Критерии диагностики, алгоритм диагностического поиска, тактика врача при заболеваниях протекающих с синдромом желтухи (вирусные гепатиты, лептоспироз, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, паразитарные поражения печени, механические желтухи различного генеза). Тема № 1. Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки 1. Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки 2. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия 3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия 4. Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач 5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза 6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики ИБ данной группы в условиях поликлиники и на участке, проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения ИБ на дому. Конкретные цели занятия: 1. Научиться ранней диагностике и дифференцированию желтухи инфекционного генеза в условиях поликлиники и на дому. 2. Научиться оптимальным методам и средствам лечения инфекционных больных с синдромом желтухи и в условиях поликлиники, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций. Актуальность темы: Выявление желтухи трудностей не представляет, т.к. желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек является хорошо заметным признаком. Выявление же причин желтухи нередко представляет большие трудности из-за их многообразия; желтуха наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. Среди причин вызывающих желтушный синдром, ведущее место занимают инфекционные агенты, из которых чаще всего - вирусы. На современном этапе как в мире, так и в Украине наблюдается выраженная активизация эпидемического процесса вирусных гепатитов. Значительный рост заболеваемости гепатитами, длительная утрата трудоспособности, преимущественное поражение лиц молодого возраста, высокий уровень хронизации с исходом в цирроз и первичный рак печени (гепатиты В и С) определяют повышенное внимание к этим заболеваниям. Своевременное распознавание причины желтухи позволит врачу избрать правильную тактику, что во многом определяет прогноз болезни. Задание на самоподготовку студентов во внеучебное время: 1.Провести дифференциальный диагноз иерсиниоза с гриппом, скарлатиной, менингококкцемией. 2.Провести дифференциальный диагноз иерсиниоза в разгаре болезни с трихинеллёзом, медикаментозным дерматитом, лептоспирозом, ГЛПС, гриппом, сыпным тифом, острым пиелонефритом. 3.Провести дифференциальный диагноз иктерогеморрагической формы лептоспироза с вирусным гепатитом, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом. 4.Провести дифференциальный диагноз гепатита А в преджелтушный период с ПТИ, гриппом, острым холецистопанкреатитом. 5.Провести дифференциальный диагноз гепатита А в желтушный период с лептоспирозом, иесиниозом, инфекционным мононуклеозом. 1 6.Провести первичную диагностику острого вирусного гепатита В, острого вирусного гепатита В с дельта-агентом (ко-инфекция),острого вирусного гепатита D (суперинфекция). 7.Провести дифференциальную диагностику острого гепатита В в желтушном периоде болезни с лептоспирозом, алкогольным гепатитмо, калькулёзным холециститом, раком головки поджелудочной железы.. 8.Провести дифференциальную диагностику острого гепатита С с гепатитами А. Е, В, Д. 9.Провести дифференциальный диагноз поражения печени при инфекционном мононуклеозе с ВИЧ-инфекцией, иерсиниозом, лимфогранулематозом. 10.Провести дифференциальную диагностику ОГС, ОГВ, ОГД, калькулезного холецистита и рака поджелудочной железы. 11.Провести дифференциальную диагностику гепатита Е у беременных и жирового гепатоза беременных. 12.Провести дифференциальную диагностику иерсиниозов, вирусных гепатитов и ревматизма. Студент должен знать: -определение желтухи -классификация желтух -эпидемиологическую характеристику вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени -особенности патогенеза вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени -особенности клинического течения вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени -методы лабораторной и инструментальной диагностики вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при вирусных гепатитах, лептоспирозе, иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, паразитарных поражениях печени -карантинные мероприятия при выявлении вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени -особенности механических, гемолитических, печёночных желтух Студент должен уметь: -заподозрить инфекционный характер желтухи -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования, в частности маркёров вирусных гепатитов -определить характер карантинных мероприятии -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге Обладать набором компетенций: По проведению ранней дифференциальной диагностики желтух инфекционного генеза с учетом особенностей течения; осуществлению лечения, диспансеризации; по проведению неспецифической и специфической профилактики, организации противоэпидемических мероприятий. Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию 2 студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология - анатомо-физиологические особенности печени и желчевыделительных путей. Лабораторные методы диагностики желтухи; Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. Микробиология – знание свойств возбудителей вирусных гепатитов,иерсиниоза,лептоспироза,инфекционного мононуклеоза, паразитрных поражений печени; бактериологические, серологические методы диагностики Патологическая анатомия – особенности морфологических изменений в органах при желтухе. Пропедевтика внутренних болезней – паренхиматозные органы(печень), обмен билирубина; методы исследования с заболеваниями печени; Гастроэнтерология - пищевая аллергия, болезни поджелудочной железы, кишечника, гельминтозы Инфекционные болезни – вирусные гепатиты,лептоспироз.иерсиниоз,инфекционный мононуклеоз,паразитарные поражения печени. Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики гепатита А в преджелтушном периоде Клинически Дифференцируемые заболевания е признаки Вирусный гепатит Пищевые Грипп Острый А токсикоинфекции холецистопанкреатит Начало Острое Бурное Острое Острое болезни Интоксикаци Умеренная Кратковременная, от- Выраженная Умеренная я четливая Лихорадка Умеренная, в Чаще умеренная, Высокая, в Умеренная, длительная течение 2-3 дней может быть высокая, течение 4-5 дней кратковременная Тошнота, Типичны Типичны Не характерны Типичны рвота Горечь во Типична Не характерна Не характерна Типична рту Боль в Тяжесть в правом В эпигастральной и Не характерна Сильная, в верхних отживоте подреберье околопупочной делах живота, с ирраобласти, может быть диацией в поясницу по всему животу Характер Может быть Жидкий, обильный, Нормальный Нормальный, может быть стула нормальным, зловонный кашицеобразным. жидким либо отВозможна ахолия кала мечается склонность к запорам. Возможна ахолия кала Пальпация Умеренная Болезненность по ходу Безболезненна Болезненность в правом органов болезненность в кишечника, урчание подреберье и эпигастрии, брюшной правом подреберье точке желчного пузыря полости Эпидемиолог Контакт с Употребление продук- Контакт с Провоцирующие факторы ический больными желтухой тов, приготовленных с больными - нарушение диеты, стресс, анамнез за 7-50 дней до нарушением гриппом алкогольная нагрузка 3 начала болезни, технологии или употребление испорченных при немытых овощей и хранении фруктов, употребление сырой воды из случайных источников Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики гепатита А в желтушном периоде Клинически Дифференцируемые заболевания е признаки Гепатит А Лептоспироз Иерсиниоз Инфекционный мононуклеоз Начало Острое Бурное Острое Постепенное болезни Интоксикаци Умеренная Выражена Выражена Выражена я Лихорадка Умеренная, в Высокая, Высокая, с Высокая, длительная течение 2-3 дней длительная большими размахами, длительная Увеличение Не характерно Не характерно Полилимфаденопат Увеличены преимущестлимфоузлов ия венно подчелюстные, заднешейные Гиперемия Отсутствует Характерна Характерна Отсутствует лица Сыпь Не типична Возможна ПятнистоТипично появление сыпи эфемерная, папулезная, у принимавших розеолезномелкоточечная, ампициллин, сыпь пятнипапулезная. больше на коже сто-папулезная или Геморрагические дистальных отделов розеолезно-петехиальная элементы при конечностей, вокруг тяжелом течении суставов. Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» Боль в Отсутствует Выражена Отсутствует Отсутствует икроножных мышцах Печень и Увеличение печени, Увеличение печени Увеличение печени Увеличение печени и селезенка у 15% больных и селезенки и селезенки селезенки увеличение селезенки Картина Тенденция к Нейтрофильный Нейтрофильный Лейкоцитоз, крови лейкопении лейкоцитоз, лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ увеличение СОЭ атипичные мононуклеары Повышение Значительное Незначительное Умеренное Умеренное трансаминаз Серологиче- Анти-HAV IgM Положительная Положительная Положительная реакция ские РМАЛ с РНГА с Хоффа-Бауэра исследования лептоспирами иерсиниозными антигенами Изменение Не характерно Протеинурия, Незначительная Не характерно мочевого микрогематурия, протеинурия, осадка цилиндрурия микрогематурия 4 Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики острого гепатита В в желтушном периоде болезни Клиническ Дифференцируемые заболевания ие ОГВ Лептоспироз Алкогольный Калькулезный Рак головки признаки гепатит холецистит поджелудочной железы Начало Постепенное Острое Острое Острое Постепенное болезни Лихорадка Не характерна Характерна Характерна, Характерна, появНе характерна выше 38°С, сохраняется ляется одновременно озноб после появс желтухой ления желтухи Мышечные Не характерны Характерны Не характерны Не характерны Не характерны боли Артралгия Характерна Не характерна Не характерна Не характерна Не характерна Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно Выражено аппетита Тошнота, Часто Возможны Часто Характерны Возможны рвота Боль в Не характерна Возможна Возможна Сильная, в области Не характерна животе правого подреберья Сыпь Крапивница. Часто Отсутствует Отсутствует Отсутствует Геморгеморрагирагическая ческая при тяжелом течении Размеры Незначительное Незначительное Значительно Незначительное Незначительное печени увеличение увеличение увеличена, увеличение увеличение плотная на ощупь Болезненнос Не выражена Не выражена Не выражена Характерна Не характерна ть при пальпации в правом подреберье Симптом Отсутствует Отсутствует Отсутствует Может быть Положителен Курвуазье Нейтрофиль Отсутствует Характерен Может быть Выражен Отсутствует ный лейкоцитоз Повышение Значительное Незначительное Незначительное Незначительное Незначительное активности (более 20 норм) АлАТ Диспротеин Нет Нет Выражена: Нет Нет е-мия снижение уровня общего белка, альбумина Маркеры HBsAg, антиОтсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют вирусных НВс IgM гепатитов УЗИ Небольшое Увеличение Значительное Конкременты в Очаговое образоваорганов увеличение размеров увеличение желчном пузыре ние в области брюшной размеров пепечени и селе- размеров и/или резкое утолголовки 5 полости чени, иногда селезенки зенки печени и селезенки, признаки жировой инфильтрации щение стенки желчного пузыря, признаки билиар-ной гипертензии поджелудочной железы, признаки билиарной гипертензии Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики ОГС, ОГВ, ОГД, калькулезного холецистита и рака поджелудочной железы Клинические Дифференцируемые заболевания признаки ОГС ОГВ Острая дельта- Калькулезный Рак головки без дельтаинфекция холецистит поджелудочной агента (суперинфекция) железы у носителя вируса гепатита В Начало болезни Постепенное Постепенное Острое Острое Постепенное Слабость, Характерны Характерны Характерны Возможны Характерны утомляемость Лихорадка выше Не характерны Не Характерны, со- Характерны, со- Не характерны 38°С, озноб характерны храняются на фо- храняются на не желтухи фоне желтухи Ломота в теле, Не характерны Не Характерны Характерны Не характерны мышечные боли характерны Артралгия Возможна Характерна Характерна Не характерна Не характерна Снижение Характерно Характерно Характерно Характерно Выражено аппетита Тошнота, рвота Возможны Часто Часто Характерны Возможны Боль в животе Нет Не Возможна Сильная Не характерна характерна Размеры печени Незначительно Незначительн Значительно уве- Незначительное Незначительное е увеличение ое личена, плотная увеличение увеличение увеличение Болезненность Нет Нет Нет Характерна Не характерна при пальпации в правом подреберье Симптом Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Положителен Курвуазье Нейтрофильный Отсутствует Отсутствует Отсутствует Выражен Отсутствует лейкоцитоз Повышение Значительное Значительное Значительное Незначительное Незначительное активности (менее 10 норм) (менее 10 норм) АлАТ Диспротеинемия Нет Нет Выражена: сниже- Нет Нет ние уровня альбумина, повышение уровня γглобулина Маркеры Анти-ВГС, HBsAg, анти- HBsAg, анти-НВс Отсутствуют Отсутствуют вирусных РНК ВГС НВс IgM, IgG, анти-дельта гепатитов ДНК ВГВ IgM Данные УЗИ Небольшое Увеличение Значительное уве- Конкременты в Увеличение го6 органов брюшной полости увеличение размеров печени, иногда -селезенки размеров печени, иногда селезенки личение размеров желчном пузыре ловки поджелупечени и селезен- и/или резкое дочной железы ки утолщение стенки желчного пузыря Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики гепатита Е Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Гепатит Е Гепатит А Гепатит С Гепатит В Гепатит В с дельтаагентом Острый гепатит дельта у носителя вируса гепатита В Начало Постепенн Острое ое Постепенное Постепенное Острое Острое Лихорадка 38°С и более Не Характерна характерна Не характер- Не на характерна Характерна Артралгии Не характерны Не характер- В крупных В крупных Могут быть ны суставах у суставах у 30% 30% больных больных Экзантема Не Не характерна характерна Не характер- Нередко на уртикарная Нередко уртикарная Нередко уртикарная Боль в правом Характерн Не подреберье а характерна Не характер- Не на характерна Характерна Характерна Тошнота и рвота Увеличение печени Увеличение селезенки Характерны Характерны Характерны Характерны Характерны Характерно Характерно Характерно Характерно Характерно Наблюдается у 15% больных Не характерны Не характер- Наблюдается Наблюдается у Характерно но у 20% боль- 20% больных ных Не характер- Не Не характерны Характерны ны характерны Улучшение Не улучшается Ухудшение Ухудшение Ухудшение 3-7 дней 4-10 дней 14-30 дней 5 дней 3-5 дней Норма или лейкопения Норма или лейкопения Норма или лейкопения Норма или лейкопения Норма или лейкопения, умеренная Характерн ы Характерн о Наблюдает ся у 25% больных Отеки, асцит Не характерны Изменение со- Не стояния с по- улучшаявлением жел- ется тухи Длительность 1-13 дней продромального периода Картина крови Норма или лейкопени я Не характерны 7 Характерна Серологические исследования Наиболее характерные изменения биохимических показателей тормбоцитопен ия Анти-HEV Анти-HAV Анти-HCV HBsAg, HBsAg, HBsAg, IgM IgM суммарные анти-НВсоге анти-НВсоге анти-НВсоге IgM IgM, анти-HDV IgG, анти-HDV IgM IgM Повышени Повышение Повышение Повышение Повышение ак- Повышение аке активности активности активности тивности тивности активност печеночных печеночных печеночных печеночных печеночных и трансаминаз, трансаминаз, трансаминаз, трансаминаз, трансаминаз, печеночны гипербигипербилигипербилируб гипербилируби гипербилируби х лирубинемия рубинемия за инемия за немия за счет немия за счет трансамин за счет счет прямой счет прямой прямой прямой аз, прямой фракции фракции фракции, пофракции, погипербили фракции, вышение вышение рубинемия повышение показателя показателя за счет показателя тимоловой тимоловой прямой тимоловой пробы пробы фракции пробы Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики гепатита Е у беременных и жирового гепатоза беременных Клинические признаки Дифференцируемые заболевания ГЕ у беременных Жировой гепатоз беременных Продромальный период Есть Есть (астено-вегетативный синдром, диспепсический синдром) Загрудинные боли, изжога Не характерны Характерны Развитие болезни в III три- Может быть в любом триместре, но Характерно местре беременности в III протекает особенно тяжело Ухудшение состояния с по- Характерно Характерно явлением желтухи Уровень сознания при раз- Быстро и прогрессивно угнетается Долго сохраняется витии дистрофии печени Геморрагический синдром Характерен Характерен Картина крови Норма или лейкопения Лейкоцитоз Данные биохимического Гипербилирубинемия. Повышение Гипербилирубинемия. Уровень анализа крови активности АлАТ и АсАТ. трансаминаз незначительно повышен Нормальный уровень общего белка. или нормален. Уровень общего белка Снижение протромбинового резко снижен. Значительное снижение индекса соответственно тяжести протромбинового индекса болезни Данные специфической се- Положительная реакция на антиВ крови отсутствуют маркеры острых рологической диагностики HEV IgM (ИФА) гепатитов А, В, D, Е Угроза прерывания бере- Характерна Характерна менности Акушерская тактика Сохранять беременность Прервать беременность Изменение состояния Ухудшение Улучшение после прерывания беременности 8 Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики иерсиниозов, вирусных гепатитов и ревматизма Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Иерсиниозы Вирусные гепатиты Ревматизм Начало Острое Постепенное Чаще постепенное, может болезни быть бурным Интоксикация Выражена с первого дня, Выражена, длительная длительная Лихорадка Фебрильная, держится 1-2 Фебрильная температура недели характерна для гепатита D и преджелтушного периода гепатита А Катаральные Часто Характерны для преджелтушного явления периода гепатита А Выражена, длительная Фебрильная кратковременная, субфебрильная длительная За 2-4 недели до заболевания эпизод стрептококковой ангины или обострения хронического тонзиллита Узловатая и кольцевидная эритема. Ревматические узелки в области суставов, по ходу сухожилий и на волосистой части головы Кожные проявления Экзантема полиморфная, Возможна экзантема по типу появляется в разные сроки крапивницы Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» Артралгии, артриты Характерны, но могут отсутствовать Отсутствуют Отсутствуют Характерны Летучие, характерны для Dинфекции и артралгического варианта преджелтушного периода гепатита В Возможны Обложен, влажный Летучие, характерно симметричное поражение крупных суставов Не характерны Обложен Не характерны, встречаются лишь при D-инфекции (сильные боли в области печени) Склонность к запорам Не характерны Нет Возможен нефрит Сердечно-сосудистая недостаточность при тяжелом (фульминантном) течении Характерно Кардит и ревмокардит с поражением клапанного аппарата или без него Нет Чаще - яркая, длительная Отсутствует Тошнота, рвота Бывают Язык Обложен, со 2-й недели «малиновый» Боли в животе Схваткообразные, чаще в правой подвздошной и околопупочной областях Характер стула Жидкий, иногда с примесью слизи и крови Дизурические Характерны симптомы Поражение Редко - миокардит сердца Увеличение печени и селезенки Желтуха Характерно На высоте лихорадки и интоксикации, кратковременная. Исчезает одновременно с симптомами интоксикации 9 Чаще не изменяется Увеличение Характерно периферически х лимфатических узлов Неврологическ Вегетососудистые ие симптомы нарушения и менингеальный синдром Данные лабораторных исследований Данные эпиданамнеза Отсутствует Чаще увеличиваются подчелюстные лимфоузлы Острая или подострая печеночная Разнообразные - малая энцефалопатия хорея, менингоэнцефалит, серозный ревматический менингит, церебральный васкулит Лейкоцитоз с Лейкопения, лимфоцитоз, сниЛейкоцитоз со сдвигом нейтрофильным сдвигом, жение СОЭ вправо, лимфопения повышение СОЭ Умеренная и нестойкая Длительная гипербилирубинеДиспротеинемия: гипербилирубинемия и мия и гиперферментемия, изме- повышение СОЭ, гиперферментемия, нение показателей тимоловой и гиперфибриногенемия, показатель тимоловой сулемовой проб появление СРБ, повышение пробы в пределах нормы уровней а2- и γ-глобул и нов, сывороточных мукопротеинов и гликопротеидов Выделение культуры Обнаружение маркеров вирусных Обнаружение иерсиний, их антигенов и гепатитов стрептококкового антител к ним антигена, АСЛ-О, АСК, АСГ Употребление в пищу Употребление продуктов и воды, Без особенностей термически не контаминированных вирусами обработанных свежих гепатитов А и Е, контакт с больовощей, особенно ными гепатитом А, парентералькапусты, моркови, ный анамнез (гепатиты В, С, Dдлительно хранившихся инфекция) в холодильнике молока и продуктов из него Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики иерсиниозов в ранние сроки болезни Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Иерсиниозы Грипп Скарлатина Менингококцемия Начало Острое Острое, Острое Бурное иногда бурное Интоксика- Выражена с 1-го дня Выражена с Выражена Резко выраженная, ция болезни, длительная первых длительная часов, кратковременная Лихорадка Фебрильная, держится 1-2 Фебрильная, Фебрильная, сохраняется 40°С и выше, недели крат7-8 дней длительная ковременная (не более 5 дней) Гиперемия Характерна Характерна Характерна, носогубный Нет лица треугольник бледный Экзантема Полиморфная, иногда с Нет На гиперемированной ко- Звездчатая геморрагическим же, со сгущением в геморрагическая, 10 компонентом, узловатая эритема. Появляется на 2-4-й день болезни, преимущественно на туловище, конечностях, ладонях, стопах, на фоне гиперемии, иногда зудящая. После исчезновения шелушение Изменения в Умеренно выраженная Умеренно ротоглотке гиперемия дужек, выраженная миндалин, задней стенки гиперемия глотки. Реже - ангина Катаральные В начале болезни явления Боли в живо- Схваткообразные, чаще в те околопупочной и правой подвздошной областях Диспепсиче- Характерны ские явления Артралгии, Характерны артриты ГепатолиеХарактерны нальный синдром, увеличение периферических лимфатических узлов Гемограмма Чаще - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ естественных складках, с геморррагическим компонентом. Появляется на 1-2-е сутки болезни, держится 5-7 дней, с последующим шелушением сливная, с некрозами. Появляется в первые часы болезни, преимущественно на конечностях и ягодицах. Сохраняется длительно Яркая зона гиперемии резко отграничена от бледного твердого неба. Язвенно-некротический тонзиллит, иногда с наличием фибринозных пленок Не характерны Глотка гиперемирована, отечность задней стенки с гиперплазией лимфоидных фолликулов Не характерны Отсутствуют Отсутствуют Иногда явления ринофарингита Отсутствуют Нет Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Возможны Отсутствуют Увеличение и болезненность тонзиллярных лимфоузлов Характерны Лейкопения, Лейкоцитоз со сдвигом лимфоцитоз влево, повышение СОЭ. В конце 1-й - начале 2-й недели - эозинофилия Резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 2040x109/л) со сдвигом формулы влево Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики иерсиниозов в разгаре болезни Клинически Дифференцируемые заболевания е признаки Иерсиниозы Сыпной тиф Лептоспироз Начало Острое, может быть Острое Острое постепенным Лихорадка Чаще фебрильная, Ко 2-3-му дню достигает 38- С 1-го дня достигает 39-40°С. длительная (1-2 недели) 39°С, реже высокая с 1-го дня Сохраняется 5-10 дней, болезни. Постоянная, с снижается коротким лизисом. небольшим снижением на 4- Иногда через 3-12 дней - вторая й, 8-й, 12-й дни болезни. волна. Часто после снижения Сохраняется 8-12 дней, температуры длительно снижается ускоренным сохраняется субфебрилитет лизисом Интоксикаци Выражена с 1-го дня, Резко выражена с первых Резко выраженная, длительная я длительная часов болезни, длительная 11 Экзантема Полиморфная, иногда с геморрагическим компонентом, узловатая эритема. Появляется на 24-й день болезни, преимущественно на туловище, конечностях, ладонях, стопах, на фоне гиперемии, иногда зудящая. Может быть узловатая эритема. После исчезновения - шелушение Инъекция Характерны сосудов склер и конъюнктиви т Боли в Схваткообразные или животе постоянные ноющие боли в правой подвздошной области и около пупка Расстройство Характерно стула Желтуха Только при развитии гепатита, неяркая, кратковременная Гиперемия Различной степени слизистой выраженности, тонзиллит оболочки ротоглотки «Малиновый Характерен » язык Артралгии, Характерны артриты Миалгии Характерны для лихорадочного периода Поражение Иногда - иерсиниозный почек пиелонефрит со скудной симптоматикой Поражение Чаще синдром ЦНС вегетативной дисфункции. Реже - менингизм и серозный менингит С 4-5-го дня болезни, розеолезно-петехиальная, множественная, напоминает звездное небо, преимущественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательных поверхностях рук. Не бывает на лице. Исчезает постепенно через 7-8 дней, оставляя пигментацию, без шелушения Резко выражены. Пятна Киари-Авцына С 3-5-го дня болезни возможно появление полиморфной (кореподобной, краснухоподобной, скарлатиноподобной) сыпи, иногда с геморрагическим компонентом. Элементы склонны к слиянию. Локализуется на туловище и конечностях. После исчезновения - легкая пигментация и отрубевидное шелушение Выражены кровоизлияния под конъюнктиву Нет Не характерны Склонность к запорам Не характерно Нет Яркая, продолжительная Диффузная гиперемия. Энантема Розенберга Возможна Нет Нет Нет Нет Не характерны Резко выражены, особенно в икроножных мышцах и пояснице При тяжелом течении - пара- Олигурия вплоть до анурии, доксальная ишурия явления ОПН и уремической комы Общемозговая и очаговая нев- Нередко - менингизм, возможен рологическая серозный менингит симптоматика (резкая головная боль, галлюцинации, бред, возбуждение, тремор, девиация языка, симптом Говорова-Годелье, дизартрия) Гемограмма Умеренный лейкоцитоз со Изменения малоспецифичны Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвигом влево, повышение повышение СОЭ СОЭ Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики иерсиниозов в разгаре болезни Клинические Дифференцируемые заболевания 12 признаки Начало Лихорадка Интоксикация Экзантема Иерсиниозы Острое, может быть постепенным Чаще фебрильная, длительная (1-2 недели) Выражена с 1-го дня, длительная Полиморфная, иногда с геморрагическим компонентом. Появляется на 24-й день болезни, преимущественно на туловище, конечностях, ладонях, стопах, на фоне гиперемии, иногда зудящая. После исчезновения шелушение. Может быть узловатая эритема Характерны Инъекция сосудов склер и конъюнктивит Гиперемия и Характерны одутловатость лица Боли в животе Расстройство стула Желтуха «Малиновый» язык Трихинеллез Часто острое Ремиттирующего, постоянного или неправильного типа. Нарастает в течение 1-2 недель до 39-40°С. Снижается постепенно. Реже субфебрилитет в течение длительного времени (до нескольких месяцев) Выраженная, длительная Чаще температура субфебрильная. Может быть нормальной Чаще макулезная, сливная, сохраняется в течение 5-8 дней, оставляет после себя пигментацию и отрубевидное шелушение. Отсутствие характерной локализации и этапности высыпаний. Иногда отмечается зуд элементов сыпи. Характерно несколько волн высыпаний Чаще - макулезная, кореподобная, с первых дней приема лекарственного средства. Зудящая, сливная. Исчезает постепенно после отмены препарата Конъюнктивит с геморрагиями в стадии периорбитального отека Чаще одутловатость лица (особенно век) при нормальном цвете кожи Нет Схваткообразные или При тяжелом течении постоянные ноющие боли в правой подвздошной области и около пупка Характерно Только при тяжелом течении Только при развитии гепатита, Возможна неяркая, кратковременная Характерен Нет Артралгии, арт- Характерны риты Гепатолиеналь- Характерны ный синдром, полиаденопатия Миалгии В лихорадочном периоде Медикаментозный дерматит Обычно постепенное Умеренная Чаще одутловатость лица, ощущение жжения кожи лица без ее гиперемии Иногда Встречается редко Нет Нет Редко - красный, без гипертрофированных сосочков Редко Характерны Крайне редко Выражены, при тяжелом Крайне редко течении распространенные, приводящие к контрактурам и обездвиживанию. Появляются в конечностях, затем в мышцах языка, глотки и жевательных мышцах 13 Поражение почек Иногда - иерсиниозный пиелонефрит со скудной симптоматикой Поражение ЦНС Чаще синдром вегетативной дисфункции. Реже - менингизм и серозный менингит Гемограмма Клинические признаки Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ Не характерно Крайне редко - аллергический нефрит Головная боль, сонливость, Нет реже - бред и явления менингизма. В поздние сроки полиневриты, острый передний полиомиелит, менингит, энцефалит, миастении, парезы, психозы и др. Лейкоцитоз, эозинофилия (10- Изменения малоспеци15%) в течение 2-3 месяцев фичны. Редко - умеренная эозинофилия Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики лептоспироза Дифференцируемые заболевания Лептоспироз глпс Грипп Сыпной тиф Начало Острое, бурное Острое, бурное Острое Лихорадка 38°С Характерна Характерна Характерна и более Озноб Сильный Характерен В первый день болезни Мышечные Выраженные Ощущение Ломота в боли миалгии, разбитости мышцах резкие в икроножных мышцах Боли в Характерны Сильные Не характерны пояснице Гиперемия Характерны Выражены Умеренно лица, инъекция выражены сосудов склер, склерит Катаральные Не характерны Не характерны Характерны явления Сыпь на теле Может наблю- Может наблю- Не характерна даться (эфемер- даться ная, пятнисто- (петехиальная, папулезная, с необильная -на 3-5-го дня груди, в болезни) подмышечных впадинах) Тошнота, рвота Часто Часто Не характерны Увеличение Характерно Не характерно Не характерно печени Увеличение Возможно Не характерно Не селезенки наблюдается Изменения Протеинурия, Массивная Изменения мочевого осадка цилиндрурия, протеинурия, незначительны микрогематури микрогематури я, клетки я, клетки 14 Острое, подострое Характерна Острый пиелонефрит Острое Характерна Познабливание в первые 2-3 дня Отсутствуют или незначительны Характерен Не характерны Сильные Выражены Не характерны Не характерны Не характерны Не характерны Обильная, Не характерна розеолезнопетехиальная, с 4-6го дня болезни Иногда Иногда Характерно, с 3-4-го Не наблюдается дня болезни Характерно Не наблюдается Изменения незначительны Небольшая протеинурия при массивной лейкоцитурии почечного эпителия Дизурические проявления Картина крови Сезонность Оли гурия Дунаевского, фибринные цилиндры Олигурия Не характерны Парадоксальная ишурия Нейтрофильны Лейкопения на Лейкопения, Умеренный й лейкоцитоз, ранних лимфомоноцит лейкоцитоз сдвиг формулы стадиях, затем оз влево, лейкоцитоз, увеличение тромбоцитопен СОЭ, анемия в ия поздние сроки Лето, осень Лето, осень Осень, зима Чаще зима, весна Данные Положительная Нарастание серологических реакция титров антител исследований микроагглютин в реакции ации с непрямой лептоспирами иммунофлюоре сценции Нарастание титров в реакции торможения гемагглютинац ии с вирусными диагностикума ми Положительные РСК и РИГА с антигеном Провачека Характерны Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ В любое время года Отрицательные результаты Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики иктерогеморрагической формы лептоспироза Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Лептоспироз Вирусный Иерсиниоз Инфекционный Отравление гепатит мононуклеоз ядами (бледной поганкой) Начало Острое, бурное Постепенное, с Острое или с Постепенное Острое продромальны коротким м продропериодом мальным периодом Высокая Есть Может быть Есть Может быть Отсутствует температура Гиперемия Характерны Отсутствуют Возможны Не характерны Отсутствуют лица, склерит Сыпь Эфемерная, Редко, Мелкопапулезн Редко, пятнистая Не наблюдается розеолезноединичные ая, папулезная петехии скарлатинопод обная Боли в Выражены Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют икроножных мышцах Геморрагически Выражены Могут Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют е проявления наблюдаться при тяжелом течении Печень и Увеличены Увеличены Увеличены Увеличены, осоНе увеличены селезенка бенно селезенка Лимфаденопати Возможна Не Возможна Выражена Не наблюдается я наблюдается 15 Изменения Протеинурия, Не характерны мочевого осадка микрогематури я, цилиндрурия Картина крови Нейтрофильны й лейкоцитоз, увеличение СОЭ Данные Положительная серологических РАЛ (РМАЛ) с исследований лептоспирами Повышение уровня трансаминаз Азотемия Лейкопения, пониженная СОЭ Наличие маркеров вирусных гепатитов Незначительно Значительное е Может быть при тяжелом течении Незначительна я альбуминурия, микрогематури я Нейтрофильны й лейкоцитоз, увеличение СОЭ Положительная РНГА с иерсиниозным и антигенами Умеренное Не выражены Выражены Лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары Характерных изменений нет Положительная реакция ХоффаБауэра Умеренное Не характерна Не характерна Не характерна Возможно Выражена резко Вопросы для самоконтроля: 1..Эпидемиолологические особенности вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени 2.Патогенез вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени 3.Особенности продромального периода вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени 4.Отличия течения желтушного периода вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени 5.Методы лабораторного подтверждения вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени 6.Принципы лечения вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени 7.Карантинные мероприятия, наблюдение за контактными лицами при вирусных гепатитах, лептоспирозе, иерсиниозе, инфекционном мононуклеозе, паразитарных поражениях печени 8.Специфическая и неспецифическая профилактика вирусных гепатитов, лептоспироза, иерсиниоза, инфекционного мононуклеоза, паразитарных поражений печени 16 Тема № 2: Критерии диагностики, алгоритм диагностического поиска, тактика врача при заболеваниях протекающих с диарейным синдромом (дизентерия, сальмонеллезы, пищевые токсикоинфекции, ВИЧ инфекция, холера, вирусные диареи, паразитарные поражения кишечника). Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки 1. Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки 2. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия 3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия 4. Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач 5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза 6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики инфекционных болезней (ИБ) данной группы в условиях поликлиники и на участке, проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения ИБ на дому. Конкретные цели занятия: 1. Научиться ранней диагностике и дифференцированию диарейных ИБ в условиях поликлиники и на дому. 2. Научиться оптимальным методам и средствам лечения инфекционных больных в условиях поликлиники, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций в зависимости от типа диареи. Актуальность темы: Диарея – учащённая дефекация, при которой испражнения имеют жидкую консистенцию. Диарея может быть обусловлена многими причинами как инфекционного, так и неинфекционного характера. Многообразие причин диареи и большой вес среди них различных микробных факторов обусловливают практическую важность дифференциальной диагностики диарей в распознании инфекционных болезней. Диарея может быть результатом поражения различных отделов пищеварительного тракта. Можно выделить группу болезней, протекающих по типу энтеротоксигенных диарей. Эту группу составляют гастроинтестинальные формы дизентерии, сальмонеллёзов, пищевые токсикоинфекции, холеры, иерсиниоза, эшерихиоза, отравления грибами. Большая часть этих инфекций протекает с выраженными симптомами лихорадки, общей интоксикации энтерита и гиповолемии. Другая группа инфекций протекает по типу энтероинвазивных диарей. В эту группу входят такие инфекционные заболевания как колитическая форма сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, эшерихиоза, амебиаз, кампилобактериоз. Большинство этих инфекций протекает с симптомами лихорадки, общей интоксикации и колита. Поэтому знание клинических и эпидемиологических особенностей заболеваний, сопровождающихся энтеротоксигенными и энтероинвазивными диареями, играет важную роль в их дифференциальной диагностики. Задание на самоподготовку студентов во внеучебное время: 1. Провести дифференциальную диагностику пищевых токсикоинфекции и других болезней, протекающих с диареей(холера, шигеллёз, ротавирусный гастроэнтерит, эшерихиоз, вызванный энтеротоксигенными эшерихиями). 17 Провести дифференциальную диагностику ПТИ и острого аппендицита. Провести дифференциальную диагностику ПТИ и инфаркта миокарда. Провести дифференциальную диагностику ПТИ и острого панкреатита. Провести дифференциальную диагностику пищевых токсикоинфекций и тромбоза мезентериальных сосудов. 6. Провести дифференциальную диагностику острого шигеллеза и других острых болезней,протекающих с диареей(сальмонеллез - гастро-энтероколитический вариант, кампилобактериоз,ротавирусный гастроэнтерит, амебиаз, иерсиниоз (гастроинтестинальная форма), балантидиаз, кишечный шистосомоз). 7. Провести дифференциальной диагностики острого шигеллеза, хирургических и других болезней желудочно-кишечного тракта(острый аппендицит (может сопутствовать острому шигеллёзу), острая непроходимость кишечника, тромбоз мезентериальных сосудов, неспецифический язвенный колит, рак прямой кишки и сигмовидной кишки, отравление тяжелыми металлами (ртуть, свинец и их соли)). 8. Провести дифференциальную диагностику холеры(пищевые токсикоинфекции,ротавирусный гастроэнтерит, эшерихиоз, вызванный энтеротоксигенной бактерией). 9. Провести дифференциальную диагностику холеры и острых отравлений, вызванных химическими веществами (хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, дигидроксильными спиртами, препаратами мышьяка), бледной поганкой. 10. Провести дифференциальную диагностику иерсиниозов, ПТИ и острой дизентерии. 11. Провести дифференциальную диагностику амебиаза с шигеллёзом, сальмонеллёзом, новообразованиями толстой кишки, балантидиазом, кишечным шистосомозом, НЯК. 2. 3. 4. 5. Студент должен знать: -определение диареи -классификация диарей -эпидемиологическую характеристику сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника -особенности патогенеза сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника -особенности клинического течения сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника -методы лабораторной и инструментальной диагностики сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при сальмонеллёзе, дизентерии, ПТИ, холере, вирусных диареях, паразитарных поражениях кишечника -карантинные мероприятия при выявлении сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника Студент должен уметь: -заподозрить инфекционный характер диареи -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования-определить характер карантинных мероприятий -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге 18 Обладать набором компетенций: По проведению ранней дифференциальной диагностики диарей инфекционного генеза с учетом особенностей течения; осуществлению лечения, диспансеризации; по проведению неспецифической и специфической профилактики, организации противоэпидемических мероприятий. Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология - анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта. Лабораторные методы диагностики диареи; Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. Микробиология – знание свойств возбудителей вирусных и бактериальных диарей; бактериологические, серологические методы диагностики Патологическая анатомия – особенности морфологических изменений в желудочнокишечном тракте при диарее различного генеза. Пропедевтика внутренних болезней – парнихматозные органы(печень), обмен билирубина; методы исследования с заболеваниями печени; Гастроэнтерология - пищевая аллергия, болезни поджелудочной железы, кишечника, гельминтозы Инфекционные болезни – вирусные гепатиты,лептоспироз.иерсиниоз,инфекционный мононуклеоз,паразитарные поражения печени. Диффе ренцируемые заболевания Кишеч Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики амебиаза Клинические признаки Слизь и Боль в Инток- Характер Эндоскоп Изменени Гемо- Острота Особенкровь в животе сикация и частота ическая я других грамма течения ности жидких стула картина органов и болезни эпидефекалисистем миологиях ческого анамнеза Большое Характе Отсутст Каловый, Глубокие При При Склон- Пребыва- 19 ный амебиа з (амебн ая дизент ерия) количес тво вязкой слизи, пропита нной кровью, или прожилк и крови. Может быть только скрытая кровь Шигел Характе лез рный признак. Слизь не пропиты вается кровью, «ректаль ный плевок» Сальмо неллез, локали зованн ая форма Не характер ны. Возможны при энтерок олитиче ском вариант е рна боль в правой подвздо шной области или по ходу толстой кишки. Бывают тенезмы .При хроническом амебиаз е боли нет Схватко образная , чаще в левой подвздо шной области. Тенезмы вует или слабо выражен а 4-6 раз в сутки. При обострен ии хроничес кого амебиаза 15-20 раз язвы с подрыты ми краями; развиваю тся асинхрон но. Между язвами слизистая оболочка не изменена хроническом амебиазе увеличена печень Выражена значительно, исключение составляют легкие формы Частый, до «бессчетн ого», скудный. Может быть без каловых масс, ложные позывы к дефекаци и Очаговая гипереми я, эрозии, геморрагии Может Без Обычно Несоблюразвиться особен острое дение синдром ностей санитарно Рейтера -гигиенических норм Боль и урчание вокруг пупка Выражена значител ьно Чаще Не Обезвожи Нейтро Острое, Групповодянист информат вание, фильн бурное вой ый, ивна ИТШ ый харак-тер обильный лейкоц заболеван , итоз ия, зловонны употребй, ление незеленый, доброкацвета чественлягуных прошачьей дуктов икры питания 20 остром ность к тече- хронизании - ции без особен ностей. При хронич еском Течени ианемия ние в странах тропического или субтропического климата (эндемичные районы) Новообразование толсто й кишки Характе рны, возможн ы кровотечения Характе рна. Может быть в пояснично й области Недомогание, слабость , анорексия Каловый. Могут быть признаки непроход имости, неустойч ивый стул Выявляет опухоль, растущую в просвет кишки или кольцевидно охватывающую толстую кишку В Анеми Длитель Нет позднем я ное, периоде прогресс метастазы ирующе в е регионарные лимфоузлы, в печень Неспецифический язвенный колит В большо м количес тве, с гноем, частые кровотечения Симпто мы раздраж ения брюшин ы, вздутие живота, боль в животе при пальпац ии Лихорадка различного характера, ознобы, выражена интоксикация Может быть очень частым Потеря массы тела, увеличение печени и селезенки , поражени е кожи, артралгии Множественные сливающ иеся язвы, эрозивноязвенный, эрозивногеморраги ческий проктосиг моидит, кровоточ ивость слизистой оболочки Балан- Характе Боль по тидиаз рны ходу толстой кишки, преиму ществен но в слепой и восходящей кишках При острой форме выражен а. При хрониче ской форме отсутств ует 5-10 раз, каловый, обильный ,жидкий, с гнилостным запахом Исхудани е, обезвожи вание Глубокие Анеми Хрониязвы в я ческое, стенке рецидитолстой вируюкишки. щее Располага ются по длиннику складок, края утоплены 21 Анеми я, лейкоц итоз и гиперл ейкоци тоз, высока я СОЭ Чаще Нет хрониче ское, непрерывное или рецидив ирующее Контакт Со свиньями резервуар ом балантид ий Остры Часто й кишечный шистосомоз Боль по ходу толстой кишки, тенезмы Выраже- Частый, на в до остром 10-12 раз периоде Увеличен ие печени и селезенки . Кашель с мокротой, уртикарна я сыпь Очаговая гипереми я, отек, эрозии, язвы, точечные геморраги и, полипы. При стихании острого процесса кишка бледная, видны так называемые песчаные бугорки и песчаные пятна Лейкоц итоз, эозинофил ия При отсутстви и лечения течение хрониче ское Купание в пресноводных водоемах стран жаркого климата Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики пищевых токсикоинфекции и других болезней, протекающих с диареей Клинические признаки Дифференцируемые заболевания Пищевые Острый Холера Ротавирусн токсикоинфекции шигеллез ый гастроэнтер ит Характер стула Водянистый, с Скудный, Водянистый, Водянистый, неприятным иногда часто обильный, запахом, часто бескаловый, с обесцвеченный, пенистый, зеленоватый, цвета примесью цвета рисового ярко-желтого болотной тины слизи и отвара, иногда с цвета прожилками запахом сырой крови рыбы Дефекация Болезненная при Тенезмы Безболезненная Безболезненн гастая роэнтероколитичес ком варианте Боль в животе Умеренная, Часто сильная, Не характерна Умеренная схваткообразная ложные позывы к дефекации Локализация В эпигастрии или в В нижнем Боли нет Разлитая боли параумбиликально отделе живота й области или в левой подвздошной области Рвота Многократная, При тяжелом Многократная, До 3 - 4 раз в 22 Эшерихиоз, вызванный энтеротоксигенной бактерией Водянистый, типа рисового отвара, без примесей слизи и крови Безболезненная Умеренная, схваткообразная В эпигастрии и мезогастрии До 2-5 раз в сутки приносящая временное обл е г ч е н и е течении Озноб Типичен Типичен Температура тела Повышенная, но Повышенная может быть снижена при обезвоживании Незвучное, Не типично изредка При Характерны гастроэнтероколит ическом варианте Урчание в животе Спазм и болезненность сигмовидной кишки Изменения Отсутствуют слизистой оболочки мягкого неба Дегидратация Редко III—IV степени водянистая, не приносящая облегчения, появляется позже, чем понос Не характерен Нормальная или пониженная сутки, чаще однов р е м е нно с поносом Встречается Не характерен редко Субфебрильн Нормальная или ая субфебрильная Типично, звучное Громкое и постоянное Не отмечаются Не отмечаются Незвучное, непостоянное Не отмечаются Отсутствуют Отсутствуют Гиперемия Отсутствуют и зернистость Не типична Типична Не отмечается Редко. Обычно дегидратация I—II степени Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики ПТИ и острого аппендицита Клинические Дифференцируемые заболевания признаки ПТИ Острый аппендицит Анамнез Начало заболевания Характер боли в животе Стул Судороги, обезвоживание и озноб Осмотр живота Употребление недоброкачественной пищи; возможность групповых вспышек Острое начало с выраженным синдромом интоксикации и обезвоживания, клиникой острого гастроэнтерита Обычно умеренная, схваткообразная, с локализацией в эпигастрии или разлитая. Исчезает раньше или одновременно с прекращением диареи Без особенностей Жидкий стул у большинства больных, обильный, зловонный, часто с примесью зеленой слизи, многократный Часто наблюдаются в разгаре заболевания Обычно умеренно вздут, урчит при пальпации, болезненность - в Задержка стула и газов. Однако стул может быть разжиженным, жидким и учащенным 23 Боль в животе, часто в эпигастрии Сильная, постоянная, усиливающаяся при кашле-вом толчке. Сохраняется или усиливается после прекращения диареи. У части больных начинается в эпигастрии, а затем перемещается в правую подвздошную область Отсутствуют Преимущественная болезненность в правой подвздошной области с защитным эпигастрии или разлитая Рвота Пальцевое ректальное исследование Лейкоцитоз Бактериологическое исследование рвотных масс и испражнений Эффективность регидратационной терапии Частая в первые два дня болезни, иногда изнуряющая Изменения не выявляются Чаще умеренный Выделение патогенной или условно-патогенной флоры Высокая напряжением мышц на ограниченном участке. Положительные симптомы раздражения брюшины Может быть в начале заболевания, 1-2 раза в день Имеется болезненность в самом низком участке брюшной полости. Выраженные изменения выявляются преимущественно при тазовом расположении отростка Выражен Отрицательный Отсутствует Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики ПТИ и инфаркта миокарда Клинические признаки Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы Боль в области сердца Дифференцируемые заболевания ПТИ (сальмонеллез) Инфаркт миокарда Возможны у лиц пожилого возраста Атеросклероз,ИБС, гипертоническая болезнь Может иметь место у части больных, в пожилом возрасте особенно Рвота и тошнота Характерны в большинстве случаев Понос Наблюдается у 95% больных, может быть ведущим симптомом. Стул жидкий, порой водянистый, часто зеленоватый Лихорадка Характерна с первых часов болезни, снижается на 3-4-й день. Часто сочетается с ознобом Живот Вздутие, урчание, болезненность при пальпации в эпигастрии и мезогастрии Артериальное давление Снижение на фоне интоксикации и обезвоживания Аритмии Не характерны Сердечная недостаточность Не выражена Нарушение психики Не характерны Потеря сознания Не характерна Эффективность Высокая регидратационной терапии Нарушение кислотно-основ- Резко выражено в тяжелых случаях; чаще ного состояния метаболический ацидоз, в части случаев декомпенсированный Повышение активности Отсутствует кардиоспецифических ферментов (ACT, КФК, 24 Ведущий симптом у большинства больных, часто носит интенсивный характер Могут быть Наблюдается относительно редко, неинтенсивный Не характерна в первые часы болезни. Возможна на 2-3-й день Не изменен при осмотре и пальпации В первые часы болезни может быть повышено, затем - резкое снижение Характерны Выражена Периоды возбуждения и страха Может быть Отсутствует, при интенсификации ухудшение состояния Нерезкое; умеренный метаболический ацидоз Имеется ЛДГ) Изменения ЭКГ Диффузные изменения миокарда дистрофического характера (депрессия сегмента ST и снижение зубца Т, переход его в отрицательный). В период реконвалесценции быстрое исчезновение указанных изменений Нарушение гемодинамики Инфекционно-токсический шок Тромбоэмболические ос- Не характерны ложнения Эпиданамнез - связь заболе- Характерна вания с недоброкачественными продуктами. Возможность групповых вспышек Характерные для инфаркта миокарда, в первые часы могут отсутствовать Кардиогенный шок Характерны Отсутствует Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики ПТИ и острого панкреатита Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Острый панкреатит ПТИ Анамнез Связь заболевания с употреблением Употребление недоброкачественной жирной пищи и алкоголя пищи, возможность групповых вспышек Начало болезни Внезапное и очень быстрое Менее острое, хотя с быстрым развитием клинических симптомов Поведение больного Возбужденное Беспокойное при выраженном обезвоживании и интоксикации Боль в животе Ведущий симптом. Боль постоянная, Не ведущий симптом. Боль резкая, иногда нестерпимая. схваткообразная. Часто локализуется в Локализуется в левой части эпигастрии или носит разлитой характер, эпигастрия, иногда носит опоясываю- без иррадиации. Может усиливаться перед щий характер. Часто иррадиирует в дефекацией левую половину грудной клетки Рвота Ведущий симптом. Многократная, Не ведущий симптом. Может быть неукротимая, не облегчающая многократной, облегчает состояние состояние больного. Усиливается больного, не связана по интенсивности с синхронно с усилением боли в животе болью в животе Диарея Наблюдается редко, чаще задержка Ведущий симптом, встречается у 95% больстула ных. Стул жидкий, порой водянистый, с примесью зеленоватой слизи, многократный Парез кишечника Очень часто Не наблюдается Метеоризм Очень часто Наблюдается редко Напряжение передней На ограниченных участках эпигастрия Отсутствует брюшной стенки Пальпация передней Резко болезненная Умеренно болезненная брюшной стенки Повышение темпера- Может быть, чаще субфебрильная Характерно в первые дни болезни, иногда туры тела температура до 38-39°С Повышение уровня Характерно Не наблюдается амилазы крови и мочи Бактериологические Отрицательные результаты Выделение патогенной или условноисследования кала и патогенной флоры рвотных масс Эффективность про- Ухудшает состояние больного Состояние больного улучшается 25 мывания желудка Водно-солевая терапия и ее результаты Незначительный эффект Высокая эффективность Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики пищевых токсикоинфекций и тромбоза мезентериальных сосудов Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Тромбоз мезентериальных сосудов ПТИ Анамнез болезни и эпидемиологический анамнез Начало болезни Общее состояние Патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь атеросклероз, эндокардит Чаще всего острое, реже - постепенное Крайне тяжелое, с нарастанием тяжести Нормальная или пониженная Не характерен Не характерны Острое Может быть тяжелым, среднетяжелым и легким Бурный Наблюдается очень часто, многократная, примеси крови нет Наблюдается у 95% больных, кал водянистый, обильный, с примесью зеленой слизи, редко -крови Чаще всего повышенная Характерен Характерны в тяжелых случаях Ведущий симптом болезни. Боль интенсивная, порой невыносимая, без определенной локализации и иррадиации, постоянная или приступообразная Отсутствует Умеренная по интенсивности, более выраженная в эпигастрии или разлитая. Болевой синдром не является ведущим в клинической картине Обычная Выражена ярко, носит разлитой характер В большинстве случаев незначительная Темп развития болезни Бурный Рвота Наблюдается часто, возможна примесь крови в рвотных массах Понос Наблюдается часто в раннем периоде Температура тела Озноб Судороги мышц конечностей Боль в животе Перистальтика кишечника Болезненность при пальпации передней брюшной стенки Напряжение передней брюшной стенки и раздражение брюшины Задержка стула и газов Рентгенография органов брюшной полости Употребление недоброкачественной пищи, возможность групповых вспышек Отсутствует в начальном периоде болезни, выражено при развитии перитонита Характерна для позднего периода болезни Выявляется рентгенологическая картина кишечной непроходимости (чаши Клойбера, арки) Динамика состояния в Быстрое ухудшение состояния, несмотря зависимости от на регидратационную терапию лечения Отсутствует Не характерна Нет признаков кишечной непроходимости Быстрое улучшение состояния после регидратационной терапии Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики острого шигеллеза и других острых болезней, протекающих с диареей Дифференцируемые Отличительные признаки заболевания 26 Сальмонеллез (гастроэнтероколитический вариант) - кровь равномерно окрашивает испражнения (стул в виде «мясных помоев»); выделение возбудителя из испражнений, рвотных масс Кампилобактериоз - стул обильный, водянистый; тенезмы и ложные позывы на дефекацию встречаются редко; увеличение печени; выделение возбудителя из испражнений Ротавирусный гастроэнтерит - боль в эпигастральной и умбиликальной областях; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; стул обильный, водянистый, пенистый, с резким запахом; нет примеси крови в кале; гиперемия и зернистость слизистой оболочки глотки; инъекция сосудов склер; количество лейкоцитов крови в норме или ниже нормы Амебиаз - постепенное начало; склонность к затяжному и хроническому течению; боль в животе, больше справа; утолщение слепой кишки; кровь и слизь перемешаны с калом (стул в виде «малинового желе»); увеличение печени; похудание, астенический синдром; анемия; эозинофилия; пребывание в тропиках и субтропиках, среднеазиатском регионе Иерсиниоз (гастроинтестинальная форма) - Балантидиаз катаральные явления; артралгии, миалгии; «малиновый» язык; сыпь, шелушение кожи кистей и стоп; полиаденопатия; увеличение печени волнообразное течение, склонное к переходу в хроническое; стул обильный, водянистый, с гнилостным запахом; гепатолиенальный синдром; потеря веса; эозинофилия, увеличение СОЭ, анемия; в эпиданамнезе - профессиональная деятельность, связанная со свиноводством длительное течение; лихорадка; Кишечный шистосомоз кашель с мокротой; - одышка; гепатолиенальный синдром; портальная гипертензия; дерматит; эозинофилия; пребывание в тропическом и субтропическом поясах; - употребление воды из водоемов со стоячей водой 27 Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики острого шигеллеза, хирургических и других болезней желудочно-кишечного тракта Дифференцируемые Отличительные признаки заболевания боль в животе предшествует повышению температуры и расстройству Острый аппендицит (может сопутствовать стула и но острому шигеллезу) сит не схваткообразный, а постоянный характер; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; стул сохраняет каловый характер; нет примеси крови в кале; есть симптомы острого аппендицита; прогрессирующее нарастание симптомов раздражения брюшины; лейкоцитоз в пределах 10,0-20,0х109/л с тенденцией к нарастанию Острая непроходимость кишечника интенсивная боль в животе, сначала локализованная, затем - разлитая; задержка стула и газов; вздутие живота; усиленная перистальтика; температура тела в начале болезни нормальная, повышается при развитии перитонита; характерные данные при обзорной R-графии брюшной полости (горизонтальные уровни в тонкой кишке); быстрое ухудшение состояния больного чаще всего в возрасте старше 40-50 лет, при сопутствующих заболеваниях Тромбоз сердечно-сосудистой системы; мезентериальных сосильная (невыносимая), постоянная боль в животе без определенной судов локализации; нет спазма и болезненности сигмовидной кишки; ослабление, затем исчезновение перистальтики; несоответствие тяжести общего состояния больного и выраженности болевых ощущений со скудными данными физикального обследования живота; прогрессирующее ухудшение состояния больного Неспецифический язвенный колит постепенное начало; появление примеси крови в оформленном кале; похудание, лихорадка, анемия; увеличение печени, селезенки; значительное увеличение СОЭ; отсутствие эффекта от традиционной терапии, проводимой при остром шигеллезе чаще у больных в возрасте старше 50 лет; Рак прямой кишки и постепенное развитие болезни; сигмовидной кишки один из первоначальных признаков болезни - появление патологических выделений из кишки (слизь, кровь, гной); кровь в испражнениях преимущественно темного цвета; чувство неполного опорожнения кишечника, затруднение акта дефекации; 28 наряду с желудочно-кишечными расстройствами отмечаются поражения Отравление тяжелыми металлами (ртуть, других органов и систем (ЦНС, печень, почки, кровь); указание на контакт с тяжелыми металлами в анамнезе свинец и их соли) Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики холеры Клинические признаки Холера Дифференцируемые заболевания Острый Пищевые Ротавирусный шигеллез токсикоинфекци гастроэнтерит и Характер стула Водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иногда с запахом сырой рыбы Дефекация Безболезненная Скудный, иногда бескаловый, с примесью слизи и прожилками крови Тенезмы Боль в животе Не характерна Часто сильная, ложные позывы к дефекации Локализация боли Боли нет Рвота Озноб Температура тела Урчание в животе Спазм и болезненность сигмовидной кишки В нижнем отделе живота или в левой подвздошной области Многократная, не При тяжелом приносящая течении облегчения, рвотные массы водянистые Не характерен Типичен Нормальная или Повышенная пониженная Типично, звучное Не типично и постоянное Не отмечаются Характерны Водянистый, с неприятным запахом, часто зеленоватый, цвета болотной тины Эшерихиоз, вызванный энтеротоксигенной бактерией Водянистый, Водянистый, обильный, пени- цвета рисового стый, ярко-жел- отвара, без того цвета примесей слизи и крови Болезненная при Безболезненная гастроэнтероколи тическом варианте Умеренная, Умеренная схваткообразная Безболезненная В эпигастрии или в параумбиликальн ой области Многократная, приносящая временное облегчение Разлитая В эпигастрии и мезогастрии Типичен Повышенная, но может быть снижена при обезвоживании Незвучное, изредка Встречаются при гастроэнтероколи тическом варианте Редко Субфебрильная Не характерен Нормальная или субфебрильная Громкое Незвучное, непостоянное Не отмечаются 29 Умеренная, схваткообразная До 3-4 раз в су- До 2-5 раз в тки, чаще одно- сутки временно с поносом Не отмечаются Изменения слизистой оболочки мягкого неба Дегидратация III-IV степени Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Гиперемия и зернистость Отсутствуют Типична Не типична Встречается редко Не отмечается Встречается редко. Обычно дегидратация I-II степени Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики холеры и острых отравлений, вызванных химическими веществами (хлорированными углеводородами, фосфорорганическими соединениями, дигидроксильными спиртами, препаратами мышьяка), бледной поганкой Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Холера Отравление Отравление Отравление Отравлени Отравлени дихлорэтаном ФОС полиэтилен- е е бледной гликолем мышьяком поганкой Начало Острое, с Через Через 15-20 минут Постепенное, Острое Острое, заболевания внезапного несколько после приема в первые 12 обычно появления минут после ФОС появляются часов, по через 30 жидкого отравления головокружение, типу минут стула появляются головная боль, алкогольного после головочувство страха, опьянения употреблен кружение, атак- психомоторное ия грибов сия, психомо- возбуждение торное возбуждение Характер стула Обильный, Жидкий, Жидкий, кало- Жидкий, Жидкий, Обильный, водянистый, хлопьевидный, вый, необильный каловый частый, водянистый, без запаха, с неприятным цвета римногократн многократн запахом сового ый ый отвара Рвота Без Повторная, с Повторная, не- Тошнота, по- Упорная, Неукротима предшест- обильной при- обильная вторная рвота чувство я, обильная вующей месью желчи жжения во тошноты, рту обильная, рвотные массы водянистые Головная боль Не Типична Типична Умеренная Сильная Типична характерна Боль в животе Не Типична Типична Умеренная Сильная Типична характерна Сухость кожи Выраженная Отсутствует Отсутствует Умеренная Умеренная Выраженная Гипергидроз Не Потливость, са- Резко выражен, Не Не Не характерен ливация, потливость, сали- характерен характерен характерен бронхорея вация, бронхорея Гиперкинезы При III-IV Не характерны Хореоидного Гипертонус Генерализов Умеренные ст. типа, мышц анные клоникодегидратаци миофибрилляции конечностей, судороги тонические и тризм судороги жевательной мускулатуры Артериальное Понижено Кратковремен- Повышено Понижено Понижено Понижено 30 давление Пульс Нарушение дыхания ное повышение Тахикардия Тахикардия Тахипноэ Брадипноэ, при при IV ст. коме - патолодегидрагические типы тации дыхания Поражение печени Не характерно Брадикардия Брадипноэ, при коме - патологические типы дыхания Токсический Не характерно гепатит, вплоть до развития ОПЭ Поражение по- Олигоанури Макрогемату- Полиурия чек я, при IV ст. рия, развитие деОПН гидратации -ОПН Поражение ЦНС Прострация Токсическая Кома при IV ст. энцефалопатия, декома гидратации Тахикардия Патологические типы дыхания, апноэ Тахикардия Тахипноэ, патологически е типы дыхания Токсический Токсически гепатит й гепатит Быстрое развитие ОПН Тахикардия Тахипноэ Токсически й гепатит Олигоанури ОПН я, возможно различной развитие степени ОПН Кома различ- Токсическая Кома ной степени энцефалопа- различной выраженност тия, кома степени и выраженнос ти Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики иерсиниозов, ПТИ и острой дизентерии Клинические признаки Начало болезни Интоксикация Лихорадка Катаральные явления Экзантема Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» Артралгии, артриты Тошнота, рвота Язык Боли в животе Иерсиниозы Дифференцируемые заболевания ПТИ Острое Бурное Острый шигеллез Острое Выраженная, с первого дня, длительная Фебрильная, держится 1-2 недели Выраженная, кратковременная Выраженная, кратковременная Фебрильная, кратковременная (2-3 дня) Часто Нет Фебрильная или субфебрильная, кратковременная (23 дня) Нет Полиморфная, появляется в разные сроки Характерны, но могут отсутствовать Нет Нет Характерны Бывают Обложен, со 2-й недели «малиновый» Схваткообразные, чаще правой Не бывает Не бывает Отсутствуют Характерны Обложен, сухой Отсутствуют Редко Обложен, влажный Разной интенсивности, в верхних отделах живота Схваткообразные, в нижних отделах 31 подвздошной и околопупочной областях Жидкий, иногда с примесью слизи и крови и вокруг пупка живота, в области сигмовидной кишки Обильный, зловонный, зеленоватого цвета Скудный, со слизью и кровью, «ректальный плевок» Дизурические симптомы Поражение сердца Характерны При тяжелом течении Не бывает Редко - миокардит Увеличение печени и селезенки Желтуха Характерно Сердечно-сосудистая недостаточность на пике интоксикации и обезвоживания Не бывает Сердечнососудистая недостаточность при тяжелом течении Не бывает На высоте лихорадки и интоксикации, нестойкая. Исчезает одновременно с симптомами интоксикации Характерно Отсутствует Отсутствует Не бывает Не бывает Чаще лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ Употребление в пищу термически не обработанных свежих овощей, особенно капусты, моркови, свеклы, длительно хранившихся в холодильнике молока и продуктов из него. Без изменений Без изменений Пищевой фактор. В окружении - лица с гнойничковыми заболеваниями кожи, ангиной, ринофарингитом, ларинготрахеобронхитом, пневмонией. Контакт с больными маститом сельскохозяйственными животными (коровами, козами, лошадьми) Употребление контаминированных продуктов и воды, контакт с загрязненными предметами обихода, контакт с больными острой и хронической дизентерией, бактерионосителями Характер стула Увеличение периферических лимфатических узлов Гемограмма Данные эпиданамнеза 32 Инфекционные заболевания при которых наблюдается диарея Заболевания с синдромом диареи неинфекционного происхождения -Острое начало Частое повышение температуры, интоксикация Поражение ЖКТ (гастроэнтерит, энтероколит, колит) Соответствующий эпиданамнез -Может быть обезвоживание Дизентерия (гастроэнтерит, колит, гастроэнтероколит) Сальмонеллез (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит) ПТИ, вызванная патогенными стафилококками и условно-патогенной флорой (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит) Холера (энтерит, гастроэнтерит) Амебиаз (колит) Балантидиаз (колит) Лямблиоз (энтерит) Криптоспоридиоз (энтерит, реже гастроэнтерит) Ботулизм (как правило, у больных в начале гастроэнтерит) Кишечные гельминтозы -анкилостомидоз (колит) аскаридоз -энтеробиоз и другие Эшерихиоз (чаще колит, реже гастроэнтерит) Кампилобактериоз (энтерит, энтероколит) Иерсиниоз (энтероколит) отовирусные инфекции (энтерит, гастроэнтерит) Диарея не является ведущим синдромом и не всегда бывает при: Аденовирусные инфекции (энтерит) Энтеровирусные инфекции (гастроэнтерит) При тифоподобных заболеваниях А) Диарея при экзогенном токсикоаллергическом поражении ЖКТ, прием внутрь ядовитых веществ: ядовитых грибов (гастроэнтерит, гастроэнтероколит) медикаментов (гастроэнтерит) пищевых продуктов, вызывающих аллергию (гастроэнтерит) суррогатов алкоголя (гастрит, гастроэнтерит) -солей тяжелых металлов (гастроэнтерит, гастроэнтероколит) -ядовитых рыб, моллюсков Б) Диарея при эндогенном вторичном токсическом поражении ЖКТ (сахарный диабет, хр.заболевания почек и т.д., при их тяжелом течении и декомпенсации, например, уремия) В) Диарея при хронических заболеваниях ЖКТ хронический гастрит, панкреатит, энтероколит -дискинезия кишечника -болезнь Шенлейн-Геноха (колит) -дивертикулярная болезнь (гемоколит) -пеллагра (колит) алиментарный гастроэнтерит -инфаркт миокарда (абдоминальная форма) Г) Диарея при новообразованиях ЖКТ -НЯК (гемоколит) -болезнь Крона Д) Диарея при «остром» животе -о.аппендицит -тромбоз мезентеральных сосудов (чаще гемоколит) о.кишечная непроходимость Е) Диарея при гинекологической патологии эндометриоз кишечника (кишечное кровотечение во время менструаций) -аднексит -пельвиоперитонит параметрит 33 У вы д ф б ж Вопросы для самоконтроля: 1.Эпидемиолологические особенности сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника 2.Патогенез сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника 3.Особенности течения сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника 4.Методы лабораторного подтверждения сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника 6.Принципы лечения сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника 7.Карантинные мероприятия, наблюдение за контактными лицами при сальмонеллёзе, дизентерии, ПТИ, холере, вирусных диареях, паразитарных поражениях кишечника 8.Специфическая и неспецифическая профилактика сальмонеллёза, дизентерии, ПТИ, холеры, вирусных диарей, паразитарных поражений кишечника 34 Тема № 3: Критерии диагностики, алгоритм диагностического поиска, тактика врача при лихорадке неясной этиологии (ВИЧ инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф, ГЛПС, бруцеллез, малярия, сепсис, кандидоз). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики ИБ данной группы в условиях поликлиники и на участке, проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения ИБ на дому. Конкретные цели занятия: 1. Научиться ранней диагностике и дифференцированию лихорадочных заболеваний в условиях поликлиники и на дому. 2. Научиться оптимальным методам и средствам лечения инфекционных больных с синдромом лихорадки в условиях поликлиники, оказанию неотложной помощи, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций. Актуальность темы: Лихорадка является одним из наиболее частых и характерных синдромов многих инфекционных заболеваний. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространённость лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда ещё нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение. Кроме того, синдром лихорадки встречается при многих нозологических формах неинфекционного происхождения. Поэтому знание клинических и эпидемиологических особенностей заболеваний, сопровождающихся синдромом лихорадки, играет важную роль в их дифференциальной диагностики. Задание на самоподготовку студентов во внеучебное время: 1. Провести дифференциальный диагноз болезней, протекающих с лихорадкой, инфекционного и ненфекционного генеза 2. Провести дифференциальную диагностику сепсиса(малярия, флегмона, абсцесс, нагноившаяся гематома,тифо-паратифозные заболевания, пиелонефрит, бруцеллез, лептоспироз, системная красная волчанка, начальный период болезни, милиарный туберкулез). 3. Провести дифференциальную диагностику брюшного тифа и паратифов в ранние сроки болезни с сыпным тифом, гриппом, инфекционным мононуклеозом, острым бруцеллёзом. 35 4. 5. 6. 7. 8. Провести дифференциальную диагностику лептоспироза. Провести дифференциальную диагностику острого бруцеллеза. Провести дифференциальную диагностику хронического бруцеллеза. Провести дифференциальную диагностику малярии. Провести дифференциальную диагностику ГЛПС. Студент должен знать: -определение лихорадки -классификация лихорадок -эпидемиологическую характеристику ВИЧ инфекции,брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза -особенности патогенеза ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза -особенности клинического течения ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза -методы лабораторной и инструментальной диагностики ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза -карантинные мероприятия при выявлении ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза Студент должен уметь: -заподозрить инфекционный характер лихорадки -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования -определить характер карантинных мероприятий -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге Обладать набором компетенций: По проведению ранней дифференциальной диагностики лихорадки инфекционного генеза с учетом особенностей течения различных нозологических форм; осуществлению лечения, диспансеризации; по проведению неспецифической и специфической профилактики, организации противоэпидемических мероприятий. Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология - анатомо-физиологические особенности ЦНС и периферической нервной системы, работа центров терморегуляции. Лабораторные методы диагностики лихорадки.Программа обследования при лихорадках неясного генеза Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. Микробиология – знание свойств возбудителей вирусных ,бактерильных,грибковых и протозойных инфекций, протекающих с синдромом лихорадки; бактериологические,паразитоскопические, вирусологические и серологические методы диагностики. Пропедевтика внутренних болезней – Инфекционные болезни – сыпной тиф, брюшной тиф,малярия, ГЛПС, сепсис, кандидоз. 36 Болезни, протекающие с лихорадкой Инфекционные Бактериальные Ангина. Ботулизм. Бруцеллез. Дизентерия. Дифтерия. Иерсиниоз. Кампилобактериоз. Коклюш и паракоклюш. Легионеллез. Лептоспироз. Листериоз. Мелиоидоз. Менингококковая инфекция. Паратифы А и В. Псевдотуберкулез. Рожа. Сальмонеллез. Сап. Сепсис. Сибирская язва. Скарлатина. Содоку. Стафилококкозы. Столбняк. Тиф брюшной. Тиф возвратный вшивый. Тиф возвратный клещевой. Туляремия. Чума. Эризипелоид. Эшерихиоэы Вирусные Аденовирусные болезни. Бешенство. Вирусные гепатиты. Геморрагические лихорадки. Герпетическая инфекция. Грипп. Денге. Желтая лихорадка. РС-вирусные болезни. Колорадская клещевая лихорадка. Корь. Краснуха. Лимфоцитарный хориоменингит. Лихорадка Ласса. Лихорадка Марбург. Лихорадка паппатачи. Мононуклеоэ инфекционный. Опоясывающий лишай. Оспа ветряная. Оспа натуральная. Парагрипп. Паротит эпидемический. Полиомиелит. Риновирусное заболевание. Ротавирусное .заболевание. Цитомегаловирусная инфекция. Энтеровирусные болезни. Энцефалит клещевой. Энцефалит японский. Энцефалиты прочие. Ящур. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Синдром лимфаденопатии (СЛАП) Риккетсиозы Болезнь Брилла Лихорадка Ку Лихорад-ка марсельская Лихорадка цуцугамуши Пятнистая лихорадка Скалистых гор Риккетсиоз везикулезный Тиф клеще-вой сибирский Тиф сыпной вшивый. Тиф блошиный (крысиный) Протозойные Амебиаз. Бабезиоз. Балантидиаз. Лейшманиозы. Малярия. Криптоспороидоз. Токсоплазмоз. Трипаносомозы Микозы Актиномикоз. Аспергиллез. Гистоплазмоэ. Кандидоз. Кокцидиоидомикоз. Нокардиоз Прочие Микоплазмоз. Орнитоз. Хламидиозы (антропонозные). Гельминтозы Неинфекцнонные Неврологические Абсцесс головного мозга. Абсцесс субдуральный. Абсцесс эпидуральный. Внутричерепная травма (кровоизлияние). Церебральный тромбоз Хирургические Абсцесс легких. Абсцесс печени. Абсцесс почки. Аппендицит. Воспаление подкожной клетчатки. Гнойный тиреоидит. Инвагинация кишки. Кишечная непроходимость. Лимфангит гнойный. Медиастинит. Подкожный абсцесс. Пиогенный миозит. Панкреатит. Паранефрит. Пара проктит. Перитонит ЛОР и стоматологические Средний отит. Острый синусит. Стоматит. Паратонзиллярный абсцесс. Ретрофарингеальный абсцесс Терапевтические Бронхит острый. Пневмония. Миокардит. Плеврит. Перикардит. Эндокардит. Холангит. Холецистохолангит. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Системная красная волчанка. Дерматомиозит. Узелковый периартериит. Эмболия легкого. Пиелит. Пиелоцистит. Пиелонефрит. Простатит. Эпидидимит Гематологические болезни 37 Трансфузионная реакция. Острый гемолиз. Серповидноклеточная анемия. Лекарственная лихорадка. Сывороточная болезнь. Синдром Стивенса — Джонсона. Анафилактическая пурпура. Лейкоз. Лимфогранулематоз. Агаммаглобулинемия Прочие болезни Туберкулез. Сифилис. Периодическая болезнь Саркоидоз Лимфома Нейробластома Отравле-ния фосфорорганическими веществами. Отравление атропином Укусы пчел, скорпиона, пауков, ожоги от медуз Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики брюшного тифа и паратифов в ранние сроки болезни Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Брюшной Сыпной тиф Грипп Острый бруцеллез Инфекционный тиф мононуклеоз Начало Постепен Острое Острое ное, иногда подострое Озноб Не В первые Озноб в характерен 2-3 дня первый болезни день болезни сменяется чувством жара Лихорадка 38-39°С, 39-40°С, 38^Ю° , ее постоянная, достигает С, достигапродолжитель достигает максимума на ет ность максимума на 2-й день, максимума 5-8-й день, держится 9-10 к концу 1держится 2-3 дней го или 2-го недели дня, держится 23 дня Острое, реже постепенное Потрясающий, повторный 38-39°С, неправильная, достигает максимума на 2-3-й день, держится несколько дней, с повторными волнами, легко переносится больными Потливост Не Не Обильн Профузные ь наблюдается выражена ая поты, бывают даже при нормальной температуре Состояние Угнетение Возбужде Резкая В первые 7-9 нервно, адинамия, ние, эйфория, слабость с дней общее психической заторможен- многословнос 1-го дня состояние мало сферы и ность, может ть, быстрое болезни нарушено, с начала самочувствие быть истощение 2-й недели больного затемнение эмоциональная сознания лабильность, возбудимость Головная Нарастаю Резкая, Сильна Умеренная, боль щая по диффузная, я в области непостоянная 38 Острое, реже постепенное Не характерен 37,5-39°С, неправильная, держится до 20-25 дней В период реконвалесценции Без изменений Непостоянная интенсивност постоянная и, без четкой локализации Нарушени я сна Светобояз нь Катаральн ые явления (насморк, кашель, конъюнктивит, склерит) Лицо лба и надбровных дуг, глазных яблок при их движении Выражен Упорная Сон не ы у знабессонница у нарушен чительной всех больных или части сонливость больных Нет Редко Характе рна Отсутству Склерит Наблюд ют аются у части больных с 3-4-го дня болезни Бледное, бедная мимика Полиадени т Гипереми Гипереми я и одутя лица и шеи ловатость без одутловатости Отсутству ет Отсутству ет Отсутств ует Изменения Частые Не в легких бронхиты и характерны бронхопневмо нии Не характерны Нет Не встречаются Нет Отсутствуют Отек слизистой оболочки полости носа, затруднение носового дыхания, отсутствие выделений из носа Без Бледность, особенностей одутловатость и отечность век (нефритическая маска) Полимикроли Увеличение и мфаденопатия болезненность углочелюстны, заднешейных лимфоузлов (нередко и лимфоузлов других групп) Редкие, для Не острого периода характерны болезни не характерны При осложнении бронхитом или пневмонией Частота Относите Тахикард Лабильно Соответствуе Соответствует пульса льная ия сть пульса т уровню уровню повышебрадикардия повышения ния температуры температуры тела Гепатолие Характере Характере Не Характерен Преимуществ нальный н н наблюдается енное увеличение синдром селезенки, иногда печени (гепатит) Изменения Умеренно У Неинтенс Нет Ангина в ротоглотке, выражена основания ивная катаральная, 39 энантема гиперемия миндалин, ангина Дюге редко язычка мелкоточечные кровоизлияния (энантема Розенберга) разлитая гиперемия. Мелкоточечная зернистость мягкого неба (симптом Морозкина) лакунарная или язвенная, может быть некротической Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики лептоспироза Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Лептоспироз глпс Грипп Сыпной тиф Острый пиелонефрит Начало Острое, бурное Острое, бурное Острое Острое, подострое Острое Лихорадка 38°С и более Характерна Характерна Характерна Характерна Озноб Сильный Характерен В первый Познабливание в день болезни первые 2-3 дня Характерен Мышечные боли Выраженные Ощущение миалгии, разбитости резкие в икроножных мышцах Ломота в мышцах Отсутствуют или незначительны Не характерны Боли в пояснице Характерны Сильные Не характерны Не характерны Сильные Гиперемия Характерны лица, инъекция сосудов склер, склерит Выражены Умеренно выражены Выражены Не характерны Катаральные явления Не характерны Не характерны Характерны Не характерны Не характерны Сыпь на теле Может наблюдаться (эфемерная, пятнисто-папулезная, с 3- Может Не наблюдаться характерна (петехиальная , необильная на груди, в 40 Характерна Обильная, Не характерна розеолезнопетехиальная, с 46-го дня болезни 5-го дня болезни) подмышечны х впадинах) Тошнота, рвота Часто Часто Не характерны Иногда Увеличение печени Характерно Не характерно Не характерно Характерно, с 3-4- Не наблюдается го дня болезни Увеличение селезенки Возможно Не характерно Не наблюдается Характерно Изменения мочевого осадка Протеинурия, цилиндрурия, микрогематур ия, клетки почечного эпителия Массивная Изменения протеинурия, незнамикрогематур чительны ия, клетки Дунаевского, фибринные цилиндры Изменения незна- Небольшая чительны протеинурия при массивной лейкоцитурии Дизурические Оли гурия проявления Олигурия Парадоксальная ишурия Картина крови Нейтрофильн ый лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, анемия в поздние сроки Лейкопения Лейкопения, Умеренный на ранних лимфомоноци лейкоцитоз стадиях, затем тоз лейкоцитоз, тромбоцитопе ния Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ Сезонность Лето, осень Лето, осень Осень, зима Чаще зима, весна В любое время года Данные серологических исследований Положительн ая реакция микроагглюти нации с лептоспирами Нарастание титров антител в реакции непрямой иммунофлюо ресценции Нарастание титров в реакции торможения гемагглютина ции с вирусными диагностикум ами Положительные РСК и РИГА с антигеном Провачека Отрицательные результаты Не характерны 41 Иногда Не наблюдается Характерны Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики острого бруцеллеза Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Острый Брюшной тиф ОРЗ Лептоспироз бруцеллез Начало Острое, реже Постепенное Острое Острое постепенное Лихорадка и ее 38-39°С, 38-39°С, 37-39°С, 39-40°С, повышается продолжительн неправильная, волнообразная, достигает в течение нескольких ость достигает макси- достигает макси- максимума в 1-й часов, держится до 2 мума на 2-3-й мума на 5-8-й день, держится 3-5 недель день, держится день, держится 2- дней несколько 3 недели недель, месяцев Интоксикация Умеренная Выраженная Умеренная Выраженная Головная боль Умеренная Умеренная Умеренная Сильная Озноб Потрясающий Не наблюдается Нечасто Умеренный, часто познабливание Потливость Выражена Не характерна Умеренная Не характерна Внешний вид Гиперемия лица и Бледность лица Гиперемия лица, без Гиперемия и больного шеи, без одутловатости одутловатость лица одутловатости Конъюнктивит, Не характерны Не характерны Не характерны Резко выражены склерит Поражение Характерно Не наблюдается Не наблюдается Не наблюдается суставов Гепатолиеналь Характерен Характерен Не характерен Характерен ный синдром Сыпь Не характерна РозеолезноНе характерна Мелкоточечная, папулезная, розеолезноскудная, папулезная, пятнистопоявляется на 8папулезная, эфе9-й день мерная, появляется на 3-5-й день Гемограмма Лейкопения, Лейкопения, Возможны Лейкоцитоз, относительный анэозинофилия, лейкопения, лимфопения, лимфоцитоз, лимфомоноцилейкоцитоз с увеличение СОЭ умеренное тоз, СОЭ нейтрофильным увеличение СОЭ умеренно сдвигом. СОЭ увеличена нормальная или умеренно увеличена Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики хронического бруцеллеза Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Хронический Хронический Туберкулезный Иерсиниоз бруцеллез неспецифический полиартрит полиартрит Поражение Крупных Крупных и мелких Крупных Крупных и мелких 42 суставов Болевой синдром в области суставов Деформация суставов Наличие фиброзитов, целлюлитов Сочетание с поражением нервной системы Гепатолиенальный синдром Данные лабораторных исследований Выражен Выражен Характерна Характерна Выражен при движении Не характерна Выражен умеренно Характерно Не наблюдается Не наблюдается Не наблюдается Характерно Не наблюдается Не наблюдается Не характерно Характерен Не характерен Не характерен Положительные реакции Кумбса, РСК, РПГА с бруцеллезным антигеном Резко Положительные Положительные положительны реакция Пирке, РА, РПГА с проба на Спроба Манту иерсиниозными реактивный белок, антигенами сиаловая, формоловая пробы Не характерна Характерен Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики малярии Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Малярия Сепсис Острый Грипп Острый бруцеллез пиелонефрит Начало Острое Постепенное Острое, реже Острое Острое постепенное Лихорадка Интермиттир Гектическая Интермиттир Постоянная, Неправильная ующая, с ующая, сохраняется периодом ремиттирую- не более 5 апирексии 48щая, дней 72 часа; при волнообразтропической ная. Легко малярии переносится часто больным неправильная Интоксикация Выражена в Выражена Не Выражена Постепенно напериод постоянно соответствует растает лихорадки температуре Озноб В начале Несколько раз Разной Незначительн Сильный, эпизоприступа в течение интенсивый дический суток ности Потливость Характерна в Выраженная Характерна, При Проливной пот конце носит применении (эпизодически) приступа, профузный жаропонижаю носит характер щих профузный препаратов характер Кожа и БледноБледноБледность, на Умеренная Бледно-серого видимые желтого цвета серого цвета, высоте гиперемия цвета 43 слизистые оболочки иногда желтушные. Геморрагическая сыпь, кровоизлияни я Лимфаденопат Не характерна Непостоянная ия Увеличение Значительное Незначительн селезенки после ое нескольких приступов Увеличение Характерно Часто печени Гемограмма Анемия, Анемия, ретикулоцито лейкоцитоз, з, нейтрофильнейтропения, ный сдвиг, лимфоцитоз увеличение СОЭ Данные Альбуминури Альбуминури анализа мочи я, я, гематурия микрогематур ия, гиалиновые и зернистые цилиндры лихорадки гиперемия лица и шеи лица Характерна Не характерна Не характерна Увеличена Не увеличена Не увеличена Характерно Не характерно Лейкопения, Лейкопения, эозинопения, лимфоцитоз лимфо- и моноцитоз Не характерно Лихорадочная Изменений альбуминурия нет Протеинурия, пиурия, гематурия, бактериурия, увеличение относительной плотности Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики ГЛПС Клинические Дифференцируемые заболевания признаки ГЛПС Лептоспироз Грипп Сыпной тиф Острый пиелит, пиелонефрит Начало Острое, бурное Острое, Острое Острое, Острое болезни бурное подострое Лихорадка Характерна Характерна Характерна Характерна Характерна 38°С и более Озноб Характерен Сильный В первый Познабливан Характерен день болезни ие в первые 2-3 дня Головная Характерна Характерна, Сильная. В Резкая, Умеренная боль без области лба и диффузная определенно надбровных й лодуг кализации Мышечные Ощущение Выраженные Ломота в Отсутствуют Не характерны боли разбитости миалгии, мышцах или резкие в незначительн икроножных ы 44 Боли в пояснице Гиперемия лица и шеи Катаральные явления Экзантема Тошнота, рвота Увеличение печени Увеличение селезенки Изменение мочевого осадка Сильные мышцах Сильные Выражена Характерна Не характерны Умеренно выражена Характерны Не характерны Не характерны Петехиальная, ПятнистоНе характерна необильная, в папулезная, с над- и 3-5-го дня подключичных болезни областях, на груди, в подмышечных впадинах Часто Часто Не характерны Может Характерно Не наблюдаться характерно Может наблюдаться Массивная Протеинурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия клетки , цилиндрурия, почечного клетки эпителия Дунаевского, фибринные цилиндры Дизурические Редко Не проявления характерны Картина Лейкопения на Нейтрофильн крови ранних стадиях, ый затем лейкоцитоз, лейкоцитоз, сдвиг тромбоцитопени формулы я влево, повышение СОЭ, анемия в поздние сроки Сезонность Лето, осень Лето Данные серологических исследований Не характерно Увеличение титров антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции в РМАЛ положительная реакция Не наблюдается Изменения скудные Не характерны Выражена Сильные Не характерна Не Не характерны характерны Обильная, Не характерна розеолезнопетехиальная , с 4-6-го дня болезни Иногда Возможны Характерно с Характерно 3-4-го дня болезни Характерно Не характерно Изменения скудные Небольшая протеинурия при массивной лейкоцитурии Не характерны Лейкопения, лимфомоноци тоз Парадоксаль Характерны ная ишурия Умеренный Лейкоцитоз, лейкоцитоз нейтрофилез, увеличение СОЭ Холодное время года РТГА положительная реакция Чаще зима, весна Положительн ые РСК и РНГА с антигеном Провачека 45 В любое время года Серологические реакции отрицательные 4 раза. ИФА увеличение титра в 4 раза Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики сепсиса Дифференцируемые заболевания Малярия Флегмона, абсцесс, нагноившаяся гематома Пиелонефрит Тифо-паратифозные заболевания Бруцеллез Лептоспироз Сходство Различия Сочетание симптомов выраженной интоксикации (высокая температура, озноб, пот) с желтухой, увеличением печени и селезенки, систолическим шумом в сердце, гипохромной анемией, билирубинемией и гиперферментемией, изменениями в моче Эпидемиологический анамнез - нахождение в очаге малярии. Улучшение состояния между приступами, упорядоченный характер температурной кривой, отсутствие входных ворот или первичного очага инфекции, гнойно-септических очагов, плотная селезенка, отсутствие изменений в крови, свидетельствующих об остром воспалении, билирубинемия (в большей степени за счет свободного билирубина). В мазке и толстой капле крови - плазмодии малярии. Посевы крови стерильны Симптомы интоксикации. Местные Флегмона, абсцесс могут быть первичным очагом при воспалительные изменения: отек, сепсисе, но отсутствие поражения других органов и гиперемия, болезненность, систем позволяет рассматривать их как местную регионарный лимфаденит, инфекцию мягких тканей лимфангиит. Изменения в гемограмме, свидетельствующие о воспалении Лихорадка до 39-40°С, с ознобом, Острый пиелонефрит может быть первичным септичеобильным потоотделением, ским очагом, однако для сепсиса характерны головная боль, дизурические полиорганность поражений с увеличением печени, явления, бледность кожных поселезенки и положительные результаты посева крови кровов, нейтрофильный лейкоцитоз, на флору лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, бактериурия Длительная лихорадка, выраженная При брюшном тифе и паратифах начало постепенное, интоксикация, бледность кожного лихорадка постоянного типа, ознобы и потливость не покрова, увеличение печени и характерны, язык отечный, с отпечатками зубов, селезенки, возможна очаговая отмечаются метеоризм, запоры. На коже брюшной пневмония стенки с 8-10-го дня розеолезная сыпь. Относительная брадикардия. Лейкопения, лимфоцитоз. При посеве крови, мочи, кала выделяется культура S. typhi abdominalis или S. paratyphi. Положительная РПГА с сальмонеллезными антигенами Длительная волнообразная При высокой температуре симптомы интоксикации лихорадка, с ознобами и потами, выражены умеренно, характерны полиаденопатия, увеличение печени и селезенки, фиброзиты, целлюлиты, поражения суставов по типу поражение опорно-двигательного артралгий, очаговые функциональные изменения аппарата периферической нервной системы (мононевриты, радикулиты, плекситы), лейкопения, отсутствие выраженных изменений в моче, соответствующие эпидемиологические данные (профессиональный, алиментарный факторы). Положительные результаты реакций Райта, Хеддельсона, Кумбса Острое начало с высокой лихорадки Выраженные мышечные боли (поясничные, 46 с симптомами интоксикации, желтушность кожных покровов, петехиальная сыпь, увеличение печени, селезенки, поражение почек, кровоизлияния под конъюнктивы, гипотония, менингеальный синдром, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ икроножные), гиперемия и одутловатость лица, инъецированность склер («кроличьи глаза»). Желтуха развивается на фоне снижения температуры. Селезенка плотная. При развитии менингита ликвор имеет серозный характер. Отсутствие гнойносептических очагов, входных ворот и первичного очага инфекции. В мазках крови и мочи обнаруживаются лептоспиры; положительные РАЛ и РМА с лептоспирами. Соответствующий эпиданамнез Длительная волнообразная Начало постепенное, интоксикация умеренная, озноб Системная не характерен. На лице эритема в виде «бабочки». красная вол- лихорадка, артриты, поражение Возможна полиаденопатия. Поражение суставов чанка, началь- кожи, легких, сердца, почек, увеличение СОЭ, прогрессирующее проявляется мигрирующими артралгиями, а в более ный период течение поздние сроки - артритами с поражением болезни преимущественно мелких суставов кистей рук. Часто наблюдаются рецидивирующие серозиты - плеврит, перикардит, перитонит (экссудат серозный). Почки поражаются чаще по типу диффузного гломерулонефрита. Поражение нервной системы по типу менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита. СМЖ без патологических изменений. Нагноительные процессы не характерны. В периферической крови лейкопения, значительное увеличение СОЭ. Посевы крови и мочи стерильны, в крови обнаруживаются LEклетки, анти-ДНК. В поздней стадии болезни возможно развитие сепсиса Милиарный туберкулез Длительная интоксикация, лихорадка с ознобами и потами, поражение легких, увеличение печени и селезенки, в крови - анемия, увеличение СОЭ Рентгенологически выявляется мелкоочаговое диссеминированное поражение легких, часто сопровождающееся выпотом в плевральную полость. Менингит носит серозный характер со значительным снижением уровня глюкозы. В периферической крови - лейкопения, панцитопения. Гнойно-воспалительные очаги отсутствуют. Посевы крови, мочи стерильны. В крови и СМЖ в ИФА обнаруживается антиген микобактерий туберкулеза, в ПЦР - фрагменты генома Вопросы для самоконтроля: 1.Эпидемиолологические особенности ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза 2.Патогенез ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза 3.Особенности течения ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза 4.Методы лабораторного исследования при ВИЧ инфекции, брюшном и сыпном тифе, ГЛПС, малярии, бруцеллёзе, сепсисе, кандидозе 5.Принципы лечения ВИЧ инфекции, брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза 6.Карантинные мероприятия, наблюдение за контактными лицами при ВИЧ инфекции, брюшном и сыпном тифн, ГЛПС, малярии, бруцеллёзе, сепсисе, кандидозе 7.Специфическая и неспецифическая профилактика брюшного и сыпного тифа, ГЛПС, малярии, бруцеллёза, сепсиса, кандидоза 47 Тема № 4: Критерии диагностики, алгоритм диагностического поиска, тактика врача при заболеваниях протекающих с поражением ротоглотки (ангина, дифтерия, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, туляремия, кандидоз, брюшной тиф, листериоз). Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки 1. Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки 2. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия 3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия 4. Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач 5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза 6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики инфекционных болезней данной группы в условиях поликлиники и на участке, проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения ИБ на дому. Конкретные цели занятия: 1. Научиться ранней диагностике и дифференцированию тонзиллитов в условиях поликлиники и на дому. 2. Научиться оптимальным методам и средствам лечения инфекционных больных синдромом тонзиллита в условиях поликлиники, оказанию неотложной помощи, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций. Актуальность темы: Поражение ротоглотки при различных инфекционных заболеваниях встречается довольно часто, Нередко практические врачи , выявив у больного поражение ротоглотки испытывают большие трудности при постановке окончательного диагноза, что приводит в некоторых случаях к гипердиагностике тех или иных заболеваний, а в других - к недооценке симптоматики, которая стремительно развивается как часть общего инфекционного процесса. Кроме того, синдром поражения ротоглотки встречается при многих нозологических формах неинфекционного происхождения. Поэтому знание клинических и эпидемиологических особенностей заболеваний, которые сопровождаются синдромом поражения ротоглотки играет важную роль в их дифференциальной диагностике. Задание на самоподготовку студентов во внеучебное время: 1. Провести дифференциальную диагностику скарлатины с корью, краснухой, псевдотуберкулезом. 2. Провести дифференциальную диагностику дифтерии ротоглотки, локализованной формы со стрептококковой ангиной, инфекционным мононуклеозом, ангиной Симановского-Венсана 3. Провести дифференциальную диагностику токсической дифтерии ротоглотки с ангиной, осложненной перитонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, некротической ангиной при агранулоцитозе и остром лейкозе. 4. Провести дифференциальную диагностику ангинозно-бубонной формы туляремии, токсической дифтерии ротоглотки и язвенно-некротической ангины 48 Студент должен знать: -определение тонзиллита -эпидемиологическую характеристику дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. -особенности патогенеза дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. -особенности клинического течения дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. -методы лабораторной и инструментальной диагностики дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при дифтерии, ангинах, туляремии, ВИЧ, чуме, инфекционном мононуклеозе, фелинозе, скарлатине. -карантинные мероприятия при выявлении дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. Студент должен уметь: -заподозрить инфекционный характер тонзллита -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования -определить характер карантинных мероприятий -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге Обладать набором компетенций: По проведению ранней дифференциальной диагностики поражений ротоглотки инфекционного генеза с учетом особенностей течения; осуществлению лечения, диспансеризации; по проведению неспецифической и специфической профилактики, организации противоэпидемических мероприятий. Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология - анатомо-физиологические особенности ротоглотки, лимфатической системы. Лабораторные методы диагностики поражений ротоглотки; Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. Микробиология – знание свойств возбудителей дифтерии,ангины,туляремии,кандидоза,инфекционного мононуклеоза; бактериологические, серологические методы диагностики Патологическая анатомия – особенности морфологических изменений в ротоглотке при различных нозологических формах Инфекционные болезни – ангины, дифтерия, кандидоз, туляремия, инфекционный мононуклеоз,скарлатина, чума, феллиноз,ВИЧ, токсоплазмоз. 49 Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики ангинозно-бубонной формы туляремии, токсической дифтерии ротоглотки и язвенно-некротической ангины Клинические признаки Дифференцируемые заболевания Туляремия Дифтерия Язвенно-некротическая ангина (Венсана) Интоксикация, лихорадка Умеренная, температура тела Выраженная, температура Интоксикация 38°С и выше тела 38°С и выше отсутствует, температура тела субфебрильная Боль в горле Слабая, умеренная Сильная, с первых часов болезни Отсутствует или слабая Внешний вид больного Лицо гиперемировано, одутловато Бледность лица Выраженных изменений нет Сроки появле- С 3-х суток болезни. ния и особенно- Процесс, как правило, сти тонзиллита односторонний С 1-2-х суток болезни. Процесс обычно двусторонний Процесс односторонний Окраска слизистой оболочки миндалин Умеренная гиперемия Багрово-синюшная гиперемия Обычная, бледная Отечность небных миндалин Выраженный отек миндалины на пораженной стороне Отек миндалин и мягкого Отек отсутствует неба Характер налета Налет серо-белого цвета, (наложений) снимается с трудом, не распространяется за пределы миндалины. Возможен 50 Налет выступает над поверхностью слизистой оболочки, распространяется за Наложения рыхлые, творожистые, на поверхности язвы, не распространены, при глубокий некроз пределы миндалин (небо, снятии дужки, язычок), кровоточащий дефект кровоточивость при снятии налета Состояние регионарных лимфоузлов Углочелюстной лимфоузел увеличен до 5 см и более (бубон), эластический, подвижный, малоболезненный, кожа над ним не изменена С 1-2-го дня болезни Лимфаденит не углочелюстные характерен лимфоузлы увеличены, умеренно болезненные, плотные, нечетко контурируются, вокруг них отек подкожной клетчатки, спускающийся на шею Эпиданамнез Употребление сырой воды из Контакт с больными открытых источников, дифтерией за 7 дней до недостаточно термически заболевания обработанного мяса (зайца, кролика), некипяченого молока, продуктов, загрязненных выделениями грызунов Без особенностей Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики скарлатины Клинические признаки Синдром интоксикации Температура тела в период высыпаний Скарлатина Выраженность зависит от степени тяжести заболевания Сначала познабливание, затем температура тела достигает 39-39,5°С нарастая до 3-го дня болезни, остается повышенной до 6-го дня, затем литически снижается до нормы Дифференцируемые заболевания Корь Краснуха Псевдотуберкулез Выражен Умеренный Выраженность значительно зависит от степени тяжести заболевания В 1-й день Высыпания Нарастание высыпаний могут температуры тела до повышается до сопровождаться 39,5-40°С к 3-4-му 39,5-40°С, повышением дню болезни. достигает температуры до Температурная кривая максимума к 3- 380С имеет волнообразный, му дню. В реже – постоянный дальнейшем или римиттирующий ускоренным характер. лизисмом Длительность снижается до лихорадочного нормы к 5-7 – периода в му дню от большинстве случаев начала составляет около 2 51 Катаральные явления Внешний вид больного Отсутствуют Изменения слизистой оболочки полости рта Яркая гиперемия с четким ограничением по краю твердого неба, тонзиллит Состояние конъюнктив Не изменены Время появления сыпи 1-2-й день болезни Характер сыпи Мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи По всему телу, со сгущением в естественных складках кожи Локализация сыпи Слегка отечное лицо, блестящие глаза, пылающие щеки и бледный носогубный треугольник («кукольное лицо») Вторичные изменения после угасания сыпи высыпаний Выражены Лицо одутловатое, веки утолщены, нос и верхняя губа отечны, инъекция сосудов склер Пятна Филатова – Коплика. Пятнистая энантема Конъюнктивит, склерит, утолщение век, слезотечение, светобоязнь 4-7-й день болезни, поэтапно в течение 3 дней Пятнистопапулезная, сливная 1-й день лицо, шея, верхний отдел грудной клетки; 2-й день туловище и верхние конечности; 3й день нижние конечности Шелушение с 5-6-го дня болезни, на лице и шее отрубевидное, на туловище и конечностях - пластинчатое Состояние лим- Увеличение и фатических уз- болезненность лов тонзиллярных лимфоузлов Бурая пигментация, отрубевидное шелушение кожи в области лица на 15-16-й день Умеренное увеличение шейных лимфоузлов Гепатолиеналь- Не характерен Не характерен 52 Умеренные недель Могут быть Нередко на лице появляется багровая эритема Гиперемия кожи лица, шеи, , верхней части груди, ладоней и подошв Иногда энантема (пятна Форхгеймера) Умеренная гиперемия слизистой оболочки глотки Незначительно выраженный конъюнктивит Конъюнктивит склерит 1-3-й день болезни 3-4-й день болезни Мелкопятнистая, с тенденцией к слиянию Разгибательные поверхности конечностей, ягодичная область Часто скарлатиноподобная Не характерны На туловище и конечностях, со сгущением в естественных складках кожи. Симптомы «капюшона», «перчаток», «носков» Шелушение со 2-й недели, независимо от локализации сыпи, на подошвах, ладонях, пальцах, лице Лимфаденопатия, Увеличение и выраженное увели- болезненность чение заднепереднешейных, шейных и зазаднешейных, тылочных подчелюстных, лимфоузлов реже других групп лимфоузлов Не характерен Характерен ный синдром Гемограмма Нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, эозинофилия Лейкопения, эозинопения, моноцитопения Лейкопения, лимфоцитоз, увеличение числа плазматических клеток Нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики дифтерии ротоглотки, локализованной формы Дифф еренци руем ые забол евания Дифт ерия ротог лотки локал изован ная Стреп токок ковая ангин а Инфе кционн ый мононукле оз Клинические признаки Боль в Гипере- Отек горле мия небных слизи- миндастой лин оболочки миндалин 1-2-е Умерен- Застой- Умесутки. ная, с ная, си- ренный Про- первых нюшная цесс часов бочаще лезни, двунарастает сторон в течение ний суток Симптом Внешний Сроки ы вид появл интоксика больного ения ции тонзи ллита Умеренны Лицо бледное е: вялость, температу ра субфебрил ьная, иногда повышает ся до 3839°С Резко выражены: острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, температу ра тела до 40°С Слабо выражены, зависят от тяжести течения Гипереми я лица, блеск глаз, иногда бледный носогубн ый треугольник 1 -е сутки болезни. Процесс чаще двусторон ний ЗначиЯркая тельная, появляется в 1-е сутки Лицо бледное, одутловатое. Дыхание через нос затруднен о 3-5-е Значисутки тельная болезни. Процесс двусто ронни Яркая 53 Налет Болез- Измене (наложения) ненность ния на небных пора- гемогр миндалинах женных аммы лимфоузлов Налет формируется в первые часы болезни, к концу 1-х суток, пленчатый, выступает над поверхностью тканей, после снятия слизистая оболочка кровоточит УмеНаложения ренный гнойные (фолликулярные, лакунарные), не выступают над поверхностью тканей. Легко снимаются Гипертрофия миндалин, возможен отек Умерен- Незнач ная ительны й нейтрофильны й лейкоц итоз Значительная Наложения Незнарыхлые, чительникогда не ная выходят за пределы миндалин, могут иметь дифтеритичес Нейтрофильны й лейкоц итоз, резкий сдвиг лейкоцитар ной формулы влево Лейкоц итоз, лимфом оноцит оз, атипич ные монону й Анги на Симановск огоВенсана Отсутству Обычный 1-е су- Нет или тки умеренют. болезн ная Темпераи. тура Просубфебрил цесс ьная одност оронни й Отсутствует Умеренный отек одной из миндалин кий характер клеары Наложения Незнарыхлые, чительгнойные, ная располагаютс я на поверхности язвы, при снятии обнажается кровоточащий дефект Небольшой нейтрофил ьный лейкоцитоз Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики токсической дифтерии ротоглотки Диффе Клинические признаки ренцир Развитие Боль в горле Состояние минда- Налет Реакция Другие уемые лин, слизистой обо- (наложения) лимфоузлов особенности заболочки ротоглотки. при пальпалевани Отек подкожной ции я клетчатки области шеи Застойная Формируется с Умеренная В крови Дифте Острое, бур- Сильная, с ное. первых часов гиперемия и отек первых часов бо- болезненлейкоцитоз, рия появляются в 1-е лезни. Грязноность палочкоядер ротогл Температура болезни, тела вынарастает в сутки, одно- или серый, плотный, ный сдвиг отки течение суток двусторонние, диф- спаян с подлежатокси- сокая, до фузного характера. щими тканями, ческая 40°С, озноб, головная Отек подкожной слизистая боль, разклетчатки области оболочка битость, шеи со 2-го дня бо- кровоточит при тошнота лезни снятии налета Сильная, Односторонний Характерна Резкая В анамнезе Ангин Острое, может быть пульсирующа отек слизистой локализация болезповторные а, я, с оболочки, наложений на ненность ангины, осложн постепенное, иррадиацией. локальное выбухаминдалине и хронически енная ние, флюктуация. отека мягкого й тонзиллит пери- температура Тризм жевательной Отек подкожной неба с одной и тонзил тела высокая, мускулатуры. клетчатки в той же стороны области лярны держится до Улучшение вскрытия после увеличенного лимм абсцесса вскрытия фоузла на шее абсцесс абсцесса ом Нет БолезВ процесс Эпиде Может быть Незначительн Отек шеи острое и ая тестоватой ненные могут миконсистенции, вовлекаться ческий постепенное. безболезненный другие паорганы ротит Температура может быть (панкреатит, нормальной менингит, орхит) Острое, Умеренная Неяркая гиперемия, Возможно БолезГемограмма Некрот 54 температура ическая высокая ангина при аграну лоцито зе и остром лейкоз е отек слизистой обо- образование лочки глотки незна- фибринозного чительный налета ненные , характерная для основного заболевания. Возможны профузное кровотечение, кровоизлияния на коже, слизистых оболочках Вопросы для самоконтроля: 1.Эпидемиолологические особенности дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. 2.Патогенез дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. 3.Особенности течения дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. 4.Методы лабораторного исследования при дифтерии, ангинах, туляремии, ВИЧ, чуме, инфекционном мононуклеозе, фелинозе, скарлатине. 5.Принципы лечения дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. 6.Карантинные мероприятия, наблюдение за контактными лицами при дифтерии, ангинах, туляремии, ВИЧ, чуме, инфекционном мононуклеозе, фелинозе, скарлатине. 7.Специфическая и неспецифическая профилактика дифтерии, ангин, туляремии, ВИЧ, чумы, инфекционного мононуклеоза, фелиноза, скарлатины. 55 Тема № 5: Критерии диагностики, алгоритм диагностического поиска, тактика врача при заболеваниях протекающих с менингеальным синдромом (первичные и вторичные гнойные менингиты и менингоэнцефалиты, менингококковая инфекция, серозные менингиты и менингоэнцефалиты, вирусные энцефаломиелиты). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики инфекционных болезней данной группы в условиях поликлиники и на участке, проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения на дому. Конкретные цели занятия: 1. Научиться ранней диагностике и дифференцированию нейроинфекции в условиях поликлиники и на дому. 2. Научиться оптимальным методам и средствам лечения нейроинфекционных больных в условиях поликлиники, оказанию неотложной помощи, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций. Актуальность занятия: Менингеальный синдром, который характеризуется триадой клиничемких симптомов ( лихорадка, головная боль, рвота), оболочечным синдромом (наличие менингеальных знаков) и изменениями с спинномозговой жидкости наблюдается не только при менингитах различной этиологии, представляющих самостоятельные нозологические формы заболеваний и возикающие на фоне полного здоровья ( первичные менингиты), а часто является осложнением различных инфекционных и не инфекционных заболеваний ( вторичные менингиты). Первичные менингиты довольно часто встречающаяся патология человека, характеризующаяся тяжелым течением, развитием жизненоопасных осложнений с возможным летальным исходом ( отек головного мозга, вентрикулит, абсцедирование головного мозга и пр.). Многие инфекционные заболевания ( грипп, лептоспироз, иерсиниоз, брюшной тиф, сыпной тиф, герпетические инфекции, туберкулёз и др.), при которых возможно присоединение менингита, знаменуются особо тяжелым течением и часто неблагоприятным завершением процесса. Особого внимания заслуживают больные с менингеальным синдромом, страдающие не инфекционными заболеваниями ( отит, гайморит, нагноительные процессы, патология мочевыводящих путей, мастит и пр.), так как эти больные нуждаются в экстренной помощи соответствующих специалистов. В связи с этим, своевременная диагностика менингитов, дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом обеспечивает необходимую адекватную терапию и является залогом благоприятного исхода заболеваний. Задание на самоподготовку студентов во внеучебное время: 1. Провести дифференциальную диагностику менингококкового менингита 56 Провести дифференциальную диагностику менингококцемии Провести диагностический поиск при общемозговых и менингеальных симптомах Провести диагностический поиск при синдроме менингизма Провести диагностический поиск при наличии у больного серозного менингита(менингоэнцефалита) 6. Провести дифференциальный диагноз гнойных менингитов неменингококковой этиологии Студент должен знать: -определение: менингококковая инфекция, серозные менингиты, вирусные энцефаломиелиты, первичные и вторичные гнойные менингиты -классификация менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов -эпидемиологическую характеристику менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов -особенности патогенеза менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов -особенности клинического течения менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов -методы лабораторной и инструментальной диагностики менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при менингококковой инфекции, серозных менингитах, вирусных энцефаломиелитах, первичных и вторичных гнойных менингитах -карантинные мероприятия при выявлении менингококковой инфекции, серозных менингитах, вирусных энцефаломиелитах, первичных и вторичных гнойных менингитах Студент должен уметь: -заподозрить инфекционный характер поражения нервной системы -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования -определить характер карантинных мероприятий -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге Обладать набором компетенций: По проведению ранней дифференциальной диагностики нейроинфекций с учетом особенностей течения; осуществлению неотложных мероприятий, лечения, диспансеризации; по проведению неспецифической и специфической профилактики, организации противоэпидемических мероприятий,проведению дифференциального диагноза с неинфекционными заболеваниями(опухоли ,ОНМК и т.д) нервной системы Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология - анатомо-физиологические особенности центральной и периферической нервной системы. Лабораторные методы диагностики поражений центральной и периферической нервной системы. Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. 2. 3. 4. 5. 57 Микробиология – знание свойств возбудителей нейроинфекций вирусной,бактериальной и другой природы; бактериологические, серологические методы диагностики Патологическая анатомия – особенности морфологических изменений в нервной системе при различных нозологических формах Инфекционные болезни – менингококковая нфекция, гонйные меинингиты,вирусные менингоэнцефалиты, менингтиы,энцефаломиелиты, бактерильные серозные менинигты. Клинические признаки Начало болезни Течение Лихорадка Характер сыпи Преимущественная локализация сыпи Сроки появления сыпи Продолжительность периода высыпаний Кровоизлияния на слизистых оболочках Носовые кровотечения Поражение сердечно-сосуди- Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики менингококцемии Дифференцируемые заболевания Менингококцеми Септицемия Тромбоцитопеничес Геморрагический я кая пурпура васкулит (болезнь (болезнь Шенлейна-Геноха) Верльгофа) Острое, бурное Острое Постепенное или Острое подострое Острое Острое Длительное Острое или подострое, возможны рецидивы Температура 39- Температура 39Не характерна; в До 38-39°С 41°С, повышается 40°С, достигает тяжелых случаях -до в течение максимума на 2-4-й 38,5°С нескольких часов день болезни Звездчатая, Геморрагическая, Геморрагическая, от Папулезная, геморрагигеморрагическая, пустулезная, при мелких петехий до ческая, уртикарная, элементы эндокардите крупных экхимозов эритематозная, элеменразличных разме- геморрагические ты правильной округлой ров, иногда некрозы в области формы возвышаются над кистей и стоп поверхностью кожи, возможны некрозы Конечности, Разнообразная Передняя поверхРазгибательные поягодицы, в тяженость туловища, верхности конечностей, лых случаях сгибательные области суставов (симтуловище, лицо поверхности метрично) конечностей 1-2-й день В конце 1-й недели 1-2-й день болезни, 1-3-й день болезни болезни болезни часто первый симптом 1-3 дня Волнообразно до Длительно, волноВолнообразно, до 2-3 применения образно недель эффективной терапии Часто под Часто точечные под Очень часто на сли- Не наблюдаются конъюнктивы конъюнктивы зистых оболочках полости рта, реже под конъюнктивы Возможны, иногда обильные Тахикардия, гипотония, в тя- Возможны Тахикардия, гипотония, 58 Часто, нередко профузные Не характерно Не наблюдаются Тахикардия стой системы Ликвор желых случаях коллапс В 1-е сутки нормальный, затем серозный, серозно-гнойный, позже, при развитии менингита, гнойный возможен коллапс При септическом менингите гнойный, с низким нейтрофильным плеоцитозом При субарахноидальном кровоизлиянии геморрагический При субарахнои дальном кровоизлиянии -геморрагический Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики менингококкового менингита КлиничеДифференцируемые заболевания ские при- Менингококков Туберкулез- Серозный Субарахноида Грипп Сыпной тиф знаки ая инфекция ный менингит вирусный льное (гнойный менингит кровоизлияни менингит) е Начало Острое, бурное Постепенное Острое Острейшее Острое Острое болезни Температу Высокая В начале боВысокая В начале болез- Высокая, Высокая, ра тела лезни (часто двух- ни нормальная, достигает достигает максубфебрильная, волновая) со 2-3-го дня максимума симума на 2-3-й в разгаре субфебрильная к концу 1- день болезни высокая х суток Головная Сильная, В начале боУмеренная Внезапная, по Умеренная Интенсивная, боль распирающая, с лезни типу удара в , в диффузная, первого дня умеренная, затылок, очень области постоянная нарастает и сильная лба и надстановится бровных резчайшей к 5дуг 6-му дню Внешний Бледность кожи, Бледность Гиперемия Гиперемия ли- Гиперемия Гиперемия и вид при смешанной кожи лица ца лица одутловатость больного форме (менингит лица, инъекция и менинсосудов склер и гококцемия) конъюнктив, с 3появление го дня болезни геморрагической кровоизлияния сыпи на коже, на переходной слизистых складке конъоболочках юнктивы (симптом КиариАвцына). Энантема на слизистой оболочке мягкого неба, а также у корня язычка. На 4-6-й день болезни розеолезнопетехиальная сыпь Поведен Возбуждение Угнетение, Адинамия Возбуждение Угнетение, Возбуждение, в 59 ие или оглушенность адинамия больного Расстрой При тяжелом ство течении сознания заторможенность, оглушенность, при развитии отека мозга кратковременное психомоторное возбуждение, судороги, кома Сроки 1-2-й день появболезни ления менингеа льных симптомов Очаговы Характерны е симптом ы Особенн Ликвор ости мутный, ликвора плеоцитоз более 1000 в 1 мкл, нейтрофилы до 100% На 8-10-й день сонливость сменяется сопором или психомоторным возбуждением Не характерно К концу 1-й недели 3-4-й день болезни Поражение черепных нервов с 8-10го дня Ликвор бесцветный, плеоцитоз 200700 в 1 мкл, лимфоциты 80% Не характерны Особенн ости гемограммы Небольшой Изменений лейкоцитоз с нет нейтрофильны м сдвигом влево,лимфопе ния, увеличение СОЭ Высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ Ликвор бесцветный, плеоцитоз 50-800 в 1 мкл, лимфоциты 80-100% 60 подавлен- ряде случаев ность, ади- сменяющееся намия заторможенност ью Возможно Не харак- Возбуждение, кратковремен- терно возможно ное расстройразвитие ство сознания тифозного статуса, бред 1-й день болез- Менинге- С 7-8-го дня ни альные болезни симптомы не характерны. Возможен менингизм Не характерны Не харак- Характерны терны Ликвор кровянистый, плеоцитоз (эритроциты), с 5-7-го дня до 15-120 лейкоцитов в 1 мкл, преобладают лимфоциты Изменений нет Ликвор бесцветный, 2-8 клеток в 1 мкл, лимфоциты 80-85% Ликвор бесцветный, плеоцитоз не более 100 клеток в 1 мкл, лимфоциты до 40% Лейкопения, лимфоцит оз, нормальна я СОЭ Незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез, небольшое увеличение СОЭ 61 62 Вопросы для самоконтроля: 1.Эпидемиолологические особенности менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов 2.Патогенез менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов 63 3.Особенности течения менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов 4.Методы лабораторного исследования при менингококковой инфекции, серозных менингитах, вирусных энцефаломиелитах, первичных и вторичных гнойных менингитах 5.Принципы лечения менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов 6.Карантинные мероприятия, наблюдение за контактными лицами при менингококковой инфекции, серозных менингитах, вирусных энцефаломиелитах, первичных и вторичных гнойных менингитах 7.Специфическая и неспецифическая профилактика менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов 64 Тема № 6: Критерии диагностики, алгоритм диагностического поиска, тактика врача при заболеваниях протекающих с синдромом экзантемы (корь, краснуха, скарлатина, герпетическая инфекция, геморрагические лихорадки, псевдотуберкулез, болезнь Лайма, лекарственная болезнь). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики ИБ данной группы в условиях поликлиники и на участке, проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения ИБ на дому. Конкретные цели занятия: 1. Научиться ранней диагностике и дифференцированию экзантемных инфекций в условиях поликлиники и на дому. 2. Научиться оптимальным методам и средствам лечения инфекционных больных с экзантемами в условиях поликлиники, оказанию неотложной помощи, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций. Актуальность занятия: определить на догоспитльном этапе инфекционный характер экзантемы, показания к госпитализации,провести противоэпидемические и профилактические мероприятия. Задание на самоподготовку студентов во внеучебное время: 1. Провести диагностический поиск при наличии у больного мелкоточечной экзантемы. 2. Провести диагностический поиск при наличии у больного папулёзной сыпи. 3. Провести диагностический поиск при наличии у больного пятнистой сыпи. 4. Провести диагностический поиск при наличии у больного эритемы. 5. Провести диагностический поиск при наличии у больного геморрагической сыпи. 6. Провести диагностический поиск при наличии у больного везикулёзной сыпи. 7. Провести диагностический поиск при наличии у больного буллёзной сыпи. 8. Провести диагностический поиск при наличии у больного бугорковой сыпи. 9. Провести дифференциальную диагностику экзантем при: импетиго контагиозном, опоясывающем герпесе, ветряной оспе, кори, краснухе, скарлатине, псевдотуберкулезе, менингококковой инфекции, инфекционном мононуклеозе, токсикоаллергических реакциях. 10. Ориентироваться в классификации острых пневмоний. 11. Провести дифференциальную диагностику лихорадки Ку (коксиеллеза) с брюшным тифом, гриппом, орнитозом. 12.Провести дифференциальную диагностику пневмохламидиоза с 13.микоплазменной инфекцией легких, орнитозом, коксиеллезом, легионеллезом. 65 14. Провести дифференциальную диагонстику орнитоза с гриппом, лептоспирозом, лихорадкой Ку (коксиеллезом), иерсиниозом. 15. Провести дифференциальную диагностику ТОРС с гриппом, энтеровирусной инфекцией Коксаки-ЕСНО, микоплазменной пневмонией, легионеллезом, орнитозом, РСинфекцией. 16.Провести дифференциальную диагностику легочной формы туляремии, легочной формы чумы, пневмококковой пневмонии и гриппа. 17.Провести дифференциальную диагностику первично-легочной формы чумы. Студент должен знать: -определение: корь, краснуха, скарлатина, герпетическая инфекция, геморрагические лихорадки, псевдотуберкулез, болезнь Лайма, лекарственная болезнь -классификация кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни -эпидемиологическую характеристику кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни -особенности патогенеза кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни -особенности клинического течения кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни -методы лабораторной и инструментальной диагностики менингококковой инфекции, серозных менингитов, вирусных энцефаломиелитов, первичных и вторичных гнойных менингитов -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при кори, краснухе, скарлатине, герпетической инфекции, геморрагических лихорадках, псевдотуберкулезе, болезни Лайма, лекарственной болезни. -карантинные мероприятия при выявлении кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни Студент должен уметь: -заподозрить инфекционный характер сыпи -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования -определить характер карантинных мероприятий -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге Обладать набором компетенций: По проведению ранней дифференциальной диагностики экзантем инфекционного генеза с учетом особенностей течения конкретной нозологической формы; осуществлению лечения, диспансеризации; по проведению неспецифической и специфической профилактики, организации противоэпидемических мероприятий,проведению дифференциального диагноза с неинфекционными экзантемами. Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология - анатомо-физиологические кожи,подкожной системы, слизистых оболочек. Лабораторные методы диагностики заболеваний, протекающих, с синдромом экзантемы.. 66 Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. Микробиология – знание функционирования иммунной систмы человека,типы иммунных реакций, знание иммунопатологических процессов при различных инфекционных болезнях Дерматовенерология- классификация и описание экзантем и энантем Инфекционные болезни – корь,краснуха,скарлатина, герпетические инфекции,геморрагические лихорадки,псевдотуберкулёз,болезнь Лайма.. 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики экзантем Клинически Дифференцируемые заболевания е признаки Простой Импетиго Опоясывающий Полиморфная Ветряная оспа герпес контагиозное герпес экссудативная эритема Температура Повышена Нормальная Повышена Повышена Повышена тела Локализация Разнообразная На лице, за Односторонние Вначале на Волосистая часть госыпи , сыпь может ушами, на пузырьковые тыльной ловы, лицо, туловище, быть на кистях, предвысыпания в зоне поверхности конечности, слизистые любом участке плечьях, редко одного или кистей и стоп, оболочки ротовой кожи, слизи- на голенях нескольких рядом затем по всему полости и половых стых оболочек расположенных телу органов, нет на ладонях дерматомов и подошвах Характер Тесно Плоские Пузырьковые вы- Пятна Полиморфная, везикулы сыпи сгруппиронестойкие сыпания с сероз- округлых располагаются ванные мелкие пузырьки ным очертаний, с поверхностно на пузырьки на разной содержимым, в четкими неинфильтрированном слегка величины, дальнейшем со- границами, основании.У части отечном иногда с держимое везикул величиной до пузырьков эритематозно воспалительны мутнеет, может 1,0 см. Центр пупкообразное м основании, с м валиком по быть пятна вдавление в центре. При прозрачным, периферии. геморрагическим. запавший, проколе пузырьки быстро Содержимое Количество цианотичный, спадаются мутнеющим пузырьков пузырьков вариа- валик присодержимым мутное. бельно (от поднят, яркоКорочки ограниченных красный. желтоватые, очажков до Элементы тонкие. После массивного слив- сливаются. отпадения ного характера Рядом с корочек долго высыпаний) папулами сохраняется волдыри, розовое пятно с пузырьки, узкой каймой затем корочки отслаивающегося рогового слоя Время 1-2-й день С первых часов Началом болезни 4-6-й день 1-3-й день болезни появления болезни болезни принято считать болезни сыпи первые герпетические высыпания Клинические Простой Импетиго Опоясывающий Полиморфная Ветряная оспа признаки герпес контагиозное герпес экссудативная эритема Некоторые Частые Процесс Болеют только 1 Появление Характерны характерные рецидивы распрораз (при отсутст- весной, подсыпания, особенности страняется за вии ВИЧ-инфек- осенью. Часто сопровождающиеся счет ции и конъюнктивит, повышением инфицирования онкологических афтозный температуры тела содержимым заболеваний). стоматит, вскрывающихся Характерна нев- увеличение пузырьков ралгия до появле- лимфатических ния сыпи, во узлов и 76 время и после подсыхания и отпадения корочек селезенки Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики экзантем (продолжение) КлиниДифференцируемые заболевания ческие Корь Краснуха Скарлатина Псевдотубе Менингоко Инфекпризнаки ркулез кковая ционный инфекция мононуклеоз Повышени Выражены Умеренные Значительно Выражены Выражены Могут е значительно выражены, значитель- быть вытемперату часто но, головная ражены, ры тела, тошнота и боль, зависят от плохое рвота повторная степени самочувстрвота тяжести вие, болезни другие признаки интоксикации Катаральн Выражены Умеренные Отсутствуют Возможны Как прави- Отсутстые явления ло, отсут- вуют ствуют Внешний «Грубые» Эритема на «Кукольное Часто Бледность Лицо вид черты лица лице лицо», лицо одутловат больного бледный гиперемиро ое, голос носогубный вано, симгнусавый треугольник птом «капюшона» Состояние Конъюнкти Небольшой Не изменены Конъюнкти- Возможны Не измеконъюнкти вит, конъюнктивит, склерит кровоизнены в склерит, вит лияния под утолщение конъюнквек, слезотетиву чение, светобоязнь Изменения Пятна Иногда Яркая гипере- Яркая Умеренная Небольслизистой Филатова- энантема мия мягкого гиперемия в гиперемия, шая гиоболочки Коплика. неба с четким области явления перемия полости Пятнистая отграничение мягкого гранулезрта и энантема. м от неба и ного ротоглотки Гиперемия соседних дужек, ино- фарингита задней участков гда стенки глотэнантема ки Тонзиллит Нет Нет Характерен Может быть Нет Характерен Время 4-8-й день 1-3-й день 1-2-й день бо- На любом 1-2-й день На появления болезни, болезни лезни этапе болезни любом этасыпи поэтапно в болезни пе болезни течение 3 77 Токсикоаллергическ ие реакции Возможны, зависят от степени тяжести реакции Отсутствуют Отечность лица, век, сыпь Не изменены Не характерны Нет Обычно через сутки после приема препарата Характер сыпи дней Пятнисто- Мелкопятни Мелкоточечпапулезная, стая, ная, кожа сливная, раздельная гиперемирова обильная на, белый дермографизм Локализац 1-й день ия сыпи лицо, шея, верхний отдел грудной клетки. 2-й день туловище и верхние конечности. 3-й день нижние конечности Вторичные Бурая изменения пигментапосле ция, угасания отрубевидсыпи ное шелушение Разгибатель ные поверхности конечностей, спина, ягодичная область, боковые поверхности грудной клетки Нет Разнообразная, часто скарлатиноподобная Геморраги- Пятнисто- Полиморфная ческая, папу, часто пятнизвездчатая, лезная сто-папулезэлементы ная, могут различных быть размеров, геморрагии, в могут быть тяжелых некрозы случаях экссудация, образование пузырей На лице, в На На нижних На сим- Любая подмышечны туловище и конечностях метричных х областях, конечнои ягодицах, участках нижней части стях, в тяжелых туловища живота, в сгущение в случаях – на и конечнопаховой естестлице, туло- стей области, со венных вище сгущением в складках естественных кожи. складках Симптомы кожи «перчаток», «носков» Шелушение на лице и шее отрубевидное , листовидное, на конечностях пластинчатое Шелушение со 2-й недели, независимо от локализации сыпи (на подошвах, ладонях, лице, ушных раковинах) Состояние Умеренное Лимфадено- Увеличение и Лимфаденолимфатиче увеличение патия, болезненност патия ских узлов шейных выраженное ь лимфоузлов увеличение подчелюстны затылочных х лимфоузлов и заднешейны х лимфоузлов Пигментация. После некрозов корки Зависят от Зависят от хахарактера рактера сыпи сыпи Не изменены Генерализованная лимфаденопатия Могут быть увеличены Гепатолие- Нет нальный синдром Гемограм Лейкопения, ма палочкоядер ный сдвиг, лимфоцитоз , Может быть Нет Нет Выражен Нет Выражен Лимфоцитоз , увеличение числа плазматических клеток Нейтрофильн ый лейкоцитоз, эозинофи-лия Нейтрофиль ный лейкоцитоз, моноцитоз, повышение Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево ЛимфоЭозинофилия цитоз, моноцитоз , наличие атипичных 78 увеличение СОЭ, могут появляться плазматические клетки и широкопрот оплазменны е монону клеары СОЭ мононуклеаров Вопросы для самоконтроля: 1.Эпидемиолологические особенности кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни 2.Патогенез кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни 3.Особенности течения кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни 4.Методы лабораторного исследования при кори, краснухе, скарлатине, герпетической инфекции, геморрагических лихорадках, псевдотуберкулезе, болезни Лайма, лекарственной болезни 5.Принципы лечения кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни 6.Карантинные мероприятия, наблюдение за контактными лицами при кори, краснухе, скарлатине, герпетической инфекции, геморрагических лихорадках, псевдотуберкулезе, болезни Лайма, лекарственной болезни 7.Специфическая и неспецифическая профилактика кори, краснухи, скарлатины, герпетической инфекции, геморрагических лихорадок, псевдотуберкулеза, болезни Лайма, лекарственной болезни 79 Тема № 7: Критерии диагностики, алгоритм диагностического поиска, тактика врача при заболеваниях протекающих с синдромом пневмонии (ВИЧ инфекция, орнитоз, коксиелез, лихорадка Ку, легионеллез, микоплазменная инфекция, чума, пневмоцистная пневмония, туберкулез) и при заболеваниях протекающих с синдромом лимфоаденопатии (инфекционный мононуклеоз, туляремия, чума, фелиноз, ВИЧинфекция, лимфогранулематоз, токсоплазмоэ). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики инфекционных болезней данной группы в условиях поликлиники , проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения на дому. 1. 2. 3. 4. 5. Конкретные цели занятия: Научиться ранней диагностике и дифференцированию пневмонии в условиях поликлиники и на дому. Научиться оптимальным методам и средствам лечения инфекционных больных пневмонией в условиях поликлиники, оказанию неотложной помощи, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций. Научиться дифференциальному диагнозу синдрома пневмонии. Научиться ранней диагностике и дифференцированию лимфоаденопатии в условиях поликлиники и на дому. Научиться оптимальным методам и средствам лечения инфекционных больных синдромом лимфоаденопатии в условиях поликлиники, оказанию неотложной помощи, проведению первичных профилактических (противоэпидемических) мероприятий в очаге заболеваний данной группы инфекций. Актуальность занятия: Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний. В части случаев пневмонии сопровождаются тяжелым течением и возможностью возникновения опасных для жизни состояний. Известно большое число возбудителей, которые обусловливают пневмонию ( вирусы различных групп, Грамположительные и Грам отрицательные бактерии, пневмопатогенные грибы и т.д.). Вместе с тем клинические проявления острых пневмоний разной этиологии имеют большое число подобных симптомов, что затрудняет выбор рациональной терапии.В связи с этим в последние годы получила широкое распространение новая классификация пневмоний, которая позволяет назначать целесообразное этиотропное лечение еще до установления возбудителя этого заболевания. Согласно новой классификации пневмонии подразделяются на вне госпитальные и госпитальные или нозокомиальные. Вне госпитальные пневмонии это те, которые возникают до госпитализации в стационар или в первые 48 часов пребывания в стационаре. Госпитальные 80 пневмонии развиваются позже 48 часов пребывания в стационаре или через 48 часов после выписки из него. В свою очередь вне госпитальные пневмонии подразделяются на типичные, возбудителями которой чаще всего являются пневмококки и атипичные. Возбудителями атипичных пневмоний являются микоплазмы, легионеллы, хламидии, некоторые вирусы, риккетсии и пр. К госпитальным пневмониям следует отнести и пневмонии, которые являются частым осложнением многих инфекционных заболеваний в результате наслоения вторичной флоры. При некоторых инфекциях первичное поражение легких может быть вызвано основным этиологическим фактором и является не осложнением, а одной из клинических форм заболевания. Так пневмония на первой неделе заболевания брюшным тифом может быть обусловлена S.Typhi, сыпным тифом – риккетсиями, при легионеллезе- легионеллами, при лептоспирозе – лептоспирами, при орнитозе – хламидиями, при чуме – B.Pestis, при туляремии B.Tularensis и пр. В этих случаях выделяют легочную форму чумы, туляремии, сибирской язвы, а диагностика их основана на наличии комплекса эпидемиологических и клинических данных. Проведение дифференциального диагноза пневмоний и постановка правильного диагноза имеет большое значение для проведения этиотропной терапии. Актуально раннее дифференцирование (на догоспитальном этапе) инфекционных и неинфекционных лимфоаденопатий, определение тактики ведения, определение в профильный стационар. Задание на самоподготовку студентов во внеучебное время: 1. Определение шока, виды шоков. 2. Какие шоки встречаются при инфекционных заболеваниях. 3. Отек и набухание головного мозга. 4. Острая печеночная энцефаопатия. 5. Острая почечная недостаточность. 6. Острая дыхательная недостаточность 7. Тактика врача при различных неотложных состояниях. Студент должен знать: -определение: орнитоз, коксиелез, легионеллез, микоплазменная инфекция, чума, пневмоцистная пневмония, туберкулез, ВИЧ инфекции. -классификация орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза, ВИЧ инфекции. -эпидемиологическую характеристику орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза, ВИЧ инфекции. -особенности патогенеза орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза, ВИЧ инфекции. -особенности клинического течения орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза, ВИЧ инфекции. -методы лабораторной и инструментальной диагностики орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза, ВИЧ инфекции. -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при орнитозе, коксиелезе, легионеллезе, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза, ВИЧ инфекции. -карантинные мероприятия при орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, микоплазменной инфекция, чуме, пневмоцистной пневмонии, туберкулезе, ВИЧ инфекции. -определение лимфоаденопатии -классификация лимфоаденопатий -эпидемиологическую характеристику инфекционного мононуклеоза, туляремии, чумы, фелиноза, ВИЧ-инфекции лимфогранулематоза, токсоплазмоза 81 -особенности патогенеза инфекционного мононуклеоза, туляремии, чумы, фелиноза, ВИЧинфекции лимфогранулематоза, токсоплазмоза -особенности клинического течения инфекционного мононуклеоза, туляремии, чумы, фелиноза, ВИЧ-инфекции лимфогранулематоза, токсоплазмоза -методы лабораторной и инструментальной диагностики инфекционного мононуклеоза, туляремии, чумы, фелиноза, ВИЧ-инфекции лимфогранулематоза, токсоплазмоза -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при инфекционном мононуклеозе, туляремии, чуме, фелинозе, ВИЧ-инфекции лимфогранулематоза, токсоплазмоза -карантинные мероприятия при выявлении инфекционного мононуклеоза, туляремии, чумы, фелиноза, ВИЧ-инфекции лимфогранулематоза, токсоплазмоза Студент должен уметь: -заподозрить специфический инфекционный характер поражения лёгочной системы -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования -определить характер карантинных мероприятий -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге -заподозрить инфекционный характер лимфоаденопатии -определить показания к госпитализации -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования -определить характер карантинных мероприятий -провести специфическую и неспецифическую профилактику в очаге Обладать набором компетенций: По проведению ранней дифференциальной диагностики нейроинфекций с учетом особенностей течения; осуществлению неотложных мероприятий, лечения, диспансеризации; по проведению неспецифической и специфической профилактики, организации противоэпидемических мероприятий,проведению дифференциального диагноза с неинфекционными заболеваниями(опухоли ,ОНМК и т.д) нервной системы Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология - анатомо-физиологические особенности дыхательной системы Лабораторные методы диагностики гриппа, ОРВИ,пневмоний различного генеза. Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. Микробиология – знание свойств вирусов, бактерий, хламидий, риккетсий и других возбудителей, вызывающих ОРВИ,грипп,пневмонии;вирусологические, бактериологические, серологические методы диагностики Патологическая анатомия – особенности морфологических изменений в дыхательной системе и в организме в целом при различных нозологических формах Инфекционные болезни – грипп,ОРВИ,орнитоз,легионеллёз,туберкулёз,коксиеллёз,легочные формы,чумы, туляремии, инфекционный мононуклеоз, туляремия, чума, фелиноза, ВИЧ-инфекция, лимфогранулематоз, токсоплазмоз 82 Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики лихорадки Ку (коксиеллеза) Клинически Дифференцируемые заболевания е признаки Коксиеллез Брюшной тиф Грипп Орнитоз Начало Обычно острое Чаще постепенное Острое, внезапное Острое заболевания Характер Достигает Длительная. Высокая, достигает Высокая, в течение 1-2 лихорадки максимума в первые Достигнув максимума на 1-2-й суток достигает 1-2 дня, сохраняется максимума за 4-7 день, максимума, длится от нена протяжении дней, сохраняется продолжительность - скольких дней до 3-4 нескольких (6-9) на постоянном (до 3-5 дней недель (при тяжелых дней, в ряде случаев 39,5°С вечером) формах), неправильного - до месяца и более. уровне до 15-17-го типа, с повторными оз83 Возможны рецидивы Потливость Нередко, иногда изнуряющие поты Внешний вид В начале и разгаре больного, заболевания в поведенческ большинстве ие случаев гиперемия особенности кожи лица и шеи, конъюнктив. Психический статус больного без особенностей (изменения возможны в редких случаях - при поражении ЦНС) Боль в Характерна глазных яблоках Головная Характерна боль Миалгии Характерны Экзантема Редко. Появляется на 6-13-й день болезни, преимущественно розеолезная, розеолезнопапулезная, на коже живота, груди, спины, боковых поверхностях грудной клетки; возможно подсыпание Изменения в Гиперемия ротоглотке слизистой оболочки, умеренное увеличение миндалин, редко энантема Соответствие Относительная пульса брадикардия температуре Катаральные Возможны. явления Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Редко ринит (небольшая дня болезни, может быть волнообразной, без нормализации в период спада волн. Возможны рецидивы Отсутствует Выражена нобами Лицо бледное, Гиперемия кожи адинамия, вялость. лица и конъюнктив Может развиться «тифозный» статус, бред спокойного характера Кожа лица бледная. Состояние соответствует температуре. Возможны нарушения сна, заторможенность, помрачение сознания Не характерна Характерна Не характерна Характерна Характерна Характерна Не характерны Характерны С 8-9-го дня Нет болезни появляется скудная розеолезная сыпь с характерной локализацией на животе и боковых поверхностях грудной клетки Характерны Нет Не характерна Умеренная гиперемия миндалин. Редко - ангина Дюге Яркая гиперемия Может быть гиперемия слизистой оболочки слизистой оболочки с цианотичным ротоглотки оттенком Относительная брадикардия Соответствие пульса Брадикардия, лабильтемпературе, лабиль- ность пульса ность пульса Мало выражены. Отсутствуют Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Незначительный Отсутствуют 84 заложенность носа) Поражение респираторн ого тракта Изменения в легких Рентгеногра мма органов грудной клетки Изменения органов пищеварения кратковременный ринит Более чем у Часто бронхит Преимущественно половины больных трахеит. Возможен трахеит, бронхит, бронхит как трахеобронхит осложнение Возможна Иногда очаговая Возможна интерстициальная пневмония в задне- пневмония как пневмония (на 2-10- нижних отделах осложнение при й день болезни). присоединении Жалобы и вторичной физикальные бактериальной инданные часто фекции скудные, могут отсутствовать Картина Возможны очаги Картина бронхита интерстициальной пневмонии с и/или пневмонии пневмонии: пятни- усилением различных стые очаги тяжистости корней локализации и уплотнения, обычно выраженности (при небольших разосложненном меров, течении) «облаковидное» затемнение. В ряде случаев гомогенный локальный инфильтрат. Возможно вовлечение плевры. Обычно увеличение перибронхиальных лимфоузлов, рисунок корней легких уплотнен и расширен. Возможно увеличение и уплотнение паратрахеальных и трахеобронхиальны х лимфоузлов Язык может быть Язык утолщен, Не характерны обложен, с густо обложен, с отпечатками зубов. отпечатками зубов. Возможны боли в Метеоризм. Урживоте различной чание в правой подлокализации, вздошной области. жидкий стул или Запоры или жидкий запоры стул Типичен, с первых Типичен, с 4-6-го Не типичен дней дня болезни Гепатолиена льный синдром Эпидемиолог Профессиональный Эпидемиологически Часто - контакт с ический контакт с е данные, больными острыми 85 Нерезко выражено. Возможно со 2-4-го дня болезни. Ларингит, трахеобронхит Характерны. Выявляются на 2-4-й день болезни. Возможны интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые, лобарные пневмонии Расширение корней легких, усиление сосудистого рисунка, в отдельных случаях - увеличение бифуркационных лимфоузлов. Поражение нижних долей. Возможны интерстициальные, мелкоочаговые, крупноочаговые, лобарные пневмонии Отсутствие аппетита, тошнота, реже рвота. Возможен жидкий стул Характерен, с 6-7-го дня болезни Контакт с птицами анамнез животными или различными продуктами животноводства указывающие на возможность заражения брюшным тифом респираторными заболеваниями Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики пневмохламидиоза Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Пневмохла- Микоплазменн Орнитоз Коксиеллез Легионеллез мидиоз ая инфекция легких Начало Острое, Чаще Острое Обычно острое Острое, бурное заболевания может быть постепенное подострое Характер Высокая, В первые дни Высокая, в Достигает максимума Высокая с лихорадки длится температура течение 1-2 в первые 1-2 дня, начала несколько субфебрильная, суток сохраняется на заболевания. Содней, при затем, с достигает протяжении нехраняется до 2-3 тяжелых фор- развитием максимума, скольких (6-9) дней, в недель. мах пневмонии, под- длится от ряде случаев до Характерна сохраняется до нимается до вы- нескольких месяца и более. ремиттирую-щая 2 недель соких цифр дней до 3-4 Возможны рецидивы лихорадка недель (при тяжелых формах), неправильного типа, с повторными ознобами Внешний вид Бледность. Возможна блед- Бледность. В начале и разгаре Бледность. больного, Состояние ность. Состояние заболевания в Поражение поведенческие соответствует Психический соответствует большинстве случаев ЦНС у особенности температуре статус без температуре гиперемия кожи лица большинства тела. особенностей тела. и шеи, конъюнктив. больных: Эмоциональна Возможны Психический статус энцефалопатия, я лабильность нарушения без особенностей дизартрия, сна, затормо- (изменения возможны атаксия, нисженность, в редких случаях при тагм, помрачение поражении ЦНС) депрессия, сознания при эмоциональная тяжелом лабильность течении Потливость Может быть в Характерна Не характерна Возможна, иногда Профузные поты период разгара, изнуряющие поты иногда - в период реконвалесцен ции Боль в глазных Не характерна Не характерна Не характерна Характерна Характерна яблоках Головная боль Иногда Иногда Характерна Характерна Характерна, выраженная Миалгии Характерны При Характерны Характерны Характерны выраженной 86 Артралгии Характерны Экзантема Нет Частота пульса Тахикардия, лабильность пульса. Склонность к гипотонии интоксикации Характерны Могут быть на Не характерны высоте лихорадки Возможна Нет Редко. На 2-10-й день (пятнистоболезни. папулезная, Преимущественно уртикарная, розеолезная или узловатая эритерозеолезнома и др.) папулезная сыпь на коже живота, груди, спины, боковых поверхностях грудной клетки. Иногда «подсыпание» Тахикардия Брадикардия, Относительная лабильность брадикардия пульса Катаральные явления Нередко явления фарингита, ринита, заложенность носа Поражение респираторного тракта Изменения в легких Бронхит Данные рентгенографии Картина Сегментарные, Расширение Картина диффузного очаговые или корней легких, интерстициальной бронхита и/или интерстициальн усиление пневмонии: Интерстициаль ная пневмония. Жалобы и физикальные данные скудные Характерны в Отсутствуют продромальном периоде (гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, кратковременный ринит) Бронхит, иногда Ларингит, трахеобронхит трахеобронхит Пневмония, чаще интерстициальная, может быть с плевральным выпотом, развивается на 4-6-й день болезни. Жалобы и физикальные данные часто скудные, могут отсутствовать Возможны. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Редко ринит (небольшая заложенность носа) Более чем у половины больных трахеит, бронхит, трахеобронхит Характерны. Возможна интерНа 2-4-й день стициальная пневболезни мония (развивается на возможно раз- 2-10-й день болезни). витие Жалобы и пневмонии физикальные данные часто скудные, могут отсутствовать 87 Характерны Нет Относительная брадикардия в остром периоде, сменяющаяся тахикардией. Гипотония Не характерны Бронхит Пневмония (со 2-4-го дня болезни), нередко плевропневмония. Определяется клинически, физикально и рентгенологически. Быстро развиваются и нарастают симптомы дыхательной недостаточности Характерны разнообразие локализации органов интерстициаль ые поражения грудной клетки ной пневмонии легочной с расширением ткани, иногда и уплотнением расширение корней легких, корней легких. часто Возможна увеличение картина выпотбифуркационн ного плеврита и ых междолевого лимфоузлов. ателектаза. Рентгенологич Регресс в еские течение 3-4 неизменения дель (иногда 2-3 сохраняются месяцев) до 2-3 недель пятнистые уплотнения, обычно небольших размеров, «облаковидное» затемнение. Возможно вовлечение плевры. Рисунок корней легких уплотнен и расширен. Часто увеличение паратрахеальных, трахеобронхиальных и перибронхиальных лимфоузлов Система органов пищеварения Язык обложен, с отпечатками зубов. Могут быть боли в животе различной локализации. В ряде случаев жидкий стул или запоры Снижение аппетита, может быть тошнота Гепатолиеналь Редко ный синдром Эпидемиологи Контакт с ческий анамнез больными ОРЗ, особенно в организованны х коллективах. Растянутость вспышки заболевания во времени сосудистого рисунка, в отдельных случаях увеличение бифуркационн ых лимфоузлов. Поражение нижних долей легких. Возможны интерстициаль ные, мелкоочаговые , крупноочагов ые, лобарные пневмонии, чаще справа Возможны Отсутствие снижение аппетита, аппетита, рвота, тошнота, реже жидкий стул рвота, возможен жидкий стул Не характерен Характерен с 6-7-го дня болезни Контакт с боль- Контакт с ными ОРЗ, птицами особенно в организованных коллективах. Растянутость вспышки заболевания во времени Отсутствие аппетита, тошнота, боль в животе различной локализации, урчание, жидкий водянистый стул (до 7 дней) Типичен, с первых Характерны дней болезни гепа-томегалия и явления гепатита Профессиональный Работа на гидроконтакт с животными станциях, или продуктами земляные и животноводства строительные работы. Пользование кондиционерами рециркуляторног о типа Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики орнитоза Клинические Дифференцируемые заболевания признаки Орнитоз Грипп Лептоспироз Лихорадка Ку (коксиеллез) Начало болезни Острое Внезапное Острое, бурное Часто острое Интоксикация Умеренная Выраженная Выраженная Умеренная Заложенность Нет Характерна Нет Нет носа Преимуществен Ларингит, Трахеит Не выражено Фарингит, ларинное поражение трахеобронхит гит респираторного тракта 88 патологического процесса, тотальное и субтотальное поражение легких, развитие фибринозного плеврита, длительное сохранение инфильтрации и плевральных изменений Иерсиниоз Постепенное Умеренная Возможна Фарингит Головная боль Кашель Миалгии, артралгии Умеренная или Сильная сильная Умеренный, Сухой сухой, появляется на 24-й день болезни Умеренные Выражены Сильная Умеренная Умеренная Нет Нет Слабо выражен Гиперемия лица Отсутствует (бледность) Выражена Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки Сыпь Нет Яркая Резкие, в икро- Выражены ножных мышцах Выражена, Выражена может быть иктеричность Нет Выражена Нет Нет Розеолезная Рвота Печень, селезенка Картина крови Нет Увеличены Лейкопения Эпидемиологич Контакт с еский анамнез птицами Выражены Может быть симптом «капюшона» Диффузная Розеолезная Скарлатиноподо бная, разнообразная, симптомы «перчаток», «носков» Нет Часто Нет Возможна Не увеличены Часто Увеличена печень, Увеличены увеличены реже селезенка Лейкопения Лейкоцитоз Лейкопения Умеренный лейкоцитоз Контакт с Купание, Тесный контакт с Употребление в больными употребление животными и про- пищу сырых гриппом в сезон воды из дуктами их жизне- овощей, повышенной естественных и деятельности, корнеплодов, заболеваемости искусственных шерстью, употмолока, водоемов ребление сырого некипяченой молока воды Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики ТОРС КлиничеДифференцируемые заболевания ские ТОРС Грипп Энтерови Микоплаз Легионеллез Орнитоз РС-инфекция признаки русная менная инфекция пневмони Коксакия ЕСНО Катараль- В начальном Характе- Бывают Кашель Кашель Кашель С 1-го дня ные периоде рен часто с 1-го дня болезни чихание, явления болезни ларингот болезни ринит, рахеит приступообразн ый кашель Физикаль Характерны в Отсутст- Отсутству Слабо Характерны, Слабо Участки ные период вуют ют выражены выражены выражены укорочения изменения разгара, значительно перкуторного в легких умеренно звука, хрипы выражены 89 Дыхательная недостаточность Характерна для периода разгара, основной синдром ОРДСВ* Плевраль- Отсутствует ная боль Внелегочн Возможны ые прояв- диарея, ления тошнота, рвота, боль в животе Нет Нет Нет Отсутст- Отсутству Возможна вует ет Трахеит Диарея, Артрит, плевродин диарея, ия, мирингит, экзантема, возможен герпангин менингит а, менингит Рентгенол Интерстициал Измене- Изменени Изменения огическая ьные ний нет й нет разнообраз картина инфильтраты ные, на периферии регресс легкого с длительны одной й -от 3 до 5 стороны, недель отсутствует поражение прикорневых лимфоузлов, в разгаре двусторонняя пневмония, отек легких Возможна Нет Характерна во втором периоде болезни Характерна Бывает Отсутствует Диарея, гепатит, ОПН, энцефалопатия Гепатоспл еномегали я, менингит Возможно увеличение печени, селезенки Интерстиц иальная или паренхимато зная пневмония , поражаются нижние доли легкого. Расширен ие корня легкого, увеличени е медиастин альных лимфоузл ов Гемограм Лейкопения, Лейкопе- Нормаль- Могут Нейтрофильн Лейкопен ма лимфопения, ния, ное быть ый ия или нейтрофилез, лимфоци количеумеренная лейкоцитоз, нормальтромбоцито- тоз, ство лейкопени высокая СОЭ ное пения нейтропе лейкоя или количеств ния, цитов или лейкоцио эозинопе лейкопе- тоз, лейкоцито ния, СОЭ ния, нейтров, норлимфоцит филез, анэозиноф мальная оз, СОЭ в СОЭ 20-40 илия, пределах мм/ч лимфопенормы ния, СОЭ повышена Эпидемио Пребывание в Контакт Указание Вспышка Пребывание в Контакт с логически стране, где с на вспыш- атипичной зоне земля- птицами й анамнез регистриру- больным ку в пневмонии ных работ, ется ТОРС, гриппом коллектив в закрытых длительное или контакт с е коллектива вдыхание больным, х среди воздуха, поприбывшим детей или ступающего 90 Обширная плевропневмония Эмфизема легких, усиление легочного рисунка, понижение прозрачности легочных полей («пчелиные соты») Нормальное содержание лейкоцитов, лимфопения, нейтрофилез, СОЭ умеренно увеличена Контакт с больными РСинфекцией из такой лиц из кондициостраны, в молодого нера, течение возраста пребывание в предыдущих душевых 10 дней * ОРДСВ - острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Вопросы для самоконтроля: 1.Эпидемиолологические особенности орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, лихорадки Ку, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза. 2.Патогенез орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза 3.Особенности течения орнитоза, коксиелеза, лихорадки Ку, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза 4.Методы лабораторного исследования при орнитозе, лихорадки Ку, коксиелезе, легионеллезе, микоплазменной инфекции, чуме, пневмоцистной пневмонии, туберкулезе 5.Принципы лечения орнитоза, коксиелеза, лихорадки Ку, легионеллеза, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза 6.Карантинные мероприятия, наблюдение за контактными лицами при орнитозе, коксиелезе, легионеллезе, лихорадки Ку, микоплазменной инфекции, чуме, пневмоцистной пневмонии, туберкулезе 7.Специфическая и неспецифическая профилактика орнитоза, коксиелеза, легионеллеза, лихорадки Ку, микоплазменной инфекции, чумы, пневмоцистной пневмонии, туберкулеза Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики мононуклеозоподобного синдрома при ВИЧ-инфекции в стадии IIБ КлиниДифференцируемые заболевания ческие ВИЧАденовирусн Инфекционны Иерсиниоз Краснуха Острый призна- инфекция ая инфекция й мононуклеоз лейкоз ки Катараль Гиперемия и Ринит, фарин- Заложенность Умеренный Слабые симптомы Возможны ный син- зернистость гит, носа, гиперемия тонзиллит, катара верхних гингивит, дром задней стенки тонзиллит, слизистой обо- гиперемия дыхательных пу- стоматит, глотки, гиперемия лочки ротоглот- слизистой тей, инъекция со- тонзиллит иногда слизистой ки, тонзиллит оболочки судов конъюнктикандидоз оболочки ротоглотки, вы ротоглотки, фарингит конъюнктиви т, склерит Сыпь ПятнистоБывает редко, Пятнистая, пят- ПятнистоМелкопятнистая, Кровоподпапулезная, пятнистая, нисто-папулез- папулезная, с обильная, не слив- теки на теле, на туловище кратная, на тулови- экссуданая, на лице, туло- подкожные и конечностях ковременная ще и конечно- тивным вище, разгибагеморрагии стях компонентом, тельных поверхвокруг ностях конечносуставов, стей, ягодицах симптомы «перчаток», «носков», «капюшона» Лимфати Плотноэласти Умеренно Увеличены до 1- Микролимфа Увеличены пре- Часто уве91 ческие узлы чные, более 1 см, безболезненн ые, долго увеличены после исчезновения других проявлений увеличе- Возможно ние ечени и елезенки Дополни- Возможно тельные наличие диагнос- признаков, тические указывающих признаки на ринадлежност ь к группе риска (следы инъекций) увеличены, уменьшаются по мере исчезновения катаральных явлений 2 см, в большей денопатия степени заднешейшие и затылочные, чувствительные при пальпации Характерно Преобладает спленомегалия, может быть желтуха Исчезновение Отечность лица, катаральных век симптомов и лимфаденопат ии происходит одновременно Характерно, может быть желтуха имущественно за- личены в тылочные и различных заднешейные группах лимфоузлы, до 2 см, болезненные Не характерно Артралгии, Быстрый регресс дисклинических пропепсические явлений явления. Множественность клинических признаков с первых дней болезни Преобладает спленомегалия Нарастание слабости и других признаков, связанных с анемией Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики кожной, бубонной и кожно-бубонной форм чумы ДифференКлинические признаки цируемые Сходство Отличия заболевани я Сибирская Эпиданамнез: разделка туш и При сибирской язве интоксикация нарастает в течение 1-2 язва, обработка шкур животных. дней, менее выражена, чем при чуме, язва появляется на фоне кожная Наличие язвы, дно которой хорошего самочувствия - красное пятно с резким кожным форма покрыто черным струпом, зудом, которое в течение нескольких часов трансформируется окруженной перифокальным в язву. Язва безболезненна. Наличие по краям язвы «дочерних» отеком. Регионарный пузырьков, обеспечивающих ее эксцентрический рост. лимфаденит. Лихорадка, Регионарные лимфоузлы безболезненны. При чуме развитие интоксикация кожных проявлений происходит на фоне интоксикации. На коже образуется пустула или фликтена с темно-красным содержимым, окруженная инфильтрированной зоной с гиперемией и отеком, резко болезненная. При вскрытии образуется язва с желтоватым плотным дном, покрывающаяся темным струпом. Заживает с образованием рубца Туляремия, Эпиданамнез: контакт с При туляремии интоксикация значительно менее выражена, кожногрызунами, разделка заячьих чем при чуме, нет тремора языка, резкой тахикардии, бубонная тушек. Повышение расширения границ сердца, как при чуме. Болезненность в форма температуры, симптомы области язвы умеренная, нет отека тканей вокруг нее. Бубон интоксикации. Наличие развивается медленно, менее болезненный, имеет четкие небольшой язвы с контуры, не спаян с кожей и соседними лимфоузлами; в перифокальным процесс вовлекается лишь один лимфоузел, а при чуме воспалением. Регионарный выявляется конгломерат лимфатических узлов, имеющий лимфаденит хрящевидную плотность. Кожа над бубоном при туляремии не изменена, а при чуме - багрово-синюшного цвета Фурункул, Лихорадка, интоксикация. При развитии фурункула (карбункула) интоксикация нарастает карбункул Наличие болезненного медленно, по мере развития местного гнойного процесса, выра92 фурункула или карбункула, окруженного зоной гиперемии. Регионарный лимфаденит жена в меньшей степени, чем при чуме. Местные изменения развиваются в течение нескольких дней. Нет выраженного перифокального отека, при пальпации не остается отпечатков пальцев. Нагноившийся лимфатический узел резко не возвышается над поверхностью кожи. При чуме наиболее ранним признаком является резкая боль в месте локализации бубона, заставляющая больного принимать вынужденное положение. Воспалительный процесс нарастает быстро, узлы спаиваются между собой, образуя конгломерат, в процесс вовлекаются окружающие ткани и кожа. Бубон при чуме резко возвышается над поверхностью кожи Содоку Контакт с грызунами. Острое При содоку интоксикация выражена в меньшей степени. Лихоначало с озноба и повышения радка волнообразная, сопровождается уртикарными температуры до 39-40°С. В высыпаниями. Развитие первичного аффекта в месте укуса месте входных ворот - бокрысы. Нет перифокального отека. Имеется лимфангиит, лезненный инфильтрат которого не бывает при чуме темно-красного цвета с последующей некротизацией и изъязвлением. Регионарный лимфаденит Доброкачес Озноб, повышение Для лимфоретикулеза характерны наличие царапин или следов твенный температуры тела, симптомы укусов кошек, постепенное развитие болезни, умеренная лихолиминтоксикации. Наличие радка и интоксикация. Лимфоузел малоболезненный, не спаянфоретикуле увеличенного лимфоузла ный с окружающими тканями, нет периаденита и отека з (болезнь «кошачьих царапин») Гнойный Лихорадка, озноб, симптомы Характерно постепенное нарастание интоксикации, она менее лимфадени интоксикации. Наличие резкая. Имеется первичный гнойный очаг, характерен т увеличенного болезненного лимфангиит. Изменения лимфоузла развиваются медленнее, лимфоузла, возможны явле- периаденит возникает через несколько дней после начала ния периаденита (узел болезни. При пальпации области отека не остается отпечатков нечетко контурируется, пальцев. Сохраняется подвижность лимфатических узлов. спаян с окружающими тка- Чумной бубон имеет хрящевидную плотность, кожа над ним нями, кожа над ним постепенно приобретает багрово-синюшную окраску, гиперемирована) появляется флюктуация, на 6-8-й день бубон вскрывается с выделением густого зеленовато-желтого гноя, в котором содержится возбудитель. На местах вскрывшихся бубонов возможно развитие обширных изъязвлений. Один из вариантов - склерозирование чумного бубона 93 94 95 Тема № 8: Неотложные состояния и неотложная помощь инфекционным больным на догоспитальном этапе (ИТШ, гиповолемический шок, острая дыхательная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность, отек и набухание головного мозга) Методические указания для студентов по выполнению программы самоподготовки 1. Ознакомтесь с целями практического занятия и самоподготовки 2. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия 3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия 4. Уясните, как пользоваться следует пользоваться средствами решения поставленных задач 5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза 6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольнгые задания Цель практического занятия: Формирование знаний, умений и практических навыков, необходимых для ранней диагностики ИБ данной группы в условиях поликлиники и на участке, проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий на догоспитальном этапе и лечения ИБ на дому. Конкретные цели занятия: 1. Научиться ранней диагностике и дифференцированию неотложных состояний при инфекционных заболеваниях в условиях поликлиники и на дому. 2. Научиться оптимальным методам и средствам лечения неотложных состояний у инфекционных больных в условиях поликлиники. Актуальность занятия: неотложные состояния в прктке лечения инфекционных болезней занимают одно из самых важных мест, так как могут в очень короткие сроки привести к гибели больного. Своевременное распознавание неотложных состояний, оказание адекватной помощи на до- и госпитальном этапе существенно облегчает течение и заболеваня и снижает риск возможного летального исхода. Студент должен знать: -определение: ИТШ, гиповолемический шок, острая дыхательная недостаточность, острая почечная и печеночная недостаточность, отек и набухание головного мозга) -нозологические формы инфекционных болезней, при которых встречаются неотложные состояния -особенности патогенеза неотложных состояний. -особенности клинического течения, стадии неотложных состояний -методы лабораторной и инструментальной диагностики неотложных состояний . -принципы лечения и оказания помощи на догоспитальном этапе при неотложных состояниях Студент должен уметь: -заподозрить шок, ОНГМ, ОПН, острую печёночную недостаточность, ОДН -провести экстренную госпитализацию -назначить обследование -провести неотложные мероприятия по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе -интерпритировать данные лабораторного обследования Обладать набором компетенций: 96 По проведению ранней диагностики неотложных состояний с учетом особенностей течения той или иной инфекционной патологии; осуществлению неотложных мероприятий на догоспитальном этапе, посиндромной терпи в условиях стационара Схема интегративных связей. В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам: Анатомия и физиология анатомо-физиологические особенности сердечнососудистой,нервной,мочевыделительной , дыхательной системы Лабораторные методы диагностики неотложных состоянй. Инструментальные методы обследования; Терапия -особенности общего и местного иммунитета. Микробиология – знание свойств вирусов, бактерий, хламидий, риккетсий и других возбудителей, вызывающих или могущих вызвать тяжёлое течение заболевния с формированием критческого, угрожающего жизни состояния Патологическая анатомия – особенности морфологических изменений в организме при полиорганной недостаточности. Инфекционные болезни –острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты, менингококковая инфекция,нейроинфекции, ГЛПС,лептоспироз,сепсис, пневмонии,грипп. ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК ИТШ-синдром полиорганной недостаточности, развивающийся вследствие нарушения перфузии кровью органов и тканей. Выделяют 3 стадии шока: I стадия – компенсированный шок, II стадия – субкомпенсированный шок и III стадия – декомпенсированный шок. У инфекционных больных с гипертермией для своевременной диагностики I степени ИТШ надо следить за 3 показателями: температурой,ЧСС и АД. При критическом снижении температуры, если ЧСС не снижается, а остается на уровне 100 или даже нарастает свыше 100 надо думать о начинающемся ИТШ. Стадия субкомпенсированного шока, как правило, диагностируется вовремя. Систолическое давление ниже 90, но выше 50 мм.рт.ст. У гипертоников оно снижается на 30-40 мм по сравнению с рабочим давлением. Выраженная тахикардия со слабым наполнением пульса. Разлитой цианоз, олигурия, сменяющаяся анурией, холодные конечности, одышка. Декомпенсированный шок характеризуется снижением систолического АД ниже 50 мм, диастолическое давление может не определяться. Пульс нитевидный 140-160 в 1 минуту, коллаптоидные пятна на коже, отеки конечностей, оглушенность, сопорозное состояние или потеря сознания. ЦВД нулевое. Смерть наступает от прекращения сердечной деятельности. Лечение ИТШ Препаратом выбора является среднемолекулярный коллоидный препарат – реополиглюкин в количестве 400 мл, который вводится в/в капельно в течение 30-60 минут. В.И.Покровский рекомендует применение ГКС в перерасчете на преднизолон в дозах 5 мг/кг массы при I стадии шока, 10 мг/кг – II стадии и 20 мг/кг при III стадии. Препаратом выбора является допамин в дозах 5-10 мкг/кг или добутамин в дозе 4-10 мкг/кг особенно в I и II стадию шока. При декомпенсированном шоке комбинируют один из этих препаратов с норадреналином в дозе 2-10 мкг/кг. В качестве венотоника используется 10% раствор сульфокамфокаина по 2,0 мл 2-3 раза в сутки. Применение адреналина и мезатона противопоказано. Для улучшения реологических свойств в I стадию ДВС синдрома вводят 97 гепарин 10-20 т. единиц. В стадию коагулопатии потребления 5 т. на фоне введения криоплазмы. Кроме того, применяются дезагреганты – трентал, курантил, пентоксифиллин. К второй фазе терапии ИТШ следует отнести коррекцию КЩР, электролитного баланса, ингибиторы протеаз, респираторную поддержку за счет введения кислорода через маску или носовой катетер, а при развитии дистресс-синдрома – перевод больного на ИВЛ. Рекомендован переход на бактериостатические антибиотики – левомицетин-сукцинат до 3,06,0 в сутки в/в. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК Гиповолемия (дегидратация) характеризуется острым дефицитом воды в организме в результате массивных потерь жидкости и сопровождаются нарушением электролитного баланса, изменением кислотно-основного состояния. Принято разграничивать 3 стадии шока. I стадия (компенсированный шок). На этом этапе гемодинамические сдвиги соответствуют спастической реакции сосудов. Метаболические расстройства отсутствуют. Сознание больного ясное, иногда отмечается беспокойство, тревога, зрачки сужены, кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь, что соответствует так называемому гипердинамическому «теплому» шоку. При ГШ гипердинамическая фаза в большинстве случаев не регистрируется. Систолическое АД 90 мм рт.ст. или выше. Умеренная тахикардия. Диурез снижен. II стадия (субкомпенсированный шок). Больные вялые, адинамичны. Отмечается акроцианоз, кожные покровы становятся холодными на ощупь. Систоличексое АД ниже 90 мм рт.ст. Тахикардия (больше 100 уд. в минуту). Постоянная одышка. Олигоанурия. Лабораторные данные – гипоксия, выраженные метаболические расстройства, нарушения КОС. III стадия (декомпенсированный шок). Больной находится в состоянии прострации. Кожные покровы цианотичные, холодные, землистого цвета, снижается температура тела.Выраженная тахикардия (140 уд. в минуту). Пульс нитевидный или не определяется. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Аритмия дыхания. Анурия. Прогрессирование ДВС. Лечебные мероприятия I этап. Первичная регидратация - восстановление догоспитальных потерь жидкости. II этап. Компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов - корригирующая регидратация. Наиболее адекватная инфузионная терапия осуществляется полиионными растворами: На первом этапе регидратационная терапия должна проводиться при средне-тяжелом течении со скоростью 60-80 мл/мин, а при тяжелых формах - со скоростью 70-120 мл/мин. Критериями эффективности peгидратации являются улучшение самочувствия, исчезновение акроцианоза и судорог, восстановление тургора глазных яблок, нормализация температуры тела, появление мочеотделения. После проведения первичной регидратации переходят ко II этапу регидратационных мероприятий - корригирующей регидратации, которая проводится в объеме, соответствующем количеству выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа. Следует также учитывать физиологические потери – диурез и перспирации (I мл/кг/ч). На фоне проводимых мероприятий восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет перейти к оральной регидратации. Назначается питье глюкозо-солевых растворов - цитроглюкосолан, оралит, регидрон и другие. ОТЁК ГОЛОВНОГО МОЗГА Отёк и набухание головного мозга (ОНГМ, ОНМ) – это избыточное накопление жидкости в мозговой ткани, клинически проявляющееся синдромом повышения внутричерепного давления (ВЧД); не нозологическая единица, а реактивное состояние. По этиологии выделяют: 98 - токсический (интоксикационный) при инфекционных заболеваниях, - опухолевый, - травматический, - послеоперационный, - воспалительный, - ишемический, - гипертензивный ОНГМ. Патогенетическая классификация. По механизму различают вазогенный (сосудистого происхождения), цитотоксический и гидроцефалический ОНГМ. Вазогенный ОНГМ (экстрацеллюлярный отёк белого вещества) - наиболее часто встречаемый. Основные характеристики: ● Результат повреждения ГЭБ и выхода плазмы во внеклеточное пространство; ● Развивается вокруг опухолей, абсцессов, зон воспаления, хирургического вмешательства, травмы, участков ишемии (перифокальный ОНГМ); ● После ЧМТ формируется в течение первых суток как реакция на воздействие механической энергии, особенно при деструкции мозгового вещества; ● Может самостоятельно вызывать компрессию мозга. Цитотоксический ОНГМ: ● Результат ишемии и интоксикации; ● Возникает вследствие метаболических нарушений астроглии, приводящих к внутриклеточной гидратации; ● Характерно увеличение в размерах клеточных элементов мозговой ткани; ● Основной механизм - нарушение осморегуляции мембран клеток мозга, зависящее от функционирования натрий-калиевого насоса; ● Локализуется преимущественно в сером веществе мозга, распространяется диффузно; ● ГЭБ не повреждается. Гидроцефалический ОНГМ (возникает редко): ● Обусловлен гипопротеинемией; ● Локализован в околожелудочковых областях у пациентов с гидроцефалией. Клиническая картина Клиническая симптоматика вторична. Патогномоничных признаков нет. Характерно: ● При неглубоких нарушениях сознания и прогрессировании ОГМ наблюдается общемозговой синдром (вследствие повышения ВЧД); ● Углубление нарушений сознания; ● Усиление головной боли распирающего характера; ● Появление рвоты, психомоторного возбуждения, брадикардии, повышение АД; ● При дегидратационной терапии уровень сознания меняется волнообразно; ● Усиление очагового неврологического дефицита (очаговые симптомы развиваются в результате нарастания отека и дислокации головного мозга, вклинения его в отверстие мозжечкового намета и большое затылочное отверстие); ● Cтволовые симптомы: поражение глазодвигательных нервов (расширение зрачков и снижение зрачковых реакций), парез или паралич взора вверх и др.; ● При сдавлении задней мозговой артерии могут возникнуть нарушение зрения или гомонимная гемианопсия; ● В случаях выраженной дислокации мозга развиваются децеребрационная ригидность, гемипарез, вестибулярные расстройства, брадикардия, дисфагия; ● Возможна остановка дыхания. Клинические характеристики глубины комы Прекома 1 – Резкая заторможенность, депрессия, периоды выпадения сознания, частичная дезориентация. 99 Прекома 2 – Спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение. Кома 1 – Отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая реакция сохранены. Кома 2 – Отсутствие сознания, рефлексии, реакции на боль. Лечение ОНГМ основывается на устранении вызвавшей его причины 1. (этиотропное лечение), а также на выведении избыточного количества жидкости, нормализации мозгового кровообращения и проницаемости гематоэнцефалического барьера, коррекции метаболических нарушений. Антигипоксическая терапия (кислородная поддержка). Своевременная интубация и перевод на ИВЛ. Показания: тахипноэ с ЧДД > 3840 в 1 мин, длителностью более 2 часов, патологический тип дыхания, развитие судорожного синдрома. Купирование судорожного синдрома: ГОМК до 200 мг/кг/сут, диазепам до 80-100 мг/сут; натрия тиопентал 5-10 мг/кг/ч непрерывно 0,5 % р-р до купирования приступа, затем 4 мг/кг/ч 2 дня Нормализация гемодинамики. Поддержание оптимального уровня АД (верхняя граница не ниже 160 мм рт.ст.), ЧСС. Инфузионная терапия (кристаллоиды и коллоиды 3:1). Допамин 100-250 мкг/мин. Гепарин 20-80 тыс. МЕ/сут. Контрикал 20-40 тыс. ЕД/сут под контролем коагулограммы. Дезинтоксикационная терапия. Следует помнить о том, что при дислокационном с-ме объем вводимых растворов не должен превышать 70-75 % физиологических потребностей. Дегидратационная терапия (осторожно!). Группы препаратов: осмодиуретики, салуретики, онкодегидратанты, глицерин. Маннитол – препарат экстренной дегидратации, осмодиуретик, 10-15 % р-р в/в 0,5-1,0 г/кг, первую дозу вводят быстро капельно (200 кап/мин). Она составляет около половины суточной, затем скорость уменьшают до 30 кап в мин. Действие препарата заканчивается ч/з 6-8 часов. Снижает ВЧД на 50-90%. Следует помнить о необходимости постоянного контроля за осмолярностью плазмы. Возможен феномен отдачи. Лазикс (салуретик) – препарат выбора для стартовой терапии (1-2 мг/кг –разовая доза). Побочные эффекты: потеря натрия, калия и хлора, гиповолемия. Альбумин (онкодегидратант) - 10-20 % р-р. Глицерин в дозе 1 г/кг 2 раза в день, внутрь, ч/з зонд. Диакарб – купирует гиперпродукцию ЦСЖ – 0,25 г /сут в течение 1-2 нед. Введение растворов глюкозы противопоказано из-за риска усиления метаболического ацидоза в головном мозге! - дексаметазон 1-5 мг/сут (по показаниям - 4 мг в/в каждые 4 ч). ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – это острое нарушение системы внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови или его поддержание на нормальном уровне достигается за счет чрезмерного функционального напряжения этой системы. Различают легочные и внелегочные причины развития ОДН. К внелегочным причинам относят: ГМ, действие лекарственных препаратов, воспалительные и опухолевые процессы в области ствола ГМ, кома). -мышечного каркаса, грудной клетки и плевры (пневмоторакс, травмы спинного мозга, действие ФОС и миорелаксантов, полиомиелит, столбняк, ботулизм). их кровопотерях, отравлении «кровяными ядами» (СО, метгемоглобинообразователи, ОНК). Легочные причины развития ОДН: 100 инородными телами, рвотными массами, околоплодными водами, повешение, удушение, опухоли дыхательных путей, ларинго- и бронхоспазм, паралич языка с его западением и т.д.) дистрофия легочной ткани, пневмосклероз) звитие легких, сдавление и ателектаз легких, большое количество жидкости в плевральной полости, тромбоэмболия легочной артерии) В клинической практике принято разграничивать первичную и вторичную ОДН. Первичная ОДН связана с нарушением доставки О2 к альвеолам (нарушение центральной нервной регуляции дыхания, поражение дыхательной мускулатуры, бронхолегочная патология). Вторичная ОДН связана с нарушением транспорта О2 от альвеол к тканям, в частности в результате недостаточности кровообращения сердечного и внесердечного происхождения (например, ОДН при шоке, соответствующая развитию «шокового легкого»). Смешанная ОДН представляет собой сочетание вентиляционной и паренхиматозной ДН. Патогенетическая классификация предусматривает вентиляционную и паренхиматозную ОДН. Причины ОДН у инфекционных больных: полиомиелит, полирадикулоневрит и др.); поражение дыхательных путей с нарушением их воздухопроходимости (воспаление в глотке, гортани, трахее, бронхиолах, парезы и параличи мышц глотки и гортани, ларингоспазм, нарушение дренирования мокроты); ДСВ и др.); (ателектазы, пневмонии, острая сердечная недостаточность). Вентиляционная ОДН: уменьшается доступ воздуха в альвеолы, снижается поступление О2 в кровь и выделение из нее СО2 . Паренхиматозная ОДН: нарушается газообмен между альвеолярным воздухом и кровью→развивается гипоксемия, СО2 в крови не накапливается. Патогенез ОДН обусловлен развитием кислородного голодания организма в результате нарушения альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвелярные мембраны и равномерности распределения О2 по органам и системам. Клинически ОДН проявляется синдромами гипоксии, гипоксемии, гиперкапнии. Гипоксия определяется как состояние, развивающееся при пониженной оксигенации тканей.. Сюда относятся респираторная (дыхательная), циркуляторная, тканевая, гемическая виды гипоксии Гипоксемия. В основе гипоксемического синдрома лежит нарушение процессов оксигенации артериальной крови в легких. Гиперкапния – это патологический синдром, характеризующийся повышенным уровнем содержания СО2 в крови или конце выхода в выдыхаемом воздухе. Клиника Первостепенное значение имеет одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, может быть угнетение дыхания (при нарастании гипоксии), дыхание ЧейнСтокса, Биота, при развитии ацидоза - дыхание Куссмауля,цианоз Клиническая классификация ОДН I степень (ОДН-I) – соответствует начальной стадии. 101 Больной в сознании, беспокоен, может быть возбужден, эйфоричен. Жалобы на ощущение нехватки воздуха. ЧД=16-25 в минуту, ЧСС=100-110 в 1 минуту. АД - в пределах нормы или несколько повышено. Кожные покровы бледные, влажные, может быть легкий акроцианоз. РаО2 может снижаться до 70 мм.рт.ст., РаСО2 снижается до 35 мм.рт.ст. (компенсаторная гипокапния вследствие одышки). Больные с ОДН-I в ПИТ не госпитализирутся. II степень (ОДН-II) – жалобы на сильное удушье. Одышка выражена. Сознание нарушено вплоть до его потери, бред, галлюцинации. Больные адинамичны, заторможены, но может быть и психомоторное возбуждение. ЧД до 30-40 в 1 минуту, но из-за уменьшения дыхательных объемов эффективность его невелика – РаО2 снижено до 60 мм.рт.ст. (Ņ=80100 мм.рт.ст.), РаСО2 - повышается до 50 мм.рт.ст. (Ņ=35-45 мм.рт.ст.). ЧСС=120-140 в 1 минуту. Артериальная гипертензия. Кожные покровы цианотичны, иногда в сочетании с гиперемией, профузный пот. Больные с ОДН-II должны госпитализироваться в ПИТ. III степень (ОДН-III) и IV степень (ОДН-IV) – соответствуют тяжелой декомпенсированной и крайне тяжелой стадии ДН. Сознание отсутствует. Клоникотонические судороги. Зрачки широкие с отсутствием их реакции на свет. Сухожильные рефлексы угнетены. Дыхание поверхностное, ГД свыше 40 в 1 минуту. Часто наблюдается быстрый переход тахипноэ в брадипноэ (ГД-8-10 в 1 минуту). Цианоз пятнистый или тотальный. Пульс нитевидный, ЧСС=140 в 1 минуту. АД резко падает и перестает определяться. Кожа влажная. Олигоанурия. РаО2 уменьшается до 50 мм.рт.ст. и ниже, РаСО2 возрастает до 80-90 мм.рт.ст. и выше сопорозное состояние переходит в глубокую гипоксическую кому. При особенно значительном накоплении СО2 происходит не возбуждение, а угнетение дыхательного центра. Причины развития ОДН при инфекционных болезнях При тяжелом течении инфекционных болезней причиной развития ДН могут явиться: 1. Обструктивная ОДН 2. Рестриктивная ОДН 3. Диффузная ОДН 4. Нейропаралитическая ОДН Обструктивная ОДН связана с нарушением трахеобронхиальной проходимости и соответствует возникновению сопротивления дыханию на уровне верхних (синдром крупа, острый стеноз гортани или стенозирующий ларинготрахеит, ларингоспазм) или нижних отделов дыхательных путей (острый бронхоспазм). Основной этиологической причиной развития данного вида ОДН является дифтерия (дифтерийный круп), ОРВИ (чаще парагрипп, реже РС-и аденовирусная инфекция), корь, ветряная оспа. Острый ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит могут быть вируснобактериального происхождения, что подтверждается выделением кокковой флоры из мокроты (стафилококки, стрептококки). 4 стадии крупа: – компенсированная - осиплость голоса, грубый кашель, дыхание учащено, легкий цианоз носогубного треугольника. У детей появляется беспокойство. - (субкомпенсация) - сознание сохранено, постоянное беспокойство, инспираторная одышка. Дыхание шумное, свистящее, с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, тахикардия, прогрессирует гипоксемия. - (декомпенсация) – состояние тяжелое, сознание временами спутанное, дыхание стенотическое с затрудненным и удлиненным вдохом, резко выражено втяжение податливых мест грудной клетки. Разлитой цианоз. Холодный пот, ЧСС=140-160 в 1 минуту и больше. РаО2 ниже 70 мм.рт.ст.,РаСО2 до 50 мм.рт.ст. и выше. III стадия предасфиксическая. – асфиксия. Сознание отсутствует. Зрачки широкие. Судороги. Выражен цианоз. Пульс едва определяется. Переход тахикардии в брадикардию предшествует остановке сердца. Непосредственной причиной смерти чаще является не полная обструкция дыхательных путей, а гипоксический ОНМ с развитием комы. При нейроинфекциях острый 102 стеноз гортани обусловлен не воспалением, а ларингоспазмами:столбняк, бешенство.коклюш. острый бронхоспазм. В клинике инфекционных болезней о.бронхоспазм главным образом выявляется у детей младшего возраста с аллергией в анамнезе при тяжелом течении гриппа, РС-инфекции, при кори. Развивается клиника о.обструктивного бронхита или бронхиолита. Рестриктивная ОДН – характеризуется вентиляционно перфузионным дисбалансом, т.е. нарушением координации вентиляции альвеол и перфузии легочных капилляров.Шоковое лёгкое,РДСВ взрослого. .Диффузная ОДН – возникает в результате альвеолярно-капиллярного блока, вызывающего нарушение диффузии газов (отек легких), что связано с повышенным пропотеванием жидкой части крови в ткань легкого, интерстиций и альвеолы.Отёк лёгкого. Нейропаралитические расстройства дыхания (РД) – возникают вследствие первичного инфекционно-токсического поражения нервно- мышечных механизмов дыхания, это приводит к полному (паралич) или частичному (парез) выключению диафрагмы и других дыхательных мышц. В клинике инфекционных болезней нейропаралитическая ОДН наблюдается при ботулизме и паралитической форме полиомиелита. При бульбарной и бульбоспинальной форме полиомиелита происходит поражение дыхательного центра («паралич коланды») и поражение спинного и продолговатого мозга с нарушением центральной регуляции дыхания и двигательных мотонейронов. Программа интенсивной терапии при ОДН 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей 2. Нормализация дренирования мокроты 3. Противовоспалительная (противооотечная) терапия 4. Обеспечение адекватного объема спонтанной вентиляции с помощью специальных режимов 5. Оксигенация вдыхаемого воздуха 6. ИВЛ 1. Обеспечение проходимости дыхательных путей 2-3. Нормализация дренирования мокроты 4-5. Подача увлажненного О2 со скоростью 5 л/мин через носовые канюли, носоглоточные катетеры или кислородную маску. 6. Показания к ИВЛ: дыхания (ЧД>40 раз/мин) - землистый цвет кожи, беспокойство или возбуждение, чувство удушья, нарушение сердечной деятельности) Лечение ложного крупа (о.стенозирующего ларинготрахеита) Лечение дифтерийного крупа ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая почечная недостаточность (ОПН) - острое нарушение фильтрационной, экскреторной и секреторной функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия на почечную паренхиму различных патологических экзогенных и эндогенных факторов, что приводит к олигоанурии, гиперазотемии, нарушению вводно-электролитного и кислотно- щелочного равновесия. Этиология Выделяют 4 основные этиологические формы ОПН: нарушением почечного кровообращения; почек; 103 нарушением оттока мочи. Преренальные факторы ОПН 1. инфекционно-токсический шок; 2. гиповолемический шок; 3. анафилактический шок; 4. геморрагический шок; 5. кардиогенный шок; 6. гемолитический шок (при переливании несовместимой крови, гемолитический криз при гемолитической анемии); 7. травматический шок; 8. сердечная недостаточность (при инфаркте миокарда); 9. обширные ожоги и отморожения; 10.синдром длительного раздавливания; 11 .лекарственные вещества, снижающие почечный кровоток (НПВС, ингибиторы АПФ). Ренальные факторы ОПН 1. острый гломерулонефрит; 2. острый интерстициальный нефрит; 3. острый пиелонефрит, осложненный абсцедированием, острым папиллярным некрозом; 4. внутриканальцевая обструкция патологическими кристаллами (уратами при подагре), пигментами, миоглобином, продуктами рабдомиолиза; 5. поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани (чаще при системной красной волчанке); 6. поражение почек при системных васкулитах; 7. ОПН трансплантированной почки; 8. воздействие нефротоксических веществ: Постренальные факторы ОПН 1. обструкция мочевыводящих путей камнем; 2. обструкция мочевыводящих путей опухолью; 3. ретроперитонеальный фиброз; 4. обструкция мочевыводящих путей увеличенными лимфатическим узлами; 5. острая задержка мочи вследствие увеличения предстательной железы; 6. окклюзия мочеточников кровяными сгустками. Аренальная форма ОПН Аренальная форма ОПН - очень редкая форма, развивающаяся у больных после удаления по жизненным показаниям обеих или единственной почки. При инфекционных болезнях встречаются преимущественно преренальные и ренальные формы. Наиболее часто преренальные формы обусловлены резким нарушением системного кровообращения у больных синфекционно-токсическим, дегидратационным, анафилактическим шоком, в случаях массивной кровопотери (брюшной тиф, вирусные гепатиты). Ренальная форма ОПН является следствием повреждения нефрона и эндотелия канальцев (лептоспироз, ГЛПС), расстройства микроциркуляции в сосудах почек (малярия). В течении ОПН выделяют следующие периоды: Особенности течения ОПН при инфекционных заболеваниях Различие патогенеза отдельных инфекций накладывает отпечаток на течение ОПН. При геморрагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) развитию ОПН предшествует типичная 5-7 дневная лихорадка, отмечается выраженный геморрагический синдром. В стадии олигоанурии температура тела снижается, наблюдаются повторные носовые и 104 внутренние кровотечения. Типичны икота, боли в животе и в поясничной области. Преобладает артериальная гипотензия. Быстро нарастает содержание мочевины, креатинина, остаточного азота. В осадке мочи выявляются своеобразные патологические элементы: фибринные цилиндры, и вакуолизированные клетки. В периферической крови лейкопения, сменяющаяся выраженным нейтрофильным лейкоцитозом. Несмотря на задержку мочи, преобладает дегидратация, протекающая по гипертоническому типу. Период олигоанурии может затянуться до 10-15 дней с последующим благоприятным исходом. У больных лептоспирозом ОПН развивается чаще при тяжелой интерогеморрагической форме. ОПН проявляется в разгаре заболевания с 7-10 дня болезни, но может наблюдаться и в более ранние сроки, уже с 4-го дня от начала болезни. Отеков и артериальной гипертензии обычно не бывает. В мочевом осадке преобладают эритроциты, зернистые цилиндры. У больных лептоспирозом ОПН может сочетаться с печеночной недостаточностью. При малярии ОПН чаще развивается как следствие гемоглобинурийной лихорадки - массивного внутрисосудистого гемолиза после приема различных лекарственных препаратов больными с дефицитом Г-6ФДГ. Внезапно (независимо от приступов малярии) с ознобом в течение нескольких часов температура тела повышается до 39-40°С. Появляются боли в пояснице, эпигастральной области, тошнота, рвота. Признаками массивного гемолиза являются желтуха и изменение цвета мочи, которая становится темно-коричневой. После отстаивания в ней видны 2 слоя: верхний - прозрачный,красноватого цвета и нижний - темно-коричневый густой осадок. Приступ острого гемолиза может сочетаться с шоком. С развитием ОПН наступает олигоурия с выделением небольшого количества дегтеобразной мочи, а затем анурия. Развивается уремическая кома. Смерть больного может наступить на 3- 4 день ОПН. Характерна тяжелая анемия. Лечение острой почечной недостаточности I В начальной стадии 1 1. Устранение шока 1.1. Восполнение объема циркулирующей крови. 1.2. Внутривенное капельное введение допамина 1.3 Внутривенное введение преднизолона .Назначается преднизолон в суточной дозе 3-5 мг/кг. 2. Применение диуретиков 3. Назначение антикоагулянтов II Лечение олигоанурической фазы ОПН 1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного. 2. Поддержание оптимального баланса жидкости В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются чаще всего внеклеточной и клеточной гипергидратацией. 3. Коррекция электролитных нарушений 4. Коррекция нарушений КЩР 5. Дезинтоксикационная терапия и борьба с азотемией Показания к гемодиализу: • клинические: - олигоурия более 3-х дней - общее тяжелое состояние больных - отсутствие эффекта от проводимой терапии • лабораторные: - гиперкалиемия более 6 ммоль/л - мочевина болене 26-30 ммоль/л - креатинин более 700-800 мкмоль/л - признаки нарастающего метаболического ацидоза Гемодиализ противопоказан при ИТШ и кровотечениях. 105 III Лечение в периоде восстановления диуреза Лечебная программа при ОПН в фазе восстановления диуреза 1. Лечебное питание 2. Коррекция нарушений водного баланса 3. Коррекция нарушений электролитного баланса 1. Лечебное питание ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая печеночная недостаточность (ОПечН) развивается в результате массивного некроза гепатоцитов, что приводит к резкому ухудшению функции печени у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основным признаком ОПечН является печеночная энцефалопатия (ПЭ), в решающей степени влияющая на течение ОПечН и прогноз заболевания. Основными этиологическими факторами развития ОПечН являются: 1. Вирусный гепатит. 2. Отравление лекарствами (парацетамол). 3. Отравление гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и др.). 4. Болезнь Вильсона–Коновалова. 5. Острая жировая дистрофия печени беременных. 1. Короткий преджелтушный период с выраженной интоксикацией и лихорадкой. 2. Быстро прогрессирующее уменьшение размеров печени, дряблость ее консистенции. 3. Печеночный запах изо рта (сладковатый запах дериватов меркаптана). 4. Спонтанные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. 5. Тахикардия, лихорадка. 6. Нарастание желтухи. 7. Нейтрофильный лейкоцитоз. 8. Гипопротромбинемия и гипоальбуминемия. Стадии острой ПЭ. Выделяют 4 последовательных стадии прогрессирования острой ПЭ при острых вирусных гепатитах. 1стадия – прекома I – предвестники комы: 2 стадия – прекома II – сомноленция: 3 стадия – кома I – сопорозная: 4 стадия – глубокая кома с арефлексией – кома II: Общие симптомы при ОПечН: 1. Тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость. 2. Желтуха является зеркалом степени печеночной недостаточности. Уровень билирубина может увеличиваться до 900 мкмоль/л. 3. “Печеночный запах” изо рта (запах тухлого мяса). 4. Флоппирующий тремор. Определяется у больных в сознании. Кроме того, он может регистрироваться при уремии, респираторной недостаточности, низком уровне калия в плазме крови, а также интоксикации рядом лекарственных средств. 5. Асцит и отеки (связаны со снижением уровня альбумина в крови). 6. Дефицит факторов свертывания вследствие уменьшения их продукции печенью. Количество тромбоцитов также снижается. Как следствие часто развиваются желудочнокишечное кровотечение и диапедезные кровотечения из носоглотки, ретроперитонеального пространства, мест инъекций.Метаболические нарушения. Как правило, развивается гипогликемия в результате глюконеогенеза и увеличения уровня инсулина. Лечение Медикаментозная терапия Успех лечения зависит от сроков его проведения. 1. При ПЭ III-IV стадии интубация трахеи и ИВЛ. 106 2. Катетеризация подключичной вены и мочевого пузыря. 3. Купирование психомоторного возбуждения (оксибутират натрия и сибазон в\в) 4. Инфузионная терапия с учетом диуреза: 10% р-р глюкозы в центральную вену или 5% р-р глюкозы в периферическую, с добавлением калия и аскорбиновой кислоты. Реамберин 1,5% р-р 500 мл. Альбумин 10%-20% р-р 100-200 мл. 5. Предупреждение кишечной интоксикации: Лактулоза внутрь (в фазу комы в зонд) 30300мл каждые 4 часа до выхода из комы.Высокие очистительные клизмы. Антибиотики внутрь с целью селективной деконтаминации кишечника (рифаксимин 1200мг в сутки или ципрофлоксацин 500 мг в сутки на 5 дней). 6. Борьба с отеком мозга : преднизолон 240 мг, дексаметазон до 40 мг, гидрокортизон до 500 мг; фуросемид в\в. Не доказана эффективность КСГ в лечении отека мозга при ОПечН 7. Коррекция нарушений гемостаза: с\з плазма, ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал капельно медленно), ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота), этамзилат. 8. Коррекция гипоксии (ГБО в фазу прекомы). 9. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений (блокаторы Н-2 рецепторов – циметидин в\в), ингибиторы протонной помпы парентерально. Сукральфат. 10.Связывание аммиака в крови (гепа-мерц до 40г в сутки, гепасол 500- 1000мл в сутки в\в). Вопросы для самоконтроля: 1.Возникновение неотложных состояний в инфекционной практике. 2.Патогенез ИТШ, ГВШ, ОНГМ, ОДН, ОПН,ОПечН 3.Особенности течения ИТШ, ГВШ, ОНГМ, ОДН, ОПН,ОПечН 4.Методы лабораторного исследования при ИТШ, ГВШ, ОНГМ, ОДН, ОПН,ОПечН 5.Принципы оказания неотложной помощи на догоспитльном этапе. Посиндромная терапия. Итоговый зачётный тестовый контроль Рекомендуемая литература: Основная литература: 1. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник для медицинских вузов / ГЭОТАР:- 2011, 742 с. 2. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ : Учебник для студентов медицинских вузов. ГЭОТАР-Медиа. 2007. [Электронный ресурс] 3. Схема истории болезни инфекционного больного (взрослого) : метод. рекомендации к практическим занятиям для студентов V курса специальностей "Лечебное дело" и "Педиатрия" / Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования ПетрГУ ; [сост.: Т. Г. Филатова [и др.] ; под ред. Т. Г. Филатовой. - Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, 2010 - 67 с.: таб Дополнительная литература: 1.Инфекционные болезни : национальное руководство /[Аликеева Г. К. [и др.] ; гл. ред. Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров ; Ассоц. мед. о-в по качеству, Нац. проект "Здоровье". Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1047 с. 2.Лобзин, Ю. В. Лечение инфекционных больных: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Ю.В. Лобзин, Ю.П. Финогеев, С.Н. Новицкий ; Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. - Санкт-Петербург : ФОЛИАНТ, 2003. - 125 с. 107 3.Инфекционные болезни: Учебник для медицинских вузов / Ю.В. Лобзин [и др.]; Под ред. Ю.В. Лобзина. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2001. - 543 с., [8] л. цв. Ил. 4.Р. Эмонд, X. Роуланд, Ф. Уэлсби. Инфекционные болезни. Цветной атлас Пер. с англ. — М., Mosby-Wolfe — Практика (совместное издание), 1998. —439 с, 513 илл. [Электронный ресурс] Методические разработки преподавателей ПетрГУ6 1. Филатова Т.Г. Вирусный гепатит А у взрослых ПетрГУ, Петрозаводск, учебное пособие.2012г. 2. Филатова Т.Г. Дифтерия у взрослых ПетрГУ, Петрозаводск, учебное пособие.2012г. 3. Е.В.Кочетова., Т.Г.Филатова. Острые респираторные вирусные инфекции в практике терапевта. ПетрГУ, Петрозаводск, учебное пособие.2013г. 4. Субботина, Н. С. (Петрозаводский университет). Клещевой энцефалит : (этиология, патогенез, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика) /Н. С. Субботина, А. В. Петрова ; Федер. агентство по образованию, Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования Петрозав. гос. ун-т. - Петрозаводск : Издательство ПетрГУ, 2007. 5. Филатова Т.Г., Венгеров Ю.Я., Луковникова С.Ф. Менингококковая инфекция; ПетрГУ, Петрозаводск, учебно-методическое пособие.1999г. 6. Стафеев В.Ф., Малявко В.А. Особенности организации дезинфекции в лечебнопрофилактических и образовательных учреждениях; Учебное пособие; Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2008г. 7. Малявко В.А. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций. Учебное пособие; Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2007г. 8. Малявко В.А., Филатова Т.Г., Образцова А.М. Военная эпидемиология. Учебнометодические рекомендации для практических занятий и самостоятельной работы; Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2011г. Дополнительная литература (в библиотеке медицинского факультета ПетрГУ). 1. Т811 Инфекционные болезни [Электронный ресурс]:[полн. электрон. версия Нац. рук. "Инфекц. болезни"] - Электрон. текстовые дан. - Москва: Ассоциация медицинских обществ по качеству: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 1 электрон. опт. диск (CDROM); 12 см - (Консультант врача). - Систем. требования: Операц. система Windows 9x/ME/NT/2000/XP/ Vista, Процессор Pentium II, Дисковое пространство 200 Mb, Разрешение экрана 800х600, Объем 120 Mb. - ISBN 978-5-9704-1016-5 2. П37 Плавинский, С. Л. Моделирование ВИЧ-инфекции и других заразных заболеваний человека и оценка численности групп риска : введение в математическую эпидемиологию /Плавинский С. Л. - Москва, 2010 - 99с. : ил., табл.; 30 см - (Библиотека ОИЗ) - ISBN 978-5-904787-09-7 3. Б439 Беляева, В. В. Повышение приверженности к антиретровирусной терапии и предупреждение лекарственной устойчивости /В. В. Беляева. - Москва, 2010 - 60с.: ил.; 21 см. - Прил.: с.51-60 - Библиогр.: с.50 (9 назв.). - ISBN 978-5-904787-20-2 4. Л36 Леви, Д. ВИЧ и патогенез СПИДА: пер. 3-го изд. [с англ.] /Джей Э. Леви ; под ред. Г. А. Игнатьевой. - Москва: Научный мир, 2010 - 734с. : ил., табл.; 27 см. - Прил.: с. 531-538. - Пер. изд.: ... /Jay A. Levy (Washington, 2007) - Библиогр.: с.539-729 (4989 назв.). - Указ. имен исследователей: с.730. - Предм. указ.: с.731-734 - ISBN 978-591522-198-6. - ISBN 978-1-55581-393-2. - ISBN 1-55581-393-3 5. Т633 Тотолян, А. А. Стрептококки группы B в патологии человека /Тотолян А. А., Суворов А. Н., Дмитриев А. В.; под общ. ред. А. А. Тотоляна. - Санкт-Петербург: 108 Человек, 2010. - 211с. : ил., табл., схем. ; 22 см. - Библиогр. в конце гл. - ISBN 978-593339-133-3 6. С409 Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний: опыт Европы и Латинской Америки /Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения. - Москва, 2009 - 286с.: ил., табл.; 24 см -Библиогр. в конце гл. Предм. указ.: с. 279-286. - ISBN 978-92-890-4184-3 7. С301 Семейная медицина : учеб. пособие для студентов мед. вузов /А. Г. Обрезан [и др.]. - Санкт-Петербург : СпецЛит, 2010. - 463 с., [1] л. ил.: табл., цв. ил.; 22 см. Библиогр. в конце гл. - ISBN 978-5-299-00406-9 8. К231 Каримова, И. М. Герпесвирусная инфекция : диагностика, клиника, лечение /И. М. Каримова; под ред. Ю. К. Скрипкина. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2004. - 118с.; 20 см. - ISBN 8-89481-223-2 9. П305 Петрова, А. В. Клинические и нейрофизиологические исследования острых форм клещевого энцефалита (в Республике Карелия): автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук : специальность: 14.00.13, 14.00.10 /Петрова Анна Валерьевна; науч. рук.: Субботина Н. С., Лобзин Ю. В.; Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования "Петрозавод. гос. ун-т", Каф. неврологии. - Петрозаводск, 2009 - 20с. : ил., схем. ; 21см - Библиогр.: с. 18-20 (16 назв.) Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. К.:МОРIОН- 2000 - 320с. 10. К213 Карапетян, Т. А. (Петрозаводский университет). Специфическая профилактика пневмококковых инфекций : методические рекомендации /Т. А. Карапетян, Н. В. Доршакова ; М-во здравоохранения и соц. развития Республики Карелия, Гос. образоват. учреждения высш. проф. образования Петрозав. гос. ун-т-Петрозаводск: Издательство ПетрГУ, 2008. - 51с. : ил., табл.; 20см. - Библиогр.: с.49-51 (34 назв.) ISBN 978-5-8021-0788-1 11. Т811 Инфекционные болезни [Электронный ресурс]:[полн. электрон. версия Нац. рук. "Инфекц. болезни"] - Электрон. текстовые дан. - Москва: Ассоциация медицинских обществ по качеству: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 1 электрон. опт. диск (CDROM); 12 см - (Консультант врача). - Систем. требования: Операц. система Windows 9x/ME/NT/2000/XP/ Vista, Процессор Pentium II, Дисковое пространство 200 Mb, Разрешение экрана 800х600, Объем 120 Mb. - ISBN 978-5-9704-1016-5 12. С764 Стандарты антибактериальной терапии / пер. с англ. В. Ю. Мартова. - Москва: Медицинская литература, 2005. - 263с.; 20см. - Пер. изд.: /(Geneva, 2005). - Алф. указ.: с.244-263. - ISBN 5-89677-040-5. - ISBN 92-4-140107-9 13. Д243 Дворецкий, Л. И. Пожилой больной и инфекция : рук. для врачей / Л. И. Дворецкий, С. В. Яковлев. - - Москва: ГЭОТАР Медиа, 2008. - 362 с., [1] л. цв. ил.: ил., табл.; 21 см. - Библиогр. в конце гл. - ISBN 978-5-9704-0836-0 14. И74 Инфекционные болезни и эпидемиология: контрол. тестовые задания для самоподготовки: прил. к учеб. В. И. Покровского, С. Г. Пака, Н. И. Брико, Б. К. Данилкина "Инфекционные болезни и эпидемиология" для студентов лечеб. фак. : учеб. пособие для студентов мед. вузов /[Г. И. Анохина [и др.] - 2-е изд., испр. Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2004 - 367 с.: ил.; 20 см - (XXI век). - ISBN 5-9231-0386-9 15. И853 Исаков, В. А. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков; под ред. В. А. Исакова. - СанктПетербург: СпецЛит, 2006. - 302 с.: ил., табл.; 21 см - Библиогр.: с.297-301 - ISBN 5299-00320-X 16. С89 Субботина, Н. С. (Петрозаводский университет). Клещевой энцефалит : (этиология, патогенез, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика) /Н. С. Субботина, А. В. Петрова ; Федер. агентство по образованию, Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования Петрозав. гос. ун-т. - Петрозаводск : 109 Издательство ПетрГУ, 2007. - 90 с. : ил., табл. ; 20 см. - Библиогр.: с. 87-90 с. (43 назв.). - ISBN 978-5-8021-0738-6 17. Р274 Рахманова, А. Г. Отделения инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник : метод. пособие /А. Г. Рахманова ; Ком. по здравоохранению Администрации С-Петерб., Центр Госсанэпиднадзора. - СанктПетербург, 2003. - 216 с.: табл.; 20см. - Прил.: с. 179-210. - ISBN 5-94542-063-8 18. Д267 Деева, Э. Г. Грипп. На пороге пандемии: руководство для врачей /Э. Г. Деева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 198 с.: ил., табл.; 20 см. - Библиогр.: с.186-198 (173 назв.). - ISBN 978-5-9704-0680-9 19. Ж696 Жидков, Ю. Б. Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых / Ю. Б. Жидков, Л. В. Колотилов. - Москва : МЕДпрессинформ, 2005. - 301 с. : ил., табл. ; 20 см. - Библиогр.: с. 258-272 (266 назв.). - Предм. указ.: с. 273-301. - ISBN 5-98322-068-3 20. К954 Кутырев, В. В. Возбудитель чумы: ультраструктура и локализация в переносчике / В. В. Кутырев, Н. П. Коннов, Ю. П. Волков ; под ред. В. В. Кутырева. Москва : Медицина, 2007. - 222 с. : ил. ; 22 см. - Библиогр.: с. 61-74 (176 назв.). - ISBN 5-225-03905-7 21. К299 Катэрино, Д. М. Медицина неотложных состояний : пер. с англ. / Дж. М. Катэрино, С. Кахан ; под ред. Д. А. Струтынского ; [пер. с англ. Д. А. Струтынского, Р. В. Парменова]. - Москва : МЕДпресс-информ, 2005. - 335 с. ; 24 см. - Пер. изд.: .../ Jeffrey M. Caterino, Scott Kahan ([S. l.], 2003). - Алф. указ.: с. 301-335. - ISBN 5-98322131-0. - ISBN 1-4051-0357-4 22. М202 Малый, В. П. Грипп : пособие для врачей / В. П. Малый, М. Г. Романцов, Т. В. Сологуб ; Харьковская мед. акад. последипломного образования, СанктПетербургская мед. акад. им. И. И. Мечникова. - Санкт-Петербург ; Харьков, 2007. 108 с. : табл. ; 21 см. - Прил.: с. 103-108. - Библиогр.: с. 100-102 (30 назв.). - ISBN 9785-94542-204-9 23. Х945 Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени : руководство для врачей / [А. Г. Рахманова [и др.] ; под ред. А. Г. Рахмановой. - Санкт-Петербург : СпецЛит, 2006. - 413 с., [2] л. цв. ил. : ил., табл. ; 21 см. - Библиогр.: с. 409-413. - ISBN 5-29900318-8 24. Т654 Трансмиссивные инфекции и инвазии : междисциплинарное учеб. пособие для студентов мед. вузов / [Н. В. Чебышев [и др.] ; под ред. Н. В. Чебышева, А. А. Воробьева, С. Г. Пака. - Москва: Медицинское информационное агентство, 2005. 436 с., [4] л. ил. : ил., табл. ; 22 см. - Библиогр.: с. 436. - ISBN 5-89481-307-7 25. Р605 Родионов, А. Н. Ты + Я : как уберечь себя и любимого человека от заболеваний, передаваемых половым путем / А. Н. Родионов. - Москва ; Харьков ; Минск : Питер, 2000. - 128 с. : ил. ; 20 см. - (Исцели себя сам). - Прил.: с. 119-128. ISBN 5-8046-0183-0 26. Т19 Тарантул, В. З. Имя ему СПИД : четвертый всадник Апокалипсиса / В. З. Тарантул. - Москва : Языки славянской культуры, 2005. - 398 с., [2] л. ил. : ил., табл., схем. ; 22 см. - (Studia naturalia). - Прил.: с. 375-395. - Библиогр.: с. 396-398. - ISBN 59551-0050-4 27. К592 Козлов, В. К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии / В. К. Козлов. - Санкт-Петербург : Диалект, 2006. - 295 с. : ил., табл. ; 21 см. - Прил.: с. 286-295. - Библиогр.: с. 269-285 (264 назв.). - ISBN 5-98230-030-6 28. К18 Камардинов, Х. К. Фасциолез человека / Х. К. Камардинов ; М-во здравоохранения Республики Таджикистан, Таджикский Гос. Мед. Ун-т им. Абуали ибн Сино. - Душанбе : Ирфон, 2002. - 196 с., [1] л. портр.,[6] л. ил. : ил. ; 21 см. Библиогр.: с. 174-193 (264 назв.). - ISBN 5-667-01115-3 110 29. С743 Спригингс, Д. Экстренная медицина : практическое руководство по диагностике и лечению неотложных состояний / Дэвид Спригингс, Джон Чамберс ; пер. с англ. Л. Н. Зуева [и др.]. - Москва : Медицинская литература, 2006. - 535 с. : ил., табл. ; 21 см. - Пер. изд.:.../David C. Sprigins, John B. Chambers (Oxford, 2001). - Прил.: с. 495-525. - ISBN 5-89677-082-0. - ISBN 0-632-05455-7 30. N56 NGO responses to HIV/AIDS / Jo-Anne Velin / Adrienne Cruz, Issue No. 10. Geneva [etc.] : NGLS, 2001. - 106 p.; 21 cm. - (Voices from Africa) 31. С232 Сборник стандартов оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи / М-во здравоохранения и социального развития Рос. Федерации. - Москва, 2006. - ISBN 5-89218-165-0. - ISBN 5-89218-167-7 Т. 1. - 1287 с. 32. Ф247 Фармакотерапия неотложных состояний : практ. рук. / Грегори М. Сусла [и др.] ; пер. с англ. [Н. Э. Звартау [и др.]] ; под ред. Э. Э. Звартау. - Санкт-Петербург : Невский Диалект ; Москва : БИНОМ, 2002. - 635 с. : табл. ; 21 см. - Пер. изд.:.../Critical care drug therapy(1998). - Предм. указ.: с. 607-632. - ISBN 5-7989-0120-3. - ISBN 57940-0029-5. - ISBN 0-683-30293-0 33. Медицинская микробиология [Электронный ресурс] : атлас-руководство по бактериологии, микологии, протозоологии, вирусологии, иммунологии и аллергологии (для студентов и врачей) : учеб. пособие для мед. вузов / А. С. Быков [и др.] ; под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова. - Электрон. учебник. - Москва : ДиаМорф, 2002. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM) ; в контейнере, 13x14 см. - Систем. требования: Microsoft Windows 95/98/Me/XP, Microsoft Internet Explorer 34. К65 Константинова, Т. Н. Эхинококкозы : учеб. пособие / Т. Н. Константинова, Т. И. Авдюхина ; М-во здравоохранения и социального развития РФ, Рос. мед. акад. последипломного образования. - Москва, 2004. - 38 с. : ил. ; 21 см. - Описано по обл. Нет. тит. л. - Библиогр.: с. 36 (10 назв.). - ISBN 5-7249-0814-X 35. К959 Кучина, Н. В. ВИЧ-инфекция и наркомания: сущность, опасность, профилактика : учеб. пособие / Н. В. Кучина, А. В. Речкалов, Г. В. Хардина ; М-во образования Рос. Федерации, Курганский гос. ун-т. - Курган, 2003. - 92 с. : ил., табл. ; 21 см. - Прил.: с. 82-90. - Библиогр.: с. 91-92 (27 назв.). - ISBN 5-86328-579-6 36. О-661 Орленко, П. П. Атипичная пневмония (SARS): диагностика и профилактика / П. П. Орленко. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2003. - 59 с. ; 20 см. - (Медицина для вас). Прил.: с. 30-58. - ISBN 5-222-03498-4 37. З-854 Зоонозы : поражения кожи при них : учеб.-метод. пособие / В. Н. Дроздов [и др.] ; М-во образования Рос. Федерации, М-во здравоохранения Рос. Федерации, Учебно-методическое объединение по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, Омская государственная медицинская академия. - Омск, 2004. - 249 с. : ил. ; 21 см. - Библиогр.: с. 244-247 38. Т402 Тикко, О. В. Хламидийная инфекция как причина акушерской патологии (клинико-морфологическое исследование) : автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук : 14.00.01 / Тикко Ольга Валерьевна ; [науч. рук.: Елена Георгиевна Гуменюк, Лариса Сергеевна Ежова]. - Москва, 2005. - 24 с. : табл. ; 20 см. - Библиогр.: с. 23-24 (20 назв.) 39. М672 Митрофанов, В. С. Аспергиллез легких : [монография] / В. С. Митрофанов, Е. В. Свирщевская ; [НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкиина, Ин-т биоорганической химии им. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН]. - СанктПетербург : Фолиант, 2005. - 142 с. : ил. ; 21 см. - Библиогр.: с. 119-140 (277 назв.). ISBN 5-93929-114-7 40. К493 Клинические рекомендации + Фармакологический справочник : рук. для врачей общей практики, врачей-терапевтов, преподавателей, ординаторов : учеб. пособие для студентов старших курсов высш. мед. учеб. заведений и системы послевуз. проф. образования / гл. ред. И. Н. Денисов, Ю. Л. Шевченко. - Москва : 111 ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1147 с. ; 21 см. - (Доказательная медицина ; вып. 1) (Общая врачебная практика). - Предм. указ.: с. 1120-1123. - Алф. указ.: с. 1124-1143. - ISBN 59231-0434-2 41. Большой медицинский справочник-2 [Электронный ресурс] : 13 в 1 CD : все на русском языке / Минский медицинский институт ; сост. Г. П. Матвейков. - Электрон. текст. дан. - Минск, 2004. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM) : цв. ; 12 см 42. К493 Клинические рекомендации + Фармакологический справочник / Т. Р. Абакумова [и др.] ; гл. ред. И. Н. Денисов, Ю. Л. Шевченко ; отв. ред. фармакол. справ. Л. Е. Зиганшина. - Москва : ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1147 с. ; 21 см. - (Доказательная медицина ; вып. 1) (Общая врачебная практика). - Предм. указ.: с. 1120-1123. - Алф. указ.: 1124-1143. - ISBN 5-9231-0380-X 43. Р459 Рецептурный справочник врача / сост.: М. Б. Ингерлейб, А. Н. Инькова ; под общ. ред. Ю. С. Маклякова. - Изд. 2-е, испр. и доп. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2002. 668 с. ; 17 см. - Прил.: с. 515-631. - Алф. указ.: с. 632-668. - ISBN 5-222-02468-7 44. Г516 Гисеке, Й. Современная эпидемиология инфекционных болезней / Йохан Гисеке ; пер. с англ. Созиной, Н. Чайки ; Всемирная организация здравоохранения ; Институт Каролинска (Стокгольм, Швеция). - 2-е изд. - ЕВРОПА, 2004. - 276 с. : ил., схем. ; 24 см. - Пер. изд.:.../ Johan Giesecke (1994). - Предм. указ.: с. 271-276. - ISBN 0340-76423-6. - ISBN 9967-425-56-3 45. И74 Инфекционные болезни с поражением кожи / Ю. П. Финогеев [и др.] ; под общ. ред. Ю. В. Лобзина. - Санкт-Петербург : ФОЛИАНТ, 2003. - 237 с., [8] л. цв. ил. : ил. ; 21 см. - (Актуальные инфекции). - Библиогр.: с. 236-237. - ISBN 5-93929-073-6 46. И74 Инфекционные болезни с поражением органа зрения (клиника, диагностика) : руководство для врачей / Ю. В. Лобзин [и др.] ; под общ. ред. Ю. В. Лобзина. - СанктПетербург : ФОЛИАНТ, 2003. - 203 с. ; 21 см. - (Актуальные инфекции). - Библиогр.: с. 202-203 (24 назв.). - ISBN 5-93929-069-8 47. П92 ПЦР диагностика инфекции, вызванной разными субтипами вируса иммунного дефицита человека : метод. рекомендации / авт.-сост. В. Ф. Еремин [и др.] ; Министерство здравоохранения Республики Беларусь. - Минск, 2001. - 28 с. ; 20 см. Прил.: с. 28. - Библиогр.: с. 27 (8 назв.) 48. Г516 Гиссарский природный очаг чумы / А. А. Слудский [и др.] ; под ред. А. А. Слудского. - Саратов: Издательство Саратовского университета, 2003. - 248 с. : ил., схем. ; 21 см. - Библиогр.: с. 218-246. - ISBN 5-292-03102-X 49. А613 Амбулаторная медицина : диагностика и лечение основных заболеваний на догоспитальном этапе: пособие для врачей общей практики / под ред. Г. А. Хая. Санкт-Петербург : ПОЛИТЕХНИКА, 2002. - 825 с.; 17 см. - Прил.: с. 757-825. - ISBN 5-7325-0681-0 50. П206 Патология : Руководство : учеб. пособие для студентов высш. мед. учеб. заведений и системы послевуз. проф. образования / Г. Г. Автандилов [и др.] ; под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова, Э. Г. Улумбекова. - Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 959 с. : ил. ; 30 см. - Прил.: с. 759-955. - Библиогр.: с. 904-912. - Предм. указ.: с. 937-955. Справочник терминов: с. 761-888. - ISBN 5-9231-0074-6 51. П58 Попов, Н. В. Дискретность - основная пространственно-временная особенность проявления чумы в очагах сусликового типа / Н. В. Попов. - Саратов : Издательство Саратовского университета, 2002. - 191 с. : ил., схем. ; 21 см. - Библиогр.: с. 166-189 (304 назв.). - ISBN 5-292-02736-7 52. А651 Андерсон, Р. Инфекционные болезни человека : Динамика и контроль / Р. Андерсон, Р. Мэй; пер. с англ. А.А. Романюхи и С.Г. Руднева ; под ред. Г.И. Марчука. Москва : Мир : Научный мир, 2004. - 783 с. : ил., схем. ; 24 см. - Пер. изд.:.../ Roy M. Anderson, Robert M. May (New York : Tokyo, 1991). - Библиогр. : с. 712-744. - Указ.: с. 745-779. - ISBN 0-19-854599-1. - ISBN 5-589176-285-4 112 53. Т434 Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 040100 "Лечебное дело" : В 2 ч. / Министерство здравоохранения Российской Федерации, Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научнометодический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию ; Сост.: Сторожаков [и др.]. - Москва : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004. Заглавие корешка: Типовые тестовые задания для ИГА по специальности "Лечебное дело". - ISBN 5-89004-098-7 Ч. 1. - 510 с. ; 20 см 54. К493 Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции : Практическое руководство для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей / В.В. Покровский [и др.] ; Министерство здравоохранения РФ, Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научнометодический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию. - Стер. изд. - Москва : Медицина для Вас, 2003. - 91 с. ; 20 см. - На обл. указ. 2002 г. - Воспр. изд.:стер.-М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - Прил.: с. 51-90. ISBN 5-89004-151-7 55. Л681 Лобзин, Ю. В. Лечение инфекционных больных : Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов / Ю.В. Лобзин, Ю.П. Финогеев, С.Н. Новицкий ; Под общ. ред. Ю.В. Лобзина. - Санкт-Петербург : ФОЛИАНТ, 2003. - 125 с. ; 20 см. - Прил.: с. 113-124. - Библиогр.: с. 125. - Крат. слов. спец. терминов: с. 111112. - ISBN 5-93929-074-4 56. П206 Патоморфогенез сибирской язвы / Н.В. Литусов [и др.]; Под ред. П.Н. Бургасова. - Москва : Медицина, 2002. - 239 с. : ил. ; 22 см. - Библиогр.: с. 217-239. ISBN 5-225-04146-9 57. Т434 Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 040100 "Лечебное дело" / Министерство здравоохранения Российской Федерации, Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научнометодический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию ; Сост.: Сторожаков Г.И. [и др.]. - Москва : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. (Новые образовательные и аттестационные технологии). - Заглавие корешка: Типовые тестовые задания для ИГА по специальности "Лечебное дело". - ISBN 5-89004-180-0 58. Ч. 2. - 303 с. ; 21 см 59. К83 Кровь и инфекция / Г.И. Козинец [и др.] ; Гл. ред. А.А. Адов. - Москва: Триадафарм, 2001. - 452 с. : ил.; 20 см. - Библиогр.: с. 444-452. - ISBN 5-8249-0032-6 60. П466 Пожилой больной / Н.В. Бунчук [и др.] ; Под ред. Л.И. Дворецкого. - Москва : Русский врач, 2001. - 140 с.: ил.; 22 см. - (Практическому врачу). - ISBN 5-7724-0031-2 61. Л68 Лобан, К. М. Риккетсиозы человека / Лобан К.М., Лобзин Ю.В., Лукин Е.П. Москва ; СПб. : ЭЛСБИ-СПб, 2002. - 475 с.; 20см. - На обл. позаг.: Руководство для врачей. - Библиогр.: с. 455-474. - ISBN 5-93979-029-1 62. Г856 Грипп : Руководство для врачей / О.М. Литвинова [и др.]; Под ред. Г.И. Карпухина. - 2-е изд., испр. и доп. - Санкт-Петербург : Гиппократ, 2001. - 359 с. : ил.; 24 см. - Библиогр.: с. 342-357. - ISBN 5-8232-0226-1 63. С899 Супотницкий, М. В. Микроорганизмы, токсины и эпидемии / М.В. Супотницкий. - Москва : Вузовская книга, 2000. - 376 с. : ил. ; 20 см. - Библиогр.: с. 356-375. - Предм. Указ.: с. 346-355. - ISBN 5-89522-092-4 64. Т434 Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 040100 "Лечебное дело" / Министерство здравоохранения Российской Федерации, Государственное образовательное учреждение Всероссийский учебно-научнометодический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому 113 образованию ; Сост.: В.К. Гостищев, Н.А. Мухин, Н.Д. Ющук и др. - Москва : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. - Заглавие корешка: Типовые тестовые задания для ИГА по специальности "Лечебное дело". - ISBN 5-89004-125-8 65. Ч. 1. - 270 с. ; 21 см 66. П842 Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами : Санитарноэпидемиологические правила. СП 3.1.958-00.-01.- Введ. 1.07.2000. - Офиц. изд. Москва : Минздрав России, 2000. - 22 с. ; 20 см. - (Государственные санитарноэпидемиологические правила и гигиенические нормативы. 3.1. Профилактика инфекционных заболеваний). - ISBN 5-7508-0229-9 67. Г771 Гранитов В.М. Хламидиозы. - Москва ; Н. Новгород : Медицинская книга : Издательство НГМА, 2000. - 191 с. ; 20 см. - Библиогр.: с. 181-188. - ISBN 5-86093045-3 68. Л681 Лобзин, Юрий Владимирович. Воздушно-капельные инфекции. - СанктПетербург : Фолиант, 2000. - 184 с. ; 20 см. - (Актуальные инфекции). - Бибиогр.: с. 183-184. - ISBN 5-86581-044-8 69. Р851 Руководство по инфекционным болезням / Военно-мед. акад. ; Под ред. Ю.В. Лобзина. - Санкт-Петербург : Фолиант, 2000. - 932 с. ; 24 см. - Библиогр.: с. 924-928.Предм. указ.: с. 919-923. - ISBN 5-93929-003-5 70. А721 Антибактериальная терапия : Практическое руководство / Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. - Москва, 2000. - 190 с. ; 26 см. - Алф. указ. лекарств. средств: с. 185-190. - ISBN 5-85556-042-2 71. Н632 Николаев, Л. А. Доврачебная помощь при заболеваниях и отравлениях и уход за больными. - 2-е изд., испр. и доп. - Минск : Вышэйшая школа, 2000. - 504 с. : ил. ; 21 см. - ISBN 985-06-0559-6 72. Ш697 Шлоссберг, Дэвид. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / Пер.с англ.Е.М.Еропкиной, М.Ю.Еропкина. - Москва ; СПб. : БИНОМ : Невский Диалект, 2000. - 305 с. ; 23 см. - Пер. изд.: .../ David Schlossberg (Williams & Wilkins, 1996). - Библиогр.: с.289-292.- Предм.указ.: с.293-305. - ISBN 5-7989-0057-6. - ISBN 0683-07659-0. - ISBN 5-7940-0014-7 73. I-69 Intensifying Action Against HIV/AIDS in Africa : Responding to a Development Crisis / The World Bank. Africa region. - Washington, 2000. - 89 p. ; 24 cm. - (World Bank 2000). - ISBN 0-8213-4572-9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Дополнительная литература по дисциплине (библиотека курса инфекционных болезней ПетрГУ) Инфекционные поражения нервной системы. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.М. Руководство для врачей – СПб: «ЭЛБИ – СПб» 2011-584с. Менингококковая инфекция. Покровский В.И., Фаворова Л.А., Костюкова Н.Н. – М. 1976 – 272с. Менингококковая инфекция. Дранкин Д.И., Иванов Н.Р., Годлевская М.В. Издательство Саратовского университета, 1977 – 400с., ил., табл. ВИЧ - инфекция: клиника, диагностика, лечение и профилактика. Зверев В.В., Бойченко М.Н. М.: Р.Валент,2010 – 260с., ил. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней. Мартынов А.А., Березаева Е.А. Петрозаводск: ИнтелТек, 2004 – 487с. Иммуно – профилактика – 2011. Таточенко В.К., Озерциевский Н.А., Федоров А.М. ИПК КОНТИНЕНТ – ПРЕСС, 2009 – 198с. Желтухи и гепатомегалии. Дифференциальная диагностика. Бокарев И.Н., Немчинов Е.н. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: Практическая медицина, 2008 – 176с., ил. 114 8. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. Костинов М.П., Гурвич Э.Б. М.: Медицина для всех, 2002 – 152с. 9. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007 – 352с. 10. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Мороз В.В., Пукач В.Н., Шифман Е.М. Руководство для врачей – Петрозаводск: ИнтелТек, 2004 – 291с. 11. Псевдотуберкулез. Соснов Г.П., Покровский В.И., Беседнова А.Н. М.: Медицина, 1980 – 240с., ил. 12. Клинические аспекты ВИЧ – инфекции. Бартлетт Дж., Галлант Дж., Фам П. М.: Р. Валент, 2010 – 490с. 13. Пожилой больной и инфекция. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008 – 368с., ил. 14. Вентилятор – ассоциированная пневмония у взрослых. Ершов А.Л. Петрозаводск: ИнтелТек, 2006 – 167с, 4 стр.ил. 15. Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях. Лобзин Ю.В., Финогеев С.М., Крумгольц В.Ф., Семена А.В., Захаренко С.М., Винакемец Ю.А. ЭЛБИ – СПб, 2005 – 276с. 16. Инфекционный процесс: клинические и патофизиологические аспекты. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Учебное пособие – СПб: ЭЛБИ – СПб, 2006 – 282с., ил. 17. Очерки общей инфектологии. Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Буланьков Ю.И. Элиста: ЗАФ «НПП»Джангар», 2007 – 384с., ил. 18. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты. Покровский В.И., Королева И.С., Белошицкий Г.В. М.: ООО»Медицинское информационное агенство», 2007 – 112с. 19. Инфузионно-трансфузионная терапия при инфекционных болезнях у детей и взрослых. Жидков Ю.Б., Колотилов Л.В. М.: МЕД пресс – информ, 2005 – 302с.Инфекционные и паразитарные болезни. Ющук Н.Д. В 5 ч., ч.1. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава»,2006. 20. Буцлер Ж.П. и др. Кампилобактериоз. М., 1989. 21. Львов Д.К., Клименко С.М., Гайдамович С.Я. Арбовирусы и арбовирусные инфекции. М.: Медицина, 1989. 336 с. 22. Покровский В.И., Иванов К.С. (ред.) Руководство по клинической диагностике, лечению опасных инфекционных болезней. М., 1994. 23. Покровский В.И., Ющук Н.Д. Бактериальная дизентерия. М., 1994. 24. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. СПб., 1993. 25. Шувалова Е.П. (ред.) Тропические болезни. М.: Медицина, 1989. 26. Турьянов М.Х. и др. Дифтерия. М., 1996. 27. Фарбер Н.А. и др. Вирусные гепатиты у беременных. М., 1990. 28. Ющук Н.Д. и др. Диагностика и дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций. М., 1998. 29. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. (ред.) Заразные болезни человека. Справочник. М., 1997. 30. «Неотложные состояния и дифференциальная диагностика в клинике инфекционных болезней» Учебное пособие под редакцией Л.И.Ратниковой ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Росздрава, Челябинск, 2009г. 115 116
