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20-Tratt complem adulto

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Sezione VIII
TRATTAMENTO
ORTODONTICO
NEGLI ADULTI
G
li adulti che richiedono un trattamento ortodontico rientrano in due gruppi
diversi di pazienti: (1) molti giovani (in genere minori di 35 anni, spesso ventenni) che avrebbero voluto un trattamento complessivo quando erano bambini e che lo richiedono quando hanno raggiunto un’indipendenza economica, e (2) molti adulti, spesso più vecchi, in genere tra i 40 e i 50 anni, che hanno altri problemi dentali e ai quali viene consigliato un trattamento ortodontico complementare ad un piano di trattamento più esteso. Per il primo gruppo l’obiettivo mira ad un generale miglioramento della vita stessa. Di solito questi pazienti ricercano un trattamento complessivo e il massimo miglioramento raggiungibile e possono o meno necessitare di un
trattamento coordinato con altri specialisti dell’odontoiatria. Il secondo gruppo cerca
di mantenere ciò che già possiede, e non necessariamente mira a raggiungere il miglior
risultato possibile.
In questi ultimi pazienti il trattamento ortodontico è necessario per risolvere degli
obiettivi specifici: per controllare alcune patologie dentali o per poter sostituire adeguatamente per via protesica dei denti mancanti; perciò l’ortodonzia rappresenta una
procedura complementare ad obiettivi parodontali e conservativi. Il primo gruppo,
quello dei giovani, che richiedono un trattamento complessivo, rappresenta fino ad ora
il gruppo di adulti più numeroso. In seguito all’incremento numerico del gruppo di coloro che sono nati subito dopo la fine della seconda guerra mondiale (baby boomers), si
può con una certa sicurezza prevedere un aumento delle richieste di trattamento ortodontico all’inizio del nuovo secolo, da parte del secondo gruppo.
Il trattamento ortodontico complementare, soprattutto quello riguardante le procedure più semplici, spesso può essere realizzato dal dentista generico e questo ventesimo
capitolo è stato scritto secondo quest’ottica, presupponendo che si conoscano i principi
della diagnosi ortodontica e della pianificazione terapeutica, non necessariamente del
trattamento ortodontico complessivo.
Invece la discussione del trattamento complessivo negli adulti, che sarà presentata
nel Capitolo 21, si fonda sui principi già discussi nei Capitoli dal 16 al 21, ed è dedicata
prevalentemente a quegli aspetti specifici del trattamento degli adulti che differiscono
dal trattamento dei pazienti più giovani. Il trattamento complessivo degli adulti è generalmente più difficile e complesso da un punto di vista tecnico. Il fatto che la crescita sia
terminata presuppone che non siano possibili interventi di modifica di quest’ultima per
correggere discrepanze scheletriche. Le possibilità sono pertanto solo quelle che prevedono movimenti dentali per ottenere un compenso (camouflage), oppure l’intervento della chirurgia ortognatica. Il Capitolo 22, che tratta della chirurgia ortognatica, descrive le possibilità di questo tipo di terapia e tutti i principi fondamentali per il trattamento dei pazienti con problemi complessi.
C A P I T O L O
20
Trattamento ortodontico complementare
nell’adulto
Obiettivi del trattamento complementare
Principi del trattamento complementare
Considerazioni diagnostiche e pianificazione del trattamento
Considerazioni biomeccaniche
Tempi e sequenze del trattamento
Procedure del trattamento complementare
Raddrizzamento dei denti posteriori
Estrusione guidata
Allineamento dentale anteriore
Correzione del crossbite
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
COMPLEMENTARE
La terapia ortodontica complementare si propone, per
definizione, il movimento dentale attuato per facilitare altre terapie odontoiatriche, indispensabili per il controllo
di una condizione patologica e per il ripristino di una funzione compromessa. Sebbene la malocclusione non vada
considerata in senso stretto una condizione patologica, alcune malposizioni dentali non sono compatibili con il
mantenimento di una buona salute orale a lungo termine.
Questo concetto può essere meglio compreso analizzando
ciò che è emerso dalla conferenza di Amsterdam sull’occlusione fisiologica e quella patologica.1 Un’occlusione fisiologica (non necessariamente un’occlusione di I Classe)
si adatta agli stimoli funzionali e si mantiene senza limiti,
mentre un’occlusione patologica non può perdurare senza
contribuire alla propria degenerazione.
Lo spostamento dentale dovrebbe diventare un passaggio importante del piano di trattamento ortodontico
quando esistono i segni di un’occlusione patologica, o se i
restauri eseguiti per altri scopi potrebbero favorire la formazione di placca o sollecitare troppo il supporto parodontale (vale a dire corone debordanti dei denti anteriori
per chiudere spazi antiestetici, o un ponte posteriore su
pilastri instabili).
In pratica il trattamento ortodontico complementare
comprende alcune o tutte queste procedure: (1) riposizionamento dei denti migrati dopo estrazioni o in seguito alla perdita di osso alveolare, tanto da permettere di inserire una protesi parziale rimovibile o fissa o impianti endossei; (2) eruzione guidata di denti fratturati per esporre
una porzione radicolare sana su cui applicare corone protesiche; (3) allineamento dei denti frontali per protesi o
restauri esteticamente migliori nel rispetto del contorno
dell’osso interprossimale e della forma della zona interprossimale; (4) correzione di crossbite quando questi
compromettono la funzione mandibolare (non tutti lo
praticano).
Qualunque sia lo stato occlusale iniziale, gli obiettivi
del trattamento complementare dovrebbero:
• facilitare la terapia protesica posizionando i denti in
maniera tale da poter usare tecniche più conservative e
più adeguate (inclusi gli impianti);
• migliorare la salute parodontale eliminando zone di
accumulo di placca e migliorare il contorno della cresta alveolare adiacente ai denti;
• stabilire rapporti corona-radice favorevoli e posizionare i denti in modo che le forze occlusali siano trasmesse lungo l’asse maggiore dei denti stessi.
Il trattamento complementare implica obiettivi ortodontici limitati e il miglioramento di aspetti particolari
dell’occlusione più che una modificazione completa della
stessa. Normalmente le apparecchiature si rendono necessarie solo in una parte dell’arcata dentale e per un breve periodo di tempo. Il trattamento ortodontico delle disfunzioni temporomandibolari non dovrebbe essere considerato di tipo complementare. È evidente che i confini
tra il trattamento complementare e quello complessivo
talvolta sono poco definiti. Tuttavia un trattamento che
richieda un’apparecchiatura fissa completa o che sia sufficientemente complesso da prolungarsi per più di 6 mesi
deve essere considerato complessivo e viene descritto nel
prossimo capitolo. Viceversa un trattamento con un’appa-
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
recchiatura fissa parziale, che si conclude in meno di 6
mesi, è di tipo complementare. Fatta questa distinzione, la
maggior parte dei trattamenti complementari analizzati
in questo capitolo si possono realizzare nell’ambito di
un’attività odontoiatrica generale.
Qualora siano coinvolti uno o più specialisti, il trattamento ortodontico complementare deve essere coordinato attentamente con le altre procedure parodontali e conservative.
PRINCIPI DEL TRATTAMENTO
COMPLEMENTARE
Considerazioni diagnostiche e pianificazione
del trattamento
La pianificazione del trattamento complementare comprende due fasi: (1) raccolta di dati di base adeguati e (2)
sviluppo di una lista dei problemi del paziente approfon-
649
dita e schematizzata, cercando di non focalizzare l’attenzione esclusivamente su un singolo aspetto di una situazione complessa. L’importanza di questa fase di pianificazione del trattamento ortodontico complementare non
sarà mai abbastanza ribadita, poiché la soluzione di problemi specifici può richiedere la conoscenza di diverse
branche dell’odontoiatria.
Nel definire la lista dei problemi si devono seguire i
passaggi evidenziati nel Capitolo 6. L’anamnesi e l’esame
clinico devono essere i medesimi per qualsiasi tipo di trattamento ortodontico. Gli esami diagnostici strumentali
per i pazienti in trattamento ortodontico complementare
differiscono per alcuni aspetti da quelli utilizzati per i
bambini. Negli adulti con dentatura compromessa gli esami strumentali dovrebbero includere radiografie endorali
a complemento dell’ortopantomografia: questa invece risulta sufficiente nei pazienti più giovani e in condizioni di
salute migliori (Fig. 20.1). In genere, l’ortopantomografia
non offre sufficienti dettagli. Per determinare esattamente
quali radiografie siano adatte per valutare lo stato di salute
orale del paziente devono essere seguite le indicazioni stabilite nel 1988 dall’US Public Health Service (v. Cap. 6).
FIGURA 20.1 Negli adulti dal parodonto compromesso, in genere candidati a un trattamento ortodontico complementare, sono necessarie sia radiografie periapicali che l’ortopantomografia.
La patologia parodontale attualmente è la principale indicazione ad eseguire delle radiografie
periapicali. In questo paziente, che è candidato ad un trattamento ortodontico complementare, si
ottiene un adeguato dettaglio delle morfologie radicolari, della patologia dentale e di quella parodontale solo con radiografie periapicali ben eseguite.
650
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
Per l’ortodonzia complementare non è richiesta in genere
una teleradiografia con cefalometria prima di iniziare il
trattamento, ma è utile eseguire un esame del profilo facciale per anticipare l’impatto dei vari movimenti dentali
sul profilo. In alcuni casi i metodi di previsione computerizzati usati nel trattamento complessivo possono essere
utilizzati anche nella pianificazione del trattamento ortodontico (v. Cap. 7). Inoltre, come per qualsiasi paziente ortodontico, vanno realizzati dei modelli di studio che evidenzino chiaramente la posizione delle corone, l’inclinazione dei denti e il contorno delle ossa alveolari di supporto. I modelli di studio devono essere montati in relazione
centrica su un articolatore a valori medi, qualora si debba
attuare una riabilitazione protesica estesa, o siano presenti
altri segni di un’occlusione patologica.
Una volta che tutti i problemi sono stati identificati e
catalogati, la domanda chiave della pianificazione del
trattamento è questa: è possibile ripristinare l’occlusione
nell’ambito delle posizioni dentali esistenti o si deve spostare qualche dente per raggiungere un risultato soddisfacente, stabile, equilibrato e gradevolmente estetico?
L’obiettivo del trattamento complementare è quello di garantire un’occlusione fisiologica e facilitare le altre terapie
odontoiatriche, anche se ciò può aver poco a che vedere
con i principi di Angle di I Classe ideale. I possibili movimenti dentali includono: mesializzazione o distalizzazione di determinate corone, radici o di entrambe; correzione dell’inclinazione assiale, della posizione vestibololinguale, delle rotazioni e della posizione verticale di uno o
più denti.
Nonostante l’intrusione dentale negli adulti possa far
parte di un trattamento complessivo (v. Cap. 21), essa dovrebbe essere esclusa dalle procedure complementari a
causa delle difficoltà tecniche e della possibilità di complicare un trattamento parodontale a lungo termine. Come
regola generale, nel trattamento complementare i denti
che sono eccessivamente estrusi vengono meglio trattati
mediante la riduzione dell’altezza coronale, che ha il vantaggio di migliorare il rapporto coronoradicolare definitivo dei denti.
Ovviamente la durata del trattamento dipende dalla
gravità dei problemi e dalla quantità dei movimenti dentali che si desiderano ottenere, ma con un uso ottimale dell’apparecchiatura ortodontica dovrebbe essere possibile
raggiungere gli obiettivi del trattamento complementare
in sei mesi. In pratica questo significa che, come per il
trattamento ortodontico complessivo, molti trattamenti
ortodontici complementari richiedono delle apparecchiature fisse per lavorare in modo efficiente in un periodo di
tempo ragionevole.
per cui i movimenti dentali complementari richiedono
un’apparecchiatura fissa. Per un trattamento ortodontico
complementare, è consigliabile l’uso di bracket e tubi molari con slot edgewise 22 mil (non più ampi di metà dell’ampiezza della corona). Gli slot rettangolari dei bracket
(edgewise) consentono il controllo dell’inclinazione assiale vestibololinguale, l’ampiezza del bracket favorisce il
controllo delle rotazioni e dei tipping indesiderati, mentre la maggiore dimensione dello slot consente l’uso di fili di stabilizzazione, che sono un po’ più rigidi di quelli
comunemente usati in un trattamento complessivo con
archi continui.
Tradizionalmente i pazienti adulti sono riluttanti a
portare un’apparecchiatura fissa e ne preferiscono una rimovibile. Tuttavia queste apparecchiature raramente sono efficienti per un trattamento complementare (o complessivo). Le apparecchiature rimovibili producono semplici movimenti di tipping, rendendo il controllo della posizione radicolare dei denti molto difficile (v. Cap. 10) ed è
anche complicato correggere le rotazioni contemporaneamente al riposizionamento coronale dentale (Fig. 20.2).
Inoltre le apparecchiature rimovibili vengono portate al
meglio a tempo parziale. Le forze intermittenti, benché in
grado di produrre movimenti dentali, non sono efficienti
come quelle continue, particolarmente in presenza di interferenze occlusali. La scomodità, i problemi di fonazione e di masticazione sono minori con un’apparecchiatura
fissa attentamente studiata e posizionata che non con le
apparecchiature rimovibili. In quasi tutti i casi, tuttavia,
una volta che il paziente sia stato convinto dell’importanza del trattamento, la resistenza all’uso dell’apparecchiatura fissa è minima.
Le apparecchiature rimovibili, tuttavia, possono presentare un vantaggio rispetto a quelle fisse nei pazienti a
cui manca un numero notevole di denti. Esse, infatti, permettono alle forze di reazione derivanti dal movimento
Considerazioni biomeccaniche
FIGURA 20.2 La direzione del movimento dentale forma sempre un
angolo retto con il braccio della molla di un apparecchio rimovibile, in
corrispondenza del punto di contatto, per cui può essere molto difficile il controllo della posizione dentale e la correzione delle rotazioni.
Nell’immagine di destra, l’applicazione della molla in modo da migliorare la rotazione premolare determina lo spostamento vestibolare.
Caratteristiche dell’apparecchiatura ortodontica.
In generale per il controllo dell’ancoraggio è necessario
che i denti non si inclinino. È questo il motivo principale
651
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
dentale di scaricarsi, oltre che sui denti di ancoraggio, anche sui tessuti di supporto adiacenti, quali la volta del palato e la mucosa alveolare. Se sono stati persi molti denti,
questo approccio può essere l’unico per ottenere un ancoraggio sufficiente.
I moderni bracket edgewise del tipo straight wire (v.
Cap. 12) sono progettati per un posizionamento specifico
su ciascun tipo di dente. Con i bracket in questa posizione, un filo rettangolare modellato secondo un’arcata
ideale, se inserito a pieno spessore negli slot dei bracket,
teoricamente è in grado di muovere i denti nel loro rapporto ideale con tip, torque e rotazioni corrette. In un paziente ideale non dovrebbe quindi essere necessario inserire nell’arco delle pieghe di primo, secondo e terzo ordine; da qui il nome straight wire. Se i denti fossero eccessivamente malposizionati, un filo rettangolare di grandi dimensioni sarebbe troppo rigido per poter essere utilizzato
fin dall’inizio, per cui sarebbe necessario inserire una serie
di archi progressivamente più rigidi per portare i denti in
posizione ideale.
Il posizionamento ideale degli attacchi su ciascun dente implica un riposizionamento dentale dove necessario
per raggiungere un’occlusione ideale.
Poiché il trattamento complementare riguarda solo
movimenti dentali limitati, in genere non è necessario né
desiderabile alterare la posizione di tutti i denti dell’arcata.
Per questa ragione, quando si posiziona un’apparecchiatura fissa parziale per un trattamento complementare,
i bracket vengono sistemati idealmente solo sui denti che
debbono essere spostati, mentre sui denti rimanenti, che
debbono essere incorporati nel sistema di ancoraggio,
vengono posizionati con bande o bracket nella maniera
più conveniente possibile, cercando di mantenere allineati gli slot (Fig. 20.3). Ciò consente ai segmenti di ancoraggio del filo di essere inglobati passivamente nei bracket
con poche pieghe. L’impegno passivo del filo nei denti di
ancoraggio produce effetti minimi sui denti che sono in
una posizione fisiologicamente soddisfacente. Questo importante concetto viene illustrato in dettaglio nel paragrafo che segue, dedicato alle procedure specifiche di trattamento.
Effetti della riduzione del supporto parodontale.
Poiché i pazienti che necessitano di un trattamento ortodontico complementare spesso presentano problemi parodontali, occorre tenere in particolare considerazione la
A
A
B
B
M = 2000 g/mm
F = 200 g
MF = 200 × 10 = 2000 g/mm
FIGURA 20.3 (A) Bracket collocati nella posizione ideale sui denti di
ancoraggio. Il posizionamento di un segmento di filo diritto determinerà l’uprighting dei denti di ancoraggio in quanto i bracket vengono
allineati. Per un trattamento ortodontico complementare, il movimento
dei denti di ancoraggio spesso è indesiderabile. (B) Bracket collocati
nella posizione di massima convenienza. Il posizionamento di un segmento di filo diritto manterrà la posizione esistente dei bracket e quindi l’allineamento dentale. Se viene usato un filo rettangolare che si
adatta a pieno spessore negli slot dei bracket e questi non sono in una
posizione ideale, si può determinare una variazione della posizione
vestibololinguale dei denti. È consigliabile l’uso di bracket straight wire interamente programmati e fili di lavoro un poco più piccoli degli slot
dei bracket per ridurre i movimenti vestibololinguali non desiderati dei
denti di ancoraggio.
M = 2400 g/mm
F = 200 g
MF = 200 × 12 = 2400 g/mm
FIGURA 20.4 (A) Centro di resistenza di un dente monoradicolato
che si trova a circa 6/10 dalla distanza dell’apice del dente dalla cresta dell’osso alveolare di supporto. La perdita di altezza dell’osso alveolare o dell’attacco parodontale, come illustrato nel dente a destra,
comporta una dislocazione apicale del centro di resistenza.
(B) Grandezza del momento prodotto da una forza per il tipping dentale, uguale alla forza per la distanza dal punto di applicazione della
forza dal centro di resistenza. Una dislocazione apicale del centro di
resistenza aumenta la grandezza del momento inclinante ( MF ) per
una data forza e, di conseguenza, per effettuare un movimento corporeo sarà necessaria una coppia (Mc ) opposta più grande. Ciò è impossibile da ottenersi con un’apparecchiatura rimovibile e in questo
caso è necessaria un’apparecchiatura fissa (v. Cap. 10 per maggiori
dettagli).
652
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
quantità di osso di supporto di ciascun dente. Quando si
perde osso alveolare, l’area del legamento parodontale si
riduce e le stesse forze che agiscono sulla corona producono una pressione superiore sul legamento parodontale
del dente compromesso, rispetto a quello sano. Quando
si è perso il supporto parodontale, la forza utilizzata per
muovere i denti deve essere ridotta per prevenire eventuali danni al legamento parodontale, all’osso alveolare,
al cemento e alla radice (v. Fig. 21.13). Inoltre, tanto
maggiore sarà la perdita di attacco, quanto minore risulterà l’area di supporto della radice e più apicale il suo centro di resistenza (Fig. 20.4).2
Tutto ciò influenza i momenti creati dalle forze applicate alle corone e i momenti necessari per controllare il
movimento radicolare (v. Cap. 10). In generale il movimento ortodontico può avvenire nonostante la perdita ossea, ma sono necessarie forze più leggere rispetto a momenti maggiori.
Tempi e sequenze del trattamento
(Fig. 20.5)
Dopo lo sviluppo di un piano complessivo di trattamento,
il passo successivo è il controllo di ogni patologia dentale
in fase attiva.
Prima di iniziare qualsiasi movimento dentale, devono
essere eliminate carie e patologie pulpari, attraverso estrazioni, procedure ricostruttive e trattamenti canalari o apicali, se necessario. I denti trattati endodonticamente rispondono normalmente alla forza ortodontica, favorendo
l’eliminazione di tutti i residui infiammatori cronici.3 I
denti devono venire ricostruiti con amalgama o compositi
ben modellati prima dell’ortodonzia. Corone, ponti e altre
procedure ricostruttive che richiedono un’anatomia occlusale dettagliata non dovrebbero essere eseguiti fino al
completamento della terapia ortodontica complementare,
poiché le relazioni occlusali vengono inevitabilmente modificate dai movimenti ortodontici.
Prima di iniziare qualsiasi terapia ortodontica deve essere verificata ogni eventuale patologia parodontale in fase attiva perché, se si sottopongono dei denti parodontalmente compromessi a un movimento ortodontico, si
può provocare una rapida e irreversibile distruzione del
loro supporto parodontale.4 Può essere necessario un periodo anche di 6 mesi per ottenere la guarigione e la
scomparsa dell’infiammazione prima di iniziare lo spostamento dentale. Lo scaling, il curettage (a cielo aperto se
necessario) e gli innesti gengivali, se necessari, sono da attuare preventivamente, prima di eseguire qualsiasi movimento dentale. L’asportazione chirurgica delle tasche e la
chirurgia ossea devono essere rimandate al termine della
fase ortodontica del trattamento, poiché durante il movimento ortodontico si verifica un significativo rimodellamento dei tessuti molli e dell’osso. Studi clinici hanno dimostrato che il trattamento ortodontico degli adulti, sia
con tessuti parodontali normali che compromessi, può es-
FASI DEL TRATTAMENTO: PROBLEMI COMPLESSI
Piano di trattamento complessivo
Stadio 1: controllo dei disturbi
Rivalutazione
Stadio 2: stabilire l’occlusione
Stabilizzazione
Stadio 3: trattamento definitivo parodonto/conservativo
Stadio 4: mantenimento
FIGURA 20.5 Sequenza di trattamento consigliato nei pazienti che
necessitano di un trattamento ortodontico complementare. L’ortodonzia viene utilizzata per stabilire l’occlusione, ma solo dopo aver eseguito il controllo delle patologie, e l’occlusione dovrebbe essere stabilizzata prima di terminare trattamenti riabilitativi definitivi.
sere completato senza perdita di attacco, sempre che si
provveda a una buona terapia parodontale, in fase iniziale
e durante il movimento dentale.5, 6
Durante questa fase preparatoria è necessario valutare
con attenzione la partecipazione del paziente alla terapia e
la sua capacità di ottenere e mantenere una buona igiene
orale. Il riposizionamento dei denti e il tentativo di riabilitare l’occlusione in pazienti che non sono motivati al
mantenimento di una buona igiene orale sono destinati
all’insuccesso. Tuttavia, se i processi patologici in atto
possono essere controllati e il paziente dimostra di essere
pronto a sottoporsi alla terapia, il trattamento ortodontico complementare può migliorare in maniera significativa
le procedure ricostruttive e parodontali definitive.
PROCEDURE DEL TRATTAMENTO
COMPLEMENTARE
Raddrizzamento dei denti posteriori
Considerazioni nella pianificazione del trattamento.
La perdita dei denti posteriori, più spesso dei primi molari permanenti, rappresenta un problema frequente negli
adulti. Quando si perde un dente posteriore, in genere, i
denti adiacenti si inclinano, migrano e ruotano. Via via
che i denti si spostano, i tessuti gengivali adiacenti vengono compressi e distorti con formazione di pseudotasche
in cui residua la placca e che diventano virtualmente im-
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
possibili da pulire da parte del paziente. L’eliminazione di
condizioni potenzialmente patologiche correlate alla mesioinclinazione dei molari costituisce la procedura più
importante nel trattamento ortodontico complementare
e, inoltre, ha il vantaggio di semplificare le procedure
ricostruttive finali (Fig. 20.6).
Quando si pianifica il raddrizzamento molare bisogna
rispondere a un certo numero di domande. In primo luogo, quando il terzo molare è presente, occorre chiedersi se
sia necessario sottoporre alla procedura di raddrizzamento sia il secondo che il terzo molare. In molti pazienti la
distalizzazione del terzo molare collocherebbe questo
dente in una posizione difficile da pulire adeguatamente
oppure occlusalmente inadeguata. In tali condizioni è più
indicato estrarre tale dente e raddrizzare semplicemente il
secondo molare. Il raddrizzamento di entrambi i molari
richiede una tecnica diversa descritta in seguito.
La seconda domanda da porsi è se convenga raddrizzare i denti inclinati con un movimento di distalizzazione
coronale per creare lo spazio necessario all’inserimento
protesico di un ponte, oppure con un movimento radicolare in senso mesiale; in questo caso lo spazio edentulo
viene mantenuto o ridotto fino alla completa chiusura,
eliminando la necessità di un ponte (Fig. 20.7). Questa
decisione dipende dalla posizione dei denti antagonisti,
dall’occlusione desiderata, dall’ancoraggio disponibile per
tali movimenti e, forse in maniera determinante, dal contorno dell’osso alveolare nell’area edentula. Se si è già verificato un esteso riassorbimento della cresta, particolarmente in senso vestibololinguale (Fig. 20.8), il movimento mesiale di una radice molare ampia nella stretta cresta
alveolare procederebbe molto lentamente, con la possibilità di determinare una deiscenza dell’osso in corrispondenza delle superfici radicolari mesiali, vestibolari o linguali. Questa condizione non è compatibile con una prognosi favorevole a lungo termine. La maggior parte degli
individui che necessita di un raddrizzamento molare ha
perso i primi molari molti anni prima; pertanto il riassorbimento della cresta si è già verificato. In questi pazienti
una chiusura completa dello spazio è quasi sempre impossibile da ottenere e da mantenere. In genere è da preferirsi la distalizzazione della corona dei molari rispetto a un
movimento mesiale della loro radice; in ogni caso bisogna
porre molta attenzione nell’ottenere una corretta inclinazione assiale dei molari. Le radici dei molari e premolari
dovrebbero essere parallele o quasi prima di inserire un
ponte (o un impianto).
La terza domanda che va posta è se durante il raddrizzamento sia accettabile una leggera estrusione dei denti o
se sia richiesto il mantenimento dell’altezza occlusale esistente. La distoinclinazione dei denti, in genere, comporta una loro estrusione. Questo fenomeno ha il vantaggio
di ridurre la profondità della pseudotasca localizzata sulla
superficie mesiale, poiché la gengiva aderente segue la
giunzione amelocementizia, mentre la giunzione mucogengivale rimane stabile; questo procedimento incremen-
653
FIGURA 20.6 La perdita di un molare inferiore può determinare inclinazione e migrazione dei denti adiacenti, perdita dei contatti interprossimali, contorni gengivali inadeguati, riduzione dell’osso alveolare
interradicolare ed estrusione dei denti privi di antagonista. Dato che il
contorno osseo segue la giunzione smaltocementizia, si formano
pseudotasche adiacenti ai denti inclinati.
A
B
FIGURA 20.7 (A) L’uprighting di un molare inclinato per distalizzazione della corona porta all’incremento dello spazio per un elemento
di ponte intermedio, mentre (B) l’uprighting del molare per mesializzazione della radice riduce lo spazio intermedio evitando la necessità di
una protesi; ma ciò si verifica molto difficilmente, specialmente se si è
riassorbito l’osso alveolare nell’area dove un primo molare era stato
estratto molti anni prima.
ta anche l’ampiezza dei tessuti cheratinizzati in quell’area.
Inoltre, se l’altezza della corona clinica viene sistematicamente ridotta via via che si procede al raddrizzamento, il
rapporto definitivo della lunghezza corona-radice tende a
migliorare (Fig. 20.9). Al contrario, volendo mantenere il
livello occlusale esistente via via che il dente si raddrizza,
può essere necessaria una sua reale intrusione che determina, almeno teoricamente, un dislocamento più in profondità, sottogengivalmente, del tessuto crevicolare infetto. Inoltre l’intrusione dei molari è tecnicamente difficile
in quanto richiede l’applicazione per lungo tempo di forze
654
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
L’ultima domanda è se il riposizionamento dei premolari debba rientrare nel protocollo terapeutico. Questa decisione dipende dalla posizione di questi denti, dai punti di
contatto esistenti, dall’intercuspidazione con gli elementi
antagonisti e dal piano ricostruttivo; nella maggior parte dei
casi la risposta è affermativa. La chiusura degli spazi fra i
premolari, quando possibile, migliora sia la prognosi parodontale che la stabilità dell’occlusione a lungo termine.
FIGURA 20.8 La perdita del primo molare ha determinato il riassorbimento della cresta alveolare nello spazio edentulo. I secondi molari
sono stati raddrizzati per distalizzazione della corona, poiché gli sforzi
per mesializzare le radici probabilmente avrebbero determinato una
deiscenza dell’osso alveolare sulla porzione mesiolinguale della radice. Si noti che i denti sul lato destro sono stati preparati per uno splint
di stabilizzazione, il quale è stato cementato sul lato sinistro.
FIGURA 20.9 Uprighting di un molare inclinato che aumenta l’altezza della corona mentre riduce la profondità della tasca mesiale. La
successiva riduzione della corona migliora il rapporto fra l’altezza della corona e la lunghezza delle radici del molare.
dirette in maniera precisa e d’intensità costante. Qualora
non sia accettabile una leggera estrusione o una riduzione
dell’altezza coronale, cosa peraltro rara, il paziente va sottoposto a una terapia complessiva pianificata di comune
accordo.
Apparecchiature per l’uprighting dei molari. Un’apparecchiatura fissa parziale risulta essere la preferita per
l’uprighting dei molari mesioinclinati. Benché il disegno
e le prestazioni possano variare, i principi sono gli stessi.
Qualsiasi apparecchio può essere suddiviso in un’unità attiva e un’unità reattiva (di stabilizzazione o di ancoraggio). Per garantire un ancoraggio appropriato, nel quadrante dentale trattato dovrebbero venire inclusi tutti i
denti fino al canino. Nella maggior parte dei casi bisognerebbe unire ai denti di ancoraggio il canino del lato
controlaterale, utilizzando un arco linguale di stabilizzazione in filo pesante (Fig. 20.10). Questo non è obbligatorio nell’arcata inferiore, ma è consigliato nell’arcata superiore, soprattutto se manca anche un premolare.
Quest’arco di stabilizzazione, da canino a canino, non solo aumenta l’ancoraggio anteriore, ma si oppone anche
alla vestibolarizzazione dei denti di ancoraggio.
Per i premolari e per i canini dell’unità di ancoraggio i
bracket diretti sono da preferirsi alle bande. La scelta tra
bande o attacchi, per i molari da raddrizzare, dipende dalle circostanze del caso. Gli attacchi diretti sui molari hanno più probabilità di staccarsi rispetto a quelli sui premolari o sui denti anteriori, per le difficoltà nel controllo dell’umidità durante il bonding e a causa delle forze occlusali
che possono essere intense sugli attacchi molari. D’altra
parte l’irritazione gengivale è maggiore con le bande che
con gli attacchi diretti. Come regola generale le bande sui
molari sono da preferirsi quando le condizioni parodontali lo consentono, ciò significa che dovrebbero essere usate
nei soggetti più giovani e nei pazienti con un parodonto
sano. Più elevato è il livello di compromissione parodontale in corrispondenza dei molari da bandare, maggiore
sarà l’indicazione all’uso degli attacchi. Il bonding degli
attacchi sulle superfici metalliche o in porcellana ha meno
possibilità di successo rispetto allo smalto, perciò è meglio
applicare delle bande piuttosto che degli attacchi sui denti
ampiamente ricostruiti, specie a livello delle superfici vestibolari.
In ogni caso il molare da raddrizzare deve disporre di
un ampio bracket gemellare con uno slot convertibile e un
tubo ausiliario disposto a livello gengivale. Questo tipo di
attacco è elencato nella maggior parte dei cataloghi ortodontici come attacco per i primi molari, ma può essere facilmente adattato anche ai secondi molari. Se si devono
raddrizzare simultaneamente il secondo e il terzo molare,
il convertibile deve essere rimosso prima di cementare la
banda sul secondo molare o di incollare l’attacco, mentre
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
655
FIGURA 20.10 Nella maggior parte dei pazienti che richiedono l’uprighting dei molari è necessario un arco di stabilizzazione linguale cementato da canino a canino, per aumentare l’ancoraggio anteriore e
prevenire il dislocamento vestibolare dei denti premolari di ancoraggio. Il filo in genere è in acciaio 30 mil; lo si dovrebbe posizionare sul
cingolo per ottenere la massima efficacia meccanica e in modo tale
che il paziente possa mantenere una buona igiene orale. La contenzione viene migliorata sia utilizzando delle piastrine di cementazione
prepuntate sul filo (disponibili in commercio), sia piegando e sabbiando le estremità del filo nell’area dove verrà cementato (v. Fig. 19.15).
FIGURA 20.12 In questa figura sono illustrati i bottoni linguali o cleat
che consentono l’uso di elastici ausiliari e aiutano a correggere le rotazioni o i crossbite. In questo caso sono stati usati attacchi linguali e
una catenella elastica per ruotare il molare. Se sono necessari degli
attacchi linguali, essi dovrebbero essere saldati alle bande e non incollati singolarmente.
il terzo molare deve disporre di un tubo singolo (tipicamente catalogato come tubo per secondi molari) (Fig.
20.11). Se si devono correggere rotazioni o morsi incrociati, possono essere utilizzati bottoni o ganci linguali; in
questi casi è preferibile puntarli alle bande e non incollarli
direttamente alle superfici linguali (Fig. 20.12).
Il posizionamento dei bracket su premolari e canini dipende dai movimenti dentali che si intendono seguire. Se
questi denti devono essere riposizionati, è necessario collocare i bracket nella loro posizione ideale, al centro della
superficie vestibolare di ciascun dente. Tuttavia se tali
denti devono semplicemente servire da unità di ancoraggio e non è programmato un loro riposizionamento, allora è preferibile disporre i bracket nella posizione di massima convenienza dove sia richiesto il minimo adattamento
del filo per inserirlo passivamente (v. Fig. 20.4).
A
Tecnica ortodontica: raddrizzamento di un molare
singolo
B
FIGURA 20.11 (A) Per l’uprighting di un molare singolo dovrebbe essere applicato un ampio bracket gemellare con un cappuccio convertibile e un tubo dislocato gengivalmente come su questo secondo molare inferiore. (B) Se si devono raddrizzare due molari adiacenti il cappuccio convertibile sul bracket del molare mesiale dovrebbe essere rimosso prima di cementare la banda, mentre il molare distale dovrebbe essere dotato di un tubo singolo.
Tipping coronodistale con antagonismo occlusale.
Qualora i molari siano solo lievemente angolati, l’allineamento iniziale viene attuato con un filo rettangolare flessibile, come il 17 × 25 in acciaio intrecciato o il 17 × 25
NiTi. Se i denti di ancoraggio richiedono un allineamento esteso, la scelta migliore è un 17 × 25 A-NiTi, che rilascia approssimativamente 100 g di forza (v. Cap. 10 per
una descrizione più dettagliata di questo materiale). Se i
denti di ancoraggio sono già allineati in modo corretto, il
17 × 25 in acciaio intrecciato di solito è sufficiente. Una
volta controllato che il filo sia adattabile nei bracket senza
subire una distorsione permanente e che i contatti occlusali non siano troppo intensi, il raddrizzamento dei molari può iniziare e un solo filo può essere sufficiente per l’intera procedura. Dal momento in cui si applica il filo iniziale, è saggio ridurre progressivamente i contatti occlusali sul molare. La loro presenza, infatti, può impedire o rallentare in modo significativo il raddrizzamento del dente,
comportando un’eccessiva mobilità dello stesso.
656
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
Se il molare è molto inclinato, un filo continuo per l’uprighting ha anche l’effetto indesiderato di inclinare distalmente il secondo premolare. Pertanto è preferibile
eseguire gran parte del movimento di uprighting usando
un’apposita leva. Un filo pesante rettangolare (acciaio 19
× 25) viene inserito per mantenere i rapporti dentali nel
segmento di ancoraggio e una leva ausiliaria viene applicata nel tubo ausiliario del molare. La leva di uprighting
può essere costruita sia in beta-Ti 17 × 25 senza anse, sia
in acciaio 17 × 25 con l’inserimento di un’ansa per ridurre
la forza espressa (Fig. 20.13). Il braccio mesiale di questa
leva deve essere adattato per giacere passivamente nel vestibolo e dopo l’attivazione viene attaccato al segmento di
stabilizzazione. È importante posizionare l’uncino in modo che sia libero di scivolare distalmente man mano che il
A
B
molare si raddrizza. È necessario inserire nella leva una
leggera curvatura in senso linguale per controbilanciare le
forze che tendono a inclinare i denti di ancoraggio in direzione vestibolare e il molare in direzione linguale (Fig.
20.14).
Poiché il raddrizzamento di un molare inclinato, attraverso la tecnica sopra descritta, comporta considerevoli
movimenti sia in senso occlusale che distale, questo metodo dovrebbe essere limitato ai casi in cui il molare terminale ha un antagonista in occlusione. È necessario ridurre
con frequenti molaggi le interferenze che si vengono a generare, tuttavia i contatti occlusali residui permettono di
controllare la quantità di estrusione. Questa tecnica potrebbe determinare una rapida estrusione di un molare
terminale qualora manchi l’antagonista.
Uprighting senza estrusione. Se il molare da raddrizzare non ha un antagonista in occlusione e non si desidera
ottenere alcuna estrusione, oppure se la corona deve essere mantenuta in posizione mentre le radici vengono mesializzate, è preferibile un metodo di raddrizzamento alternativo. Dopo un allineamento iniziale dei denti di ancoraggio con un filo leggero e flessibile, un filo sezionale
in acciaio 17 × 25 o 19 × 25 beta-Ti con una singola ansa
a T viene adattato in modo che giaccia passivamente nei
bracket sui denti di ancoraggio, mentre l’ansa a T, inserita nel molare, esercita su questo un’azione di uprighting
(Fig. 20.15). Una volta inserito nel tubo molare, questo
filo sposta le radici mesialmente, mentre la corona si inclina distalmente.
C
FIGURA 20.13 Tecnica con apparecchiatura fissa per l’uprighting di
un molare singolo. (A) Si raggiunge un allineamento iniziale fra i
bracket utilizzando un filo flessibile leggero, per esempio un 17 × 25
A-NiTi o un 17 × 25, acciaio inox intrecciato da molare a canino.
(B) Successivamente viene posizionata una molla di uprighting con
elice costruita con un filo più rigido, 17 × 25 in acciaio, nel tubo ausiliario del molare e attivata inserendo l’uncino mesiale sopra il filo di
stabilizzazione. (C) Se lo scarso allineamento del molare impedisce
l’estensione del segmento di stabilizzazione al bracket del molare, allora si posiziona un filo rigido di stabilizzazione in acciaio 19 × 25 solo
sui premolari e sui canini (con gli attacchi incollati in modo tale che il
filo sia passivo – v. Fig. 20.3). Il braccio mesiale della molla di uprighting dovrebbe essere adattato in modo tale che rimanga passivo nel
vestibolo prima dell’attivazione.
FIGURA 20.14 Una forza viene applicata alla superficie vestibolare
del dente, per cui una molla di uprighting a elice tende non solo a
estrudere il molare, ma anche a ruotarlo lingualmente, mentre intrude
i premolari e li fa inclinare vestibolarmente. Per ovviare a questo effetto collaterale si dovrebbe piegare la molla di uprighting in senso vestibololinguale, in modo che quando viene inserita nel tubo molare l’uncino si trovi lingualmente al segmento di ancoraggio prima dell’attivazione (linea rossa tratteggiata).
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
657
A
FIGURA 20.16 Modifica di un’ansa a T per l’uprighting di un molare
molto inclinato o ruotato. La parte terminale della molla viene inserita
dalla parte distale del bracket molare.
B
A
C
FIGURA 20.15 (A) Ansa a T in filo di acciaio 17 × 25 che indica la piega di secondo ordine necessaria per l’uprighting di un singolo molare
inclinato. (B) Ansa a T attivata per raddrizzare il dente mediante tipping coronale. (C) Tirando il filo distalmente al molare attraverso il tubo molare e aprendo l’ansa a T si genera una forza mesializzante che
determina l’uprighting molare con un movimento mesiale della radice
e chiusura dello spazio.
FIGURA 20.17 (A) Molla compressa su un filo rotondo (in genere di
18 mil in acciaio) che può essere utilizzata per completare l’uprighting
molare e contemporaneamente chiudere gli spazi residui nella regione premolare. (B) La molla può essere riattivata aggiungendo un mantenitore di spazio lungo il filo di acciaio.
Se il piano di trattamento richiede il mantenimento o
la chiusura dello spazio, è importante attivare l’ansa a T di
1-2 mm, tirando la sua estremità distale attraverso il tubo
molare. L’estremità del filo viene piegata in direzione
gengivale per mantenere l’apertura. Questa attivazione
determina una forza mesializzante sul molare che controbilancia la tendenza della corona a inclinarsi distalmente
mentre il dente si raddrizza. L’adattamento preciso del filo rettangolare nel tubo molare rettangolare controlla la
posizione del dente nei tre piani dello spazio.
Poiché le forze estrusive generate da questo apparecchio sono piccole, esso idealmente si adatta ai pazienti nei
quali siano stati persi i denti antagonisti. Utilizzando questo apparecchio si possono trattare denti gravemente ruotati, ma in questo caso deve essere modificato il disegno
dell’ansa a T in modo che il terminale del filo sia inserito
dalla parte posteriore del tubo molare (Fig. 20.16).
Un metodo alternativo consiste nello stabilizzare il
segmento di ancoraggio, come descritto inizialmente, e
nell’usare un disegno modificato della molla ausiliaria di
raddrizzamento con anse a elice disposte mesialmente e
distalmente.7 Rispetto all’ansa a T, questo metodo offre
un controllo più preciso del sistema di forze sul molare,
mentre è minore il controllo della sua posizione mesiodistale o rotazionale.
Posizionamento finale di molari e premolari. Una volta
che il raddrizzamento molare è stato quasi del tutto ottenuto, spesso è desiderabile aumentare lo spazio disponibile per l’elemento intermedio di ponte e chiudere qualsiasi
spazio nel settore anteriore. Questo risultato viene ottenuto utilizzando un filo di base relativamente rigido, con una
molla aperta infilata nel filo per produrre il sistema di
forze richiesto. Utilizzando bracket con slot 0.022, il filo
di base dovrebbe essere un 18 rotondo o un rettangolare
17 × 25, in acciaio. Questo deve essere inserito a livello dei
denti di ancoraggio e del molare quasi in forma passiva. Il
filo deve uscire dal tubo molare per circa un millimetro.
Una molla aperta, inserita nel filo di base, se compressa fra
molare e secondo premolare, deve esercitare una forza di
circa 150 g per muovere i premolari mesialmente e raddrizzare il molare distalmente (Fig. 20.17). La molla può
essere sia d’acciaio che di A-NiTi. Una molla d’acciaio deve essere riattivata possibilmente inserendo un tubo spaziatore nel filo fra la molla e il bracket; l’ampio raggio d’azione dell’A-NiTi fa sì che raramente siano necessari degli
adattamenti. Tuttavia l’azione continua di una molla compressa, una volta che gli spazi premolari sono chiusi, può
determinare un dislocamento anteriore dei denti di ancoraggio e degli incisivi. Pertanto l’occlusione deve essere
controllata e confrontata attentamente con i modelli stu-
B
658
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
dio iniziali a ogni controllo, e la molla deve essere rimossa
quando il movimento desiderato è stato ottenuto. Questo
è particolarmente importante quando vengono usate le
molle di A-NiTi, dato il loro ampio raggio d’azione.
Le apparecchiature utilizzate per il raddrizzamento di
un singolo molare precedentemente descritte possono essere utilizzate nel mascellare superiore o nella mandibola, monolateralmente (Fig. 20.18) o bilateralmente (Fig.
A
B
C
D
E
F
G
H
FIGURA 20.18 Uprighting monolaterale di un molare superiore molto inclinato. (A, B) Il primo molare e il secondo premolare superiori sono stati perduti con conseguenti inclinazione e
migrazione dei denti adiacenti, tali da rendere necessario un uprighting molare e una ricostituzione degli spazi per poter applicare una protesi. È necessario rimuovere il terzo molare per
riposizionare il secondo molare. (C) In questo caso per rinforzare l’ancoraggio sono stati utilizzati degli attacchi diretti sugli incisivi invece che un arco linguale da canino a canino.
All’inizio si è applicato un filo rotondo (in acciaio 16 mil) nei bracket incisivi ed è stata utilizzata una catenella elastica per mesializzare il primo premolare, così da rendere possibile l’accesso per il bandaggio del secondo molare. Successivamente il secondo molare è stato bandato ed è stata applicata una molla ausiliaria di 19 × 25 beta-Ti per raddrizzare il molare.
(E) Una volta che sia stato possibile applicare un arco continuo di 16 mil, si è utilizzata una
molla compressa per mesializzare i premolari e aumentare lo spazio per un elemento di ponte e contemporaneamente proseguire l’uprighting del molare. Il posizionamento dei denti è
stato completato con una molla compressa sul filo rotondo in acciaio 18 mil e una catenella
elastica. (F) Ponte finito e applicato. (G) Condizione pre-trattamento. (H) Radiografia che dimostra il raggiungimento di una migliore inclinazione radicolare e contorni ossei adeguati dopo il trattamento. (Per gentile concessione del Dr. T. Shaughnessy.)
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
A
B
C
D
E
F
G
H
659
FIGURA 20.19 Uprighting molare bilaterale nell’arcata superiore. (A) Dopo la perdita dei
denti superiori i secondi molari si sono inclinati e ruotati mesialmente e si è creato un contorno gengivale mesiale non fisiologico. (B) Le radiografie evidenziano un profilo alveolare osseo
inadeguato e il grado di tipping dentale. (C, D) Anse a T attivate per l’uprighting (a destra) per
mesializzare la radice e (a sinistra) per distalizzare la corona incrementando lo spazio per un
ponte intermedio. (E, F) Splint intracoronali che stabilizzano i denti dopo l’uprighting fino alla
costruzione del ponte. (G, H) Radiografie che illustrano le procedure protesiche completate. Si
osservi il miglioramento nel parallelismo radicolare e nel contorno della cresta alveolare.
20.19). Tuttavia bisogna ricordare che durante quest’ultima procedura lo stress sull’ancoraggio anteriore aumenta
notevolmente. Pertanto è necessario utilizzare forze molto leggere e controllare attentamente l’occlusione anteriore. Se i denti anteriori si muovono, allora è meglio attivare un solo segmento, completare il raddrizzamento
molare in un solo quadrante, stabilizzare quei denti e passare al quadrante controlaterale.
Uprighting di due molari nello stesso quadrante.
Poiché la resistenza offerta dall’uprighting di due molari
è considerevole, si dovrebbe tentare di chiudere solo de-
gli spazi modesti. L’obiettivo del trattamento consiste nel
raddrizzamento dei molari mediante la combinazione di
un movimento mesiale radicolare e distale coronale, aprendo leggermente lo spazio. Non è corretto tentare l’uprighting bilaterale del secondo e del terzo molare contemporaneamente, perché è inevitabile che un intervento
così esteso richieda un significativo movimento dei denti
in ancoraggio.
Quando devono essere raddrizzati sia il secondo che il
terzo molare, quest’ultimo deve essere provvisto di un tubo
rettangolare singolo, mentre sul secondo molare è importante eliminare il convertibile dal bracket (v. Fig. 20.11).
660
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
Poiché il secondo molare è in genere inclinato in modo più
severo del terzo molare, è utile disporre di un’aumentata
flessibilità del filo mesialmente e distalmente al secondo
molare stesso. Il miglior approccio consiste nell’usare inizialmente un filo molto flessibile di ultima generazione,
come il 17 × 25 A-NiTi. Un’eccessiva mobilità dei denti
che vengono raddrizzati può derivare sia dall’applicazione
di una forza eccessiva che dalla mancata riduzione delle interferenze occlusali (tale ipotesi è più probabile se vengono
utilizzati i moderni fili NiTi o beta-Ti).
La durata del trattamento varia a seconda del tipo e
dell’ampiezza del movimento dentale richiesto. L’uprighting di un dente per distalizzazione coronale procede
più rapidamente di un movimento di mesializzazione della radice. Anche la mancata eliminazione delle interferenze occlusali prolunga il trattamento. I casi più semplici si
dovrebbero concludere in 8-10 settimane, ma l’uprighting di due molari con mesializzazione delle radici può facilmente richiedere dalle 20 alle 24 settimane e la complessità nell’ottenere ciò lo pone al limite di un trattamento complementare.
Stabilizzazione. Al termine del movimento di uprighting, i denti sono in una posizione instabile fino a quando
non vengono applicate le protesi fisse o rimovibili, le
quali forniscono una ritenzione a lungo termine. È preferibile evitare ritardi prima di passare alle protesi finali.
Come regola generale si può applicare un ponte definitivo entro 6 settimane dalla rimozione dell’apparecchiatura ortodontica.
Specialmente quando è programmato un impianto, si
deve aspettare la guarigione ossea e l’osteointegrazione
degli impianti.
Per un breve periodo di tempo il retainer ortodontico
può essere costituito da un filo in acciaio 19 × 25 oppure
21 × 25 beta-Ti adattato ai bracket passivamente (Fig.
20.20). Qualora sia necessaria una ritenzione per un periodo prolungato, l’approccio migliore per uno splint transitorio è la fissazione mediante filo intracoronale (19 × 25 in
acciaio o più pesante), fissato in piccole cavità nei denti
pilastro (v. Figg. 20.8 e 20.19). Questo tipo di splint causa
un’irritazione gengivale minima e può essere lasciato in situ per un periodo di tempo considerevole, ma dovrebbe
essere rimosso e incollato nuovamente per permettere
l’innesto osseo e la chirurgia implantare.
A
Estrusione guidata
Indicazioni. Un secondo importante tipo di trattamento ortodontico complementare è costituito dall’estrusione guidata di elementi dentali. I denti con difetto del terzo cervicale della radice o i denti isolati con difetti parodontali a una o due pareti pongono un problema odontoiatrico complesso (Fig. 20.21). Questi problemi possono derivare da una frattura orizzontale od obliqua, da un
riassorbimento interno o esterno, da carie, da una perforazione patologica o dalla malattia parodontale. Al fine di
ottenere un buon accesso per le procedure protesiche o
endodontiche o per ridurre la profondità delle tasche sarebbe necessario attuare un ampio allungamento della
corona che però potrebbe generare un risultato antiestetico ed un rapporto corono-radicolare sfavorevole.
L’estrusione controllata rappresenta un eccellente metodo alternativo.8 L’estrusione di tali denti migliora l’accesso endodontico e permette l’uso della diga, che non sarebbe altrimenti possibile. Questa procedura permette
anche di portare i margini della corona protesica in corrispondenza del tessuto dentale sano, mantenendo un contorno gengivale uniforme con un conseguente miglioramento estetico. Inoltre, l’altezza dell’osso alveolare non è
compromessa, viene mantenuta la lunghezza apparente
della corona e la procedura non richiede la rimozione di
supporto osseo dai denti contigui. Man mano che il dente
estrude, la gengiva aderente segue la giunzione amelocementizia. Questa procedura riporta anche l’ampiezza della gengiva aderente al suo livello originale. In genere è
necessario effettuare un limitato rimodellamento della
gengiva e, meglio, anche dell’osso, per ottenere un contorno più conforme con i denti contigui ed un’ampiezza
biologica adeguata tra l’osso e la profondità del solco.
Piano di trattamento. Prima di iniziare il trattamento
è essenziale disporre di buone radiografie periapicali per
esaminare il difetto nella sua estensione verticale, il supporto parodontale, la morfologia e la posizione della radice. La morfologia ideale è quella di una radice singola e
affusolata. Le radici divergenti o ampie danno luogo, con
l’estrusione, a un’approssimazione radicolare maggiore e
alla possibilità di esporre l’area della forcazione interradicolare. In rari casi l’ipercementosi o una frattura della radice possono rendere complicata o impossibile l’eruzione
guidata.
B
FIGURA 20.20 La contenzione dopo il movimento dentale dovrebbe continuare fino all’applicazione delle protesi. (A) Splint extracoronale costituito
da un filo in acciaio 19 × 25 che si adatta passivamente nei bracket. (B) Se uno splint intracoronale viene applicato con resina composita determina
una sofferenza tissutale minima. Si preferisce uno splint intracoronale soprattutto se la ritenzione deve continuare per più di qualche settimana.
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
661
A
B
C
FIGURA 20.21 Condizioni nelle quali un’eruzione guidata migliora le procedure ricostruttive. (A) Frattura coronale a livello della cresta alveolare. (B) Riassorbimento radicolare interno. (C) Difetto verticale parodontale isolato.
Come regola generale, bisogna completare la terapia
endodontica prima che cominci l’estrusione della radice. I
denti devitalizzati si muovono altrettanto prontamente di
quelli vitali e il riassorbimento radicolare difficilmente
rappresenta un problema se il tempo di trattamento è breve. Per alcuni pazienti, tuttavia, il movimento ortodontico
deve essere completato prima della terapia endodontica
finale, in quanto uno degli scopi dell’estrusione potrebbe
essere un migliore accesso per le procedure endodontiche
e ricostruttive. In tali condizioni, all’inizio viene effettuato un trattamento endodontico preliminare per risolvere i
sintomi del danno o della necrosi pulpare e il dente viene
tenuto con un’otturazione canalare temporanea o con altro trattamento provvisorio, fintanto che non viene posizionato in sede migliore.
Il tipo di estrusione viene determinato in base a tre fattori: (1) la sede del difetto (rima di frattura, perforazione
radicolare, ecc.) che deve essere trattato; (2) lo spazio per
posizionare il margine della protesi in modo che non si
trovi alla base del solco gengivale (in genere è necessario 1
mm); (3) la possibilità di consentire uno spazio biologico
all’attacco gengivale (circa 2 mm). Pertanto se una frattura fosse localizzata all’altezza della cresta alveolare, il den-
te dovrebbe essere estruso di circa 3 mm; se fosse 2 mm
sotto la cresta, idealmente sarebbero necessari 5 mm di
estrusione. Una considerazione finale del trattamento è il
rapporto corona-radice a fine trattamento, che dovrebbe
essere di 1:1 o addirittura maggiore. Per stabilizzare un
dente con un rapporto insoddisfacente lo si può unire ai
denti adiacenti.
Tasche verticali isolate, con una o due pareti, danno
luogo a particolari problemi estetici se si verificano nella
regione frontale della bocca. Una correzione chirurgica
può essere controindicata anche per soli motivi estetici.
L’eruzione guidata di tali denti, con concomitante riduzione della corona, può migliorare le condizioni parodontali mantenendo un’estetica eccellente (Fig. 20.22).
Il tempo necessario per l’eruzione guidata varia con
l’età del paziente, la distanza che i denti devono percorrere e la capacità di rimodellamento del legamento parodontale. In genere la velocità di estrusione può essere anche di 1 mm a settimana, senza danni per il legamento parodontale, per cui in questi pazienti sono sufficienti dalle
3 alle 6 settimane di trattamento. Forze eccessive e una
velocità di movimento troppo rapida possono far correre
il rischio di un danno tissutale e di un’anchilosi.
662
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
FIGURA 20.22 (A) Questo incisivo centrale presenta una corona che era stata scheggiata in precedenza, e al momento della visita presentava un’infiammazione gengivale e un’estrusione. (B) Una radiografia periapicale ha rivelato un riassorbimento interno radicolare sotto il margine coronale. Il piano di trattamento consisteva in (C) una terapia canalare e poi nell’estrusione della radice, in modo tale che potesse essere evidenziata la struttura radicolare
su cui porre il nuovo margine coronale. (D) All’inizio è stata utilizzata una legatura elastica da un settore di arco all’uncino sul perno cementato nel canale radicolare. (E) In seguito sono state utilizzate delle anse costruite su un arco rettangolare flessibile per ottenere un movimento più veloce ed efficiente. Si sono verificati 4 mm di estrusione in
altrettante settimane. (F-H) È stato eseguito un lembo a riposizionamento apicale per conformare correttamente il
contorno gengivale e poi (I, J) sono stati preparati il moncone e la corona in ceramica definitiva. Si è riusciti ad evitare l’estrazione del dente ed è stato possibile ottenere un restauro adeguatamente estetico. (Per gentile concessione del Dr. H. Fields.)
663
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
Tecnica ortodontica. Poiché l’estrusione è il movimento dentale che si manifesta più facilmente (al contrario dell’intrusione), in genere i denti adiacenti offrono
un ancoraggio adeguato. L’apparecchiatura deve essere rigida sui denti di ancoraggio, ma flessibile nel punto di attacco del dente che deve essere estruso. Ciò controindica
l’uso di un filo flessibile continuo il quale, pur inducendo
l’estrusione desiderata, causerebbe un tipping dei denti
adiacenti verso il dente che deve essere estruso, riducendo
lo spazio per una successiva ricostruzione e alterando i
contatti interprossimali all’interno dell’arcata (Fig. 20.23).
Due sono le apparecchiature che si possono utilizzare,
una con gli attacchi ortodontici (Fig. 20.24 A) e l’altra
senza (Fig. 20.24 B-D). È possibile utilizzare un filo pesante di stabilizzazione 19 × 25 in acciaio, direttamente
incollato con il composito sulle superfici vestibolari dei
denti adiacenti.9
Sul dente che deve essere estruso viene applicato un
perno moncone con una corona provvisoria in cui viene
inserito un gancetto; a questo viene agganciato un modulo elastico o una molla ausiliaria in NiTi per estrudere il
dente (v. Fig. 16.22 per l’uso delle molle piggyback in NiTi). Questa apparecchiatura è semplice, consente un eccellente controllo sui denti di ancoraggio ed evita l’uso di
complicati bracket ortodontici; tuttavia si può raggiunge-
FIGURA 20.23 Sebbene un filo ortodontico diritto attivato apicalmente determini una forza estrusiva sul dente, potrà anche provocare un
tipping reciproco dei denti adiacenti, riducendo lo spazio disponibile
per l’estrusione del dente.
re un miglior controllo dentale quando si usano gli attacchi ortodontici.
L’alternativa consiste nell’utilizzare gli attacchi incollati sui denti di ancoraggio, mettere gli attacchi o le bande
sui denti che devono essere estrusi ed utilizzare una modifica dell’apparecchiatura con ansa a T descritta precedentemente. Se la superficie vestibolare del dente che deve essere estruso è intatta, è possibile incollare direttamente un
bracket in direzione gengivale (Fig. 20.25). Se la corona è
completamente distrutta, si può applicare una banda ortodontica con un bracket sulla superficie residua della radice
A
B
C
D
FIGURA 20.24 Possibili meccaniche per l’estrusione di un singolo dente. (A) Posizionando bracket e
bande sui denti e utilizzando un’ansa a T modificata in acciaio 17 × 25 o beta-Ti 19 × 25, si può estrudere un dente controllandone contemporaneamente l’inclinazione mesiodistale. (B-D) L’estrusione
può essere ottenuta anche senza attacchi ortodontici convenzionali cementando un filo di stabilizzazione in acciaio 19 × 25 direttamente sulla superficie vestibolare dei denti contigui. Una catenella elastica viene applicata tra il filo di stabilizzazione e un pernino posizionato direttamente sulla corona del
dente che deve essere estruso. Se si può utilizzare una corona provvisoria per motivi estetici durante
l’estrusione, come illustrato in (C e D); essa deve essere progressivamente ridotta per rendere possibile il movimento dentale. (Da B a D, per gentile concessione del Dr. L. Osterle.)
664
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
(Fig. 20.26). Una banda ortodontica ha il vantaggio di favorire le procedure di isolamento durante la terapia endodontica d’urgenza. È utile il bonding di due o tre denti
adiacenti da utilizzare come unità di ancoraggio. Talvolta i
bracket su questi denti di ancoraggio possono essere applicati più occlusalmente rispetto alla posizione ideale. Si uti-
lizza un’ansa a T in filo 17 × 25 in acciaio o del tipo 19 × 25
beta-Ti, in cui l’altezza dell’ansa è determinata dalla
profondità del vestibolo. La parte di filo che viene introdotta nel dente che deve essere estruso va modellata in modo da trovarsi occlusalmente rispetto al segmento di ancoraggio. Il filo deve adattarsi al segmento di ancoraggio in
B
A
C
D
E
FIGURA 20.25 (A) Canino inferiore in cui si evidenziano un riassorbimento radicolare interno e una
sospetta perforazione laterale. L’accesso è poco favorevole e un allungamento chirurgico della corona clinica può compromettere l’integrità parodontale dei denti adiacenti. (B) Apparecchiatura segmentata con ansa a T attiva per estrudere il canino. Il bracket è stato posizionato il più gengivalmente possibile e la corona deve essere ridotta occlusalmente per consentire l’estrusione. (C) Il canino è
stato estruso. Si osservi il rapporto del bracket con il margine gengivale. (D) L’estrusione ha portato
la perforazione laterale a livello del margine alveolare, rendendo possibile l’accesso per il trattamento endodontico. (E) Il controllo a due anni dimostra la stabilità del risultato. Si osservi la quantità eccellente di osso alveolare sui denti adiacenti. (Da Tuncay O.C.: J Prosthet Dent 46:41-47, 1981.)
665
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
A
C
B
D
E
FIGURA 20.26 (A) Cuspide linguale di un secondo premolare superiore fratturata sotto la gengiva a livello della
cresta alveolare. (B) Il dente è stato trattato endodonticamente per risolvere la sintomatologia acuta. (C) Viene posizionata una banda ortodontica nella posizione più gengivale possibile; si usa un sezionale con ansa a T per estrudere il premolare. (D) La corona viene ridotta occlusalmente via via che il dente è estruso. (E) Il tessuto gengivale
in eccesso viene rimosso chirurgicamente esponendo il margine di frattura; il dente è ora pronto per ricevere un perno moncone e per la ricostruzione. Si osservi il buon contorno gengivale e la presenza di lunghezze coronali funzionali comparabili. (Da Tuncay O.C.: J Prosthet Dent 46:41-47, 1981.)
maniera ragionevolmente passiva, a meno che non si desideri un ulteriore allineamento di questo segmento; l’ansa a
T non deve irritare i tessuti gengivali una volta inserita. Il
filo rettangolare offre la possibilità di un controllo tridimensionale della posizione dei denti durante l’estrusione.
Qualsiasi apparecchiatura venga usata, il paziente deve
essere visto ogni 1-2 settimane per ridurre la superficie
occlusale del dente che viene estruso, per controllare l’infiammazione e valutare i progressi. Dopo che il movimento dentale attivo è stato completato, il dente deve essere
stabilizzato utilizzando un filo rettangolare che si adatti
passivamente a tutti i bracket (se sono stati usati), o
collegando il gancetto al filo di stabilizzazione incollato.
La contenzione consente una riorganizzazione appropriata delle fibre del legamento parodontale e il rimodellamento dell’osso alveolare, rendendo difficile la recidiva.
In genere, dopo l’estrusione, dovrebbero essere sufficienti 3-6 settimane di contenzione. Se è necessario eseguire
un intervento di chirurgia parodontale per il rimodellamento dell’osso alveolare e/o della gengiva, tali procedure
dovrebbero essere eseguite un mese dopo il completamento dell’estrusione. Come per l’uprighting molare, è
meglio completare la terapia protesica definitiva senza un
ritardo eccessivo.
Allineamento dentale anteriore
Indicazioni. Esistono quattro principali indicazioni per
un trattamento ortodontico complementare, volto a correggere denti anteriori disallineati.
1. Migliorare l’accesso e consentire l’applicazione di ricostruzioni ben adattate e con buoni margini (per
esempio, quando si è programmato di rimodellare gli
incisivi con una ricostruzione in composito o quando
gli incisivi parodontalmente compromessi devono essere splintati).
2. Consentire l’applicazione di corone e ponti senza sovracontorni che porterebbero a spazi interdentali inadeguati.
666
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
3. Riposizionare le radici troppo contigue per migliorare
la forma degli spazi interdentali e aumentare la quantità di osso interradicolare; ciò permette di controllare
la malattia parodontale.
4. Posizionare i denti in modo da inserire gli impianti che
sostengano i restauri protesici.
Rotazioni, affollamenti, diastemi, morsi incrociati e
denti inclinati pongono tutti notevoli problemi alle tecniche ricostruttive e parodontali. La maggior parte dei
problemi di allineamento deriva da affollamenti o diastemi nell’arcata dentale. È dapprima necessario stabilire
quanto sia lo spazio richiesto dall’allineamento o causato
da esso. Lingualizzare o deruotare i denti anteriori richie-
de spazio aggiuntivo all’interno dell’arcata. Deruotare i
denti posteriori e raddrizzare quelli proclinati in genere
comporta una riduzione dello spazio, mentre vestibolarizzare i denti aumenta la lunghezza dell’arcata. Si può anche
creare spazio con la rimozione dello smalto interprossimale, riducendo l’ampiezza mesiodistale sia dei denti
frontali che di quelli posteriori.
Piano di trattamento. I denti frontali che richiedono
un allineamento dovrebbero essere riportati in una posizione corretta prima della loro ricostruzione protesica.
Nell’arcata superiore si può utilizzare uno stripping progressivo interprossimale per creare spazio nei limiti stabi-
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FIGURA 20.27 (A) Modelli iniziali di un paziente con un incisivo laterale superiore destro conoide,
agenesia dell’incisivo laterale superiore sinistro e di un incisivo inferiore. (B) Il setup diagnostico suggerisce di distalizzare entrambi i canini, spostare l’incisivo conoide a destra e ricostruirlo adeguatamente, aumentando lo spazio per ripristinare l’incisivo laterale sinistro. (C) Un twin-bracket sezionato
è stato applicato all’incisivo conoide e si è utilizzato per l’allineamento iniziale un filo intrecciato 17,5
mil. (D) I movimenti di mesializzazione o distalizzazione dei denti con catenelle elastiche o molle richiedono un filo più rigido (in genere 18 mil in acciaio) per controllare il tipping. (E) Si noti come sono
stati riposizionati i denti, l’incisivo conoide è stato ricostruito con composito e gli attacchi sono stati posizionati su denti di ampiezza normale come posizionamento finale dopo la sostituzione dei laterali
agenesici. (F) Si può utilizzare un retainer con un incisivo laterale posticcio prima delle procedure restaurative conclusive, ma si dovrebbero evitare lunghi ritardi nel trattamento ricostruttivo definitivo.
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
liti dallo spessore dello smalto e dai diametri mesiodistali
delle corone, a livello del margine gengivale. Circa mezzo millimetro di smalto può essere rimosso dalla superficie mesiale e distale di ciascun dente superiore anteriore;
ciò crea una disponibilità massima di oltre 4 mm di spazio
nella parte anteriore dell’arcata. Nell’arcata mandibolare
la minore ampiezza mesiodistale degli incisivi inferiori riduce la quantità di stripping interprossimale, che può essere eseguita senza che ciò comporti un’approssimazione
delle radici inaccettabile. Per questa ragione un affollamento maggiore di 3-4 mm nella zona anteriore dell’arcata mandibolare richiede quasi sempre l’estrazione di un
incisivo inferiore.
Un “setup diagnostico” può essere molto utile per
programmare il trattamento dei problemi di allineamento, soprattutto se devono essere corretti affollamenti o
diastemi. Per questa procedura vengono duplicati i modelli di studio e i denti disallineati sono separati con cura
dal modello; le dimensioni coronali vengono modificate,
se necessario, mentre i denti vengono reincollati nella
nuova posizione, sui modelli, con della cera (Fig. 20.27).
Si possono provare posizioni dentali alternative per determinare la soluzione ottimale per ogni paziente. Una volta
stabilita l’occlusione più soddisfacente, si può valutare la
fattibilità della terapia ortodontica alla luce dei movimenti coronali e radicolari richiesti, dell’ancoraggio disponibile, del supporto parodontale di ciascun dente e della
possibile presenza di interferenze occlusali. I denti possono essere disposti in maniera soddisfacente in un setup
diagnostico, ma non sempre tale posizione è facile da ottenere clinicamente. D’altra parte un’apparecchiatura ortodontica non può raggiungere in bocca ciò che non può
essere simulato nella cera in laboratorio.
Lo stripping dei denti frontali è un metodo eccellente
per guadagnare una piccola quantità di spazio; tuttavia tale trattamento dovrebbe essere attuato con cautela perché
può avere effetti indesiderati sull’estetica, sulle relazioni
di overbite e overjet e sull’intercuspidazione posteriore.
Non si dovrebbero mai attuare terapie di questo tipo senza effettuare prima un setup diagnostico, indispensabile
per essere sicuri che i denti si disporranno in maniera soddisfacente. È possibile guadagnare spazio con lo stripping
dello smalto anche nei denti posteriori;10 infatti, si possono ottenere altri 4 mm, ma in tal caso è necessario applicare un’apparecchiatura ortodontica completa su tutta l’arcata. Un trattamento di questo tipo rientra nell’ambito di
quelli complessivi piuttosto che di quelli complementari.
Tecnica ortodontica
Allineamento degli incisivi affollati, ruotati e disallineati. L’allineamento richiede quasi sempre un’apparecchiatura fissa (Figg. 20.28 e 20.29). Sui primi molari si
possono applicare sia bande che bracket e tali denti servono da ancoraggio. Quest’ultimo, se necessario, può essere rinforzato con un arco linguale (v. Capp. 9 e 12). Ai
denti frontali (in genere, da canino a canino) vengono ap-
667
plicati bracket edgewise e viene inserito un arco continuo
iniziale ideale. Quest’arco deve essere leggero e abbastanza flessibile da poter essere fissato a tutti i bracket
(ma non deve necessariamente essere inserito completamente in tutti gli slot) senza deformarsi in maniera permanente, né esercitare forze eccessive sui denti. Un arco
16 mil A-NiTi rappresenta la scelta migliore nella maggior parte dei casi. Se i denti sono solo moderatamente
disallineati, è possibile ricorrere anche a un filo intrecciato in acciaio 17,5 mil (v. Cap. 16). Se il filo non viene piegato gengivalmente alle estremità distali dei tubi molari,
i denti tendono a vestibolarizzarsi durante l’allineamento,
cosa in genere non desiderabile. La riduzione coronale
deve iniziare nel momento in cui l’apparecchiatura viene
posizionata e proseguire negli incontri successivi.
Se il filo non è stato inserito completamente nei
bracket all’inizio (questo spesso accade con i fili A-NiTi),
può venire fissato più strettamente a intervalli di 3-4 settimane. Quando è stato completato l’allineamento preliminare e il filo entra nei bracket passivamente, può essere
utile passare a un filo più rigido rotondo o rettangolare
per completare l’allineamento dentale (occorre ricordare
che l’uso di fili rettangolari presuppone dei bracket moderni straight wire). I fili rotondi possono correggere le
rotazioni e allineare i denti con movimenti di tipping, tuttavia un posizionamento corretto delle radici richiede l’uso di un filo rettangolare. I fili rettangolari non dovrebbero essere usati per l’allineamento iniziale, perché in questo stadio possono determinare movimenti indesiderati tipo “va e vieni” delle radici.
Una volta che è stata raggiunta la posizione ideale di
corone e radici, i denti devono essere stabilizzati. La tendenza alla recidiva dopo la correzione delle rotazioni può
essere diminuita dalla recisione delle fibre sopracrestali
gengivali distorte (v. Cap. 18). Immediatamente dopo la
rimozione dell’apparecchiatura fissa deve essere applicato
un retainer costruito in modo preciso e provvisto di un arco vestibolare perfettamente adattato. Se è stata attuata la
dissezione delle fibre, la ritenzione deve essere continuata
per almeno sei mesi, ma se le fibre non sono state sezionate, allora la ritenzione deve essere mantenuta di notte per
un periodo di tempo indefinito. È probabilmente saggio
ritardare la costruzione di qualsiasi corona da sei a otto
settimane dopo l’allineamento degli incisivi per consentire il completamento del rimodellamento osseo. Il protocollo di stabilizzazione precedentemente delineato dovrebbe essere seguito a meno che le corone non vengano
fuse assieme a formare un retainer permanente.
Separazione di denti troppo vicini. Talvolta due denti
possono mostrare una stretta contiguità radicolare. La
mancanza di uno spazio interradicolare al margine gengivale rappresenta un fattore critico. Ciò non impedisce
soltanto procedure ricostruttive soddisfacenti, ma espone
entrambi i denti a una rapida progressione della malattia
parodontale, nel caso compaia. Se le radici di tali denti
668
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
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FIGURA 20.28 (A) Denti frontali superiori danneggiati con alterazione del colore dopo trattamento endodontico. (B) La fotografia dell’occlusione evidenzia il grado di affollamento e di rotazione.
(C) Benché l’incisivo laterale sia stato trattato endodonticamente, l’ampiezza mesiodistale dalla corona al margine gengivale limita la quantità possibile di stripping interprossimale. (D) Si raggiunge un
iniziale allineamento con un arco molto flessibile di acciaio intrecciato 17,5 mil (E) che viene riattivato o sostituito dopo tre o quattro settimane. (F) L’allineamento finale viene raggiunto con un filo più
rigido (16 o 18 mil in acciaio). (G) Se è necessario mettere delle corone protesiche anteriori, le rotazioni minori possono non essere corrette ortodonticamente poiché possono essere mascherate dalla protesi. Questa procedura è più semplice su denti trattati endodonticamente, perché non c’è pericolo di un’esposizione accidentale della polpa durante la preparazione protesica. (H) Corone provvisorie applicate. A meno che le corone definitive non siano saldate assieme, la contenzione dovrebbe essere continuata per prevenire la recidiva rotazionale.
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
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FIGURA 20.29 Il trattamento ortodontico complementare può facilitare la terapia delle pigmentazioni da tetracicline su incisivi ruotati.
(A) Evidenziazione delle pigmentazioni da tetraciclina. (B) Il colore delle coperture estetiche iniziali non era soddisfacente a causa dei differenti spessori mesiali e distali utilizzati per mascherare le rotazioni. (C) Un’apparecchiatura ortodontica fissa viene utilizzata insieme allo stripping delle superfici mesiali e distali degli incisivi per allineare i denti. (D) I denti riallineati vengono preparati per le ricostruzioni estetiche. (E, F) Ricostruzioni estetiche dello stesso spessore determinano un risultato significativamente migliore. (Procedure conservative per gentile concessione del Dr. H.
Heymann.)
debbono essere separate, il movimento dentario necessario può essere eseguito solo con un’apparecchiatura fissa
(Fig. 20.30), poiché deve essere applicato un sistema di
forze in grado di produrre un momento efficace per il
movimento delle radici (v. Cap. 10). L’ancoraggio può essere ottenuto dai denti adiacenti o da un’apparecchiatura
rimovibile. Il movimento radicolare procede più lentamente del tipping coronale e si dovrebbero prevedere
dalle 8 alle 10 settimane per questo tipo di terapia. Le radiografie periapicali confermeranno il raggiungimento di
un’adeguata separazione radicolare.
Posizionamento dei denti per impianti singoli
Piano di trattamento. Nella maggior parte dei pazienti
privi di alcuni denti, assenti congenitamente o persi a seguito di un trauma o di una patologia dentale, attualmente la sostituzione dei singoli denti mediante impianti costituisce la soluzione migliore. È questa la scelta più indicata, specialmente per la sostituzione dei denti anteriori
mancanti, quando i denti ad essi adiacenti sono senza carie, anche perché si vuole evitare di ricoprirli o utilizzarli
per dei ponti incollati. Si devono considerare tre principali fattori critici nel determinare l’entità dello spazio per
un impianto: lo spazio necessario per l’impianto stesso,
l’aspetto estetico e l’occlusione.11
Per il posizionamento soddisfacente di un impianto,
deve esserci sufficiente spazio sia per l’impianto che per
l’osso interprossimale tra i segmenti adiacenti. Gli impianti più piccoli di solito disponibili sono larghi 4 mm a
livello della spalla o della loro testa. C’è bisogno di almeno 1 mm di spazio tra l’impianto e il dente adiacente per
permettere una guarigione adeguata e garantire uno spazio sufficiente per la papilla; perciò lo spazio minimo necessario è di almeno 6 mm. Lo spazio è necessario non solo a livello della cresta del ponte, ma anche tra le radici dei
denti adiacenti. Gli apici dei denti adiacenti devono essere
sufficientemente lontani per permettere al chirurgo di
posizionare l’impianto senza danneggiare le radici o i tessuti apicali (Fig. 20.31).
670
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
Quando si sostituisce un dente con un impianto, bisogna considerare l’aspetto estetico finale. In generale è l’aspetto del dente adiacente o di quello controlaterale che
suggerisce la dimensione della corona protesica. Solitamente un incisivo laterale misura circa due terzi dell’ampiezza dell’incisivo centrale e questi denti sono bilateralmente simmetrici. Un fattore critico nella determinazione del risultato estetico finale, specialmente per quei pazienti che espongono molto la gengiva quando sorridono,
consiste nello stabilire un contorno gengivale armonico a
livello dei denti adiacenti ad un impianto anteriore.
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Anche l’occlusione può influenzare la dimensione della corona protesica. Se esiste un disallineamento degli elementi dentali sul lato opposto dell’arcata, per esempio un
affollamento degli incisivi inferiori come spesso si vede
negli adulti, per instaurare un rapporto di I Classe molare
e canina si può ridurre lo spazio ideale per l’impianto, a
meno che il paziente non venga lasciato con un overjet e/o
overbite aumentato. Queste considerazioni possono rendere necessario un trattamento complesso in casi apparentemente semplici, considerati dapprima trattabili con
la sola terapia complementare.
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FIGURA 20.30 (A) La vicinanza radicolare fra il primo premolare mandibolare e il canino genera un problema parodontale ed estetico. (B) La radiografia evidenzia la difficoltà di ricostruire il premolare e la perdita di osso interradicolare. Il premolare deve essere distalizzato senza tipping se si vuole evitare di danneggiare le superfici radicolari dei denti adiacenti. Ciò richiede la combinazione di una forza di traslazione
e di un momento per l’uprighting radicolare. (C) Un’apparecchiatura rimovibile è stata utilizzata per aumentare l’ancoraggio e un’ansa a T attiva ha determinato il momento di spostamento distale della radice
del premolare tra le bande del canino e del premolare. (D) Elastici in lattice applicati all’apparecchiatura rimovibile che determinano le forze di traslazione distale sul premolare. (E) La radiografia evidenzia il movimento corporeo distale risultante del premolare e la formazione di nuovo osso interradicolare. (F) Protesi
parziali con appoggi sulla corona del premolare. (Da Tuncay O.C.: J Prosthet Dent 46:41-47, 1981.)
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
A
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C
FIGURA 20.31 Riposizionamento dell’impianto: ci deve essere sufficiente spazio non solo tra le corone dei denti adiacenti
ma anche tra le radici. (A) Sebbene questo paziente abbia avuto un trattamento ortodontico precedente, la vicinanza radicolare nel sito degli incisivi laterali mancanti non permette il posizionamento di un impianto senza un ulteriore trattamento ortodontico per riposizionare le radici. (B) È necessaria un’apparecchiatura fissa per ottenere i momenti necessari per separare le radici (si noti la legatura a ponte sull’arco ortodontico). (C) Posizionamento dell’impianto dopo che è stata terminata la
separazione delle radici. (Per gentile concessione del Dr. P.M. Thomas.)
Tecnica ortodontica. In generale una volta che è stata
pianificata la procedura per riguadagnare lo spazio necessario per la posizione corretta delle radici, la biomeccanica appare piuttosto semplice e richiede solo un attento posizionamento degli attacchi e il controllo dell’ancoraggio
(Fig. 20.32). Il movimento radicolare, che procede sempre
più lentamente rispetto all’angolazione coronale, determinerà la durata del trattamento. Si possono impiegare
circa sei mesi per raggiungere una posizione ideale delle
radici. È buona norma fare delle radiografie periapicali
successive prima di rimuovere l’apparecchiatura ortodontica, per controllare l’angolazione dei denti. Il momento
in cui sono posizionati gli impianti è particolarmente critico negli adolescenti e nei giovani adulti. Gli impianti che
sostengono ricostruzioni protesiche non dovrebbero essere inseriti finché non si sia esaurita la crescita verticale.
Per i ragazzi questo può voler dire aspettare fino all’inizio
dei vent’anni. La crescita verticale nelle ragazze generalmente si completa all’età di 15-17 anni e perciò gli impianti possono essere inseriti prima rispetto ai maschi
(Fig. 20.33). Una volta che gli impianti sono stati posizionati, non si verificherà più alcuna eruzione di questi denti,
anche se i denti adiacenti continuano ad erompere in seguito all’incremento dell’altezza facciale verticale del paziente. L’impianto è analogo ad un dente anchilosato.
Anche le piccole differenze nel livello della cresta incisale
possono essere mascherate dall’allungamento della corona
clinica; se, a differenza dell’impianto che non li segue, i
denti adiacenti erompono il contorno gengivale può risultare irregolare, e ciò è molto sgradevole dal punto di vista
estetico, specialmente nel settore anteriore superiore.
Negli adulti l’inserimento di un impianto subito dopo
la perdita di un dente riduce la perdita dell’osso alveolare
nel recente spazio edentulo. Il mantenimento dei denti
decidui, anche se le loro radici sono parzialmente riassorbite, può servire per mantenere l’altezza della cresta alveolare e l’ampiezza necessaria per il posizionamento adeguato di un impianto (v. Cap. 21 per un’ulteriore presentazione delle applicazioni degli impianti in un trattamento ortodontico complessivo).
Diastema anteriore, chiusura e ridistribuzione degli
spazi. La perdita dei denti posteriori, la presenza di
denti molto piccoli o la diminuzione del tessuto osseo di
supporto sono elementi che possono determinare uno
spostamento dentale e l’apertura di spazi a livello degli
incisivi. La chiusura degli spazi o la loro ridistribuzione
semplificano grandemente le procedure ricostruttive e
migliorano l’estetica. In genere, la chiusura degli spazi
anteriori è relativamente semplice, ma spesso richiede
una stabilizzazione permanente con un retainer linguale
incollato, corone fuse o una protesi parziale fissa. Per
un’estetica migliore, spesso il trattamento di scelta è rappresentato da una parziale chiusura dei diastemi fra gli incisivi superiori e da una ridistribuzione dello spazio seguita da ricostruzioni coronali in composito e/o sostituzione dei denti mancanti.
Se il diastema è piccolo o deriva da denti adiacenti che
si sono inclinati in direzione opposta, è possibile ricorrere
a un’apparecchiatura rimovibile con molle a dito per chiudere gli spazi con un semplice tipping dentale. Tuttavia, se
i denti sono malposizionati in modo corporeo o sono am-
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SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
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C
FIGURA 20.32 (A) In questo paziente adulto che presenta agenesie multiple, è stata utilizzata
un’apparecchiatura ortodontica fissa completa prima dell’inserimento degli impianti, in modo da posizionare correttamente le radici e le corone. (B) Radiografia successiva che mostra il miglioramento della posizione dentale verso la fine del trattamento ortodontico. (C) Impianti in sede. (Per gentile concessione del Dr. P.M. Thomas.)
CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
piamente distanziati, occorre utilizzare un’apparecchiatura fissa per controllare la posizione sia delle corone che
delle radici. Si usa un arco modellato in modo ideale, che
può essere continuo da molare a molare, se devono essere
spostati diversi denti, o può comprendere soltanto il segmento anteriore dell’arcata, se devono essere spostati solo
2 o 3 denti.
Si posizionano i bracket sui denti distopici e su un
numero adeguato di denti per un appropriato ancoraggio. L’allineamento iniziale è attuato utilizzando un filo
leggero come un A-NiTi 16 mil o un filo d’acciaio intrecciato 17,5 mil. Questo filo viene sostituito 3 o 4 settimane dopo aver ottenuto un allineamento dei bracket,
con un filo in acciaio rotondo 16 o 18 mil, lungo il quale
i denti sono fatti scorrere utilizzando catenelle elastiche
673
o molle. Inizialmente i denti si inclinano, ma la rigidità
del filo e gli ampi bracket contrastano quest’effetto e il
risultato è un loro movimento corporeo. Se i diastemi
derivano dalla presenza di denti anormalmente piccoli in
arcata (per esempio se esiste una discrepanza della dimensione dentale) risulta impossibile chiudere tutti gli
spazi mantenendo contemporaneamente l’intercuspidazione posteriore. In questo caso i denti devono essere
posizionati in modo ideale, affinché le corone possano
essere ricostruite nella giusta dimensione in composito o
protesicamente (Fig. 20.34). Nell’evenienza in cui la
maggior parte dello spazio di un diastema interincisivo
superiore venga ricostruito in composito, se il diastema è
stato chiuso parzialmente si osserverà sempre una tendenza intrinseca alla riapertura dello spazio. Si racco-
A
B
C
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FIGURA 20.33 Sostituzione degli incisivi laterali superiori mancanti attraverso impianti. (A,
B) All’età di 12 anni, prima del riposizionamento ortodontico degli incisivi centrali e dei canini
in preparazione agli impianti. (C, D) All’età di 17 anni, dopo il riposizionamento degli impianti
e delle rispettive corone. Gli impianti di solito possono essere utilizzati in età più precoce nelle ragazze rispetto ai ragazzi, ma è importante differire l’inserimento degli impianti finché non
si sia esaurita la crescita verticale. (Per gentile concessione del Dr. P.M. Thomas.)
674
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
manda pertanto di applicare un filo flessibile sulla parte
linguale degli incisivi come ritenzione semipermanente
(v. Fig. 20.34).
Le ricostruzioni sono una parte importante della ritenzione quando vengono corrette spaziature eccessive a
livello dell’arcata. È consigliabile eseguire tali ricostruzioni immediatamente dopo la rimozione dell’apparecchiatura ortodontica. Il piano di trattamento migliore
consiste nello stabilire la corretta posizione dei denti,
mantenerli in tale posizione con l’apparecchiatura ortodontica per alcune settimane al massimo e poi eseguire le
ricostruzioni in composito nella stessa seduta durante la
quale viene rimossa l’apparecchiatura ortodontica, o per
lo meno lo stesso giorno.
Correzione del crossbite
I morsi incrociati si possono manifestare in qualsiasi parte
dell’arcata e spesso causano problemi funzionali, quali interferenze, traumi e carichi occlusali impropri. I morsi incrociati anteriori costituiscono anche un problema estetico. Se sono coinvolti solo uno o due denti, in genere i
crossbite derivano dal dislocamento di denti affollati o da
una loro eruzione ectopica. Se è coinvolto un gruppo di
denti, è più probabile che il crossbite derivi da un problema scheletrico che non può essere corretto da un trattamento ortodontico limitato. In tal caso, se non è possibile
eseguire un trattamento parodontale o ricostruttivo efficace con i denti in crossbite, il paziente dovrebbe essere
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FIGURA 20.34 Se i diastemi a livello degli incisivi superiori sono da attribuire a microdonzia e a una discrepanza delle dimensioni dentali, le ricostruzioni in composito rappresentano una soluzione eccellente, ma per avere un’estetica soddisfacente può essere necessaria una ridistribuzione degli spazi prima
dell’esecuzione delle ricostruzioni, come in questo paziente. (A, B) Prima del trattamento, all’età di 48
anni. (C, D) Ridistribuzione degli spazi per mezzo di un’apparecchiatura fissa con molle su un arco di filo 16 mil in acciaio, immediatamente prima della rimozione dell’apparecchiatura ortodontica e del posizionamento delle ricostruzioni (da effettuarsi lo stesso giorno). In questo paziente è stato usato un filo
intrecciato 17,5 mil per l’allineamento iniziale prima di posizionare le molle. (E, F) Le ricostruzioni sono
state completate. Si osservi il retainer linguale cementato sugli incisivi centrali, costituito da un filo intrecciato 21,5 mil, per prevenire una parziale riapertura a livello della linea mediana. Non è stata eseguita una revisione chirurgica del frenulo, per l’età avanzata del paziente.
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CAPITOLO 20 Trattamento ortodontico complementare nell’adulto
sottoposto a un trattamento ortodontico complessivo che
includa anche la chirurgia ortognatica.
Se il crossbite è dovuto a una malposizione dentale e se
la correzione richiede solo movimenti di tipping, allora è
possibile usare un’apparecchiatura rimovibile per inclinare i denti fino a ottenere una posizione normale. Tuttavia,
se si utilizza un’apparecchiatura rimovibile, via via che i
denti si inclinano vestibolarmente si osserva un cambiamento verticale della loro posizione occlusale (Fig. 20.35).
Inclinare gli incisivi superiori vestibolarmente per correggere un crossbite anteriore quasi sempre determina un’intrusione apparente e una riduzione dell’overbite. Ciò
comporta un problema durante la contenzione, poiché un
overbite positivo serve per mantenere la correzione del
crossbite. Un’apparecchiatura fissa, in genere, è necessaria
per il controllo verticale nella correzione dei crossbite anteriori.
Nei segmenti posteriori frequentemente i crossbite si
correggono utilizzando “elastici da cross”, usati a partire
da un dente dell’arcata antagonista in posizione conveniente. Questo approccio inclina i denti sino al raggiun-
gimento di un’occlusione corretta, ma tende anche a
estruderli (Fig. 20.36). Gli elastici da cross devono essere
usati con cautela negli adulti, perché l’estrusione dei denti
posteriori può modificare i rapporti occlusali in tutta la
bocca.
FIGURA 20.35 Una forza diretta in senso vestibolare prodotta da
un’apparecchiatura rimovibile inclinerà il dente e produrrà un’intrusione apparente della corona, con riduzione dell’overbite.
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C
D
E
A
FIGURA 20.36 (A) Per ”superare il morso” gli elastici da cross producono sia forze orizzontali che verticali ed estrudono i
denti mentre li muovono in senso vestibololinguale. Se si usano questi elastici per correggere i crossbite posteriori in un adulto, si deve fare attenzione a non aprire eccessivamente il morso anteriormente. Gli elastici da cross sono raramente indicati
per i crossbite anteriori. (B) Crossbite vestibolare di un secondo molare in un paziente di 50 anni che ha perso il primo molare inferiore alcuni anni prima. Il secondo molare inferiore si è inclinato mesialmente e lingualmente. (C) È stata usata un’apparecchiatura ortodontica standard per l’uprighting di un molare inferiore, costituita di una banda sul secondo molare inferiore, un filo linguale mandibolare da canino a canino per aumentare l’ancoraggio e bracket applicati sulla superficie vestibolare
di premolari e canini. Inoltre sono state poste una cannula linguale sulla banda del molare inferiore e una banda con un uncino vestibolare sul secondo molare superiore, così da poter utilizzare elastici da cross. (D) Si è completato l’uprighting molare
dopo la correzione del crossbite. (E) Ponte finito e applicato. Questo è un tipico trattamento ortodontico complementare. Il
morso profondo anteriore e l’allineamento degli incisivi non rappresentavano un problema per questo paziente, perciò non sono stati corretti.
676
SEZIONE VIII Trattamento ortodontico negli adulti
Se il controllo verticale è critico e richiede un certo
movimento corporeo per la correzione del crossbite, è
possibile usare un arco ideale che comprenda i primi molari e due o tre denti su entrambi i lati del dente che deve
essere spostato. Si applicano fili rotondi progressivamente più rigidi per allineare le corone, ma la correzione finale della posizione radicolare può essere attuata solo inserendo un filo rettangolare quasi a pieno spessore. La forza
reciproca tende a muovere i denti di ancoraggio in crossbite. Per evitare ciò è possibile utilizzare una barra transpalatale sui molari (Fig. 20.37) o una placca rimovibile in
acrilico che si adatti specificamente alla superficie palatale
dei denti di ancoraggio adiacenti. Il filo rettangolare può
essere modellato per controllare il dente nei tre piani dello spazio.
Se è presente un profondo overbite, la correzione del
crossbite è molto più facile se si utilizza una placca di svincolo provvisoria. Queste placche vanno costruite con attenzione e devono toccare le superfici occlusali di tutti i
denti per prevenire qualsiasi estrusione durante la terapia.
La chiave del mantenimento della correzione dei morsi incrociati sta nell’ottenere un buon overbite. In alternativa si può utilizzare una ricostruzione della corona per
FIGURA 20.37 Durante la correzione di un crossbite si può controllare il tipping e l’estrusione dentale utilizzando un’apparecchiatura fissa. Si ottiene l’ancoraggio dai denti adiacenti e dal molare controlaterale, se necessario, che può venire incluso tramite una barra transpalatale come qui illustrato. Un filo flessibile posizionato nei bracket genera le forze adeguate necessarie.
garantire un adattamento occlusale positivo, eliminando
qualsiasi interferenza bilanciante delle cuspidi linguali dei
denti posteriori.
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