Размещено на http://www.allbest.ru ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра факультетской терапии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Гипертоническая болезнь сердца III стадии Куратор – студент 4 курса 415-А группы лечебного факультета Гафуров Гафурджон Рустамджонович Уфа, 2020 Размещено на http://www.allbest.ru I. ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 1. Фамилия, имя, отчество: К.В.И 2. Возраст: (76 лет) 3. Место работы и должность: пенсионер. 4. Домашний адрес: г.Уфа 5. Дата поступления в клинику: 6.02.2020 6. Диагноз направившего учреждения: Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности 7. Показания к госпитализации: планово. II. ДАННЫЕ РАССПРОСА (АНАМНЕЗА) 1. ЖАЛОБЫ На момент поступление в ГКБ № 5 больной предъявил жалобы на колющие загрудинные боли на фоне повышения артериального давления 200/110 мм.рт.ст, ощущение сердцебиения, головокружение, головные боли затылочной области, звон в ушах, одышку, тошноту, мелькание мушек перед глазами общую слабость и недомогание. Сухость во рту, онемение и судороги в нижних конечностях, нарушение походки. Размещено на http://www.allbest.ru 2. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Страдает гипертонической болезнью 4-5 лет. 4 года назад у больной резко поднялось артериальное давление 210/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, общая слабость и недомогание. Лечилась амбулаторно эналаприлом 5 мг. В последний месяц участились симптомы артериальной гипертензии: повышения АД, усилились головные боли, что стало поводом обращения в поликлинику, откуда ее направили на стационарное лечение в ГКБ №5. 3. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ВИФ родился ___ 1943 года, в городе Уфа. Рос в полной семье, первым ребенком. Со слов больной росла и развивалась в соответствии с возрастом. Закончил 9 классов общей образовательной школы в г. Уфа. Поступил в техникум и закончил его. Проживает в благоустроенной 3-комнатной квартире, с семьей дочери. Женат. Двое детей Питание хорошее. Не ест сладкого и жирного. Вредных привычек не имеет. Перенесенные заболевания: Гипертоническая болезнь сердца II стадии, 3 степень, риск 4 Сахарный диабет II типа. Оперативное лечение – аппендоэктомия. Гемотрансфузии не проводилось. В детстве перенесл следующие заболевания: ОРВИ, краснуха, ветряная оспа. Инфицирование вирусными гепатитами В и С – этиологии, ВИЧ – инфекцией, сифилисом – отрицает. Размещено на http://www.allbest.ru При обследовании артериальной гипертензии, была обнаружена гипергликемия (уровень глюкозы 6.9). Был установлен сахарный диабет II типа, по поводу чего принимает диабетон 0,6мг. Родители и другие близкие родственники не болели туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, нарушением обмена веществ и сахарным диабетом. Мать умерла от старости в возрасте 92 лет, про отца не знает. Аллергологический анамнез: Аллергические реакции отрицает Непереносимость лекарственных средств отрицает. гипертоническая болезнь сердце III. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Общий осмотр: На момент осмотра больной ее состояние средней тяжести положение активное, сознание ясное, в контакт вступает легко, выражение лица спокойное, осанка прямая, походка незатрудненная, телосложение правильное, конституция гиперстеническая. Кожные покровы и видимые слизистые: Чистые. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли не наблюдаются. Имеется рубец на правой подвздошной области после аппендоэктомии. Тургор кожи в норме. Ногти правильной формы. Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний. Подкожная клетчатка: Развита умеренно. Лимфатические узлы: Подчелюстные, подмышечные, паховые узлы пальпируются как небольшие узелки, безболезненные, с кожей не спаянные. Размещено на http://www.allbest.ru Шейные, надключичные, подключичные не пальпируются, пальпация безболезненна. Мышцы: Мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме, тонус мышц в норме. Кости: Деформаций скелета нет. Костная система развита удовлетворительна. Суставы: Движения во всех суставах в полном объеме. Простейшие измерения тела: 1. Рост 176 см. 2. Масса тела 86 кг. 3. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 94 см. при глубоком вдохе 100 см. экскурсия 6 см 4. Соотношения между ними: а) росто-весовой показатель -23,2; б) индекс пропорциональности - 56; в) индекс Пинье - рост - 18; г) формула Брока - вес = 57; 5. Термометрия – 36,7 C. Система органов дыхания. Жалобы на одышку, появляющуюся во время или после физической нагрузки. Дыхание свободное, не затрудненное, через нос. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Над- и подключичные ямки одинаковые справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, Размещено на http://www.allbest.ru частота – 18 дыхательных движений в минуту, ритм правильный. Эпигастральный угол прямой. Пальпация грудной клетки: При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии одинаковый легочный звук с двух сторон, перкуторный звук ясный. Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое На 3 см выше ключицы На 3 см выше ключицы На уровне остистого отростка На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка шейного позвонка 1. Окологрудинная линия V межреберье - 2. Средне-ключичная линия VI ребро - 3. Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро 4. Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро 5. Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро 6. лопаточная линия X ребро X ребро 7. Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного Остистый отросток XI грудного позвонка позвонка Верхняя граница легких 1. Высота стояния верхушек спереди 2. высота стояния верхушек сзади Нижняя граница легких Подвижность нижнего края легких: Линия Правое легкое Левое легкое вдох Выдох сумма вдох выдох сумма Среднеключичная 2 2 4 - - - Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 Лопаточная 2 2 4 2 2 4 Аускультация легких: Размещено на http://www.allbest.ru При аускультации над всем легочным полем выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Сердечно-сосудистая система Исследование артерий и вен: Видимых пульсаций сонных артерий, шейных вен не наблюдается. При пальпации артерий выявлено: артериальные стенки гладкие, эластичные. Слабой пульсации. Артериальный пульс на лучевых артериях на обеих руках одинаковый, слабого наполнения, умеренного напряжения, малой величины и формы, не напряжен. Пульс 56 в минуту. Пульс на тыльной поверхности стопы слабого наполнения. Псевдокапиллярный пульс Квинке не выявлен. При аускультации сонных и бедренных артерий и яремной вены шумов не выявлено, видимых пульсаций нет. Артериальное давление 138/90 мм рт.ст. Осмотр и пальпация области сердца: Верхушечный толчок на уровне V межреберья, нормальной силой, ограниченной площади. Сердечный толчок не пальпируется. Пальпация безболезненна, без дрожания в области сердца. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости справа за грудинной на уровне IV межреберья слева по левой среднеключичной линии в V межреберье верхняя на уровне III ребра на 2 см. внутрь по левой среднеключичной линии Граница относительной сердечной тупости смещена влево. Абсолютная тупость сердца справа по левому краю грудины слева на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, Размещено на http://www.allbest.ru верхняя на IVребре Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца аортальная. Поперечник относительной тупости сердца 12см. Аускультация сердца: При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичные. Побочные сердечные шумы не выслушиваются. Акцент II тона над аортой. Система органов пищеварения Осмотр полости рта: Язык влажный,чистый. Дёсны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Мягкое и твёрдое небо бледно розовые. Зев чистый. Миндалины не выступают за небные дужки. Исследование живота: Живот мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных вен, рубцов, грыж не наблюдается. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы. Окружность живота 72 см. Напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной Размещено на http://www.allbest.ru консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 4 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота, мягкоэластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна.. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени по Курлову Линия Размер Передняя подмышечная 9 см Среднеключичная 8 см Правая окологрудинная 7 см Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Селезенка Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см, длинник тупости селезенки – 5 см.Селезенка не пальпируется. Мочевыводящая система Мочеиспускание свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. При пальпации почки справа и слева не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система Молочные железы в норме, пальпация безболезненна. Матка и ее придатки в норме, пальпация безболезненна. Размещено на http://www.allbest.ru Эндокринная система Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Физического и умственного развития соответствует возрасту. Кожные покровы чистые без изменений, тургор кожи сохранен. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железная слегка пальпируется. Нервная система и органы чувств Больная спокойна, контактна. Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. В позе Ромберга – устойчива. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Рецепторная сфера: зрение –0,5/-0,5, слух в норме. Обоняние в норме. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва отсутствует. Болевая и температурная чувствительность в норме. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больной (на колющие загрудинные боли на фоне повышения артериального давления 200/110 мм.рт.ст, ощущение сердцебиения головокружение, головные боли затылочной области, звон в ушах, одышку, тошноту, мелькание мушек перед глазами, общую слабость и недомогание. Сухость во рту, онемение рук, анамнеза заболевания (Болен гипертонической болезнью 4-5 лет. У больной резко поднялось артериальное давление 210/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, общая слабость и недомогание. Лечился амбулаторно эналаприлом 5 мг. Размещено на http://www.allbest.ru По данным объективного осмотра, анамнеза жизни и заболевания можно ставить диагноз: Гипертоническая болезнь сердца III стадии, 1 степень, риск 4. Осложнения: Гипертонический криз осложненный. Соп: Сахарный диабет 2 типа. VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ОАК (от .07.02.2020.) Общий анализ крови. Норма Гемоглобин 150,0 130 - 160 г/л Эритроциты 5,3 4,0 - 5,1*1012/л Цветной показатель 0,87 0,86 - 1,05 Лейкоциты 6,66 4,0 - 8,8*109/л Гематокрит 41,0 35-49% Ср. объем эритроцита 77,5 80-100 Fl Ср. Содержание 28,3 27,0-34,0 Пг 365,0 330-360 г/л Ср. обьем тромбоцитов 6,63 6-10 фл ширина распределения эритроцитов 15,6 11,5 - 14,5% абсолютное содержание тромбоцитов 310 150-400кл/л СОЭ 4 1 - 10 мм/ч 0,063 0-0,2 109/л Hb в эритроците Ср. концентрация Hb в эритроците Лейкоцитарная формула: Нейтрофилы Базофилы Размещено на http://www.allbest.ru Эозинофилы 0,099 0-0,4 109/л Лимфоциты 2,58 1-5 109/л Моноциты 0,492 0,1-1,109/л палочко-ядерные 3,43 1 - 6% сегментоядерные 51,5 47 - 72% Базофилы 0,954 0 - 1% Эозинофилы 1,48 0 - 5% Лимфоциты 38,7 18 - 40% Моноциты 7,39 2 - 9% Заключение: Повышение эритроцитов, ширины распределения эритроцитов. Биохимический анализ крови. (07.02.2020) Показатель Норма Глюкоза 5,01 3.9-6,0 ммоль/л Триглицериды 1,8 0-1,69 ммоль/л Общий холестерин 6,4 3,0-5,17 ммоль/л Общий белок 77,0 64,0-83,0 г/л Креатинин 86 53,0-115,0 АЛТ 24 10-55 ед/л АСТ 20 5-34 ед/л ЛПНП 4,65 2,59-4,11 ммоль/л ЛПВП 1,16 1,04-1,55 ммоль/л Креатинкиназа 90,0 29,0-200,0 мэкв/л Общий билирубин 19,3 3.4 - 20.5 ммоль/л Размещено на http://www.allbest.ru Вывод: повышены - триглицериды, общий холестерин, ЛПНП - признаки ИБС, атеросклероза Серология 07.02.2020. HBs АГ - отр. Анти - HC АТ - отр. Анти - TP АТ - отр. АТ на ВИЧ - отр. Общий анализ мочи: 07.02.2020 Удельный вес 1012 Реакция 5,5 Белок Не обнаружено Глюкоза Не обнаружено Билирубин Не обнаружено Кетоновые тела Не обнаружено Реакция на кровь Не обнаружено Желчные пигменты Не обнаружено Уробилиноиды Не обнаружено Эпителий-плоский Не обнаружено Лейкоциты 0-1 в п. з. Цилиндры гиалиновые Не обнаружено Эритроциты неизмененые 0-1 в п. з. Бактерии - Слизь Немного Заключение: в норме Анализ крови на содержание глюкозы (от 07.02.2020) Показатель Результат Норма Размещено на http://www.allbest.ru Глюкоза 9,5 ммоль/л 3,3-5,5 ммоль/л Заключение: Содержание глюкозы в крови выше нормы Коагулограмма 08.02.2020. МНО 0,991 0,8 - 1,2 Протромбиновый индекс 103% 70 - 130% АЧТВ 24,3 25,0-35,0 сек Фибриноген 3,247 2,0 - 4.0 г/л МНО 0,991 0,8 - 1,2 Протромбиновый индекс 103% 70 - 130% АЧТВ 27,1 25,0-35,0 сек Фибриноген 3,517 2,0 - 4.0 г/л Заключение: понижен АЧТВ Коагулограмма 11.02.2020. Заключение: в пределах нормы ЭХОКАРДИОГРАФИЯ 07.02.2020 Полость левого желудочка Dd 4.8 (N до 5,5см) KDO 89мл; KSO 35мл (по Simpson) Толщина стенок ЛЖ: МЖП 0.9 см (N до 1,0см); ЗС 1,0см (N до 1,1см) Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ = 61% (N от 55%) Нарушений локальной сократимости не выявлено: Базальные: передне-перегородочный - нормокинез, передний - нормокинез, передне-боковой нормокинез, задне-боковой - нормокинез, задний - нормокинез, задне-перегородочный нормокинез. Размещено на http://www.allbest.ru Средние: передне-перегородочный - нормокинез, передний - нормокинез, передне-боковой нормокинез, задне-боковой - нормокинез, задний - нормокинез, задне-перегородочный нормокинез. Верхушечные: передний - нормокинез, перегородочный - нормокинез, задний - нормокинез, боковой - нормокинез. Диастолическая функция: снижена Е/А = 0,67 Полость правого желудочка: 1,8 (N до 2,6см), Толщина свободной стенки ПЖ: 0,37 (N до 0,5см), характер движения стенок:не изменен. Левое предсердие: 42мл. Правое предсердие: 34мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: уплотнение фиброзного кольца, Рмакс=2,6мм.рт.ст., митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: уплотнение створок фиброзного кольца, Рмакс=5,1мм.рт.ст., аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регурция: нет. Диаметр корня аорты: 3,3см. Стенки уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. Заключение: атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана, фиброзных колец, снижение диастолической функции левого желудочка. ЭКГ 06.02.2020 Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1Sv5-6 Реакция Вассермана 08.02.2020 - отрицат. Консультация окулиста 08.02.2020. Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки УЗИ от 08.02.20. Заключение: Печень не увеличена, однородная, контуры ровные, очаговые образования не выявляются, обычной эхогенности. КВР - 128 мин, ККР - 72 мин, VP - 10 мин. Размещено на http://www.allbest.ru Желчный пузырь не увеличен, 69х24 мм, конкременты не определяются, стенки не утолщены с признаками холестер, в просвете определяется небольщой осадок. Желчные протоки не расширены, холедох 4 мм, конкременты не определяются. Поджелудочная железа не увеличена, головка 23мм, тело 16мм, хвост 18 мм. Структура однородная, очаговые образования не выявляются, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена, 109х50 мм, однородная. Почка правая не увеличена, 122х43 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен. Почка левая не увеличена, 123х49 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый, временами нерегулярный. Средняя суточная чсс - 105 уд/мин, единичные суправентрикулярные экстрасистолы. Максимальное ускорение синусового ритма до 192 уд/мин зарегистрировано в: час (ходьба), сопровождалось одышкой, головокружением. Минимальная чсс - уд/мин (03: 46 час) - QT-416 ms. Уровень с. ST за время мониторирования ЭКГ без отрицательной динамики, в ночные часы прослеживаются эпизоды альтернации зубца Т (1). По анализу суточной ВСР наблюдается повышение основного уровня функционирования синусового узла, ЦИ-1,60 усиленный циркадный профиль чсс. Размещено на http://www.allbest.ru РЭГ (от 07.02.2020) Заключение: Тип РЭГ- гипертонический, затрудненный венозный отток. Размещено на http://www.allbest.ru VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной (на колющие загрудинные боли на фоне повышения артериального давления 200/110 мм.рт.ст, ощущение сердцебиения головокружение, головные боли затылочной области, звон в ушах, одышку, тошноту, мелькание мушек перед глазами, общую слабость и недомогание. Сухость во рту, онемение рук), анамнеза заболевания (Болень гипертонической болезнью 4-5 лет. У больной резко поднялось артериальное давление 210/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, общая слабость и недомогание. Лечился амбулаторно эналаприлом 5 мг. В последнее время участились повышения АД, усилились головные боли, что стало поводом обращения в поликлинику, откуда ее направили на стационарное лечение в ГКБ №5), по данным объективного осмотра, данных инструментального обследования и консультаций специалистов (многократные измерения артериального давления показывают стабильное повышение его уровня до 180/100 мм рт ст и выше; на ЭКГ имеются данные о поражение сердца, нарушение питания миокарда, нарушения проводимости, ЭХО КГ имеются данные артеросклеротического изменения аорты, повышение содержание глюкозы в крови больной можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь сердца II стадии, 1 степень, риск 4. Соп.: Сахарный диабет 2 типа. Артеросклероз аорты. Осложнения: Гипертонический криз осложненный. VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ У КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО Гипертоническая болезнь – это хроническое мультифакторное заболевание, имеющее наследственную предрасположенность, основным Размещено на http://www.allbest.ru проявлением которого является стойкая артериальная гипертензия, не связанна с первичным поражением какого – либо органа. Этиология: 1.Генетическая предрасположенность. 2.Психоэмоциональный фактор. 3.Ограниченная физическая активность. 4.Избыточная масса тела. 5.Избыточное потребление поваренной соли. 6.Профессиональная вредность. 7.Курение. Патогенез: Прессорная система 1.симпатико – адреналовая система 2.почечно – надпочечная ренин- ангиотензин – альдестероновая 3.тканевая ренин- ангиотензивная Депрессорная система 1.аортакаротидная зона 2.предсердно натрийуретический фактор 3.тканевая калликреин- кининовая система IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Гипертоническая болезнь Гипертензия при феохромоцитоме Гипертензия при хроническом пиелонефрите Возраст и пол больных Преимущественно пож- Молодой возраст и дли- Любой, в молодом воз- илой, а также зрелый, в тельность артериальной расте преобладают жен- более молодом возрасте гипертензии не более 2 щины, в пожилом – муж- преобладают мужчины лет до момента развития чины криза Течение Купирование криза Более стабильное Препараты центрального Частые кризы при Стабильное, постепенное пароксизмальной форме нарастание гипертензии Альфа-адреноблокаторы, Препараты центрального Размещено на http://www.allbest.ru действия (клофелин), ин- характерно гибиторы АПФ (капотен) вольное под язык, другие препара- криза самопроиз- действия (клофелин), ин- купирование гибиторы АПФ (капотен) под ты Гипергликемия язык, другие препара-ты Не характерна Очень характерна (сим- Не характерна птоматический сахарный диабет). Похудание Не характерно Похудание на 6-10 кг с момента Не всегда развития фео- хромоцитомы Экскреция ка- Не увеличены Увеличены В ранние стадии – норма, Объёмное позднее – вторичные из- надпочечника Не увеличены техоламинов с мочой и содер-жание их в крови УЗИ почек и надпочечников образование Асимметрия по-чек, размеров расширение и менения почек (вторично дефор-мация лоханочно- сморщенная почка, стеноз чашеч-ной почечных артерий) диффузная акустическая системы, неоднород-ность паренхимы, уплот-нение сосочков, тени в лоханках (песок, мелкие камни), неровность контура Биохимический Дислипопротеинемия, по- Гипергликемия, увеличе- Увеличение содержания анализ крови вышение ние содержания неэстери- сиаловых кислот, фибри- фицированных на, серомукоида, альфа- сывороточного холестерина, креатинина плазмы жирных кислот 2- и гамма-глобулинов, кре-атинина и мочевины (при ХПН), появление СРБ. Общий анализ крови Без особенностей Лейкоцитоз, лимфоцитоз, Признаки анемии, лейко- эозинофилия, цитоз, эритроци- тоз, увеличение СОЭ сдвиг формулы влево, при обострении – токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ Общий анализ мочи, При поражении почек – Без особенностей, воз- Моча мутная, реакция функция почек альбуминурия, нарушение можны глюкозурия, про- ще-лочная, снижение секреторно-экскреторной теинурия плот-ности мочи, Размещено на http://www.allbest.ru функции почек умеренная протеинурия, микроге-матурия, выраженная лей- коцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия, нарушение секреторно- экскреторной функции почек ДНЕВНИК И ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ 10.02.20 Состояние средней тяжести. Жалобы на головную боль, головокружения, общую слабость. Температура тела 36,7. Назначе-ния: по листку Объективно: ЧСС 72/мин, напряжённый, хорошего наполнения. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится над всей поверхностью лёгких. Хрипов нет. Язык обложен умеренно налетом белого цвета. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул, диурез в норме. 14.02.20 Состояние средней тяжести. Сохраняются головная боль, головокружение, боли в затылочной области, общая слабость. Назначе-ния: по листку Объективно: ЧСС 72/мин, пульс хорошего наполнения и напряжения. АД 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится над всей поверхностью лёгких. Хрипов нет. Язык обложен умеренно налетом белого цвета. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул оформленный, диурез в норме. 15.02.20 Состояние средней тяжести. Уменьшились головная боль, Назначе-ния: по головокружение, нет болей в области сердца, сохранились общая листку, слабость и одышка при ходььбе. ЭКГ. Объективно: ЧСС 70/мин, удовлетворительных характеристик. АД 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, 16/мин, проводится над всей поверхностью лёгких. Хрипов нет. Язык обложен умеренно налетом белого цвета. Язык обложен умеренно налетом белого цвета. Отеков нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Размещено на http://www.allbest.ru X. ЭПИКРИЗ ВИК находился на стационарном лечении в отделение Основное заболевание: Гипертоническая болезнь сердца II стадии, 1 степень, риск 4. Осложнения: Гипертонический криз неосложненный. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа. Артеросклероз аорты. Основные жалобы при поступлении: больной предъявлял жалобы на колющие загрудинные боли на фоне повышения артериального давления 200/110 мм.рт.ст, ощущение сердцебиения, головокружение, головные боли затылочной области, звон в ушах, одышку, тошноту, мелькание мушек перед глазами общую слабость и недомогание. Сухость во рту, онемение рук. Основные анамнестические данные у больной резко поднялось артериальное давление 210/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, общая слабость и недомогание. Лечилась амбулаторно эналаприлом 5 мг. В последнее время участились повышения АД, усились головные боли, что стало поводом обращения в поликлинику, откуда его направили на стационарное лечение в ГКБ №5. Динамика основных симптомов болезни достигнута умеренная положительная динамика (уменьшилась интенсивность головных болей, отмечено устойчивое снижение уровня артериального давления до 130/70 мм рт ст) Данные лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике. Размещено на http://www.allbest.ru 1.1.ОАК (от 07.02.2020) Заключение: Повышение эритроцитов, ширины распределения эритроцитов. 1.2.ОАМ (от 07.02.2020) Заключение: в норме 1.3.БХ (от 09.02.2020) Заключение: повышены - триглицериды, общий холестерин, ЛПНП признаки ИБС, атеросклероза 1.4.Анализ крови коагулограмма (от 07 .02.2020) Заключение: В норме 1.5 Анализ крови на содержание глюкозы : Заключение: Содержание глюкозы в крови выше нормы. ЭКГ 06.02.2020 Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1Sv5-6 Эхо КГ( 08.02.2020) Заключение: атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана, фиброзных колец, снижение диастолической функции левого желудочка. РЭГ (09.02.2020) Заключение: Тип РЭГ- гипертонический, затрудненный венозный отток. УЗИ от 08.02.20. Заключение: Печень не увеличена, однородная, контуры ровные, очаговые образования не выявляются, эхогенности. КВР - 128 мин, ККР - 72 мин, VP - 10 мин. обычной Размещено на http://www.allbest.ru Желчный пузырь не увеличен, 69х24 мм, конкременты не определяются, стенки не утолщены с признаками холестер, в просвете определяется небольщой осадок. Желчные протоки не расширены, холедох 4 мм, конкременты не определяются. Поджелудочная железа не увеличена, головка 23мм, тело 16мм, хвост 18 мм. Структура однородная, очаговые образования не выявляются, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена, 109х50 мм, однородная. Почка правая не увеличена, 122х43 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен. Почка левая не увеличена, 123х49 мм, не опущена, паренхима 19 мм, не изменена, члс не расширена, конкременты не определяются, мочеточник не расширен. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Проведенное в стационаре лечение: Головные боли и головокружение не беспокоят. Соблюдении рекомендаций по лечению и профилактике осложнений Клинический диагноз : Основное заболевание: Гипертоническая болезнь сердца III стадии, 1 степень, риск 4. Осложнения: Гипертонический криз неосложненный. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа Размещено на http://www.allbest.ru XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО Медикаментозное лечение : Фелодипин как препарат базисной терапии при ГБ : Rp: Tab. Felodipini 0,005 D.t.d N 30 in obd. S. Метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день. Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день. Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день. Аспирин 0,5 ¼ таб 1 раз в день утром. Магния Сульфат 25% в/кап 0.5. Калия Хлорид 0,9% 200,0. Рекомендация : Соблюдение диеты, стол № 10. Диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога Рекомендации при выписке: наблюдение по месту жительства, Размещено на http://www.allbest.ru рекомендуемые лекарства Индапамид 2,5 мг/сут,, диета № 10, вести дневник измерения давления. Размещено на http://www.allbest.ru XII. ПРОГНОЗ Прогноз выздоровления – сомнительный: гипертоническая болезнь требует пожизненного назначения и приёма гипотензивных средств, а также препаратов, направленных на лечение осложнений (ноотропных, антиангинальных средств и препаратов для лечения сердечной недостаточности). Прогноз жизни – относительно благоприятный: гипертоническая болезнь при соблюдении рекомендаций по лечению и профилактике осложнений не является опасным для жизни заболеванием. Опасность могут представлять гипертонические кризы, прогрессирование атеросклеротических процессов в сосудах сердца и головного мозга. Размещено на http://www.allbest.ru СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов. Том 5, 6, 7.- Москва: Медицинская литература, 2002, 2003. 2. Кафедра Факультетской Терапии. Справочник лекарственных средств, применение в клинике внутренних белений. Уфа-2014. 3. Кафедра Факультетской Терапии.Клинические классификации заболеваний внутренних органов с применением формулировки диагноза. Уфа-2014. Размещено на Allbest.ru
