федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ УСПЕВАЕМОСТИ И ПРОМЕЖУТОЧНОЙ АТТЕСТАЦИИ ОБУЧАЮЩИХСЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ по направлению подготовки 30.06.01 Фундаментальная медицина направленность (профиль) Анатомия человека Является частью основной профессиональной образовательной программы высшего образования, утвержденной ученым советом ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России Оренбург 1. Паспорт фонда оценочных средств Фонд оценочных средств по дисциплине содержит типовые контрольно-оценочные материалы для текущего контроля успеваемости обучающихся, в том числе контроля самостоятельной работы обучающихся, а также для контроля сформированных в процессе изучения дисциплины результатов обучения на промежуточной аттестации в форме зачета и экзамена. Контрольно-оценочные материалы текущего контроля успеваемости распределены по темам дисциплины и сопровождаются указанием используемых форм контроля и критериев оценивания. Контрольно – оценочные материалы для промежуточной аттестации соответствуют форме промежуточной аттестации по дисциплине, определенной в учебной плане ОПОП и направлены на проверку сформированности знаний, умений и навыков по каждой компетенции, установленной в рабочей программе дисциплины. В результате изучения дисциплины у обучающегося формируются следующие компетенции: ОПК-1 способность и готовность к организации проведения фундаментальных научных исследований в области биологии и медицины ОПК-3 способностью и готовностью к анализу, обобщению и публичному представлению результатов выполненных научных исследований ОПК-4 готовностью к внедрению разработанных методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан ПК-3 способность и готовность выполнять научные исследования по научному направлению подразделения (кафедры) в рамках паспорта научной специальности «Анатомия человека» с использованием адекватных поставленным целям и задачам методов и способов, современных информационных систем, включая наукоемкие, информационные, патентные и иные базы данных и знаний, продвижению результатов собственной научной деятельности, организации практического использования результатов научных разработок. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости обучающихся. Оценочные материалы по каждой теме дисциплины Модуль 1. Клиническая анатомия Тема 1. Основы изучения клинической анатомии внутренних органов - схема изучения клинической анатомии конкретных органов (голотопия, скелетотопия, синтопия, строение, кровоснабжение, иннервация, венозный отток, лимфоотток) Форма (ы) текущего контроля успеваемости: 1. Опрос по теме. 2. Решение анатомо-хирургических задач 3. Собеседование по полученным результатам исследования. Оценочные материалы текущего контроля успеваемости 1. Опрос по теме. Вопросы для устного опроса: 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и слабые места капсулы сустава. Кровоснабжение и иннервация сустава. 2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. 3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, линии прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. 4. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, линии прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты синовиальной оболочки. Кровоснабжение и иннервация. 5. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА. Черепные ямки. Границы, рельеф, отверстия и щели, проходящие кровеносные сосуды и черепные нервы 6. ОБОЛОЧКИ И МЕЖОБОЛОЧЕЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА. Виды, анатомическое строение и функциональное значение. Венозные синусы твердой мозговой оболочки. 7. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ ВЕНОСНОГО ОТТОКА. Источники кровоснабжения: каротидная и вертебро-базилярная системы. Артериальный круг большого мозга. Мозговые артерии. Мозговые вены и синусы. Пути венозного оттока из полости черепа. 8. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА: ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНОЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТЕЙ Границы, слои и их характеристика. Околоушная железа, слабые места её капсулы. Кровеносные сосуды и нервы. 9. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ. Топография, отделы глотки, анатомическое строение. Мышцы глотки. Источники кровоснабжения, иннервация, пути лимфооттока. 10. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Виды и топография фасций. Топография клетчаточных пространств шеи. Локализация абсцессов и флегмон, распространение гнойных затеков при флегмонах шеи. 11. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА МЕДИАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ, ЕГО СОСТАВ И ПРОЕКЦИЯ. 12. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. Анатомическое строение, топография (скелетотопия, синтопия), кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 13. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ. Отделы гортани. Топография (скелетотопия, синтопия). Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 14. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Топография молочной железы, клетчаточные пространства, анатомическое строение железы, кровоснабжение, иннервация. Пути лимфооттока, регионарные лимфатические узлы и их клиническое значение. 15. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ. Границы, внешнее строение правого и левого легкого, долевое и сегментарное строение легких, корень и ворота легких (определение, состав, топография). Бронхиальное дерево. Кровоснабжение легких, иннервация, пути лимфооттока и регионарные лимфатические узлы. 16. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА. Голотопия, скелетотопия, синтопия. Индивидуальные и возрастные различия в расположении сердца. 17. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА И ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА. Классификация проводящей системы сердца. Топография узлов и проводящих пучков, их строение, функция и клиническое значение. Источники чувствительной, симпатической и парасимпатической иннервации сердца, отходящие от них нервы и ветви, формирование сердечных сплетений. 18. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СЕРДЦА И ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК. Понятие о венечном круге кровообращения. Расположение, ветви и зоны кровоснабжения венечных артерий. Пути венозного оттока, вены сердца, венечный синус сердца. 19. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИКАРДА. Строение, отделы и топография перикарда. Перикардиальная полость. Пазухи перикарда Анатомическое обоснование и техника пункции перикарда. 20. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. Отделы, изгибы, сужения пищевода. Топография, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 21. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШИНЫ В ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Сумки, связки, малый сальник, его строение. Особенности сообщений с нижним этажом и их клиническое значение. 22. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШИНЫ В НИЖНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Большой сальник, каналы, синусы, углубления. Особенности сообщений с верхним этажом, брюшинным этажом малого таза и их клиническое сообщение. 23. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. Анатомическое строение, отделы желудка, топография (голотопия, скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, связки. Кровоснабжение и венозный отток, иннервация, лимфоотток. Регионарные лимфатические узлы и пути метастазирования рака желудка. 24. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. Анатомическая характеристика, топография (голотопия, скелетотопия, синтопия), отношение к брюшине, связки, ворота печени. Сегментарное строение. Кровоснабжение печени, венозный отток и их особенности, иннервация, лимфоотток. 25. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Желчный пузырь, анатомическое строение, топография, отношение к брюшине, кровоснабжение.. Желчные протоки, анатомическое строение, топография, отделы общего желчного протока. Индивидуальные различия в анатомическом строении, топографии и их клиническое значение. 26. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Анатомическое строение, панкреатический проток, островковый аппарат. Топография (голотопия, скелетотопия, синтопия), отношение к брюшине, взаимоотношения с крупными кровеносными сосудами. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 27. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Деление на отделы. Двенадцатиперстная кишка, анатомическая строение, отделы, большой дуоденальный сосочек, синтопия, отношение к брюшине. Тощая и подвздошная кишка, анатомическое строение, синтопия, отношение к брюшине, брыжейка. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 28. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА. Слепая кишка. Анатомическое строение, различия формы, подвздошно-слепокишечный переход и илеоцекальный клапан, голотопия и синтопия, различия в расположении слепой кишки. Червеобразный отросток, анатомическое строение, индивидуальные различия в положении червеобразного отростка и их клиническое значение. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 29. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Отделы и их анатомическая характеристика, отношение к брюшине. Топография (голотопия, скелетотопия, синтопия). Различия формы и расположения ободочной кишки. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 30. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК. Анатомическое строение, топография (голотопия, скелетотопия, синтопия), ворота почки, сегментарное строение почки. Мочеточник. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 31. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ. Анатомическое строение. Топография: скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, фасциальные футляры и клетчаточные пространства, Кровоснабжение, пути венозного оттока, иннервация, регионарные лимфатические узлы. 32. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ. Анатомическое строение матки, положение матки, отношение к брюшине, брюшинные углубления, связки матки. Анатомия и топография маточных труб. Топография яичников. Кровоснабжение, венозный отток, иннервация, регионарные лимфатические узлы. Клиническое значение. 2. Решение анатомо-хирургических задач. I. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 1.01. При флегмонах подмышечной впадины возможно распространение гнойных затеков в соседние области. Назовите основные места локализации таких затеков и анатомические пути распространения гноя. 1.02. Выполняя операцию по поводу ранения в области плечевого сустава, хирург по показаниям произвел перевязку подмышечной артерии на участке между началами латеральной грудной и подлопаточной артерий. Опишите предсуществующие коллатеральные пути, по которым может восстановиться кровоснабжение свободного отдела верхней конечности. 1.03. По ходу операции в подмышечной впадине хирургу оказалось необходимым определить срединный нерв. Назовите анатомические и топографо-анатомические признаки нерва, по которым он может это сделать. 1.04. В травмпункт доставлен пострадавший. При обследовании: правое плечо ниже левого, головка плечевой кости не прощупывается, движения в левом плечевом суставе нарушены, на рентгенограмме головка плечевой кости ниже и несколько медиальнее суставной поверхности лопатки. Диагностирован вывих в правом плечевом суставе. Определите направление вывиха, дайте его топографо-анатомическое описание и обоснование. Почему такой вид вывихов в плечевом суставе является наиболее частым? 1.05. После вправления вывиха в плечевом суставе у больного обнаружены следующие симптомы: атрофия дельтовидной мышцы, нарушение отведения плеча до горизонтального уровня, расстройства кожной чувствительности на латеральной поверхности плеча, другие движения в плечевом суставе свободны, в том числе и пассивное отведение плеча. Определите причину и дайте анатомическое обоснование описанного осложнения. 1.06. При гнойном воспалении плечевого сустава возможен прорыв гноя в соседние области. Назовите основные места развития гнойных затеков и дайте их топографоанатомическое обоснование. 1.07. Хирург выполняет операцию ампутации плеча в нижней трети. После рассечения мягких тканей и распила плечевой кости он должен обработать кровеносные сосуды, нервы, мягкие ткани, а затем произвести послойное зашивание раны. В чем должна состоять обработка нервов и с какой целью? Назовите нервы плеча (поверхностные и глубокие) и места их расположения на указанном уровне плеча, которые должен обработать хирург. 1.08. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома. Назовите наиболее вероятный источник гематомы и дайте топографо-анатомическое обоснование. 1.09. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развились следующие симптомы: затрудненное разгибание кисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти. Определите причину развившегося осложнения и дайте его топографо-анатомическое обоснование. 1.10. Хирург выполняет обнажение плечевой артерии в средней трети плеча из окольного доступа. Опишите топографо-анатомически последовательные действия хи- рурга по обнажению и выделению плечевой артерии. Почему при обнажении плечевой артерии окольный доступ предпочтительнее прямого? 1.11. Выполняя во время занятия на трупах обнажение и перевязку плечевой артерии в средней трети плеча, хирурги на одном операционном столе наложили лигатуры на плечевую артерию до отхождения от нее глубокой артерии плеча, а на другом - после отхождения. Какой из этих двух уровней более обоснован с точки зрения восстановления кровоснабжения дистальной части конечности в условиях клиники? Проведите сопоставительный анализ путей коллатерального кровообращения при указанных двух уровнях перевязки плечевой артерии. 1.12. Хирург, оперируя больного с травмой в локтевой области, по показаниям произвел перевязку плечевой артерии в локтевой ямке. Опишите пути коллатерального кровообращения и межартериальные анастомозы, которые обеспечат кровоснабжение дистальной части конечности после операции. 1.13. Наиболее распространенным местом непрямого измерения артериального давления является передняя локтевая область. Определите по анатомическим ориентирам области точное место, где нужно располагать мембрану фонендоскопа, и дайте топографоанатомическое обоснование. 1.14 Внутривенные инъекции чаще всего выполняются в промежуточную вену локтя или другие поверхностные вены передней локтевой области. Какие осложнения в связи с особенностями топографии вен в передней локтевой области могут иметь место при нарушении техники этой манипуляции? Сформулируйте и обоснуйте правила такой венепункции, которые позволят избежать осложнений. 1.15. В хирургическое отделение поступил больной с запущенным гнойным воспалением локтевого сустава. На операции были обнаружены и дренированы гнойные затеки, сформировавшиеся в результате прорыва гноя из полости сустава. Назовите и анатомически обоснуйте наиболее вероятные места прорыва гноя за пределы сустава и пути распространения гнойных затеков. 1.16. Для определения пульса наиболее удобной является лучевая артерия в нижней трети передней области предплечья. Какие особенности топографии лучевой артерии в этом отделе делают ее особенно пригодной для такого распространенного исследова- ния? 1.17. Начинающий хирург выполняет обнажение локтевой артерии в нижней трети пред-плечья. Руководствуясь проекционной линией артерии, он рассек поверхностные слои, собственную фасцию предплечья, отодвинул пластинчатым крючком локтевой сгибатель кисти, но локтевой артерии не обнаружил. Какие особенности топографии локтевой артерии он должен иметь в ввиду и что еще нужно сделать, чтобы обнажить локтевую артерию? 1.18. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружено: отсутствие сгибания I, II, III пальцев и противостояние I пальца, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей части ладони. Какой нерв оказался пересеченным и какие особенности его топографии в нижней трети предплечья могут способствовать повреждению этого нерва? Дайте анатомическое обоснование указанным симптомам. 1.19. В последние годы созданы специализированные хирургические центры по реплантации конечностей. При таких операциях производится сшивание не только крупных, но и мелких кровеносных сосудов и нервов с использованием микрохирургической техники. Назовите артерии, вены, нервы и их расположение, которые нужно сшить при реплантации кисти проксимальнее лучезапястного сустава, т. е. в пределах нижней трети предплечья. 1.20. У больного с гнойной раной на ладонной поверхности пальца развился резко выраженный отек тыла кисти. Дайте анатомическое объяснение этому явлению. 1.21. Подкожный панариций дистальной фаланги пальца характеризуется резкой болезненностью и тенденцией к быстрому распространению на глубокие слои с переходом в костный панариций (остеомиелит дистальной фаланги пальца). Дайте анатомическое обоснование этих особенностей подкожного панариция дистальной фаланги пальца. 1.22. Подкожный панариций проксимальной фаланги пальца из-за несвоевременного обращения больного к хирургу осложнился флегмоной глубокого клетчаточного пространства кисти. Опишите анатомический путь развития этого осложнения. 1.23. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита пальца является некроз сухожилий сгибателей пальца. Назовите причину такого некроза и опишите особенности анатомического строения пальца, способствующие развитию этого осложнения. 1.24. У больного острый гнойный тендовагинит I пальца осложнился V-образной флегмоной кисти с распространением гноя в клетчаточное пространство ПироговаПароны. Дайте анатомическое обоснование развития такого осложнения. II. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 2. 01. При внутримышечных инъекциях, выполняемых в ягодичной области, вкол инъекционной иглы производят в пределах верхнелатерального квадранта области. Дайте обоснование возможности использования именно этого квадранта в сравнении с другими отделами ягодичной области. 2.02. Вследствие нарушения правил и техники внутримьишечной инъекции, а также некоторых отягчающих моментов (сахарный диабет) у больного развилась постинъекционная флегмона ягодичной области, локализующаяся в клетчаточном пространстве под большой ягодичной мышцей. Назовите возможные пути и места распространения гнойных затеков при флегмоне такой локализации. 2.03. В лечебной практике чаще всего внутримышечные инъекции выполняются не в ягодичной области, а в наружном отделе передней области бедра. Проведите сопоставление этих областей по их топографо-анатомическим особенностям как мест для внутримышечных инъекций. 2.04. В травматологическое отделение машиной скорой помощи доставлена пострадавшая с уличной травмой. На рентгенограмме области тазобедренного сустава определяется поперечный перелом шейки бедра по ее середине. Врач-хирург квалифицировал этот перелом как внутрисуставной. На каких особенностях анатомии тазобедренного сустава и шейки бедра основывался хирург, делая такое заключение. 2.05. У больного с туберкулезным спондилитом 3-го поясничного позвонка при обследо-вании обнаружен холодный натечный абсцесс в передней области бедра. Определите анатомический путь распространения и локализацию его в передней области бедра. 2.06. Хирург, выполняя ампутацию бедра в средней трети, после распила кости и удаления дистальной части конечности приступает к обработке кровеносных сосудов и нервов. Назовите нервы бедра (глубокие и поверхностные) и их положение на этом уровне, которые хирург должен выделить и произвести их укорочение. 2.07. Выполняя операцию перевязки бедренной артерии в верхней трети бедра, хирург обнажил на уровне отхождения от нее глубокой артерии бедра, получив тем самым возможность перевязать артерию до или после отхождения ее главной ветви. Определите возможности и пути коллатерального кровообращения после перевязки на каждом из двух уровней, выберите и обоснуйте наиболее целесообразный из них. 2.08. У больного по показаниям выполнена перевязка бедренной артерии на уровне дистальнее места отхождения глубокой артерии бедра и до вхождения артерии в приводящий канал. Сразу после операции развились постоянные, жгучие боли, что потребовало повторного вмешательства для исправления допущенной во время операции технической ошибки. Какую особенность топографии бедренной артерии на этом уровне не учел хирург и какая ошибка явилась причиной появления резких болей после операции. 2.09. Больному по показаниям выполнена перевязка бедренной артерии в приводящем канале, т. е. в нижней трети бедра. Опишите коллатеральные пути, по которым восстановится кровоснабжение дистальной части конечности. 2.10.Хирург выполняет обнажение бедренной артерии в приводящем канале для последующей ее пластики. Опишите последовательные действия хирурга по обнажению артерии, исходя из ее хирургической анатомии. 2.11. Больному выполнена операция сшивания седалищного нерва после ранения в задней области бедра. Однако в последующем было получено восстановление функции только задней группы мышц голени и мышц подошвы стопы. Восстановления функции передней и наружной групп мышц голени получить не удалось. Укажите наиболее вероятную причину такого частичного клинического результата, связанную с выполненной операцией. Какие индивидуальные различия в анатомическом строении седалищного нерва обусловили допущенный дефект при выполнении операции сшивания нерва. 2.12. У больного диагностирована флегмона подколенной ямки, распространяющаяся на соседние области. Опишите наиболее вероятные пути распространения гнойных затеков на основе сообщений подколенной ямки с клетчаточными щелями и фасциальными ложами бедра и голени. 2.13. Острый тромбоз подколенной артерии на уровне щели коленного сустава привел к прекращению кровотока по основной сосудистой магистрали. Опишите коллатеральные пути кровоснабжения дистального отдела конечности. 2.14. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыла стопы и 1-го межпальцевого промежутка. Дайте анатомическое объяснение наблюдаемым симптомам. 2.15. При необходимости клинически оценить состояние артериальных сосудов нижней конечности прежде всего исследуют пульс на тыльной артерии стоны. Где и как следует врачу расположить пальцы, чтобы определить пульс на этой артерии, в какие топографо-анатомические особенности тыльной артерии стопы делают ее пригодной для такого ис- следования. 2.16. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Флегмона задней поверхности бедра". Назовите, чем представлено заднее фасциально-мышечное ложе бедра. Назовите возможные пути распространения гнойных затеков. III. ГОЛОВА 3.01. В больницу доставлен пострадавший, у которого в теменной области вследствие отслойки мягких тканей образовалась обширная скальпированная рана. Назовите слои мягких тканей, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие топографо-анатомические особенности покровов головы приводят к образованию скальпированных ран? 3.02. Гематомы мягких тканей свода головы в зависимости от глубины расположения могут быть ограниченными, распространяться по всей поверхности свода или и пределах одной кости свода черепа. Укажите, в каком слое располагается каждый из трех видов гематом. Дайте анатомическое обоснование различий в их распространенности по площади. 3.03. Известно, что раны мягких тканей головы и лица отличаются более быстрым заживлением и редкими нагноениями по сравнению с ранами других областей тела. Какая анатомическая особенность мягких тканей голов и лица содей- ствует этому? 3.04. При ранении мягких покровов головы обычно наблюдается сильное и длительное кровотечение по всей окружности раны. Какие анатомические особенности кровеносных сосудов расположенных в подкожной жировой клетчатке лобно-теменнозатылочной области, обуславливают такое кровотечение? 3.05. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых ран свода головы рекомендуется, если позволяет их конфигурация, производить рассечение и иссечение краев раны мягких тканей в радиальном направлении. Дайте анатомическое обоснование этого приема и определите его клиническую целесообразность? 3.06. После разреза мягких тканей параллельно надбровной дуге как части доступа к передней черепной ямке у больного возникла трофическая язва в лобной области. Дайте анатомо-функциональное объяснение возникшего осложнения. 3.07. Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должна быть обращена ножка такого лоскута? 3.08. Студент, рассказывая ход выполнения костно-пластической трепанации черепа в лобной области, указал, что кожно-апоневротический лоскут выкраивается с основанием, обращенным кверху. Другой студент возразил, считая, что основание лоскута должно быть обращено книзу, т. е. к надбровной дуге. Кто из этих двух студентов прав и почему? 3.09. При выполнении во время практического занятия на трупе костнопластической трепанации черепа в височной области оперирующий студент выкроил кожно-апоневротический лоскут основанием, обращенным кзади. Оцените правильность такой техники выкраивания лоскута. Какие топографо-анатомические особенности височной области необходимо учитывать и как следует выкраивать лоскут при такой трепанации? 3.10. В травматологический пункт станции скорой помощи доставлен пострадавший с травмой височной области. Больной эйфоричен, в состоянии легкого алкогольного опьянения, жалоб не предъявляет. После визуального и пальпаторного обследования места травмы, обработки и наложения повязки пострадавший был отпущен домой. Через несколько часов он в тяжелом состоянии поступил в нейротравматологическое отделение с симптомами нарастающего сдавления головного мозга. Во время операции обнаружена обширная эпидуральная гематома в височной области. Дайте анатомическое объяснение механизма развития этого ослож- нения. Какой метод обследования не был применен фельдшером травмпункта, что повлекло за собой грубую лечебно-тактическую ошибку? 3.11. Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода и постепенно вскрывая ячейки сосцевидного отростка до образования общей костной полости. При нарушении техники операции возможны осложнения в виде повреждения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека) в следующих направлениях: вперед, вверх, вглубь, кзади. 3.12. В нейротравматологическое отделение доставлен больной с травмой головы. При обследовании среди клинических симптомов обнаружены: выпячивание глазных яблок (экзофтальм), кровоизлияние под кожей век вокруг глазной щели (симптом очков), истечение прозрачной жидкости из носа (ликворея). Дайте анатомическое обоснование наблюдаемым симптомам и уста новите наиболее вероятный характер повреждения. 3.13. Гнойный этмоидит (воспаление ячеек решетчатой кости) осложнился абсцессом лобной доли головного мозга и тромбозом верхнего сагиттального синуса. Назовите возможные анатомические пути распространения инфекции, приведшей к этим осложнениям. 3.14. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях известен экстракраниальный доступ через полость носа. Назовите, через какую кость мозгового черепа и придаточную пазуху носа осуществляется при этом доступе обнажения гипофиза? При какой форме черепа и почему создаются более благоприятные анатомические условия для выполнения такой операции? 3.15. У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Определите, какая артерия (и в каком ее отделе) повреждена у этого больного? Чем обусловлены пульсация и выпячивание глазного яблока? 3.16. У пострадавшего с травмой головы среди клинических симптомов обнаружены: кровотечение из левого уха, паралич мимических мышц левой половины лица, потеря слуха слева. Установите наиболее вероятный характер повреждения и дайте анатомическое обоснование наблюдаемым симптомам. 3.17. У больных с расстройствами мозгового кровообращения или подозрениями на патологию сосудов головного мозга, как правило, исследуются сосуды глазного дна. Почему состояние кровеносных сосудов сетчатки глазного яблока является одним из важных показателей состояния кровообращения головного мозга? 3.18. Постепенный тромбоз внутренней сонной артерии у разных больных дает различную клиническую картину - от тяжелых и стойких расстройств мозгового кровообращения до отсутствия каких-либо гемодинамических нарушений деятельности мозга. Назовите по каким артериям и межсосудистым анастомозам может в большей или меньшей степени сохраняться или восстанавливаться кровоснабжение полушария большого мозга при тромбозе соответствующей ему внутренней сонной артерии? Индивидуальные различия каких межсосудистых анастомозов прежде всего имеют значение в различных исходах нарушений кровотока по внутренней сонной артерии? 3.19. Во время операции по поводу огнестрельного ранения шеи хирург вынужден был перевязать правую общую сонную артерию, что не привело к значительным нарушениям функции правого полушария большого мозга. Определите анатомические пути коллатерального кровоснабжения части правого полушария, кровоснабжаемого в норме ветвями правой внутренней сонной артерии. 3.20. Основная масса венозной крови от головного мозга по венозным синусам твердой мозговой оболочки поступает в левую и правую внутренние яремные вены. Опишите направления кровотока и соответственно им последовательность венозные синусы, по которым кровь поступает во внутренние яремные вены. 3.21. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса появились следующие симптомы: нарушение глотания, охриплость, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Установите общую причину появления этих симптомов и дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из них. 3.22. У больного хронический пахименингит задней черепной ямки привел к медленной, постепенной облитерации поперечных и сигмовидных синусов, из-за чего полностью прекратился отток венозной крови во внутренние яремные вены. Однако это не сопровождалось выраженными явлениями внутричерепного венозного застоя. Опишите основные коллатеральные пути венозного оттока из полос- ти черепа, которые могли иметь значение в компенсации расстройств венозного кровообращения. 3.23. Врач-анестезиолог, проводя во время операции масочный эфирный наркоз, удерживает руками наркозную маску и выдвигает вперед нижнюю челюсть больного, предупреждая западение языка. Одновременно он следит за пульсом, не убирая рук от головы больного. Укажите наиболее удобные точки определения пульса на голове и лице и назовите расположенные в них артерии. 3.24. В больницу поступил юноша 18 лет с клинической картиной флегмоны глазницы. Вдоль носо-губной складки припухлость, покраснение, прощупывается шнуровидное уплотненное образование. За два дня до поступления больной выдавил «прыщик» у крыла носа. Проведите анатомический анализ механизма развития этого ослож нения. 3.25. В поликлинику обратился больной с фурункулом верхней губы. Ему было назначено лечение и дано освобождение от работы на 3 дня. Через 3 дня больной поступил в стационар в тяжелом состоянии с клинической картиной тромбоза пещеристого синуса. Проведите анатомический анализ механизма развития этого осложнения. Что следовало врачу поликлиники предпринять, чтобы, по возможности, предупредить развитие такого осложнения? 3.26. У больного воспаление нижнего большого коренного зуба осложнилось флегмоной ложа поднижнечелюстной железы. Опишите наиболее вероятный путь развития такого осложнения. 3.27. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление такого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов? 3.28. Разрезы в боковой области лица проводят в радиальных направлениях от наружного слухового прохода веерообразно в следующих направлениях: вверх — к височной области, вперед к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз - к углу нижней челюсти, и по нижнему краю ее. Дайте анатомическое обоснование указанным разрезам. 3.29. У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде паралича мимической мускулатуры половины лица. С поражением какого нерва оно связано и какая особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите? 3.30 При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через слабые места фасциального ложа околоушной железы. Определите основные анатомические пути прорыва гноя, исходя из особенностей строения и топографии ложа околоушной слюнной же- лезы. 3.31. Для проверки состояния одного из черепных нервов, невропатолог надавливает пальцами па участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному и подбородочному отверстиям. Состояние какого нерва и каких его ветвей проверяется таким приемом? Почему используются с такой целью именно эти места на лице? 3.32. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушно-жевательной области. У переднего края ушной раковины небольшой фурункул. Врач диагностировал гнойный паротит. Определите путь проникновения инфекции в ложе околоушной железы и уточните диагноз. 3.33. В стационар госпитализирован больной с пахименингитом, наиболее выраженным в пределах средней черепной ямки. Причиной менингита явилась флегмона височнокрыловидного и межкрыловидного промежутков. Определите наиболее вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции в полость черепа. 3.34. у больного с поражением нижних коренных зубов развилась флегмона височнокрыловидного и межкрыловидного промежутков, которая осложнилась флебитом вен глазницы и менингитом. Опишите анатомические пути развития этих осложнений. 3.35. У больного гнойный средний отит осложнился парезом мимических мышц лица. Определите причину и дайте анатомическое объяснение возникшего осложнения. 3.36. При черепно-мозговой травме одним из важнейших вопросов является определение локализации возможных внутричерепных гематом. При отсутствии инструментальных методов исследования примерно определить расположение гематомы можно, используя схему Крейнлейна-Брюсовой. Укажите, какие линии согласно схеме Крейнлейна-Брюсовой позволяют определить проекцию основных борозд головного мозга. 3.37. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых ран хирург должен остановить кровотечение из сосудов, расположенных в разных слоях тканей головы. Укажите возможные способы остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки, диплоических вен и сосудов твердой мозговой оболочки. 3.38. При открытых ранах головы возникает обильное кровотечение из сосудов мягких тканей. Объясните причину обильного, медленно прекращающегося кровотечения. 3.39. В случае возникновения у больного абсцесса мозга возможно применение метода чрезкожного пунктирования с последующим дренированием через трепанационное отверстие. Метод отличается малой инвазивностью, хорошими результатами лечения. Укажите, какие методы прижизненного исследования позволяют точно определить расположение абсцесса в мозге, а также возможность его распространения и прорыва. IV. ШЕЯ 4.01. У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижнечелюстная слюнная железа. Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей сзади к поднижнечелюстной слюнной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции? 4.02. Флегмона в поднижнечелюстном треугольнике шеи распространилась на клетчатку надключичной ямки. Опишите возможные анатомические пути распространения инфекции. 4.03. У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление средостенной клетчатки). Флегмоны каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания. 4.04. В областную больницу доставлен тяжелый больной, у которого диагностирован гнойный медиастинит как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение. 4.05. При обследовании больного с туберкулезным поражением четвертого шейного позвонка обнаружен натечный абсцесс в подмышечной впадине. Опишите анатомический путь распространения натечного абсцесса. 4.06. Для обнажения щитовидной железы и при некоторых других операциях на шее применяют поперечный воротниковый разрез кожи. Дайте анатомо-хирургическое обоснование положительным качествам такого разреза. 4.07. При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы. На сохранение каких анатомических образований и предупреждение каких осложнений направлена такая методика операции? 4.08. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На возможность сдавления или повреждения какого нерва указывает этот симптом? Какие особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения? 4.09. При выборе вида трахеостомии определенное значение имеют индивидуальные и возрастные различия длины шеи, топографо-анатомических взаимоотношений гортани, трахеи и щитовидной железы. Дайте топографоанатомическое обоснование с этих позиций рекомендации производить верхнюю трахеостомию у людей с длинной шеей и нижнюю - у людей с короткой шеей (брахиморфного типа телосложения). Почему у детей рекомендуется применять преимущественно нижнюю трахеостомию? 4.10 Хирург, выполняя верхнюю трахеостомию, произвел по срединной линии разрез кожи и рассечение поверхностной фасции. По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделение следующих слоев? Между какими мышцами следует подходить к трахее и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от срединной линии шеи? 4.11. Одним из топографо-анатомических отличий нижней трахеостомии от верхней является необходимость прохождения при нижней трахеостомии клетчаточного пространства до вскрытия четвертой фасции шеи. Как называется это пространство и между какими фасциями оно рас полагается? 4.12. В ходе выполнения по срочным показаниям нижней трахеостомии у больного появились симптомы воздушной эмболии. Назовите причину и механизм развития этого осложнения. Что нужно предусматривать при выполнении операции, чтобы этого осложнения избежать? 4.13. При нижней трахеостомии после рассечения по желобоватому зонду париетального листка внутришейной фасции и проникновения в предтрахейное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Назовите источники возникшего кровотечения? Что нужно делать, чтобы исключить возможность такого кровотечения? 4.14. Обнажая трахею при верхней трахеостомии, хирург после рассечения белой линии шеи пытался сместить книзу перешеек щитовидной железы, но травмировал его и вызвал кровотечение, затруднившее дальнейшее выполнение операции. Какую особенность фиксации перешейка щитовидной железы к трахее не учел хирург и что нужно было сделать перед сдвиганием перешейка книзу? 4.15. При освобождении трахеи от висцерального листка внутришейной фасции и вертикальном рассечении трахейных полуколец режущий край скальпеля и преимущественные движения им должны быть направлены кверху. На предупреждение повреждения каких анатомических образований направлен такой технический прием раздельно при верхней и нижней трахеостомии? 4.16. В оториноларингологический кабинет поликлиники обратился больной по поводу резкого снижения слуха, возникшего на фоне ринита. При обследовании барабанная перепонка втянута, слизистая носоглотки, особенно боковых ее стенок, воспалена, отечна. Определите причину снижения слуха. Что нужно сделать, чтобы ликвидировать это осложнение? 4.17. При обнажении пищевода на шее применяется левосторонний доступ. Почему пищевод на шее обнажается слева? Какое положение нужно придать больному, чтобы облегчить обнажение пищевода? Какие кровеносные сосуды в нервы встретятся хирургу на пути к пищеводу? 4.18. Инородное тело (рыбья кость), застрявшее в шейном отделе пищевода, привело к образованию пищеводно-трахейного свища. Какие топографоанатомические особенности пищевода и трахеи способствовали развитию этого осложнения? 4.19. Ваго-симпатическая блокада по методике А.В. Вишневского является эффективным средством предупреждения и купирования шока при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом, комбинированных ранениях и тяжелых оперативных вмешательствах на органах трудной и брюшной полостей. Объясните механизм лечебного действия ваго-симпатической блокады. 4.20. Для правильного введения иглы при ваго-симпатической блокаде хирург надавливает указательным пальцем тотчас над перекрестом заднего края грудиноключично-сосковой мышцы с наружной яремной веной и вводит иглу по направлению давления верхушки пальца к передней поверхности позвоночника. В какую сторону при этом сдвигается сосудисто-нервный пучок шеи? Под какие фасции шеи и почему вводится раствор новокаина? 4.21. Показателем правильно произведенной ваго-симпатической блокады является гиперемия лица и конъюктивы глаза, а нередко и синдром Бернара-Горнера: сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока. Дайте анатомо-функциональное объяснение появления этих симптомов после ваго-симпатической блокады. 4.22. При выполнении ваго-симпатической блокады по А.В.Вишневскому в момент введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного отдела позвоночника. Чем вызваны эти боли и какой дефект в технике выполнения вагосимпатической блокады обусловил их появление? Что следует делать с иглой после введения ее в ткани, чтобы избежать такого осложнения? 4.23. Хирург, обнажая блуждающий нерв на шее, рассек переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, оттянул мышцу кнаружи и обнажил влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Опишите, какие действия должен выполнить хирург после вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка, чтобы правильно обнажить блуждающий нерв, основываясь на его топографии. 4.24. Больному со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы решено про-вести курс внутриартериальной химиотерапии. Через какую магистральную артерию шеи следует ввести катетер и какие ветви этой артерии следует перевязать на шее перед введением противоопухолевого препарата, чтобы ограничить его распространение преимущественно ложем околоушной слюнной железы? 4.25. Операция резекции верхней челюсти по поводу рака явилась показанием для предварительной перевязки наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи. Опишите анатомические пути коллатерального кровообращения для органов и областей головы, кровоснабжаемых ветвями наружной сонной артерии. 4.26. Выполняя операцию перевязки наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи, хирург обнажил место бифуркации общей сонной артерии. По каким особенностям анатомического строения и топографии начальных отделов можно отличить наружную сонную артерию от внутренней и какой дополнительный прием с использованием пульсовых точек на лице можно для этого использовать? 4.27. Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии слишком близко к месту ее начала от общей сонной артерии привело к опасному для жизни больного тромбозу внутренней сонной артерии. На каком уровне (между началом каких ветвей) наружной сонной артерии следует ее перевязать, чтобы избежать этого осложнения? 4.28. В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии при выделении из рубцов аневризматического мешка хирургом случайно была повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением сильного кровотечения возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом вдоха, появились затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса. Определите возникшее осложнение и опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи опасно возможностью появления та- кого осложнения? 4.29. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытым переломом ключицы. В надключичной ямке значительная припухлость, распространяющаяся в подмышечную впадину. Хирург заподозрил наличие у больного гематомы. Каков наиболее вероятный источник гематомы и какими топогра- фоанатомическими данными руководствовался хирург при постановке этого диагноза? 4.30. У больного с ранением шеи в пределах левого лопаточно-ключичного треугольника развился хилоторакс (накопление лимфы в плевральной полости). Дайте топографо-анатомическое объяснение возникшего осложнения. V. ГРУДЬ 5.01. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок. Какие анатомические особенности строения молочной железы определяют необходимость именно такого разреза? 5.02. У больной диагностирован гнойный мастит с ретромаммарны расположением флегмоны. Укажите топографоанатомический слой, в котором располагается гной. Каким разрезом и почему следует вскрывать флегмону такой локализации? 5.03. При определении стадии рака молочной железы, операбельности опухоли и выбора метода лечения важное значение имеет обследование регионарных лимфатических узлов. Укажите области и участки тела, в которых производится пальпатор- ное обследование лимфатических узлов при раке молочной железы. Назовите группы лимфатических узлов, в которые возможно метаста- зирование этой опухоли. 5.04. При радикальной операции по поводу рака молочной железы вместе с железой удаляются большая и малая трудные мышцы, подмышечная, подлопаточная и подключичная жировая клетчатка. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований? 5.05. У больной с опухолью молочной железы при рентгеновском обследовании в средостении обнаружены увеличенные лимфатические узлы. Укажите наиболее вероятный анатомический путь распространения выявленных метастазов. При какой локализации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? 5.06. Торакотомия через межреберье выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообразности такого рассечения межреберного промежутка. 5.07. У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои трудной стенки оказались при этом повреждены? 5.08. Одним из методов хирургического лечения туберкулеза легкого является экстраплевральный пневмо- или олеоторакс. В какой слой трудной стенки при этом вводится воздух или вазелиновое масло? На какой поверхности грудной стенки и почему такое введение может быть проведено более успешно? 5.09. Продольная стернотомия как один из оперативных доступов к сердцу выполняется внеплеврально, то есть без вскрытия обоих плевральных мешков. Какие особенности топографии передних границ левой и правой плевры обеспечивают выполнимость такого доступа? Какое значение при этом имеют индивидуальные различия в форме грудной клетки? 5.10. у больного с открытым ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавление легкого, накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости. 5.11. В хирургическое отделение машиной скорой доставлен больной с закрытой травмой груди, у которого быстро развиваются симптомы сдавления правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки тимпанит. Кожные покровы груди, шеи, лица растянуты. При надавливании ощущается крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что следует прежде всего сделать, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного? 5.12. Пункция плевральной полости чаще выполняется в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям непосредственно над верхним краем ребра. Дайте топографоанатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких. 5.13. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой верхней поверхности печени. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевры? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как следует выполнять пункцию, чтобы избежать такого осложнения? 5.14. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задне-нижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность передней брюшной стенки. Дайте анатомо-функциональное объяснение механизма развития это- го симптома. 5.15. У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя пределах головы, шеи и верхних конечностей. На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Дайте топографо-анатомическое обоснование развития такого осложнения. 5.16. у ребенка инородное тело подало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких. В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела? 5.17. В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальные артерии. В чем состоят анатомические и функциональные различия между этими двумя видами артериальных сосудов? 5.18. В современной пульмонологии приобретает значение прижизненное ангиографическое исследование бронхиальных артерий, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится в одну из бронхиальных артерий через зонд, подводимый к началу такой артерии. От какого кровеносного сосуда начинаются бронхиальные артерии и каким путем может быть проведен зонд к началу этих артерий? 5.19. Хирург выполняет операцию пневмонэктомии из передне-боковой торакотомии. В каком порядке он будет выделять и обрабатывать элементы корня легкого? 5.20. У больного с тромбофлебитом вен нижней конечности внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Укажите причину эмболии и проследитё анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого. 5.21. Основными путями метастазирования рака легкого являются лимфатические сосуды. Назовите последовательно группы лимфатических узлов, которые могут поражаться ближайшими метастазами рака легкого. 5.22. Одним из методов, позволяющих обнаружить метастазы рака легкого в ближайшие лимфатические узлы, являётся рентгеноконтрастная азигография. Дайте топографоанатомическое обоснование применения азигографии с этой целью? Для обнаружения метастазов рака в каких узлах она применима? 5.23. Одной из распространенных операций на легких является сегментарная резекция. Какие анатомические особенности бронхо-легочного сегмента обеспечивают возможность выполнения сегментарной резекции? В чем преимущество такой операции перед обычной резекцией легкого? 5.24. Основными видами оперативных доступов к легкому при его сегментарной резекции являются передне-боковая или задне-боковая торакотомия, выбор которой определяется положением удаляемого сегмента. Укажите раздельно сегменты, удаление которых целесообразно выполнять из передне-бокового и заднебокового доступов. 5.25. После введения воздуха в клетчатку забрюшинного пространства он проник в заднее средостение. Укажите анатомический путь проникновения воздуха в заднее средостение при введении его в забрюшинное пространство. 5.26. При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обуславливают наличие относительной и абсолютной тупости? 5.27. Одним из способов пункции перикарда является способ Ларрея, по которому игла или тонкий троакар вводится со стороны эпигастральной области в углу между прикреплением к грудине VII левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Какие топографо- анатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости? Какой отдел ее при этом пунктируется? Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально? 5.28. При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пережимаются вместе восходящая аорта и легочный ствол. Какие особенности анатомии полости перикарда и отношения ука- занных сосудов к эпикарду позволяют выполнить этот прием? 5.29. Врач обследует сердце больного брахиморфного телосложения. Перкуторные грани-цы сердца следующие: правая - в III и IV межреберьях на 3 см кнаружи от правой стернальной линии, левая - в III межреберье по левой парастернальной линии, в IV межреберье - на 1 см кнутри от лёвой среднеключичной линии, верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Дайте клиническую оценку указанным границам сердца. 5.30. Врач, обследуя сердце больного долихоморфного типа телосложения, определил перкуторно следующие границы сердца: правая - во II, III, IV межреберях по правому краю грудины, левая - во II и III межреберьях на 1 см кнаружи от левого края грудины, в IV и V межреберьях - по левой парастернальной линии, верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 3 см кнутри от левой срединеключичной линии. Дайте клиническую оценку указанным границам 5.31. У больного обнаружено смещение вправо правой границы сердца. Проекция других границ сердца не изменена. На преимущественное увеличение какого отдела сердца и почему указывает такое смешение? 5.32. Больной митральным стенозом сердца обратился к врачу с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома. 5.33. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в собственно эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Какие особенности топографии сердца могут иметь значение в воз- никновении такой клинической картины инфаркта миокарда? Инфаркты какой локализации могут чаще давать подобную симптома- тику? 5.34. Инородное тело пищевода может застревать в любом его отрезке, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частого застревания инородных тел в этих местах пищевода. 5.35. Хирургу предстоит выполнить операцию на среднегрудном отделе пищевода чресплевральвым доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажать пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать? 5.36. У больного раком грудного отдела пищевода внезапно возникло бурное кровотечение в виде рвоты свежей алой кровью. Определите причину и источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое объяснение этого осложнения. 5.37 При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения? 5.38. Венозный отток от грудного отдела пищевода происходит как в систему верхней полой, так и воротной вен, благодаря чему вены пищевода являются частью одного из портокавальных анастомозов и могут расширяться при затруднении кровотока по воротной вене. Опишите анатомический путь, по которому кровь из воротной вены через вены пищевода может поступать в верхнюю полую вену. 5.39. У больного обнаружен рак нижне-грудного отдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печени. Определите возможные анатомические пути метастазирования раковых клеток в печень. 5.40. Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмоторакса наложением двухрядного шва. Какие слои грудной стенки сшиваются при наложении первого и второго рядов этого шва? 5.41. После мастэктомии по поводу рака молочной железы с целью улучшения косметического эффекта женщине проводится операция пластики молочной железы силиконовым протезом. Укажите слой грудной клетки, в который имплантация протеза будет наиболее рациональной. 5.42. При некоторых формах рака молочной железы в ряде случаев практикуют так называемую подкожную мастэктомию, при которой удаляется только железистая ткань, а кожа и часть подкожной клетчатки сохраняется. В результате имеется возможность проведения одномоментной пластики молочных желез, чем достигается хороший косметический эффект операции. Укажите, при каких формах рака подобная операция категорически противопоказана. 5.43. При выполнении плевральной пункции после ощущения «провала» иглы хирург, потянув поршень шприца «на себя», получил в шприце алую пенистую кровь. Объясните, какое осложнение плевральной пункции произошло и обоснуйте его возможность. 5.44. При выполнении плевральной пункции после ощущения «провала» иглы хирург, потянув поршень шприца на себя, получил в шприце небольшое количество плеврального выпота, после чего пассаж жидкости прекратился. Объясните, почему такое стало возможным и какие прижизненные исследования, сделанные до пункции, могли бы избежать подобной ситуации. 5.45. При выполнении аорто-коронарного шунтирования хирург должен наложить два межсосудистых анастомоза: между аортой и шунтом, между шунтом и коронарной артерией или ее ветвью. Это делается в случае, если поражена одна коронарная артерия. Если имеются множественные поражения, необходимо накладывать несколько шунтов с соответствующим увеличением количества межсосудистых анастомозов. Укажите, какое максимальное количество шунтов может быть нало жено у одного пациента. 5.46. При наличии врожденного порока сердца – незаращения Боталлова протока, хирург может использовать несколько различных методик: перевязку, клипирование, рассечение с наложением боковых сосудистых швов и эндовазальную методику. Дайте оценку каждого из способов разобщения кругов кровообращения. 5.47. При выполнении операции комиссуротомии доступ в полость сердца осуществляют через ушко предсердия, а инструмент проводят через стенку желудочка. Обоснуйте приемлемость данного доступа и его преимущество по сравнению с доступом через стенку желудочка. 5.48. В отделение торакальной хирургии поступил больной, у которого диагностирован задний гнойный медиастинит. В анамнезе несколько дней назад больной подавился костью, которая застряла в шейном отделе пищевода. Кость была извлечена амбулаторно врачом-оториноларингологом. Объясните возможную причину медиастинита и наиболее вероятный путь гнойного затека. 5.49. При выполнении рентгенографии в передней проекции у больного с признаками воспаления легких обнаружено затемнение над диафрагмой в области нижней части пра-вого легкого. Какие доли и какие сегменты возможно поражены инфекционным процессом? Укажите, какие дополнительные методы исследования позволят определить локализацию патологического процесса с точностью до сегмента? 5.50. При выполнении рентгенографии в прямой проекции у больного с признаками воспаления легких обнаружено затемнение ниже ключицы в области верхней части левого легкого. Какие доли и какие сегменты возможно поражены инфекционным процессом? Укажите, какие дополнительные методы исследования позволят определить локализацию патологического процесса с точностью до сегмента? VI. ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ БРЮIIIНАЯ СТЕНКА 6.01. Одним из симптомов, наблюдающихся при ряде заболеваний, является расширение подкожных вен в пупочной области передней брюшной стенки. На нарушение кровотока в каких венах и почему указывает этот симптом? 6.02. У двух больных в результате нагноения ран передней брюшной стенки сформировались флегмоны влагалища прямой мышцы живота. У одного из них флегмона располагается спереди, у другого - позади прямой мышцы. Сравните и анатомически обоснуйте возможности распространения каждой из этих флегмон. 6.03. При трансректальном разрезе брюшной стенки продольное разделение прямой мышцы производится на протяжении между соседними сухожильными перемычками. Пересекать сухожильные перемычки не рекомендуется. Дайте анатомическое обоснование этой рекомендации. 6.04. Выполняя аппендэктомию косым переменным разрезом брюшной стенки по Мак-Бурнею-Волковичу, хирург после рассечения поверхностных слоев производит разделение широких мышц живота тупым путем по направлению мышечных волокон. Почему этот разрез называется косым переменным? В каких направ- лениях следует разделять каждую из широких мышц живота? 6.05 Хирург выполняет продольную лапаротомию в латеральной части переднебоковой брюшной стенки. В каком топографоанатомическом слое он должен ожидать появления крупных сегментарных кровеносных сосудов и нервов брюшной стенки? Назовите кровеносные сосуды и нервы, расположенные в этом слое. 6.06. После операции на ободочной кишке справа, выполненной вертикальным разрезом в боковой области живота, у больного появились расстройства кожной чувствительности в правой половине мезогастрия. Объясните причину развития этого осложнения? 6.07. Хирург выполняет холецистэктомию, вскрывая брюшную полость разрезом по Федорову. Назовите мышцы, которые должен рассечь хирург в медиальной и латеральной частях операционного разреза? Какие кровеносные со суды и в каком топографоанатомическом слое должны быть перевязаны и пересечены при выполнении этого оперативного доступа? 6.08 К хирургу поликлиники обратился больной с обширным грыжевым выпячиванием в правой боковой области живота. В анамнезе 6 месяцев назад больной был прооперирован по поводу комбинированного ранения правой почки и восходящей ободочной кишки. На боковой поверхности живота длинный вертикальный послеоперационный рубец. Объясните механизм развития послеоперационной грыжи данного больного. 6.09. При срединной лапаротомии в мезогастрии хирург, выполняя рассечение кожи и подлежащих тканей, обходит пупок слева. Чем вызвана необходимость такого технического приема? 6.10. Больному 68 лет. Из срединного продольного разреза выполнена операция гастроэнтеростомии по поводу неоперабельного рака желудка, поражающего привратник, ряд групп лимфатических узлов и прорастающего в поджелудочную железу. Через неделю после операции наступило расхождение швов, наложенных вдоль белой линии живота и последующая эвентерация внутренностей. Какие особенности белой линии живота и апоневрозов, а так же данные, приведенные в условии задачи, имели значение в развитии этого осложнения? 6.11. В ряде случаев для обнажения органов верхнего этажа брюшной полости оперативными доступами выбора могут быть верхняя срединная или поперечная лапаротомия. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомии на основе требований, предъявляемых к оперативным доступам. 6.12. При операциях на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях могут быть применены следующие оперативные доступы: косой разрез по Федорову, верхняя срединная лапаротомия, угловой разрез по Рио Бранко. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомии на основе требований, предъявляемых к традиционным оперативным доступам. 6.13. Для обнажения червеобразного отростка при аппендэктомии применяют косой переменный разрез по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею и параректальный разрез по Лен-нандеру-Добротворскому. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомии на основе требований, предъявляемых к рациональным оперативным доступам. 6.14. Общим для косых и прямых паховых грыж является и выхождение через поверхностное паховое кольцо (наружное отверстие пахового канала). Сопоставьте топографию косой и прямой паховой грыжи на задней поверхности передней брюшной стенки, в паховом промежутке и выделите основные различия в их хирургической анатомии. 6.15. При операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка и вправления в брюшную полость внутренностей производится наложение лигатуры на шейку грыжевого мешка. Как следует перевязать шейку грыжевого мешка? Какое осложнение и почему может возникнуть при нарушении необходимой техники выполнения этого момента операции? 6.16. Хирург оперирует ребенка с врожденной косой пахово-мошоночной грыжей. Какие особенности хирургической анатомии врожденной паховой грыжи, отличающие ее от приобретенной, хирург должен учитывать в ходе операции? Как эти особенности врожденной грыжи скажутся на технике обработки грыжевого мешка? 6.17. При операциях по поводу паховых грыж находят применение две группы способов закрытия грыжевых ворот. Одна из них предусматривает пластику передней, другая - задней стенки пахового канала. Почему при косых паховых грыжах чаще применяют пластику передней, а при прямых - задней стенки пахового канала? 6.18. Во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи при подшивании апо-невроза и мышц брюшной стенки к желобу паховой связки внезапно возникло сильное кровотечение. Укажите источник кровотечения и дайте анатомо-хирургическое объяснение этого осложнения. Как следует выполнять этот момент операции, чтобы избежать такого осложнения? 6.19. У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи разви-лись упорные и интенсивные боли в паховой области, иррадиирующие в яичко. Объясните причину развития этого осложнения. Какой дефект и на каком этапе операции был допущен хирургом? Какую топографо-анатомическую особенность пахового канала нужно учитывать, что- бы избежать такого осложнения? 6.20. Больному выполнена операция грыжесечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. На 2-й день после операции субфебрильная температура, небольшая отечность мошонки, утолщение семенного канатика и уплотнение правого яичка. Антибиотики и покой ускорили заживление. Через 9 месяцев больной госпитализирован повторно с жалобами на боли в правом яичке. Установлена атрофия яичка. Укажите причину возникшего осложнения. Какую ошибку и на каком этапе операции допустил хирург? Как нужно выполнять этот этап операции, чтобы избежать развития такого осложнения? 6.21. При клиническом обследовании больных с бедренной грыжей часто возникает необходимость дифференциальной диагностики ее с паховой грыжей. Какие топографо- анатомические особенности этих грыж позволяют отличить бедренную грыжу от паховой при наружном клиническом обследовании больного? 6.22. При грыжесечении по поводу бедренной грыжи, выделяя грыжевой мешок в бедренном канале, хирург должен соблюдать осторожность из-за опасности повреждения крупного кровеносного сосуда. При выделении какой стенки грыжевого мешка хирург должен быть особенно внимательным? Какой сосуд в этот момент операции может быть поврежден? 6.23. Во время операции грыжесечения по поводу бедренной грыжи хирург обнаружил, что грыжа у больной выходит на бедро не чёрез медиальную, а через латеральпую часть сосудистой лакуны. Как в этом случае изменились топографоанатомические взаимоотношения грыжевого мешка с бедренными сосудами? 6.24. Оперируя больного с бедренной грыжей, хирург обнаружил, что располагается она латеральнее обычного, под глубоким листком широкой фасции бедра. Определите место выхождения этой грыжи на бедро из брюшной полости. В каких топографо-анатомических соотношениях находит ся такая грыжа с бедренными сосудами и нервом? 6.25. Во время операции грыжесечения по поводу косой пахово-мошоночной грыжи хи-рург, выделяя грыжевой мешок, обратил внимание на значительное количество жировой клетчатки по заднелатеральной стенке грыжевого мешка. В самом мешке обнаружены петли тонкой кишки, слепая и часть восходящей ободочной кишки. Что за грыжа встретилась хирургу? Объясните появление жировой клетчатки у стенки грыжевого мешка. Как и почему хирург должен видоизменить технику удаления грыжевого мешка в такой ситуации? 6.26. К хирургу обратилась больная с жалобами на выпячивание в верхнем отделе передней поверхности бедра, небольшие боли в области паха, расстройство мочеиспускания. Диагностирована неущемленная бедренная грыжа. Больной произведена типичная операция грыжесечения. На шейку грыжевого мешка после вправления внутренностей, наложена прошивная лигатура. Грыжевой мешок отсечен, ушито внутреннее отверстие бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развилась мочевая флегмона. Что не учел хирург в клинической картине заболевания? Какую грубую диагностическую и техническую ошибку он допустил во время операции? 6.27. В ходе операции по поводу ущемленной наружной брюшной грыжи сначала вскрывается грыжевой мешок, а затем ущемляющее кольцо, тогда как при неущемленной грыже вскрытие грыжевого мешка выполняется после рассечения грыжевых ворот. Обоснуйте необходимость такой последовательности выполнения этапа операции при ущемленной грыже. 6.28. При ущемленной бедренной грыже ущемляющим кольцом является внутреннее отверстие бедренного канала, которое во время операции необходимо рассечь. Укажите и обоснуйте направление, в котором следует рассекать ущемляющее кольцо, основываясь на топографии внутреннего отверстия бедренного канала. Какое анатомическое образование при этом рассекается? 6.29. Во время операции по поводу бедренной грыжи сразу после рассечения лакунарной связки возникло сильное кровотечение. Назовите источник кровотечения. Какое значение при этом имеют индивидуальные различия в анатомическом строении кровеносных сосудов, расположенных позади лакунарной связки? 6.30. Оперируя больного с ущемленной паховой грыжей, хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил в нем жизнеспособные петли тонкой кишки. Однако при легком потягивании за кишечные петли показались измененные участки кишки. После рассечения ущемляющего кольца в брюшной полости обнаружена омертвевшая петля тонкой кишки. Объясните механизм омертвения петли в брюшной полости, а не в грыжевом мешке. Как называется такое ущемление? VII. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ 7.01. Одним из принципов абдоминальной хирургии является оперирование на выведенном в операционную рану органе. Назовите органы брюшной полости, операции на которых могут выполняться с соблюдением этого принципа. Какая анатомическая особенность этих органов обеспечивает возможность выведения их в операционную рану? 7.02. Важным симптомом прободения язвы желудка является исчезновение печеночной тупости при перкуссии области печени. Объясните причину и дайте топографо-анатомическое обоснование появления этого симптома. Какой метод обследования может объективно показать причину исчезновения печеночной тупости? 7.03. У больного перфорация язвы задней стенки желудка. В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении та- кой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки? 7.04. При обследовании во время операции верхнего этажа брюшной полости хирургу нужно проверить состояние сальникового отверстия. С какими органами и что должен сделать хирург, чтобы увидеть сальниковое отверстие? Какое образование составляет переднюю стенку этого отверстия? 7.05. У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области, распространившаяся по всему животу и затем локализовавшаяся в правой половине гипогастрия. При обследовании этой области обнаружено напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Поставлен диагноз острого аппендицита. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обнажения желудка обнаружена прободная язва желудка в области привратника. Объясните наблюдаемые симптомы, затруднившие диагностику прободной язвы желудка. Опишите анатомический путь поступления содержимого из желудка к слепой кишке. 7.06. У больного гнойный аппендицит осложнился формированием поддиафрагмального абсцесса. Опишите наиболее вероятный анатомический путь развития этого осложнения. 7.07. При обследовании больного крайне затруднительной оказалась дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и прободной язвой двенадцатиперстной кишки. Хирург начал выполнять аппендэктомию косым разрезом по Волковичу-Дьяконову. При вскрытии брюшной полости червеобразный отросток не изменен. У слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. Для продолжения операции оказалось необходимым избрать один из двух вариантов: удлинение косого разреза вверх или зашивание косого разреза и выполнение верхней срединной лапаротомии. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление обоих вариантов операции и выберите более обоснованный. 7.08. В хирургическое отделение поступил больной с выраженной клинической картиной прободной язвы желудка, расположенной на его передней стенке у малой кривизны. Клинические симптомы постепенно стали стихать, что явилось основанием для постановки диагноза прикрытой перфорации. За счет какого органа могло произойти в данном случае прикрытие места перфорации язвы? Какая особенность топографии желудка способствовала этому? 7.09. Одной из паллиативных операций при рубцовом или опухолевом стенозе привратника желудка является наложение соустья между желудком и тощей кишкой, которое может быть выполнено в виде передней или задней гастроэнтеростомии. Проведите сравнительную оценку этих двух способов гастроэнтеростомии, исходя из топографо-анатомических особенностей желудка и техники оперативных вмешательств. 7.10. При операции по поводу перфоративной язвы желудка хирург не обнаружил места перфорации на его передней стенке. Основываясь на данных по топографии желудка, опишите последовательно действия хирурга, которые он должен выполнить, чтобы обследовать заднюю стенку желудка. 7.11. Одним из осложнений язвенной болезни желудка является желудочное кровотечение. Язвы какой локализации и почему чаще приводят к такому осложнению? Укажите при этом возможные источники кровотечения. 7.12. При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне были пересечены не только желудочно-поперечно-ободочная, но и желудочноселезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка. Объясните причину возникшего осложнения. 7.13. При выполнении гастрэктомии по поводу рака вертикальной части желудка хирург произвел перевязку и пересечение левой желудочной артерии у ее отхождения от чревного ствола для последующего удаления пораженных метастазами субкардиальных лимфатических узлов. Послеоперационный период осложнился некрозом левой доли печени. Почему описанная перевязка левой желудочной артерии чревата в некоторых случаях опасностью частичного некроза печени? Что должен был проверить хирург и как выполнять перевязку левой желудочной артерии у данного больного, чтобы избежать этого осложнения? 7.14. При операции по поводу рака желудка вместе с желудком или его большей частью удаляется и большой сальник. Чем вызвана необходимость удаления большого сальника при операции по поводу рака желудка? 7.15. При атипичном, бессимптомно протекающем раке желудка первым клиническим проявлением заболевания может быть увеличение надключичных лимфатических узлов, в основном слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное развитием в них метастазов. Опишите наиболее вероятный путь метастазирования рака желудка в надключичные лимфатические узлы. 7.16 Основными способами резекции желудка на основе которых созданы многочисленные модификации, являются: операция Бильрот -I, при которой после резекции накладывается гастродуоденоанастомоз конец-в-конец, и операция Бильрот-II, при которой накладывается гастроеюноанастомоз бок-в-бок. Проведите анатомофизиологическое сравнение этих типов резекции желудка, определив их положительные и отрицательные стороны. 7.17. В хирургическое отделение доставлен раненый со сквозным пулевым ранением живота. Входное отверстие расположено по правой лопаточной линии на уровне Х ребра выходное отверстие - на передней брюшной стенке, в верхнем отделе правой боковой области живота. При обследовании обнаружены: правосторонний пневмо- и гемоторакс, симптомы внутрибрюшного кровотечения и начинающегося перитонита, кровь в моче. Опишите ход раненого канала и характер повреждений. Объясните наблюдаемые симптомы. 7.18. В современной абдоминальной хирургии все большее распространение получают анатомические резекции печени. Какие особенности анатомического строения печени лежат в основе таких резекций? Укажите преимущества анатомических резекций печени перед обычными. 7.19. В ходе операции на печени у хирурга возникла необходимость временного пальцевого пережатия кровеносных сосудов, приносящих кровь к печени. Где и как это сделать? Какие сосуды при этом сдавливаются? 7.20. У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное кровотечение. Объясните появление этого симптома. Назовите источник кровотечения. 7.21. У больного обнаружена портальная гипертензия, проявляющаяся в следующих основных симптомах: спленомегалия, асците, расширении вен пищевода и желудка. Дайте анатомо-функциональное объяснение этим симптомам. 7.22. При сдавлении ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей развивается синдром портальной гипертензию (повышения венозного давления в системе воротной вены). Опишите, в каких органах брюшной полости будут развиваться за- стой и в чем клинически он будет проявляться? 7.23. Первичный рак печени метастазирует по лимфатическим путям. Укажите возможные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться ближайшие метастазы рака печени. 7.24. Выполняя операцию холецистэктомии, хирург произвел вскрытие брюшной полости и приступает к выделению желчного пузыря. Опишите действия хирурга, которые он должен предпринять для об нажения желчного пузыря, исходя из его топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими органами. Какое значение имеют при этом различия топографии печени в виде дорсопетального и вентропетального ее положения? 7.25. Перед выделением и удалением желчного пузыря при холецистэктомия операционное поле должно быть изолировано марлевыми салфетками. Какие части брюшной полости должны быть отделены от подпече ночной щели и как для этого нужно расположить марлевые салфетки? 7.26. Холецистэктомия может быть выполнена одним из двух способов: удалением желчного пузыря от шейки пузыря или его дна. Среди различий в технике эти двух операций существенное значение имеет последовательность выполнения трех моментов операции: выделения желчного пузыря, перевязки и пересечения пузырного протока, перевязки и пересечения пузырной артерии. Проведите сравнение указанных двух способов холецистэктомии, выделив их положительные и отрицательные стороны. 7.27. При выполнении резекция желудка возможно повреждение общего желчного протока. На каком этапе операции возможно это осложнение и какие особенности топографии общего желчного протока надо учитывать, чтобы избежать его повреждения? 7.28. Во время выделения наддуоденальной части желчного протока хирург случайно ранил воротную вену. Какие топографо-анатомические соотношения желчного протока и воротной вены облегчают возможность такого осложнения? 7.29. В поликлинику обратился больной с жалобой на пожелтение кожных покровов. При обследовании больного в стационаре поставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы, подтвердившийся на операции. Объясните механизм развития желтухи у этого больного, учитывая топографию внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. 7.30. У больного калькулезным холециститом появились симптомы, указывающие на поражение поджелудочной железы (опоясывающие боли, высокое содержание диастазы в моче и другие). Какой вариант топографо-анатомических взаимоотношений общего желчного и панкреатического протоков мог привести к холецистопанкреатиту? Как можно представить механизм развития холецистопанкреатита в этом случае? 7.31. После операции холецистэктомии у больного развился постхолецистэктомический синдром, в основе которого лежало оставление слишком длинной культи пузырного протока. Какие различия в уровнях слияния внепеченочных желчных протоков могут привести к такому осложнению и что должен сделать хирург, прежде чем перевязать и пересечь пузырный проток, чтобы из бежать этого осложнения? 7.32. Среди осложнений операции холецистэктомии встречается перевязка и пересечение вместо пузырного других протоков. Назовите внепеченочные протоки, которые могут быть пересечены вместо пузырного. Какие варианты и топографоанатомические особенности внепеченочных желчных путей необходимо учитывать, чтобы избежать такого осложнения? 7.33. Выполняя холецистэктомию с удалением желчного пузыря от шейки, хирург приступил к выделению пузырной артерии. Как правильно обнаружить и выделить пузырную артерию, учитывая ее топографию? Какую артерию необходимо прежде всего уметь отличать от пузырной артерии и исключить возможность ее случайного ранения или перевязки, особенно если операция выполняется при наличии спаек и сращений в области шейки желчного пузыря? 7.34. Выделяя пузырную артерию во время холецистэктомии, хирург не обнаружил ее на обычном месте. При дополнительном обследовании операционного поля оказалось, что пузырная артерия располагалась в печеночно-двенадцатиперстной связке вдоль общего желчного протока. От каких артерий могла в этом случае отходить пузырная артерия? 7.35. Хирург, оперируя больного по поводу острого панкреатита, выполнял верхнюю срединную лапаротомию. Опишите, основываясь на топографии поджелудочной железы, дальнейшие действия хирурга в брюшной полости, обеспечивающие обнажение этого органа. 7.36. у больного после тупой травмы в левой половине эпигастрия появились сильные постоянные боли в левом подреберье, чувство полноты. Объективно состояние больного хорошее. Через два дня после травмы больной был выписан из больницы, однако через день он вновь поступил с выраженными симптомами внутреннего кровотечения. Во время операции обнаружен разрыв селезенки и обильное кровоизлияние в брюшную полость. Объясните механизм течения травмы селезенки и развития позднего кровотечения? Чем были обусловлены боли в первые дни после травмы? 7.37. В хирургическое отделение поступил больной с травмой живота. Через 6 часов после травмы больной по показаниям был оперирован. Однако при ревизии брюшной полости повреждений органов не было обнаружено. Через 7 суток больного оперировали повторно по поводу развившегося перитонита. Причины перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной погиб. На секции был установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки Какие топографоанатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустит развившегося осложнения? 7.38. В хирургическое отделение доставлен машиной скорой помощи больной с симпто-мами высокой кишечной непроходимости, возникшими после обильного приема пищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. Объясните появление такой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов. 7.39. Раны желудка и кишки ушивают всегда в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов? 7.40. У больного в послеоперационном периоде развились высокая кишечная непроходимость и острое расширение желудка, обусловленные свисанием паретически измененной тонкой кишки в малый таз и натяжением её брыжейки. Почему такая непроходимость называется артериомезентериальной? Дайте топографо-анатомическое объяснение се развития. 7.41 Хирург, обследуя кишечник во время операции по поводу кишечной непроходимости обнаружил, что слепая кишка и прилежащий к ней отрезок подвздошной кишки спавшиеся. О какой локализации непроходимости должен думать хирург и в каком направлении проводить дальнейшее обследование? 7.42. Оперируя больного с кишечной непроходимостью, хирург при обследовании кишечника обнаружил раздутые слепую и петли тонкой кишки. О какой локализации затруднения проходимости должен думать хирург и в каком направлении и последовательности нужно проводить дальнейшее обследование? 7.43. У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшинная грыжа. Укажите 5 возможных локализаций внутрибрюшинных грыж. Что является грыжевыми воротами и ущемляющим кольцом (при ущемлении) в каждом из 5-в случаев? 7.44. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшинной полости вывел в операционную рану кишку. По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная или тонкая? 7.45. Положёние червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью. Укажите четыре основных варианта положения червеобразного от ростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита. 7.46. Клиническая картина острого аппендицита может быть подобна клинике острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, что значительно затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка возможна клиническая картина каждого из перечисленных заболеваний. 7.47. В хирургическое отделение поступила больная 17 лет с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз «острый холецистит». После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен, выполнена аппендэктомия. Чем обусловлено высокое подпочечное положение слепой кишки и червеобразного отростка? 7.48. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшинной полости не обнаружил червеобразного отростка у слепой кишки. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку? 7.49. Тяжелый деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень. 7.50. В хирургической литературе описано следующее наблюдение: больной 16 лет поступил с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану выведен отросток длиной 8 см и толщиной около 2 см. Брыжейка у отростка отсутствует. Применена обычная техника удаления отростка. При гистологическом исследовании слизистая отростка такая же, как в тонкой кишке. Через 2 суток после выписки больной поступает вновь с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный отросток. Какое образование было удалено при выполнении первой операции? Какие из приведенных данных позволяют отрицать удаление черве образного отростка во время первой операции? VIII. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 8.01. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производят в углу, образуемом ХII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина инъецируют в околопочечную клетчатку. Назовите слои поясничной области и забрюшинного пространства, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады. 8.02. В урологическом отделении прооперирован больной почечнокаменной болезнью. Операция удаления камня выполнена оперативным доступом по БергмануИзраэлю. Послеоперационный период протекал гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. При неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области, особенно над наружным отверстием пахового канала. Дайте топографо-анатомическое объяснение описанному осложнению. 8.03. В ходе операции иго поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, двенадцатиперстную и восходящую ободочную кишку. Укажите, какая почка поражена опухолью и дайте топографо-анатомическое обоснование такого распространения патологического процесса. 8.04. В хирургическое отделение доставлен раненый со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие на передней брюшной стенке, у левого края реберной дуги, вблизи хряща Х ребра, выходное - сзади, в ХI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состояния шока, резко анемичен, артериальное давление 60/10 мм рт. ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, во входном отверстии небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причиненные пулей, и дайте топографо-анатомическое объяснение такого ранения, исходя из направления раненого канала и клиники. 8.05. В ходе операции нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытке вывести ее в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения? 8.06. Выполняя операцию нефрэктомии, хирург вывел в рану почку и выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности следует выполнять их перевязку? 8.07. У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в участке поясничной области ниже ХII ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операция обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографоанатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса. 8.08. Хирург, оперируя больного по поводу гнойного перфоративяого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, обнаружил поддиафрагмальный абсцесс. Дайте топографо-анатомическое объяснение такому осложнению. 8.09. В литературе описано следующее редкое наблюдение. На почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоенной париетальной плеврой и диафрагмой сформировался мешок с кишечным содержимым. Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения 8.10. В ходе операции по поводу далеко зашедшего осложненного гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затеки: в фасциальном влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальный абсцесс, в паранефральной клетчатке, в фасциальном влагалитце большой поясничной мышцы, в забрюшинном клетчаточном слое. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса. 8.11. У больного с острым панкреатитом диагностировано осложнение в виде забрюшинной флегмоны. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому осложнению. 8.12. В приемный покой поступил больной с тупой травмой живота. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа брюшной полости не выявлено. При эндоскопическом обследовании обнаружено повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшей клинической картины. 8.13. При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии, хирург мобилизует нисходящий отдел ободочной кишки. Какую артерию должен клипировать хирург, по какому клетчаточному слою, и по какой фасции проводят мобилизацию указанного отдела ободочной кишки. 8.14. В приемный покой поступил больной с клиникой правосторонней почечной колики. При тщательном обследовании признаков мочекаменной болезни не обнаружено, диагностирован острый аппендицит. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшей клинической картины. 8.15. На компьютерной томограмме между внебрюшинным полем печени и правой поясничной частью диафрагмы обнаружено округлое образование размером 7х8 см без признаков прорастания в окружающие анатомические образования, окруженное тонким слоем жировой клетчатки. Какой орган поражен, дайте топографо-анатомическое обоснование данной локализации. 8.16. На компьютерной томограмме обнаружена опухоль надпочечника прорастающая стенку нижней полой вены. Какой надпочечник поражен опухолью, дайте топографо- анатомическое обоснование данной ситуации. 8.17. У больного выполнена эндоскопическая левосторонняя адреналэктомия. В послеоперационном периоде возникли признаки острого панкреатита, которые были купированы консервативным лечением. Объясните в связи с какой топографоанатомической особенностью возникло данное осложнение. 8.18. На аксиальной (горизонтальной) компьютерной томограмме на уровне почки видны фасции забрюшинного пространства. Какие фасции визуализируются в забрюшинном пространстве? 8.19. Операцией выбора при портальной гипертензии является наложение спленоренального анастомоза. Дайте топографо-анатомическое обоснование данной операции. 8.20. У больного выполнен микрохирургический спленоренальный анастомоз конец в бок с сохранением селезенки и почки. Хирург пересек почечную вену и наложил анастомоз центрального конца почечной вены с селезеночной веной. Объясните, как происходит венозный отток от левой почки при такой операции. IХ. ТАЗ. 9.01.Остеомиелит подвздошной кости осложнился гнойным воспалением большой поясничной мышцы (гнойный псоит). Гнойные затеки обнаружены в передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей, в седалищно-прямокишечной ямке. Опишите анатомические пути распространения гнойных затеков. 9.02. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите пути распространения гнойных затеков, исходя из сообщений околоматочного клетчаточного пространства. 9.03. При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается кровотечением с формирование гематомы в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве). Назовите источник кровотечения и объясните локализацию гематомы. 9.04. Диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен путем пункции заднего свода влагалища и обнаружения свежей крови в прямокишечноматочном углублении. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической манипуляции. 9.05. у больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройства дыхания, цианоз. Поставьте диагноз и опишите путь развития этого осложнения. 9.06. При острой задержке мочи и невозможности произнести катетеризацию мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств. 9.07 Диагностика аденомы предстательной железы возможна при ректальном пальцевом исследовании. Каковы топографо-анатомические основы этого метода? Какие еще органы мужской половой системы могут быть при этом исследованы? 9.08. Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратного наркоза явля-ются заболевания печени. Дайте объяснение этому противопоказанию. 9.09. При экстирпации прямой кишкипо поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте объяснение этому оперативному приему. 9.10. Местастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим путям в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите основные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться метастазы рака прямой кишки. 9.11. В приемный покой поступил пациент с острой задержкой мочи. Попытка провести катетер в мочевой пузырь не успешна. Выполнена троакарная эпицистостомия. Назовите слои, через которые проходит троакар при выполнении данной операции. 9.12. При выполнении чрезпузырной надлобковой аденомэктомии проведена энуклеация предстательной железы, катетеризация уретры, стенку пузыря ушили наглухо. Объясните, какая топографо-анатомическая особенность строения предстательной железы позволяет сохранить герметичность мочевыводящих путей. 9.13. У больного диагностирован флегмона позадипрямокишечного клетчаточного про-странства. Перечислите возможные пути распространения гнойного процесса. 9.14. У больного выполнена операция по удалению геморроидальных узлов. Какая топографо-анатомическая особенность является основой возикновения данного заболевания. 9.15. У ослабленного больного 67 лет отмечается задержка мочеиспускания в связи с аденомой предстательной железы. На консилиуме врачей принято решение о выполнении трансуретральной аденомэктомии. Объясните суть выполняемой операции. Каким образом удается избе жать массивного кровотечения при ее выполнении? 9.16. При эндоскопическом удалении миоматозного узла тела матки возникло кровотечение. Клипирование каких сосудов необходимо провести для остановки кровотечения? 9.17. При перевязке внутренней подвздошной артерии хирург должен опасаться повреждения тазового отдела мочеточника. С какой топографо-анатомической особенностью это связано? 9.18. У больного с травматическим разрывом тазового отдела мочеточника провели катетеризацию и наложили уретероуретероанастомоз «конец в конец». Назовите слои стенки мочеточника, сшиваемые при наложении данного анастомоза. 9.19. У больного с мочекаменной болезнью выполнена дистанционной литотрипсия. На контрольной цистоскопии в устье мочеточника фрагмент камня, моча не выделяется. Дайте топографо-анатомическое обоснование данному осложнению. 9.20. При ректороманоскопии врач-эндоскопист видит и описывает зубчатую линию, которая разграничивает две зоны прямой кишки, отличающиеся по цвету, подвижности и строению. Дайте гистологическое описание данных зон. Критерии оценивания, применяемые при текущем контроле успеваемости, в том числе при контроле самостоятельной работы обучающихся Форма контроля Устный опрос. Критерии оценивания «5» баллов выставляется за ответ, который показывает прочные знания основных вопросов изучаемого материала, отличается глубиной и полнотой раскрытия темы; владение терминологическим аппаратом; умение объяснять сущность явлений, процессов, событий, делать выводы и обобщения, давать аргументированные ответы, приводить примеры; свободное владение монологической речью, логичность и последовательность ответа. «4» балла выставляется за ответ, обнаруживающий прочные знания основных вопросов изучаемого материла, отличается глубиной и полнотой раскрытия темы; владение терминологическим аппаратом; умение объяснять сущность явлений, процессов, событий, делать выводы и обобщения, давать аргументированные ответы, приводить примеры; свободное владение монологической речью, логичность и последовательность ответа. Однако допускается одна - две неточности в ответе. «3» балла выставляется за ответ, свидетельствующий в основном о знании изучаемого материала, отличающийся недостаточной глубиной и полнотой раскрытия темы; знанием основных вопросов теории; слабо сформированными навыками анализа явлений, процессов, недостаточным умением давать аргументированные ответы и приводить примеры; недостаточно свободным владением монологической речью, логичностью и последовательностью ответа. Допускается несколько ошибок в содержании ответа. «2» балла выставляется за ответ, обнаруживающий незнание изучаемого материла, отличающийся неглубоким раскрытием темы; незнанием основных вопросов теории, несформированными навыками анализа явлений, процессов; неумением давать аргументированные ответы, слабым владением монологической речью, отсутствием логичности и последовательности. Допускаются серьезные ошибки в содержании ответа. «5» баллов выставляется за ответ, который показывает Решение анатомо- систематизированные, глубокие и полные знания по всем разделам учебной программы, а также по основным клинических задач вопросам, выходящим за ее пределы, демонстрация органов и структур, изученных ранее и изучаемых в рамках данной темы, деталей их строения на препаратах, муляжах, рентгенограммах, томограммах; точное использование научной латинской и русской (английской) терминологии, стилистически грамотное, логически правильное изложение ответа на вопросы; безупречное владение анатомическими инструментами (пинцетом, скальпелем), техникой препарирования; умение работать с негатоскопом, по алгоритму читать рентгенограммы, томограммы; выраженная способность самостоятельно и творчески решать сложные проблемы в нестандартной ситуации; полное и глубокое усвоение основной и дополнительной литературы, рекомендованной учебной программой дисциплины; умение ориентироваться в теориях, концепциях и направлениях по изучаемой дисциплине и давать им критическую оценку, использовать научные достижения других дисциплин; умение графически (схематически) изобразить основные этапы развития органов и систем организма, формирование аномалий и уродств, знать основные причины их возникновения; творческая самостоятельная работа на практических занятиях, элективах и при самоподготовке к занятиям, участие в НИРС, УИРС по проблемам анатомии, активное участие в групповых обсуждениях, отсутствие нарушений деонтологических и санитарно-гигиенических правил работы с анатомическими препаратами, высокий уровень культуры исполнения заданий. «4» балла выставляется за ответ, который показывает систематизированные, глубокие и полные знания по всем вопросам в объеме учебной программы, демонстрация органов и структур, изученных ранее и изучаемых в рамках данной темы, деталей их строения на препаратах, муляжах, рентгенограммах, томограммах, таблицах; использование латинских и русских (английских) терминов; стилистически грамотное, лингвистически и логически правильное изложение ответа на вопросы, умение делать обоснованные выводы; владение анатомическими инструментами (пинцетом, скальпелем), техникой препарирования, умение работать с негатоскопом, по алгоритму читать рентгенограммы, томограммы; способность самостоятельно решать сложные проблемы в рамках учебной программы; усвоение основной и дополнительной литературы, рекомендованной учебной программой дисциплины; умение графически (схематически) изобразить основные этапы развития органов и систем организма, формирование аномалий и уродств, знать основные причины их возникновения; самостоятельная работа на практических занятиях и при самоподготовке к занятиям, активное участие в групповых обсуждениях, отсутствие нарушений деонтологических и санитарно-гигиенических правил работы с анатомическими препаратами, высокий уровень культуры исполнения заданий. «3» балла выставляется за ответ, который показывает достаточные знания в объеме учебной программы; знание описания основных деталей строения, топографии органа (части тела) в объеме учебника, курсов лекций, вспоминание мелких деталей строения при помощи наводящих вопросов преподавателя; использование латинских и русских (английских) терминов; стилистически грамотное, правильное изложение ответа на вопросы, умение делать обобщения и выводы с помощью наводящих вопросов; демонстрация изучаемых в рамках данной темы органов, основных деталей их строения на анатомических препаратах, таблицах, муляжах; владение анатомическими инструментами (пинцетом, скальпелем), умение работать с негатоскопом, по Тестирование алгоритму распознавать основные детали строения на рентгенограммах, томограммах; решение под руководством преподавателя стандартных (типовых) ситуационных задач; способность самостоятельно применять типовые решения в рамках учебной программы; усвоение основной литературы, рекомендованной учебной программой дисциплины; умение графически (схематически) изобразить основные этапы развития органов и систем организма, формирование аномалий и уродств; самостоятельная работа на практическихзанятиях и при самоподготовке к занятаям, редкое участие в групповых обсуждениях, отсутствие нарушений деонтологических и санитарно-гигиенических правил работы с анатомическими препаратами. «2» балла выставляется за ответ, который показывает недостаточно полный объем знаний об изученных органах в рамках образовательного стандарта; знание описания строения органа (части тела) в объеме учебника; неумение графически (схематически) изобразить основные этапы развития органов и систем организма, формирование аномалий и уродств; использование латинских и русских (английских) терминов с существенными лингвистическими и логическими ошибками; перечисление органов, изучаемых в рамках данной темы, только узнавание их на таблицах, муляжах, препаратах, не умение расположить их правильно, неумение демонстрировать анатомические образования на натуральных препаратах или их заменителях (муляжах); неправильное владение инструментарием анатомическими инструментами (пинцетом, скальпелем), некомпетентность в решении стандартных (типовых) ситуационных задач; пассивность на практических занятиях, неадекватное, брезгливое отношение к натуральным анатомическим препаратам, нарушение деонтологических и санитарно-гигиенических правил работы с анатомическими препаратами. отказ от ответа. 91-100%-выставляется 5 баллов 81-90%- выставляется 4 балла 71-80% -выставляется 3 балла 0-70%- выставляется 2 балла 3. Оценочные материалы промежуточной аттестации обучающихся. Вопросы для проверки теоретических знаний по дисциплине 1. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и слабые места капсулы сустава. Кровоснабжение и иннервация сустава. 2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, места прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. 3. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, линии прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. 4. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности костей, линии прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты синовиальной оболочки. Кровоснабжение и иннервация. 5. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА. Черепные ямки. Границы, рельеф, отверстия и щели, проходящие кровеносные сосуды и черепные нервы 6. ОБОЛОЧКИ И МЕЖОБОЛОЧЕЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ГОЛОВНОГО МОЗГА. Виды, анатомическое строение и функциональное значение. Венозные синусы твердой мозговой оболочки. 7. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПУТИ ВЕНОСНОГО ОТТОКА. Источники кровоснабжения: каротидная и вертебробазилярная системы. Артериальный круг большого мозга. Мозговые артерии. Мозговые вены и синусы. Пути венозного оттока из полости черепа. 8. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА: ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНОЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТЕЙ Границы, слои и их характеристика. Околоушная железа, слабые места её капсулы. Кровеносные сосуды и нервы. 9. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛОТКИ. Топография, отделы глотки, анатомическое строение. Мышцы глотки. Источники кровоснабжения, иннервация, пути лимфооттока. 10. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ И ИХ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Виды и топография фасций. Топография клетчаточных пространств шеи. Локализация абсцессов и флегмон, распространение гнойных затеков при флегмонах шеи. 11. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА МЕДИАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ, ЕГО СОСТАВ И ПРОЕКЦИЯ. 12. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. Анатомическое строение, топография (скелетотопия, синтопия), кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 13. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ. Отделы гортани. Топография (скелетотопия, синтопия). Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 14. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Топография молочной железы, клетчаточные пространства, анатомическое строение железы, кровоснабжение, иннервация. Пути лимфооттока, регионарные лимфатические узлы и их клиническое значение. 15. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ. Границы, внешнее строение правого и левого легкого, долевое и сегментарное строение легких, корень и ворота легких (определение, состав, топография). Бронхиальное дерево. Кровоснабжение легких, иннервация, пути лимфооттока и регионарные лимфатические узлы. 16. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА. Голотопия, скелетотопия, синтопия. Индивидуальные и возрастные различия в расположении сердца. 17. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА И ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА. Классификация проводящей системы сердца. Топография узлов и проводящих пучков, их строение, функция и клиническое значение. Источники чувствительной, симпатической и парасимпатической иннервации сердца, отходящие от них нервы и ветви, формирование сердечных сплетений. 18. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СЕРДЦА И ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК. Понятие о венечном круге кровообращения. Расположение, ветви и зоны кровоснабжения венечных артерий. Пути венозного оттока, вены сердца, венечный синус сердца. 19. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИКАРДА. Строение, отделы и топография перикарда. Перикардиальная полость. Пазухи перикарда Анатомическое обоснование и техника пункции перикарда. 20. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. Отделы, изгибы, сужения пищевода. Топография, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 21. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШИНЫ В ВЕРХНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Сумки, связки, малый сальник, его строение. Особенности сообщений с нижним этажом и их клиническое значение. 22. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШИНЫ В НИЖНЕМ ЭТАЖЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Большой сальник, каналы, синусы, углубления. Особенности сообщений с верхним этажом, брюшинным этажом малого таза и их клиническое сообщение. 23. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА. Анатомическое строение, отделы желудка, топография (голотопия, скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, связки. Кровоснабжение и венозный отток, иннервация, лимфоотток. Регионарные лимфатические узлы и пути метастазирования рака желудка. 24. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. Анатомическая характеристика, топография (голотопия, скелетотопия, синтопия), отношение к брюшине, связки, ворота печени. Сегментарное строение. Кровоснабжение печени, венозный отток и их особенности, иннервация, лимфоотток. 25. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ. Желчный пузырь, анатомическое строение, топография, отношение к брюшине, кровоснабжение.. Желчные протоки, анатомическое строение, топография, отделы общего желчного протока. Индивидуальные различия в анатомическом строении, топографии и их клиническое значение. 26. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Анатомическое строение, панкреатический проток, островковый аппарат. Топография (голотопия, скелетотопия, синтопия), отношение к брюшине, взаимоотношения с крупными кровеносными сосудами. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 27. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОЙ КИШКИ. Деление на отделы. Двенадцатиперстная кишка, анатомическая строение, отделы, большой дуоденальный сосочек, синтопия, отношение к брюшине. Тощая и подвздошная кишка, анатомическое строение, синтопия, отношение к брюшине, брыжейка. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 28. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА. Слепая кишка. Анатомическое строение, различия формы, подвздошно-слепокишечный переход и илеоцекальный клапан, голотопия и синтопия, различия в расположении слепой кишки. Червеобразный отросток, анатомическое строение, индивидуальные различия в положении червеобразного отростка и их клиническое значение. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 29. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Отделы и их анатомическая характеристика, отношение к брюшине. Топография (голотопия, скелетотопия, синтопия). Различия формы и расположения ободочной кишки. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 30. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК. Анатомическое строение, топография (голотопия, скелетотопия, синтопия), ворота почки, сегментарное строение почки. Мочеточник. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. 31. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ. Анатомическое строение. Топография: скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, фасциальные футляры и клетчаточные пространства, Кровоснабжение, пути венозного оттока, иннервация, регионарные лимфатические узлы. 32. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ. Анатомическое строение матки, положение матки, отношение к брюшине, брюшинные углубления, связки матки. Анатомия и топография маточных труб. Топография яичников. Кровоснабжение, венозный отток, иннервация, регионарные лимфатические узлы. Клиническое значение. Практические задания для проверки сформированных умений и навыков Решение анатомо-хирургических задач I. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 1.01. При флегмонах подмышечной впадины возможно распространение гнойных затеков в соседние области. Назовите основные места локализации таких затеков и анатомические пути распространения гноя. 1.02. Выполняя операцию по поводу ранения в области плечевого сустава, хирург по показаниям произвел перевязку подмышечной артерии на участке между началами латеральной грудной и подлопаточной артерий. Опишите предсуществующие коллатеральные пути, по которым может восстановиться кровоснабжение свободного отдела верхней конечности. 1.03. По ходу операции в подмышечной впадине хирургу оказалось необходимым определить срединный нерв. Назовите анатомические и топографо-анатомические признаки нерва, по которым он может это сделать. 1.04. В травмпункт доставлен пострадавший. При обследовании: правое плечо ниже левого, головка плечевой кости не прощупывается, движения в левом плечевом суставе нарушены, на рентгенограмме головка плечевой кости ниже и несколько медиальнее суставной поверхности лопатки. Диагностирован вывих в правом плечевом суставе. Определите направление вывиха, дайте его топографо-анатомическое описание и обоснование. Почему такой вид вывихов в плечевом суставе является наиболее частым? 1.05. После вправления вывиха в плечевом суставе у больного обнаружены следующие симптомы: атрофия дельтовидной мышцы, нарушение отведения плеча до горизонтального уровня, расстройства кожной чувствительности на латеральной поверхности плеча, другие движения в плечевом суставе свободны, в том числе и пассивное отведение плеча. Определите причину и дайте анатомическое обоснование описанного осложнения. 1.06. При гнойном воспалении плечевого сустава возможен прорыв гноя в соседние области. Назовите основные места развития гнойных затеков и дайте их топографоанатомическое обоснование. 1.07. Хирург выполняет операцию ампутации плеча в нижней трети. После рассечения мягких тканей и распила плечевой кости он должен обработать кровеносные сосуды, нервы, мягкие ткани, а затем произвести послойное зашивание раны. В чем должна состоять обработка нервов и с какой целью? Назовите нервы плеча (поверхностные и глубокие) и места их расположения на указанном уровне плеча, которые должен обработать хирург. 1.08. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома. Назовите наиболее вероятный источник гематомы и дайте топографо-анатомическое обоснование. 1.09. В период формирования костной мозоли после закрытого перелома плечевой кости в средней трети у больного развились следующие симптомы: затрудненное разгибание кисти, I, II и III пальцев, кисть и пальцы находятся в согнутом положении, нарушена чувствительность тыльной поверхности указанных пальцев и соответствующего участка тыла кисти. Определите причину развившегося осложнения и дайте его топографо-анатомическое обоснование. 1.10. Хирург выполняет обнажение плечевой артерии в средней трети плеча из окольного доступа. Опишите топографо-анатомически последовательные действия хирурга по обнажению и выделению плечевой артерии. Почему при обнажении плечевой артерии окольный доступ предпочтительнее прямого? 1.11. Выполняя во время занятия на трупах обнажение и перевязку плечевой артерии в средней трети плеча, хирурги на одном операционном столе наложили лигатуры на плечевую артерию до отхождения от нее глубокой артерии плеча, а на другом - после отхождения. Какой из этих двух уровней более обоснован с точки зрения восстановления кровоснабжения дистальной части конечности в условиях клиники? Проведите сопоставительный анализ путей коллатерального кровообращения при указанных двух уровнях перевязки плечевой артерии. 1.12. Хирург, оперируя больного с травмой в локтевой области, по показаниям произвел перевязку плечевой артерии в локтевой ямке. Опишите пути коллатерального кровообращения и межартериальные анастомозы, которые обеспечат кровоснабжение дистальной части конечности после операции. 1.13. Наиболее распространенным местом непрямого измерения артериального давления является передняя локтевая область. Определите по анатомическим ориентирам области точное место, где нужно располагать мембрану фонендоскопа, и дайте топографоанатомическое обоснование. 1.14 Внутривенные инъекции чаще всего выполняются в промежуточную вену локтя или другие поверхностные вены передней локтевой области. Какие осложнения в связи с особенностями топографии вен в передней локтевой области могут иметь место при нарушении техники этой манипуляции? Сформулируйте и обоснуйте правила такой венепункции, которые позволят избежать осложнений. 1.15. В хирургическое отделение поступил больной с запущенным гнойным воспалением локтевого сустава. На операции были обнаружены и дренированы гнойные затеки, сформировавшиеся в результате прорыва гноя из полости сустава. Назовите и анатомически обоснуйте наиболее вероятные места прорыва гноя за пределы сустава и пути распространения гнойных затеков. 1.16. Для определения пульса наиболее удобной является лучевая артерия в нижней трети передней области предплечья. Какие особенности топографии лучевой артерии в этом отделе делают ее особенно пригодной для такого распространенного исследова- ния? 1.17. Начинающий хирург выполняет обнажение локтевой артерии в нижней трети пред-плечья. Руководствуясь проекционной линией артерии, он рассек поверхностные слои, собственную фасцию предплечья, отодвинул пластинчатым крючком локтевой сгибатель кисти, но локтевой артерии не обнаружил. Какие особенности топографии локтевой артерии он должен иметь в ввиду и что еще нужно сделать, чтобы обнажить локтевую артерию? 1.18. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружено: отсутствие сгибания I, II, III пальцев и противостояние I пальца, расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей части ладони. Какой нерв оказался пересеченным и какие особенности его топографии в нижней трети предплечья могут способствовать повреждению этого нерва? Дайте анатомическое обоснование указанным симптомам. 1.19. В последние годы созданы специализированные хирургические центры по реплантации конечностей. При таких операциях производится сшивание не только крупных, но и мелких кровеносных сосудов и нервов с использованием микрохирургической техники. Назовите артерии, вены, нервы и их расположение, которые нужно сшить при реплантации кисти проксимальнее лучезапястного сустава, т. е. в пределах нижней трети предплечья. 1.20. У больного с гнойной раной на ладонной поверхности пальца развился резко выраженный отек тыла кисти. Дайте анатомическое объяснение этому явлению. 1.21. Подкожный панариций дистальной фаланги пальца характеризуется резкой болезненностью и тенденцией к быстрому распространению на глубокие слои с переходом в костный панариций (остеомиелит дистальной фаланги пальца). Дайте анатомическое обоснование этих особенностей подкожного панариция дистальной фаланги пальца. 1.22. Подкожный панариций проксимальной фаланги пальца из-за несвоевременного обращения больного к хирургу осложнился флегмоной глубокого клетчаточного пространства кисти. Опишите анатомический путь развития этого осложнения. 1.23. Одним из осложнений острого гнойного тендовагинита пальца является некроз сухожилий сгибателей пальца. Назовите причину такого некроза и опишите особенности анатомического строения пальца, способствующие развитию этого осложнения. 1.24. У больного острый гнойный тендовагинит I пальца осложнился V-образной флегмоной кисти с распространением гноя в клетчаточное пространство ПироговаПароны. Дайте анатомическое обоснование развития такого осложнения. II. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 2. 01. При внутримышечных инъекциях, выполняемых в ягодичной области, вкол инъекционной иглы производят в пределах верхнелатерального квадранта области. Дайте обоснование возможности использования именно этого квадранта в сравнении с другими отделами ягодичной области. 2.02. Вследствие нарушения правил и техники внутримьишечной инъекции, а также некоторых отягчающих моментов (сахарный диабет) у больного развилась постинъекционная флегмона ягодичной области, локализующаяся в клетчаточном пространстве под большой ягодичной мышцей. Назовите возможные пути и места распространения гнойных затеков при флегмоне такой локализации. 2.03. В лечебной практике чаще всего внутримышечные инъекции выполняются не в ягодичной области, а в наружном отделе передней области бедра. Проведите сопоставление этих областей по их топографо-анатомическим особенностям как мест для внутримышечных инъекций. 2.04. В травматологическое отделение машиной скорой помощи доставлена пострадавшая с уличной травмой. На рентгенограмме области тазобедренного сустава определяется поперечный перелом шейки бедра по ее середине. Врач-хирург квалифицировал этот перелом как внутрисуставной. На каких особенностях анатомии тазобедренного сустава и шейки бедра основывался хирург, делая такое заключение. 2.05. У больного с туберкулезным спондилитом 3-го поясничного позвонка при обследо-вании обнаружен холодный натечный абсцесс в передней области бедра. Определите анатомический путь распространения и локализацию его в передней области бедра. 2.06. Хирург, выполняя ампутацию бедра в средней трети, после распила кости и удаления дистальной части конечности приступает к обработке кровеносных сосудов и нервов. Назовите нервы бедра (глубокие и поверхностные) и их положение на этом уровне, которые хирург должен выделить и произвести их укорочение. 2.07. Выполняя операцию перевязки бедренной артерии в верхней трети бедра, хирург обнажил на уровне отхождения от нее глубокой артерии бедра, получив тем самым возможность перевязать артерию до или после отхождения ее главной ветви. Определите возможности и пути коллатерального кровообращения после перевязки на каждом из двух уровней, выберите и обоснуйте наиболее целесообразный из них. 2.08. У больного по показаниям выполнена перевязка бедренной артерии на уровне дистальнее места отхождения глубокой артерии бедра и до вхождения артерии в приводящий канал. Сразу после операции развились постоянные, жгучие боли, что потребовало повторного вмешательства для исправления допущенной во время операции технической ошибки. Какую особенность топографии бедренной артерии на этом уровне не учел хирург и какая ошибка явилась причиной появления резких болей после операции. 2.09. Больному по показаниям выполнена перевязка бедренной артерии в приводящем канале, т. е. в нижней трети бедра. Опишите коллатеральные пути, по которым восстановится кровоснабжение дистальной части конечности. 2.10.Хирург выполняет обнажение бедренной артерии в приводящем канале для последующей ее пластики. Опишите последовательные действия хирурга по обнажению артерии, исходя из ее хирургической анатомии. 2.11. Больному выполнена операция сшивания седалищного нерва после ранения в задней области бедра. Однако в последующем было получено восстановление функции только задней группы мышц голени и мышц подошвы стопы. Восстановления функции передней и наружной групп мышц голени получить не удалось. Укажите наиболее вероятную причину такого частичного клинического результата, связанную с выполненной операцией. Какие индивидуальные различия в анатомическом строении седалищного нерва обусловили допущенный дефект при выполнении операции сшивания нерва. 2.12. У больного диагностирована флегмона подколенной ямки, распространяющаяся на соседние области. Опишите наиболее вероятные пути распространения гнойных затеков на основе сообщений подколенной ямки с клетчаточными щелями и фасциальными ложами бедра и голени. 2.13. Острый тромбоз подколенной артерии на уровне щели коленного сустава привел к прекращению кровотока по основной сосудистой магистрали. Опишите коллатеральные пути кровоснабжения дистального отдела конечности. 2.14. В хирургическое отделение поступил мальчик с тупой травмой латеральной поверхности голени в верхней трети (удар хоккейной клюшкой). На рентгенограмме костных изменений нет. Клинически: опущен латеральный край стопы, нарушена чувствительность кожи латеральной части тыла стопы и 1-го межпальцевого промежутка. Дайте анатомическое объяснение наблюдаемым симптомам. 2.15. При необходимости клинически оценить состояние артериальных сосудов нижней конечности прежде всего исследуют пульс на тыльной артерии стоны. Где и как следует врачу расположить пальцы, чтобы определить пульс на этой артерии, в какие топографо-анатомические особенности тыльной артерии стопы делают ее пригодной для такого ис- следования. 2.16. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Флегмона задней поверхности бедра". Назовите, чем представлено заднее фасциально-мышечное ложе бедра. Назовите возможные пути распространения гнойных затеков. III. ГОЛОВА 3.01. В больницу доставлен пострадавший, у которого в теменной области вследствие отслойки мягких тканей образовалась обширная скальпированная рана. Назовите слои мягких тканей, входящие в состав отслоившегося лоскута. Какие топографо-анатомические особенности покровов головы приводят к образованию скальпированных ран? 3.02. Гематомы мягких тканей свода головы в зависимости от глубины расположения могут быть ограниченными, распространяться по всей поверхности свода или и пределах одной кости свода черепа. Укажите, в каком слое располагается каждый из трех видов гематом. Дайте анатомическое обоснование различий в их распространенности по площади. 3.03. Известно, что раны мягких тканей головы и лица отличаются более быстрым заживлением и редкими нагноениями по сравнению с ранами других областей тела. Какая анатомическая особенность мягких тканей голов и лица содей- ствует этому? 3.04. При ранении мягких покровов головы обычно наблюдается сильное и длительное кровотечение по всей окружности раны. Какие анатомические особенности кровеносных сосудов расположенных в подкожной жировой клетчатке лобно-теменнозатылочной области, обуславливают такое кровотечение? 3.05. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых ран свода головы рекомендуется, если позволяет их конфигурация, производить рассечение и иссечение краев раны мягких тканей в радиальном направлении. Дайте анатомическое обоснование этого приема и определите его клиническую целесообразность? 3.06. После разреза мягких тканей параллельно надбровной дуге как части доступа к передней черепной ямке у больного возникла трофическая язва в лобной области. Дайте анатомо-функциональное объяснение возникшего осложнения. 3.07. Первым этапом костно-пластической трепанации черепа является выкраивание кожно-апоневротического лоскута на широкой ножке. В какую сторону и почему должна быть обращена ножка такого лоскута? 3.08. Студент, рассказывая ход выполнения костно-пластической трепанации черепа в лобной области, указал, что кожно-апоневротический лоскут выкраивается с основанием, обращенным кверху. Другой студент возразил, считая, что основание лоскута должно быть обращено книзу, т. е. к надбровной дуге. Кто из этих двух студентов прав и почему? 3.09. При выполнении во время практического занятия на трупе костнопластической трепанации черепа в височной области оперирующий студент выкроил кожно-апоневротический лоскут основанием, обращенным кзади. Оцените правильность такой техники выкраивания лоскута. Какие топографо-анатомические особенности височной области необходимо учитывать и как следует выкраивать лоскут при такой трепанации? 3.10. В травматологический пункт станции скорой помощи доставлен пострадавший с травмой височной области. Больной эйфоричен, в состоянии легкого алкогольного опьянения, жалоб не предъявляет. После визуального и пальпаторного обследования места травмы, обработки и наложения повязки пострадавший был отпущен домой. Через несколько часов он в тяжелом состоянии поступил в нейротравматологическое отделение с симптомами нарастающего сдавления головного мозга. Во время операции обнаружена обширная эпидуральная гематома в височной области. Дайте анатомическое объяснение механизма развития этого ослож- нения. Какой метод обследования не был применен фельдшером травмпункта, что повлекло за собой грубую лечебно-тактическую ошибку? 3.11. Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода и постепенно вскрывая ячейки сосцевидного отростка до образования общей костной полости. При нарушении техники операции возможны осложнения в виде повреждения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента (стамески Воячека) в следующих направлениях: вперед, вверх, вглубь, кзади. 3.12. В нейротравматологическое отделение доставлен больной с травмой головы. При обследовании среди клинических симптомов обнаружены: выпячивание глазных яблок (экзофтальм), кровоизлияние под кожей век вокруг глазной щели (симптом очков), истечение прозрачной жидкости из носа (ликворея). Дайте анатомическое обоснование наблюдаемым симптомам и уста новите наиболее вероятный характер повреждения. 3.13. Гнойный этмоидит (воспаление ячеек решетчатой кости) осложнился абсцессом лобной доли головного мозга и тромбозом верхнего сагиттального синуса. Назовите возможные анатомические пути распространения инфекции, приведшей к этим осложнениям. 3.14. Среди оперативных доступов к гипофизу при его опухолях известен экстракраниальный доступ через полость носа. Назовите, через какую кость мозгового черепа и придаточную пазуху носа осуществляется при этом доступе обнажения гипофиза? При какой форме черепа и почему создаются более благоприятные анатомические условия для выполнения такой операции? 3.15. У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Определите, какая артерия (и в каком ее отделе) повреждена у этого больного? Чем обусловлены пульсация и выпячивание глазного яблока? 3.16. У пострадавшего с травмой головы среди клинических симптомов обнаружены: кровотечение из левого уха, паралич мимических мышц левой половины лица, потеря слуха слева. Установите наиболее вероятный характер повреждения и дайте анатомическое обоснование наблюдаемым симптомам. 3.17. У больных с расстройствами мозгового кровообращения или подозрениями на патологию сосудов головного мозга, как правило, исследуются сосуды глазного дна. Почему состояние кровеносных сосудов сетчатки глазного яблока является одним из важных показателей состояния кровообращения головного мозга? 3.18. Постепенный тромбоз внутренней сонной артерии у разных больных дает различную клиническую картину - от тяжелых и стойких расстройств мозгового кровообращения до отсутствия каких-либо гемодинамических нарушений деятельности мозга. Назовите по каким артериям и межсосудистым анастомозам может в большей или меньшей степени сохраняться или восстанавливаться кровоснабжение полушария большого мозга при тромбозе соответствующей ему внутренней сонной артерии? Индивидуальные различия каких межсосудистых анастомозов прежде всего имеют значение в различных исходах нарушений кровотока по внутренней сонной артерии? 3.19. Во время операции по поводу огнестрельного ранения шеи хирург вынужден был перевязать правую общую сонную артерию, что не привело к значительным нарушениям функции правого полушария большого мозга. Определите анатомические пути коллатерального кровоснабжения части правого полушария, кровоснабжаемого в норме ветвями правой внутренней сонной артерии. 3.20. Основная масса венозной крови от головного мозга по венозным синусам твердой мозговой оболочки поступает в левую и правую внутренние яремные вены. Опишите направления кровотока и соответственно им последовательность венозные синусы, по которым кровь поступает во внутренние яремные вены. 3.21. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса появились следующие симптомы: нарушение глотания, охриплость, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. Установите общую причину появления этих симптомов и дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из них. 3.22. У больного хронический пахименингит задней черепной ямки привел к медленной, постепенной облитерации поперечных и сигмовидных синусов, из-за чего полностью прекратился отток венозной крови во внутренние яремные вены. Однако это не сопровождалось выраженными явлениями внутричерепного венозного застоя. Опишите основные коллатеральные пути венозного оттока из полос- ти черепа, которые могли иметь значение в компенсации расстройств венозного кровообращения. 3.23. Врач-анестезиолог, проводя во время операции масочный эфирный наркоз, удерживает руками наркозную маску и выдвигает вперед нижнюю челюсть больного, предупреждая западение языка. Одновременно он следит за пульсом, не убирая рук от головы больного. Укажите наиболее удобные точки определения пульса на голове и лице и назовите расположенные в них артерии. 3.24. В больницу поступил юноша 18 лет с клинической картиной флегмоны глазницы. Вдоль носо-губной складки припухлость, покраснение, прощупывается шнуровидное уплотненное образование. За два дня до поступления больной выдавил «прыщик» у крыла носа. Проведите анатомический анализ механизма развития этого ослож нения. 3.25. В поликлинику обратился больной с фурункулом верхней губы. Ему было назначено лечение и дано освобождение от работы на 3 дня. Через 3 дня больной поступил в стационар в тяжелом состоянии с клинической картиной тромбоза пещеристого синуса. Проведите анатомический анализ механизма развития этого осложнения. Что следовало врачу поликлиники предпринять, чтобы, по возможности, предупредить развитие такого осложнения? 3.26. У больного воспаление нижнего большого коренного зуба осложнилось флегмоной ложа поднижнечелюстной железы. Опишите наиболее вероятный путь развития такого осложнения. 3.27. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление такого симптомокомплекса? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов? 3.28. Разрезы в боковой области лица проводят в радиальных направлениях от наружного слухового прохода веерообразно в следующих направлениях: вверх — к височной области, вперед к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз - к углу нижней челюсти, и по нижнему краю ее. Дайте анатомическое обоснование указанным разрезам. 3.29. У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде паралича мимической мускулатуры половины лица. С поражением какого нерва оно связано и какая особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите? 3.30 При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через слабые места фасциального ложа околоушной железы. Определите основные анатомические пути прорыва гноя, исходя из особенностей строения и топографии ложа околоушной слюнной же- лезы. 3.31. Для проверки состояния одного из черепных нервов, невропатолог надавливает пальцами па участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному и подбородочному отверстиям. Состояние какого нерва и каких его ветвей проверяется таким приемом? Почему используются с такой целью именно эти места на лице? 3.32. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушно-жевательной области. У переднего края ушной раковины небольшой фурункул. Врач диагностировал гнойный паротит. Определите путь проникновения инфекции в ложе околоушной железы и уточните диагноз. 3.33. В стационар госпитализирован больной с пахименингитом, наиболее выраженным в пределах средней черепной ямки. Причиной менингита явилась флегмона височнокрыловидного и межкрыловидного промежутков. Определите наиболее вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции в полость черепа. 3.34. у больного с поражением нижних коренных зубов развилась флегмона височнокрыловидного и межкрыловидного промежутков, которая осложнилась флебитом вен глазницы и менингитом. Опишите анатомические пути развития этих осложнений. 3.35. У больного гнойный средний отит осложнился парезом мимических мышц лица. Определите причину и дайте анатомическое объяснение возникшего осложнения. 3.36. При черепно-мозговой травме одним из важнейших вопросов является определение локализации возможных внутричерепных гематом. При отсутствии инструментальных методов исследования примерно определить расположение гематомы можно, используя схему Крейнлейна-Брюсовой. Укажите, какие линии согласно схеме Крейнлейна-Брюсовой позволяют определить проекцию основных борозд головного мозга. 3.37. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых ран хирург должен остановить кровотечение из сосудов, расположенных в разных слоях тканей головы. Укажите возможные способы остановки кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки, диплоических вен и сосудов твердой мозговой оболочки. 3.38. При открытых ранах головы возникает обильное кровотечение из сосудов мягких тканей. Объясните причину обильного, медленно прекращающегося кровотечения. 3.39. В случае возникновения у больного абсцесса мозга возможно применение метода чрезкожного пунктирования с последующим дренированием через трепанационное отверстие. Метод отличается малой инвазивностью, хорошими результатами лечения. Укажите, какие методы прижизненного исследования позволяют точно определить расположение абсцесса в мозге, а также возможность его распространения и прорыва. IV. ШЕЯ 4.01. У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижнечелюстная слюнная железа. Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей сзади к поднижнечелюстной слюнной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции? 4.02. Флегмона в поднижнечелюстном треугольнике шеи распространилась на клетчатку надключичной ямки. Опишите возможные анатомические пути распространения инфекции. 4.03. У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление средостенной клетчатки). Флегмоны каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания. 4.04. В областную больницу доставлен тяжелый больной, у которого диагностирован гнойный медиастинит как осложнение заглоточного абсцесса. Вскрытие гнойника было произведено несвоевременно из-за позднего обращения больного. Опишите анатомический путь распространения инфекции в средостение. 4.05. При обследовании больного с туберкулезным поражением четвертого шейного позвонка обнаружен натечный абсцесс в подмышечной впадине. Опишите анатомический путь распространения натечного абсцесса. 4.06. Для обнажения щитовидной железы и при некоторых других операциях на шее применяют поперечный воротниковый разрез кожи. Дайте анатомо-хирургическое обоснование положительным качествам такого разреза. 4.07. При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы. На сохранение каких анатомических образований и предупреждение каких осложнений направлена такая методика операции? 4.08. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На возможность сдавления или повреждения какого нерва указывает этот симптом? Какие особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения? 4.09. При выборе вида трахеостомии определенное значение имеют индивидуальные и возрастные различия длины шеи, топографо-анатомических взаимоотношений гортани, трахеи и щитовидной железы. Дайте топографоанатомическое обоснование с этих позиций рекомендации производить верхнюю трахеостомию у людей с длинной шеей и нижнюю - у людей с короткой шеей (брахиморфного типа телосложения). Почему у детей рекомендуется применять преимущественно нижнюю трахеостомию? 4.10 Хирург, выполняя верхнюю трахеостомию, произвел по срединной линии разрез кожи и рассечение поверхностной фасции. По какому анатомическому образованию он должен выполнять разделение следующих слоев? Между какими мышцами следует подходить к трахее и какие осложнения могут возникнуть при отклонении от срединной линии шеи? 4.11. Одним из топографо-анатомических отличий нижней трахеостомии от верхней является необходимость прохождения при нижней трахеостомии клетчаточного пространства до вскрытия четвертой фасции шеи. Как называется это пространство и между какими фасциями оно рас полагается? 4.12. В ходе выполнения по срочным показаниям нижней трахеостомии у больного появились симптомы воздушной эмболии. Назовите причину и механизм развития этого осложнения. Что нужно предусматривать при выполнении операции, чтобы этого осложнения избежать? 4.13. При нижней трахеостомии после рассечения по желобоватому зонду париетального листка внутришейной фасции и проникновения в предтрахейное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Назовите источники возникшего кровотечения? Что нужно делать, чтобы исключить возможность такого кровотечения? 4.14. Обнажая трахею при верхней трахеостомии, хирург после рассечения белой линии шеи пытался сместить книзу перешеек щитовидной железы, но травмировал его и вызвал кровотечение, затруднившее дальнейшее выполнение операции. Какую особенность фиксации перешейка щитовидной железы к трахее не учел хирург и что нужно было сделать перед сдвиганием перешейка книзу? 4.15. При освобождении трахеи от висцерального листка внутришейной фасции и вертикальном рассечении трахейных полуколец режущий край скальпеля и преимущественные движения им должны быть направлены кверху. На предупреждение повреждения каких анатомических образований направлен такой технический прием раздельно при верхней и нижней трахеостомии? 4.16. В оториноларингологический кабинет поликлиники обратился больной по поводу резкого снижения слуха, возникшего на фоне ринита. При обследовании барабанная перепонка втянута, слизистая носоглотки, особенно боковых ее стенок, воспалена, отечна. Определите причину снижения слуха. Что нужно сделать, чтобы ликвидировать это осложнение? 4.17. При обнажении пищевода на шее применяется левосторонний доступ. Почему пищевод на шее обнажается слева? Какое положение нужно придать больному, чтобы облегчить обнажение пищевода? Какие кровеносные сосуды в нервы встретятся хирургу на пути к пищеводу? 4.18. Инородное тело (рыбья кость), застрявшее в шейном отделе пищевода, привело к образованию пищеводно-трахейного свища. Какие топографоанатомические особенности пищевода и трахеи способствовали развитию этого осложнения? 4.19. Ваго-симпатическая блокада по методике А.В. Вишневского является эффективным средством предупреждения и купирования шока при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом, комбинированных ранениях и тяжелых оперативных вмешательствах на органах трудной и брюшной полостей. Объясните механизм лечебного действия ваго-симпатической блокады. 4.20. Для правильного введения иглы при ваго-симпатической блокаде хирург надавливает указательным пальцем тотчас над перекрестом заднего края грудиноключично-сосковой мышцы с наружной яремной веной и вводит иглу по направлению давления верхушки пальца к передней поверхности позвоночника. В какую сторону при этом сдвигается сосудисто-нервный пучок шеи? Под какие фасции шеи и почему вводится раствор новокаина? 4.21. Показателем правильно произведенной ваго-симпатической блокады является гиперемия лица и конъюктивы глаза, а нередко и синдром Бернара-Горнера: сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока. Дайте анатомо-функциональное объяснение появления этих симптомов после ваго-симпатической блокады. 4.22. При выполнении ваго-симпатической блокады по А.В.Вишневскому в момент введения раствора новокаина у больного появились сильные боли в области шейного отдела позвоночника. Чем вызваны эти боли и какой дефект в технике выполнения вагосимпатической блокады обусловил их появление? Что следует делать с иглой после введения ее в ткани, чтобы избежать такого осложнения? 4.23. Хирург, обнажая блуждающий нерв на шее, рассек переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, оттянул мышцу кнаружи и обнажил влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Опишите, какие действия должен выполнить хирург после вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка, чтобы правильно обнажить блуждающий нерв, основываясь на его топографии. 4.24. Больному со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы решено про-вести курс внутриартериальной химиотерапии. Через какую магистральную артерию шеи следует ввести катетер и какие ветви этой артерии следует перевязать на шее перед введением противоопухолевого препарата, чтобы ограничить его распространение преимущественно ложем околоушной слюнной железы? 4.25. Операция резекции верхней челюсти по поводу рака явилась показанием для предварительной перевязки наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи. Опишите анатомические пути коллатерального кровообращения для органов и областей головы, кровоснабжаемых ветвями наружной сонной артерии. 4.26. Выполняя операцию перевязки наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи, хирург обнажил место бифуркации общей сонной артерии. По каким особенностям анатомического строения и топографии начальных отделов можно отличить наружную сонную артерию от внутренней и какой дополнительный прием с использованием пульсовых точек на лице можно для этого использовать? 4.27. Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии слишком близко к месту ее начала от общей сонной артерии привело к опасному для жизни больного тромбозу внутренней сонной артерии. На каком уровне (между началом каких ветвей) наружной сонной артерии следует ее перевязать, чтобы избежать этого осложнения? 4.28. В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии при выделении из рубцов аневризматического мешка хирургом случайно была повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением сильного кровотечения возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом вдоха, появились затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса. Определите возникшее осложнение и опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи опасно возможностью появления та- кого осложнения? 4.29. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытым переломом ключицы. В надключичной ямке значительная припухлость, распространяющаяся в подмышечную впадину. Хирург заподозрил наличие у больного гематомы. Каков наиболее вероятный источник гематомы и какими топогра- фоанатомическими данными руководствовался хирург при постановке этого диагноза? 4.30. У больного с ранением шеи в пределах левого лопаточно-ключичного треугольника развился хилоторакс (накопление лимфы в плевральной полости). Дайте топографо-анатомическое объяснение возникшего осложнения. V. ГРУДЬ 5.01. Для вскрытия интрамаммарного абсцесса молочной железы применяется радиальный разрез, передний конец которого не должен затрагивать околососковый кружок. Какие анатомические особенности строения молочной железы определяют необходимость именно такого разреза? 5.02. У больной диагностирован гнойный мастит с ретромаммарны расположением флегмоны. Укажите топографоанатомический слой, в котором располагается гной. Каким разрезом и почему следует вскрывать флегмону такой локализации? 5.03. При определении стадии рака молочной железы, операбельности опухоли и выбора метода лечения важное значение имеет обследование регионарных лимфатических узлов. Укажите области и участки тела, в которых производится пальпатор- ное обследование лимфатических узлов при раке молочной железы. Назовите группы лимфатических узлов, в которые возможно метаста- зирование этой опухоли. 5.04. При радикальной операции по поводу рака молочной железы вместе с железой удаляются большая и малая трудные мышцы, подмышечная, подлопаточная и подключичная жировая клетчатка. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований? 5.05. У больной с опухолью молочной железы при рентгеновском обследовании в средостении обнаружены увеличенные лимфатические узлы. Укажите наиболее вероятный анатомический путь распространения выявленных метастазов. При какой локализации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? 5.06. Торакотомия через межреберье выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообразности такого рассечения межреберного промежутка. 5.07. У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии и смещением отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои трудной стенки оказались при этом повреждены? 5.08. Одним из методов хирургического лечения туберкулеза легкого является экстраплевральный пневмо- или олеоторакс. В какой слой трудной стенки при этом вводится воздух или вазелиновое масло? На какой поверхности грудной стенки и почему такое введение может быть проведено более успешно? 5.09. Продольная стернотомия как один из оперативных доступов к сердцу выполняется внеплеврально, то есть без вскрытия обоих плевральных мешков. Какие особенности топографии передних границ левой и правой плевры обеспечивают выполнимость такого доступа? Какое значение при этом имеют индивидуальные различия в форме грудной клетки? 5.10. у больного с открытым ранением грудной клетки без повреждения легкого быстро нарастает сдавление легкого, накапливающимся в плевральной полости воздухом. Определите характер ранения грудной стенки и объясните механизм накопления воздуха в плевральной полости. 5.11. В хирургическое отделение машиной скорой доставлен больной с закрытой травмой груди, у которого быстро развиваются симптомы сдавления правого легкого. При перкуссии правой половины грудной клетки тимпанит. Кожные покровы груди, шеи, лица растянуты. При надавливании ощущается крепитация. Установите характер повреждения. Объясните наблюдаемые симптомы. Что следует прежде всего сделать, чтобы устранить непосредственную опасность для жизни больного? 5.12. Пункция плевральной полости чаще выполняется в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям непосредственно над верхним краем ребра. Дайте топографоанатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких. 5.13. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости у больного возникло внутрибрюшинное кровотечение вследствие касательного ранения иглой верхней поверхности печени. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевры? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как следует выполнять пункцию, чтобы избежать такого осложнения? 5.14. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задне-нижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и напряженность передней брюшной стенки. Дайте анатомо-функциональное объяснение механизма развития это- го симптома. 5.15. У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя пределах головы, шеи и верхних конечностей. На сдавление или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Дайте топографо-анатомическое обоснование развития такого осложнения. 5.16. у ребенка инородное тело подало в дыхательные пути и проникло в бронх одного из легких. В бронх какого легкого и почему более вероятно попадание инородного тела? 5.17. В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальные артерии. В чем состоят анатомические и функциональные различия между этими двумя видами артериальных сосудов? 5.18. В современной пульмонологии приобретает значение прижизненное ангиографическое исследование бронхиальных артерий, при котором рентгеноконтрастное вещество вводится в одну из бронхиальных артерий через зонд, подводимый к началу такой артерии. От какого кровеносного сосуда начинаются бронхиальные артерии и каким путем может быть проведен зонд к началу этих артерий? 5.19. Хирург выполняет операцию пневмонэктомии из передне-боковой торакотомии. В каком порядке он будет выделять и обрабатывать элементы корня легкого? 5.20. У больного с тромбофлебитом вен нижней конечности внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Укажите причину эмболии и проследитё анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого. 5.21. Основными путями метастазирования рака легкого являются лимфатические сосуды. Назовите последовательно группы лимфатических узлов, которые могут поражаться ближайшими метастазами рака легкого. 5.22. Одним из методов, позволяющих обнаружить метастазы рака легкого в ближайшие лимфатические узлы, являётся рентгеноконтрастная азигография. Дайте топографоанатомическое обоснование применения азигографии с этой целью? Для обнаружения метастазов рака в каких узлах она применима? 5.23. Одной из распространенных операций на легких является сегментарная резекция. Какие анатомические особенности бронхо-легочного сегмента обеспечивают возможность выполнения сегментарной резекции? В чем преимущество такой операции перед обычной резекцией легкого? 5.24. Основными видами оперативных доступов к легкому при его сегментарной резекции являются передне-боковая или задне-боковая торакотомия, выбор которой определяется положением удаляемого сегмента. Укажите раздельно сегменты, удаление которых целесообразно выполнять из передне-бокового и заднебокового доступов. 5.25. После введения воздуха в клетчатку забрюшинного пространства он проник в заднее средостение. Укажите анатомический путь проникновения воздуха в заднее средостение при введении его в забрюшинное пространство. 5.26. При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обуславливают наличие относительной и абсолютной тупости? 5.27. Одним из способов пункции перикарда является способ Ларрея, по которому игла или тонкий троакар вводится со стороны эпигастральной области в углу между прикреплением к грудине VII левого реберного хряща и основанием мечевидного отростка. Игла направляется круто вверх, несколько назад и медиально. Какие топографоанатомические слои нужно пройти, чтобы достичь перикардиальной полости? Какой отдел ее при этом пунктируется? Какие кровеносные сосуды могут быть повреждены, если при проведении иглы не отклонять ее несколько медиально? 5.28. При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пережимаются вместе восходящая аорта и легочный ствол. Какие особенности анатомии полости перикарда и отношения ука- занных сосудов к эпикарду позволяют выполнить этот прием? 5.29. Врач обследует сердце больного брахиморфного телосложения. Перкуторные грани-цы сердца следующие: правая - в III и IV межреберьях на 3 см кнаружи от правой стернальной линии, левая - в III межреберье по левой парастернальной линии, в IV межреберье - на 1 см кнутри от лёвой среднеключичной линии, верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Дайте клиническую оценку указанным границам сердца. 5.30. Врач, обследуя сердце больного долихоморфного типа телосложения, определил перкуторно следующие границы сердца: правая - во II, III, IV межреберях по правому краю грудины, левая - во II и III межреберьях на 1 см кнаружи от левого края грудины, в IV и V межреберьях - по левой парастернальной линии, верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 3 см кнутри от левой срединеключичной линии. Дайте клиническую оценку указанным границам 5.31. У больного обнаружено смещение вправо правой границы сердца. Проекция других границ сердца не изменена. На преимущественное увеличение какого отдела сердца и почему указывает такое смешение? 5.32. Больной митральным стенозом сердца обратился к врачу с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома. 5.33. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в собственно эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Какие особенности топографии сердца могут иметь значение в воз- никновении такой клинической картины инфаркта миокарда? Инфаркты какой локализации могут чаще давать подобную симптома- тику? 5.34. Инородное тело пищевода может застревать в любом его отрезке, но более частыми являются три уровня пищевода. Определите эти уровни и объясните причину более частого застревания инородных тел в этих местах пищевода. 5.35. Хирургу предстоит выполнить операцию на среднегрудном отделе пищевода чресплевральвым доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажать пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать? 5.36. У больного раком грудного отдела пищевода внезапно возникло бурное кровотечение в виде рвоты свежей алой кровью. Определите причину и источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое объяснение этого осложнения. 5.37 При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения? 5.38. Венозный отток от грудного отдела пищевода происходит как в систему верхней полой, так и воротной вен, благодаря чему вены пищевода являются частью одного из портокавальных анастомозов и могут расширяться при затруднении кровотока по воротной вене. Опишите анатомический путь, по которому кровь из воротной вены через вены пищевода может поступать в верхнюю полую вену. 5.39. У больного обнаружен рак нижне-грудного отдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печени. Определите возможные анатомические пути метастазирования раковых клеток в печень. 5.40. Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмоторакса наложением двухрядного шва. Какие слои грудной стенки сшиваются при наложении первого и второго рядов этого шва? 5.41. После мастэктомии по поводу рака молочной железы с целью улучшения косметического эффекта женщине проводится операция пластики молочной железы силиконовым протезом. Укажите слой грудной клетки, в который имплантация протеза будет наиболее рациональной. 5.42. При некоторых формах рака молочной железы в ряде случаев практикуют так называемую подкожную мастэктомию, при которой удаляется только железистая ткань, а кожа и часть подкожной клетчатки сохраняется. В результате имеется возможность проведения одномоментной пластики молочных желез, чем достигается хороший косметический эффект операции. Укажите, при каких формах рака подобная операция категорически противопоказана. 5.43. При выполнении плевральной пункции после ощущения «провала» иглы хирург, потянув поршень шприца «на себя», получил в шприце алую пенистую кровь. Объясните, какое осложнение плевральной пункции произошло и обоснуйте его возможность. 5.44. При выполнении плевральной пункции после ощущения «провала» иглы хирург, потянув поршень шприца на себя, получил в шприце небольшое количество плеврального выпота, после чего пассаж жидкости прекратился. Объясните, почему такое стало возможным и какие прижизненные исследования, сделанные до пункции, могли бы избежать подобной ситуации. 5.45. При выполнении аорто-коронарного шунтирования хирург должен наложить два межсосудистых анастомоза: между аортой и шунтом, между шунтом и коронарной артерией или ее ветвью. Это делается в случае, если поражена одна коронарная артерия. Если имеются множественные поражения, необходимо накладывать несколько шунтов с соответствующим увеличением количества межсосудистых анастомозов. Укажите, какое максимальное количество шунтов может быть нало жено у одного пациента. 5.46. При наличии врожденного порока сердца – незаращения Боталлова протока, хирург может использовать несколько различных методик: перевязку, клипирование, рассечение с наложением боковых сосудистых швов и эндовазальную методику. Дайте оценку каждого из способов разобщения кругов кровообращения. 5.47. При выполнении операции комиссуротомии доступ в полость сердца осуществляют через ушко предсердия, а инструмент проводят через стенку желудочка. Обоснуйте приемлемость данного доступа и его преимущество по сравнению с доступом через стенку желудочка. 5.48. В отделение торакальной хирургии поступил больной, у которого диагностирован задний гнойный медиастинит. В анамнезе несколько дней назад больной подавился костью, которая застряла в шейном отделе пищевода. Кость была извлечена амбулаторно врачом-оториноларингологом. Объясните возможную причину медиастинита и наиболее вероятный путь гнойного затека. 5.49. При выполнении рентгенографии в передней проекции у больного с признаками воспаления легких обнаружено затемнение над диафрагмой в области нижней части пра-вого легкого. Какие доли и какие сегменты возможно поражены инфекционным процессом? Укажите, какие дополнительные методы исследования позволят определить локализацию патологического процесса с точностью до сегмента? 5.50. При выполнении рентгенографии в прямой проекции у больного с признаками воспаления легких обнаружено затемнение ниже ключицы в области верхней части левого легкого. Какие доли и какие сегменты возможно поражены инфекционным процессом? Укажите, какие дополнительные методы исследования позволят определить локализацию патологического процесса с точностью до сегмента? VI. ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ БРЮIIIНАЯ СТЕНКА 6.01. Одним из симптомов, наблюдающихся при ряде заболеваний, является расширение подкожных вен в пупочной области передней брюшной стенки. На нарушение кровотока в каких венах и почему указывает этот симптом? 6.02. У двух больных в результате нагноения ран передней брюшной стенки сформировались флегмоны влагалища прямой мышцы живота. У одного из них флегмона располагается спереди, у другого - позади прямой мышцы. Сравните и анатомически обоснуйте возможности распространения каждой из этих флегмон. 6.03. При трансректальном разрезе брюшной стенки продольное разделение прямой мышцы производится на протяжении между соседними сухожильными перемычками. Пересекать сухожильные перемычки не рекомендуется. Дайте анатомическое обоснование этой рекомендации. 6.04. Выполняя аппендэктомию косым переменным разрезом брюшной стенки по Мак-Бурнею-Волковичу, хирург после рассечения поверхностных слоев производит разделение широких мышц живота тупым путем по направлению мышечных волокон. Почему этот разрез называется косым переменным? В каких направ- лениях следует разделять каждую из широких мышц живота? 6.05 Хирург выполняет продольную лапаротомию в латеральной части переднебоковой брюшной стенки. В каком топографоанатомическом слое он должен ожидать появления крупных сегментарных кровеносных сосудов и нервов брюшной стенки? Назовите кровеносные сосуды и нервы, расположенные в этом слое. 6.06. После операции на ободочной кишке справа, выполненной вертикальным разрезом в боковой области живота, у больного появились расстройства кожной чувствительности в правой половине мезогастрия. Объясните причину развития этого осложнения? 6.07. Хирург выполняет холецистэктомию, вскрывая брюшную полость разрезом по Федорову. Назовите мышцы, которые должен рассечь хирург в медиальной и латеральной частях операционного разреза? Какие кровеносные со суды и в каком топографоанатомическом слое должны быть перевязаны и пересечены при выполнении этого оперативного доступа? 6.08 К хирургу поликлиники обратился больной с обширным грыжевым выпячиванием в правой боковой области живота. В анамнезе 6 месяцев назад больной был прооперирован по поводу комбинированного ранения правой почки и восходящей ободочной кишки. На боковой поверхности живота длинный вертикальный послеоперационный рубец. Объясните механизм развития послеоперационной грыжи данного больного. 6.09. При срединной лапаротомии в мезогастрии хирург, выполняя рассечение кожи и подлежащих тканей, обходит пупок слева. Чем вызвана необходимость такого технического приема? 6.10. Больному 68 лет. Из срединного продольного разреза выполнена операция гастроэнтеростомии по поводу неоперабельного рака желудка, поражающего привратник, ряд групп лимфатических узлов и прорастающего в поджелудочную железу. Через неделю после операции наступило расхождение швов, наложенных вдоль белой линии живота и последующая эвентерация внутренностей. Какие особенности белой линии живота и апоневрозов, а так же данные, приведенные в условии задачи, имели значение в развитии этого осложнения? 6.11. В ряде случаев для обнажения органов верхнего этажа брюшной полости оперативными доступами выбора могут быть верхняя срединная или поперечная лапаротомия. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомии на основе требований, предъявляемых к оперативным доступам. 6.12. При операциях на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях могут быть применены следующие оперативные доступы: косой разрез по Федорову, верхняя срединная лапаротомия, угловой разрез по Рио Бранко. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомии на основе требований, предъявляемых к традиционным оперативным доступам. 6.13. Для обнажения червеобразного отростка при аппендэктомии применяют косой переменный разрез по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею и параректальный разрез по Лен-нандеру-Добротворскому. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление этих видов лапаротомии на основе требований, предъявляемых к рациональным оперативным доступам. 6.14. Общим для косых и прямых паховых грыж является и выхождение через поверхностное паховое кольцо (наружное отверстие пахового канала). Сопоставьте топографию косой и прямой паховой грыжи на задней поверхности передней брюшной стенки, в паховом промежутке и выделите основные различия в их хирургической анатомии. 6.15. При операции грыжесечения после вскрытия грыжевого мешка и вправления в брюшную полость внутренностей производится наложение лигатуры на шейку грыжевого мешка. Как следует перевязать шейку грыжевого мешка? Какое осложнение и почему может возникнуть при нарушении необходимой техники выполнения этого момента операции? 6.16. Хирург оперирует ребенка с врожденной косой пахово-мошоночной грыжей. Какие особенности хирургической анатомии врожденной паховой грыжи, отличающие ее от приобретенной, хирург должен учитывать в ходе операции? Как эти особенности врожденной грыжи скажутся на технике обработки грыжевого мешка? 6.17. При операциях по поводу паховых грыж находят применение две группы способов закрытия грыжевых ворот. Одна из них предусматривает пластику передней, другая - задней стенки пахового канала. Почему при косых паховых грыжах чаще применяют пластику передней, а при прямых - задней стенки пахового канала? 6.18. Во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи при подшивании апо-невроза и мышц брюшной стенки к желобу паховой связки внезапно возникло сильное кровотечение. Укажите источник кровотечения и дайте анатомо-хирургическое объяснение этого осложнения. Как следует выполнять этот момент операции, чтобы избежать такого осложнения? 6.19. У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи разви-лись упорные и интенсивные боли в паховой области, иррадиирующие в яичко. Объясните причину развития этого осложнения. Какой дефект и на каком этапе операции был допущен хирургом? Какую топографо-анатомическую особенность пахового канала нужно учитывать, что- бы избежать такого осложнения? 6.20. Больному выполнена операция грыжесечения по поводу правосторонней косой паховой грыжи. На 2-й день после операции субфебрильная температура, небольшая отечность мошонки, утолщение семенного канатика и уплотнение правого яичка. Антибиотики и покой ускорили заживление. Через 9 месяцев больной госпитализирован повторно с жалобами на боли в правом яичке. Установлена атрофия яичка. Укажите причину возникшего осложнения. Какую ошибку и на каком этапе операции допустил хирург? Как нужно выполнять этот этап операции, чтобы избежать развития такого осложнения? 6.21. При клиническом обследовании больных с бедренной грыжей часто возникает необходимость дифференциальной диагностики ее с паховой грыжей. Какие топографоанатомические особенности этих грыж позволяют отличить бедренную грыжу от паховой при наружном клиническом обследовании больного? 6.22. При грыжесечении по поводу бедренной грыжи, выделяя грыжевой мешок в бедренном канале, хирург должен соблюдать осторожность из-за опасности повреждения крупного кровеносного сосуда. При выделении какой стенки грыжевого мешка хирург должен быть особенно внимательным? Какой сосуд в этот момент операции может быть поврежден? 6.23. Во время операции грыжесечения по поводу бедренной грыжи хирург обнаружил, что грыжа у больной выходит на бедро не чёрез медиальную, а через латеральпую часть сосудистой лакуны. Как в этом случае изменились топографоанатомические взаимоотношения грыжевого мешка с бедренными сосудами? 6.24. Оперируя больного с бедренной грыжей, хирург обнаружил, что располагается она латеральнее обычного, под глубоким листком широкой фасции бедра. Определите место выхождения этой грыжи на бедро из брюшной полости. В каких топографо-анатомических соотношениях находит ся такая грыжа с бедренными сосудами и нервом? 6.25. Во время операции грыжесечения по поводу косой пахово-мошоночной грыжи хи-рург, выделяя грыжевой мешок, обратил внимание на значительное количество жировой клетчатки по заднелатеральной стенке грыжевого мешка. В самом мешке обнаружены петли тонкой кишки, слепая и часть восходящей ободочной кишки. Что за грыжа встретилась хирургу? Объясните появление жировой клетчатки у стенки грыжевого мешка. Как и почему хирург должен видоизменить технику удаления грыжевого мешка в такой ситуации? 6.26. К хирургу обратилась больная с жалобами на выпячивание в верхнем отделе передней поверхности бедра, небольшие боли в области паха, расстройство мочеиспускания. Диагностирована неущемленная бедренная грыжа. Больной произведена типичная операция грыжесечения. На шейку грыжевого мешка после вправления внутренностей, наложена прошивная лигатура. Грыжевой мешок отсечен, ушито внутреннее отверстие бедренного канала. В послеоперационном периоде у больной развилась мочевая флегмона. Что не учел хирург в клинической картине заболевания? Какую грубую диагностическую и техническую ошибку он допустил во время операции? 6.27. В ходе операции по поводу ущемленной наружной брюшной грыжи сначала вскрывается грыжевой мешок, а затем ущемляющее кольцо, тогда как при неущемленной грыже вскрытие грыжевого мешка выполняется после рассечения грыжевых ворот. Обоснуйте необходимость такой последовательности выполнения этапа операции при ущемленной грыже. 6.28. При ущемленной бедренной грыже ущемляющим кольцом является внутреннее отверстие бедренного канала, которое во время операции необходимо рассечь. Укажите и обоснуйте направление, в котором следует рассекать ущемляющее кольцо, основываясь на топографии внутреннего отверстия бедренного канала. Какое анатомическое образование при этом рассекается? 6.29. Во время операции по поводу бедренной грыжи сразу после рассечения лакунарной связки возникло сильное кровотечение. Назовите источник кровотечения. Какое значение при этом имеют индивидуальные различия в анатомическом строении кровеносных сосудов, расположенных позади лакунарной связки? 6.30. Оперируя больного с ущемленной паховой грыжей, хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил в нем жизнеспособные петли тонкой кишки. Однако при легком потягивании за кишечные петли показались измененные участки кишки. После рассечения ущемляющего кольца в брюшной полости обнаружена омертвевшая петля тонкой кишки. Объясните механизм омертвения петли в брюшной полости, а не в грыжевом мешке. Как называется такое ущемление? VII. БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ 7.01. Одним из принципов абдоминальной хирургии является оперирование на выведенном в операционную рану органе. Назовите органы брюшной полости, операции на которых могут выполняться с соблюдением этого принципа. Какая анатомическая особенность этих органов обеспечивает возможность выведения их в операционную рану? 7.02. Важным симптомом прободения язвы желудка является исчезновение печеночной тупости при перкуссии области печени. Объясните причину и дайте топографо-анатомическое обоснование появления этого симптома. Какой метод обследования может объективно показать причину исчезновения печеночной тупости? 7.03. У больного перфорация язвы задней стенки желудка. В какой отдел брюшной полости изливается содержимое желудка при прободной язве такой локализации? Почему при прободении та- кой язвы часто не выражены классические симптомы напряжения передней брюшной стенки? 7.04. При обследовании во время операции верхнего этажа брюшной полости хирургу нужно проверить состояние сальникового отверстия. С какими органами и что должен сделать хирург, чтобы увидеть сальниковое отверстие? Какое образование составляет переднюю стенку этого отверстия? 7.05. У больного внезапно возникла боль в эпигастральной области, распространившаяся по всему животу и затем локализовавшаяся в правой половине гипогастрия. При обследовании этой области обнаружено напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Поставлен диагноз острого аппендицита. На операции червеобразный отросток не изменен, у слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. После обнажения желудка обнаружена прободная язва желудка в области привратника. Объясните наблюдаемые симптомы, затруднившие диагностику прободной язвы желудка. Опишите анатомический путь поступления содержимого из желудка к слепой кишке. 7.06. У больного гнойный аппендицит осложнился формированием поддиафрагмального абсцесса. Опишите наиболее вероятный анатомический путь развития этого осложнения. 7.07. При обследовании больного крайне затруднительной оказалась дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и прободной язвой двенадцатиперстной кишки. Хирург начал выполнять аппендэктомию косым разрезом по Волковичу-Дьяконову. При вскрытии брюшной полости червеобразный отросток не изменен. У слепой кишки небольшое количество желудочного содержимого. Для продолжения операции оказалось необходимым избрать один из двух вариантов: удлинение косого разреза вверх или зашивание косого разреза и выполнение верхней срединной лапаротомии. Проведите анатомо-хирургическое сопоставление обоих вариантов операции и выберите более обоснованный. 7.08. В хирургическое отделение поступил больной с выраженной клинической картиной прободной язвы желудка, расположенной на его передней стенке у малой кривизны. Клинические симптомы постепенно стали стихать, что явилось основанием для постановки диагноза прикрытой перфорации. За счет какого органа могло произойти в данном случае прикрытие места перфорации язвы? Какая особенность топографии желудка способствовала этому? 7.09. Одной из паллиативных операций при рубцовом или опухолевом стенозе привратника желудка является наложение соустья между желудком и тощей кишкой, которое может быть выполнено в виде передней или задней гастроэнтеростомии. Проведите сравнительную оценку этих двух способов гастроэнтеростомии, исходя из топографо-анатомических особенностей желудка и техники оперативных вмешательств. 7.10. При операции по поводу перфоративной язвы желудка хирург не обнаружил места перфорации на его передней стенке. Основываясь на данных по топографии желудка, опишите последовательно действия хирурга, которые он должен выполнить, чтобы обследовать заднюю стенку желудка. 7.11. Одним из осложнений язвенной болезни желудка является желудочное кровотечение. Язвы какой локализации и почему чаще приводят к такому осложнению? Укажите при этом возможные источники кровотечения. 7.12. При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне были пересечены не только желудочно-поперечно-ободочная, но и желудочноселезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка. Объясните причину возникшего осложнения. 7.13. При выполнении гастрэктомии по поводу рака вертикальной части желудка хирург произвел перевязку и пересечение левой желудочной артерии у ее отхождения от чревного ствола для последующего удаления пораженных метастазами субкардиальных лимфатических узлов. Послеоперационный период осложнился некрозом левой доли печени. Почему описанная перевязка левой желудочной артерии чревата в некоторых случаях опасностью частичного некроза печени? Что должен был проверить хирург и как выполнять перевязку левой желудочной артерии у данного больного, чтобы избежать этого осложнения? 7.14. При операции по поводу рака желудка вместе с желудком или его большей частью удаляется и большой сальник. Чем вызвана необходимость удаления большого сальника при операции по поводу рака желудка? 7.15. При атипичном, бессимптомно протекающем раке желудка первым клиническим проявлением заболевания может быть увеличение надключичных лимфатических узлов, в основном слева между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обусловленное развитием в них метастазов. Опишите наиболее вероятный путь метастазирования рака желудка в надключичные лимфатические узлы. 7.16 Основными способами резекции желудка на основе которых созданы многочисленные модификации, являются: операция Бильрот -I, при которой после резекции накладывается гастродуоденоанастомоз конец-в-конец, и операция Бильрот-II, при которой накладывается гастроеюноанастомоз бок-в-бок. Проведите анатомофизиологическое сравнение этих типов резекции желудка, определив их положительные и отрицательные стороны. 7.17. В хирургическое отделение доставлен раненый со сквозным пулевым ранением живота. Входное отверстие расположено по правой лопаточной линии на уровне Х ребра выходное отверстие - на передней брюшной стенке, в верхнем отделе правой боковой области живота. При обследовании обнаружены: правосторонний пневмо- и гемоторакс, симптомы внутрибрюшного кровотечения и начинающегося перитонита, кровь в моче. Опишите ход раненого канала и характер повреждений. Объясните наблюдаемые симптомы. 7.18. В современной абдоминальной хирургии все большее распространение получают анатомические резекции печени. Какие особенности анатомического строения печени лежат в основе таких резекций? Укажите преимущества анатомических резекций печени перед обычными. 7.19. В ходе операции на печени у хирурга возникла необходимость временного пальцевого пережатия кровеносных сосудов, приносящих кровь к печени. Где и как это сделать? Какие сосуды при этом сдавливаются? 7.20. У больного с циррозом печени появились кровавая рвота и дегтеобразный стул, указывающие на желудочное кровотечение. Объясните появление этого симптома. Назовите источник кровотечения. 7.21. У больного обнаружена портальная гипертензия, проявляющаяся в следующих основных симптомах: спленомегалия, асците, расширении вен пищевода и желудка. Дайте анатомо-функциональное объяснение этим симптомам. 7.22. При сдавлении ствола воротной вены или ее внутрипеченочных ветвей развивается синдром портальной гипертензию (повышения венозного давления в системе воротной вены). Опишите, в каких органах брюшной полости будут развиваться за- стой и в чем клинически он будет проявляться? 7.23. Первичный рак печени метастазирует по лимфатическим путям. Укажите возможные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться ближайшие метастазы рака печени. 7.24. Выполняя операцию холецистэктомии, хирург произвел вскрытие брюшной полости и приступает к выделению желчного пузыря. Опишите действия хирурга, которые он должен предпринять для об нажения желчного пузыря, исходя из его топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими органами. Какое значение имеют при этом различия топографии печени в виде дорсопетального и вентропетального ее положения? 7.25. Перед выделением и удалением желчного пузыря при холецистэктомия операционное поле должно быть изолировано марлевыми салфетками. Какие части брюшной полости должны быть отделены от подпече ночной щели и как для этого нужно расположить марлевые салфетки? 7.26. Холецистэктомия может быть выполнена одним из двух способов: удалением желчного пузыря от шейки пузыря или его дна. Среди различий в технике эти двух операций существенное значение имеет последовательность выполнения трех моментов операции: выделения желчного пузыря, перевязки и пересечения пузырного протока, перевязки и пересечения пузырной артерии. Проведите сравнение указанных двух способов холецистэктомии, выделив их положительные и отрицательные стороны. 7.27. При выполнении резекция желудка возможно повреждение общего желчного протока. На каком этапе операции возможно это осложнение и какие особенности топографии общего желчного протока надо учитывать, чтобы избежать его повреждения? 7.28. Во время выделения наддуоденальной части желчного протока хирург случайно ранил воротную вену. Какие топографо-анатомические соотношения желчного протока и воротной вены облегчают возможность такого осложнения? 7.29. В поликлинику обратился больной с жалобой на пожелтение кожных покровов. При обследовании больного в стационаре поставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы, подтвердившийся на операции. Объясните механизм развития желтухи у этого больного, учитывая топографию внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. 7.30. У больного калькулезным холециститом появились симптомы, указывающие на поражение поджелудочной железы (опоясывающие боли, высокое содержание диастазы в моче и другие). Какой вариант топографо-анатомических взаимоотношений общего желчного и панкреатического протоков мог привести к холецистопанкреатиту? Как можно представить механизм развития холецистопанкреатита в этом случае? 7.31. После операции холецистэктомии у больного развился постхолецистэктомический синдром, в основе которого лежало оставление слишком длинной культи пузырного протока. Какие различия в уровнях слияния внепеченочных желчных протоков могут привести к такому осложнению и что должен сделать хирург, прежде чем перевязать и пересечь пузырный проток, чтобы из бежать этого осложнения? 7.32. Среди осложнений операции холецистэктомии встречается перевязка и пересечение вместо пузырного других протоков. Назовите внепеченочные протоки, которые могут быть пересечены вместо пузырного. Какие варианты и топографоанатомические особенности внепеченочных желчных путей необходимо учитывать, чтобы избежать такого осложнения? 7.33. Выполняя холецистэктомию с удалением желчного пузыря от шейки, хирург приступил к выделению пузырной артерии. Как правильно обнаружить и выделить пузырную артерию, учитывая ее топографию? Какую артерию необходимо прежде всего уметь отличать от пузырной артерии и исключить возможность ее случайного ранения или перевязки, особенно если операция выполняется при наличии спаек и сращений в области шейки желчного пузыря? 7.34. Выделяя пузырную артерию во время холецистэктомии, хирург не обнаружил ее на обычном месте. При дополнительном обследовании операционного поля оказалось, что пузырная артерия располагалась в печеночно-двенадцатиперстной связке вдоль общего желчного протока. От каких артерий могла в этом случае отходить пузырная артерия? 7.35. Хирург, оперируя больного по поводу острого панкреатита, выполнял верхнюю срединную лапаротомию. Опишите, основываясь на топографии поджелудочной железы, дальнейшие действия хирурга в брюшной полости, обеспечивающие обнажение этого органа. 7.36. у больного после тупой травмы в левой половине эпигастрия появились сильные постоянные боли в левом подреберье, чувство полноты. Объективно состояние больного хорошее. Через два дня после травмы больной был выписан из больницы, однако через день он вновь поступил с выраженными симптомами внутреннего кровотечения. Во время операции обнаружен разрыв селезенки и обильное кровоизлияние в брюшную полость. Объясните механизм течения травмы селезенки и развития позднего кровотечения? Чем были обусловлены боли в первые дни после травмы? 7.37. В хирургическое отделение поступил больной с травмой живота. Через 6 часов после травмы больной по показаниям был оперирован. Однако при ревизии брюшной полости повреждений органов не было обнаружено. Через 7 суток больного оперировали повторно по поводу развившегося перитонита. Причины перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной погиб. На секции был установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки Какие топографоанатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустит развившегося осложнения? 7.38. В хирургическое отделение доставлен машиной скорой помощи больной с симпто-мами высокой кишечной непроходимости, возникшими после обильного приема пищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. Объясните появление такой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов. 7.39. Раны желудка и кишки ушивают всегда в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов? 7.40. У больного в послеоперационном периоде развились высокая кишечная непроходимость и острое расширение желудка, обусловленные свисанием паретически измененной тонкой кишки в малый таз и натяжением её брыжейки. Почему такая непроходимость называется артериомезентериальной? Дайте топографо-анатомическое объяснение се развития. 7.41 Хирург, обследуя кишечник во время операции по поводу кишечной непроходимости обнаружил, что слепая кишка и прилежащий к ней отрезок подвздошной кишки спавшиеся. О какой локализации непроходимости должен думать хирург и в каком направлении проводить дальнейшее обследование? 7.42. Оперируя больного с кишечной непроходимостью, хирург при обследовании кишечника обнаружил раздутые слепую и петли тонкой кишки. О какой локализации затруднения проходимости должен думать хирург и в каком направлении и последовательности нужно проводить дальнейшее обследование? 7.43. У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшинная грыжа. Укажите 5 возможных локализаций внутрибрюшинных грыж. Что является грыжевыми воротами и ущемляющим кольцом (при ущемлении) в каждом из 5-в случаев? 7.44. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшинной полости вывел в операционную рану кишку. По каким признакам можно определить, какая кишка выведена в рану: слепая, сигмовидная, поперечная или тонкая? 7.45. Положёние червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью. Укажите четыре основных варианта положения червеобразного от ростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита. 7.46. Клиническая картина острого аппендицита может быть подобна клинике острого холецистита, почечной колики, воспаления яичника, что значительно затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка возможна клиническая картина каждого из перечисленных заболеваний. 7.47. В хирургическое отделение поступила больная 17 лет с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз «острый холецистит». После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен, выполнена аппендэктомия. Чем обусловлено высокое подпочечное положение слепой кишки и червеобразного отростка? 7.48. Выполняя аппендэктомию, хирург после вскрытия брюшинной полости не обнаружил червеобразного отростка у слепой кишки. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку? 7.49. Тяжелый деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень. 7.50. В хирургической литературе описано следующее наблюдение: больной 16 лет поступил с диагнозом острого аппендицита. Во время операции в рану выведен отросток длиной 8 см и толщиной около 2 см. Брыжейка у отростка отсутствует. Применена обычная техника удаления отростка. При гистологическом исследовании слизистая отростка такая же, как в тонкой кишке. Через 2 суток после выписки больной поступает вновь с типичным приступом острого аппендицита. Во время второй операции удален флегмонозно измененный отросток. Какое образование было удалено при выполнении первой операции? Какие из приведенных данных позволяют отрицать удаление черве образного отростка во время первой операции? VIII. ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО 8.01. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производят в углу, образуемом ХII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина инъецируют в околопочечную клетчатку. Назовите слои поясничной области и забрюшинного пространства, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады. 8.02. В урологическом отделении прооперирован больной почечнокаменной болезнью. Операция удаления камня выполнена оперативным доступом по БергмануИзраэлю. Послеоперационный период протекал гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. При неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области, особенно над наружным отверстием пахового канала. Дайте топографо-анатомическое объяснение описанному осложнению. 8.03. В ходе операции иго поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, двенадцатиперстную и восходящую ободочную кишку. Укажите, какая почка поражена опухолью и дайте топографо-анатомическое обоснование такого распространения патологического процесса. 8.04. В хирургическое отделение доставлен раненый со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие на передней брюшной стенке, у левого края реберной дуги, вблизи хряща Х ребра, выходное - сзади, в ХI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состояния шока, резко анемичен, артериальное давление 60/10 мм рт. ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, во входном отверстии небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причиненные пулей, и дайте топографо-анатомическое объяснение такого ранения, исходя из направления раненого канала и клиники. 8.05. В ходе операции нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытке вывести ее в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения? 8.06. Выполняя операцию нефрэктомии, хирург вывел в рану почку и выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности следует выполнять их перевязку? 8.07. У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в участке поясничной области ниже ХII ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операция обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографоанатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса. 8.08. Хирург, оперируя больного по поводу гнойного перфоративяого аппендицита при ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, обнаружил поддиафрагмальный абсцесс. Дайте топографо-анатомическое объяснение такому осложнению. 8.09. В литературе описано следующее редкое наблюдение. На почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоенной париетальной плеврой и диафрагмой сформировался мешок с кишечным содержимым. Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения 8.10. В ходе операции по поводу далеко зашедшего осложненного гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затеки: в фасциальном влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальный абсцесс, в паранефральной клетчатке, в фасциальном влагалитце большой поясничной мышцы, в забрюшинном клетчаточном слое. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса. 8.11. У больного с острым панкреатитом диагностировано осложнение в виде забрюшинной флегмоны. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому осложнению. 8.12. В приемный покой поступил больной с тупой травмой живота. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа брюшной полости не выявлено. При эндоскопическом обследовании обнаружено повреждение задней стенки двенадцатиперстной кишки. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшей клинической картины. 8.13. При выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии, хирург мобилизует нисходящий отдел ободочной кишки. Какую артерию должен клипировать хирург, по какому клетчаточному слою, и по какой фасции проводят мобилизацию указанного отдела ободочной кишки. 8.14. В приемный покой поступил больной с клиникой правосторонней почечной колики. При тщательном обследовании признаков мочекаменной болезни не обнаружено, диагностирован острый аппендицит. Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшей клинической картины. 8.15. На компьютерной томограмме между внебрюшинным полем печени и правой поясничной частью диафрагмы обнаружено округлое образование размером 7х8 см без признаков прорастания в окружающие анатомические образования, окруженное тонким слоем жировой клетчатки. Какой орган поражен, дайте топографо-анатомическое обоснование данной локализации. 8.16. На компьютерной томограмме обнаружена опухоль надпочечника прорастающая стенку нижней полой вены. Какой надпочечник поражен опухолью, дайте топографо- анатомическое обоснование данной ситуации. 8.17. У больного выполнена эндоскопическая левосторонняя адреналэктомия. В послеоперационном периоде возникли признаки острого панкреатита, которые были купированы консервативным лечением. Объясните в связи с какой топографоанатомической особенностью возникло данное осложнение. 8.18. На аксиальной (горизонтальной) компьютерной томограмме на уровне почки видны фасции забрюшинного пространства. Какие фасции визуализируются в забрюшинном пространстве? 8.19. Операцией выбора при портальной гипертензии является наложение спленоренального анастомоза. Дайте топографо-анатомическое обоснование данной операции. 8.20. У больного выполнен микрохирургический спленоренальный анастомоз конец в бок с сохранением селезенки и почки. Хирург пересек почечную вену и наложил анастомоз центрального конца почечной вены с селезеночной веной. Объясните, как происходит венозный отток от левой почки при такой операции. IХ. ТАЗ. 9.01.Остеомиелит подвздошной кости осложнился гнойным воспалением большой поясничной мышцы (гнойный псоит). Гнойные затеки обнаружены в передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей, в седалищно-прямокишечной ямке. Опишите анатомические пути распространения гнойных затеков. 9.02. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите пути распространения гнойных затеков, исходя из сообщений околоматочного клетчаточного пространства. 9.03. При трубной беременности разрыв маточной трубы сопровождается кровотечением с формирование гематомы в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве). Назовите источник кровотечения и объясните локализацию гематомы. 9.04. Диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен путем пункции заднего свода влагалища и обнаружения свежей крови в прямокишечноматочном углублении. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической манипуляции. 9.05. у больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройства дыхания, цианоз. Поставьте диагноз и опишите путь развития этого осложнения. 9.06. При острой задержке мочи и невозможности произнести катетеризацию мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих вмешательств. 9.07 Диагностика аденомы предстательной железы возможна при ректальном пальцевом исследовании. Каковы топографо-анатомические основы этого метода? Какие еще органы мужской половой системы могут быть при этом исследованы? 9.08. Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратного наркоза явля-ются заболевания печени. Дайте объяснение этому противопоказанию. 9.09. При экстирпации прямой кишкипо поводу рака вместе с кишкой удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте объяснение этому оперативному приему. 9.10. Местастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим путям в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите основные группы лимфатических узлов, в которых могут развиваться метастазы рака прямой кишки. 9.11. В приемный покой поступил пациент с острой задержкой мочи. Попытка провести катетер в мочевой пузырь не успешна. Выполнена троакарная эпицистостомия. Назовите слои, через которые проходит троакар при выполнении данной операции. 9.12. При выполнении чрезпузырной надлобковой аденомэктомии проведена энуклеация предстательной железы, катетеризация уретры, стенку пузыря ушили наглухо. Объясните, какая топографо-анатомическая особенность строения предстательной железы позволяет сохранить герметичность мочевыводящих путей. 9.13. У больного диагностирован флегмона позадипрямокишечного клетчаточного про-странства. Перечислите возможные пути распространения гнойного процесса. 9.14. У больного выполнена операция по удалению геморроидальных узлов. Какая топографо-анатомическая особенность является основой возикновения данного заболевания. 9.15. У ослабленного больного 67 лет отмечается задержка мочеиспускания в связи с аденомой предстательной железы. На консилиуме врачей принято решение о выполнении трансуретральной аденомэктомии. Объясните суть выполняемой операции. Каким образом удается избе жать массивного кровотечения при ее выполнении? 9.16. При эндоскопическом удалении миоматозного узла тела матки возникло кровотечение. Клипирование каких сосудов необходимо провести для остановки кровотечения? 9.17. При перевязке внутренней подвздошной артерии хирург должен опасаться повреждения тазового отдела мочеточника. С какой топографо-анатомической особенностью это связано? 9.18. У больного с травматическим разрывом тазового отдела мочеточника провели катетеризацию и наложили уретероуретероанастомоз «конец в конец». Назовите слои стенки мочеточника, сшиваемые при наложении данного анастомоза. 9.19. У больного с мочекаменной болезнью выполнена дистанционной литотрипсия. На контрольной цистоскопии в устье мочеточника фрагмент камня, моча не выделяется. Дайте топографо-анатомическое обоснование данному осложнению. 9.20. При ректороманоскопии врач-эндоскопист видит и описывает зубчатую линию, которая разграничивает две зоны прямой кишки, отличающиеся по цвету, подвижности и строению. Дайте гистологическое описание данных зон. Тестовый контроль 1. При описании взаимоотношений анатомических элементов в трехмерном пространстве человека тело рассматривают в следующем стандартном положении: В горизонтальном положении В положении сидя + Стоя - руки вдоль туловища, ладони обращены кпереди Стоя – руки вдоль туловища с прижатыми к нему ладонями 2. “Голотопия” – это: Положение относительно соседних органов Взаимоотношение органа с брюшиной или плеврой + Положение органа относительно тела и его областей Отношение к скелету 3. “Синтопия” – это: Виды соединения костей скелета + Взаимоотношение с соседними органами Положение относительно тела и его областей Положение относительно скелета 4. Важнейшие положения о строении и положении сосудистых влагалищ впервые сформулировал: Р.Д. Синельников А.С. Вишневский + Н.И. Пирогов В.Н. Шевкуненко 5. Коллатеральное кровообращение – это: Уменьшенное кровообращение в конечности после одновременной перевязки артерии и вены Кровоток по боковым ветвям после прекращения движения крови по магистральному сосуду Восстановленное кровообращение в конечности + Все вышеуказанные признаки 6. Схема, служащая для ориентировки в черепно-мозговой топографии называется: треугольник Шипо схема Стромберга треугольник Пирогова + схема Кронлейна-Брюсовой 7. Сегментарный бронх в разветвлении бронхов легкого является: Бронхом 1-го порядка Бронхом 2-го порядка + Бронхом 3-го порядка Бронхом 4-го порядка 8. Сегмент легкого – это участок легкого, в котором: Разветвляется сегментарный бронх + Разветвляются сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка Разветвляются сегментарный бронх, ветвь легочной артерии 3-го порядка и формируется соответствующая вена 9. Наиболее точное положение фронтальной плоскости, разделяющей средостение на передний и задний отделы: + Уровень задних поверхностей корней легких и задней стенки трахеи Уровень середины трахеи и главных бронхов Уровень передних поверхностей корней легких Уровень передней поверхности легочных артерий 10. Под термином «паховый промежуток» понимают: Величину диаметра внутреннего пахового кольца Величину диаметра наружного пахового кольца + Расстояние между верхней и нижней стенками пахового канала в его медиальном участке Расстояние между ножками наружного пахового кольца 11. Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже образован: + Влагалищным отростком брюшины Париетальной брюшиной Брыжейкой тонкой кишки Стенками мочевого пузыря 12. Заднюю стенку бедренного канала составляет: Бедренный нерв Поверхностный листок широкой фасции бедра + Подвздошно-гребешковая фасция Паховая связка 13. Медиальную стенку внутреннего бедренного кольца составляет: Влагалище бедренной вены Паховая связка +Лакунарная связка (Жимбернатова) Края внутренней косой и поперечной мышц живота 14. В состав семенного канатика не входит из пяти приведенных анатомических элементов: Семявыносящий проток +Мочевой проток Остатки влагалищного отростка брюшины Подвздошно-подчревный нерв 15. Бедренный канал имеет: +2 отверстия и 3 стенки 2 отверстия и 4 стенки 3 отверстия и 2 стенки 3 отверстия и 3 стенки 16. По ходу операции в подмышечной впадине хирургу оказалось необходимым определить срединный нерв. Укажите главный отличительный признак срединного нерва в подмышечной впадине: Расположение латеральнее локтевого нерва Расположение на передней поверхности подмышечной артерии Расположение на задней поверхности подмышечной артерии +Формирование слиянием двух ножек 17. У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома вероятнее всего в результате повреждения: Артерии, питающей плечевую кость Глубокой артерии плеча +Задней артерии, огибающей плечевую кость Плечевой артерии 18. У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружено: отсутствие сгибания I,II,III пальцев и расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение: Локтевого нерва Поверхностной ветви лучевого нерва +Срединного нерва Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев 19. В больницу доставлен пострадавший с обширной скальпированной раной в теменной области вследствие отслойки мягких тканей. Определите клетчаточный слой, в котором произошла отслойка: Подкожная жировая клетчатка +Подапоневротическая жировая клетчатка Поднадкостничная рыхлая клетчатка Межапоневротическая клетчатка 20. Гематома мягких тканей свода черепа занимает область, соответствующую левой теменной кости. Определите слой, в котором она располагается: Подкожная жировая клетчатка Подапоневротическая жировая клетчатка +Поднадкостничная рыхлая клетчатка Межапоневротическая клетчатка 21. Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по наружной границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является: Подмышечная артерия +Подмышечная вена Плечевое сплетение Латеральная подкожная вена руки 22. В подмышечной впадине на уровне грудного треугольника пучки плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются: Медиально, латерально и спереди +Медиально, латерально и сзади Сверху и спереди Сверху и сзади 23. Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство заключено между: Глубоким листком грудино-ключичной фасции и ребрами Ребрами и передней зубчатой мышцами +Большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией Большой грудной мышцей и поверхностным листком собственной фасции 24.Во время операции по поводу флегмоны подмышечной впадины был обнаружен гнойный затек в поддельтовидное клетчаточное пространство, развившийся: Через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку +Через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва По ходу сухожилия длинной головки трехглавой мышцы плеча По ходу передней артерии, огибающей плечо 25. После вправления вывиха плечевого сустава у больного обнаружены следующие симптомы: нарушение отведения плеча до горизонтального уровня, расстройства кожной чувствительности на латеральной поверхности плеча. Другие движения в плечевом суставе свободны, в том числе и пассивное отведение плеча. Такое осложнение явилось следствием травмирования: Лучевого нерва Мышечно-кожного нерва +Подмышечного нерва Срединного нерва 26. При обнажении плечевой артерии в средней трети плеча применяется окольный доступ, что обусловлено: +Расположением срединного нерва на передне-боковой поверхности плечевой артерии Расположением плечевых вен между плечевой артерией и собственной фасций плеча Расположением локтевого нерва на медиальной поверхности плечевой артерии Расположением ветвей плечевой артерии 27. Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позиции сохранения кровоснабжения дистального отдела конечности: Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча +Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча Оба уровня перевязки одинаково возможны Оба уровня нежелательны, необходима перевязка плечевой артерии в нижней трети плеча 28. «Обезьянья кисть» обнаруживается при поражении нерва: +Срединного Лучевого Локтевого Мышечно-кожного 29. У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичного пространства распространилась в виде гнойного затека в заднее фасциальное ложе бедра по ходу: Двуглавой мышца бедра Полуперепончатой мышцы Полусухожильной мышцы +Седалищного нерва 30. Гнойный парапроктит сформировал флегмону седалищно-прямокишечной ямки, распространившуюся в виде гнойного затека в подъягодичное пространство, что произошло через: Большое седалищное отверстие +Малое седалищное отверстие Надгрушевидное отверстие Подгрушевидное отверстие 31. При первичной хирургической обработке черепно-мозговой раны свода головы рассечение раны рекомендуется проводить преимущественно: В любом направлении В поперечном направлении +В радиальном направлении Всегда по форме раны 32 Врач обнаружил у пострадавшего следующие симптомы: экзофтальм, симптом «очков», ликворея из носа. Определите место расположения линии перелома: Перелом свода черепа +Перелом основания черепа в передней черепной ямке Перелом основания черепа в средней черепной ямке Перелом основания черепа в задней черепной ямке 33 У ребенка, больного паротитом, врач обнаружил неплотное смыкание глазной щели и опущение угла рта, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс: Верхнечелюстного нерва +Лицевого нерва Нижнечелюстного нерва Подглазничного нерва 34 У больного раком нижней губы обнаружен метастаз в поднижнечелюстной слюнной железе, что явилось следствием метастазирования раковых клеток: По выводному протоку железы По притокам лицевой вены, в которую оттекает венозная кровь и от нижней губы, и от железы По лимфатическим сосудам железы через лимфоузлы, расположенные около железы +По лимфатическим сосудам в лимфоузлы, расположенные в веществе железы 35 Из указанных групп подмышечных лимфатических узлов метастазирование при раке молочной железы происходит прежде всего следующего в группу подмышечных лимфоузлов: Верхушечную Латеральную +Медиальную Подлопаточную 36 При оскольчатом переломе ключицы у пострадавшего оказался поврежденным купол плевры, высота стояния которого определяется спереди: На 4-5 см выше ключицы +На 2-3 см выше ключицы На уровне ключицы На уровне первого ребра 37 Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть в результате повреждения: Диафрагмы +Печени Селезенки Почки 38 У ребенка вишневая косточка случайно попала в дыхательные пути, закупорив один из долевых бронхов, что привело к ателектазу доли легкого. Определите наиболее вероятное положение вишневой косточки: Верхнедолевой бронх левого легкого Среднедолевой бронх правого легкого Нижнедолевой бронх левого легкого +Нижнедолевой бронх правого легкого 39 Для людей с долихоморфной грудной клеткой характерно положение сердца: +Вертикальное Косое Поперечное Не зависит от типа телосложения 40 Индивидуальные различия в положении сердца количественно на рентгенограммах характеризуются величиной угла между осью сердца и горизонтальной плоскостью диафрагмы. Определите величину угла, характерную для вертикального положения сердца: 35° 45° +55° 65° 41 У взрослых верхушка сердца чаще всего проецируется: В IV межреберье кнаружи от средне-ключичной линии В IV межреберье кнутри от средне-ключичной линии В V межреберье кнаружи от средне-ключичной линии +В V межреберье кнутри от средне-ключичной линии 42 Правая граница сердца у больного определена перкуторно в III и IV межреберьях на 1 см справа от парастернальной линии, что указывает на: Нормальное положение сердца Смещение верхней полой вены Расширение восходящей аорты +Увеличение правого предсердия 43 Увеличение на рентгенограмме сердца в прямой проекции первой дуги левого контура указывает на расширение: Левого желудочка +Дуги аорты Левого предсердия Легочного ствола 44 При обтурации правой венечной артерии в участке, огибающем боковой край сердца, наиболее характерна локализация очага инфаркта миокарда: В стенке правого предсердия В передней стенке правого желудочка +В задней стенке правого желудочка В задней стенке левого желудочка 45 Абдоминальная форма инфаркта миокарда наиболее характерна для нарушения кровообращения: В передней межжелудочковой ветви +В задней межжелудочковой ветви В огибающей ветви В правой венечной артерии 46 Портогепатографию выполняют через: +Пупочную вену Пупочную артерию Печеночную вену Большую подкожную вену 47 При прободении язвы желудка выходящий воздух накапливается прежде всего в наиболее высоком месте брюшной полости, которым является: Левое поддиафрагмальное пространство +Правое поддиафрагмальное пространство Преджелудочная сумка Предпеченочная щель 48 Укажите, для проведения какого исследования используется пузырный проток при холецистэктомии: Панкреатографии +Интраоперационной холангиографии Дуоденоскопии Портогепатографии 49 В основе выделения сегментов печени лежит: Формирование желчных протоков Ветвление левой и правой печеночных артерий +Ветвление воротной вены Формирование печеночных вен 50 Взаимное расположение в печеночно-двенадцатиперстной связке общего желчного протока, собственной печеночной артерии и воротной вены следующее: Артерия по свободному краю связки, проток левее, вена между ними и кзади +Проток по свободному краю связки, артерия левее, вена между ними и кзади Вена по свободному краю связки, артерия левее, проток между ними и кзади Проток по свободному краю связки, вена левее, артерия между ними и кзади 51 Шов Кузнецова-Пенского используют для ушивания ран: Мышц Апоневроза Кишки +Печени 52 Диапазон индивидуальных различий в скелетотопии тела поджелудочной железы находится в пределах: Th11 – L2 +Th12 – L3 L1 – L4 L2 - L 5 53 Иррадиацию болей в левое плечо после сплеэктомии можно объяснить: +Повреждением ветвей левого диафрагмального нерва в диафрагмальноселезеночной связке Повреждением ветвей межреберных нервов в диафрагмально-селезеночной связке Повреждением соединительных ветвей межреберных нервов в диафрагмально-ободочной связке Повреждением ветвей реберно-плечевого нерва 54 При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки врач обнаруживает большой дуоденальный сосочек в ее нисходящей части: На передней стенке На задней стенке На латеральной стенке +На медиальной стенке 55 Наиболее часто встречающимся является положение червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: Заднее Медиальное Латеральное +Нисходящее 56 Количество сегментов, выделяемых в почке, равно: 3 4 +5 6 57 На передней поверхности матки брюшина покрывает: Только тело матки +Тело и надвлагалищную часть шейки матки Тело и всю шейку матки Тело матки, надвлагалищную часть шейки и передний свод влагалища 58 Пульсацию плечевой артерии можно определить: У наружного края двуглавой мышцы плеча У внутреннего края дельтовидной мышцы +На середине медиальной поверхности плеча Пульсация артерии не может быть пропальпирована на плече 59 Деструктивный панкреатит может осложниться перитонитом, который чаще всего развивается: В поджелудочной сумке +В сальниковой сумке В левой брыжеечной пазухе В правой брыжеечной пазухе 60 Позади тела поджелудочной железы располагается следующее образование из перечисленных: +Брюшная аорта Воротная вена Левая почка Нижняя полая вена 61 Сзади к гортани прилежит: +Глотка Доля щитовидной железы Паращитовидные железы Пищевод 62 По отношению к шейному отделу позвоночника гортань располагается на уровне: С3-С4 С4-С5 +С5-С6 С6-С7 63 Блуждающий нерв, находясь в одном фасциальном влагалище с общей сонной артерией и внутренней яремной веной, располагается по отношению к этим кровеносным сосудам: Латеральнее внутренней яремной вены Спереди между артерией и веной +Сзади между артерией и веной Впереди внутренней яремной вены 64 При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть оставлена часть железы, содержащая паращитовидные железы. Такой частью является: +Задне-внутренняя часть боковых долей Задне-наружная часть боковых долей Передне-внутренняя часть боковых долей Нижний полюс боковых долей 65 Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы у больного возникла осиплость голоса из-за: Нарушения кровоснабжения гортани Сдавления верхнего гортанного нерва +Сдавления возвратного гортанного нерва Механическая травма гортани 66 В воротах левого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке: Артерия, бронх, вены +Бронх, артерия, вены Вены, бронх, артерия Определенного порядка расположения нет 67 К медиальной поверхности правого легкого позади корня через медиастальную плевру прилегают следующие образование из указанныхех: Грудной отдел аорты +Грудной отдел пищевода Грудной проток Верхняя полая вена 68 Для поперечного положения сердца на прямой рентгенограмме характерен угол между осью сердца и горизонтальной плоскостью диафрагмы, равный: 25° +35° 45° 55° 69 Из четырех камер сердца, участвующих в образовании его передней поверхности, основной является: Левое предсердие Левый желудочек Правое предсердие +Правый желудочек 70 Задняя поверхность сердца обращена к органам и сосудам заднего средостения, среди которых непосредственно к стенке сердца прилежит образовани из перечисленных: Грудной проток Непарная вена +Пищевод Полунепарная вена 71 У детей 1-го года жизни верхушка сердца чаще всего проецируется: +В IV межреберье кнаружи от среднеключичной линии В IV межреберье кнутри от средне-ключичной линии В V межреберье кнаружи от средне-ключичной линии В V межреберье кнутри от средне-ключичной линии #72 Из отделов пищеварительного тракта имеет наиболее выраженную мышечную оболочку: Пищевод +Желудок Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка 73 При обследовании больного с прободением язвы желудка может быть обнаружено скопление воздуха в: Левом поддиафрагмальном пространстве Пердпеченочной щели Подпеченочной щели +Правом поддиафрагмальном пространстве 74 К желчному пузырю прилежат все образования, кроме: Печени Привратниковй части желудка Печеночного изгиба поперечной ободочной кишки +Головки поджелудочной железы 75 Верхний и нижний этажи брюшной полости разделяет: Большой сальник Желудочно-ободочная связка +Брыжейка поперечной ободочной кишки Брыжейка тонкой кишки 76 Количество сегментов, выделяемых в почке, равно: 3 4 +5 6 77 На передней поверхности матки брюшина покрывает: Только тело матки +Тело и надвлагалищную часть шейки матки Тело и всю шейку матки Тело матки, надвлагалищную часть шейки и передний свод влагалища 78 Пульсацию плечевой артерии можно определить: У наружного края двуглавой мышцы плеча У внутреннего края дельтовидной мышцы +На середине медиальной поверхности плеча Пульсация артерии не может быть пропальпирована на плече 79 Деструктивный панкреатит может осложниться перитонитом, который чаще всего развивается: В поджелудочной сумке +В сальниковой сумке В левой брыжеечной пазухе В правой брыжеечной пазухе 80 Позади тела поджелудочной железы располагается следующее образование из перечисленных: +Брюшная аорта Воротная вена Левая почка Нижняя полая вена 81 Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости не сообщается с брюшинным этажом малого таза: Левая брыжеечная пазуха Левый боковой канал +Правая брыжеечная пазуха Правый боковой канал 82 В систему воротной вены отток венозной крови от желудка осуществляется через вены, кроме: Правой желудочно-сальниковой Левой желудочно-сальниковой Левой желудочной +Желудочно-пищеводной 83 При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне была пересечена не только желудочно-ободочная, но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка, что явилось следствием перевязки и пересечения: +Коротких желудочных артерий Левой желудочной артерии Левой желудочно-сальниковой артерии Селезеночной артерии 84 Селективная ваготомия предполагает: +Пересечение ствола левого блуждающего нерва ниже отхождения его печеночной ветви Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к телу желудка Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к дну и телу желудка Пересечение ствола левого блуждающего нерва выше отхождения его печеночной ветви 85 Определите крайнюю форму положения желчного пузыря по отношению к печени и брюшине: +Полное внутрипеченочное расположение без контакта с брюшиной Внутрипеченочное расположение с покрытием брюшиной части нижней стенки пузыря Расположение в ямке желчного пузыря с покрытием брюшиной половины поверхности пузыря Расположение в ямке желчного пузыря с мезоперитонеальным покрытием брюшиной Образец зачетного билета ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ кафедра оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова направление подготовки - 30.06.01 Фундаментальная медицина, направленность (профиль) Анатомия человека дисциплина Клиническая анатомия ЗАЧЕТНЫЙ БИЛЕТ №1 I. ВАРИАНТ НАБОРА ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ В ИС УНИВЕРСИТЕТА II. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ 1. Развитие скелета верхних и нижних конечностей. Основные аномалии. Отделы трубчатой кости. Рентгеновское изображение трубчатых костей. 2. Отделы тонкой кишки. 12-ти перстная кишка (топография, отделы, слои стенки, отношение ее к брюшине, связь с протоками пищеварительных желез, кровоснабжение и иннервация, лимфоотток). Отличия в строении тощей и подвздошной кишок. 3. Бедренная артерия (топография, ветви, области кровоснабжения). Кровоснабжение тазобедренного сустава и мышц бедра. 4. Основные борозды и извилины больших полушарий головного мозга. Локализация центров I и II сигнальных систем. III. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ Выполняя операцию по поводу ранения в области плечевого сустава, хирург по показаниям произвел перевязку подмышечной артерии на участке между началами латеральной грудной и подлопаточной артерий. Представьте предсуществующие коллатеральные пути, по которым может восстановиться кровоснабжение свободного отдела верхней конечности. Заведующая кафедрой Оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова д.м.н., профессор С.В. Чемезов (_________________) Декан факультета подготовки кадров высшей квалификации д.м.н., доцент И.В. Ткаченко (__________________) «23» апреля 2019 г. Перечень дидактических материалов для обучающихся на промежуточной аттестации. № п\п 1 2 3 4 5 Наглядные средства обучения, таблицы, схемы, которыми может пользоваться обучающийся на промежуточной аттестации Вид Учебные таблицы без обозначений Муляжи Музейные препараты Стенд по возрастной анатомии Учебные отпрепарированные трупы Кол-во 134 78 50 1 3 Перечень оборудования, используемого для проведения промежуточной аттестации. № п\п Перечень оборудования, используемого для проведения промежуточной аттестации Вид Кол-во Учебные препараты, наглядные пособия, специализированное и лабораторное оборудование кафедры 1 2 3 4 5 6 для самостоятельной работы студентов Стенд по ренгенанатомии Анатомические инструменты Мультимедийные проекторы Ноутбуки Множительная техника Сканеры Таблица соответствия результатов обучения по дисциплине и материалов, используемых на промежуточной аттестации. Компетенция ОПК-1 способность и готовность к организации проведения фундаментальных научных исследований в области биологии и медицины Дескриптор ОПК-1 Знать базовые фундаментальные положения понятий и положений клинической анатомии, их теоретическую значимость и интерпретацию относительно клинической анатомии 2 50 2 2 1 1 -оценочных Тестовые задания # При описании взаимоотношений анатомических элементов в трехмерном пространстве человека тело рассматривают в следующем стандартном положении: В горизонтальном положении В положении сидя + Стоя - руки вдоль туловища, ладони обращены кпереди Стоя – руки вдоль туловища с прижатыми к нему ладонями # “Голотопия” – это: Положение относительно соседних органов Взаимоотношение органа с брюшиной или плеврой + Положение органа относительно тела и его областей Отношение к скелету # “Синтопия” – это: Виды соединения костей скелета + Взаимоотношение с соседними органами Положение относительно тела и его областей Положение относительно скелета # Важнейшие положения о строении и положении сосудистых влагалищ впервые сформулировал: Р.Д. Синельников А.С. Вишневский + Н.И. Пирогов В.Н. Шевкуненко # Коллатеральное кровообращение – это: Уменьшенное кровообращение в конечности после одновременной перевязки артерии и вены Кровоток по боковым ветвям после прекращения движения крови по магистральному сосуду Восстановленное кровообращение в конечности + Все вышеуказанные признаки # Сегментарный бронх в разветвлении бронхов легкого является: Бронхом 1-го порядка Бронхом 2-го порядка + Бронхом 3-го порядка Бронхом 4-го порядка # Сегмент легкого – это участок легкого, в котором: Разветвляется сегментарный бронх + Разветвляются сегментарный бронх и ветвь легочной артерии 3-го порядка Разветвляются сегментарный бронх, ветвь легочной артерии 3-го порядка и формируется соответствующая вена # Наиболее точное положение фронтальной плоскости, разделяющей средостение на передний и задний отделы: + Уровень задних поверхностей корней легких и задней стенки трахеи Уровень середины трахеи и главных бронхов Уровень передних поверхностей корней легких Уровень передней поверхности легочных артерий # Под термином «паховый промежуток» понимают: Величину диаметра внутреннего пахового кольца Величину диаметра наружного пахового кольца + Расстояние между верхней и нижней стенками пахового канала в его медиальном участке Расстояние между ножками наружного пахового кольца # Грыжевой мешок при врожденной паховой грыже образован: + Влагалищным отростком брюшины Париетальной брюшиной Брыжейкой тонкой кишки Стенками мочевого пузыря # Заднюю стенку бедренного канала составляет: Бедренный нерв Поверхностный листок широкой фасции бедра + Подвздошно-гребешковая фасция Паховая связка # Медиальную стенку внутреннего бедренного кольца составляет: Влагалище бедренной вены Паховая связка +Лакунарная связка (Жимбернатова) Края внутренней косой и поперечной мышц живота #В состав семенного канатика не входит из пяти приведенных анатомических элементов: Семявыносящий проток +Мочевой проток Остатки влагалищного отростка брюшины Подвздошно-подчревный нерв #Бедренный канал имеет: +2 отверстия и 3 стенки 2 отверстия и 4 стенки 3 отверстия и 2 стенки 3 отверстия и 3 стенки ОПК-1 Уметь #По ходу операции в подмышечной впадине хирургу организовать оказалось необходимым определить срединный нерв. получение новых Укажите главный отличительный признак срединного нерва данных и их в подмышечной впадине: систематизацию Расположение латеральнее локтевого нерва Расположение на передней поверхности подмышечной артерии Расположение на задней поверхности подмышечной артерии +Формирование слиянием двух ножек #У больного с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки сформировалась обширная гематома в области перелома вероятнее всего в результате повреждения: Артерии, питающей плечевую кость Глубокой артерии плеча +Задней артерии, огибающей плечевую кость Плечевой артерии #У больного косая резаная рана в нижней трети передней области предплечья. При обследовании обнаружено: отсутствие сгибания I,II,III пальцев и расстройства кожной чувствительности на ладонной поверхности первых трех пальцев и соответствующей им части ладони, что указывает на повреждение: Локтевого нерва Поверхностной ветви лучевого нерва +Срединного нерва Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев #В больницу доставлен пострадавший с обширной скальпированной раной в теменной области вследствие отслойки мягких тканей. Определите клетчаточный слой, в котором произошла отслойка: Подкожная жировая клетчатка +Подапоневротическая жировая клетчатка Поднадкостничная рыхлая клетчатка Межапоневротическая клетчатка #Гематома мягких тканей свода черепа занимает область, соответствующую левой теменной кости. Определите слой, в котором она располагается: Подкожная жировая клетчатка Подапоневротическая жировая клетчатка +Поднадкостничная рыхлая клетчатка Межапоневротическая клетчатка ОПК-3 способность и готовность к анализу, обобщению и публичному представлению результатов выполненных научных исследований ОПК-1 Владеть основными теоретическими понятиями, терминами, положениями ОПК-3 Знать типовую анатомию человека, понятия нормы, анатомической индивидуальной изменчивости и их интерпретацию в отношении полученных научных данных в норме и при патологии, их объяснению #Хирург обнажает подмышечный сосудисто-нервный пучок разрезом по наружной границе подмышечной области. При этом первым анатомическим образованием, с которым он встретится, является: Подмышечная артерия +Подмышечная вена Плечевое сплетение Латеральная подкожная вена руки #В подмышечной впадине на уровне грудного треугольника пучки плечевого сплетения по отношению к подмышечной артерии располагаются: Медиально, латерально и спереди +Медиально, латерально и сзади Сверху и спереди Сверху и сзади #Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство заключено между: Глубоким листком грудино-ключичной фасции и ребрами Ребрами и передней зубчатой мышцами +Большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией Большой грудной мышцей и поверхностным листком собственной фасции #Во время операции по поводу флегмоны подмышечной впадины был обнаружен гнойный затек в поддельтовидное клетчаточное пространство, развившийся: Через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку +Через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва По ходу сухожилия длинной головки трехглавой мышцы плеча По ходу передней артерии, огибающей плечо #После вправления вывиха плечевого сустава у больного обнаружены следующие симптомы: нарушение отведения плеча до горизонтального уровня, расстройства кожной чувствительности на латеральной поверхности плеча. Другие движения в плечевом суставе свободны, в том числе и пассивное отведение плеча. Такое осложнение явилось следствием травмирования: Лучевого нерва Мышечно-кожного нерва +Подмышечного нерва Срединного нерва #При обнажении плечевой артерии в средней трети плеча применяется окольный доступ, что обусловлено: +Расположением срединного нерва на передне-боковой поверхности плечевой артерии Расположением плечевых вен между плечевой артерией и собственной фасций плеча Расположением локтевого нерва на медиальной поверхности плечевой артерии Расположением ветвей плечевой артерии #Хирург обнажил плечевую артерию в верхней трети плеча с целью ее перевязки и решает вопрос об уровне перевязки: до или после отхождения глубокой артерии плеча. Определите предпочтительный уровень с позиции сохранения кровоснабжения дистального отдела конечности: Предпочтительнее перевязка до отхождения глубокой артерии плеча +Предпочтительнее перевязка после отхождения глубокой артерии плеча Оба уровня перевязки одинаково возможны Оба уровня нежелательны, необходима перевязка плечевой артерии в нижней трети плеча # «Обезьянья кисть» обнаруживается при поражении нерва: +Срединного Лучевого Локтевого Мышечно-кожного # У больного сахарным диабетом постинъекционная флегмона подъягодичного пространства распространилась в виде гнойного затека в заднее фасциальное ложе бедра по ходу: Двуглавой мышца бедра Полуперепончатой мышцы Полусухожильной мышцы +Седалищного нерва #Гнойный парапроктит сформировал флегмону седалищнопрямокишечной ямки, распространившуюся в виде гнойного затека в подъягодичное пространство, что произошло через: Большое седалищное отверстие +Малое седалищное отверстие Надгрушевидное отверстие Подгрушевидное отверстие #У больного раком нижней губы обнаружен метастаз в поднижнечелюстной слюнной железе, что явилось следствием метастазирования раковых клеток: По выводному протоку железы По притокам лицевой вены, в которую оттекает венозная кровь и от нижней губы, и от железы По лимфатическим сосудам железы через лимфоузлы, расположенные около железы +По лимфатическим сосудам в лимфоузлы, расположенные в веществе железы # Из указанных групп подмышечных лимфатических узлов метастазирование при раке молочной железы происходит прежде всего следующего в группу подмышечных лимфоузлов: Верхушечную Латеральную +Медиальную Подлопаточную ОПК-3 Уметь #При оскольчатом переломе ключицы у пострадавшего оценить степень оказался поврежденным купол плевры, высота стояния выраженности которого определяется спереди: отклонения от На 4-5 см выше ключицы понятия «норма» +На 2-3 см выше ключицы и причины этих изменений, их На уровне ключицы объяснение и На уровне первого ребра обоснование #Внутрибрюшинное кровотечение как осложнение плевральной пункции может возникнуть в результате повреждения: Диафрагмы +Печени Селезенки Почки #У ребенка вишневая косточка случайно попала в дыхательные пути, закупорив один из долевых бронхов, что привело к ателектазу доли легкого. Определите наиболее вероятное положение вишневой косточки: Верхнедолевой бронх левого легкого Среднедолевой бронх правого легкого Нижнедолевой бронх левого легкого +Нижнедолевой бронх правого легкого #Для людей с долихоморфной грудной клеткой характерно положение сердца: +Вертикальное Косое Поперечное Не зависит от типа телосложения #Индивидуальные различия в положении сердца количественно на рентгенограммах характеризуются величиной угла между осью сердца и горизонтальной плоскостью диафрагмы. Определите величину угла, характерную для вертикального положения сердца: 35° 45° +55° 65° ОПК-4 готовность к внедрению разработанных методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан ОПК-3 Владеть терминологией клиникоанатомического исследования, знаниями для объяснения изменений в анатомии органов и структур в зависимости от возраста, пола, наличия патологии U3 ОПК-4 Знать современные методы исследования и возможность оценки полученных сведений, а также технику выполнения новых методик #У взрослых верхушка сердца чаще всего проецируется: В IV межреберье кнаружи от средне-ключичной линии В IV межреберье кнутри от средне-ключичной линии В V межреберье кнаружи от средне-ключичной линии +В V межреберье кнутри от средне-ключичной линии # Правая граница сердца у больного определена перкуторно в III и IV межреберьях на 1 см справа от парастернальной линии, что указывает на: Нормальное положение сердца Смещение верхней полой вены Расширение восходящей аорты +Увеличение правого предсердия #Увеличение на рентгенограмме сердца в прямой проекции первой дуги левого контура указывает на расширение: Левого желудочка +Дуги аорты Левого предсердия Легочного ствола #При обтурации правой венечной артерии в участке, огибающем боковой край сердца, наиболее характерна локализация очага инфаркта миокарда: В стенке правого предсердия В передней стенке правого желудочка +В задней стенке правого желудочка В задней стенке левого желудочка #Абдоминальная форма инфаркта миокарда наиболее характерна для нарушения кровообращения: В передней межжелудочковой ветви +В задней межжелудочковой ветви В огибающей ветви В правой венечной артерии #Портогепатографию выполняют через: +Пупочную вену Пупочную артерию Печеночную вену Большую подкожную вену #При прободении язвы желудка выходящий воздух накапливается прежде всего в наиболее высоком месте брюшной полости, которым является: Левое поддиафрагмальное пространство +Правое поддиафрагмальное пространство Преджелудочная сумка Предпеченочная щель #Укажите, для проведения какого исследования используется пузырный проток при холецистэктомии: Панкреатографии +Интраоперационной холангиографии Дуоденоскопии Портогепатографии #В основе выделения сегментов печени лежит: Формирование желчных протоков Ветвление левой и правой печеночных артерий +Ветвление воротной вены Формирование печеночных вен #Взаимное расположение в печеночно-двенадцатиперстной ОПК-4 Уметь объяснить результаты, полученные при проведении исследований связке общего желчного протока, собственной печеночной артерии и воротной вены следующее: Артерия по свободному краю связки, проток левее, вена между ними и кзади +Проток по свободному краю связки, артерия левее, вена между ними и кзади Вена по свободному краю связки, артерия левее, проток между ними и кзади Проток по свободному краю связки, вена левее, артерия между ними и кзади #Шов Кузнецова-Пенского используют для ушивания ран: Мышц Апоневроза Кишки +Печени #Диапазон индивидуальных различий в скелетотопии тела поджелудочной железы находится в пределах: Th11 – L2 +Th12 – L3 L1 – L4 L2 - L 5 #Иррадиацию болей в левое плечо после сплеэктомии можно объяснить: +Повреждением ветвей левого диафрагмального нерва в диафрагмальноселезеночной связке Повреждением ветвей межреберных нервов в диафрагмально-селезеночной связке Повреждением соединительных ветвей межреберных нервов в диафрагмально-ободочной связке Повреждением ветвей реберно-плечевого нерва #При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки врач обнаруживает большой дуоденальный сосочек в ее нисходящей части: На передней стенке На задней стенке На латеральной стенке +На медиальной стенке #Наиболее часто встречающимся является положение червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: Заднее Медиальное Латеральное +Нисходящее #Количество сегментов, выделяемых в почке, равно: 3 4 +5 6 #На передней поверхности матки брюшина покрывает: Только тело матки +Тело и надвлагалищную часть шейки матки Тело и всю шейку матки Тело матки, надвлагалищную часть шейки и передний свод влагалища #Пульсацию плечевой артерии можно определить: У наружного края двуглавой мышцы плеча У внутреннего края дельтовидной мышцы +На середине медиальной поверхности плеча Пульсация артерии не может быть пропальпирована на плече #Деструктивный панкреатит может осложниться перитонитом, который чаще всего развивается: В поджелудочной сумке +В сальниковой сумке В левой брыжеечной пазухе В правой брыжеечной пазухе #Позади тела поджелудочной железы располагается следующее образование из перечисленных: +Брюшная аорта Воротная вена Левая почка Нижняя полая вена ПК-3 способность и готовность выполнять научные исследования по научному направлению подразделения (кафедры) в рамках паспорта научной специальности «Анатомия человека» с использованием адекватных поставленным ОПК-4 Владеть современной терминологией и способами оценки новых методик U3 ПК-3 Знать #Сзади к гортани прилежит: современные +Глотка данные по Доля щитовидной железы клинической анатомии Паращитовидные железы внутренних Пищевод органов #По отношению к шейному отделу позвоночника гортань располагается на уровне: С3-С4 С4-С5 +С5-С6 С6-С7 #Блуждающий нерв, находясь в одном фасциальном влагалище с общей сонной артерией и внутренней яремной веной, располагается по отношению к этим кровеносным целям и задачам методов и способов, современных информационных систем, включая наукоемкие, информационные, патентные и иные базы данных и знаний, продвижению результатов собственной научной деятельности, организации практического использования результатов научных разработок сосудам: Латеральнее внутренней яремной вены Спереди между артерией и веной +Сзади между артерией и веной Впереди внутренней яремной вены #При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть оставлена часть железы, содержащая паращитовидные железы. Такой частью является: +Задне-внутренняя часть боковых долей Задне-наружная часть боковых долей Передне-внутренняя часть боковых долей Нижний полюс боковых долей #Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы у больного возникла осиплость голоса из-за: Нарушения кровоснабжения гортани Сдавления верхнего гортанного нерва +Сдавления возвратного гортанного нерва Механическая травма гортани #В воротах левого легкого главный бронх и легочные сосуды располагаются сверху вниз в следующем порядке: Артерия, бронх, вены +Бронх, артерия, вены Вены, бронх, артерия Определенного порядка расположения нет #К медиальной поверхности правого легкого позади корня через медиастальную плевру прилегают следующие образование из указанныхех: Грудной отдел аорты +Грудной отдел пищевода Грудной проток Верхняя полая вена #Для поперечного положения сердца на прямой рентгенограмме характерен угол между осью сердца и горизонтальной плоскостью диафрагмы, равный: 25° +35° 45° 55° #Из четырех камер сердца, участвующих в образовании его передней поверхности, основной является: Левое предсердие Левый желудочек Правое предсердие +Правый желудочек #Задняя поверхность сердца обращена к органам и сосудам заднего средостения, среди которых непосредственно к стенке сердца прилежит образовани из перечисленных: Грудной проток Непарная вена +Пищевод Полунепарная вена #У детей 1-го года жизни верхушка сердца чаще всего проецируется: +В IV межреберье кнаружи от среднеключичной линии В IV межреберье кнутри от средне-ключичной линии В V межреберье кнаружи от средне-ключичной линии В V межреберье кнутри от средне-ключичной линии ПК-3 Уметь оценивать и объяснять # Из отделов пищеварительного тракта имеет наиболее выраженную мышечную оболочку: Пищевод +Желудок Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка # При обследовании больного с прободением язвы желудка может быть обнаружено скопление воздуха в: Левом поддиафрагмальном пространстве Пердпеченочной щели Подпеченочной щели +Правом поддиафрагмальном пространстве # К желчному пузырю прилежат все образования, кроме: Печени Привратниковй части желудка Печеночного изгиба поперечной ободочной кишки +Головки поджелудочной железы # Верхний и нижний этажи брюшной полости разделяет: Большой сальник Желудочно-ободочная связка +Брыжейка поперечной ободочной кишки Брыжейка тонкой кишки #Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости не сообщается с брюшинным этажом малого таза: полученные результаты исследования ПК-3 Владеть методикой оценки новых полученных данных, их интерпретации, анализа, формировании заключений Левая брыжеечная пазуха Левый боковой канал +Правая брыжеечная пазуха Правый боковой канал #В систему воротной вены отток венозной крови от желудка осуществляется через вены, кроме: Правой желудочно-сальниковой Левой желудочно-сальниковой Левой желудочной +Желудочно-пищеводной #При субтотальной резекции желудка во время мобилизации его по большой кривизне была пересечена не только желудочно-ободочная, но и желудочно-селезеночная связка. После операции развился некроз культи желудка, что явилось следствием перевязки и пересечения: +Коротких желудочных артерий Левой желудочной артерии Левой желудочно-сальниковой артерии Селезеночной артерии #Селективная ваготомия предполагает: +Пересечение ствола левого блуждающего нерва ниже отхождения его печеночной ветви Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к телу желудка Пересечение ветвей левого блуждающего нерва, отходящих к дну и телу желудка Пересечение ствола левого блуждающего нерва выше отхождения его печеночной ветви #Определите крайнюю форму положения желчного пузыря по отношению к печени и брюшине: +Полное внутрипеченочное расположение без контакта с брюшиной Внутрипеченочное расположение с покрытием брюшиной части нижней стенки пузыря Расположение в ямке желчного пузыря с покрытием брюшиной половины поверхности пузыря Расположение в ямке желчного пузыря с мезоперитонеальным покрытием брюшиной
