Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой, доцент_______Л.Я. Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов IV курса педиатрического факультета по разделу «Патология детей раннего возраста» Тема занятия: «СПАЗМОФИЛИЯ. ГИПЕРВИТАМИНОЗ D» Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии (протокол № 1 от 31.08.2017 г.) Составила: ассистент кафедры к.м.н. Стоян М.В. Ставрополь, 2017 1. Тема: «Спазмофилия. Гипервитаминоз D». 2. Актуальность темы: Спазмофилия (тетания) – заболевание, патогенетически связанное с рахитом, возникающее у детей раннего возраста в связи с острым развитием гипокальциемии на фоне нарушения минерального обмена и кислотноосновного равновесия. В современных условиях в связи со снижением как заболеваемости рахитом, так и тяжести его течения, спазмофилия встречается редко. Гипервитаминоз D возникает при передозировке витамина D или повышенной индивидуальной чувствительности к нему. Избыточное поступление витамина D и его активных метаболитов в кровь ведёт к резкому усилению всасывания кальция в кишечнике и вызывает резорбцию костной ткани. 3. Учебные и воспитательные цели. 3.1. Общая цель занятия: на основе интеграции предшествующих знаний о метаболизме витамина D в организме, его связи с кальциево-фосфорным обменом, создать теоретическую базу по теме, познакомить студентов со спазмофилией, гипервитаминозом D. 3.2. Частные цели занятия: в результате практического занятия студент должен: ЗНАТЬ: современное представление об этиологии и патогенезе спазмофилии, гипервитаминозе D; классификацию, типичные клинические проявления спазмофилии и гипервитаминоза D; лабораторные методы диагностики спазмофилии, гипервитаминоза D; показания для консультации узких специалистов; дифференциальную диагностику спазмофилии и гипервитаминоза D; методы лечения спазмофилии и гипервитаминоза D; течение, прогноз, осложнения спазмофилии и гипервитаминоза D. УМЕТЬ: собрать анамнез и определить состояние ребенка, провести физикальное обследование пациента (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение характеристик пульса, частоты дыхания и т.п.), направить пациентов на лабораторно-инструментальное обследование, консультацию к специалистам; интерпретировать результаты обследования, поставить предварительный диагноз, наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза, сформулировать клинический диагноз; определить показания для госпитализации, порядок ее осуществления (плановая, экстренная) и профильное учреждение; сформулировать клинический диагноз, назначить лечение и меры профилактики; разработать план лечения с учётом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения; вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных учреждениях; ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о некальциемических эффектах витамина D. ВЛАДЕТЬ: методами обследования здоровых и больных детей младшего возраста; методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения (приемное отделение и стационар педиатрического профиля); оценками состояния здоровья детского населения младшей возрастной группы; интерпретацией результатов лабораторных, иммунологических, инструментальных методов диагностики у детей; 1 алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующих, осложнений) детям со спазмофилией и гипервитаминозом D; алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям при неотложных и угрожающих жизни состояниях (лариноспазм, карпопедальный спазм); алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным со спазмофилией и гипервитаминозом D на госпитальном этапе; алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению развития спазмофилии и гипервитаминоза D. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6) готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК- 5) способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем - X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6) способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8) способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21) 4. Схема интегративных связей: Анатомия: «АФО костной системы у детей». Гистология: «Строение костной ткани у детей (морфологические особенности)». Нормальная физиология: «Метаболизм витамина D в организме. Минерализация костной ткани». Пропедевтика детских болезней: «Семиотика патологии костно-мышечной системы у детей». 5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время: Фосфорно-кальциевый метаболизм и его регуляция. Витамин D. Биологические функции. Активные формы. Факторы, предрасполагающие к развитию спазмофилии, гипервитаминоза D. Этиопатогенез спазмофилии, гипервитаминоза D. Типичные клинические проявления гипервитаминоза D. Формы спазмофилии. Дифференциальный диагноз спазмофилии и гипервитаминоза D. Современные методы лечения и профилактики спазмофилии, гипервитаминоза D. 6. Рекомендуемая литература: Основная: Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. – 7-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2012 г. Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том 1−1024 с., том 2 – 1023 с. Дополнительная: Детские болезни: учебное пособие с комп. - диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е изд. – М., 2007 – 1008 с. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова 2 И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. – 4-е изд., Ставрополь, 2008. Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. – 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 573 с. Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. В.О. Быкова – изд. 3-е, стереотип. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 574 с.: табл., рис. Патология детей младшего возраста. Ч. 1.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2011 – 173 с.: табл., рис. Электронные образовательные ресурсы: Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра / Р.Р. Кильдиярова. 2012 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970419588.html Г.А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, 2009 http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970410905.html Детские болезни / под ред. Р. Р. Кильдияровой. 2014 г. http://www.studmedlib.ru/ru/book/ISBN9785970429488.html Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. 2008 г. http://www.sprjournal.ru/webasyst/published/SC/html/scripts/product_files/Nats_programma_blok_20_ 07_2011.pdf Дмитриева Ю.А. Захарова И.Н. Рахит и гиповитаминоз D. Новый взгляд на давно существующую проблему. Пособие для врачей педиатров. М., 2010 г. 7. Вопросы для самоконтроля: Укажите какие причины предрасполагают и обуславливают возникновение спазмофилии и гипервитаминоза D у детей. Осветите патогенез развития спазмофилии и гипервитаминоза D. Укажите клинические симптомы и синдромы, характерные для спазмофилии, гипервитаминоза D. Составьте алгоритм диагностики спазмофилии, гипервитаминоза D. Проведите дифференциальный диагноз спазмофилии, гипервитаминоза D. Проведите обоснование выбора терапии, расчет доз препаратов. Укажите методы профилактики спазмофилии, гипервитаминоза D у детей. 8. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение 1). 9. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий (приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3). 3 Приложение 1 Аннотация СПАЗМОФИЛИЯ (С) - своеобразное состояние детей раннего возраста, имеющих признаки рахита, обусловленное нарушением минерального обмена, гипофункцией паращитовидных желез, проявляющееся признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости и наклонностью к судорогам. Эпидемиология. Спазмофилия встречается почти исключительно у детей в возрасте первых 2-х лет, примерно у 3,5-4% всех детей. Патогенез. Нарушения минерального обмена при спазмофилии выражены более резко, чем при рахите и характеризуются некоторыми особенностями. Показателями изменений обмена являются гипокальциемия, резкая гипофосфатемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия и алкалоз. Дефицит кальция развивается за счет снижения содержания свободного и связанного кальция. Основными обменными нарушения при С являются гипокальциемия и алкалоз, которые объясняются снижением функции паращитовидных желез. Основные клинические проявления С (спазмы и судороги) объясняются резким недостатком кальция и вызванной этим повышенной возбудимостью нервов. Дополнительными факторами, способствующими возникновению судорог, считают недостаток натрия и хлора, а также выраженный недостаток магния и повышенную концентрацию калия (т.к. натрий понижает возбудимость нервно-мышечной системы). Возникновение судорог можно объяснить и недостатком витамина В 1, который имеется при С. При его выраженном дефиците возникают резкие нарушения в гликолитической цепи с образованием пировиноградной кислоты, которая играет большую роль в возникновении судорог. Спазмофилия встречается в любые сезоны года, но чаще развивается весной. Провоцировать приступ С могут развитие какого-либо заболевания с высокой температурой, частая рвота при желудочно-кишечных болезнях, а так же сильный плач, возбуждение, испуг и др. При этих состояниях может наступить сдвиг в кислотнощелочном равновесии в сторону алкалоза, с созданием условий для проявлений С. Классификация (Е.М. Лепский, 1945): 1. Скрытая форма; 2. Явная форма (ларингоспазм, карпо-педальный спазм, эклампсия). Исследования. Определение содержания кальция и фосфора плазмы крови; определение активности щелочной фосфатазы плазмы крови, исследование КОС, ЭКГ. Анамнез, клиника. В анамнезе при С можно выявить раннее неправильное искусственное вскармливание, злоупотребление коровьим молоком, мучными продуктами, отсутствие профилактики рахита. Приступ С провоцируют лихорадочные состояния, частая рвота при желудочно-кишечных заболеваниях, испуг, возбуждение, сильный плач, повышенная ультрафиолетовая радиация. У ребенка со С при осмотре должны быть выявлены признаки рахита. Признаки скрытой С (симптомы повышенной возбудимости нервно-мышечного аппарата): а) симптом Хвостека - легкое поколачивание по месту выхода лицевого нерва (между скуловой дугой и углом рта) вызывает сокращение или подергивание мышечной мускулатуры соответствующей стороны лица; б) перонеальный симптом Люста - поколачивание позади и немного ниже головки малоберцовой кости вызывает тыльное сгибание и отведение стопы кнаружи; в) симптом Труссо - сдавление сосудисто-нервного пучка на плече вызывает судорожное сокращение мышц кисти – «рука акушера»; г) симптом Маслова - укол в пятку вызывает остановку дыхания вместо его учащения (проводится под контролем пневмограммы); д) Симптом Эрба - размыкание катода, приложенного к срединному нерву, вызывает мышечное сокращение при силе тока менее 5 мА. 4 Признаки явной С: а) ларингоспазм - внезапное затруднение на вдохе с появлением своеобразного шумного дыхания. При более выраженном сужении голосовой щели - испуганное выражение лица, ребенок раскрытым ртом «ловит воздух», цианоз кожи, холодный пот на лице и туловище. Спустя несколько секунд появляется шумный вдох и восстанавливается нормальное дыхание. Приступы ларингоспазма могут повторяться в течение дня; б) карпо-педальный спазм - тоническое сокращение мышц конечностей, особенно в кистях и стопах, от нескольких минут до нескольких дней, которые могут рецидивировать. При длительном спазме на тыле кистей и стоп появляется упругая отечность. Спастическое состояние может распространяться и на другие группы мышц: глазные, жевательные (временное косоглазие или тризм), прогностически неблагоприятны спазмы дыхательных мышц (инспираторные или экспираторные апноэ), реже спастическое состояние сердечной мышцы (остановка сердца и внезапная смерть). Встречаются спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов, что приводит к расстройству мочеиспускания, дефекации; в) эклампсия - клонико-тонические судороги с вовлечением в процесс поперечнополосатых и гладких мышц всего тела; приступ начинается с подергиваний мимических мышц, затем присоединяются судорожные сокращения конечностей, дыхательных мышц, возникает цианоз. Сознание теряется обычно в начале приступа. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Тонические и клонические судороги могут быть изолированными, сочетанными или последовательными. Клонические судороги чаще наблюдаются у детей на первом году жизни, тонические - у детей старше года. Диагноз С основывается на выявлении у ребенка с рахитом признаков явной или скрытой С. Лабораторные данные: а) биохимическое исследование крови - гипокальциемия (до 1,2-1,5 ммоль/л) на фоне относительно повышенного уровня неорганического фосфора. б) увеличение цифр числителя или уменьшение знаменателя в формуле Дьердя: Р04 -- НС03 –К+ Са++ Mg++ H+ Дифференциальный диагноз С проводят с заболеваниями, проявляющимися гипокальциемией: хронической почечной недостаточностью, гипопаратиреозом, синдромом мальабсорбции, приемом препаратов, снижающих уровень кальция Табл. 1. Дифференциальный диагноз спазмофилии Признак Судороги Рахитические изменения костей Хроническая диарея Увеличение мочевины, креатинина Симптомы повышенной нервно-мышечной возбудимости Уровень ПТГ↓, фосфор ↑ Кальций крови ↓ Спазмофил ия Да Характерно Гипопар атиреоз Да Нет +/Остеопороз Синдром мальабсорбции Возможны Остеопороз нет Нет нет Нет +/Да характерно Нет Да Да Да Да Нет Да Нет Да Нет Да Да Да 5 ХПН Лечение. Задачи лечения: нормализация нервно-мышечной возбудимости, показателей минерального обмена; купирование судорог и других проявлений С, лечение рахита. Схема терапии Обязательные мероприятия: купирование гипокальциемии, посиндромная терапия проявлений С, лечение рахита. Вспомогательные методы лечения: режим, диета, витаминотерапия. Показания для госпитализации: судороги, эклампсия, ларингоспазм. Режим: максимально ограничить или крайне осторожно выполнять неприятные для ребенка процедуры. Диета: исключение коровьего молока на 3-5 дней, углеводистое питание, постепенный переход на сбалансированную, соответствующую возрасту пищу. При эклампсии: хлорид или глюконат кальция 10% раствор, 2-3 мл, внутривенно микроструйно. Оксибутират натрия 50-100 мг/кг внутривенно медленно или дроперидол 0,25% раствор 0,1 мг/кг, внутривенно медленно или седуксен 0,5% раствор, 0,15 мг/кг, внутримышечно или внутривенно, или сернокислая магнезия 25% раствор, 0,8 мл/кг, внутримышечно, но не более 8,0 мл. При карпо-педальном спазме: внутрь хлорид или глюконат кальция, фенобарбитал, бромиды. При ларингоспазме: брызнуть на больного холодной водой, надавить пальцем на корень языка, по показаниям - искусственное дыхание, медикаментозная терапия, как при эклампсии. После оказания неотложной помощи: препараты кальция внутрь, хлористый аммоний 10% раствор, 1 ч.л. 3 раза в день, витамин D 4000 ME ежедневно с 4-5 дня; витаминотерапия. Профилактика С в первую очередь связана с выявлением и лечением рахита. Важным является рациональное вскармливание ребенка. Особое внимание обратить на раннее введение в питание продуктов коровьего молока. Необходимо не допускать сильный плач, испуг. ГИПЕРВИТАМИНОЗ ВИТАМИНА D (ГD) возникает при передозировке витамина D или при индивидуальной повышенной чувствительности к нему. Эпидемиология. В настоящее время благодаря пересмотру подходов к профилактике и лечению рахита ГД у детей встречаются редко. Патогенез. Высокие дозы витамина D обладают токсическим действием на клеточные мембраны. Высокие дозы витамина D способствуют повышению в крови уровня кальция. Избыток кальция в организме приводит к его отложению в стенках сосудов внутренних органов (почки, сердце), что сопровождается нарушением функции пораженных органов. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на: 1. Избыточное и длительное лечение рахита витамином D. 2. Длительная и большими дозами профилактика рахита. 3. Индивидуальная гиперчувствительность к витамину D (встречаются дети, реагирующие интоксикацией на малые и умеренные дозы от 400 до 4000 ME в сутки). 4. Жалобы со стороны мочевыделительной или сердечно-сосудистой систем (полиурия, полидипсия, стойкое повышение АД). 5. Наличие общеинтоксикационных жалоб (вялость, рвота, слабость, похудение, бледность кожных покровов). 6. Изменения со стороны нервной системы. При объективном исследовании больного особое внимание обратить на: 1. Общеинтоксикационные симптомы (бледность, вялость, плохой аппетит, степень выраженности подкожно-жировой клетчатки). 6 2. Изменения со стороны почек (полиурия, полидипсия, дегидратация, дизурические явления). 3. Изменения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, запоры). 4. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (стойкое повышение АД). 5. Изменения со стороны ЦНС (апатия, сонливость, помрачение сознания вплоть до коматозного, судороги, параличи, а позднее гипертензивная энцефалопатия и олигофрения). 6. Изменения в костях, случайно открытые при рентгенографии (генерализованный остеопороз, широкие линии кальцификации в метафизах длинных костей и остеосклероз основания черепа). Методы обследования, применяемые при диагностике гипервитаминоза D 1. Методы, которые служат диагностическим целям: а)определение Са и Р в сыворотке крови б)определение Са в моче (проба Сулковича) в)определение активных метаболитов витамина D (25(ОН)D) в сыворотке крови 2. Методы, позволяющие раскрыть патогенез заболевания: а)УЗИ почек, мозга б)ЭКГ в)рентгенография костей г)общий анализ крови д)общий анализ мочи 3. Методы, выявляющие функциональное состояние органа: а)проба по Зимницкому б)определение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота в сыворотке крови в)ЭКГ 4. Консультации специалистов: а) уролог б) нефролог в) невропатолог Критерии постановки диагноза гипервитаминоза 1. Наличие интоксикационного синдрома 2. Многосистемность поражения 3. Гиперкальциурия, увеличение 25(ОН)D в сыворотке крови КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ГИПЕРВИТАМИНОЗА D В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ I степень II степень III степень а) отсутствие а) токсикоз а) ярко токсикоза выражен умеренно выраженный токсикоз б) снижение б) диспепсические б) упорная аппетита явления в виде снижения рвота в) изменения аппетита, рвоты; задержка в) значительная ЦНС в виде или падение массы тела потеря массы тела раздражительности, в) гиперкальциемия, г) присоединение нарушения сна гипофосфатемия, различных осложнений г) плоская кривая гиперцитремия, (бронхиты, пневмонии, массы тела гипомагниемия пиелонефриты, д) г) гиперкальциурия миокардиты и пр.) гиперкальциурия (проба (проба Сулковича +++ или д) резкие изменения Сулковича +++). ++++). биохимических показателей. 7 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ГИПЕРВИТАМИНОЗ D (ГД) Диагностическ ий тест Общий анализ крови Результаты исследований а) норма б) гипохромная анемия в) отсутствие лейкоцитоза г) лейкоцитоз Общий анализ мочи а) норма б) альбуминурия, гематурия, лейкоцитурия Определение уровня кальция в сыворотке крови Определение уровня кальция в моче (проба Сулковича) Определение фосфора в сыворотке крови Определение 25(ОН)Д сыворотке крови Проба Зимницкого, а) норма б) гиперкальциемия в) гипокальциемия а) отрицательная б) положительная (+++) (++++) а) норма б) гипофосфатемия а) без изменений б) снижение в) высокий уровень (более 47,4 нг/мл) а) без патологии б) гипоизостенурия, Выводы, дальнейшая диагностическая тактика Не противоречит диагнозу ГД Возможна при ГД, но бывает и при очень многих других заболеваниях: рахите, анемиях, рахитоподобных заболеваниях, пиелонефрите, гломерулонефрите, миокардитах и т.д. В связи с этим необходим дифференцированный подход. Не противоречит диагнозу ГД Бывает при ГД, когда присоединяется бактериальная инфекция Не противоречит диагнозу ГД, особенно при I степени тяжести Изменения возможны при ГД при вовлечении в процесс почечных канальцев и развитии пиелонефрита. Данную патологию необходимо отличать от бактериального поражения почек. Для этого необходимо продолжить обследование по программе:”Почки” Не характерно для ГД Показатель, характерный для ГД, но возможен при I степени рахита, синдроме Фанкони-Шлезингера, дизметаболическом, дихэндокринном синдроме, гиперкальциемическом синдроме, гиперпаратиреозе, гипофосфатазии, идиопатическом остеопорозе. С перечисленными заболеваниями необходим диф.диагноз. Для ГД не характерна Противоречит диагнозу ГД Диагностический критерий I степени ГД Диагностический критерий II-III степени ГД Для ГД не характерно Изменения характерны для ГД, но необходима диф.диагностика с рахитом, рахитоподобными заболеваниями. Не характерно для ГД Не характерно для ГД Ведущий диагностический критерий ГД Не противоречит диагнозу ГД Возможны при ГД из-за нарушения 8 мочевина, креатинин, остаточный азот сыворотки крови УЗИ почек и мозга полиурия, повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота кальциноз функции почек по клубочковому типу (пиелонефрит и ГН, являющиеся клиническими проявлениями ГД) ЭКГ Уменьшение длительности электрической систолы (до 0,22”) за счет сегмента RS - Т и комплекса QRS, длительность которого=0,039”. Незначительное уменьшение длительности интервала R - R до 0.44”. У меньшение систолического показателя до 0,50. Изменения формы зубцов Р и Т. Генерализованный остеопороз, широкие линии кальцификатов в метафизах длинных костей, остеосклероз основания черепа Изменения ЭКГ - один из критериев токсического действия витамина Д и связаны с нарушениями электролитного обмена, в частности, концентрации кальция в сыворотке крови. Метод широко доступен и удобен для уточнения диагноза Г Д Рентгенография костей Изменения, характерные для ГД Изменения характерны для ГД Анамнез, клиника. Выраженная клиническая картина ГД отмечается при приеме суммарной дозы витамина D более 1 млн. МЕ, при сочетании приема витамина D с УФО или рыбьим жиром, а также при сочетании с большими дозами кальция в летнее время, у детей на искусственном вскармливании. Большое значение имеет длительность приема выше названной дозы (существовавший ранее ударный метод лечения рахита). Повышенная чувствительность к витамину D отмечается у детей, матери которых получали его во время беременности. Описаны случаи повышенной индивидуальной чувствительности к витамину D. Клинически ГД проявляется картиной острого токсикоза (прием больших доз витамина D в течение 2-3 недель) или хронической интоксикации (прием витамина D на протяжении 6-8 месяцев и более). Классификация гипервитаминоза D у детей (Барлыбаева И.А., Струкова В.И., 1976) Степень тяжести I легкая Клинические проявления Без токсикоза. Снижен аппетит. Раздражительность, нарушение сна. Задержка нарастания массы. Увеличение секреции Са с мочой. Проба Сулковича +++ Период Начальный Разгар Реконвалесценция Остаточные явления: кальциноз различных 9 Течение Острое – до 6 месяцев Хроническое - свыше 6 органов и сосудов, их месяцев склероз с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, хроническая почечная недостаточность и др. Умеренный токсикоз. Снижен аппетит, рвота, задержка или падение массы. Гиперкальциемия, гипофосфатемия, гиперцитремия, гипомагниемия. Проба Сулковича +++ или ++++ Выраженный токсикоз. Упорная III тяжелая рвота, значительная потеря массы, присоединение осложнений (пневмония, пиелонефрит, миокардит и др.). Резкие изменения биохимических показателей Са, Mg, P. Примечание: ГД может протекать с преимущественным поражением нервной системы, ЖКТ, почек, сердечно-сосудистой системы. II средне тяжелая Острая интоксикация витамином D проявляется клиникой нейротоксикоза или кишечного токсикоза: рвота, тошнота, обезвоживание, анорексия, гипотрофия, астения, запоры, полиурия, полидипсия. Поражение нервной системы варьирует от легкой заторможенности до тяжелых коматозных состояний с судорогами. Хроническая интоксикация витамином D характеризуется раздражительностью, нарушением сна, слабостью, появлением признаков гипотрофии, преждевременным закрытием большого родничка, изменениями со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, печени. Проявления поражения сердечно-сосудистой системы варьируют от небольших функциональных нарушений до тяжелого миокардита с развитием недостаточности кровообращения. На ЭКГ выявляют расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, сглаженность зубцов P и T в V1 и V2; описаны случаи нарушения атриовентрикулярной проводимости; может быть ЭКГ картина инфаркта миокарда. Как правило, при ГД отмечается повышенное артериальное давление. Поражение печени проявляется повышением активности сывороточных трансаминаз, диспротеинемией, повышением в крови холестерола, снижением альфа- и повышением бета- липопротеидов; патологическими типами гликемических кривых. Поражение почек может быть как в виде небольших дизурических явлений, так и в виде лейкоцитурии, незначительной гематурии, протеинурии, острой почечной недостаточности. Из-за частого присоединения инфекции возможно развитие пиелонефрита. У части детей может появиться нефрокальциноз, оксалатно-кальциевый уролитиаз. В далеко зашедших случаях формируется хроническая почечная недостаточность. Диагноз ГД основывается на данных анамнеза (прием высоких доз витамина D), выявлении клинических проявлений заболевания. Исследования. Общий анализ крови и мочи. Определение в крови уровней фосфора, кальция, кальцитонина, паратиреоидного гормона. Рентгенологическое исследование костей. Проба Сулковича. 10 По показаниям проводят исследования, необходимые для выявления патологии сердца, печени, почек (УЗИ почек, мозга, ЭКГ, рентгенография костей, общий анализ крови, общий анализ мочи, печеночные пробы и др.). Консультации специалистов: уролог, нефролог, невролог, кардиолог. Лабораторные исследования при ГД находят повышение уровня в крови и в моче фосфора и кальция, компенсаторное увеличение уровня кальцитонина и снижение паратиреоидного гормона, ацидоз. На рентгенограммах костей обнаруживаются расширение и уплотнение зон препараторного обызвествления. Степени тяжести ГД диагностируют на основании следующих критериев: Первая степень – уровень кальция в крови стабильно на верхней границе, интенсивное выделение его с мочой (реакция Сулковича ++), в клинической картине умеренные проявления токсикоза, полиурия, полидипсия, снижение веса. Вторая степень – уровень кальция в крови выше нормы, но не превышает 12 мг%, с мочой его выделяется много (реакция Сулковича +++ или ++++), в клинической картине выраженные явления токсикоза, полиурия, дистрофия. Третья степень – уровень кальция в крови более 12 мг%, тяжелый токсикоз и обязательное поражение почек. Дифференциальный диагноз ГД проводят с: интоксикациями различного генеза, (сопровождающиеся рвотой, снижением аппетита, падением массы тела), кальцинозом внутренних органов, заболеваниями почек (в том числе и ХПН). Лечение. Задачи лечения: прекращение поступления в организм витамина D и препаратов кальция, купирование проявлений токсикоза, лечение патологических синдромов и проявлений ГД, предупреждение развития нефрокальциноза, пиелонефрита, ХПН. Схема лечения. Обязательные мероприятия: отмена витамина D и препаратов кальция, инфузионная терапия, мочегонные средства. Вспомогательные методы лечения: глюкокортикоиды, кальцитонин, витамины А и Е. Показания для госпитализации: лечение проводится в стационаре. Режим: ограничение инсоляции. Диета с уменьшением в питании продуктов, содержащих большое количество кальция (молоко, сыры, творог и др.). Лечение гиперкальциемических состояний заключается в отмене витамина D и препаратов кальция, назначении фитина для уменьшения всасывания кальция в кишечнике. Показано обильное введение жидкости (внутрь, внутривенно). При выраженной гиперкальциемии назначают препараты кальцитонина, наиболее популярным из которых считается синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. По показаниям могут быть применены стероидные гормоны, гипотензивные средства. Осложнения. При ГД могут развиваться: кальциноз различных органов и сосудов, их склероз с развитием коарктации аорты, стеноза легочной артерии, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит, комы. Исходы. Последствиями ГД часто являются нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, тубулопатии, нефрокальциноз. В тяжелых случаях возможен исход в ХПН. Профилактика ГД в первую очередь сводится к ограничению использования высоких доз витамина D, исключению из арсенала врача спиртовых препаратов витамина D, исключению случаев передозировки витамина D и медикаментозных отравлений препаратом. 11 Приложение 2 Типовые тестовые задания Укажите все правильные ответы 1. ВИТАМИН D СИНТЕЗИРУЕТСЯ: а) в коже, под действием ультрафиолетовых лучей б) в почках в) в печени г) в кишечнике Укажите один правильный ответ 2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ДОЗА ВИТАМИНА D ДЛЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ СОСТАВЛЯЕТ: а) 400-1000 МЕ б) 1000-1500 МЕ в) 1500-2000 МЕ Укажите все правильные ответы 3. К НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКАМ СПАЗМОФИЛИИ ОТНОСЯТ: а) гипокальцимию б) гипофосфатемию в) снижение уровня паратиреотропного гормона г) судороги 4. ПРИ СПАЗМОФИЛИИ ПОСЛЕ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ИСПОЛЬЗУЮТ: а) препараты кальция внутрь б) хлористый аммоний 10% раствор, 1 ч.л. 3 раза в день в) витамин D 4000 ME ежедневно с 4-5 дня г) витаминотерапию 5. ДЛЯ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРВИТАМИНОЗА D ХАРАКТЕРНО: а) токсикоз б) снижен аппетит, раздражительность, нарушение сна в) задержка нарастания массы г) увеличение секреции Са с мочой д) проба Сулковича +++ Укажите один правильный ответ 6. ОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ ГИПЕРВИТАМИНОЗА D ПРОДОЛЖАЕТСЯ: а) до 3-х месяцев б) до 6-и месяцев в) до 9 месяцев г) до 12 месяцев Укажите все правильные ответы 12 ПОМОЩИ В 7. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГИПЕРВИТАМИНОЗЕ D ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ: а) повышением уровня в крови и в моче фосфора и кальция б) увеличением уровня кальцитонина в) снижением паратиреоидного гормона г) алкалозом д) обнаружением на рентгенограммах костей расширений и уплотнений зон препараторного обызвествления 8. ПОСЛЕДСТВИЯМИ ГИПЕРВИТАМИНОЗА D ЧАСТО ЯВЛЯЮТСЯ: а) нефропатии: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит б) тубулопатии в) нефрокальциноз г) стеноз легочной артерии д) эндокардит е) исход в ХПН 9. ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРВИТАМИНОЗА D ИСПОЛЬЗУЮТ: а) фитин б) миакальцик в) стероидные гормоны г) β2-блокаторы д) гипотензивные средства Эталоны ответов по теме «Спазмофилия. Гипервитаминоз D» 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. абв а аг абвг бвгд б абвд абве абвд 13 Приложение 3 Ситуационные задачи ЗАДАЧА № 1 Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами. Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипотонией, анемией I ст., судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г. длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 4 мес. В настоящее время получает: каши, овощное пюре, кефир. С 5 мес диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина D2. Объективно: девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2x2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом “руки акушера”. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС - 150 в мин. В легких непостоянные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги. Общий анализ крови: НЬ - 100 г/л, Эр - 3,3x1012/л, ЦП - 0,8, ретикулоциты - 2%, Лейк - 7,0x10 9/л, П - 4, С - 26, Л - 60, М-10, СОЭ - 10 мм/ ч. Общий анализ мочи: кол-во - 50,0 мл, цвет - светло-желтый, прозрачная, относительная плотность - 1.012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритр - нет. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 3. Какие изменения кальция и фосфора в биохимическом анализе крови следует ожидать у ребенка? 4. Какие изменения кислотно-основного обмена следует ожидать у ребенка? 5. Какова функция паращитовидных железу ребенка? 6. Каков патогенез развития судорожного синдрома? 7. Связано ли развитие судорожного синдрома с временем года? 8. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 9. Какие исследования необходимо провести для уточнения генеза анемии? 10 Какова терапия этого заболевания? 11. Каков прогноз? 12. Каше профилактические мероприятия следует проводить ребенку? 14
