GOZ therapy zadacha

ЗАДАЧА № 1
Больной, 40 лет, доставлен в стационар машиной скорой помощи с
жалобами на чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, особенно
выдох, мучительный сухой кашель.
Анамнез: Болен три года. Первый приступ возник после перенесенного
острого бронхита. Удушье начинается приступом короткого и мучительного
кашля, сопровождается «свистами в груди», слышными на расстоянии, в
конце приступа кашель усиливается и начинает выделяться в небольшом
количестве тягучая слизистая мокрота. Приступы удушья 1 раз в день,
ночные приступы 2-3 раза в неделю. В течение последних 3-х суток на фоне
ОРВИ приступы участились до 6-8
раз в сутки.
Объективно: При осмотре
отмечается цианоз кожи и видимых
слизистых оболочек. Тело покрыто
испариной.
Грудная
клетка
находится в положении глубокого
вдоха. Мышцы брюшного пресса
напряжены. Дыхание шумное,
свистящее, ЧД=28 в мин. Пульс 90
в минуту, ритмичный. Перкуторно
– коробочный звук по всем
легочным полям, особенно в
нижних отделах. При аускультации – дыхание везикулярное ослабленное,
удлинённый выдох, рассеянные сухие свистящие хрипы по всем лёгочным
полям. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД=130/80 мм рт.ст. Живот не
напряжен. Печень по краю рёберной дуги. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отёков нет.
Вопросы:
1.
Чем объясняются изменения, выявляемые при перкуссии?
2.
Какие методы инструментального обследования необходимо
провести для уточнения диагноза?
3.
Поставьте диагноз.
4.
Чем можно купировать приступ на догоспитальном этапе?
5.
Тактика лечения после выписки из стационара в соответствии со
стандартом медицинской помощи.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
1
ЗАДАЧА № 2.
Больной, 24 года, доставлен в клинику с жалобами на резкие боли в
правой половине грудной клетки с иррадиацией в подмышечную область, под
правую лопатку и в верхнюю часть живота, усиливающиеся при дыхании,
одышку.
Анамнез: Боли появились внезапно во время игры в футбол.
Объективно: При поступлении состояние тяжелое. Диффузный
цианоз. Шейные вены набухшие. Дыхание усиленное, напряженное, ЧД=30 в
минуту. Тело покрыто потом. Пульс 110 уд. в мин, нитевидный. Справа
грудная клетка расширена, межреберья сглажены. При перкуссии легких:
справа тимпанит. Голосовое дрожание справа отсутствует. Дыхание справа
резко ослаблено; слева: перкуторно легочный звук, аускультативно - дыхание
с жестким оттенком. Левая граница относительной сердечной тупости
смещена к левому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД=100/65 мм рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см,
болезненная. Отёков нет.
Представлена рентгенограмма грудной клетки:
Вопросы:
1.
Чем отличается жесткое дыхание от везикулярного?
2.
Какой диагноз можно поставить?
3.
Каковы
возможные
причины
возникновения
заболевания?
4.
Назовите осложнения при этом заболевании.
5.
Ваша тактика.
данного
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
2
ЗАДАЧА № 3
Больной, 28 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на
приступообразный кашель с мокротой со значительной примесью крови.
Анамнез: Кашель возник ночью, внезапно. До этого в течение
длительного времени испытывал общее недомогание, слабость, никуда за
помощью не обращался. В анамнезе частые простуды, потливость, похудание.
Объективно: Больной бледен, кожа влажная. Температура 37,8оС.
ЧД=32 в мин. В легких перкуторно ясный, легочный звук, дыхание справа
сзади на уровне III-IV межреберья жёсткое, здесь же выслушивается
небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. Пульс – 92 в
минуту, ритмичен, слабого наполнения. АД = 90/60 мм рт. ст. Язык обложен.
Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Отёков нет.
Вопросы:
1.
Из какого отдела дыхательных путей возникло выделение крови?
2.
Какое заболевание предположительно привело к кровохарканью?
3.
Куда следует госпитализировать больного?
4.
Следует ли в целях дифференциальной диагностики срочно
подвергать больного рентгенологическому исследованию?
5.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
3
ЗАДАЧА № 4
Больная В., 35 лет, жалуется на одышку, кашель со слизисто-гнойной
мокротой, чувство давления в левом боку, общую слабость, температуру
38оС, потливость. Заболела неделю назад, когда после переохлаждения
повысилась температура, появился кашель и недомогание. Лечилась
амбулаторно. Указанные выше симптомы имеют тенденцию к нарастанию.
Объективно: цианоз губ. Левая половина грудной клетки отстает в
акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. При перкуссии ниже угла
лопатки слева определяется тупость с границей, идущей вверх. В этой
области дыхание резко ослаблено, на остальном протяжении дыхание
жесткое, с единичными влажными мелкопузырчатыми хрипами. ЧДД – 28 в
минуту. Границы сердца незначительно смещены вправо. Тоны сердца ясные,
ритмичные, учащены. Пульс ритмичный, 108 уд. в минуту. АД=135/80 мм рт.
ст.
Общий анализ крови: лейкоциты 19х109/л; п. – 12%, с. – 59%, л. –
20%, м. – 9%, СОЭ 30 мм/ч.
Представлена рентгенограмма грудной клетки:
Вопросы:
1.
Как изменится голосовое дрожание?
2.
Ваш предварительный диагноз?
3.
Какие дополнительные исследования необходимо сделать для
уточнения этиологии согласно протоколу ведения больных с болью в грудной
клетке?
4.
Ваша врачебная тактика?
5.
Какое необходимо лечение?
6.
Сроки временной нетрудоспособности?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
4
ЗАДАЧА № 5
Больная Г., 69 лет, вызвала на дом врача. Жаловалась на выраженную
слабость, кашель со слизистой мокротой, повышение температуры до 38,5о.
Заболела остро, 3 дня назад, когда появилась слабость, насморк, головная
боль, озноб, повышение температуры.
Анамнез: Лечилась самостоятельно дома, принимала аспирин.
Температура снижалась до 37о, однако, спустя 4-5 час вновь повышалась. На
третий день состояние больной ухудшилось, повысилась температура до 39о,
усилилась слабость, появился кашель с трудно отхаркиваемой мокротой в
небольшом количестве.
Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное.
ЧД 24 в мин. В легких перкуторно справа ниже угла лопатки незначительное
укорочение звука. Аускультативно: везикулярное дыхание, справа ниже угла
лопатки дыхание ослабленное, там же выслушивается звучная крепитация.
Пульс 105 в мин., ритмичный. АД=100/60 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные,
приглушены. Живот мягкий, безболезненный.
Представлена рентгенограмма грудной клетки:
Вопросы:
1.
Какой механизм возникновения крепитации? В какую фазу
дыхания лучше всего выслушивается?
2.
Ваш диагноз?
3.
Ваша врачебная тактика?
4.
Какие изменения можно выявить при клиническом анализе
крови, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки?
5.
Какое лечение необходимо согласно стандартам оказания
медицинской помощи?
6.
Сроки временной нетрудоспособности?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
5
ЗАДАЧА № 6
Больной А., 36 лет, жалуется на повышение температуры до 38,5 оС,
сухой кашель, боль в грудной клетке слева, усиливающуюся при дыхании,
одышку, потливость. Заболел остро 2 дня назад после переохлаждения.
Объективно: легкий цианоз губ, герпес около крыльев носа справа
отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, ЧД=28 в мин.
Пульс 100 в мин. АД = 120/70 мм рт.ст. При перкуссии – укорочение
перкуторного звука слева ниже угла лопатки. При аускультации – там же шум
трения плевры, влажные мелкопузырчатые хрипы.
Общий анализ крови: лейкоциты 15х109/л, нейтрофильный сдвиг
влево, э – 3%, п – 9%, с - 71%, л – 15%, м - 2%, СОЭ 32 мм/ч.
Вопросы:
1.
Какой механизм образования шума трения плевры?
2.
Ваш диагноз?
3.
Какие заболевания следует исключить?
4.
Ваша врачебная тактика согласно стандарту
медицинской помощи?
5.
Диспансеризация реконвалесцентов.
оказания
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
6
ЗАДАЧА № 7
Машиной скорой помощи в клинику доставлена больная с жалобами на
приступ экспираторной одышки, возникшей в помещении мастерской по
пошиву изделий из меха. В анамнезе аллергический вазомоторный ринит.
Объективно: положение сидя, наклон вперед с фиксированным
плечевым поясом: в дыхании участвует дополнительная дыхательная
мускулатура. Грудная клетка эмфизематозная. ЧД=26 в мин, пульс – 120 в
мин, АД=110/70 мм рт. ст. Дыхание бронхиальное, рассеянные свистящие
хрипы по всем легочным полям. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот
мягкий, безболезненный. Отеков нет. Диурез, стул в норме.
Представлена рентгенограмма грудной клетки:
Вопросы:
1.
Сформулируйте диагноз.
2.
Какие
изменения
можно
выявить
сравнительной
и
топографической перкуссией легких?
3.
Назовите возможные результаты: а) общего анализа мокроты: б)
рентгенографии легких.
4.
Какие лечебные мероприятия необходимы на догоспитальном
этапе согласно стандарту оказания медицинской помощи?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
7
ЗАДАЧА № 8
У больного 44 лет после переохлаждения поднялась температура до
39о, появились кашель и боли в левой половине грудной клетки,
усиливающиеся при дыхании. Мокрота почти не выделялась. Температура
держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение.
Затем у больного стала отделяться в большом количестве гнойная мокрота с
неприятным запахом в количестве 200 мл в сутки. Температура снизилась до
нормы, больной стал чувствовать себя лучше.
Объективно:
Общее
состояние
удовлетворительное.
Слева
определяется укорочение перкуторного звука, дыхание с амфорическим
оттенком, здесь же выслушиваются влажные среднепузырчатые хрипы.
ЧД=22 в мин. ЧСС=100 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот
мягкий, безболезненный. Отеков нет. Диурез, стул в норме.
Представлена рентгенограмма грудной клетки:
Вопросы:
1.
Какое заболевание можно предположить у данного больного?
2.
Какие дополнительные исследования следует провести для
уточнения диагноза?
3.
Ваш план лечения.
4.
Сроки временной нетрудоспособности.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
8
ЗАДАЧА № 9
Больной, 65 лет, жалуется на постоянную одышку, тяжесть и боль в
правом подреберье, постоянные отеки нижних конечностей.
Из анамнеза: курит 30 лет по 2 пачки сигарет в день. Много лет
страдает хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) с диффузным
пневмосклерозом.
Объективно: Диффузный цианоз кожных покровов и видимых
слизистых оболочек; набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе. В
положении сидя отмечается участие мышц брюшного пресса и верхнего
плечевого пояса в акте дыхания. Грудная клетка бочкообразной формы,
подвижность ребер ограничена. ЧД=26 в мин. Перкуторно: опущение нижней
границы легких, расширение полей Кернига, коробочный звук над легкими.
Дыхание ослабленное везикулярное с жестким оттенком, рассеянные сухие
свистящие хрипы. Определяется пульсация вдоль левой границы сердца.
Тоны сердца резко приглушены, лучше выслушиваются в эпигастральной
области; акцент второго тона и диастолический шум над a.pulmonalis.
АД=110/70 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, ритмичный. ЧСС=90 в мин.
Печень безболезненна, увеличена на 2 см ниже края реберной дуги;
положительный симптом Плеша. Отеки на голенях.
Вопросы:
1.
Какими клиническими синдромами осложнились легочные
заболевания у данного больного?
2.
Назовите
возможные
результаты
рентгенологического,
электрокардиографического
и
эхокардиографического
исследований,
документирующие распознанные синдромы.
3.
Сформулируйте диагноз.
4.
Ваш план лечения на амбулаторном этапе согласно стандарту
оказания медицинской помощи? Решите вопросы медико-социальной
экспертизы.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
9
ЗАДАЧА № 10
Больной жалуется на боли в правой половине грудной клетки, которые
в последнее время стали заметно уменьшаться, однако появилась одышка,
усилилась слабость.
Объективно: легкий цианоз губ, ЧДД в покое – 28 в минуту. Дыхание
поверхностное, причем правая половина грудной клетки значительно отстает
в акте дыхания. Межреберные промежутки в нижних отделах грудной клетки
справа сглажены. Справа над нижними отделами грудной клетки при
перкуссии определяется массивная тупость. Верхняя ее граница по задней
подмышечной линии на уровне 4 ребра. Бронхофония и голосовое дрожание
в области тупости не проводится, дыхание не прослушивается. Левая граница
сердца смещена на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, сосудистый
пучок также смещен влево.
Вопросы:
1.
Поставьте предварительный диагноз.
2.
Объясните патогенез клинических симптомов.
3.
Назовите показания к проведению плевральной пункции.
4.
Какие
исследования
необходимы
для
проведения
дифференциально-диагностического поиска?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
10
ЗАДАЧА № 11
Больной А., 41 года, инженер, жалобы на слабость, боли при дыхании в
правой половине грудной клетки, кашель с выделением небольшого
количества ржавой мокроты, повышение температуры до 39оС.
Анамнез: Три дня назад подвергся сильному переохлаждению. На
следующий день появились слабость, насморк, затем сухой кашель.
Температура повысилась до 39,4 С. Больной обратился в поликлинику. Курит
до 1 пачки сигарет в день. Эпизодически употребляет алкоголь. В семье
туберкулезом никто не болел. Принимал парацетамол, анальгин.
Объективно: Температура 38,5о. Ниже угла правой лопатки
притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и
бронхофония. Здесь же выслушивается бронхиальное дыхание, шум трения
плевры. ЧД = 24 в мин. Тоны сердца ясные, пульс – 98 уд. в мин, ритмичен,
АД = 92/58 мм рт.ст.
Общий анализ крови: эритроциты – 5,4х10*12/л, лейкоциты –
19,1х10*9/л, э – 2%, п – 6%, с – 67%, л – 22%, м – 3%. СОЭ – 35 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии.
Анализ мокроты: характер слизисто-гнойный, без запаха, лейкоциты –
30-40 в поле зрения, эритроциты – 15-20 в поле зрения, эпителий плоский –
10-25 в поле зрения. Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки:
Вопросы:
1.
Какие изменения выявляются на рентгенограмме?
2.
Сформулируйте диагноз.
3.
Ваша лечебная тактика.
4.
Сроки стационарного лечения.
5.
Сформулируйте принципы диспансерного наблюдения этого
больного.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
11
ЗАДАЧА № 12
Больная, 28 лет, поступила в клинику по поводу крупозной пневмонии
в нижней доле слева.
Анамнез: Заболела 3 дня назад, когда появился кашель с выделением
мокроты ржавого цвета, все дни отмечала повышение температуры до 39,5 о,
ничем не лечилась, кроме приема парацетамола. Бригадой скорой
медицинской помощи доставлена в стационар. Дежурный терапевт назначил
больной цефтриаксон в/в, бромгексин, дезинтоксикационную терапию. Через
5 минут после внутривенной инъекции цефтриаксона у нее развился приступ
удушья со свистящим дыханием, жалобы на ощущение жара, слабость,
головокружение, резкие боли в животе.
Объективно: Во время приступа сознание спутанное. Диффузный
цианоз. Дыхание затруднено. В лёгких выслушиваются рассеянные сухие
свистящие хрипы. ЧД=32 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Пульс 140 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, временами не
определяется. АД=70/20 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, отмечается
умеренная болезненность при пальпации во всех отделах.
Вопросы
1. Какие синдромы имеют место в клинике приступа?
2. Чем вызван приступ?
3. Назовите диагноз развившегося состояния.
4. Какова неотложная терапия?
5. Какие действия дежурного врача позволили бы предотвратить
возникновение данного состояния?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
12
ЗАДАЧА № 13
Больной А., 18 лет, жалуется на общую слабость, потливость,
повышение температуры до 38,5оС, мелкие геморрагии и синяки на коже,
ноющие боли в костях.
Анамнез: Заболел две недели назад, когда повысилась температура до
38º, появилась слабость. Обратился к участковому врачу, лечился по поводу
острой респираторной инфекции, однако состояние в течение двух недель не
улучшается, усилилась слабость, появились боли в костях, мелкоточечные
геморрагические высыпания на ногах.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Бледный. На коже
груди и конечностей мелкие геморрагии и синяки. Зев слегка гиперемирован,
десны разрыхлены. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы,
мелкие, эластичные. Питание удовлетворительное. Болезненность при
надавливании на грудину. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание
везикулярное. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс – 88 в минуту.
Живот мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка выступает на 1,5-2 см.
Общий анализ крови: эритроциты 3,1х1012/л, гемоглобин 100 г/л,
цветовой показатель – 0,9, тромбоциты 90х103/л, лейкоциты 26х109/л; э – 1%,
п – 10%, с – 29%, л – 16%, м – 7%, бласты – 37%.
Общий анализ мочи: патологии нет.
В пунктате костного мозга: бластные клетки – 73%.
Вопросы:
1.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.
Какие клинические синдромы присутствуют в данном случае?
3.
Тактика участкового врача.
4.
Каковы принципы лечения? Назовите возможные осложнения
базисной терапии.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
13
ЗАДАЧА № 14
Больная, 16 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость,
головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышку при физической
нагрузке.
Анамнез: родилась в многодетной семье. С детства была астеничной и
бледной. Состояние стало ухудшаться в последние два года. Отмечает
длительные и обильные месячные.
Объективно: при осмотре кожные покровы и слизистые бледные,
сухие. Ногти ломкие, имеют ложкообразные вдавления, сосочки языка
сглажены. При аускультации сердца выслушиваются тахикардия,
систолический шум над верхушкой и на крупных сосудах. АД 90/60 мм рт.ст.
Печень и селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты 3,1х1012/л, гемоглобин 80 г/л,
цветовой показатель 0,7, микроцитоз, гипохромия эритроцитов. Количество
тромбоцитов и лейкоцитов в норме, формула не изменена, ретикулоциты в
норме. СОЭ 12 мм/час.
Сывороточное железо 7,6 мкмоль/л; (норма 10,7-21,5 мкмоль/л),
снижены ферритин сыворотки и процент насыщения трансферрина железом.
Общий анализ мочи: патологии нет.
Мазок крови:
Задание:
1.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.
Назовите наиболее частые причины данного заболевания.
3.
Назначьте дополнительное обследование.
4.
Назначьте лечение согласно стандартам ведения больных.
Составьте план диспансерного наблюдения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
14
ЗАДАЧА № 15
Больной 40 лет, обратился к врачу с жалобами на шум в ушах, головные
боли, частые носовые кровотечения, онемение и боли в кончиках пальцев рук
и ног.
Больным считает себя около 4-х лет, когда стало повышаться АД.
Объективно: при осмотре кожные покровы чистые, багровоцианотичной окраски, склеры гиперемированы. Периферические лимфоузлы
не увеличены. В легких без особенностей. Левая граница сердца увеличена
на 1 см. АД=180/110 мм рт. ст. Пальпируются увеличенная печень и нижний
край селезенки. Отеков нет.
Общий анализ крови: эритроциты 8,6х1012/л, гемоглобин 185 г/л,
тромбоциты 500х103/л, лейкоциты 16х109/л, лейкоцитарная формула в
норме. СОЭ 2 мм/час.
Мазок крови:
Вопросы:
1.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
2.
Какие синдромы присутствуют в данном случае?
3.
Ваши диагностические мероприятия?
4.
Назовите наиболее характерные осложнения.
5.
С
какими
вторичными
состояниями
необходим
дифференциальный диагноз? Объясните этиопатогенез данного синдрома.
6.
Назовите принципы лечения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
15
ЗАДАЧА № 16
Больная, 60 лет, поступила в больницу с жалобами на слабость,
головокружение, одышку, парестезии нижних конечностей. Анамнез: Считает
себя больной в течение 3-х лет, когда появились вышеуказанные симптомы.
Объективно: кожные покровы чистые, бледные, периферические
лимфоузлы не увеличены. Со стороны легких без патологии. Тоны сердца
ритмичные, приглушены, ЧСС – 100 уд. в мин., систолический шум во всех
точках. АД=110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и
селезенка не увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты 2,5х1012/л, гемоглобин 80 г/л,
цветовой показатель 1,1, тромбоциты 250х103/л, лейкоциты 5х109/л,
лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 20 мм в час
Мазок крови (см. рис).
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Какое мероприятие необходимо провести для подтверждения диагноза и
какие патологические изменения вы предполагаете обнаружить?
3. Объясните этиопатогенез парестезий нижних конечностей.
4. Назначьте лечение согласно протоколу ведения больных. Составьте план
диспансерного наблюдения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
16
ЗАДАЧА № 17
Больная, 55 лет, поступила в больницу с жалобами на одышку,
слабость, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, потерю
веса 12 кг за 3 месяца.
Из анамнеза выяснено, что считает себя больной около полугода, когда
стали нарастать слабость и одышка.
Объективно выявлено: бледность кожных покровов, периферические
лимфоузлы не увеличены, тахикардия 100 уд./мин, систолический шум во
всех точках. В легких дыхание везикулярное. Печень и селезенка в норме.
Общий анализ крови: эритроциты– 1,5х1012/л, гемоглобин – 46 г/л,
цветовой показатель – 1,0, лейкоциты 1,7х109/л, формула в норме,
ретикулоциты – 1%, тромбоциты 80х109/л, СОЭ 65 мм/час.
Отмечается повышение общего белка сыворотки крови (110г/л) за счет
гамма-глобулинов (35%), гиперкальциемия.
В моче обнаружен белок Бенс-Джонса.
Рис. Фото патологических клеток.
Задание:
1.
Поставьте диагноз и обоснуйте его на основании данных задачи.
2.
Назначьте дополнительное обследование, подтверждающее
диагноз.
3.
Ваша дальнейшая терапевтическая тактика?
4.
Назовите возможные осложнения в течении болезни.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
17
ЗАДАЧА № 18
Больной К., 20 лет, жалуется на повышение температуры до 39º в
течение месяца, которая не снижается от жаропонижающих и
противомикробных
средств,
обильную
потливость,
появление
опухолевидного образования на правой стороне шеи.
Объективно: пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы,
эластичные, не спаянные с тканями. В легких – без патологии. При
аускультации сердца выслушивается тахикардия – 100 уд. в мин., АД=120/70
мм рт.ст. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, с мягким,
округлым, безболезненным краем. Селезенка выступает на 2 см ниже
реберной дуги, плотноватая, безболезненная.
Общий анализ крови: красная кровь и тромбоциты в норме,
лейкоциты – 12,2х109/л, э – 3, п – 2, с – 77, л – 15, м – 3, СОЭ – 52 мм/ч.
Биохимическое исследование крови и общий анализ мочи без патологии.
При КТ грудной клетки определяется увеличение внутригрудных
лимфоузлов в виде конгломератов, общим размером 8,6х7х10,5 см,
визуализируются отдельные подмышечные л/узлы справа и слева размером
до 2,2 см. Других патологических изменений ОГК не выявлено.
Задание:
1.
Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его на
основании данных задачи.
2.
Какое исследование и консультация какого специалиста
необходимы для подтверждения диагноза?
3.
Какие органы и системы могут поражаться при прогрессировании
болезни?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
18
ЗАДАЧА № 19
Больной К., 53 лет, жалуется на слабость, потливость, периодическую
субфебрильную температуру, увеличение шейных лимфоузлов. Анамнез:
Болен в течение 6 месяцев, когда после перенесенного гриппа увеличились
шейные лимфоузлы, длительно сохранялась слабость.
Объективно: выявляется небольшое увеличение шейных и
подмышечных лимфоузлов тестоватой консистенции, размером 2х1 см.
Аускультация сердца и легких без особенностей. Печень и селезенка не
увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,1х1012/л, гемоглобин – 120 г/л,
цветовой показатель – 0,9; лейкоциты - 42х109/л, эозинофилы-1%; п.-2%; с.35%; лимфоциты – 60%; моноциты – 2%. Обнаруживаются тельца БоткинаГумпрехта – 4-5 в п/зр. СОЭ- 50 мм/ч.
Флюорография грудной клетки без патологии.
Мазок крови:
Вопросы:
1.
Поставьте диагноз и обоснуйте его на основании данных задачи.
2.
Каковы Ваши рекомендации?
3.
Нужна ли цитостатическая терапия с позиций доказательной
медицины?
4.
Какие клинические проявления возможны при прогрессировании
болезни?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
19
ЗАДАЧА № 20
У 18-летней больной за неделю до госпитализации появились отеки
лица. Последние 2 дня беспокоили головные боли, рвота.
Объективно: Во время пребывания
в приемном покое больницы у
больной
появились
мелкие
подергивания мышц лица, затем
развились
генерализованные,
клонические судороги. Лицо, резко
посинело,
одутловатость
его
увеличилась, вены на шее набухли,
изо рта выделялась пена, окрашенная
кровью. Приступ длился 3-4 мин,
завершился сопорозным состоянием.
Имеется
небольшая
ригидность
затылочных мышц, сухожильные
рефлексы повышены. На ногах
умеренные отеки. Пульс 54 уд. в
мин., напряженный. АД=190/110 мм
рт.ст.
Общий анализ мочи, полученный катетером: удельный вес – 1024,
белок – 1,99%0, лейкоциты – 2-3 в поле зрения; эритроциты свежие – 15-20 в
поле зрения, выщелоченные – 20-30 в поле зрения; гиалиновые цилиндры –
2-3 в поле зрения, зернистые цилиндры – 3-5 в поле зрения. Креатинин
крови 132 мкмоль/л.
Вопросы:
1.
Какие синдромы имеются у больной и какой из них преобладает
в клинической картине?
2.
Какие меры нужно принять в первую очередь согласно
стандартам ведения больных с данной патологией? Что нужно сделать при
отсутствии эффекта?
3.
Назовите предполагаемый диагноз заболевания.
4.
Каковы механизмы протеинурии, отеков, гематурии и
гипертензии у больных с таким заболеванием?
5.
Можно
ли
по
клинической
картине
предположить
морфологический вариант заболевания почек? Перечислите возможные
варианты.
6.
Дальнейшая тактика ведения больного в соответствии со
стандартами оказания медицинской помощи с данной патологией на
основании данных доказательной медицины?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
20
ЗАДАЧА № 21
Больная, 22 лет, поступила в больницу с жалобами на одышку,
отечность лица и поясницы, ног, малое количество суточной мочи, головную
боль и плохое самочувствие. За 1012 дней до поступления в стационар
перенесла ангину.
Объективно: Общее состояние
тяжелое. Сидит, опустив ноги с
кровати, опираясь руками об ее
край.
Дыхание
шумное,
затрудненное, 32 в 1 минуту. Лицо
бледное, отечное. Губы и кисти рук
цианотичны. Отеки всего тела. В
нижних
отделах
легких
выслушиваются влажные хрипы.
Тоны сердца глухие. Пульс 130 в
минуту, ритмичный, напряженный.
АД=220/110 мм рт.ст. Печень
пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, болезненна. Симптом
поколачивания по поясничной области слабо положительный с обеих сторон.
Общий анализ мочи: моча цвета мясных помоев, удельный вес – 1028,
белок – 2,32 %0, эритроциты свежие – на все поле зрения, цилиндры
гиалиновые – 3-4 и зернистые – 1-2 в поле зрения. Креатинин крови 148
мкмоль/л.
Вопросы:
1. Какой синдром преобладает в клинической картине данного
заболевания?
2. О каком заболевании и о развитии какого осложнения идет речь?
3. Каков патогенез этого заболевания?
4.
Неотложная врачебная помощь в соответствии со стандартами
ведения больных с данной патологией.
5. Назовите необходимую специализированную помощь в стационаре.
6. Сроки временной нетрудоспособности.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
21
ЗАДАЧА № 22
Больной, 32 года, перенесший 6 лет тому назад какое-то острое
заболевание почек с отеками, изменениями в моче, последние 2 недели стал
отмечать общую слабость, тяжесть в голове, упорные головные боли,
тошноту и повторную рвоту. Доставлен в больницу в состоянии прострации
(забывчив, сонлив).
Объективно: Общее состояние тяжелое. Больной пониженного
питания, кожа сухая, бледно-желтоватая, со следами расчесов, имеются
кровоизлияния. Слизистые оболочки полости рта, язык – сухие. Имеется
аммиачный запах изо рта. Дыхание глубокое, аритмичное. Пульс 100 уд. в
мин, напряженный. АД=180/120 мм рт.ст. Левая граница сердца смещена
кнаружи, II тон на аорте усилен. В рвотных массах содержится небольшая
примесь крови. Зрачки узкие, реакция на свет вялая. Сухожильные рефлексы
повышены, имеются фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей.
Диурез снижен.
Общий анализ мочи: моча светлая, удельный вес – 1011, белок –
0,066%, лейкоциты – 4-7 в поле зрения, эритроциты выщелоченные – 8-10 в
поле зрения; гиалиновые цилиндры – 0-2 в поле зрения, зернистые цилиндры
- единичные в поле зрения.
Вопросы:
1. Какой синдром и степень его тяжести можно предполагать у больного на
основании имеющихся клинических проявлений? Поставьте диагноз.
2. Какие исследования необходимы для подтверждения этого синдрома и
правильного лечения в соответствии со стандартами ведения больных с
данной патологией?
3. Какие меры нужно предпринять для дезинтоксикации?
4. Что нужно сделать для коррекции нарушений электролитного баланса?
5. Какие меры можно предпринять при безуспешности медикаментозного
лечения? Перечислите клинические и лабораторные критерии к их
применению.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
22
ЗАДАЧА № 23
Больной М., 18 лет, жалуется на головную боль. Во время медосмотра
участковый врач обратил внимание на пастозность лица пациента и
повышение АД до 140/100 мм рт. ст.
Анамнез: Оказалось, что в возрасте 14 лет, после перенесенного ОРЗ у
пациента появились отеки лица и длительно (3-4 месяца) сохранялась
субфебрильная температура, были какие-то изменения в моче. Лечился у
педиатра "от почек", получал преднизолон. Последний год чувствовал себя
хорошо, отеков не было, но переболел вновь ОРЗ 2 месяца назад.
Объективно: кожа бледная, отеки лица и кистей рук. Органы дыхания
без отклонений от нормы. Границы относительной сердечной тупости
расширены влево на 1,5 см от линии medioclavicularis. Пульс 76 уд. в мин,
высокий. АД=160/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации. Отмечает уменьшение выделяемой мочи. Отеков на нижних
конечностях нет.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,2х1012/л, гемоглобин – 95 г/л,
лейкоциты – 7,2х109/л, п – 7, с – 63, э – 3, м – 5, л – 22, СОЭ – 34 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: общий белок – 35 г/л,
альбумино/глобулиновый коэффициент 0,92; общий холестерин 9 ммоль/л,
креатинин крови – 210 мкмоль/л, мочевина крови – 17 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд.вес – 1012, белок – 2,8 г/л, лейкоциты – 2-4 в
поле зрения, эритроциты выщелочные– 10-15 в поле зрения, гиалиновые
цилиндры – 4-5 в поле зрения.
Скорость клубочковой фильтрации – 35 мл/мин.
ЭКГ – отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого
желудочка.
Вопросы:
1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине?
2. Какой механизм развития анемии?
3. Ваш диагноз и его обоснование.
4. Какова терапия при этом заболевании, согласно стандартам лечения
больных с данной патологией?
5. Принципы ведения больного в соответствии с принципами доказательной
медицины.
6. Сроки временной нетрудоспособности. Показания к направлению в бюро
МСЭ. Диспансеризация.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
23
ЗАДАЧА № 24
Больной 20 лет, после перенесенной ангины появились массивные
отеки всего тела. Около 2 месяцев лечился в нефрологическом отделении,
выписан в удовлетворительном состоянии, в последующие 2 года не лечился,
хотя отмечал периодически отеки на лице. После очередной ангины
состояние резко ухудшилось, появились выраженные отеки лица, туловища,
конечностей.
При УЗИ: в плевральных полостях и в брюшной полости свободная
жидкость.
Общий анализ крови: эритроциты 2,4х1012/л, гемоглобин 89 г/л, цв.п.
0,89, лейкоциты 5,4х109/л, формула в норме, СОЭ – 52 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: Общий белок крови – 35,6 г/л,
альбумины – 33%, холестерин крови – 9 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1018, белок – 4,4 г/л, эритроциты
выщелоченные – на 1/3 поля зрения, цилиндры – 9-10 в поле зрения.
Вопросы:
1.
Какой синдром можно выделить в клинической картине?
2.
Ваш предположительный диагноз?
3.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для
уточнения диагноза?
4.
Назначьте лечение в соответствии со стандартами терапии
больных с данной патологией.
5.
Показания, противопоказания, побочные действия и режимы
иммуносупрессивной терапии.
6.
Сроки временной нетрудоспособности. Диспансеризация.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
24
ЗАДАЧА № 25
Больной В., 48 лет, обратился к врачу по поводу выраженной
нарастающей слабости, нарушения сна, снижение аппетита. Часто беспокоят
боли в затылочной области.
В анамнезе у больного 12 лет назад впервые был приступ почечной
колики, затем колики повторялись, несколько раз отходили конкременты.
Периодически повышалась температура, наблюдались дизурические
расстройства, не связанные с почечной коликой. Последние три года
отмечает слабость, потерю веса, сухость кожи.
Объективно: питание снижено. Температура 36,6о С. Бледность
кожных покровов, сухость их. Пастозность параорбитальных областей.
Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД=16 в мин. Границы
сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
АД=190/110 мм рт.ст. ЧСС=74 в мин. Симптом поколачивания по
поясничной области слабо положительный с обеих сторон.
На УЗИ имеется следующая картина:
Вопросы:
Сформулируйте предварительный диагноз.
Какой этиопатогенез этого заболевания?
Какие осложнения возможны при развитии этого заболевания?
Какие дополнительные исследования необходимо провести для
уточнения характера и выраженности осложнений со стороны почек?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный
диагноз?
6. Неотложная помощь в соответствии со стандартами лечения больных
при почечной колике на догоспитальном этапе и дальнейшая терапия
заболевания.
7. Профилактика заболевания.
1.
2.
3.
4.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
25
ЗАДАЧА № 26
Больная 18 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в поясничной
области, учащенное мочеиспускание, озноб.
Данные анамнеза: Часто болеет ОРВИ, периодически отмечает тупые
боли внизу живота, на этом фоне бывает субфебрильная температура; иногда
отмечается болезненное мочеиспускание.
Объективно: при поступлении в стационар состояние средней
тяжести. Кожные покровы бледные, температура 38°С. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 28 в минуту. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Частота сердечных сокращений 90 в минуту. Симптом
Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и
болезненно. Отеков нет.
Дополнительные исследования:
Общий анализ крови: Нв – 119 г/л, эр – 4,5х1012/л, лейк. – 18,5х109/л,
п/яд – 10%, с – 70%, л – 22%, м – 9%, СОЭ – 28 мм/час. Общий анализ мочи:
реакция щелочная, белок 0,06 0/00, лейкоциты – сплошь в поле зрения,
эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – значительно. УЗИ почек: почки
расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечнолоханочная система расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на
удвоение левой почки.
Вопросы:
1.Ваш диагноз и его обоснование.
2.Укажите дополнительные методы исследования для уточнения
диагноза.
3.Какое исследование необходимо провести для назначения адекватной
терапии?
4.Диспансерное наблюдения за больной в стадии ремиссии.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
26
ЗАДАЧА № 27
Больная И., 26 лет, жалобы на слабость, потливость, повышение
температуры до 38о С, боли в правом подреберье, в пояснице справа,
усиливающиеся при движении, головную боль.
Анамнез: 2 года назад во время беременности при сроке 25-26 недель
наблюдалось повышение АД до 160/100 мм рт.ст., отеки голеней. В моче
находили белок, лейкоциты, по поводу чего лечилась в стационаре.
Последнее ухудшение началось около двух недель назад, связывает с
переохлаждением на работе. Лечилась в течение недели без отчетливого
эффекта: ампициллин, фурадонин и отвар толокнянки.
Объективно: легкая бледность кожи. Органы дыхания без
особенностей. Граница относительной сердечной тупости слева по срединноключичной линии, тоны сердца ритмичные, АД= 160/100 мм рт.ст., пульс –
76 уд. в мин. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правом
подреберье. Симптом поколачивания по поясничной области справа
положительный. Дизурических расстройств не отмечает. Периферических
отеков нет.
Общий анализ крови: эритроциты 3,8х1012/л, гемоглобин 120 г/л,
лейкоциты 9,6х109/л, э – 3%, п – 4%, с – 67%, л – 20%, м – 6%, СОЭ 29
мм/час.
Биохимическое исследование крови: Креатинин крови – 98 мкмоль/л,
мочевина – 6,4 ммоль/л, сахар крови – 5,0 ммоль/л.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1015, белок – 0,331 г/л, лейкоциты – на
1/4 п/зрения, эритроциты – 0-1 в п/зрения, единичные гиалиновые цилиндры.
ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин., признаки гипертрофии левого
желудочка
Окулист: сужение артерий сетчатки. Осмотр гинеколога: здорова.
Экскреторная урография: расширение и деформация чашечнолоханочной системы правой почки.
Вопросы:
1.
Сформулируйте клинический диагноз.
2.
Наметьте план дополнительного обследования.
3.
Назначьте лечение в соответствии со стандартами лечения
больных с данной патологией.
4.
Ориентировочные сроки лечения и нетрудоспособности.
5.
Составьте примерный план реабилитации и диспансерного
наблюдения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
27
ЗАДАЧА № 28
Больной 64 лет. При поступлении жалуется на припухание и боль в
правом голеностопном суставе и мелких суставах правой стопы, покраснение
кожи над ними, ограничение движений в них. Из анамнеза установлено, что
страдает внезапными приступами болей в суставах правой стопы около 8 лет,
когда впервые на фоне относительного благополучия ночью появились
интенсивные боли в первом пальце правой стопы. В последующем артрит
неоднократно рецидивировал. Боль в области правого голеностопного сустава
присоединилась в течение последних 6 месяцев. Неоднократно
безболезненно с мочой отходили конкременты желтовато-бурового цвета
размером до 3–4 мм.
Объективно: телосложение правильное,
повышенного питания. В области хрящевой части
ушных раковин пальпируются безболезненные
плотные образования величиной 0,3 х 0,2 см,
белесоватые на изгибе. Отмечаются костные
деформации в области 1-го и 2-го плюснефаланговых суставов правой стопы, сочетающиеся
с припухлостью, покраснением кожи и повышением
местной температуры над этими же суставами.
Правый
голеностопный
сустав,
припухший
болезненный при пальпации. Кожа над суставом блестит, синевато- багрового
цвета, горячая. АД=160/105 мм рт.ст. ЧСС=84 в мин. Границы относительной
сердечной тупости расширены влево на 2 см от СКЛ. Тоны сердца
ритмичные, приглушены.
Мочевая кислота 780 ммоль/л, холестерин крови 6,7 ммоль/л.
Вопросы:
1. В чем заключается основной механизм развития артрита у данного
больного?
2. Перечислите типичные признаки суставного синдрома.
3. Какие методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
4. Сформулируйте диагноз.
5. Какой будет Ваша тактика лечения в период острого приступа и в
межприступный период?
6. Каким препаратам следует отдать предпочтение для коррекции АД,
гиперхолестеринемии и почему?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
28
ЗАДАЧА № 29
Больная Б., 41 года, поступила с жалобами на озноб, повышение
температуры до 39,8оС, резкую слабость, одышку и перебои в работе сердца
при небольшой физической нагрузке.
Из анамнеза: ревматическая болезнь сердца в течение 15 лет.
Почувствовала ухудшение за 3 недели до поступления, когда после
значительного переохлаждения начала повышаться температура до 38оС,
стала нарастать одышка.
Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная, на голенях единичные
геморрагические высыпания. В легких везикулярное дыхание, в задненижних отделах мелкопузырчатые хрипы, ЧД – 24 в мин. Границы сердца:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3-е ребро, левая –
3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичны,
единичные экстрасистолы, ЧСС – 100 уд. в мин. На аорте ослабление второго
тона; систолический шум, проводящийся на сосуды шеи; диастолический
шум – на аорте и в точке Боткина. АД=140/60 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень + 2 см ниже края реберной дуги, селезенка + 1,5 см.
ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы.
Увеличение зубцов RI, аVL, V5-6; углубление SIII, aVF, V1-2, смещение ST вниз
с отрицательным Т в V5-6.
Рентгенограмма
органов грудной клетки:
легкие без инфильтративных
теней.
Тень
сердца
расширена за счет 4-й дуги
левого контура и 1-й дуги
правого контура.
Вопросы:
1.
О поражении какого клапана можно думать по результатам
аускультации сердца?
2.
С чем Вы связываете ухудшение самочувствия больной?
3.
Ваш предварительный диагноз.
4.
Гипертрофия какого отдела сердца выявлена на ЭКГ и
рентгенограмме?
5.
Какие дополнительные методы исследования необходимы для
подтверждения диагноза?
6.
Назначьте лечение в соответствии со стандартами ведения
больных с данной патологией.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
29
ЗАДАЧА № 30
Больной 20 лет поступил с жалобами на общую слабость, постоянные
тупые боли в области сердца, боли в коленных и голеностопных суставах и
их припухлость. За 2 недели до этого перенес ангину.
Объективно: температура тела 38оС, припухлость коленных и
голеностопных суставов, их гиперемия. Пульс = 100 ударов в минуту. Тоны
сердца приглушены, четкий систолический шум на верхушке. Артериальное
давление = 100/60 мм рт. ст. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет,
ЧД = 20 в мин.
Общий анализ крови: лейкоцитов – 10х109/л, СОЭ 34 мм/ч.
Биохимический анализ крови: СРБ 15 мг/л, АСЛ-О – 625 ед,
ревматоидный фактор (РФ) – отриц.
ЭКГ: CLC-синдром (PQ=0,11 сек), снижение вольтажа зубцов,
желудочковая экстрасистолия.
ЭхоКГ: неравномерное утолщение передней створки митрального
клапана, ограничение подвижности задней створки. Увеличение амплитуды
пульсации межжелудочковой перегородки.
Вопросы:
1.
Назовите предполагаемый диагноз.
2.
Проведите дифференциальный диагноз.
3.
Назначьте лечение в соответствии со стандартами терапии
данной патологии.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
30
ЗАДАЧА № 31
Больная 42 лет, домохозяйка, в течение нескольких лет периодически
отмечала общую слабость, немотивированный подъем температуры до
субфебрильных цифр. Месяц назад, после ОРЗ появилась умеренная
болезненность и припухлость II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV
проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных
суставов; утренняя скованность в течение 3 часов. Суставной синдром
сопровождался повышением температуры тела до 37,3оС. Боли в области
сердца, сердцебиение, одышка. Домашнюю работу выполняла с трудом.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, чистые.
Пальпируются лимфатические узлы в подчелюстной области, подмышечные
размером с горошину, плотные, безболезненные. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Левая граница относительной сердечной тупости по
среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ослабление I тона,
систолический шум на верхушке. ЧСС – 96 в мин. АД = 130/80 мм рт.ст.
Отмечается дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных явлений,
разлитая болезненность вышеперечисленных суставов, активные и
пассивные движения ограничены, болезненны.
Общий анализ крови: лейкоциты
9,0х109/л, СОЭ 35 мм/час.
Биохимическое
исследование
крови: СРБ 25 мг/л, ревматоидный
фактор (РФ) – 1:80.
Рентгенограмма суставов кистей:
обнаружен
остеопороз,
сужение
суставной щели, единичные узуры
костей.
Вопросы:
1.
Назовите
развернутый
клинический диагноз.
2.
Назначьте план обследования в соответствии со стандартами
ведения больных с данной патологией.
3.
Ваш план лечения? Какому уровню доказательности
соответствуют болезнь-модифицирующие препараты, назначаемые при этом
заболевании?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
31
ЗАДАЧА № 32
Больная 34 года, инвалид II группы. Беспокоят боли в мелких суставах
кистей, стоп, утренняя скованность в течение всего дня. Больна 4 года.
Появились боли и припухлость в мелких суставах, температура 37,8-38 С.
Через 6 месяцев от начала заболевания изменилась форма мелких суставов,
нарастала тугоподвижность в них.
Объективно: увеличены подчелюстные и подмышечные лимфоузлы,
дефигурация всех проксимальных межфаланговых суставов. В легких дыхание жесткое. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны
сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 110 уд. в мин. АД = 120/80 мм рт. ст.
Общий анализ крови: эритроциты 3,0х1012/л, Hb 100 г/л, лейкоциты
5,4х109/л, СОЭ 40 мм/час.
Кровь на СРБ 15 мг/л.
Общий анализ мочи: уд.вес – 1015, белок – 0,86 г/л, эритроциты 10-15
в поле зрения, лейкоциты – единичные в поле зрения.
R-гр. кистей: резко выраженный остеопороз, сужение суставных
щелей в обоих лучезапястных суставах, видны множественные костные
эрозии.
Вопросы:
1.
Какой механизм развития анемии у больной?
2.
Поставьте развернутый диагноз.
3.
Назначьте план обследования в соответствии со стандартами
ведения больных с данной патологией.
4.
Ваш план лечения в соответствии со стандартами ведения
больных с данной патологией.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
32
ЗАДАЧА № 33
Больная З., 23 лет, в течение
последних 6-7 месяцев беспокоит слабость,
выпадение волос. К врачу не обращалась. В
последние 2 месяца усилилась слабость,
присоединились боли в суставах (кистей,
голеностопных),
появилась
небольшая
одышка, отечность голеней, пастозность
лица, периодически возникающие боли в
области сердца, частое сердцебиение.
Обратилась к врачу. Из анамнеза жизни –
хр. пиелонефрит.
Объективно:
кожные
покровы
бледноватые, чистые. Лимфатические узлы
не увеличены. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Границы относительной
сердечной тупости расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены,
аритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС – 95 в мин. АД = 130/90 мм
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Пальпируется край селезенки. Определяется пастозность голеней. Суставы
внешне не изменены.
Общий анализ крови: эритроциты 3,05х1012/л, Hb 95 г/л, лейкоциты
5,2х109/л, СОЭ 60 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1010, белок – 1,5 г/л., лейкоциты – 8-9 в
поле зрения, эритроциты – 10-12 в поле зрения.
При исследовании сыворотки крови: ЦИК – 3,0, АНФ ++, СРБ -10
мг/л, антитела к ДНК – 0,74 (N до 0,1).
Вопросы:
1. Ваш предполагаемый диагноз?
2. Назначьте план обследования.
3. Ваш план лечения в соответствии со стандартами терапии данной
патологии.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
33
ЗАДАЧА № 34
Больной Ю., 53 года, предъявляет жалобы: на слабость, боли по всему
позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, коленных
суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после
физических упражнений. Болеет с 35 лет, появились боли в пояснице и
крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность,
проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до
37-37,5°С.
Объективно:
состояние
удовлетворительное,
положение
активное. АД=150/100 мм рт.ст. ЧСС-74
уд./мин. ЧД-18 в мин. t-37,3°С.
Отмечается выраженный грудной кифоз
и шейный гиперлордоз, сглаженность
поясничного лордоза, болезненность при
пальпации по ходу позвоночника,
околопозвоночным
линиям
и
тазобедренных суставах. Активные и
пассивные движения вызывают боль.
Пробы: Симптом Кушелевского
I,II - положительна, проба Томайера 65см, Форестье-22 см, проба
подбородок-грудина-5см, экскурсия грудной клетки- 100-96 см (4 см).
Офтальмолог: без патологии (в пределах возрастной нормы).
Рентгенограмма позвоночника и илеосакральных сочленений:
Деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилеит, St 3.
ЭКГ: ритм правильный, признаки гипертрофии левого желудочка.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х12/л, Hb 122 г/л, тромбоциты
220х103/л, лейкоциты 10х109/л, п-1, с-63, м-4, э-2, л- 30, СОЭ-18 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: СРБ – 5мг/л , РФ - отриц., HLADR4 - отриц., HLA-B27-положителен.
Общий анализ мочи – норма.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз. Проведите дифференциальную диагностику.
2.
Каков характер болевого синдрома у пациента?
3.
Какие осложнения возможны у больных с данной патологией?
4.
Назначьте лечение больному.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
34
ЗАДАЧА № 35
Больной 18 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на боли в
животе, рвоту, повышение температуры.
Заболел вчера (со слов больного после сильного переохлаждения),
когда у него появились боли в суставах рук и ног, повысилась температура
до 38,5оС. Утром появилась частая рвота, боли в животе схваткообразного
характера, вздутие живота.
При осмотре: в приемном покое у больного отмечено повышение
температуры до 38оС, обложенный сухой язык. Патологии со стороны легких
и сердца не выявлено. Отмечается вздутие живота и напряжение передней
брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс – 110
в мин. На голенях петехиальные высыпания. Ярко выраженные симптомы
артрита голеностопных, коленных и лучезапястных суставов.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, Hb 136 г/л, тромбоциты
200х103/л, лейкоциты 21х109/л, э – 12, п – 10, с – 68, л – 6, м - 4, СОЭ 42
мм/час, время свертываемости крови – 8 мин, время кровотечения – 2 мин.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1021; белок – 0,068 г/л; лейкоциты – 6-8
в поле зрения; эритроциты – 10-15 в поле зрения свежие, неизмененные.
Вопросы:
1.
О каком заболевании следует подумать?
2.
Какие дополнительные обследования надо провести
соответствии со стандартами ведения больных с данной патологией?
3.
Какая дальнейшая лечебная тактика?
в
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
35
ЗАДАЧА № 36
Больная 56 лет, предъявляет жалобы на боль в коленных суставах, I
плюснефаланговом суставе стопы, дистальных межфаланговых суставах
кистей, временами опухание коленных суставов. Указанные явления,
периодически усиливаясь, беспокоят много лет.
Объективно:
повышенного
питания,
коленные
суставы
деформированы, в полости правого – небольшое количество выпота. При
пальпации суставов во время движения – грубый хруст, активные и
пассивные движения болезненны. Дистальные фаланги пальцев кисти
искривлены у основания, где пальпируются твердые узелки. Незначительная
атрофия мышц бедер. Сердце не увеличено, тоны приглушены, шумов нет.
АД – 160/100. Край печени пальпируется на уровне реберной дуги. Селезенка
не увеличена.
Общий анализ крови: эритроциты 4,0x1012/л, Hb 120 г/л, лейкоциты
5,2x109/л, формула без особенностей, СОЭ 23 мм/ч.
С-реактивный белок 5 мг/л.
Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена,
суставные поверхности неровные, субхондральный остеосклероз, остеофиты.
Мочевая кислота – 0,3 мкмоль/л.
Вопросы:
1.
Какой
наиболее
вероятный диагноз?
2.
Между
какими
заболеваниями
необходимо
в
первую
очередь
провести
дифференциальную диагностику?
3.
Ваш план лечения в
соответствии
со
стандартами
терапии
больных
с
данной
патологией.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
36
ЗАДАЧА № 37
Женщина 27 лет, преподаватель музыки, на приеме у участкового
терапевта жалуется на общую слабость, быструю утомляемость, боли в
области сердца, сердцебиение, головные боли после эмоционального
напряжения, потемнение в глазах при быстрой смене положения тела,
вялость, раздражительность.
Анамнез: Быструю утомляемость, головные боли отмечала еще в
школьные годы. Тогда же были выявлены низкие цифры АД – 90/60 мм рт.ст.
При повторных посещениях АД колебалось в пределах 110/70 - 90/60 мм
рт.ст. Месяц назад перенесла ОРЗ, после чего самочувствие значительно
ухудшилось. У матери – гипотония.
Объективно: отмечается эмоциональная лабильность больной.
Телосложение астеническое. Выраженный красный дермографизм, холодные
кисти рук, дыхательная аритмия. Границы сердечной тупости в норме, тоны
сердца ясные, ритмичные. Пульс лабилен, ЧСС от 80 до 96 в мин. АД = 90/55
мм рт.ст. Со стороны других органов и систем клинически патологии не
выявлено.
Вопросы:
1.
Сформулируйте диагноз.
2.
С какими заболеваниями провести дифференциальный диагноз?
3.
Как решить вопросы экспертизы временной нетрудоспособности
и лечения у больной?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
37
ЗАДАЧА № 38
Больная Д., 56 лет, поступила в больницу с жалобами на сильную
головную боль, головокружение, сердцебиение, ощущение пульсации в
голове, озноб, тошноту.
Из анамнеза: шесть месяцев тому назад появилась сильная головная
боль, головокружение и двоение в глазах на фоне стресса. Была доставлена в
больницу, где впервые обнаружено повышение АД=180/120 мм рт. ст.
Наблюдалась в дальнейшем у участкового терапевта, принимала
гипотензивную терапию.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Больная повышенного
питания (ИМТ=29,7 кг/м2). Лицо гиперемировано. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧД 16 в мин. Пульс 108 в минуту, АД=190/90 мм рт. ст. на обеих
руках. Границы сердца смещены влево на 1 см от среднеключичной линии.
Тоны сердца ясные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. Отеков нет.
В общем анализе крови без патологии.
На ЭКГ:
Вопросы:
1. Назовите ведущий синдром в клинике данного заболевания.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. С какими заболеваниями провести дифференциальную диагностику,
какие провести дополнительные исследования.
4. Какие основные медикаментозные средства применяются для
оказания неотложной помощи?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
38
ЗАДАЧА № 39
Больной Е., 67 лет, доставлен в больницу с жалобами на
приступообразную одышку, стеснение в груди, сухой кашель.
Из анамнеза: течение последних 15 лет страдает гипертонической
болезнью, систематически не лечится. Вышеописанные жалобы появились
впервые, внезапно ночью во время сна.
При осмотре: состояние тяжелое. Больной возбужден. Положение
ортопноэ, разлитая бледность кожных покровов с цианозом губ, акроцианоз.
Дыхание хриплое, ЧД 40 в мин. В легких по всем полям разнокалиберные
влажные хрипы. Пульс 120 уд. в мин., ритмичен, напряжен. АД=180/120 мм
рт. ст. Левая граница сердечной тупости смещена латерально на 2 см. Тоны
сердца выслушиваются с трудом из-за хрипов в легких. Печень не
пальпируется, отеков нет. Температура тела нормальная.
На ЭКГ:
Вопросы:
1. Назовите развернутый диагноз болезни.
2. Определите патофизиологические механизмы возникновения
приступа удушья.
3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное
состояние?
4. Объясните фармакологическое действие препаратов, используемых
для неотложной терапии?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
39
ЗАДАЧА № 40
Больная, 56 лет, доставлена в кардиологическое отделение каретой
«скорой помощи» в связи с повышением АД до 230/135 мм рт. ст.,
сопровождающимся удушьем, кашлем, давящими болями в грудной клетке.
Бригадой скорой медицинской помощи больной было введено: в/в 1%
раствор дибазола 5 мл и 60 мг в/в лазикс.
Из анамнеза: в течение 10 лет беспокоят периодические головные
боли, одышка при ходьбе, сердцебиение, боли в области сердца, чувство
нехватки воздуха, дрожь в теле при повышении АД свыше 180/100 мм рт. ст.
В течение последних лет было несколько таких приступов. Принимала
эналаприл 5 мг/сут, последний год в месте с индапамидом 2,5 мг утром.
Объективно: состояние тяжелое. Полусидящее положение. Цианоз
лица и губ. ЧД 36 в минуту. В нижних половинах легких с обеих сторон
прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие,
тахикардия до 130 в мин. АД=210/110 мм рт. ст. Печень выступает из
подреберья на 1-2 см. Периферических отеков нет.
На ЭКГ:
В сравнении с предыдущей ЭКГ отчетливой динамики нет.
Вопросы:
1.
Какие синдромы превалируют в клинической картине?
2.
Поставьте предварительный диагноз.
3.
Тактика ведения больной.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
40
ЗАДАЧА № 41
Больной И., 44 года, обратился в поликлинику с жалобами на
ощущение перебоев в работе сердца и приступообразные боли давящего
характера в области сердца, возникающие во время физических нагрузок
(ходьба, подъем по лестнице на 1 этаж).
Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает боли в сердце при физической
нагрузке, купирующиеся приемом нитроглицерина, год назад перенес
крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки. Принимает изосорбид
динитрата по 1 табл. (10 мг) 4 раза в день, аспирин 125 мг после обеда,
бисопролол 5 мг утром. Последние 8 лет повышается АД до 180/100 мм
рт.ст., в последнее время дополнительно начал принимать эналаприл в дозе 5
мг 2 раза в день. Ухудшение отмечает в течение последней недели, когда боли
в сердце стали чаще, нитроглицерин принимал в больших дозах. Увеличил
дозу и изосорбида динитрата до 2-х таблеток 4 раза в день. Сегодня утром, по
пути на работу, боли за грудиной держались около 15 минут, купировались 3
таблетками нитроглицерина.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы
обычной окраски и влажности. В легких в нижних отделах жесткое дыхание,
ЧД 20 в мин. Обращает на себя внимание смещение границ относительной
сердечной тупости влево на 0.5 см. от срединно-ключичной линии. Тоны
сердца глухие, ритмичные 70 уд. в мин., АД =160/100 мм рт.ст. Печень не
увеличена. Периферические отеки отсутствуют.
На ЭКГ: ритм синусовый, левограмма. В III и aVF отведениях глубокий
зубец Q, отрицательный Т. Увеличение зубцов RI, аVL, V5-6, углубление S в
V1-2, смещение ST вниз с отрицательным Т в V5-6
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Имеются ли показания к госпитализации?
3. Как обнаружить нарушения ритма у данного больного?
4. Как лечить больного с позиций доказательной медицины?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
41
ЗАДАЧА № 42
Больной, 45 лет, доставлен в многопрофильную клинику в тяжелом
состоянии.
Из анамнеза: заболел накануне вечером, сразу после ужина, который
ела вся семья. Появились сильные боли в подложечной области, рвота
вначале съеденной пищей, а затем желудочным содержимым. Вызванный
врач
скорой
помощи
промыл
желудок,
заподозрив
пищевую
токсикоинфекцию. Улучшения не наступило, и больной доставлен в
больницу. В течение последнего года отмечает возникновение болей за
грудиной при быстрой ходьбе и физической нагрузке. Боли эти возникали 1-2
раза в месяц.
Объективно: состояние больного тяжелое, цианоз лица. Кожные
покровы холодные, покрытые липким потом. Пульс 80 в минуту, слабого
наполнения. Температура тела 36,9оС. АД=80/50 мм рт.ст. Границы сердца не
изменены. Тоны сердца глухие, чистые. В легких изменений нет. Язык
обложен белым налетом. Живот обычной формы, не вздут, мягкий при
пальпации, умеренно болезненный в подложечной области. Печень не
увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Периферических отеков
нет.
ЭКГ
Общий
анализ
крови:
гемоглобин - 140 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, лейкоциты - 11,2х109/л, п 4, с - 70, л -23, м - 3, СОЭ - 10 мм/час.
Общий
анализ
мочи:
удельный вес - 1020 , белка - нет.
Э
Вопросы:
1. Каков диагноз заболевания?
2. Какую ошибку совершил врач скорой помощи?
3.
Каковы
лечебные
мероприятия
в
соответствии
рекомендованными стандартами?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
с
42
ЗАДАЧА № 43
Больной, 62 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами
на резкие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку,
сердцебиение, одышку. На момент осмотра болей нет.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5 лет больной
отмечает одышку при ходьбе и боли за грудиной, которые снимаются
нитроглицерином.
Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 1,5
часа назад. Вначале появились резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем
сердцебиение, больной на короткое время терял сознание. Боли купированы
врачом скорой помощи введением наркотических аналгетиков.
Объективно: состояние больного тяжелое. Лицо багрово-синее,
шейные вены набухшие, не может лежать. Кожа с мраморным оттенком.
Частота дыхания - 36 в мин. Дыхание везикулярное, влажные
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Левая граница сердечной тупости
смещена влево на 2 см. Пульс малый, не сосчитывается. АД=70/20 мм рт. ст.
ЧСС (определяемое при аускультации)=160 в мин. Ритм тонов правильный,
маятникообразный, I тон усилен. Печень не пальпируется. Мочеиспускание
не учащено, мочи катетером при поступлении не получено.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Какие синдромы можно выделить в клинической картине
заболевания?
2. Назовите характер и форму нарушения деятельности сердца.
3. Поставьте развернутый предварительный диагноз заболевания.
4. Задача неотложной терапии данного заболевания.
5. Назовите лекарственные препараты, применяемые для оказания
неотложной помощи.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
43
ЗАДАЧА № 44
Больная, 72 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами
на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку в течение 2-х
часов, одышку, сердцебиение.
Анамнез: Заболела 2 дня назад, когда у нее впервые возникли
умеренно выраженные приступообразные боли в области сердца при ходьбе,
а вскоре ощущение сердцебиения ("сердце как птица в клетке бьется").
Больная никуда не обращалась за помощью, всю ночь не спала. На
следующий день появилась отсутствовавшая до этого одышка, чувство
тяжести в правом подреберье, загрудинные боли.
Врач скорой помощи диагностировал пароксизмальную тахикардию и
направил больную в стационар после безуспешных попыток купировать
пароксизм на дому в/в введением строфантина 0,3 ml 0,05% раствора и 10%
раствора новокаинамида - 5,0 ml в/м.
Объективно: при поступлении состояние больной тяжелое, видимая
одышка, цианоз губ. ЧД=26 в мин. В легких в нижних отделах
выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс аритмичен,
прощупывается, но сосчитывается с трудом, мягкий. АД=105/85 мм рт. ст.
Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны глухие, аритмичные.
ЧСС=180 уд. в мин. Печень мягкая, болезненная, на 2 см ниже края реберной
дуги.
Общий анализ крови: лейкоцитов - 12х109/л, э - 0%, п.-6%, с.–60%,
лимфоцитов-28%, моноцитов-6%, СОЭ - 8 мм/час.
КФК-МВ – отрицательна. Тропонин I (качественным методом) —
положительный.
ЭКГ: частый ритм-186 в мин., расстояние между зубцами R
неодинаковы, зубец Р не определяется. Во II, III и aVF отведениях
нисходящее колено зубца R не опускается до изолинии, и, описывая дугу,
переходит в высокий «коронарный» зубец Т. Отмечается глубокий зубец Q в
отведениях II, III, aVF.
Вопросы:
1.Ваш диагноз? Чем обусловлена тяжесть состояния?
2.Лечение, предусмотренное стандартами ведения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
44
ЗАДАЧА № 45
Больной, 51 год, доставлен в больницу с жалобами на интенсивные
давящие, сжимающие боли за грудиной, отдающие в обе руки, шею, под
левую лопатку, продолжающиеся в течение часа.
Анамнез: Заболел месяц назад, когда впервые в жизни во время ходьбы
появились боли за грудиной с иррадиацией в обе руки. В день заболевания
утром по дороге на работу несколько раз вынужден был останавливаться изза боли, но затем "разошелся" и боли прекратились. Работал, а вечером
обратился в поликлинику, где было обнаружено повышение АД, и больной в
связи с этим получил освобождение от работы. ЭКГ исследование не было
проведено.
Неделю находился дома, принимал гипотензивные средства, отмечал
улучшение, хотя чувство дискомфорта за грудиной и слабость сохранялись.
Был выписан на работу. Через неделю вновь повторился приступ болей за
грудиной, который продолжался 20 минут и прошел самостоятельно.
В день поступления с утра стали беспокоить сильные боли за грудиной
давящего характера, с иррадиацией в обе руки, шею и левую лопатку. Боли не
прошли от сублингвального приема нитроглицерина и введения наркотиков,
назначенных врачом скорой помощи. В таком состоянии был
госпитализирован.
Объективно: состояние больного тяжелое, несколько возбуждён. Лицо
бледное, покрыто капельками пота. Левая граница сердца смещена на 2 см
кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, чистые. Пульс
ритмичный, 100 уд. в мин., АД=110/70 мм рт.ст. В легких изменений нет.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.
Вопросы:
1. Как охарактеризовать состояние, в котором находится больной?
Каков предположительный диагноз заболевания?
2. Какие дополнительные меры необходимо предпринять для
купирования приступа?
3.Какие дополнительные методы исследования необходимы для
подтверждения диагноза?
4.Какое исследование необходимо было провести в экстренном порядке
при обращении больного в поликлинику и в службу скорой медицинской
помощи?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
45
ЗАДАЧА № 46
Больной, 75 лет, был направлен в неврологическое отделение с
направительным диагнозом «Дисциркуляторная энцефалопатия» в связи с
жалобами на приступы головокружения, иногда с потерей сознания, участившиеся
в течение последнего месяца. Кроме этого, предъявлял жалобы на одышку, отеки на
ногах, которые появились также около месяца назад и в течение последнего
времени усилились.
Анамнез: Больным себя считает около 10 лет, когда впервые появилась
одышка при ходьбе. Тогда же появились боли в области сердца сжимающего
характера при обычной физической нагрузке, которые продолжают беспокоить и до
настоящего времени, эффективно купируются нитроглицерином. Год назад впервые
возник приступ, во время которого внезапно потерял сознание; со слов
родственников были судороги. За месяц до поступления они участились, усилилась
одышка, появились отеки на ногах. Осмотревший больного в приемном покое
невролог пригласил на консультацию кардиолога.
Объективно: Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки
на голенях. Граница относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 2
см. Тоны сердца глухие. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон.
АД=180/80 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 36 уд. в мин., напряженный. Частота его не
меняется после физической нагрузки. В легких везикулярное дыхание,
выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Печень
выступает из-под реберной дуги на 5 см, край ее плотный, болезненный при
пальпации. Мочится редко, моча насыщенно-желтого цвета.
ЭКГ
Больной госпитализирован в кардиологическое отделение.
На следующий день после поступления в больницу больной внезапно
потерял сознание, лицо стало багрово-синим, появились судороги, было
непроизвольное мочеиспускание. Пульс во время приступа - 16 уд. в мин. После
оказания помощи (непрямой массаж сердца в течение 1 минуты, дыхание «рот в
рот») больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнит.
Вопросы:
1. Как называется синдром, выступающий на первый план в клинической
картине заболевания и каков его патогенез?
2. Поставьте предположительный развернутый клинический диагноз.
3. Каков объем неотложной помощи при данном состоянии и дальнейшая
тактика ведения больного.
Председатель цикловой методической комиссии
терапевтических дисциплин
.
Председатель цикловой методической комиссии
хирургических дисциплин
________________________
46
ЗАДАЧА № 47
Больная, 47 лет. Находилась в гинекологическом отделении, где
оперирована по поводу фибромиомы матки. Послеоперационный период
осложнился тромбофлебитом вен левой голени. Ранее жалоб со стороны
сердца не было. Антикоагулянты не получала. Через 3 дня после операции
утром состояние больной внезапно ухудшилось, появилась одышка, боль и
чувство стеснения в груди и за грудиной. Больная экстренно переведена в
отделение кардиореанимации.
Объективно: Состояние больной тяжелое за счет дыхательной
недостаточности. Ведет себя беспокойно. Выраженный диффузный цианоз,
одышка до 32 дыхательных движений в минуту, отечность левой голени. В
легких рассеянные сухие хрипы по всей поверхности. Пульс 120 уд. в минуту,
ритмичный, нитевидный. АД=80/50 мм рт. ст. Тоны сердца очень глухие,
чистые. Язык сухой. Живот вздут, болезнен в правом подреберье, где
прощупывается на 6 см ниже края реберной дуги мягкая, весьма болезненная
печень. Селезенка не увеличена. Стул был. Температура тела – 38о С.
Общий анализ крови: гемоглобин - 124 г/л, эритроциты – 4,6х1012/л,
лейкоциты -21х109/л, э – 1%, с – 59%, л – 14%, м – 6%, СОЭ - 30 мм/час.
Общий анализ мочи без особенностей.
Протромбиновый индекс - 105%, время свертывания - 2 минуты 10
секунд.
Вопросы:
1. Что произошло с больной?
2. Поставьте предварительный диагноз. Что необходимо учесть при
постановке диагноза?
3. Какие дополнительные исследования надо провести?
4. Каковы меры экстренной помощи?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
47
ЗАДАЧА № 48
Во время диспансерного обследования школьников у десятиклассницы
К., 16 лет, были выявлены изменения в сердце. Девочка жалоб не
предъявляла. Росла и развивалась, не отставая от сверстников. В анамнезе
ветряная оспа, эпидемический паротит, ОРВИ, бронхит, пневмония.
Объективно:
состояние
удовлетворительное,
правильного
телосложения, нормального питания, кожные покровы и видимые слизистые
оболочки обычного цвета, шейные вены не изменены. Пульс=76 в мин,
ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=105/60 мм рт. ст. Правая
граница относительной сердечной тупости на 2,5 см кнаружи от правой
стернальной линии, верхняя – по третьему ребру, левая – по левой срединноключичной линии. Аускультативно: тоны сердца немного ослаблены, мягкий
систолический шум небольшой интенсивности во II-III межреберье слева у
края грудины, усиление и раздвоение 2 тона над легочной артерией.
ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка, блокада правой
ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки: увеличение правого
предсердия и правого желудочка, расширение легочной артерии, усиление
легочного сосудистого рисунка.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Дальнейшая лечебная тактика?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
48
ЗАДАЧА № 49
Больной К. 18 лет жалуется на головную боль, периодически
возникающие носовые кровотечения, боль в икроножных мышцах при
ходьбе, слабость в ногах, похолодание стоп. В течение последних двух лет
определяется повышение АД до 170/100 мм рт.ст.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, гиперстенический
тип телосложения, однако мышцы ног развиты слабее, чем мышцы верхнего
плечевого пояса. Ступни на ощупь холодные. Пульс на лучевых артериях
напряжен, 72 в мин., ритмичный, лучшего наполнения на правой руке. Пульс
на бедренных артериях отсутствует. АД на плечевых артериях = 170/100–
180/105 мм рт.ст. АД на бедренной артерии=150-160/80 мм рт.ст. Границы
относительной сердечной тупости: левая – на 3 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии, верхняя и правая – не изменены.
Аускультативно: I тон над верхушкой ослаблен; грубый систолический шум
в прекардиальной области, лучше всего прослушивающийся по задней
поверхности грудной клетки слева. В других органах изменений не выявлено.
ЭКГ:
Вопросы:
1.
Ваш предположительный диагноз?
2.
Какие методы исследования необходимо использовать для
подтверждения диагноза?
3.
Какие изменения выявляются на ЭКГ, с чем они связаны?
4.
Какова дальнейшая лечебная тактика?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
49
ЗАДАЧА № 50
Больная, 28 лет, доставлена в кардиологическое отделение скорой
помощью с жалобами на сердцебиение, головокружение, слабость, частое
мочеиспускание.
Анамнез: Приступ сердцебиения начался внезапно, на фоне
переутомления и продолжается уже более 12 часов. Подобные приступы
наблюдались и раньше в течение 5 лет, но были кратковременны и проходили
спонтанно через 15-20 минут. Ренее они возникали примерно 1 раз в 2 месяца
после переутомления или волнения. В последние четыре месяца они
участились и стали более продолжительными.
Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет.
Кожа на груди, ладонях влажная на ощупь. Наблюдается тремор пальцев рук
и ног. Яремные вены набухшие, усилена пульсация шейных сосудов.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены.
Выслушивается равномерный маятникообразный ритм тонов сердца. ЧСС
(аускультативно) - 220 уд. в мин. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается,
малый и мягкий. АД=110/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Печень и
селезенка не пальпируются. Мочеиспускание частое, каждые 15-20 мин,
выделяется 200-250 мл светлой мочи.
ЭКГ:
Вопросы:
1.Как называется состояние, наблюдаемое у больной?
2.Какие рефлекторные методы купирования приступа могут быть
использованы на догоспитальном этапе?
3.Назовите основные лекарственные средства, применяемые для
купирования приступа?
4.Какой метод применяется при приступах, не купирующихся с
помощью медикаментозного лечения?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
50
ЗАДАЧА № 51
Больная А., 63 лет страдает сахарным диабетом в течение 12 лет.
Постоянно соблюдает диету, регулярно лечится (сначала манинилом, а
последние два года – диабетоном), самочувствие было хорошим. Три дня
назад, после того как поела яблоки (по мнению больной опрыснутые
инсектицидами), у нее появилась тошнота, рвота, затем начался понос. Два
дня к врачу не обращалась, но состояние прогрессивно ухудшалось –
продолжалась рвота, не прекращался профузный понос. На 3-ий день вызвала
врача скорой мед.помощи.
В приемном покое определили уровень сахара крови – 36 ммоль/л и
сахара мочи – 6%, не обнаружили ацетона в моче, запаха ацетона в
выдыхаемом воздухе и кетонемию, исключили инфекционную патологию. В
процессе обследования состояние больной резко ухудшилось, усилилась
жажда, возникла сонливость, начались судороги мышц конечностей, и через
несколько минут больная потеряла сознание.
Объективно: Отмечалась резкая сухость кожных покровов, запавшие
глазные яблоки, мягкие на ощупь; сухой язык. Тахикардия до 130 в минуту;
АД=60/40 мм рт.ст. Глухие тоны сердца. Ослабленное везикулярное дыхание.
Запаха ацетона нет. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на
4 см. выступает из-под края реберной дуги.
Дополнительные исследования: Глюкоза крови – 56,6 ммоль/л;
глюкоза мочи – 11%, реакция на ацетон отрицательная.
Больной начата терапия инсулином, регидратационная терапия, но
через 20 минут больная скончалась.
Вопросы:
1.
Определите характер комы у больной. Назовите полный диагноз.
2.
Что спровоцировало развитие комы?
3.
Каков патогенез данного осложнения?
4. Какие
методы оценки состояния инкреторной функции
поджелудочной железы необходимо было провести данной пациентке?
5.
Какой должна быть неотложная терапия при данном состоянии в
соответствии со стандартами лечения больных с данной патологией?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
51
ЗАДАЧА № 52
Больной Н., 32 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии.
Заторможен, с трудом указывает на выраженную сухость во рту, жажду,
учащенное мочеиспускание, боль в животе, резкую слабость.
Анамнез: Со слов родственников выяснено, что в течение последних 7
лет страдает сахарным диабетом, лечится инсулином, но не регулярно, а
последние три дня инсулин не получал, так как уезжал в командировку.
Режим питания соблюдал нерегулярно, ранее наблюдались эпизоды
кетоацидоза и гипогликемии.
Объективно: Состояние тяжелое, в постели пассивен. Питание
понижено. Кожа сухая, бледная, тургор ее понижен, видны следы расчесов,
трофические изменения в области голеней. Дыхание глубокое, шумное, запах
ацетона в выдыхаемом воздухе. Зрачки сужены; тонус мышц снижен. Язык
обложен налетом коричневого цвета. Пульс 96 в минуту слабого наполнения;
АД=100/60 мм. рт. ст. Границы относительной тупости сердца в пределах
нормы, тоны сердца значительно приглушены. В легких везикулярное
дыхание. При пальпации органов брюшной полости резкая болезненность по
всему животу, край печени на 3 см ниже реберной дуги, эластичен.
Сухожильные рефлексы резко ослаблены. В процессе обследования больной
потерял сознание.
Общий анализ крови: Hb 146 г/л, лейкоциты – 10,6*109/л, СОЭ 24
мм/час.
Гликемия 46 ммоль/л. Калий плазмы – 3,2 ммоль/л, креатинин
крови 142 мкмоль/л, общий билирубин 26,8 мкмоль/л (прямой – 18,8
мкмоль/л).
Сахар мочи - 7,6%, ацетон мочи (+++), кетоновые тела сыворотки 5,8
ммоль/л.
ЭКГ: смещение сегмента ST V1-V5 ниже изолинии на 0,5 мм, удлинение
Q-T, увеличение зубца U.
Вопросы:
Поставить диагноз заболевания.
Чем обусловлена декомпенсация обмена веществ?
Расскажите патогенез данного осложнения.
Как трактовать изменения на ЭКГ?
Назначить неотложную терапию со стандартами лечения больных с
данной патологией.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
52
ЗАДАЧА № 53
Больной М., 38 лет, жалуется на периодические головные боли,
сопровождающиеся
сердцебиением,
эмоциональным
возбуждением,
чувством голода, тремором и повышением артериального давления. После
приступа отмечает выделение большого количества светлой мочи.
Анамнез: приступы возникают при физическом напряжении (быстрая
ходьба, подъем тяжестей), длятся несколько минут и самостоятельно
проходят. Вначале они наблюдались редко (раз в 2-3 месяца), затем
участились, стали тяжелее и в последнее время возникают ежедневно. За
время болезни похудел на 7 кг.
Объективно: рост 172 см, масса тела 74 кг. Пульс 72 уд. в минуту,
ритмичный. АД=140/90 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны умеренно
приглушены. В лёгких везикулярное дыхание. Живот мягкий,
безболезненный. Однако при глубокой пальпации живота у больного возник
приступ сердцебиения, удушья, чувства стеснения в груди, сильной
распирающей головной боли. Отмечалось набухание шейных вен,
ознобоподобный тремор, гипергидроз, бледность кожных покровов, широкие
зрачки, одышка, больной был возбуждён. Пульс 140 уд. в минуту, ритмичный.
ЧД=26 в мин. АД повысилось до 240/140 мм рт. ст. Температура тела
повысилась до 37,5 оС.
Срочно больному введён фентоламин в дозе 10 мг в/в. Через 5 минут
самочувствие улучшилось, больной постепенно успокоился. АД снизилось до
150/85 мм рт. ст. Развилась резкая слабость, полиурия.
Вопросы:
1. Роль катехоламинов в организме.
2. Поставьте клинический диагноз.
3. Какое обследование, в том числе функциональные пробы,
необходимо провести в соответствии со стандартами диагностики?
4.
Ваша тактика лечения с позиций доказательной медицины со
стандартами лечения больных с данной патологией?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
53
ЗАДАЧА № 54
Женщина, 48 лет, поступила с жалобами на упорные головные боли,
изменение внешнего вида: увеличение размеров носа, стоп, кистей, головы.
Анамнез: заболевание развивалось постепенно. В 40–летнем возрасте
прекратились месячные.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 162 см, масса тела 76
кг.
Массивная, выступающая вперед
нижняя челюсть, увеличен нос
(особенно
крылья
носа)
и
надбровные
дуги.
Отеки
параорбитальной области, губ, языка.
Редкие зубы, прогнатизм. Кисти и
стопы
увеличены
в
ширину,
утолщены пальцы. Кожа пористая,
сальная, влажная. Широкая грудная
клетка, утолщены ребра, ключицы.
Пульс 90 в минуту, ритмичный.
АД=150/95 мм рт.ст. Тоны сердца
приглушены, акцент второго тона на
аорте
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом
поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Роль соматотропного гормона в организме.
3. Какие исследования необходимо провести для его подтверждения?
4. Какие методы топической диагностики пораженного органа необходимо
провести данному пациенту?
1. Какое назначить лечение с позиций доказательной медицины со
стандартами лечения больных с данной патологией.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
54
ЗАДАЧА № 55
28 летняя больная госпитализирована для обследования.
Жалобы на общую слабость, особенно к концу дня; быструю
утомляемость; потерю аппетита; тошноту; повышенную потребность в
соленой пище; похудание; боли в мышцах; потемнение кожи;
головокружение, особенно при перемене положения тела.
Анамнез: Больна в течение нескольких месяцев; указанные симптомы
постепенно нарастают. За время болезни потеряла в весе 10 кг.
Обследовалась для исключения рака желудка, тщательное обследование не
подтвердило наличия новообразования.
Объективно: состояние больной средней тяжести.
покровы
пигментированы,
имеют
дымчато-бронзовую,
золотисто-коричневую
окраску,
особенно на открытых участках
тела и в области локтевых и
коленных
сгибов.
Участки
гиперпигментации имеются в около
сосковых зонах и на слизистой
оболочки
полости
рта.
Мышцы гипотрофичны. Снижен тургор и эластичность кожи.
Рост=160 см, вес=50 кг. АД=85/50 мм рт.ст. Пульс ритмичный, 80 в 1 мин,
слабого наполнения и напряжения. Границы сердца уменьшены. Тоны сердца
глухие, мягкий систолический шум на верхушке. Живот мягкий,
незначительная болезненность при пальпации мышц брюшной стенки.
Печень, селезенка не увеличены. Склонность к диарее. ЭКГ: низкий вольтаж
зубцов, удлинение интервала P-Q, признаки гиперкалиемии.
Вопросы:
1.Ваш предварительный диагноз?
2.Какие клинические особенности дефицита минералокортикоидов?
3.Какие лабораторные и инструментальные методы исследования
необходимо провести для подтверждения диагноза?
4.С помощью каких тестов возможно провести оценку
функциональнго состояния пораженного органа?
5.Какое необходимо назначить лечение с позиций доказательной
медицины со стандартами лечения больных с данной патологией?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
55
ЗАДАЧА № 56
Больная П., 46 лет, предъявляет жалобы на отечность, слабость,
зябкость, боли в спине, суставах, запоры. Отмечает длительные боли в
области сердца, одышку.
Анамнез: Заболевание развивалось постепенно, в течение 5 лет. После
простуды появлялись боли в спине, периорбитальная отёчность, в анализе
мочи выявлялся белок. Все это время безуспешно лечилась по поводу
хронического гломерулонефрита. В последний год у больной нарастала
слабость, апатия, вялость. Объективно: рост 170,вес 86 кг.
Лицо отечное, отек плотный.
Имеются также плотные отеки
туловища, стоп, голеней. Волосы
тусклые,
ломкие.
Больная
безразлична, малоподвижна, голос
грубый, слух снижен. Кожа бледная,
сухая, шелушащаяся. Границы сердца
расширены, тоны очень глухие, ЧСС
52 уд в 1мин, АД=140/80 мм. рт .ст. В
легких везикулярное дыхание, хрипов
нет. Язык влажный, увеличен в
размере, со следами зубов. Печень
увеличена на 4 см по среднеключичной мышце.
Щитовидная железа – увеличение 1 ст. по ВОЗ.
Общий анализ крови: эритроциты 3,5х1012/л, Hb 70 г/л, цветовой
показатель 0,98, лейкоциты 5,0х109/л, э – 2, п - 4, с – 68, л - 20, м - 6. СОЭ 15
мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1018, белок – нет, лейкоциты –
единичные в поле зрения. Биохимическое исследование крови: Креатинин 90 мкмоль/л, холестерин – 9,5 ммоль/л, глюкоза – 3,06 ммоль/л.
ТТГ – 14 мЕД/л. свТ4 -0,06 нд/мл, анти-ТПО-56,3
УЗИ щитовидной железы: V=16,8 cм3; диффузные изменения,
солидных структур нет.
ЭхоКГ: Умеренное количество жидкости в перикарде.
Вопросы:
1.
Поставьте диагноз.
2.
Объясните значение тиреоидных гормонов в организме.
3.
Назначить
лечение
согласно
стандартам
оказания
специализированной медицинской помощи с позиций доказательной
медицины.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
56
ЗАДАЧА № 57
Больная А., 36 лет, страдает сахарным диабетом в течение 12 лет.
Последние годы принимала инсулин продлённого действия по 40 ЕД в сутки
с
”подколками” простого инсулина перед каждым приёмом пищи в
зависимости от запланированного на этот прием количества углеводов,
подсчитанных по системе хлебных единиц и величины гликемии в данный
момент. На этом лечении симптомов декомпенсации не было, в стационаре не
лечилась. Шесть лет назад стала отмечать снижение зрения, несколько раз
меняла очки, но коррекции не наступало. Около года назад появилась
пастозность лица, более выраженная по утрам, а затем – отёки стоп и
голеней. Тогда же определили повышение артериального давления до 170/100
мм рт.ст. Неделю назад появились рези при мочеиспускании, учащение его,
моча стала мутной, в связи с этим госпитализирована в стационар.
Объективно: рост 164 см, вес 70 кг. Отёчность век, голеней, стоп.
Пульс 68 уд. в минуту, ритмичный, напряжённый. АД=200/120 мм рт.ст.
Левая граница сердца расширена на 1 см. Тоны сердца ослаблены, акцент
второго тона над аортой. Нижний край печени на 4 см ниже рёберной дуги.
Общий анализ крови: эритроциты 3,2х1012/л, гемоглобин 99 г/л,
лейкоциты 9,2х109 /л, п – 4, с – 62, м – 6, л – 25, э – 3, СОЭ – 42 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес – 1012, белок 1,2 о/оо, сахар 1,2%,
лейкоциты 30 – 40 в поле зрения, эритроциты 10 – 12 в поле зрения,
гиалиновые цилиндры - единичные, ацетон – не обнаружен, бактерии ++.
Сахар крови натощак 14,0 ммоль/л.
Гликированный гемоглобин -12,5%
Мочевина крови 10,8 ммоль/л, креатинин 263,0 мкмоль/л.
ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
Глазное дно: пролиферативная ретинопатия.
Вопросы:
1.
Сформулируйте клинический диагноз.
2.
Поражение каких органов выступает на первый план?
3.
С чем связана анемия у данной пациентки?
4.
Что у данной больной определяет прогноз?
5.
Составьте алгоритм специализированной медицинской помощи
больному согласно стандартам лечения больных с сахарным диабетом.
6.
Назначьте лечение сопутствующей патологии, учитывая
принципы взаимодействия лекарств и особенностей основного заболевания.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
57
Задача №58
Больная А., 33 лет, жалуется на раздражительность, плаксивость,
бессонницу, снижение работоспособности, постоянные сердцебиения,
длительные ноющие боли в области сердца.
Анамнез: Заболевание началось остро 3 месяца назад после
автомобильной катастрофы.
Объективно: общее состояние средней тяжести, пониженное питание,
широко раскрытые глазные щели, пигментация вокруг глаз, редкое мигание,
испуганное выражение лица.
Больная суетлива, недоговаривает
слова. Выражен тремор пальцев рук.
Кожа
бархатистая
влажная.
Щитовидная железа увеличена до II
ст (по ВОЗ), плотная, безболезненная,
подвижная. Регионарные лимфоузлы
не увеличены. Заметна пульсация вен
шеи. АД=150/70 мм рт. ст. Пульс –
110 в минуту, ритмичный. Границы
сердца не расширены. Тоны частые, I
тон
на
верхушке
усилен,
систолический шум здесь же.
Дыхание
везикулярное.
При
пальпации
брюшной
полости
патологии не выявлено
Общий анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин – 120 г/л,
лейкоциты 5,3х109/л, СОЭ 15 мм/час. Холестерин крови 2,8 ммоль/л. Калий
плазмы 3,9 ммоль/л. Сахар крови натощак 4,05 ммоль/л. ТТГ - 0,1 м Ед/л,
свТ4- 3,56 нд/мл, анти-ТПО-90,4 ЭКГ – гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1.
Проанализируйте данные дополнительных методов исследования.
2.
Какие дополнительные тесты для функциональной и топической
диагностики необходимо использовать у данной пациентки?
3.
Поставьте и обоснуйте диагноз.
4.
Каков патогенез тахикардии, похудания, пигментации кожи,
тремора пальцев рук и глазных симптомов?
5.
Составьте план лечения согласно стандартам оказания
специализированной медицинской помощи с позиций доказательной
медицины.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
58
ЗАДАЧА № 59
Больная, 34 лет, жалуется на избыточную массу тела, повышенную
утомляемость, периодическую боль в правом подреберье, усиливающуюся
после приема пищи, периодическую сухость во рту. В детстве развивалась
нормально. Менструальная функция не нарушена. Отец и мать пациентки
страдают ожирением 2 ст. Младший брат имеет ожирение 1 ст. Масса тела
значительно увеличилась 5 лет тому назад после родов. Отмечает, что любит
мучные изделия, «часто переедает».
Объективно: Рост - 168 см, масса тела - 96 кг, ИМТ – 34, ОТ/ОБ – 1.0.
Отложение подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу. Кожа
обычной окраски и влажности. Пульс - 84 удара в мин., ритмичный. АД 135/80 мм.рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах
нормы, тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Нижний
край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, безболезненный.
Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет.
Дополнительные исследования: холестерин – 5,8 мм/л; АЛТ, АСТ
увеличены в 1,5 раза. ПГТТ: глюкоза натощак - 5.9 ммоль/л, через 2 часа
после нагрузки глюкозой - 11,7 ммоль/л. НbA1c – 7,0%
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
2. Назначьте план лечения, наблюдения.
3. Рассчитайте энергетическую ценность, количественный и качественный
состав пищи.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
59
ЗАДАЧА № 60
Больная Р., 67 лет, страдала в течение 10 лет ИБС, стенокардией
напряжения ФКII.
Последние пять лет стала значительно прибавлять в весе (на 40 кг), и
год назад у больной был диагностирован сахарный диабет 2 типа.
Рекомендована диета и назначены бигуаниды (метформин). Но состояние
больной стало ухудшаться: чаще стали повторяться приступы стенокардии,
появилась одышка, приступы удушья по ночам, отеки на нижних
конечностях. В связи с сильными болями в грудной клетке, слабостью,
болями в мышцах конечностей больная доставлена в стационар. Начата
терапия нитроглицерином, бета-блокаторами, аспирином, но состояние не
улучшалось, прогрессировала слабость, одышка, сонливость. Появились боли
в животе, и вскоре больная потеряла сознание.
Объективно: Состояние тяжелое, сознание отсутствует. Дыхание
Куссмауля. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Кожные покровы
обычной влажности. АД = 90/60 мм рт.ст., пульс 98 в минуту, нитевидный.
Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное. Живот не напряжен.
Печень пальпируется на 2-3 см ниже края рёберной дуги, болезненная, на
голенях отёки.
ЭКГ – симптомов острой коронарной патологии нет.
Сахар крови – 12,5 ммоль/л. Гликированный гемоглобин-8,5%.
Кетоновые тела не обнаружены. Молочная кислота крови – 2,07 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белок – 0,2 о/оо, сахар не
обнаружен, ацетон не обнаружен.
Вопросы:
1. Какие обязательные исследования необходимо провести для оценки
состояния больной?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Объясните патогенез выявленных изменений.
4. Какие методы оценки состояния инкреторной функции
поджелудочной железы необходимо провести данной пациентке?
5. Куда следует госпитализировать больную? Какие неотложные
мероприятия необходимо провести по выведению больной из тяжелого
состояния?
6. Назовите стандарты лечения основного и фонового заболевания с
позиций доказательной медицины, с учетом фармакологического
взаимодействия лекарственных препаратов.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
60
ЗАДАЧА № 61
Больной 34 лет жалуется на постоянные боли в правом подреберье,
усиливающиеся после приема жирной и жаренной пищи, понижение
аппетита, жидкий стул. В течение 10 лет злоупотребляет алкоголем. Пять лет
назад перенес вирусный гепатит, после выписки из стационара режим
питания не соблюдал, употреблял алкоголь. Вскоре появились боли в правом
подреберье, желтушность кожи и склер. 1-2 раза в год наблюдались
обострения
заболевания,
сопровождающиеся
резкой
слабостью,
диспептическими
расстройствами,
желтухой,
иногда
повышением
температуры до 38°.
Объективно:
больной достаточного питания,
склеры и кожа
желтушны, единичные «сосудистые звездочки», печень выступает из-под
реберного края на 3 см, плотная, край острый, при пальпации болезненный.
Селезенка у края реберной дуги.
Лабораторные данные: билирубин 45 мкмоль/л, прямой 35 мкмоль/л,
непрямой 10 мкмоль/л, АЛТ 86 Ед/л, АСТ 98 Ед/л, общий белок 72 г/л,
альбумины 45%, альфа-глобулины 11,9%, гамма-глобулины 29,8 %,
фибриноген 2,8 г/л
Была выполнена пункционная биопсия печени. В пунктате распознать
дольковую структуру ткани печени не удается. Ядра в некоторых клетках
пикнотичны. Многие клетки содержат жировые вакуоли. Видны широкие
жировые прослойки с тяжами фибробластов, мелкими сосудами,
скоплениями лимфоидных клеток. Между балками имеются очаги и
пролиферация купферовских клеток.
Вопросы:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
О какой патологии печени можно думать на основании морфологической
картины
Какие клинические синдромы можно выделить в клинической картине?
Назовите этиологические факторы данной патологии печени.
Поставьте диагноз.
Какие дополнительные исследования необходимо больному?
Проведите дифференциальный диагноз.
Назначьте лечение.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
61
ЗАДАЧА № 62
На консультацию в клинику обратился молодой человек 20 лет, у
которого на протяжении 5-6 лет после физического перенапряжения или
переохлаждения появляется желтуха без кожного зуда, иногда тяжесть в
правом подреберье. Во время желтухи пациент отмечает слабость,
разбитость, снижение физической активности. Неоднократно по этому
поводу госпитализировался в инфекционное отделение с подозрением на
острый гепатит, но диагноз не подтверждался.
Объективно:
атлетическое
телосложение,
кожа
и
склеры
субиктеричны, «печеночных знаков» нет, температура нормальная. Сердце,
легкие без изменений. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, край ее
пальпируется на вдохе – гладкий, острый, эластической консистенции.
Селезенка не увеличена.
Лабораторные данные: Общий анализ крови – в норме. Общий
билирубин – 52 мкмоль/л, непрямой 48 мкмоль/л; сулемовая проба 1,8 ед;
тимоловая проба – 2 ед; АлАТ 28 Ед/л; АсАТ 32 Ед/л. Щелочная фосфатаза за
40 ЕД/л. Общий белок и белковые фракции в норме. Общий анализ мочи:
следы уробилина, желчные пигменты не обнаружены. Вирусологические
маркеры гепатита В и С отрицательные методом ПЦР.
Была
выполнена
пункционная биопсия печени. В
пунктате
выявлено
налиичие
характерных
морфологических
маркеров избыточного накопления
липофусцина.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Вопросы:
О какой патологии можно подумать?
Сделайте заключение по лабораторным исследованиям.
Каков механизм повышения билирубина у данного пациента?
Оцените общий анализ мочи.
Какие исследования необходимо провести для окончательной верификации
диагноза?
Составьте дифференциально-диагностический ряд.
Тактика ведения больного?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
62
ЗАДАЧА № 63
Больная А., 25 лет, обратилась в клинику с жалобами на частый (до 1015 раз в день) кашицеобразный стул с примесью крови, на схваткообразные
болевые ощущения в левой подвздошной области, усиливающие при акте
дефекации, слабость, похудание (на 8 кг за 3 месяца).
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа бледная.
Отмечается снижение массы тела. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=100 в мин.
Живот при пальпации болезненный в левой подвздошной области,
отмечается напряжение передней брюшной стенки. Печень по краю реберной
дуги. Селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, с примесью слизи и
крови. Мочеиспускание не нарушено.
Общий анализ крови: эритроциты 3,0 х1012/л, гемоглобин 73 г/л,
лейкоциты 8х1012/л, СОЭ 50 мм/ч, гематокрит 25%. Общий белок 55 г/л.
Копрограмма: кал кашицеобразный с примесью крови, лейкоциты 30 в
п/зр, эритроциты 15-20 в п/зр, эпителий знач, детрит ++.
Колоноскопия:
слизистая
оболочка толстой кишки на всем
протяжении
гиперемирована,
отечна
с
множественными
изъязвлениями,
сосудистый
рисунок
не
прослеживается,
отмечается
контактная
кровоточивость. (cм. фото)
Вопросы:
1.
Какое заболевание имеется у больной?
2.
Назовите возможные внекишечные проявления.
3.
Оцените результат колоноскопии.
4.
С какими заболеваниями кишечника следует провести
дифференциальную диагностику?
5.
Назначьте лечение и обследование в соответствии со стандартами
диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения с позиции
доказательной медицины.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
63
ЗАДАЧА№64
Больной П., 25 лет, обратился к врачу с жалобами на давящие,
сжимающие боли в эпигастрии, часто ночью, без иррадиации, периодически
чувство тяжести и распирания в эпигастрии после еды, отрыжку тухлым.
Из анамнеза:Считает себя больным с 18 лет, когда впервые во время
службы в армии появились боли в подложечной области в ночное время и
днем, купировались приемом пищи. С этого времени весной и осенью
подобные обострения, не обследовался, не лечился. 3 года назад, после
употребления алкоголя возникла острая «кинжальная» боль в животе, потеря
сознания. При обследовании выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки, осложненная перфорацией. Произведено ушивание язвенного
дефекта. Последние 2 мес. появилась тяжесть в эпигастрии после еды,
отрыжка тухлым, слабость, недомогание. 2 дня назад впервые возникла рвота
съеденным накануне. Сегодня возникла боль давящего характера в
эпигастрии, однократно рвота застойным содержимым. Вызвал скорую
помощь, доставлен в приемное отделение.
Объективно: общее состояние среднетяжелое, сознание ясное,
положение активное. Питание понижено. Кожные покровы бледные, сухие,
чистые, тургор и эластичность резко снижены. Отеки до середины голеней с
обеих сторон. Пульс ритмичный, 88\мин., АД 100\70 мм рт. ст. Границы
относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 88\мин. Язык влажный, обложен
белым налетом. Живот правильной формы, обе половины одинаково
участвуют в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в
эпигастрии, перитониальные симптомы отсутствуют. Печень не
пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не пальпируется.
Лабораторные данные: ОАК: эр – 3,3х10^12/л, Hb – 105г/л, ЦП – 1,0,
СОЭ – 28мм/ч, тр – 320х10^9/л, лей – 4,3х10^9/л. ОАМ: без патологии. Б\х
исследование крови: фибриноген – 2,4 г\л, ПТИ – 60%, АСТ – 35 Ед\л,
амилаза – 50Ед\л, креатинин – 87 мкмоль\л, общ. белок – 55 г\л.
Копрограмма: коричневый, мягкой консистенции,, мыш. волокна ++,
нейтральный жир +, жирные кислоты и мыла +, крахмал +, перевариваемая
клетчатка ++, детрит ++, слизь - .
ЭКГ: Синусовый ритм 92\мин. ЭОС горизонтально.
Вопросы:
1)
Выделите основные синдромы.
2)
Сформулируйте диагноз.
3)
Назначьте план обследования.
4)
Тактика ведения больного.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
64
ЗАДАЧА №65
Больной К. 45 лет, обратился к врачу с жалобами на давящее боли в
эпигастральной области, периодически опоясывающие, возникают через 40
минут после употребления жирной и жаренной пищи; желтушность кожных
покровов и склер, стул белого цвета; появление мочи "цвета пива" .
Анамнез заболевания: больным себя считает около года, когда
появилась боль в правом подреберье после приема алкоголя, жирной пищи.
Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожные
покровы и видимые слизистые желтого цвета. Язык влажный обложен беложелтым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии и
левом подреберье. Печень на пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7см,
пузырные симптомы отрицательные.
Данные дополнительных методов исследования:
ОАК: эритроциты - 4,3*1012/л, Hb - 136 г/л, ЦП - 1,0; СОЭ - 18 мм/ч;
лейкоциты - 10,3*109/л. ОАМ: темно-желтая, прозрачная, кислая, уд.вес 1016,
лейкоциты - 1-2 в п/зр, эпителий - 3-4 в п/зр, билирубин +++. Биохимическое
исследование крови: АСТ - 30 ед/л; АЛТ - 38 ед/л; общий билирубин - 49,0
мкмоль/л; прямой - 39,0 мкмоль/л; непрямой - 10,0 мкмоль/л; амилаза - 250
ед/л. Копрограмма: цвет - серовато-белый, консистенция - плотная,
мышечные волокна +, нейтральный жир +++, жирные кислоты и мыла +++,
крахмал ++, перевариваемая клетчатка ++, соединительная ткань - нет,
стеркобилин - нет. ФГДС: патологии не выявлено.
УЗИ: печень нормальных размеров,
структура
однородная,
нормальной
эхогенности, протоки не расширены,
общий желчный проток 6 мм, желчный
пузырь нормальных размеров, стенка 2 мм,
конкременты
не
визуализируются.
Поджелудочная
железа
повышенной
эхогенности, неоднородная, проток 2 мм,
головка увеличена в объеме (35 мм),
неоднородная, повышенной эхогенности.
Вопросы:
1)
Выделите основные синдромы;
2)
Какие болевые зоны и точки определяются при пальпации
поджелудочной железы?
3)
Оцените данные УЗИ, копрограммы. Сформулируйте диагноз;
4)
С
какими
заболеваниями
необходимо
провести
дифференциальный диагноз?
5)
Какие дополнительные исследования необходимо назначить
больному? Ваша тактика лечения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
65
ЗАДАЧА №66
В клинику обратилась женщина 28 лет с жалобами на схваткообразные
боли в животе, в основном в околопупочной области, боли сопровождаются
частым позывом на дефекацию с отхождением небольшого количества
неоформленного, кашицеобразного кала, иногда с примесью слизи. Отмечает
также вздутие живота, головные боли, бессонницу, тревожный синдром.
Из анамнеза: Болеет в течение года. Приступы болей продолжаются
15-20 минут, в основном в утренние часы, затем стул нормализуется и
самочувствие улучшается. Подобные жалобы возникают при эмоциональных
переживаниях, а также после приема газированных напитков. В стуле никогда
патологических примесей не определялось.
Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 74 ударов в
минуту, АД 120/80 мм рт ст. Язык чистый, влажный, живот мягкий,
симптомов раздражения брюшины не выявлено. Симптом поколачивания по
поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Лабораторные данные: ОАК: эритроциты 4.2*10/л, Hb 130 г/л,
лейкоциты 5.6*10/л, СОЭ 5 мм/ч. ОАМ: 120 мл, уд.вес 1020, белок
отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Копрограмма: жидкая
косистенция, при микроскопии патологических примесей не обнаружено.
Ирригоскопия:
кишечник
равномерно заполнен барием, гаустры
четко видны. После удаления бария
кишка спадается, на снимках слизистая
оболочка имеет правильную перистую
структуру. При исследовании с двойным
контрастированием
кишечник
равномерно растянут за счет воздуха,
слизистая оболочка покрыта тонким
слоем бария, позволяющим четко
рассмотреть ее рельеф.
Вопросы:
1.
О каком синдроме идет речь? Какие выделяют варианты?
2.
Перечислите симптомы «тревоги», исключающие данный
диагноз. Оцените результаты ОАК и копрограммы.
3.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный
диагноз?
4.
Назначьте план обследования.
5.
Ваша тактика лечения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
66
ЗАДАЧА № 67
Больная О., 32 года, заболела внезапно ночью, проснувшись от
опоясывающих болей в верхней половине живота. Вслед за болями
несколько раз была рвота съеденной пищей, а затем желудочным
содержимым и желчью. Облегчения рвота не принесла.
Из анамнеза: Накануне вечером ела жареный картофель со свининой.
Все члены семьи, ужинавшие вместе с ней, здоровы. Вызванный к больной
врач "скорой помощи" выяснил, чторанее у больной в течение нескольких лет
отмечались приступы подобных болей после употребления жирной и
жареной пищи, но они были меньшей интенсивности.
Объективно: Состояние больной относительно удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. Пульс 96 уд. в минуту, ритмичный.
АД=120/80 мм рт.ст. Со стороны сердца и легких патологии нет. Язык
влажный, обложен. Живот не вздут, при пальпации мягкий, отмечается
болезненность в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, точках Дежардена,
Губергрица. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стула не было,
дизурии нет.
Врач скорой медицинской помощи поставил диагноз пищевой
токсикоинфекции и направил больную в инфекционную больницу.
Вопросы:
1.
Согласны ли вы с диагнозом врача скорой медицинской помощи?
2.
Назовите дополнительные точки и симптомы, выявляемые при
физикальном обследовании.
3.
Ваш предположительный диагноз?
4.
С
какими
заболеваниями
необходимо
провести
дифференциальный диагноз?
5.
Консультация какого специалиста требуется для уточнения
диагноза и определения тактики ведения больного?
6.
Назначьте обследование и лечение в соответствии со стандартами
диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения и с позиции
доказательной медицины.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
67
ЗАДАЧА № 68
Больной, 49 лет, поступил в стационар с жалобами на рвоту после
приёма алкоголя, тяжесть в правом подреберье, отсутствие аппетита,
слабость. В 40-летнем возрасте перенёс вирусный гепатит, в последующие
годы неоднократно госпитализировался в терапевтический стационар по
поводу желтухи, зуда, носовых кровотечений, похудания. Выписывался с
кратковременным улучшением. Злоупотребляет алкоголем на протяжении
последних 10 лет.
Объективно: При поступлении: кожа и видимые слизистые
желтушного цвета. В области ключиц - "сосудистые звёздочки". Выявляется
контрактура Дюпюитрена. Подкожно-жировой слой и мышечная система
азвиты недостаточно. Тоны сердца приглушены, систолический шум на
верхушке сердца. Живот увеличен в объёме за счёт асцита, видны
расширенные подкожные вены переднебоковых поверхностей живота,
выпячивание пупка. Печень чётко не пальпируется. Селезёнка значительно
увеличена, плотная, безболезненная при пальпации.
При ФГДС выявлена следующая эндоскопическая картина (см.рис.):
под слизистой пищевода определяются множественные выпячивания.
Вопросы:
1.Выделите основные клинические синдромы у больного.
2. Назначьте план обследования.
3. Оцените данные ФГС.
4. Сформулируйте клинический диагноз.
6. Перечислите осложнения данной патологии.
7. Назначьте лечение.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
68
ЗАДАЧА № 69
Больной С, 24 года, обратился в поликлинику с жалобами на
нарастающую общую слабость, похудение, чувство тяжести в нравом
подреберье.
Анамнез: Ухудшение состояния в течение последних 2-х месяцев. Из
анамнеза удалось выяснить, что во время службы в армии (в 19 лет) лечился в
госпитале, где по поводу посттравматической кровопотери производилось
переливание крови. Это первое обращение к врачу по поводу астении и
снижения трудоспособности.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, склеры слегка
желтушны, отмечается пальмарная эритема, сосудистые «звездочки» на коже
груди и верхних конечностей. Легкие и сердце - без особенностей. Живот
мягкий, умеренно болезненный в правом
подреберье при глубокой пальпации. Обращает на
себя
внимание
гепатомегалия
с
нерезко
уплотненной гладком поверхностью, печень по
правой средиино-ключичной линии на 4 см ниже
реберной дуги, селезенку пропальпировать не
удалось. Стул, диурез – без особенностей.
Вопросы:
1)
Ваш предварительный диагноз?
2)
Назначьте обследование.
3)
Перечислите противопоказания для биопсии печени.
4)
Ваш план лечения.
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
69
ЗАДАЧА № 70
Больной 46 лет, поступил с жалобами на приступы кашля,
затрудненное дыхание, возникающее во время ночного сна. В
дневные часы беспокоит изжога (последние 6 мес. ежедневно),
жжение за грудиной после наклонов туловища, физической
нагрузки, отрыжка кислым.
Из анамнеза: раньше приступов затруднения дыхания не
отмечал. Изжога эпизодически беспокоит более 5 лет. Курит более
1 пачки сигарет в день более 20 лет. Аллергический анамнез без
особенностей.
Объективно:
Состояние
удовлетворительное.
Кожные
покровы обычной окраски. Перкуторно - ясный легочный звук.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -16 в
мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм pт.ст. Язык
обложен белым налетом. Живот мягкий, слегка чувствительный
при глубокой пальпации в надчревной области. Стул без
особенностей.
ЭКГ в пределах нормы.
Результаты суточной рН-метрии
Общий анализ крови: эритроциты 3.0*10/л, Hb 105 г/л, цв.
0,8, лейкоциты 5.6*10/л, СОЭ 5 мм/ч. Уровень IgЕ, в пределах
нормы.
Показатели спирометрии в пределах нормальных значений.
Рентгенографии органов грудной клетки : легочные ноля
прозрачные, без очаговых и инфильтративных затемнений. Сердце,
аорта норма
Вопросы:
1.
Ваш предположительный диагноз?
2.
Какие
необходимо
провести
дополнительные
исследования?Какие медикаментозные пробы можно провести
пациенту для уточнения диагноза?
3.
Какие возможны осложнения при данной патологии?
4.
Назначьте
больному
лечение.
Соответствует
ли
назначенное Вами лечение Национальным стандартам ведения
больных с данной патологией?
Председатель цикловой методической
комиссии терапевтических дисциплин
Председатель цикловой методической
комиссии хирургических дисциплин
70