Паспортные данные Ф.И.О. Кондратьев Анатолий Юрьевич Возраст: 43 года; 22,09,1977 г/р. Страховой полис: ГП 2301165 Согаз Мед. Домашний адрес:СПБ,ул. Танкиста Хрустицкого д3 кор2 кв 29 Место работы: ООО хлебозавод «Болдинский». Профессия: каменщик - монтажник. Должность: грузчик оборудования. Дата поступления в клинику: 26.05.2020. Направлен: из ОИКБ на скорой медицинской помощи. Диагноз направляющего учреждения: Механическая желтуха. Диагноз при поступлении: Цирроз печени декомпенсированный. Диагноз клинический: Цирроз печени токсико-алиментарный на антибиотики, декомпенсированный. Осложнения портальная гипертензия. Асцит. Жалобы на момент поступления: На слабость, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности,снижение мышечной силы,периодически возникают носовые кровоточения Анамнез заболевания Считает себя больным около полугода, когда впервые появились слабость, тошнота, боль после приема пищи и физической нагрузки. По поводу этого в больницу не обращался и пытался себе помочь обезболивающими «Темпалгином»,» Нимесулидом»,а так же пинимал активированный уголь. Они помогли на время. От головной боли в основном ничего не помогало,ложился спать и просыпаясь все проходило. Со слов больного боли так и продолжали периодически возникали. 5 марта 2020 года, у больного появилась общая слабость, постоянные интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме тяжелой пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота. Он в очередной раз пытался помочь себе препаратами «темпалгином и активированным углем», но они уже практически не помогали. Больной в поликлинику не обратился и продолжал ходить на работу. 9 мая2020 года стал отмечать желтушность кожных покровов и видимых слизистых, отеки нижних конечностей, на увеличение живота. 12 мая 2020 года больной обратился в ОИКБ, где после осмотра врача ему был назначен общий анализ крови. После сдачи анализа был поставлен диагноз механическая желтуха, после чего и был направлен на скорой медицинской помощи в Городскую Клиническую Больницу №15. Такжа проходилось лечение в1986 году по поводу: вирусного гепатитом типа А, но по этому заболеванию больной ничего не говорит ссылаясь на сроки давности. Анамнез жизни Родился в 1977 году, в г. Астрахани, в срок, от 2-ой беременности. Вскармливался грудью. С 7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы поступил в ПТУ № 12. После окончания училища в 1995г, пошел служить в армию. После службы работал по специальности и не по специальности. На некоторое время уезжал работать в Ломоносовский район Д.Гостилицы, но приехал обратно в Санкт-Петербург и уже полгода работает на хлебозаводе «Болдинский», по должности грузчик оборудования. Живет в частном доме со всеми коммунальными удобствами, вместе с женой, дочерью и сыном. Одежда и обувь соответствует сезону, гигиеничные. Питание в течение жизни полноценное, регулярное, разнообразное. В школьные годы занимался разными видами спорта: плавание, футбол, волейбол и др. Работает грузчиком оборудования в течение 6 месяцев. Работа связана с производственными вредностями(перетаскивание тяжестей) Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 18 лет. Женат, имеет 2-х детей. Вредные привычки: курит с 16 лет, употребляет до 20 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотические средства не употребляет. Перенесенные заболевания Ранений, контузий не было. Венерическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не было. 1986 году переболел вирусным гепатитом типа А. так же в течение жизни болел ОРВИ, ОРЗ. Аллергологический анамнез Непереносимости пищевых продуктов, парфюмерных изделий, запахов растений, а также лекарственных препаратов больной не отмечает. Семейный анамнез и наследственность. Ближайшие родственники здоровы. Данные объективного исследования. Состояние больного средней тяжести, t° тела - 36,8є С. Положение больного - активное. Сознание ясное. Выражение лица не представляющее каких-либо болезненных процессов. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Рост 171см, масса тела 60 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается. Кожные покровы: желтоватой окраски. Кожа сухая, чистая, тургор ткани сохранен, обычной влажности, эластична. Выявляются отеки на нижних конечностях, рыхлые, кожа над ними теплая; асцит. Подкожно-жировой слой выражен удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, желтоватого цвета, чистые. Слизистые глаз лимонного цвета, влажные, чистые. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы с кариозными изменениями. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформации не наблюдается. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Деформации, припухлости, болезненности суставов и околосуставных тканей не определяется. Активные и пассивные движения в полном объеме. АД - 110/70мм.рт.ст.; Пульс - 78 уд. в минуту; ЧДД - 18 в минуту. Органы дыхания Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание равномерно над симметричными точками(над-, подключицами, над- ,подлопатками, боковая поверхность ребер, между лопатками) Перкуссия легких: Сравнительная над- и подключичная область справа и слева 2 межреберье по среднеключичной линии справа и слева 4 и 5 межреберье по передне-подмышечной линии справа и слева 4 и 5 межреберье по средне-подмышечной линии справа и слева над- подлопаточная область справка и слева между лопатками 6 и 7 межреберье В 8 и 9 межреберье справа и слева по лопаточной и заднееподмышечной линии Заключение:при сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук в симметричных точках. Данные топографической перкуссии Высота стояния верхушек: (верхние границы легких) Спереди: справа - 2 см выше уровня ключицы, слева - 2 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа - 4см, слева - 5 см. Нижние границы правого легкого по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра по l. axillaris anterior- 6 ребро по l. axillaris media- 7 ребро по l. axillaris: posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ------по l. medioclavicularis- ------по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см Аускультация легких: над- и подключичная область справа и слева 2 межреберье по среднеключичной линии справа и слева 3,4,5 межреберье по средне-ключичной линии справа 4 и 5 межреберье по передне-подмышечной линии справа и слева 4 и 5 межреберье по средне-подмышечной линии справа и слева над- подлопаточная область справка и слева между лопатками 6 и 7 межреберье В 8 и 9 межреберье справа и слева по лопаточной и заднееподмышечной линии Заключение:При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.Побочные дыхательные шумы не выслушиваются Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Сердечно - сосудистая система Пальпация: область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, шириной около 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует. Перкуссия: Границы относительной тупости сердца: Правая - 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя - на уровне Ш межреберья по парастернальной линии слева. Левая - 2 см внутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Границы абсолютной тупости сердца: Правая - левый край грудины, Верхняя - на уровне IV ребра, Левая - 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: Митральный клапан-5 межреберье на 1,-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, 1 тон превалирует над 2 тоном, слышен после длительной паузы Аортальный клапан- во 2 межреберье справа у края грудины, 2 тон превалирует над 1, слышен после короткой паузы Легочной клапан-во 2 межреберье слева у края грудины, 2 тон превалирует над 1, слышен после короткой паузы Трикуспидальный клапан-в области прикрепления мечевидного отростка, 1 тон превалирует над 2 тоном, слышен после длительной паузы Точка Боткина-Эрба- в 3 межреберье слева у края грудины между местом прикрепления к ней 3,4 реберных хрящей, 2 тон превалирует над 1, слышен после короткой паузы Заключение: Тоны ясные, ритмичны,чистые.Патологические шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Исследование сосудов. Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Артериальное давление на левой руке - 115/70 мм рт. ст. Исследование вен - без особенностей. Система пищеварения Запах табака изо рта. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Имеются кариозные зубы. Язык влажный, обложенный белым налетом, сосочки выражены. Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Окружность живота на уровне пупка - 75 см. при перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, безболезненная, легко смещается, гладкая, урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, мягкая, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая, диаметром 2 см. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто - аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Плеска над желудком не выслушивается. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Размеры печеночной тупости по Курлову: По среднеключичной линии - 13 см. По срединной линии тела - 12 см. По левой реберной дуге - 8,5 см. Печень пальпируется, нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 4 см; Поверхность печени бугристая. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Симптом Кера, Грекова Ортнера, Рашбы, Мерфи, Мюсси, Макензи - отрицательный. Органы мочевыделения При осмотре области почек патологических изменений не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выступает над лобком, не пальпируется. Мочеточниковые точки безболезненны. Диурез регулярный, 3 - 4 раза в день. Нервная система Рефлексы сохранены. Реакция на свет положительная, слух не нарушен, речь связанная, адекватная. Эндокринная система Увеличение щитовидной железы не наблюдается. Глазные симптомы отрицательны. Симптом Епишка (избирательно положение пигментов в коже век) ксантоз не отмечается. Предварительный диагноз Больной поступил с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности. Основное заболевание: Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность. Лабораторные и инструментальные методы исследования 1. Общий анализ крови: Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Эритроциты - 4,31х10^12/л Hb - 140 г/л Цвет. Показатель 0,98, Лейкоциты - 6х10^9/л, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 55%. Лимфоцитов - 29%, моноцитов - 9% CОЭ - 13 мм/ч. 2. Биохимический анализ крови: В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина. Общий белок - 63,1 г/л; белковые фракции - 34,6г/л; мочевина - 1,30 ммоль/л; креатинин - 34 ммоль/л; билирубин - 245,7 ммоль/л; липиды общие 234,87ммоль/л; холистерин общий - 7,25ммоль/л; железо - 20 ммоль/л; аминотрансферразы: АЛТ - 55,6 ед.; АСТ - 120,8 ед.; фосфотаза щелочная 584 ед.; тимол - 6,0 ед.; глюкоза натощак - 5,51 ммоль/л. 3. Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин. Цвет - соломенный; прозрачность - N; относительная плотность - 60,00; реакция - с/ нет; белок - отрц.; билирубин +++; уробилин - отрц.; соли - ослон.++. 4. Анализ кала: Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена). Консистенция - мягкая; форма - полуоформленная; цвет коричневый; мышечные волокна с исчерченностью - +; без исчерченности ++; растительная клетчатка переваримая - +++; непереваримая - +; простейшие и я/г. - не обнаружен. Результаты инструментальных исследований: 5. УЗИ органов брюшной полости. Информативно - дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости. Печень - правая доля 16,2см; левая - 7,4см; контуры не ровные; паренхима: повышенной плотности однородна; воротная вена - 1,1см; холедох - 0,4см; в брюшной полости большое количество свободной жидкости; внутрипеченочные желточные протоки не расширены; желчный пузырь: поперечник 2,8см; деформация с не перетяжной в л/з; стенки - 04см; конкременты не выявлены; селезенка - 10,5*4,2см; поджелудочная железа 3,0*1,4*2,1см; структура не однородная, контуты не ровные. Заключение: признаки портальной гипертензии. Асцит. 6. ЭГДС. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии). Пищевод без видимой патологии, нормальной проходимости. Кардиальный жом смыкается, в желудке умеренное количество мутного желудочного содержимого, слизь с примесью желчи светлой. Складки изветы, при раздувании желудка воздухом расправляются не полностью. Слизистая воспалена отечна. Перистальтика равномерна, средней глубины, пикарический жом концентрический. Луковица 12-ой перстной кишки не деформирована. Слизистая воспалена, отечна. Слизистая постбульбарного отдела 12-ой перстной кишки розовая, не отечна. Заключение: Поверхностный гастродуоденит. асс с желчью. Бульбит. Клинический диагноз цирроз печень Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Портальная гипертензия. Асцит. Обоснование диагноза. Учитывая жалобы больного: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей, на увеличение живота, на слабость, на снижение работоспособности; учитывая сведения из истории заболевания: перенесенный в 1986 года острый вирусный гепатит типа А, но по этому заболеванию больной ничего не говорит ссылаясь на сроки давности, знает только, что после проведенного лечение стало намного лучше. В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических иследваний были выявлены следущие синдромы: 1. Болевой синдром. 2. Астено-вегетативный синдром. 3. Диспепсический синдром 4. Синдром портальной гипертензии 5. Гемморагический синдром Болевой синдром Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся прифизической нагрузки и после приема пищи). Боль появляется в связи с увеличением печени и селезёнки. Известно, что в капсуле печени находится множество болевых рецепторов, которые реагируют на её растяжение, в результате возникают боли без чёткой локализации, ноющего характера. Механизм боли: боль передается по тонким безмиелиновым волокнам типа С со скоростью 0,4-2 м/с при большой задержке на различных уровнях нервной системы (вторичная боль). Регистрируется С - полимодальными рецепторами, т.е. воспринимающими различные раздражители. Вторичная боль проводится полинейрональными афферентными путями, организованными не по проекционному принципу. Периферическими афферентами путей проведения вторичной боли могут быть как соматические, т.е. общие с первичной, так и вегетативные волокна типа В. Остальные восходящие афференты вторичной боли структурно не выделены из-за их непостоянства и неспецифичности. Предполагается, что они проходят на границе с серым веществом сегмента и устанавливают многосторонние связи в стволе головного мозга. Астено-вегетативный синдром На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, заторможеннсть, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксицинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС. Диспепсический синдром На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, склонность к диарее, метеоризм. Эти явления возникают вследствии неспособности печени в должной степени учавствовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень и селезёнка, а так же асцит – затрудняют нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи. Синдром портальной гипертензии На данных анамнеза (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода), пальпации (асцит – жидкость в брюшной полости). Механизм: идет запустение вен, новообразование сосудов, возникают артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения. В течение 1мин 1,5 л крови под большим давлением переходят в воротную вену, происходит повышение давления в системе воротной вены - расширяются сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника, селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней трети пищевода могут давать желудочно-кишечные кровотечения.. Другие признаки портальной гипертензии: расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный синдром: спленомегалия, часто с явлениями гиперспленнизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Гемморагический синдром Основываясь на данных анамнеза (кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, носовые кровотечения,). Это связано с нарушением синтетической функции печени, нехваткой факторов свертывающей системы из-за гибели и функциональной недостаточности гепатоцитов. На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при физической нагрузке . . Жалобы на отеки ног. Так же, отмечает головную боль, часто, боль как правило, не чем не купируется, боль длиться несколько часов. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза (работа связана с тяжёлым физическим трудом ,кровотечение из вен пищевода), осмотра субэктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи), объективных данных (спленомегалия, гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени, асцит), лабораторных данных (повышение общего билирубина), Развития процесса, непродолжительный период (6 месяцев), развитие цирроза и явные признаки портальной гипертензии определяют, что цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсирванный. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность. Дифференциальный диагноз. Для сравнения возьмем острый вирусный гепатит типа С. Больной обратился с жалобами на боли в правом подреберье, что так же свойственно для гепатита типа С, но обратим внимание на продолжительность возникновения, если при циррозе печени при поступлении больной жаловался на постоянные ноющие боли в правом подреберье и они еще и усиливались после приема жирной пищи и физической нагрузке, то при гепатите типа С боли возникают периодически и в основном после приема жирной пищи и физической нагрузке. Желтушность кожи и видимых слизистых наблюдается в обоих случаях. Так же наблюдается увеличение живота и отеки нижних конечностей как и при циррозе печени и при гепатите типа С. При гепатите типа С наблюдается нарушение стула (диарея), то при циррозе печени этого нет. Второстепенные жалобы, слабость, понижение работоспособности характерна для всех сравниваемых заболеваний. Как при циррозе печени, так и при гепатите типа С может наблюдаться тошнота, рвота. При осмотре мы выявляем желтушность кожных покровов, обложенность языка, увеличение печени, что характерно для поставленного диагноза и для гепатите типа С. Желтушность кожных покровов и видимых слизистых развивается в связи накоплением в тканях и крови билирубина, которая бывает при гепатите типа С, цирроза печени и механической желтухе. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии, увеличен в объеме. Так как при гепатите типа С увеличение живота не наблюдается, живот без болезненный. Данные УЗИ брюшной полости свидетельствует только о портальной гипертензии и асците, что характеризует осложнение при циррозе печени. Заключение: Цирроз печени токсико-алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно-клеточная недостаточность. Лечение 1. Назначение диеты №5. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов не более 200 г, общая энергетическая ценность не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадящей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено. 2. Назначение препаратов компенсирующих функцию печени: а) Гепатопротекторов 1) Легалон. Механизм действия: обладает гепатопротекторным действием, объясняющееся антиоксидантной активностью (торможение перикисного окисления липидов), стимуляцией синтеза белка, нормолизацией обмена фосфолипидов. Показания: острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Побочное действие: послобляющее. Rp.: Dragee “Legalon-70” N 100 D.S. По 1 драже 3 раза в день. Характеристика препарата Компенсирующие функцию печени Назначение острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Группа препарата Гепатопротекторы Фармакологическое действие (включая Фармакологическое действие — детоксикацию и выведение) гепатопротекторное. Основным компонентом силимарина является силибинин. При приеме внутрь силибинин быстро растворяется и поступает в кишечник, затем через систему воротной вены 85% его поступает в печень и избирательно распределяется в гепатоцитах, где метаболизируется путем конъюгации. До 80% активного вещества при первом прохождении через печень выделяется с желчью в соединении с глюкуронидами и сульфатами. Вследствие деконъюгации в кишечнике до 40% силибинина, выделившегося с желчью, реабсорбируется и вступает в энтерогепатическую циркуляцию, T1/2 составляет 6,3 ч. Биодоступность препарата Легалон® 140 составляет 85%. При приеме расторопши пятнистой плодов экстракта в терапевтических дозах (140 мг силимарина 3 раза в сутки) уровень силибинина в желчи одинаковый после приема повторных доз и после приема однократной дозы. Результаты показали, что силибинин не кумулирует в организме. После многоразового приема силимарина внутрь по 140 мг 3 раза в сутки достигается стабильный уровень выделения с желчью Противопоказания повышенная чувствительность к компонентам препарата (плоды расторопши пятнистой и/или другие сложноцветные растения, или любые из вспомогательных веществ); детский возраст до 12 лет (для данной лекарственной формы). Побочные эффекты Частота развития побочных эффектов определена следующим образом: очень часто ― >1/10; часто ― <1/10, >1/100; нечасто ― <1/100, >1/1000; редко ― < 1/1000, >1/10000; очень редко ― <1/10000. Со стороны иммунной системы: очень редко ― реакции гиперчувствительности, сыпь. Со стороны дыхательных путей: очень редко ― одышка. Со стороны ЖКТ: редко ― желудочнокишечные расстройства, мягкий стул. Способ применения, время Внутрь, после еды, запивая достаточным количеством воды. Рекомендуемая доза — по 1 капс. 3 раза в день. Поддерживающая доза — по 1 капс. 2 раза в день. Длительность терапии определяет врач. Доза 140 мг Особенности введение Внутрь, через рот Признаки передозировки О случаях передозировки не сообщалось. Возможно усиление побочного действия препарата. Помощь при Лечение: при передозировке следует передозировке провести симптоматическую терапию. 2) Лив-52. Механизм действия: улучшает функцию печени, повыщает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника. Показания: хронические заболевания печени. Побочные действия: диспепсические явления, эпидермальный некролиз. Rp.: Tab. “Liv-52” N 50 D.S. По 2 таблетки 4 раза в день. Характеристика препарата Компенсирующие функцию печени Назначение Острый и хронический гепатит (инфекционный, токсический, лекарственный). Цирроз печени у взрослых. Жировой гепатоз. Анорексия. Профилактика гепатотоксичности (при приеме антибиотиков, противотуберкулезных препаратов, жаропонижающих средств и т.п.). Группа препарата Гепатопротекторы в комбинациях Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) Фармакологическое действие — желчегонное, гепатопротективное. Комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, входящих в состав препарата Лив.52, нормализует белково-синтетическую функцию печени, стимулирует восстановление клеток печени, оказывает желчегонное действие, предохраняет печень от воздействия токсичных веществ (алкоголь, лекарственные средства и т.п.), способствует улучшению процесса пищеварения. Противопоказания Повышенная чувствительность к компонентам препарата, беременность, период грудного вскармливания. Побочные эффекты Аллергические реакции и диспептические явления. Способ применения, время Внутрь. В профилактических целях: по 2 табл. 2 раза в сутки. В качестве лечебного средства: взрослым — по 2–3 табл. 2–3 раза в сутки; детям старше 6 лет — по 1–2 табл. 2–3 раза в сутки. Доза активные вещества: Каперсов колючих корней порошка 65 мг Цикория обыкновенного семян порошка 65 мг Паслена черного целого растения порошка 32 мг Сенны западной семян порошка 16 мг Терминалии арджуны коры порошка 32 мг Тысячелистника обыкновенного травы порошка 16 мг Тамариска гальского целого растения порошка 16 мг Железа оксида 33 мг вспомогательные вещества: магния стеарат, натрия карбоксиметилцеллюлоза, целлюлоза микрокристаллическая, натрия кроскармелоза, кремния диоксид коллоидный Особенности введение Внутрь,через рот Признаки передозировки Не рекомендуется превышать рекомендуемую дозу в 2 раза, тем не менее, такая доза, нежелательных эффектов не вызывает. Симптомы: возможно послабление стула Помощь при передозировке Прекратить прием препарата и необходимо обратится к лечащему врачу. б) Средств, регулирующих метаболические процессы Эссенциале. Механизм действия: уменьшает желтуху, улучшает функцию печени, течение ферментативных процессов, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), микроциркуляцию. Показания: хронические гепатиты, дистрофии и циррозы печени, поражения печени, связанные с диабетом, алкоголизмом и др. Rp.: “Essentiale” in caps. N 50 D.S. По 2 капсулы 3 раза в день. Характеристика препарата Регулирующие метаболические процессы Назначение хронические гепатиты; цирроз печени; жировая дистрофия печени различной этиологии; токсические поражения печени; алкогольный гепатит; нарушения функции печени при других соматических заболеваниях; токсикоз беременности; профилактика рецидивов образования желчных камней; псориаз (в качестве средства вспомогательной терапии); радиационный синдром. Группа препарата гепатопротекторы Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) Более 90% принятых внутрь фосфолипидов всасывается в тонком кишечнике. Большая часть их расщепляется фосфолипазой А до 1ацил-лизофосфатидилхолина, 50% которого немедленно подвергается обратному ацетилированию в полиненасыщенный фосфатидилхолин еще в ходе процесса всасывания в слизистой оболочке кишечника. Этот полиненасыщенный фосфатидилхолин с током лимфы попадает в кровь и оттуда, главным образом в связанном с ЛПВП виде, поступает в печень. Исследования фармакокинетики у людей проводились с помощью дилинолеил-фосфатидилхолина с радиоактивной меткой (3Н и 14С). Холиновая часть была мечена 3Н, а остаток линолевой кислоты имел в качестве метки 14С. Cmax 3Н достигается через 6–24 ч после введения и составляет 19,9% от назначенной дозы. T1/2 холинового компонента составляет 66 ч. Cmax 14С достигается через 4–12 ч после введения и составляет до 27,9% от назначенной дозы. T1/2 этого компонента составляет 32 ч. В кале обнаруживается 2% от введенной дозы 3Н и 4,5% от введенной дозы 14С, в моче — 6% от 3Н и лишь минимальное количество 14С. Оба изотопа более чем на 90% всасываются в кишечнике. Противопоказания повышенная чувствительность к фосфатидилхолину, сое, соевым бобам или другим ингредиентам препарата; детский возраст до 12 лет (отсутствие достаточной доказательной базы). Побочные эффекты По данным ВОЗ, побочные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100 — <1/10); нечасто (≥1/1000 — <1/100); редко (≥1/10000 — <1/1000); очень редко (<1/10000); неизвестная частота (частота не может быть определена на основании имеющихся данных). Со стороны ЖКТ: частота неизвестна — желудочный дискомфорт, мягкий стул или диарея. Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна — аллергические реакции (сыпь, экзантема, крапивница), зуд Способ применения, время Внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды (примерно 1 стакан). Для подростков старше 12 лет и массой тела более 43 кг, а также для взрослых Эссенциале® форте Н рекомендуется принимать по 2 капс. 3 раза в день во время еды. Как правило, продолжительность применения не ограничена. Доза 300 мг Особенности введение Внутрь,через рот Признаки передозировки Симптомы: применение препарата Эссенциале в дозах, превышающих рекомендованные, может вести к усилению побочных эффектов. Помощь при передозировке Прекращение приема перепарата и обращение к врачу 3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов. Rp.: Tab.«Complivitum» N 60 D. t. d. N 60 in tabul. S. По 1 таблетке 2 раза в день. Характеристика препарата Проведение витаминотерапии Назначение Гиповитаминоз, гиперлипидемия, снижение толерантности к углеводам, атеросклероз (ранние проявления), перенесенные тяжелые заболевания, ослабленная общая сопротивляемость организма (весенне-зимний период). Группа препарата Витамины и витаминоподобные средства в комбинациях Фармакологическое действие (включая детоксикацию и Фармакологическое действие — восполняющее дефицит витаминов и минеральных веществ выведение) Оказывает положительное влияние на содержание гемоглобина крови и другие показатели крови, нарушение которых связано с дефицитом минеральных веществ и витаминов, нормализует (при длительном приеме) нарушенный липидный обмен (гиперлипидемию, преимущественно атерогенного типа) и толерантность к углеводам, увеличивает переносимость физических нагрузок (в т.ч. длительных). Противопоказания Гиперчувствительность Побочные эффекты Возможны аллергические реакции к компонентам препарата Способ применения, время Внутрь, после еды, по 1 табл. 2 раза в день в течение 3–4 нед. Повторный курс проводится через 3–5 мес, при этом доза (в зависимости от достигнутых результатов) может быть снижена до 1 таблетки в сутки, а перерыв увеличен до 8–10 мес. Доза 1 таблетка содержит ретинола ацетата 0,001135 г (3300 МЕ), альфа-токоферола ацетата 0,01 г, тиамина хлорида 0,001 г или тиамина бромида 0,00129 г, рибофлавина мононуклеотида 0,00127 г, пиридоксина гидрохлорида 0,005 г, аскорбиновой кислоты 0,05 г, никотинамида 0,0075 г, фолиевой кислоты 0,0001 г, рутина 0,025 г, кальция пантотената 0,005 г, цианокобаламина 0,0000125 г, липоевой кислоты 0,002 г, железа сернокислого 0,02489 г, сульфата меди 0,002946 г, кальция фосфата 0,217 г, кобальта сернокислого 0,000477 г, марганца сернокислого 0,01096 г, цинка сернокислого 0,008795 г, магния фосфорнокислого двузамещенного 0,1176 г Особенности введение Вынутрь,через рот Признаки передозировки Длительная передозировка проявляется клинической картиной гипервитаминозов. Помощь при передозировке При разовом приёме больших доз рекомендовано проведение мероприятий, основанных на дезинтоксикации: промывание желудка, назначение энтеросорбирующих медикаментов (Полисорб, Активирован ный уголь, Смекта). 4. Назначение препаратов, направленных на борьбу с асцитом. Диуретиков а) Препаратом выбора является Спиронолактон. Механизм действия: диуритический эффект связан с антогонизмом по отношению к гормону коры надпочечников - альдостерону (альдостерон задерживает в организме электролиты, в частности натрий, а вследствие этого и воду). Показания: отеки при сердечной недостаточности, при асцитах в связи с циррозом печени, при нефротическом синдроме. Противопоказания: острая почечная недостаточность, нефротическая стадия нефрита, азотемия. Побочные действия: тошнота, сонливость, атаксия, кожная сыпь. Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 D.t.d.N. 40 S. По 1 таблетке 3 раза в день. Характеристика препарата Диуретики Назначение Эссенциальная гипертензия (в составе комбинированной терапии); отечный синдром при хронической сердечной недостаточности (монотерапия и в составе комбинированной терапии); состояния, при которых может обнаруживаться вторичный гиперальдостеронизм, включая цирроз печени, сопровождающийся асцитом и/или отеками, нефротический синдром, а также другие состояния, сопровождающиеся отеками; гипокалиемия/гипомагниемия (в качестве вспомогательного средства для профилактики во время лечения диуретиками при невозможности применения других способов коррекции содержания калия); первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — для короткого предоперационного курса лечения, для установления диагноза первичного гиперальдостеронизма; тяжелая хроническая сердечная недостаточность (III–IV класс по классификации NYHA) на фоне стандартной терапии. Группа препарата Диуретики Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение) Фармакологическое действие диуретическое, калийсберегающее. Фармакодинамика Калийсберегающий диуретик, действие которого обусловлено антагонизмом с альдостероном (минералокортикостероидный гормон коры надпочечников). Альдостерон способствует обратному всасыванию ионов натрия в почечных канальцах и усиливает выведение ионов калия. Спиронолактон — конкурентный антагонист альдостерона по влиянию на дистальные отделы нефрона (конкурирует за места связывания на цитоплазматических белковых рецепторах, снижает синтез пермеаз в альдостеронзависимом участке собирательных трубочек и дистальных канальцев), повышает выведение ионов натрия, хлора и воды и уменьшает выведение ионов калия и мочевины, снижает кислотность мочи. Усиление диуреза вызывает антигипертензивный эффект, который непостоянен. Диуретический эффект проявляется на 2–5-й день лечения. Противопоказания Повышенная чувствительность к спиронолактону; болезнь Аддисона; гиперкалиемия; гипонатриемия; тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина <10 мл/мин); анурия; одновременное применение эплеренона и других калийсберегающих диуретиков, препаратов калия (риск развития гиперкалиемии); беременность; грудное вскармливание; детский возраст (до 3 лет). Побочные эффекты Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, изъязвления и кровотечения ЖКТ, гастрит, кишечная колика, боль в животе, диарея или запор, нарушение функции печени. Со стороны нервной системы: атаксия, заторможенность, головокружение, головная боль, сонливость, летаргия, спутанность сознания, мышечный спазм. Со стороны эндокринной системы: при длительном применении — гинекомастия, нарушение эрекции у мужчин, снижение потенции; у женщин — дисменорея, аменорея, метроррагия в климактерическом периоде, гирсутизм, гипертрихоз, огрубление голоса, боли в области молочных желез, карцинома молочной железы. Со стороны мочевыделительной системы: острая почечная недостаточность. Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз, тромбоцитопения, мегалобластоз. Аллергические реакции: лекарственная лихорадка, крапивница, макулопапулезная и эритематозная сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Со стороны кожных покровов: алопеция, кожный зуд. Лабораторные показатели: повышение концентрации мочевины, гиперкреатининемия, гиперурикемия, нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (метаболический гипохлоремический ацидоз или алкалоз). Прочие: судороги икроножных мышц, мышечный спазм. Способ применения, время Внутрь один раз в день во время еды. Застойная сердечная недостаточность с отеком Начальная суточная доза 100 мг (может быть в диапазоне от 25 до 200 мг в сутки), рекомендуется применять в один или несколько приемов. Поддерживающая доза должна быть установлена индивидуально. Цирроз печени с асцитом и отеками Если отношение Na+/K+ в моче больше 1.0, начальная суточная и максимальная суточная дозы составляют 100 мг. Если это соотношение меньше 1.0 начальная суточная доза составляет 200 мг, максимальная – 400 мг/сут. Дозировка должна быть установлена индивидуально. Злокачественный асцит Начальная доза обычно 100-200 мг в день. В тяжелых случаях доза может быть постепенно увеличена до 400 мг в день. Поддерживающая доза должна быть установлена индивидуально. Нефротический синдром Обычные дозы – 100-200 мг в день. Спиронолактон рекомендуется только в случае неэффективности монотерапии глюкокортикостероидами. Первичный гиперальдостеронизм После установления диагноза 100-400 мг в день в качестве подготовки к операционному вмешательству. В случае невозможности оперативного лечения можно проводить длительную терапию наименьшей действенной дозой, подобранной в индивидуальном порядке. В таких случаях каждые 14 дней начальная доза подлежит снижению до тех пор, пока не будет достигнута наименьшая эффективная доза. При длительном лечении целесообразно комбинировать препарат с другими диуретиками во избежание развития побочных реакций. Продолжительность лечения устанавливается лечащим врачом индивидуально. Пожилые пациенты Рекомендуется начинать лечение с более низких доз с последующим постепенным увеличением до достижения максимального эффекта. Надлежит принимать во внимание, если имеются печеночные и почечные нарушения, поскольку они влияют на метаболизм препарата и его экскрецию. Доза 50 мг, 100 мг Особенности введение Внутрь,через рот Признаки передозировки Симптомы: тошнота, рвота, головокружение, снижение АД, диарея, кожная сыпь, гиперкалиемия (парестезия, миастения, аритмии, слабость), гипонатриемия (сухость в полости рта, жажда, сонливость), гиперкальциемия, дегидратация, повышение концентрации мочевины. Помощь при передозировке Лечение: промывание желудка, симптоматическая терапия дегидратации и артериальной гипотензии. При гиперкалиемии необходимо нормализовать водно-электролитный обмен с помощью калийвыводящих диуретиков, быстрого парентерального введения раствора декстрозы (глюкозы) (5–20% растворы) с инсулином из расчета 0,25–0,5 ЕД на 1 г декстрозы (глюкозы); при необходимости возможно повторное введение декстрозы (глюкозы). В тяжелых случаях проводят гемодиализ. б) Возможно дополнение терапии спиранолоктоном другими диуретиками. Например фуросемидом с препаратами калия. Профилактика Профилактика только не специфическая - соблюдение диеты, своевременный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий,отказ от алкоголя.Диспансерное наблюдение, с обследованием 2-3 раза в год,проведение по показаниям профилактической терапии.Устройство на работу с ограничением физической и эмоциональных перегрузок.При необходимости определяется группа инвалидности.
