МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» Кафедра терапевтической стоматологии КУРС ЛЕКЦИЙ по специальности «Стоматология терапевтическая» Минск БелМАПО 2007 УДК 616.31-085(042.5) ББК 56.6я73 К 93 Рекомендовано к изданию в качестве курса лекций по специальности «Стоматология терапевтическая» Учебно-методическим советом БелМАПО протокол № ___ от ___ _______ 2007г. Целью курса лекций является закрепление и совершенствование теоретических знаний врачей стоматологов-терапевтов по вопросам терапевтической стоматологии. Курс лекций предполагает получение слушателями современных знаний по методам обследования, обезболивания, а также в области гистологии и физиологии, клинической анатомии зуба. Раскрываются некоторые аспекты психофизиологии зрительного восприятия. Рассматриваются принципы лечения кариеса и некариозных поражений твердых тканей зуба, заболеваний пульпы и периодонта, слизистой оболочки полости рта, дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний. Излагаемые методы лечения и обследования больных даны в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Дается характеристика современных пломбировочных материалов. В издании приводится список литературы для самоподготовки. 2 Раздел I. Методы обследования в терапевтической стоматологии 1.1. Клинические методы обследования в терапевтической стоматологии (И.К.Луцкая, Л.А.Денисов) ПЛАН: 1. Оценка диагностической информации. 2. Общая схема обследования. 3. Обследование области поражения. 4. Оценка стоматологического статуса. Оценка диагностической информации Согласно требованиям Всемирной Организации Здравоохранения, в процессе обследования стоматологического больного необходимо соблюдать ряд необходимых этапов. Любые манипуляции врача должны быть направлены на нивелирование негативных симптомов, заставивших пациентов обратиться к стоматологу, и оптимизацию диагностических и лечебных мероприятий, цель которых заключается в излечении больного. Правильно выбранные диагностические методы, используемые для выявления случаев заболевания и стадий болезни, позволяют поставить диагноз, соответствующий истинному состоянию пациента. Точность диагностики повышается, если врач четко знает параметры нормы. Каждому врачу известно, что определение стадии развития и клинических особенностей заболевания – совсем не простая задача. Общая схема обследования Первым этапом работы врача является сбор фактического материала, т.е. выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза. Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование (зондирование, перкуссия зубов, термодиагностика), оценка индексов состояния десны и налета, физические методы (электрические, рентгенологические), лабораторные исследования (биохимическое, 3 бактериологическое, цитологическое), специальные тесты (волдырная, гистаминовая, проба Ковецкого, кожная аллергическая проба и т.д.). Опрос начинается с выявления жалоб. Наводящими вопросами врач направляет рассказ пациента об истории заболевания. При этом важно расспросить о самых ранних проявлениях, о течении болезни, динамике ее развития – начальных симптомах и изменениях очагов поражения. При выяснении анамнеза заболевания оценивается лечение, которое проводилось ранее. Пациент не всегда может точно определить начало и причину нарушений стоматологического статуса, поэтому задача врача найти возможную связь с перенесенными или сопутствующими заболеваниями. Выясняется общее самочувствие больного, состояние других органов и систем, жалобы на изменения их деятельности (желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая и эндокринная системы и т.д.). При опросе устанавливаются не только анамнез заболевания, но также условия жизни и труда, т.к. профессиональные вредности могут способствовать изменению цвета эмали (соли тяжелых металлов), повышенной стираемости тканей зуба (пары кислот), увеличению кариозного поражения (углеводы при работе на кондитерской фабрике), возникновению воспаления десен, периодонтита и пр. Выясняются вредные привычки, благоприятствующие поражению органов полости рта. Осмотр является первым приемом объективного исследования. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход. Обследование включает три части: (A) внеротовую область головы и шеи; (B) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; (С) зубы и ткани периодонта. Необходимое оборудование и материалы (для всех этапов): адекватное освещение, два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Не следует забывать о перчатках, маске, гигиеническом контроле. Пациент находится в положении сидя. Первая часть обследования – A – требует ограниченного количества инструментов и занимает не более 5 минут. Осматривается голова, лицо, шея. Врач оценивает изменения в размерах, цвете и форме анатомической области. 4 Часть вторая – B – включает 7 шагов – красная кайма губ; слизистая и переходная складка губ; углы рта, слизистая и переходная складка щек; десна и альвеолярный край; язык; дно полости рта; твердое и мягкое небо. Обследование зубных рядов. Вначале производится осмотр всех зубов, а не только того, на который указывает пациент. Обследование рекомендуется производить в одном и том же порядке, т.е. по определенной системе, с помощью стоматологического зеркала и зонда. Тщательно осматриваются и зондируются окклюзионные и проксимальные поверхности, на которых обнаружить полость, особенно небольших размеров, довольно трудно. Обследование зубных рядов завершается заполнением зубной формулы и подсчетом КПУ с анализом его структуры. После осмотра зубов переходят к регистрации других объективных показателей состояния полости рта. Индексная оценка стоматологического статуса. Оптимальное определение параметров пародонта (периодонта) обеспечивается изучением специальных индексов: CPITN; PMA (Schour, Massler); GI (Loe, Silness); КПИ (П.А. Леус). Важную роль в диагностике и прогнозировании эффективности лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии играют индексы гигиены полости рта: OHI-S (Green, Vermillion); Силнес-Лоу (Silness, Loe); ТЭР. Обследование области поражения После заполнения в амбулаторной карте необходимых разделов приступают к детальному обследованию области поражения: отдельного зуба, группы зубов и т.д. Важным признаком при постановке диагноза может явиться цвет эмали. У взрослых людей зубы обычно белого цвета с желтоватым оттенком (постоянные), у детей – с голубым оттенком (временные). Независимо от цвета для эмали всех здоровых зубов характерна особенная прозрачность и «живой» блеск. Депульпированные зубы теряют живой блеск эмали, приобретают темно-серый оттенок. Цвет зуба бывает изменен вследствие действия внешних факторов: курение (темно-бурый налет), металлические пломбы (окрашивание зуба в зеленоватый, темные серые или черный цвет), химическая обработка каналов 5 (черная окраска после применения метода серебрения, розовая – после воздействия резорцин-формалиновой смеси). Форма и величина зубов также имеют диагностическое значение. Каждый зуб характеризуется типичной формой и размерами. Зондирование врач производит для определения целостности твердых тканей, их консистенции, выявления дефекта, определения степени чувствительности (болезненности) при помощи стоматологического зонда. Перкуссия применяется для определения состояния апикального периодонта. Производится постукиванием пинцетом или ручкой зонда по режущему краю или жевательной поверхности. В норме, если периодонт не изменен, перкуссия безболезненна. Пальпация используется для выявления отечности, опухоли, подвижности зубов и пр. Ощупывание участков поражения производят надавливанием указательного пальца на слизистую оболочку либо захватом всей толщи или складки слизистой оболочки щеки, губы, языка двумя пальцами. Подвижность зубов оценивают при помощи пинцета. Термодиагностика используется для определения чувствительности зуба на холодное или горячее путем орошения зубов струей воды из шприца. Лучше, когда вносят в кариозную полость или прикладывают к зубу ватный тампон, предварительно погруженный в холодную или горячую воду. Рекомендуется использование специальных хладоагентов. После осмотра, перкуссии, термометрии переходят к исследованию зуба вспомогательными методами. Для изучения состояния зубных тканей могут быть использованы физические способы. Наибольшее распространение получило применение электрического тока – определение электровозбудимости пульпы зуба. В настоящее время имеется возможность использовать для оценки состояния пульпы и твердых тканей биоэлектрическую активность зуба. Биоэлектрический потенциал (БЭП) регистрируется цифровым электронным вольтметром. При клиническом диагнозе начальный быстротекущий кариес у детей биоэлектрический потенциал поверхности кариозного пятна приобретает отрицательный показатель. Причем, величина БЭП зависит от наличия и размеров кариозного пятна: чем оно больше – тем выше абсолютное значение отрицательного заряда. 6 Электрометрия. Разработан электрометрический способ диагностики очаговой деминерализации эмали. Метод основан на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины, в зависимости от степени их поражения, при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита. Рентгенологическое исследование имеет большое диагностическое значение, а иногда является единственно надежным методом, позволяющим подтвердить или уточнить диагноз. При рентгенологическом исследовании могут быть использованы следующие способы: рентгеноскопия, рентгенография, стереорентгенография, томография, панорамная рентгенография, дигитальная радиография. Витальное окрашивание. Одним из дополнительных методов является окрашивание эмали исследуемого зуба 2% водным раствором метиленового синего. В норме эмаль не окрашивается. При наличии очагов подповерхностной деминерализации (кариес, кислотный некроз) появляется синий оттенок различной интенсивности в зависимости от степени поражения. Площадь поражения измеряется в мм 2. Для оценки интенсивности окраски зубных тканей используется стандартная 10-балльная шкала, выпускаемая полиграфической промышленностью. Трансиллюминация. Метод визуально-тактильного обследования предусматривает использование галогеновой лампы и фиброоптического элемента, при помощи которых создается мощный пучок холодного света. Непосредственно к зубу концентрированный луч подводится с помощью гибкого волокнисто-оптического световода. При интактной коронке свет равномерно проходит через твердые ткани, не давая тени. При кариесе, некариозных поражениях, налетах, отложениях зубного камня на пораженном участке отмечается гашение свечения вследствие изменения оптической плотности просвечиваемых тканей. В настоящее время для оказания квалифицированной стоматологической помощи врачам необходимы знания в сопряженных областях медицины. В первую очередь, это касается области неврологии, поскольку нервная система контролирует работу всех систем и органов, обеспечивая функциональное единство 7 организма. Новые сведения о регуляции функций, основных симптомах при поражении нервной системы, особенно черепномозговых нервов, важны для профессиональной деятельности стоматологов. Обстоятельное исследование черепно-мозговых нервов в условиях поликлинического приема пациентов стоматологом часто оказывается неосуществимым. Обстановка в стоматологическом кабинете, регламент работы врача, не позволяют полного исследования нервной системы. Однако быстрый целенаправленный ориентировочный осмотр пациентов поможет стоматологу обратить внимание на ряд важных клинических признаков и выработать адекватные приемы терапии. Особенно это касается выбора стратегии обезболивания. Оценка стоматологического статуса. Обследование челюстно-лицевой области завершается постановкой диагноза выявленного заболевания. Другой важный итог – оценка стоматологического статуса и рекомендации для достижения санации полости рта. Институтом исследования человеческих способностей (Япония) разработан индекс SI (стоматологический статус/необходимое вмешательство), положенный в основу классификации состояния здоровья полости рта и соответствующих им вмешательств, необходимых для восстановления нормального стоматологического статуса. Индекс выражается цифровой шкалой (от 0 до -0.9), в которой 0 означает отсутствие потребности в каком-либо виде вмешательств в полости рта, а значение -0,9 – верхний предел объема вмешательства, которые выходят за рамки простого ухода за полостью рта и хирургической стоматологии. Чем больше отрицательное число по шкале индекса SI, тем неуклоннее ухудшается состояние полости рта, с одной стороны, и требуется все более сложное и трудоемкое вмешательство в полости рта – с другой. По мере усложнения вмешательства повышается объем терапии и увеличивается риск безуспешного или ошибочного лечения. Для таких случаев характерно нарастание болевого синдрома и состояние дискомфорта во время и после проведения лечения, что также отмечается и при отсутствии лечения. 8 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Е.В., Барышова Ю.Д. Обследование больных. – М., 1981. 2. Леус П.А. Некоторые методы прогнозирования кариеса и индексной диагностики болезней пародонта. Методические рекомендации.– Минск, 1992. 3. Луцкая И.К. Практическая стоматология: Справ.пособие.- 4-е изд.Минск: Беларуская навука, 2003.- 359с. 4. Луцкая И.К., Данилова Д.В. Подготовка больного к выполнению эстетической работы //Современная стоматология. – 1/2005. 5. Луцкая И.К.. Кульчицкий В.А., Песоцкая Я.И., Бинцаровская Г.В., Кравчук И.В. Обследование стоматологического больного // Сб. инструктивно-методических документов «Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний».- Минск: РНМБ, 2003.- Т. 3 (Вып.3).- С. 195-212. 6. Стоматологические обследования: Основные методы: Пер. с англ. – 3-е изд. / ВОЗ; Отв. за ред. А.Г.Грушевская.– М.: Медицина, 1989. – 61 с. 9 1.2. Рентгенологические методы обследования периодонта (Л.А.Денисов, Е.Е.Ковецкая) тканей ПЛАН: 1. Общие сведения. 2. Внутриротовая рентгенография. 3. Интерпроксимальная рентгенография. 4. Интраоральная дигитальная рентгенография. 5. Рентгеновская аппаратура. Общие сведения. Важной составной частью диагностики и лечения является рентгенологическое исследование. Рентгеновский снимок содержит важную информацию о размере и глубине кариозных полостей, высоте и мезио-дистальных параметрах полости зуба, интенсивности образования вторичного и третичного дентина, наличии петрификатов и дентиклов в области пульпы зуба. По рентгеновскому снимку врач-стоматолог может определить ориентировочную длину зуба и корневого канала, анатомическое строение корней, проходимость корневых каналов и направление их изгиба, локализацию верхушечного отверстия. На рентгенограмме можно увидеть корневую и периапикальную резорбцию, перфорацию, перелом корня зуба. Рентгенография требуется не только для диагностики осложненного кариеса. В процессе выполнения эндодонтических манипуляций необходим рентгенологический контроль на различных этапах: до препарирования канала (с диагностическим инструментом для определения рабочей длины), в процессе пломбирования (с «сухим» основным гуттаперчевым штифтом, с основным штифтом, фиксированным на силере), после окончательной обтурации канала. Такое количество снимков (от 3 до 5) требуется для качественной обработки и пломбирования корневых каналов. Иногда выполняются дополнительные рентгеновские снимки для коррекции рабочей длины или основного гуттаперчевого штифта в канале. Внутриротовая рентгенография. В эндодонтии используются внутриротовые методы исследования: рентгенография периапикальных тканей по правилу 10 изометрической проекции, интерпроксимальная, окклюзионная (вприкус), рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей. По правилу изометрической проекции съёмка осуществляется лучом, перпендикулярным к биссектрисе угла, который образуется между зубом и рентгеновской плёнкой, и центрируется в области проекции корней зубов на кожу щеки. На верхней челюсти корни зубов проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней – по линии, проходящей параллельно краю нижней челюсти на 1см выше него. Эта методика используется для определения пространственных характеристик патологических процессов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. В случаях, когда один корень накладывается на другой (например, щечный на небный в премолярах верхней челюсти) производят рентгенографию со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Щёчно расположенный корень на снимке при данных условиях смещается в направлении луча, а нёбный (язычный) – в противоположную сторону. Интерпроксимальная рентгенография. Является оптимальным способом выявления проксимального и пришеечного кариеса, а также позволяет оценить степень резорбции костной ткани межкорневых перегородок при заболеваниях периодонта (пародонта). Окклюзионная рентгенография (рентгенография вприкус) позволяет получить изображение большого участка альвеолярного отростка (4 зуба и более). Метод используют как дополнительный, позволяющий уточнить распространенность и форму патологического очага, например, большой кистозной полости или ретинированного зуба, а также при обследовании детей и подростков, нарушении открывания рта у пациентов, у больных с повышенным рвотным рефлексом. Рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей основана на съёмке объекта с большого расстояния (минимум 36-40см). При данной методике краевые отделы альвеолярных отростков не искажаются, в связи с этим она может использоваться в пародонтологии. Рентгеновское изображение – это суммарная теневая картина всех деталей объекта (кортикальная пластинка, губчатое вещество 11 кости, альвеолярного отростка челюсти, зубы), которые лучи встречают на своем пути. Особенности теневого рентгеновского изображения значительно усложняют изучение структурных особенностей объекта. Кроме того, рентгеновский снимок, представляя собой негативное изображение, требует особого внимания к терминам при анализе полученной картины. А именно: детали объекта (зуба, кости), которые в силу своей высокой плотности поглощают большее количество излучения, проявляются на снимке светлыми участками. Воспринимаясь зрительно просветленными, они терминологически обозначаются как участки затемнения. Отделы, которые на рентгенограмме выглядели темными, обозначаются как участки «просветления»: они характеризуют «минус ткань» (резорбция кости, цемента, дентина). Интраоральная дигитальная рентгенография В последнее десятилетие кроме традиционных методик рентгенологического исследования в практику стоматологических клиник и отделений внедряется интраоральная дигитальная рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений. Применение радиовизиографии стало возможным благодаря развитию компьютеризированных систем, в которых современный малогабаритный рентгеновский аппарат функционально и модульно связан с высокопроизводительным компьютером, имеющим специальное программное обеспечение. Интраоральная цифровая рентгенография (радиовизиография) производится по правилу изометрической проекции либо методом съёмки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Изображение регистрируется на специальной электронной матрице, которая обладает высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы по световолоконной системе передаётся в компьютер, где обрабатывается и выводится на экран монитора с возможностью увеличить размер снимка, усилить его контрастность, изменить полярность с негатива на позитив, провести цветовую коррекцию. Имеется возможность более детально изучить те или иные зоны изображения, измерить необходимые параметры, например, длину корневого канала, провести денситометрию. 12 Радиовизиография базируется на двух основных принципах получения изображения. Прямое цифровое изображение предполагает наличие датчика, который непосредственно связан с компьютером (RadioVisioGraphy; Sidexis; DiViRon). Непрямое изображение на основе беспроводных систем предполагают наличие пластин многократного использования. Изучаемый объект записывается на пластину изображения, а затем сканируется на компьютере (Digora; Dent Optix Digital Imaging System). Система радиовизиографа имеет большой набор функций диагностики и обработки снимков. Функция «Подсветка» позволяет повышать контрастность и резкость интересующего фрагмента изображения. Локальная «Денситометрия» проводит измерение плотности зубных тканей и костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу. «Псевдоизометрия/псевдотрехмерность» позволяет произвести объемное изображение зуба и костной ткани альвеолярного отростка. Цветовая палитра «Охра» облегчает восприятие деталей снимка, поскольку человеческий глаз воспринимает гораздо меньше оттенков серого тона, чем может выдать компьютер. Функция «Измерение» проводит оценку длины корневого канала либо кривизны с точностью до 0,1 мм. «Негатив» и «Высокочастотный фильтр» позволяют получить более резкое и контрастное выделение рельефных участков, детализируют структуру ткани. «Псевдотрехмерное изображение» и «Амплитудный рельеф» позволяют наглядно представить объемность структуры. Функция «Кариес Детектор» с элементами «искусственного интеллекта» выявляет кариес в стадии пятна, кариес корня и скрытые полости. Цифровая обработка и последующий анализ изображения имеет несколько этапов. Вначале детально изучают на экране монитора теневую картину зуба и периапикальных тканей в условиях различных режимов фильтрации изображения, яркости и контрастности, амплитудного рельефа. Далее проводят линейные и угловые измерения длины зуба, корневого канала, рабочей длины, кривизны корневого канала, размера деструкции в периапикальных тканях. Затем осуществляют построение денситограммы и гистограммы. На последнем этапе производят отпечатки на принтере в оптимальных вариантах изображения. В карту пациента вносится стандартизированный протокол компьютерной обработки рентгено-мониторного изображения, 13 включающий следующие параметры: негативное изображение, амплитудный рельеф, псевдотрехмерное изображение, цветовое раскрашивание, денситометрию и гистограмму. Дигитальная радиовизиография имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с рентгенографией. Радиовизиографы размещаются в непосредственной близости к стоматологической установке, что позволяет быстро получить снимок, провести контроль лечебного мероприятия (например, пломбирования корневого канала). Цифровая техника обеспечивает практически мгновенное изображение зубов на экране монитора, что позволяет при необходимости повторить снимок. В ходе компьютерной обработки изображений можно изменить их яркость и контрастность, выделить и увеличить любые фрагменты снимка, определить оптическую плотность тканей, измерить расстояние между любыми двумя точками, получить псевдоцветное и трёхмерное изображение зуба, после чего распечатать на принтере в оптимальном варианте. При использовании радиовизиографии существенно (в 2-3 раза) снижается лучевая нагрузка на пациента за счет высокой чувствительности цифрового датчика. Устраняются ошибки и вредности, связанные с процессом проявления пленки в лаборатории. Компьютерная система, кроме того, позволяет обеспечить регистрацию пациентов и ведение учета и контроля посещений. Однако наряду с преимуществами цифровой радиовизиографии имеются и некоторые недостатки. Вследствие большой толщины внутриротовых датчиков (6,4-12 мм против 1,2 мм дентальной пленки) ограничено использование традиционных методических приемов, свойственных пленочной рентгенографии. Могут возникнуть проекционные ошибки недостаточного «покрытия» исследуемой анатомической области вследствие малой активной зоны датчика. При неточной центровке рентгеновской трубки возможны искажения изображения. Оптимизация метода внутриротовой радиовизиографии достигается преимущественным использованием интерпроксимальной (параллельной) техники съемки. С этой целью применяются специальные ограничители полей облучения и приспособления – позиционеры для «Trophy», держатели датчика с направляющими штоками и установочными кольцами для «Sidexis». В области премоляров и моляров верхней челюсти затруднено проведение параллельной съемки, поэтому целесообразно применять 14 изометрическую рентгенографию с наклоном рентгеновской трубки в пределах ±30-35°. Для оценки топографических соотношений костных структур (вестибулярное или язычное расположение ретинированного зуба), имплантов, патологических и травматических изменений в зубе и периапикальных тканях (киста, гранулёма, перфорация корня, линия перелома) следует использовать методику рентгенографии «в прикус». Рентгеновская аппаратура Рентгеновская цифровая установка «Trophy» (Paris) укомплектована специальным программным обеспечением. Состоит из генератора с тубусом, подвижного штатива, ССХ-пульта управления с цифровым таймером, RVG-датчика (сенсора), персонального компьютера со специальной платой DIGIPAN, с монитором и принтером. Радиовизиограф «Trophy» относится к классу передвижных рентгенодиагностических установок, применяемых для обследования больных вне рентгенологического кабинета и поэтому обладающих значительной маневренностью, мобильностью рентгеновской трубки и мощностью, обеспечивающей возможность съемки с короткой экспозиции. Рентгеновский аппарат «IRIX» оснащен микропроцессором с автоматической дифференцированной установкой дозы на каждый зуб, что позволяет повысить качество снимков и значительно снизить дозовую нагрузку на пациента. Предназначен для внутриротовой рентгенографии зубов и периапикальных тканей с последующей цифровой обработкой и анализом их изображений. На нём может выполняться также и традиционная плёночная рентгенография зубов. Радиовизиограф имеет набор функций диагностики и обработки снимков: подсветка, денситометрия, псевдоизометрия/ псевдотрехмерность, цветовая палитра «Охра», функция «Измерение», «Негатив», «Высокочастотный фильтр», «Псевдотрехмерное изображение», «Амплитудный рельеф», «Кариес Детектор». Компьютеризированная рентгеновская система «Sidexis» (Dexis) предназначена для интраоральной цифровой рентгенографии зубов и периодонтальных тканей с последующей обработкой и анализом изображений. Может выполняться и традиционная пленочная рентгенография зубов. 15 В компьютеризированную систему «Sidexis» входят рентгеновский аппарат «Geliodent MD», который состоит из моноблока (излучательной головки), электронного блока, мультитаймера, сменного тубуса с ограничителем излучения, настенного подвижного штатива, внутриорального рентгеновского датчика с держателем и направляющими кольцами. Имеется персональный компьютер со встроенным магнитооптическим накопителем, монитором, мышью, клавиатурой, оснащённый принтером. Программно-технический комплекс «DiViRon» (CompuDENT) представляет собой радиовизиограф со специальной компьютерной программой. Простым щелчком мыши запускаются программы «эндодонт», «кариес», «пародонт» и др., которые позволяют представить трёхмерное изображение объектов, измерить плотность участков тканей на рентгенограмме, определить рельеф, провести гамма-коррекцию, инверсию, поворот изображения, измерить длину корневого канала. На экране монитора можно вызывать несколько изображений для сопоставления и анализа сразу несколько объектов в рамках графически представленной истории болезни пациента. Система дигитальной радиовизиографии фирмы SIRONA включает установку для панорамной (Orthophos DS) или прицельной рентгенографии (Heliodent DS); систему для восприятия и обработки рентгеновского излучения – датчик (Sidexis); персональный компьютер со специальным программным обеспечением. Аппарат Heliodent позволяет автоматически выставить экспозицию для различных типов зубов взрослых пациентов и детей. Рентгеновское излучение воспринимается высокочувствительной матрицей, поэтому для получения изображения требуется малая экспозиция (0,01-3,2 секунды для внутриротовой и 6,3-15,4 секунды для панорамной рентгенографии). Доза рентгеновского облучения сокращается примерно на 90% по сравнению с традиционной. Программа Sidexis позволяет выделять и укрупнять отдельные участки (до 10 крат), производить измерения, инвертировать изображение, делать его рельефным, псевдоцветным, регулировать яркость и контраст. «Digora» (Soredex Orion Corporation) – это специализированный комплекс, основанный на принципе непрямого изображения. Вместо рентгеновской плёнки используются пластины воспроизведения изображения размером 30×40 мм (размер пленки №2) и 21×30 мм (размер пленки №0). 16 Лазерный сканер Digora работает с программами воспроизведения, увеличения, усиления, поворота и архивирования изображения Windows. Пластины создания изображения могут быть использованы повторно более тысячи раз. Преимуществами комплекса Digora является отсутствие фотолаборатории и проявочных растворов, исключаются экспозиционные недодержка или передержка пленки, что существенно повышает диагностическую ценность снимков. Значительно снижается уровень лучевой нагрузки на пациента (до 90%). Комплекс Digora может быть использован с любым аппаратом для внутриротовой рентгенографии. Пластины создания изображения являются такими же тонкими, как и традиционные рентгеновские пленки, однако используются многократно. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Данилевский Н.Ф. и др. Заболевания пародонта. – М., 2003. 2. Иванов В.С. Заболевания пародонта. – М., 2003. 3. Ковецкая Е.Е. Оценка эффективности проведения основных этапов эндодонтического лечения: Автореф. дис. …к.м.н.- Минск, 2004.21с. 4. Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 2000. 5. Луцкая И.К. Практическая стоматология.- 4-е изд.- Мн.: Выш.школа, 2003.- 359с. 6. Рабухина Н.И. Рентгендиагностика в стоматологии. – М., 2000. 17 Раздел II. Обезболивание и методы интенсивной терапии в терапевтической стоматологии 2.1. Обезболивание в (И.К.Луцкая, Л.А.Денисов) терапевтической стоматологии ПЛАН: 1. Общие сведения. 2. Технические приемы снижения боли. 3. Методы местного воздействия. 4. Виды анестезий, общие правила проведения, инструментарий. 5. Методы общего обезболивания. Общие сведения Ощущение боли в зубе – это сигнал о неблагополучии, который может предшествовать или сопровождать заболевание, указывать на раздражение или повреждение одонтобластов, а также воспаление тканей пульпы. Препарирование дентина (формирование полости) всегда вызывает более или менее острую реакцию одонтобластов. Самое большое раздражение клетки испытывают при скорости вращения инструмента от 3000 до 5000 об/мин. Оно имеет место даже при использовании охлаждения. По данным различных авторов наиболее безопасная для одонтобластов скорость препарирования без охлаждения составляет 3000 об/мин и ниже, а также 200000 об/мин. и выше при надежном охлаждении. Большое значение для предотвращения гибели одонтобластов имеет температура и давление инструментов. Если препарирование дентина производится вольфрамокарбидным или алмазным бором небольшого размера, то (при тех же скоростях вращения крупного бора и силе давления) температура зуба повышается меньше. Давление на дно полости более 200г вызывает в пульпе необратимые изменения при любых скоростях вращения бора, даже с применением охлаждения. Технические приемы снижения боли Вредное влияние на пульпу указанных факторов можно уменьшить путем: сокращения продолжительности контакта бора с тканями зуба (прерывистое препарирование); использования острых боров небольших размеров; применения хорошо центрированных наконечников; использования оптимальных режимов вращения; 18 наличия системы охлаждения, особенно при работе на больших скоростях; препарирования под водяной струей, компенсирующей действие капиллярных сил. Для охлаждения применяют сочетание воды и воздуха или только воду, пускаемую мощной струей. Вода вымывает опилки и более эффективно снижает температуру («выключает» гидродинамический механизм боли). Для полного эффекта вода должна попадать прямо в точку соприкосновения бора и зуба. Поэтому предпочтительней применять отверстия для воды в виде душа. Если система охлаждения отсутствует, то довольно часто эффективным средством для обезболивания является медленное высушивание полости (ватным тампоном). Снижение чувствительности при высушивании можно объяснить исходя из гидродинамической теории. Обезвоживание подсеченных дентинных трубочек приводит к медленному «втягиванию» одонтобластов в их просвет, тогда дальнейшего смещения не происходит, боль не возникает. С целью обезболивания твердых тканей зуба применяются различные способы. По механизму действия их можно разделить на лекарственные вещества и физиотерапевтические методы. Методы местного воздействия 1. Вещества прижигающего действия – карболовая и трихлоруксусная кислота, нитрат серебра в виде раствора или палочки ляписа. Ограниченное применение находили растворы нитрата серебра в детской стоматологии на молочных зубах при множественном остром пришеечном кариесе, неглубоких полостях (поверхностный кариес). Указанные средства в настоящее время не применяются, т.к. повреждают пульпу. 2. Средства, способные обезвоживать твердые ткани зуба и тем самым снижать их чувствительность. К ним относится содовая кашица, а также гипертонические растворы (например, раствор хлористого натрия – поваренной соли, карбамида). Одна чайная ложка пищевой соли растворяется в стакане воды и применяется для полосканий при гиперестезии зуба – до 5 минут в день. 3. Анестезирующие вещества (кокаин, дикаин, новокаин, лидокаин и др.), используемые в виде растворов для аппликации, аэрозолей и пасты для втирания. Более широко в настоящее время используются аэрозоли. Достоинством их является безвредность. 19 Однако способность анестетиков к диффундированию в пульпу слабо выражена. Поэтому эффект от применения этих средств можно ожидать только при условии глубокого кариеса или вскрытой пульпы. Результативность обезболивания можно усилить, смешивая анестетики с димексидом, который резко улучшает проникновение этих лекарств в пульпу (можно в комбинации с прополисом). 4. Вещества, вызывающие "перестройку" дентина за счет действия на одонтобласты. К ним относятся препараты фтора, кальция. 5. Для обезболивания твердых тканей зубов при повышенной чувствительности широко применяются фтористые лаки, которые удерживаются на зубе, обеспечивая комбинированное действие: «запечатывают» микропространства эмали и формируют внутритрубочковый дентин. Следует отметить, что лечение системной гиперестезии предполагает назначение общей терапии, а не только местной. 6. Для безболезненного препарирования твердых тканей зуба используется аппарат ЭЛОЗ-1, который генерирует постоянный ток. Пассивный электрод (катод) фиксируется на мочке уха, а активный – на наконечнике, который, во избежание утечки тока, должен быть изолирован резиновым чехлом. В момент касания бора твердых тканей цепь замыкается и через зуб проходит электрический ток (не выше 30мкА). Обезболивание наступает вследствие повышения порога болевой чувствительности рецепторов пульпы, а также за счет обезвоживания тканей под анодом (явление электросмоса). 7. Местная анестезия широко применяется при лечении кариеса и его осложнений. Следует отметить, что обезболивание пульпы достигается труднее, чем периодонта, особенно в зубах, иннервируемых нижнеальвеолярным нервом, поскольку волокна, проникающие в пульпу, располагаются в толще нервного волокна. Поэтому для обезболивания пульпы требуется более длительная экспозиция анестетика у нерва для надежной блокады проводимости всех нервных волоконец. Для этой цели в анестетик добавляют сосудосуживающие средства – адреналин, вазопрессин и т.п. Виды анестезий, общие правила проведения, инструментарий Выделяют следующие виды местного обезболивания – аппликационная, инфильтрационная, проводниковая и другие (интралигаментарная, внутрикостная, внутрипульпарная). 20 Аппликационная (поверхностная) показана перед уколом иглы, при лечении слизистой оболочки полости рта, удалении зубных отложений, вскрытии пародонтальных абсцессов, удалении временных зубов и т.д. Инфильтрационная анестезия показана при оперативных вмешательствах на мягких тканях, удалении зубов на верхней челюсти, эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти, вскрытии абсцессов. Проводниковая анестезия показана при операциях удаления зубов на нижней челюсти, эндодонтических манипуляциях на зубах нижней челюсти, проведении длительных оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюсти. Интралигаментарная показана, при эндодонтическом лечении. Общие правила проведения местной анестезии - собрать общесоматический и аллергологический анамнез; - хорошо знать анатомо-топографические особенности зоны обезболивания; - правильно выбрать анестетик и способ обезболивания; - вводить анестетик в минимальных терапевтических дозах; - температура анестетика должна быть близка к температуре тела; - анестетик следует вводить медленно, перед введением поршень шприца необходимо потянуть на себя. При появлении крови в цилиндре шприца поменять направление иглы; - игла должна быть острой; - перед инъекцией больного необходимо предупредить об уколе; - анестезию следует проводить в той же комнате, где ему предстоит операция; - до начала проведения лечения необходимо выждать не менее 3 минут. Для проведения местного обезболивания необходим следующий перечень инструментов: шприцы многоразовые, или одноразовые емкостью 5мл. Иглы длинной 35-50мм. Более удобными для местного обезболивания являются карпульные шприцы различной конструкции. Конструктивно большинство карпульных шприцов отличаются друг от друга лишь способом зарядки картриджа (карпулы) – сбоку, или сзади, а также строением штока. Карпульные шприцы требуют специальных игл, канюли которых имеют резьбу для фиксации на шприце. Длина и диаметр игл бывает различной. Выбор иглы диктуется видом анестезии. Так для проведения 21 инфильтрационной анестезии используют иглы длинной 16-21мм диаметром 0,3-0,4мм. При проводниковой анестезии длина иглы составляет 35-55мм диаметром 0,5мм. Интралигаментарную анестезию проводят иглой 8-12мм диаметром 0,3мм. Техника инфильтрационной анестезии Инфильтрация мягких тканей осуществляется посредством введения под давлением раствора анестетиков. Давление, которое оказывается на поршень шприца, зависит от диаметра цилиндра шприца, диаметра иглы, плотности ткани, куда производится инъекция. Оптимальным следует считать давление жидкости в шприце, которое не приводит к повреждению ткани и в тоже время позволяет инфильтрировать их. Это особенно актуально при использовании карпульных шприцов. Излишнее давление при инфильтрационной анестезии можно избежать путем медленного введения раствора. Глубина продвижения иглы определяется анатомической областью. При анестезии в области альвеолярных отделов челюстей, на небе иглу продвигают до контакта с поверхностью кости, оттягивают шприц назад на 1-2мм и медленно вводят раствор. Такое действие позволяет избежать отслойки и травмирования надкостницы. При проведении анестезии важно контролировать положение среза иглы. Туберальная анестезия. Зона анестезии включает моляры, альвеолярный отросток, с покрывающими его мягкими тканями, слизистую оболочку щеки. При инфраорбитальной анестезии (внеротовая) происходит выключение чувствительности мягких тканей щеки, носа, верхней губы. Кроме того, при данной анестезии блокируются передние, средние верхние альвеолярные нервы, иннервирующие премоляры и альвеолярный отдел верхней челюсти. После проведения небной анестезии обезболивается слизистая оболочка соответствующей половины неба в пределах моляров и премоляров. Резцовая анестезия. Обезболивание у резцового отверстия выключает чувствительность слизистой оболочки неба в границах клыков, а также частично альвеолярного отростка и фронтальных зубов. При мандибулярной анестезии выключается чувствительность нижнелуночкового и язычного нерва. 22 Торусальная анестезия. Для одновременной блокады нижнелуночкового, язычного и щечного нерва целесообразно проводить анестезию в области тонуса нижней челюсти. Анестезия по Лагарди-Акиноси используется при затрудненном открывании рта, когда мандибулярную, или торусальную анестезию выполнить невозможно. Анестетик блокирует нижнелуночковый, язычный и щечный нервы, что позволяет больному открыть рот и безболезненно проводить оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке челюсти. Интралигаментарная анестезия проводится экстра-короткой иглой. Для нижних моляров и премоляров используют две зоны введения: мезио-лингвальный угол, дистолингвальный угол. Обеспечивает анестезию пульпы и прилежащих тканей на 30 минут. Дополнительная анестезия может быть проведена при необходимости, даже с фиксированным коффердамом. Методы общего обезболивания 1. Больным, испытывающим страх и напряжение перед лечением, для снижения болевого восприятия назначают транквилизаторы за 3060 минут до приема у стоматолога. Чаще всего с этой целью применяют мепротан 0,4, седуксен 0,01, элениум 0,01. У лиц с лабильной нервной системой можно применять нейролептики, как самостоятельно, так и в комбинации с анальгетиками (анальгин с амидопирином по 0,25) за 20 минут до препарирования. 2. Чувство страха и напряжения можно снять (а, значит, и повысить порог болевого возбуждения) внушением. Слово и уверенное поведение врача являются сильным оружием в борьбе с болью. С этой же целью применяется аудиоаналгезия – стоматологические кресла оборудуются наушниками, через которые транслируется успокаивающая музыка, "белый шум" (звуковые волны разной частоты и амплитуды), напоминающий шум водопада, у детей – сказки и т.п. 3. У лиц с резко выраженной лабильностью нервной системы, которая сопровождается беспокойным поведением, применяют общее обезболивание – ингаляционное или внутривенное. Общее обезболивание осуществляет врач анестезиолог в отдельном кабинете строго по показаниям с учетом необходимых воздействий и общего состояния здоровья. 23 4. Для обезболивания применяется также методика воздействия на биологически активные точки (акупунктура, точечный массаж и т.п.). Наиболее популярные точки – хэ-гу и точки на мочке уха. В ряде случаев эффективной может быть электропунктура, лазеропунктура. Таким образом, в арсенале врача-стоматолога имеются разнообразные средства для уменьшения или полного снятия болевого ощущения при стоматологических манипуляциях. Понимание механизмов развития болевой чувствительности в зубах позволяет в каждом конкретном случае выбрать эффективную обезболивающую методику. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Митина Е.А., Вагнер Л.В. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике: Учебно-методическое пособие.- Омск, 1999.- 58с. 2. Лукьяненко В.Н. Профилактика и терапия психогенных реалий в амбулаторной стоматологической практике. – М., 1989. 3. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 4. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 5. Луцкая И.К., Чухрай И.Г., Марченко Е.И., Насибянц Н.В. Местная анестезия в стоматологии. Ошибки и осложнения.- Минск: БелМАПО, 2003.- 45с. 6. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания. – М., 2004.- 144с. 7. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стоматологии. Выбор препаратов. Осложнения, профилактика: Учебное пособие.- Самара: НВФ "CMC" СамГМУ, 1998.- 102 с. 8. Lipp M.D.W. Anestesia local en odontologia.- ESPAXS. SA, Barselona, 1998.-164 p. 24 2.2. Современные анестетики. Классификация, свойства, показания к применению (И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай) ПЛАН: 1. Общие сведения. 2. Классификация анестетиков. 3. Добавки к анестетикам. 4. Применение анестетиков в зависимости от общесоматического статуса больных. Общие сведения Повышение качества лечения стоматологических заболеваний тесно связано с совершенствованием и внедрением в клиническую практику новых средств и методов обезболивания. Хорошо известно, что у подавляющего большинства людей визит к стоматологу отождествляется с чувством страха и боли, поэтому одним из первых требований, которые предъявляют пациенты к врачу, является безболезненность проводимого им лечения. От эффективности анестезии напрямую зависит качество проводимых лечебных мероприятий, а также психоэмоциональное состояние пациента. Недостаточное обезболивание в первое посещение часто способствует развитию стойких негативных установочных реакций и вегето-сосудистых осложнений при повторных визитах к стоматологу. Эффективная анестезия – это достаточное по глубине, продолжительности, протяженности обезболивание при минимальной дозе обезболивающего препарата. Классификация анестетиков В зависимости от химического строения все анестетики делятся на две группы: сложные эфиры – эстеры и амиды. Примером первой группы анестетиков является новокаин, он же имеет название: прокаин, цитокаин, синкаин, амбокаин, и др. Новокаин представляет собой диэтиламиноэтанолового эфира параминобензойной кислоты гидрохлорид. Новокаин является относительным эталоном в плане токсичности и силы действия анестетика. Данные свойства новокаина в клинической фармакологии приняли за единицу. В организме новокаин быстро гидролизуется с образованием парааминобензойной 25 кислоты и диэтиламиноэтанола. Гидролиз новокаина в кислой среде, рН 5,0-6,0, идет медленно, поэтому эффект обезболивания в воспаленных тканях невысокий. В клинике используют 0,25%-0,5% растворы для инфильтрационной, 1%-2% растворы для проводниковой и 5%-10% раствором для аппликационной анестезии. Высшая разовая доза – 0,2. Кроме местноанестезирующего действия новокаин оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, снижает спазм гладкой мускулатуры, снижает возбудимость моторных зон коры головного мозга. Дикаин (тетракаин, аметокаин) – сильнодействующий анестетик эфирного ряда, значительно сильнее кокаина, новокаина. В тоже время в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз новокаина. Используют чаще всего для инфильтрационной и аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, полости рта. Максимальная дозировка – до 3 мл 1% раствора. Детям использовать нельзя. Бензофурокаин используют при лечении пульпитов, периодонтитов, вскрытии неглубоких абсцессов в полости рта в виде 1% раствора. Максимальная разовая доза 5 мл. Хлорпрокаин (незакаин) является производным прокаина. Токсичность его составляет 0,5, а сила действия 2,0 по отношению к новокаину. Максимальная доза 8 мл/кг веса больного. Хлорпрокаин наименее токсичный анестетик из известных сегодня. Продолжительность действия при инфильтрационной анестезии мягких тканей 30-45 минут. Амиды. К амидной группе анестетиков относится лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилодонт, лигнокаин, октокаин, солкаин, ремикаин и др.). В отличие от новокаина химически более стоек и не разлагается даже при длительном кипячении в слабых растворах кислот, щелочей, более эффективен, чем прокаин в тканях имеющих кислую среду (при воспалении). Лидокаин метаболизируется в организме медленно, поэтому действие его более продолжительное. Кроме местноанестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим свойством при вентрикулярной экстрасистолии. По силе действия в 2 раза превосходит новокаин. Продолжительность обезболивания мягких тканей при их инфильтрации составляет 30-60 минут без вазоконстриктора и 120200 минут с вазоконстриктором. Токсичность препарата зависит от его концентрации. При концентрации 0,5% токсичность равна токсичности 0,5% р-ра новокаина. С увеличением концентрации до 126 2% токсичность лидокаина увеличивается на 40-50%. Предельные разовые дозы без вазоконстриктора составляют 3мг/кг веса, с вазоконстриктором – 7 мг/кг. Нельзя использовать для инъекции раствор лидокаина, который приобретает желтоватый, розовый оттенок или мутнеет. Слизистая оболочка не должна быть обработана лекарственными веществами, содержащими ртуть, цинк, медь ввиду возможного развития отека тканей. Существуют различные лекарственные формы анестетиков на основе лидокаина. Мепивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скандикаин, скандонест) обладает самостоятельным сосудосуживающим действием без добавления вазоконстрикторов. Препарат можно использовать больным, которым противопоказаны катехоламины. Сила действия и токсичность по отношению к новокаину составляют соответственно 4:1 и 2:1. Длительность анестезии мягких тканей без вазоконстрикторов – 45-90 минут, с вазоконстриктором – 120-240 минут. Мепивакаин оказывает самую длительную анестезию без вазоконстрикторов по сравнению с другими анестетиками. Максимальная доза без вазоконстрикторов 3мг/кг и 7мг/кг веса с вазоконстрикторами. На основе мепивакаина был синтезирован бупивакаин. Характерной особенностью его является длительная анестезия, которая составляет 120-140 минут без вазоконстриктора и 180-540 минут с вазоконстрикторами. Ввиду длительного действия данный анестетик хорошо использовать для снятия послеоперационных болей. Максимальная доза без вазоконстриктора равна 1мг/кг и 2мг/кг веса с вазоконстрикторами. Из группы мепивакаинсодержащих анестетиков следует отметить лентокаин (2% раствор) и изокаин (3 % раствор). Прилокаин (ксилонест цитанест). Длительность обезболивания мягких тканей без вазоконстрикторов – 30-90 минут и 120-240 минут с вазоконстриктором. Сила действия по отношению к новокаину – 4:1, токсичность – 8:1. Максимальные дозы 6мг/кг без вазоконстриктора и 8мг/кг с вазоконстриктором. Прилокаин представляет анестетик, метаболизм которого происходит не только в печени, но и в легких. При этом образуется ортотолуидин, который связывается с метгемоглобином. При высоких дозировках препарата у пациента может развиваться метгемоглобинемия. Противопоказанием для использования прилокаина является идиопатическая или врожденная метгемоглобинемия, анемия, недостаток глюкозо-627 фосфат-дегидрогеназы, декомпенсированные заболевания сердца, легких. Артикаин (септанест, ультракаин, альфакаин, убистезин) – сильнодействующий анестетик, в 5 раз превосходящий новокаин, но в 1,5 раза токсичнее новокаина. Продолжительность инфильтрационной анестезии без вазоконстрикторов составляет 60 минут, с вазоконстриктором 180-240 минут. Предельная доза составляет 3мг/кг и 7мг/кг веса без и с вазоконстриктором. Артикаин единственный анестетик, который имеет хорошую способность проникновения в костную ткань. Этим объясняется выраженный эффект инфильтрационной анестезии. Второй особенностью артикаина является то, что он в высокой степени хорошо связывается с белками крови, поэтому он может применяться у беременных. Ультракаин выпускается в карпулах по 1,8 мм., содержит артикаин, адреналин (0,006) дисульфит натрия, метилпарабен. Ультракаин D-c форте содержит артикаин, адреналин (0,012) и дисульфит натрия. Бутаниликаин (хостокаин) – 3% раствор без вазоконстрикторов. Сильнее новокаина в 4 раза, токсичность сравнима с новокаином. Максимальная доза 1,5мг/кг веса. Длительность инфильтрационной анестезии 15-90 минут. Этидокаин (дуранест) – сильнодействующий анестетик, который в 16 раз сильнее новокаина, но в то же время в 8 раз токсичнее его. Продолжительность инфильтрационной анестезии с вазоконстриктором до 640 минут. Добавки к анестетикам Большинство из применяемых местных анестетиков при введении в ткани вызывает вазодилятацию, что является причиной быстрого вымывания анестетика и снижения обезболивающего эффекта. Кроме того, местное расширение кровеносных сосудов может приводить к быстрому попаданию препарата в ток крови и развитию токсической реакции. Для повышения эффективности местной анестезии, а так же для замедления поступления анестетиков в ток крови в настоящее время широко используются вазоконстрикторы. Среди них чаще всего применяется адреналин (эпинефрин) в небольших концентрациях. При использовании анестетиков содержащих катехоламины необходимо помнить о нежелательных системных воздействия их на организм, прежде всего на сердечно-сосудистую систему. При использовании больших доз 28 адреналина отмечается подъем артериального давления, тахикардия. Введение адреналина может приводить к нарушению ритма сердца, приступам стенокардии. Учитывая возможность передозировки адреналина и опасность осложнений, максимальная доза его на одну инъекцию не должна превышать 0,25мг (рекомендация Американской ассоциации кардиологов). Реже в качестве вазоконстриктора применяется норадреналин. Данный катехоламин приводит к подъему АД, аритмии, приступам стенокардии, головным болям. Максимальная доза норадреналина за одну инъекцию составляет 0,34 мг. Филипрессин (октапрессин) синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект вазоконстриктора связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов. Изза опасности резкого повышения АД не следует превышать дозу препарата 1,2мкг на одну манипуляцию. Противопоказан препарат беременным ввиду сократительного действия на матку. При использовании вазоконстрикторов следует соблюдать осторожность в первую очередь у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом использование адреналина опасно у больных с ИБС, норадреналина у пациентов страдающих гипертонической болезнью. Группой риска при использовании вазоконстрикторов являются пациенты с тиреотоксикозом, сахарным диабетом, больные принимающие препараты раувольфии, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты ингибиторы МАО. Метилпарабен – метил-4-гидрооксибензонат представляет собой антимикробный консервант действующий на грамм-положительную, грамм-отрицательную микрофлору, грибы. Метилпарабен может вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок. Сульфит натрия – химический стабилизатор катехоламинов – может вызывать приступы бронхиальной астмы у астматиков. Некоторые местные анестетики содержат в качестве консерванта антимикробное вещество парабенового ряда (метил(этил-, бутил-)парабен, парагидроксибензоат), которое эффективно действует против грибов и грамположительных бактерий и несколько слабее влияет на грамотрицательные микроорганизмы. Известно, что парагидроксибензоат способен вызвать аллергическую реакцию. Рекомендуется использовать местные анестетики без метилпарабена. 29 Антиоксиданты добавляют к раствору местного анестетика для его защиты от активного кислорода. В основном в качестве антиоксидантов используются препараты группы сульфитов. Эта добавка обеспечивает сохранение химической стабильности вазоконстрикторов. Поскольку сульфит может вызвать аллергическую реакцию, его концентрация должна быть минимальной, что составляет 0,5 мг сульфита натрия на 1 мл анестетика. Гиалуронидаза добавляется к местным анестетикам для улучшения их проникновения в костную ткань. Недостатками использования гиалуронидазы является опасность быстрого распространения инфекции, а также возможность развития аллергической реакции и значительно повышенный уровень резорбции местного анестетика. ЭДТА в составе местного анестетика предназначен для связывания ионов тяжёлых металлов, которые могут попадать в раствор в процессе его производства и хранения. Применение анестетиков в зависимости от общесоматического статуса больных Выбор того или иного анестетика зависит от вида, продолжительности оказываемого лечения, переносимости его больным (отсутствие аллергии). Многое зависит также от наличия общесоматических заболеваний. К факторам риска относятся сердечно-сосудистые заболевания связанные в первую очередь с кардиосклерозом, нарушением проводимости. При ишемической болезни сердца добавление к анестетикам адреналина вызывает повышенную его работу, что на фоне недостатка кислорода усугубляет гипоксию миокарда и чревато тяжелыми осложнениям. У таких больных рекомендуется использовать анестетики без вазоконстрикторов или же мепивакаин-содержащие анестетики. Вводить анестетики следует более медленно, чем обычным больным. При нарушении сердечного ритма катехоламины в любой момент могут вызвать, или усилить аритмию. Учитывая антиаритмические свойства лидокаина, данный препарат больше показан у данной категории больных. В качестве профилактики осложнений и предоперационной подготовки пациентам с сердечно-сосудистой патологией за 5 минут до анестезии можно назначить нитроглицерин, за 45-60 минут – бета-блокаторы (анаприлин). Наличие эндокардита 30 требует профилактической антибактериальной терапии клиндомицином, или амоксициллином. При сахарном диабете противопоказаний к применению местных анестетиков нет, но катехоламины следует использовать в минимальных дозах или же отказаться от них. В качестве средства выбора может быть использован мепивакаин без адреналина. Катехоламины поднимают уровень глюкозы в крови, а это требует дополнительного поступления инсулина, дефицит которого больной и так испытывает. Проведение анестезий и лечебных манипуляций у больных сахарным диабетом лучше проводить в интервале от 1,5 часа до 3 часов после приема пищи. Заболевание легких с респираторной недостаточностью, бронхиальная астма является противопоказанием для использования анестетиков связывающих метгемоглобин, а также препаратов, содержащих консервант (сульфат натрия). Заболевания печени, сопровождающиеся функциональной недостаточностью на фоне снижения кровотока, заставляют отказаться от анестетиков амидного ряда, которые могут приводить к нежелательному токсическому эффекту. Гипопротеинемия, которая может сопровождать заболевание печени, хронический алкоголизм, особенно когда уровень альбумаплазы меньше 2,5% приводит к резкому повышению токсичности анестетиков. Исходя из этого, больным с гипопротеинемией ни в коем случае не следует превышать максимальные дозы препарата. Лучше назначить анестетики в минимальных дозах. У беременных анестетики хорошо преодолевают плацентарный барьер, и в плод попадают молекулы препарата, не связанные с белками. Исходя из этого, у беременных лучше применять анестетики, которые активно связываются с белками плазмы (артикаин). Кроме того, можно применять и эстеры, они быстро гидролизуются в крови матери. Во избежание констрикции сосудов матки анестетики лучше использовать без катехоламинов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания. – М., 2004.- 144с. 31 2.3. Ошибки и осложнения местной анестезии (И.Г.Чухрай) ПЛАН: 1.Общие правила технического проведения местной анестезии. 2. Возможные причины неэффективности местной анестезии. 3. Осложнения местного характера. 4. Осложнения общего характера. 5. Особенности проведения местной анестезии у пациентов с факторами риска. Общие правила технического проведения местной анестезии. Убедиться в подлинности и качестве препарата (соответствующий срок годности, отсутствие воздушных пузырей, помутнения раствора, осадка). Проанализировать состав раствора местного анестетика и учесть возможные противопоказания к его введению. Тщательно собрать анамнез у пациента в отношении перенесенных заболеваний, аллергических реакций, приема фармакологических препаратов. Вставить карпулу в шприц, зафиксировать в резиновой диафрагме устройство для проведения аспирационной пробы (если таковое имеется), затем привинтить иглу и убедиться в ее проходимости. Дезинфицировать и обезболить место вкола иглы. Продвижению иглы вглубь тканей должно предшествовать введение раствора местного анестетика. Провести двукратную аспирационную пробу. Анестетик ввести медленно, со скоростью 1 мл/мин. До начала стоматологического вмешательства необходимо выждать не менее 3 минут после инъекции местного анестетика, постоянно наблюдая за пациентом. Для достижения адекватной анестезии стремиться использовать минимальное количество местноанестезирующего раствора (приблизительно половина карпулы для лечения одного зуба). У больных с факторами риска (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, пониженная сопротивляемость организма), а также у детей до 15 лет рекомендуется использовать анестетик без 32 добавления вазоконстриктора и не более одной карпулы за одно посещение. Не рекомендуется у одного больного применять одновременно разные препараты для анестезии. Дополнительные инъекции в том же месте не обязательно приводят к улучшению обезболивающего эффекта, поскольку буферная емкость ткани может быть уже исчерпана. В качестве альтернативы при недостаточной анестезии может быть применена другая техника проведения анестезии. Раствор анестетика желательно подогреть до температуры 37°С. Возможные причины неэффективности местной анестезии. Иногда, несмотря на технически правильно выполненную анестезию и адекватное обезболивание, пациент субъективно оценивает свои ощущения во время проведения стоматологических манипуляций как боль, хотя на самом деле имеет место только тактильная чувствительность. Причиной возникновения подобного осложнения является выраженная лабильность нервной системы пациента, которая в ряде случаев требует медикаментозной или психологической коррекции. Кроме того, объективно существуют причины, которые не позволяют добиться полной безболезненности при проведении стоматологического лечения. К ним относятся: технически неправильное выполнение анестезии; недостаточное количество местноанестезирующего раствора; перфорация слизистой оболочки и вытекание препарата наружу из зоны введения; индивидуальные особенности иннервации; наличие опухоли и/или воспаление в зоне введения местного анестетика; переутомление, алкогольная (наркотическая) интоксикация пациента. Осложнения, возникающие после проведения местной анестезии можно разделить осложнения, возникающие локально (в месте введения препарата) и системные реакции, связанные с применением местного анестетика. Осложнения местного характера. К местные осложнениям, связанным с применением препарата, относят: отлом иглы; боль и жжение при инъекции; остаточная анестезия (парестезия); тризм; гематома; инфицирование тканей; 33 отек; некроз тканей; повреждение мягких тканей; парез лицевого нерва. Отлом иглы. Осложнение при внутриродовых инъекциях встречаются крайне редко за счет использования современных одноразовых стоматологических игл из нержавеющей стали. Наиболее частая причина отлома – неожиданное резкое движение пациента во время проникновения иглы в мышцу или при соприкосновении ее с надкостницей. Одно из основных мер профилактики этого осложнения – не вводить иглу на всю длину, поскольку в случае поломки ее уже нельзя извлечь, не прибегая к оперативному вмешательству. Боль и жжение при инъекции – эта проблема практически всегда кратковременна. Мерой профилактики является медленное введение местного анестетика, которое не только повышает безопасность, но и обеспечивает комфортность инъекции. Большинство отмеченных случаев парестезии (остаточной анестезии) после оказания стоматологической помощи связаны с самим оперативным вмешательством, при котором повреждения нижнего альвеолярного и язычного нервов происходили в результате хирургического воздействия. Повреждение нервов, вызываемых иглой, приводит к небольшому снижению чувствительности, которое проходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев и почти никогда не сопровождается поражением нерва на всем протяжении. Тризм – продолжительный спазм жевательной мускулатуры, который приводит к невозможности открывания рта, более чем на несколько миллиметров. Наиболее частой причиной является травма мышцы в подвисочной области. Другими возможными причинами являются загрязнение раствора местного анестетика (например, спиртом), а также кровотечение и инфицирование. Обычно развивается тризм легкой степени тяжести, который проходит в большинстве случаев в течение 2-3 дней. Гематома – выход крови во внесосудистое пространство, который возникает в результате повреждения кровеносного сосуда иглой. Наиболее вероятно образование гематомы в богато васкуляризованных тканях. Чаще гематомы возникают при выполнении проводниковой анестезии в области верхней и нижней челюсти. 34 Инфицирование стало крайне редким явлением, благодаря появлению одноразовых игл и карпулированных местных анестетиков. Основной причиной постинъекционного инфицирования является загрязнение иглы до введения местного анестетика, которое происходит при ее соприкосновении со слизистой оболочкой пациента или руками врача. Другая возможная причина – введение раствора местного анестетика в воспаленную или ранее инфицированную область. Отек мягких тканей. Локальный отек, как правило, развивается после хирургического вмешательства и редко связан с применением местных анестетиков. Ангионевротический отек, вызываемый анестетиками группы эфиров (бензокаин), у аллергиков может влиять на проходимость дыхательных путей при вовлечении в процесс языка, глотки или гортани. Некроз мягких тканей – его возникновение вероятно после быстрого введения местного анестетика, содержащего высокую концентрацию вазоконстриктора в ткани твердого нёба, причем норадреналин вызывает более сильную и длительную ишемию ткани по сравнению с адреналином, что способствует развитию стерильных абсцессов. Повреждение мягких тканей в основном связано с проводниковыми методами обезболивания и является результатом прикусывания пациентом своих губ, щек, языка. Самоповреждение мягких тканей наиболее часто отмечается у детей, а также улиц с лабильной и неполноценной психикой. Временный парез лицевого нерва приводит к клиническим признакам мышечной слабости переднего отдела лица, включая невозможность закрыть глаз и отвисание верхней губы. Осложнение наблюдается при введении раствора местного анестетика под капсулу околоушной слюнной железы, а также может возникнуть во время блокады нижнечелюстного нерва, когда кончик иглы не касается кости, существует в течение длительного промежутка времени (например, 5 часов для лидокаина с адреналином). Во время развившегося пареза отсутствует защитный рефлекс (моргание), поэтому пациенту необходимо наложить повязку на глаз и дать соответствующие рекомендации. 35 Осложнения общего характера. Все осложнения, возникающие при проведении местной анестезии можно разделить на четыре группы: психогенные реакции; токсические реакции; взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными препаратами; аллергические реакции. Психогенные реакции могут возникнуть на запах медицинских препаратов, звуки, боль во время укола и введения препарата. Клинические проявления психогенной реакции могут выражаться в виде холодного пота, тремора, возбуждения, возможен обморок, задержка дыхания. Для дифференцирования этого состояние от других, более серьезных, следует ввести иглу и, не сразу вводя анестетик, понаблюдать за пациентом. Меры помощи: придать горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Токсические реакции могут возникать в следующих случаях: передозировка препарата; низкая толерантность организма (проявляется у пожилых людей, а также у ослабленных больных, перенесших острую, тяжелую болезнь либо имеющих длительную хроническую патологию); замедленный метаболизм препаратов; нарушение техники введения препарата. Органами-мишенями, на которых в первую очередь проявляется токсичность местных анестетиков, являются центральная нервная и сердечно-сосудистая системы. Проявления токсичности местных анестетиков на ЦНС. Первая фаза токсической реакции – возбуждение, озноб, тремор, головная боль, учащение дыхания. Иногда эта фаза протекает скрыто. Вторая – фаза депрессии ЦНС. Проявляется угнетением сознания, судорогами, остановкой дыхания, комой. Проявление токсичности местных анестетиков на сердечнососудистую систему. Местные анестетики нарушают проводимость и возбудимость в сердечной мышце. В результате может возникнуть блокада, аритмия, снижение сократимости сердечной мышцы, расширение сосудов и понижение давления. Токсические реакции на местные анестетики эфирного ряда. Поскольку эфирные анестетики разрушаются в тканях под действием псевдохолинэстеразы плазмы, токсические реакции могут возникнуть как при низкой активности этого фермента, так и при его недостаточном количестве. Низкая активность псевдохолинэстеразы имеет место у детей, беременных женщин. Недостаточное количество вышеназванного фермента отмечается при патологии печени, 36 коллагенозах, туберкулезе, анемии, кахексии, карциноме. Кроме того, некоторые фармакологические препараты вызывают угнетение псевдохолинэстеразы. К ним относятся цитостатики, оральные контрацептивы. Рекомендации по профилактике токсических реакций: избегать внутрисосудистого введения местного анестетика; вводить медленно, шаг за шагом, с обязательной аспирационной пробой; корректировать дозу вводимого анестетика в зависимости от возраста и общего состояния пациента. Лечение токсических реакции – поддержание жизненно важных функций организма – дыхания и кровообращения. При необходимости следует провести искусственное дыхание и закрытый массаж сердца. Нежелательное взаимодействие местных анестетиков с другими лекарствами. 1. Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, βблокаторы резко повышают или понижают давление. Адреналин у таких пациентов неэффективен. 2. Седативные препараты в сочетании с местными анестетиками потенцируют седативный эффект друг друга. 3. Общая анестезия фторотаном (галотаном) в сочетании с местными анестетиками вызывает тяжелое угнетение дыхания. Аллергические реакции. Клинически лекарственная аллергия может проявляться быстрыми и замедленными реакциями. Особенно актуальна проблема быстрых аллергических реакций, которые требуют быстрой реакции врача. Симптомы быстрых аллергических реакций: аллергический ринит (проявляется зудом, чиханием, появлением выделений из носа); аллергический конъюнктивит; проявления на коже и слизистых оболочках (гиперемия, отек, зуд); бронхоспазм; анафилактический шок (АШ). Анафилактический шок складывается из всех вышеперечисленных симптомов, причем его обязательным симптомом является резко выраженная гипотония. АШ – тяжелая аллергическая реакция немедленного типа. Наиболее частыми причинами развития АШ являются: медикаменты (антибиотики; иммунные сыворотки; анестетики; анальгетики; тесты для кожных проб; коллоидные растворы (кровезаменители); пищевые вещества; бытовые вещества (латекс, моющие средства). В развитии АШ выделяют 4 стадии: сенсибилизация; иммунокинетическая; патохимическая; патофизиологическая. 37 Первая помощь при лечении АШ. Препаратом выбора является адреналин. При угнетении сердечной деятельности внутривенное введение адреналина производят одновременно с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и закрытым массажем сердца (ЗМС). Внутрисердечно адреналин вводят только в крайнем случае (клиническая смерть). Глюкокортикостероиды – второй препарат выбора. Эуфиллин вводят при бронхоспазме в количестве 10 мл 2,4% внутривенно-струйно или 60-80 мл внутривенно-капельно. Нельзя вводить эуфиллин вместе с адреналином, так как в результате может развиться аритмия. Антигистаминные препараты вводятся вместе с блокаторами Н2-рецепторов (циметидин) за 40 минут до проведения операции (манипуляции) для профилактики возможных осложнений. Они применяются тогда, когда жизнь пациента вне опасности, то есть АД повышено до 110-120 мм рт.ст., но продолжается всасывание аллергена (в основном при кожных реакциях). Обязательна при АШ инфузия кристаллоидов или других растворов внутривенно струйно наряду с введением катехоламинов и глюкокортикоидов. Больные с АШ подлежат обязательной госпитализации в ближайшее отделение реанимации. Особенности проведения местной анестезии у пациентов с факторами риска Число пациентов, относящихся к группе риска, постоянно увеличивается. Стоматолог должен осуществлять индивидуальный подбор местных анестетиков и хорошо знать их побочные действия, а также владеть приемами по предупреждения и лечению осложнений. При выборе местного анестетика необходимо учитывать: длительность и вид запланированного вмешательства; вид анестезии; сопутствующие заболевания пациента и факторы риска (аллергия, гипопротеинемия, беременность, недостаток псевдохолинэстеразы, нарушение свертываемости крови); страх перед инъекцией (шприцефобия); опыт работы стоматолога с соответствующими препаратами. Факторы риска, обуславливающие вероятность развития осложнений общего характера. Минимальным риском обладают пациенты, в анамнезе которых нет упоминания о стенокардии и 38 инфаркте миокарда, молодые пациенты, особенно женщины. Группу умеренного риска составляют пожилые люди с наличием факторов риска гипертонической болезни и ИБС. Группу высокого риска представляют пожилые люди с явной ИБС (типичная клиника стенокардии или инфаркт миокарда в анамнезе), страдающие ГБ, особенно перенесшие нарушение мозгового кровообращении. Принадлежность к наиболее высокой группе риска определяется наличием свежего инфаркта миокарда (не более 6 месяцев), стенокардии, прогрессирующей сердечной недостаточности. Сердечно-сосудистые заболевания. Для таких пациентов желательно проведение седативной премедикации, предпочтительно использовать анестетики с малой концентрацией вазоконстрикторов (1:200000), а лучше использовать анестетики без вазоконстриктора (мепивакаин). Больным со стенокардией следует рекомендовать прием за 5 минут до анестезии нитроглицерина 0,3 под язык. Положение пациента в кресле сидя. Артериальная гипертензия. Больным этой категории показаны анестетики либо с очень низким содержанием вазоконстрикторов, либо без них. При оказании стоматологической помощи лицам, относящимся к группе умеренного риска, целесообразно для предотвращения нежелательных реакций со стороны сердечнососудистой системы провести премедикацию препаратами бензодиазепинового ряда с целью купирования психоэмоционального напряжения. При проведении местной анестезии необходимо соблюдать общие рекомендации. Ревматизм. Хирургические, эндодонтические и пародонтологические процедуры у данной категории пациентов целесообразно проводить на фоне антибактериальной бициллинаспириновой профилактики. Больные ревматизмом, получающие осенне-весенний курс противорецидивной терапии, должны сочетать его с плановой стоматологической санацией. В экстренных случаях перед лечением, особенно хирургическим, необходимо назначить ампициллин по 0,5×4 раза в день и направить пациента к ревматологу для дальнейшего лечения. Сахарный диабет. Вазоконстрикторы у таких больных должны применяться в минимальных дозах. Пациентам, у которых заболевание успешно лечится инсулином, вмешательство под местной анестезией лучше всего проводить между 1,5 и 3 часами после нормального завтрака и введения антидиабетического 39 препарата. Вышеназванной категории больных рекомендуются местные анестетики с синтетическими аналогами вазоконстрикторов либо без них. Беременность. Известно, что местные анестетики способны легко проникать через плацентарный барьер, поэтому необходимо использование минимальных доз анестетиков и обязательное соблюдение мер предосторожности (аспирационная проба, медленное введение). Начиная с 5-го месяца беременности, следует проводить лечение пациентки только в положении сидя, поскольку существует риск сдавливания нижней полой вены в положении лежа на спине. При необходимости проведения местной анестезии у беременных следует отдавать предпочтение местным анестетикам с высоким процентом связывания с белками плазмы крови (артикаин), адреналину в самых низких концентрациях (1:200 000) в качестве вазоконстриктора. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Митина Е.А., Вагнер Л.В. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике: Учебно-методическое пособие.- Омск, 1999.- 58с. 2. Лукьяненко В.Н. Профилактика и терапия психогенных реалий в амбулаторной стоматологической практике. – М., 1989. 3. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 4. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 5. Луцкая И.К., Чухрай И.Г., Марченко Е.И., Насибянц Н.В. Местная анестезия в стоматологии. Ошибки и осложнения.- Минск: БелМАПО, 2003.- 45с. 6. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания. – М., 2004.- 144с. 7. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Кравченко В.В. Местная анестезия в стоматологии. Выбор препаратов. Осложнения, профилактика: Учебное пособие.- Самара: НВФ "CMC" СамГМУ, 1998.- 102 с. 8. Lipp M.D.W. Anestesia local en odontologia.- ESPAXS. SA, Barselona, 1998.-164 p. 40 Раздел III. Кариес зубов. Некариозные поражения 3.1. Физиология зуба (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Понятие физиологии. 2. Функции зуба. 3. Гидродинамическая теория чувствительности твердых тканей. 4. Эстетические свойства зуба. Понятие физиологии. Физиология, как наука о жизнедеятельности организмов, их отдельных систем, органов и тканей, изучает закономерности взаимодействия с окружающей средой, а также особенности регуляции физиологических функций. Частная физиология рассматривает свойства отдельных специализированных тканей и органов, механизмы их объединения в функциональные системы. Нормальная физиология исследует закономерности работы здорового организма (органа) в его взаимодействии со средой, механизмы устойчивости и адаптации. Физиология зуба, в свою очередь, характеризуется обменом веществ, выполняемыми функциями и обеспечивающими их механизмами. Функции зуба. Наиболее важная, ведущая функция зуба – жевательная. Способность откусывать, измельчать, растирать пищу собственно и характеризует назначение твердых тканей – эмали и дентина. Описать функцию жевания можно конкретными параметрами. В первую очередь, это микротвердость. Самая высокая – отмечается в поверхностном слое эмали (до 4 000 МПа), ниже – к эмалеводентинному соединению (≈3 000 МПа). В дентине наиболее высок показатель микротвердости средней зоны (750 МПа), ниже – в околопульпарной (500 МПа). Устойчивость зуба к истиранию оценивают микрошероховатостью после воздействия абразивными агентами. С этой целью используют зубные щетки и зубные пасты. Микрошероховатость интактной эмали может колебаться от 5мкм до 15-20мкм. 41 Специфическими для зуба защитными механизмами является устойчивость к действию физических и химических факторов. Сопротивляемость к действию кислот – вот вторая сторона специфической защиты эмали: кислотное разрушение лежит в основе кариеса, эрозий, некроза эмали и дентина. Устойчивость к действию кислот можно объяснить опять-таки составом и строением эмали. Защитные свойства поверхностного слоя нельзя рассматривать как простую сумму качеств пелликулы и кристаллов эмали. Образуя из своих структур природный композит, органические и минеральные компоненты приобретают новые свойства, в первую очередь, это – кислотная резистентность внешних зон зуба. При этом основными путями кислотной атаки являются микропоры, имеющиеся на поверхности эмали. Они определяют локализацию очага деминерализации при начальном кариесе. Через интактную поверхность по микропорам ионы водорода проникают в подповерхностную область, где производят свое разрушающее действие на призмы, растворяя кристаллы апатита. Сам факт локализации очага деминерализации в подповерхностной зоне в определенном смысле можно рассматривать как своеобразный защитный механизм, сохраняющий целостность наружного слоя эмали. Защитные механизмы пульпы и твердых тканей зуба неразрывно связаны и весьма многообразны. Одним из путей защиты зуба от ротовой среды при обнажении дентина (в результате истирания, стирания, оголения шейки, кариеса, препарирования) является повышение минерализации тонкого слоя поверхности. Склерозирование дентина означает повышенную минерализацию и облитерацию многих трубочек между открытой поверхностью и пульпой. Образование склерозированного дентина происходит благодаря функционированию клеток пульпы – одонтобластов. Иррегулярный вторичный – заместительный дентин толщиной до 0,5мм может формироваться в течение 2-3 месяцев со стороны пульпы. В данной области трубочки чаще закрыты и проницаемость существенно снижена. Трофическая функция обеспечивает обмен веществ в зубе. Основные процессы в эмали заключаются в минерализации, де- и реминерализации, а также медленном обмене органических компонентов. Наиболее активно в обменных процессах участвуют 42 кальций и фосфор, микроэлементы. Основное поступление их в эмаль происходит из ротовой жидкости. Установлена тесная связь обмена веществ в эмали и дентине. Дентинная жидкость в редуцированном составе проникает в эмаль, благодаря наличию пористости. Сущность обмена в эмали – рассматривается как биологический процесс в высокоспециализированной ткани, которая является полупроницаемой мембраной между дентином и слюной, избирательно пропускающей ионы – «молекулярное сито». Некоторые ионы свободно диффундируют через нее, для других она выступает как барьер. Причем, селективность эмали является функцией преимущественно поверхностного слоя, покрытого органической пленкой – пелликулой. Обмен веществ в дентине. Поступление питательных веществ происходит со стороны пульпы: дентинный ликвор, двигаясь в центробежном направлении, доставляет все элементы необходимые для жизнедеятельности дентина. Ликвор представляет собой прозрачную жидкость, которая по своему составу более всего соответствует тканевой жидкости или транссудату. Из свежеудаленного зуба методом центрифугирования получен ликвор в количестве 0,00424мл (около 5мг) за 24-48 часов. Изучение состава дентинной жидкости обнаружило 92мг/л кальция, 42мг/л фосфора, 27,7мг/л хлоридов. Пульпа зуба сохраняет жизнеспособность дентина, снабжая кислородом и питательными веществами одонтобласты, их отростки, а также обеспечивая постоянный ток дентинной жидкости. Полноценная функция питания становится возможной, благодаря богатой кровеносной сети в пододонтобластическом слое и ее многочисленным ответвлениям в зону одонтобластов. Транспортная функция тесно связана с трофической и обеспечивается теми же механизмами и структурами. А именно, наличием зубной жидкости, способной перемещаться по дентинным трубочкам и микропорам эмали. Пластическая функция зуба осуществляется клеточными структурами пульпы. Жизнедеятельность ее в норме характеризуется медленной пролиферацией клеточных структур и волокон. При повреждении пульпы этот процесс ускоряется. Происходит быстрое образование фибробластов, которые вырабатывают новые коллагеновые волокна. 43 Высокодифференцированные клетки – одонтобласты – образуются на стадии развития зуба и после его прорезывания выполняют целый ряд функций, в том числе, пластическую – образование вторичного, или заместительного, дентина. Нормальная чувствительность зуба характеризуется отсутствием болевых ощущений при воздействии раздражителей подпорогового уровня. Так, интактные зубы реагируют на температуру ниже 10-12оС или выше 55-65оС. Такому широкому диапазону отсутствия чувствительности способствует низкая теплопроводность твердых тканей зуба. Механическое воздействие на интактный зуб не вызывает болевой реакции в пульпе. Химические раздражители (кислое, сладкое) также не вызывают болевых ощущений в интактном зубе. Реакция зуба на раздражение электрическим током – электровозбудимость – в норме составляет 2-5 мкА, иногда порог может повышаться до 10-15 мкА. Сенсорную функцию зуба можно объяснить двумя основными механизмами. Один из них обеспечивается рефлекторной дугой пульпы, другой – гидродинамическими процессами в твердых тканях зуба. Пульпа реагирует на внешние раздражители благодаря наличию нервных структур. Ее чувствительная иннервация осуществляется второй и третьей ветвями тройничного нерва. Раздражение нервных окончаний может наступать вследствие изменения внутрипульпарного давления, связанного с вегетативной иннервацией. Термин вазомоторный (сосудодвигательный) контроль соответствует функции нервов, которые регулируют диаметр просвета сосуда и, следовательно, объем крови, скорость ее тока, интрапульпарное давление. Чувствительность твердых тканей можно объяснить гидродинамической теорией Bronnstram, основанной на знаниях физиологии зуба, морфологии пульпы и дентина. На поперечном срезе дентина на площади 1 мм2 определяется в среднем 30 000 дентинных трубочек. Ближе к пульпе их объем составляет 80% всего дентина, по периферии – около 10%. Внутри трубочек содержится дентинный ликвор, который в свободном виде составляет 12% веса и 20% объема дентина. В дентинных канальцах располагаются отростки специфических клеток – одонтобластов. Последние занимают 44 периферическую часть пульпы, составляя 4-8 слоев и тесно контактируя между собой короткими отростками. Длинные отростки проникают на 1/2-2/3 толщины дентина. Гидродинамическая теория чувствительности твердых тканей. Фактором, обеспечивающим гиперестезию обнаженного дентина, является феномен капиллярного действия. Теоретически, ликвор в дентине посредством капиллярности может перемещаться со скоростью 2-3 мм/с. Другими словами, опустошенные трубочки способны полностью заполниться жидкостью от пульпы за 1 секунду. Если на поверхность обнаженного дентина направить струю воздуха, жидкость испаряется и наружные отделы дентинных трубок протяженностью около 0,1-0,3 мм запустевают. Это воздействие компенсируется капиллярной силой, и трубочки быстро заполняются ликвором из пульпы. Одонтобласты и нервные окончания, присутствующие в периферической области, засасываются в трубочки центробежным движением жидкости. Даже незначительных перемещений жидкости в таком количестве трубочек достаточно для появления боли. Механизмы чувствительности эмали можно представить следующим образом (И.К.Луцкая). Вода, содержащаяся в твердых тканях зуба, обеспечивает непрерывный (условный) столб жидкости от пульпы до поверхности эмали благодаря постоянному центробежному ее перемещению под влиянием внутрипульпарного давления. В эмали ликвор содержится в микропорах и органических субстанциях. Относительно крупные поры сопоставимы с размером призм, несколько меньше по размерам межпризменные пространства, самые малые – межкристаллические пространства. Достаточно длительное воздействие струи воздуха даже на интактную эмаль способствует извлечению из нее воды и запустению большого количества микропор. Визуально при этом определяется матовость поверхности, связанная с пересушиванием. Вода из дентинных трубочек под действием капиллярных сил устремляется в свободные микропространства эмали, увлекая за собой отростки одонтобластов. Механическое раздражение передается на рецепторы нервных окончаний, расположенных в пульпе, вызывая болевые ощущения. Именно потому, что объем жидкости в эмали невелик (не более 10%) по объему, а скорость перемещения в норме 45 незначительна (0,1 мм/ч), чувствительность ее существенно ниже по сравнению с дентином. Другие раздражители в этих условиях оказывают аналогичное действие. В собственных исследованиях это вакуум, приложенный к зубу. При разрежении воздуха до 100 кПа в капсуле с присоской, укрепляемой на зубе, болевое ощущение возникало через 15-20 минут. Методы исследования ликвора. Собственные исследования на удаленных зубах позволили установить, что коронковая часть зуба (без пульпы) содержит по весу 1-2% воды, способной свободно перемещаться, в данном случае, испаряясь. У ребенка в 7-8 лет вода составляет 2,02% массы коронковой части зуба, в 12-14 лет ее 1,51%, в полуретинированных – 1,41%. Количество ликвора достоверно уменьшается с возрастом до 1,03% в 30-40 лет, что объясняется снижением пористости эмали и дентина. В группе старше 45 лет содержание свободной воды может несколько повышаться (1,14%) в результате появления трещин. В основе собственного метода получения зубного ликвора in vivo лежит явление перемещения веществ под воздействием вакуума. Количество зубного ликвора, выделившегося под воздействием вакуума с площади около 1см2 за 15-20 минут, составляет, в среднем, 1,51±0,02мг. Таким образом, зуб способен в ответ на внешнее раздражение достаточно быстро «пожертвовать» существенным для него объемом жидкости без развития в нем патологических изменений. Максимальная потеря ликвора соответствует всему объему воды, содержащейся в коронковой части зуба (5мг). В числе важнейших физиологических характеристик зуба следует назвать эстетическую функцию, подразумевая гармонию размеров, формы, рельефа, положения зуба в дуге, а также соразмерность (пропорциональность) зубов антропометрическим данным индивида. Не менее важную роль в эстетике играют оптические свойства тканей зуба, включающие особую гамму оттенков цвета, их насыщенность, светлоту, кроме того, опалесценцию, люминесценцию и блеск живой эмали. На основании внешних признаков зубы можно отнести к отдельным геометрическим формам: прямоугольник, треугольник, овал. На визуальное восприятие геометрической формы зуба могут оказывать влияние индивидуальные особенности зубодесневого контура. Куполообразный придесневой край напоминает по форме 46 клин или треугольник. Возможен округлый зубодесневой край или уплощенный, почти прямолинейный десневой контур. Весомое эстетическое значение имеет макрорельеф вестибулярной поверхности зуба, который в сочетании с характерными цветовыми оттенками и прозрачностью эмали придает зубу естественный вид. Эстетические свойства зуба В числе важнейших физиологических характеристик зуба следует назвать эстетическую функцию, подразумевая гармонию размеров, формы, рельефа, положения зуба в дуге, а также соразмерность (пропорциональность) зубов антропометрическим данным индивида. Не менее важную роль в эстетике играют оптические свойства тканей зуба, включающие особую гамму оттенков цвета, их насыщенность, светлоту, кроме того, опалесценцию, люминесценцию и блеск живой эмали. Эстетические свойства зуба, включающие цвет, блеск, флюоресценцию, опалесценцию, «живой» вид, проявляются благодаря оптическим законам. Рассеивание лучей света снижает блеск эмали и цветность, повышает тем самым белизну коронки зуба, характерную для молодых людей. Внутреннее рассеивание света эмалью, кроме того, придает свойство опалесценции – внутренних переливов света и цвета. Присущая эмали светопроницаемость позволяет лучам, избирательно отражающимся от пигментов дентина и эмалеводентинного соединения, проходить через эмаль и восприниматься глазом, как цвет зуба. Цвет дентина проявляется благодаря наличию пигментов, которые обладают способностью избирательного отражения лучей определенной длины волны. В результате визуально определяются цвета, преимущественно, желтых оттенков. Опаковость, непрозрачность дентина зависят от рассеивания им света и низкой светопроводимости, связанных с неоднородностью структуры и состава. Оптические свойства зуба зависят также от особенностей строения и функционирования пульпы. Интенсивный красный цвет живой ткани играет важную роль в эстетике натурального зуба, особенно у молодых людей. Сочетание свойств эмали, дентина и пульпы характеризуют оптические параметры зуба в целом. Область режущего края не имеет 47 дентина, поэтому кажется прозрачнее. Срединная часть зуба может отличаться преобладанием желтого, оранжевого, голубого и серого тонов. Пришеечный участок зуба имеет слой эмали тоньше, поэтому цвет лежащего под ней дентина выражен более четко, проявляя множество цветовых оттенков от оранжевого до коричневого. Обмен веществ и осуществление основных функций обеспечивается благодаря специфическим механизмам, связанным с особенностями строения эмали, дентина, пульпы интактного зуба. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. Окушко В.Р. Клиническая физиология эмали зуба.- Киев: Здоров`я, 1984.- 64с. Луцкая И.К. Основы эстетической стоматологии.- Минск: Современная школа.- 2005.- 332с. Brannstrom M. Dentine and Pulp in restorative dentistry.- Stockholm, 1981.- 123p. Byers M.R. Dental sensory receptors // Int. Rev. neurobiol, 1984.V. 25.- P.39-94. Fish E. Circulation of lymph in dentin and enamel // J. Am. Dent. Ass.1997.- V. 14.- P.804-817. Nikiforuk G. Understanding Dental Caties. 1. Etiology and Mechanisms: Basic and clinical aspects.- Karger, 1985.- 303p. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 48 3.2 Гистология зуба (И.К.Луцкая, Д.В.Данилова) ПЛАН: 1. Структура поверхности эмали. 2. Структура внутренних зон эмали. 3. Строение дентина. 4. Гистология пульпы. 5. Возрастные изменения. Структура поверхности эмали Поверхность эмали до прорезывания зуба покрыта органической оболочкой – кутикулой. Сразу после прорезывания зуба кутикула стирается, сохраняясь лишь в пришеечной области. Зуб покрывается органической бесклеточной пелликулой, которая прочно соединяется с кристаллами поверхностного слоя, проникая в него. Пелликула устойчива к действию кислот, однако подвержена механическому разрушению. Обычно пелликула тоньше на гребнях перикиматий, а также на контактной и пришеечной поверхностях. Для зубов человека в возрасте 7-14 лет характерна регулярная волнистость эмали, образуемая перикиматиями. В первые годы после прорезывания зуба они встречаются на вестибулярной поверхности, особенно в пришеечной области, сглаживаясь по направлению к режущему краю. Равномерное расположение перикиматий встречается в 70% случаев. Реже бывают варианты поверхности, когда перикиматии слабо выражены либо вовсе отсутствуют, что наиболее характерно для клыков. Выпуклые участки зубов в области экватора обычно гладкие. Ярче выражена рельефность проксимальных поверхностей и пришеечной области На большей части поверхности эмали определяется призменная структура. При этом головки призм могут выступать над поверхностью эмали, лежать на одном с ней уровне или представлять собой углубления. В последнем случае они придают эмали ячеистый вид. Диаметр призм составляет от 4,0 до 7,5 мкм. Эмалевые призмы нередко маскируются пелликулой. Для эмали детских зубов более характерна картина, когда центры головок призм представлены углублениями. Реже встречаются выступающие над поверхностью головки призм. В отдельных случаях в сканирующем электронном микроскопе определяются более 49 выраженные углубления, по размерам и локализации соответствующие призмам на поверхности. Расположение таких «ниш» неравномерно. Они обнаруживаются на дне, скатах перикиматий и гладких участках в виде кратероподобных образований. Кислотное травление поверхности эмали позволяет выявить пучки призм. Их границы окаймляют группу в 20-30 структурных единиц, имея ширину в несколько долей мкм. Зубы человека среднего возраста (20-40 лет) отличаются меньшей рельефностью эмали по сравнению с детскими. К 20 годам перикиматии стираются и могут сохраняться лишь частично в пришеечной области. На контактирующих поверхностях зубов появляются площадки стертости. В возрасте старше 45 лет зубы отличаются значительной стертостью бугров и режущего края. Площадь стертости с возрастом увеличивается. На поверхности интактной эмали выявляется значительное число царапин, борозд, трещин. Полосы и царапины идут на зубе в различных направлениях. Трещины чаще располагаются на вестибулярной поверхности параллельно вертикальной оси зуба. Как правило, они заполнены гравиеподобными отложениями, аморфным веществом. Структура внутренних зон эмали На шлифах эмали хорошо определяется пространственное расположение эмалевых призм, которые начинаются у эмалеводентинного соединения и, S-образно изгибаясь, заканчиваются у поверхности зуба. На срезах, выполненных вдоль эмалевых призм, тела и отростки определяются в виде широких и узких полос. На поперечных ходу призм шлифах видны их головки, причем форма и диаметр могут быть различными. Призмы могут лежать группами или рядами, не имея четко выраженного отростка, располагаться черепицеобразно. Однако чаще всего представляют типичную аркадообразную (в виде замочной скважины) форму, когда хорошо выраженные отростки заходят между телами соседних призм. Эмалевые призмы состоят из апатитоподобных кристаллов, которые относят к гексагональной системе. Один кристалл образован субъединицами (около 1 000). Единичные клетки имеют 3 оси. Химический анализ показывает, что апатит зубной эмали – это частично замещенный гидроксиапатит, свойства которого в 50 значительной степени зависят от OH-группы. В телах эмалевых призм кристаллы расположены почти параллельно длинной оси. Угол наклона может колебаться от 5о до 40о, он увеличивается по направлению к периферии призмы. Как в поверхностных, так и в глубоких слоях наблюдаются линии Ретциуса, которые представляют участки низкой минерализации толщиной 200-400 нм, идущие поперечно ходу эмалевых призм. Особый вид – неонатальная линия на молочных зубах и первых постоянных молярах – указывает на переход от интра- к экстранатальному периоду. Плотность кристаллов в этой зоне снижена. Линии Ретциуса отчетливо определяются, отличаясь по своим оптическим свойствам. Множественные поры снижают отражательную способность данных участков эмали. Независимо от возрастной принадлежности картину, характерную для эмали детских зубов, имеют полуретинированные зубы. На шлифах отчетливо видны линии Ретциуса. Призмы, пересекаемые линиями Ретциуса, фрагментированы, их очертания нечеткие. В ряде случаев группы призм поверхностного слоя эмали подвержены деструкции. Полосы Гунтера-Шрегера, заметные в отраженном свете, оказываются не всегда упорядоченными, что можно объяснить незавершенной минерализацией. Эмалево-дентинное соединение образовано мембраной, которая на ранних стадиях представлена некальцифицированными коллагеновыми волокнами, отделяющими эмаль от дентина. В дальнейшем она минерализуется и является местом соединения кристаллов эмали и дентина. Группы призм эмали, как и волокнистые структуры, из одной ткани глубоко вдаются в другую, придавая эмалево-дентинному соединению чашеобразный вид. Строение дентина Исследование шлифов дентина методами оптической и электронной микроскопии позволяет выделить две главные структурные единицы: основное вещество и дентинные трубочки. Последние начинаются от пульпо-дентинной границы и заканчиваются вблизи эмалево-дентинного соединения, занимая 10% всей коронковой части. Дентинные трубочки на поперечном шлифе имеют округлую или овальную форму. Края их неровные вследствие процессов де- и реминерализации, в которых участвует околотрубочковый дентин. В дентинных канальцах содержатся 51 отростки специфических клеток-одонтобластов, тела которых расположены по периферии пульпы. Основное вещество дентина представлено органическими структурами, пропитанными кристаллами гидроксилапатита. Главный компонент – коллагеновые волокна – в околопульпарной области направлены преимущественно горизонтально, а в плащевом дентине – вертикально. Изучение структуры дентина в электронном микроскопе выявляет большую плотность (минерализованность) околотрубочкового дентина по сравнению с межтрубочковым во всех возрастных периодах. Изредка можно обнаружить обтурированные канальцы, количество которых с возрастом увеличивается. Природа вещества, закрывающего их просвет, различна. В детских зубах, характеризующихся свободными широкими просветами дентинных трубочек, оно представлено аморфным субстратом, преимущественно органической природы. В зрелых зубах – минерализованными структурами. В норме дентинные трубочки заполнены жидкостью – зубным ликвором. Гистология дентина корня. Дентин корня также состоит из основного вещества, пронизанного дентинными трубочками, которые идут в направлении от макроканала к дентин-цементной границе. Боковые ответвления трубочек анастомозируют между собой, создавая дренажную систему корня, как и в коронковой части зуба. Диаметр дентинных трубочек уменьшается в направлении от корневого канала к цементу. Отмечается также снижение объема дентинных трубочек в направлении от шейки к верхушке зуба. Объем, занимаемый дентинными трубочками, достигает максимального значения в области шейки корня, в середине примерно в 3 раза ниже и в 12 раз меньше в апикальной области. Кроме выраженного процесса дентиногенеза, в корне происходит также кальцификация и кристаллизация фибриллярных структур. Наиболее минерализованные зоны толщиной до 10 мкм обнаруживаются на границе с цементом. В дентине корня зуба может формироваться также зернистый слой Томса (слабо минерализованные интерглобулярные пространства) – результат неравномерного обызвествления дентина. Причиной могут служить заболевания, нарушающие минеральный обмен в зубах. 52 Цемент корня зуба. Первичный бесклеточный цемент покрывает поверхность корня от шейки до верхушки слоем 20-30 мкм. В местах наиболее активного роста корней (область фуркации, бифуркации, трифуркации, верхушки корня) сохраняется клеточный цемент. Его толщина бывает значительно больше, достигая 1мм. Цемент формируется на протяжении всей жизни зуба и откладывается в виде вторичного на поверхности имеющегося первичного. Функциональная (жевательная) активность зуба приводит к усиленному отложению вторичного цемента. Неравномерная нагрузка вызывает резорбцию цемента на стороне, испытывающей давление, и аппозицию тканей на ненагруженной стороне. Избыточные отложения, напластования в виде гиперцементоза обнаруживаются в зубах, либо несущих высокую функциональную нагрузку (опорные зубы под протезами), либо леченных по поводу воспаления пульпы, периодонта. Выраженные напластования цемента приводят к деформации корня, невозможности определить верхушечное отверстие и измерить рабочую длину канала. Гиперцементоз на обнаженной части корня при ретракции десны рассматривается как защитная реакция зуба против внешних раздражителей. Гистология пульпы Гистологически пульпа может быть разделена на 3 зоны. Первая – центральная – собственно соединительная ткань, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов, которые разветвляются в направлении периферических отделов пульпы (. Центральная область богата недифференцированными клетками мезенхимы и фибробластами. Эта зона до прорезывания зуба служит «депо» для формирования дентин-продуцирующих клеток (одонтобластов). Она больше выражена в коронковой, но определяется и в корневой пульпе. К периферии от этой области находится зона Вейля. Она выглядит как свободная от клеток и часто описывается как бесклеточная, а правильнее, бедная клетками зона. Она уменьшается или временно исчезает при быстром формировании дентина. Зона Вейля богата капиллярной и нервной сетью. Наружная зона пульпы представлена высокодифференцированными клетками – одонтобластами. Последние 53 расположены в 4--8 слоев и своими короткими отростками тесно контактируют с нервными окончаниями. Длинные отростки лежат в дентинных трубочках. Сочетание одонтобластического слоя и свободных нервных окончаний формирует чувствительный комплекс, который может быть определен как периферическая чувствительная капсула, полностью охватывающая центральную пульпу. Структурные элементы пульпы. Пульпа зуба, представляя собой соединительную ткань, состоит из клеток, волокон, аморфных субстанций и межклеточного вещества. Клетки включают фибробласты, плазмоциты, гистиоциты. Лаброцитов (тучных клеток) в пульпе нет. Фибробласты – основные клетки соединительной ткани. Они продуцируют желатиноподобный межклеточных матрикс, в котором содержатся все компоненты пульпы, в том числе коллагеновые фибриллы, которые укрепляют этот матрикс. Состояние, размеры и количество этих клеток могут изменяться в результате возрастных процессов, развития кариеса, эрозии, стираемости зубов или лечебных манипуляций. Плазматические – резервные (недифференцированные) клетки определяются вдоль кровеносных сосудов, способны дифференцироваться в клетки любого типа в зависимости от необходимости, например в фибробласты. Активируясь, гистиоциты мигрируют в область воспаления и становятся магрофагами, т.е. фагоцитируют бактерии, инородные тела, мертвые клетки. Специализированные высокодифференцированные клетки – одонтобласты являются уникальными по своей роли, как для дентина, так и для пульпы. Одонтобласты расположены слоями (палисадообразно) по периферии пульпы. Размеры и форма клеток могут варьировать в зависимости от локализации. Одонтобласты более повреждаемы, чем фибробласты. Кроме того, они связаны с внешней средой и, следовательно, являются первыми «живыми» структурами зуба, которые подвергаются вредным воздействиям. После прорезывания зуба они определяют три функции пульподентинного комплекса: интра- и перитубулярную кальцификацию (склероз дентина), формирование репаративного дентина и воспаление. С этими функциями тесно связана нормальная чувствительность и гиперестезия зуба. 54 Неклеточные компоненты пульпы – фибриллы – зрелые коллагеновые или молодые преколлагеновые волокна расположены диффузно по всей пульпе. Преколлагеновые (ретикулярные и аргирофильные волокна), которые впоследствии формируют коллаген, преобладают в развивающейся молодой пульпе. Большая часть их концентрируется в бедной клетками зоне и носит название «волокон Корфа». Коллаген может быть представлен или в виде отдельных волокон, или в виде связок и больше концентрируется в корневой части пульпы. В корневой пульпе фибриллы более упорядочены, и поэтому при экстирпации она удаляется одним общим тяжем. Коллаген, как и преколлаген, накапливается с возрастом. Аморфный компонент межклеточной матрицы – основная субстанция, межуточное вещество. Ее молекулы высоко полимерны, что обеспечивает высокую вязкость или гелеобразность. Желатиновая основная субстанция является барьером для микроорганизмов и токсичных продуктов. Все компоненты пульпы омываются межклеточной жидкостью, в которой содержатся водорастворимые метаболиты плазмы, такие как аминокислоты, соли, витамины, гормоны, ферменты, кислород. Они проходят через полупроницаемую мембрану – сосудистую стенку. Продукты жизнедеятельности клеток в свою очередь могут поступать в вены или лимфатическую сеть. Большое количество воды, которое содержит основное вещество, уменьшается с возрастом. Клетки не могут получать достаточно питательных средств, снижают способность к размножению или репарации. В результате отмечается вакуолизация, пикноз ядер, количество клеток уменьшается на фоне роста коллагеновых ассоциаций. Возрастные изменения Для твердых тканей зуба свойственны различные индивидуальные вариации тонких структур, однако существует ряд общих возрастных особенностей. Так, в эмали детских зубов легко обнаруживаются расширенные межпризменные пространства, высокая контрастность линий Ретциуса, микрощели, микропоры. Для зубов лиц старших возрастных групп более характерна гомогенизация структур (снижение микропористости), протекающая на различных 55 системных уровнях. Близкая к незрелой эмаль дольше сохраняется в пришеечной области и на проксимальных поверхностях. На шлифах эмали зрелых зубов призмы различаются достаточно четко, имея на поперечном срезе аркадообразую, округлую форму или вид замочной скважины. На продольных шлифах тела и отростки призм формируют широкие и узкие полоски. В отличие от детских зубов ближе к поверхности призмы менее контрастны, что объясняется исчезновением ультрамикропор. Крупные микропоры и микрощели встречаются редко. Линии Ретциуса выглядят иначе, чем на эмали незрелых зубов – как «перехваты» или ступени – и значительно менее контрастны. Последнее обстоятельство связано с повышением оптической плотности их границ за счет возрастной минерализации ткани и закрытия микропор, образующих линии Ретциуса. По своим свойствам данные участки становятся похожими на основную массу эмали. Четко определяются полосы Шрегера. Регулярность их строения объясняется равномерной минерализованностью пучков призм на всей их протяженности. Кроме описанных возрастных особенностей, специфические преобразования происходят в области фиссур премоляров и моляров. Нередко наблюдается их спонтанное запечатывание естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные образования. Уменьшение объема органического компонента эмали, размеров микропространств приводит к снижению количества воды в твердых тканях зуба. Отмечается уплотнение кристаллической решетки – за счет замещения ионов OH- на F -. Поверхностный слой эмали зрелых и «старых» зубов, как правило, становится беспризменным на десятки микрон. Некоторые особенности имеет структура эмали при стертости зубов. На шлифах фронт эмали выглядит неоднородным в силу неравномерного истирания эмали и дентина. В поверхностном слое эмали образуются трещины, микродефекты, призмы слабо контурируют, их границы частично разрушены. В результате старения дентина также имеют место определенные изменения: отложение вторичного дентина, склероз (минерализация) дентинных канальцев. 56 Особенности структуры твердых тканей зуба и пульпы формируют его оптические свойства, существенно изменяющиеся с возрастом. Последний фактор необходимо учитывать при определении и воспроизведении оттенков цвета при выполнении реставрации. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 3. Окушко В.Р. Клиническая физиология эмали зуба.- Киев: Здоров`я, 1984.- 64с. 4. Brannstrom M. Dentine and Pulp in restorative dentistry.- Stockholm, 1981.- 123p. 5. Byers M.R. Dental sensory receptors // Int. Rev. neurobiol, 1984.- V. 25.- P.39-94. 6. Fish E. Circulation of lymph in dentin and enamel // J. Am. Dent. Ass.1997.- V. 14.- P.804-817. 7. Nikiforuk G. Understanding Dental Caties. 1. Etiology and Mechanisms: Basic and clinical aspects.- Karger, 1985.- 303p. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 57 3.3. Профилактика кариеса, роль профилактике кариеса (И.К.Луцкая) санпросветработы в ПЛАН: 1. Пути и цели профилактики. 2. Европейские цели стоматологического здоровья. 3. Рациональное питание. 4. Гигиена полости рта. 5. Фтор в профилактике кариеса. Пути и цели профилактики Профилактика – это система государственных, социальных, гигиенических, медицинских мер, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждения болезней. В настоящее время известен большой перечень факторов риска, наличие которых вызывает заболевания, в том числе и зубочелюстной системы. Предложена классификация, согласно которой выделяют: эндогенные и экзогенные, специфические и неспецифические факторы риска. К экзогенным можно отнести особенности климата, характер состава воды, почвы, жилищно-бытовые условия, питание, режим жизни. К эндогенным – возрастные и анатомо-физиологические особенности отдельных органов и систем, индивидуальные особенности реактивности организма, иммунитет, семейную и генетическую предрасположенность. Современная наука о профилактике вообще и профилактике кариеса зубов в частности свидетельствует о том, что ее можно проводить на массовом (популяционном), групповом и индивидуальном уровнях. Массовые профилактические мероприятия планируются, исходя из заболеваемости детского населения кариесом зубов, ориентируясь на 12-летних детей: очень низкая заболеваемость регистрируется при КПУ – 0,0-1,1, низкая – при 1,2-2,6, умеренная – при 2,7-4,4, высокая – при 4,5-6,5 и очень высокая – при 6,6 и более. Европейские цели стоматологического здоровья (ВОЗ EURO, 1988) ЦЕЛЬ 1. 80% 6-летних детей будут здоровы (свободны от кариеса). 58 ЦЕЛЬ 2. Интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей не превысит КПУ 1.5. ЦЕЛЬ 3. У детей и подростков до 18 лет не будет удаленных зубов по поводу кариеса. ЦЕЛЬ 4. Более чем 99% населения в возрасте 35-44 года сохранят не менее 20 функционирующих зубов. ЦЕЛЬ 5. Количество беззубых пациентов в возрасте 65 лет и старше уменьшится до 20%. ЦЕЛЬ 6. Будет функционировать эффективная информационная система на основе статистически достоверных данных сопоставимых на межгосударственном уровне по единым параметрам ВОЗ. Определившись с основной причиной и факторами, способствующими возникновению и развитию кариеса, а также с наиболее эффективными средствами, оказывающими противокариозное воздействие, эксперты ВОЗ наметили основные направления профилактики. Это рациональное питание, в первую очередь, коррекция углеводов в пище, гигиена полости рта, применение препаратов фтора. Рациональное питание Одним из основных дефектов питания современного ребенка следует назвать потребление избыточного количества легкоусвояемых углеводов, оказывающих отрицательное воздействие не только на зубы, но и на организм в целом. Они приводят к быстрому насыщению калориями и препятствуют поступлению необходимых аминокислот, витаминов, микроэлементов и т.п. Отрицательные стороны углеводистой пищи не означает полного их запрещения как способа профилактики кариеса, поскольку они необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. Достаточно снизить их потребление до оптимального уровня. Необходимо приучать детей с раннего возраста к ограничению в рационе питания кондитерских изделий. Полезна замена их продуктами растительного происхождения, например, фруктами, ягодами, овощами. Следующий путь ограничения потребления сахаров – использование синтетических заменителей – ксилит, сорбит, маннит. Наиболее осуществимым оказывается путь сокращения кратности приема и времени контакта углеводов с зубами. Для этого необходимо выполнять следующие условия: сладкое блюдо не 59 должно быть последним в рационе; принимаемые в конце еды продукты должны хорошо очищать зубы; нужно искусственно очищать зубы после приема сладкого, если не выполняется второе требование. Сбалансированное питание в профилактике кариеса имеет не менее важное значение, чем в предупреждении других заболеваний. Принимаемая пища должна обеспечить необходимое число калорий, которое зависит от возраста, вида деятельности и т.п. Качественный полноценный обмен веществ в организме, повышает устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. В антенатальном периоде формированию зубов, устойчивых к кариесу, способствует полноценное питание беременных. После рождения ребенка идеальным противокариозным действием обладает молоко матери, поскольку обеспечивает ребенка всеми необходимыми компонентами. При искусственном вскармливании коррекция питания осуществляется педиатром. Необходимыми добавками к рациону являются фруктовые и овощные соки, пюре, а затем и свежие овощи и фрукты. Биологическая ценность пищи определяется содержанием в ней необходимых организму веществ в оптимальных количественных соотношениях. Белки выполняют пластическую функцию, являясь структурным компонентом клеток, тканей. Элементов строения белка – аминокислот больше всего содержится в говядине, мясе кролика, кур, индеек. Из растительных продуктов – в свекле. Жиры – пластические вещества и источники энергии, содержатся в животных и растительных жирах. Углеводы имеют большое значение в питании как источник энергии, обеспечивая 50% суточной энергоценности рациона. Основной источник – природные растительные продукты (фрукты, ягоды) либо кондитерские изделия. Минеральные компоненты в сбалансированном состоянии содержатся в козьем молоке, крыжовнике, яблоках, моркови, редисе, фасоли, тыкве, капусте, луке, абрикосах, персиках, вишне. Нужного соотношения можно достигнуть при составлении меню. Например, к рыбе, богатой фосфором, следует делать гарнир из продуктов богатых кальцием (картофель, капуста, соя, горох, фасоль). Наиболее дефицитным, но необходимым элементом является легко усвояемый 60 кальций. Улучшает его всасывание кислая среда в кишечнике, создаваемая молочно-кислыми, квашенными продуктами. Микроэлементы содержатся в мясе, морской рыбе, фруктах, овощах. Их много в пасте "Океан" и других продуктах моря. Нужное количество и соотношение витаминов можно обеспечить употребляя продукты растительного происхождения без термической обработки. В зимнее время основная потребность в витамине С покрывается за счет картофеля, квашеной капусты. В качестве существенного дефекта питания современного человека следует назвать дефицит жевательной нагрузки, который способствует формированию функционально ослабленного жевательного аппарата. Родители должны осознать необходимость приучать детей к активному жеванию, используя необработанные продукты растительного происхождения (овощи, фрукты). Жевательная нагрузка на зуб обеспечивает целый ряд положительных моментов, в частности, нормальное формирование зубных дуг, поддерживание мышечного тонуса. В момент действия вертикальных сил на зуб, раздражаются рецепторы периодонта, включающие рефлекторную дугу со слизистой желудка. Активное жевание способствует выделению слюны, омывающей зубы и само по себе способствует их самоочищению. Жесткая пища обеспечивает физиологическое стирание зубов, которое в свою очередь является стимулом к образованию защитного заместительного дентина и повышению минерализации. Гигиена полости рта Современный уровень научных знаний не оставляет сомнений в том, что важную роль в развитии кариеса играет плохой гигиенический уход за зубами. Накопление мягкого налета с последующим образованием на зубах микробной бляшки обусловливает развитие кариозного процесса. Начальный этап кариеса – деминерализация эмали – является результатом воздействия органических кислот, продуцируемых микробами зубной бляшки. Стоматологические исследования показывают, что без рациональной гигиены полости рта решить проблему кариеса, равно как и заболеваний пародонта (периодонта) невозможно. Существует профессиональная гигиена, которая проводится врачом-стоматологом и включает удаление зубного камня. Контролируемая гигиена 61 выполняется самим пациентом, но предусматривает профессиональное обучение и контроль качества очищения зубов. Индивидуальные гигиенические мероприятия осуществляются самостоятельно. Анкетный опрос взрослых и детей свидетельствует, что правильно чистят зубы всего около 10% опрошенных в любой возрастной группе. Большинство людей, даже регулярно ухаживающих за зубами, обнаруживают недостаточный уровень знаний о средствах и методах ухода за полостью рта. В связи с этим возрастает просветительная роль врачастоматолога, от которого требуется обучение населения правильному индивидуальному уходу за полостью рта. При обучении чистке зубов важную роль может сыграть обоснование рекомендуемых мероприятий. С этой целью следует сообщить больному сведения об этиопатогенезе кариеса, возможных осложнениях, связи стоматологических заболеваний с общим уровнем здоровья. Рациональная гигиена предусматривает чистку зубов не менее 2 раз в день – утром и вечером – а также тщательное полоскание рта после еды. Кратность чистки зубов может зависеть от скорости образования налета, особенностей питания и других бытовых привычек. Например, употребление жесткой пищи способствует уменьшению налета, а кулинарно-обработанной – его увеличению. Современные средства гигиены полости рта представлены зубными щетками, зубочистками, нитями (флоссами), ершиками, массажерами, которые обеспечивают механическое очищение зубов. В настоящее время выпускаются также электрические зубные щетки, соединяющие в себе свойства механического очищения зубов и массажа десен. Механическое и химическое воздействие на органы полости рта сочетают в себе зубные пасты, гели, зубные порошки, эликсиры, растворы. Фтор в профилактике кариеса Одним из наиболее изученных средств предупреждения кариеса является фтор. Возможны различные пути использования его соединений. Механизмы противокариозного действия фтора связывают с его способностью повышать устойчивость эмали к кариесу, образуя фторапатит. Фториды также нормализуют обмен веществ в зубах. Кроме того, они угнетают рост микроорганизмов в полости рта, а значит, снижают образование кислот, разрушающих зуб. Для профилактики кариеса используются неорганические и 62 органические соединения фтора (NaF, SnF2, CaF2, NaHPO3F, CuF2, аминофториды). Наиболее широкий охват фторпрофилактикой обеспечивается при фторировании питьевой воды. Метод используется в районах с пониженным содержанием фтора в воде (менее 0,5мг/л). С помощью фтораторных установок доводят его содержание до 0,8-1,2мг/л. Данный способ, однако, не позволяет индивидуально дозировать прием препарата. Кроме того, по назначению используется только небольшой процент фторированной воды, поэтому данная мера профилактики оказывается достаточно неэкономной. В последнее время находит применение фторирование отдельных продуктов питания. Фторирование молока осуществляют в Швейцарии, Англии, США, Болгарии. Метод, апробированный на небольших группах, показал хорошие результаты. Эксперты ВОЗ и отечественные специалисты считают, что употребление в пищу фторированной поваренной соли (содержание фтора должно соответствовать 250-350мг/кг) наряду с гигиеной полости рта и местным использованием фторидов на настоящий момент является одним из наиболее эффективных средств предупреждения кариеса в регионах со сниженным количеством фтора в воде. Возможно также использование минеральных вод, содержащих фтор. Для обогащения эмали фтором рекомендуется задерживать во рту каждую порцию воды перед проглатыванием. Во многих странах используются лекарственные препараты, позволяющие индивидуально дозировать количество получаемого фтора. Так, восполнить недостаток потребляемого фтора позволяют таблетки фторида натрия. Доза зависит от возраста. Для индивидуальной профилактики кариеса используют препараты фтора в виде местных воздействий на зуб. Результаты клинических наблюдений последних лет свидетельствуют о том, что более эффективным оказывается повторяющееся использование низких концентраций фтора, чем редкие процедуры с более высокими концентрациями. То есть, имеет значение не общая доза, а кратность и частота использования. Вероятно, это связано с тем, то фтор лишь в небольшом количестве способен включаться в эмаль, однако диффундируя в микропоры, он способствует росту и формированию кристаллов. Особенно активно этот процесс идет при наличии небольших "бессимптомных" меловых пятнах. 63 Растворы натрия фторида применяют для полосканий и аппликаций. Перед процедурой необходимо тщательно почистить зубы. Полоскания можно проводить дома самостоятельно растворами с низким содержанием фтора (до 0,02%). Аппликации выполняет медперсонал в соответствии с инструкцией. Фтористые препараты могут также использоваться в виде гелей, наносимых на зуб после тщательного удаления зубного налета (Pro Fluorid geelle, Zawefluor). Фторсодержащее вещество в форме геля, наносится на поверхность зуба и в межзубные промежутки. Он связывает остатки влаги и может применяться даже при невозможности хорошо осушить поверхность зубов. Используется для профилактики кариеса зубов у детей и подростков в регионах с пониженным или нормальным содержанием фтора в воде; лечения поверхностного кариеса в стадии пятна; профилактики кариеса зубов у детей, подростков и взрослых при ортодонтическом лечении. Применять 2-3 раза в год, при высокой активности кариеса – 3-4 раза в год. Значительно сокращается кратность воздействий препарата на зуб, если используются средства, длительно удерживающиеся на его поверхности. Этим свойством обладают фтористые лаки. Достаточно бывает 2-кратного покрытия зубов фторлаком 2-3 раза в году, чтоб обеспечить кариеспрофилактический эффект. Манипуляция выполняется врачом или средним медработником. Существенное кариеспрофилактическое воздействие, по данным литературы и собственным наблюдениям, имеет метод первичной профилактики кариеса, заключающийся в герметизации фиссур стоматологическими материалами. При этом на поверхности зуба создается механический барьер для внешних факторов. Кроме того, герметики могут обладать бактерицидным действием, вызывая гибель или снижение патогенных свойств микроорганизмов. Наиболее эффективными оказались герметики (силанты), которые могут сохраняться на зубах длительное время, предохраняя их от кариеса. Включение в состав герметиков фтора расширяет механизмы действия профилактических средств, а именно, достигается повышение резистентности к кариесу путем поступления в эмаль фтора. Метод запечатывания фиссур в сочетании с локальным воздействием фтора обеспечивает высокое профилактическое действие как по показателям интенсивности, так и распространенности кариеса. 64 Одним из перспективных направлений повышения эффективности противокариозных воздействий является выделение групп риска, которые нуждаются в большем объеме кариеспрофилактических воздействий. Наряду с гигиеной полости рта и фторизацией используются средства и методы, повышающие общую сопротивляемость организма, включающие закаливание и спорт, физиотерапевтические, а также медикаментозные средства. Предложен ряд способов, позволяющих судить о предрасположенности к кариесу на основе оценки гигиены полости рта, определения свойств налета и слюны, кислотоустойчивости эмали. Эти методы дают возможность также оценить эффективность средств и способов профилактики. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Андреева В.А. Дифференцированный подход к выбору средств и методов индивидуальной гигиены полости рта у детей: Автореф.дис. …канд.мед.наук: 14.00.21/ БГМУ.- Минск, 2003.- 21с. 2. Леус П.А. Проблемы развития стоматологической помощи населению РБ// Здравоохранение.- 1996.- N7.- C. 3-5. 3. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 4. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 5. Луцкая И.К., Андреева В.А., Чухрай И.Г. Инструкция по дифференцированному подходу к выбору средств и методов индивидуальной гигиены полости рта.- 2001.- 25c. 6. Луцкая И.К., Демьяненко Е.А., Чухрай И.Г., Запашник Т.А., Гранько С.А. Метод вторичной профилактики воспалительных заболеваний: Инструкция МЗ РБ от 16.03.2004.- 15с. 65 3.4. Индивидуальная гигиена полости рта (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Основы индивидуальной гигиены. 2. Средства для механического очищения зубов. 3. Лечебно-профилактические средства. 4. Противокариозные зубные пасты, гели и порошки. 5. Эликсиры и растворы. Основы индивидуальной гигиены Стоматологические исследования показывают, что без рациональной гигиены полости рта решить проблему кариеса, равно как и заболеваний пародонта (периодонта) невозможно. Накопление мягкого налета с последующим образованием на зубах микробной бляшки обусловливает развитие кариозного процесса. Большинство людей, даже регулярно ухаживающих за зубами, обнаруживают недостаточный уровень знаний о средствах и методах ухода за полостью рта. В связи с этим возрастает просветительная роль врачастоматолога, от которого требуется обучение населения правильному индивидуальному уходу за полостью рта. Рациональная гигиена предусматривает чистку зубов не менее 2 раз в день (утром и вечером), а также тщательное полоскание рта после еды. Современные средства гигиены полости рта представлены зубными щетками, зубочистками, нитями (флоссами), ершиками, массажерами, которые обеспечивают механическое очищение зубов. В настоящее время выпускаются также электрические зубные щетки, соединяющие в себе свойства механического очищения зубов и массажа десен. Механическое и химическое воздействие на органы полости рта сочетают в себе зубные пасты, гели, зубные порошки, эликсиры, растворы. Средства для очищения зубов Зубная щетка, как известно, состоит из ручки и головки. Для качественного очищения зубов имеет значение расположение, густота, длина и форма щетинок, а также их жесткость. Различают 5 видов зубных щеток: от очень мягких до очень жестких. Чаще всего используют средней жесткости, хорошо очищающие зубы, но не 66 травмирующие десну. Мягкую щетку следует использовать людям с повышенной стираемостью эмали, склонностью к образованию эрозий, клиновидных дефектов. Жесткую – при повышенной скорости образования налета. Размер щетки подбирают индивидуально: рабочая часть должна захватывать 2-2,5 зуба, пучки щетинок располагаться достаточно редко и иметь форму конуса, входящего между зубами при их чистке. После чистки зубов щетку надо хорошо промыть под струей воды и хранить вертикально, рабочей частью вверх, без футляра. Желательно менять щетку не реже одного раза в 2-3 месяца. Для детей лучше иметь специальные наборы: цветные, яркие они нравятся малышам, придают чистке зубов игровой момент. Гигиеническому уходу за зубами следует обучать, начиная уже с 2-3-летнего возраста. Эффект от гигиены полости рта достижим лишь при регулярном уходе и тщательном очищении всех поверхностей зубов. Чистить зубы надо по определенной схеме, разделив челюсти на фрагменты по 2-3 зуба, и переходить к следующему фрагменту, только тщательно очистив предыдущий. Например, начать с верхней челюсти слева, затем перейти на передний участок и, наконец, к правой верхней челюсти. Сначала очищать наружную, потом внутреннюю поверхность. В такой же последовательности обработать каждый зуб на нижней челюсти. Общее время чистки – 2,5-3 минуты. Для очищения разных зубных поверхностей используют специальные движения зубной щетки. Скребущие движения требуют нажима на рабочую часть с продвижением вдоль вертикальной оси, возвратно-поступательные движения выполняют вперед-назад, подметающие осуществляют, передвигая щетку от десны к жевательной поверхности. Нажим щетки увеличивают постепенно. Вестибулярные и оральные поверхности зубов очищают круговыми движениями щетки вдоль десны и к жевательной поверхности. Последние скребущими и возвратно-поступательными движениями. Существует несколько способов чистки зубов. Наиболее распространен стандартный метод. При его использовании верхний и нижний зубной ряд делят на сегменты по 2-3 зуба и каждый участок обрабатывают отдельно. Начинают чистку с верхних правых моляров, перемещаются на премоляры, далее на центральные участки, затем очищают от налета премоляры и моляры слева вверху. Переходят на нижнюю челюсть слева и так же последовательно обрабатывают 67 каждый фрагмент. Вначале чистят щечную и губную поверхности, потом – язычные: на верхней челюсти и на нижней. Круговыми движениями вдоль шейки зуба устраняют налет из десневой борозды и с пришеечной области. «Подметающими» движениями от десен к жевательной поверхности (режущему краю) удаляют налет с десен и со всей поверхности эмали. Щетку при этом держат так, чтобы щетинки были направлены под острым углом к эмали. Давление к щетке прикладывают, когда она движется по зубу от десны в сторону жевательной поверхности (режущего края). Закончив чистку одного сегмента, переходят к следующему участку, где повторяют описанную процедуру. Таким образом обеспечивается удаление налета практически с каждого участка зуба. Жевательные поверхности очищают щеткой, обращенной щетинками перпендикулярно к окклюзионной плоскости. Такое положение обеспечивает возможность проникновения щетинок в бороздки, фиссуры, межзубные промежутки. Вращательные движения головки щетки чередуют с возвратно-поступательными при перемещении щетки вдоль окклюзионной поверхности моляров и премоляров. Язычные поверхности моляров и премоляров очищают таким же образом, как щечные. При чистке язычных поверхностей фронтальные группы зубов ручка щетки располагается параллельно окклюзионной плоскости, движения горизонтальные возвратнопоступательные. Затем положение меняют так, чтобы щетинки находились под острым углом к поверхности зубов и захватывали края десны, очищая и десну и зубы при движении щетки вверх-вниз. Наиболее распространенной ошибкой является перемещение щетки вдоль зубного ряда, что приводит к переносу пищевых остатков с микроорганизмами от одного зуба к другому. Кроме того, нередко на поверхности, обращенной в полость рта, остаются зубные отложения. Неправильным является также недостаточное время чистки зубов. Проксимальные поверхности зубов невозможно очистить полностью с помощью щеток. Используют специальные нити – флоссы, которые изготовлены из искусственного волокна, могут быть различного сечения и формы. (Детям не нужно самостоятельно пользоваться флоссами). Нить длиной 35-40см накручивают вокруг первых фаланг третьих пальцев обеих рук, фиксируют при помощи первого и второго пальцев в межзубном промежутке и удаляют зубные отложения (6-7 движений для каждого зуба). Нить постоянно 68 должна быть прижата к зубу, чтобы не травмировать межзубный сосочек. Так же осторожно для удаления остатков пищи и налета из промежутков между зубами следует пользоваться зубочистками, деревянными или пластмассовыми, однократного применения. Таким образом, на качественный уход за полостью рта необходимо затрачивать 15-20 минут в течение дня: чистить зубы утром и вечером, а после дневного приема пищи можно ограничиться тщательным полосканием рта. Контроль качества очищения зубов осуществляют при помощи безвредных для организма красителей в виде полосканий или разжевывания таблеток. При наличии зубного налета, он окрашивается, что означает некачественную чистку зубов. Гигиенические составы, предназначенные для очистки полости рта, должны оказывать хорошее освежающее, дезодорирующее, полирующее и очищающее действие. Наряду с этим желательно, чтобы они содержали лечебно-профилактические добавки, были нейтральны по отношению к ротовой жидкости и оказывали минимальное абразивное (стирающее) действие на твердые ткани зубов. В настоящее время как отечественная, так и зарубежная промышленность выпускает большой ассортимент зубных паст. Основными компонентами зубной пасты (кроме лечебнопрофилактических) являются абразивные, гелеобразующие и пенообразующие компоненты, а также красители, отдушки и вещества, улучшающие вкусовые качества пасты. Лечебно-профилактические средства Агрегатная устойчивость паст, их консистенция обусловливается физико-химическими свойствами как абразивных веществ, так и гидроколлоидов. Это продукты, полученные на основе морских водорослей. Применяют также растительную медь, полученную из плодов и соков; продукты ферментативного расщепления сахара. Среди синтетических гидроколлоидов широкое применение находят производные целлюлозы, хлопчатника или древесины. Многоатомные спирты – глицерин, полиэтиленгликоль – применяют в составе зубных паст для получения пластичной массы, легко выдавливающейся из тубы. Эти спирты способствуют сохранению влаги в пасте при ее хранении, повышают температуру ее 69 замерзания, увеличивают стабильность образующейся при чистке зубов пены, улучшают вкусовые качества пасты. В зубных пастах широко применяют пенообразующие вещества, в частности, поверхностно-активные вещества. В последние годы в ассортименте зубных средств появились так называемые безабразивные средства – гелеобразные прозрачные зубные пасты, полученные на основе соединений окиси кремния, обработанных специальным способом. Гелеобразные пасты обладают высокой пенообразующей способностью, имеют приятный вкус и красивый внешний вид. Гели окрашены в яркие цвета – красный, синий, зеленый, желтый. Однако очищающая способность таких паст ниже, чем паст на основе мела и дикальцийфосфата. Зубные пасты могут быть разделены на гигиенические и лечебнопрофилактические (противовоспалительные и противокариозные). Гигиенические зубные пасты оказывают только очищающие и освежающие действия, а также детские зубные пасты. Лечебно-профилактические зубные пасты. Для лечения и профилактики болезней пародонта в пасты вводят активные вещества – хлорофиллсодержащие соединения, экстракты лечебных растений, ферменты, микроэлементы, минеральные соли, витамины. Зубные пасты оказывают благоприятное действие на слизистую оболочку полости рта и пародонт. Выраженным противомикробным действием отличаются пасты со специальными антисептическими добавками, которые вводятся как для сохранения зубных паст от воздействия микрофлоры, так и снижения ее активности в полости рта. Хороший эффект дает зубная паста "Элгидиум" (Франция), в состав которой входит хлоргексидин и кальций. Хлоргексидин разрушает совокупность микробов бактериального налета и препятствует их появлению. Кальций способствует восстановлению десневого коллагена и прекращает кровотечение. Он увеличивает также pH в слюне, что приводит к нейтрализации кислой среды и усилению антибактериального воздействия. Солевые зубные пасты благоприятно действуют на слизистую оболочку десен, способствуют улучшению кровообращения, обмену веществ, препятствует образованию мягкого зубного налета. Высокая концентрация солей в пастах вызывает усиленный отток жидкости из воспаленной десны, что оказывает некоторое обезболивающее действие. 70 Противокариозные зубные пасты, гели и порошки Современные представления о возникновении и развитии кариеса зубов определили основные направления в создании кариепрофилактических зубных паст: укрепление минеральной ткани зуба и предупреждение образования зубного налета. Успех достигается путем введения в состав зубных паст преимущественно соединений фтора, фосфора, кальция. Из соединений фтора в зубных пастах используют монофосфат натрия, фторид натрия, олова, индия и органические фторсодержащие соединения – водорастворимые амингидрофториды, четвертичные фториды амония. При изучении эффективности фторсодержащих зубных паст большое внимание уделяется концентрации в них фтора. Исследования кариеспрофилактического действия фторсодержащих зубных паст показали, что их применение снижает прирост кариеса у детей на 15-35%. К группе фторсодержащих зубных паст относятся "Чебурашка", "Фтородент", "Сигнал", "Пепсодент", "Флюодент", "Омнодент", "Solly", "Spacodent", "Fluocaril", "Colgate", "Lunoplant". Необходимость не минимального или максимального, а оптимального содержания фтора в зубных пастах обусловлена еще одним фактором – возможностью развития пятнистости (помутнения) эмали при чрезмерно высокой его концентрации. В регионах с оптимальным содержанием фтора в воде не рекомендуется добавлять препараты, увеличивающие концентрацию свыше 0,04мг/кг веса тела, поскольку возникает риск развития флюороза постоянных зубов. Кроме фтора с целью повышения минерализованности твердых тканей зуба и их рекальцинации в составе зубных паст используют одно- и двузамещенные фосфаты, соли кальция, глицерофосфат кальция и натрия, глюконат кальция, окись цинка. Фторсодержащие зубные пасты и пасты реминерализующего действия являются эффективным, но не единственным средством в профилактике кариеса. Для создания противокариозных зубных паст используют также ферменты, ингибирующие рост зубного налета, в основном, гидролазы животного (панкреатин, лизоцим, трипсин), грибкового или бактериального (протеаза, амилаза, мутаназа и др.) происхождения. Последние обладают значительной активностью. Ферменты способствуют более полному очищению поверхности 71 зубов, гидролизуя остатки пищи и комплексы зубного налета до низкомолекулярных водорастворимых соединений. Относительно новой формой в стоматологии являются гели, которые совмещают в себе свойства твердого тела и жидкости. Особенности структуры гелей позволяют включить в сложный состав даже химически несовместимые вещества. Их применяют как для чистки зубов, так и аппликаций. Очищающие действия у гелей выражены меньше, чем у зубных паст. Они обладают высоким противокариозным эффектом за счет диффузии веществ из геля в слюну, а из слюны – в зубы. К гелям относятся средства "Элгифлюор", "Флуодент", "Флюокарил", "Elmex". До недавнего времени зубные порошки были распространенным средством ухода за полостью рта. Основным чистящим компонентом их является химически осажденный мел, к которому добавлена так называемая отдушка – освежающее вещество (мятное, анисовое, гвоздичное, эвкалиптовое масло, ментол и др.). В последние годы объем промышленного производства зубных порошков значительно сократился. В ряде стран они совсем не производятся. Эликсиры и растворы Для гигиенического ухода за полостью рта и в профилактике заболеваний используют зубные эликсиры, которые устраняют неприятный запах, поэтому они, как правило, применяются в виде полосканий после чистки зубов. ("Идеал", "Свежесть", "Мятный", "Флора", "Лимонный"). К водно-спиртовому раствору, составляющему их основу, добавлены различного рода ароматические вещества (ванилин, душистые масла и др.). Гигиенические эликсиры разводят в количестве 10-15 капель на четверть стакана воды. Концентрация лечебно-профилактических эликсиров должна быть выше - 30-40 капель. Полоскания следует проводить до шести раз в сутки. Кроме эликсиров широко используются растворы, обладающие антибактериальными, очищающими, профилактическими качествами. Элюдрил (Пьер Фабр) имеет бактерицидные, противогрибковые, противовоспалительные, болеутоляющие свойства. Хлоргексидин, в малой концентрации входящий в состав раствора, является активным антисептиком. Его широкий диапазон охватывает грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также 72 грибковую флору, обеспечивая длительное бактерицидное действие. При терапевтических концентрациях он не проявляет местной токсичности. Хлорбутанол и хлороформ, также содержащиеся в Элюдриле, быстро успокаивают боли, связанные с инфекционными поражениями. Поверхностно активное вещество – диоктил сульфосукцинат натрия – благоприятствует распределению и удержанию действующих начал на слизистой. Лизоплак – гелевидный раствор применяется перед чисткой зубов, способствует удалению налета и препятствует появлению камня на зонах зубов, наиболее подверженных такому риску. Он содержит: мощный антисептик хлоргексидин, разрушающий бактериальный налет; цитрат натрия, который связывает кальций, препятствует образованию отложений и облегчает их удаление; диметикон, делающий зубы гладкими и блестящими. Рекомендуется применение раствора утром и вечером перед использованием зубной пасты Элгидиум. Раствор Профлюорид М содержит активный фтор и рекомендуется для ежедневных полосканий после чистки зубов в районах с пониженным содержанием фтора в воде. Необходимо предупреждать проглатывание раствора детьми. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 7. Андреева В.А. Дифференцированный подход к выбору средств и методов индивидуальной гигиены полости рта у детей: Автореф.дис. …канд.мед.наук: 14.00.21/ БГМУ.- Минск, 2003.- 21с. 8. Леус П.А. Использование фтора в профилактике кариеса зубов: Аналит.обзор// Мед.новости.- 1995.- №1.- C. 20-26. 9. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 10. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 11. Луцкая И.К., Андреева В.А., Чухрай И.Г. Инструкция по дифференцированному подходу к выбору средств и методов индивидуальной гигиены полости рта.- 2001.- 25c. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 73 3.5. Использование (И.В.Кравчук) силантов в профилактике кариеса ПЛАН: 1. Диагностика кариеса фиссур. 2. Роль гигиены полости рта в выборе герметика и метода герметизации фиссур зубов. 3. Современные средства для герметизации фиссур. 4. Методы герметизации постоянных и временных зубов.. 5. Практические рекомендации по применению современных средств и методов герметизации фиссур для профилактики кариеса. Диагностика кариеса фиссур Проведенные в Беларуси исследования показали, что при клиническом обследовании фиссур постоянных зубов кариес выявлен у 7-10-летних детей в 17,4% первых моляров и у 13-14-летних детей в 21,2% вторых постоянных моляров. В ходе механической обработки фиссур кариес выявлен еще в 65,2% первых постоянных моляров и 63,0% вторых. Для диагностики кариеса широко применяется метод визуальной оценки кариозных поражений на ранних стадиях с предварительным очищением и высушиванием поверхностей зубов и использованием хорошего освещения. Другой метод диагностики – с использованием стоматологического зонда для обнаружения кариеса фиссур. Зондирование ямок, фиссур и интерпретация его результатов имеет особенности. Рекомендуют зонд, имеющий остриё из дерева, твёрдость которого ниже твёрдости юной эмали. Трансиллюминация и рентгенологическое исследование уточняют диагноз кариеса, но, как правило, при его локализации в дентине. Метод электрометрии основан на изменении электропроводимости зубов при деминерализации, достаточно надёжный при диагностике окклюзионного кариеса. Фирмой KaVo (Germany) был разработан прибор для диагностики кариеса “Diagnodent”. 74 Роль гигиены полости рта в выборе методов и средств герметизации фиссур Важную роль в профилактике кариеса фиссур и в выборе герметика играет гигиена полости рта. Выраженное влияние на количественное, а в некоторой степени и видовое представительство микроорганизмов оказывают гигиенические мероприятия. При несоблюдении правил гигиены полости рта резко увеличивается количество микрофлоры, особенно анаэробов и гнилостных бактерий. Для работы с композиционными материалами требуется хорошая гигиена полости рта. При плохой гигиене полости рта и невозможности мотивировать пациента для герметизации фиссур зубов применение композитных герметиков будет неэффективно. Необходимо применить материалы, менее требовательные к хорошей гигиене и обладающие противомикробными свойствами. Современные средства для герметизации фиссур В настоящее время для заполнения (герметизации) фиссур используют два основных типа материалов-силантов: стеклоиономерные цементы (СИЦ), полимеры на основе Bis-GMA. Одними из наиболее перспективных материалов, обеспечивающих прочную связь с твердыми тканями зуба на химическом уровне, а также профилактику рецидивирующего кариеса за счет высвобождения ионов фтора, являются стеклоиономерные цементы. В качестве примеров можно привести Aqua Ionofil, Ionofil, Ionofil Molar (VOCO), Ketac Fil, Ketac Molar (ESPE), Fuji Ionomer (GC) (рис.1), Iono Gem, Ceram Fil (DCL), Fuji II LC (GC), Photac Fil (ESPE), Vitrebond (3M), Vitremer (3M). В 60-х годах Bowen предложил новую основу стоматологических пломбировочных материалов – BisGMA, давшим начало современному классу композиционных материалов. BisGMA имеет достаточную адгезивность к тканям зубов, высокую вязкость и длительное время отверждения. Для получения эффекта текучести, необходимого для заполнения фиссур, к BisGMA и его химическим аналогам добавляют низковязкие мономеры (метилметакрилат). Фиссурные герметики (силанты) представляют собой ненаполненные низковязкие композитные смолы химического или светового отверждения. По своей природе они гидрофобны. Иногда для усиления профилактического эффекта в них добавляют соединения фтора. 75 Bis-GMA-силанты могут быть прозрачными и опаковыми, окрашенными в тон зуба или в контрастные тона, ненаполненными и наполненными (Visio-Seal, Estiseal, Helioseal, Fissurit F, Fissurit FX, Deguseal mineral). Для герметизации фиссур можно также использовать эмалевые бонд-агенты, жидкие композиты (Revolution, Filtek Flow, Flow Line). Текучие композиты имеют модифицированную полимерную матрицу на основе высокотекучих смол (Filtek Flow, Aeliteflo, Arabesk Flo, Durafil Flow, Glase, Ultraseal XT plus, Tetrik Flow, Flow-it, Filtek Flow, Aeliteflo LV). Методы герметизации фиссур постоянных и временных зубов Неинвазивная герметизация. Цель неинвазивной герметизации – создание физического барьера, главным образом, в устье фиссуры, без стремления заполнить фиссуру на всю глубину. Неинвазивная герметизация – процедура щадящая, при которой ткани зуба сохраняются полностью или с минимальным ущербом, связанным с травлением эмали. Так как ревизия фиссуры для неинвазивной герметизации не проводится, сохраняется риск герметизировать не диагностированный кариес эмали и даже дентина. Инвазивная герметизация позволяет подготовить эмаль к механической ретенции силанта и обеспечить улучшение его краевого прилегания. Современная техника механической обработки тканей зуба для подготовки к герметизации предполагает использование вращающихся абразивных инструментов – боров. Бор хорошо очищает эмаль от органических материалов, которые ограничивают доступ кислоты к эмали во время протравливания. Расшлифовывание фиссуры позволяет установить наличие или отсутствие кариеса, а также границы кариозного поражения тканей зуба и иссечь патологические ткани без значительного повреждения здоровых тканей фиссур. Супергерметизация. В последнее время сделаны попытки объединить преимущества ненаполненного силанта (текучесть) и наполненного композита (устойчивость к механической нагрузке) в одной процедуре, получившей название супергерметизации или усиленный силант ("Super-Seal" = "Resin-bonded reinforced sealant" = "Quintessential"). «Супергерметизация» проводится в несколько этапов: в подготовленную фиссуру первым слоем вносят фотогерметик, вторым слоем (еще до полимеризации герметика!) – 76 композит, затем внедряют эту двуслойную массу в глубину фиссуры. В результате объем углубления заполняется герметиком, а на окклюзионной поверхности лежит механически прочный слой композита. Супергерметик полимеризуют за один 40-60-секундный сеанс облучения лампой. Если в некоторых фиссурах (ямках) пришлось иссечь значительный слой эмали и дентина – их пломбируют по общим правилам, в затем заливают и поверхность пломб и подготовленную поверхность здоровых фиссур силантом. Эта методика называется профилактическим (превентивным) пломбированием. Практические рекомендации по применению современных средств и методов герметизации фиссур для профилактики кариеса Степень компенсации кариеса. При компенсированной форме кариеса рекомендовано применение светоотверждаемых герметиков. При субкомпенсированной форме кариеса показаны как светоотверждаемые герметики, так и стеклоиономерные цементы. При декомпенсированной форме кариеса рекомендовано применение стеклоиономерных цементов, текучих композитов. Возраст пациента. В 3-4 года для герметизации фиссур временных зубов показаны стеклоиономерные цементы. В 5-6 лет при прорезывании 1-ых постоянных моляров применяются как СИЦ, так и композитные герметиков. В 8-9 лет при компенсированной форме кариеса неинвазивной герметизации подлежат хорошо выраженные без пигментации фиссуры. При суб- и декомпенсированной форме кариеса глубокие пигментированные фиссуры подлежат инвазивной герметизации. В 8-11 лет показана герметизация прорезавшихся премоляров. В 11-13 лет герметизации подлежат прорезавшиеся 2-ые постоянные моляры. В более старшем возрасте герметизация не так актуальна и выполняется для профилактики и диагностики кариеса в глубоких пигментированных фиссурах. Гигиена полости рта пациента. При выборе средств и методов герметизации фиссур следует учитывать возможность мотивации родителей, ребенка, контроля со стороны врача-стоматолога за гигиеной полости рта и сохранностью герметика в фиссурах зубов. При низком уровне гигиены в качестве герметика показаны стеклоиономерные цементы. При среднем и высоком уровнях 77 гигиены показано применение более долговечных и эстетичных материалов таких, как композитные светоотверждаемые герметики. Клиническая ситуация в полости рта и глубина фиссур. Наличие у пациента множественных кариозных полостей (высокая интенсивность кариеса), глубоких фиссур с признаками де- и/или гипоминерализации эмали предусматривает проведение инвазивной герметизации фиссур. При низкой интенсивности кариеса, отсутствии глубоких пигментированных фиссур показана неинвазивная герметизация только хорошо выраженных фиссур. Свойства материала. СИЦ показаны при наличии незрелой эмали фиссур, плохой гигиене полости рта, неполном прорезывании зуба, невозможности обеспечить сухость рабочего поля. Силанты на основе Bis-GMA показаны при хорошей гигиене полости рта, в хорошо выраженных фиссурах, при отсутствии признаков кариеса и возможности обеспечения надежной изоляции от влаги. Текучие композиты показаны для инвазивной и неинвазивной герметизации глубоких фиссур сложного строения при условии обеспечения надежной изоляции от влаги. Сроки контрольных осмотров за сохранностью герметика. Для СИЦ – каждые полгода после герметизации. Силанты – через полгода, год, полтора года, затем интервалы между осмотрами составляют один год. Для текучих композитов – через полгода, затем один раз в году. В случае выпадения герметика рекомендована повторная герметизация фиссуры при проведении инвазивной герметизации, а также в интактной фиссуре с незавершенной минерализацией при проведении неинвазивной герметизации. Желательно восстановление целостности и стеклоиономерного цемента. Но даже частично сохраненный в фиссуре СИЦ оказывает противокариозное действие. Особенности методов герметизации фиссур. Метод неинвазивной герметизации показан при наличии интактных фиссур, при низкой активности кариеса зубов, при хорошей гигиене полости рта, в ранние сроки после прорезывания зубов (не более 1-2 лет), при наличии доступных для визуального осмотра и зондирования фиссур (не очень глубоких и не очень узких), при отсутствии очагов деминерализации в области фиссур. Наиболее эффективными средствами для этого метода являются светоотверждаемые герметики. Инвазивная герметизация является методом выбора в поздние сроки после прорезывания зубов (более 2 лет), в пигментированных, 78 глубоких фиссурах, при высокой активности кариеса зубов у пациента, в условиях хорошей и удовлетворительной гигиены полости рта. В качестве силантов в данных случаях рекомендовано применение текучих композитов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барер Г.М., Кузьмина И.Н. Особенности диагностики ранних форм кариеса жевательных поверхностей первых постоянных моляров // Новое в стоматологии. – 1996. – №2. – С. 3-4. 2. Кравчук И.В. Два метода запечатывания фиссур // Современ. стоматология. – 2003. – №4. – С.11-14. 3. Кравчук И.В. Клинико-лабораторное обоснование выбора метода герметизации фиссур постоянных и временных зубов у детей: Автореф.дис. …канд.мед.наук: 14.00.21/ БГМУ.- Минск, 2005.- 21с. 4. Кравчук И.В., Бинцаровская Г.В. Современные подходы к выбору средств и методов герметизации фиссур // Современ. стоматология. – 2002. – №4. – С.16-19. 5. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 6. Луцкая И.К., Бинцаровская Г.В., Харковец М.Д. Профилактика кариеса постоянных зубов методом запечатывания фиссур // Современ. стоматология. – 1997. – №1.– С. 13-14. 7. Современные технологии профилактики кариеса ямок и фиссур зубов: герметизация и профилактическое пломбирование: Учебное пособие для студентов стоматологического факультета / МГМИ; Сост. Э.М. Мельниченко, Т.В. Попруженко, Е.А. Кармалькова, А.И. Яцук. – Минск, 1998. – 50с. 8. Современные концепции в диагностике и лечении кариеса фиссур / R. Paterson, A. Watts, W. Saunders, N. Pitts. – М., 1995. – 77с. 9. Kuhnisch I. Может ли оценка риска кариеса влиять на показания к запечатыванию фиссур? / I. Kuhnisch, H. Senkel // Квинтэссенция. – 2000. – №5/6. – С. 69-75. 10. Ripa L.W., Wolff M.S. Пломбирование с целью профилактики: показания, методика и клиническая эффективность / L.W. Ripa // Квинтэссенция. – 1993. – №5. – С. 4-14. 79 3.6. Клиника, (И.К.Луцкая) диагностика, дифдиагностика кариеса ПЛАН: 1. Кариес зуба: общие симптомы и объективные данные. 2. Кариес эмали. 3. Кариес дентина. 4. Кариес цемента. 5. Кариозный процесс под искусственной коронкой. 6. Дифференциальная диагностика. Кариес зуба Общие симптомы Жалобы. Боли в зубе строго причинные, исчезают сразу после устранения раздражающего фактора. Наличие дефекта твердых тканей зуба. Анамнез. Динамика ощущений: на ранних стадиях – чувство оскомины, затем – боль от сладкого, далее – боль от термических и механических раздражителей. Дефект зуба появляется уже после прорезывания (зуб прорезывается интактным). Осмотр. Локализация вне иммунных зон (придесневая, проксимальная поверхности, области ямок и фиссур). Строгой симметричности поражений нет. Возможны единичные дефекты отдельных зубов либо множественный кариес. При осмотре определяется пятно либо полость. Объективные данные Шероховатость при зондировании дна и стенок полости. Перкуссия безболезненна. Электровозбудимость пульпы в пределах физиологической чувствительности (2-10 мкА). На рентгенограмме в периодонтальной щели изменений нет. Кариес эмали Кариес в стадии пятна (начальный кариес) Жалобы на боли отсутствуют. Косметический дефект: белое или пигментированное пятно. Возможно чувство оскомины. Анамнез: пятно появилось недавно (дни, недели, пигментированное – месяцы). Размеры, интенсивность окраски пятна увеличиваются. Белое пятно может пигментироваться. 80 Осмотр обнаруживает участок эмали белесоватого цвета либо пигментацию эмали. Для детских зубов более характерно белое, для взрослых – пигментированное пятно. Локализация: пришеечные участки зуба, ямки, фиссуры, проксимальные поверхности. Строгая симметричность поражений не характерна, возможен множественный кариес. Высушивание усиливает матовость и белизну пятна. Зондирование: поверхность эмали клинически не изменена, зонд не задерживается, скользит по поверхности; шероховатости нет. Болезненности не отмечается. Термометрия: физиологическая чувствительность не изменена (на холод зуб не реагирует). Перкуссия – реакция отрицательна. Пораженный участок эмали окрашивается метиленовой синью. Трансиллюминация выявляет участок гашения свечения. Электровозбудимость зуба в пределах нормы (2-5 мкА). На рентгенограмме изменений в твердых тканях и периодонте нет. Дифференциальную диагностику проводят с некариозными поражениями эмали (см. таблицу). Поверхностный кариес Жалобы: боли от химических раздражителей (от сладкого). Определяется косметический дефект в виде неглубокой полости, нарушения цвета. Обнаруживается шероховатость эмали. Анамнез: ощущения появились недавно (недели). Ранее было изменение цвета эмали на отдельном участке зуба. При появлении на измененном участке пигментации боль от сладкого может исчезать. Осмотр: дефект в пределах эмали – участок белесоватый или пигментированный. Локализация – участки низкой резистентности эмали (пришеечная, проксимальная области, ямки, фиссуры). Зондирование обнаруживает шероховатость поверхности, болезненности нет. Термометрия и перкуссия – безболезненны. Эмаль вокруг дефекта окрашивается метиленовой синью. Трансиллюминация выявляет гашение свечения. Электровозбудимость пульпы в пределах нормы (2-5мкА). На рентгенограмме изменений в периодонтальной щели нет. Дифференциальная диагностика (см. таблицу). Дополнительную информацию дает зондирование. При кариесе и кислотном некрозе поверхность шероховата, кончик зонда задерживается в микродефектах. При гипоплазии, флюорозе, эрозии, клиновидном дефекте кончик зонда скользит по поверхности, 81 шероховатости не обнаруживается, поверхность дефекта – гладкая, блестящая. Кариес дентина Средний острый кариес Жалобы на боль от химических, термических и механических воздействий, которая исчезает сразу после устранения раздражителя. Наличие полости, застревание пищи. Анамнез: Полость может существовать несколько недель, месяцев. Ранее было изменение цвета эмали на отдельном участке зуба, шероховатость эмали, боль от сладкого. Осмотр выявляет полость в пределах плащевого дентина (средней глубины), дентин светлый, без пигментации. Локализация – излюбленная для кариеса (пришеечная область, проксимальные, окклюзионная поверхности, фиссуры, ямки). Возможны как единичные, так и множественные поражения. Зондирование обнаруживает шероховатость дна и стенок полости, болезненно в области эмалево-дентинного соединения. Препарирование бором данного участка вызывает боль. Термометрия болезненна: направленная струя хладоагента порвоцирует кратковременную болевую реакцию. Перкуссия – безболезненна. Эмаль вокруг дефекта окрашивается метиленовой синью. Электровозбудимость пульпы не изменена (2-5 мкА). На рентгенограмме в периодонтальной щели изменений нет, в области кариозной полости определяется участок просветления. Средний хронический кариес Жалобы на наличие полости (застревание пищи). Дно и стенки полости пигментированы. Боли отсутствуют или строго причинные (от холодного), слабой интенсивности. Анамнез: полость может существовать несколько недель, месяцев. Ранее было изменение цвета эмали на отдельном участке зуба, шероховатость эмали. При появлении на измененном участке пигментации боль могла исчезнуть. Осмотр: полость расположена в пределах плащевого дентина (средней глубины и размеров), дно и стенки пигментированы. Локализация – излюбленная для кариеса (пришеечная область, проксимальные, окклюзионная поверхности). Возможны симметричные, однако чаще единичные поражения. Зондирование 82 обнаруживает шероховатость поверхности дефекта, зондирование может быть безболезненным либо слабо чувствительным в области эмалево-дентинного соединения. Препарирование бором ЭДС – болезненно. Термометрия: направленная струя хладоагента может вызвать болевую кратковременную реакцию слабой интенсивности. Перкуссия – безболезненна. Эмаль вокруг дефекта не окрашивается метиленовой синью. Электровозбудимость пульпы сохранена. На рентгенограмме в периодонте изменений нет, обнаруживается участок просветления в области кариозной полости. Глубокий острый кариес Жалобы: острая боль от химических, термических и механических раздражителей, исчезает сразу после устранения причинного фактора. Возможно изменение зуба в цвете, дефект коронки, полость значительных размеров, попадание (застревание) пищи. В анамнезе – боли от химических раздражителей (сладкого), наличие полости небольших размеров, которые постепенно увеличивались. Осмотр выявляет глубокую кариозную полость (значительных размеров). Входное отверстие бывает меньше, чем ширина полости, что легко определяется при зондировании. Эмаль/дентин на стенках полости могут быть светлые или меловидно изменены. Зондирование дна кариозной полости болезненно, размягченный дентин податлив и снимается пластами. Термические раздражители вызывают интенсивную, но кратковременную болевую реакцию. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы в пределах нормы или слегка снижена (до 10-12 мкА). На рентгенограмме определяется участок просветления в области кариозной полости. Сообщения с пульповой камерой нет. Изменения в периодонте на рентгенограмме отсутсвуют. Глубокий хронический кариес Жалобы на причинную боль слабо выражены или могут отсутствовать. Беспокоит наличие полости, куда попадает пища, изменение цвета зуба. В анамнезе – боли от химических, термических, механических раздражителей – строго причинные, кратковременные. При хроническом течении – симптомы слабо выражены, периодичны. 83 При осмотре определяется кариозная полость значительной глубины, распространяется в околопульпарный дентин. Характерно широкое входное отверстие. Дно и стенки полости покрыты пигментированным дентином. При зондировании болезненность отсутствует или слабо выражена в области дна полости. Дентин плотный. Сообщения с пульпой нет. Термометрия безболезненна или слабо чувствительна. Электровозбудимость пульпы бывает несколько снижена (10-12 мкА). На рентгенограмме можно определить размеры кариозной полости по участку просветления. Изменений в периодонте не обнаруживается. Особенности диагностики проксимального кариеса Жалобы: характерно застревание пищи между зубами. Изменение цвета на проксимальном участке зуба. Возможна боль от холодного. Анамнез дает скудные сведения. Осмотр: полость не определяется. Могут выявляться измененные в цвете участки эмали: меловидные или пигментированные. Обычное зондирование доступных поверхностей зуба не выявляет полости. При тщательном зондировании острым инструментом проксимальной области обнаруживается шероховатость – кончик зонда задерживается в дентине. Полоскание рта холодной водой может не вызывать болевого ощущения. Направленная струя хладоагента провоцирует кратковременный приступ боли. Перкуссия зуба – безболезненна. При трансиллюминации выявляется участок гашения свечения в проксимальном отделе. Электровозбудимость зуба в пределах нормы или несколько снижена (2-12 мкА). Рентгендиагностике придается важное значение: на рентгеновском снимке определяется участок просветления в области кариозной полости. Кариес цемента Начальная стадия кариеса отличается размягчением цемента, дефект не обнаруживается, однако поверхность характеризуется изменением цвета: светлеет либо, наоборот, пигментируется, приобретая светло-коричневый, рыжеватый оттенок, определяется податливость при зондировании. Появление кариозной полости сопровождается деструкцией дентина. В результате кончик зонда легко погружается в ткань корня. Термометрия, зондирование 84 становятся болезненными, что соответствует клинике кариеса дентина (среднего или глубокого). Кариес цемента может распространяться по окружности зуба, циркулярно, по направлению к верхушке корня или, наоборот, к эмалево-дентинному соединению. Развитие дефекта на проксимальной поверхности может протекать бессимптомно вплоть до возникновения пульпита. Удаление зубных отложений способствует визуальному обнаружению скрытых поражений цемента. Использование острого зонда позволяет определить размягчение дентина и уровень тактильной чувствительности. Рентгенографическое исследование – диагностировать проксимальный кариес. Кариозный процесс под искусственной коронкой. Развитие кариозного процесса возможно под искусственной коронкой. Поражение, ограничивающееся эмалью, бывает редко, при малом сроке пребывания зуба под искусственной коронкой. При более длительном сроке в 2 раза чаще встречается кариозное повреждение дентина. Развитие кариеса цемента также зависит от срока пользования искусственной коронкой. Сочетанное поражение коронки и корня зуба напрямую связано с длительностью ношения конструкции. Значительно увеличивается количество кариозных полостей в придесневой области, обнаруживается циркулярный кариес у пациентов старших возрастных групп. Разрушение коронки зуба по горизонтали, без ярко выраженной кариозной полости регистрируется при длительном пребывании зуба под искусственной коронкой. Дефект щелевидной формы в придесневой области встречается в каждом четвертом случае. При возрастании срока ношения коронки увеличивается частота возникновения придесневого кариеса. Нарушение краевого прилегания пломбы, развитие вторичного кариеса встречается вне зависимости от длительности нахождения зуба под искусственной коронкой. Диагностика кариеса зуба, покрытого искусственной коронкой, требует тщательного зондирования шейки зуба. Реакция на термометрию проводится с использованием хладоагента с направленной струей (Coolan). Значительно облегчается диагностика после снятия искусственной коронки. 85 Дифференциальная диагностика кариеса и некариозных поражений Основные признаки 1 Жалобы Причинные боли Анамнез Сроки формиро вания дефекта Возраст, в котором диагност ируется Развитие процесса Связь с локальны ми факторами Влияние общих факторов Кариес 2 Гипоплаз Флюороз ия 3 4 5 Клинови Кислотн ый дный некроз дефект 6 7 характер ны отсутствуют характерны после прорезы вания зуба на протяже нии всей жизни прогресс ирует наличие зубного налета до прорезывания зуба после прорезывания зуба в детстве в старшие возрастные периоды может усиливаться пигментация отсутствует прогрессирует слабое сильное кислот- механиче ное воз- ское воздействие действие опосредо заболева- повышен эндокрин опосредо ванное ния с на- ное соные ванное рушением держание расстрой обмена фтора в ства веществ воде Осмотр Локализа ретенци- иммунные зоны ция онные пункты Симметричность Группы зубов Эрозия возможна вовлека ются все бессисте мно характерна формиру ющиеся одноврем енно вестибу пришееч лярная ная поверхн область ость зуба возможна формиру резцы, ющиеся клыки одноврем енно 86 клыки, премоля ры, резцы в любом возрасте действие кислот не изучено вестибу лярная поверх ность характе рна фронта льные зубы 1 2 3 4 5 6 7 Объективная картина Тест на положительн отрицательный положите окрашивание ый льный Зондирование болезненно безболезненно болезненно (при наличии полости) Поверхность шероховатая гладкая шерохова тая Термометрия болезненна безболезненна может быть болезненна Трансиллюмигашение не выявляет дефект гашение нация свечения свечения 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Заболевания полости рта. Л.Шугар, Й. Баноци, И.Рац, К.Шаллаи. Издательство Академии Наук Венгрии.- Будапешт, 1980.- 383с. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. Byers M.R. Dental sensory receptors // Int. Rev. neurobiol, 1984.- V. 25.- P.39-94. Nikiforuk G. Understanding Dental Caties. 1. Etiology and Mechanisms: Basic and clinical aspects.- Karger, 1985.- 303p. Wood N.R., Goaz P.W. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions.- 1997. 87 3.7. Техника препарирования в стоматологии (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Методики препарирования кариозных полостей. 2. Оборудование и инструменты для препарирования зуба. 3. Этапы классического препарирования. 4. Особенности формирования полостей. Методики препарирования кариозных полостей Препарирование кариозной полости является важнейшим этапом лечения кариеса зубов. От точности выполнения этой операции зависят остановка кариозного процесса в зубе и срок службы пломбы. Основной задачей препарирования является удаление пораженных тканей и придание наиболее целесообразной формы, обеспечивающей прочное удерживание пломбы в полости. Препарирование по Блэку – принцип профилактического или предупредительного расширения – предусматривает при кариесе: И.Г.Лукомский предложил принцип щадящего препарирования, или «биологической целесообразности», который предполагает иссечение эмали и дентина зуба в пределах здоровых тканей. Использование композиционных материалов определило разработку принципа адгезивного препарирования – обеспечение максимальной площади сцепления полимера с тканями зуба. Новое альтернативное решение, разработанное и апробированное в Нидерландах, в Сотрудничающем центре Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) названо «атравматичным восстановительным лечением» (atraumatik restorative treatment – ART). Метод заключается в очищении кариозных полостей ручными инструментами, отличающимися от стандартных своей формой и способом использования. Оборудование и инструменты для препарирования зуба Качественная подготовка зуба к изготовлению эстетической конструкции требует использования современного функционального стоматологического оборудования, соответствующего требованиям эргономики и эстетики производства. Установка должна быть оснащена водо-воздушным охлаждением, системой мгновенной промывки наконечников, 88 фиброоптическим устройством, скелером. Контрольная панель вращается на 270о вокруг кресла, имеет блок управления на три наконечника и воздушно-водяной пистолет. Оборудовано также место ассистента. Стоматологическое кресло с бесшумным электромеханическим подъемником обеспечивает возможность лечения больного в положении лежа в четыре руки. Для препарирования и окончательной обработки полости применяют различные инструменты, которые условно делят на ручные и вращательные. К вращательным инструментам относят боры, шлифовальные камни, диски, силиконовые и резиновые полиры. Многие фирмы выпускают боры, стандартизированные по международным требованиям (ISO), которые предусматривают как размеры самих инструментов, их форму, так и зернистость алмазного покрытия, качество его нанесения. Выполнение последнего требования обеспечивает длительное применение, широкий спектр способов стерилизации, оптимальное препарирование зуба. В Беларуси алмазные боры производит НПООО «Система». В процессе препарирования зуба рабочее поле должно быть чистым, изолированным от слюны. Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы, возникающего при высушивании и перегревании в процессе препарирования сухого дентина. Этапы классического препарирования включают: I. Раскрытие и расширение кариозной полости (снятие нависающих краев) выполняется алмазными или твердосплавными борами небольших размеров, легко входящими в полость. Цилиндрические срезают нависающий край; круглые, обратноконусные как бы подрывают его. II. Некротомия (некрэктомия) – иссечение измененных тканей производится не только борами, но и экскаваторами. Плащевой дентин, при работе экскаватором, удаляется движением инструмента в вертикальном направлении. Околопульпарный дентин – горизонтальным движением – параллельно дну полости. III. Формирование полости – создание оптимальной формы – осуществляется по показаниям борами различной формы, размеров, зернистости алмазной крошки. 89 Требования к классической полости предусматривают наличие отвесных стенок, ровного гладкого дна, создания угла в 90о между стенками и дном. IV. Обработка краев полости. Особенности формирования полостей Зависят от следующих факторов: глубины и активности кариозного процесса, локализации полости, свойств пломбировочного материала. I класс. После определения точек окклюзионных контактов проводят раскрытие и некротомию твердых тканей зуба с последующим определением чистоты оставшегося дентина. Кариозные ткани окрашиваются, в то время как склерозированный и интактный дентин не окрашивается. Дно полости при препарировании I класса может быть рельефным, в соответствии с топографией пульпы. Особо бережно относятся к дентину в области проекции рогов пульпы. Иссечение кариозных тканей в проксимальных направлениях при необходимости ведут до эмалевых (краевых) гребней, по возможности сохраняя их. Однако если под эмалевыми гребнями удален весь дентин, их иссекают. Мезиальная и дистальная стенки при таком препарировании могут быть параллельны или же дивергировать (на 10о) в сторону жевательной поверхности. С целью сохранения иммунных зон зуба (бугров и их скатов) щечная и язычная стенки могут конвергировать (на 10о) в сторону жевательной поверхности зуба или быть параллельными (при этом угол между стенками и дном будет 90о). Для предупреждения образования микропространств (создающихся при объемной усадке фотополимеров) все углы полости закругляют с помощью боров. Не рекомендуется расширение полости в щечную и язычную стороны более чем на 1/2 расстояния между верхушкой бугра и центральной бороздой, если это расстояние больше на 1-1,5мм, бугор истончен и лишен подлежащего дентина, во избежание образования трещин и сколов, необходимо сошлифовать бугор с последующим восстановлением пломбировочным материалом. После завершения формирования полости приступают к окончательной обработке краев эмали (финированию), которая создает лучшую фиксацию пломбы. В полостях I класса не производят скос эмалевого края. Полость II класса препарируется в зависимости от ее локализации: ниже контактного пункта, на уровне или выше 90 контактной зоны с соседним зубом. Если кариозная полость расположена в придесневой области (ниже контактного пункта), то ее можно препарировать, как полость V класса, создавая доступ со щечной стороны. Удобнее выполнять такое препарирование при одиночно стоящим зубе или при значительной рецессии десны. Если сочетаются полости I и II классов, то они могут быть соединены вместе, при этом полость будет состоять из двух частей: окклюзионной и проксимальной. При выполнении окклюзионной части используются принципы препарирования, описанные при I классе. Проксимальную часть формируют таким образом, чтобы щечная и язычная стенки конвергировали в сторону жевательной поверхности. При этом окклюзионная часть полости будет уже придесневой. С целью улучшения фиксации пломбы используют прием механического удержания: угол между дном и придесневой стенкой делают прямым или острым. Переход дна в стенку сглаживается во избежание напряжения тканей, приводящего к появлению трещин. При отсутствии подлежащего дентина, а также при наличии трещин и истонченной эмали в области бугров, для предупреждения их отколов, они сошлифовываются на 1/3-1/2 с последующим восстановлением композиционным материалом. При расположении кариозной полости в области контактной поверхности для лучшего осмотра поверхности соседнего зуба с целью выявления возможного кариеса и удаления тонких краев эмали, потерявших связь с дентином, можно производить расширение полости, открывая ее в язычное и щечное амбразурное пространство. Туннельное препарирование используется перед пломбированием стеклоиономерными цементами и текучими композитами. Доступ к дефекту твердых тканей зуба следует делать через окклюзионную ямку, обеспечивая этим сохранение центров жевательной нагрузки и краевого гребня. При этом сохраняется естественная контактная поверхность, не повреждается соседний зуб, уменьшается возможность микропроницаемости проксимальных пломб. В зависимости от степени вскрытия очага кариозного поражения на медиальной поверхности зуба препарируемый туннель может быть закрытым, частично открытым или полностью открытым. Вариант открытого туннеля предусматривает обеспечение доступа со стороны окклюзионной поверхности с последующей некротомией и финированием краев кариозной полости. 91 При подготовке полостей III класса под композиты полость может формироваться, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, если кариозный процесс не поражает вестибулярную или небную (язычную) поверхности зуба, при условии, что можно обеспечить доступ к полости (одиночно стоящий зуб, доступ через отпрепарированную смежную полость). Если вестибулярная стенка кариозной полости представлена тонким слоем эмали без подлежащего дентина, то доступ к полости делают через губную поверхность зуба. Если она имеет эмаль на подлежащем слое дентина, со стороны полости рта выполняют небольшой доступ к кариозному поражению. Шаровидный бор вводят под углом к кариозному поражению с целью максимального сохранения твердых тканей зуба. Ретенционную борозду выполняются в области дентина придесневой стенки, отступая 0,5мм от эмалево-дентинного соединения. Перед препарированием язычной поверхности с помощью копировальной бумаги определяются окклюзионные контакты (резцовый путь). Если он попадет на границу пломба-зуб, проводят профилактическое расширение полости. На вестибулярной поверхности выполняется скос эмали, ширина которого равна радиусу пломбы. Проведение скоса дает улучшение ретенции пломбы, а также эстетику реставрации за счет плавного перехода композиционного материала на границе пломба-зуб. Если пигментированный проксимальный край полости находится в контакте со смежным зубом, то его можно снять в этой зоне металлической полоской, покрытой шлифовочным материалом. Точку контакта с рядом стоящим зубом максимально сохраняют. Если имеются две обширные полости III класса или кариозная полость занимает более половины коронки зуба, то следует обсудить показания к использованию винира или к протезированию. Границы препарирования полостей IV класса диктуются размерами кариозной полости зуба, наличием дефекта твердых тканей зуба с противоположной проксимальной поверхности. Кариозная полость препарируется по тем же принципам, что и полость III класса. При этом необходимо создание придесневой ретенционной борозды; создание скоса эмали на вестибулярной поверхности зуба, ширина которого равна радиусу полости. На нёбной поверхности возможно скашивание эмали под углом 45о или просто ее финирование. Скос выполняется при необходимости повысить силу адгезии пломбы, например при истончении эмали на вестибулярной поверхности. При значительных дефектах используется винир или протезирование. 92 При препарировании полостей V класса необходимо выполнять следующие условия: бор располагается строго перпендикулярно к вестибулярной поверхности зуба; все края должны быть закруглены; ретенционную бороздку формируют в области придесневой стенки; скос создают по направлению к экватору; дно полости делают выпуклым. Основной особенностью препарирования полостей VI класса (атипичной локализации, в том числе при некариозных поражениях) является щадящий подход к удалению кариозных тканей. Оптимальная глубина полости – 1,5мм, если нет необходимости в более глубоком препарировании при распространении патологического процесса. Возможно частичное сохранение эмали, лишенной подлежащего дентина в области верхних бугров моляров и премоляров. Это связано с достаточно большой толщиной слоя эмали в этой области. При препарировании полости VI класса рекомендуется создавать форму, напоминающую простую полость I класса либо приближающуюся к определенному классу полостей. Препарирование под стеклоиономерные цементы. Препарирование полости при использовании слеклоиономерных цементов (СИЦ) в большинстве случаев не требует соблюдения классических правил Блэка. Используются принципы биологической целесообразности – тщательная некротомия и щадящее отношение к здоровым тканям зуба. Формируется полость с округлыми очертаниями. Острые края сглаживаются. Тонкие, нависающие края эмали без подлежащего дентина удаляются. При работе с компомерами углы полостей следует закруглять. Элементы классического препарирования (ровное дно, отвесные стенки) для усиления ретенции пломбы требуются в тех случаях когда, когда восстанавливаемая часть будет подвергаться окклюзионным нагрузкам. 1. 2. 3. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. Луцкая И.К., Бинцаровская Г.В., Новак Н.В. Оперативное лечение кариеса// Уч.-мет.рек.- 2002.- 25с. 93 3.8. Теоретические основы восстановительной стоматологии (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Общие сведения. 2. Препарирование эмали. 3. Препарирование дентина. 4. Обработка поверхности. Общие сведения Разработка современных пломбировочных материалов, их свойства, техника использования, несомненно основаны на знании физико-химических, морфологических и физиологических характеристик зуба. Отсутствие данных о составе и строении твердых тканей на ранних стадиях становления стоматологии обуславливали примитивные методы лечения: "запечатывание" кариозных полостей камешками, золотыми слитками. Развитие теоретических основ медицинских наук, в том числе стоматологии, привело к созданию материалов, механически удерживающихся в кариозной полости. Последняя предварительно обрабатывается соответствующим образом – препарируется. Речь идет о силикатных, фосфатных цементах, амальгамах, акриловых пластмассах. Данные материалы не обладают свойствами, позволяющими полноценно и надежно восстановить поврежденные ткани. Современные восстановительные методы базируются на использовании композиционных материалов, обладающих хорошими физико-химическими, эстетическими свойствами и высокой адгезией к твердым тканям зуба. В основе создания этих материалов лежат сведения о составе, строении и физиологических особенностях зуба, а также его физических и химических свойствах. Требования к современным материалам формируются в соответствии с этими данными. Такие физические свойства зуба, как цвет, блеск, прозрачность зависят от естественной окраски и непрозрачности дентина, а также способности эмали пропускать, преломлять и отражать лучи света. Знания этих параметров послужили основой для разработки стандартной шкалы естественных оттенков эмали – Vita. Цвет живого 94 зуба может варьироваться от молочно-белого до голубоватого или желтоватого оттенка. Темнее бывает пришеечная область, наиболее светлая и прозрачная эмаль – ближе к режущему краю. В соответствии с этим и подбираются дентинные (непрозрачные) и эмалевые (прозрачные) оттенки пломбировочного материала. Их может быть от 1-2 до 4-5 в зависимости от локализации и размера дефекта. Поскольку блеск эмали характерен для влажного зуба, не следует высушивать его поверхность при сравнении с образцами пломбировочного материала. Очистка зуба от налета перед выбором оттенка пломбировочного материала также служит выявлению естественного его состояния. Кроме того, налет препятствует правильной обработке и пломбированию зуба. Микротвердость эмали (360-400кг/см2) требует аналогичного параметра композиционного материала. Низкая его твердость привела бы к истиранию пломбы, высокая – к изнашиванию зуба-антагониста, как это характерно для большинства керамических масс. Устойчивость эмали к воздействию абразивных средств изучается методом оценки микрошероховатости поверхности после дозированного действия зубных щеток, паст, порошков, которая не превышает 2-5мкм. Близкими показателями обладают композиционные материалы. Прочность эмали и дентина на изгиб, на разрыв также служат для определения свойств создаваемых пломбировочных средств. Если прочность сцепления материала с дентином и эмалью ниже связи внутри тканей, то возможно образование трещин, нарушающих краевое прилегание пломб. Последняя оценивается при помощи красителей, проникающих в микрощели, например, метиленовой сини, либо зондированием границы пломба-зуб. Известные химические свойства эмали требуют от композитов устойчивости к действию ротовой среды, в частности, значительным колебаниям рН на поверхности эмали под зубным налетом (от 7.0 до 4.0), что препятствует развитию вторичного кариеса, выпадению пломбы. Препарирование эмали На знании особенностей структуры эмали и дентина базируется техника обработки зуба и проведение восстановительной терапии. Структурные элементы эмали (призмы) формируют микрошероховатости на поверхности зуба. Механизмы "сцепления" пломбы 95 и зубных тканей заключаются в способности композиционного материала проникать в микропространства и таким образом прочно удерживаться на поверхности эмали. Поэтому после тщательной некротомии кариозной полости в большинстве случаев необходимым этапом является сошлифовывание краев эмали. В результате этой манипуляции достигаются следующие преимущества. Значительно увеличивается площадь контакта композиционного материала с зубом. Обеспечивается поперечный или близкий к этому срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости, благодаря чему образуется прочное механическое соединение смол с эмалью вследствие микроретенции. Если формировать стенки полости отвесными, они пройдут преимущественно вдоль призм, и площадь контакта эмали не приобретет нужной рельефности, характерной при поперечном рассечении призм, и появляющейся при формировании скоса эмали. Наконец, при скошеном крае эмали маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания высоты пломбы. Если граница пломбы и эмали не откорректирована, лучи света отражаются от нее, четко выделяя на фоне даже идеально подобранных оттенков пломбировочного материала. Удаляется пелликула по периметру полости, которая препятствует кислотному травлению эмали и связыванию композита и неорганических структур эмали. Улучшение адгезии композита достигается усилением рельефа поверхности за счет кислотного травления эмали, обеспечивающего микрошероховатость порядка 2-5мкм. Сведения о химическом составе эмали и дентина используются для выбора травящих агентов. Для качественного заполнения образующихся после кислотного травления микрощелей предусмотрено использование текучих смол, адгезив-бондов. Более того, при проведении оценки в SEM было отмечено, что в результате взаимодействия зуб-бонд появляется новый, до сих пор не встречаемый слой, где смола диффундирует за пределы зоны протравленной эмали и импрегнирует межкристаллические субстанции. Эту зону назвали эмали гибридным слоем (hybrid layer). Препарирование дентина Техника препарирования и обработки дентина также базируется на особенностях морфологии и физиологии этой ткани. 96 Установлено, что дентин насквозь от пульпы до эмали пронизан дентинными трубочками, которые открываются в полости зуба и заполнены зубной жидкостью. Любые раздражители могут легко проникать через дентин по канальцам в пульпу и вызывать ее воспаление. Именно поэтому требуется обеспечить защиту ее от механических, термических, химических раздражителей и бактериальной инвазии. Прежде всего, необходимо щадящее препарирование дентина с постоянным водяным охлаждением работающего бора. Обработка полости или коронки зуба может оказывать два основных воздействия на пульпу: пересушивание дентина и нагревание от трения. Далее, необходимо предупредить попадание травящего агента на обнаженный дентин при использовании дентинных бондов. Это обеспечивается наложением базового слоя перед проведением техники травления эмали. Выбор лечебных и/или изолирующих прокладок основан на следующих данных. Повреждение пульпы в ранние сроки после пломбирования в основном связаны с инфекцией, которая сохраняется между пломбой и стенками полости. Вторая причина, требующая строгого изолирования дентина от композиционных материалов связана с гидрофобностью последних. На качество соединения пломбы с дентином оказывает влияние несколько факторов, связанных со структурой дентина и его поверхности в дефекте. Обработка поверхности Пломба (или другая конструкция) формируется в соответствии с возрастными и индивидуальными анатомическими формами зуба. Поскольку поверхность эмали в норме, как мы уже видели ранее, не является идеально гладкой, участок реставрации требует создания естественного рельефа, аналогичного симметричному и рядом стоящему зубам. Прозрачность и блеск эмали диктует необходимость полирования поверхности пломбы до натурального блеска, что обеспечивает идентичность ее внешнему виду эмали. Пломбирование зуба и полировка пломбы не являются завершающим этапом лечения. Следует помнить, что одним из предшествующих воздействий был этап кислотного травления эмали, основанный на способности призм эмали декальцинироваться, 97 формируя микрошероховатость. В процессе обработки отпрепарированной поверхности кислотой происходит потеря элементов структуры кристаллами гидроксиапатита, в результате вокруг пломбы формируется зона с пониженным содержанием минеральных компонентов и микроэлементов, что может привести к развитию вторичного кариеса. Предупредить данное осложнение позволяет реминерализация названной зоны. Изучение механизмов проницаемости эмали позволило предложить средства и разработать методы минерализации твердых тканей зуба. Поскольку наиболее резистентными кристаллами считается фторапатит, участки эмали защищаются с помощью специальных, содержащих фтор лаков, гелей, растворов. Некоторые пломбировочные материалы содержат в своем составе фтор и не требуют дополнительного использования фторпрепаратов. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Луцкая И.К. Обоснование клинических этапов восстановительной стоматологии// Сб. Достижения медицинской науки Беларуси.Минск, 1999.- С. 117-118. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология.- Минск: Беларуская навука, 2002.- 300с. Луцкая И.К., Чухрай И.Г., Марченко Е.И. Фотоотверждаемые материалы в восстановительной стоматологии// Современная стоматология.- 4/2001.- С. 3-9. Brannstrom M. Dentine and Pulp in restorative dentistry.- Stockholm, 1981.- 123p. Byers M.R. Dental sensory receptors // Int. Rev. neurobiol, 1984.- V. 25.- P.39-94. Nikiforuk G. Understanding Dental Caties. 1. Etiology and Mechanisms: Basic and clinical aspects.- Karger, 1985.- 303p. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 98 3.9. Некариозные поражения (И.К.Луцкая, Е.И.Марченко) твердых тканей зуба ПЛАН: 1. Классификация дефектов некариозного происхождения. 2. Гипоплазия. 3. Тетрациклиновые и миноциклиновые пятна. 4. Флюороз. 5. Дефекты некариозного происхождения, возникающие после прорезывания зуба. 6. Трещины эмали и дентина. Классификация дефектов некариозного происхождения Классификация связана со сроками их появления, этиологическими факторами, клинической картиной. Различают дефекты, формирующиеся до прорезывания зубов (наследственные и врожденные) или после их прорезывания. Наследственные заболевания твердых тканей зуба проявляются в виде неполноценного строения эмали и дентина. Нес овершенн ый аме логенез относится к наследственным заболеваниям и связан с нарушением формирования эмали амелобластами. При этом образуется очень тонкий слой эмали или она вовсе отсутствует. Поэтому зубы бывают меньших размеров, окрашены в серые или коричневые оттенки. Нес овершенн ый дентиногене з (наследственный опалесцирующий дентин) как результат нарушения формирования дентина. Цвет зуба бывает изменен. При несове ршенном ост еогенезе зубы обычно бывают маленького размера, синевато-серых оттенков, иногда с желтизной, быстро стираются. При дисп лазии Капдеп она эмаль быстро слущивается, остаются лишь отдельные островки. Дентин имеет коричневую окраску и характерную прозрачность. Если пигментация не выражена, дентин приобретает полупрозрачный янтарный оттенок. Твердые ткани зуба быстро стираются до десны. Эктодерма льна я диспл азия характеризуется хрупкой эмалью. Дентин коричневого цвета, быстро стирается. При мраморн ой болезни эмаль приобретает меловидный цвет, легко стирается, скалывается. 99 Генетически обусловленная патология, характеризуется связью с нарушениями в системе генов. При болезни Дауна Гипоплазия Нарушение окраски твердых тканей зуба эндогенным путем встречается при патологии, возникающей в период его развития и минерализации. К таким заболеваниям относится гипоплазия – нарушение минерализации и/или структуры эмали, дентина. В первом случае форма зуба не изменена, целостность эмали не нарушена. Визуально определяются меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью. Такой вариант может рассматриваться как самостоятельное заболевание – пятнистая эмаль. В ряде случаев в последующем очаги поражения пигментируются, приобретая чаще всего светло-желтую окраску. Возможна и более выраженная пигментация. При неполноценном формировании твердых тканей изменение окраски зуба (меловидные или пигментированные пятна) отмечается на фоне дефектов эмали. В соответствии с этим по клиническим проявлениям различают гипоплазию как: только изменение цвета; нарушение оптических свойств эмали на фоне измененной структуры твердых тканей. По течению выделяют легкую (пятнистая эмаль), среднюю (небольшие дефекты) и тяжелую форму (дефекты эмали вплоть до полной аплазии). По происхождению и распространенности различают местную и системную гипоплазию. Тетрациклиновые и миноциклиновые пятна Внутренние (глубокие) пигментации, развивающиеся эндогенным путем, обычно проявляются в виде глубокой желтой (лимонно-желтой) или коричнево-желтой, коричнево-оранжевой, серо-коричневой окраски, являющейся результатом лечения тетрациклином детских инфекций. Причиной окрашивания служит связывание тетрациклина с кальцием в процессе минерализации эмалевого матрикса. Период, в который могут сформироваться тетрациклиновые пятна, колеблется от пятого месяца внутриутробной жизни до седьмого года жизни. Тетрациклиновые зубы флюоресцируют в ультрафиолетовом свете, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими видами пигментаций. Кроме того, для тетрациклиновой 100 окраски характерна локализация в виде ленты вокруг зуба с наиболее темным пятном в пришеечной области. Миноциклиновые пятна описаны у взрослых лиц как результат приема миноциклина, который обычно прописывается при лечении акне. Пигментация постоянных зубов сочетается с нарушением цвета костей, слизистой рта, рубцов. Механизм пигментации при этом недостаточно понятен. Более того, не у всех пациентов, принимающих миноциклин, происходит окрашивание зубов. В тех случаях, когда пигментация развивается, зубы оказываются высоко резистентными к витальным консервативным методам отбеливания. Флюороз Изменение цвета зубов эндогенным путем происходит при повышенном содержании фтора в воде, вызывающем эндемический флюороз. Чем выше по отношению к оптимальному (1ppm) количество фтора, тем более выражено повреждение минерализованных тканей. Классификация различает четыре степени изменения зубов при флюорозе: Флюорозом могут поражаться все зубы, либо группы зубов, формирующихся в один период времени. Поверхность эмали сохраняется блестящей в отличие от кариеса. В клинике в зависимости от степени выраженности процесса различают легкую, среднюю, и тяжелую форму флюороза. Описано также прижизненное помутнение эмали прорезавшихся зубов при чрезмерном увлечении фтористыми препаратами при сочетанном местном и системном применении их у детей, особенно на фоне незавершенной минерализации эмали. Дефекты некариозного происхождения, возникающие после прорезывания зуба Многообразие проявлений, характерных для убыли эмали и дентина в придесневой области, обусловлено природой заболеваний, а также существенными различиями микроструктуры твердых тканей. Прогрессирующая убыль твердых тканей зуба в пришеечной области характерна также для некариозных поражений. Более того, происхождение эрозий так же, как и кариеса связано с кислотной деминерализацией эмали. Однако в данном случае образование дефекта происходит без участия микроорганизмов и является 101 результатом непосредственного контакта кислот с поверхностью твердых тканей зуба. В развитии эрозий имеют значение болезни желудочнокишечного тракта, в частности, булимия и рефлюкс-эзофагит, и связанная с ними регургитация кислого содержимого в полость рта. Необратимая убыль твердых тканей в цервикальной области происходит на фоне нарушенной секреции слюны и снижения ее буферных способностей. Кроме того, неправильная чистка зубов, использование жесткой щетки в сочетании с абразивной пастой, усиливает повреждающее действие кислот. Важную роль в патогенезе многих заболеваний органов полости рта играет щитовидная железа: установлена прямая зависимость между функциональной активностью щитовидной железы и состоянием твердых тканей зуба. Относительная целостность эмалево-цементного соединения занимает не последнее место в ряду диагностических критериев, отличающих эрозию от другого вида некариозного шеечного поражения твердых тканей зуба – клиновидного дефекта. Для клиновидного дефекта характерна V-образное истирание эмали и дентина вестибулярных поверхностей клыков и премоляров на фоне рецессии десны. Реже поражаются резцы и моляры как наименее выступающие из зубного ряда. На верхней челюсти характерно распространение дефекта от десневого края, на нижней челюсти – в направлении десневого края. В большинстве случаев клиновидные дефекты локализуются в области эмалево-цементной границы, вследствие чего стенки полости представлены тремя тканями, имеющими различные физические характеристики. Расположение дефекта на стыке эмали, дентина и цемента является одним из факторов, который в дальнейшем осложняет препарирование и пломбирование таких полостей. Кроме того, качественному лечению препятствует треугольная форма и линейное дно дефекта, образующиеся в результате схождения его стенок под острым или прямым углом. Фиксацию материала затрудняют также наличие зубной бляшки на поверхности клиновидного дефекта и повышенное выделение кревикулярной жидкости, сопровождающее патологический процесс. Несмотря на сложные этиопатогенетические механизмы в развитии клиновидных дефектов, типичная локализация этих повреждений по данным современной литературы обусловлена, 102 прежде всего, агрессивным механическим воздействием (неправильная чистка зубов, жесткая щетка, абразивная паста). Кроме того, в патогенез клиновидных дефектов могут быть вовлечены силы упругой деформации, появление которых вызвано повышенной окклюзионной нагрузкой, сопутствующей некоторым патологическим процессам в тканях пародонта, аномалиям прикуса, бруксизму. В развитии V-образного истирания установлена также роль заболеваний внутренних органов: желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной системы. Развитие клиновидных дефектов сопровождается постепенным разрушением эмалево-цементного соединения. На начальных стадиях это приводит к образованию щели между эмалью и цементом, а затем к увеличению очага поражения. Трещины эмали и дентина Упрощенная классификация трещин по локализации (R. Tatum) • Трещины эмали. • Трещины дентина. • Наклонные плоские трещины. • Трещины бугров. • Трещины периферических отделов (краев зуба). • Трещины борозд и фиссур. • Трещины, вовлекающие пульпу: симптоматические и бессимптомные. • Корневые трещины. • Трещины пришеечной области. • Срединные изгибающиеся трещины – не ограничиваются областью шейки, они переходят на другие поверхности в направлении бугров либо режущего края, либо – апекса. Классификация, учитывающая направление распространяющихся трещин. • Косые неполные трещины. • Косые полные трещины. • Вертикальные неполные трещины. • Вертикальные полные трещины. • Вертикально-горизонтальные или прямоугольные трещины (полные, завершенные). • Вертикально-шеечно изгибающиеся и изогнутые трещины. 103 • Вертикальные окклюзионные расслаивающие или скалывающие зуб трещины. • Зигзагообразные трещины. • Горизонтальные трещины. • Комбинированные (сочетанные) трещины. Знание классификации позволяет правильно выбрать методы диагностики и лечения трещин. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Кисельникова Л.П. Гипоплазия эмали у детей / Л.П.Кисельникова, Н.В.Ожгихина.- СПб ин-т стоматологии, 2001.- 32с. 2. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 3. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология: Справ. пособие.- Мн.: Беларуская навука, 2000.- 248с. 4. Марченко Е.И. Изучение эффективности пломбирования придесневых дефектов твердых тканей зуба // Соврем, стоматология.- 2004.- №1.- С.25-28 5. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов.- СПб ин-т стоматологии, 2001.- 303с. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 104 Раздел IV. Заболевания пульпы. Верхушечный периодонтит 4.1. Анатомо-физиологические Этиология, классификация, (Е.Е.Ковецкая) особенности патанатомия пульпы. пульпы ПЛАН: 1. Анатомо-физиологическое строение пульпы, её клеточный состав, кровоснабжение и иннервация. 2. Функции пульпы. 3. Этиология, патогенез пульпита. 4. Международная классификации пульпитов (МКБ-10). 5. Патологическая анатомия острых и хронических форм пульпита. Анатомо-физиологическое строение пульпы, состав, кровоснабжение и иннервация. её клеточный Пульпа зуба – это рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая в значительном количестве сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющим пульповую камеру коронки и канала корня зуба. Клеточный состав пульпы. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три слоя: периферический, промежуточный и центральный. Периферический слой образован специфическими клетками – одонтобластами. В коронковой части зуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами. Промежуточный слой или субодонтобластический слой представлен большим количеством звездчатых клеток. Эти клетки могут быть различной величины, иметь двухконтурную мембрану, вытянутой формы ядро, которое занимает значительную часть клетки и 1-2 ядрышка. Центральный слой богат фибробластами, так называемыми клетками веретенообразной или звездчатой формы, имеющими отростки, по длине превышающими размеры самой клетки. Данный слой богат гистиоцитами (блуждающими клетками), которые имеют 105 длинные отростки. При внедрении в пульпу бактерий или при нарушении обменных процессов в ней гистиоциты активизируются и приобретают черты подвижных макрофагов. Макрофаги в пульпе бывают овальной или веретенообразной формы с компактным ядром и плотной цитоплазмой, образующей выросты. Основное вещество пульпы содержит высокие концентрации мукополисахаридов, мукопротеинов, гликопротеидов, гексозаминов и др. веществ. Из мукополисахаридов наиболее важную роль играют гиалуроновая кислота и и производные хондроитинсерной кислоты, от состояния которых зависит вязкость и тургор пульпы, а следовательно и степень проникновения в неё питательных веществ. Основное вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и защитную функции. Волокна пульпы. Основную часть волокон пульпы составляют колагеновые волокна, погруженные в основное вещество. Собственно коллагеновые волокна пульпы (образованные коллагеном І типа) располагаются в коронке без особой ориентации, формируя сеть. Ретикулярные волокна располагаются в виде сеточки по всей пульпе. При образовании дентина они утолщаются, становятся многочисленными и лежат между одонтобластами. Эластические волокна присутствуют только в стенках кровеносных сосудов. Окситалановые волокна не имеют строгой ориентации, более многочисленны в периферической части пульпы и связаны с кровеносными сосудами. Васкуляризация пульпы. Приносящие артериальные сосуды в корневой пульпе характеризуются магистральным типом ветвления. В корневом канале от артериальных сосудов начинают отходить микрососуды, которые дают анастомозы и переходят в прекапиллярные артериолы, которые в свою очередь формируют редкопетлистую капиллярную сеть. Капилляры переходят в венулы, которые выходят из апекса. Иннервация пульпы осуществляется за счет мякотных ветвей верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов. Через апикальное отверстие и дополнительные каналы в корневую пульпу проникают пучки миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Нервные волокна проходят через слой одонтобластов и в виде кустиков 106 проникают в дентин, достигая эмалево-дентинной границы, в результате чего данная зона является наиболее чувствительной Лимфатическая система пульпы. Отток лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно, т.е. по межклеточным пространствам. Выявлены сплетения лимфатических сосудов в деснах поднадкостнично на теле челюстей. Этим можно объяснить распространение воспаления из пульпы в окружающие мягкие ткани. Функции пульпы. Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы питательными веществами, а также освобождают клетки от продуктов метаболизма. Твердые ткани зуба (дентин, цемент) не имеют кровеносных сосудов, их питание осуществляется отростками одонтобластов. Частично дентин и цемент снабжаются кровью через сосудистую систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов, а в большей степени через эмаль из ротовой жидкости. Защитная роль пульпы связана с тем, что одонтобласты способны образовывать дентин при раздражении пульпы. Пульпа является тканью, наделенной всеми жизненными свойствами и способной при определенных условиях противостоять действию вредных агентов. Защитная роль пульпы выражается в способности её одонтобластов к продукции дентина и других сходных с ним тканей (остеодентин), которая сохраняется в течение всей жизни зуба взрослого организма. Эту защитную деятельность называют также пластической, дентинообразующей. Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина благодаря активной деятельности расположенных в ней одонтобластов. Первичный дентин образуется в период формирования и прорезывания зуба, составляя основную часть этой ткани. Вторичный дентин (регулярный, или физиологический вторичный дентин) – часть околопульпарного – образуется в сформированном зубе после прорезывания и является продолжением первичного дентина. Вторичный дентин образуется медленнее первичного. Третичный дентин (иррегулярный вторичный, репаративный, заместительный дентин) образуется в ответ на действие раздражающих факторов. В отличие от первичного и 107 вторичного дентина, он может образовываться в любом участке стенки пульпарной камеры. Количество и структура третичного дентина зависят от природы, интенсивности и длительности воздействия. Этиология, патогенез пульпита. Наиболее частой причиной возникновения пульпита является микрофлора кариозной полости, которая проникает в пульпу, как из необработанной кариозной полости, так и после лечения кариеса при негерметичном прилегании пломбы. Вторым по частоте этиологическим фактором развития пульпита может явиться острая или хроническая травма. Острая травма возникает при отломе части коронки зуба с обнажением рога пульпы, при переломе корня зуба, при травмировании или разрыве сосудистонервного пучка в области верхушки корня (например, при ударе), вскрытии рога пульпы при лечении кариеса или препарировании зуба под искусственную коронку. К хронической механической травме пульпы относится патологическая стираемость зубов, которая может привести к обнажению рога пульпы, завышение прикуса на пломбе при лечении кариеса, давление дентикля. К числу этиологических факторов пульпита можно отнести дентикли и петрификаты в полости зуба. Дентикли – это дентиноподобные образования различной величины и формы, которые образуются как в коронковой, так и в корневой пульпе в результате хронической механической травмы зуба, либо при общесоматических хронических заболеваниях. Различают свободнолежащие, пристеночные и интерстициальные (замурованные) дентикли. Петрификаты пульпы зуба могут быть единичными или множественными, т.е. наблюдается очаговое или диффузное отложение минеральных солей, которые могут раздражать нервные окончания пульпы и сдавливать сосудистые образования, нарушая микроциркуляцию в ткани пульпы. Международная классификация МКБ- 10 (1997.) К 04.0 Пульпит: К 04.00 Начальный (гиперемия) К 04.01 Острый 108 пульпита ВОЗ на основе К 04.02 Гнойный К 04.03 Хронический К 04.04 Хронический язвенный К 04.05 Хронический гиперпластический К 04.08 Другие К 04.09 Не установленные К 04.1 Некроз пульпы Гангрена пульпы К 04.2 Дегенерация пульпы Дентикли Кальцификация пульпы Камни в пульпе К 04.3 Атипичное формирование твердых тканей в пульпе Патологическая анатомия острых и хронических форм пульпита В ответ на длительное воздействие микроорганизмов и их токсинов происходит гибель клеток и выброс большого количества лизосомальных ферментов, которые инициируют каскад реакций. В результате альтерации повреждаются митохондрии клеток пульпы, что приводит к снижению окислительно-восстановительных процессов, в результате повреждения лизосом высвобождается большое количество гидролитических ферментов, активируются процессы гликолиза, выделяются жирные кислоты, молочная кислота, что приводит к насыщению пульпы водородными ионами и увеличению осмотического давления в ней. Далее происходит кратковременное сужение кровеносных сосудов с последующим длительным их расширением, что приводит к усилению кровотока, сгущению крови, набуханию стенок сосудов, тромбообразованию. Если в это время не происходит оперативное вмешательство, то к стадии альтерации присоединяется, а затем усугубляется стадия экссудации. В тканях пульпы нарастает отек, появляется серозный экссудат, который в редких случаях при оперативном вмешательстве может рассосаться, то есть воспаление приобретает обратное развитие, но чаще через 6 – 8 часов от начала воспаления трансформируется в гнойный. Образуется абсцесс пульпы, вокруг которого наблюдается серозное воспаление, стихающее к периферии. Если абсцесс вскрывается в кариозную полость, то острое воспаление переходит в хроническое. 109 Другим исходом острого и гнойного пульпита может быть гибель пульпы в результате выраженной гипертензии с последующими необратимыми изменениями в пульпе, так и в тканях периодонта (гангренозный пульпит, или гангрена пульпы). В некоторых случаях острый пульпит может перейти в гипертрофический, что чаще встречается в молодом возрасте. В этом случае стадия пролиферации значительно преобладает над стадиями альтерации и экссудации. Участок абсцесса пульпы после вскрытия его в кариозную полость замещается грануляционной тканью, которая в результате хронической травмы (температурной, механической) разрастается в сторону кариозной полости. При попадании многослойного плоского эпителия со слизистой оболочки полости рта на эту ткань образуется полип пульпы. Гипертрофический пульпит может при определенных условиях трансформироваться в гангренозный пульпит и апикальный периодонтит. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев.- М.:: Медицина, 1991.- 301с. 2. Иванов В.С. Воспаление пульпы зуба / В.С.Иванов, Л.И.Урбанович, В.П.Бережной.- М.: Медицина, 1990.- 208с. 3. Ковецкая Е.Е. Видовой состав микроорганизмов в корневом канале зуба с открытой и закрытой полостью при осложненном кариесе // Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций.: Материалы 3-й Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием.- С-Пб, 2003.С.122-123. 4. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 5. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс,2000.- 512с. 6. Петрикас А.Ж., Соловьев В.А., Мансурский О.В. Строение зуба и пародонта // Клинич.стоматология.- 1998.- №4.- С.30-32. 7. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994.- 410p. 8. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992.277p. 110 4.2. Клиника, диагностика и лечение пульпита (Е.Е.Ковецкая) ПЛАН: 1. Введение. 2. Клиника, диагностика и дифдиагностика острых пульпитов. 3. Клиника, диагностика и дифдиагностика хронических форм пульпита. 4. Лечение пульпита. Введение. На острые формы пульпита приходится 38% случаев обращаемости больных, на хронические – 62%. Пульпиты, выявляемые при профилактических осмотрах, являются хроническими. При опросе больного врач выявляет, когда возник приступ спонтанной боли, что ему предшествовало, сколько времени продолжался приступ, были ли светлые промежутки, какова их длительность, от чего боль усиливается, и болел ли зуб ночью. Клиника, диагностика и дифдиагностика острых пульпитов Для острых форм пульпита характерны следующие симптомы «Самопроизвольная боль», возникающая без воздействия внешних раздражителей. Причиной её может быть расширение сосудов, ухудшение оттока, интоксикация пульпы продуктами распада, изменение рН в очаге воспаления и др. Приступообразный характер боли: в начальных стадиях пульпита отмечаются короткие болевые приступы с длительными безболезненными (светлыми) промежутками. По мере распространения воспалительного процесса на всю пульпу длительность болевых приступов и их частота увеличиваются. Боли могут быть почти непрерывными, в таких случаях больной отмечает не прекращение их, а уменьшение. Усиление боли ночью: симптом боли, сопровождающий любое заболевание, ночью воспринимается сильнее, чем днем. Это связано с преобладанием в ночное время деятельности парасимпатической нервной системы над симпатической. Е.Е.Платонов (1968) высказал предположение, что усиление болей связано с замедлением ночью ритма сердечной деятельности, а, следовательно кровообращения, что 111 ведет к накоплению в пульпе токсических продуктов обмена, вызывающих раздражение нервных рецепторов. Действие раздражителей (температурных, химических, механических) вызывает длительный болевой приступ, который не прекращается после устранения раздражителя Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва. К.04.00 Начальный пульпит или гиперемия пульпы. Гиперемия – чрезмерное накопление крови в пульпе в результате сосудистого застоя – может быть активной или артериальной. Клинически эти виды неразличимы. Причиной могут быть микробные токсины, проникающие из кариозного очага, травма зуба, перегрев при препарировании зуба, полирование пломбы, чрезмерное высушивание воздухом, дегидратация спиртом. Симптомами начального пульпита является острая, кратковременная боль, которая провоцируется холодной водой, воздухом, сладкой и кислой пищей. Боль исчезает сразу после устранения причины. Такие кратковременные приступы могут беспокоить недели и месяцы. Диагноз ставится на основании чувствительности зуба к термическим раздражителям (холоду). Дифференциальную диагностику проводят с острым пульпитом, при котором боль более выражена и продолжительна. Нередко бывает трудно их различить. Если раздражитель устранен быстро, то исход начального пульпита благоприятный. Если раздражитель действует длительно, то может быть неблагоприятный исход, т.е. переход в другие формы пульпита. К 04.01 Острый пульпит является начальной стадией воспаления пульпы. Продолжительность этой стадии продолжается до 2-х суток, в ряде случаев – несколько часов. Причины такие же, как у начального пульпита, если их своевременно не устранить. Больной жалуется на появление самопроизвольной, приступообразной боли без действия внешних раздражителей с длительными безболезненными промежутками. Больной может точно указать причинный зуб, при этом он также может жаловаться на длительную боль от температурных, химических и механических раздражителей, не прекращающуюся после их устранения, ночные боли. При осмотре определяется глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, не сообщающаяся с полостью зуба или большая реставрация. Зондирование болезненно в одной точке, 112 которая располагается на дне кариозной полости ближе к рогу пульпы. При воздействии температурного раздражителя (холодная вода) возникает приступ боли, который сразу не проходит после устранения раздражителя, Перкуссия безболезненна. ЭОД пульпы чаще понижена с бугра, соответствующего локализации очага воспаления, и составляет около 25 мкА, с остальных бугров выявляются нормальные показатели (2-6 мкА). Рентгенологическое исследование применяется лишь для выявления скрытой кариозной полости. Дифференциальную диагностику проводят с гиперемией пульпы, гнойным пульпитом, при котором боль более разлитая, и имеется выраженная реакция на горячее. Исходом острого пульпита может быть гнойный пульпит, переход в хроническую форму или некроз пульпы. К 04.02 Гнойный пульпит. Острое болезненное воспаление пульпы, которое характеризуется образованием абсцесса на поверхности или внутри пульпы. Причинами может быть бактериальная инфекция от кариеса, как правило, при котором пульпа прикрыта большим количеством распада или некачественной пломбой, т.е. отсутствует возможность оттока экссудата при начальном серозном воспалении. При этой фазе острого воспаления пульпы значительно меняется клиническая картина заболевания. Больной жалуется на длительные болевые приступы с кратковременными безболезненными промежутками. Иногда боль не исчезает, а уменьшается. Из анамнеза выявляется, что несколько дней назад приступы боли были непродолжительными. Характерна ночная боль. Холод успокаивает боль. Боль не локализованная, а иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти – в висок, надбровную и скуловую области. При пульпите зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок, в зубы верхней челюсти. При осмотре выявляется глубокая кариозная полость, выполненная размягченным кариозным дентином. Зондирование болезненно по всему дну. Полость зуба, как правило, закрыта, но может быть и открыта. Температурные раздражители вызывают длительный болевой приступ. При вскрытии полости зуба можно получить каплю гноя. Вертикальная перкуссия может быть положительна. ЭОД 20 – 40 мкА. 113 Дифференциальную диагностику проводят с острым пульпитом, с апикальным абсцессом, для которого характерна припухлость слизистой в области причинного зуба, болезненность при перкуссии, подвижность зуба, ЭОД свыше 100 мА, может быть свищ. Исходом гнойного пульпита чаще всего является некроз пульпы зуба. Клиника, диагностика и дифдиагностика хронических форм пульпита. Как правило, хронический пульпит является исходом острого. Общим для всех форм острого пульпита является длительность течения – от нескольких дней до нескольких месяцев и более. При наличии труднодоступной для действия раздражителей полости болевой симптом может быть совсем незаметен. Для хронических форм пульпита характерно наличие причинных болей, связанных с действием раздражителя, которые не проходят после его устранения. К 04.03 Хронический пульпит. Причинами хронического пульпита является медленно текущий кариес, плохо леченный кариес или травма зуба. Хронический пульпит нередко протекает бессимптомно. Могут беспокоить приступообразные ноющие боли, возникающие от раздражителей и долго не проходящие после устранения причины. Хронический пульпит протекает без сообщения с полостью зуба. При зондировании дна обнаруживается плотный дентин или пломбировочный материал ЭОД от25 до 40 мА и зависит от степени гибели пульпы. Дифференциальную диагностику проводят с гиперемией пульпы, при которой реакция на раздражители быстро проходит; с острым пульпитом, при котором более резкое возникновение приступов самопроизвольной боли, которые из анамнеза отсутствуют в прошлом; с некрозом пульпы при котором выражена боль на горячее. Некроз протекает с открытой полостью зуба, а болезненность наблюдается при глубоком зондировании. Исходом хронического пульпита является некроз пульпы. К 04.04 Хронический язвенный пульпит характеризуется образованием язвы на поверхности пульпы в области её обнажения, которое происходит при снижении сопротивляемости к инфекционному процессу. Причинами является обнажение пульпы зуба и вторжение микроорганизмов при первичном и вторичном кариесе. Больного беспокоят слабые боли от различных 114 раздражителей, которые медленно нарастают, и медленно затихают. Могут быть боли при вдыхании холодного воздуха, чувство неловкости в зубе. Боли могут самопроизвольно возникать при попадании пищи в полость или под негерметичную пломбу. Из анамнеза выявляется, что зуб ранее болел. Объективно выявляют глубокую кариозную полость, выполненную пигментированным дентином и сообщающуюся с полостью зуба в одной точке. Если сообщение с полостью зуба не обнаруживается, то пульпа зуба обнажается при удалении размягченного дентина экскаватором. Пульпа зуба кровоточит, зондирование её болезненно. Перкуссия безболезненна. ЭОД снижена и составляет от 40 до 60 мкА. Дифференциальную диагностику проводят с острым пульпитом, при котором боль острая, самопроизвольная. При хроническом язвенном пульпите боль слабая; с некрозом пульпы, при котором практически нет живой ткани и значительно снижена ЭОД. Исходом хронического язвенного пульпита является некроз пульпы. К 04.05 Хронический гиперпластический пульпит представляет собой продуктивное воспаление пораженной пульпы, характеризуемое разрастанием грануляционной ткани или эпителия, возникающее в результате длительного присутствия раздражителя низкой интенсивности. Причинами является медленно прогрессирующее кариозное поражение. Для развития этой формы пульпита необходимы: открытая полость зуба; молодая резистентная пульпа; хроническое легкое стимулирование (механическое раздражение пищей при жевании). Больной чаще предъявляет жалобы на кровоточивость при жевании и чистке зубов, на боли ноющего характера, которые возникают от действия механических раздражителей. При осмотре выявляется кариозная полость, выполненная разросшейся тканью пульпы, легко кровоточащей при дотрагивании, при этом возникает боль. При сформированном полипе пульпы в кариозной полости обнаруживается плотное образование бледно-розового цвета. Зондирование его не приводит к кровоточивости, слабо болезненно. Реакция на температурные раздражители невыраженная. Изменения в периапикальной области на рентгенограмме отсутствуют. Показатели ЭОД 60 – 90 мкА. Дифференциальную диагностику проводят с разрастанием десны. К 04.1 Некроз (гангрена) пульпы. Некроз пульпы – это продолжение воспаления, вызванного инфекционным агентом, 115 которое приводит к гибели пульпы. Некроз пульпы является исходом вышеперечисленных форм пульпита или различных травматических поражений. Больные предъявляют жалобы на длительные ноющие боли от горячего, которые не прекращаются после устранения раздражителя. Иногда боли возникают от смены температуры воздуха – при выходе на улицу и обратно, возможен неприятный запах изо рта. Изредка жалобы могут отсутствовать. В анамнезе больной указывает на самопроизвольные приступообразные ночные боли, которые затем уменьшились или полностью исчезли. Объективно обнаруживается глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином, широко сообщающаяся с полостью зуба. Объективные данные зависят от степени гангрены пульпы. В начальной стадии гангрены в коронковой части наряду с распадом имеется живая пульпа, зондирование которой вызывает не очень сильную боль. При длительно протекающем процессе происходит распад коронковой пульпы, корневая пульпа сохраняется или частично погибает. В таких случаях зондирование дна кариозной полости безболезненное и только глубокое зондирование корневого канала вызывает болезненность и кровоточивость. Показатели ЭОД до 90 мкА, что свидетельствует о распаде коронковой пульпы и значительном изменении корневой.пульпы. При длительно существующем процессе воспаления возможны деструктивные изменения в периодонте. Дифференциальную диагностику проводят с пульпитом и острым альвеолярным абсцессом. Исходом гангрены пульпы является апикальный периодонтит или корневая киста. К 04.2 Дегенерация пульпы. Причинами дегенерации пульпы является реакция на длительное слабое раздражение (кариес, травма, стирание твердых тканей зуба, неадекватное лечение гиперемии пульпы). Дегенерация пульпы чаще протекает бессимптомно. При наличии внутренней резорбции возможно изменение цвета зуба, увеличение подвижности. Возможны слабые болевые ощущения. Дегенеративная пульпа удаляется по кусочкам без кровоточивости и имеет вид плотного фиброзного волокна. При наличии кальцификации в полости зуба определяются плотные светлые образования, напоминающие по плотности дентин; на рентгенограмме видно сужение или отсутствие просвета корневого канала. При внутренней резорбции на рентгенограмме определяется 116 очаг деструкции стенок корня округлой или овальной формы. На поздних стадиях может быть болезненная пальпация в области очага деструкции. Исход дегенерации пульпы – это некроз, облитерация корневых каналов, перелом зуба. Лечение пульпита Цель лечебных манипуляций при лечении пульпита – это устранение и ликвидация воспалительного процесса в пульпе, предупреждение его распространения на ткани периодонта, ликвидация воспалительного процесса в периодонте, восстановление формы и функции зуба. Методы лечения пульпы делятся на удаление воспаленной пульпы и сохранение пульпы. Удаление пульпы осуществляется следующими методами: витальным (под анестезией), девитальным (с наложением девитализирующей пасты), ампутацией (частичное удаление) и экстирпации (полное удаление). При сохранении пульпы применяются биологический (сохранение всей пульпы) метод и витальная ампутация (сохранение корневой пульпы). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба.- М.: Медицина, 1990.- 208с. 2. Коуэн С. Эндодонтия: Пер. с англ. / С.Коуэн, Р.Бернс.- С.-Пб: НПО «Мир и семья - 95»; ООО «Интерлайн», 2000.- 696с. 3. Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение).- Н/Новгород: Изд-во Нижегородской гос.мед.акад., 1999.85с. 4. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 5. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс,2000.- 512с. 6. Яковлева В.И., Трофимова Е.К., Давидович Т.П., Просверяк Г.П. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. - 2-е изд.- Минск: Выш. шк., 1995.- 494с. 117 4.3. Анатомо-физиологические особенности апикального периодонта. Этиология, классификация, патанатомия апикального периодонтита (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Строение и функции периодонта. 2. Этиопатогенез апикального периодонтита. 3. Острый апикальный периодонтит. 4. Апикальная гранулема. 5. Периодонтальный абсцесс Строение и функции периодонта Периодонт – сложный комплекс тканей, окружающих корень зуба, связанных между собой анатомически и функционально. С морфологической точки зрения периодонт состоит из зубодесневого соединения, периодонтальной связки, цемента корня и компактной пластинки альвеолярной кости. Зубодесневое соединение – это место прикрепления соединительного эпителия к эмали зуба. Периодонтальная связка – это соединительная ткань, заполняющая периодонтальную щель (пространство между цементом корня и альвеолой). В клеточном составе преобладают фибробласты, которые образуют основное вещество и коллагеновые волокна, имеются гистиоциты, тучные и плазматические клетки. Скопление эпителиальных клеток носит название клеток Малассе. Периодонт является осязательным органом, который регулирует жевательные рефлексы и способен ощущать давление, он обладает болевой и температурной чувствительностью. Чувствительная иннервация осуществляется за счет ветвей тройничного нерва, вместе с ним проникают волокна вегетативной нервной системы, как и в других отделах периодонтального комплекса. Цемент корня – минерализованная ткань мезодермального происхождения покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки и непосредственно прилежит к дентину. Альвеола – углубление в альвеолярном отростке челюсти, где располагаются корни зубов. Гистологически костная ткань альвеолярного отростка состоит из компактного и губчатого вещества. 118 Функции периодонта. Опорно-удерживающая функция обеспечивается строением тканей. Так, зуб практически на 2/3 длины находится в костной ткани альвеолы. Кроме того, в периодонтальной щели имеется большое количество мощных коллагеновых пучков, которые идут от корня к альвеоле, удерживая зуб в лунке. Важным свойством периодонта является сопротивление окклюзионным силам или амортизирующая функция, которая обеспечивается, в первую очередь, коллагеновыми пучками периодонта. Косые волокна, имея слегка волнистый ход, при нагрузке не растягиваются, а распрямляются, что делает возможным небольшое смещение зубов. Капилляры периодонта имеют вид клубочков и извилистый ход, что позволяет жидкости под давлением медленно уходить из них. Жидкая часть соединительной ткани в апикальной части выдавливается в трабекулярное пространство при нагрузке, а затем двигается в обратном направлении, что позволяет нивелировать давление зубов на альвеолярный отросток и кость. Пластическая функция связана с постоянным образованием и обновлением тканей, составляющих периодонт. Высокой регенераторной способностью при физиологических и патологических процессах обладают фибробласты (которые, кроме того, участвуют в образовании волокнистых структур ткани), малодифференцированные и тучные клетки. Процесс образования цемента происходит на протяжении всей жизни за счет цементобластов, расположенных у бифуркаций и верхушек корней. Костная ткань претерпевает постоянно процессы разрушения и образования. При нормальных условиях существует физиологическое равновесие между построением и разрушением кости, то есть утраченная кость замещается вновь образованной. Трофическая функция периодонта обеспечивается интенсивностью обмена и высоким уровнем энергетических процессов. Реализация данной функции становится возможной благодаря обильному кровоснабжению, а также наличию большого количества нервных окончаний. За счет богатой иннервации тканей маргинального периодонта обеспечивается сенсорная функция. В периодонте имеется несколько видов нервных окончаний, в результате чего он может воспринимать целый ряд раздражений. 119 Защитные механизмы периодонта многообразны, они обеспечивают его барьерную функцию. Свою роль играет зубодесневое соединение, которое укрепляется большим количеством пучков коллагеновых волокон. В поддержании защитных свойств соединительной ткани большое место принадлежит содержащимся в межклеточном веществе гликозаминогликанам, которые участвуют в регуляции сосудисто-тканевой проницаемости. Кроме того, барьерную функцию выполняют клеточные элементы тканей: фагоцитоз, клеточный иммунитет. Гуморальный иммунитет поддерживают иммуноглобулины, ферментные системы и их ингибиторы. Этиопатогенез апикального периодонтита Воспалительный процесс в околоверхушечных тканях может вызываться инфекционными и неинфекционными факторами. Микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности наиболее часто попадают в периодонтальную щель через корневой канал (при пульпитах). Кроме того, возможно распространение воспаления «по продолжению» из окружающих или близрасположенных тканей (при периостите, остеомиелите, гайморите). В редких случаях бывает задействован гематогенный или лимфогенный механизм заноса инфекции в область периодонта: при воспалительных заболеваниях органов и систем. Апикальный периодонтит вызывается полибактериальной флорой, по своему составу сходной с микробами при кариесе и пульпите. Развитию воспалительного процесса в периодонте, обусловленному поступлением бактерий из корневых каналов через верхушечное отверстие, способствует интенсивная жевательная нагрузка на зуб, герметизация полости зуба с некротизированной пульпой. Путридные массы могут проталкиваться эндодонтическими инструментами за верхушечное отверстие при чрезмерной механической обработке. Наиболее часто в корневом канале при апикальном периодонтите встречаются стрептококки и стафилококки. Микроорганизмы, вызывающие апикальный периодонтит, инфицируют не только мягкие ткани, но и пристеночный дентин корневого канала на глубину до 1,2 мм, где обнаруживается около 108 бактерий на 1мл содержимого корневого канала. Поэтому основной причиной патологических изменений в периодонте следует считать патогенные действия продуктов 120 жизнедеятельности бактерий. На периапикальные ткани влияет эндотоксин, который образуется при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневом канале. Попадание эндотоксина за верхушку корня приводит к быстрой дегрануляции лаброцитов, которые являются источником гистамина и гепарина, что оказывает токсическое и пирогенное действие. Таким образом, апикальный периодонтит представляет собой воспалительный и иммунный ответ на внутриканальную инфекцию. Острый периодонтит характеризуется экссудативным воспалением с элементами альтерации клеток, волокон, сосудов, нервов. Хронический процесс отличается разрушением костных структур вокруг верхушки корня с заполнением образующегося дефекта грануляционной тканью. Возможна также резорбция цемента и дентина корня. Результат деструкции четко проявляется на рентгенограмме. В числе неинфекционных факторов, вызывающих воспаление в апикальной периодонте, чаще встречаются физические: острая или хроническая механическая травма; химические (медикаментозные). Нередко они являются следствием ятрогенного воздействия, в частности, повреждение тканей периодонта в процессе эндодонтического лечения, завышение прикуса в результате неправильного пломбирования либо нерационального протезирования зуба. В одних случаях присоединяется микробный фактор, в других – развивается асептическое воспаление с первичным повреждением структур периодонта, вплоть до разрыва периодонтальной связки, кровотечения, повреждения отростков нервных клеток. Диагностика асептического периодонтита может затрудняться отсутствием видимых повреждений зуба. Острый апикальный периодонтит Общая симптоматика. Жалобы на постоянную боль. Ощущение «выросшего зуба». Боль в прошлом могла быть острая, приступообразная (пульпит). Термометрия, как и зондирование пульпы, безболезненна. Реакция на перкуссию зуба положительна. Электровозбудимость более 100 мкА. Острый серозный периодонтит. Острый гнойный периодонтит. 121 Хронический апикальный периодонтит Общая симптоматика. Боли могут отсутствовать или быть слабо выражены. Беспокоит косметический дефект (полость в зубе, изменение цвета), застревание пищи, неприятный запах. Возможна слабая болезненность при накусывании, ощущение дискомфорта. В анамнезе часто обнаруживаются симптомы хронического гиперпластического пульпита либо гангрены (некроза) пульпы, возможны жалобы, характерные для острого периодонтита. Может определяться кариозная полость значительных размеров, пломба. Реже – интактная коронка. Зондирование, термометрия зуба – безболезненны. Реакция на перкуссию отрицательна или слабо положительна: выявляется сравнительной перкуссией симметричных зубов. Электровозбудимость – выше 100мкА. На рентгенограмме определяются более или менее выраженные изменения в области апикального периодонта и окружающих костных структур. Общее состояние здоровья не страдает. Хронический фиброзный периодонтит. Хронический гранулирующий периодонтит. Апикальная гранулема (хронический гранулематозный периодонтит) Клиническая картина существенно не отличается от симптомов гранулирующего периодонтита. На рентгенограмме обнаруживается резорбция костной ткани вокруг верхушки корня округлой или овальной формы с четкими границами. Рентгенологически, в зависимости от размеров костного дефекта, различают гранулему (очаг резорбции кости до 0,8мм в диаметре), кистогранулему (диаметр очага – 0,8-1,2мм) и кисту (более 1,2мм в диаметре). Патологоанатомически – при гранулеме костный дефект бывает выполнен грануляционной тканью, при кистогранулеме появляется серозный экссудат. Киста отличается наличием плотной соединительно-тканной капсулы с серозным либо гнойным содержимым. Периодонтальный абсцесс (обострение хронического периодонтита) Обострившийся периодонтит следует дифференцировать от острого периодонтита и острых воспалительных процессов челюстно122 лицевой области. Последние сопровождаются выраженной реакцией со стороны организма. Для острого апикального периодонтита не характерны значительные изменения рентгенологической картины в периапикальной области. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Г.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний СОПР. 1987 2. Боровский Г.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.: Медицина, 1991. 301с. 3. Данилевский Н.Ф. и др. Заболевания пародонта.- М., 1993. 4. Заксон М.Л., Овруцкий Г.Д., Пясецкий М.И. и др. Геронтостоматология.- Киев: Здоров`я, 1993.- 266с. 5. Иванов В.С. Болезни пародонта.- М., 1981. 6. Логинова Н.К. Гипофункция жевательной системы – функциональная основа этиологии и патогенеза заболеваний пародонта // Новое в стоматологии.- 1995.- №2. 7. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 8. Эпидемиология, этиология и профилактика болезней пародонта.Женева.- Серия технических докладов. 123 4.4. Клиника, (И.К.Луцкая) диагностика апикального периодонтита ПЛАН: 1. Клиника, диагностика, дифдиагностика острых форм апикального периодонтита. 2. Клиника, диагностика, дифдиагностика хронических форм апикального периодонтита. 3. Обострение хронического периодонтита. 4. Микробиология и гистология периодонтита. Клиника, диагностика, дифдиагностика острых форм апикального периодонтита Общая симптоматика Жалобы на постоянную боль. Ощущение «выросшего зуба». Анамнез. Боль в прошлом могла быть острая, приступообразная. Зуб может быть лечен или травмирован. Осмотр. При осмотре определяется кариозная полость либо пломба, интактная коронка зуба либо искусственная коронка. Зуб может находиться на стадии лечения, например, с временной пломбой. Объективное обследование Термометрия, как и зондирование пульпы, безболезненна. Перкуссия зуба всегда болезненна. Электровозбудимость более 100 мкА. Острый серозный периодонтит Жалобы на постоянную боль: ноющую, усиливающуюся при накусывании, ограничивающуюся причинным зубом. Ощущение «выросшего зуба». Боль в прошлом могла быть острая, приступообразная. В случае травмы – появилась внезапно. Продолжается обычно 1-2 дня. При осмотре чаще определяется кариозная полость, либо пломба. Зуб также бывает интактным или на стадии лечения. Зондирование и термометрия пульпы безболезненны, однако может появиться боль в результате давления на зуб во время манипуляций. Перкуссия зуба болезненна в вертикальном направлении. Электровозбудимость зуба более 100 мкА. На 124 рентгенограмме обнаруживается. изменений в периодонтальной щели не Острый гнойный периодонтит Жалобы на постоянную боль: острую, рвущую, нестерпимую. Ощущение «выросшего зуба», невозможность прикоснуться к зубу. Боль разлитая, не локализована. Нарушается общее состояние. Повышается температура (чаще субфебрильная), появляется головная боль, раздражительность. Из анамнеза – боль в прошлом могла быть острая, приступообразная. В случае травмы – появилась внезапно. При осмотре может определяться кариозная полость, либо пломба. Зуб также бывает интактным либо на стадии лечения. Теоретически, термометрия, как и зондирование пульпы, боли не провоцирует, однако реально проверить данную чувствительность не удается в силу резкой тактильной болезненности зуба. Резко положительна реакция как на вертикальную, так и на горизонтальную перкуссию; чаще – невозможно прикоснуться к зубу. Чувствительна вертикальная перкуссия зубов, стоящих рядом с причинным. При пальпации обнаруживаются увеличенные, болезненные подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы со стороны больного зуба. Электровозбудимость более 100мкА, однако, как правило, провести измерение не удается в силу болезненности от прикосновения. На рентгенограмме в области верхушки корня можно обнаружить равномерное расширение периодонтальной щели: зуб выдвигается из лунки под действием гнойного экссудата. Следует помнить, что ведущие симптомы, характеризующие гнойный периодонтит, ослабевают в случае появления путей оттока экссудата. Более благоприятным является выход гноя через корневой канал. Возможно перемещение его через периодонтальную щель и десневую борозду. Отток экссудата может происходить в костные структуры, под надкостницу или через слизистую в полость рта с образованием свища. Гной может попадать в естественные пазухи верхней челюсти или фасциальные пространства дна полости рта. При выходе экссудата в костные структуры и закрытые пространства могут развиваться тяжелые осложнения. Данный факт требует тщательного обследования челюстно-лицевой области больного гнойным периодонтитом, особенно в случаях снижения интенсивности локальной боли. 125 Гнойный периодонтит следует дифференцировать от острых воспалительных процессов (периостит, остеомиелит, гайморит), которые сопровождаются выраженной реакцией со стороны организма. При этом симптом резко болезненной перкуссии зуба отсутствует. Клиника, диагностика, дифдиагностика хронических форм апикального периодонтита Общая симптоматика. Жалобы. Боли могут отсутствовать или быть слабо выражены. Беспокоит косметический дефект (полость в зубе, изменение цвета), застревание пищи, неприятный запах. Возможна слабая болезненность при накусывании, ощущение дискомфорта. В анамнезе часто обнаруживаются симптомы хронического (язвенного или гиперпластического) пульпита либо гангрены (некроза) пульпы: ноющая, причинная боль. Возможны жалобы, характерные для острого периодонтита. Осмотр. Может определяться кариозная полость значительных размеров, пломба, искусственная коронка. Объективные данные Зондирование полости, термометрия зуба – безболезненны. Реакция на перкуссию бывает отрицательной или слабо положительной: выявляется сравнительной перкуссией симметричных зубов. Электровозбудимость – выше 100мкА. На рентгенограмме определяются более или менее выраженные изменения периодонта и костных структур в апикальной области. Общее состояние здоровья не страдает. Хронический фиброзный периодонтит Жалобы на боли, как правило, отсутствуют. Беспокоит наличие полости в зубе, изменение цвета, застревание пищи, неприятный запах. Возможно ощущение дискомфорта при накусывании. В анамнезе могут отмечаться симптомы хронического пульпита (причинные боли), либо острого периодонтита (ощущение «выросшего» зуба). При осмотре выявляется полость, однако зуб может быть запломбирован. Зондирование полости зуба, термометрия – безболезненны. Кариозная полость может сообщаться с пульповой камерой. Реакция на перкуссию обычно отрицательна. 126 Электровозбудимость зуба – выше 100мкА. На рентгенограмме определяется неравномерное расширение периодонтальной щели в области апекса. Хронический гранулирующий периодонтит Жалобы на болезненность слабо выражены. Беспокоит наличие дефекта (полость в зубе, изменение цвета), застревание пищи, неприятный запах. Возможны слабая болезненность при накусывании, периодически – появление свища на десне в области проекции верхушки корня. В анамнезе часто обнаруживаются симптомы хронического (язвенного или гиперпластического) пульпита либо гангрены (некроза) пульпы, возможны жалобы, характерные для острого периодонтита. Осмотр обнаруживает наличие полости, дентин пигментирован. Зуб также может быть запломбирован. Зондирование полости, термометрия зуба – безболезненны. Часто обнаруживается сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Реакция зуба на перкуссию слабо положительна: выявляется сравнительной перкуссией симметричных зубов. Электровозбудимость – выше 100мкА. Слизистая оболочка десны в области проекции верхушки корня гиперемирована, определяется пастозность, симптом вазопареза: при надавливании пуговчатым зондом вначале образуется участок побледнения слизистой, который затем преобразуется в гиперемированный. Нередко обнаруживается отверстие свищевого хода, выбухающие грануляции или рубец. Закрытие свища может привести к обострению хронического периодонтита. На рентгенограмме определяется неравномерная резорбция костной ткани вокруг верхушки корня в виде языков пламени. Может отмечаться резорбция цемента и дентина апикальной части корня или, наоборот, гиперцементоз. Хронический гранулематозный периодонтит Клиническая картина существенно не отличается от симптомов гранулирующего периодонтита. Жалобы на боли могут отсутствовать или быть слабо выражены. Беспокоит дефект в зубе (полость, изменение цвета), застревание пищи, неприятный запах. Отмечается слабая болезненность при накусывании, ощущение дискомфорта. Анамнестические данные и результаты осмотра также сходны с гранулирующим периодонтитом. Зондирование, термометрия зуба – безболезненны. Реакция на перкуссию бывает отрицательна или слабо 127 положительна: выявляется сравнительной перкуссией симметричных зубов. Электровозбудимость зуба – выше 100мкА. Слизистая оболочка десны в области проекции верхушки корня гиперемирована, определяется пастозность, при надавливании пуговчатым зондом выявляется симптом вазопареза. На рентгенограмме обнаруживается резорбция костной ткани вокруг верхушки корня округлой или овальной формы с четкими границами. Возможно также разрушение цемента и дентина апикальной области. Рентгенологически, в зависимости от размеров костного дефекта, различают гранулему (очаг резорбции кости до 0,8мм в диаметре), кистогранулему (диаметр очага – 0,8-1,2мм) и кисту (более 1,2мм в диаметре). Патологоанатомически – при гранулеме костный дефект бывает выполнен грануляционной тканью, при кистогранулеме появляется серозный экссудат. Киста отличается наличием плотной соединительно-тканной капсулы с серозным либо гнойным содержимым. Обострение хронического периодонтита Жалобы на постоянную боль: на ранних стадиях ноющую, затем – острую, рвущую, нестерпимую. Ощущение «выросшего зуба», невозможность прикоснуться к зубу. Боль разлитая, не ограничивается причинным зубом. В анамнезе выявляются симптомы хронического периодонтита: слабые ощущения в зубе при накусывании, нередко появление свища. При осмотре может определяться кариозная полость, пломба, либо зуб находится на стадии лечения. Теоретически, термометрия, как и зондирование пульпы, безболезненны, однако проверить данную чувствительность реально не удается в силу положительной реакции зуба на перкуссию. Чувствительна вертикальная перкуссия зубов, стоящих рядом с причинным. При пальпации обнаруживаются увеличенные болезненные лимфатические узлы со стороны больного зуба (подчелюстные и подбородочные). Электровозбудимость бывает более 100мкА, однако, провести измерение, как правило, не удается по причине боли от прикосновения к зубу. На рентгенограмме – неравномерная резорбция костной ткани вокруг верхушки корня в виде языков пламени или округлой формы с 128 четкими границами. Может отмечаться резорбция цемента и дентина апикальной части корня. Нарушается общее состояние: появляется головная боль, раздражительность, утомляемость. Обострившийся периодонтит следует дифференцировать от острого периодонтита и острых воспалительных процессов челюстнолицевой области. Последние сопровождаются выраженной реакцией со стороны организма. Для острого апикального периодонтита не характерны рентгенологические изменения в периапикальной области. Микробиология и гистология периодонтита Наиболее часто в корневом канале при апикальном периодонтите встречаются стрептококки и стафилококки. При закрытой полости зуба характерно наличие анаэробной инфекции в канале корня и периапикальных тканях. Микроорганизмы, вызывающие апикальный периодонтит, инфицируют пристеночный дентин корневого канала на глубину до 1,2мм, в 1мл содержимого корневого канала обнаруживается более 100 бактерий. На периапикальные ткани влияет эндотоксин, который образуется при повреждении оболочки грамположительных бактерий, вегетирующих в корневом канале. Попадание эндотоксина за верхушку корня приводит к быстрой дегрануляции лаброцитов, высвобождающих гистамин и гепарин, что оказывает токсическое и пирогенное действие на клетки. Таким образом, апикальный периодонтит представляет собой воспалительный и иммунный ответ на внутриканальную инфекцию. Острый периодонтит характеризуется экссудативным воспалением с элементами альтерации клеток, волокон, сосудов, нервов. Хронический процесс отличается разрушением костных структур вокруг верхушки корня с заполнением образующегося дефекта грануляционной тканью. На поверхности корня может обнаруживаться гиперцементоз. Бывает равномерное утолщение, которое охватывает в большей степени верхушечную треть корня либо в виде отграниченных разрастаний, так называемых цементных шипов. Усиленное отложение цемента часто наблюдается при отсутствии зубов129 антагонистов, при повышенной тяге ортодонтическими аппаратами или частично разрушенной периодонтальной связке. Ограниченная масса цемента в периодонтальной связке, лежащая свободно или прикрепленная к корню, называется цементикл. В результате высокой нагрузки на зуб при завышении прикуса, а также вследствие воспаления может происходить разрушение – резорбция цемента. Как правило, это ограниченный очаг, переходящий на дентин корня, а иногда достигающий корневого канала. По краям очага деструкции выявляются одноядерные макрофаги и многоядерные гигантские клетки. Причиной резорбции может стать системная патология: гиповитаминоз А или Д, гипотиреоидизм, дефицит кальция. Иногда наблюдается полное сращение цемента корня и альвеолы – анкилоз. Анкилозу обычно предшествует рассасывание цемента, а впоследствии происходит неправильное заживление после хронической травмы, пломбирования корня или воспаления в периодонте. Описанные изменения гистологической картины определяются на окрашенных препаратах верхушечного периодонта. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Г.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний СОПР. 1987 2. Боровский Г.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.: Медицина, 1991. 301с. 3. Данилевский Н.Ф. и др. Заболевания пародонта.- М., 1993. 4. Заксон М.Л., Овруцкий Г.Д., Пясецкий М.И. и др. Геронтостоматология.- Киев: Здоров`я, 1993.- 266с. 5. Иванов В.С. Болезни пародонта.- М., 1981. 6. Логинова Н.К. Гипофункция жевательной системы – функциональная основа этиологии и патогенеза заболеваний пародонта // Новое в стоматологии.- 1995.- №2. 7. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 8. Эпидемиология, этиология и профилактика болезней пародонта.Женева.- Серия технических докладов. 130 4.5. Современные принципы инструментальной обработки корневых каналов (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Цели и задачи эндодонтического лечения. 2. Эндодонтические инструменты. 3. Руководство по препарированию канала. 4. Определение рабочей длины канала. 5. Особенности препарирования труднопроходимых каналов. Цели и задачи эндодонтического лечения Основной целью эндодонтического лечения является ликвидация воспалительного процесса и восстановление функции, характерной для здорового зуба. Показания к лечению. Эндодонтическое лечение проводится при остром и хроническом пульпите (если не показаны биологические методы) и всех формах периодонтита. Депульпирование зуба по ортодонтическим или ортопедическим показаниям возможно лишь в отдельных случаях при наличии клинических показаний, к которым относится обширная кариозная полость, снижение электровозбудимости пульпы, значительная стираемость или истираемость твердых тканей, подвижность зуба. Показания расширяются, если предполагается высокая нагрузка на зуб, несущий конструкцию (опорный). Противопоказания к лечению: невозможность инструментальной обработки канала или хирургических манипуляций, отсутствие условий для реставрации зуба или использования его в ортопедической конструкции, наличие обширной резорбции корня или костных структур, вертикальная фрактура. Эндодонтия решает следующие задачи: 1. Обеспечение доступа к корневому каналу зуба. 2. Определение рабочей длины. 3. Полное удаление некротизированных тканей и распада пульпы на всех уровнях корневого канала. 4. Прохождение, расширение и формирование корневого канала на всем протяжении. 5. Качественное пломбирование системы корневого канала с учетом состояния периапикальных тканей. 131 В процессе выполнения манипуляций необходимо и с п ол ьз ова т ь к оф ф е рда м . Вначале нужно убедиться, что окружающие ткани (плотно стоящие зубы, состояние пародонта) позволяют это сделать. Коффердам устанавливается в начале работы и ни один эндодонтический инструмент не должен без него использоваться. Коффердам не только обеспечивает асептическую работу и удобство при ирригации, но предотвращает возможную аспирацию инструмента, что наиболее важно при эндодонтических манипуляциях. Внутриканальные лечебные процедуры. Главная цель этапа – удалить содержимое из канала так, чтобы обеспечить пломбирование. Это означает не только удаление пульпы, продуктов распада, микроорганизмов, пораженного дентина, но также подготовку (препарирование) канала для введения пломбировочного материала, который должен обтурировать апикальное отверстие. Щадящее отношение к периапикальным тканям. В процессе лечения все манипуляции должны проводиться только внутри канала. Выход за верхушку инструмента, перфорация приводят к постоперационным болям. Подобные осложнения предупреждает предварительное определение рабочей длины и выполнение любых манипуляций в ее пределах. Едкие вещества не должны использоваться для медикаментозной обработки. Правильное пломбирование – залог успеха. Результаты работы показывают, что корректное пломбирование кариозной полости леченного зуба должно проводиться в ближайшие сроки после заполнения каналов. Зубы иногда удаляются в результате скола после лечения или в них развивается вторичный кариес, если временная пломба остается в леченном зубе на длительный период. Необходимость наблюдения после завершения лечения обусловлена возможными осложнениями, которые можно устранить повторным лечением или хирургическими воздействиями. Эндодонтические инструменты В стандарте ISO 3630 определены все стандартные инструменты для обработки корневых каналов. Точно заданы форма, профиль, длина, толщина, предельные производственные допуски и минимально необходимые показатели механической прочности – как наиболее важные критерии, характеризующие надежность инструмента; установлено также цветовое кодирование для 132 маркировки размеров и символика для различных инструментов. Основные – Broache, File, Reamer. типов Руководство по препарированию канала 1. Препарирование должно обеспечить расширение канала с сохранением его формы. Одна из наиболее общих ошибок – попытка изменить характерную форму канала в процессе препарирования. Избыточное действие римером, недостаточная гибкость инструментов и неправильный подбор их последовательности, использование растворяющих агентов приводят к препарированию, которое не обеспечивает сохранность границ канала. Внутриканальные инструменты должны расширять канал на всем его протяжении, но при этом не создавать дополнительных отверстий и перфораций. Следовательно, если препарирование выполнено правильно, окончательно сформированный канал полностью повторяет первоначальную форму. Новый канал как бы накладывается на предыдущий. 2. После определения рабочей длины зуба, все инструменты должны быть использованы внутри ее границ. Чрезмерная обработка или выведение инструмента за апикальное отверстие – основная причина постпломбировочной боли. С другой стороны, если в области апекса будут находиться остатки пульпы или дентинных опилок после обработки инструментами, то не будет происходить образование дентина, который формируется вокруг корневых наполнителей. Следовательно, определенная вначале длина инструмента должна быть зафиксирована. Это можно сделать с помощью специального ограничителя, который виден на выступающей над зубом части. 3. Инструменты должны использоваться в строгой последовательности, без пропуска размеров. После определения длины канала, файлом возможно большего размера, проходящего до апикального сужения, начинают удалять ткани с дентинных стенок. Когда инструмент свободно двигается в канале, необходимо использовать файл (ример) большего размера. Затем берут следующий инструмент, и так до тех пор, пока будет достигнута желаемая степень препарирования. Ни в коем случае нельзя "перепрыгивать" через последующий размер, чтоб избежать перфорации или создания выступов. Каждый инструмент должен 133 проходить в канал без усилий. Если этот эффект не достигнут, должен быть снова использован инструмент меньшего диаметра. 4. Инструменты должны использоваться "расточительно", особенно малых размеров. Каждый раз инструмент, выведенный из канала, должен очищаться подходящим материалом (коттоновым валиком). В это время витки инструмента проверяются, нет ли признаков напряжения или повреждения формы. При обнаружении дефектов, инструменты выбрасывают. Если учесть расходы, связанные с поломкой инструментов в канале, то дешевле использовать их одноразово. Инструменты 8 и 10 должны использоваться максимум 1 раз и выбрасываются, даже при нормальном виде витков. Если каналы очень узкие и малые инструменты используются в несколько этапов, каждый должен вводиться в канал однократно. Размеры 15-25 могут использоваться дважды. Использование один раз обозначается меткой на ручке. Витки на инструментах №30 и выше – по размерам больше и видны лучше, эти инструменты могут использоваться повторно, пока не будут обнаружены какие-либо повреждения. 5. Каналы необходимо препарировать во влажной среде. Ирригация в процессе препарирования должна быть ощутимой. Расширение сухого канала может привести к заполнению области верхушечного отверстия стружками дентина и препятствует его запечатыванию. При ирригации канала обломки всплывают и их можно удалить при помощи аспирации или адсорбции турундой. Кроме того, к увлажненным стенкам меньше "прилипают" инструменты, что сокращает их напряжение и возможные поломки. Особенности препарирования верхушечной части канала. Заполнение канала штифтом требует ограничивать препарирование плотного дентина в верхушечной области. Если апикальное сужение будет разрушено при расширении канала, пломбировочный материал (гуттаперча) может быть выдавлен за верхушку. Если апикальное "кольцо" разрушено, штифт выталкивает предварительно введенный корневой наполнитель, раздражая периапикальные ткани и препятствуя закрытию отверстия. Плотный дентин в апексе физически предупреждает выталкивание силанта за верхушку. Когда штифт внутри канала достигает расстояния 1мм от рентгенологического апекса, можно быть уверенным, что канал хорошо отпрепарирован и хорошо заполнен. 134 Определение рабочей длины канала 1. Апикальное сужение обычно расположено на расстоянии 0.51.0мм от рентгенологической верхушки, следовательно, конец штифта должен находиться на этом уровне. 2. Если рентгенологически определяется расширение периапикальной щели без резорбции ткани, препарирование должно заканчиваться еще на 0.5мм выше, чем определяется рентгенологическая верхушка (на 1.5мм). Если определяется резорбция костной ткани у верхушки, препарирование канала заканчивается за 2мм до рентгенологической верхушки. 3. Если рентген свидетельствует, что канал определенно короче корня, рабочей длиной необходимо считать длину канала, а не корня. 4. Если пациент ощущает признаки чрезмерной обработки канала, конец штифта должен укорачиваться до прекращения дискомфорта в зубе. Оценка рабочей длины канала производится при помощи рентгенографии и специальных таблиц. Измерительным инструментом служит файл меньшего размера, чем диаметр канала около апекса, определяемый прямой рентгенографией. Большинство однокорневых зубов и больших каналов моляров измеряются №25, другие каналы – 15 или 20, даже №10. При склерозе или искривлении канала требуются малые инструменты, у детей и подростков – большие номера. Файл вводится на ожидаемую длину без усилий. Если этого не происходит, необходимо использовать инструмент меньшего размера. Если инструмент опять упирается в плотное образование, необходимо сделать рентген-контроль для определения состояния верхушки корня. Если на рентгенограмме файл находится в 1мм от желаемого положения, тогда производится минимальная коррекция и оценивается длина инструмента как рабочая. Определение оптимальной ширины препарирования канала. Минимальная степень ширины канала, которая позволяет использовать пульпэкстрактор, достигает 25 размера. Меньший диаметр канала будет способствовать задержке обрывков живой пульпы, которая может служить очагом воспаления в периодонте. В молярах в первое посещение можно провести препарирование, пульпоэктомию и расширение большого канала. Малые каналы лучше не трогать в первое посещение, только определить при помощи рентгенографии рабочую длину канала. В следующее посещение 135 каналы расширяются как минимум до инструмента №25 – расширение проводится на всю длину канала. (Такой подход возможен при бессимптомном течении или ограниченном воспалении). Основные методы препарирования канала Гуттаперча имеет низкую устойчивость к давлению в узких каналах, следовательно, ее оптимальное использование требует обычной обработки с инструментом минимум №40. В таком случае, канал в виде конуса позволяет ввести штифт на всю длину корня без изгиба или извива кончика. Верхушечная треть канала должна быть отпрепарирована таким образом, чтобы конденсируемый материал мог проникать до верхушки, не задерживаясь у стенок. Это позволяется описанный ниже тип работы. Данная техника может проводится с использованием римеров и файлов. Чтоб избежать скопления в верхушке канала опилок или формирования острых кромок, инструментом, расширявшим верхушечную треть канала, необходимо проходить всю рабочую длину канала после каждого последующего инструмента. Минимальная ширина для использования серебряного штифта может обеспечиваться №25. Классический тест для определения завершения препарирования – это появление чистого белого дентина на витках reamer или file. Многие каналы бывают овальной или лентовидной формы в сечении. В таком случае трудно оценить качество очистки отдаленных от центральной оси участков. Чтоб избежать этого, в зубах с овальными или узкими каналами используют файлы с преимущественным соскребанием дентина со стенок, которые наиболее удалены от оси зуба. Тест чистого белого дентина остается в силе. Step-back (шаг назад) предусматривает обработку канала, начиная от верхушки в сторону коронки. Первый этап – определение рабочей длины. В конце работы апикальная часть должна иметь форму умеренного конуса. Канал расширяется на 2 размера больше исходного на данном уровне (например, если первый K-file был №15, то нужно на данном уровне расширить до №25). Самый большой file, используемый в апикальной области называется основной – master apical file. Следующие 2 номера будут на 1мм короче и т.д. Между каждыми двумя номерами файлов необходимо использовать основной 136 файл на всю длину для реэвакуации. Ближе к коронковой части канал формируется воронкообразный. Эта техника может быть использована во всех зубах. Ящикообразное препарирование апикальной части (apical box preparetion). В некоторых случаях (чаще у резцов) корневой канал в апикальной области может быть шире, чем предполагалось, и будет расширен больше, чем обычно. В связи с этим и предложена техника ящикообразного препарирования апекса, когда пытаются придать цилиндрическую форму канала на длину 2-5мм от апекса. Это легче, чем создание конической формы. Используется К-тип инструменты: K-files размером 8-25 и reamers №30 и более (они более гибкие, чем файлы). Ближе к коронковой части препарируют H-file или машинными инструментами. Апикальную часть расширяют стругающими движениями до свободного движения инструмента (K-file), затем вращающими движениями кончика начинают формировать в соответствии с рабочей длиной – "полочку" на стенке корневого канала. Следующие инструменты вводят в канал, вкручивая до нужного уровня, затем вращают. Или сначала состругивают стенку, а затем вращают инструмент. Расширяют на 3-4 размера. H-file для дальнейшей обработки канала берут на 1 номер меньше. В конце препарирования апикальная треть канала приобретает форму цилиндра. "Step Down" или "Crown down" (шаг вниз) – это метод расширения канала, начиная от устья, который не требует определения рабочей длины в самом начале. Полость зуба заполняют антисептиком (гипохлорид натрия) и вводят в канал первый инструмент. Оптимальным инструментом считается файл №35 для обработки коронковой и средней трети канала (от 1/2 до 2/3 его длины), которая предшествует использованию специальных расширителей (Gates). Рентгенограмма позволяет определить глубину прохождения канала, возможный изгиб. После использования файла №35, канал препарируют №2 Gate, затем №3 без продвижения вглубь канала. Канал промывают. Если №35 файл сразу не проникает на нужную глубину, канал вначале расширяют меньшими инструментами. После препарирования №2 и №3 gates, файлом проходят глубже в канал, который затем расширяют №35 и 40 на глубину, не достигая 3мм до верхушки – это п ре два ри т е л ьн а я рабочая длина канала. 137 Если канал недостаточно широкий, вначале используются инструменты меньших размеров. Затем определяется полная рабочая длина при помощи рентгена либо апекслокатора. Препарирование продолжается вглубь до анатомического сужения канала с использованием меньших файлов – на всю рабочую длину канала. Необходимо убедиться, что апикальная область очищена и расширена не менее №25 файла. Завершают работу сглаживанием стенок, используя №30 и №35 H-files. Может применяться смешанная методика препарирования, когда первые шаги начинают от полости зуба до сужения или изгиба канала. Затем определяется полная рабочая длина и продолжается препарирование канала от апикального сужения в сторону устья. Орошение, промывание канала, работа скользящим инструментом во влажной среде – это обязательное требование на протяжение всего периода работы в канале. Ларгаль Ультра используют для химического расширения каналов. С помощью пипетки внести Ларгаль Ультра в полость зуба, а затем в каналы, используя для этого корневую иглу. Особенности препарирования труднопроходимых каналов Речь идет о длинных, склерозированных или искривленных каналах. Осложнения препарирования корня – это перфорация корня, образование выступов и поломка инструмента. Чтоб избежать этих осложнений, необходимо соблюдать три основных требования. 1. Предварительный изгиб файлов. Труднее всего обнаружить язычный или щечный изгиб, плохо определяемый рентгенографией, поскольку лучи идут перпендикулярно плоскости. Кроме того, стенки канала могут быть иррегулярны в результате наслоений дентина, обломков инструмента, образований в канале. Прямые инструменты при вхождении в такой канал испытывают препятствие. Если reamer вращать в таком положении, на стенке канала будет формироваться выступ, поэтому лучше иметь файл, предварительно изогнутый, который лучше проникает в изогнутый же канал. Если он наткнется на препятствие, вращение ручки позволит кончику скользить и продолжать движение в направлении апекса. Есть два типа предварительного изгиба инструмента. Один тип – это очень крутой изгиб около верхушки. Он используется, когда на рентгенограмме обнаруживается крутой изгиб или препятствие у верхушки корня. Степень кривизны определяется сопоставлением 138 инструмента с рентгенограммой, вплоть до полного совпадения конфигурации. Чтоб избежать задержки инструмента обычно бывает достаточна крутизна изгиба 30-40о. Другой тип – это изгиб по всей рабочей длине. Он может использоваться во всех других случаях. Сгибание инструмента может быть выполнено скольжением по металлической линейке, либо щипцами, пинцетом, ногтевыми фалангами пальцев. Затем требуется повторная стерилизация инструмента, если стерильность не соблюдена. Для контроля направления изгиба инструмента в канале можно использовать "стоп-метки" специальной формы с указателем на изогнутый конец. В некоторых случаях могут применяться машинные инструменты (reamer), однако они чаще приводят к перфорациям, чем ручные. 2. Нарастающая инструментальная обработка. Важно использование стандартизованных инструментов с постепенным увеличением размера, начиная с малого диаметра. Необходимо использовать их так, чтоб они входили на всю рабочую длину без усилий или вращений, приводящих к поломке инструмента или формированию ложных каналов, особенно в узких каналах, где даже малое повышение размера на 0.05мм уже велико. Стандартная рабочая длина (d1–d2) инструмента 16мм, разница в диаметрах d1 и d2 0.3мм, следовательн,о на каждый мм длины ширина увеличивается на 0.02мм, Если на 1мм укоротить №10, то получиться инструмент №12. Применяют эту процедуру, обычно в трудных случаях, размеры №№10, 15, 20, 25 могут быть превращены в №№12, 17, 22, 27. Их удобно использовать перед следующим стандартным номером. 3. Препарирование шаг за шагом позволяет полноценно расширить канал и использовать гуттаперчу для пломбирования. Инструменты для расширения каналов начинают терять свою гибкость после №25. Здесь используется "пошаговое" препарирование. Оно имеет сходство с препарированием в виде "пламени", когда апикальная треть канала расширяется значительно меньше, чем средняя и в области шейки. Канал расширяется с использованием инструментов с нарастающим диаметром и предварительным изгибом вплоть до №25. Если имеется минимальный изгиб канала, и достаточно расширить №30 или 35, то именно так и делают. Поскольку файлы больших размеров не гибкие, то их используют ближе к устью. В типичных случаях "пошагового" препарирования канал, например, может быть расширен №25 до 139 апекса, №30 на 1мм короче, №35 еще на 1мм меньше длина и т.д. Так следует готовить канал при технике конденсации. Под серебряный штифт требуется только двухкратное повышение размера. При введении и выведении инструмента больше срезаются ткани на внутренней поверхности изгиба корня. В процессе препарирования появляется тенденция к выпрямлению канала. Благодаря этому, несколько уменьшается рабочая длина корня. Это следует учитывать, уменьшая длину файла, чтобы предупредить осложнения при пломбировании каналов. Рентгенограмма используется для определения рабочей длины искривленного канала для каждого третьего по ширине инструмента (т.е. если первым был №15, то для №25 нужен новый снимок). При этом отмечаются изменения (сокращения) рабочей длины. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Е.В. Рабочая длина зуба и методы ее определения / Е.В.Боровский, Н.С.Жохова, И.Н.Макеева // Клиническая стоматология, 1998.- №2.- С. 8-11. 2. Боровский Е.В. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей) / Е.В.Боровский, Н.С.Жохова.- М.: АО «Стоматология», 1997.- 63с. 3. Бризенко Б. Препарирование корневого канала // Клиническая стоматология, 1998.- №2.- С. 4-10. 4. Ковецкая Е.Е. Использование апекслокатора в эндодонтии // Экологическая антропология: Мат. VII Междунар.науч.практ.конф. «Экология человека в постчернобыльский период».Минск, 1999.- С. 197-199. 5. Ковецкая Е.Е. Механическая обработка корневого канала с использованием инструментов VDW// Современная стоматология.4/2001.- С. 21-24. 6. Коуэн С. Эндодонтия: Пер. с англ. / С.Коуэн, Р.Бернс.- СПБ.: НПО «Мир и Семья – 95», ООО «Интерлайн», 2000.- 696с. 7. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 8. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 9. Луцкая И.К., Ковецкая Е.Е. Этапы механической обработки корневого канала: Уч.-метод. пособие.- Минск, 2002. – 19с. 140 4.6. Современные материалы каналов (Е.Е.Ковецкая) для заполнения корневых ПЛАН: 1. Классификация материалов для заполнения корневых каналов. 2. Требования к корневому силеру. 3. Материалы для заполнения корневых каналов. Классификация материалов для заполнения корневых ка Завершающий этап эндодонтического лечения – пломбирование корневого канала. В литературе достаточно подробно описаны материалы, обеспечивающие герметизацию корневых каналов. Однако для выбора оптимального материала необходимо знать требования, предъявляемые к нему. Так L.I.Grossman научно обосновал следующие требования к материалам для корневых каналов: легкость введения в корневой канал; заполнение основного и дополнительных каналов; отсутствие усадки при отверждении; устойчивость к действию влаги; бактериостатическое и бактерицидное действие; рентгенконтрастность; отсутствие окрашивания тканей зуба; отсутствие раздражающего действия на ткани периодонта; стерильность или легкость стерилизации; легкое удаление из корневого канала при необходимости. В настоящее время методики пломбирования корневых каналов предусматривают сочетание различных форм гуттаперчи с корневым цементом (силером) и обеспечивают заполнение корневого канала на контролируемую глубину. Согласно современной классификации, материалы для заполнения корневых каналов делятся на следующие группы: пластичные (нетвердеющие, твердеющие) и первичнотвердые. Нетвердеющие пасты рассасываются в канале, не обеспечивают длительной надежной обтурации апикального отверстия, поэтому в настоящее время для постоянного пломбирования не применяются, Однако они достаточно эффективны в качестве средства для временного пломбирования к.к. Пластичные твердеющие материалы называются эндогерметиками, или силерами. Согласно другой классификации, материалы для заполнения корневых каналов подразделяются на: 141 1. Силеры – закупоривающие, герметизирующие вещества 2. Филеры – вещества, заполняющие просвет корневого канала. Гуттаперча в качестве филера используется в стоматологии более 100 лет. Её готовят из высушенного сока бразильских или малазийских деревьев. Существуют две формы гуттаперчи: α и β. Для изготовления гуттаперчевых штифтов используется β-форма. Гуттаперча отвечает основным требованиям, предъявляемым к корневому наполнителю. Она достаточно легко вводится в корневой канал, а при необходимости повторного лечения или изготовления штифтовой конструкции, может быть удалена. Материал индифферентен по отношению к тканям зуба и периапикальной области, не раздражает их и не вызывает аллергических реакций. Гуттаперча устойчива к действию влаги, не разрушается и не рассасывается в корневом канале. Гуттаперчевые штифты рентгенконтрастны, что позволяет провести контроль качества пломбирования. Кроме того, штифты обеспечивают заполнение корневых каналов до заданного уровня. Однако гуттаперча имеет недостатки: отсутствие адгезии к тканям дентина корня, невозможность блокировать передвижение и размножение микроорганизмов в корневом канале. Эти недостатки компенсируются использованием силеров, которые заполняют неровности и небольшие пространства между штифтом и стенкой корневого канала, действуют как смазка, что облегчает установку штифтов, а также заполняют открытые дополнительные канальцы апикальной дельты. Требования к силеру Идеальный корневой силер должен отвечать следующим требованиям: 1. Иметь вязкую консистенцию и обладать хорошей адгезией к стенке канала. 2. Иметь достаточное рабочее время, которое позволит качественно запломбировать канал корня. 3. Обеспечивать механическую, а по возможности и химическую связь между дентином и гуттаперчей. 4. Иметь очень мелкие частицы порошка, которые хорошо смачиваются жидкостью и перемешиваются, обеспечивая гомогенную консистенцию силера. 142 5. Быть рентгенконтрастным, что позволит оценить качество пломбирования канала. 6. Иметь минимальную усадку или расширяться при отвердевании. 7. Обладать бактерицидным и бактериостатическим действием. 8. Быть биологически нейтральным, не раздражать периапикальные ткани. 9. Не растворятся в тканевых жидкостях. 10. Не окрашивать ткани зуба. Силеры делятся на несколько групп: цинк-фосфатные цементы; препараты на основе цинкоксиэвгенола; материалы на основе эпоксидных смол; стеклоиономерные цементы; полимерные материалы, содержащие гидрооксид кальция; препараты на основе резорцин-формалиновой смолы; материалы на основе фосфата кальция. Материалы для заполнения корневых каналов Цинк-фосфатные цементы. К положительным свойствам этого материала относили легкость введения в канал, низкую растворимость в тканевой жидкости, хорошее прилегание к стенкам к.к., рентгенконтрастность. Однако этот материал имеет серьезные недостатки, которые сводят на нет достоинства цинк-фосфатных цементов как препаратов для пломбирования корневых каналов. Препараты на основе цинкоксиэвгенола или цинкоксиэвгеноловые цементы являются высоко эффективными эндогерметиками. При смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция образования нерастворимой соли эвгенолята цинка..Цинкоксиэвгеноловые цементы (ЦОЭЦ)имеют ряд положительных свойств: пластичны, хорошо вводятся в корневой канал, а при необходимости легко удаляются из канала;медленно затвердевают при отсутствии влаги, не раздражают ткани периодонта; рентгенконтрастны; химически соединяются с оксидом цинка гуттаперчевого штифта и образуют стойкую корневую пломбу; Практически все силеры данной группы содержат формальдегид в той или иной форме, поэтому во время или после застывания они выделяют формалин, который оказывает противомикорбное действие. Однако ЦОЭЦ имеют высокую растворимость, если используются в качестве единственного материала для пломбирования корневого канала, иногда окрашивают ткани зуба, быстро застывают в присутствии влаги, выходят за верхушечное 143 отверстие при пломбировании, что ограничивает показания к их применению. Введение в состав цемента кортикостероидных препаратов (гидрокортизона и дексаметазона) позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакий со стороны периодонта. Антисептики (дийодтимол и параформальдегид) обеспечивают обезвреживание органических остатков в дентинных трубочках и дельтовидных ответвлениях. По мере твердения пасты это действие ослабевает. Имеется также группа силеров на основе полиакриловой кислоты – стеклоиономерные цементы (СИЦ), которые состоят из алюмофторсиликатного стекла и полиакриловой кислоты. Данные силеры биосовместимы с тканями зуба, не вызывают аллергических реакций, обладает бактерицидным действием, выделяют фтор, который укрепляет ткани зуба, что расширяет показания к ортопедическому лечению. СИЦ не боятся влаги, не растворяются, химически соединяются с дентином и гуттаперчей, что обеспечивает качественную обтурацию корневого канала. Данные материалы не окрашивают ткани зуба и могут использоваться с композиционными материалами. Недостатком СИЦ является ограниченное рабочее время, что требует высокого мастерства при пломбировании канала корня зуба и, следовательно, ограничивает их использование в клинике. Представителями СИЦ являются Endion (VOCO), Ketac-Endo (Espe). Они не окрашивают ткани зуба и могут использоваться с композиционными материалами. Материалы на основе органических смол также широко используются в эндодонтии в качестве силеров. По данным литературы, представители этой группы биосовместимы, не раздражают ткани периодонта, обеспечивают хорошую герметизацию корневого канала. Их преимущества – простота замешивания, достаточное рабочее время, небольшая вязкость, резиноподобная консистенция после застывания. Однако силеры на основе органических смол имеют ряд недостатков. При работе с ними требуется абсолютно сухой корневой канал и отсутствие перекиси водорода, которая ингибирует процесс полимеризации. Описаны также случаи аллергических реакций на введение этих силеров, интенсивные постпломбировачные боли, 144 возможность выведения за верхушечное отверстие, мутагенные свойства. Представителями данной группы материалов являются AH-26, AH-plus (Densply), Endofill (RoekoSealAutomix). Полимерные материалы, содержащие гидрооксид кальция широко применяются в эндодонтии. Например, Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Vitapex (Metadent). По данным литературы такие материалы используются для лечения апикальных периодонтитов, так как обладают остеогенным эффектом. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение (пособие для врачей).- М.: АО «Стоматология», 1997.- 63с. 2. Ковецкая Е.Е. Выбор силера для пломбирования корневого канала // Современ. стоматология.- 2004.- №1.- С.32-35. 3. Ковецкая Е.Е. Опыт использования стеклоиономерных цементов в эндодонтии // Клинич. имплантология и стоматология.- 1999.- №2.С.45- 48. 4. Коуэн С. Эндодонтия: Пер. с англ. / С.Коуэн, Р.Бернс.- С.-Пб: НПО «Мир и семья - 95»; ООО «Интерлайн», 2000.- 696с/ 5. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 6. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 7. Луцкая И.К., Чухрай И.Г., Марченко Е.И., Ковецкая Е.Е. Аспекты использования СИЦ в стоматологической практике // Достижения медицинской науки Беларуси: Рец. науч.-практ. ежегодник.- Минск: БелЦНМИ, 2000.- С. 189-190. 8. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология.- СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001.- 390 с. 145 4.6. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения зубов (И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай) ПЛАН: 1. Оценка результатов эндодонтического лечения. 2. Ошибки и осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения. 3. Обоснование профилактики осложнений. Оценка результатов эндодонтического лечения Для оценки эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование через определенные промежутки времени. Рекомендуемая длительность наблюдения составляет от 2 до 4 лет. При оценке качества эндодонтического лечения об успехе свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Результаты лечения корневых каналов не могут рассматриваться как успешные, если при рентгенологическом обследовании установлено, что очаг поражения сохранился без изменений. Если по истечении 4 лет полной ликвидации очага поражения не произойдет, лечение корневых каналов считается неэффективным. Эндодонтические вмешательства оцениваются как некачественные, когда по данным рентгенологического обследования установлена следующая динамика: очаг появился после эндодонтического лечения или ранее существовавшее поражение увеличилось в размерах; очаг остался без изменений в течение 2-4 летнего периода наблюдений; имеются проявления в виде жалоб, клинические симптомы и рентгенологические признаки патологического процесса; имеются признаки продолжающейся резорбции или гиперцементоза корня. При безуспешном терапевтическом воздействии рекомендуется качественно перелечить корневой канал, подвергнуть зуб хирургическому лечению, а при отсутствии эффекта – удалить. Исключение составляет ситуация, когда обширный очаг поражения ликвидирован, но осталось неравномерное расширение 146 периодонтальной щели. Этот дефект может рассматриваться как рубцовые изменения тканей, а не признак продолжающегося заболевания. В этом случае рекомендуется продолжить наблюдение. Ошибки и осложнения, возникающие на этапах эндодонтического лечения Причинами снижения эффективности пломбирования корневых каналов могут быть погрешности, допускаемые на этапах эндодонтического лечения. Последние можно условно разделить на три группы: 1) подготовительные манипуляции, предшествующие обработке корневого канала; 2) этап непосредственной обработки корневого канала; 3) этап пломбирования корневого канала. Ошибки и осложнения, возникающие на подготовительном этапе: инфицирование корневого канала; отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; перфорация дна и стенок полости зуба. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе механической обработки корневого канала: обтурация просвета корневого канала дентинными опилками; образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»); чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»); перфорация стенок корня; разрушение анатомического (физиологического) сужения; перелом инструмента в канале. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе пломбирования корневого канала: неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала; выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия; продольный перелом корня. Обоснование профилактики осложнений Инфицирование корневого канала. Большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал. Предупредить инфицирование канала при локализации кариозной полости на проксимальной поверхности или в придесневой области возможно, если после тщательной некротомии изолировать зуб с помощью ретракционных нитей и матриц. Затем восстановить 147 отсутствующую стенку полости (II или V класса) пломбой из классического или модифицированного полимером реставрационного СИЦ с сохранением центрального просвета полости. Это обеспечит прямой доступ к устьям каналов и исключит возможность просачивания ротовой жидкости вдоль десневой стенки. Кроме того, в случае применения девитального метода лечения пульпита, создание недостающей стенки полости позволит избежать проникновения параформа через дентинную повязку в ткани маргинального периодонта (пародонта). Следствием формирования плохого доступа к устьям каналов является ряд осложнений. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба. Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов. Впоследствии такой зуб становится очагом хронической инфекции. При наличии клинических признаков неблагополучия потребуется тщательная ревизия полости зуба, целью которой является обнаружение пустого канала, его обработка и пломбирование. Мерой профилактики является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью, стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин. Осложняет создание доступа в каналы наличие кальцификатов в полости зуба. Шероховатая поверхность и извитой вход в устье корневого канала препятствуют проведению механической обработки. Создание уступа на стенке канала в его устьевой или средней трети затрудняет удаление из канала пульпы и других продуктов механической обработки. Попытка сгладить образовавшийся уступ, которая сопровождается приложением значительных усилий, может закончиться перфорацией стенки корня либо переломом эндодонтического инструмента. В ряде случаев для формирования адекватного доступа может потребоваться дополнительное иссечение здоровых участков эмали и дентина. Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе раскрытия и формирования полости может обернуться серьезными осложнениями и привести к некачественному эндодонтическому лечению. Вместе с тем, чрезмерное, излишнее удаление тканей зуба в 148 процессе раскрытия полости приводит к снижению устойчивости зуба к механическому воздействию. Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам. В ряде случаев причинами перфорации становятся: недостаточное или напротив чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок. Профилактическими мерами являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента. Устранение перфорации стенок полости не вызывает проблем и осуществляется путем обычного пломбирования с применением современных матричных систем. Перфорация дна полости зуба, особенно в области фуркации корней имеет неблагоприятный прогноз и требует хирургического вмешательства. Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения. Мерами предупреждения и устранения подобного осложнения является осторожное прохождение канала на всю длину до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго инструмента с увеличивающимся диаметром, а также промывание просвета канала растворами. Образование апикального расширения (эффект «воронказубцы» (Zipping)) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала из-за соскальзывания кончика инструмента при вращении может образоваться эффект «воронка149 зубцы», который затрудняет правильное формирование и пломбирование корневого канала. Причиной является использование негибких файлов большого размера, либо блокада просвета канала дентинными опилками, а также при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку. Профилактика образования зубцов заключается в детальном анализе рентгенограммы зуба и строгом соблюдении режима работы. Риск чрезмерного продольного расширения канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) достаточно высок при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины: использование жестких, негибких файлов; чрезмерное расширение узких искривленных каналов без учета толщины их стенок, а также недооценка степени кривизны корня. Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала. Меры профилактики заключаются в изучении степени кривизны корневого канала и оценке толщины стенок корня на основании данных рентгенологического исследования. В процессе механической обработки изогнутых каналов рекомендуется предварительно изгибать эндодонтические инструменты, применять методику, предусматривающую преимущественную обработку стенок канала по его наружной кривизне, использовать безопасные файлы. Расширение узких, искривленных каналов следует проводить не более чем на 2-4 номера по сравнению с первоначальным размером. Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Профилактика заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала; строгом соблюдении технологии препарирования апикальной части канала, а также предотвращении блокады просвета канала дентинными опилками. Перфорации стенок корневого канала происходят чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней. Мерами профилактики различного рода перфораций являются: хороший доступ к устьям корневых каналов; анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы. В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета 150 канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала. Необходимо строго соблюдать режим работы с эндодонтическими инструментами, исключать чрезмерное давление, использовать файлы с неагрессивной верхушкой. Традиционно перфорационный ход в корневом канале заполняют стеклоиономерным цементом, твердеющей пастой, гидроокисью кальция либо гуттаперчей. В случае локализации перфорации в области апикальной трети корня показана резекция верхушки. Результат лечения зубов с перфорациями является наименее предсказуемым. Иногда удается сохранить зуб лишь на некоторое время, а затем возникает необходимость в его удалении. Поэтому актуальной является профилактика возникновения перфораций. Риск перелома инструмента в корневом канале очень высок в случае деформации файла, изгиба, раскручивания витков и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов. Основными причинами данного осложнения являются: отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения инструмента; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, из которого изготовлен инструмент, обусловленная многократным его использованием. Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы (максимальный угол поворота), использованием его по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов. Особого внимания заслуживает контроль качества эндодонтических инструментов. При переломе инструмента в канале самым распространенным методом дальнейшего лечения является включение обломка в «корневую пломбу». Можно попытаться освободить обломок инструмента путем расширения просвета корневого канала и затем извлечь его с помощью тонкого пинцета или зажима типа «москит». Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала, в основном, обусловлено неправильным определением рабочей 151 длины, неполным прохождением канала, применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). Клинический опыт показывает, что жидкая консистенция пасты не позволяет уплотнить ее в канале. В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования. Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала, в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации материала в корневом канале. Выведение гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного гуттаперчевого штифта. Проталкивание основного штифта за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи. Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения. Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Перелом корня возможен при сильном боковом давлении на спридер при конденсации гуттаперчевых штифтов. Мерой профилактики является оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов. Боли после эндодонтического вмешательства могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят 152 кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия. Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. Следующей причиной продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи. Результаты собственных клинических исследований показали, что извлечение гуттаперчевых штифтов из корневых каналов и временное пломбирование способствовали устранению болевых ощущений и купированию воспалительного процесса в подавляющем большинстве случаев. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ковецкая Е.Е. Методы определения рабочей длины корневого канала // Современная стоматология, 2006.- №3.- С. 35-39. 2. Ковецкая Е.Е. Оценка эффективности проведения основных этапов эндодонтического лечения: Автореф. дис. …к.м.н.- Минск, 2004.21с. 3. Луцкая И.К. Обоснование выбора метода эндодонтического лечения // Новое в стоматологии. - 1997.- № 2.- С. 9-14. 4. Луцкая И.К. Практическая стоматология.- 4-е изд.- Мн.: Выш.школа, 2003.- 359с. 5. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. 153 Раздел V. Эстетическая стоматология 5.1. Клиническая анатомия зуба. Эстетическая функция зуба (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Общие анатомические признаки. 2. Признаки принадлежности зуба. 3. Групповая принадлежность. 4. Аномалии постоянных зубов. Общие анатомические признаки Знание анатомического строения зуба обеспечивает практическому врачу правильность и точность манипуляций, позволяет предупредить ошибки и осложнения в диагностике, лечении и профилактике заболеваний зубов. Особую роль знание анатомии зуба играет в восстановительной стоматологии, когда свойства композиционных материалов позволяют воссоздать оптимальные формы, размеры, контуры любого зуба. Размеры и формы зубов, их положение в зубном ряду могут существенно влиять на оптические или эстетические характеристики твердых тканей (эмали и дентина). Зубы являются составной частью жевательного аппарата и располагаются на верхней и нижней челюстях, образуя зубные ряды в виде дуг. Верхняя зубная дуга обычно более округлая, нижняя – слегка сдавлена в поперечном направлении. Максимальное количество зубов – 32, по 16 в каждом зубном ряду. В зависимости от расположения и выполняемой функции различают передние зубы, обеспечивающие откусывание пищи и боковые – размалывающие и растирающие пищу. Порядок расположения зубов записывается обычно в виде зубной формулы, в которой группы зубов или отдельные зубы имеют цифровые либо буквенные обозначения. Простейшая зубная формула включает порядковые номера зубов, начинающиеся от центра зубного ряда. Порядок расположения зубов в ней представлен таким образом, как врач-стоматолог видит их у сидящего перед ним пациента, однако называются они в соответствии с реальной локализацией. Например, пятый верхний правый зуб обозначаются цифрой 5 в левом верхнем углу формулы, нижний 154 левый зуб – в правом нижнем ряду и т.д. Зубные ряды считаются полными, если все зубы сохранены. Поскольку каждая полная зубная дуга взрослого человека содержит четыре резца, два клыка, четыре малых коренных и шесть больших коренных зубов, то на каждой стороне челюсти находится два резца, один клык, два премоляра и три моляра. В каждой четверти формулы указываются группы зубов половины челюсти (верхней и нижней). При буквенном обозначении групп зубов используют первую букву из латинского названия. Резцы – incisivi – I, клыки – canini – C, малые коренные – premolares – P, и большие коренные – molares – M. Буквенно-цифровое обозначение формулы зубных рядов изображается следующим образом: I2C 1P2M3. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ в клинике используется зубная формула, в которой каждый зуб имеет обозначение в виде двойного числового кода, где первая цифра означает принадлежность к челюстному сегменту, а вторая – порядковый номер зуба от срединной линии. Анатомически зуб представляет собой коронку и корень, соединяющиеся шейкой. Наиболее выпуклая часть коронки носит название экватор. Выпуклость в области проксимальных поверхностей имеет свое физиологическое значение – обеспечивает контакт между зубами. При пломбировании полостей II, III, IV классов требуется воссоздание контактного пункта, поскольку он препятствует травмированию десневого сосочка, ограничивает подвижность зубов, сохраняя функциональную целостность зубного ряда. Точечный контакт между зубами, характерный для молодых людей, с возрастом превращается в плоскостной за счет притирания проксимальных поверхностей зубов и их мезиального перемещения. Шейкой зуба (collum dentis) называется область перехода коронки в корень. У шейки зуба заканчивается эмалевый покров и органическая оболочка (пелликула) соединяется с внутренней эпителиальной выстилкой десневого края. В результате образуется десневая борозда. Корни зубов (radix dentis) погружены в альвеолу челюстной кости. По их количеству у человека различают однокорневые зубы – резцы, клыки, премоляры (кроме первых верхних); двухкорневые зубы – первые верхние премоляры, нижние моляры; трехкорневые – верхние моляры. 155 Утолщенной своей частью – коронкой (corona dentis) – зуб выступает в полость рта. Различают анатомическую коронку, граница которой проходит по шейке зуба, и клиническую, которая находится над десневым краем. Сразу после прорезывания зуба высота, или длина, анатомической коронки равняется высоте коронки клинической. С возрастом анатомическая коронка укорачивается в результате стирания зуба. Клиническая коронка также укорачивается при повышенной стираемости, но может и удлиняться вследствие заболеваний периодонта (пародонта) и ретракции десны при отсутствии стирания. Поверхность коронки зуба, обращенная в преддверие полости рта, носит название вестибулярной. У фронтальных зубов иначе она называется – губной, у жевательных – щечной. Аналогично обозначаются поверхности корня. В собственно полость рта направлена оральная поверхность зубов (иначе язычная). Поверхности, обращенные к соседним зубам, называются контактными или проксимальными. К центру зубного ряда направлены мезиальные поверхности. На передних зубах они называются медиальными (серединными). С противоположной стороны зуба находятся дистальные поверхности. К зубам противоположного зубного ряда обращены жевательные или окклюзионные поверхности (у резцов – это режущий край, у клыка – бугор). На основании общих признаков зубы различают по принадлежности к правой или левой стороне, к верхней или нижней челюсти, а также к определенным функционально ориентированным группам. Признаки принадлежности зуба Признаки стороны зуба касаются кривизны коронок, соотношения дистального и мезиального углов коронки, наклона корней (признаки кривизны коронки, угла коронки и отклонения корня). Признак кривизны коронки заключается в большей выпуклости вестибулярной части коронки, расположенной вблизи ее мезиального края, и пологим скатом у дистального. Данный признак более четко выражен при рассмотрении зуба со стороны окклюзионной поверхности. 156 Признак угла коронки характеризуется тем, что составленные мезиальной поверхностью и режущим краем (жевательной поверхностью) мезиальные углы значительно острее дистальных (между дистальным краем коронки и окклюзионной поверхностью). Признак наклона корня определяется только на удаленном зубе или на рентгенограмме. Корень либо его верхушка искривляются в дистальном направлении по отношению к продольной оси зуба. Принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти определяется по размерам, форме коронки зуба, количеству и расположению корней. Для обозначения размеров зубов используют следующие понятия. Общая длина включает расстояние от верхушки корня до наиболее выступающей части коронки (режущего края или бугра) вдоль вертикальной оси зуба. Длина (высота) коронки определяется расстоянием от шейки зуба до окклюзионной поверхности. Длина корня измеряется от шейки зуба до верхушки корня, составляя в сумме с длиной коронки общую длину зуба. Ширина зуба – это мезио-дистальный размер (MDcor), толщина зуба – его вестибуло-лингвальный диаметр (VLcor), Tcor – модуль коронки составлен полусуммой MD и VL размеров. Определение размеров зуба производится с помощью штангенциркуля или специальных устройств, позволяющих измерить расстояние между наиболее выступающими точками коронки зуба. Размер коронок современного человека варьируется в значительных пределах. Так, зубы на верхней челюсти крупнее, чем на нижней челюсти. Размеры зубов, в среднем, прямо пропорционально зависят от роста и массы тела человека. Кариесрезистентность зуба связана с его размерами обратной зависимостью. Показано, что интактные моляры меньше кариозных на 0,28мм. У кариесрезистентных лиц вестибуло-лингвальные размеры зубов, в среднем, на 0,18мм меньше, чем у лиц, подверженных кариесу. Групповая принадлежность В зависимости от выполняемой функции все зубы делят на группы, отличающиеся формой коронки и количеством корней. Основные формы коронки следующие: лопатообразная (резцы), конусовидная (клыки), цилиндрическая двухбугорковая (малые 157 коренные зубы – премоляры), цилиндрическая многобугорковая (большие коренные зубы – моляры). На основании внешних признаков зубы можно отнести к отдельным геометрическим формам: прямоугольник, треугольник, овал. В зависимости от принадлежности к определенной группе бывают либо хорошо выраженные углы в сочетании с широкой коронкой в пришеечной области (прямоугольная форма), сужающаяся в пришеечной трети коронка (треугольная форма), сглаженные углы, что придает зубу вид овала. Каждая из этих групп имеет свои особенности перехода вестибулярной стенки в проксимальные, а также формы язычной поверхности. Обычно для фронтальной группы одного зубного ряда характерен один тип: латеральный резец, независимо от размеров, по форме соответствует центральному. Поэтому отсутствующие в дуге зубы воссоздаются в соответствии с сохранившимися. Форма зубов также взаимосвязана с расположением их в зубной дуге: прямоугольные зубы чаще располагаются лингвально, а овальные – вестибулярно. Прямоугольная форма зубов характерна для «прямоугольной» зубной дуги, овальные и треугольные зубы помещаются в челюсти соответственной формы. В первом случае центральные и латеральные резцы стоят почти на одной прямой, во втором – по дуге, в третьем – резцы имеют более или менее выраженный поворот дистального угла в язычную сторону. Кроме классических анатомических форм зубов обнаруживаются варианты или дефекты строения коронок и корней, затрудняющие диагностику и требующие коррекции при лечении некоторых заболеваний. Аномалии постоянных зубов Аномалии количества. Патологические процессы в организме на стадии закладки и начального периода развития зубов могут приводить к частичному или полному отсутствию зубов: гиподонтии или анодонтии. Наличие сверхкомплектных зубов называют гипердонтия. В ряде случаев сверхкомплектные зубы выявляются только на рентгенограммах, не имея тенденции к прорезыванию. Непрорезавшиеся сверхкомплектные зубы могут представлять картину «зуб в зубе». В тех случаях, когда зубной зачаток образует двойную коронку с единым корнем говорят о геминизации. 158 Аномалии размеров. Прорезывание зубов, превышающих по размерам рядом стоящие зубы, называют макродентией: зубы имеют крупную коронку и длинные корни. Микродентия – наличие зубов, имеющих размеры, меньше обычных. Коронка зуба может быть уменьшена в размерах при нормальном соотношении пульпы и твердых тканей. Одним из вариантов является редукция латерального резца. Размеры зубов могут быть меньше, за счет снижение объема одной из тканей. Недостаточный амелогенез характеризуется малым объемом или отсутствием эмали. При этом форма может быть конической или цилиндрической. Недостаточный дентиногенез сопровождается дефицитом отложения дентина. Одним из характерных признаков служит укорочение корней зубов. Отмечается резкое сужение корневых каналов. Низкая минерализованность тканей, нарушение эмалево-дентинного соединения приводят к скалыванию эмали, быстрому стиранию твердых тканей, образованию трещин. Чрезмерное продуцирование гипофизом гормона роста может приводить к акромегалии. Аномалии формы. Нарушение формы коронок, известное как зубы Гетчинсона, характеризует один из признаков врожденного сифилиса. Чаще всего аномалия касается центральных резцов на верхней челюсти. Одни авторы описывают лопатообразный, другие – бочкообразный вид резцов с полулунной вырезкой на режущем крае. Выраженность боковых валиков характеризует индивидуальный признак резца – лопатообразность. Лингвальный бугорок может присутствовать на верхних и нижних резцах и клыках. Такой дефект как инвагинация зуба (dentis invaginatus) – врастание минерализованной части, – наиболее часто встречается в латеральных резцах верхней челюсти и ранжируется от небольшого язычного углубления в коронке до явного и очевидного аномального образования «зуб в зубе», выявляемого визуально или рентгенологически. Нередко стоматологи теряются, когда видят такие зубы и зачастую удаляют их, особенно когда выявляют околокорневые поражения или кисту. В большинстве же случаев возможно эндодонтическое лечение. Восстановление анатомической формы коронки производится в соответствии с видом симметричного зуба, если это не приведет к эстетическому дефекту. В противном случае производится коррекция форм и размеров обоих симметричных зубов. 159 Зубной выступ (выпячивание зубов) возникает в результате образования складки внутреннего эпителия эмали в звездчатом ретикулуме на стадии развития зуба. Выступающий эмалевый эпителий и подлежащие клетки зубного сосочка формируют эмалевый бугорок с дентинной сердцевиной, который центральным каналом соединен с пульпой. Этот бугорок придает зубу вид вулкана. Зубные «выступы» часто имеют ход извне в пульпу через центральный канал в коронке зуба. Они встречаются, как правило, на премолярах нижней челюсти. Корневая борозда (нёбная борозда) наиболее характерна для верхнечелюстных латеральных резцов, известна и как нёбногингивальная или дистолингвальная борозда. Может обнаруживаться на центральных резцах верхней челюсти, иногда на губной поверхности. Дефект обычно начинается в области бугорка и продвигается апикально, чаще в дистальном направлении вдоль поверхности корня, варьируясь по своей длине. Кроме дефектов строения зуба, представляющих свои проблемы в диагностике и лечении зубов, встречаются клинические случаи, вызывающие затруднения в силу ограниченных и нетипичных симптоматических проявлений. Это касается трещин зуба, формирующихся прижизненно и влияющих на анатомические формы зуба. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Основы эстетической стоматологии.- Минск: Современная школа.- 2005.- 332с. 2. Луцкая И.К. Практическая стоматология: Справ.пособие.- 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 359с. 3. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии.Москва, 2006. 160 5.2. Определение цвета (Луцкая И.К., Н.В.Новак) в эстетической стоматологии ПЛАН: 1. Оценка информации. 2. Рекомендации по оптимизации эстетических работ. 3. Инструкция по использованию Pensler Shield. Оценка информации Одним из основных этапов эстетической работы, обеспечивающих высокую эффективность врачебного вмешательства, является выбор оптимальных оттенков цвета зуба. Объективную оценку всей гаммы окраски каждого зуба, его участков, а также в целом зубного ряда в равной степени можно отнести и к диагностической процедуре, и к лечебным мероприятиям. Стоматологу важно знать психологию зрительного восприятия и особенности влияния окружающих факторов на возможные отклонения зрительных реакций. Поэтому обучение, тренировка, калибровка выбора оттенков должны включать, по крайней мере, два важных момента: изучение механизмов зрительного восприятия и анализ адекватности оценки того, что мы видим. Как известно, осознание характеристики объекта не всегда соответствует действительности или тому, что отражает сетчатка глаза. Выбор оттенков цвета зубов в значительной степени зависит именно от субъективного восприятия, а не только от объективного отражения действительности, поскольку эта процедура требует привлечения мыслительного процесса. Рекомендации по оптимизации эстетических работ Сам факт существования физиологических и психологических механизмов зрительных ощущений и восприятий требует учитывать их на этапах оценки и воспроизведения размеров, формы, цветовых оттенков при воссоздании оптимальных оптических и морфологических свойств зуба различными путями: от простейших (пломба) до сложных (протезы), а также при отбеливании отдельных зубов или зубных рядов. 1. Наличие аспекта "субъективного" в восприятии обусловливает участие в оценке качеств объекта обследования не менее трех 161 наблюдателей и принятие во внимание не менее двух совпадений мнений. Отсюда, выбор оттенка цвета эмали при отбеливании, равно как и при создании винирного покрытия, производится врачомстоматологом с обязательным участием ассистента и самого пациента. Если требуется участие зубного техника в выполнении части работы, то он должен получить от врача четкие инструкции в отношении форм, размеров, окраски. Они должны иметь как описательную часть, так и возможное количественное выражение параметров. С этой целью используется, в частности, стандартная шкала цветов VITA или эталоны фирм-изготовителей конкретных материалов. 2. Условнорефлекторный характер механизма зрительных ощущений и восприятий диктует необходимость длительной профессиональной тренировки, основы которой закладываются в процессе обучения в институте, однако не должны прекращаться после завершения учебы. 3. Поскольку порог чувствительности анализатора зависит не только от таких факторов как природа, интенсивность раздражителя, но и длительность воздействия, рассматривание и оценка окраски не может производиться вскользь, второпях. Более того, при детальном, внимательном наблюдении, такое свойство зрительного анализатора как адаптируемость позволяет даже при отсутствии хорошего естественного освещения рассмотреть отдельные черты объекта. 4. Свойство взаимодействия различных ощущений обусловливает необходимость учитывать окружающую обстановку, а именно в рабочей комнате не должно быть посторонних звуков, тем более, шумов, вспышек света, пыли, температурного дискомфорта, которые могут повлиять на эффективность эстетического лечения. 5. Исключить явление метамеризма (влияние природы и температуры источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку оттенков при естественном, а затем уточнение при искусственном освещении. Более того, глаз должен "отдохнуть" от воздействия яркого света лампы или цветов одежды пациента прежде, чем начнет оценивать оптические свойства зуба. 6. Серьезнейшее влияние на объективное определение оттенков цвета оказывает такая характеристика как контраст ощущений – изменение "впечатления" в зависимости от предшествующего или сопутствующего фона. Так, на белом поле любой объект кажется 162 темнее, а на черном поле – светлее. Поэтому, производя оценку оттенков цвета зуба, необходимо использовать постоянный фон. Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18%. Выпускаются специальной формы серые карты, с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Используется именно серый фон, в связи с тем, что он не создает резкого контраста оттенкам зуба, будучи достаточно нейтральным. Серый цвет практически не формирует так называемую следовую реакцию (после голубого цвета, например, появляется ощущение оранжевого). Инструкция по использованию Pensler Shield Для оценки интенсивности окраски эмали или подбора необходимых эмалевых и дентинных цветов композиционных материалов, керамических масс применяют стандартную шкалу цветов Vita или специальные эталоны, выпускаемые различными фирмами в комплекте с композитами. Зуб-эталон подходящего цвета помещается в прорезь "Pensler Shield" таким образом, чтоб он оказался весь на сером фоне карты. Режущий край эталонного зуба обращен от центра к вырезу, что позволяет вплотную подвести его к исследуемому зубу пациента. Необходимо сравнивать вблизи режущий край зуба и режущий край эталона, пришеечную область одного с соответствующим участком другого, таким же образом оценивается и область экватора. Поворачивая карту, нужно сопоставить боковые поверхности зубов. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным участком зуба пациента. Необходимо осмотреть зуб вначале под прямым углом к поверхности, а затем под различными углами, так как отклонение луча может влиять на ощущение цвета. Например, цвет становится более рассеянным при увеличении угла обзора. На субъективное восприятие может влиять анатомическая форма и поверхность зуба. Незначительные изгибы и микровыступы придают яркость и блеск эмали. Выступы делают лучи мягче и рассеяннее, в результате цвета становятся менее контрастными. Наиболее частой ошибкой при восприятии цвета бывает желание врача вначале провести препарирование зуба, считая, что это позволит затем рассматривать его в более удобной позиции. Однако не следует забывать, что за время работы рецепторы глаза 163 утомляются от блеска зуба, и острота зрения резко снижается. Кроме того, эмаль в процессе работы высыхает и становится белее, менее прозрачной. Истончение эмали, а в ряде случаев и обнажение дентина придают зубу желтоватые оттенки. Конкретное исполнение процедуры. При отбеливании зубов и изготовление виниров чаще всего оценивают характеристики фронтальной группы (резцы и клыки) верхней челюсти. Условно делят каждый зуб тремя вертикальными и тремя горизонтальными линиями на 9 сегментов, которые по своей локализации относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам зуба в вертикальном направлении, а также к мезиальным, медиальным и дистальным – в горизонтальном. Каждый из сегментов можно характеризовать подробно, присвоив ему конкретное название, например: пришеечный (придесневой) средний участок, или центральная область зуба, или средне-мезиальная часть. В амбулаторной карте такая характеристика может быть представлена в виде схемы. Схема заполнения в медицинской карте. Лицо: квадратное, круглое, овальное, грушевидное, сложной конфигурации (нужное подчеркнуть). Улыбка: мужская, женская, широкая, открывает десну, несимметричная (подчеркнуть). Зубные дуги: верхняя закрыта губой, нижняя закрыта губой, прикус ортогностический, имеются индивидуальные особенности, требуется коррекция (подчеркнуть). Блеск: выражен, невыражен, матовый вид. Цвет волос: черный, темно-каштановый, светло-каштановый, темнорусый, светло-русый, белый (седые волосы). Цвет кожи: белый, слегка смуглый, смуглый, желтоватый, черный. В процессе подбора оттенков композиционного материала производится сравнение каждого сегмента зуба с подходящим эталоном, тщательно и последовательно. Затем осуществляется сравнение отобранных эталонных цветов с соседними зубами, чтобы поставленная пломба (винир) или предполагаемая степень отбеливания зуба не выделялась на фоне зубного ряда. Во всех случаях, при любых работах, связанных с коррекцией цвета, будь то отбеливание зубов или их реставрация, необходимо соблюдать гармоничность сочетания искусственно подобранных оттенков с естественным видом зубных рядов. 164 Заполнение карты предусматривает также отметку линии улыбки. В проксимальных отделах оттенки цвета могут меньше отличаться как бы "скругляя" зубы у женщин и подбираться более резко, подчеркивая формы у мужчин (женская и мужская улыбки). Фотография, характеризующая состояние зубов, также повышает объективность оценки качества работы. Однако не следует забывать об оптических эффектах, связанных с фотографированием. На оттенок цвета может влиять явление метамеризма, блики, качество пленки и т.д. Поэтому сравнительная фотосъемка должна выполняться профессионально. Оптимально скомпонованная карта обследования, включающая все необходимые для эстетической работы разделы, позволяет объективизировать получаемые результаты опроса и осмотра, добиться взаимопонимания с зубным техником и максимальной эффективности в выборе цвета, формы, внешнего вида восстановительных конструкций. В условиях хозрасчета такая карта позволяет наглядно объяснить пациенту необходимый объем работы, показать количество, качество стоматологических материалов и стоимость планируемых воздействий. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Измайлов Ч.А. и др. Психофизиология цветового зрения. – М.: Издво МГУ, 1989. – 205с. 2. Луцкая И.К. Основы эстетической стоматологии.- Минск: Современная школа.- 2005.- 332с. 3. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии.- Москва, 2006. 4. Луцкая И.К., Новак Н.В. // Стоматологический журнал.– 2004.- №4. – С .5-8. 5. Луцкая И.К., Новак Н.В. Определение цвета в эстетической стоматологии: Учеб.-метод. пособие. – Минск, 2001. – 19 с. 6. Луцкая И.К., Новак Н.В.// Институт стоматологии.- 2004.- №5.– С. 70-71. 7. Луцкая И.К.Эстетическая стоматология.– Минск: «Беларуская навука», 2000. – 248 с. 8. Максимов В.В. Трансформация цвета при изменении освещения. – М.: Наука, 1984. – 160 с. 9. Пэдхем Ч., Сондерс Дж. Восприятие света и цвета.– М.: Мир, 1978. – 256 с. 165 5.3. Нарушение цвета зуба (И.К.Луцкая, Е.И.Марченко) ПЛАН: 1. Классификации. 2. Приобретенные аномалии окраски зуба. 3. Аномалии цвета, связанные с нарушением развития и минерализации зуба (врожденные). 4. Изменения цвета зубов, связанные с наследственными заболеваниями. Классификации Нарушения (аномалии) цвета зуба можно классифицировать: • по происхождению: приобретенные; врожденные (нарушение развития и минерализации); наследственные. • по глубине поражения: образования на зубе; поверхностные пигментации; глубокие пигментации. • по числу пораженных зубов: локальные (единичные зубы) и системные аномалии цвета. • в зависимости от пути проникновения пигментов: экзогенные и эндогенные. • в зависимости от состояния пульпы: пигментация интактных зубов и девитализированных. • по распространенности: отдельные пятна на эмали; окрашивание 1/3-1/2 части поверхности зуба; пигментирована полностью коронка зуба; пигментация в сочетании с дефектами твердых тканей. • по внешнему виду: прозрачная эмаль; матовая, меловидная эмаль; пигментированная эмаль (дентин) – желтая, коричневая, серая, черная окраска. Приобретенные аномалии окраски зуба Образования на зубе. Поверхность зуба в результате непосредственного взаимодействия с внешней средой в ряде случаев приобретает более или менее стойкую окраску. Нормальный цвет эмали может маскироваться зубным налетом, который особенно легко и быстро образуется при низком гигиеническом уходе за полостью рта. Зубной налет локализуется в ретенционных пунктах зуба: ямках и фиссурах, на проксимальных поверхностях (от десен до контактных 166 пунктов) и в пришеечной области на язычной и вестибулярной поверхностях. Значительное количество мягкого налета придает зубу белесоватый вид, особенно при высушивании. Однако по отношению к эмали мягкий налет является внешним образованием, не затрагивающим существенно структуры зуба. В ряде случаев отмечается окрашивание его пищевыми продуктами, напитками, лекарственными веществами. Появление на зубах зеленого налета свидетельствует о поражении пелликулы зуба, в которую внедряются хромогенные грибы. Клинически зеленый налет проявляется в виде каймы в придесневой части зуба. Эмаль в этой области тускнеет, приобретает серый оттенок. Наиболее часто зеленый налет встречается в детском возрасте. Для полного его устранения требуются профессиональные воздействия. Локальное нарушение окраски эмали и дентина. Локальные поверхностные поражения эмали под влиянием экзогенных воздействий в виде ограниченных пятен чаще всего наблюдаются как результат очаговой подповерхностной деминерализации эмали при начальном кариесе и на ранних этапах кислотного некроза. Начальный кариес проявляется в виде белесоватого помутнения эмали – меловидного пятна. Поверхность эмали клинически не изменена, при зондировании не определяется шероховатость или болезненность. При высушивании зуба кариозный участок приобретает молочно-белый вид. Изменение оптических свойств эмали происходит в результате повышения микропористости подповерхностных слоев эмали, связанного с ее деминерализацией. Silverstone (1973) описал кариозное поражение, разделив его на зоны в зависимости от степени деминерализации следующим образом: полупрозрачная зона (фронт пятна); темная зона, отделяющая тело поражения от полупрозрачной зоны; поверхностный интактный слой. Может наблюдаться пигментация кариозного пятна с различными оттенками коричневого цвета на фоне клинически интактной поверхности зуба либо в сочетании с кариозным дефектом. Пигментация эмали и дентина может развиваться как результат проникновения красителей в прижизненные трещины зуба. Степень интенсивности, глубина и площадь окрашивания при этом 167 варьируются в широких пределах, что связано с многообразием локализации, формы, распространенности, степени повреждения твердых тканей. Локальное внешнее или внутреннее нарушение цвета живого зуба может отмечаться как результат травмы в период его формирования. Если травмируется временный зуб, продукты распада клеток крови поступают в ткани зачатка постоянного зуба и могут инкорпорироваться в минерализующийся матрикс эмали. Травма зуба может обусловливать розовую окраску вследствие внутреннего кровоизлияния. Постоянные зубы могут травмироваться и при этом, оставаясь живыми, пигментироваться в тех случаях, когда продукты распада клеток крови из пульпы поступают в дентинные трубочки. Такие зубы приобретают темный коричнево-желтый цвет или непрозрачный желтый оттенок в глубине тканей. Особый случай представляет, так называемый, синдром розового зуба как результата травматического повреждения связочного аппарата. Розовая окраска эмали в таких случаях обусловлена не кровоизлиянием, а прорастанием в зубную полость грануляционной ткани, которая "разъедает" дентин и спустя годы после травмы начинает просвечиваться через эмаль, придавая ей розовый оттенок. Изменения в пульпе с последующим нарушением цвета зуба могут появляться также, если при ортодонтическом перемещении зубов применяются силы, превышающие физиологическую выносливость периодонтальной связки. В результате этого кровеносные сосуды в пульпе разрываются, и возникает кровотечение. Сначала цвет зуба становится розоватым или красноватым из-за проникших в дентинные канальцы эритроцитов. Затем последние распадаются, выделяя гемоглобин, который, в свою очередь превращается в гемосидерин (темно-желтый пигмент, содержащий железо) и другие пигменты крови. Цвет зуба постепенно превращается в желтый, затем приобретает различные другие оттенки – от коричневого до темно-серого и сине-черного. Тусклый вид эмали, отсутствие живого блеска позволяют заподозрить некроз пульпы. Причины гибели пульпы, как правило, носят экзогенный характер: микробная инвазия со стороны кариозной полости, травматическое повреждение сосудисто-нервного пучка, ретроградный занос инфекции (гематогенный, лимфогенный, по продолжению). Изредка гибель пульпы может наступать вследствие эндогенных причин, таких как аномалии строения (например, 168 инвагинация зуба, лингвальная борозда) либо развития трещин зуба с обнажением пульпы. Зубы с некротированной пульпой или после удаления пульпы имеют синеватый оттенок или темно-серую окраску. Материал, используемый для обработки и пломбирования канала также может окрашивать твердые ткани, например, резорцинформалиновая смесь – в розовый, медная амальгама придает зеленый оттенок, а серебро – в серый, темно-серый цвет. Девитализированные зубы могут изменять окраску и по другим причинам, включая выведение в полость зуба гуттаперчи; излишнее использование непрозрачных дентинных слоев; окрашивание реставрационными материалами; пигментацию извне при появлении краевой проницаемости или повышенной проницаемости самих тканей зуба. Системное нарушение окраски зубов Очаговая деминерализация эмали в виде системного поражения пришеечных участков зубов, как разновидность приобретенной гипоплазии или гипокальцификации, формируется в период созревания тканей после прорезывания. В отличие от начального кариеса поражаются не отдельные, а практически все зубы. Экзогенное системное нарушение окраски эмали (дентина) может быть связано с действием неблагоприятных производственных и экологических факторов. В отличие от начального кариеса, идущего вглубь, очаги кислотного некроза быстро распространяются по плоскости в подповерхностном слое параллельно поверхности эмали. Благодаря высокой пористости участки деминерализации могут пигментироваться, приобретая желтоватую, бурую, коричневую окраску в зависимости от воздействующего красителя. Пары брома и йода окрашивают пришеечные области зубов в желтоватый цвет. Коричнево-черный налет на зубах появляется у лиц, занятых обработкой металлов (марганец, железо, никель). Хроническое отравление ртутью, сулемой, свинцом приводит к диффузному окрашиванию зубов различной интенсивности от серого до черного или от желтого до коричневого цвета. Особо следует остановиться на пигментации зубов у курильщиков. Наиболее характерно образование темно-коричневого, почти черного налета вдоль шеек зубов, а также на тех поверхностях, которые не участвуют в жевании и плохо очищаются. 169 Сходная окраска, которую можно отнести к воздействию пищевых пигментов, однако менее интенсивная и менее стойкая наблюдается у любителей крепкого чая и кофе. Содержание в питьевой воде железа может вызвать устойчивую синеватую окраску зубов. Чрезмерное использование фтористых препаратов при сочетанной местной и системной профилактики кариеса у детей может привести к помутнению эмали постоянных зубов. Возрастные изменения окраски эмали и дентина, которые являются одним из внешних признаков старения зуба, связаны с эндои экзогенными воздействиями. Если в норме эмаль имеет белый цвет с голубоватым или желтоватым оттенком, то с возрастом она темнеет, становится желто-коричневой. Интенсивность окраски зависит от степени проницаемости эмали и количества пигментов в слюне, пищевых, лекарственных веществах. Системные глубокие пигментации, развивающиеся эндогенным путем, могут быть связаны с общими заболеваниями или эндокринными расстройствами. Описаны случаи окрашивания зубов в розовый или красный цвет в результате повреждения капилляров пульпы. При дизентерии, порфинурии, отравлении угольной кислотой зубы также приобретают красноватые оттенки. Желтый и коричневый цвет эмали бывает при гематогенной желтухе, аддисоновой болезни. У лиц с высокой активностью мозгового слоя надпочечников описана желтая и темно-желтая окраска коронок зубов, которая на жевательных поверхностях приобретает красноватый оттенок. При тимо-лимфатическом статусе описан молочно-белый цвет зубов с прозрачностью эмали. У человека, больного аргирией можно обнаружить частички серебра не только в одонтобластах, но также и в дентинных канальцах, отчего зубы приобретают сероватый оттенок. Диффузное изменение окраски зубов (до светло-желтой, серожелтой) наблюдалось при гиперфункции гипофиза. Описан характерный цвет зубов при гипотиреозе: желто-серый, серый, зеленоватый, грязно-желтый, грязно-зеленый. Эмаль при этом выглядит тусклой, безжизненной. Окраска зубов при гипертиреозе также изменена: зубы имеют жемчужно-белый, бело-голубой, синеватый цвет с ярким блеском, нередко с повышенной прозрачностью у режущего края. 170 Аномалии цвета, связанные с нарушением развития и минерализации зуба (врожденные) Гипоплазия – нарушение минерализации и/или структуры эмали, дентина. В первом случае форма зуба не изменена, целостность эмали не нарушена. Визуально определяются меловидные пятна с гладкой блестящей поверхностью. Такой вариант может рассматриваться как самостоятельное заболевание – пятнистая эмаль. В ряде случаев в последующем очаги поражения пигментируются, приобретая чаще всего светло-желтую окраску. Возможна и более выраженная пигментация. При неполноценном формировании твердых тканей изменение окраски зуба (меловидные или пигментированные пятна) отмечается на фоне дефектов эмали. По течению выделяют – легкую (пятнистая эмаль), среднюю (небольшие дефекты) и тяжелую форму (дефекты эмали вплоть до полной аплазии). По происхождению и распространенности различают местную и системную гипоплазию. Местная гипоплазия молочного зуба может возникать в результате травмы его зачатка при ушибах челюстно-лицевой области. Вследствие неравномерной минерализации в эмали образуются белые пятна, которые могут затем пигментироваться. При нарушении формирования твердых тканей на ранних стадиях развития зуба пятнистость определяется на фоне дефектов эмали, дентина вплоть до полного отсутствия эмали при тяжелой форме. Системная гипоплазия, как нарушение формирования и минерализации значительного количества зубов, может быть связана с патологическими процессами, протекающими в организме беременной женщины или ребенка в период развития зубных зачатков (до прорезывания зубов). Для системной гипоплазии характерно строго симметричное поражение, причем в процесс вовлекаются группы зубов, которые развиваются одновременно (резцы и первые моляры). В отличие от кариозных пятен при гипоплазии поверхность эмали сохраняется блестящей. Внутренние (глубокие) пигментации, развивающиеся эндогенным путем – тетрациклиновые пятна – обычно проявляются в виде глубокой желтой (лимонно-желтой), или коричнево-желтой, коричнево-оранжевой, серо-коричневой окраски, являющейся результатом лечения тетрациклином детских инфекций. Тетрациклиновые зубы флюоресцируют в ультрафиолетовом свете, что позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими 171 видами пигментаций. Кроме того, для тетрациклиновой окраски характерна локализация в виде ленты вокруг зуба с наиболее темным пятном в пришеечной области. Миноциклиновые пятна описаны у взрослых лиц как результат приема миноциклина, который обычно прописывается при лечении акне. Пигментация постоянных зубов сочетается с нарушением цвета костей, слизистой рта, рубцов. Изменение цвета зубов эндогенным путем происходит также при повышенном содержании фтора в воде, вызывающем эндемический флюороз. Чем выше по отношению к оптимальному (1ppm) количества фтора, тем более выражено повреждение минерализованных тканей. Иногда все зубы бывают матово-белыми до одного уровня. Изредка встречаются полностью молочно-белые зубы – "фарфоровые". При детальном осмотре можно обнаружить микроволнистость эмали. Флюорозом могут поражаться все зубы, либо группы зубов, формирующихся в один период времени. Интенсивность окраски зубов может увеличиваться, что связано с прижизненной их пигментацией. В клинике в зависимости от степени выраженности процесса различают легкую, среднюю, и тяжелую форму флюороза. Описано также прижизненное помутнение эмали прорезавшихся зубов при чрезмерном увлечении фтористыми препаратами при сочетанном местном и системном применении их у детей, особенно на фоне незавершенной минерализации эмали. Изменения цвета зубов, связанные с наследственными заболеваниями Несовершенный амелогенез относится к наследственным заболеваниям и связан с нарушением формирования эмали амелобластами. При этом образуется очень тонкий слой эмали или она вовсе отсутствует, поэтому зубы бывают меньших размеров, окрашены в серые или коричневые оттенки. По мере роста индивида вследствие отложения со стороны пульповой камеры новых слоев дентина цвет зуба меняется – увеличивается их желтизна. В связи с тем, что дентин откладывается за счет ткани пульпы, ее розовый цвет становится менее выраженным. В результате зубы с возрастом продолжают темнеть. Этот эффект усиливается внедрением красителей из ротовой среды в дентин благодаря его высокой проницаемости. 172 Несовершенный дентиногенез (наследственный опалесцирующий дентин), как результат нарушения формирования дентина, чаще встречается у женщин. Цвет зуба бывает изменен за счет значительного объема пульпы с большим, чем обычно количеством кровеносных сосудов. Капилляры часто разрываются, вызывая небольшие кровотечения, результатом которых является пигментация твердых тканей продуктами распада клеток крови. Прорезывание зубов при этом пороке развития задерживается, а когда подвергшиеся изменению зубы прорезываются, они имеют голубоватый оттенок, постепенно переходящий в пурпурно-опаловый или янтарный. Цвет может быть и серо-коричневым. Поскольку дентин изначально откладывается в небольшом количестве, у зуба отсутствуют желтые оттенки. Строение эмали бывает нормальным, поэтому прорезавшийся зуб имеет голубоватый оттенок. В силу нарушения эмалево-дентинного соединения, эмаль вскоре скалывается. Дентин, не обладая высокой твердостью, легко стирается. При несовершенном остеогенезе зубы обычно бывают маленького размера, синевато-серых оттенков, иногда с желтизной, быстро стираются. При дисплазии Капдепона эмаль быстро слущивается, остаются лишь отдельные островки. Дентин имеет коричневую окраску и характерную прозрачность. Если пигментация не выражена, дентин приобретает полупрозрачный янтарный оттенок. Твердые ткани зуба быстро стираются до десны. Эктодермальная дисплазия характеризуется хрупкой эмалью. Дентин коричневого цвета, быстро стирается. При мраморной болезни эмаль приобретает меловидный цвет, легко стирается, скалывается. 1. 2. 3. 4. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. Brannstrom M. Dentine and Pulp in restorative dentistry.- Stockholm, 1981.- 123p. Byers M.R. Dental sensory receptors // Int. Rev. neurobiol, 1984.- V. 25.- P.39-94. 173 5.4. Термины и понятия в цветоведении эстетической стоматологии (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Цветоведение и формообразование. 2. Морфология и физиология зуба. 3. Эстетические работы. Цветоведение и формообразование Адаптация зрения световая – способность зрительной системы приспосабливаться к увеличению освещенности. Адаптация зрения темновая – повышение чувствительности палочковых рецепторов глаза к уменьшению освещенности. Адаптация хроматическая – это снижение чувствительности глаза к цвету при более или менее длительном наблюдении его. Активное зрительное восприятие – это изучение объекта с помощью произвольных и непроизвольных перемещений взгляда человека. При их отсутствии контуры, рельеф и другие параметры не определяются. Апперцепция – зависимость содержания восприятия (в том числе зрительного) от типа нервной деятельности, установок, интересов, отношения к жизни, образования, характеристики личности. Ахроматические цвета – естественный последовательный переход от белого через серые оттенки к чёрному. Блики – наиболее освещенные прямым светом участки поверхности, которые образуются благодаря способности лучей к отражению и зависят от положения глаз наблюдателя. Величина по Мензеллу – субъективная характеристика цветной поверхности, связанная с воспринимаемым количеством отраженного света. Переходы от белого к черному представляют гамму серых цветов. Взаимодействие ощущений – влияние деятельности одной анализаторной системы на уровень чувствительности другой. Восприятие – отражение в сознании человека предметов и явлений в совокупности свойств и признаков посредством воздействия на органы чувств. Восприятие объемных и цветовых 174 характеристик зуба включает ощущения, прошлый опыт в виде представлений и знаний, психические процессы. Вторичные цвета лучей получают, суммируя первичные: красный + синий = пурпурный; красный + зеленый = желтый; синий + зеленый = голубой. Вторичные цвета пигментов получают путем смешивания первичных: красный + синий = фиолетовый; красный + желтый = оранжевый; синий + желтый = зеленый. Геометрическая фигура – любое множество точек. Плоские фигуры образуются точками, располагающимися на одной плоскости. В качестве примера можно рассматривать условно плоские поверхности зуба: проксимальная поверхность резца представлена неправильным треугольником. Горизонтальный срез премоляра имеет форму овала и т.д. Геометрическое тело – объемная фигура – множество точек пространсва, ограниченных замкнутыми плоскостями (многогранники) и/или кривыми поверхностями (шар, конус, цилиндр). Имеет три измерения: ширина, длина (высота), толщина. Глубина пространства ощущается благодаря бинокулярному зрению: изображения на сетчатках двух глаз неодинаковы, что способствует восприятию глубины. Светопроницаемость (например, эмали зуба) усиливает восприятие глубины. Отсутствие прозрачного слоя может создавать восприятие плоской поверхности реставрации. Динамичность предмета и фона восприятия: способность объекта и фона меняться местами. Диоптрический аппарат глаза – оптическая система, включающая прозрачную роговицу, переднюю и заднюю камеру, радужную оболочку со зрачком, хрусталик, стекловидное тело. Дисперсия – явление разложения белого света на составляющие цвета становится возможным благодаря способности луча света преломляться. Показатель преломления зависит от длины волны, а каждому цвету, в свою очередь, соответствует своя длина волны. Дифракция – огибание волнами края препятствий и проникновение их в область геометрической тени в результате непрямолинейного распространения волны, в тех случаях, когда размеры препятствий сопоставимы с длиной волны (нм для света). Доминирование одного глаза обусловливает восприятие объекта разными людьми неодинаково, даже при рассматривании с одной позиции. 175 Зрительный анализатор обладает качествами различения яркости и цвета (красного, зеленого, синего). Избирательное отражение предметом лучей конкретной длины волны обуславливает цвет поверхности и означает, что она отражает один цвет и поглощает все остальные цвета спектра. Отраженные лучи формируют окраску предмета. Избирательное поглощение – способность предмета пропускать лучи одного цвета и поглощать оттенки остальных длин волн. Иллюзии зрения – ошибочное восприятие зрительным анализатором тех или иных свойств объекта, связанное с различными оптическими феноменами и психофизиологическими особенностями зрительной рецепции. Иллюзии различения контуров обусловлены снижением способности восприятия фона и предмета при неблагоприятных условиях. Иллюзии цвета (тона) возникают в результате явлений, относящихся к оптическим, физиологическим, психологическим феноменам. Отражение и преломление света порождает блики, рефлексы, тени, и миражи. Инертность зрения обусловливает явление последовательных образов. Психологические особенности восприятия создают иллюзорные ахроматические и хроматические образы. В стоматологии появление рефлексов может способствовать неадекватному, иллюзорному, восприятию цветовых характеристик зуба. Иллюзии яркости, насыщенности, светлоты связаны с восприятием светлотного контраста фона и предмета. Иллюзия восприятия размеров и форм. Инертность зрительных процессов характеризуется тем, что от момента взаимодействия раздражителя до осознания этого явления наблюдателем проходит около 0,1 секунды, а после исчезновения раздражителя образ еще сохраняется некоторое время. Таким образом формируются последовательные образы. Интерференция – картина, возникающая при наложении волн – тесно связана со свойством дифракции и может проявляться чередованием темных и светлых полос. Иррадиация – кажущиеся изменения формы и размеров в зависимости от цвета и светлоты. Константность – относительное постоянство восприятия величины, формы, цвета предметов при изменении фона, 176 освещенности, расстояния и других сопутствующих параметров (привычка видеть и воспринимать форму и цвет предмета в их объективном состоянии, на основе прошлого опыта, жизненной практики). Контраст одновременный светлотный характеризует способность расположенных рядом поверхностей усиливать восприятие светлоты: на темном фоне повышается восприятие светлого объекта. Контраст одновременный цветовой возникает при действии двух раздражителей – усиливается восприятия интенсивности окраски дополнительных (контрастных) цветов, помещенных рядом. Контраст зрительного ощущения – изменение интенсивности и качества ощущений под влиянием предшествующего или сопутствующего раздражителя. Контраст пограничный возникает, если расположить рядом освещенную и темную поверхности. У самой границы светлая полоса кажется еще светлее, а темная – темнее (появляются полосы Маха). Контрастные цвета, или дополнительные, отличаются предельной контрастностью хроматических сочетаний. Цветовой круг позволяет определить пары противоположных цветов (желтый и фиолетовый, синий и оранжевый, красный и зеленый). Люминесценция – испускание предметом вторичных лучей в результате поглощения лучей невидимого света. Флюоресценция – разновидность люминесценции, представляющая видимое свечение объекта или поверхности под воздействием ультрафиолетового света. Метамеризм – изменение восприятия цвета в зависимости от природы источника освещения. Многогранники – геометрические объемные фигуры, поверхность которых состоит из многоугольников (прямая призма, пирамида). Отдельные участки зубов могут быть представлены в виде многогранников. Многоугольники – плоские фигуры, имеющие углы (прямоугольник, ромб, квадрат, треугольник, параллелограмм). Поверхности зубов приближаются по форме к многоугольникам. Монохроматический свет – излучение в узком диапазоне волны в пределах видимого спектра. Наблюдательность – приобретаемая в процессе систематических занятий способность подмечать характерные, особенно мало заметные черты. 177 Насыщенность характеризует степень отличия хроматического света от серого или приближение к чистому спектральному цвету. Эталоном служат цвета спектра солнечного света. Нюансы – небольшие, едва видимые различия между отдельными оттенками цвета, сближающие их. Объемная фигура – множество точек пространства, ограниченного замкнутыми плоскостями (многогранники) и/или поверхностями (шар, конус, цилиндр). Объемные тела имеют три измерения: ширина, высота, толщина. Овал – продолговатая окружность. Правильный овал образует эллипс. Окружность – множество точек плоскости, находящихся на равном расстоянии от точки, расположенной в центре. Окружность отделяет часть плоскости, называемой кругом. Опалесценция – способность вещества вызывать внутреннее «переливание» света путем рассеивания лучей микроструктурами и мелкими частицами воды. Подобным свойством обладает эмаль зуба. Освещение обеспечивается искусственными или естественными источниками света и характеризует свето-цветовую среду при зрительном восприятии объектов. Освещение направленное касается той части объекта, которая повернута к источнику света и достигается прямым солнечным светом (без облаков), электрической лампой накаливания с зеркальным отражателем или без него. Освещение комбинированное – это сочетание рассеянного и направленного освещения. Освещение рассеянное обеспечивается солнечными лучами в облачный день или специальной постановкой искусственных источников света. Возможно использование рассеивающих экранов. Освещенность поверхности измеряется в люксах (лк) и равна световому потоку, распределенному равномерно по площади. Ощущения – образы, характеризующие отдельные свойства предмета и возникающие в сознании человека при непосредственном воздействии на органы чувств. Зрительные образы формируются под влиянием раздражителей, воздействующих на зрительный анализатор. Первичные (основные) цвета служат для построения современных цветовых систем. Согласно международной конвенции выбраны чистые цвета с длиной волн 700нм (красный), 546нм (зеленый), 435нм (голубой). Вторичные цвета нужных оттенков 178 получаются при смешивании двух основных цветов. Основные цвета нельзя получить путем смешивания. Перцептивное восприятие – деятельность нескольких анализаторов, одни из которых ведущие, другие дополнительные. Перцептивные образы появляются в результате ориентировочно-исследовательской работы органов чувств и служат эталоном деятельности, максимально приближаясь к объективной реальности. Положительные образы длительные – это медленно затухающие образы (до 1-2 минут), появляющиеся после воздействия сильного раздражителя. Поляризация – приобретение волнами солнечного света определенной ориентации при отражении от поверхности или прохождении сквозь анизотропный кристалл Последовательный образ означает, что после исчезновения раздражителя образ сохраняется еще некоторое время. Преломление света – характеризует свойство лучей изменять направление при переходе из одной среды в другую. Прозрачность – свойство материала пропускать свет, позволяя видеть находящиеся за ним предметы. Свет в таких случаях не отражается от поверхности материала. Пропорции – взаимоотношение форм, размеров, оттенков цвета предмета. Важную роль играют при моделировании эстетических конструкций в стоматологии. Рассеивание света – способность мелких частиц отражать лучи в различном направлении – создает определенные оптические эффекты, в частности, может привести к появлению окраски. Рельеф (от итальянского – relievo – выступ, выпуклость) обладает трехмерными характеристиками. Особенностью рельефа является органическая связь с плоскостью. Примером может служить зубная дуга: выпуклая поверхность, на которой выстоят вестибулярные участки зубов. Последние, в свою очередь, рельефны. Рефлекс – цветовой оттенок, создаваемый отраженным светом, падающим на теневую часть предмета. Наибольшую отражательную способность имеют объекты с чисто белой окраской, поэтому на них больше всего сказывает цвет освещения. Ритм – закономерное повторение, чередование элементов формы, цвета, приводящие к гармонии целого. 179 Родопсин – вещество розоватого цвета, которое разлагается под действием света и снова восстанавливается в темноте. Свет может излучаться естественными (солнце, звезды) и искусственными (лампы накаливания) источниками. Свет отраженный – результат отражения света предметом или объектом – определяет окраску теней и полутонов. Свет прямой испускают естественные и искусственные первоисточники, он определяет освещенность предмета. Свет рассеянный характеризуется равномерным и одинаковым освещением всех деталей объекта. Светлота – степень приближения цвета к белому – в значительной мере зависит от фона. Светопроницаемость – свойство материала частично пропускать, а частично отражать, рассеивая, свет. Светотени представляют собой закономерные градации темного и светлого, благодаря которым создается и воспринимается объемность предметов. Сенсибилизация – повышение чувствительности анализаторов в результате упражнений и тренировок. Сенсорный аппарат глаза – сетчатка глаза содержит рецепторы в виде палочек и трех типов колбочек, различающихся по спектральной чувствительности: синие поглощают преимущественно коротковолновый свет, зеленые – среднюю часть видимого спектра и красные – длинные волны. Серые тона простые содержат черные и белые красящие вещества. Они всегда непрозрачны (опаковы): прозрачного белого красителя нет. Серые тона сложные представляют собой смесь основных (первичных) цветов. Они могут иметь высокую степень светопроницаемости: красящие вещества рассеяны в прозрачной основе. Серый фон – нейтральное окружение, сводящее до минимума образование цветовых иллюзий, не вызывает рефлексы и явление контраста. Сила света – основная единица измерения в системе СИ называется канделой (кд). Международная свеча равна 1,005 кд и выполнена в виде электрической лампы накаливания особой конструкции. Световой поток измеряется в люменах (лм). Точечный источник света силой 1 кд излучает световой поток 4π люмен. 180 Симметрия и асимметрия – расположение частей объекта по отношению к центральной оси. В работе стоматолога соблюдение симметрии имеет важное значение при моделировании конструкций. Синестезия – возникновение зрительных ощущений под влиянием нехарактерных раздражителей. Текстура поверхности дает информацию о материале, на который смотрит глаз (камень, кирпич, цемент, штукатурку, краску, материю, бархат, дерево). Под текстурой понимают характерные небольшие различия в цвете и яркости. Теория двойственности зрения: при слабом освещении зрительное восприятие обеспечивают рецепторы, расположенные на сетчатке глаза – палочки (скотопическое зрение), при дневном освещении – расположенные там же колбочки (фотопическое зрение). Колбочки являются аппаратом дневного, а палочки – сумеречного зрения. Они имеют отдельные анализаторные системы: колбочки различают цвета, палочки – не различают. Теория оппонентных цветов – предполагает наличие антагонистических специфических нейронных механизмов, связывающих попарно четыре основных цвета: красный и желтый, зеленый и синий. Служит для описания функций нейронных систем высокого уровня (ЦНС). Теория трехкомпонентного цветового зрения постулирует присутствие в сетчатке глаза трех типов колбочек, различающих в спектре света красный, зеленый и синий цвета. Все остальные оттенки являются производными от основных. Тип психической деятельности аналитико-синтетический характеризуется в равной мере стремлением изучить и проанализировать детали, а затем обобщить и фактически подтвердить сделанные выводы. Тип психической деятельности аналитический – стремление выделить и проанализировать детали без склонности к обобщению. Тип психической деятельности эмоциональный характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, которая не позволяет произвести адекватный анализ и объективное отражение действительности, подменяя их собственными переживаниями. Трансмиссия – пропускание света объектом, характеризующее степень прозрачности или светопроницаемость. 181 Фигуры вращения. Цилиндр получают, вращая прямоугольник вокруг одной из его сторон. Конус образуется при вращении прямоугольного треугольника вокруг одного из катетов. Шар можно получить, вращая полукруг вокруг его диаметра. В стоматологии эти понятия используются для характеристики форм зубов. Хроматические цвета – совокупность всей цветовой гаммы, воспринимаемой зрительным анализатором. Характеризуются цветовым оттенком. Цвет имеет ту же физическую природу, что и свет, возникая в результате разложения природного и искусственного света на составляющие. Цвет – это одновременно результат сложного строения белого света, свойство пигментов отражать лучи с определенной длиной волны, а также способность зрительного анализатора эти лучи воспринимать и дифференцировать. Цвет предметный, или собственный, характеризует данный предмет (деревья – зеленые, снег – белый, небо – голубое). Цветность определяется тоном и насыщенностью. Цветные поверхности содержат красители или пигменты, которые по-разному взаимодействуют со светом разной длины волны. Цветоведение – область знания, которая дает интегральное представление о законах цветообразования и цветовосприятия. Состоит из следующих разделов: систематизация цвета; цветовое зрение; психологические особенности восприятия; изучение и создание цветовых оттенков и сочетаний; возможности цвета. Оно включает элементы физики (оптика), физиологии и психологии (зрение), теории живописи, философии. Цветовое зрение – способность зрительного анализатора различать цветовые оттенки. Цветовое утомление наступает, если цвет фиксируется глазами наблюдателя слишком долго: оттенок теряет насыщенность, бледнеет, не различаются нюансы. Цветовой круг (хроматический) представляет цвета спектра, располагающиеся против часовой стрелки (красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый). Последовательность тонов в любом цветовом круге одинакова, количество – не более 160 (предел различения глазом). Основных цветов три: красный, зеленый, синий. Хроматический круг для пигментов так же, как и для цветных лучей, строится по трем основным цветам: красный, синий, жёлтый. 182 Цветовой тон определяется длиной волны и обозначает цветовой оттенок – название цвета. Один тон никогда не переходит в другой. Чувствительность зрительного анализатора – способность иметь ощущения – врожденное качество, а поэтому, является безусловно-рефлекторной. Яркость (интенсивность светового потока) измеряется в единицах НИТ (нт): 1нт = 1 Kд/м 2. Яркость солнца, например, составляет 1,5×109нт, лампы накаливания – 5×106нт. Яркость поверхности определяется субъективно количеством отражаемого ею света. Морфология и физиология зуба Внутрипульпарное давление измеряется экспериментально тонометрически или при помощи введения в пульпу капсулы. Гидродинамическая теория чувствительности дентина описывается на примере появления боли при высушивании обнаженного дентина. Гидродинамический механизм чувствительности эмали. Граница призм определяется отчетливо, благодаря различному направлению кристаллов на граничащих участках призм и наличию микропор в виде межкристаллических пространств, образующихся вследствие пониженной плотности упаковки кристаллов в отростках призм по сравнению с их телами. Дентин составляет основную массу коронки и корня зуба. Дентинные трубочки представляют собой полые образования диаметром 1-5мкм, пронизывающие толщу дентина от пульпы до эмалево-дентинного соединения. Дентинный ликвор – жидкая фракция канальцев дентина, включающая содержимое отростков одонтобластов, и находящуюся в минерализованном дентине воду. Зубодесневой контур (придесневой край зуба): форма куполообразная напоминает по форме клин или треугольник, может быть округлый зубодесневой контур, реже встречается уплощенный десневой контур. Зубная жидкость – в эмали и дентине различают два вида жидкости: кристаллизационную воду, образующую гидратную оболочку кристаллов, и воду, способную свободно перемещаться. Жидкая фракция зуба, известная под названиями зубной ликвор, 183 зубная лимфа, жидкость, свободная вода, играет особую роль в физиологических процессах, протекающих в зубе. Инвагинация зуба (dentis invaginatus) – врастание минерализованной части, – наиболее часто встречается в латеральных резцах верхней челюсти. Интерглобулярные зоны дентина представляют участки гипоили неминерализованного матрикса. Капиллярность – способность жидкости перемещаться вверх по капилляру. Коронка (corona dentis) – утолщенная часть зуба, выступающая в полость рта. Различают анатомическую коронку, граница которой проходит по шейке зуба, и клиническую, которая находится над десневым краем. Кристаллические структуры эмали – частично замещенные гидроксиапатиты. Кутикула – органическая оболочка, которая покрывает эмаль до прорезывания зуба. Лингвальный бугорок может присутствовать на верхних и нижних резцах и клыках. Линии Оуэна наблюдаются в основном веществе дентина в виде широких полос, перпендикулярных к дентинным канальцам, и отражают линейные участки сниженной минерализации. Линии Ретциуса наблюдаются как в поверхностных, так и глубоких слоях эмали и представляют линейные участки низкой минерализации шириной 200-400нм, идущие поперечно ходу эмалевых призм. Линии Эбнера встречаются в первичном дентине перпендикулярно дентинным канальцам с периодичностью 20мкм и соответствуют 5-ти суточному ритму минерализации зуба на стадии развития. Лопатообразность – выраженность боковых валиков на язычной поверхности, характеризующая индивидуальный признак резца. Степень проявления признака оценивается в баллах. Мамелоны – «пальцеобразная» структура первичного дентина в направлении к режущему краю в молодых зубах, обусловленная развитием зуба из трех долей. Цвет мамелонов часто отличается от основного цвета зуба. По форме могут напоминать выступы или лепестки. Определяются визуально вблизи режущего края нестертого зуба. 184 Макродентия – прорезывание зубов, превышающих по размерам рядом стоящие зубы. «Мертвые пути» – запустевшие в результате гибели одонтобластов дентинные трубочки. Микродентия – наличие зубов, имеющих размеры, меньше обычных. Встречается локальная и системная. Микропоры эмали – система микропространств различного диаметра: пористость на поверхности зуба образуется за счет множественных углублений, образуемых головками призм на скатах и дне перикиматий. Недостаточный амелогенез, являясь врожденным дефектом, характеризуется малым объемом или отсутствием эмали. Одонтобласты – высокодифференцированные клетки, которые являются уникальными по своей роли, как для дентина, так и для пульпы. Одонтобласты расположены слоями (палисадообразно) по периферии пульпы. Оптические свойства зуба характеризуются тоном, насыщенностью, светлотой, блеском, опалесценция, светопроницаемостью. Оптические свойства дентина – опаковость (непрозрачность), зависит от рассеивания им света и низкой светопроводимости, которые связаны с неоднородностью структуры и состава. Оптические свойства эмали – блеск, белизна, светопроницаемость зависят от способности ткани отражать, рассеивать и пропускать световые лучи. Органическое вещество в эмали встречается в виде скоплений (около 1-2% эмали по весу). Эмалевые пластинки имеют форму конуса и могут проходить через всю толщину эмали, их больше в области шейки зуба. Эмалевые пучки (ламелы) располагаются у эмалево-дентинного соединения, древовидно разветвляясь. Эмалевые веретена встречаются в центральных отделах. Белок эмали представлен псевдокератином (эукератин), основные ферменты – кислая и щелочная фосфатазы. Паразоны и диазоны (полосы Гунтера-Шрегера) – на продольных шлифах эмали в поляризованном свете видны светлые (паразона) и темные (диазона) широкие поперечные полосы, идущие от эмалево-дентинного соединения к поверхности зуба. 185 Пелликула – органическая бесклеточная оболочка зуба, толщина которой колеблется от 1 до 4 мкм. Образуется после прорезывания зуба. Перикиматии – волнистость эмали образующая микрорельеф поверхности. Поверхности коронок жевательные, или окклюзионные, обращены к зубам противоположного зубного ряда (у резцов – это режущий край, у клыков, премоляров, моляров – бугры). Поверхности контактные, или боковые, обращены к соседним зубам. Поверхности мезиальные направлены к центру зубного ряда, на центральных резцах они называются медиальными (срединными). Поверхности дистальные находятся со стороны, удаленной от срединной линии зубного ряда. Поверхность коронки зуба вестибулярная обращена в преддверие полости рта. Иначе она называется у фронтальных зубов – губной, у жевательных – щечной. Поверхность оральная (иначе язычная) направлена в собственно полость рта. У зубов верхней челюсти может называться нёбной. Предентином называют слой дентина, непосредственно обращенный к пульпе зуба и отличающийся слабой минерализованностью. Впоследствии предентин минерализуется, образуя вторичный дентин. Признак кривизны коронки заключается в большей выпуклости вестибулярной части коронки, расположенной вблизи ее мезиального края, и пологим скатом у дистального. Признак наклона корня четко определяется на удаленном зубе или на рентгенограмме. Корень либо его верхушка искривляются в дистальном направлении по отношению к продольной оси зуба. В полости рта часто проявляется дистальным отклонением придесневого купола. Признак угла коронки характеризуется тем, что составленные мезиальной поверхностью и режущим краем (жевательной поверхностью) мезиальные углы острее дистальных, образованных дистальным краем коронки и окклюзионной поверхностью. При этом мезиальные углы приближаются к 90о. Признаки принадлежности зуба к стороне зубной дуге касаются кривизны коронок, соотношения размеров дистального и мезиального углов коронки, наклона корней. 186 Размеры зубов определяются следующими понятиями. Общая длина включает расстояние от верхушки корня до наиболее выступающей части коронки (режущего края или бугра) вдоль вертикальной оси зуба. Длина (высота) коронки определяется расстоянием от шейки зуба до окклюзионной поверхности. Длина корня измеряется от шейки зуба до верхушки корня, составляя в сумме с высотой коронки общую длину зуба. Ширина зуба – это мезио-дистальный размер коронки. Толщина зуба – его вестибулолингвальный диаметр. Редукция – уменьшение размеров зуба. Довольно часто у современного человека наблюдается на верхнем латеральном резце. Рельеф вестибулярной поверхности зуба придает ему естественный вид. Трещины зуба – «синдром треснувшего зуба» – формирующиеся прижизненно дефекты, линейно распространяющиеся в эмали и дентине. Классифицируются по различным принципам: в зависимости от направления (вертикальные или косые); анатомического положения (бугры, режущий край, гладкие участки, проксимальные поверхности); протяженности (полные и неполные); сочетания двух и более параметров. Типы прозрачности эмали определяются на вестибулярной поверхности зуба: 1 – равномерное распределение прозрачности по всей поверхности; 2 – широкий прозрачный слой в области режущего края; 3 – прозрачный слой в проксимальной области (у режущего края). Формы коронок групп зубов: лопатообразная (резцы), конусовидная (клыки), цилиндрическая двухбугорковая (малые коренные зубы – премоляры), цилиндрическая многобугорковая (большие коренные зубы – моляры). Цвет зуба характеризуется тоном, светлотой, насыщенностью. Воспринимаемые визуально оттенки можно охарактеризовать как белые, желтые, серые, голубые, коричневые. По светлоте тона различаются следующим образом: желтые – варьируют; серый, голубой бывают светлыми; коричневые – очень светлыми. По насыщенности можно выделить следующие градации: желтые тона варьируют, для серых и голубых характерна низкая насыщенность, для коричневых оттенков – очень низкая. Эвагинация зуба (dens evaginatus) возникает в результате образования складки внутреннего эпителия эмали в звездчатом 187 ретикулуме на стадии развития зуба. Выступающий эмалевый эпителий и подлежащие клетки зубного сосочка формируют эмалевый бугорок с дентинной сердцевиной, который центральным каналом соединен с пульпой. Этот бугорок, локализуясь по центру жевательной поверхности или бугра премоляра нижней челюсти, придает зубу вид вулкана. Эмалево-дентинное соединение (ЭДС) образовано мембраной, которая на ранних стадиях функционирования зуба представлена некальцифицированными коллагенными волокнами, отделяющими эмаль от дентина. В дальнейшем она частично минерализуется. В области ЭДС эмаль чашеобразно углубляется в дентин, что придает ему фестончатый вид. Эмалевые призмы – основные структуры эмали, имеющие форму стержня, диаметром 2-6 мкм и длиной от 0,1 до 3 мм. Образованы плотно упакованными кристаллами. Эмаль покрывает всю поверхность коронки зуба. Эстетические работы Адгезив (Adhesive) – специальный состав, улучшающий связь композита с твердыми тканями зуба. Адгезивные мостовидные протезы (АМП) представляют перспективное направление терапевтической и ортопедической стоматологии, позволяющее решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным инвазивным вмешательством на твердых тканях, а также шинирования подвижных зубов в случае изготовления АМП-шины. Адгезивное шинирование подвижных зубов – иммобилизация подвижных зубов с применением различных армирующих лент и фотополимеров: прямой способ осуществляется непосредственно в полости рта; непрямой способ предполагает моделирование шинирующей конструкции на модели в лабораторных условиях. Амфифильные характеристики материалов, одновременно они должны быть и гидрофильны, и гидрофобны. Атравматический метод лечения кариеса зубов (ART – atraumatik restorative treatmant) – очищение поверхности дефекта ручными инструментами, отличающимися от стандартных своей формой и способом использования. Позволяет обеспечить безболезненное и щадящее иссечение кариозной эмали и дентина. 188 Бинокулярные лупы, применяемые в стоматологии, можно разделить на три типа: козырьковая бинокулярная лупа с подвижным монокуляром («flat-plane»); телескопическая бинокулярная лупа с конфигурацией линз системы Галилея; телескопическая бинокулярная лупа с конфигурацией линз системы Кеплера. Бинокулярные лупы, разработанные на базе телескопической системы Кеплера с призменной системой, имеют увеличенное поле зрения и обеспечивают лучшее качество изображения, однако уступают галилеевским по массогабаритным параметрам. Достигается увеличение до 6 раз. Бинокулярные линзы Flip-Up могут фиксироваться как на специальном креплении (эластичной ленте вокруг головы), так и на очках, которые использует стоматолог. При необходимости линзы опускаются в рабочую позицию, а когда они не нужны, легко поднимаются вверх. Недостатком является необходимость каждый раз смотреть сквозь линзы, находящиеся некоторое время в неоптимальной позиции, чтобы выбрать рабочее положение. Боры алмазные (маркировка): чёрное кольцо означает очень крупную (SC) зернистость алмазной крошки (180мкм); зеленое кольцо – крупная (C) зернистость (151мкм); без кольца – средняя (M) зернистость (107-126мкм); красное кольцо – мелкая (F) зернистость (40мкм); желтое кольцо – очень мелкая (SF) зернистость (20мкм); белое кольцо – ультрамелкая (UF) зернистость (10мкм). Взаимодействие оттенков цвета и величины поверхности – иррадиация. Виниры (винирные покрытия, ламинаты) – эстетические конструкции для восстановления преимущественно вестибулярной поверхности зубов. Используются следующие типы винирных покрытий: винир прямой, изготовленный в одно посещение из композиционного материала с соблюдением правил и последовательности адгезивной техники; винир прямой упроченный моделируется в клинике, однако обладает более высокой прочностью и стойкостью цвета; винир непрямой из светополимера изготавливается зубным техником в лаборатории (как вкладка) на модели; виниры керамические зубной техник изготавливает в лаборатории на моделях; виниры готовые – облицовочные пластинки подбираются из стандартного набора. Вкладки – конструкции, восстанавливающие анатомическую форму зуба при дефектах значительных размеров. Под вкладкой 189 понимают микропротез, предназначенный для замещения дефектов твердых тканей зуба и восстановления анатомической формы. Классифицируются вкладки следующим образом: Inlay (инлей); Onlay (онлей); Overlay (оверлей); Pinlay (пинлей). Восприятие цвета зуба под влиянием деятельности другой анализаторной системы (синестезия). Восстановительная стоматология является новым термином, который отражает суть выполняемой работы – воспроизведение искусственными материалами основных параметров зуба. Собственно реставрация и есть такая конструкция. Более того, современные технологии предусматривают возможность исправления (коррекции) формы, размеров, рельефа, т.е. изменение объемных характеристик зуба. Временное отсроченное пломбирование показано при необходимости заполнить полость на срок от 3-х до 6-ти месяцев. Выбор оттенков: зуб-эталон подходящего цвета помещается в прорезь Pensler Shield таким образом, чтобы он оказался весь на сером фоне карты. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным участком зуба пациента. Воспроизводится также оптимальная цветовая гамма зуба. Защита операционного поля осуществляется с помощью коффердама или коттоновыми валиками, что связано с необходимостью отграничить отпрепарированную поверхность, на которой после кислотного травления образуется микрошероховатость. Защитная пластинка (каппа) – имеет важное значение при домашнем отбеливании зубов, поскольку она должна надежно ограничивать область воздействия отбеливающего геля, предотвращая его попадание на слизистую оболочку, а также предупреждать растворение его ротовой жидкостью. Имитация десны осуществляется материалами, имеющими розовые оттенки (например, Comp Natur (VOCO)). Показаны для восстановления формы и цвета десны при V классе полостей (кариес, эрозия, клиновидный дефект) с изменением десневого контура (рецессия десны). Применяется для закрытия оголенных шеек зубов при наличии пигментаций или гиперестезии, особенно во фронтальной области. Индивидуальные признаки морфологии зуба включают: тип макрорельефа (наличие или отсутствие вертикальных эмалевых 190 валиков на вестибулярной поверхности); зубодесневой контур (верхняя граница коронки зуба); протяженность контакта проксимальных сторон соседних зубов; характеристика режущего края. Интраоральные видеокамеры позволяют увеличить изображение до 50 раз. Кислотное тотальное травление (Total etch) – техника одновременного травления эмали и дентина. Комбинированные эстетические реставрации изготавливаются при сочетанной патологии, включающей болезни твердых тканей зуба, апикального, маргинального периодонта, а также дефекты зубных рядов. Применяются ленточные, штифтовые конструкции, композиционные материалы, в том числе для искусственной десны. Могут использоваться собственные свежеудаленные зубы. Композиционные материалы (композиты) – материалы, образованные объемным сочетанием химически разнородных компонентов с четкой границей раздела между ними. Композиционные стоматологические материалы состоят из органической основы (в частности, Bis-GMA) и неорганических наполнителей. К последним относятся кварцевая мука, силикаты алюминия и лития, гидроксиапатиты, фосфаты, борсиликаты и т.д. В состав композитов входят инициаторы полимеризации, стабилизаторы, пигменты. Композиционные материалы классифицируют как традиционные, гибридные, макрофильные (неорганические наполнители размером от 2 до 30 мкм), микронаполненные (микрофилированные частицы до 0,04 мкм), конденсируемые, текучие, компомеры (сочетают свойства стеклоиономерных цементов и композитов), ормокеры (материалы, в которых видоизменена органическая матрица), нанокомпозиты (содержат частицы, измеряемые нанометрами). Компомеры. Физико-механические свойства компомеров приближаются к таковым микронаполненных композиционных материалов. Критерии оценки качества эстетических реставраций. Согласно рекомендациям международной ассоциации дантистов (FDI) оценка качества конструкции включает характеристику анатомической формы, краевой адаптации, краевого окрашивания, цветового соответствия и шероховатости поверхности (USPHS). 191 Лютинг-цемент – материал для фиксации к зубу предварительно изготовленных конструкций, в том числе вкладок и накладок из керамики, стеклокерамики, композита, а также виниров, фасеток. Кроме того, применяется для приклеивания мостовидных протезов, брэкетов и шин. Микроабразия и истончение эмали предусматривает удаление пигментаций или дефектов посредством химического микрорастворения и микроистирания твердых тканей механическим путем в тех случаях, когда пятна расположены поверхностно (. Микроскоп операционный имеет несколько степеней увеличения, которые можно настроить вручную или с помощью ножной педали. Общее увеличение микроскопа зависит от фокусного расстояния бинокуляров и линз объектива. Моделирование – воссоздание размеров, формы, рельефа поверхности зубов при изготовлении реставраций из стоматологических материалов (композит). Моделирование реставрации: геометрическая форма, признаки принадлежности стороне, мамелоны моделируются опаковыми материалами. Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверхности, режущий край, прозрачность, формируются эмалевыми оттенками. Монокуляры характеризуются 8-12-кратной степенью увеличения. Имеют малое фокусное расстояние (1-2 мм). Нанокомпозиты представляют новый класс пломбировочных материалов, характеризующихся высокими эстетическими свойствами. Они объединяют качества фотополимера с инновациями нанотехнологий. Обработка поверхности конструкции. Все композиционные материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя; усиления макрорельефа и микрорельефа, включающих признаки принадлежности стороне выпуклости, борозды и перикиматии на вестибулярной поверхности, а затем полирования до блеска, подобного зубу. Одонтометрия. Измерение зубов производится микрометром. Высоту клинической коронки оценивают расстоянием от режущего края (вершины бугра) до маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии. Мезио-дистальные размеры измеряют по расстоянию между двумя точками противоположных проксимальных поверхностей. 192 Одонтоскопия – описание внешних признаков зуба на основании визуальной оценки формы, признаков принадлежности, макро- и микрорельефа поверхностей. Оптические системы, применяемые в стоматологии, можно разделить на монокуляры, бинокулярные лупы, стоматологические микроскопы и интраоральные видеокамеры. Ормокеры – композиционные материалы на основе органически модифицированной керамики, в которых видоизменена органическая матрица: класс материалов, в состав которых входят органические полимеры, стеклокерамика, полисилоксаны. Отбеливание зубов в сочетании с истончением эмали и микроабразией включает микроредукцию – сокращение толщины эмали путем сошлифовывания, микроабразию посредством воздействия кислотосодержащей абразивной пасты с последующим отбеливанием зубов. Отбеливание зубов домашнее назначается врачом для осуществления пациентом самостоятельно. Отбеливание контролируемое (под наблюдением врача). Отбеливание профессиональное, осуществляемое стоматологом, так называемое «офисное» (клиническое) лечение. Этот метод известен также как активное отбеливание. Отбеливающие средства, имеющиеся в свободной продаже, не сравниваются с профессиональными мерами (контролируемое домашнее или офисное отбеливание), поскольку содержат низкие концентрации перекиси водорода и имеют ограниченный отбеливающий эффект. Оттеночный краситель композиционного материала содержит специальные пигменты. Накладывается под поверхностным слоем прозрачного оттенка композита. В процессе воспроизведения индивидуальных особенностей зуба позволяет имитировать пятна гипоплазии, окрашенные фиссуры, трещины эмали. Планирование размеров и формы конструкции представляет собой строго определённую последовательность действий с описанием того или иного анатомического образования зуба. Необходимо провести сравнительную оценку размеров клинической и анатомической коронки зуба. На основании визуальной оценки и результатов измерений описывают геометрическую форму коронки. Проводится оценка признаков принадлежности зубов к стороне. Необходимо также описать индивидуальные особенности зуба. 193 Пломба зубная – пластический твердеющий материал, которым заполнена образовавшаяся в зубе полость с целью восстановления его анатомической формы и функций, прежде всего, жевательной. Пломбирование осуществляется после адекватного препарирования дефекта. Полимерное стекло (Artglass) имеет матрицу из многофункциональных метакрилатов. Повышение прочности и улучшение механических свойств достигается путем использования в качестве наполнителя стекла мельчайшего помола на основе алюмосиликата бария и полукристаллического кремния. Послойное заполнение дефекта: в более глубокие зоны вносят желтоватые оттенки композита, ближе к цвету дентина (опаковые). Толщина опаковых слоев должна составлять объем утраченного дентина. Морфологические особенности конструкции должны повторять параметры интактного зуба. Постбондинг – временное нанесение слоя бонд-агента при незавершенной обработке поверхности конструкции.. Праймер (Primer) – грунтовка, специальный состав, который формирует гибридный слой, модифицирующий поверхность дентина. Препарирование – подготовка зуба к пломбированию путем удаления пораженных твердых тканей и придания полости наиболее целесообразной формы, обеспечивающей прочное укрепление пломбировочного материала. Техника препарирования базируется на знании особенностей строения эмали, дентина и пульпы. Требования к классической полости предусматривают наличие отвесных стенок, ровного гладкого дна, создания угла 90о между стенками и дном. Прокладка изолирующая предохраняет пульпу от попадания токсинов и других вредных воздействий; изолирует пломбировочный материал от влияния на него зубной лимфы; способствует лучшей адгезии пломбы. Применяется в случаях, когда полость имеет существенные размеры; при отсутствии современных бондинговых систем; для покрытия лечебной прокладки, штифта либо корневого наполнителя, а также в «сэндвич-технике». Прокладка лечебная используется для покрытия тонким слоем участков дентина вблизи пульпы. Наиболее часто применяют кальцийсодержащие препараты, которые способствуют предохранению пульпы от вредных воздействий. Реконструкция (от лат. construction – построение) – коренное переустройство, перестройка чего-либо с целью улучшения, 194 усовершенствования. В стоматологии показаниями к реконструкции могут служить нарушение формы, размеров, положения зуба, дефекты зубных рядов, измененная окклюзионная кривая, сочетание патологических отклонений. Реставрация – восстановление, возобновление чего-либо в первоначальном виде или близком к таковому. Серый цвет с отражающей способностью 18% – эталонный фон в стоматологии. Выпускаются специальной формы серые карты (Pensler Shield) с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Скос эмали служит для улучшения адгезии и эстетических свойств пломбы: производится сошлифовывание поверхности эмали по периметру полости. Смазанный слой (Smear layer) – разрушенный слой эмали и дентина после препарирования, в котором содержаться обрывки органических компонентов структуры, аморфные вещества, разрушающиеся кристаллы. Стеклоиономерные цементы (СИЦ) – новый класс пломбировочных материалов на основе кислот (полиакриловая, полималеиновая или полиитаконовая) и расплавленного стекла. В зависимости от состава различают традиционные: классические; металлосодержащие (кермент-цементы); гибридные стеклоиономерные материалы: модифицированные полимером; композиты, модифицированные поликислотой (компомеры). По способу отверждения выделяют стеклоиономерные материалы химического отверждения; двойного (химического + светового); тройного (химического + светового + каталитического); светового. Сэндвич-техника предусматривает восстановление утраченного дентина стеклоиономерным цементом, а моделирование эмалевого слоя реставрации – композитом. Техника белого листа. После препарирования и адгезивной обработки твердых тканей пигментированную поверхность реставрируемого зуба перекрывают оттенком фотополимера, имеющим повышенную степень опаковости. Опак, сильно рассеивающий свет, препятствует отражению лучей от поверхности и создает, так называемый, эффект «белого листа». Затем наносят опаковый слой композита, который покрывают эмалевыми оттенками. Требования к идеальному пломбировочному материалу отражают следующие характеристики: химическая стойкость; 195 механическая прочность; устойчивость к истиранию; хорошая адгезия к тканям зуба; отсутствие усадки, стабильность формы и объема; минимальная чувствительность к влаге в процессе пломбирования и отверждения; безвредность для тканей полости рта и всего организма; соответствие внешнему виду естественных зубов; низкая теплопроводность; аналогичный тканям зуба коэффициент температурного расширения; пластичность и удобство в работе; рентгеноконтрастность. Фотоглазурь (фотоглазурирование) – это фотоотверждаемая смола (BISGMA) с очень малым количеством наполнителя. Цвет зуба характеризуется оптическими свойствами эмали, дентина, пульпы. Изменяется под влиянием окружающего фона (рефлексы, контраст восприятия) и освещения (метамеризм). Цветовосстанавливающая техника предполагает воспроизведение в моделируемых реставрациях выраженных индивидуальных особенностей. Цветокорригирующая техника включает моделирование отсутствующих отделов зубного ряда (зуба или его части). Цветонейтрализующая техника предполагает сочетание отбеливания с последующим пломбированием либо перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим реставрированием зуба. Штифты анкерные – от английского слова anchor – якорь. Основной особенностью конструкции анкеров являются специальные ретенционные приспособления, обеспечивающие фиксацию в канале. Штифты парапульпарные (пины) показаны при реставрировании фронтальных и жевательных зубов с обширными кариозными полостями, фрактурами коронок в области режущего края или бугров витальных зубов, при восстановлении живых зубов под коронку, а также в сочетании с внутриканальными штифтами для усиления антиротационных свойств анкеров. Шкала VITAPAN-3D-MASTER построена по колометрическому принципу, поэтому выделяет такие характеристики цвета, как тон, насыщенность светлота. Экран Пенслера (Pensler Shield) – пластина серого цвета с прорезью в центре, соответствующей по размерам параметрам зуба. Эстетическая функция зуба подразумевает гармонию размеров, формы, положения в дуге, а также соразмерность (пропорциональность) зубов антропометрическим данным индивида. 196 Не менее важную роль в эстетике играют оптические свойства тканей зуба, включающие особую гамму оттенков цвета, их насыщенность, светлоту, кроме того, опалесценцию и особый блеск живой эмали. Эталоны цветов композиционных материалов включают четыре группы цветов: A – красновато-коричневые; B – красноватожелтоватые; C – серые; D –красновато-серые. Каждая из групп делится на несколько ступеней в зависимости от интенсивности (светлоте и степени насыщенности). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии: 2-е изд.- Ростов-наДону: Феникс, 2003.- 520с. Луцкая И.К. Основы эстетической стоматологии.- Минск, 2005. Окушко В.Р. Клиническая физиология эмали зуба.- Киев: Здоров`я, 1984.- 64с. Brannstrom M. Dentine and Pulp in restorative dentistry.- Stockholm, 1981.- 123p. Byers M.R. Dental sensory receptors // Int. Rev. neurobiol, 1984.- V. 25.- P.39-94. Fish E. Circulation of lymph in dentin and enamel // J. Am. Dent. Ass.1997.- V. 14.- P.804-817. Nikiforuk G. Understanding Dental Caties. 1. Etiology and Mechanisms: Basic and clinical aspects.- Karger, 1985.- 303p. 197 5.5. Зрительное восприятие в эстетической стоматологии (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Значение зрительного восприятия в стоматологии. 2. Роль освещенности. 3. Роль фона. 4. Роль физиологических и психологических факторов. Значение зрительного восприятия в стоматологии Понятие «Эстетическая стоматология», родившееся на стыке двух веков и двух тысячелетий, является связующим звеном всех областей стоматологии. Речь идет о терапевтической и хирургической, ортопедической и детской стоматологии, имплантологии и профилактике заболеваний. Причем, как научные исследования, так и повседневная клиническая работа несут на себе высокую ответственность создания естественных природных форм и окраски зубов в стоматологических конструкциях – это касается как простейших работ, например, пломба, так и сложных комплексных вмешательств, связанных с операцией и последующим протезированием. При этом умение оценивать и воспроизводить оптимальные формы, размеры, цветоощущение является важным требованием не только к стоматологу, но также к зубному технику, ассистенту врача и даже обслуживающему персоналу, участвующему в создании эстетической конструкции, а также к самому пациенту. Нередкие ошибки в выборе оттенков цвета или определении размеров зуба в значительной степени связаны с одной из важных проблем – дефицитом знаний в области формообразования и цветовосприятия окружающего мира. Специальные медицинские знания разделов анатомии и физиологии зрения позволяют выбрать оптимальные условия для организации рабочего места. Общемедицинские знания в области психологии зрительного ощущения восприятия и запоминания раскрывают секреты многочисленных иллюзий зрения, указывая путь теоретического и практического освоения техники выбора оттенков цвета при устранении эстетических дефектов. Отрасль науки-физики как оптика изучает природу света и цвета, а область искусства – живопись – занимается цветоведением. Знание 198 условий возникновения и проявления света и цвета обеспечивает стоматологу возможность творить по законам эстетики. В то же время выбор оптимальных оттенков цвета зуба является одним из основных этапов эстетической работы, обеспечивающих высокую эффективность врачебного вмешательства. Более того, огромный объем информации, поступающий посредством зрительного восприятия, формирует эмоциональный фон, окружающий нас в повседневной работе, создающий настроение и, несомненно, влияющий на получаемые результаты. Через зрительный анализатор люди получают большую часть информации об окружающем нас мире. Зрение помогает понять то, что невозможно объяснить словами, участвуя в познавательной деятельности человека. Символом эстетической стоматологии является улыбка, филогенетически прошедшая сложный путь от оскала животных при виде опасности до выражения счастья и удовольствия у человека. Роль освещенности Одним из факторов, влияющих на субъективное восприятие характеристик зуба, является освещенность. Объемные параметры и цвет зуба могут измениться под воздействием силы и спектрального состава света, характера освещения, а также расположения источника света и направления лучей. Так, в лучах естественного солнечного света, идущих практически параллельно и равномерно освещающих поверхность, воспринимаемая картина объемных и оптических характеристик зуба будет наиболее объективной. Искусственные источники света, особенно близко расположенные, могут вызывать яркое освещение выпуклой вестибулярной поверхности и затенение проксимальных, что будет приводить к искажению восприятия цвета и рельефа зуба. В практике стоматолога положение зуба в дуге может существенно влиять на его освещенность, а значит зрительное восприятие размеров и оттенков: при оральном расположении коронка кажется мельче, а при вестибулярном – крупнее. Зуб будет казаться более темным, если он расположен орально, или светлым, ярким при вестибулярном положении. Лежачее положение пациента в кресле приведет к изменению, по отношению к обычному, угла падения и отражения лучей, что может сказаться на восприятии размеров и освещенности поверхностей зуба. 199 Темнее будет казаться основная область коронки; очень светлым – режущий край. Зуб при этом будет восприниматься укороченным. Кроме того, форма зуба скажется на определении оттенков, светлоты, насыщенности цвета вследствие неравномерного освещения различных поверхностей. При изучении взаимодействия света с тканями зуба обнаруживается сложный рельеф поверхности, который отражает лучи в различном направлении. При этом свою картину восприятия создают объемные формы, в частности, выпуклая вестибулярная поверхность зуба. На макрорельеф наслаивается отображение микрорельефа. Выступают валики, бугорки, перикимы; западают – борозды, углубления, фиссуры. Макрорельеф зуба способствует тому, что направленный на поверхность свет распределяется неравномерно, образуя светотени. Самый яркий участок, отражающий наибольшее количество света, создает блик (участок белого цвета). На поверхности, освещенной косым, скользящим пучком света, образуется полутень. На самом темном участке располагается собственная тень. Существенное влияние на восприятие объемных и цветовых параметров зуба оказывает уровень освещенности. Зуб будет казаться бледным (обесцвеченным), а поверхность его слабо рельефной как при высокой, так и при недостаточной освещенности. Цвет зуба, тем более нюансы (тончайшие оттенки и градации по насыщенности или светлоте) не различаются. При чрезмерной яркости света человеческий глаз не различает мелкие детали в силу появления бликов - блестящих участков. При слабом освещении предмета цвет зубов определяется преимущественно в серой гамме, что объясняется снижением активности рецепторов цветового зрения и повышением активности восприятия скотопического зрения – ахроматических цветов (белый-серые-черный), что делает его как бы плоским, слабо рельефным. Уровень освещенности зубного ряда может повлиять на восприятие месторасположения зуба. Например, при слабом освещении оттенки будут казаться более темными, а, следовательно, зубы могут восприниматься, как расположенные орально. При чрезмерно сильном, слабом или неравномерном освещении плохо определяются контуры зуба. На восприятие цветовых параметров зуба окажет воздействие общий цветовой фон в комнате (кабинете), который формируется 200 совокупностью не только естественного и искусственного света, но также лучей, отраженных от стен, штор и других объектов. Причем, подобное влияние может быть настолько существенным, что при выборе эталонов допускаются ошибки не только по светлоте, но и тону. На восприятие оттенков цвета и объемных параметров зуба влияет спектральный состав света. При снижении температуры источника (лампы накаливания) большую интенсивность приобретают желтые, оранжевые лучи. Зубы с совпадающей окраской светлеют, светло-желтые мало отличаются от белого, в результате их размеры кажутся больше. Изменение восприятия цвета в зависимости от природы источника света и состава красителей носит название метамеризм и заключается в обнаружении различий цвета зуба при изменении источника освещения. Подобный феномен связан с тем, что пигментный состав дентина и композита разнятся, при изменении освещения начинают отличаться спектры отраженного света, следовательно, пломба выделяется на фоне зуба. Зависимость восприятия оттенков цвета от природы и температуры источника освещения (метамеризм) может сыграть существенную роль при зрительном восприятии объемных характеристик, в том числе, рельефа и контура зубов. Цвет освещения, в свою очередь, придает новые оттенки зубу и создает иллюзию выпуклости или уплощения объемных форм. Роль фона Важнейшим свойством, порождающим и объясняющим наиболее частые ошибки при визуальной оценке цвета зуба, является контраст ощущений, когда интенсивность и качество зрительных восприятий изменяется под влиянием сопутствующего или предшествующего раздражителя. Поэтому, фон играет существенную роль в визуальном восприятии различных характеристик зуба. Если зуб находится рядом с цветными объектами, то отраженные от них лучи формируют на поверхности эмали рефлекс («окрашенную» тень). Так, воспаление слизистой оболочки десны придаст розовые оттенки эмали. Подобный эффект может вызвать губная помада. Используемый коффердам формирует голубые или зеленые тени, обуславливая соответствующие оттенки отдельных участков зуба. 201 С другой стороны, фон может подчеркнуть (усилить) некоторые оттенки зуба, что объясняется явлением одновременного контраста – усилением восприятия интенсивности цветов, если они помещаются рядом с дополнительными (красный-зеленый, синий-оранжевый). Благодаря светлотному контрасту зуб будет выглядеть светлее на темном фоне (гиперемированная десна) и, наоборот, темнее – на светлом (анемичная после анестезии слизистая). Зубы кажутся белее на фоне темной кожи (например, на фоне летнего загара). Более того, вблизи границы зуб-слизистая оболочка особенно усиливается контраст ощущения: пограничная полоска эмали будет казаться темнее или светлее (в зависимости от фона), чем она есть на самом деле. Благодаря цветовому контрасту коффердам синего цвета усиливает интенсивность ощущения желтых оттенков зуба, а гиперемированная десна способствует восприятию голубоватозеленых тонов в спектре отраженных от поверхности зуба лучей. В первом случае обусловленный цвет зубов будет более желтым, а во втором – голубее, чем собственный (предметный) цвет. Фон играет также важную роль при определении (контуров зуба) Чем контрастнее по светлоте и цвету зуб и окружающий фон, тем более четко определяются границы зуба. Так, на фоне темной полости рта форма режущего края воспринимается оптимальнее, чем на фоне зубов противоположного ряда. В соответствии с этим инцизальный контур правильней оценивать при разомкнутых зубах. Цветовой контраст, кроме того, подчеркивает, рельеф поверхности, что характерно для пигментированных фиссур. Восприятие тонких деталей рельефа и цветовых различий (нюансов цвета) может быть нарушено при неумении выделения фона и объекта. В качестве примера можно привести выбор стоматологом оттенков цвета отдельного зуба на фоне зубного ряда, лица пациента, одежды, стен кабинета. Это касается также оценки стоматологом микрорельефа отдельного зуба на фоне зубного ряда. Определение оттенков зуба становится невозможным после рассматривания лампы накаливания или солнечного зайчика, что объясняется феноменом последовательного контраста. Длительные последовательные образы могут сохраняться до нескольких минут, затрудняя зрительное восприятие тона, светлоты, насыщенности. Если задержать взгляд на цветном фоне, а затем перевести на зубной ряд, то на определение цвета зуба окажет воздействие так 202 называемый отрицательный последовательный образ. К оттенкам зуба будут примешиваться цвета, дополнительные к первичному стимулу. Например, предварительное рассматривание синего фона (одежды медперсонала) усилит восприятие желтоватых тонов в оттенках зуба. Последовательный образ красного стимула (платье пациентки) будет светлым голубовато-зеленым, что соответственно скажется на восприятии цвета эмали. По закону иррадиации (влияния цвета на визуальную оценку размеров и формы) явление цветового и светлотного контраста может сказаться на восприятии объемных характеристик.) Так, зуб будет выглядеть светлее, а значит, крупнее на темном фоне: например, на фоне губной помады, коффердама. Гиперемированная десна создает более темный фон, а анемичная после анестезии слизистая - светлый, что повлияет на восприятие светлоты, а возможно и объема зуба. Влияние фона на восприятие рельефа может проявиться при образовании цветных теней-рефлексов. Феномен изменения величины и формы поверхности в зависимости от цвета и светлоты приводит к тому, что светлые участки воспринимаются как более крупные. Теплые тона (желтооранжевые) создают иллюзию выпуклости - «выступают» вперед. Светлые тона производят такой же эффект, как и теплые цвета, а темные – аналогично холодным «отступают». В результате конструкции светлых, теплых тонов воспринимаются объемными, крупными, «выступающими». Голубоватый зуб покажется плоским, расположенным орально. Использование для центральных отделов зуба желтоватых светлых оттенков, а для проксимальных участков и режущего края холодных серо-голубых тонов придаст конструкции (виниру, коронке) объемность и выпуклость. В соответствии с явлением одновременного светлотного контраста на фоне темной кожи зубы кажутся белее, а, значит, воспринимаются более крупными. Феномен последовательного контраста делает невозможной оценку деталей анатомического строения зуба. Так, после рассматривания лампы накаливания или солнечного зайчика затрудняется зрительное восприятие объективной характеристики зуба: контуры могут казаться размытыми. Длительные последовательные образы могут сохраняться до 1-2 минут. 203 Если задержать взгляд на цветном фоне, а затем перевести на зубной ряд, то на определение параметров зуба окажет воздействие появление хроматического отрицательного последовательного образа. Предварительное рассматривание синего фона (например, стен) усилит восприятие желтоватых тонов в оттенках зуба: в результате вестибулярная поверхность может восприниматься более выпуклой. Роль физиологических и психологических факторов Краткий взгляд без рассматривания участков зуба может вызвать ошибочное ощущение деталей рельефа поверхности, интенсивности, оттенка цвета, типа прозрачности эмали. Это связано с наличием порога чувствительности зрительного анализатора: чем слабее раздражитель (например, интенсивность цвета), тем больше времени необходимо для формирования ощущения. Изменение зрительного восприятия формы и размеров зуба может быть связано с феноменом доминирования одного глаза: преобладание видения одним глазом отклоняет угол зрения, изменяя размеры или форму зубов в зависимости от точки наблюдения объекта. Чувствительность к восприятию цвета зуба может меняться под влиянием деятельности другой анализаторной системы. Сильные раздражители (свет, звук) могут снизить остроту цветоощущения. На оценку эстетических параметров зуба оказывает влияние неблагоприятная окружающая обстановка (шум, пыль). Никотин, алкоголь, возбуждающие препараты ухудшают или нарушают цветовое зрение. Глаукома, повышенное глазное давление также сопровождаются дефектами восприятия цвета. Суточные биологические ритмы зрительного восприятия характеризуются снижением объективности оценки цвета в утренние и вечерние часы по сравнению с оптимальным цветоощущением, приходящимся на 12-14 часов. Утомляемость глаза к концу препарирования зуба или к завершению рабочего дня затрудняет различие нюансов цвета и рельефа. Данная процедура становится невозможной при резком изменении освещения в помещении, поскольку адаптация глаза сопровождается снижением остроты зрения. Возрастные изменения зрительного анализатора существенно влияют на остроту зрения, способность глаза воспринимать мелкие детали рельефа, ощущение цветовых характеристик. Способность 204 глаза воспринимать цвет начинает ухудшаться уже после 30 лет вследствие накопления пигмента в хрусталике. Снижение активного зрительного восприятия, которое обеспечивается движением глазного яблока, происходит в силу ограничения мускульно-двигательной способности. Следовательно, снижается объективность оценки размеров, формы, цвета зубов. Важное свойство зрительного анализатора – чувствительность к различению – требует профессиональной подготовки специалиста. При отсутствии специального обучения и тестирования провести качественно-количественный анализ и сформулировать градацию отличий, например, назвать тон, светлоту, насыщенность цвета зуба путем сравнения его с эталонами стоматолог затруднится. Более того, максимально отражающие объективную реальность и служащие эталоном деятельности перцептивные образы, формируются только в процессе целенаправленной практической тренировки. Отсутствие наблюдательности - способности подмечать детали, характерные черты - склоняет личность к формированию системы апперцептивных образов, в том числе субъективного, «желаемого», восприятия цвета. Пренебрежением деталями, в частности, нюансами оттенков цвета зуба, характеризуются лица синтетического типа восприятие, проявляющие склонность к обобщению без выделения деталей объекта наблюдений. Аналитический тип личности стремится к излишней детализации, жертвуя оценкой общей картины. Например, не учитывает общий фон, окружающую обстановку, целостное восприятие зубного ряда. Аналитико-синтетический тип личности позволяет, как выявить детали, нюансы цвета, так и оптимально воспроизвести их при изготовлении эстетической конструкции. Люди эмоционального типа мышления объективное восприятие характерных для объекта черт, в частности, тона, светлоты, насыщенности цвета, мелкого рельефа подменяют вниманием к собственным эмоциям. Индивидуальное отношение человека к восприятию объекта, в частности деталей его строения и цвета, зависящее от опыта, интересов, объема знания, объективности или адекватности (апперцепция) и оказывает, в конечном счете, существенное влияние на интерпретацию им качеств эстетических конструкций. Следовательно, недостаточный уровень знаний о свойствах зуба при 205 отсутствии критической оценки приведет к ошибочному результату. данной ситуации неминуемо СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакаров С.И. Определение и создание цвета в керамической и металлокерамической конструкции// «НС» для зубных техников.1/1999.- С.2-6. 2. Анатомия глаза. Большая медицинская энциклопедия, 1977.- Т.6.С.85-105. 3. Брэгг У. Мир света. Мир звука// Москва: «Наука», 1967.- С. 45-79. 4. Догель И. Влияние музыки и цветов на нервную систему человека и животных// «Неврол. Зап.», 1898.- т. 4.- С. 148. 5. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии.- Москва, 2006. 6. Мусин М.Н. Основы определения цвета в эстетической стоматологии// «НС» для зубных техников.- 3/98.- С. 10-25. 7. Пэдхем И., Сондерс Дж. Восприятие света и цвета// Минск, 1976.С.10-136. 8. Яшухин А.П. Живопись.- Москва: «Просвещение», 1985. 9. VITA AII-Ceramics, VITA DUR ALPHA. Brochure.- P.4, 13-16. 10. Pensler A.V. Shade Selection: Problems and Solutions/ Compendium. 1998.- Vol. 19, №4.- P. 387-398. 11. Rosenthaler H., Randel H. Rotary Reduction, Enamel Microabrasion, and Dental Bleaching for Tooth Color Improvement/ Compendium. 1998.- Vol. 19. №1.- P. 62-67. 12. Yamamoto M. Система регулирования белизны и новая концепция определения цвета натуральных зубов// Квинтэссенция, 1995.- С. 39-73. 206 5.5. Ошибки при воссоздании цвета и формы зуба (И.К.Луцкая, Н.В.Новак) ПЛАН: 1. Причины несоответствия цвета реставрации, связанные с и строением зуба и составом стоматологического материала. 2. Дефекты цвета реставрации, связанные с физиологией и психологией зрительного восприятия цвета. 3. Ошибки воссоздания цвета, зависящие от качества препарирования, использования оттенков цвета, распределения опаковых и эмалевых слоев композита, обработки пломбы. 4. Оптимизация работы врача-стоматолога. Причины несоответствия цвета реставрации, связанные с и строением зуба и составом стоматологического материала Современные стоматологические материалы характеризуются высокой прочностью и эстетичностью. Наиболее совершенные из них по большинству параметров приближаются к основным показателям зуба. Речь идёт об устойчивости к механическим и химическим воздействиям, биологической инертности, а также оптических свойствах. Однако выбор качественного материала ещё не является гарантией создания оптимальной конструкции. Причина не только и не столько в навыках использования композита или керамики, но в особенностях физиологии и психологии зрительного восприятия цвета, связанных как с составом и строением зуба (а соответственно, стоматологического материала), так и свето-цветовой средой на рабочем месте. Реставрация может отличаться по цвету от зуба вследствие разницы химического состава пигментов, содержащихся в дентине, и красителей, используемых в опаках и эмалевых цветах композита. Данный фактор может привести к следующим дефектам оптических свойств конструкции. 1. Выполненная работа отличается по тону, светлоте или насыщенности, если оттенок зуба превосходит гамму цветов, представленных в наборе эталонов материала. Недостатки, связанные с указанной причиной, можно устранить или предупредить следующими приёмами. При изготовлении реставрации с повышенным уровнем светлоты, например, после отбеливания зубов, 207 применяют композиционные материалы, имеющие дополнительные, светлые оттенки, не входящие в основную расцветку материала. Белизну конструкции можно повысить, воссоздавая микрорельеф поверхности (например, перикимы). В результате увеличится рассеивание лучей поверхностью, что и придаст белизну конструкции. Использование более толстого опакового слоя фотополимера также визуально повысит белизну реставрации за счет увеличения рассеивания лучей света этим слоем. Придать более темный оттенок возможно, также используя дополнительные тона композиционного материала, предназначенные для зубов с низким уровнем светлоты, а также для депульпированных, измененных в цвете зубов. Применение специальных красителей (colour), с последующим перекрытием их опаковыми и эмалевыми слоями композита может существенно изменить светлоту зуба (повысить или понизить), однако требует определенных навыков работы. Если зуб имеет промежуточный оттенок между разными цветовыми группами, имеет смысл применить композит со свойством «хамелеона». Оптические свойства такого материала нивелируют разницу между оттенками твердых тканей зуба и реставрации. 2. Конструкция может выделяться на фоне зуба при изменении источника освещения, что объясняется явлением метамеризма: зависимостью восприятия цвета от природы источника света и состава красителей объекта. При этом различия в химическом составе красителей дентина и композита приводят к изменению спектра отражаемого света от тканей и появлению визуальных отличий реставрации по цвету. Во избежание феномена метамеризма необходимо на этапе выбора оттенков материала сравнивать эталоны цвета с зубом вначале при естественном освещении, а затем в свете искусственных источников. 3. Определение цвета при пересушенном, неувлажненном зубе или после его препарирования может привести к восприятию твердых тканей зуба как более светлых. Предупредить данную ошибку возможно путем соблюдения правил подбора эталонов расцветки, а именно: оценка цветовой гаммы зуба производится сразу после механического очищения, до препарирования и при увлажненной поверхности зуба. 208 4. Отбеливание ранее запломбированного зуба приведет к нарушению соответствия цвета зуба и пломбы, поскольку осветлению подвергаются пигменты дентина, и остаются стабильными красители композита. В связи с этим рекомендуется реставрировать дефекты твердых тканей через две недели после завершения процедуры отбеливания. К этому времени стабилизируется основной цвет зуба. 5. Изменение цвета конструкции в отдаленные сроки может быть связано с цветовой нестабильностью материала и вымыванию красящего пигмента из композиционного материала или быть следствием накопления поверхностными слоями пломбировочного материала пищевых красителей, особенно при злоупотреблении пациентом кофе, чаем, курением. В таких случаях требуется замена реставрации. Дефекты цвета реставрации, связанные с особенностями физиологии и психологии зрительного восприятия. Ошибки чаще всего допускаются на этапе определения цвета. 1. Конструкция может отличаться по тону или насыщенности (светлоте), если оттенки определялись на фоне, отличающемся светлотным или цветовым контрастом, поскольку расположенные рядом дополнительные (контрастные) цвета увеличивают насыщенность друг друга. Синий цвет коффердама может подчеркнуть желтые оттенки зуба. Красные ногти (губы и т.д.) усиливают зрительное восприятие серо-зеленых оттенков. Светлый фон как бы «затемняет» основной цвет, а темный – усиливает белизну зубов. 2. Фон может отражать на поверхность зуба цветные тени (рефлексы). В таком случае на отдельных участках оттенки будут выбираться неправильно: эталоны цветов смещаются по тону или светлоте. Зубы воспринимаются в голубоватом цвете за счет света, отраженного от коффердама. Предупредить описанные ошибки возможно, определяя оттенки цвета до проведения анестезии и наложения коффердама, а также идентифицируя цвет на постоянном сером фоне Pensler Shield. 3. Реставрация может отличаться по цвету, если эталоны подбирались в условиях насыщенного цветового окружения. Причина заключается в формировании последовательного отрицательного зрительного образа. Например, предшествующее определению цвета рассматривание плаката в синих тонах, может сформировать 209 зрительный образ контрастного желтого цвета, и подбираемые эталоны сместятся в эту часть спектра. Чтобы избежать подобной ошибки на рабочем месте исключаются цветные предметы, попадающие в поле зрения стоматолога, одежда пациента драпируется серой салфеткой. 4. Ошибки при выборе цвета могут быть связаны с проблемами свето-цветовой среды, которая формируется совокупностью естественного и искусственного света, прямыми и отраженными лучами. Если идентификация оттенков осуществляется при высоком уровне освещенности (>2400 лк), зуб будет выглядеть более светлым, а нюансы цвета будут не различимы. При низкой освещенности (<1600 лк), цвет зуба будет восприниматься более темным. Несвойственный зубу оттенок цвета может появляться у конструкции, если источник освещения создает свою цветовую среду. Например, в свете ламп накаливания преобладают желтые лучи, которые окажут влияние на зрительное восприятие тона (оттенка) эталона и зуба. Ошибки воссоздания цвета, зависящие от качества препарирования, использования оттенков цвета, распределения опаковых и эмалевых слоев композита, обработки пломбы. 1. Если в процессе препарирования останется слой пигментированного дентина, то конструкция может оказаться темнее или отличаться по тону. Реставрация будет светлее зуба, если для изоляции дентина использовалась прокладка из материала белого цвета. Предупредить нарушение цвета возможно несколькими путями. По показаниям производится тщательное удаление пигментированных тканей. Участки, отличающиеся по цвету, перекрываются оттеночными слоями в соответствии с цветокорригирующей, или цветонейтрализующей, техникой. 2. Прозрачность конструкции может отличаться от прозрачности зуба по следующим причинам. В процессе формирования реставрации, неправильно воссоздан рисунок мамелонов: выступы опаковых слоев реставрации могут быть короче, длиннее или шире, чем естественные мамелоны соседнего зуба. Несоответствие степени прозрачности наблюдается при использовании более толстого опакового слоя композита. Конструкция может иметь более серый оттенок даже при правильно выбранном цвете материала в случае 210 использования только эмалевых светопроницаемых слоев материала, через которые может просвечивать темная полость рта. Цвет реставрации будет отличаться, если она изготовлена длиннее, чем симметричный зуб, и в процессе контурирования сошлифован прозрачный режущий край. По тем же причинам реставрация может оказаться более насыщенной по цвету. 3. Реставрация жевательной группы зубов может отличаться от окружающих твердых тканей зуба по цвету в связи с затрудненным естественным освещением жевательной группы зубов. Повысить уровень освещенности жевательных зубов, возможно применяя удерживатель щек. Весьма важно также воссоздание индивидуальных черт зуба (колец стираемости, пигментированных фиссур, пятен гипоплазии) для того, чтобы реставрируемый зуб не выделялся в зубной дуге. Использование дополнительных красителей позволит подкрасить реставрацию в соответствии с естественными зубами пациента. 4. Зуб зрительно воспринимается белее чем конструкция, если на его поверхности имеются перикимы, а поверхность конструкции гладкая. Воссоздание микрорельефа позволит увеличить белизну пломбы. Реставрация может обладать меньшим блеском, чем зуб, если проведена недостаточная полировка реставрации или имеются поры, шероховатость поверхности и выделяется граница пломба-зуб. Обработка реставрации в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями морфологии зуба позволит исключить указанные ошибки. Оптимизация работы врача-стоматолога Для предупреждения ошибок идентификации цвета зуба в стоматологическом кабинете должно быть достаточное для работы, равномерно размещенное освещение с коэффициентом цветопередачи максимально приближенным к дневному свету, а также создание нейтральной цветовой среды, при этом предпочтительными оказываются серые или слабонасыщенные оттенки при окраске стен, выборе штор или жалюзи. Таким образом, ошибки в выборе и воспроизведении цвета реставрации могут быть связаны с целым рядом факторов, включающих оптические эффекты, особенности физиологии и психологии зрения, соблюдение техники использования композитов. Оптимизация работы врача-стоматолога, подготовка рабочего места, 211 соблюдение правил определения цвета зуба, обучение подбору оттенков зуба позволяют существенно сократить количество ошибок на всех этапах работы и повысить качество изготовления эстетических реставраций. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абакаров С.И. Оптимальные условия и особенности определения и создания цвета в керамических и металлокерамических протезах / С.И.Абакаров, Д.С.Абакарова // Новое в стоматологии.- 2001.- №4.С. 23-29. 2. Критерии оценки качества пломб из композиционных материалов в отдаленные сроки / И.М.Макеева, Н.С.Жохова, В.А.Адилханян, Д.В.Додальян // Тр. VII Всерос. съезда стоматологов.- М., 2001.- С. 71. 3. Луцкая И.К. Выбор цвета в эстетической стоматологии / И.К.Луцкая, Н.В.Новак, Н.В.Терехова // Новое в стоматологии.2001.- №7.- С. 5-9. 4. Луцкая И.К. Значение субъективного восприятия оттенков зуба в эстетической стоматологии / И.К.Луцкая, Н.В.Новак // Актуальные проблемы теории, практики медицины, подготовки научных и профессиональных кадров: Сб. науч.тр.- Минск, 2002.- Том. 1.-С. 257-260. 5. Луцкая И.К. Роль зрительного восприятия в эстетической стоматологии / И.К.Луцкая, Н.В.Новак // Соврем. стоматология.2002.- №1.- С. 3-8. 6. Yamamoto M. Система регулирования белизны и новая концепция определения цвета натуральных зубов// Квинтэссенция, 1995.- С. 39-73. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 212 Раздел VI. Пломбировочные материалы 6.1. Классификация пломбировочных материалов. Стоматологические цементы (И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай) ПЛАН: 1. Пути развития пломбировочных материалов. 2. Классификация пломбировочных материалов. 3. Стоматологические цементы. Пути развития пломбировочных материалов Современные высокотехнологические методы, применяемые в стоматологии, корнями уходят в античные времена, когда кариозные дефекты в зубах запечатывали камешками. С этой целью позднее стали использовать воск, смолу, мастику, золото, свинец и др. В 1826г. французский дантист Огюст Таво (August Taveau) предложил новый пломбировочный материал, состоявший из серебряных опилок и ртути, под названием «серебряная паста» или «амальгама». Основы создания первых цементов были заложены в исследованиях французского инженера Сореля (Sorel), проведенных в 1858 году. Оказалось, что при смешивании порошка окиси цинка, жидкого хлористого цинка и тертого стекла раствор быстро затвердевал, становился прочным и хорошо фиксировал мозаичные плитки. Благодаря этому свойству материал получил название цемент (от латинского cementum – битый камень). В дальнейшем он стал выпускаться под названием «парижская замазка». Пластичность, прилипаемость, водостойкость и непроницаемость цемента позволили рекомендовать его для пломбирования зубов. В конце 70-х годов XIX века появился новый фосфорнокислый цемент, который широко использовался в стоматологической практике и применяется до настоящего времени. Из цементных материалов, получивших распространение в XX веке, наиболее популярны силикатные цементы, предложенные немецким зубным врачом Ашером (Ascher) в 1904 году. Применение силикат-цемента позволило до некоторой степени решить проблему эстетики, поскольку материал имеет цвет и прозрачность, приближающиеся к показателям тканей зуба. 213 Концепция полиэлектролитного цемента была разработана в 1963 году. В 1964 году Smith описал химическую адгезию к тканям зуба материала на основе оксида цинка и полиакриловой кислоты. Одной из наиболее перспективных групп материалов, которые обеспечивают надежную связь пломбы с твердыми тканями зуба на химическом уровне, а также профилактику рецидивирующего кариеса за счет высвобождения ионов фтора, стали стеклоиономерные цементы (СИЦ). В 1969г. Wilson и Kent изобрели стеклоиономерный цемент ASPA (Алюминий-Силикатно-ПолиАкриловый). Этот материал был разработан как альтернатива имевшихся на тот момент фосфатных и поликарбоксилатных цементов, которые не соответствовали высоким требованиям, предъявляемым к современным пломбировочным материалам. Исследования в течение почти полувека модификаций эпоксидных и акриловых смол привели к использованию мономеров и сополимеров, которые можно объединить под общим термином – акрилэпоксидные сополимеры. Научные достижения в области материаловедения позволили в 1962 году R.L.Bowen заложить основы развития композиционных материалов. Buonocore предложил адгезивные методы реставрации зубов. В 70-х годах XX века началось производство фотоотверждаемых материалов, полимеризующихся под воздействием видимого спектра света. Преимуществом композитов, не требующих смешивания нескольких компонентов, является оптимальная гомогенная консистенция и возможность послойного нанесения пломбировочного материала. Процесс совершенствования пломбировочных материалов идет непрерывно, улучшаются прочностные, эстетические характеристики, повышается биологическая совместимость и качество адгезии к тканям зуба. Требования к идеальному пломбировочному материалу, сформулированные Миллером еще в конце XIX века, отражают следующие характеристики: химическая стойкость; механическая прочность; устойчивость к истиранию; хорошая адгезия к тканям зуба; отсутствие усадки, стабильность формы и объема; минимальная чувствительность к влаге в процессе пломбирования и отверждения; безвредность для тканей полости рта и всего организма; соответствие внешнему виду естественных зубов; низкая теплопроводность; 214 аналогичный тканям зуба коэффициент температурного расширения; пластичность и удобство в работе; рентгеноконтрастность. Использование керамики, фотокомпозитов позволяет вплотную приблизиться к решению большинства проблем восстановительной стоматологии, однако до настоящего времени не существует идеального материала, который отвечал бы всем предъявляемым требованиям. Поэтому при реставрации зуба возникает необходимость использования различных составов, с учетом характера и глубины поражения, топографии дефекта, особенностей течения патологического процесса у конкретного пациента. Следует также принимать во внимание положительные и отрицательные свойства используемых средств. Классификация пломбтровочных материалов В современной стоматологии принято выделять следующие группы пломбировочных материалов: • для повязок и временных пломб; • для лечебных и изолирующих прокладок; • для постоянных пломб; • для фиксации конструкций; • для заполнения корневых каналов (силеры); • адгезивные системы; • для герметизации фиссур (силанты). Реставрационные материалы деляться на: • твердеющие: цементы; металлические пломбировочные материалы; композиционные материалы; компомеры. • первичнотвердые: вкладки; ламинаты (готовые пластинки); ретенционные устройства: парапульпарные штифты (пины); внутрипульпарные штифты (посты). Стоматологические цементы Цементы в стоматологии подразделяются на: 1. Минеральные цементы (на основе фосфорной кислоты): цинкфосфатные; силикатные; силико-фосфатные. 2. Полимерные цементы (на основе ПАК и других органических кислот): поликарбоксилатные; стеклоиономерные 3. Компомеры. Принципиально стоматологический цемент состоит из двух компонентов – порошка и жидкости для затворения. Порошок 215 представлен двумя вариантами химических соединений: оксидом цинка и фторалюмосиликатным стеклом. В качестве жидкости может фигурировать эвгенол (гвоздичное масло), ортофосфорная либо полиакриловая кислота. Взаимодействие различных вариантов жидкости и порошка приводит к образованию конкретного стоматологического цемента с присущими только ему специфическими качествами, определяемыми свойствами составных компонентов. Виды стоматологических цементов представлены в таблице. Цинкоксидэвгенольные цементы (ЦОЭЦ). Состав: оксид цинка и очищенный эвгенол или гвоздичное масло (85% эвгенола), этиловый спирт, уксусная кислота и вода. Для ускорения процесса затвердевания могут вводиться 1-2% уксуснокислый цинк, уксусный ангидрид, канифоль. При смешивании порошка и жидкости протекает химическая реакция с образованием эвгенолята цинка. Положительные свойства ЦОЭЦ: мягкое одонтотропное действие; антисептическое действие; некоторое болеутоляющее и противовоспалительное действие; защита пульпы от температурных, химических раздражителей, от бактериальных факторов. Отрицательные свойства ЦОЭЦ: не обладают химической адгезией к тканям зуба; слабо прилипают к стенкам полости; медленно застывают; имеют низкую прочность и износостойкость; препятствуют адгезии и нарушают процесс полимеризации композиционных материалов (категорически противопоказан прямой контакт ЦОЭЦ и КМ); при прямом контакте с пульпой эвгенол оказывает сильное раздражающее действие. Показания к использованию ЦОЭЦ: • лечебная и изолирующая прокладка под все виды неполимеризующихся пломбировочных материалов; • ЦОЭЦ, содержащие активные добавки в виде параформа, кортикостероидов используются в качестве силера в эндодонтии; • ЦОЭЦ, содержащие гидроокись кальция, применяются как лечебная прокладка при глубоком кариесе. Представители группы ЦОЭЦ Для прокладок: Zinoment, Eugespad (VOCO); Templin/Templin D, Cavinol (PSP Dental); IRM (Dentsply), Cavitec (Kerr); Эодент Рапид, Эвгецент-П (ВладМиВа); Cariosan (Rapid) (Spofa Dental); Kalsogen Plus (De Trey); Биодент (Медполимер). ЦОЭЦ, содержащие гидроокись кальция: Cp-Cap (Lege Artis). 216 Силеры на основе ЦОЭЦ: Canason (VOCO), Endomethason (Septodont); Эвгедент-П (Радуга). Цинк-фосфатные цементы (ЦФЦ). Порошок на 80-90% по массе состоит из окиси цинка, до 10% составляет оксид магния, который вводят для повышения прочности цемента. В качестве наполнителя применяют также оксид кремния, другие оксиды, красители. Жидкость на 52-56% по массе состоит из ортофосфорной кислоты, добавок цинка и алюминия для амортизации. Остальную часть составляет вода. ЦФЦ не следует применять в качестве постоянных пломб, поскольку они не обладают высокой механической прочностью и растворяются в ротовой жидкости. Теплопроводность ЦФЦ примерно такая же, как у дентина зуба, поэтому цемент почти не защищает пульпу от термического раздражения. Положительные свойства ЦФЦ: быстро затвердевает, рабочее время составляет около 1,5 мин; характеризуется удобством в работе. Отрицательные свойства ЦФЦ: неэстетичен; химически и механически нестоек; не обладает химической адгезией к тканям зуба; токсичен за счет кислой реакции (возможен химический ожог пульпы); в глубокой полости требует лечебной прокладки. Показания к использованию ЦФЦ: изолирующая прокладка в боковых зубах. Во фронтальной группе зубов ЦФЦ используются редко из-за низких эстетических качеств. Представители группы ЦФЦ: Poscal (VOCO); De Trey Zinc (Dentsply); Phosphatzement Bayer (Bayer); Phosphacap, Tenet (Ivoclar); Adhesor, Adhesor Fine, Argil (с серебром) (Spofa Dental); HY BOND Zinc Phosphate Cement (Shofu); Унифас-2, Фосфат (Медполимер); Фосцем, Уницем, Фосцин бактерицидный (ВладМиВа); Фосфатцемент, Фосфат-цемент с серебром, Фосцин (Радуга-Р); Лактодонт (РФ); Мигрофас (РБ). Поликарбоксилатные цементы (ПКЦ). Порошок ПКЦ, в основном, содержит оксид цинка и оксид магния. Добавление диоксида алюминия позволяет увеличить прочность ПКЦ, а фтористое олово обеспечивает кариесстатический эффект. Полиакриловая кислота (ПАК) может входить в состав жидкости для замешивания (которая представляет собой 40-50% водный раствор ПАК), либо в состав порошка в сухом виде. В таком случае цемент замешивается на дистиллированной воде. Цементы на основе цинкоксид-полиакриловой кислоты имеют следующие 217 характеристики: способны химически связываться с дентином; минимально растворимы; не раздражают пульпу зуба; кислотоустойчивы. ПКЦ требуют корректности в работе. Положительные свойства ПКЦ: высокая адгезия к твердым тканям за счет химического соединения с кальцием эмали и дентина (при условии сухой гладкой поверхности); адгезия более высокая к эмали, несколько ниже к дентину; хорошая термоизоляция; не раздражают пульпу зуба; имеют малую растворимость. Отрицательные свойства ПКЦ: неэстетичны; механически непрочны; неудобны в работе (вязкие); гидрофобны; более растворимы в ротовой жидкости, чем ЦФЦ. Показания к использованию. ПКЦ могут быть использованы в качестве изолирующей прокладки под все виды пломбировочных материалов. Представители ПКЦ: Aqualox, Carboco (VOCO); Carboxylatzement (Bayer); Poly Carb, Carbchem (PSP Dental); Durelon (ESPE); Поликарбоксилатный цемент (Стома, Медполимер); Белокор (ВладМиВа). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Артельт Х.М. и др. Современные стоматологические материалы и их применение в лечебной практике.– СПб.: Куксхавен, 1996.– 139с. 2. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 3. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология: Справ. пособие. – Минск: Беларуская навука, 2000. – 248 с. 4. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. 5. Ремизов С.М., Скворцов В.Н. Микромеханические характеристики реставрационных стоматологических материалов, эмали и дентина зубов человека // Стоматология. – 2001. - № 4. – С. 28-32. 6. Рыбаков А.И., Иванов В.С., Каральник Д.М. Пломбировочные материалы. – М.: Медицина, 1981. – 176 с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 218 6.2. Стеклоиономерные материалы в стоматологии (И.К.Луцкая, Чухрай И.Г.) ПЛАН: 1. Классификация стеклоиономерных материалов. 2. Традиционные классические СИЦ. 3. Гибридные стеклоиономерные цементы. 4. Компомеры. Классификация стеклоиономерных материалов Наиболее перспективными и широко используемыми в различных сферах современной стоматологии являются стеклоиономерные материалы. Наряду с высоким качеством связи с твердыми тканями зуба на химическом уровне, СИЦ способствуют укреплению эмали и дентина, повышая их устойчивость к воздействию продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и обеспечивая тем самым кариеспрофилактический эффект. Состав. Порошок – тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло. Основные компоненты – диоксид кремния, оксид алюминия и фторид кальция. В небольших количествах входят фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия. Рентгеноконтрастность обеспечивается добавлением бариевого стекла или соединений металла. Значительное (более 40%) содержание кварца обеспечивает высокую степень прозрачности цемента, однако замедляет процесс отверждения и несколько снижает прочность материала. Большое количество оксида алюминия делает его непрозрачным, но повышает прочность, кислотоустойчивость и уменьшает время отверждения. Увеличение содержания фторида кальция снижает прозрачность материала, но при этом обеспечивает кариесстатические свойства. Жидкость для затворения – 40-55% водный раствор поликислот. Используется сочетание различных поликарбоновых кислот: полиакриловой, полиитаконовой, полималеиновой – их кополимеры. Добавление 5% оптически активного изомера винной кислоты обеспечивает увеличение скорости отверждения без уменьшения рабочего времени. Формы выпуска СИЦ Традиционные СИЦ: порошок + жидкостъ. Порошок – тонко измельченное фторалюмосиликатное стекло с необходимыми 219 добавками; жидкость – водный раствор кополимера карбоновых кислот с добавлением 5% винной кислоты. Аквацементы: порошок + дистиллированная вода. Аквацементы замешиваются на дистиллированной воде. Высушенная при низкой температуре поликислота и винная кислота добавлены к порошку. Преимущества таких материалов – облегчение процесса смешивания за счет снижения вязкости жидкости, экономичность в использовании. Недостатки – высокая начальная кислотность аквацемента; активное поглощение водяных паров из воздуха отрицательно влияет на свойства. Капсулированные СИЦ расфасованы в капсулы с тонкой перегородкой, при этом порошок и жидкость дозированы в заводских условиях. После активации капсулу помещают в смеситель и смешивают компоненты в течение 10 сек. Качество пломб из СИЦ, выпускаемых в капсулах, значительно выше по сравнению с теми же материалами, расфасованными во флаконы. Однако работа с капсулированными СИЦ требует использования дополнительного оборудования: активатора капсул; смесителя и аппликатора, предназначенного для прямого внесения СИЦ в подготовленную полость. Основные группы СИЦ. В зависимости от состава различают следующие группы стеклоиономерных материалов: • традиционные СИЦ: классические СИЦ; металлосодержащие СИЦ (кермент-цементы); • гибридные стеклоиономерные материалы: СИЦ, модифицированные полимером; композиты, модифицированные поликислотой (компомеры). По способу отверждения выделяют стеклоиономерные материалы: химического отверждения; двойного (химического + светового); тройного (химического + светового + каталитического); светового. Традиционные классические СИЦ Основные свойства традиционных (классических) СИЦ • Химическая адгезия к эмали, дентину и цементу без кислотного протравливания. • Химическая адгезия стеклоиономерных цементов к большинству материалов, используемых для реставрационных работ 220 (композитам, амальгамам, к золоту, платине, нержавеющей стали, олову). • Кариеспрофилактический эффект. • Биологическая совместимость СИЦ. • Коэффициент температурного расширения СИЦ наиболее близок к аналогичному показателю тканей зуба. • Высокая прочность на сжатие. • Низкая прочность на диаметральное растяжение. • Низкий модуль эластичности. • Объемная усадка СИЦ составляет около 40% от аналогичного параметра КМ, что позволяет снижать полимеризационную усадку фотополимера при одновременном использовании обоих материалов в технике сэндвича. • Хорошая краевая стабильность. • Низкая растворимость. • Низкая устойчивость СИЦ к механическому истиранию. • Эстетические свойства. Положительные свойства традиционных СИЦ: химическая адгезия к дентину, эмали и цементу без кислотного протравливания; химическая адгезия к большинству материалов, используемых для реставрационных работ; кариеспрофилактический эффект; хорошая биологическая совместимость; относительно высокая устойчивость к сжатию; эластичность, упругость; минимальное напряжение вследствие полимеризационной усадки; стабильность объема благодаря гигроскопическому расширению; хорошая краевая адаптация к тканям зуба. Отрицательные свойства традиционных СИЦ: длительное время окончательного отверждения при относительно коротком рабочем времени; сохранение первоначального низкого значения рН в течение длительного времени; чувствительность к недостатку и избытку влаги до полного созревания цемента; высокая растворимость в течение первых суток; появление трещин при пересушивании поверхности СИЦ; возможность задержки протравочного геля на поверхности пересушенного СИЦ; возможность повышенной чувствительности зуба после пломбирования (причиной этого может быть дегидратация дентина в результате значительного изменения рН при быстром затвердевании цемента); уменьшение адгезии вследствие просачивания жидкости из дентинных канальцев, особенно в случаях, когда дентин был 221 обработан очистительными средствами или растворами кислот (кондиционерами); хрупкость, низкая прочность; недостаточная эстетичность. Показания к применению традиционных СИЦ • Постоянные пломбы. • Изолирующие прокладки. • Временные пломбы. • Фиссурные герметики. • Использование в эндодонтии. • Лечение кариеса зубов с применением АРТ-методики. • Лечение кариеса с применением туннельной техники препарирования. • Использование в ортопедической стоматологии. Стеклоиономерные цементы позволяют расширить показания к пломбированию в следующих случаях: плохая гигиена полости рта; множественный или вторичный кариес; поражения твердых тканей ниже уровня десны; невозможность технологически выполнить реставрацию КМ (беспокойное поведение, высокое слюноотделение у детей, отсутствие необходимых условий). Гибридные стеклоиономерные цементы (СИЦ, модифицированные полимером) Состав. Порошок – фторалюмосиликатное рентгеноконтрастное стекло, иногда с добавлением высушенного кополимеризата. Жидкость – в основном раствор кополимера, однако молекулы поликислот модифицированы присоединением к ним некоторого количества ненасыщенных метакрилатных групп, таких, как у диметакрилатов композиционных материалов. Эти модифицированные радикалы на концах молекул позволяют им соединяться между собой при воздействии света. В жидкости также содержится водный раствор гидроксиэтилметакрилата (НЕМА), винная кислота и фотоинициатор (типа камфарохинона), необходимый для светового отверждения. Структура затвердевшего гибридного СИЦ аналогична традиционному и усилена дополнительной поперечной сшивкой цепочек полимера. Кроме того, между поликислотой и полимером формируются водородные связи, что, в свою очередь, упрочняет структуру материала. 222 Однако при работе с гибридными СИЦ возникает проблема: в глубоких участках, недоступных для фотополимеризации, отверждение проходит только за счет стеклоиономерной реакции, при этом прочность материала снижается. Кроме того, остается некоторое количество непрореагировавших метакрилатных групп. Рекомендуется послойная техника нанесения гибридных СИЦ (слой не толще 2мм). Свойства гибридных СИЦ близки к свойствам традиционных СИЦ, однако есть ряд отличий. Химическая адгезия к дентину, эмали и цементу без кислотного протравливания сохраняется у материалов данной группы, однако она не становится ведущим механизмом. Общая адгезия гибридных СИЦ выше, чем у традиционных. К традиционной стеклоиономерной связи добавляется фиксация пластмассовой матрицы. Механизм связывания имеет сходство с работой адгезивных систем III поколения. Для улучшения качества связи с тканями зуба некоторые гибридные СИЦ c густой консистенцией рекомендуется использовать с праймерами. Состав праймера подобен составу жидкости и включает в себя кополимер, НЕМА, этанол, фотоактиватор. Поскольку между составами жидкости гибридного СИЦ и матрицы композита имеет место химическое сродство, адгезивные системы композиционных материалов могут быть использованы для связи со стеклоиономерным цементом без протравливания. Кариеспрофилактический эффект у гибридных СИЦ сохраняется, поскольку кислотно-основная реакция с выделением ионов фтора происходит так же, как в традиционных СИЦ. Биологическая совместимость. Наличие метакрилатных групп несколько повышает вероятность токсической реакции пульпы на гибридные СИЦ по сравнения с традиционными. Однако начальная кислотность и, соответственно, раздражающее действие на пульпу классических материалов выше по сравнению с гибридными СИЦ. Высокая прочность. Новые материалы значительно прочнее классических СИЦ за счет пластмассовой матрицы. Низкий модуль эластичности. Гибридные СИЦ более эластичны, чем КМ, поэтому им следует отдать предпочтение при выборе базового слоя в технике открытого и закрытого «сэндвича». Усадка. Содержание пластмассы в гибридных СИЦ невысокое и усадка не намного больше, чем у классических СИЦ. 223 Быстрая полимеризация делает материал устойчивым к избытку и недостатку влаги. Невысокая устойчивость к истиранию. Эстетические свойства. Наличие пластмассовой матрицы обеспечивает лучшие эстетические свойства гибридных СИЦ – прозрачность и полируемость по сравнению с классическими СИЦ. Гибридные СИЦ обладают рядом преимуществ по сравнению с самотвердеющими СИЦ: быстрое отверждение материала, а в случае использования СИЦ тройного отверждения – на всю глубину; более высокая прочность, приобретаемая сразу после фотополимеризации, меньшая хрупкость, отсутствие микротрещин; более высокая сила связи с тканями зуба; устойчивость к влаге и высыханию; возможность окончательной обработки пломбы в первое посещение; удобство в работе. Гибридные СИЦ уступают композитам в устойчивости к истиранию, прочности и эстетических качествах. Показания к использованию такие же, как у традиционных СИЦ. Наиболее широко эти материалы могут применяться в геронтостоматологии, при кариесе корня. Целесообразно использование гибридных СИЦ в следующих случаях: открытый вариант «сэндвич-техники; пломбирование дефектов различного происхождения с локализацией в придесневой области. Представители гибридных СИЦ. Восстановительные: Vitremer, Photac-Fil (3М ESPE); Fuji II LC (GC). Прокладочные: Vitrebond, Photac-Bond (3М ESPE); Aqua Cenit (VOCO); Fuji Bond LC, Fuji Lining LC (GC); Vivaglass Liner (Vivadent); Variglass Caulk (Dentsply); XR-Ionomer (Kerr). Фиксирующие: Rely X Luting, Vitremer Luting Cement (3M ESPE); Fuji Plus, Fuji Cem, Fuji Ortho LC (GC). Компомеры (композиты, модифицированные поликислотой) Принципиальным отличием компомеров от гибридных СИЦ двойного и тройного отверждения является значительно большее количество полимерной матрицы и меньшее количество поликислотного мономера, что делает невозможным отверждение материала посредством кислотно-основной стеклоиономерной реакции. Если смешать порошок и жидкость гибридного СИЦ, и оставить его, не фотополимеризуя, то через некоторое время он затвердеет самостоятельно за счет стеклоиономерной реакции. При этом его прочность будет ниже максимально возможной, поскольку 224 отсутствует полимерная матрица. Тем не менее, отвердевший материал будет обладать всеми традиционными свойствами СИЦ. Компомеры обычно представляют собой однокомпонентные пастообразные материалы, которые не отвердевают самостоятельно без фотополимеризации. Первыми коммерческими материалами такого типа, представленными на стоматологическом рынке, были Ionosit Baseliner (DMG) (стеклоиономер+композит) в 1987 году. В 1993 году появился Dyract (De Trey/ Dentsply) и предложено торговое название «компомер» (композит+иономер). Состав. Наполнитель составляет 52-60% и представлен частицами реактивного фтор-алюмо-силикатного стекла с различными добавками. Это может быть силанизированное бариевофтор-кремниевое или стронциево-алюминиево-фтор-кремниевое стекло с размером частиц 0,2-2,5 мкм. Кроме стекла наполнитель содержит инициаторы полимеризации, стабилизаторы и пигменты. Органическая матрица является мономером, в состав которого входят как полимеризуемые композитные смолы с активными функциональными кислотными и акриловыми группами: ароматические – Bis-GMA, уретановые – UDMA, алифатические – TEGDMA, диметакрилаты (диметакрилатный мономер с двумя карбоксильными группами в структуре), так и кислотные (карбоксильные) группы стеклоиономерного полимера. В некоторых компомерах органическая матрица химически и функционально близка к НЕМА (гидроксиэтилметакрилату), модифицированному вышеописанным способом, что несколько повышает гидрофильность этих материалов по сравнению с композитами. Компомеры в отличие от гибридных СИЦ не содержат воду, поэтому они имеют состояние устойчивой пасты, и не могут существовать в системе «порошок-жидкость». В настоящее время известно два поколения компомеров. Материалы первого поколения в качестве наполнителя содержат фтор-кремниево-алюминиево-стронциевое стекло. Они по структуре ближе к СИЦ и характеризуются меньшей механической прочностью и более высокой степенью истирания. Наполнитель материалов второго поколения – фтор-кремниевоалюминиево-бариевое стекло с добавлением неорганического компонента, характерного для композитов – сферосила. Он не принимает участия в стеклоиономерной реакции и предназначен для 225 заполнения свободных промежутков полимерной сетки. Добавление сферосила не только значительно повышает механическую устойчивость материала и улучшает его оптические свойства, но и способствует уменьшению водопоглощения. Органическая матрица компомеров второгого поколения кроме НЕМА содержит и другие мономеры. Реакция отверждения. Компомеры по своей сути представляют собой композиционные материалы с типичной для композитов реакцией полимеризации. Однако существуют некоторые отличия процесса отверждения компомеров и СИЦ. Первоначальная реакция происходит аналогично отверждению КМ, за счет фотоинициируемой полимеризации мономера, содержащего метакрильные группы. После первичной фотополимеризации в условиях контакта с ротовой жидкостью наступает фаза водопоглощения. При наличии воды происходит реакция между стеклянными частицами и кислотными группами с выщелачиванием ионов металлов, поперечным сшиванием их с карбоксильными группами (образуется частичная иономерная структура) и высвобождением из стекла ионов фтора. Адгезия. Компомеры требуют использования адгезивных систем. Они могут использоваться с традиционными бондами для композитов или с собственными адгезивами, не требующими протравливания. Обычно такие системы являются в определенной степени самопротравливающими или самокондиционирующими, поэтому тип связи компомеров с твердыми тканями зуба в любом случае сходен с адгезией современных композитов и основан на микромеханической ретенции. Физико-механические свойства компомеров приближаются к таковым микронаполненных композиционных материалов. Компомеры относительно прочны, устойчивы к истиранию, слабочувствительны к влаге, эстетичны, имеют относительно низкий модуль эластичности. Однако установлено, что водопоглощение пломб из компомеров выше, чем аналогичный показатель у композиционных материалов. При этом гигроскопическое расширение компомеров за счет водопоглощения в определенной степени может компенсировать их усадку. Положительные свойства компомеров: меньшая, чем у СИЦ, чувствительность к влаге; достаточная прочность; хорошие эстетические качества; выделение фтора; удовлетворительная 226 биологическая совместимость; сочетаемость с адгезивными системами, не требующими протравливания. Отрицательные свойства компомеров: невозможность применения на участках, несущих высокую жевательную нагрузку (полости I, II класса, полости МОД); недостаточная полируемость по сравнению с композитами; возможное прокрашивание границы зубпломба из-за гигроскопического расширения материала; недостаточно высокий кариесстатический эффект. Показания к использованию компомеров • пломбирование полостей III и V классов по Блэку в постоянных зубах; • пломбирование полостей всех классов во временных зубах; • пломбирование пришеечных дефектов некариозного происхождения (эрозии, клиновидные дефекты); • пломбирование небольших полостей I и II классов в постоянных зубах после минимально инвазивного препарирования (желательно использование упрочненных компомеров); • временное пломбирование полостей I и II классов в постоянных зубах; • пломбирование полостей всех классов перед протезированием; • использование в качестве базы под реставрацию; • герметизация фиссур специальными компомерными герметиками; • использование в технике «открытого сэндвича»; • фиксация ортопедических и ортодонтических конструкций с применением компомеров химического отверждения. Следует подчеркнуть, что в случае изоляции компомера от среды полости рта («закрытый сэндвич», пломбирование зуба под коронку), его кариеспрофилактический эффект, и без того невысокий, сводится к нулю, поскольку отсутствие контакта с влагой исключает выделение фтора. Компомеры восстановительные – Dyract, Dyract AP, Compoglass, Elan, Glasiosit; жидкотекучие – Dyract Flow, Compoglass Flow; для реставраций в придесневой области – Comp Natur; используемые в детской стоматологии (различных расцветок) – Twinky Star, Magic Fil; фиксирующие – Dyract Cem. 227 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Артельт Х.М. Современные стоматологические материалы и их применение в лечебной практике / Х.М.Артельт, В.А.Дрожжина, Ю.А.Федоров. – СПб.: Куксхавен, 1996. – 139 с. 2. Баль Т.С. Адгезионная прочность и краевая проницаемость прокладочных материалов / Т.С.Баль, Г.Н.Чечина, И.Я.Поюровская // Клинич. стоматология. – 1997. - № 4. – С. 26 – 30. 3. Луцкая И.К. Использование СИЦ: Инструкция Министерства Здравоохранения Республики Беларусь, регистрационный № 104 – 0701 / И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай, Е.И.Марченко. – Минск, 2003. – 3 с. 4. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 5. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология: Справ. пособие. – Минск: Беларуская навука, 2000. – 248 с. 6. Модринская Ю.В. Стеклоиономерные цементы в стоматологической практике / Ю.В.Модринская, Ю.Г.Сухорукова // Современ. стоматология. – 1998. - № 1. – С. 8-12. 7. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. 8. Ремизов С.М. Микромеханические характеристики реставрационных стоматологических материалов, эмали и дентина зубов человека / С.М.Ремизов, В.Н.Скворцов // Стоматология. – 2001. - № 4. – С. 28-32. 9. Рыбаков А.И. Пломбировочные материалы / А.И.Рыбаков, В.С.Иванов, Д.М.Каральник. – М.: Медицина, 1981. – 176 с. 10. Терапевтическая стоматология /Под общ. редакцией Е.В.Боровского. - М., 2004. - 800с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 228 6.3. Композиционные материалы (И.К.Луцкая, Е.И.Марченко) ПЛАН: 1. Состав и свойства композитов. 2. Традиционные фотополимеры. 3. Конденсируемые (пакуемые) композиционные материалы. 4. Текучие композиционные материалы. 5. Наногибридные материалы. 6. Наногибридные материалы. 7. Материалы, имеющие розовые оттенки Состав и свойства композитов В технике реставрации зубов широко используются композиционные материалы, которые, будучи достаточно устойчивы к механической нагрузке и эстетичны, не требуют удаления большого количества твердых тканей. В настоящее время выделяют следующие основные группы композиционных материалов светового отверждения: 1) традиционные; 2) конденсируемые; 3) текучие; 4) компомеры; 5) модифицированные (ормокеры); 6) наногибридные; 7) имитирующие десну (имеющие розовые оттенки). Представителями традиционных композиционных материалов являются Charisma (Heraeus Kulzer), Herculite XR (Kerr), Arabesk Top (VOCO), Filtek Z 250 (3M ESPE). К конденсируемым относятся материалы с повышенным содержанием неорганического наполнителя, которые имеют низкую полимеризационную усадку, например Solitaire (Kulzer), Filtek P60 (3M ESPE), Alert (Generic/Pentron), Surfill (Dentsply), Pyramid (Bisco). Текучие композиты обладают выраженным тиксотропным эффектом: с одной стороны, они имеют высокую текучесть, с другой – характеризуются стабильностью в спокойном состоянии. К текучим композитам относятся Arabesk Flow (VOCO), Flowline (Heraeus Kulzer), Filtek Flow (3M ESPE), Revolution (Kerr). Компомеры – группа пломбировочных материалов, сочетающих свойства стеклоиономерных цементов и композитов, представитель Glasiosit (VOCO). Ормокерами называются композиционные материалы, в которых видоизменена органическая матрица. Это современный класс 229 полимеров на основе органически модифицированной керамики. Представителями ормокеров являются Admira (VOCO), Definite (Degussa). Наногибридные материалы отличаются высоким содержанием наполнителей, включая наночастицы (размерами менее 100нм). Примером служат Grandio (VOCO), Venus (Heraeus Kulzer), Filtek Supreme (3М ESPE), Tetris EVO Ceram, In Ten-S (Ivoclar Vivadent), Esthet X, QuiXFil (Dentsply, DeTrey), Point 4 (Kerr). Новый вид материалов – фотоотверждаемые компомеры, имеющие розовые оттенки, показаны для восстановления формы и цвета при V классе полостей (кариес, эрозия, клиновидный дефект) с ретенцией десны. Применяются для закрытия оголенных шеек зубов при наличии пигментаций или гиперестезии, особенно во фронтальной области. Представителем является Comp Natur (VOCO). Традиционные фотополимеры Основными составными компонентами композиционных материалов являются органический мономер и неорганические наполнители, кроме того, в их состав входят инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители и пигменты, существенно определяющие качество пломбы. В настоящее время почти все имеющиеся восстановительные материалы содержат продукт, получивший за рубежом название Bis-GMA. Последние поколения фотополимеров содержат кроме BisGMA, мономеры UDMA, TEDMA. Композиты имеют усадку в 1,7 раза меньше, чем акриловые материалы, коэффициент термического расширения у них ниже в 4 раза, жесткость выше в 5 раз, прочность на сжатие в 3 раза. Они обеспечивают хорошую механическую ретенцию. По назначению различают композиты класса А – для окклюзионных полостей (I и II класс) и класса В – для полостей III, IV и V классов. Композиционные материалы предлагается классифицировать в зависимости от размера наполнителя. В состав макрофильных композитов входят неорганические наполнители размером от 2 до 30 мкм. Группа макронаполненных композитов: >5мкм – Adaptic, Concise, Nimetic, Profile, Command; <5мкм – Marathon, Prisma-Fil. Мининаполнители содержат такие материалы, как Prisma TPH, Z 100, Herculite XRV (частицы имеют размеры 0,5-1,5мкм). Микронаполненные композиционные материалы, в состав которых 230 входят микрофилированные частицы (до 0,04мкм), хорошо полируются, однако менее прочны. Разновидность – негомогенные микронаполненные композиты – включают мелкодисперсную двуокись кремния и микронаполненные преполимеризаты: Estic Microfill, Isopast, Silar, Prisma Micro-Fine, Durafill, Heliomolar Rx, Helioprogress и др. Микрофилы содержат наполнитель (частицы стекла) малого размера и в меньшем количестве, менее устойчивы механически, однако сохраняют естественный блеск. По своим оптическим свойствам они более соответствуют эмали и поэтому используются в тех случаях, когда необходима высокая эстетичность, а именно, блеск, прозрачность, подобные эмали (виниры, закрытие диастем, восстановление резцов, пломбирование полостей V класса). Гибридные композиты характеризуются разнообразными наполнителями, высокой их концентрацией и, как правило, качественными физическими показателями. Материалы, в состав которых входят преимущественно частицы крупнее 5мкм, по основным параметрам похожи на макрофильные материалы. Если имеются наполнители не выше 1-2мкм, то композиты относятся к мелкодисперсным гибридным составам, отличающимся хорошими оптическими и физическими свойствами, высокой рентгеноконтрастностью, удобной консистенцией и незначительной стираемостью пломбы и антагониста. К группе гибридных композитов относятся следующие материалы: >10мкм – Adaptic II, Concise; 10-2мкм – Adaptic LC, Durafill, Bis-Fil P, Degufill H, Estilux Post, Estilux XR, Ful-Fil, Valux; 1-2мкм – Arabesk, Brilliant, Charisma, Herculite XRV, Pekafill PLT, Prisma TPH, Tetric. Микрогибриды имеют хорошую прочность благодаря высокому содержанию частиц стекла в качестве наполнителей. Их рекомендуют использовать для реставраций, подвергающихся высоким нагрузкам. Они достаточно универсальны и могут использоваться при различных типах дефектов, обеспечивая как эстетичность так и функциональную полноценность зуба. В зависимости от способа полимеризации различают следующие группы материалов. Композиты, полимеризующиеся химическим путем, состоят из двух паст или из жидкости и порошка. Преимущество – это равномерная полимеризация независимо от глубины полости и толщины пломбы, В связи с возможными ошибками во время замешивания, ограниченным временем работы и отсутствием 231 послойного нанесения материала многие стоматологи отказываются от самополимеризующихся композитов. Композиты, полимеризация которых осуществляется под воздействием тепла, используются только для изготовления вкладок вне полости рта. Композиты, полимеризующиеся под воздействием света, отличаются однородной консистенцией, допускают регулирование момента полимеризации и возможность послойного нанесения материала. Композиты двойной полимеризации обеспечивают надежное отверждение на всю толщину пломбы. Преимущества традиционных композитов: долговечность; прочность; устойчивость к абразивному износу; улучшенное качество поверхности по сравнению с макрофилами; рентгеноконтрастность; хорошие эстетические качества; цветостабильность; сочетаемость с адгезивными системами. Недостатки традиционных композитов: повышенная полимеризационная усадка (3-5%); напряжение на границе зубпломба; недостаточная эластичность; недостаточная полируемость по сравнению с микрофилами; недостаточная эффективность при восстановлении зубов с полостями II и IV классов по Блзку. Показания к использованию: эстетические конструкции в области фронтальных и жевательных групп зубов; коррекция формы и цвета зубов; шинирование; восстановление культи зуба под коронку; изготовление вкладок и виниров; пломбирование молочных зубов. Конденсируемые (пакуемые) композиционные материалы Включают густую полимерную матрицу (благодаря мономеру с высокой молекулярной массой) и гибридные частицы наполнителя размером 3,5мкм. Повышенное содержание неорганического наполнителя обеспечивает низкую полимеризационную усадку. Преимуществами конденсируемых композиционных материалов являются долговечность; повышенная прочность, представляющая альтернативу амальгаме; сниженная полимеризационная усадка; устойчивость к абразивному износу; рентгеноконтрастность. Способность к конденсации облегчает восстановление проксимальных контактных пунктов, стабильность гарантирует возможность моделирования рельефа больших жевательных поверхностей. 232 В процессе работы с пакуемыми композиционными материалами возможно использование металлической матрицы и наложение его горизонтальными слоями. Использование промежуточного слоя текучего композита (между адгезивом и пакуемым материалом) снижает риск краевой проницаемости пломбы. Из отрицательных качеств можно отметить недостаточно высокую эстетичность и прозрачность вследствие повышенной опаковости; несколько худшую способность поверхности материала к полированию; недостаточную эластичность. Показания к использованию конденсируемых композиционных материалов: эстетические конструкции в области жевательной группы зубов (полости I, II, V классов); шинирование; восстановление культи зуба под коронку; изготовление вкладок, накладок и виниров; сэндвич-техника; пломбирование молочных зубов. Текучие композиционные материалы Представляют собой менее вязкую модификацию традиционных композитов. Несмотря на повышенную текучесть, величина их полимеризационной усадки по сравнению с традиционными гибридами возрастает незначительно. Повышение текучести и уменьшение вязкости обеспечивается за счет минимального изменения соотношения между содержанием микрои макронаполнителя. Материалы этого класса обладают тиксотропностью, они сохраняют форму в состоянии покоя, не вытекают из полости, надежно заполняют все шероховатости, углы, неровности, обеспечивая тем самым качественную адаптацию последующего слоя гибридного композита и идеальное краевое прилегание пломбы в целом. Кроме того, жидкий КМ создает под пломбой эластичную «подушку», компенсирующую напряжение, возникающее в пломбе под воздействием окклюзионной нагрузки. Преимущества текучих композиционных материалов: менее вязкая консистенция; тиксотропность (материал является текучим только под воздействием давления или при движении, после завершения моделирования он остается стабильным и не вытекает из полости); способность выравнивать поверхность; высокая эластичность; естественная прозрачностью при воссоздании оттенков зуба; биосовместимость; рентгеноконтрастность; хорошие эстетические качества; цветостабильность; сочетаемость с адгезивными системами. 233 Недостатки текучих материалов: повышенная полимеризационная усадка; необходимость нанесения тонким слоем; низкая прочность, обуславливающая использование в качестве самостоятельного пломбировочного материала только в полостях, не несущих жевательную нагрузку. Текучие композиты имеют широкий диапазон показаний: пломбирование полостей V класса по Блэку; пломбирование небольших полостей I и II классов (техника минимального препарирования); пломбирование со щадящим препарированием полостей III класса; коррекция формы и цвета в области эмали; исправление зубных дефектов (таких как гипоплазия эмали); прокладка в полостях I и II классов; базовый слой под фотополимер; эластичная прокладка для снятия напряжения и укрепления бондингового слоя в «послойной» технике реставрации; ремонт пломб и виниров; фиксация керамических коронок, виниров; шинирование подвижных зубов; инвазивное запечатывание фиссур пломбирование полостей молочных зубов. Для воспроизведения индивидуальных особенностей зуба используются оттенки дополнительных красок, позволяющие имитировать пятна гипоплазии, окрашенные фиссуры, трещины эмали. Тэтрик колор (Tetric Color, Ivoclar Vivadent) выпускается 7 цветов: белый, светло-желтый, охра, светло-коричневый, темнокоричневый, голубой, черный. Харизма креактив КФ 5 (Charisma creactive CF 5, Kulzer) выпускается 3 цветов: белый, персиковый, голубой. Маскин Агент (Masking Agent, 3М ESPE) – текучий оттеночный краситель белого цвета. Колор Плюс (Color Plus, Kerr) – текучий оттеночный краситель нескольких оттенков. Наногибридные материалы Наногибридные композиты представляют новый класс пломбировочных материалов, характеризующихся высокими эстетическими свойствами. Они объединяют качества фотополимера с инновациями нанотехнологий. Для их изготовления использованы полимерные смолы с высокой молекулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20-30мкм. Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100нм) со стеклокерамическим частицами композита позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87%, 234 что уменьшило содержание органических смол в матрице и соответственно снизило полимеризационную усадку до 1,57%. Наполнение материала наночастицами обеспечило высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благодаря хорошей адаптации к оттенкам эмали и дентина, так называемому свойству «хамелеона», значительно упрощается этап подбора шприцев композита. В отдельных случаях может использоваться один материал. В более сложных клинических ситуациях потребуется 2-3 шприца с различными цветовыми характеристиками. Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей I-V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозной природы. Большой выбор оттенков и цветовая стабильность наноматериала позволяют применять его при эстетическом пломбировании фронтальных зубов с коррекцией формы и цвета; реставрировать зубы с полостями II класса значительных размеров; использовать при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку. Модифицированные композиционные материалы Ормокеры – композиционные материалы на основе органически модифицированной керамики, в которых видоизменена органическая матрица: класс материалов, в состав которых входят органические полимеры, стеклокерамика, полисилоксаны. Представителями ормокеров являются Admira (VOCO), Ceram X (Dentsply/De Trey). Новая структура матрицы образована в результате поликонденсации неорганически-органической сетки. Готовую неорганическую силоксановую сеть модифицируют путем встраивания органических метакрилатных групп. В результате образуется перекрестно-переплетенная в трехмерном направлении неорганически-органическая сетка матрицы. В эту сетку уложены частицы наполнителя. Положительными свойствами является прочность и устойчивость к истиранию; высокие эстетические качества, способность полироваться; хорошая цветоустойчивость. Ормокеры – биологически совместимые материалы, так как у них выделение остаточных мономеров после полимеризации значительно 235 снижено. Декларированная полимеризационная усадка ормокеров составляет 1,97 объемных процентов. Усовершенствование орморкеров привело к созданию нанокерамического реставрационного материала Ceram-X (Dentsplay), в котором нанотехнология (размер частиц ≈10нм) объединена с метакрилатмодифицированным полисилоксаном (компонентом керамики). Неорганический компонент (силоксан) обеспечивает прочность и устойчивость материала к появлению трещин. Показания к использованию ормокеров: пломбирование кариозных полостей всех классов по Блэку; реставрация фронтальных зубов при дефектах травматического и некариозного происхождения; винирное покрытие измененных в цвете зубов; моделирование культи под коронку; изготовление вкладок, накладок. Качество поверхности реставрации и границы зуб-пломба можно улучшить применением фотоглазури (фотоотверждаемой смолы (BISGMA) с очень малым количеством наполнителя). Наиболее распространенные материалы для герметизации поверхности – Fortify (Bisco) и OptiGuard (Kerr). Компомеры. Физико-механические свойства компомеров приближаются к таковым микронаполненных композиционных материалов: относительно прочны, устойчивы к истиранию, слабочувствительны к влаге, эстетичны, имеют относительно низкий модуль эластичности. Поскольку водопоглощение пломб из компомеров выше, чем аналогичный показатель у композиционных материалов, гигроскопическое расширение компомеров в определенной степени может компенсировать их усадку. Например, водопоглощение компомера Dyract по объему совпадает с его усадкой и составляет 3%. Преимущества компомеров: меньшая, чем у СИЦ, чувствительность к влаге; достаточная прочность; хорошие эстетические качества; выделение фтора; удовлетворительная биологическая совместимость; сочетаемость с адгезивными системами. Недостатки компомеров: уступают композитам в прочности и эстетических свойствах. Не рекомендуется применение компомеров для реставраций, несущих высокую жевательную нагрузку – пломбирования полостей I, II класса, полостей МОД (мезиоокклюзионно-дистальные). Для компомеров характерна недостаточная по сравнению с композитами способность к 236 полированию; возможно окрашивание границы зуб-пломба и самого материала, обусловленное гигроскопическим расширением. По сравнению со стеклоиономерными материалами у компомеров недостаточно высок кариесстатический эффект. Показания к использованию компомеров: пломбирование полостей III и V классов по Блэку в постоянных зубах; пломбирование полостей всех классов во временных зубах; пломбирование пришеечных дефектов некариозного происхождения (эрозии, клиновидные дефекты); пломбирование небольших полостей I и II классов в постоянных зубах после минимально инвазивного препарирования (желательно использование упрочненных компомеров, например, Dyract АР); временное пломбирование полостей I и II классов в постоянных зубах; пломбирование полостей всех классов перед протезированием; использование в качестве базы под реставрацию; герметизация фиссур специальными компомерными герметиками (например, Dyract Flow); использование в технике «открытого сэндвича»; фиксация ортопедических и ортодонтических конструкций с применением компомеров химического отверждения (например, Dyract Cem). Правила работы с компомерами практически повторяют этапы работы с композитами за исключением возможных вариантов использования различных адгезивных систем и праймеров. Представители группы компомеров: Dyract, Dyract Cem, Dyract Flow, Dyract AP (Dentsply); Compoglass, Compoglass Flow (Vivadent); Elan(Kerr); Twinky Star, Glasiosit, Comp Natur (VOCO); Magic Fil (DMG). Материалы, имеющие розовые оттенки Джи Си Градиа для десны (GC Gradiа Gum, GC). Специальная система для имитации цвета десны. Светоотверждаемый композит, имеющий 16 оттенков. Показан для восстановления формы и цвета десны при V классе полостей (кариес, эрозия, клиновидный дефект) с изменением десневого контура. Применяется для закрытия оголенных шеек зубов при наличии пигментаций или гиперестезии, особенно во фронтальной области. Комп Натур (Comp Natur, VOCO) – компомер, имеющий розовые оттенки, под цвет десны. Основной оттенок конструкции создается опаковым материалом, поэтому в ассортименте есть три разновидности опаков. Смешивая оттенки можно подобрать 237 индивидуальный тон. Набор Комп Натур содержит три шприца опаков и эмалевые оттенки в капсулах. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии.- Москва, 2006. 4. Луцкая И.К., Чухрай И.Г., Марченко Е.И. Фотоотверждаемые материалы в восстановительной стоматологии // Современ. стоматология. – 2001. - № 4. – С. 3-9. 5. Марченко Е.И., Чухрай И.Г. Новые материалы в классе фотополимерных композитов // Современ. стоматология. – 2002. № 1. – С. 13-16. 6. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. 7. Kugel G. Direct and indirect adhesive restorative materials: a review // Am.J.Den. – 2000. – Vol. 13. – P. 35-40. 8. Kugel G. The science of bonding: from first to sixth generation / G.Kugel, M.Ferrari // JADA. – 2000. – Vol. 131, Suppl. - P. 20-25. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 238 6.4. Техника работы с композиционными материалами (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Современные композиционные материалы. 2. Этапы работы с композиционными материалами. 3. Анализ ошибок и осложнений. Современные композиционные материалы В практике терапевта-стоматолога значительное место занимают пломбировочные материалы, отверждаемые под воздействием видимого света. Это обусловлено их основными качествами: достаточно высокой механической прочностью, химической стойкостью, эстетичностью, способностью к полированию. Современные композиционные материалы представляют собой многокомпонентные системы, основными составными частями которых являются органическая матрица (Bis-GMA, TEGDMA, UDMA и другие мономеры); неорганический наполнитель (кварц, керамика, диоксид кремния), содержание которого составляет не менее 50%; связующая фаза (силаны, сополимеры). Вышеназванные компоненты и определяют свойства композиционных материалов (КМ). КМ требуют использования адгезивных систем, которые обеспечивают главным образом микромеханическую ретенцию. Основные положительные свойства КМ: высокая механическая прочность; высокие эстетические свойства (подходят под цвет зуба); стабильность объема и отсутствие растворимости в ротовой жидкост; устойчивость к истиранию; хорошая полируемость (до блестящей поверхности); цветостойкость; пластичность и способность к моделированию. На этих свойствах базируются показания к использованию КМ: - пломбирование дефектов I, II и V классов в боковых зубах и дефектов III, IV и V классов во фронтальных зубах; - коррекция формы и цвета зубов для улучшения эстетики; - фиксация смещенных фронтальных зубов, в том числе с использованием волоконных армирующих конструкций; - запечатывание глубоких фиссур в молярах и премолярах; - коррекция зубных рядов при наличии диастемы, тремы или дистопии зубов; 239 - моделирование культи под коронку; - изготовление вкладок и накладок. Этапы работы с композиционными материалами: 1. Очистить поверхность зуба. 2. Подобрать нужный оттенок пломбировочного материала. 3. Провести препарирование зуба (при необходимости предварительно выполнить обезболивание). 4. Обеспечить надежную изоляцию операционного поля. 5. При необходимости использовать лечебные и изолирующие прокладочные материалы. 6. Aпплицировать адгезивную систему. 7. Заполнить полость композиционным материалом. 8. Обработать пломбу. 9. Покрыть зуб фторсодержащим препаратом. Первый этап – очищение зуба от налета – является общим для всех материалов и осуществляется механически: щеточкой с использованием средств, не содержащих фтор и жировых веществ. К ним можно отнести специальные пасты Klint, Proxyt, которые тщательно и в то же время щадяще, не повреждая эмаль, очищают зубы от налета и зубной бляшки. Зуб тщательно промывается струей воды. Следующий этап – подбор нужного оттенка пломбировочного материала – проводится при естественном освещении по специальным эталонам. Зуб, как и эталон, должен быть влажным. Различные материалы имеют свое количество оттенков, маркировка их отличается. Композит для восстановления дентина наиболее часто обозначается как О (опак) или D (дентин). Непрозрачными дентинными цветами необходимо заполнить основной объем дефекта, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции. Выбирать их следует в соответствии с цветом дентина конкретного зуба. Эмалевые оттенки применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности, поэтому эталоны должны сравниваться с различными участками зуба. В процессе работы могут использоваться от 2 до 6 эмалевых оттенков. Препарирование зуба, как правило, не требует соблюдения классических принципов, поскольку фиксация пломбы осуществляется за счет микрошероховатостей эмали и связи с 240 дентином, а не механического удержания в полости, что характерно для некоторых цементов и амальгамы. С целью обеспечения достаточной площади сцепления композита с эмалью края полости скашиваются на величину дефекта. При этом рекомендуется использовать алмазные боры вначале средней (107-126 мкм), а потом мелкой зернистости (20-40 мкм). Рабочее поле должно быть чистым, изолированным от слюны. Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать термического раздражения пульпы. При подготовке к пломбированию полостей I, II класса по Блэку эмалевый край только финируется под углом 45°. Наложение лечебной и изолирующей прокладки в каждом конкретном случае диктуется клинической ситуацией. Противопоказано использование паст, содержащих эвгенол, прямой контакт с которым ухудшает свойства композитного материала и нарушает его полимеризацию. Следующий этап – работа с адгезивной системой. Современные адгезивные системы могут быть разделены на две группы. Первая группа предусматривает отдельный этап протравливания эмали и дентина. В качестве протравливающего агента используется фосфорная кислота в виде цветного геля с концентрацией 20-37,5%. Время воздействия кислоты на эмаль – 15-30 с, на дентин – 5-10 с (максимум 15 с). В соответствии с рекомендациями фирмизготовителей нанесение связующих агентов может проходить в один или несколько этапов. Вторая группа современных адгезивных систем исключает этап протравливания кислотой. Окисление эмали и дентина происходит за счет пирофосфатного мономера (Etch&Prime 3,0 – Degussa), который входит в состав праймера. После применения связующих агентов сразу же начинается заполнение дефекта. Все светокомпозиты предусматривают возможность послойного наложения материала, что позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в максимальном соответствии с цветом зуба. Более глубокие слои желтоватых оттенков, ближе к цвету дентина (опаковые или дентинные), последующие – светлее, подобные эмали. Несколько темнее материал в пришеечной области, светлее и прозрачнее – у режущего края. Возможны любые индивидуальные варианты. Максимальная толщина полимеризующегося слоя ограничена, как правило, 2 мм. Пломба 241 сложной конфигурации и больших размеров освещается 40-60 с со всех сторон. Сохранение формы зуба рекомендуется обеспечивать использованием адаптированных матриц с матрицедержателями светопроводящих клиньев, ретракционных нитей. Сразу после постановки пломбу обрабатывают. Все названные материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, формирования макрои микрорельефа и полировки поверхности до блеска, подобного зубу. С этой целью используются алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultrafine), полировальные головки (Politip), диски (Polisnap), штрипсы, пасты. При этом необходимо работать на малых оборотах и с водяным охлаждением. Качественная обработка пломбы обеспечивает ее цветостойкость, износоустойчивость. Завершающий этап пломбирования – обработка эмали вокруг пломбы или всего зуба препаратами, содержащими фтор. Эта мера улучшает краевое прилегание пломбы, повышая минерализованность эмали. Наиболее эффективно использование фторсодержащих лаков. В настоящее время выпускаются пломбировочные материалы, содержащие фтор и не требующие покрытия зубов лаками, например Charisma F, Degufill mineral. Анализ ошибок и осложнений Следует отметить, что работа со светополимеризующимся композитом требует внимательного изучения инструкции по использованию конкретного материала и точного ее выполнения. Несоблюдение техники пломбирования приводит к ошибкам и осложнениям. Последние могут развиваться как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Одни осложнения связаны с нарушением физиологических процессов в зубе и характеризуются гиперестезией либо воспалительными процессами в пульпе. Другие проявляются ухудшением косметических свойств пломбы, а именно изменением цвета, образованием вокруг нее матовой или окрашенной каймы, нарушением анатомической формы вследствие скола. Третьи связаны с нарушением краевого прилегания композита, что приводит к развитию вторичного кариеса и выпадению пломбы. В соответствии с общепринятой практикой научных и клинических наблюдений оцениваются такие показатели эффективности работы, как функциональная полноценность зуба, 242 эстетические параметры пломбы, ее прочность и степень адгезии к стенкам полости. Имеется в виду сохранение нормальной чувствительности зуба, цвета и формы пломбы, которые обеспечиваются цветостойкостью и прочностью материала. Состояние границы пломба-зуб отражает качество адгезии материала к стенкам полости. Хороший косметический эффект характеризуется свойственными эмали цветом, прозрачностью и блеском пломбы, а также отсутствием видимой границы конструкции. При зондировании не обнаруживается шероховатости или зазора на границе зуб-пломба, что свидетельствует о хорошем краевом прилегании материала. Форма пломбы соответствует оптимальной конфигурации зуба. Осложнения, проявившиеся в ближайшие дни после реставрации, связаны в основном с несоблюдением таких требований, как удаление зубного налета, и с погрешностями в полировке пломбы. В результате происходит окрашивание поверхности пломбы или границы зубпломба пигментами пищевых продуктов, лекарственных или косметических средств, например губной помадой. Тщательное полирование реставрации позволяет устранить этот дефект. Вскоре после пломбирования в зубах может появиться ощущение оскомины, чувствительность на химические или термические раздражители. Причины гиперестезии – ошибки в диагностике и нарушения на этапах работы с пломбировочными материалами (например, использование в качестве базового слоя цинк-фосфатных цементов, а также классических стеклоиономерных цементов, не терпящих какого-либо воздействия в первые 24 часа). В сроки 1-2 месяца после лечения часто регистрируется выпадение пломбы вследствие неправильной подготовки рабочего поля, в частности отсутствия скоса эмали, что требует повторного пломбирования с адекватным препарированием. В ряде случаев причиной может являться попадание влаги или нарушение методики послойной полимеризации. Скол реставрации, восстанавливающей режущий край, происходит вследствие повышенной нагрузки на зуб (глубокий прикус, супраконтакты, перераспределение функции жевания из-за отсутствия зубов, вредные привычки), что в ряде случаев является противопоказанием к адгезивному пломбированию. Нарушение краевого прилегания пломб у шейки зуба можно объяснить объективными трудностями, связанными с изоляцией 243 придесневой области. Избежать осложнения позволяет использование ретракционных нитей, коффердама либо специальных матриц. Иногда скол пломбы и винира связан с малой их толщиной на данном участке. Оптимальное препарирование, использование при пломбировании дентинного и эмалевого бондов позволяют избежать скола материала. В более отдаленные сроки (1-3 года) наблюдается изменение цвета или образование пигментированной каймы эмали вокруг конструкции. Причина – неудовлетворительная гигиена полости рта. Особенно интенсивная окраска отмечается у курильщиков. В таких случаях требуется полная реставрация, иногда с глубокой сошлифовкой пигментированных участков зуба после удаления пломбы. Характерно, что указанные ошибки и осложнения в равной степени касаются пломб и винирных покрытий. В большинстве случаев реставрационные работы сохраняют свою функциональную и анатомическую полноценность (мы имели возможность изучить это в наших наблюдениях сроком до 5 лет). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Артельт Х.М. Современные стоматологические материалы и их применение в лечебной практике / Х.М.Артельт, В.А.Дрожжина, Ю.А.Федоров. – СПб.: Куксхавен, 1996. – 139 с. 2. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы: Практ. пособие.- М.: Кн. плюс, 1999.- 175с. 3. Лопатин О.А. Применение самокондиционирующих адгезивов для уменьшения ошибок на этапах бондинга // Мат. Республ.конф. «Медицинская наука молодых ученых».- Минск, 2005.- Т.1.- С. 3133. 4. Луцкая И.К. Основы эстетической стоматологии.- Минск: Современная школа.- 2005.- 332с. 5. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 6. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 7. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии.- Москва, 2006. 244 8. Луцкая И.К., Марченко Е.И., Чухрай И.Г. Современные композиционные материалы: Уч.-метод.пособие.Минск: БелМАПО, 2006.- 27с. 9. Луцкая И.К., Чухрай И.Г., Марченко Е.И. Фотоотверждаемые материалы в восстановительной стоматологии // Современ. стоматология. – 2001. - № 4. – С. 3-9. 10. Марченко Е.И., Чухрай И.Г. Новые материалы в классе фотополимерных композитов // Современ. стоматология. – 2002. № 1. – С. 13-16. 11. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. 12. Kugel G. Direct and indirect adhesive restorative materials: a review // Am.J.Den. – 2000. – Vol. 13. – P. 35-40. 13. Kugel G. The science of bonding: from first to sixth generation / G.Kugel, M.Ferrari // JADA. – 2000. – Vol. 131, Suppl. - P. 20-25. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 245 6.5. Прокладки в стоматологии. Временные пломбировочные материалы (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Материалы для временных пломб, герметических повязок, лечебных и изолирующих прокладок. 2. Временные пломбы и повязки. 3. Лечебные прокладки. 4. Изолирующие прокладки. 5. Изолирующие лаки. Материалы для временных пломб, герметических повязок, лечебных и изолирующих прокладок Завершающим этапом любой восстановительной работы является воссоздание анатомической и функциональной полноценности зуба, обеспечивающей максимальное приближение свойств конструкции к параметрам твердых тканей. Этой важнейшей части работы может предшествовать большее или меньшее количество этапов, предусматривающих использование материалов, существенно отличающихся своими качествами от постоянных пломбировочных масс. В зависимости от их назначения можно выделить следующие группы средств: составы для временных пломб или коронок, герметических повязок, базового слоя. Последний может быть представлен лечебной и/или изолирующей прокладкой, а также смолами: это лаки или бонд системы. Выбор их зависит от свойств самих материалов, морфо-функциональных характеристик зуба и показаний к конкретному методу лечения в зависимости от проявлений данного заболевания, от возраста больного, функциональной нагруженности зуба и т.д. К временным пломбировочным материалам относятся искусственный дентин; дентин-паста; виноксол; цинкэвгенольный цемент; полимерные материалы. Для временного отсроченного (более длительного) пломбирования применяют поликарбоксилатные, фосфатные, стеклоиономерные цементы. Материалы для прокладок бывают изолирующие – цинкфосфатные цементы; цинк-сульфатные цементы (искусственный дентин); поликарбоксилатные цементы; стеклоиономерные цементы; 246 лаки; дентинные бонд-системы и лечебные – препараты на основе гидроокиси кальция; цинк-эвгенольные цементы; материалы, содержащие лечебные добавки. Временные пломбы и повязки Современные материалы для временных пломб имеют следующие характеристики: легко замешиваются и легко вводятся в полость; сохраняют герметизм на весь период нахождения в зубе; индифферентны по отношению к окружающим тканям; позволяют восстанавливать анатомическую форму зуба; достаточно легко извлекаются из полости. Временные пломбы накладываются непосредственно на очищенные, высушенные стенки и дно, либо на лечебную прокладку, заполняя всю полость. Воссоздание анатомических форм зуба, контактного пункта – обязательно. Показания к наложению временных пломб – лечение глубокого кариеса (первое посещение); лечение пульпита биологическим методом; временное пломбирование после заполнения корневого канала. Временные пломбы предназначены для кратковременного изолирования (от 1-3 дней до 2-3 недель, иногда более длительное время) сформированной и обработанной кариозной полости с целью сохранения медикамента, оставленного на дне, в устье корневого канала или в каналах зубов непосредственно, в том числе для контроля результатов лечения корневых каналов зубов. Кроме того, временные пломбы накладывают в случае отсроченного лечения на более длительное время – до 3-6 месяцев. Временное отсроченное пломбирование показано при эндодонтическом лечении зубов с незакончившимся формированием верхушки; кариесе молочных зубов на этапе физиологической смены, кариес и некариозные поражения в придесневой области при недостаточно высокой гигиене полости рта. В последующем пломба удаляется с сохранением изолирующего слоя на дне полости. До настоящего времени в отечественной стоматологической практике используется искусственный дентин, виноксол (цинксульфатный цемент), представленный в виде порошка, замешиваемого на воде, а также дентин, замешиваемый на растительном масле (дентин-паста). Они не отличаются особой прочностью, не создают длительной герметизации, поэтому 247 используются для кратковременного введения в полость медикаментов. Более эффективны современные пломбировочные материалы, в том числе и светополимеризующиеся, которые обеспечивают хорошую герметизацию кариозной полости, более устойчивы к механическим воздействиям, следовательно, лучше выдерживают необходимые временные сроки. Провикол (Provicol, VOCO) – цемент, не содержащий эвгенол. Не вызывает аллергии, обусловленной эвгенолом. Содержит гидроокись кальция, благодаря чему способствует минерализации тканей зуба. Производится в виде системы паста-паста, поэтому эластичен, легко замешивается и вводится в полость. Применяется для временных пломб при лечении глубокого кариеса и временной фиксации коронок, мостовидных протезов и вкладок, используется при лечении и временном пломбировании корневых каналов. Катализатор и основная паста замешиваются в пропорции 1:1 на стекле в течение 20 секунд до однородности материала. Формирование кариозной полости и ее обработка производятся как обычно, однако она не высушивается. Приготовленная порция материала вносится в полость без давления, обрабатывается и формируется в течение 1-2 мин. Через 4-6 минут препарат затвердевает, и его излишки удаляются. Представители: Провикол (Provicol, VOCO), Cимпа (Cimpat, Septodont), Септо-Пак (Septo-Pack, Septodont), Клип (Clip, VOCO). Для герметических повязок могут использоваться, в основном, те же материалы, что и для временных пломб, кроме цементов. При этом предусматривается внесение под повязку лекарственных средств, преимущественно в виде растворов, на ватных тампонах, турундах. Используются при эндодонтическом лечении на различных этапах воздействия (обезболивание, расширение корневых каналов, обезвреживание содержимого каналов). Лечебные прокладки Лечебная прокладка способствует предохранению пульпы от вредных воздействий, в первую очередь токсинов микроорганизмов, а также стимулирует образование заместительного дентина. Применяется для непрямого покрытия пульпы при лечении глубокого кариеса, прямого покрытие пульпы зуба при ее обнажении или использовании метода витальной ампутации; при временном 248 пломбировании корневых каналов зуба в том случае, если развитие верхушечной части корня не завершено. Методика использования лечебных прокладок требует знания свойств материала и механизмов их взаимодействия с тканями зуба. Так, в случаях кислотного «загрязнения» дентина (сохранения остатков травящего агента при недостаточном смыве его струей воды) возможно разрушение гидроокиси кальция, наносимого на дно полости. Использование пасты в маленьких и мелких полостях может ослаблять как ретенцию, так и прочность пломбы. Если при наложении тонкого слоя пасты на дно полости она попадает на стенки, то становится путем инвазии микробов, развития вторичного кариеса. Материал с большим количеством кальция гидроксида (до 45%) может растворяться в дентинной жидкости, поскольку постоянный ток ликвора способствует диффузии составных частей по градиенту концентраций. В связи с этим пасты, содержащие высокий процент гидроокиси кальция, используются под временную пломбу. При замене ее на постоянную через 12-14 дней прокладка полностью удаляется. Если чувствительность дна полости отсутствует, можно ограничиться изолирующей прокладкой под пломбу из композита. Во всех случаях, когда дно глубокой полости слабо чувствительно, можно использовать кальцийсодержащие отверждаемые материалы под постоянную пломбу. Содержание кальция в них не должно превышать 25-30%. В зависимости от состава может потребоваться дополнительная изолирующая прокладка. Лечебные прокладки, содержащие кальций, могут применяться как под временную пломбу, так и под постоянную пломбу. Суспензии и пасты применяются под временную пломбу. Представители: Гидроокись кальция высоко-дисперсная (Calciumhydroxid-hochdispers, HUMANCHEMIE GmbH), Кальципульп (Calcipulpe, Septodont), Кальцикур (Calcicur, VOCO), Пульпомиксин (Pulpomixine, Septodont), Кальцимол (Calcimol, VOCO), Кальцимол ЛЦ (Calcimol LC, VOCO), Септокал ЛЦ (SEPTOCAL LC, Septodont), Лайф (Life, Kerr), Кальцесил ЛЦ (Calcesil LC, ВладМиВа), Кальцелайт (Calcelight, ВладМиВа), Лайк (Lica, Dentamerica), Кальцетат (Calcetat, ВладМиВа), Контрасил (Contrasil, Septodont), Дентингерметизирующий ликвид (Dentin–Versiegelungs-liquid, Humanchemie GmbH), Септокальцин ультра (Septocalcine ultra, Septodont), Алкалайнер (Alkaliner, 3M ESPE), Кальцевит (Calcevit, ВладМиВа), 249 Кальксид (Calxyd, Spofa-Dental), Кальцесил (Calcesil, ВладМиВа), Дайкал (Dycal, Dentsply), Стеримикс (Sterimix, PSP Dental), Рикал (Recal, PSP Dental). Изолирующие прокладки Необходимость использования изолирующих прокладок наряду с современными адгезивными системами обусловлена рядом факторов. Известно, что адгезивные системы представляют собой совокупность сильнодействующих химических агентов, оказывающих активное, а порой и агрессивное воздействие на твердые ткани зуба. Особенно велико влияние компонентов бондинга на слабоминерализованные эмаль и дентин у людей с пониженной сопротивляемостью к кариозному процессу. В последнее время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что в процессе тотального кислотного протравливания слабо минерализованного дентина происходит слишком глубокое повреждение его неорганической матрицы, образуется грубая, неравномерная шероховатость. В результате адгезивная система не успевает диффундировать на всю глубину протравленного дентина и обеспечить полноценную гибридную зону. При этом под пломбой образуется слой, в котором разрушен минеральный компонент и имеются пустоты, не заполненные адгезивом. Впоследствии неблагоприятный прогноз лечения может касаться ухудшения качества адгезии пломбы из композита, развития послеоперационной гиперестезии, нарушения краевого прилегания, рецидивирующего кариеса и воспаления пульпы зуба. Таким образом, высокая интенсивность кариозного процесса обуславливает необходимость надежного изолирования дентина, которую обеспечивают прокладочные материалы. Изолирующие прокладки выполняют ряд функций: защищают пульпу от попадания токсинов и других вредных воздействий; изолируют пломбировочный материал от влияния на него зубной лимфы; способствуют лучшей адгезии пломбы. Они показаны в тех случаях, когда полость имеет существенные размеры, и пломба будет нести высокую механическую нагрузку. Изолирующие прокладки снижают напряжение в тканях зуба, риск образования трещин и раздражения пульпы. Используются для покрытия лечебной прокладки либо корневого наполнителя, что 250 улучшает адгезию пломбировочного материала ко всем поверхностям отпрепарированной кариозной полости. Изолирующая прокладка должна соответствовать следующим требованиям: не раздражать пульпу зуба (быть не токсичной); обладать механической прочностью; не быть проницаемой для кислот и мономеров, выделяющихся при отверждении постоянных пломб; иметь низкую теплопроводимость; не изменять геометрию правильно сформированной полости; не выходить за ее пределы, т.к. прокладка легко рассасывается под воздействием ротовой жидкости; не изменять цвет зуба; обладать удовлетворительной адгезией; быть рентгеноконтрастной; иметь коэффициент теплового расширения, близкий к твердым тканям. Широкое применение в качестве прокладок находят фосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы. Изолирующие лаки. При наличии полости небольших размеров дентин может покрываться специальными лаками. Примером служат Термолайн (Termoline, VOCO), Силкот (Silcot, Septodent), Амальгамлайнер (Amalgamliner, VOCO). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии.- Москва, 2006. 4. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 251 Раздел VII. Заболевания маргинального периодонта 7.1. Строение (И.К.Луцкая) и функции маргинального периодонта. ПЛАН: 1. Строение маргинального периодонта. 2. Десна. 3. Зубодесневое соединение. 4. Периодонтальная связка. 5. Цемента корня 6. Альвеола. 7. Функции маргинального периодонта. Строение маргинального периодонта Периодонт – сложный комплекс тканей, окружающих корень зуба, связанных между собой анатомически и функционально. С морфологической точки зрения периодонт состоит из десны, зубодесневого соединения, периодонтальной связки, цемента корня и костной ткани альвеолы. Десна Десна – слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и окружающая шейку зуба. Выделяют свободную и прикрепленную часть десны. К свободной десне относятся десневой сосочек и маргинальный отдел. Десневым сосочком называют слизистую оболочку, занимающую межзубные промежутки. Маргинальная часть десны плотно прилегает к шейке зуба с вестибулярной и оральной стороны. Десна, покрывающая альвеолярный отросток и неподвижно соединяющаяся с подлежащими тканями является прикрепленной. Гистологически десна образована многослойным плоским эпителием и собственной пластинкой слизистой оболочки, которые соединяются между собой посредством базальной мембраны. Подслизистый слой здесь не выражен. Эпителий верхушек сосочков и прикрепленной десны ороговевающий, причем процесс ороговения более выражен с вестибулярной поверхности, чем с оральной. 252 Базальная мембрана представляет собой несколько слоев гликопротеинов, протеогликанов и коллагеновых волокон. Слой клеток, лежащих на базальной мембране, называется базальным или ростковым. Над ростковым располагается шиповидный слой. Третий слой – зернистый. Последний слой эпителия десны – ороговевающий. Клетки плоские, безъядерные, протоплазма заполнена белковым веществом кератином. В эпителии десны кроме процесса ороговения наблюдается паракератоз, когда поверхностные клетки шиповидного слоя уплощаются и сохраняют ядра. Как ороговение, так и паракератоз эпителия десны являются защитной функцией в ответ на механические и другие воздействия. Собственно слизистая оболочка менее дифференцирована и состоит из сосочкового слоя, который расположен непосредственно под базальной мембраной, и сетчатого. В десне имеются нервные сплетения, кровеносные и лимфатические сосуды. Зубодесневое соединение Зубодесневое соединение – это место прикрепления соединительного эпителия к эмали зуба. Соединительный эпителий состоит из нескольких слоев продолговатых клеток, располагающихся параллельно поверхности зуба. Прикрепление эпителия к зубу усиливается связочным аппаратом десны, который образован пучками коллагеновых волокон. Основными являются следующие группы волокон: 1) зубодесневые – начинаются в надальвеолярной части дентина, проходят через цемент корня и веерообразно вплетаются в десну; 2) ниже располагаются зубопериостальные волокна – вплетаются в цемент корня под зубодесневыми, а затем, огибая вершину альвеолярного отростка, заканчиваются в периосте со стороны прикрепленной десны; 3) зубогребешковые – идут от цемента косо вниз и прикрепляются к альвеолярному гребню; 4) циркулярные – в свободной десне кольцом огибают шейку зуба; 5) межзубные – проходят над межальвеолярной перегородкой, связывая соседние зубы (данная группа волокон принимает участие в распределении жевательной нагрузки при смыкании зубов). Важной структурной единицей в переходе десны к зубу является десневая борозда – пространство между внутренней поверхностью 253 маргинальной десны в норме и поверхностью зуба. Ее глубина при зондировании от 0,5 до 1-2 мм. Периодонтальная связка Периодонтальная связка – это соединительная ткань, заполняющая периодонтальную щель (пространство между цементом корня и альвеолой). Периодонтальная щель на протяжении корня неодинакова (от 0,15 мм до 0,35 мм). Наибольшее сужение располагается на уровне середины корня. С возрастом при здоровом периодонте величина щели уменьшается. В клеточном составе преобладают фибробласты, которые образуют основное вещество и коллагеновые волокна, имеются гистиоциты, тучные и плазматические клетки. Изредка встречаются эпителиальные и недифференцированные периваскулярные мезенхимальные клетки. Скопление эпителиальных клеток носит название клеток Малассе, которые под влиянием токсинов бактерий или других раздражений могут являться источником гранулем, кист и эпителиальных тяжей. Одной из особенностей клеточных элементов является присутствие остеобластов, остеокластов и цементобластов, которые участвуют в перестройке и образовании кости и цемента. В периодонтальной щели располагается богатая сосудистая сеть. Наибольшее количество кровеносных сосудов находится в пришеечной и верхушечной областях. На уровне эмалево-цементной границы обнаруживается обильное сплетение, так называемая «сосудистая манжетка», которая связана анастомозами с сосудами десны и периодонтальной щели. Сосуды и нервы попадают в периодонтальное пространство частично через прободающие отверстия в зубной альвеоле, а частично вместе с сосудисто-нервным пучком у верхушки корня. Периодонт является осязательным органом, который регулирует жевательные рефлексы и способен ощущать давление, он обладает болевой и температурной чувствительностью. В большей степени иннервация осуществляется за счет ветвей тройничного нерва, вместе с ним проникают волокна вегетативной нервной системы, как и в других отделах периодонтального комплекса. 254 Цемент корня Цемент корня – минерализованная ткань мезодермального происхождения покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки и непосредственно прилежит к дентину. Цемент не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, не обладает иннервацией. Различают первичный цемент или бесклеточный и вторичный – клеточный, который располагается преимущественно в верхушечной трети корня и в межкорневой поверхности многокорневых зубов. Клеточный цемент кроме основного вещества включает цементоциты и фибробласты, обеспечивающие репаративную и питательную функцию ткани. Основное вещество цемента образовано коллагеновыми фибриллами и склеивающим матриксом, содержащим карбогидратнопротеиновый комплекс. Коллагеновые волокна цемента имеют различное происхождение. Одни вырабатываются непосредственно цементобластами, другие – вплетаются из периодонтальной связки и носят название Шарпеевых волокон. На 4050% цемент состоит из неорганического вещества, представленного гидроксиапатитом. Толщина цемента в 4-10 раз больше на верхушке корня, чем в области шейки зуба. Характерным свойством интактного цемента является постоянное его образование в течении жизни. Он откладывается на поверхности существующего цемента параллельными пластинками, линии между слоями цемента называются ламеллами. В цементе может обнаруживаться гиперцементоз – это утолщение цемента. Бывает равномерное утолщение, которое охватывает в большей степени верхушечную треть корня одного или всех зубов либо в виде отграниченных разрастаний, так называемых цементных шипов. Усиленное отложение цемента наблюдается у зубов без антагонистов, в очаге воспаления, при повышенной тяге ортодонтическими аппаратами или частично разрушенной периодонтальной связке. Гиперцементоз может быть наследственным или в результате заболевания, например болезни Педжета. Ограниченная масса цемента в периодонтальной связке, лежащая свободно или прикрепленная к корню, называется цементикл. В результате большого давления на зуб или вследствие воспаления может происходить разрушение – резорбция цемента. Как правило, это ограниченный очаг, переходящий на дентин корня, а иногда достигающий корневого канала. По краям очага деструкции 255 выявляются одноядерные макрофаги и многоядерные гигантские клетки. Причиной резорбции может стать и системная патология: гиповитаминоз А или Д, гипотиреоидизм, дефицит кальция и другие. Иногда наблюдается полное сращение цемента корня и альвеолы – анкилоз. Анкилозу обычно предшествует рассасывание цемента и как последствие происходит неправильное заживление. Это явление может наблюдаться после хронической травмы, после пломбировки корня или воспаления в периодонте. Однако причина может быть и не выявленной. Альвеола Альвеола – углубление в альвеолярном отростке челюсти, где располагаются корни зубов. Участки кости между лунками зубов называются межзубными перегородками. У многокорневых зубов имеются межкорневые костные перегородки. Гистологически костная ткань альвеолярного отростка состоит из компактного и губчатого вещества. Из компактного вещества образована вестибулярная и оральная стенка альвеолярного отростка, а также внутренняя пластинка альвеолы. Между ними расположены костные балки губчатого вещества. Снаружи кость покрыта тонкой и крепкой неминераизованной пленкой – надкостницей, содержащей коллагеновые волокна, остеобласты и остеокласты. Компактная кость края альвеолы на рентгенограмме выглядит четко очерченной полосой и называется кортикальной пластинкой. На всем протяжении корня зуба компактное вещество пронизано большим количеством волокон, проникающих из периодонтальной щели. Кроме того, в стенке альвеол находятся прободающие каналы, где проходят кровеносные сосуды и нервы. Структурной единицей кости является остеон – это система пластинок, размещенных вокруг центрального канала с сосудами и нервами. Пространства между остеонами заполнены матриксом и интерстициальными пластинками. Остеоны с промежуточным веществом составляют костные трабекулы, которые при плотном расположении образуют компактное вещество, а при рыхлом – губчатое. Альвеолярный отросток постоянно подвергается перестройке: разрушению (резорбции) и костеобразованию. Резорбция кости осуществляется большими многоядерными клетками – 256 остеокластами, которые выделяют лизосомальные ферменты и способствуют остеолизу. В месте остеолиза дифференцируется сеть капилляров и фиброретикулярной ткани, которые при определенных условиях могут стать основой костеобразования либо наоборот подвергнуться фиброзному превращению. Функции маргинального периодонта Маргинальный периодонт имеет шесть основных функций. 1. Опорно-удерживающая функция обеспечивается строением тканей и направлена на укрепление зуба в альвеоле кости. К особенностям строения альвеолярного отростка челюстных костей (в контексте к данной функции) относится наличие углублений – альвеол, которые при здоровых тканях позволяют зубу практически на 2/3 длины находиться в костной ткани, а так же расположение трабекул губчатого вещества вдоль по направлению к силовым линиям. В периодонтальной щели имеется большое количество мощных коллагеновых пучков, которые идут от корня к альвеоле и удерживают зуб. Кроме того, коллагеновые волокна десны усиливают фиксирующее действие волокон периодонтальной щели. 2. Важным свойством периодонта является сопротивление окклюзионным силам или амортизирующая функция. Данная функция обеспечивается, в первую очередь, коллагеновыми пучками периодонта, из которых косые волокна составляют самую большую группу, они имеют слегка волнистый ход и при нагрузке выпрямляются, что делает возможным очень небольшое смещение зубов, то есть при воздействии силы на зуб волокна не растягиваются, а распрямляются. Перенос жевательного давления с зуба на кость осуществляется не только волокнами, но и за счет жидкости, содержащейся в сосудах и в соединительной ткани. Так, капилляры периодонта имеют вид клубочков и извилистый ход, что позволяет жидкости под давлением медленно уходить из них. Кроме того, имеются данные, что жидкая часть соединительной ткани в апикальной части выдавливается в трабекулярное пространство при нагрузке, а затем двигается в обратном направлении – этот гидродинамический механизм позволяет нивелировать давление зубов на альвеолярный отросток и кость. 3. Пластическая функция связана с постоянным образованием и обновлением тканей, составляющих периодонт. Так, с помощью митоза в ростковой зоне эпителиального покрова десны происходит 257 4. 5. непрерывное образование новых клеток. В среднем на 1 000 базальных клеток приходится одна делящаяся, поэтому время обновления эпителия слизистой оболочки достаточно короткое: 6-7 дней. Высокой регенераторной способностью при физиологических и патологических процессах обладают фибробласты (которые, кроме того, участвуют в образовании волокнистых структур ткани), малодифференцированные и тучные клетки. Следует отметить, что процесс образования цемента происходит на протяжении всей жизни за счет цементобластов, расположенных у бифуркаций и верхушек корней. Костная ткань претерпевает постоянно процессы разрушения и образования. Причем, костные клетки обновляются не путем прямого деления (в них нет митоза), а за счет замены их на новые, молодые клетки, которые развиваются из малодифференцированных клеток сосудов, находящихся в кости. При нормальных условиях существует физиологическое равновесие между построением и разрушением кости, то есть утраченная кость замещается вновь образованной. Трофическая функция периодонта обеспечивает интенсивность обмена и высокий уровень энергетических процессов. Реализация данной функции становится возможной за счет обильного лимфо- и кровоснабжения, а также большого количества нервных окончаний. Водорастворимые продукты метаболизма и компоненты плазмы фильтруются через стенки капилляров, где внутрисосудистое давление выше, чем тканевое (осмотическое). Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам, которые сопровождают кровеносные и впадают в поверхностные подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Вдоль артерий из верхнего шейного нервного узла проходят симпатические волокна, оказывающие сосудосуживающее действие, а парасимпатическая иннервация (из крылонебного узла) вызывает расширение сосудов, что влияет на кровоснабжение и питание тканей. Ткани маргинального периодонта богато иннервированы, за счет чего обеспечивается сенсорная функция. В периодонте имеется несколько видов нервов, в результате чего он может воспринимать целый ряд раздражений. В зависимости от характера пищи нервы периодонта регулируют силу жевательного давления, что возможно благодаря рефлекторной дуге по так называемой пародонтомаскулярной магистрали (И.С. Рубинов). Вегетативная нервная система участвует в проведении болевой чувствительности. 258 6. 1. 2. 3. 4. Передача возбуждения при помощи афферентного нервного импульса в центральную нервную систему вызывает ответную реакцию в виде обратного импульса на мышечную стенку альвеол – возникает вазодиллятация и увеличение объема крови. Этот афферентно-эфферентный путь через нервную систему называется рефлекторной дугой периодонта, который содержит чувствительные и двигательные нервные окончания. Защитные механизмы краевого периодонта очень многообразны, они обеспечивают его барьерную функцию. Различного рода повреждающие факторы, в первую очередь, сталкиваются с особенностями строения здоровых тканей периодонта: наличие зубодесневого соединения, которое укрепляется большим количеством пучков коллагеновых волокон. В поддержании защитных свойств соединительной ткани большое место принадлежит, содержащимся в межклеточном веществе, гликозаминогликанам, которые участвуют в регуляции сосудистотканевой проницаемости. Кроме того, барьерная функция обеспечивается активностью некоторых клеточных элементов тканей: фагоцитоз за счет плазматических, лимфоидных и тучных клеток, присутствие лейкоцитов с возможностью участвовать в гуморальном и клеточном иммунитете, наличие различных иммуноглобулинов, ферментативных систем и их ингибиторов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Боровский Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев.- М.: Медицина, 1991.- 301с. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. Петрикас А.Ж., Соловьев В.А., Мансурский О.В. Строение зуба и пародонта // Клинич.стоматология.- 1998.- №4.- С.30-32. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 259 7.2. Профессиональная гигиена полости рта и ее роль в профилактике заболеваний маргинального периодонта (И.К.Луцкая, В.А.Андреева) ПЛАН: 1. Роль этиологических факторов в развитии заболеваний периодонта. 2. Виды зубных отложений. 3. Способы удаления зубных отложений, средства и методы. 4. «Vector»-система. Роль этиологических факторов в развитии заболеваний периодонта Профессиональная гигиена полости рта – научно обоснованная система профилактических мероприятий, направленная на оздоровление органов и тканей полости рта и профилактику возникновения и прогрессирования стоматологических заболеваний. Профессиональная гигиена состоит из ряда последовательных мероприятий, которые врач-стоматолог осуществляет совместно с пациентом: • определение стоматологического и гигиенического статуса; • проведение санитарно-просветительной беседы; • индивидуальный подбор средств и предметов гигиены полости рта, обучение пользованию ими; • проверка техники чистки зубов с последующей ее коррекцией врачом; • последовательное и тщательное удаление зубных отложений врачом; • контроль эффективности улучшенной техники чистки зубов. Профессиональная гигиена полости рта – основной метод профилактики и комплексного лечения заболеваний маргинального периодонта. Наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболеваний периодонта является необходимым условием для разработки эффективных методов их предупреждения. Профессиональная гигиена полости рта – это комплекс мер направленных на удаление над- и поддесневых зубных отложений с последующей полировкой поверхностей и применением лечебных препаратов. Врач должен эффективно удалить микробный налет и 260 зубной камень, при этом, не травмируя мягкие ткани и дентин во время обработки карманов, что позволяет избежать развития воспаления и гиперчувствительности пришеечной области зубов. После полного удаления отложений, необходимо отполировать корневую поверхность, чтобы замедлить повторное образование налета и облегчить гигиенические мероприятия. Виды зубных отложений Важную роль в возникновении воспалительных заболеваний периодонта (гингивиты, периодонтиты) играет зубной налет, причем наибольшее значение придают таким микроорганизмам зубного налета, как Str.sanguis, Bac.melonogenicus, Actinomyces viscosus и др. На поверхности зуба выделяют следующие образования: кутикула, пелликула, а также зубная бляшка, зубной налет и зубной камень, пищевые остатки. При разработке методов этиопатогенетической профилактики заболеваний периодонта необходимо учитывать особенности этих образований, их физиологическое и патогенетическое воздействие на органы полости рта. Пищевые остатки и мягкий зубной налет могут быть удалены при соблюдении пациентом личной гигиены полости рта с использованием зубной щетки, зубной пасты, интердентальных средств гигиены полости рта. Удаление минерализованных зубных отложений (зубного камня) и зубного налета производится врачомстоматологом с помощью специальных инструментов. Профессиональные воздействия могут завершаться обработкой поверхности зубов и корней средствами индивидуального ухода за зубами (щеточки, массажеры и т.д.), рекомендациями по дальнейшему уходу за полостью рта. Через 4-6 недель рекомендовано повторное посещение пациентом стоматолога, тщательное обследование тканей периодонта с регистрацией показателей в медицинской документации. Дальнейшая тактика и объем вмешательств диктуется клиническим состоянием и уровнем гигиены полости рта. Успешное лечение предусматривает отказ от курения, ограниченное употребление крепких красящих напитков, например, чая, кофе. Профессиональной гигиене сопутствует контролируемая чистка зубов, а затем тщательная индивидуальная гигиена полости рта. 261 Способы удаления зубных отложений, средства и методы Принципы удаления зубных отложений: 1. Выявить возможные противопоказания к проведению метода. 2. Определить вид зубных отложений и их локализацию (обследование, визуализация зубных отложений); 3. Регулярность удаления (определить частоту визитов); 4. Выбор способа и средств; 5. Обезболивание; 6. Системность, последовательность и одномоментность удаления зубных отложений; 7. Использование фторсодержащих препаратов. Способы удаления зубных отложений: 1. Механический (ручной, машинный); 2. Ультразвуковой (звуковой); 3. Химический; 4. Комбинированный. В процессе механического удаления зубных отложений используются три основные группы ручных инструментов: зонды, крючки, кюретки. Периодонтальные зонды предназначены для определения состояния десны при обследовании, глубины кармана, обнаружения поддесневых зубных отложений. Крючки используются для удаления наддесневых зубных отложений. На поперечном срезе серповидный крючок имеет треугольную форму. Кюретки применяются для удаления поддесневых зубных отложений, имеют острые режущие грани и закругленную верхушку. Наиболее широко для удаления зубного камня используются специальные кюретки Gracey, заточенные только с одной стороны. Благодаря своей форме они обеспечивают удаление всех поддесневых отложений без травматичного повреждения десны. При использовании данной группы инструментов основными приемами для удаления зубных отложений являются исследующие, соскабливающие и выравнивающие движения. Дополнительными инструментами являются напильник (файл), мотыга и долото. Ультразвуковой (звуковой) способ удаления зубных отложений. Посредством жидкости осуществляется бесконтактная очистка корневой поверхности без повреждения твердых тканей. Ультразвуковые волны вызывают во влажной среде антимикробный эффект, в том числе и в недоступных местах. При выборе 262 соответствующих систем возможно достижение высокой эффективности и качественной полировки поверхностей. Виды ультразвуковых аппаратов: пневматические; магнитостриктивные; пьезоэлектрические. При использовании ультрозвуковых аппаратов, не зависимо от их вида, следует руководствоваться следующими правилами. 1. Угол оси инструмента к поверхности зуба не должен превышать 45 градусов. 2. Не оказывать давления инструментом на поверхность зуба. 3. Не использовать инструмент без водного охлаждения. 4. Не останавливать инструмент на одной точке зуба. «Vector»-система «Vector»-система – современный метод профессиональной гигиены. Аппарат «Vector» работает на частоте 25 кГц, инструменты перемещаются параллельно зубной поверхности. Энергия прибора «Vector» опосредовано передается через наполненные жидкостью пародонтальные карманы на соседние ткани. Благодаря предотвращению колебаний, перпендикулярных корневой поверхности, во время лечения пациент испытывает лишь незначительные болевые ощущения. Характерной особенностью Vector-системы является кольцевой, или кольцевидный резонатор, управляемый микромотором. Конструкция кольца, которое расположено в головке наконечника, индуцирует вторичные вертикальные колебательные движения инструмента. Жидкость, поступающая на инструмент, способствует достижению энергии ультразвука к обрабатываемой поверхности. Принцип действия напоминает дробление почечных камней. Колебания, создаваемые инструментом, повышают активность смачивания поверхности поступаемой жидкостью. Капли воды, приставшие к инструменту, превращаются в водяную пленку, обволакивающую его. Высокая скорость работы прибора, в основе которого лежит принцип ультразвуковых колебаний, вызывает образования водной оболочки (столба жидкости) вокруг инструмента. Это обеспечивает сохранение пленки воды на инструменте даже в узких десневых карманах. Высокую энергию воздействия используют при работе металлическими инструментами, имеющими низкую смачиваемость и 263 высокую устойчивость к износу. В соответствии с этим, металлические инструменты показаны для удаления твердых образований, зубного камня, обработки неметаллических пломб, протезов, а также микроабразивного препарирования зубов. Альтернативой являются инструменты из композитных материалов, требующие сниженного уровня энергии, продуцируемой Vector-системой благодаря смачиванию или эффекту ослабления на поверхности инструмента. Воздействия вызывают минимальную чувствительность, поэтому можно обрабатывать высокочувствительные области (цемент корня, обнаженную поверхность дентина или костные образования, гиперчувствительные зубы, поверхность пломб или имплантатов). Воздействие энергии осуществляется посредством частиц, содержащихся в используемых жидкостях. Большая или меньшая абразивность по отношению к твердым поверхностям зависит от формы и размеров частиц в суспензии. Полирующая жидкость (Vector) содержит ультрачастицы гидроксиапатита (средний размер частиц ≈10мкм) и позволяет осторожно удалять поддесневые образования. Малые размеры и низкая твердость частиц ГА в сочетании с легким полирующим воздействием предотвращает повреждение или истирание тканей зуба, пломбы, протеза. Препарирование таким образом цемента корня не препятствует регенерации тканей периодонта. При необходимости абразивных воздействий, в частности, для препарирования полости в зубе, обработки реставрации, используют абразивную жидкость, содержащую карбид кремния с гранулами высокой твердости, режущей формы и средним размером около 4050мкм. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 264 7.3. Клиника заболеваний (И.К.Луцкая, В.А.Андреева) маргинального периодонта ПЛАН: 1. Диагностика болезней периодонта. 2. Классификация болезней периодонта. 3. Гингивит. 4. Пародонтит (периодонтит). Диагностика болезней периодонта Диагностика включает оценку общего состояния пациента и состояние полости рта. Осуществляется сбор фактического материала, т.е. выявление симптомов отклонения от нормы. Далее идет уточнение полученных сведений вплоть до постановки окончательного диагноза. Применяемые в стоматологии методы исследования могут быть разделены на следующие группы: опрос больного (его близких), осмотр, пальпация, инструментальное обследование, оценка индексов состояния десны и налета, физические методы, лабораторные исследования, специальные тесты. Состояние десны оценивают по следующим критериям: выраженность гиперемии, отечности, степень кровоточивости, наличие зубных отложений и т.д. Важным параметром оценки состояния пародонта (периодонта) является наличие или отсутствие зубодесневого прикрепления, потеря которого ведет к образованию зубодесневого кармана. Потерю зубодесневого прикрепления можно оценить как расстояние между эмалево-цементной границей и дном периодонтального кармана. Его глубина определяется как расстояние между краем десны и дном кармана. Наличие и глубина кармана определяется периодонтальным зондом, вводимым в периодонтальный карман или при здоровой десне в десневую бороздку, и оценивается относительно края десны. Измерение глубины кармана производят с мезиально-щечной, щечной, дистально-шечной и оральной поверхностей. Определяемая глубина кармана может меняться в зависимости от угла введения зонда относительно поверхности зуба, степени воспаления периодонта, подвижности зуба, наличия поддесневых зубных отложений. Поскольку при выраженных стадиях заболеваний периодонта разрушается костная ткань на участке фуркации 265 многокорневых зубов, то поражение и степень вовлечения фуркации в патологический процесс имеет важное значение в определении прогноза заболевания и последующего лечения. Распространенность и степень тяжести поражения костных структур в области фуркации определяют с помощью специальных зондов с изогнутыми концами. Первая степень тяжести поражения фуркации характеризуется исчезновением прикрепления зуба в области фуркации корней. Периодонтальный карман глубиной <3мм. Рентгенологически в области фуркации изменений нет. Вхождение зонда под коронку зуба с одной стороны, однако, с противоположной стороны альвеолярная стенка в области фуркации сохранена нетронутой – это вторая степень. Глубина периодонтального кармана >3мм. Рентгенологически небольшой или средний участок просветления между корнями. Исчезновение прикрепления в области фуркации с образованием тоннеля, верхней стенкой которого является клиническая коронка зуба – это третья степень. Вход в тоннель прикрыт десной. Периодонтальный зонд проходит насквозь через тоннель. Рентгенологически виден обширный участок просветления в межкорневой области. Аналогичное поражение, как при 3 степени, однако, убыль кости выражена настолько, что тоннель под зубом виден глазом – это четвертая степень. Классификация болезней периодонта На XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (ноябрь 1983, Ереван) предложена следующая классификация болезней периодонта: Гингивит. Форма: катаральная, гипертрофическая, язвенная. Течение: острое, хроническое, обострившееся, ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный. Пародонтит. Течение: острое, хроническое, обострившееся (в том числе абсцедирование), ремиссия. Тяжесть процесса: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: локализованный, генерализованный. Пародонтоз. Течение: хроническое, ремиссия. Тяжесть: легкий, средней тяжести, тяжелый. Распространенность процесса: генерализованный. Идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей. 266 Пародонтомы. В настоящее время на территории Республики Беларусь действует следующая классификация заболеваний периодонта (перевод ICD-DA, 1995): К 05 Гингивит и заболевания периодонта Включена: болезнь беззубого альвеолярного гребня К 05.0 Острый гингивит Исключены: Острый перикоронарит (К05.22) Острый язвенно-некротический гингивит (фузоспирохетозный гингивит) (гингивит Венсана) (А69.10) Герпетический гингивостоматит (В 00.2Х) К 05.00 Острый стрептококковый гингивостоматит К 05.08 Другой уточненный острый гингивит К 05.09 Острый гингивит, неуточненный К 05.1 Хронический гингивит К 05.10 Простой маргинальный К 05.11 Гиперпластический К 05.12 Язвенный Исключен: некротический язвенный гингивит (А 69.10) К 05.13 Десквамативный К 05.18 Другой уточненный хронический гингивит К 05.19 Хронический гингивит, неуточненный К 05.2 Острый периодонтит К 05.20 Периодонтальный абсцесс (пародонтальный абсцесс) десневого происхождения без свища Периодонтальный абсцесс десневого происхождения, не относящийся к свищу Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К 04.4) острый периапикальный абсцесс пульпарного происхождения (К 04.6, К 04.7) К 05.21 Периодонтальный абсцесс (пародонтальный абсцесс) десневого происхождения со свищем Исключены: острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения (К 04.4), острый периапикальный абсцесс пульпарного происхождения (К 04.6, К 04.7) 267 К 05.22 К 05.28 К 05.29 К 0 5.3 К 05.30 К 05.31 К 05.32 К 05.33 К 05.38 К 05.39 К 05.4 К 05.5 К 06 К 06.0 К 06.00 К 06.01 К 06.09 К 06.1 К 06.10 К 06.18 К 06.19 К 06.2 К 06.20 К 06.21 К 06.22 К 06.23 К 06.28 Острый перикоронарит Другой уточненный острый периодонтит Острый периодонтит, неуточненный Хронический периодонтит Простой Сложный Хронический перикоронарит Утолщенный фолликул Другой уточненный хронический периодонтит Хронический периодонтит, неуточненный Периодонтоз Ювенильный периодонтоз Другие заболевания периодонта Другие повреждения десны и беззубого альвеолярного гребня Исключены: атрофия беззубого альвеолярного гребня (К 08.2) гингивит (К 05.0, К 05.1) Рецессия десны Включены: постинфекционная постоперативная Локализованная Генерализованная Рецессия десны, неуточненная Увеличение десны Включена: бугристость Фиброматоз десны Другое уточненное увеличение десны Другое увеличение десны, неуточненное Поражения десны и беззубого альвеолярного гребня, связанные с травмой Поражения, связанные с травматической окклюзией Поражения, связанные с чисткой зубов Фрикционный (функциональный) кератоз Гиперплазия в результате раздражения (протезная гиперплазия) Другие уточненные поражения десны и беззубого альвеолярного гребня, связанные с травмой 268 К 06.29 Неуточненные поражения десны и беззубого альвеолярного гребня, связанные с травмой К 06.8 Другие уточненные изменения десны и беззубого альвеолярного гребня Десневая киста взрослых Исключена: десневая киста новорожденных (К 09.82) Гигантоклеточная периферическая гранулема (гигантоклеточный эпулис) Фиброзный эпулис Пиогенная гранулема Исключена: пиогенная гранулема иной локализации, чем десна и беззубый альвеолярный гребень (К 13.40) Отвислый гребень Другое Повреждение десны и беззубого альвеолярного гребня, неуточненное К 06.80 К 06.81 К 06.82 К 06.83 К 06.84 К 06.88 К 06.9 Гингивит Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, которое протекает без нарушения целостности зубодесневого прикрепления и проявлений деструктивных процессов в других отделах периодонта. Общая симптоматика. Воспаление десны и изменение контуров в зависимости от клинико-морфологической формы гингивита. Кровоточивость. Локализация неминерализованных и минерализованных зубных отложений в наддесневой области. Отсутствие зубодесневого кармана (возможно наличие ложного кармана). Отсутствие явлений деструкции костной ткани на рентгенограмме. Общее состояние больных не нарушено (по причине гингивита). Острый гингивит – воспаление десны, которое возникает внезапно и является сравнительно коротким по длительности. Острый стрептококковый гингивостоматит встречается довольно редко и развивается, как правило, у детей вследствие острых респираторных инфекций, является симптоматическим. В соответствие с классификацией ВОЗ, при наличии возможности выяснить этиологический фактор острого воспалительного процесса в десне выставляется диагноз другой 269 уточненный острый гингивит. В сомнительных случаях при наличии симптомов острого воспаления неуточненной этиологии может быть поставлен диагноз острый гингивит неуточненный. Острый язвенно-некротический гингивит. Несмотря на то, что острый некротизирующий язвенный гингивит (фузоспирохетозный гингивит Венсана) и гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса, исключены из классификации гингивитов, данные процессы имеют острое течение, проявления в области десны, встречаются в практике и могут являться маркерами других заболеваний. Представляет собой инфекционное поражение десен с острым или подострым течением, обычно наблюдается у молодых людей. Язвенно-некротический гингивит является маркером ВИЧ-инфекции. Пациенты предъявляют жалобы на ярко-красный цвет десен, их отек, кровоточивость и болезненность, появление усиленного слюноотделения и неприятного запаха изо рта, ухудшение общего состояния. При осмотре выявляется некроз и изъязвление межзубных сосочков и десневого края, кратерообразные язвы, резко болезненные при пальпации, увеличение и болезненность региональных лимфатических узлов, симптомы интоксикации, повышение температуры тела. Возможно вовлечение в процесс слизистой оболочки полости рта (некротический язвенный стоматит) или распространение процесса на глубжележащие ткани пародонта (периодонта). Острый (первичный) герпетический гингивостоматит наблюдается главным образом у детей и молодых людей. Из анамнеза выясняется, что данное состояние появилось впервые на фоне продромальных симптомов: высокая температура тела, раздражительность, недомогание, головная боль, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов. При осмотре в полости рта обнаруживаются множественные круглые поверхностные эрозии (слизистая оболочка десен, языка, губ, неба и щек), которые остаются после вскрытия мелких везикул, склонных к слиянию. В течение 1014 дней наблюдается эпителизация поражений и выздоровление. Хронический гингивит развивается медленно и незаметно для пациента, является длительным по течению и отличается безболезненным или слабоболезненным состоянием десен. Характеризуется жалобами на увеличение десны в объеме, небольшой болезненностью, ощущением дискомфорта, неприятным запахом изо рта, кровоточивостью при чистке зубов, приеме жесткой пищи. При 270 осмотре обнаруживается отек слизистой оболочки десны. Характерна синюшность, возможна десквамация эпителия, при зондировании появляется кровоточивость. Для характеристики клинической картины оценивают пародонтологические индексы и показатели зубного налета. Гиперпластический гингивит отличается жалобами на «разрастание», резкое увеличение в объеме десен, дискомфорт, слабо выраженную болезненность. Обильный зубной налет, неприятный запах изо рта, затрудненный прием пищи и другие индивидуальные проявления отмечаются у больных с гиперпластическими процессами. Из анамнеза удается выяснить причину и историю заболевания: чаще это гормональные нарушения, профессиональные воздействия, побочный эффект лекарственных препаратов. При осмотре определяется значительное увеличение в объеме десны, покрывающей от 1/3 до 1/2 и более коронки зуба. Если гиперплазия десны касается преимущественно разрастания грануляционной ткани, развивается отечная форма гингивита. Клинически десна отличается гладкой, напряженной поверхностью. Гиперплазия преимущественно фиброзной ткани обнаруживается при осмотре неравномерной бугристой поверхностью десны. Слизистая оболочка может быть синюшной или бледной. При пальпации определяется плотность, неравномерное утолщение десны, кровоточивость не характерна. При длительном течении гиперпластического гингивита возможен остеопороз межзубных перегородок, что обнаруживается на рентгеновском снимке. Язвенный гингивит представляет собой воспаление десны, сопровождающееся появлением язвенно-некротических элементов, которое возникает, как правило, на фоне хронического простого маргинального гингивита. Пациенты предъявляют жалобы на гнилостный запах изо рта, боли, резкую кровоточивость десны. Может быть повышение температуры тела, увеличение регионарных лимфоузлов, симптомы интоксикации (нарушение сна, головные боли, нарушение пищеварения, общее недомогание). При осмотре полости рта на фоне гиперемии, отека, характерных для простого маргинального гингивита, наблюдаются изъязвления десневого края с усеченностью вершин сосочков, язвенные поражения покрыты фибринозным налетом, под которыми открывается кровоточащая поверхность. 271 Десквамативный гингивит – хроническое воспаление десны, характеризующееся интенсивным покраснением и десквамацией поверхностного эпителия. Предполагается много причинных факторов развития данного заболевания: эндокринный дисбаланс; метаболические нарушения; проявления дерматозов; аллергическая реакция; инфекционное заболевание. Воспаление в десне протекает по типу простого маргинального гингивита с типичными для него симптомами. Параллельно на слизистой оболочке десны возникают участки десквамации эпителия округлой или неправильной формы, ярко красного цвета. Выделяют три формы десквамативного гингивита в зависимости от распространенности и выраженности клинических проявлений: легкая, средняя, тяжелая. Пародонтит (периодонтит) Клинический диагноз выставляется на основании характерного симптомокомплекса: гингивит, нарушение окклюзии, рецессия десны, образование зубодесневых карманов. В зависимости от степени тяжести пародонтита больной может предъявлять жалобы от незначительной болезненности, кровоточивости десен, дискомфорта до выраженных болевых ощущений, подвижности зубов, гноетечения из патологических карманов. При осмотре выявляется та или иная форма гингивита, рецессия десны, перемещение зубов в дуге или подвижность, зубо-десневые карманы различной глубины. Индексы состояния пародонта и зубных отложений дополняют клиническую картину. Рентгенологические исследования проводятся в обязательном порядке. На панорамном и прицельных снимках обнаруживаются изменения в альвеолярной кости. Лёгкая степень тяжести пародонтита характеризуется резорбцией верхушек межзубных перегородок с незначительной вертикальной резорбцией компактной пластинки. Средняя и тяжелая форма сопровождается образованием костных карманов вследствие выраженной резорбции кортикальной пластинки альвеолы и губчатой кости межзубной перегородки. Характерен остеопороз, а также резорбция цемента корня. Острый пародонтит (периодонтит) Пародонтальный абсцесс – ограниченный гнойный воспалительный процесс в пародонте, возникающий вследствие образования и скопления экссудата внутри пародонтального кармана при нарушении его оттока. Больные жалуются на постоянную 272 ноющую боль различной интенсивности, припухлость десны в области одного или двух зубов. При прогрессировании процесса боль становится пульсирующей, иррадиирующей. Может отмечаться боль при накусывании, подвижность зубов. При осмотре на фоне гиперемированной и отечной слизистой оболочки обнаруживается ограниченная отечность десны округлой или овальной формы. При пальпации очаг поражения мягкий, возможно с флюктуацией, резко болезненный. Определяется подвижность зубов, положительная реакция на перкуссию. При зондировании зубодесневого кармана или надавливании на десну выделяется гнойный экссудат. Периодонтальный абсцесс может протекать со свищом и без свища. Острый перикоронарит – воспаление участка слизистой оболочки десны (капюшона), покрывающей неполностью прорезавшийся зуб. Чаще всего десна воспаляется при прорезывании зубов «мудрости». Причиной является скопление налета и пищевых остатков под капюшоном. Заболевание может иметь длительное вялое течение. К стоматологу пациенты обращаются, как правило, в период обострения. При осмотре выявляется асимметрия лица, за счет отека мягких тканей в области угла нижней челюсти. Десна, покрывающая зуб, гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации, может быть изъязвлена, травмирована зубами-антагонистами. Переходная складка в области причинного зуба сглажена, болезненна. Из-под капюшона выделяется серозный или гнойный экссудат. Для клинических проявлений хронического пародонтита характерны: симптоматический гингивит, нарушение зубодесневого прикрепления и образование истинных пародонтальных карманов с серозным или гнойным экссудатом, появление подвижности зубов, их смещение. На рентгенограмме видна прогрессирующая деструкция костной ткани, разрушение кортикальной пластинки межзубных перегородок и остеопороз кости. В развитии хронического локализованного пародонтита наряду с обычными этиологическими факторами определяющую роль играет присоединение окклюзионной травмы либо нарушение прикрепления мягких тканей (короткие уздечки губ и языка, тяжи слизистой, мелкое преддверие полости рта). Окклюзионная травма может быть первичной и вторичной. Заболевание характеризуется наличием сложных и комбинированных внутрикостных карманов, перемещением зубов с образованием диастем и трем. На рентгенограмме выявляется горизонтальный и вертикальный тип 273 резорбции костной ткани, возможны дегенеративные изменения в пульпе, а также резорбция корня зуба. Хронический генерализованный пародонтит. Клинические проявления весьма разнообразны в зависимости от тяжести и течения заболевания. Характерно вовлечение в патологический процесс всего зубного ряда и сочетание горизонтального и вертикального типов деструкции костной ткани. Чаще всего на ранней стадии хронический генерализованный периодонтит вызывает незначительные жалобы у пациентов. Отмечается кровоточивость десен при чистке зубов, иногда чувствительность к температурным раздражителям. Постепенно присоединяются жалобы на неприятные ощущения в десне, боль, убыль десны, смещение и подвижность зубов, неприятный запах изо рта. Периодонтоз. Ювенильный пародонтит встречается у внешне здоровых подростков и характеризуется быстрой потерей альвеолярной кости в области постоянных первых моляров и нижних резцов. Это относительно редкая форма заболевания и обычно наблюдается в возрасте от 10-15 до 19-25 лет. Ювенильные периодонтиты быстро прогрессируют. Степень убыли кости в 3-4 раза больше, чем при типичных пародонтитах. Различают три степени тяжести заболевания: I – поражение пародонта у первых моляров и/или резцов; II – у первых моляров, резцов и клыков (в общем до 14 зубов); III – генерализованная форма (у всех зубов). Другие Травма от окклюзии. Окклюзионная травма не вызывает воспалительных процессов в периодонте, но приводит к его повреждению. Окклюзионная травма ренгенологически характеризуется равномерным расширением периодонтальной щели, избыточным отложением цемента в апикальной трети корня, явлением склероза костной ткани альвеолярного отростка в периапикальной области. Рецессия десны – прогрессирующее смещение десны в апикальном направлении, приводящее в начале к оголению шейки зуба, а затем и корня. Травматическая рецессия десны, как правило, локализованная, встречается преимущественно в молодом возрасте. Обычно величина рецессии незначительна, проявляется оголением шейки зуба со стороны вестибулярной поверхности одного или нескольких зубов, чаще всего верхнего клыка, премоляра, реже резца. 274 Симптоматическая рецессия сопровождает воспалительные заболевания пародонта, чаще бывает генерализованная. Встречается в любом возрасте. Может поражаться десна в области разных зубов: отмечается рецессия не только с вестибулярной, но и с оральной поверхности. Физиологическая рецессия десны является системной и обусловлена физиологическим старением организма. Наблюдается практически у всех зубов, величина ее чаще незначительна, достаточно равномерна. Воспалительных явлений в тканях пародонта не выявляется. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. 4. Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Мельниченко Э.М. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. М.: Медицина, 1983. 5. Данилевский Ф.М., Борисенко Н.В. Заболевания пародонта - Киев, 2000. - 461с. 6. Заболевания пародонта. Атлас /Н.Ф.Данилевский, Е.А.Магид, Н.А.Мухин, В.Ю.Миликович. - М.: «Медицина», 1993. - 319с. 7. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. - М.: Медицинская книга, 2003. - 250с. 8. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 275 7.4. Общие принципы лечения патологии маргинального периодонта (И.К.Луцкая, Л.А.Денисов, В.А.Андреева) ПЛАН: 1. Тактика врача-стоматолога. 2. Общая схема лечения больного. 3. Местная терапия. 4. Шинирование подвижных зубов Тактика врача-стоматолога Практикующий стоматолог должен уметь самостоятельно обследовать и лечить профильных больных. В ряде случаев ограниченно в челюстно-лицевой области могут локализоваться общие заболевания или проявляться последствия их лечения. Проявление в полости рта кожных болезней представляет самостоятельную группу. Еще одна группа объединяет пациентов, у которых элементы поражения в полости рта являются следствием патологических процессов, не будучи обязательными или специфичными симптомами основного заболевания. Стоматолог проводит симптоматическое лечение, прибегая к консультативной помощи врачей-интернистов. Терапия общего заболевания в таких случаях ускоряет заживление очагов поражения в ротовой полости. Сюда относятся проявления на слизистой оболочке заболеваний ЖКТ, ССС, аллергических реакций, неврогенных и эндокринных расстройств. Проявления на слизистой оболочке системных заболеваний, когда стоматолог осуществляет лишь местную симптоматическую терапию, облегчающую состояние больного и предупреждающую возможные осложнения, объединяют следующую группу пациентов. Здесь речь идет об инфекционных и неинфекционных процессах различной природы, серьезно нарушающих гомеостаз, а потому требующих лечения в стационаре (детские инфекции, лучевая болезнь, инфаркт миокарда, заболевания крови, туберкулез, пузырчатка). Стоматолог, кроме того, должен четко представлять признаки заболеваний, создающих угрозу жизни больного, чтобы выставить предположительный диагноз и своевременно направить его к специалисту: гематологу – при патологии крови; онкологу – при малигнизации опухоли или язвы, дерматологу – при пузырчатке. 276 Дальнейшее обследование и лечение проводит квалифицированный специалист. В ряде случаев пациенты, обратившиеся к стоматологу, являются потенциальным источником заразных заболеваний: СПИД, сифилис, туберкулез. В этих случаях стоматолог должен направить больного в специализированное учреждение для установления диагноза и последующего лечения. Особая настороженность должна проявляться в случаях обнаружения возможного социального риска или угрозы жизни больного. В зависимости от конкретной клинической ситуации врачстоматолог строит свои действия, включающие общие правила. Общая схема лечения больного Общая схема лечения больного с поражением СОПР может быть представлена следующим образом. I. Общее лечение Этиотропное Патогенетическое II. Местное лечение Симптоматическое Общая терапия включает: 1. Устранение причины, вызывающей данное заболевание, является этиотропным лечением. В соответствии с этим используются медикаментозные средства, устраняющие или подавляющие возбудителя заболевания: - антибактериальные препараты при инфекционных болезнях – антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, средства нитрофуранового ряда (предварительное проведение пробы на чувствительность микроорганизмов к препарату существенно повышает эффективность лечения); - противогрибковые средства назначаются при микозах – противомикотические антибиотики, другие препараты; - противовирусные средства применяются, если болезнь развивается в результате внедрения в организм вирусного фактора – бонафтон, ацикловир, интерферон; - устранение выявленного аллергогенного фактора, а также противоаллергическое лечение можно также отнести в группу этиотропных мероприятий – стероидные гормоны, димедрол, супрастин, диазолин, фенкарол. 2. Коррекция нарушенных механизмов гомеостаза является патогенетическим лечением: 277 - противовоспалительная терапия, в том числе, противоотечные, противозастойные препараты – кортикостероидные гормоны (при ярких симптомах воспаления, особенно с выраженным аллергическим компонентом, отеками); салицилаты (показаны при повышении температуры тела, воспалительных процессах внутренних органов); препараты растительного происхождения (настои, отвары трав); - средства, повышающие общую резистентность организма – витамины (А, С, Е, поливитамины «Квадевит», «Гендевит», «Ундевит» и др.); биостимуляторы; адаптогены; - гипосенсибилизирующие средства – гормоны, антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил, фенкарол); - препараты крови – компоненты крови, кровезаменители; - средства, улучшающие обмен веществ: витамины, гормоны, ферменты, микроэлементы и т.д.; - препараты, номализирующие деятельность внутренныих органов и систем (сердечные средства, желудочные, желчегонные, мочегонные и т.п.); - сосудистые средства (снижающие проницаемость сосудистой стенки, повышающие или снижающие сосудистый тонус); - нейротропные препараты (нормализующие процессы торможения и возбуждения, тонизирующие и успокаивающие). 3. Устранение субъективных и внешних признаков болезни представляет симптоматическое лечение. Оно в значительно степени перекликается или совпадает с патогенетическим (или влияет на патогенетические механизмы): - обезболивающие (наркотические и ненаркотические средства); - жаропонижающие (салицилаты); - противоотечные (кортикостероиды); - кровоостанавливающие (витамин С, викасол, препараты крови); - усиливающие слюноотделение (натрия или калия йодид). Этот список можно продолжить соответственно перечню заболеваний и содержанию фармакотерапии. Общее лечение в полном объеме назначает врач соответствующей специальности. Стоматолог наиболее часто назначает общеукрепляющие средства: витаминные препараты, адаптогены (экстракт элеутерококка). Возможно использование различных схем применения экстракта элеутерококка: 278 - фармакопейные дозы (30 капель 3 раза в день в течение месяца) – при вегетососудистых дистониях по гипотоническому типу, при психастении; - повышенные дозы для однократного употребления (2,0-4,0мл) – при необходимости вызвать стимулирующий эффект на фоне физического, умственного утомления или с целью их профилактики; - максимальные суточные дозы в течение 5 дней – с целью профилактики кариеса; - минимальные дозы адаптогенов (2-3 капли за 20 минут до еды в 1/4 стакана воды) в течение месяца (тонизирующее действие). Последняя схема может рекомендоваться наиболее широко, поскольку практически не имеет противопоказаний. Одним из наиболее эффективных методов лечения без применения лекарственных средств – низкоинтенсивное лазерное излучение. Показания к лазеротерапии: пародонтит (периодонтит) в стадии обострения, герпес губ и герпетический стоматит взрослых, синдром Малькерссона-Розенталя, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, десквамативный глоссит, хронический гингивит, язвенный гингивит, травматические повреждения слизистой оболочки, многоформная экссудативная эритема. Противопоказания: местные – все формы лейкоплакии, а также явления пролиферативного характера на слизистой оболочке рта; общие – тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь III стадии, гипотония; выраженная и тяжелая степень эмфиземы легких; туберкулезная интоксикация; опухоли злокачественные; доброкачественные опухоли при локализации в области головы и шеи; тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном состоянии или неустойчивой компенсации; заболевания крови; состояние после инфаркта миокарда (в течение 6 месяцев после эксцесса). Среди физиотерапевтических методов высокой эффективностью обладает ультразвуковое воздействие и фонофорез лекарственных средств. Местная терапия Включает использование средств, аналогичных применяемым для общих воздействий, однако лекарственные формы, дозировки, 279 способы использования препаратов адаптированы к локальному применению. 1. В этиотропном лечении на первом месте стоят антибактериальные препараты, которые не только воздействуют на причину заболевания, но и предупреждают осложнения в виде вторичного инфицирования. Наиболее часто применяются антисептические средства различного механизма действия. Антибиотики используются в виде полосканий, аппликаций либо парентерально. Сульфаниламиды. Препараты нирофуранового ряда. Противогрибковые средства. Антивирусные препараты используются в схеме этиотропного лечения вирусных заболеваний. Устранение раздражающих факторов, рациональная гигиена и санация полости рта в ряде случаев могут быть отнесены к этиотропной терапии. 2. Патогенетическое лечение включает противовоспалительные средства – нестероидные, стероидные. Они же оказывают противоотечное действие. Эпителизирующим эффектом обладают масляные растворы витаминов А, Е, масло шиповника, каротолин, АЕвит, метилурацил, солкосерил, винилин. Эти же препараты стимулируют регенерацию соединительной ткани. Укреплению сосудистой стенки и снижению проницаемости способствует галаскорбин, соли кальция. Наиболее эффективным оказывается применение средств широкого спектра действия, обладающие противовоспалительными, местноанестезирующими, антимикробными, эпителизирующими свойствами. 3. Симптоматическое лечение заключается в использовании обезболивающих средств. Кровоостанавливающие препараты применяют при соответствующих показаниях. Протеолитические ферменты способствуют отделению налетов (трипсин, химотрипсин, химопсин, папаин). Шинирование подвижных зубов В комплексном лечении заболеваний маргинального периодонта важным этапом является иммобилизация подвижных зубов с применением различных методов шинирования. Прямой способ осуществляется непосредственно в полости рта; непрямой способ – на модели в лабораторных условиях. Экстракоронковое шинирование – это метод без препарирования твердых тканей зуба (поверхность эмали только слегка обрабатывается абразивным инструментом для удаления 280 беспризменного слоя эмали и протравливается кислотой для создания микрошероховатости). Интракоронковое шинирование предусматривает препарирование твердых тканей зуба (на оральной, вестибулярной поверхности передней группы или жевательной поверхности боковых зубов формируют углубления, в которые укладывают арматуру и закрывают ее композиционным материалом). Дополнительные рекомендации: • шинирование подвижных зубов с 1 степенью подвижности не требует создания специальной бороздки, а при 2-3 степени подвижности – создается борозда глубиной 1-1,5 мм; • при шинировании боковых зубов всегда создается бороздка на жевательной поверхности; • для шинирования верхних центральных зубов предпочтительнее интракоронковый метод; • не рекомендуется проводить шинирование пациентам с низким уровнем гигиены полости рта; • использовать клинышки для защиты межзубных промежутков следует с осторожностью, так как слишком активное расклинивание может вызвать значительную экскурсию зубов и вызвать возникновение зон повышенного напряжения на конструкцию. Независимо от выбранного способа изготовления шинирующей конструкции соблюдают следующие рекомендации. Перед шинированием необходимо провести полный комплекс мероприятий профессиональной гигиены полости рта, избирательное пришлифовывание супраконтактов в статической и динамической окклюзии. Шинирующая конструкция должна охватывать наименьшее количество зубов, требующих стабилизации. В конструкцию шины должны быть включены достаточно устойчивые зубы, чтобы они могли поддерживать функционально и морфологически ослабленный периодонт подвижных зубов. Шинирование премоляров и моляров должно устранять их подвижность в мезио-дистальном направлении и частично уменьшать ее в щечно-язычном направлении. Шинирование резцов должно обеспечивать уменьшение их подвижности в орально-вестибулярном направлении. Преимущества адгезивных шин следующие. Процедура шинирования укладывается в одно посещение. Нет необходимости в значительном удалении зубных тканей. Обеспечивается надежная 281 стабилизация зубов в течение длительного времени. Приемлемая прочность обусловлена хорошей связью волокон ленты с композитом. Цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов. Малый объем не создает дискомфорта у пациента. Межзубные промежутки остаются открытыми, что важно для поддержания хорошей гигиены и для доступа к периодонтальным карманам в процессе лечения периодонта. При наличии дефекта в зубном ряду адгезивные шины способны нести искусственный зуб. В настоящее время в качестве арматур широко используются материалы, различные по своему химическому составу: стекловолокна; керамические волокна; полиэтиленовые волокна. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Андреева В.А., Чухрай И.Г. Современные технологии шинирования и микропротезирования зубов. Часть 1. Стекловолокно Glass chords. Адгезивное шинирование зубов // Современная стоматология, 2007.- №3.- С. 23-28. 2. Луцкая И.К. Заболевания периодонта.- Минск: Мед.лит-ра, 2006.316с. 3. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 4. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 5. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 282 Раздел VIII. Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) 8.1. Анатомо-физиологические особенности СОПР. Элементы ее поражения (И.К.Луцкая, В.А.Андреева) ПЛАН: 1. Строение слизистой оболочки полости рта. 2. Патоморфологические процессы на СОПР. 3. Элементы поражения СОПР. Строение слизистой оболочки полости рта Слизистая оболочка полости рта имеет сходное строение с кожей и состоит из трех слоев. Первый слой – многослойный плоский эпителий (Lamina epitelialis). Второй слой – собственная пластинка слизистой оболочки, или собственно слизистая оболочка (Lamina propria, или Lamina mucosa). Третий слой – подслизистый (Lamina submucosa). Многослойный плоский эпителий выстилает всю поверхность ротовой полости, представляя собой непрерывный покров слизистой оболочки. На губах эпителий слизистой оболочки полости рта переходит в эпителий красной каймы губ, в области зева – в эпителий слизистой оболочки глотки. Эпителий представляет собой несколько слоев клеток и в норме может быть ороговевающий и неороговевающий. Ороговевающий эпителий покрывает слизистую оболочку полости рта в местах повышенной механической, термической и химической нагрузки при приеме пищи: твердое небо, спинка языка (нитевидные сосочки), альвеолярная десна, верхушки межзубных сосочков десны. В некоторых случаях участки ороговения определяются на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. Красная кайма губ в связи с воздействием на нее метеорологических факторов также покрыта ороговевающим плоским эпителием. Неороговевающим эпителием выстлана значительно большая площадь слизистой оболочки полости рта: губы, щеки, мягкое небо, нижняя поверхность языка и дно полости рта, грибовидные сосочки языка, десневой желобок, переходные складки преддверия полости рта. Эпителий соединяется с собственным слоем слизистой оболочки посредством базальной мембраны, которая представляет собой 283 несколько слоев гликопротеинов, протеогликанов и коллагеновых волокон. Этот слой образует многочисленные выступы (эпителиальные сосочки), которые внедряются в эпителий, создают прочность в соединении слоев и обеспечивают обмен веществ в ткани. Собственная пластинка слизистой оболочки менее дифференцирована и состоит из сосочкового, сетчатого и подслизистого слоев, которые без резкой границы переходят друг в друга. Сосочковый слой богат кровеносными сосудами, в результате чего реагирует на все виды воспаления. Сетчатый слой содержит мелкие слюнные железы (особенно в области губ, мягкого и твердого неба), лимфатические сосуды, нервные сплетения, сальные железы. Клетки сетчатого слоя представлены фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, плазмоцитами, лейкоцитами и тучными клетками. Плазматические, недифференцированные клетки определяются вдоль кровеносных сосудов, формируют резервную сеть и способны дифференцироваться в клетки любого типа в зависимости от необходимости, например в фибробласты. В подслизистом слое слизистой оболочки полости рта преобладают волокнистая соединительная ткань и жировые клетки. Этот слой придает слизистой оболочке подвижность, рыхлость и эластичность (рыхлая слизистая оболочка). При отсутствии подслизистого слоя слизистая оболочка плотная, неподвижная, срастается с надкостницей или межмышечной соединительной тканью (плотная слизистая оболочка). Иннервация слизистой оболочки осуществляется тройничным нервом, который является общим чувствительным нервом слизистой оболочки полости рта, губ, зубов и передней 2/3 языка. Чувствительным нервом задней трети языка является языкоглоточный нерв. Патоморфологические процессы на СОПР Под воздействием различных эндогенных и экзогенных факторов во всех слоях слизистой оболочки может протекать ряд патологических процессов. Типы нарушения процесса ороговения на слизистой оболочке. Физиологическим свойством эпителия слизистой оболочки полости рта является процесс ороговения. Различают несколько состояний, соответствующих нарушению нормального процесса ороговения: паракератоз, кератоз, гиперкератоз, лейкокератоз, акантоз, дискератоз. 284 Паракетатоз является нормальным состоянием большинства участков слизистой полости рта и как патологический процесс квалифицируется в ороговевающем плоском эпителии. Паракератоз – неполноценное ороговение, когда в протоплазме клеток поверхностного слоя появляется кератин, но еще присутствуют ядра. Клетки эпителия теряют способность вырабатывать кератогиалин, связь между отдельными клетками нарушена, гистологически определяется разрыхление рогового слоя, частичное или полное исчезновение зернистого слоя. Кератоз – клиническое понятие, объединяющее группу заболеваний кожи и слизистой оболочки невоспалительного характера, характеризующихся утолщением ороговевающего слоя, образованием рогового слоя. Гиперкератоз – значительное увеличение рогового слоя по сравнению с толщиной его при кератозе. При этом процессе параллельно с увеличением количества слоев рогового слоя происходит развитие зернистого слоя. В литературе встречается термин «лейкокератоз», употребляемый для обозначения участка гиперкератоза белой окраски. Акантоз – гистологический термин, характеризующий утолщение эпителия за счет усиленной пролиферации базального и шиповидного слоя. Процесс сопровождается удлинением межсосочковых выростов эпителия и более выраженным их ростом в соединительную ткань. Дискератоз – это патологический процесс, при котором происходит дискератинизация и дегенерация клеток шиповидного слоя, наблюдается дисплазия клеток, нарушаются соединения между ними, клетки располагаются хаотично. Гранулез – увеличение рядов зернистого слоя или появление зернистого слоя там, где его не должно быть. Папилломатоз – разрастание межэпителиальных соединительнотканных сосочков, которые при этом значительно удлиняются и могут достигать поверхности рогового слоя. Гиперкератоз, гранулез, акантоз и папилломатоз относят к патоморфологическим процессам пролиферативного характера. Воспалительная инфильтрация – патоморфологический процесс, характеризующийся скоплением клеточных элементов крови и лимфы в собственно-слизистом слое, сопровождается местным уплотнением и увеличением объема ткани. Акантолизис – патоморфологический процесс, в основе которого лежат аутоиммунные механизмы. Гистологически в шиповатом слое наблюдается расплавление межклеточных связей, клетки округляются, намного уменьшаются в размере и разъединяются. При этом появляются межклеточные пространства, заполненные экссудатом, т.е. образуются 285 внутриэпителиальные пузыри. Таким образом формируются акантолитические клетки пузырчатки – клетки Тцанка. Вакуольная дегенерация – скопление жидкости в виде вакуолей внутри клеток базального или шиповидного слоев, что способствует их разрушению и образованию пузырьков. Баллонирующая дегенераци – это очаговое изменение клеток шиповатого слоя, связанное со скоплением в них жидкости. В результате клетки приобретают вид «шаров» или «баллонов», значительно увеличиваются в размерах, разъединяются, образуя полости, заполненные экссудатом. Регистрируется наличие многоядерных «гигантских» клеток, что, является одним из тестов на герпетическую инфекцию (рис. 7). Спонгиоз – межклеточный отек шиповатого слоя. Процесс характеризуется локальным расширением межклеточных канальцев за счет поступления экссудата из подлежащей собственно-слизистой оболочки, происходит разрыв межклеточных связей и образование пузырьков. Клинически патоморфологические процессы на слизистой оболочке полости рта могут иметь диффузное проявление, либо образуют патоморфологические элементы поражения. Элементы поражения СОПР В основе диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) лежит знание элементов поражения (первичных, вторичных, третичных). азличают элементы поражения в зависимости от их влияния на рельеф поверхности кожи или слизистой оболочки. Они могут возвышаться над уровнем эпителия либо, наоборот, западать. Выделяют полостные и бесполостные очаги, а также образования, более или менее легко отделяющиеся от поверхности либо деформирующие ее. Рассмотрим признаки основных элементов поражения, наиболее часто обнаруживающихся при обследовании СОПР. Элемент высыпания не изменяющий рельеф поверхности, – пятно относится к первичным, бесполостным, и представляет ограниченное изменение цвета слизистой или кожи. В зависимости от происхождения выделяют сосудистые и пигментные пятна, самостоятельно рассматривают случаи отложения химических веществ, окрашивающих слизистую оболочку, а также ранние стадии ороговения эпителия слизистой оболочки. По цвету различают красные, белые, коричневые (черные) пятна. Узелок (папула) – бесполостное образование, представленное поверхностным инфильтратом слизистой оболочки. Папула может 286 определяться достаточно четко, возвышаясь над окружающей областью в виде конуса, полушария, уплощенной площадки или едва отличаться от интактной ткани. Достигая размера от булавочной головки до чечевицы, папулы могут сливаться, образуя бляшки, либо группироваться в причудливые узоры. Присоединение процесса кератинизации (гиперкератоза) обуславливает белесоватый цвет узелков, что облегчает диагностику заболевания. Гистологически наблюдаются изменения в эпителии и/или собственно слизистой. Узелковые высыпания разрешаются, как правило, бесследно – рубцов на их месте не образуется. Узел – относится также к бесполостным образованиям и локализуется в подслизистом слое. Размеры узла могут достигать куриного яйца. Небольшие очаги, диаметром несколько мм, пальпируются в глубине слизистой оболочки, крупные – значительно возвышаются над уровнем. Исход зависит от содержимого узла. Воспалительный инфильтрат может рассасываться бесследно, некротизироваться, расплавляться в виде гноя. 2 последние варианта приведут к образованию рубцов (туберкулезная язва, сифилитическая гумма, лепрозный узел). В виде узла бывают представлены также соединительнотканные опухоли, отложения солей. Элемент поражения носит название бугорок, если инфильтрат локализуется в средней части или захватывает все слои слизистой и возвышается над ее уровнем. Он может быть розовой, багровой, синюшной окраски и имеет форму сферы (полушара). Внешне бугорки могут напоминать папулу, однако в отличие от нее проявляют склонность к некротизации. Сливаясь, они образуют сплошной инфильтрат. Эрозирование или изъязвление приводит к рубцовому изменению тканей, возможна атрофия участков слизистой. К бесполостным элементам поражения относят также волдырь, образующийся за счет ограниченного отека дермы. На коже волдырь обнаруживается в виде ограниченного возвышения над окружающими тканями, имея красный или, наоборот, бледный оттенок. Со стороны слизистой оболочки выраженные проявления бывают редко. Волдырь удерживается несколько минут (реже – часов) и бесследно исчезает. К полостным образованиям, возвышающимся над уровнем слизистой оболочки, относится пузырек (везикула), который локализуется внутри эпителия и поэтому быстро лопается, заживление протекает бесследно. Содержимое пузырька чаще 287 серозное, может быть геморрагическим или гнойным. Имея размеры от булавочной головки до небольшой горошины, везикула возвышается над слизистой в виде купола, однако данный элемент удерживается короткое время и на его месте можно увидеть эрозию с обрывками эпителия. Заживление протекает без образования рубцов. Возможна подэпительная локализация пузырька, тогда он сохраняется дольше. Образование гнойничков характерно для кожных проявлений. Они локализуются в толще эпидермиса, возвышаются над уровнем поверхности и являются результатом стрептококковой или стафилококковой инфекции. К полостным элементам поражения относят также пузырь, который локализуется внутри- или подэпитально. Имея серозное (реже геморрагическое) содержимое, пузырь возвышается над окружающей поверхностью. Интраэпитальные элементы поражения в полости рта долго не существуют, поэтому при осмотре определяются эрозии с обрывками пузырей по краям. Располагаясь подэпительно, пузырь может сохраняться несколько часов, а затем на его месте появляется эрозия либо корка – ссохшаяся покрышка пузыря. Рубцы, как правило, не образуются. Вторичные элементы поражения возникают, на месте первичных очагов (в ряде случаев они могут выступать в качестве первичных). Без нарушения рельефа слизистой оболочки развиваются пятна в виде гиперпигментации либо депигментации (на слизистой оболочке последние наблюдаются крайне редко). Нарушение целостности эпителия характерно для эрозии, которая чаще возникает на месте пузыря, повторяя его очертания и размеры. В качестве первичного элемента поражения эрозия может выступать в результате острой травмы (например, ятрогенной) или самостоятельного заболевания (при хейлите Манганотти). Длительное течение заболевания приводит к слиянию элементов поражения с образованием обширной эрозивной поверхности как при многоформной эритеме. Заживление эрозий, однако, протекает без образования рубцов. Вторичный элемент поражения – язва – отличается от эрозии вовлечением в процесс собственно слизистой оболочки, а в ряде случаев и подлежащих тканей. Причиной образования язвы могут служить травмы, в том числе ятрогенной природы, например, 288 небрежная работа врача-стоматолога, острый край протеза, воздействие прижигающих средств. Изъязвление происходит в результате гнойного или некротического распада тканей (туберкулез, сифилис), а также вследствие нервных или сосудистых трофических нарушений (при неврогенных заболеваниях, болезнях крови, диабете). Заживление язвы происходит с образованием рубца. Если в процесс вовлечены костные структуры, может быть оголение кости, отхождение секвесторов. Повреждение мышечных тканей приводит к косметическим и/или функциональным дефектам. Афта – представляет собой элемент поражения, локализующийся в пределах эпителия или вовлекающий в процесс соединительную ткань. Одни авторы относят ее к первичным, другие – к вторичным элементам высыпаний, поскольку в одних случаях афты возникают на интактной слизистой, в других – проявляются как этап развития элемента от пузырька (эрозии) до заживления. Афта имеет характерный вид, отличающий ее от других высыпаний. Это образование округлой (овальной) формы покрыто белесоватым налетом и окружено красным воспалительным венчиком. Обычно бывает болезненным. Заживление протекает без образования рубца, если не вовлечена соединительная ткань. В последнем варианте возможны рубцовые изменения. Линейный дефект мягких тканей образует элемент поражения – трещину. Последняя чаще всего локализуется на щеках, в углу рта, на языке. Следует отличать трещину от язвы, которая при локализации в области переходных складок приобретает линейную щелевидную форму. При растяжении мягких тканей будет обнажаться характерное для конкретного заболевания дно язвы. При разведении краев трещины образуется дефект в виде клина. При рецидивирующей хронической трещине стенки выстланы тонким слоем эпителия. Глубокая трещина после заживления оставляет рубец. Элементы поражения, вызывающие нарушение целостности эпителия и соединительной ткани (эрозии, язвы), а также полостные образования (пузырьки, пузыри) способствуют появлению таких вторичных (третичных) элементов сыпи как корочки (корки). Если пузырь не вскрывается, то на месте покрышки образуется корка, включающая клетки эпителия и содержимое полостного элемента. На поверхности эрозии или язвы корочки образуются при высыхании экссудата. В зависимости от характера отделяемого корки могу быть 289 серого, янтарного, зеленоватого или бурого цвета. На красной кайме губ и коже они легко определяются по внешнему виду. В полости рта в результате мацерации корки превращаются в фибринозный или гнойно-фибринозный налет на поверхности язвы, эрозии. Он может легко удаляться или плотно удерживаться на слизистой. Эпителизация эрозии также начинается с образования легкого налета, который отличается от гнойного, некротического, фибринозного отчетливым белесоватым цветом. Внешнее сходство с корочками имеют такие элементы как чешуйки. Однако в основе их появления лежит не экссудация, а процессы гиперкератоза. Клетки образующегося рогового слоя при отторжении представляют собой тонкие пластинки. Отдельные чешуйки могут сравнительно плотно прикрепляться к красной кайме губ (эксфолиативный хейлит), однако после их удаления эрозии не образуется. На коже чешуйки чаще обнаруживаются в виде шелушения: такая картина наблюдается при мягкой лейкоплакии. Формирование чешуек на фоне экссудации приводит к образованию корко-чешуек, которые могут создавать целые напластования. Элементы поражения в виде гиперкератоза отличаются от чешуек плотным соединением с подлежащими тканями. Отделить пинцетом или соскоблить шпателем очаг гиперкератоза не удается. В ряде случаев он может быть представлен белым плоским пятном с четкими неравномерными очертаниями, проявляя внешнее сходство с папиросной бумажкой (лейкоплакия). В других вариантах гиперкератоз покрывает мелкие папулы (красный плоский лишай), вегетации или образует напластования, значительно возвышающиеся над слизистой. Размеры, форма, внешний вид очагов гиперкератоза лежит в основе постановки диагноза. Одним из достоверных лабораторных методов обследования является характерное для различных форм свечение в лучах Вуда. Элементом поражения, связанным с гиперплазией эпителия и соединительной ткани (сосочкового слоя собственно слизистой или дермы), является вегетация. Имея мягкую консистенцию и неравномерные разрастания в виде цветной капусты, вегетация может возникать первично (сифилис) либо на фоне папул, эрозий. На слизистой оболочке вследствие мокнутия поверхность вегетации, в свою очередь, может эрозироваться с образованием экссудата. Вторичным элементом поражения, возникающим на месте язвы, глубокой трещины или травмы, является рубец. На слизистой 290 оболочке он обычно бывает тонким, мягким, не изменяет существенно рельеф поверхности. Иногда образуются грубые гипертрофированные рубцы – келлоидные. Эпителий, покрывающий рубцы, как правило, истончен, нервные и сосудистые элементы представлены слабо. Основу рубца составляют коллагеновые волокна. Одним из вариантов рубцовых изменений является атрофия тканей без предшествующего изъязвления. При локализации на красной кайме губ они бывают мало выражены, на коже или слизистой оболочке четко определяются по западанию участка поверхности и выраженному сосудистому рисунку. Истонченная слизистая оболочка легко собирается в мелкие складки. Грубые рубцовые изменения характерны для специфических заболеваний (сифилис, лепра, волчанка), что в ряде случаев может служить важным диагностическим признаком. Лихенизация – очаг поражения, возникающий на коже или красной кайме губ вследствие инфильтрации сосочкового слоя. Красная кайма губ уплотняется, на фоне гиперемии обнаруживаются мелкие отрубевидные чешуйки. Для кожи характерно усиление рисунка ее поверхности. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 2. Луцкая И.К., Андреева В.А. Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта // Современная стоматология, 2005.- №2.- С. 3-10. 3. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 4. Wood N.R., Goaz P.W. Differential Diagnosis of Oral and Maxillofacial Lesions.- 1997. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 291 8.2. Специфические поражения СОПР (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Сифилис. 2. Туберкулез. 3. Общая характеристика ВИЧ-инфекции. Сифилис Возбудителем является бледная трепонема, которая может проникать в организм человека через кожу или слизистую оболочку (при нарушении их целостности). Существует мнение, что слизистая оболочка, даже будучи интактной, не является защитным барьером против возбудителя сифилиса. Специфические элементы на СОПР, красной кайме губ, ротоглотке чрезвычайно заразны. Они возникают при прямом внедрении бледной трепонемы в слизистую оболочку, а также являются следствием ее генерализации в организме. Наиболее часто заражение происходит половым путем. В бытовых условиях бледная трепонема может передаваться использованием общей посуды, губной помады, губки и т.д. Описаны случаи попадания бледной трепонемы непосредственно в кровь при гемотрансфузиях либо порезах, уколах во время операций. В таких случаях развивается «обезглавленный» сифилис, без стадии первичного аффекта. Первичный сифилис характеризуется формированием на месте внедрения бледной трепонемы первичного аффекта, который носит название твердого шанкра, это связано с хрящеподобным уплотнением тканей в основании очага поражения. Болевых ощущений обычно не возникает, за исключением случаев присоединения вторичной инфекции. К концу первичного периода около 20% больных могут жаловаться на общие симптомы (температура повышается до 38,5о, головная боль, слабость, боль в костях). Особенности клинических проявлений связаны с локализацией шанкра. Так, на губе может развиваться выраженный отек, затрудняющий диагностику заболевания. В углах рта и в области переходных складок эрозии приобретают щелевидный характер. Располагаясь на языке элемент поражения, значительно выступает 292 над его поверхностью, но может выглядеть в виде щели на фоне складчатого языка. Твердый шанкр на десне охватывает шейки одного или нескольких зубов в виде полулунной, ярко-красной эрозии, напоминающей банальное изъязвление. Первичный аффект на миндалине может появляться в двух формах. Сифилитическая язва имеет типичный вид, обнаруживается обычно на одной увеличенной миндалине, бывает боль при глотании. Ангиноподобный шанкр характеризуется односторонним безболезненным увеличением небной миндалины, приобретающей медно-красный цвет. Одностороннее поражение и отсутствие болевых ощущений отличает сифилис от ангины. Лифоузлы легко пальпируются, имея плотно-эластичную консистенцию, будучи безболезненными, подвижными, без склонности к нагноению. Вначале отмечается регионарное, затем – системное увеличение до размеров горошины лимфатических узлов. Начиная с 3 недели первичного периода, сифилис становится серопозитивным благодаря выработке антител в ответ на внедрение возбудителя в организм. До этого срока лабораторное подтверждение заболевания остается весьма проблематичным. Начиная с 4 недели стадии клинических проявлений для уточнения диагноза применяются классические серологические исследования (Вассермана), реакция иммуннофлюоресценции (РИФ), а также реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). В соответствии с описанной картиной первичную стадию сифилиса делят на серонегативную и серопозитивную. Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6-8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3-5 и более лет, продолжаясь 1,5-2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями. Пациент может обращаться с жалобами на образование пятен, бугорков на коже, а также дефектов слизистой оболочки. Присоединение вторичной инфекции может способствовать появлению, кроме дискомфорта, болевых ощущений. Характерной особенностью свежего вторичного сифилиса является обильная сыпь в виде розеол, папул, реже – пустул на фоне остаточных явлений первичного периода (твердый шанкр, полиаденит). Излюбленная локализация на коже – половые органы, ягодицы, ладонные и подошвенные поверхности. Около 50% больных 293 имеют высыпания в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения. Рецидивный сифилис отличается менее обильными проявлениями и отсутствием симптомов первичного периода. Локализация элементов в полости рта также может быть единственным признаком болезни. В типичных случаях клиническая диагностика базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований. Третичный период сифилиса развивается при отсутствии лечения через 4-6 лет от начала заболевания, продолжается годами (десятилетиями). Элементы поражения, представленные бугорками, узлами, приводят к тяжелым деструктивным процессам в различных органах и тканях. Третичный сифилис может протекать активно (манифестная форма) или скрыто. Высыпания при третичном сифилисе бывают сгруппированы, поражая кости, внутренние органы, нервную систему (спинная сухотка, прогрессирующий паралич). Слизистая оболочка полости рта при третичном периоде может стать единственным очагом локализации высыпаний. Наиболее свойственно появление элемента, который носит название гумма, на мягком и твердом нёбе, языке. Небольшой, безболезненный узел постепенно увеличивается в размерах и уплотняется. Поверхность его гладкая, застойно-красного цвета. Через 1-2 месяца гумма вскрывается, отторгается стержень, и образуется язва кратерообразной формы с грануляциями на дне. Заживает язва путем рубцевания. Обширность и глубина процесса обуславливает деформацию тканей. Вовлечение в гуммозный процесс твердого нёба приводит к разрушению костных структур и формированию перфорационного отверстия между полостью рта и носа. Элементы, расположенные в области язычка и мягкого нёба быстро распадаются, также с образованием дефекта тканей и деформацией их вследствие рубцевания. Значительно реже на слизистой оболочке может развиваться бугорковый сифилид в виде обширных инфильтратов (иногда отдельных бугорков). Бугорки имеют красно-коричневый цвет, плотную консистенцию, быстро изъязвляются с последующим 294 рубцеванием. Повторных высыпаний на рубцах не бывает, что отличает их от изменений при туберкулезном процессе. В основе установления диагноза – сифилис, кроме клинических отличий, лежат специфические исследования: бактериологические, серологические, цитологические. Ранний, простой и достаточно надежный способ выявления возбудителя в первичный и вторичный периоды болезни – бактериоскопия тканевой жидкости, выступающей с поверхности раздраженного натиранием участка твердого шанкра или высыпаний. Надежным методом лабораторной диагностики сифилиса является исследование сыворотки больных на наличие в ней антител. Для этого используют реакции Вассермана (реакция связывания комплемента) или осадочные реакции (Канна, цитохолевая и др.). Поскольку серологические реакции бывают положительными лишь у 70% больных, то проведение исследований РИФ и РИБТ – обязательно. Эти тесты положительны во всех случаях. Туберкулез Как правило, первичная инфекция проявляется в легких. Кожа и СОПР заражаются первично только в исключительных случаях. На губах, в углах рта, на деснах, в складках слизистой оболочки, на слизистой оболочке щек очаги поражения могут встречаться преимущественно у маленьких детей. Возбудитель (палочка Коха) попадает в полость рта при поцелуе, с инфицированным коровьим молоком, с другой пищей, через поврежденную слизистую оболочку, через десневые карманы вдоль прорезывающихся зубов, через миндалины. На месте инфицирования слизистая оболочка яркокрасная, набухшая, затем развивается эрозия, изъязвление. Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются неравномерно, образуют конгломерат и через несколько месяцев расплавляются. Возникает холодный абсцесс, который, как правило, через свищевые ходы прорывается на поверхность. Туберкулезный лимфаденит. Скрофулодерма – характерный холодный абсцесс, прорывающийся на поверхность. Он может возникать не только при первичном инфицировании полости рта, но значительно чаще – вторичным попаданием возбудителей из легких через миндалины в подчелюстные лимфатические узлы. Скрофулодерма излечивается с образованием характерных 295 трабекулярных рубцов на коже лица, которые, оставаясь на долгие годы, свидетельствуют о перенесенной туберкулезной инфекции. Волчанка (lupus vulgaris) возникает у лиц, обладающих аллергической реактивностью по отношению к возбудителю. У больных обычно нет тяжелого легочного процесса. В большинстве случаев болезнь начинается на коже лица или носа, но может встречаться на любом другом участке. Появляется синеватое или темно-красное, мягкое на ощупь пятно, которое со временем начинает выступать над кожей. При надавливании стеклянной пластинкой пятно только отчасти бледнеет, в нем видны желтовато-коричневые узелки (симптом яблочного желе). При надавливании на поверхность кожи в области узелков пуговчатым зондом, он легко проникает в некротическую соединительную ткань (симптом проваливания зонда). Существующие длительное время образования заживают, оставляя пигментированный или депигментированный атрофический гладкий рубец. В это же время по периферии отмечается прогрессирование процесса, образование свежих узелков, которые могут появляться и на рубцах. Пораженные участки иногда изъязвляются. В старых рубцах спустя много лет может возникать рак, поэтому волчанка даже после излечения должна считаться преканцерозным состоянием. Запущенный процесс может привести к тяжелым тканевым некрозам, например, к исчезновению хрящевой части носа, к гибели ушных раковин (lupus mutilans – калечащая, уродующая волчанка). На слизистую оболочку полости рта волчанка распространяется с кожи. На губах, на дёснах, на нёбе появляются коричневато-красные узелки величиной с булавочную головку. Они располагаются на яркокрасной, бархатистой, немного отечной основе хорошо видны при надавливании стеклянной пластинкой. В течение недель и месяцев элементы неоднократно изъязвляются. Язвы с неровным подрытым краем имеют величину от чечевичного зерна до копеечной монеты. Дно покрывает желтовато-серый налет, иногда отмечается кровоточивость. Болезненность затрудняет прием пищи. Волчанка, распространяющаяся на десны, способствует обнажению корней и расшатыванию зубов. Локализуясь на губах, элементы поражения приводят к рубцовой микростомии и макрохейлиту. Язвенный туберкулез диагностируется у лиц, страдающих тяжелым туберкулезом внутренних органов (легких, гортани, 296 кишечника). Иммунитет и туберкулиновая реакция у них понижены в результате болезни или преклонного возраста. Причиной процесса является суперинфекция, как правило, собственной мокротой из легкого. Изменения обнаруживаются на слизистой полости рта и на коже вокруг красной каймы губ. Слизистая оболочка темно-красная, с бархатистой поверхностью с дольчатыми, глубокими, быстро распространяющимися язвами с подрытым краем. Эти образования очень болезненны, наблюдается сильное слюнотечение. Из-за тяжести основной болезни прогноз плохой. Иногда на губах, в углах рта, на языке, в лунках удаленных зубов встречаются солитарные туберкулезные язвы. Прогноз в этих случаях более благоприятный. В диагностике чрезвычайно важным бывает выявление первичного туберкулезного очага (рентгеновский снимок грудной клетки). Аллергия к возбудителю туберкулеза устанавливается пробой Манту, внутрикожным впрыскиванием туберкулинового раствора или раствора PPD (purified protein derivate). При первичном комплексе и в случае язвенного туберкулеза реакция отрицательная. При волчанке, туберкулезном лимфадените и при туберкулоидах – резко положительная. Из серологических методов применяют реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, преципитации в геле. Для лабораторной диагностики туберкулеза используют бактериоскопический, бактериологический и биологический методы. При волчанке необходимо произвести биопсию, чтобы получить материал для гистологического исследования. Используют также люминесцентный метод. Гистологическая картина характеризуется участками некротического распада, которые окружены инфильтратом, состоящим из эпителиоидных клеток – гигантских клеток Лангганса. Инфильтрат, в свою очередь, окружен лимфоцитарной соединительнотканной реакцией. Такова гистологическая картина основного элемента поражения – туберкулезного бугорка. Общая характеристика ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее с поражением иммунной и нервной систем и проявляющееся развитием тяжелых инфекционных (паразитарных) болезней и/или злокачественных 297 новообразований, а также признаками энцефаломиелопатии. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является конечной (терминальной) стадией ВИЧ-инфекции. Инфекционный процесс в организме (от момента заражения вирусом иммунодефицита человека до смерти больного) характеризуется длительным инкубационным периодом (от нескольких месяцев до 5 и более лет), медленным течением, избирательным поражением Т-лимфоцитов и клеток нейроглии. Единственным источником заражения является человек, инфицированный данным вирусом. Наиболее опасны лица, у которых нет никаких клинических проявлений: вирусоносители – основной источник распространения ВИЧ-инфекции среди населения. Предупреждение заражения на приеме у стоматолога обеспечивается соблюдением мероприятий, предусмотренных санитарно-гигиеническими нормами, в том числе использованием защитных средств (для врача) и стерилизацией инструментов (для пациента). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний СОПР. 1987 2. Луцкая И.К. Практическая стоматология: 4-е изд.- Минск: Беларуская навука, 2003.- 360с. 3. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии / И.К.Луцкая, А.С.Артюшкевич.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 4. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии.- Москва, 2006. 5. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. – СПб.: СПб ин-т стоматологии, 2001. – 390с. 6. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧинфекция: клиника, диагностика, лечение.- М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.- 496с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 298 8.3. СПИД. Проявления в полости рта (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Общая характеристика ВИЧ-инфекции. 2. Эпидемиология. 3. Клиника. 4. Основные заболевания, проявляющиеся при СПИДе на слизистой оболочке ротовой полости Общая характеристика ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция представляет собой заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, протекающее с поражением иммунной и нервной систем и проявляющееся развитием тяжелых инфекционных (паразитарных) болезней и/или злокачественных новообразований, а также признаками энцефаломиелопатии. СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) является конечной (терминальной) стадией ВИЧ-инфекции. Инфекционный процесс в организме человека (от момента заражения вирусом иммунодефицита человека до смерти больного) характеризуется длительным инкубационным периодом (от нескольких месяцев до 5 и более лет), медленным течением, избирательным поражением Т-лимфоцитов и клеток нейроглии. Эпидемиология. Единственным источником заражения является человек, инфицированный данным вирусом. Наиболее опасны лица, у которых нет никаких клинических проявлений: вирусоносители – основной источник распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На приеме у стоматолога заражение может произойти в следующих случаях: - при использовании загрязненного кровью или другой биологической жидкостью медицинского инструментария, не прошедшего дезобработку (различные аппараты, диски, боры, зонды, иглы, шприцы, режуще-колющий инструментарий и т.д.); - при наличии раневых поверхностей и изъязвлений в полости рта; - при обширном загрязнении кожных покровов медработников кровью, попадании крови в глаза; 299 Известны примеры инфицирования при лечении иглоукалыванием. Воздушно-капельный путь передачи инфекции отсутствует. Вирус иммунодефицита в наибольшей концентрации содержится в крови. Далее по убывающей градации следует сперма, вагинальные и цервикальные секреты желез, грудное молоко, слюна. Кровь и другие указанные биологические жидкости являются факторами передачи ВИЧ от зараженного другим лицам. Вирус обладает средней устойчивостью вне организма человека. Во внешней среде (биосубстратах) заражающее его действие сохраняется до 2 недель, в высушенном состоянии (выделения на белье, предметах и пр.) до 1 недели. Радиационное облучение и ультрафиолетовые лучи на него не действуют. При кипячении вирус погибает в течение 5 минут, при нагревании до 56° инактивация наступает через 30 минут. Применяющиеся в практике медучреждений дезинфектанты (хлорамин, гипохлорид кальция, перекись водорода, спирт и др.) в концентрациях, предусмотренных для обеззараживания вирусов гепатита, гарантированно уничтожают ВИЧ при непосредственном контакте дезинфектанта с загрязненной кровью или другой биожидкостью человека поверхностью предмета, в том числе полого (внутренние поверхности шприца, игл, капилляров, зондов и т.д.). Клиника. Инкубационный период при ВИЧ-инфекции составляет 1-3 месяца, но может быть и большим. После этого развивается начальный этап болезни, называемый острой ВИЧ-инфекцией. Только у 20% инфицированных при этом появляются клинические признаки в виде общеинфекционного синдрома недифференцированного характера (мононуклеозоподобных проявлений, серозного менингита, энцефалопатии, миелопатии или невропатии). Клинически благополучный исход острой стадии болезни не означает ни приобретения иммунитета, ни выздоровления, несмотря на сероконверсию. Болезнь переходит в хроническую стадию, которая протекает либо субклинически, либо в виде персистирующей генерализованной лимфаденопатии с постоянным, малозаметным переходом в СПИД-ассоциированный синдром. Больные сохраняют активность, работоспособность и удовлетворительное самочувствие. Признаков иммуносупрессии еще нет. Прогностически 300 неблагоприятным является уменьшение размеров лимфоузлов, что означает инволюцию фолликулов – морфологический признак иммунодепрессии. Клинические симптомы СПИД-ассоциированного этапа болезни состоят из признаков начальной иммунной недостаточности. Они проявляются локальными инфекциями кожи и слизистых оболочек, вызываемых малопатогенными представителями микрофлоры оппортунистического характера (вирусные и бактериальные стоматиты, фарингиты, синуситы, оральный, генитальный, перианальный герпес, рецидивирующий герпес зостер, кандидозный стоматит, генитальный и перианальный кандидоз, дерматомикоз стоп, голеней, импетиго, угревидный фолликулит, волосистая лейкоплакия языка и др.). Поражения кожи и слизистых оболочек вначале легко поддаются обычной терапии, но быстро рецидивируют и постепенно приобретают хронически рецидивирующий характер. Важнейшая особенность клинической картины СПИД-ассоциированного комплекса – неуклонное нарастание симптомов с усугублением уже имеющихся и появлением новых поражений. Хронический этап болезни постепенно переходит в ее последнюю стадию – СПИД. К этому времени функции иммунитета угнетаются и расстраиваются максимально (СД-4-лимфоциты снижаются до 100 в 1мм 3). По имеющимся наблюдениям, через 5 лет после заражения заболевают СПИДом от 25 до 50% человек, через 7 лет – до 75%, через 10 лет (наблюдения с 1981г.) – несколько более 90% зараженных. Могут ли не заболеть остальные 10%? Могут, если латентный период болезни окажется длиннее оставшихся лет их жизни. Инфекции – наиболее частое и опасное проявление СПИДа – развиваются в виде локализованных, генерализованных и септических форм. Поражаются кожа, слизистые оболочки, внутренние органы. Клиническими особенностями инфекционных процессов при СПИДе являются их нарастающий характер, распространенность, тяжесть, атипичность симптоматики и множественность локализаций. 301 - Основные заболевания, проявляющиеся при СПИДе на слизистой оболочке ротовой полости В зависимости от этиотропного фактора группируются следующим образом. 1. Грибковые инфекции: кандидоз (псевдомембранозный; эритематозный; гиперпластический – в виде бляшки или узлов; ангулярный хейлит); гистоплазмоз. 2. Бактериальные инфекции: фузоспирохетоз (язвенно-некротический гингивит); неспецифические инфекции (хронический пародонтит); микобактерии, энтеробактерии. 3. Вирусные инфекции: герпетический стоматит; волосистая лейкоплакия; герпес зостер (опоясывающий лишай); ксеростомия, вызванная цитомегаловирусом. 4. Новообразования: саркома Капоши в полости рта; плоскоклеточный рак; лимфома Нон-Ходжкинса. 5. Поражения невыясненной этиологии: рецидивирующие изъязвляющиеся афты; идиопатическая тромбоцитопетическая пурпура (экхимозы); поражения слюнных желез. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 2. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 3. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧинфекция: клиника, диагностика, лечение.- М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.- 496с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 302 8.4. Предраковые заболевания красной каймы губ (ККГ) и СОПР. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Предраковые заболевания с высокой частотой озлокачествления. 2. Болезнь Боуэна. 3. Бородавчатый предрак. 4. Ограниченный предраковый гиперкератоз. 5. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти. Предраковые заболевания с высокой частотой озлокачествления Отдельного рассмотрения в практике стоматолога требуют заболевания, отличающиеся высокой склонностью к озлокачествлению (облигатные предраки слизистой оболочки рта и красной каймы губ). Они характеризуются отсутствием объективных признаков раковой опухоли, однако, при наличии патогенных факторов малигнизируются. Клинические проявления данной группы заболеваний достаточно разнообразны, что затрудняет их диагностику. С другой стороны, прогноз зависит от целого ряда факторов, прежде всего, природы канцерогенов, а также локального статуса и общего состояния организма. При исключении неблагоприятных воздействий возможно обратное развитие элементов поражения, стабилизация процесса без существенных изменений либо дальнейшее развитие без склонности к перерождению. Сохранение неблагоприятного фона приводит к малигнизации очага поражения. Основными признаками злокачественного перерождения могут служить следующие симптомы: резкое изменение клинической картины, а именно, ускорение развития опухоли или язвы, экзофитный рост или изъязвления опухоли. Следующими сигнальными моментами являются кровоточивость очага поражения, появление гиперкератоза, инфильтрации и уплотнения в основании. Отсутствие эффекта консервативного лечения в течение 7-10 дней является основанием для направления больного на консультацию к онкологу или челюстно-лицевому хирургу. Малигнизация подтверждается результатами морфологических исследований, а именно, выявлением в материале биопсии атипичных клеток. 303 Болезнь Боуэна Наиболее высокой потенциальной опасностью озлокачествления обладает болезнь Боуэна (Bowen, 1912), поскольку гистологически имеет картину cancer in situ (интраэпителиальный рак без инвазивного роста). Клинические проявления болезни Боуэна варьируются в зависимости от локализации, стадии заболевания, сопутствующих факторов. Жалобы больного могут сводиться к дискомфорту, шероховатости соответствующих отделов слизистой, более или менее выраженному зуду. В ряде случаев субъективные ощущения отсутствуют, таким образом, очаг будет выявляться при профилактическом осмотре ротовой полости. Излюбленной локализацией элементов поражения в виде пятен, папул, чешуек, эрозий, участков ороговения являются задние отделы слизистой оболочки: небные дужки, корень языка. Описаны клинические проявления болезни на щеках, боковой поверхности языка, мягком нёбе. Чаще обнаруживаются один, реже два-три участка измененной слизистой. Наиболее характерно для начальных стадий заболевания появление ограниченного участка гиперемии, который имеет узелково-пятнистый или гладкий вид. Отличительной особенностью может служить своеобразная бархатистость поверхности в результате мелких сосочковых разрастаний. Дальнейшая клиническая картина напоминает лейкоплакию или красный плоский лишай вследствие образования участков гиперкератоза. Обнаруживается склонность к появлению эрозий. Очаг поражения будет возвышаться над уровнем окружающих тканей в случае образования узелков и слияния их в бляшки. При длительном течении развивается атрофия слизистой оболочки и в таких случаях участок поражения как бы западает. Для диагностики представляют затруднения случаи, когда небольшой очаг гиперемии в последующем покрывается чешуйками, напоминая по внешнему виду лейкоплакию или красный плоский лишай. Диагноз болезни Боуэна выставляется на основании гистологической картины: в шиповидном слое обнаруживаются гигантские клетки со скоплением ядер в виде комков, так называемые «чудовищные» клетки. Прогноз заболевания неблагоприятный: развитие очагов поражения в течение 2-4 месяцев заканчивается инвазивным ростом без склонности к регрессу (обратному развитию). 304 Лечение болезни Боуэна заключается в полном иссечении очага поражения, которое может включать окружающие здоровые ткани. В отдельных случаях прибегают к близкофокусной рентгенотерапии. Бородавчатый предрак Бородавчатый предрак представляет собой самостоятельную клиническую форму (А.Л.Машкиллейсон). Характеризуется выраженной склонностью к малигнизации: уже через 1-2 месяца после начала заболевания. Жалобы больного сводятся к наличию косметического дефекта и дискомфорта. Излюбленная локализация очага (как правило, одиночного) на красной кайме нижней губы позволяет детально изучить клиническую картину. Основным элементом поражения является узелок диаметром до 10мм, выступающий над уровнем слизистой и имеющий обычный цвет красной каймы губ или застойно красную окраску. Поверхность узелка может быть покрыта тонкими плотно прикрепленными чешуйками, которые при поскабливании не снимаются. Окружающие очаг поражения ткани не изменены. При пальпации определяется уплотненная консистенция узелка, болезненность отсутствует. Дифференциальная диагностика с бородавкой, кератоакантомой, папилломой проводится на основе клинической картины с обязательным патологоанатомическим подтверждением. Клинически обыкновенная бородавка характеризуется дольчатостью строения или сосочковыми разрастаниями с венчиком рогового слоя по периферии. Кератоакантома отличается большим количеством ороговевших клеток, заполняющих углубление в виде воронки, образованной плотным валиком окружающей гиперемированной слизистой. Папиллома имеет ножку мягкой консистенции. Лечение бородавчатого предрака только хирургическое с полным иссечением очага поражения и гистологическим исследованием тканей. Подтверждением бородавчатого предрака является пролиферация эпителия за счет шиповидного слоя как в направлении к поверхности, так и вглубь слизистой. Ограниченный предраковый гиперкератоз Как самостоятельное заболевание, ограниченный предраковый гиперкератоз обладает менее выраженной степенью малигнизации, чем бородавчатый предрак: в стабильной фазе очаг поражения может находиться месяцы, даже годы. Однако клинические признаки 305 злокачественного перерождения весьма недостоверны, поскольку усиление процессов ороговения, появление эрозивания и уплотнения могут обнаруживаться уже спустя время после начала озлокачествления. Поэтому в основе лежит гистологическое исследование. Больной не предъявляет жалоб или указывает на косметический дефект. Характерная локализация на красной кайме губ участка измененной слизистой полигональной формы позволяет диагностировать ограниченный гиперкератоз. Очаг поражения сероватого цвета может западать или возвышаться над окружающей неизмененной красной каймой, не переходя на кожу или зону Клейна. Возвышение очага над уровнем губы связано с напластованием чешуек, которые при поскабливании не удаляются. При пальпации уплотнение в основании не определяется, однако ощущается плотная консистенция поверхности очага поражения. Дифференцировать ограниченный предраковый гиперкератоз необходимо с лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой. Диагностическим признаком может служить сам очаг поражения небольшого размера от нескольких мм до 1,5см полигональной формы со склонностью к образованию чешуек на поверхности, что не характерно для лейкоплакии. Красный плоский лишай при локализации на губе отличается гиперемией, инфильтрацией, белесоватыми полосками, пятнами, значительной распространенностью. При красной волчанке обнаруживается воспаление, атрофические рубцы, часто – эрозирование, диффузное поражение красной каймы. Поскольку решающее значение для диагностики озлокачествления является гистологическое исследование, биопсия должна осуществляться как можно раньше. Лечение ограниченного гиперкератоза заключается в хирургическом удалении очага поражения в пределах здоровых тканей, целесообразно – клиновидное иссечение. Обязательным является исключение местных раздражающих факторов, вредных привычек: курения, прикусывания губы. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти Заболевание впервые описано Manganotti (1913) и рассматривается в группе облигатных предраков в силу склонности к озлокачествлению. От других заболеваний данной группы отличается длительным течением, склонностью к регрессу (ремиссиям), 306 повторному появлению и развитию. Перерождение может наступать через несколько месяцев или много лет. Одиночный очаг поражения (реже их бывает два) локализуется на красной кайме губ в виде эрозии овальной или неправильной формы. Поверхность эрозии, имея ярко-красный цвет, выглядит как бы полированной, может быть покрыта тонким слоем эпителия и не проявляет склонности к кровоточивости. Капли крови можно обнаружить при отделении корочек или корок (серозных, кровянистых), которые в виде напластований могут возникать на поверхности эрозий. Элемент локализуется на неизмененной красной кайме губ. В ряде случаев может определяться застойная гиперемия, инфильтрация, однако фоновое воспаление при хейлите Манганотти нестойкое. При пальпации не определяется изменений консистенции тканей или болезненности. Особенностью клинического течения заболевания является интермитирующий характер: однажды появившись, эрозия может спонтанно эпителизироваться, а затем опять появляется на том же или другом месте, ограничиваясь размерами от 5 до 15 мм. Дифференцировать хейлит Манганотти необходимо с эрозивноязвенными формами гиперкератозов (лейкоплакии, плоского лишая, красной волчанки), герпетического поражения на стадии эрозирования, пузырчатки, многоформной эритемы. В основе лежит характерная картина ярко-красной эрозии чаще овальной формы без кровоточивости или с образованием кровянистых корочек на поверхности. Отсутствуют характерные для гиперкератозов элементы поражения в виде пятна, папул, звездчатых рубцов, стойкой гиперемии. В отличие от пузырных и пузырьковых поражений не определяются обрывки пузырей, специфические клетки (при пузырчатке, герпетическом стоматите). Для многоформной эритемы характерно острое начало и выраженная распространенность процесса. Эрозия при герпетическом стоматите отличается фестончатыми краями в результате слияния пузырьков. При наличии привычки покусывать участок губы, отчетливо виден отек, гиперемия, возможен переход признаков воспаления на кожу. При осмотре определяются отдельные точечные или сливающиеся в одну эрозии. Частое покусывание губы подтверждает травматическую природу заболевания. В анамнезе, как 307 правило, прослеживается первичное поражение в виде герпетического, механического, химического и т.п. очага поражения. В сомнительных случаях проводится гистологическое исследование, диагноз подтверждается при обнаружении эпителия, инфильтрированного гистиоцитами, лимфоцитами, лаброцитами, а также изменений в шиповидном слое и соединительной ткани. Лечение хейлита Манганотти включает общие и местные воздействия. Внутрь назначают витаминные средства, стимулирующие процессы регенерации. Местно применяют препараты, обладающие эпителизирующим действием: масляные растворы витаминов А, Е; метилурацил, солкосерил. При наличии фоновых воспалительных явлений возможно использование кортикостероидных мазей. Консервативное лечение хейлита Манганотти при отсутствии признаков перерождения и положительном эффекте воздействий (наступлении стойкой ремиссии) может продолжаться 2-3 месяца. Частое рецидивирование, нарастание клиники, тем более появление малейших признаков озлокачествления служат показанием для хирургического лечения (удаление очага поражения в пределах здоровых тканей) с гистологическим исследованием материала. Исключение вредных привычек, раздражающих факторов, санация полости рта – обязательны. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 2. Луцкая И.К., Андреева В.А. Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта // Современная стоматология, 2005.- №2.- С. 3-10. 3. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 308 8.5. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение плоского лишая (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Плоский лишай. 2. Клинические формы. 3. Диагностика. 4. Лечение. Плоский лишай Красный плоский лишай (ПЛ) относится к заболеваниям кожи с частыми проявлениями в полости рта и является сочетанием воспалительного и дистрофического процессов в коже и слизистой оболочке. Чаще заболевание начинается незаметно, длится годами и может выявиться случайно при осмотре кожных покровов или слизистой оболочки специалистом. В ряде случаев обилие высыпаний обращает на себя внимание пациента, нередко развивается канцерофобия или страх заразить родственников. Возможна малигнизация элементов поражения на фоне канцерогенных воздействий, особенно курения. Склонность к озлокачествлению проявляют язвенные формы плоского лишая. В качестве этиологического фактора рассматриваются психоэмоциональный стресс, токсико-аллергическое, вирусное воздействие. Этиотропность их подтверждается обычно данными анамнеза. Предрасполагающими условиями являются снижение общей и местной резистентности организма на фоне патологии внутренних органов и систем, а также локальная травма, чаще всего связанная с зубной патологией или нерациональным протезированием. Наиболее характерны поражения ПЛ у лиц от 30 до 50-летнего возраста Основным элементом поражения при плоском лишае является папула. На коже высыпания приобретают окраску от красной до темно-фиолетовой, будучи плотными, полигональными с признаками гиперкератоза. Папулы вначале могут появляться на слизистой оболочке, затем переходить на кожу или, наоборот, сыпь на коже предшествует поражению слизистой оболочки полости рта. Проявления на коже очень разнообразны, однако основным элементом всегда бывает папула: вначале белесоватая, затем бледно309 розовая, далее красноватая, лиловая. Папулы проявляют склонность к группированию. Излюбленная локализация – сгибательные поверхности, на руках – запястья. На красной кайме губ папулы подвергаются ороговению, соединяются мостиками кератоза, образуют белесоватые участки в виде отдельных возвышающихся узелков, причудливых рисунков или сливающихся участков гиперкератоза с неровными очертаниями. На слизистой оболочке красный плоский лишай встречается чаще, чем на красной кайме губ. Клинические формы Различают несколько клинических форм заболевания, любая из них может протекать сочетано: на коже и на слизистой оболочке (до 50%) или ограничиваться полостью рта (до 15% случаев). Вот почему пациенты нередко обращаются за помощью к стоматологу, который должен знать основные проявления ПЛ и проводить местное лечение. Типичная форма ПЛ характеризуется наличием на видимо неизмененной слизистой мелких белесоватых папул (диаметром до 2мм), несколько возвышающимися над уровнем слизистой оболочки, что вызывает у больного дискомфорт, чувство стянутости или ощущение шероховатости. Папулы могут приобретать сероватый или перламутровый оттенок, имеют тенденцию к группированию и слиянию с образованием причудливых рисунков в виде кружев, сетки, дуг, «морозного рисунка» и т.д. («сеть Уитхема»). Излюбленная локализация – слизистая щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, язык, десневой край. На языке элементы поражения могут сливаться в бляшки, напоминая лейкоплакию либо располагаться в виде кругов, полудуг, волнистых линий. Папулы при ПЛ безболезненные, при поскабливании белесоватая поверхность не устраняется, что объясняется наличием гиперкератоза и является дифдиагностическим признаком для отличия от элементов высыпания при сифилисе, МЭЭ, кандидозе. Эксудативно-гиперемическая форма характеризуется гиперемией, отеком слизистой, на которой расположены папулы, образующие типичную картину в виде узоров, сети, дуг. На щеках и на языке обнаруживаются отпечатки зубов. Присоединяются субъективные ощущения в виде болезненности во время приема пищи (горячей, острой, жесткой). Некоторые авторы выделяют гиперкератотическую форму ПЛ, которая характеризуется сплошными очагами ороговения. В 310 частности, на губах они могут быть звездчатой формы или в виде полос, опять-таки напоминая лейкоплакию. Голубоватое свечение в лучах Вуда элементов поражения на красной кайме и белое – на слизистой оболочке позволяет отдифференцировать элементы поражения при ПЛ. Эрозивно-язвенная форма плоского лишая отличается выраженной болезненностью, особенно во время приема пищи. В ряде случаев затрудняется речь – при локализации очагов поражения на языке, дне полости рта. Гигиена полости рта затруднена, поэтому увеличивается скопление зубного налета. На фоне отечной гиперемированной слизистой оболочки сохраняется сетчатый рисунок (сеть Уитхема) сливающихся мелких папул, в петлях которого появляются эрозии: мелкие или сливающиеся в обширную полигональную эрозированную поверхность, покрытую фибринозным налетом. После насильственного снятия налета или отделения его во время приема пищи появляется кровоточивость. Эрозии могут длительно сохраняться на слизистой оболочке, проявляя резистентность к лечению, а также склонность к рецидивированию. Иногда развитие эрозий вглубь приводит к образованию язвенных поражений. Форма язвы чаще вытянутая или округлая, дно выполнено некротическими массами, края неровные. Язвы бывают резко болезненны. Увеличены и болезненны лимфатические узлы. Отсутствие эпителизации и заживления язвы являются неблагоприятным симптомом. Консервативная терапия в таких случаях является мало эффективной. Требуется хирургическое лечение. Особенно тяжело красный плоский лишай протекает на фоне сахарного диабета и других внутренних заболеваний. Образование пузырьков и пузырей с плотной покрышкой характеризует буллезную (памфигоидную) форму лишая, которая развивается на фоне отягощенного общего анамнеза (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.). Часто выявляются нарушения иммунитета, сенсибилизация организма, общее недомогание. На слизистой обнаруживаются папулы с перламутровым оттенком. Яркая гиперемия предшествует появлению пузырей диаметром от нескольких мм до 1-1,5см, которые быстро лопаются или удерживаются в течение нескольких часов. Обрывки пузырей располагается на отечной гиперемированной 311 слизистой. Эрозированная поверхность покрывается налетом (белесым, желтоватым, серым). От пузырчатки пемфигоидная форма ПЛ отмечается болезненностью, гиперемией слизистой, наличием «перламутровых» папул. При гистологическом исследовании анатомические клетки (Тцанка) не обнаруживаются. Диагностика Дифференциальная диагностика красного плоского лишая в типичных случаях не вызывает особых проблем. Острый кандидоз на ранних стадиях напоминает экссудативно-гиперемическую форму КПЛ, однако, налет с поверхности слизистой соскабливается, обнажая гиперемированную поверхность. В налете при кандидозе обнаруживаются нити псевдомицелия. Налет, покрывающий сифилитические папулы, также снимается при поскабливании, кроме того, они более крупные, не группируются в кружевные рисунки. Многоформная эритема отличается выраженной воспалительной реакцией, эрозиями с обрывками пузырей вокруг них (вместо папул при КПЛ). Поверхность эрозий покрыта фибринозным налетом, выражена геморрагия, характерно образование кровянистых корок. Длительность течения МЭЭ на слизистой 4-6 недель. На губах плоский лишай напоминает красную волчанку. В последнем случае красная кайма насыщенно-красного цвета, инфильтрирована, покрыта беловато-серыми чешуйками, отделение которых бывает болезненно и с кровотечением. Часть из них может легко удаляться при поскабливании. Для волчанки характерна также очаговая атрофия и возникновение вторичного гландулярного хейлита. Из дополнительных методов исследования используется стоматоскопия, позволяющая на фоне нормальной блестящей слизистой обнаружить белесоватые с синюшным оттенком папулы. При наличии эрозий определяются дефекты эпителия. Люминесцентная картина характеризуется голубоватым или голубовато-фиолетовым свечением области поражения. При эрозивной форме появляется коричневая окраска. Лечение Лечение ПЛ зависит от его формы и общего состояния больного. Этиотропной можно считать седативную терапию, лечение общих заболеваний, в ряде случаев – устранение локальных воздействий. 312 Для приема внутрь назначают бромиды, валерьяну, пустырник, витамины (никотиновая кислота, тиамин, витамин А). Положительный эффект оказывают противомалярийные препараты (хингамин, делагил). Местная терапия заключается в патогенетическом и симптоматическом воздействии. Необходимым условием является санация полости рта (при отсутствии острых явлений), устранение раздражающих факторов. Важную роль играет рациональная гигиена полости рта. Аппликации масляных растворов витаминов А, Е способствуют уменьшению дискомфорта, ускорению эпителизации. Метилурациловая мазь, солкосерил, прополис также дают положительный противовоспалительный эффект. При болезненности назначаются анестезиновая болтушка, пиромекаиновая мазь – перед едой. При эрозивно-язвенной форме ПЛ используются кортикостероидные гормоны. Общее лечение лучше проводить у дерматолога. На кафедре кожных болезней ММСИ разработана следующая схема лечения: преднизолон по 20-25мг через день (дексаметазон по 3,5-3мг), делагил 0,25г 2 раза в день, никотиновая кислота по 0,05г 3 раза в день. Возможно обкалывание элементов поражения суспензией гидрокортизона (раствором преднизолона) либо хингамина (делагила). Упорно рецидивирующие, устойчивые к лечению эрозии и язвы иссекаются хирургически после консервативного противовоспалительного воздействия. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 2. Луцкая И.К., Андреева В.А. Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта // Современная стоматология, 2005.- №2.- С. 3-10. 3. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 313 8.6. Токсико-аллергические С.А.Гранько) заболевания (И.К.Луцкая, ПЛАН: 1. Общие сведения. 2. Аллергический контактный дерматит. 3. Токсико-аллергический дерматит (токсидермия). 4. Атопический дерматит. 5. Многоформная эритема. 6. Специфическая иммунотерапия. Общие сведения Аллергией страдает каждый пятый житель нашей планеты. Если 20-й век был веком сердечно-сосудистых заболеваний, то 21-й век, по прогнозам ВОЗ, станет веком аллергии. Международная статистика свидетельствует о том, что за последние два десятилетия заболеваемость аллергией возросла в 3-4 раза. Аллергический ринит, конъюнктивит встречается у 4-20% населения. Бронхиальной астмой страдает 5-15% всего населения земного шара. Атопический дерматит составляет 20-30% от всех аллергических заболеваний, в 70% случаев он предшествует развитию других аллергических заболеваний. У 0,51% людей обнаруживается гиперчувствительность к яду пчел, ос, шмелей и др. насекомых. Значимость аллергических заболеваний среди другой патологии человека определяется тем, что ими болеют преимущественно люди молодого трудоспособного возраста, определяющие экономический и творческий потенциал общества. Кроме того, несвоевременная и неадекватная терапия приводит к прогрессированию болезни, ухудшению качества жизни больного. Патомеханизм иммунных поражений. Пищевые антигены, химические вещества, медикаменты могут способствовать аллергизации здорового организма, а у лиц с врожденными нарушениями иммунитета (атопией) вызывать патологические реакции. Различают 4 типа иммунных поражений: аллергические реакции немедленного типа (I, II, III), реакция замедленного типа (IV). Реакция I типа (анафилактическая или атопическая) возникает немедленно или, по крайней мере, через несколько часов. Определенные вещества (домашняя пыль, перья, цветочная пыльца), 314 которые у здоровых людей не вызывают иммунной реакции, у лиц с атопией могут провоцировать крапивницу, бронхоспазм и даже анафилактический шок. Аллергические явления могут инициироваться вазоактивными веществами (гистамин, брадикин) и возникают при взаимодействии антиген-антитело. Участвующие в реакции антитела относятся к группе IgE и являются цитофильными иммуноглобулинами. Они связываются поверхностью базофильных лейкоцитов и тучных клеток, из зернышек которых освобождается гистамин, серотонин. Образующие IgE плазматические клетки имеются в лимфатических узлах, в миндалинах, в подслизистом слое дыхательного аппарата и желудочно-кишечного тракта. Патологические формы, основанные на анафилактической или атопической иммунной реакции, таковы: Генерализованный анафилактический шок может возникнуть, если аллерген попадает в кровь больного при медикаментозной терапии или введении сыворотки. Симптомами шока является зуд кожи головы, языка, покраснение всего тела, трудность дыхания, бронхоспазм, отек слизистой верхних дыхательных путей, понижение кровяного давления, потеря сознания. В более легких случаях процесс проходит без затруднения дыхания, но на теле появляется крапивница, а после нее – головная боль; анафилактический шок может возникать под влиянием ничтожно малого количества аллергена. Местные анафилактические явления: крапивница, сенной насморк, бронхиальная астма, отек Квинке. Реакция II типа (цитотоксическая). Антиген связывается с иммунокомпетентной клеткой. Антитело (IgG, IgM) реагирует с клетками организма, в результате чего они в присутствии комплемента разрушаются. Примером могут служить такие болезни, как иммуногемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, медикаментозно-аллергические пурпуры. Реакция III типа (реакция Артюса) проявляется некрозом, возникающим в результате поражения сосудов. Комплексы антигенантитело осаждаются в сосудистой стенке, на базальной мембране почечных клубочков. Активируется комплементная система, сосудистая стенка становится рыхлой, кровообращение замедляется, возникают тромбоцитарные агрегаты, тромбы, наступает закупорка сосуда, окружающие ткани некротизируются. Примером таких 315 болезней являются: острый и хронический гломерулонефрит, сывороточная болезнь, многоформная эритема, гранулоцитопения, агранулоцитоз. Преходящая или стойкая лейкоцитопения может провоцироваться целым рядом медикаментов (амидопирином, сульфонамидами, хлорамфениколом, тиоурацилом, золотом, соединениями мышьяка и пр.). В таких случаях анемии нет. Агранулоцитоз, как правило, возникает на фоне приема большой дозы медикамента или лечения при незамеченной начальной незначительной лейкопении. В определенных случаях речь может идти и о прямом токсическом действии на чувствительные клеткилейкоциты. Иногда иммунные реакции I, II и III типов возникают одновременно. Реакция IV типа (замедленная) является клеточной, поскольку антителом служит иммуноглобулин, связанный с поверхностью компетентных лимфоцитов. Лимфоцитарные факторы активируют мононуклеарные клетки, индуцируя воспаление, которое начинается через 1-2 дня мононуклеарной клеточной инфильтрацией области, где имеется антиген. Подобные процессы проявляются при микробных аллергиях, туберкулезе, контактном дерматите, рецидивирующей афте. Аллергический контактный дерматит Возникает у больных с повышенной чувствительностью к определенному веществу, выступающему в качестве аллергенного триггера. Аллергенами могут быть: химические соли хрома, никеля, кобальта, скипидар и его производные, формальдегидные смолы, косметические средства, инсектициды, синтетические моющие средства, лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, формалин). Контактный дерматит (хейлит) могут вызывать косметические средства. Аллергический контактный стоматит развивается у протезоносителей при непереносимости материалов, например, пластмассы. При аллергическом контактном дерматите, хейлите, стоматите эритема, папулезные и/или везикулярные, буллезные и уртикарные элементы локализуются на фоне выраженного отека соединительной ткани. Отмечаются субъективные ощущения – зуд, жжение, чувство жара на участках контакта с тем или иным раздражающим веществом. 316 Однако у некоторых больных клинические проявления могут выходить за пределы зон воздействия аллергенных агентов. Токсико-аллергический дерматит (токсидермия) Наиболее часто развивается под воздействием лекарственных препаратов и пищевых продуктов, обладающих сенсибилизирующими или токсическими свойствами. Клинически распространенная лекарственная и пищевая токсидермия проявляется разнообразной сыпью: истинный полиморфизм высыпаний. Возможно появление многочисленных пятнистых, уртикарных, папулезных, папуловезикулезных и, реже, пустулезных элементов поражения, сопровождающихся зудом. Иногда развивается тотальная эритродермия. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки, на которых возникают отек, эритематозные, геморрагические, пузырноэрозивные элементы. В полости рта высыпания локализуются на участках, подверженных травмированию, либо по всей СОПР. Атопический дерматит У больных с длительно существующим хроническим атопическим воспалением все три типа изменений могут существовать одновременно на разных участках кожи и СОПР. Легкое течение атопического дерматита: легкая гиперемия, незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, везикулы, зуд слабый, не нарушающий сон, увеличение лимфатических узлов незначительное (до размера горошины). Среднетяжелое течение: зуд умеренный или сильный, нарушающий сон. Множественные очаги поражения кожи и слизистой оболочки с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественные расчесы и геморрагические корки. Лимфатические узлы ощутимо увеличены (до размера фасоли). Тяжелое течение: зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный, серьезно нарушающий сон и самочувствие. Наблюдается инверсия сна (преимущественно дневной сон, так как ночной сон невозможен из-за зуда). Множественные, сливающиеся очаги поражения, выраженная экссудация или лихенификация, глубокие трещины, эрозии, множественные геморрагические корки, Практически все группы лимфатических узлов увеличены до 317 размеров лесного ореха (в очень тяжелых случаях – до размера грецкого ореха). Диагностические критерии атопического дерматита (стоматита) сочетают субъективное ощущение зуда и объективных признаков: дерматита; наличия у ближайших родственников аллергического статуса; распространенной сухости кожи; развития дерматита до 2летнего возраста. В диагностике пищевой аллергии учитывается только то обострение, которое развивается в диапазоне от несколько минут до 4 часов с момента употребления в пищу подозреваемого продукта. Многоформная эритема (МЭ) Является остро развивающимся заболеванием, для которого характерны полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках, циклическое течение и склонность к рецидивам, преимущественно весной и осенью. Этиология и патогенез МЭ окончательно не изучены. Определенное значение имеет фокальная инфекция (хронический тонзиллит, гайморит, периодонтит, аппендицит и др.), которая выявляется у 70% больных. Этиологическим фактором токсикоаллергической формы чаще являются лекарственные средства: сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др. Не исключено значение алиментарного фактора и аутоиммунных процессов. У ряда больных решающим фактором в развитии МЭ можно считать герпетическую инфекцию, как триггерного агента. Специфическая иммунотерапия Особое место в лечении аллергических реакций занимает специфическая иммунотерапия (СИТ). Эффективность СИТ составляет 75-90%. Метод специфической иммунотерапии (варианты названия: аллерговакцинотерапия, иммунотерапия аллергенами, специфическая вакцинация аллергии, специфическая аллерговакцинация) заключается во введении больному возрастающих доз аллергена, к которому установлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания. Лечение направлено на снижение специфической чувствительности больного к конкретному причинному аллергену (или аллергенам). Целью СИТ 318 является полное устранение или уменьшение клинических проявлений болезни при естественной экспозиции аллергена. Большинство исследователей связывают эффект СИТ со результатом фенотипической коррекция иммунного ответа на конкретный антиген: переключение Т-х2 ответа на Т-х1 ответ. Запускается и поддерживается продукция IgG- AT (блокирующих) и/или формируется Т-лимфоцитарная толерантность. СИТ действует практически на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса, оказывает тормозящее действие на клеточный и медиаторный компоненты аллергического воспаления, тормозит раннюю и позднюю фазу IgE-опосредованной аллергии, такая широта отсутствует у известных фармакологических препаратов. СИТ формирует снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, уменьшает неспецифическую тканевую гиперреактивность, угнетает признаки аллергического воспаления. Аллерговакцины (терапевтические вакцины для аллергических заболеваний) представляют собой очищенные водно-солевые экстракты аллергенов или выделенные из них отдельные аллергенные компоненты. Показания для СИТ: наличие аллергического заболевания (поллиноз, аллергическая или смешанная форма бронхиальной астмы, аллергический ринит, конъюнктивит, инсектная аллергия); подтверждение IgE-зависимого механизма сенсибилизации (кожные тесты, специфические IgE); невозможность прекращения контакта больного с аллергеном; возраст от 5 до 50 лет. Абсолютные противопоказания для проведения СИТ: одновременная терапия бета-адреноблокаторами (в т.ч. топическими); наличие противопоказаний к назначению адреналина; аутоиммунные заболевания; онкологические заболевания; тяжелые заболевания внутренних органов, нервной, эндокринной систем с нарушением их функций (панкреатит, гепатит, цирроз печени, гломерулонефрит, декомпенсированный сахарный диабет, облитерирующий эндартериит, рассеянный склероз и др.); психические заболевания; острые инфекционные заболевания; хронические инфекции в стадии обострения (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.); 319 болезни крови; тяжелые иммунодефицитные состояния; носительство вируса гепатита В и С. Относительные противопоказания: низкая индивидуальная мотивация больного; возраст старше 50 лет и младше 5 лет; беременность; обострение аллергического заболевания; тяжелое течение бронхиальной астмы и атопического дерматита; наличие выраженных осложнений основного аллергического процесса (эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце с явлениями хронической недостаточности ФВД и кровообращения). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 2. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 3. Маслова Л.В. Специфическая иммунотерапия аллергических заболеваний: Учебно-метод. пособие.- Минск: БелМАПО, 2006.39с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 320 8.7. Клиника, диагностика, дифдиагностика, грибковых поражений СОПР (И.К.Луцкая) лечение ПЛАН: 1. Этиология. 2. Клиника, диагностика. 3. Дифференциальная диагностика. 4. Лечение. Этиология Дрожжеподобные грибы широко распространены в природе, обнаруживаются на плодах ягодах, в молочных продуктах и т.д. Дрожжеподобные грибы, преимущественно сапрофиты и в небольшом количестве патогенные организмы, – постоянные обитатели здоровой кожи человека. Установлено, что за последние 20 лет распространение грибов рода Candida на слизистых оболочках полости рта и зева практически здоровых лиц возросло с 5,7 до 53,2%. Грибы рода Candida, обитающие на коже, слизистых оболочках полости рта, зева, верхних дыхательных путей, наружных половых органов и нижних отделах кишок здорового и больного человека, рассматриваемые как безвредные представители нормальной микрофлоры здорового человека, могут быть этиологическим фактором. При этом вызываемая ими патология или осложняет другое заболевание, или развивается самостоятельно. Правильная оценка лабораторных данных при определении кандидозного заболевания иногда намного труднее, чем при диагностике других классических инфекционных заболеваний (микробной или грибковой природы). Основными возбудителями кандидоза у человека является C.albicans, реже заболевания вызываются C.tropicalis, C.pseudotropicalis, C.Krusei, C.parakrusei, C.guilliermondii и другими видами. В полости рта наиболее часто встречают дрожжеподобные грибы рода кандида, причем около 50% населения являются носителями небольшого количества сапрофитных форм. Клиника, диагностика Заболевание возникает эндогенно, будучи обусловлено не столько свойствами возбудителя, сколько ослаблением резистентности организма человека. При определенных условиях 321 грибы становятся патогенными, размножаясь преимущественно в углублениях, складках, трещинах кожи и слизистых оболочек. Именно поэтому, предрасполагающими факторами являются такие физиологические образования, как складки языка, зубодесневые карманы, а также образующиеся в результате травмирования эрозии, участки десквамации, налеты. Грибковая флора в полости рта начинает активироваться и проявлять патогенные свойства на фоне значительного уменьшения обычного количества микроорганизмов, например, при длительном применении больших доз антибиотиков. Кандидозный стоматит развивается также при различных системных заболеваниях в результате снижения общего иммунитета и местной резистетности тканей. Прежде всего, это сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Возможно также влияние неблагоприятных факторов производства (обработка фруктов, ягод) у кондитеров, виноделов. При наличии предрасполагающих факторов, в результате которых происходит биологическая активация грибов – усиленное размножение, а в последующем – проникновение их с поверхности слизистых оболочек и кожи, где они часто присутствуют как сапрофиты, в глубь тканей. Это приводит к некротизации, а затем к гибели клеток и образованию местных патологических процессов и очагов. При благоприятных условиях грибы проникают также в кровь, разносятся по организму и вызывают генерализованные формы кандидоза с вторичными очагами в различных органах. Кандидозы слизистой оболочки полости рта встречаются наиболее часто. Обычно они проявляются в виде кандидозного стоматита (молочницы, soor). Диагноз, поставленный на основании определения клинических признаков, подтверждается результатами микроскопических и культуральных исследований. При кандидозном стоматите изменения наблюдаются на слизистой оболочке всей полости рта. Если кандидозные поражения отмечаются на отдельных участках – языке, красной кайме губ, миндалинах, то заболевание называется кандидозным глосситом, хейлитом, кандидозной ангиной. Острый кандидоз (молочница) диагностируется обычно у грудных детей или ослабленных людей (болезни крови, гиповитаминозы), а также у лиц, длительно получающих большие дозы кортикостероидов, цитостатики, антибиотики. На гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, нёба, десен, 322 языка появляются белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета. Вначале он состоит из десквамированных клеток эпителия, остатков пищи, мицелий гриба. После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка, без повреждения либо с небольшими эрозиями, десквамацией эпителия. В дальнейшем налет пропитывается фибрином, приобретая вид плотной пленки сероватого или желтоватого цвета, плотно прикрепляющейся к поверхности эпителиального слоя. Удаляется пленка с трудом. При этом обнажается эрозивная кровоточащая поверхность. Такая форма заболевания диагностируется как псевдомембранозный кандидоз. В последние годы участились случаи заболевания кандидозами слизистой оболочки полости рта не только детей, но и взрослых. Длительное течение заболевания может проявляться как хронический атрофический кандидоз: слизистая нёба, щек истончается, на фоне атрофии нитевидных сосочков языка обнаруживается скудный белесоватый налет, который полностью не удаляется. Характерным признаком является пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. При наличии достаточного количества слюны может появляться субъективное ощущение сухости в ротовой полости, дискомфорта. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность. Дрожжеподобные грибы могут развиваться изолированно на языке – кандидозный глоссит. В зависимости от течения (острое или хроническое), локальных условий, общего состояния организма клинические симптомы могут представлять типичную картину, не вызывающую затруднений в диагностике либо проявляют сходство с самостоятельными или симптоматическими глосситами, затрудняющее выявление основного заболевания. Особую проблему представляет сочетание глосситов любой природы с кандидозом. В частности, такие формы, как географический, складчатый, черный волосатый язык, проявляют склонность к развитию дрожжеподобного гриба. Начальными симптомами заболевания могут быть точечные покраснения краевых зон и кончика языка, уменьшение слюноотделения, приводящее к сухости полости рта. При хроническом кандидозном глоссите на языке могут появляться небольшие борозды с белыми налетами по краям и на дне. Кандидозные изменения вначале обнаруживаются на основании 323 языка, а в дальнейшем распространяются на остальные части, захватывая его боковые поверхности. Более выраженные изменения определяются в средней части языка. Больные кандидозным глосситом отмечают чувство жжения, болезненность и сухость языка, боль во время приема пищи. Возможно извращение вкусовых ощущений. Одновременно с воспалительными изменениями языка отмечаются кандидозные поражения щек, твердого нёба и зева. Кандидоз полости рта может протекать в виде микотической заеды (перлеш), когда поражается кожа в углах рта. При обследовании в глубине складок обнаруживается краснота, белый налет, который легко снимается, эрозии, трещины, мелкие чешуйки. Слизистая оболочка углов рта мацерируется, приобретает перламутровый вид. Больные жалуются на болезненность при открывании рта. Заболевание контагиозно. Описаны эпидермические вспышки перлеш среди детей в детских учреждениях. Дифференциальная диагностика Кандидозную заеду следует дифференцировать с сифилитическими папулами в углах рта, которые имеют уплотнение в основании и тенденцию к диссеминации. Поражение красной каймы губ проявляется сухостью, гиперемией, отеком, шелушением. Могут возникать болезненные эрозии, мелкие трещины, тонкие серые чешуйки. Субъективные ощущения заключаются в напряжении, жжении. Заболевание отличается длительностью течения, рецидивами. Дифференциальная диагностика кандидоза красной каймы губ проводится с самостоятельными хейлитами (эксфолиативным, метеорологическим, актиническим), бактериальным поражением, проявлением гиповитаминозов. Кандидозный стоматит дифференцируют с гиперкератозами (при лейкоплакии, красном плоском лишае белая пленка не отделяется при поскабливании), сифилисом (бляшки имеют плотное основание, сочетаются с высыпаниями на других участках слизистой оболочки и кожи), глоссодинией (жжение, дискомфорт в языке исчезают во время приема пищи). Для постановки и подтверждения диагноза кандидоза необходимы комплексные лабораторные исследования в динамике – 324 микроскопические, культуральные (с определением вида гриба), в некоторых случаях – гистопатологические. В целях выявления кандидозной аллергии и других иммунологических сдвигов в организме больных используют внутрикожные пробы, реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, иммуноэлектрофорез, тест угнетения миграции макрофагов, показатель повреждения нейтрофилов, РИФ-80 и другие реакции с кандидозным антигеном. Микроскопическое исследование неокрашенных и окрашенных препаратов – необходимый этап лабораторной диагностики кандидоза. При микроскопическом изучении материала грибы рода Candida обнаруживаются в виде дрожжеподобных клеток и псевдомицелия. Обнаружение псевдомицелия или цепочек из округлых или удлиненных почкующихся клеток считается достаточным для установления диагноза кандидоза. Существует мнение, что выявление только дрожжевой формы гриба может быть при его сапрофитной вегетации. Преобладание дрожжевых клеток при единичных нитях псевдомицелия свидетельствует о поверхностном кандидозе. Преобладание нитчатой формы над клеточной указывает на паразитарную активность гриба и чаще определяется при висцеральных поражениях. Во многих случаях лабораторная и клиническая диагностика кандидоза не представляет значительных трудностей, но в ряде наблюдений для обоснования этого диагноза требуется комплексное обследование больного. Больных с распространенными и рецидивирующими формами кандидоза нужно тщательно обследовать для выявления нарушений, предрасполагающих к грибковому заболеванию. Проводят анализы крови и мочи на сахар, проверяют сахарную кривую, исследуют функциональное состояние печени. Лечение Оценка эффективности лечения производится на основе динамики роста колоний: снижение числа колоний на питательной среде при повторных посевах в процессе терапии свидетельствуют о рациональной тактике стоматологических воздействий. Лечение больных кандидозом должно производиться индивидуально с учетом общего состояния и особенностей течения 325 патологического процесса. Местное лечение преследует цель воздействия на грибы Candida и вызванные ими изменения слизистой оболочки. Общая, неспецифическая терапия – влияние на иммунологическую и неспецифическую резистентность организма. Таким образом, назначается этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение. Случаи легкого локального поражения СОПР требуют назначения противогрибковых препаратов преимущественно местно в виде аппликаций. Нистатиновую, левориновую, декаминовую мази лучше чередовать во избежание привыкания микрофлоры (3 раза в день ежедневно смазывать заинтересованные участки, чередуя мази в любом порядке). Декамин можно применять также в виде драже (6-8 карамелей в день) под язык. Курс лечения длится 10 дней с перерывом на 7-10 дней и повторением курса. Контрольные соскобы для исследования обязательны по окончании терапии. Высоким противогрибковым эффектом обладает препарат клотримазол. Следует, однако, помнить о его несовместимости с антибиотиками нистатинового ряда. При наличии съемных протезов внутренняя их поверхность обрабатывается так же, как и слизистая оболочка. Местно, кроме того, используют анилиновые красители: метиленовый синий, генцианвиолет. Положительное воздействие оказывает раствор Люголя, буры в глицерине. Для полосканий следует назначать раствор хлоргексидина, который обладает широким спектром антибактериального и противогрибкового действия. Хлоргексидина биглюконат содержится в составе препарата Элюдрил (2-4 кофейные ложки на 1/4 стакана воды для полосканий несколько раз в день). Затяжное течение кандидоза требует назначения внутрь противогрибковых препаратов с целью предупреждения инфицирования слизистых оболочек ЖКТ. Лучше сочетать лекарственные вещества различного механизма действия. Препараты йода используют по 1 ст. ложке 2-3 раза в день после еды в виде 312% водного раствора йодида натрия (на молоке, бульоне). Начинают с минимальной концентрации, затем ее повышают, а через 4-6 недель постепенно снижают. Антибиотики полиеновой группы (нистатин, леворин) плохо растворимы в воде, поэтому необходимо рассасывать их во рту, а затем проглатывать. 326 Генерализованный кандидоз требует общего лечения у соответствующего специалиста. Антигрибковые препараты назначаются сочетано внутрь или парентерально в оптимальных дозах (в зависимости от локализации висцерального кандидоза). Врач-стоматолог во всех случаях местного лечения рекомендует общие мероприятия, направленные на оздоровление организма – обследование и лечение у специалиста в зависимости от предполагаемой общей патологии; общеукрепляющее лечение, как витаминотерапия, ограничение в пищевом рационе продуктов, содержащих углеводы. Важнейшую роль в профилактике кандидозов и рецидивов заболевания играет своевременная санация полости, рациональное протезирование, индивидуальная гигиена полости рта. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Луцкая И.К., Андреева В.А. Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта // Современная стоматология, 2005.- №2.- С. 3-10. 4. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии.- Москва: Медицинская литература, 2006.- 384с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 327 8.8. Клиника, диагностика, дифдиагностика, герпетического стоматита (И.К.Луцкая) лечение ПЛАН: 1. Введение. 2. Острый герпетический стоматит. 3. Рецидивирующий герпетический стоматит. 4. Диагностика герпетического стоматита. 5. Лечение. Введение Герпес (от греческого Herpes – лихорадка) протекает в виде разнообразных клинических форм. Среди вирусных заболеваний герпес занимает одно из ведущих мест. Герпетическую инфекцию в настоящее время считают самой распространенной инфекцией человека. Она протекает в виде разнообразных клинических форм, вызывая тяжелое поражение кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, внутренних и половых органов, играет определенную роль во внутриутробной патологии плода. Из года в год растет число герпетических заболеваний, одна треть населения мира поражается рецидивирующим герпесом, и свыше половины подобных больных за год переносят несколько атак инфекции. Широкий диапазон клинических проявлений герпеса позволяет говорить о герпесе как о важной медико-социальной проблеме. Острый герпетический стоматит (ОГС) Составляет 70-80% всех заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей и занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии. Пути передачи инфекции: воздушнокапельный, контактный (прямой и опосредованный контакт), трансплацентарный, трансфузионный. Вирус простого герпеса (ВПГ) попадает в организм через СОПР, носоглотку, глаза, гениталии, инфицирует кожу. Начальное размножение вируса происходит у входных ворот инфекции, затем он проникает в регионарные лимфатические узлы (лимфадениты). Уже в инкубационном периоде может происходить п е р ви ч н а я в и р ус е м и я , т.е. выход в кровяное русло, а затем в органах и тканях. Оседая там, вирус быстро размножается, возникает поражение тканей по типу некроза. В т ор и чн а я вирусемия происходит в продромальном периоде и первые дни разгара заболеваний. В это 328 время вирус устремляется к коже, слизистым оболочкам, где продолжается его внутриклеточное размножение. ВПГ обнаруживается в лейкоцитах, эритроцитах, тромбоцитах. ОГС протекает по типу острого инфекционного заболевания, имеет 5 периодов: инкубационный, продромальный, стадия развития болезни (высыпаний), угасания (эпитализации) и клинического выздоровления (реконвалесценции). В зависимости от выраженности интоксикации и местных проявлений в полости рта заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Легкая форма стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма. Болезнь начинается с повышения температуры тела до 37-37,5о. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительно. В полости рта наблюдается гиперемия, небольшой отек десневого края в области прорезавшихся зубов. На гиперемированной СОПР появляются одиночные (1-2) или сгруппированные элементы поражения в виде 3-5очагов поверхностного некроза эпителия (рис. 32). В отдельных случаях заболевание может протекать без появления элементов, а только с выраженной гиперемией СОПР и гингивитом (катаральный тип ОГС). Среднетяжелая форма ОГС характеризуется выраженными симптомами токсикоза и поражения СОПР. В продромальном периоде у ребенка поднимается температура от 37,5о до 39о, которая очень трудно снижается, держится на протяжении 2-3 дней. Общее состояние ухудшается, появляется слабость, ребенок капризен, беспокоится, ухудшается аппетит. В полости рта явления острого респираторного заболевания, катаральной ангины. По мере нарастания заболевания, на пике подъема температуры 38-39о, нарастания гиперемии высыпают множественные элементы поражения, которые проходят несколько стадий развития (пятно – пузырек с прозрачным серозным содержимым – пузырек с мутным (фибринозным) содержимым – участок некроза эпителия по типу папулы (бляшки) – эрозия – афта – пятно). Часто элементы сгруппированы, сливаются и образуют эрозивные участки с неровными краями, покрытые некротическим налетом. Высыпания нередко рецидивируют и при осмотре в полости рта определяются элементы на разных этапах клинического и морфологического развития. Тяжелая форма ОГС. В продромальном периоде у ребенка отмечаются все признаки острого инфекционного заболевания: 329 головная боль, слабость, тошнота, рвота, понос, носовые кровотечения. В период разгара температура держится в пределах 3940о, не сбивается в течение 3-5 дней. Ребенок вял, бледен, безразличен. Губы сухие, яркие. СОПР ярко гиперемирована, отечна, высыпания множественные, многократные, элементов поражения бывает до 100. Они сливаются между собой, образуя обширные участки некроза эпителия. Поражается вся СОПР. Катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Появляется гнилостный запах изо рта, обильное слюноотделение с примесью крови. Губы отечны, гиперемированы, часто покрыты герпетическими корками, которые располагаются на всей красной кайме губ. Гуморальные факторы естественной защиты в период разгара заболевания резко снижены. При тяжелой форме ОГС выражены нарушения в различных системах и органах. Даже в период реконвалесценции сохраняется сниженный иммунитет. Рецидивирующий герпетический стоматит. Обычно за 1-2 суток герпетическим поражениям предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и другие субъективные расстройства. Клинически заболевание проявляется высыпаниями, состоящими из 3-5 сгруппированных полусферических пузырьков размером 1,5-2,0мм на фоне эритемы и отечности. На коже и красной кайме губ через несколько дней прозрачное содержимое пузырьков мутнеет, из-за примеси крови оно может становиться геморрагическим и ссыхаться в буровато-желтоватые корки. На слизистой оболочке полости рта вследствие мацерации и травматизации покрышки пузырьков быстро разрываются, образующиеся слегка болезненные эрозии повторяют фестончатые контуры элементов сыпи. Дно их мягкое, гладкое, поверхность влажная. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. При этом часто возникает регионарный лимфаденит – лимфатические узлы тестоватой консистенции, слегка болезненные при пальпации. На месте эпителизировавшихся эрозий или отторгнувшихся корок остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком. 330 В среднем весь процесс разрешается в течение 10-14 дней. После регрессирования высыпаний может оставаться нестойкая пигментация. Диагностика С диагностической целью проводят цитологическое исследование мазков, приготовленных из содержимого основания герпетических пузырьков. При этом обнаруживают многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. Внутриядерную локализацию вируса и его антигена выявляют также после обработки мазков и соскобов флюоресцирующей антисывороткой. Дифференциация ВПГ от других морфологически неотличимых вирусов семейства герпеса может быть проведена путем использования метода иммунной электронной микроскопии, который позволяет обнаружить характерные по строению частицы. В ряде случаев данные исследования иногда крайне важны для быстрой идентификации герпеса и других вирусных заболеваний, сопровождающихся высыпаниями на коже в виде везикул. Из серологических методов исследования наиболее часто используют реакцию связывания комплемента (РСК). Лечение. В стоматологической практике при лечении поражений, вызванных вирусом герпеса, необходимо учитывать как этиопатогенетический фактор, так и степень тяжести болезни. Комплексная терапия должна включать в себя общее и местное лечение. С первых дней развития заболевания необходимо использовать противовирусные и противогерпетические мази. Эти препараты рекомендуется применять многократно (3-4 раза в день) после антисептической обработки СОПР. В качестве антисептиков применяются лекарственные растительные препараты. Эти средства оказывают эпителизирующее, противовоспалительное, противомикотическое и противовирусное действие в отношении вируса герпеса. Оправдано назначение настоев растений, внутрь по 1 ст. ложке 2-3 раза в день. Желательно при обработке СОПР использовать обезболивающие средства. В период угасания болезни ведущее значение приобретают кератопластические препараты. 331 Общее лечение герпетических стоматитов необходимо проводить, учитывая степень тяжести заболевания. При среднетяжелой и тяжелой форме ОГС и РГС показано на первых стадиях заболевания назначение противовирусных препаратов, согласно возрастной дозировки. Самым эффективным противогерпетическим средством в настоящее время является ацикловир (герпевир, веролекс, цикловир), обладающий высокой избирательностью в отношении вируса герпеса и низкой токсичностью. Своевременный прием данных лекарств приводит к снижению в будущем рецидивов герпетических заболеваний. При тяжелых общих герпетических поражениях назначают противогерпетические препараты. В комплексе общего лечения следует назначать гипосенсибилизирующую терапию в соответствующих возрасту дозах. Учитывая, что ОГС и особенности РГС развиваются на фоне существенного снижения защитных сил организма, целесообразно в комплексную терапию включать средства стимулирующие иммунитет. Оправдано назначение в период разгара заболевания (как ОГС, так и РГС) физиолечение: ультрафиолетовое облучение, ГНЛ, применение чрезкожной лазерной биостимуляции крови. В связи с интоксикацией организма большое внимание уделяется введению достаточного количества жидкости, необходимо наладить рациональное питание: жидкая, нераздражающая, калорийная пища. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии.- Москва: Медицинская литература, 2006.- 384с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 332 8.9. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита (И.К.Луцкая) ПЛАН: 1. Этиология и патогенез. 2. Формы течения заболевания. 3. Лечение. 4. Ограниченный предраковый гиперкератоз. 5. Абразивный преканкрозный хейлит Манганотти. Этиология и патогенез Хроническое заболевание СОПР, характеризующееся периодическими ремиссиями и обострениями с высыпанием афт. Болеют лица обоего пола от 20 до 60 лет. Отмечается полиэтиологичность данного заболевания. Частой причиной ХРАС могут являться аллергические заболевания, сопровождающиеся гиперчувствительностью к микробным, вирусным, лекарственным, пищевым аллергиям, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, респираторные инфекции и травмы СОПР. Не менее важную роль в развитии заболевания играют провоцирующие факторы: погрешности в диете, функциональные расстройства центральной и вегетативной нервной системы, прием лекарственных средств, хронические соматические заболевания, гипо- и авитаминозы и очаги фокальной инфекции. Ведущее место в патогенезе ХРАС отводится инфекционноаллергическому фактору, когда наблюдается изменение клеточного и гуморального иммунитета, реактивности организма, его сенсибилизация, выражающаяся в повышенной чувствительности к протею, стафилококку, стрептококку, кишечной палочке. Современная концепция патогенеза отдает предпочтение аутоиммунным процессам, когда большое значение имеет перекрестная иммунная реакция, проявляющаяся следующим образом. На слизистой оболочке полости рта и кишечника имеются различные микроорганизмы. Антитела, которые вырабатывают присутствие последних, могут по ошибке атаковать эпителиальные клетки слизистой оболочки из-за сходства их антигенной структуры. Разрушение эпителия ведет к образованию афты. 333 Процесс начинается с появления резко ограниченного гиперемированного пятна овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над слизистой оболочкой. Очень часто больные в продромальном периоде отмечают чувство жжения, болезненность на месте появления пятна. Через 8-16 часов пятно эрозируется и покрывается фибринозным налетом. Основным элементом поражения является афта, располагающаяся на фоне гиперемированного пятна округлой или овальной формы, покрыта фибринозным налетом. Излюбленная локализация афт: переходная складка, боковая поверхность языка, слизистая губ, щек. При нарастании болезни количество элементов увеличивается, в основании афты возникает инфильтрат. Количество рецидивов в течение года нарастает, особенно в осенне-зимний период, время заживления афт удлиняется. Формы течения заболевания. При легкой форме афты одиночные, безболезненные, с фибринозным налетом. Появляются редко в течение 2-3 лет. Среднетяжелая форма характеризуется наличием на отечной, бледной СОПР афт в количестве 5-7 штук. Они болезненны, покрыты некротическим налетом, лимфоузлы увеличены. У больных часто отмечается патология ЖКТ. Тяжелая форма ХРАС проявляется наличием множественных афт на СОПР, повышением температуры (37-38о). Элементы болезненны, общее состояние ухудшается, затрудняется прием пищи. Рецидивы могут повторяться ежемесячно, заболевание приобретает перманентное течение. В литературе описаны следующие клинические формы ХРАС: фибринозная, некротическая, гландулярная, рубцующая, деформирующая. Фибринозная форма характеризуется появление на СОПР беложелтого пятна с признаками гиперемии размером 0,1х0,5см, на поверхности которого выпадает фибрин, слабо спаянный с окружающими тканями. При прогрессировании процесса фибрин отторгается и образуется афта, после эпителизации которой на слизистой оболочке не остается следов. Некротическая форма начинается с образования побелевшего участка слизистой оболочки за счет кратковременного спазма сосудов. В течение суток отмечается некробиоз и некроз эпителия с 334 образованием поверхностной эрозии полигональной формы. Локализуется элемент поражения на обильно васкуляризованных участках полости рта. Гландулярная форма – самостоятельный воспалительный процесс на СОПР в местах, где имеются протоки малых слюнных желез (МСЖ), в области языка, губ, лимфоглоточного кольца. Выделяют 3 стадии. Продромальная длится от 6 до 24 часов, больные жалуются на чувство жжения, покалывания, болезненность. Затем появляются участки гиперемии, с приподнятыми концевыми отделами МСЖ. Язвенно-эрозивная стадия характеризуется увеличением болезненности. В области отдельных МСЖ после пятна появляется эрозия, затем язва, основание которой инфильтровано. Часть МСЖ не выделяют секрет, покрыты фибринозным и некротическим налетом. Стадия эпителизации длится от 7 до 30 дней, рубцов на слизистой оболочке не остается. Рубцующая форма сопровождается повреждением ацинозных структур и соединительной ткани. Образуются 2-5 глубоких язв, выполненных некротическим детритом, в основании которых пальпируется плотный болезненный инфильтрат. По периферии язвы может появляться несколько мелких эрозий. Заживление идет с образованием рубца. Деформирующая форма отличается более глубокой деструкцией соединительной ткани вплоть до мышечного слоя, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов. Поражение небных дужек или углов рта может вызвать сужение этих естественных отверстий. Язва при такой форме ХРАС резко болезненна, носит мигрирующий характер. Рубцующая и деформирующая формы ХРАС надо дифференцировать с туберкулезом, сифилисом, рецидивирующим герпетическим стоматитом. Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при ХРАС проводится с учетом клиники, характера сопутствующих мероприятий, возраста и лабораторных исследований. Непродуманная терапия может привести к увеличению числа рецидивов заболевания, сокращению сроков ремиссии и увеличению сроков эпителизации элементов. Пациента с ХРАС необходимо проконсультировать для выявления органной 335 патологии с терапевтом, невропатологом, оторинолорингологом, аллергологом. При легком течении ХРАС (фибринозная, некротическая форма) можно проводить только местное лечение, среднетяжелая форма требует местной и общей терапии, а при тяжелом течении заболевания (рубцующая и деформирующая формы) помощь должна оказываться в стационарах. При выявлении сенсибилизации организма к определенному виду микроба проводятся специфическая десенсибилизирующая терапия бактериальными аллергенами, при фибринозной форме – 1-2 курса инъекций гистаглобулина, возможно назначать курс антигистаминных препаратов. При лечении ХРАС очень важно наличие в организме витамина С. При недостатке витамина С изменяется состояние симпатоадреналиновой системы, повышается проницаемость сосудистой стенки, угнетается коллагенообразование. Витамин С назначают на протяжении всего курса лечения. Пациентам необходимо назначать седативные препараты. С целью коррекции иммунологической реактивности организма в межрецидивный период назначают иммуностимуляторы. Эти препараты обладают способностью стимулировать гуморальный и клеточный иммунитет, повышать резистетность организма к воздействию различных неблагоприятных факторов, ускорять клеточную регенерацию. Тяжелые формы ХРАС протекают, как правило, на фоне снижения Т-лимфоцитов, поэтому при лечении обосновано назначение иммуномодуляторов, способных усилить слабую реакцию клеточного иммунитета, ослабить сильную и быть нейтральными при норме. Особое место при лечении ХРАС занимает интерферон, обладающий ингибирующим действием на широкий круг вирусов. В то же время он является модулятором и регулятором иммунной системы. Местное лечение предусматривает назначение обезболивающих аппликаций. Для очищения поверхности язв и эрозий от некротического налета возможно применение ферментов. Однако надо помнить, что частые полоскания уместны лишь при обширном поражении СОПР, тогда как при единичных афтах, необходимо 336 полоскание только после еды, чтобы сохранить проявления местного иммунитета. При начинающейся эпителизации необходимо использовать средства, способствующие репаративным процессам в тканях СОПР, иммуностимуляторов. Из физиотерапевтических методов лечения показано УФО на очаги поражения (5-6 биодоз), низкоинтенсивное излучение гелийнеонового лазера (ГНЛ) при мощности 100мВт/см 2 в течение 2 минут, число полей не более 5, курс до 10-15 сеансов. При тяжелом течении ХРАС обоснованным является назначение надвенное облучение крови ГНЛ в течение 20 мин, на курс10 сеансов (повторять дважды в году в межрецидивный период) магнитной аутогемотерапии (кровь, взятую из вены в шприц, помещают на 10-15 минут в магнитное поле, после обучения вводят внутримышечно 8-10 инъекций). Профилактика обострений состоит в исключении микротравм СОПР, аллергенов, вызывающих гиперчувствительность организма, назначении десенсибилизирующих средств, общеукрепляющей терапии, закаливании организма. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии.- Москва: Медицинская литература, 2006.- 384с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 337 8.10. Клиника, диагностика, дифдиагностика, многоформной эритемы (И.К.Луцкая) лечение ПЛАН: 1. Этиопатогенез. 2. Инфекционно-аллергическая эритема. 3. Синдром Стивена-Джонсона. 4. Синдром Лайелла. 5. Лечение. Этиопатогенез Многоформная эритема (МЭ) является остро развивающимся заболеванием, для которого характерны полиморфные высыпания на коже и слизистых оболочках, циклическое течение и склонность к рецидивам, преимущественно весной и осенью. Этиология и патогенез МЭ окончательно не изучены. Определенное значение имеет фокальная инфекция (хронический тонзиллит, гайморит, периодонтит, аппендицит и др.), которая выявляется у 70% больных. Этиологическим фактором токсикоаллергической формы чаще являются лекарственные средства: сульфаниламиды, амидопирин, барбитураты, тетрациклин и др. Не исключено значение алиментарного фактора и аутоиммунных процессов. У ряда больных решающим фактором в развитии МЭ можно считать герпетическую инфекцию, как триггерного агента. Инфекционно-аллергическая эритема Начинается остро, иногда с ангины с подъемом температуры до о 39 , недомоганием, головной болью, болями в суставах, мышцах, с последующими высыпаниями на коже и слизистых оболочках (рта, красной каймы губ, гениталий). Элементы могут появиться только на коже или только во рту. Слизистая оболочка полости рта вовлекается в процесс у трети всех больных, изолированное поражение СОПР наблюдается у 5% пациентов с МЭ. На коже высыпания характеризуются небольшими отечными пятнами или узелками розового цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Они увеличиваются до размеров 2-3-копеечной монеты, центральная часть западает и принимает синюшный оттенок, а периферическая часть сохраняет розовато-красный цвет. В центре 338 элемента может возникнуть субэпидермальный пузырь, наполненный серозным, реже геморрагическим содержимым (элемент в виде кокарды). Очаги локализуются на коже тыльной стороны кистей и стоп, разгибательной поверхности предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, половых органов. Клиническая картина МЭ на СОПР тяжелее по течению и субъективным ощущениям. Вследствие резкой болезненности, геморрагического отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения, прием пищи бывает затрудненным в течение 1,5-3 недель, что приводит к истощению больного. Высыпания локализуются на губах, преддверии рта, щеках, нёбе. Внезапно появляется гиперемия и резко выраженная отечность. На этом фоне через 1-2 дня образуются пузыри, которые быстро вскрываются и на их месте появляются болезненные эрозии, иногда очень обширные, захватывающие всю СОПР и губы. Эрозии покрыты желто-серым налетом, при снятии которого возникает кровотечение. На красной кайме губ у поверхности эрозий образуются разной толщины кровянистые корки, затрудняющие открывание рта. Плохое гигиеническое состояние, наличие кариозных зубов, пародонтит отягощает процесс. Высыпания на коже через 8-10 дней начинают разрешаться, пузыри подсыхают с образованием корочек, пятна бледнеют и на 1020 день исчезают, оставляя после себя пигментацию. На СОПР обратное развитие процесса медленнее (3-5 недель). Многоформная эритема обычно рецидивирует. В редких случаях МЭ протекает по перманентному типу, когда рецидивы непрерывны в течение нескольких месяцев, лет. Диагностически информативное значение имеет отрицательный симптом Никольского, отсутствие клеток Тцанка в цитологическом анализе. Для выявления повышенной чувствительности к медикаментам и аллергенам применяют иммунологические исследования in vitro: тест дегрануляции базофилов, бласттрансформации лимфоцитов и цитопатический эффект. В лабораторных анализах во время рецидивов наблюдается подавление факторов естественной резистетности организма. Уменьшение числа Т-лимфоцитов и розеткообразующих нейтрофилов, увеличение циркулирующих в периферической крови 339 В-лимфоцитов свидетельствует о нейтрофильном и Т-клеточном иммунодефиците. Синдром Стивена-Джонсона Представляет собой тяжелую форму экссудативной эритемы, протекающую со значительным нарушением общего состояния. Процесс начинается с тяжелой лихорадки, которая продолжается длительное время и после появления сыпи. Наряду с типичными для МЭ высыпаниями на коже, во рту и на твердом нёбе, зеве, дужках, гортани, губах появляются пузыри. Образующиеся после вскрытия пузырей эрозии сливаются в обширные кровоточащие поражения, покрытые серо-грязным налетом. Губы кровоточат и покрыты темнокоричневой коркой. Больные не могут разговаривать, принимать пищу. Процесс отягощается поражением глаз в виде конъюнктивита, кератита. У мужчин может развиться уретит, у женщин – вульвовагинит. Синдром Лайелла Возникает как наиболее тяжелый вариант лекарственной болезни, при котором выявляются обширные отслоения эпидермиса, высыпания напоминают обожженную поверхность II степени. Они чаще возникают на лице, груди, спине, пораженная поверхность кожи может составить 80-90%. Первично появляется эритематозная сыпь, на ее фоне образуются крупные, вялые пузыри, которые быстро вскрываются. Симптом Никольского резко положительный. В мазкахотпечатках со дна эрозий цитологические исследования обнаруживают акатонтолитические клетки, сходные с пузырчаткой. Лечение. Каждый больной с МЭ должен быть обследован для выявления у него очагов фокальной инфекции, в первую очередь в челюстнолицевой области, и санирован. Учитывая циклический характер течения болезни, основной целью лечебных мероприятий является не только ликвидация проявлении заболевания в один из рецидивов, а изменение дальнейшего характера его течения. Установив повышенную чувствительность организма больных МЭ к микробновирусному фактору, основной задачей является десенсибилизация. Для устранения данного фактора назначают препараты антигистаминного действия: пипольфен, супрастин, димедрол, 340 диазолин, тавегил, кларетин 2-3 раза в день. В легких случаях заболевания назначают натрия салицилат, витамины группы В, витамин С, учитывая участие его роль в регулировании окислительновосстановительных процессов, углеводного обмена, регенерации тканей. Для уменьшения проницаемости и ломкости капилляров целесообразно сочетать прием аскорбиновой кислоты с витамином Р. В более тяжелых случаях следует рекомендовать: - антибиотики широкого спектра действия, причем суточная доза препарата должна быть не ниже средней, длительность курса 7-10 дней; - тиосульфат натрия 30% раствор, обладающий противотоксическим, противовоспалительным десенсибилизирующим действием, или инъекции 10% раствора хлорида кальция; - гемодез, способный связывать токсины, циркулирующие в крови и быстро выводить их через почечный барьер (вводят внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту); - преднизолон (триамцинолон, дексаметазон) по 20-30мг в день в зависимости от тяжести заболевания (такие дозы больной принимает 5-7 дней, затем каждые 2-3 дня дозу уменьшают до полной отмены препарата); - этакридин лактат (0,05х3 раза в день в течение 10-20 дней) в сочетании с декарисом (левамизолом) по 150мг в день, 2 дня подряд с 5-дневным - перерывом в течение 2-х месяцев. При обширных поражениях кожи и слизистых (синдром Стивенса-Джонсона) обязательно назначение больших кортикостероидов (60-80мг преднизолона), детоксицирующих (натрия гипосульфат, гемодез, полиглюкин, антистафилококковая плазма, гамма-глобулин). При перманентной форме течения МЭ, протекающей без воспалительной и температурной реакции, рекомендуется лечение, направленное на перестройку иммунобиологических способностей организма (пирогенал, продигиозан, диццифон, тактевин, лейкоцитарный интерферон, аутогемотерапия). При МЭ у пациентов из-за резкой болезненности в полости рта затруднен прием пищи. Налаживание питания является обязательным компонентом проводимой терапии. Перед едой слизистую оболочку следует обезболить, в рацион вводить бульоны, кисели, протертое мясо, жидкое пюре, кефир, соки. 341 Местная терапия. При наличии пузырей и эрозий на коже их смазывают фукорцином, 5% дерматоловой мазью. Прежде чем приступить к обработке поражений на СОПР необходимо их обезболить. В этих целях можно использовать ванночки 5-10% раствора анестезина на глицерине, лидокаинаэрозоль, 1-2% раствор пирокаина. После обезболивания проводят удаление мягкого зубного налета, зубных отложений. Затем проводят ирригацию полости рта подогретыми антисептическими растворами. Корки на красной кайме губ снимают мазями с бактерицидными средствами (эритромициновая). После удаления корок рекомендуется применение кортикостероидных мазей, а также бактерицидные вещества (лоринден, дермазолон). С первых дней в комплекс лечения можно подключить физиотерапевтические процедуры: КУФ, ГНЛ. При улучшении состояния пациента, уменьшении болей, исчезновения запаха изо рта, уменьшение налета на эрозиях, необходимо использовать кератопластики (каротолин, облепиховое масло, масло шиповника, солкосерил, линимент алое, Пародиум). Прогноз благоприятный. Профилактика. Санация организма, закаливание, исключение аллергена. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии.- Москва: Медицинская литература, 2006.- 384с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 342 8.11. Хейлиты. (И.К.Луцкая) Клиника, диагностика, дифдиагностика ПЛАН: 1. Эксфолиативный хейлит. 2. Гландулярный хейлит. 3. Метеорологический хейлит. 4. Актинический хейлит. 5. Экзематозный хейлит. 6. Атопический хейлит. Лечение. Эксфолиативный хейлит Является самостоятельным заболеванием губ, которое наиболее часто встречается у лиц с функциональными расстройствами нервной системы (вегетативный невроз, истерия, тревожно-депрессивный синдром), гиперфункцией щитовидной железы, нарушениями половых гормонов. Важную роль могут играть иммунологические и генетические факторы. Пациентов беспокоит чувство стянутости, шелушения, жжения губ. Клиническая картина сухой формы эксфолиативного хейлита характеризуется хроническим течением. Болеют преимущественно лица молодого возраста. Провоцирующими моментами являются высыпания простого герпеса, очаги хронической инфекции в полости рта, что удается выяснить при опросе. При осмотре губы несколько отечны, красная кайма гиперемирована, покрыта чешуйками в виде тонких слюдяных пластинок, центр которых спаян с тканью губы, а края приподняты. Больные скусывают чешуйки, которые упорно появляются вновь. Характерными признаками эксфолиативного хейлита является отсутствие эрозий после снятия чешуйки (обнажается ярко гиперемированная поверхность), локализация элементов поражения – на красной кайме, без распространения на кожу и слизистую оболочку губы. Периферические отделы красной каймы и зона Клейна не вовлекаются в процесс. Это отличает эксфолиативный хейлит от экземы, красной волчанки, плоского лишая, метеорологического хейлита. Экссудативная форма эксфолиативного хейлита чаще обнаруживается у лиц среднего и пожилого возраста. Она может 343 развиваться из сухой формы или начинается сразу с картины острого воспаления. Жалобы заключаются в жжении, болезненности губ, особенно при смыкании. На фоне отека и гиперемии красной каймы губы появляются массивные чешуйко-корки различного цвета (белые, серые, желтоватые) в зависимости от состава микрофлоры. Они покрывают красную кайму губ сплошными напластованиями, не переходя на кожу или слизистую оболочку. После их отторжения остается гиперемированный участок. Возможно спонтанное улучшение и рецидивирование в течение нескольких лет. Гистологическая картина характеризуется акантозом, наличием «пустых» клеток, паракератозом, уменьшением содержания гликогена. Гистохимические исследования обнаруживают увеличение РНК в базальном слое эпителия. Эксфолитативный хейлит требует обследования пациента у невропатолога, акушера-гинеколога, эндокринолога с проведением биохимических анализов крови для оценки функции щитовидной железы и уровня половых гормонов. Изучается также состояние иммунной системы и неспецифической резистености организма. Гландулярный хейлит Воспаление мелких слюнных желез является следствием аномалии строения нижней губы. Отмечаются гиперплазия, гиперфункция, увеличение количества и появление желез в зоне Клейна, где в норме они отсутствуют. Простой гландулярный хейлит может протекать без субъективных ощущений. Нижняя губа (реже обе) утолщена, на границе красной каймы и слизистой оболочки губы (зона Клейна) видны мелкие узелки, покрытые каплями слюны (симптом росы). Вокруг расширенных отверстий слюнных протоков иногда отмечаются участки лейкоплакии или выраженная воспалительная реакция, СОПР вокруг протоков инфильтрирована. Красная кайма становится сухой, начинает шелушиться. В тяжелых случаях появляются трещины, эрозии, корки. Вторичный гландулярный хейлит развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний губ (красная волчанка, красный плоский лишай и др.). Сухость и мацерация приводят к образованию хронических трещин, последующему ороговению слизистой оболочки губы и красной каймы. Клинические проявления уменьшаются при излечении основного заболевания. 344 Гнойный гландулярный хейлит встречается редко и развивается вследствие инфицирования расширенных протоков слюнных желез. Губа отечна, из протоков выделяется слюна с примесью гноя. Возможна малигнизация. Лабораторные анализы могут включать бактериологические, цитологические, гистологические исследования, использование метода люминесценции. На гистологических препаратах выявляются гипертрофированные малые слюнные железы. В эпителии может наблюдаться акантоз и паракератоз. Соединительнотканный слой отечен, отмечается периваскулярная инфильтрация. Метеорологический хейлит Характеризуется воспалительным заболеванием губ. Больных беспокоит сухость, ощущение «стягивания» губы, шелушения. Основной причиной являются метеорологические воздействия (окружающая температура, влажность, запыленность воздуха, ветер, холод), что выясняется при опросе. Однако нельзя исключить и другие факторы, например, особенности конституции. Метеорологический хейлит нередко сопровождает заболевания кожи (себорея, себорейная экзема, диффузный нейродермит). При отсутствии сенсибилизации к солнечному свету инсоляция может вызывать метеорологический хейлит. Заболевание чаще встречается у мужчин. Отмечается поражение красной каймы нижней губы, на всем ее протяжении: она несколько гиперемирована, отечна, покрывается мелкими чешуйками. Кожа и слизистая оболочка губы не изменены. При длительном течении метеорологического хейлита на его фоне могут развиваться предраковые заболевания. Поэтому гиперпластические и гиперкератотические изменения требуют гистологических и цитологических исследований. Актинический хейлит вляется результатом развития аллергической реакции под влиянием солнечных лучей. Чаще поражается нижняя губа. Характерна сезонность заболевания. Обострения или рецидивы тесно связаны с инсоляцией. Сухая форма характеризуется хроническим течением и напоминает сухую форму эксфолиативного хейлита. Вся поверхность красной каймы нижней губы гиперемирована, покрыта мелкими 345 серебристыми чешуйками. Возможно появление участков ороговения, веррукозных разрастаний. Верхняя губа и кожа поражаются редко. Клиническая картина экссудативной формы напоминает экзематозный или контактный хейлит. Больных беспокоит жжение, зуд. На фоне эритемы развиваются пузырьки, эрозии, корки. Длительное течение имеет неблагоприятный прогноз, в таких случаях назначаются цитологические или гистологические исследования. Гистология выявляет гиперплазию эпителия, незначительный паракератоз, отек соединительной ткани, периваскулярную инфильтрацию. Экзематозный хейлит Экзема губ сопровождает общую экзему, возникающую в результате действия внешних и внутренних факторов. Характеризуется воспалением поверхностных слоев кожи нервноаллергической природы. Клинически проявляется эритемой и пузырьками, сопровождающимися зудом. Аллергенами могут быть самые различные факторы, например микробы, пищевые вещества, медикаменты, металлы типа никеля и хрома, амальгама, зубная паста и пр. Больных беспокоят зуд, жжение; трудно открывать рот, разговаривать. Экзема протекает остро, подостро или хронически. Поражение красной каймы может сочетаться с проявлениеми на коже лица или быть изолированным, однако процесс всегда захватывает прилежащую к красной кайме кожу. Характерен значительный отек губ. Клиническая картина отличается полиморфизмом, который имеет эволюционный характер: первичные высыпания предшествуют вторичным. Процесс начинается с отечности и гиперемии красной каймы обеих губ, затем образуются чешуйки, и начинается шелушение. Возможно развитие мелких узелков, превращающихся в пузырьки. Вскрываясь, они образуют корки, появляется мокнутие. Острые явления стихают, симптомы уменьшаются. При отсутствии лечения возникают рецидивы, и процесс приобретает хроническое течение. Красная кайма губ и участки пораженной кожи вокруг рта уплотняются за счет образования воспалительного инфильтрата, становится четко выраженным кожный рисунок. Местами появляются группы мелких узелков, везикул, корочек, чешуек, при обострении 346 возникает мокнутие. Состояние может осложняться образованием болезненных, иногда кровоточащих трещин. Чаще экзема развивается на неизмененных губах, реже возникновению экзематозного процесса предшествуют заеда или трещины губ. В этих случаях экзему рассматривают как микробную, развивающаяся в результате сенсибилизации организма бактериальными токсинами. При этом красная кайма и окружающая кожа отекают, краснеют, затем образуются мелкие везикулезные элементы, быстро подсыхающие в желтоватые или желтовато-серые корочки. Экзематозная реакция особенно сильно выражена вблизи микробного очага. Высыпания везикулезных элементов довольно быстро прекращаются, и возникает шелушение. Процесс может продолжаться длительное время, периодически рецидивировать. Больных с экземой губ необходимо консультировать у аллерголога с исследованием аллергологического статуса – тестирование с набором стандартных аллергенов. Микробиологический анализ соскоба со дна трещин дополняется специфическими тестами (на стрептококковый аллерген). Атопический хейлит. Диагноз атопический дерматит носит собирательный характер и объединяет все известные термины, обозначающие аллергическое воспаление кожи («почесуха Бенье», «атопический нейродермит», «детская экзема» и др.), за исключением крапивницы и контактного дерматита. Для обозначения причин, вызывающих появление и обострение атопического дерматита используется термин «триггер». Факторами, выявляемыми из анамнеза, могут быть как истинно аллергенные (белковые вещества), так и неаллергенные раздражители (химические вещества небелковой природы: пищевые добавки, красители одежды, перегревание, сухой воздух, расчесывание кожи, стресс). Они вызывают аллергическое воспаление по классической схеме «атопической» реакции иммунной системы (взаимодействие аллерген-антитело, как правило, при участии иммуноглобулинов класса Е). Неаллергенные факторы либо усиливают уже имеющуюся аллергическую реакцию, либо вызывают воспаление и симптомы дерматита самостоятельно. Требуется тщательный, детальный опрос для выяснения роли действующего фактора. В возникновении и развитии атопического дерматита имеют значение не только пищевые 347 аллергенные триггеры, но также ингаляционные, инфекционные, бытовые факторы. Атопический дерматит является хроническим лихенифицирующим воспалением кожи, возникающим в результате аллергической реакции, которая запускается как атопическими, так и неатопическими механизмами. Атопический хейлит характеризуется поражением красной каймы губ с вовлечением кожи, особенно в области углов рта. Заболевание начинается остро, вызывая зуд и четко отграниченную розовую эритему, иногда отмечается отечность красной каймы губ. На месте расчесов появляются корочки. Острые явления стихают, развивается лихенизация губ: красная кайма инфильтрована, покрыта мелкими чешуйками, тонкими бороздками. В углах рта вследствие инфильтрации образуются мелкие трещины. Процесс не переходит на слизистую оболочку и зону Клейна, однако захватывает кожу вокруг губ. Атопический хейлит протекает длительно, обострения возникают преимущественно в осенне-зимний период, летом наступает ремиссия. К окончанию периода полового созревания у большинства лиц наблюдается самоизлечение, однако могут сохраняться незначительные высыпания, преимущественно в углах рта. Диагностические критерии включают обязательное наличие зуда кожи (красной каймы губ) и трех или более из следующих признаков: наличие дерматита (или дерматит в анамнезе) в области сгибательных поверхностей конечностей; бронхиальная астма или поллиноз у ближайших родственников; распространенная сухость кожи; первые проявления дерматита до 2-летнего возраста. Для уточнения диагноза требуется консультация иммунолога, аллерголога, дерматолога. Три основополагающие позиции в лечении атопического дерматита: лечебно-косметический уход за кожей; наружная противовоспалительная терапия ; устранение причинных факторов, вызывающих обострение (аллергенных и неаллергенных триггеров). Для ухода за кожей большинства больных атопическим дерматитом наиболее целесообразно применение лечебнокосметических средств, сочетающих в себе увлажняющие и смягчающие компоненты. Среди средств лечебной косметики, предназначенных для восполнения дефектов липидного состава кожи, 348 следует предпочесть содержащие физиологические липидные смеси (церамиды, ненасыщенные жирные кислоты, холестерол) Применение противовоспалительных средств наружного действия является основным методом лечения-детей с атопическим дерматитом, независимо от активности его клинических проявлений и причин возникновения. К группе противовоспалительных средств условно можно отнести антибактериальные и противогрибовые препараты, поскольку они не обладают прямым противовоспалительным действием. Они используются как самостоятельно, так и в двойном (глюкокортикостероид и антибиотик или противогрибовое средство), а также в тройном сочетании с глюкокортикостероидом (глюкокортикостероид, антибиотик, противогрибовое средство), что более актуально, учитывая быстрое присоединение обоих инфекционных компонентов. Эти препараты представлены различными официнальными кремами и мазями, такими как Пимафу-корт, Тридерм, Акридерм ГК. Лечение наружными глюкокортикостероидами является наиболее эффективным методом терапии детей с атопическим дерматитом. Отказываясь от этого активного противовоспалительного лечения, Вы отдаляете наступление ремиссии заболевания. Современные глюкокортикостероиды для наружного применения можно использовать, нанося их на любые участки пораженной кожи. Терапию наружными кортикостероидами следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 2. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 3. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии.- Москва: Медицинская литература, 2006.- 384с. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 349 Раздел IX. Физиотерапевтические методы в стоматологии 9.1. Принципы физиотерапии в стоматологии (И.К.Луцкая, Л.А.Денисов) ПЛАН: 1. Ультразвуковое воздействие и фонофорез лекарственных средств. 2. Лазеры в стоматологии. 3. Низкоинтенсивное лазерное излучение. 4. Излучение гелий-неонового лазера. Ультразвуковое воздействие и фонофорез лекарственных средств Среди физиотерапевтических методов высокой эффективностью обладает ультразвуковое воздействие и фонофорез лекарственных средств (см. табл.). Инструкция по применению ультразвука (УЗ) в стоматологии Показания к назначению Пародонтит (периодонтит) – при неудовлетворительных результатах предварительного лечения Гингивит – кровоточивость десен без гноетечения Неврит лицевого нерва – при неудовлетворительных результатах применения других видов лечения Периостит (как следствие периодонтита) – стадия инфильтрации (без гноя!) Пропись средств и параметры УЗ Гидромассаж+фонофорез дибунола 10%. УЗ – 0,4Вт/см2, непрерывный режим 10 мин., ежедневно, 10 процедур Гидромассаж+фонофорез видехола 0,125%. Гидромассаж+фонофорез 5% водного р-ра витамина С, 2% водно-масляной взвеси масла шиповника. УЗ – 0,4Вт/см2, непрерывный режим 10 мин., ежедневно, 10 процедур УЗ – 0,2-0,4Вт/см2, непрерывный и импульсный режимы. 5 мин., ежедневно, 10 процедур через день УЗ – 0,2-0,4Вт/см2, непрерывный и импульсный режимы 10 мин., 2-5 сеансов 350 Периостит – после вскрытия и назначения антибиотиков Артрозы и артриты височно-нижнечелюстного сустава – длительно протекающий воспалительный процесс Невралгия тройничного нерва Тонзиллиты УЗ – 0,2-0,4Вт/см2, импульсный режим 5 мин., 5 сеансов Фонофорез гидрокортизоновой мази. УЗ – 0,4Вт/см2, 4 мин., ежедневно, 10 процедур УЗ – 0,2-0,4Вт/см2, 10 мин., ежедневно, 10 процедур Фонофорез мази (витамины В1 – 0,02, РР – 0,03, С и новокаина – по 0,5; мазь гидрокортизоновая 0,5% - 10,0) УЗ – 0,4Вт/см2, 5 мин., ежедневно, 10 процедур Лазеры в стоматологии. В стоматологии применяют различные типы лазеров: газовые (гелий, неон, аргон и др.), твердотельные (рубин, гранат, неодим, иттрий и др.), включая полупроводниковые жидкостные (растворы красителей), в том числе с перестройкой длины волны. Взаимодействие лазерного излучения с тканями организма является весьма сложным и многофаккторным. Основные проявления лазерного излучения в тканях, в первую очередь, определяются его характером и параметрами: длиной волны, режимом генерации излучения-импульсный (длительность, частота) или непрерывный, мощностью, плотностью мощности, временем воздействия и т.д. В отличие от низкоинтенсивного лазерного излучения, в механизме биологического действия которого преобладают фотохимические и фотоэлектрические эффекты первичное воздействие излучения высокоинтенсивных лазеров проявляется в виде трёх основных эффектов: светового, термического и давления света. Биологическое действие высокоинтенсивного лазерного излучения реализуется в тканях в виде трёх основных эффектов: первичных, выражающихся в изменениях энергетического содержания электронных уровней и стереохимической перестройке молекул вещества ткани, коагуляции белковых структур и т.п.; вторичных фотохимических, фотоэлектрических и фотодинамических эффектов, стимуляции или угнетении биохимических процессов, 351 изменении функционального состояния клеток (включая их мембраны и органеллы), тканей и систем целостного организма, эффектов последствия – цитопатического и др. Основным действующим фактором лазерного излучения является мощный световой поток, который обладает свойством оказывать давление на поверхчость ткани. Механизм взаимодействия лазерного излучения с тканями во многом зависит от вида и состояния ткани организма, на которую воздействует световое излучение: её плотности, состава, степени водонасыщаемости. состояния поверхности (цвет, гладкость теплопроводности, теплоёмкости, акустических, механических, физико-химических свойств, микроструктуры (гомоили гетерогенность) и др. Как известно, степень поглощения светового потока тканью определяется как величиной длины волны лазерного излучения, так и функциональным состоянием ткани. Например, ткань, находящаяся в состоянии повышенной функциональной активности (рабочая гиперемия и т.п.), в большей мере поглощает лазерное излучение. Имеет значение состояние поверхности ткани: например, гладкая олестящая поверхность эмали зуба в большей мере отражает свет и очень мало его поглощает. Патологически изменённые ткани (эрозии, шероховатости, струпы и т.п.) главным образом поглощают световую энергию. Имеет значение и окраска ткани: белая в норме эмаль зуба слабо поглощает свет, а пигментированная (например, при кариесе, флюорозе или искусственно окрашенная) поглощает световую энергию сильнее. Биологический эффект лазерного излучения во многом зависит от степени поглощения световой энергии лазеров тканью. Эту закономерность следует учитывать при использовании лазеров с диагностическими и лечебными целями. На способности тканей к повышенному поглощению света основан так называемый фотодинамический эффект, который используют для усиления терапевтического действия лазеров. Интегральный эффект всех действующих факторов излучения лазеров может применяться для воздействия на ткани организма с различными целями. Например, острофокусированный лазерный луч используют как режущий инструмент – лазерный скальпель, способный рассекать ткани за счёт термического и фотогидродинамического эффектов. Высокоинтенсивное лазерное излучение применяют для фотокоагуляции ткани (например, 352 разрушения опухолей, гиперпластических разрастаний и т.п.), а также для обработки поверхности размозженных (некротомия) или гнойных ран и ожогов путём послойного испарения ткани с образованием плотной коагуляционной плёнки. Лазерный луч применяют для резки кости и препарирования твёрдых тканей зуба. В этих случаях, помимо термического эффекта, используется и ударное воздействие лазерного луча. Например, в режиме модуляции добротности лазерный луч при малой величине энергии в импульсе и высокой частоте по характеру воздействия как бы напоминает пескоструйный аппарат, разрушая ткани на мелкие порошкообразные частицы при снижении эффекта обугливания. Практического врача в клиническом аспекте в большей мере интересуют конкретные механизмы лечебного действия лазерного излучения, которые реализуются непосредственно в патологически изменённых тканях и которые можно обьективно зарегистрировать с помощью современной диагностической аппаратуры. Например, влияние лазерного излучения на обменные процессы в тканях можно определять, используя полярографический метод, на кровообращение – с помощью рео- и фотоплетизмографии или витальной микроскопии (для кожи видимых слизистых оболочек) и т.п.. Это очень важно для лечащего врача, т.к., контролируя лечебный процесс (т.е. реализацию действия лазерного излучения непосредственно в тканях), он может им активно управлять, гибко меняя тактику лечения: изменять параметры лазерного излучения, прогнозировать течение и исход лечения, своевременно его заканчивать т.п. Низкоинтенсивное лазерное излучение Одним из наиболее эффективных методов лечения без применения лекарственных средств – низкоинтенсивное лазерное излучение. Показания к лазеротерапии: пародонтит (периодонтит) в стадии обострения, герпес губ и герпетический стоматит взрослых, синдром Малькерссона-Розенталя, хронический рецидивирующий афтозный стоматит, десквамативный глоссит, хронический гингивит, язвенный гингивит, травматические повреждения слизистой оболочки, многоформная экссудативная эритема. Противопоказания: местные – все формы лейкоплакии, а также явления пролиферативного характера на слизистой оболочке рта (папилломатоз, ограниченный гиперкератоз, ромбовидный глоссит); 353 общие – тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы (атеросклеротический кардиосклероз с выраженным нарушением коронарного кровообращения II-III стадии), гипертоническая болезнь III стадии, гипотония; выраженная и тяжелая степень эмфиземы легких; туберкулезная интоксикация; опухоли злокачественные; доброкачественные опухоли при локализации в области головы и шеи; тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном состоянии или неустойчивой компенсации; заболевания крови; состояние после инфаркта миокарда (в течение 6мес после эксцесса). Излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) Основным свойством биологического действия ИГНЛ является его способность в зависимости от величины плотности мощности вызывать различные терапевтические эффекты – противовоспалительный, аналгезирующий, стимуляцию микроциркуляции, метаболизма, пролиферативной активности клеток ткани и т.п. Другим важным свойством биологического действия лазерного излучения является его широкий диапазон, в целом обеспечивающий осуществление наиболее эффективного принципа патогенетической терапии заболевания – её многофакторность. Этот принцип обеспечивает сочетание общего воздействия на организм (его важнейшие системы и внутренние органы) с местным (тканевые эффекты), но, главное, это воздействие направлено одновременно на несколько ведущих звеньев в патогенезе патологического процесса (или заболевания). Показания. ИГНЛ показано при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта (главным образом воспалительного характера), пульпитов и периодонтитов, одонтогенных воспалительных процессов (альвеолит, периостит, абсцессы и флегмоны), остеомиелита и переломов, челюстей, невралгии тройничного нерва, предопухолевых заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ. ИГНЛ также применяют для стимуляции заживления послеоперационных ран, травм, включая различные ожоги. Более подробно показания (с учетом форм и стадий заболевания) изложены в соответствующих разделах. Противопоказания к применению ИГНЛ определяют, исходя из общих противопоказаний к применению физиотерапевтических 354 светолечебных средств с учетом особенностей ИГНЛ: 1) тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы: нарушения сердечного ритма, атеросклеротический кардиосклероз с выраженным нарушением коронарного кровообращения, церебральный склероз с нарушением мозгового кровообращения: аневризма аорты, недостаточность кровообращения Ни степени; 2) заболевания нервной системы с резко повышенной возбудимостью; 3) заболевания крови; 4) гипертиреоз; 5) выраженная и тяжелая стадия эмсриземы легких; о) функциональная недостаточность почек; 7 злокачественные опухоли; 8) тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном состоянии или при неустойчивой компенсации; 9) для женщин необходимо заключение гинеколога об отсутствии противопоказаний к применению физиотерапевтических методов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Илларионов В.И. Основы лазерной терапии.- М.: Респект, 2002. 2. Луцкая И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта.Москва: Медицинская литература, 2006.- 288с. 3. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии.- Ростов-н/Д: Феникс, 2000.- 512с. 4. Прохончуков В.И. Компьютеры и лазеры в стоматологии. Диагностика, профилактика, лечение.- 2002. 5. Улащик В.С. Новые методы и методики физической терапии.- Мн.: Беларусь, 1996. Учебно-методические пособия и методические разработки по новым технологиям профильных стоматологических кафедр. Журналы "Клиническая стоматология", "Дент Арт"', "Современная стоматология", "Новое в стоматологии" и др. 355 ПЕРЕЧЕНЬ контрольных вопросов по специальности Методы обследования в терапевтической стоматологии 1. Клинические методы обследования твердых тканей зуба. 2. Клинические методы обследования тканей маргинального периодонта. 3. Клинические методы обследования слизистой оболочки полости рта. 4. Рентгенологические методы обследования тканей маргинального периодонта. 5. Индексная оценка состояния тканей периодонта. 6. Показатели стоматологического здоровья населения. 7. Рентгенологические методы обследования тканей апикального периодонта. 8. Методы диагностики начального кариеса. Прогнозирование кариеса. Обе6зболивание и методы интенсивной терапии в терапевтической стоматологии 1. Обезболивание в стоматологии 2. Современные анестетики. Классификация, свойства. 3. Местное обезболивание при лечении кариеса и его осложнений. 4. Местное обезболивание при лечении заболеваний периодонта и слизистой оболочки полости рта. 5. Основные правила проведения инъекционной анестезии. 6. Особенности проведения местной анестезии у пациентов с факторами риска. 7. Ошибки и осложнения местной анестезии локального характера. 8. Ошибки и осложнения местной анестезии системного характера. 9. Клиника, диагностика, лечение неотложных состояний в условиях поликлиники Кариес зубов. Некариозные поражения 1. Физиология зуба. 2. Гистология зуба. 356 3. Профилактика кариеса. Роль санпросветработы в профилактике кариеса. 4. Индивидуальная гигиена полости рта. 5. Герметизация фиссур. 6. Клиника, диагностика, дифдиагностика кариеса. 7. Лечение кариеса. 8. Защита операционного поля. 9. Медикаментозное лечение кариеса. 10. Техника препарирования в стоматологии. 11. Формирование полостей разных классов. 12. Теоретические основы восстановительной стоматологии. 13. Клиника, диагностика, дифдиагностика некариозных 14.поражений. Лечение некариозных поражений. Заболевания пульпы. Верхушечный периодонтит 1. Анатомо-физиологические особенности апикального периодонта. Этиология, классификация, патанатомия верхушечного периодонтита. Диагностика. 2. Клиника, диагностика различных форм апикального периодонтита. 3. Дифференциальная диагностика различных форм апикального периодонтита. 4. Лечение апикального различных форм периодонтита. 5. Анатомо-физиологические особенности пульпы. Этиология, классификация, патанатомия пульпы. 6. Клиника, диагностика различных форм пульпита. 7. Дифдиагностика различных форм пульпита. 8. Лечение различных форм пульпита. 9. Современная эндодонтия. Анатомия корневых каналов. Препарирование корневых каналов. 10. Современные материалы для заполнения корневых каналов. 11. Материалы для временного пломбирования корневого канала зуба. 12. Материалы для постоянного пломбирования корневого канала зуба. 13. Современные принципы инструментальной обработки корневых каналов. 14. Медикаментозная обработка корневого канала. 357 15. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения зубов. Эстетическая стоматология. 1. Клиническая анатомия зуба. Эстетическая функция зуба. 2. Определение цвета в эстетической стоматологии. 3. Нарушение цвета зуба. 4. Термины и понятия в цветоведении эстетической стоматологии. 5. Зрительное восприятие в эстетической стоматологии. 6. Эстетические конструкции. 7. Ошибки при воссоздании цвета и формы зуба. 8. Виниры. 9. Отбеливание зубов. 10. Микропротезирование. Пломбировочные материалы 1. Классификация пломбировочных материалов. Стоматологические цементы. 2. Стеклоиономерные материалы в стоматологии. 3. Особенности работы с стеклоиономерными цементами 4. Композиционные материалы 5. Техника работы с композиционными материалами 6. Ошибки и осложнения при работе с пломбировочными материалами. 7. Адгезивные системы. Техника работы с бондинговыми системами. 8. Отделка пломб. 9. Прокладки в стоматологии. Временные пломбировочные материалы. 10. Выбор прокладки в зависимости от пломбировочного материала. 11. Техника наложения прокладок. Возможные ошибки и осложнения. Заболевания периодонта 1. Строение и функции периодонта. 2. Этиология и патогенез заболеваний периодонта. 358 3. Основные принципы лечения патологии периодонта 4. Особенности индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта при различных заболеваниях периодонта. 5. Инструментарий для снятия зубных отложений ручным методом. 6. Клиника, диагностика и лечение гингивитов. 7. Клиника, диагностика и лечение периодонтита. 8. Медикаментозное лечение тканей периодонта. 9. Способы обработки десневого края. 10. Временное шинирование зубов. Показания и противопоказания. Методы. Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) 1. Анатомо-физиологические особенности СОПР. Элементы ее поражения. 2. Проявление специфических поражений на СОПР. 3. СПИД. Проявления в полости рта. Профилактика ВИЧ-инфекций на стоматологическом приеме. 4. Предраковые заболевания красной каймы губ и СОПР. Клиника, диагностика, дифдиагностика и лечение 5. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение плоского лишая. 6. Проявление токсико-аллергических заболеваний на СОПР. 7. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение грибковых поражений СОПР. 8. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение герпетического стоматита. 9. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита. 10. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение многоформной эритемы. 11. Хейлиты. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение. 12. Принципы физиотерапии в стоматологии. 359 СОДЕРЖАНИЕ стр 1. Методы обследования в терапевтической стоматологии 1.1. Клинические методы обследования в терапевтической стоматологии (И.К.Луцкая, Л.А.Денисов) 1.2. Рентгенологические методы обследования тканей периодонта (Л.А.Денисов, Е.Е.Ковецкая) 2. Обезболивание и методы интенсивной терапии в терапевтической стоматологии 2.1. Обезболивание (И.К.Луцкая, в стоматологии Л.А.Денисов) 2.2. Современные анестетики. Классификация, свойства, показания к применению (И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай) 2.3. Ошибки и осложнения местной анестезии (И.Г.Чухрай) 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. Кариес зубов. Некариозные поражения Физиология зуба (И.К.Луцкая) Гистология зуба (И.К.Луцкая) Профилактика кариеса, роль санпросветработы в профилактике кариеса (И.К.Луцкая) Индивидуальная гигиена полости рта (И.К.Луцкая) Использование силантов в профилактике кариеса (И.В.Кравчук) Клиника, диагностика, дифдиагностика кариеса и некариозных поражений (И.К.Луцкая) Техника препарирования в стоматологии (И.К.Луцкая) Теоретические основы восстановительной стоматологии (И.К.Луцкая) 3.9. Некариозные (И.К.Луцкая) поражения твердых тканей зуба 4. Заболевания пульпы. Верхушечный периодонтит 4.1. Анатомо-физиологические особенности пульпы. Этиология, классификация, патанатомия пульпы (Е.Е.Ковецкая) 4.2. Клиника, диагностика пульпита (Е.Е.Ковецкая) 360 3 10 18 25 32 41 49 58 66 74 80 88 94 99 105 111 4.3. Анатомо-физиологические особенности апикального периодонта. Этиология, классификация, патанатомия верхушечного периодонтита. Диагностика (И.К.Луцкая) 4.4. Клиника, диагностика апикального периодонтита (И.К.Луцкая) 4.5. Современные принципы инструментальной обработки корневых каналов (И.К.Луцкая) 4.6. Современные материалы для заполнения корневых каналов (Е.Е.Ковецкая) 4.7. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения зубов (И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай) 5. Эстетическая стоматология 5.1. Клиническая анатомия зуба. Эстетическая функция зуба (И.К.Луцкая) 5.2. Определение цвета в эстетической стоматологии 5.3. Нарушение цвета зуба (Е.Е.Марченко) 5.4. Термины и понятия в цветоведении эстетической стоматологии (И.К.Луцкая) 6. Пломбировочные материалы 6.1. Классификация пломбировочных материалов. Стоматологические цементы (И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай) 6.2. Стеклоиономерные материалы в стоматологии (И.Г.Чухрай) 6.3. Композиционные материалы (И.К.Луцкая, Е.И.Марченко) 6.4. Техника работы с композиционными материалами (И.К.Луцкая) 6.5. Прокладки в стоматологии. Временные пломбировочные материалы (И.К.Луцкая) 7. Заболевания маргинального периодонта 7.1. Строение и функции маргинального периодонта. Терминология. Классификация. Эпидемиология 118 124 131 141 146 154 161 166 213 219 229 239 246 252 (И.К.Луцкая) 7.2. Профессиональная гигиена полости рта и ее роль в 260 профилактике заболеваний маргинального периодонта (И.К.Луцкая, В.А.Андреева) 361 7.3. Клиника заболеваний маргинального периодонта 265 (И.К.Луцкая, В.А.Андреева) 7.4. Общие принципы лечения патологии маргинального периодонта (И.К.Луцкая, Л.А.Денисов, В.А.Андреева) 276 8. Заболевания слизистой оболочки полости рта 8.1. Анатомо-физиологические особенности СОПР. Элементы ее поражения (И.К.Луцкая, В.А.Андреева) 8.2. Специфические поражения СОПР (И.К.Луцкая) 8.3. СПИД. Проявления в полости рта (И.К.Луцкая) 8.4. Предраковые заболевания ККГ и СОПР. Клиника, диагностика, дифдиагностика и лечение (И.К.Луцкая) 8.5. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение плоского лишая (И.К.Луцкая) 8.6. Токсико-аллергические поражения СОПР (И.К.Луцкая, 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. С.А.Гранько) Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение грибковых поражений СОПР (И.К.Луцкая) Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение герпетического стоматита (И.К.Луцкая) Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита (И.К.Луцкая) Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение многоформной эритемы (И.К.Луцкая) Хейлиты. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение (И.К.Луцкая) 9. Физические методы в стоматологии 9.1. Принципы физиотерапии в стоматологии (И.К.Луцкая, 283 292 299 303 309 314 321 328 333 338 343 350 Л.А.Денисов) Перечень контрольных вопросов по специальности 362 356 Учебное издание (Фамилия имя отчество автора) (Фамилия имя отчество автора) (Фамилия имя отчество автора) Курс лекций по специальности «Стоматология терапевтическая» Ответственный за выпуск (фамилия, инициалы) Подписано к печати ___ ______ 2007 г. Формат 60x84/16 Объем Тираж 363 Заказ
