1.Периодонт. Определение. Волокна периодонта. Периодонт - это соединительная ткань, заполняющая щель между цементом корня и компактной пластинкой альвеолы Волокна: Транссептальные волокна - наиболее мощная группа волокон. Они проходят над вершиной межзубной перегородки, соединяя соседние зубы Свободные волокна десны - идут от шейки зуба и вплетаются в соединительную ткань десны Циркулярные волокна - проходят вокруг шейки зуба, формируя круговую связку Альвеолярные гребешковые волокна - проходят от вершины альвеолярного гребня к цементу шейки зуба Косые волокна - идут под углом к продольной оси зуба Верхушечные волокна - расположены у верхушки корня, имеют радиальное направление, что препятствует боковым движениям зуба Кроме коллагеновых волокон, в периодонте имеются аргирофильные, эластичные и окситалановые волокна 2. Клеточные элементы периодонта. Фибробласты -образуют основное вещество, а при воспалении периодонта участвуют в регенерации волоконных структур и образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления Тучные клетки -обеспечивают защитную реакцию, а также участвуют ( благодаря содержанию гепарина и гистамина) в регуляции проницаемости основного вещества соединительной ткани периодонта Гистиоциты -- в норме формируют коллагеновые волокна, при патологических процессах превращаются в макрофаги, поглощающие инородные тела Лимфоциты и плазматические клетки -клетки, продуцирующие антитела в организме человека, конечный этап развития В-лимфоцита. В маргинальном отделе это в основном плазмоциты, вырабатывающие IgA Цементобласты -расположены в участках периодонта, прилегающих к цементу корня, участвуют в построении вторичного (клеточного) цемента Остеобласты -- расположены в участках периодонта, прилегающих к альвеоле, участвуют в построении костной ткани альвеолы Остеокласты 3. Функции периодонта Опорно-удерживающая - основная функция. Периодонт выполняет функцию связочного аппарата, осуществляя фиксацию зуба в альвеоле и позволяя ему переносить жевательные нагрузки без травмы альвеолы Трансформация жевательного давления- способность равномерно распределять жевательную нагрузку во всех направлениях. Периодонт содержит 60% тканевой жидкости, не считая большое количество лимфы и крови, имеющихся в его сосудах. Это позволяет периодонту, действуя как гидравлическая система, распределять жевательную нагрузку равномерно по всем стенкам альвеолы Рефлексогенная - за счет большого количества нервных окончаний, сигналы с которых идут на жевательную мускулатуру, регулируется сила жевательного давления на зубы Пластическая - благодаря имеющимся в периодонте клеточным элементам, таким как цементобласты и остеобласты, разрушенные вследствие различных физиологических и патологических процессов ткани периодонта постоянно восстанавливаются Трофическая - за счет разветвленной капиллярной сети в периодонте обеспечивается питание цемента корня и альвеолы Барьерная (защитная) - осуществляется клеточными элементами (гистиоцитами и плазматическими клетками), а также круговой связкой зуба. Круговая связка предотвращает проникновение в периодонт инородных тел и микроорганизмов, а клеточные элементы участвуют в поглощении и расщеплении белковых молекул, нейтрализации токсинов, уничтожении разрушенных клеток и волокон, а также в выработке антител Сенсорная - за счет наличия в периодонте нервных волокон периферическое раздражение передается в центральную нервную систему 4. Периодонтит. Определение. Периодонтит - это воспалительное заболевание тканей периодонта По происхождению выделяют три вида периодонтитов: Инфекционный - возникает при проникновении микроорганизмов, их токсинов и распада пульпы в периодонт Травматический - развивается в результате острой или хронической травмы Медикаментозный - возникает вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических веществ и лекарственных средст 5. Инфекционный периодонтит. Этиология. Пути развития эндодонтической инфекции. Резистентные штаммы микроорганизмов. возникает при проникновении микроорганизмов, их токсинов и распада пульпы в периодонт. Основным этиологическим фактором развития апикального периодонтита являются микроорганизмы Эндодонтическая инфекция имеет полимикробную природу с преобладанием облигатных анаэробов Резистентные штаммы - Наиболее часто при неудаче эндодонтического лечения и персистирующей инфекции выявляются Enterococcus faecalis и Candida albicans 6. Травматический периодонтит. Этиология. Острая травма (ушиб зуба, накусывание твердого предмета), Хроническая травма (завышение пломбы, регулярное воздействие мундштука курительной трубки, музыкального инструмента, вредные привычки) Травма периодонта эндодонтическими инструментами в процессе обработки корневых каналов, а также вследствие выведения за верхушку корня пломбировочного материала или внутриканального штифта 7. Медикаментозный периодонтит. Этиология. Попадание в периодонт сильнодействующих химических веществ и лекарственных средств: мышьяковистой пасты, фенола, формалина и т.д. Воспаление, являющееся результатом аллергической реакции на различные препараты, использованные при эндодонтическом лечении (эвгенол, антибиотики, противовоспалительные средства) 8. Патогенез периодонтита. Развитие периодонтита чаще всего связано с попаданием в периодонтальную щель микроорганизмов и эндотоксинов, образующихся при повреждении оболочки бактерий, которые оказывают токсическое и пирогенное воздействие Отмечается повреждение клеток соединительной ткани периодонта и высвобождение лизосомальных ферментов, а также биологически активных веществ, вызывающих повышение сосудистой проницаемости. В результате нарушается микроциркуляция, нарастает гипоксия, отмечаются тромбоз и гиперфибринолиз 9. Этиология острого апикального периодонтита. Инфекционный периодонтит в основном является осложнением кариеса. Как первичным (когда процесс является следствием нелечённого кариеса, а затем пульпита или заболевания пародонта), так и вторичным (когда у процесса ятрогенная причина). По способу проникновения бактерий периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный (внутризубной и внезубной). К последнему можно отнести периодонтиты, которые развиваются вследствие перехода воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, гайморит). Травматический периодонтит возникает в результате как значительного, однократного воздействия (удар при падении или попадании в лицо твердых тяжелых предметов), так и вследствие незначительной, но хронической травмы (завышенная пломба, откусывание проволоки или нитки при отсутствии рядом стоящих зубов). При травме процесс обычно протекает остро. Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего при неправильном лечении пульпита, когда сильнодействующие препараты попадают в периодонт (например паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол) или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к медикаментозным относят периодонтиты, возникающие вследствие аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую реакцию. Основной причиной развития периодонтита у детей является инфекция, когда микроорганизмы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной некротизированной пульпы, распространяются в периодонт. Вероятность развития периодонтита увеличивается у курящих людей[1]. Согласно данным исследователей, сигаретный дым и его компоненты способствуют образованию биопленки, в состав которой входят различные патогенные микроорганизмы, такие как Staphylococcus aureus, Streptococcus mutans, Klebsiella pneumonia и Pseudomonas aeruginosa. 10. Патогенез острого апикального периодонтита. Вначале при остром периодонтите отмечается нерезко выраженная ноющая боль, которая локализована и соответствует области поражённого зуба. Позднее боль становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей, иногда иррадирует, что свидетельствует о переходе в гнойное воспаление. Острый апикальный процесс длится от 2-3 суток до 2 недель. Условно удаётся выявить 2 стадии или фазы течения острого воспаления периодонта: Первая стадия. Фаза интоксикации периодонта возникает в самом начале воспаления. Характерно для неё возникновение длительных, непрерывных болей ноющего характера. Иногда к этому присоединяется повышенная чувствительность при накусывании на больной зуб. Со стороны тканей, окружающих зуб, видимых изменений не определяется, при вертикальной перкуссии отмечается повышенная чувствительность периодонта. Вторая стадия. Фаза выраженного экссудативного процесса характеризуется непрерывными болевыми ощущениями. Отмечается болезненность при накусывании на зуб; вызывает боль даже лёгкое прикосновение языка к больному зубу. Появляется ощущение выдвижения больного зуба из зубной дуги (симптом выросшего зуба). Перкуссия зуба резко болезненна. Отмечается иррадиация болей. Появление экссудата и воспалительный ацидоз способствуют набуханию и расплавлению коллагеновых волокон периодонта, что сказывается на фиксации зуба, он становится подвижным. Распространение серозного и серозно-гнойного инфильтрата сопровождается появлением отёка мягких тканей и реакцией регионарных лимфатических узлов. Общее состояние больных страдает: отмечаются недомогание, головная боль, температура тела (из-за боли зубов) повышается до 37-38 °C, наблюдается лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Рентгенологически при остром периодонтите изменений в периодонте не отмечается. 11. Фазы течения острого апикального периодонтита. Клиника, диагностика. Микроорганизмы проникают в периодонт чаще всего через корневой канал при пульпите. При проникновении инфекции возникает воспаление. Справедливости ради следует отметить, что периодонтит возможен также при других состояниях: травмах, трещине корня зуба, длительном воздействии мышьяка на зубную полость, сепсисе. Периодонтальная щель заполнена межтканевой жидкостью и наряду со связочным аппаратом зуба играет роль амортизатора при жевательных нагрузках. Периодонт, входящие в него элементы богаты рецепторами, реагирующими на давление, которое увеличивается при периодонтите, поэтому воспаление даёт выраженный болевой синдром. При воспалении происходит экссудация (пропотевание жидкости). Отёк и экссудация отвечают за главный, но не единственный признак заболевания — боль. При наличии оттока этой жидкости через корневой канал зуба боль менее выражена и создаются условия для развития хронического периодонтита. В противном случае развивается острый периодонтит — сначала серозный, а затем и гнойный. 12. Дифференциальная диагностика острого апикального периодонтита. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Гнойный пульпит (пульпарный абсцесс, острый диффузный пульпит) Некроз пульпы (хронический гангренозный пульпит в стадии обострения) Периапикальный абсцесс без свища Периостит Острый одонтогенный остеомиелит Нагноениие околокорневой кисты Локальный пародонтит Острый одонтогенный гайморит 13. Методы лечения острого апикального периодонтита. Допускается временная пломбировка корневых каналов между посещениями сроком от 1 недели до полугода. Гидроксид кальция обладает антисептическим, антибактериальным, пролонгированным терапевтическим эффектом в силу своего высокого рН. С другой стороны, может вызывать облитерацию каналов, резорбцию корня, снижает эластичность дентина, повышая риск перелома. При отсутствии жалоб и изменений на верхушках – каналы пломбирует постоянными материалами. 14. Хронический периодонтит. Классификация. Хронический периодонтит: o фиброзный, o гранулирующий, o гранулематозный. Обострение хронического периодонтита. 15. Хронический периодонтит. Клиника. Диагностика. 16. Хронический периодонтит. Дифференциальная диагностика. между собой (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный) Некроз пульпы ( гангрена пульпы, хронический гангренозный пульпит) Кариес дентина Гиперемия пульпы (глубокий кариес) Радикулярная киста 17. Какое количество посещений требуется для лечения хронического верхушечного периодонтита? Лечение хронического апикального периодонтита проводят в одно или несколько посещений. Лечение в два посещения: Первое посещение: 1. Местное обезболивание и изоляция зуба 2. При необходимости вскрытие или раскрытие полости зуба 3. Антисептическая обработка полости зуба раствором гипохлорита натрия 4. Расширение устьев корневых каналов инструментами Gates-Glidden или другими специальными вращающимися инструментами и ультразвуковыми насадками 5. При повторном эндодонтическом лечении удаляется пломбировочный материал из корневых каналов 6. Определение рабочей длины корневых каналов с помощью рентгенологического и электрометрического (апекслокация) методов Механическая обработка корневых каналов с целью очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного дентина, а также расширения просвета корневого канала и придания ему конической формы, необходимой для полноценной ирригации и обтурации 8. Медикаментозная обработка корневых каналов: 0,5-5% раствор гипохлорита натрия (Температура 50-60 С, время экспозиции не менее 30 минут, ультразвуковая или звуковая активация), удаление смазанного слоя с помощью 15-17% раствора ЭДТА, инактивация ЭДТА путем введения в корневой канал больших обьемов физиологического раствора или дистиллированной воды 9. Высушивание корневого канала с помощью бумажных штифтов 10. Введение в корневые каналы временного пломбировочного материала. На сегодняшний день с этой целью рекомендуется использовать пасты на основе гидроксида кальция, поскольку эти препараты за счет высокой рН обладают выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием. При выраженном экссудативном процессе и невозможности провести полноценную медикаментозную обработку и высушивание корневых каналов, зуб можно оставить открытым не более чем на 1-2 суток 11. Назначение общей противовоспалительной терапии (НПВС) при необходимости Лечение хронического апикального периодонтита в одно посещение: 1. Местное обезболивание и изоляция зуба 2. Механическая обработка (или распломбирование) корневых каналов 3. Медикаментозная обработка и удаление смазанного слоя 4. Высушивание корневых каналов и обтурация гуттаперчей с силером 5. Временная реставрация 18. В каких случаях обосновано лечение в два посещения? Лечение в 2 посещения обоснованно в том случае, когда заболевание протекает со значительно выраженным воспалительным процессом. 19. Назовите препараты для временного пломбирования корневых каналов при лечении в два посещения. на сегодняшний день рекомендуются пасты на основе гидроксида кальция, поскольку эти препараты за счет высокой рН обладают выраженным антибактериальным и противовоспалительным действием. 20. Необходимо ли назначение системной фармакотерапии при лечении хронического верхушечного периодонтита? Назначение системной фармакотерапии необходимо при выраженном развитии в организме 5 признаков воспаления: отек, покраснение, повышение температуры, боль. Эти признаки способны доставить значительный дискомфорт пациенту и значительно снижать качество его жизни. При течение хронического периодонтита с выраженными симтомами воспаления, предусматривается назначение НПВС, в иных случаях это является нецелесообразным.. 21. Клиника хронического периодонтита в стадии обострения. 1)Хронический периодонтит в стадии обострения: периапекальный абсцесс со свищем Жалобы :нарастающая боль, пульсирующего характера, боль от малейшего прикосновения Status localis: отмечается кариозная полость, заполненная инфицированным дентином и остатками пищи, зондирование дна и стенок к.п. а также устьев корневых каналовбезболезненно, перкуссия резко болезненна, реакция на температурные раздражители отсутствует ,в проекции верхушки корня отмечаются следы свищевого хода .ЭОД более 100мкА Диагноз ставится по данным рентгенограммы, где в проекции верхушки отмечается очаг деструкции костной ткани с четкими и нечеткими краями 2)Хронический периодонтит в стадии обострения :приапикальный абсцесс без свищем Жалобы :характерна постоянно нарастающая боль пульсирующего характера ,боль от малейшего прикосновения к зубу ,может иррадиировать Обследование: Слизистая оболочка гиперемирована , отечна ,симптом вазопареза положителен, регионарные лимфатические узлы увеличены, плотной консистенции, болезненны при пальпации ,подвижны Status localis: отмечается кариозная полость ,заполненная инфицированным дентином и остатками пищи, зондирование дна и стенок кариозной полости, а также устьев корневого канала –безболезненно, реакция на температурные раздражители отсутствует , перкуссия резко болезненна, пальпации переходной складки в проекции верхушки корня безболезненна Диагноз ставится по данным рентгенограммы ,где в области верхушки отмечается деструкция костной ткани с четкими и нечеткими краями 22. Дифференциальная диагностика хронического периодонтита в стадии обострения. С острым периодонтитом в фазе экссудации, периоститом и острым остеомиелитом. 23. Какое количество посещений необходимо для лечения хронического периодонтита в стадии обострения? 1 либо 2 24. Различия в тактике лечения периодонтита в стадии обострения без свища и со свищом. Лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения без свища обычно проводят в два посещения: Второе посещение: 1. При наличии у пациента жалоб или болезненной перкуссии зуба проводят повторную медикаментозную обработку корневых каналов и замену временного пломбировочного материала. Если у пациента клинической симптоматики нет, продолжают эндодонтическое лечение 2. Местное обезболивание и изоляция зуба 3. Удаление временной пломбы, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов 4. Высушивание корневых каналов и обтурация гуттаперчей с силером Второе посещение: 1. При наличии у пациента жалоб или болезненной перкуссии зуба проводят повторную медикаментозную обработку корневых каналов и замену временного пломбировочного материала. Если у пациента клинической симптоматики нет, продолжают эндодонтическое лечение 2. Местное обезболивание и изоляция зуба 3. Удаление временной пломбы, механическая и медикаментозная обработка корневых каналов 4. Высушивание корневых каналов и обтурация гуттаперчей с силером Лечение хронического апикального периодонтита в стадии обострения со свищем обычно проводят в одно посещение: 1. Местное обезболивание и изоляция зуба 2. Механическая обработка (или распломбирование) корневых каналов 3. Медикаментозная обработка и удаление смазанного слоя 4. Высушивание корневых каналов и обтурация гуттаперчей с силером 5. Временная реставрация 25. Необходима ли системная фармакотерапия при лечении хронического периодонтита в стадии обострения? Назначение общей противовоспалительной терапии (НПВС) 26. Диагностические ошибки: причины и профилактика Причина: Недостаточный клинический опыт и знания, сходные клинические проявления с другими заболеваниями Профилактика: Использование дополнительных методов обследования, консилиум с другими специалистами 27. Ошибки на этапе местного обезболивания: причины, профилактика и тактика врача Аллергические реакции (анафилактический шок, ангионевротический отек Квинке, крапивница) Профилактика: Сбор аллергологического анамнеза Отлом инъекционной иглы Причина: Низкое качество инъекционных игл, повторное использование игл, неправильная техника проведения местной анестезии Профилактика: Использование игл надлежащего качества, однократно с соблюдением технологии Тактика врача: Если игла доступна для прямого удаления, ее извлекают корнцангом или иглодержателем. В противном случае - необходимо рентгенологическое обследование и оперативное вмешательство Гематома Причина: Травма сосудистой стенки инъекционной иглой Симптомы: Быстро развивающаяся припухлость в области инъекции, синюшная окраска кожи и слизистой оболочки полости рта в области инъекции, снижение анестезирующего эффекта Профилактика: Медленное непрерывное введение анестетика по ходу продвижения иглы, направленной скосом к кости Тактика врача: Давящая повязка, холод Недостаточный анестезирующий эффект Причина: Неправильный выбор анестетика или методики обезболивания, нарушение техники выполнения, особенности пациента Симптомы: Болевые ощущения при любых манипуляциях Тактика врача: Смена анестетика, точное соблюдение методики местного обезболивания, в особых случаях - премедикация и седация Плексалгия (неврит) травмированного нерва Причина: Травма нервного ствола или его окончаний инъекционной иглой Симптомы: Парестезия, онемение Тактика врача: Противовоспалительная и противоаллергическая терапия, улучшение кровоснабжения и лимфообращения в пораженной области (физиотерапия) 28. Ошибки на этапе формирования полости доступа: причины, профилактика и тактика врача Перфорация бором дна или стенки зуба Причина: Отсутствие знаний об анатомическом строении зуба Симптомы: Наличие сообщения с окружающими тканями, кровоточивость из перфорационного отверстия Тактика врача: Перфорацию закрывают МТА, после чего лечение проводят по традиционной схеме Перфорация стенки корневого канала Причина: Не сформирован адекватный доступ к устьям корневых каналов, анатомические особенности строения корневых каналов Симптомы: На рентгенограмме - отклонение инструмента от просвета корневого канала, кровоточивость из перфорационного отверстия, несоответствие рентгенологической картины и показаний апекслокатора Тактика врача: Перфорацию закрывают МТА, после чего лечение проводят по традиционной схеме, при невозможности – применение консервативно-хирургических методов 29. Ошибки на этапе препарирования корневого канала: причины, профилактика и тактика врача Отлом инструмента в корневом канале Причина: Некачественный инструментарий, нарушение техники механической обработки корневого канала Симптомы: На рентгенограмме – в просвете корневого канала определяется фрагмент эндодонтического инструмента Тактика врача: Использование качественного инструментария, соблюдение методики обработки корневых каналов, использование эндолубрикантов, рентгенологический контроль Отлом инструмента в корневом канале Причина: Некачественный инструментарий, нарушение техники механической обработки корневого канала Симптомы: На рентгенограмме – в просвете корневого канала определяется фрагмент эндодонтического инструмента Тактика врача: Использование качественного инструментария, соблюдение методики обработки корневых каналов, использование эндолубрикантов, рентгенологический контроль Выведение инструмента за пределы канала Причина: Отсутствие рентгенологического и электрометрического контроля, нарушение техники препарирования корневого канала Симптомы: Может наблюдаться кровоточивость из корневого канала. На рентгенограмме: эндодонтический инструмент выходит в периапикальные ткани Тактика врача: Работа под контролем апекслокатора и рентгенологической диагностики. При сильном кровотечении – отсроченное пломбирование корневых каналов с временным их заполнением препаратами гидроксида кальция Выведение инструмента за пределы канала Причина: Отсутствие рентгенологического и электрометрического контроля, нарушение техники препарирования корневого канала Симптомы: Может наблюдаться кровоточивость из корневого канала. На рентгенограмме: эндодонтический инструмент выходит в периапикальные ткани Тактика врача: Работа под контролем апекслокатора и рентгенологической диагностики. При сильном кровотечении – отсроченное пломбирование корневых каналов с временным их заполнением препаратами гидроксида кальция 30. Ошибки на этапе обтурации корневых каналов: причины, профилактика и тактика врача 31. Ошибки и осложнения, возникающие в отдаленные сроки после лечения периодонтита: причины, профилактика и тактика врача Изменение цвета зуба Причина: Образование сульфидных соединений микроорганизмами в просвете дентинных трубочек вследствие неполного удаления некротизированной пульпы. Воздействие медикаментов, применяемых при пломбировании корневых каналов (резорцин-формалиновый метод, препараты, содержащие иодоформ, AH-26, Endomethasone и т.д.) Симптомы: Изменение цвета коронки зуба Тактика врача: Формирование полноценного эндодонтического доступа и полное удаление распада пульпы, использование материалов, не окрашивающих ткани зуба, отбеливание девитальных зубов Неэффективность эндодонтического лечения Причина: Несоблюдение стандартов на основных этапах лечения Симптомы: Болевые реакции, на рентгенограмме - отсутствие изменений в рентгенологической картине или увеличение в размерах периапикального очага Тактика врача: Повторное эндодонтическое лечение или использование консервативнохирургических методов
