Украинская медицинская стоматологическая академия Кафедра пропедевтики ортопедической стоматологии та ортодонтии Н.В. ГОЛОВКО ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов высших медицинских заведений III – IV уровней аккредитации Полтава – 2002 Печатается по решению Центральной методической комиссии Украинской медицинской стоматологической академии, протокол №8 от 14.05.02 г. Автор: Головко Нонна Васильевна – доцент кафедры пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии Украинской медицинской стоматологической академии. Рецензенты: д. мед. наук, профессор – Гризодуб В.И. зав. кафедрой ортопедической стоматологии и ортодонтии ХМАПО, к. мед. наук, доцент Смаглюк Л.В. – доцент кафедры последипломного обучения врачей-ортодонтов Украинской медицинской стоматологической академии. Літературний редактор: Лещенко Тетяна Алескандровна – кандидат филологических наук, доцент, зав. курсом украиноведения Украинской медицинской стоматологической академии. Пособие знакомит студентов с различными конструкциями ортодонтических аппаратов. В пособии представлены контрольные вопросы и литература для самоподготовки. © Н.В. Головко 2 Введение Аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса осуществляется с помощью специальных приспособлений – ортодонтических аппаратов. От правильности выбора конструкции ортодонтического аппарата зависит успех проводимого лечения. Отечественная ортодонтия за последние годы достигла значительных результатов. Широко внедряются в практику новые элементы и новые конструкции ортодонтических аппаратов, совершенствуются технологии их изготовлении. Пробелы в знаниях современных достижений приводят к использованию в практической работе устаревших или малоэффективных конструкций ортодонтических аппаратов. Данное пособие знакомит студентов стоматологических факультетов высших учебных заведений не только с наиболее современными и рациональными с точки зрения эффективности ортодонтического лечения конструкциями ортодонтических аппаратов, но и с теми, которые представляют историческую ценность или позволяют проследить развитие ортодонтической техники. 3 Ортодонтические аппараты В ортодонтической практике применяют биологический (функциональный), аппаратурный, хирургический, ортопедический (протетический) и комбинированный методы лечения зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций прикуса. Аппаратурный метод занимает главное место среди ортодонтических методов лечения и базируется на целенаправленном перераспределении функциональной и механической нагрузки на зубы и другие участки зубочелюстно-лицевой области (периодонт, альвеолярные отростки, челюстные кости и ВНЧС). Аппаратурное лечение состоит из двух периодов: периода активного ортодонтического лечения и ретенционного периода. В первом периоде лечения происходит перестройка зубочелюстной системы при активации механически действующих или воздействии функциональных элементов. В ретенционном периоде происходит закрепление достигнутых результатов, аппарат действует пассивно. Ортодонтическое аппаратурное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций предусматривает: - расширение зубных дуг, - сужение зубных дуг, - стимуляцию или задержку роста апикального базиса, челюстей, - задержку роста всей челюсти или отдельного участка, - изменение положения неправильно расположенных зубов, - изменение положения нижней челюсти (смещение ее дистально, мезиально, в сторону), - коррекцию прикуса по высоте, - восстановление неправильно протекающих функций. Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса осуществляется с помощью специальных приспособлений – ортодонтических аппаратов. Классификации ортодонтических аппаратов Ф.Я. Хорошилкина и Ю.М. Малыгин (1977) классифицируют основные конструкции ортодонтических аппаратов с учетом биомеханических принципов действия и конструктивных особенностей следующим образом: І. По принципу действия: - механического действия; 4 - функционально-действующие, - функционально-направляющие, - комбинированного действия. ІІ. По способу и месту действия: - одночелюстные, - одночелюстные межчелюстного действия, - двучелюстные, - внеротовые, - комбинированные. ІІІ. По виду опоры: - реципрокная или взаимодействующая, - стационарная. ІV. По месту расположения: 1. Внеротовые: - головные, (лобно-затылочные, теменно-затылочные, комбинированные), - шейные, - челюстные (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелюстные, на углы нижней челюсти), - комбинированные. 2. Внутриротовые: - оральные (небные, язычные), - вестибулярные, - назубные. V. По способу фиксации: - несъемные, - съемные, - комбинированные. VI. По виду конструкции: - дуговые, - капповые, - пластиночные, - блочные, - каркасные, - эластичные. М.З. Миргазизов (1991) предложил такую классификацию ортодонтических аппаратов: І. По назначению: - перемещение зубов, - изменения соотношение зубных рядов, - перемещение челюстей, - преобразование неба, - изменения функций. ІІ. По степени специализации: - одноцелевой, - двуцелевой, - многоцелевой. 5 ІІІ. По области применения: - ортодонтия, - протезирование зубов (предпротетическая подготовка), - реконструктивно-восстановительная хирургия (до и после хирургическое ортодонтическое лечение). IV. По основным направлениям перемещения: - сагиттальное, - вертикальное, - трансверзальное. V. По источнику силы: - механический, - биологический. VI. По характеру силы: 1. Длительно-действующая сила: - на основе упругих свойств материалов, - на основе сверх эластичности, - на основе эффекта памяти формы. 2. Кратковременно-действующая сила: - на основе винта, - на основе эффекта памяти формы. VII. По величине силы: - маленькая сила, - большая сила. VIII. По конструктивному выполнению аппарата: - несъемный (коронки, капы), - съемный (с металлическим или пластмассовым базисом). ІХ. По локализации опоры: - в полости рта ( зубы, зубной ряд, альвеолярные отростки, небо), - вне полости рта (голова, шея, туловище), - комбинированная. Х. По конструкции соединительных элементов аппарата: - разъемное соединение (винтовое, замковое), - неразъемное. ХІ. По способу активации: - активируемые врачом (через 3-4 дня, через 1-2 недели), - самоактивируемые (на основе эффекта памяти формы), - активируемые автоматически. О.И.Арсенина и Г.Б.Оспанова (1988) систематизируют ортодонтические аппараты следующим образом: І. По назначению: - профилактические, - лечебные, - ретенционные. ІІ. По механизму действия: - механически действующие (активные), - функциональные, - комбинированные (функционально-механические). 6 ІІІ. По цели использования: - задерживающие, - стимулирующие, - формирующие, - перемещающие, - расширяющие, - выдвигающие, - замещающие, - фиксирующие, - стабилизирующие, - нормализующие, - удерживающие. Вид аппаратуры : По назначению 1. Профилактическая 2. Лечебная 3. Ретенционная По механизму действия 1-1 механически-действующая (активная) 1-2 функциональная 2-1 механическо-действующая (активная) 2-2 функциональная 2-3 комбинированная (функционально-механическая) 2-4 применяемая при проведении хирургического лечения По цели применения Удерживающая Стимулирующая Формирующая Задерживающая Перемещающая Расширяющая Выдвигающая Смещающая Формирующая 3-1 механически-действующая (активная) 3-2 функциональная Фиксирующая Стабилизирующая Нормализующая Удерживающая Г.Б.Оспанова с соавторами (1997) разработала классификацию ретенционных аппаратов: Съемные двучелюстные 1. функциональные: 2. моноблоки - регуляторы функциий - бионаторы, Френкеля - активаторы, - позиционеры одночелюстные - ретенционная пластинка с вестибулярной дугой, частичный пластиночный протез, - эластомерная каппа, - отлитый шинирующий бюгель Съемные со стационарной опорой лицевая дуга для удержания 6|6 губной бампер для удержания 6|6 Фиксированные ретейнеры, адгезионные литые конструкции, Fiber Splint, Ribbond 7 Кафедра пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии УМСА (Н.В.Головко) предлагает такую систематизацию ортодонтических аппаратов: І. По назначению: - профилактические, - лечебные, - ретенционные. ІІ. По механизму действия: - механические (активные), - функционально-направляющие, - функционально-действующие, - комбинированного действия. В аппаратах механического действия используют действие винта, расширяющей пружины, толкателя (протрагирующей пружины), дуги, пружин для мезио-дистального перемещения, лигатуры, крючков, балочек, штанг и других элементов. Источником силы при применении функционально-направляющих аппаратов является сила сокращения мышц, которая передается через наклонную плоскость, накусочную площадку, окклюзионные накладки, направляющие петли на перемещаемые зубы или нижнюю челюсть. Такие аппараты способствуют восстановлению функций зубочелюстной системы. Функционально-действующие ортодонтические аппараты создают условия для нормализации функций полости рта (жевания, глотания, дыхания, языка, смыкания губ) и восстановлению миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области. Они также обеспечивают условия для нормального роста и развития челюстей, формирования зубных рядов, изменения характера прикуса с помощью таких элементов как губные пелоты, щечные щиты, петли, и т.п. Кроме того, жевательные и мимические мышцы развивают силу, которая благодаря выше перечисленным элементам передается через ортодонтический аппарат на перемещаемы зубы, что способствует устранению зубочелюстных аномалий и деформаций прикуса. ІІІ. По цели использования: - стимулирующие, - задерживающие, - расширяющие, - суживающие, - перемещающие отдельные зубы или группы зубов, - изменяющие положение нижней челюсти, - коррегирующие прикус по высоте, - восстанавливающие функции. IV. По способу и месту действия: 1. Внутриротовые: - одночелюстные, - одночелюстные межчелюстного действия, - двучелюстные. 2. Внеротовые. 3. Комбинированные. 8 Силу, которая действует на перемещаемые зубы называют активной силой, а силу противодействия (отдачи) – реактивной. Если эти силы распределяются в границах одной челюсти, то аппарат считается одночелюстным. Наличие в конструкции одночелюстного аппарата наклонной плоскости, накусочной площадки, окклюзионных накладок и других функциональнонаправляющих элементов, которые передают активную или реактивную силу на противоположную челюсть позволяет считать их одночелюстными аппаратами межчелюстного действия. В двучелюстных аппаратах активная сила действует в границах одной челюсти, а реактивная – в границах противоположной. При применении внеротовых аппаратов активная сила действует на перемещаемые зубы или нижнюю челюсть, а реактивная – в области головы, шеи или туловища. V. По виду опоры: - реципрокные или взаимодействующие, - стационарные. Взаимодействующей или реципрокной считают опору, при которой сила противодействия используется для перемещения зубов и улучшения условий фиксации ортодонтического аппарата. Примером может служить пластиночный ортодонтический аппарат с винтом или расширяющей пружиной. При активации изменяется опора и фиксация. В аппаратах со стационарной опорой фиксирующая часть остается практически недвижимой и не приводит к смещению зубов. VI. По локализации опоры: 1. В полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярные отростки, небо). 2. Вне полости рта: - голова (лобно-затылочные, теменно-затылочные, комбинированные), - шея, - челюсти (верхнегубные, нижнегубные, подбородочные, подчелюстные, на углы нижней челюсти). 3. Комбинированная опора. VII. По способу фиксации: 1. Съемные. 2. Несъемные. 3. Комбинированные. VIII. По виду конструкции: - щитовые, - пластиночные, - капповые, - моноблоковые, - каркасные, - дуговые, - бюгельные, - эластичные (трейнеры и позиционеры), - эджуайз-техника. ІХ. По области применения: - ортодонтия, 9 - предпротетическая подготовка, - реконструктивно-восстановительная хирургия (до- и послеоперационное ортодонтическое лечение). Х. По характеру силы: 1. Длительно действующая сила: - на основе упругих свойств материалов, - на основе эластичности, - на основе эффекта памяти формы. 2. Прерывисто-перемежающаяся сила: - на основе действия винта, - на основе эффекта памяти формы. ХІ. По величине силы: - малые силы, - средние силы, - большие силы. ХІІ. По способу активации: - активируемые врачом или родителями (пациентом) через 3-7 дня или 1-2 недели, - самоактивируемые (на основе эффекта памяти формы). Профилактические ортодонтические аппараты Профилактические ортодонтические аппараты предназначены для предупреждения развития зубочелюстных аномалий и деформаций. Их действие направлено на устранение факторов, которые приводят к развитию аномалий и деформаций прикуса (вредные привычки, неправильно протекающие функции, и т.п.) и нормализацию развития зубо-челюстно-лицевой области. По месту расположения различают вне- и внутриротовые профилактические аппараты. По способу и месту действия их подразделяют на: одночелюстные и двучелюстные. К профилактическим ортодонтическим аппаратам относят стандартные аппараты, которые изготовляются заводским путем и изготовленные индивидуально по рабочим моделям челюстей зубным техником. К стандартным профилактическим аппаратам относят: 1. Вестибулярную пластинку (вестибулярный щит). 2. Эквилибратор. 3. Вертушку. 4. Эспандер челюстной. 5. Шпатель-рожок. 6. Накусочные полоски и кольцо . 7. Аппарат настольный лопастной. 8. Активатор Роджерса. К профилактическим аппаратам, которые изготовляют индивидуально относят: 1. Вестибулярную пластинку (вестибулярный щит). 2. Вестибулооральную пластинку (вестибулооральный щит). 10 3. Пластинку с петлями Рудольфа. 4. Активатор Дасса. Вестибулярный щит или стандартная вестибулярная пластинка Шонхера (рис. 1) предназначена для развития круговой мышцы рта, для устранения ных привычек ротового дыхания и сосания пальцев, губ и других предметов. Она изготовляется в виде щита, который расположен в преддверии полости рта и повторяет форму альвеолярных отростков с ками в области уздечек губ и тяжей. Для тренировки круговой мышцы рта на вестибулярной верхности щита имеется кольцо, в зависимости от наличия той или иной вредной привычки в рукцию аппарата вводят язычный колокольчик или язычную заслонку. Вестибулярная пластинка Рис. 1. Вестибулярные щиты. гласно размеров и анатомии лости рта изготовляется 3 размеров (рис. 2). Показаниями к применению служат: ротовой тип дыхания; нарушение функции смыкания губ; риск развития открытого прикуса, обусловленный вредными привычками сосания пальцев и других предметов; риск развития прогнатического прикуса или протрузии фронтальных зубов вследствие вредной привычки сосания нижней губы; риск развития прогенического прикуса вследствие сосания пальцев или верхней губы. Применение стандартной вестибулярной пластинки Шонхера противопоказано при: глубоком резцовом перекрытии, унаследованной форме дистального прикуса, вредных привычках сосания или прокладывания языка между зубными рядами. Рис. 2. Вестибулярные стандартные щиты различных размеров. 11 Еквилибратор (рис. 3) – парат предназначен для развития и стимуляции роста укороченных губ, для тренировки круговой мышцы рта. Конструкция Рис. 3. Эквилибратор. состоит из плоскости, которую ребенок охватывает губами, стрежня и трубочек-насадок (грузиков) разного цвета. Разборная конструкция дает возможность подбирать индивидуально и дозировать нагрузку на протяжении пользования аппаратом. Дозирование осуществляется увеличением продолжительности удержания аппарата и количеством насадок (грузиков). Показаниями к применению являются короткие губы и нарушение функции смыкания губ. Вертушка (рис. 4) предназначена для развития и тренировки дыхательной мускулатуры и круговой мышцы рта. Аппарат состоит из ручки с осью, на которой оборачивается крыльчатка, ее двигает воздух выдыхаемый ребенком. Показание к применению такие же, как и для эквилибратора. Рис. 4. Вертушка. Рис. 5. Аппарат лопастной настольный. Аппарат лопастной настольный (рис. 5) также предназначен для тренировки дыхательной и мимической мускулатуры. Состоит из корпуса, внутри которого двигается крыльчатка, колебание которой вызывает воздух, выдыхаемый ребенок. Корпус аппарата соединен линейкой с делениями с упором для подбородка ребенка. Упор передвигается с помощью оси на разное расстояние от корпуса и разрешает дозировать погрузку. 12 Активатор (рис. 6.1) – предназначен для развития силы губ и мышц углов рта. Имеет по две сменных пружины и насадки, загубники, удобную ручку. 1 Рис. 6. Активатор – 1, эспандер челюстной – 2. Эспандер челюстной (рис. 6.2) – предназначен для развития мышц лица (жевательных и мимических). Действие эспандера основано на принципе "качающихся ложек" Лимберга для механотерапии височно-нижнечелюстных суставов и профилактики рубцовых контрактур. Аппарат состоит из четырех сменных пружин с усилием сжатия 0,4; 0,7; 1,2; 1,8 кг/см, сменных насадок двух видов, ручек и резиновых вкладышей для предотвращения повреждения зубов. 1 Шпатель-рожок (рис. 7.1) предназначен для профилактики и лечения аномалийного расположения отдельных зубов. Состоит из ручки и двух накусочных площадок. Накусочные площадки выполнены в виде полукругов с радиусом, который отвечает средним размерам 2 радиусов фронтальных участков зубных дуг у Рис. 7. Шпатель-рожок – 1, детей, что обеспечивает накусочные полоски и кольцо – 2. плотное прилежание к 13 поверхностям зубов. Расположение рабочей части (накусочной площадки) под углом к ручке дает возможность применять шпатель-рожок на обеих челюстях. Так как любая из накусочных площадок имеет более узкую часть для аномалийно расположенных зубов и более широкую для опорных зубов, последние не перемещаются. Шпатель-рожок показан для профилактики и лечения орального расположения зубов при условии наличия места в зубной дуге. Накусочные полоски и кольцо (рис. 7.2) предназначены для индивидуального применения с целью развития жевательной мускулатуры, а также профилактики и лечения вертикальных аномалий прикуса (глубокого и открытого). Кольца применяют также для стимуляции процесса прорезывания зубов у детей грудного и ясельного возраста, полоски – для более старших детей. Вестибулярную пластинку (индивидуальную) (рис. 8) изготовляют таким образом, чтобы она прилегала к вестибулярным поверхностям фронтальных зубов, а в боковых участках отстояла на 1,5-2,5 мм от альвеолярных отростков и боковых зубов для стимуляции роста апикального базиса. Детям с длительно действующей вредной Рис 8. Индивидуальная вестибулярная пластинка. привычкой ротового дыхания в центре пластинки делают отверстие диаметром до 7 мм для прохождения воздуха. По мере привыкания к аппарату размеры отверстия уменьшают, а потом совсем закрывают его. Показания к применению такие же как и для стандартных пластинок. Вестибуло-оральная пластинка Крауса (рис. 9) состоит из двух частей: вестибулярной и оральной. Обе части соединены отрезками проволоки, расположенными между резцами, клыками, первыми временными молярами, или огибающими дистальные поверхности последних моляров в ретромоРис. 9. Вестибуло-оральная пластинка Крауса. 14 лярной области. Аппарат применяют при вредных привычках сосания ка, прокладывания языка между зубами, при инфантильном типе глотания, с целью предотвращения развития открытого прикуса. Границы вестибулярной части такие же как и у вестибулярной пластинки (щита), а язычную часть располагают позади фронтальных зубов по скату альвеолярного отростка до неба. Язычная часть должна быть достаточно большой, чтобы служить упором для языка, но не очень толстой, чтобы не смещать язык дистально. Язычная часть в вестибуло-оральной пластинке может быть заменена проволочной решеткой. Язычную проволочную решетку изготовляют из ортодонтической проволоки диаметром 1,0 мм в виде четырех выступов сверху и пяти снизу. Выступы решетки располагают возле шеек верхних и нижних резцов с оральной стороны. Пластинка с петлями Рудольфа (рис. 10) представляет собой пластиночный аппарат с проволочной решеткой в виде выступов. Показана для устранения вредных языковых привычек и инфанРис. 10. Пластинка с петлями Рудольфа тильного типа глотания. Активатор Дасса (рис. 11) показан для тренировки круговой мышцы рта. Его изготовляют из ортодонтической проволоки диаметром 1,0-1,2 мм в виде петли с кольцом посредине (по типу английской булавки). Концы проволоки загибают в виде треугольника перпендикулярного плоскости кольца. На треугольниках формируют из самотвердеющей пластмассы площадки по форме губ. Ребенок помещает площадки активатора между губами, удерживая аппарат Рис. 11. Активатор Дасса. большим пальцем введенным в кольцо. При сжимании губ происходит сближение площадок активатора. Сила упругости проволоки разжимает губы. 15 Границы базиса съемных ортодонтических аппаратов Составными частями съемных пластиночных ортодонтических аппаратов являются: 1. Пластмассовый базис. 2. Удерживающие элементы (кламмеры, каппы, дентоальвеолярная фиксация, коронки, кольца). 3. Активно действующие элементы (винты, пружины расширяющие и перемещающие, дуги, балочки, и т.п.). 4. Пассивные функционально-действующие и функционально направляющие элементы (губные пелоты, щечные щиты, накусочная площадка, наклонная плоскость, и т.п.). Базисная пластинка служит основой съемных ортодонтических аппаратов. Как самостоятельный аппарат ее применяют в ретенционном периоде лечения для закрепления достигнутых результатов. Базис может быть изготовленным из пластмассы или металлическим. Положительным при применении съемных конструкций ортодонтических аппаратов является: 1. Возможность соблюдения гигиены полости рта. 2. Удобство гигиеничного ухода за ортодонтической конструкцией. 3. Возможность снять ортодонтический аппарат при появлении отрицательных проявлений (воспаление слизистой оболочки, травмирование десневых сосочков и т.п.). 4. Простота и доступность активации как врачом, так и родителями пациента или самим пациентом. К отрицательным сторонам необходимо отнести: 1. Возможность недисциплинированных пациентов снять аппарат. 2. Возможность раздражающего действия пластмассового базиса ортодонтического аппарата на слизистую оболочку за счет действия остаточного мономера. 3. Невозможность пользования сложными конструкциями на протяжении суток (во время еды, школьных занятий и др.). 4. Недостаточная эффективность съемных ортодонтических аппаратов при сложных и резко выраженных деформациях прикуса, а также при лечении подростков и взрослых. Требования к пластмассовому пластиночному базису: 1. Плотно охватывать оральные поверхности зубов. 2. Толщина воскового базиса не должна превышать толщину восковой базисной пластинки (2,0-2,5 мм). 3. Точно отвечать рельефу слизистой оболочки неба и альвеолярных отростков. 4. Фиксировать ортодонтический аппарат или зубной протез во время покоя и во время функций. 5. Передавать действие активных элементов на зубы и зубные ряды. Базис пластиночного ортодонтического аппарата является: 1. Местом фиксации всех элементов ортодонтического аппарата. 16 2. Опорной частью аппарата, которая противодействует силе активно действующих элементов (винтов, пружин, и т.п.). 3. Опорной частью при передаче нагрузки на противоположный зубной ряд с помощью функционально-направляющих элементов: накусочной площадки, наклонной плоскости, окклюзионнных накладок. 4. Ретенционным аппаратом после окончания периода активного ортодонтического лечения. Границы базиса верхнечелюстной пластинки – при изготовлении базисной пластинки на верхнюю челюсть базис аппарата покрывает небо, скаты альвеолярных отростков и небную поверхность зубов до уровня их жевательной поверхности (боковые зубы) и режущих краев (фронтальные зубы). Задний край базиса выравнивают по линии, которая соединяет дистальные поверхности последних моляров. Иногда свод неба закрывают не полностью, чтобы базис имел меньшую площадь и не вызывал раздражение корня языка. Границы базиса нижнечелюстной пластинки – базисная пластинка на нижнюю челюсть кроме передней, боковой и задней имеет нижнюю границу, которая проходит в подъязычной области в месте перехода альвеолярного отростка в дно полости рта. Базис аппарата покрывает скаты альвеолярных отростков до жевательной поверхности боковых и режущего края фронтальных зубов. При наклоне боковых зубов в язычном направлении в этих областях базис ортодонтического аппарата утолщают с целью его следующей коррекции и припасовки в полости рта. Задняя граница проходит за дистальными поверхностями последних моляров. Во фронтальном участке базиса делают выемку для уздечки языка. Утолщение пластмассового базиса необходимо на нижней челюсти между боковым резцом и первым премоляром (первым временным моляром); с оральной стороны в местах, где в дальнейшем будет происходить оральное перемещение отдельных или групп зубов; над пружинами. Во время ортодонтического лечения с помощью съемных ортодонтических аппаратов и при замещении дефектов зубного ряда необходимо решить вопросы фиксации и стабилизации аппаратов или аппаратов-протезов в полости рта. Фиксирующие элементы ортодонтических аппаратов Фиксация – это укрепление ортодонтического аппарата или зубного протеза на челюсти в статике, а стабилизация – устойчивость ортодонтического аппарата или зубного протеза во время функций (речи, жевания, глотания). Одним из наиболее распространенных способов фиксации съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов является использование фиксирующих приспособлений, к которым относят: 1. Кламмеры. 2. Коронки или кольца. 3. Каппы. 17 4. Комбинированную фиксацию по М.А.Нападову (дентоальвеолярную или зубодесневую). Кламмер (от нем. – klammer – крючок) – это специальное приспособление, которое предназначено для крепления базиса съемного ортодонтического аппарата или зубного протеза на зубах. Кламмеры классифицируют следующим образом: І. По месту расположения: зубные, десневые (пелоты), зубодесневые; 1) Кламмеры с использованием подъэкваторного зубного пространства : - одноплечий круглый гнутый кламмер, - перекидной кламмер Джексона, - кламмер Дуйзингса, - кламмер Адамса, - рамочный кламмер, - ленточный кламмер. 2) Кламмеры с использованием межзубного подъэкваторного пространства: - стреловидный кламмер Шварца, - треугольный кламмер, - уховидный кламмер, - петлевидный кламмер, - пуговчатый кламмер, - одноплечий кламмер с межзубной фиксацией. ІІ. По характеру соприкосновения плеча кламмера с коронкой зуба: 1 группа – кламмеры с плоскостным касанием плеча к коронке зуба (гнутые и литые ленточные кламмеры). Кламмеры этой группы имеют большую плоскость прикосновения к коронке зуба и иногда приводят к стиранию эмали, затрудняют самоочищение зубов от остатков пищи, что может привести к развитию кариеса. Они также несовершенны с эстетической точки зрения. Фиксирующий эффект достигается в результате увеличения плоскости соприкосновения плеча кламмера к зубу и силы его прижатия. Однако последнее усиливает нагрузку на опорный зуб. 2 группа – кламмеры с линейным касанием плеча к коронке зуба. Эту группу составляют такие кламмеры: круглый одноплечий гнутый, перекидной Джексона, кламмер Дуйзингса, рамочный и прочие. Такие кламмеры обладают достаточной эластичностью, поскольку их выгибают из круглой упругой ортодонтической проволоки. Улучшение фиксирующего эффекта в перекидном кламмере Джексона и кламмере Дуйзингса в сравнении с круглым одноплечим гнутым объясняется увеличением площади соприкосновения плеча и тела кламмера к зубу. Они менее заметны для окружающих. 3 группа – кламмеры с точечным касанием к коронке зуба. Эту группу составляют такие кламмеры: пуговчатый, копьевидный, крючковидный, стреловидный Шварца и кламмер Адамса. Они имеют большую эластичность, поскольку их выгибают из более тонкой ортодонтической проволоки. Эти конструкции кламмеров оптимально решают основные задачи и обеспечивают фиксацию съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов. Они мало заметны. 18 В сравнении с кламмерами 1 и 2 групп кламмеры 3 группы минимально травмируют эмаль зуба, так как соприкасаются с поверхностью зуба точечно, то есть на небольшой площади. ІІІ. По форме: (круглые, полукруглые, плоские или ленточные). IV. По способу изготовления: (гнутые и литые). V. По степени охвата зуба или нескольких зубов: (одноплечие, двуплечие, кольцевидные или перекидные, двойные и многозвеньевые). VI. По функции: (удерживающие и опорно-удерживающие). Удерживающие кламмеры предназначены исключительно для фиксации съемных ортодонтических аппаратов и зубных протезов. Вертикальная жевательная нагрузка при таких видах кламмерной фиксации полностью передается через базис на слизистую оболочку. Опорно-удерживающие кламмеры бюгельных протезов и ортодонтических бюгельных аппаратов не только фиксируют, но и позволяют распределить жевательную нагрузку между слизистой оболочкой протезного ложа и пародонтом опорных зубов. VII. По материалу, из которого изготовлены кламмеры: стальные, золотые, пластмассовые. VIII. По методу соединения с базисом или по отношению тела и плеча кламмера: жесткое или стабильное, пружинящее или полулабильное, суставное или лабильное. IX. В зависимости от количества зубов, используемых для фиксации: точечная фиксация – использование 1 одноплечего кламмера, линейная – использование двух одноплечих кламмеров, плоскостная – использование более 3 одноплечих кламмеров. Удерживающие кламмеры, которые наиболее широко применяются в ортодонтической практике состоят из плеча, тела и отростка. Плечом кламмера называют его упругую часть, которая охватывает коронку опорного зуба. Его расположение определяется анатомической формой зуба. В практической стоматологии принято разделять поверхность коронки зуба на 2 части: окклюзионную и пришеечную. Границей между ними является экватор, то есть линия, которая проходит по наиболее выпуклой части зуба. Плечо кламмера обеспечивает фиксацию съемного ортодонтического аппарата или зубного протеза. Пересекая пояс опорного зуба оно плотно прижимается к придесневой части, которая имеет наименьший диаметр. При изготовлении плеча удерживающего кламмера необходимо помнить о следующих требованиях: 1) Плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, располагаясь непосредственно за линией наибольшей выпуклости, то есть между экватором и десной. 2) Плечо кламмера, круглое или плоское, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движениях базиса протеза или аппарата и приводит к стиранию эмали. 3) Плечо должно быть упругим при смещении базиса. Этим качеством владеют не все кламмеры. Наиболее эластичны проволочные кламмеры, 19 менее – литые. В отличие от проволочных гнутых литые кламмеры более точно повторяют рельеф поверхности зуба. 4) Плечо должно быть пассивным, то есть не передавать давления на опорный зуб. 5) Плечо необходимо закруглить и отполировать, чтобы предупредить травмирование слизистой оболочки щеки. Телом кламмера называют его неподвижную часть, которая расположена над экватором опорного зуба на его контактной стороне. Его не следует располагать ниже экватора (возле шейки зуба), так как в таких случаях кламмер мешает наложению протеза или ортодонтического аппарата. На передних зубах с эстетичной точки зрения от этого правила можно отказаться, расположив тело кламмера более близко к десневому краю. Отросток кламмера предназначен для крепления кламмера в базисе протеза или ортодонтического аппарата. Он должен отстоять от слизистой оболочки на 0,5-0,7 мм. Кламмеры располагают в ортодонтическом аппарате или зубном протезе таким образом, чтобы они не препятствовали обращению базиса. Кламмерную фиксацию называют точечной, если она расположена в одном участке (на одном зубе). Фиксация, при которой кламмеры могут быть соединены линией называют линейной. Расположение кламмеров в трех и больше точках разрешает объединить их по плоскости, поэтому такая фиксация называется плоскостной. Этот вид фиксации более надежный. Надежность фиксации зависит не только от количества кламмерных точек, но и от их взаиморасположения по отношению к средней линии альвеолярной дуги. Условная линия, которая соединяет 2 кламмера называется кламмерной линией. Она может пересекать срединную линию альвеолярного отростка под углом, который близок к прямому; пересекать ее по диагонали или проходить параллельно ей с одРис. 12. Кламмерные линии. ной или с обеих сторон. Таким образом, кламмерные линии могут иметь трансверзальное, диагональное или сагиттальное направление (рис. 12). Для фиксации съемного ортодонтического аппарата или протеза на нижнюю челюсть желательно располагать кламмеры по трансверзали, так как они будут сбалансированно противодействовать подниманию базиса мышцами языка и дна полости рта. Для фиксации съемного ортодонтического аппарата или протеза на верхней челюсти лучше применять диагональное расположение кламмеров, поскольку диагональная кламмерная линия пересекает срединную линию альвеолярного отростка и фиксирующий эффект от кламмеров распространяется на обе половины протеза. 20 Выбор фиксирующих элементов зависит от: 1) наличия зубов и межзубных контактов, 2) групповой принадлежности зуба, 3) высоты коронки зуба, 4) выраженности экватора, 5) наличия (выраженности) вестибулярного подэкваторного пространства, 6) глубины преддверия полости рта, 7) наличия пространства между верхними и нижними зубами в состоянии центральной окклюзии. Одноплечий круглый гнутый кламмер (рис. 13): Наиболее простой в изготовлении и обеспечивает неплохую устойчивость аппарата, если его размещают с учетом направления действующих сил и изготовляют в достаточном количестве. Выбор опорных Рис. 13. Одноплечий круглый гнутый зубов связывают с расположекламмер. нием кламмерных линий. Располагают одноплечий круглый гнутый кламмер на боковых зубах (по 2-3 с каждой стороны зубного ряда). Его изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6-0,8 мм (на временные зубы из проволоки 0,6 мм, а на постоянные – 0,8 мм). Он охватывает зуб в подъэкваторном пространстве. Если его изготовляют на последний дистально расположенный зуб, то он не должен пересекать межзубное окклюзионное пространство. Одноплечий круглый гнутый кламмер состоит из плеча, которое охватывает зуб с вестибулярной стороны; тела – срединной, или упругой части, которая соединяет плечо кламмера с отростком и отростка, который вваривают в базис ортодонтического аппарата или зубного протеза. Такой кламмер охватывает зуб лишь с одной стороны и выполняет только функцию удержания. Поскольку кламмер закреплен в базисе стабильно, то плечо его имеет постоянное упругое действие. На зубе кламмер располагают строго в отношении к экватору. На зубах верхней челюсти плечо кламмера находится выше экватора, на зубах нижней челюсти – ниже, что обеспечивает при фиксации аппарата скольжение плеча по выпуклости коронки зуба. Высота кламмера должна быть определена с учетом смыкания зубных рядов, чтобы он не препятствовал движениям нижней челюсти. Чем больше упругая часть кламмера, тем он более эластичен и меньше вредное влияние, которое он осуществляет на опорный зуб. Одноплечий круглый гнутый кламмер может быть изготовленным удлиненным и охватывать впереди расположенный зуб. Но это не приводит к значительному улучшению удерживающего эффекта. Если необходимо применять и пластиночный аппарат и кольца на моляры с замками и трубками для фиксации внеротовой тяги, одноплечий кламмер располагается под замком и трубкой. 21 При наличии ченных дефектов ного ряда возможно готовление круглого двуплечего кламмера (рис. 14), у которого одно плечо охватывает зуб с вестибулярной поверхности, а второе Рис. 14. Двуплечий круглый гнутый кламмер. – с оральной. Объединяются оба плеча с помощью тела, которое располагают в области дефекта. Такую конструкцию кламмера целесообразно применять при изготовлении съемных ортодонтических аппаратов, которые выполняют и функцию замещения дефекта зубного ряда. Такой кламмер можно выгнуть из одного отрезка проволоки диаметром 0,6 мм или составить из двух одноплечих кламмеров. Уховидный кламмер – также изгибают по принципу изготовления одноплечего круглого гнутого кламмера, но на конце плеча изгибают Рис. 15. Уховидный закругление в виде ушной раковины. Уховид(петлевидный) многоный кламмер можно изготовить многозвеньезвеньевой кламмер. вым (рис. 15). Перекидной кламмер Джексона (рис. 16.) имеет два тела и два отростка. Такой кламмер называют комбинированным вследствие создания элементов соРис. 16. Перекидной кламмер Джексона. противляемости и передачи давления на коронки зубов. Для изготовления кламмера используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,8-1,0 мм. Кламмер Дуйзингса (рис. 17) имеет 2 полукруглых изгиба на плече, что усиливает его эластичность, упругие свойства и фиксацию. Для его изготовления используют ортодонтическую проволоку диаметром 0,5-0,6 мм. Необходимыми условиям для применения кламмера Дуйзингса является достаточная высота коронок постоянных зубов. Рис. 17. Кламмер Дуйзингса. 22 Рамочный кламмер (рис. 18) отличается от выше описанных струкций тем, что его плечо охватывает группу зубов. Удерживающую часть – рамку – располагают на вестибулярной поверхности боковых зубов. Она прижимает зубы к базису аппарата, не скользит на последних, так как этому препятствует экватор Рис. 18. Рамочный кламмер. опорных зубов. Часть рамки, которая находится в области альвеолярного отростка должна отставать от слизистой оболочки на 0,5 мм и не достигать переходной складки. Рамочные кламмера показаны в период смены зубов. Выпадение временного зуба не ослабляет фиксации аппарата, так как кламмер опирается на несколько зубов. Рамочные кламмеры удобны в тех случаях, когда экватор временных зубов хорошо выражен. Ленточный кламмер (рис. 19) применяют при изготовлении ортодонтических конструкций редко, в основном для ретенции расположения фронтальных зубов после их разворота вокруг оси или мезио-дистального перемещеРис. 19. Ленточный кламмер. ния. В последнем случае на вестибулярной поверхности зуба кламмер укорачивают и оставляют в виде едва заметной лапки. Для изготовления ленточного кламмера используют плоскую стальную ленту шириной 1,5-2 мм и толщиной 0,3-0,4 мм. Его можно изготовить и из круглой ортодонтической проволоки диаметром 0,9-1,0 мм, если ее расплющить с помощью вальцов или молотком. Кламмер располагают между зубами, поэтому в ряде случаев на модели необходима гравировка гипсовых зубов. Пуговчатый кламмер – изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром от 0,6 до 1,0 мм, на конце которой есть расширение каплевидной формы. Его применяют при наличии плотных контактов рядом расположенных зубов. Пуговицу (каплю), то есть удерживающую часть кламмера располагают между зубами (рис. 20.1). 1 2 Рис. 20. Пуговчатый кламмер –1, копьевидный и ромбовидный (рамочный) кламмера – 2. 23 Копьевидный кламмер – также изготовляют из стандартных заготовок ортодонтической проволоки диаметром 0,7 мм, на конце которой есть утолщение копьевидной формы. Кламмер обеспечивает надежную фиксацию ортодонтического аппарата (рис. 20.2 ). Стреловидный кламмер Шварца изготовляют как одно- так и двух звеньевым. Его выгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Он достаточно эластичен и хорошо укладывается в межзубные промежутки (рис. 21.1) 1 2 Рис. 21. Стреловидный кламмер Шварца. Возможно изготовление многозвеньевого стреловидного кламмера Шварца (рис. 21.2). Сначала выгибают стрелы, соединяют их плечи, а потом изготовляют тело и отростки. Если показано применение межчелюстной резиновой тяги, то на медиальном плече выгибают крючок, направленный вперед, на дистальной – назад. Возможно соединение стреловидных кламмеров с зубодесневыми пелотами. Треугольный двуплечий кламмер – подобен кламмеру Шварца, но более удобен в изготовлении. При этом стреловидную часть заменяют на треугольную. Кламмер Адамса -наиболее универсальный и эффективный. Его используют как на одиночно расположенные зубы, так и на зубы, которые расположены в зубном ряде. Этот кламмер относят к группе кламмеров с точечным прикосновением плеча к поверхности коронки зуба. Такое расположение кламмера на вестибуРис. 22. Кламмер Адамса. лярной поверхности коронки зуба в ее пришеечной области обеспечивает надежную фиксацию аппарата. Кламмеры прижимают зубы к базису ортодонтического аппарата и препятствуют отклонению опорных зубов и их повороту вокруг оси. Их располагают на первых временных молярах или премолярах и первых постоянных молярах (рис. 22) . Тело кламмера должно располагаться над контактным пунктом в углублении между рядом расположенными зубами, пересекая зубной ряд. Существует несколько разновидностей кламмеров Адамса: одиночный, с одним фиксирующим выступом, двойной (чаще изготовляют на центральные резцы, с крючком для межчелюстной тяги, с припаянными горизонтальными трубками для лицевой дуги, с отростками и т.д. 24 Петлевидный кламмер – изготовляют таким же образом, как и обычный круглый гнутый кламмер, но на конце плеча делают одну петлю размером 3-4 мм. Треугольный кламмер – его фиксирующий край имеет треугольную форму с длиной сторон 5 мм, сходящихся под углом 600 (рис. 23). Рис. 23. Треугольный кламмер. Другие виды фиксации Зубоальвеолярная или зубодесневая фиксация по М.А. Нападову является комбинированной, так как состоит из проволочного каркаса и пластмассовых щитов, расположенных на альвеолярных отростках (рис. 24). Фиксация по М.А. Нападову удобна потому, что в пластмассовых пелотах можно располагать разные вспомогательные элементы (крючки для тяги, трубки для скользящей дуги Енгля, трубки для лицевой дуги и т.п.); она удерживает и стабилизирует ортодонтический аппарат опираясь на зубы и на альвеолярные отростки. Трудности при наложении аппарата с фиксацией по М.А. Нападову возникают Рис. 24. Зубоальвеолярная фиксация по М.А. Нападову. при наличии зубов с хорошо выраженным экватором. 25 Каппы из пластмассы или металлические также применяют в качестве фиксирующих элементов. Такая капа должна покрывать коронки опорных зубов, но не травмировать десневой край и межзубные сосочки (рис. 25). Пластмассовые каппы. Чаще каппой покрывают по два временных моляра с каждой стороны челюсти. Толщина каппы на оклюзионной поверхности должна обеспечить разобщение прикуса на фронтальных зубах с устранением обРис. 25. Капповая фиксация. ратного перекрытия их при мезиальном прикусе, или равняться 2-3 мм при открытом прикусе. Металлические каппы. Если необходима каппа на большее количество зубов, ее можно изготовить из отдельных звеньев (по 3-4 зуба) и соединить их пайкой. Каппу по показаниям можно изготовить из сплавов металлов методом литья. Коронки широко применяют для фиксации несъемных ортодонтических аппаратов, а также для разобщения прикуса. Ортодонтические коронки изготовляют из обычных или тонкостенных металлических гильз (толщиной 0,15-0,18 мм) по общепринятым правилам. Кольца в современной ортодонтической практике применяют чаще, чем металлические коронки. Они не разобщают прикус, позволяют следить за состоянием перемещаемых зубов, а также более эстетичны, их легче снимать чем коронки. В последнее время чаще применяют стандартные заготовки колец. К кольцам приваривают замковые приспособления, трубки разного диаметра и разной формы сечения, упоры и т.д. Механические элементы ортодонтических аппаратов Рис. 26. Пружина Коффина. Пружины для расширения зубного ряда С целью расширения зубного ряда применяют разные виды пружин. К ним относят пружину Коффина, грушевидную, булавковидную, Коллера, и т.п. Пружина Коффина (рис. 26) применяется при расширении верхнего зубного ряда (чаще секторально), для его удлинения и мезио-дистального перемещения зубов. Она состоит из округлого, овального или грушевидного изгиба и двух фиксирующих отростков. Пружины изготовляют одинарными или двойными. Одинарные пружины изготовляют из ортодонтической проволо- 26 ки диаметром 0,7-1,5 мм, двойные – из проволоки диаметром 0,8-0,9 мм внешний изгиб и 0,6-0,7 мм внутренний. Булавковидная пружина: также предназначена для расширения верхней челюсти. Изготовляется по выше описанным правилам, но в виде части английской булавки и большей длины, чем пружина Коффина. Грушевидная пружина – предназначена для расширения верхней челюсти, изготовляется по выше описанным правилам, но большей длины, чем пружина Коффина и грушевидной формы. Пружина Коллера предназначена для расширения нижнего зубного ряда. Различают пружины Коллера для равномерного и неравномерного расширения. Пружина Коллера для неравномерного расширения нижнего зубного ряда (рис. 27.1) состоит из подъязычного бюгеля, двух полукруглых изгибов и двух фиксирующих отростков. На кафедре пропедевтики ортопедической стоматологии и ортодонтии УМСА изготовляют модифицированную пружину Коллера для неравномерного расширения нижнего зубного ряда. Она отличается от выше описанной конструкции тем, что фронтальную часть изготовляют в виде округлой пружины Коффина. 1 2 Рис. 27. Пружины Коллера. Пружина Коллера для равномерного расширения нижнего зубного ряда (рис. 27.2) имеет 5 дополнительных полукруглых изгибов. Их изготовляют во фронтальном участке бюгеля по два с правой и левой сторон от уздечки языка и центрального, который огибает уздечку языка, с целью предотвращения ее травмирования. Ортодонтические винты В практической деятельности ортодонты чаще для изменения формы и размеров зубных дуг, исправления положения отдельных и групп зубов и прикуса применяют ортодонтические винты. Ортодонтический винт – это фабрично изготовленный механически действующий элемент, который является составной частью ортодонтического аппарата. 27 Преимущества применения винтов состоят в следующем: 1. Винты могут легко активироваться как самим пациентом, так и его родителями. 2. Винты действуют с точно дозированной силой. 3. Винты могут действовать как в одной, так и в нескольких плоскостях одновременно. 4. Две части разрезанного пластиночного аппарата с винтом более стабильны, чем при применении ортодонтического аппарата с расширяющей пружиной. 5. Винты имеют разную форму и размеры, которые облегчают их фиксацию в базисе ортодонтического аппарата. 6. Благодаря конструктивным особенностям винты могут перемещать отдельные зубы, группы зубов, зубные ряды и нормализовать прикус. В зависимости от цели применения и конструктивных особенностей ортодонтические винты подразделяют на 3 группы: 1 группа – винты для перемещения отдельных или групп зубов. 2 группа – винты для нормализации формы зубного ряда: а)для симметричного двустороннего расширения или сужения, б)равномерного симметричного удлинения, в)неравномерного расширения – радиального действия (расширение фронтального участка симметричное и несимметричное), г)одновременного расширения и удлинения (равномерного и неравномерного; симметричного и асимметричного). 3 группа – для нормализации прикуса. Сила, которая необходима для перемещения зубов или изменения формы и размеров зубного ряда, нормализации прикуса развивается при активировании (раскручивании) винта. Корпус винта обычно изготавливают из нейзильбера (мельхиора), а барабан (рабочую часть) винта – из нержавеющий стали. По размерам различают винты: стандартные, средние, универсальные, микровинты и супермикровинты. Направление активации на винтах отечественного производства маркируется красной точкой, а иностранного – стрелочкой. В базисе съемного ортодонтического аппарата винт располагают маркировкою активации кверху, таким образом, чтобы активация происходила снизу вверх. Ортодонтические винты состоят из основного штифта с резьбой и одного или двух ведущих штифтов. Основной и ведущие штифты имеют общий кожух. Основной штифт имеет левую и правую резьбу. В средней части винта расположено утолщение – барабан – с четырьмя отверстиями, которые предназначены для активирования винта. Ортодонтический винт с двумя направляющими (рис. 28.1) состоит из прямоугольного корпуса, который имеет две одинаковых половины. Внутри корпуса расположены три круглых продольных канала. В крайние каналы входят 2 гладких направляющих штифта, а средний – с двусторонней резьбой и есть собственно винт. Любой из двух направляющих штифтов одним концом жестко закреплен в противоположных половинках корпуса винта. 28 Таким же образом устроен и винт с одним направляющим штифтом. Его корпус имеет 2 канала и 2 штифта: один с двусторонней резьбою (винт), а второй – направляющий (рис. 28.2). 1 2 Рис. 28. Ортодонтические винты с двумя направляющими (1) и одной направляющей (2). Винты с двумя направляющими применяют для равномерного расширения зубной дуги, а винты с одной направляющей – для одностороннего удлинения зубной дуги, перемещения одного или группы зубов и т.п. Размещение винта в базисе ортодонтического аппарата, изготовленного для равномерного расширения верхней челюсти зависит от конфигурации неба или альвеолярных отростков и участка расширения. Наиболее часто винты располагают таким образом, чтобы первая направляющая проектировалась между серединами оральных поверхностей первых премоляров (первых временных моляров). Реже – между серединами клыков. В таком случае распил аппарата проходит через середину твердого неба (по небному шву). Скелетированные винты с одной направляющей изготавливают с U-образной прямой скобой (рис. 29.1) (направляющей) или с изогнутой (рис. 29.2). 1 2 Рис. 29. Скелетированные винты с U-образной скобой. Последний более отвечает форме свода твердого неба и применяется на верхней челюсти. Такие конструкции винтов используют для удлинения фронтального или дистальных отделов верхней и нижней зубной дуг. Часть винта со скобой располагают в неподвижной части аппарата, а перемещающуюся при его раскручивании в малом сегменте. При вращении шпинделя она скользит по направляющей вместе с пластмассовым сектором и 29 перемещает зуб или зубы в мезиальном, дистальном или вестибулярном направлении Радиальные или веерообразные винты применяют для расширения фронтального участка верхней зубной дуги. Они могут быть симметричными (рис. 30.1) и асимметричными (рис. 30.2). При применении таких винтов дистальная граница базиса ортодонтического аппарата заканчивается на уровне шарнира ограничителя. Отечественными и иностранными фирмами выпускаются два вида симметричных веерообразных винтов. В одном барабан и ограничитель выполнены единым блоком, а во второй конструкции ограничитель выполнен отдельно. Лапки ограничителя такого винта при введении в конструкцию ортодонтического аппарата необходимо разводить на ширину, которая определена врачом. 1 2 Рис. 30. Веерообразные (радиальные) винты. Винты для одновременного расширения и удлинения верхнего зубного ряда (трехмерные) выпускают двух видов: с двумя рабочими барабанами и тремя. Винт с двумя рабочими барабанами осуществляет равномерное расширение и удлинение зубного ряда (рис. 31.1), а при применении винта с тремя барабанами возможно удлинение и неравномерное расширение верхней зубной дуги слева и справа (рис. 31.2). 1 2 3 Рис. 31. Трехмерные винты. Отечественной промышленностью выпускаются трехмерные винты с независимым расширением. В таких винтах барабан, который осуществляет удлинение фронтального участка верхней зубной дуги соединен с корпусом винта шарниром и при необходимости может быть смещен в левую или правую сторону. При этом происходит расширение фронтального участка той стороны зубной дуги, под которую смещен винт (рис. 31.3). 30 Винты-толкатели выпускаются с плоской рабочей частью и круглой. Первые показаны для корпусного вестибулярного перемещения отдельных зубов, а вторые – с поворотом вокруг оси (рис. 32). Рис. 32. Винты толкатели. К винтам межчелюстного действия относят винт Вайзе, который используют в активаторах Вундерера для лечения мезиального прикуса (рис. 33). По величине расширения при активации винта на полный оборот различают такие виды винтов: с Рис. 33. Межчелюстной винт Вайзе. расширением на 0,8 мм, на 0,7 мм, на 0,4 мм и на 0,35 мм и общим расширением от 4 до 10 мм. Активация ортодонтических винтов осуществляется путем раскручивания барабана. Активацию начинают после привыкания (адаптации) ребенка к ортодонтическому аппарату. Режим активации избирают индивидуально – активируют винт в сроки от 14 до 3-4 дней. Начинают активацию обычно на 7-14 день, переходя постепенно к активации на 3-4 день. 31 Вестибулярные дуги Вестибулярные дуги применяют как для исправления положения отдельных или групп зубов, так и в качестве фиксирующих элементов. Обычная вестибулярная дуга – может служить фиксирующим элементом, применяться для изменения наклона фронтальных зубов (перемещает их в оральном направлении) и для задержки роста фронтального участка челюсти (рис. 34). Существует несколько разновидностей вестибулярных дуг. Рис. 34. Обычная Вестибулярная дуга с давящей вестибулярная дуга. петлей (горизонтальной или вертикальной на один из зубов) – применяется при вестибулярном расположении одного из фронтальных зубов (рис. 35). Рис. 35. Вестибулярная дуга с давящей петлей (вертикальной или горизонтальной) на один из зубов. Многозвеньевая вестибулярная дуга – применяется для более корпусного перемещения фронтальных зубов в оральном направлении. Вестибулярная дуга с М-образными изгибами в области клыков применяется для исправления вестибулярного расположенного клыка при условии наличия места в зубной дуге (рис. 36). Вестибулярная дуга с М-образными изгибами посредине применяется для лечения диастемы. Вестибулярная дуга с одним полукруглым изгибом – применяется для латерального перемещения резцов, устранения асимметричной диастемы (которая обусловлена неправильным расположением одного из резцов), перемещения ла- Рис. 36. Вестибулярная дуга с М-образными изгибами терального резца на место удаленного в области клыков. центрального, для дистального перемещения клыков или премоляров. Свободный конец дуги заканчивается крючком, который охватывает зуб, подлежащий перемещению. 32 Оральные дуги Изготавливают оральные дуги, которые еще называют лингвальными (на нижней челюсти) и небными (на верхней челюсти). Их применяют как для вестибулярного перемещения фронтальных зубов, так и для фиксации ортодонтических аппаратов, и с целью ретенции результатов, достигнутых во время активного ортодонтического лечения (рис. 37). Рис. 37. Оральные дуги. Оральную дугу применяют для фиксации ортодонтических аппаратов в области нижних фронтальных зубов и как составную часть регуляторов функций Френкеля I и II типов. Оральная дуга с одним полукруглым изгибом – также как и вестибулярная дуга с одним полукруглым изгибом и свободным концом, применяется для латерального перемещения резцов. Преимущество ее состоит в неприметности для окружающих. Оральная дуга с тремя полукруглыми изгибами применяется для устранения диастемы и трем между резцами. Пружины для перемещения зубов Перемещение отдельных или групп зубов в вестибулярном и мезиодистальном направлениях осуществляется с помощью пружин. Пружины для вестибулярного перемещения зубов еще называют толкателями. Существует несколько видов пружин для перемещения зубов: пальцевидные, змеевидные, рукообразные пружины Калвелиса, пружины с завитком, Т- и П-видные рычаги и др. Змеевидная пружина или толкатель предназначена для вестибулярного перемещения зубов. Перемещение может быть корпусным или с поворотом вокруг оси. Это зависит от конструктивных особенностей изготовления змеевидной пружины. При неоди1 2 наковом количестве изгибов (рис. 38.1), которые расположены во взаимно проРис. 38. Змеевидная пружина тивоположных направлениях происхо(толкатель). дит поступательное и вращательное движения, при одинаковом (рис. 38.2) – только поступательное, так как силы, которые действуют вращательно уравновешиваются. 33 Сила, которую развивает пружина, зависит от ее длины, диаметра ортодонтической проволоки, количества изгибов и их ширины, а также упругих свойств ортодонтической проволоки. С увеличением диаметра проволоки и уменьшением длины действующего плеча, радиуса ли изгиба сила пружины увеличивается. Чаще всего применяют пружины с двумя полукруглыми изгибами. Изготовление пружин с количеством изгибов больше трех нецелесообразно, так как действующая часть пружины становится длинной, эластичной, легко соскальзывает с перемещаемых зубов и мешает движениям языка. Пальцевидная пружина также применяется для вестибулярного корпусного перемещения зубов. Рабочая часть пальцевидной пружины по ширине Рис. 39. Пальцевидная пружина. должна равняться мезио-дистальному размеру коронки зуба (рис. 39). Рукообразня пружина с завитком Калвелиса предназначена для мезио-дистального перемещения отдельных зубов, чаще фронтальных. Ее действие подобно действию змеевидной пружины. Такую пружину изготавливают с завитками, которые расположены в вертикальной и горизонтальной плоскостях. Завиток открывают в сторону противоположную направлению перемещения (рис. 40). Рис. 40. Рукообразная пружина с завитком Калвелиса. Пружина с завитком также применяется для мезио-дистального перемещения фронтальных зубов. Ее изготавливают с круглым перекрещенным завитком, который открывают в сторону противоположную направлению перемещения (рис. 41). Овальная протрагирующая пружина или двуплечий толкатель предназначена для перемещения группы резцов. Действующей частью являются овальные изгибы в количеРис. 41. Пружина стве от 1 до 3, которые изготавливают с завитком. из ортодонтической проволоки диа- 34 метром 0,5-0,7 мм. При необходимости перемещения всей группы резцов пружину изготавливают из проволоки диаметром 0,6-0,7 мм (рис. 42). Модификацией овальной пружины является предложенная нами 8-образная двуплечая протрагирующая пружина с плоской (для корпусного перемещения) или округлой (для перемещения с поворотом вокруг оси) головкой. Рис. 42. Овальная протрагирующая пружина. Активация пружин осуществляется увеличением расстояния между изгибами. Ортодонтические аппараты механического действия Пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с пружиной Коффина При необходимости расширения верхней челюсти в дистальных участках пружину располагают открытой частью назад (рис. 43.2), а если необходимо расширение фронтального участка – то вперед (рис. 43.1). При необходимости равномерного расширения верхней челюсти в боковых участках применяют две пружины Коффина – одна расположенная открытой частью вперед, вторая – назад (рис. 43.3-4). При необходимости удлинения и расширения верхней челюсти применяют три пружины Коффина: две во фронтальном участке и третью (или две) посредине небного шва (рис. 43.5). Рис. 43. Пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с пружиной Коффина. Пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с винтом. При необходимости равномерного расширения верхней зубной дуги винт с двумя направляющими вваривают вдоль небного шва и производят соответствующий 35 распил (рис. 44.1). Если винт с двумя направляющими расположить перпендикулярно небному шву, то в таком случае будет происходить удлинение фронтального участка верхней зубной дуги (рис. 44.2). Для удлинения фронтального участка верхней зубной дуги можно использовать два скелетированных винта (с одной направляющей), которые располагают чаще в области клыков или трапециевидный винт. Распил в таких случаях может быть секторальным или прямым (перпендикулярным небному шву). 1 2 Рис. 44. Пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с винтом с двумя направляющими. При необходимости изменения поперечных размеров правой или левой стороны зубной дуги верхней челюсти (при одностороннем перекрестном латерогеническом прикусе) винт с двумя направляющими располагают косо и распил производят до винта вдоль небного шва, а следующий распил Рис. 45. Пластиночный аппарат секторально, в таких случаях возна верхнюю челюсть можно использование и трапециес трапециевидным винтом видного винта (рис. 45). Для удлинения верхней челюсти в дистальных отделах винт с одной направляющей располагают в участке тех зубов, которые будут смещены дистально, чаще в области клыков или премоляров. Для симметричного удлинения используют два винта (рис. 46.1). 1 2 3 Рис. 46. Пластиночные аппараты на верхнюю челюсть: 1 – для удлинения; 2 – для симметричного расширения фронтального участка; 3 – для асимметричного расширения фронтального участка. 36 Пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с веерообразным винтом: для симметричного расширения фронтального участка верхней зубной дуги применяют симметричный веерообразный винт (рис. 46.2), для одностороннего – асимметричный (рис. 46.3). Для уменьшения размеров верхней челюсти используют все выше перечисленные раскрученные ордонтические винты. Пластиночный аппарат на нижнюю челюсть с винтом. На нижней челюсти винт с двумя направляющими располагают с оральной стороны альвеолярного отростка над уздечкой языка. Распил проводят вертикально (рис. 47.3). При необходимости удлинения нижней зубной дуги в конструкцию аппарата вводят два винта, которые располагают в участке клыков (рис. 47.2) или первых премоляров (первых временных моляров). Распиливают аппарат с двух сторон вертикально. В таких случаях происходит удлинение во фронтальном и дистальном отделах. При необходимости расширения и удлинения нижней зубной дуги применяют три винта, один из которых расположен над уздечкой языка, а второй и третий симметрично в области клыков или первых премоляров. Распиливают аппарат вертикально в месте расположения винтов (рис. 47.1). Рис. 47. Пластиночные аппараты на нижнюю челюсть. Пластиночные аппараты на нижнюю челюсть с пружинами Коллера используют для равномерного и неравномерного расширения (рис. 27). Все выше перечисленные аппараты согласно систематизации кафедры относят к: 1. По назначению – к лечебным аппаратам. 2. По механизму действия – к механическим или активно действующим. 3. По цели использования – расширяющие (суживающие), 4. По способу и месту действия – внутриротовые, одночелюстные. 5. По виду опоры – реципрокные или взаимодействующие. 6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярный отросток или твердое небо). 7. По способу фиксации – съемные. 8. По виду конструкции – пластиночные. 9. По области использования – ортодонтия. 10. По характеру действия силы – прерывистые силы на основе действия винта или пружины. 37 11. 12. По величине силы – малые или средние силы. По способу активации – активируемые врачом или родителями пациента (самим пациентом). Функциональные ортодонтические аппараты Функциональные ортодонтические аппараты по механизму действия подразделяются на функционально-направляющие и функциональнодействующие. К функционально-направляющим элементам относятся: - наклонная плоскость; - накусочная площадка; - окклюзионные накладки; - наклонно – накусочная площадка, - направляющие петли. Наклонная плоскость изменяет положение нижней челюсти относительно верхней. При расположении наклонной плоскости во фронтальном участке верхнечелюстного аппарата происходит смещение нижней челюсти вперед (мезиально), то есть устраняется дистальное расположение последней. Наличие наклонной плоскости во фронтальном участке нижнечелюстного аппарата обеспечивает дистальное смещение нижней челюсти при мезиальном ее расположении. Если наклонная плоскость находится в боковом участке ортодонтического аппарата, то происходит смещение нижней челюсти в сторону. Кроме вышеуказанного действия наклонная плоскость разобщает прикус, отклоняет зубы вестибулярно и частично вколачивает зубы противоположной челюсти. Все перечисленные механизмы действия наклонной плоскости необходимо учитывать при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций. Наклонная плоскость может быть пластмассовой или металлической (проволочной или литой – ленточной), ширина которой зависит от количества зубов, которые подлежат перемещению. Угол наклона плоскости должен быть равен 30-45°. Активация наклонной плоскости происходит путем наслоения пластмассы. Пластмассовая наклонная плоскость с углом наклона в 45° показана при ретрузии фронтальных зубов, при их правильном угле наклона ее изготовляют под углом в 90° таким образом, чтобы она касалась лишь альвеолярного отростка противоположной челюсти, удерживая нижнюю челюсть в смещенном в нужном направлении положении и не изменяла наклона зубов. Накусочная площадка предназначена для усиления давления на зубы и альвеолярный отросток во фронтальном участке и разобщения прикуса в боковых участках, то есть для коррекции прикуса по высоте. Применяется для лечения глубокого прикуса. Накусочная площадка должна обеспечить разобщение прикуса не более, чем на 2-4 мм. Для устранения вынужденного смещения нижней челюсти вперед, в сторону и ее удержания в определенном положении накусочную площадку делают не гладкую, а с отпечатками режущего края зубов противоположной челюсти. Гладкая накусочная площадка способствует вколочению зубов. 38 Окклюзионные накладки применяются для усиления давления на зубы и альвеолярный отросток в боковых участках и разобщения прикуса во фронтальном участке, коррегируя таким образом высоту прикуса. Они могут быть гладкими и с отпечатками зубов противоположной челюсти. Гладкие окклюзионные накладки показаны при лечении фронтального открытого прикуса. Длина оклюзионных накладок зависит от количества зубов противоположной челюсти, которые подлежат вколачиванию. В области фронтальных зубов разобщение не должно превышать 4 мм, что способствует зубоальвеолярному удлинению. При необходимости разобщения прикуса и сохранения его высоты (при лечении орального положения отдельных или групп зубов) применяются окклюзионные накладки с отпечатками зубов противоположной челюсти. Наклонно – накусочная площадка. При дистальном прикусе с большой сагиттальной щелью в сочетании с глубоким резцовым перекрытием применяют наклонную плоскость, которая заканчивается накусочной площадкой, механизм действия такого функционального элемента объединяет действие наклонной плоскости и накусочной площадки. К функционально-действующим элементам относятся: губные пелоты, щечные щиты. Губные пелоты располагаются во фронтальном участке челюстей между альвеолярным отростком и губами. Они не должны прилежать к альвеолярному отростку плотно, а находятся на расстоянии 2-2,5 мм. Губные пелоты должны доходить до переходной складки, оттеснять нижнюю или верхнюю губу вперед, содействуя тем самым росту апикального базиса. Щечные щиты способствуют развитию апикального базиса челюстей в трансверзальном направлении. Нижняя и верхняя границы щитов находятся в самой глубокой части переходной складки слизистой оболочки и должны отстоять от нее на 2- 2,5 мм. Толщина пелотов и щитов не должна превышать 2,5 мм. Функционально действующие двучелюстные вестибулярные и вестибуло-оральные аппараты Вестибулярнае пластинка (индивидуальная) (рис. 8). Вестибулярная пластинка может использоваться не только как профилактический аппарат, но и в качестве лечебно-профилактического. Обычно такой аппарат используют при формирующемся прогнатическом глубоком дистальном прикусе. В таких случаях на поверхности пластинки, которая прилегает к вестибулярной поверхности коронок верхних резцов, делают небольшую ступень из пластмассы для их режущих краев. При наличии сагиттальной щели небольших размеров (2-3 мм) и дистальном смещении нижней челюсти при введении в полость рта аппарата ребенок вынужден сместить нижнюю челюсть мезиально, накусочная площадка способствует разобщению прикуса в боковых участках и его коррекции по высоте; сокращение круговой мышцы рта приводит к изменению наклона верхних фронтальных зубов. 39 Профилактический эффект аппарата заключается в предотвращении вредных привычек сосания пальцев, посторонних предметов, закусывания щек, губ и ротового дыхания. Пропульсор Мюлемана (рис. 48). Пропульсор (толкатель) Мюлемана (Muhleman) относится к функционально-действующим вестибуло-оральным, двучелюстным аппаратам. Применяется для лечения глубокого дистального прикуса с протрузией верхних фронтальных зубов и наличием между ними трем и небольшим сужением верхней челюсти. В аппарате объединены элементы вестибулярной пластинки и активатора Андрезена-Гойпля: в области верхней челюсти его границы подобны вестибулярной пластинке, а в области нижней челюсти – активатору. Обе части соединены пластмассой, которая расположена между зубными рядами во фронтальном участке. Рис. 48. Пропульсор Мюлемана. Пропульсор удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении (к нейтральному соотношению первых постоянных моляров) и разобщает прикус в участке боковых зубов. Допустимо и большее выдвижение нижней челюсти вперед (гиперкоррекция), что усиливает действие мышц, которые смещают челюсть кзади. При этом давление передающееся через аппарат на нижнюю челюсть, оказывает содействие ее росту, а при действии на верхние фронтальные зубы – способствует их ретрузии. Вестибулярная часть аппарата оттесняет щеки, изолирует их давление на боковые участки верхней челюсти. Благодаря разобщению боковых зубов наблюдается зубоальвеолярное удлинение, которое способствует уменьшению глубины резцового перекрытия. В случае ранней потери временных моляров дефекты зубных рядов замещают пластмассой, которая предупреждает смещение зубов в сторону дефекта. Пропульсор препятствует ротовому дыханию, помогает отучить ребенка от вредной привычки сосания языка, губы, пальца или других предметов. Конструктивное преимущество этого аппарата перед активатором состоит в том, что небо и небная поверхность верхних зубов остаются открытыми. Это является предпосылкой к нормализации положения языка и усилению его давления на верхний зубной ряд. Согласно систематизации кафедры пропульсор Мюлемана представляет собой: 1. По назначению – лечебно-профилактический аппарат. 2. По механизму действия – функционально-направляющий. 40 3. По цели использования – перемещающий нижнюю челюсть мезиально, наклоняющий верхние фронтальные зубы орально, коррегирующий прикус по высоте. 4. По способу и месту действия – внутриротовой, двучелюстной. 5. По виду опоры – стационарный. 6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярный отросток). 7. По способу фиксации – съемный. 8. По виду конструкции – комбинированный (пластиночный и щитовой). 9. По области использования – ортодонтия. 10. По характеру действия силы – кратковременно действующие силы на основе действия наклонной плоскости и накусочной площадки. 11. По величине силы – малые или средние силы. 12. По способу активации – не требующий активации. Функционально-направляющие съемные ортодонтические аппараты Съемные одночелюстные функционально-направляющие ортодонтические аппараты содержат наклонную плоскость, накусочную площадку или окклюзионные накладки и поэтому являются аппаратами межчелюстного действия. При сокращении мышц челюстно-лицевой области они оказывают воздействие на зубные ряды и положение нижней челюсти. С помощью таких аппаратов возможно перестроить миостатический рефлекс, стимулировать или задерживать рост челюсти. Благодаря своей простоте и эффективности они нашли широкое применение в практике. Для изготовления ортодонтического аппарата функционального или комбинированного действия любой конструкции необходимо провести определение конструктивного прикуса. Конструктивный прикус – это такой вид прикуса, который мы пытаемся создать у пациента. Определяют конструктивный прикус с помощью восковых шаблонов, предварительно научив пациента смещать нижнюю челюсть в нужное положение. Смещение нижней челюсти при лечении прогнатического дистального прикуса возможно от 2 до 5 мм по Р.Френкелю и от 5 до 7 мм по Э.Я.Варесу (метод гиперкоррекции). При определении конструктивного прикуса методом гиперкоррекции Вареса необходимым условием является возраст пациента – до 12 лет и состояние ВНЧС – отсутствие дисфункции. При лечении прогенического мезиального и перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти в сторону при определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть смещают не более, чем на 2-3 мм. Аппараты для перемещения фронтальных зубов и нижней челюсти в сагиттальном направлении Каппа Бынина (рис. 49.1) применяется для лечения мезиального прикуса со смещением нижней челюсти вперед, для вестибулярного отклонения верхних фронтальных зубов и задержки роста нижней челюсти. Аппарат располагается на нижней челюсти и состоит из каппы на боковую группу зубов и наклонной плоскости во фронтальном участке, показан при сагиттальной щели небольших размеров (не более 2-3 мм) и небольшой глубине 41 обратного резцового перекрытия. Активация аппарата осуществляется путем сошлифовки окклюзионных накладок. 1 2 Рис 49. Каппа Бынина (1) и аппарат Брюкля-Рейхенбаха (2). Согласно систематизации кафедры каппа Бынина представляет собой: 1. По назначению – лечебный аппарат. 2. По механизму действия – функционально-направляющий аппарат. 3. По цели использования – перемещающий нижнюю челюсть дистально, а верхние фронтальные зубы вестибулярно. 4. По способу и месту действия – внутриротовой, одночелюстной межчелюстного действия. 5. По виду опоры – стационарный. 6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярный отросток). 7. По способу фиксации – съемный. 8. По виду конструкции – капповый. 9. По области использования – ортодонтия. 10. По характеру действия силы – кратковременно действующие силы на основе действия наклонной плоскости и окклюзионных накладок. 11. По величине силы – малые или средние силы. 12. По способу активации – активируемый врачом. Аппарат Брюкля- Рейхенбаха (рис. 49.2) представляет собою пластинку для нижней челюсти с наклонной плоскостью, вестибулярной дугой и кламмерами на боковые зубы. Он показан при размерах сагиттальной щели не более 2-3 мм и средней или большой глубине обратного резцового перекрытия. В отличие от каппы Бынина, аппарат Брюкля имеет ряд преимуществ. Отсутствие окклюзионных накладок в участке боковых зубов оказывает содействие зубоальвеолярному удлинению и, соответственно, лечению глубокого прикуса. После лечения наклонную плоскость срезают фрезой и пластинка может служить ретенционным аппаратом. Согласно систематизации кафедры аппарат Брюкля-Рейхенбаха представляет собой: 1. По назначению – лечебный аппарат. 42 2. По механизму действия – функционально-направляющий, если вестибулярная дуга не активируется, а используется как фиксирующий элемент. 3. По цели использования – перемещающий нижнюю челюсть дистально, а верхние фронтальные зубы вестибулярно, корригирующий прикус по высоте. 4. По способу и месту действия – внутриротовой, одночелюстной межчелюстного действия. 5. По виду опоры – стационарный. 6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярный отросток). 7. По способу фиксации – съемный. 8. По виду конструкции – пластиночный. 9. По области использования – ортодонтия. 10. По характеру действия силы – прерывистые кратковременно действующие силы на основе действия наклонной плоскости. 11. По величине силы – малые или средние силы. 12. По способу активации – активируемый врачом. Каппа Шварца (рис. 50) применяется для лечения мезиального прикуса и ретрузии фронтальных зубов верхней челюсти. Изготавливается каппа на 6 нижних фронтальных зубов. Она покрывает все зубы до края десен; продолжением режущих краев должна быть наклонная плоскость, которая имеет угол наклона к продольной оси зуба близкий к 65° и высоту 1,5-2 см. Окончательно последнюю подгоняют и коррегируют в полости рта. Рис. 50. Каппа Шварца. Накусочная пластинка Катца (рис. 51) показана для лечения прогнатического глубокого дистального прикуса с протрузией верхних фронтальных зубов. Пластинка состоит из базисной части, которая опирается на небо и кламмеров. Базисная часть не должна прилегать к небной поверхности верхних фронтальных зубов. На резцы верхней челюсти изготавливают проволочные перекидные петли (в виде перекидного кламмера Джексона), можно использовать стандартные стальные плоские полоски. Концы перекидных кламмеров размещаются на вестибулярной поверхности зубов, они опираясь только на режущий край резцов задерживают их вертиРис. 51. Накусочная пластинка Катца. кальный рост. Кроме перекидных кламмеров пластинка имеет наклонную плоскость и накусочную площадку. Наклонная плоскость размещается непосредственно за верхними фронтальными зубами, ее наклон составляет от 50 до 60°. Вы- 43 соту или толщину наклонной плоскости в каждом случае врач определяет индивидуально, в зависимости от глубины резцового перекрытия и наличия дистального смещения нижней челюсти. Наклонная плоскость впереди заканчивается накусочной площадкой, которая усиливает давление на зубы и альвеолярный отросток во фронтальном участке нижней челюсти и разобщает прикус в боковых участках, способствуя коррекции прикуса по высоте. Согласно систематизации кафедры накусочная пластинка Катца представляет собой: 1. По назначению – лечебный аппарат. 2. По механизму действия – функционально-направляющий аппарат. 3. По цели использования – перемещающий нижнюю челюсть дистально, а верхние фронтальные зубы орально, коррегирующий прикус по высоте. 4. По способу и месту действия – внутриротовой, одночелюстной межчелюстного действия. 5. По виду опоры – стационарный. 6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, альвеолярный отросток, твердое небо). 7. По способу фиксации – съемный. 8. По виду конструкции – пластиночный. 9. По области использования – ортодонтия. 10. По характеру действия силы – кратковременно действующие силы на основе действия наклонной плоскости, накусочной площадки и перекидных петель. 11. По величине силы – малые или средние силы. 12. По способу активации – активируемый врачом. Аппараты для перемещения боковых зубов и нижней челюсти в трансверзальном направлении Нижнечелюстные каппы или пластинки с боковой наклонной плоскостью применяют при лечении перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти. Они позволяют установить нижнюю челюсть в правильное положение. Наклонная плоскость располагается в боковом участке аппарата на стороне смещения нижней челюсти с учетом конструктивного прикуса. При сокращении жевательных мышц она скользит по небной поверхности верхних боковых зубов и смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону. Верхнечелюстные каппы или пластинки с боковой наклонной плоскостью, которая упирается в язычную поверхность нижних боковых зубов. Конструктивное отличие этих аппаратов состоит в том, что наклонная плоскость расположена в боковом участке аппарата на стороне, противоположной смещению нижней челюсти. Под влиянием наклонной плоскости происходит нормализация положения нижней челюсти. Функционально-действующие двучелюстные каркасные ортодонтические аппараты Ftankel предложил метод лечения аномалий прикуса, суть которого состоит в устранении давления мускулатуры губ и щек на альвеолярные от- 44 ростки и зубные ряды в участках их недоразвития; в нормализации смыкания губ и положения языка, их функций и взаимоотношений. Для достижения этой цели автор скелетировал вестибулярную пластинку. Введение в конструкцию жесткого металлического каркаса позволило повысить его прочность; значительно уменьшить размеры щитов, изготовленных из пластмассы; облегчить аппарат, сделать его открытым во фронтальном участке для обеспечения глотания и движения языка. Аппарат назван регулятором функций. Это функционально-действующий двучелюстной вестибулярный съемный каркасный аппарат. Благодаря такой конструкции регулятор функций имеет учебно-тренировочное назначение и проявляет физиотерапевтическое действие на ткани полости рта. Основная задача лечения регуляторами функций состоит в воздействии на нейромышечные функции. Давление околоротовых и внутри ротовых мышц передается через регулятор функций на зубные ряды и альвеолярные отростки челюстей и таким образом оказывает содействие исправлению прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. При этом происходит приспособление новой формы к новому функциональному состоянию, рост отстоящих в развитии участков челюстей. Регуляторы функций Френкеля согласно систематизации ортодонтических аппаратов представляют собой: 1. По назначению – лечебные аппараты. 2. По механизму действия – комбинированного действия; поскольку наличие в конструкции механически действующих элементов (вестибулярная и оральная дуга, петли на клыки), губных пелотов и щечных щитов позволяет отнести его к числу аппаратов комбинированного действия. 3. По цели использования – стимулирующие или задерживающие рост отдельных участков; корригирующие прикус по высоте; восстанавливающие функции. 4. По способу и месту действия – внутриротовые аппараты двучелюстного действия. 5. По виду опоры стационарные. 6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, твердое небо). 7. По способу фиксации – съемные. 8. По виду конструкции – каркасные. 9. По области применения – ортодонтия. 10. По характеру силы – кратковременно действующие силы. 11. По величине силы – малые и средние силы. 12. По способу активации – не требующие активации. Регулятор функций І типа (RF-І) применяют для устранения аномалий положения фронтальных зубов или дистального прикуса в сочетании с сужением зубных рядов и протрузией верхних фронтальных зубов (рис. 52). При получении оттисков челюстей важно, чтобы мягкие ткани не попадали между оттискной ложкой и альвеолярным отростком. Альвеолярный отросток должен быть проснят с вестибулярной поверхности до переходной складки слизистой оболочки. Гипсовые модели челюстей должны отвечать следующим требованиям: хорошо отображать зубные ряды, твердое небо, бугры верхней челюсти, подъязычный участок альвеолярного отростка и 45 ткани дна полости рта в особенности в переднем участке и ретромолярной области. Регулятор функций І типа состоит из губных пелотов, щечных щитов, вестибулярной дуги на верхние фронтальные зубы, лингвальной дуги, петель на клыки, небного бюгеля и упоров на первые моляры. При аномалиях прикуса развитие челюстей в трансверзальном направлении, как правило, задерживается, поэтому боковые щиты не должны касаться альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей Рис. 52. Регулятор функций и отстоять от них на 2-2,5 мм, что Френкеля І типа. достигается благодаря изготовлению восковых прокладок. Нижняя граница бокового щита находится в самой глубокой части переходной складки слизистой оболочки и в дистальном участке она постепенно переходит в верхнюю границу. Верхняя граница бокового щита находится в самой глубокой части переходной складки, огибает место прикрепления щечных мышц, проходит в глубине участка модели и округло переходит в переднюю границу. При изготовлении нижнегубных пелотов восковых прокладок не делают, так как при смещении выдвинутой вперед нижней челюсти возникает промежуток между пелотами и альвеолярным отростком. Толщина пелотов и щитов не должна превышать 2-2,5 мм. Пелоты и щиты соединяются между собою проволочной скобой, которую в середине изгибают по форме уздечки нижней губы. Лингвальная дуга служит ориентиром для нижней челюсти при ее перемещении вперед (мезиально) в положение конструктивного прикуса и для вестибулярного отклонения нижних резцов при соответствующих показаниях. Вестибулярная дуга передает давление нижней губы через пелоты и нижней челюсти через лингвальную дугу на верхние резцы, что способствует их небному наклону. Петли на верхние клыки служат для опоры и фиксации регулятора функций и передают давление нижней губы через губные пелоты и нижней челюсти через лингвальную дугу на верхние клыки и премоляры, что оказывает содействие задержке роста верхней челюсти и дистальному наклону этих зубов. Петли должны быть открыты назад. Небный бюгель предназначен для фиксации щечных щитов, он препятствует их сжатию и деформации под давлением околоротовых мышц, а также передает давление на верхний зубной ряд в дистальном направлении в области моляров. Ранее в середине небного бюгеля была пружина Коффина, которая позволяла при ее активации (сжатии и разжатии) регулировать отстояние боковых щечных щитов от альвеолярных отростков. Однако в последующем было установлено, что это влияет на стабильность 46 аппарата, поэтому в последнее время бюгель делают прямым или петлю небного бюгеля заменяют плоским округлым компенсационным изгибом. Упоры располагаются на жевательной поверхности первых постоянных моляров в межбугорковой борозде между щечными бугорками. Они должны отстоять от жевательной поверхности зубов и не препятствовать их зубоальвеолярному удлинению. Регулятор функций Френкеля І типа можно применять и при лечении двустороннего перекрестного прикуса, который обусловлен чрезмерным трансверзальным развитием нижней зубной дуги. В этих случаях боковые щиты должны плотно прилегать к наружной поверхности альвеолярных отростков нижней зубной дуги для задержки роста, а на верхней челюсти – отстоять на 2-2,5 мм и тем самым способствовать их трансверзальному росту. Frankel предложил несколько разновидностей регулятора функций І типа. RF-Іа применяют для лечения нейтрального прикуса с глубоким фронтальным перекрытием, протрузией верхних фронтальных зубов и ретрузией зубоальвеолярной дуги во фронтальном участке нижней челюсти. Кроме того, этот аппарат применяют для лечения дистального прикуса в тех случаях, когда сагиттальная щель между резцами не превышает 5 мм и несоответствие в смыкании боковых зубов не больше половины ширины коронки премоляра. Петлю небного бюгеля заменяют плоским П-образным изгибом, который усиливает жесткость этой детали и увеличивает стабильность конструкции. RF-ІЬ применяют для лечения дистального прикуса с протрузией верхних фронтальных зубов средней тяжести, то есть при наличии сагиттальной щели не больше 7 мм и несоответствии в соотношении моляров, которое равняется половине ширины коронки премоляра. Вместо лингвальной дуги изготавливают лингвальный пластмассовый щит, который располагают в подъязычном участке, таким образом, чтобы он не касался зубов. В нем закрепляют две протрагирующие пружины, которые в случае необходимости активируют для вестибулярного наклона нижних резцов при наличии их ретрузии. Нижняя челюсть ориентируется в положение конструктивного прикуса с помощью лингвального щита (рис. 53). Рис 53. Регулятор функций Френкеля І b типа. 47 RF-Іс (рис. 54) применяют для лечения дистального прикуса с очень выраженной протрузией верхних фронтальных зубов и значительным несоответствием в соотношении боковых зубов. Аппарат по конструкции аналогичен RF-Іb, но имеет два винта, которые расположены в боковых щита, нижний сегмент, в котором закреплены губные пeлоты, лингвальный направляющий щит. При раскручивании винтов лингвальный щит перемещается вперед, что разрешает постепенно выдвинуть нижнюю челюсть, предотвратить чрезмерное напряжение мышц челюстно-лицевой области и оказывать содействие более быстрому привыканию больных к регулятору функций. Верхний сегмент сдвигается назад, что оказывает содействие дистальному перемещению верхних зубов. Рис. 54. Регулятор функций Френкеля 1 с типа. Регулятор функций II типа (RF-ІІ) (рис. 55) применяется для лечения дистального прикуса в сочетании с ретрузией верхних резцов. От регулятора І типа отличается тем, что к нему добавляют небную дугу для протрузии верхних фронтальных зубов и изменяют форму петель на клыки, которые благодаря тому, что открыты кпереди, не задерживают рост фронтального участка верхней челюсти. Другие детали и клинические этапы изготовления аналогичны тем, которые описаны выше. Регулятор функций IIIа типа (RFIIIа) показан для лечения мезиального прикуса. Он устраняет тормозящее влияние тканей, которые окружают зубные ряды, на Рис. 55. Регулятор функций рост и развитие верхней челюсти и задерІІ типа. живает рост нижней челюсти. В отличие от регуляторов других типов его конструктивные особенности состоят в следующем: губные пелоты располагаются в области верхней губы, вестибулярную дугу изготовляют для нижних фронтальных зубов, небную дугу – для протрузии верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы – для разобщения прикуса и задержки роста нижней челюсти (рис. 56). 48 Регулятор функций IIIb типа (RFІIIb) отличается от IIIа типа (RF-ІIIа) тем, что в нем отсутствуют окклюзионные накладки на боковые зубы. Эта конструкция рекомендуется для лечения мезиального прикуса с малой или средней глубиной обратного резцового перекрытия. В таких случаях достаточно разобщения прикуса за счет проволочных окклюзионных накладок на нижние последние моляры. Рис. 56. Регулятор функций Регулятор функций IV типа (RF-ІV) ІІІ типа. состоит из двух боковых щитов, нижнегубных пелотов, верхней вестибулярной дуги, небного бюгеля и окклюзионных накладок. Он может иметь дополнительно нижнюю вестибулярную дугу. Небный бюгель проходит за последними молярами. Окклюзионные проволочные накладки по форме и положению могут быть изготовлены индивидуально и таким образом, чтобы не тормозили перемещения назад RF-ІV. Поэтому необходимо избегать погружения аппарата между зубами и опоры на боковые зубы. Изготовление всех других проволочных и пластмассовых элементов такое же, как для RF- II. RF-ІV применяют для лечения: открытого прикуса, в особенности прогнатического, при нейтральном сменном или постоянном прикусе; биальвеолярной протрузии. Ортодонтические аппараты комбинированного действия С целью устранения морфологических и функциональных нарушений применяют аппараты комбинированного действия. Эти аппараты сочетают в себе активные и пассивные конструктивные элементы такие как: вестибулярные и оральные дуги; расширяющие пружины и винты; пружины для мезио-дистального и вестибулярного перемещения отдельных и групп зубов; накусочные площадки; окклюзионные накладки; наклонные плоскости; направляющие петли и т.п. Это могут быть одночелюстные аппараты межчелюстного действия и двучелюстные аппараты или моноблоки. К одночелюстным ортодонтическим аппаратам межчелюстного действия относят следующие: Пластинка на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью – представляет собой базисную пластинку с кламмерной фиксацией, механически действующим элементом – вестибулярной дугой (обычной, многозвеньевой или с давящими петлями) и наклонной плоскостью – функционально-направляющим элементом. В зависимости от показаний в конструкцию аппарата могут быть введены расширяющие элементы (винты или пружины), пружины для перемещения отдельных или групп зубов в различных направлениях. Показанием с применению является прогнатический дистальный прикус – по классификации Л.П. Григорьевой, II1 – по классификации Э. Энгля, прогнатия – по Д.А. Калвелису, дистальный прикус – по А.И. Бетельману. 49 Вестибулярная дуга изменяет наклон верхних фронтальных зубов в оральном направлении при условии наличия места, а также задерживает рост фронтального участка. Наклонная плоскость способствует мезиальному смещению нижней челюсти и изменению наклона нижних фронтальных зубов при их ретрузии; при необходимости возможно разобщение прикуса в боковых участках и стимуляция зубоальвеолярного удлинения (при глубоком резцовом перекрытии). Аппарат Брюкля-Рейхенбаха (пластинка на нижнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью) можно отнести к аппаратам комбинированного действия, если в процессе лечения прибегают к активации вестибулярной дуги. Активация вестибулярной дуги показана при наличии промежутков между нижними фронтальными зубами или их вестибулярном наклоне. В таких случаях фрезой выбирают пластмассу из-под перемещаемых зубов. К двучелюстным аппаратам комбинированного действия относят моноблоки. Моноблоки подразделяют на открытые и закрытые в зависимости от того, закрыты ли пластмассой небо и фронтальные участки верхней и нижней челюстей. К закрытым моноблокам относят активатор Андрезена-Гойпля, активатор Вундерера, бимаксилятор Макари, активатор Эшлера, активатор Петрика. К открытым моноблокам относят бионатор Янсон, активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, устройствоХорошилкиной-Токаревича, устройство Хорошилкиной-Зубковой и др. При величине сагиттальной щели более 7 мм лечение и соответственно определение конструктивного прикуса идет поэтапно: 1 этап – смещение на 5 мм и т.д. Активатор Андрезена-Гойпля (рис. 57). Андрезен и Гойпль предложили съемный, функционально направляющий двучелюстной аппарат, предназначенный для лечения дистального прикуса. Он представляет собой две базисные пластинки для верхней и нижней челюстей, которые соединены между собой в один блок по линии окклюзии в положении конструктивного прикуса. При необходимости в конструкцию аппарата вводили вестибулярную дугу расширяющие пружины или винты, толкатели и другие элементы. В последующем эту конструкцию стали применять для лечения мезиального прикуса, вертикальных и трансверзальных аномалий, вводя в конструкцию аппарата необходимые приспособления. Принцип метода лечения дистального прикуса активатором заключается в фиксации перемещенной нижней челюсти в выдвинутом положении и стимулировании ее роста, особенно в области суставных головок; в создании условий для задерживания роста верхней челюсти; в нормализации функции жевательных и мимических мышц; изменении положения зубов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с помощью множественных направляющих плоскостей, винта или пружины Коффина и вестибулярной дуги для верхних резцов. Введение функционально-направляющих и механи- 50 чески действующих элементов позволяет причислять эту конструкцию к аппаратам сочетанного действия. 3 2 1 4 Рис. 57. Активатор Андрезена-Гойпля. Монобловые аппараты днем почти не применяются, так как они затрудняют речь, ими лучше пользоваться только во время сна. Перемещение нижней челюсти вперед при дистальном прикусе уменьшает сагиттальную щель между фронтальными зубами, облегчает смыкание губ и препятствует прикусыванию и сосанию нижней губы, соприкосновению кончика языка с губами, а следовательно способствует нормализации глотания и дыхания. Сила сокращающихся мышц, которые прикрепляются к нижней челюсти, сила действия винта и вестибулярной дуги активатора способствуют нормализации роста челюстей и положения зубов. При лечении дистального прикуса с целью задержки роста верхней челюсти выступы пластмассы (множественные направляющие плоскости, расположенные в боковых участках) должны плотно прикасаться к мезиальным поверхностям верхних зубов. А на нижней челюсти для стимуляции ее сагиттального роста – к дистальным поверхностям. Они также стимулируют мезиальное смещение нижней челюсти. Под давлением пластмассы нижние резцы могут наклоняться вперед, это показано только при их ретрузии. При вертикальном расположении нижних резцов для предотвращения их вестибулярного отклонения изготавливают пластмассовый капюшон, который перекрывает их вестибулярную поверхность на 1/3. При вестибулярном наклоне нижних резцов показано изготовление нижнечелюстной вестибулярной дуги, которая будет способствовать изменению их наклона в оральном направлении. В таких случаях необходимо выбирать пластмассу из-под перемещаемых зубов. Отличием активатора для лечения мезиального прикуса является использование нижнечелюстной вестибулярной дуги для задержки роста 51 фронтального участка. Множественные наклонные плоскости для апроксимальных поверхностей боковых зубов располагаются на верхней челюсти с дистальной стороны, а на нижней – с мезиальной. При глубоком прикусе спиливают окклюзионные накладки в области премоляров и моляров. Разобщение прикуса в боковых участках стимулирует их вертикальный рост, т.е. приводит к зубоальвеолярному удлинению. Разобщение прикуса по данным литературы возможно от 2 до 6 мм, однако мы применяем разобщение не более 3 мм. При открытом прикусе, который обусловлен зубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, окклюзионные накладки на этих зубах сохраняют и спиливают в области зубов, не имеющих контактов, т.е. во фронтальном участке. Это приводит к вколочению зубов в боковых участках и стимуляции зубоальвеолярного удлинения во фронтальном. При сочетании сагиттальных аномалий прикуса с патологией в трансверзальной плоскости в конструкцию аппарата вводят винт с одной направляющей. Окклюзионные накладки сохраняют для разобщения прикуса. При наличии расширяющих элементов распил активатора проводят или вдоль небного шва, или секторально. Активатор Вундерера. Предназначен для лечения мезиального прикуса. Он состоит из двух пластинок (для верхней и нижней челюстей); окклюзионных накладок на боковые зубы; вестибулярной дуги для нижних фронтальных зубов; специального винта Вайзе или винтов других конструкций (рис. 58). Рис. 58. Активатор Вундерера. Вестибулярную дугу для нижних резцов используют для фиксации активатора и изменения их наклона в оральном направлении; вестибулярная дуга в области верхних фронтальных зубов оттесняет верхнюю губу от зубов и уменьшает ее давление на них. При активировании винта Вайзе давление передается на фронтальный участок верхней зубной дуги в мезиальном направлении, а на фронтальный участок нижней зубной дуги – в дистальном. 52 Наилучших результатов лечения удается достичь при сочетании мезиального прикуса с открытым или с незначительным по глубине обратным резцовым перекрытием, так как окклюзионные накладки способствуют зубоальвеолярному укорочению в этих участках зубных дуг. Распиливают аппарат в горизонтальной плоскости. Активатор Эшлера. Предложен для лечения мезиального прикуса. Он имеет два винта и двучелюстную вестибулярную дугу. В подъязычной области располагают двойные проволочные петли (диаметр проволоки 0,8-0,9 мм), опирающиеся на зубы и меньше ограничивающие функцию языка и боковые движения нижней челюсти, чем базис активатора, выполненный в этом участке из пластмассы (рис. 59). Односторонний активатор Эшлера. Предназначен для лечеРис. 59. Активатор Эшлера. ния перекрестного прикуса. Имеет винт, вестибуляную дугу для верхних резцов, пружинящую лингвальную скобу для одностороннего расширения нижнего зубного ряда, щечные проволочные петли для сужения нижнего зубного ряда на стороне привычного смещения нижней челюсти и сужения верхнего зубного ряда с противоположной стороны. Благодаря этим механически действующим элементам и соответствующей коррекции активатора становится возможным исправить асимметрию зубных рядов и устранить привычное смещение нижней челюсти. Открытый активатор Кламмта (рис. 60). Был предложен для лечения аномалий положения фронтальных зубов при нейтральном прикусе и при сагиттальных аномалиях в сочетании с вертикальными и трансверзальными. Он представляет собой открытый моноблок облегченной конструкции с проволочными дугами, пружинами и другими приспособлениями. В области фронтальных зубов и небного свода пластмасса отсутствует, что значительно увеличивает пространство для языка и облегчает функции зубочелюстной системы. Такой аппарат не затрудняет речь и им можно пользоваться не только ночью, но и в дневное время. Основные детали активатора Кламмта: - 2 пластмассовых оральных щита, прилежащие к зубоальвеолярным участкам верхней и нижней челюстей от клыка до последнего моляра, - окклюзионные накладки на боковые зубы, покрывающие 2/3 жевательных поверхностей, - небный бюгель в виде одинарной пружины Коффина, - вестибулярные дуги для верхних и нижних фронтальных зубов, заканчивающиеся в виде горизонтально расположенных U-образных изгибов (по типу проволочных вестибулярных щитов) для отведения щек и предупреж- 53 дения закусывания слизистой оболочки). Концы вестибулярных дуг вводят между 3 и 4 зубами в пластмассовые детали активатора. По показаниям в конструкцию аппарата вводят: губные пелоты, петли для отведения языка, протрагирующие пружины (толкатели), полудуги (вестибулярные или оральные). Рис. 60. Разновидности открытого активатора Кламмта. Открытые активаторы по показаниям изготавливают с множественными направляющими плоскостями или без них. При изготовлении открытого активатора Кламмта для лечения протрузии верхних фронтальных зубов и дистального прикуса с наличием сагиттальной щели до 7 мм резцы устанавливают в краевом смыкании. Открытый активатор для лечения дистального прикуса, сочетающегося с ретрузией верхних фронтальных зубов, отличается тем, что для исправления наклона зубов и перемещения нижней челюсти вперед делают пружины, оказывающие давление на небную поверхность верхних фронтальных зубов и отодвигающие боковые резцы латерально. Для стимулирования роста нижней челюсти Кламмт ввел в конструкцию нижнегубные пелоты, такие же как в регуляторе функции Френкеля. 54 Открытый активатор для лечения мезиального прикуса изготавливают при максимальном сдвиге нижней челюсти назад. Небный бюгель открывают кзади. Лингвальная дуга должна отстоять от резцов на 1 мм. Открытый активатор для лечения одностороннего перекрестного прикуса имеет с одной стороны направляющие плоскости, а в области аномалийно расположенных зубов пластмасса не прикасается к зубам, которые необходимо перемещать в оральном направлении. Открытый активатор для лечения открытого прикуса делают с учетом основной разновидности аномалии прикуса (нейтральный, дистальный или мезиальный). Его изготавливают с направляющими плоскостями. Язык отстраняют от зубов с помощью проволочных петель, которые располагают в области вертикальной щели между резцами. Бионатор Бальтерса (рис. 61). Применяют для лечения: 1) сужения зубных рядов, протрузии фронтальных зубов и глубокого прикуса, 2) открытого прикуса, 3) мезиального прикуса. Рис. 61. Разновидности бионатора Бальтерса. Основные детали бионатора: - боковые пластмассовые щиты, покрывающие язычные и небные поверхности боковых зубов обеих челюстей до дистальных поверхностей первых постоянных моляров, которые соединены во фронтальном участке нижней челюсти с язычной стороны для увеличения опоры аппарата. Щиты препятствуют прокладыванию языка в межокклюзионное пространство боковых участков челюстей, - небный бюгель, изогнутый кзади в первых двух видах аппарата и вперед в третьем, - опорой в бионаторе 1 и 2 вида служат окклюзионные накладки на верхние молочные моляры или премоляры, которые отходят от боковых пластмассовых щитов. В бионаторе 3 вида окклюзионные накладки изготавливают на нижние молочные моляры, - вестибулярные назубные дуги с петлевидными отростками в боковых участках для отведения щек и предотвращения втягивания слизистой оболочки щек в межокклюзионное пространство. Они должны отстоять от альвеолярных отростков на 2 мм. Для устранения дистального прикуса вестибулярная дуга изготавливается на верхний зубной ряд, а для лечения мезиального – на нижний. В бионаторе 2 вида во фронтальном участке изготавливают язычный щит, который отодвигает язык от зубных рядов при вредных языковых привычках. По показаниям в конструкцию бионатора мо- 55 гут быть введены пластмассовые щиты для отведения щек или пелоты – для отведения губ, съемный щит в виде вестибулярной пластинки препятствует ротовому дыханию и вредным привычкам сосания пальцев и посторонних предметов. Бионатор предупреждает втягивание щек и губ между зубными рядами, способствует правильному смыканию губ, нормализует положение языка, зубов и нижней челюсти. Бионатор Янсон. В 1968 г. И. Янсон предложила конструкцию бионатора для лечения прогнатического дистального прикуса, при изготовлении которого нижняя челюсть выдвигается вперед с гиперкоррекций соотношения первых постоянных моляров. Аппарат имеет: - два оральных боковых пластмассовых щита, которые соединены пластмассой во фронтальном участке нижней челюсти, - небный бюгель в виде пружины Коффина открытой вперед (изготавливается из ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм), - капюшон на нижнюю треть коронок резцов верхней челюсти, - вестибулярную дугу, которая переходит в щечные проволочные щиты для предотвращения давления щек и попадания слизистой в межокклюзионное пространство. В боковых участках дугу изгибают в виде прямоугольных или U-образных выступов с направлением вниз, назад, вверх и внутрь. Они должны отстоять от альвеолярных отростков на 2 мм, их вводят между 3 и 4 зубами в пластмассу межокклюзионного пространства. При необходимости расширения зубных дуг бионатор распиливают сагиттально. Принцип лечения бионатором Янсон тот же, что и при лечении бионатором Бальтерса, но с целью ускорения орального наклона резцов верхней челюсти передают давление стремящейся сместиться назад нижней челюсти на эти зубы, сдерживают рост верхней челюсти путем присоединения к бионатору на период сна пациента лицевой дуги с использованием внеротовой тяги. Концы лицевой дуги вводят в специальные металлические трубки, которые расположены в межокклюзионной пластмассе в области 4-х зубов на верхней челюсти. Ф.Я.Хорошилкина и И.В.Токаревич разработали в 1985 г. устройство для лечения дистального (рис. 62) и мезиального прикуса. Принцип метода заключается в защите зубных рядов от давления губ и щек, нормализации положения нижней челюсти, языка, зубов; торможении роста чрезмерно развитой челюсти. При определении конструктивного прикуса используется гиперкоррекция. Устройство состоит как и бионатор Янсон: - из двух оральных щитов, соединенных во фронтальном участке пластмассой, - окклюзионных накладок на боковые зубы верхней челюсти, - капюшона на верхние и нижние фронтальные зубы, - небного бюгеля, - различие заключается в форме вестибулярной дуги, изгибаемой из проволоки диаметром 1 мм, которая плотно прилегает к резцам верхней челюсти, в области клыков ее перегибают вниз и изготавливают крючки, по- 56 сле чего направляют назад, а на уровне передней трети 4-х зубов – вверх и заканчивают как и в бионаторе Янсон в виде проволочных щечных щитов, - на первые постоянные моляры изготавливают рукообразные пружины, которые перегибают на вестибулярную поверхность и заканчивают крючком для тяги, - резиновой тяги от крючков в области клыков верхней челюсти до нижних 6-х. Рис. 62. Устройство для лечения дистального прикуса Хорошилкиной-Токаревича. При необходимости используют лицевую дугу и внеротовую тягу, аналогичную имеющейся в бионаторе Янсон. Устройство Ф.Я.Хорошилкиной и Л.П. Зубковой (рис. 63) предназначено для лечения мезиального прикуса в период смены зубов и представляет собой открытый активатор, выполненный из пластмассы. Рис. 63. Устройство Ф.Я.Хорошилкиной и Л.П. Зубковой. 57 Состоит из базиса для верхней и нижней челюстей, соединенного окклюзионными накладками в области жевательных поверхностей боковых зубов обеих челюстей. Передний участок свода неба и зубоальвеолярная дуга в области резцов и клыков верхней челюсти не покрыты пластмассой, а соединены только в области нижней зубной дуги. Два верхнегубных пелота, которые отстраняют верхнюю губу от альвеолярного отростка, стимулируют таким образом рост его апикального базиса. Пластмассовые небные пелоты способствуют вестибулярному перемещению верхних фронтальных зубов. Позади последних моляров в области бугров верхней челюсти расположены два пластмассовых пелота, соединенных с базисом с помощью пружинящих петель. Пелоты оказывают раздражающее действие на подлежащие ткани, за счет их давления в зонах роста верхней челюсти ускоряется ее рост, а также прорезывание постоянных моляров и мезиальное перемещение зубов верхней челюсти. Торможение роста нижней челюсти в переднем ее участке достигают путем применения назубной вестибулярной дуги, а в боковых участках – окклюзионных накладок на временные клыки и моляры, которые плотно прилегают к жевательной поверхности нижних зубов и слегка касаются вершин бугров верхних, что обеспечивает беспрепятственное мезиальное перемещение последних в процессе ортодонтического лечения. Давление верхней губы, вестибулярно отведенной с помощью верхнегубных пелотов, через активатор передается на нижнюю челюсть в постериальном направлении, что способствует задержке ее роста. Оттеснение мягких тканей щек от боковых участков челюстей осуществляют с помощью проволочных экранов – рамок, которые изгибают в боковых участках назубной вестибулярной дуги для нижней челюсти. Активатором пользуются круглосуточно, снимая его лишь во время приема пищи и при чистке зубов. Согласно систематизации кафедры все моноблоки представляют собой: 1. По назначению – лечебные аппараты. 2. По механизму действия – комбинированного действия. 3. По цели использования – в зависимости от введенных в его конструкцию элементов могут быть – смещающими нижнюю челюсть в том или ином направлении, изменяющими наклон фронтальных зубов и т.д. 4. По способу и месту действия – внутриротовые, двучелюстные. 5. По виду опоры – стационарные или реципрокные (при наличии расширяющих элементов). 6. По локализации опоры – в полости рта (зубы, зубной ряд, альвеолярный отросток, твердое небо). 7. По способу фиксации – съемные. 8. По виду конструкции – моноблоковые. 9. По области использования – ортодонтия. 10. По характеру действия силы – кратковременно действующие силы на основе действия наклонной плоскости и окклюзионных накладок и т.п. 11. По величине силы – малые или средние силы. 12. По способу активации – активируемые врачом или родителями пациента (самим пациентом). 58 Трейнеры Преортодонтический трейнер (рис. 64) – это ортодонтический аппарат (шина) из эластической пластмассы, применение которой предшествует ортодонтическому лечению и помогает избавлению от вредных привычек, а также способствует исправлению незначительно выраженных аномалий положения отдельных зубов. Применение преортодонтических трейнеров позволяет значительно упростить последующее лечение. Рис. 64. Преортодонтический трейнер: 1 – углубление для зубов; 2 – лабиальный выступ в виде дуги, оказывающий небольшое давление на фронтальные зубы; 3 – «язычок» для языка; 4 – ограничитель языка; 5 – губные бамперы; 6 – краевое смыкание по І классу Энгля. Преортодонтические трейнеры изготовляют в заводских условиях одного размера для дентального позиционирования с учетом компьютерного моделирования. Они не требуют снятия оттисков для припасовки. Применяют преортодонтический трейнер с 6-летнего возраста в период смены зубов и активного роста ребенка. Его использование значительно улучшает лицевые признаки за счет улучшения профиля лица при восстановлении нормального стереотипа дыхания, происходит пассивное расширение верхней челюсти за счет изменения положения языка, отмечается удлинение зубной дуги за счет уменьшения активности подбородочной мышцы, способствует смыканию зубных рядов по І классу Энгля. Различают два вида преортодонтических трейнеров (начальный – голубой и завершающий – розовый), трейнеры для брекетов и финишный трейнер. Показаниями к применению преортодонтических трейнеров являются: - вредные привычки; - парафункции языка; 59 - нарушения носового дыхания; - неправильный (инфантильный) тип глотания; - скученность фронтальных зубов; - открытый фронтальный прикус; - аномалии II класса по Энглю (1 и 2 подклассов). Начальный трейнер (голубой) – мягкий, что обеспечивает его гибкость и быстрое приспособление к нему пациента. Показан для устранения миофункциональных проблем: препятствует прокладыванию языка между зубами, способствует формированию соматического типа глотания, заставляет ребенка дышать носом, уменьшает активность подбородочной мышцы, уменьшение влияния неправильно функционирующих мышц способствует ускорению последующего аппаратурного лечения. Состоит из шины крыловидной формы, изготовленной из пластичного силикона с углублениями для зубов; лабиального выступа в виде дуги, который оказывает небольшое давление на аномалийно расположенные фронтальные зубы; «язычка» для языка, который способствует нормализации положения кончика языка как при занятиях с логопедом или миогимнастикой; ограничителя для языка и губных бамперов, которые уменьшают давление мышц околоротовой области. Мягкий и гибкий начальный трейнер применяется почти при всех видах аномалий положения зубов. Его следует носить каждый день минимум 1 час днем и всю ночь. Используется на протяжении 6-8 месяцев. Завершающий трейнер (розовый) более жесткий. Он достаточно тугой. Составляющие части такие же как и у начального трейнера. Принцип действия соответствует действию ортодонтической проволочной дуги. Его используют на протяжении последующих 6-12 месяцев. Более длительное ношение может быть рекомендовано в зависимости от результатов и следующей фазы ортодонтического лечения. Рис. 65. Трейнер для брекетов: 1 – углубление для зубов; 2 – канавки для брекетов и ортодонтической дуги; 3 – «язычок» для коррекции положения языка; 4 – ограничитель для языка; 5 – шина; 6 – губной бампер. Трейнер для брекетов (рис. 65) позволяет совместить стадии аппаратурного и функционального лечения, что позволяет значительно сократить сроки лечения и исключить воздействие миофункциональных нарушений. 60 При этом улучшается стабильность результатов лечения за счет тренировки мышц, кроме того специальный дизайн способствует лечению и профилактике нарушений со стороны височно-нижнечелюстных суставов, ограничиваются проявления бруксизма. Трейнер для брекетов представляет собой двучелюстную шину из пластичного силикона с углублениями для зубов, способствующей мягкой декомпрессии ВНЧС; канавками для брекетов и ортодонтической дуги; «язычка» для коррекции положения языка (для тренировки и коррекции речевой артикуляции); ограничителя для языка, который препятствует прокладыванию языка между зубными рядами и заставляет пациента дышать носом и губного бампера, снижающего активность подбородочной мышцы (способствует также удлинению зубной дуги при скученности зубов). Трейнер для брекетов защищает мягкие ткани полости рта, способствует исправлению миофункциональных нарушений и устранению вредных привычек, увеличивает эффективность лечения, способствует нормализации функций ВНЧС без дополнительных временных затрат, способствует коррекции II класса Энгля. Он может быть использован совместно с эластиками II класса. Применяется также на протяжении 1 часа днем и в ночное время. Трейнеры не требуют коррекции, все виды при необходимости можно укоротить в дистальных отделах. Финишный трейнер – непосредственный ретенционный аппарата, который используется сразу после снятия несъемной механическидействующей аппаратуры. Его припасовка требует минимального времени. С этой целью его разогревают в кипящей воде в течение 1 минуты, затем дают остыть на протяжении 10 секунд и надевают на зубы. При этом пациент должен стиснуть зубы с максимальным усилием. В то же время язык должен упираться в твердое небо, а его кончик – касаться “язычка” трейнера, с помощью смыкания губ создается вакуум. Через 20 секунд финишный трейнер извлекается из полости рта и окончательно остужается в холодной воде. В результате получается трейнер-позиционер, который используется после лечения аномалий II класса по Энглю, а также если остались требующие устранения миофункциональные привычки, такие как прокладывание языка, неправильный тип глотания, ротовое дыхание и т.п. Финишный трейнер состоит из двух слоев, оба термопластичные с памятью формы, снаружи – севилен, изнутри –полиуретан. Минимальное рекомендованное время ношения – 1 час в дневное время и на всю ночь. Финишный трейнер является и идеальным промежуточным ретейнером между 1 фазой (функционально-действующие аппараты) и 2 фазой (несъемная механически-действующая аппаратура) ортодонтического лечения. Он может также использоваться как моноблок или бионатор. Аппарат для коррекции суставных нарушений или суставная шина предназначен для внутриротового использования у взрослых пациентов. Он также как трейнеры не требует специальной припасовки, изготовления и коррекции. 61 Он представляет собой мягкую назубную шину, которая используется при первых симптомах дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Уникальный дизайн аппарата позволяет начать немедленное лечение при минимальной затрате времени, так как не требует специального изготовления и при необходимости лишь подрезаются его дистальные края. Он способствует устранению дисфункции за счет декомпрессии (крыловидная форма основания) и устраняет эффект бруксизма (двойная ротовая защита). При припасовке аппарата в полости рта наблюдается мышечное расслабление и снижается напряжение краниомандибулярных мышц. Показания к применению: - в качестве начальной мягкой шины для немедленного лечения дисфункции ВНЧС; - в качестве первой помощи для пациентов с острой болью в области ВНЧС; - для дифференциальной диагностики боли зубного или лицевого происхождения; - в случаях ограничения открывания полости рта; - для лечения бруксизма и парафункциональных привычек; Режим ношения такой же как и при применении трейнеров – 1 час в дневное время плюс период ночного сна. Возможна сухожаровая стерилизация. Позиционеры Позиционеры – (рис. 66) это съемные эластические аппараты. Были предложены в 1945 г. Кеслингом (США). Изготавливали их из специального материала "Selicon-Kautschuck", который позволял за счет своих эластичных свойств перемещать зубы на расстояние до 3 мм. Рис. 66. Позиционеры. В процессе дальнейшего совершенствования было создано 6 типов позиционеров, для изготовления которых в настоящее время используют новый материал "Elasto-Synsill". Позиционер "Elasto-Aligner" – применяют для исправления положения отдельных зубов при условии наличия места в зубной дуге при мезиальном, перекрестном и открытом прикусе, биальвеолярной протрузии. Этот аппарат позволяет расширить верхний зубной ряд на 6 мм. 62 Позиционер "Elasto-Finischer" используют для устранения зубочелюстных аномалий с помощью эджуайз-техники после снятия назубных дуг. Металлические брекеты оставляют приклеенными к зубам. Эластичный позиционер натягивают на брекеты. Под его воздействием при использовании в течение 2 часов днем, а также ночью достигают закрытия межокклюзионных пространств между зубными рядами, равных 3 мм, в течение 1-2 месяцев. Затем в течение 1 месяца используют ретейнеры в виде литых шин. Позиционер "Elasto-Bond" применяют при нерезко выраженных формах открытого прикуса после приклеивания специальных пластмассовых брекетов к зубам, подлежащим перемещению. Позиционер "Elasto-Headgear". Действие этого позиционера сочетают с действием лицевой дуги, внеротовой тяги к шапочкам различных конструкций. Позиционер "Elasto-Strip" применяют в сочетании с "Elasto-Bond". Он представляет собой полосу, выполненную из эластичного материала, толщиной 2 мм, высотой 6 мм. Длину полоски выбирают с учетом количества зубов, подлежащих перемещению. Так, например, для перемещения 4 резцов в качестве опоры выбирают 6 зубов – клыки и премоляры. Полосу натягивают на брекеты, приклеенные к коронкам перемещаемых и опорных зубов. Такой эластической полоской пользуются днем и ночью. Снимают ее только во время приема пищи. Позиционер "Elasto-Synsil" применяют для защиты зубов от травмы во время занятий спортом. Отпечатки жевательной поверхности зубов нижней челюсти должны быть не глубже 1,5 мм, так как при занятиях спортом дышат ртом, а глубокие отпечатки затрудняют прохождение воздушной струи. При изготовлении позиционера определяют конструктивный прикус. После чего модели гипсуют в артикуляторе. На гипсовых моделях обозначают направление продольных осей каждого зуба с вестибулярной и оральной стороны и нумеруют зубы соответственно зубной формуле. Затем лобзиком выпиливают каждый зуб, устанавливают его на модели в правильном положении и фиксируют с помощью воска. С помощью позиционера можно переместить резцы и клыки в оральном направлении до 3 мм, обеспечить зубоальвеолярное укорочение до 1 мм, зубоальвеолярное удлинение боковых зубов до 2 мм, переместить мезиально зубы на верхней челюсти до 2 мм, а на нижней – на 1 мм. При изготовлении двучелюстных позиционеров прикус в боковых участках повышают на 2 мм, в переднем участке – в 2 раза. Прозрачность аппарата позволяет выявить участки сдавления слизистой оболочки десневого края и альвеолярного отростка и произвести коррекцию аппарата. Принцип действия эластичного позиционера заключается в охвате коронки зубов, а при применении приклеенных к коронкам брекетов, охват и брекетов и перемещение зубов в заданном направлении до правильного расположения в зубном ряду. Применение позиционеров как самостоятельного метода лечения показано при не резко выраженных аномалиях прикуса и для завершения лечения после снятия назубных дуг эджуайз-техники. 63 Несъемные ортодонтические аппараты Следствием бурного развития ортодонтии во второй половине ХХ века явилось совершенствование известных технологических решений, реализуемых в клинике, что послужило стимулом к разработке новых. Ортодонтические аппараты, корректирующие положение зубов по способу фиксации бывают двух видов: съемные и несъемные. Во время еды, чистки зубов, иногда на ночь съемный аппарат можно снимать, а несъемная аппаратура фиксируется на зубах на весь период лечения. Этот метод может считаться наиболее эффективным и современным при том, что на самом деле этому методу более 200 лет. Эдварда Энгля, разработавшего классификацию сагиттальных аномалий прикуса, во всем мире считают основоположником несъемной ортодонтической техники. За рубежом, а в последние годы и в нашей стране стали широко использовать системы несъемных дуговых ортодонтических аппаратов. С исторической точки зрения несъемные назубные ортодонтические аппараты и их системы можно подразделить на следующие: I. Коронковые (направляющая коронка Катца, аппарат Поздняковой, аппараты для лечения диастемы – Коркгауза и т.п.). II. Дуговые: 1. Вестибулярные аппараты Энгля: а) стационарная дуга, б) расширяющая или экспансивная дуга, в) скользящая дуга, г) выскальзывающая дуга, д) дуга Энгля для межчелюстного вытяжения. 2. Вестибуло-оральные аппараты: а) балочный дуговой аппарат Симона. б) аппарат Айнсворта. в) аппарат Айзенберга-Гербста. 3. Эджуайз-техника: - стандартная, - страйт-уайер система по Эндрюсу и Александеру, - биопрогрессивная техника Риккетса, 4. Аппарат Джонсона (твин-арч-техника). 5. Аппарат Бегга (лайт-уайер-техника). 6. Небные (дуга Гожгариана или бюгель Сэттлина). III. Мультибанд-техника. IV. Губной бампер. V. Бюгельные ортодонтические аппараты. Все перечисленные выше конструкции отличаются высоким технологическим уровнем и большой трудоемкостью клинического применения. В то же время эти системы подразумевают реализацию принципов, традиционных для ортодонтии, но в более сложных конструктивных решениях. В последние 50 лет американские ортодонты исправляют зубочелюстно-лицевые аномалии и деформации у подростков и взрослых в ос- 64 новном с помощью несъемных аппаратов. В Европе, в частности, в Англии их стали применять в последние 30 лет, в СССР – в 80-е годы. Направляющая коронка Катца (рис. 67) представляет собой несъемный ортодонтический аппарат (коронку) на один из верхних резцов с припаянной к ней направляющей наклонной плоскостью. Показана при небном положении одного или нескольких резцов при условии наличия места в Рис. 67. Направляющая коронка Катца. зубной дуге и достаточной глубине обратного резцового перекрытия. Аппарат Поздняковой (рис. 68) представляет собой несъемный ортодонтический аппарат состоящий из коронки на клык с балочкой (или крючком) для тяги и каппы с крючками на первый постоянный моляр и второй премоляр. Аппарат показан при лечении вестибулярного или орального положения клыка с предшествующим удалением первого постоянного премоляра. Нами используется модифицированный аппарат для перемещения клыка – коронка с балочкой на клык и съемная пластинка с фиксацией по М.А.Нападову, в щит которой введены крючки для тяги. Рис. 68. Аппарат Поздняковой. Аппарат Коркгауза для лечения диастемы имеет несколько модификаций. Его техническое исполнение зависит о вида диастемы. Основным элементом аппарата, который характерен для всех разновидностей являются металлические коронки или кольца на резцы. 65 При 1 виде диастемы (латеральное отклонение коронок центральных резцов при правильном расположении верхушек их корней) применяют следующие разновидности аппарата Коркгауза (рис. 69): Рис. 69. Разновидности аппарата Коркгауза для лечения І вида диастемы. а) металлические кольца на резцы с вертикальными штангами с крючками открытыми дистально, припаянными ближе к мезиальной поверхности и тягой (нитяной или резиновой). Сила сокращения лигатур натянутых между крючками, способствует сближению резцов; б) металлические кольца на резцы с припаянными к ним вертикальными трубками и пружиной Коффина для сближения резцов; в) металлические кольца на резцы с припаянными к ним крючками, открытыми дистально и лигатурной тягой. При 2 виде диастемы (корпусное латеральное смещение резцов) применяют следующие виды аппарата Коркгауза: металлические кольца на центральные резцы с припаянными вертикальными балочками с крючками открыми дистально; металлические кольца на резцы с припаянными к ним вертикальными желобами в сочетании со съемным пластиночным аппаратом с вестибулярной дугой и пружинящими петлями, вводимыми в желобы (рис. 70). Рис. 70. Разновидности аппарата Коркгауза для лечения ІІ вида диастемы. При 3 виде диастемы (медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней) применяют следующие разновидно- 66 сти аппаратов: кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторонней резиновой тягой (модификация Ф.Я.Хорошилкиной, рис. 71). Рис. 71. Разновидности аппарата Коркгауза для лечения ІІІ вида диастемы. Несъемные дуговые аппараты были предложены Энглем в конце ХIХ века. Универсальная дуга Энгля (аппарат Энгля) представляет собой коронки с горизонтальными трубками на первые постоянные моляры, трубки, упругую дугу с гайками, лигатуры. Аппарат Энгля простой конструкции и его разновидности относятся к числу несъемных механически действующих аппаратов, действующих за счет пружинящих свойств назубной вестибулярной дуги, лигатур, гаек и эластической резиновой тяги. В сочетании с аппаратом Энгля могут применяться съемные или несъемные аппараты для разобщения прикуса и восстановления нарушенных функций полости рта (смыкания губ, жевания, глотания, дыхания и парафункций жевательных, мимических и мышц языка). Рис. 72. Стационарная дуга Энгля. Стационарной дугой Энгля (рис. 72) можно перемещать зубы в вертикальном направлении. Коронки для фиксации дуги изготавливают на первые или вторые постоянные моляры. Для "вколачивания" зубов в альвеолярный отросток (зубоальвеолярного укорочения или интрузии) дугу изгибают не параллельно шейкам зубов, а ближе к переходной складке в области корней и фиксируют к зубам у шеек кольцами с упорами, надетыми на "вколачиваемые зубы". Выдвижение зубов – "вытяжение" (зубоальвеолярное удлинение или экструзия) осуществляется путем изгибания дуги до режущего края зубов, а фиксируют ее в области шеек зубов лигатурами к 67 кольцам с упорами (крючками). Аппарат активируют путем раскручивания гаек специальным ключом (рис. 73). Расширяющая или экспансивная дуга Энгля: это коронки с горизонтальными трубками, которые фиксируют на первых или вторых постоянных молярах. Дугу изгибают таким образом, чтобы она прилегала к вестибулярРис. 73. Дуга Энгля для экструзии фронтальных зубов. ной поверхности фронтальных зубов и отставала от боковых зубов – была шире зубного ряда. При введении дуги в трубки, дуга обладая эластичностью смещает боковые зубы, увязанные к ней лигатурами. Аппарат активируют разгибанием предварительно снятой дуги, подкручивания лигатур, развинчиванием гаек (рис. 74). Скользящая дуга Эгля (рис. 75) предназначена для дистального смещения фронтальных Рис. 74. Расширяющая или зубов или изменения их наклона. экспансивная дуга Энгля. Изготавливая коронки на первые постоянные моляры, оставляют свободное от припоя место с дистальной стороны трубки. На дуге в области клыков припаивают крючки, открытые кпереди, а в области фронтальных зубов зацепные петли, перекинутые через режущие края (ширина петель 2 мм, толщина 0,5 мм). Вводят дугу в трубки и закрепляют резиновую тягу за крючки в области клыков и за свободный от припоя задний край трубки на молярах. Дуга смещаясь назад под влиянием резиновой тяги изменяет наклон фронтальных зубов. Рис. 75. Скользящая дуга Эгля. 68 Выскальзывающая дуга Энгля предназначена для вестибулярного отклонения фронтальных зубов с помощью межчелюстной тяги. Технология ее изготовления отличается тем, что отступая вперед на 2 мм от упорных гаек, к ней приваривают крючки и отгибают их кзади, перемещаемые зубы подвязывают к дуге. Под воздействием тяги дуга выскальзывает и перемещает прикрепленные к ней зубы. Аппарат (дуга) Энгля межчелюстного действия фиксируется на верхней и нижней челюсти. Для смещения нижней челюсти вперед или мезиально (при дистальном прикусе) к дуге верхней челюсти в области 4 3 | 3 4 припаивают крючки открытые кпереди. Резиновые лигатуры (обычно кольца) натягивают между этими крючками и Рис. 76. Аппарат Энгля трубками на коронках нижних момежчелюстного действия. ляров (рис. 76). Для смещения нижней челюсти назад или дистально (при мезиальном прикусе) крючки припаивают на дуге, укрепленной на нижней челюсти в области 4 3 | 3 4 и направляют резиновую тягу к верхним молярам. С помощью аппарата Энгля можно устранить неправильное положение отдельных или группы зубов; расширить или сузить зубные дуги; исправить соотношение зубных рядов в сагиттальном (дистальный и мезиальный прикус) и вертикальном направлении (открытый и глубокий прикус). Недостатком дуговых аппаратов Энгля является фиксация зубов к дуге проволочными лигатурами, применение коронок на моляры, травмирующих край десны и приводящих к повороту опорных зубов. Рис. 77. Аппарат Simon. Позже Simon (рис. 77) предложил аппарат, который представляет собой опорные кольца на моляры с припаянными к ним с вестибулярной поверхности горизонтальными трубками и с язычной стороны штангамикасательными до мезиальной поверхности клыков (из проволоки диаметром 1-1,2 мм). Концы вестибулярной назубной дуги укрепляют в трубках. Дейст- 69 вие балочного аппарата Симона отличается от действия аппарата Энгля тем, что после активирования дуги путем ее расширения, ее давление передается на дугу с оральной стороны в вестибулярном направлении за счет прилегания штанг-касательных, а первые постоянные моляры испытывают при этом нагрузку в оральном (небном) направлении, что предупреждает их смещение или чрезмерный вестибулярный наклон. Айнсворт (рис. 78) предложил аппарат, который представляет собой опорные кольца или коронки на первые премоляры, к которым с вестибулярной стороны припаяны вертикальные трубки для закрепления вестибулярной назубной дуги. С язычной стороны идут штанги-касательные вперед до латеральных резцов и кзади до первых постоянных моляров. Укороченная назубная вестибулярная дуга изгибается из ортодонтической проволоки диаметром 0,7-0,8 мм, ее концам придают П-образную Рис. 78. Аппарат Айнсворта форму и укрепляют их в вертикальных трубках. Активируют дугу путем разгибания ее концов. При введении дуги в трубки, она стремится распрямиться и ее активная сила, передаваемая на зубной ряд через оральные штанги-касательные перемещает зубы в вестибулярном направлении. Этим аппаратом можно достичь неравномерного расширения зубного ряда (изменение формы фронтального участка при его уплощении или скученности зубов). Он показан во втором периоде сменного и в постоянном прикусе. Аппарат Айзенберга-Гербста (рис. 79) состоит из опорных коронок на первые постоянные моляры и балочек с крючками для резиновой тяги, припаянных к ним с вестибулярной стороны. Аппарат используют при прогнатическом прикусе с промежутками между зубами (зубная протрузия) для их орального наклона и укорочения верхней зубной дуги. Рис. 79. Аппарат Айзенберга-Гербста. 70 С целью устранения недостатков, описанных выше дуговых несъемных аппаратов Энгль предложил замковые конструкции – эджуайзы, (кольца на опорные и перемещаемые зубы с крючками, кнопками, трубками, рычагами и т.п.) вместо колец-бандажей и коронок. Ортодонтические замки или эджуайзы представляют собой деталь прямоугольной формы с прорезью (шлитцем), в которую вводят четырехгранную дугу и запирают ее штифтом. Эджуайзы изготавливают из хромоникелевых сплавов, нержавеющей стали, а также из золота. В последующем эта конструкция была видоизменена. Предложены были ортодонтические дуги с различным профилем сечения: квадратные, прямоугольные, плоские, с острыми и закругленными краями. Усовершенствовались и замковые приспособления, технология изготовления колец, способы крепления деталей аппаратов. Так в 1907 году вошли в практику ортодонтии брекеты (brecket – скобка). Вначале их изготавливали из золота и только в 1925 году их стали изготавливать из нержавеющей стали. Для лечения с помощью несъемных дуговых назубных аппаратов необходимы: 1. Щипцы, кусачки, инструменты. 2. Кольца на зубы. 3. Опорные трубки. 4. Брекеты. 5. Замковые приспособления для лайт-уайер техники. 6. Приспособления для дуг. 7. Ортодонтическая и лигатурная проволока. 8. Ортодонтические эластические кольца. 9. Губной ретрактор. 10. Приспособления для определения уровня расположения брекетов (позиционный шаблон для брекетов). 11. Лицевые дуги и головные шапочки. 12. Самотвердеющая пластмасса. 13. Композитные материалы. 1. Щипцы и инструменты (рис. 80). 1 2 71 3 5 4 Рис. 80. Инструменты: 1 – пинцет для удерживания брекетов; 2 – кусачки боковые; 3 – кусачки прямые; 4 – щипцы Твида; 5 – щипцы для снятия брекетов и колец. Для изгибания назубных дуг и пружин применяют щипцы Энгля, Адамса, крампонные, круглогубцы, клювовидные, щипцы Твида, обратные пинцеты для брекетов, дистальные кусачки, щипцы для снятия брекетов, приклеенных к эмали, штопферы для досадки колец и гладилки для их припасовывания к буграм зубов. 2. Кольца на зубы (рис. 81). Для опоры и фиксации на зубах несъемных частей ортодонтических аппаратов используют опорные металлические кольца, к которым приваривают трубки и замковые приспособления. Индивидуально изготовленные кольца производят из стандартных металлических гильз толщиной 0,2 мм путем штамповки. Перед установкой колец производят физиологическую сепарацию. В области моляров сепарационное приспособление устанавливают сначала с дистальной стороны зуба, а затем с мезиальной. Для этих целей используют бронзовоРис. 81. Кольца на зубы. алюминиевую проволоку диаметром 0,5 мм. Для проведения лигатуры между зубами используют специальные плоскогубцы или иглодержатели. После проведения лигатуры между зубами ее закручивают по часовой стрелке. Через неделю сепарационные лигатуры подтягивают и оставляют еще на 2-3 суток или снимают, если они подвижны. Для сепарации кроме проволочных лигатур используют специальные проволочные, резиновые или эластичные сепараторы различной формы и размеров (рис. 82). 72 Рис. 82. Сепараторы. Эластические сепараторы называют аластиками, их используют для сепарации, ротации, а также для закрытия промежутков между зубами. Различают кольца-аластики и цепочки-аластики. Для сепарации подходят оба вида. Индивидуальные сварные кольца готовят из мягкой бандажной хромоникелевой ленты толщиной 0,15-0,20 мм, шириной 3,2-6 мм. Стандартные кольца разных размеров готовят заводским путем. Их наружная поверхность отполирована, внутренняя – матовая, для лучшей прилипаемости цемента к кольцам. Наборы бандажей выпускаются для верхней и нижней челюсти и различаются по степени покрытия коронки зуба. 3. Опорные трубки. Рис. 83. Опорные трубки. Опорные трубки приваривают или припаивают к вестибулярной поверхности колец, чаще на моляры. Применяют круглые, овальные и четырехгранные трубки (рис. 83). Отверстия для введения назубных проволочных 73 дуг в щечных трубках на молярах могут сочетаться: прямоугольные для эджуайз-техники с круглыми для лицевых дуг и внеротовой тяги; по 2 прямоугольных отверстия для частичной и ютилити-дуги в системе Риккетса, а также сочетание последних с круглым отверстием для лицевой дуги. Трубки выпускаются двух видов: для приваривания к кольцам на опорные моляры, а также для приклеивания к эмали зубов. Приклеенные трубки фиксируются на опорных молярах верхней челюсти недостаточно прочно, особенно при применении лицевой дуги и внеротовой тяги. 4. Брекеты для эджуайз-техники. Брекет или в переводе с английского "скоба" представляет собой чрезвычайно непростое по конфигурации, в высокой степени точное и ювелирное по исполнению изделие (рис. 84). красный ЦВЕТОВАЯ МАРКИРОВКА БРЕКЕТОВ правый левый синий Рис. 84. Одиночный брекет. В настоящее время их изготавливают из золота, нержавеющей стали, фарфора, керамики, поликарбоксилатных материалов, из чистого титана, сапфира, специального стекловолокна. Золотые брекеты устанавливают пациентам с аллергией. Брекеты из поликарбоксилатных материалов более эстетичны, чем металлические, менее травматичны, но они легче деформируются, в процессе лечения меняют цвет, могут давать трещины. В последние годы стали выпускать пластмассовые брекеты с металлическими вкладками в пазах. Выпускают следующие системы эджуайз-техники: Александер, Эндрюс, Бурстоне, Хассунд, Хильгерс, Риккетс, Рот, Твид, а также стандартную систему. Различают пять факторов, которые характеризуют системы брекетов: тип брекета, его расположение, ангуляция, торк и толщина основания. Вначале брекеты различались только по типу (двойные, Стейнера, Бегга и т.д.). Брекет состоит из: 1. Основания брекета, поверхности приклеиваемой к вестибулярной или оральной стороне зуба, 2. Крыльев брекета, предназначенных для фиксации лигатуры, которая охватывает дугу и таким образом удерживает ее в пазе брекета, 3. Паза брекета. "Курс" брекета заложен в геометрии паза, через который передается внешнее усилие. У каждого брекета свой индивидуальный паз. Он должен подходить к профилю силовой проволоки дуги, а вот наклон к горизонтальной и вертикальной оси должен соответствовать сугубо конкретной задаче изменения положения зубов. 74 Пазы эджуайзов могут быть прямоугольной формы или иметь косое направление к опорной площадке (7, 14, 17 и 220). Пазы соответствуют размерам стандартных четырехгранных дуг (0,16; 0,18; 0,20; 0,22 дюйма) 1 дюйм равен 25,4 мм. В процессе лечения зубы перемещаются корпусно вдоль четырехгранной дуги, которая препятствует их вращению. Набор брекетов состоит из 20 штук, из которых 10 для верхней и 10 для нижней челюсти. Набор разновидностей геометрии пазов и соответственно набор брекетов таковы, что из них можно подобрать подходящий абсолютно для любого случая. На постоянные моляры укрепляют специальные металлические кольца с необходимыми приспособлениями. Силовая дуга через паз брекета оказывает небольшое, однако непрерывное действие на аномалийно расположенный зуб. Только несъемные дуговые аппараты позволяют перемещать зуб корпусно, то есть без наклона выпрямить корень, укоротить или удлинить зуб, развернуть зуб вокруг оси. Прикладываемое усилие регулируется путем смены проволочных дуг: чем толще сечение, тем больше усилие. Правильное расположение брекетов имеет очень большое значение. Каждый брекет имеет идентификационную дисто-гингивальную точку. Обычно брекет располагают на равном расстоянии от мезиальной и дистальной поверхности зуба (рис. 85). 1 2 Рис. 85. Разметка (1) и расположение брекетов на верхних фронтальных зубах. Расстояние от центра прорези брекета до режущего края или вестибулярного бугра должно быть строго определенным: - расстояние от режущего края 1 | 1 равно 4,5 мм, - расстояние от режущего края 2 | 2 равно 4,0 мм, - расстояние от бугров 3|3 5,0 мм, - расстояние от бугров 4|4 4.5 мм, - расстояние от бугров 5|5 4,5 мм, - расстояние от бугров 6|6 4,0 мм, - расстояние от режущих краев нижних резцов равно - 4,0 мм, - расстояние от бугров нижних клыков равно - 5.0 мм, - расстояние от бугров нижних премоляров равно - 4,5 мм, - расстояние от бугров нижних первых постоянных моляров равно – 4,0 мм. 75 Важно, чтобы основание брекета повторяло форму вестибулярной поверхности опорного зуба: основание брекета для резцов имеет слегка вогнутую форму, для клыков и премоляров вогнутость должна быть более выражена. На резцы нижней челюсти укрепляют более узкие брекеты. Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длинной оси зуба. Зубы антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов. 5. Замковые приспособления для лайт-уайер техники. Замковые приспособления для лайт-уайер техники представляют собой штампованные четырехгранные вертикальные трубки с опорными площадками. На одном конце замков имеется горизонтальная прорезь в которую вставляют круглую ортодонтическую трубку. В зависимости от величины прорези в нее вводят одну или две дуги. Ортодонтические дуги закрепляют с помощью шплинтов. Свободный конец шплинта может выполнять роль крючка для наложения резиновой тяги. 6. Приспособления для дуг. Приспособления для сдвоенных дуг системы Джонсона. Замковые приспособления для системы Джонсона бывают нескольких разновидностей. Чаще применяют скобу с двойным каналом, размеры которого соответствуют диаметру двух круглых дуг. Их фиксируют в канале с помощью проволочной лигатуры или крышки. Приспособления для лингвальных дуг – это специальные замки, которые припаивают или приваривают к опорным кольцам обычно на первые постоянные моляры. Наиболее простой конструкцией являются полукруглые лингвальные замки. При введении конца дуги полукруглый захват замка слегка отгибают, затем он принимает прежнее положение и удерживает дугу. Другие конструкции сложных замков состоят из одной или двух вертикальных трубок с опорной площадкой. На концах лингвальной дуги делают направляющие или фиксирующие отростки, которые вставляют в замок, где их зажимают с помощью откидной петли или других дополнительных элементов. 7. Ортодонтическая и лигатурная проволока (рис. 86). Рис. 86. Ортодонтическая проволока различного сечения. Для эджуайз-техники используют различную проволоку: - круглую (в начале лечения в фазе нивелирования), 76 - твистфлекс или дентафлекс (скрученную из 2-х и большего количества нитей), - круглую преформированную, - прямоугольную. Круглую проволоку выпускают в виде роликов (мягкая, твердая и твердая пружинящая) диаметром 0,5; 0,7; 0,9 и 1,1 мм. Эта же проволока выпускается в виде отрезков длиной от 30 до 38 см диаметром от 0,4 мм до 1,0 мм через 0,1 мм. Для клинической практики более удобны заготовки круглых и прямоугольных дуг, изогнутых по форме верхнего и нижнего зубного ряда, различных типов и размеров. При применении эджуайз-техники делают изгибы трех порядков. Изгибы первого порядка – это ступенеобразные изгибы, выполняемые перед трубками чаще на опорные первые постоянные моляры. Дугу приближают к вестибулярной поверхности коронок вторых премоляров при их правильном расположении. Изгибы второго порядка – это изгибы в вертикальном направлении, придающие боковым участкам дуги волнообразный вид. Они необходимы для коррекции наклона осей боковых зубов относительно окклюзионной плоскости. Изгибы третьего порядка делают при применении стандартной эджуайзтехники. Изгибы предназначены для вращения осей передних зубов относительно боковых, чтобы дуга, вставляемая в прорези брекетов, отклоняла коронки передних зубов в вестибулярном направлении, а их корни – в оральном. За счет эластичных свойств дуги ее потенциальная энергия передается через брекет на зуб и вызывает отклонение. Кроме описанных дуг, в период сменного прикуса применяют ютилитидугу-опорную при применении биопрогрессивной технологии Риккетса. Такая дуга опирается на моляры и резцы и за счет П-образных изгибов обходит клыки и премоляры. Частичные дуги, применяемые также при технике Риккетса служат для сближения резцов при наличии диастемы, а также для дистального перемещения клыков после удаления первых премоляров. При перемещении зубов на значительное расстояние при невозможности изменить уровень расположения отдельных зубов, установить и зафиксировать дугу в замковых приспособлениях (брекетах) для повышения эластичности дуги на ней изгибают пружины и петли. Различают пружины прямого и обратного действия. Горизонтально расположенные пружины (Т-образная, Г-образная, Г-образная перекрещенная) применяют для вертикального перемещения зубов (зубовальвеолярное удлинение или укорочение). Вертикально расположенные пружины предназначены для раздвижения зубов (расширяющая открытая пружина) или для их сближения (стягивающая закрытая пружина). Чем больше изгибов на пружине, тем меньшую силу воздействия они оказывают. Для фиксации назубных дуг в брекетах применяют проволочную лигатуру диаметром 0,25 и 0,30 мм, из нее можно изгибать и крючки для межчелюстной тяги. 77 8. Ортодонтические эластические кольца. Под эластиками подразумевают эластичные кольца различного диаметра и размера, которые используют в качестве интер- и интрачелюстных тяг. Они носятся постоянно или заменяются каждый день. При выборе колец имеет значение развиваемая им сила. В качестве грубой классификации руководствуются следующим (размер в дюймах): 1/8 : а) устранение промежутков между зубами; б) устранение буккальной окклюзии и перекрестного прикуса; в) закрытие открытого прикуса в боковых и фронтальном участках; г) улучшение окклюзионных контактов. 1/6 или 1/46 а) дистопия клыков; б) в качестве межчелюстной эластической тяги при II и III классах. 5/16 или 3/8: а) ретрузия передних зубов на верхней челюсти в сочетании с лицевой дугой. Эластические тяги укрепляются на крючках лицевой дуги в области клыков; б) закрытие промежутков после удаления колец с передних зубов. Чтобы точнее определить необходимую длину эластической цепочки, следует использовать следующее практическое правило: для каждого зуба брать одинаковое кольцо. Кольца для брекетов малого размера – однозвеньевых – маркируются буквой "А", для двузвеньевых – "В". Сдвоенные соединенные эластичные кольца с различным расстоянием между ними "С", "Д", "Е" применяют для устранения диастемы различной величины. Наложение колец облегчается применением лигатурного адаптера – металлического приспособления с концом в виде крючка. 9. Губной ретрактор. Губной ретрактор обеспечивает раздвижение губ, фиксацию ватных валиков во время приклеивания брекетов (рис. 87). Рис. 87. Губные ретракторы. 78 10. Позиционный шаблон для брекетов. Приспособление для определения уровня расположения брекета на зубе называют позиционером. Позиционер Бооне – измерительное приспособление, которое облегчает определение уровня расположения горизонтального паза брекета от режущих краев резцов или вершин бугров остальных зубов, представляет собой металлический крест с отростками, на которых расположены выступы с разметкой 3,5, 4,0, 4,5 и 5,0. Для нахождения расположения прорези брекета основанием позиционера опираются на режущий край или бугор зуба (рис. 88.). Рис. 88. Позиционеры. 11. Лицевые дуги, маски и шапочки (рис. 89). 1 2 3 Рис. 89. Лицевые маски (1), головные шапочки (2), лицевая дуга для внеротовой тяги (3) При наличии показаний к оральному наклону резцов, дистальному перемещению опорных зубов, изменению осей их наклона, а также зубоальвеолярному удлинению или укорочению в области последних применяют лицевые дуги с внеротовой тягой. 79 В зависимости от целей лечения назубную дугу располагают по отношению к фронтальным зубам по разному. При наличии показаний к оральному наклону зубная дуга должна быть скользящей, т.е. под воздействием внеротовой тяги она должна скользить дистально в трубках на опорных молярах. При наличии показаний к дистальному перемещению моляров назубная дуга не должна прилегать к передним зубам. Место соединения назубной и лицевой дуг обычно располагают вне полости рта в межгубной борозде. 12. Самотвердеющая пластмасса. Из отечественных самотвердеющих пластмасс чаще используют "Редонт" и "Протакрил". Пластмассы "Редонт" и "Протакрил" предназначены для изготовления и починки ортодонтических аппаратов. 13.Композитные материалы. Для приклеивания брекетов, крючков, кнопок, трубок и других приспособлений к поверхности зуба применяют различные композитные материалы, которыми работают по известным технологиям: а) удаление налета, б) кислотная обработка эмали, в) промывание, г) просушивание, в) наложение материала, д) отверждение (химическое или световое). Существуют два метода фиксации брекетов: прямая и непрямая установка. Прямая установка предусматривает последовательное приклеивание брекетов на поверхности зубов. Непрямой установкой брекетов называется такая операция, в ходе которой они ставятся на модели прикуса пациента, а затем вся конструкция переносится с модели на зубной ряд. Это дает возможность добиться особой точности при установке брекетов и существенно сокращает время операции фиксации брекетов. Страйт-уайер система Эндрюса и Александера. (strigth-wire-technicks – техника прямой проволоки – дуги). Разработана Эндрюсом в 1969 году и зарегистрирована в Сан-Диего (штат Калифорния США). Она более рациональна и проста, так как при ее применении нет необходимости изготовления сложных конструкций пружин-петель, как в технике Риккетса, изгибании самой дуги. Применение этой техники не рекомендуется в период смены зубов. Начинать лечение с помощью страйт-уайер-техники рекомендуется при наличии вторых постоянных моляров, т.е. в возрасте 12 лет и старше. Клинико-технологические преимущества техники прямых дуг: 1. Стандартная дуга для этой техники изогнута с учетом средненормальной формы зубного ряда. После перемещения зубов в правильное положение все пазы брекетов устанавливаются параллельно окклюзионной плоскости. 2. Каждый брекет предназначен для определенного вида зубов, в связи с чем имеет определенный угол прорези паза, что после завершения ортодонтического лечения обеспечивает правильное положение каждого зуба в зубном ряду. 80 3. Основание брекетов имеет специальную форму, вертикальные и горизонтальные размеры, а также определенную толщину: 4 размера для зубов верхней челюсти: для центральных резцов, для боковых резцов, для клыков и для премоляров и моляров (одинаковая толщина). 3 размера для зубов нижней челюсти: для центральных и боковых резцов (одинаковая толщина), для клыков, для премоляров и моляров. 4. Средина горизонтального паза брекета должна соответствовать средней точке коронки зуба, середина вертикального паза – середине продольной оси коронки зуба (центр продольной оси коронки зуба определяют как перпендикуляр к экватору). 5. Перемещение зуба под воздействием дуги происходит запрограммировано. При смене дуг в процессе лечения применяют каждый раз дуги большего размера. Действие страйт-уайер-техники заключается в следующем: проволочная дуга, закрепленная в брекетах воздействует на зубы до тех пор, пока она не примет первоначальную форму (эффект памяти формы). Если больной своевременно не явился на прием к врачу, то избыточного перемещения зубов не происходит. При применении прямых дуг делать дополнительные изгибы на проволоке, как правило не нужно. Александер .изложил философию собственного метода под общим названием "Принципы ортодонтического лечения Александер дисциплиной". Известны 18 принципов ортодонтического лечения Александер дисциплиной. Биопрогрессивная терапия по Риккетсу. Риккетс разработал технику лечения зубо-челюстно-лицевых аномалий как в период сменного, так и постоянного прикуса с помощью ютилити-дуги и частичных (секционных) четырехгранных дуг. При применении этой техники дуги изгибают из относительно мягкой ортодонтической проволоки, развивающей небольшие силы. Для опорных моляров применяют двойные трубки, фиксирующие концы назубных дуг. Концы ютилити-дуги фиксируют в прямоугольных трубках, расположенных ближе к десневому краю, а концы частичных дуг – в трубках, расположенных ближе к их жевательной поверхности. Ютилити-дуга, называемая обходной, опирается на резцы и первые постоянные моляры. Ее изгибают как для верхнего, так и для нижнего зубных рядов с учетом их должной длины. С этой целью измеряют мезиодистальные размеры коронок 12 зубов на каждой челюсти, суммируют ширину коронок 4-х резцов на каждой челюсти для определения размера среднего участка дуги и ширину коронок клыков и премоляров для определения размеров боковых участков. После измерения приступают к изгибанию дуги от правого бокового участка к левому. Конец дуги, входящий в трубку должен быть равен в среднем 10 мм. Впереди моляра дугу изгибают на нижней челюсти вниз под прямым углом и через 4-5 мм вторым изгибом направляют ее параллельно окклюзионной плоскости. На уровне мезиальной поверхности коронки клыка дугу изгибают в вертикальном направлении и снова через 4-5 мм в горизонтальном. После этого симметрично изгибают левую часть дуги. 81 Боковые участки ютилити-дуги располагают ниже шеек клыков и премоляров. Средний участок дуги должен иметь идеальную форму с правильным полукруглым изгибом необходимого диаметра. После завершения изгибания дуги и создания округлости в ее переднем участке, дугу фиксируют в брекетах на резцах. Для дистального перемещения зубов при применении техники Риккетса изгибают частичные петельные дуги – ретракторы. Для раздвигания зубов на частичную дугу надевают пружины, которые на 1/3 длиннее промежутка между опорными зубами. Модифицированные ютилити-дуги предназначены для расширения зубных дуг, мезиального перемещения группы зубов, исправления положения отдельных зубов. С целью предотвращения поворота опорных моляров концы ютилитидуги загибают внутрь на 20-30 градусов. Аппарат Джонсона. (twinarch-technicks – техника двойной дуги, рис. 90). Джонсон предложил сдвоенные дуги и новую систему замковых приспособлений для крепления этих дуг и их концов. Автор предложил использование двух круглых тонких дуг вместо четырехгранных. Применение сдвоенной дуги позволило значительно облегчить конструкцию аппарата, упростить его изготовление. Круглая дуга обладает большими пружинящими свойствами, чем квадратная сдвоенная дуга, достаточно жесткая и эластичная. Дуги, расположенные одна под другой, препятствуют вращению перемещаемых зубов, удачно сочеРис. 90. Аппарат Джонсона: 1 – скоба для фиксации дуги; 2 – пеналовидный замок; 3 тают преимущества круглой и четырехгранной дуг и практи– дуга; 4 – стопоры на дуге; 5 – аппарат для гофрирования концов дуг; 6 – распо- чески лишены недостатков каждой из них. Концы дуг упаколожение аппарата Джонсона на зубах. вывают в трубки соответствующего диаметра, на концах изгибают стопорные петли или выступы (диаметр проволоки 0,18-0,25 мм, трубки диаметром 0,38-0,55). Клинико-лабораторные этапы изготовления твин-арч-техники такие же как и эджуайз-техники. Отличие состоит в том, что две дуги соединяют перед их изгибанием с помощью специального приспособления, гофрирующе- 82 го концы дуг и втягивающего их в специальные трубки. На концах изгибают стопорные петли или выступы. Применение несъемных ортодонтических аппаратов, позволяющих перемещать корни зубов и контролировать изменение их расположения, было шагом вперед в разработке конструкций ортодонтических аппаратов. Однако эти аппараты затрудняют наиболее простые и необходимые перемещения зубов, например их наклоны, поскольку зубы жестко фиксируются четырехгранной или сдвоенной дугой. Новым этапом конструирования ортодонтических аппаратов явилось сообщение Begg (1965), предложившим несъемный ортодонтический аппарат с использованием тонких, легких круглых проволочных дуг (ligth-wire). Эта новая система была названа Бегг-техникой (рис. 91), с ее помощью стало возможно оказывать дифференцированое давление или тягу на перемещаемые зубы. В предложенной конструкции удачно сочетаются преимущества простой дуги Энгля, т.е. возможность свободного наклона зубов во всех направлениях, с достижениями эджуайз-техники, позволяющей перемещать зубы корпусно. Кроме того, разработка и внедрение в практику Wilcock стальной нержавеющей аустенитной проволоки позволило Беггу применить тонкие, легкие круглые проволочные дуги, качество которых сходно с качеством сдвоенной дуги Джонсона. 1 2 3 Рис. 91. Аппарат Бегга: 1- расположение на зубах; 2 – замки Бегга для фиксации одной или двух дуг; 3 – замок с горизонтальной прорезью для фиксации дуг Бегга. Бегг сконструировал замковое приспособление нового типа, в котором тонкая ортодонтическая дуга укрепляется в непосредственном контакте с 83 зубом. Это предотвращает силы, перемещающие зубы под воздействием фиксирующих лигатур к отстоящей дуге. На первой стадии лечения тонкая, легкая ортодонтическая дуга Бегга диаметром 0,41 мм, фиксированная в замковых приспособлениях свободно наклоняет коронки зубов. Для изменения расположения их корней Бегг предложил применять вспомогательную тонкую дугу диаметром 0,36 мм. На второй стадии лечения производят изменение расположения корней зубов с помощью вспомогательных дуг с вертикальными изгибами. Вспомогательную дугу можно настроить так, чтобы она действовала на коронку зуба с ее вестибулярной поверхности в области шейки или режущего края. Рычагообразное действие вызывает вращение зуба вокруг основной дуги. Если вертикальная петля оказывает воздействие в области режущего края зуба, то его корень перемещается вестибулярно, если в области шейки – то он наклоняется орально. Для наклона корней в мезио-дистальном направлении применяют различные пружины, одночелюстную и межчелюстную резиновую тягу. При применении аппарата Бегга с дифференцированным приложением сил необходимо помнить, что ни один зуб не должен жестко удерживаться замковым приспособлением. Все замковые приспособления и лигатуры должны обеспечивать небольшой люфт дуги, чтобы зубы могли наклоняться и смещаться вдоль основной дуги под воздействием малых сил. За последние годы метод Бегга апробирован во многих клиниках. Предложены модификации замковых приспособлений, новые предложения объединены под общим названием ligth-wire-technick. Губной бампер (рис. 92). Показан с целью устранения давления верхней или нижней губы и щек на зубной ряд и альвеолярный отросток верхней или нижней челюсти, для нормализации наклона продольных осей зубов, формы и размеров альвеолярных дуг и роста челюстей. 1 2 Рис.92. Губной бампер: 1 – губной бампер с различными блокираторами; 2 – положение губного бампера на верхней и нижней челюсти. Бамперы различных конструкций выпускают многие зарубежные фирмы. В переднем участке бампера имеется пелот из пластмассы для отведения 84 верхней или нижней губы. Проволочную дугу бампера можно покрыть специальной изолирующей трубкой из эластического пластика, что предотвращает травмирование прилегающей к поверхности бампера слизистой оболочки губы или щек. Губной бампер фиксируется в трубках, которые припаивают к кольцам, расположенным на первых постоянных молярах. На концах губного бампера изготавливают вертикальные петли для последующей активации. Губной бампер должен отстоять от альвеолярного отростка, десен и зубных рядов на уровне резцов на 1-2 мм, на уровне клыков – на 3 мм, на уровне премоляров – на 5 мм. Правильно изготовленный губной бампер в области первых постоянных моляров должен отстоять от них на 24 мм. В каждое посещение после сдачи губного бампера производят его активацию. Чтобы избежать вестибулярного наклона фронтальных зубов бампер необходимо располагать как можно ближе к переходной складке. Если есть необходимость смещения фронтальных зубов в вестибулярном направлении, то переднюю часть губного бампера располагают на уровне средней трети коронок зубов. Губной бампер можно снимать во время приема пищи, чтобы избежать его поломки. Длительность применения губного бампера зависит от степени сложности ортодонтической патологии, возраста пациента и в среднем составляет 2 года. Бюгельные ортодонтические аппараты были разработаны на кафедре стоматологии детского возраста ММСИ. Благодаря своим конструктивным особенностям они имеют ряд преимуществ перед существующей аппаратурой. Так, базис аппаратов отстоит от подлежащих тканей, вследствие чего не происходит их сдавливания, уменьшение площади базиса улучшает гигиеническое состояние полости рта, что исключает воспаление слизистой оболочки полости рта, позволяет пользоваться аппаратом во время приема пищи и практически не нарушает функцию речи. Замена элементов фиксирующих аппаратов в полости рта (кламмеры на ортодонтические кольца) улучшает фиксацию аппарата, способствует корпусному перемещению зубов при расширении зубных рядов. Кроме того становится возможным одновременно исправлять форму и размеры верхнего и нижнего зубных рядов, нормализовать их соотношение, т.е. проводить одноэтапное лечение патологии прикуса. Применяются литые бюгельные аппараты шириной 3 мм, проходящие по альвеолярному отростку верхней челюсти с небной стороны. Аппарат крепится в полости рта с помощью ортодонтических колец на первые постоянные моляры, кольца спаивают с базисом. При необходимости расширения зубного ряда в аппарат вводят раздвижной ортодонтический винт или пружину (типа Коффина), пружина соединяется с базисом методом лазерной или точечной пайки. Для проведения вмешательств в пределах нижней челюсти бюгель располагают в области альвеолярной части нижней челюсти на середине расстояния от шеек зубов до дна полости рта. Левая и правая половины бюгеля соединяются с помощью ортодонтического винта. 85 Внеротовые ортодонтические аппараты Лицевые дуги. Выпускают заводским методом. Чаще применяются в виде двух спаянных дуг – назубной и внеротовой. Внеротовая часть лицевой дуги изготавливается из ортодонтической проволоки диаметром 1,8 мм, внутриротовая диаметром 1,0; 1,15 и 1,3 мм. Длина лицевой дуги колеблется в пределах от 83 до 111 мм. В зависимости от длины дуги выпускаются трех размеров: большой, средний и малый. Лицевая дуга состоит из трех участков: среднего – внутриротового, который контурирован по форме фронтального участка зубной дуги, и двух боковых – внеротовых, изогнутых соответственно форме лица, и заканчивающихся двумя крючками для наложения внеротовой тяги. Внутриротовая часть лицевой дуги вводится в трубки внутриротового аппарата (съемного – каппы или несъемного – в трубки на кольцах). В зависимости от цели лечения средний (внутриротовой участок) лицевой дуги может прилегать или не прилегать к фронтальным зубам. Посредине обе дуги должны быть сварены между собой. Скольжение внутриротовой части лицевой дуги ограничивается зажимными блокираторами, U-петлями или штыковидными изгибами. В ортодонтии используют три вида внеротовой тяги: высокую, шейную и комбинированную (рис. 93). Чаще используют комбинированный вид тяги, который представляет собой сочетание шейной и высокой тяги. Уровни сил, используемых в комбинированной тяге, составляют 150-250 г – для высокой тяги и 100-150 г для шейной тяги. Такая величина сил приводит к усилению действия высокой тяги, образуя вектор силы, проходящий несколько выше окклюзионной плоскости и снижают тенденцию к экструзии (зубоальвеолярному удлинению) боковых зубов верхней челюсти при одновременной дистализации моляров. Рис. 93. Виды внеротовой тяги. 86 Большое значение для вращения нежелательных нений, которые возникают при применении лицевой дуги, имеет длина внешних отростков лицевой дуги (рис. 94). Они должны заканчиваться в области проекции дистальных поверхностей первых постоянных моляров. Слишком длинная или чрезмерно изогнутая книзу лицевая дуга усиливает тенденцию к дистальному наклону коронки первого постоянного моляра, тогда как короткая или изогнутая кверху дуга усиливает тенденцию к дистализации корней первого постоянного моляра. У пациентов с высоким углом, где показана незначительная дистализация моляров, целесообразно применять только высокую тягу, при низком угле, когда мышцы достаточно хорошо развиты, для уменьшения экструзии боковых зубов, целесообразно применение шейной тяги. Рис. 94 Длина отростков лицевой дуги. Ретенционные аппараты Несмотря на то, что достижение правильных окклюзионных взаимоотношений зубных рядов является надежной предпосылкой для невозможности возникновения рецидива, после завершения периода активного ортодонтического лечения необходим так называемый ретенционный период, назначением которого является закрепление достигнутых результатов. Продолжительность ретенционного периода зависит от возраста пациента, выраженности морфологических и функциональных нарушений, вида применяемой аппаратуры. Чем старше пациент и более выражена степень тяжести нарушений, тем более длительным должен быть ретенционный период. В качестве ретенционного аппарата после лечения съемными конструкциями может служить тот же аппарат, которым пользовался пациент на протяжении периода активного ортодонтического лечения, но без активации или специально изготовленный. Чаще всего в качестве ретенционного используют пластиночные конструкции ортодонтических аппаратов с преформированной вестибулярной дугой, которая охватывает весь зубной ряд. Вначале впервые 3-6 месяцев рекомендуется такая же продолжительность пользования съемным ретенционным аппаратом, как и при пользовании лечебным, т.е. на протяжении суток. В последующем можно перейти на 87 пользование аппаратом на протяжении 3-4 часов днем и в ночное время, затем – только в ночное время. При лечении несъемными конструкциями ортодонтических аппаратов, которые чаще всего являются аппаратами механического действия, у подростков целесообразно применять в качестве ретенционных аппараты функционального действия. Это могут регуляторы функций Френкеля І-ІV типов или различные виды моноблоков. Несъемные ретенционные аппараты, которые используют после лечения скученного положения фронтальных зубов представляют собой стандартный (промышленного производства) или изготовленный индивидуально литой или витой проволочный ретейнер, который фиксируется с помощью композитного материала на оральной поверхности зубов, которые подлежали перемещению. Витой проволочный ретейнер чаще фиксируют на верхней челюсти на период от 6 месяцев до 1,5 лет. Литые ретейнеры могут использоваться на протяжении более длительного промежутка времени. Несъемный ретенционный аппарат может быть изготовлен и в виде фиксированного на кольцах на опорные зубы проволочного или литого ретейнера, расположенного с оральной стороны зубного ряда. При лечении скученности фронтальных зубов такой ретейнер фиксируют на клыках. С целью ретенции, особенно в тех случаях, когда имеется подвижность перемещенных зубов, возможно использование стекловолокна в сочетании с композитом Fiber-Splint или Риббонд системы. 88 Контрольные вопросы 1. Классификация ортодонтических аппаратов Ф.Я.Хорошилкиной и Ю.М.Малыгина. 2. Классификация ортодонтических аппаратов М.З.Миргазизова. 3. Классификация ортодонтических аппаратов О.И.Арсениной и Г.Б.Оспановой. 4. Систематизация ортодонтических аппаратов Н.В.Головко. 5. Профилактические ортодонтические аппараты. Цель применения. 6. Виды профилактических аппаратов, показания к применению. 7. Вопросы фиксации съемных ортодонтических аппаратов. 8. Классификация кламмеров. 9. Показания к применению кламмеров различных конструкций. 10. Дентоальвеолярная фиксация по М.А.Нападову. Показания к применению. 11. Капповая фиксация. Показания к применению. 12. Активные элементы ортодонтических аппаратов. Принцип действия. Показания к применению. 13. Пружины для расширения верхнего зубного ряда. 14. Пружины для расширения нижнего зубного ряда. 15. Классификация ортодонтических винтов, показания к применению. 16. Вестибулярные дуги: виды, показания к применению. 17. Оральные дуги: виды, показания к применению. 18. Пружины для перемещения зубов: виды, показания к применению. 19. Границы базиса верхнечелюстного пластиночного аппарата. 20. Границы базиса нижчелюстного пластиночного аппарата. 21. Ортодонтические аппараты механического действия. 22. Функциональные элементы ортодонтических аппаратов. Механизм действия. Показания к применению. 23. Индивидуально изготовленная вестибулярная пластинка. Показания к применению. Конструктивные особенности. 24. Пропульсор Мюлемана. Показания к применению. Конструктивные особенности. 25. Каппа Бынина. Показания к применению. Конструктивные особенности. 26. Аппарат Брюкля-Рейхенбаха. Показания к применению. Конструктивные особенности. 27. Каппа Шварца. Показания к применению. Конструктивные особенности. 28. Накусочная пластинка Катца. Показания к применению. Конструктивные особенности. 29. Нижнечелюстные каппы или пластинки с боковой наклонной плоскостью. Показания к применению. Конструктивные особенности. 30. Верхнечелюстные каппы или пластинки с боковой наклонной плоскостью. Показания к применению. Конструктивные особенности. 31. Характеристика метода лечения зубочелюстных аномалий Р.Френкеля. 32. Регулятор функций Френкеля I типа. Показания к применению. Конструктивные особенности. 33. Регулятор функций Фрекнукеля II типа. Показания к применению. Конструктивные особенности. 34. Регулятор функций Френкеля III типа. Показания к применению. Конструктивные особенности. 35. Регулятор функций Френкеля IV типа. Показания к применению. Конструктивные особенности. 89 36. Характеристика ортодонтических аппаратов комбинированного действия. 37. Пластинка на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. Показания к применению. Конструктивные особенности. 38. Активатор Андрезена-Гойпля. Показания к применению. Конструктивные особенности. 39. Активатор Вундерера. Показания к применению. Конструктивные особенности. 40. Активатор Эшлера. Показания к применению. Конструктивные особенности. 41. Открытый активатор Кламмта. Показания к применению. Конструктивные особенности. 42. Бионатор Бальтерса. Показания к применению. Конструктивные особенности. 43. Бионатор Янсон. Показания к применению. Конструктивные особенности. 44. Устройство Хорошилкитной-Токаревича. Показания к применению. Конструктивные особенности. 45. Устройство Хорошилкиной-Зубковой. Показания к применению. Конструктивные особенности. 46. Преортодонтические трейнеры. Показания к применению. Конструктивные особенности. 47. Трейнер для брекетов. Показания к применению. Конструктивные особенности. 48. Финишный трейнер. Показания к применению. Конструктивные особенности. 49. Аппарат для коррекции суставных нарушений. Показания к применению. Конструктивные особенности. 50. Позиционеры. Показания к применению. Конструктивные особенности. 51. Классификация несъемных ортодонтических аппаратов. 52. Направляющая коронка Катца. Показания к применению. Конструктивные особенности. 53. Аппарат Поздняковой. Показания к применению. Конструктивные особенности. 54. Аппарат Коркгауза для лечения диастем. Показания к применению. Конструктивные особенности. 55. Стационарная дуга Энгля. Показания к применению. Конструктивные особенности. 56. Расширяющапя или экспансивная дуга Энгля. Показания к применению. Конструктивные особенности. 57. Скользящая дуга Энгля. Показания к применению. Конструктивные особенности. 58. Выскальзывающая дуга Энгля. Показания к применению. Конструктивные особенности. 59. Аппарат Энгля межчелюстного действия. Показания к применению. Конструктивные особенности. 60. Аппарат Симона. Показания к применению. Конструктивные особенности. 61. Аппарат Айнсворта. Показания к применению. Конструктивные особенности. 62. Аппарат Айзенберга-Гербста. Показания к применению. Конструктивные особенности. 63. Особенности лечения с помощью эджуайз-техники. 64. Классификация ретенционных ортодонтических аппаратов. Характеристика. Показания к применению. Конструктивные особенности. 90 Рекомендуемая литература 1. В.А. Дистель, В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер Пособие по ортодонтии. М., Медкнига. – Н. Новгород. – Изд-во НГМА. – 2000. 2. Ф.Я Хорошилкина, Л.С. Персин Ортодонтия. Лечение зубочелюстно-лицевых аномалий современными ортодонтическими аппаратами. Клинические и технические этапы их изготовления. – М., ООО «Отодент-Инфо», 1999. 3. Руководство по ортодонтии под редакцией Ф.Я. Хорошилкиной. – М., Медицина, 1999. 4. Г.П.Ф. Шмут, Э. А. Холтгрейв, Д. Дрешер Практическая ортодонтия. – Львов, Гал Дент. – 1999. 5. Л.С. Персин Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий. – М., Научноиздательский центр «Инженер». – 1998. 6. Справочник по стоматологии под редакцией члена – корреспондента РАМН проф. В.М. Безрукова. – М., Медицина. – 1998. 7. Справочник по ортодонтии под редакцией проф. М.Г. Бушана. – Кишенев, Катря Молдовеняскэ. – 1990. 8. Ф.Я. Хорошилкина с соавторами Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий. М., Медицина. – 1998. 9. Ф.Я. Хорошилкина, Ю.М. Малыгин Основы конструирования и технология изготовления ортодонтических аппаратов. – М., Медицина. – 1997. 10. А.И. Бетельман с соавторами Ортопедическая стоматология детского возраста. – К., Здоровье. – 1972. 11. Зубопротезна техніка за загальною редакцією проф. А.І. Бетельмана. – К., Вища школа. – 1970. 91 Содержание Введение ........................................................................................................................ 3 Ортодонтические аппараты .......................................................................................... 4 Классификации ортодонтических аппаратов .............................................................. 4 Профилактические ортодонтические аппараты ........................................................ 10 Границы базиса съемных ортодонтических аппаратов ............................................ 16 Фиксирующие элементы ортодонтических аппаратов .............................................. 17 Другие виды фиксации ...................................................................................................25 Механические элементы ортодонтических аппаратов ............................................. 26 Пружины для расширения зубного ряда .......................................................................26 Ортодонтические винты .................................................................................................27 Вестибулярные дуги .......................................................................................................32 Оральные дуги ................................................................................................................33 Пружины для перемещения зубов .................................................................................33 Ортодонтические аппараты механического действия .............................................. 35 Функциональные ортодонтические аппараты (Л.Б.Галич) ....................................... 38 Функционально действующие двучелюстные вестибулярные и вестибулооральные аппараты ..................................................................................................... 39 Функционально-направляющие съемные ортодонтические аппараты ....................... 41 Ортодонтические аппараты комбинированного действия ........................................ 49 Трейнеры...................................................................................................................... 59 Позиционеры................................................................................................................ 62 Несъемные ортодонтические аппараты .................................................................... 64 Внеротовые ортодонтические аппараты ................................................................... 86 Ретенционные аппараты ............................................................................................. 87 Контрольные вопросы ................................................................................................. 89 Рекомендуемая литература........................................................................................ 91 Подписано к печати 15.05.2002. Формат 60×841/16. Бумага офсетная. Печать плоская. Условн. печат. листов 5,75. Тираж 200 экз. Заказ №247. Редакционно-издательский отдел. Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава, ул. Шевченко, 23 92
