Анатомические особенности слепой кишки и аппендикса. Клиника острого аппендицита при различных локализациях аппендикса

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИ
Кафедра общей хирургии
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии
Заведующий кафедрой.
Доктор медицинских наук, профессор
Чумаков Петр Ильич
УИРС
Тема: “Анатомические особенности слепой кишки и аппендикса.
Клиника острого аппендицита при различных локализациях
аппендикса”
Выполнил:
Студент 331 группы
Сулейманов Раджаб Мурадович
Проверил:
Кандидат медицинских наук
Полапин Иван Анатольевич
Ставрополь 2020
1
Оглавление
Слепая кишка……………………………………………3
Аппендицит……………………………………………..4
Клиника острого аппендицита………………………….6
Список литературы……………………………………...9
2
Слепая кишка
Слепа́я кишка́ (лат. Caecus — слепой; синоним caecum) — первый
участок толстой кишки, расположена в правой подвздошной ямке,
интраперитонеально (покрыта брюшиной со всех сторон); имеет вид мешка с
вертикальным размером около 6 см и поперечным около 7—7,5 см.
Слепая кишка представляет собой мешок длиной 3—8,5 см, расположенный
в правой подвздошной области, ниже места перехода тонкой
кишки в толстую. От неё отходит червеобразный отросток (аппендикс). В
месте соединения тонкой и толстой кишки имеется илеоцекальный клапан,
препятствующий обратному оттоку пищевых масс из толстой кишки в
тонкую. На границе слепой и ободочной кишокрасположен сфинктер Бузи.
Слепая кишка чаще всего одета брюшиной со всех сторон и расположена
внутрибрюшинно, но может лежать и мезоперитонеально, то есть быть
покрытой брюшиной с трёх сторон. От эаднемедиальной её стенки, на 0,5—
5 см ниже илеоцекального угла, образуемого впадением подвздошной
кишки в слепую, отходит червеобразный отросток (аппендикс). Он
представляет собой узкую трубку диаметром 3—4 мм, длиной от 2,5 до
15 см. Просвет червеобразного отростка сообщается с просветом слепой
кишки. Отросток имеет собственную брыжейку, mesoappendix, соединяющую
его со стенкой слепой кишки и концевым (терминальным) отделом
подвздошной. Обычно червеобразный отросток лежит в правой подвздошной
ямке; свободный конец его обращён вниз и в медиальную сторону, достигает
пограничной линии (linea terminalis) и иногда спускается в малый таз.
Однако это положение не постоянно для всех людей: червеобразный
отросток может быть расположен, например, позади слепой кишки, будучи
покрыт и фиксирован к ней брюшиной, или при мезоперитонеальном её
положении лежать даже вне брюшины.
Функция
Стенка кишки имеет такое же строение, как стенки толстого кишечника.
Слизистая имеет незначительные складки, которые похожи на клапаны и
имеют множество мышечных волокон, а также одиночную складку.
Слизистая содержит Либеркюновы железы, а также бокаловидные клетки.
Орган принимает участие в пищеварении. Ее основная функция заключается
во всасывании жидкой составляющей химуса. Аппендикс имеет более
важные функции: в его толще расположено множество фолликулов,
защищающих организм от чужеродных тел.
3
Аппендицит
Аппендицит - неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного
отростка (processus vermicularis).
Общие сведения.
Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный
абсцесс.
Впервые мнение, что причиной "подвздошного абсцесса" является
червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург
Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году.
Термин "аппендицит" впервые был официально признан в 1890 году
Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена
в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым. Российский
хирург Г.Ф.Цейдлер, одним из первых в России обосновал необходимость
ранней операции при остром аппендиците.
Современной тенденцией развития методов хирургического лечения
аппендицита является снижение травматичности операций. Этому
требованию во многом отвечает эндовидеохирургическая технология.
Острый аппендицит-одно из самых распространенных хирургических
заболеваний.В США и Великобритании ежегодно производят
аппендэктомию одному из 700-800 человек
населения. Если принять среднюю продолжительность жизни в 60 лет, то
каждый пятнадцатый или даже двенадцатый к концу своей жизни будет
лишен своего червеобразного отростка.
Клиническая картина при остром аппендиците описана самым детальным
образом, но диагностические ошибки даже у самых опытных и талантливых
врачей бывают, и не так уж редко.
По-прежнему актуальны слова И.И.Грекова: "Острый аппендицитхамелеоноподобное заболевание: его не находят там, где предполагают, и,
наоборот, находят там, где о нем совсем не думают."
Анатомо-физиологические данные.
Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой
кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места
впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.
Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в
слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто
4
облитерирован. Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень
богаты нервными элементами - илеоцекальная область является
рефлексогенной зоной.
Кровоснабжается a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип
строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат
лимфоидной тканью - "миндалина брюшной полости", лимфоидный аппарат
особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла,
затем - корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой
и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки,
малого таза.
Положение отростка
а)типичное - в правой подвздошной ямке;
б) тазовое - вниз к малому тазу;
в) подпеченочное - высокое, под печенью;
г) медиальное - по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д) ретроцекальное - (внутрибрюшинное, внутристеночное,
ретроперитонеальное);
е) левостороннее - при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.
Функции.
Функция - мало изучена и не вполне ясна.
Большинство теорий признают:
- моторную( червеобразный отросток способен к перистальтическим
движениям, регулирует функцию баугиниевой заслонки. При нарушении
этой функции, наблюдается спазм баугиниевой заслонки и дискинетические
нарушения в илеоцекальном сегменте кишечника с развитием цекоилеального рефлюкса);
- защитную (как лимфоидный орган, секреторную (выделяет амилазу);
- гормональную (выделяет перистальтический гормон);
- иммунологическую функции (аппендикс имеет репутацию "кишечной
миндалины", обеспечивающую естественную резистентность организма,
иммунитет, иммунологическую память, иммунологическую толерантность и
реакции при специфических патологических процессах).
5
Клиника острого аппендицита при различных
локализациях аппендикса
Ретроцекальный аппендицит.
В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно. в правом
парокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение
отростка вызывает минимальные проявления при исследовании передней
брюшной стенки, при этом максимальная симптоматика выявляется при
исследовании правой поясничной области.
Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укладывается в
проявления симптома Кохера-Волковкча. однако, в конце концов, боль
локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в
паховую область.
Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация
кашицеобразным калом.
Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных
проявлений острого аппендицита.
Возможно появление днзурического синдрома в виде учащенного мочеиспускания
с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника.
При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной
стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального
раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии
и правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом
Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной
области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей
спины, а латерально - косыми мышцами живота).
Методы дополнительной диагностики:
1. Общий анализ крови - проявления неспецифического воспаления.
2. Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, макрогематурия
3. Диагностическая лапароскопия неинформативна, так как отросток расположен
вне брюшной полости. Единственным косвенным признаком может являться
гиперемия брюшины правого бокового канала.
4. УЗИ. внутривенная урография используются для дифференциальной
диагностики с урологической патологией.
6
Тазовый острый аппендицит.
При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в
малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно- прямокишечном. а у женшин в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаше всего
встречается у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических
проявлений тазового аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и
цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия. затем смещаясь в
надлобковую область. Характерна иррадиация боли в промежность, правое
бедро.
Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного
проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи,
а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной
диагностики с инфекционным энтероколитом.
Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных
проявлений острого аппендицита.
Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурическнй
синдром (учащенное болезненное мочеиспускание, макрогематурия).
При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная
резистентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При
ректальном исследовании определяется болезненность и инфильтрация
дугласового пространства. Специфические симптомы тазового аппендицита:
Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при
опускании выпрямленной правой нижней конечности.
Симптом Коупа - боль при отведении правой нижней конечности, согнутой
в тазобедренном и коленном суставах.
Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.
Подпеченочный острый аппендицит.
Подпечёночное расположение червеобразного отростка является следствием
незавершенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой
кишки с червеобразным отростком локализуется в правом подреберье. Как
правило, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом.
Характерна локализация болевого синдрома в правом подреберье, при этом
отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый
плечевой пояс. Диспепсический и интоксикационный синдром не отличаются
от таковых при типичной локализации отростка. При объективном
исследовании выявляют отставание в дыхании правого подреберья, наличие
в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положительны
7
симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики
является лапароскопия.
Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической практике встречается так называемый
левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении
внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной
слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае
типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной
области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия
может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в
случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо
произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая
клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо
прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже
дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов
брюшной полости.
8
Список литературы
1. Боянович, Ю.В. Анатомия человека: Атлас / Ю.В. Боянович, Н.П.
Балакирев. — Рн/Д: Феникс, 2011.
2. Сапин, М.Р. Нормальная анатомия человека. Учебник. В 2 кн. Кн. 1 /
М.Р. Сапин, Г.Л. Билич. — Ереван: МИА, 2010..
3. Хирургические болезни [Текст] : учебник в 2-х т. / ред. В. С. Савельев, А.
И. Кириенко. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. 2.Хирургические болезни [Текст] : учебник. В 2-х т. / Н. В. Мерзликин [и
др.]. – Москва : ГЭОТАР - Медиа, 2015.
5. Болезни органов пищеварения: руководство по гастроэнтерологии для
врачей / Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова. – СПб.: Издательство ДЭАН,
2006.
9