Инъекции Чтобы лекарственный препарат был введен на нужную глубину, следует правильно выбрать место инъекции, иглу и угол, под которым вводится игла. Запомните! Весь инструментарий и растворы для инъекций должны быть стерильными! Виды инъекций К основным видам инъекций относят следующие: внутрикожная (или интрадермальная) — (intracutaneous или intradermal); подкожная (subcutaneous); внутримышечная (intramuscular); внутривенная (intravenous); Внутримышечные инъекции Внутримышечная инъекция — один из наиболее распространённых способов введения небольших объёмов лекарственных веществ. Мышцы обладают разветвлённой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создаёт хорошие условия для всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции создаётся депо, из которого препарат постепенно всасывается в кровеносное русло, что позволяет поддерживать примерно одинаковую концентрацию действующего вещества в крови в течение нескольких часов и тем самым обеспечить его длительное действие. Для предотвращения осложнений, внутримышечные инъекции рекомендуется производить в местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и близко не располагаются крупные сосуды и нервные стволы. Длина применяемой иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, так как необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и срез её располагался непосредственно в мышце. Инъекции производят обычно в ягодичные мышцы, реже — в мышцы передней поверхности бедра или дельтовидную мышцу. Некоторые лекарственные средства при подкожном введении вызывают боли и плохо рассасываются, что приводит к образованию инфильтратов. При использовании таких препаратов, а также в тех случаях, когда хотят получить более быстрый эффект, подкожное введение заменяют внутримышечным. Мышцы обладают более широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, что создает условия для быстрого и полного всасывания лекарств. При внутримышечной инъекции создается депо, из которого лекарственное средство медленно всасывается в кровеносное русло, и это поддерживает необходимую его концентрацию в организме, что особенно важно применительно к антибиотикам. Производить внутримышечные инъекции следует в определенных местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, и близко не подходят крупные сосуды и нервные стволы. Длина иглы зависит от толщины слоя подкожно-жировой клетчатки, т.к. необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожную клетчатку и попала в толщу мышц. Так, при чрезмерном подкожно-жировом слое - длина иглы 60 мм, при умеренном - 40 мм. Наиболее подходящими местами для внутримышечных инъекций являются: мышцы ягодицы; мышцы плеча; мышцы бедра. Определение места инъекции Для внутримышечных инъекций в ягодичную область используют только верхне-наружную ее часть. Следует помнить, что случайное попадание иглой в седалищный нерв может вызвать частичный или полный паралич конечности. Кроме того, рядом находятся кость (крестец) и крупные сосуды. У больных с дряблыми мышцами это место локализуется с трудом. Уложите больного, он может лежать: на животе - пальцы ног повернуты внутрь, либо на боку - нога, которая окажется сверху, согнута в бедре и колене, чтобы расслабить ягодичную мышцу. Прощупайте следующие анатомические образования: верхнюю заднюю подвздошную ость и большой вертел бедренной кости. Проведите одну линию перпендикулярно вниз от середины ости к середине подколенной ямки, другую - от вертела к позвоночнику (проекция седалищного нерва проходит несколько ниже горизонтальной линии вдоль перпендикуляра). Определите место инъекции, которое локализуется в верхненаружном квадранте в верхненаружной части, приблизительно на 5-8 см ниже гребня подвздошной кости. При повторных инъекциях надо чередовать правую и левую стороны, менять места инъекций: это уменьшает болезненность процедуры и является профилактикой осложнений. Внутримышечную инъекцию в латеральную широкую мышцу бедра проводят в средней трети. Расположите правую кисть на 1-2 см ниже вертела бедренной кости, левую - на 1-2 см выше надколенника, большие пальцы обеих кистей должны находиться на одной линии. Определите место инъекции, которое расположено в центре области, образованной указательными и большими пальцами обеих рук. При выполнении инъекции у маленьких детей и истощенных взрослых следует взять кожу и мышцу в складку, чтобы быть уверенным, что лекарственный препарат попал именно в мышцу. Выполнение внутримышечной инъекции При выполнении инъекции в ягодичную мышцу производятся следующие действия: Выбирается место инъекции. Рекомендуется использовать верхненаружную четверть выбранной ягодицы. Обработка спиртом участка кожи в месте инъекции. Свободной рукой растягивается кожа над местом введения и прокалывается иглой. Прокол рекомендуется производить резким движением для уменьшения болевых ощущений (уменьшается время взаимодействия острия иглы с болевыми рецепторами, находящимися преимущественно в коже). Игла вводится в глубину тканей до проникновения в мышцу, что ощущается по увеличению сопротивления (плотность мышечной ткани выше, чем у жировой клетчатки). Игла вводится приблизительно на 5 мм в мышечную ткань. Толщина жировой клетчатки, и, соответственно, необходимая глубина погружения иглы — индивидуальна. Перед началом введения препарата поршень шприца оттягивают назад для проверки, не попала ли игла в крупный кровеносный сосуд. В случае, если при этом в шприц поступает кровь, не вынимая иглы изменяют направление и глубину погружения, чтобы миновать повреждённый сосуд. Содержимое шприца медленно вводится в мышцу. Игла быстрым движением извлекается, к месту укола прижимают ватный шарик со спиртом. При повторных инъекциях рекомендуется менять место укола, чередовать правую и левую ягодицы. Возможные осложнения внутримышечных инъекций При внутримышечных инъекциях возможны следующие осложнения: Попадание иглы в кровеносный сосуд, что может привести к эмболии, если вводятся масляные растворы или взвеси, которые не должны попадать в непосредственно в кровоток. При применении подобных препаратов после введения иглы в мышцу оттягивают поршень назад и убеждаются в отсутствии крови в шприце. Инфильтраты — болезненные уплотнения в толще мышечной ткани на месте укола. Могут возникнуть на второй-третий день после инъекции. Причинами их возникновения может быть как несоблюдение правил асептики (нестерильный шприц, плохо обработанное место укола), так и многократное введение препаратов в одно и то же место, или повышенная чувствительность тканей человека к вводимому препарату (характерно для масляных растворов и некоторых антибиотиков). Абсцесс — проявляется гиперемией и болезненностью кожи над инфильтратом, повышенной температурой тела. Требует срочной хирургической обработки и лечения антибиотиками. Аллергические реакции на введённый препарат. Для избежания данных осложнений перед введением препарата собирается анамнез, выясняется наличие аллергических реакций на какие-либо вещества. При любом проявлении аллергической реакции (независимо от способа предыдущего введения) целесообразна отмена препарата, поскольку повторное введение данного лекарственного средства может привести к анафилактическому шоку. Подкожные инъекции Применяется, например, при введении инсулина. Подкожно-жировой слой обладает густой сосудистой сетью, поэтому введённые подкожно лекарственные вещества оказывают действие быстрее по сравнению с введением через рот — они минуют желудочно-кишечный тракт, попадая непосредственно в кровоток. Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на неё вредного воздействия. Наиболее удобными участками для подкожного введения являются: наружная поверхность плеча; подлопаточное пространство; передне-наружная поверхность бедра; боковая поверхность брюшной стенки; нижняя часть подмышечной области. В этих местах кожа легко захватывается в складку и минимальна опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы. Не рекомендуется производить инъекции: в места с отёчной подкожно-жировой клетчаткой; в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций. Кожа над местом введения собирается в складку, игла под углом 45° вводится в кожу, затем плавно в подкожно-жировую клетчатку вводится раствор лекарственного препарата. Внутривенные инъекции Внутривенные инъекции предусматривают введение лекарственного вещества непосредственно в кровяное русло. Наиболее важным правилом при этом является строжайшее соблюдение правил асептики (мытьё и обработка рук, кожи больного и т. п.). Особенности строения вен Для внутривенных инъекций чаще всего используют вены локтевой ямки, поскольку они имеют большой диаметр, лежат поверхностно и сравнительно мало смещаются, а также поверхностные вены кисти, предплечья, реже вены нижних конечностей. Теоретически, внутривенная инъекция может быть произведена в любую из вен человеческого организма. Также аналогом внутривенной инъекции является введение препарата через диафрагму рта в корень языка. Это связано с особенностями анатомического строения языка человека. Подкожные вены верхней конечности — лучевая и локтевая подкожные вены. Обе эти вены, соединяясь по всей поверхности верхней конечности, образуют множество соединений, самое крупное из которых — средняя вена локтя, наиболее часто используемая для пункций. В зависимости от того, насколько чётко вена просматривается под кожей и пальпируется (прощупывается), выделяют три типа вен: Хорошо контурированная вена. Вена хорошо просматривается, чётко выступает над кожей, объёмна. Хорошо видны боковые и передняя стенки. При пальпации прощупывается почти вся окружность вены, за исключением внутренней стенки. Слабо контурированная вена. Очень хорошо просматривается и пальпируется только передняя стенка сосуда, вена не выступает над кожей. Не контурированная вена. Вена не просматривается, и очень плохо пальпируется, или вена вообще не просматривается и не пальпируется. По степени фиксации вены в подкожной клетчатке выделяют следующие варианты: Фиксированная вена — вена смещается по плоскости незначительно, переместить её на расстояние ширины сосуда практически невозможно. Скользящая вена — вена легко смещается в подкожной клетчатке по плоскости, её можно сместить на расстояние больше её диаметра. При этом нижняя стенка такой вены, как правило, не фиксируется. По выраженности стенки можно выделить следующие типы: Толстостенная вена — вена толстая, плотная. Тонкостенная вена — вена с тонкой, легко ранимой стенкой. Используя все перечисленные анатомические параметры, определяют следующие клинические варианты: 1. хорошо контурированная фиксированная толстостенная вена — такая вена встречается в 35 % случаев; 2. хорошо контурированная скользящая толстостенная вена — встречается в 14 % случаев; 3. слабо контурированная, фиксированная толстостенная вена — встречается в 21 % случаев; 4. слабо контурированная скользящая вена — встречается в 12 % случаев; 5. неконтурированная фиксированная вена — встречается в 18 % случаев. Наиболее пригодны для пункции вены первых двух клинических вариантов. Хорошие контуры, толстая стенка позволяют довольно легко пунктировать вену. Менее удобны вены третьего и четвёртого вариантов, для пункции которых наиболее подходит тонкая игла. Следует только помнить, что при пункции «скользящей» вены её необходимо фиксировать пальцем свободной руки. Наиболее неблагоприятны для пункции вены пятого варианта. При работе с такой веной применяют предварительную пальпацию (прощупывание), пункция «вслепую» не рекомендуется. Осложнения при внутривенных инъекциях Одной из наиболее часто встречающихся анатомических особенностей вен является так называемая ломкость. Визуально и пальпаторно ломкие вены ничем не отличаются от обычных. Пункция их, как правило, также не вызывает затруднения, но в месте прокола очень быстро появляется гематома, которая нарастает, несмотря на то, что все приёмы контроля подтверждают правильное попадание иглы в вену. Считается, что, вероятно, происходит следующее: игла является ранящим агентом, и в одних случаях прокол стенки вены соответствует диаметру иглы, а в других из-за анатомических особенностей происходит разрыв по ходу вены. Нарушения техники фиксации иглы в вене также могут привести к осложнениям. Слабо фиксированная игла наносит дополнительную травму сосуду. Данное осложнение встречается, почти исключительно, у лиц пожилого возраста. При данной патологии введение лекарственного средства в эту вену прекращают, пунктируют другую вену и проводят инфузию, обращая внимание на фиксацию иглы в сосуде. На область гематомы накладывают тугую повязку. Довольно частым осложнением бывает поступление инфузионного раствора в подкожную клетчатку. Наиболее часто после пункции вены в локтевом сгибе недостаточно устойчиво фиксируется игла, при движении больного рукой игла выходит из вены и раствор поступает под кожу. Иглу в локтевом сгибе рекомендуется фиксировать не менее чем в двух точках, а у беспокойных больных фиксировать вену на протяжении конечности, исключая область суставов. Другая причина поступления жидкости под кожу — сквозной прокол вены, это чаще бывает при применении одноразовых игл, более острых, чем многоразовые, в этом случае раствор поступает частично в вену, а частично под кожу. В случае нарушения центрального и периферического кровообращения вены спадаются. Пункция подобной вены крайне сложна. В этом случае больного просят более энергично сжимать и разжимать пальцы и параллельно похлопывают по коже, просматривая вену в области пункции. Как правило, этот приём более или менее помогает при пункции спавшейся вены. Первичное обучение медперсонала на подобных венах недопустимо. Выполнение внутривенной инъекции При выполнении внутривенной инъекции производят следующие действия: Производящий инъекцию моет руки и надевает резиновые перчатки, перчатки обрабатывают спиртом. Лекарственное средство набирается в шприц, проверяется отсутствие воздуха в шприце. Обратно одевается колпачок на иглу. Пациент занимает удобное положение лёжа на спине или сидя, максимально разгибает руку в локтевом суставе (для этого под локоть пациента подкладывают клеёнчатую подушку). На среднюю треть плеча пациента накладывается резиновый жгут (поверх одежды или салфетки), пульс на лучевой артерии при этом не должен изменяться. Жгут можно завязать рифовым узлом Пациента просят сжимать и разжимать кулак (для лучшего нагнетания крови в вену). Кожу в области локтевого сгиба обрабатывают двумя-тремя ватными шариками со спиртом в направлении от периферии к центру. Свободной рукой фиксируют кожу в области пункции, натянув её в области локтевого сгиба и несколько смещая к периферии. Держа иглу почти параллельно вене, прокалывают кожу и осторожно вводят иглу на 1/3 длины срезом вверх (при сжатом кулаке пациента). Продолжая фиксировать вену, слегка изменяют направление иглы и осторожно пунктируют вену до ощущения «попадания в пустоту». Для подтверждение попадания иглы в вену рекомендуется потянуть поршень шприца на себя — в шприце должна появиться кровь. Потянув за один из свободных концов, развязывают жгут, пациента просят разжать кисть. Медленно вводят лекарственный раствор, не меняя положения шприца. К месту инъекции прижимают ватный шарик со спиртом и извлекают иглу из вены. Пациент сгибает руку в локтевом сгибе, шарик со спиртом остаётся на месте, пациент фиксирует руку в таком положении на 5 минут для профилактики кровотечения. Использованные одноразовые материалы утилизируются. Этот способ считается более простым для освоения, чем введение непосредственно в вену без использования параллельного прокола. Выполнение внутривенной инъекции. Приготовить: на стерильном лотке: шприц (10,0 - 20,0 мл) с лекарственным препаратом и иглой 40 - 60 мм, ватные шарики; жгут, валик, перчатки; 70 % этиловый спирт; лоток для отработанных ампул, флаконов; емкость с дезинфицирующим раствором для отработанных ватных шариков. Последовательность действий: 1. вымойте и высушите руки; 2. наберите лекарственное средство; 3. помогите больному занять удобное положение - лежа на спине или сидя; 4. придайте конечности, в которую будет производиться инъекция, необходимое положение: рука в разогнутом состоянии ладонью вверх; 5. под локоть подложите клеенчатую подушечку (для максимального разгибания конечности в локтевом суставе); 6. вымойте руки, наденьте перчатки; 7. наложите резиновый жгут (на рубашку или салфетку) на среднюю треть плеча так, чтобы свободные концы были направлены вверх, петля - вниз, пульс на лучевой артерии при этом не должен изменяться; 8. попросите пациента поработать кулаком (для лучшего нагнетания крови в вену); 9. найдите подходящую вену для пункции; 10.обработайте кожу области локтевого сгиба первым ватным шариком со спиртом в направлении от периферии к центру, сбросьте его (обеззараживается кожа); 11.возьмите шприц в правую руку: указательным пальцем фиксируйте канюлю иглы, остальными охватите цилиндр сверху; 12.проверьте отсутствие воздуха в шприце, если в шприце много пузырьков, нужно встряхнуть его, и мелкие пузырьки сольются в один большой, который легко вытеснить через иглу в лоток; 13.вновь левой рукой обработайте место венепункции вторым ватным шариком со спиртом, сбросьте его; 14.зафиксируйте левой рукой кожу в области пункции, натянув левой рукой кожу в области локтевого сгиба и несколько смещая ее к периферии; 15.держа иглу почти параллельно вене, проколите кожу и осторожно введите иглу на 1/3 длины срезом вверх (при сжатом кулаке пациента); 16.продолжая левой рукой фиксировать вену, слегка измените направление иглы и осторожно пунктируйте вену, пока не ощутите "попадание в пустоту"; 17.потяните поршень на себя - в шприце должна появиться кровь ( подтверждение попадания иглы в вену); 18.развяжите жгут левой рукой, потянув за один из свободных концов, попросите пациента разжать кисть; 19.не меняя положения шприца, левой рукой нажмите на поршень и медленно введите лекарственный раствор, оставив в шприце 0,5 1-2 мл; 20.приложите к месту инъекции ватный шарик со спиртом и извлеките аккуратным движением иглу из вены (профилактика гематомы); 21.согните руку пациента в локтевом сгибе, шарик со спиртом оставьте на месте, попросите пациента зафиксировать руку в таком положении на 5 минут (профилактика кровотечения); 22.сбросьте шприц в дезинфицирующий раствор или закройте иглу (одноразовую) колпачком; 23.через 5-7 минут заберите ватный шарик у пациента и сбросьте его в дезинфицирующий раствор или в пакет из-под одноразового шприца; 24.снимите перчатки, сбросьте их в дезинфицирующий раствор; 25.вымойте руки. Постинъекционные осложнения Нарушения правил асептики инфильтрат, абсцесс, сепсис, сывороточный гепатит, СПИД Неправильный выбор места инъекции плохо рассасывающиеся инфильтраты, повреждения надкостницы (периостит), сосудов (некроз, эмболия), нервов (паралич, неврит) Неправильная техника поломка иглы, воздушная или медикаментозная выполнения инъекции эмболия, аллергические реакции, некроз тканей, гематома Инфильтрат - наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если: а) инъекция выполнена тупой иглой; б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций. Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов. Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики. Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя. Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят!) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди. Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты. Повреждение нервных стволов может произойти при внутримышечных и внутривенных инъекциях, либо механически (при неправильном выборе места инъекции), либо химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом, а также при закупорке сосуда, питающего нерв. Тяжесть осложнения может быть различна - от неврита до паралича конечности. Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной. Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венепункции возможно вследствие: прокалывания вены "насквозь"; непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10 % раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата). Гематома также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т.к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс. Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20-30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции - анафилактический шок. Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Основные симптомы анафилактического шока: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле. Отдаленными осложнениями, которые возникают через два-четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, Д, С, а также ВИЧинфекция. Вирусы парентеральных гепатитов в значительной концентрации содержатся в крови и сперме; в меньшей концентрации находятся в слюне, моче, желчи и других секретах, как у пациентов, страдающих гепатитом, так и у здоровых вирусоносителей. Способом передачи вируса могут быть переливания крови и кровезаменителей, лечебно-диагностические манипуляции, при которых происходит нарушение кожных и слизистых оболочек. К группе наибольшего риска заражения вирусом гепатита В относятся лица, осуществляющие инъекции. По данным В.П. Венцела (1990), на первом месте среди способов передачи вирусного гепатита В отмечаются уколы иглой или повреждения острыми инструментами (88 %). Причем эти случаи, как правило, обусловлены небрежным отношением к использованным иглам и повторным их использованием. Передача возбудителя может происходить также через руки лица, производящего манипуляцию и имеющего кровоточащие бородавки и другие заболевания рук, сопровождающиеся экссудативными проявлениями. Высокая вероятность заражения обусловлена: ысокой устойчивостью вируса во внешней среде; В настоящее время имеется специфическая профилактика вирусного гепатита В, которая проводится путем вакцинации. Лечебные процедуры при осложнениях Наложение согревающего компресса. Компресс - лечебная многослойная повязка. Действие - вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличивает кровообращение в тканях (болеутоляющее и рассасывающее действие). Показания - местные воспалительные процессы на коже, в подкожножировом слое, суставах, среднем ухе, ушибы (через сутки). Противопоказания - лихорадка, повреждения на коже, аллергические или гнойничковые высыпания; нельзя накладывать компресс на смазанную йодом кожу (возможен ожог). Оснащение - компрессная бумага, вата, бинт, этиловый спирт 45 % (салициловый или камфорный), ножницы. Выполнение: 1. вымойте и высушите руки; 2. осмотрите кожные покровы на месте постановки компресса; 3. приготовьте три слоя компресса, соответствующие области применения: влажный слой - 6-8 слоев марли; изолирующий компрессная бумага или полиэтилен, перекрывающий влажный слой на 1,5 - 2 см; утепляющий - вата толщиной 2-3 см, перекрывает все предыдущие слои на 1,5 - 2 см; 4. сложите слои: внизу - вата, затем - компрессная бумага; 5. разведите спирт водой, подогрейте лекарственный раствор, поместив его в емкость с водой 38-39°С; 6. смочите в растворе марлю, слегка отожмите ее и положите сверху компрессной бумаги; 7. все слои компресса положите на нужный участок тела и зафиксируйте бинтом, чтобы компресс плотно прилегал к коже; 8. зафиксируйте время - 6-8 часов; 9. вымойте и высушите руки; 10.через 1,5-2 часа проведите контроль правильности постановки компресса пальцем, не нарушая плотности наложения повязки (марля должна быть влажной). Использование грелки. Действие - сухое тепло вызывает рефлекторное расслабление гладкой мускулатуры, усиление кровенаполнения внутренних органов, оказывает болеутоляющее и рассасывающее действие. Противопоказания - повреждения кожи, кровотечения, инфекционные раны, неясные боли в животе, острые воспалительные процессы в брюшной полости, первые сутки после ушиба, злокачественные новообразования любой давности. Оснащение - грелка, полотенце или пеленка. Выполнение: 1. заполните грелку горячей водой (60 -- 70°С) на 1/2 или 2/3 объема; 2. вытесните воздух из грелки, нажав на нее рукой у горловины, плотно закройте пробкой; 3. опрокиньте грелку горловиной вниз и убедитесь в ее герметичности; 4. оберните грелку полотенцем или пеленкой; 5. положите грелку на нужную область тела (если применение длительное, то каждые 20 минут следует делать 15-20-минутный перерыв). Применение пузыря со льдом Действие - холод вызывает сужение кровеносных сосудов кожи, снижает чувствительность нервных рецепторов. Показания - при кровотечениях, острых воспалительных процессах в брюшной полости, ушибах (в первые сутки), сильной лихорадке, в послеоперационном периоде. Запрещается замораживать пузырь, наполненный водой, в морозильной камере, т.к. поверхность образующегося конгломерата льда очень велика, что может привести к переохлаждению участка тела, а иногда и отморожению. Оснащение - пузырь для льда, кусковой лед, пеленки, деревянный молоток. Выполнение: 1. поместите кусковой лед в пеленку и разбейте его на мелкие части (рамером 1-2 см) деревянным молотком; 2. наполните пузырь льдом на 1/2 его объема и до-лейте холодной (1416°С) воды до 2/3 его объема; 3. вытесните воздух из пузыря нажатием руки, расположив его на твердой поверхности (обеспечивается свободное пространство для воды, образующейся во время таяния льда); 4. плотно закроите пузырь крышкой и, перевернув пробкой вниз, проверьте его на герметичность; 5. заверните пузырь в сухую пеленку и полелейте на нужный участок тела на 20 ми-нут. 6. Пузырь можно держать длительное время, но каждые 20 минут необходимо делать перерыв на 10-15 минут (по мере таяния льда воду можно сливать, а кусочки льда добавлять). Неотложные мероприятия при развитии анафилактического шока Признаки анафилактического шока: 1. лицо больного становится очень бледным или серым; 2. кожа на ощупь прохладная и липкая; 3. пульс становится учащенным и слабым; 4. больной испуган и беспокоен; 5. появляются жажда, головокружение, зевота; 6. затрудняется дыхание, ловит воздух ртом, задыхается; 7. могут появиться зуд, чихание, кожа становится ярко-красной; 8. лицо может стать отечным, особенно вокруг глаз, на коже могут выступать большие красные пятна - "крапивница"; 9. пульс частый и слабый; 10.возможна потеря сознания. Действия: 1. 2. 3. 4. 5. прекратить введение препарата; немедленно вызвать врача; уложить больного на спину на ровную твердую поверхность; приподнять ножной конец кровати; голову повернуть на бок, вынуть зубные протезы (если они имеются); 6. если позволяет локализация, наложить жгут выше места введения аллергена; 7. положить холод на место введения; 8. расстегнуть стесняющую одежду. В случае наступления внезапной смерти начинайте немедленно проводить реанимационные мероприятия! Остановка сердца и дыхания еще не означают наступления необратимой биологической смерти. Между жизнью и смертью существует своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью (В.А. Неговский). Это состояние называется клинической смертью, продолжительность которой составляет 4-6 минут (5-7 минут). Клетки различных органов по-разному реагируют на отсутствие кислорода. Раньше всего необратимые изменения развиваются в коре головного мозга. Поэтому 5-7 минут (продолжительность клинической смерти) - это время, которое может пережить кора головного мозга при отсутствии дыхания и кровообращения. Это очень важный момент, т. к. восстановить деятельность сердца можно и в гораздо более поздние сроки, однако при этом функция клеток коры полушарий головного мозга будет полностью и необратимо утрачена. А это означает наступление социальной смерти (в том случае, если удастся восстановить сердечную деятельность и дыхание). Человек, находившийся в состоянии клинической смерти 6-7 минут, как правило, погибает через 2-5 суток после реанимации, а у выживших появляются грубые неврологические и психические расстройства. Все это приводит к инвалидности. Внимание! После остановки сердца клетки коры головного мозга способны перенести гипоксию при нормальной температуре тела в течение 3-5 минут. Только в период клинической смерти возможна и необходима борьба за жизнь. За тот короткий промежуток времени, в течение которого можно начать оживление, "скорая медицинская помощь" не успевает прибыть к месту происшествия, поэтому судьба пострадавшего часто зависит от того, кто окажется рядом с ним. Сосудистые доступы Классификация: 1. Венозные доступы 2. Артериальные доступы Артериальные и венозные доступы могут быть периферические и центральные. Классификация периферических доступов. К центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые вены, остальные вены, включая подключичную - периферические. Обеспечение венозного доступа, в т.ч. и венепункция - врачебная манипуляция. Необходимо правильно обработать место пункции. Спирт для этого использовать нельзя. Возможные варианты обработки: спиртовым р-ром хлоргексидина; обработка йодом, а потом эфиром. Методы венозного доступа: • венепункция • венесекция (выделение вены через разрез кожи) • Введение катетера через просвет иглы, недостаток - возможность возникновения гематомы в месте введения, т.к. диаметр катетера меньше диаметра иглы. • Введение катетера на стилете в виде иглы (м-д Брауна) • Метод Сельдингера - введение катетера по проводнику. Основные осложнения при применении периферических катетеров тромбофлебиты и флебиты. Частота развития осложнений зависит от: • длительности стояния катетера, при правильном уходе за катетером, при нахождении катетера в вене 12-24 ч тромбофлебиты развиваются у 3%, 24-48 ч у 17%, свыше 48 ч - 36% и более. Периферический катетер не должен находится в вене более 12 ч, если необходима инфузия более этого срока, то нужно ставить катетер в центральную вену. • от соблюдения правил асептики-антисептики, нужно помнить, что постановка катетера это малая хирургическая операция. • от сбалансированности инфузионных программ, т.к. р-ры имеют различные рН, осмолярность и т.д. Условия ухода за катетером: 1. Минимум 2 раза в сутки место входа обрабатывается йодом или его препаратом, потом спиртом. Можно использовать любую мазь с антибиотиком (левомицетиновую, эритромициновую). 2. Катетер должен быть закрыт асептической повязкой. 3. Введение 2-3 мл 1% лидокаина в\в перед постановкой катетера и инфузией раздражающих р-ров 4. Промывание катетера р-ром гепарина (5000 ед. на 1 л физ. р-ра) каждые 46 ч. Показания к катетеризации магистральных сосудов: Абсолютные: • Длительная инфузионно-трансфузионная терапия (более 12 ч) • Необходимость в информации о центральной гемодинамике и физикохимических свойствах крови • Гиповолемия любой этиологии • Необходимость в длительном парентеральном питании • Постановка ЭКС • ОСН любой этиологии • Проведение специальных рентгеноконтрастных и радиологических исследований Относительные показания: необходимость проведения экстракорпоральных методов детоксикации; в/в АБ терапия. Катетеризация ЦВ - хирургическая операция, в истории болезни необходимо обязательно отразить показания, метод катетеризации, путь постановки катетера (например: в связи с необходимостью проведения длительной инфузионной терапии произведена катетеризация верхней полой вены по методу Сельдингера путем пункции подключичной вены). Противопоказания к катетеризации центральнх вен: 1. Воспалительный процесс в предполагаемом месте пункции, но возможна постановка катетера в другом месте. 2. Гиперкоагуляция 3. Гипокоагуляция 4. Синдром верхней полой вены - является абсолютным противопоказанием. 5. Болезнь Педжета-Шретера - тромбоз глубоких вен верхней конечности (подключичной, подмышечной и т.д.). Необходимый набор инструментов для катетеризации ЦВ: 1. Набор катетеров. Катетеры д\б эластичными, прочными, термостойкими, поверхность гладкая, несмачиваемая, материал совместим с биологическими тканями. 2. Игла, длина ее 10-15 см, внутренний диаметр не более 1,5-2 мм у взрослых (искл. - игла для постановки ЭКС и введения внутрисердечных зондов). У детей 5-10 лет диаметр иглы 0,8-1,2 мм, до 3 лет - 1 мм. Угол среза иглы 3540 гр. Канюля д\б с маркировкой направления угла среза и герметично соединяться со шприцом. 3. Шприц 10 мл с в\м иглой 4. материал для фиксации катетера (лейкопластырь, зажим с иглой и шелком) 5. Заглушка или обтуратор, асептические повязки, растворы и т.д. Подключичная вена фиксирована между ключицей и 1-м ребром, диаметр 11-26 мм, иногда их несколько. Для пункции используются 2 доступа: надключичный и подключичный. Положение больного на спине, руку на стороне пункции целесообразно привести и супинировать, у детей и гиперстеников - подложить валик под лопатки. Обезболивание местное (кроме детей, у них под наркозом). Существует несколько точек пункции: • т. Эубаньяка, находится на границе внутренней и средней трети ключицы на 1 см ниже ее. • т. Вильсона, на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии • т. Джонсона, на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины Иглу необходимо продвигать м-ду ключицей и 1-м ребром по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения. Появление тока крови свидетельствует о пункции вены. Далее продвигают проводник, направление продвижения - только вперед, т.к. при подтягивании проводника назад кончик иглы может срезать его. Внутренний участок катетера у взрослого составляет 10-12 см. После того, как по проводнику введен катетер, необходимо проверить обратный ток крови. После закрепления катетера так же надо провести аспирацию. Катетер должен находится у места впадения верхней полой вены в предсердие (на уровне 2-го межреберья по краю грудины). Осложнения при катетеризации ЦВ делятся на: 1. Осложнения, связанные с венепункцией: • пункция подключичной или безымянной артерии, об этом свидетельствует появление алой крови под давлением, останавливается кровотечение практически всегда самостоятельно. Лечение - на 5-7 мин. придавить место пункции • Развитие пневмоторакса, в основном при неправильной технике. М-ды профилактики: аускультация легких перед пункцией и в дальнейшем в процессе лечения. При малейшем подозрении необходим немедленный рентген-контроль. Иногда клиника развивается спустя некоторое время после пункции. • Воздушная эмболия, составляет около 5% всех осложнений, особенно у больных с гиповолемией. Происходит при отсоединении шприца от иглы. Меры профилактики - положение Тределенбурга (для повышения ЦВД, но эффективность мала); задержка дыхания на выдохе, натуживание во время выдоха. Единственный реальный вариант профилактики - использование Vобразных игл. Если эмболия произошла, то хороший лечебный эффект дает ГБО, больного необходимо положить на левый бок. • При левосторонней пункции возможно повреждение грудного лимфатического протока, катетеризация его. Иногда распознать осложнение достаточно тяжело, т.к. в лимфе при пункции большая примесь крови. • Повреждение плечевого сплетения, при этом появляются боли в зоне иннервации. 2. Осложнения, связанные с неправильным положением катетера: • При длинном катетере возможно нахождение кончика катетера в правом желудочке или кончик задевает клапанное кольцо. При инфузии холодных растворов могут возникать аритмии. • Перфорация стенки вены, предсердия. При этом осложнении возникают кровотечение, возможна тампонада сердца, что проявляется набуханием шейных вен, на ЭКГ - снижение вольтажа. Лечение - пункция перикарда. • паравазальное введение жидкости, гидроторакс. 3. Осложнения, возникающие при длительном нахождении катетера в вене: • Тромбоз подключичной вены, флебит с тромбозом. Возникает у 0-80% больных по различным данным. Развитие зависит от длительности стояния катетера, тяжести состояния пациента. Клиники чаще всего нет. При правильном уходе катетер может находиться 5-7 дней. При подозрении на тромбоз катетер немедленно удаляют. • Нарушение проходимости катетера в связи с образованием тромбов. Если возникло - катетер удаляют без попыток смены катетера по введенному проводнику. Способствуют - повышенная свертываемость крови, повышение давления в малом круге (заб. ССС, легких, ХПН). Профилактика сбалансированность инфузионных программ по рН, температуре, учет осмолярности, вязкости, правильное использование программ для парентерального питания, 4 раза в сутки промывание р-ром гепарина. В просвете вены существуют низко- и высокотромбогенные зоны, кончик катетера должен находиться в низкотромбогенной зоне - это место перехода подключичной вены в плечеголовную, полую вены. Катетер должен всегда находиться по току крови. • Инфекционные осложнения, связаны с длительностью нахождения катетера, плохим уходом (2 раза в день место входа должно обрабатываться антисептиками). При появлении признаков воспаления катетер нужно удалить. Таким образом, осложнения многообразны, но очень велика ценность метода, кроме того, тромбофлебит развивается гораздо реже, чем при катетеризации периферической вены. Катетеризация бедренной вены. Бедренная вена входит в состав нервно-сосудистого пучка, снаружи внутрь которого располагаются нерв, артерия, вена. Точка вкола - 1-2 см ниже пупартовой связки на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. При этом можно ощутить 2 провала - при проколе фасции и вены. Особенности техники пункции - из-за смещаемости вены пунктируют острой иглой, чаше попадают на выходе, пунктируют специальной иглой с ограничителем. Показания к пункции - такие же. Существуют специальные доступы для лечения патологии для повышения концентрации лек. в-в в очаге: •Портальный катетер и катетеризация нижней полой вены. Используется при желтухах, панкреатите, холангите. Чаще катетер ставят при операции, можно через пупочную вену. •Катетеризация артерий - через бедренную артерию катетеризируют аорту. Из периферических артерий наиболее целесообразно катетеризировать лучевую артерию, т.к. за счет развития коллатералей это наименее опасно в плане нарушения кровообращения. •Катетеризация бедренной артерии - опасная процедура. Небольшие гематомы часты (30-50%), особенно при несоответствии диаметра катетера и иглы, при недостаточном гемостазе. Возможны инфекционные осложнения, сдавление сосудисто-нервного пучка. При пункции плечевой артерии возможны гематомы с нарушением функции конечности. М\б ишемия, обусловленная спазмом или тромбозом, поэтому для профилактики спазма обязательно использование местных анестетиков. Если спазм произошел, то катетер удаляют, но перед удалением вводят 1-2 мл лидокаина или новокаина, можно провести блокаду нервно-мышечного сплетения. Причины возникновения тромбозов: несоответствие диаметра артерии и катетера. У женщин тромбозы возникают чаще (т.к. сосуды уже), поэтому нельзя допускать длинный внутрисосудистый участок катетера (не более 2-3 см в сосуде). Образование начинается в месте пункции, вероятность его резко повышается при отслойке интимы и вазоспазме, а так же зависит от длительности стояния катетера. Лечение: при окклюзии бедренной артерии немедленная операция, при подозрении - немедленная ангиография. При тромбозе плечевой артерии операция м\б отсрочена из-за хорошего развития коллатералей, лучевой артерии - чаше всего протекает бессимптомно (при адекватном кровотоке по локтевой). Все артерии, как правило, реканализируются, длительность 4-20 дней, в среднем 2 нед. Запрещено вводить в артерию: барбитураты, опиатные анальгетики и агонисты антагонисты опиатных рецепторов, фенотиазины. Это может привести к гангрене конечности. Редко возникающие осложнения воздушная эмболия и эмболия сосудов головного мозга. Частота инфекционных осложнений очень низкая. Осложнения при пункции подключичной вены у детей. 1. Осложнения, связанные с неправильной техникой катетеризации: а) условно опасные: • пункция артерии, кровотечение, гематома • пункция щитовидной железы • пункция лимфатического протока, лимфоузла • травма плечевого сплетения б) опасные: • прокол плевры, пневмо- и гемоторакс • пункция трахеи, эмфизема шеи, средостения в) особо опасные: • отрыв участка катетера • воздушная эмболия 2. Осложнения, связанные с неправильным уходом: а) условно опасные: • плохая фиксация и удаление катетера • паравенозное введение жидкости и сдавление вены • тромбоз катетера б) опасные: • несоблюдение асептики и антисептики • катетер в плевральной полости • травматизация тканей катетером в) особо опасные: • миграция катетера в сердце при плохом прикреплении, гемоперикард, тампонада. • тромбозы и тромбоэмболии, воздушная эмболия • сепсис и септицемия Примечание (Добавил: UsefulNurse) Соответствия код/цвет периферических катетеров типа Браунюля. Значения код/цвет BRAUN mm/мм ml/min | мл/мин 24 G ¾" 22 G 1" 20 G 1¼" 0,7 х 19 0,9 х 25 1,1 х 32 22 35 60 18 G 1¾" 18 G 1¼" 1,3 х 45 1,3 х 32 100 105 16 G 2" 14 G 2" 17 х 50 2,2 х 50 210 345 Правила постановки периферического венозного катетера. Использование и уход за венозными катетерами Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер практически не вызывает осложнений при соблюдении основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), должен быть обеспечен безупречный уход за катетером. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. Выбор места пункции. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации. Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции: 1. Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями. 2. Вены с не доминирующей стороны тела ( у правшей - левая, у левшей правая). 3. Сначала использовать дистальные вены 4. Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь 5. Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству. 6. Вены с наибольшим диаметром. 7. Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли. Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны (тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья). Считаются непригодными для канюляции следующие вены: 1. Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования); 2. Места изгибов конечностей (околосуставные области); 3. Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда) 4. Вены, расположенные близко к артериям (возможность проведения пункции артерии); 5. Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях - забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен. 6. Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов) 7. Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или химиотерапия. 8. Вены поврежденной конечности. 9. Плохо визуализируемые поверхностные вены; 10.Хрупкие и склерозированные вены; 11.Области лимфааденопатии; 12.Инфицированные участки и участки повреждения кожи; 13.Глубоко лежащие вены; Выбор типа и размера катетера. При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии: 1. диаметр вены; 2. необходимая скорость введения раствора; 3. потенциальное время нахождения катетера в вене 4. свойства вводимого раствора. 5. канюля ни в коем случае не должна полностью закупоривать вену; Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен. Цвет Размеры Пропускная способность ПВК Область применения Оранжевый 14G (2,0 х 45 мм) 270 мл/мин. Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови. Серый 16G (1,7 х 45 мм) 180 мл/мин. Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови. Белый 17G (1,4 х 45 мм) 125 мл/мин. Переливание больших объемов жидкости и препаратов крови. Зеленый 18G (1,2 х 32-45 мм) 80 мл/мин. Пациенты которым проводится переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке. Розовый 20G (1,0 х 32 мм) 54 мл/мин. Пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2-3 литров в сутки). Голубой 22G (0,8 х 25 мм) 31 мл/мин. Пациенты на длительной внутривенной терапии, педиатрия, онкология. Желтый 24G (0,7 х 19 мм) 13 мл/мин. Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены. Фиолетовый 26G (0,6 х 19 мм) 12 мл/мин. Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены. Все ПВК делятся на портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без порта). Портированные ПВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии. В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса. Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками». С их помощью ПВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи. Постановка периферического венозного катетера. 1. вымойте руки; 2. соберите стандартный набор для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров; 3. проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования; 4. убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены; 5. обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение; 6. разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера; 7. приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов; 8. вымойте тщательно руки и просушите их; 9. наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации; 10.попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью; 11.выберите вену путем пальпации; 12.снимите жгут; 13.подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата; 14.повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки; 15.наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны; 16.обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 3060 секунд и дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО 17.зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера; 18.возьмите катетер выбранного диаметра используя для этого один из вариантов захвата (продольный или поперечный) и снимите защитный чехол. Если на чехле расположен дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки; Поперечный захват Продольный захват 19.убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении. 20.введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере; 21.при появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить. 22.зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется); 23.снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ 24.пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с учетом правил безопасности; 25.в случае, если после извлечения иглы, оказалось, что вена утеряна, необходимо полностью извлечь катетер из под поверхности кожи, затем под контролем зрения собрать ПВК (одеть катетер на иглу), и после этого повторить всю процедуру установки ПВК сначала. 26.снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер, поставив гепариновую заглушку через порт или присоедините инфузионную систему; 27.зафиксируйте катетер на конечности; 28.зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требований лечебного учреждения; 29.утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима. Стандартный набор для катетеризации периферической вены: 1. стерильный лоток 2. лоток для мусора 3. шприц с гепаринизированным раствором 10 мл (1:100) 4. стерильные ватные шарики и салфетки 5. лейкопластырь и/или клеящая повязка 6. кожный антисептик 7. периферические внутривенные катетеры нескольких размеров 8. переходник и/или соединительная трубка или обтуратор 9. жгут 10.стерильные перчатки 11.ножницы 12.лангета 13.бинт средний 14.3% раствор перекиси водорода Удаление венозного катетера. 1. вымойте руки 2. прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повязку (если имеется) 3. обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки 4. от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц 5. медленно и осторожно удалите катетер из вены 6. осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут 7. место катетеризации обработайте кожным антисептиком, наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать повязку и не мочить место катетеризации в течение суток. 8. проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача). 9. зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера 10.утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима. Набор для удаления венозного катетера 1. стерильные перчатки 2. стерильные марлевые шарики 3. лейкопластырь 4. ножницы 5. кожный антисептик 6. лоток для мусора 7. стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на инфицирование катетера) Последующие венепункции. В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции: 1. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа. 2. Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке или проксимальнее (выше по ходу вены) предыдущей венепункции. Ежедневный уход за катетером. 1. Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках. 2. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована. 3. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора. 4. Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости либо раз в три дня. 5. Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер. 6. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему. 7. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, “Траумель”, “Гепариновая”, “Троксевазин”). 8. Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным раствором (5 мл изотонического раствора хлорида натрия + 2500 ЕД гепарина) через порт. Возможные осложнения: Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером. Возможные осложнения Рекомендации по предупреждению осложнений Воздушная эмболия Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3–5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВК выше уровня сердца. Гематома, связанная с удалением катетера Прижимают место венепункции после изъятия катетера 3–4 мин. или же поднимают конечность. Гематома, связанная с установкой ПВК Необходимо обеспечить адекватное наполнение вены и тщательным образом спланировать процедуру венепункции, не пунктировать слабо контурируемые сосуды. Тромбоэмболия Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера. Флебит Следует использовать асептическую технику установки ПВВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВВК каждые 48–72 часа или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера. Уход за центральным катетером. Пункционная катетеризация центральных сосудов - это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций. Виды центральных венозных катетеров При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения: тромбирование вены. тромбирование катетера, тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д. Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером: 1. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки. 2. Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70%спиртом и 2% раствором йода или 1 % раствором бриллиантового зеленого. 3. Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения. 4. Перед началом проведения инфузионной терапии попросить больного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раствора, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии, разрешить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из шприца вылить в лоток. 5. После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок следующим образом: o Попросить больного сделать вдох и задержать дыхание; o Заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать; o через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутрикожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина + 4.5 мл физиологического раствора; o закрепить пробку на катетере лейкопластырем. 6. Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка в следующих случаях: после струйного введения лекарственного препарата через катетер; при появлении крови в катетере. 7. Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер. 8. В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, - немедленно сообщить лечащему врачу. 9. Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни. 10.Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.
