вводится перпендикулярно к коже и продвигается вглубь до соприкосновения с нервом у плечевой кости. С появлением парестезии вводится анестезирующий раствор. Блокада бедренного нерва. Показания: операции по поводу повреждений и заболеваний надколенника, неврит бедренного нерва, дополнение к анестезии седалищного нерва. Осложнения: пункционное осложнение бедренной артерии. Пальпируют бедренную артерию. Латеральнее, в непосредственной близости от неё, на расстоянии 1,5-2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра, латеральнее артерии, иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции и вводят веерообразно 10-15 мл 1% раствора анестетика. Блокада запирательного нерва. Показания: операции в медиальной области бедра, наложение пневматического турникета на бедро. Осложнения: несостояв-шаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латеральнее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, пока она не соскользнет в запирательное отверстие. Иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко. Блокада латерального кожного нерва бедра. Показания: вмешательства на проксимальных латеральных отделах бедра, наложение пневматического турникета, операции на тазобедренном суставе, бедре и колене. Осложнения: несостоявшаяся блокада и стойкие парестезии при интраневральной инъекции. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть. Блокада седалищного нерва. Показания: все операции на нижней конечности. Осложнения: частичная блокада, интраневральная инъекция. Передний доступ. Определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульсации инфильтрируют кожу. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до соприкосновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизительно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащу- пывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызы-вает парестезии или индуцированную мышечную реакцию. Вводят 20 мл анесте-тика. Задний доступ. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из сере-дины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей (линии Лабата). После инфильтрации кожи иглу вводят перпен-дикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см. Шов нерва. Назначение: точное сопоставление иссечённых пучков повреждён-ного нерва при наименьшей травматизации его самого и окружающих тканей, т.к. излишняя травматизация усиливает дегенеративные изменения в нервном стволе и способствует развитию рубцовой ткани в окружности. Показания: невролиз, шов нерва или нейрорафия, резекция невромы, операции при больших дефектах перифе-рических нервов, нейротомия. Требования: использование атравматических игл с синтетическими нитями; перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное по-ложение без перекручивания по оси; первые узловые круговые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Хирургические инструменты: общехирургические скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, микрохирургические иглодержатели, атравматические иглы. Шовный материал: нерассасывающиеся и рассасывающиеся шовные. Основные этапы операции наложения шва на нервы: 1) обнажение нерва, 2) невролиз, 3) осмотр, определение границ резекции нерва, 4) мобилизация концов нерва и подготовка ложа, 5) резекция повреждённых участков нервного ствола, 6) наложение эпиневральных швов, 7) закрытие раны и иммобилизация конечности. Виды швов: продольные, механические, поперечные. Опасности и осложнения: невромы, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов. По способу наложения различают: 1) эпиневральный - выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения; концы нерва (невриному) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной. Виды эпиневральных швов: шов Полянцева – непрерывный обвивной шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками. П-образный шов Нажотта (больше опасность захватить в шов пучки нервных волокон) 2) периневральный шов - восстановление нерва путём сшивания периневрия, создаётся оптимальная регенерация нервных волокон, нерв выделяют, как при нало-жении эпиневрального шва; удаляют эпиневрий на 5-8 мм с обоих концов, для от-крытия доступа к пучкам; нитью на режущей игле за периневрий отдельно проши-вают каждую группу пучков; на каждый пучок накладывают по 2-3 шва; Понятие о невротомии. Невротомия - полная поперечная перерезка нервного ствола. Является наиболее радикальным способом перерыва проводимости нерва. Понятие о невролизе. Невролиз — операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят так, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы. Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Cкальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпи- неврий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану, послойно зашивают. Понятие о неврэктомии. Неврэктомия — оперативное удаление части нерва. Производится при некоторых болевых синдромах или заболеваниях (например при непрекращающихся болях после повторных операций на периферических отделах конечностей, при опухолях нервных стволов). Понятие о пластических операциях на нервах. Пластика нерва - метод восстановления нерва путем замещения его дефекта консервированым трансплантатом или перемещения соседнего нерва. Виды пластики нерва: 1) свободная пластика цельным стволом 2) свободная межпучковая пластика несколь-кими трансплантатами 3) свободная пластика васкуляризированным нейротрансплантатом 4) несвободная пластика по Странгу 5) тубулизация нерва 6) лоскутная пластика 7) пластика дефекта нерва его ветвям Операции на сухожилиях. Различают следующие операции на сухожилиях: 1) шов сухожилия;2)рассечение сухожилия (тенотомия); 3) пластическое замещение дефекта сухожилия; 4) удлинение или укорочение сухожилия; 5)транспозиция (перемещение сухожилия для восстановления той или иной функции конечности). Шов сухожилия. Показания: свежие ранения, при свежих резаных повреждениях и при колотых ранах с повреждением сухожилия; применение отсроченного шва для восстановления сгибателей и разгибателей. Опасности и осложнения: затруднённое скольжение сухожилий, нарушение кровоснабжения, отсутствие регенерации, ущемление концов, расхождение швов. Сухожильный шов – шов, накладываемый на сухожилие для восстановления его целости. Оба конца длинной шелковой нити надевают на 2 прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный разрез прокол через сухожилие, отступив 1-2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещиваются. Приём повторяют 2-3 раза, пока не доходят до конца отрез-ка сухожилия. Потом приступают к прошиванию другого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются. Классификация швов сухожилий:1) узловые циркулярные швы (шов Роттера) 2) лигатурные швы 3) П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые). (П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: многостежковый; простой с проведением нити на поверхности сухожилия) Шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно, чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия, выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Шов хорошо адаптирует концы сухожилий, но узел размещается на поверхности сухожилия и мешает его скольжению. 4) Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей). (Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха, шов Масона). 5)петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями). (петелевидный шов: упрощенный шов Розова, петелевидный шов Вильмса, шов Казако-ва, шов Казакова-Розова). Наложение швов от времени получения травмы:1) первичный шов сухожилия (в первые 4-6 часов после повреждения) 2) ранний вторичный шов (операцию предпринимают в течение 4-6 нед. после повреждения) 3) поздний вторичный шов (через 6 нед. и более после повреждения) Способы сухожильного шва: 1) швы с нитями и узлами на поверхности сухожилий, 2) внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (шов Малевича, шов Николадони), 3) внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (внутриствольный шов Дройера – по технике наложения ближе к старым способам, при которых каждый конец сухожилия сначала прошивают отдельно, после чего нити завязывают двумя узлами), шов Кюнео) -шов Шварца - способ соединения концов сухожилия, при котором их перевязывают по типу лигатуры и сшивают узловым швом (наиболее простой). -шов Беннелла - съемный шов, при котором нить проводят через проксимальный и дистальный отрезки сухожилия, далее выводят её через кожу и фиксируют с помощью узла на пуговице. - шов Брауна – подтянутые концы сухожилия заводят один за другой и сшивают боковыми П-образными швами. -шов Фридриха и Ланге – две иглы фиксируют концы сухожилий. Нить проходит поперечно внутри сухожилий, делает один виток и идёт вне сухожилия. Навстречу ей идёт другая нить, которая также делает виток. Нити, стягивающие концы сухожи-лия, завязывают так, чтобы узел лежал вне сухожилия. Подрезанные концы сухожи-лия сближают. Дополнительно накладывают тонкие поверхностные швы. -шов Излена- иглы, продетые параллельно через один и другой конец сухожилия, фиксируют концы так, чтобы они не перекручивались. -шов Вердана – иглы фиксируют оба конца сухожилия и помогают их сблизить -шов Кюнео - соединение концов сухожилия двумя внутриствольными зигзагообразными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия. - способ Блоха-Бонне – соединение концов сухожилия связыванием двух нитей, проведенных внутриствольно с перекрестом через каждый из концов. - шов по Фришу – способ соединения концов сухожилий швом, проведенным внутриствольно четырьмя стежками на каждом конце с узлом на поверхности сухо-жилия. - способ Розова - сухожильный шов, накладываемый с помощью двух нитей, каждую из которых одним поперечным стежком укрепляют на одном из отрезков сухожилия, после чего оба ее конца проводят внутриствольно, выводят через плоскость среза и соединяют с соответствующими концами второй нити. Адаптационый шов по Беннелю и Пугачёву. Блокирующий шов по Беннелю проводят несколькими стежками через проксимальный, связанный с мышцей конец сухожилия. Шов фиксируется дополнительной нитью для последующего извлечения и выводится на кожу в проксимальном направлении. Нити шва проводят дистально через кожу. Концы шва фиксируют при помощи пуговицы в состоянии натяжения проксимального отрезка сухожилия. После заживления повреждения сухожилия блокирующий шов отсекают от пуговицы и извлекают с помощью дополнительной нити, выведенной на кожу проксимальнее шва. При наложении блокирующего шва по Пугачеву стежки проводят в поперечном направлении через проксимальный связанный с мышцей отдел сухожилия. Концы нити выводят в разные стороны на кожу и здесь фиксируют на пуговицах. В момент фиксации шва к пуговицам-держалкам проксимальный отдел сухожилия должен быть напряжен, а дистальный, наоборот, расслаблен. Шов легко удаляют после заживления повреждения сухожилия. Понятие о тенотомии. Тенотомия - хирургическая операция, направленная на рассечение сухожилия. Иногда данная операция выполняется для коррекции какой-либо деформации сустава, приводящей к укорочению сухожилия, или для уменьшения дисбаланса сил, вызывающего гиперактивность мышц спастической конечности. Понятие о тенодезе. Тенодез — операция, направленная на ограничение определенного вида движения в суставе. Операция производится с использованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднадкостнично или чрескостно. Чаще применяют при оперативном лечении по пово-ду «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга или седалищ-ного нерва. Понятие о тенопластике. Тенопластика - хирургическая операция, заключающаяся в восстановлении или реконструкции поврежденного сухожилия. Операции на суставах. Виды операций на суставах: 1)Пункция сустава; 2)Артротомия; 3)Артродез; 4)Артролиз; 5)Резекция сустава; 6)Артропластика; 7)Пересадка сустава; 8)Протезирование сустава. Пункция и артротомия плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Пункция сустава - чрескожный прокол капсулы сустава, выполняемый с диагностической или лечебной целью. Артротомия – это вскрытие сустава. Показания: гнойный артрит, инородные тела в суставах, травма менисков. Разрезы имеют типичное направление, по возможнос-ти щадящее связки сустава. Доступы и разрезы: передний, задний, наружный, внутренний. Опасности и осложнения: повреждение связок сустава, повреждение сосудов и нервов. - пункция плечевого сустава. Показания: гнойный артрит плечевого сустава. При передней пункции ориентир - клювовидный отросток лопатки. При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акромиального отростка. - пункция локтевого сустава. Показания: гнойный локтевой артрит. При наружной пункции рука больного должна быть согнута в локтевом суставе под углом 135 гр. Иглу направляют между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча выше головки лучевой кости. При задней пункции рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Прокол – у верхушки локтевого отростка в середине угловой линии, соединяющей наружный и внутренний надмыщелки. - пункция лучезапястного сустава. Показания: гнойный лучезапястный артрит. Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктируют с тыльной стороны в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки. - пункция тазобедренного сустава спереди. Показания: ревматический артрит, ювенильные артриты различной этиологии. Прокол делают под пупартовой связкой. Больной лежит на спине. Ощупывают пульсации a. femoralis перед головкой бедренной кости и непосредственно в стороне от них проникают иглой в направлении спе- реди кзади и под углом около 10° снаружи внутрь. Для уверенности иглу можно сначала направить только в заднем направлении и, почувствовав шейку бедра, вытя-нуть ее слегка и направить внутрь. Так можно избежать опасности поранить большие сосуды. - при пункции пункции тазобедренного сустава сбоку иглу вводят над верхуш-кой большого вертела во фронтальной плоскости при слегка отведенной и медиаль-но ротированной конечности. - пункция коленного сустава. Показания: посттравматический синовит, выраженный гемартроз. Ощупывают верхний наружный край надколенника. Туда вводят иглу в направлении слегка книзу и назад. Игла проникает в bursa suprapatellaiis. Прокол удобен, когда хотят опорожнить сустав от его содержимого, т.к. в этих случаях сумка сустава переполнена и вздута, она флюктуирует. Если делают пункцию с внутренней стороны, манипуляция идентична, только место проникания находится у верхненаружного угла надколенника. - пункция голеностопного сустава. Показания: гемартороз, артрофиброз. Прокол только спереди. можно сделать перед наружной или перед внутренней лодыжкой. Когда прокол предстоит делать перед наружной лодыжкой, иглу вкалывают в точке, отстоящей приблизительно на 2 см выше и кнутри от верхушки лодыжки, на передней поверхности сустава. Иглу направляют перпендикулярно кзади, чтобы она прошла между лодыжкой и таранной костью. Понятие о резекции сустава. Резекция сустава - операция удаления суставных поверхностей костей и капсулы сустава с последующим образованием неподвижности конечности в области резецированного сустава. Показания: гнойный артрит, проникающие ранения с раздроблением костей, туберкулёз сустава. Доступы и разрезы: внутренний, наружный, передний, задний, разрез Текстора. Опасности и осложнения: нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов. Этапы резекции: 1) артротомия для создания широкого доступа к суставным концам косей и заворотам суставной сумки; 2)удаление патологически измененного участка; 3)принятие мер к восстановлению подвижности нового сустава. Понятие об артородезе. Артродез – операция, направленная на создание анкилоза (неподвижности сустава). Показание: деформирующий артроз, туберкулезные артриты. Различают внутрисуставной и внесуставной артродез. При внутрисуставном артродезе удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении. Внесуставной артродез заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани. Понятие об артроризе. Артрориз – это операция, направленная на создание условий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибегают при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голени, кроме трехглавой мышцы голени. Понятие об артропластике. Артропластика - операция восстановления функ-ции сустава путем замещения поврежденных или функционально непригодных его элементов. Понятие об эндопротезировании. Эндопротезирование – это хирургическая операция, в ходе которой разрушенные болезнью части сустава заменяются искусственными. Необходимость эндопротезирования возникает в случае разрушения суставных поверхностей. Операции на костях. Виды операций на костях: 1)Трепанация кости; 2)Секвестрэктомия; 3)Остеотомия; 4)Резекция кости; 5)Остеосинтез; 6)Остеопластика; Швы на кости. Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов кости применяют в основном при косых переломах. Требования к швам кости: точное соприкосновение костных отломков; плотное сопоставление отломков; широкий оперативный доступ к месту наложения шва; наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли, тщательный гемостаз в ране. Хирургические инструменты: проволока, винты, пластинки, штифты из специальной нержавеющей стали. Шовный материал: шилом, тонким сверлом или шаровидным бором в кости предварительно проделывают отверстия (каналы). Существуют следующие варианты шва кости: 1) круговой узловой шов – отступя от линии перелома на 1-1,5см, проделывают сквозные отверстия перпендикулярно толщине кости, после проведения шовного материала через костные каналы стягивают концы кости и закрепляют нити. 2) П-образный шов – тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечении кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П». 3) восьмиобразный шов (крестообразный шов) – сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного бора, при этом парные отверстия находятся друг от друга на 1,5-2 см, затем через них проводят шовную нить, образующую фигуру в виде «8» (креста). 4) трапециевидный шов – в зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2-2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия в наружной костной пластинке, затем борами проделывают отверстия, чтобы в зоне меньшей толщины кости места выходов боров находились от краёв перелома на 1-1,8 см, после этого проволоку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции. Оперативные доступы к длинным трубчатым костям. Доступ к костям осуществляется со стороны, свободной от крупных сосудов и нервов. К бедренной кости - по линии от верхушки большого вертела до задней трети латерального мыщелка бедра — разрез ведут через промежуток между m. vastus lateralis и m. biceps femoris, ориентируясь по хорошо выраженной латеральной межмышечной перегородке бедра. К большеберцовой кости подходят со стороны ее свободной передней поверхности. К малоберцовой кости доступ осуществляется по линии, проходящей от шейки малоберцовой кости к заднему краю латеральной лодыжки. Разрез ведут через промежуток между трехглавой мышцей голени и малоберцовыми мышцами, ориентируясь по задней межмышечной перегородке голени. Доступ к плечевой кости по латеральной борозде по направлению от акромиона до латерального надмыщелка: в верхней трети заходят в дельтовидно-грудную бороз-ду; в средней трети идут через промежуток между трехглавой и плечевой мышцами, ориентируясь по латеральной межмышечной перегородке плеча; в нижней трети доступ к плечевой кости проходит через промежуток между плечелучевой и плечевой мышцами. Остеотомия – типичная ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций конечностей, удлинения, укорочения или удаления части кости и получения трансплантата. Показания: анкилоз суставов, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, укорочение и деформация конечности. Доступы и разрезы: вертикальные, поперечные, лестничные. Опасности и осложнения: укорочение конечности, остеомиелит. Форма остеотомии: линейная, поперечная, косая (в различных плоскостях), угловая, овальная, Z-образная, фигурная. Существующие способы удлинения конечности можно разделить на группы: 1) с использованием сегментарной остеотомии и скелетного вытяжения (напр., по Богоразу); 2) с использованием аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова). Резекция кости – частичное иссечение кости на протяжении с оставлением ее периферической части интактной. Показания: опухолевые заболевания кости, удалеение омертвевших участков кости при хроническом остеомиелите. Существует два вида резекции: поднадкостничная (разрез на уровне здоровых тканей), чрезнадкостничная( разрез в сторону очага поражения).Осложнения: нарушение функции конечности, повреждение сосудов и нервов. Операция при остеомиелите костей конечностей. Остеомиелит – гнойно-воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу. Показания: незаживающие свищи, язвы. Доступы и разрезы: через свищ, через неповреждённую кожу. Опасности и осложнения: гнойный артрит, анкилоз, формирование ложного сустава. Различают гематогенный и травматический остеомиелит. Трепанация костномозговой полости проводится с целью дренирования гнойного очага. Для этого в диафизе просверливают несколько отверстий диаметром до 1см. Секвестрэктомия проводится с целью вскрытия секвестральной коробки, заполненной гноем, продуктами распада костной ткани и секвестрами, отделенную от здоровой ткани кости демаркационным валом. Границы полости уточняют с помощью рентгенографии и посредством фистуло-графии. После выскабливания полости ее пломбируют мышечно-фасциальным лос-кутом на сосудистой ножке или ауто - и гомотканью. Скелетное вытяжение – экстензионный метод лечения травматических повреждений конечностей. оказания: перелом диафиза плечевой кости, бедра, костей голени, невозмож-ное наложение гипсовой повязки. Опасности и осложнения: гнойное инфицирова-ние. Необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимос-ти от места перелома( под местной анестезией). Основные точки проведения спиц: для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча — локтевой отрос-ток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра — его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица про-водится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза за пяточную кость. Остеосинтез: экстрамедуллярный, интрамедуллярный, компрессионнодистракционный (внеочаговый). Остеосинтез - хирургический метод соединения отломков кости и устранения их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений. Показания: переломы со смещением отломков, несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы, деформация трубчатых костей. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: замедление образования костной мозоли и несрастающих костей, кровотечение. - остеосинтез экстрамедуллярный (внекостный), при котором фиксирующий материал накладывают на кость, прикрепляя его шурупами. - остеосинтез интрамедуллярный (внутрикостный) – остеосинтез, при котором фиксирующий материал вводят в костномозговую полость обоих отломков. - остеосинтез компрессионный - соединение отломков кости с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих фиксацию отломков за счет их сжатия друг с другом. Остеосинтез у детей. Показания: свежие внутрисуставные и околосуставные переломы. Доступы и разрезы: в проекции кости, со стороны свободной от крупных сосудов и нервов. Опасности и осложнения: повреждение крупных сосудов и нервных стволов, вторичное смещение отломков, нагноение мягких тканей вокруг спиц. Наибольшее распространение у детей получил остеосинтез с по-мощью спиц Киршнера. Простота и малая частота осложнений обеспечили методу доминирующее положение в детской практике. Преимущество способа: осуществле-ние его открытой и закрытой репозиции. После сопоставления отломков их фикси-руют чрескостно спицами. Спицы проводят с помощью ручной или электрической дрели. В редких случаях для этой цели используют специальную ручку. Для остео-синтеза отломков применяют две или несколько таких спиц или инъекционных игл. Одной спицей фиксируют небольшие костные фрагменты, при переломах коротких трубчатых костей интрамедуллярно применяют также 1 спицу. Наиболее часто ис-пользуют две взаимно перекрещивающиеся спицы. В ряде случаев целесообразно проведение спиц параллельно. При многооскольчатых переломах отдельные кост-ные фрагменты соединяют между собой спицами, проведенными в различных нап-равлениях, здесь используют 3 и более спиц. Операции по поводу врожденных пороков. Синдактилия кисти— врожденный порок, генная наследственная болезнь, проявляющаяся в полном или неполном сращивании пальцев кисти стопы в резуль-тате не наступившего их разъединения в процессе эмбрионального развития. По-казания: сращение трех пальцев и более. Доступы и разрезы: линейный, зигзаго-образный, тыльный. Опасности и осложнения: вторичные деформации, рубцовые контрактуры. Первый этап операции – разделение пальцев. Разрез на тыльной по-верхности ведут от кончиков пальцев до уровня головой пястных костей, а на ладон-ной – от кончиков пальцев до ладоннопальцевой складки. Второй этап – тщатель-ный гемостаз. Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава) — врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра». Показания: врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедренных суставов у детей неонатального и грудного возраста. Доступы и разрезы: открытый, закрытый. Опасности и осложнения: возможность сдав-ливания кровеносных сосудов, снабжающих головку бедра, нарушение кровотока и питания тканей; омертвление, разрушение костей, участвующих в образовании тазо-бедренного сустава. Операция по способу Колонны. Делают разрез кожи по Олье-Мерфи-Лексеру. Рассекают апоневроз и широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Капсулу сустава мобилизируют и вскрывают по заднему краю. Иссекают внутрисуставные образования. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Капсулу сустава ушивают. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накладывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фиксируют под углом 45 гр. Косолапость— деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Показания: супинация стопы в возрасте 2-2.5 лет. Доступы и разрезы: вертикальный, продольный. Опасности и осложнения: инфекционные ос- ложнения со стороны мягких тканей, кровотечение. Бывает эквиноварусной (стопа повернута вниз и внутрь), варусной (пятка повернута внутрь), вальгусной (пятка развернута наружу). В зависимости от возраста методы хирургического лечения отличаются: детям до 5 лет проводят операции на мягких тканях; детям старше 5 лет проводят операции на костях. Детям старше 10 лет проводят артродез или латеральную клиновидную тарсэктомию. Оперативное лечение врождённой косолапости. В течение многих десятилетий операция Т.С. Зацепина остается методом выбора в хирургическом лечении детей с тяжелой врожденной косолапостью. Производят подкожное пересечение подошвенной фасции. Делают вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки от места перехода кожи в подошвенные покровы и на 2—5 см выше лодыжки. Сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев Z-образно рассекают для удлинения. Пересекают дельтовидную связку, фиксирующую стопу в положении супинации. Скальпелем рассекают связочный аппарат между медиаль-ной лодыжкой и таранной костью, затем с медиальной поверхности между таранной костью и пяточной. Делают продольный разрез кожи по задневнутреннему краю пяточного сухожилия, которое Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Вскрывают заднюю фасцию голени под голеностопным суставом, Z-образно рассекают длинный сгибатель большого пальца. Рассекают капсулу сустава и связки по задней и задневнутренней поверхности между большеберцовой и таранной между таран-ной и пяточной костями. Делают пробную ручную коррекцию стопы. Стопу легко устанавливают в положении небольшой гиперкоррекции. Восстанавливают сухожи-лия. Раны зашивают, не накладывая швов на пересечённые связки и капсулу суставов. Операции усечения конечностей (ампутация )–удаление дистально расположенной части органа или конечности. Ампутации. Различают абсолютные и относительное показания к ампутации конечности. 1) Абсолютными показаниям и являются полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения; обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей; гангрена конечности различной этиологии; прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности; злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности радикального их иссечения. 2) Относительными показаниям и к ампутации конечности служат трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению; хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов; аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции. Общие принципы ампутаций. 1) Целью всякой ампутации является: А) предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего; б) создать работоспособную культю пригодную для протезирования. 2) Обезболивание должно быть полным и адекватным. В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом. 3)Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного. 4) Обезболивание конечности производится с помощью наложения эластического резинового жгута. Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении. 5)Определение уровня ампутации. Уровень ампутации должен быть таким который наиболее выгоден для раненого, для последующего протезирования культи. Первичные ампутации (по первичным показаниям) производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток. Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны. Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней. Повторные ампутации (реампутации). Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности. Классификация. В зависимости от сроков различают: 1)первичная ампутация – производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки (в течение первых 24 часов) — до развития клинических признаков инфекции; 2) вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7-8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающего жизни больного; 3)реампутация – повторная ампутация, выполняемая, при наличии порочной культи, каузалгиях и т.п. В зависимости от способа ампутации: 1)Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций: -гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации. -одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации. -двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость. -трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего перепиливают кость; 2)Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье (однолоскутные; двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)) (способ Лоудхэма); 3) Пластические (фасцио-пластические; остео-пластические; кожно-фасциальномышечные). Основные этапы: 1)рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции; 2)рассечение мышц; 3)перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы; 4)перепиливание кости; 5)формирование культи. При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом Н. И. Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». Основным принципом следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровой ткани. При злокачественных опухолях границы определяют с учетом распространенности процесса и правил радикальных онкологических операций. Методы обработки мышц. Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересеченные края различных по сократимости мышц оказываются расположенными водной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть пред¬плечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи. При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности одним плавным движение с сильным нажимом (одномоментный способ Пирогова) или послойно. Методы обработка кости и надкостницы. Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости. Апериостальный метод не оправдал себя, так как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровообращения. В настоящее время обработку костного опила проводят по видоизмененному субпериостальному способу Пти. При этом способе не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьезное кровотечение и нарушить кровоснабжение дистального отдела кости. После распиливания кости проводят обработку раны, состоящую из трех этапов: 1)перевязки сосудов; 2) обработку концов нервов; 3) сшивания мягких тканей; Методы обработки сосудов и нервов. Существует два способа проведения ампутации: под жгутом(на проксимальные отделы конечности) и без жгута (перевязывают основные артериальные стволы). • В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности. • Во втором случае предварительно перевязывают основные артериальные стволы на протяжении. Обработка нервов обязательна для всех пересечённых нервных стволов, включая кожные. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2—5 мл) и пересекают нервы на 4—6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия. По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). После этого приступают к послойному ушиванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в значительной мере предотвращает развитие нагноений и контрактур. Порочная культя — культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его. Ошибки и опасности: одна из достаточно частых причин, приводящих к формированию порочной (конической) культи, - недостаток мягких тканей, возникающий вследствие высокого отсечения тканей без учета сократимости или гнойного процесса в ране. Также могут возникнуть кровотечения, остеопороз, остеофиты, остеомиелит, трофические язвы, невромы, каузалгии и фантомные боли. Также может возникнуть порочная культя- это культя конечности, имеющая неправильную форму или патологические изменения тканей (рубцы, язвы), что исключает возможность протезирования или затрудняет его. Особенности ампутации у детей. Ампутации выполняются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представляется возможным. Протезирование детей после ампутации конечностей представляет особые трудности, так как на формирование культи оказывают влияние продолжающийся рост, незавершенность развития психических и двигательных функций, высокая пластичность тканей. С этим связано возникновение ряда пороков и болезненных состояний культи, которые вынуждают прибегать к дополнительным, порою многократным, оперативным вмешательствам. Характерной особенностью «детской» культи является ее отставание в росте в результате удаления дистальной зоны роста кости, а также отсутствия нормальной функции конечности. Кроме того, рост костей, опережающий рост мягких тканей, приводит со временем к образованию так называемой коничности культи. Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость. Ампутация плеча нижней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступ и разрез: круговой разрез (циркулярный), трехмоментно, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Средним ампутационным ножом проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди разрез делают на 2 см длиннее. Затем по краю сократившейся кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мышцы кверху, второй раз разрезают мышцы до кости. На 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Перевязывают a. brachialis, a. profunda brachii, a. сollateralis ulnaris superior и высоко отсекают срединный, локтевой и лучевой нервы, также латеральный и медиальный нервы предплечья. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы с дренажом на 2 суток. Ампутация плеча в средней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, трофические язвы, каузалгии и фантомные боли, невромы, остеомиелит. Ее выполняют двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания пересекают мышцы, при этом двуглавую мышцу плеча (m. Biceps brachii) пересекают дистальнее остальных. Рассекают надкостницу и немного сдвигают ее вниз, затем перепиливают кость. В культе перевязывают сосуды и нервы предплечья. Ампутация плеча в верхней трети. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, двухлоскутные. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят по однолоскутному способу Фарабефа с выкраиванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца. Разрез производят по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideo-pectoralis) до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрывают влагалище клювовидно-плечевой мышцы и оттягивают ее в сторону. Затем производят полукруглый разрез вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв. Далее соединяют поперечным разрезом вехние точки передненаружного полукруглого разреза. В последующих этапах необходимо рассекать мягкие ткани до кости, разрезать надкостницу и распиливать кость. Ампутация предплечья. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез с манжеткой, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Ее проводят в нижней трети чаще циркулярным способом с формированием манжетки. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Часть кожи отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мыщцы пресекают в одной плоскости на 3-4 см ниже уровня предполагаемого опила кости. Затем производят распил костей. Перевязывают сосуды и нервы. На кожу накладывают швы. Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти. Усечения пальцев верхней конечности. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Основное правило – соблюдение максимальной экономии с сохранением каждого миллиметра длины культи. При ампутации ногтевой фаланги можно производить под местно анестезией одно- или двухлоскутным способом. Принцип: лоскут выкраивают с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной. Ладонный лоскут формируют такой длины, чтобы укрыть им культю. При экзартикуляции фаланг пальцев применяют однолоскутный способ с формированием ладонного лоскута, чтобы рубец по возможности был расположен на нерабочей поверхности. Ампутация бедра. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: циркулярный разрез, трехмоментный, костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову. Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному конусо-круговому способу Пирогова. Техника. Циркулярный, а ещё лучше эллиптический разрез кожи проводят на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передневнутренней). По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное сечение мышц до кости. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва, рекомендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конечность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости. Перевязывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи. Ампутация голени. Показания: травма, гангрена, опухоли. Доступы и разрез: костно-пластический, двухлоскутный. Осложнения: кровотечения, каузалгии и фантомные боли, трофические язвы, невромы, остеомиелит. Костно-пластическая ампутация по Пирогову показана при размозжении стопы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости. Техника. Сначала на тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого разреза через подошву перпендикулярно её поверхности вглубь до пяточной кости. Последнюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной костью и частью пяточной кости. Распил сохранённой части пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени. Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, т.е. отсутствие необходимости протезирвания. Недостаток операции: возможность некротизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов. Кинематизация культи предплечья - метод ампутации конечности, при котором мышцы и сухожилия группируют в культе таким образом, что они могут выполнять независимые движения и придавать подвижность протезу. Реплантация. Реплантация (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) — оперативное приживление отделенной от организма конечности или ее сегмента. Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах. Противопоказанием к реплантации является тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. В реплантационной хирургии значение имеют следующие принципы: 1)одноэтапность операции. Благодаря этому восстановление кровообращения и функциональных структур происходит одномоментно; 2)широкая первичная обработка и санация раны для сшивания только здоровых тканей; 3)предупреждение и исключение натяжения в области сосудистого анастомоза; 4)использование венозных аутотрансплантатов; 5)период аноксемии должен быть как можно короче; 6)ампутированные части должны быть охлаждены до 4 °С при транспортировке и сохраняться в таком состоянии до момента реплантации. Протезирование культи верхней конечности. Протезирование — система медицинских, технических и организационных мероприятий, направленных на восстановление утраченных форм или функций отдельных органов или самих органов. Протезы верхних конечностей в зависимости от назначения разделяются на косметические, воспроизводящие внешнюю форму руки, активные, воспроизводящие некоторые движения и функции схвата, рабочие. Активные протезы дают возможность обслуживать себя, писать. Операции при гнойных заболеваниях верхних конечностях. Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Флегмона – это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. Основное правило - создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости. Флегмоны поддельтовидного клетчаточного пространства вскрывают двумя вертикальными разрезами по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы. При вскрытии флегмоны клетчаточного пространства Парона-Пирогова разрезы делаются на боковых поверхностях предплечья. Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойного процесса с других ямок. При локализации абсцесса в околокостной клетчатке необходимо произвести расслоение мышцы до кости. Показания: инфекционный процесс. Доступы и разрез: два разреза по задней поверхности плеча. Осложнения: кровотечение. Флегмона локтевой ямки. Чаще бывает вторичной. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: единым срединным разрезом. Опасности: кровотечения. Флегмоны предплечья. В зависимости от топографии фасциальноклетчаточных пространств: 1)флегмоны переднего фасциального ложа; 2)флегмоны заднего фасциального ложа. При оперативном вмешательстве разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков. Показания: инфекционные процессы. Доступы и разрез: выбирают в зависимости от локализации гнойного очага. Опасности: кровотечения. Флегмоны кисти. -флегмоны тыльной поверхности кисти, как поверхностные, так и глубокие, вскрывают линейными разрезами в месте наиболее выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей. Аналогично вскрывают и ладонные абсцессы кисти. -поверхностные флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии. -флегмоны возвышения V пальца вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. Флегмоны ягодичной области: подразделяются на поверхностные и глубокие. Положение больного. На операционном столе на здоровом боку. Показания: инфекционный процесс ягодичной области. Техника. Доступы и разрез: производят от задней поверхности ости подвздошной кости до вершины большого вертела вдоль волокон большой ягодичной мышцы. После обследования пальцем вскрытой гнойной полости обычно приходится дренировать более глубокие отделы ее, для чего делают 2—3 дополнительных разреза. Лучше гнойную полость дренировать 2 дренажами из отдельных проколов для проведения активного промывания ее с предварительным ушиванием разреза наглухо. Опасности: кровотечение. Флегмоны бедра. Показания: инфекционный процесс бедра. Положение больного. На здоровом боку, либо на животе. Техника. Доступы и разрез: при флегмонах ягодичной области проходит от заднее-верхней ости подвздошной кости до вертела бедренной кости. При глубоких флегмонах, рассекается так же большая ягодичная мышца, и далее тупо проникают в более глубоки слои. После чего полости дренируются, дренажная трубка выводится через разрез. При более тяжелых состояниях больного проводят два дополнительных разреза. Первый: проводится параллельно крестцу отступя от его края 2-3 см. Второй разрез: проводится по средней линии задней поверхности бедра, начало разреза ниже ягодичной складки, длинна разреза около 15 см. После вскрытия кожи разрезается подкожная клетчатка, фасция, далее проникают в клетчатку которая окружает седалищный нерв. По клетчатке седалищного нерва тупо проникают под большую ягодичную мышцу. В случае необходимости их 3х разрезов можно отслоить всю большую ягодичную мышцу. Опасности: кровотечение. Флегмоны подколенной ямки. Показания: инфекционный процесс в подколенной ямке. Флегмона подколенной ямки может распространяться на переднюю область бедра по приводящему каналу, на заднюю область бедра – по ходу седалищного нерва, а в латеральное фасциальное ложе голени – через верхний мышечно-малоберцовый канал. Доступы и разрез: гнойные затёки и межмышечные флегмоны на задней поверхности бедра вскрывают продольными разрезами по латеральному краю m. biceps femoris или по ходу m. semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, вскрывают в стороне от линии проекции нерва. Опасности: кровотечение. Флегмоны голени. Показания: инфекционный процесс в голени. Глубокие или межмышечные флегмоны голени располагаются обычно в одном из трех костнофасциальных пространств голени: переднем, заднем или наружном. Положение больного на столе зависит от локализации флегмоны. При флегмонах передней и наружной поверхности голени — положение на спине, а при флегмоне задней поверхности — положение на животе или на боку. Техника. Доступы и разрез: продольными разрезами, длиною в 10—15 см, проводимыми на 1—2 см кнаружи от гребешка большеберцовой кости. Разрезы проводят в верхней, средней или нижней трети голени, в зависимости от локализации флегмоны. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции голени и, тупо проходя в межмышечные щели, расслаивают мышцы и доходят до скопления гноя, которое дренируют. Флегмону задней поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по внутреннему и наружному краю икроножной мышцы и ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и поверхностный листок собственной фасции голени. Для вскрытия, основного скопления гноя, находящегося в глубоком отделе этого ложа, необходимо оттянуть икроножную мышцу кзади. Ее рассекают продольным разрезом у места начала большеберцовой кости, и тогда обнажается глубокий листок собственной фасции голени. Этот листок осторожно вскрывают и проникают в глубокие отделы, где и находится скопление гноя, которое дренируют. Флегмону наружной поверхности вскрывают продольными разрезами, идущими по наружной поверхности голени по длине малоберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и тупо проникают через малоберцовые мышцы к скоплению гноя. Опасности: кровотечение. Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвенной поверхностях стопы. Показания: инфекционный процесс стопы. Положение больного на столе — на спине. Техника. Доступы и разрез: для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза параллельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции. Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рационально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов. Разрезы проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза. Разрезы проводятся по проекционным линиям: на пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой линии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это будет наружный разрез. Если медиальную половину поперечной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком - линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до свода стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют. Опасности: кровотечение. Операции при панарициях. Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. Исследование пальца при этом должно быть с помощью пуговчатого зонда. При оперативном вмешательстве разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на латеральной и медиальной сторонах. При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки. При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони. Тендовагиниты вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Операции при тендобурситах и тендовагинитах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. Особенностью подкожного гнойного процесса на дистальной фаланге пальца кисти заключается в том, что распространение гноя происходит по направлению к кости. Оперативное вмешательство при гнойных тендовагинитах сухожилий сгибателей пальцев должно быть срочным, так как возможно быстрое омертвление сухожилий вследствие сдавления их брыжейки. Разрезы на пальцах кисти следует делать на передне-боковых поверхностях вне межфаланговых суставов. Необходимо помнить, что при вскрытии гнойного тендовагинита повреждение брыжейки сухожилия может нарушить питание сухожилия и привести к его некрозу. При гнойном тендовагините и тендобурсите 1 пальца гнойный процесс может распространяться по всем направлениям, кроме влагалища локтевого разгибателя кисти. При этом разрезы в области дистальных фаланг пальцев не проводят из-за отсутствия на них синовиальных влагалищ сухожилий. ПОРОКИ НЕРВЫ СОСУДЫ ОРГАНЫ ОТДЕЛЫ ВОРОНКОВИДНАЯ И КИЛЕВИДНАЯ ГРУДНАЯ СТЕНКИ АМАСТИЯ, ГИНЕКОМАСТИЯ, ПОЛИМАСТИЯ ВЕТВИ НАДКЛЮЧИЧНОЙ ЧАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ МЕЖРЕБЕРНЫЕ ВЕТВИ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ МЕЖРЕБЕРНЫЕ ВНУТРЕННИЕ ГРУДНЫЕ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ГРУДНАЯ СТЕНКА ПЛЕВРА СИНУСЫ СИМПАТИЧЕСКИЕ БЛУЖДАЮЩИЕ ВЕРХНЯЯ И НИЖНЯЯ ПОЛЫЕ ВЕНЫ БРОНХИАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ КОРНИ ЛЕГКИХ ЛЕГКИЕ ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК, СТЕНОЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ, ТЕТРАДА ФАЛЛО ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ АРТЕРИИ И ВЕНЫ СВИЩИ И АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА, КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ СИМПАТИЧЕСКИЙ СТВОЛ И ЕГО ВЕТВИ ГРУДНОЙ ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПРОТОК ГРУДНАЯ АОРТА ВОСХОДЯЩАЯ АОРТА СЕРДЦЕ, ПЕРИКАРД ДУГА АОРТЫ ПИЩЕВОД БЛУЖДАЮЩИЕ МЕЖРЕБЕРНЫЕ ПРАВЫЙ И ЛЕВЫЙ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ПРАВАЯ И ЛЕВАЯ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ВЕНЫ ВЕРХНИЕ И НИЖНИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ ОТВЕРСТИЕ ДЛЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ СУХОЖИЛЬНАЯ ЧАСТЬ КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ ГРЫЖА ДИАФРАГМАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ, РЕЛАКСАЦИЯ И АПЛАЗИЯ, РЕЛАКСАЦИЯ И АПЛАЗИЯ ДИАФРАГМЫ ЩЕЛИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ПИЩЕВОДНОЕ И АОРТАЛЬНОЕ ОТВЕРСТИЯ МЫШЕЧНАЯ ЧАСТЬ ДИАФРАГМА НЕПАРНАЯ И ПОЛУНЕПАРНАЯ ВЕНЫ ЗАДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ ТОПОГРАФИЯ ГРУДИ Топография грудной клетки. Границы грудной клетки Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которыми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами. Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка. Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную области. Проекции органов грудной полости Проекция плевры. Нижние границы плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной – по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной до XII грудного позвонка. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы. Проекция легких. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Верхушка легких определяется на 3-4см выше ключицы. Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве, сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра, с боков границами пристеночной плевры. Проекция сердца. Верхняя граница сердца соответствует горизонтали, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер. Правая граница – линия, соединяющая верхний край правого II ребра с верхним краем III ребра на 1см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5см от правого края грудины. Нижняя граница идет от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5см. Левая граница – линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межреберья на 2,5см левее края грудины, далее вверх до точки, расположенной на 1,5-2см кнутри от среднеключичной линии. Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра. Граница между предсердиями и желудочками идет между прикреплениями к грудине хрящей III левого и VI правого ребра. Проекция грудной аорты. Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья позади грудины длиной 5-6см. На уровне 2 правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад переходя в дугу аорты. Верхняя часть дуги аорты соответсвует центру рукоятки грудины. Проекция легочного ствола. Легочная артерия начинается из правого желудочка, слева от восходящей аорты, во II межреберье слева. Проекция верхней полой вены. Верхняя полая вена образуется путем слияния двух плечеголовных вен на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. На уровне III реберного хряща впадает в правое предсердие. Проекция пищевода. Грудная часть пищевода простирается от верхней грудной апертуры на уровне II грудного позвонка, на уровне II-V грудных позвонков лежит правее срединной линии. Ниже пищевод снова переходит через срединную линию и на уровне X грудного позвонка проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь левее срединной линии на 2,5 см. Слои грудной стенки: 1.Кожа – derma; 2. Подкожно-жировая клетчатка – panniculus adiposus; 3. Подкожные вены; 4. Подкожные нервы; 5. Поверхностная грудная фасция – fascia pectoralis superficialis; 6. Собственная фасция груди – fascia pectoralis propria; 7. Большая и малая грудные мышцы – mm. pectoralis major et minor; 8. Клювовидно-ключично-грудная фасция – fascia coracoclavipectoralis; 9. Внутригрудинная фасция – fascia endothoracica. Сосуды и нервы грудной стенки подразделяются на поверхностные и грубокие. К поверхностным сосудам относят кожные ветви межреберных артерий, ветви a. mammaria interna, a. thoracica lateralis. Поверхностные нервы происходят от межреберных нервов, дающие передние и боковые кожные ветви. К глубоким сосудам относят: a. thoracoacromialis, a. thoracica lateralis, a. thoracodorsalis, aa. Intercostales и их ветви. Нервы глубоких слоев представлены межреберными нервами, которые дают мышечные ветви к межреберным мышцам, по боковой поверхности передней зубчатой мышцы направляется вниз n. thoracicus longus, из дельтовидно-ключично-грудного треугольника, прободая fascia coracoclavipectoralis, выходят передние грудные нервы. Между позвонками и внутригрудной фасцией имеется предпозвоночное клетчаточное пространство. Также имеется веретенообразное клетчаточное пространство вокруг пищевода. Межреберные промежутки – пространства между наружными и внутренними межреберными мышцами, в которых, внутри межмышечного клетчаточного пространства межреберья, сверху вниз расположены v. intercostalis posterior, a. intercostalis posterior и n. intercostalis. Молочная железа Женская молочная железа, mamma muliebris, различна, в зависимости от возраста и индивидуальной анатомии. Она расположена на передней грудной стенке на уровне от III до VI ребра. Медиально молочная железа достигает грудины, латерально - спускается с большой грудной мышцы на боковую поверхность грудной стенки, ложась на m. serratus anterior. В среднем участке выпуклости железы располагается околососковый кружок, areola mammae, в центре которого выступает грудной сосок, papilla mammae. Молочная железа делится на 4 квадранта: верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. Между обеими молочными железами наблюдается углубление - пазуха, sinus mammarum. Тело молочной железы, corpus mammae, состоит из 15-20 долей, lobi mammae, каждая имеет выводной млечный проток, ductus lactiferus. Каждые 2-3 протока сливаются и открываются млечным отверстием, porus lactiferus. Различают три формы грудного соска: цилиндрическую, грушевидную и коническую. Млечные протоки открываются непосредственно на верхушке грудного соска или внутри соска образуется общая млечная пазуха, sinus lactiferous communis, из нескольких сливающихся млечных пазух, sinus lactiferous. В коже грудных сосков и околососковых кружков заключены сальные железы, glandulae sebaceae, потовые железы, glandulae sudoriferae, и особые рудиментарные молочные железки, glandulae areolares. Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: 1) А. mammaria interna - внутренняя сосковая артерия - отдает прободающие ветви, rami perforantes, в 3-5 межреберных промежутках, которые, прободая большую грудную мышцу, проникают в вещество молочной железы; 2) А. thoracica lateralis - боковая грудная артерия - спускается по m. serratus anterior и отдает вперед ветви, кровоснабжающие наружные отделы грудной железы; 3) Аа. Intercostales - межреберные артерии - отдают для кровоснабжения молочной железы ветви 3-7 межреберных артерий. Все артерии анастомозируют между собой и окружают дольки и протоки. Венозный отток - по одноименным венам. Лимфатическая система молочной железы состоит из лимфатических сосудов, располагающихся в три этажа: 1) подсосковое лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus subpapillaris, 2) поверхностное околокружковое сплетение, plexus areolaris superficialis, 3) глубокое околокружковое сплетение, plexus areolaris profundus. Основной путь оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. По топографо-анатомическому признаку лимфоузлы подмышечной зоны можно разделить на 5 групп: 1) латеральные подмышечные узлы; 2) центральные подмышечные узлы; 3) медиальные или пекторальные; 4) подлопаточные или задние; 5) апикальные лимфоузлы. Иннервация. Различают собственные нервы железы и нервы кожи желез. Иннервация осуществляется передними ветвями межреберных нервов от 2 до 7. Передние ветви нервов на задней поверхности образуют сплетение, которое отдает в ткань железы нервы составляющие собственное сплетение. Диафрагма Грудобрюшная преграда или диафрагма отграничивает грудную полость от брюшной. Она подразделяется на две части: мышечную, pars muscularis diaphragmaticus, и сухожильный центр, centrum tendineum. Сухожильный центр диафрагмы, состоит из переднего листа, folium anterius, и боковых листьев, folium dexter и folium sinister, расположен в горизонтальной плоскости, а мышечная часть – в вертикальной плоскости. На переднем листе сухожильного центра расположено сердце, на боковых листьях легкие. В зависимости от мест прикрепления мышечная часть диафрагмы в свою очередь делится на грудинную часть диафрагмы, pars sternalis, реберную часть, pars costalis, и поясничную часть, pars lumbalis. Ножки поясничной части диафрагмы следующие: 1. Crus mediale - медиальная ножка начинается от lig. longitudinale anterius и тела III или IV поясничных позвонков справа; слева на один позвонок выше. На уровне I поясничного позвонка обе ножки сходятся, ограничивая аортальное отверстие для аорты и грудного протока. 2. Crus intermedius – промежуточная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и выше переходит в мышечную часть диафрагмы. З. Crus laterale – латеральная ножка - начинается от боковой поверхности тела II поясничного позвонка с образованием двух сухожильных дуг, представляет утолщение fascia endoabdominalis. Arcus lumbocostalis medialis – медиальная пояснично-реберная дуга - начинается от тела II поясничного позвонка, перекидывается через m. psoas major и прикрепляется к поперечному отростку I поясничного позвонка. Arcus lumbocostalis lateralis – латеральная пояснично-реберная дуга - начинается от поперечного отростка I поясничного позвонка, перекидывается через m. quadratus lumborum и прикрепляется к ХII ребру. Trigonum lumbo-costale - пояснично-реберный треугольник расположен между поясничной и реберной частями диафрагмы. Его основание – нижний край XII ребра. Дно треугольника выстлано со стороны грудной полости плеврой, сращенной с тонкими фасциальными листками, к которым прилежит задняя поверхность почки и надпочечника, окруженных жировой капсулой. Trigonum sterno-costale – грудинно-реберный треугольник лежит между грудинной и реберной частями диафрагмы. Высота его от 1,8 до 2,7 см, основание - от 2,5 до 3см. В диафрагме имеются следующие крупные отверстия: 1. Hiatus aorticus – аортальное отверстие - заключено между медиальными диафрагмальными ножками и их сухожильной части. Через это отверстие проходит аорта и грудной проток на уровне XII грудного позвонка. 2. Hiatus oesophageus – пищеводное отверстие; медиальные диафрагмальные ножки после сформирования аортального отверстия перекрещиваются и, расходясь вновь, образуют уже в мышечной части второе отверстие, hiatus oesophageus, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы. В поясничной части диафрагмы имеется два сформированных в виде восьмерки отверстия: нижнее - аортальное (сухожильное) и верхнее - пищеводное (мышечное). З. Foramen quadrilaterum s. venae cavae inferioris – четырехстороннее отверстие нижней полой вены – расположено в правом листе сухожильного центра диафрагмы, через который проходит нижняя полая вена. Кровоснабжение диафрагмы. Переднебоковые отделы периферии диафрагмы снабжаются кровью за счет аа. intercostales и передний отдел ее из аа. pericardiacophrenicae и аа. intercostales. Таким образом, в окольном кровообращении диафрагмы принимает участие система ветвей нисходящей аорты, грудного и брюшного отделов и подключичные артерии. А. phrenica superior снабжает кровью поясничную часть диафрагмы со стороны грудной полости и покрывающую ее плевру. А. phrenica inferior снабжает кровью диафрагму и брюшину; левая, кроме того, конечную часть пищевода, а правая - стен- ку нижней полой вены, нижние диафрагмальные вены, vv. phrenicae inferioris прилегая по две к одноименной артерии впадают в нижнюю полую вену. Иннервация диафрагмы. N. phrenicus - диафрагмальный нерв отходит из передних ветвей III-IV шейных нервов. Левый диафрагмальный нерв пронизывает диафрагму и разветвляется на нижней ее поверхности; правый заканчивается своими ветвями на верхней поверхности диафрагмы. В иннервации заднего отдела диафрагмы принимают участие 6 нижних межреберных нервов. Воронкообразная деформация грудной клетки - врожденный порок, связанный с гиперплазией хрящей и самих нижних пар ребер. Тело грудины смещено кзади, образуя углубление. Деформация часто асимметрична, степень выраженности дефекта сильно варьирует. Килевидная форма грудной клетки - выступающая вперед деформация грудины, встречается реже воронкообразной деформации. Амастия - патология развития плода, в результате развития которой человек рождается без одной или обеих молочных желёз. При амастии становится невозможным грудное вскармливание и может сопровождаться дефектами яичников или иных систем организма, что приводит к нарушению развития всей репродуктивной системы. У такой женщины нет ни ткани молочной железы, ни соска. Полимастия наличие добавочных, множественных желез и сосков, представляющие развитые железы или недоразвитые, с ясными сосками, располагающихся по «молочной линии», которая проходит от подмышечных впадин до пахово-бедренной области. Чаще встречается у женщин, при этом добавочные железы в период лактации могут набухать и выделять молоко. Гинекомастия – увеличение грудной железы у мужчин с гипертрофией желез и жировой ткани. Часто возникает болезненное ассиметричное уплотнение грудных желез, которое самопроизвольно исчезает. Размер увеличения может быть различен. Физиологическая гинекомастия встречается у новорожденных, в периоде созревания и у пожилых мужчин. Встречается патологическая форма гинекомастии. Грыжа диафрагмального отверстия - выпячивания пищевода, желудка или тонкого кишечника через диафрагму в грудную полость. При этом нарушается работа пищеводного сфинктера, закрывающего переход из пищевода в желудок. Аплазия диафрагмы – аномалии развития диафрагмы, при которых отсутствует часть диафрагмы или фрагмент какой-либо части. У новорожденных встречают врожденное отсутствие всей диафрагмы, которое несовместимо с жизнью. Выделяют одностороннюю и тотальную аплазию диафрагмы. Односторонняя аплазия может быть полной или частичной. Релаксация диафрагмы – расслабление куполов и высокое стояние диафрагмы, в основе которого лежит паралич, резкое истончение и стойкое смещение её в грудную клетку вместе с прилегающими органами брюшной полости. Врожденная релаксация диафрагмы связана с аплазией или недоразвитием её мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва. Приобретенная релаксация возникает вследствие вторичной атрофии, повреждения диафрагмального нерва или поражения самой диафрагмы травмой или опухолью. Грудная полость Плевра - серозная оболочка легких подразделяется на два листка: пристеночную плевру, pleura parietalis, и внутренностную плевру, pleura visceralis. Последний листок выстилает поверхность легкого и в области корня легкого при переходе в пристеночный листок образует легочную связку, lig. pulmonale. Она расположена под легочными венами и тянется в вертикальном направлении вниз почти до нижнего края легко- го. Узкая полоска легкого между листками легочной связки, висцеральным листком плевры не покрыта. Пристеночная плевра делится на несколько участков: 1. Pleura costalis - реберная плевра - покрывает внутреннюю поверхность грудной клетки и плотно приращена к внутригрудной фасции, fаsсiа endothoracica. 2. Cupulа pleurae - купол плевры - выстоит над первым ребром, заходя в область шеи. Сзади вершина купола плевры находится на уровне шейки I ребра, а впереди располагается на 2-З см выше ключицы. Вверху, в переднем отделе, к куполу плевры прилежит подключичная артерия, от которой на серозном листке остается отпечатокбороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae. 3. Pleura diaphragmatica - диафрагмальная плевра - выстилает верхнюю поверхность купола диафрагмы, не захватывая участок переднего листа, folium anterior, диафрагмы, к которому прирастает околосердечная сумка – перикард, pericardium. 4. Pleura mediastinalis - средостеночная плевра - служит боковыми стенками средостения. Различают следующие пазухи плевры, sinus pleurae: 1. Sinus phrenicocostalis - диафрагмально-реберный синус. Он образован переходом пристеночной диафрагмальной плевры в реберную плевру. Этот синус особенно глубок справа и простирается по linea axillaris dextra вниз до 9 см. 2. Sinus costomediastinalis anterior – передний реберно-средостеночный синус – расположен между передним отделом средостеночной и реберной плевры. Он расположен близ переднего края легкого у места перехода реберной поверхности легкого в средостеночную его поверхность. 3. Sinus costomediastinalis posterior – задний реберно-средостеночный синус - расположен сзади у места перехода реберной плевры в средостеночную. Оба последних синуса лежат в вертикальном направлении. 4. Sinus phrenicomediastinalis – диафрагмально-средостеночный синус - представляет собой узкое пространство, расположенное горизонтально в сагиттальном направлении на месте перехода диафрагмальной плевры в средостеночную. В области яремной вырезки грудины, за рукояткой грудины листки реберной плевры расходятся, образуя верхнее межплевральное поле (area interpleurica superior), в котором находится тимус. Благодаря расхождению реберно-медиастинальных синусов внизу образуется нижнее межплевральное поле (area interpleurica inferior). Легкие. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на З-4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии на четвертое – пятое межреберье, по средней подмышечной линии — на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро. Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и верхушечный, такое же и деление верхнедолевого бронха. Передний сегмент верхней доли передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола, верхушечный сегмент - между ними и снаружи от них. Средние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается средняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольную форму. Верхней границей передней доли является нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной и средней подмышечной линиях на уровне VI-VII межреберья, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Выделяют два сегмента: латеральный и медиаль- ный. Средние доли не доходят до позвоночной линии. Средняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению средней доли правого легкого. Верхняя поверхность левой средней доли сращена с нижней долей. Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний. Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. Каждая нижняя доля состоит из пяти сегментов: переднего, заднего, наружного, внутреннего базальных и верхушечного. Ворота легких - hilus pulmonis - участок медиальной поверхности легких, через который проходят сосуды, главный бронх и нервы. Корни легких. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы. Справа, идя сверху вниз, залегают: правый бронх; ramus dexter a. pulmonalis - правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales легочные вены. Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis - левая ветвь легочной артерии; ниже - bronchus sinister - левый бронх; еще ниже - легочные вены (анатомический шифр для правого легкого — Б, А, В; для левого - А, Б, В). Правый корень легкого окружен сзади и сверху - непарной веной, v. azygos; спереди - верхняя полая вена, v.cava superior; снизу - нижняя полая вена, v.cava inferior; медиально - восходящая аорта, латерально – n. phrenicus, a. pericardiacophrenica. Левый корень – сверху и сзади - дуга аорты; сзади - пищевод, блуждающий нерв, грудная аорта; спереди и снизу сердце с перикардом; медиально - восходящая аорта; латерально – n. phrenicus, a. pericardiacophrenica. Особенности строения плевры, плевральных полостей и легких у детей В связи с небольшим объемом легких, особенно у новорожденного, верхняя часть грудной клетки более узкая, а нижняя, вследствие высокого стояния диафрагмы и прилегания к ней печени, расширена. Это определяет форму груди, суженную в верхних отделов и расширенную внизу. Постепенно грудь приобретает форму, свойственную взрослому человеку. Купол плевры у новорожденного выстоит над I ребром на 0,5 см. С возрастом, в связи с опусканием передних отделов ребер, этот участок плевры увеличивается и у пятилетнего ребенка высота выстояния купола плевры достигает 2-3 см. Особенностью плевральных листков у новорожденного и детей первых лет жизни является тонкость их, непрочность соединения с околоплевральной клетчаткой и смещением передних границ париетальной плевры с образованием относительно больших внеплевральных участков (верхнего и нижнего). Это объясняется наличием в переднем средостении больших размеров тимуса и поперечным положением сердца у детей. Плевральные синусы у детей относительно глубоки. Из-за наличия большой вилочковой железы выделяются дополнительные бухтообразные углубления плевральных полостей: грудино-вилочковое и перикардиально-вилочковое. С возрастом ребенка по мере расправления тканей легких в результате дыхательных экскурсий происходит выравнивание этих плевральных заворотов. Топография средостения Средостение, mediastinum — пространство, включенное между внутренними поверхностями легких с покрывающей их плеврой. Оно делится на верхний и нижний этажи. К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда; границами верхнего средостения являются верхняя аперту- ра грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5. Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда сверху и диафрагмой снизу. Оно делится на передний, средний и задний отделы. Переднее средостение Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В нем расположены сердце с перикардом, тимус, восходящая аорта, дуга аорты, артериальный проток легочной артерии, верхняя и нижняя полые вены, легочные вены, а также грудобрюшные нервы и сосуды. Вилочковая железа, glandula thymus, залегает в area interpleurica superior, за рукояткой грудины. Она достигает полного развития у ребенка 2—3 лет, а далее претерпевает процесс обратного развития. Сверху на некотором расстоянии от вилочковой железы располагается щитовидная железа; снизу передневерхняя поверхность сердечной сумки; с боков она граничит со средостеночной плеврой. В окружности железы в толще жировой клетчатки, больше спереди, располагаются передние средостеночные лимфатические узлы, l-di mediastinales anteriores, в количестве 10—12. Перикард, pericardium. Полость сердечной сумки, cavum pericardii имеет конусовидную форму, основание которого, его диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, расположено внизу и приращено к сухожильной части диафрагмы. Постепенно суживающаяся кверху вершина окружает начальный отдел аорты. Различают следующие части сердечной сумки: 1. Pars sternocostalis pericardii - грудиннореберная часть сердечной сумки - направлена вперед и прилежит к нижнему отделу тела грудной кости, а также к внутренним участкам четвертого и пятого межреберных промежутков. 2. Partes mediastinales pericardii dextra et sinistra - правая и левая средостеночные части сердечной сумки - располагаются по бокам от сердца и граничат со средостеночными частями плевры. Здесь залегают диафрагмальные нервы, nn. phrenici и перикардиально-грудобрюшные сосуды, vasa pericardiacophrenica. З. Pars vertebralis pericardii - позвоночная часть сердечной сумки - направлена назад в сторону позвоночника. К задней поверхности прилежат пищевод, непарная вена, грудной проток и грудная часть аорты. 4. Pars diaphragmatica - грудобрюшная поверхность сердечной сумки - прочно приращена к сухожильному центру и частично к мышечной части диафрагмы. Сердечная сумка укреплена в своем положении: 1. Диафрагмальная поверхность сердечной сумки прочно сращена с сухожильной частью диафрагмы. Здесь образуется так называемое ложе сердца. 2. Перикард вверху приращен к аорте, легочной артерии и верхней полой вене. 3. В укреплении сумки участвует особый связочный аппарат: а) lig. sternocardiacum superius - верхняя грудиносердечная связка - тянется от рукоятки грудины к сердечной сумке; б) lig. sternocardiacum inferius – нижняя грудиносердечная связка — тянется между задней поверхностью мечевидного отростка и передней поверхностью перикарда. Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет следующих сосудов: 1. А. pericardiacophrenica - перикардо-диафрагмальная артерия является ветвью а. mammaria interna, сопровождает n. phrenicus и разветвляется в сердечной сумке и диафрагме, снабжая кровью ее боковые и переднюю стороны. 2. Rami pericardiaci - перикардиальные ветви - отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку сердечной сумки. Венозный отток осуществляется через перикардиальные вены, vv. pericardiaci, непосредственно в систему верхней полой вены. Иннервация сердечной сумки осуществляется за счет веточек от блуждающего и диафрагмального нервов, и симпатических ветвей от сердечных сплетений. Лимфоотток от сердечной сумки осуществляется в следующие лимфоузлы: 1. L-di sternales - грудинные лимфатические узлы - располагаются сбоку от грудины по ходу vаsа mammaria interna. 2. L-di mediastinales anteriores - передние средостеночные лимфатические узлы - залегают на передней поверхности дуги аорты. 3. L-di phrenici anteriores - передние диафрагмальные лимфатические узлы — под этим названием выделяются передние средостеночные лимфатические узлы, залегающие на диафрагме на уровне мечевидного отростка. 4. L-di mediastinales posteriores - задние средостеночные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки перикарда. Лимфатические сосуды от передних и задних средостеночных узлов слева достигают грудного протока, а справа - правого лимфатического протока. Топография сердца. Сердце своей большей частью располагается в левой половине грудной клетки в пределах переднего средостения. С боков оно ограничено листками средостеночной плевры. Треть сердца располагается правее срединной линии и заходит в правую половину грудной клетки. Верхняя граница сердца проходит по хрящам III ребер. Нижняя граница идет косо от места прикрепления хряща V ребра к пятому межреберному промежутку левой стороны. Правая граница начинается под верхним краем III ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается до места прикрепления хряща правого V ребра к грудине. Левая граница идет выпуклой на З-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Синтопия сердца. Спереди - оно в различной степени покрыто листками средостеночной плевры. Наружные отделы сердца с той и другой стороны прикрыты легкими, заполняющими передние реберно-средостеночные пазухи. Сзади к сердцу прилежат органы заднего средостения: пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа - непарная вена, слева - полунепарная вена и в непарно-аортальном желобке, sulcus azygoaortalis - грудной проток, ductus thoracicus. С боков к сердцу прилежат пристеночные листки средостеночной плевры, а за ними - легкие. Сверху у сердца находятся крупные сосуды. В переднем отделе к нему прилежит также вилочковая железа, glandula thymus, у взрослых - ее остатки. Внизу сердце расположено на переднем листе сухожильного центра folium anterius diaphragmaticum. Система венечных артерий и венозные сосуды сердца формируют третий круг кровообращения у человека. Врожденные дефекты перегородки предсердий и желудочков сердца. Величина отверстий варьирует от нескольких миллиметров до 2 см и больше. Они могут быть закрыто функционирующими клапанами, имеющим chorda tendinea и специальную для него сосочковую мышцу. При отсутствии межпредсердной и межжелудочковой перегородки оба предсердно-желудочковых отверстия сливаются в одно. Дефект межпредсердной перегородки с сужением двустворчатого клапана характеризуется гипоплазией левого желудочка. В правой половине сердца и в малом круге кровообращения в таких случаях имеется избыток крови. Восходящая аорта. Aorta ascendens начинается из левого желудочка сердца на уровне третьего межреберного промежутка. Она располагается позади грудины. Дли- на ее 5—6 см. На уровне второго правого грудино-реберного сочленения она поворачивает влево и назад, переходя в дугу аорты, arcus aortae. Из трех крупных сосудов основания сердца восходящая аорта является по порядку вторым сосудом: справа от нее v. cava superior, а слева — а. pulmonalis. Дуга аорты, arcus aortae. Дуга аорты начинается на уровне второго правого грудинно-реберного сочленения и образует дугу, верхняя часть которой соответствует центру рукоятки грудины. Сверху к дуге прилежит левая безымянная вена, v. аnonyma sinistra, снизу проходят поперечная пазуха сердца, sinus transversus pericardii, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв, n. recurrens sinister, и облитерированнвый артериальный проток, ductus arteriosus (Bоtаlli). Коарктация аорты. Сужение перешейка аорты имеет различные вариации. У детей сужение может иметь место на протяжении нескольких сантиметров. У взрослых он исчисляется миллиметрами, при этом резко увеличены в диаметре обе аа. subclaviae до размеров аорты. Затем увеличиваются в диаметре все ветви аа. subclaviae, особенно truncus thyreocervicalis, truncus costocervicalis, a. transversa colli, a. mammaria interna, - ветви брюшной стенки, резко расширены все межреберные и поясничные артерии, а также сосуды спинномозгового канала и спинного мозга. Артериальный проток. Ductus arteriosus (Bоtаlli) или боталлов проток – это анастомоз между дугой аорты и легочной артерией, имеющий большое значение в утробном кровообращении. У ребенка к 3-6 месяцам жизни он запустевает и превращается в облитерированную артериальную связку, lig. arteriosum. При не заращении протока через отверстие часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг - избыточное. Легочная артерия. A. pulmonalis выходит из артериального конуса, conus arteriosus, правого желудочка. Она лежит слева от восходящей аорты. Ее начало соответствует второму межреберному промежутку слева. Стеноз легочной артерии. При возникновении данного порока повышается давление в правом желудочке, что вызывает гипертрофию миокарда, увеличивается время выброса в легочную артерию крови и происходит нарушение всего цикла. Тетрада Фалло. Врожденный порок сердца включающий в себя: обструкцию исходящего отдела правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. При этом венозная кровь из полых вен большей частью через дефект попадает в аорту. Происходит смешивание артериальной и венозной крови, что ведет к появлению цианоза, одышки и ряду других характерных для данного порока симптомов. Верхняя полая вена. V. cava superior образуется слиянием двух плечеголовных вен, vv. brachiocephalicae dextra et sinistra, на уровне прикрепления первого реберного хряща к грудине. Длина ее 4-5 см. Клапаны ее встречаются в большом количестве у места соединения подключичных вен с внутренними яремными. На уровне третьего реберного хряща она вливается в правое предсердие. Нижний ее отдел вдается в полость сердечной сумки ниже впадения в неё v. azygos. Нижняя полая вена. V. cava inferior прободает диафрагму, проходя через отверстие нижней полой вены или четырехугольное отверстие, foramen venae cavae inferioris s. quadrilaterum, и проникает в полость сердечной сумки. Выше она впадает в нижний отдел правого предсердия. Грудобрюшные нервы. Диафрагмальный нерв, n. phrenicus – отходит от шейного сплетения, по передней поверхности передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнее грудное отверстие в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв, ложась рядом с а.pericardiacophrenica, проходит между правой средостеночной плеврой и верхней полой веной. Левый грудобрюшный нерв, сопровождаемый также а.pericardiacophrenica, проникает в грудную полость спереди от дуги аорты и ложится между левой средостеночной плеврой и сердечной сумкой. Трахея и бронхи. Трахея отстоит от грудной стенки у вырезки грудины на 3-4см, а в области бифуркации на 6-12 см. Она делится позади дуги аорты на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Правый бронх короче и шире левого, его направление почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от бифуркации проходит правая легочная артерия, книзу расположено правое предсердие. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos,. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад, а него позади располагаются: пищевод, дуга аорты и n. vagus sinister. Спереди к обоим бронхам частично примыкает соответствующая легочная артерия. Заднее средостение Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней — позвоночник. В нем заключены: грудная аорта, непарная и полунепарная вены, грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами. Пищевод, oesophagus, простирается от VI шейного до ХI грудного позвонка. Он представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольным мышечными слоями. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Если 3- 4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1-1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см. Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода. Вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит между позвоночником и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Сзади к пищеводу прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и сосуды; справа - v. azygos; слева - грудная часть аорты. Атрезия пищевода - порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Нижний отрезок органа чаще сообщается с трахеей. Анатомические формы атрезии пищевода бывают как без сообщения с трахеей, так и с трахеопищеводным свищем. При втором варианте атрезии верхний отрезок пищевода находится на уровне II-III грудного позвонка, а нижний отрезок соединяется свищевым ходом с задней или боковой стенкой трахеи или бронха. Свищи пищевода. Следует различать свищи с органами дыхания, средостением, плеврой и наружные. Наружные свищи в шейном отделе сообщаются с пищеводом, в грудном отделе - через плевральную полость. Свищи бывают ракового происхождения, травматические, инфекционные и послеоперационные. Нисходящая аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную и брюшную. Грудная аорта, aorta thoracalis, тянется от IV до ХII грудного позвонка. На уровне ХII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева - с полунепарной веной, спереди - перикард и левый бронх, а сзади - позвоночник. От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости - внутренностные ветви, rami visceralis, и пристеночные ветви, rami parietales. К пристеночным ветвям относятся 9-10 пар межреберных артерий, aa. intercostales. К внутренностным ветвям относятся: 1. Rami bronchiales - бронхиальные ветви - в числе 2-4, чаще З снабжают кровью бронхи и легкие. 2. Rami oesophageae - пищеводные артерии - в числе 4-7 снабжают кровью стенку пищевода. З. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки снабжают кровью ее заднюю стенку. 4. Rami mediastinales - средостеночные ветви - снабжают кровью лимфатические узлы и клетчатку заднего средостения. Непарная вена, v. azygos, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Она пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. оеsophagеа, задние бронхиальные вены, vv. bronchiale posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV-V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v cava superior. Она может впадать в правое предсердие, в правую подключичную вену, в правую безымянную вену, в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при sinus inversus. Полунепарная вена, v. hemiazygos - яляется продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Она идет позади грудной аорты, далее вверх по левой стороне тел позвонков и принимает большую часть межреберных вен с левой стороны. Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную вену, v. hemiazygos accessoria , которая вливается непосредственно в непарную вену. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах: на уровне VIII, IХ, Х или ХI грудных позвонков. Грудной лимфатический проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici, которая идет от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Затем грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты, выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхо-средостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III-IV-V грудно- го позвонка, проток делает поворот влево к левой подключичной вене позади пищевода, дуги аорты и далее к VII шейному позвонку через aperture thoracis superior. Длина грудного протока достигает обычно 35-45 см при диаметре 0,5-1,7 см. Наиболее тонок грудной проток в средней своей части, на уровне IV-VI грудных позвонков. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола - мономагистральные, парные грудные протоки - бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки или образующие одну или несколько петель на своем пути - петлистые. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли. Кровоснабжение протока осуществляется за счет ветвей межреберных артерий и артерий пищевода. Блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый n. vagus отдает левый возвратный нерв, n.recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее по передней поверхности пищевода. Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами - артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает n. recurrens dexter, который позади правой подключичной артерии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода. Блуждающие нервы на пищеводе образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae. От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви: 1. Rami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви - направляются по передней поверхности бронха к легкому и с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior. 2. Rami bronchiales posteriors – задние бронхиальные ветви - также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior. 3. Rami oesophagei - пищеводные ветви - на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение - plexus oesophageus posterior (за счет правого блуждающего нерва) - располагается на задней поверхности пищевода. 4. Rami pericardiaci - ветви сердечной сумки - отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку. Симпатические стволы. Truncus sympathicus - парное образование - располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок. Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна называются предузловыми волокнами, fibrae praeganglionares. Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares. Внутренностные нервы 1. N. splanchnicus major - большой внутренностный нерв - начинается пятью корешками от V до IХ грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участвует в формировании солнечного сплетения, plexus solaris. 2. N. splanchnicus minor- малый внутренностный нерв - начинается от Х до ХI грудных симпатических узлов и проникает вместе с n. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis. 3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius - непарный, малый или третий внутренностный нерв - начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis. Особенности органов средостения у детей. Сердце новорожденного ребенка округлой формы, из-за высокого стояния диафрагмы сердце расположено горизонтально, позднее оно принимает косое положение. Трахея относительно широкая, поддерживается незамкнутыми хрящевыми кольцами и широкой мышечной мембраной. Бронхи у детей узкие, угол отхождения обоих бронхов от трахеи одинаков и инородные тела могут попадать как в правый, так и в левый бронх. Затем угол меняется, и инородные тела чаще обнаруживаются в правом бронхе, так как он является как бы продолжением трахеи. Пищевод у новорожденных начинается на уровне хряща между III и IV шейными позвонками. В возрасте 2 лет верхняя граница на уровне IV - V позвонков, а к 12 годам устанавливается как у взрослого на уровне VI - VII шейных позвонков. Пищевод имеет неправильно цилиндрическую форму. Тимус у новорожденного составляет 12 г и растет до наступления половой зрелости. Он проецируется вверху на 1 - 1,5 см над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV или V ребра. Клетчаточные пространства средостения. Клетчатка переднего средостения окружает трахею и бронхи, образуя околотрахеальное пространство, нижнюю границу которого образует фасциальный футляр дуги аорты и корень легкого. В нем заключены кровеносные сосуды, лимфатические узлы, ветви блуждающего и симпатического нервов и внеорганные нервные сплетения. В заднем средостении находится околопищеводное клетчаточное пространство. Оно ограничено спереди предпищеводной фасцией, сзади - позадипищеводной и с боков - медиастинальными фасциями. От пищевода к стенкам фасциального ложа идут фасциальные отроги, в которых проходят кровеносные сосуды. Околопищеводное пространство является продолжением ретровисцеральной клетчатки шеи и локализуется в верхнем отделе между позвоночным столбом и пищеводом, а ниже - между нисходящей частью дуги аорты и пищеводом. При этом клетчатка не спускается ниже IX-Х грудных позвонков. Париетальные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки - предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке - окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке - верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores. Висцеральные узлы. Различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние сре- достенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores. Операции на грудной стенке. Анатомо-физиологическое обоснование операций на груди. При рассмотрении топографо-анатомических особенностей используют понятия: грудная клетка; грудная стенка и грудная полость. В грудной полости располагаются три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в котором комплекс органов, куда входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Верхушки правого и левого купола плевры выстоят над ключицами и заходят, таким образом, в область шеи. Эти особенности необходимо учитывать при диагностике сочетанных повреждений органов шеи и груди при ранениях. Переднюю и заднюю поверхности груди условно разделяют по средней подмышечной линии. На каждой из них условно выделяют по 5 анатомических областей. На передней поверхности – переднесрединную (по бокам ограничена парастернальными линиями) и парные (правые и левые) передневерхнюю и передне—нижнюю (граница между ними проходит по нижнему краю большой грудной мышцы). На задней поверхности различают: заднесрединную (ограниченную с боков паравертебральными линиями), и парные задне—верхнюю и задне—нижнюю области (граница между последними проходит на уровне угла лопатки). Передняя верхне—наружная область имеет в своем составе большую и малую грудные мышцы, в поверхностном слое располагается молочная железа. Между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы, под большой грудной мышцей, выделяют trigonum clavipectorale. Здесь под фасциальным листком (fascia clavi pectoralis) находятся подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Тесное соседство сосудисто—нервного пучка с ключицей обусловливает ранения артерии и вены при смещении отломков ключицы. В нижних отделах грудной стенки спереди прикрепляются мышцы брюшной стенки (m.rectus, m. bliquus abdominis externus); сзади поверхностный слой мышц образован широчайшей мышцей, под которой лежат передняя и задняя зубчатые мышцы. Глубокий слой мышц грудной стенки представлен, главным образом, наружными и внутренними межреберными мышцами, которые заполняют собой межреберные промежутки. При этом наружные межреберные мышцы наблюдаются на протяжении от бугорков ребер (вблизи поперечных отростков позвонков) до линии перехода ребер в хрящи. На протяжении хрящевой части ребер они замещаются плотной фиброзной связкой. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от края грудины до реберного угла. На остальном протяжении (от реберного угла до позвоночника) внутренние межреберные мышцы замещены внутренней межреберной связкой (lig.intercostale internum). Основным источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межреберные сосудисто— нервные пучки, проходящие в щели между наружной, внутренней межреберными мышцами и нижним краем ребра. Положение сосудисто—нервного пучка на протяжении межреберья неодинаково. От паравертебральной до лопаточной линии сосудисто—нервный пучок проходит приблизительно по середине межреберья между внутренней межреберной связкой и наружными межреберными мышцами. Поскольку в стенку межреберной артерии вплетаются фасциальные волокна, артерия при повреждении не спадается, ее просвет зияет, чем и объясняется сильное, иногда фонтани- рующее кровотечение. От лопаточной до средней подмышечной линии сосудисто— нервный пучок лежит между наружными и внутренними межреберными мышцами в sulcus costalis, скрываясь за нижним краем ребра, что способствует его ранениям при переломах ребер. По этой же причине при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто—нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное. Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутренней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica, что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артериального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко используется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности. Хирургический инструментарий и аппаратура. При торакальных операциях применяют специальные инструменты для оперативных доступов, для операций на легких и плевре, для операций на сердце, сшивающие аппараты. К первой группе относятся распаторы для отслаивания надкостницы с наружной поверхности ребра (распатор Фарабефа) и с внутренней поверхности, реберный распатор Дуайена, ножницы реберные, стернотом, ранорасширители для грудной полости — винтовые и реечные. К инструментам для операций на легких относятся зеркала для легких, щипцы для захватывания плевры и легких — прямые и изогнутые, зажимы для перекрытия бронха (бронхофиксатор), зажимы для захватывания легкого при клиновидной резекции.К инструментам для операций на сердце относятся зеркала эластичные для отведения сердца, зажимы для ушка сердца, иглы для пункций сердца, комиссуротомы гильотинные и комиссуротом — ноготь, вальвулотомы, расширитель для суженных отверстий сердца, вилка для спускания лигатуры, скарификатор и ряд др. Операции на молочной железе. Показания. Опухоли, кисты. Доступ. Радиальные и овальные. Секторальная резекция. Применяется при доброкачественных опухолях. Техника. Положение больного на спине, обнажают железу с опухолью. Рассекают капсулу секторально. Захватывают цапкой часть железы в области вершины сектора. Иссекают участок железы в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Железу пересекают по междолевым промежуткам. Проводят гемостаз. Устанавливают дренажи. Опасности и осложнения: расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia. Операции при злокачественных опухолях. До недавнего времени классическим подходом считалась мастэктомия с последующим возможным проведением химио- или гормонотерапии. Удаление мышц с подкожно-жировой клетчаткой было обусловлено расположением в субпекторальном пространстве лимфатических узлов. Современные подходы значительно изменились. Сейчас не всегда обязательно удалять всю молочную железу и все лимфатические узлы. Если опухоль небольшая, достаточно удалить только ее, отступив в пределах здоровых тканей около 1 см (т.н. лампэктомия), и провести послеоперационное облучение молочной железы. Полная лимфодиссекция, т.е. удаление всех лимфатических узлов из зоны лимфооттока молочной железы нужна только в случае вовлечения их в опухолевый процесс. Метастазирование при раке молочной железы прежде всего происходит в латеральную группу подмышечных узлов. Метастазирование также возможно в подключичные лимфоузлы. При обнаружении метастазов в медиальном отделе молочной железы наиболее вероятный путь метастазирования – по соединяющимся лимфососудам правой и левой молочных желез; в надключичных узлах шеи – по отводящим лимфатическим сосудам железы через промежуточную группу узлов. Если по данным обследований лимфатические узлы не увеличены, а вероятность их поражения опухолью сохраняется, то возможно исследование т.н. "сторожевого" лимфатического узла. Этот узел первым получает лимфу из зоны опухоли и является первым, в котором развиваются метастазы. Если же в нем метастазов не выявлено, то вероятность их распространения в другие узлы не превышает 2-3%. Таким образом, можно судить о состоянии всех других лимфоузлов, и избавить многих пациенток от травматичной операции и связанных с ней возможных осложнений. Методика. Органо-сберегающие операции: - Лампэктомия (широкое удаление опухоли) — хирург удаляет опухоль с окружающей здоровой тканью, при этом остается часть неповрежденной железы. Операция возможна только при 0 стадии рака и дополняется лучевой терапией. - Секторальная резекция молочной железы Операции, при которых удаляется молочная железа: Простая мастэктомия (грудь удаляется полностью с частью лимфатических узлов, но оставляют грудную мышцу и достаточно кожи, чтобы закрыть рану). Расширенная мастэктомия (удаляется полностью молочная железа с подмышечными и подключичными лимфатическими узлами). Опасности и осложнения: рецидив заболевания, расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia. Эстетические и пластические операции. Показания: микромастия, аплазия молочной железы, состояние после подкожной мастэктомии. Доступы и разрезы: Субмаммарный, доступ через подмышечную область, периареолярный, эндоскопический. Техника: Субмаммарный доступ (шов проходит в естественной складке под грудью). Способ обеспечивается полным визуальным контролем над оперируемой областью. При этом виде разреза легко остановить любое кровотечение, отличить мышечные ткани от тканей молочной железы, чтобы избежать повреждения последней. Доступ через подмышечную область. Шов практически не виден. Периареолярный доступ - шов проходит по ареоле соска. Шрам вокруг соска практически незаметен. Эндоскопический доступ. Его используют только для введения протезов, наполненных физраствором. Делается разрез в области пупка, через живот к груди прокладываются две дорожки, затем создается пространство для имплантантов. Через тонкие трубочки вводятся пустые капсулы, которые потом уже, по трубочкам, наполняются физраствором до нужного объема. Используют только для введения имплантантов с физраствором, наполняемых прямо в операционной. Опасности и осложнения: кровотечения, инфекции, гематома, серома, капсулярная контрактура, смещение имплантанта, разрыв имплантанта, сморщивание имплантанта, потеря чувствительности и онемение сосков. Разрезы при абсцессе молочной желез и маститах. Показания: мастит. Доступы и разрезы. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Радиальные разрезы не должны переходить на околососковый кружок из-за опасности повреждения выводных протоков. Ретромаммарный и глубоко расположенный интрамаммарный —полуовальным разрезом(по нижней переходной складке, при этом отслаивают железу от m.pectoralis major),что позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей. Техника: Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии гнойника и его карманов, обследовании его полости, разделении перемычек, тщательном удалении некротизированных тканей, дренировании гнойной полости. При инфильтративно-гнойном мастите иссекают всю зону инфильтратов в пределах здоровой ткани. Если имеется несколько абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом. Опасности и осложнения: повреждение млечных протоков. Мастит новорожденных. Показания: Мастит новорожденных. Чаще встречается в первые недели жизни. Причина - инфицирование железы через выводные протоки либо через поврежденную кожу при недостаточном уходе за новорожденным или массивном инфицировании организма ребенка стафилококком. При развитии гнойного процесса отмечается воспалительная инфильтрация железистой ткани с образованием в дольках молочной железы одного или нескольких гнойников. Различают стадию инфильтрации и стадию абсцедирования ткани железы. При абсцедировании — лечение хирургическое. Доступы и разрезы. Производят разрез в радиальном направлении на 2—3 см отступив от околососкового кружка над участком размягчения; иногда требуются 2—3 разреза. Накладывают повязки с водорастворимыми мазями. Осложнения. При расплавлении железы в последующем возможны ее деформация, асимметрия, облитерация протоков и как следствие этого нарушение лактации у взрослых женщин. Пункция плевральной полости. Показания: уточнение диагноза, гемоторакс, экссудативные и гнойные плевриты. Доступы: 7-8 межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Техника: больной сидит. При диагностической процедуре, прежде всего пунктируют реберно-диафрагмальный синус, т.к. там прежде всего накапливается выпот. Вкол иглы по верхнему краю нижележащего ребра между средней подмышечной и лопаточной линиями в 7 или 8 межреберье. При нахождении жидкости в свободной плевральной полости пункция проводится обычно над диафрагмой по задней подмышечной линии. В простых случаях место для пункции определяется рентгенологически в двух проекциях. В сложных случаях место для пункции отмечается на коже больного под рентгеновским контролем; при этом следует учитывать, что рука больного во время пункции должна быть в том же положении, что и под рентгеновским экраном. При разлитом процессе пункцию проводят в положении больного сидя с согнутым туловищем. Опасности и осложнения: пневмоторакс (через пункционную иглу), повреждение сусудисто-нервного пучка, подкожная эмфизема, внутрибрюшное кровотечение (при повреждении печени или селезенки), воздушная эмболия, инфекция, коллапс. Торакотомия. Показания: легочные поражения неясного происхождения, легочные изменения неясной этиологии, при неэффективности других методов диагностики, повреждение органов и сосудов грудной полости. В зависимости от местоположения оперируемого органа и вида патологии различают: переднюю, заднюю, боковую. Доступы: передний, боковой, задний. Техника: При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Разрез проводят по середине межреберья. При проведении разреза межреберных мышц слишком близко к нижнему краю вышележащего ребра создается опасность повреждения нерва. Разрез межреберья должен быть шире кожного разреза — почти от края грудины до лопаточной линии. В медиальном углу разреза стараются не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. Боковая. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от средне ключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Послойно рассекают: кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностную, грудную фасции, m.serratus anterior, mm. Intercostales ext. et int., внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку и париетальную плевру. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Зашивание раны начинают с наложения провизорных узловых швов на плевру и межреберные мышцы в медиальном углу. Затем 2—3 полиспастными швами сближают разведенные ребра. Завязывают наложенные провизорные швы. Послойно накладывают узловые швы на мышцы, фасцию с подкожной клетчаткой и кожу. При заднем доступе: применяется для проведения оперативного доступа на главном бронхе. Больного- на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III—IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI—VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребер. Осложнения: болевой синдром, нагноение послеоперационной раны, кровотечение. Операции при проникающих ранениях груди и клапанном пневмотораксе. Показания: повреждение ребер и мягких тканей, открытый пневмоторакс. Доступы: по ходу раневого канала. Техника: Проникающие ранения груди сопровождаются нарушением целости париетальной плевры. Они являются более опасными для жизни пострадавших в связи с возможным повреждением внутригрудных органов и развитием внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности. При ранениях груди применяют шейную вагосимпатическую блокаду с целью борьбы с плевропульмональным шоком. При открытом пневмотораксе в первый ряд швов необходимо захватить париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Клапанный пневмоторакс. При нем наблюдаются наиболее тяжелые нарушения. Разрез намечают с учетом данных рентгенологического обследования, локализации входного и выходного раневых отверстий, клинической картины заболевания. Наибольший простор для действий дает боковая торакотомия. После вскрытия полости плевры при продолжающемся кровотечении необходимо установить его источник. В случаях кровотечения из поврежденных межреберных артерий центральные и периферические концы их прошивают и перевязывают шелковыми лигатурами. Кровотечение из раны сосудов корня легкого временно останавливают пальцевым прижатием с последующим зашиванием раневого дефекта. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера внутригрудных повреждений. Рану легкого не рассекают, а экономно иссекают нежизнеспособные ткани. Проводят тщательный гемостаз, лигируют все видимые зияющие бронхи. Небольшие поверхностные дефекты легкого устраняют отдельными узловыми швами тонкими нитями на круглых атравматических иглах. При рваных и сквозных ранах периферических участков легкого выполняют краевую или клиновидную резекцию с использованием аппаратов УКЛ-60 или УКЛ-40. Если аппаратов нет, применяют ручной шов. В случаях значительных повреждений легкого выполняют лобэктомию или пневмонэктомию. Все вмешательства на внутригрудных органах завершают промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, обязательным дренированием плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Послойно сшивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой входного и выходного раневых отверстий груди. Опасности и осложнения: гемоторакс, пиоторакс. Понятие о торакопластике, оперативном лечении острой и хронической эмпиемы плевры. Торакопластика — это операция удаления всех или нескольких ребер на одной стороне грудной клетки с целью вызвать западение грудной стенки. Торакопластику производят с вскрытием и без вскрытия плевры (интраплевральная и экстраплевральная торакопластика). Показания: кавернозные формы туберкулеза легких, хронические эмпиемы плевры. Торакопластика производится под местной анестезией или под интратрахеальным наркозом. Эмпиема – это скопление гноя в уже существующей полости. Острая эмпиема плевры - ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. Доступы: экстра- и интраплевральный. Техника: При хронической неспецифической эмпиеме плевры применяют оперативные методы лечения. Многочисленные оперативные вмешательства при эмпиеме плевры можно разделить на следующие группы: открытые методы дренирования; методы открыто-закрытого лечения эмпиемы; восстановительные и резекционновосстановительные операции; корригирующие операции; оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиальных свищей; оперативные методы закрытия дефектов грудной стенки, возникшие в процессе лечения эмпиемы плевры. За рубежом в последние 15-20 лет широкое распространение получил метод открытого лечения эмпиемы – плевростомия (торакостомия), предложенный Т. Clagett, I. E. Leraci. Метод: у дна полости эмпиемы выполняют Н-образный разрез мягких тканей, резецируют 1-2 ребра на протяжении 10-15 см, вскрывают полость эмпиемы, санируют ее и формируют плевростому путем подшивания кожи к париетальной плевре. В последующем производят ежедневную смену тампонов. После очищения полости рану грудной стенки зашивают и полость санируют закрытым способом. Открытозакрытое лечение эмпиемы плевры заключается в широкой торакотомии, ревизии плевральной полости, ликвидации дефекта в висцеральной плевре, обработке стенок эмпиемы, дренировании полости и зашивании раны грудной стенки. В послеоперационном периоде осуществляют закрытое дренирование с постоянной активной аспирацией до полной облитерации полости плевры. Открытый и открыто-закрытый методы лечения эмпиемы плевры в настоящее время имеют ограниченные показания. Основным видом оперативного лечения являются восстановительные и резекционновостановительные операции. К данной группе оперативных вмешательств относят декортикацию, плеврэктомию с декортикацией и плеврэктомию с резекцией легкого. Цель декортикации - освободить легкие от "коры", т.е. от рубцовых напластований, покрывающих, а иногда и вовлекающих висцеральную плевру. Во время плеврэктомии полностью удаляется мешок эмпиемы, включая костальную, диафрагмальную и медиастинальную плевру. Плеврэктомия с резекцией легкого предусматривает экстирпацию мешка эмпиемы с удалением одной или двух долей легкого, вовлеченных в деструктивный процесс. К корригирующим операциям при эмпиеме плевры, препятствующим перерастяжению легочной ткани и уменьшающим остаточное плевральное пространство, относят пневмоперитонеум, протезирование полости плевры синтетическими или биологическими материалами, торакопластику и перемещение диафрагмы. Опасности и осложнения: ателектаз легкого, пневмонии. Операции на органах грудной полости. Операции на легких. Доступы к органам грудной полости бывают плевральные и внеплевральные. При внутриплевральных доступах обеспечивается хорошая экспозиция, но имеется опасность проникновения гноя в плевру и развитие ретропульмонального шока. Внеплевральные доступы лишены этих недостатков, но критерии их резко снижены по сравнению с первыми и они трудновыполнимы. Рассечение тканей производят по межреберьям. Щадя сосудисто –нервные пучки, которые располагаются снизу от ребра. При создании хирургического доступа необходимо проводить пневмолиз (экстра- или внутриплевральный). Пульмонэктомия. Показания: рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступы: переднебоковой, заднебоковой. Техника: Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру. При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры. При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты. Лобэктомия. Торакоскопия под видеоконтролем (ТВК) – новый подход в торакальной хирургии. Показания. Невозможность выполнения радикальной операции и периферическая локализация опухоли размером менее 4 см, туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты. Противопоказания включают непереносимость больными коллабирования легкого, врастание опухоли в грудную клетку, инвазию опухоли проксимальнее долевого бронха, выраженные плевральные сращения, кальцификацию или выраженные воспалительные изменения лимфоузлов. Доступы: переднебоковой с пересечнием 5 и 6 ребер. Техника: Пациента укладывают на левый бок. Легкое должно быть полностью коллабировано. Первый троакар устанавливают в VII межреберье по передней подмышечной линии. При верхней, средней или нижней лобэктомии разрезы делают в IV-V межреберьях по задней подмышечной линии. Выполняют торакотомию длиной 6-7 см от средней подмышечной линии в направлении к передней поверхности груди. В V межреберье по задней подмышечной линии делают разрез длиной 1,5 см. Для установки дренажной трубки после операции может потребоваться дополнительный троакар, который вводят через VII межреберье по задней подмышечной линии. При помощи троакаров и торакотомии исследуют грудную клетку на наличие диссеминации по плевре, метастазов в лимфоузлах и легочных узлов. Верхняя лобэктомия справа. Легкое оттягивают кзади, диафрагмальный нерв берут на держалку. После двойного лигирования верхней легочной вены лигируют и пересекают. Выполняют перевязку и пересечение переднего ствола легочной артерии спереди, под непарную вену заводят держалку и отводят вену назад, после этого выполняют лигирование и пересечение. После лигирования и выделения легочной артерии берут на держалку бронх верхней доли легкого и завершают процедуру наложением шва. Выделяют область вокруг бронха, держалку проводят через нижнюю щель и отделяют клипсоап-пликатором. Выделение бронха выполняют вместе с лимфодиссекцией. Средняя лобэктомия. Операция проводится с лигированием и пересечением среднедолевой вены, затем выполняют диссекцию легочной артерии и среднедолевого бронха вместе с лимфоузлами корня, расположенными вокруг среднедолевого бронха. Верхняя лобэктомия слева. После взятия на держалку диафрагмального нерва операцию начинают с лигирования и пересечения легочной вены. Если легочная вена имеет короткий ствол, раздельно лигируют и пересекают. Возможно наложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным сосудом, в противном случае применяют зажимы. Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель. Сегментэктомия. Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и бронхогенные кисты в пределах сегмента. Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента. Техника: Используется ультразвуковой скальпель. Торакопорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. После клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошивают с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator, затем создают тракцию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяли межсегментарную плоскость.Преимущество - полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультразвуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента. Опасности и осложнения: кровотечение, несостоятельность культи бронха, пневмоторакс, пневмоплеврит. ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ И ПЕРИКАРДЕ. Доступы к сердцу и перикарду. При левостороннем ранении грудной клетки проводят в соответствующем межреберье широкую передне-боковую торакотомию (чрезплевральный) и через образовавшийся доступ вскрывают перикард. При ранении грудной клетки непосредственно рядом с грудиной наиболее рационально осуществить чрезгрудинный продольный доступ (внеплевральный) и через него вскрыть сердце. Пункция перикарда. Показания: тампонада сердца; гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата; выпотной перикардит. Доступы: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяеся верхушечный_толчок_медиальнее_и_выше этой_точки. Техника по Ларрею: прокол производят в левом реберно-мечевидном углу. Под под углом 450 прокалывают кожу и вводят иглу, пока ее кончик не попадет за уровень мечевидного отростка (1,5-2 см). Шприц до тех пор, пока игла займет почти параллельное с грудиной положение. Продвигая вперед иглу в этом направлении, на глубине 3 5 см достигают полости перикарда (игла попадает в передненижнюю пазуху полости перикарда). При наличии значительного количества жидкости хорошо чувствуется как бы проваливание иглы в полость. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки. По окончании отсасывания иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем или коллодием. Опасности и осложнения: ранение сердца, ранение плевры и легких, желудочковые аритмии, кровотечение. Перикардиотомия по В,М,Минцу. Показания: гнойный перикардит, ранения сердца, инородные тела в полости перикарда. Доступы: внеплевральный. Техника: Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль нижнего края хряща 7 ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка. Рассекают надхрящницу, отслаивают ее распатором и резецируют выделенный участок реберного хряща. Разрезают задний листок надхрящницы и захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами vasa thoracica interna. Сосуды пересекают между двумя лигатурами. В рану вводят шпатель или указательный палец левой руки, оттесняют диафрагму и обнаруживают во внутреннем углу раны покрытый жировой клетчаткой перикард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности анатомическим пинцетом. Освобожденный участок перикарда прошивают двумя лигатурами-держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перикард скальпелем. После опорожнения полости перикарда ее промывают теплым физиологическим раствором, вводят раствор пенициллина или стрептомицина. В рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами. Опасности и осложнения: ранения плевры и легких, кровотечения. Операции при ранениях сердца. Показания: ранения сердца. Доступы: 4 5 межреберья, поперечная и продольная стернотомия, чресплевральный. Техника: Наиболее часто при этом используют очень простой и надежный прием Лежара – хирург подводит под сердце руку (не вывихивая при этом сердце из раны), а большим пальцем той же руки прикрывает рану на передней или боковой поверхности сердца. Если рана имеет сквозной характер, остальными пальцами хирург прикрывает и второе отверстие на задней поверхности сердца. Кровотечение при этом продолжается, и требуется скорейшее ушивание раны, однако такой прием позволяет контролировать ситуацию и выиграть время. В некоторых случаях применяют прием лигатурной временной остановки кровотечения – параллельно по ходу раны накладывают краевые лигатуры с перекрещиванием нитей между собой для уменьшения просвета раны и снижения потери крови. Окончательную остановку кровотечения при ранениях сердца выполняют с помощью наложения швов с обязательным обходом коронарных сосудов для сохранения кровотока в миокарде. Рану сердца ушивают тонкими монолитными нитями, которые не рассасываются со временем или со сроком рассасывания не менее 30 дней. Раны сердца ушивают атравматическими иглами на всю глубину, не повреждая эндокард, не захватывая крупные подэпикардиальные сосуды, швы должны накладываться не реже, чем через 5 мм. При этом используют узловые или П-образные швы. Полость перикарда обязательно следует разгружать наложением апертуры по задней поверхности (длиной до 3-4см) после окончательной остановки кровотечения, ушивания раны сердца и тщательного промывания полости перикарда. Если оставить в полости перикарда сгустки или допустить их образование в послеоперационном периоде, в дальнейшем может образоваться слипчивый перикардит. На перикард накладывают редкие швы, что является профилактикой возможного вывихивания и ущемления сердца, только после этого проводят окончательную ревизию других органов грудной полости и устраняют другие повреждения. Дренируют. Опасности и осложнения: слипчивый перикардит, вывихивание и ущемление сердца. Понятия об операциях при врожденных и приобретенных пороках сердца. Пороки сердца – врожденные или приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, перегородок, стенок сердца или отходящих от него крупных сосудов, нарушающие передвижение крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. Врожденные пороки сердца проявляются, как правило, в детском возрасте. Врожденные пороки сердца классифицируют по группам в зависимости от характера аномалии структур сердца и нарушения движения крови по камерам сердца. Возможны изолированные аномалии какой-либо структуры, например аорты или легочного ствола, с сохранением нормального направления тока крови (стеноз устья аорты, коарктация аорты, стеноз легочной артерии); пороки сердца со сбросом крови слева направо, т. е. из левых отделов сердца в малый круг кровообращения (открытый артериальный, или Боталлов проток, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.); наиболее тяжелые комбинированные пороки синего типа со сбросом крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция аорты и легочного ствола, единый желудочек, общий артериальный ствол и др.) или бледного типа (предсердно-желудочковая коммуникация, общее предсердие, полный аномальный дренаж легочных вен). Приобретенные пороки формируются в разные возрастные периоды вследствие поражения сердца при ревматизме и некоторых других болезнях. Врожденные пороки сердца выявляются примерно у 1% новорожденных; у детей старших возрастных групп и взрослых они обнаруживаются значительно реже. Приобретенные пороки сердца чаще представлены сужением (стенозом) устья аорты (редко легочного ствола), предсердно-желудочковых отверстий либо неполным смыканием или прободением створок клапанов сердца, что приводит к недостаточности функции клапана и регургитации крови через клапанный дефект. В соответствии с локализацией и характером пороков сердца их обозначают как аортальные, митральные, трикуспидальные стеноз или недостаточность. Нередко стеноз отверстия и недостаточность соответствующего ему клапана сочетаются (сочетанный порок). Если выявляется поражение одновременно двух или более отверстий или клапанов, говорят о комбинированном пороке (например, комбинированный митрально-аортальный порок). Операция при открытом артериальном протоке. Наиболее целесообразным способом является пересечение протока и ушивание его концов. Показания: незаращённый артериальный (Боталлов) проток. Эндоваскулярное закрытие ОАП. Доступы: через бедренную артерию. Техника: Процедура включает в себя несколько этапов. Первый этап предполагает пункцию и введение в просвет аорты через бедренную артерию специального катетера, определение места расположения открытого артериального протока и измерение его диаметра. С помощью другого проводника к этом месту подводится катетер со специальной заглушкой окклюдером или спиралью Гиантурко, которой закупоривают патологическое сообщение между аортой и легочной артерий. И следующим этапом делают контрольную ангиографию зоны эндоваскулярного закрытия ОАП для оценки эффективности_вмешательства. Осложнения: кровотечение, инфекционные местные осложнения и миграция (перемещение) спирали или заглушки из артериального протока. Операция при коарктации аорты. Хирурги применяют следующие методы: обходное шунтирование, резекция сужения с протезированием дефекта, резекция дефекта с циркулярным сшиванием концов, истмопопластика аллотранстплантатом. Показания: недостаточность кровообращения. Доступы: через бедренную артерию. Баллонная ангиопластика и стентирование коарктации аорты. Баллонная ангиопластика может быть способом выбора у детей старшего возраста и подростков. Техника: При проведении этой процедуры выполняется седация пациента и в просвет аорты доступом через бедренную артерию вводится маленькая, тонкая, гибкая трубочка (сосудистый катетер), которая затем перемещается под контролем рентгена к суженной части аорты. Как только катетер с баллоном располагается в проекции сужения, баллон раздувают, что приводит к расширению пораженной части. Иногда данную процедуру дополняют установкой в этом месте стента, небольшой металлической, перфорированной трубочки, которая после размещения в аорте оставляет ее просвет открытым длительное время. Осложнения: аневризма. Операция при незаращении межпредсердной перегородки. При крупном дефекте в ходе операции применяется пластика дефекта. Показания: незаращение межпредсердной перегородки. Доступы: через бедренную вену. Катетеризация сердца. Малоинвазивный метод лечения. Техника: Через бедренную вену под рентгеновским контролем вводится тонкий зонд, конец которого подводится к месту дефекта. Далее, через него устанавливается заплатка-сетка, которая закрывает дефект в перегородке. Через некоторое время эта сетка прорастает тканью, и дефект полностью закрывается. Осложнения: кровотечение, боль или инфекционные осложнения со стороны места введения катетера, повреждение кровеносного сосуда (достаточно редкое осложнение), аллергическая реакция на рентгеноконтрастное вещество, которое применяется во время катетеризации. Операция при незаращении межжелудочковой перегородки. Показания: незаращение межжелудочковой перегородки. Доступы: торакотомия через правый желудочек или эндоваскулярно. Техника: В настоящее время для лечения крупных дефектов межжелудочковой перегородки используется два варианта хирургического лечения: открытая реконструктивная операция и эндоваскулярное лечение с использованием разных внутрисосудистых манипуляторов. Выбор того или иного метода лечения зависит от вида ДМЖП и возможных побочных влияний операции на сердце, но в любом случае он всегда индивидуален. Открытая операция наиболее распространенным вариант вмешательства и выполняется с остановкой сердца и проведением искусственного крово- обращения, так называемым сердечно-лёгочным обходом или шунтом. Это достаточно травматичный вариант операции, который требует выполнения стернотомии и подключения аппарата искусственного кровообращения. Вариант эндоваскулярного лечения ДМЖП, когда в просвет сосудов вводятся катетеры и различные эндоваскулярные устройства, благодаря использованию которых производят закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке. Этот способ лечения технически сложнее, чем открытая операция, но обладает неоспоримыми преимуществами малой травматичности. Использование специальных эндоваскулярных устройств, называемых окклюдерами, позволяет добиться неплохих результатов и в последнее время этот метод лечения активно конкурирует с реконструктивной операцией. Осложнения: кровотечения, мерцательная аритмия. Операция при стенозе и недостаточности митрального клапана. Протезирование митрального клапана. Показания: стеноз и недостаточность митрального клапана. Доступы: Используется срединная стернотомия с применением аппарата искусственного кровообращения. Техника: По возможности операция проводится на слегка гипотермическом сокращающемся сердце. После начала искусственного кровообращения продольным разрезом позади межпредсердной борозды вскрывают левое предсердие. Створки митрального клапана и сосочковые мышцы с хордами митрального клапана иссекают по ходу фиброзного кольца. Помимо этого, иссекают сухожильные нити и даже, как правило, срезают верхушки папиллярных мышц. Вдоль всей окружности фиброзного кольца митрального клапана накладывают П-образные швы с интервалом 1,5—2 мм, концы которых проводят через ткань манжеты шарового протеза митрального клапана. Затем протез устанавливают в позицию митрального клапана и швы завязывают. Концы нитей отрезают. После отсасывания воздуха из полостей сердца ушивают операционные раны сердца и постепенно отключают больного от аппарата искусственного кровообращения. Разрез левого предсердия зашивают непрерывным обвивным швом. Осложнения: тромбоэмболия. Кроме того применяется комиссуротомия. Способы оперативного лечения ИБС. В современной кардиохирургии для лечения ИБС применяют следующие операции: аортокоронарное шунтирование, баллонную дилатацию венечной артерии, наложение венечно-грудного анастомоза и стентирование венечной артерии. Метода для реваскуляризации миокарда делятся на непрямые и прямые. Среди прямых вмешательств распространены операции имплантации внутренней грудной артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии в области распространения пораженной венечной артерии. Операция_Вайнберга. Показания:ИБС. Доступы: левосторонний переднебоковой в пятом межреберье; трансстернальный. Техника: При имплантации левой внутренней грудной артерии доступ левосторонний переднебоковой в пятом межреберье, при использовании обеих артерий трансстернальный. Артерию выделяют почти на всем протяжении, с тем, чтобы без натяжения можно было имплантировать ее в толщу миокарда. Последовательно перевязывают мелкие кровоточащие ветви, оставляя их культи на участке артерии, которая затем будет погружена в миокард. Часть этих сосудов у периферического конца артерии можно не перевязывать, так как они будут погружены в толщу миокарда. После этого вскрывают перикард, надсекают эпикард у основания левого желудочка, на его верхушке в бессосудистом участке накладывают кисетный шов и формируют туннель. Этим же инструментом захватывают лигатуру, наложенную на конец артерии и, подтягивая за нее, перемещают кровоточащий сосуд в миокард. Конец артерии закрепляют, затягивая кисет на верхушке желудочка. Осложнения: сердечные приступы, кровотечения, инфаркт, инсульт, закупорка левой коронарной артерии. Аортокоронарное шунтирование. Показания:ИБС. Доступы: продольная_стернотомия. Техника: мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Края грудины разводят расширителем, обеспечивая достаточный доступ к органам переднего средостения. Как правило, наложение маммарно- коронарного анастомоза сочетают с прямой реваскуляризацией миокарда, например аутовенозным аортокоронарным шунтированием, когда пораженную коронарную артерию ниже места сужения соединяют с восходящей аортой с использованием аутовенозного трансплантанта (сегменты большой подкожной вены бедра). Шунтированию могут подлежать правая венечная, передняя межжелудочковая и левая огибающая артерии. Одновременно можно шунтировать до четырех артерий. Осложнения: кровотечения, сердечные приступы. Понятие об экстракорпоральном кровообращении. Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях искусственного кровообращения проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д. Детали аппаратов искусственного кровообращения, непосредственно соприкасающиеся с кровью (оксигенаторы, магистрали, микрофильтры и т.д.), производят в стерильном виде для одноразового пользования. АИК заправляют плазмозамещающими растворами (реополиглюкин, желатиноль, лакислотасол, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы и др.), гепарином, корригирующими растворами (гидрокарбонат натрия, хлорид калия, трисамин) и иногда добавляют свежую (давностью до 3—5 дней) донорскую кровь или эритроцитную массу. После окончания искусственного кровообращения гепарин нейтрализуют введением протамина сульфата. Наиболее грозное осложнение-синдром гомологичной крови, обусловливающий развитие «шокового легкого» и почечно-печеночной недостаточности. Понятие о пересадке сердца. Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента на сердце донора. Показана при тяжелых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованы, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. Собственное сердце при этом может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено (гетеротопическая пересадка). Доступ: торакотомия. Хирургическая техника. В настоящее время разработано множество вариантов пересадки сердца, однако широко распространены только две из них: биатриальная (двухпредсердная) техника, разработанная R. Lower и N. Shumway предполагает соединение донорского сердца с организмом реципиента по левому и правому предсердиям, легочной артерии и аорте, в то время как более современная бикавальная техника вместо соединения по правому предсердию предполагает использование верхней и нижней полых вен. Считается, что при использование бикавальной техники позволяет уменьшить риск нарушений ритма и проводимости у реципиента после пересадки сердца. Противопоказания. Не проводится в случаях наличия у пациента опухолей, тяжелой формы сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, тяжелых форм заболеваний печени, чрезмерных повреждений периферических сосудов, тяжелых психических заболеваний, алкоголизма, наркомании. Осложнения: отторжение нового сердца, пневмонии, кровотечения, образование кровяных сгустков, заболевание коронарных артерий. Операции на пищеводе. Удаление инородных тел. Показания: инородные тела в пищеводе. Доступы: перорально с помощью эзофагоскопа. Техника: Удалять инородные тела из пищевода можно с помощью жёстких и гибких эзофагоскопов. Просвет жёсткого эзофагоскопа довольно большой, и через него можно провести самые разнообразные инструменты необходимого размера. Выбор вида эндоскопа для удаления инородного тела зависит от: характера, размера, формы и структуры инородного тела; его локализации и развившихся осложнений; состояния и возраста больного; наличия соответствующих инструментов; опыта эндоскописта. Большинство инородных тел из пищевода можно удалить во время фиброэзофагоскопии. Общие технические требования при удалении инородных тел: все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем; извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа; захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологических сужений, где легко повредить стенки пищевода; после извлечения инородного тела необходимо немедленно произвести диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения пищевода и уточнить состояние стенок пищевода в зоне, где находилось инородное тело. Если инородное тело расположено так, что его невозможно извлечь из пищевода, применяют следующий прием: проводят тело в желудок, поворачивают его и извлекают в выгодном положении. Острый предмет, внедрившийся в стенку, извлекают из неё с помощью щипцов, а удаляют с помощью петли. Осложнения: перфорация пищевода с развитием околопищеводных абсцессов и гнойного медиастинита. Бужирование пищевода. Показания. При рубцовых сужениях пищевода. Методы бужирования пищевода: слепое через рот (при небольших сужениях и сравнительно прямом ходе канала стриктуры); под контролем эзофагоскопа (позволяет снизить число перфораций); бужирование за нить орто- и ретроградно (при гастростоме и тяжёлых стриктурах пищевода с извитым ходом); по проводнику; пневмодилатацией. Осложнения: перфорация пищевода, гнойно-воспалительные заболевания, дивертикулы пищевода. Доступы к грудному отделу пищевода. При повреждениях верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ (чресшейной медиастинотомии). Разрез кожи и platizma осуществляют продольно вдоль переднего края m.sternocleidomastoideus мышцы на стороне повреждения пищевода. Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и n.recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи - латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточноподъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию. Чресплевральный доступ - для наложения швов на грудной отдел пищевода. Доступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру. Медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении. Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижнее-грудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы. Важным элементом пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость. После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и удерживают ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от намеченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спадется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму от переднего края пищеводного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см. Резекция пищевода. Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гнойный медиастинит вследствие перфорации пищевода. Доступы: правосторонняя заднебоковая торакотомия. Техника: Традиционным методом резекции пищевода является двухэтапная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает лапаротомию и мо- билизацию желудка, во время второго этапа выполняется правосторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резекции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возможность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анастомоза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздоровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода "вслепую" позволяет избежать выполнения торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху — через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m..sternocleidomastoideus. Осложнения: кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность. Эзофагопластика. Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода. Доступы: впереди грудины. Техника: Способ формирования антиперистальтического трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудочно-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2-2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где соединяют с пищеводом. Недостатком: операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования у больных с сочетанным поражением пищевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраняющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр трансплантата не позволял формировать на шее антирефлюксный анастамоз. Альтернативный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных загрудинная эзофагопластика. Один из этапов шунтирующей операции — формирование загрудинного туннеля. После формирования толстокишечного трансплантата в положении больного на спине справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины на одном уровне перфорируют в поперечном направлении диафрагму. Диаметр центрального отверстия 1,5 см, боковых — 0,7 см, расстояние между разрезами — 2,5 см. Через разрезы вводят троакары, сначала — центральный троакар, к которому подсоединяют инсуфлятор и вводят в него торакоскоп с боковой оптикой, а затем боковые троакары, через которые вводят эндоскопические инструменты с электокоагуляционными разъемами для формирования загрудинного туннеля. В загрудинную клетчатку через разъем центрального троакара вводят газ, объем которого зависит от типа телосложения пациента. Введение слишком большого объема может привести к ятрогенным осложнениям — напряженной эмфиземе средостения, экстраперикардиальной тампонаде сердца. На следующем этапе сформирован- ный в ретростернальной клетчатке туннель соединяется с шейным доступом, произведенным для обнажения пищевода. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяют и формируют вход в туннель, достаточный для проведения через него на шею толстокишечного трансплантата завершают операцию по общепринятой методике. Дренируют сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану. Осложнения: недостаточность швов анастомоза, некроз трансплантата, ранение грудного лимфатического протока. Хирургическое лечение атрезий и свищей грудных отделов пищевода у детей. Показания: атрезии и свищи грудных отделов пищевода. Доступы: торакотомия. Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом. Основная цель операции при атрезии пищевода - ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания. Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец». Если при торакотомии после отсечения от трахеи дистального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет более 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколько вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дистального отрезка пищевода к паравертебральной фасции с оставлением на его верхней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделяется. Накладывается гастростома для питания. Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего проводится слепое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем накладывается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на протяжении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь. Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопищеводного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофагостомы. Для кормления больного также накладывается гатростома. Пластика пищевода производится в возрасте от 6 до 12 месяцев. Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастростомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки. Первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно—трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Операции при гнойном медиастините. Большинство медиастенитов- вторичные заболевания. Тяжелое осложнение медиастенита- сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Показания: гнойный медиастинит. Парастернальный доступ по Маделунгу. Техника и доступы: Разрез - параллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Резецируют хрящи 3, 4, 5 ребер. Поднимают грудину и пальцем проникают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Дорсальная медиастинотомия по Насилову. Техника и доступы: На спине проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длинной около 15 см в виде створки, обра- щенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3-5 ребер на протяжении 5-7 см. Пальцем проникают в заднее средостенье между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Вскрывают гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому. Техника и доступы: Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи, подкожной мышцы, собственной фасции шеи, нагрудинного межапоневротического клетчаточного пространства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Пальцем проникают в предтрахеальную клетчатку и продвигают указательный палец по задней поверхности грудины и передней поверхности трахеи до получения гноя. Полость дренируют. Края кожной раны сшивают до дренажей. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Боковая шейная медиастинотомия. Техника и доступы: Разрез кожи длинной 1012 см проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus мышцы слева от ее середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи, сосудистонервный пучок отводят кнаружи. А предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею- кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку. Обнажают пищевод и продвигаясь по нему, проникают в заднее средостенье и вскрывают гнойник. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Топография брюшной полости. Брюшина - часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Она представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Состоит из двух листков париетальный и висцеральный. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально- с одной стороны. В топографической анатомии традиционно принято считать, что интра- и мезоперитонеально лежащие органы относятся к органам брюшной полости, органы, занимающие забрюшинное, ретроперитонеальное положение (частный случай экстраперитонеального), -к органам забрюшинного пространства. Lig. hepatoduodenale - печеночно-двенадцатиперстная связка является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Слева она переходит в печеночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum. Lig. suspensorium duodeni - подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки(связка Трейца) идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному перегибу, flexura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная гладкая мышца, m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку. Omentum majus (большой сальник) - дупликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, снизу эта полость ограничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху — желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева – селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris, и справа — поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris. В полости большого сальника различают четыре выворота: 1) верхний желудочноподжелудочный выворот, recessus gastropancreaticus; 2) нижний выворот, recessus inferior; 3) слева-селезеночный выворот, recessus lienalis, и воротами селезенки;4)справа-поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis. У детей большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует. Omentum minus (малый сальник) - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагитальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-привратниковой и печеночно-двенадцатиперстной. Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15—18 см и верхним коротким основанием около 6 см. Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка — желудочно-поджелудочными связками, левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пищевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris. Верхний этаж: печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижний этаж: нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка, два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый). Bursa omentalis(сальниковая сумка) - представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую. Передняя стенка образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой. Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, нижняя стенка — поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины. Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний - полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний – полость большого сальника, cavum omenti majoris. Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale). Bursa hepatica dextra(правая печеночная сумка) - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху — сухожильным центром диафрагмы; снизу — верхней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри—подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, снаружи — мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis. Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников Bursa hepatica sinistra (левая печеночная сумка) - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади — левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри — подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и снаружи — левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum Bursa praegastrica(пpeджeлудочная сумка) - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди — нижняя поверхность левой доли печени, сзади — передняя стенка желудка, сверху – малый сальник и ворота печени. В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. Оба синуса имеют треугольную форму. Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, colon ascendens, слева — корнем брыжейки, radix mesenterii, и сверху — поперечноободочной кишкой, colon transversum. Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, colon descendens, справа — косо идущим корнем брыжейки, radix mesenterii, и снизу— сигмовидной кишкой, colon sigmoideum. Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении — правый и левый боковые каналы, canales longitudinales s. laterales, dexter et sinister. Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокшиечный выворот. Левый боковой канал располагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально- ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза. Recessus duodenojejunalis — двенадцатиперстно-тощекишечный карман — заключен между двумя складками брюшины, plica duodenojejunalis superior и plica duodenojejunalis inferior, в пределах flexura duodenojejunalis между этими складками формируется углубление, которое и называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior. Recessus iliocaecalis superior — верхний подвздошно-слепокишечный карман — заключен в верхнем углу между подвздошной и слезой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, plica iliocolica, снизу— горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки, colon ascendens. Recessus iliocaecalis inferior — нижний подвздошно-слепокишечный карман — представляет собой углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху — подвздошной кишкой, сзади — брыжейкой червеобразного отростка, mesenteriolum processus appendicularis, и спереди— подвздошно – слепокишечной складкой брюшины, plica iliocaecalis, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишкой. Клиническое значение: Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Внизу левая пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение гноя или крови. По левому и правому боковым каналам могут распространяться воспалительные процессы. Карманы являются местами образования внутренних грыж. Правая печеночная сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов. Органы Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через - v coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus. Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7—8, 10 и 12—15 мм. Желудок(ventriculus) в нем различают paries anterior и paries posterior, curvatura minor и curvatura major, пять отделов: входная часть(pars cardiaci ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), предпривратниковую часть (pars praepylorica), привратниковая часть (pars pylorica). Различают три функциональных отдела желудка: секреторный отдел, экскреторный отдел, инкреторный отдел Положение: Вариации положения. Различают три основных варианта положения желудка: вертикальное, косое и горизонтальное его расположение Синтопия: Сверху, к нему прилежат печень и диафрагма, снизу — colon transversum, спереди он прилежит к передней брюшной стенке, а также к нижней поверхности левой доли печени, сзади - к органам забрюшинного пространства, к поджелудочной железе, селезеночным сосудам, к верхнему полюсу левой почки и к левому надпочечнику. Слева к нему прилежит селезенка, и справа — желчный пузырь. Передняя стенка желудка, в зависимости от прилегания к ней тех или других органов, подразделяется на два поля. Верхняя половина передней части желудка покрыта левой долей печени, а нижняя половина привратника, кроме того,— правой долей печени. Отсюда верхняя половина передней стенки желудка, а также нижний участок привратника, получили название печеночного поля желудка, area hepatica ventricull. Желудок фиксируется, прежде всего, соединением его с пищеводом. Привратник желудка фиксирован к задней стенке брюшной полости. Поверхностные связки желудка:1)Lig. gastrocolicum — желудочно-ободочная связка 2)Lig. gastrolienale — желудочно-селезеночная связка 3)Lig. gastrophrenicum — желудочно-диафрагмальная связка 4)Lig. phrenicooesophageum — диафрагмально - пищеводная связка.5) Lig. hepatogastricum — печеночно-желудочная связка 6)Lig. hepatopyloricum — печеночно-привратниковая связка. Глубокие связки желудка 1)Lig. gastropancreaticum — желудочно-поджелудочная связка,2)Lig. pyloropancreaticum — привратниковоподжелудочная связка. Желудок является органом внутрибрюшинным. Кровоснабжение:A.gastric sinisttra(отходит от truncus coeliacus), a.gastrica dextra(ветвь a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra(ветвь а.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra(ветвь от а. lienalis), aa. gastrica bravis (a. lienalis). Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены. На малой кривизне желудка залегает венечная вена желудка, v. coronariaventriculi. Второй венозный сосуд малой кривизны, привратниковая вена, направляется от угловой вырезки желудка слева направо к области привратника. Иннервация: от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны симпатическими волокнами. Симпа- тические волокна подходят кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra. Аномалии развития: полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, “грудной желудок”, врожденный гигантизм складок, кардиоспазм, пилостеноз. У новорожденных желудок имеет округлую несколько вытянутую форму, расположен в левой подреберной области в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается в слизи сагиттальной плоскости у ворот печени. Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие 4 отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior, нисходящую часть, pars descendens, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, и восходящую часть, pars ascendens. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве, в основном располагается головку поджелудочный железы. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Различают три связки двенадцатиперстной кишки. l. Lig. Hepatoduodenale 2. Lig. suspensorium duodeni 3.Lig. duodenorenale. Скелетотопия: Располагается на различной высоте позвоночника. Наиболее часто наблюдается позади желудка. Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне l-гo поясничного позвонка. Эта часть кишки пересекает срединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от привратника желудка. Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего 3 го поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне3-го поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня 2-го поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно - тощекишечного перегиба, fiexura duodenojejunalis, переходит в тощую кишку, intestinum jejunum. Синтопия: Pars horizontalis superior duodeni — к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху — желчный пузырь и lig. hepatoduodenal; снизу — головка поджелудочной железы и часть тела; спереди — антральная часть желудка; сзади — позвоночник. Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди — петли тонких кишок; сзади — задняя стенка полости живота (рёбра, межреберные мышцы) снаружи — правая почка с частью мочеточника. Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно. Кровоснабжение: Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии и верхней брыжеечной артерии, а. meserica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis, желудочно-двенадцатиперстную артерию, a gastroduodenalis, кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenal superior. Из системы верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior, кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenal inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior. Иннервация: Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesenterica superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят поджелудочнодвенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки. Аномалии развитии: частично сужение просвета, атрезии, врожденные стенозы, перепончатые мембранные сращения артериомезентериальная непроходимость, острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость, удвоение, энтерогенные кисты, сдавления, аномалии расположения. Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков.Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади - медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды. Тонкая кишка - intestinum tenue. К тонким кишкам относится duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium. Корень брыжейки, radix mesenterii, соответствует левой поверхностей тела 2 поясничного позвонка, где имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Отличительные признаки тощей кишки подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares. Подвздошной кишке, напротив свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii. Проекция: чревная и подчревная области передней стенки живота. Синтопия: сзади – органы забрюшинного пространства, сверху поперечноободочная кишка и ее брыжейка, снизу у мужчин петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин матка. Латерально справа слепая кишка , червеобразный отросток, воходящая ободочная кишка; слева восходящая ободочные кишки. Кровоснабжение: a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales et aa. ilei. Иннервация: plexus mesentericus superior. Толстая кишка(intestinum crassum): слепой кишкой, intestlnum caecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки: Конусовидная, мешкообразная, бухтообразно-симметричная, бухтообразно-асимметричная. Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см. Брюшинный покров слепой кишки может быть расположена интраперитонеально или мезоперитонеально. Сзади caecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непо- средственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит .с canalis lateralis dexter, слева —с петлями тонких кишок. Червеобразный отросток, appendix vermiformis, является непосредственным продолжением слепой кишки. От основания отростка до его вершины проходит канал, выстланный слизистой оболочкой. В основании отростка часто расположена заслонка valvula processus vermiformis (заслонка Герляха). Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение червеобразного отростка. Colon ascendens — восходящая ободочная кишка — простирается от правой подвздошной ямы, fossa iliaca dextra, до flexura coli dextra. Она имеет вертикальное направление; средняя длина ее 25 см, и залегает она в желобке между m. quadratus lumborum и m. transversus abdomominis. Flexura coli dextra является границей между colon ascendens и colon tramversum. По отношению к правой почке она может располагаться на различном уровне: может только касаться ее нижнего полюса или прикрывать нижнюю треть или половину почки. По отношению к брюшине различают наиболее часто встречающееся мезоперитонеальное положение кишки, при котором брюшина покрывает восходящую ободочную кишку спереди и с боков, и интраперитонеальное положение, при котором имеется брыжейка mesocolon ascendens. Справа Colon ascendens граничит с canalis lateralis dexter, а слева — с sinus mеsentericus dexter Colon transversum — поперечно-ободочная кишка — расположена в поперечном направлении и тянется от flexura colli dextra и flexura coli sinistra. Средняя ее длина 50 см. Кишка залегает интраперитонеально. Ее брыжейка — mesocolon transversum, направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину. Различают четыре вариации расположения поперечно-ободочной кишки U-образное расположение, V-образное расположение, поперечное расположение, косое положение. Colon transversum справа налево пересекает следующие органы: ее правый перегиб, flexura coli dextra, касается нижнего полюса почки, направляясь влево, кишка пересекает pars descendens duodeni и головку поджелудочной железы, еще левее к ней прилежит желчный пузырь и нижняя поверхность печени. Еще левее colon transversum пересекает позвоночник с лежащими на нем нижней полой веной и аортой и, следуя далее, несколько отклоняется вверх, прикрывая нижнюю половину левой почки. Достигнув уровня селезенки, кишка образует flexura coli sinistra и переходит в нисходящую ободочную кишку. При короткой желудочно-ободочной связке, lig. gastrocolicum, верхняя поверхность colon transversum граничит с большой кривизной желудка. Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, простирается от flexura coli sinistra до crista iliaca, где переходит в colon sigmoideum. Как и colon ascendens, она расположена в вертикальном направлении, но залегает несколько латеральнее. За исключением верхнего и нижнего концов, вся она залегает мезоперитонеально. Только близ flexura coli sinistra, а также на месте перехода ее в colon sigmoldeurii, имеется короткая брыжейка. Нисходящая ободочная кишка располагается в желобке между m. psoas major и m. transversus abdominis, прилегая сзади к m. quadratus lumborum. Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, начинается приблизительно на уровне crista iliaca и простирается до границы между 2 и 3-м крестцовым позвонком. На этом уровне брыжейка сигмовидной кишки, mesosigmoideum, кончается. Внизу сигмовидная кишка переходит сначала в мезоперитонеальное, а затем в экстраперитонеальное положение. Таким образом, границей между сигмовидной и прямой кишкой является нижний конец mesosigmoideum. Положение сигмовидной кишки также варьирует в зависимости от степени наполнения как самой кишки, так и соседних тазовых органов: при пустой прямой кишке и мочевом пузыре сигмовидная кишка спускается в малый таз. Проекция толстой кишки: слепая кишка, червеобразный отросток – правая подвздошная область передней стенки живота; восходящая ободочная кишка – правая боковая область; печеночная кривизна ободочной кишки – правое подреберье; поперечна ободочная кишка – пупочная область; селезеночная кривизна ободочной кишки – левое подреберье. Нисходящая ободочная кишка – левая боковая область; сигмовидная кишка – левоподвздошная и надлобковая области; основание червеобразного отростка – точка Ланца. Кровоснабжение кишок: За исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки весь кишечник снабжается за счет брыжеечных артерий. A. mesenterica superior —верхняя брыжеечная артерия — отходит от аорты на уровне 1-го поясничного позвонка и подразделяется на две части: позадиподжелудочную часть, pars retropancreatica, и двенадцатиперстно-тощекишечную часть, pars duodenoieliinalis. Ветви верхней брыжеечной артерии следующие: 1. A. pancreaticoduodenalis inferior — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия — отводит на уровне верхнего края нижней горизонтальней части двенадцатиперстной кишки и идет кверху, ложась в желобке между головкой поджелудочной железы и подковой двенадцатиперстной кишки (sulcus pancreaticoduodenalis). Поднимаясь кверху, артерия анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis superior, и образует поджелудочно-двенадцатиперстную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis. 2. Rami intestinales — кишечные ветви — направляются влево и кровоснабжают петли тощей (rami jejunales) и подвздошной (rami iliaci) кишок. A. ileocolica — подвздошно-ободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и направляется к слепой кишке, подойдя к которой подразделяется на свои три конечные ветви: ramus appendicularis — ветвь червеобразного отростка заключена в его брыжеечке; ramus iliacus — подвздошная ветвь кровоснабжает конечную часть (pars terminalis) подвздошной кишки; ramus colicus - ободочная ветвь питает слепую кишку. 3. A. colica dextra — правая ободочная артерия отходит выше предыдущей и кровоснабжает colon ascendens, анастомозируя с вышележащей средней ободочной артерией. 4. A. colica media — средняя ободочная артерия отходит также от правой полуокружности артерии над a. colica dextra. Она дает нисходящую ветвь, анастомозирующую с a. colica dextra. и восходящую ветвь, образующую широкий дугообразный анастомоз с a. colica sinistra. Помимо кишечника a. mesenterica superior кровоснабжает также и поджелудочную железу через а. раncreatitoduodenalis inferior. И a. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне поясничного позвонка. Обнаруживается в левом брыжеечном синусе после откидывания кишечных петель вправо. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви: A. colicasinistra — левая ободочная артерия кровоснабжает левую часть colon transversum и всю colon descendens. 2. A. sigmoidea — сигмовидная артерия направляется в числе 2-3 ветвей и снабжает кровью сигмовидную кишку. 3. A. rectalis superior — верхняя прямокишечная артерий является конечной ветвью a. mesenterica superior. Направляется в малый таз, перегибается через promontorium и разветвляется в верхнем отделе прямой кишки, анастомозируя как с a. sigmoidea, так и с a. rectalis media. Венозный отток — из непарных органов брюшной полости осуществляется в систему воротной вены. Кровь парных органов полости живота, почек и надпочечников, оттекает по системе нижней полой вены. V. portae — воротная вена обнаруживается позади головки поджелудочной железы. В ее формировании принимают участие три вены. V. mesenterica superior—верхняя брыжеечная вена выше непосредственно переходит в основной ствол воротной вены, сопровождая с правой стороны одноименную артерию. Она в косом направлении поднимается вверх, залегая в корне брыжейки, и принимает на пути следующие вены: vv. intestinales — вены тонких кишок; vv. colicae dextra et media —правая и средняя ободочные вены; v. ileocolica — подвздошно-ободочная вена; vv. pancreaticae — поджелудочные вены; vv. pancreaticoduodenals — поджелудочно- двенадцатиперстные вены; v. gastroepiploica dextra —правая желудочно-сальниковая вена; v. lienalis — селезеночная вена — является вторым по значению притоком воротной вены; несет кровь от селезенки. Она принимает короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, от дна желудка и правую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica dextra. V. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная вена сопровождает одноименную артерию. Она формируется за счет верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, Sобразных вен, vv. sigmoideae, и левой ободочной вены, v. colica sinistra. V. coronaria ventriculi — венечная вена желудка идет по малой кривизне слева направо, на пути принимая ветви от брюшной части пищевода и кардии. В пределах привратника она анастомозирует с привратниковыми венами, v. pyloricae. Она вливается чаще всего в воротную вену непосредственно, реже - в верхнюю брыжеечную. V. cystica — пузырная вена сопровождает одноименную артерию и залегает в стенке желчного пузыря. Направляясь от дна к шейке желчного пузыря,v. cystica впадает в правую ветвь воротной вены. Ствол воротной вены имеет длину около 5 см. Вена лишена клапанов и формируется позади головки pancreas за счет слияния v. mesenterica superior и v. lienalis. Иннервация: В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы. Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdomlnalls — брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris — солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. 1. speliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастамозируют с лежащими ниже брыжеечным сплетением. В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus — диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus— печеночное сплетение непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior — верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено малой кривизны и связано с ветвями блуждающего диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior — нижнее сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis — надпочечное сплетение парное сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis— почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus — внутреннее семенное сплетение парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior—верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior — нижнее брыжеечное сплетение также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus — подчревное сплетение обширное симпатическое сплетение малого таза. Аномалии развития: удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул. Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д. Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей — в подреберной области, regio hypochondrica sinistra. Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает. Проекция: Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на, три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проециру- ется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости. Синтопия: верхняя поверхность к диафрагме, передняя – к диафрагме передней брюшной стенки, задняя к 10-м и 11-м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и v. cava inferior. Нижняя – верхняя горизонтальная часть duodenum, plexura coli dextra, желчный пузырь. Кровоснабжение: Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister – для правой и левой долей печени. Венозная система печени представлена приводящими – v . portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени. Отток крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая – принимает кровь из левой доли печени. Иннервация: В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна. Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей. Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени. Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени. N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени. Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения. 1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон. 2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком. Аномалии развития: гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени. Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого - 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закры- тый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии. Желчный пузырь, cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря. Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка - к мезоперитонеальным органам брюшной полости. Проекция: правое подреберье Синтопия: Желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra. Кровоснабжение: Желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа – ductus cysticus, слева — ductus hepaticus communis, сверху – a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди – расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля – залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока, и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки. Аномалии развития: Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков. Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6—7 мес. и достигает края печени к 2 годам. Топография желчевыводящих путей. Из правой и левой долей печени выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepatici, dexter et sinister, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Последний в толще lig. hepatoduodeniale сливается с ductus cysticus с образованием желчного протока, ductus choledochus. Последний подразделяется на 4 части в зависимости от своего местоположения: первая часть проходит в толще lig. hepatoduodenal над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и поэтому называется pars supraduodenalis. Pars ligamentosa – вторая часть залегает позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars troduodenalis; третья часть проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через толщу последней и называется pars retropancieatica. Последняя, четвертая часть, прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и называется pars intramuralis . Проток в косом направлении прободает двенадцатиперстную кишку и открывается на сосочке – papilla duodeni major. В части случаев при своем соединении с вирзунговым протоком образуется особое расширение – diverticulum duodenale, в пределах которого происходит смешивание желчи с панкреатическим соком. В области шейки желчного пузыря, а также в пределах ductus cysticus, образуется особая, спирально идущая заслонка, называемая valvula spiralis. Желчевыводящие пути имеют четыре сфинктера, находящиеся под влиянием вегетативной иннервации, которые своим сокращением или расслаблением регулируют подачу желчи в желчный пузырь или прямо в двенадцатиперстную кишку. Сфинктер Мирицци (Mirizzi) — залегает под местом слияния правого и левого желчных протоков. Сфинктер Лютгенса — залегает ниже места слияния ductus hepaticus communis и ductus cysticus pancreaticus Селезенка, lien, splen — весьма важный в патологии орган, несущий многогранные функции. Форма селезенки приближается к ладьевидной. Она имеет наружную выпуклую — диафрагмальную поверхность, faces diaphragmatica, и внутреннюю вогнутую — медиальную поверхность, faces medialis, а также два конца — верхний и нижний, extremitas superior et extremitas inferior, и два края — передний и задний. Внутренняя поверхность селезенки подразделяется на два поля: переднее называется желудочной поверхностью, faces gastrica, заднее – почечной поверхностью, faces renalis. Помимо этого, на медиальной поверхности у нижнего полюса почки имеется еще небольшое вдавление, зависящее от прилегания поперечно – ободочной кишки, fades collica. Селезенка относится к интраперитонеальным органам. Покрывающая селезенку брюшина в трех местах — области ворот, а также у двух ее концов — переходит на другие органы с образованием брюшинных связок селезенки. Скелетотопия: селезенки определяется по отношению к ребрам. Она расположена своим длинником параллельно ребрам и залегает между IX и XI ребром. Проекция селезенки на переднюю и заднюю стенку грудной и брюшной полостей важна при решении вопроса о попутных повреждениях тех или иных органов при ранении селезенки. Ближе всего к поверхности тела расположена селезенка сзади, проецируясь до лопаточной линии. Медиально она несколько не доходит до linea paravertebralls.. Колотое ранение средней трети дает вскрытие плевральной полости, но уже без повреждения легкого, так как ранящий предмет проникает в sinus phrenicocostalis. При ранении селезенки в области ее нижнего проекционного поля повреждается только диафрагма, но без вскрытия плевральной полости. Следует учитывать то, что при вдохе sinus phrenicocostalis частично заполняется нижним краем легкого. При ранении брюшной полости спереди на уровне левой реберной дуги по linea medioclavicularis обычно повреждается желудок, а за ним и прилегающая к нему селезенка. Следует помнить, что при вдохе нижний край легкого прикрывает позади диафрагмы верхние две трети селезенки. Синтопия: Селезенка имеет отношение к желудку, левой почке, поперечноободочной кишке, к хвосту поджелудочной железы и к диафрагме. Faces diaphragmatica — самая обширная поверхность селезенки. Facies gastrica — желудочная поверхность селезенки вне зависимости от степени наполнения желудка всегда прилежит ко дну желудка. Facies renalis — почечная поверхность селезенки — прилежит к передней поверхности и наружному ребру левой почки. Facies colica — ободочная поверхность — прилежит к поперечно-ободочной кишке вблизи от flexura coli sinistra. Porta lienis — ворота селезенки в нижнем отделе прилежат к хвосту поджелудочной железы. Различают высокое, низкое и среднее расположение селезенки. Кровоснабжение: a. et v. lienalis Иннервация: левые узлы солнечного сплетения, левый надпочечные диафрагмальные сплетения. Аномалии развития: дольчатая селезенка, двойная селезенка, добавочные небольшие селезенки, редко — слияние селезенки с печенью. Селезенка новорожденного имеет дольчатое строение, которое с возрастом постепенно сглаживается. Может быть высокое положение селезенки, когда верхний ее край расположен на уровне VII ребра и низкое ее положение, когда верхний ее край соответствует IX ребру. Поджелудочная железа подразделяется на три части: головку, caput pancreatis, тело – corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Поджелудочная железа располагается позади желудка, в поперечном направлении, пересекая позвоночник, и залегает внебрюшинно. Ее головка заключена в петли двенадцатиперстной кишки. Тело лежит на позвоночнике, а хвост ее слева достигает селезенки. Связочный аппарат поджелудочной железы представлен тремя связками: желудочно-поджелудочной, привратниково-поджелудочной и поджелудочно-селелезеночной. Синтопия: спереди: задняя стенка желудка, нижняя поверхность печени, корень брыжейки поперечно ободочной кишки, петли тонкой кишки; сзади: v.porta,v. сava inferior, aorta; сверху селезеночные артерия и вена. Снизу: a. et v. mesenterica superioris. Слева: ворота селезенки. Справа двенадцатиперстная кишка. Проекция: по горизонтальной линии соединяющей концы 7-х ребер справа и слева. Кровоснабжение: осуществляется за счет системы чревной артерии: а. соеliaca, а. mesenterica superior, a. gastroduodenalis, rami pancreatici a. lienalis. Иннервация: plexus solaris-солнечное сплетение; plexus hepaticus anteriorпереднее печеночное сплетение; plexus hepatlcus posterior —заднее печеночное сплетение; plexus lienalis-селезеночное сплетение; plexus mesentericus superior-верхнее брыжеечное сплетение; plexus renalis sinister-левое почечное сплетение. Все указанные сплетения сопровождают соответствующие артериальные стволы. Аномалии развития: трехгранная форма железы, плоская поджелудочная железа, углообразная поджелудочная железа, ланцетовидная поджелудочная железа, sобразная поджелудочная железа, кольцевидная поджелудочная железа, двухвостая поджелудочная железа. Поджелудочная железа. У новорожденного имеет небольшие размеры (длина 5—6 см, к 10 годам — втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка. Топография брюшной стенки. Переднебоковая стенка живота. Топографическая анатомия Деление на области. Epigastrium: regio epigastrica, regio hypochondrica dextra et sinistra Mesogastrium: regio umbilicalis, regio lumbalis dextra et sinistraHypogastrium regio suprapubica, regio inguinalis dextra et sinistra. Проекция органов в regio epigastrica: желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. В regio hypochondrica dextra проецируется: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки. В — regio hypochondrica sinistra проецируются: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки. В regio umbilicalis проецируются петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники, в regio lumbalis dextra — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки. В regio suprapubica проецируются мочевой пузырь (в наполненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки, в regio inguinalis dextra — слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник; в regio inguinalis sinistra - сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. Слои областей и их характеристика. Послойная топография в пределах прямой мышцы живота выше полуокружной линии: 1)derma 2)panniculus adiposus 3)fascia superficalis 4)fascia propria m. oblique abdominis externi 5)paries anterior vaginae m. recti abdominis 6)m. rectus abdominis 7)pariess posterior vaginae m. recti abdominis 8)fascia transversa 9)stratum adiposum praeperitonaele 10)peritoneum parietale. Ниже полуокружной линии: слои те же, но передняя стенка влагалища прямой мышцы живота составлена из трех сросшихся апоневрозов брюшных мышц; задняя стенка отсутствует. Кнаружи от прямой мышцы живота: 1) derma, 2) panniculus adiposus, 3)fascia superficialis, 4)fascia Thompsoni, 5)fascia propria obliqui abdominis externi, 6)m. obliquus abdominis externus, 7)stratum fasciale intermusculare, 8)m. obliquus abdominis internus, 9)stratum fasciale intermusculare, 10) transverses abdominis 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitonaele, 13)peritoneum parietale. В области пупка: 1)derma, 2)fascia umblicalis, 3)peritoneum parietale. Посйная топография паховой области: 1)derma, 2) paniculus adiposus, 3) fascia superficalis 4) fascia Thompsoni 5) fascia propria m. obliqui abdominalis externi 6)aponeurosus m.obliqul abdominis externi, 7)собственно сам паховый канал, 8) у мужчин-funiculus spermaticus, у женщин-lig. teres uteri, 9) lig.inguinale, 10)m.obliquus abdominis internus et m. abdominis transverses, 11)fascia transversa, 12)stratum adiposum praeperitoneale, 13)peritoneum parietale,. Кожа сравнительно тонка, легко собирается в складку, обладает значительной подвижностью и эластичностью. Подкожная ткань живота, tela subcutanea abdominis, или подкожная жировая клетчатка, часто содержит большое количество жира. Исключение составляют срединная линия, куда проецируется белая линия живота, жира здесь обычно мало, и пупок, где жира нет совсем. В нижней половине живота подкожный жировой слой развит сильнее. Поверхностный слой клетчатки имеет ячеистое строение, глубокий — слоистое. Поверхностная фасция состоит из двух пластинок: поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка тонкая и рыхлая, она переходит на соседние области. Глубокая пластинка хорошо выражена в нижней половине живота и известна под назва- нием фасции. Эту пластинку часто называют фасцией Томсона. Глубокая пластинка фасции прикрепляется к паховым связкам, чем объясняется то, что паховые грыжи не опускаются ниже паховой связки. Между листками поверхностной фасции и в толще подкожной жировой клетчатки проходят поверхностные вены, нервы и. Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направлении spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу паховых грыж. Особенности у детей: передняя стенка у детей в отличие от взрослых недостаточно сформирована и в своем развитии претерпевает значительные возрастные особенности. У детей грудного возраста, независимо от пола живот имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной вниз. Брюшная стенка несколко выпячена вперед и отвисает в связи с недостатосным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, в связи с возрастным усилением тонуса мышц, выпуклость передней брюшной стенки постепенно исчезает. Кожа брюшной стенки у детей тонкая. подкожножировая клетчатка хорошо развита, но распределена неравномерно. Поверхностная фасция брюшной стенки очень тонкая и выше пупка имеет один листок. Ниже уровня пупка состоит из двух листков. Собственная фасция живота тонкая, рыхлая. С возрастом постепенно уплотняется. Мышцы живота развиты слабо и трудно дифференциируются одна от другой. Белая линия живота у детей грудного возраста относительно широкая и малой толщины. Пупочное кольцо возникает врезульатате формирования белой линии живота путем расхождения в этом месте апоневротических волокон, образуя полуовальный или круглый дефект передней брюшной стенки. паховый каннал у детей относительно короткий, но широкий. Сосудисто нервные пучки Иннервация кожи осуществляется межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus. Артериальные и венозные анастомозы Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. В частности, важны анастомозы vv. thoracoepigastricae, начинающихся около пупка и впадающих в подмышечную вену или в v. thoracica lateralis, то есть в систему верхней полой вены, и vv. epigasricae superilciales, впадающих в бедренную вену, то есть в систему нижней полой вены. Это каво-кавальные анастомозы, начинающие работать при нарушении кровотока (окклюзии) по верхней или нижней полой вене. Не менее важны анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену, v. portae. Эти вены образуют портокавальные анастомозы. Имеют значение также связи поверхностных вен с глубокими, w. epigastricae superior et inferior. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы» Клетчаточные пространства влагалище прямой мышцы живота(передняя и задняя щели) щель между m. Obliquus internus et m. Transverses. Предпузырные пузыр- ные клетчаточные пространства. Слой клетчатки между париетальной брюшиной и f. endoabdominalis. Брюшинные складки и ямки на внутренней поверхности передней боковой стенки живота. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, — складка брюшины, идущая от пупка кверху и вправо, а затем проходящая в щели круглой связки, fissura lig. teretis, печени. В ней лежат частично облитерированная пупочная вена, v. umbilicalis, и проходят w. paraumbilicales. Срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana непарная, — складка брюшины над заросшим мочевым протоком, идущая от верхушки мочевого пузыря к пупку. Медиальная пупочная складка, plica umbilicalis medialis, — складка над a. umbilicalis, облитерированной на большей части протяжения, кроме небольшого участка в месте отхождения артерии от внутренней подвздошной артерии. Эта складка идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку. Латеральная пупочная складка, plicaumbilicalis lateralis, — складка брюшины над a. et v. epigastricae inferiores. Между перечисленными складками брюшины на внутренней поверхности передней брюшной стенки располагаются брюшинные углубления, или ямки. Надпузырная ямка, fossa supravesicalis, парная, располагается над мочевым пузырем и ограничена медиально plica umbilicalis mediana, латерально — plica umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis, парная, находится между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis. Медиальная паховая ямка проекционно соответствует поверхностному паховому кольцу, расположенному кнаружи от лобкового бугорка. Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, также парная, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis. Она прилежит к глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой паховой связки. Паховый и пупочный каналы и их особенности у детей. Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота над медиальной половиной паховой связки. Паховый канал имеет четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю, инижнюю и два отверстия: подкожное паховое кольцо и брюшинное паховое кольцо. Передняя стенка образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя – поперечной фасцией, верхняя – нависающими свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота, верхняя – образована желобом пупартовой связки. Подкожное паховое кольцо, annulus inguinalis subcutaneous, образовано двумя ножками расщепившегося апоневроза наружной косой мышцы: верхней: crus superius, и нижней, crus inferius. Операции на органах брюшной полости. Анатомо-физиологическое обоснование операций на брюшной полости Узлы симпатического ствола расположены в пределах второго, третьего и четвертого поясничных позвонков. На этом протяжении отходит около 60% всех нервнососудистых ветвей, вступающих в стенку аорты от поясничного отдела симпатического ствола. Поэтому при симпатэктомии поясничного отдела симпатического ствола следует удалять отрезок ствола на протяжении от середины второго до середины четвертого позвонка. При этом вмешательстве разобщаются около 60% нервных приводов, направляющихся в сосудистую стенку аорты, и в доминирующем большинстве случаев удаляются второй и третий узлы. Хирургический инструментарий и аппаратура. 1. Аппараты и инструменты для наркоза и других видов хирургической анестезии. 2. Аппараты для искусственного кровообращения, регионарной перфузии. 3. Аппараты для массивного парэнтерального введения жидкостей. 4. Хирургический инструментарий для разъединения тканей — скальпели, ножи, ножницы, троакар, комиссуротомы, уретротомы, электроножи, долота, остеотомы, пилы, распаторы, дерматомы. 5. Хирургический инструментарий для остановки кровотечения: артериальные зажимы (типа Пеана, Кохера, Бильрота и др.); инструменты для наложения металлических клипс на мозговые сосуды. 6. Хирургический инструментарий для фиксации тканей, отграничения и расширения краев ран — пинцеты, шпатели, лопатки, зонды, крючки, зеркала, ранорасширители и др. 7. Хирургический инструментарий для нагнетания и аспирации: простейшие — общемедицинского назначения шприцы емкостью от 1 до 20 мл. 8. Хирургический инструментарий для соединения тканей — иглы с иглодержателями, скобки типа скобок Мишеля, приспособления для проволочных металлических швов, сшивающие аппараты. 9. Специальные инструменты для осуществления какого-либо одного оперативного приема (например, литотриптор для дробления камней мочевого пузыря), расширитель для клапанов сердца. Ревизия брюшной полости при проникающих ранениях живота Выпавшие петли кишечника и рану обмывают стерильным теплым изотоническим раствором хлористого натрия. Неповрежденные петли кишок вправляют в брюшную полость, а поврежденные окутывают салфетками и оставляют на поверхности раны. Делают срединный лапаротомный разрез длиной около 20 см. Выпавший сальник перевязывают и отсекают, не вправляя в брюшную полость. Если предполагается повреждение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом можно расширить рану влево при повреждении селезенки. Расширяют раны и Т-образными разрезами. Если не повреждены полые органы, кровь рекомендуется собрать и произвести реинфузию. В его зоне скапливаются мелкие черные сгустки. Сосуды брыжейки после наложения зажимов перевязывают шелковыми нитями. Петли кишечника, сосуды которых перевязаны, отмечают шелковыми лигатурами, проведенными через бры- жейку. Петли опускают в брюшную полость. Через 5—10 минут определяют их жизнеспособность. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют. Мелкие некровоточащие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны накладывают матрацный щов толстым кетгутом, захватывая в шов не менее 1 см ткани печени с каждой стороны. Если рану печени нельзя ушить (прорезаются швы), к области дефекта подводят лоскут большого сальника на ножке, а швы завязывают поверх его. К ранам печени через контрапертуру подводят тампон и дренажную трубку с широким просветом. Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается— гематома нарастает во время операции, отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают вверх, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащую артерию накладывают зажим. Артерию перевязывают шелковой лигатурой № 4. Для остановки венозного и капиллярного кровотечения рану тампонируют. Если повреждены магистральные сосуды, удаляют нежизнеспособные ткани, накладывают сосудистый шов или восстанавливают проходимость сосудов другими методами (пластикой, обходным шунтированием и др.). Вены в крайнем случае можно перевязать двойными шелковыми лигатурами. При явлениях гематурии обследуют почки. Небольшие разрывы почек ушивают, из-за более значительных почку приходится резецировать, а при обширных повреждениях выполнять нефрэктомию, если эта почка у пострадавшего не единственная. Паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. Предварительно проводят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки. Начинают с ревизии желудка.Чтобы обследовать заднюю стенку желудка и поджелудочную железу, рассекают желудочно-ободочную связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной кишки, в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину двенадцатиперстную кишку тупым инструментом высвобождают из ложа. К двенадцатиперстной кишке можно проникнуть и после рассечения заднего листка брюшины по наружному краю печеночного угла ободочной кишки и отпрепарования последней. Ревизию тонкой кишки начинают с осмотра петли у края брыжейки поперечноободочной кишки, несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Петли кишки последовательно извлекают, осматривают и вновь погружают в брюшную полость. Обнаруженные повреждения тонкой кишки не следует сразу же ушивать. Их помечают, обертывая салфетками или проводя нити-держалки через брыжейку. Большие субсерозные гематомы следует вскрыть, чтобы исключить сообщение полости гематомы с просветом кишки, особенно в брыжеечном крае кишки, где под гемотомой часто скрывается место перфорации. Ревизию толстой кишки начинают с обследования ее илеоцекального угла. Если предполагается повреждение забрюшинного отдела, рассекают брюшину по наружному краю кишки на расстоянии 15—20 см. К выявленным местам повреждений временно подводят тампоны. Затем осматривают прямую кишку и мочевой пузырь. Не рекомендуется сразу ушивать выявленные дефекты, так как возможно придется резецировать кишку. Заканчивают ревизию осмотром паренхиматозных органов. После ревизии органов брюшной полости устраняют обнаруженные повреждения. Точечные раны и десерозированные участки желчного пузыря ушивают,при значительных повреждениях желчный пузырь удаляют. Рану желудка после иссечения нежизнеспособных тканей ушивают двухрядным швом. Повреждения двенадцатиперстной кишки также ушивают двухрядным швом и дренируют забрюшинное пространство. Небольшое ранение поджелудочной железы, если не повреждены ее основные протоки, ушивают лавсановыми швами на атравматической игле и сюда подводят силиконовый дренаж. При значительных повреждениях тела и хвоста железы выполняют ее левостороннюю резекцию. Небольшие субсерозные гематомы тонкой кишки рассекают и погружают серозно-мышечными шелковыми швами, наложенными в поперечном направлении. Десерозированные участки до 2 см также ушивают, а если это невозможно сделать, прикрывают их сальником. Раны экономно иссекают и ушивают двухрядным швом. Когда на кишке обнаружено несколько ран, кишка оторвана от брыжейки более чем на 5 см, возникает сомнение в ее жизнеспособности, кишку резецируют и накладывают анастомоз по типу ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ или ≪конец в бок≫. Если ранен терминальный отдел подвздошной кишки не далее 5—8 см от илеоцекального угла, эту кишку анастомозируют с восходящей ободочной кишкой по типу ≪конец в бок≫ или с поперечной ободочной кишкой по типу ≪конец в бок≫ или ≪бок в бок≫. У пострадавших с явлениями разлитого перитонита лучше рассечь поврежденную кишку вместе с брыжейкой и оба конца вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают естественную проходимость кишки через 3—4 месяца после ликвидации перитонита. Небольшие гематомы толстой кишки погружают узловыми серозно-мышечными швами. Также ушивают десерозированные участки до 2 см2 двухрядным швом. В остальных случаях следует резецировать измененную часть кишки и концы остающейся кишки вывести через контрапертуры на переднюю брюшную стенку. Восстанавливают проходимость кишечника (накладывают анастомоз) не ранее чем через 2—3 месяца. Повреждения прямой кишки ушивают двухрядным швом, зону повреждения тампонируют, со стороны промежности дренируют параректальную клетчатку. Операцию заканчивают наложением противоестественного заднего прохода: пересекают сигмовидную кишку и выводят ее оба конца наружу. После вмешательства рану послойно ушивают. На брюшину накладывают кетгутовые швы, на апоневроз и кожу — шелковые. Перед зашиванием раны в брюшную полость вставляют тонкий ниппельный дренаж, наружный конец которого выводят через нижний угол раны. Дренаж удаляют спустя двое суток. Если нельзя ушить рану послойно, можно наложить швы типа швов Донати: нить протягивают через кожу, всю толщу подкожной клетчатки, апоневроз, через слой подкожной клетчатки и кожу второй стенки наружу и еще раз протягивают через кожу той и другой стороны раны, но уже у самого края разреза. Чем толще подкожнаяклетчатка, тем реже следует накладывать швы Донати. Операции на тонком и толстом кишечнике. Основные принципы наложения кишечных швов: 1. Строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкосновения сшиваемых поверхностей и адаптация краев подслизистого слоя; 2. Техника наложения кишечного шва должна учитывать футлярный принцип строения пищеварителшьного канала; 3. Методика наложения швов должна содействовать первичному натяжению краев соустий, как пищеводных и желудочных, так и кишечных, включая анастомозы толстого кишечника; 4. Сопоставление слизистых оболочек, что защищает линию шва, от проникновения постоянно обитающих в просвете кишечной трубки бактерий; 5. Принцип минимального травмирования слизистой оболочки (отказ от сквозных обвивных швов, применении атравматичных игл, ограниченное использование кишечных зажимов и анатомических пинцетов при формирования соустья); 6. Размер захваченного в шов участка слизистой (чем ближе к краю разреза проведен шов, тем менее наносися слизистой оболочке травма); 7. Сила затягивания шва (чем больше сила затягивания, тем обширнее некроз и быстрее прорезывание шва); 8. Напрвление стежков шва (обвивной краевой шов слизистой в большей степениспособствует возникновению краевого некроза, чем шов, стежки которого накладываются параллельно линии соустья); 9. Количество слоев, через которые проходит шовная нить (сквозной шов слизистой более травматичен, чем шов проведенный через слизисто-подслизистый слой или через один субмукозный слой). Резекция тонкой и толстой кишок Показания: ранения, некроз кишки, опухоли. Разрезы и доступы: лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа, средняя и нижняя лапаротомии с аппаратной коррекцией доступа. Способы: с анастомозом конец в конец, бок в бок, конец в бок, право- левосторонние гемиколектомии. Опасности и осложнения: несостоятельность щвов анастомозов, сужение соустья, кровотечение, кишечные швы, парез кишечника. В рану извлекают пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резекции кишки в пределах неизмененных тканей. Брыжейку пережимают вблизи кишки, а затем постепенно ее пересекают и перевязывают, пока вся брыжейка в зоне удаляемого участка не будет перевязана. В пределах здоровых тканей кишку пережимают кишечными жомами, на удаляемую часть кишки накладывают жесткие зажимы и возле них кишку отсекают. Препарат с зажимами удаляют. Проходимость кишечника восстанавливают путем создания анастомоза типа ≪конец в конец≫, ≪бок в бок≫ и ≪конец в бок≫. А н а с т о м о з т и п а ≪ к о н е ц в конец≫ наиболее физиологичный, его формируют чаще всего. На сближенные петли кишки накладывают 2 держалки и задние серо-серозные швы. Кишку отсекают косо. Накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние, а затем на передние губы анастомоза. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают серозно-мышечные швы на переднюю стенку анастомоза. Снимают кишечные жомы и ушивают ≪окно≫ в брыжейке, соединяя только брюшину. Проверяют проходимость анастомоза. А н а с т о м о з т и п а ≪бок в бок≫. После перевязки и пересечения брыжейки кишку по линии резекции раздавливают кишечными жомам и перевязывают. Культи погружают кисетным швом и третьим рядом серозно-мышечных швов. После ушивания культей приводящий и отводящий концы прикладывают изоперистальтически. Накладывают 2 держалки и между ними сшивают задние губы анастомоза кишки узловым серозно-мышечными швами. Отступя 1 см от этого шва, вскрывают просветы кишки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние и шов Шмидена на передние губы. Удаляют салфетки, меняют инструменты, моют руки. Затем на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. А н а с т о м о з типа ≪конец в бок». После удаления измененной петли каудальный конец пересеченной кишки ушивают наглухо. Оральный конец подводят к ленте (tenia) толстой кишки и фиксируют двумя держалками. Сначала узловыми серосерозными швами подшивают заднюю стенку. Затем вскрывают просвет кишки и непрерывным обвивным и вворачивающим кетгутовым швом формируют анастомоз. Дополнительно на переднюю стенку анастомоза накладывают 1—2 ряда серосерозных узловых шелковых швов. Ушивают ≪окно≫ в брыжейке кишки. Резекция дивертикула Меккеля Через нижний срединный разрез извлекают петлю кишки с дивертикулом. Если основание дивертикула узкое, его удаляют так же, как аппендикс. Если же основание широкое и у дивертикула есть брыжейка, последнюю перевязывают и пересекают. На кишку накладывают жом и дивертикул на зажиме отсекают. Рану ушивают в косом направлении двухрядным швом. Если жом резко суживает просвет кишки, дивертикул иссекают между двумя зажимами, а края дефекта в кишке ушивают, накладывая анастомоз типа Ч*. Наложение анастомоза ¾ Иссечь кишку и ушить края в поперечном направлении, просвет кишки не уменьшится. После иссечения измененного участка кишки через все слои кишечной стенки у краев дефекта накладывают два шва-держалки. Рану кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении: первый ряд — непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки (Шмидена, Коннели или др.), второй ряд — узловые шелковые серозно-мышечные швы. Аппендэктомия Показания: аппендицит. Разрезы и доступы: переменный или кулисный разрез Волковича-Дьяконова, парарект. разрез Ленандера- Добротворского. Способы: лигатурно-инвагинационный, лигатурный, инвагинационный, ретроградный. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи перитонит. Классическая аппендэктомия. После вскрытия брюшной полости брюшину фиксируют зажимами Микулича к марлевым салфеткам. Удаляют экссудат. Края раны раздвигают тупыми крючками. Находят слепую кишку и извлекают ее в рану вместе с червеобразным отростком. В брыжейку отростка вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем брыжейку прошивают и перевязывают шелковой лигатурой. После наложения лигатуры брыжейку от отростка отсекают. На стенку лепой кишки в 1—1,5 см от основания отростка накладывают кисетный шов. Основание отростка пережимают и в этом месте после снятия зажима перевязывают кетгутовой лигатурой. Дистальнее лигатуры накладывают зажим. Скальпелем отросток между лигатурой и зажимом рассекают. Культю высушивают марлевым тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают 125Zобразным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают. Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими органами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червеобраз- ного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры накладывают зажим и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Zобразным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и ≪потери≫ верхушки. Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном пространстве отросток обнаруживают в 3—5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отросток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалительный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезывается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядным узловым шелковым швом. Опасности и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит. Особенности аппендэктомии у детей. Несколько методов: - погружной метод – проводят ампутацию аппендикса, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и погружают в стенку кишки кисетным швом - лигатурный метод – ампутация отростка, оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и оставляют непогруженной Каловый свищ (колостомия) Цекостомия. Брюшная полость вскрывается правосторойней нижней трансмускулярной лапаротомией. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только слой серозы, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания. Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо-серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине. Теми же нитями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток и на него накладывают повязку. Через одиндва дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной. Сигмоидеостомия. Операция осуществляется при доступе слева, через левостороннюю нижюю трансмускулярную лапаротомию. Дальнейший ход операции совпадает с ходом вмешательства при цекостомии: на верхушку петли сигмовидной кишки накладывается поверхностный кисетный шов диаметром около 2 см, кишечная петля узло ватым серо-серозным швом циркулярно подшивается к париетальной брюшине и к краям кожной раны. Трансверзостомия. Стома может быть наложена на правой (чаще) или на левой (реже) стороне поперечноободочной кишки. Брюшная полость вскрывается немного выше пупка (справа или слева от него) трансректальной или верхней поперечной лапаротомией, при которой разрез проходит горизонтально через прямую мышцу живота. Длина лапаротомического разреза составляет 6-8 см. Поперечноободочная кишка вместе с сальником извлекается из брюшной полости. Желудочно-ободочная связка рассекается между лигатурами близ толстой кишки, на участке шириной в несколько сантиметров. Здесь же большой сальник отделяется от толстой кишки. На мобилизованной таким образом поперечноободочной кишке стома накладывается как и при цекостомии. Наложение противоестественного заднего прохода С п о с о б М а й д л я . Косым разрезом в левой подвздошной области вскрывают брюшную полость. Края кожи сшивают с краями париетальной брюшины непрерывным кетгутовым швом (можно и узловыми шелковыми швами). В рану вытягивают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в брыжейке проводят марлевую салфетку или стеклянную палочку. Приводящий и отводящий сегменты кишки сшивают между собой узловыми шелковыми швами (образуют шпору), а их стенки подшивают к париетальной брюшине так, чтобы оба сегмента выступали над кожей. Марлевая салфетка или стеклянная палочка препятствует опусканию кишки в брюшную полость. Через 1—2 дня стенку выведенной петли рассекают поперек от одного до другого края. Салфетку или стеклянную палочку удаляют. В результате получается два отверстия, которые разделены шпорой. Кал из центрального сегмента кишечной петли не попадает в периферический. С п о с о б Р. А. Г и р д а л а д з е . Чтобы шпора не опускалась в брюшную полость, через брыжейку сигмовидной кишки навстречу одна другой проводят полоски, выкроенные из апоневроза наружной косой мышцы живота. Проведя полоски под кишкой, пришивают их к апоневрозу наружной косой мышцы противоположной стороны. В остальном этот способ операции не отличается от способа Майдля. Аганглионарный мегаколон. Операция по Duhamel. Техника проведения операции такова: больного укладывают на спину, ноги подтягивают, производят нижнюю срединную или нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. После резекции аганглионарного отрезка кишки оставшуюся культю прямой кишки ушивают двухрядным швом как можно глубже в малом тазу. Заднюю стенку культи прямой кишки указательным пальцем правой руки тупо отделяют от передней поверхности крестцовой и копчиковой кости, вплоть до наружного сфинктера заднего прохода. После этого со стороны промежности задняя половина окружности заднепроходного отверстия отсекается согласно модификации Orob не на границе кожи и слизистой, как это предлагал Duhamel, а на 1 см выше, чтобы пощадить волокна сфинктера. Через это отверстие низводится с помощью щипцов мобилизованная до того проксимальная культя толстой кишки. Заднюю половину окружности культи сшивают узловатыми швами с нижним краем раны заднепроходного отверстия. На переднюю стенку низведенной кишки и на заднюю стенку культи прямой кишки накладывается в форме Л два зажима Kocher, которые раздавливают обе кишечные стенки. Операция no Soave. Поместив больного в положение для камнесечения, производят нижнюю левостороннюю парамедиальную лапаротомию. Нитками маркируется хорошо функционирующий участок кишки над ее аганглионарным отрезком. Мобилизуется и скелетируется участок кишки, лежащий под этим отрезком, вплоть до пе- региба брюшины в малом тазу. После этого непосредственно над дном малого таза серо-мускулярный слой этого узкого отрезка циркулярно отсекают до слизистой, освобождая слизистую на участке шириной в 1 см. Нижний край отсеченного серомускулярного слоя захватывают несколькими тонкими сосудистыми зажимами и натягивают, затем указательным пальцем тупо отделяют книзу образования в слое между слизистой и мышцами, пока это представляется возможным. Операция после этого продолжается со стороны промежности. Заднепроходное отверстие расширяется, затем в 1 см от границы с кожей слизистую кишки циркулярно отсекают и препаруют кверху, пока вся трубка слизистой не станет свободной. Эту трубку вместе с аганглионарным отрезком сигмовидной кишки протягивают через заднепроходное отверстие вплоть до места, маркированного нитками. Теперь или сразу выполняется резекция кишки и двухрядное подшивание ее культи к заднепроходному отверстию или же оставляется свисающим из заднего прохода 5 - 6 словый отрезок, который только через 10—12 дней отсекают электроножом. В заключение узловатыми швами со стороны брюшной полости циркулярно пришивают серозу низведенной кишки к верхнему краю серо-мускулярной трубки, а дно малого таза перитонизируют. Операция по Rehbein. Операция похожа на преднюю резекцию прямой кишки с сохранением сфинктера. Анастомоз следует накладывать как можно глубже, в 1—2 см под изгибом брюшины в малом тазу, одно- или двухрядными, вворачивающими швами. Если между прямой кишкой и низведенным отрезком Толстой кишки большая разница в размерах просветов, то из противоположной брыжейке стороны толстой кишки иссекается треугольный участок длиной в 8—10 см. Операции на желудке. Ушивание прободной язвы. В случае подозрения на перфорацию желудка проводится верхняя срединная лапаротомия. В преобладающем большинстве случаев перфорационное отверстие располагается вблизи привратника на передней стенке желудка и имеет в диаметре 5—10 мм. Прободная язва иссекается, расширенное таким образом отверстие ушивается несколькими узловатыми швами по поперечной оси желудка, как при пластике привратника. Простое поперечное ушивание перфорационного отверстия применяется только в тех случаях, если произвести иссечение затруднено из-за различных технических причин. Закрытие отверстия будет надежным, если угол большого сальника поместить между нитями завязанных швов и снова перевязать эти нити над ним. При плотном участке стенки желудка можно не ушивать перфорационное отверстие, а по краю его подшить циркулярно к здоровой стенке желудка большой сальник несколькими серозными швами (Bugyi). Гастротомия Поперечным или продольным разрезом вскрывают брюшную полость. В рану подтягивают желудок. На стенку желудка в бессосудистой зоне накладывают две держалки, между которыми вскрывают просвет желудка. Рану желудка ушивают двухрядным швом. Послойно закрывают брюшную стенку. Гастростомия С п о с о б В и т ц е л я . Левым параректальным или срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине желудка по его оси укладывают резиновуютрубку, концом в сторону кардиального отдела. Серозно-мышечными швами трубку укрывают стенкой желудка по длине 4—5 см. Вокруг конца трубки накладывают полукисетный шов. В центре по- лукисета рассекают стенку желудка, погружают конец трубки в его просвет и завязывают кисетный шов. Поверх кисета завязывают 2—3 серозно-мышечных шва. С обеих сторон трубки на стенку желудка накладывают серозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы. Трубку выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки. Для этого левой рукой, введенной в брюшную полость под левую прямую мышцу живота, выпячивают брюшную стенку. По выпячиванию между двух пальцев левой руки скальпелем прокалывают брюшную стенку насквозь. Через этот разрез корнцангом захватывают нити и вытягивают конец трубки наружу. Нитями прошивают кожу, подтягивают их и завязывают. Желудок плотно подтягивают к париетальной брюшине и дополнительно подшивают через брюшную полость. Закрывают операционную рану. Способ Ш т а м м а — К а д е р а . Делают срединный разрез. В рану подтягивают стенку желудка, которая образует конус. Накладывают на этот конус поочередно 2—3 кисетных шва в 1,5 см один от другого. В центре первого кисетного шва рассекают стенку желудка и в его просвет вводят резиновую трубку, которую подшивают к стенке желудка кетгутовым швом. Первый, а затем второй и третий кисетные швы завязывают вокруг трубки так, чтобы стенка желудка инвагинировалась внутрь. Трубку выводят наружу через дополнительный разрез и фиксируют к коже после гастропексии. Операционную рану послойно ушивают. С п о с о б Г. С. Т о п р о в е р а . Трансректальным левосторонним разрезом на 6—8 см вскрывают брюшную полость. В рану выводят стенку желудка, создавая из нее конус. На верхушку конуса накладывают 2 держалки, ниже их — 3 кисетных шва, один ниже другого на 2 см. Концы нитей берут на зажимы. Между держалками рассекают стенку желудка и в просвет вводят трубку, вокруг которой кисетные швы завязывают. Образованный цилиндр подшивают к краям разреза: на уровне третьего кисета — к брюшине, на уровне второго кисета — к мышце. Оставшуюся рану ушивают послойно. Слизистую оболочку желудка подшивают к коже. После операции трубку удаляют. Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи. У детей и подростков, которые имеют толстые брюшные стенки (>2 см) или абдоминальные операции в анамнезе, лучшим методом гастростомии считается лапароскопически ассистированная перкутанная эндоскопическая гастростомия. Тридцатиградусный лапароскоп, введенный через пупочный порт, позволяет провести безопасную и аккуратную гастростомию с помощью перкутанной методики. Резекция желудка Показания: язвенная болезнь, опухоли. Разрезы и доступы: верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Способы: по Бильрот, Бильрот в модификации Гофмейстера-Финстерера. Опасности и осложнения: кровотечение, синдром приводящей петли, несостоятельность культи 12-перстной кишки, несостоятельность швов анастомозов. Принцип операции заключается в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (способом Бильрот I) или между культей желудка и тощей кишкой (способом Бильрот II). Чаще используют способ Бильрот II в модификации Райхель — Полна или Гофмейстера — Финстерера. В первой модификации тонкую кишку соединяют с желудком на всю ширину отсеченного желудка, а во второй модификации часть культи желудка со стороны малой кривизны ушивают, оставшееся отверстие у большой кривизны анастомозируют с отверстием в тощей кишке. Резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера. Операцию начинают с мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок мобилизуют по большой кривизне от средней трети желудочно-ободочной связки. Постепенно на зажимах пересекают связку и накладывают на нее лигатуры. Слева достигают верхней трети большой кривизны, где пересекают и перевязывают левую желудочно-сальниковую артерию. Необходимо осторожно выделять антральный отдел желудка, чтобы не повредить среднюю ободочную артерию. Так же мобилизуют желудок по малой кривизне. В 20 % случаев здесь обнаруживают дополнительную печеночную артерию, которая ответвляется от левой желудочной и находится в верхней трети малого сальника. Вследствие повреждения этой артерии левая доля печени нередко подвергается некрозу. В зависимости от высоты резекции желудка перевязывают или основной ствол, или нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Продолжают мобилизацию желудка по малой кривизне в области привратника и перевязывают правую желудочную артерию. Мобилизуют начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Выводят петлю тонкой кишки через ≪окно≫ в брыжейке поперечной ободочной кишки и отмечают ее приводящий и отводящий концы. У больных раком желудок мобилизуют, чтобы вместе с ним удалить большой и малый сальник. Нужно обязательно перевязать основной ствол левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке. Желудок резецируют по линии пищевод —нижний полюс селезенки (субтотальная резекция). После мобилизации желудка накладывают зажимы на двенадцатиперстную кишку и желудок и между зажимами кишку пересекают. Желудок укрывают, отводят влево и приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки. Слизистую оболочку культи обрабатывают йодом и ушивают непрерывным сквозным кетгутовым швом. Зажим снимают, нити затягивают и завязывают. Второй ряд создают кисетным, двумя полукисетными или Z-образным швом. После завязывания кисетного шва обрабатывают руки и между передней стенкой кишки и капсулой поджелудочной железы накладывают 5—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов. Двенадцатиперстную кишку можно прошить аппаратом УКЛ и ее культю перитонизировать. После ушивания культи отсекают 2/з желудка на желудочном жоме. Верхнюю треть культи желудка (у малой кривизны) ушивают двухрядным швом. Первый непрерывный шов накладывают кетгутом, жом убирают, шов затягивают и этой же нитью прошивают желудок в обратном направлении, затем лигатуры связывают. Вторым рядом серо-серозных швов укрывают первый ряд. Малую кривизну можно ушить аппаратом УКЛ и укрыть механический шов шелковым серозно-мышечным. Короткую петлю тонкой кишки подводят к задней стенке желудка приводящим концом — к малой и отводящим концом — к большой кривизне и накладывают задний ряд серозно-мышечных швов между кишкой и желудком. Нити срезают, операционное поле обкладывают салфетками. Просвет кишки вскрывают и отсекают часть желудка вместе с зажимом. Нити кетгута сквозного непрерывного шва на задней губе анастомоза проводят через все слои стенки кишки и желудка. Достигнув угла анастомоза, этой же нитью сквозным швом Шмидена ушивают переднюю губу анастомоза. Меняют инструменты и сал- фетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Проверяют проходимость анастомоза, который должен быть не менее 5—6 см в поперечнике. Культю желудка вблизи анастомоза подшивают к ≪окну≫ брыжейки поперечной ободочной кишки. Рану брюшной стенки закрывают послойно наглухо. Гастроэнтероанастомоз. Показания: ожоги, опухоли пищевода и желудка, перитонит, кишечная непроходимость. Разрезы и доступы: верхняя и средняя срединная лапаротомия, транспарарект. разрезы. Способы: трубчатые и губовидные. Опасности и осложнения: инфицирование слоев и мацерация кожи. Передний гастроэнтероанастомоз. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Находят начальную петлю тощей кишки. На 40—50 см от связки Трейтца накладывают 2 лигатуры через брыжейку для обозначения приводящего и отводящего сегментов кишки. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди поперечной ободочной кишки и укладывают ее изоперистальтически. Брюшную полость отгораживают салфетками. Желудок и кишку сшивают задним серозномышечным швом. Просветы желудка и кишки вскрывают. Затем накладывают непрерывный кетгутовый шов на заднюю и на переднюю губы анастомоза, а после смены инструментов и мытья рук — второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу. Чтобы предотвратить образование порочного круга, соединяют приводящий и отводящий сегменты тощей кишки (анастомоз Брауна). Задний гастроэнтероанастомоз. Для этой операции используется короткая кишечная петля. После нее реже возникает порочный круг, чем после наложения переднего гастроэнтероанастомоза. Делают срединный разрез. В рану вытягивают большой сальник с поперечной ободочной кишкой и отводят их кверху. Отыскивают и захватывают начальную петлю тощей кишки. В бессосудистом месте вертикально рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Через образовавшееся ≪окно≫ выводят заднюю стенку желудка. Петлю тощей кишки в 10 см от связки Трейтца подтягивают к желудку так, чтобы приводящее колено оказалось у его малой кривизны, а отводящее колено — у большой. Соединяют их, как и при переднем гастроэнтероанастомозе. Соустье фиксируют швами между стенкой желудка и отверстием брыжейки поперечно-ободочной кишки. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта. Большой сальник и поперечноободочная кишка отводятся ассистентом вверх и вентрально так, чтобы хирургу было бы легче определить двенадцатиперстнотонкокишечный изгиб. Для наложения анастомоза отыскивается первая петля тощей кишки, так как анастомоз, случайно выполненный с подвздошной кишкой, может привести к поносам, рвоте и в результате — к тяжелой дистрофии. На бессосудистом участке поднятой и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в переднезаднем направлении накладывается отверстие длиной в 6—8 см, через которое протягивают первую петлю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки. Прежде чем приступить к наложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую многие хирурги выполняют после наложения анастомоза: после окончания наложения анастомоза эти хирурги помещают петлю тощей кишки и сам анастомоз обратно под отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла бы выйти через отверстие и вызвать непроходимость. Затем после этой фиксации производится наложение анастомоза. Как правило, накладывают анастомоз — oastroenteroanastomosis isoperistaHica retrocolica oralis inferior. Анастомоз называется изоперистальтаческим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть — близ большой кривизны желудка. Тонкая кишка подводится к задней стенке желудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3—4 см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при всяком кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются инструментами, ассистент затягивает их, и между этими двумя швами непрерывным швом сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки. Анастомоз обкладывают салфетками. Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см от него, между двумя пинцетами электроножом или скальпелем рассекается серо-мускулярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3—4 см, сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от серозного шва отсекается в той же последовательности: сначала рассекается серо-мускулярный, слой, на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая и перевязываются сосуды. Приводящая петля двумя-тремя узловатыми серозными швами прикрепляется вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. В заключение вмешательства на 1— 2 см выше анастомоза несколькими узловатыми серо-серозными швами пришивается передний край отверстия на брыжейке поперечно-ободочной кишки к передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка попадают под брыжейку поперечноободочной кишки. Селективная гастральная ваготомия. Выделяется кардия желудка, над ней рассекается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз. Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также отыскивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препаровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, которые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются. Дренажная операция. Выполняется продольный примерно 8 cjk-овый разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку. Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси желудка). Швы накладываются по оригинальному способу Heineke—Mikulicz двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов — узловатый — серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серосерозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь. Стволовая ваготомия. Производится левосторонняя верхняя парамедианная лапаротомия до мечевидного отростка. Участок брюшины, переходящей с диафрагмы на кардию, рассекается в поперечном направлении, пищевод тупым путем, пальцами освобождается от окружающих его образований, затем вокруг него обматывают ре- зиновую трубку. При стволовой ваготомии из всех обнаруженных ветвей нерва иссекается участок длиной в 2— 3 см. Небольшие волокна блуждающего нерва могут быть обнаружены с помощью окраски нервов по Lee. Изготовляется раствор лейкометиленовой синьки (метиленовая синька 0,4, аскорбиновая кислота 7,01, бикарбонат натрия 1,68, дистиллированная вода до 100,00) или введенный вместо него Schreiber 10% раствор индигокармина. Оголенную, освобожденную от брюшины конечную часть пищевода натирают кусочком марли, смоченном этим раствором, после чего это место протирают насухо. Нервные волокна получают синеватую окраску. Пилоромиотомия при врожденном гипертрофическом стенозе. Подготовка к операции: следует уделять должное внимание парентеральному введению водно-солевых растворов и белка для пополнения их дефицита в организме. Перед операцией нужно промывать и опорожнять расширенный желудок через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный через- нос в желудок. Разрезают в переменном направлении в правом подреберье, при котором после операции швы отдельных слоев брюшной стенки покрывают друг друга наподобие кулис. После вскрытия брюшной полости печень отодвигают в сторону и анатомическим пинцетом извлекают привратник, имеющий белый цвет и уплотненный наподобие хряща. Утолщенное мышечное кольцо, постепенно истончаясь, переходит в нормальную желудочную мускулатуру, но внезапно вообще исчезает у двенадцатиперстной кишки. Остро перерезается скальпелем только серозная оболочка и 1—2 мм-овый слой, затем же изогнутым маленьким пеаном тупо разделяют остальные слои мышечного кольца, пока в глубине раны не появится и при разделении последних волокон не выпятится вплоть до серозной поверхности слизистая. Лапароскопия Лапароскопию применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки, для обнаружения опухолей и воспалительных процессов в брюшной полости, выявления портальной гипертензии, тромбоза мезентериальных сосудов. Лапароскопия показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия — менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа. Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. В сомнительных случаях лапароскопия крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия противопоказана крайне тяжелым больным, при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного и спаечного процесса в брюшной полости. Техника. Троакар лапароскопа вводят так же, как и при лапароцентезе. Вводят воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре или через специальную иглу из набора лапароскопа после пункции брюшной полости в левой подвздошной области, шприцем Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым краном. Затем вводят оптическую трубку, соединенную световодом с осветителем. Чтобы хорошо осмотреть брюшную полость, нужно инсуффлировать 2—2,6 литра газа и изменять положение больного на операционном столе. В положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой карман, слепую, восходящую, правую половину тонкой кишки, печень (сальник сместится в левую сторону), а в положении на правом боку — левый боковой канал с толстой кишкой. Затем лапароскоп извлекают, через троакар вводят тонкий катетер, удаляют троакар, рану ушивают. Катетер оставляют на 1—2 дня. Осложнения. Ранения органов брюшной полости вследствие грубого оперирования. Понятие о хирургических методах лечения морбидного ожирения Бариатрические операции можно разделить на три большие группы: мальабсорбтивные (еюноилеошунтирование), гастрорестриктивные (вертикальная бандажируемаягастропластика, бандажирование желудка, использование внутрижелудочных баллонов) и комбинированные (билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка). Пластические операции (дерматолипэктомии, абдоминопластика и др.) к бариатрической хирургии не относятся. Операция бандажирования желудка заключается в его разделении на две части: верхнюю (объемом до 20 мл) и нижнюю. Внутри бандажа находится мягкий баллон, который позволяет изменять диаметр отверстия между малым и основным желудком. Регулировка диаметра бандажа осуществляется через 3-5 нед после его установки. Шунтирование желудка предусматривает полное разобщение желудка, создание проксимального резервуара объемом не менее 30 мл и наложение гастроэнтероанастомоза по Ру. Существует несколько модификаций этой операции. Шунтирование желудка по Torres-Oca (1980) предусматривает ограничение объема желудка до 20-30 мл и выключение из пищеварения участка тонкой кишки). Шунтирование желудка по Fobi-Capella (1989-1991) заключается в разобщении желудка, формировании проксимального резервуара объемом до 30 мл, его бандажировании, пересечении тощей кишки на 60 см ниже от связки Трейца и наложении временной гастростомы. Билиопанкреатическое шунтирование по N. Scopinaro является технически сложной, но одной из наиболее эффективных операций, при которой из процесса пищеварения выключается большая часть тонкой и двенадцатиперстная кишки. Опе- рация включает высокую резекцию и обязательную холецистэктомию. Культя желудка сшивается с тонкой кишкой, причем длина петли, участвующей в пищеварении, составляет от 50 до 100 см. Билиопанкреатическое шунтирование с продольной резекцией желудка предусматривает выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с продольной резекцией большой кривизны и свода желудка. При этом формируется желудок в виде трубки. В отличие от классической методики Scopinaro длина общей петли составляет не менее 75 см. Еще одной методикой является билиопанкреатическое шунтирование с заглушкой двенадцатиперстной кишки (duodenalswitch) по D. Hess и P. Marceau. Операция предусматривает резекцию большой кривизны желудка и выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки. При этом формируется желудок в виде трубки. 4 Выполняется также трубчатая или рукавная резекция желудка (sleevegastrectomy), аналогично описанной выше методике, но без выключения 12перстной кишки. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ Швы на печени Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратурой коррекции доступа. Гемостатические швы В основном используются различные методики 8-образных и П-образных швов. Особенности наложения швов на паренхиматозные органы. • Шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана проходит параллельно сосудам, шов накладывают через оба её края. В других случаях накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают. • Для остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей или использовать гемостатические пленки. • Швы не должны прорезать паренхиму (используют П-образные, матрацные швы или прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва). • При затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всём протяжении линии шва. • Для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а раздвигает ткань. • Количество проколов ткани должно быть минимальным. Различают обычные и специальные швы для ушивания паренхиматозных органов. Простой узловой шов К обычным гемостатическим швам печени относят простой узловой шов, причём игла должна быть круглой с большой кривизной изгиба. Вкол в паренхиму печени делают в 2– 3 см от края раны. Шов должен захватывать всю глубину раны для предотвращения образования гематом. Шов Кузнецова–Пенского При расположении раны поперечно по отношению к внутрипеченочным сосудам накладывают чрезсальниковый шов Кузнецова-Пенского. При помощи тупой иглы больших размеров с двойной нитью прокалывают ткань печени, затем - второй раз в обратном направлении и завязывают соседние нити в противоположном направлении друг от друга. Печеночную ткань прорезывают, а более эластичные сосуды и желчные ходы лигируют. При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом. При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы. Гирляндный шов Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны быть расположены на нити на расстоянии 30 см друг от друга. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции, вдоль неё через равные промежутки в 2–3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды. Затем зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуды и внутрипеченочные жёлчные протоки. В настоящеё время заготавливают гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой. Опасности и и осложнения: прорезывание швов, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкременотов в желчные протоки. Резекция печени Резекция печени различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. Атипичные резекции печени. К краевой и клиновидной резекции прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция может быть выполнена двумя способами: с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае в операционную рану выводят край печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок печеночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов ткань печени временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Раневые поверхности сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ножке. Атипичные резекции должны выполняться с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных краевых, клиновидных или поперечных резекциях основным моментом является шов печени. Шов следует накладывать параллельно междолевой щели, отступя на 1,0—1,5 см в сторону от удаляемой части. Типичные резекции печени. Типичные резекции печени выполняют с учётом строгого распределения сосудов и жёлчных протоков в сегментах и долях органов. Виды типичных резекции печени: правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя или левосторонняя латеральная лобэктомия, правосторонняя или левосторнняя парамедианная лобэктомия, сегментэктомия. Основные моменты операции. 1.Выделение и перевязка глиссоновых элементов удаляемой части в воротах печени. Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предосторожности. Для этого вокруг всей печёночно-дуоденальной связки проводят толстую лигатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут исключены возможные вариации их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделены, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тщательной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока производят перевязку и пересечение удаляемой части. • Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иногда даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная артерия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена расположена в рыхлой клетчатке, а ветви артерии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярнои капсулой. • Экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки.Сосудистосекреторную ножку вместе с окутывающей её фиброзной оболочкой отслаивают от ткани печени. Под выделенную ножку подводят лигатуру и делают контроль с пережатием. При экстракапсулярной перевязке сосудисто-секреторной ножки доли или сегмента, последнюю следует выделить на расстоянии 1–1,5 см от её основания и перевязывать наиболее дистальную часть выделенного участка. • Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени; она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типе ворот, когда долевые и сегментарные сосуды закрыты паренхимой печени. Используя изогнутый зажим паренхиму печени по ходу скрывшейся сосудисто-секреторной ножки постепенно отслаивают, затем, не убирая инструмента, по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают шов, после чего этот участок пересекают между швами. Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделяют и перевязывают на 1–1,5 см выше места их отхождения. 2.Перевязка печёночных вен в кавальных воротах печени или притоков печёночных вен при разделении печени по воротной щели. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому лучше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под нижнюю полую вену. Тогда нижнюю полую вену можно временно пережать выше и ниже печени и прошить разорванный сосуд. 3.Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть. . 4.Окончательное выделение и удаление резецируемой части и прикрытие раневой поверхности печени. Операции на желчном пузыре. Холецистотомия — вскрытие жёлчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты, и т.д.) и ушивание стенки пузыря наглухо. Техника. Осторожно выводят в операционную рану дно жёлчного пузыря, поскольку при сравнительно мелких камнях и широком пузырном протоке можно случайно протолкнуть конкременты в печёночный проток. Захватывают две противоположные стенки жёлчного пузыря зажимами, на дно жёлчного пузыря накладывают относительно широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре которого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой. После опорожнения дно жёлчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым зажимом Лњэра извлекают камни, после чего повторной пальпацией убеждаются в полном его опорожнении. Операцию заканчивают ушиванием отверстия непрерывным захлёстывающим кетгутовым швом, ко-торый затем погружают в кисетный шов. Брюшную полость зашивают наглухо. Холецистэктомия — наиболее частая операция на желчных путях, самое частое после аппендэктомии вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99°/о случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря. Наиболее частые показания к холецистэктомии: 1.Желчнокаменная болезнь - холелитиаз. Показанной считается операция у каждого больного, у которого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функционирует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его с пути выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь). 2.Доброкачественные и злокачественные опухоли. Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа. Существует два основных способа удаления жёлчного пузыря: удаление жёлчного пузыря от шейки, удаление жёлчного пузыря от дна. При обоих методах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печёночнодуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены. Удаление жёлчного пузыря от шейки. Техника. Под спину больного на уровне XI–XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка, подкладывают твёрдый валик, окружностью 50 и длиною около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20–25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечноободочная кишка и петли тонких кишек опускаются книзу. В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуазье-Кохера, Шпренгеля,Прибрама . Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ошупывают пузырный и общий жёлчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного протоков. Для того, чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков, что имеёт важное значение, так как: • перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока; • оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести в последствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктомического синдрома. При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом.Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь, его перевязывают ещё раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Кал выделяют, перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию. После чего приступают к выделению жёлчного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа. После удаления жёлчного пузыря проводят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночнодуоденальной связки. Считают целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины,печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, безсерозного покрова. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру. Удаление жёлчного пузыря от дна. Техника. После лапаротомии одним из предложенных доступов и выделения жёлчных путей сначала производят вылущивание жёлчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяются обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундальной части по направлению к пузырному протоку. Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересекают вблизи от жёлчного пузыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После чего его отсекают и удаляют жёлчный пузырь. Дальнейший ход операции тот же, как при удалении пузыря от шейки. Наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков. Повреждения внепеченочных желчных протоков - ножевые, огнестрельные и др. встречаются редко. Диагностика изолированных повреждений протоков затруднена, обычно их распознают только во время оперативного вмешательства. Чаще происходят случайные ранения внепеченочных желчных протоков во время различных операций, особенно при холецистэктомии и резекции желудка, что, как правило, обусловлено врожденными аномалиями желчных путей, низким расположением язвы двенадцатиперстной кишки и ее пенетрацией. С помощью дренирующих операций желчь отводят наружу или в жел. -киш. тракт (наружное и внутреннее дренирование). Наружное дренирование (холедохостомию) осуществляют с помощью различных резиновых или пластмассовых трубок: один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока через отверстие в его стенке, а второй конец выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу. Холедохостомию выполняют для временного отведения желчи с целью декомпрессии протоков, удаления камней или ликвидации острого гнойного холангита. При исчезновении воспалительных явлений и восстановлении нормального оттока желчи по протокам дренаж удаляют, после чего рана обычно быстро заживает. Внутреннее отведение желчи (реконструктивные операции) осуществляют путем наложения соустья между одним из внепеченочных желчных протоков и жел. -киш. трактом. В зависимости от локализации анастомоза производят холедоходуоденостомию (между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой), холедохоеюностомию, гепатикодуоденостомию (между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой), гепатикоеюностомию и др. Эти операции применяют при протяженных стриктурах желчных протоков, сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, опухолями, а также при травмах внепеченочных желчных протоков. Опасности и осложнения: перевязка правой почечной артерии, кровотечение, ранение желчных протоков, выпадение конкрементов в желчные протоки. Абсцесс печени (пиогенный) -- ограниченное нагноение печени с некрозом и расплавлением паренхимы органа. Абсцессы печени могут быть единичными и множественными. При абсцессах печени лечение в основном хирургическое – дренирование абсцесса ,т.е. производится вскрытие абсцесса и сообщение его с внешней средой. Возможна также пункция абсцесса. Понятие о пересадке печени. Вопрос о трансплантации печени рассматривается, когда она больше не может выполнять свои функции. Развитию печеночной недостаточности способствуют следующие болезни: хронический гепатит с циррозом, атрезия желчных протоков, алкоголизм, болезнь Вильсона, рак печени и т.д. Существуют два пути получения печени для пересадки: от живого и от умершего донора, если сердце такого донора еще бьется, но мозг уже не функционирует.)Пересадка печени обычно длится 6-12 часов. Поскольку операция по трансплантации является серьезной процедурой, в организм человека вводят несколько трубок. Эти трубки нужны для поддержки важных функций организма во время операции и в течение нескольких последующих дней. Размещение трубок: • Одна трубка будет помещена через рот в трахею. Она нужна для поддержки дыхания во время операции по трансплантации печени и в течение одного-двух дней после операции. Эта трубка соединена с дыхательным аппаратом, который осуществляет механическое расширение легких. • Через нос в желудок вводится назогастральная (Н/Г) трубка. Она будет выводить желудочный секрет в течение нескольких дней, пока не восстановится нормальная работа кишечника. • Трубка, которая называется катетер, вставляется в мочевой пузырь для оттока мочи. Ее удалят через несколько дней после операции. • В брюшную полость помещают три трубки для выведения крови и жидкости вокруг печени. Они останутся там примерно на одну неделю. В большинстве случаев хирург помещает специальную трубку, которая называется Т-трубка, в желчный проток. Т-трубка собирает желчь в маленький пакет, находящийся снаружи, для того чтобы врачи могли проводить измерения несколько раз в день. Т-трубку ставят т олько некоторым пациентам, прошедшим транс-плантацию, она остается на своем месте в течение 5 месяцев. Трубка не вызывает дискомфорта и не мешает в повседневной жизни. Операции на печени у детей Оперативное лечение показано при наличии глубоких гемодинамических расстройств, явных признаков продолжающейся кровопотери, а также при сочетанных повреждениях, требующих лапаротомии. Цель вмешательства: остановка кровотечения. Способы: релапаротомии через 24-48 часов после первого вмешательства. Операции на селезенке. Спленэктомия. а) Доступ спереди назад. Сначала после выделяются сосуды желудочноселезеночной связки, затем обрабатываются артерия и вена селезенки, находящиеся сзади в поджелудочно-селезеночной связке, а также проходящие в воротах селезенки их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на поверхности селезенки и удаляют весь орган. б) Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются сращения на выпуклой поверхности селезенки, чтобы стало возможным приподнять ее из ложа. Выделенная таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной полости. Все это облегчает и делает более надежным доступ к воротам селезенки. Этот доступ менее опасен, чем предыдущий. в) При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящуюся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды. Если принято решение о такой перевязке сосудов, то вблизи от средней части поперечно-ободочной кишки после лигирования сосудов производят разрез длиной 10 см и образуют поперечное отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая при этом сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху, и за поперечно-ободочную кишку книзу, разыскивают по задней поверхности сальниковой сумки верхний край поджелудочной железы. У этого края, примерно на средине расстояния между сагиттальной медиальной плоскостью и воротами селезенки в горизонтальном направлении на участке в 2— 3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, вблизи от верхнего края поджелудочной железы разыскивают селезеночную артерию и вену. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем следует перевязка периспленальныхсосудов и удаление органа. Обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечноободочной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепенно рассекается желудочно-селезеночная связка, являющаяся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки. Хирург оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь быстрыми движениями разъединяются сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы. Лучше даже оставить на селезенке париетальную брюшину, т. е. производить препаровку экстраперитонеально. После обнажения выпуклой поверхности селезенки левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кро- вотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользания ее в глубину. Осторожно препарируя в пределах ворот селезенки, диссектором выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно продвигаясь снизу вверх. На центральный отрезок сосудов рекомендуется накладывать по две лигатуры, которые должны отстоять друг от друга по крайней мере на 0,5 см. Если препаровка проводится с должной осторожностью и Кровотечения не возникает, то продвигаясь снизу вверх и доходя до верхнего полюса селезенки, проводят всего 8—10 перевязок сосудов, тем самым завершая спленэктомию. Однако прежде чем перевязать последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина. В результате селезенка сильно сокращается, выдавливая много крови, таким образом в послеоперационный период не возникает необходимости для переливания крови больному. После того, как сосуды селезенки перевязаны, из ее ложа одну за другой удаляют салфетки, производя при этом тщательный гемостаз по всей нижней поверхности диафрагмы. Небольшие сосуды коагулируют, а более крупные — перевязывают или прошивают. Убедившись в полном гемостазе по всей поверхности диафрагмы, соответствующей выпуклой стороне селезенки, опять проводят контроль центральных культей, при этом останавливают самые минимальные кровотечения. Небольшие точечные кровотечения в области рассеченных связок лучше всего останавливать наложением обкалывающих П-образных серозных швов, сшивая при этом края раны и восстанавливая непрерывность задней париетальной брюшины. После удаления селезенки и тщательного гемостаза проводится ревизия по краю большой кривизны желудка. После спленэктомии к ложу селезенки подводится толстая дренажная трубка, которая выводится непосредственно под левой реберной дугой по средней подмышечной линии через отдельное отверстие. Наложение швов на рану селезенки. Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки. Аутотрансплантация селезенки Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4—5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной части селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4— 5 фрагментов размером 4 х 4 х 0,5 см помещают по периметру большого сальника, отступя от его края на 10—12 см, а затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами. Операции на селезенке у детей. Показания: явные признаки продолжающейся кровопотери, сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства. При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, селезенку следует сохранить, ушив ее разрывы. Методы остановки кровотечения из раны селезенки: применение обычных швов, гемостатических щвов, подшивание к месту разрыва сальника или специальной рассасывающейся сетки и частичная резекция селезенки. Операции на поджелудочной железе. Техника операций на поджелудочной железе при остром панкреатите. Положение больного на спине. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки. Чрезбрюшинный способ. Рассекают желудочно-ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку — книзу. Предварительно в брыжейку поперечнойо бодочной кишки и печеночно-двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы (дополнительная травма железы и генерализация процесса), в окружающие железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % раствор новокаина и 50 ООО ЕД трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5—6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно-ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной брюшине. Внебрюшинный способ .Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. Катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно-сальниковой артерии. В е епросвет в центральном направлении вводят полиэтиленовый катетер диаметром 1 мм, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируетс явведением в катетер 2—3 мл индигокармина, изменяющего окраскуоргана). Дистальный конец катетер авыводят через кожную рану. Через катетер вводят различные лекарственные вещества (трасилол ,контрикал и др.). Рану брюшной стенки ушиваю тпослойно до тампонов. В подострой и хронической стадиях тяжелого некротизирующего панкреатита необходимость в операции может возникнуть по многим причинам, наиболее частыми из которых являются следующие: а) Ретроперитонеальныйабсцесс.Обычноэтотабсцесснаиболееблизкоподходит к коже в поясничной области на левой стороне тела, его легче всего вскрыть разрезом в поясничной области, под XII ребром. б) Поддиафрагмальный абсцесс.Чаще всего он располагается сзади и книзу и может быть легче всего вскрыть верхней поперечной лапаротомией, после рассечения желудочно-ободочной связки. Выражение секвестрированные участки поджелудочной железы также удаляются, устанавливается промывной дренаж. Кисты поджелудочной железы Истинная киста поджелудочной железы — очень редкое заболевание. Наиболее частый вид кисты в поджелудочной железе — псевдокиста. Обычно она образуется после острого панкреатита, реже — в результате повреждения поджелудочной железы (гематома) или по неизвестным причинам (постнекротическая псевдокиста). Ее стенка образована воспалительной тканью, представляющей собой нечто иное, как утолщенную перитонеальную поверхность окружающих органов и образований. Полость этой хисты заполнена жидкостью и обрывками некротической ткани. В большинстве случаев псевдокиста поджелудочной железы располагается на теле или хвосте этого органа и может достигать такой величины, что содержит до 1—2л жидкости. В таких случаях она смещает и сдавливает окружающие органы. Методы операций. После многочисленных поисков среди различных возможностей нашли распространение следующие методы: а) Трансвентрикулярная цистогастростомия по Jurasz (1931). На передней стенке желудка параллельно его продольной оси, посредине между большой и малой кривизной производится разрез длиной около 10 см. Кровоточащие сосуды по краям раны зажимаются и перевязываются, содержимое желудка отсасывается и удаляется с помощью тампона. Раздвигая крючками рану желудка, обнажают заднюю его стенку, выпяченную кистой поджелудочной железы. Толстой иглой через заднюю стенку желудка производится пункция просвета кисты. Если кончик иглы находится в правильном направлении, то после отсасывания получают прозрачную или коричневатоокрашенную жидкость, содержащую тканевые частицы. Киста обычно прилегает к большому участку задней стенки желудка, с которой она тесно срастается. Если это действительно так, то там, где только что была выполнена пункция, можно совершенно безопасно разделить заднюю стенку желудка и переднюю стенку кисты при помощи электроножа,чтобы попасть в просвет кисты. Как только отверстие станет достаточно широким, чтобы в него прошел палец, ощупывают стенку кисты и определяют, в каком навременно обеспечить отведение содержимого кисты, то капсула из соединительной ткани быстро сморщивается, а полость быстро заполняется в результате грануляции. Проведенное через две недели после операции рентгенологическое исследование желудка показывает нормальное его опорожнение, так что контрастное вещество в кисту не попадает. Это происходит благодаря тому, что после того как обеспечен свободный отток содержимого кисты в желудок, интраабдоминальное давление сжимает стенку кисты, суживая ее до размеров щели. Чтобы избежать ретенции содержимого кисты, рекомендуется произвести цистогастростомию как можно больших размеров. б)Предложенная Kefschner (1929) трансдуоденальная цистодуоденостомия – применяют, если по каким-либо причинам произвести трансвентрикулярную операцию невозможно. в)цистовюностомчя, предложенная Hente (1927). При этом способе после обнажения передней стенки кисты возле нее помещают выключенную петлю тонкой кишки, обе полости вскрывают и двумя рядами швов между кистой и тощей кишкой образуют анастомоз длиной в 4 - 5см, а также создают межкишечный анастомоз Braun между приводящей и отводящей петлями. Образование подобного рода анастомозов применяется и по сей день, если диагноз может быть с точностью поставлен только во время операции, после того как уже обнажена передняя поверхность кисты и открыт ее просвет. Полученное отверстие в кисте следует куда-то вывести. Вблизи образованного посредством швов анастомоза всегда следует оставлять дренажную трубку. Брюшная полость может быть закрыта безд ренирования. В тех случаях, когда анастомоз был создан термокаутером и имеются спайки вследствие воспаления, тогда значительно меньше шансов возникновения перитонита. Операции с наложением анастомозов показаны и обоснованы только при очень крупных кистах. Небольшие кисты тела и хвоста поджелудочной железы, которые сопровождаются хроническим панкреатитом, лучше всего радикально иссечь, производя резекцию соответствующих участков поджелудочной железы. Понятие о панкреатодуоденальной резекции. Панкреатодуоденальная резекция — единственный радикальный метод лечения рака головки поджелудочной железы, преампулярной части общего жёлчного протока и большого дуоденального сосочка. Панкреатодуоде-нальная резекция включает: 1) мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне; 2) пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки; 3) удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки; 4) наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой; наложение межкишечного анастомоза. Эта операция является травматичной и сложной. Понятие о пересадке поджелудочной железы на сосудистой ножке и Вклеток поджелудочной железы. Проводят пересадку сегмента поджелудочной железы на сосудистой ножке. Принцип этой операции основан на том, что у донора выкраивают сегмент, имеющий сравнительно обособленное кровоснабжение. Сосуды его сшивают с сосудами (артериями и венами) больного. Проток железы имплантируют в полый орган или перевязывают и пломбируют. Понятие об искусственной поджелудочной железе. Эта железа состоит из сплава никеля и титана. По форме она схожа с трубкой, а размером – меньше пальца. В ней проделаны отверстия, при помощи лазера. Снаружи ее покрывает полупроницаемая полимерная мембрана, а изнутри в трубку клетки поджелудочной железы свиньи. Это изобретение способствует свободному перемещению инсулина и глюко- зы в организме больного, а также защитит клетки от атак молекул иммунной системы. ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ: ДОСТУПЫ ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ: АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ: ГРЫЖИ: со стороны бедренного канала вертикально над грыжевым выпяч передней стенки пахового канала параллельно и выше паховой связки нижней надчревной артерии семенного канатика бедренных сосудов грыжевого содержимого запирательных сосудов повреждение со стороны пахового канала мышечная лакунарная пред- и позадисосудистая типичная бедренные задней стенки пахового канала прямая внутренняя косая наружная косая паховые перитонит Операции при грыжах брюшной стенки Мейо Менге Лексер рецидивы грыж повреждение грыжевого содержимого продольные и поперечные косые прямые пупочные Напалков Сапежко подчревная околопупочная надчревная грыжи белой линии Операция на грыжи. Анатомо-физиологическое обоснование операций на передней боковой стенке живота. 1. Операционные разрезы делают по кожным складкам, чтобы не травмировать мышцы. 2. Прямой доступ к оперируемому органу. 3. Отсутствие магистральных сосудов и нервов. Хирургический инструментарий и аппаратура. Разъединение тканей: скальпели остроконечный и брюшистый, ножи, ножницы прямые и изогнутые по ребру и плоскости; Остановка кровотечений: кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, “москит”, зажим Микулича; Фиксация тканей: анатомические и хирургические пинцеты, крючки Фарабефа, брюшные зеркала; Соединение тканей: иглодержатели, колюще-режущие и атравматичные иглы. Аппаратура: сшивающие аппараты, коагуляционные аппараты. Новокаиновая блокада круглой связки печени, семенного канатика, круглой связки матки. Новокаиновая блокада - метод неспецифической терапии, заключающийся во введении в ткани раствора новокаина. Новокаин снимает сильное раздражение в патологическом очаге, выключает периферическую иннервацию, в результате чего наступает обезболивание. Блокада круглой связки печени показана при печеночной колике, остром холецистите, панкреатите. Положение больного — на спине. Иглу вводят на 3 см выше и на 1—2 см вправо от пупка через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота до предбрюшинной клетчатки в место расположения круглой связки печени, в клетчатку которой инъецируют 50—70 мл 0,25 раствора новокаина. Блокаду семенного канатика (по Лорину — Эпштейну) применяют при почечной колике и остром орхоэпидидимите. Положение больного — на спине. В область семенного канатика у поверхностного пахового кольца вводят 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Блокаду круглой связки матки у женщин применяют при почечной колике. 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина вводят в область периферического отдела круглой связки матки в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала. Пункция живота (лапароцентез), лапароскопия; трансумбиликальная портогепатография, спленопортогепатография. Лапароцентез— хирургическая манипуляция, целью которой является удаление избытка жидкости из брюшной полости. Применяется при асците. Опасностью при проведении данной манипуляции является риск перфорации кишечника с последующим развитием калового перитонита. Техника хирургического вмешательства В области средней линии на 3 см ниже пупка, или в подвздошной области на 3—5 см медиальнее и чуть выше верхней ости подвздошной кости выполняется разрез. В кожную рану вводится однозубый крючок, которым захватывается и приподнимается апоневроз. Затем в рану вводится троакар[1] с мандреном. После прокалывания брюшной стенки мандрен извлекают, в просвет троакара вводится катетер, которым выпускают избыточную жидкость. Трансумбиликальная портогепатография – введение контрастных веществ в портальную систему через разбужированную пупочную вену, лежащую внебрю-шинно. Этот доступ также используется для измерения внутрипортального давления. Внутрипортальное давление с неизмененным портальным кровообращением в среднем составляет 120–180 мм вод. ст., по-вышение его свыше 200 мм вод. ст. указывает на портальную гипертензию. Спленопортогепатография — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Данный метод помогает обнаружить нарушения, которые возникают в портальном кровообращении, а также выявить заболевания селезенки и печени. Применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, при нарушениях портального кровообращения Хирургия грыж. Грыжей называется такой врожденный или приобретенный дефект мышечноапоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого такого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит. Этапы операций при грыжах переднебоковой стенки живота. 1)Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием с учетом топографоанатомических взаимоотношений в данной области; 2)Рассечение грыжевых ворот; 3)Выделение грыжевого мешка; 4)Вскрытие мешка и ревизия его содержимого; 5)Удаление грыжевого мешка (отпрепарирование мешка и отделение от окружающих тканей; отделение шейки от грыжевых ворот); 6)Закрытие грыжевого мешка путем перевязки или прошивания; 7)Резекция дистальной части грыжевого мешка (закрытая культя грыжевого мешка погружается в глубину за грыжевые ворота, в брюшную полость); 8)Пластическое закрытие грыжевых ворот. Основные методы герниопластики. 1. фасциально-апоневротический при паховых грыжах: способ по Мартынову, по Ру-ОппелюКраснобаеву, по Кимбаровскому при пупочных грыжах: способ Мейо 2. мышечно-апоневротический при паховых грыжах: способ Жирара, Спасокукоцкого, Бассини 3. мышечная 4. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов 5. комбинированная (использование аутотканей, чужеродных тканей) Операции при паховых грыжах. Различают косую (наружную) паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через по- верхностное паховое кольцо.Грыжевоу мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика находятся кпереди и медиально от грыжевого мешка. Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок выходит через медиальную паховую ямку в паховый канал вне семенного канатика. Этапы операции при паховой грыже. 1)Доступ к паховому каналу (разрез кожи длиной 6-8 см на 2 см выше и параллельно паховой связки); 2)Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области; 3)Рассечение грыжевых ворот; 4)Выделение и препаровка грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость; 7)Перевязка и отсечение мешка у его шейки; 8)Погружение культи грыжевого мешка в брюшную полость; 9)Пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением топографо-анатомических отношений и физиологических функций; 10)Послойное ушивание мягких тканей и кожи. Способ Бассини. При данном способе операции идет восстановление направления прохождения пахового канала, его длины и расстояния между двумя паховыми кольцами; Укрепление задней стенки пахового канала Пластика 1 – нижние края внутренней косой, поперечной мышц живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала; 2 – сшивают медиальный и латеральный листы рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота стык в стык. Способ Киршнера. Внутреннее паховое кольцо располагается медиальнее, а наружное латеральнее Укрепление задней стенки пахового канала Способ Жирара. Отличие от Бассини: внутреннее и наружное паховые кольца располагаются одно за другим – укорочение пахового канала Укрепление передней стенки пахового канала Пластика 1 – края внутренней косой и поперечной мышц подшивают к паховой связке впереди семенного канатика; 2 – край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке; 3 – край латерального листа апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют поверх медиального несколькими швами, образуя дубликатуру. Способ Спасокукоцкого. Укрепление передней стенки пахового канала Пластика 1 – край медиального листа апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренняя косая и поперечная мышцы живота подшивают к паховой связке; 2 – латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к медиальному листу. Способ Мартынова. Укрепление передней стенки пахового канала Пластика 1 – край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке узловыми швами; 2 – делают дубликатуру – край нижнего лоскута кладут поверх наложенных швов на верхний лоскут и прикрепляют к апоневрозу узловыми швами. Операции при бедренных грыжах. Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica) – выходит в грыжевую лакуну Бедренная грыжа лакунарной связки (hernia femoralis lig. Lacunaris) – грыжа выходит через лакунарную связку Бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гассельбаха) (hernia femoralis musculo-lacunaris, s. Hesselbachii) – грыжа мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва Тотальная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculolacunaris totalis) – грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну Бедренный способ операций – доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра. Паховый способ операций – доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный доступ при операции бедренной грыжи. Способ Бассини 1)Кожный разрез проводят параллельно паховой связке и ниже ее на 2 см и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов; 2)Тщательный гемостаз; 3)Обнажение паховой связки и участка апоневроза наружной косой мышцы живота; 4)Обнаружение и выделение грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Вправление содержимого мешка в брюшную полость; 7)Прошивка и перевязка шейки грыжевого мешка; 8)Отсечение мешка дистальнее места перевязки; 9)Тщательная очистка паховой, верхней лонной и лакунарной связки (убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала); 10)Ликвидация грыжевых ворот путём сшивания паховой и лонной связок; 11)Ушивание подкожной клетчатки и кожи. Паховый доступ при операции бедренной грыжи. Операция Lotheissen-Reich 1)Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза; 2)Обнажение грыжевого мешка, отпрепаровывание его от окружающих тканей; 3)Апоневроз наружной косой мышцы живота отделяют кнаружи и кверху от наружного пахового кольца; 4)Семенной канатик вместе с его оболочками оттягивают в латеральном направлении; 5)Отпрепаровывание грыжевого мешка изнутри (со стороны брюшной полости); 6)Отведение грыжевого мешка через грыжевые ворота кверху в брюшную полость; 7)Вскрытие грыжевого мешка; 8)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 9)Прошивание шейки мешка; 10)Удаление дистальной части мешка; 11)Закрытие грыжевых ворот (со стороны пахового канала). Операция Руджи-Парлавеччио 1)Разрез производят как при паховой грыже; 2)Для облегчения манипуляций на грыжевом мешке перпендикулярно к первому добавляют второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез); 3)Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. Cremaster; 4)Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху; 5)Грыжевое содержимое вправляют путём надавливания на грыжевое выпячивание; 6)Прошивают грыжевой мешок и отсекают его дистальную части; 7)Пластика грыжевых ворот (со стороны пахового канала); 8)Ушивание подкожной клетчатки и кожи. Операции при пупочных грыжах. 1.Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истончённой поперечной фасции в области пупочного кольца. Внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём. 2.Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. Грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца, грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Способ Мейо 1)Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообразными разрезами, захватывающими всю излишнюю свисающую жировую складку; 2)У основания грыжевого мешка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5– 6 см по окружности; 3)Осуществляют тщательный гемостаз; 4)Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, и внутренности вправляют в брюшную полость; 5)Мешок иссекают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении; 6)Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края; 7)Затем накладывают П-образные швы (нижний лоскут ложится под верхний). Способ Лексера 1.Полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевую опухоль снизу; 2.Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок; 3.Выделение шейки грыжевого мешка; 4.Вскрытие грыжевого мешка; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка; 8.Закрытие грыжевых ворот. Способ Сапежко 1.Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении; 2.Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см; 3.Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота; 4.Отпрепаровывают грыжевой мешок от окружающих тканей; 5.Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость; 6.Прошивка шейки грыжевого мешка, его отсечение; 7.Рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны; 8.Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов; 9.Влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии. Операции при грыжах белой линии живота. По локализации грыжи белой линии разделяются на грыжи надчревные (hernia epigastrica), околопупочные (hernia paraumbilicalis) и подчревные (hernia hypogastrica). Способ Сапежко 1.Производится срединный разрез длиной 5 см; 2.Тщательная отсепаровки апоневроза белой линии; 3.Обнаружение грыжевого выпячивания; 4.Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1–2 см; 5.Грыжевое выпячивание рассекают до основания; 6.Грыжевой мешок прошивают у основания, перевязывают и отсекают; 7.Закрытие грыжевых ворот. Лечение диастаза прямых мышц живота. Способ Напалкова 1)После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край; 2)У медиального края влагалища прямых мышц делают два параллельных разреза переднего листка влагалища (длина разреза зависит от длины участка средней линии, подлежащего пластической реконструкции); 3)Внутренние края разрезов переднего листка апоневротического влагалища сшивают; 4) При завязывании швов первый ряд швов погружают, так же накладывают швы на наружные края разрезов апоневротического влагалища. Способ Вознесенского 1)Вскрывается брюшная полость по средней линии на всю длину диастаза; 2) Сшиваются края брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов непрерывным кетгутом со стороны брюшины через всю толщу прямых мышц с наложением между ними дополнительных узловых швов. Способ Мартынова 1)По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекают переднюю стенку влагалища на всём протяжении диастаза; 2)Медиальные края влагалищ прямых мышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц; 3)Линию швов укрепляют выкроенным вначале листком апоневроза передней стенки влагалища. Опасности и осложнения операций при грыжах брюшной стенки 1)Повреждение: семенного канатика; грыжевого содержимого; нижних надчревных артерий; бедренных сосудов; запирательных сосудов. 2)Рецидивы грыж 3)Перитонит Особенности грыжесечений при врожденных грыжах Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля). 1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают; 2)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 3)Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают;4) Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку; 5)Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца (чрезмерное сужение наружного отверстия пахового канала может привести к ущемлению семенного канатика, вследствие чего могут возникнуть отек семенного канатика, боли по ходу его и атрофия яичка); 6)После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку; 7)После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке; 8)Накладывают швы на фасцию и кожу. Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала. 1)После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота; 2)Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. Cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика; 3)Выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки; 4)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, отделяют заднюю стенку мешка в области шейки от элементов семенного канатика (гидропрепаровка раствором новокаина); 5)Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении; 6)Отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика; 7)Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают; 8)После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка (грыжевой мешок иссекают так, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами);9)Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят, чтобы не было замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика;10)Пластика пахового канала. Особенности грыжесечений при скользящих грыжах При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых. При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по 150ереднее-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по 150ереднеенаружной поверхности. 1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову). Особенности грыжесечений при ущемленных грыжах Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке. Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку. Ретроградное ущемление – петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита. Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %) Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи 1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления; ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху; ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды. кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении. рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении. 7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу. Грыжесечение у детей. Паховые грыжи у детей: врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи «Предшествующий грыжевой мешок» – необлитерированный вагинальный отросток брюшины, шейка грыжевого мешка находится во внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок опускается в машонку через наружное отверстие пахового канала; По расположению грыжи косые; Семенной канатик лежит медиально и кзади от грыжевого мешка Приобретенные грыжи По расположению грыжевого мешка прямые; Грыжевой мешок берет начало у основания пахового канала в области средней паховой ямки, спускается через наружное паховое кольцо в машонку Осложнения: ущемление Лечение: оперативное. Устранение сообщения между незаросшим вагинальным отростком брюшины и брюшной полостью путем полного поперечного пересечения и высокой перевязки шейки грыжевого мешка; Укрепление задней брюшной стенки; Поперечный разрез без вскрытия передней стенки пахового канала; Апоневротическую пластику пахового канала не проводят Техника операции грыжесечения по Ру-Краснобаеву: Операцию детям производят под общим обезболиванием (аппаратно-масочный наркоз). Доступ – поперечный разрез по естественной кожной складке. Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомохирургических отношений в данной области. Выделение и препаровка грыжевого мешка. Вскрытие грыжевого мешка. Ревизия внутренней части грыжевого мешка и возвращение его содержимого в брюшную полость. Перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки. Культя хорошо выделенного грыжевого мешка после отсечения уходит под мышцы живота. Пластика – образование дупликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. Грыжесечение по Duhamel: Разобщение грыжевого мешка с брюшной полостью. Это достигается путем выделения шейки грыжевого мешка на протяжении 1,5 см , прошивания ее и пересечения без последующего выделения и удаления всего мешка, без укрепления стенок пахового канала. Пупочные грыжи у детей всегда врожденного генеза. Анатомические предпосылки образования - нарушение формирования пупочного кольца. Грыжевой мешок представлен брюшиной и кожей, содержимое мешка – внутренности живота. Лечение: консервативное (массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление брюшного пресса); оперативное. Операция Мейо: делают полулунный кожный разрез, очерчивающий основание грыжевого выпячивания снизу или сбоку. Мобилизуют кожу, выделяют ножку и сам грыжевой мешок, оставляя верхушке его, спаянную с кожей пупка. Содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость, мешок вскрывают и осматривают его полость. Шейку прошивают и перевязывают на обе стороны. Мешок отсекают, края апоневроза сближают узловыми швали; культю грыжевого мешка погружают под апоневроз; на кожу накладывают съемные узловые швы. Грыжи белой линии живота. Грыжевые выпячивания по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком подразделяют на а) эпигастральные; б) параумбиликальные; в) подпупочные. Возникновение грыж связано с недоразвитием белой линии живота. Особенность белой линии живота у детей – относительная ее ширина при сравнительно малой толщине тканей. Грыжевой мешок – предбрюшинная клетчатка с прилежащей париетальной брюшиной; грыжевое содержимое – сосудисто-нервные пучки. Осложнения: ущемление Лечение: оперативное. Кожу рассекают над грыжевым выпячиванием в поперечном направлении; выше и ниже разреза освобождают апоневроз; выделяют края дефекта и на зонде Кохера, введенном в грыжевое кольцо, рассекают апоневроз вверх и вниз. При отсутствии ущемления, когда выпячиванием является предбрюшинная жировая клетчатка, ее перевязывают под основанием и иссекают; при ущемлении грыжевое выпячивание отделяют от апоневроза, клетчатку расслаивают. Если в жировой клетчатке обнаруживают грыжевой мешок, то его вскрывают, осматривают на наличие припаянной стенки кишки. Рану послойно ушивают, накладывают на брюшину и апоневроз узловые швы. При большом дефекте апоневроза накладывают П – образные швы. Понятие о лапароскопической методике оперирования грыж живота. Лапароскопическая герниопластика – малоинвазивная оперативная методика лечения паховых грыж, пупочных, грыж белой линии живота, посредствам закрытия грыжевых ворот доступом со стороны брюшной полости при помощи лапароскопического оборудования, без рассечения кожи и подкожной клетчатки. Особенности. 1.Проводится под общим наркозом 2.Лапароскопические инструменты вводятся в брюшную полость через 1,5-2 сантиметровые разрезы под постоянным видеоконтролем 3.Удаление грыжевого мешка 4.Прикрепление сетки 10-12 танталовыми скрепками к внутренней поверхности брюшной стенки 5.Сшивание брюшины над сетчатым протезом, изоляция его от органов брюшной полости (профилактика образования спаек) Преимущества 1)Возможность выполнения обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства (герниопластики); 2)Выполнение диагностической лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства; 3)Небольшой размер операционных ран (максимальная длина 12мм); 4)Малая травматичность и безнатяжная технология операции; 5)Уменьшение риска повреждения семенного канатика; 6)Снижение опасности развития ишемического орхита; 7)Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря; 8)Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов; 9)Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны – нагноений, гематом; 10)Меньшая опасность развития подвздошно-паховой послеоперационной невралгии; 11)Сокращение времени госпитализации дл 1 – 3 суток, срока нетрудоспособности до 7 – 10 суток. Недостатки 1)Проведение операций под эндотрахеальным наркозом; 2)Выполнение операции через брюшную полость; 3)Продолжительность периода операции и наркоза; 4)Технические сложности; 5)Дорогостоящее оборудование; 6)Высокая частота рецидивов и большое число других осложнений. Виды лапаротомий и их сравнительная оценка. Верхняя срединная лапаротомия. Рассечение от мечевидного отростка до пупка (кожа, жировая клетчатка, пластинка апоневроза белой линии живота, поперечная фасция, предбрюшинный жир, париетальная брюшина). Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости. «+»: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях; легко продлить вниз до лонного сочленения (пупок боходим на 1 – 2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени); легко закрыть. « - »: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота; в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение; часты грыжи послеоперационного рубца. Нижняя срединная лапаротомия. Слои брюшной стенки пересекаются по средней линии от пупка до лонного сочленения. Рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1 – 2 мм отступая от средней линии. Прямая мышца оттягивается в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость. При закрытии брюшной полости происходит устранение белой линии живота. Обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза. «+» и « - » те же. Центральная срединная лапаротомия. Выполняется разрез 8-10см, половина его располагается над пупком, половина – под пупком, разрез обходит пупок слева. Разрез применяется при диагностической лапаротомии. После вскрытия брюшной полости, в зависимости от дальнейшего хода операции, этот разрез может быть продолжен кверху или книзу. «+»: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости; при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно. Тотальная срединная лапаротомия. Применяется только при крайней необходимости: множественные повреждения органов брюшной полости; операции на брюшной части аорты. Брюшная полость вскрывается по всей длине от мечевидного отростка до лонного сочленения. «+»: возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости. « - »: нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению послеоперационных швов после операции затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмоний. Парамедиальная лапаротомия. Разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях. Техника: кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии в 2 см от нее. При надсечении ножницами прямая мышца мобилизуется из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Иннервация прямой мышцы живота не нарушается совсем. При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе и защищает нижележащие швы. Послеоперационный рубец крепок, грыжи возникают редко. Разрезы с переменным направлением. «+»: мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу; в многослойном послеоперационном рубце грыжи пости не образуются. « - »: разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости; в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу; закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен; разрезы с переменным направлением рекомендуется применять при точном диагнозе, когда область вмешательства строго ограничена и достаточно неширокий доступ. Нижний срединный разрез с переменным направлением – применяется в гинекологии. Верхний боковой разрез с переменным направлением – применяют только у новорожденных в возрасте нескольких недель: его проводят с правой стороны при пилоромиотомии. Срединно-боковой разрез с переменным направлением - у худых больных благодаря данному разрезу получают доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или пликации нижней полой вены и операциях на мочеточнике. Нижний боковой разрез с переменным направлением – применяют при остром и хроническом аппендиците. Особенности лапаротомий у детей. Проводится для осуществления оперативного вмешательства, но может производиться с диагностической целью. При выборе места для лапаротомического разреза необходимо руководствоваться тем, чтобы обеспечить наиболее удобный и широкий доступ к месту оперативного вмешательства и минимальное травмирование брюшной стенки. Выбор по возможности наиболее простого метода операции. Во время операции органы и ткани ребенка лучше брать пальцами, не применять пинцет. Препаровку тканей у ребенка лучше проводить острым путем. Применяют специальные инструменты для детской хирургии. Дети чувствительны к кровопотере, поэтому стремятся к бескровному оперированию (тщательный гемостаз), применение электрокоагуляции и электроножа, своевременное возмещение кровопотери. Лапаротомические доступы производят шире чем у взрослых, так как у детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно больше чем у взрослых. Для защиты и быстрого заживления послеоперационных швов используют пасты. Косметические операции на передней брюшной стенке живота. Абдоминопластика – выполняется для исправления передней части стенки брюшной полости и проводится для избавления от избытков кожи и жировых отложений с нижней части живота; и для подтяжки мышц брюшной полости. Коррекция рубцов – это операции по устранению шрамов. Герниопластика (пластика собственными тканями, лапароскопическая герниопластика,ненатяжная герниопластика)– пластика грыж живота. Показания: 1) Несостоятельность апоневроза; 2) Рецидивирующие грыжи; 3) Грубые деформирующие рубцы; 4) Врожденные аномалии (отсутствие брюшной стенки) Осложнения: 1) Рецидивы грыж; 2) Нагноение швов; 3) Несостоятельность швов ПОДКОЖНЫЙ ЭТАЖ: ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ ЛИСТОК ФАСЦИИ ПОДБРЮШИН-НЫЙ ЭТАЖ: МОЧЕПОЛОВАЯ ДИАФРАГМА ДИАФРАГМА ТАЗА ГРУШЕВИДНАЯ МЫШЦА ПАРИЕТЕЛЬНЫЙ ЛИСТОК ТАЗОВОЙ ФАСЦИИ ФАСЦИАЛЬНОМЫШЕЧНЫЕ БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ ПОЛОСТИ ТАЗА: ОСНОВНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ: ПРЕДБРЮШИН-НОЕ СЕДАЛИЩНОПРЯМОКИШЕЧНАЯ ЯМКА БОКОВЫЕ ОКОЛОПРОСТАТИЧЕСКОЕ ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНОЕ ОКОЛОМАТОЧНОЕ ОКОЛОПУЗЫРНОЕ ПРЯМОКИШЕЧНО-МАТОЧНОЕ ПУЗЫРНО-МАТОЧНОЕ ПУЗЫРНО-ПРЯМОКИШЕЧНОЕ ПРЕДПУЗЫР-НОЕ КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА И БРЮШИННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТОПОГРАФИЯ ТАЗА ПРЯМАЯ КИШКА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ ШЕЙКА МАТКИ ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ МОЧЕТОЧНИКОВ ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА ПРЯМАЯ КИШКА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ МАТКА И ПРИДАТКИ ПРЯМАЯ КИШКА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ СРАМНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ СИМПАТИЧЕС. И ПАРАСИМПАТИЧ. НЕРВЫ КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ И ЕГО ВЕТВИ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ И УЗЛЫ ВНУТРЕННИЕ ПОДВЗДОШНЫЕ СОСУДЫ СОСУДЫ И НЕРВЫ Топография таза. Топографическая анатомия малого таза. Таз, pelvis. Границы. Таз – часть тела, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу – промежностью. Внешние ориентиры: -подвздошный гребень, crista iliaca; - верхняя передняя подвздошная ость, spina iliaca anterior superior; лобковый бугорок, tuberculum pubicum; лобковый симфиз, symphysis pubica; дорсальная поверхность крестца,facies dorsalis os sacrum; копчик, os coccyges; седалищный бугор, tuber ischiadicum; - большой вертел бедренной кости, trochanter major ossis femoralis; - подлобковый угол, angulus subpubicus Индивидуальные, половые и возрастные различия: 1. Индивидуальные особенности таза. Заключается в различных соотношениях продольного и поперечного диаметров тазового кольца. При одном крайнем типе изменчивости продольный диаметр больше поперечного, при этом таз «сдавлен» с боков, оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу. При другом типе изменчивости продольный диаметр меньше поперечного, таз «сдавлен» в переднезаднем направлении, а оси тазовых органов наклонены к лобковому симфизу. 2. Половые различия скелета таза: - крылья подвздошных костей у женщин расположены более горизонтально, поэтому у женщин таз шире и ниже, чем у мужчин; - нижние ветви лобковых костей у женщин расположены под тупым углом и образуют лобковую дугу, arcus pubis; у мужчин они расположены под острым углом и образуют подлобковый угол, angulus subpubicus; - полость таза у женщин имеет форму изогнутого цилиндра, у мужчин – изогнутого конуса; - наклон таза, inclination pelvis – угол между горизонтальной плоскостью и плоскостью верхней апертуры таза – у женщин 55-60 , у мужчин 50-55. 3. Возрастные различия. К моменту рождения таз состоит из 3 частей, в каждой из которых имеются ядра окостенения. Все 3 части – подвздошная, седалищная и лобковая – соединены прослойками хряща в области вертлужной впадины. Подвздошная ямка почти отсутствует. К 7 годам размер тазовой кости возрастает вдвое, затем до 12 лет рост замедляется. К 13-18 годам части тазовой кости срастаются, заканчивает- ся их окостенение. Окончательный синостоз всех элементов тазовой кости завершается к 25 годам. Стенки таза. Ограничивают лобковые, подвздошные, седалищные кости, крестец и копчик. Тазовое дно образуют диафрагма таза, diaphragma pelvis, и частично мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale. Образована 2 мышцами: глубокой поперечной мышцей промежности и наружным сфинктером мочеиспускательного канала. Диафрагма таза. Образована 2 мышцами: мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, и копчиковая мышца, m. сoccygeus. Этажи полости малого таза. Полость малого таза делят на три этажа: верхний — брюшинный, cavum pelvis peritoneale, средний — подбрюшинный, cavum pelvis subperitoneale, нижний — подкожный, или промежностный, cavum pelvis subcutaneum s. Perineale. Ход брюшины в мужском тазу. Здесь брюшина с передней стенки живота переходит на мочевой пузырь, покрывая верхнюю стенку, частично — боковые и заднюю. По бокам от мочевого пузыря брюшина образует fossae paravesicales. На уровне симфиза брюшина образует plica vesicalis transversa. Спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, брюшина покрывает медиальные края ампул семявыносящих протоков, верхушки семенных желез, и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечнопузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Причем, надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, ампула на большом протяжении покрыта с 3 сторон, а нижняя часть прямой кишки вообще не покрыта брюшиной. Ход брюшины в женском тазу. Здесь брюшина также переходит с передней стенки живота на мочевой пузырь, образуя поперечную складку, затем покрывает его верхнюю и заднюю стенки. После этого она переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. На передней поверхности матки брюшина покрывает только тело матки. На задней поверхности матки брюшина покрывает тело, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (пространство Дугласа). Оно ограничено складками брюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до передней поверхности крестца. Фасции и клетчаточные пространства, их связи с клетчаточными пространствами соседних областей. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает сзади переднюю поверхность крестца и называется предкрестцовой, fascia presacralis, по бокам — пристеночные мышцы: m. piriformis, m. obturatorius internus, имея соответствующие названия (fascia obturatoria, fascia m. piriformis), спереди — заднюю поверхность симфиза и верхние ветви лобковых костей, снизу — верхнюю поверхность m. levator ani. Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу. Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, называется лобково-предстательной, lig. Puboprostaticum, или лобково-пузырной, lig. Pubovesicale, связкой. Эти связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон m. Puboprostaticus и m.Pubovesicalis. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, m. Sacrococcygeus; прямокишечно-пузырную, m. Rectovesicalis у мужчин и прямокишечноматочную у женщин. Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки ( капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова – Рейтция ). Клетчаточные пространства. Основные клетчаточные пространства малого таза находятся в пределах подбрюшинного этажа таза. Висцеральные клетчаточные пространства представляют собой щели между стенкой органа и висцеральной фасцией. Различают: околопузырное, околопростатическое, околовлагалищное, околошеечное и околопрямокишечное висцеральные клетчаточные пространства. Париетальных клетчаточных пространств в подбрюшинном этаже малого таза женщины четыре: позадилобковое (предпузырное). два латеральных и предкрестцовое (позадипрямокишечное). У мужчин выделяют еще одно, пятое, позадипузырное клетчаточное пространство. Детские особенности. Фасции таза весьма тонки и рыхлы. Париетальная фасция тесно прилежит к фасциальным влагалищам пристеночных сосудов. Пристеночные и околоорганные клетчаточные пространства содержат незначительное количество жировой ткани, что делает отчетливо выраженными переднее и заднее дугласово пространство. Внутренние подвздошные сосуды. Главным артериальным стволом, кровоснабжающим органы малого таза, является внутренняя подвздошная артерия, а. iliаса interna. Ветви внутренней подвздошной артерии: - париетальные:A. ileolumbalis.,A. sacralis lateralis., A. obturatorius., А. glutea superior., A. glutea inferior. - висцеральные:, A. umbilicalis (а. vasicalis superior)., A. vesicalis inferior., A. rectalis media., A. pudenda interna. A. uterina (а. ductus deferentis). На уровне верхнего края большого седалищного отверстия a. iliaca interna делится на передний и задний стволы. От переднего ствола берут начало преимущественно висцеральные артерии: аа. uterina, vesicalis inferior, rectalis media; две париетальные артерии, аа. umbilicalis et obturatoria, направляются кпереди. Пупочная артерия имеет две части: открытую, pars patens, от которой отходят верхняя мочепузырная артерия и артерия семявыносящего протока, и закрытую часть, pars occlusa. Эта облитерированная часть артерии доходит до висцеральной фасции мочевого пузыря и далее вместе с ней направляется к пупку. Конечная часть переднего ствола у подгрушевидного отверстия делится на внутреннюю половую, a. pudenda interna, и нижнюю ягодичную, a. glutea inferior, артерии. Задний ствол внутренней подвздошной артерии отдает пристеночные артерии: аа sacrales laterales, iliolumbalis et glutea superior. A. iliolumbalis своими поясничными и подвздошными ветвями анастомозирует с поясничными и межреберными артериями и с a circumflexa ilium profunda и ягодичными артериями. Благодаря этому возникает коллатеральный кровоток при окклюзии общей подвздошной артерии. Венозный отток от органов малого таза осуществляется сначала в венозные сплетения, имеющие одноименные названия: pl. venosus rectalis, pl. venosus vesicalis, pl. venosus prostaticus, pl. venosus uterinus, pl. venosus vaginalis. Затем кровь из этих сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену, которая расположена глубже артерии и медиальнее от нее. Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов. Детские особенности. Артерии малого таза новорожденного имеют свои особенности, обусловленные особенностями кровоснабжения плода: общая подвздошная, внутренняя подвздошная (ее передний ствол) и пупочная артерии представлены единым магистральным сосудом одинакового диаметра на всем протяжении. Крестцовое сплетение. Образовано передними ветвями IV и V поясничных и передними ветвями I, II, III, IV крестцовых спинномозговых нервов, выходящих через передние крестцовые отверстия. Оно лежит на передней поверхности грушевидной мышцы. От крестцового сплетения отходят короткие и длинные ветви. Короткие ветви n. obturatorius направляется по боковой стенке таза к запирательному отверстию. N. gluteus superior идет в надгрушевидное отверстие с одноименными артерией и веной. N. gluteus inferior и n. pudendus выходят из полости малого таза через подгрушевидное отверстие. Кроме того, n. Pudendus, внутренние артерии и вены проникают в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие. Вместе с ними в ягодичную область выходят длинные ветви крестцового сплетения — n. ischiadicus и n.cutaneus femoris posterior и направляются в подгрушевидное отверстие с нижними ягодичными сосудами. Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferior, — вегетативное сплетение, включающее послеузловые симпатические ветви, парасимпатические узлы и чувствительные волокна для иннервации органов малого таза. Оно спускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы. Группы лимфоузлов: по ходу наружной и общей подвздошной артерии (от свободной нижней конечности;. по ходу внутренней подвздошной артерии (от органов малого таза).; позадипрямокишечные (от крестца, копчика). Отток лимфы в малом тазу осуществляется через три группы узлов. Первая расположена по ходу внутренних подвздошных сосудов: nodi iliaci interni. Она собирает лимфу от органов малого таза. Вторая группа — nodi iliаci externi et communes, располагается вдоль наружных и общих подвздошных артерий. В них поступает лимфа от нижней конечности, нижних отделов брюшной стенки, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Третья группа — крестцовые узлы, nodi sacrales, собирает лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки. Узлы, лежащие в бифуркации общих подвздошных артерий, называются межподвздошными, nodi interiliaci. В них поступает лимфа как от органов малого таза, так и от нижней конечности. Органы мужского таза. Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь располагается в переднем отделе малого таза, позади лобковых костей и симфиза, при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы полости малого таза, поднимаясь выше лобковых костей. В нем различают верхушку, тело, дно и шейку. Стенка мочевого пузыря имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, слизистая оболочка срастается с мышечной оболочкой. Здесь образуется треугольная площадка, trigonum vesicae, или треугольник Льета. Брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную складку и покрывает очень небольшую часть передней стенки, верхнюю и заднюю стенки. Переходя с задней стенки на прямую кишку, брюшина образует пузырнопрямокишечную складку и пузырно-прямокишечное углубление, ехсаvatio rectovesicale. В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную собственную висцеральную фасцию. Между стенкой пузыря и фасцией в околопузырном пространстве в хорошо выраженном слое рыхлой клетчатки располагается венозная сеть мочевого пузыря. Синтопия мочевого пузыря. Передняя поверхность мочевого пузыря, покрытая висцеральной фасцией, прилежит к верхним ветвям лобковых костей и лобковому симфизу, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани позадилобкового (предпузырного) клетчаточного пространства. К задней поверхности мочевого пузыря прилегают ампулы семявыносящих протоков, семенные железы, конечные отделы мочеточников и fascia rectoprostatica (septum rectovesicale). К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкают семявыносящие протоки и пересекающие их снизу и снаружи мочеточники. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной или слепой кишки с червеобразным отростком. Дно мочевого пузыря располагается на простате. Кровоснабжение мочевого пузыря. Осуществляется из системы а. iliaca interna. Одна или две a. vesicalis superior отходят чаще всего от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от запирательной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчаточном пространстве мочевого пузыря. Оттуда кровь направляется в венозное сплетение мочевого пузыря и простаты, располагающееся в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna. Отток лимфы от мочевого пузыря. Осуществляется в nodi lymphoidei iliaci, расположенные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei iliaci interni и sacrales. Иннервация мочевого пузыря. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв, образующие на стенках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis. Детские особенности. У новорожденных и маленьких детей топография органов малого таза значительно отличается от таковой у взрослых. Мочевой пузырь большей своей частью расположен выше симфиза, передняя его стенка не покрыта брюшиной и прилежит к передней брюшной стенке. От верхней стенки мочевого пузыря к пупку идет мочевой проток. Последний быстро запустевает и облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж. С возрастом ребенка происходит увеличение полости малого таза и мочевой пузырь как бы опускается и в опорожненном состоянии располагается в полости малого таза за лонным сочленением. Топография мочеточников. Мочеточник – парный орган, на своем протяжении имеет 3 сужения: у начала мочеточника, у места перехода брюшной части мочеточника в тазовую часть и в месте впадения в мочевой пузырь. Тазовый отдел мочеточника, составляющий примерно половину его длины, начинается от пограничной линии таза. На уровне этой линии левый мочеточник пересекает общую подвздошную артерию, а правый – наружную подвздошную. Далее мочеточник располагается на боковой стенке таза в латеральном клетчаточном пространстве медиально от нервных стволов и внутренних подвздошных сосудов таза и латерально от прямой кишки. Затем мочеточник перекрещивает запирательный сосудисто-нервный пучок и начало пупочной артерии и направляется медиально ко дну мочевого пузыря. Здесь мочеточник проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стенкой ампулы прямой кишки и пересекает под прямым углом ductus deferens, располагаясь кнаружи от него и кпереди от семенных желез. Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores. Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini. Отток лимфы от тазовых отделов мочеточников происходит в подвздошные лимфатические узлы. Топография предстательной железы. Простата состоит из 30—50 железок, образующих substantia glandularis, и мышечного вещества, substantia muscularis, представляющего строму железы. Железки посредством ductuli prostatici открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Простата расположена в подбрюшинном этаже малого таза. Она имеет конусовидную форму и направлена вершиной книзу, к мочеполовой диафрагме. Основание простаты расположено под дном мочевого пузыря. В простате различают две доли и перешеек. Простата имеет висцеральную фасциальную капсулу, capsula prostatica (Пирогова—Ретция), от которой к лобковым костям идут mm. (ligg.) puboprostatica. Синтопия простаты. Над простатой находятся дно мочевого пузыря, семенные железы и ампулы семявыносящих протоков. Снизу находится мочеполовая диафрагма, спереди — задняя поверхность лобкового симфиза, сзади — fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева и ампула прямой кишки. Простату легко прощупать через прямую кишку. Кровоснабжение простаты осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna). Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis; далее кровь оттекает в v. iliaca interna. Иннервацию осуществляют ветви нижнего подчревного сплетения. Отток лимфы от простаты осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца. Топография семявыносящего протока. Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном этаже малого таза, делится на пристеночную, промежуточную, и пузырную. Эта часть располагается в позадипузырном клетчаточном пространстве. Выйдя из глубокого пахового кольца, семявыносящий проток сначала в сопровождении одноименной артерии, а затем покидая ее, огибает снаружи внутрь и вниз a. epigastrica inferior. Обогнув a. et v. iliacae externae, семявыносящий проток направляется медиально и назад в боковое пространство таза. Здесь он пересекает запирательный сосудисто-нервный пучок, пупочную артерию и верхние пузырные артерии. Располагаясь кнутри от этих сосудов, семявыносящий проток достигает боковой стенки мочевого пузыря, затем проходит между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносяшего протока, ampulla ductus deferentis. На задней стенке мочевого пузыря ампула располагается кнутри от мочеточника и семенной железы. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенной железы, ductus excretorius, образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который пронизывает простату и открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis. Топография семенных желез. Представляют собой мешковидные выпячивания снаружи от терминальных отделов ductus deferens. Они окружены висцеральной фасцией и располагаются между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой ampulla recti. Синтопия семенных желез. Спереди от желез находятся задняя стенка мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников. Медиально к ним прилежат семявыносящие протоки с ампулами. Нижние отделы желез лежат на основании простаты, а верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной, через которую они соприкасаются с петлями кишечника. Кровоснабжение семенных желез осуществляется за счет аа. vesicalis inferior et rectalis media. Вены вливаются в plexus vesicalis. Иннервируются нижними подчревными сплетениями. Лимфоотток от семенных желез идет через лимфатические сосуды мочевого пузыря в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных артерий и на крестце. Детские особенности. У мальчиков предстательная железа и семенные пузырьки также расположены относительно высоко сравнительно с положением их у взрослых. Топография прямой кишки. Прямая кишка (rectum) является продолжением сигмовидной кишки и располагается в пределах малого таза у передней поверхности крестца. Rectum заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в canalis analis. Длина прямой кишки — 10—12 см. В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу. Надампулярная часть и верхняя половина ампулы располагаются в верхнем, брюшинном этаже малого таза. Нижняя половина ампулы прямой кишки располагается в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией (капсула Амюсса). Тазовая часть прямой кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, nexura sacralis. При переходе в canalis analis конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб, анальнопрямокишечный, flexura anorectalis (flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед. Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относятся верхнеправый латеральный изгиб, flexura superodextra lateralis, промежуточный ле- вый латеральный изгиб, flexura intermediosinistra lateralis, нижнеправый латеральный изгиб, flexura inferodextra lateralis. Слои прямой кишки - мышечная оболочка (состоит из наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего циркулярного, stratum circulare, слоев). На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера, m. sphincter ani externus, в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и т. puborectalis. Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2—4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки, plicae transversae recti, имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой. Синтопия прямой кишки. В подбрюшинном этаже кпереди от прямой кишки располагаются не покрытая брюшиной задняя стенка мочевого пузыря, простата, ампулы семявыносящих протоков, семенные железы (пузырьки) и конечные отделы мочеточников. Прямая кишка отделена от них fascia rectoprostatica Денонвиллье—Салищева (septum rectovesicale). По бокам от ампулы располагаются ветви внутренних подвздошных сосудов и нервы plexus hypogastricus inferior. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу. . Кровоснабжение: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и а. rectalis media (парная, из a. iliaca interna). . Венозный отток: вены образуют в стенке прямой кишки венозное сплетение, plexus venosus rectalis, в котором выделяют подслизистую и подфасциальную части. От верхних отделов кровь оттекает через v. rectalis superior, являющуюся началом v. mesenterica inferior (система воротной вены). Все вены широко анастомозируют между собой и с венами других органов таза. Таким образом, здесь имеется один из портокавальных анастомозов. В иннервации принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения и тазовые внутренностные нервы. В составе крестцовых спинномозговых нервов проходят чувствительные нервы, передающие чувство наполнения прямой кишки. Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется через nodi pararectales по ходу верхней прямокишечной артерии в nodi rectales superiores и далее в nodi mesenterici inferiores. Это объясняет возможность распространения метастазов рака вдоль прямой кишки. От подбрюшинного отдела прямой кишки лимфа оттекает к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам. Детские особенности. Прямая кишка у новорожденных расположена высоко, расширена и изгибы ее выражены слабо. Она прилежит к мочеточникам, мочевому пузырю и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). С ростом и развитием ребенка топографо-анатомические отношения прямой кишки приближаются к таковым у взрослых. Органы женского таза. Топография мочевого пузыря у женщин. Мочевой пузырь в женском тазу лежит в полости малого таза глубже, чем у мужчин. В брюшинном этаже сзади к мочевому пузырю женщин прилежат тело матки и петли кишки, заходящие в excavatio vesicouterine. В подбрюшинном этаже мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобковому симфизу и фиксируется к нему лоб- ково-пузырными мышцами (связками), mm. (ligg.) pubovesicalia. Задняя стенка пузыря лежит кпереди от шейки матки и влагалища. С влагалищем пузырь связан прочно, отделяясь от него лишь незначительным слоем клетчатки, с маткой сращение более рыхлое. Дно пузыря располагается на мочеполовой диафрагме. Латерально к нему прилежит m. levator ani. У дна мочевого пузыря у женщин спереди от передней стенки влагалища в него впадают мочеточники. Лимфатические сосуды мочевого пузыря у женщин связаны с лимфатическими сосудами матки и влагалища в основании широкой связки матки. Топография матки и её придатков. Матка располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Подвешивающий аппарат матки. Образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины. Они отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri. Матка имеет висцеральную фасцию. От фасции по бокам в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции: кардинальные связки, ligg. cardinalia, прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобковошеечные. ligg. pubocervicale В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалищная мышца, m. Pubovaginalis; уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis и промежностная мембрана, membrana perinei . Кровоснабжение осуществляется двумя маточными артериями, аа. Uterinae, яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri. A. Uterina является ветвью внутренней подвздошной артерии. Венозный отток от матки происходит сначала в маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae. Иннервация матки осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis - средний отдел парного нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior. Отток лимфы от матки из висцеральных околоматочных и околовлагалищных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам. Маточные трубы. Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба — парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она располагается вдоль верхнего края широкой связки матки и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы. Диаметр маточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий Яичники. Яичник — парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки. Яичник имеет два конца — трубный и маточный, две поверхности — медиальную и латеральную, два края — свободный и брыжеечный. Яичник прикреплён на задней поверхности широкой связки матки у боковой стенки таза. Под брюшинным покровом к яичнику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединительнотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Отток венозной крови от яичника происходит через v. ovarica dextra непосредственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra — сначала в левую почечную вену и через нее в нижнюю полую. В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения. Лимфоотток от яичника осуществляется по отводящим лимфатическим сосудам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы. Детские особенности. У новорожденных девочек матка расположена выше плоскости входа в малый таз. Она не закончила своего развития и тело ее составляет 1/3, а шейка матки - 2/3 всей длины. Яичники расположены вблизи пограничной линии таза. С возрастом происходит опускание матки и яичников и к 12-14 годам они занимают положение, соответствующее положению их у женщин. К этому возрасту размеры матки увеличиваются и длина ее тела и шейки матки становится одинаковой. Топография прямой кишки у женщин. Строение, деление на отделы, кровоснабжение и иннервация прямой кишки у женщин не отличаются от таковых у мужчин. Различаются только синтопия и лимфоотток прямой кишки у женщин. В брюшинном этаже кпереди от прямой кишки у женщин располагаются тело, шейка матки и задний свод влагалища. Между прямой кишкой и задней стенкой тела матки располагаются спускающиеся из нижнего этажа брюшной полости петли тонкой кишки. Они заходят в прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. В подбрюшинном этаже прямая кишка у женщин спереди прилежит к влагалищу. Однако их разделяет fascia rectovaginalis . Эта фасция довольно тонкая и рыхлая, ее пронизывают лимфатические сосуды, так что она не становится препятствием ни для распространения метастазов при опухолях обоих органов, ни для развития прямокишечно-влагалищных свищей. Пороки развития мочеполовой системы у детей. Кисты мочевого протока (урахуса). Формируются при неполной его облитерации и иногда имеют свищевой ход, открывающийся в области пупка – пузырно-пупочные свищи. Также к врождённым свищам относится пузырно-кишечные свищи, которые встречаются крайне редко. Обычно они возникают между прямой кишкой и областью мочепузырного треугольника, иногда сочетаясь с атрезией заднего прохода. Кроме того, у девочек в мочевом протоке может происходить эктопическая закладка элементов эндометрия. В этих случаях при половом созревании в менструальный период в тяже, оставшемся от мочевого протока, могут образовываться кисты, наполненные кровью. При наличии свищевого хода возможно выделение крови из пупка. Экстрофия мочевого пузыря. Этот порок развития характеризуется отсутствием передней стенки мочевого пузыря и части передней брюшной стенки. Мочевой пузырь открыт кпереди, слизистая соответственно дефекту стенки пузыря сращена с краями дефекта кожи. Точечные отверстия мочеточников хорошо видны на задней стенке слизистой мочевого пузыря. Из них непрерывно поступает наружу моча. Гипоспадия - порок развития, характеризующийся отсутствием части нижней стенки уретры. Эписпадия - недоразвитие верхней стенки уретры. Пороки развития прямой кишки. Атрезия заднего прохода, atresia ani. При этом пороке отсутствует заднепроходное отверстие и прямая кишка слепо заканчивается вблизи от кожных покровов промежности. Кишка обычно растянута скопившимся меконием. При атрезии прямой кишки, atresia recti, заднепроходное отверстие представлено выраженным углублением, но прямая кишка короткая и слепо заканчивается выше дна малого таза. При этом слепой конец прямой кишки отделен от промежности значительным слоем тканей. При атрезии заднего прохода и прямой кишки, atresia ani et recti, встречающейся чаще других пороков развития, остаются закрытым и заднепроходное отверстие, а прямая кишка слепо заканчивается на разном расстоянии от дна малого таза. Топография промежности. Границы, области. Область промежности (regio perinealis), формирующая нижнюю стенку полости таза, имеет форму ромба и ограничена спереди лобковым симфизом, спереди и латерально — нижней ветвью лобковой и ветвью седалищной костей, латерально — седалищными буграми, латерально и сзади — крестцово-бугорными связками, сзади — копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica). промежность разделена на мочеполовую и заднепроходную области. На середину линии, соединяющей седалищные бугры, обычно проецируется сухожильный центр промежности. Слои областей и их характеристика. Послойное строение заднепроходной области у мужчин и женщин практически одинаково. В центре заднепроходной области находится заднепроходное отверстие прямой кятишки, anus. 1.Кожа(derma) у анального отверстия пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфинктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. 2.Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция заднепроходной области(panniculus adiposus, fascia perinei superficialis)выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располагаются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямо кишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднепроходного отверстия. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах. 3.corpus adiposum fossae ishiorectalis; 4.fascia diaphragmatic pelvis inferior; 5.m. levator ani; 6.fascia diaphragmatic pelvis superior; 7.cavum pelvis subperitoneale; 8.peritoneum parietale; 9.cavum pelvis peritoneale. Сосудисто-нервные пучки, клетчатые пространства. Представляет собой: промежностные нервы(nn. Perinealis), промежностные ветви заднего кожного нерва бедра(rr.perinealis n. Cutaneus femori posterior), кожные ветви нижних ягодичных(a.et v.glutea inferior), и прямокишечных(a.et v.rectalis inferior). Клетчатые простанства: различают пристеночные и висцеральную клетчатку. Срамная область у мужчин. Мужской половой член (penis) располагается кпереди от симфиза и плотно к нему фиксируется посредством пращевидной связки, lig. fundiforme penis . В фиксации полового члена принимает участие подвешивающая связка полового члена, lig. suspensorium penis. Задний конец, корень, radix penis, фиксируется луковицей, bulbus, к мочеполовой диафрагме, а к внутренним поверхностям лобковой и седалищной костей — сращением белочной оболочки с надкостницей. В мужском половом члене различают задний широкий укрепленный конец — корень, radix penis, тело, corpus penis, и головку, glans penis; поверхности — перед- неверхнюю, или спинку, dorsum penis, и заднюю (в висячем положении), fades urethralis. В состав полового члена входят два пещеристых тела, corpora cavernosa penis, и губчатое тело, corpus spongiosum penis, которое утолщено на обоих концах и образует спереди головку члена, а сзади — луковицу, bulbus penis. Кожа, покрывающая тело полового члена, тонкая, подвижная. Подкожная основа полового члена, tela subcutanea penis , рыхлая, что обеспечивает легкое смещение кожи. В подкожной клетчатке в борозде между пещеристыми телами лежит v. dorsalis penis, направляющаяся к венозному сплетению мочевого пузыря. По бокам от вены лежат аа. dorsales penis и еще более латерально — пп. dorsales penis. Fascia penis плотная, окружает все три кавернозных тела. На тыльной стороне полового члена под ней располагаются парные пещеристые тела, окруженные белочной оболочкой, tunica albuginea corporum cavernosorum, и разделенные septum penis. Каждое из пещеристых тел начинается от ветвей лобковых и седалищных костей ножкой, cms penis, которая покрыта седалищ-но-пещеристой мышцей, m. ishiocavernosus. В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии — аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae и с помощью прободающих ветвей анастомозирующие с тыльной артерией. Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нервы (из plexus hypogastricus). Снизу к пещеристым телам полового члена, располагаясь между ними, прилежит непарное губчатое тело. Задняя часть губчатого тела, bulbus penis, покрыта m. bulbospongiosus и фиксирована к membrana perinei (мочеполовой диафрагме). Crura и bulbus penis составляют корень полового члена, radix penis. Соединившись у симфиза, пещеристые тела и губчатое тело, покрытые fascia penis, образуют corpus penis. Кровоснабжение полового члена осуществляется за счет внутренней половой артерии, a. pudenda interna, которая отдает a. dorsalis penis — к коже, пещеристым телам, головке и частично к губчатому телу полового члена; a. profunda penis — к пещеристым телам, в толще которых она проходит. Поверхностные вены полового члена впадают в бедренную вену, а глубокие — во внутреннюю половую вену. V. dorsalis penis несет кровь в венозное сплетение мочевого пузыря. Иннервируют половой член nn. dorsales penis — ветви nn. pudendi, связанные с вегетативными нервами plexus pelvinus. Лимфоотток от полового члена осуществляется к внутренней группе паховых узлов и к наружным подвздошным лимфатическим узлам (частично). Топография мужского мочеиспускательного канала.Мужской мочеиспускательный канал начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и заканчивается на головке полового члена наружным отверстием, ostium urethrae externum. Его длина составляет 20—22 см. В уретре различают несколько частей. 1. Внутристеночная часть (препростатическая часть), pars intramuralis (pars preprostatica) мужского мочеиспускательного канала. 2. Простатическая часть мужского мочеиспускательного канала, pars prostatica. 3. Промежуточная часть мужского мочеиспускательного канала (перепончатая часть), pars intermedia (pars membranacea). 4. Губчатая часть мужского мочеиспускательного канала, pars spongiosa. Кровоснабжение мужского мочеиспускательного канала осуществляется за счет a. pudenda interna. Отток венозной крови происходит через вены полового члена в венозное сплетение мочевого пузыря. Иннервация мужского мочеиспускательного канала осуществляется из полового сплетения. Лимфоотток от мужского мочеиспускательного канала происходит в паховые лимфатические узлы. Топография мошонки. Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный перегородкой, в каждой половине которого располагаются яичко, его придаток и мошоночный отдел семенного канатика, окруженные оболочками. Кожа собрана в складки и покрыта редкими волосами. По срединной линии имеется raphe scroti Кровоснабжение мошонки осуществляется за счет rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior). Венозная кровь от мошонки оттекает по одноименным венам. Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от п. ilioinguinalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perinealea, ветвей n. pudendus). Лимфоотток от мошонки происходит в поверхностные паховые лимфатические узлы. Послойное строение мошонки : 1.Кожа (derma). 2.Мясистая оболочка (tunica dartos), 3.Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) — спустившаяся в мошонку поверхностная фасция (fascia superficialis). 4.Фасция мышцы, поднимающей яичко (fasciacremasterica), — спустившаяся в мошонку собственная фасция наружной косой мышцы живота (fascia propria т. obliqui abdominis externi).5.Мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), 6.Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) 7.Влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalistestis) 8.Белочная оболочка яичка (tunica albuginea testis). Семенной канатик (funiculus spermaticus) тянется от верхнего конца яичка до глубокого пахового кольца (annulus inguinalis profundus) и содержит следующие образования: •Канатиковую (pars funicularis) и паховую (parsinguinalis) части семявыносящего протока (ductus deferens). • Яичковую артерию (a. testicularis). • Яичковую вену (v. testicularis). • Лимфатические сосуды. • Артерию семявыносящего протока (a. ductusdeferentis). •Кремастерную артерию (a. cremasterica) и вену(v. cremasterica). •Следы влагалищного отростка (vestigium processus vaginalis), Расположение элементов семенного канатика следующее: в заднем его отделе лежит семявыносящий проток (ductus deferens), кпереди от него расположена яичковая артерия (a. testicularis), сзади — артерия семявыносящего протока (a. deferentialis), одноимённые вены сопровождают артериальные стволы. Лимфатические сосуды в большом количестве проходят с передней группой вен. Эти образования покрывает внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna), мышца, поднимающая яичко (т. cremaster), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cre- masterica), и наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), образуя округлый тяж толщиной в мизинец. Срамная область у женщин. Топография наружных женских половых органов. Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди, в области лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на границе с анальной областью, — задней спайкой губ, comissura labiorum posterior. Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соединенные уздечкой, frenulum labiorum pudendi, кпереди от которой лежит fossa vestibuli vaginae. Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идет поверх клитора, образуя его крайнюю плоть, preputium clitoridis, а другая идет под клитором, образуя его уздечку, frenulum clitoridis. Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища (vestibulum vaginae), ограничено с боков внутренней поверхностью малых половых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой малых половых губ. В передней части преддверия влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum. Кзади от последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или ее остатки. Клитор, clitoris. Клитор находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora cavernosa dextrum et sinistrum, их ножки, crura clitoridis, толщиной около 1 см, сращенных с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищно-пещеристыми мышцами промежности. Немного не доходя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к лобку подвешивающей связкой клитора. Между лобковой дугой и местом перегиба клитора проходит тыльная вена клитора. Луковицы преддверия, bulbus vestibuli, лежат под кожей и жировыми комками больших половых губ и луковично-губчатыми мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное сплетение, переплетающееся с волокнами соединительной ткани и гладкими мышечными волокнами, и имеет вид пещеристой ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся между клитором и мочеиспускательным каналом. Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis, на глубине 1,0—1,5 см. Она имеет вид красновато-желтого тела величиной с крупную горошину. Ее выводной проток направляется вперед и медиально и открывается на внутренней поверхности малых половых губ. Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пу- зырем и прямой кишкой. Верхним концом влагалище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобразное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae. В нем различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые Синтопия влагалища. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, особенно с уретрой. В результате на передней стенке влагалища образуется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae. Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на участке от брюшины до центра промежности отделена от нее fascia rectovaginalis Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale), которая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин. С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды. Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влагалища находятся внутренние края m. levator ani. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, проходя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от нее тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной. В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается отверстием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в преддверие влагалища, vestibulum vaginae. Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, влагалищными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), а. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалиша) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища). Его вены образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток венозной крови и иннервация такие же, как у матки. Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями п. pudendus. Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчиваются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздошным узлам, расположенным на боковой стенке таза. Топография женской уретры. Уретра начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которого образуют вокруг нее внутренний сфинктер. Это интрамуральная часть женской уретры. Она соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на 1,5—2,0 см кзади от него. Затем женская уретра направляется вниз и вперед и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне женский мочеиспускательный канал окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae externus. Далее женская уретра прободает мембрану промежности (мочеполовую диафрагму) и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверстием влагалища наружным отверстием, ostium urethrae externum. Длина женской уретры равна в среднем 3 см. Задней поверхностью женская уретра сращена с висцеральной фасцией передней стенки влагалища, в результате чего в стенке влагалища образуется небольшое возвышение, уретральный киль влагалища, carina urethralis vaginae. Особенности формы и положения органов малого таза у детей. Возрастные особенности прямой кишки: прямая кишка новорожденных тонкостенная, изгибы и складки не выражены, при ее заполнении меконием она занимает почти весь объем полости таза и прилегает к мочеточникам, предстательной железе и семенным пузырькам (или влагалищу). Опорожненная прямая кишка отодвигается от перечисленных органов. Возрастные особенности мочевого пузыря: у новорожденных имеет веретенообразную форму, значительная его часть расположена выше симфиза. От верхушки пузыря к пупку тянется мочевой проток. Веретенообразную форму пузырь сохраняет до 1,5 лет, к 10 годам он приобретает яйцевидную форму и к 15 годам форму пузыря взрослого. Возрастные особенности матки: у новорожденных имеет длину около 3 см, причем длина шейки вдвое превышает длину тела. Вскоре после рождения наблюдается обратное развитие матки (длина уменьшается к 2 годам до 2,5 см). В дальнейшем происходит медленный рост за счет увеличения длины тела матки. К 16 годам матка достигает в длину 6,6 см. Матка у новорожденных и маленьких детей имеет удлиненную форму, к 12-14 годам она становится грушевидной, как у взрослых женщин. Хирургическая анатомия врожденных пороков органов малого таза и промежности. Экстрофия и дивертикулы мочевого пузыря. Экстрофия мочевого пузыря - это тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (стенка живота). У мальчиков в 2 раза чаще девочек. Природа данного порока до сих пор не ясна. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией и расщеплением лобковых костей. Выделяют 3 степени экстрофии в зависимости от величины дефекта передней брюшной стенки, расстояния, на которое расходятся лобковые кости и наличия сопутствующих дефектов развития. Диагноз устанавливается уже при рождении. Лечение экстрофии мочевого пузыря только хирургическое, и его метод зависит от степени. Так при 1 степени экстрофии хирургически закрывается дефект передней брюшной стенки и зашивается мочевой пузырь, а при 2 и 3 степени мочеточники пересаживают в кишечник, сам мочевой пузырь удаляют и зашивают дефект передней брюшной стенки. Дивертикул мочевого пузыря – это врожденная или приобретенная аномалия мочевого пузыря, при которой происходит мешковидное выбухание одной из стенок мочевого пузыря. У детей это врожденный порок. Дивертикул может быть одиночным и, гораздо реже, множественным. Располагается чаще дивертикул на задней или боковой стенке мочевого пузыря. В дивертикуле обычно застаивается моча, что может способствовать развитию цистита. Ребенок может жаловаться на затрудненное мочеиспускание, мочеиспускание в два приема (при этом сначала опорожняется сам мочевой пузырь, а потом дивертикул). Уролог может поставить диагноз дивертикула мочевого пузыря на основании проведенной цистоскопии и цистографии. Лечение данной аномалии мочевого пузыря хирургическое и суть его заключается в устранении дефекта стенки мочевого пузыря. Атрезии прямой кишки и анального отверстия и свищи, соединяющие прямую кишку с соседними органами. Атрезия заднего прохода и прямой кишки - отсутствие естественного канала прямой кишки и/или заднепроходного отверстия. Классификация: Атрезии Клоакальная форма, пузырная, вагинальная Со свищами: в мочевую систему у мальчиков (в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал), в половую систему у девочек (матку, влагалище, преддверие влагалища), на промежность у мальчиков и девочек (у мальчиков также на мошонку и половой член). Без свищей: атрезия заднего прохода и прямой кишки, атрезия заднепроходного канала, прикрытое заднепроходное отверстие, атрезия прямой кишки при нормально развитом заднем "проходе. Заднепроходная область. Седалищно-прямокишечная ямка. Промежностный отдел прямой кишки. Центральным органом анальной области промежности является заднепроходный, или анальный, канал, canalis analis.. К прямой кишке относится только ее тазовая часть. Заднепроходный канал начинается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani). Здесь располагается анально-прямокишечное соединение, junctio anorectalis, и начинается заднепроходная переходная зона, zona transitionalis analis, в которой эпителий ректального типа сменяется плоскоклеточным эпителием. С наружной стороны заднепроходного канала этому месту соответствует анально-прямокишечный изгиб, flexura anorectalis (промежностный изгиб, flexura perinealis). В образовании этого изгиба большую роль играет лобково-ректальная мышца — медиальная часть m. levator ani. Анально-прямокишечный изгиб принимает участие в континенции. Вокруг заднепроходного отверстия под кожей располагается произвольный наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus, образованный поперечно-полосатой кольцевидной мышцей. Он состоит из трех частей: глубокой, pars profunda, поверхностной, pars superficialis, и подкожной, pars subcutanea Канал заканчивается задним проходом, anus. Длина анального канала колеблется в зависимости от индивидуальных особенностей и физиологического состояния анальных сфинктеров, пола, возраста, массы тела и роста и составляет в среднем 3—4 см. В заднепроходном канале хорошо выражены продольные складки слизистой оболочки — заднепроходные, или морганиевы, столбы, columnae anales, разделенные заднепроходными синусами, sinus anales, число которых колеблется от 5 до 13, а глубина чаще равна 3—4 мм. Снизу синусы ограничены полулунными заднепроходными заслонками, valvulae anales , расположенными на 1,5—2 см выше анального отверстия и образующими гребенчатую линию, linea pectinata. На границе с кожей определяется заднепроходно-кожная линия, linea anocutanea. Спереди от анального канала располагаются bulbus penis, задний край мочеполовой диафрагмы и центр промежности, сзади — копчик и связывающий его со стенкой канала corpus anococcygeum (lig. anococcygeum). По бокам от анального ка- нала располагаются седалищно-анальные ямки, а в них — жировая клетчатка, corpus adi-posum fossae ischioanalis. Кровоснабжение заднепроходного канала осуществляется двумя-тремя нижними прямокишечными артериями, аа. rectales inferiores, с каждой стороны, которые проходят через клетчатку седалищно-анальных ямок во фронтальной плоскости от внутренней поверхности седалищных бугров до наружного сфинктера. Венозная кровь оттекает от заднепроходного канала по венам, которые начинаются от подкожного, подслизистого и подфасциального венозных сплетений. От него кровь по vv. rectales inferiores оттекает в vv. pudendae internae. Далее кровь оттекает уже по венам прямой кишки во внутреннюю подвздошную вену и через верхнюю прямокишечную — в нижнюю брыжеечную вену. Иннервация заднепроходного канала, наружного сфинктера и кожи вокруг анального отверстия осуществляется нижними прямокишечными нервами, nn. rectales inferiores, которые отходят от п. pudendus в canalis pudendalis и через седалищно-анальную ямку направляются к прямой кишке. В составе этих нервов имеются симпатические волокна, иннервирующие глубокую мускулатуру canalis analis, и в частности m. sphincter ani internus. Лимфоотток от подкожной лимфатической сети вокруг заднепроходного отверстия ниже valvulae anales происходит в паховые лимфатические узлы. От заднего отдела заднепроходного канала в области прикрепления m. levator ani лимфатические сосуды направляются в nodi lymphoidei pararectales. Топография седалищно-прямокишечной ямки. Это парные пространства, расположенные по бокам от canalis analis. Седалищно-анальная ямка имеет форму четырехсторонней пирамиды, вершиной направленной кверху. Основанием пирамиды являются слои мягких тканей промежности: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Верхнемедиальной стенкой ямки является canalis analis и диафрагма таза, то есть нижняя поверхность m. levator ani, покрытая нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Мышца идет наклонно от боковой стенки таза сверху вниз и медиально, к m. sphincter ani externus. Между мышцей и латеральной стенкой образуется, таким образом, угол, открытый книзу. В вершине угла соединяются запирательная фасция и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза (m. levator ani), образуя arcus tendineus m. levator ani. Латеральную стенку образуют нижняя половина m. obturatorius internus, fascia obturatoria, и седалищный бугор. Спереди ямку ограничивает задний край глубокой поперечной мышцы промежности, сзади — часть передней поверхности большой ягодичной мышцы. Расщепление париетальной фасции (fascia obturatoria) образует половой канал, canalis pudendalis, или канал Олькока, в котором проходит половой сосудистонервный пучок. A. et v. pudendae internae и п. pudendus входят в канал у малого запира-тельного отверстия и выходят из него около седалищного бугра. Отходящие от них нижние прямокишечные артерии, вены и нервы через клетчатку седалищноанальной ямки направляются к области заднепроходного отверстия. Седалищно-анальная ямка заполнена жировой клетчаткой, corpus adiposum fossae ischioanalis. Глубина седалищно-анальной ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0—7,5 см. Постепенно она уменьшается кпереди, где составляет 2,5 см. Спереди клетчатка внедряется в промежуток между m. levator ani и мочеполовой диафрагмой (глубокий мешок промежности). Сзади, под краем большой ягодичной мышцы, имеется ягодичный карман, recessus glutealis, связыва- ющий клетчатку седалищно-аналь-ной ямки с глубоким подягодичным пространством. Промежностный отдел прямой кишки. Промежностный отдел находится под диафрагмой таза и представляет собой заднепроходной канал. Длина промежностного отдела примерно составляет 4 см, который заканчивается анусом. В анальном канале имеется 8—10 постоянных продольных складок — столбиков (columnae anales) с углублениями между ними — анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками — заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis). Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний — циркулярный и наружный — продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5—6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм. Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей заднийпроход. К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая — переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы промежности. Регионарными лимфатическими узлами для промежности являются поверхностные паховые лимфатические узлы, расположенные поверх широкой фасции бедра, и глубокие паховые лимфатические узлы, локализующиеся под ней. Выносящие сосуды, vasa efferentia, глубоких лимфатических желез паховой области направляются в полость таза вдольa. iliaca externa, образуя вокруг нее густую сеть наружное подвздошное лимфатическое сплетение, plexus lymphaticus iliacus externus , куда входит 4 - 10 наружных подвздошных лимфатических желез, lymphoglandulae iliacae externae. В лимфатические сосуды и железы этого сплетения частично изливается лимфа от стенок таза и нижнего отдела брюшной стенки. Лимфатические сосуды наружного подвздошного сплетения вливаются в нижние поясничные лимфатические железы. Хирургическая анатомия врожденных пороков наружных половых органов. Незавершенное опущение яичка в мошонку(крипторихизм), встречается часто, особенно среди недоношенных детей. Бывает двухсторонним и односторонним. Есть два варианта: внутрибрюшинный и паховый. При осмотре одна или обе мошонки пустые, если крипторхизм паховый, то в области паха яичко можно прощупать. С возрастом, если им во время не провели лечение, такие дети жалуются на боль в паху, усиливающуюся при поднятии тяжестей, увеличении физической нагрузки. У детей иногда развивается евнухоподобный тип физического развития (оволосение по женскому типу, ожирение) за счет нарушения гормональной функции яичка. Паховый крипторхизм нужно уметь отличать от ложного. влагалища. Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Гидроцепе - проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи. сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика. Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной. Фимо́з — невозможность обнажения головки полового члена. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку ографияпениса у 90 % мальчиков. Поэтому детям до 3-х лет не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом) Эписпадия — порок развития уретры, характеризующийся дорсальной дистопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, незаращением его передней стенки и расщеплением кавернозных тел полового члена. Согласно классификации различают эписпадию полового члена — более тяжелую степень недоразвития мочеиспускательного канала, при которой расщепление уретры распространяется на весь висячий отдел. Наружное его отверстие открывается на различном уровне тыльной поверхности полового члена, начиная от венца головки и кончая корнем. Полную — самую тяжелую форму порока. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у корня полового члена. При этой форме имеется полное расщепление сфинктера мочевого пузыря и моча постоянно подтекает наружу. Пузырь находится в спавшемся состоянии. Больные не ощущают позывов к мочеиспусканию. Гипоспадия. Для неё характерно изменение дистальных частей (более отдаленных от тела) мочеиспускательного канала (МИК). Клинически проявляется изменением места выхода МИК. Классификация гипоспадии: 1.Гипоспадия полового члена: — гипоспадия венца головки ; — окологоловчатая, околовенечная гипоспадия; — гипоспадия ствола полового члена; — члено-мошоночная форма гипоспадии. 2. Мошоночная гипоспадия. 3. Промежностная гипоспадия 4. «Гипоспадия без гипоспадии» Атрезия влагалища – изолированное первичное (врожденное) или вторичное (приобретенное) сращение стенок влагалища. Клинически атрезия влагалища может проявляться гематокольпосом, гематометрой, гематосальпинксом, мукокольпосом, невозможностью половой жизни. Атрезия влагалища диагностируется в ходе гинекологического обследования, зондирования влагалища, УЗИ и МРТ малого таза. Лечение атрезии влагалища исключительно оперативное - опорожнение гематокольпоса и пластика полноценного влагалища. Осложнениями патологии могут стать развитие восходящей инфекции, перитонит, сепсис, повторное сращение стенок влагалища. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств на органах малого таза и промежности. Таз-пространство,ограниченное стенками малого таза,окруженного снаружи и снизу мягкими тканями, а внутри выполненное клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы,прямая кишка,сосуды и нервы.Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости,в котором расположены толстая и тонкая кишки.Малый таз сверху отграничен пограничной линией,замыкающейся сзади мысом крестца,с боков-дугообразной линией подвздошных костей,гребнями лобковых костей и спереди-верхним краем лобкого симфиза.Это кольцо отграничивает большой таз от малого.Снизу малый таз отграничен нижним краем симфиза,с боковветвями лобковой и седалищной костей,седалищными буграми,крестцово-бугровой связкой,сзади крестцом и копчиком.Скелет таза состоит из двух тазовых костей,крестца,копчика и v поясничного позвонка.Тазовая кость образована за счет сросшихся подвздошной,лонной и седалищной костей.В месте их сращения находится вертлужная впадина. Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза.Первую составляют две мышцы:грушевидная и внутренняя запирательная. К висцеральной мускулатуре относится мышца,поднимающая задний проход,и мышца,образующая наружный сфинктер заднего прохода. В тазу различают две фасции:париетальную и висцеральную.Первая является продолжением внутрибрюшной фасции.Последняя,покрывая изнутри мышцы,образующие стенки живота,в нижних отделах соответственно большому тазу покрывает подвздошно-поясничную мышцу,затем,огибая пограничную линию,опускается в полость малого таза. Полость малого таза делится на три этажа:верхний,средний и нижний.Верхний этаж(cavumpelvisperitoneale).Содержимым этого этажа обычно бывают петли тонких кишок,иногда поперечная ободочная кишка,слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная.Средний этаж(cavumpelvissubperitoneale).Здесь получается пространство,выполненное рыхлой клетчаткой с проходящими в ней сосудами и нервами.Нижний этаж(cavumpelvissubcutaneum)-это треугольной формы пространство,выполненное рыхлой клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней стенкой полости малого таза,сверху и изнутри-нижней поверхностью мышцы,поднимающей задний проход,и снизу-кожей.Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка.Снаружи от нее в клетчатке проходят нервные стволы крестцового сплетения,кнутри-кровеносные сосуды.В связи с тем что клетчатка сопровождает сосуды и нервы,восполительные процессы могут идти по ходу этих сосудов и нервов как по направлению к внутренним органам таза,так и в соседние области,расположенные вне полости таза.В частности,восполительные заболевания пристеночного пространства в запущенныхслучаях могут распространяться по ходу сосудов и нервов,проходящих через над- и подгрушевидное отверстия в ягодичную область,а по ходуседалищного нерва и на заднюю поверхность бедра,вплоть до подколенной ямки.По ходу полового сосудисто-нервного пучка восполительный процесс может проникать через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку и,наконец,по ходу запирательного нервав фасциальное ложе приводящих мышц бедра.В области нижнего этажа полости малого таза основной локализацией клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка.Проникновение инфекции в это клетчаточ- ное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы,или через малое седалищноеотверстие,по ходу полового сосудисто-нервного пучка.Forameninfrapiriforme и foramenischiadicumminus в оченьредких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи - herniaischiadicae). Основные клетчаточные пространства таза располагаются во втором, или среднем, этаже таза (cavumpelvissubperitoneale). Висцеральный листок тазовой фасции своими отрогами покрывает каждый орган. Между фасцией и поверхностью соответствующих органов в подбрюшинном отделе таза образуются висцеральные клетчаточные пространства. У мужчин к ним относятся околопузырное,околопрямокишечное, а также клетчатка вокруг простаты и семенных пузырьков. В области женского таза подбрюшинное клетчаточное пространство вокруг матки непосредственно переходит в клетчатку основания широких связок и достигает тем самым боковых клетчаточныхпространств таза. Отсюда становится понятна особая тяжесть теченияи быстрота распространения воспалительных процессов из околоматочного пространства (п а р а м е т р и я) в боковые пристеночныепространства таза, которые имеют место, например, при перфорациистенки матки в связи с криминальным абортом. Кроме висцеральных клетчаточных пространств между стенкамитазового кольца и органами таза, имеются пристеночныеподбрюшинные клетчаточные пространства, в которых расположены кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные сплетения. К ним относятся: предпузырное, позади -прямокишечное и 2 боковых тазовых клетчаточных пространств (латеральное и медиальное ), в которых проходят тазовые отделы мочеточников, а. etv.iliacainternae, с отходящими от них ветвями, венозные сплетения, крестцовое нервное сплетение, а также лимфатические узлы. Брюшная аорта на уровне IV-Vпоясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии.Это место ее деления называется бифуркацией аорты.Общие подвздошные артерии,на уровне крестцово-подвздошного сустава делятся на две конечные ветви:наружную и внутреннюю подвздошные артериии. Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральнвмвенам,главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены. Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения,расположенного на грушевидной мышце.Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв,который начинается из поясничного сплетения и через запирательный канал направляется в ложе приводящих мышц.Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами,отходящими от крестцового отдела симпатического стволоа. Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы: 1)лимфатические узлы,расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерией; 2)узлы,расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии; 3)узлы на передней вогнутой поверхности крестца. Хирургический инструментарий и аппаратура. Используются инструменты для: 1)разъединениятканей:скальпели,ножи,ножницы,пилы,кусачки,распаторы; 2)остановки кровотечений:кровоостанавливающие зажимы(Бильрота, «Москит»), лигатурные иглы; 3)фиксации тканей:анатомические и хирургические пинцеты,ранорасширители,зонды. 4)соединения тканей:иглодержатели с иглами. Блокада полового нерва. Показания:родоразрешение при помощи акушерских щипцов. Эпизиотомия и зашивание эпизиотомной раны и разрыва промежности. Осложнения: гематома кавернозного тела, особенно при срединном доступе. Промежностный способ. Доступы: точка, расположенная на середине линии, проведенной от задней стенки влагалища к седалищному бугру. Техника: Больной лежит на спине с согнутыми и разведенными коленями. В месте вкола создают «лимонную корочку». Указательным пальцем одной руки,введенным во влагалище или прямую кишку,пальпируют седалищный бугор. Затем через лимонную корочку вводят иглу длиной 10-12см,конец которой указательным пальцем направляют к седалищному бугру. Раствор бупивакаина5 мл 0,25% вводят в седалищнопрямокишечную ямку.Затем иглу подтягивают и направляют к седалищной ости,перфорирут связку и вводят еще 5мл анестезирующего раствора. Трансвагинальный способ. Техника: Больная находится в положении Тренделенбурга. Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище и нащупывают седалищную ость и крестцовоостистую связку. Иглу подводят между средним и указательным пальцами непосредственно к крестцово-остистой связке рядом с седалищной остью и прокалывают боковую стенку влагалища и связку.Иглу вводят на глубину 10мм от слизистой оболочки влагалища. Анестезию проводят с двух сторон. Блокада семенного канатика и круглой связки матки. Показания: почечная колика при локализации камня в нижней, реже в средней трети мочеточника, острый, реже хронический эпидидимит, эпидидимоорхит. Осложнения:нет. Техника: После обработки операционного поля пальпаторно определяют семенной канатик у наружного отверстия пахового канала и, зажав его между большим и указательным пальцами левой руки, вводят в толщу семенного канатика 40-60мл 0,25% раствора новокаина. У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки в месте ее входа в наружное отверстие пахового канала. Тазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу. Показания: почечная колика, вызванная нахождением камня в средней или нижней трети мочеточника, необходимость дифференцирования атипично протекающей почечной колики. Так же при переломах костей таза. Осложнения: нет Доступы: на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Техника: Положение больного на спине. В точкудоступа иглу длиной 15—16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости. После прикосновения к кости иглу немного вытягивают и продвигают на глубину 12—14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости. При од- носторонней блокаде вводят 400—450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней — по 250—300 мл с каждой стороны. Пункция прямокишечно-маточного углубления. Показания: внематочная беременность Доступы:трансвагинальный Осложнения:кровотечения Техника: введение иглы через свод влагалища в дугласов карман для взятия на анализ образца крови, гноя или иной жидкости. Игла вводится через стенку влагалища сразу позади шейки матки в тазовую полость, обычно для обнаружения источника кровотечения при подозрении на внематочную беременность. Пункция прямокишечно-маточного углубления часто выполняется в отделении неотложной помощи без использования анестезии. Пункция прямокишечно-пузырного углубления Показания: острые воспалительные процессы Доступы:через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки или через область промежности путем создания контрапертуры. Осложнения:распространение гнойных затеков. Техника:вуглубление париетальной брюшины у мужчин, расположенное между мочевым пузырем и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечнопузырными складками, вводится игла при подозрении на острые гнойные процессы. Пункция прямокишечно - пузырного углубления часто выполняется также в отделении неотложной помощи без использования анестезии. Операции на мочевом пузыре. Пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Доступы: пункцию производят длинной иглой строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, через предпузырное клетчаточное пространство Рейтция, предварительно сдвинув кожу. Осложнения:при небрежном проведении операции возможно прохождение троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника. Техника: иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6-8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают иодной настойкой. Цистотомия. Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела, электрокоагуляция полипов мочевого пузыря и для доступа к предстательной железе и др. Доступы: чаще всего используют вертикальный разрез Кейа длиной 10-12см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Осложнения:флегмоны мочевого пузыря. Техника:Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают и наполняют физиологическим раствором. На наружный конец катетера накладывают зажим. Рассекают белую линию живота, промежуток между прямыми и пирамидальными мышцами разделяют тупо. Под ними расположена поперечная фасция, которую рассекают до уровня симфиза. Стенку пузыря легко определить по мышечным волокнам и поверхностным венам. Два кетгутовых шва накладывают с каждой стороны от средней линии стенки пузыря в качестве "держалки". Лезвием скальпеля производят продольный разрез передней стенки мочевого пузыря. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают из пузыря жидкость. Полость осматривают и производят необходимую хирургическую процедуру. Стенка мочевого пузыря может быть ушита отдельными кетгутовыми швами от одного конца разреза до другого. Непрерывный шов более гемостатичен и непроницаем для жидкости. В верхний край раны укладывают дренажную трубку. Прямые мышцы сближаются. Кожа ушивается вокруг дренажа и тампонов. Цистостомия. Показания: травматические разрывы мочеиспускательногоканала, повреждение передней стенки мочевого пузыря, цистостомия,как предварительный этап удаления предстательной железы. Доступы: обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Осложнения:повреждение кровеносных сосудов, которые могут проходить в стенке живота, флегмоны мочевого пузыря Техника:Во вскрытый мочевой пузырь вводятспециальный катетер или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такойтрубки ближе к ее концу вырезают дополнительно овальное отверстие.Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при подтягивании за нее не могла выскочить из отверстия. Отверстие в стенке пузыря, через которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у самой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно. По прошествию времени дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ранения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дренируют предпузырное пространство. Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрезстенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуетсягубовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.Разрыв передней или передне-боковой стенки мочевого пузыря ушивают узловатыми кетгутовыми швами в два ряда. При внебрюшинном разрыве задней стенки мочевого пузыря рану ушиваем трансвезикально. Ушивание раны мочевого пузыря. Показания: ранения мочевого пузыря. Осложнения: кровотечения. Техника: Края раны плотно прижимают один к другому и через всю толщу паренхимы накладывают отдельные узловые швы. Соприкосновения краев раны больших размеров достигают путем наложения отдельных П-образных швов. После наложения Побразного шва на один из концов завязанной нити надевают иглу и проводят ее со стороны узла через паренхиму на противоположную сторону, вкалывая и выкалывая за пределами стежка П-образного шва. Свободные концы нитей завязывают. При этом удается достичь тесного соприкосновения краев раны, избежав прорезывания нити. Понятие о пластике мочевого пузыря. Показания:Илео- и колопластика показаны: при недостаточной емкости мочевого пузыря-спастическом и сморщенном (туберкулез мочевого пузыря, сморщивание мочевого пузыря) мочевом пузыре-для увеличения емкости и после обширной его резекции для замещения удаленной части; после цистэктомии. Предложенные различные варианты интестинальной пластики мочевого пузыря разделяют на три группы. 1. Пластика петлей подвздошной кишки в виде замкнутой трубки: пластика продольно расположенной петлей, V- и J-образная пластика, пластика петлей, свернутой в виде солдатской шинели. 2. Пластика распластанной петлей тонкой кишки в виде прямоугольника или в виде перевернутой буквы “V”. 3. Пластика сегментом толстой кишки в виде замкнутой трубки. Все виды интестинальной пластики мочевого пузыря можно производить внутрии внебрюшинно. Ход операции во всех случаях в основном одинаковый. Наибольшее распространение получила V-образная и кольцевидная пластика. Понятия об операциях по поводу дивертикулы и экстрофии мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря - врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа человека в форме мешка. Удаление дивертикула мочевого пузыря(дивертикулэктомия). Дивертикулэктомия бывает вне- и внутрипузырная. Показания:когда он является причиной повторяющихся инфекций или содержит камень большого размера. Доступы:через разрез в надлобковой области. Техника: Внепузырная операция проводится, если дивертикул можно хорошо отделить от окружающих тканей. Она заключается в отсечении дивертикула после перевязывания шейки, соединяющей его с мочевым пузырем. Если дивертикул не удается выделить, то операция осуществляется внутрипузырно. Мочевой пузырь рассекают, в дивертикул вводят палец, выворачивают его внутрь мочевого пузыря и отсекают, отверстие ушивают. В течение недели после операции мочеиспускание осуществляется через катетер. Экстрофия мочевого пузыря — это врождённый порок развития мочевого пузыря, при котором мочевой пузырь оказывается не внутри, а снаружи. Передняя стенка мочевого пузыря отсутствует, как и соответствующий ей участок брюшной стенки, которая расщеплена, и таким образом мочевой пузырь оказывается вовне. Моча льётся наружу через отверстия мочеточников. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку и создание антирефлюксного механизма. При этом удается добиться ликвидации недержания мочи. Этот вид оперативного лечения дает наилучшие результаты и в настоящее время используется чаще всего. Если антирефлюксный механизм создать не удается, это приводит к обратному забросу мочи в мочеточник и люди часто болеют хроничиеским пиелонефритом, возникает мочекаменная болезнь и хроническая почечная недостаточность. Операции на предстательной железе. Понятие об операциях по поводу аденомы предстательной железы. Показания: доброкачественные гиперплазии предстательной железы. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы: надлобковыйчреспузырный. Техника: Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Устанавливают постоянный катетер. Мочевой пузырь промывают и заполняют кислородом. Разрезом длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, как при высоком сечении мочевого пузыря. Мышцы тупо раздвигают крючками. Обнажают поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и жировой слой, которые тупо отслаивают кверху. Переходную складку брюшины также отслаивают кверху. Стенку мочевого пузыря берут на держалки и между ними вскрывают его на протяжении 2—3 см в продольном направлении. Указательный палец левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводят в прямую кишку и поддают им железу кверху. Указательный палец правой руки, без перчатки, вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают железу. На 0,5—1 см от мочеиспускательного канала надсекают слизистую и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой. Железу со всех сторон вылущивают и удаляют. Для остановки кровотечения простатическое ложе тщательно тампонируют длинными марлевыми тампонами, концы которых выводят из пузыря. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку и рану послойно ушивают до трубки и тампонов. Для предупреждения послеоперационных стриктур в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер. В предпузырное пространство вводят полудренажную трубку. Чреспузырнаяаденомэктомия “на глаз” Показания: устранения кровотечения из ложа удаленной предстательной железы, пластическое закрытие дефекта слизистой оболочки мочевого пузыря. Осложнения:вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы:надлобковыйчреспузырный. Техника: После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получается широкий доступ к его шейке. Циркулярным разрезом рассекают слизистую мочевого пузыря и капсулу простаты. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. Через уретру вводят резиновый катетер и ложе предстательной железы ушивают. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двурядным швом наглухо. В предпузырное пространство на сутки вводят дренажную трубку. Позадилобковаявнепузырнаяаденомэктомия. Показания: при неосложненных формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы и прибольшомобъемегиперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы: позадилобковыйвнепузырный. Техника: В мочеиспускательный канал предварительно вводят катетор. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассекают поперечную фасцию и попадают в предпузырное клетчаточное пространство. Здесь путем надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз, тупо разделяют рыхлую клетчатку и попадают на верхние края лобковопредстательной связки, где перевязывают сосуды хирургической капсулы предстательной железы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют ее от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают. Понятие об операциях по поводу рака предстательной железы. Позадилобковаявнепузырнаяпростатэктомия по Маринбаху. Показания: рак предстательной железы. Осложнения:вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы: продольный разрез по средней линии. Техника:Переднюю стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении иобнажают пространство Рейтция и переднюю стенку мочевого пузыря.После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указательный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем подправуюlig.puboprostatica, которые вместе с сосудами пересекаютмежду двумя лигатурами. Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксимальную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящегопротока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку иампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли. После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Производят полное выделение семенных пузырь- ков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют полным блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков. Заключительным этапом вмешательства является соединениедистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом,предложенным Флоксом и Кальпом. Двумя парллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3-4 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вводят катетер.Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противоположной стороне. Операции на матке и ее придатках Операции при нарушенной внематочной беременности. Показания: трубная беременность, поражение трубы воспалительным процессом. Доступы: нижний срединный разрез, не доходящий до пупка-разрез по Пфанненштилю. Осложнения: внутреннее маточное кровотечение. Техника.Путём придания больной положения Тренделенбурга добиваются смешения петель кишок к диафрагме. После этого вскрывают брюшную стенку: в рану выводят изменённую маточную трубу. Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажимы должны ложиться параллельно участкам маточной трубы. После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путём прикрытия культей круглой маточной связкой. При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой. Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в маточно-прямокишечном и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы. Понятие об операциях по поводу злокачественных и доброкачественных опухолях матки и яичника. При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов. Конизация– процедура удаления конусообразного участка ткани шейки матки и цервикального канала. Ткань отправляется на патолого-анатомичсеское исследование с целью выяснения типа опухоли. Конизация матки может быть использована для диагностики, взятия биопсии или лечения начальных стадий рака шейки матки. Общая гистерэктомия– операция по удалению матки, в том числе шейки матки. Если матка и шейка матки удаляется через влагалище, операция называется вагинальная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через разрез в брюшной полости, операция называется общая брюшная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через небольшой разрез в брюшной полости помощью лапароскопа, операция называется общая лапароскопическая гистерэктомия. Радикальная гистерэктомия– операция по удалению матки, шейки матки, части влагалища, а также широкий области связок и тканей вокруг этих органов. Также могут быть удалены яичники, маточные трубы или ближайшие лимфатические узлы. Двустороннее удаление придатков матки– хирургическое удаление обоих яичников и обе маточные трубы. Тазовая экзентерация– операция по удалению нижней части толстой кишки, прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, влагалища, яичников и близлежащие лимфа- тических узлов. Выполняется только при запущенном раке при невозможности другого лечения. Операции на прямой кишке. Оперативное лечение геморроя по способу Миллиган-Моргана. Показания: геморрой. Доступы: трансректальный. Осложнения: повторные ущемления; воспаления узлов; кровотечения,ведущие к анемии. Техника: производят дивульсию заднепроходного канала. Задний проход растягивают в 3х симметричных точках зажимами Элисса и определяют места расположения узлов и их ножек. Геморроидальные узлы поочередно оттягивают кверху, надсекают слизистую оболочку вокруг его шейки, снаружи внутрь, прошивают узел шёлком, перевязывают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением. Понятие об операции по поводу западения прямой кишки. Показания: безуспешность консервативных мероприятий, проводимых в течение 1-2 месяцев. Доступы: трансректальный. Осложнения: повторное выпадение слизистой оболочки. Техника: больного укладывают в положение для операций на промежности. Дугообразным разрезом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и подкожно жировой слой, далее проникают вдоль заднего края мочеполового треугольника на 4-7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходной жом, а глубже – переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих задний проход. Накладывают четыре расположенных сверху вниз кетгутовых шва, каждый из которых захватывают край мышцы, поднимающей задний проход, мышечную стенку прямой кишки и край противоположной мышцы, поднимающей задний проход. Швы стягивают и завязывают. Рану закрывают кожными швами. В итоге укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки. Понятие об операции по поводу рака прямой кишки. Показания: рак прямой кишки Доступы: нижняя срединная лапаротомия от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3–4 см. Осложнения: повреждение органов малого таза: повреждение фасции прямой кишки может привести к нарушению целости отводящих лимфатических путей и оставлению части околопрямокишечной клетчатки с лимфатическими узлами, содержащими метастазы опухоли. Повреждение крестцовой фасции может привести к трудноостанавливаемому кровотечению из крестцового венозного сплетения. Техника: больного укладывают на спину. Под крестец подкладывают валик. Копчик, заднепроходное отверстие и ягодицы выводят за край стола. Ноги, согнутые в тазобедренных и коленных суставах под углом 45°. Головной конец стола опускают на10°.Ревизию брюшной полости и полости малого таза начинают с последовательного осмотра и пальпации брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишки и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство, брыжейку тонкой кишки. В случае отсутствия метастазов при- ступают к начальному этапу мобилизации прямой кишки, то есть к ревизии вскрытого забрюшинного пространства и клетчатки таза. После этого проводят мобилизацию брыжейки сигмовидной кишки снаружи и изнутри. Разрез наружного листка корня брыжейки сигмовидной кишки продолжают в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Оба разреза у наружного и внутреннего листков корня брыжейки в дистальном направлении соединяют спереди от прямой кишки, а в проксимальном — на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. После рассечения брюшинных листков клетчатку таза осторожно отсепаровывают тупым путём в сторону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, в области их бифуркации, по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов. Тупым путём проникают в позади-прямокишечное пространство. Надсечение соединительнотканных тяжей между фасциями прямой кишки и крестца облегчает мобилизацию прямой кишки. При опухоли задней стенки прямой кишки возможность проведения радикальной операции оценить несложно, поскольку для этого необходимо исключить лишь прорастание опухоли в крестец. Мобилизацию по задней стенке из брюшной полости считают законченной, если концы пальцев свободно доходят до мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность копчика. Войдя кистью правой руки (тыльная поверхность кисти обращена к крестцу)в позади-прямокишечное пространство, стремятся пальцами обхватить кишку. Понятие об операции по поводу свищей прямой кишки. Рассечение свища в просвет прямой кишки. Показания: подкожные, подслизистые свищи. Доступы: трансректальный Осложнения: рецидивы заболевания и недостаточность наружного сфинктера заднего прохода. Техника: свищевой ход прокрашивают метиленовым синим через наружное отверстие. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки заднепроходного канала. Через наружное свищевое отверстие во внутреннее вводят желобоватый зонд и по нему рассекают мостик тканей, расположенных между наружным и внутренним свищевыми отверстиями. После пересечения мостика тканей, отделяющего свищ от просвета кишки и заднего прохода, рана принимает вид жёлоба, дно которого образует рассечённый канал свища. Нависающие края кожной раны иссекают так, чтобы она приобрела форму клина. Грануляции дна раны выскабливают острой ложкой. Образовавшуюся рану тампонируют турундой с мазью Вишневского до заживления вторичным натяжением. Иссечение свища в просвет прямой кишки – операция Габриэля. Показания: интрасфинктерные свищи прямой кишки. Доступы: трансректальный. Осложнения: рецидивы заболевания и недостаточность наружного сфинктера заднего прохода. Техника: в наружное свищевое отверстие вводят раствор метиленового синего. Стенки заднепроходного канала разводят ректальным зеркалом. Через наружное свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд, и рассекают по нёму мягкие ткани, расположенные между наружным свищевым отверстием и внутренним. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями экономно иссекают, причём ране необходимо придать вид треугольника, остриём обращенного впросвет прямой кишки . Такой вид раны обусловлен тем, что в прямой кишке раны заживают дольше, чем на перианальной коже. Равномерное заживление раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного внутреннего свища. Операцию заканчивают наложением на операционную рану марлевой ленты, пропитанной мазью Вишневского, и введением в просвет прямой кишки газоотводной трубки. Понятие об операции по поводу атрезии прямой кишки. Интраректальная брюшно-промежностная пластика по Ромуальди – Ребейну. Показания: надлеваторная атрезия Доступы: срединная или парамедиальная лапаротомия, промежностный. Осложнения: повреждение органов малого таза. Техника: оценивают состояние толстой кишки и характер её кровоснабжения, после чего мобилизуют брыжейку сигмовидной кишки, сохраняя хорошее питание участка, подлежащего низведению для замещения прямой кишки. Сигмовидную кишку пересекают между двумя зажимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Периферический («слепой») конец кишки освобождают от мекония, санируют просвет, а затем его демукозируют. Переведя больного в литотомическое положение, производят разрез на промежности. Формируют заднепроходной канал в естественном месте и соединяют его с прямой кишкой, перфорируя слепо заканчивающийся «мешок» со стороны брюшной полости с таким расчётом, чтобы тоннель проходил в центре лобково-прямокишечной мышцы. Для этого правый указательный палец вводят в прямую кишку, а левый — в промежностную рану; сближая пальцы, нащупывают в центре мышцы рыхлое пространство, соответствующее нормальному местоположению прямой кишки. При этом стараются идти как можно ближе кпереди, а не к крестцу. Чтобы не повредить мочеиспускательный канал или влагалище, в них предварительно вводят металлический катетер. Растягивают мышцу и постепенно расширяют тоннель, через который низводят на промежность конец мобилизованной сигмовидной кишки. Избыток кишки резецируют, небольшой отрезок (3–4 см) оставляют свободно висеть. К нему подшивают кожные лоскуты. В просвет кишки вставляют резиновую трубку, на которой перевязывают край культи. По трубке в первые дни отходят кал и газы. Промежностная проктопластика по типу операции Диффенбаха в модификации Ленюшкина. Показания: подлеваторная атрезия. Доступы: крестообразный разрез над центром сфинктера с образованием 2–4 маленьких кожных лоскутов. Осложнения: повреждение органов малого таза. Техника: кожные лоскуты отводят в стороны за лигатуры-держалки и обнажают волокна наружного сфинктера. В центральную часть мышцы вводят конец сосудистого зажима с сомкнутыми браншами, а затем, медленно раздвигая их, расширяют сфинктер, формируя заднепроходной канал. После обнаружения слепого конца прямой кишки начинают его выделение и мобилизацию. На данном этапе необходимо попасть в центр петли лонно-прямокишечной мышцы. Мобилизацию передней, боковой и задней стенок прямой кишки лучше проводить под контролем металлического кате- тера, предварительно введёного в мочеиспускательный канал у мальчиков (или тонкого бужа, введённого во влагалище у девочек). Мобилизацию прекращают когда конец кишки прямой кишки выступает за пределы кожного разреза на2,5–3 см. Модификация Лёнюшкина: не подшивать края кишки к краю кожного разреза и оставить избыток кишки свободно висящим. Выведенную прямую кишку подшивают за наружную оболочку к наружному сфинктеру заднего прохода или к мышцам тазового дна, а кожные лоскуты фиксируют к культе выведенной кишки. Оставление дистального отдела прямой кишки свободным препятствует расхождению краёв раны и последующему рубцеванию заднего прохода. Избыток прямой кишки отсекают через 14–15 дней. За этот срок от кожных лоскутов на культю нарастает кожная муфта, последнюю используют в дальнейшем для окончательной анопластики. С этой целью производят циркулярный разрез по краю муфты до слизистой оболочки выступающей культи. Затем слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1,5–2 см и пересекают. Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с предварительно иссечёнными краями муфты, в результате чего она в последующем несколько вворачивается внутрь заднепроходного канала. Операции на яичке. Операции по поводу крипторхизма. Показания: эктопии яичка Осложнения: повреждение яичка Операция Китли. Доступ: паховый разрез Техника: вскрывают паховой канал, мобилизуют семенной канатик и низводят яичко. Яичко из мошонки не выводят наружу, а отдельными швами фиксируют к фасции бедра за остатки тяжа Хентера. Края разреза на бедре и мошонке сшивают. Второй этап операции состоит в иссечении через 2–3 мес кожного бедренно-мошоночного анастомоза и закрытии ран. Операция Соколова. Доступ: паховый разрез. Техника: после мобилизации семенного канатика выделяют влагалищный отросток, рассекают его переднюю стенку в поперечном направлении. Проксимальный конец влагалищного отростка, ведущий в брюшную полость, обрабатывают как грыжевой мешок: прошивают и перевязывают, дистальный конец прошивают лигатурой для образования «вожжи». Оба конца лигатуры проводят через заранее заготовленное ложе в соответствующей половине мошонки и выводят наружу через небольшой разрез на дне мошонки. Лигатуру подтягивают и завязывают на валике, концы нити привязывают к резиновому кольцу, прикреплённому к гипсовой лонгете на бедре, что препятствует ретракции низведённого яичка. Паховой канал зашивают, как при грыжесечении. Операция Гросса. Доступ: паховый разрез удлиняют кверху до верхней передней подвздошной ости, книзу- до корня полового члена. Техника: после вскрытия пахового канала тяж Хантера выделяют у места его фиксации и вместе с яичком, семенным канатиком и грыжевым мешком тупо выделяют и приподнимают вверх и латерально. Рассекают поперечную фасцию живота и нижние эпигастральные сосуды. Затем над верхним полюсом яичка надсекают влагалищный отросток брюшины и разрез продолжают кверху над семенным канатиком до брюшинной воронки, где шейку брюшинного отростка закрывают глубоким внутренним кисетным швом. Сначала мобилизуют яичко путём рассечения волокон кремастера и разделения сращений, а затем его сосудов в забрюшинном пространстве. Удлинив таким образом семенной канатик и прошив лигатурой остатки тяжа Хантера, тупым путём создают в мошонке ложа для яичка. Свободные концы указанной выше лигатуры проводят наружу через дно мошонки, а яичко помещают во вновь сформированное ложе. Выведенные нити укрепляют к резиновой трубке и липкопластырной манжетке, фиксированной на противоположном бедре. Паховой канал зашивают наглухо. Операции по поводу водянки оболочек яичка и семенного канатика. Операция Винкельмана. Показания: водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаления, травмы. Доступы: разрез длиной до 5–7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка. Техника: рассекают кожу и подкожную клетчатку.Рассекают мышцу, поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка и рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану. Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы производят в 0,2–0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу. Операция Бергмана. Показания: собственная оболочка резко утолщена и склерозирована. Доступ: паховый разрез. Осложнения: травматизация яичка. Техника: вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачиваются серозной поверхностью наизнанку, а резецируются на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. На остатки же собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. После этого яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо. Операция Росса. Показания: водянка оболочек яичка или семенного канатика у детей в возрасте от 2 до10 лет. Доступ: разрез в паховой области длиной 3–6 см. Осложнения: травматизация, нарушение функции яичка Техника: влагалищный отросток у наружного отверстия пахового канала выделяют из элементов семенного канатика, прошивают у шейки кетгутом и перевязывают с обеих сторон. При водянке семенного канатика водяночную полость, представляющую собой необлитерированный влагалищный отросток брюшины, на всём протяжении выделяют из элементов семенного канатика и удаляют целиком. При водянке оболочек яичка вагинальный отросток мобилизуют только до верхнего полюса яичка, где пересекают с образованием «окошка» в оболочках (способ Росса). После гемостаза рану послойно ушивают наглухо кетгутом и шелком, обычно без пластики пахового канала. Понятие об операции при женском бесплодии. Сальпинголизис Суть операции заключается в освобождении маточной трубы из спаек. Показания: женское бесплодие. Доступ: поперечный надлобковый разрез. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: раздвигают края брюшной раны зеркалом и производят тщательный осмотр внутренних половых органов и окружающей их брюшины. Спайки осторожно рассекают кончиками ножниц, используя гидравлическую препаровку. Грубые и поспешные манипуляции приводят к восстановлению спаечного процесса и повторной непроходимости труб. После освобождения маточной трубы из спаек тщательно осматривают отверстие в ампулярной её части. Если имеется частичное слипание краев отверстия, их осторожно разводят анатомическими пинцетами или маленьким тупфером, взятым в зажим. После освобождения придатков матки из спаек проверяют проходимость маточной трубы путём её продувания. Ретроградную пертубацию производят со стороны влагалища, вводя в шейку матки наконечник шприца и вдувая воздух шприцем через брюшной конец маточной трубы. При ретроградной пертубации в трубу можно вводить тонкую полиэтиленую трубку, подсоединяя её к канюле шприца. Вместо пертубации может быть использована и гидротурбация с введением подкрашенного раствора. Убедившись в проходимости труб, брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Понятие об операции при мужском бесплодии. Суть операции: прекращение ретроградного кровотока от почечной вены к яичку и восстановление нарушенного кровоснабжения яичка. Показания: боли, бесплодие, эстетический дефект. Доступы: паховый, забрюшинный и нижнепаховый. Осложнения: травматизация внутренних половых органов. Техника: Операции при варикоцеле могут выполняться традиционным открытым методом (Иваниссевича, Паломо ), эндоскопическим, эндоваскулярным способом (склеротерапия, эмболизация, коагуляция) и методом микрохирургической реваскуляризации яичка. По технике разобщения кровотока выделяют окклюзирующие вмешательства и неокклюзирущие операции с наложением вено-венозных анастомозов. Оперативное лечение фимоза. Суть операции: круговое иссечение крайней плоти. Показания: сужение отверстия крайней плоти врождённого характера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях. Осложнения: травматизация органа. Техника: в полость препуциального мешка между головкой полового члена и крайней плотью до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть зажимами Пеана сильно оттягивают вперед и оба её листка по дорсальной поверхности продольно рассекают по зонду прямыми ножницами от наружного отверстия до венечной борозды. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки, сохраняя в целостности уздечку. В результате получается два боковых лоскута. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов. После наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоёв узкую марлевую полоску. Марлевая полоска закрывает таким образом всю линию шва. Сшивают узловыми швами. Концы нитей завязывают над марлевым валиком. Оперативное лечение парафимоза. Суть операции-продольное рассечение всех слоев ущемляющего кольца по желобоватому зонду, предварительно введённому под кольцо по дорсальной поверхности полового члена. В результате кожа становится подвижной и ущемление ликвидируется. Показания :заведение узкой крайней плоти за головку полового члена. Осложнения: травматизация органа. Техника: двумя круговыми разрезами по выпуклой поверхности ущемляющего кольца из наружного листка высепаровывают лоскуты шириной до 1 см. После этого края раны зашивают узловыми кетгутовыми швами. Кожа после такой операции свободно передвигается. На рану накладывают мазевую повязку. Разрез не зашивают, рана заживает вторичным натяжением. Разрезы для дренирования флегмон полости малого таза и промежности таза. Дренирование клетчаточных пространств малого таза производят 2 путями: через переднюю брюшную стенку и через задний свод влагалища. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Рейну. Показания: предпузырные флегмоны. Доступ: надлобковый разрез по белой линии или через одну из прямых мышц живота. Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при нарушении техники операции, а также на недостаточное полное дренирование, связанное с неправильной установкой дренажных трубок. Техника: в зависимости от избранного доступа мышцы раздвигают, а затем осторожно, чтобы не повредить брюшину, разрезают поперечную фасцию и вводят дренажи. При сравнительно небольших по объёму операциях достаточно после наложения эпицистостомы установить сбоку от мочевого пузыря дренажную трубку (с одной или с двух сторон) и зафиксировать их к коже. Рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажей. Для достижения прямолинейного хода дренирующего канала целесообразно вывести дренажные трубки через контрапертуры в правой и левой подвздошно-паховых областях. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру. Показания: глубокие гнойники, локализующиеся вокруг основания мочевого пузыря. Доступ: разрез через запирательное отверстие. Осложнения: повреждение запирательных сосудов и нерва при неправильной установке дренажных трубок. Техника: больного укладывают на спину с раздвинутыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Прощупав под кожей возвышение нежной и длинной приводящей мышцы бедра, производят послойный поперечный разрез длиной 7–8 см по внутренней поверхности бедра, отступив на 3–4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Тупо проникают к короткой приводящей мышце с последующим её поперечным рассечением. Растягивая края раны крючками, находят наружную запирательную мышцу. Наружную запирательную мышцу и лежащую под ней запирательную мембрану рассекают вдоль нисходящей ветви лобковой кости (во избежание ранения запирательных сосудов и нервов). Через запирательное отверстие проникают в полость таза, а именно в седалищно-прямокишечную ямку. Далее рассекают мышцу, поднимающую задний проход, и проникают в околопузырную клетчатку. Дренирование брюшной полости и клетчаточных пространств женского таза. Показания: гнойный очаг в заднем отделе околоматочного клетчаточного пространства. Доступ: трансвагинальный. Осложнения: травматизация влагалища. Техника: вначале проводят пункцию заднего свода. После производства пункции толстой иглой и получения гноя иглу не извлекают, рядом и параллельно ей проводят в гнойник скальпель, обратив его режущую поверхность (во избежание ранения кишки) к шейке матки. Убедившись, что скальпель проник в полость гнойника, его вместе с иглой удаляют, а в образованное отверстие вводят изогнутый корнцанг, выпуклостью обращённый кзади. Бранши корнцанга раздвигают и тем самым расширяют кольпотомическую рану. Не смыкая браншей корнцанга, в образованное отверстие на достаточную глубину вводят дренажную перфорированную резиновую трубку. Дренажная трубка оставляется в ране, а её влагалищный конец рыхло обкладывается марлевыми салфетками, для полноценного дренирования вскрытой полости. Показания: гнойное поражение околоматочной клетчатки кпереди и в стороны от матки, пельвиоцеллюлит с выходом гнойного инфильтрата кпереди над областью лона или выше паховой связки. Доступ: срединная лапаротомия. Осложнения: возникновение рецидивов. Техника: производят послойный разрез мягкий тканей над выпуклостью инфильтрата, на1,5–2 см выше и параллельно паховой связке длиною 6–8 см. При этом обязательно пережимают, пересекают и перевязывают нижние надчревные сосуды . Проникнув тупым путем в полость гнойника, отверстие расширяют и вводят окончатую резиновую трубку или марлевые выпускники. При разлитом гнойном пельвиоперитоните приходится дренировать брюшную полость, для чего применяют срединную лапаротомию, дополнительно делают также еще по одному разрезу в подвздошно-паховых областях несколько выше паховой связки. В нижние углы всех трёх ран вводят марлевые выпускники и дренажные трубки. ОСУДИСТОЕРВНЫЕ БРАЗОАНИЯ ОРОКИ АЗВИТИЯ : РГАНЫ ЛЕТЧАОЧНЫЕ РОС-ВА АСЦИАЛЬОМЫШЕЧЫЕ ОБРАО-ВАНИЯ БЛАСТИ НИЖНИЕ МЕЖРЕБЕРНЫЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПОЯСНИЧНЫЕ СОСУДЫ БРЮШНАЯ АОРТА НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА ПОЯСНИЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ КВАДРАТНАЯ МЫШЦА ПОЯСНИЦЫ С ФАСЦИЕЙ КОСЫЕ МЫШЦЫ ЖИВОТА И АПОНЕВРОЗ ПОПЕРЕЧНОЙ МЫШЦЫ ШИРОЧАЙШАЯ МЫШЦА СПИНЫ Наружный отдел ЖИРОВАЯ ПОЯСНИЧНО-ЯГОДИЧНАЯ МАССА ПОЯСНИЧНАЯ И КВАДРАТНАЯ ФАСЦИИ БОЛЬШАЯ ПОЯСНИЧНАЯ МЫШЦА КВАДРАТНАЯ МЫШЦА ПОЯСНИЦЫ РАЗГИБАТЕЛЬ ПОЗВ-КА С ПОВЕРХ. И ГЛУБОК. ЛИСТ. ПОЯСН-ГРУДН. ФАСЦИИ Внутренний отдел Поясничная ГРУДНОЙ НЕПАРНАЯ И ПОЛУНЕПАРНАЯ ПРОТОК ВЕНЫ ПОЧЕЧНЫЕ ПОЯСНИЧНОЕ СПЛЕТЕНИЕ ВЕРХНЯЯ, СРЕДНЯЯ И НИЖНЯЯ НАДПО-ЧЕЧНЫЕ НАДПОЧЕЧНИКИ ЧРЕВНОЕ СПЛЕ-ТЕНИЕ МЛЕЧНАЯ ЦИСТЕРНА И ПОЯСН. Л/У ВЕТВИ ПОЧЕЧ-НОЙ, ЯИЧНИ-КОВОЙ, ВНУТР. ПОДВЗДОШ-НОЙ АРТЕРИИ УДВОЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА СУЖЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА МОЧЕТОЧНИКИ ОКОЛООБОДОЧНОЕ ПОЗАДИОБОДОЧНАЯ ФАСЦИЯ ПРЕД- И ПОЗАДИПОЧЕЧНАЯ ФАСЦИЯ Забрюшинное пространство ОКОЛОПОЧЕЧНОЕ СИМПАТИЧ. СТВОЛ ВРОЖДЕННЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ ПОДКОВООБРАЗНАЯ ПОЧКА ДИСТОПИИ ПОЧКИ ЗАБРЮШИННОЕ ТОПОГРАФИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Поясничной область. Границы. Задняя стенка живота - поясница (lumbus) – ограничена: сверху – XII ребром; снизу – гребнем подвздошной кости (crista iliaca); медиально – задней срединной линией (linea mediana pоsterior); латерально – вертикальной линией проведенной от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта). Внешние очертания. По средней линии соответственно позвоночнику залегает борозда спины (sulcus dorsi), по бокам от которой распологаются валикообразные утолщения (mm. erectores trunci). При осмотре поясницы замечается отчетливо выраженный поясничный ромб (rhombus lumbalis), или ромб Михаэлиса, имеющий отчетливо очерченные границы: две нижние его стороны – подвздошные гребни (cristae iliacae); две верхние – промежуточная линия (sulcus intermedius) между апоневротической и мышечной частями m. latissimi dorsi. Проекция органов на кожу поясничной области. «Задняя почечная точка», т.е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку определяется в углу между наружным крем разгибателя спины и XI ребром. 12-е ребро пересекает сзади левую почку на уровне середины, правую почку – между верхней и средней третью. Проекция почечных лоханок, как и начало мочеточников, соответствует проекции почечных ворот. Ниже (от ІІ-ІІІ поясничных позвонков) проецируются мочеточники, и ход их соответствует примерно вертикальной линии, идущей по наружным концам поперечных отростков поясничных позвонков. Надпочечники проецируются на концы поперечных отростков на уровне одиннадцатого межреберья и начало ХІІ ребра. Проекция узлов чревного сплетения определяется на участке между двумя горизонтальными линиями: одна проходит несколько выше нижнего края ХІІ грудного позвонка, вторая - по нижнему краю І поясничного позвонка. Брюшная аорта проецируется на поверхности тел ХІІ грудного и первых 4 поясничных позвонков, несколько влево от срединной линии. Нижняя полая вена проецируется на поверхности тел верхних 4 поясничных позвонков, несколько вправо от срединной линии. Возрастные различия. Поясничная область у детей до 3 лет плоская со сглаженным рельефом, что объясняется слабой выраженностью изгиба позвоночника и слабым развитием мышц. Внутрибрюшная фасция, формирующая заднюю стенку забрюшинного пространства, очень тонкая, нежная и тоже слабо выражена. Забрюшинная фасция новорожденных представлена тонкой полупрозрачной пластинкой, ее впереди - и позадипочечные листки у вогнутого края почки рыхлые и легко рвутся. Околопозвоночной линией (linea paravertebralis) т.е. линией проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae) поясницу делят на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis ) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis). Послойная топография наружной (боковой) поясничной области. 1. Кожа (cutis). 2. Жировые отложения (panniculus adiposus). Толщина подкожной клетчатки поясничной области распределяется равномерно. 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). 4. Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis).лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную. 5. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis), образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области. 6. Широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) идет от остистых отростков 6 нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости. 7. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis externus), прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцы спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigonum lumbale), который является слабым местом, местом выхода грыж, гнойников из забрюшинного пространства. 8. Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus) выстилает только наружную часть изучаемой области. Таким образом, по внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы - поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), куда может прорваться гной из забрюшинного пространства. Его границы: верхняя - задняя нижняя зубчатая мышца (m.serratus posterior inferior), нижняя -внутренняя косая мышца живата, (m. obliquus abdominis internus), изнутри - мышца выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae), снаружи - XII ребро. 9. Апоневроз поперечной мышцы живота(aponeurosis m. transversi abdominis) является дном четырехугольника. 10. Квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной части изучаемой области. 11. Квадратная фасция (fascia quadrata) - часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащей на квадратной мышце поясницы. Кнутри от нее находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale). Послойная топография внутренней (срединной) поясничной области. 1. Кожа(cutis). 2. Жировые отложения (panniculus adiposus). 3. Поверхностная фасция (fascia superficialis). 4. Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosus m. latissimi dorsi). 5. Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции (lamina superficialis fasciae thoracolumbalis) идет от остистых отростков поясничных позвонков. 6. Мышца, выпрямляющая позвоночник (m. erector spinae) расположена между остистыми и поперечными отростками позвонков. 7. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis) идет от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (m. erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции, переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m. transversi abdominis). Участок пояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и I поясничным позвонком утолщен и называется поясничнореберной связкой (lig.lumbocostale). 8. Поперечные отростки поясничных позвонков и межпоперечные связки (lig.intertransversaria). 9. Большая поясничная мышца (m. psoas major) и квадратная мышца поясницы (m.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области. На передней поверхности m.psoas проходит генитофеморальный нерв (n.genitofemoralis). 10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) выстилает большую поясничную и квадратную мышцы, и её части соответственно приобретают их названия: поясничная фасция (fascia psoatis) и квадратная фасция (fascia quadrata). Между квадратной фасцией и одноименной мышцей косо проходят подреберный (n.subcostalis), подвздошно-подчревный (n.iliohypogastricus) и подвздошно-паховый нервы (n.ilioinguinalis). Поясничная и квадратная фасция образуют медиальную дугообразную связку (lig.arcuatum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку(lig.arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. После вскрытия этой фасции попадаем в забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale). Сосудисто-нервные образования. Подреберный сосудисто-нервный пучек (a., v. et n. subcostalis) проходит в пределах поясничного четырехугольника через апоневроз поперечной мышцы. Поясничные артерии (a. lumbalis), отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные вены (v. lumbalis) собирают кровь от вышеуказанных мышц, идут, сопровождая поясничные артерии. Забрюшинное пространство. Границы: Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominаlis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота — поперечной фасции (fascia transversalis), у квадратной мышцы поясницы — квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы — поясничной фасции (fascia psoatis). Слои забрюшинного пространства 1. Внугрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). 2. Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток. 3. Започечная фасция (fascia retrorenalis) – задний листок забрюшинной фасции, начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. 4. Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка), (capsula adiposa renis) – рыхрая жировая клетчатка, охватывает почку со всех сторон. 5. Почка (геn), покрыта плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis). 6. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis(paranephron)]. 7. Предпочечная фасция (fascia prerenalis) – передний листок почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia praeureterica). Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы. 8. Околоободочная клетчатка (paracolon) располагается позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху она достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди — брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией. 9. Позадиободочная фасция (фасция Тольда (fascia retrocolica)) образуется при внутриутробном развитии в результате сращения листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой. 10. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой — нисходящая (colon descendens). 11. Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale). Органы забрюшинного пространства. Почка [ren (nephros)] — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150 г, расположенный в верхнем отделе забрюшинного пространства. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный и внутренний край, верхний и нижний полюсы. По отношению к позвоночнику левая почка располагается на уровне: Th11 — L2, а ворота – ниже XII ребра, правая почка располагается на уровне: Th12–L2, ворота – на уровне XII ребра. На вогнутом медиальном крае этого органа есть углубление — так называемые почечные ворота, из которых выходит почечная ножка. Элементы почечной ножки располагаются в направлении спереди назад в следующей последовательности: почечная вена, почечная артерия, лоханка. В основе выделения сегментов почки лежит ветвление почечной артерии. Почка состоит из 5 сегментов: 2 полюсных, 2 передних и задний. Почки покрыты брюшиной экстраперитонеально. Синтопия почек. Сзади почка прилегает: к поясничной части диафрагмы; к квадратной мышце поясницы; к поперечной мышце живота; к большой поясничной мышце. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники. Спереди к правой почке прилегает: правая доля печени; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки. Спереди к левой почке прилегает: задняя стенка желудка; хвост поджелудочной железы; селезёнка; левый изгиб ободочной кишки; пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса. Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт: жировой капсулы почки, предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки; сосудистой ножки; внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей по- ясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра — диафрагмой. Кровоснабжается почка почечной артерией (a. renalis), отходящей от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены. Кровоотток осуществляется по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. Иннервация: Plexus renalis образуется ветвями nn. splanchnici, truncus sympathicus, plexus coeliacus. Лимфа от почек оттекает в поясничные и аортальные лимфатические узлы. Надпочечник (glandula suprarenalis) — парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией. Синтопия. Правый надпочечник: передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу правой почки; медиальный край – с нижней полой веной. Левый надпочечник: передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки; задняя – к поясничной части диафрагмы; почечная – к верхнему концу и медиальному краю левой почки; медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus). Кровоснабжение осуществляется надпочечниковыми артериями (aa. suprarenales superior, media et inferior). Кровооток по одноименным венам, впадающим в почечные вены. Лимфа оттекает в лимфатические парааортальные узлы. Иннервация: Plexus coeliacus et renalis, n. phrenicus. Мочеточник (ureter) — парный орган, осуществляющий выведение вторичной мочи из почек и соединяющий почечную лоханку с мочевым пузырём, имеет форму трубки длиной 30—35 см и диаметром 5—10 мм. Мочеточник делят на брюшную часть (pars abdominalis)— от почечной лоханки до пограничной линии (linea terminalis) и тазовую часть (pars pelvina), расположенную в малом тазу. На протяжении мочеточника имеется 3 сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь. Окруженные клетчаткой и пред- и позади-мочеточниковыми фасциями (fasciae praeureterica et retroureterici), мочеточники спускаются по большой поясничной мышце (m. psoas major) вместе с бедренно-половым нервом (n. genitofemoralis) и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза. Синтопия. К правому мочеточнику прилегают: спереди – двенадцатиперстная кишка, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды (a. et v. colica dextra), корень брыжейки тонкой кишки и подвздошноободочные сосуды (a. et v. ileocolica), яичковые (яичниковые) сосуды vasa testicularia (ovarica); латерально – восходящая ободочная кишка; медиально – нижняя полая вена. К левому мочеточнику прилегают: спереди – пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды (a. et v. colica sinistra), корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды (a. et v. sigmoidea et rectalis superior), яичковые (яичниковые) сосуды; латерально – нисходящая ободочная кишка; медиально — аорта. Кровоснабжение по аa. renalis, testicularis (ovarica) — pars abdominalis: aa. rectalis media, vesicularis inferior — pars pelvina. Кровь оттекает по vv. testiculares (оvаriсае), ilia- ca interna. Иннервация: Pars abdominalis — plexus renalis; pars pelvina – plexus hypogastricus. Лимфоотток: От pars abdominalis — в nodi lymphatici aortales abdominales; oт pars pelvina — B nodi lymphatici iliaci. Особенности размеров, формы и положения органов забрюшинного пространства у детей. У новорожденных почки сравнительно крупные и имеют дольчатое строение. Левая почка обычно несколько больше правой. В среднем масса почки равна 12 г. Обе поверхности почек (передняя и задняя) выпуклые, неровные. На них видны борозды, отграничивающие почечные доли. Наружный их край выпуклый, внутренний — вогнутый. Центральная часть внутреннего края соответствует воротам почки. Большая часть лоханки расположена экстраренально. Продольные оси почек параллельны позвоночнику или даже имеют расходящееся направление. Верхний конец левой почки располагается на уровне XII грудного позвонка, нижний — на уровне IV поясничного позвонка, ХII ребро пересекает верхний конец почки. У правой почки верхний конец соответствует нижнему краю ХII грудного позвонка, нижний конец может достигать верхнего края V поясничного позвонка. Ворота левой почки расположены на уровне верхнего края II, а ворота правой почки — на уровне верхнего края III поясничного позвонка. Вследствие роста позвоночного столба, в частности его поясничного отдела, изменяется проекция почек. Если у детей 3 лет нижний конец правой почки проецируется на границе IV—V поясничных позвонков, то у детей до 7 лет — на середине IV поясничного позвонка, а у детей старше 10 лет — уже на уровне I-II поясничных позвонков. При этом следует помнить, что фиксирующий аппарат почек у новорожденного и детей первых 3 лет жизни выражен слабо. Поэтому у одного и того же ребенка уровень расположения почек не является постоянным и зависит от фазы дыхания, положения тела и других факторов. При этом величина смещения почек может достигать высоты позвонка и более. Изменяется положение почек и в отношении гребня подвздошной кости. Если у новорожденного нижние концы почек в 50% случаев расположены ниже этого уровня, то к трехлетнему возрасту они проецируются на 3-10 мм выше его. К 5-летнему возрасту сближаются верхние концы почек, а нижние‚ наоборот, дивергируют, при этом верхние концы смещаются кзади, а нижние — кпереди. Почки окружены тремя оболочками. Как уже отмечалось выше, наружная оболочка (fascia renalis) образована тонкими листками забрюшинной фасции. Жировая капсула (capsula adiposa) у новорожденных почти отсутствует. Фиброзная (capsula fibrosa) — тонкая, непосредственно прилежит к паренхиме почки, с которой она легко снимается. Лимфатическая система в почках у новорожденных детей развита лучше, а клапанный аппарат, наоборот, менее выражен, чем у взрослых. У новорожденного мочеточники имеют длину 5-7 см. Их просвет несколько сужен по концам (до 1—1,5 мм) и расширен в среднем отделе (до 3 мм). Они имеют извилистый ход, особенно в области таза. На всем протяжении они лежат забрюшинно, с передней поверхности покрыты брюшиной, с которой они рыхло спаяны. Надпочечники у новорожденных относительно большие. Длина их в среднем равна 3,5 см, ширина —2,2 см, толщина —1,25 см, масса около 7 г, что составляет более половины массы надпочечников взрослого человека. Правый надпочечник имеет треугольную форму, левый до 7лет - четырехугольную, а затем — полулунную. У новорожденных артерии надпочечников относительно короткие и имеют прямолинейный ход. Хирургическая анатомия врожденных пороков развития. Под врожденным смещением почки (dystopia renis соngnitа) понимается расположение ее ниже обычного уровня. В этих случаях почечная артерия начинается от сосудов, раположенных на том же уровне. Различают следующие виды дистопий почек: 1. Dystopia renis iliaca (подвздошная дистопия почки): обычно при этом почка располагается в подвздошной яме; почечная артерия отходит либо от дистальной части аорты, либо от одной из подвздошных артерий. 2.Dystopia renis реlvinа (тазовая дистопия почки): почка залегает в малом тазу. 3.Dystopia renis abdominalis (брюшнополостная дистопия): почка залегает на уровне нижних поясничных позвонков и, подобно предыдущим формам, является прочно фиксированной сосудами данной области. По отношению к срединной линии тела различают несколько вариаций тазовых дистопий: а) dystopia renis rnonolateralis - если почка расположена на той стороне, где ей надлежит находиться; б) dystopia renis rnediana - если она располагается по средней линии тела; в) dystopia renis alterolateralls - если почка перемещена со своей стороны на противоположную. 4. Dystopia cruciata – перекрестная дистопия – расположение двух почек на одной стороне одна над другой; мочеточники перекрещены. Подковообразная почка. Ren arcuatus inferior – подковообразная почка со слиянием нижних полюсов. Если метанефрогенная ткань той и другой стороны расположена близ самого позвоночника и нижние полюса этой ткани приходят в соприкосновение развивается подковообразная почка с нижним перешейком. Ren areuatus superior – подковообразная почка с верхним перешейком. Здесь сливается метанефрогенная ткань своими верхними полюсами. Сужение (стриктура) мочеточника наблюдается у 0,5-0,7% детей. Чаще аномалия локализуется в пузырно-мочеточниковом сегмента, затем в лоханочномочеточниковом, но может наблюдаться в любом участке мочеточника. Сужение может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным. Выше сужения мочеточника и чашечно-лоханочная система расширяется за счет постоянного повышения давления и застоя мочи. Если препятствие локализуется в лоханочномочеточниковом сегменте, развивается гидронефроз. При расположении сужения в предстательной части, в средней трети мочеточника он значительно расширяется и удлиняется выше места препятствия. Мочеточник становится длинным, извилистым, с толщиной может равняться толстой кишке. Удвоение почки сопровождается удвоением мочеточника. Чаще всего оба мочеточника открываются двумя устьями в мочевом пузыре, причём устье мочеточника верхней лоханки впадает в мочевой пузырь ниже устья мочеточника нижней лоханки или одно из устьев может быть эктопировано. Иногда наблюдается объединение удвоенного мочеточника в тазовой части с одним устьем в мочевом пузыре — расщеплённый мочеточник. Врождённый гидронефроз — расширение почечной лоханки и чашечек. Развивается из-за затруднения оттока мочи вследствие: стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента; сдавления мочеточника добавочной почечной артерией, подходящей к нижнему полюсу почки; перегиба или сдавления мочеточника спайками; наличия клапана, представляющего собой складку слизистой оболочки мочеточника. Сосуды и нервы забрюшинного пространства. Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV-V поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви — правую и левую общие подвздошные артерии (aa. iliaca communis dextra et sinistra). Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты идет до крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacroiliaca), где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (aa. iliaca externa et interna). К брюшной части аорты прилегают: сзади – тела ТhХ1I—LIV; спереди – пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа – нижняя полая вена; слева – левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола. От брюшной части аорты отходят следующие ветви. Париетальные: нижняя диафрагмальная артер ия (a. phrenica inferior) парная, отходит на уровне XII грудного позвонка; поясничные артерии (аа. lumbales) 4 парные артерии, отходят от боковых поверхностей аорты; срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana), отходит на уровне LV. Висцеральные: чревный ствол (truncus coeliacus) отходит на уровне ТhХ1I, делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии (aa. lienalis, hepatica communis et gastrica sinistra); средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка; верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне L 1 ; почечная артерия (а. renalis), парная, отходит на уровне L1 — LII, ; артерия яичка (яичника) [a. testicularis (a. ovarica)] парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне LIII— LIV; нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, отходит на уровне LIII. Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне LIV-LV при слиянии общих подвздошных вен (vv. ilacae communes) и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы. К нижней полой вене прилегают: сзади – тела ТhХ1I — LIV ; спереди – печень, брюшина, ограничивающая сзади сальниковое отверстие, головка поджелудочной железы и воротная вена, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; слева – брюшная часть аорты; справа – правый надпочечник, внутренний край правой почки, правый мочеточник, поясничные узлы правого симпатического ствола. В нижнюю полую вену впадают: поясничные вены (vv. lumbales) — 4 парные вены; правая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) dextra], левая яичковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену (v. renalis sinistra), почечные вены(vv. renales) на уровне I—II поясничных по- звонков; правая надпочечниковая вена (v. suprarenalis), левая впадает в почечную вену; печёночные вены (vv. hepaticae); нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores). Непарная (v. azygos) и полунерарная (v.hemiazygos) вены поднимаются по переднебоковой поверхностям позвоночника, являясь продолжением восходящих поясничных вен (vv. lumbales ascendens). Они переходят в соответствующие вены грудной полости. Грудной проток позади правого края брюшной аорты поднимается вверх и через аортальное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v. azygos). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v. subclavia) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli). Поясничное сплетение (plexus lumbalis) — верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов, сформировано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов ТhХ1I — LIV . Ветви сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра. Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) (ТhХ1I —L I) появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы, проходит по передней поверхности квадратной мышцы поясницы, по внутренней поверхности поперечной мышцы, прободает её и ложится между внутренней косой и поперечной мышцами, обеспечивая чувствительную и двигательную фазы брюшного рефлекса. Имеет 2 ветви. Латеральная кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной области. Медиальная кожная ветвь (r. cutaneus medialis) – двигательная иннервация внутренней косой и поперечной мышц живота, чувствительная иннервация кожи и пристеночной брюшины подчревной области. Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) повторяет ход подвздошноподчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Конечные ветви — передние мошоночные (губные) нервы [nn. scrotales (labiales) anteriores] — через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Подвздошнопаховый нерв обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) (LI—LII) прободает большую поясничную мышцу, поясничную фасцию и спускается по её передней поверхности к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь (r. genitalis) проходит через паховый канал. Она обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь (r. femoralis) проходит на бедро под паховой связкой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра и обеспечивает чувствительную часть кремастерного рефлекса у мужчин. Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) (LII—LIII) выходит из-под латерального края m. psoas, пересекает подвздошную ямку, проходит под паховой связкой, обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра. Бедренный нерв (n. femoralis) (LII—LIV) проходит между большой поясничной и подвздошной мышцами, появляется из-под края большой поясничной мышцы и выходит в бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum). Он обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной поверхностей бедра. Запирательный нерв (n. obturatorius) (LII—LIV) появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, проходит позади наружных подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза и выходит на бедро через запирательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра. Симпатический ствол (truncus sympaticus) парный, состоит из узлов (ganglii trunci sympatici) и межузловых ветвей (rami interganglionares). Поясничные узлы (ganglia lumbalia) находятся в углублении между большой поясничной мышцей (m. psoas major) и позвоночником. Соединительные ветви (rr. communicantes) обеспечивают сообщения между спинным мозгом и узлами симпатического ствола. Все узлы симпатического ствола отдаёт серую соединительную ветвь (r. communicant griseus) из безмиелиновых послеузловых симпатических нервные волокна, которые присоединяются к соответствующим спинномозговым нервам, чтобы регулировать периферийные автономные функции (тонус сосудов, движение волос, потоотделение). Вегетативные нервные сплетения. По брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus аbdominalis). Его производными являются вегетативные сплетения брюшной полости и забрюшинного пространства. Ветви этих сплетений обеспечивают болевую чувствительность, регулируют тонус сосудов и функции органов. Чревное сплетение (plexus coeliacus) — по бокам от чревного ствола имеет два узла полулунной формы — чревные узлы (ganglia coeliaca). К чревным узлам подходят волокна в составе бо льшого внутренностного нерва (n. splanchnicus major) и отчасти малого внутренностного нерва (n. splanchnicus minor), из грудного аортального сплетения, от блуждающих нервов ( n n . v a g i ) , волокна от правого диафрагмального нерва (n. phrenicus dexter). Ветви сплетения после разветвления чревного ствола образуют вторичные сплетения: печёночное (plexus hepaticus), селезёночное (plexus lienalis), желудочные (plexus gastrici), панкреатическое (plexus pancreaticus), по сосудам достигающие соответствующих органов. Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superius) непарное, располагается на одноименной артерии и её ветвях. Верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericus superius) расположен у начала верхней брыжеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят волокна от большого, малого и низшего внутренностных нервов (n. splanchnicus major, minor et imus), о т б л у ж да ющ и х н ер во в (nn. vagi). Почечное сплетение (plexus renalis) парное, сопровождает почечные артерии, имеет аортопочечные узлы (ganglia aortorenalia), лежащие на боковой поверхности аорты у начала почечной ар терии, и почечные узлы ( ganglia renaliа), лежащие на почечной артерии. К сплетению подходят волокна малого и низшего внутренностных нервов (nn. splanchnici minor et imus), поясничных внутренностных нервов, блуждающих нервов (nn. vagi). Мочеточниковое сплетение (plexus uretericus) в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних – из волокон тазовых внутренностных нервов и ветвей нижнего подчревного сплетения. Яичниковое (яичковое) сплетение [plexus ovaricus (testicularis)] формируется волокнами почечного сплетения, по ходу одноимённых сосудов доходит до яичника (яичка). Межбрыжеечное сплетение (plexus intermesentericus) располагается на аорте между брыжеечными артериями. Нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior) располагается на одноимённой артерии и её ветвях, имеет нижний брыжеечный узел (ganglion mesentericus inferior), расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов. По ветвям нижней брыжеечной артерии они достигают нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной и верхней части прямой кишок. Лимфатические сосуды и региональные лимфатические узлы. Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Различают несколько групп поясничных лимфатических узлов. • Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales sinistri): латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales); предаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praeaortici); постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postaortici). • Правые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri): латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales); предкавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praecavales); посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postcavales). Правые и левые поясничные лимфатические узлы дают начало правому и левому поясничным стволам (truncus lumbalis dexter et sinister). При слиянии этих стволов формируется грудной проток (ductus thoracicus), в начальной части которого имеется расширение — млечная цистерна (cisterna chili). Млечная цистерна имеет длину 1—6 см и диаметр 1—2 см и расположена чаше всего на уровне L1— LII. Она получает лимфу из кишечных стволов, чревных (nodi lymphatici coeliaci) и верхних брыжеечных (nodi lymphatici mezenterici superiores) лимфатических узлов. Графы еще вставим Операции на поясничной области и забрюшинном пространстве. Анатомо-физиологическое обоснование операций на поясничной области и забрюшинном пространстве: Поясничная область является задней стенкой брюшной полости, образована поясничным отделом позвоночника и прилежащими мышцами. В поясничной области существует два слабых места, через которые могут выходить поясничные грыжи, прорываться гнойники забрюшинной клетчатки. Поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale Petite) ограничен изнутри и сверху широчайшей мышцей спины, сверху и снаружи — наружной косой мышцей живота, снизу — подвздошной костью. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный четырехугольник Грюнфельда-Лесгафта (tetragonum lumbale) образован сверху двенадцатым ребром и задней нижней зубчатой мышцей, изнутри — m. erector spinae, снаружи и снизу волокнами обеих косых мышц. Дном пространства является fascia tlioracolumbalis, сверху оно прикрыто широчайшей мышцей спины. В забрюшинном пространстве располагается брюшная часть аорты и почечные артерии. Операции на аорте: показания: аневризма ее брюшного отдела. Оперативный доступ к инфраренально расположенным аневризмам – полная срединная лапаротомия. После рассечения заднего листка брюшины пересекают связку Трейтца , тонкую и двенадцатиперстную кишки отводят вправо и вверх. Необходима иммобилизация левой почечной вены, распластанной на аневризматическом мешке. Выделяют аневризму. При супраренальнойна локализации аневризмы применяют торако- френолюмботомический доступ. Разрез ведут по X межреберью от среднеключичной до срединной линии. Послойно вскрывают забрюшинное пространство, производят торакотомию, за ней и ренотомию. Ключом к доступу к аорте и почечным артериям является медиальная ножка диафрагмы. После пересечения ее делается возможной мобилизация торакоабдомиального отдела аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий. При доступе справа необходимо мобилизовать нижнюю полу вену, закрывающей средний отдел правой почечной артерии. Операции на почечных артериях: резекция почечных артерий, эндартерэктомия с вшиванием заплаты, реимплантация почечной артерии в аорту, аорто-ренальное обходное шунтирование, сплено-ренальный анастомоз. Наиболее широкий доступ дает полная срединная лапаротомия. Для доступа к левой почке вскрывается задний листок брюшины, после чего препарируют левую почечную вену, на большом протяжении покрывающую левую почечную артерию. Для доступа к правой почечной артерии требуется мобилизация головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые оттягиваются кверху. Для доступа к дистальным отделам почечной артерии делают дополнительный разрез брюшины в соответствующем латеральном канале, после чего толстая кишка мобилизуется и смещается к средней линии. К дистальным отделам почечных артерий можно подойти забрюшинно. Делается поперечный разрез передней брюшной стенки между углов X ребер справа и слева. Разделяют все слои, кроме предбрюшинной клетчатки. Брюшину отслаивают к средней линии, благодаря чему открывается доступ в забрюшинное пространство к почечным сосудам. Такой метод приемлем лишь в тех случаях, когда необходимо выполнить изолированное вмешательство на сосудах почек. Хирургический инструментарий и аппаратура: кроме общехирургического инструментария, необходимы широкие зеркала, лобный осветитель или светящийся шпатель, почечные зажимы Федорова, катетеры, резиновая дренажная трубка, круглые иглы для почечного шва, окончатые зажимы. Обезболивание: наркоз, спинномозговая анестезия, местная анестезия. Паранефральная новокаиновая блокада: Показания: облитерирующий эндартериит в начальных его стадиях, динамическая кишечная непроходимость, почечные и печеночные колики, шок в результате травм нижних конечностей, перитонит, панкреатит. Техника: в угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечное пространство прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Можно производить с обеих сторон. Осложнения: основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия и нижняя полая вена), а так же попадание иглы в паренхиму почки и введение новокаина под собственную капсулу. Операции на почке: проводятся при пороках развития, гидронефрозе, кистах, камнях, опухолях, поликистозе и опущении почки. Шов раны почки: Показания: явления профузной гематурии, усиление болей, сопровождающихся увеличением припухлости в поясничной области и развитии циркуляторной недостаточности после травмы поясничной области. Доступ: проводят лапаротомный (верхний поперечный) разрез. Техника: эвакуируют околопочечную гематому, перевязывают кровоточащие сосуды, удаляют фрагменты почки и кетгутом ушивают разрывы паренхимы. Если почка сильно размозжена и обнаружен отрыв ее сосудистой ножки, выполняют нефрэктомию, предварительно убедившись в том, что у пострадавшего есть вторая почка. Через прокол в поясничной области в операционную рану выводят дренажную трубку. Брюшную полость послойно ушивают. Осложнения: некроз паренхимы, надрыв паренхимы. Резекция почки: Показания: больные с кавернами, повреждениями почек, с изолированной кистой, абсцессом почки. Доступ: почку обнажают через разрез С. П. Федорова. Техника: после выделения почки мобилизуют почечную ножку. Для этого рассекают и отслаивают фиброзную капсулу. Почечную ножку пережимают пальцами или сосудистым зажимом не более чем на 15 минут и за это время клиновидно или горизонтально иссекают полюс почки. Зажим на ножке ослабляют и прошивают кетгутом кровоточащие сосуды. Вскрытые чашечки ушивают отдельно. На рану почки накладывают узловые, матрацные (П-образные, с захлестом) или гемостатические швы, захватывая в шов и фиброзную капсулу. Поясничную рану послойно ушивают до дренажа, оставленного в околопочечной клетчатке. Для укрытия ран почки можно использовать фиброзную капсулу, мышцу, жировую ткань. Осложнения: кровотечение во время операции в связи с плохим гемостазом; временные мочевые свищи в результате негерметичного ушивания почечных лоханок; вторичное кровотечение вследствие недостаточности швов или некроза почечной ткани. Нефрэктомия: Показания: пионефроз, злокачественные опухоли, туберкулез почки, запущенный гидронефроз, а также обширные повреждения почки. Доступ: косой поясничный разрез по Федорову или по Бергману. Техника: обнажают почку, выделяют ее нижний полюс. При этом натягивается мочеточник, который освобождают от жировой клетчатки, перевязывают и пересекают на границе его средней и верхней трети. Культю мочеточника смазывают йодом. Тщательно отпрепаровывают лоханку от жира и выделяют сосудистую ножку. Почку вывихивают в рану. После освобождения сосудов от жировой клетчатки раздельно перевязывают артерию, .а затем вену. На ножку вблизи почки накладывают зажим С. П. Федорова. Почку отсекают и удаляют. Под зажимом почечную ножку вторично перевязывают. Снимают зажим. К ложу почки подводят дренажную трубку. Рану в поясничной области послойно ушивают. Осложнения: кровотечение из почечной ножки после соскальзывания лигатуры; ранение нижней полой вены во время выделения почки из окружающих тканей; вскрытие плеврального синуса, когда удаляемая почка находится высоко (поврежденный синус ушивают непрерывным кетгутовым швом). Декапсуляция: Показания: сулемовое отравление, гломерулонефрит с анурией или резко выраженной олигурия. Доступ: поясничный разрез. Техника: производят обнажение почки из разреза. Рассекают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа и далее отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот. После этого почку укладывают на место и операционную рану зашивают. Осложнения: гематурия, боль в поясничной области, паранефральная гематома, присоединение вторичной инфекции, олиго- и анурия. Нефропексия: Показания: блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями. Доступ: чаще используется люмботомический. Техника: Предложено много способов: I группа: методы фиксации почки швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки. Например, операция Федорова: фиксация почки кетгутом за фиброзную капсулу к XII ребру. Операция Келли-Додсона: аналогична операции Федорова, но фиксация не только к XII ребру, но и к мышцам поясничной области. II группа: методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью её лоскутов при частичной декапсуляции почки. Например, методы Альбаррана-Мариона, Фогеля, Нарата, объединенные общим принципом – фиксацией почки к XII ребру с помощью выкроенных лоскутов или в туннеле фиброзной капсулы. III группа: методы фиксации почек аллопластическими материалами (капрон, нейлон, перлон, тефлон) к XII или XI ребру. Например, способы Кнайзе, Чухриенко, Мурванидзе. IV группа: фиксация почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием почечной фиброзной капсулы. Например, методы Ривоира, Пытеля-Лопаткина). Осложнения: околопочечный воспалительный процесс с образованием рубцов, которые лишают ее подвижности и нарушают уро- и гемодинамику; изменение продольной оси почки. Пиелотомия: Показания: мочевые камни и инородные тела, расположенные в лоханке. Доступ: разрез по Бергману-Израэлю. Техника: почку выводят из раны и поворачивают задней поверхностью к хирургу. Рассекают жировую ткань от ворот к мочеточнику и раздвигают в стороны. На заднюю стенку лоханки, не проникая насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сторону мочеточника. Края разреза раздвигают маленькими тупыми крючкамилопаточками и извлекают корнцангом камень из лоханки. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить просачивание мочи через шов. Осложнения: образование мочевых свищей при отсутствии проходимости мочеточника. Понятие о способах лечения вазоренальной гипертензии: единственно возможный способ лечения - хирургический, целью которого является восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. В зависимости от характера поражения применяют: внутрисосудистые стенты, расширяющие просвет почечной артерии и предотвращающие ее сужение; баллонную дилатацию суженного отдела сосуда; реконструктивные операции на почечной артерии: резекция суженного участка сосуда с анастомозом конец в конец, протезирование почечной артерии, обходные сосудистые анастомозы. Пересадка почки: Чаще всего почку (от родственника или трупную) пересаживают в подвздошную ямку, анастомозируя почечные сосуды с подвздошными сосудами. Короткий отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь. Возможна и ортотопическая пересадка органа — на место удаленной собственной почки реципиента. Гораздо реже почку пересаживают на бедро. Экстракорпоральные методы детоксикации организма: Гемодиализ: принцип гемодиализа основан на явлении избирательной диффузии через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой стороны - диализирующим раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества - белки. Гемосорбция: удаление из крови больного токсических продуктов с помощью угольных адсорбентов и ионообменных смол, разработанный Ю.М.Лопухиным и соавт.(1973). При этом методе в артериовенозный шунт между лучевой артерией и веной предплечья включается система, состоящая из роликового насоса, прогоняющего кровь через колонку с адсорбентами. Плазмоферез: Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов: 1)механическое удаление из организма вместе с плазмой токсических продуктов; 2)возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем переливания свежей донорской плазмы. В настоящее время существует несколько методик проведения плазмафереза: ручной метод – суть его заключается в отстаивании крови во флаконах с гемоконсервантом с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитарной массы больному. Метод прерывного плазмафереза – кровь больного собирается в пластиковые контейнеры с гемоконсервантом. Далее центрифугируется, полученная плазма удаляется, а клеточные субстанции возвращаются в сосудистое русло. Особым методом плазмафереза является фильтрационный, при котором разделение крови происходит в процессе фильтрации через специальные мембраны или волокнистые фильтры. Операции на мочеточнике: проводят при камнях, рубцовых сужениях и травматических повреждениях. Шов раны мочеточника: Показания: ранения мочеточника. Доступ: тип и форма разреза зависят от того, в каком месте предполагается обнажить мочеточник. К верхней трети мочеточника доступ такой же, как и к почке. Для доступа к средней и нижней третям проводят разрез Н. И. Пирогова или Израеля. Техника: после иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего последующего заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточниковый катетер. Концы пересеченного мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгутовыми швами через адвентицию и мышечную оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала. Осложнения: сужение просвета мочеточника. Пластические операции при дефектах мочеточников: 1900 год – Урсо и де Фаби замещение мочеточника отрезком тонкой кишки. В дальнейшем стали использовать отрезки кровеносных сосудов, фаллопиеву трубу, лоскут из стенки мочевого пузыря, сшиваемый в виде трубки (Боари) и в последнее время – пластические материалы (тефлон, плексиглас, дакрон). Но все эти методы, а так же опыты гомопластической пересадки лиофилизированных трансплантатов (З. Р. Бицадзе) не дают удовлетворительных результатов, так как на месте швов образуются свищи, возникает гидронефроз вследствие стеноза в области швов, пиелонефрит в результате восходящей инфекции. В настоящее время экспериментально разработан метод (Островерхов, Малюгин) – перенесение самой почки в таз; оставшийся целым участок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь, а почечные сосуды соединяют сосудосшивающим аппаратом с ближайшими магистралями – наружными подвздошными сосудами. Хирургическое лечение врожденных пороков почек и мочеточников: Дистопия почки, осложненная калькулезом или гидронефрозом, может потребовать хирургического удаления камней из почек (пиелолитотомии, нефролитотомии, нефролитотрипсии и др.). При гибели аномально расположенной почки показана нефрэктомия. Хирургическое перемещение почки представляет значительные трудности в связи с рассыпным типом кровоснабжения и малым калибром сосудов. Подковообразная почка. При отсутствии клинических проявлений лечения подковообразной почки не требуется. В случае развития болевой симптоматики, гидронефротической трансформации, камнеобразования, опухолей почки показана дифференцированная хирургическая тактика. При болях и нарушениях уродинамики, обусловленных давлением перешейка, производится его рассечение и разведение концов почки с фиксацией в новом положении. При поражениях одной из половин подковообразной почки и потере ее функций выполняется геминефрэктомия. При выявлении камней в подковообразной почке используют различные методы их удаления, включающие дистанционнуюлитотрипсию, перкутанную нефролитотрипсию, пиелолитотомию, нефролитотомию. Врожденное сужение мочеточника. В зависимости от состояния верхних мочевых путей и локализации сужения показано следующее хирургическое лечение: резекция мочеточника и его пластика, пересадка мочеточника в мочевой пузырь, ча- стичное или полное замещение его сегментом тонкой кишки. При гибели паренхимы почек и хорошей функции контрлатеральной почки показана нефроуретерэктомия. Удвоение мочеточника. Хирургическое вмешательство требуется при таких осложнениях аномалии, как образование камней, уретерогидронефроз почки, выраженные пузырно-мочеточниковые и междумочеточниковые рефлюксы, эктопия одного из отверстий удвоенного мочеточника, уретероцеле. Операция выбора при эктопии отверстия дополнительного мочеточника, сегментарном гидро- и уретеронефросклерозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и небольшом уретероцеле без обструкции и рефлюкса в близлежащие мочеточники является геминефруретеректомия. При большом пузырном или эктопическом уретероцеле удаляют его оболочки, исполняя геминефруретеректомию и коррекцию отверстий смежного и контралатерального мочеточников. Если функции обоих сегментов почки сохранена, применимы органосохраняющие операции - анастомозирование мочеточников в верхнем цистоиде, антирефлюксные операции на двух мочеточниках одним блоком. Гидронефроз. Операция при гидронефрозе заключается в иссечении узкого участка мочеточника и формировании анастомоза между мочеточником и лоханкой почки – пиелопластика. Наиболее распространенная методика операции - пиелопластика по ХайнсуАндерсену. Суженное место мочеточника обычно расположено непосредственно около почечной лоханки. После отсечения мочеточника, его ближайший к почке участок рассекается продольно, после чего края разреза мочеточника сшиваются с краями симметричного продольного разреза на лоханке. Обычно после операции оставляют стент, чтобы обеспечить равномерный просвет соустья и избежать его слипания и деформации. Второй конец стента может быть выведен в мочевой пузырь. Разрезы для вскрытия флегмон забрюшинного пространства: При гнойном поражении околопочечной клетчатки (паранефрите) в случаях с чётко установленным диагнозом используют доступ по Фёдорову или Бергманну. Если поражение вышло за пределы околопочечной клетчатки, используют более широкий доступ по Бергманну—Израэлю. Гнойное поражение околоободочной клетчатки (параколит) дренируют вертикальным разрезом от передней верхней подвздошной ости до рёберной дуги (параллельно наружному краю прямой мышцы живота). Во время осуществления доступа особенно важно не повредить брюшину околоободочной борозды или мезентериального синуса. Во всех случаях после доступа и обработки гнойника в его полости оставляют дренажную трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют к краю кожного разреза. Топографическая анатомия позвоночника. Отделы,внешние ориентиры. Различают 5 отделов позвоночника: Шейная часть (7 позвонков, C1—C7); Грудная часть (12 позвонков, Th1—Th12); Поясничная часть (5 позвонков, L1—L5); Крестцовая часть (5 позвонков, S1—S5); Копчиковая часть (3–5 позвонков, Co1—Co5). Есть 2 вида изгиба позвоночника: лордоз и кифоз. Лордоз — это те части позвоночника, которые выгнуты вентрально (вперед) — шейный и поясничный. Кифоз — это те части позвоночника, которые выгнуты дорсально (назад) — грудной и крестцовый. Изгибы позвоночника способствуют сохранению человеком равновесия. Во время быстрых, резких движений изгибы пружинят и смягчают толчки, испытываемые при ходьбе,прыжках и беге.Позвоночник участвует в формировании задней стенки грудной и брюшной полостей,таза,служит вместилищем для спинного мозга,а также местом начала и прикрепления мышц туловища и конечностей. Позвоночник и позвоночный канал. Позвоночник (columnavertebralis; синоним позвоночный столб). Является осевым скелетом, состоит из 32—33 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, соединенных в крестец, и 3—4 копчиковых), между которыми расположены 23 межпозвоночных диска. Типичный позвонок имеет тело и замыкающую позвоночное отверстие дугу, от которой отходят остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных отростка. Тела позвонков состоят из губчатого вещества, покрытого слоем компактной кости. Они различаются по форме, кривизне верхних и нижних поверхностей, высоте передних и задних отделов. Остистые отростки также отличаются друг от друга размерами, формой и ориентацией в пространстве, они ограничивают разгибание позвоночника, особенно в грудном отделе. Все, кроме грудных, поперечные отростки включают слившиеся с ними рудименты ребер. В шейных позвонках в поперечных отростках содержатся отверстия, составляющие канал для прохождения позвоночных сосудов и нерва. Пространственная ориентация суставных отростков различных позвонков неодинакова. I и II шейные позвонки (атлант и осевой) имеют особую конструкцию, за счет которой, а также благодаря строению соединений между ними и с затылочной костью обеспечивают подвижность головы в трех плоскостях. Формы связей между позвонками включают все основные виды соединений. Все тела позвонков, за исключением крестцовых, у взрослых разделены межпозвоночными дисками, состоящими из фиброзного кольца и студенистого ядра. Периферическая часть фиброзного кольца образована из пластинок коллагеновых волокон, которые имеют спирально перекрещивающееся направление. Внутренняя часть кольца состоит из волокнистого хряща. Волокна фиброзного кольца связаны с поверхностями тел позвонков, передней и задней продольными связками, а в грудном отделе — с внутрисуставными связями головок ребер. От костной ткани тел позвонков межпозвоночные диски отделены тонким слоем гиалинового хряща. Пластичное студенистое ядро содержит много аморфного межклеточного вещества.разжиженного в центральной части, в нижнем грудном и поясничном отделах оно несколько смещено кзади. Это анатомическое образование выполняет роль эластичного амортизатора. Межпозвоночные диски составляют у взрослого примерно 1/4—1/5 длины позвоночника. Дуги каждой пары позвонков соединены двумя плоскими суставами, желтыми связками и развитым связочным аппаратом между остистыми, поперечными отростками. Позвоночные вырезки краев дуг составляют межпозвоночные отверстия, через которые проходят спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Индивидуальные и возрастные отличия позвоночника. Позвоночник ребенка при рождении представляет абсолютно прямую линию. Только после года он приобретает S-образную форму, ту которую имеет позвоночник взрослого человека. Происходит это постепенно. Сначала на детском позвоночнике образуется шейный лордоз. Он представляет собой естественный выгиб вперед и образуется, когда ребенок начинает, лежа на животе, поднимать головку. Это происходит примерно на 4 месяце жизни малыша и является нормальным естественным процессом.Примерно на 7 месяце у ребенка формируется грудной кифоз, представляющий изгиб позвоночника назад. Он является последствием того, что спинка малыша слегка искривляется, когда он начинает садиться. Последний физиологический изгиб ребенок получает, когда учится стоять ножках, то есть примерно в 8-9 месяцев у него образуется поясничный лордоз. Длина позвоночного столба у взрослой женщины составляет 60-65 см,у мужчины она колеблется от 60 до 75 см. В старческом возрасте длина позвоночника уменьшается примерно на 5 см,что связано с возрастным увеличением изгибов позвоночного столба и уменьшением толщины межпозвоночных дисков.Ширина позвонков снижается снизу вверх. На уровне X11 грудного позвонка она равна 5 см.Наибольший поперечник (11-12 см) позвоночный столб имеет на уровне основания крестца. Спинной мозг и нервные корешки Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительнотканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (ликвор). Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками. От спинного мозга отходят нервные корешки, которые ниже уровня его окончания формируют так называ- емый конский хвост. Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через фораминарные отверстия. У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга. По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам. Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Скелетотопия спинальных сегментов. Из корешков образуется 31-33 пары спинномозговых нервов. Участок спинного мозга, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних), называют сегментом. Соответственно 31-33 парам спинномозговых нервов у спинного мозга выделяют 31-33 сегмента: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента. Каждому сегменту спинного мозга соответствует определенный участок тела, получающий иннервацию от данного сегмента. Обозначают сегменты начальными буквами, указывающими на область (часть) спинного мозга, и цифрами, соответствующими порядковому номеру сегмента: шейныесегменты (segmentacervicalia) - СI-CVIII; грудныесегменты (segmentathoracica) - ThI-ThXII; поясничныесегменты (segmentalumbalia) - LI-LV; крестцовыесегменты (segmentasacralia) - SI-SV; копчиковыесегменты (segmentacoccygea) - CoI-CoIII. Протяженность спинного мозга значительно меньше длины позвоночного столба. Поэтому порядковый номер какого-либо сегмента спинного мозга и уровень его положения, начиная с нижнего шейного отдела, не соответствуют порядковому номеру позвонка. Положения сегментов по отношению к позвонкам можно определить следующим образом. Верхние шейные сегменты расположены на уровне соответствующих их порядковому номеру тел позвонков. Верхние грудные сегменты лежат на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница между соответствующим сегментом спинного мозга увеличивается уже на 2 позвонка, в нижнем грудном - на 3. Поясничные сегменты спинного мозга лежат в позвоночном канале на уровне тел X и XI грудных позвонков, крестцовые и копчиковый сегменты - на уровне XII грудного и I поясничного позвонков. Кровоснабжение,венозный отток. Позвоночник снабжается кровью парными артериальными сосудами. В шейном отделе это ветви позвоночной артерии, восходящей артерии шеи и глубокой артерии шеи. Эти же артериальные сосуды отдают специальные ветви, участвующие в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. В грудном отделе ткани позвоночных сегментов снабжаются кровью ветвями межреберных артерий, а в поясничном – парными поясничными артериями. Межреберные и поясничные артерии по пути отдают ветви к телам позвонков. Эти источники, разветвляясь, входят в тела позвонков через питательные отверстия. На уровне поперечных отростков поясничные и межреберные артерии отдают задние ветви, от которых сразу же отделяются спинальные (корешковые) ветви. Далее дорсальные артерии разветвляются, кровоснабжая мягкие ткани спины и дуги позвонков. В телах позвонков артериальные веточки делятся, образуя густую артериальную сеть. Вблизи гиалиновых замыкательных пластин она образует сосудистые лакуны.Вследстие расширения сосудистого русла скорость кровотока в лакунах замедляется, что имеет важное значение для трофики центральных отделов межпозвоночных дисков, которые у взрослых не имеют собственных сосудов и питаются путём осмоса и диффузии через гиалиновые замыкательные пластинки. Продольные связки и наружные слои фиброзного кольца имеют сосуды, достаточно хорошо кровоснабжаются и принимают участие в трофике центральных участков межпозвонковых дисков. Позвоночные артерии шейного отдела отходят от подключичных, следуют краниально спереди от реберно-поперечных отростков С7 позвонка, вступают в канал позвоночной артерии на уровне поперечного отверстия С6 позвонка и следуют в канале кверху. На уровне надпоперечного отверстия С2 позвонка позвоночные артерии отклоняются кнаружи и вступают в поперечное отверстие атланта, круто изгибаются, обойдя сзади атлантоокципитальныйсустав и следуя в борозде позвоночной артерии на верхней поверхности задней дуги атланта. Выйдя из него, артерии круто изгибаются кзади, обходят сзади атлантоокципитальные суставы, прободают заднюю атлантоокципитальную мембрану и по борозде a.vertebralis на верхней поверхности задней дуги атланта, вступают через затылочное отверстие в полости черепа, где соединяются в a. basilaris, которая вместе с другими артериями образует Вилизиев круг. Петля позвоночной артерии на уровне дуги атланта очень важна, так как создает некоторый резерв длины, поэтому при флексии и ротации в атлантозатылочном сочленении кровоснабжение по артериям не нарушается. Анастомозы между передней и задними спинальными артериями отдают веточки к спинному мозгу, которые в совокупности образуют своего рода корону спинного мозга. Сосуды короны снабжают кровью поверхностные, прилежащие к мягкой мозговой оболочке участки спинного мозга. Передняя спинальная артерия снабжает кровью около 80% поперечника спинного мозга: передняя и боковые канатики белого вещества, передние и боковые рога спинного мозга, основания задних рогов, вещество мозга вокруг центрального канала, частично – задние канатики белого вещества Задние спинальные артерии обеспечивают кровью задние рога спинного мозга, большую часть задних канатиков и дорсальные участки боковых канатиков. Пучок Голякровоснабжается как из бассейна правого, так и левой задней спинальной артерии, а пучок Бурдаха – только от артерии своей стороны. Хуже всего снабжаются кровью участки вещества спинного мозга, расположенные в критических зонах между бассейнами передней и задних спинальных артерий: основания задних рогов, вещество мозга в окружности центрального канала, в том числе задней спайки, а также ядро Кларки. Таким образом, кровоснабжение спинного мозга сегментарное, но существуют дополнительные радикуломедуллярные артерии: спинальная ветвь четвертой межреберной артерии, спинальная ветвь 11-12 межреберной артерии (артерия Адамкевича) и нижняя дополнительная радикуломедуллярная артерия (артерия ДепрожГеттерона). Последняя отходит от внутренней подвздошной артерии и вместе с одним из каудальных поясничных спинномозговых нервов и его корешками достигает конуса и эпиконуса спинного мозга. Указанные четыре артериальных сосуда играют ведущую роль в кровоснабжении спинного мозга и его элементов. Другие спинальные ветви имеют вспомогательное значение, но при определенных условиях, например при недостаточности кровотока в одной из основных спинальных ветвей, эти артерии участвуют в компенсации нарушенного кровоснабжения. По длиннику спинного мозга также имеются зоны менее надежного кровоснабжения, расположенные на границах бассейнов дополнительных радикуломедуллярных артерий. Поскольку число последних и уровень вхождения их в спинной мозг весьма вариабельны, то и расположение критических зон неодинаково у разных субъектов. Чаще всего в такие зоны входят верхние 5-7 грудных сегментов, участок мозга над поясничным утолщением и терминальный участок спинного мозга. В телах позвонков основная часть венозной крови собирается в коллекторы, идущие к задней поверхности тел, покидающие его и вливающиеся затем в переднее внутреннее позвоночное сплетение. Меньшая часть вен тела позвонка выходит через питательные отверстия и впадают в переднее наружное венозное сплетение. Аналогично, венозная кровь от дуг позвонков собирается в наружное и внутреннее задние венозные сплетения позвоночника. Правая и левая части передних внутренних венозных сплетений соединяются поперечными ветвями, образуя венозные кольца и анастомозируют с задним внутренним венозным сплетением. В свою очередь внутренние и наружные венозные сплетения также анастомизируют между собой и образуют поясничные и задние межреберные ветви. Последние впадают в непарную и полунепарную вены, но анастомозами связаны с системой нижней и верхней полой вен. Верхние 2-5 поясничные вены также впадают в непарную и полунепарную вены, несущие кровь в систему верхней полой вены, а нижние 2-3 поясничные вены идут каудально и образуют короткий и толстый подвздошно-поясничный ствол, впадающий в общую подвздошную вену. Таким образом, венозные сплетения позвоночника являются кава-кавальным анастомозом. При недостаточности оттока крови в системе нижней полой вены, давление в нижнепоясничной части позвоночных сплетений может значительно увеличиваться, и приводить к варикозному расширению вен позвоночного канала, венозному застою и нарушению трофики не только тканей позвоночного сегмента, но и спинномозговых нервов, корешков конского хвоста и даже конуса спинного мозга. Анастомозами между внутренними и наружными венозными сплетениями являются вены межпозвонковых отверстий. В каждом межпозвонковом отверстии находятся 4 вены, одна артерия и спинномозговой нерв. Кровь от спинного мозга со- провождается в корешковые вены, которые впадают в вены позвоночных сплетений или непосредственно в позвоночные вены. Необходимо помнить, что между артериальной и венозной системой имеются артерио-венозные анастомозы. Такие артерио-венозные шунты есть во всех тканях и органах, они играют важную роль в регуляции кровоснабжения. Однако в спинном мозге они иногда преобразуют характер сосудистыхмальформаций. Массивный сброс артериальной крови в венозное русло вызывает недостаточность венозного оттока, варикозное расширение вен и связанного с венозной недостаточностью отек, дистрофию, дегенеративные изменения спинного мозга. Хирургическая анатомия пороков развития позвоночника и спинного мозга. Среди пороков развития встречаются клиновидные позвонки и полупозвонки (комплектные и добавочные), расщепление позвонков с образованием так называемых бабочковидных позвонков, синостоз тел позвонков, дуг, суставных отростков или их недоразвитие. В грудном отделе пороки развития позвонков, как правило, сочетаются с пороками развития ребер (уменьшение их числа, синостоз), усугубляющих деформацию грудной клетки, снижающих ее объем и экскурсию. В шейном отделе тяжелым пороком является уменьшение числа позвонков, их синостоз с образованием единого костного блока ( Клиппеля — Фейля болезнь). Врожденные клиновидные позвонки в грудопоясничном отделе могут быть причиной тяжелого кифозаили сколиоза. Расщепление дуг позвонков в поясничнокрестцовом отделе встречается часто и относится к вариантам нормальной оссификации. В других отделах позвоночника их считают признаком патологического развития. В пояснично-крестцовом отделе расщепление тел позвонков и дуг может сочетаться с пороками развития спинного мозга и его корешков (миелодисплазия, спинномозговая грыжа), которые сопровождаются трофическими нарушениями, парезами, контрактурами и деформациями нижних конечностей, расстройствами функции тазовых органов. Так называемые переходные позвонки представляют собой пограничные позвонки одного отдела позвоночника, по морфологическим признакам сходные с позвонками другого отдела. При этом наблюдается соответствующее уменьшение или увеличение числа позвонков соседних отделов. В шейном и грудном отделах они клинически не проявляются. В пояснично-крестцовом отделе переходные позвонки (сакрализация и люмбализация) нередко способствуют раннему развитию дистрофического процесса в позвоночнике. Чаще встречается сакрализация V поясничного позвонка. Она обычно характеризуется удлинением и расширением поперечного отростка с одной или двух сторон (неполная форма переходного позвонка), деформацией поперечного отростка, соединяющегося с боковыми массами крестца посредством хряща или соединительной ткани. Костное соединение переходного позвонка обычно не является источником боли, а в хрящевом и соединительнотканном может развиваться остеоартроз, сопровождающийся болями. Люмбализация встречается редко. Диагностика пороков развития позвоночника требует проведения рентгенологического исследования. Опрации на позвоничник. Анатомо-физиологическое обоснования операций на позвоночнике В последние годы отмечается увеличение количества операций на позвоночнике передним доступом. При переднем доступе не производят ревизию позвоночного канала и эвакуацию оттуда спинномозгового дендрита и крови. Это способствует развитию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале с последующей компрессией спинного мозга и нарушением циркуляции ликвора. У больных, которым производят спондилодез задним доступом с предшествующей ревизией и эвакуацией патологического содержимого из позвоночного канала, постоперационное течение и результаты реабилитации всегда лучше, чем у больных с передним спондилодезом. В постоперационном периоде больных необоснованно длительно продолжают держать в положении на спине. Такое положение антифизиологично и приводит к образованию многочисленных спаечных процессов в позвоночном канале не только в месте травмы, но и ниже места повреждения. При перфорированных спайках контрастное исследование ликвора недостоверно, так как контраст свободно проникает через отверстия в спайках. Само наличие спаек приводит к нарушению циркуляции ликвора, изменению скорости его циркуляции. Нарушение скорости циркуляции ликвора приводит к нарушению скорости обменных процессов в спинномозговой ткани, что и приводит к ухудшению клинической картины при травме позвоночника. Чем раньше больного начинают двигать после операции, переворачивать, усаживать, тем меньше вероятность развития спаечных процессов, а результаты реабилитации значительно лучше. При длительном пребывании пострадавшего на спине парализованная мускулатура не в состоянии удержать позвоночный столб и сохранить физиологическую Sобразную конфигурацию. Поясничный лордоз сглаживается. В совокупности эти изменения приводят к появлению многочисленных корешковых синдромов, которые не диагностируют в общепринятой клинической практике, а наблюдаемую клиническую картину у пострадавшего необоснованно объясняют наличием поврежденного участка спинного мозга. Практика показывает, что у больных, лежащих после операции на животе, результаты восстановления функций всегда лучше, чем у больных, лежащих на спине. Неправильный подбор реабилитационных мероприятий и необоснованное чрезмерно бережное отношение к пострадавшему после перевода его на самостоятельное дыхание приводит к усугублению клинической картины. Чрезмерное бережное отношение к больному после выведения его из критического состояния приводит к развитию многочисленных спаечных процессов внутри позвоночного канала и развитию многочисленных корешковых синдромов вследствие гиподинамии и вынужденных положений больного. Хирургический инструментарий: 1. инструменты для рассечения тканей (ножницы, скальпели); 2. кровоостанавливающие инструменты (зажимы, лигатурные иглы); 3. инструменты для соединения тканей (иглы, иглодержатели); 4. вспомогательные инструменты (пинцеты) Инструментарий для операций на сосудах. Применяются различные типы сосудистых зажимов. Для операций на сосудах необходимы специальные сосудистые ножницы и скальпель, сосудистые пинцеты. Для удаления вен используют зонды с оливами. Сосудистый шов накладывают при помощи сшивающих аппаратов. Инструменты для операций на костях, распаторы, различного вида долота, остеотомы, деревянный или металлический молоток, три вида пил: дуговая, листовая, проволочная, фиксационные щипцы для удержания костных отломков, костные кусачки. Для проведения спиц используют ручную или электрическую дрель. Для соединения отломков применяют гвозди различных диаметров и конфигурации, металлические пластинки с винтами, а также сшивающие аппараты. Инструменты для операций на позвоночнике:кусачки костные типа Янсена,кусачки ЕгороваФрейдина,кусачки костные окончатые,стамескажелобоватая,скребок,распаторпрямой,ложка отогнутая вниз . Спинномозговая пункция (синоним: пункция субарахноидального пространства спинного мозга, люмбальная пункция, поясничный прокол) введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга с диагностической или лечебной целью. Показания с диагностической целью: при различных лабораторных исследованиях цереброспинальной жидкости для измерения давления, определения проходимости субарахноидального пространства спинного мозга,достоверно диагностировать субарахноидальное кровоизлияние и его интенсивность, уточнять характер инсульта (геморрагический, ишемический), выявлять воспаление мозговых оболочек и определить другие изменения в цереброспинальной жидкости при различных заболеваниях ц.н.сСпинномозговую пункцию используют для введения в субарахноидальное пространство рентгеноконтрастных веществ, радиофармацевтических препаратов или воздуха при миелографии, а также при пневмоэнцефалографии и цистернографии. Показания с лечебной целью: применяют для извлечения кровянистой или гнойной цереброспинальной жидкости (до 10—20 мл), а также для введения антибиотиков, антисептиков и других лекарственных средств, главным образом при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга. Техника:cпинномозговую пункцию чаще выполняют в положении больного лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками LIII—LIV или LIV—LV. Ориентируются при этом на остистый отросток LIV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина. Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) для спинномозговой пункции направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межо- стистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки . После ощущения «проваливания» иглы (при проколе твердой мозговой оболочки) из нее извлекают мандрен и убеждаются в поступлении через канал иглы цереброспинальвой жидкости. К павильону иглы подсоединяют Гобразную градуированную стеклянную трубку с внутренним диаметром 1—2 мм для измерения давления цереброспинальной жидкости. Затем берут цереброспинальную жидкость для анализа. Выводят ее медленно, скорость истечения регулируют с помощью мандрена, вставляемого в просвет иглы. При подозрении на внутричерепной объемный процесс (внутричерепная гематома, опухоль) ограничиваются извлечением 1—2 мл цереброспинальной жидкости. При соблюдении всех предосторожностей спинномозговая пункция практически безопасна. После пункции рекомендуется постельный режим в течение 1—2 сут. Первые 2 ч больной лежит без подушки. Показания: спонтанное субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальных и артериовенозных аневризм, менингиты, менингоэнцефалиты, миелиты, арахномиелиты и другие воспалительные заболевания, цистицеркоз, эхинококкоз и другие паразитарные заболевания ц.н.с., нейросифилис, черепно-мозговая травма, ликворея, гидроцефалия и др. К спинномозговой пункции прибегают при необходимости эндолюмбального введения лекарственных средств (например, антибиотиков при туберкулезном менингите, гнойном менингоэнцефалите и др.), рентгеноконтрастных веществ и радиофармпрепаратов. Иногда во время операции на головном мозге спинномозговую пункцию используют для выведения цереброспинальной жидкости с целью снижения внутричерепного давления и облегчения доступа к опухолям и другим объемным образованиям. После хирургического вмешательства ее применяют для ускорения санации цереброспинальной жидкости и восстановления ликворотока. Противопоказания к спинномозговой пункции: большие объемные образования,неизвестность этиологии комы,травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины. Спинномозговую пункцию не производят при пролежнях и гнойных процессах в пояснично-крестцовой области. Осложнения: менингизм, проявляющийся менингеальными оболочечными симптомами, головной болью, болью в пояснице, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Эти явления обычно проходят через несколько дней без лечения или под влиянием анальгетиков, седативных средств, при соблюдении постельного режима. Следует также учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после поясничного прокола может не закрываться несколько часов, а иногда и суток, вызывая истечение цереброспинальной жидкости и ликворную гипотензию. Ламинэктомия. Ламинэктомия - операция по удалению небольшой части позвонка в позвоночнике. Удаляемая часть называется дужка позвонка. Показания: Ламинэктомия обычно проводится, чтобы снять давление со спинного мозга или нервов, отходяших из спинного мозга. Операция также выполняется для получения доступа к спинному мозгу, костям, и дискам, которые находятся под дужкой. Разрыв дисков, костные шпоры или другие проблемы могут вызвать сужение каналов, через которые проходят нервы и спинной мозг. Это может раздражать нерв, если канал становится слишком узким и сжимает его. Часто ламинэктомия проводится вместе с удалением диска, чтобы расширить канал и снять напряжение с нервов. Когда спинной мозг или другие нервы раздражены, это может вызвать: Слабость; Онемение; Боль в руке или ноге. В первую очередь для лечения применяется физическая терапия и лекарства. Ламинэктомия выполняется, когда эти методы лечения неэффективны. Она чаще всего проводится, если симптомы продолжают ухудшаться. Осложнения: встречаются редко, но никакая процедура не гарантирует отсутствие риска. Если планируется ламинэктомия, нужно знать о возможных осложнениях, которые могут включать: Инфекция; Кровотечение; Сгустки крови; Повреждение нервов, что приводит к боли, онемению, покалыванию или параличу; Проблемы, связанные с анестезией. Факторы, которые могут увеличить риск осложнений: Другое заболевание, особенно болезнь сердца или легких; Ожирение; Преклонный возраст; Курение Подготовка к процедуре Врач может провести или назначить следующее: Медицинский осмотр; Рентген - тест, использующий рентгеновские лучи для фотографирования структур внутри тела, особенно костей; МРТ - тест, который использует магнитные волны, чтобы сделать снимки внутри тела; Миелограмма - специализированный тип рентгена, который требует введения красителя в область возле спинного мозга и показывает, есть ли давление наспиной мозг или нервы; Компьютерная томография - типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки внутри тела. Анестезия Могут применяться следующие виды анестезии: Общая анестезия - блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции. Вводится внутривенно в руку или кисть. Спинальная анестезия - блокирует боль в нижней части тела, от груди и ниже, пациент находится в сознании. Вводится путем инъекции в спину. Техника: Дужка позвонка будет удалена с помощью дрели или других инструментов. Когда дужка позвонка удалена, врач может проверить состояние спинного мозга и дисков, которые были скрыты под дужкой. В некоторых случаях, врач проводит открытую операцию. Процедура включает в себя создание большого разреза на коже в проблемной области позвоночника. Часто необходимо удалить диск, а также снять давление на спинной мозг. Если проблема не связана с положением диска, врач будет искать другие проблемы, вызывающие раздражение нервов. В редких случаях может быть проведенспондилодез операция, которая предполагает соединение вместе двух позвонков. После операции разрез будет зашит или соединен скрепками. Способы фиксации позвоночника при переломах. Используют в медицинской практике две группы хирургической фиксации: спондилодез и динамическая стабилизация. В первом случае происходит неподвижная фиксация позвонков, а во втором – возможность движений в оперированном участке. Спондилодез является традиционным методом хирургической фиксации. При этой методике осуществляется соединение позвонков пластиной, представляющей собой костный (делается из берцовых костей пациента, а крепятся шурупами)или металлический трансплантат. Сегодня большим спросом пользуются металлические трансплантаты. После костные иногда вызывают воспалительные осложнения. Используются фиксаторы из упруго-эластических материалов,что позволяет сохранить подвижность сегмента позвоночника.Также при позвоночных переломах после травм осуществляется замена дисков с фиксацией их специальным акриловым клеем. Такие диски изготавливаются из специального сверхпрочного силикона или титановых сплавов. Фиксация переломов позвонков осуществляется с помощью эндоскопической техники. Суть процедуры – фиксация диска лазерной сваркой через эндоскоп. Реконструктивные и стабилизирующие операции на позвоночнике. При неустраненной компрессии спинного мозга костными фрагментами, нарастающем рубцово-спаечном процессе, приводящем к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства в позднем периоде травмы спинного мозга, считается необходимым проведение реконструкции позвоночного канала путем декомпрессии спинного мозга, устранения рубцов и дренирования интрамедуллярных кист. Показанием к оперативному вмешательству являлось нарастание миелопатического синдрома, усугубление неврологических расстройств в виде болевого и спастического синдромов, тазовых и трофических расстройств. У всех больных отмечалась нижняя параплегия либо глубокийпарапарез. При блоке субарахноидального пространства с незначительным нарушением кровообращения выполнялся менингомиело-радикулолиз. В случаях окклюзии передней спинальной артерии менингомиелорадикулолиз сочетался с оментомиелопсксией свободным сальниковым трансплантатом на сосудистой ножке межреберной артерии. В случаях вентральной либо вентролатеральной компрессии спинного мозга выполнялась реконструкция позвоночного каната с транспедикулярной стабилизацией. Операции при спинномозговых грыжах. Основным принципом операций при спинномозговых грыжах являются удаление грыжевого мешка, восстановление целости твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков. От существовавшей ранее методики сшивания мягких тканей (кожи) в месте истечения ликвора давно отказались, как не оправдавшей надежд. Разрывы тканей и ликворея обычно возникают на вершине грыжевого мешка, где кожа резко истончена или отсутствует. Поэтому наложенные швы «прорезаются» и ликворея возобновляется. Кроме потери времени для радикальной операции, эта манипуляция ни к чему хорошему не приводит. Приходится отказываться от операции до купирования менингита, что удается далеко не всегда и является основной причиной летальных исходов при спинномозговых грыжах.Все оперативные вмешательства по удалению спинномозговых грыж проводятся под общим обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких. Мониторирование показателей пульса, артериального давления, насыщения крови кислородом, температуры тела, особенно для самых маленьких пациентов, обязательно, потому что срыв компенсации витальных функций у них происходит незаметно и очень быстро. Техника:удаление грыжевого мешка производят путем иссечения кожи на границе измененных тканей окаймляющим разрезом. Грыжевой мешок линейно вскрывают, содержимое мешка медленно удаляют (положение больного с опущенной головой для уменьшения истечения ликвора и предупреждения резкой ликворной гипотензии) и осуществляют ревизию содержимого грыжевого мешка. Впаянные или «заканчивающиеся» в стенке грыжевого мешка нервные элементы (корешки, конечная нить, спинной мозг) осторожно освобождают. Этот момент особенно важен для предупреждения усугубления неврологических нарушений и профилактики синдрома фиксированного спинного мозга в дальнейшем. Все манипуляции проводят с использованием увеличительной оптики, микроинструментария и биполярной микрокоагуляции. Дефект твердой мозговой оболочки (грыжевые ворота) в зависимости от формы и размеров ушивают кисетным, узловым или непрерывным швом. При большом размере дефекта оболочки производят пластическое его закрытие с применением участка апоневроза, фрагмента консервированной твердой мозговой оболочки или ее искусственного аналога. Костный дефект заднего полукольца позвоночного канала даже при его больших размерах пластически не «закрывают». Все попытки костной пластики, которые применяли ранее, в настоящее время отвергнуты ввиду малой эффективности и увеличения числа осложнений при их применении. Закрытие кожного дефекта при спинномозговых грыжах часто представляет значительные сложности из-за размера дефекта. Мягкие ткани ушивают в несколько слоев. Это создает, с одной стороны, дополнительную герметизацию субдурального пространства, с другой — обеспечивает сближение краев кожной раны. Натяжение ее краев недопустимо, так как это чревато прорезанием швов, расхождением краев раны. Стягивание осуществляется за счет сближения краев апоневроза. Возможно применение способа растяжения тканей за счет проведения надрезов (насечек) апоневроза перпендикулярно линиям натяжения тканей, что обеспечивает увеличение размера кожно-апоневротического лоскута, при этом сохраняется достаточное кровоснабжение тканей. Возможно применение перемещения тканей, основанного на формировании послабляющих разрезов кожи и апоневроза параллельно основной ране. Производится мобилизация тканей в стороны от послабляющих разрезов, что позволяет ушить основную рану, наложить направляющие швы на дополнительные разрезы. Первично окаймляющий разрез кожи для уменьшения натяжения тканей может быть «переведен» в дугообразный, ромбовидный, Т-образный или другой формы, чтобы обеспечить сведение краев раны и уменьшить их натяжение. Значительно реже в ургентной хирургии спинномозговых грыж применяют пересадку кожноапоневротического лоскута на ножке, свободную кожно-мышечную пластику с питающим сосудом. В послеоперационном периоде требуются проведение активных лечебных мероприятий по предупреждению и лечению воспалительных осложнений со стороны легких, мочевого пузыря и почек (антибактериальная терапия), многократные перевязки и обработки раневой поверхности, снижение ликворного давления для предупреждения повторной ликвореи. Активную реабилитацию нарушенных функций начинают после снятия швов, заживления операционной раны и купирования воспалительных осложнений. Операции при аномалиях развития позвоночника Хирургическое лечение врожденных пороков развития грудного отдела позвоночника на фоне нарушения формирования позвонков позволяет, использую только дорсальный доступ, выполнить радикальную коррекцию имеющейся деформации, фиксировать минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов, предотвратить присоединение и развитие диспластического течения сколиотической деформации и не препятствовать дальнейшему росту позвоночника в целом. Операция Путти используется при сакрализации,люмбализации. Удаляют увеличенный поперечный отросток,которое образует подвижное соединение с крестцом.
