Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тамбовский государственный университет им.Г.Р.Державина» Медицинский институт Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии Заведующий кафедры: Виницкий В.Г Ф.И.О.: Петров Юрий Анатольевич Диагноз основного заболевания: Рахит в начальном периоде, легкой степени тяжести, острого течения. Сопутствующие заболевания: нет Выполнила: студентка 5 курса лечебного дела 02/5002 группы Котова Светлана Андреевна Проверила: Сеничкина Марина Николаевна Тамбов 2020 год Паспортная часть: 1. ФИО: Петров Ю. А. 2. Возраст: 4 месяца Дата рождения: 13.06.2020 3. Место жительства: Тамбовская обл., г. Тамбов, ул. Чичерина, д. 100, кв. 56. 4. Дата и время поступления: 22.10.2020. 12:45 5. Мать: Петрова Мария Николаевна Жалобы больного: На момент поступления мама предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, нарушения сна, пугливость, повышенную потливость во время сна и кормления. Anamnesis morbi Первые признаки заболевания появились месяц назад. Появилась раздражительность, плаксивость, пугливость, беспокойный сон. У малыша повысилась потливость, особенно во время сна или кормления. Больше всего потеет волосистая часть головы и лицо. Появился зуд в местах повышенной потливости из-за их раздражения. Малыш начал тереться о подушку головой. У мочи появился кислый запах. С 3 месяцев начал переходить на искусственное вскармливание. Anamnesis vitae Антенатальный период. Беременность вторая, роды вторые. Первая беременность (в 2014 г.) протекала без патологии, роды проходили через естественные родовые пути, ребенок родился в срок. Вторая беременность протекала с токсикозом во вторую половину. Антенатальная профилактика рахита не проводилась. Период новорожденности. Родился доношенным. Масса при рождении 3420 г., длина при рождении 55 см., окружность головы 35 см., окружность грудной клетки 36 см. Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было. Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки. На 5 день выписан домой. Масса при выписке 3180 г. Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: коэффициент = 62, гипотрофии не было. Ребенок родился в условии острой гипоксии. Вскармливание ребенка. Ребенок находился на естественном вскармливании с момента рождения до 3 месяцев. С 3 месяцев введен 1-й прикорм – смесь «Nutrilak». Кормление – регулярное. Аппетит хороший. Ночные перерывы соблюдаются не всегда. Динамика физического и психомоторного развития. Ребёнок активен. Реакция на общение с ним – положительная. Стал держать голову в 2,5 мес., пытается поворачиваться со спины на живот, ползает. Наблюдается хорошая опора на ноги, на полную стопу. Ребёнок гулит, не улыбается, фиксирует взор, откликается на голос, следит за предметами. Хорошо захватывает ручками предметы, данные ему. Сон плохой, беспокойный. В первые четыре месяца жизни у ребенка отмечается средний рост, прибавки в массе соответствовали прибавкам в длине. Физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам. Сведения о профилактических прививках. Сроки профилактических прививок соответствуют возрасту. Эпидемиологический анамнез: без особенностей, контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты и другие средства отрицает. Жилищно-бытовые условия: хорошие. Режим прогулки соответствует возрасту. В семье 4 человека, проживают в частном доме, 2 комнаты, неблагоустроенный. Дефектов освещённости, отопления нет. Ребёнок ухожен, одет соответственно возрасту. Семейный анамнез: Наследственность не отягощена, врождённых аномалий нет. Алкоголизма, психических заболеваний, туберкулёза, аллергии у родственников нет. Status Presents Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вес 6500 г., рост 62 см., окружность головы 41 см., окружность грудной клетки 41 см. Температура 36,5 C. Нервная система: Имеет место повышенная возбудимость. Отмечается повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, верхний Ландау и рефлекс Моро. Мененгиальных симптомов нет. Отмечается повышенной потливость, дермографизм розовый. Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено. Кожные покровы бледно-розовые, в области задней волосистой части головы - рахитическая «улыбка». Опрелости на шее и подмышечных впадинах. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, единичные по основным группам. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц несколько снижен. Костная система: Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Череп симметричный. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует. Большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа. Края мягкие. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Форма грудной клетки нормальная. Костный скелет развит в соответствии с возрастом Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен. Органы дыхания: Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет. Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34/мин., дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука над соответствующими участками легких одинаковый. Линия Срединно-ключичная Средняя подмышечная Лопаточная Паравертебральная Справа Слева Ⅵ ребро Не определяют Ⅶ - Ⅷ ребро Ⅸ ребро Ⅸ - Ⅹ ребро Ⅹ ребро На ур. остистого отростка Ⅺ грудного позвонка При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют, шум трения плевры отсутствует. Сердечно-сосудистая система: На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 130 ударов/мин. Стенки артерии эластичные. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см., кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется. Границы относительной сердечной тупости: - Правая - по правому краю грудины; - Левая - 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии; - Верхняя - II ребро по левой около грудинной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: - Правая - по левому краю грудины; - Левая - по левой среднеключичной линии; - Верхняя - III ребро по левой линии. При аускультации тоны сердца ясные, звучные, ритмичные во всех точках аускультации. Патологические шумы не выслушиваются. Органы пищеварения и брюшной полости: Аппетит удовлетворительный. Часто отмечаются срыгивания. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев спокоен. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет. Губы розовые, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, симметричный, западений и видимой пульсации нет. Доступен глубокой пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул нормальный.. Печень и селезенка пальпируются на 3 см., ниже реберной дуги, безболезненные, поверхность гладкая. Мочеполовая система: Область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет. Эндокринная система: Нарушения роста и массы тела отсутствует, подкожно жировой слой развит умеренно и распределен равномерно, части тела пропорциональны. Щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхность гладкая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует. Признаки гипо- и гиперфункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются. Развитие половых органов соответствует возрасту. Предварительный диагноз и его обоснование. При поступлении основными жалобами были: нарушения сна, раздражительность, плаксивость, пугливость. Повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Из анамнеза: профилактика витамином D не проводилась. Из объективного обследования: в области задней волосистой части головы - рахитическая «улыбка», податливость краев большого родничка, повышенная возбудимость, повышенная потливость. Все вышеперечисленное позволяет заподозрить рахит в начальном периоде. По результатам лабораторных данных наблюдается снижение уровня фосфора в крови – 1,1 ммоль/л, увеличение уровня щелочной фосфатазы – 865 ед/л. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз рахита в начальном периоде необходимо проводить с другими подобными заболеваниями. Например, с почечным ацидозом, т. к., это заболевание чаще всего возникает в раннем возрасте в 5-6 месяцев. Клинически проявляется: выраженным отставанием ростовых и весовых показателей, мышечной гипотонией вплоть до адинамии, мышечные боли, «рахитические» костные деформации ног, раздражительность, плаксивость, потливость, нарушение сна, артериальная гипотония, изменения в миокарде. В крови: уровни фосфора, кальция, калия и натрия снижены. Но при этом аутосомно-рецессивное заболевание, что в данном случае исключено. Признак Этиология Клинические проявления Рахит в начальном периоде Неадекватная инсоляция, недостаточное поступление витамина D с пищей, синдром мальабсорбции, нарушения преобразования в активные формы в печени и почках. Начинается с 1го месяца жизни. Длительность 1-3 мес. Снижение в крови [P], [Ca2+] крови остается в норме. Соответствует легкой степени. 1. Центральная и вегетативная нервная система – беспокойство, пугливость, раздражительность, нарушение сна, потливость, красный дермографизм, срыгивания; 2. Кожа – повышенная влажность, снижение тургора, «упорная» потница, облысение затылка; 3. Костно-мышечная система – податливость краев родничка, склонность к запорам, гипотония мышц. Почечный тубулярный ацидоз Врожденные и наследственные болезни почек, тубулопатии, дисплазии почек, гломерулонефрит, пиелонефрит, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, узелковый периартериит, склеродермия), ПМР, обструктивные уропатии, ГУС. Проявляется выраженным отставанием ростовых и весовых показателей, мышечной гипотонией вплоть до адинамии, мышечные боли, «рахитические» костные деформации ног, раздражительность, плаксивость, потливость, нарушение сна, артериальная гипотония, изменения в миокарде. Биохимическое исследование крови Тип наследования Лечение Уровень фосфора умеренно снижен, кальция — снижен или в норме, активность фермента щелочной фосфатазы повышена Мультифакториальное заболевание Специфическая терапия рахита предполагает назначение витамина D в комплексе с лечебными ваннами, массажем, гимнастикой, УФО Уровни фосфора, кальция, калия и натрия снижены Аутосомнорецессивное Восстановление кислотно-щелочного баланса: ощелачивающие средства, устранение гипо- гиперкалиемии и пр. План обследования: 1. 2. 3. 4. 5. 6. общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологическое исследование, УЗИ, рентген. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования Общий анализ крови: Эр. - 3,9*10^9/л. Нb - 121г/л. ЦП - 0,85. Лейк. - 8,0*10^9/л. Эоз. - 4%. Пал. - 2%. Сегм. - 20%. Мон. - 3%. Лимф. - 71%. СОЭ - 5мм/ч Заключение: без особенностей. Биохимический анализ крови: Мочевина - 4,82 ммоль/л. Креатинин - 30,9. Общий белок - 77,2 г/л. Фосфор - 1,1 ммоль/л. Кальций - 2,3 ммоль/л. Билирубин - N. Трансаминаза АСТ - 1,95. Трансаминаза АЛТ - 3,36. Щелочная фосфотаза - 865 ед/л. Заключение: снижен уровень фосфора в крови, увеличен уровень щелочной фосфотазы. Общий анализ мочи: Цвет - сол.-желт. Реакция - кисл. Удельный вес - 1000. Белок - отс. Лейк. - единич. Плоские - единич. Заключение: без особенностей. Копрологическое исследование: Конс. - кашицеобразная. Цвет - желтый. Мыла - +. Крахмал - +. Эритр. - нет. Эпит. - нет. Прост. - нет. Яйца глистов - нет. Заключение: без особенностей. УЗИ органов брюшной полости: патологии нет. Рентген скелета: без особенностей. Заключительный клинический диагноз Клинический диагноз можно поставить на основании: 1) Жалоб: нарушения сна, раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. Повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. 2) Анамнеза: профилактика витамином D не проводилась. 3) Объективного исследования: в области задней волосистой части головы рахитическая «улыбка», податливость краев большого родничка, повышенная возбудимость, повышенная потливость. 4) Заключении биохимического анализа: снижен уровень фосфора в крови, увеличен уровень щелочной фосфотазы. Заключительный диагноз: рахит в начальном периоде, легкой степени, острого течения. Лечение Лечение заключается в правильно организованном режиме дня с достаточным пребыванием ребенка на свежем воздухе, питание, направленное на нормализацию нарушенных обменных процессов, регулярное проведение гимнастики, массажа, плавания. Таким образом, ребенку необходимо обеспечить ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 2-3 часов. В летний период детям первого года жизни противопоказаны прямые солнечные лучи, вполне достаточно прогулок в так называемой «кружевной» тени деревьев, а не на открытом солнце. Оптимально для детей первого года жизни является грудное вскармливание. Если малыш вынужден получать искусственное вскармливание необходимо отдавать предпочтение молочной смеси, максимально адаптированной по составу к женскому молоку. Так как у детей с проявлениями рахита отмечается недостаток фосфорно-кальциевого и витаминного (не только витамина Д, но и витаминов А, С, группы В) обмена, важно своевременно вводить в питание овощные и фруктовые пюре, соки, каши, мясо, творог. В качестве первого прикорма детям, страдающим рахитом, рекомендуется овощное пюре (с 4-6 месяцев жизни) с последующим добавлением к нему яичного желтка в 7-8 месяцев, богатого кальцием, фосфором, витаминами и микроэлементами. Добавление к питанию каши, творога, мяса поможет обеспечить достаточное поступление в организм ребенка полноценных белков. В качестве специфической терапии - эргокальцийферол 0,0625% - 10ml (500ME) по 4 капли в день, ежедневно в течение 30 дней. Профилактика Особенное внимание нужно уделять физическому развитию ребенка и его закаливанию. Помимо прогулок на свежем воздухе, водных процедур, большое значение при рахите имеют лечебная гимнастика и массаж, которые должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки. Лучшей пищей ребенка является грудное молоко. Если молока у матери нет, необходимо использовать современные адаптированные заменители женского молока. Для профилактики рахита у здоровых доношенных детей хорошо использовать витамин D3 (холекальциферол) растворимый по 1 капле (420 ME) ежедневно в течение осенне-зимнего периода. Дозу для недоношенных детей и из групп риска по рахиту (получающих противосудорожную терапию, часто болеющих, с патологией желудочно-кишечного тракта и так далее) индивидуально определяет врач. Дневник курации 23.10.2020 Диагноз, Диагноз по МКБ-10 Е55.0. Рахит активный. Температура: 36,6 С Пульс: 101 уд/мин ЧДД: 20 в 1 мин. Состояние: удовлетворительное. Жалобы: нет. Общее состояние: кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме. Дневник курации 24.10.2020 Диагноз, Диагноз по МКБ-10 Е55.0. Рахит активный. Температура: 36,7 С Пульс: 96 уд/мин ЧДД: 19 в 1 мин. Состояние: удовлетворительное. Жалобы: нет. Общее состояние: кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме. Дневник курации 25.10.2020 Диагноз, Диагноз по МКБ-10 Е55.0. Рахит активный. Температура: 36,6 С Пульс: 105 уд/мин ЧДД: 22 в 1 мин. Состояние: удовлетворительное. Жалобы: нет. Общее состояние: кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме. Дневник курации 26.10.2020 Диагноз, Диагноз по МКБ-10 Е55.0. Рахит активный. Температура: 36,6 С Пульс: 100 уд/мин ЧДД: 20 в 1 мин. Состояние: удовлетворительное. Жалобы: нет. Общее состояние: кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме. Дневник курации 27.10.2020 Диагноз, Диагноз по МКБ-10 Е55.0. Рахит активный. Температура: 36,5 С Пульс: 99 уд/мин ЧДД: 20 в 1 мин. Состояние: удовлетворительное. Жалобы: нет. Общее состояние: кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.
