Сестринский процесс при заболеваниях новорожденных. Асфиксия. ВЧРТ

Уважаемые студенты!
Тема нашей сегодняшней лекции: «Сестринский процесс при заболеваниях
новорожденных. Асфиксия. ВЧРТ»
Вам нужно изучить данную тему. Для этого необходимо сделать конспект в
лекционной тетради и выполнить задания (письменно).
Асфиксия
- это синдром, характеризующийся отдельными неэффективными
дыхательными движениями или их отсутствием при рождении ребенка, но
при наличии сердечной деятельности.
Асфиксию делят на:
1. Асфиксию плода, которая подразделяется на антенатальную и
интранатальную.
2. Асфиксию плода
В основе внутриутробной асфиксии лежат расстройства кровообращения, а в
основе асфиксии новорожденного – расстройство дыхания.
Асфиксию новорожденного, кроме того, делят на первичную, когда
родившийся младенец после перевязки пуповины самостоятельно не дышит,
и вторичную, возникающую в последующие часы и дни жизни
новорожденного.
Клиника.
В зависимости от тяжести состояния ребенка при рождении выделяют
средней тяжести, или умеренную, и тяжелую асфиксию при рождении.
Состояние новорожденного при рождении оценивают по шкале Апгар на 1ой и 5-ой минутах жизни ребенка.
Состояние ребенка при рождении средней тяжести: в первые минуты жизни
ребенок вялый, реакция на осмотр вялая, физиологические рефлексы
новорожденного угнетены, кожные покровы цианотичные. При аускультации
тахикардия, тоны сердца звучные или приглушены, дыхание ритмичное.
Состояние ребенка при рождении тяжелое: мышечный тонус снижен,
спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр и болевое
раздражение снижена или отсутствует. Цвет кожи цианотично-бледный или
бледный и восстанавливается при активной оксигенации (чаще ИВЛ) до
розового цвета очень медленно.
Осложнения.
Выделяют 2 группы осложнений:
1. Ранние – развиваются в первые часы и сутки жизни ребенка:
поражения мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы);
почечные; легочные; желудочно-кишечные; геморрагические (анемия,
тромбоцитопения, ДВС-синдром).
2. Поздние – с конца первой недели жизни и позднее: инфекционные
(пневмонии, менингит, сепсис); неврологические (гидроцефальный
синдром, гипоксически - ишемическая энцефалопатия).
Лечение.
Асфиксия новорожденного – это терминальное состояние, выведение из
которого требует использования общепринятых реанимационных принципов,
сформулированных как АВС- реанимация, где:
А – airway- освобождение,
воздухоносных путей;
поддержание
свободной
проходимости
В – breath – дыхание, обеспечение ИВЛ или вспомогательной вентиляции
легких (ВВЛ);
С – cordial circulation – восстановление или поддержание сердечной
деятельности и гемодинамики.
Алгоритм первой помощи новорожденному, родившемуся в асфиксии
включает 3 этапа:
I этап реанимации – начинается с отсасывания катетером содержимого
полости рта в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка.
Если после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, нужно провести
нежную, но активную тактильную стимуляцию – щелкнуть ребенка по
подошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в
стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимационный
столик под источник тепла. При укладывании голова ребенка должна быть
несколько опущена (примерно на 15о). Околоплодные вод, слизь, иногда
кровь матери с кожи ребенка обтирают теплой пеленкой. В конце этого
этапа, длительность которого не должна превышать 20-25 секунд, оценивают
дыхание ребенка. При адекватном дыхании, ЧСС выше 100 ударов в минуту
и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероприятия прекращают,
за ребенком организуют наблюдение.
II этап реанимации – восстановление внешнего дыхания. Мероприятия
начинают с вентиляции легких с помощью маски и дыхательного мешка.
Чаще используют 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40%).
Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание в/в введением налорфина. Через
20-30 секунд после начала ИВЛ подсчитывают ЧСС, если 80-100 ударов в
минуту – продолжают ИВЛ до тех пор, пока не возрастет до 100 ударов.
III этап реанимации – терапия гемодинамических и метаболических
расстройств. При ЧСС менее 80 в минуту необходимо начать наружный
массаж сердца на фоне ИВЛ. Если в течение 20-30 секунд массажа эффекта
нет – проводят интубацию трахеи одновременно с ИВЛ. Если в течение 60
секунд массажа сердца эффекта нет, то следует стимулировать сердечную
деятельность адреналином, который вводят в дозе 0,1 мл/кг 0,01% раствора в
вену пуповины. Введение можно повторить через 5 минут. Одновременно
продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца. Затем оценивают цвет кожи и
состояние микроциркуляции.
Родовые травмы и повреждения.
- это нарушение целостности тканей и органов ребенка, возникающие во
время родов.
Различают родовые травмы нервной системы, мягких тканей, внутренних
органов.
Родовые травмы нервной системы включают повреждения головного и
спинного мозга, периферической нервной системы.
Значительное место занимают переломы костей (ключицы, бедра, голени).
Повреждения мягких тканей:
1) Кефалогематома – это кровоизлияние под надкостницу какой-либо
кости свода черепа, чаще теменной или затылочной, которое может
появиться через несколько часов после рождения.
2) Родовая опухоль – это физиологическое явление, которое
характеризуется отеком и расстройством кровообращения в мягких
тканях головы при головном предлежании. Родовая опухоль лечения не
требует, она проходит через 1-3 дня.
Перинатальное повреждение ЦНС.
- это глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном
мозге в виде кровоизлияний (внутричерепное кровоизлияние) и деструкцией
ткани (гипоксически-ишемическая энцефалопатия). Основной причиной
родовой травмы ЦНС является острая и длительная гипоксия плода в анте- и
интранатальном периодах.
Клиника.
В течение родовой травмы различают следующие периоды:
1) Острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца)- преобладают
общемозговые нарушения в виде синдрома гипервозбудимости и
синдрома угнетения.
При
синдроме
гипервозбудимости
отмечается
двигательное
беспокойство, судороги, повышенный мышечный тонус, ригидность
затылочных мышц, тремор рук и подбородка.
Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций,
гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или
отсутствием физиологических рефлексов.
2) Ранний восстановительный (4-6 месяцев) включает:
А) астеноневротический синдром – преобладает повышенная
возбудимость, двигательные нарушения с мышечной гипо- или
гипертонией.
Б) гипертензионный синдром – представляет собой сочетание
симптомов возбуждения ЦНС и повышенного внутричерепного
давления.
В) гидроцефальный синдром – проявляется нарастанием размеров
головы (> 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение
швов черепа, выраженной венозной сетью на голове, увеличением и
выбуханием большого родничка.
3) Поздний восстановительный период (1-2 года) – в этот период наиболее
четко определяется уровень и истинная тяжесть поражения головного мозга.
4) Период остаточных явлений (после 2 лет) – наиболее тяжелым исходом
повреждения головного мозга является ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия.
Лечение.
В острый период оно направлено на ликвидацию отека мозга и кровотечения,
создание щадящего режима.
Лечебные мероприятия включают:
1) Дегидратация (маннитол, лазикс);
2) Противосудорожная терапия (седуксен, дроперидол, фенобарбитал);
3) Укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая
кислота);
4) Нормализация обменных процессов в нервной ткани и повышение
устойчивости головного мозга к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая
кислота, глютаминовая кислота).
В острый период необходимо организовать тщательный уход. Должен
соблюдаться охранительный режим: снижение интенсивности звуковых и
световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, пеленание и
выполнение различных процедур, снижение до минимума болезненных
мероприятий, предупреждение перегревания и переохлаждения. Кормят
детей в зависимости от состояния: либо через зонд, либо парентерально, либо
из бутылочки. В восстановительный период – проводится рассасывающая
терапия и стимуляция трофических процессов в нервных клетках (витамины
группы В, церебролизин, алоэ). Применяются ноотропные препараты
(пирацетам, аминалон, пантогам).
Гемолитическая болезнь новорожденных
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)- это заболевание, в основе
которого лежит гемолиз (разрушение) эритроцитов плода и новорожденного,
вызванный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным
антигенам.
Этиология.
ГБН вызывается преимущественно несовместимостью крови матери и плода
по резус-фактору, реже по групповым антигенам (АВ0) и еще реже по другим
антигенным системам. Резус-конфликт возникает при беременности резусотрицательной женщины резус-положительным плодом.
Клиника.
Различают три формы ГБН: отечную, желтушная и анемическую.
Отечная форма является наиболее тяжелой, чаще всего ведущей к
внутриутробной гибели плода, или же дети рождаются с большими отеками.
Кожа таких детей очень бледная, со слегка желтушным восковидным или
цианотичным оттенком. Лицо из-за отечности имеет лунообразный вид.
Отечность выражена на туловище и конечностях. Обнаруживается свободная
жидкость в полостях. Печень и селезенка увеличены. Дети, как правило,
умирают в первые часы после рождения.
Желтушная форма встречается наиболее часто. Степень выраженности ее
может быть тяжелой, средней и легкой. Основные симптомы – ранняя
желтуха, анемия и гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки до
громадных размеров). Желтуха проявляется при рождении или в первые,
реже на вторые сутки, интенсивно прогрессирует, увеличиваются размеры
печени и селезенка. По мере нарастания билирубиновой интоксикации
состояние детей ухудшается: они становятся вялыми, сонливыми, угнетаются
физиологические рефлексы. На 3-4 сутки уровень билирубина может
достигнуть критических цифр и появляются симптомы ядерной желтухи
(ригидность затылочных мышц, судороги, напряжение большого родничка).
К концу 1-ой недели жизни в связи с холестазом нарушается выделение
желчи в кишечник («синдром сгущения желчи»). Кожа приобретает
зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови
повышается содержание прямого билирубина.
Анемическая форма протекает относительно легко. У ребенка к концу 1-ой
недели после рождения отмечается бледность кожных покровов.
Желтушность выражена не более, чем при физиологической желтухе. Печень
и селезенка увеличены. Общее состояние ребенка изменяется мало. В крови
выявляется снижение гемоглобина и эритроцитов с увеличением незрелых
форм.
Лечение.
ГБН должно быть комплексным, направленным на выведение резус-антител
и билирубина из крови и ткани больного ребенка, нормализацию
метаболизма и улучшение функционального состояния жизненно важных
органов и систем.
При тяжелых формах заболевания наиболее эффективным методом лечения
является
заменное
переливание
крови
(ЗПК).
Переливается
свежеконсервированная одногруппная резус-отрицательная кровь (100-150
мл/кг). За время операции замещается 70% крови ребенка. При выраженной
анемии применяется эритроцитарная масса. В случае необходимости ЗПК
повторяют.
Кормление детей с ГБН в первые дни проводят донорским или
пастеризованным материнским
молоком (при пастеризации антитела
разрушаются). Грудное кормление можно начинать с 5-7 дня жизни при
общем удовлетворительном состоянии.
Дети, перенесшие ГБН, должны быть под наблюдением педиатра,
психоневролога, отоларинголога. Необходимо следить за динамикой крови.
Профилактические прививки таким детям до 1 года противопоказаны.
Гнойно-септические заболевания новорожденных
Этиология.
Возбудителями гнойных очаговых заболеваний новорожденных являются
патогенные и условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки,
стрептококки группы В, кишечная палочка, синегнойная палочка,
сальмонеллы и др. Среди других возбудителей раннего неонатального
сепсиса могут быть золотистый и кожный стафилококки, гемофильные
палочки. Наиболее частыми возбудителями позднего неонатального сепсиса
являются стафилококки, кишечные палочки, анаэробы, клебсиеллы, протеи,
синегнойная палочка. Источником инфекции обычно являются родовые пути
матери.
Клиника.
Выделяют локальные и генерализованные формы гнойно- септических
заболеваний.
Локальные формы: везикулопустулез, пузырчатка новорожденных,
эксфолиативный
дерматит,
множественные
абсцессы
кожи
(псевдофурункулез),
флегмона
новорожденных,
гнойный
мастит,
парапроктит, эпифизарный остеомиелит, омфалит, гнойный конъюнктивит.
Генерализованные формы: сепсис с его осложнениями.
Везикулопустулез – одна из наиболее частых форм локальной инфекции. На
туловище, волосистой части головы и конечностях появляются везикулы,
которые в дальнейшем превращаются в гнойнички (пустулы). Пустулы
подсыхают, образуя корочки. Иногда возникают инфильтраты и
множественные абсцессы.
Эпидемическая пузырчатка новорожденных – заболевание возникает на 3-5,
реже 10-15 день жизни. На животе, конечностях появляются пузыри
различной величины и формы, содержимое которых быстро мутнеет
(фликтены). Пузыри окружены воспалением. Количество пузырей может
быть различным – от единичных до нескольких десятков. При вскрытии
пузырей обнажаются участки эрозированной кожи. Образование большого
количества пузырей сопровождается ухудшением общего самочувствия,
повышается температура тела, снижается аппетит, замедляется прибавка
массы тела, отмечаются изменения крови.
Эксфолиативный дерматит – самая тяжелая форма стафилакоккового
поражения кожи новорожденного. Заболевание начинается с появления
участков гиперемии вокруг пупка или рта, затем происходит отслойка
эпидермиса и обнажаются эрозированные участки кожи. Зона поражения
кожи увеличивается и на 8-12 день кожа новорожденного приобретает вид
обожженной с большими участками эрозий и гиперемии. Заболевание
сопровождается высокой лихорадкой, могут развиться осложнения:
абсцессы, флегмоны, пневмония, что приближает эксфолиативный дерматит
к септическому состоянию.
Множественные абсцессы кожи (псевдофурункулез) – заболеванию обычно
предшествует потница, везикулопустулез. Процесс воспаления локализуется
вокруг потовых желез в местах наибольшего загрязнения, трения (на коже
головы, шеи, спины, конечностях). Вначале образуются пустулы, имеющие
тенденцию к обратному развитию. На их месте появляются небольшие
узелки багрово-красного цвета, превращающиеся затем в абсцессы, при
вскрытии которых выделяется гной. Заболевание может переходить в сепсис.
Флегмона новорожденных – протекает тяжело. Начало заболевания острое.
Некротические изменения в подкожной основе быстро распространяются. На
фоне лихорадки на коже спины, крестцово-ягодичной области образуется
красное пятно, которое увеличивается в размере. Затем пятно становится
синюшным. При вскрытии выделяется небольшое количество гноя и
некротической массы. В случае прогрессирования патологического процесса
кожа над пораженным участком становится черной, начинается отторжение
кожи и подкожной основы с обнажением подлежащих тканей.
Гнойный мастит – развивается в первые недели жизни, чаще при
физиологическом нагрубании молочных желез. В области молочной железы
появляется гиперемия, уплотнение кожи и подлежащих тканей. Ребенок
становится беспокойным, плохо сосет грудь, повышается температура тела.
Процесс может распространяться и переходить во флегмону грудной стенки
с тяжелым поражением молочной железы, а также принять затяжное
септическое течение.
Парапроктит – воспаление параректальной клетчатки. Входными воротами
может поврежденная кожа промежности. В анальной области появляются
уплотнения, инфильтрация, болезненность, могут нарушаться акты
дефекации и мочеиспускания. Страдает общее состояние. Возможно
самопроизвольное вскрытие гнойника.
Омфалит – воспаление пупочной ямки и кожи вокруг пупка. Выделяют:
1) Простую форму – пупочная ранка плохо заживает, покрывается
грануляциями, появляется серозное или серозно-гнойное, иногда
кровянистое отделяемое. На дне ранки может образоваться
грибовидное разрастание грануляции. Общее состояние не страдает.
2) Флегмонозная форма – процесс переходит на ткани вокруг пупка. Кожа
становится гиперемированной, отечной, пупочная область набухает над
поверхностью живота. Пупочная ранка представляет собой язву,
покрытую фибриновым налетом. Дальнейшее распространение
воспаления затрагивает переднюю брюшную стенку.
3) Некротическая форма – почти всегда в воспалительный процесс
вовлекаются сосуды. На передней поверхности брюшной стенки они
пальпируются утолщенными, над сосудами кожа может воспалиться.
Сепсис – тяжелое общее инфекционное заболевание, вызываемое
циркулирующими
в
крови
патогенными
микроорганизмами
и
сопровождающееся нарушениями реактивности организма под влиянием
повышенной чувствительности к микробам, их токсинам и продуктам
распада поврежденных тканей. Болезнь протекает с различными
осложнениями и дает высокую летальность.
По локализации входных ворот или первичного очага инфекции, различают
сепсис пупочный, кожный, легочный, кишечный и др. Внутриутробный
сепсис – результат антенатального инфицирования (ребенок рождается
больным или мертвым).
Течение сепсиса может быть острым (3-6 недель), подострым (1,5-3 месяца) и
затяжным (более 3 месяцев). Общими симптомами являются: ухудшение
общего состояния, гипотермия или гипертермия, снижение массы тела,
усиление желтушного синдрома, неустойчивый стул, геморрагии на коже и
слизистых, пиодермия, омфалит, конъюнктивит.
Внутриутробный сепсис – тяжелое состояние, отмечается с первых часов
жизни. Окраска кожи бледно-серая. Выражены отечность, желтуха, эксикоз,
гепатоспленомегалия. Наблюдаются срыгивания ,рвота, проявление
токсического дерматита, большая первоначальная потеря массы тела.
Пупочный сепсис – задерживается отпадение пупочного остатка, отмечаются
различные изменения в пупочной области: омфалит, кровоточивость из
пупочной ранки, наличие долго не отпадающей кровяной корочки, симптом
вторично вскрывшегося пупка. Все эти признаки обычно сочетаются с
усилением симптомов интоксикации: дальнейшее снижение массы тела,
ослабление физиологических рефлексов, беспокойство, вздутие живота.
Септический процесс у новорожденных может протекать в виде:
1) Септицемия – характеризуется выраженными явлениями интоксикации
без видимых локальных гнойно-воспалительных очагов. Чаще
наблюдается у недоношенных.
2) Септикопиемия – развивается у доношенных новорожденных и
протекает с образованием пиемических очагов: абсцессов, флегмон,
гнойного менингита, деструктивной пневмонии. К симптомам
интоксикации присоединяются дыхательная и сердечно-сосудистая
недостаточности, которые проявляются цианозом кожных покровов,
приступами асфиксии, тахикардии и тахиаритмии.
Лечение.
Заключается в местной обработке пустул, пузырей. После их вскрытия
эрозированную поверхность смазывают 1% водным раствором анилиновых
красителей (бриллиантовым зеленым, метиленовым синим), 2% раствором
перманганата калия.
При эксфолиативном дерматите показано использование гормональных
мазей, аэрозолей. Можно применять УФО, лечебные ванны с отваром коры
дуба, череды, зверобоя.
Пупочную ранку обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, 2%
раствором перманганата калия.
Антибиотикотерапия проводится с учетом выявления чувствительности
выделенного микроорганизма к конкретным антибиотикам. При раннем
неонатальном сепсисе обычно прибегают к назначению комбинации
пенициллинов широкого спектра действия (чаще амоксициллина) с
аминогликозидами (гентамицин, амикацин или метромицин). При более
позднем начале сепсиса и подозрении на госпитальную инфекцию начинают
терапию с цефалоспоринов третьего поколения – цефтазидима, цефтриаксона
либо самостоятельно, либо в комбинации с аминогликозидами или
полусинтетическими пенициллинами. Помимо антибиотикотерапии важна
профилактика перекрестного инфицирования. Таких больных помещают в
отдельный бокс.
Ведущим методом дезинтоксикационной терапии сепсиса
плазмоферез с заменой плазмы больного на свежезамороженную.
является
ЗАДАНИЯ
ЗАДАНИЕ 1
1. Асфиксия новорожденного легкой степени характеризуется по шкале Апгар
(в баллах)
а) 18-10
б) 6-7
в) 4-5
г) 1-3
2. Асфиксия новорожденного тяжелой степени характеризуется в баллах по
шкале Апгар
а) 1-3
б) 4-5
в) 6-7
г) 8-9
3. Целью первого этапа реанимации при асфиксии новорожденного является
а) искусственная вентиляция легких
б) закрытый массаж сердца
в) коррекция метаболических расстройств
г) восстановление проходимости дыхательных путей
4. Целью второго этапа реанимации при асфиксии новорожденного является
а) восстановление проходимости дыхательных путей
б) восстановление внешнего дыхания
в) коррекция гемодинамических расстройств
г) коррекция метаболических расстройств
5. Основная предпосылка родовой травмы ЦНС у новорожденного
а) гипоксия
б) гиперкапния
в) гипопротеинемия
г) гипергликемия
6. Непосредственно к возникновению родовой травмы у детей приводит
а) несоответствие размеров головки плода и таза матери
б) хромосомное нарушение
в) нарушение белкового обмена
г) гипергликемия
7. Признак родовой опухоли
а) не распространяется за пределы границ кости
б) распространяется за пределы границ кости
в) через 2–3 дня увеличивается
г) окружена плотным валиком
8. Наружная кефалогематома — это кровоизлияние
а) в мягкие ткани головы
б) над твердой мозговой оболочкой
в) под твердой мозговой оболочкой
г) под надкостницу
9. К очаговым признакам поражения ЦНС у новорожденного относится
а) рефлекс Моро
б) симптом Бабинского
в) симптом Кернига
г) симптом Грефе
10. Для уменьшения отека мозга при родовых травмах ЦНС используют
а) гепарин
б) полиглюкин
в) фуросемид
г) преднизолон
11. При использовании фуросемида у ребенка с родовой травмой ЦНС
дополнительно вводят препараты
а) калия
б) кальция
в) железа
г) фтора
12. Для поддержания сердечной деятельности у ребенка с родовой травмой ЦНС
используют
а) гипотиазид
б) глюкозу
в) преднизолон
г) коргликон
13. При развитии надпочечниковой недостаточности у ребенка с родовой
травмой ЦНС с заместительной целью используют
а) гепарин
б) коргликон
в) преднизолон
г) фуросемид
14. Причина гемолитической болезни новорожденных
а) гипоксия
б) гиперкапния
в) внутриутробное инфицирование
г) резус-конфликт
15. При гемолитической болезни новорожденных токсическое действие на
организм оказывает
а) фенилаланин
б) билирубин
в) глюкоза
г) холестерин
16. "Ядерная" желтуха характеризуется поражением
а) сердца
б) легких
в) ЦНС
г) почек
17. Генерализованная форма гнойно-септических заболеваний новорожденных
а) везикулопустулез
б) парапроктит
в) сепсис
г) омфалит
18. Наиболее частая причина сепсиса у новорожденных
а) потница
б) пузырчатка новорожденных
в) гемангиома
г) аллергический дерматит
19. Воспаление пупочной ранки новорожденного
а) гемангиома
б) дерматит
в) потница
г) омфалит
20. Обработка пустул проводится растворами:
а) 1% бриллиантового зеленого
б) 4% перманганата калия
в) 5% перекиси водорода
г) 10% хлорида натрия
21. Пупочную ранку новорожденного при появлении гнойного отделяемого
обрабатывают раствором
а) 0,9% хлорида натрия
б) 3% перекиси водорода
в) 0,5% хлорамина
г) 5% йода