Загрузил Нина Машкова

Ответы травматология

Реклама
Травматология 2018-2019
В данных ответах имеются следующие проблемы.
1. Не откорректировала шрифт в 11в травме (39 в
военке),потому что неудобно с планшета
2. В 39 военке мало про синдром взамного отягощения
3. Шрифт в 12(травма),34(травма)
4. Нет гиперссылок с 28-37(военка)
5. В 18 (военка) вопрос доработала , проверь и сделай шрифт
6. В 19,20,21 вопросах по военке нет лечения. Сделал
гиперссылку на общее лечение ЧМТ. Мне идея понравилась,
не переделывала
Учебники по травме:
http://vmede.org/sait/?page=8&id=Travmatologiya_ortoped_ko
rnilov_2011&menu=Travmatologiya_ortoped_kornilov_2011
https://yadi.sk/i/dvzok8boBC0BIg руководство(там мало
можно не качать)
Учебники по военке:
http://vmede.org/sait/?page=5&id=Xirurgiya_voenno_pol_gum
anenko_2008&menu=Xirurgiya_voenno_pol_gumanenko_2008
http://vmede.org/sait/?page=2&id=Vpx_xir_lisenko_2010&men
u=Vpx_xir_lisenko_2010
Оглавление
1.Организация травматологической помощи в Российской Федерации и Республике Мордовия.
Травматизм как социальная проблема. Современные достижения травматологии и ортопедии. .... 8
2. Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и заболеваниями опорнодвигательной системы. Значение жалоб, анамнеза, данных осмотра, перкуссии, аускультации,
пальпации в постановке диагноза. ..........................................................................................................16
3.Инструментальные и лабораторные методы обследования пациентов с повреждениями или
заболеваниями опорно-двигательной системы. Их возможности и значение для уточнения
диагноза. Особенности и правила проведения рентгенологического исследования. .......................33
4.Инструментальная и лабораторная диагностика органов грудной клетки. Показания и варианты
её проведения при заболеваниях и травмах грудной клетки. ..............................................................39
6. Транспортная иммобилизация при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Общие
правила, методы, техника наложения транспортных шин. Виды транспортной иммобилизации. ..48
7.Лечение переломов методом гипсовых повязок. Гипсовая повязка. Техника наложения.
Возможные осложнения при наложении гипсовых повязок, их раннее определение и
профилактика. Виды гипсовых повязок, показания к их наложению. .................................................56
8.Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения, показания к
применению. Определение величины груза. Контроль за вытяжением, возможные ошибки и
осложнения метода. .................................................................................................................................65
9.Остеосинтез в травматологии и ортопедии. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания.
Возможные ошибки и осложнения. ........................................................................................................72
10.Понятие об эндопротезировании суставов. Виды эндопротезов. Эндопротезирование
тазобедренного сустава. Показания и противопоказания к эндопротезированию тазобедренного
сустава. .......................................................................................................................................................79
11. Политравма. Множественные, сочетанные и комбинированные поражения. Диагностика.
Принципы лечения на этапах медицинской эвакуации. .......................................................................83
12.Реабилитация больных и инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата.
Принципы, виды и методы реабилитации..............................................................................................87
13. Переломы ребер. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. Возможные осложнения. .......................................................................................90
14.Переломы лопатки. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. ...................................................................................................................................97
15.Переломы ключицы. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. ...................................................................................................................................99
16.Переломы плечевой кости. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения. .................................................................................................................102
17. Переломы шейки и головки плечевой кости. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................109
18.Переломы костей предплечья. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения ..................................................................................................................115
19.Перелом лучевой кости в типичном месте. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................121
20.Травматические вывихи. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. .................................................................................................................................123
21. Вывих плеча. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.....................................................................................................................................................128
22. Вывих бедра. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.....................................................................................................................................................139
23. Вывих предплечья. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. .................................................................................................................................143
24. Вывихи ключицы. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. .................................................................................................................................148
25.Неосложненные и осложненные повреждения позвоночника. Классификация. Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения. .....................................................154
26. Повреждения костей таза. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения. .................................................................................................................168
27. Диагностика разрывов мочевого пузыря и уретры у пострадавших с повреждениями таза. ...175
28. Переломы шейки бедренной кости. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................179
29.Чрезвертельные переломы бедренной кости. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................188
30. Переломы диафиза бедренной кости. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................191
31.Повреждения менисков коленного сустава. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................196
32.Переломы надколенника. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения. Гемартроз коленного сустава: причины, клинические признаки,
дифференциальная диагностика, лечение. ..........................................................................................200
33.Повреждения связочного аппарата коленного сустава. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения. ............................................................................208
34. Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения. ............................................................................216
35.Повреждение ахиллова сухожилия. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................217
36. Повреждения сухожилий четырехглавой мышцы бедра. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения. ............................................................................220
37.Повреждения сухожилий кисти. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения. .................................................................................................................222
38. Переломы костей голени. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения. .................................................................................................................237
39.Переломы лодыжек голени. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения. .................................................................................................................245
40.Травматический остеомиелит. Классификация, диагностика. Принципы общего и местного
лечения травматического остеомиелита. Хирургические методы лечения остеомиелита .............251
1. Врожденная косолапость. Частота. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы
лечения.....................................................................................................................................................255
2. Статическая деформация стопы. Поперечное и продольное плоскостопие. Частота. Этиология.
Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. .............................................................261
3.Нарушения осанки. Сколиоз. Частота. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.
Принципы лечения. .................................................................................................................................279
4.Врожденная мышечная кривошея. Частота. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.
Принципы лечения ..................................................................................................................................296
5. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгут-Шлаттера). Частота.
Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения........................300
6.Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шейермана-Мау). Частота. Этиология.
Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения ..............................................................305
7. Заболевания коленного сустава (болезнь Кенига, болезнь Гоффа). Частота. Клиника.
Диагностика. Принципы лечения...........................................................................................................311
8.Врожденный вывих бедра. Частота. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.
Принципы лечения. .................................................................................................................................316
9.Деформирующие артрозы. Частота. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.
Принципы лечения. .................................................................................................................................327
10. Дегенеративные заболевания позвоночника. Остеохондроз. Спондилез. Спондилоартроз.
Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Прогноз. ......................................................335
1.Предмет и задачи военно-полевой хирургии, исторический очерк развития военно-полевой
хирургии, современные проблемы военно-полевой хирургии. Роль отечественных ученых в
развитии военно-полевой хирургии ......................................................................................................353
2.Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск, организация оказания
медицинской помощи и лечения раненых на этапах медицинской эвакуации. ..............................361
3.Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых в локальных войнах и
вооруженных конфликтах.......................................................................................................................364
4.Медицинская сортировка. Виды ее, задачи и значение в организации хирургической помощи на
этапах эвакуации. ....................................................................................................................................368
5. Объем, содержание и средства первой медицинской помощи. ....................................................370
6. Объем, содержание и средства доврачебной врачебной помощи................................................374
7. Объем, содержание и средства первой врачебной помощи. .........................................................377
8. Объем, содержание и средства квалифицированной хирургической помощи. Полный и
сокращенный объем помощи. ...............................................................................................................393
9. Объем, содержание и средства специализированной медицинской помощи .............................408
10.Характеристика и структура современной боевой патологии. Основы раневой баллистики,
морфология и особенности огнестрельной раны. ...............................................................................415
11.Классификация ран. Особенности морфологии огнестрельной раны и клинического течения
раневого процесса при боевых ранениях. ............................................................................................427
12. Хирургическая обработка ран, ее виды, показания, общие принципы. Техника первичной
хирургической обработки огнестрельных ран. Виды швов, накладываемых на рану после
хирургической обработки. Сроки их наложений. ................................................................................434
13.Травматический шок. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. .................................................................................................................................447
14. Классификация, клиника и общие принципы диагностики боевой травмы груди. ....................465
15. Пневмоторакс. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь.
Принципы лечения. .................................................................................................................................473
16.Гемоторакс. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.....................................................................................................................................................479
17.Синдром длительного сдавления. Классификация. Патогенез. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. .........................................................................................483
18. Черепно-мозговая травма. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения. .................................................................................................................498
19.Сотрясение головного мозга. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.....................................................................................................................................................508
20.Ушиб головного мозга. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.....................................................................................................................................................508
21.Сдавление головного мозга. Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.....................................................................................................................................................511
21.1 Лечение сотрясения, ушиба, сдавления и в рамках ВПХ в учебниках нет. Вот то общее, что
есть, приминимое к ЧМТ. .......................................................................................................................515
22. Кровотечения. Классификация. Способы временной и окончательной остановки кровотечений.
Тактика лечения на этапах медицинской эвакуации. Возможные осложнения при ранениях
кровеносных сосудов. .............................................................................................................................520
23.Огнестрельные переломы костей конечности: классификация, клиника, диагностика..............536
24. Оперативные лечения огнестрельных переломов в военно-полевых условиях. Транспортная
иммобилизация Методы, техника выполнения. Вопросы обезболивания .......................................542
25.Термические ожоги Классификация по степени поражения. Клиническая картина. Способы
определения глубины и площади термических ожогов......................................................................547
26. Ожоговая болезнь: ее периоды, клинические проявления. Принципы лечения. Особенности
местного лечения ожоговых ран на этапах медицинской помощи. ..................................................552
27.Отморожения. Классификация, способствующие факторы, патогенез, клиника. Принципы
лечения и профилактика в военно-полевых условиях.........................................................................561
28.Алгоритм первой медицинской помощи при СДС в условиях мирного и военного времени ....567
29.Алгоритм первой врачебной помощи при травматическом шоке в условиях мирного и военного
времени ....................................................................................................................................................571
30.Алгоритм первой врачебной помощи при травме грудной клетки в условиях мирного и
военного времени. ..................................................................................................................................577
31.Алгоритм первой врачебной помощи при кровотечениях в условиях мирного и военного
времени. ...................................................................................................................................................581
32.Алгоритм первой медицинской помощи при огнестрельных ранениях в условиях мирного и
военного времени. ..................................................................................................................................586
33.Алгоритм первой медицинской помощи при огнестрельных переломах в условиях мирного и
военного времени ...................................................................................................................................590
34.Алгоритм первой медицинской помощи при термических ожогах в условиях мирного и
военного времени. ..................................................................................................................................593
35.Алгоритм первой врачебной помощи при травме позвоночника в условиях мирного и военного
времени. ...................................................................................................................................................599
36.Алгоритм первой врачебной помощи при травме таза в условиях мирного и военного времени.
...................................................................................................................................................................603
37.Алгоритм первой врачебной помощи при травме черепно-мозговой травме в условиях мирного
и военного времени. ...............................................................................................................................609
38. Транспортная иммобилизация на этапах мед. эвакуации. Показания. Принципы работы
медицинского пункта полка. ..................................................................................................................614
39. Политравма. Понятие о ведущем повреждении. Классификация политравм в зависимости от
ведущего повреждения. Синдром взаимного отягощения. ................................................................625
40. Инфекционные осложнения огнестрельных ранений. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения. ............................................................................626
1.Организация
травматологической
помощи
в
Российской
Федерации и Республике Мордовия. Травматизм как социальная
проблема. Современные достижения травматологии и ортопедии.
http://minzdravrm.ru/%D1%81%D1%85%D0%B5%D0%BC%D0%B0%D0%BC%D0%B0%D1%80%D1%88%D1%80%D1%83%D1%82%D0%B8%D
0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%
D0%B2-%D0%BF%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80/
Травмоцентр 1 уровня
Травмоцентр 2 уровня
Травмоцентр 3 уровня
ОРГАНИЗАЦИЯ
АМБУЛАТОРНОЙ
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
Ежегодно в Российской Федерации около 12 млн человек получают травмы.
Из общего числа пострадавших от травм огромное большинство (83-85 %)
нуждаются только в амбулаторном лечении.
Среди больных, госпитализированных по поводу травм, 96 % заканчивают
лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), поэтому
организация амбулаторной травматологической помощи имеет приоритетное
значение
для
трудоспособности
уменьшения
сроков
пострадавших.
лечения
Наиболее
и
восстановления
рациональной
формой
организации амбулаторной травматологической помощи в городах
являются травматологические кабинеты, травматологические пункты
(отделения поликлиник) и травматолого-ортопедические отделения,
организованные на базе городских и районных поликлиник.
В зависимости от численности обслуживаемого населения в городе (районе)
травматологические
кабинеты
могут
быть
одно-,
полутораили
двухсменными. Травматологические пункты работают круглосуточно.
Регламентирующими
документами
служат
приказ
Министерства
здравоохранения РФ ? 140 от 20.04.1999 г., приказ Министерства
здравоохранения и социального развития РФ 31 марта 2010 г. N 201н "Об
утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при травмах
и заболеваниях костно-мышечной системы" и документы, утвержденные
Министерством здравоохранения и социального развития РФ: методические
рекомендации
?
98/62
"Совершенствование
амбулаторной
травматологической помощи в городах" (1999) и методические указания ?
2001/48 "Технология аккредитации травматологоортопедической службы
амбулаторных и стационарных медицинских учреждений" (2001).
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального
развития РФ от 31.03.2010 ?201н неотложная медицинская помощь
осуществляется в отделениях (кабинетах) неотложной травматологии и
ортопедии,
хирургических
отделениях,
кабинетах
травматологии
и
ортопедии амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждений.
Травматолого-ортопедическая
помощь
в
рамках
первичной
медико-
санитарной помощи в АПУ оказывается врачами-хирургами, детскими
хирургами на основе взаимодействия с врачами-травматологами-ортопедами.
Круглосуточная амбулаторная травматологическая служба организуется в
одной из поликлиник города (городского административного района) с
числом жителей не менее 200 тыс. человек (в областных, краевых,
республиканских центрах - не менее 100 тыс. человек).
В городах с населением от 100 до 200 тыс. человек, не являющихся
областными, краевыми и республиканскими центрами, круглосуточный
травматологический пункт может быть организован по решению местных
органов
здравоохранения.
В
РФ
в
2008
г.
оказание
первичной
травматологической помощи в амбулаторных условиях осуществлялось в
2562 травматолого-ортопедиче-ских отделениях (кабинетах).
Обязательными
условиями
работы
травматологических
кабинетов
и
травматологических пунктов (отделений) являются безотказный прием всех
пострадавших от травм, независимо от места их жительства и работы,
лечение
пострадавшего
одним
врачом
от
момента
обращения
до
выздоровления, расположение в поликлинике.
Размещение травматологических пунктов в городах с населением свыше 200
тыс. жителей на базе приемных отделений больниц или станций скорой
помощи надо считать нецелесообразным, так как при этом невозможно
обеспечить ни всего комплекса необходимого физиотерапевтического и
функционального лечения, ни консультации врачей других специальностей,
ни лечения пострадавшего у одного врача. Такая организация приемлема на
уровне сельских районных больниц при условии последующего лечения в
травматологическом или хирургическом кабинете поликлиники.
Непременным условием является круглосуточная работа травматологических
отделений (пунктов). В С.-Петербурге в ночное время (с 21.00 до 9.00)
обращаются 15-19 % всех первичных больных с травмами.
Продолжение
см
http://vmede.org/sait/?page=4&id=Travmatologiya_ortoped_kornilov_2011&
menu=Travmatologiya_ortoped_kornilov_2011
Травматизм как социальная проблема
Травматизм - социальное явление, в результате которого отдельные группы
жителей, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта, получают
травмы. Различают следующие виды травматизма.
I. Производственный травматизм.
1. Промышленный.
2. Сельскохозяйственный.
II. Непроизводственный травматизм.
1. Бытовой.
2. Уличный:
а) транспортный;
б) нетранспортный.
3. Спортивный.
III. Умышленный травматизм (убийство, самоубийство, членовредительство).
IV. Военный травматизм.
V. Детский травматизм.
1. Родовой.
2. Бытовой.
3. Уличный.
4. Школьный.
5. Спортивный.
6. Прочие несчастные случаи.
Производственная травма возникает в результате несчастного случая на
производстве при воздействии на рабочих различных производственных
факторов. Все работники подлежат обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев и профессиональных заболеваний.
Причины несчастных случаев на производстве разделяются на объективные и
субъективные. К объективным причинам условно относят технические и
санитарно-гигиенические,
к субъективным
- организационные
и
психофизиологические.
К техническим
причинам относятся
неисправность
оборудования;
несогласованное включение электроэнергии и других энергоисточников;
отсутствие ограждения опасной зоны и др.
К санитарно-гигиеническим
причинам относятся
плохое
освещение;
загрязнение воздуха; повышенная радиация и др.
Организационными причинами являются неправильная организация труда;
некачественный
инструктаж
по
вопросам
охраны
труда;
допуск
неквалифицированных рабочих к работам повышенной опасности.
Психологическими причинами являются усталость и невнимательность при
монотонном
труде;
ослабление
самоконтроля;
самонадеянность;
неоправданный, неправомерный риск.
До 80 % аварий происходит в связи с ошибочными или запоздалыми
действиями работников. Основной причиной аварий и травматизма является
фактор риска. Риск бывает правомерным (допустимым) и неправомерным
(недопустимым).
Расследование и учет несчастных случаев. Расследованию подлежат все
несчастные случаи, которые произошли на производстве:
- во время выполнения трудовых обязанностей, а также действия в интересах
предприятия без поручения работодателя;
- на рабочем месте, на территории предприятия или в другом месте работы на
протяжении рабочего времени, включая установленные перерывы;
- во время приведения в порядок орудия производства, одежды перед
началом или после окончания работы, а также для личной гигиены;
- во время пути на работу или с работы, в том числе на собственном
транспорте, используемом в интересах производства;
- во
время
аварий
(пожар,
взрыв,
обвал)
и
их
ликвидации
на
производственных объектах.
О несчастном случае, вследствие которого работник, согласно медицинскому
заключению, утратил работоспособность на один день и более или возникла
необходимость перевести его на другую, более легкую работу сроком не
менее чем на один день, составляется акт по форме Н-1.
Руководитель предприятия, получив сообщение о несчастном случае,
приказом назначает комиссию по расследованию в следующем составе:
руководитель (специалист) службы охраны труда (председатель комиссии),
руководитель
представитель
структурного
профсоюзной
подразделения
организации,
или
главный
специалист
специалист,
санэпиднадзора
(острые отравления), уполномоченный трудового коллектива по вопросам
охраны труда.
Владелец предприятия в течение суток утверждает пять экземпляров акта по
форме Н-1. Один экземпляр акта Н-1 вместе с материалами расследования
хранится в течение 45 лет на предприятии, где несчастный случай взят на
учет. Копии акта сохраняются до осуществления всех мер по устранению и
профилактике опасного производственного фактора.
Борьба с травматизмом обычно осуществляется по трем направлениям:
1) профилактика;
2) организация травматологической помощи;
3) квалифицированное и специализированное лечение.
Эта проблема до сих пор остается одной из наиболее острых проблем в
травматологии, так как травмы ежегодно уносят значительное число
человеческих жизней, превращают еще большее число пострадавших в
инвалидов и тем самым наносят громадный моральный и материальный
ущерб государству.
2. Схема клинического обследования пациентов с повреждениями и
заболеваниями опорно-двигательной системы. Значение жалоб,
анамнеза, данных осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации в
постановке диагноза.
Методика обследования травматологических и ортопедических больных
отличается
рядом
особенностей,
заключающихся
в
строгой
последовательности изучения больного с использованием не только
специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии
обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие
положения:
1) обязательное использование сравнительного метода;
2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или
их последствий;
3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и
симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.
Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при
травмах и повреждениях мягких тканей:
1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;
2) определить срочность и объем оказания первой
медицинской и
последующей помощи;
3) произвести срочные диагностические исследования;
4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;
5) определить
особенности
транспортировки
и
транспортной
иммобилизации.
При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее
состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся
противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого
состояния, приступают к опросу и осмотру.
1. Общие вопросы методики обследования
В схему обследования входят следующие диагностические исследования:
1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о
механизме травмы, особенностях заболевания;
2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;
3) измерение длины и окружности конечностей;
4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим
больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);
5) определение мышечной силы;
6) рентгенологическое исследование;
7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция,
диагностическое вскрытие сустава).
Жалобы
Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов
опоры
и
движения
являются
боли
(определяются
локализация,
интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками,
положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и
т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и
косметического дефекта.
Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту
основного заболевания, а носит отраженный характер.
Анамнез
К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии,
давности и развитии заболевания.
При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально
устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и
содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной
иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел
перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса
в кости.
При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы
заболеваний.
При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо
уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение
беременности и особенности родов у матери, установить характер развития
деформации.
При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса
(острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела,
характер
температурной
инфекционных
заболеваний,
кривой,
заболеваний,
как
бруцеллез,
не
спросить
было
ли
больного
туберкулез,
предшествующих
о
наличии
венерические
таких
заболевания,
ревматизм, подагра и др.
При заболеваниях нервной системы. При деформациях, возникающих
вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого
времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного
заболевания
(особенности
течения
родов
у
матери,
инфекционные
заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения.
При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер
течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое,
хирургическое), данные предыдущего обследования.
При дистрофических процессах следует выяснить доброкачественность их
течения.
2. Особенности объективного обследования
Осмотр
Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и
проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что
пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на
наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра,
что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются.
Нельзя
начинать
мануальное
исследование,
не
осмотрев
больного.
Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и
здоровой.
При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления
отдельных частей тела, обусловленные изменениями в мягких тканях,
окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к
нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое
внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и
особенности походки.
При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в
положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания,
отведения или приведения. Различают положение конечности:
1) активное – человек свободно пользуется конечностью;
2) пассивное – больной из-за паралича или перелома кости не может
пользоваться конечностью. Например, при переломе шейки бедренной кости
конечность находится в положении наружной ротации; при параличе
плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, а
кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность; при параличе лучевого
нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное
разгибание II–V пальцев и отведение I пальца отсутствуют;
3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при
системных заболеваниях и может быть трех видов:
а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая
поза при люмбалгиях);
б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями
взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы,
контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите,
спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза);
в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при
укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).
При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию
кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при
отеках, появление новых складок в необычных местах.
При
осмотре
конечностей определяется
аномалия
направления
(искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси
конечности за счет искривления конечности в области суставов или в
пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных
концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление
может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости,
нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования.
При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в
полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).
Форма и контуры суставов могут быть в виде:
1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей
и выпота в полость сустава при остром процессе);
2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и
периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе);
3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при
хроническом дистрофическом заболевании).
При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или
ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого
сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или
ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация),
деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки.
Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки.
Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При
этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu
valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава.
Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота
продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux
valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская
(свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и
отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь
или внутрь).
Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен
быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют
искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб.
Пальпация
После предварительного определения места проявления болезни приступают
к пальпации деформированной или болезненной области. Пальпация
осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать
защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. Следует помнить, что
пальпация – это ощупывание, а не давление. При выполнении этой
диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше
давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия
должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая
воспринимает его, как это делается при определении флюктуации.
Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком
указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать
поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси
конечности
или
нагрузке
в
определенных
положениях.
Локальная
болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации
рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой.
Пальпация позволяет определить следующие моменты:
1) местное повышение температуры;
2) точки максимальной болезненности;
3) наличие или отсутствие припухлости;
4) консистенцию патологических образований;
5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;
6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;
7) положение суставных концов или костных отломков;
8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;
9) пружинящую фиксацию при вывихе;
10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;
11) атрофию или напряжения мышц;
12) баллотирование и флюктуацию.
Аускультация
При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая
проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие
под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают
фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения
кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При
заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные
шумы: хруст, треск, крепитация.
Перкуссия
К
перкуссии
прибегают
при
определении
болезненного
сегмента
позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака
определяется
общая
Болезненность,
или
связанная
с
строго
локализованная
гипертонусом
болезненность.
паравертебральных
мышц,
определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV
пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым
отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV
пальцами.
Существует
особый
метод
перкуссии
позвоночника,
позволяющий
определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, –
это резкое опускание больного с носков на пятки.
Измерение длины и окружности конечности
Для более точного распознавания ортопедического заболевания или
последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности
конечности.
Общие правила. Измерение длины конечности проводится при симметричной
установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между
симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими
точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior,
верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д.
При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.)
сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же
положение, что и больную.
Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности.
Ось верхней конечности– линия, проведенная через центр головки плечевой
кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой
костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные
движения.
Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось
подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по
прямой линии, соединяющей эти точки.
Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны
туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого
пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.
Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка
плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка
до шиловидного отростка лучевой кости.
Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального
отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.
Если
необходимо
измерить
длину
плеча
и
предплечья,
находят
промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой
кости.
Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину,
конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси
тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на
одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.
При
определении анатомической
(истинной)
длины
бедра измеряется
расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного
сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного
сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени
составляет анатомическую длину нижней конечности.
Относительную длину нижней конечности определяют измерением по
прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при
этом больному придается правильное положение: таз располагается по
линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном
положении.
Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист
бумаги, ее контуры обводят карандашом.
На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев
до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых
суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек.
Различают следующие виды укорочения (удлинения) конечностей.
1. Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение): при посегментарном
измерении устанавливается, что одна из костей укорочена (удлинена) по
сравнению со здоровой конечностью и определяется по суммарным данным
(бедро и голень раздельно). Анатомическое укорочение сегмента конечности
наблюдается при переломах длинных трубчатых костей со смещением
отломков, при задержке роста после травмы или воспаления эпифизарного
хряща.
2. Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в
расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени),
например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно
друг друга, изменении шеечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах.
При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности
меньше, а анатомическая длина одинакова.
3. Суммарное укорочение (удлинение) – все перечисленные виды измерения
длины
необходимо
вертикальном
учитывать
положении
при
больного.
нагрузке
Для
нижней
конечности
определения
в
суммарного
укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками
определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех
пор, пока таз не установится в горизонтальное положение.
Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.
4. Проекционное (кажущееся)
укорочение
обусловлено
порочным
положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе.
5. Функциональное укорочение
наблюдается
при
искривлении
костей,
сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и
т. д.
Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой
лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется
уменьшение (например, вследствие атрофии мышц) или увеличение
окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление).
Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече,
предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть.
Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их
патологии – увеличение окружности сустава свидетельствует о наличии
синовита или гемартроза.
Определение функции опорно-двигательного аппарата
Функциональные
возможности
опорно-двигательного
аппарата
определяются:
1) амплитудой движений в суставах;
2) компенсаторными возможностями соседних отделов;
3) мышечной силой.
Амплитуда
подвижности
в
суставах определяется
при
активных и
пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и
являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение
подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными
причинами.
Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в
суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной
подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее
движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно
считаться появление болевых ощущений.
При измерении исходным следует считать то положение, в котором
устанавливается
сустав
при
свободном
вертикальном
положении
измеряется
угломером.
За
положение
конечностей и туловища.
Объем
движений
исходное
принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что
соответствует 180°.
Патологическая подвижность на протяжении диафизов. Исследование
представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным
рубцом
или
качательные
мягкой
костной
мозолью,
допускающими
ничтожные
движения.
Для
исследования
необходимо
фиксировать
проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии
перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения
периферического отдела.
Легкая подвижность улавливается пальцем.
Могут наблюдаться различные виды ограничения подвижности в суставе.
Анкилоз (фиброзный, костный) – полная неподвижность.
Контрактура – ограничение пассивной подвижности в суставе, при этом как
бы велико оно ни было, какой-то минимальный объем движений в суставе
сохраняется.
Контрактуры подразделяются:
1) по характеру изменений, лежащих в основе процесса: дерматогенные,
десмогенные,
неврогенные,
миогенные,
артрогенные,
а
чаще
комбинированные;
2) по сохраненной подвижности: сгибательные, разгибательные, приводящие,
отводящие, смешанные;
3) по выраженности: выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие.
Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических
состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих
отделах.
Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости
происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и
компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника.
Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его
отсутствии – противодействием рукой исследующего активным движениям
больного и обязательно в сравнительном аспекте.
Оценка выставляется по пятибалльной системе: при нормальной силе – 5;
при понижении – 4; при резком понижении – 3; при отсутствии силы – 2; при
параличе – 1.
Оценка
функциональной
способности
опорно-двигательного
аппарата
определяется методом наблюдения за тем, как больной выполняет ряд
обычных движений. К нарушениям функции движения следует отнести
хромоту, отсутствие, ограничение или чрезмерность движения.
Исследование
походки.
Изменения
походки
могут
быть
самыми
разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают
следующие ее виды:
1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и
воспалительных процессах;
2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не
сопровождается болевыми ощущениями.
При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную
ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно,
осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги
отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать
щадящую хромоту (изменение звукового ритма).
Не щадящая хромота, или «падающая», характерна при укорочении
конечности.
Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь
компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при
опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной
ноги.
«Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в
другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при
двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к
укорочению пельвиотрохантерных мышц.
Косолапость. Походка при косолапости напоминает походку человека,
идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше
обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу.
Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в
голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой
стопе).
Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных
параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее
обширных мышечных групп.
Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом
Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной
удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом
случае заменяет разгибатель голени. «Петушиная» походка встречается при
параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает
ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за
пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном
суставах.
Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при
спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных
тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая
стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают
наклонность перекрещиваться.
Исследование функции верхних конечностей удобнее всего проводить,
предлагая больному вначале проделать ряд отдельных движений – отведение,
приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, а
затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину
(определение полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо
соответствующей или противоположной стороны и т. д.
3.Инструментальные
пациентов
с
и
лабораторные
повреждениями
или
методы
обследования
заболеваниями
опорно-
двигательной системы. Их возможности и значение для уточнения
диагноза. Особенности и правила проведения рентгенологического
исследования.
Рентгенологическое
исследование
Рентгенологическое
исследование,
являясь неотъемлемой частью общего клинического обследования, имеет
решающее значение для распознавания повреждений и заболеваний
опорно-двигательного
аппарата.
Применяются
рентгенологического
исследования:
несколько
обзорная
методов
рентгенография,
рентгенопневмография, томография. Рентгенография проводится в двух
проекциях (фас, профиль). В некоторых случаях для сравнения возникает
необходимость в производстве рентгенографии и здоровой стороны.
В направлении на рентгенологическое обследование врач должен указать
точную локализацию патологического очага, стандартные и дополнительные
проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные условия
(прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличением
изображения и т. д.). На рентгенограмме костей конечностей должен быть
виден один из смежных суставов, а при патологических очагах на разных
уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку
необходимо исследовать вначале на обзорных снимках, затем - на
прицельных.
Рентгенографические данные позволяют:
1) подтвердить клинический диагноз перелома;
2) распознать локализацию перелома и его разновидность;
3) уточнить количество отломков и вид их смещения;
4) установить наличие вывиха или подвывиха;
5) следить за процессом консолидации перелома;
6) выяснить характер и распространенность патологического процесса.
Стояние отломков после наложения скелетного вытяжения контролируется
рентгенографией через 24–48 ч, а после операции – на операционном столе.
Рентгеноконтроль производится в процессе лечения и перед выпиской на
амбулаторное долечивание.
Типичными изменениями костей и суставов
являются: 1)
аплазия
(врожденное отсутствие кости); 2) гипоплазия (недоразвитие кости),
гиперплазия (увеличение костной ткани, ускорение развития); 3) атрофия
(уменьшение массы и объема костной ткани); 4) остеопороз (снижение
плотности кости вследствие истончения и уменьшения количества костных
балок); 5) остеосклероз (усиление плотности кости вследствие утолщения
костных перекладин); 6) периостоз (наслоение костной ткани на поверхности
костей); 7) гиперостоз (избыточное разрастание кости в ширину); 8) гипостоз
(истончение коркового слоя кости); 9) остеопетроз (утолщение компактного
вещества); 10) остеомаляция (декальцинация и размягчение костей с
развитием
деформаций);
11)
остеопойкилия
(пятнистость
эпифизов
вследствие образования отростков компактной кости); 12) остеодисплазия
(аномалии развития костей); 13) остеодистрофия (перестройка структуры
кости
с
замещением
костной
ткани
фиброзной);
14)
остеонекроз
(омертвение участка костной ткани, образование секвестров); 15) остеофиты
(небольшие периостальные костные наросты); 16) экзостозы (большие
периостальные
костные
наросты);
17)
остеоартропатия
(поражение
суставных концов костей); 18) артроз (гиперостоз и деформация суставных
концов костей с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей,
сужение суставной щели); 19) артросклероз (склероз суставной капсулы); 20)
остеохондроз (дистрофия костной и хрящевой ткани); 21) остеохондролиз
(рассасывание участка эпифиза с суставным хрящом).
Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линейный или
фигурный перерыв костной структуры и контура кости. Локализация:
диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть), метафизарный
(околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной) эпифизе-олиз (перелом по
линии ростковой зоны со смещением эпифиза). Характер: поперечный,
продольный,
косой,
винтообразный,
оскольчатый,
множественный,
компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной. Смещение отломков: по
длине (с захождением, расхождением), по ширине, под углом, по периферии
(ротационное).
Рентгенологическая
картина
вывихов.
Основной
признак:
полное
разъединение суставных концов костей, при подвывихе - частичное
соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией контуров
суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.).
Следует различать перелом кости с вывихом неповрежденного суставного
конца ее и переломовывих - перелом вывихнутого суставного конца кости.
Смещение: переднее, заднее, проксимальное, дистальное, латеральное,
медиальное, центральное.
С помощью артрографии- введения в полость сустава, путем пункции (рис.
37), кислорода (стерильного воздуха), контрастирующих жидкостей или
одновременного введения газа и жидкости (двойное контрастирование) уточняют характер патологического состояния сустава, выявляют свободные
тела в его полости. Ангиография
Для
выявления
некоторых
видов
патологических
состояний
при
рентгенографии применяют специальные укладки: положение Лауэнштейна
обязательно используют для уточнения изменений головки бедренной кости
при болезни Пертеса, эпифизеолизе, функциональные снимки - при
остеохондрозе, спондилолизе, спондилолистезе, снимки в 3/4 - при
поражении позвоночника, таза, кисти, стопы.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
значительно
расширяют
диагностические
возможности
при
травмах
(переломы позвоночника, костей таза, пяточной кости, повреждения
сухожилий, связок, менисков) и ортопедических заболеваниях (опухоли,
асептический некроз кости, дегенеративно-дистрофические заболевания
позвоночника и суставов, остеомиелит, хондропатии).
Остеосцинтиграфия — радионуклидная визуализация скелета. Исследование
осуществляют с помощью остеотропных радиофармацевтических препаратов
(РФП), введённых внутривенно. Включение их в костную ткань отражает
состояние кровотока в кости и интенсивность в ней обменных процессов.
Гамма-излучение радиоактивной метки регистрируется гамма-камерой и
преобразуется в видимое изображение. Движущийся стол гамма-камеры
позволяет визуализировать распределение РФП во всём скелете. В норме
отмечают сравнительно равномерное и симметричное накопление РФП в
скелете.
При
опухолевых
метастазах
выявляют
«горячие
очаги».
Гиперфиксацию РФП отмечают в области перелома, при остеомиелитах,
артритах, первичных злокачественных опухолях костей. Локальное снижение
концентрации РФП наблюдают при асептическом некрозе кости.
Ультразвуковое сканирование (УЗИ, сонография) — послойная визуализация
органов и тканей на ультразвуковых установках. Метод основан на
использовании ультразвуковых волн с частотой выше 20 кГц. Они хорошо
проникают через ткани и способны частично отражаться от границ двух сред
с различной плотностью. Отражённый эхо-сигнал служит для формирования
изображения на экране дисплея. Метод наиболее информативен при
изучении мягких тканей. При исследовании выявляют разрывы сухожилий,
выпот в суставе, пролиферативные изменения синовиальной оболочки,
синовиальные кисты, абсцессы и гематомы мягких тканей, инородные тела
мягких тканей
При обследовании больного с травматическими повреждениями и их
последствиями используют функциональные методы исследования для
определения
кровотока
-
реовазографию,
осциллографию.
Для
ис-
следования состояния сократительной способности мышц применяют
электромиографию.
Клинический анализ движений. Комплекс включает все классические методы
исследования движений:
• подометрия — измерение временных характеристик шага;
• гониометрия — измерение кинематических характеристик движений в
суставах;
• элекромиография — регистрация поверхностной ЭМГ;
• динамометрия — регистрация реакций опоры;
• стабилометрия — регистрация положения и движений общего центра
давления на плоскость опоры при стоянии.
Показания к применению клинического анализа движений следующие.
• Функциональная диагностика двигательной патологии, определение её
ключевого звена, количественных и качественных показателей нарушенной
функции.
• Планирование процесса реабилитации.
•
Решение
вопроса
о
характере
и
последовательности
лечебных
воздействий, включая и оперативное лечение, в зависимости от имеющейся
двигательной патологии с целью оптимальной её коррекции.
• Прогнозирование результата лечения.
• Динамическое наблюдение:
• периодический (возможно, и ежедневный) контроль проводимого лечения
с целью своевременной его корректировки;
• оценка отдалённого результата и долговременное прогнозирование: объективный контроль восстановительного лечения или (правильнее)
управление реабилитацией больного, - использование двигательных
параметров для построения биологической обратной связи: обучение
ходьбе, тренировка баланса тела в основной стойке и др.
Противопоказания к применению клинического анализа движений такие.
• Невозможность пациента ходить самостоятельно или со средствами
дополнительной опоры (костыли, трости и пр.).
• Невозможность пациента сохранять самостоятельно равновесие без
поддержки в течение 30-60 с.
• Возраст обследуемых до 7 лет и старше 70 лет (относительное
противопоказание).
К хирургическим методам исследования больных с заболеваниями опорнодвигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая
артротомия.
Биопсия. Для уточнения характера опухолей или хронического воспаления
суставов и других тканей прибегают к гистологическому исследованию
материала, взятого из очага поражения оперативным путем. Пункция
суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист
производится специальными иглами для диагностических и лечебных целей.
Пунктат
направляется
на
микроскопическое
или
гистологическое
исследование. Освобождение сустава от излишней жидкости приносит
больному значительное облегчение. В то же время после эвакуации
жидкости при необходимости через ту же иглу в полость сустава вводятся
противовоспалительные лекарственные средства. Спинномозговая пункция
производится
при
черепно-мозговой
травме
для
распознавания
субарахноидального кровоизлияния и определения гипер– или гипотензии.
Диагностическая
артротомия
может проводиться
в затруднительных
диагностических и лечебных ситуациях.
Лабораторныеметодыисследования
нередко
оказывают
существенную
дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и
биохимического состава крови после травмы или при ортопедических
заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода
лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (Среактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и
т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.
4.Инструментальная и лабораторная диагностика органов грудной
клетки. Показания и варианты её проведения при заболеваниях и
травмах грудной клетки.
Рентгенологическое исследование легких
Рентгеноскопия. Это самый распространенный метод обследования легких,
позволяющий увидеть изменение структуры легочной ткани, найти очаги
уплотнения или полые пространства, выявить наличие жидкости или воздуха
в плевральной полости. Изображение создается при помощи рентгеновского
аппарата и выводится на экран. Рентгеноскопия позволяет проводить
обследование в реальном времени. Основной недостаток метода –
невозможность увидеть очень мелкие очаги патологических процессов.
Рентгенография. При проведении этого обследования изображение также
создается с помощью рентгеновского аппарата, но оно фиксируется на
пленку, а не выводится на монитор. Рентгенография – очень точный и
информативный метод диагностики легких, позволяющий вовремя увидеть
даже самые мелкие изменения. С его помощью выявляют аномалии
развития легких, последствия травм, пневмонии различного происхождения,
наличие опухолей и паразитов, а также туберкулез.
Флюорография. По своему принципу схожа с рентгенографией, но
изображение либо печатается на малоформатной пленке, либо выводится на
монитор. Цифровая флюорография отличается более низким радиационным
воздействием на человека, однако качество картинки в сравнении с
рентгенографией легких несколько хуже. Этот метод используют для
определения наличия патологий, но увидеть детали с его помощью нельзя. В
наши
дни
флюорография
применяется
в
основном
для
массовых
профилактических обследований.
Компьютерная томография. Это рентгенологический метод диагностики
легких, с помощью которого можно получить очень четкое изображение
поперечных «срезов» грудной клетки и всех ее органов. Компьютерная
томография дает возможность увидеть изменения в легочной ткани, а также
в трахее, бронхах и лимфатических узлах.
Бронхография. Этот вариант рентгенографии проводится под местной
анестезией и используется для диагностики состояния бронхов. В просвет
бронхов вводят контрастное вещество, которое не пропускает рентгеновские
лучи. Затем делают рентгеновский снимок и получают контрастное
изображение бронхиального дерева. Бронхография позволяет обнаружить
расширение бронхов, абсцессы и каверны легких, новообразования и
инородные тела.
Эндоскопическое исследование
Бронхоскопия. Этот метод применяется для осмотра слизистой оболочки
трахеи и бронхов. Он производится специальным прибором – бронхоскопом,
к которому прикрепляются особые щипцы для биопсии или извлечения
инородных тел и удаления полипов, миниатюрная фотокамера и другие
приборы. Для того чтобы оградить пациента от неприятных ощущений,
манипуляцию проводят под местной анестезией. Бронхоскоп вводится через
рот в трахею. С помощью этого исследования можно визуально осмотреть
внутреннюю поверхность бронхов и трахеи, взять для анализа маленькую
частичку ткани (этот процесс называется биопсией) и сделать снимок
бронхов. Данный метод широко используется для выявления эрозий, язв и
опухолей, а также в лечебных целях – для извлечения инородных тел,
удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и
абсцессов легкого.
Торакоскопия.
Эндоскопическое
исследование
плевральной
полости,
которое проводится при помощи специального инструмента – торакоскопа.
Его вводят в легкие под общим наркозом через небольшой прокол в грудной
клетке. Во многом по принципу действия напоминает бронхоскопию. Метод
позволяет осмотреть легкие в режиме реального времени, сделать снимки,
взять пробу тканей.
Ультразвуковая диагностика легких Поскольку ультразвуковые волны не
могут проникать через альвеолы, использование УЗИ в исследовании легких
ограничено – с помощью этого метода можно лишь выявить наличие
плевральных выпотов. УЗИ легких используется в основном для контроля
проведения пункции и дренирования плевральной полости.
Исследование функций легких Легочная вентиляция. Этот метод позволяет
узнать, каков дыхательный объем легких, и определить степень дыхательной
недостаточности.
Плевральная пункция.
При проведении этого
обследования легких
содержимое плевральной полости берется на анализ через небольшой
прокол. Манипуляция проходит под местным наркозом. Основные
показания для плевральной пункции – плевриты, опухоли и патологические
скопления жидкости и воздуха в легких.
Лабораторные методы (исследование мокроты) Мокроту исследуют двумя
способами: микроскопическим и бактериоскопическим. Первый позволяет
обнаружить паразитов, слизь, бактерии, различные образования, и, кроме
того,
выявить
туберкулез.
Бактериоскопическим
способом
выявляютвозбудителей различных легочных инфекций.
ЭКГ,ЭХОКС, МСКТ,ангиография, торакотомия
5. Инструментальная и лабораторная диагностика таза. Показания
и варианты её проведения.
Диагностика повреждений, вида и степени нестабильности тазового кольца
Основным методом объективного исследования повреждений тазового
кольца
служит
рентгенологический.
Для
повышения
качества
рентгенодиагностики нами выработаны принципы многопроекционного
рентгенологического исследования таза. Объективный признак переломов
костей — нарушение непрерывности костных структур, объективный признак
повреждения рентгенонегативных структур суставов и сочленений таза —
вертикальная или горизонтальная нестабильность сочленяющихся костей,
что выражается в смещении последних относительно друг друга, а также
дисконгруэнтность
поверхностей
суставов
сочленяющихся
костей,
ступенеобразная деформация терминальной линии, наличие костных
фрагментов в проекции суставов и сочленений. Смещение фрагментов,
наличие диастаза — частный признак переломов костей и повреждений
сочленений. Тем не менее своевременное установление характера
смещения (фиксированное или нефиксированное) относят к основным
задачам рентгенологического исследования. Именно характер смещения
фрагментов в травматическом очаге служит важным прогностическим
признаком в определении основного метода лечения повреждений тазового
кольца. Во всех случаях диагностики повреждений тазового кольца и
вертлужной впадины прежде всего проводят обзорную рентгенографию в
прямой и косой каудальной проекциях, а затем делают прицельные снимки
и выполняют рентгенофункциональные исследования.
При обзорной рентгенографии таза в косой каудальной проекции
пострадавший лежит на спине, рентгеновский луч отклоняют от вертикали на
30-45° к его ногам с центрацией по средней линии в точку на границе между
средней и нижней третями расстояния от пупка до лона. Проекцию считают
правильной, если на рентгенограмме изображение крестца получается в
поперечном сечении (крестцовые отверстия не дифференцируются), а
область крестцово-подвздошных суставов заднего отдела тазового кольца
представлена в виде двух соединяющихся дуг с плавным переходом по
терминальной линии. В переднем отделе тазового кольца развёртка
запирательных отверстий отсутствует, а лобковые и седалищные кости не
перекрывают друг друга. В этой проекции направление рентгеновского луча
перпендикулярно плоскости входа в малый таз. Особенность изображения
тазового кольца в косой каудальной проекции — разная степень отклонения
от вертикали переднего и заднего отделов.
Рентгенологическое выявление расхождения костей в области сочленений
таза имеет решающее значение в клинической диагностике. Если же на
рентгенограмме расхождение не выявлено, это лишь свидетельствует о том,
что в данный момент при данном положении пострадавшего на данных
рентгенограммах не обнаружено достоверного смещения костей в области
сочленений.
После
прекращения
нагрузки
травмирующим
агентом
признаков разобщения суставных поверхностей крестца и подвздошных
костей рентгенологически может не быть. Распознавание таких структурных
нарушений облегчается тем, что повреждения передних связок крестцовоподвздошных суставов всегда сопровождаются отрывными переломами в
местах их прикрепления и наличием мелких костных фрагментов в проекции
щели сустава. Обнаружение таких теней, выведенных на контур в каудальной
проекции, всегда бывает свидетельством расхождения костей в момент
травмы.
Применение косой каудальной проекции облегчает выбор тактики лечения
при переломах лобковых и седалищных костей, их сочетании с разрывом
лобкового
симфиза.
повреждения
часто
На
рентгенограммах
выглядят
как
в
переломы
прямой
без
проекции
смещения
эти
из-за
суперпозиции по линиям изломов, что приводит к ложноположительной
оценке степени контакта между отломками. Только использование при
рентгенологическом исследовании тазового кольца как минимум двух
проекции — прямой и каудальной — позволяет обнаружить разрыв
лобкового симфиза при сомнительной величине диастаза между лобковыми
костями, отсутствие или недостаточность контакта между отломками при
наличии переднезаднего смещения и заподозрить интерпозицию мягких
тканей,
представляющую
скорее
правило,
чем
исключение,
при
полифокальных переломах со смещением и гетероструктурном характере
повреждений.
Применение каудальной проекции при диагностике повреждений в
ацетабулярной зоне тазового кольца позволяет, не изменяя положения таза
и нижних конечностей обследуемого, определить дорсальное смещение
головки бедренной кости при заднем вывихе. При этом смещение головки и
степень
нарушения
конгруэнтности
суставных
поверхностей
можно
определить даже в тех довольно частых случаях, когда на прямой
переднезадней
рентгенограмме
таза
головка
находится
на
уровне
вертлужной впадины.
Для полноценного исследования повреждений вертлужной впадины
применяют рентгенографию в прямой, каудальной, запирательной и
подвздошной проекциях (рис. 12-6). С учетом того, что у пострадавших из-за
тяжёлого состояния не представляется возможным при исследовании
боковых масс таза и вертлужной впадины получить типичные рентгеновские
снимки с поворотом таза (по Jude), для получения объективной информации
разработан ряд методических приёмов с отклонением центрального пучка
рентгеновских лучей. Для проведения исследования рентгеновский луч
центрируют вниз под углом 45° к вертикали в латеральном направлении в
точку, расположенную на средней трети расстояния от передневерхней ости
случае проходит перпендикулярно плоскости крыла и тела подвздошной
кости, дна вертлужной впадины, седалищной ости. Таким образом, получаем
подвздошную проекцию. Необходимо отметить, что для рентгенографии таза
в представленных проекциях необязателен поворот больного. При тяжёлом
состоянии пациента необходимые проекции можно получить при положении
больного на спине только путём изменения угла наклона рентгеновского
луча. Если центральный пучок рентгеновских лучей отклонить от вертикали с
центрацией на передненижнюю ость подвздошной кости, получим
изображение задней колонны вертлужной впадины, выведенное на контур,
полную развертку овала запирательного отверстия и образующих его
костных структур. Таким образом, получаем запирательную проекцию
вертлужной впадины. При исследовании задней колонны вертлужной
впадины, чтобы контуры головки шейки бедренной кости не перекрывали
интересующие нас структуры, исследование проводим при согнутом бедре.
Для исключения у пострадавших структурных повреждений тазового кольца
необходимо провести рентгенологическое исследование травматического
очага минимум в двух взаимно перекрещивающихся проекциях. Если
рентгенологические признаки перелома или разрыва отсутствуют в обеих
проекциях (при условии, что плоскости проекций пересекаются под углом
90° или близким к нему), подозрения на перелом костей или разрыв
сочленений могут быть объективно сняты.
Характер
смещения
исследовании
с
определяют
дозированной
при
рентгенофункциональном
направленной
нагрузкой
или
при
сравнительной рентгенографии тазового кольца после одномоментной или
продолжительной
репозиции
скелетным
вытяжением.
Клинические
наблюдения показали, что при нефиксированном смещении в абсолютном
большинстве случаев репозиции достигают одномоментно при достаточных
релаксации и обезболивании или в течение первых 3 сут. При наличии
остаточного смещения в более поздние сроки скелетного вытяжения считают
характер смещения фиксированным.
Для объективного подтверждения нарушения стабильности тазового кольца
при переломах без смещения, неполных разрывах сочленений без диастаза,
а также для определения нестабильности посттравматических деформаций
при застарелых разрывах, несросшихся переломах и ложных суставах
тазового кольца разработан способ диагностики, основанный на регистрации
изменения
взаимоположения
сегментов
тазового
кольца
в
очаге
повреждения при направленной дозированной нагрузке. При обычном
рентгенологическом исследовании такие повреждения не имеют прямых
рентгенологических признаков нестабильности. Определение вертикальной
нестабильности тазового кольца в травматических очагах проводим по
оригинальной методике путём сравнительной рентгенографии таза в
переднезадней
проекции
горизонтальным
лучом
в
положении
пострадавшего стоя с попеременной нагрузкой на нижние конечности.
Рентгенофункциональные исследования проводят в процессе лечения для
определения степени компенсации стабильности таза после хирургической
коррекции травматических очагов, а также сроков функциональной
готовности к вертикальной нагрузке без дополнительной опоры и
продолжительности наружной фиксации тазового кольца в аппарате.
Отсутствие нестабильности — показание к началу вертикальной нагрузки или
снятию аппарата наружной фиксации таза. Выявленная нестабильность при
функциональном исследовании — показание к продолжению стабилизации
тазового кольца или к исключению вертикальной нагрузки при острой
травме.
При
исследовании
посттравматических
деформаций
таза
нестабильность — показание к прямой хирургической коррекции очага
повреждения. В последнее время большое значение для диагностики
повреждений тазового кольца имеет КТ, позволяющая качественно и
объёмно определить характер пов- реждения. Особенно информативна КТ
при оскольчатых переломах вертлужной впадины, когда необходимо точно
определить характер перелома и выбрать тактику лечения (рис. 12-7). Если
рассматривать комбинацию травматических очагов тазового кольца как
конечный
закономерный
результат
индивидуального
системного
противодействия травмирующему агенту, то наиболее общие признаки,
качественно и количественно характеризующие степень разрушения
структур тазового кольца, можно использовать для определения категории
повреждения таза и прогноза интенсивности внутритазовых кровотечений.
Кроме того, морфологический анализ структурных разрушений тазового
кольца позволяет прогнозировать наличие внетазовых повреждений, что
чрезвычайно важно для определения правильной хирургической тактики в
остром периоде травмы.
6.
Транспортная иммобилизация при повреждениях опорно-
двигательного
аппарата.
Общие
правила,
методы,
техника
наложения транспортных шин. Виды транспортной иммобилизации.
Создание неподвижности и покоя для органа, части или всего тела на период
транспортировки пострадавшего с места травмы в лечебное учреждение
называют транспортной иммобилизацией.
Цель
транспортной
иммобилизации
-
предупредить
дополнительные
повреждения тканей и органов, развитие шока при перекладывании и
транспортировке пострадавшего.
Показаниями к транспортной иммобилизации служат переломы костей,
повреждения суставов, крупных сосудов, нервных стволов, обширные раны,
раздавливание
конечностей,
воспалительные
заболевания
конечности
(острый остеомиелит, острый тромбофлебит).
Транспортную
иммобилизацию
проводят
по
производить
на
следующим
основным
правилам:
• иммобилизацию
следует
месте
происшествия;
перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы;
• перед иммобилизацией необходимо ввести обезболивающие средства
(морфин, тримепередин);
• при наличии кровотечения его останавливают наложением жгута или
давящей повязки, повязка на рану должна быть асептической;
• шину накладывают непосредственно на одежду, если же её приходится
накладывать на голое тело, то под неё подкладывают вату, полотенце,
одежду пострадавшего;
• на
конечностях
необходимо
иммобилизовать
два
близлежащих
к
повреждению сустава, а при травме бедра - все три сустава конечности;
• при закрытых переломах во время наложения шины необходимо
произвести лёгкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки
или ноги и в таком положении конечность зафиксировать;
• при открытых переломах вытяжение недопустимо; конечность фиксируют
в том положении, в котором она оказалась в момент травмы;
• наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей
шину;
• при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной
необходимо, чтобы помощник держал повреждённую конечность.
При
неправильной
мобилизации
смещение
отломков
во
время
перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в
открытый, подвижными отломками могут быть повреждены жизненно
важные органы - крупные сосуды, нервы, головной и спинной мозг,
внутренние
органы
груди,
живота,
таза.
Дополнительная
травма
окружающих тканей может привести к развитию шока.
Для проведения транспортной иммобилизации применяют стандартные
шины
Крамера,
Дитерихса,
пневматические
шины,
носилки
иммобилизационные вакуумные, пластмассовые шины.
Универсальной является лестничная шина Крамера: ей можно придать
любую форму, а соединяя шины между собой - создать различные
конструкции. Их применяют для иммобилизации верхних и нижних
конечностей, головы.
Шина Дитерихса состоит из раздвижной наружной и внутренней пластин,
фанерной подошвы с металлическими скобами и закрутки. Шину применяют
при переломах бедра, костей, образующих тазобедренный и коленный
суставы. Преимущество шины - возможность создать с её помощью
вытяжение.
Пневматические шины представляют собой двухслойный герметичный
чехол с застёжкой-молнией. Чехол надевают на конечность, застё- гивают
молнию, через трубку нагнетают воздух для придания шине жёст- кости. Для
снятия шины из неё выпускают воздух и расстегивают застёжку-молнию.
Шина проста и удобна в обращении, проницаема для рентгеновских лучей.
Применяют шины для иммобилизации кисти, предплечья, локтевого сустава,
стопы, голени, коленного сустава.
При
отсутствии
стандартных
шин
используют
подручные
средства (импровизированные шины): дощечки, лыжи, палки, двери (для
транспортировки пострадавшего с переломом позвоночника).
Стандартную фанерную шину Еланского применяют при травме головы и
шейного отдела позвоночника (рис. 52). Створки шины развёртывают,
накладывают слой ваты со стороны, где имеются полукружные валики из
клеёнки (для упора головы), подкладывают шину под голову и верхнюю
часть грудной клетки, фиксируют ремнями к верхней части туловища.
Голову укладывают в специальное углубление для затылочной части и
прибинтовывают к шине.
Для иммобилизации головы можно использовать ватно-марлевый круг.
Пострадавшего укладывают на носилки, голову помещают на ватномарлевый круг так, чтобы затылок находился в углублении, после чего
привязывают пострадавшего к носилкам, чтобы избежать движений во время
транспортировки.
Иммобилизацию при повреждении шеи можно осуществить с помощью
ватно-марлевого воротника типа Шанца, если у больного нет рвоты и
затруднённого дыхания. Вокруг шеи прибинтовывают три-четыре слоя ваты,
чтобы образовавшийся воротник верхним концом упирался в затылок и
сосцевидные отростки, а нижним - в грудную клетку (рис. 53).
Иммобилизацию головы и шеи можно обеспечить наложением шин Крамера,
предварительно изогнутых по контуру головы. Одну шину подкладывают
под затылок и шею, а другую изгибают в виде полуовала, концы которого
упираются в плечи. Шину фиксируют бинтами.
При переломе ключицы для иммобилизации отломков пользуются повязкой
Дезо или
Рис. 53. Ватно-марлевый воротник, применяемый при транспортировке
пострадавших с повреждением шейных позвонков.
Рис. 54. Иммобилизация верхней конечности лестничной шиной: а моделирование шины Крамера; б - вид наложенной шины Крамера.
косыночной повязкой с валиком, уложенным в подмышечную впадину, или
8-образной повязкой (см. Десмургия).
При переломе плечевой кости и повреждении плечевого или локтевого
сустава иммобилизацию проводят большой лестничной шиной Крамера,
которую предварительно моделирует на себе врач (рис. 54). Конечности
придают положение, указанное на рисунке, с валиком подмышкой. Шина
фиксируют все три сустава верхней конечности. Верхний и нижний концы
шины скрепляют тесьмой из бинта, один конец которой проводят спереди, а
другой - через подмышечную впадину со здоровой стороны. Нижний конец
шины подвешивают на шею с помощью косынки или ремня.
При отсутствии стандартных средств транспортную иммобилизацию при
переломе плеча в верхней трети производят с помощью косыночной повязки.
В подмышечную ямку помещают небольшой ватно-мар- левый валик и
прибинтовывают его к грудной клетке через здоровое плечо. Руку, согнутую
в локтевом суставе под углом 60?, подвешивают на косынке, плечо
прибинтовывают к туловищу. Для иммобилизации можно использовать
бинтовую повязку Дезо.
Для иммобилизации предплечья и кисти применяют малую лестничную
шину, к которой прибинтовывают кисть и предплечье с фиксацией
лучезапястного и локтевого суставов. Рука согнута в локтевом суставе, кисть
и предплечье после наложения шины подвешивают на косынке. При
отсутствии специальных шин предплечье подвешивают на косын-ке или
иммобилизуют с помощью доски, картона, фанеры с обязательной фиксацией
двух суставов.
При переломе бедра, повреждении тазобедренного и коленного суставов
применяют
шины
Дитерихса.
Подошвенную
пластину
шины
прибинтовывают 8-образной повязкой к подошве обуви пострадавшего.
Наружную и внутреннюю пластины шины подгоняют под рост больного
путём перемещения в скобах и фиксируют штифтом. Наружная планка
должна упираться в подмышечную ямку, внутренняя - в паховую область,
нижние концы планок - выступать за подошву на 10-12 см. Пластины
пропускают через скобы подошвенной пластины и скрепляют хомутом.
Через отверстие в подошве проводят шнур и завязывают его на палочкезакрутке. В области лодыжек и на пластинки костылей накладывают ватномарлевые прокладки. Шину фиксируют ремнями к туловищу, а планки между собой. Ногу вытягивают за скобы на подошвенной пластине (рис. 55)
и закручивают палочку-закрутку. Шину прибинтовывают к ноге и туловищу.
Под заднюю поверхность ноги подкладывают и прибинтовывают шину
Крамера, чтобы предупредить смещение ноги в шине кзади.
Для иммобилизации бедра можно использовать шины Крамера, соединённые между собой. Накладывают их с наружной, внутренней и задней
сторон. Иммобилизация трёх суставов является обязательной.
При переломе голени применяют шины Крамера , фиксируют конечности
тремя шинами, создавая неподвижность в коленном и голеностопном
суставах. Для иммобилизации голени и коленного сустава используют
пневматические
шины
.
При
отсутствии
транспортных
шин
для
иммобилизации нижней конечности при переломе костей бедра или голени
можно использовать подручные средства - доски, куски фанеры, лыжи,
свёрнутое жгутом одеяло или придать неподвижность повреждённой
конечности за счёт прибинтовывания её к здоровой ноге.
При переломе костей таза пострадавшего транспортируют на носилках,
лучше - с подложенным фанерным или дощатым щитом. Его ноги
полусогнуты в тазобедренных суставах, под колени подкладывают валик из
одежды, одеяла, вещевого мешка. Пострадавшего привязывают к носилкам.
При
переломе
позвоночника
в
грудном
и
поясничном
отделах
транспортировку осуществляют на носилках со щитом в положении пострадавшего на спине, с небольшим валиком под коленями (рис. 58).
Пострадавшего
привязывают
к
носилкам.
При
необходимости
транспортировать пострадавшего на мягких носилках его укладывают на
живот, с валиком под грудью. При переломе шейного и верхнегрудного
отделов позвоночника транспортировку осуществляют на носилках в
положении пострадавшего на спине, под шею подкладывают валик.
При переломах позвоночника, таза, тяжёлых множественных травмах
применяют
транспортную
иммобилизационных
иммобилизацию
вакуумных (НИВ).
Они
с
помощью носилок
представляют
собой
герметичный двойной чехол, на который укладывают пострадавшего. Матрац
зашнуровывают. Из чехла отсасывают воздух вакуумным отсосом с
разрежением 500 мм рт.ст., выдерживают 8 мин, чтобы носилки приобрели
жёсткость за счёт сближения и сцепления гранул пенополистирола, которым
на две трети объёма заполнен матрац. Чтобы пострадавший занимал при
транспортировке определённое положение (например, полусидя), ему
придают такое положение в период удаления воздуха.
В
течение
последних
10
лет
благодаря
научно-исследовательским
и
опытноконструкторским разработкам медицина катастроф и экстремальных ситуаций
пополнилась новыми уникальными изделиями для транспортной иммобилизации на
основе применения новых технологий и водостойких материалов, транспортных шин
разового
использования
(рис.
13-25,
13-26)
предплечья,
голени,
бедра
(с
вытяжением). Комплект шин транспортных складных (КШТС), Комплект шин
транспортных лестничных (КШЛ), Комплект шин-воротников транспортных (КШВТ),
Компклект шин вакуумных транспортных КШВТ-01 «Омнимод», Матрас вакуумный
иммобилизирующий МВИо-02 «КОКОН», Носилки ковшовые разъемные НКЖР-ММ
Различают следующие виды транспортной иммобилизации:
1) примитивная иммобилизация, когда используются здоровые участки тела
самого больного. Например, при повреждении ноги ее прибинтовывают к другой,
здоровой ноге. Поврежденную руку прибинтовывают к туловищу; 2)
иммобилизация подручными средствами. В качестве таких средств можно
использовать палку, кусок доски, пучок прутьев или соломы и т. д.; 3)
иммобилизация транспортными шинами, заранее приготовленными заводским
путем.
Транспортные шины делятся на две группы — фиксационные и
дистракционные. Фиксационные шины. При помощи этих шин создается
фиксация (неподвижность) поврежденного участка тела. Известно несколько
видов фиксационных шин. Шину Крамера, или лестничную, изготавливают из
мягкой проволоки. Шине можно придать любую форму, необходимую для иммобилизации того или иного участка тела. Сетчатая шина, или шина Фильберга,
представляет собой сетку, изготовленную из мягкой проволоки. Легко
сворачивается в рулон. Применяется в основном для иммобилизации предплечья,
кисти и стопы. Фанерные шины изготовляются чаще всего в виде лубка (желоба).
Удобны для иммобилизации предплечья и голени. Дистракционные шины. Из
этой группы шин наибольшее распространение получила шина Дитерихса. Она
состоит из четырех частей: подошвенной 3, наружной (большого размера) 1,
внутренней 2 и палочки-закрутки со шнурком 4. Применяется при повреждениях
нижней конечности и тазобедренного сустава.
При наложении транспортных шин необходимо соблюдать ряд правил. Помимо
зоны повреждения, шина должна фиксировать два соседних сустава. При
иммобилизации следует производить грубые манипуляции. Одежду с
пострадавшего не снимают, а повязку накладывают только на поврежденный
участок. Шину покрывают специальными ватно-марлевыми
прокладками. Наложение лестничной шины. Предварительно шину моделируют
соответственно тому участку тела, на который она будет наложена. Так, при
переломе плечевой кости шина должна начинаться от внутреннего края лопатки
здоровой стороны, идти вдоль наружной поверхности полусогнутой в локтевом
суставе приведенной руки и заканчиваться, несколько выступая за кончики
пальцев. При повреждении предплечья верхним уровнем шины является средняя
треть плеча, нижним — концы пальцев. При повреждении шеи из лестничных шин
изготовляют своеобразный шлем: одну изгибают во фронтальной плоскости по
контуру головы и обоих надплечий, другую — в сагиттальной плоскости по контуру
головы, шеи и спины. Шины связывают между собой, покрывают ватномарлевыми прокладками и фиксируют к голове и обеим надплечьям. При
повреждении голени лучше фиксировать с трех сторон: одну шину моделируют по
задней поверхности голени и стопы от кончиков пальцев до средней трети бедра,
две другие фиксируют по бокам голени (наружная и внутренняя), причем
подошвенную их часть сгибают в виде стремени для более прочной фиксации
голеностопного сустава. Наложение шины Дитерихса. Подошвенную часть шины
фиксируют бинтом к подошвенной поверхности стопы. Наружную (наружный
костыль) более длинную часть раздвигают и закрепляют с таким расчетом, чтобы
она начиналась от подмышечной впадины и, вставленная в металлическую
пружину в подошвенной части, выступала за нее на 8—10 см. Внутреннюю часть
шины (внутренний костыль) подготавливают таким образом, чтобы она упиралась
в пах и проходила через металлическую проушину подошвенной части, выступая
за нее на 8—10 см. Конечную (шарнирную) часть сгибают под углом 90° и
вставляют в особый паз конца наружной части шины. На конечности шину
фиксируют циркулярными ходами бинта. Вверху наружную часть шины фиксируют
двумя ремнями. При помощи палочки-закрутки осуществляют вытяжение за
подошвенную часть шины.
7.Лечение переломов методом гипсовых повязок. Гипсовая повязка.
Техника наложения. Возможные осложнения при наложении
гипсовых повязок, их раннее определение и профилактика. Виды
гипсовых повязок, показания к их наложению.
Гипсовая повязка широко применяется как самостоятельный метод лечения
переломов, а также используется для дополнительной иммобилизации после
снятия вытяжения.
Гипс (сульфат кальция) представляет собой мельчайший порошок, который
при смешивании с водой образует кашицеобразную массу, отвердевающую в
течение нескольких минут. Для наложения повязки применяют гипсовые
бинты. Они выпускаются в готовом виде, упакованными в целофановые
пакеты,
но
их
можно
приготовить
и
самостоятельно,
использовав
стандартные бинты из белой марли длиной 2,5-3 м, в которые втирают гипс.
Пригодный к употреблению гипс не содержит крупинок и комочков. При
крепком сжатии в кулаке он не превращается в комок с отпечатками пальцев
и легко рассыпается. Образование комка свидетельствует о повышенной
влажности гипса. Если при смешивании гипса с водой появляется запах
тухлых яиц, значит он непригоден для применения. Важное качество гипса способность
быстро
отвердевать
-
проверяют
следующим
образом:
смешивают равные порции гипса и воды, из образовавшейся кашицеобразной
массы готовят пластинку, которая должна отвердеть за 6-7 мин и при
надломе не крошиться. Из гипсовой каши (соотношение гипс: вода 1:1)
делают шарик. Через 7-10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс
качественный, шарик не разбивается. Для удаления крупинок, комочков
порошок просеивают через сито или марлю, при повышенной влажности
порошка, медленном застывании гипс прокаливают на противне при
температуре 120 ?С.
Для приготовления гипсовых бинтов ручным способом на столе, накрытом
клеёнкой, раскатывают марлевый бинт, насыпают на него порошок гипса и
втирают ладонью в бинт так, чтобы он закрывал марлю тонким слоем. По
мере наполнения бинта его осторожно скатывают в рыхлые рулоны,
укладывают в коробки плашмя, чтобы гипс не высыпался, и хранят в сухом
месте.
Показания:
1) закрытые и открытые переломы костей по типу трещин, надкостничные
переломы
без
смещения
отломков
или
с
небольшим
смещением
(до 1/3 диаметра);
2) вколоченные переломы шейки бедренной кости, плечевой кости, лучевой
кости в типичном месте;
3) отрывные переломы лопатки, локтевой кости, надколенника, пяточной
кости и др. (с допустимым для каждой локализации смещением);
4) диафизарные переломы костей предплечья и голени (в нижней трети),
околосуставные и внутрисуставные переломы, переломовывихи и подвывихи
(особенно в голеностопном суставе);
5) после применения других способов лечения (скелетного вытяжения,
фиксации аппаратами, металлоостеосинтеза);
6) множественные переломы у детей;
7) при
угрожающих
жизни
состояниях,
при
общем
двигательном
возбуждении, психических расстройствах.
При наложении гипсовых повязок следует соблюдать несколько общих
правил:
• конечности необходимо придать функционально выгодное положение;
• должна быть хорошая репозиция костных отломков, которые необходимо
удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса;
• гипсовой повязкой должны быть фиксированы два близлежащих сустава;
• концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми;
• под костные выступы подкладывают ватные подушечки из простой
(негигроскопичной) ваты, которая более эластична и не впитывает пот;
• повязка должна быть тщательно отмоделирована, равномерно облегать, но
не сдавливать подлежащую часть тела;
• после наложения повязки её маркируют химическим карандашом:
указывают дату перелома, наложения повязки и предполагаемый срок её
снятия.
Гипсовую повязку на бедро и тазобедренный сустав и гипсовую кроватку
накладывают на специальных гипсовальных ортопедических столах, на
которых можно обеспечить неподвижность сопоставленных отломков с
помощью специальной противотяги или тяги руками. При отсутствии
специальных столов повязку можно накладывать на обычном перевязочном
столе, используя подставки.
Применяют лонгетные, циркулярные, лонгетно-циркулярные гипсовые
повязки. Лучшей является лонгетно-циркулярная бесподкладочная повязка
(рис. 76, 77), при которой ватные подушечки подкладывают лишь на
выступающие части тела (для предупреждения пролежней). При наличии
раны, гнойного свища в повязке делают окно для наблюдения за раной,
осуществления
перевязок,
удаления
гноя.
Такая
повязка
называется окончатой. Иногда повязка состоит из двух частей, которые
соединяют одним-двумя или более мостами (мостовидная повязка).
Для смачивания бинтов используют таз с водой температуры около 20 ?С.
Чтобы гипс не высыпался, бинт следует брать осторожно и так же осторожно
опускать в воду. В воде бинт не следует мять и передвигать. Вода должна
полностью покрывать его. Одновременно не следует опускать в воду более
двух бинтов, так как при длительном пребывании в ней гипс вымывается.
Бинты оставляют в воде на 1,5-2 мин (до прекращения выхождения
пузырьков воздуха). Когда бинт промок, его вынимают, захватывая обеими
руками с торцов, и слегка отжимают, а затем расправляют его на всю
ширину.
Для наложения лонгетной или лонгетно-циркулярной повязки вначале
готовят
лонгету
необходимой
длины,
предварительно
измерив
повреждённую часть тела куском бинта. Мерку укладывают на гипсовальный
стол и по её длине раскатывают намоченные гипсовые бинты, слои
накладывают один на другой, тщательно разглаживая каждый руками. Не
давая гипсу застыть, лонгету переносят на поражённую часть тела,
моделируют и фиксируют обычным бинтом (лонгетная повязка). При
накладывании лонгетно-циркулярной гипсовой повязки лонгету укрепляют
спиральными ходами гипсовых бинтов. При бинтовании каждый следующий
тур должен перекрывать предыдущий на две трети ширины. Бинтование
производят свободно, без натяжения, не допуская перегибов и складок;
каждый новый слой разглаживают ладонью. Лонгеты бывают различной
толщины: тонкие (три-четыре слоя) - для верхней конечности, толстые
(шесть-восемь слоёв) - для нижней конечности. Лонгету постоянно
удерживает
помощник.
Иногда
необходимы
два
помощника:
один
удерживает конечность, чтобы предупредить смещение отломков, другой лонгету и помогает при гипсовании. Для лонгетноциркулярной повязки и
фиксации лонгеты на верхней конечности необходимо два-три слоя
гипсового бинта, на голени - пять-шесть, на бедре - шесть-восемь слоёв.
Помощник, поддерживающий лонгету, должен удерживать её всей ладонью,
а не пальцами - во избежание образования вдавлений в гипсовой повязке (что
в последующем может привести к пролежням). До затвердевания повязку
тщательно моделируют в области костных выступов и в зоне перелома.
После наложения повязки конечность укладывают на клеёнчатую подушку.
Переносить больного после наложения повязки можно не ранее чем через 2530 мин, когда гипс затвердеет, из-за опасности появления вдавлений в
повязке, её поломки или смещения костных отломков.
После наложения гипсовой повязки необходимо наблюдение как за общим
состоянием больного, так и за конечностью. Жалобы больного на боль,
ощущение
распирания
в
конечности,
учащение
пульса,
повышение
температуры тела, изменение состояния пальцев и свободных от гипса
других участков конечности должны послужить поводом для выяснения
причины возникших изменений и принятия срочных мер. Появление отёка
пальцев загипсованной конечности, синюшной окраски, похолодания,
расстройств чувствительности, нарушение активных движений указывают на
сдавление конечности гипсовой повязкой, возникновение венозного застоя.
Необходимо частично или полностью разрезать повязку и раздвинуть её
края. При быстро нарастающем отёке следует немедленно рассечь повязку.
Если
окраска
пальцев
становится
нормальной,
повязку
закрепляют
несколькими ходами гипсового бинта.
Появление болей в определённых местах указывает на развитие пролежней.
В этом месте следует рассечь повязку и раздвинуть её края. Ощущение
сильного распирания в конечности, резкая боль в ране, озноб, высокая
температура тела, выявленные при осмотре тахикардия, регионарный
лимфаденит,
отёчность
тканей
выше
гипсовой
повязки,
тяжёлая
интоксикация свидетельствуют об анаэробной инфекции. Повязку нужно
немедленно снять, осмотреть рану и предпринять срочные меры по лечению
газовой гангрены (см. Раны).
На развитие гнойного воспаления в области раны указывают локализованные
пульсирующие боли в конечности, высокая температура тела, болезненность
и увеличение региональных лимфатических узлов, лейкоцитоз.
После сращения перелома гипсовую повязку снимают. Специальными
ножницами или пилкой повязку рассекают вдоль конечности, края
разреза отодвигают в сторону и конечность осторожно извлекают, так как
есть опасность повреждения мягкой костной мозоли. Конечность моют водой
с мылом, ссадины смазывают раствором йода.
Осложнения. Циркулярную гипсовую повязку, наложенную после скелетного
вытяжения конечности, не рассекают, однако тщательно контролируют состояние
периферического кровообращения до полного высыхания гипса. При появлении
признаков сдавления конечности (отечность и синюшность пальцев, снижение
температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо немедленно полностью
продольно рассечь гипсовую повязку и края ее развести. Продолжительное
нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности ведет к
развитию контрактуры Фолькмана, атрофии Зудека, а может закончиться
ампутацией конечности.
В процессе иммобилизации конечностей гипсовыми повязками, особенно по
поводу открытых и огнестрельных переломов костей, могут наблюдаться
осложнения гнойной инфекцией. При этом появляются общие признаки нагноения
раны (лихорадка, тахикардия, изменения со стороны крови, ухудшение общего
состояния) и местные изменения в виде регионарного лимфаденита и болей в
ране пульсирующего характера. На поверхности повязки появляются пятна бурого
цвета, от которых исходит неприятный гнилостный запах. Необходимо срочно
снять повязку, в последующем — консультация хирурга или травматолога.
Более грозным осложнением, сопровождающим, как правило, огнестрельные
ранения, является анаэробная инфекция. Основные признаки при этом —
нестерпимые распирающие боли в области раны; повязка становится тесной,
выше повязки появляется венозный застой. Общее состояние больного
ухудшается, нарастает интоксикация, появляется тахикардия, повышается
температура тела, присоединяются изменения со стороны крови. При появлении
признаков анаэробной инфекции повязку немедленно рассекают.
Под гипсовой повязкой может наступить вторичное кровотечение. При этом
повязка пропитывается кровью и появляются общие признаки анемии (бледность
кожных покровов, холодный липкий пот, слабый частый пульс, головокружение,
тошнота, звон в ушах). В таких случаях повязка рассекается и производится
остановка кровотечения.
При появлении смещения отломков под гипсовой повязкой могут возникнуть боли
в зоне перелома, повязка становится тесной, могут присоединиться признаки
сдавления конечности. Для уточнения характера смещения производится
рентгенография, после чего повязка рассекается и смещение отломков
устраняется.
Если ограниченный участок конечности или туловища подвергается постоянному
давлению, то в результате местного расстройства кровообращения
возникает пролежень.
Различают следующие разновидности гипсовых повязок:
•Циркулярную (глухую);
•Разрезную (съемную);
•Мостовидную;
•Шинную;
•Лангетную;
•Лонгет но-циркулярную;
•Торако - брахиальную (на верхнюю конечность и грудную клетку);
•Кокситную (на нижнюю конечность, таз и живот с захватом грудной
клетки);
•Гонитную (то же, что и кокситная, только верхняя граница достигает
пупка);
•Корсеты;
•Кроватки;
4.
Гипсовая повязка обладает следующими качествами:
создает хорошую иммобилизацию,
при открытых переломах закрывает рану
не мешает ее дренированию, т.к. раневое содержимое хорошо
всасывается в гипс.
Гипсовые повязки готовят из гипсовых бинтов. Для гипсовых бинтов
пользуются редко только гигроскопической марлей или бинтами со
средней сеткой. На стол, обитый оцинкованным железом или покрытый
клеенкой, кладут бинт, посыпают гипсом и последний энергично
втирают в бинт. Нагипсованный бинт рыхло свертывают. Можно заранее
готовить гипсовые лонгеты заданной длины и толщины (5-8 слоев).
Имеются гипсовые бинты и фабричного производства.
5. Циркулярная (круговая) гипсовая повязка
накладывается гипсовым бинтом так, что каждый
его ход закрывает 2/3 предыдущего по типу
спиральной повязки. Начинают бинтовать от
периферии к центру, равномерно покрывая всю
часть тела, на которую необходимо наложить
повязку. Повязку накладывают, не перегибая бинта.
Чтобы изменить направление хода бинта, его
подрезают с противоположной стороны и
расправляют. При накладывании повязки бинт не
следует натягивать, нужно лишь слегка обматывать
им бинтуемую часть тела.
Толщина повязки: 5-6 слоев на верхней конечности,
6-9 слоев на голени и бедре, 9-12 слоев на
туловище.
6.
Для того, чтобы повязка равномерно застывала и
хорошо лежала, необходимо накладывать ее быстро.
Чтобы слои лучше соединились в одно целое и повязка
точно соответствовала всем неровностям бинтуемой
части тела, ее после каждого слоя тщательно
моделируют, вследствие чего она соответствует
неровностям бинтуемой части тела.
Концы повязки обрабатывают следующим образом:
повязку сначала надрезают острым ножом у края и
затем иссякают круговую полоску шириной 1-2см.
После этого при наличии подкладки ее загибают на
подрезанный край.
7. Окончатая гипсовая повязка
отличается от предыдущей тем, что в ней над участком тела больного,
требующим смены повязки, вырезается «окно», создающее доступ к
ране, свищу и т.д. Окончатая повязка. Можно производить перевязки на
конечностях и не снимая повязки, если соответственно ране вырезать
часть повязки. Такая повязка называется окончатой. Окно или делают в
момент наложения повязки, или вырезают позже. При перевязках надо
очень внимательно следить, чтобы гной и другие выделения из раны не
затекали под повязку.
8. Мостовидная повязка
применяется в случаях, требующего более широкого доступа к ране.
Обеспечение неподвижности конечности достигается тем, что части
повязки выше и ниже места перерыва соединяются как бы
«перекинутыми мостиками» из дерева или металла, покрываемыми
ходами бинтов.
9. Кольцеобразная повязка
широко применяется при повреждении костей голени и частично
голеностопного сустава. Характерной особенностью этих повязок
является сочетание достаточно надежной фиксации и прочности и
удобства для наблюдения за конечностью и раной. Повязка не
препятствует проведению ранней функциональной терапии в коленном
и голеностопном суставах.
10. Гипсовый корсет.
Применяется для фиксации
позвоночника при его заболеваниях,
переломах, для коррекции искривлений
при сколиозах. Гипсовым корсетом
достигают корсет, разгрузки
позвоночника, расслабления
мускулатуры, в известной мере
фиксации позвоночника и сохранения
достигнутых результатов коррекции при
операции на нем.
11. торако-брахиальная повязка
применяется при
переломах плеча,
операциях на плечевом
суставе.
12. Повязки лонгетно-циркулярные
Наиболее распространена при лечении переломов техника наложения
лонгетно-циркулярных гипсовых повязок, разработанная Б. А.
Петровым. Повязку накладывают без подкладки, применяя не столько
бинты, сколько гипсовые лонгетки. Гипсовые повязки в виде лонгеток,
если они охватывают даже почти всю окружность конечности, влияния
на ее кровообращение обычно не оказывают, и в этом их преимущество.
Для наложения повязки заранее приготовляют необходимой длины и
ширины прогипсованные куски марли в 8-10 слоев (лонгетки) и ватные
или марлевые подушечки для защиты костных точек (крестец, гребешки
подвздошных костей).
13.
Перед наложением повязки необходимо уменьшить отечность
конечности, придав ей возвышенное положение. При наложении
повязки не надо ни брить конечность, ни смазывать ее вазелином, так
как повязка равномерно склеивается с волосами и лучше держится.
Повязка должна быть хорошо моделирована. Большое достоинство
таких повязок - это возможность для больного после добавления
специальных приспособлений (стремя) пользоваться поврежденной
конечностью, например ходить при наложенной на голень повязке.
Хороший результат от неподвижной повязки может быть лишь в тех
случаях, когда отломки удалось хорошо вправить и они не имеют
наклонности к смещению.
14. Кокситная гипсовая повязка
применяется при заболевании или
повреждении тазобедренного сустава,
бедренной кости
15.
16. Гипсовая кроватка.
Особый
вид
Предназначена
для
поэтому
ее
съемной
того,
гипсовой
чтобы
больной
в
моделируют
в
деформация
позвоночника,
повязки.
ней
лежачем
лежал,
положении
больного.
Показания
-
а
также
транспортировка при повреждении позвоночника.
8.Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды
вытяжения, показания к применению. Определение величины груза.
Контроль за вытяжением, возможные ошибки и осложнения метода.
Вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное. Тяга при скелетном
вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредственно за кость.
Кожное (липкопластырное) вытяжение хар-ся тем, что тяга производится за
мягкие ткани при помощи фланелевых полос и липкого пластыря.
Способ скелетного вытяжения - один из распространенных видов лечения
сложных переломов конечностей с большим количеством костных обломков и
обширными повреждениями костной ткани (шина Беплера, скоба ЦИТО).
Показания:
1) винтообразные, оскольчатые, множественные и внутрисуставные закрытые и
открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со
смещением отломков;
2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным
смещением отломков;
3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и
костей голени;
4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением;
5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения
пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному
вмешательству;
6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков другими
методами.
Техника наложения скелетного вытяжения. Конечность укладывают на
функциональную шину, суставам придают среднее физиологическое положение.
Под местной анестезией проводят спицу через кость, дистальнее места
перелома. Спицу натягивают в скобе, за которую осуществляется вытяжение
посредством пружины, шнура и груза.
Каждую из двух спиц вводят с разных сторон в кость под острым углом в
направлении вытяжения, затем хвостовые части спиц сгибают в сторону
вытяжения и соединяют друг с другом.
Величина груза для вытяжения зависит от периода лечения и локализации
перелома. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней
конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем
составляет около 15 % массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при
переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого
количества. Несмотря на существующие указания в подборе нужной массы для
вытяжения опытом длительного применения скелетного вытяжения доказано, что
масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяжении варьирует
в пределах 6—12 кг, при переломах голени — 4—7 кг, переломах диафиза плеча
— 3—5 кг.
При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома величина груза
значительно возрастает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг),
применяемых при застарелых вывихах и переломах.
При подборе груза необходимо учитывать, что при скелетном вытяжении сила,
действующая на кость, всегда меньше груза, так как в данном случае она зависит
от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из
хлопчатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит потеря массы до
60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила
вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми
блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы.
Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а)
степени смещения отломков по длине; б) давности перелома; в) возраста
больного и развития его мускулатуры.
Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в
каждом конкретном случае расчета груза при скелетном вытяжении. Рассчитывая
груз при скелетном вытяжении У стариков, детей и лиц с очень дряблой
мускулатурой, груз соответственно уменьшают, вплоть до половины от
расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.
Груз увеличивают постепенно (по 0,5 кг) до момента репозиции, а затем снижают
до величины, обеспечивающей покой месту перелома.
Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при
чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в
течение 6—10 нед). При остальных переломах через 4—6 нед скелетное
вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом
соотношение продолжительности функционального компонента (скелетного
вытяжения) и иммобилизационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1:
2.
При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность
скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед.
С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назначают
ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Возможные ошибки и осложнения при применении скелетного вытяжения.
Ошибки могут быть в показаниях, методике и технике скелетного вытяжения.
- Недостаточное обследование больного. Необходимо произвести тщательное
обследование не только поврежденного сегмента и конечности, но всей опорнодвигательной системы, органов грудной и брюшной полости, а также знать
неврологический статус больного и его психическое состояние. - Недостаточно
тщательный подбор инструментария для скелетного вытяжения - например,
несоответствие диаметра скобы диаметру сегмента конечности. - Несоблюдение
правил наложения скелетного вытяжения — места введения спицы, наложение
вытяжения в палате и даже в перевязочной для гнойных больных. Недостаточный клинический и рентгенологический контроль скелетного
вытяжения - изменение положения конечности, грузы, дополнительное
вытяжение, боковые тяги, положения скобы, состояние ран вокруг спицы,
рентгенограммы. - Применение слишком больших грузов, промедление с
уменьшением груза. Образование диастаза между отломками, что особенно
опасно при поперечных и косопоперечных переломах.
- Необоснованная смена методов лечения, недостаточная настойчивость в
достижении хороших результатов, пренебрежение индивидуальностью больного.
- Нагноение мягких тканей в области проведения спиц. Своевременное
распознавание этого осложнения не является показанием к немедленному
преждевременному прекращению вытяжения. Если нагноительный процесс
трудно поддается лечению, следует переложить скелетное вытяжение - провести
спицу на здоровом участке сегмента.
- "Спицевой остеомиелит" - воспаление кости по ходу проведения спицы.
Необходимо или перекладывание скелетного вытяжения, или его досрочное
прекращение и применение другого метода лечения. - Прорезывание спицы через
кость. - Смещение спицы и дуги в сторону вследствие резорбции костного
вещества в костном канале, где проходит спица. - Перелом спицы. Проникновение спицы в сустав. - Общие осложнения - гипостатические
пневмонии, сердечно-сосудистая недостаточность, прогрессирование склероза
сосудов мозга. Эти осложнения чаще встречаются у пожилых людей.
Метод постоянного вытяжения
Этот метод предусматривает как репозицию, так и удержание отломков.
Используют накожное и скелетное вытяжение. Последний вид вытяжения
наиболее эффективен. При лечении переломов способом постоянного
вытяжения нужно учитывать несколько моментов.
1. Вытяжение следует проводить в среднефизиологическом положении
повреждённой конечности, т.е. в состоянии равновесия между мышцамиантагонистами. Это достигается полусогнутым положением конечности,
уложенной на шины Белера, Богданова (рис. 79).
2. Репозицию следует проводить по оси центрального костного отломка, т.е.
периферический отломок должен быть установлен по оси центрального.
3. Нагрузка
при
вытяжении
должна
увеличиваться
постепенно,
что
способствует безболезненному растяжению мышц и репозиции отломков.
4. Необходимо
создание
противотяги,
что
достигается,
например,
приподниманием ножного конца кровати при лечении переломов нижних
конечностей. В таком положении масса тела больного создаёт противотягу.
Показания:
1) винтообразные,
оскольчатые,
множественные
и
внутрисуставные
закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой
кости со смещением отломков;
2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным
смещением отломков;
3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости
и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне);
4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением (если
одновременное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация
гипсовыми повязками неэффективна);
5) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения
пострадавших из тяжелого состояния и подготовки их к оперативному
вмешательству;
6) при неудачных попытках достигнуть репозиции и фиксации отломков
другими методами.
Для скелетного
вытяжения (рис.
80)
необходим
следующий
набор
стерильных инструментов: спицы Киршнера или ЦИТО, специальная ручная
дрель ЦИТО для проведения спицы или электродрель. Проведение спицы
осуществляют в операционной. Ногу больного после обезболивания места
перелома
укладывают
на
лечебную
шину
Белера.
Обрабатывают
операционное поле по общепринятым правилам и проводят местную
анестезию: 0,5% раствором прокаина инфильтрируют кожу, подкожную
клетчатку и надкостницу вначале в месте входного, а затем таким же
способом в месте выходного отверстия спицы. При переломе бедренной
кости спицу проводят сразу над выступающей частью мыщелков, что
соответствует уровню верхнего края надколенника, или за бугристостью
большеберцовой кости на 1,5-2 см кзади от наиболее выступающей точки.
Спица проходит снаружи внутрь. При переломах голени её проводят через
пяточную кость на 3-4 см кзади и книзу от лодыжки. При переломе плечевой
кости спица проходит через локтевой отросток в точке, расположенной на 23 см дистальнее верхушки отростка и на 1-1,5 см вглубь от его поверхности.
Спицу проводят через кость ручной или электрической дрелью. Кожу
прокалывают спицей и упираются острым концом в кость строго
перпендикулярно продольной плоскости кости. Движениями рукоятки или
включением электродрели начинают вращать спицу и проводят её через
кость. Когда спица выступает в подкожной клетчатке с противоположной
стороны, вращение прекращают, кожу накалывают на спицу (чтобы
предупредить наматывание кожи и её дополнительную травму при
вращении) и вновь продвигают спицу путём вращения так, чтобы с обеих
сторон выступали концы одинаковой длины. В местах выхода спицы кожу
смазывают спиртовым раствором йода и наклеивают клеолом марлевые
шарики, винтами специальных фиксаторов марлевые шарики прижимают к
коже, предупреждая смещение спицы в сторону. На спицу надевают скобу,
которую прикрепляют винтами и специальным ключом, вращая винт на
скобе, натягивают спицу, чтобы предупредить прорезывание ей кости во
время вытяжения.
Затем больного перевозят в палату, не снимая ноги с шины, перекладывают
вместе с шиной на кровать с подложенным под матрац деревянным щитом. К
скобе крепят шнур, перекидывают его через блоки по оси шины, которую
устанавливают по оси центрального отломка кости, и подвешивают груз. На
подошву наклеивают клеолом бинт, конец его со стороны пальцев
перебрасывают через блок и фиксируют на нём небольшой груз, который
позволяет удерживать стопу под прямым углом и тем самым предупреждает
образование «конской стопы».
Скелетное вытяжение позволяет постоянно наблюдать за состоянием
конечности, осуществлять движения в суставах при неподвижности в зоне
перелома,
что
улучшает
кровоснабжение
конечности
и
создаёт
благоприятные условия для сращения костных отломков. Этот метод лечения
называют функциональным.
Величина груза для создания вытяжения определяется степенью смещения
отломков, развитием мышц, массой тела больного. Ориентировочно груз
составляет при переломе бедра - 15% массы тела, при переломе голени - 10%.
Противотягу при постоянном вытяжении создают массой тела за счёт
поднятия ножного конца кровати: при грузе 6-10 кг - на 30 см, при грузе 1115 кг - на 70 см.
Репозиция отломков длится 1-3 дня, после чего наступает репарационный
период (образование костной мозоли), продолжающийся в среднем 4-6 нед в зависимости от локализации и вида перелома.
Для создания нарастающей тяги в период репозиции отломков груз
увеличивают постепенно, в течение суток, начиная с 4-5 кг и каждые 2 ч
добавляя 1-2 кг. По достижении репозиции отломков груз уменьшают до 4-5
кг, чтобы предупредить перерастяжение мышц и расхождение отломков.
Лучшей консолидации переломов способствует полноценное питание с
достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеральными
элементами, особенно солями фосфора и кальция. К средствам, улучшающим
кровообращение в месте перелома, относятся лечебная физкультура, массаж,
механо-, электро-, бальнеотерапия и др.
Скелетное вытяжение проводят длительно, иногда до 2 мес. По окончании
вытяжения груз снимают, скобу и спицу удаляют. Для этого спицу и кожу
тщательно смазывают спиртовым раствором йода и у самой кожной раны
спицу перекусывают стерильными кусачками, затем вы-дёргивают за
противоположный конец. Кожные раны смазывают спиртовым раствором
йода и заклеивают. Показанием для досрочного удаления спицы и
прекращения скелетного вытяжения считают появление воспалительных
изменений, болей в области проведённой спицы. В этом случае спицу
скусывают со стороны, где нет воспалительных явлений, а удаляют со
стороны, где они более выражены.
Постоянное вытяжение может проводиться с помощью лямок, манжет,
петель и др. Принцип лечения аналогичен таковому при скелетном
вытяжении. Для репозиции отломков при переломе шейных и верхних
грудных позвонков используют вытяжение с помощью петли Глиссона (см.
рис. 73). Петлю фиксируют к головному концу кровати, который поднимают
на 50-60 см. После репозиции отломков конец кровати опускают до 25-30 см.
9.Остеосинтез в травматологии и ортопедии. Виды остеосинтеза.
Показания и противопоказания. Возможные ошибки и осложнения.
Остеосинтез — соединение отломков костей.
Остеосинтез – это хирургическое вмешательство, направленное на сращение
отломков костей при различных переломах и травмах. Соединение поврежденных
костей происходит с применением специальных фиксационных средств.
Ортопедия (греч. orthos - прямой, правильный и paideia - воспитание, обучение) - раздел
клинической медицины, раздел хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение
деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются
результатом врожденных дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний.
Травматология — раздел медицины, изучающий воздействие на организм человека
различных травмирующих воздействий, последствия травм, методы их лечения. Ортопедия
традиционно связана с разделом клинической медицины, изучающим повреждения опорнодвигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий), - с травматологией.
Имманентно в состав ортопедии и травматологии входит протезирование - комплексная
медико-техническая дисциплина, которая занимается изготовлением и
применением протезов и ортезов (корсетов, бандажей, аппаратов, специальной обуви и
стелек) для восстановления утраченных форм и функций опорно-двигательной системы.
Также имманентно в состав ортопедии входит спортивная медицина - комплексная медикобиологическая наука - область медицины, изучающая изменения в организме при занятиях
спортом, как желательные, так и патологические. Знания в области спорта и физической
культуры просто необходимы современному врачу-ортопеду. Нельзя представить себе
ортопедию без лечебной физкультуры, массажа или физиотерапии, - составных частей науки,
именуемой "медицинская реабилитация", или без раздела медицины, который изучает
строение и лечение различных заболеваний стоп - "подиатрия". В составе травматологии и
ортопедии существуют многие другие узкие специализации , например: биомеханика опорнодвигательного аппарата, хирургия позвоночника, артроскопическая
хирургия, эндопротезирование суставов, костная патология... В России травматология и
ортопедия составляет самостоятельную клиническую дисциплину, она обозначена
шифром медицинской специальности
Виды:
Наружный чрескостный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного
воздействия не предполагает обнажения участка перелома. Фиксация проводится
над кожей с помощью специальных аппаратов, состоящих из металлических колец,
спиц и стержней (техника Илизарова), проводимые ч/з травмированные костные
структуры.
Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится
непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора
выбирается с учетом клинической картины травмы. Применяют три метода
проведения погружного остеосинтеза:
- Погружной накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез
- Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез
- Внеочаговый (компрессионно-дистракционный, чрескостный) остеосинтез
Внутрикостный (крепление штифтами)
Накостный (фиксация пластинами, винтами)
Чрескостный (крепление винтами, спицами)
Стабильный и нестабильный остеосинтез
В зависимости от способа фиксации выделяют стабильный и нестабильный
остеосинтез. Стабильный подразумевает абсолютную неподвижность отломков
костей в области перелома. В послеоперационный период при стабильном
остеосинтезе пациент обходится без гипса. Благодаря чему возможно раннее
функциональное лечение, способствующее восстановлению суставов и
соединению костей поврежденной конечности.
При нестабильном остеосинтезе сохраняется подвижность костных отломков. В
таком случае необходима дополнительная гипсовая фиксация. Травматолог
применяет стабильный/нестабильный остеосинтез в зависимости от конкретного
случая.
Показания:
а) абсолютные
- открытые переломы;
- повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества головного,
спинного мозга, органов грудной и брюшной полости, крупных сосудов, нервов
конечностей);
- интерпозиция мягких тканей (когда между отломками костей оказались мягкие
ткани - мышца, сухожилие, фасция и др.  невозможность сопоставления костных
отломков и сращение кости);
- ложный сустав;
- гнойно-воспалительные осложнения перелома;
- неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции органа.
б) относительные
- неудавшаяся многократная попытка сопоставить костные отломки;
- замедленная консолидация перелома;
- поперечн переломы длин трубч костей, когда нельзя сопоставить или удержать
костные отломки;
- неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функции
органа.
Противопоказания к погружному остеосинтезу: открытые переломы костей
конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей,
местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые
сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз,
декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный
чрескостный: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания,
декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.
Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться
без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано
начинать функциональное лечение и способствует более быстрому и полному
восстановлению функции суставов поврежденной конечности. Если после
соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется
дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным.
Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации
отломков он принимает нагрузку на себя. Если фиксатор не обладает достаточной
прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами,
обеспечивающими его интактность к внешним воздействиям в течение
длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается.
Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для
остеосинтеза с тканями организма.
Осложнения после остеосинтеза
Поскольку остеосинтез является хирургическим вмешательством, то после операции
существует небольшой риск возникновения осложнений:
Поломка фиксатора (как результат фиксатор может переместиться в мягкие ткани)
Нагноение мягких тканей
Остеомиелит (инфекционно-воспалительные процессы)
Вторичное смещение отломков
Реабилитация после остеосинтеза
После проведения операции лечащий врач расскажет пациенту обо всех восстановительных
мерах в индивидуальном порядке. Общие реабилитационные меры включают:
Физиотерапевтические процедуры
Лечебную гимнастику
Массаж и кинезитерапия
Электромиостимуляция и др
Методы физиотерапии улучшают кровообращение, уменьшают отек, снижают болевые
спазмы и др.ЛФК и массаж направлены на восстановление функций суставов и мышц,
поврежденной конечности. Все меры направлена на скорейшее сращение поврежденных
костей и возвращение утраченной трудоспособности.
Преимущества остеосинтеза
Возможность анатомического соединения костей (особенно важно при внутрисуставном
переломе)
Способность фиксировать отломки костей стабильно благодаря чему восстанавливаются
местные биохимические процессы
Предотвращение кровопотери из фрагментов кости, мягких тканей
Сращение костей происходит значительно быстрее
Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению
переломов.
Абсолютные показания:
1) открытые переломы;
2) повреждение жизненно важных органов отломками костей (вещества
головного, спинного мозга, органов грудной и брюшной полостей, крупных
сосудов, нервов конечностей);
3) интерпозиция мягких тканей (состояние, когда между отломками костей
оказались мягкие ткани - мышца, сухожилие, фасция, что делает
невозможным сопоставление костных отломков и сращение кости);
4) ложный сустав;
5) гнойно-воспалительные осложнения перелома;
6) неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функций органа.
Относительные показания:
1) неудавшаяся многократная попытка сопоставить (репонировать) костные
отломки;
2) замедленная консолидация перелома;
3) поперечные
переломы
длинных
трубчатых
костей,
когда
нельзя
сопоставить или удержать костные отломки;
4) неправильно
сросшиеся
переломы
с
незначительным
нарушением
функций органа.
Соединение и удержание костных отломков могут быть достигнуты
различными способами с использованием металлических материалов
(штифтов, пластин, шурупов, болтов, проволоки и др.).
Металлические
стержни
вводят
внутрь
кости (интрамедуллярный
остеосинтез, ) или накладывают и фиксируют шурупами металлические
пластинки снаружи (экстрамедуллярный остеосинтез.
Костные отломки могут быть соединены шурупами, болтами, металлической
проволокой. Все эти виды соединения костей применяют при оперативном
вмешательстве непосредственно в зоне (очаге) перелома. Обнажают
хирургическим путём место перелома, проводят открытую репозицию
отломков и затем фиксацию их одним из средств, в зависимости от
локализации и вида перелома.
Недостатками данного метода являются дополнительная травма костей в
месте перелома, травматичность самого вмешательства, разрушение костного
мозга на всём протяжении кости при интрамедуллярном остеосинтезе,
необходимость ловторной операции для удаления конст- рукции после
консолидации перелома.
Применение компрессионных аппаратов позволяет избежать указанных
недостатков, поскольку фиксирующие спицы проводят вне перелома
(внеочаговый остеосинтез). Аппараты (Илизарова, Гудушаури, ВолковаОганесяна) позволяют производить репозицию отломков без операции на
месте перелома, а также дают возможность создавать компрессию - плотное
прижатие отломков друг к другу с помощью специальных штифтов и гаек
(рис. 84). Метод внеочагового компрессионного остеосинтеза применяют для
лечения не только свежих переломов, но и ложного сустава, медленно
срастающихся переломов, остеомиелита концов костей. Внеочаговый
остеосинтез способствует предупреждению гнойного осложнения, позволяя
обойтись без металлических спиц (инородное тело в кости и мягких тканях в
очаге воспаления).
Возможные результаты лечения переломов
1.
Полное
восстановление
анатомической
целостности
и
функций
конечности.
2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением
функций органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности, контрактуры
суставов.
3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа
(укорочением, искривлением) и нарушением функций конечности (хромота,
ограничение объёма движений).
4. Неправильно
сросшиеся
переломы
с
восстановлением
функций
конечности.
5. Несросшиеся переломы - ложный сустав (псевдоартроз).
6. Посттравматический остеомиелит.
Осложнения при лечении переломов
Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи
пострадавшим с переломами костей и лечения.
При неправильных оказании первой помощи (неосторожное перекладывание
пострадавшего), наложении транспортных шин, транспортировке возможны
повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в
открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и
спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др.
Неполное сопоставление отломков по той или иной причине (поперечный
перелом, интерпозиция мягких тканей - мышц, фасций, сухожилий) приводит
к неправильному их положению и, как следствие, - к неправильному
сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление
мягких тканей, травматический остеомиелит.
Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут
привести к замедленной консолидации или развитию ложного сустава. Сроки
образования ложного сустава составляют 9-10 мес пос- ле перелома в этот
период происходит закрытие костномозгового канала. Консолидацию
считают замедленной, если сращение не произошло в удвоенный средний
срок, необходимый для консолидации перелома с учётом его локализации и
характера.
10.Понятие об эндопротезировании суставов. Виды эндопротезов.
Эндопротезирование
тазобедренного
сустава.
Показания
и
противопоказания к эндопротезированию тазобедренного сустава.
Эндопротезирование
тазобедренного
сустава
-
операция
по
замене
поврежденного тазобедренного сустава в результате различных заболеваний
или травмы на искусственный.
Классификация:
Прежде всего, все эндопротезы состоят из компонентов, в том или ином
объеме замещающих ткани, образующие суставы.
В зависимости от их количества протезы можно разделить на несколько
групп:
• тотальные
• однополюсные
• биполярные
• протезы суставных поверхностей
По фиксации:
Бесцементный;
Цементный;
Гибридный;
Промежуточной фиксации,
По узлу трения:
Полиэтилен-металл,
Полиэтилен-керамика,
Керамика-керамика,
Металл-металл.
По методике первичного эндопротезирования тазобедренного сустава
различают:
- «обычное» или «рутинное» эндопротезирование, проводится у больных с
коксартрозом различного генеза начиная от II-III степени, АНГБК;
- Гемипротезирование (однополюсное) или эндопротезирование головки
бедренной кости - производится замена только головки бедренной кости
эндопротезом с сохранением вертлужной впадины, как правило у больных с
ограниченной физической активностью, пожилого и старческого возраста с
целью снижения риска оперативного вмешательства, ранней активизации и
профилактики гипостагических осложнений;
- «нестандартное» или «сложное» эндопротезирование проводится у больных
с ДКА III-IV степени, посттравматическим коксартрозом с дефицитом
костной ткани в области вертлужной впадины, деформациями и/или
дефектами проксимального отдела бедренной кости;
- Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава онкологическим
эндопротезом при новообразовании длинных костей нижней конечности.
Из вики.
●
Общая артропластика, при которой заменяются два компонента сустава.
Частичная артропластика, где заменяется только бедренный компонент.
●
Взаимодействующая
артропластика, где
головка бедренной
кости
удаляется и удаляется вертлужный хрящ, путем помещения некоторой
структуры, заполняющей созданное пространство, которое является
средством контакта между двумя костями. Это может быть следующий
шаг артропластики путем резекции.
●
Артропластика путем резекции, где бедренная головка и вертлужный
хрящ удаляются без размещения имплантата или структуры, создавая
соединение на основе фиброза и рубцовой ткани, которое является
стабильным, подвижным и безболезненным. Он ограничен конкретными
показаниями, когда размещение имплантатов невозможно.
●
Биполярная артропластика представляет собой особый тип частичной
артропластики, где бедренный компонент имеет свою головку внутри
чашки, в которой он вращается.
●
Цементированная артропластика, в которой компоненты закреплены
специальным
типом
хирургического
цемента
под
названием метилметакрилат.
●
Нецементированная артропластика, в которой имплантат прилипает
непосредственно к кости.
●
Гибридная артропластика - это то, где только один из двух компонентов,
обычно бедра, помещается в цемент.
Показания к оперативному вмешательству:
• дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с
выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечности
• врожденные аномалии развития (врожденный вывих бедра, дисплазия
сустава, дисхондроплазия)
• посттравматические деформации сустава.
• ложные суставы шейки бедра.
• субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости у
лиц пожилого возраста
• двухсторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов
(болезнь Бехтерева)
• асептический некроз головки бедренной кости 3-4 ст.
• опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие
резекции патологического очага.
Противопоказания к вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
• невозможность самостоятельного передвижеиия;
•
тяжелые
хронические
заболевания
сердечно-сосудистой
системы
(декомпенсированые пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст.,
сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости атриовентрикулярная
блокада
3
ст.
с
нарушением
гемодинамики,
трехпучковая блокада);
• тромбофлебит в стадии обострения;
•
патология
внешнего
дыхания
с
хронической
недостаточностью 2-3 ст.
• воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
• несанированые очаги хронической инфекции;
• перенесенный сепсис;
дыхательной
• гемипарез на стороне планируемой операции;
• выраженная остеопения
• полиаллергия
• отсутствие костномозгового канала бедренной кости.
• психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск
различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде
Относительные противопоказания:
• онкологические заболевания;
• отсутствие убеждения у самого больного в необходимости операции и
неготовность его к плану послеоперационной реабилитации;
• обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;
• печеночная недостаточность;
• гормональная остеопатия;
• ожирение 2-3 ст.
11. Политравма. Множественные, сочетанные и комбинированные
поражения. Диагностика. Принципы лечения на этапах медицинской
эвакуации.
Политравма - это совокупность двух повреждений и более, требующих
специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей
каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не
просто сумма повреждений, а именно совокупность, т. е. общий,
результирующий итог всех повреждений. Политравма — собирательное
понятие
(медицинский термин),
под
которым
понимаются
множественные травматические повреждения органов или тканей у одного
пострадавшего[1], оцененные по шкале ISS (англ.) на 17 и более баллов
Множественная травма – несколько повреждений в одной системе органов
(напр. множественные переломы костей, множественные повреждения
органов
брюшной
полости).
Сочетанная травма – повреждения в разных системах органов (переломы +
черепно-мозговая
травма,
Комбинированная
травма –
переломы
сочетание
+
повреждение
повреждений
с
печени).
различным
механизмом травмы (перелом + ожог).
4.1. Радиационно-механические.
4.2. Радиационно-термические.
4.3. Радиационно-термомеханические.
4.4. Термомеханические.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Лечение политравмы проводится поэтапно. На догоспитальном этапе
оказывают неотложную помощь: прекращают кровотечение, при нарушении
дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ), при остановке сердца делают непрямой массаж и
используют
медикаментозные
средства;
осуществляют
транспортную
иммобилизацию и обезболивание.Пострадавшие с политравмой после
выведения их из шока подлежат эвакуации на этап специализированного
лечения. Дальнейшее их пребывание в полевом госпитале (городской
больнице,
ЦРБ)
нецелесообразно,
так
как
начинается
II
период
травматической болезни, и создаются возможности для выполнения
специализированных
вмешательств,
направленных
на
устранение
последствий ранений.
На этапе специализированного лечения оказывается специализированная
хирургическая и реанимационная помощь.
Работами отечественных и зарубежных ученых сформирована концепция
оказания медицинской помощи при политравме, наиболее важными
положениями которой являются:
1. Проведение инфузионной терапии начиная с очага ЧС и во время
транспортировки.
2. Идеальным вариантом оказания хирургической помощи при политравме
является
реализация
мероприятий:
двухэтапного
неотложная
варианта
лечебно-эвакуационных
специализированная
хирургическая
и
реанимационная помощь в передовых госпиталях и окончательное лечение в
трамоцентрах I уровня (клинических центрах).
3. Основным направлением улучшения результатов лечения политравмы
должно стать рациональное ограничение объема медицинской помощи в
полевых лечебных учреждениях медицины катастроф только неотложными
хирургическими
использование
мероприятиями.
тактики
ЗМХЛ
Перспективным
(damage
control).Идея
также
является
заключается
в
поэтапном разделении хирургического вмешательства:
1-й
—
неотложное
оперативное
вмешательство
на
фоне
декомпенсированного состояния пострадавшего для спасения его жизни и
вынужденно сокращаемое для жизнеспасательных мероприятий (остальной
объем операции переносится на 3-й этап);
2-й — за счет интенсивной терапии восстанавливаются жизненно важные
функции до уровня субкомпенсации;
3-й — завершается выполнение полного объема вмешательства.
Принципы проведения лечебно-диагностического процесса у пострадавших с
политравмой
1. Своевременность — под этим следует понимать проведение полноценной
диагностики на протяжении первого часа пребывания в лечебном заведении.
2.
Безопасность
для
жизни
больного:
проведение
диагностических
мероприятий не должно угрожать жизни пострадавшего как в смысле
непосредственной опасности, так и опасности в результате отложения
проведения лечебных мероприятий.
3. Синхронность проведения лечебных и диагностических мероприятий,
которая предусматривает объединенность, одновременность выполнения
безотлагательных лечебных манипуляций (в первую очередь направленных
на остановку кровотечения и борьбу с шоком) и диагностических
мероприятий.
4.
Оптимум
объема
диагностики.
Полноценность
диагностики
у
пострадавших с политравмой определяется не максимально возможным
объемом и количеством диагностических манипуляций и исследований, но
должны учитываться ограничения диагностики. То есть диагностический
процесс у пострадавших должен быть реализован в соответствии с
принципом оптимальной диагностической целесообразности.
12.Реабилитация больных и инвалидов с последствиями травм
опорно-двигательного аппарата. Принципы, виды и методы
реабилитации.
Реабилитация
после
переломов
и
травм
должна
проходить
по
индивидуальной программе, но в целом она состоит из следующих этапов:
Устранение сосудистых изменений и отеков. Эти явления, увы, неизбежны
при долгой неподвижности конечностей или всего организма.
Повышение эластичности и тонуса мышц. Прежде чем переходить
непосредственно к двигательной активности, нужно убедиться в том, что
мышцы готовы к этому, иначе возвращение к привычному образу жизни
может стать чересчур болезненным.
Восстановление
двигательных
функций.
Процесс
должен
носить
поступательный характер и не предполагать чрезмерных физических
нагрузок. Это позволит избежать растяжений и физиологических стрессов.
Укрепление общего состояния организма — соблюдение режима дня и
питания, пребывание на свежем воздухе. Этими рекомендациями необходимо
руководствоваться на протяжении всех этапов реабилитации, так как от этого
во многом зависят темпы выздоровления
Виды реабилитации
Система комплексной многопрофильной реабилитации включает в себя
следующие основные направления:
• медицинскую реабилитацию;
• физическую реабилитацию;
• психологическую реабилитацию;
• профессиональную реабилитацию;
• социально-бытовую и социально-средовую реабилитацию.
Основное место в восстановительной медицине занимает физическая
реабилитация. Она предполагает комплексное применение как физических
упражнений и воздействий, так и природных факторов. Этот тип
реабилитации направлен на восстановление функций поврежденных органов,
адаптацию после травм, вовлечение в привычный образ жизни. Рассмотрим
более подробно методы физической восстановительной терапии:
Массаж — один из самых распространенных методов реабилитации после
травм. Чаще всего применяется при инсультах, переломах, остеохондрозе.
Лечебный
массаж
представляет
собой
поглаживания,
растирания
и
разминания отдельных частей или всего тела. Он стимулирует циркуляцию
крови, позволяет снять отеки, активизирует мышцы и является отличной
подготовкой к лечебной физкультуре. Курс лечебного массажа обычно
включает 10 сеансов, проводить их рекомендуется ежедневно или через день.
Лечебная физкультура (ЛФК) — это специально разработанный комплекс
физических упражнений, выполняющихся под присмотром специалиста. Они
помогают устранить дегенеративные изменения в тканях и органах,
позволяют справиться с атрофией. ЛФК способствует нормализации обмена
веществ, улучшает работу сердечно-сосудистой системы, укрепляет мышцы
и в целом — «успокаивает» нервную систему и поднимает настроение. При
этом
важно
не
переусердствовать:
следует
заниматься
согласно
разработанной врачом программе.
Механотерапия является дополнением к ЛФК — это те же упражнения, но
выполняются они пациентом не самостоятельно, а при помощи специальных
аппаратов (конструкции Armeo, Locomat, Pablo, «Гиротоник»). Это позволяет
улучшить подвижность суставов и мышц, справиться с атрофическими и
дегенеративными процессами, восстановить утраченные в результате травм
функции. Выполнять упражнения следует под наблюдением специалиста.
Только он может правильно установить и зафиксировать сегмент тела на
конструкции, правильно подобрать нагрузку и верно оценить темп
выполняемых движений.
Физиотерапия — это восстановление с помощью физических факторов:
тепла, магнитного излучения, электрического тока, света, воздуха и других.
Метод предполагает использование специальных приборов и аппаратов. При
нарушении двигательной активности применяют электростимуляцию, то есть
ток. Методы теплового воздействия, например парафиновые аппликации,
используют в восстановлении после травм позвоночника. Лазеротерапия
помогает устранить боли и отеки, а магнитотерапия — улучшить общее
состояние организма. Эти процедуры безболезненны, но некоторые из них
имеют ряд противопоказаний, поэтому подбирается физиотерапевтическое
лечение индивидуально.
Рефлексотерапия — этот метод заключается в воздействии на биологически
активные точки на теле пациента. Направление зародилось несколько
тысячелетий назад на Востоке и сейчас популярно во всем мире.
Рефлексотерапия имеет несколько методик: иглоукалывание (акупунктура),
лечение пиявками (гирудотерапия), воздействие на точки ушных раковин
(аурикулотерапия), точечный массаж, массаж камнями (сноутерапия),
баночный массаж (вакуумтерапия). Суть рефлексотерапии заключается в
мобилизации внутренних ресурсов организма и вовлечении их в активное
участие в лечебном процессе.
Диетотерапия — организация питания с использованием определенных
продуктов в лечебных целях. Так, при переломах процессу срастания костей
способствует коллаген. Он содержится в холодце, заливных блюдах из рыбы
и птицы. Для формирования костной ткани нужен кальций. Большое его
количество присутствует в молочных продуктах, особенно в нежирном
твороге. А усвоению кальция способствует витамин D3, его много в рыбьем
жире, икре, кунжуте, яичном желтке, орехах. Ну и, конечно, полезно
употреблять свежие овощи и фрукты — в них много витаминов и клетчатки.
А
вот
про
полуфабрикаты,
содержащие
консерванты,
алкоголь
и
газированные напитки лучше забыть: они наносят организму большой вред,
причем не только в период реабилитации.
Особым методом терапии после травм является эрготерапия — раздел
медицины, направленный на восстановление и поддержание необходимых
навыков жизнедеятельности. Дословно термин переводится как «лечение
через труд, занятость» (ergon (лат.) – труд; therapia (греч.) – лечение). После
травм и переломов и связанной с этим неподвижностью пациент может
утратить элементарные навыки самообслуживания. Ему нужно заново
учиться одеваться, обуваться, держать столовые приборы, соблюдать личную
гигиену. Часто человек, перенесший травму, нуждается и в социальной
адаптации. В этом ему оказывает поддержку эрготерапевт, который помогает
заново освоить мелкую моторику, развить координацию, приспособиться к
повседневной жизни
13. Переломы ребер. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения. Возможные осложнения.
По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения
других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями
органов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения
грудной стенки (1-2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела,
определяющими в основном тяжесть состояния пострадавших.
По количеству:1) единичные;2) множественные;3) флотирующие.
Флоти́рующие (око́нчатые, ство́рчатые) перело́мы рёбер — группа переломов
рёбер, при которых образуется фрагмент рёбер, не связанный костно с
позвоночником. Таким образом, в грудной клетке образуется патологически
подвижный свободный фрагмент — рёберная створка (окно).
• По сторонности поражения:
1) односторонние;
2) двусторонние.
Причины: ушиб груди о выступающий предмет при падении в быту,
автомобильные и железнодорожные травмы, падение с высоты, резкое
сдавление грудной клетки с большой силой. В последнем случае могут
возникать множественные переломы по типу "размятой грудной клетки".
Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и
глубоком
дыхании,
поверхностное
частое
дыхание
и
вынужденное
положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной
части грудной стенки. Характерен симптом "оборванного вдоха" - при
попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох
прекращается.
Другим важным клиническим признаком служит симптом
осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания
грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка —
костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие,
поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в
зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный). При
пальпации
крепитация.
выявляют
резкую
Деформация
в
локальную
виде ступеньки
болезненность,
в
точке
возможна
максимальной
болезненности также указывает на перелом ребра. Для исключения
возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но
и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД.
Тяжесть состояния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было
сопутствующих повреждений внутренних органов, зависит в основном от
числа сломанных ребер и локализации переломов на "реберном кольце".
Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при
переломах задних отделов ребер, вблизи позвоночника, что объясняется
меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как
вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной
иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные
переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженными
расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных
движений частей грудной стенки в связи с образованием "реберных
панелей". В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением
"каркасности" грудной клетки существенную роль играет невозможность
создать
внутригрудное
отрицательное
давление,
необходимое
для
полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным
ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки в связи с болевым
фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и
пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадавшего с этим
видом политравмы.
Лечение. Показания к госпитализации Переломы рёбер лечат консервативно.
В условиях поликлиники или дома (под контролем семейного врача) можно
проводить лечение больных, имеющих перелом одного, максимум двух
рёбер, без осложнений и при удовлетворительном состоянии больного. В
остальных случаях пострадавшего госпитализируют. Первая медицинская
помощь Оказание первой медицинской помощи начинают с введения
обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время
транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную
иммобилизацию этот способ использовать не следует (особенно у пожилых
людей) из-за угрозы развития пневмонии.
Местное или проводниковое обезболивание проводят всем пострадавшим в
момент госпитализации. Для этого используют 1-2 % раствор новокаина (или
тримекаина), который вводят в области переломов (до 5-10 мл) или в
межреберья (рис. 177) по задней подмышечной и паравертебральной линиям
(если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего
эффекта применяют смеси новокаина со спиртом (10:1), а также с
препаратами-пролонгаторами.
Обязательна
проба
на
переносимость
анестетика!
При переломах ребер лишь по одной линии специальных мер для репозиции
не требуется, поскольку в силу анатомических особенностей концы их
отломков обычно сохраняют контакт между собой, а срастание ребер даже с
небольшим смещением по длине или поперечнику не препятствует полному
восстановлению функции грудной клетки. Создать же полный покой в
области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные
движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией - дыханием.
Поэтому задача травматолога сводится к созданию относительного покоя в
местах переломов. Способом ограничения подвижности грудной клетки,
препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является
наложение полос липкого пластыря. При этом необходимо следовать
рекомендации Л. Бёлера: полосу липкого пластыря (не менее 10 см шириной)
накладывают вокруг грудной клетки в нижней части (даже если сломаны
верхние ребра) во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних
ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через надплечье, чтобы
ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук. Л. Бёлер
особенно подчеркивал бесцельность наложения пластыря только на одну
(поврежденную) половину грудной клетки, так как в функциональном
отношении обе половины ее представляют одно целое.
Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий
грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки
матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное "напоминание"
пострадавшим о необходимости дышать "животом". Бинтование грудной
клетки при переломах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается
вентиляция легких, оно практически безвредно. Если повязка ослабляется
(или "сползает"), то, как правило, больные просят переналожить ее "потуже".
Для облегчения диафрагмального дыхания следует укладывать больных с
возвышенным
положением
груди
и
заботиться
о
нормальном
функционировании кишечника.
Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при
"малых" повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания
(за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как
хороший обезболивающий эффект позволяет больным нормализовать
вентиляцию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У
пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочносердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические
анальгетики (метамизол натрия ("Анальгин"), амидопирин, реопирин).
Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной
гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через 11/2- 2
нед. отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной
мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно
начинают заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок,
ограничивающих экскурсии грудной клетки.
Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5-6 нед.
В лечении пострадавшего с тяжелой политравмой должен принимать участие
торакальный хирург, а также другие специалисты (нейрохирург, уролог и т.
д.). В остром периоде травмы большую роль в спасении пострадавшего
играет анестезиолог-реаниматолог, так как экстренная помощь больным с
тяжелыми множественными и сочетанными переломами ребер начинается с
реанимационных
дыхательной
мероприятий,
направленных
недостаточностью,
массивной
на
борьбу
с
кровопотерей,
острой
острым
нарушением жизненно важных функций организма и т. д. В мероприятия по
обезболиванию множественных переломов ребер обязательно следует
включать вагосимпатическую шейную блокаду новокаином по А. В.
Вишневскому. При необходимости - произвести ее с двух сторон: вначале на
стороне большего повреждения, а через 1-2 ч - на другой стороне.
Фиксация множественных переломов ребер, особенно при образовании
различного типа "реберных клапанов", может быть достигнута различными
способами.
Без
восстановления
нормализовать
"каркасности"
дыхание,
добиться
грудной
клетки
эффективного
кашля
невозможно
и
очистки
воздухоносных путей.
При заднебоковых "реберных клапанах" специальной фиксации обычно не
требуется, поскольку они "стабилизированы" весом больного, лежащего на
спине.
"Реберный
клапан"
небольших
размеров
на
передней
и
переднебоковой поверхности грудной клетки может быть фиксирован
мешочками с песком или пелотом. Эффективно лечение скелетным
вытяжением за грудину и ребра.
Вытяжение за грудину осуществляют в течение 2-4 нед. грузом 2-5 кг
посредством спицевых вилок, захватывающих тело грудины, и шнура,
проведенного через укрепленные на раме блоки (рис. 178).
Вытяжение за грудину и ребра устраняет деформацию грудной стенки,
приводит к репозиции отломков грудины и ребер, исключает парадоксальные
движения и тем самым восстанавливает нормальные условия для вентиляции
легких. После создания вытяжения за грудину и ребра минутный объем
венти-ляции увеличивается в 2-3 раза (в основном за счет углубления вдоха),
частота дыхания снижается, повышается насыщение артериальной крови
кислородом.
Остеосинтез ребер спицами или стержнями применяют ограниченно из-за
сложности и травматичности. Внутренний остеосинтез ребер можно
выполнить во время торакотомии, проводимой в связи с повреждением
сердца, легких или сосудов.
Лечение тяжелых травм грудной клетки с помощью ИВЛ под повышенным
давлением показано при тяжелых сочетанных черепно-мозговых травмах и
после лапаротомии, всегда сопровождающейся парезом кишечника и
нарушением диафрагмального дыхания.
Пострадавшие с переломами трех ребер и более нуждаются в стационарном
лечении не менее 2 нед.
Продолжительность реабилитации - 4-6 нед.
Срок временной нетрудоспособности - 11/2-2 мес.
Сроки стационарного лечения сочетанных переломов ребер в 2,5-3 раза
больше, чем сроки лечения изолированных переломов ребер. Лечение в
стационаре задерживается также и в связи с поздними осложнениями
(пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность, пролежни, остеомиелит,
нарушение периферической иннервации и др.).
Самым
частым
переломах
ребер
сопутствующим
являются
повреждением
повреждения
при
сосудов
множественных
грудной
стенки:
межреберных артерий и, реже, внутренней грудной артерии. Повреждение
этих сосудов служит основной причиной развития гемоторакса и вследствие
этого - тяжелой анемии.
Возможные повреждения и осложнения закрытых травм груди: 1 аспирация крови, слизи и рвотных масс; 2 - обтурация, повреждение
трахеи;3 - пневмоторакс; 4 - переломы ребер; 5 - коллапс легкого,
бронхоспазм; 6 - подкожная эмфизема; 7 - флотирующий реберный
клапан; 8 - гемоторакс; 9 - спазм или паралич грудных мышц; 10 разрыв селезенки; 11 - разрыв почки; 12 - пневмоперитонеум; 13 сдавление крупных сосудов: кровоизлияния в надпочечники; 14 разрыв печени; 15 - бронхопневмония; 16 - эмболия; 17 - обтурация
бронхов слизью, кровью, секретом; 18 - разрыв бронхов и аорты; 19 ушиб и отек легких; 20 - гемоперикард; 21 - ушиб и разрыв сердца
14.Переломы лопатки. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар. Различают переломы
тела лопатки, ее отростков (плечевого и клювовидного), суставного отдела и
шейки. Больших смещений отломков при переломе лопатки не происходит.
Признаки.
Переломы тела, ости и углов лопатки сопровождаются болью, припухлостью
за счёт кровоизлияния — симптом «треугольной подушки». Пальпаторно
иногда
удаётся
выявить
деформацию,
патологическую
подвижность,
крепитацию. Функции конечности страдают умеренно.
Перелом суставной впадины проявляется болью, гемартрозом, резким
нарушением функций плечевого сустава.
При переломе шейки лопатки со смещением отломков плечевой сустав как
бы сползает кпереди и книзу. Контуры его изменяются. Акромион излишне
выстоит под кожей, а клювовидный отросток уходит кзади. Под акромионом
образуется некоторое западение. Движения в плечевом суставе возможны, но
резко ограничены из-за боли. При пальпации выявляют болезненность,
иногда крепитацию в зоне шейки лопатки, особенно если одновременно
производят попытку пассивных движений. Место повреждения доступно
исследованию с передней и задней поверхностей подмышечной впадины.
Переломы акромиона и клювовидного отростка характеризуют припухлость
в месте травмы, наличие кровоподтёка (лучше виден на 2-3-й день),
локальная болезненность и костный хруст, выявляемые при пальпации
отростков. Движения в плечевом суставе ограничены, поскольку попытка их
выполнения вызывает боль в местах переломов.
Осложнение - повреждение п. suprascapularis.
Лечение. Обезболивание промедолом, иммобилизация конечности мягкой
повязкой или проволочной шиной. Больного направляют в стационар.
В стационаре производят блокаду новокаином места перелома. При
переломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка достаточно
иммобилизовать верхнюю конечность мягкой повязкой на 2-3 нед. При
переломах акромиона, суставного отдела и шейки лопатки конечность
укладывают на клиновидную подушечку (отведение плеча 60-70°, сгибание 20-30°, сгибание предплечья - 90-100°). Иммобилизацию осуществляют
задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до здорового
плеча.
Продолжительность фиксации - 3-4 нед. Если перелом шейки лопатки
сопровождается смещением отломков, то применяют скелетное вытяжение за
локтевой отросток с отведением плеча на 90° на шине ЦИТО тягой 2-3 кгс в
течение 4 нед.
Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами (рис. 54, 55). С
первых дней проводят ЛФК для пальцев кисти, затем для лучезапястного,
локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж.
Реабилитация - от 2 до 4 нед. (при переломах шейки).Трудоспособность
восстанавливается через 11/2-21/2 мес. Осложнения - неврогенная, артрогенная
контрактуры плечевого сустава, плечелопаточный периартрит.
15.Переломы ключицы. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
Причины: прямой удар в область ключицы, иногда - падение на вытянутую
руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.
Признаки. Локальная
болезненность,
припухлость,
кровоизлияние
и
деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено
кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой
предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу.
Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в
области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и
определяется
патологическая
подвижность
и
крепитация
отломков.
Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под
действием тяги грудиноключично-сосцевид-ной мышцы, а периферического
- кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис.
56). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения
подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование
сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает
уточнить характер перелома и смещения отломков.
Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить
консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в
неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и
уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило,
всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании
консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном
возрастает до 4 % и более.
После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до
сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами
Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар.
Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат
больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи,
когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.
После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на
табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья,
что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это
обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится
позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне
повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад.
Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует
его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он
сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем
репонировать.
Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая
фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция
(рис. 57).
Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает
предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает
грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены
между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4-6 нед.
Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.
Оперативное лечение показано только в следующих случаях:
1) открытые переломы;
2) угроза перфорации кожи;
3) повреждение сосудисто-нервного пучка;
4) сопутствующий перелом шейки лопатки;
5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в
правильном положении после закрытой ручной репозиции.
Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой
для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным
повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при
переломах других сегментов той же конечности.
При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм)
динамическую
компрессирующую
пластину
(рис.
58,
б)
или
реконструктивную пластину с 6-8 отверстиями (рис. 58, а), а также
остеосинтез стержнем по Кюнчеру. При переломах акромиального конца
ключицы
методами
выбора
могут
быть
применение
проволочной
стягивающей петли с двумя спицами, 1/3 трубчатой пластины или малой Тобразной пластины (рис. 58, в). Сопутствующее повреждение клювовидноключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной
фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или
губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования
для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой
ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую
приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при
невозможности выполнения накостного остеосинтеза.
После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повязкой
Дезо в течение 2-3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза целесообразно использование гипсовой повязки Смирнова-Вайнштейна (см.
рис. 57, а).
Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома- через 1 год,
интрамедуллярные - через 6 мес.
Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья,
физиотерапевтическое лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы,
параличи мышц конечности).
16.Переломы
плечевой
кости.
Классификация.
Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Причины. Удар по плечу или падение на локоть.
Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На
уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при
пальпации
и
поколачивании
по
согнутому
локтю,
патологическая
подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков
уточняют по рентгенограммам.
Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки
плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и
смещен кпереди с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной
мышцы приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь. При
переломах диафиза на границе верхней и средней третей центральный
отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в
положении
приведения,
периферический
отломок
вследствие
тяги
дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен (рис. 72, а). При
переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной
мышцы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического
отломка характерно смещение вверх и кнутри. При переломах плечевой
кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора
вызывает смещение периферического отломка кзади, а двуглавая мышца
смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и
нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на
этом уровне соприкасается с костью. Первичное его повреждение отломками
наблюдается в 10,1 % случаев. Клинически это проявляется отсутствием
активного
разгибания
пальцев
и
кисти,
а
также
нарушением
чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление
лучевого нерва между отломками.
Лечение. Первая
помощь
заключается
в
иммобилизации
конечности
транспортной шиной и введении анальгетиков.
Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с
выведением плеча кпереди до 40-45° и вытяжением по оси (клеевым или
скелетным).
В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30-40 мл 1 %
раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников
осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе
предплечье,другой
осуществляет
противовытяжение
за
полотенце,
проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до
90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40-45°. Травматолог
сопоставляет отломки и устраняет ихугловое смещение. Достигнутое
положение конечности фиксируют отводящей шиной. При правильной оси
акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной
линии.
Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях применяют
скелетное вытяжение (рис. 72, б) и торакобрахиальную гипсовую повязку
(рис. 73). Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча
начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на
внутреннюю поверхность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с
вложенным
туда
ват-но-марлевым
валиком,
переходит
на
боковую
поверхность грудной клетки. Наложенную указанным образом лонгету
фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения
помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30-40° и
наружной ротации до 20-30°. После затвердевания повязки проверяют
состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку
превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно
считать
смещение
до 1/3 поперечника
и
угловое
искривление,
не
превышающее 10-15°.
Длительность иммобилизации - 2-3 мес.
Последующая реабилитация - 4-6 нед.
Восстановление трудоспособности - через 31/2-4 мес.
Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смещение
отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации
отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, шурупы)
или аппараты наружной фиксации (рис. 74). После стабильной фиксации
внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми
повязками не требуется.
Реабилитация начинается сразу после операции.
Сроки
восстановления
трудоспособности
сокращаются
на
1-
\1/2 мес. Осложнения: парез (паралич) мышц предплечья (повреждение
лучевого нерва), формирование ложного сустава.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ
Причины. Некоординированное
тенденцией
падение
переразгибания
с
опорой
на
руку.
разогнутую
При
с
этом
возникает разгибательный перелом: периферический отломок смещается
кзади и кнаружи, центральный - кпереди и кнутри. Некоординированное
падение
на
локоть
при
к сгибательному перелому,
резко
при
согнутом
котором
предплечье
периферический
приводит
отломок
смещается кпереди и кнаружи, а центральный - кзади и кнутри.
Различают внесуставные переломы (тип А), неполные внутрисуставные (тип
В) и полные внутрисуставные (тип С) (см. УКП AO/ASIF).
Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука
согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча
увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется
западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый
выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального
отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны.
Положительны симптомы В. О. Маркса (нарушение перпендикулярности
пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча) и Гютера
(нарушение равнобедренного треугольника, образованного надмыщелками
плечевой
кости
и
локтевым
отростком)
(рис.
патологическая подвижность и крепитация отломков.
75).
Определяются
Дифференцировать
эти
переломы
следует
от
вывихов
предплечья.
Обязателен контроль периферического кровообращения и иннервации
(опасность повреждения плечевой артерии и периферических нервов!).
Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.
Лечение. Первая помощь - транспортная иммобилизация конечности шиной
или косынкой, введение анальгетиков. При внесуставных переломах после
анестезии производят репозицию отломков (рис. 76) путем сильного
вытяжения по оси плеча (в течение 5-6 мин) и дополнительного давления на
дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при
сгиба-тельных - кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении
пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой
лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до здорового надплечья),
конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных
переломах или до 110° - при сгибательных. Руку укладывают на отводящую
шину на 6-8 нед., после чего ограничивают движения съемной лонгетой на 34 нед. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль!), то ставят
вопрос об оперативном лечении. При противопоказаниях к операции
накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток на 3-4 нед., затем
конечность иммобилизуют лонгетной повязкой до 8 нед. с момента травмы.
Реабилитация - 4-6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 21/2-3 мес.
Применение
аппаратов
наружной
фиксации
значительно
повысило
возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших
(рис. 77). Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез, он
позволяет начать ранние движения - на 4-6-й день после операции, что
обеспечивает
стягивающими
профилактику
шурупами,
контрактур.
Фиксацию
реконструктивными
и
производят
полутрубчатыми
пластинами (рис. 78). После операции накладывают гипсовую лонгету на
При переломе типа В без смещения отломков накладывают гипсовую
лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом
суставе
под
углом
90-100°.
Предплечье
находится
в
среднем
физиологическом положении.
Срок иммобилизации - 3-4 нед., затем проводится функциональное лечение
(4-6 нед.).
Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой
отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки
сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней
поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее
прекращают через 4-5 нед., иммобилизация - 8-10 нед., реабилитация - 5- 7
нед. Трудоспособность восстанавливается через 21/2-3 мес. Применение
аппаратов
наружной
фиксации
сокращает
сроки
восстановления
трудоспособности на 1-11/2 мес.
Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и
иннервации конечности.
Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении
на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.
Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и
пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют
при рентгенологическом обследовании.
Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют
лонгетой на 3-4 нед. в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.
Реабилитация - 2-4 нед.
При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания
производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри.
Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции
медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете
производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не
удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков
спицей или шурупом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 23 нед., затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5-6 нед.
Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации.
Переломы медиального надмыщелка плечевой кости. Причины: падение
на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья
(оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления
вывиха).
Признаки: локальная
припухлость,
болезненность
при
пальпации,
ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника
Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.
Перелом головки мыщелка плечевой кости. Причины: падение на
вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и
травмирует мыщелок плеча.
Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка,
ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области
локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеет рентгенография в
двух проекциях.
Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным
приведением
предплечья.
Травматолог
вправляет
отломок,
надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем
предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой
лонгетой на 4-6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.
Реабилитация - 4-6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве
небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют
спицей или стягивающими шурупами на 4-6 нед. Свободные мелкие
фрагменты удаляют.
В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны
местные
тепловые
процедуры
и
активный
массаж
(способствуют
образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны
гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата,
подводный массаж.
Осложнения: ишемическая
контрактура
Фолькманна,
артрогенная
контрактура, парезы и параличи мышц предплечья
17. Переломы шейки и головки плечевой кости. Классификация.
Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные);
чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные);
отрывы большого бугорка плечевой кости (рис. 66). Основные типы
переломов приведены в УКП AO/ASIF.
Переломы
головки
и
анатомической
шейки
плечевой
кости. Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной
поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно
происходит вклинение дистального отломка плечевой кости в головку.
Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв
головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.
Признаки. Плечевой
сустав
увеличен
в
объеме
за
счет
отека
и
кровоизлияния. Активные движения в суставе ограничены или невозможны
из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю
болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок
движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не
прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены
при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных
движениях
головка
следует
за
диафизом.
Диагноз
уточняют
рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим
обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.
Лечение. Пострадавших
с
вколоченными
переломами
головки
и
анатомической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 2030 мл 1 % раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.
И. Турне-ру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°,
сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом - до 80-90°. Назначают
анальгетики,
седативные препараты, с 3-го дня начинают магни-тотерапию, УВЧ на
область плеча, с 7-10-го дня - активные движения в лучезапястном и
локтевом и пассивные - в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез
новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.
Через 4 нед. гипсовую лонгету заменяют на косы-ночную повязку,
усиливают восстановительное лечение. Реабилитация - до 5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2- 2!/2 мес.
Показания к операции: невозможность репозиции при нестабильных
переломах со значительным смещением отломков, интерпозиция мягких
тканей и осколков между суставными поверхностями (тип A3 и тяжелее).
Переломы хирургической шейки плечевой кости.
Причины. Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или
сколоченные. Переломы со смещением отломков в зависимости от их
положения
делятся
на
приводящие
(аддукционные)
и
отводящие
(абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором
на вытянутую приведенную руку. При этом проксимальный отломок
оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический смещен кнаружи, вперед и ротирован
внутрь. Абдукционные переломы возникают при падении с упором на
вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен
и ротирован кнутри, а периферический - кнутри и кпереди со смещением
вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и
кзади.
Признаки. При
вколоченных переломах и
переломах без смещения
определяется местная болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси
конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но
ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за
диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков.
При переломах со смещением отломков основными признаками являются
резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая
подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча.
Характер
перелома
и
степень
смещения
отломков
уточняют
рентгенографически.
Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол),
иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 67),
госпитализацию в травматологический стационар, где осуществляют полное
обследование, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию
конечности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной
повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания
гипса и через 7-10 дней.
Особенности репозиции (рис. 68): при аддукционных переломах помощник
поднимает руку больного вперед на 30-45° и отводит на 90°, сгибает в
локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно
производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и
проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси
плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет
противоупор стопой в область подмышечной ямки. После этого руку
фиксируют торакобрахиаль-ной повязкой в положении отведения плеча до
90-100°, сгибания в локтевом суставе до 80-90°, разгибания в лучезапястном
суставе до 160°.
При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое
смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и
при аддукционных переломах.
Сроки иммобилизации - от 6 до 8 нед., с 5-й недели плечевой сустав
освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.
Сроки реабилитации - 3-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и
кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед.)
разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой
руки), а еще через неделю - активные. Одновременно назначают массаж и
механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные
занимаются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно
каждые 2-3 ч по 20-30 мин.
После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на
30-45° и удерживать конечность в этом положении 20-30 с, отводящую шину
снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая
репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение (рис. 69).
После открытой репозиции выполняют фиксацию отломков стягивающими
шурупами с Т-образной пластиной. Если кость остеопорозна, то применяют
спицы и стягивающий проволочный шов. Четырехфрагментные переломы
головки и шейки плечевой кости (тип С2) являются показанием к эндопротезированию.
Переломы бугорков плечевой кости. Причины. Перелом большого бугорка
часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в
результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой
круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в
основном связан с прямым ударом в плечо.
Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при
пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны,
пассивные
движения
резко
болезненны.
Диагноз
уточняют
рентгенологически.
Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады
новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют
повязкой Дезо или косынкой на 3-4 нед.
Реабилитация - 2-3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют
репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют
конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой (рис. 70).
При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед.
использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как
только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.
Реабилитация - 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со
значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе
хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости
сустава. Выполняют остеосинтез шурупом или стягивающей проволочной
петлей (рис. 71).
Осложнения такие же, как при вывихах плеча.
18.Переломы
костей
предплечья.
Классификация.
Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения
Переломы локтевого отростка (рис. 82, а). Причины: непосредственный удар
о
твердый предмет, резкое сокращение трехглавой мышцы плеча,
насильственное переразгибание.
Признаки. Отек и деформация локтевого сустава, гемартроз, невозможно
активное разгибание в локтевом суставе, пальпация локтевого отростка резко
болезненна, определяется западение между отломками. При переломе без
смещения и повреждения разгибательного аппарата частичное разгибание
предплечья возможно. Диагноз уточняют после рентгенографии.
Лечение. Первая
помощь
заключается
в
иммобилизации
конечности
транспортной шиной и даче анальгетиков. При переломах без смещения
отломков на 4-5 нед. накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности
конечности от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча.
Конечность при этом согнута в локтевом суставе до 120°, предплечье
находится в среднем положении между пронацией и супинацией, кисть - в
положении легкого разгибания. Через 3 нед. лонгету делают съемной.
Реабилитация - 3-5 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.
Большинство переломов локтевого отростка - это переломы со смещением,
при них показано оперативное лечение. Фиксацию отломков производят при
помощи длинного шурупа, спиц и стягивающей проволочной петлей (рис. 82,
б). При стабильной фиксации гипсовой иммобилизации не требуется. При
сомнении в стабильности остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету до 34 нед.
Реабилитация - 4-6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
Перелом венечного отростка локтевой кости происходит чаще в сочетании с
задним вывихом предплечья. Изолированные отрывы его встречаются редко
при резком сокращении плечевой мышцы (тип В1).
Признаки: небольшой
отек
в
области
локтевого
сгиба,
гемартроз,
болезненность при пальпации и движениях в суставе. Диагноз уточняют по
рентгенограмме в боковой проекции.
Лечение. Первая помощь - иммобилизация сустава транспортной шиной в
положении сгибания.
При переломе венечного отростка с небольшим смещением на 2 нед.
накладывают гипсовую лонгету (от пястно-фаланговых суставов до верхней
трети плеча). Конечность согнута в локтевом суставе до 90°.
Реабилитация - 31/2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес.
При большом смещении венечного отростка и многооскольчатом переломе
показано оперативное лечение: пришивание отростка, удаление мелких
осколков. Иммобилизация сустава лонгетой до 4-6 нед. (в положении
сгибания до 80-90°).
Реабилитация - 4-6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1У2-2 мес. Переломы головки и
шейки лучевой кости происходят при падении на выпрямленную руку (тип
В2).
Признаки: болезненная пальпация латерального края локтевого сгиба,
нарушение вращательных движений предплечья, крепитация отломков.
Диагноз уточняют рентгенологически.
Лечение. Первая помощь: иммобилизация конечности транспортной шиной
или косынкой. При переломах без смещения после обезболивания
накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней
трети плеча в положении сгибания конечности в локтевом суставе до 90100°. Срок иммобилизации - 2-3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес.
При переломах со смещением отломков производят репозицию (под
наркозом) путем давления на головку в направлении, обратном смещению.
При этом конечность сгибают в локтевом суставе до 90° и предплечье
супинируют.
Иммобилизация гипсовой лонгетой - 4-5 нед.
Реабилитация - 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.
Необходимо обязательно сделать контрольную рентгенограмму через неделю
после
репозиции.
Оперативное
лечение
показано
при
неудавшейся
репозиции, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости.
Фиксируют отломки 1-2 спицами, мини-шурупами (рис. 82, б, в). При
оскольчатых переломах показана резекция головки.
Сроки реабилитации и восстановления трудоспособности те же.
Осложнения такие же, как и при вывихах предплечья.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Причины: прямой удар, резкая угловая деформация.
Признаки. Выявляются
деформация,
отечность,
нарушение
движений,
болезненность при пальпации области перелома, болезненность при нагрузке
по оси предплечья, патологическая подвижность и крепитация на уровне
перелома.
Необходимо
обязательно
проверять
подвижность
и
чувствительность пальцев!
При переломе одной из костей предплечья деформация и отечность
выражены не так сильно, а локальная болезненность определяется только в
области поврежденной кости. Наличие вывиха головки лучевой кости при
переломе локтевой препятствует сгибанию в локтевом суставе. Для
уточнения диагноза очень важно производить рентгенографию костей
предплечья на всем протяжении (после обезболивания).
Лечение. Первая помощь - иммобилизация транспортной шиной по задней
поверхности от головок пястных костей до верхней трети плеча, конечность в положении сгибания в локтевом суставе до 90° (рис. 83, а).
При
переломах без
смещения
отломков накладывают
двухлонгетную
гипсовую повязку от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча на
8- 10 нед.
Реабилитация - 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 21/2-3 мес.
При
переломах со
смещением отломков производят репозицию
при
положении больного лежа. После обезболивания мест переломов руку
укладывают на приставной столик, отводят плечо и сгибают конечность в
локтевом суставе до 90°. Два помощника постепенно (!) осуществляют
вытяжение
по
оси
предплечья
(вытяжение
за
пальцы
и
кисть,
противовытяжение - за перекинутое через дистальный отдел плеча полотенце
или широкую ленту из марли). Травматолог устраняет боковое смещение
отломков путем сдавливания межкостного промежутка с передней и задней
поверхностей предплечья. После репозиции накладывают заднюю гипсовую
лонгету от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча и
дополнительную гипсовую шину на ладонную поверхность предплечья и
плеча. Тщательно моделируют область межкостного промежутка (допустимо
вставлять продольные валики). Лонгеты фиксируют бинтом (рис. 84) и
производят контрольную рентгенограмму (через 2 нед. рентгенологический
контроль повторить!).
Если перелом локализуется в верхней трети предплечья, то репозицию и
иммобилизацию производят в положении супинации предплечья. При
переломах в средней и нижней третях предплечье удерживают в среднем
положении между пронацией и супинацией (рис. 85). Для репозиции
переломов костей предплечья с успехом используют аппараты Соколовского,
Демьянова и др. (рис. 86) с наложением гипсовых повязок. Срок
иммобилизации - 12-16 нед. Важно через 7-10 дней после репозиции
отломков проверить рентгенологически их стояние и исключить вторичное
смещение.
Реабилитация - 4-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4- 5 мес.
Оперативное лечение показано при неудачной репозиции, вторичном сме
щении отломков. Для остеосинтеза используют металлические стержни, ком
прессирующие пластины с шурупами (рис. 87).
Иммобилизация гипсовой повязкой на 10-12 нед.
Реабилитация - 4-6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 88) сокращает сроки
реабилитации и нетрудоспособности на 1-11/2 мес.
При повреждениях Монтеджи производят остеосинтез отломков локтевой
кости и вправление вывиха головки лучевой кости (рис. 89).
Иммобилизацию (10-12 нед.) производят в положении сгибания и супинации
предплечья.
Реабилитация - 6-8 нед.
Сроки нетрудоспособности - 3-4 мес.
При переломах Галеацци для удержания отломков лучевой кости производят
фиксацию компрессирующей пластиной, а в дистальной части вправленную
головку локтевой кости фиксируют спицей (рис. 90).
Иммобилизация - 3-4 нед.
Реабилитация - до 6 нед.
Сроки нетрудоспособности - до 3 мес.
Осложнения: ротационная контрактура, невриты, ложные суставы.
19.Перелом лучевой кости в типичном месте. Классификация.
Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.
Разгибательный перелом (Коллеса) возникает при падении с упором на
разогнутую кисть, в 70-80 % случаев сочетается с отрывом шиловидного
отростка локтевой кости (рис. 91).
Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца
лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и
нагрузке по оси; активные движения в лучезапястном суставе невозможны,
почти полностью выключается функция пальцев; характерным признаком
перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления
линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 92). Диагноз
подтверждается рентгенологически.
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности
транспортной шиной. Больного направляют в травматологический пункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют
гипсовой лонгетой на 4-5 нед. Реабилитация - 1-2 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1-11/2 мес.
При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием
производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука,
отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике.
Помощники осуществляют вытяжение по оси предплечья (за I и II-III пальцы,
противовы-тяжение - за плечо). При постепенно нарастающем вытяжении
кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону.
Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии
между шиловидными отростками. Не ослабляя вытяжения, накладывают
гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до
локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/4окружности
(рис. 93). После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и
дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой
сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации 6-8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения
производят через 7-10 дней после репозиции.
Реабилитация - 2-4 нед.
Сроки нетрудоспособности - 11/2-2 мес.
В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление
гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и невропатию
периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий
бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения
пальцами больному разрешают со 2-го дня.
Сгибательный перелом (Смита) является результатом падения с упором на
согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит
в ладонную и лучевую стороны, реже - в ладонную и локтевую.
При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого
отведения.
Срок иммобилизации - 6-8 нед.
Реабилитация - 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 1У2-2 мес.
Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. После
исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать
активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию
(под контролем методиста ЛФК).
При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости
для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный
остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 94, а) или внутренний
остеосинтез (рис. 94, б).
Осложнения: артрогенная контрактура, нарушение функции кисти.
20.Травматические вывихи. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
Вывих (luxatio) -
полное
смещение
суставных
концов
костей
по
отношению друг к другу. Частичное смещение называется подвывихом
(subluxatio).
Классификация вывихов
I. Врождённые вывихи.
II. Приобретённые вывихи.
1. В зависимости от происхождения: а) травматические; б) патологические.
2. По течению: а) осложнённые; б) неосложнённые.
3. По отношению к внешней среде: а) открытые; б) закрытые.
III. Привычные вывихи.
Вывихи сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с
выхождением через разрыв капсулы одного из суставных концов кости. Чаще
возникают вывихи в суставах верхней конечности (в плечевом - в 65%
случаев, локтевом - в 25%, суставах кисти и пальцев - в 9%). Частоту
возникновения вывихов определяют анатомические особенности суставов:
наиболее
вероятно
смещение
суставных
концов
в
шаровидном
и
блоковидном суставах, имеющих большую капсулу, слабый околосуставной
связочный
аппарат
и
малую
площадь
соприкосновения
суставных
поверхностей костей.
Особенности строения суставов определяют и вид смещения вывихнутой
части конечности. Головка плечевой кости при вывихе чаще смещается
кпереди и книзу, так как эта часть суставной капсулы наиболее слабая,
мышечное укрепление сустава недостаточное, капсула легко разрывается.
Вывих кверху невозможен из-за костной крыши над суставной капсулой,
образованной акромиальным концом лопатки. По тем же причинам чаще
происходит вывих бедренной кости кзади от вертлужной впадины.
Различают вывихи врождённые и приобретённые.
При
врождённых
суставных
концов
вывихах, обусловленных
кости,
смещение
нарушением
последних
развития
происходит
во
внутриутробном периоде. Чаще всего это врождённый вывих бедра (см.
главу 16).
Приобретённые
действием
вывихи разделяют
травмы,
на травматические, обусловленные
и патологические, обусловленные
заболеваниями
суставов с разрушением суставных поверхностей костей (например, опухоли,
туберкулёз, остеомиелит).
Причиной травматических вывихов в основном является непрямая травма с
приложением силы вдали от сустава и образованием рычага с точкой опоры в
области суставных концов костей (вывих плеча при па- дении на вытянутую
руку или локоть при переразгибании в суставе). Реже вывих происходит под
действием прямой травмы - сильный удар в область сустава приводит к
смещению и разъединению суставных поверхностей костей, разрыву
капсулы сустава и связок. Смещение суставного конца при вывихе
увеличивается сокращением мышц или под тяжестью падающего тела,
вызывая вторичное смещение.
Различают
вывих неосложнённый и осложнённый. Для
последнего
характерны повреждение крупных сосудов, нервов, перелом кости.
Отсутствие полного анатомического восстановления суставной сумки после
грубого вправления или неправильного лечения может привести к
повторному, привычному вывиху, который возникает при незначительной
травме, резком движении конечности, падении. Если вывих повторился
дважды, он считается привычным. Чаще привычный вывих наблюдается в
плечевом суставе.
Клиническая картина
При вывихе больные жалуются на резкую боль в области сустава и
невозможность активных и пассивных движений в нём (такие попытки
вызывают резкое усиление боли). При выяснении анамнеза заболевания
удаётся установить механизм травмы: падение на конечность (например, на
вытянутую руку), резкое переразгибание конечности в суставе, прямой удар
в область сустава и т.д.
При осмотре больного отмечают деформацию в области сустава и
необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности (рис.
85-87). Активные движения невозможны, определяются укорочение, реже удлинение и изменение оси конечности.
При пальпации определяется болезненность в области сустава, иногда удаётся прощупать суставной конец (например, головку плечевой кости) в
необычном месте. В обычном месте нахождения суставного конца
определяется западение - сустав «пустой».
Пассивные движения резко ограничены и болез- ненны. При попытке
изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее
сопротивление; как только конечность отпускают, она возвращается в
исходное положение (симптом пружинящей фиксации). При вывихе
акромиального конца ключицы надавливание на выступающий конец
приводит его в нормальное положение; как только давление прекращают, он
вновь возвращается в исходное положение (симптом клавиши).
При обследовании больного с вывихом необходимо определить пульсацию
периферических сосудов, чувствительность и активность движений в
пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудистонервного
пучка.
Рентгенографическое исследование подтверждает диагноз вывиха, позволяет
точно установить положение суставных поверхностей костей и наличие
возможных переломов суставных концов костей.
Различают вывихи свежие (до 3 сут с момента травмы), несвежие (от 3 сут до
2-3 нед) и застарелые (более 2-3 нед). Чем больше времени прошло с момента
травмы, тем более выраженные изменения возника-ют в суставе и
окружающих его тканях. Вначале нарастает отёк тканей, быстро развивается
ретракция мышц, формируется гематома. Вправление несвежего вывиха
значительно затруднено. В дальнейшем происходят постепенное рубцовое
перерождение суставной капсулы и окружающих тканей в области
повреждённого сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые
вывихи, как правило, удаётся вправить лишь открытым (оперативным)
способом. Следовательно, вывихи должны быть вправлены как можно
раньше.
Лечение
В лечении травматических вывихов различаются три этапа:
1. вправление;
2. иммобилизация конечности;
3. восстановление функций.
Непременными условиями, определяющими быстрое и нетравматичное
вправление, являются полное обезболивание и полное расслабление мышц.
Вправление вывиха без обезболивания недопустимо, так как вызванная
болью ретракция мышц и грубая сила при её преодолении наносят
дополнительную травму тканям, приводят к ещё большему разрыву капсулы
сустава с последующим рубцовым её перерождением и развитием
привычного вывиха.
Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1 мл 1%
раствора тримепередина или морфина и в сустав - 20 мл 1-2% раствора
прокаина. Этот вид обезболивания применяют при вывихах плеча,
предплечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом.
Использование мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра
значительно облегчает устранение вывиха; применяемые приёмы не играют
существенной роли (можно использовать любой метод вправления).
21. Вывих плеча. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения.
ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Вывихи плеча составляют 50-60 % от всех вывихов и чаще встречаются у
мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава,
значительной
подвижностью
поверхностей,
слабостью
и
в
нем,
несоответствием
малочисленностью
связок,
суставных
свободной
и
недостаточно прочной суставной капсулой.
Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или
на локоть); прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается
редко.
В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние (98
% от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 62).
Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под
ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется.
Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под
ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом
суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча
смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону
повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко
ограничены. Положителен симптом пружинящего сопротивления.
При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной
впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено,
головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное
удлинение конечности.
При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те
же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается
сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена,
плечо фиксировано в положении сгибания.
Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом
хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная
отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность. Это надо
учитывать при вправлении вывиха.
У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и
чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудистонервного пучка).
Лечение. На
месте
происшествия
вывих
вправлять
не
следует.
Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой.
Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное
клиническое обследование.
Рис. 62. Классификация вывихов плеча по Каштану: а - нормальный
сустав; б - подклювовидный вывих; в - подклювовидный вывих с
отрывом большого бугорка плечевой кости; г - подключичный; д подкрыльцовый;
е - задний
Рис.
63.
Анестезия
верхней
конечности:
а
-
внутрикостная
и
внутривенная; б, в - проводниковая
анестезия плечевого сплетения над ключицей и в подмышечной ямке: 1
- передняя лестничная мышца; 2 - средняя лестничная мышца; 3 плечевое сплетение;
4 - подключичная артерия; 5 - подключичная вена; 6 - подмышечная
артерия; 7 - место вкола иглы; 8 - жгут
Рис. 64. Вправление вывиха плеча: а-г - по Кохеру; д-е - по Джанелидзе;
ж - по Мухину-Моту; з - по Гиппократу-Куперу
Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят
1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, в полость
сустава - 40 мл 1 % раствора новокаина. Для обезболивания можно
применять проводниковую анестезию плечевого сплетения (рис. 63, б) или
наркоз.
Способы вправления вывиха плеча.
Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления
состоит из четырех этапов (рис. 64, а-г).
Первый этап - травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и
лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и,
осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу.
Помощник в это время фиксирует надплечье пациента.
Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует
конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.
Третий этап - сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.
Четвертый этап - не меняя положения конечности, травматолог ротирует
плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на
здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При
вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.
Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах
плеча.
Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука
свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают
на второй столик (рис. 64, д, е).
Через 10-15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем
травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит
вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то
кнаружи, то кнутри.
Способ Мухина-Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис.
64, ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует
лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку
пострадавшей
руки.
Травматолог
захватывает
предплечье
и
плечо
пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом
суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение
по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводящеотводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные
варианты этого метода.
Способ Гиппократа-Купера (рис. 64, з). Пациента укладывают на спину.
Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны
вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой
создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет
конечность по оси.
После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 3045°) гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (рис. 65), перед иммобилизацией в
подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.
Продолжительность иммобилизации - 3-4 нед., реабилитации - 2 нед.
Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.
Рис. 65. Задняя гипсовая лонгета по Турнеру
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка
движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение
которого - только оперативное. Открытое вправление показано также при
невпра-вимых
и
застарелых
вывихах,
переломовывихах,
вывихах
и
переломах проксимального конца плечевой кости.
Осложнения: парез (паралич) дельтовидной и малой круглой мышц
(повреждение п. axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих.
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Прогноз относительно восстановления функции плечевого сустава при
застарелых
вывихах
неблагоприятный
(Бабич
Б.
К.,
1968).
Патологоанатомиче-ские изменения при них очень выражены. Они зависят
как от срока, прошедшего с момента вывиха, так и от методики вправления:
чем больше срок и грубее и многочисленнее попытки вправления, тем
тяжелее изменения в самом суставе и окружающих его тканях. Сустав
запустевает, заполняется рубцовой тканью, прочно спаянной с утолщенной и
сморщенной капсулой.
Головка плечевой кости окружена плотной рубцовой тканью. Мышцы
находятся в состоянии выраженной ретракции, что резко ограничивает
подвижность плеча.
Суставной хрящ на головке плечевой кости и дне суставной впадины
подвергается дистрофии. Со временем в тканях развивается фиброзная и
жировая дистрофия. Значительные патологические изменения необходимо
учитывать при выборе метода вправления вывиха. Закрытое вправление
возможно, если с момента первичного вывиха прошло не более 3 мес.
Значительно облегчает закрытое вправление применение дистракционных
аппаратов внешней фиксации. При закрытом вывихе плеча, особенно при
полной облитерации суставной полости лопатки, показано в основном
оперативное вмешательство. После открытого вправления застарелого
вывиха плеча у больных образуется тугопод-вижность в суставе и
контрактуры в результате развития деформирующего артроза и выраженного
болевого синдрома. Это вынуждает хирургов расширять показания к
резекции головки и плечелопаточному артродезу. Эндопротезирование
плечевого сустава можно считать альтернативой артродезу (см. рис. 230).
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
Привычный вывих плеча - это последствия некорректного лечения
травматического
вывиха:
отсутствие
иммобилизации
или
ее
преждевременное устранение, ранние неадекватные физические нагрузки,
реже - в связи с тяжелой травмой. Наиболее частыми причинами рецидивов
привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:
1) повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижней части суставной
поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции
(повреждение Банкарта);
2) импрессионный перелом головки плеча в ее задненаружной части
(перелом Hill- Sach); он становится причиной фазовой инконгруэнтности в
суставе, приводящей к рецидиву вывиха плеча без каких-либо внешних
физических усилий;
3) посттравматические
дегенеративно-дистрофические
изменения
в т.
subscapularis; при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает
фазовую нестабильность в плечевом суставе;
4) повреждение манжеты ротаторов, особенно надостной мышцы, приводит к
возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к
передненижнему краю суставной впадины лопатки;
5) повреждения капсулы плечевого сустава.
Клинико-рентгенологическая характеристика. Диагностика привычного
вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного для обнаружения
вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой
нестабильности
и
рентгенологическому
исследованию.
Симптом
Вайнштейна - это ограничение активных и пассивных ротационных
движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до
горизонтального уровня, согнув конечности в локтевых суставах под прямым
углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на
больной стороне. Рентгенологическое обследование проводят в двух
проекциях: переднезадней и аксиальной. Переднезадняя проекция должна
быть выполнена в положении ротации плеча наружу и внутрь с его
отведением. К наиболее ценным рентгенологическим признакам можно
отнести:
1) обнаружение дефекта в верхней заднелатеральной части головки плечевой
кости в положении ротации внутрь;
2) наличие секирообразной головки плечевой кости в положении ротации
наружу;
3) сглаженность передненижнего контура суставной впадины лопатки;
4) выявление остеопороза в области большого бугорка.
Для уточнения характера внутрисуставных повреждений необходимо
использовать и более информативные лучевые исследования - КТ, МРТ.
Лечение. Лечение переднего привычного вывиха плеча - только оперативное.
Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных
повреждений, вызывающих развитие нестабильности плечевого сустава.
С большой долей условности все операции можно разделить на следующие
группы:
1) операции на капсуле плечевого сустава;
2) операции капсуло-тено-миопластического типа;
3) операции тенодеза длинной головки двуглавой мышцы плеча;
4) операции "подвешивания" плеча путем формирования новых связок из
ауто-, аллосухожилий или искусственных материалов;
5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:
6) комбинированные операции; в эту группу могут быть отнесены все
способы, которые сочетают оперативные приемы указанных выше операций.
22. Вывих бедра. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения.
ВЫВИХИ БЕДРА
Причины. Травматические вывихи бедра возникают под воздействием
большой силы (автотравма, падение с высоты) у лиц молодого и среднего
возраста. У пожилых людей при аналогичной травме чаще наступают
переломы шейки бедренной кости. В зависимости от смещения головки
бедренной кости относительно вертлужной впадины различают передние и
задние вывихи, которые, в свою очередь, подразделяются на верхние и
нижние (рис. 120).
Признаки. Для каждого вида вывиха характерно определенное положение
конечности. При задних вывихах конечность согнута в тазобедренном
суставе, бедро приведено и ротировано кнутри. Головка бедренной кости
прощупывается кзади от вертлужной впадины, ниже или выше нее. Для
передних вывихов
Рис. 120. Вывихи бедра и положения конечности при них: а задневерхний (подвздошный); б - задненижний (седалищный); в передневерхний (надлобковый); г - передненижний (запирательный)
характерно отведение поврежденной конечности с ротацией ее кнаружи. Это
особенно резко выражено при нижних запирательных вывихах, конечность
при этом согнута в тазобедренном суставе (рис. 120). Любые активные
движения в тазобедренном суставе невозможны, а пассивные ограничены и
сопровождаются пружинистым сопротивлением. При легкой ротации
конечности удается легко обнаружить смещенную из суставной впадины
головку
бедренной
кости.
Относительное
укорочение
конечности
наблюдается при любых вывихах. Смещение большого вертела относительно
линии
Розера-Нелатона,
соединяющей
переднюю
верхнюю
ость
подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра,
дополняет клиническую картину вывиха.
При задних вывихах большой вертел располагается выше линии РозераНелатона, а при передних - ниже. Рентгенограммы тазобедренного сустава в
прямой и аксиальной проекциях позволяют не только уточнить вид вывиха,
но и распознать возможные сопутствующие повреждения вертлужной
впадины и головки бедра.
Лечение. Первая
помощь
-
введение
анальгетиков,
транспортная
иммобилизация лестничными шинами, шиной Дитерихса, госпитализация.
Вправление вывиха необходимо проводить обязательно под наркозом с
применением препаратов, расслабляющих мускулатуру, чтобы избежать
избыточного насилия и возможного при этом повреждения хрящевого
покрова головки. Из многочисленных способов вправления вывихов в этом
суставе наиболее распространены способы Джанелидзе и Кохера. По способу
Джанелидзе вправляют свежие задние вывихи бедра - подвздошный и
седалищный, - а также передние или запирательные вывихи. Способ Кохера
показан при свежих пе-редневерхних или лобковых, а также при всех
застарелых вывихах.
При способе Джанелидзе (рис. 121, а) больного укладывают на стол лицом
вниз, поврежденная нога при этом свешивается через край стола. Помощник
хирурга удерживает больного, прижимая его таз к столу. В таком положении
больной должен находиться в течение 10-15 мин, чтобы наступило полное
расслабление мышц.
Затем хирург сгибает поврежденную ногу в коленном суставе под прямым
углом, одной рукой или коленом надавливает на область подколенной ямки
вниз по оси бедра, другой рукой захватывает область голеностопного сустава
и, пользуясь голенью как рычагом, вращает ее кнутри и кнаружи. Вправление
происходит с характерным щелчком. Движения в поврежденном суставе
сразу же становятся свободными.
Вправление по способу Кохера (рис. 121, б) производят при положении
больного на спине. Помощник хирурга прочно удерживает таз больного,
Рис. 121. Вправление вывиха бедра по Джанелидзе (а) и по Кохеру (б)
прижимая его к столу. Хирург сгибает поврежденную ногу под прямым
углом в коленном и тазобедренном суставах и ротирует ее кнутри. Затем с
силой производит вытяжение вверх по оси бедра с одновременной ротацией
конечности кнаружи.
Если вправление не произошло, то, продолжая вытяжение по оси бедра,
хирург быстро разгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах и
ротирует ее кнутри.
Результат вправления обязательно контролируют по рентгенограммам. После
вправления конечность укладывают на шину Бёлера и налаживают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом в 2-3 кг. Через 3-4 нед.
разрешают ходьбу с костылями и начинают активную реабилитацию, через
14-16 нед. разрешают полную нагрузку на ногу.
Трудоспособность восстанавливается через 31/2-4 мес.
В застарелых случаях, когда вывих не был своевременно вправлен, показано
оперативное лечение. Характер его зависит от давности вывиха и состояния
больного.
Кровавое
вправление
вывиха
является
тяжелым,
травматичным
вмешательством, которое может быть успешным только при вывихах
небольшой давности и хорошей оперативной технике хирурга. При вывихах
давностью более 6 мес. показан артродез тазобедренного сустава или
эндопротезирование.
Осложнения: остеоартроз, контрактуры.
23. Вывих предплечья. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
ВЫВИХИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Задние вывихи предплечья возникают при падении на вытянутую руку с
чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе (рис. 79), могут сочетаться с
боковым смещением предплечья.
Признаки. Деформация сустава за счет значительного выстояния локтевого
отростка кзади, фиксация предплечья в положении сгибания до 130-140°,
ступенеобразное западение мягких тканей над локтевым отростком,
деформация треугольника Гютера, пальпация блока плечевой кости в области
локтевого сгиба болезненна. Пассивные и активные движения в локтевом
суставе
невозможны.
Диагноз
уточняют
по
рентгенограммам.
При
повреждении сосудов и нервов определяются признаки острой ишемии
и(или) нарушение чувствительности кожи предплечья и кисти.
Лечение. При оказании помощи на месте травмы не следует пытаться
вправлять вывих. Конечность иммобилизуют транспортной шиной или
косынкой, больного немедленно направляют в травматологический пункт
или
стационар.
Вправление
целесообразно
проводить
под
общим
обезболиванием или проводниковой анестезией. Можно применять и местное
обезболивание, если с момента травмы прошло не более суток и у
пострадавшего слабо развиты мышцы.
Техника вправления. Больной лежит на столе, плечо отведено, конечность
согнута в локтевом суставе до 90°, производят вытяжение по оси плеча с
одновременным давлением на локтевой отросток кпереди (рис. 80). После
вправления вывиха осторожно проверяют подвижность при пассивных
движениях.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по задней поверхности от
пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания в
локтевом суставе под углом 90°. Предплечье находится в среднем между
пронацией
и
супинацией
положении.
Производят
контрольную
рентгенографию. Срок иммобилизации - 2-3 нед., реабилитации - 4-6 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес. Массаж, тепловые
процедуры применять не следует, так как в околосуставных тканях легко
образуются обызвествления, резко ограничивающие функцию сустава.
Передние вывихи предплечья (рис. 81) возникают при падении на локоть с
чрезмерным сгибанием предплечья.
Признаки. Конечность в локтевом суставе переразогнута, сзади под кожей
выступает дистальный конец плеча, ось предплечья смещена по отношению к
плечу. Активные движения в суставе невозможны. При пальпации
определяется западение на месте локтевого отростка, а выше прощупывается
суставная поверхность плеча. В области локтевого
Рис. 79. Вывих предплечья кзади
Рис. 80. Варианты вправления заднего вывиха предплечья
Рис. 81. Вывих предплечья кпереди (а) и фиксирующая повязка после
вправления вывиха в локтевом суставе (б)
сгиба определяются локтевой отросток и головка лучевой кости. При
пассивном сгибании предплечья определяется симптом пружинистости.
Лечение. Первую помощь оказывают так же, как и при вывихе кзади.
Устранение вывиха производят путем вытяжения по оси разогнутого
предплечья с одновременным давлением на верхнюю часть его вниз и кзади
и последующего сгибания в локтевом суставе.
Характер иммобилизации и ее сроки те же, что и при вывихе кзади.
Боковые вывихи предплечья встречаются редко, возникают при падении на
разогнутую и отведенную руку. При этом предплечье отклоняется в
латеральную или медиальную сторону, что ведет к заднемедиальному или
заднелате-ральному вывиху.
Признаки. К клинической картине, характерной для заднего вывиха
предплечья, добавляется еще расширение локтевого сустава. Ось предплечья
отклонена латерально или медиально. При этом хорошо прощупывается
медиальный или латеральный надмыщелок плечевой кости.
Лечение. Сначала боковой вывих переводят в задний, который вправляют
обычным
способом.
Иммобилизация
-
гипсовая
лонгета.
Попытка
одновременного вправления комбинированного вывиха может не удаться,
так как венечный отросток частично или полностью "заскакивает" за
плечевую мышцу. Контрольные рентгенограммы необходимо делать сразу
после вправления и иммобилизации конечности и через 1 нед. (опасность
рецидива!).
Вывих головки лучевой кости возникает чаще у детей в результате
насильственной пронации предплечья с резкой тракцией локтевого сустава,
находящегося в положении разгибания. При этом разрывается кольцевидная
связка и головка смещается кпереди. Вывиху головки луча способствует и
сокращение двуглавой мышцы плеча, которая прикрепляется к бугристости
лучевой кости.
Признаки. Предплечье пронировано, рука согнута в локтевом суставе,
латеральная область локтевого сгиба сглажена. При пальпации определяется
костный выступ (головка лучевой кости) на передней поверхности локтевого
сгиба. Пассивная супинация предплечья болезненна и ограничена. Активные
и пассивные сгибания предплечья невозможны из-за упора смещенной
головки в плечевую кость. Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение. Первая помощь заключается в фиксации конечности косынкой.
Вправление вывиха головки лучевой кости производят под местным,
проводниковым или общим обезболиванием. Помощник фиксирует руку за
нижнюю
треть
плеча,
осуществляя
противовытяжение.
Травматолог
постепенно производит вытяжение по оси предплечья, супинирует и
разгибает его, затем надавливает на головку лучевой кости I пальцем и
одновременно сгибает предплечье. В этот момент происходит вправление
вывихнутой
головки.
Конечность
фиксируют
накладываемой по задней поверхности, на З нед.
гипсовой
лонгетой,
Реабилитация - 2-3 нед.
Трудоспособность
(у
взрослых)
восстанавливается
через
1-
11/2 мес. Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз.
24. Вывихи ключицы. Классификация. Клиника. Диагностика. Первая
медицинская помощь. Принципы лечения.
ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ
Вывих акромиального конца ключицы. Причины: падение на плечо,
прямой УДар.
При разрыве только акромиально-ключичной связки образуется неполный
вывих, при одновременном разрыве и ключично-клювовидной связки вывих
становится полным (рис. 59). Вывих считается свежим до 3 сут с момента
травмы, несвежим - до 3 нед., застарелым - более 3 нед.
Признаки. Пальпация области акромиально-ключичного сочленения резко
болезненна. Акромиальный конец ключицы выстоит над надплечьем, при
надавливании на него определяется симптом "клавиши", наиболее ярко
выраженный при повреждении III типа. Активные движения в плечевом
суставе
болезненны
и
ограниченны.
Диагноз
подтверждается
рентгенографически: снимки производят при положении больного стоя,
одновременно с обеих сторон, в покое и с нагрузкой (4,5-7 кг). По
возможности груз следует привязывать к запястьям пациента, что позволяет
добиться максимального расслабления мышц верхней конечности, в отличие
от ситуации, когда пациент удерживает груз самостоятельно.
При повреждении I типа на рентгенограмме выявляется незначительное
смещение ключицы, при II - смещение акромиального конца ключицы
распространяется до половины поперечника, и при III имеет место полное
смещение ключицы.
Рис. 59. Вывихи ключицы: а - неполный; б - полный вывих
акромиального конца; в - вывих грудинного конца
Рис. 60. Шины для лечения вывиха акромиального конца ключицы: а Бабича; б - Кузьминского; в - гипсовая повязка для лечения вывиха
грудинного конца по Бабичу; г - "повязка-портупея"
Лечение. Повреждения
I
типа
подлежат
консервативному
лечению:
анальгетики, лед, иммобилизация конечности косынкой или повязкой Дезо.
После уменьшения болевого синдрома проводят раннее реабилитационное
лечение, направленное на восстановление амплитуды движений в плечевом
суставе. При повреждениях II типа используют аналогичное лечение, за
исключением случаев с выраженной нестабильностью. Если акромиальный
конец ключицы смещен более чем на половину его толщины, то
целесообразно выполнение его репозиции под местной анестезией с
последующей иммобилизацией повязкой Вайнштейна, дополненной "лямкойпелотом", в течение 3-4 нед., отводящей шиной Кузьминского, гипсовой
повязкой Бабича, с последующей активной реабилитацией (рис. 60). Подъем
тяжестей и занятия контактными видами спорта разрешают не ранее чем
через 6-8 нед.
При повреждениях III типа как консервативные, так и хирургические методы
лечения позволяют добиться удовлетворительных результатов. Показанием к
оперативному вмешательству являются повреждения III типа у молодых
людей, работников физического труда или спортсменов. У лиц пожилого или
среднего возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, предпочтительнее
консервативное лечение. Зачастую послеоперационный рубец вызывает у
пациента больше "косметических" жалоб, чем предшествующая деформация.
Для фиксации используют наружную спицевую вилку, стягивающую
проволочную
петлю
с
двумя
спицами,
стабилизацию
ключицы
клювовидному отростку шурупом (рис. 61, а, б).
При застарелых повреждениях необходима пластика связок (рис. 61, в).
к
После внутренней фиксации конечность фиксируют поддерживающей
повязкой на 3-4 нед. Полезна лечебная гимнастика в виде ритмичного
сокращения мышц. После окончания иммобилизации в течение 2 нед.
проводят реабилитацию с активным использованием ЛФК и физиотерапии.
Движения, превышающие 90° отведения, подъем тяжестей и упражнения,
требующие
Рис. 61. Фиксация ключично-акромиального и грудиноключичного
сочленений:
а
-
фиксация
акромиально-ключичного
сочленения
спицевыми вилками (при свежих разрывах); б - фиксация ключицы
винтом к клювовидному отростку с восстановлением целостности
ключично-акромиальных
и
ключично-клювовидных
связок;
фиксация грудиноключичного сочленения лавсановой лентой
в
-
усилий, должны быть ограничены до удаления металлоконструкций через 6-8
нед. после операции.
Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед.
Вывих грудинного конца ключицы. Причины: непрямая травма (падение
на отведенную руку). Выделяют два вида вывиха: более частый передний,
при котором грудинный конец ключицы смещается кпереди (см. рис. 59, в), и
задний (ретростернальный).
Признаки. При переднем вывихе наблюдаются боль, отек и деформация в
области грудиноключичного сочленения, надключичная и подключичная
ямки углублены, надплечье укорочено. Активные и пассивные движения в
плечевом суставе болезненны и ограниченны. При пальпации определяется
вывихнутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом "клавиши".
Застарелые вывихи необходимо дифференцировать от синдромов Титце и
Фридриха.
Задний вывих грудинного конца ключицы может приводить к повреждению
трахеи, пищевода, крупных сосудов средостения. При компрессии данных
структур необходимо оказание неотложной помощи.
Величина подвывиха или вывиха определяется степенью повреждения связок
и
капсулы
ключично-грудинного
сустава,
межсуставного
диска,
межключичной, грудиноключичной и реберно-ключичной (ромбовидной)
связок.
При выполнении рентгенографии, кроме переднезадней, необходима и
боковая
проекция.
Для
правильной
информативна компьютерная томография.
постановки
диагноза
весьма
Лечение при свежем переднем вывихе обычно консервативное. После
местной инфильтрационной анестезии в положении пациента лежа на спине
со свернутой простыней или подушкой между лопатками производят
вытяжение за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, в то
время как на смещенный конец ключицы прилагают давление. После
вправления вывиха допустимо некоторое остаточное переднее смещение.
Накладывают 8-образную мягкую (см. рис. 60, б, в, г) или гипсовую повязку
на 4 нед.
Если интерпозиция капсулы сустава или связок приводит к неудаче
закрытого вправления или остается выраженная нестабильность, то показана
открытая репозиция и фиксация грудинного конца ключицы к грудине при
помощи чрескостных швов, которые можно усилить проведением аллосухожилия или лавсановой ленты (рис. 61, в). Следует избегать применения спиц
и стержней из-за высокого риска их миграции с повреждением крупных
сосудов и внутренних органов.
При
заднем
вывихе
грудинного
конца
ключицы
после
местной
инфильтрационной анестезии в положении пациента лежа на спине со
свернутой
простыней
или
подушкой
между
лопатками
производят
вытяжение за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, ключицу
захватывают пальцами или стерильным бельевым зажимом (в этом случае
кожу предварительно необходимо обработать) и подтягивают кпереди. После
вправления
большинство
задних
вывихов
остаются
стабильными.
Накладывают 8-образную мягкую или гипсовую повязку на 4 нед. Затем
проводят активную реабилитацию в течение 2-3 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед.
Если задний вывих не удается вправить закрыто, даже с использованием
общей анестезии, то показано неотложное оперативное лечение, при котором
рекомендуется присутствие хирурга с опытом проведения торакальных
вмешательств.
Осложнения: нестабильность сочленения, болевой синдром, ограничение
функции плечевого сустава.
25.Неосложненные и осложненные повреждения позвоночника.
Классификация.
Клиника.
Диагностика.
Первая
медицинская
помощь. Принципы лечения.
Повреждения позвоночника относятся к тяжелым травмам, которые приводят
к длительной нетрудоспособности и стойкой инвалидности.
Различают
● ушибы,
● дисторсии,
● подвывихи и вывихи,
● переломовывихи, переломы.
По ана-томической локализации различают
● переломы тел позвонков,
● дуг,
● суставных,
● остистых
● поперечных отростков.
Переломы тел позвонков могут быть
● компрессионными,
● вдавленными,
● расколотыми (оскольчатыми) и
● взрывными (см. УКП AO/ASIF).
Повреждения позвоночника делят на
● стабильные и
● нестабильные в зависимости от характера разрушения переднего
и(или) заднего опорных комплексов, граница между которыми
условно проходит по задней продольной связке тел позвонков.
● Повреждения типа Асчитаются стабильными, их можно лечить
консервативно.
● Повреждения типа В и особенно С являются нестабильными и
подлежат оперативному лечению.
Различают переломы позвоночника
● без нарушения (неосложненные) и
● с нарушением (осложненные) целости спинного мозга и его
корешков.
Ушибы
Причины: падение с высоты, автотравмы, некоординированное падение на
твердую поверхность в результате поскальзывания, прямой удар в область
позвоночника.
Ушибы
позвоночника. Признаки: местная
разлитая
припухлость,
кровоизлияние, незначительное ограничение движений позвоночника и
болезненность при пальпации. Для уточнения диагноза и исключения
перелома необходимо выполнить рентгенографию.
Лечение: постельный режим до 10 сут, массаж и тепловые процедуры.
Дисторсии позвоночника.
Причины: чрезмерные форсированные движения туловища при поднятии
тяжести. В результате происходят надрывы или разрывы связок и сумок без
смещения позвонков и стойких нарушений функции позвоночника.
Признаки: резкое ограничение движений, болезненность при движениях и
при давлении на суставные и остистые отростки, могут присоединяться
явления
радикулита.
уверенностью
Диагноз
после
дисторсии
исключения
может
быть
перелома
на
поставлен
с
основании
рентгенологического исследования.
Лечение дисторсии заключается в назначении постельного режима до 6 нед.,
тепловых процедур и массажа. При наличии ущемления капсулы и
дисторсиях в шейном отделе хорошие результаты дает вытяжение с
последующим применением воротника Шанца. Для снятия боли делают
инъекции 15-20 мл 1 % раствора новокаина в точки максимальной
болезненности (места прикрепления связок).
Продолжительность реабилитации - 8-10 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3- 31/2 мес.
Подвывихи и вывихи позвонков.
Причины: форсированная
ротация
позвоночника
с
одновременным
сгибанием кпереди и отклонением в сторону (например, при ударе головой о
дно водоема при нырянии). Подвывихи и вывихи встречаются в наиболее
подвижном отделе позвоночника - шейном, реже - в поясничном. Форма
суставных
площадок
отростков
шейных
позвонков,
скошенных
по
направлению сверху спереди - кзади и вниз, допускает при разрыве
суставной сумки вывих и соскальзывание вперед или назад периферического
отдела шейной части позвоночника. В грудном и поясничном отделах
позвоночника вывих сопровождается переломом суставных отростков и
встречается редко.
Односторонние вывихи чаще всего наблюдаются на уровне III, IV и V
шейных позвонков, реже в области I и II шейных позвонков. Вывих атланта
нередко сочетается с переломом зуба II позвонка, что представляет большую
опасность для жизни больного, так как может произойти повреждение
продолговатого мозга. При вывихах атланта рентгенограмму производят
через открытый рот для выявления перелома зуба II шейного позвонка.
Признаки: асимметричное положение головы, подбородок отклонен в
здоровую сторону, а затылок - в сторону повреждения; мышцы шеи
напряжены, больной жалуется на резкие боли и поддерживает голову обеими
руками. Активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены в
сторону, противоположную вывиху. При осторожной пальпации задней
стенки глотки через рот определяется костный выступ смещенного позвонка.
Вывихи нередко сопровождаются сдавлением спинномозговых корешков.
Диагноз уточняют после рентгенографии. При этом снимки следует
производить в трех проекциях (переднезадней и двух боковых при
выпрямленной и согнутой шее).
Вывихи
и
подвывихи
повреждениями
спинного
шейных
мозга,
позвонков
могут
кровоизлиянием
в
сопровождаться
его
вещество,
тетраплегиями. При локализации вывиха на уровне I-II шейных позвонков
повреждается продолговатый мозг и больные обычно погибают.
Лечение подвывихов и вывихов шейных позвонков заключается в их
вправлении
и
последующей
фиксации.
Вправление производят
или
одномоментно, или путем постепенного вытяжения после введения в область
поврежденного сустава 25-30 мл 0,5 % раствора новокаина. После
вправления накладывают гипсовый полукорсет с фиксацией головы (рис.
171) или больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона. Гипсовый
корсет снимают через 4 нед. и заменяют картонно-ватным воротником
Шанца, который оставляют на 8-10 нед.
Одномоментное
вправление
производят
в
неотложных
ситуациях,
сопровождающихся повреждением нервной системы. Во всех остальных
случаях больного укладывают на вытяжение петлей Глиссона.
В настоящее время применяют более эффективный метод лечения при
помощи скелетного вытяжения за череп с помощью клеммы или скобы, в
бран-шах которых имеются винты с пуговчатыми расширениями на концах.
Делают разрез кожи и надкостницы до кости в области теменных бугров.
Трепаном просверливают углубления в наружной пластинке черепной кости.
В углубления вводят пуговчатые расширения винтов, и ввинчивают их до
внутренней пластинки черепа. Рычаги клемм фиксируют, прикрепляют шнур,
и подвязывают груз 6-8 кг. Головной конец кровати поднимают на 40-50 см.
Вправление обычно происходит в 1-е сутки, после чего груз уменьшают до 2
кг, и больной остается на вытяжении в течение 4 нед. После снятия
вытяжения иммобилизация продолжается съемным воротником Шанца еще в
течение 8-10 нед. и сочетается с ЛФК для укрепления мышц.
Если вправление не удается и имеется сдавление спинного мозга, то показана
неотложная ламинэктомия.
Рис. 171. Наложение полукорсета при переломовывихах шейных
позвонков:
а
-
при
сгибательных
переломовывихах;
б
-
при
разгибательных переломовывихах
При подвывихах и вывихах в шейном отделе, не осложненных повреждением
спинного
мозга,
прогноз
благоприятен,
функция
полностью
восстанавливается и больные возвращаются к труду.
Продолжительность реабилитации - 4-8 нед.
Сроки нетрудоспособности - 31/2-4 мес.
Прогноз при вывихах, сопровождающихся повреждением спинного мозга,
неблагоприятный. Больные погибают или остаются инвалидами.
ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Наиболее часто возникают переломы тел I и II поясничных, XI и XII грудных
и VI-VII шейных позвонков.
Признаки. При переломах шейных позвонков больные жалуются на боли при
любых движениях шеи. Пальпация остистых отростков и динамическая
нагрузка по оси вызывают болезненность на уровне перелома. Нередко
наблюдаются корешковые расстройства в виде гиперестезии.
При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков движения
туловища ограничены и болезненны. Больные с трудом поворачиваются на
живот и поднимают ноги в положении лежа. Напряжены мышцы спины, на
уровне перелома выявляется угловой кифоз за счет выступания кзади
остистого отростка поврежденного или вышележащего позвонка. Между
этими
двумя
остистыми
отростками
отмечается
диастаз
вследствие
повреждения связки. Болезненны поколачивания по остистым отросткам и
динамическая нагрузка
по оси позвоночника. Корешковые расстройства проявляются гиперили гипестезией сегментов, лежащих ниже поврежденного позвонка. Иногда
наблюдается задержка мочеиспускания и дефекации, которая проходит в
течение нескольких дней, если отсутствует повреждение спинного мозга.
Для уточнения диагноза и выяснения характера перелома необходимы
рентгенограммы в двух-трех проекциях, например при переломах суставных
отростков, а также при переломах верхних шейных и верхних грудных
позвонков. Детализацию диагноза осуществляют с применением КТ и МРТ.
Лечение. Больных следует транспортировать на жестких носилках в
положении на спине, подложив под место перелома валик из одежды для
создания гиперэкстензии. При транспортировке на мягких носилках следует
уложить пострадавшего на живот и под грудь подложить подушку, что тоже
способствует разгибанию позвоночника.
Основной задачей при лечении стабильных переломов является возможно
более ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое
исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных
позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. Больного
укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита.
Головной конец кровати приподнимают на 40-50 см. Верхнюю часть
туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватномарлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу
кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется
и распрямляется (рис. 172). Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в
день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают
подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию
посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с
льняным семенем или пшеном.
Вытяжение
за
подмышечные
тяги
применяется
при
переломах
в
нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника. При повреждении
шейных и верхних грудных позвонков вытяжение осуществляют петлей
Глиссона или, что наиболее эффективно, при помощи скелетного вытяжения
за теменные бугры.
Реклинация и вытяжение продолжаются 8-10 нед., одновременно проводят
функциональное лечение по В. В. Гориневской и Ε. Ф. Древинг. С первых
дней начинают сначала легкую, а затем постепенно усложняющуюся
систематическую гимнастику. Весь комплекс движений рассчитан на
развитие мышечного аппарата и приобретение больным навыка удерживать
позвоночник
в максимально выпрямленном положении. Упражнения
проводят в зависимости от периода лечения.
Первый период (6-10-й день после травмы): дыхательные упражнения,
движения верхними и нижними конечностями в небольшом объеме (число
упражнений не превышает 10).
Второй период (11-20-й день после травмы) включает упражнения для
укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные упражнения для
конечностей. В конце этого периода больному разрешают активно поворачи-
Рис. 172. Лечение переломов поясничных позвонков вытяжением по
Звереву-Ключевскому
ваться на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный,
чем в первом периоде. Продолжительность каждого периода занятий
необходимо строго индивидуализировать. При ослабленном состоянии
больного первые два периода могут продолжаться до 1 мес.
Третий период (21-60-й день после травмы). В этом периоде ставят задачу
создания мышечной опоры путем значительного укрепления мышц спины и
брюшного пресса. Укрепление мышц достигается медленным выполнением
упражнений, многократным повторением одного и того же движения и
статическим напряжением мышц. Сокращение мышц спины усиливается
работой рук с гантелями. К концу третьего периода число упражнений
доводят до 30 и более за 1 сеанс, причем каждое движение повторяют 10-15
раз. Кроме занятий, проводимых методистом, больной должен заниматься
самостоятельно еще 2 раза в день.
Четвертый период (61-80-й день после травмы). Упражнения в этом
периоде являются подготовительными к переходу в вертикальное положение
и к упражнениям стоя. Их задачи - выработать у больного правильную
осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника.
Больной находится на ногах сначала 10-20 мин. Постепенно это время
доводят
до
нескольких
часов.
Затем
больного
выписывают
для
амбулаторного лечения.
Через 60-80 дней, в зависимости от тяжести перелома, больной свободно
передвигается без помощи корсета, костылей или трости. Сидеть больному
разрешают через 31/2-4 мес.
Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тяжелому
физическому труду больные могут быть допущены не ранее чем через год
после травмы.
Функциональный метод обеспечивает хорошие результаты, но не исправляет
полностью
искривление
позвоночника.
Для
этого
применяют
одномоментную или постепенную репозицию компрессионных переломов
тел
позвонков.
Принцип
вправления
заключается
в
максимальном
разгибании позвоночника. Репозицию осуществляют под местной анестезией
по Шнеку.
Техника анестезии по Шнеку. Положение больного на боку. Отступя на 6
см от остистого отростка сломанного позвонка в сторону лежания,
вкалывают иглу под углом 35° по направлению к телу сломанного позвонка.
Последовательно анестезируя 1 % раствором новокаина кожу, подкожную
клетчатку, мышцы, проводят иглу до упора в поперечный отросток (или
ребро), затем определяют иглой верхний край отростка и продвигают ее до
упора в тело позвонка (рис. 173). На правильное положение иглы указывает
появление крови из гематомы в области перелома позвонка. Вводят 5-10 мл 1
% раствора новокаина.
Производят
форсированное
переразгибание
позвоночника,
для
чего
туловище больного укладывают на два стола с промежутком между ними и
подтягивают его с помощью блока за плечи и за ноги. В таком положении
накладывают гипсовый корсет (рис. 174) на 3-4 мес. Одномоментную
репозицию производят через 8 дней после травмы, после ликвидации
явлений и местного, и общего шока и восстановления сил больного. При
переломах, осложненных повреждением спинного мозга и наличием
параличей, особенно при наличии подвывиха позвонка, вправление следует
производить в первые сутки. Имеются сведения об исчезновении параличей и
парезов через несколько часов после репозиции.
При нестабильных переломах показано оперативное лечение. Задний
спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования
костного блока между остистыми и поперечными отростками используют
костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из
малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют
передний спондилодез с костной аутопластикой (рис. 175 на цветной
вклейке) или транспе-дикулярную фиксацию.
Оперативное лечение способствует ранней мобилизации больных, сокращает
сроки постельного режима (на 1-11/2 мес), дает возможность раньше
приступить к активной ЛФК.
Продолжительность реабилитации - от
2 до 10 мес, в зависимости от тяжести переломов.
Сроки нетрудоспособности колеблются от 6 мес до 1 года.
Переломы дужек позвонков обычно сочетаются с переломами других
частей
позвоночника,
в
частности
тел
позвонков.
Наиболее
часто
повреждаются дужки шейных позвонков вследствие того, что они широки и
недостаточно прочны.
Переломы дужек возникают в результате непосредственного удара или
падения
на
голову.
Диагноз
ставят
на
основании
данных
рентгенографического исследования.
Лечение перелома дужек сводится к вытяжению в течение 2-3 нед. с
последующим ношением воротника Шанца.
Оскольчатые переломы дужек могут вызвать сдавление спинного мозга и
требуют срочного оперативного лечения, заключающегося в удалении
осколков.
Переломы остистых отростков встречаются редко и возникают либо от
непосредственного приложения силы, либо от чрезмерного сокращения
мышц.
Диагноз ставят на основании резкой болезненности при пальпации
поврежденного отростка, а также его подвижности.
Лечение: постельный режим в течение 3-4 нед., массаж, ЛФК, УВЧ.
Переломы поперечных отростков возникают либо от резкого сокращения
мышц, либо в результате непосредственного приложения силы. Типичный
симптом - строго локализованная болезненность в паравертебральной
области при движениях в сторону, противоположную повреждению
(симптом Пай-ра, держится до 2-3 нед.).
В положении на спине больной не может поднять ногу на стороне
повреждения (симптом "прилипшей" пятки). Пассивная гиперэкстензия ноги
в тазобедренном суставе вызывает резкую боль на месте перелома
вследствие
растягивания
подвздошно-поясничной
мышцы.
Нередко
наблюдаются корешковые явления, проявляющиеся гиперили гипестезией.
Диагноз уточняют по рентгенограмме.
Лечение: постельный режим в течение 3 нед. с одновременным применением
ЛФК, массажа, светолечения. При поступлении больного необходимо
сделать новокаиновую блокаду области поврежденных отростков.
Трудоспособность восстанавливается в сроки от 1 до 2 мес. в зависимости от
профессии больного.
Переломовывихи. Признаки: резкие боли в позвоночнике, иррадиирующие
в ноги, выраженная деформация позвоночника, симптомы поражения
спинного мозга. При таких повреждениях шейного отдела прогноз
неблагоприятный.
При переломовывихах в поясничном отделе прогноз лучше, большинство
больных выживают.
Лечение заключается в одномоментном вправлении посредством вытяжения
и
противовытяжения
по
длиннику
позвоночника
с
одновременным
давлением на выступающий позвонок.
Если неоперативным путем вправление не удается и имеются явления
сдавления спинного мозга, то необходимо прибегнуть к срочному
оперативному вмешательству.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
СПИННОГО
МОЗГА
ПРИ
ПЕРЕЛОМАХ
Переломы позвоночника могут привести к ушибу, сотрясению, сдавлению,
кровоизлиянию, отеку, частичному или полному разрыву спинного мозга, а
также к повреждению его корешков, что проявляется неврологическими
нарушениями.
Переломы
позвоночника, осложненные
повреждением
спинного
мозга, являются крайне тяжелыми, дают высокий процент летальности и
ведут к стойкой инвалидности. В первые дни после травмы трудно
определить характер и степень повреждения спинного мозга. Чем выше
локализация и чем значительнее повреждение спинного мозга, тем
неблагоприятнее прогноз.
Переломы
шейных
позвонков
с
повреждением
спинного
мозга,
сопровождающиеся тетраплегией, часто приводят к смерти пациента. При
полных разрывах спинного мозга функция его не восстанавливается.
Расстройства функции, вызываемые сдавлением спинного мозга, проходят,
если своевременно устранена причина сдавления, удалены свободные
костные отломки, вправлен перелом, удалена гематома. Транспортировать
больного с переломом позвоночника необходимо на жестких носилках с
валиком под спиной. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника
используют специальные шины.
Лечение больных с повреждением спинного мозга включает срочную ламинэктомию в первые часы после травмы для освобождения спинного мозга
от сдавления костными фрагментами, смещенным позвонком и гематомой со
спондилодезом.
В поздние сроки, через несколько месяцев, ламинэктомию следует
производить для удаления рубцов, костных осколков.
Судьба больных во многом зависит от качества ухода за ними. Нарушение
трофики тканей способствует быстрому развитию пролежней, поэтому
необходимо применять противопролежневые матрацы, тщательно следить за
чистотой постели и перестилать ее несколько раз в день, протирать кожу
больного камфорным спиртом, подкладывать под крестец надувной круг, а
под пятки - ватные или поролоновые кружки. Показано скелетное
подвешивание пострадавшего за таз и конечности, что полностью устраняет
давление на мягкие ткани и облегчает уход за ним.
С помощью системы Монро осуществляют профилактику застойных и
воспалительных процессов в мочевом пузыре, постоянно промывая его
растворами антисептиков.
Регулярно опорожняют кишечник, назначают слабительные средства. Для
профилактики контрактур и порочной установки стоп ежедневно проводят
сеансы ЛФК и массажа, стопы удерживают в правильном положении
гипсовыми лонгетами.
Раннее применение тепловых процедур, электростимуляции, магнитотерапии способствует более быстрой адаптации тканей к новым условиям
функционирования.
26.
Повреждения
костей
таза.
Классификация.
Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза
при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В,
С) и без его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или
двусторонние одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и
подвздошных костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных
сочленений. К переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые
переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней
передней подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или
седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной
впадины. Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть
отрывными вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц
(портняжной, на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной
впадины возникают при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости.
При таком же механизме травмы может произойти перелом заднего края
вертлужной впадины с вывихом бедренной кости.
Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями
мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая
кишка,
подвздошные
сосуды,
седалищный
и
запирательный
нервы.
Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к
инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся
смертью пациента.
Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в
коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер
наружу (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области
промежности, мошонки, лобкового симфиза; боли при попытке больного
поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и
Ларрея (рис. 168). При тяжелых переломах (тип С) наблюдается
относительное
укорочение
конечности.
Исследование
пальцем
через
влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца,
копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их
смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего(!) таза. По
компьютерным томограммам уточняют характер переломов, направление
смещения отломков, наличие осколков, особенно в области вертлужной
впадины и головки бедренной кости.
Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений
всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и
более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих
частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука,
положительны симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно
проверить функцию мочевыделительных органов!
Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а - Верней; б Ларрея
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки (щит!),
под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие
препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать
специализированную противошоковую бригаду скорой помощи.
Полезно применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое
кольцо, обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматичность транспортировки и перекладывания пострадавших.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову
и В. П. Селиванову.
При переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный
режим на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне
повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней
повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного
укладывают в положение "лягушки" (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.
При
переломах
с
нарушением
целости
тазового
кольца
лучшая
обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину,
сгибании в тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах под углом 125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в
грудном и поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени
ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 510° (Черкес-Заде Д. И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцыантагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно
уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается
опасность вторичного смещения костных отломков.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области
копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением
отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или
аппаратов наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед.
грузами 16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в
стационаре. Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или
применение
аппаратов
наружной
фиксации
значительно
ускоряет
реабилитацию
пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после
нормализации
общего
состояния),
без
костылей
-
через
1-2
мес,
трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации
таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2-21/2 мес, без костылей
- через 3-4 мес
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
При разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего
подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового
пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении
лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и
фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя
фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).
При переломах дна вертлужной
впадины после анестезии таза и
тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость
большеберцовой кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении
отломков вытяжение проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают
ходьбу на костылях (без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента
травмы.
Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины,
проникает в полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно
быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел
грузом 6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов,
вытяжение
Рис. 170. Фиксация отломков костей таза: а - внутренний остеосинтез
лобкового симфиза; б - фиксация крестцово-подвздошных сочленений;
в-д - фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е
- фиксация заднего края вертлужной впадины
продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется
костылями, потом тростью (до 1-2 лет).
Аналогично поступают при краевых переломах вертлужной впадины с
подвывихом или вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом
устраняют смещение бедренной кости, затем налаживают двойную систему
вытяжения.
Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при
помощи шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170,
б-е).
После операции положение больного - на спине. При сомнительной
стабильности (например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при
вытяжении это положение сохраняют в течение 10-14 дней.
Лечебная физкультура. С первого дня осуществляют пассивные движения в
тазобедренном суставе с поддержкой бедра и голени в пределах, которые
определяются интенсивностью боли. Медленно переходят к активным
движениям.
Подъем прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение
механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после
снятия вытяжения.
Подъем с постели и нагрузка. Одиночные переломы тазового кольца. При
достаточной стабильности - гимнастика в бассейне с 10-го дня. С 3-4-й
недели начинают ходьбу на костылях или в ходилках. Нагрузку увеличивают
после 6 нед. При нестабильности в крестцово-подвздошном сочленении
больных поднимают на 6-й неделе.
Переломы вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных
поднимают на 5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав).
Дозированную нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают
после 6 нед. под контролем рентгенографии. Полная нагрузка - после 2-3 мес.
При повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают
индивидуально.
При политравме ведение определяется общим состоянием больного.
Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то
их лучше не удалять.
Точная анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность
развития посттравматического деформирующего артроза тазобедренного
сустава.
Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3
мес. до 1-11/2 лет.
27.
Диагностика
разрывов
мочевого
пузыря
и
уретры
у
пострадавших с повреждениями таза.
Переломы костей таза со значительным смещением отломков почти у
каждого третьего пострадавшего осложняются повреждением органов таза.
Чаще травмируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже прямая кишка. Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение
переломов костей таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками,
флегмонами,
перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное
оперативное вмешательство.
Повреждения
мочевого
пузыря
возникают
при
тяжелой
травме,
сопровождающейся переломом переднего тазового полукольца. Согласно
классификации Л. Г. Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на
две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая
картина. При внебрюшинном
разрыве
мочевого
пузыря возникают ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях
выделяется небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется
отечность в области промежности, вследствие скопления в предпузырной
клетчатке мочи и крови определяется притупление над лобком, не
исчезающее после опорожнения мочевого пузыря.
Для уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой
жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию:
через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора сергозина.
Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря контрастирующим
раствором и после опорожнения (оставшийся контрастирующий раствор в
паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при сдавлении
живота с переполненным мочевым пузырем, при этом появляются боли в
животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание, так как мочевой
пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость, раздражает брюшину
и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка вздутый, умеренно
болезненный
живот,
снижение
перистальтики
кишечника,
нечеткая
выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота определяется
свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен
характером его повреждения.
При непроникающих
неоперативное лечение.
повреждениях
мочевого
пузыря проводят
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого
пузыря с последующим его промыванием раствором фурацилина или
риванола.
Внутримышечно
вводят
антибиотики,
per
os
назначают
сульфаниламидные препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают
мочевой пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают
брюшину и производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого
пузыря зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в
надлобковой
области
накладывают
эпицистостому.
Околопузырную
клетчатку дренируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову
(через промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на
катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю
срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого
пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря.
Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на герметичность.
Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и промывания мочевого
пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой
перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у
мужчин встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти
повреждения
сочетаются.
Как
правило,
повреждается
мочеиспускательного канала (бульбарная или перепончатая).
задняя
часть
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного
канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне
шокового состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы
после травмы выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания,
уретрорра-гия.
образуются
При
разрывах
параурет-ральная
мочеиспускательного
гематома
и
канала
быстро
мочевой
затек,
распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера
и локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 %
раствором сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию
мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на
1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго перпендикулярно коже на
глубину 5-6 см (одновременно производя местную анестезию). Если моча не
вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией необходимо убедиться
(перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит над
уровнем лобковых костей.
Лечение
разрывов
мужского
мочеиспускательного
канала
только
оперативное. Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два
катетера до места разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а
другой - через дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный
катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв
мочеиспускательного канала кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную
клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В
надлобковый свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
28. Переломы шейки бедренной кости. Классификация. Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы проксимальной части бедренной кости различают по отношению к
тазобедренному суставу (рис. 122). Как правило, они встречаются улиц
пожилого и старческого возраста, у женщин - в два раза чаще, чем у мужчин.
Причины. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате удара
большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении
больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.).
Признаки. Жалобы
на
боли
в
области
тазобедренного
сустава,
усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной
кнаружи.
Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны
пальпация области тазобедренного сустава и поколачивание по большому
вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное
укорочение конечности, нарушение линии Розера-Нелатона, Ше-макера,
треугольника Бриана.
Линия Розера-Нелатона (Roser-Nelaton) соединяет переднюю верхнюю ость
подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного
Рис. 122. Схема переломов проксимальной части бедренной кости:
1 - головки (тип С);
2 - шейки (тип В);
3 - чрезвертельные (тип А);
4 - подвертельные;
5 - капсула сустава
Рис. 123. Линия Розера-Нелатона в норме (а) и при переломах шейки
бедренной кости (б)
бугра. В норме при согнутом под углом 135° бедре большой вертел
располагается на этой линии (рис. 123).
Линия Шемякера (Shoemaker) - в норме прямая, соединяющая вершину
большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, пересекает
далее среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого
вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка.
Треугольник Бриана (Bryant) - через большой вертел в краниальном
направлении проводится горизонтальная линия, на которую из передней
верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину
большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся
прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого
вертела имеет равные катеты. Смещение большого вертела кверху или книзу
нарушает равнобедренность треугольника (рис. 125).
При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих
симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе,
усиливающиеся
при
движениях.
Постоянство
болей
объясняется
растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобед-
Рис. 124. Схема линии Шемакера в норме (АБ) и при переломах шейки
бедренной кости (ВГ)
Рис. 125. Треугольник Бриана в норме (а) и при переломах шейки
бедренной кости (б), в - схема построения треугольника Бриана
ренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл
жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко
своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм.
Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях - переднезадней и
аксиальной.
Лечение. Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах
или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском
для больного.
Иммобилизацию
конечности
производят
циркулярной
тазобедренной
гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение
4-6 мес. и больше (рис. 126).
Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению
гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения
проводят над мыщелками бедренной кости.
При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином
производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и
отводят.
С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой
повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для
предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища
и конечностей.
Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть
туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перести-
Рис. 126. Лечебная иммобилизация тазобедренной повязкой перелома
шейки бедренной кости
лать постель, разрабатывать движения в коленном и голеностопном суставах,
активно напрягать четырехглавую мышцу бедра.
От персонального ухода за пациентом во многом зависит исход травмы, так
как
больные,
неактивными,
особенно
перестают
старческого
возраста,
самостоятельно
быстро
заниматься
становятся
ЛФК,
у
них
развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.
Оперативным
методам
лечения
переломов
шейки
бедренной
кости
необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным
испытанием
Рис. 127. Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости: а спонгиозными
канюлированными
винтами;
бедренным винтом со спонгиозным шурупом
б
-
динамическим
Рис. 128. Проводниковая анестезия нижней конечности (Пащук А. Ю.,
1977): а, б - блокада седалищного нерва; в - блокада бедренного (3) и
наружного кожного (1,2) нервов; г - блокада запирательного нерва; д блокада подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего
малоберцового (6) нервов; е - проводниковая анестезия в нижней трети
голени
для больного, она обеспечивает необходимые условия для благоприятного
течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция
отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями (рис. 127),
что позволяет рано активизировать больных.
Операцию производят под наркозом, проводниковой (рис. 128), местной или
спинномозговой анестезией.
После закрытой репозиции производят остеосинтез тремя канюлированными
шурупами или динамическим бедренным винтом. После операции во всех
случаях нога должна быть прямой, но возможно легкое отведение,
поддерживаемое шиной из мягкого формованного материала.
Лечебная физкультура. Во всех случаях немедленно начинают тренировку
четырехглавой мышцы, пассивные движения в тазобедренном и коленном
суставах с поддержкой, дыхательную гимнастику (гериатрические больные).
Подъем с постели (в зависимости от общего состояния и возраста) с 5-7-го
дня с использованием "ходунков" или костылей (табл. 8).
Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12-18 мес. У
больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.
Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Таблица 8. Сроки нагрузки на оперированную конечность после
остеосинтеза шейки бедренной кости
У больных пожилого и старческого возраста показано выполнение
однополюсного или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
(рис. 129), что позволяет ускорить их активизацию и предотвратить развитие
таких осложнений, как гипостатическая пневмония, пролежни и др.
После эндопротезирования тазобедренного сустава частичная нагрузка на
оперированную конечность возможна сразу, а полная - через 4-6 нед.
Осложнения: асептический некроз головки, остеоартроз, контрактуры.
29.Чрезвертельные переломы бедренной кости. Классификация.
Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.
ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: падение на бок и удар по области большого вертела.
Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения
прочности костной ткани (остеопороз).
Признаки. Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается
кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла,
дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и
ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с
дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной
мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность
полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко
болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют
после рентгенографии (рис. 130).
Лечение. На
месте
происшествия
подкожно
вводят
промедол,
производят анестезию места перелома новокаином, накладывают
транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или стандартными
лестничными
шинами.
Пострадавшего
госпитализируют
в
травматологический стационар.
При лечении этих переломов с помощью скелетного вытяжения (рис.
131) его осуществляют в течение 11/2-2 мес, затем больным
разрешают ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную
конечность, полная опора - через 3-4 мес. Трудоспособность больных
среднего возраста восстанавливается через 4-5 мес. после травмы.
Больные
пожилого
и
старческого
возраста
трудно
переносят
длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется
застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечнососудистой
деятельности.
преждевременно
Из-за
прекращать
этого
вытяжение
нередко
до
приходится
наступления
консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при подобных
переломах широко применяют оперативное лечение (рис. 132, см. цв.
вклейку).
Рис. 130. Виды вертельных переломов
Рис.
131.
Скелетное
вытяжение
при
переломах
шейки
и
вертельной области бедренной кости (по В. В. Ключевскому,
1999)
Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12-18
мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.
Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после
операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес. - с нагрузкой на
больную ногу (табл. 9).
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
Таблица 9. Сроки нагрузки на оперированную конечность после
оперативного лечения чрезвертельных переломов бедренной кости
30. Переломы диафиза бедренной кости. Классификация. Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Причины: прямой
сильный
удар
тяжелым
предметом,
движущимся
транспортным средством, падение с высоты и т. д. Основные типы переломов
представлены в УКП AO/ASIF.
Признаки. Жалобы на боли в области бедра и невозможность пользоваться
конечностью.
Укорочение бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 810 см.
Мягкие ткани на уровне перелома напряжены из-за большого кровоизлияния.
Вследствие
укорочения
надколенником,
конечности
понижается
тонус
появляются
мышц,
складки
выражена
кожи
над
патологическая
подвижность.
Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность
кожи на стопе.
Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.
При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смещается
кпереди и кнаружи, дистальный - кверху, развивается характерная
деформация под углом, открытым кнутри. При переломах в средней трети
происходит смещение проксимального отломка кнутри и кзади.
При переломах бедра в нижней трети дистальный отломок обычно смещается
кзади, а проксимальный располагается кпереди от него и несколько кнутри.
Чем короче дистальный отломок, тем больше его угловое смещение - до
прямого угла по отношению к костям голени, что может быть причиной
сдавления или нарушения целости сосудисто-нервного пучка в подколенной
ямке с острым расстройством кровоснабжения дистальной части конечности
(рис. 133).
Лечение. Первая
помощь
при
переломах
диафиза
бедренной
кости
заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации поврежденной
конечности (рис. 134, а).
Госпитализация в травматологическое отделение.
При переломах без смещения отломков после обезболивания накладывают
тазобедренную гипсовую повязку на 8-10 нед. (рис. 134, б, в). После
высыхания гипсовой повязки больного выписывают на домашнее лечение.
Разрешается ходьба с помощью костылей (до 2 ч ежедневно в первые 2 нед.,
затем каждую неделю продолжительность ходьбы увеличивают на 1 ч). Через
4 нед. допускается полная нагрузка на поврежденную конечность в гипсовой
повязке. Контрольные рентгенограммы - через 2 нед., 8 нед., 10 нед.
После снятия гипсовой повязки - реабилитация 4-6 нед. (ходьба с тростью).
Трудоспособность восстанавливается через 4-6 мес.
При лечении переломов бедренной кости со смещением показана репозиция
с помощью скелетного вытяжения (рис. 135). Через 6-8 нед. больному
накладывают тазобедренную гипсовую повязку (на 8-10 нед.) и выписывают
его на домашнее лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес.
Показания к оперативному лечению: невозможность удержать отломки в
правильном положении после репозиции, особенно при поперечных
переломах, неустраненная интерпозиция мягких тканей между отломками,
переломы,
Рис. 133. Типичные смещения отломков бедренной кости: а - при
подвертельных; б, в - при диафизарных и надмыщелковых переломах; г
- при эпифизеолизах мыщелков (у детей)
Рис. 134. Транспортная (а) и лечебная (б, в) иммобилизация при
диафизарных переломах бедренной кости: а - иммобилизация шиной
Дитерихса; б - кокситная повязка; в - укороченная тазобедренная
повязка
Рис. 135. Скелетное вытяжение при переломах диафиза бедренной кости
(по В. В. Ключевскому, 1999)
сопровождающиеся сдавлением крупных кровеносных сосудов и нервных
стволов, или угроза прободения кожи сместившимися отломками. Методами
выбора являются интрамедуллярный остеосинтез стержнем (штифтом) с
проксимальным и дистальным блокированием (рис. 136) и накостный
остеосинтез пластиной с винтами.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18-24 месяца.
При
переломах
фармакологическая
диафиза
бедренной
профилактика
кости
тромбоза
обязательной
глубоких
вен
является
нижних
конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся в
назначении в течение первых 7-14 суток после травмы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, с последующим переводом
пациента за 48 часов до отмены гепарина на терапию непрямыми
антикоагулянтами (варфарин, фенилин) в течение 7-10 дней.
Лечебная физкультура. Сразу: упражнения для четырехглавой мышцы,
разгибание колена и тыльное сгибание стопы.
Подъем с постели осуществляют с 5-7-го дня в зависимости от состояния
мягких тканей и сопутствующих повреждений (табл. 10).
Последующее ведение и нагрузка. Внешней иммобилизации не требуется.
Рентгенологический контроль производят через 6, 10, 16, 18-20 нед. и
перед удалением металлоконструкции.
Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 18-24 мес.
Активная реабилитация начинается сразу после заживления раны, полная
нагрузка на ногу - через 3-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
Осложнения: шок, жировая эмболия, тромбоэмболия, ложный сустав.
Таблица 10. Сроки нагрузки на оперированную конечность после
оперативного лечения переломов диафиза бедренной кости типа Л2, В, С
31.Повреждения менисков коленного сустава. Классификация.
Клиника. Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы
лечения.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Причиной может быть прямой удар коленом о твердый предмет или
раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с
высоты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком
некоординированном
сгибании
или
разгибании
ноги
в
коленном
суставе
с
одновременной ротацией ее кнутри или кнаружи мениск не успевает за
движением суставных поверхностей и раздавливается ими. Связанный с
капсулой сустава мениск при резком перемещении суставных поверхностей
отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в
межмыщелковое пространство (рис. 141). Повреждения медиального мениска
наблюдаются в 10 раз чаще, чем латерального.
Признаки. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе
часто полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем
присоединяется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при
ушибе сустава. Типичные обстоятельства травмы (действие ротационных сил
на коленный сустав при фиксированной голени или смена длительного
максимального сгибания в суставе, например, при сидении на корточках,
резким разгибанием), острая боль в области суставной щели, блокирование
сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад позволяют
со значительной долей достоверности поставить правильный диагноз. При
глубоком приседании возникает боль в коленном суставе.
Симптом Бажова - если надавить на суставную щель в проекции
поврежденного мениска при сгибании в коленном суставе под прямым углом
и пассивно осуществлять разгибание, то болевые ощущения усилятся.
Симптом Турнера - гиперили гипостезия кожи с внутренней поверхности
коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего
мениска).
Симптом Ланда - наличие сгибательной контрактуры, т. е. у лежащего на
кушетке больного нога в коленном суставе несколько согнута и под сустав
можно подвести ладонь.
Симптом Мак-Маррея - при максимальном сгибании в коленном суставе
одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то
время как другая рука максимально ротирует голень кнаружи, после чего
производят медленное разгибание в коленном суставе. В момент когда
внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным
участком внутреннего мениска, слышен или ощущается пальпаторно щелчок
или хруст, сопровождающийся усилением боли. Для изучения состояния
наружного мениска пальпируют задненаружную часть суставной щели и
голень максимально ротируют кнутри, после чего производят медленное
разгибание в коленном суставе.
Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение менисков
обязательно для исключения других заболеваний и повреждений колен-
Рис. 141. Повреждения медиального мениска коленного сустава
ного сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух,
жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие
деформирующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения,
может служить косвенным признаком патологического состояния мениска.
Наиболее информативным из неинвазивных методов диагностики является
магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая выявить более 90 %
случаев повреждений менисков.
Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь с
последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от
пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной
анестезией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный
между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое
пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в
коленном суставе, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией
ее и отведением в здоровую сторону. При этом между суставными
поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место.
Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и
стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10-14 дней.
Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через
3-4 нед. больной может приступить к работе.
Показаниями к оперативному вмешательству в "остром" периоде являются
неустраненные или рецидивирующие блокады и разрывы обоих менисков
одного сустава, а при застарелых повреждениях менисков - боли и
нарушение
функции,
вызывающие
дискомфорт
при
бытовой
и
профессиональной активности или при занятиях спортом, повторные
блокады сустава с развитием синовита, нестабильность сустава.
Оперативное лечение заключается в выполнении диагностической артроскопии и последующем сшивании поврежденного участка мениска, либо в
случае невозможности наложения шва- резекции разорванного отдела
мениска.По сравнению с артротомией, артроскопия позволяет осмотреть все
отделы
коленного
сустава,
значительно
уменьшая
травматичность
вмешательства и ускоряя восстановление функции нижней конечности.
Удалять необходимо только поврежденную часть мениска, так как это
снижает риск развития посттравматического деформирующего артроза
коленного сустава.
После артроскопической резекции мениска в послеоперационном периоде
иммобилизация не используется, до уменьшения болевого синдрома
рекомендуется ходьба с частичной нагрузкой на оперированную конечность
и дополнительной опорой на трость в течение 1 недели.
До снятия швов с кожи на 7-е сутки проводят УВЧ или магнитотерапию
через повязку. В течение 3 нед. после операции при ходьбе целесообразно
использовать эластическое бинтование коленного сустава или наколенник.
После открытой резекции мениска на 7-10 дней накладывают гипсовую
лонгету, после снятия швов с кожи на 12-14-е сутки проводят ЛФК, массаж,
физиотерапевтические процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
32.Переломы надколенника. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения. Гемартроз
коленного сустава: причины, клинические признаки,
дифференциальная диагностика, лечение.
ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Причины: удар по колену или падение на него. Почти все переломы
надколенника являются внутрисуставными. Степень расхождения отломков
зависит от повреждения бокового сухожильного растяжения разгибательного
аппарата коленного сустава. При значительных его разрывах проксимальный
отломок тягой четырехглавой мышцы бедра смещается кверху. Если
разгибательный аппарат существенно не пострадал, то смещения отломков
может не быть или оно незначительно (рис. 145).
Признаки. Контуры сустава сглажены, в полости его определяется свободная
жидкость - гемартроз; выражена неустойчивость в коленном суставе.
При одновременном повреждении бокового разгибательного аппарата
активное разгибание голени невозможно, больной не может удержать на весу
разогнутую ногу. Она при этом скользит по плоскости кровати, не отрываясь
от нее (симптом "прилипшей пятки").
При пальпации надколенника обычно удается прощупать щель перелома или
концы разошедшихся отломков. Следует помнить, что иногда впечатление
провала создается и при неповрежденном надколеннике, когда кровь
скапливается в препателлярной сумке.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях
необходимо
даже
при
отчетливой
клинической
картине
перелома
надколенника,
Рис. 145. Варианты переломов надколенника: а - норма; б подапоневротический перелом; в - перелом с частичным повреждением
разгибательных
структур;
г
-
перелом
с
полным
разрывом
разгибательного аппарата
чтобы исключить другие повреждения. Обязательно следует сделать
дополнительную рентгенограмму в аксиальной проекции. Больного при этом
укладывают на живот, поврежденную ногу сгибают в коленном суставе под
прямым или острым углом. Кассету подкладывают под колено, и
центральный луч направляют косо под углом 45° к кассете со стороны
нижнего полюса надколенника. При этом выявляются продольные переломы
надколенника, невидимые на снимках в обычных проекциях.
Лечение. При переломах без смещения (что свидетельствует о целости
разгибательного аппарата) лечение должно быть неоперативным. Оно
заключается в пункции сустава и удалении скопившейся крови с
последующей иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от
пальцев до ягодичной складки. Пункцию сустава следует производить в
первые часы после повреждения, так как кровь в суставе при переломах, в
отличие от ушибов, быстро сворачивается. Местно назначают холод, а на 3-й
день - УВЧ-терапию. Через 5-7 дней после спадения отека лонгетную повязку
заменяют гипсовым тутором от голеностопного сустава до верхней трети
бедра, в котором больной может ходить с опорой на больную конечность.
Дальнейшее лечение проводят в поликлинике. Через 3-4 нед. тутор снимают.
Назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры.
При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение. Его
следует предпринимать и в тех случаях, когда нарушена конгруэнтность
суставных поверхностей отломков, хотя сами отломки по длине могут быть
не
Рис. 146. Лечение переломов надколенника: а - наложение кисетного
шва
лавсановой
надколенника
лентой;
стягивающей
б
-
внутренняя
проволочной
фиксация отломков надколенника
фиксация
петлей; в
-
отломков
наружная
смещены. Операцию производят под местной, региональной или общей
анестезией. Для соединения костных отломков применяют двойной
полукисетный шов (рис. 146). Необходимо накладывать дополнительно швы
на боковой раз-гибательный аппарат. В качестве шовного материала
используют толстые шелковые нити. При оскольчатых переломах, особенно
при раздроблении одного из отломков, допустимо удаление раздробленной
части надколенника с восстановлением разгибательного аппарата сустава.
Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные
серкляжи, аппараты наружной фиксации. После операции конечность
фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра. Через 1012 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в
котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу. Через
4-5 нед. после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж
и тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 2-21/2 мес.
Гемартроз – это кровоизлияние в полость сустава. Возникает вследствие
разрыва сосудов, снабжающих кровью внутрисуставные структуры. Чаще
наблюдается в коленном суставе. Может быть травматическим или
нетравматическим. При гемартрозе сустав увеличивается в объеме и
становится шарообразным, возникает боль и флюктуация (зыбление).
Диагноз выставляется на основании осмотра. Для уточнения причины
развития патологии может назначаться рентгенография, МРТ, КТ и другие
исследования. Лечение – пункции сустава, наложение гипсовой повязки.
Гемартроз
Гемартроз – скопление крови в суставе. Чаще всего развивается при травмах.
Второе место по распространенности занимает гемартроз при гемофилии.
Кровоизлияние может возникнуть в любом суставе, однако в большинстве
суставов оно, как правило, небольшое и рассасывается самостоятельно, без
проведения специальных лечебных мероприятий. Исключение – коленный
сустав, при возникновении гемартроза в таких случаях обычно требуются
пункции. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии и
ортопедии.
Причины гемартроза
Гемартроз может возникать в результате любых травм. Скопление крови
при ушибах коленного сустава, как правило, образуется в результате падения
либо (реже) прямого удара. Гемартроз при разрыве связок и разрыве
менисков часто становится следствием спортивной травмы. Гемартрозы
при внутрисуставных переломах могут возникать как в результате обычного
падения на колено, так и вследствие более крупных происшествий: дорожнотранспортных
катастроф
либо
падений
с
высоты.
При
серьезных
происшествиях возможно сочетание с другими травмами: повреждениями
грудной
клетки, переломами
позвоночника, таза и
костей
конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой
системы.
Более или менее выраженное скопление крови характерно и для
послеоперационного периода при различных плановых хирургических
вмешательствах
на
коленном
суставе,
например,
при удалении
мениска, сшивании крестообразных связок, остеосинтезе мыщелков бедра
винтами, остеосинтезе мыщелков большеберцовой кости пластинами или
винтами. При гемофилии, цинге и геморрагических диатезахгемартроз может
развиться даже после минимальной травмы. В ряде случаев травматическое
воздействие бывает настолько незначительным, что больной даже не может
его вспомнить.
Симптомы гемартроза
При первой степени патологии (объем излившейся крови до 15 мл) сустав
незначительно увеличен в объеме. Преобладают симптомы основной травмы
(обычно ушиба коленного сустава). Боли
– локальные в области
повреждения, распирающих болей в суставе нет. Опора на ногу свободная
или несколько ограничена. При второй степени гемартроза (объем
излившейся крови до 100 мл) сустав увеличивается в объеме, становится
шарообразным, его контуры сглаживаются.
Во время пальпации определяется флюктуация. При значительном скоплении
крови
в
коленном
суставе
наблюдается
заметное
выбухание
по
переднебоковым поверхностям снаружи и изнутри от надколенника. При
продолжающемся кровотечении и третьей степени гемартроза (объем
излившейся крови более 100 мл) кожа может становиться синюшной, а
мягкие ткани – очень тугими, напряженными. В некоторых случаях
отмечается повышение местной температуры.
Если гемартроз вызван ушибом или носит нетравматический характер
(возник вследствие гемофилии, цинги и т.д.), пациент жалуется на умеренные
распирающие боли в суставе, особенно выраженные при излитии большого
количества
ограничены.
крови.
При
Опора
на
гемартрозе,
ногу
возможна,
обусловленном
движения
более
несколько
тяжелыми
повреждениями (разрывом связок или разрывом менисков, переломами),
выявляется симптоматика, характерная для той или иной травмы. Так,
при повреждении связок будет наблюдаться нестабильность сустава, при
переломе возникнет резкая болезненность, а опора на ногу будет невозможна
и т. д.
В отсутствие своевременного лечения небольшое количество крови в суставе
может рассосаться самостоятельно. При выраженном гемартрозе кровь в
последующем становится более жидкой, отчего вздутие в области сустава
«смягчается». Сустав как бы оплывает, выбухания по его боковым
поверхностям «сползают» книзу при перемене положения тела. Наряду с
этим, возможно образование сгустков, которые в отдельных случаях можно
почувствовать под пальцами при ощупывании.
Осложнения
Из-за скопления крови в полости сустава ткани сдавливаются, их
кровообращение нарушается, что может стать толчком для развития
дистрофических
изменений
(особенно
при
повторных
гемартрозах).
Впоследствии клетки крови начинают распадаться, продукты распада
попадают в ткани, и это тоже оказывает свое негативное влияние на
гиалиновый хрящ и капсулу сустава. В тканях скапливается гемосидерин
(пигмент, образующийся при разрушении кровяных клеток), из-за этого
капсула, хрящ и связки становятся менее эластичными. На поверхности
хряща возникают небольшие очаги разрушения, хрящ теряет целостность и
становится менее гладким. Это, в свою очередь, становится причиной
дальнейшей травматизации хрящевых поверхностей во время движения, что
со временем может привести к развитию артроза.
В некоторых случаях продукты распада кровяных клеток вызывают
воспаление синовиальной оболочки сустава. Оболочка начинает выделять
повышенное количество воспалительной жидкости, в суставе появляется
выпот, развивается асептический синовит. Если в воспалительную жидкость
гематогенным (через кровь) или лимфогенным (через лимфатические
сосуды) путем попадают патогенные организмы, синовит может стать
инфекционным. При распространении процесса на фиброзную мембрану
суставной капсулы и окружающие ткани может развиться гнойный артрит.
Диагностика
Диагноз гемартроза выставляется травматологом-ортопедом на основании
клинических данных и истории болезни. Для того чтобы исключить
повреждения костей, всех пациентов с подозрением на гемартроз направляют
на рентгенографию коленного сустава. При необходимости (например, при
подозрении на разрыв связок или повреждение хряща) могут быть назначены
другие
дополнительные
исследования: КТ
коленного
сустава или МРТ
коленного сустава, артроскопия и т. д. Подозрение на нетравматический
гемартроз является показанием для консультации гематолога.
Лечение гемартроза
При появлении соответствующих симптомов следует как можно быстрее
обратиться в травмпункт, чтобы получить своевременное лечение и
предупредить развитие осложнений. На догоспитальном этапе необходимо
обеспечить конечности покой, положив ее на горизонтальную поверхность с
небольшой подушкой под коленным суставом. Можно приложить к суставу
холод (грелку с холодной водой или мешок со льдом, завернутый в
полотенце).
При первой степени гемартроза пункция не проводится, поскольку такое
количество
крови
рассасывается
самостоятельно.
На
ногу
накладывают гипсовую лонгету, 1-2 дня рекомендуют прикладывать холод,
сохранять возвышенное положение конечности и ограничить нагрузку. В
последующем назначают УВЧ. Срок иммобилизации зависит от основной
травмы.
Если количество крови в суставе превышает 25-30 мл, необходима пункция.
Пункцию выполняют под местной анестезией. Сначала по наружне-боковой
поверхности сустава, чуть ниже надколенника вводят тонкую иглу, чтобы
обезболить мягкие ткани и капсулу. Затем иглу меняют на специальную,
более толстую и длинную. Кровь удаляют, полость сустава промывают
новокаином. При необходимости вводят гидрокортизон или триамцинолон.
Затем на сустав накладывают тугую повязку и выполняют иммобилизацию
лонгетой. Иногда кровь в суставе скапливается снова, поэтому через 1-2 дня
назначают повторный осмотр. При необходимости пункцию повторяют.
Обычно достаточно 1-2, реже 3 пункций. Рекомендуется возвышенное
положение конечности и ходьба на костылях. Срок иммобилизации, как и в
предыдущем случае, определяется основной травмой.
Гемартроз третьей степени, как правило, сопутствует тяжелым травмам. В
таких случаях больных госпитализируют в травматологическое отделение и
осуществляют лечение основного повреждения. Пункции выполняют по мере
накопления крови в суставе. Если гемартроз третьей степени возникает при
отсутствии тяжелых повреждений, это также является поводом для
госпитализации в травматологическое отделение. Наряду со стандартными
лечебными
мероприятиями
в
таких
случаях
проводится
детальное
обследование: определение свертываемости крови, МРТ, КТ, осмотры других
специалистов и т. д.
Упорно рецидивирующий гемартроз также является показанием для
углубленного обследования, поскольку повторные скопления крови могут
быть обусловлены повреждением хрящей, которое не просматривается на
рентгенограммах.
Обычно
в
таких
случаях
пациента
направляют
на артроскопию коленного сустава – этот лечебно-диагностический метод
позволяет не только уточнить причину повторных кровотечений, но и в ряде
случаев провести все необходимые лечебные манипуляции. Например –
удалить поврежденные кусочки хряща или разорванную часть мениска.
Гемартроз
при
мероприятиями,
введения
гемофилии,
наряду
требует переливания
антигемофильного
со
стандартными
плазмы крови
глобулина.
Лечение
и
лечебными
внутривенного
проводится
в
гематологическом отделении.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травматическом гемартрозе обычно благоприятный, особенно в
случае своевременного обращения в лечебное учреждение. Рецидивирующий
гемартроз, а также гемартроз при тяжелых травмах и гемофилии может стать
причиной развития осложнений и последующего формирования артроза
коленного
сустава.
Профилактические
меры
включают
в
себя
предупреждение травматизма в быту и на производстве, своевременное
лечение
заболеваний,
которые
могут
стать
причиной
гемартроза.
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/hemarthrosis
33.Повреждения связочного аппарата коленного сустава.
Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения.
ПОВРЕЖДЕНИЕ
СВЯЗОЧНОГО
АППАРАТА
КОЛЕННОГО
СУСТАВА
Наиболее
часты
следующие
сочетания:
повреждение
передней
крестообразной связки и одного или двух менисков (до 80,5 %); повреждение
передней крестообразной связки, медиального мениска и большеберцовой
коллатеральной связки ("злосчастная триада" - до 70 %); повреждение
передней крестообразной связки и большеберцовой коллатеральной связки
(до 50 %). Частота повреждений передней крестообразной связки - 33-92 %;
задней крестообразной связки - 5-12 %; большеберцовой коллатеральной
связки - 19-77 %; малоберцовой коллатеральной связки - 2-13 %.
Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу
(резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь;
переразгибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.
Признаки. Общие
проявления:
разлитая
болезненность,
ограничение
подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава,
отечность околосуставных тканей, гемартроз.
Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы - отведение
и приведение голени. Положение больного - на спине, ноги слегка разведены,
мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение
индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну
руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава.
Другой охватывает стопу и область лодыжек. В положении полного
разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно
слегка ротируя ее кнаружи (рис. 142, б). Затем прием повторяют в положении
сгибания голени до 150-160°. Изменение оси поврежденной конечности
более чем на 10-15° и расширение медиальной части суставной щели (на
рентгенограммах) более чем на 5-8 мм являются признаками повреждения
большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более
чем
на
10
мм
свидетельствует
о
сопутствующем
повреждении
крестообразных связок. Двойное проведение теста (в положении полного
разгибания и сгибания до угла 150-160°) позволяет ориентироваться в
преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального
отдела большеберцовой коллатеральной связки.
Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят
аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного
разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие
двуглавой мышцы, в положении сгибания до 160° - переднелатеральную
часть суставной капсулы, дистальную часть подвздошно-болыпеберцового
тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава,
которая нарушается при повреждении даже одного из них.
Диагностика
повреждений
крестообразных
связок. Тест "переднего
выдвижного ящика". Положение больного на спине, нога согнута в
тазобедренном суставе до 45° и в коленном - до 80-90°. Врач садится,
прижимает своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает
пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает
толчкообразные движения в переднезаднем
Рис 142. Выявление симптома "выдвижного ящика" при повреждении
крестообразных
связок
коленного
сустава
(а)
и
определение
повреждений коллатеральных связок коленного сустава (б)
направлении (рис. 142, а) сначала без ротации голени, а затем при ротации
голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25-30°. При среднем положении
голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90 %) осуществляется
за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответствует I
степени, на 6-10 мм - II степени, более 10 мм - III степени (т. е. полному
разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют
дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного
сустава.
Тест Лахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в
коленном суставе до 160°. Врач охватывает одной рукой нижнюю треть
бедра, ладонью другой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко
и плавно осуществляет вытяжение голени кпереди. При положительном
тесте в области западения собственной связки надколенника появляется
выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.
I степень - смещение голени ощущается только больным ("проприоцептивное чувство"),
II степень - видимое смещение голени кпереди.
III степень - пассивный подвывих голени кзади в положении больного на
спине.
IV степень - возможность активного подвывиха голени (возникновение
подвывиха при напряжении мышц).
Тест Макинтоша (1972) - выявление избыточной ротации голени при
повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на
спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной
рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку
с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении,
одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При
повреждении
передней
крестообразной
связки
происходит
подвывих
латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих
внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-болынеберцового
тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление
вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого
ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная
связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых
повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен,
при
свежих
повреждениях
коленного
сустава
его
диагностическая
эффективность достигает 90 %.
При
повреждении
задней
крестообразной
связки
выявляется
симптом "заднего выдвижного ящика", который более выражен в остром
периоде и может исчезать в отдаленных периодах.
Выпот в полость сустава - важный симптом повреждения связок.
Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота.
Геморрагический
выпот
свидетельствует
о
повреждении
связок,
паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота
через 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического
синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков.
При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует
ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульносвязочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности
коленного
сустава.
Уточняют
диагноз
при
МРТ
(рис.
143)
и
артроскопическом исследовании.
Лечение. Коллатеральные связки, располагаясь в толще мягких тканей,
обладают хорошим потенциалом заживления и срастания, поэтому при их
повреждении показано неоперативное лечение, заключающееся в пункции
коленного сустава и иммобилизации сустава в течение 4-6 недель в
шарнирном
ортезе,
исключающем
вальгизирующие
и
варизирующие
нагрузки, или гипсовой повязке. Иммобилизация в шарнирном ортезе по
сравнению с гипсовой повязкой позволяет раньше восстановить функцию
коленного сустава. После травмы показан покой, аппликации холода (первые
48 ч), придание конечности возвышенного положения. После окончания
иммобилизации для восстановления функции коленного сустава назначают
ЛФК,
массаж,
гидрокинезо-терапию,
механотерапию,
электромиостимуляцию, физиотерапию. Возврат к тяжелому физическому
труду и занятиям спортом возможен после достижения полной амплитуды
движений в коленном суставе и когда сила всех мышечных групп составляет
не менее 90 % по сравнению с интактной конечностью, в среднем через 3-4
месяца.
Показания к оперативному лечению в остром периоде при повреждении
коллатеральных связок ставят в случае их отрыва от места анатомического
прикрепления с фрагментом кости. Операция заключается в репозиции и
фиксации фрагмента кости в анатомическом положении с помощью винтов с
зубчатыми шайбами, скобок или трансоссальных швов.
Крестообразные связки только в случае частичного разрыва их волокон и
сохранения непрерывности синовиального покрытия обладают весьма
незначительным потенциалом сращения. При полном разрыве передней или
задней крестообразной связки кровяной сгусток, являющийся субстратом для
дальнейшего репаративного процесса, под синовиальной оболочкой не
образуется, и волокна связки не срастаются.
Показания к оперативному лечению при повреждении крестообразных связок
в остром периоде травмы ставят при отрыве связки в месте ее прикрепления с
фрагментом большеберцовой кости и при неустранимой блокаде сустава.
Сроки иммобилизации определяются прочностью достигнутой фиксации:
при стабильной фиксации в течение 6 недель коленный сустав защищают
шарнирным ортезом.
Тем не менее далеко не все пациенты с повреждением крестообразных связок
предъявляют жалобы на нестабильность сустава в отдаленном периоде после
травмы.
Поэтому
в
остальных
случаях
следует
придерживаться
неоперативной тактики лечения:
- первые 2 недели - пункции сустава, гипсовая иммобилизация в положении
полного разгибания в коленном суставе, аналгетики, местно - холод;
- с 3-х суток - магнитотерапия или УВЧ, ходьба с дополнительной опорой на
костыли и частичной нагрузкой на поврежденную конечность, ЛФК
(изометрические упражнения);
- с 3-й по 5-ю неделю - иммобилизация шарнирным ортезом с постепенным
увеличением
сгибания
в
суставе,
ходьба
с
полной
нагрузкой
на
поврежденную конечность, занятия ЛФК по закрытой кинетической цепи с
постепенно возрастающей нагрузкой;
- с 6-й по 8-10-ю неделю - активные занятия ЛФК, направленные на
увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, плавание в бассейне,
велосипед, тренажеры, дозированные занятия бегом. Во время физической
активности и ходьбы сустав дополнительно фиксируют наколенником.
В отдаленном периоде после повреждения крестообразных связок показания
к оперативному лечению ставят в случае развития декомпенсированной
нестабильности коленного сустава, персистенции синовита и болевого
синдрома. Оперативное лечение заключается в пластическом замещении
поврежденной крестообразной связки аутоили аллотрансплантатом. После
операции в зависимости от метода фиксации трансплантата используют
иммобилизацию шарнирным брейсом или гипсовой повязкой в течение 4-6
недель.
Разрыв всех связок, происходящий при полном вывихе голени, обычно
приводит к формированию нестабильного коленного сустава в отдаленном
периоде после травмы. По экстренным показаниям под наркозом производят
закрытое вправление голени для предотвращения ишемических расстройств
в дистальной части конечности. Сохраняющийся подвывих голени, отрыв
связок с фрагментами костей, неустранимая блокада, молодой возраст и
отсутствие дегенеративно-дистрофического поражения сустава служат
показаниями к операции в ближайшем после травмы периоде. Оперативное
вмешательство при данных повреждениях направлено на восстановление
всех поврежденных структур путем сшивания или пластики разорванных
коллатеральных связок, а также аутоили аллопластики крестообразных
связок (рис. 144). После операции конечность в течение 6 нед. фиксируют в
циркулярной гипсовой повязке с углом сгибания в коленном суставе 160°.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
34. Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча.
Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения.
Классификация: разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки,
разрыв дистального конца сухожилия, разрыв короткой головки.
Причины: 1)при внезапном быстром сокращении мышцы, находящейся в
состоянии активного напряжения, например при попытке поддержать
падающую сверху тяжесть, а также в результате удара тупым предметом по
напряженной мышце.
2)на
фоне
дистрофического
процесса,
вызванного
хроническими
микротравмами, чаще у мужчин в возрасте 40 — 50 лет.
Клиника. Больные отмечают "хруст" и боль в момент мышечного
сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы
естественный контур ее деформируется - при разрыве в проксимальном
отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при
отрыве дистального сухожилия в проксимальном. На рентгенограммах
иногда можно заметить небольшую костную тень кортикальной пластинки
места прикрепления. Иногда сухожилие повреждается при переломах
проксимального конца плечевой кости или при вывихе плеча. В месте
разрыва возникают отек и боли. При одновременном напряжении двуглавых
мышц обеих рук отмечают асимметрию формы мышц: на стороне
повреждения мышца становтся короче. Подобная симптоматичка отмечается
и при разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы, а по переднему
контуру нижней половины плеча заметно западение. Пальпаторно можно
определить под кожей нижней трети плеча дистальное сухожилие и его
конец. В случае разрыва брюшка двуглавой мышцы отмечают деформацию
плеча в средней трети, которая больше заметна при напряжении мышцы.
Любое повреждение двуглавой мышцы сопровождается снижением силы
сгибания в локтевом суставе, ослаблением его супинации. Однако в большей
степени функция нарушается при отрыве дистального сухожилия этой
мышцы.
Лечение оперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие
длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или
подшивают к клювовидному отростку. При отрыве дистального конца
сухожилия его обязательно фиксируют к лучевой кости (в случаях
разволокнения
сухожилия
дефект
восполняют
сухожильным
аллотрансплантатом, капроновой лентой и др.). Если наблюдается нарушение
целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец
внутриствольными швами. При отрыве сухожилий в месте перехода в
мышечное брюшко применяются П-образные швы. При любой локализации
повреждения после операции восстановления целости двуглавой мышцы или
ее сухожилия осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки,
которую накладывают на 3 — 4 недели. В дальнейшем назначают лечебную
гимнастику, массаж, физиотерапию.
35.Повреждение ахиллова сухожилия. Классификация. Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
Классификация: разрыв ахиллова сухожилия может быть: открытым; закрытым; полным;
частичным; свежим; застарелым
Причины: прямой удар, некоординированное перенапряжение трехглавой
мышцы голени, ранение.
Признаки: локальная резкая боль, невозможность сгибания стопы, отек и
нарушение контуров сухожилия, западение в области повреждения,
отсутствие движений стопы при сжатии икроножной мышцы.
Лечение. При неполных разрывах в область повреждения вводят 20 мл 1 %
раствора новокаина и накладывают гипсовую повязку до коленного сустава в
эквинусном положении стопы на 4 нед.
При полном разрыве показано оперативное лечение - наложение шва на
сухожилие. В амбулаторной практике можно использовать чрескожное
сшивание сухожилия по Кузьменко-Гиршину-Ципину (рис. 153).
Повреждение ахиллова сухожилия – одна из наиболее распространенных
закрытых травм мягких тканей голени. Чаще наблюдается у лиц в возрасте от
30 до 50 лет, нередко ведущих активный образ жизни или в прошлом
занимавшихся спортом. В отличие от травм большинства других сухожилий,
повреждение ахиллова сухожилия практически всегда бывает полным. К
симптомам разрыва ахиллова сухожилия относятся: резкая боль, отечность,
ограничение движений в стопе, пальпаторное выявление "провала" в области
ахиллова
сухожилия.
Диагностика
осуществляется
в
основном
по
результатам осмотра травматологом. Дополнительно может проводиться
МРТ или УЗИ. Лечение - оперативное или чрескожное сшивание сухожилия
с иммобилизацией стопы на 1 мес.
Повреждение ахиллова сухожилия – одна из наиболее распространенных
закрытых травм мягких тканей голени. Чаще наблюдается у лиц в возрасте от
30 до 50 лет, нередко ведущих активный образ жизни или в прошлом
занимавшихся спортом. В отличие от травм большинства других сухожилий,
повреждение ахиллова сухожилия практически всегда бывает полным.
Причины
Хотя причиной разрыва ахиллова сухожилия может быть прямая травма
(например, удар ногой или палкой в область сухожилия), чаще сухожилие
разрывается из-за резкого сокращения икроножной и камбаловидной мышц
(при прыжке, в начале бега или вследствие чрезмерного тыльного сгибания
стопы при падении с высоты). Вероятность повреждения ахиллова
сухожилия увеличивается при «холодном» старте – резком начале
физической нагрузки без предшествующего разогрева мышц. Обычно разрыв
ахиллова
сухожилия
происходит
на
фоне
повторных
микротравм,
обусловленных чрезмерной нагрузкой.
Симптомы
Характерным симптомом разрыва ахиллова сухожилия является острая боль
в области повреждения, которую пациенты сравнивают с болевыми
ощущениями от удара или пореза. Область сухожилия отечна. При
прощупывании
задней
поверхности
голени
выявляется
«провал»,
расположенный на 4-5 сантиметров выше места прикрепления ахилла к
пяточной кости. Больной с разрывом ахиллова сухожилия не может согнуть
стопу в сторону подошвы или встать на носочки. В случае застарелого
повреждения
симптомам
уменьшается
ахиллова
сухожилия
определяется
в
объеме
атрофия
по
в
дополнение
мышц
сравнению
к
голени
со
перечисленным
(больная
здоровой).
голень
Диагноз
выставляется травматологом на основании клинических симптомов. Иногда в
ходе обследования проводится УЗИ или магнитно-резонансное исследование.
Лечение
При разрыве ахиллова сухожилия образуется диастаз (расстояние) между его
поврежденными
сухожилия
не
концами,
поэтому
происходит.
самостоятельного
Показано
оперативное
восстановления
лечение
в
отделении травматологии. При свежих разрывах ахиллова сухожилия
(давность
травмы
–
не
более
2
недель)
возможно
применение
закрытого чрескожного шва. Сухожилие сшивают без разреза через кожу и
накладывают гипсовую повязку сроком на 1 месяц. По истечении этого срока
швы снимают, а затем накладывают гипс сроком еще на 1 месяц.
При
застарелых
разрывах
и
предшествующих
болезнях
сухожилия
(тендиниты, тенденозы) повреждение ушивают открытым способом. Для
достижения наилучших результатов выполняют пластику сухожилия. В
случае повреждения ахиллова сухожилия у лиц, чья работа связана с
постоянной интенсивной физической нагрузкой на ноги (танцоры, цирковые
артисты, профессиональные спортсмены) возможно укрепление ахилла
полоской
собственной
накладывают
гипсовую
назначают лечебную
фасции
бедра.
повязку
физкультуру и
После
сроком
на
разрешают
ушивания
сухожилия
6
недель.
ходить
с
Затем
палочкой.
Полностью нагружать ногу можно через 8-9 недель с момента операции.
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/achilles-tendon
36. Повреждения сухожилий четырехглавой мышцы бедра.
Классификация. Клиника. Диагностика. Первая медицинская
помощь. Принципы лечения.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
СУХОЖИЛИЯ
ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ
МЫШЦЫ
БЕДРА И СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА
Причины. Разгибательный
аппарат
коленного
сустава
(сухожилие
четырехглавой мышцы бедра, надколенник и его связка) повреждается в
результате резкого напряжения мышцы бедра или от прямой травмы при
ударе или падении на одно или на оба колена.
Классификация. Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра и
связки надколенника разделяют на открытые (нарушение их непрерывности в
результате ранения различными острыми предметами) и подкожные
разрывы. Последние, в свою очередь, по механизму возникновения делятся
на прямые и непрямые. В зависимости от времени, прошедшего с момента
повреждения, выделяют свежие (до 6 нед.) и застарелые (более 6 нед.)
разрывы.
Признаки. Отмечаются боли по передней поверхности бедра и коленного
сустава, неустойчивость поврежденной конечности, которая как бы
подкашивается вследствие выпадения функции четырехглавой мышцы бедра.
Активное разгибание в коленном суставе невозможно. При надавливании
концами пальцев по ходу разгибательного аппарата удается ощутить
западение
выше
или
ниже
надколенника
(особенно
при
активном
напряжении четырехглавой мышцы бедра). На рентгенограммах коленного
сустава при повреждении сухожилия четырехглавой мышцы надколенник
остается на своем месте или несколько смещается книзу, а при полном
повреждении связки надколенника последний значительно смещается
кверху. Дополнительные данные, необходимые для подтверждения диагноза,
могут быть получены при МРТ или УЗИ. Оба этих метода позволяют
проследить ход и целость волокон сухожилия или связки на всем их
протяжении, а при наличии повреждения по изменению получаемого сигнала
установить локализацию и полноту разрыва, величину диастаза межу
волокнами сухожилия или связки.
Лечение. Частичные
повреждения
разгибательного
аппарата
подлежат
неоперативному лечению. Конечность фиксируют гипсовым тутором от
голеностопного сустава до ягодичной складки при полном разгибании в
коленном суставе. Через 4 нед. повязку снимают, назначают ЛФК и тепловые
процедуры.
При полных повреждениях разгибательного аппарата показано оперативное
лечение: наложение прочных П-образных нерассасывающихся швов на
поврежденное сухожилие, аутоили аллопластика широкой фасцией бедра или
сухожильными трансплантатами. После операции конечность фиксируют
гипсовым тутором от голеностопного сустава до ягодичной складки на 6 нед.
В последующем проводят тепловые процедуры, массаж мышц, активную и
пассивную ЛФК.
Трудоспособность восстанавливается через 3-31/2 мес. после операции.
37.Повреждения сухожилий кисти. Классификация. Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
Повреждения сухожилий разгибателей пальцев и кисти составляют 0,60,8
% от всех свежих травм. От 9 до 11,5 % больных госпитализируют.
Открытые повреждения составляют 80,7 %, закрытые - 19,3 %.
Причины открытых повреждений сухожилий разгибателей:
- резаные раны (54,4 %);
- ушибленные раны (23 %);
- рваные раны (19,5 %);
- огнестрельные ранения и термические поражения (5 %). Причины закрытых
повреждений сухожилий разгибателей:
- травматические - в результате непрямого механизма травмы;
- спонтанные - возникают в результате дегенеративно-дистрофических
изменений сухожилий и непривычной нагрузки на пальцы.
Подкожный разрыв сухожилия длинного разгибателя I пальца описан в 1891
г.
Sander
под
названием
"паралич
барабанщиков".
У
армейских
барабанщиков при длительной нагрузке на кисть в положении тыльного
сгибания развивается хронический тендовагинит, вызывающий дегенерацию
сухожилия и, как следствие, его спонтанный разрыв. Другая причина
подкожного
разрыва
сухожилия
длинного
разгибателя
I
пальца
-
микротравматизация после перелома лучевой кости в типичном месте.
Диагностика свежих открытых повреждений сухожилий разгибателей не
представляет особых затруднений. Локализация ран на тыльной поверхности
пальцев и кисти должна насторожить врача, который обратит особое
внимание на исследование двигательной функции. Повреждение сухожилий
разгибателей
в
зависимости
от
зоны
повреждения
сопровождается
характерными нарушениями функции (рис. 109).
1 -я зона - зона дистального межфалангового сустава до верхней трети
средней фаланги - утрата функции разгибания дистальной фаланги пальца.
Лечение оперативное - сшивание сухожилия разгибателя. При повреждении
сухожилия разгибателя на уровне его прикрепления к дистальной фаланге
применяют чрескостный шов. После операции дистальную фалангу
фиксируют в положении разгибания спицей, проведенной через дистальный
межфаланговый сустав на 5 нед.
2-я зона - зона основания средней фаланги, проксимального межфалангового сустава и основной фаланги - утрата функции разгибания средней
фаланги II-V пальцев. При повреждении центрального пучка разгибателя
боковые пучки его смещаются в ладонную сторону и начинают разгибать
дис-
Рис. 109. Припосаживающий шов центрального пучка разгибателя
тальную фалангу, средняя фаланга занимает положение сгибания, а дистальная - разгибания.
Лечение оперативное
-
сшивание
центрального
пучка
сухожилия
разгибателя, восстановление связи боковых пучков с центральным. При
повреждении всех трех пучков разгибательного аппарата накладывают
первичный шов с раздельным восстановлением каждого пучка.
После операции - иммобилизация на 4 нед. После наложения шва на
сухожилие
и
разгибательная
иммобилизации
контрактура
на
суставов,
период
которая
сращения
развивается
требует
длительной
реадилитации.
3-я зона - зона пястно-фаланговых суставов и пясти - утрата функции
разгибания основной фаланги (рис. 11О).
Лечение оперативное - сшивание сухожилия разгибателя, иммобилизация
гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до средней трети предплечья в
течение 4-5 нед.
4-я зона - зона от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на
предплечье - утрата функции разгибания пальцев и кисти.
Лечение оперативное. При ревизии раны для мобилизации сухожилий
разгибателей вблизи кистевого сустава необходимо рассечь тыльную связку
запястья и фиброзные каналы сухожилий, которые повреждены. Каждое
сухожилие сшивают раздельно. Тыльную связку запястья восстанавливают с
удлинением.
Фиброзные
каналы
не
восстанавливают.
Производят
иммобилизацию гипсовой лонгетой в течение 4 нед.
Диагностика, клиническая картина и лечение свежих закрытых
повреждений сухожилий разгибателей пальцев. Подкожное (закрытое)
повреждение сухожилий разгибателей пальцев наблюдается в типичных
локализациях - длинного разгибателя I пальца на уровне третьего фиброзного
канала запястья; трехфа-ланговых пальцев - на уровне дистального и
проксимального межфаланговых суставов.
При свежем подкожном разрыве сухожилия длинного разгибателя I пальца
на уровне кистевого сустава утрачивается функция разгибания дистальной
фаланги, ограничено разгибание в пястно-фаланговом и пястно-запястном
суставах. Утрачивается функция стабилизации этих суставов: палец отвисает
и теряет функцию схвата.
Лечение оперативное. Наиболее эффективен метод транспозиции сухожилия
собственного разгибателя II пальца на разгибатель I.
Рис. 110. Повреждение сухожилий разгибателей в III зоне
Свежие подкожные разрывы сухожилий разгибателей II-V пальцев на уровне
дистальной фаланги с отрывом костного фрагмента и на уровне дистального
межфалангового сустава сопровождаются утратой функции разгибания
ногтевой фаланги. За счет тяги сухожилия глубокого сгибателя ногтевая
фаланга находится в вынужденном положении сгибания.
Лечение свежих подкожных разрывов сухожилий разгибателей II-V пальцев
консервативное. Для закрытого сращения сухожилия дистальную фалангу
фиксируют в положении разгибания или переразгибания при помощи
различных шин на 5 нед. или фиксацию производят спицей Киршнера через
дистальный межфаланговый сустав.
При свежих подкожных отрывах сухожилий разгибателей с костным
фрагментом со значительным диастазом показано оперативное лечение.
Свежий подкожный разрыв центральной части разгибательного аппарата на
уровне
проксимального
межфалангового
сустава
сопровождается
ограничением разгибания средней фаланги, умеренным отеком. При
правильной диагностике в свежих случаях палец фиксируют в положении
разгибания средней фаланги и умеренного сгибания дистальной. В таком
положении пальца наиболее расслаблены червеобразные и межкостные
мышцы, а боковые пучки смещаются к центральному пучку разгибательного
аппарата. Иммобилизация продолжается 5 нед. (рис. 111).
Застарелое повреждение сухожилий разгибателей пальцев. Большое
разнообразие вторичных деформаций кисти при застарелых повреждениях
сухожилий разгибателей обусловлено нарушением сложной биомеханики
Повреждения в 1-й зоне проявляются в двух видах деформации пальца.
1. При полном повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистального
межфа-лангового сустава утрачивается функция разгибания дистальной
фаланги. Под влиянием напряжения сухожилия глубокого сгибателя
формируется стойкая сгибательная контрактура дистальной фаланги. Такая
деформация
получила
название
"палец-молоточек".
Аналогичная
деформация возникает при отрыве сухожилия разгибателя с фрагментом
дистальной фаланги.
2. При повреждении сухожилия разгибателя на уровне средней фаланги
прокси-мальнее дистального межфалангового сустава боковые пучки,
потеряв связь со средней фалангой, расходятся и смещаются в ладонном
направлении. При этом утрачивается активное разгибание дистальной
фаланги, она занимает положение сгибания. В связи
с нарушением точки фиксации боковых пучков с течением времени начинает
превалировать функция центрального пучка, разгибающего среднюю
фалангу. Последняя занимает положение гиперэкстензии. Эта деформация
получила название "лебединая шейка".
Лечение застарелого повреждения сухожилий разгибателей в 1-й зоне
оперативное.
Важнейшим
условием
является
полное
восстановление
пассивных движений в суставе.
Наиболее распространены операция образования дупликатуры рубца с
рассечением
или
без
рассечения
его,
и
фиксация
дистального
межфалангового сустава спицей. После удаления спицы через 5 нед. после
операции проводят курс восстановительного лечения. При застарелых
повреждениях и стойкой сгибательной контрактуре возможен артродез
дистального
положении.
межфалангового
сустава
в
функционально
выгодном
Застарелое повреждение сухожильно-апоневротического растяжения во 2-й
зоне на уровне проксимального межфалангового сустава сопровождается
двумя основными видами деформации.
1. При
повреждении
центрального
пучка
сухожилия
разгибателя
утрачивается функция разгибания средней фаланги. Боковые пучки под
натяжением червеобразных мышц смещаются в проксимальном и ладонном
направлениях, способствуя сгибанию средней фаланги и разгибанию
дистальной фаланги пальца. В щель, образовавшуюся в разгибательном
апоневрозе,
головка
проксимальной
фаланги
перемещается
подобно
пуговице, проходящей в петлю.
Возникает
типичная
флексионно-гиперэкстензионная
деформация,
получившая несколько названий: разрыв в виде петли, феномен пуговичной
петли, тройная контрактура, двойная контрактура Вайнштейна.
2. При застарелом повреждении всех трех пучков сухожильного разгибательного аппарата возникает сгибательная установка средней фаланги.
Переразгибания дистальной фаланги при этом не возникает в связи с
повреждением боковых пучков.
Лечение застарелого повреждения сухожильного разгибательного аппарата
на уровне проксимального межфалангового сустава оперативное. В
предоперационном периоде для устранения контрактур и восстановления
объема пассивных движений проводят курс восстановительного лечения.
Операция Вайнштейна: после мобилизации боковых пучков сухожильноапоневротического растяжения производят их сближение и сшивание "бок в
бок" над проксимальным межфаланговым суставом. При этом происходит
чрезмерное натяжение боковых пучков, что может привести к ограничению
сгибания пальца (рис. 112).
При застарелых повреждениях сухожилий разгибателей с нарушением
функции пальцев показано оперативное лечение. Вы-
Рис. 112. Техника операции Вайнштейна при двойной контрактуре
пальца
бор способа оперативного лечения зависит от состояния кожи, наличия
рубцов, деформаций и контрактур. Одним из распространенных методов
является образование дупликатуры рубца.
В послеоперационном периоде иммобилизация длится 4-5 нед., после чего
проводят курс восстановительного лечения - аппликации озокерита,
электрофорез лидазы, массаж, ЛФК на пальцы и кисть.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Диагностика и тактика лечения. Особенности анатомии представлены на
рис. 11О.
Хирургические зоны. Согласно классификации, принятой на I конгрессе
Международной Федерации общества хирургии кисти в Роттердаме в июне
1980 г., для сухожилий сгибателей, в том числе II-V пальцев, выделяют пять
зон (рис. 113):
1) дистальнее проксимального межфалангового сустава;
2) от первой кольцевидной связки до проксимального межфалангового
сустава;
3) от дистального конца карпального канала до первой кольцевидной связки;
4) на протяжении карпального канала;
5) проксимальнее карпального канала.
Для сухожилий сгибателей I пальца выделяют зоны: 1-я - дистальнее
межфалангового сустава; 2-я - от кольцевидной связки до межфалангового
сустава; 3-я - на уровне тенара;
4-я и 5-я зоны - те же, что и для трехфаланговых пальцев.
Рис. 113. Сухожилия сгибателей, их влагалище и паратенон: 1 сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 - сухожилие поверхностного
сгибателя пальца; 3,4 - кольцевидные связки; 5 - брыжейка сухожилия с
проходящими в ней сосудами; 6 - взаимоотношения сухожилий в костнофиброзном канале
Рис. 114. Схема деления сухожилий сгибателей на зоны (пояснения в
тексте)
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти является одним из самых
частых видов травмы. На открытые повреждения сухожилий приходится
примерно 99,8 %, а на закрытые - 0,2 % случаев. Причинами повреждений
являются ранения острыми предметами. Чаще повреждаются сгибатели
правой кисти, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Уровень повреждений
- преимущественно 2-3-4-я зоны.
Трудности диагностики и лечения этих повреждений обусловлены анатомофизиологическими особенностями строения двигательного аппарата.
Разрыв глубокого сгибателя приводит к утрате активной флексии в
дистальном межфаланговом суставе (рис. 114). Разрыв глубокого и
поверхностного сгибателей вызывает утрату сгибания в обоих межфаланговых суставах (см. рис. 114).
Изолированное повреждение поверхностного сгибателя может пройти
незамеченным, так как полный объем сгибания пальца сохраняется.
Проводят тест на наличие разрыва поверхностного сгибателя: определяют
сгибание в проксимальном межфаланговом суставе, удерживая остальные
пальцы в положении полного разгибания. Если поверхностный сгибатель
пересечен,
то
сгибание
в
проксимальном
межфаланговом
суставе
отсутствует. При тщательном исследовании можно установить ограничение
силы сгибания пальца. Разрыв или ослабление поверхностного сгибателя
может привести к развитию контрактуры по типу "лебединой шеи",
выраженной в гиперэкстензии в проксимальном и сгибании в дистальном
межфаланговом суставе. Повреждение т. flexor pollicis longus проявляется
выпадением сгибания дистальной фаланги I пальца.
Сгибатели
запястья
соответствующее
исследуют,
движение
и
заставляя
одновременно
больного
выполнить
производя
пальпацию
сухожилия. Вследствие наличия синергизма для боковых движений между
сгибателями и разгибателями запястья для постановки правильного диагноза
более достоверны данные, получаемые при пальпации сухожилия и
определения силы движения. Повреждение т. flexor carpi ulnaris вызывает
легкое отклонение в лучевую сторону, а т. flexor carpi radialis - в локтевую.
При любом механизме травмы, в частности при открытых повреждениях,
нарушается
анатомическая
целость
всех
тканей,
попавших
в
зону
повреждения. При этом кожа, жировая клетчатка, фиброзно-связочный
аппарат, сосуды, нервы после анатомического перерыва не смещаются, а
отрезки сухожилий сгибателей смещаются за счет сокращения мышцы-сгибателя и уходят от
раны, в результате чего образуется диастаз.
Наиболее типичны два основных механизма травмы, приводящих к
смещению отрезков сухожилий сгибателей. Если травма происходит в
момент резкого сгибания пальцев, то отмечается дистальный уровень
повреждения сухожилия сгибателя. После разгибания пальца дистальный
отрезок поврежденного сухожилия смещается от раны в направлении
дистальной фаланги, а центральный отрезок под влиянием динамического
сокращения мышцы смещается от раны в центральном направлении, скользя
по синовиально-апонев-ротическому каналу. Величина смещения сухожилия
зависит от силы напряжения мышцы в момент травмы.
Если травма происходит в момент разгибания кисти и пальцев, то дистальные отрезки сухожилий сгибателей остаются вблизи раны. Центральный
отрезок сухожилия сгибателя при данном механизме травмы резко смещается
вслед за сократившейся и потерявшей точку прикрепления мышцейсгибателем на значительное расстояние от раны, иногда до карпального
канала и проксимальнее, в зависимости от уровня повреждения.
В момент смещения отрезков сухожилий сгибателей происходит резкое
натяжение и отрыв брыжеечных сосудов перитенона, что приводит к
нарушению кровоснабжения сухожилия, особенно на уровне фиброзноапоневротических каналов в опасной зоне. Мышца-сгибатель при этом
укорачивается, сморщивается, атрофируется и постепенно дегенеративно
перерождается.
Отрезки
сухожилия,
лишенные
кровоснабжения
и
физиологического натяжения, также подвергаются набуханию, гипертрофии
и дегенерации.
После повреждения сухожилия сгибателя быстро развивается разгибательная контрактура межфаланговых суставов пальца, и чем больше времени
проходит от момента травмы, тем она выраженнее.
Первичный шов сухожилий сгибателей. Операция наложения первичного
шва на сухожилия сгибателей пальцев кисти при свежих открытых ранениях
относится к разделу экстренной хирургической помощи.
Операцию
определяют
начинают
степень
с
первичной
хирургической
жизнеспособности
тканей.
обработки
При
раны,
первичной
хирургической об-
Рис. 115. Диагностика повреждений сухожилия глубокого сгибателя (а) и
поверхностного сгибателя (б)
работке экономно, но полностью иссекают нежизнеспособные ткани,
выравнивают края раны, превращая ее в линейную. При необходимости
производят дополнительные доступы для обнаружения поврежденных
сухожилий.
После обнаружения обоих концов сухожилия, при условии их достаточной
длины, накладывают первичный шов одним из способов, приведенных на
рис. 115.
Требования к сухожильному шву:
- обеспечение прочной, достаточно длительной фиксации и хорошей
адаптации концов сухожилия даже при множественных повреждениях;
- минимальная
травматичность,
не
допускать
разволокнения
концов
сухожилия;
Рис. 116. Виды сухожильных швов: а - по Кесслеру; б - по Клейнерту в
модификации Бунелля; в - по Кесслеру в модификации (один шов); г - по
Кесслеру в модификации (два шва); д - по Цуге; в - по Штрикланду; ж по Буннеллю; з - по Корнилову и Ломая
- не нарушать кровообращения;
- обеспечение восстановления правильных анатомических взаимоотношений,
физиологического натяжения сухожилия, его скользящей поверхности;
- возможность раннего начала функциональной разработки;
- биологическая инертность нитей;
- техническая простота и легкость наложения.
После зашивания ран кисть и пальцы фиксируют тыльной гипсовой лонгетой
в физиологическом положении на 3 нед.
При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей показана одноили
двухэтапная тендопластика.
В РосНИИТО им. Р. Р. Вредена в клинике хирургии кисти и микрохирургии
разработаны и внедрены пассивные и активные силиконовые сухожильные
эндопротезы для формирования костно-фиброзного канала пальцев кисти (Н.
В. Корнилов, М. П. Ломая). Эластичные свойства протеза позволяют
проводить лечебную гимнастику во всех суставах, что предупреждает
развитие тугоподвижности (рис. 116). Формирующаяся вокруг эндопротеза
соединительнотканная капсула по своим свойствам во многом соответствует
синовиальному каналу пальца, что создает условия для второго этапа
тендопласти-ки - замещения эндопротеза аутотрансплантатом (из сухожилия
длинной ладонной мышцы или разгибателей стопы).
Реабилитация - 4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 11/2-2 мес.
Повреждение сухожилий сгибателей на уровне предплечья нередко
сопровождается повреждением нервных стволов (срединного и локтевого
нервов).
При повреждении сухожилий на уровне ладони и пальцев может иметь место
повреждение
общепальцевых
или
собственных
нервов.
Поэтому
исследование чувствительности является обязательным. Операция может
быть произведена под внутрикостным или общим обезболиванием, в
зависимости от объема вмешательства. Операцию должен проводить хирург,
имеющий опыт в хирургии кисти, поэтому в ряде случаев операцию
целесообразно отложить, произведя лишь первичную хирургическую
обработку раны.
38. Переломы костей голени. Классификация. Клиника. Диагностика.
Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
ПЕРЕЛОМЫ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Причинами могут быть прямой удар по коленному суставу при автотравме
или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на
выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят
компрессионные Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же
голень отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального
или медиального мыщелка.
Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.
Признаки. Коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем
определяется
скопление
крови,
надколенник
при
этом
отчетливо
баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из-за резких болей,
попытка изменить положение ноги усиливает боль. Резко болезненна
пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени
вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном
смещении поврежденного мыщелка наблюдается отклонение голени вбок.
Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только
уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень
смещения отломков.
Лечение проводят только в стационаре. При переломах без смещения
отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Часто
при внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить капельки
жира. После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней
лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через
2-3 нед. больным назначают активные движения в суставе по несколько раз в
день. В промежутке между занятиями конечность иммобилизуют лонгетной
повязкой. Через 11/2-2 мес. иммобилизацию сустава прекращают, но осевую
нагрузку на конечность не разрешают ранее 3 мес. Одновременно проводят
массаж и тепловые процедуры.
При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости
со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость
грузом в 6 кг (рис. 148). Перед вытяжением, после обезболивания,
целесообразно произвести репозицию отломков путем вытяжения за голень
по длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома
сторону (рис. 149, а, б). Дополнительно руками или специальными
сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с
боков. Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей
контролируют по рентгенограммам. Через 2 нед. больному назначают ЛФК с
включением активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение
снимают через 6 нед., и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые
процедуры. Легкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 мес,
полную - через 3-4 мес
Трудоспособность больных восстанавливается через 5-6 мес.
Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большеберцовой кости почти
ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых
тягах и их направление определяются характером смещения отломков. Через
3-4 нед. можно скелетное вытяжение заменить циркулярной гипсовой
повязкой и больного после этого выписать на амбулаторное лечение. Повязку
снимают через 2 мес. после травмы, и назначают физиотерапевтическое и
функциональное лечение.
Следует отметить, что скелетное вытяжение редко позволяет добиться
анатомической репозиции, в результате чего после консолидации перелома и
начала осевой нагрузки развивается варусная или вальгусная деформация
нижней
конечности
и
посттравматический
деформирующий
артроз
коленного сустава. Поэтому предпочтение следует отдавать оперативному
лечению, ко-
Рис. 148. Скелетное вытяжение при переломах костей голени (по В. В.
Ключевскому, 1999)
торое заключается в артротомии, точной
анатомической репозиции
суставной поверхности и фиксации отломков длинными спонгиозными
стягивающими шурупами и Т- или Г-образной опорной пластиной (рис. 150,
см. цв. вклейку). В некоторых случаях возможно выполнение оперативного
лечения без артротомии, с использованием для контроля репозиции
суставной поверхности эндоскопической техники.
При вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать только
отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможности не
отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани
заполняют аутогенной или аллогенной костью. При фиксации стягивающие
Рис. 149. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости: а медиального; б - латерального
шурупы дополняют пластиной. При стабильном остеосинтезе необходимость
во внешней иммобилизации отсутствует. После удаления дренажей
рекомендуется начинать пассивные движения в коленном суставе для
профилактики развития контрактуры. Активные занятия ЛФК можно
проводить по мере уменьшения болевого синдрома. Ходьба без осевой
нагрузки на нижнюю конечность, с дополнительной опорой на костыли
показана в течение 12-14 нед., а при использовании костной пластики - 14-16
нед. Полная нагрузка возможна через 16-18 нед. При открытых и
многооскольчатых переломах показан наружный остеосинтез аппаратом
Илизарова.
Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие
голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами.
Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу
при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога
резко поворачивается вокруг своей оси.
В детском и юношеском возрасте, наряду с полными переломами,
наблюдаются и поднадкостничные переломы; последние еще иногда
называют переломами по типу "зеленой ветки".
Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди.
При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка
виден и легко прощупывается под кожей; определяются подвижность и
крепитация костных отломков, боль в месте перелома при надавливании на
переднюю поверхность или по оси голени.
При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогают наличие
в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация,
увеличивающаяся
при
поднимании
ноги,
невозможность
опоры
на
конечность, болезненность и крепитация при осторожном надавливании на
место
перелома.
При
неполных
и
поднадкостничных
переломах
большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли
при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени,
иногда определяется незначительная патологическая подвижность в месте
перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости
затруднительна. В этих случаях появление боли в месте перелома при
поперечном сдавливании костей голени вдали от перелома помогает в
установлении правильного диагноза.
Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях (см. УКП AO/ASIF).
Лечение. При
оказании первой
медицинской
помощи и
эвакуации
пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени
стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии - подсобными
средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев).
Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не
требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома
обеих
костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную
гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7-10 дней
производят контрольную рентгенографию.
Сроки иммобилизации - 14-16 нед.
Реабилитация - 2-4 нед.
Трудоспособность восстанавливается через 31/2-41/2 мес.
При переломах со смещением отломков показано оперативное лечение, при
невозможности его выполнения накладывают скелетное вытяжение. В
процессе
лечения
систематически
проводят
клинический
и
рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением
отломков. Через 4-6 нед. (после образования первичной мозоли между
отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой
до верхней трети бедра на срок от 21/2 до 3 мес.
Если в течение 3 дней с момента травмы репонировать отломки не удается,
то ставят показания к операции.
Предпочтителен
интрамедуллярный
остеосинтез
стержнями
с
блокированием, не требующий дополнительной наружной иммобилизации и
позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес.
Эффективен также и накостный остеосинтез пластинами и шурупами (рис.
151 и рис. 152 (см. цв. вклейку)). При стабильном остеосинтезе внешней
иммобилизации не требуется. Независимо от вида остеосинтеза нагрузка до
20-25 % от веса тела возможна сразу после операции. После остеосинтеза
пластиной косых и винтообразных переломов нагрузку увеличивают через 68 нед., а при остеосинтезе пластиной оскольчатых переломов во избежание
смещения отломков и нарушения оси конечности сроки нагрузки отодвигают
на 6-12 нед. При остеопорозе и при метафизарных переломах показано
применение
пластин
с
угловой
стабильностью.
При
остеосинтезе
интрамедулляр-ными стержнями с блокированием увеличение нагрузки
рекомендуется через 2 нед. (табл. 11).
Таблица 11. Сроки нагрузки на оперированную конечность после
оперативного лечения переломов диафиза большеберцовой кости
Во всех случаях внешней иммобилизации не требуется. Подъем с
постели разрешают через 15 дней.
Полная нагрузка - в зависимости от темпов консолидации.
Рентгенологический контроль во всех случаях производят через 6,10, 16
нед. и перед удалением металлоконструкции.
Удаление металлоконструкции: пластины - через 16-18 мес; штифты с
рассверливанием костномозгового канала - через 18-24 мес.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его
модификациями показан при лечении больных с открытыми переломами
костей голени (рис. 152, б, см. цв. вклейку). Прочная фиксация отломков в
аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить больному ходьбу с
опорой на поврежденную конечность, что способствует нормализации
процессов сращения перелома, облегчает уход за больными, а также
предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у
престарелых больных. Успешность лечения внеочаговым ос-теосинтезом во
многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при
наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после
наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц,
устраняют натяжение кожи спицами, проверяют степень натяжения спиц и
фиксацию колец к штангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода
спиц салфетками с этиловым спиртом. Возможны осложнения внеочагового
остеосинтеза:
1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц;
2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц;
3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и
винтов.
Трудоспособность больных восстанавливается в течение 3-4 мес.
39.Переломы лодыжек голени. Классификация. Клиника.
Диагностика. Первая медицинская помощь. Принципы лечения.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
Причины: непрямая травма при подвертывании стопы кнаружи или кнутри с
одновременной внезапной нагрузкой по оси конечности (чаще собственным
весом
тела
пострадавшего).
Прямой
механизм
травмы
встречается
значительно реже и наблюдается при ударе движущимся транспортом, при
спортивных играх или при падении на ногу тяжелых предметов.
По механизму возникновения переломы лодыжек делятся на пронацион-ные
(абдукционные) и супинационные (аддукционные).
Признаки.
увеличением
Пронационный
окружности
перелом характеризуется
голеностопного
сустава.
значительным
Стопа
принимает
характерное положение пронации с отклонением кнаружи от оси голени. При
пальпации определяется болезненность в области медиальной лодыжки и
малоберцовой кости. Нередко при этом прощупываются острые края костных
отломков и характерная крепитация.
На рентгенограмме виден отрывной перелом внутренней лодыжки с линией
перелома, параллельной голеностопному суставу, разрыв дистального
межберцового синдесмоза и перелом малоберцовой кости на 6-7 см выше
края лодыжки.
При двухлодыжечных супинационных переломах, наряду с припухлостью в
области голеностопного сустава, отмечается отчетливая болезненность при
легком надавливании на уровне латеральной, медиальной лодыжек, иногда
прощупываются неровные края в области перелома. Окончательный диагноз
ставят после рентгенографии области голеностопного сустава в двух
проекциях. Определяется отрывной перелом наружной лодыжки и косой
перелом внутренней.
При
рентгенографии
в
переднезадней
проекции
важным
условием,
помогающим выявлению всех повреждений в суставе при пронационном
переломе, является укладка голени с ротацией стопы внутрь на 20° (см. УКП
AO/ASIF).
Лечение. Основной метод лечения переломов лодыжек - неоперативный.
После обезболивания (местная анестезия, премедикация ненаркотическими
или наркотическими анальгетиками, нередко в сочетании со спазмолитиками,
проводниковая анестезия, наркоз) производят одномоментную ручную
репозицию и иммобилизацию рассеченной циркулярной гипсовой повязкой
до середины бедра. Для последующей ходьбы с опорой на ногу к повязке
при-гипсовывают "каблучок". Через 4 нед. с момента перелома повязку
укорачивают, освобождая коленный сустав.
Полное
сопоставление
отломков
и
устранение диастаза
в
области
межберцового синдесмоза (расширения "вилки") являются обязательным
условием
для
восстановления
функции
голеностопного
сустава
и
предупреждения развития посттравматического деформирующего артроза.
Для репозиции пронационного перелома больного укладывают на спину,
ногу сгибают в коленном суставе. Ассистент создает противовытяжение за
бедро, а хирург захватывает одной рукой пятку, а другой - тыл стопы и
осуществляет медленную, но сильную тракцию голени по оси. Не прекращая
вытяжения, пятке и таранной кости придают положение супинации и всю
стопу смещают кнутри, тем самым устраняют наружный подвывих стопы.
Супинированная таранная кость приближает к месту перелома сломанную и
сместившуюся медиальную лодыжку. При наличии отрыва и смещения
задней части суставного края большеберцовой кости стопе придают
положение разгибания, а при переломе переднего отдела большеберцовой
кости - сгибания. Эти приемы путем натяжения связок и капсулы сустава
способствуют
репозиции
сместившихся
отломков.
Дополнительно
производят давление на область фрагментов кости. В заключение сдавливают
обе кости голени на уровне голеностопного сустава во фронтальной
плоскости
для
устранения
диастаза
в
межберцовом
синдесмозе
и
восстановления "вилки" голеностопного сустава (рис. 154). Достигнутое
положение фиксируют гипсовой повязкой: вначале накладывают боковые
гипсовые лонгеты и закрепляют их циркулярными ходами мягкого бинта,
после рентгенологического контроля накладывают циркулярную гипсовую
повязку от кончиков пальцев до середины бедра, придавая конечности
положение сгибания в коленном суставе на 5-10° и фиксируя стопу под
углом 90-95°.
Длительность иммобилизации - 8-10 нед., через 7-10 дней после наложения
повязки обязательно делают контрольную рентгенограмму. К увеличению
частоты
вторичного
смещения
отломков
приводит
несоблюдение
постельного режима с возвышенным положением конечности.
Определенные
трудности
для
закрытой
репозиции
создает
отек,
возникающий в первые часы после травмы. Безусловно, он не служит
противопоказани-
Рис. 154. Репозиция при переломах лодыжек
ем для закрытой репозиции для ликвидации значительных по величине
смещений отломков и подвывихов стопы как при поступлении больного, так
и на последующих этапах лечения. Однако если после первой попытки
репозиции соотношения в голеностопном суставе восстановлены не
полностью и сохраняется небольшое смещение в пределах нескольких
миллиметров, то дальнейшие попытки закрытой репозиции в условиях отека
нецелесообразны.
Сроки ограничения нагрузки на поврежденную конечность при переломах
суставной площадки дистального метаэпифиза большеберцовой кости с
нарушением ее опорности: частичная нагрузка не ранее 3-3,5 мес, полная - не
ранее 4,5-5 мес. с момента травмы, при переломах суставной площадки
дистального
метаэпифиза
большеберцовой
кости
без
нарушения
ее
опорности: частичная нагрузка с 4-6 нед., полная - с 8-10 нед. (полные
разрывы дистального межберцового синдесмоза могут потребовать разгрузки
у пациентов с нормальной массой тела до 2,5-3 мес; при ожирении - до 5-6
мес); переломы наружной лодыжки ниже уровня горизонтального участка
суставной щели: частичная нагрузка с 2-3 нед., полная нагрузка - с 4-5 нед.
Если репозиция не удается после двух попыток (суставная "вилка" остается
расширенной, наблюдается смещение лодыжек одним блоком кнаружи,
сохраняется подвывих стопы) или наступает вторичное смещение под
гипсовой повязкой, то оперативное лечение рекомендуется проводить как
можно раньше.
Наиболее частыми причинами безуспешности закрытой репозиции являются
неустранение диастаза в межберцовом синдесмозе, недостаточная репозиция
медиальной лодыжки и неустранение смещения заднего (перелом
Десто)
или
переднего
(перелом
Пота)
суставных
фрагментов
большеберцовой кости, что в отдаленные сроки лечения приводит к
развитию деформирующего артроза голеностопного сустава.
Остеосинтез лодыжек осуществляют стержнем, спицами, винтами, пластиной
и другими конструкциями (рис. 155).
Во всех случаях накладывают гипсовую повязку в виде стремени или Uобразную поддерживающую повязку с положением стопы под прямым углом
(особое внимание нужно обратить на точки давления), обеспечивают
приподнятое расположение на подушке или опоре на 4-8 дней.
Лечебная физкультура. Во всех случаях производят упражнения на
подошвенное сгибание с первого дня, другие двигательные упражнения для
стопы после снятия опорной повязки на 5-7-й день.
Подъем с постели. Больному можно вставать на ноги на 4-5-й день, как
только спадет отек мягких тканей.
Последующее ведение и нагрузку осуществляют в соответствии с табл. 12.
Рентгенологический контроль во всех случаях производят через 6 и ΙΟΙ 2
нед.
Удаление металлоконструкции осуществляют через 8-12 мес; отдельные
шурупы можно не удалять. Позиционный винт (между малоберцовой и
большеберцовой костями) удаляют через 8-10 нед.
Показаниями к наружному остеосинтезу аппаратом Илизарова (рис 156)
являются множественные переломы дистальных отделов берцовых костей,
сочетание переломов лодыжек с диафизарными переломами большеберцовой
кости, переломовывихи (подвывихи) голеностопного сустава, особенно
несвежие и застарелые, открытые переломы с дефектами мягких тканей.
Таблица 12. Сроки нагрузки на конечность после оперативного лечения
переломов лодыжек
Независимо от способов фиксации отломков после снятия гипсовой повязки
назначают восстановительное лечение с проведением механотерапии,
массажа, озокеритовых и грязевых аппликаций, физиотерапевтических
процедур.
Для ходьбы рекомендуют ношение ортопедических стелек-супинаторов в
течение года.
Сроки нетрудоспособности составляют от 3 до 4 мес, при несвоевременном и
неполном устранении смещения отломков и расширения "вилки" голено стопного сустава они могут значительно увеличиваться, особенно у
занимающихся физическим трудом.
Осложнения: контрактуры, остеоартроз, ложные суставы.
40.Травматический остеомиелит. Классификация, диагностика.
Принципы общего и местного лечения травматического
остеомиелита. Хирургические методы лечения остеомиелита
Выделяют следующие разновидности посттравматического остеомиелита:
●
Собственно посттравматический – развивающийся при открытых переломах.
●
Огнестрельный – возникающий после огнестрельных ранений.
●
Посттравматический
–
развивающийся
после
операций.
Симптомы
Для посттравматического остеомиелита характерно хроническое течение
(хронический остеомиелит). Наблюдается повышение температуры, по
анализам крови выявляется нарастающий лейкоцитоз. Область раны отечна,
гиперемирована, болезненна, из раны выделяется гной. После вскрытия и
дренирования воспалительные явления стихают, количество гнойного
отделяемого уменьшается, в области послеоперационной раны формируется
свищ
без
тенденции
к
самостоятельному
заживлению.
При остром
варианте посттравматического остеомиелита отмечаются интенсивные боли,
повышение температуры до фебрильных цифр, явления общей интоксикации,
значительный отек, ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз и нарастающая
анемия.
Местные причины остеомиелита, осложняющего течение переломов, могут
быть первичными и вторичными. К первичным причинам относится
возникновение одного или нескольких открытых переломов с обширной
зоной повреждения. Существенную роль играют величина и характер
микробного загрязнения раны, образование свободных костных осколков,
выстояние концов костных фрагментов, лишенных на большом протяжении
надкостницы, а также первичное нарушение кровообращения вследствие
разрушения или сдавления окружающих мягких тканей.
Вторичные
причины
возникают
в
результате
нагноения
по
ходу
костномозговой полости и гибели костного мозга, некроза концов костных
отломков, обнажения кости вследствие некроза кожи и мышц, вторичных
регионарных расстройств кровообращения в зоне перелома из-за отека,
тромбоза, лимфо-стаза, внешнего сдавления гипсом или другими средствами
иммобилизации (рис. 212).
Частота развития послеоперационного остеомиелита в настоящее время
значительно
выросла,
особенно
множественных
переломов,
что
резистентностью
организма
тяжело
при
внутреннем
можно
остеосинтезе
объяснить
пострадавших
от
пониженной
политравм по
отношению к микроорганизмам.
Так
называемый
спицевой
остеомиелит
при
одиночных
переломах
наблюдается редко. Чаще всего он возникает при проведении спицы через
бугор пяточной кости, редко - при проведении ее через бугристость
большеберцовой кости. Тяжелый распространенный ос-теомиелитический
процесс у ослабленных больных может возникнуть в мета-эпифизе
бедренной кости при нагноении тканей вокруг спицы (рис. 213). В результате
у больных могут образоваться большие гнойные полости, для замещения
которых местных материалов может оказаться недостаточно.
Значительно чаще (11,2 % случаев) отмечается развитие остеомиелита при
использовании аппаратов наружной фиксации. Спицы, соединяющие кость с
наружными элементами крепления, являются потенциальными воротами для
проникновения инфекции в ткани, в том числе и в костный мозг.
Как и при других формах остеомиелита, при спицевой его форме гнойный
процесс поддерживают очаги остеонекроза. Их особенностями являются
незначительная величина, множественность и неясность локализации.
Неоднократно в свище на месте спицы обнаруживаются кольцевидные
костные секвестры, поиск и удаление которых значительно затруднены.
Спицевой остеомиелит до распространения нагноения по костномозговой
полости дает картину своеобразного "кортикального" остеомиелита.
Для выявления очагов некроза с успехом применяют различные виды
рентгенографии: прицельные снимки с увеличением изображения, снимки с
зондом в свищах и фистулографией. Обязательна рентгенография с захватом
всего массива мягких тканей для выявления отторгающихся секвестров и
распространения свищевых лабиринтов (при фистулографии).
Первые рентгенологические признаки появляются лишь спустя месяц после
начала заболевания. На снимках выявляется изъеденность концов костных
отломков, секвестры и очаги деструкции, а также остеопороз вокруг
металлоконструкций (при их наличии). При огнестрельном остеомиелите
наблюдается
сужение
костномозгового
канала,
более
выраженные
периостальные наслоения и зона остеосклероза. Возможно наличие костных
полостей. В окружающих мягких тканях иногда видны металлические
осколки.
Диагностические
возможности
значительно
расширяет
компьютерная
томография. Окончательный диагноз остеомиелита может быть поставлен
при
сочетании
обострений
наличия
гнойного
незаживающих
воспаления
свищей
тканей
или
с
периодических
соответствующей
рентгенологической картиной (наличие полостей в костях или секвестров).
Лечение острых форм остеомиелита заключается в широком вскрытии
абсцессов и затеков гноя в мягкие ткани с достаточным дренированием и
обеспечением оттока гноя под действием силы тяжести. Окончательное
лечение заключается в радикальной хирургической обработке очага
остеомиелита с последующей мышечной и костной пластикой.
Упорное течение остеомиелитического процесса заставляет хирургов искать
новые и совершенствовать известные средства и методы воздействия как
местного, так и общего характера. Большое внимание в последние годы
уделяется костной пластике остеомиелитических полостей, пломбировке
полостей искусственными материалами с антибиотиками, длительному
промыванию
полостей
активированными
избирательного
антисептическими
растворами,
и
применению
антибактериального
лечения
электрохимически
оксигенобаротерапии,
и
иммунотерапии,
использованию методов гравитационной хирургии.
Основной задачей лечения является полная ликвидация гнойного очага и
устранение воспаления. Основной метод лечения оперативный – вскрытие и
дренирование.
индивидуальном
Вопрос
об удалении
порядке.
При
металлоконструкций решается
локализованных
формах
в
возможно
сохранение остеосинтеза. При нагноении по ходу внутрикостных штифтов
показано их удаление с последующим монтажом аппарата Илизарова. Во
время
хирургического
вмешательства
используют
внутривенное
или
внутрикостное введение антибиотиков.
Для обеспечения устойчивого оттока устанавливают системы активного
дренирования, производят постоянную аспирацию раневого отделяемого.
Область
нагноения
антибиотиками.
Все
орошают
нитрофурановыми
препаратами
лечебные
мероприятия осуществляют
на
или
фоне
антибиотикотерапии, проводимой с учетом чувствительности возбудителя.
При обширных очагах нагноения и выраженной общей интоксикации
антибиотики вводят внутривенно или внутриартериально. Применяют
иммобилизацию
и УВЧ-терапию.
1. Врожденная косолапость. Частота. Этиология. Классификация.
Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬ
Врожденная косолапость (pes equino vara, excavatus congenitus) стоит на
первом
месте
среди
врожденных
заболеваний
опорно-двигательного
аппарата, составляя 35,8 %. Двусторонняя деформация наблюдается чаще
односторонней, у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.
Причин развития косолапости много. На одном из первых мест стоит
сращение амниона с поверхностью конечности зародыша. Кроме того,
причинами являются давление амниотических тяжей или пуповины на стопу,
давление матки на наружную поверхность стопы при малом количестве
околоплодных вод; давление опухолью тела матки; токсоплазмоз у матери;
нарушение функции спинномозговых нервов; нарушение развития нижних
конечностей в первые 3 мес. жизни и т. д.
Клиническая картина (рис. 302). Выявляются подошвенное сгибание стопы
в голеностопном суставе (эквинус), поворот подошвенной поверхности
кнутри с опусканием наружного края (супинация стопы), приведение стопы в
переднем отделе с увеличением ее свода (аддукция). Деформация стопы
сочетается с ротацией голени внутрь на уровне нижней трети и ограничением
подвижностив голеностопном суставе. Когда ребенок начинает ходить, при
наличии косолапости наблюдается огрубение кожи наружного края стопы,
развивается атрофия мышц голени, особенно икроножной мышцы, и
рекурвация коленных суставов, а также своеобразная походка, при которой
одна стопа переносится через другую.
Т. С. Зацепин разделяет врожденную косолапость на две клинические
формы: типичную (75 %) и атипичную (25 %).
При типичной
косолапости различают:
1)
легкую
форму
(варусная
контрактура Остен-Сакена), при ней кожа малоподвижна, определяются
костные выступы в основном за счет головки таранной кости; 2)
мягкотканную форму, когда хорошо развит подкожный жировой слой, кожа
подвижна, костные выступы отсутствуют.
Атипичная
форма
косолапости развивается
вследствие
образования
амнио-тических перетяжек, артрогрипоза, недоразвития большеберцовой
кости.
Лечение врожденной косолапости нужно начинать у новорожденных после
того, как зарастет пупочная ранка, ибо в этот период развития у ребенка
мягкие ткани наиболее податливы, их легче растянуть и удержать в
корригированном положении, давая возможность костям стопы расти и
развиваться
правильно.
Суть
неоперативного
лечения
состоит
в
редрессирующей гимнастике, исправляющей деформацию стопы (по 3-5 мин
с перерывами для массажа мышц стопы и голени 3-4 раза в день), и
удержании стопы в корригированном положении мягким бинтом (по ФинкуЭттингену).
Врач-ортопед
должен
обучить
мать
ребенка
проводить
пассивную корригирующую гимнастику, массаж и правильно фиксировать
стопу с помощью мягкого бинта. Ручную редрессацию стопы производят
осторожно и постепенно, устраняя сначала аддукцию переднего отдела
стопы, затем супинацию и наконец подошвенную флексию. Сеанс
редрессации состоит из трех приемов, повторяемых по 20 раз (рис. 303, а).
Каждый раз достигнутое положение стопы необходимо фиксировать методом
бинтования по Финку-Эттингену (рис. 303, б) фланелевым бинтом шириной
5-6 см, длиной 2 м при положении сгибания в коленном суставе под углом
90°. Бинтовать начинают со стопы. Частота повторений манипуляций с
последующим бинтованием зависит от тяжести деформации (возможно до 10
раз в сутки).
После достижения гиперкоррекции стопы, а при мягкотканной форме возможного ее исправления к возрасту 2-3 мес. для предупреждения
рецидивов до разрешения ходьбы накладывают шины из полиэтилена для
удержания стопы и голени в положении гиперкоррекции (рис. 303, в).
При средних и тяжелых видах косолапости с 3-недельного возраста ребенку
проводят лечение при помощи этапных гипсовых повязок (рис. 303, г). Это
Рис. 303. Лечение косолапости: а - ручная редрессация, коррекция
подошвенного сгибания; б - фиксация результатов коррекции с
помощью бинтования; в - шина из полиэтилена, применяемая при
лечении врожденной косолапости; г - этапная коррекция косолапости
гипсовыми повязками;
д - фиксация стоп в ортезе
осуществляет
непосредственно
врач-ортопед
на
специальном
столе
Никифоровой. Обычно предварительно кожу обрабатывают вазелином, затем
накладывают слой ваты и после ручной редрессации накладывают гипсовые
бинты циркулярно, исправляя компоненты деформации от кончиков пальцев
до верхней трети голени (в виде сапожка). Смену гипсовых повязок и
коррекцию проводят 1 раз в неделю без наркоза. Коррекцию деформации
осуществляют с некоторым насилием, растягивая, но не разрывая ткани.
После исправления деформации в течение 3-4 мес. используются ортезы,
сохраняющие правильное положение стопы (рис. 303, д). Затем ребенку
можно ходить в ботинках со шнуровкой и пронатором, подбитым по всей
поверхности подошвы, включая каблук. Во время сна необходимо
использовать ортезы.
Одновременно
назначают
массаж
мышц
голени
и
стопы,
ванны,
корригирующую гимнастику, а при ослаблении мышц - их фарадизацию, в
частности малоберцовой группы мышц. При отсутствии эффекта от
неоперативного лечения у детей с 6-месячного возраста (по данным НИ ДОИ
им. Г. И. Турнера, 1999 г., - до 3 лет) рекомендуются операции на
сухожильно-связочном аппарате стопы.
При тяжелых формах врожденной косолапости с возраста 3 лет показано
оперативное вмешательство на сухожильно-связочном аппарате по Т. С.
Зацепину с применением дистракционно-компрессионного аппарата для
выведения стопы в положение гиперкоррекции, вправления таранной кости в
вилку голеностопного сустава и декомпрессии таранной кости.
Операция по Т. С. Зацепину состоит из следующих этапов: Z-образное
удлинение сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя
большого пальца стопы, рассечение дельтовидной связки, вскрытие капсулы
задней поверхности голеностопного сустава и, наконец, Z-образное
удлинение пяточного сухожилия и длинного сгибателя большого пальца с
вскрытием подтаранного сустава (между пяточной и подтаранной костью), а
при выраженном продольном своде стопы - рассечение подошвенного
апоневроза. Деформацию стопы ликвидируют, капсулу сустава не зашивают,
сухожилия мышц сшивают в удлиненном состоянии, накладывают швы на
кожу и гипсовую повязку до средней трети бедра. Повторно гипсовую
повязку типа "сапожок" накладывают сроком до 6 мес.
В последующем проводят ЛФК и ФТЛ. Ребенок должен носить обувь с
пронатором.
В 1951 г. В. А. Штурм предложил лигаментокапсулотомию - оперативное
вмешательство на сумочно-связочном и сухожильном аппарате стопы с
обязательным рассечением капсулы предплюсне-плюсневых суставов и
связки между ладьевидной и I клиновидной костями. Эти операции
рекомендуется производить детям до 10 лет.
При тяжелой форме косолапости с выраженной аддукцией и супинацией
стопы в запущенных случаях производят операцию на костях стопы в
возрасте от 12 лет и старше. Это клиновидная резекция костей стопы с
основанием по наружному краю в области пяточно-кубовидного сустава и
вершиной в области таранно-ладьевидного сустава. Иногда производят
серповидную резекцию костей стопы по М. И. Куслику (рис. 304) и
фиксацию дистракционным аппаратом. С помощью этой операции удаляется
костный фрагмент серповидной формы в среднем отделе стопы.
При тяжелой костной форме косолапости в результате роста ребенка и
ходьбы с варусной установкой стоп возникает скручивание внутрь (торсия)
костей голени на границе средней и нижней третей. Для устранения торсии
производят деторсионную остеотомию на уровне средней трети голени для
улучшения биомеханики ходьбы. Через 6-7 нед. после консолидации области
остеотомии гипсовую повязку снимают. В послеоперационном периоде
восстановительное
лечение
необходимо
проводить
в
условиях
ортопедического отделения или санатория. Оно заканчивается обязательным
снабжением больного ортопедической обувью.
2. Статическая деформация стопы. Поперечное и продольное
плоскостопие. Частота. Этиология. Классификация. Клиника.
Диагностика. Принципы лечения.
Стопа человека - орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая
функция
стопы,
а
также
ее
форма
обеспечиваются
строением
и
взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного
аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.
В ней различают поперечный и продольные своды, которые способны
воспринимать и смягчать толчки при ходьбе. Хорошо выраженный
внутренний продольный свод образован таранной, ладьевидной, тремя
клиновидными и тремя плюсневыми костями. Наружный продольный свод
образован пяточной, кубовидной и двумя плюсневыми костями - IV и V.
Внутренний свод стопы выполняет в основном рессорную функцию, а
наружный - опорную. Поперечный свод расположен на уровне головок
плюсневых костей.
Наиболее распространенной деформацией стопы является плоскостопие.
Плоскостопие. Плоскостопием
принято
считать
деформацию
стопы,
проявляющуюся снижением высоты сводов стопы, пронированием ее заднего
и распластыванием переднего отдела. Такая деформация сопровождается
нарушением взаиморасположения костей, а также нарушением трофики.
Различают врожденное, рахитическое, паралитическое, травматическое и
статическое плоскостопие.
Врожденное плоскостопие встречается редко (3 % от всех видов
плоскостопия). Причиной могут быть пороки развития, амниотические
перетяжки. Оно сочетается с вальгусной деформацией стопы.
Рахитическое плоскостопие развивается на фоне рахита, в результате
которого
снижается
сопротивление
костей
механической
нагрузке,
ослабляется мышечно-связочный аппарат. Стопа податлива к действию
механической нагрузки в период роста ребенка, развивается типичная
плосковальгусная деформация.
Необходимо профилактику и лечение рахита как основного заболевания
сочетать с профилактикой и лечением плоскостопия.
Паралитическое
плоскостопие является
следствием
перенесенного
полиомиелита, степень плоскостопия находится в прямой зависимости от
степени
тяжести
паралича
и
количества
пораженных
мышц.
Плосковальгусная деформация чаще развивается при параличе одной или
обеих большеберцовых мышц при удовлетворительной функции других
мышц голени.
Травматическое
плоскостопие развивается
в
результате
переломов
лодыжек, пяточной кости, костей предплюсны и плюсны.
Статическое
плоскостопие
- наиболее
распространенный
вид
плоскостопия (более 80 % от всех видов плоскостопия). Возникает
вследствие слабости мышц и связочного аппарата стопы.
Развитие статического плоскостопия имеет полиэтиологический характер и
сложный патогенез. Предопределяющими его факторами являются:
- особенности конституции (повышенная масса тела);
- наследственная слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата
стопы;
- ношение нерациональной обуви (высокий каблук, узкий носок);
- статические перегрузки;
- возраст.
Однако
основным
патогенетическим
моментом
в
возникновении
статического плоскостопия все же является слабость капсульно-связочного и
мышечного аппарата стопы. При длительной, непрерывной или чрезмерной
нагрузке мышцы стопы утомляются и начинают постепенно ослабевать. По
мере снижения их поддерживающей функции задача сохранения сводов
стопы ложится исключительно на капсульно-связочный аппарат, который в
итоге перерастягивается (рис. 285). Формируется продольное, поперечное
или комбинированное плоскостопие.
Для практических целей в классификации патологических состояний стоп от
чрезмерной статической нагрузки выделяют:
- статические деформации стоп (продольное, поперечное плоскостопие и как
следствие его - вальгусная деформация I пальца, молоткообразные пальцы);
- заболевания стоп на фоне статических деформаций.
К заболеваниям стоп на фоне статических деформаций относятся:
- деформирующий артроз суставов стопы (наиболее выраженный в I плюснефаланговом суставе);
- патологическая функциональная перестройка плюсневых костей вследствие
чрезмерной нагрузки (болезнь Дойчлендера, болезнь Келлера II);
- периневральный фиброз (болезнь Мортона);
- шпора пяточной кости и экзостозы других костей стопы;
- подошвенные бурситы.
Продольное плоскостопие. Продольное плоскостопие наблюдается более
чем у 20 % больных со статическим плоскостопием. Деформация
проявляется снижением внутреннего продольного свода стопы. При этом
происходит пронация пяточной кости, некоторое смещение кнаружи
пяточного сухожилия, головка таранной кости наклоняется кпереди и
внедряется между отростком пяточной и ладьевидной костью.
Переднюю часть стопы отводят кнаружи. Сухожилия малоберцовых мышц
укорочены и напряжены, а передняя большеберцовая мышца растягивается.
Капсула
голеностопного
сустава
изменяется:
в
наружном
отделе
уплотняется, сморщивается, на внутренней стороне - растягивается.
Клиническая
картина. Различают
продромальную
стадию,
стадию
перемежающегося плоскостопия, стадию развития плоской стопы, стадию
плоско-вальгусной стопы и контрактурное плоскостопие.
Продромальная стадия проявляется болью после длительной статической
нагрузки на стопу, больше на вершине свода и в мышцах голени, ощущением
усталости к концу дня. Пальпация мышц голени болезненна, что является
следствием переутомления мышц, поддерживающих свод стопы.
Лечение на этой стадии состоит в ежедневном проведении ванн для стопы и
голени (вода ни в коем случае не должна быть горячей). Эти процедуры
улучшают кровообращение и лимфоотток, способствуют ликвидации болей.
Наряду с тепловыми ваннами, необходим подводный или сухой массаж. Для
тренировки мышц голени, поддерживающих стопы, необходима ЛФК.
Стадия
перемежающегося
плоскостопия характеризуется
усилением
болей к концу дня. Они обычно связаны с натяжением связочного аппарата в
области вершины свода, внутренней поверхности I клиновидной и
ладьевидной костей. Повышенная утомляемость нередко появляется в
середине дня, и больной нуждается в перемене режима работы. Продольный
свод стопы к концу дня визуально уплощается, однако после отдыха,
особенно по утрам, высота свода восстанавливается. К концу рабочего дня у
больного появляются некоторая отечность стоп и преходящая контрактура их
мышц. Иногда отмечаются явления неврита заднего большеберцового нерва.
Кроме клинических признаков, существует ряд способов, помогающих
определить степень выраженности плоскостопия. К ним относятся плантография, подометрия, анализ линии Фейса, клинический и рентгенологический
методы исследования.
Плантография - определение степени выраженности плоскостопия с
помощью отпечатков (рис. 287, 288, а). Больному смазывают подошвенную
поверхность стоп раствором метиленового синего, затем он встает на чистый
лист бумаги с полной нагрузкой на стопы. Соотношение ширины
нагружаемой и ненагружаемой частей подошвы в среднем отделе стопы
характеризует степень плоскостопия (от 0 до 1 - норма; от 1,1 до 2 уплощение свода; больше 2 - плоскостопие.
Метод подометрии по Фридланду
- это определение процентного
соотношения высоты стопы и ее длины, т. е. высоту свода в миллиметрах
умножают на 100 и делят на длину стопы от кончика большого пальца до
задней окружности пятки в миллиметрах.
Подометрический индекс по Фридланду в норме 31-29: индекс 29-27
указывает на снижение свода стопы.
Линия Фейса - линия, проведенная от вершины внутренней лодыжки к
нижней поверхности основания головки I плюсневой кости. В норме она не
пересекает вершину ладьевидной кости. При продольном плоскостопии эта
линия пересекает вершину ладьевидной кости или проходит выше нее.
Клинический
метод измерения
плоскостопия
состоит
в
построении
треугольника с основанием, равным расстоянию от головки I плюсневой
кости до пяточного бугра. Вершина треугольника находится на верхушке
внутренней лодыжки, один катет доходит до вершины пяточного угла,
другой - до головки I плюсневой кости. В норме высота свода равна 55-60 мм
с углом 95°.
Рентгенологический метод состоит в том, что на боковой рентгенограмме
стопы соединяют вершину пяточного бугра с головкой I плюсневой кости, а
вершина треугольника приходится на нижний край ладьевидной кости (рис.
288, в), угол при вершине в норме должен составлять 120-130°. Высота свода
равна длине перпендикуляра, опущенного из вершины треугольника на
основание, в норме она должна равняться 35 мм.
При стадии перемежающегося плоскостопия, особенно при болях в конце
дня, данные клинического и рентгенологического обследований указывают
на некоторое снижение высоты и увеличение угла свода.
Лечебные мероприятия при этой стадии должны в первую очередь состоять в
изменении условий работы, связанной с длительной статической нагрузкой.
Для снятия болевого синдрома после рабочего дня необходимо проводить
тепловые водные процедуры, гидромассаж мышц, ЛФК, направленную в
первую очередь на укрепление передней и задней большеберцовых мышц и
подошвенных сгибателей пальцев. Ношение стелек-супинаторов в этот
период не показано.
Стадия развития плоской стопы (pes planus vulgaris) возникает, когда
вследствие дальнейшего переутомления мышц голени и стопы продольный
свод стопы не в состоянии после отдыха восстановиться. У больных быстро
развивается усталость в результате переутомления мышц. Боль становится
постоянной и ноющей в результате перерастяжения связочного аппарата.
Уменьшается высота продольного свода за счет удлинения стопы и
расширения ее в средней части. Контуры ладьевидной кости выделяются у
медиального края стопы (рис. 289).
Рис. 288. Определение степени плоскостопия: а - по С. Ф. Годунову соотношение
ширины
нагружаемой
части
подошвы
(Н)
и
ненагружаемой (НН); б - клинический метод измерения плоскостопия (в
норме расстояние от медиальной лодыжки до опоры больше 60 мм с
углом меньше 95°, при плоскостопии - меньше 60 мм с углом больше 95°,
угол у пяточной кости в норме больше 60°, при плоскостопии - меньше
60°); в - рентгенологический метод определения плоскостопия: I степень
- угол свода меньше 140°, высота свода меньше 35 мм; II степень - угол
140-155°, высота меньше 25 мм; III степень - угол больше 155°, свод
отсутствует, наблюдаются пронация и приведение стопы, отклонение I
пальца
(И. Л. Крупко)
Пяточная кость отклоняется кнаружи. Изменяется походка. Ограничивается
объем движений в суставах стоп.
В этой стадии заболевания отмечаются три степени плоскостопия. При I
степени индекс Фридланда колеблется от 27 до 25, при плантографии индекс
больше 2, линия Фейса пересекает вершину ладьевидной кости, клинический
угол 105° и больше. Рентгенологический угол при плоскостопии доходит до
140°, а высота свода меньше 35 мм.
При II степени все клинические показатели значительно ухудшаются,
рентгенологически
увеличивается
величина
угла,
характеризующего
плоскостопие, до 150°, а высота свода - 25-17 мм. В этот период возникают
признаки деформирующего остеоартроза в суставах стопы, особенно в
таранно-ладье-видном суставе по тыльной поверхности.
При III степени плоскостопия продольный свод почти отсутствует, а угол
составляет 170-175°, высота свода меньше 17 мм. В этот период вес тела
приходится на таранную кость и передний отдел пяточной кости. Стопа
пронирует-ся, определяются отклонение I пальца кнаружи и распластанность
переднего отдела стопы. Следует отметить, что болевой синдром при III
степени выражен меньше, чем при I и II степени, когда имеют место резкие
боли в стопах и икроножных мышцах. Это связано, скорее всего, с
приспособлением тканей самого больного к новым статико-динамическим
условиям.
Лечение в стадии плоской деформации стопы должно быть сугубо
дифференцированным, наряду с проведением ФТЛ, ЛФК и массажа
необходимо носить стельки-супинаторы в начальной стадии заболевания и
ортопедическую обувь при II степени, а при III степени нередко показано
оперативное лечение.
Плосковальгусная стопа. Если не проводить больному регулярного лечения,
то плоскостопие может прогрессировать и возникнет плосковальгусная
деформация стопы (pes plana valgus). При этом продольный свод резко
уплощен до III степени, боль появляется при ходьбе довольно быстро и
отмечается в области внутренней лодыжки, когда резко натягивается
дельтовидная связка. Таранная кость наклоняется и опускается головкой и
шейкой книзу. Под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв продолжение заднего большеберцового нерва. Травматизация его приводит к
невропатии подошвенного и заднего болыпеберцового нервов. Это вызывает
рефлекторный спазм мышц голени и стопы. Отклоненная кнаружи пяточная
кость давит на нижний полюс наружной лодыжки, также вызывая боль.
Пяточная кость устанавливается в резко вальгусное положение. Передний
отдел стопы при уплощении свода отводится кнаружи.
Неоперативное
лечение
плосковальгусной
деформации
стопы
с
использованием стелек-супинаторов и ортопедической обуви с наружным
жестким берцем не всегда эффективно. Для исправления деформации стопы
показано оперативное вмешательство. Метод лечения по Ф. Р. Богданову
(рис. 290, а-в) состоит в экономной резекции пяточно-кубовидного и
таранно-ладьевидного суставов для их артродезирования в корригированном
положении продольного и поперечного сводов стопы с одновременным
удлинением
сухожилия
короткой
малоберцовой
мышцы,
пересадкой
сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутреннюю поверхность
стопы под пяточно-ладьевидной связкой, а также удлинением пяточного
сухожилия с устранением пронации пятки и отведения переднего отдела
стопы.
Метод лечения по М. И. Куслику состоит в серповидно-поперечной резекции
стопы с удлинением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилия длин-ной
малоберцовой мышцы на внутренний край стопы (рис. 290, г-д). После
операции больной должен носить ортопедическую обувь.
Контрактурное плоскостопие (pes plano-valgus contractus) возникает в
результате
хронической
большеберцо-вого
травматизации
нервов,
подошвенного
сопровождающейся
резким
и
заднего
длительным
рефлекторным спазмом мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном
положении. Спазм мышц не позволяет пассивно вывести стопу в среднее
положение. Больной постоянно испытывает боль в стопе, особенно по ходу
заднего большеберцового нерва, нередко выше, по ходу седалищного нерва.
Стопа постоянно находится в положении резкой пронации. Стаптывается
внутренняя поверхность подошвы обуви. Нарушается и затрудняется
походка.
Контрактурное плоскостопие вначале можно пытаться лечить неоперативно:
травматическую невропатию и рефлекторное напряжение мышц - с помощью
блокад, иммобилизации стопы и голени гипсовой повязкой и т. д. Однако
наиболее
эффективным
методом
лечения
тяжелой
плосковальгусной
деформации стопы является оперативный. Это трехсуставной артродез стопы
(таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный и подтаранный) с устранением
костной деформации стопы (рис. 291).
После наступления артродеза больному необходимо носить ортопедическую
обувь с формированием свода стопы и двумя высокими жесткими бер-цами.
Поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие составляет около 80
% от всех вариантов плоской стопы. Это патологическое состояние
встречается в основном у женщин. Соотношение женщин и мужчин с
поперечным плоскостопием составляет 10...20 :1.
Поперечным
плоскостопием
принято
считать
деформацию
стопы,
проявляющуюся распластыванием дистального отдела плюсны в сочетании с
валь-гусным отклонением I пальца, развитием деформирующего артроза I
плюс-нефалангового сустава и ограничением движений в этом суставе, а
также возникновением молоткообразной деформации II-V пальцев (рис. 292).
Распластывание дистального отдела плюсны может быть различным по
характеру:
- вследствие изолированного приведения I плюсневой кости кнутри
(metatarsus I varus) (у 18-27 % больных, страдающих статическим
поперечным плоскостопием);
- вследствие приведения I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus) и
отведения V плюсневой кости кнаружи (metatarsus I valgus) с умеренным
расхождением средних плюсневых костей (37-47 %);
- вследствие равномерного веерообразного расхождения всех плюсневых
костей (30-31 %);
- вследствие изолированного отведения V и IV или только V плюсневой
кости кнаружи (4-6 %).
С развитием распластанности передней части стопы происходит отклонение I
плюсневой кости кнутри и ее ротация в I плюснеклиновидном суставе в этом
же направлении (рис. 293, а). Головка I плюсневой кости под нагрузкой
"соскальзывает" с сесамовидных костей - наступает вывих в плюснесесамовидных суставах. Из-за постоянного давления смещенной кнутри
головки
I
плюсневой
кости
капсула
I
плюснефалангового
сустава
растягивается в медиальную сторону, что приводит к ретракции капсулы и
связочного аппарата в наружной части I плюснефалангового сустава (тт.
adductor hallucis: caput obliquum et transversum). Кроме того, наступают
значительные изменения в направлении действия мышц I пальца: в
результате смещения сухожилий сгибателей и разгибателей (тт. flexor et
extensor hallucis longus et brevis) в латеральном направлении, наряду с
присущей им функцией, они начинают работать как аддукторы. Это
приводит к нарастанию вальгусной деформации I пальца (hallux valgus) и
формированию подвывиха в I плюснефаланговом суставе.
Прогрессирование отклонения I плюсневой кости кнутри сопровождается ее
пронационной ротацией и нарушением соотношений в плюснефаланговом и
плюснесесамовидных
суставах.
Это
влечет
за
собой
развитие
деформирующего артроза I плюснефалангового сустава, который затрудняет
нормальный перекат стопы во время ходьбы, а также резко снижает
опороспособность
головки
I
плюсневой
кости.
Происходит
перераспределение нагрузки со значи-
Рис.
292.
Поперечно
предпатологическое
распластанная
состояние;
в,
г
стопа:
-
а
норма;
-
выраженное
б
-
поперечное
плоскостопие
тельным ее увеличением на головки II, III, IV плюсневых костей. Испытывая
выраженные перегрузки, головки средних плюсневых костей постепенно
опускаются и фиксируются в порочном положении. Вследствие длительного
давления
опущенных
уменьшается
слой
головок
плюсневых
подкожной
жировой
костей
на
клетчатки,
мягкие
ткани
снижаются
ее
амортизационные свойства, что способствует образованию болезненных
гиперкератозов - "на-топтышей", которые также ограничивают опорную
функцию стопы. Кроме того, опущение головок II, III, IV плюсневых костей
приводит к подвывихам (вывихам) в соответствующих плюснефаланговых
суставах и образованию молоткообразной деформации пальцев стопы в
результате ретракции мышц-сгибателей. Наступающее в связи с этим
нарушение конгруэнтности в II, III, IV плюснефаланговых суставах приводит
к развитию в них деформирующего артроза.
В зависимости от выраженности вальгусной деформации I пальца
поперечное плоскостопие разделяют на три степени:
I - слабо выраженная (hallux valgus менее 20°);
II - умеренно выраженная (hallux valgus 20-35°);
III - резко выраженная (hallux valgus более 35°).
Основными жалобами больных являются деформация пальцев стопы, бурсит
I плюснефалангового сустава, экзостоз по медиальной поверхности головки I
плюсневой кости, боли на подошве, "натоптыши" в проекции головок II-IIIIV плюсневых костей.
Выбор метода лечения поперечного плоскостопия в первую очередь зависит
от его степени, а также от выраженности дегенеративных изменений
суставных хрящей и амплитуды движений в I плюснефаланговом суставе.
При I степени плоскостопия показано консервативное лечение, направленное
на снятие болевого синдрома и укрепление связочно-мышечного аппарата
стопы, - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры,
ношение ортопедических стелек с валиками, поддерживающими своды
стопы (супинатор и валик Зейтца).
При плоскостопии II и III степени, когда возникают фиксированная распластанность метатарзальной части стопы, вальгусная деформация I пальца,
явления
деформирующего
артроза
I
плюснефалангового
сустава,
консервативное лечение становится неэффективным. Оперативное лечение
должно быть направлено на устранение порочных положений пальцев и
ликвидацию распластанности передней части стопы.
В настоящее время известно более 300 методов оперативного лечения
поперечного плоскостопия в сочетании с вальгусной деформацией I пальца, и
их число продолжает постоянно увеличиваться.
Такое разнообразие свидетельствует об отсутствии надежных методов
лечения
данного
патологического
состояния.
Все
операции
носят
паллиативный характер, так как не устраняют главную причину поперечного
плоскостопия - слабость капсульно-связочного и мышечного аппарата стопы
и, следовательно, не могут устранить все компоненты деформации и
полноценно восстановить сложную биомеханику всей стопы в целом.
Подавляющее большинство этих методов представляют собой модификации
основных, предложенных ранее способов хирургического лечения.
Функциональный результат хирургического лечения и функция стопы в
целом напрямую зависят от функции I плюснефалангового сустава. На этот
сустав при опоре приходится до 50 % массы тела человека. При ходьбе в
момент переката стопы решающую роль играет нормальное разгибание I
пальца (более 20°).
При выборе метода лечения каждого больного необходимо учитывать:
- тип стопы (египетский - если самым длинным лучом передней части стопы
является первый; греческий - если второй луч передней части стопы длиннее
первого; неандертальский - с равными по длине I-V лучами);
- наличие деформирующего артроза I плюснефалангового сустава;
- положение I плюсневой кости (metatarsus primus varus);
- сопутствующая деформация II-IV лучей передней части стопы (молоткообразные пальцы);
- наличие так называемой мягкой стопы;
- другие клинико-анамнестические данные (возраст, масса тела, профессия,
симметричность деформации, сопутствующие заболевания).
Все
многообразие
методов
оперативных
вмешательств
по
поводу
поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией I пальца стопы
разделяют на три группы:
- операции на мягких тканях;
- операции на костях и суставах;
- комбинированные операции.
Операции на мягких тканях - это в основном операции на сухожилиях мышц
I пальца (тт. extensor et flexor hallucis longus, т. adductor), иногда
дополняемые операциями на капсуле I плюснефалангового сустава, обычно
кап-сулотомией. Так, транспозицию сухожилия длинного сгибателя I пальца
на сухожилие длинного разгибателя, впервые описанную более 100 лет назад,
применяют для исправления вальгусной деформации I пальца и в настоящее
время. Достаточно эффективной операцией следует считать аддукторотенотомию. Она является обязательным компонентом операции Шеде-Брандеса
(резекция костно-хрящевого экзостоза головки I плюсневой кости, резекция
основания основной фаланги I пальца), часто применяется в сочетании с
остеотомией I плюсневой кости (операция Воронцова) (рис. 293, б, в).
Благодаря выполнению аддукторотенотомии устраняется главная причина
удержания I пальца в порочном вальгусном положении.
Для устранения приведения I плюсневой кости с созданием активной
мышечной тяги используют операцию Мак-Брайда, заключающуюся в
отсечении сухожилия аддуктора I пальца от основания основной фаланги и
подшивании его к головке I плюсневой кости. Недостатком этой операции
следует считать высокий риск гиперкоррекции с развитием в последующем
варусной деформации I пальца.
Идея сближения плюсневых костей для устранения распластывания передней
части стопы известна давно. Р. Р. Вреден (1925) производил сшивание
надкостниц I и II плюсневых костей до их максимального сближения.
Позднее, в 1931-1933 гг., М. И. Куслик и Р. Р. Вреден разработали операцию
создания искусственной поперечной связки передней части стопы для
восстановления ее поперечного свода, так называемую стяжку. Для создания
"стяжки" использовали различные материалы: широкую фасцию бедра,
сухожилие кенгуру, шелковые нити, лавсановую ленту, аллогенное
сухожилие
малоберцовой
мышцы.
Эту
операцию
выполняют,
если
поперечная распластанность передней части стопы легко поддается ручной
коррекции, т. е. когда имеет место "мягкая" стопа. При фиксированной
деформации в дальнейшем возможно образование узураций или даже
усталостных переломов диафизов I и V плюсневых костей в местах давления
"стяжки".
Многие авторы для лечения hallux valgus предпочитают операцию Шеде Брандеса: удаление экзостоза внутренней части головки I плюсневой кости и
резекция основания основной фаланги I пальца (см. рис. 293, б, в). После
этой операции необходимо в послеоперационном периоде применять
вытяжение за дистальную фалангу I пальца. Благодаря вытяжению
сохраняется диастаз между резецированной основной фалангой и головкой I
плюсневой кости, что
способствует формированию там эластичной
соединительнотканной
прослойки
и
препятствует
развитию
тугоподвижности и анкилоза в I плюснефаланговом суставе.
При более тяжелых формах поперечного плоскостопия, когда имеет место
выраженное приведение I плюсневой кости (metatarsus primus varus),
операция Шеде-Брандеса дополняется вальгизирующей остеотомией I
плюсневой кости с обязательной ее деротацией для устранения вывиха в
плюснесесамовидном суставе. Степень вальгизации и деротации зависит от
выраженности
вывиха
и
контролируется
конгруэнтностью
в
плюснесесамовидном сочленении.
Существует много методов остеотомии I плюсневой кости. Главное их
различие - в выборе уровня остеотомии:
- в области головки I плюсневой кости и ее шейки (операции Ревердена,
Митчелла, By, Бома, Аустина и др.), недостатком таких операций является
то, что из-за нарушения питания дистальной части головки I плюсневой
кости часто возникает ее асептический некроз;
- в области основания I плюсневой кости (операции Воронцова, Кочева,
Вилсона, Луасона и др.);
- в области I плюснеклиновидного сустава (клиновидная резекция, артродезирование - операции Альбрехта, Киселькова).
Целью этих оперативных вмешательств является вальгизация и деротация
плюсневой кости.
После операций по поводу поперечного плоскостопия с вальгусной
деформацией I пальца необходимо постоянно носить ортопедическую
стельку в обуви для коррекции сводов стопы (супинатор и валик Зейтца).
Молоткообразные пальцы стопы. Молоткообразные пальцы стопы (рис. 295,
а), чаще II и III, - следствие сложной деформации стопы. В основе ее лежит
сгибательная контрактура межфалангового сустава пальцев. Чаще они
сочетаются с поперечной распластанностью пальцев стопы и отклонением I
пальца кнаружи на 30° и более. Нередко эта деформация сопутствует
патологическим изменениям в стопе при детских церебральных параличах,
полиомиелите (при плосковальгусной стопе), миелодиспластической полой
стопе и т. д.
В основе патогенеза деформации пальцев лежит уменьшение продольного
свода стопы, что ведет к избыточному натяжению сгибателей пальцев, а
также к поперечному распластыванию стопы с вальгусным отклонением I
пальца, усугубляющему данное состояние. При утяжелении деформации
стопы вследствие отсутствия правильного лечения может развиться
подвывих основных фаланг пальцев в плюснефаланговых суставах.
Появление болей в молот-кообразных пальцах связано с деформирующим
артрозом в плюснефаланговых суставах, находящихся в положении
подвывиха. На тыльной поверхности кожи в области межфаланговых
суставов появляются мозоли (чаще на II пальце), что связано с постоянной
травматизацией кожи обувью.
Неоперативное
лечение. В
начальной
стадии
рекомендуют
носить
свободную обувь и накладывать на тыл стопы лейкопластырную повязку.
Существуют ортопедические изделия, исправляющие начальные проявления
межфаланговых контрактур.
Возможна бескровная редрессация, но она не дает значительного эффекта и
не предупреждает рецидива.
Оперативное лечение состоит в устранении резко выраженной сгибатель-ной
контрактуры межфаланговых суставов. Наиболее часто применяют операцию
Гомана (рис. 294, б). Суть операции заключается в резекции головки
основной фаланги пальца.
Для ликвидации переразгибания, а нередко и подвывиха в плюснефаланговом суставе выполняют операцию по Гохту (рис. 294, в) - резекцию
основания основной фаланги вывихнутого пальца.
Следует отметить, что если больному противопоказано оперативное
вмешательство на стопах, то необходимо индивидуальное изготовление
ортопедической обуви, а при молоткообразных деформациях пальцев на
обуви дополнительно создается мягкий верх.
3.Нарушения осанки. Сколиоз. Частота. Этиология. Классификация.
Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
НАРУШЕНИЕ ОСАНКИ
Осанка - положение тела в пространстве (сидя и стоя), активное удержание
тела
в
пространстве
(рис.
255).
Зависит
она
от
конституции,
функционального состояния мышц, психического состояния.
В норме у каждого ребенка в зависимости от его функционального состояния
бывает три типа нормальной осанки (табл. 17).
По активной осанке судят о ее нарушениях.
Факторы, влияющие на формирование правильной выпрямленной
осанки:
- тонус мышц;
- врожденные деформации скелета;
- несостоятельность связок;
- хронические заболевания;
- состояние интеллекта;
- тренированность.
Таблица 17. Типы нормальной осанки
Осанка считается нарушенной, если при выполнении выпрямленной осанки
появляются боковые отклонения позвоночника, усиливаются изгибы в
сагиттальной плоскости, имеется асимметрия надплечий и треугольников
талии, перекос таза.
Виды нарушенной осанки
Нарушение осанки во фронтальной плоскости:
• Сколиотическая осанка.
Нарушение осанки в сагиттальной плоскости (рис. 256):
• Усиление изгибов:
- круглая спина;
- сутулая спина;
- кругловогнутая спина.
• Уменьшение изгибов:
- плоская спина;
- плосковогнутая спина. Нарушение осанки в двух плоскостях:
• Лордосколиотическая спина;
• Кифосколиотическая спина.
Рис. 255. Типы нормальной осанки: а - в покое; б - привычная
("автоматическая"); в - выпрямленная (активная)
СКОЛИОТИЧЕСКАЯ ОСАНКА
Сколиотическая осанка - появление нефиксированного, функционального
искривления во фронтальной плоскости позвоночника. Оно нередко
сочетается с плоской спиной, асимметричным ослаблением мышц спины, а
нередко и всей мускулатуры ребенка. В положении стоя выявляются
асимметрия надплечий, неравномерное отстояние лопаток от средней линии
позвоночника,
асимметрии
треугольников
талии
и
незначительное
отклонение оси позвоночника во фронтальной плоскости. В положении лежа
на животе искривления позвоночника исчезают. При наклоне туловища
кпереди или потягивании ребенка за голову отклонение позвоночника
исчезает. Рентгенограмма позвоночника от СVIIIдо SI, стоя или лежа в задней
проекции, позволяет точно установить диагноз. При сколиотической осанке в
положении
стоя
на
рентгенограмме
видно
некоторое
отклонение
позвоночника во фронтальной плоскости, а в положении лежа оно исчезает.
При этом одновременно устраняется патологическая ротация тел позвонков
вокруг вертикальной оси в результате расслабления мышц спины. Это
указывает на лишь функциональный характер изменений.
У детей с нарушением осанки следует систематически проводить ЛФК,
массаж спины и живота, они должны регулярно заниматься плаванием. В
школе и дома необходимо следить за рабочей позой во время занятий (рис.
258). Ребенок должен соблюдать режим с отдыхом днем; ночью спать на
полужесткой постели со щитом и небольшой плоской подушкой под головой.
Сон и отдых должны быть преимущественно на спине и на животе.
СКОЛИОЗ
Сколиоз - фиксированное боковое отклонение позвоночника с торсией и
деформацией тел позвонков, а также с изменением нервно-мышечной и
соединительной ткани. Это патологическое состояние выявляется у 10,2-27,6
% от числа детей с ортопедическими заболеваниями. Оно связано с тремя
различными этапами развития позвоночника - окостенением тел, дужек
позвонков, апофизов тел, отростков и синостозированием зон роста.
Ориентировочные сроки первого этапа - от 0 до 8 лет, второго этапа - от 8 до
14 лет и третьего - от 15 до 17 лет. Рентгеноанатомическая картина
нормального позвоночника у детей до 12-летнего возраста отличается от
рентгенологической картины у взрослого наличием несращения дужек
позвонков LIV-V и SI-II и особенностями процессов оссификации апофизов тел
позвонков, которые заканчиваются к 15-16 годам (рис. 259).
Анализ оссификации апофизов области крыльев подвздошных костей
позволяет, наряду с рентгенографией подвздошной кости в задней проекции
с захватом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оценить симптом
Рис-сера (рис. 260), т. е. характер окончания роста ребенка.
По этиологии сколиозы подразделяют на врожденные и приобретенные (по
классификации М. В. Волкова, Е. К. Никифоровой и А. Ф. Каптелина). К
врожденным относятся аномалии развития позвоночника и диспластиче-ские
сколиозы на почве недоразвития шейного и пояснично-крестцового отдела. К
приобретенным относятся неврогенные, рахитические, статические и
идиопатические.
Врожденный сколиоз обусловлен сращением двух позвонков или более,
наличием добавочных полупозвонков, синостозом ребер, аномалией развития
дужек и отростков позвонков и т. д. Это приводит к асимметрии роста
позвоночника, выявляемой чаще в раннем детском возрасте (на первом году
жизни).
Особенностями
течения
сколиоза
являются
его
медленное
прогрессирование, деформация на ограниченном участке и компенсаторные
противоискривле-ния с более пологой дугой позвоночника.
Диспластический сколиоз развивается на почве недоразвития поясничнокрестцового отдела позвоночника (незаращение дужек позвонков, аномалия
развития тела L или S , односторонняя сакрализация или люмбализация). Это
наиболее тяжелая форма деформации. Чаще он выявляется в возрасте 8-10
лет, склонен к быстрому прогрессированию. Основная дуга искривления
приходится на поясничный отдел.
Неврогенный сколиоз возникает в основном на почве перенесенного
полиомиелита,
миопатии,
спастических
церебральных
параличей,
сирингомиелии. В основе паралитического сколиоза лежит поражение
двигательных нейронов спинного мозга с вторичными изменениями в
мышцах спины и живота. Это заболевание развивается в основном на первом
году восстановительного периода, когда четко выявляется выпадение
функции
определенных
групп
мышц.
Одновременно
появляются
нейротрофические изменения позвоночника, изменения в сумочно-связочном
аппарате
и
обменно-гормональные
нарушения.
Все
это
наряду
с
неправильной статической нагрузкой на позвоночник в период роста ребенка
приводит к развитию тяжелой деформации (рис. 261).
Важную роль в профилактике прогрес-сирования деформации играет
правильное положение ребенка в постели в острой стадии заболевания; в
восстановительном периоде - соответствующее бальнеолечение, ЛФК,
массаж и ношение ортопедического корсета.
Рахитический сколиоз обусловлен основным заболеванием, влияющим на
костную систему растущего организма. При этом возникают остеопороз тел
позвонков, деформация нижних конечностей, изменения нервно-мышечного
и сумочно-связочного аппарата. Во время роста ребенка с увеличением
массы тела и изменением опорно-двигательного аппарата увеличиваются
физиологический грудной кифоз и поясничный лордоз.
Нарушение роста в зоне апофизов тел позвонков, слабость мышечной
системы приводят у этих детей к торсии тел позвонков и деформации их на
участках наибольшей нагрузки, т. е. на вершине искривления. Нередко
рахитический сколиоз проявляется в 2-3 года и связан с избыточной и
нефизиологичной нагрузкой на весь опорно-двигательный аппарат при
неправильном сидении, избыточной ходьбе, при условии недостаточного
общеукрепляющего и специфического лечения.
Статические
сколиозы развиваются
вследствие
заболеваний
нижних
конечностей (чаще при врожденном вывихе бедра). Профилактическими
мерами являются раннее лечение основного патологического состояния и
соответствующая компенсация укорочения конечности.
Идиопатический сколиоз - наиболее распространенная форма деформа-ции
позвоночника. Существует множество теорий его возникновения. Т. С.
Зацепин, Р. Р. Вреден и М. И. Куслик предложили теорию нервно-мышечной
недостаточности. И. А. Мовшович считает причиной его возникновения
нарушения роста позвоночника на фоне патологических изменений в
организме,
а
также
статико-динамические
расстройства
функции
позвоночника. Л. К. Закревский указывает на нейротрофические изменения
костной и нервно-мышечной тканей в период роста детей наряду с
увеличением
физиологической
нагрузки,
что
ведет
к
расстройству
энхондраль-ного костеобразования в позвонках, их остеопорозу и, как
следствие, к деформации позвоночника.
Идиопатический сколиоз имеет некоторые своеобразные признаки. Он чаще
возникает у детей 10-12 лет и старше (до полового созревания). Чаще сколиоз
наблюдается у девочек.
Клиническая картина сколиоза характеризуется постепенной деформацией
позвоночника в сагиттальной плоскости, а затем во фронтальной с торсией
позвонков и задержкой роста позвоночника в длину.
При развитии тяжелой степени сколиоза возможны признаки пареза и
параличей
нижних
конечностей.
С
окончанием
роста
ребенка
прогрессирование сколиоза прекращается.
В патогенезе сколиоза важную роль играет нейродистрофический процесс в
костно-хрящевой ткани позвоночника с изменениями в мышечно-связочном
аппарате и статико-динамическими нарушениями, что ведет к резкому
искривлению позвоночника в сагиттальной плоскости. В процессе роста
прогрессирование деформации в грудном отделе сочетается с торсией тел
позвонков, клиновидной деформацией их, изменением межпозвоночных
дисков, что ведет к увеличению лордоза в поясничном отделе позвоночника
и ротации крестца и всего таза (рис. 262).
Диагностика. Больного обследуют в трех положениях: стоя, сидя и лежа. В
положении стоя ребенка осматривают с головы до ног, в первую очередь
определяют длину нижних конечностей, затем наличие или отсутствие
контрактур суставов конечностей или деформаций, положение таза и
туловища. При осмотре туловища обращают внимание на горизонтальность
уровня надплечий, расположение углов лопаток относительно позвоночника,
симметрию "треугольников талии", где основанием служит внутренняя
поверхность верхних конечностей, а сторонами - наружные контуры грудной
клетки и поясничной области.
Специальным карандашом на кожу наносят точки соответственно остистым
отросткам позвонков от верхнего шейного до поясничных. Затем исследуют
подвижность позвоночника во всех направлениях, характер напряжения
мышц, изменения контуров туловища и рельефа остистых отростков.
В положении сидя отмечают горизонтальность установки таза, изменение
кривизны позвоночника и положения надплечий. Необходимо определить
степень растяжения позвоночника при потягивании за голову.
Обследование больного в положении лежа производят для выявления
функциональных и органических изменений. Так, при сколиотической осанке
без структурных изменений позвоночника видимое на глаз отклонение его
оси исправляется. При органическом изменении оно не изменяется. Важным
при осмотре в положении лежа является исследование состояния мышц
спины и живота.
Цветным карандашом на кожу наносят метки соответственно остистым
отросткам
позвонков,
углам
лопаток,
подвздошным
гребням.
Лейкопластырем к коже в месте проекции остистого отростка позвонка С
фиксируют отвес (рис. 263).
Эти
нехитрые
приемы
позволяют
наглядно
выявить
изменения
симметричности указанных анатомических образований и отклонение оси
позвоночника от вертикали. При осмотре больного видны асимметрия
треугольников
талии,
разный
уровень
расположения
надплечий
и
деформация позвоночника.
Локализация сколиоза определяется по расположению основной дуги
искривления: верхнегрудной, грудной, грудопоясничный, поясничный,
комбинированный (две основные дуги). По направленности вершины
основной дуги искривления позвоночника сколиоз бывает правосторонним,
левосторонним и комбинированным (при наличии двух основных дуг).
Всем больным со сколиозом необходимо произвести рентгенографию в
положении стоя и лежа, от С до S . При определении характера и уровня
деформации грудной клетки делают специальные укладки в наклонном
положении туловища. Определение угла позвоночника осуществляется по
методу Кобба (рис. 264), который состоит в измерении величины угла,
образованного пересечением перпендикуляров, восстановленных навстречу
друг к другу от касательных к верхним и нижним поверхностям нейтральных
позвонков, сохраняющих нормальное положение.
Рентгенологически различают четыре степени сколиоза по В. Д. Чаклину
(1965): I степень - угол деформации 510°, II - 11-30°, III - 31-60°, IV- более
61° (рис. 265).
Клиническая картина. При I степени сколиоза (рис. 266, а) в положении
стоя отмечаются слабость мышц спины и живота, асимметрия надплечий,
углы лопаток расположены на разном расстоянии от позвоночника и на
разных
уровнях. Имеются боковое искривление в грудном отделе
позвоночника и мышечный валик в поясничном отделе с противоположной
стороны,
асимметрия
треугольников
талии.
При
наклоне
туловища
появляется мышечный валик в поясничном отделе. На рентгенограмме
признаки патологической ротации позвонков отсутствуют. Таз располагается
горизонтально; в положении лежа определяется слабость длинных мышц
спины, прямых и косых мышц живота.
При сколиозе II степени (рис. 266, в-г) клинически определяется S-образная
деформация позвоночника, при наклоне туловища вперед видны реберный
горб, асимметрия надплечий, треугольников талии, выраженный мышечный
валик в поясничной области, торсия тел поз-
Рис. 264. Определение сколиотической деформации по методу Кобба
(по В. О. Марксу, 1978): 1 - линия нижней поверхности нижнего
нейтрального позвонка; 2 - перпендикуляр к этой линии; 3 - линия
верхней
поверхности
верхнего
нейтрального
позвонка;
перпендикуляр к этой линии; 5 - угол первичной дуги искривления
4
-
Рис. 265. Сколиоз:
а - классификация степени тяжести (I, II, III, IV степень) по В. Д.
Чаклину; б - выраженность реберного горба
вонков и скошенность их в области основной дуги. При потягивании
больного за голову уменьшается компенсаторная дуга, а основная
сохраняется; на рентгенограмме величина основной дуги по Чаклину
составляет от 11° до 30°, по Коббу-от16 до 30°.Прогрессирование
деформации при сколиозе зависит от этиологии, степени искривления и
возраста больного. Следует иметь в виду, что чем раньше ребенок заболел,
тем больше опасность прогрессирования сколиоза. Последнее достигает
апогея у девочек в 11-13 лет, у мальчиков - в 14-16 лет. Затем
прогрессирование несколько замедляется и прекращается к окончанию ростак 17-20 годам. Это можно определить, следя за процессом окостенения крыла
подвздошной кости (симптом Риссера), так как оно идет параллельно с
окостенением тел позвонков.
При
сколиозе
III
степени
деформация
позвоночника
имеет
резко
выраженную S-образную форму с нарушением конфигурации туловища,
перекосом таза. Реберный горб отчетливый. Первичная и вторичная дуги
искривления фиксированы. Угол деформации основной дуги составляет 2680° по Чаклину и 31-60° по Коббу при наличии патологической ротации тел
позвонков, их клиновидной деформации, а также межпозвоночных дисков на
вершине искривления. Плоскость надплечий не совпадает с плоскостью таза
и определяется отклонением туловища от вертикальной оси. Грубые
анатомические изменения, происходящие в телах позвонков и ребрах,
приводят к изменению артериально-сосудистой сети на всем протяжении
позвоночника. Деформация позвоночного канала ведет к смещению спинного
мозга, а позвоночное венозное сплетение сдавливается твердой мозговой
оболочкой (рис. 267). Представленная схема отчетливо указывает на тяжесть
анатомических нарушений при III степени сколиоза.
При сколиозе IV степени (см. рис. 264, д-з) определяются тяжелая
деформация всего туловища и прекращение его роста, резко выраженный
кифоско-лиоз грудного отдела позвоночника с отклонением всего туловища в
сторону основной дуги. Значительная деформация грудной клетки ведет к
нарушению взаимоотношений и смещению внутренних органов. Наряду с
этим происходит сдавление спинного мозга и нарастание явления пареза
нижних конечностей.
На рентгенограмме выявляется выраженная клиновидная деформация тел
позвонков в грудном отделе с явлениями спондилеза и спонди-лоартроза, в
поясничном отделе позвоночника - резкая торсия тел, косое стояние тела Ly
позвонка и некоторый разворот таза.
Вся представленная картина ведет к резкому снижению жизнедеятельности
больного и тяжелой инвалидности.
Лечение. Необходимо раннее выявление и лечение начальных форм
сколиоза. Лечение детей с нарушением осанки необходимо начинать с
правильного питания, гигиены сна, закаливания, обучения плаванию.
Основными методами неоперативного лечения должны быть мобилизация
позвоночника, коррекция деформации и удержание позвоночника в
правильном положении путем повышения тонуса мышц спины и живота,
чтобы противостоять дальнейшему развитию деформации позвоночника. Это
достигается регулярными упражнениями (ЛФК) и массажем мышц,
плаванием уже в дошкольном возрасте. Дома у ребенка должна быть
соответствующая возрасту мебель. Спать ребенок должен на полужесткой
постели со щитом. Помимо этого, для исправления деформации и удержания
позвоночника нередко применяют гипсовые кроватки или шинно-кожаные
корсеты. У детей школьного возраста полностью достигнуть коррекции
гипсовым корсетом и кроваткой не удается, поэтому им назначают
постоянное ношение ортопедических корсетов, так как параллельно с
медикаментозным лечением и рациональным питанием проводят ЛФК, ФТЛ,
санаторно-курортное лечение.
Неоперативное лечение проводят в поликлинике по месту жительства с
момента установления диагноза и продолжают до стабилизации сколиотического процесса или окончания роста при I степени сколиоза и переводе
его во II степень. Лечение состоит в проведении ЛФК для формирования
правильной осанки и создания мышечного корсета, массаже мышц спины и
грудной клетки и живота, плавании стилем "брасс", электростимуляции
мышц
спины
и
ФТЛ
(электрофорез
эуфиллина
на
позвоночник,
электростимуляция мышц).
При II степени сколиоза ЛФК предусматривает специальные корригирующие
упражнения
и
специальные
укладки,
визиотренинг,
компьютерную
коррекцию осанки. Рекомендуется ношение мягкого корсета ленинградского
типа в период занятий в школе и во время длительных прогулок. При
быстром прогрессировании сколиоза II степени показано лечение в
санатории для детей с поражением опорно-двигательного аппарата, обучение
в школе-интернате для детей со сколиозом и проведение курса комплексного
неоперативного лечения в условиях ортопедического стационара. Эти
мероприятия позволяют значительно сократить число больных с тяжелыми
деформациями позвоночника.
До операции таким больным обычно делают попытку исправить деформации
путем вытяжения на щите с боковыми тягами (рис. 268), при этом головной
конец кровати поднят на 30-40 см. Боковая тяга с большим грузом должна
быть направлена в противоположную искривлению сторону для воздействия
на основную дугу и торсию позвонков. Срок вытяжения составляет 2-4 мес.
Если за 2 мес. вытяжения эффекта не достигнуто, то больным применяют
гипсовые редрессирующие корсеты с дистензионными винтами. После
коррекции деформации производят операцию фиксации позвоночника на
достигнутом уровне.
Оперативное лечение на сегодняшний день является методом выбора при
лечении больных сколиозом. Цель его - стойкое восстановление формы и
баланса позвоночника.
Определение
продолжает
критериев
оставаться
для
выбора
предметом
оптимального
дискуссий.
В
срока
ходе
операции
многолетних
исследований были определены следующие основные показания:
- наличие любой деформации, превышающей 50°;
- наличие прогрессирующей деформации, превышающей 40° у лиц с
незавершенным ростом костей;
- сколиотические
деформации,
сопровождающиеся
неврологическими
нарушениями и стойким болевым синдромом;
- сколиотические деформации, приводящие к нарушениям функций легких и
сердца;
- деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические
дефекты.
В целом все операции можно разделить следующим образом.
1. Операции на задних отделах позвоночника.
Мобилизующие операции ("liberatio spinalis" по Meyer, тенолигаментокапсулотомия по Л. И. Шулутко); которые, как уже было сказано выше, на
современном этапе не имеют самостоятельного значения и являются частью
корригирующих операций на задних отделах позвоночника.
Операции
задней
внутренней
коррекции
и
фиксации
позвоночника
металлоконструкциями в сочетании с костно-пластическими операциями на
задних отделах позвоночника:
- операции
с
одномоментной
коррекцией
деформации
(дистракторы
Казьмина, Харрингтона, Роднянского-Гупалова, системы Люке, CD);
- операции этапной коррекции деформации (хирургические вмешательства с
применением дистракторов Харрингтона и его модификаций).
2. Операции на передних отделах позвоночника:
- операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления
(эпифизеодез тел позвонков);
- мобилизующие операции (дискэктомия);
- корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция
позвоночника);
- корригирующие
операции
с
использованием
металлоконструкций
(вентральный деротационный спондилодез по Dwyer, Zieke, Hopf).
3 Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.
4. Косметические операции:
- резекция реберного горба ("суперпозиция" и "транспозиция" ребер по М.И.
Куслику, экстраплевральная торакопластика по В.Д. Чаклину);
- резекция углов лопатки.
Но даже на современном этапе развития хирургии сколиоза существующие
методики
не
позволяют
достичь
полного
исправления
деформации
позвоночника, поэтому своевременная диагностика данного патологического
состояния и профилактика тяжелых деформаций являются основными
задачами современной ортопедии.
4.Врожденная мышечная кривошея. Частота. Этиология.
Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы лечения
ВРОЖДЕННАЯ МЫШЕЧНАЯ КРИВОШЕЯ
Врожденная мышечная кривошея - стойкое укорочение грудиноключичнососцевидной
мышцы,
вызванное
ее
недоразвитием
или
травмой
в
перинатальном периоде.
Кривошея - деформация шеи врожденного или приобретенного характера,
проявляющаяся наклоном головы в больную сторону, поворотом лица в
здоровую сторону и приподнятым положением надплечья в связи с
сокращением грудиноключично-сосцевидной мышцы.
Частота врожденной мышечной кривошеи по отношению ко всем
ортопедическим заболеваниям, по данным Р. Р. Вредена (1936), составляла
до 2 %, по С. Т. Зацепину (1952) - от 5 % до 12 %, по данным НИДОИ им. Г.
И. Турнера (1999) - 4,5-14 %; она стоит на третьем месте после врожденного
вывиха бедра и косолапости.
Этиология. Мышечная кривошея развивается вследствие повреждения
грудиноключично-сосцевидной мышцы при родах с образованием гематомы
и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. Эта
теория была впервые предложена в 1838 г. С. Т. Зацепин в 1960 г. высказал
мнение,
что
кривошея
-
результат
врожденного
порока
развития
грудиноключично-сосцевидной мышцы и травмы во время родов при
ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода, что
подтверждается гистологически (степень выраженности кривошеи находится
в прямой зависимости от тяжести недоразвития мышечных волокон и
степени замещения мышечной ткани соединительной). Этого мнения
придерживаются и в настоящее время.
В патогенезе врожденной мышечной кривошеи основную роль играют
изменения в грудиноключично-сосцевидной мышце и в ряде случаев - в
трапециевидной мышце.
Клиническая картина зависит от патогенеза, возраста ребенка на момент
выявления заболевания, длительности его развития и характера лечения.
Изменения грудиноключично-сосцевидной мышцы в родильном доме
проявляются утолщением и уплотнением ее в верхней, средней или нижней
трети. Это можно выявить при ослаблении натяжения грудиноключичнососцевидной мышцы наклоном головы. Плотная и утолщенная в течение
первого месяца мышца затем выглядит как соединительнотканный тяж и
отстает в росте. Голова больного наклоняется в сторону укороченной мышцы
и поворачивается в здоровую сторону (рис. 305).
При этом ограничивается поворот головы в больную сторону. Асимметрия
лица и лицевого черепа связана с нарушением роста вследствие длительного
вынужденного положения головы. Становятся положительными симптомы
Эрлахера и Фелькера - глаза и мочки ушных раковин находятся не на одной
прямой. Выявляется сколиоз в той или иной степени при осмотре со стороны
шеи. Выраженность всех указанных симптомов усиливается при отсутствии
лечения. При рентгенографии выявляется только асимметрия лицевого
черепа.
Дифференциальная
диагностика врожденной
мышечной
кривошеи
нетрудна. Различают следующие формы:
1) неврогенная форма при спастическом параличе шейных мышц вследствие
перенесенного энцефалита, когда у ребенка имеют место гиперкинез
(движения, не подчиняющиеся воле больного), клонические и тонические
судороги шейных мышц; возможна кривошея при вялом параличе мышц шеи
после полиомиелита;
2) дерматогенные формы кривошеи в результате обширных рубцов на шее в
результате ожога, травмы глубоких тканей шеи;
3) десмогенные формы вследствие перенесенных воспалительных процессов,
лимфоаденитов, флегмон в области шеи;
4) рефлекторная кривошея при воспалительном процессе в среднем ухе,
околоушной железе и т. д.;
5) артрогенные и оссальные формы.
Кривошея при вывихах и переломах шейных позвонков. Клиническая
картина соответствует характеру травмы. Кривошея при синдроме Гризеля
как результат подвывиха атланта после перенесенного заглоточного абсцесса
передней
поверхности
позвоночника
и
развития
контрактуры
паравертебральных мышц вызывает наклон головы. На рентгенограмме в
переднезадней проекции через открытый рот выявляются смещение атланта
кпереди и поворот вокруг вертикальной оси. Лечение необходимо начинать
на ранней стадии заболевания.
Прогноз мышечной кривошеи зависит от формы заболевания и проводимого
лечения.
Для профилактики заболевания необходима ранняя диагностика, начиная с
родильного дома. Задачи:
1) сравнительная пальпация обеих грудиноключично-сосцевидных мышц при
первом осмотре новорожденного и выписке его из роддома;
2) обнаружение припухлости и уплотнения в мышце на том или ином уровне;
3) назначение лечения - укладка ребенка к стене здоровой стороной,
кормление ребенка больше с больной стороны; мать должна общаться с
ребенком таким образом, чтобы он больше смотрел на нее с больной стороны
и вверх;
4) симметричный массаж обеих грудиноключично-сосцевидных мышц;
5) диспансеризация и контроль результатов лечения после выписки из
роддома.
Неоперативное лечение мышечной кривошеи продолжают после выписки
ребенка из роддома с 2-й недели жизни. Начинают корригирующую
гимнастику для растяжения мышцы, после симметричного массажа (3-4 раза
в день по 5-10 мин). Игрушки над кроваткой ребенка необходимо
располагать с больной стороны и сверху, чтобы ребенок, разглядывая их,
активно растягивал грудиноключично-сосцевидную мышцу. Назначают курс
УВЧ-терапии, соллюкс. С 6-8-й недели для предупреждения рубцевания
пострадавшей мышцы назначают электрофорез калия йодида (30 сеансов с
повторением через 3-4 мес).
Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение
картонно-ватного
воротника
Шанца
или
чепчика
с
тесемками,
прикрепляющегося к лифчику.
При невыраженной степени кривошеи излечение ребенка наступает к концу
1-го года жизни.
Оперативное лечение показано при неэффективности неоперативного в
возрасте от 2 лет. Наряду с поперечным рассечением грудинной ножки
грудиноключично-сосцевидной мышцы (нередко с резекцией ее участка на
протяжении
1-1,5
см)
обязательно
параллельно
ключице рассекают
напряженное фасциальное влагалище мышцы (передний и задний листки
фасции, рис. 306, а). При этом голову больного наклоняют в сторону,
противоположную операции.
После наложения швов на подкожную мышцу шеи и на кожу накладывают
торакокраниальную гипсовую повязку в положении гиперкоррекции.
Иммобилизация продолжается 5-6 нед., затем до 6 мес. больной носит
головодержа-тель из полиэтилена или головодержатель иной конструкции
(рис. 306, б, в), регулярно проводят ЛФК и массаж.
Прогноз при врожденной мышечной кривошее в случае раннего начала
лечения благоприятный.При позднем обращении больного и наличии
деформации лицевого черепа эффективность лечения низка.
5. Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (болезнь
Осгут-Шлаттера). Частота. Этиология. Патогенез. Классификация.
Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
Болезнь Шляттера — это асептическое разрушение бугристости и ядра
большеберцовой
кости,
возникающее
на
фоне
их
хронического
травмирования в период интенсивного роста скелета. Встречается у 3% в
возрасте от 6-17 лет. Проявляется болями в нижней части коленного сустава,
возникающими при его сгибании (приседания, ходьба, бег), и припухлостью
в
области
основании
бугристости
оценки
большеберцовой
данных
анамнеза,
кости.
осмотра,
Диагностируется
на
рентгенологического
исследования и КТ коленного сустава, локальной денситометрии и
лабораторных
консервативными
исследований.
методами:
Лечится
щадящим
в
большинстве
двигательным
случаев
режимом,
противовоспалительными
препаратами,
анальгетиками,
физиотерапевтическими средствами, ЛФК, массажем.
Болезнь Шляттера была описана в 1906 году Осгудом-Шляттером, имя
которого она и носит. Другое название заболевания, которое также
применяется в клинической ортопедии и травматологии, отражает суть
происходящих
при
болезни
Шляттера
процессов
и
звучит
как
«остеохондропатия бугристости большеберцовой кости». Из этого названия
видно,
что
болезнь
Тиманна и болезнь
заболеваний
Келера,
Шляттера,
относится
невоспалительного
генеза,
как болезнь
к
Кальве, болезнь
группе остеохондропатий —
сопровождающихся
некрозом
костной ткани. Болезнь Шляттера наблюдается в период наиболее
интенсивного роста костей у детей от 10 до 18 лет, значительно чаще у
мальчиков. Заболевание может протекать с поражением лишь одной
конечности,
но
достаточно
часто
встречается болезнь Шляттера с
патологическим процессом в обеих ногах.
Причины
Триггерными факторами в развитии болезни Шляттера могут быть прямые
травмы
(повреждения
связок
коленного
сустава, переломы
голени и надколенника, вывихи) и постоянная микротравматизация колена
при занятиях спортом. Медицинская статистика указывает на то, что болезнь
Шляттера появляется почти у 20% подростков, активно занимающихся
спортом, и лишь у 5% детей, не занимающихся сортом.
К видам спорта с повышенным риском развития болезни Шляттера относятся
баскетбол, хоккей, волейбол, футбол, спортивная гимнастика, балет,
фигурное катание. Именно занятиями спортом объясняют более частое
появление болезни Шляттера у мальчиков. Происходящее последнее время
более активное участие в спортивных секциях девочек привело к
сокращению разрыва между полами в отношении развития у них болезни
Шляттера.
Патогенез
В результате перегрузок, частых микротравм колена и чрезмерного
натяжения
собственной
связки
надколенника,
происходящего
при
сокращениях мощной четырехглавой мышцы бедра, возникает расстройство
кровоснабжения в области бугристости большеберцовой кости. Могут
отмечаться мелкие кровоизлияния, разрыв волокон связки надколенника,
асептическое воспаление в области сумок, некротические изменения
бугристости большеберцовой кости.
Симптомы болезни Шляттера
Патология
характеризуется
постепенным
малосимптомным
началом.
Пациенты, как правило, не связывают возникновение заболевания с травмой
колена. Начинается болезнь Шляттера обычно с появления неинтенсивных
болей в колене при его сгибании, приседаниях, подъеме или спуске по
лестнице. После повышенных физических нагрузок на коленный сустав
(интенсивных тренировок, участия в соревнованиях, прыжках и приседаниях
на
занятиях
физкультурой)
происходит
манифестация
симптомов
заболевания.
Возникают значительные боли в нижней части колена, усиливающиеся при
его сгибании во время бега и ходьбы и стихающие при полном покое. Могут
появляться острые приступы боли режущего характера, локализующейся в
передней области коленного сустава — в районе прикрепления сухожилия
надколенника к бугристости большеберцовой кости. В этой же области
отмечается
припухлость
коленного
сустава.
Болезнь
Шляттера
не
сопровождается изменениями общего состояния пациента или местными
воспалительными
симптомами
в
покраснения кожи в месте отечности.
виде
повышения
температуры
и
При осмотре колена отмечается его отечность, сглаживающая контуры
бугристости большеберцовой кости. Пальпация в области бугристости
выявляет локальную болезненность и отечность, имеющую плотноэлатичную
консистенцию. Сквозь припухлость пальпируется твердый выступ. Активные
движения в коленном суставе вызывают болевые ощущения различной
интенсивности. Болезнь Шляттера имеет хроническое течение, иногда
отмечается волнообразное течение с наличием выраженных периодов
обострения. Заболевание длится от 1 до 2 лет и зачастую приводит к
выздоровлению пациента после окончания роста костей (примерно в возрасте
17-19 лет).
Диагностика
Установить
болезнь
Шляттера
позволяет
совокупность
клинических
признаков и типичная локализация патологических изменений. Учитывают
также возраст и пол пациента. Однако решающим в постановке диагноза
является рентгенологическое
обследование,
которое
для
большей
информативности следует проводить в динамике. Рентгенография коленного
сустава производится в прямой и боковой проекции.
В
некоторых
случаях
дополнительно
проводится УЗИ
коленного
сустава, МРТ и КТ сустава. Применяют также денситометрию, позволяющее
получить данные о структуре костной ткани. Лабораторная диагностика
назначается для исключения инфекционного характера поражения коленного
сустава (специфического и неспецифического артрита). Она включает
клинический
анализ
крови,
анализ
крови
на С-реактивный
белоки ревматоидный фактор, ПЦР-исследования.
В начальном периоде болезнь Шляттера характеризуется рентгенологической
картиной уплощения мягкого покрова бугристости большеберцовой кости и
поднятием нижней границы просветления, соответствующего жировой
ткани, расположенной в передней части коленного сустава. Последнее
обусловлено увеличением объема поднадколленниковой сумки в результате
ее асептического воспаления. Изменений в ядрах (или ядре) окостенения
бугристости большеберцовой кости в начале болезни Шляттера отсутствуют.
С
течением
времени
рентгенологически
отмечается
смещение
ядер
окостенения вперед и вверх на величину от 2 до 5 мм. Может наблюдаться
нечеткость трабекулярной структуры ядер и неровность их контуров.
Возможно постепенное рассасывание смещенных ядер. Но чаще происходит
их слияние с основной частью ядра окостенения с образованием костного
конгломерата, основанием которого является бугристость большеберцовой
кости, а верхушкой — шиповидный выступ, хорошо визуализирующийся на
боковой рентгенограмме и прощупывающийся при пальпации в области
бугристости.
Дифференциальный диагноз болезни Шляттера необходимо проводить
с переломом
большеберцовой
кости, сифилисом, туберкулезом, остеомиелитом, опухолевыми процессами.
Лечение болезни Шляттера
Пациенты
обычно
проходят
амбулаторное
у хирурга или травматолога-ортопеда.
В
консервативное
первую
очередь
лечение
необходимо
исключить физические нагрузки и обеспечить максимально возможный
покой пораженного коленного сустава. В тяжелых случаях возможно
наложение фиксирующей повязки на сустав. В основе медикаментозного
лечения болезни Шляттера лежат противовоспалительные и обезболивающие
препараты.
Широко
применяют
также
физиотерапевтические
методы: грязелечение, магнитотерапию, УВЧ, ударно-волновую
терапию, парафинолечение, массаж нижней конечности. Для восстановления
разрушенных участков большеберцовой кости проводят электрофорез с
кальцием.
Занятия
лечебной
физкультурой
включают
комплекс
упражнений,
направленных на растягивание подколенных сухожилий и четырехглавой
мышцы бедра. Их результатом является снижение натяжения связки
надколенника, крепящейся к большеберцовой кости. Для стабилизации
коленного сустава в лечебный комплекс включают также упражнения,
усиливающие мышцы бедра. После курса лечения болезни Шляттера
необходимо ограничение нагрузок на коленный сустав. Пациенту следует
избегать прыжков, бега, стояния на коленях, приседаний. Занятия
травматичными видами спорта лучше сменить на более щадящие, например,
плаванье в бассейне.
При
выраженной
деструкции
костной
ткани
в
области
головки
большеберцовой кости возможно хирургическое лечение болезни Шляттера.
Операция заключается в удалении некротических очагов и подшивании
костного трансплантата, фиксирующего бугристость большеберцовой кости.
Прогноз и профилактика
У большинства перенесших болезнь Шляттера сохраняется шишковидное
выпячивание бугристости большеберцовой кости, не причиняющее болей и
не нарушающее функции сустава. Однако могут наблюдаться и осложнения:
смешение надколенника вверх, деформации и остеоартроз коленного сустава,
ведущие к постоянно возникающему при опоре на согнутое колено болевому
синдрому. Иногда после болезни Шляттера пациенты жалуются на ломоту
или ноющие боли в области коленного сустава, возникающие при перемене
погоду. Профилактика включает обеспечение адекватного режима нагрузок
на
сустав.
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/osgoodschlatter
6.Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шейермана-Мау).
Частота. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика.
Принципы лечения
Болезнь Шейермана-Мау – это заболевание, при котором наблюдается
прогрессирующее
кифотическое
искривление
позвоночного
столба.
Возникает в пубертатном возрасте, одинаково часто встречается у мальчиков
и девочек.
21/2 года.
Чаще наблюдается у лиц мужского пола 11-17 лет, продолжается 11/2-
На ранних стадиях симптоматика стертая. В последующем
появляются боли и видимая деформация позвоночника – сутулая круглая
спина, в тяжелых случаях возможен горб. В отдельных случаях развиваются
неврологические осложнения. Для подтверждения диагноза выполняют
рентгенографию, КТ и МРТ. Лечение обычно консервативное, при тяжелых
деформациях проводятся хирургические вмешательства.
Болезнь Шейермана-Мау
Болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз) – прогрессирующее усиление
грудного кифоза. У
30% больных
сочетается
со сколиозом.
Первые
проявления возникают у подростков, на этапе наиболее активного роста
ребенка. Достаточно распространенная патология, выявляется у 1% детей
старше 8-12 лет, одинаково часто поражает девочек и мальчиков. В тяжелых
случаях искривление позвоночника может становиться причиной развития
неврологических осложнений, затруднять работу легких и сердца.
Причины
Точные причины болезни Шейермана-Мау неизвестны. Большинство
специалистов считают, что существует генетическая предрасположенность к
развитию этого заболевания. Наряду с этим, в качестве пусковых моментов
рассматриваются
травмы
в
период
интенсивного
роста, остеопороз позвонков, избыточное развитие костной ткани в заднем
отделе позвонков, некроз замыкательных пластинок позвонков и нарушение
развития
мышц
спины.
Предрасполагающим
фактором
являются
неравномерные сдвиги гормонального баланса и обмена веществ в
пубертатном периоде.
Патанатомия
В норме тела позвонков имеют почти прямоугольную форму, их задние и
передние отделы примерно равны по высоте. При болезни Шейермана-Мау
несколько грудных позвонков уменьшаются по высоте в передних отделах,
приобретают клиновидную форму. Угол грудного изгиба увеличивается до
45-75 градусов. Спина становится круглой. Нагрузка на позвоночник
перераспределяется.
Ткань
межпозвонкового
диска
«продавливает»
замыкательную пластинку и выпячивается в тело ниже- или вышележащего
позвонка, образуются грыжи Шморля. Связки, удерживающие позвонки,
компенсаторно утолщаются, что еще больше затрудняет восстановление и
дальнейший нормальный рост позвонков. Форма грудной клетки меняется,
что может приводить к сдавливанию внутренних органов.
Классификация
В травматологии
и
ортопедии различают
следующие
стадии
болезни
Шейермана-Мау:
Латентный. Страдают дети в возрасте 8-14 лет. Симптоматика стертая. В
покое болевой синдром отсутствует или слабо выражен. Возможны
неприятные ощущения или неинтенсивные боли в спине после нагрузки.
Преобладает постепенно прогрессирующая деформация позвоночника. При
осмотре выявляется увеличение угла грудного кифоза либо плоская спина с
чрезмерно выраженным поясничным лордозом. Возможно небольшое
ограничение подвижности – наклоняясь вперед, пациент не может
дотянуться вытянутыми руками до стоп. Избыточный кифоз не исчезает даже
при попытке максимально разогнуть спину.
Ранний. Наблюдается у пациентов 15-20 лет. Беспокоят периодические или
постоянные боли в нижнегрудном или поясничном отделе позвоночника.
Иногда формируются грыжи диска. В отдельных случаях может возникать
компрессия спинного мозга.
Поздний. Выявляется у больных старше 20 лет. Развивается остеохондроз,
грыжи,
деформирующий спондилез, спондилоартроз и
оссифицирующий
лигаментоз. Дистрофическое поражение позвоночника часто становится
причиной сдавления нервных корешков, вследствие чего может нарушаться
чувствительность и движения в конечностях.
С учетом уровня поражения различают:
Грудную форму. Выявляется поражение нижних и средних грудных
позвонков.
Пояснично-грудную форму. Поражаются верхние поясничные и нижние
грудные позвонки.
Симптомы
Первые проявления болезни Шейермана-Мау появляются в период полового
созревания. Как правило, пациент в этот период жалоб не предъявляет.
Патология обнаруживается случайно, когда родители замечают, что ребенок
начал сутулиться и у него ухудшилась осанка. Примерно в это время больной
начинает отмечать неприятные ощущения в спине, возникающие после
продолжительного пребывания в положении сидя. Иногда возникают
неинтенсивные
боли
между
лопатками.
Подвижность
позвоночника
постепенно ограничивается.
Со временем деформация позвоночника становится все более заметной.
Возникает выраженная сутулость, в тяжелых случаях образуется горб.
Интенсивность болевого синдрома возрастает, ребенок отмечает постоянную
тяжесть и быструю утомляемость спины при нагрузках. Боли усиливаются
под вечер и при поднятии тяжестей. При значительном искривлении
позвоночника возможно нарушение функций легких и сердца. В отдельных
случаях возникает подострое или острое сдавление спинного мозга,
сопровождающееся
парестезиями,
движений конечностей.
нарушениями
чувствительности
и
Диагностика
Врач опрашивает пациента с подозрением на болезнь Шейермана-Мау,
выясняя жалобы, историю развития патологии и семейный анамнез (были ли
случаи
заболевания
в
семье).
Ведущим
методом
инструментальной
диагностики является рентгенография позвоночника. На рентгенограммах
определяется характерная картина: увеличение угла грудного кифоза более
45 градусов, клиновидная деформация трех и более грудных позвонков и
грыжи Шморля. Для выявления неврологических нарушений назначают
консультацию невролога.
При
наличии
таких
нарушений
пациента
направляют на МРТ позвоночника и КТ позвоночникадля более точной
оценки состояния костных и мягкотканных структур. Также может быть
назначена электромиография. Межпозвонковая грыжа является показанием к
консультации нейрохирурга. При подозрении на нарушения функции органов
грудной клетки необходима консультация пульмонолога и кардиолога.
Лечение болезни Шейермана-Мау
Лечением занимаются врачи-ортопеды и вертебрологи. Терапия длительная,
комплексная,
включает
в
себя ЛФК, массаж и
физиотерапевтические
мероприятия. При этом решающее значение в восстановлении нормальной
осанки имеет специальная лечебная гимнастика. В течение первых 2-3
месяцев упражнения нужно делать ежедневно, в последующем – через день.
Выполнение комплекса упражнений занимает от 40 мин. до 1,5 часов.
Необходимо помнить, что при нерегулярных занятиях лечебный эффект
резко снижается.
ЛФК для устранения кифоза и восстановления осанки включает в себя 5
блоков: укрепление мышц грудного отдела позвоночника, укрепление мышц
ягодиц, расслабление мышц поясницы и шеи (при кифозе эти мышцы
постоянно находятся в состоянии повышенного тонуса), растяжение грудных
мышц, дыхательные упражнения. Занятия обычной физкультурой также
полезны, однако физическая активность должна быть целенаправленной,
продуманной с учетом противопоказаний и возможных последствий.
Так, при болезни Шейермана-Мау противопоказаны занятия с отягощениями
более 3 кг для женщин и более 5 кг для мужчин. Не рекомендуется
накачивать грудные мышцы, поскольку они начинают «стягивать» плечи
вперед. Нельзя заниматься «прыжковыми» видами спорта (баскетбол,
волейбол, прыжки в длину и т. д.), поскольку интенсивная одномоментная
нагрузка на позвоночник может спровоцировать образование грыж Шморля.
Плавание полезно при правильной технике (когда задействуются мышцы не
только груди, но и спины), поэтому лучше взять несколько уроков у
инструктора.
Хороший результат обеспечивает профессиональный массаж. Он улучшает
кровообращение в мышцах спины, активизирует обмен веществ в мышечной
ткани и делает мышцы более пластичными. Пациентам с кифозом ежегодно
рекомендуется проходить не менее 2 курсов массажа продолжительностью в
8-10 сеансов. Схожий лечебный эффект наблюдается и у лечебных грязей.
Курсы грязелечения также проводят 2 раза в год, один курс состоит из 15-20
процедур.
Кроме того, пациентам с болезнью Шейермана-Мау рекомендуют подобрать
правильную мебель для работы, сна и отдыха. Иногда необходимо носить
корсет. Медикаментозное лечение обычно не требуется. Прием препаратов
для укрепления скелета (кальцитонин) показан в крайних случаях – при
выраженной деформации позвонков и крупных грыжах Шморля. Нужно
учитывать, что подобные препараты имеют достаточно большой список
противопоказаний (в том числе по возрасту), могут провоцировать
кальцификацию связок и образование камней в почках, поэтому их следует
принимать только по назначению врача.
Показаниями к хирургическим вмешательствам при болезни Шейермана-Мау
являются угол кифоза более 75 градусов, стойкие боли, нарушение работы
органов дыхания и кровообращения. В ходе операции в позвонки
имплантируются металлические конструкции (винты, крючки), позволяющие
выравнивать
позвоночник
при
помощи
специальных
стержней.
Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/scheuermann
7. Заболевания коленного сустава (болезнь Кенига, болезнь Гоффа).
Частота. Клиника. Диагностика. Принципы лечения
Болезнь Кёнига. Рассекающий остеохондрит поражает коленный сустав
преимущественно у лиц молодого возраста: средний возраст дебюта
симптомов - 18 лет. В 85 % случаев патологический процесс локализуется на
внутреннем мыщелке бедренной кости, реже - на наружном мыщелке
бедренной кости или надколеннике. Развитию болезни способствуют травмы
коленного
сустава,
профессиональные
занятия
спортом,
врожденные
вальгусные или варусные деформации коленного сустава, гипермобильность
связок
или
посттравматическая
нестабильность
коленного
сустава,
привычный вывих надколенника.
Признаки: периодические
внезапные
боли
и
припухания,
ощущение
нестабильности, неустойчивости коленного сустава, его "блокады" с
ограничением
амплитуды
(пневморентгенограммах)
поверхности
с
движений.
определяется
отшнуровывающимся
На
овальный
фрагментом
рентгенограммах
дефект
суставной
либо
свободное
внутрисуставное тело в полости сустава. Значительно облегчает диагностику
магнитно-резонансная томография коленного сустава (рис. 243).
Лечение оперативное - выполняют артроскопию коленного сустава, во время
которой определяют стабильность костно-хрящевого фрагмента. Если
фрагмент стабилен, то для стимуляции реваскуляризации выполняют его туннелизацию тонким сверлом с последующим ограничением осевой нагрузки
на нижнюю конечность в течение 6-8 нед. Если фрагмент нестабилен, то
возможна
либо
его
фиксация
при
помощи
шурупа
или
спиц,
предпочтительнее из рассасывающихся материалов, либо удаление с
последующим
цилиндрическими
замещением
дефекта
костно-хрящевыми
суставной
ауто-трансплантатами
поверхности
из
менее
нагружаемых периферических отделов наружного и внутреннего мыщелков
бедренной кости (мозаичная аутопластика). Осевую нагрузку на нижнюю
конечность ограничивают в течение 4-6 нед. Если имеется свободное
внутрисуставное тело, то оно подлежит эндоскопическому удалению, а
дефект суставной поверхности восстанавливают при помощи мозаичной
аутопластики.
Болезнь Гоффа – это немикробные, хронические воспалительные изменения
жирового
образования
колена.
Вследствие
постоянного
активного
воспаления жировые клетки постепенно замещаются фиброзной тканью, и
жировое образование Гоффа утрачивает свою функцию, что негативно
сказывается на здоровье всего сустава. В МКБ 10 данное нарушение можно
найти в рубрике других неуточненных заболеваний мягких тканей колена.
Причины
Причина заболевания – это любое травмирование колена (удар или падение
на сустав, резкие движения в ноге). В результате жировое тело зажимается
между бедренной и большеберцовой костью, происходит кровоизлияния из
сосудов, отекание и разрастание в объеме тельца Гоффа. Развивается
асептический воспалительный процесс, который склонен к хроническому
течению. В следствие жировая ткань заменяется фиброзной и страдает весь
коленный сустав. Начинают развиваться вторичные артрозные изменения.
Также причиной липоартрита, как еще называют болезнь Гоффа, служат
постоянные перегрузки жирового тела. Такое возможно, например, при
длительной работе на коленях или на корточках. В результате жировое тело
постоянно сдавливается, что провоцирует его воспаление, увеличение в
объеме и ущемление между костями.
Группа риска
Повышенный риск развития болезни Гоффа имеют люди, которые:
женщины после 55 лет;
вынуждены много времени проводить на коленях;
подвержены
постоянному
микротравмированию
колен,
например,
спортсмены, акробаты, балерины, почтальоны.
Симптомы
Протекание болезни Гоффа длительное и хроническое с первичным острым
периодом, но бывают случаи первично хронического течения.
Острый этап болезни включает симптомы:
боль в области коленного сустава различной интенсивности, часто она
умеренная, что является причиной игнорирования пациентами симптомов;
появление отека в переднем отделе колена снизу от коленной чашечки,
иногда отек выражен не ярко, в таком случае дефигурацию сустава может
заметить только опытный ортопед-травматолог;
невозможность максимально разогнуть колено (отекшее тело Гоффа
ограничивает амплитуду движений в суставе).
Признаки хронического течения липоартрита:
периодические, ноющие и ночные боли в коленях;
ограничение движений в колене, в частности разгибания;
снижение силы четырехглавой мышцы бедра и ее частичная атрофия;
с обеих сторон от коленной чашечки можно нащупать крепитирующие
(потрескивающие) плотные образования;
развивается чувство расшатанности в колене, периодические подкашивания;
развиваются блокады коленного сустава – ущемление увеличенного и
измененного жирового тела между суставными поверхностями костей, что
вызывает резкую боль и полную временную обездвиженность.
Опасность болезни Гоффа заключается в том, что, помимо постоянного
дискомфорта и снижения качества жизни, при длительном течении патологии
развиваются необратимые дегенеративные и дистрофические изменения в
суставе, что в последующем требует оперативного лечения для возвращения
двигательной функции конечности, вплоть до эндопротезирования коленного
сустава.
Методы диагностики
Важным моментом в установлении диагноза являются указания на травму
колена либо наличие факторов риска данного заболевания.
Диагностика липоартрита включает:
объективный осмотр ортопеда и ряд функциональных тестов и замеров;
рентгенография коленных суставов;
магнитно-резонансная или компьютерная томография;
диагностическая артроскопия.
Все эти обследования позволяют выключить сходные по клинической
картине заболевания и травмы и назначить правильное лечение.
Лечение
Основные задачи лечения патологии – это устранение блокады коленного
сустава, ликвидация воспалительного процесса, снижение фиброзирования
жирового тела, восстановление устойчивости и функции сустава. Для этого
существует несколько методик, как консервативного, так и оперативного
лечения.
Консервативная терапия
Лечение
начинают
неэффективности
с
консервативных
приступают
к
методик,
операции.
и
только
Консервативное
при
их
лечение
включает:
внутрисуставная оксигенотерапия – устраняет дегенеративные процессы в
суставе, а также выдавливает тело Гоффа из сустава, благодаря чему
ликвидируется блокада;
внутрисуставное введение глюкокортикоидов – позволяет уменьшить
воспалительные процессы и разрастание соединительной ткани;
лазеротерапия;
лечебная гимнастика;
физиопроцедуры (грязевые обертывания, парафинолечение);
электростимуляция мышц бедра;
лечение народными средствами;
массаж.
Оперативное лечение
Хирургическое лечение болезни Гоффа проводят артроскопическим методом.
Удаляют гипертрофированные и зажатые в суставы части жировой
клетчатки, а также соединительнотканные разрастания. Прогноз заболевания
благоприятный. Из оставшихся частичек клетчатки со временем развиваются
полноценные тела Гоффа, которые полноценно выполняют свою функцию.
Источник: http://moyaspina.ru/bolezni/chto-takoe-bolezn-goffa-opasnost
8.Врожденный вывих бедра. Частота. Этиология. Классификация.
Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА (врожденные деформации бедра по
МКБ-10)
Врожденный вывих бедра - одна из наиболее часто встречающихся
врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата. Этот порок
развития характеризуется недоразвитием всех элементов тазобедренного
сустава и нарушением соотношений головки бедренной кости и вертлужной
впадины. Он проявляется в трех формах, переходящих одна в другую:
неустойчивое бедро, врожденный подвывих и, наконец, врожденный вывих
бедра. Односторонний вывих встречается чаще двустороннего, у девочек в 5
раз чаще, чем у мальчиков.
Этиология. Причиной заболевания могут быть порок первичной закладки
опорно-двигательного аппарата, задержка внутриутробного развития плода в
связи с изменениями витаминного баланса, особенно витамина В2,
гормональными нарушениями, токсикозы и нефропатии беременных,
сопровождающиеся нарушением водно-солевого и белкового обмена, а также
наследственная дисплазия тазобедренных суставов и т. д.
Патогенез врожденного вывиха связан с предшествующим подвывихом,
неустойчивостью бедра (или дисплазией). Последняя характеризуется
гипоплазией вертлужной впадины плода, ее уплощением, развитие головки
бедренной
кости
замедляется,
верхний
конец
бедренной
кости
поворачивается кпереди (антеторсия), одновременно замедляется развитие
нервно-мышечного и сумочно-связочного аппарата. Если после рождения
определяется дисплазия бедренной кости или ее подвывих, то с ростом
ребенка и при отсутствии раннего неоперативного лечения ко времени
начала ходьбы развивается врожденный вывих бедра. Поэтому для
предупреждения изменений тазобедренного сустава необходим осмотр
новорожденного в родильном доме микропедиатром или ортопедом.
Основным ранним клиническим симптомом неустойчивого бедра
новорожденных
и
грудных
детей
является
ограничение
у
пассивного
разведения согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных
суставах ног у новорожденного, лежащего на столе для пеленания (рис. 295,
а). Надо иметь в виду, что у новорожденных повышен тонус мышц
конечностей, поэтому полное разведение бедер невозможно, однако разница
в углах отведения говорит о децен-трации головки бедра в вертлужной
впадине, что косвенно указывает на недоразвитие сустава. Другими
признаками являются асимметрия складок кожи на бедре, асимметрия
ягодичных складок.
Подвывих бедра клинически, наряду с описанными выше признаками при
неустойчивом бедре, проявляется симптомом щелчка, или симптомом
Ортолани-Маркса, обусловленным "перескакиванием" головки бедра через
передний край вертлужной впадины - при недоразвитии тазобедренного
сустава в момент сгибания в тазобедренных и коленных суставах при
разведении бедер, когда головка бедренной кости вывихивается из впадины,
возникает щелчок, а при приведении ножек к средней линии головка
вправляется и вновь ощущается щелчок и вздрагивание ножки.
Следует иметь в виду, что симптом Ортолани-Маркса может быть
положительным в первый месяц жизни при гипотонии мышц и отсутствии
патологических изменений в тазобедренном суставе.
Относительное укорочение и ротация конечности кнаружи также являются
симптомом вывиха в тазобедренном суставе. Укорочение нижней конечности
можно выявить при осмотре ребенка, лежащего на спине, при сгибании
ножек в тазобедренных и коленных суставах (рис. 295, б).
При врожденном вывихе бедра ранее описанные симптомы более выражены.
Появление поздних симптомов связано с началом ходьбы: значительное
ограничение отведения бедра, напряжение приводящих мышц, большой
вертел выше линии Розера-Нелатона. При отведении бедра в положении
сгибания в тазобедренном суставе увеличивается глубина бедренного
треугольника, в котором отсутствует головка бедра. При одностороннем
вывихе бедра выявляются значительное укорочение и ротация конечности
наружу (симптом Тренделенбурга - при стоянии на вывихнутой ноге
снижается уровень ягодичной складки с этой стороны, возникает перекос
таза - рис. 295, д).
При
вывихе
нарушается
походка.
При
одностороннем
выявляются
прихрамывание с отклонением туловища в сторону вывиха, наклон таза в
больную сторону и функциональный сколиоз.
При двустороннем вывихе бедер походка утиная, таз наклоняется вперед с
образованием лордоза.
Рис. 295. Диагностика врожденных вывихов бедра: а - ограничение
отведения бедер; б - определение разницы в длине нижних конечностей;
в - схема Путти; г - схема Хильгенрайнера; д - положительный симптом
Тренделенбурга
При осмотре новорожденного, когда определяются не все указанные
симптомы, лучше заподозрить наличие неустойчивого бедра и начать раннее
неоперативное
лечение,
чем
ожидать
обследования только в 4-месячном возрасте.
раннего
рентгенологического
Рентгенограмму обоих тазобедренных суставов производят в положении
больного лежа на спине с вытянутыми и приведенными ногами,
расположенными симметрично, а также с небольшой ротацией конечностей
внутрь. При оценке рентгенограммы надо иметь в виду, что вертлужная
впадина содержит хрящевую ткань и контрастная тень отсутствует, головки
бедренных костей также хрящевые, до 4 мес. ядра окостенения отсутствуют,
поэтому условно высота головки бедренной кости равна ширине шейки.
К
рентгенологическим
признакам
неустойчивого
бедра
относятся
скошенность крыши впадины тазобедренного сустава и позднее появление
ядер окостенения головок бедренных костей.
При
подвывихе
бедра
на
рентгенограмме
видны
пространственное
нарушение ориентации компонентов суставов и патологические изменения
индексов его стабильности (скошенность крыши вертлужной впадины,
позднее появление ядра окостенения головки бедренной кости и неполное
покрытие головки крышей вертлужной впадины).
При вывихе бедра на рентгенограмме головка на стороне вывиха меньших
размеров, уплощена и располагается вне впадины. Крыша вертлужной
впадины скошена. Нарушение состояния бедренного и тазового компонентов
сустава увеличивается по мере роста ребенка.
Ранние рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра были
описаны в 1927 г. В. Путти в виде триады: 1) повышенная скошенность
крыши вертлужной впадины; 2) смещение проксимального конца бедренной
кости кнаружи и кверху; 3) позднее появление и гипоплазия ядра
окостенения. Он же предложил схему (рис. 295, в), на которой одна линия
соединяет верхние части метафизов обеих бедренных костей и две линии
проведены перпендикулярно через середины суставных впадин. Смещение
проксимального конца бедренной кости кверху и кнаружи от линии
пересечения перпендикуляров говорит о поражении сустава. В норме ядро
окостенения головки бедренной кости на рентгенограмме появляется на 4-6м месяце жизни, а при неустойчивом бедре, подвывихе или вывихе
окостенение задерживается до 9-10 мес. Если у ребенка имеются лишь
первые две формы поражения бедра, желательно использовать схему
Хильгенрайнера для оценки рентгенограммы (рис. 295, г). При этом проводят
горизонтальную линию через оба V-образных хряща и от верхней точки
диафиза к этой линии восстанавливают перпендикуляр. В норме высота h
должна равняться 1-1,5 см, расстояние от дна вертлужной впадины до
перпендикуляра d = 1...1,5 см. Угол наклона вертлужной впадины у
новорожденного равен 27-30°, а к 2-летнему возрасту - 20°. Но при
диагностике неустойчивого бедра важны не сами углы наклона, а разница в
углах с обеих сторон. При подвывихе и вывихе расстояние d больше, чем на
противоположной стороне.
Описанная клинико-рентгенологическая картина позволяет выявить ранние
патологические изменения тазобедренного сустава.
Клиническая картина врожденного вывиха бедра у детей старше
года. Дети начинают поздно ходить, чаще к 11/2 годам, походка у них
неуверенная,
выявляется
прихрамывание
на
больную
ногу,
а
при
двустороннем вывихе - утиная походка. Болей в этом возрасте нет. При
осмотре в положении лежа определяется относительное укорочение больной
конечности при сохранении ее абсолютной длины, положительный симптом
Дюпюитрена - смещение конечности по оси вверх в положении лежа на
спине при давлении на пяточную область.
О степени фиксации головки во впадине можно судить при потягивании за
ногу в положении лежа со смещением ее книзу. При пальпации под паховой
связкой головка бедренной кости в вертлужной впадине не определяется.
Прижать бедренную артерию к головке бедренной кости, как в норме, при
этом невозможно. На стороне вывиха ограничено отведение бедра и
положителен симптом Шассеньяка - избыточные ротационные движения
бедром.
Верхушка большого вертела выше линии Розера-Нелатона, соединяющей
верхнюю переднюю подвздошную ость с седалищным бугром.
В положении стоя на одной ноге в норме ягодичные мышцы напрягаются и
удерживают противоположную половину таза в горизонтальном положении.
Это - отрицательный симптом Тренделенбурга. При стоянии на вывихнутом
бедре ягодичные мышцы напрягаются слабо, так как точки прикрепления
(подвздошная кость и большой вертел) сближены и таз не удерживается в
горизонтальном положении, наклоняясь в противоположную вывиху сторону
(рис. 295, д).
Рентгенограмма тазобедренных суставов, полученная на одной пленке при
правильной укладке, позволяет окончательно поставить диагноз. Различают
пять степеней вывиха (М. В. Волков, В. Д. Дедова): I степень - головка во
впадине располагается латерально, или определяется скошенность крыши
подвздошной кости при правильном расположении бедренной кости
(дисплазия); II степень - головка бедренной кости располагается выше
горизонтальной линии V-образных хрящей вплоть до верхнего края
скошенной крыши (подвывих); при III степени вся головка располагается над
верхним краем вертлужной впадины (возможны неоартрозы); при IV степени
вся головка покрыта тенью крыла подвздошной кости; при V степени
выявляется крайне высокое стояние головок у верхней части крыла
подвздошной кости (рис. 296). В связи с тем, что рентгенологическое
исследование тазобедренных суставов отсрочено во времени (4 мес), в
последние годы стали широко применять ультрасоногра-фию суставов. Этот
метод позволяет выявлять патологические изменения уже с 2-недельного
возраста.
Неоперативное лечение. Лечение врожденных патологических состояний
тазобедренного сустава необходимо начинать сразу же после их выявления в
родильном доме, одновременно обучая этому мать. Лечение состоит в ЛФК
для
устранения
ненасильственных
контрактуры
движений
приводящих
в
мышц
тазобедренных
бедра
суставах
в
виде
(сгибание,
разгибание в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом,
разведение бедер и вращательные движения при центрации головки во
впадине с сочетанием движений в обратном направлении). ЛФК проводят 810 раз в сутки по 15-20 упражнений за одно занятие. Легкий массаж мышц
спины, ягодиц и задней поверхности бедер также выполняют ежедневно.
Важнейшим элементом лечения является широкое пеленание с разведением
ножек с помощью пеленки, затем - на подушке Фрейка. У детей с
неустойчивым бедром при начальных изменениях тазобедренного сустава до
4-месячного возраста лечение проводят на отводящей шине Кошля или с
применением подушки Фрейка (рис. 297, а) или ЦИТО (рис. 298, б). Они
позволяют ногам ребенка постоянно находиться в положении отведения и
сгибания в тазобедренных суставах. При этом головка центрируется в
вертлужной впадине и сустав развивается правильно. В возрасте 4 мес. после
рентгенографии обоих тазобедренных суставов окончательно устанавливают
диагноз, и специалист-ортопед определяет тактику дальнейшего лечения,
давая
соответствующие
рекомендации.
Обычно
лечение
на
шине
продолжают еще 4-6 мес, ребенку не разрешают ходить до 1 года, а
наблюдение ортопедом длится до 5 лет при благоприятном исходе лечения
дисплазии тазобедренного сустава.
Лечение подвывиха и вывиха бедра должно быть также ранним, щадящим и
функциональным. Его необходимо осуществлять с 1-го месяца жизни
ребенка до 11/2 лет с применением приспособлений, способствующих
отведению бедер и повышению подвижности в суставах конечностей
(подушка Фрейка, шина Кошля в модификации М. Э. Казакевич,
аддукционно-ротационный аппарат Мирзоевой, стремена Павлика и др.). В
последние годы наиболее часто применяют шину Кошля, которая позволяет
медленно, дозированно растягивать приводящие мышцы и одновременно, не
снимая шины, вправлять и удерживать бедро в положении Лоренца I. Кроме
того, данная конструкция (рис. 298) разводящей шины позволяет сохранять у
ребенка свободу движений в тазобедренных и коленных суставах во
фронтальной плоскости, одновременно применять физиотерапевтические
процедуры, массаж и проводить все гигиенические мероприятия при
постоянном удержании достигнутого правильного положения элементов
тазобедренного сустава. Противопоказанием к применению этой методики
служат
данные
проведенных
артрографий
с
контрастированием,
подтверждающие невправленность вывиха бедра
Применяемая ранее методика закрытого одномоментного вправления вывиха
бедра сменными гипсовыми повязками по Лоренцу (I, II, III) часто (2,1-21 %)
осложнялась асептическим некрозом головки бедренной кости, рецидивом
вывиха или подвывиха, артрозами (данные II съезда травматологовортопедов, 1969 г.); все это способствовало замене методики Лоренца
функциональными методами лечения вывиха.
После достижения клинико-рентгенологической картины вправления вывиха
бедра необходимо постепенное приведение конечности с одновременным
приданием ей положения ротации внутрь в кольцах-распорке Ланге или
шине Мирзоевой (рис. 299).Если добиться успеха при этой тактике лечения
не удается, то производят оперативное вмешательство.
Оперативное лечение детям в возрасте от 1 до 2 лет проводят по методу
простого открытого вправления из наружнобокового доступа или открытого
вправления по типу минимальной артротомии. У детей от 2 до 7 лет
открытое вправление сочетают с корригирующей остеотомией бедренной
кости и реконструкцией тазового компонента сустава в виде транспозиции
вертлужной впадины по Солтеру.
Существуют четыре группы методик оперативного вправления вывиха бедра:
1) открытое вправление вывиха;
2) открытое вправление с углублением впадины;
3) реконструктивные внесуставные операции;
4) паллиативные операции на суставе.
Простое открытое вправление вывиха бедра состоит в предварительном
рассечении перешейка суставной сумки и нередко завернувшегося верхнего
хрящевого козырька вертлужной впадины.
Открытое вправление вывиха с углублением вертлужной впадины (по
Богданову) состоит во вскрытии капсулы сустава, иссечении из впадины
Рубцовых тканей и углублении суставного хряща с помощью булав.
К паллиативным операциям относятся внесуставные операции типа варизирующей остеотомии, операция Хиари, остеотомия таза по Солтеру (рис. 300).
У детей старше 8 лет и подростков после 12 лет оперативные вмешательства
значительно затруднены, а перспективы лечения более сомнительны и
методом выбора являются паллиативные операции, направленные на
улучшение опороспособности и походки. Важным моментом в лечении
врожденного
вывиха
должна
быть
рентгенологическая
оценка
взаимоотношений бедренного и тазового компонентов сустава (рис. 301). Это
угол антеверсии проксимального конца бедренной кости, угол вертикального
соответствия вертлужной впадины и степень костного покрытия головки
бедренной кости.
В оперативном лечении важным фактором должна быть центрация головки
во впадине, что можно заранее выяснить по представленным показателям.
Если головка бедренной кости после операции центрирована, то в процессе
роста ребенка происходит постепенное уменьшение асимметрии таза вплоть
до ее исчезновения. Если центрации достигнуть не удается, то асимметрия
таза сохраняется и вывих рецидивирует.
В настоящее время комбинированные методы вправления, включающие
углубление впадины, реконструкцию крыши и проксимального конца
бедренной кости, наиболее эффективны. Одним из эффективных методов
является операция по М. В. Волкову, которая состоит в низведении головки
при высоком вывихе до уровня суставной впадины с помощью аппарата
Илизарова; затем производят подвертельную остеотомию определенного
типа с исправлением антеверсии и вальгусного искривления шейки
бедренной кости и фиксацию фрагментов кости штопором Сиваша. После
этого осуществляют открытое вправление головки с формированием
впадины и артропластику головки колпачком из амниона, который
фиксируют кетгутом. Дистракцию головки бедренной кости до вертлужной
впадины осуществляют в аппарате Илизарова в течение 1 мес, затем
проводят манжетное вытяжение в постели. Конструкцию Сиваша удаляют
через 6 мес. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу продолжается
до 1 года.
Описанные методы неоперативного и оперативного лечения свидетельствуют
о сложности лечения этого патологического состояния, поэтому чем раньше
начато лечение, тем лучше результат.
9.Деформирующие артрозы. Частота. Этиология. Классификация.
Клиника. Диагностика. Принципы лечения.
Деформирующий артроз (остеоартроз) - полиэтиологичное дегенеративнодистрофическое заболевание, характеризующееся первичным поражением
суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс
подлежащей кости, а также синовиальной оболочки, связок, капсулы, мышц,
сопровождающееся формированием остеофитов и проявляющееся болью и
ограничением движений в суставе.
Остеоартроз
-
наиболее
распространенное
поражение
суставов.
Деформирующими артрозами болеют 10-12 % людей, причем обычно с
возрастом
число
их
резко
увеличивается.
У
детей
и
подростков
деформирующий артроз - следствие травмы или перенесенного заболевания
опорно-двигательного аппарата. Прогрессирование деформирующего артроза
в течение нескольких лет приводит к инвалидности.
Артрозы крупных суставов у мужчин и у женщин встречаются одинаково
часто, за исключением артроза дистальных межфаланговых суставов кисти,
который поражает женщин в 10 раз чаще. Кстати, локализация артроза в
межфаланговых суставах была впервые описана в 1802 г. В. Геберденом.
Краевые костные разрастания мелких суставов кисти названы "узелками
Гебердена".
Деформирующие артрозы по причине их развития делятся на первичные и
вторичные. В большинстве случаев деформирующий артроз развивается без
видимой причины - это так называемый первичный, или идиопатический,
остеоартроз. В его возникновении определяющую роль играют генетические
факторы. Среди факторов, приводящих к вторичному деформирующему
артрозу, наиболее значимыми считаются:
1) биомеханические (травмы сустава, ударно-толчковые и скручивающие
нагрузки высокой интенсивности, аномалии развития опорно-двигательной
системы
(дисплазии),
статические
деформации
скелета,
первичный
асептический некроз костной ткани, ожирение);
2) воспалительные (острые и хронические артриты различной этиологии,
гемофилия);
3) метаболические (подагра, гемохроматоз, хондрокальциноз);
4) эндокринные
(сахарный
диабет,
акромегалия,
дисбаланс
половых
гормонов, гипо- и гиперпаратиреоидизм);
5) ишемические (варикозная болезнь нижних конечностей, облитерирую-щий
эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей).
В патогенезе деформирующего артроза можно выделить три частично
перекрывающие друг друга стадии:
1) альтерация межклеточного матрикса - макроскопически представлена
размягчением и поверхностным разволокнением хряща;
2) репаративный ответ хондроцитов - макроскопически увеличиваются
площадь и глубина разволокнения;
3) срыв компенсаторных реакций - трещины достигают уровня субхондральной кости, отрываются поверхностные слои хряща, он истончается.
В основе патогенеза дегенеративно-дистрофического процесса в суставах
лежит нарушение микроциркуляции в субхондральном слое, так как
суставной хрящ не имеет собственной сосудистой сети, а питание его
осуществляется осмотическим путем из кости и внутрисуставной жидкости.
Нарушение кровоснабжения, связанное с появлением стаза и как следствие
гипоксии окружающих тканей, ведет к изменению окислительных процессов
в хрящевой ткани. При этом вторично снижается общее количество белковосахаридных
комплексов и
одного
из
главных
его
компонентов
-
протеогликанов, как основного вещества, обеспечивающего стабильную
структуру
коллаге-новой
ткани
хряща.
Одновременно
снижается
гидрофильность суставного хряща.
Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща, связанное с
нарушением
метаболизма,
ведет
к
снижению
его
устойчивости
к
механическим нагрузкам (первыми поражаются наиболее нагружаемые части
сустава).
Компенсаторно
возрастает
пролиферация,
анаболическая
и
катаболическая активность хондроцитов. Однако со временем происходит
декомпенсация
репаративных
реакций,
характеризующаяся
прогрессирующей потерей суставного хряща и резким снижением количества
и активности хондроцитов. Макроскопически увеличивается площадь
разволокнения хряща, появляются трещины. По мере их углубления
происходит отрыв поверхностных слоев, что приводит к снижению толщины
хряща. Этому способствует и ферментная деградация матрикса.
Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща повышает
нагрузки на субхондральный слой кости, в результате чего происходит его
склерозирование, формируются краевые костно-хрящевые разрастания
(остеофиты), которые появляются по периферии суставных поверхностей
компенсаторно для увеличения площади опоры. В метафизарной и
субхондральной зоне могут образовываться кистоподобные костные полости.
Ремоделирование костной ткани в сочетании с потерей суставного хряща
изменяет форму сустава и приводит к его деформации и нестабильности.
В синовиальной оболочке развивается комплекс клеточных и сосудистых
реакций по типу гиперчувствительности замедленного типа. Процесс
сопровождается накоплением в полости сустава экссудата и нарушением
реологических свойств, а следовательно, и функций синовиальной жидкости:
локомоторной (любрикация, шокабсорбция), трофической (питание хряща) и
метаболической (антиоксидантная и антипротеиназная активность). Со
временем происходит дистрофия капсулы сустава, связок и мышц.
Уменьшение использования сустава и ограничение амплитуды движений
ведет к мышечной атрофии.
Клиническая картина. Боль в области суставов при деформирующем
артрозе вначале имеет ноющий характер, постепенно усиливается с
нагрузкой. Интенсивность боли увеличивается с нарастанием тяжести
заболевания, она становится более продолжительной.
Характерны жалобы на хромоту, необходимость в дополнительной опоре при
ходьбе, затруднения при подъеме или спуске по лестнице, а также при
подъеме со стула или кресла (при поражении суставов нижних конечностей).
Во время движений в суставе слышна крепитация. Скованность или
ограничение
амплитуды
движений
(контрактуры)
со
временем
прогрессируют, вплоть до фиброзного анкилоза. Позднее появляются
деформация сустава и увеличение его. Периодически могут развиваться
синовиты.
Среди отечественных ортопедов наибольшее распространение получила
классификация деформирующего артроза, предложенная Н. С. Косинской
(1961), согласно которой в течение патологического процесса различают три
клинико-рентгенологические
стадии.
Общими
рентгенологическими
признаками являются:
I стадия (рис. 220, а) - неравномерное сужение суставной щели по сравнению
со здоровым суставом и легкий остеосклероз;
II стадия (рис. 220, б)
- появление краевых костных разрастаний
(остеофитов), сужение суставной щели в 2-3 раза больше нормы,
выраженный субхон-дральный склероз;
III стадия (рис. 220, в) - почти полное исчезновение суставной щели,
расширение суставных поверхностей за счет обширных краевых костных
разрастаний, деформация сустава, склерозирование суставных поверхностей,
нередко их фрагментация и субхондральный очаговый некроз в виде
кистозных просветлений или полостей.
Более детальное клинико-рентгенологическое описание в зависимости от
локализации деформирующего артроза приведено ниже в соответствующих
разделах.
Течение
деформирующего
артроза
длительное,
хроническое,
прогрессирующее. Оно характеризуется обострением процесса и периодом
ремиссии.
Консервативное
лечение
деформирующего
артроза
необходимо
рассматривать как патогенетически обоснованную систему лечебных
мероприятий, воздействующую как на патологический процесс в тканях
сустава, так и на весь организм в целом. Цель консервативного лечения стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса и перевод его в фазу
клинической компенсации.
Задачами неоперативного лечения являются:
1) уменьшение болевого синдрома;
2) улучшение функции сустава;
3) уменьшение признаков синовита;
4) замедление прогрессирования.
План лечения должен быть индивидуализирован с учетом имеющихся у
пациента сопутствующих заболеваний.
Комплекс лечения составляет немедикаментозная и медикаментозная
терапия, показанная при I-II стадии деформирующего артроза.
Немедикаментозное лечение заключается в разгрузке пораженного сустава,
ограничении длительных статических нагрузок, ношении обуви с хорошо
амортизирующей подошвой, назначении постельного режима в период
обострения, использовании дополнительной опоры на трость или костыли
при ходьбе на большие расстояния, снижении массы тела (диетотерапия).
При наличии нестабильности сустава показано использование ортезов.
Обязательны занятия ЛФК, в том числе в бассейне. Ускоряют процесс
укрепления мышц элект-ромиостимуляция, массаж, гидромассаж мышц
бедра и голени. Физиотерапевтические процедуры активизируют местное
кровообращение, устраняют спазм мышц, а также оказывают умеренное
анальгетическое действие. Широко используют озокеритовые и парафиновые
аппликации,
криотерапию,
ультразвук,
индуктотермию,
микроволновую
(анальгин,
терапию,
новокаин,
лазеротерапию,
магнитотерапию,
синусоидальные
электрофорез
натрия
салицилат,
модулированные
УВЧ,
токи,
лекарственных
препаратов
химотрипсин),
фонофорез
гидрокортизона, сероводородные, серные и радоновые ванны и т. д.
Препаратом выбора для терапии первой ступени является парацетамол
("Ацетаминофен"), оказывающий преимущественно анальгетическое и антипиретическое действие, по 0,5-1 г per os до 4 раз в сутки. Его эффективность
сопоставима с эффективностью нестероидных противовоспалительных
препаратов
(НПВП),
однако
частота
развития
побочных
эффектов
значительно ниже.
При неэффективности парацетамола показано применение НПВП (табл. 16).
Клиническая эффективность всех НПВП примерно одинакова, различие
состоит в основном в индивидуальной реакции пациента на препарат,
поэтому его выбор является эмпирическим. Так как интенсивность боли
может варьировать день ото дня, равно как и в течение дня, целесообразным
является прием препаратов "по необходимости", в случае же выраженного
постоянного болевого синдрома предпочтение следует отдавать формам с
пролонгированным действием.
Применение селективных НПВП показано у пациентов с высоким риском
развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ). Факторами риска развития побочных эффектов со стороны ЖКТ
являются возраст больше 65 лет, язвенная болезнь или кровотечение из
верхних отделов ЖКТ в анамнезе, сопутствующий пероральный прием
глюкокорти-костероидов или антикоагулянтов, курение, алкоголизм. Не
следует назначать одновременно два или более НПВП, даже из разных групп,
так как при этом значительно повышается вероятность осложнений без
соответствующего усиления противоболевой эффективности. Исключение
составляют случаи, когда необходимо применять ацетилсалициловую
кислоту ("Аспирин") с кардио-протективной целью, при этом его суточная
доза не должна превышать 325 мг. Ректальные формы НПВП не снижают
частоту
эрозивного
гастрита
и
кровотечений,
но
реже
вызывают
диспепсические явления.
В дополнение к системному приему парацетамола или НПВП эффективно
местное использование средств с анальгезирующим и раздражающим
действием, а также НПВП для наружного применения в форме мазей и гелей.
Высокоэффективной
группой
лекарственных
препаратов,
вводимых
внутрисуставно, являются высокомолекулярные производные гиалуроновой
кислоты-гиалуронаты, такие как "Synvisc", "Osteonil", "Fermathron" и ряд
других.
Они
восстанавливают
нарушенные
реологические
свойства
синовиальной жидкости, а также ее антиоксидантную и антипротеазную
активность, нормализуют синтез гиалуроновой кислоты, улучшают трофику
хряща и снижают чувствительность болевых рецепторов.
В комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать лекарственные
средства,
улучшающие
периферическое
кровообращение
и
микроциркуляцию: пентоксифиллин ("Трентал", "Агапурин", "Пентилин"),
дипиридамол ("Курантил"), дротаверин ("Но-шпа"), а также витаминные
препараты:
тиамин
(В^,
пиридоксин
(В6),
цианокобаламин
(В12),
никотиновую кислоту, аскорбиновую кислоту.
Внутрисуставное
введение
глюкокортикостероидных
препаратов
при
деформирующем артрозе следует использовать только в крайних случаях,
лишь как метод выбора для купирования синовита, устойчивого к
парентеральной терапии НПВП в адекватных дозах, но не более 2-3
инъекций в течение календарного года с промежутком между каждой
инъекцией не менее 4 мес. Это связано с тем, что глюкокортикостероиды
вызывают прогрессирующую деструкцию суставного хряща, а также
вторичный асептический субхондраль-ный некроз кости.
При III стадии эффективность неоперативного лечения низкая. У таких
больных деформации, как правило, прогрессируют, боли усиливаются,
функция сустава резко нарушается; все это служит показанием к
оперативному лечению.
Профилактика
первичных
артрозов,
связанных
с
возрастом,
профессиональными вредностями, заключается в общегигиенических мерах
против
раннего
одряхления,
соблюдении
здорового
образа
жизни,
исключении вредных воздействий окружающей среды.
Профилактика вторичного артроза связана с качественным и своевременным
лечением основных заболеваний, приводящих к развитию патологических
процессов в суставах.
10. Дегенеративные заболевания позвоночника. Остеохондроз.
Спондилез. Спондилоартроз. Этиология. Клиника. Диагностика.
Принципы лечения. Прогноз.
Остеохондроз - это дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике,
начинающийся в межпозвоночном диске, затем переходящий на тела
позвонков, в межпозвоночные суставы и весь связочный аппарат. Частота его
составляет в возрасте 50 лет и старше до 90 %, в настоящее время
заболевание встречается даже в возрасте 20-30 лет. Чаще наблюдается у
мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.
В соответствии с классификацией заболеваний периферической нервной
системы выделяют основные клинические проявления остеохондроза
позвоночника в виде корешкового, спинального, церебрального (при
остеохондрозе шейного отдела) и рефлекторного. Последний, в свою
очередь, подразделяется на мышечно-тонический, нейродистрофический,
вегетативно-сосудистый и болевой синдромы. Но, несмотря на такое
многообразие
проявлений
дегенеративно-дистрофического
процесса
в
сегменте позвоночника, именно болевой синдром является первой и
основной жалобой больных и наиболее частой причиной обращения
пациентов к врачу, а по его исчезновению оценивают эффективность
лечения.
Этиология и патогенез. До настоящего времени нет точных данных о
конкретных
причинах
возникновения
дегенеративно-дистрофических
заболеваний позвоночника. Подавляющее большинство авторов указывает на
поли-этиологичность данного патологического состояния. Среди основных
причин называют возрастные изменения и травматические повреждения в
позвоноч-но-двигательном сегменте. Существенную роль играют также
врожденные или приобретенные нарушения анатомических соотношений в
позвоночно-двига-тельном сегменте и в позвоночнике в целом. Установлена
также несомненная связь профессии с частотой остеохондроза.
Некоторые авторы видят причину развития остеохондроза в нарушении
кровоснабжения
позвоночного
сегмента,
когда раздражение болевых
рецепторов вызвано чаще сосудистыми расстройствами при отеке и венозной
недостаточности в области нервных структур. Другие считают, что
остеохондроз
-
это
общее
заболевание
организма,
связанное
с
аутоиммунными нарушениями в системе соединительной ткани или
связочного
аппарата.
Ранее
распространенная
механическая
теория
"сдавления" корешков спинномозговых нервов веществом диска сегодня
признается только при значительных выбуханиях и выпадениях диска.
Болевой синдром является следствием афферентной импульсации в ответ на
раздражение
окончаний
синувертебрального
нерва
в
задней
части
фиброзного кольца и в задней продольной связке, а также нервных волокон в
капсуле межпозвоночных суставов, субхондральных зонах и в эпидураль-ных
пространствах позвоночного канала. Это происходит вследствие развития
дегенеративно-дистрофического процесса в сегменте позвоночника. В
начальной фазе процесса наблюдается высыхание и некроз студенистого
пульпозного ядра, снижение высоты межпозвоночного диска, что приводит к
повышению нагрузки на фиброзное кольцо с развитием декомпенсации и
ослаблению фиксации пораженного позвоночно-двигательного сегмента
(рис. 275, б). Следует отметить, что дегенеративно-дистрофический процесс
поражает фиброзное кольцо неравномерно. Участок фиброзного кольца,
страдающий в большей степени, "размягчается", деформируемость его
повышается, и возникает эластическая протрузия, местная нестабильность.
Величина образующейся деформации фиброзного кольца в полость
позвоночного канала зависит от размеров нестабильного участка, глубины
дегенеративно-дистрофического поражения и внутридискового давления.
Уже на этой стадии при достижении критического уровня физиологических
нагрузок
происходит
формирование
постоянного
симптомокомплекса
клинических проявлений заболевания (двигательных и неврологических
нарушений), ранним из которых является болевой синдром.
Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к следующей фазе
процесса, когда происходит пластическое деформирование фиброзного
кольца с потерей эластических, компенсаторных свойств диска, но
сохраняется целостность его наружных частей (рис. 275, в). На этой стадии
возникает стойкий, стабильный симптомокомплекс (боль, статические и
вегетативные
расстройства)
на
фоне
развития
биомеханической
декомпенсации
Исходом же патологической трансформации диска является нарушение
целостности наружных частей фиброзного кольца с выходом фрагментов
ядра в подсвязочное пространство и формированием грыжи диска. При этом
чаще всего провоцирующим фактором является резкое внезапное повышение
внутридискового
давления
в
результате
физической
нагрузки
или
некоординированного движения обычно с ротационным компонентом.
Поскольку целостность связочных структур в позвоночном двигательном
сегменте, их эластичные свойства при этом сохраняются, выраженность
болевого синдрома зависит от степени нагрузки на пораженный сегмент.
При развитии декомпенсации связочного аппарата фиброзного кольца и
последующего его разрушения возникает пролапс диска (рис. 275, г). Это
сопровождается развитием тяжелых клинических проявлений с постоянным
болевым синдромом без существенной связи с нагрузкой на пораженный
позвоночный сегмент и является заключительной фазой дегенеративнодистрофического процесса.
Хотя поражение пульпозного ядра межпозвоночного диска является
отправным моментом возникновения болевого синдрома, у значительной
категории больных он связан не с раздражением или сдавлением корешка
выпавшими
фрагментами
пульпозного
ядра,
а
с
дегенеративными
изменениями в истинных межпозвоночных суставах и растяжением
связочного аппарата, развитием его несостоятельности. Дегенеративно-
дистрофические изменения (деформирующий артроз) в дугоотростчатых
суставах развиваются уже на начальной стадии поражения межпозвоночного
диска вследствие нарушения их конгруэнтности. Нарушение нормальных
анатомических соотношений в сегменте позвоночника сопровождается
перерастяжением капсулы сустава, перегрузкой суставных поверхностей и
нарушением баланса сил, направленных на поддержание физиологического и
биомеханического
равновесия,
необходимого
для
долгосрочного
функционирования сустава.
Таким образом, исходом снижения несущих способностей костей, хрящевых
и связочных элементов является нестабильность в позвоночно-двига-тельном
сегменте, которая ведет к развитию спаечного процесса в позвоночном
канале и изменениям в капсулах дугоотростчатых суставов. Это лежит в
основе развития клинической картины стеноза канала и его боковых
ответвлений.
Остеохондроз
шейного
отдела
позвоночника.
Частота
остеохондроза
шейного отдела позвоночника у мужчин и женщин практически одинакова
(женщины - 52 %, мужчины - 48 %). Заболевание развивается в возрасте от
31 года до 60 лет. Этим заболеванием страдают преимущественно лица,
профессия которых связана с однообразными и частыми движениями.
Анатомо-физиологические особенности
шейного
отдела
позвоночника
способствуют многообразию клинических симптомов заболевания, которые
выражаются
в
вегетативных,
нейродистрофических
и
сосудистых
расстройствах.
По классификации синдромов шейного остеохондроза (Г. С. Юмашев) на
первом месте стоят корешковые синдромы, на втором - вегетативнодистрофические, на третьем - спинальные. Обычно у больных в процессе
заболевания
они
встречаются
изолированно
или
сочетаются.
При
сопоставлении клинических данных и рентгенологической картины можно
диагностировать стадию заболевания и степень тяжести остеохондроза.
В связи с тем, что в патогенезе остеохондроза шейного отдела позвоночника
ведущей является боковая компрессия корешков костными разрастаниями,
основным симптомом будет боль. Характер ее зависит от локализации
дистрофического процесса в диске. Так, при остеохондрозе диска СII/III боль
локализуется в шее, проявляются симптомы поражения языкоглоточного
нерва. При изменении диска CIII/IV боль локализуется в области надплечья,
сердца; определяется атрофия задних мышц шеи, возможно изменение
тонуса диафрагмы (икота, метеоризм). Поражение диска CIV/V вызывает боль
в области плеча и надплечья, появляются слабость дельтовидной мышцы,
гипестезия
по
наружной
поверхности
плеча.
Изменения
в
диске
CV/VI (корешок С6) сопровождаются болью от надплечья по наружной
поверхности плеча, предплечья к I-II пальцу кисти с гипестезией в этих
зонах; гипотрофией и снижением рефлекса с двуглавой мышцы плеча.
Поражение диска вызывает распространение боли по наружной и задней
поверхностям плеча, предплечья к III пальцу с гипестезией в двух зонах,
гипотрофию и снижение рефлекса с трехглавой мышцы, а также выявляемый
на рентгенограмме положительный синдром Шпурлинга-Ско-вилля (сужение
межпозвоночного
отверстия).
При
остеохондрозе
диска
CVII/ThI боль
распространяется по внутренней поверхности плеча и предплечья к IV-V
пальцу,
отмечается
гипестезия
в
этих
зонах,
гипотрофия
мышцы,
приводящей большой палец кисти, и длинного сгибателя большого пальца
кисти.
Таким образом, болевой синдром при остеохондрозе шейного отдела
позвоночника является основным и постоянным признаком. Он часто
сопровождается парестезиями, нарушениями функции мышц в виде
снижения их тонуса и гипорефлексии. Рентгенологическое исследование
шейного отдела позвоночника указывает на сужение межпозвоночного
отверстия.
К спинальному синдрому относятся висцеральные нарушения или такие, как
ишемическая миелопатия, кардиальный синдром и т. д. Они связаны с
нарушением притока крови по передней спинномозговой и позвоночной
артериям, вызванным давлением остеофитов на них или на задние отделы
спинного мозга.
Вегетативно-дистрофический
позвоночника
синдром
характеризуется
остеохондроза
цервикальной
шейного
дискалгией,
отдела
синдромом
передней лестничной мышцы, плечелопаточным периартритом, синдромом
плечо-кисть, нарушениями функций черепных нервов в виде синдрома
позвоночной артерии и, наконец, висцеральным кардиальным синдромом "шейной стенокардией".
Цервикальная
дискалгия
сопровождается
постоянными
или
приступообразными (в виде прострелов) болями в шее. Боль интенсивная,
усиливается после сна и при резких поворотах шеи. Объективно
определяются напряженность шейных мышц и их ригидность. При движении
слышен хруст, определяется сглаженность шейного лордоза, вынужденное
положение головы, часто с наклоном в сторону поражения диска. При
синдроме передней лестничной мышцы пальпируется напряжение шейных
мышц, больше передней лестничной. При этом боль распространяется от шеи
в затылок и по типу бра-хиалгии - вниз, в грудную клетку, внутреннюю
поверхность плеча, предплечья и кисть до IV и V пальцев. Со временем
становится видна гипотрофия этих мышц. Параллельно развиваются
сосудистые расстройства в виде отечности пальцев, цианоза, похолодания
конечности, а наклон головы в противоположную сторону или поднятие руки
вызывает исчезновение пульса.
Плечелопаточный периартрит при остеохондрозе встречается в 23 % случаев.
Он проявляется в виде ноющих болей, чаще в шее с переходом в надплечье и
руку. Затруднено отведение руки выше 90°, постепенно развивается атрофия
мышц надплечья, а на рентгенограмме плечевого сустава виден локальный
ос-теопороз или участок обызвествления надостной мышцы.
Синдром плечо-кисть Стейнброкера описан в 1948 г. как вегетативнодистрофический процесс на почве шейного остеохондроза. Этот синдром
сочетается с плечелопаточным периартритом, когда боль в кисти сочетается с
болями в плече.
Отмечаются также отек пальцев кисти, тугоподвижность в их суставах, кожа
в то же время гладкая, бледно-цианотичная, температура ее снижена. При
этом постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и сморщивание
ладонного апоневроза. На рентгенограммах в прямой проекции выявляется
диффузный остеопороз костей кисти и головки плечевой кости.
Синдром позвоночной артерии описан Дж. Барре в 1925 г. при шейном
остеохондрозе. В патогенезе синдрома на первом месте стоит разрастание
остеофитов в направлении межпозвоночных отверстий, чаще на уровне
дисков CIVV и CV/VI, и сужение этих отверстий. При этом происходит
компрессия позвоночного симпатического сплетения и стеноз или окклюзия
артерии в позвоночном канале. Все это вместе взятое приводит к нарушению
кровообращения в мозжечке, стволе и затылочных долях головного мозга и
проявляется картиной вертебробазилярной недостаточности.
Частота синдрома позвоночной артерии при остеохондрозе шейного отдела
позвоночника
составляет
26,6
%
(рис.
276).
Клиническая
картина
характеризуется постоянными головными болями, начинающимися с
затылочной области и распространяющимися на теменно-височную область.
Начинаются они обычно по утрам и усиливаются при движении шеей.
Иногда боли сопровождаются кохлеовертебральными нарушениями в виде
тошноты или рвоты, ощущением шума в голове, звона в ушах синхронно с
пульсом; нарушением зрения в виде мерцания, болью в глазу, возможно
нарушение глотания или ощущение инородного тела в горле. Трудности в
диагностике синдрома позвоночной артерии возникают у больных с
гипертонической
болезнью,
климактерическим
неврозом,
тяжелым
атеросклерозом у лиц пожилого возраста. Нередко аномалии развития
позвоночника и черепа, вызывая сдавление ствола мозга, нарушение
кровообращения и оттока спинномозговой жидкости, дают симптомы,
напоминающие картину остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Обычно клинические признаки проявляются к 30 годам жизни.
Висцеральные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в
виде кардиогенного синдрома впервые были описаны в 1929 г. Они
вызываются
патологическими
изменениями,
идущими
от
шейных
симпатических узлов через верхний, средний и нижний сердечные нервы к
сердцу; кроме того, от пяти верхних симпатических грудных узлов отходят
ветви к поверхностному и глубокому нервному сплетению сердца. В связи с
тем, что в клинике довольно часто приходится встречаться с кардиогенным
синдромом, приводим сведения по дифференциальной диагностике этого
синдрома и стенокардии.
Боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника локализуются
преимущественно в надплечье и между лопатками с переходом на область
сердца, при стенокардии - преимущественно за грудиной с иррадиацией в
руку, лопатку и т. д. При остеохондрозе при перемене положения головы,
руки,
при
кашле
боль
усиливается,
а
при
стенокардии
-
нет.
Продолжительность болей при остеохондрозе до 2 ч, при стенокардии - до
получаса.
Терапевтический
эффект
от
нитратов
при
остеохондрозе
отсутствует, при стенокардии - положительный. При остеохондрозе
отсутствуют
изменения
ЭКГ,
температуры
тела,
лейкоцитоз,
при
стенокардии - имеются. При остеохондрозе в связи с болями чувства страха у
больного практически нет, для стенокардии, особенно для инфаркта
миокарда, оно характерно. Наконец, остеохондроз имеет другие выраженные
симптомы (см. выше), чего вполне может не быть при стенокардии.
При обследовании больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника
важно знать объем движений шеей в норме: ротационные движения - 90° в
каждую сторону, наклон головы в стороны - до 45°, разгибание шеи - до 40°,
сгибание - до соприкосновения подбородка с грудиной. Эти движения при
заболевании ограничены и сопровождаются болями и хрустом. Часто
шейный лордоз сглажен, а голова наклонена в больную сторону.
Для оценки величины межпозвоночного просвета применяют две пробы.
Проба Шпурлинга-Сковилля - возникновение болей и парестезии с
иррадиацией в зону иннервации корешка, сдавленного в межпозвоночном
отверстии, при надавливании рукой на голову, наклоненную в больную
сторону. Проба Бертши - увеличение просвета межпозвоночного отверстия
при вытяжении петлей Глиссона на специальном стуле грузом 5 кг в течение
10-15 мин, при этом уменьшается не только корешковый болевой синдром,
но и церебральные проявления.
У больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника важно
определить тонус мышц шеи и плеча на стороне боли, который при
длительном заболевании снижается.
В то же время при обострении напрягаются лестничные и затылочные
мышцы. Пальпаторно отмечается боль при давлении на остистые отростки
дегенеративно измененных позвонков, а также в точке Эрба при давлении на
поперечные
отростки
CVII позвонка.
Определяются
расстройства
чувствительности по типу гипестезии, которые можно выявить, обращаясь к
классической схеме Кигана (рис. 277).
Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в двух стандартных
проекциях (рис. 278) и в ряде случаев в косых проекциях позволяют точно
характеризовать особенности анатомических изменений. Лишь в особых
случаях можно применить методы исследования с контрастированием, так
как они далеко не безразличны для организма. МРТ-исследование этой
области наиболее информативно.
Неоперативное лечение остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Патогенетических средств, которые привели бы к полному излечиванию от
заболевания, нет. Однако имеется комплекс мероприятий, позволяющих
добиться улучшения состояния и торможения развития этого процесса. При
этом необходимо вначале определить период заболевания (ремиссии или
обострения).
При
обострении
процесса
желательно
лечение
в
стационаре
с
полупостельным режимом и кратковременным неинтенсивным вытяжением
петлей Глиссона небольшими грузами на специальном стуле или установке
(сухое вытяжение). Больному назначают постоянное ношение гипсового
воротника типа Шанца или полужесткого стеганого воротника (рис. 279).
Лучший эффект дает подводное вытяжение с подводным массажем по
миновании периода обострения.
Вытяжение разгружает позвоночник и уменьшает внутридисковое давление,
трав-матизацию корешков спинного мозга и имевший место реактивный
отек. Одновременно в период обострения больной получает анальгетики.
Проводят блокаду передней лестничной мышцы по Я. Ю. Попелянскому 2 %
раствором новокаина в количестве 2 мл. Эффективна периламинарная
блокада по Б. М. Рачкову и В. М. Кустову - введение анестетика в зону
наружных
отделов
дужки
позвонка
и
верхненаружных
отделов
межпозвоночного отверстия.
Проводят курс лечения витаминами BI (по 1 мл 6 % раствора через день) и
В12 (по 500 мкг через день). Хороший эффект дает курс инъекций румалона
по 1 мл ежедневно, на курс 25 инъекций. ФТЛ применяется в виде
ультразвука, электрофореза 2 % раствора новокаина, калия йодида. Глубокое
прогревание в виде парафиновых аппликаций дает отрицательный эффект.
Рентгенотерапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дает
положительный эффект только на ранней стадии заболевания.
Санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и соляно-углекислые ванны) эффективно в начальной стадии заболевания и в периоде
ремиссии.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Ограниченная подвижность
грудного отдела позвоночника, обусловленная наличием 12 пар ребер,
соединенных спереди грудиной, которые образуют грудную клетку,
способствует меньшей травматизации межпозвоночных дисков и, как
следствие, уменьшению вероятности развития остеохондроза. Наличие
грудного
физиологического
кифоза
позвоночника
способствует
распределению нагрузки веса верхней половины туловища на передние и
боковые
отделы
преимущественно
позвонков,
в
переднем
поэтому
отделе,
остеохондроз
остеофиты
тел
развивается
позвонков
располагаются по передней и боковой поверхностям и он протекает
преимущественно бессимптомно. Задние остеофиты тел и грыжи дисков
встречаются редко.
Как говорилось ранее, остеохондроз дисков приводит к развитию спондилеза тел позвонков, а затем спондилоартрозу позвоночно-реберных и
поперечно-реберных
сочленений,
что,
естественно,
суживает
межпозвоночные отверстия, вызывая сдавление передних корешков спинного
мозга и симпатических волокон, идущих рядом. Симпатические волокна
начинаются в сером веществе спинного мозга, затем собираются в
симпатические узлы и уже от них направляются к внутренним органам,
поэтому остеохондроз дисков грудного отдела позвоночника, кроме
статических
расстройств,
приводит
к
значительным
расстройствам
функционирования внутренних органов (вазомоторным, вегетативным и
трофическим) и большинство больных лечатся у терапевтов.
Клиническая картина. Боль чаще тупая, реже жгучая и ноющая в
межлопаточной области. Больной отмечает ощущение сдавления всей
грудной клетки. При пальпации остистых отростков грудных позвонков
отмечается
локальная
боль,
усиливающаяся
при
нагрузке
по
оси
позвоночника и поворотах туловища. Нередко боль в груди становится
опоясывающей, ощущается по ходу межреберных нервов. Чувствительность
нарушается по типу парестезии; нередко снижается поверхностная и
глубокая чувствительность. Возможно выпадение функции брюшной
мускулатуры и изменение коленного и пяточного рефлексов. Висцеральные
нарушения соответствуют уровню раздражения корешков спинного мозга от
ThI до ThXII. Они могут проявляться рефлекторной стенокардией, болью в
области печени, нарушением функции желудочно-кишечного тракта.
Нередко возникают дизурические и половые расстройства.
Рентгенологические признаки остеохондроза грудного отдела позвоночника:
снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок и остеофиты
(рис. 280), - встречаются довольно часто и захватывают значительное число
позвонков.
Лечение остеохондроза грудного отдела позвоночника преимущественно
неоперативное и показано при преобладании висцеральных синдромов с
неврологическими расстройствами. Основные ортопедические мероприятия
должны состоять в вытяжении позвоночника: 1) активная вертикальная
тракция (под водой); 2) пассивная горизонтальная тракция в постели по
наклонной плоскости петлей Глиссона при локализации остеохондроза на
уровне ThI-IV и за подмышечные лямки - на уровне Thiv-xii.
Массаж мышц туловища и нижних конечностей показан после ликвидации
обострения.
Медикаментозное
новокаиновых
блокадах,
лечение
применении
состоит
в
анальгетиков
паравертебральных
(при
обострении
процесса), седативных средств типа элениума, триоксазина.
Физиотерапевтическое лечение - УВЧ-терапия, индуктотермия, ультразвук.
Бальнеолечение в виде радоновых или соляно-хвойных ванн.
Санаторно-курортное лечение заключается в бальнеотерапии в сочетании с
подводным вытяжением и гидромассажем.
Остеохондроз
поясничного
отдела
позвоночника. Остеохондроз
поясничного отдела позвоночника чаще всего встречается у мужчин, занятых
тяжелым физическим трудом. Он встречается у 71,6 % людей в возрасте от
30 до 50 лет.
В клинической картине выявляются три основных вида нарушений:
неврологические, вегетативные и статические. Среди неврологических
расстройств первое место занимает болевой синдром в пояснично-
крестцовой области (люмбалгия) с распространением ее на конечность
(люмбоишиалгия) или локализацией только в ноге (ишиалгия).
Боль преимущественно тупая и ноющая, усиливается при резких движениях,
перемене положения туловища и при длительной вынужденной позе. Как
правило, уменьшается при горизонтальном положении туловища.
Неврологические
нарушения
обусловлены
"конфликтом"
между
измененными дисками и корешком спинного мозга (рис. 281).
Симптомы натяжения при болевых рефлексах в результате изменений в
дисках или телах позвонков встречаются довольно часто. К ним, в первую
очередь, относятся положительный симптом Ласега (подъем ноги выше 60°),
симптом Нери (пояснично-крестцовые боли при сгибании шеи), симптом
Вассермана (при разгибании в тазобедренном суставе) и симптом Мацкевича
(при сгибании в коленном суставе). Наряду с этим возможны атрофии и
парезы мышц. Так, при сдавлении корешка L возможна атрофия длинного
разгибателя большого пальца стопы, а при сдавлении корешка S отмечается
слабость икроножной мышцы. Имеет место также снижение коленных
рефлексов при неврологических расстройствах от корешка L3, а снижение
рефлексов с пяточного сухожилия - от корешков L4 и L5.
Вегетативные
нарушения,
возникающие
в
результате
дегенеративно-
дистрофических изменений в дисках, проявляются в виде сухости и
шелушения кожи, нарушения потоотделения и цианоза кожи, нередко у
таких больных наблюдаются дисфункция мочевого пузыря, вялые параличи
детрузора, сфинктера, анестезия или гипестезия аногенитальной области.
Постоянно
выявляются
статические
нарушения.
Они
проявляются
уплощением поясничного лордоза как приспособительной реакцией для
уменьшения объема движений позвоночника. Длительная болевая реакция
может вызвать ишиалгический сколиоз (рис. 282).
Однако преимущественно (в 93 % случаев) у таких больных выявляется
ограничение подвижности позвоночника в виде анталгической позы вынужденное положение туловища с переносом тяжести на здоровую ногу с
наклоном вперед. Тонус паравертебральных мышц при этом повышен, и они
определяются в виде плотного валика.
Болезненность давления на остистые отростки возникает в результате
передачи
давления
на
дегенерировавший
диск.
Отмечается
также
положительный симптом в точках Балле при давлении на паравертебральные
области поясничных позвонков. Наконец, нагрузка по оси позвоночника при
давлении на голову и плечи вызывает боль в пояснично-крестцовой области.
Рентгенограмма
пояснично-крестцового
отдела
в
двух
стандартных
проекциях дает представление о характере патологического процесса. Он
проявляется
уменьшением
высоты
межпозвоночного
пространства,
склерозом замыкательных пластинок, наличием остеофитов, грыжи тела
позвонка, признаков спондилоартроза.
Неоперативное
лечение. При
обострении
процесса
необходимо
стационарное лечение в течение первой недели в условиях постельного
режима на жесткой постели, затем ходьба с помощью костылей для разгрузки
позвоночника, вытяжение грузами на горизонтальной плоскости (сухое) (рис.
283) или подводное вытяжение - вертикальное или горизонтальное. Оно
позволяет осуществить декомпрессию корешков поясничной области.
Массаж мышц спины, особенно подводный, также дает положительный
эффект.
Медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, витамины
группы В и никотиновая кислота) вместе с паравертебральными блокадами
дает положительный эффект, как и физиолечение в виде УФО, ультразвука,
электрофореза новокаина.
Вне обострения заболевания желательно проводить гидротерапию в виде
соляных, соляно-хвойных ванн, вводить биогенные стимуляторы типа алоэ,
ФиБС, стекловидного тела.
Санаторно-курортное лечение: радоновые ванны, сероводородные, хлоридно-натриевые и йодобромные в условиях Сочи, Пятигорска, Нальчика,
Хилово и Петрозаводска.
Хирургическое лечение. Несмотря на большие возможности консервативного
лечения, 10-15 % больных подлежат оперативному лечению. При этом чаще
всего в немедленном оперативном пособии нуждаются пациенты с тяжелыми
быстро прогрессирующими неврологическими расстройствами. В остальных
же случаях ставить вопрос об операции можно лишь тогда, когда
заболевание резко сказывается на качестве жизни больного, при условии, что
исчерпаны все способы консервативного лечения и проведено детальное
обследование пациента. Операция
-
это
конечный
этап комплекса
противоболевых мероприятий.
Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.
К абсолютным относятся синдром передней спинномозговой артерии и
синдром конского хвоста с картиной сдавления спинного мозга или
корешков, сопровождающегося двигательными расстройствами (парезы и
параличи). К относительным - длительный или часто рецидивирующий
болевой
синдром,
неэффективность
трудоспособности,
наличие
нестабильности
консервативного
приводящие
лечения,
к
смене
позвоночного
а
иногда
профессии.
и
сегмента,
снижение
При
этом
продолжительность среднего срока консервативного лечения при его
неэффективности должна, по мнению большинства врачей, составлять 2-3
мес.
Выбор методики оперативного лечения зависит от стадии дегенеративнодистрофического процесса в сегменте позвоночника и его клинических
проявлений.
При отсутствии симптоматики сдавления содержимого позвоночного канала,
т. е. когда не возникает "экстренных показаний" к декомпрессии, возможно
применение так называемых щадящих методик. К ним относятся хемонуклеолизис (пункционное введение ферментов в межпозвоночный диск
для его фибротизации), чрескожная пункционная нуклеотомия (в основе
которой лежит пункционная биопсия для уменьшения объема пораженного
диска посредством частичного удаления пульпозного ядра) и дерецепция
диска. При этом все структуры, имеющие большое значение для
стабилизации данного сегмента позвоночника, остаются практически
неповрежденными.
Многообразие анатомических и клинических проявлений остеохондроза
послужило причиной появления большого числа разнообразных методик его
оперативного лечения. В целом их можно разделить на три группы:
декомпрессивные, стабилизирующие и комбинированные (включающие оба
момента операции).
К первой группе относятся ламинэктомия или гемиламинэктомия с
удалением
грыжи
диска,
транслигаментозная
(через
междужковый
промежуток с удалением желтой связки и сохранением задних костных
структур позвоночника) резекция грыжи диска.
Ко второй группе относятся задний спондилодез, передний межтеловой
спондилодез или расклинивающий корпородез (с восстановлением высоты
межтелового промежутка после резекции диска для восстановления
нормальных анатомических соотношений в сегменте позвоночника, в том
числе и в межпозвоночных суставах), который наиболее полно обеспечивает
стабильность позвоночного сегмента после удаления диска. Для обеспечения
надежной фиксации оперированного сегмента, создания оптимальных
условий для образования костного блока, предотвращения оседания
трансплантата
и
операции
последнее
в
ранней
реабилитации
больных
время
дополнять
стали
костно-пластические
металлофиксацией
оперированного сегмента. Используют различные виды погружных и
наружных металлоконструкций в виде дист-ракторов, пластин, стержневых
аппаратов и транспедикулярных систем (см. рис. 175, см. цв. вклейку).
Для
сохранения
функции
межпозвоночных
дисков
применяют
их
эндопротезирование (рис. 284, см. цв. вклейку).
Результаты оперативного лечения остеохондроза позвоночника чрезвычайно
противоречивы и в целом далеки от оптимальных. Так, по мнению разных
авторов, хорошие результаты можно получить у 40-60 % больных.
1.Предмет и задачи военно-полевой хирургии, исторический очерк
развития военно-полевой хирургии, современные проблемы
военно-полевой хирургии. Роль отечественных ученых в развитии
военно-полевой хирургии
Военно-полевая хирургия - это составная часть военной медицины и
раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи
раненым на войне, современную боевую патологию и особенности лечения
раненых в зависимости от характера боевых действий.
Предметом военно-полевой хирургии является изучение вопросов лечения
раненых на войне. Лечение раненых и лечение ран - предметы разных
хирургических дисциплин. Учение о ранах является предметом общей
хирургии, а вопросы лечения ран различной локализации изучаются в
частных разделах нейрохирургии, травматологии и других хирургических
дисциплин. При этом, они изучаются вне связи с организационными
вопросами, возникающими при большом количестве раненых и в различных
условиях ведения боевых действий. Это положение является основной
отличительной особенностью военно-полевой хирургии, поскольку в
полевых условиях далеко не всегда возможно выполнение полного
комплекса
лечебно-диагностических
мероприятий,
разработанного
в
современных условиях мирного времени для ран различной локализации.
• Военно-полевая хирургия отличается от иных хирургических дисциплин и
другими особенностями. Прежде всего к ним относятся
Изучение вопросов медицинской сортировки раненых, являющихся основой
организации хирургической помощи при массовом поступлении раненых и
пораженных.
•Изучение вопросов оказания хирургической помощи в сложных и опасных
условиях, в палатках и даже в неприспособленных помещениях.
• Изучение особенностей оказания хирургической помощи и ее содержания в
медицинских
подразделениях,
частях
и
лечебно-профилактических
учреждениях.
•Определение рационального объема оказываемой хирургической помощи в
зависимости от условий тактической, тыловой и медицинской обстановки.
•Изучение способов оказания медицинской помощи, методов хирургического
лечения, оптимальных сроков и видов эвакуации раненых при ранениях
различной локализации.
•Изучение хирургического оснащения и комплектно-табельного имущества,
состоящего на снабжении медицинских подразделений, частей и лечебнопрофилактических учреждений, и отработка практических навыков работы с
ними.
Организационной формой приложения этих знаний является система
этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению. Согласно В.А.
Оппелю, ее основу составляет единство процессов лечения и эвакуации по
мере продвижения раненых в тыл.
Система
этапного
лечения
раненых
с
эвакуацией
по
назначению применяется только в военных условиях: начиная от мелких
вооруженных конфликтов и заканчивая крупномасштабной войной. В
зависимости от масштабов военных действий она может модифицироваться,
и даже могут стать иными отдельные ее элементы, но суть остается
неизменной. Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению
может быть полноценно реализована только в государственном масштабе,
когда на период ведения боевых действий в стране или в регионе действуют
законы военного времени либо соответствующие подзаконные акты.
В условиях локальных войн и вооруженных конфликтов лечебноэвакуационное
обеспечение
раненых
базируется
на
концепции
оказания ранней специализированной хирургической помощи (СХП),
основанной на авиамедицинской эвакуации раненых из боевых порядков
войск непосредственно в передовые многопрофильные ВГ (МВГ).
Для
военной
медицины
своеобразным
законом
является военно-
медицинская доктрина. Суть ее впервые наиболее полно сформулировал на
первом пленуме (12-13 сентября 1940 г.) Ученого медицинского совета ГВСУ
Ефим Иванович Смирнов (1904- 1989), возглавлявший Главное военносанитарное управление Красной Армии (рис. 1.1).
Применительно к военно-полевой хирургии военно-медицинская доктрина
-
это
совокупность
научно
обоснованных
принципов
оказания
хирургической помощи и лечения раненых на войне, которая в военных
условиях принимает статус закона. Основными из них являются 3
принципа.
1-й - единство взглядов на этиологию, патогенез и лечение боевой
хирургической патологии, единая терминология, единое определение
понятий. То есть, в военных условиях лечение раненых всеми врачами
осуществляется по единой методике, изложенной в «Указаниях по военнополевой хирургии» , вне зависимости от взглядов научных школ, знаний и
навыков, которые врачи приобрели в период обучения и практической
деятельности.
2-й - преемственность в оказании всех видов хирургической помощи. Она
основана на единстве всех лечебных и эвакуационных мероприятий,
проводимых на каждом этапе медицинской эвакуации. Это означает, что на
всех этапах медицинской эвакуации выделяются однородные группы
раненых:
• нуждающиеся в мероприятиях неотложной помощи на данном этапе (в
операционной, перевязочной либо палате интенсивной терапии);
• нуждающиеся в оказании медицинской помощи в функциональных
подразделениях данного этапа в порядке очереди;
• подлежащие эвакуации после оказания помощи в сортировочноэвакуационном отделении;
• нуждающиеся только в симптоматической терапии.
Далее - раненым, нуждающимся в неотложной помощи, на всех этапах
медицинской эвакуации выполняются однородные лечебные мероприятия:
устранение асфиксии, остановка кровотечения, устранение напряженного
пневмоторакса и т.д.
3-й - последовательность в оказании хирургической помощи раненым в
виде наращивания объема и сложности однородных лечебных мероприятий
по мере продвижения раненых в тыл. Например, раненому с наружным
кровотечением из поврежденного магистрального сосуда конечности на поле
боя накладывается жгут;
при оказании первой
врачебной помощи
осуществляется
жгута;
квалифицированной
контроль
при
оказании
хирургической помощи (КХП) выполняется восстановление кровотока в
конечности путем временного протезирования поврежденного сосуда; а на
этапе оказания СХП производится окончательная остановка кровотечения и
восстановление магистрального кровотока в конечности с помощью шва или
аутовенозной пластики поврежденной артерии.
Таким
образом, содержанием
предмета
военно-полевой
хирургии
является:
1. Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех видов
хирургической помощи раненым и пораженным в военных условиях
различного масштаба. После Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.
изучалась,
анализировалась
и
преподавалась
система
организации
хирургической помощи в крупномасштабной войне. В период холодной
войны (ядерного противостояния СССР и США в 1960-1970-х гг.)
проводились
изучение,
анализ
и
преподавание
системы
оказания
хирургической помощи в ракетно-ядерной войне. Начиная с середины 1980-х
гг.,
изучается,
анализируется
и
преподается
система
организации
хирургической помощи и лечения раненых в локальных войнах и
вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.
2. Анализ и изучение современной боевой патологии. Современная боевая
патология может возникнуть при применении противником широкого
арсенала средств поражения, начиная от стрелкового оружия, взрывных
боеприпасов и заканчивая современными видами ядерного, химического и
биологического оружия. Средства поражения постоянно совершенствуются следовательно,
за
мыслью
технической
должны
успевать
знания
медицинские, что и является важной научной и практической задачей
военно-полевой хирургии.
3. Разработка комплектов медицинского имущества и оснащения для
оказания хирургической помощи в полевых условиях. Кроме того, анализ,
изучение и внедрение в практику военно-полевой хирургии передовых
достижений современной медицинской науки и техники. В последние
десятилетия разработаны и внедрены в практику военно-полевой хирургии
современные комплекты хирургических инструментов и аппаратов: КСТ-1 многопрофильный комплект для оказания КХП и ранней СХП, основу
которого составляют универсальные стержневые аппараты для внеочагового
остеосинтеза; эндохирургический мобильный комплекс КСТ-01-ЭХ - для
выполнения эндовидеохирур-гических операций в полевых условиях.
Разработаны и поступают на снабжение медицинской службы ВС
РФ бронированные медицинские машины для оказания доврачебной и первой
врачебной помощи раненым, мобильные средства развертывания полевых
медицинских частей и лечебно-профилактических учреждений (на базе
модулей переменного объема) и др.
Научной и практической основой развития военно-полевой хирургии в
мирное время является хирургия повреждений, объектом которой служат
особенности течения травматической болезни при тяжелых повреждениях, в
т.ч. и при огнестрельных ранениях, все чаще встречающихся в работе
лечебно-профилактических
Общими
чертами
для
учреждений
гражданского
военно-полевой
хирургии
здравоохранения.
и
хирургии
повреждений являются многопрофильность дисциплин и изучение вопросов
организации оказания хирургической помощи, а отличием - только условия, в
которых оказывается хирургическая помощь: военно-полевая хирургия - на
войне, хирургия повреждений - в мирное время.
Ряд
общих
проблем
с
военно-полевой
хирургией
имеет медицина
катастроф, появившаяся в связи с увеличением числа природных и
техногенных катастроф. В 1989 г. при окружных военных госпиталях (ОВГ)
для срочного выезда в районы бедствий были созданы медицинские части
постоянной боевой готовности - медицинские отряды специального
назначения (МОСН или по современной номенклатуре - омедо СпН).
1.2.
ИСТОРИЧЕСКИЙ
ОЧЕРК
РАЗВИТИЯ
ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ
ХИРУРГИИ
В истории развития военно-полевой хирургии различается 4 основных
периода:
• Накопление сведений о патологии и лечении ран на войне в отрыве от
вопросов организации оказания медицинской помощи раненым (до XIX в.).
• Формирование научных основ лечебно-эвакуационного обеспечения
боевых действий войск (XIX в.).
• Разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне
(первая половина XX в.).
• Разработка организации оказания хирургической помощи раненым в
локальных войнах и вооруженных конфликтах, внедрение концепции ранней
СХП (со 2-й половины XX в. по настоящее время).
Вклад Н.И. Пирогова в военно-полевую хирургию огромен и признан во
всем мире. Он выявил основные особенности военно-полевой хирургии по
сравнению с хирургией мирного времени. Определением войны как
«травматической эпидемии» Пирогов дал четкое представление о масштабе
лечебно-эвакуационных мероприятий на войне и выдвинул на первый план в
военно-полевой хирургии значение вопросов организации медицинского
обеспечения
войск.
Главным
инструментом
организации
оказания
хирургической помощи раненым Пирогов считал медицинскую сортировку с
определением
тяжести
ранений
и
очередности
оказания
помощи.
Пирогов впервые применил на войне наркоз. Он широко внедрил гипсовую
повязку для лечения огнестрельных переломов костей у раненых и на этом
основании
сформулировал
идею
«сберегательного
лечения»
взамен
господствовавшего в то время мнения о необходимости первичных
ампутаций
конечностей.
Пирогов
дал
подробные рекомендации
по
применению временной и окончательной остановки кровотечения у
раненых. Он привлек к оказанию помощи раненым на войне женщин,
положив тем самым начало институту медицинских сестер. Велики
заслуги Пирогова в исследовании патологии боевых травм. Его описание
травматического шока стало классическим и упоминается во всех
современных руководствах. Гениально предсказав инфекционный характер
гнойных
осложнений у
раненых,
связанных
с
болезнетворными
органическими агентами («миазмами»), Пирогов предложил конкретные
меры профилактики и лечения - систему «рассеивания раненых на войне». В
целом роль Н.И. Пирогова в истории отечественной медицины можно
охарактеризовать словами В.А. Оппеля: «Пирогов создал школу. Его школа вся русская хирургия».
2.Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения
войск, организация оказания медицинской помощи и лечения
раненых на этапах медицинской эвакуации.
В основе организации оказания медицинской помощи раненым на войне
лежит принцип этапного лечения, предложенный выдающимся российским
хирургом В.А. Оппелем в ходе первой мировой войны 1914-1918 гг. Его идеи
были внедрены советскими хирургами и организаторами здравоохранения,
создавшими перед Великой Отечественной войной 1941-1945 гг. систему
этапного лечения с эвакуацией по назначению (Б.К. Леонардов, П.И.
Тимофеевский, Е.И. Смирнов, Н.Н. Бурденко и др.). Эта система остается и
сегодня
основополагающей
при
организации
лечебно-эвакуационного
обеспечения войск в крупномасштабной войне.
Сущность этапного лечения заключается в объединении процессов оказания
медицинской помощи, лечения и эвакуации раненых. Организация оказания
медицинской помощи раненым на огромных театрах военных действий
требует вынужденного расчленения (этапности) лечебных мероприятий.
Эвакуация
раненых
представляет
сложный,
нередко
длительный
и
достаточно травматичный процесс. При этом большинству раненых
исчерпывающая помощь не может быть оказана в ранние сроки, и поэтому ее
приходится оказывать поэтапно в необходимом объеме и с сохранением
преемственности в ходе всего процесса лечения. В ходе этапного лечения
одинаково ошибочно недовыполнение помощи, связанной с угрозой
возникновения жизненно опасных осложнений, или, наоборот, выполнение
излишних
лечебных
мероприятий,
задерживающих
и
затрудняющих
дальнейшую транспортировку раненого. Именно поэтому единый процесс
оказания медицинской помощи и лечения, осуществляемый в мирное время в
одном лечебном учреждении, в условиях действующей армии разделен на
отдельные
лечебно-профилактические
мероприятия,
проводимые
последовательно в разных местах и именуемые видами медицинской
помощи.
Вид медицинской помощи - это комплекс лечебно-профилактических
мероприятий, проводимых раненым личным составом войск и медицинской
службы как на поле боя, так и на этапах медицинской эвакуации. Он
преследует следующие цели: устранение нарушений жизненно важных
функций,
профилактику
развития
осложнений,
предэвакуационную
подготовку, восстановление структуры и функции поврежденных органов и
систем и в конечном итоге - возвращение раненого в строй. Конкретный вид
медицинской помощи определяется местом ее оказания; уровнем подготовки
лиц, ее оказывающих; наличием необходимого оснащения и медикотактической обстановкой.
Вы дел яются следующие виды медицинской помощи: первая помощь,
доврачебная
(фельдшерская)
помощь,
первая
врачебная
помощь,
квалифицированная медицинская помощь, специализированная медицинская
помощь
и
медицинская
характеризуется
реабилитация. Каждый
конкретными
задачами,
перечнем
из
этих
типовых
видов
лечебно-
профилактических мероприятий, необходимой квалификацией медицинского
персонала и табельным оснащением.
Раненые,
вынесенные
с
поля
боя,
доставляются
в
медицинские
подразделения, части и лечебные учреждения, которые называются этапами
медицинской эвакуации. Этапом медицинской эвакуации называются силы
и средства медицинской службы, развернутые на путях эвакуации с задачей
приема, медицинской сортировки раненых, оказания им медицинской
помощи,
предэвакуационной
подготовки
нуждающихся
в
ней
и
лечения. Этапами медицинской эвакуации являются: медицинский пункт
батальона (МПб), если он развертывается для оказания помощи раненым;
медицинский пункт полка (МПп) или медр(рота) бригады, полка; омедб
дивизии [отдельный медицинский отряд (омедо)]; военные лечебные
учреждения - военные полевые госпитали госпитальных баз фронта единой
организации (ГБФ ЕО, Далее ГБ); тыловые госпитали здравоохранения
(ТГЗ). Каждому этапу медицинской эвакуации соответствует определенный
вид медицинской помощи (рис. 2.1).
Поскольку эвакуация раненых осуществляется по принципу «на себя» (из
гнезд раненых - силами медицинского взвода батальона,из батальона транспортом МПП и т.д.), в крупномасштабной войне раненые, как правило,
последовательно проходят все этапы медицинской эвакуации. Тем не менее,
при любой возможности следует стремиться к уменьшению многоэтапности
в оказании помощи раненым, т.к. это значительно улучшает исходы лечения.
Учитывая вероятность одномоментного массового поступления на этапы
медицинской эвакуации значительного числа раненых, превышающего
возможности
лечебных
учреждений,
выделяются
различные объемы
медицинской помощи. Например, первая врачебная помощь может
оказываться в полном объеме (т.е. всем раненым, нуждающимся в ней)
или по неотложным показаниям (т.е. только тем раненым, которые в ней
нуждаются для спасения жизни).
Не только объем, но даже и вид медицинской помощи, оказываемой на том
или ином этапе эвакуации, может быть изменен в зависимости от
конкретных условий боевой обстановки, величины санитарных потерь,
наличия сил и средств медицинской службы, возможности дальнейшей
беспрепятственной эвакуации раненых в тыл (маневр объемом и видом
медицинской помощи). Так, при поступлении в омедб (этап оказания
квалифицированной медицинской помощи) до 1000 раненых в сутки он
может перейти на оказание только первой врачебной помощи.
Рис.
2.1. Принципиальная
схема
системы
лечебно-эвакуационного
обеспечения войск
Увеличение пропускной способности этапов медицинской эвакуации в
условиях
массового
поступления
раненых
достигается
применением стандартных схем оказания медицинской помощи и четкой
организацией
бригадно-поточного
метода
работы персонала
всех
функциональных подразделений. Мероприятия, выполняемые раненым на
каждом этапе медицинской эвакуации, являются стандартизованными, а
именно:
прием
и
размещение,
медицинская
сортировка,
оказание
соответствующего вида медицинской помощи всем нуждающимся в порядке
очередности, предэвакуационная подготовка.
3.Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых в
локальных войнах и вооруженных конфликтах.
Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск и все принципы военномедицинской доктрины полностью сохраняют свое значение в локальных
войнах и вооруженных конфликтах.
В то же время, ввиду мелкомасштабного характера боевых действий в
локальных
войнах
и
вооруженных
конфликтах
создаются
условия,
позволяющие сокращать количество этапов медицинской эвакуации,
через которые проходят раненые.
К
таким
условиям
относятся короткие
расстояния
до
лечебных
учреждений, широкое применение средств авиамедицинской эвакуации,
возможности усиления войсковых этапов медицинской эвакуации и
стационарно расположенных ВГ.
Оптимальным построением системы лечебно-эвакуационного обеспечения
войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация
оказания медицинской помощи раненым по «двухэтапной» схеме: медр
(МПп)
полка
(первая
врачебная
помощь) - МВГ
1-го
эшелона
(специалицированная хирургическая помощь) (рис. 2.8).
Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных
войнах
и
вооруженных
конфликтах основывается
на
следующих
положениях:
• Организуется полноценная первая, доврачебная, первая врачебная помощь,
обеспечивающие
возможность
авиамедицинской
эвакуации
раненых
(вертолетами) непосредственно в специализированные МВГ 1-го эшелона
(при этом средние сроки эвакуации не превышают 1-2 час.).
• Для спасения жизни раненых первостепенное значение имеют
элементарные мероприятия первой и доврачебной помощи по остановке
наружного кровотечения и устранению асфиксии. Высокое качество их
оказания обеспечивается постоянной военно-медицинской подготовкой
военнослужащих (само- и взаимопомощь) и введением института военных
фельдшеров - офицеров медицинской службы. Индивидуальное медицинское
оснащение военнослужащих включает перевязочный пакет (ППИ) и
кровоостанавливающий жгут. Шприц-тюбики с промедолом для исключения
наркоманий хранятся у командиров подразделений и санинструкторов.
• Первая врачебная помощь оказывается в медр полков или в объединенных
медицинских пунктах врачами, имеющими первичную подготовку по
хирургии или анестезиологии-реаниматологии. При отсутствии таких
врачей для качественного выполнения мероприятий первой врачебной
помощи медр (МПп) усиливаются хирургами и анестезиологами из
омедб. Первая врачебная помощь является наилучшим способом
предэвакуационной подготовки раненых.
• Возможность быстрой авиамедицинской эвакуации раненых сразу в МВГ 1ого
эшелона
медицинской
уменьшила
помощи
как
роль
этапа
оказания
«операционной
квалифицированной
войскового
района». КХП
оказывается только при длительной задержке эвакуации раненых. Объем
квалифицированной медицинской помощи, как правило, ограничивается
хирургическими
операциями
реаниматологическими
по
мероприятиями.
неотложным
Оказание
показаниям
и
квалифицированной
медицинской помощи обеспечивается отдельными медицинскими отрядами
специального назначения (омедо СпН) - медицинскими частями постоянной
готовности, имеющими мобильные средства развертывания, подготовленный
врачебный состав, улучшенное медицинское оснащение (в т.ч. комплекты
КСТ-1). Задачей омедб дивизий в этих условиях является главным образом
усиление этапов оказания первой врачебной помощи хирургами и
анестезиологами-реаниматологами.
• Для приближения СХП к раненым (в соответствии с концепцией ранней
СХП) лечебные учреждения, ее оказывающие, располагаются в 3 эшелона.
Вблизи зоны боевых действий развертываются многопрофильные военные
госпитали 1-го эшелона (ВГ «зонального» уровня). Они создаются на базе
омедо СпН или стационарных гарнизонных ВГ путем придания им
специализированных
групп
медицинского
усиления
из
центральных
госпиталей с дополнительным хирургическим оснащением. В этих лечебных
учреждениях
с
применением
современных
технологий
проводятся
неотложные, срочные и отсроченные операции, а также мероприятия
интенсивной терапии, после чего раненые (в среднем через 2-4 сут.)
эвакуируются. Значение ранней СХП раненым в современных условиях
существенно возросло. Причиной этого является увеличение в структуре
боевой хирургической травмы доли раненых с тяжелыми сочетанными и
множественными ранениями, которые раньше умирали на войсковых этапах
медицинской эвакуации, а при двухэтапной системе в течение 1-2 час.
вертолетами доставляются в лечебные учреждения. Хирургическое лечение
их должны проводить опытные хирурги с применением современного
оборудования,
что
укомплектованных
возможно
МВГ.
только
в
•Последующее
хорошо
лечение
оснащенных
и
и
медицинская
реабилитация раненых осуществляется в госпиталях военных округов,
граничащих с зоной вооруженного конфликта (2-й эшелон военных
лечебных учреждений - ВГ «окружного» уровня). Раненые, нуждающиеся в
получении высокотехнологичных лечебных мероприятий или в длительном
лечении, эвакуируются в центральные госпитали страны (3-й эшелон
военных лечебных учреждений - ВГ «центрального» уровня). Таким образом,
принципы этапного лечения раненых в современных локальных войнах и
вооруженных
конфликтах
сохранились,
но
изменились
сами
этапы
медицинской
эвакуации
и
содержание
мероприятий
хирургической
помощи. Отличительным признакам системы лечебно-эвакуационного
обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах
является организация оказания ранней СХП раненым.
4.Медицинская сортировка. Виды ее, задачи и значение в
организации хирургической помощи на этапах эвакуации.
Медицинская сортировка представляет собой распределение раненых и
больных на этапах медицинской эвакуации на группы нуждающихся в
однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях с
определением очередности и места оказания им медицинской помощи, а
также направления, очередности и способа эвакуации.
Медицинская сортировка имеет два вида:
• внутрипунктовую,
определяющую
порядок
прохождения
ранеными
(больными) функциональных подразделений данного этапа медицинской
эвакуации, очередность и место оказания им помощи на данном
этапе;(подробнее в 7 вопросе)
• эвакотранспортную,
определяющую
порядок
направления
раненых
(больных) за пределы данного этапа медицинской эвакуации, очередность,
способ их эвакуации и эвакуационное назначение.
При медицинской сортировке выделяют следующие основные группы
раненых и больных:
• представляющие опасность для окружающих: инфекционные больные,
зараженные отравляющими веществами, имеющие загрязнение кожного
покрова и обмундирования радиоактивными веществами с мощностью доз
излучения, превышающей безопасные, в состоянии резкого психомоторного
возбуждения, а также подлежащие частичной или полной санитарной
обработке;
• нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе
медицинской эвакуации;
• подлежащие дальнейшей эвакуации без оказания медицинской помощи на
данном этапе медицинской эвакуации;
• получившие ранения или поражения, несовместимые с жизнью, и
нуждающиеся в симптоматической терапии (агонирующие);
• подлежащие возвращению в строй после получения соответствующей
медицинской помощи и кратковременного отдыха.
Медицинская сортировка проводится на основе определения диагноза
ранения (заболевания) и его прогноза, при этом важно определить
специализацию и профиль лечебного учреждения (отделения), в которое
следует направить раненого или больного по назначению для дальнейшего
оказания ему медицинской помощи и лечения.
На пути из фронта в тыл на каждом последующем этапе медицинской
эвакуации помощь раненым всякий раз оказывается другими врачами. Для
обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской
помощи все
мероприятия
и
способы
лечения
раненых
строго
регламентированы «Указаниями по военно-полевой хирургии»* и другими
руководящими документами. Этому же способствует военно-медицинская
документация,
сопровождающая
раненых
на
всем
протяжении
их
эвакуации.
При оказании первой врачебной помощи на каждого раненого заполняется
первичная медицинская карточка (форма 100), при госпитализации - история
болезни (форма 102), при эвакуации с этапа оказания квалифицированной
или специализированной медицинской помощи формируется эвакуационный
конверт (форма 104).
Значение и актуальность медицинской сортировки состоят в том, что ее
необходимо проводить не только в военное время в ходе боевых действий
вне зависимости от их размаха (широкомасштабная война или локальный
вооруженный конфликт), но и при оказании медицинской помощи в
результате стихийных бедствий и техногенных катастроф в мирное время.
5. Объем, содержание и средства первой медицинской помощи.
Первая помощь - это комплекс мероприятий, направленных на временное
устранение
причин,
угрожающих
жизни
раненого,
предупреждение
развития тяжелых осложнений и подготовку к эвакуации.
Первая помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, а также
санитарами или другими медицинскими работниками на поле боя (в очаге
поражения) или в ближайшем укрытии с использованием преимущественно
индивидуальных средств оснащения. Для оказания первой помощи каждый
военнослужащий оснащен аптечкой индивидуальной (АИ)*. У стрелковсанитаров рот имеются медицинские сумки с перевязочным материалом,
резиновыми
жгутами,
шприц-тюбиками
с
промедолом
и
другими
медикаментами и предметами. Медицинские аптечки войсковые имеются в
оснащении экипажей боевой техники (танки, бронетранспортеры и т.д.).
Первая помощь включает следующие основные мероприятия**:
• Вынос или вывоз раненых с поля боя, освобождение раненых и завалов.
Тушение горящего обмундирования и зажигательной смеси,попавшей на
кожу.
Устранение асфиксии.
• Временная остановка наружного кровотечения. •Устранение открытого
пневмоторакса. •Закрытие ран асептической повязкой. •Транспортная
иммобилизация. •Обезболивание. •Прием таблетированного антибиотика.
После укрытия раненого от огня противника в первую очередь
необходимо устранить непосредственную угрозу жизни от асфиксии и
кровотечения.
Устранение
асфиксии осуществляется очисткой
глотки салфеткой.
При
западении
полости
языка раскрывается
рта
и
рот
роторасширителем, с помощью языкодержателя выводится язык и
осуществляется введение воздуховода (дыхательной трубки ТД-10). При
отсутствии воздуховода, для предотвращения повторного западения корня
языка, бессознательный раненый поворачивается на бок или на живот (под
грудь подкладывается свернутая шинель, вещмешок и т.д.).
Временная
остановка
наружного
кровотечения осуществляется
различными способами в зависимости от интенсивности кровотечения
(ориентируются также на степень промокания одежды и общие признаки
острой кровопотери). При сильных кровотечениях следует сначала прижать
пальцем магистральную артерию выше места ранения конечности или
остановить
кровотечение,
зажав
рану.
Затем
накладывается давящая
повязка с пелотом из сложенных ватно-марлевых подушечек из 1-2
перевязочных пакетов (ППИ). При неэффективности давящей повязки или
при остановке профузного кровотечения в сложных условиях (под огнем
противника, в ночное время и т.д.) - накладывается жгут. При отрывах
конечностей сразу накладывается жгут тотчас выше места отрыва. Венозное
кровотечение из мелких сосудов эффективно останавливается путем
придания раненной конечности возвышенного положения и наложения на
рану асептической повязки. Давящая повязка является единственно
возможным средством остановки даже сильного кровотечения из ран
туловища. Форсированное сгибание конечности для временной остановки
кровотечения при огнестрельных ранениях использовать не рекомендуется
ввиду низкой эффективности метода и часто встречающихся переломов
костей. Раненым с острой ей (при отсутствии ранения живота) показано
обильное питье.
При открытом пневмотораксе (присасывание воздуха в рану грудной
стенки, подкожная эмфизема вокруг раны, одышка) - накладывается
окклюзионная повязка с использованием прорезиненной оболочки ППИ,
внутренняя поверхность которой стерильна.
Для
предупреждения
вторичного
микробного
загрязнения все
раны
закрываются асептическими повязками с помощью ППИ и других
перевязочных средств из сумки санитара. Одновременно защитная повязка
является
кровоостанавливающим
средством
при
капиллярных
кровотечениях. Одна подушечка ППИ накладывается на входное,другая - на
выходное отверстие раневого канала, после чего обе фиксируются бинтом
этого же пакета. При необходимости область ранения предварительно
обнажается путем разрезания одежды (обуви).
Транспортная иммобилизация осуществляется при переломах костей,
ранениях суставов, обширных повреждениях мягких тканей, повреждениях
магистральных сосудов, тяжелых ожогах и отморожениях, синдроме
длительного сдавления (СДС). Цель транспортной иммобилизации - создание
покоя поврежденной области, предупреждение вторичного кровотечения и
дополнительного повреждения тканей, профилактика шока и раневой
инфекции. Верхняя конечность фиксируется к туловищу косынкой (бинтом,
ремнем, полой куртки), нижняя конечность - прибинтовывается к здоровой
конечности.
При
наличии
подручных
средств
или
любых
импровизированных шин - иммобилизация осуществляется с их помощью.
Иммобилизация при переломе позвоночника производится на носилках, на
которые укладывается щит или любая другая подстилка из досок или
лестничных шин. При тяжелых переломах костей таза нижние конечности
раненого сгибаются в тазобедренном и коленном суставах, связываются
колени и подкладывается под них свернутая шинель или вещмешок. При
ранении шейного отдела позвоночника обязательна иммобилизация головы
повязкой-воротником
с
большим
количеством
ваты
вокруг
шеи.
Иммобилизация перелома грудного отдела позвоночника возможна за счет
укладывания раненого на живот.
Обезболивание при тяжелых ранениях осуществляется внутримышечным
введением анальгетика из шприц-тюбика (1 мл 2% раствора промедола),
находящегося в АИ. При черепно-мозговых ранениях промедол не вводится
из-за опасности угнетения дыхания. Раненым, способным передвигаться
самостоятельно,
промедол
также
не
вводится,
чтобы
не
вызвать
головокружения
и не ослабить их. Перспективным средством для
обезболивания у раненых является препарат бупронал, не обладающий
побочными свойствами (привыкание, угнетение дыхания).
Для профилактики раневой инфекции раненым даются 2 таблетки
антибиотика - доксициклина по 0,1 каждая. При возможности таблетки
запиваются водой. Если эвакуация задерживается, то через 12 ч раненый
принимает ещё 2 таблетки препарата. Раненым с нарушениями сознания, с
повреждением органов живота, с любыми ранениями, сопровождающимся
травматическим шоком тяжелой степени, - док-сициклин не применяется.
Вынос и вывоз раненых с поля боя осуществляется непрерывно, независимо
от боевой обстановки и времени суток. Легкораненые - как сохранившие
способность к самостоятельному передвижению, с разрешения командира
направляются
в
медр
(МПп)
самостоятельно.
Носилочные
раненые
доставляются к местам подвода (постам) санитарного транспорта. В первую
очередь необходимо вывозить раненых, нуждающихся в неотложных
мероприятиях первой
врачебной и квалифицированной медицинской
помощи.
6. Объем, содержание и средства доврачебной врачебной помощи.
Доврачебная помощь - комплекс медицинских мероприятий, направленных на
поддержание жизненно важных функций организма, предупреждение
тяжелых осложнений и подготовку раненых к эвакуации.
Она оказывается фельдшером (санитарным инструктором) с использованием
преимущественно носимого медицинского оснащения (комплект войсковой
фельдшерский
-
ВФ,
стерильный
перевязочный
материал,
сумки
медицинские войсковые, ручной дыхательный прибор ДП-11, ингалятор
кислородный портативный КИ-4). При ведении маневренных боевых
действий доврачебная помощь оказывается «с ходу», при переходе к обороне
- развертывается МПб.
Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи и включает
проверку правильности ее оказания, а при необходимости - исправление
ошибок, замену использованных подручных средств на табельные:
• Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при
оказании первой помощи. При невозможности устранения вышеуказанными
способами асфиксии, вызванной ранением лица или шеи, выполняется
коникотомия11. При необходимости производится ИВЛ с помощью ручного
дыхательного прибора, ингаляция кислорода. •При продолжающемся
наружном
кровотечении накладывается давящая
повязка,
производится тугая тампонада раны (тугое заполнение раны марлевыми
тампонами, начиная из глубины, где находится кровоточащий сосуд). В
случае их неэффективности накладывается табельный жгут. При носовом
кровотечении в носовые ходы вводятся марлевые тампоны, пропитанные 3%
раствором перекиси водорода, накладывается пращевидная повязка.
11
Данное мероприятие рассчитано на подготовленного военного фельдшера,
окончившего военно-медицинское фельдшерское училище
• Проверка
правильности
кровотечение
из
раны
наложения
указывает
на
жгута. Продолжающееся
недостаточную
эффективность
наложенного жгута. Жгут перекладывается правильно: расположенный
слишком высоко, надо переложить ближе к ране. Импровизированный
травмирующий
жгут-закрутка
заменяется
табельным
резиновым
жгутом. Следует
помнить,
«контроль
жгута», т.е.
действия,
что
направленные на определение целесообразности наложения жгута, в
результате которых жгут может быть снят, является мероприятием
первой врачебной помощи.
• Подбинтовывание повязок, промокших кровью. Смена ранее наложенной
повязки допустима, только если повязка сползла с раны или обильно
промокла и утратила свое защитное значение.
• Внутривенное введение плазмозамещающих растворов - 400 мл 0,9%
раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов раненым с
признаками тяжелой кровопотери.
• Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе - рана
накрывается внутренней стороной прорезиненной оболочки ППИ, сверху
укрывается ватно-марлевыми подушечками и туго забинтовывается.
• Повторное введение наркотического анальгетика тяжелораненым, если
с момента оказания первой помощи прошло более 3 ч.
• Выполнение транспортной иммобилизации стандартными лестничными
и фанерными шинами (из комплекта Б-2). При хорошей иммобилизации
импровизированными средствами допустима дальнейшая эвакуация без
замены их табельными шинами.
• Утоление жажды - за исключением раненных в живот.
• При
термических
ожогах накладываются
контурные
асептические
повязки из табельных перевязочных средств. При общем перегревании на
голову кладется холодный компресс.
• При
холодовых
поражениях раненые
согреваются
возмож
ными
средствами. При отсутствии или резком ослаблении дыхания у раненого с
общим охлаждением проводится ИВЛ, ингаляция кислорода. Эффективность
оказания первой и доврачебной помощи в последние годы повысилась,
благодаря улучшению подготовки санинструкторов и фельдшеров, принятию
на снабжение новых образцов индивидуальных средств медицинской защиты
военнослужущих, разработке новых образцов медицинских сумок (рюкзаков)
для санинструкторов и фельдшеров, созданию перспективных моделей
бронированных медицинских машин (БММ) на базе общевойсковой техники,
таких как БММ на базе БМП-1, БММ-Д на базе БМД-3 - для Воздушнодесантных войск, бронированный санитарный транспортер переднего края
(БСТ-ПК) на базе МТ-ЛБ, санитарно-эвакуационная БММ на базе
многоцелевого армейского автомобиля ГАЗ-3937 и др. Перспективным
оснащением также являются специальные кровоостанавливающие пакеты,
содержащие вещество, вызывающее быструю остановку кровотечения из
любой раны (типа пакетов «QuickQlot» производства США); легкие
пластиковые шины для транспортной иммобилизации; индивидуальные
миниатюрные мониторы (в виде наручных часов и др.), обеспечивающие
дистанционное наблюдение за состоянием каждого военнослужащего и
контролирующие его расположение на местности в случае необходимости
выноса с поля боя; инфракрасные и радиолокационные приборы для
обнаружения раненых на поле боя; специальные робототехнические
комплексы для оказания медицинской помощи и вывоза раненых из-под огня
противника и т.д.
7. Объем, содержание и средства первой врачебной помощи.
Первая врачебная помощь - комплекс общеврачебных мероприятий,
направленных устранение последствий ранений, угрожающих жизни
раненого, предупреждение развития осложнений и подготовку раненых к
дальнейшей эвакуации.
Оказание первой врачебной помощи обеспечивается силами и средствами
МПп или медр полков и бригад с использованием комплектов медицинского
имущества. Нормативный срок оказания первой врачебной помощи раненым
составляет 4-5 ч. с момента ранения.
По срочности оказания мероприятия первой врачебной помощи разделяются
на 2 группы: неотложные мероприятия (при состояниях, угрожающих жизни
раненого) и мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.
• Неотложные мероприятия первой врачебной помощи включает в
себя: устранение асфиксии при ранениях головы и шеи, ожогах лица (в
дополнение к вышеперечисленным мероприятиям производится интубация
трахеи*, коникотомия либо трахеостомия, при ранениях шеи - атипичная с
введением канюли в рану гортани или трахеи); •временную остановку
наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью:
снятия жгутов, наложенных не по показаниям; остановки кровотечения
прошиванием, перевязкой
* Интубация трахеи выполняется анестезиологом-реаниматологом.
сосуда в ране, тугой тампонадой раны; временной рециркуляции крови в
конечности при необходимости повторного наложения жгута;
• восполнение
кровопотери путем
внутривенного
введения
плазмо-
замещающих растворов (до 800-1200 мл) одновременно с выполнением
других мероприятий, а также подключение контейнера с плазмозамещающим
раствором для последующей инфузии в процессе эвакуации;
• борьбу
с
ингаляции
острой
дыхательной
кислорода,
выполнения
недостаточностью (ОДН)
вагосимпатической
путем
новокаиновой
блокады при повреждениях органов груди, сегментарной пара-вертебральной
новокаиновой
блокады
при
множественных
переломах
ребер;
при
неэффективности этих мероприятий - ИВЛ;
• устранение
напряженного
пневмоторакса путем
пункции
или
дренирования плевральной полости во II межреберье по срединноключичной линии;
• устранение открытого пневмоторакса путем герметизации плевральной
полости с помощью окклюзионной повязки С.И. Банайтиса;
• капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях уретры
и катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи;
• новокаиновые блокады (проводниковые, футлярные, в область перелома)
и транспортную иммобилизацию конечностей табельными шинами при
переломах костей, ранениях суставов, повреждениях магистральных сосудов
и нервов, обширных термических поражениях и повреждениях мягких
тканей, сопровождающихся или угрожающих развитием травматического
шока;
• отсечение
сегментов
конечностей при
последующей транспортной иммобилизацией;
их
неполных
отрывах
с
• снятие повязки, туалет, дегазация кожи и раны 2% раствором хлорамина
либо дезактивация кожи и раны, промывание раны растворами антисептиков,
паравульнарное введение антибиотиков, введение антисептиков в рану.
Наложение новой асептической повязки на раны, зараженные ОВ либо РВ, а
также на раны, обильно загрязненные землей;
• внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин: 500 000 ЕД при
обычных ранениях и 1 000 000 ЕД при обширных ранах);
• подкожное введение столбнячного анатоксина (0,5 мл однократно);
• внутримышечное введение анальгетиков.
Мероприятия первой врачебной помощи, выполнение которых может
быть отсрочено:
• устранение недостатков транспортной иммобилизации и новокаиновые блокады при тяжелых повреждениях конечностей без явлений шока;
•введение антибиотиков в окружность раны при обширных повреждениях
тканей; •смена сбившихся или подбинтовывание повязок промокших
кровью.
На МПп или медр полка или бригады (омедр), как на этап медицинской
эвакуации, возлагаются следующие задачи:
•прием и размещение раненых;
•медицинская сортировка;
• частичная санитарная обработка и временная изоляция опасных для
окружающих (зараженных РВ, ОВ, инфекционных больных);
•оказание раненым первой врачебной помощи и предэвакаацион-ная
подготовка их к дальнейшей эвакуации;
•лечение легкораненых со сроками выздоровления до 5 сут;
•заполнение на раненых медицинской документации: регистрация в «Книге
учета раненых и больных», заполнение первичных медицинских карточек.
Первичная
медицинская
карточка
(форма
100)
предназначена
для
персонального учета раненых, а также для обеспечения преемственности и
последовательности лечебных мероприятий (образец карточки приведен на
обратной стороне обложки в начале учебника). Карточка заводится на
каждого раненого при оказании первой врачебной помощи. Заполняется
паспортная часть, указывается диагноз, данные о ранении, мероприятиях
медицинской помощи, эвакуационном предназначении. Если раненый
нуждается в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской
помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в
изоляции в связи с инфекционным заболеванием - соответствующая цветная
полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на
следующем этапе медицинской эвакуации. Корешок карточки остается в
медр (МПп), а сама карточка заверяется подписью врача и печатью части.
Заполненная карточка удостоверяет факт ранения и дает право на эвакуацию
в тыл. Она закрепляется на повязке или вкладывается в левый нагрудный
карман раненого. Когда на раненого в омедб (или в ВГ) заполняется история
болезни, карточка вклеивается в нее.
Как правило, первая врачебная помощь раненым оказывается в полном
объеме. При неблагоприятно складывающейся боевой обстановке, объем
первой врачебной помощи (решением старшего медицинского начальника)
может быть сокращен. В таком случае в медр (МПп) выполняются только
неотложные мероприятия, а мероприятия второй очереди откладываются до
прибытия раненых на следующий этап медицинской эвакуации.
В составе медр (МПп) работают войсковые врачи, средний и младший
медицинский персонал, имеются комплекты медицинского и хозяйственного
имущества, палатки, транспорт. Свои функциональные подразделения медр
(МПп) развертывает по определенной схеме (рис. 2.2), включающей
сортировочно-эвакуационное отделение, перевязочную, изолятор, аптеку.
Нормативами предусматривается развертывание подразделений медр (МПп)
первой
очереди
(сортировочно-эвакуационного
отделения
и
автоперевязочной) за 15 мин. с момента прибытия на новое место, полная
готовность к работе - через 30 мин. летом и через 50 мин. зимой.
Сортировочно-эвакуационное отделение медр (МПп) развертывается в
составе сортировочного поста (СП), площадки специальной обработки,
сортировочной
площадки,
приемно-сортировочных
и
эвакуационных
палаток.
Рис. 2.2. Принципиальная схема развертывания медицинской роты (пункта)
полка
На СП работает санинструктор-дозиметрист в комплекте защитной одежды с
приборами индикации радиационного и химического заражения. Он
выделяет из поступающего потока тех раненых, которые опасны для
окружающих, и направляет их на площадку специальной обработки для
выполнения частичной санитарной обработки (зараженные РВ, ОВ) или в
изолятор (инфекционные больные). Остальные раненые направляются на
сортировочную площадку (в хорошую погоду) или в сортировочную палатку.
Приемно-сортировочная палатка рассчитана на размещение 15-20 раненых.
Она оборудована специальными шестиместными подставками под носилки
(станки Павловского) и скамейками для ходячих раненых. Имеются 2 стола с предметами для оказания медицинской помощи (перевязочный материал,
инструменты, препараты из комплекта В-2 «Приемно-сортировочный») и
регистратора - для оформления документации на раненых. В палатке
размещаются также умывальник, предметы ухода, продукты питания для
раненых.
На сортировочной площадке (в приемно-сортировочной палатке) работает
сортировочная бригада в составе врача, двух медицинских сестер, двух
регистраторов, 1-2 звеньев санитаров-носильщиков. В первую очередь
осуществляется выборочная сортировка: выделение раненых, нуждающихся
в оказании неотложных мероприятий первой врачебной помощи и в
первоочередной эвакуации для оказания неотложной КХП. Внимание
обращается на раненых с явлениями асфиксии, с признаками внутреннего
кровотечения,
с
наложенными
кровоостанавливающими
жгутами,
с
промокшими кровью повязками. Затем сортировочная бригада обходит по
порядку всех прибывших раненых.
Порядок работы сортировочной бригады следующий. Врач осматривает
раненого, устанавливает диагноз, принимает сортировочное решение и дает
указание медицинской сестре по мероприятиям медицинской помощи в
сортировочном подразделении. Снимать повязки для уточнения диагноза,
который в медр (МПп) является сугубо ориентировочным, не следует.
Регистратор к этому времени заполняет паспортную часть первичной
медицинской карточки (рисунок), а также по указанию врача вписывает туда
диагноз ранения и назначенные мероприятия первой врачебной помощи.
Кроме того, регистратор реализует сортировочное заключение, прикрепляя к
одежде
раненого
соответствующую
сортировочную
марку.
Пока
медицинская сестра и регистратор выполняют врачебные назначения, врач со
второй медсестрой и регистратором осматривает следующего раненого.
Таким
образом,
врачебная
сортировочная
бригада
последовательно
осматривает, сортирует и оказывает соответствующую помощь всем
поступившим раненым (на сортировку одного раненого отводится в среднем
6 мин.).
После завершения сортировки и оказания медицинской помощи в отделении,
раненые доставляются санитарами-носильщиками в перевязочную или
эвакуационную в первую или во вторую очередь - в соответствии с решением
врача, обозначенным на сортировочной марке.
При
внутрипунктовой
медицинской
сортировке
в
медр
(МПп)
выделяются следующие группы раненых:
• нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в
условиях
сортировочно-эвакуационного
отделения
и
первоочередной
эвакуации для оказания неотложной КХП. Это раненые с повреждениями
органов
живота
и
таза;
с
проникающими
ранениями
груди
и
продолжающимся внутриплевральным кровотечением; с черепно-мозговыми
ранениями и нарастающим сдавлением головного мозга; с анаэробной
инфекцией. Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной они
направляются в эвакуационную;
• нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи
(они направляются в перевязочную в первую очередь);
•нуждающиеся во врачебных мероприятиях в перевязочной в порядке
очереди;
•легкораненые со сроками лечения до 5 сут. - с поверхностными ранами,
ссадинами и ушибами мягких тканей, которые направляются в нештатную
команду выздоравливающих медр (МПп);
•агонирующие раненые, у которых в условиях массовых санитарных потерь
вынужденно осуществляется выжидательная тактика (обезболивающие,
капельное
внутривенное
введение
инфузи-онных
растворов).
При
стабилизации состояния этим раненым оказывается необходимая помощь и
производится эвакуация.
Мероприятия первой врачебной помощи, выполняемые на сортировочной
площадке. При болевом синдроме осуществляется введение обезболивающих
- наркотических или ненаркотических анальгетиков. Для профилактики
раневой инфекции всем раненым и обожженным вводятся внутримышечно
антибиотики (500000 - 1 000 000 ЕД пенициллина), подкожно - 0,5 мл
столбнячного анатоксина. Эти препараты вводятся и раненым, которые
направляются в перевязочную, - для увеличения ее пропускной способности.
Замена импровизированных шин, наложенных ранее, на стандартные шины
из комплекта Б-2 («Шины») целесообразна только в случаях, когда
иммобилизация была не эффективной. Хорошо наложенные повязки также
не меняются, при промокании - они подбинтовываются.
Перевязочная медр (МПп) (рис. 2.3) на 2 перевязочных полевых стола
(СППУ) оборудуется в палатке или в приспособленных помещениях с
использованием комплекта В-1 («Перевязочная большая»).
Помимо основной перевязочной на оснащении медр (МПп) имеется
автоперевязочная
АП-4,
которая
обеспечивает
неотложную
первую
врачебную помощь на новом месте при передислокации, служит резервом на
случай массового поступления раненых.
Кроме перевязочных столов, в палатке оборудуются столы для стерильных
инструментов; для медикаментов, перевязочных материалов и врачебных
предметов; для регистратора и оформления документации. В углу
размещаются подготовленные транспортные шины.
Рис. 2.3. Схема развертывания перевязочной медр (МПп) полка: 1 умывальник; 2 - тазы для обработки рук; 3 - комплекты перевязочных
средств и шин; 4 - стол для медикаментов, растворов