Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького кафедра неврології Головний біль. Порушення сну. НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи для студентів IV курсу медичного та стоматологічного факультетів та аспірантів (підготовка фахівців другого (магістерського) рівня вищої освіти галузі знань 22 «Охорона здоров’я», спеціальності 222 «Медицина» і 221 «Стоматологія», спеціальність 222 Медицина, спеціалізація «Нервові хвороби»). Львів 2020 Методичні рекомендації до практичних занять з неврології складені відповідно до навчальної програми д.м.н., професором Негрич Т.І., к.м.н., доцентом Н.Л. Боженко, асистентом М.І. Боженком. Відповідальний за випуск: завідувач кафедри неврології Данила Галицького д.м.н., професор Негрич Т.І. ЛНМУ імені Навчально-методичні рекомендації для позааудиторної самостійної роботи студентів з вивчення патології нервової системи за темою: «Головний біль. Порушення сну» підготовлені для студентів медичного, стоматологічного факультетів та аспірантів відповідно до Стандарту вищої освіти другого (магістерського) рівня, галузі знань 22 «Охорона здоров’я». У запропонованих рекомендаціях викладений матеріал згідно з навчальною програмою дисциплін «Неврологія» і «Неврологія в т.ч. нейростоматологія» підготовки фахівців з спеціальностей 222 «Медицина» і 221 «Стоматологія». Навчальний посібник також рекомендований для підготовки аспірантів за спеціальністю 222 Медицина, спеціалізація «Нервові хвороби». Затверджено і рекомендовано на засіданні профільної методичної комісії з терапевтичних дисциплін Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (протокол № 2 від 14.11. 2019 р.) 1. Актуальність теми Головний біль — один із найчастіших неврологічних розладів, що входить до числа 20 найбільш інвалідизуючих захворювань у світі. Більшість випадків болю голови є доброякісними, інші — потребують постійного спостереження і лікування, а деякі — несуть загрозу для життя пацієнта. Тому питання діагностики, лікування та профілактики болів голови мають не тільки медичне, а й велике соціальне значення. Порушення сну є хворобливими станами, що істотно знижують якість життя. Їм приділяється недостатньо уваги, а отже вони не повною мірою діагностуються в загальній популяції незалежно від віку. Безсоння є серйозною проблемою серед людей літнього віку, оскільки поганий сон може мати негативні наслідки для багатьох аспектів життєдіяльності. Майбутній лікар зобов’язаний виявити наявність головного болю та порушення сну, розпізнати їх характер, оскільки від своєчасної їх діагностики залежить надання терапевтичної допомоги, оскільки із даними захворюваннями головного мозку стикаються не лише неврологи, але й лікарі інших спеціальностей. II. Мета та завдання самостійної роботи студента 2.1. Мета. Удосконалення знань про особливості перебігу, діагностику та лікування головного болю та розладів сну. Вміти діагностувати головний біль та розлади сну, трактувати їх етіологію, патогенез та надавати допомогу таким хворим. Засвоїти діагностику та сучасні алгоритми лікування головного болю та розладів сну. 2.2.Основні завдання 1. Вивчити класифікацію головного болю та розладів сну. 2. Навчитись обстежувати хворих з головним болем та розладами сну. 3. Трактувати питання етіології, патогенезу різних варіантів головного болю та розладів сну. 5. Вміти трактувати етіологію, патогенез, клінічну симптоматику головного болю та розладів сну. 6. Діагностувати головний біль та розлади сну. 7. Проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати і формулювати попередній діагноз первинного та вторинного головного болю і розладів сну. 8. Вміти розробити план обстеження та аналізувати дані додаткових методів обстеження хворих з головним болем та розладами сну. 9. Вміти складати план лікування хворих із головним болем та розладами сну. 10. Вміти надавати допомогу хворим із головним болем та розладами сну. III. Спеціальні компетентності та результати навчання 1 2 Компетентність Здатність оцінювати дані обстеження хворих з із головним болем та розладами сну Знання Знати: 1) знати питання етіології, патогенезу ураження при первинному та вторинному головному болі і розладах сну 3) знати ознаки різних варіантів головного болю та розладів сну 4) знати діагностику головного болю та розладів сну 5) знати диференційну діагностику, обґрунтовувати і формулювати попередній діагноз первинного та вторинного головного болю та розладів сну 6) знати клінічну картину мігрені ,ГБН,кластерних ГБ Уміння Вміти: 1) обстежувати хворих із головним болем та розладами сну 2) виявляти клінічні ознаки первинного та вторинного головного болю та розладів сну 3) інтерпретувати зміни МРТ, КТ при різних варіантах головного болю та розладах сну. 4) проводити диференціальну діагностику, обґрунтовувати і формулювати попередній діагноз первинного і вторинного головного болю та розладів сну 5) вміти складати план лікування хворих з первинним і вторинним головним болем та розладами сну Комунікація Використовувати стандартні підходи до комунікації в ході обстеження хворих з первинним і вторинним головним болем та розладами сну Автономія та Розуміння важливості ретельного вивчення методів відповідальність обстеження та лікування хворих з первинним і вторинним головним болем та розладами сну у майбутній професійній діяльності Компетентність Збирання анамнезу, медичної інформаціі про стан пацієнта з первинним і вторинним головним болем та розладами сну Знання Знати – етіологію первинних і вторинних головних болів та розладів сну - клінічні ознаки первинних і вторинних головних болів та розладів сну - алгоритм проведення обстеження хворих з первинним і вторинним головним болем та розладами сну - диференціальну діагностику первинних і вторинних 3 4 5 головних болів та розладів сну - методики лікування хворих з з первинним і вторинним головним болем та розладами сну Уміння Вміти провести опитування та виділити основні скарги, оцінити загальний стан пацієнта з первинним і вторинним головним болем та розладами сну. Вміти заповнити протокол обстеження пацієнта в паперовому та електронному варіантах Комунікація Дотримуватися вимог етики, біоетики та деонтології у своїй фаховій діяльност. Автономія та Відповідати за якісне виконання поставлених завдань відповідальність Компетентність За стандартними методиками виділити провідні синдроми при ураженні центральної нервової системи Знання Знати основні варіанти головного болю та розладів сну Уміння Навички обстеження хворих з первинним і вторинним головним болем та розладами сну Комунікація Дотримуватись методики проведення неврологічного обстеження, відповідних етичних та юридичних норм Автономія та Відчуття відповідальності за правильність, чіткість та відповідальність своєчасність діагностики Компетентність Шляхом логічного аналізу та обгрунтування даних методів додаткових досліджень встановити клінічний діагноз Знання Знати провідні синдроми ураження за даними додаткових методів дослідження у залежності від місця локалізації патологічного процесу Уміння Вміти обстежувати хворих з первинним і вторинним головним болем та розладами сну, фіксувати провідні синдроми, проводити диференційну діагностику різних варіантів ураження Комунікація Дотримуватися правил медичної деонтології, гуманного ставлення до хворого Автономія та Відповідальність за проведення складних діагностичних відповідальність досліджень та правильність встановлення топічного діагнозу Компетентність Ведення медичної документації Знання Знати правила та стандарти ведення медичної документації, зокрема, заповнення протоколу обстеження хворих з первинним і вторинним головним болем та розладами сну (на паперовому та електронних носіях) Уміння Вміти заповнювати і вести медичну документацію згідно стандарту на підставі нормативних документів Комунікація Використовувати стандартні підходи до ведення медичної документації. Встановлювати міжособистісні зв’язки для ефективного ведення медичної документації Автономія та Нести відповідальність за правильність ведення відповідальність медичної документації. Відповідати за якісне виконання заповнення і ведення медичної документації IV. Структурно-логічна схема теми (розширена) 1. Головним болем називають неприємні, негативно емоційно забарвлені відчуття у частині голови від надбрів’я до потилиці (в основному волосиста частина голови, до переходу в шию), що викликані пошкодженням тканин, або описуються у термінах такого пошкодження (цефалгії, краніалгії). Больові відчуття в ділянці обличчя називають лицевими болями (прозопалгія). Джерелом головних та лицевих болів є іритація чутливих структур у цих ділянках, серед яких головними є крупні судини основи мозку та черепу, тверда та м’яка оболонки мозку, венозні синуси твердої оболонки, чутливі черепні нерви, а також структури черепу, його порожнин та м’яких тканин (м’язи та шкіра), органи зору та слуху. Сам мозок є не чутливим до больових стимулів (як і безпосередньо кістки черепа – окрім окістя). Головний біль поділяють відповідно до міжнародної класифікації головного болю (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition, ICHD- 3). ICHD‑3 пропонує систематичну стандартизовану класифікацію з чіткими критеріями діагностики для різних відомих типів головного болю. Вона складається із 4 основних частин: • Частина I: Первинний головний біль • Частина II: Вторинний головний біль • Частина III: Нейропатії, лицьовий біль та інший головний біль • Частина IV: Додаток. Первинний головний біль — це головний біль, при якому відсутні структурні, інфекційні або метаболічні причини . Ці види головного болю ідентифіковані за клінічною симптоматикою, і діагноз ґрунтується, перш за все, на точному і ретельному зборі анамнезу . Вторинний головний біль — це головний біль, викликаний іншим розладом, з ознаками причинно-наслідкового зв’язку і відповідним часовим співвідношенням з цим розладом. Частина III описує систему класифікації уражень черепних нервів, що викликають больові відчуття та інший лицьовий біль на основі консенсусу між міжнародним товариством головного болю (International Headache Society, IHS) та міжнародною асоціацією з вивчення болю (International Association for the Study of Pain, IASP). Первинний головний біль поділяють на: І. Мігрень (М) ІІ. Головний біль напруги (ГБН) ІІІ. Тригемінальні автономні цефалгії (ТАЦ) ІV. Інший первинний головний біль. Мігрень Мігрень — це хронічне неврологічне захворювання, що характеризується нападами пульсуючого, часто одностороннього головного болю, що посилюється внаслідок фізичної активності і супроводжується фотофобією, фонофобією, нудотою, блюванням і у багатьох пацієнтів шкірною аллодинією. Мігрень є третім за поширеністю захворюванням у світі (після карієсу зубів і головного болю напруги) з глобальною поширеністю в 14,7% (приблизно в 1 з 7 осіб) . Відповідно до даних Всесвітньої організації охорони здоров'я, мігрень є одним з 20 захворювань, які найбільше обмежують життєдіяльність людини. Зазвичай напади головного болю вперше виникають у молодому віці (18-50 років). Це призводить до значних фінансових втрат, внаслідок того, що уражається працездатне населення. Мігрень в три рази частіше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків, ймовірно причиною цього є гормональний фон. Мігрень проявляється в сім'ях, і приблизно 80% всіх хворих на мігрень, мають родича першого ступеня спорідненості, який хворіє на мігрень. Мігрень поділяють на: І.1. Мігрень без аури І.2. Мігрень з аурою 1.2.1. Мігрень з типовою аурою 1.2.1.1. Типова аураз ГБ 1.2.1.2. Типова аура без ГБ 1.2.2. Мігрень із стобуровою аурою 1.2.3. Геміплегічна М 1.2.3.1. Сімейна геміплегічна М (СГМ) 1.2.3.2. Спорадична геміплегічна М 1.2.4. Ретинальна М І.3. Хронічна мігрень І.4. Ускладнення мігрені 1.4.1. Мігренозний статус 1.4.2. Персистуюча аура без інфаркту 1.4.3. Мігренозний інфаркт 1.4.4. Епілептичний приступ, викликаний мігренозною аурою І.5. Можлива мігрень 1.5.1 Можлива М без аури 1.5.1 Можлива М з аурою І.6. Епізодичні синдроми, котрі можуть поєднуватися з мігренню. 1.6.1 Періодичні шлунково-кишкові порушення 1.6.1.1 Синдром циклічної блювоти 1.6.1.2 Черевна мігрень 1.6.2 Доброякісне пароксизмальне головокружіння 1.6.3 Доброякісна пароксизмальна кривошия Міжнародна класифікація головного болю третього видання (ICHD-3) виділяє 2 основні типи мігрені: з аурою та без неї. Не всі клінічні випадки мігрені відповідають класичній картині одностороннього, пульсуючого головного болю. Головний біль може бути двостороннім і не пульсуючим і все ще вважатися мігренню, якщо присутні інші ознаки. І.1. Мігрень без аури A) Мігрень без аури - це клінічний синдром, постановка діагнозу якого, вимагає мінімум 5 нападів, які відповідають наступним критеріям (B-D) (ICHD-3 1.1): B) Головний біль, який триває від 4 до 72 годин (без успішного лікування). Проте однією помітною відмінністю між дітьми чи підлітками і дорослими є те, що тривалість мігрені може тривати всього 2 години. С) Має принаймні 2 з наступних характеристик: 1.Однобічна локалізація; 2.Пульсуючий характер; 3.Помірної чи високої інтенсивності; 4.Посилюється при рутинній фізичній активності або спричиняє її уникнення. D) Як мінімум 1 з цих симптомів: 1.Нудота і/або блювання; 2.Або обидва: фотофобія і фонофобія під час атаки. І.2.Мігрень з аурою A)Мігрень з аурою - це клінічний синдром, постановка діагнозу якого, вимагає мінімум 2 напади, які відповідають наступним критеріям(B-C) (ICHD-3 1.2): B) Один або більше з цих зворотніх симптомів: 1. Зорові; 2. Сенсорні; 3. Мовні ; 4. Моторні; 5. Стовбурові; 6. Ретинальні. C) Хоча б 3 з цих 6 характеристик: 1. Хоча б 1 симптом аури, який розвивається поступово протягом хоча б 5 хвилин; 2. Два або більше симптоми, які наступають поступово; 3. Кожен індивідуальний симптом триває від 5 до 60 хвилин; 4. Хоча б 1 симптом є унілатеральним; 5. Хоча б 1 симптом є позитивним; 6. Головний біль супроводжує, або наступає через 60 хвилин після аури. Мігрень з аурою визначається як мігрень з транзиторними фокальними неврологічними симптомами. Вони зазвичай передують головному болю, але іноді виникають під час нападу мігрені. Депресія кортикального поширення (CSD) вважається основою мігренозної аури. Депресія кортикального поширення - це хвиля електричного збудження, що поширюється по корі головного мозку зі швидкістю від 2 до 5 мм/хв. Після збудження наступає період тимчасового пригнічення активності або бездіяльності кіркових нейронів. До 99% повідомлених аур включають візуальні зміни. Вони повністю зворотні, а індивідуальні симптоми зазвичай тривають від 5 до 60 хвилин. Візуальні особливості аури мають як позитивні риси (наприклад, фотопсія і сцинтиляції), так і негативні (наприклад скотома). Неврологічні симптоми аури також зазвичай включають як позитивні (наприклад поколювання), так і негативні (наприклад оніміння) симптоми. Хронічна мігрень відрізняється від епізодичної мігрені (з або без аури). Хронічна мігрень характеризується головним болем, що виникає принаймні 15 днів на місяць протягом більше 3 місяців, а мігренозний біль, виникає протягом щонайменше 8 днів на місяць. Пацієнт із симптомами, які спочатку здаються хронічною мігренню, може мати головний біль внаслідок надмірного споживання ліків, і приблизно 50% пацієнтів з хронічною мігренню повертаються до епізодичної мігрені після відміни препарату. Головний біль внаслідок зловживання ліками, виникає 15 або більше днів на місяць, у пацієнтів, з попередньо наявним первинним головним болем і розвивається тому, що пацієнт зловживає абортивним або симптоматичним лікуванням головного болю (10-15 днів на місяць, залежно від ліків), тривалістю більше 3 місяців. Загальна рекомендація полягає в тому, щоб пацієнти приймали симптоматичні препарати від головного болю не більше 2 - 3 днів на тиждень. Часто напад мігрені можуть спровокувати такі фактори, як: психотравмуючі ситуації, порушення сну, вживання алкоголю (особливо червоного вина), надмірне вживання кави, чаю, кока-коли, продукти харчування, які для кожного пацієнта є індивідуальними: сир, горіхи, шоколад, цитрусові, банани, куряча печінка, сосиски, навіть йогурт. Крім того, захворювання дуже чутливе до голоду, перекусів на ходу. Ускладнення мігрені Мігренозний статус — серія інтенсивних нападів, що йдуть один за одним, або (рідше) один надзвичайно важкий і тривалий напад тривалістю більше 72 годин. Інтервали без головного болю не перевищують 4 години за виключенням сну. При нейровізуалізації спостерігаються ознаки набряку головного мозку. У літературі зустрічається визначення МС як нападу мігрені, що триває від 3 до 5 днів. Мігренозний інсульт — один або більше симптомів мігренозної аури, що виникають у зв’язку з ішемічним ураженням головного мозку в відповідній ділянці кровопостачання, підтвердженим нейровізуалізаційними методами діагностики (КТ або МРТ головного мозку), з початком протягом типового приступу мігрені з аурою. Варіанти лікування Існує два види терапії, що застосовуються для лікування мігрені: абортивна та профілактична терапія. Абортивна терапія використовується для лікування нападів мігрені, коли вони відбуваються, щоб полегшити біль і пов'язані з ними симптоми мігрені. Профілактична терапія використовуються для зменшення кількості нападів. Доведена ефективність Ймовірно ефективні -Триптани -Ерготамін і інші форми дигідроерготаміну -Похідні ерготаміну -НПЗП: кетопрофен, в/в і в/м кеторолак, флурбіпрофен -НПЗП: аспірин, диклофенак, ібупрофен, напроксен. -в/в магнезія -Опіоїди: буторфанол -Ізометептен-вмісні сполуки -Комбіновані препарати -Комбінації: кодеїн/ацетамінофен, трамадол/ацетамінофен -Протиблювотні засоби: прохлорперазин, прометазин, дроперидол, хлорпромазин, метоклопрамід Покази до профілактичного лікування: В пацієнтів з мігренню слід розглядати можливість профілактичного лікування в будь-якій з таких ситуацій : - Атаки суттєво перешкоджають повсякденній роботі пацієнтів, незважаючи на абортивне лікування - Часті напади (≥4 мігренозних днів) - Протипоказання до, недостатність або надмірне використання абортивних методів лікування (визначено як: використання 10 або більше днів на місяць похідних ріжків, триптанів, опіоїдів, комбінованих анальгетиків та комбінації лікарських засобів різних класів, які не використовуються індивідуально) - 15 або більше днів на місяць використання неопіоїдних анальгетиків, ацетамінофену та нестероїдних протизапальних препаратів (включаючи аспірин) - Побічні ефекти і ускладнення абортивного лікування. - Бажання пацієнта Профілактичну терапію також слід використовувати при лікуванні деяких нестандартних підтипів мігрені, включаючи геміплегічну мігрень, мігрень з стовбуровою аурою, мігрень з тривалою аурою, а також тих, хто раніше переніс мігренозний інфаркт, навіть при низькій частоті нападів. Доведена ефективність Ймовірно ефективні Можливо ефективні Протиепілептичні препарати: Антидепресанти Інгібітори АПФ: Лізиноприл Дівальпроат натрію амітриптилін Альфа-агоністи: Вальпроат натрію венлафаксин Клонідин Топірамат Бета-блокатори Гуанфацин Бета-блокатори: Атенолол Протиепілептичні препарати: Карбамазепін Метопролол Надолол Бета-блокатори Пропранолол Небіволол Тімолол Піндолол Триптани: Антигістамінні: Фроватриптан Ципрогептадин ОнаботулінумтоксинА Блокатори рецепторів ангіотензину: Кандесартан Антагоністи CGRP рецепторів Фреманезумаб Галканезумаб Еренумаб ІІ. Головний біль напруги Головний біль напруги – це вид первинного головного болю, який як правило має двобічну локалізацію, інтенсивність від легкої до помірної, не посилюється рутинною фізичною активністю і часто описується пацієнтами як відчуття щільного обруча навколо голови. Хоча найбільш поширеним первинним головним болем в умовах клініки є мігрень (включаючи варіанти мігрені), найбільш поширеним первинним головним болем у загальній популяції є головний біль напруги з поширеністю від 30% до 78% залежно від популяції, віку і статі. Головний біль напруги поділяють на: 2.1. Нечастий епізодичний головний біль напруги 2.1.1.Нечастий епізодичний головний біль напруги, пов'язаний з перикраніальною болючістю 2.1.2. Нечастий епізодичний головний біль напруги, не пов'язаний з перикраніальною болючістю 2.2 Частий епізодичний головний біль напруги 2.2.1. Частий епізодичний головний біль напруги, пов'язаний з перикраніальною болючістю 2.2.2. Частий епізодичний головний біль напруги, не пов'язаний з перикраніальною болючістю 2.3 Хронічний головний біль напруги 2.3.1 Хронічний головний біль напруги, пов'язаний з перикраніальною болючістю 2.3.2 Хронічний головний біль напруги, не пов'язаний з перикраніальною болючістю 2.4 Можливий головний біль напруги Нечастий епізодичний головний біль напруги ICHD-3 діагностичні критерії для нечастого епізодичного головного болю напруги включають наступне: - 10 або більше минулих епізодів головного болю. -Менше ніж 12 днів на рік, кожен тривалістю від 30 хвилин до тижня. -Хоча би 2 з наступних: 1. двобічна локалізація; 2. не пульсуючий характер (тиснучий чи розпираючий); 3. інтенсивність від легкої до середньої; 4. не посилюється рутинною фізичною активністю. -Обидва з наступних: 1. відсутність нудоти чи блювоти; 2. не більше ніж 1 з цього: фотофобія, фонофобія. Діагностичні критерії ICHD-3 для частого епізодичного головного болю напруги у типовій формі вказують щонайменше на 10 минулих епізодів головного болю, які виникають від 1 до 14 днів на місяць, в середньому протягом більше 3 місяців (від 12 до 179 днів на рік). Діагностичні критерії для хронічної форми, визначають головний біль, який виникає принаймні протягом 15 днів на місяць, в середньому, більше 3 місяців (не менше 180 днів на рік). Тригемінальні вегетативні цефалалгії (ТВЦ) TВЦ складають третю групу первинних головних болів, включаючи кластерний головний біль, пароксизмальну гемікранію, короткочасні односторонні невралгіформні головні болі (SUNCT), гемікранію континуум і ймовірний TВЦ. Це, як правило, одностороній головний біль з вираженими черепними парасимпатичними вегетативними ознаками, які є іпсилатеральними до головного болю. Тригенальні вегетативні цефалалгії поділяють на: 3.1 Кластерний головний біль 3.2 Пароксизмальна гемікранія 3.3 Короткочасний однобічний невралгієподібний головний біль 3.4 Гемікранія континуа 3.5 Можлива вегетативна цефалалгія трійчастого нерва Кластерний головний біль є формою TВЦ. Кластерний головний біль зустрічається частіше у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення Ч:Ж 3:1), з типовим віком початку від 20 до 40 років. Ці головні болі, як правило, відбуваються вночі, пробуджуючи хворого від сну, але можуть відбутися в будь-який час. ІІІ.1. Кластерний головний біль ICHD-3 діагностичні критерії для кластерного головного болю включають наступне: -Хоча би 5 атак, які відповідають решті критеріїв. -Сильний унілатеральний орбітальний, супраорбітальний та/або темпоральний біль, який триває від 15 хвилин до трьох годин, якщо не лікований. -Будь який або обидва з наступних: 1.Хоча б 1 з наступних, іпсілатеральний до головного болю, інєкція конюктиви і/або сльозотеча, закладеність носа і ринорея, набряк повік, підвищена пітливість лоба та обличчя, міоз і/або птоз; 2.Неспокій і ажитація. -Виникає від 1 до 8 разів на день. Для абортивної терапії кластерного головного болю використовують триптани, оксиген і стимуляцію основно-піднебінного ганглія. Вторинний головний біль Вторинний головний біль - це новий головний біль, викликаний іншим розладом. Скринінг на наявність вторинного головного болю може включати розгляд ряду причин, таких як пухлини головного мозку, абсцеси або гематоми, інфекції центральної нервової системи, судинні порушення, а також структурні порушення, такі як аномалії Кіарі, аневризми, високий або низький тиск цереброспінальної рідини. Ознаки які наштовхують на думку про вторинний характер головного болю, називаються червоними прапорцями. Вторинний головний біль ICHD-3 діагностичні критерії для вторинного головного болю вимагають наявності іншого захворювання, яке було задокументоване науково, як таке, що викликає головний біль, з ознаками причинно-наслідкового зв'язку, включаючи хоча би 2 з наступних станів: -Початок головного болю має часове відношення до початку причинного захворювання. -Головний біль погіршується паралельно з погіршенням причинного захворювання та/і покращується паралельно з покращенням причинного захворювання. Червоні прапорці - Перший або найгірший головний біль або "блискавичний" головний біль - Нові або незрозумілі неврологічні ознаки або симптоми або недавня значна зміна картини головного болю, включаючи частоту і тяжкість; - Головний біль, який завжди є одностороннім - Новий щоденний стійкий головний біль - Головний біль, який не реагує на терапевтичні втручання - Головний біль у новонароджених, у пацієнтів старше 50 років або у яких є рак або ВІЛ-інфекція - Головний біль, пов'язаний з лихоманкою, ригідністю м'язів шиї, папіломою, когнітивними порушеннями або зміною особистості. - Комбінація епінападів і головного болю - Набряк диску зорового нерва. - Постуральне погіршення головного болю - Прогресування головного болю, включаючи чітке прогресування попереднього типу головного болю. Тактика обстеження хворого з сильним головним болем, що виник вперше в житті: 1. З’ясувати характер початку та розвитку болі, причини, що вірогідно могли його викликати 2. Оглянути ділянку голови для виявлення ознак травми 3. Дослідити ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга та Брудзинського (оболонкові симптоми можуть вказувати на інфекцію в порожнині черепа або на оболонкову гематому) 4. Виміряти температуру тіла та зробити загальний аналіз крові (інфекція) 5. Оглянути очне дно (набряк свідчить про внутрішньочерепну гіпертензію – пухлини, гематоми, тощо) 6. Неврологічне обстеження ураження нервової системи. 7. для виявлення вогнищевих симптомів Соматичне обстеження (артеріальний тиск тощо). Розлади сну Сон буде вважатись здоровим в тому випадку, якщо людина проходить всі необхідні фази, стадії та цикли сну, що обумовлені певною фізіологічною структурою. Фази сну: 1.Фаза повільного сну (що в свою чергу поділяється на поверхневий сон-1 і 2 стадії та глибокий сон-3 і 4 стадії) 2.Фаза швидкого сну (сновидінь або REM-фаза, перекладається як «швидкий рух очних яблук») що з англійської Протягом нормального здорового сну людина проходить від чотирьох до шести циклів (різних по складу фаз та стадій). Тривалість одного циклу, в середньому, становить 90 хвилин. Якщо глибокі стадії необхідні для повного відновлення та відпочинку організму, то під час REM-фази відбувається активні мозкові процеси, спрямовані на переробку інформації, отриманої людиною протягом дня. Стадії сну Під час сну мозок проходить через два якісно різних стани - повільний і швидкий сон, що складаються з п'яти стадій (чотири стадії повільного сну й одна - швидкого). Ці стадії повторюються приблизно з півторагодинною циклічністю, у середньому 4-6 разів за ніч. Для повільного сну характерне уповільнення хвиль ЕЕГ, для швидкого - характерна поява хвиль ЕЕГ, подібних до хвиль, що реєструються в стані бадьорості. На першій стадії (період дрімоти) здійснюється перехід від стану бадьорості до стану сну. Це супроводжується зменшенням альфа-активності і появою низькоамплітудних повільних тета- і дельта-хвиль. Тривалість стадії складає близько 10-15 хв. У її кінці можуть з'являтися короткі спалахи так званих "сонних веретен". Друга стадія (поверхневий сон) характеризується регулярною появою "сонних веретен" - веретеноподібного ритму у 14— 18 коливань на секунду. З появою перших же веретен відбувається відключення свідомості. У паузи між веретенами людину легко розбудити. Друга стадія займає майже половину всього часу нічного сну. Третя і четверта стадії поєднуються під назвою дельта-сну, оскільки під час їх на ЕЕГ з'являються високоамплітудні повільні хвилі - дельта-хвилі. Третя стадія характеризується всіма рисами другої стадії, до яких додається наявність в ЕЕГ повільних дельта коливань з частотою 2 Гц і менше, що займають 2050% всієї ЕЕГ. У четвертій стадії дельта-хвилі займають понад 50% усієї ЕЕГ. Це найглибша стадія сну, що характеризується найвищим порогом пробудження і найсильнішим відключенням від зовнішнього світу. На цій стадії виникає близько 80% сновидінь. Саме на цій стадії можливі напади сомнамбулізму і нічні кошмари. При пробудженні у цій стадії людині важко зорієнтуватися. Стадії дельта-сну більш виражені на початку сну і поступово зменшуються до його кінця. Для них характерне зниження м'язового тонусу, підвищення ритмічності й порідшання частоти подиху і серцевих скорочень. Перші чотири стадії сну, як правило, займають 75-80% усього періоду сну. П'ята стадія сну ("швидкий сон"). Для цієї стадії характерна повна нерухомість людини внаслідок різкого падіння в неї м'язового тонусу і швидкі рухи очних яблук під зімкнутими віками з частотою 60-70 разів на секунду. Крім того, посилюється мозковий кровотік і на тлі глибокого м'язового розслаблення спостерігається значна активація вегетатики. Відбуваються різкі зміни артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і дихання. На цій стадії сну в ЕЕГ переважають низькоамплітудні високочастотні складові, характерні для стану бадьорості. Саме під час "швидкого сну" цієї стадії виникає велика частина сновидінь, що запам'ятовуються. Перша стадія в дорослих людей у нормі займає близько 10% часу всього сну, друга 35-45%, третя і четверта по 10-15 %, і п'ята - 20-25%. Крім згадуваних вище зниження активності нервової системи, відключення від сенсорних впливів зовнішнього світу тощо, у сні відбувається ще ряд змін на фізіологічному рівні. Під час сну зростають пороги чутливості всіх аналізаторів, ослабляються умовні і безумовні рефлекси, знижується температура тіла. Для сну характерний стан глибокого розслаблення більшості м'язів. Але тонус м'язів, що закривають віки, і кільцевого м’яза, що замикає сечовий міхур, посилюється. Під час першої - четвертої стадій відбувається зниження вегетативного тонусу (звужуються зіниці, рожевіє шкіра, посилюється потовиділення, знижується слиновиділення, знижується активність серцевосудинної, дихальної систем, систем травлення і виділення, зменшується обсяг циркулюючої крові, спостерігається надлишкове кровонаповнення легеневих судин, зменшується інтенсивність легеневого газообміну). Поряд зі зниженням у сні рівня обміну речовин активізуються процеси відновлення працездатності всіх клітин організму, інтенсивно йде їхнє розмноження, відбувається заміна білків. Класифікація порушень сну Класифікувати та уніфікувати причини, що найчастіше стають провокаторами безсоння складно. На розлади сну впливають багато факторів. Як лікувати та що робити, якщо мучить безсоння визначає спеціаліст після повного обстеження та проведення бесіди з пацієнтом. Клінічні види порушення сну: Інсомнія (безсоння) характеризується порушенням функціонування процесу засинання та тривалістю (включаючи якість) самого сну. Гіперсомнія – для неї характерна підвищена сонливість. Порушення виробленого та звичного для людини режиму сну та неспання. Парасомнія. Під час такого виду, людина може ходити уві сні, напади страху тощо. відчувати Рухові розлади під час сну Розлади дихання під час сну Причини та симптоми в кожному окремому випадку безсоння будуть різними. По тривалості розрізняють короткочасне ( до 4 тижнів) безсоння та тривале порушення сну (хронічного характеру-більше 4 тижнів). Також користуються Міжнародною класифікацією хворіб -10(розділ порушень сну). Розлади сну включають: - труднощі засипання чи підтримання сну - ненормальну денну сонливість - спеціальні феномени, що зустрічаються під час сну Труднощі засинання (більше 30 хвилин потрібно, щоб заснути) можуть бути внаслідок: людина недостатньо втомлена, прокинулась надто пізно або лягає спати надто рано - впливу таких факторів як надзвичайне збудження або тривога - прийом субстанцій, що підтримують стан бадьорості, неспання ненормальні гіпертіреоїдизм) - фізичні стани, що порушують засинання (біль, специфічні феномени, такі як «синдром неспокійних ніг» Труднощі підтримання сну можуть бути викликані: - виспались достатньо прокидаються повторно від зовнішніх стимулів, фізіологічних покликів (сечовипускання) чи внаслідок наявності тривоги та депресії вживання деяких медикаментів (стероїдні гормони, тироксин, деякі антигіпертензивні препарати) чи речовин (кофеїн, алкоголь тощо). Проблеми сну в похилому віці: люди похилого віку витрачають більше часу в ліжку, але сплять менше і більш поверхнево люди похилого віку лягають раніше, але їм трудно заснути (32% жінок і 15% чоловіків старших 65 років) люди похилого віку частіше прокидаються вночі та мають труднощі з повторним засинанням – 65-річні в середньому не сплять 1 годину протягом кожної ночі; більшість прокидається раніше, ніж молоді: 50% прокидаються перед 7 годиною, 25 – перед 5 годиною ранку 60% чоловіків та 45% жінок старших 65 років хроплять уві сні. Це призводить до слабкості, відчуття втомленості, частого засинання протягом дня та зловживанням снодійними. Розлади сну – одна із найбільш частих скарг, з якими зустрічається лікар. Третина дорослого населення відчуває тимчасові чи постійні труднощі, пов’язані з розладами сну. Згідно з результатами одного з опитувань, проведеного в США в 1991 р. інститутом Геллапа, 36% дорослих людей мають проблеми зі сном, із яких 9% є хронічними, а 27% - гострими. Загальний термін “розлади сну” об’єднує декілька нозологічних груп (інсомнії, гіпо-, гіпер- і парасомнії), що складають сумарно 84 форми розладів сну. На думку відомого дослідника сну А.М. Вейна, основну частку при розладах сну займає інсомнія, яку невірно називають безсонням. Розлади сну, при яких в якості первинного фактора виступають емоційні причини, називають розладами сну неорганічної природи. Згідно МКХ-10, наведеної нижче, ця група порушень включає: а) диссомнії: первинно психогенні стани при яких основними є емоційно обумовлені порушення кількості, якості чи часу сну (інсомнія, гіперсомнія і розлади циклу сон – неспання); б) парасомнії: аномальні стани, що виникають під час сну; в дитячому віці вони в основному пов’язані з розвитком дитини, а в дорослому – з психогенними станами (сноходіння, нічні жахи, кошмари) IV Класифікація розладів сну (МКХ-10) Диссомнії А. Внутрішні порушення сну: 1. Психофізіологічна інсомнія 2. Ідіопатична інсомнія 3. Нарколепсія 4. Синдром сонних апное 5. Синдром неспокійних ніг Б. Зовнішні порушення сну 1. Неадекватна гігієна сну 2. Порушення сну пов’язані із зловживанням алкоголем та медикаментів В. Розлади циркадного ритму сну 1. Порушення регулярності циклу сон-неспання 2. Порушення сну при позмінній роботі 3. Синдром пізнього засинання 4. Синдром раннього вставання Парасомнії А. Порушення прокидання: 1. Сноходіння 2. Нічні страхи Б. Порушення переходу сон-неспання: 1. Говоріння під час сну 2. Нічні судоми ніг В. Парасомнії пов’язані з фазою швидкого сну: 1. Кошмарні сновидіння 2. Сонний параліч Г. Інші парасомнії: 1. Сонний бруксизм(скреготіння зубами) 2. Сонний енурез Розлади сну при психічних, неврологічних чи соматичних захворюваннях 1. Дегенеративні захворювання головного мозку 2. Паркінсонізм 3. Епілепсія, пов’язана із сном 4. Біль голови, пов’язаний із сном 5. Нічна стенокардія 6. Бронхіальна астма, пов’язана із сном 7. Гастоезофагеальний рефлекс, пов’язаний із сном Диссомнії Диссомнія – психогенний розлад сну, основними критеріями якого є порушення тривалості чи якості сну, що призводить до сонливості в денний час, порушення концентрації уваги, пам’яті та тривожної напруженості. При психогенно обумовлених неврологічних розладах частота різних форм порушень сну досягає 80%. Диссомнії завжди вторинні, тобто є симптомами психічних чи соматичних захворювань; виключенням є генетично обумовлені диссомнії. Нагадаємо, що до диссомній належать інсомнії, гіперсомнії та розлади циклу сон-неспання. Інсомнії Виділяють епізодичну, короткочасну чи хронічну інсомнію. 1. Епізодична інсомнія (тривалість до одного тижня). Як правило є наслідком емоційного стресу. Іноді причиною є зовнішні чинники, при підвищеній чутливості до них, наприклад при шумі, світлі, зміні температури. Інсомнія може бути пов’язана з відсутністю нормального режиму дня, прийомом деяких медикаментів в вечірній та нічний час. 2. Короткочасна інсомнія (тривалість від 1 до 3-ох тижнів) Найбільш часто виникає при порушенні адаптації. Є наслідком більш важких тривалих стресових ситуацій: втрата близької людини (рекція горя), безробіття, зміна місця проживання. В соматичній практиці короткочасна інсомнія пов’язана з хронічними соматичними захворюваннями: стенокардією, артеріальною гіпертензією, захворюваннями периферичних артерій, виразкою, хворобою Паркінсона, гіпертрофією простати, артрозом, шкірними захворюваннями, що супроводжується свербінням. Іншими поширеними причинами є апное, синдром “неспокійних ніг”. 3. Хронічна інсомнія (тривалість більше 3-ох тижнів). Найбільш частою причиною є депресія, тривожні розлади, а також зловживання психоактивними речовинами – амфетаміном, кофеїном, ноотропами, антидепресантами із стимулюючим компонентом. Серед не психотропних препаратів, здатних викликати хронічну диссомнію виділяють: гормональні засоби, антибіотики, антиаритмічні препарати. Структура інсомній 1. Пресомнічні розлади Складають найбільшу частку в структурі інсомній (до 80%). При пресомнічних розладах відмічається запізніле настання сну від 2-ох і більше годин. Хворі довгий час не можуть заснути, не можуть знайти зручного положення в ліжку, при довготривалому протіканні можуть формуватися патологічні “ритуали відходження до сну”, а також “боязнь ліжка” і “страх ненастання сну”. Бажання спати зникає як тільки хворі лягають в ліжко, виникають гнітючі думки і спогади, посилюється рухова активність і намагання знайти зручну позу. Дрімота, що виникає переривається найменшим звуком, фізіологічними міоклоніями. Середня тривалість сну не перевищує 4 – ох годин. Нерідко засинання хворим ігнорується, і весь цей час їм здається, що вони не сплять. 2. Інтрасомнічні розлади Зустрічаються в 30% випадків. При інтрасомнічних розладах сон переривається несподіваними пробудженнями, що супроводжується фобіями, вегетативними порушеннями. Після таких пробуджень хворі довго не можуть заснути. Інколи інтрасомнічні розлади виражаються в поверхневому стані напівсну, що не приносить вранці відчуття бадьорості, свіжості. Загальна тривалість сну знижується до 2 – 3 годин. 3. Постсомнічні розлади (розлади, що виникають в найближчий період після пробудження) – це проблема раннього ранкового пробудження, зниженої працездатності, “розбитості”. На жаль, не завжди існує можливість об’єктивного обстеження хворих. Співвідношення між суб’єктивними оцінками сну і його об’єктивними характеристиками неоднозначні, хоча в більшості випадків вони співпадають. Між іншим часто хворі виказують скарги на повну відсутність сну протягом багатьох ночей, але при полісомнографічному дослідженні сон не лише присутній, але і триває більше 5 годин( інколи до 8 годин), а структура сну не занадто деформована. Частіше такий феномен спостерігається у хворих, що страждають психічними захворюваннями. Слід підкреслити, що в подібних випадках призначення снодійних препаратів нераціональне. Діагностичні критерії інсомній 1. Скарги на важкість засинання, нічні прокидання, чи погану якість сну 2. Розлади сну відмічаються не менше 3 – ох разів в тиждень за 1 місяць 3. Розлади сну призводять до вираженого дистреса чи перешкоджають виконанню повсякденних функцій 4. Відсутній етіологічний органічний фактор Гіперсомнія. Гіперсомнія – надмірна тривалість нічного сну чи сонливість протягом дня. Як правило зустрічається при органічних захворювання(летаргічний енцефаліт, пухлини, травми головного мозку), можливою причиною є також прийом психотропних, гіпотензивних, цукрознижуючих препаратів, істерія, легка депресія. Різновидом гіперсомнії є нарколепсія. Нарколепсія – хронічне захворювання, що характеризується нарколептичною пентадою: 1. Надмірна денна сонливість в поєднанні з епізодами “насильницьких” засинань 2. Порушення нічного сну, з частими прокиданнями 3. Гіпнагогічні галюцинації (загрожуючи видіння) 4. Напади катаплексії (раптова втрата м’язевого тонусу, як правило, на фоні емоційного стресу 5. Катаплектичне пробудження (прокинувшись людина адекватно оцінює довкілля, але не володіє своїм тілом) Синдром сонних апное Хвороба зупинки дихання під час сну. Іноді може спостерігатися до 300-400 зупинок дихання за ніч, що призводить до постійної нестачі кисню і суттєво збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Прохідність верхніх дихальних шляхів залежить від їх внутрішнього діаметра, тонуса глоткових м’язів і велечини від’ємного тиску під час вдоху. Причини розвитку синдрому сонних апное: 1. Ожиріння (жирові відкладення в м’яких тканинах глотки) 2. Збільшення мигдаликів 3. Спадкове звуження дихальних шляхів 4. Вади розвитку кісток лицьового скелету 5. Гіпотиреоз Гіпоксія і відсутність глибоких стадій сну визивають зниження продукції гормона росту, що відповідає за обмін жиру в організмі людини. Основні клінічні прояви синдрому сонних апное Часті(>60% пацієнтів) 1. Голосне хропіння 2. Зупинки дихання під час сну 3. Неспокійний сон 4. Денна сонливість 5. Почащене нічне сечовипускання Менш часті(10-60 % пацієнтів) 1. Нічні напади ядухи 2. Надмірна нічна пітливість 3. Біль голови вранці 4. Артеріальна гіпертонія Для точної діагностики хвороби використовують полісомнографію. Розлади циклу сон – неспання – стан, що характеризується невідповідністю між існуючим і необхідним ритмом сну і неспання. Виділяють транзиторні порушення сну, зв’язані зі зміною часових поясів і позмінної роботи. Клініка зникає по мірі пристосування організму до нового ритму. Стан в якому людина провела ніч, визначає її здатність реалізувати свою життєву програму. Тому сон забезпечує не лише саму тривалість життя, а і що дуже важливо, його якість. Об’єктивні методи обстеження розладів сну (поліграфічні) 1. Електроенцефалографічний (ЕЕГ) – метод реєстрації електричної активності головного мозку. 2. Електроокулографічний (ЕОГ) – запис рухів очних яблук. 3. Електроміографічний (ЕМГ) – метод реєстрації м’язевого тонусу та м’язевих потенціалів. Лікування Лікування інсомній розпочинають з покращення гігієни і режиму сну, усунення стресових, збуджуючих (кава, алкоголь) та інших факторів, що заважають сну (шум, яскраве світло), психотерапії (авторелаксація, гіпносуггесція і т.п.). Ці методи нерідко ефективніші снодійних засобів. Заслуговують на увагу також фіто- і дієтотерапія, голкорефлексотерапія та інші методи немедикаментозної терапії. Медикаментозна терапія При зверненні до медикаментозної терапії необхідно враховувати, що визначною фармакодинамічною характеристикою снодійного засобу є селективність його субстанції до рецепторів. Характерним маркером ступені селективності є доза: чим вона нижча, тим специфічніша дія. Дози рецепторно діючих препаратів – бензодіазепінів, імідазопіридинів, циклопірролонів – в 10100 разів нижче, ніж у менш специфічних і більш токсичних (барбітуратів та ін.). Золпідем і залеплон - це найновіші і, ймовірно, найбезпечніші на сьогодні засоби, схвалені Управлінням харчових продуктів та лікарських засобів США (FDA) для короткочасного гіпнотичного застосування. V. Контрольні запитання для самопідготовки за темою заняття Перелік питань для самопідготовки до практичного заняття: 1. Класифікація головного болю. 2. Мігрень. Патогенез. Клініка. Діагностика. Лікування. 3. Головний біль напруги. Патогенез. Клініка. Діагностика. Лікування. 4. Діагностична тактика у разі раптового сильного головного болю, що вперше виник. 5. Головний біль внаслідок надмірного споживання ліків. 6. Вторинний головний біль. 7. Кластерний головний біль. Клініка. Діагностика. Лікування. 8. Діагностична та лікувальна тактика для хворих з болем голови. 9. Ускладнення мігрені. 10. Основні типи порушень сну у людини. 11. Діагностична та лікувальна тактика при веденні хворих з порушеннями сну. VI. Тестові завдання та ситуаційні задачі для самоконтролю знань №№ Тести по темі головний біль п/п 1. Найбільш інформативним для діагностики мігрені є: A) Збір анамнезу та неврологічний огляд B) КГ або МРТ головного мозку Еталон відповіді А 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. C) РЕГ, ЕХО-ЕГ D) ЕМГ, ЕЕГ E) люмбальна функція Для продромального періоду мігрені характерні: A)Перепади настрою, інсомнія, нудота B) Запаморочення, шум у вухах C) Порушення нюху D) Порушення смаку E) Вогнищева неврологічна симптоматика Аура при мігрені найчастіше проявляється:: A) Шумом у вухах B) Розладами рівноваги C) Порушенням координації D) Зоровими феноменами (скотоми, фотопсії, зигзаги) E) Розладами смаку Біль голови при мігрені є: A) Ниючий, розлитого характеру B) Переважно однобічний, пульсуючий, сильний. C) Фантомний D) Двобічний, з локалізацією в тім’яно-скроневих ділянках E) Інтенсивний пульсуючий в ділянці ока, супроводжується набряком Тривалість болю голови при мігрені: A) 5-10хв. B) До 72 годин C) 20-45 хв. D) 1-2 години E) Більше 1 місяця Провокуючими факторами при мігрені є: А) Поганий сон В) Червоне вино, сир, шоколад С) Фізичне навантаження D) Жарка погода Е) Переохолодження При нападі мігрені найбільш доцільним буде призначення: А) Анальгін В) Сумамігрен С) Персен D) Но-шпа Е) Гідазепам До ускладненої мігрені відносять: A) Мігренозний статус B) Кластерні болі C) Менструальна мігрень. D) Базилярна мігрень. А D B B B B А 9. 11. 12. 13. 14. 15. 16. В міжприступному періоді мігрені застосовують: А) Аспірин В) Преднізолон С) Топіромат D) Но-шпу E) Баралгін Кластерні болі голови виникають: А) Щоденно В) Після фізичного навантаження С) «Пучками» по 2 тижні, після чого зникають D) Перед менструацією Е) Щомісяця В патогенезі болів голови напруги має значення: A) Пароксизмальне розширення лицевих артерій B) Генетична схильність C) Остеохондроз шийного відділу хребта D) Напруження м’язів голови E) Стимуляція трійчастого нерва та розширення мозкових судин Для кластерних болів голови характерні: A) Вегетативні прояви (с-м Горнера, сльозотеча) B) Неврологічна симптоматика (геміпарез, атаксія) C) Виражений загально мозковий с-м D) Психомоторне збудження E) Гіперакузія, прозопоплегія Препаратом вибору лікування кластерного головного болю є: A) Аспірин B) Ризатриптан C) Но-шпа D) Моваліс E) Баралгін Головний біль напруги є: A) Тиснучий, переважно в потилиці B) Гострий, колючий, в основному в оці C) Пульсуючий, приступоподібний в скронях D) Ранковий біль, супроводжується шумом у вухах E) Сильний біль в шиї, який наростає у вертикальному положенні тіла. Абузисний біль голови виникає при: A) Зловживанні анальгетиками або триптанами B) Генетичній схильності D) Судинних змінах C) Аневризмі головного мозку E) Субарахноїдальному крововиливі С С D A В А А Задача № 1 Пацієнтка віком 19 років, студентка медичного університету, звернулася до невролога зі скаргами на сильний однобічний біль голови пульсуючого характеру, тривалістю від 3-х годин до 1 доби, що супроводжується нудотою, блюванням, дискомфортом в очах і болючим сприйняттям слухових подразників. Болю часто передує мерехтіння в очах, що персистує протягом 1015 хвилин, після чого і розвивається біль. Вважає себе хворою протягом останніх 3-х років. Частота больових пароксизмів – 2-3 рази/місяць, часто вони виникають після критичних днів або вживання невеликої кількості червоного сухого вина. Мати і двоюрідна сестра пацієнтки також страждають на біль голови. При обстеженні відхилень з боку внутрішніх органів не виявлено. Артеріальний тиск — 120/80 мм рт. ст., пульс — 71 уд/хв. Стан свідомості – збережений. Орієнтація в часі і просторі непорушена. Черепно-мозкові нерви – без видимої патології. Менінгеальні знаки відсутні. Чутливість непорушена. Сила в кінцівках збережена. Сухожилкові і окісні рефлекси симетричні, збережені. Патологічні рефлекси не викликаються. Атрофій не виявлено. М’язовий тонус в межах норми. Хода без видимої патології. В позі Ромберга – стійка. Симптоми натягу негативні. Точки Вале не болючі. Лабільний червоний дермографізм. Вищі психічні функції – емоційна лабільність, когнітивна сфера без змін. Фізіологічні відправлення в межах норми. 1. Назвіть патологічні синдроми. 2. Визначте локалізацію патологічного процесу. 3. Обґрунтуйте клінічний діагноз. 4. Ваша лікувальна тактика. Еталон відповіді до задачі № 1 1. Судинний біль голови. 2. Внутрішньочерепні артерії, внутрішньочерепні гілки трійчастого нерва. 3. Класична мігрень (з аурою). 4. Невідкладна терапія при нападі болю: анальгетики (ацетамінофен), нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, диклофенак), триптани (суматриптан, золмітриптан, ризатриптан), похідні споришу (ерготамін). Для профілактики нападів: антагоністи кальцію (верапаміл, флунаризин), бетаадреноблокатори широкого спектру (пропранолол, метопролол), трициклічні антидепресанти (доксепін, амітриптилін), антиконвульсанти (габапентин, прегабалін, топірамат) як монотерапія, так і в комбінаціях (наприклад, трициклічні антидепресанти + бета-адреноблокатори широкого спектру). При резистентних та хронічних варіантах хвороби: ін’єкції ботулотоксину в краніальні м’язи. Задача № 2 Пацієнт віком 25 років, приватний підприємець, був скерований до невролога з офтальмологічної клініки зі скаргами на сильний короткотривалий біль в лівому оці («так, ніби око витискають назовні»), що супроводжується його почервонінням, сльозотечею, пітливістю в ділянці чола. Тривалість нападу до 5-7 хвилин. Зазвичай, біль розпочинається вранці, від чого хворий прокидається. Протягом дня кількість больових атак коливається від 3 до 6. Біль настільки сильний, що хворий кричить і бігає по кімнаті. Цей стан триває вже 2 тижні. Схожі проблеми пацієнт мав 4 роки тому, але вони, потривавши 3 тижні, самовільно зникли без будь-якого лікування. При обстеженні відхилень з боку внутрішніх органів не виявлено. Артеріальний тиск — 130/83 мм рт. ст., пульс — 77 уд/хв. Орієнтація в часі і просторі непорушена. Черепно-мозкові нерви – без видимої патології, окрім елементів легкого міозу та екзофтальму зліва. Менінгеальні знаки відсутні. Чутливість непорушена. Сила в кінцівках збережена. Сухожилкові і окісні рефлекси симетричні, збережені. Патологічні рефлекси не викликаються. Атрофій не виявлено. М’язовий тонус в межах норми. Хода без видимої патології. В позі Ромберга – стійкий. Лабільний червоний дермографізм. Симптоми натягу негативні. Вищі психічні функції – помірна дистимія, когнітивна сфера без змін. Фізіологічні відправлення в межах норми. 1. Назвіть патологічні синдроми. 2. Визначте локалізацію патологічного процесу. 3. Обґрунтуйте клінічний діагноз. 4. Ваша лікувальна тактика. Еталон відповіді до задачі № 2 1. Невралгічний біль голови. 2. Вегетативна іннервація очного яблука, очна гілка трійчастого нерва зліва. 3. Кластерний біль голови, періодична форма. 4. Невідкладна терапія при нападі: анальгетики (ацетамінофен), нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, диклофенак), триптани (суматриптан, золмітриптан, ризатриптан), похідні споришу (ерготамін), оксигенотерапія, локальні анестетики (лідокаїн, новокаїн) інтраназально на сторонні болю, електростимуляція крило-піднебінного ганглію на стороні болю. Для профілактики нападів: антагоністи кальцію (верапаміл), кортикостероїди (преднізолон перорально та у вигляді субокципітальних ін’єкцій), препарати літію (літію карбонат). Задача № 3 Пацієнт віком 34 роки, професійний програміст, керівник IT-компанії, звернувся до невролога зі скаргами на стискаючий біль голови, більше лобнотім’яно-потиличної локалізації, що виникає переважно вдень, триває по кілька годин, більше в другій половині дня, особливо після тривалої (7-8 годин) роботи на комп’ютері. Усі ці явища турбують пацієнта 3 роки, після того, як він був призначений на впливову посаду. Інтенсивність болю та його частота протягом всього цього періоду не зростають. Хворий самостійно приймав ібупрофен, котрий добре переривав біль голови, однак «зараз він не діє так, як колись», що і стало причиною звертання до лікаря. При обстеженні відхилень з боку внутрішніх органів не виявлено. Артеріальний тиск — 115/75 мм рт. ст., пульс — 70 уд/хв. Орієнтація в часі і просторі непорушена. Черепно-мозкові нерви – без видимої патології. Менінгеальні знаки відсутні. Чутливість непорушена. Сила в кінцівках збережена. Сухожилкові і окісні рефлекси симетричні, збережені. Патологічні рефлекси не викликаються. Атрофій не виявлено. М’язовий тонус в межах норми. В позі Ромберга – стійкий. Симптоми натягу негативні, при пальпації потиличних м’язів – двобічне напруження останніх. Лабільний червоний дермографізм. Вищі психічні функції – без особливостей. Фізіологічні відправлення в межах норми. 1. Назвіть патологічні синдроми. 2. Визначте локалізацію патологічного процесу 3. Обґрунтуйте клінічний діагноз 4. Ваша лікувальна тактика. Еталон відповіді до задачі № 3 1.М’язово-тонічний біль голови. 2.М’язи скальпа та шийного відділу хребта 3. Біль голови напруги. 4. Раціональна оптимізація режиму роботи та відпочинку. Фармакотерапія: пероральні міорелаксанти (флупітрин, тизанідин, баклофен), бензодіазепіни (феназепам, гідазепам), трициклічні антидепресанти (доксепін, меліпрамін), протиепілептичні середники (габапентин, прегабалін, карбамазепін). Задача № 4 Пацієнтка віком 21 рік, продавець супермаркету, звернулася до невролога зі скаргами на сильний двобічний біль голови пульсуючого характеру лобноскроневої локалізації без передвісників, що супроводжується нудотою, блюванням, різзю у очах і болючим сприйняттям слухових подразників. Вважає себе хворою протягом останніх 5-ти років. Частота больових пароксизмів – 1 раз/місяць, інколи вони полегшуються вживанням кави. У матері і бабусі пацієнтки також спостерігалися схожі симптоми. При обстеженні відхилень з боку внутрішніх органів не виявлено. Артеріальний тиск — 125/82 мм рт. ст., пульс — 76 уд/хв. Орієнтація в часі і просторі непорушена. Черепно-мозкові нерви – без видимої патології. Менінгеальні знаки відсутні. Чутливість непорушена. Сила в кінцівках збережена. Сухожилкові і окісні рефлекси симетричні, збережені. Патологічні рефлекси не викликаються. Атрофій не виявлено. М’язовий тонус в межах норми. В позі Ромберга – стійка. Мозочкові проби – виконує задовільно. Лабільний червоний дермографізм. Симптоми натягу негативні. Вищі психічні функції – дещо невротизована, когнітивна сфера без змін. Фізіологічні відправлення в межах норми. 1. Назвіть патологічні синдроми. 2. Визначте локалізацію патологічного процесу. 3. Обґрунтуйте клінічний діагноз. 4. Ваша лікувальна тактика. Еталон відповіді до задачі № 4 1. Судинний біль голови. 2. Внутрішньочерепні артерії, внутрішньочерепні гілки трійчастого нерва. 3. Проста мігрень (без аури). 4. Невідкладна терапія при нападі болю: анальгетики (ацетамінофен), нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, диклофенак), триптани (суматриптан, золмітриптан, ризатриптан), похідні споришу (ерготамін). Для профілактики нападів: антагоністи кальцію (верапаміл, флунаризин), бетаадреноблокатори широкого спектру (пропранолол, метопролол), трициклічні антидепресанти (доксепін, амітриптилін), антиконвульсанти (габапентин, прегабалін, топірамат) як монотерапія, так і в комбінаціях (наприклад, трициклічні антидепресанти + бета-адреноблокатори широкого спектру). При резистентних та хронічних варіантах хвороби: ін’єкції ботулотоксину в краніальні м’язи. Задача № 5 Хворий 45 років звернувся до невролога зі скаргами на загальну слабість, швидку втому, дратливість, зниження працездатності, пітливість. Відмічає проблеми із засинанням, вкорочену тривалість сну, ранні пробудження, відсутній тонізуючий ефект від сну, останній не приносить відчуття відпочинку. Все це впливає на професійні та побутові аспекти функціонування. Вказані скарги турбують біля шести місяців. Пов’язує їх виникнення з тривалим (біля 5 років) зловживанням алкоголем. При обстеженні: АТ 140/95 мм рт.ст., пульс 84 уд/хв., гіперемія обличчя, посилені вегето-судинні реакції, гіпергідроз, тремор повік та пальців рук. Очні щілини S=D, черепно-мозкові нерви без видимої патології. Рухи в кінцівках у повному об’ємі, сухожилкові рефлекси D=S, пожвавлені, патологічні рефлекси відсутні. Розладів чутливості та координації не виявлено. 1. Назвіть патологічні синдроми. 2. Визначте локалізацію патологічного процесу. 3. Обґрунтуйте клінічний діагноз. 4. Ваша лікувальна тактика. Еталон відповіді до задачі №5 1. Вегето-дистонічний, астенічний та диссомнічний синдроми. 2. Шишкоподібне тіло. 3. Періодична екзогенна інсомнія. 4. Детоксикаційна терапія, вітамін В1, седативна мікстура з бромом, седативні трав’яні чаї (валеріана, мелісса), агоністи мелатонінових рецепторів (рамелтеон), антигістамінні агенти (доксиламін), трициклічні бензодіазепіни (тріазолам, темазепам, флуразепам, гідазепам), гіпнотики (зопіклон, золпідем, залептон), трициклічні (амітриптилін, доксепін) та атипові (міртазапін, тразодон) антидепресанти, антагоністи рецепторів орексину (суворексант), гігієна сну, консультативна робота психолога (когнітивно-поведінкова терапія) та нарколога. Література: Основна 1. Григорова І.А. Неврологія: національний підручник / за ред. І.А.Григорової, Л.І.Соколової. Київ : «Медицина», 2015. 640 с. 2.Методи обстеження неврологічного хворого: навч. посібник / за ред. Л.І. Соколової, Т.І. Ілляш. К., 2015. 144 с. 3. Неврологія з нейростоматологією : навч. посібник / за ред Л.І. Соколової. К. : ВСВ "Медицина", 2018.126 с. 4. Т. І. Кареліна, Н. М. Касевич Неврологія : підручник / за ред. Н. В. Литвиненко. 2-ге вид., виправлене. К. : Медицина, 2017. 288 с. 5. Шкробот С.І., Салій З.В., Бударна О.Ю. Топічна діагностика патології нервової системи. Алгоритми діагностичного пошуку. /Тернопіль : Укрмедкнига, 2018. 156 с. 6. Медицина невідкладних станів. Екстрена (швидка) медична допомога: підручник/І.С.Зозуля,В.І.Боброва,Г.Г.Рощин та інші/; за ред. І.С.Зозулі.-3-є видання, пер.та доп.- Київ.- ВСВ «Медицина», 2017. 960 с. Додаткова 7. А.Л. Сидалковский, И.А. Дюдина. Прикладная неврология. Клиника современной неврологии : «Аксимед», 2019. 541с. 8.Мищенко Т.С. В.Н. Мищенко. Современная диагностика и лечение неврологических заболеваний, 4-е издание // Довідник лікаря «Невролог.психіатр».-К.: Тов. «Доктор-Медіа», 2016. 470 с. – (Серія «Бібліотека Здоров’я України»). 9.Мументалер Марко. Неврология. Москва. «Мед-пресс-информ», 2019. 920с. 10.Скоромец А.А. Нервные болезни: учебн. пособие / А.А.Скоромец, А.П.Скоромец, Т.А.Скоромец. – 4-е узд. – М.: МЕДпресс-информ, 2017. 568 с. ил. 11.М.І.Боженко, Т.І. Негрич, Н.Л.Боженко, Н.О.Негрич. Головний біль: навч. посібник/ Т.І.Негрич, Н.Л., Боженко, -Київ, »Медкнига» 2019.48 с. 12. Frontera JA, Lewin JJ, 3rd, Rabinstein AA, et al. Guideline for reversal of antithrombotics in intracranial hemorrhage: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2016; 24(1):6–46. 13. World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva, Switzerland: World Health https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_ Organization. report_2004update_full.pdf. Accessed March 5, 2019. 14. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38:1-211. 15. Kissoon NR, Cutrer FM. Aura and Other Neurologic Dysfunction in or with Migraine. Headache. 2017; 57:1179-1194. 16. National Headache Foundation. Tension-Type Headache: Everything You Need to Know. https://headaches.org/2007/11/05/tension-type-headache-everything-youneed-to-know/. Accessed, March 5, 2019. 17. TOPAMAX (topiramate) Pharmaceuticals; 2018. [package insert]. Titusville, NJ. Janssen 18. Depakote ER (divalproex sodium) tablet, extended release for oral use [package insert]. Chicago, IL. Abbott Laboratories; 2011. 19. BOTOX (onabotulinumtoxinA) for injection, for intramuscular, intradetrusor, or intradermal use [package insert]. Madison, NJ. Allergan; 2018. 20. AIMOVIG (erenumab-aooe) injection, for subcutaneous use [package insert]. Thousand Oaks, CA. Amgen Inc; 2018. 21. EMGALITY (galcanezumab-gnlm) injection, for subcutaneous use [package insert]. Indianapolis, IN. Eli Lilly and Company; 2018. 22. AJOVY (fremanezumab-vfrm) injection, for subcutaneous use [package insert]. North Wales, PA. Teva Pharmaceuticals; 2019. 23. Alder Biopharmaceuticals. Alder Announces Eptinezumab Significantly Reduces Migraine Risk Meets Primary and All Key Secondary Endpoints in Pivotal PROMISE2 Phase 3 Trial for Chronic Migraine Prevention. 2018. Available at: https://investor.alderbio.com/news-releases/news-release-details/alder-announceseptinezumab-significantly-reduces-migraine-risk. Accessed March 5, 2019. 24. Jackson JL, Cogbil E, Santana-Davila R, et al. A comparative effectiveness metaanalysis of drugs for the prophylaxis of migraine headache. PloS One. 2015;10: e0130733 25. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache.2015;55:3-20 26. Pharmacological management of migraine. Edinburgh: SIGN, 2018. № 155. 52 р. Matthew S. Robbins, Amaal J. Starling, Tamara M. Pringsheim, Werner J. Becker,Todd J. Schwedt, Treatment of Cluster Headache: The American Headache Society Evidence-Based Guidelines. Headache. 2016;56:1093-1106. 27. Bendtsen, L., Evers, S., Linde, M., Mitsikostas, D. D., Sandrini, G. and Schoenen, J. (2010),EFNS guideline on the treatment of tension-type headache — Report of an EFNS task force.European Journal of Neurology, 17: 1318-1325 28. American Headache Society. The American Headache Society Position Statement On Integrating. New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache 2019; Volume59, Issue1:1-18.
