срк

СИНДРОМ
РАЗДРАЖЕННОГО
КИШЕЧНИКА
Функциональные заболевания кишечника (ФЗК) очень
широко распространены во всем мире. Эти расстройства
затрагивают все слои общества, независимо от пола,
возраста, расы, вероисповедания, цвета кожи или социальноэкономического статуса. В 2016 г. были опубликованы
Римские критерии IV [1], надежды на которые, к сожалению,
не вполне оправдались, т. к. гастроэнтерологи-интернисты
так и не получили универсальные инструменты для курации
«функциональных» пациентов. В то же время обновленные
критерии представляют собой не прекращающие
адаптироваться клинические рекомендации, определяющие
вектор клинического мышления как в случаях постановки
диагноза, так и в случаях выбора методов терапии.
В отличие от предыдущей классификации, в разделе
функциональных заболеваний кишечника появилась новая
форма – «опиоид-индуцированный запор», призванная
обратить внимание клиницистов на резко возросшую частоту
применения опиатов и связанное с этим большое количество
побочных эффектов. Эта форма не рассматривается как
отдельное заболевание, а классифицируется как опиоидиндуцированное неблагоприятное последствие.
В НОВЫХ СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТАХ ПО ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ИЗМЕНЕНО
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ ФГИР. РИМСКИЕ КРИТЕРИИ IV
ОПРЕДЕЛЯЮТ ФГИР КАК «РАССТРОЙСТВА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЖКТ–
ЦНС» (DISORDERS OF GUT-BRAIN INTERACTION), «КИШКА —
ГОЛОВНОЙ МОЗГ», ЧТО НАШЛО ОТРАЖЕНИЕ В НАЗВАНИИ
КЛАССИФИКАЦИОННЫХ КАТЕГОРИЙ
Термин «дискомфорт» изъят из нынешнего определения и из диагностических критериев СРК. Таким образом, в
Римских критериях IV постулируется, что главный симптом СРК — боль в животе, связанная с дефекацией, в
ассоциации с нарушением кишечного опорожнения, а не дискомфорт, вздутие, растяжение или другие ощущения
пациента.
Изменена пороговая частота проявления симптомов, требуемая для соответствия критерию. Нынешнее
определение включает изменение в частоте абдоминальной боли, утверждая, что пациенты должны иметь
симптомы абдоминальной боли хотя бы 1 день в неделю в последние 3 месяца. Необходимость в повышении
частоты абдоминальной боли основана на данных из доклада о Римских нормативах гастроинтерстициальных
проверок симптома.
Изменена трактовка связи боли с дефекаций. Фраза «улучшение после дефекации» модифицирована в новых
диагностических критериях СРК на «связано с дефекацией», так как большой подкласс СРК пациентов не
отмечают улучшения в отношении абдоминальной боли после дефекации, а некоторые сообщают об ухудшении.
Удалена ассоциация абдоминальной боли на начальных этапах заболевания с изменениями частоты и формы
стула в подразделах 2 и 3, так как не все пациенты с СРК сообщают, что абдоминальная боль прямо связана с
изменениями частоты или формы стула.
Изменена идентификация клинических вариантов СРК. В Римских критериях IV сохранена, по существу, прежняя
классификация субтипов СРК, но рекомендована их принципиально новая трактовка. В новой редакции Римских
критериев при разделении на субтипы рекомендуется учитывать пропорцию измененного стула по Бристольской шкале (комковатый/твердый или неоформленный/жидкий) только в дни с по меньшей мере одним
ненормальным кишечным выделением. Это, по мнению экспертов Римского фонда, позволит существенно
уменьшить число больных с неклассифицируемым субтипом СРК. Исследователи и практические врачи при
постановке диагноза CРК и разделения больных на клинические варианты должны руководствоваться
Бристольской шкалой формы стула и использовать типы 1 и 2 формы кала для идентификации запора и типы 6
и 7 выделяемых испражнений — для идентификации диареи. При этом следует руководствоваться правилом
25%
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Мальабсорбция желчных кислот
Мальабсорбция желчных кислот (МЖК), возникшая во взрослом возрасте в
настоящее время признается важной причиной развития клинической
картины, схожей с СРК-Д. В недавно проведенном обзорном исследовании
[7] приведены доказательства того, что более 25% пациентов с СРК-Д
страдают мальабсорбцией желчных кислот.
Этиологические факторы, которые, вероятно, вносят вклад в начало и
персистенцию хронической диареи - это изменения энтерогепатической
циркуляции, ускорение кишечного транзита, повышение запаса желчных
кислот и низкий уровень фибробластного фактора роста-19 (FGF19) [8].
Диагностические средства, которые могут помочь в диагностике МЖК и
дифференциальном диагнозе с СРК-Д – это исследования концентрации
желчных кислот, тест с 23-селено-25-гомо-таурохолевой кислотой (SeHCAT)
и жидкостная хроматография высокого разрешения (ЖХВР) сывороточного
7-α-OH-4-холестена-3-один (C4) — в дополнение к использованию
терапевтических проб (препаратами, секвестрирующими желчные кислоты
– холестирамином и колесевеламом), а также повышенной настороженности
к мальабсорбции желчных кислот
ЦЕЛИАКИЯ
Главные симптомы и/или клинические находки:
Хроническая диарея
Замедленное развитие (у детей)
Утомляемость
Страдает приблизительно 1% всех индоевропейских популяций,
употребляющих в пищу пшеницу
Должна учитываться при дифференциальном диагнозе в регионах с высокой
распространенностью N.B.: Многие пациента с целиакийной болезнью не имеют
классических признаков заболевания
и могут страдать от «СРК-подобных» симптомов, включая метеоризм и запор, а
также дефицит
железа. Следовательно, в регионах с высокой распространенностью целиакии
(там, где она
превышает 1% от общей популяции) должен существовать низкий порог для
проведения
исследований.
НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ
ЛАКТОЗЫ
Главные симптомы и/или клинические находки:
Симптомы (вздутие, метеоризм, диарея) непосредственно связаны с
употреблением молока и молочных продуктов.
Хотя генетические исследования в настоящее время могут выявить дефицит
лактазы, это не обязательно означает прогноз непереносимости, которая
лучше определяется с помощью лактозного водородного дыхательного
теста. Действительно, значительная часть лиц с недостатком лактазы
переносит ее оральный прием, несмотря на бактериальную ферментацию.
В странах с высокой распространенностью дефицита лактазы, необходимо
избегать оценки пациентов с СРК как страдающих непереносимостью лактозы,
если они не употребляют значительные количества молока и/или молочных
продуктов. Это может лишить население источника дешевого белкового питания
в таких странах как Индия. Во всех частях света частота мальабсорбции лактозы
по результатам дыхательных тестов одинакова вне зависимости от наличия СРК
ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ
КИШЕЧНИКА (БОЛЕЗНЬ КРОНА,
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ)
Главные симптомы и/или клинические находки:
Значительные вариации распространенности по всему
миру.
Диарея персистирует > 2 недель.
Ректальное кровотечение.
Воспалительное образование, потеря веса, перианальная
болезнь, лихорадка.
В эндемичных областях нужно помнить о кишечном
туберкулезе, так как его
клиническая картина может быть сходной с признаками
воспалительной
болезни кишечника (ВБК): диарея, потеря веса, растяжение
живота и лихорадка
Колоректальная карцинома
Главные симптомы и/или клинические находки:
Пожилые пациенты, у которых впервые возникли СРКподобные симптомы
Появление крови в стуле
Непреднамеренная потеря веса
При заболевании левых отделов кишки может возникать
боль по
обструктивному типу
Анемия или дефицит железа при поражении правых
отделов кишки
Микроцитарный (лимфоцитарный и коллагенозный) колит
Причина 20% необъясненной диареи у пациентов старше
70 лет
Обычно безболезненный
Чаще всего у женщин среднего возраста (M : Ж = 1 : 15)
Диагностируется при биопсии ободочной кишки
Эндометриоз
Главные симптомы и/или клинические находки:
Цикличная боль в нижних отделах живота
Увеличенные яичники иди лимфатические узлы дорзально от шейки матки
(при ручном влагалищном исследовании)
Тазовая воспалительная болезнь
Главные симптомы и/или клинические находки:
Хроническая боль в нижней части живота
Лихорадка
Боль при нажатии вверх, чувствительность придатков, или отек придатков
(при ручном влагалищном исследовании)
Рак яичника
В дифференциальный диагноз у женщин старше 40 лет должен быть включен рак
яичника. В одном из исследований указываются, как наиболее частые у женщин
с раком яичника, следующие симптомы:
Увеличенный объем живота
Метеоризм
Частые позывы на мочеиспускание
Боли в тазовой области
Комбинация метеоризма, увеличения объема живота и урологических симптомов
выявлена у 43% женщин с раком яичника, по сравнению с 8% в контрольной
популяции
ДИЕТА
Диета, богатая клетчаткой, или препараты увеличивающие объем стула
(например, псиллиум) в комбинации с достаточным количеством жидкости,
казалось бы, должны являться логичным подходом к лечению СРК, но общий
статус клетчатки при этом заболевание не прямолинеен .
Нерастворимая клетчатка может усиливать симптомы и не давать облегчения —
побочные эффекты и вздутие, растяжение, метеоризм и спазмы могут
ограничивать употребление клетчатки, особенно если увеличение ее количества в
пище происходит не постепенно. Растворимая клетчатка, такая как псиллиум
(исфагула), с другой стороны, приносит облегчение при СРК.
Диета со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов
и полиолов (FODMAP) уменьшает абдоминальную боль и вздутие живота,
исправляет схему дефекаций , но долговременные эффекты и безопасность
низко-FODMAP диеты остается еще доказать.
Также все еще не ясно, имеется ли польза от этой диеты для всех больных с
СРК .
Несмотря на широкое распространение, особенно в Северной Америке и
Европе, статус безпшеничной и безглютеновой диет при СРК не установлен.
ПРОБИОТИКИ
Некоторые пробиотики обеспечивают полное облегчение симптомов, а другие
облегчают только определенные симптомы, такие как вздутие и метеоризм. Тем не
менее, длительность этих эффектов и сущность наиболее
эффективных штаммов не ясны . Эффективность пробиотиков сложно
интерпретировать, поскольку в различных исследованиях используются разные
штаммы, дозы, формулы и режимы употребления Более того, большинство
рандомизированных исследований пробиотиков имели короткую длительность,
не соответствующий дизайн и не включали адекватных сообщений о побочных
эффектах .
В настоящее время не существует достаточных доказательств для общих
рекомендаций по применению пробиотиков и синбиотиков в ведении пациентов
с СРК .
НЕДАВНЕЕ КОНСЕНСУСНОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ДАЕТ РЕКОМЕНДАЦИИ ОБ
ИСПОЛЬЗОВАНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ПРОБИОТИКОВ В ВЕДЕНИИ СРК
ESPCG
Для лечения индивидуальных симптомов СРК во всем мире использовалось
множество различных препаратов:
Спазмолитики для купирования боли.
Слабительные, клетчатка и повышающие объем препараты при запорах.
Активатор серотониновых рецепторов 4-го типа любипростон (2 × 8 µг/сут)
был одобрен Администрацией США по Пищевым Продуктам и
Лекарственным Препаратам (FDA) для применения при хронических
запорах и СРК с преобладанием запора, как и агонист гуанилат циклазы
линаклотид (в нескольких Европейских странах только для СРК с
преобладанием запора). Точное позиционирование таких препаратов в
общей схеме ведения СРК еще предстоит выяснить.
Клетчатка, препараты, увеличивающие объем стула, и антидиарейные
средства при диарее. Совсем недавно невсасываемый антибиотик
рифаксимин (в дозе 550 мг 3 раза в день 14 дней) и элюксадолин, агонист мю
опиоидного рецептора и антагонист дельта опиоидного рецептора, были
одобрены в США для лечения СРК с преобладанием диареи.
Широко применяются угольные смолы, ветрогонные средства и другие
препараты, впрочем, без поддерживающих доказательств, при вздутии,
метеоризме и растяжении живота.
Общая симптоматика — терапия первой линии
Некоторые спазмолитики (отилониум, гиосцин,
циметропиум, пинавериум, дицикломин и мебеверин)
обеспечивают краткосрочное симптоматическое
облегчение при СРК. Побочные эффекты при приеме
спазмолитиков развиваются чаще, чем при приеме
плацебо].
Масло перечной мяты превосходит плацебо в
уменьшении симптомов СРК . Риск развития побочных
эффектов не выше, чем у плацебо
ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА — ТЕРАПИЯ ВТОРОЙ ЛИНИИ
Слабительные.
Антидиарейные препараты.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина (SSRI) эффективны для купирования
симптомов СРК. Побочные эффекты встречаются часто, наиболее
распространенные – сонливость и головокружение , что может
ограничить толерантность пациента к этим препаратам . ТЦА при
лечении СРК-Д связаны со значительными побочными эффектами и их
следует избегать при СРК-З; врач должен ожидать развития одного
побочного эффекта на каждого из трех пациентов, получающих эффект от
лечения .
ТЦА могут применяться при резистентном СРК-З, хотя в настоящее время не
рекомендуется рутинное назначение ТЦА пациентам с СРК без
сопутствующих психиатрических состояний, из-за развития конфликта и
ограниченных данных по эффективности, безопасности и долговременному
исходу
Препараты для купирования боли
Для купирования боли при СРК используются различные группы
спазмолитиков — блокаторы М-холинорецепторов, натриевых и
кальциевыхканалов.
На основании мета-анализа 22 рандомизированных
плацебоконтролируемых исследований, посвященных изучению
эффективности спазмолитических средств для купирования
абдоминальной боли у больных с СРК (в исследованиях
участвовали 1778 пациентов), было показано, что эффективность
этой группы препаратов составляет 53–61% (эффективность
плацебо 31–41%).
Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо
пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного
больного) при применении спазмолитиков варьировал от 3,5 до 9
(3,5 при лечении гиосцина бутилбромидом).
При сравнении отдельных препаратов высокая эффективность
была отмечена при использовании пинаверия бромида.
Таким образом, уровень доказательности исследований, в которых
подтверждалась эффективность данной группы препаратов, был
достаточно высоким и приравнивался к I категории, уровень
практических рекомендаций — к категории А.
Препараты для купирования диареи
При СРК с преобладанием диареи применяются такие препараты, как лоперамида
гидрохлорид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.
Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид
улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию,
однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе
на абдоминальную боль. В связи с отсутствием рандомизированных клинических
исследований по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами
уровень доказательности эффективности приема лоперамида относится ко II
категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к
категории А — при диарее, не сопровождающейся болью, и категории С — при
наличии боли в животе [
В рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании F.Y Chang и соавт.
(2007), уровень доказательности которого относился ко II категории, а уровень
практических рекомендаций — к категории В, оценивалась эффективность
применения диоктаэдрического смектита в течение 8 недель у 104 пациентов с
диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день)
способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе
исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных, а также уменьшению
интенсивности боли в животе и метеоризма.
Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебоконтролируемых
исследований, включавших 1803 пациента с СРК-Д, короткий курс приема
невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует
диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При
этом показатель NNТ оказался равным 10,2. Исследования, в которых
подтверждалась эффективность рифаксимина, можно отнести к I категории
доказательности, уровень практических рекомендаций — к категории В . Вместе с
тем нет данных безопасности длительного приема препарата.
При диарее у больных с постинфекционнойи природой заболевания по результатам
отдельных исследований отмечена эффективность курсового (в течение 3 недель)
приема висмута трикалия дицитрата
При СРК с преобладанием запоров применяются слабительные следующих групп:
– слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян
подорожника);
– осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза);
– слабительные, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).
Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Увеличивая объем
кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не
оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают
привыкания. По данным одного из последних мета-анализов, из всех пищевых
волокон только псиллиум (исфагула) оказывает положительное действие при
СРК-З, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) недостаточно
эффективны в этих случаях . Таким больным в соответствии с Римскими
критериями III рекомендуется назначать псиллиум в дозе 3–4 г 2 раза в день с
последующим увеличением дозы при необходимости. Уровень доказательности
соответствует II категории, уровень практических рекомендаций — категории В.
Осмотические слабительные.
К наиболее изученным из них относятся полиэтиленгликоль — ПЭГ (макрогол) и
лактулоза, обладающие свойством замедлять всасывание воды и увеличивать
объем кишечного содержимого.
Эти препараты не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений
толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных
позывов на дефекацию.
Эффективность осмотических слабительных была доказана в
плацебоконтролируемых исследованиях, включая длительное применение (12
месяцев) и использование в педиатрии.