Загрузил Иван Филинов

УЧЕБНИК Инф.Б и ПБ. Т1. Возианова Ж.И

Реклама
Инфекционные
и паразитарные
БОЛЕЗНИ
ЗИАНОВА
В трех томах
Том первый
Допущено
Министерством здравоохранения Украины в качестве
учебного пособия для студентов высших медицинских
учебных заведений III—IV уровней аккредитации, врачейинтернов, курсантов, аспирантов и практических врачей
КиТв
"ЗДОРОВ'Я"
2000
ББК 55.14
В64
УДК 616—022.7; 616.9
В работе над книгой принимали участие сотрудники кафедры инфекционных болезней
Национального медицинского университета: Н.М.Ковалева — доц., канд. мед.наук;
А.Л.Кравченко — доц., канд. мед. наук; В.М.Матяшина — доц., канд. мед.наук; А.С.Мороз —
доц., канд. мед. наук; П.А.Овчаренко — доц., канд. мед.наук; В.И.Пивень — доц., канд.
мед.наук; Г.С.Пшеничный — доц., канд. мед.наук; Н.Ч.Кор-чинский — доц., канд. мед. наук;
Е.Г.Пашковская — канд. мед.наук.
В книге изложены современные представления о наиболее широко распространенных
инфекционных и паразитарных болезнях. Особое внимание обращено на болезни, которые
встречаются на территории Украины или могут быть завезены из других регионов.
Материал изложен в 3 томах. В первом томе освещены общие закономерности течения
инфекционного процесса. Детально описаны клиника, принципы диагностики, лечения и
профилактики болезней преимущественно с воздушно-капельным и фекально-оральным
механизмами передачи.
В книге использованы материалы ВОЗ и современные зарубежные публикации.
Классификации болезней даны преимущественно с учетом рекомендаций ВОЗ.
Представленный материал адаптирован к новым учебным программам медицинских
вузов, медицинских академий последипломного образования, институтов усовершенствования врачей.
Для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации,
практических врачей, врачей-интернов, курсантов и аспирантов.
У книз1 викладено сучасш уявлення про найпоширешпп шфекцшш i паразитарш
хвороби. Особливу увагу приддлено хворобам, як! зустр!чаються на територп Украши або
можуть бути завезен! з шших репошв. MaTepiaA подано в 3 томах. У першому TOMi висвгглено
загалын законом!рносп перебпу шфекцшного процесу. Детально описано клиику, принципи
ддагностики, лжування та профилактики захворювань переважно з повпряно-крапельним i
фекально-оральним мехашзмами передач!.
У книз! використано матер!али ВООЗ i сучасш заруб1жш публжацп. Класиф1кацц
хвороб подано переважно з урахуванням рекомендацш ВООЗ.
Поданий матер1ал адаптовано до нових навчальних програм медичних вуз^в, ме-дичних
академш шслядипломного навчання, шститупв удосконалення AiKapiB.
Для студенэтв вищих медичних навчальних закладдв освгги III—IV р1вшв акреди-тацп,
практичних AiKapie, л1кар1в-1нтерн1в, курсантав i acnipaHTiB.
Автор выражает благодарность фирмам SOLVAY PHARMA и RHONE-POULENC
RORER за оказание финансовой помощи в выпуске книги.
Рецензенты: академик Академии наук высшей школы Украины, заслуженный деятель
науки и техники Украины, профессор М.А.Андрейчин; доктор медицинских наук А.А.Руденко
в иттооо 3амовне
209-2000
ISBN 5-311-01169-6
Содержание
© ЖД.Всшанова, 2000
Предисловие ................................................................................................................ 5
Список сокращений .................................................................................................. 8
Общая часть
Основные сведения об инфекционных болезнях .............................................. 11
Классификация инфекционных болезней .......................................................... 20
Принципы диагностики инфекционных болезней ...........................................27
Принципы лечения инфекционных болезней ................................................... 39
Специфическая профилактика инфекционных болезней ............................... 56
Специальная часть
Заболевания преимущественно с воздушно-капельным
механизмом передачи .............................................................................................. 60
Грипп ........................................................................................................................ 63
Парагрипп .............................................................................................................. 96
Риновирусная инфекция ................................................................................ 110
Респираторно-синцитиальная инфекция
(PC-инфекция) ................................................................................................... 119
Аденовирусная инфекция ................................................................................132
Ветряная оспа и опоясывающий лишай .................................................. 157
.Инфекционный мононуклеоз ........................................................................ 180
Дифтерия ..............................................................................................................199
Менингококковая инфекция ........................................................................ 234
Легионеллез ........................................................................................................ 274
Хламидиозы ........................................................................................................ 290
ОРНИТОЗ
......................................................................................................... 291
Микоплазмозы .....................................................................................................316
РЕСПИРАТОРНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ
................................................................ 317
Заболевания преимущественно с фекально-оральным
механизмом передачи ........................................................................................... 339
Брюшной тиф ..................................................................................................... 340
Паратифы А и В ................................................................................................. 379
Сальмонеллез ..................................................................................................... 382
Пищевые токсикоинфекции ......................................................................... 405
Ботулизм .............................................................................................................. 433
Заболевания, вызываемые иерсиниями ................................................... 458
ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ ...................................................................................... 466
КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ ............................................................................... 487
Кампилобактериоз ............................................................................................ 498
Хеликобактериоз ............................................................................................... 516
Шигеллез ...................................................................................................................524
Холера ....................................................................................................................... 564
Вирусные гепатиты (общая характеристика) ....................................................... 601
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А ................................................................................... 629
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В ................................................................................... 636
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D ................................................................................... 650
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С ................................................................................... 655
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Е ................................................................................... 661
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ F ................................................................................... 666
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ G .................................................................................. 667
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ .......................................... 669
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ...................................... 676
Энтеровирусные заболевания (общая характеристика) ...691 ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗЫВАЕМЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ, ECHO
И НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫМИ ЭНТЕРОВИРУСАМИ .................................. 700
ПОЛИОМИЕЛИТ .............................................................................................. 729
Гельминтозы (общая характеристика) ................................................................. 748
Нематодозы ....................................................................................................... 753
ЭНТЕРОБИОЗ ................................................................................................... 754
ТРИХОЦЕФАЛЕЗ .............................................................................................. 759
АСКАРИДОЗ ..................................................................................................... 764
АНКИЛОСТОМИДОЗЫ ..................................................................................... 774
СТРОНГИЛОИДОЗ ........................................................................................... 781
ТРИХИНЕЛЛЕЗ ................................................................................................. 790
ЛЕЧЕНИЕ НЕМАТОДОЗОВ ............................................................................... 799
Цестодозы ........................................................................................................... 803
ДИФИЛЛОБОТРИОЗ ......................................................................................... 804
ТЕНИАРИНХОЗ ................................................................................................ 811
ТЕНИОЗ И ЦИСТИЦЕРКОЗ ............................................................................... 816
ГИМЕНОЛЕПИДОЗ .......................................................................................... 822
эхинококкоз .................................................................................................... 827
АЛЬВЕОКОККОЗ .............................................................................................. 836
ЛЕЧЕНИЕ ЦЕСТОДОЗОВ .................................................................................. 842
Трематодозы ...................................................................................................... 846
ОПИСТОРХОЗ .................................................................................................. 847
ФАСЦИОЛЕЗ .................................................................................................... 861
Протозойные заболевания ...................................................................................... 866
Простейшие (общая характеристика) ............................................................866
АМЕБИАЗ ..........................................................................................................868
ЛЯМБЛИОЗ....................................................................................................... 890
4 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Предисловие
5
Инфекционная болезнь... Такое привычное для всех нас, хотя и неприятное сочетание. Кто из
нас может похвастаться тем, что никогда не болел никакой инфекционной болезнью?
Периодически возникающие «простудные заболевания», «кишечные расстройства»,
«температура» уже давно перестали сильно волновать заболевших, приучили их часто
обходиться без помощи врачей. В каждой семье имеется арсенал антибактериальных и
противовирусных средств, которые больной человек, не думая о последствиях, сразу же пускает
в ход при малейшем повышении температуры тела или общем дискомфорте. Инфекций
перестали по-настоящему бояться, иногда их даже пытаются скрыть (врачи — из желания не
портить статистику, больные — чтобы не подвергаться лишним обследованиям и изоляции). А
последствия при этом бывают непредсказуемыми.
Да, люди действительно научились бороться с инфекциями, даже такими, одно название
которых звучало как приговор — дифтерия, полиомиелит, туберкулез и др. Но человек никогда не
должен забывать, что он — всего лишь часть природы нашей прекрасной Земли. Рядом с ним
живут, размножаются, приспосабливаются к сосуществованию громадные количества
невидимых соседей — бактерии, вирусы, простейшие, прионы и т. д. Для многих из них человек —
оптимальная, а для некоторых — единственная среда обитания. И если мы научились
защищаться от микроорганизмов (антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины и др.), то
и микроорганизмы умеют защищать себя, образуя резистентные формы, мутации, приобретая
способность к внутриклеточным персистенциям.
Микроорганизмы — страшная сила. Недаром и сейчас еще не снимается с повестки дня вопрос
о возможности бактериологической войны, которая может стать причиной гибели всего
человечества. Наличие в секретных лабораториях некоторых стран смертельно опасных
возбудителей натуральной оспы, чумы, сибирской язвы не позволяет забыть о такой
возможности. Д а и сама природа периодически преподносит людям "подарки" как напоминание о
своем могуществе — только за последние десятилетия появилось множество новых
инфекционных болезней, в том числе СПИД.
Инфекционные болезни — показатель социального и экономического неблагополучия, их рост
сопровождает стихийные бедствия, социальные взрывы, так как утрачивается контроль над
инфекциями.
Инфекционные болезни и сейчас еще остаются одной и з основных
причин смертности в развивающихся странах (а среди детей первого года жизни —
основной). В развитых странах непосредственно от инфекций умирают меньше людей, но
каждый врач хорошо знает, что, например, в период гриппозных эпидемий и после них
значительно увеличивается число смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В этих
случаях инфекция выполняет как бы роль пускового фактора. Но все увереннее и громче
говорят о связи с инфекциями многих форм рака, хронической патологии сердца и сосудов,
ЦНС, репродуктивной системы и др. С инфекциями придется иметь дело врачу любой
специальности, а у участкового врача около 50—60 % первичных обращений — больные с
инфекционной патологией.
Инфекционистам приходится иметь дело преимущественно с острыми
контагиозными инфекционными заболеваниями. Большинство острых инфекций хорошо
поддаются лечению, особенно если диагноз был поставлен своевременно и назначена
соответствующая терапия. Ставя и обосновывая диагноз, инфекционист берет на себя
ответственность не только за жизнь и здоровье своего пациента, но и за здоровье
общества, в котором нераспознанная инфекция может быстро распространяться, если
не будут предприняты необходимые меры. Поэтому, как ни при какой другой патологии, в
инфектологии особое значение приобретает этиологическая расшифровка диагноза,
отход от диагноза синдромального. А это потребует от врача многих качеств —
внимания, наблюдательности, умения анализировать полученные данные и, конечно,
знаний.
Быстрый прогресс медицинской науки, пожалуй, нигде так не прослеживается, как в
инфектологии: регулярно появляются сведения о новых возбудителях инфекционных
болезней, пересматривается отношение к «старым», давно известным микроорганизмам,
изменяются с учетом этого наши представления о патогенезе инфекций, принципах
лечения и профилактики их, расширяются диагностические возможности.
Все это заставляет регулярно пересматривать сложившиеся взгляды на клинику,
диагностику и лечение инфекционных болезней. Поэтому при изложении материала мы
старались избегать категоричности суждений там, где еще много неясного и спорного. В
книгу вошли сведения преимущественно о тех заболеваниях, которые наиболее
распространены на территории нашей страны или могут быть завезены к нам из других
регионов.
При инфекционной патологии могут возникать критические ситуации, когда от
умения врачей ориентироваться в них, от быстрого выбора оптимальной лечебной
тактики зависит жизнь больного. Такие критические состояния у инфекционных больных
6 -------------------------------------------------------------------------------------
имеют некоторые особенности, обусловленные сложными взаимоотношениями
«человек микроорганизм» и часто развивающейся полиорганностью поражений. С
учетом этого приведены некоторые схемы лечения, используемые в случаях, когда для
спасения больного в распоряжении врача имеется очень ограниченное время. При
изложении же различных нозологических форм мы постарались отойти от жестких
схем лечения, обосновав в некоторых случаях лишь особенности и характер
проводимой терапии (этиотропной и патогенетической). Каждый человеческий
организм неповторим, и подходить к больному с одной и той же заготовленной схемой
лечения нелогично, а иногда даже опасно.
Главная задача предлагаемой книги — помочь врачу разобраться в огромном потоке
поступающей медицинской информации, осмысленно подойти к ведению больного
через знание и понимание основных процессов, происходящих в больном организме.
Представляя патогенез ведущих клинических симптомов при различных болезнях, мы
не претендуем на абсолютно точную и полную трактовку их, но надеемся, что такая
форма будет наиболее удобна для понимания патогенеза болезни и выбора
оптимальной тактики лечения.
Помня о том, что классификация инфекционных болезней, принятая в бывшем
СССР, отличается от классификации ВОЗ, мы, не отбрасывая существующую (она
пока еще продолжает действовать в Украине), стараемся, где возможно, приводить
классификацию ВОЗ и применительно к ней излагать материал.
За все замечания и предложения, которые будут присланы в наш адрес, заранее
приносим благодарность.
Проф. Ж.Возианова
8
Список сокращений
АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ —
аспартатаминотрансфераза АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
(аденозинтрифосфат) ВГ — вирусный(е) гепатит(ы) ВГА — вирусный гепатит
А ВГВ — вирусный гепатит В ВГС — вирусный гепатит С ВГБ — вирусный
гепатит D ВГЕ — вирусный гепатит Е BrF — вирусный гепатит F BrG —
вирусный гепатит G ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВИЭФ — встречный
иммуноэлектрофорез ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа ГК —
гемокультура ГлДГ — глутаматдегидрогеназа ГЛПС — геморрагическая лихорадка
с почечным
синдромом ГНАНВ — гепатит ни А, ни В ДВС-синдром — синдром
диссеминированного
внутрисосудистого свертывания ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДНК-аза — дезоксирибонуклеаза ДЭК — диэтилкарбомезин ИВЛ — искусственная
вентиляция легких ИК — иммунные комплексы ИТШ — инфекционно-токсический
шок ИФ — интерферон ИФА — иммуноферментный анализ ИФМ —
иммунофлюоресцентный метод КОС — кислотно-основное состояние КФК —
креатинфосфокиназа КТ — компьютерная томография КУК — копроуринокультура
ЛДГ — лактатдегидрогеназа МРТ — магнитно-резонансная томография НС —
нервная система
ОКЗ — острые кишечные заболевания
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия
ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ — острое респираторное заболевание
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПГВ — парагриппозные вирусы
ПДС — противодифтерийная сыворотка
ПТИ — пищевая токсикоинфекция
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РА — реакция агглютинации
РАГА — реакция агрегат-гемагглютинации
РАР — реакция аллютинации риккетсий
РБЛ — реакция бактериального лизиса
РИА — радиоиммунный анализ
РИД — реакция иммунодиффузии
РИМ — радиоиммунный метод
РИСАФ — реакция иммунной сорбции антител,
меченных ферментом РИФ — реакция иммунофлюоресценции
РКоА — реакция коагглютинации РМА — реакция
микроагглютинации РНАг — реакция нейтрализации антигена РН —
реакция нейтрализации РНАт — реакция нейтрализации антител
РНГА — реакция непрямой гемагглютинации РНИФ — реакция
непрямой иммунофлюоресценции РНК — рибонуклеиновая кислота
РНКаза — рибонуклеаза
РНПГА — реакция нейтрализации пассивной
гемагглютинации РПГА — реакция пассивной
гемагглютинации РПИФ — реакция прямой иммунофлюоресценции
РПНГ — реакция повреждаемости нейтрофильных
гранулоцитов РСВ — респираторно-синцитиальный вирус PCинфекция — инфекция, вызываемая респираторносинцитиальным вирусом PC К — реакция связывания
комплемента РТГА — реакция торможения гемагглютинации РТМЛ
— реакция торможения миграции лейкоцитов РТНГА — реакция
торможения непрямой
гемагглютинации РФА — реакция флюоресцирующих антител
РЭМА — реакция энзиммеченых антител
СМЖ — спинномозговая жидкость
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
ФКГ — фонокардиограмма
ХПН — хроническая почечная недостаточность
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
ЭКК — эпидемический кератоконъюнктивит
ЭПКП — энтеропатогенная кишечная палочка
ЭТКП — энтеротоксигенная кишечная палочка
ЭЭГ — электроэнцефалография
ЯМР — ядерно-магнитный резонанс
BL — bacterium Loeffler's (бактерия Леффлера)
СА — croupassociated (ассоциированный с крупом)
CMV — cytomegalovirus (цитомегаловирус)
EBNA — Epstein—Barr nucleoacid (антиген вируса
Эпштейна—Барр) EBV — Epstein—Barr virus (вирус
Эпштейна—Барр) ELISA — enzyime-linred immunosorbent assay
(меченный ферментом иммуносорбентный метод) Н —
hemagglutinin (гемагглютинин) НВсАд — сердцевинный (core)
антиген вируса
гепатита В
НВеАд — пресердцевинный антиген вируса гепатита В HBsAg —
surface (поверхностный антиген вируса
гепатита В) N — neuraminidase (нейраминидаза) RW —
Wassermann's reaction (реакция Вассермана) VZV — varicella-zoster
virus (вирус ветряной оспы —
опоясывающего лишая) VZV-инфекция — инфекция,
вызываемая VZV
Общая
часть
Основные сведения
об инфекционных
болезнях
Д1
|^ревнейшим доказательством наличия инфекционных болезней у
человека являются признаки остеомиелита, обнаруженные в останках питекантропа,
жившего более 2 млн лет назад.
Эмпирической медицине много тысяч лет. Древнегреческий врач, реформатор
античной медицины Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н.э.), древнеримский врач Цельс
(1 ст. до н.э.), ученый, философ, врач Авиценна (ок. 980—1037) описали многие
инфекционные болезни, предложили методы лечения и защиты от них, хотя природа
болезней оставалась неизвестной. Дневнегреческий философ-материалист, великий
врач Демокрит (ок. 470 или 460 до н.э.) высказал мнение, что «болезни вызываются
крохотными организмами, проникающими в тело человека и животного и
питающимися его кровью», но это гениальное предвидение многие столетия оставалось
никем не подтвержденным. И даже когда в XVII ст. один из основоположников
научной микробиологии А.Левенгук (1632—1723) в изобретенном им приборе
(прародителе современных микроскопов) обнаружил «забавных зверюшек», никто не
придал этому значения.
Первый возбудитель инфекционной болезни (возбудитель сибирской язвы) был
выделен в чистой культуре немецким микробиологом Р.Кохом в 1876 г., и с этого
времени начинается бурное развитие микробиологии и инфектологии. К началу XX ст.
были описаны возбудители большинства инфекционных болезней, свирепствовавших в
мире в
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
то время. Значение этих открытий трудно переоценить, недаром А.Львов — генетик и
вирусолог, лауреат Нобелевской премии утверждал, что «научная медицина началась с
изучения инфекционных болезней». В 1892 г. один из основоположников вирусологии
Д.И.Ивановский высказал мнение о наличии более мелких, чем бактерии, возбудителей,
получивших впоследствии название «вирусы». Термин «инфекционные болезни» был
введен в научную терминологию в конце XIX ст. немецким ученым Р.Вирховым.
О распространенности инфекционных болезней и их роли в жизни человека
свидетельствует тот факт, что и сейчас еще ежегодно от них страдает 1/3 населения
земного шара. Человечеству угрожают тысячи различных возбудителей — бактерий,
вирусов, грибов, риккетсий, простейших, гельминтов. Только за последние десятилетия
мир «обогатили» более чем 200 новых, прежде неизвестных науке инфекционных
болезней, в том числе СПИДом. Не снимается с повестки дня и возможность
развязывания бактериологической войны. Над проблемой бактериологического оружия
и в настоящее время работают секретные лаборатории во многих странах мира,
несмотря на то что I конвенция о запрещении применения бактериологического оружия
была подписана еще в 1925 г. в Женеве.
О роли инфекционных болезней в жизни человека свидетельствуют данные об
изменении численности населения на земном шаре и его причинах.
Так, удвоение численности населения Земли происходило до 1700 г. за 1000 лет;
объясняется такой медленный прирост населения свирепствовавшими в то время
повсюду эпидемиями чумы, холеры, натуральной оспы, тифов и других инфекционных
болезней;
— с 1700 г. — за 150 лет (введение во многих странах карантинов при чуме, холере,
натуральной оспе, изобретение вакцины против оспы);
— с 1850 до 1950 г. — за 100 лет (выявление и изучение возбудителей
инфекционных болезней, разработка методов лечения и вакцин против многих из них);
— с 1950 — до 1990 г. — за 40 лет (ликвидация натуральной оспы, широкое
применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, вакцинация).
Планировалось, что к 2000 г. на Земле будет проживать более 6,5 млрд человек.
Однако инфекционные болезни вносят свои коррективы: появился СПИД, против
которого пока нет надежных методов профилактики и лечения, регистрируются такие
тяжелые заболевания, как лихорадки Ласса, Эбола, Марбурга, болезнь легионеров и
другие, неизвестные прежде науке, формируются новые варианты уже известных
возбудителей, резистентных к традиционно применявшимся и эффективным ранее
антибактериальным препаратам. Мы убеждаемся в том, что многие инфекционные
болезни являются данью цивилизации. Так, например:
— создание индустрии птицеводства породило и привело к широкому
распространению такого заболевания, как кампилобактериоз;
— организация сети фабрик-кухонь, крупных предприятий общественного питания
способствовало «процветанию» сальмонеллеза;
— появление системы кондиционеров обусловило передачу легио-неллеза;
— расширение показаний к пересадке органов, переливанию крови привело к
распространению вирусных гепатитов В, С, G и СПИДа;
— проведение вакцинации способствовало формированию новых штаммов
микроорганизмов.
И в настоящее время результаты борьбы с инфекционными болезнями
непредсказуемы. Ясно только, что она потребует от ученых и практических врачей
совместной работы по изучению всех особенностей современных инфекций.
Прежде чем приступить к изложению дальнейшего материала, следует остановиться
на основных терминах, которыми широко пользуются в инфектологии.
Инфекция (лат. — inficio) — состояние зараженности, загрязненности организма
другими живыми организмами (вирусами, бактериями, простейшими и др.).
Инфекционный процесс — комплекс реакций, направленных на обеспечение
гомеостаза и равновесия с окружающей средой, возникающих в макроорганизме в
результате внедрения и размножения в нем патогенных для него микроорганизмов.
Инфекционная болезнь — крайняя степень инфекционного процесса, когда
возникает нарушение гомеостаза в результате преобладания патологических реакций
над компенсаторными.
ОС Н О ВН Ы Е С В ЕД Е Н И Я ОБ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Я Х
Инфекционная болезнь может протекать в манифестной и в субклинической
(бессимптомной) форме, когда клинические проявления болезни отсутствуют, но при
обследовании в зараженном организме обнаруживаются морфологические изменения,
биохимические и иммунологические сдвиги, а иногда впоследствии и серьезные
осложнения. При одних инфекциях преобладают манифестные формы, при других —
субклинические.
Течение манифестных форм может быть типичным, атипичным (при этом
отсутствуют многие признаки, характерные для данной болезни), абортивным
(заболевание может начинаться типично, но в дальнейшем многие симптомы,
характерные для последующих стадий инфекционного процесса, не успевают появиться,
так как наступает выздоровление, чаще это бывает при рано начатом лечении или у людей с хорошей реактивностью), стертым (при этом клинические проявления бывают
весьма скудными на фоне легко протекающего заболевания). Типичное течение
инфекционных болезней характеризуется строгой цикличностью.
По длительности течения инфекционная болезнь может быть острой (до 3 мес),
затяжной (до б мес), хронической (свыше б мес). Особо выделяют сверхострое течение
(молниеносное, фульминантное, от лат. fulminis —молния), для которого характерно
бурное течение со стремительным нарастанием клинических проявлений и, как правило,
неблагоприятным исходом.
Термины «форма» и «течение» часто в медицинской литературе используют как
взаимозаменяемые: тяжелое течение болезни, тяжелая форма болезни.
При формулировке диагноза обязательно указывается тяжесть течения заболевания:
легкое, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое. Критерии тяжести свои при каждом
инфекционном заболевании. При многих заболеваниях приходится пользоваться
термином «гипертоксическая форма», когда степень токсикоза достигает уровня
инфекцион-но-токсического шока.
Одновременное заражение двумя (и более) различными возбудителями
рассматривается как коинфекция, наслоение на уже имеющийся инфекционный процесс
дополнительной инфекции с другим этиологическим фактором — суперинфекция.
Обострение заболевания — усиление проявлений клинически еще не
завершившейся болезни.
Ремиссия — временное ослабление или исчезновение клинических проявлений
заболевания.
Рецидив — возврат проявлений болезни, возникающий после периода исчезновения
клинических симптомов (ремиссии), это — следствие активации эндогенной инфекции.
Реинфекция — новое заражение реконвалесцента тем же патологическим агентом,
что приводит снова к развитию инфекционного процесса, то есть это — следствие
экзогенного инфицирования.
Нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция является следствием инфицирования
больного, находящегося в стационаре, или медицинского работника в результате
профессионального контакта с инфекционным больным.
Персистенция (лат. persisto — постоянно пребывать)— длительное сохранение
возбудителя в организме животного или человека. В.А.Зуев (1977) предлагает выделять
3 варианта персистенции вирусов:
— латентная (дремлющая) инфекция (лат. latens — невидимый, скрытый) —
бессимптомная персистенция вируса, при которой он находится внутриклеточно, не
поступая в окружающую среду и не вызывая клинических проявлений;
— хроническая инфекция — персистенция вируса сопровождается клиническими
проявлениями заболевания (различной степени выраженности);
— медленная инфекция — персистенция вируса в клетках органа или тканевой
системы с очень длительной инкубацией, постепенным медленным, но неуклонным
развитием патологического процесса, заканчивающегося смертью.
В терминологии, принятой в инфектологии, есть еще много спорных и недостаточно
четких формулировок. Например, чем отличается но-сительство возбудителя
инфекционной болезни от субклинических форм заболевания? Ведь наличие
возбудителя в организме всегда подразумевает формирование различного характера
взаимоотношений — от реализуемых на генетическом уровне до не проявляющихся
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
клинически патологических и компенсаторных процессов и тяжелых форм болезни.
Именно персистенцией возбудителей объясняется развитие стойкого пожизненного
иммунитета при многих вирусных инфекциях. Вероятно, в дальнейшем эти термины
будут объединены или пересмотрены, но пока мы вынуждены пользоваться ими,
поскольку они фигурируют в учебниках и руководствах.
Что же отличает инфекционные болезни от других, неинфекционных, заболеваний?
1. Наличие в организме живого возбудителя.
2. Человек становится источником инфекции, он может заражать других людей.
Степень заразности в значительной степени будет определяться свойствами
возбудителя, его локализацией, периодом болезни.
3. Для многих инфекционных болезней характерна массовость поражения населения,
что ведет к огромным экономическим потерям, особенно в случае развития эпидемий и
пандемий.
4. Для любого инфекционного заболевания характерна строгая цикличность. Эту
особенность необходимо учитывать при постановке диагноза: каждый период болезни
имеет свои патогенетические особенности и клиническую симптоматику, что определяет
объем и характер диагностических и лечебных мероприятий.
В течении инфекционного заболевания различают такие периоды:
— инкубационный (от заражения до первых клинических проявлений болезни);
— начальный (первые дни болезни, первые клинические проявления, которые
нередко носят неспецифический характер, что чаще всего служит причиной
диагностических ошибок);
— разгар болезни (наибольшая выраженность клинических симптомов, связанных с
преимущественной локализацией возбудителя в организме, особенностями его действия
на организм);
— период стихания клинических проявлений, обусловленный акти
ОС Н О ВН Ы Е С В ЕД Е Н И Я ОБ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Я Х
вацией защитных реакций организма и эффективным действием лечебных средств;
— выздоровление (или хронизация), резидуальные явления. Иногда выздоровление
идет медленно из-за затяжного течения.
Иногда заболевание протекает молниеносно, когда от момента первых клинических
проявлений до смерти проходят 1—2 сут или даже часы.
Каждый клинический период инфекционной болезни соответствует определенной
фазе патогенеза, то есть механизмам, которые происходят в это время в организме и
обусловливают определенный симптомо-комплекс. Вот почему без знания патогенеза
болезни нельзя четко определить период болезни, диагностическую и прогностическую
значимость имеющихся у больного клинических симптомов.
5. Перенесенное инфекционное заболевание оставляет след в организме в виде
специфических реакций (появление специфических защитных антител, состояние
повышенной чувствительности к фактору, вызвавшему заболевание). Возможно
возникновение сенсибилизации к собственным тканям, медикаментам и другим
факторам.
Инфекционные заболевания приводят к возникновению различных аллергических
реакций в 4—6 раз чаще, чем другие, неинфекционные, болезни.
Следствием инфекционной болезни могут быть:
— обострение имеющегося у больного любого другого патологического процесса,
даже не связанного непосредственно с локализацией инфекционного агента в организме
(при этом смерть больного может наступить не в результате непосредственного действия
инфекционного агента, а в результате усугубления фоновой патологии). Так, в период
гриппозных эпидемий резко увеличивается летальность от сердечно-сосудистой
патологии, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста;
— тератогенное действие возбудителя (токсоплазмоз, краснуха и т.д.): если
заболевание у матери возникает в раннем (I) триместре беременности, велика
вероятность гибели плода, рождения ребенка с уродствами развития;
— онкогенное действие (например, вирус гепатита В способствует развитию
первичной карциномы печени).
Значительная роль принадлежит инфекционным болезням как пусковому механизму
в развитии последующих тяжелых хронических соматических заболеваний (нефрита —
после перенесенного гриппа; бронхиальной астмы — на фоне частых ОРВИ; миокардита
— вследствие перенесенной дифтерии, энтеровирусной инфекции; язвенной болезни —
на фоне хеликобактериоза; медленной инфекции, в том числе рассеянного склероза, —
после вирусных инфекций и т.д.). Эта проблема еще недостаточно изучена и требует
глубокой совместной работы
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
инфекционистов, иммунологов и клиницистов практически всех специальностей.
Инфекционный процесс — очень сложное явление, на него оказывают влияние 3
основных многокомпонентных фактора:
— микроорганизм,
— макроорганизм;
— окружающая среда.
Эти три фактора, находясь в постоянном взаимодействии, определяют течение и
исход инфекционного процесса.
Схематически эту взаимосвязь можно представить так (рис. 1).
МАКРООРГАНИЗМ
МИКРООРГАНИЗМ
ОКРУЖАЮЩАЯ
СРЕДА
Рис 1
Факторы, определяющие течение и исход
инфекционного процесса
Основные факторы макроорганизма, влияющие на возможность развития и
особенности течения инфекционного процесса, такие:
— пол (мужчины менее устойчивы к инфекционным болезням);
— возраст (имеются существенные различия в течении инфекционных болезней в
разных возрастных группах);
— генетические особенности (так, например, лица со II группой крови особенно
тяжело болеют натуральной оспой, а с I — чумой. Это связано с наличием общих
антигенов у возбудителей и людей, имеющих соответствующую группу крови. Отсюда
— более слабый иммунный ответ на «родственный» инфекционный агент и более
тяжелое течение болезни). Особое значение имеют антигены гистосовместимости —
HLA;
— наличие сопутствующих заболеваний и их характер (тяжелее ВГВ протекает на
фоне хронического гепатита, грипп — на фоне хронической патологии дыхательных
путей и т.д.);
— иммунный статус, изменение его в результате перенесенных ранее заболеваний,
радиационного воздействия и других факторов;
— неспецифические факторы защиты (фагоциты, интерферон, комплемент и др.);
— физиологические барьеры (неповрежденные кожный покров и слизистые
оболочки, слюна, кислая среда желудочного сока, микрофлора кишечника и др.);
— психический и эмоциональный статус.
Способность микроорганизма вызвать заболевание у человека и тяжесть течения
патологического процесса находятся в прямой связи с такими факторами:
— патогенность, с учетом этого свойства выделяются микроорганизмы — паразиты
(патогенные для человека), сапрофиты (не патогенные), условно-патогенные
(способные вызвать заболевание лишь при определенных условиях). По степени
патогенности для человека и животных микроорганизмы существенно отличаются. В
связи с этим различают антропонозы (возбудители этих болезней способны в естественных условиях паразитировать только в организме человека), зооан-тропонозы
(возбудители их адаптированы к организму человека и животных, чаще при их
описании в медицинской литературе пользуются термином «зоонозы»);
— вирулентность (степень патогенности при определенном способе заражения);
— токсигенность (способность образовывать вещества, оказывающие токсическое
действие на весь организм и (или) на отдельные органы и системы);
— инвазивность (способность проникать в человеческий организм, преодолевая его
защитные барьеры, распространяться и размножаться в нем).
ОС Н О ВН Ы Е С В ЕД Е Н И Я ОБ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Я Х
На особенности развития инфекционного процесса, тяжесть течения болезни
влияют:
— тропность возбудителя (преимущественное, избирательное поражение
отдельных органов и систем);
— способ проникновения в организм (в отдельных случаях он определяет
клиническую форму заболевания — при чуме, туляремии, сибирской язве и др.);
— характер взаимодействия с иммунной системой (именно она обеспечивает
процесс очищения организма от возбудителя; но при ботулизме, например, иммунная
система остается интактной, а стимуляция цитотоксических Т-лимфоцитов при ВГВ
сопровождается усилением цитолиза гепатоцитов);
— количество проникших в организм возбудителей (инфицирующая доза): чем оно
больше, тем острее развивается и тяжелее протекает болезнь;
— способность микроорганизмов к персистенции, мутациям;
— характер взаимодействия с лекарственными веществами (степень
чувствительности к антибактериальным и противовирусным препаратам, способность
образовывать L-формы и резистентные штаммы) и др.
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Окружающая среда (ее температура, влажность, химическое загрязнение воздуха,
воды, почвы, радиационное воздействие), а также такие экзогенные факторы, как
бесконтрольный прием антибиотиков, поли-прагмазия, стрессы, питание с дефицитом
необходимых микроэлементов, витаминов,белков и т.д. оказывают весьма
существенное влияние на резистентность и реактивность человеческого организма,
изменчивость и устойчивость возбудителей.
В свою очередь хозяйственная деятельность человека связана с активным
изменением окружающей среды, в которой микроорганизмы либо находят
благоприятные условия для своего существования, либо погибают, либо вынуждены
приспосабливаться, изменяя свои свойства, в результате чего появляются новые,
прежде неизвестные науке микроорганизмы, новые болезни.
Таким образом, формируются динамические взаимоотношения между макро- и
микроорганизмами при обязательном влиянии факторов окружающей среды. И врач
должен учитывать все эти факторы при оценке вероятности возникновения болезни,
выборе оптимальной лечебной тактики.
2Q
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Классификация
инфекционных
болезней
ногообразие возбудителей, способов их проникновения в организм,
клинических вариантов течения инфекционных болезней затрудняют их
классификацию.
В нашей стране наибольшее распространение и признание получила классификация
академика Л.В.Громашевского (1947), положившего в ее основу принцип
преимущественной локализации возбудителя в организме и связанный с нею механизм
передачи.
В соответствии с основными четырьмя механизмами передачи возбудителей,
определяющими локализацию их в организме, выделены: кишечные инфекции с
фекально-оральным механизмом передачи, инфекции дыхательных путей с воздушнокапельным механизмом передачи, кровяные — с трансмиссивным, инфекции наружного
покрова — с контактным (раневым) механизмом передачи.
Были попытки изменить, дополнить эту классификацию. Так, И.И.Елкин (1952)
предложил свою классификацию, в основу которой заложил принцип взаимоотношения
человек — животное — возбудитель (антропонозы и зоонозы), но при этом
классификация Л.В.Громашевского не нарушается.
Как отдельную группу в последние годы выделяют САПРОНОЗЫ — болезни,
вызываемые возбудителями, главной средой обитания которых является абиотическая
среда (ботулизм, столбняк и др.). Тем не менее, не для всех сапронозов почва —
единственная среда обитания, к тому же способность большинства из них жить,
размножаться и вызывать патологический процесс в организме человека (антропонозы)
или человека и животных (зоонозы) позволяет пока описывать их соответственно в
группе антропонозов или зоонозов.
В основе классификации В.С.Киктенко (1986) лежит экологический подход.
В нашей стране продолжают пользоваться классификацией Л.В.Громашевского: она
не громоздка, дает простую, удобную для клиницистов и эпидемиологов
систематизацию болезней.
В зарубежных классификациях инфекционных болезней принят другой подход: за
основу берут видовую специфику возбудителя.
Попытки сделать сопоставимой информацию о многочисленных болезнях, регистрируемых в различных регионах, привели к созданию ВОЗ единой
номенклатуры болезней, которая регулярно пересматривается и обновляется.
В приведенной в данной главе систематизации инфекционных болезней мы
попытались, не отходя от основных принципов классификации Л.В.Громашевского,
приблизить ее в какой-то степени к Международной, связав механизм передачи с
видовой спецификой возбудителя (табл. 1).
При дальнейшем изложении материала в главах, посвященных различным
инфекционным болезням, часто будут встречаться такие термины: «механизм передачи
инфекции», «пути передачи», «факторы передачи».
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Механизм передачи — совокупность фаз, определяющих перемещение возбудителя
инфекционной болезни от источника инфекции в восприимчивый организм (выделение
из зараженного организма —> пребывание в окружающей среде или в организме
переносчика —> внедрение в восприимчивый организм). Например, при фекальноораль-ном механизме передачи названные три фазы реализуются следующим образом:
локализующийся преимущественно в кишечнике возбудитель поступает в окружающую
среду с фекалиями —> сохраняется или даже накапливается в воде, пищевых продуктах,
почве и проч. —> через рот с загрязненными продуктами или водой попадает в пищеварительный тракт.
Путь передачи — форма реализации механизма передачи от источника инфекции к
восприимчивому организму при участии объектов окружающей среды. Например, при
фекально-оральном механизме передачи путь передачи может быть водный, пищевой
(через загрязненные возбудителями воду, пищевые продукты).
Факторы передачи инфекции — конкретные объекты, элементы окружающей
среды, с помощью которых возбудитель передается от зараженного организма к
здоровому. При знакомстве со специальной зарубежной литературой нельзя не обратить
внимание на то, что порядок изложения инфекционных болезней нередко подчинен
другим, непривычным для нас принципам. Так, в монографии "Infectious Diseases"
(Mandal В. К., Wilkins Е. G. L. et al., 1999) отдельные инфекции распределены по
системному принципу: инфекции глаз и верхних дыхательных путей, инфекции нижних
отделов респираторного тракта, инфекции кардиоваскулярной, нервной систем и т. д.
Так, в одном разделе описаны, например, трахома, дифтерия, эпидемический паротит,
туберкулезный лимфаденит. Ни в коем случае это не должно смущать врачей нашей
отечественной школы, так как свидетельствует лишь о том, сколь тесна связь
инфектологии с другими медицинскими науками и как много в ней еще непознанного и
спорного.
КЛ А С СИ Ф И К А Ц И Я И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л Е ЗН ЕЙ
Т а б л и ц а ! . Классификация инфекционных болезней
Этиологические
факторы
1
Вирусные инфекции
Преимущественный механизм передачи
ТрансРаневой и
ФекальАнтропо- Воздушноинокуно-ораль- миссивнозы или капельный
ЗООНОЗЫ
ный
ляционный
ный
2
3
4
5
6
АнтроГрипп
РотавиЛихорад- Вируспонозы
Парагрипп
русные
ка папные геРиновирусэнтериты патачи
патиты
ная инфекЭнтероВ, D, С,
ция
вирусG
Аденовирус- ные заВИЧная инфекболеваинфекция
ния (в
ция
Респиратор- том чисно-синцити- ле поальная инлиомиефекция
лит)
Корь
Вирусные геКраснуха
патиты А,
ЭпидемичеЕ, F
ский паротит
Инфекция,
вызываемая
вирусом
Varicellazoster
Натуральная
оспа
Мононуклеоз инфекционный
Зоонозы
Клещевой Бешенство
энцефалит
Японский
энцефалит
Желтая
лихорадка
Множественный
7
Инфекция,
вызываемая вирусом простого герпеса
Цитомегаловирусная
инфекция
Лихорадка
Ласса
Лихорадка
Эбола
Лихорадка
Марбурга
Аргентинская геморрагическая
лихорадка
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Продолжение табл. 1
1
Бактериальные
инфекции, вызываемые кокками, палочками
2
Антропонозы
Зоонозы
3
Скарлатина
Менингококковая
инфекция
Дифтерия
Коклюш
Легионеллез
4
Шигеллез
Эшерихиоз
Холера
Брюшной тиф
Паратиф
А
Паратиф
В Сальмонелле з
Иерсиниоз кишечный
Псевдотуберкулез
Кампилобактериоз
Ботулизм
5
Лихорадка денге
Крымская геморрагическая
лихорадка
Омская
геморрагическая
лихорадка
6
7
Боливийская геморрагическая
лихорадка
Геморрагическая лихорадка с
почечным
синдромом
Ящур
Рожа
Эризипелоид
Столбняк
Сап
Бруцеллез
Чума
Туляремия
Сибирская
язва
Мелиоидоз
Листериоз
КЛ А С СИ Ф И К А Ц И Я И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л Е ЗН ЕЙ
Продолжение табл. 1
1
Бактериальные
инфекции, вызываемые извитыми
формами —
спирохетами
(лептоспиры,
боррелии, трепонемы)
2
Антропонозы
3
Зоонозы
Микоплазмозы
Антропонозы
Риккетсиозы
Антропонозы
Зоонозы
Респираторный микоплазмоз
4
5
Вшивый
возвратный тиф
6
Болезнь
ЛептоЛайма
спироз
Клещевой Содоку
возвратный
тиф
Урогенитальный
микоплазмоз
Эпидемический
сыпной
тиф
Болезнь
Брилла
Волынская лихорадка
Эндемический
сыпной
тиф
Североазиатский
клещевой
риккетсиоз
7
Лихорадка
Ку
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
22
Продолжение табл. 1
1
Хламидиозы
Грибковые поражения
Протозойные
заболевания
2
3
4
5
Марсель-,
екая лихорадка
Риккетсиоз везикулярный
Цуцугамуши
Антропонозы
Зоонозы
Орнитоз
Антропонозы
Пневмоцистоз
Зоонозы
Криптококкоз
Гистоплаз-моз
Антропонозы
Зоонозы
Гельмин- Антротозы
понозы
6
7
Паховая
лимфогранулема
Доброкачественный лимфоретикулез
Кандидозы
Амебиаз
Лямблиоз
Трихомоноз кишечный
Балантидиаз
Криптоспоридиоз
Аскаридоз
Трихоцефалез
Энтеробиоз
Гименолепидоз
Малярия
Трипаносомозы
Лейшманиозы
Токсоплазмоз
Филяриатозы
Стронгилоидоз
Анкилостомидозы
КЛ А С СИ Ф И К А Ц И Я И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л Е ЗН ЕЙ
Продолжение табл. 1
1
2
Зоонозы
3
4
Трихинеллез
Тениоз
Тениаринхоз
Дифиллоботриоз
Эхинококкоз
Описторхоз
Фасциолез
5
6
Шистосомозы
Дракункулез
7
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Принципы диагностики
инфекционных болезней
Диагноз (греч. diagnosis — познание, знание) — медицинское
заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся
заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в
терминах, обозначающих название болезни, ее форму, вариант
течения, тяжесть и т.д.
Установление диагноза — сложный процесс, результат которого свидетельствует о
квалификации врача, умении его логически мыслить, анализировать отдельные признаки
болезни и лабораторные данные, обобщать их в синдромы и делать достоверный вывод.
Диагностирование состоит из нескольких этапов, и важнейший из них — это сбор
анамнеза, который следует выполнять последовательно и очень внимательно. Общий
анамнез включает в себя жалобы больного, анамнез болезни, эпидемиологический
анамнез, анамнез жизни.
Жалобы больного на момент осмотра его врачом — первый шаг к установлению
диагноза. Врач должен внимательно и терпеливо выслушать больного, а при
необходимости — задать наводящие и дополнительные вопросы. Но ни в коем случае
нельзя «выжимать» из больного жалобы, которые подтверждали бы сложившееся у
врача мнение о состоянии больного. Лучше, если врач, впервые встретившись с больным, сначала сам внимательно расспросит и осмотрит его и лишь потом, если возникнет
необходимость, ознакомится с документами, выписками, анализами, заключениями
других специалистов. Тогда его выводы будут беспристрастными.
Анамнез болезни врач собирает очень подробно, обращая внимание на характер и
очередность возникновения основных клинических симптомов, сопоставляя
соответствие жалоб периоду болезни и состоянию больного. Важно знать, какие
препараты больной принимал во время данного заболевания, их эффективность. Это
может оказать в дальнейшем помощь не только при выборе оптимальной лечебной тактики, но и при обосновании диагноза, объяснить появление или отсутствие некоторых
клинических симптомов.
Эпидемиологический анамнез особенно важен при инфекционных заболеваниях. Он
позволяет связать анамнез болезни с определенной эпидемической ситуацией (например,
общение с больным вирусным гепатитом А, гриппом с учетом инкубационного периода
этих заболеваний) или отвергнуть какую-то группу инфекционных болезней на основании их эндемичности. Обязательно врач выявляет возможные пути заражения, крут
контактных лиц, что при необходимости позволяет срочно провести профилактические
мероприятия в очаге.
Изучая анамнез жизни, врач уточняет, какие инфекционные и неинфекционные
заболевания перенес пациент, в какие сроки, так как есть заболевания, которые дают
пожизненный иммунитет (корь, краснуха), а есть такие, которые могут рецидивировать
(герпетическая инфекция, рожа), некоторые могут возникать повторно, поскольку
стойкий иммунитет после них не формируется (дифтерия, грипп). Наличие у больного
других, неинфекционных, заболеваний (хронический нефрит, язвенная болезнь,
миокардит) может существенно сказаться на клинической картине инфекционного
заболевания и затруднить постановку правильного диагноза. Врач собирает сведения о
прививках: когда и от каких болезней пациент прививался, были ли при этом реакции.
Уточняет, на какие медикаменты, пищевые продукты и другие факторы он реагирует в
П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й
форме патологических реакций и в чем это выражается. Детальный аллергологический
анамнез особенно важен ввиду частых у инфекционных больных аллергических реакций.
Очень важно знать, получает ли больной на данный момент какую-либо терапию в связи
с наличием у него хронической патологии (нефрит, язвенная болезнь, ИБС, сахарный
диабет), поскольку возникшее инфекционное заболевание может потребовать
существенной коррекции лечения (изменение дозы, отмена прежней терапии в связи с
несовместимостью медикаментов или неблагоприятным влиянием принимаемых
больным лекарств на течение инфекционного процесса).
Следующий этап — осмотр больного. Собственно, осмотр начинается уже в момент
беседы врача с больным, во время которой врач обращает внимание на поведение
больного (эйфория, заторможенность, ориентация в окружающем), положение в постели
(вынужденное, активное), характер дыхания (нормальное, одышка), окраску губ, лица,
склер, верхних конечностей, наличие высыпаний на лице, губах, конечностях и других
участках тела.
Затем врач приступает к детальному осмотру больного последовательно: кожа (цвет,
наличие и характер сыпи и других образований), слизистые оболочки (цвет, отечность,
энантема), миндалины, язык. Осматривает суставы, их подвижность, обращая внимание
на симметричность поражений, наличие местной гиперемии кожи, пастозности, отечности суставов. Внимательно осматривает грудную клетку, обращая внимание на ее
подвижность, симметричность, участие в дыхании; при осмотре живота — на его
размеры, форму, участие в дыхании, наличие на поверхности патологических
образований (сыпь, кровоизлияния, расширенные вены и пр.).
Пальпаторно врач определяет размеры, плотность, болезненность всех доступных
пальпации лимфатических узлов. Пальпирует живот по классическому методу
Образцова—Стражеско, уточняя состояние кишечника (вздутие, болезненность и ее
локализация, усиленная перистальтика, спазм кишечника), размеры печени и селезенки,
пальпирует зону проекции желчного пузыря, поджелудочной железы.
При необходимости проверяются специальные симптомы (Падалки, Воскресенского,
Пастернацкого и т.д.).
Перкуторно врач выявляет характер звука над легкими, аускульта-тивно — наличие
патологических изменений. Аускультацию сердца проводит по классическим точкам,
обращая внимание на ясность и чистоту тонов сердца, сопоставляя частоту пульёса,
температуру, артериальное давление.
Даже при отсутствии жалоб больного на головную боль и явных признаков
поражения нервной системы следует проверять хотя бы наличие менингеальных знаков
и патологических рефлексов, симметричность рефлексов, чувствительность и др.
После такого осмотра врач имеет достаточно информации о больном и может
приступать к формированию (созданию) предварительного диагноза, который и
определит характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
«Во времени рассматривай симптом,
Что было, есть и быть чему потом...
Познай, что есть, и предскажи, что будет:
Врач по симптомам о болезни судит,
Затем из них выводит он причины —
И в том основа нашей медицины.
Об общих и о местных говорят
Симптомах. Их известен целый ряд...» Эти слова бессмертного Авиценны
являются руководством для каждого врача. Действительно, при обосновании диагноза
одно из важнейших правил — во времени рассматривать симптом, помнить о цикличности инфекционных болезней и о соответствии клинических симптомов определенному
периоду болезни.
Что же такое симптомы общие и местные, о которых пишет Авиценна?
Местные (чаще это специфические) симптомы обусловлены преимущественной
локализацией возбудителя в организме. Так, при гриппе обязательным будет
катаральный синдром, связанный с локализацией вируса в дыхательных путях, при
дизентерии — спазм дистального отдела кишечника, обусловленный локализацией
возбудителя в этом отделе.
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Общие — неспецифические симптомы — обычно являются проявлением токсикоза,
они имеют общие для большинства инфекционных болезней черты, чаще всего это:
— лихорадка;
— головная и мышечная боль;
— слабость и т.д.
Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ
на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции.
Центр терморегуляции находится в гипоталамусе. При инфекционном заболевании
возбудитель или токсин действует на моноциты, в результате чего образуется
эндогенный пироген (интерлейкин-1), воздействующий на центр терморегуляции.
Характер температурной кривой, ее динамика под действием медикаментов,
сопоставление лихорадки и сроков заболевания могут служить в совокупности с другими
(особенно специфическими) признаками довольно надежными диагностическими и
прогностическими критериями.
Различают следующие типы лихорадок:
С учетом высоты температурной реакции:
— субфебрильная (до 38 °С);
— умеренная (от 38 до 39 °С);
— высокая (39—41 °С);
— гиперпиретическая (выше 41 °С). По
характеру температурной реакции:
— извращенная (febris inversa) — утренняя температура выше вечерней;
— неправильная (f.irregularis) — нет закономерности во времени подъемов и спадов
температуры;
— перемежающаяся (f.intermittens) — чередуются периоды повышенной
температуры с периодами нормальной или даже значительно пониженной;
— ремиттирующая, послабляющая (f.remittens) — возникают суточные колебания
температуры в пределах 1—1,5 °С без снижения до нормы;
— постоянная (f.continua) — суточные колебания температуры составляют не более
0,5—1 °С;
— гектическая, изнуряющая (f.hectica) — суточные колебания температуры
достигают 2—3 °С и более;
— ундулирующая, волнообразная (f.undulans) — происходит постепенный подъем
температуры, в течение нескольких дней она сохраняется, затем постепенно снижается
до субфебрильных показателей, но не до нормы, а затем следует очередная волна
лихорадки. Классическим примером является Боткинский тип лихорадки при брюшном
тифе;
— рецидивирующая (f.recidiva) — после снижения температуры до нормы на один
или несколько дней следует снова подъем ее на различный срок с дальнейшим падением
до нормы (например, при малярии, возвратном тифе).
Лихорадка — далеко не обязательный признак инфекционного заболевания.
Например, такие болезни, как холера, вирусный гепатит В, многие гельминтозы
протекают без лихорадки, для некоторых (вирусный гепатит А) она характерна лишь в
определенный период болезни. Вместе с тем, лихорадка может наблюдаться при многих
неинфекционных заболеваниях.
Головная боль может быть проявлением общей интоксикации (брюшной тиф),
поражения сосудов мозга и нарушения питания мозга (тропическая малярия, сыпной
тиф), повышения внутричерепного давления при заболеваниях, сопровождающихся
выраженной интоксикацией. По данным В.Н.Шток (1988), головная боль является
единственным или ведущим симптомом по крайней мере при 45 болезнях, большинство
из которых не являются инфекционными. Поэтому в клинике инфекционных болезней
этот симптом следует оценивать в совокупности с другими признаками. Но головная
боль может быть специфическим симптомом, когда речь идет о таких заболеваниях, как
менингит, энцефалит. В таких случаях возбудитель локализуется в ЦНС (в оболочке,
веществе мозга), что и получает соответствующее клиническое отражение.
П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й
Мышечная боль может быть разлитой или локализованной. Для большинства
инфекционных болезней, сопровождающихся токсикозом, умеренная разлитая
мышечная боль является практически постоянным симптомом, в значительной степени
коррелирующим со степенью интоксикации. Основные причины ее возникновения —
гипоксия тканей, действие токсических субстанций, циркулирующих в крови.
Следует, однако, помнить, что локализованная мышечная боль может быть
специфическим симптомом при некоторых инфекционных болезнях, указывая на
избирательную локализацию возбудителя. Так, при трихинеллезе появляется сильная
боль в икроножных мышцах, обусловленная проникновением туда личиночных стадий
гельминтов. Боль в области раны при столбняке может быть первым его симптомом. При
повреждении межреберных мышц энтеровирусами возникает сильнейшая боль при
дыхании и пальпации этих мышц.
Проявлением общеинтоксикационного синдрома могут быть также слабость,
головокружение, тошнота, отсутствие аппетита, бессонница. Но слабость,
головокружение могут быть и проявлением гипово-лемии, а тошнота, отсутствие
аппетита — признаком поражения органов дигестивной системы. Никогда нельзя
строить диагноз на одном синдроме и тем более — симптоме. Только совокупность их,
установление логической связи между ними с учетом периода болезни и тяжести
состояния больного, вычленение специфических симптомов дает возможность врачу
обосновать предварительный диагноз, который и определит дальнейший объем
обследования и характер лечения.
Лабораторные исследования — следующий этап установления диагноза.
Гемограмма (общий анализ крови), урограмма (общий анализ мочи) и
копроцитограмма (общий анализ кала) относятся к числу обязательных.
Гемограмма имеет свои особенности в зависимости от этиологии заболевания
(вирусная или бактериальная), периода болезни (лейкопения в период разгара брюшного
тифа, умеренная эозинофилия наблюдается при кишечных гельминтозах,
гиперэозинофилия характерна для миграционной стадии их). Сдвиг формулы крови
влево до палочко-ядерных и юных форм, токсическая зернистость нейтрофильных гранулоцитов — показатели тяжести процесса. Длительно протекающие инфекционные
заболевания нередко сопровождаются анемией, которая может возникать также и при
заболеваниях, осложненных кровотечением (лептоспироз, ГЛПС). Но следует помнить,
что на гемограмму значительное влияние может оказывать сопутствующий патологический процесс (особенно наличие хронических очагов инфекции, иммунодефицит). При
обезвоживании организма (такие состояния наблюдаются при повышенной потливости,
многократной рвоте, диарее, недостаточном приеме жидкости) следует определять
гематокрит, иначе боль в животе и выявляющийся при этом ложный лейкоцитоз могут
послужить основанием для госпитализации больного в хирургическое отделение. Иногда
при тяжелом течении бактериальной инфекции может наблюдаться лейкопения
(количество лейкоцитов менее 3,0*10 9/л). Нередко это зловещий прогностический
признак, свидетельствующий о невозможности мобилизовать резервы организма на
борьбу с инфекцией. Чаще всего бывает такое у алкоголиков, больных сахарным
диабетом, пациентов в терминальной стадии ИТШ, больных с иммунодефицитом.
Исследование гемограммы в динамике позволяет оценить эффективность лечения,
своевременно выявить осложнения, прогнозировать исходы.
Урограмма при большинстве инфекционных болезней либо не изменена, либо
появляются признаки, свидетельствующие о незначительных или умеренных
токсических нарушениях в виде следов белка, единичных эритроцитов, цилиндров. Но
характерные изменения урограм-мы могут появиться при целом ряде инфекционных
болезней (лепто спирозе, малярии, ГЛПС и др.). Возникающие при этом изменения
очень помогают в диагностике, а динамика их позволяет прогнозировать течение и исход
болезни.
Копроцитограмма, как правило, ограничивается поисками яиц гельминтов. При
кишечных инфекциях следует обращать внимание на характер (жидкий или
оформленный), вид (наличие крови, слизи и дру
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
гих патологических примесей), органолептические свойства (цвет, запах) кала. При его
микроскопии (копроцитоскопии), кроме паразито-логического исследования,
подсчитывают количество лейкоцитов, выявляют наличие непереваренных волокон и
других элементов, позволяющих проводить дифференциальную диагностику при
различных кишечных заболеваниях.
Кроме крови и мочи, объектом исследования являются и другие биологические
жидкости — желчь, асцитическая, спинномозговая, плевральная жидкость. Однако их
получение для исследования далеко не безразлично для организма, более того, оно
может быть опасно. Например, дуоденальное зондирование на 3-й неделе брюшного
тифа может спровоцировать такое тяжелое осложнение, как перфорация
брюшнотифозной язвы, а при вирусном гепатите в период разгара болезни — нарастание
холестатического или даже цитолитического синдрома. Неосторожно проведенная
спинномозговая пункция без предварительного осмотра глазного дна и оценки тяжести
состояния больного может привести к вклинению продолговатого мозга в большое затылочное отверстие (в случае невыявленного отека мозга). Необходимость этих
процедур должна быть четко обоснована, и когда они показаны, информативность их
может быть очень велика.
Верификацию диагноза производят с помощью специфических методов диагностики.
Наиболее убедительными и достоверными являются методы, позволяющие
обнаруживать самих возбудителей, их фрагменты (антигены), токсины, РНК и ДНК
(бактериоскопия, вирусо-скопия, паразитоскопия, выделение чистой культуры
возбудителей при посевах на специальные среды или заражении лабораторных животных, ПЦР и другие методы). Диагностические возможности и ценность различных
методов и отдельных методик существенно различаются при отдельных инфекционных
заболеваниях (об этом подробно см. в соответствующих разделах, посвященных
отдельным нозологическим единицам). Однако при проведении исследований с
использованием этих методов и оценке результатов следует соблюдать некоторые общие
правила:
— четко знать локализацию возбудителя в определенный период болезни. Это
определит тот материал, который необходим для исследования, его количество. Так, при
брюшном тифе с первого и до последнего дня лихорадочного периода для посева берут
кровь, со 2-й недели — мочу и кал, перед выпиской из стационара — желчь; при
лептоспирозе лептоспиры могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости даже при
отсутствии менингеальных знаков у больного на 1-й неделе, тогда как уже со 2-й недели
развивается менингит асептический;
— проводить бактериологическое исследование необходимо до назначения
антибактериальной терапии, поскольку даже однократный
2 Ж. Возианова
П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й
прием антибиотиков значительно уменьшает вероятность высева возбудителя;
— следует знать, не только на какие среды производится посев, но как и где следует
хранить материал до отправки в лабораторию (так, материал с теплолюбивыми
менингококками помещают в термостат, иерсиниями — в холодильник, материал для
вирусологических исследований — в морозильную камеру);
— помнить, что степень информативности результатов вирусологических и
бактериологических исследований зависит от того, какой материал исследовался. Так,
выделение возбудителей брюшного тифа из крови является абсолютно достоверным
признаком брюшного тифа, тогда как обнаружение этих же возбудителей в посевах
желчи или кала может свидетельстовать лишь о носительстве;
— возбудитель может быть выделен при заражении исследуемым материалом
лабораторных животных с последующим исследованием их внутренних органов или
асцитической жидкости (биологический метод).
Бактериоскопию, вирусоскопию исследуемого материала чаще используют как один
из этапов идентификации выделенных возбудителей. Но бактериоскопия может иметь и
самостоятельную ценность, если возбудители имеют характерный вид или особое
расположение в препарате (дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира, холерный
вибрион). Тем не менее, и в этих случаях полученный ответ в большинстве случаев
оценивают как предварительный. Исследуют как натив-ные препараты (без окраски), так
и окрашенные различными методами (с учетом особенностей окраски микроорганизма),
в том числе при изучении бактерий обязательно используют окраску по Граму.
При бактериальных инфекциях прямая бактериоскопия является вспомогательным
методом (однако его можно применять не при всех инфекциях, а лишь при тех,
возбудители которых имеют особые отличия, — дифтерийная палочка, менингококк,
лептоспира и др.).
При протозойных инфекциях паразитоскопия является основным методом
подтверждения диагноза. Например, при малярии (до назначения противомалярийных
препаратов) проводят микроскопию толстой капли и мазка крови в целях обнаружения
малярийных плазмодиев, при амебиазе — микроскопию свежих фекалий для
обнаружения вегетативных, тканевых форм амеб. При гельминтозах объектом
исследования могут быть фекалии (гельминты, их яйца, членики), дуоденальное содержимое (яйца), кровь (при миграционной стадии гельминтозов).
При ряде инфекций используют биологический метод выделения возбудителя или
выявления токсина (заражение подопытных животных). Так, при ботулизме для
подтверждения диагноза используют реакцию нейтрализации токсина на белых мышах
(им вводят кровь больного в смеси с различными типами антитоксической сыворотки).
Так как на пребывание чужеродного начала (при инфекционных болезнях —
возбудителей болезни) организм реагирует образованием с п е ц и ф и ч е с к и х
а н т и т е л , при многих инфекционных заболеваниях используют методы
серологической диагностики — определение специфических антител к данному
возбудителю или его фрагменту. Но так как серологические реакции могут быть
ложноположительными из-за наличия у возбудителей групповых антигенов или
отражать контакт с данным возбудителем в прошлом (анамнестические антитела), то
результат их считают достоверным, если при повторном исследовании (обязательное
условие!) отмечают нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Антитела
определяют самыми различными методами — РСК, РПГА, РНГА и т.д. Интервал между
исследованиями составляет не менее 7—12 дней. Обычно антитела появляются на 2-й
неделе болезни, но при некоторых заболеваниях могут появляться значительно позже. С
опозданием антитела появляются у стариков, ослабленных людей. Большую
диагностическую ценность имеет определение в крови специфических антител класса
IgM.
Некоторые инфекционные заболевания, преимущественно с хроническим течением,
формируют состояние с е н с и б и л и з а ц и и . Это можно обнаружить в
иммунологических реакциях ГЗТ с помощью внут-рикожных проб. Наибольшую
известность получили такие диагностические аллергены:
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
бактериальные — туберкулин, лепромин, бруцеллин, антраксин, пе-стин, тулярин,
малеин, дизентерии;
протозойные — токсоплазмин, лейшманин, трихомонадный антиген;
гельминтозные — эхинококковый антиген, трихинеллезный, опи-сторхозный,
аскаридозный;
хламидийные — орнитин;
вирусные — антиген клещевого энцефалита.
Но и кожные пробы не являются абсолютно надежными, возможны
парааллергические реакции, обусловливающие ошибки. Кроме того, эти реакции
свидетельствуют лишь об инфицированное™, но не позволяют судить ни об активности
процесса, ни о давности заражения.
Дополнительными (вспомогательными) при инфекционных заболеваниях являются
различные инструментальные методы:
— ректороманоскопия — при поражении дистальных отделов кишечника;
— фиброгастродуоденоскопия — при проведении дифференциальной диагностики
между механической и паренхиматозной желтухой позволяет выявить варикозное
расширение вен пищевода при циррозе печени, характер изменений в желудке;
— ультразвуковое исследование помогает в дифференциальной диагностике желтух,
дает информацию о состоянии органов брюшной полости (желчный пузырь и
поджелудочная железа), почек и др.
— термография — для выявления зон воспаления и активности процесса в них.
При инфекционных болезнях для уточнения тяжести течения и при проведении
дифференциальной диагностики приходится использовать в случае необходимости все
или почти все известные в медицине методы исследования — от компьютерной
томографии до ЭКГ, от рентгеноскопии и рентгенографии до цистоскопии. Однако в
каждом конкретном случае врач должен оценить степень безопасности исследования для
больного и его информативность в соответствующий период болезни. Так,
холецистографию не следует проводить при желтухе (желчь в желчный пузырь не
попадает), при вирусном гепатите не следует назначать панкреатографию из-за
возможности развития панкреонекро-за, противопоказано дуоденальное зондирование в
острый период вирусного гепатита (желчный пузырь пуст), неинформативна рентгенография придаточных пазух носа при гриппе из-за отечности слизистых оболочек.
Неинформативность методов исследования (например, УЗИ) может быть обусловлена и
некачественной подготовкой больного.
Существенную помощь в диагностике и особенно в оценке тяжести состояния
больного, эффективности проводимых мероприятий оказывают биохимические
исследования. Так, стали уже традиционными определение ферментов АлАТ и АсАТ,
тимоловой пробы, щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, креатинина,
остаточного азота, мочевины, белкового спектра, печеночных проб, коагулограммы —
при лептоспирозе, электролитов К + и Na+ — при холере и т.д. Необходимость этих
исследований и их диагностическая ценность различны в разные периоды болезни.
Кроме того, на биохимические показатели существенное влияние может оказывать
какой-либо имеющийся у больного сопутствующий патологический процесс. Поэтому
нельзя игнорировать никакие «ошибки» в лабораторных показателях, нужно найти им
объяснение и помнить, что классическое течение болезни встречается редко.
Использование общеклинических, биохимических, специфических,
инструментальных методов, динамическое наблюдение за больным с оценкой
полученной информации и эффективности выбранного лечения помогают в постановке
клинического диагноза. В обычных, не экстремальных, ситуациях врач располагает
сроком в 3 дня, чтобы определить необходимые дополнительные методы исследования,
которые позволят уточнить диагноз. Нередко бывают ситуации, когда клинический
диагноз неоднократно меняется в процессе обследования и наблюдения (это бывает
связано с субъективными и объективными факторами), поэтому первичный клинический
диагноз может не совпадать с оконч ательным.
На рис. 2 представлены этапы построения диагноза.
П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й
Р.Хегглин (1965), указывая на причины, которые могут вести к не-
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Жалобы + анамнез(в том числе эпидемиологический) + осмотр
Вычленение ведущих клинических симптомов
(специфических и неспецифических)
I
Предварительный дифференциальный диагноз ( от
сходства к различиям )
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Объем и характер
Лечебная
обследования
тактика
Объем и характер
противоэпидемических
мероприятий
4
АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Й ДИАГ
Коррекция
лечения
Обследование в динамике,
дополнительные методы
АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
Рис. 2
Этапы построения диагноза
- Наблюдение за
больным в динамике
- Дифференциальный диагноз на
каждом этапе
Оценка ситуации в
очаге
П РИ Н Ц И П Ы ДИ АГ Н О СТИ КИ И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х БО Л ЕЗН Е Й
правильному диагнозу, называет и такие, зависящие от личности врача:
—"недостаточно конструктивное мышление;
— установка на безошибочность своего диагноза;
— предвзятость мышления;
— самолюбие и тщеславие;
— нелогичность выводов;
— нерешительность характера;
— стремление ставить особо «интересные» диагнозы...
Есть так называемые врачи-путаники, которые даже в ясных случаях не в состоянии
поставить правильный диагноз. Характер врача при постановке диагноза играет часто по
меньшей мере столь же важную роль, как и знание дела".
34
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Принципы лечения
инфекционных болезней
Необходимость госпитализации больного в стационар определяется тяжестью
течения заболевания, его контагиозностью. Существуют инструкции, которые
определяют перечень тех заболеваний, при которых больные, независимо от их желания
и тяжести течения болезни, должны быть госпитализированы. Обязательной
госпитализации подлежат больные с особо опасными инфекциями.
В стационаре должен соблюдаться принцип максимального разобщения больных с
различными инфекционными заболеваниями и даже желательно — с учетом периода
болезни.
Режим больного определяется не только его состоянием, но и особенностями
патогенеза заболевания (вероятность осложнения в различные периоды), наличием и
характером сопутствующих заболеваний. Следует всегда помнить, что больные нередко
не могут объективно и критически оценить тяжесть своего состояния. Это задача врача.
Диета имеет большое значение в лечении инфекционных больных, особенно при
заболеваниях кишечника, печени, почек. При первой беседе с больным и его
родственниками врач должен подробно объяснить им особенности питания, связанные с
заболеванием.
Определение объема и характера медикаментозной терапии, назначаемой больному,
— один из наиболее сложных и ответственных моментов. И до настоящего времени не
потеряли актуальность пять заповедей академика А.Ф.Билибина, которым нужно
следовать при лечении больных с инфекционной патологией.
1. Лечение должно подражать естественному ходу освобождения организма от
болезни.
2. Воздействовать следует на ведущее звено в патогенетической цепи.
3. Помнить о единстве: возбудитель, макроорганизм, среда.
4. Повышать функцию защитных механизмов.
5. Учитывать фон, на котором возникла болезнь.
При лечении больных важно четко определить характер и объем этиотропной,
патогенетической и симптоматической терапии.
Этиотропная терапия (от греч. aitia — причина, tropos — направление; этиотропный
— направленный против причины заболевания, устраняющий или ослабляющий
действие фактора, вызвавшего заболевание). Этиотропное действие может быть
направлено на возбудителя или (и) его токсины.
Для борьбы с живыми возбудителями широко используют химиоте-рапевтические
средства. Термин «химиотерапия» был введен еще в
П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ
конце XIX ст. Эрлихом и означал «использование лекарственных средств для поражения
паразитов без вреда для организма хозяина».
Этиотропные средства (то есть воздействующие на причинный фактор
инфекционной болезни) можно условно разделить на специфические и неспецифические
(химиопрепараты и биологические препараты) (рис. 3).
ЭТИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
иммунные сыворотки
иммуноглобулины
бактериофаги __________
■
- лактобактерин
антибактериальные
(антибиотики,сульфаниламиды,
нитрофураны и др.)
противовирусные (виролекс,
ремантадин, бонафтон и др.)
противопротозойные (ятрен,
делагил, примахин и т.д.)
антигельминтные (нафта-мон,
декарис и др.) и т.д.
V
- интерферон
- дезоксирибонуклеаза и др.
- колибактерин
- бактисубтил и др.
Рис. 3
Характеристика этиотропных средств
Химиопрепараты — наиболее обширная группа этиотропных средств.
Антибиотики — один из основных компонентов лечения инфекционных больных.
«Эра антибиотиков» начинается с открытия в 1929 г. А. Флемингом пенициллина, и в
настоящее время их насчитывается несколько сотен. При назначении антибиотиков
следует учитывать множество самых различных факторов, влияющих на эффективность
лечения, а именно:
— механизм действия препарата (бактерицидный или бактерио-статический),
особенно это важно при генерализованных инфекциях во избежание развития
ИТШ. Нужно помнить, что один и тот же антибиотик может на одних
возбудителей оказывать бактерицидное, на других — бактериостатическое
действие;
— с осторожностью назначать «ударные дозы» (увеличение вероятности развития
ИТШ!);
— не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7—10 дней) из-за
увеличения вероятности аллергических и токсических реакций, привыкания к
нему микроорганизмов и формирования устойчивых форм;
36
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
— при длительном применении антибиотики могут вызвать канди-доз, кишечный
дисбактериоз и как следствие последнего — авитаминозы и даже
суперинфекцию;
— увеличение числа аллергических реакций на антибиотики требует перед их
назначением тщательного изучения аллергологи-ческого анамнеза больного, а в
ряде случаев постановки пробы на чувствительность к препарату (например,
при назначении пенициллина);
— назначать антибиотики следует в достаточных дозах. Помнить, что избыточные
дозы увеличивают вероятность токсических реакций, малые — формируют
устойчивость возбудителя к препарату; лучше всего рассчитывать необходимую
дозу с учетом массы тела больного (на 1 кг массы тела). Обязательно при этом
учитывать возможность кумуляции препарата в организме, состояние всех
органов и систем, способных отрицательно отреагировать на данный препарат;
— не следует уменьшать дозу препарата в процессе лечения, даже если состояние
больного явно улучшается, так как это способствует формированию устойчивых
штаммов и очищение организма от инфекции идет медленнее. А при
нейроинфекциях по мере уменьшения воспаления к тому же уменьшается
проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика и возможен
рецидив болезни;
— избегать комбинации из двух и более антибиотиков, так как при этом
усиливается токсическое и аллергическое действие. Комбинации
кратковременно допустимы лишь при неясном диагнозе для расширения
спектра их действия;
— учитывать избирательную высокую чувствительность некоторых возбудителей
к отдельным препаратам и при выборе лечебных средств отдавать им
предпочтение (при брюшном тифе —
левомицетину, при сыпном тифе — тетрациклину, при дифтерии —
эритромицину). Иногда при неясном диагнозе такая терапия помогает в
дифференциальной диагностике;
— помнить об органотоксичности некоторых антибиотиков. Не назначать,
например, тетрациклины при паренхиматозных гепатитах (для лечения
сопутствующих патологических процессов), стрептомицин — при поражении
почек;
— важен способ введения антибиотика с учетом его свойств. При локализованных
инфекциях (некоторых кишечных) предпочтительнее пероральное назначение
препарата, который плохо всасывается из кишечника и таким образом способен
более длительно оказывать местное действие, при генерализованных —
парентеральное. Учитывать способность препарата проникать в межклеточные
пространства и через гематоэнцефали-ческий барьер;
— соблюдать оптимальную кратность введения препарата, которая определяется
сроками выведения его из организма (то есть длительностью циркуляции);
— при выборе антибиотиков по возможности предпочтение отдавать тем, у
которых наиболее велик разрыв между лечебной и токсической дозами;
— не спешить с отменой назначенного антибиотика только на том основании, что
заметного улучшения в состоянии больного не наблюдается в течение первых
1—2 дней лечения. Об эффективности средства можно с определенной
степенью точности судить не ранее чем через 3 дня от начала его применения.
Лишь по прошествии этого срока можно ставить вопрос о пересмотре лечебной
тактики. Более того, при назначении бактерицидного препарата возможно даже
кратковременное ухудшение самочувствия больного, обусловленное усилением
эндоток-сикоза (существует даже мнение, что при тяжелых генерализованных
инфекциях лечение следует начинать с половины необходимой дозы);
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
— необходимо учитывать характер взаимодействия антибиотиков друг с другом, с
другими медикаментами, пищей и иными факторами, которые могут ослаблять
или усиливать взаимный эффект.
Антибиотики, обладая широким спектром действия, влияют на различные бактерии,
спирохеты, лептоспиры, хламидии, грибы, но неэффективны при вирусных,
протозойных инфекциях, гельминтозах. В табл. 2 представлены самые общие сведения
лишь о небольшой части применяемых в настоящее время антибиотиков с учетом их
происхождения и характера действия на бактериальную клетку (бактерицидное или
бактериостатичес-кое). Следует отметить, что существует большое количество
различных
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
38
Т а б л и ц а 2. Антибиотики, применяющиеся для лечения больных
с инфекционной патологией
Группа
антибиотико
в
Основные
представител
и
Характер
взаимодействия с
микро-и
макроорганизмом
1
Производные
р-лактама 1.1.
Пеницил-лины
— группа пенициллина G
Спектр
действия
Возможные
побочные
реакции
— амоксициллин
вым пенициллина G. Более
активен против
некоторых грамотрицательных бактерий,
сальмонелл,
шигелл, протея
Отличаются от
других пенициллинов спо— клоксацилсобностью дейлин
— метициллин ствовать на
микроорганиз— оксациллин
мы, образующие пенициллиназу, не действуют на энВсе производные терококки ______
группа амр-лактама
пициллина
оказывают бактерицидное
действие. Хорошо проникают в Преимущественно аллербольшинство
гические ребиологических
акции немеджидкостей орленного типа
ганизма при
остром воспале- (анафилактический шок, крании. Экскрети— группа перуются с мочой, пивница, отек
Квинке) и занициллинов,
в меньшей
медленного
устойчивых к
степени — с
(сыпи, эксфопенициллиназе желчью
лиативный дерматит)
При больших
дозах возможно
токсическое
— пенициллин Действуют
действие на
G
только на разЦНС, почки
— пенициллин множающиеся
(нефрит),
V (феноксимеформы. Активтилпеницилны в отношении гемолиз эритлин)
стрептококков, роцитов, лейкопения, тром— бициллин
пневмококков,
боцитопения При
энтерококков,
внутримынекоторых
шечном введении
штаммов ставозможно
филококков
развитие флебитов, при пероральном —
дисбактериоза,
Спектр действия диспепсии,
псевдомембра— ампициллин в основном
нозного колита
сходен с тако-
П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ
Продолжение табл. 2
1
— группа пенициллинов
широкого
спектра действия
— карбенициллин
— азлоциллин
Особенно эффективны при
инфекциях,
тиенам
1.2. Цефалоспорины
— 1-го поколения
венном введении. Возможны
лейкопения,
Бактерицидное
тромбоцитопе
действие. Лишь ния, кровотеченекоторые
ния, при перопрепараты 2-го и ральном при3-го поколения
менении —
проникают в
диспепсические
СМЖ (цефуявления,
роксим, цефпсевдомемтриаксон).
бранозный коЭкскретиру-ются лит, желтуха,
в основном с
редко —
мочой,
аллергия.
некоторые
Противопока(цефтриакзаны при бесон) чью
ременно
сти, при с жел-
аллергии к
пенициллину
Грамположительные и грамотрицатель-ные
бактерии,
стафилококки,
- цефалори-дин вырабатываю— цефазолин
щие пеницил— цефалексин
линазу, грамположитель-ные
кокки (кроме
энтерококков),
леп-тоспиры,
спирохеты.
— 2-го поколения
Не действуют на
шигеллы,
сальмонеллы,
риккетсии,
бруцеллы и др.
— цефокситин
(мефоксин)
— цефуроксим
— цефметазол
Тромбофлебиты
при внутри
вызванныхграмотрицательными бактериями, синегнойной палочкой
Противопоказание основное
Спектр действия
его включает
практически все
патогенные организмы, в том
числе резистентные к
другим антибиотикам
для всех—
аллергия на
пенициллин, для
ампициллина —
инфекционный
мононуклеоз
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
40
Продолжение табл. 2
1
— 3-го поколения
II. Аминогликозиды
1-го поколения
2-го поколения
3-го поколения
— стрептомицин
— канамицин
III. Тетрациклины
— тетрациклин
— метацикли
н
(рондомицин)
— доксициклин (вибрамицин)
Бактериостатическое. Хорошо
всасываются в кишечнике,
проникают в ткани и
жидкости организма ________
Обладают широким спектром действия
(грамположительные и
грамотрицательные
4-го поколе-
цефепим
ния цефотаксим
цефпиром
цефтриакОт 1-го к 3-му
сон
поколению нацефоперарастает активзон
ность в отношении грамотрицательных
бактерий, но
падает в отношении грамположительных
— мономицин
СМЖ.
на анаэробы.
Экскретиру-ются Неэффективны
— неомицин
против стрепто- и
— гентамицин с мочой.
Инактивирустафилококков,
ются при сочепневмококков.
— амикацин
тании с пениСпектр действия
— сизомицин
и характер
— тобрамицин циллинами
широкого
несколько разспектра действия личается у отдельных предБактериостаставителей
тическое дейАэробные
граствие. Плохо
мотрицатель-ные
всасываются в
палочки и
Препараты выпищеварительстафилококки.
сокотоксичны,
ном тракте, слабо
Слабо действуют при назначепроникают в
палочки, _____________
При приеме
внутрь — тошнота, рвота,
дисбактериоз,
псевдомембранозный колит,
при внутривенном _________
бактерий.
Цефалоспори-ны
4-го поколения
более активны в
отношении грамположитель-ных
кокков
и другим препаратам этого
ряда, осторожно
при патологии
почек
нии соблюдать
осторожность!
Наиболее выражены ото- и
нефротоксичность. Возможны аллергические реакции.
Не следует назначать пациентам пожилого возраста,
имеющим патологию почек
и слуха _____
П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ
Продолжение табл. 2
1
Г
2
•
— окситетрациклин
3
(кроме СМЖ).
Выводятся
главным образом
с мочой
(доксицик-лин —
с калом), частично — с желчью
IV. Макролиды
— эритромицин Бактериостатическое дей— олеандомиствие. Плохо
цин
проникают в
СМЖ. Выводятся главным
образом с
желчью
V. Группа левомицетина
— хлорамфеникол (левомицетин)
— левомицетина сукцинат
Действие бактерицидное и
бактериостатическое. Проникают во все
жидкости и
ткани, концентрация в СМЖ
составляет 1/2
содержания в
плазме.
4
гемолитический
и негемолитический
стрептококк,
пневмококк,
хламидии,
риккетсии,
микоплазмы,
спирохеты). РГемолитиче-ский
стрептококк
резистентен
Аэробные и
анаэробные
грамположительные микроорганизмы (за
исключением
стрептококка).
Не действуют на
грамотрицательные анаэробы. Эффективны в отношении микроорганизмов,
резистентных к
пенициллину и
другим антибиотикам
Обладают широким спектром
действия
(грамположительные и грамотрицатель-ные
бактерии,
риккетсии,
спирохеты,
хламидии, микоплазмы)
5
введении возможны тромбофлебиты,
бывают аллергические реакции. Противопоказаны беременным и
детям до 8 лет
(нарушение
формирования и
роста скелета)
Аллергические
реакции — редко.
Возможны рвота,
понос, холестатическая желтуха. При
больших дозах
эритромицина
возможно нарушение слуха.
Олеандо-мицин
не следует
назначать
беременным,
больным с патологией печени
Самое тяжелое —
апла-стическая
анемия, возможны тромбоцитопения, гранулоцитопе-ния,
невриты
зрительного и
периферических
нервов, анемия
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
42
Продолжение табл. 2
1
2
3
Инактивация в
печени
4
5
у плода, раздражение
пищеварительного тракта.
Осторожно при
беременности,
поражении
печени и почек
классификаций антибактериальных препаратов, в основе их — разные принципы:
происхождение, химическая структура, особенности взаимодействия с компонентами
бактериальной клетки, спектр активности, характер побочных реакций, частота
развития бактериальной устойчивости и т.д. Количество новых препаратов, потоком
поступающих на медицинский рынок, растет, отношение к старым, казалось бы, хорошо
нам известным, медикаментам меняется со временем, тем более, что изменяются и
многие микроорганизмы.
Существует большое количество антибиотиков комбинированных, их рациональный
состав позволяет расширить спектр действия препарата без усиления токсичности:
ампиокс (ампициллин и оксациллин в соотношении 2:1), олететрин (олеандомицин и
тетрациклин — 2:1), эрициклин (эритромицин и окситетрациклин — 1:1) и др.
Антибактериальное действие оказывают не только антибиотики, но и производные
различных химических соединений (сульфаниламиды, производные оксихинолина,
нафтиридина и др.)
Сульфаниламиды — бактериостатики, спектр их действия достаточно велик. Есть
сульфаниламиды короткого срока действия (норсульфазол, этазол и др.), среднего
(сульфазин), длительного (сульфамономето-ксин), сверхдлительного (сульфален). Эти
препараты оказывают действие, проникая в микробную клетку, где нарушают биосинтез
дигидро-фолиевой кислоты, необходимой для деления бактерий.
Производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурагин) оказывают
бактерицидное действие в высоких концентрациях, в малых — бактериостатическое.
Обладают широким спектром действия, устойчивость к ним формируется медленно.
Производные оксихинолина и хиноксолина (энтеросептол, ятрен, нит-роксолин,
интестопан) обладают не только антибактериальным действием (преимущественно на
возбудителей кишечной группы), но и активностью по отношению к некоторым
простейшим и грибам (рода Candida).
Препараты фторхинолонов и хинолона (таривид, норфлоксацин, ци-профлоксацин)
обладают широким спектром действия. Некоторые из них оказываются эффективными в
отношении тех микроорганизмов, которые резистентны к антибиотикам и
сульфаниламидам.
Производные нафтиридина (неграм, невиграмон) — близки по характеру действия к
антибиотикам. Действуют бактерицидно и бактерио-статически на грамотрицательные
бактерии, преимущественно кишечной группы.
Производные тиосемикарбазона (фарингосепт) — оказывают бакте-риостатическое
действие, в основном на микроорганизмы, вызывающие заболевания полости рта и
дыхательных путей.
Существует большая группа антипротозойных средств (для лечения малярии,
амебиаза, лямблиоза и т.д.), противогрибковых и анти-гельминтных препаратов.
Информация о них представлена в разделах, посвященных отдельным заболеваниям.
П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ
Большую группу составляют противовирусные препараты (ремантадин, ацикловир,
метисазон и др.). При выборе и назначении их действуют в основном те же правила, что
и при лечении антибиотиками. Противовирусные препараты обладают избирательной
активностью: одни действуют только на ДНК-вирусы, другие — РНК, отличаются они и
по степени активности, что тоже должно учитываться при их назначении. Перед
назначением любого препарата следует, не полагаясь на память, еще раз внимательно
ознакомиться с инструкцией по его применению, а затем взвесить все аргументы «за» и
«против». Стоит остерегаться «модных», недостаточно апробированных препаратов,
критически относиться к рекламе и, конечно, нельзя игнорировать стоимость лекарств.
Главное — всегда нужно помнить слова академика-инфекциониста А.Ф.Блюгера:
«Лечение не должно быть более опасным, чем сама болезнь».
Био ло г ич е ск ие пр е па р а т ы. Для борьбы с инфекционным агентом широко
используются защитные факторы, которые начинает вырабатывать зараженный
организм.
Так, вирусная инфекция стимулирует образование инфицированными клетками
гликопротеидов — интерферонов. Они обладают способностью активировать защитные
силы организма, защищать клетки от внедрения вирусов. Признание и широкое
распространение они получили при лечении острых и хронических вирусных инфекций
и их профилактике. В настоящее время кроме а-интерферона, полученного путем
заражения вирусом гриппа лимфобластов человека (человеческий лейкоцитарный
интерферон), для лечения больных с вирусной патологией применяют рекомбинантные
препараты, полученные методом генной инженерии (реаферон, лаферон и др.).
Интерфероны не обладают специфичностью по отношению к определенному виду возбудителя. Как оказалось, длительное (в течение многих месяцев) применение
интерферона может приводить к угнетению кроветворения, развитию лейкопении и
тромбоцитопении. Возможны аллергические реакции.
Существует большая группа специфических лечебных средств, оказывающих
избирательное действие только на определенный вид бактерий, вирусов и токсинов
(лечебные сыворотки и иммуноглобулины). Они содержат в высоких титрах антитела
против соответствующих возбудителей; их получают путем иммунизации животных
(сыворотки, гетерогенные иммуноглобулины) и от доноров, наличие высоких титров
соответствующих антител в крови которых обусловлено либо перенесенной инфекцией,
либо иммунизацией.
По характеру действия сыворотки бывают:
а) антитоксические (применяют их при лечении заболеваний, протекающих с экзотоксинемией, таких как столбняк, ботулизм, дифтерия);
б) антибактериальные, содержащие антитела против определенных
бактерий или их компонентов (применяют главным образом при генерализованных инфекциях).
Гипериммунные сыворотки содержат антитела в более высоких титрах, чем обычные
(стандартные).
В тех случаях, когда имеется возможность, предпочтение отдают специфическим
иммуноглобулином — человеческому или гетерогенному.
Человеческий иммуноглобулин (противокоревой, противогриппозный,
противостафилококковый, противоботулинический, антирабичес-кий и др.) применяют
для лечения и профилактики строго определенных заболеваний, их вводят в
соответствии с прилагаемыми к набору иммуноглобулинов инструкциями. Вероятность
возникновения побочных реакций при использовании человеческих иммуноглобулинов
минимальна, но в последние годы к введению препаратов из крови человека, в том числе
и к иммуноглобулинам, относятся с известной осторожностью, так как при их
применении не всегда удается полностью обезопасить реципиента от возможности
инфицирования вирусами гепатитов, ВИЧ и другими, пока еще неизвестными
медицинской науке, которые могли находиться в крови донора. Поэтому показания к
введению иммуноглобулинов человека следует резко сократить, ограничив их
жизненными показаниями.
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Гетерогенные иммуноглобулины, полученные путем иммунизации крупного рогатого
скота ослабленными живыми или убитыми возбудителями, их фрагментами,
инактивированными токсинами, не несут риска суперинфицирования, но они при
введении способны вызвать тяжелые аллергические реакции немедленного и
замедленного типов (анафилактический шок, крапивница, сывороточная болезнь).
Поэтому, решившись на введение этих препаратов, врач должен быть уверен в их
эффективности (нецелесообразно вводить в поздние сроки болез
П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ
ни) и относительной безопасности (на основании тщательно собранного
аллергологического анамнеза).
Правила введения гетерологичных антитоксических сывороток и
иммуноглобулинов однотипны и сводятся к следующему.
Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к чужеродному белку в
обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с разведенной 1:100 сывороткой,
которая находится в коробке с препаратом. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой
маркированы красным, а ампулы с неразведенной — синим цветом. Разведенную 1:100
сыворотку вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья,
используя шприц, который имеет деление на 0,1 мл, и тонкую иглу. Проба считается
отрицательной, если через 20 мин отек или покраснение на месте введения менее 1 см в
диаметре. Проба считается положительной, если отек или покраснение достигают 1 см и
более.
При отрицательной внутрикожной пробе затем подкожно вводят 0,1 мл
неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции на ее введение через 30 мин вводят
всю назначенную дозу сыворотки. Способ введения сыворотки — внутримышечно или
внутривенно — определяется в каждом случае индивидуально с учетом степени тяжести
заболевания. Сыворотку и гетерогенный иммуноглобулин необходимо вводить только в
медицинских учреждениях, проводит эту процедуру обученный персонал, хорошо
знакомый с правилами оказания неотложной помощи в случае возникновения реакций
немедленного типа. Всегда под рукой должен быть шприц с адреналином (0,3 мл 0,1 %
водного раствора). После введения сыворотки (со скоростью не более 1 мл/мин) больной
не менее 30 мин должен находиться под наблюдением, так как в это время еще возможно
развитие побочных реакций даже при самом тщательном соблюдении всех правил.
В тех случаях, когда к врачу обращается пациент с отягощенным ал-лергологическим
анамнезом или получавший ранее гетерогенную сыворотку, рекомендуется перед
внутрикожной пробой проводить накожный или «глазной» тест. При накожном тесте на
внутренней поверхности предплечья делается насечка (царапина),' на которую наносится
капля сыворотки в разведении 1:100, одновременно на внутреннюю поверхность другого
предплечья в насечку наносится капля изотонического раствора натрия хлорида
(контроль); реакция считается положительной, если через 20 мин зона папулы и
гиперемии в месте введения сыворотки хотя бы на 3 мм больше, чем в контроле. При
проведении «глазного» теста в один глаз закапывают сыворотку в разведении 1:10, в
другой — изотонический раствор натрия хлорида (по одной капле). При положительной
пробе появляются соответственно односторонний конъюнктивит и слезотечение.
При положительной накожной или внутрикожной пробе с разведенной 1:100 сывороткой
или в случаях появления аллергической реакции на подкожную инъекцию
рекомендуется использовать гомологичный (человеческий) иммуноглобулин
направленного действия, если таковой имеется. При его отсутствии сыворотку вводят
только в лечебных (но не профилактических) целях под наблюдением врача и с особыми
предосторожностями, проводя предварительную десенсибилизацию. Основоположником
этого метода является отечественный ученый A.M.Безредка (1870—1940), работавший
вместе с И.И.Мечниковым, а затем ставший его преемником. Изучая явление
анафилаксии, он установил, что в результате введения сенсибилизированному
животному малых доз антигена-аллергена наступает период относительной рефрактерности к шоку, т.е. происходит десенсибилизация. Перенеся эксперименты на
животных в клинику, он предложил при введении человеку гетерогенных сывороток
предварительно осуществлять десенсибилизацию, вводя подкожно последовательно 0,1
и 0,5 мл сыворотки. Таким образом, A.M.Безредка является автором метода
десенсибилизации, но не пробы на чувствительность к чужеродному белку.
В настоящее время дозы, предложенные им, считаются завышенными, разработан
более щадящий метод, который выполняют следующим образом.
Вначале, после внутримышечного введения глюкокортикостероидов (обычно это 30—
60 мг преднизолона) и антигистаминных препаратов вводят в возрастающих дозах
подкожно разведенную 1:100 сыворотку, предназначенную для внутрикожной пробы, с
интервалами в 20 мин (0,5 мл, 2 мл и 5 мл). При отсутствии реакции на эти дозы
подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин
внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. Иногда используют еще более осторожное
введение: вслед за подкожным введением 0,1 мл неразведенной сыворотки вводят еще 1
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
мл неразведенной сыворотки и при отсутствии аллергической реакции вводят незначительную часть дозы, а затем уже всю дозу.
В случае появления аллергических реакций на одну из указанных доз, но при наличии
жизненных показаний сыворотку вводят под наркозом.
Несмотря на имеющиеся общие правила введения лечебных сывороток, в каждом
конкретном случае надо тщательно ознакомиться с инструкцией, вложенной в каждую
коробку с препаратом.
Бактериофаги — вирусы, адаптированные к паразитированию в бактериальных
клетках (в результате наступает лизис бактерий). Обладают высокой специфичностью.
Известны и используются бактериофаги дизентерийный, сальмонеллезный,
брюшнотифозный, стрептококковый и др.
Патогенетическая терапия направлена на основные звенья патологического процесса в
целях нормализации нарушенных функций организма и восстановления гомеостаза.
Патогенетические средства условно можно разделить на следующие группы:
— дезинтоксикационные;
— заместительные;
— противовоспалительные;
— действующие на реактивность (иммунологическую и неспецифическую) и др.
Следует подчеркнуть, что это деление условное, так как один и тот же препарат
может выполнять различные патогенетические функции: витамины — заместительную,
стимулировать реактивность; глюкокор-тикостероиды — противовоспалительную,
заместительную, угнетение реактивности и т.д. Форсированный диурез способствует
выведению токсических веществ из организма и оказывает дегидратационное действие
при отеке мозга и легких.
Примерное представление о характере и направленности патогенетического лечения,
наиболее часто применяющегося в клинике инфекционных болезней, дает рис. 4.
Еще и сейчас с целью дезинтоксикации широко применяют гемодез, хотя от него
давно отказались в ведущих клиниках. В связи со значительными недостатками и
побочными действиями гемодеза Бюро по регистрации лекарственных средств при
Министерстве здравоохранения Украины приняло решение о прекращении с 01.05.1998
г. регистрации в Украине всех инфузионных препаратов с названием «Гемодез»
отечественного и зарубежного производства. Реализация в Украине и применение в
лечебной практике этого препарата после 01.01.1999 г. не разрешены. Помимо того, что
гемодез вместе с токсинами сорбирует все лечебные препараты, вводимые больному, он
оказывает ряд негативных влияний на организм человека: практически не выводясь из
организма, он блокирует ретикулоэндотелиальную систему, оказывает повреждающее
действие на почки, легкие, а также обладает свойствами аллергена.
При назначении патогенетического лечения обязательно следует учитывать
множество различных факторов: период болезни и ведущие патогенетические
механизмы, соответствующие этому периоду, их выраженность, наличие и характер
сопутствующей и (или) фоновой патологии, ее влияние на течение инфекционного
процесса, характер взаимодействия лекарственных веществ, определять очередность
проведения необходимых лечебных мероприятий, их объем. В отдельных случаях может
возникнуть необходимость в применении экстракорпоральной детоксикации (ГЛПС,
лептоспироз), ИВЛ (ботулизм).
Симптоматическая терапия — воздействие на патологический симптом в целях
уменьшения его выраженности. Но при этом не учитыва-
П РИ Н Ц И П Ы Л Е ЧЕ Н И Я И Н Ф Е К Ц И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е ЗН ЕЙ
■кристаллоидные растворы
■коллоидные
растворы
сорбенты и ДР■ препараты
крови
■ солевые
растворы(кор-
рекция КОС и
электролитов)
• витамины
- гормоны
- коррекция
гемостаза
- коррекция
гипоксии и др.
- глюкокортикостероиды
-нестероидные
противовоспалительные
препараты
♦ аспирин
♦ бутадион
♦ мефенамовая
кислота и др.
- глюкокортикостероиды
- противогистаминные
средства
♦ диазолин
♦ тавегил
♦ кетотифен
♦ димедрол и ДР-
ПРОТИВОДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ
4
ЗАМЕСТИ-.
ТЕЛЬНОЕ
ЛИТЕЛЬНОЕ
п
п
л
I
СТИМУЛЯЦИЯ
сердечные средства
сосудистые средства
ганглиоблокаторы
мочегонные средства и др.
1
[ад!
витамины левамизол
пентоксил
метилурацил и др.
- глюкокортикостероиды азатиоприн
Рис. 4
Основные направления патогенетического лечения при инфекционных болезнях
ется патогенез данного симптома. Например, очень часто при высокой температуре ее
пытаются «сбивать» (например, при гриппе) аспирином, чтобы облегчить состояние
больного. Но при гриппе высокая температура — защитная реакция, и ее снижение
может неблагоприятно
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
сказаться на дальнейшем течении заболевания. Следовательно, применяя, казалось бы,
чисто симптоматические средства «от температуры», можно активно вмешаться в
серьезные патогенетические механизмы (в частности, уменьшить выработку
интерферона, создать более благоприятные условия для размножения и накопления
вируса). Температура при брюшном тифе связана с интоксикацией и бактериемией и в
данном случае «сбивание» ее заметного облегчения больному не принесет, а может лишь
исказить клиническую картину. При гриппе, ти-фах, начинающемся менингите нередко
пытаются унять головную боль анальгином, баралгином, хотя механизм развития
головной боли у таких больных разный и значительно большую помощь окажут соответствующие этиотропные и патогенетические средства.
Увлечение симптоматическими средствами в ущерб патогенетическим не делает
чести врачу. Значительно проще назначить при боли в животе баралгин, при лихорадке
— жаропонижающие средства, при бессоннице — снотворное, при тахикардии —
строфантин. А ведь причиной боли в животе может быть острый аппендицит или
панкреатит, бессонницы — выраженная интоксикация (например, тифы), тахикардии —
обезвоживание, кровотечение, поражение сердечной мышцы. Назначение
симптоматических средств во всех этих случаях может оказать лишь временное
улучшение, затушевывая клинические признаки неблагополучия, но последствия тогда
бывают весьма печальными.
Но, вероятно, трудно назвать медикаменты, которые действовали бы как чисто
симптоматические: даже искусственно заглушая какой-то симптом, мы вмешиваемся в
естественный ход патологического процесса, отягощая или облегчая его (снотворные и
седативные средства при возбуждении, возникшем при сыпном тифе, спазмолитики —
при дизентерии). Пожалуй, бешенство — одно из немногих инфекционных заболеваний,
при котором необходимость именно в симптоматической терапии проявляется в полной
мере.
И вообще, очень осторожно нужно подходить к назначению любых лекарственных
средств при инфекционных болезнях, так как имеются сведения о возникновении более
частых, чем при других патологических состояниях, извращенных реакций на них. Кроме
того, применение некоторых комбинаций лекарственных средств может сопровождаться
нежелательными фармакологическими реакциями, например, назначение эуфиллина
вместе с пенициллином приводит к инактивации обоих компонентов.
Таким образом, лечение инфекционного больного должно быть тщательно
продумано, патогенетически обосновано, всегда следует помнить: полипрагмазия очень
опасна.
А завершить эту главу уместно мудрейшими указаниями Авиценны:
П РИ Н Ц И П Ы
БОЛ Е ЗН ЕЙ
Л Е Ч ЕН И Я
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х
«Простым лекарством пользуют больного, Пока оно свое не
скажет слово, А к сложным обращаться не спеши, Они тогда
лишь только хороши, Когда болезнь сложна, — пои с оглядкой,
Улучь лекарство, пищу сделай сладкой, Когда лекарство пользы
не дает, Усиль его, чтоб был ему проход К больному органу.
Создай удобство, Чтоб проглотить лекарство было просто.
Готовишь снадобье — не позабудь: Лекарства сложные —
сложна их суть. По правилам сочти и взвесь все дозы, Будь
осторожен, берегись угрозы, Которую лекарство принесет,
Коль у врача неправильный подход».
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
Специфическая профилактика
инфекционных болезней
О возможности создания невосприимчивости к болезням и токсинам известно еще со
времен понтийского царя Митридата, жившего в 123—63 гг. до н.э.: боясь быть
отравленным, по совету своего врача Кратены он принимал в постоянно
увеличивающихся дозах различные яды с целью стать невосприимчивым к возможному
отравлению. А профилактические прививки, теории, подводившие основу под «медицинские» опыты царя, появились только почти 2000 лет спустя.
Иммунитет — это биологическая адаптация организма в форме невосприимчивости
к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим антигенными
свойствами.
Выработка иммунитета представляет собой сложный биологический процесс,
интенсивность которого обусловлена все теми же основными компонентами:
— состоянием макроорганизма;
— особенностями микроорганизма (или его токсина);
— факторами окружающей среды.
Схематично виды иммунитета представлены на рис. 5. Приобретенный
иммунитет бывает:
стерильным — когда после вакцинации или перенесенного заболевания антитела
обнаруживаются и после исчезновения (элиминации) возбудителя (антигена);
нестерильным — когда иммунитет поддерживается благодаря наличию в организме
живого инфекционного агента и утрачивается после исчезновения его (туберкулез,
малярия).
Для активной иммунизации применяют вакцины различных типов.
1. Живые вакцины, которые содержат полноценные в антигенном
отношении живые штаммы патогенных микроорганизмов, но ослабленные различными методами до такой степени, что они уже не могут
вызвать заболевание (аттенуированные штаммы).
Такие вакцины применяют для вакцинации против туберкулеза, кори, паротита,
коклюша, полиомиелита, краснухи, желтой лихорадки, ветряной оспы. Разрабатываются
вакцины против дизентерии, брюшного тифа.
Преимущество живых вакцин по сравнению с убитыми состоит в том, что
однократное их введение обеспечивает более стойкий иммунитет. Главный недостаток
— возможность реверсии ослабленных штаммов в вирулентные.
2. Убитые вакцины содержат микроорганизмы, убитые воздействием физических или химических факторов; иммуногенность их сохра-
СП ЕЦ И Ф И Ч Е С К А Я
БОЛ Е ЗН ЕЙ
П РО Ф И Л А КТИ К А
И Н Ф Е КЦ И О Н Н Ы Х
ИММУНИТЕТ (антитоксический, антибактериальный и т.д.)
1'
ПРИОБРЕТЕННЫЙ
; ЕСТЕСТВЕННЫЙ! | ИСКУССТВЕННЫЙ
присущий
представителю
данного
биологического
вида, стойкий,
пожизненный
формируется после перенесенной болезни;
может быть пожизненным, длительным, кратковременным
АКТИВНЫ
после
вакцинации;
может быть
антитела передаются через плаценту, с стойким (помолозивом; нестойкий, кратковременный
жизненным),
длительным
или кратковременным
Стерильный]
|Нестерильный
введение
сыворотки,
иммуноглобулина,
кратковременный
Рис. 5
Виды иммунитета
нена, хотя и несколько ослаблена по сравнению с таковой у живых вакцин (вакцины
против чумы, гриппа, вакцина Солка и др.).
3. Субъединичные (компонентные) вакцины —это разновидность убитых вакцин, где
вместо цельного убитого микроба или вируса используются отдельные, необходимые
для иммунизации, антигены, извлеченные химическим путем. Таковы брюшнотифозная
вакцина, вакцины против паратифов А и В, менингококковая и пневмококковая
вакцины.
4. Рекомбинантные вакцины — новый класс вакцин, антигенные свойства одного
возбудителя передаются другому путем введения гена патогенного микроорганизма в
ген непатогенного (так получены некоторые противовирусные вакцины, в частности и
против ВГВ). Главная сложность — носитель может сам вызвать патологию, особенно у
лиц с иммунодефицитом, поэтому проводятся исследования по возможности
использования наиболее безопасных носителей.
ОБ Щ А Я Ч А С ТЬ
5. Анатоксины (ТОКСОИДЫ) содержат инактивированные токсины
токсинообразующих бактерий. Их применяют для иммунизации в целях создания
антитоксического иммунитета против дифтерии, столбняка, стафилококковой
инфекции.
По своему составу вакцины бывают моновалентными (содержат антигены одного
возбудителя), поливалентными (изготовлены из антигенов нескольких серологических
вариантов одного возбудителя) и ассоциированными (содержат антигены нескольких
различных возбудителей). Ассоциированные (комбинированные, комплексные)
вакцины позволяют одновременно проводить вакцинацию против двух и более болезней (например, АКДС содержит коклюшную вакцину и дифтерийный и столбнячный
анатоксины).
В настоящее время ведутся работы по созданию синтетических оли-гопептидных
вакцин.
Препараты, используемые для активной иммунизации, способствуют выработке
защитных антител не ранее 2-й недели после введения препаратов, но иногда
достаточно напряженный защитный иммунитет формируется очень поздно — через
несколько недель или даже месяцев.
Вакцины применяют для специфической профилактики инфекционных болезней в
плановом порядке (существует график обязательных профилактических прививок) или
при угрозе возникновения эпидемии в определенном регионе.
С 1974 г. ВОЗ проводит иммунизацию населения в рамках Расширенной программы
иммунизации. В настоящее время в эту глобальную программу включено 8
инфекционных болезней, массовые прививки против которых позволяют их
эффективно контролировать. Это дифтерия, столбняк, коклюш, туберкулез,
полиомиелит, корь, желтая лихорадка, вирусный гепатит В.
В Украине желтая лихорадка не встречается, поэтому необходимости в массовой
иммунизации населения нет.
Существует также большая группа средств, обеспечивающих пассивную
иммунную защиту. Это — специфические иммунные сыворотки и иммуноглобулины.
При этом в организм вводят уже «готовые к действию» антитела. Иммунная защита
обеспечивается немедленно при внутривенном введении таких препаратов или через
4—24 ч после внутримышечного. Наиболее активное действие проявляется в 1-е сут
СП ЕЦ И Ф И Ч Е С К А Я П РОФ И Л АК ТИ К А И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Х Б ОЛ Е З Н ЕЙ
ки после введения препарата, но оно может сохраниться до 2 нед и более.
Способность препаратов этой группы быстро обеспечивать иммунную защиту
определяет возможность их применения не только для лечения больных, но и для
экстренной профилактики инфекционных болезней. Их вводят лицам, бывшим в
контакте с острозаразными инфекционными больными (главным образом детям), т.е.
подвергшимся высокому риску инфицирования.
С этой же целью иммунные препараты (сыворотку или иммуноглобулин) вводят
лицам, риск заражения которых тяжелыми и даже смертельными заболеваниями велик
при специфических условиях инфицирования (например, при загрязнении ран, особенно
глубоких, для профилактики столбняка вводят противостолбнячную сыворотку; при
укусе человека бездомной, то есть непривитой против бешенства, собакой —
антирабический иммуноглобулин).
Правила введения всех сывороток и иммуноглобулинов с профилактической целью
такие же, как и с лечебной.
Активная и пассивная иммунизация является лишь частью комплекса обширных
противоэпидемических мероприятий, включающих выявление больных, их изоляцию и
санацию, выявление контактных и наблюдение за ними, обработку очага и контроль за
эпидемической ситуацией в очаге и т.д.
Пассивная (экстренная) профилактика не всегда является компонентом комплекса
плановых противоэпидемических мероприятий (например, при столбняке все
ограничивается индивидуальной профилактикой) в отличие от активной.
Неспецифическую экстренную профилактику проводят в тех случаях, когда
медицина не располагает специфическими сыворотками и иммуноглобулинами
(например, при чуме контактные считаются условно зараженными, и им проводят курс
превентивного лечения стрептомицином, длительность которого соответствует
максимальному инкубационному периоду).
Вопрос о необходимости и возможности проведения активной и пассивной
иммунизации решается индивидуально в каждом конкретном случае с учетом общей
эпидемической обстановки, степени риска возникновения заболевания у данного
больного, степени безопасности иммунизации для него.
Специальная
часть
Заболевания
преимущественно с
воздушно-капельным
механизмом передачи
Ш)
12) патологическом состоянии человека велика роль острых заболеваний
дыхательных путей инфекционной природы, составляющих 50—70% всех
инфекционных заболеваний. Этиологическими факторами могут быть вирусы, бактерии,
хламидии, микоплазмы и другие возбудители, но роль вирусов особенно велика: 50—
60% респираторных заболеваний вызывается ими. Респираторные вирусы привлекают
внимание эпидемиологов, клиницистов, исследователей по ряду причин.
1. Эти возбудители распространены повсеместно (респираторные инфекции не
знают границ).
2. Высока контагиозность заболеваний. Практически все люди восприимчивы к
респираторным инфекциям. А следствием этого является массовость
заболеваний, возникновение эпидемий и даже пандемий, сопровождающихся
многочисленными человеческими жертвами и огромными экономическими
потерями.
3. Перенесенная вирусная инфекция открывает доступ бактериальной инфекции,
отсюда — частые бактериальные осложнения, особенно в случаях поздней
диагностики и несвоевременного лечения.
4. Перенесенные вирусные респираторные заболевания способствуют
формированию хронических патологических процессов не только в
дыхательных путях, в том числе и аллергических (бронхиальная астма), но и в
других органах и системах (в сердце, почках, нервной системе и др.).
5. Многие респираторные вирусы (аденовирусы, герпесвирусы и др.) обладают
способностью персистировать в организме, периодически вызывая обострения.
6. Доказано, что некоторые вирусы этой группы могут быть причиной развития
медленных инфекций.
7. Число вирусных агентов, способных вызвать респираторный синдром, очень
велико, их свойства и особенности еще предстоит уточнить и изучить.
При огромном количестве возбудителей, полиморфизме вызываемых ими
клинических проявлений, многообразии клинических форм далеко не всегда, даже при
самом детальном обследовании больного, удается установить этиологию возбудителя,
вызвавшего респираторный синдром.
Именно поэтому в зарубежной литературе часто можно встретить непривычный для
нас термин «простуда» (англ. — common cold), его определяют как «острую вирусную
инфекцию дыхательных путей, протекающую обычно без температуры, с
воспалительным процессом в каком-либо участке или на протяжении всего
дыхательного тракта, включая нос и околоносовые пазухи, горло, гортань, часто трахею
и бронхи» (Р.Беркоу, 1997). Считают, что летом и осенью возбудителями чаще всего
являются пикорнавирусы (риновирусы, некоторые штаммы ECHO и Коксаки), поздней
осенью и зимой — миксо,- парамиксо- и пневмотропные вирусы (вирусы гриппа,
парагриппа, респираторно-синцитиальные). Как видим, термин «простуда»
соответствует нашему «ОРВИ». Но ОРВИ как синдромальный диагноз считается
правомочным, лишь если нечеткость клинических симптомов не позволяет с
уверенностью говорить об определенной нозологической форме. Чаще всего в такой
затруднительной ситуации оказывается участковый врач. Но во многих случаях,
особенно при внимательном осмотре и наблюдении за больным в динамике, грамотном
анализе результатов обследования заболевание можно распознать. Поэтому не следует
прибегать к крайностям: ставить диагноз ОРВИ во всех ситуациях, когда врач выявляет
у больного респираторный синдром, или, наоборот, во что бы то ни стало обязательно
уложить выявляющуюся симптоматику в «прокрустово ложе» этиологического
диагноза. И то, и другое одинаково опасно, поскольку влечет за собой неадекватную
лечебную тактику и неэффективные противоэпидемические мероприятия.
Но респираторный синдром могут вызвать не только вирусы, но и
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
бактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии и другие возбудители. Особенно велика
роль кокков (пневмококков, стрептококков, стафилококков, менингококков), по частоте
распространения занимающих второе место после вирусов в группе заболеваний,
протекающих с респираторным синдромом. Но в первые часы и даже сутки клиническая
картина, вызванная этими возбудителями, может быть очень сходной с вирусными
поражениями: острое начало, лихорадка, интоксикация (головная боль, слабость, ломота
во всем теле), ринофарингит (при менин-гококковой инфекции), кашель (при бронхите,
пневмонии). К тому же при ОРВИ бактериальная инфекция может наслаиваться на
вирусную.
Эпидемическая ситуация, очередность появления симптомов и их динамика, характер
кашля, мокроты и отделяемого из носа — все это может помочь в диагностике, хотя, к
сожалению, и не всегда. Но если возникает подозрение, что этиология болезни не
связана именно с вирусами, правильнее ставить синдромальный диагноз «ОРЗ». Но
останавливаться на таком диагнозе долго не следует, потому что за ним может
скрываться болезнь, способная к непредсказуемому дальнейшему развитию (например,
генерализация менингококковой инфекции).
Если диагноз «ОРВИ» позволяет врачу воздержаться от антибактериальной терапии,
так как подразумевается вирусная природа болезни, то диагноз «ОРЗ» требует более
ответственного отношения, более широкого диапазона дифференциальнодиагностических мероприятий, поскольку это могут быть и вирусные, и бактериальные
инфекции с локализацией процесса в дыхательных путях. При постановке диагноза
«ОРЗ» врач должен решить вопрос о целесообразности назначения антибактериальных
препаратов или необходимости отказа от них. Как заключительный диагноз «ОРВИ»
имеет право на существование с учетом того, что огромное количество еще не известных
респираторных вирусов может быть причиной заболевания.
Диагноз «ОРЗ» как заключительный будет неубедительным, его следует уточнить
хотя бы по локализации процесса (бронхит, пневмония и т.д.), а при возможности и по
этиологической связи с бактериальной флорой или вирусами.
Таким образом, диагнозы «ОРЗ» и «ОРВИ» не следует смешивать, между ними не
стоит ставить знак равенства. Такая установка требует от врача более вдумчивого
отношения к постановке диагноза, назначаемому лечению, объему и характеру
профилактических мероприятий.
ГРИ П П
Грипп
Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с
капельным механизмом передачи, характеризующееся острым
началом, преимущественным поражением верхних дыхательных
путей и общей интоксикацией (лат. — influenza, англ. —- influenza).
Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, протекающем с
симптомами, характерными для гриппа, можно встретить еще в свитках, относящихся к
V—III в. до н.э. Свое первое название «инфлюэнца» оно получило от великого
Авиценны (в переводе с арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин
«грипп» значительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и
Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое развернутое
описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г. Сохранились сведения о многих
эпидемиях и пандемиях гриппа, начиная с XIII ст. В средние века инфлюэнца
свирепствовала практически во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости,
числу человеческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст.
пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия XX ст. вошла в
историю под названием «испанка», во время этой пандемии погибли более 20 млн
человек, а всего переболело около 50% населения земного шара.
Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветеринаром R.Shope в
1931 г. В 1933 г. W.Smith, C.Andrewes, P.Laidlaw выделили вирус от больного человека
и, изучив его, классифицировали как возбудителя гриппа человека. В 1940 г. T.Fransis и
T.Magill независимо друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим
антигенным и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г. R.M.Taylor
обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов, выделенных в 1933 и 1940
гг. Вирусы были названы буквами латинского алфавита А, В и С соответственно.
Актуальность. В настоящее время грипп является наиболее распространенной
инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех континентах. Особенностью этой
инфекции является невероятная быстрота распространения — большой город
охватывается заболеванием за 1,5—2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При
эпидемических вспышках заболевает до 30—50% населения пораженного региона, что
приводит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые «спокойные»
годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается неконтролируемой и
малоуправляемой инфекцией. Показатель смертности от неосложненного гриппа
невысок и составляет 0,01—0,2%, но он резко увеличивается при возникновении гриппа
у пожилых и ослабленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца,
легких, у малолетних детей. Во время эпидемии гриппа всегда увеличивается
количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболеваний. Подсчитали, что
неосложненный грипп и другие ОРЗ отнимают у человека не менее 1 года жизни.
Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуаций, сходных со
стихийным бедствием, нуждается в постоянном контроле, что и осуществляется ВОЗ с
1947 г. Это достигается созданием практически в каждой стране национальных центров
по изучению гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует
дополнительных огромных финансирований. Но даже это не гарантирует от
неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются не всегда, особенно в
последние годы.
Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей гриппа — способность
обмениваться генетической информацией с возбудителями гриппа животных и птиц,
длительное время сохраняться в организме человека после выздоровления и даже, как
полагают, быть одним из возможных факторов развития у человека медленных инфек-
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
ций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость дальнейшего изучения
гриппа.
Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовиру-сов. Это
относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в диаметре, хотя
свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей. Ядро вириона представлено
рибонуклеиновой кислотой (РНК). Геном вируса состоит из 8 фрагментов однонитевой
РНК. В ядро вириона входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид,
определяющий принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Мембрана вириона
состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которого находится слой
мембранного белка.
Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглю-тинин (Н) и
нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса гриппа. Нейраминидаза — это
гликопротеидный комплекс, определяющий ферментативную активность.
Гемагглютинин — полипептид, названный так из-за способности гемолизировать
эритроциты. Он обладает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин
и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интенсивность
интоксикации при гриппе определяется свойствами гемаг-глютинина, а нейраминидаза
оказывает выраженное иммунодепрес-сивное действие. Схематическое строение вируса
гриппа представлено на рис. 6.
Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способностью
изменяться, в результате чего появляются новые антигенные
ГРИ П П
Липидный слой
Матричный белокПолимераза
1ейраминидаза
РНК
•Гемагглютииии
Нуклеопротеин
Рис. 6
Строение вируса гриппа (схема)
варианты вирусов. По данным ВОЗ (1980), вирус гриппа имеет 12 типов
гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Гемагтлютинины 1, 2, 3 типов и
нейраминидазы 1, 2 типов содержат вирусы, поражающие человека. Остальные
антигены присущи вирусам гриппа животных (свиней, собак, лошадей, многих видов
птиц и др.).
Относительно небольшие изменения в структуре гемагглютинина, позволяющие
вирусу оставаться в пределах того же подтипа, получили название антигенного дрейфа.
Дрейф осуществляется непрерывно из года в год. Полная замена гемагглютинина и
(или) нейраминидазы новым антигенным вариантом называется антигенным шифтом
(сдвигом). Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет. Изменчивость наиболее присуща
вирусу гриппа А. Вирусы гриппов В и С более стабильны. Объясняется это тем, что
вирус А содержит 2 типа нейраминидазы и 3 — гемагглютинина, вирус В — 1 и 1
соответственно, поэтому он имеет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа,
вирус С содержит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазу, но у него
имеется рецепторразрушающий энзим. Вирус С не подвержен изменчивости.
Внутри серотипов существуют различные антигенные варианты, которые принято
обозначать краткой формулой, включающей род вируса, тип его гемагглютинина и
нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения.
Например, A(H3N2) Сычу-ань2/87 или A(H3N2) Шанхай 11/87.
Возможны генетические рекомбинации между отдельными штаммами вируса гриппа
А, полученными от разных лиц, и даже от животных и птиц, в результате чего создается
новый, более вирулентный штамм.
Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение нескольких часов при
комнатной температуре они разрушаются. Под действием дезинфицирующих растворов
(спирта, формалина, сулемы, кислот, щелочей) они быстро погибают. Нагревание до
50—60 °С инак-тивирует вирусы в течение нескольких минут, в замороженном состоя3 Ж. Возианова
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
нии при температуре —70 "С они хранятся годами, не теряя инфекционных свойств,
Оптимум размножения вируса происходит при + 37 "С в слабощелочной среде.
Как и другие вирусы, возбудитель гриппа совершенно не чувствителен к
антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производным амантадина (только
тип А), оксолину, интерферону.
Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно выделить из
материала, полученного от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки,
мокрота), заражая культуры клеток или куриные эмбрионы.
Противогриппозный иммунитет долгое время считали непродолжительным, так как
человек в течение жизни может болеть гриппом неоднократно. Данные, полученные в
дальнейшем, продемонстрировали значительную продолжительность и прочность
противогриппозного иммунитета, надежно защищающего человека от повторного
заражения тем же штаммом вируса (Я.С.Шварцман и соавт., 1980). Однако высокая изменчивость возбудителя позволяет ему избегать воздействия факторов иммунитета.
Прежде всего это касается вирусов гриппа типа А.
Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается от возбудителя в
ближайшие дни после выздоровления. Однако постепенно накапливались косвенные
свидетельства, опровергающие эту точку зрения. И в 1985 г. были получены прямые
доказательства формирования длительной персистенции вируса гриппа. У одного и того
же человека удалось многократно выделять вирус гриппа в течение 9 мес. Как уже
указывалось, возможность пожизненной персистенции вируса в организме человека
продолжает изучаться.
Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является больной человек, а
возможно, и вирусоноситель. Условия формирования вирусоносительства мало изучены.
Известно, что фактором, способствующим персистенции вируса, является
иммунодефицитное состояние хозяина. В последние годы не исключается также
возможность развития хронической гриппозной инфекции. Роль этих форм в
эпидемиологии пока что остается неясной.
Наиболее заразным является больной человек во время лихорадочного периода
заболевания с выраженным катаральным синдромом. В опытах на добровольцах было
показано, что выделение вируса практически прекращается через 5—10 дней после
начала болезни, а максимальное содержание его определялось на 2-е сутки после
инокуляции.
Известны случаи заражения людей вирусами гриппа животных, удавалось также и у
животных выделять «человеческие» вирусы. Это позволило выдвинуть гипотезу о
генетической рекомбинации между вирусами животных и человека и появлении
пандемических штаммов. Эта гипотеза признается не всеми исследователями, так как
вирусы животных в человеческой популяции не получают эпидемического распространения (обычно это спорадические случаи или локальные вспышки). Больше
изучена возможность распространения человеческих вирусов среди животных. Вирусы
гриппа А и В выделяют у здоровых чаек, цапель, воробьев, косуль, белок, мышей и т.д.
У китов обнаруживают вирус, который циркулировал в 1934—1940 гг., а затем исчез из
человеческой популяции. До настоящего времени у животных не удалось выделить
лишь вирус гриппа С человека.
Согласно другой точке зрения, вирусы человека изменяются независимо от вирусов
животных. В отборе эпидемических штаммов ведущую роль играет коллективный
иммунитет. Он же является основным фактором, заставляющим вирус изменяться.
Штаммы, изолированные полвека назад и пассируемые на куриных эмбрионах и
лабораторных животных, остаются антигенно стабильными до настоящего времени.
Однако эта теория с каждым годом теряет своих сторонников.
Вирусы, против которых большая часть населения приобретает иммунитет,
вытесняются из циркуляции, что подтверждает стойкость и специфичность
противогриппозного иммунитета. Их место занимают вновь образованные штаммы
либо те, которые отсутствовали в циркуляции длительное время. Так было в 1977 г.,
когда на эпидемическую арену неожиданно возвратился вирус A(H1N1), исчезнувший в
1956 г. Во время эпидемии наиболее восприимчивыми оказались люди моложе 20 лет,
так как они не могли встречаться с указанным подтипом вируса ранее. Это событие
ГРИ П П
примечательно еще и тем, что появление вируса AfH^Nj) не сопровождалось
традиционным исчезновением вируса-предшественника подтипа A(H3N2).
До настоящего времени оба подтипа, представленные множеством штаммов,
продолжают циркулировать совместно с вирусом типа В.
Для гриппа характерно то, что первая встреча с вирусом гриппа остается в иммунной
памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он не заразился, много лет
спустя первыми в крови появляются антитела не к этому новому вирусу, вызвавшему
болезнь сегодня, а к тому, который вызвал первое заболевание много лет назад. Лишь
последующее наблюдение и исследование в динамике (нарастание титров антител,
эпидемическая ситуация) позволяют уточнить этиологические особенности вируса,
вызвавшего данное заболевание. Зато это уникальное явление позволяет изучать
закономерности изменчивости вирусов гриппа и их циркуляции в различных регионах в
отдаленные времена путем определения противовирусных антител в ранние сроки
болезни у больных различных возрастных групп в период очередных эпидемий. Это
явление получило название, близкое библейскому, — «феномен антигенного
первородного греха». Более того, иммунологическая память В-лимфоцитов фиксирует
пожизненно все встречи с вирусами гриппа. Но достаточно малейших изменений в
структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь.
61
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабатывают.
Именно этой способностью к изменчивости определяется частота эпидемий и
пандемий.
Наиболее изменчивый вирус А вызывает почти ежегодный сезонный подъем
заболеваемости (особенно подвержены заболеванию дети), а каждые 2—3 года —
эпидемические вспышки, каждые 10—30 лет — пандемии (следствие антигенного
шифта). Вирус гриппа В не вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости
наблюдаются через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа С
вызывает только спорадические случаи.
Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный. Заражение
происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с вирусом, попадающих в
окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных.
Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, она
фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых
месяцев жизни, получивших пассивный иммунитет от матери. С возраста б мес дети
могут легко заражаться гриппом.
Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный характер,
преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в летние — в Южном. За
время эпидемии заболевает 25—40% населения охваченного гриппом региона, особенно
велика заболеваемость среди детей. Во время пандемий заболеваемость может быть еще
выше.
Классификация. В диагнозе указывают тип вируса гриппа — А, В, С, вызвавшего
заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его
гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и
год выделения.
Например: A(H3N2) Виктория 35/72.
Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А2.
По тяжести клинического течения гриппа выделяют:
— легкое течение,
— средней тяжести,
— тяжелое,
— молниеносное (гипертоксическая форма).
Основные клинические критерии тяжести течения: выраженность токсикоза, сроки
появления и характер осложнений.
Наличие или отсутствие осложнений позволяет судить о гриппе неосложненном
или гриппе осложненном (указывают характер осложнения).
Примерная формулировка диагноза. 1. Грипп A(HJNJ), тяжелое течение.
Осложнение: острый левосторонний гайморит.
2. Грипп средней степени тяжести (при отсутствии лабораторного подтверждения
такая формулировка допустима).
Нельзя ставить диагноз «токсический грипп», так как токсикоз — обязательный
компонент гриппа. В тех случаях, когда токсикоз достигает критических величин,
степени ИТШ, можно говорить о гипертоксической форме гриппа.
Патогенез. С определенной долей условности патогенез гриппа можно представить в
виде последовательных фаз: проникновение и размножение вируса в эпителиальных
клетках дыхательных путей, выход вируса, разрушение пораженных клеток, развитие
катарального синдрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование иммунитета.
1. Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках
дыхательных путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается
воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэрозоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глубже в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспери-
ГРИ П П
ментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значительно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мишенью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия.
Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы неспецифической резистентности дыхательных путей. К ним относятся
вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндрического эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, содержащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захватывающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, секреторные IgA. Кроме того, после проникновения первых вирусных
частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в
межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого является защита еще не зараженных клеток от проникновения в них вируса.
Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикрепляется с помощью
гемагглютинина к рецепторам клеток-мишеней (в данном случае к реснитчатому
цилиндрическому эпителию) и проникает внутрь клетки, где происходит «раздевание»
вируса («стриптиз вируса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который
идет с огромной скоростью: уже через 4—б ч в клетке создается партия новых вирусов,
которая «выталкивается» из клетки через поры мембраны. Через 24 ч число вирусов,
предшественник которых проник в клетку, может достигать нескольких сотен
миллионов. Именно такой быстротой репликации вируса и его накопления объясняется
очень короткий инкубационный период — от нескольких часов до 2—3 дней.
2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Непосредственным предшественником оболочки вируса является мембрана клетки-хозяина, поэтому окончательное формирование вирусных частиц происходит на
поверхности клетки. Важную роль в освобождении вируса играет нейраминидаза,
предотвращающая агрегацию вирио-нов-потомков. Освободившиеся вирионы поражают
соседние клетки, часть вирусов проникает в кровь. Оставленные вирусом пораженные
клетки теряют продолговатую форму, округляются, ядро их сморщивается,
фрагментируется. Происходит вакуолизация цитоплазмы с появлением в ней
базофильных и оксифильных включений, теряются реснички. Последующая гибель этих
клеток обусловлена не столько цито-патогенным действием вируса гриппа, сколько
неспособностью клетки полностью восстанавливаться после активного потребления ее
ресурсов в процессе синтеза в клетке всех компонентов вирусного нуклео-капсида. Тем
фактом, что вирус гриппа выходит из клетки, не разрушая ее, а гибель клетки наступает
позже, в пределах 3—24 ч, объясняется некоторое запаздывание катарального синдрома
по отношению к токсикозу.
3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. Начало вирусемии и
токсемии соответствует 1-му дню (часу) болезни (озноб, повышение температуры тела).
Одновременно происходят некроз и десквамация эпителия дыхательных путей.
Нередко обширные участки слизистой оболочки обнажаются, становясь относительно
беззащитными против бактерий. Зоны обширной десквамации эпителия приводят к
обнажению подслизи-стого слоя. Различные раздражители — поток воздуха,
проходящий через дыхательные пути, слущившийся эпителий — вызывают раздражение
нервных окончаний и рефлекторный сухой кашель, который может стать мучительным,
сопровождаясь жжением за грудиной. В это время в более глубоких слоях стенки
дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. При
наслоении бактериальной флоры может развиться гнойно-некротический трахеобронхит.
Характер поражения легких при гриппе дискутируется до настоящего времени. Часть
авторов продолжают утверждать о возможности развития первичной вирусной
пневмонии, особо характерной считая «геморрагическую гриппозную пневмонию».
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Большинство патоморфо-логов и клиницистов с этим не согласны. Изменения в легких
расцениваются ими как следствие резких сосудистых нарушений, которые логично
именовать токсическим геморрагическим отеком легких.
Нередко на изменения в легких, вызванные вирусом гриппа, наслаивается вторичная
бактериальная микрофлора, что существенно отягощает течение болезни.
В крови вирус может находиться как в свободно циркулирующей форме, так и в виде
комплексов «вирус — антитело». Кроме вирусных частиц, токсическими свойствами
обладают также продукты распада эпителиальных клеток, попавшие в кровь.
Выраженный токсикоз при
ГРИ П П
гриппе является существенной особенностью патогенеза, отличающей его от многих
других респираторных вирусных инфекций. Вирус оказывает токсическое действие на
сосудистую и нервную системы, причем выраженность поражений пропорциональна
степени токсикоза. Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в
сочетании с расстройствами микроциркуляции может приводить к развитию
геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, помимо
прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность
вируса. Характерны фазовые поражения вегетативной нервной системы, затрагивающие
обе ее части (симпатическую и парасимпатическую): гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыхательных путях,
появляется потливость.
Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены они генерализованной
вазодилатацией.
При быстро развивающейся массивной вирусемии в первые часы болезни может
возникнуть инфекционно-токсический шок с развитием сердечно-сосудистой
недостаточности. В основе его лежат несколько факторов: сосудистый
(непосредственное действие вируса на сосуды с повышением их проницаемости,
вазодилатацией), геморрагический синдром с поражением надпочечников и дефицитом
гормонов, нарушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в
ближайшие часы от начала заболевания.
В результате токсического поражения сосудистого аппарата центральной нервной
системы наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается
ликвородинамика, что ведет к повышению внутричерепного давления, может наступить
отек мозга. Чаще все же поражаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение,
где можно выявить антигены вируса гриппа. В настоящее время не исключается
возможность длительного персистирования вируса гриппа в ЦНС по типу медленной
инфекции с развитием впоследствии такого патологического состояния, как
паркинсонизм.
Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает
тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров
клубочков, выявляется значительное количество антигена вируса. Почками также
выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что ведет к сенсибилизации
тканей почки и впоследствии, спустя несколько недель и даже месяцев после
перенесенного заболевания, может послужить причиной возникновения гломерулонефрита. Разрешающее действие в этом случае может оказать даже фактор, не имеющий
антигенной природы (например, переохлаждение).
Инфекционно-аллергический процесс после перенесенной гриппозной инфекции
может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определяемые по ЭКГ как
миокардиодистрофия, обусловлены токсикозом и циркуляторными расстройствами.
Отек, очаговые кровоизлияния возникают в печени, но обычно грипп не
сопровождается желтухой, цитолитическим синдромом, заметным увеличением печени,
признаками печеночной недостаточности. Тем не менее, после перенесенного гриппа
типа А, чаще у детей, может развиться синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая
дистрофия печени. Патогенез развития этого синдрома изучен недостаточно.
При гриппе отмечено угнетение клеточного иммунитета. Наиболее отчетливо
выраженное снижение числа Т-лимфоцитов наблюдалось в тех случаях, когда
заболевание было вызвано новым подтипом вируса А, отличавшимся по
гемагглютинину и нейраминидазе от вирусов, с которыми заболевшие встречались
ранее. Полное восстановление популяции Т-лимфоцитов отмечается не ранее чем через
4 нед от начала заболевания. При гриппе также резко снижена фагоцитарная активность
нейтрофилов.
Иммунодепрессия, развивающаяся при гриппе, делает возможным присоединение
бактериальных осложнений, активацию дремлющих в организме очагов инфекции.
4. Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку противовирусные
антитела начинают определяться в сыворотке больных лишь к концу 1-й недели
болезни, понятно, что они не могут участвовать в механизме выздоровления. Однако
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
следует отметить, что заболевание протекает легче, если в сыворотке инфицированных
содержатся антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех
антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в ходе антигенного
дрейфа. Если же произошло инфицирование вирусом с незнакомым для организма
набором антигенов, выздоровление возможно благодаря неспецифическим факторам
защиты и «включению» клеточного иммунитета.
Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в
противовирусной защите главная роль отводится интерферону, препятствующему
размножению вируса в эпителии дыхательных путей. Важной защитной реакцией
организма является повышение температуры тела. Оно стимулирует фагоцитоз,
интерферонообразование, способствует подкислению биологических жидкостей
организма, оказывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса.
В последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном иммунитете и его
роли в противовирусной защите. Одним из главных факторов клеточного
противогриппозного иммунитета являются Т-лимфоциты. Формирование
цитотоксических Т-лимфоцитов (киллеров) — важнейшее звено в механизме
выздоровления. Т-киллеры ли-зируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем
иммунные
Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что позволяет им
оказывать перекрестное защитное действие. Они также секретируют лимфокины,
активируют макрофаги. Т-хелперы взаимодействуют с макрофагами и р-лимфоцитами,
стимулируя антителооб-разование.
Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные IgA-антитела. В
дыхательных путях их образуется большое количество, но определяются они в низких
титрах, т.к. постоянно устраняются глотанием. Предполагают, что скорость продукции
секреторных антител выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения
эпидемиологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфицированным
человеком.
Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в слизистой
оболочке дыхательных путей, который начинается еще на фоне заболевания: уже через
несколько дней от начала болезни обнаруживаются признаки регенерации эпителия.
Эти новые клетки невосприимчивы к циркулирующему в организме вирусу. В течение 1
нед организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. А образовавшиеся
антитела защищают его от повторного заражения тем же вирусом.
На рис. 7 схематично представлен патогенез гриппа.
Для того чтобы врач четче мог определять лечебную тактику и не назначать, как это
нередко встречается, чисто симптоматическое лечение — «от головной боли», «для
понижения температуры», «для нормализации давления», — мы приводим табл. 3,
позволяющую судить о патогенезе ведущих клинических симптомов.
Клиника. Продолжительность инкубационного периода при гриппе колеблется от
нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1—2 дня.
Обобщая многообразие клинических проявлений гриппа, можно выделить два
основных синдрома — интоксикационный и катаральный. В последнем особое место
занимает трахеобронхит.
Обычно болезнь начинается остро с явлений общей интоксикации. Почти все
больные отмечают сильный озноб, сменяющийся вскоре чувством жара. Одновременно
возникает резкая головная боль в области лба, надбровных дуг, висков, глаз. Боль
усиливается при движении глазных яблок, сопровождается светобоязнью,
головокружением, иногда бывают обмороки. Развиваются слабость, разбитость,
адинамия, потливость, ломота в теле, артралгии, мышечные боли, особенно в мышцах
спины, нарушение сна.
В первые же часы температура тела может достигать максимальных показателей
(39—40 °С), но удерживается на этом уровне недолго. Через 2—3 дня она снижается —
критически либо укороченным лизисом.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
67
Оседание вируса на слизистой
оболочке дыхательных путей
Проникновение вируса в клетки эпителия
______________ J ____________
Репликация вируса в клетке, "урожай вируса"
Разрушение клеток,
зараженных вирусом
Вирусемия
Стимуляция
гуморального
противовирусного иммунитета
Иммунодепрессия, аллергия
Сосудистые
поражения
Нейротроп-ное
действие
Катаральный синдром
, токсемия
Стимуля
ция
выработ
ки
интерфе
рона и
других
факторо
в
защиты
Лихорадка
Вторичная
инфекция
Санация
Нарушения
в органах
Осложнения
Рис. 7
Схема патогенеза гриппа
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Т а б л и ц а 3. Патогенез нарушений в различных органах и
системах при гриппе
Симптом
ы
Головная боль, головокружение, иногда
явления менингизма
Лихорадка
Кашель, саднение и боль за грудиной,
насморк
Носовое кровотечение, кровоточивость
десен, иногда мелкие петехии на коже и
слизистых оболочках, токсический
геморрагический отек легких
Повышение и снижение АД, склонность к
коллапсу, тахикардия и бра-дикардия,
потливость, гиперемия лица и слизистых
оболочек
Причины возникших нарушений
Прямое токсическое действие вируса и
метаболитов на нервные клетки
Гиперпродукция ликвора, повышение
внутричерепного давления в результате
поражения сосудистого аппарата
Пирогенное действие вируса и метаболитов
Поражение вирусом слизистой оболочки,
некроз и отторжение эпителиальных
клеток
Повышение проницаемости и ломкости
сосудов
Циркуляторные расстройства
Колебание тонуса симпатической и
парасимпатической частей вегетативной
нервной системы за счет токсического
поражения диэнцефаль-ной области
Кровоизлияния в надпочечники
Интоксикация
Ноющая боль в мышцах, костях, суставах
Общая продолжительность лихорадки при гриппе в большинстве случаев ограничена
5 днями. Иногда она длится всего 1—2 дня или затягивается до 6—7 дней. Выделить
какой-либо характерный для гриппа тип температурной кривой не представляется
возможным. Двухволно-вая кривая, когда-то считавшаяся типичной, в настоящее время
регистрируется редко. Вторую волну лихорадки большинство авторов объясняют
развитием бактериальных осложнений. Чаще температурная кривая регистрируется в
виде continua; если же больной принимает жаропонижающие средства, она приобретает
ремиттирующий характер. При критическом падении температуры возможны коллапсы.
В 1-е сутки болезни явления интоксикации доминируют над катаральным
синдромом, который проявляется сухостью и першением в горле, заложенностью носа.
Но уже к концу 1-х суток (иногда на 2-е сутки) начинается сухой кашель, интенсивность
которого быстро нарастает. Этот симптом, отражающий выраженность трахеобронхита,
заслуживает особого внимания. Появляются саднение и боль за грудиной,
обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке трахеи и бронхов,
кашель становится мучительным, иногда приступообразным. Это приводит к
повышению давления в системе верхней полой вены и в сочетании с повышенной
ломкостью сосудов может способствовать проявлению геморрагического синдрома
(носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке ротоглотки, изредка на коже). На 3-й — 5-е сутки кашель становится мягче, появляется скудная
слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной.
С 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено за счет отека слизистой оболочки
носа, однако количество выделений невелико. Могут быть полнокровие и набухание
нижних раковин носа, сухость, иногда кровоточивость слизистой оболочки. Позднее
появляются скудные серозные или слизистые выделения. Обильная ринорея для гриппа
не характерна.
В первые дни заболевания гриппом обращают на себя внимание выраженная
гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъеци-рованность склер и
конъюнктив, что в совокупности напоминает лицо заплаканного ребенка. На слизистой
оболочке неба, дужек, задней стенки глотки отмечают яркую разлитую гиперемию
(«пылающий» зев), более выраженную в области дужек. В последующие дни слизистая
ГРИ П П
оболочка ротоглотки приобретает цианотичный оттенок (по причине циркуляторных
расстройств), заметнее становится инъекция сосудов мягкого нёба. Язык влажный,
равномерно обложен тонким белым налетом («фарфоровый»). Лимфатические узлы
обычно не увеличены, но иногда может наблюдаться небольшое увеличение шейных
лимфатических узлов.
Тоны сердца приглушены, однако молодые, исходно здоровые люди не отмечают
каких-либо неприятных ощущений в области сердца. У людей старших возрастных
групп бывает боль разной интенсивности, вплоть до приступов стенокардии. В 1-е сутки
болезни отмечается тахикардия, в последующие дни пульс обычно отстает от
температуры. В 1-й день заболевания возможно некоторое повышение артериального
давления, позднее оно имеет тенденцию к снижению.
При аускультации легких в неосложненных случаях дыхание везикулярное с
жестким оттенком, иногда прослушивают единичные сухие хрипы. На рентгенограммах
видно усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких.
Живот мягкий, безболезненный. При неосложненном гриппе увеличения печени и
селезенки нет. Чаще стул задержан, но изредка бывает послабление стула. Эти
нарушения функции пищеварительного тракта неспецифичны и связаны с изменениями
тонуса вегетативной нервной системы под влиянием токсинов. Мнение некоторых
врачей о существовании «кишечной» формы гриппа совершенно беспочвенно. Профузная диарея требует поиска других ее причин и не может быть объяснена гриппом.
Поражения ЦНС проявляются головной болью, головокружением, нарушениями сна,
эмоциональной лабильностью. Тяжелые формы гриппа могут протекать с явлениями
менингизма, рвотой центрального происхождения.
Клинические признаки поражения мочевыделительной системы при гриппе
(неосложненном) не выявляются.
Снижение и даже нормализация температуры тела не означают выздоровления при
гриппе. С момента ее снижения (если этот процесс произошел естественным путем без
применения жаропонижающих средств) общее состояние улучшается, выраженность
интоксикационного синдрома быстро уменьшается. Дольше обычно сохраняется катаральный синдром. Кашель к этому времени становится мягче, появляется слизистая
мокрота, которая облегчает его, прекращается жжение за грудиной. Обычно кашель
(покашливание), постепенно убывающей интенсивности, сохраняется еще 2—4 дня, но
если он длится дольше и появляется гнойная мокрота, — это показатель возникшего
бактериального осложнения. Значительно дольше (до 1 мес) сохраняется общая
астенизация — слабость, снижение работоспособности, потливость, повышенная
утомляемость. В это время нужно избегать дополнительных нагрузок, переохлаждений.
По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и молниеносное течение
гриппа.
При легком течении гриппа температура тела не превышает 38 °С и нормализуется
через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и тра-хеобронхита выражены слабо.
Среднетяжелое течение гриппа характеризуется повышением температуры тела до
39 "С, выраженными явлениями интоксикации и поражения дыхательной системы.
Лихорадка продолжается до 4—5 сут. Эту форму регистрируют наиболее часто.
Поэтому выше и изложена клиника среднетяжелой неосложненной формы гриппа,
поскольку она встречается особенно часто.
При тяжелом течении гриппа в клинической картине преобладают симптомы резко
выраженной интоксикации. Возможны бред, галлюцинации, потеря сознания. Нередко
появляются симптомы внутричерепной гипертензии, геморрагические явления.
Температура тела выше 39 °С. В большинстве случаев просоединяются различные
осложнения, в том числе геморрагический отек легких. Возможен коллапс.
Молниеносное течение (гипертоксическая форма) характеризуют крайняя тяжесть и
быстрота развития поражений с развитием ИТШ. Температура тела при этом снижается.
Летальный исход при такой форме гриппа может наступить от отека легких, сердечнососудистой недостаточности. Иногда даже не успевает развиться выраженный катаральный синдром.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Температура тела, ее высокие показатели не служат критерием тяжести в таких случаях,
хотя именно на этот признак чаще всего ориентируются врачи поликлиники, решая
вопрос о необходимости выдачи больничного листка. На первый план выступают
проявления сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита (при отекенабухании головного мозга), острой дыхательной недостаточности (при геморрагическом отеке легких), острой сердечной слабости. Смерть может наступить
через несколько часов с момента появления первых признаков болезни.
Имеются некоторые особенности клиники гриппа в разных возрастных группах. У
детей раннего возраста на первый план могут выходить симптомы нейротоксикоза с
многократной рвотой, явлениями ме-нингизма, судорогами на фоне субфебрильной или
нормальной температуры тела. Иногда у них развиваются бронхиолит, ларингит,
ложный круп. Кашель при крупе грубый, лающий; дыхание шумное, отмечается
напряжение вспомогательных дыхательных мышц. В отличие от дифтерийного крупа
явления стеноза гортани выражены слабо.
Для лиц пожилого возраста грипп опасен прежде всего тем, что на его фоне
обостряются сердечно-сосудистые заболевания, активируются хронические
воспалительные очаги. Протекает он чаще с невысокой температурой, но с
выраженными явлениями интоксикации.
Следует отметить, что грипп может протекать и в виде атипичных клинических
форм. Изучение естественной гриппозной инфекции и эксперименты с участием
волонтеров позволили выявить афебрильные случаи заболеваний с минимально
выраженным катаральным синдромом, а также субклинические формы, при которых
инфекционный процесс не сопровождался какими-либо проявлениями. Развитие той или
иной формы гриппа зависит от состояния неспецифической и специфической
резистентности организма в момент заражения. Надежно диагностировать атипичные
формы гриппа можно лишь с использованием вирусологических и серологических
методов исследования. К врачам такие больные практически не обращаются.
Осложнения. Все возникающие при гриппе осложнения можно условно разделить
на две группы:
первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса
(гриппозной инфекцией);
вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофлорой
(суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме).
Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений первой группы является
токсический геморрагический отек легких, который может развиться в первые же дни
болезни и явиться причиной летального исхода при тяжелой или молниеносной форме
гриппа. На фоне выраженной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, расстройство дыхания сопровождается возбуждением. В мокроте нередко появляется
примесь крови, хотя ее отсутствие не исключает развития геморрагического отека
легких. При аускультации выявляется большое количество разнокалиберных хрипов,
удлиненный выдох в обоих легких. Одышка, тахикардия нарастают, АД снижается. В
таких случаях сравнительно быстро при явлениях тяжелой дыхательной недостаточности наступает смерть.
Отек голосовых связок, рефлекторный спазм мышц гортани может привести к
развитию ложного крупа. Это состояние возникает почти исключительно у детей и
характеризуется внезапно (на высоте болезни) наступающим приступом удушья.
Приступ возникает преимущественно в ночное время, сопровождается беспокойством,
тахикардией. Если не оказать немедленную помощь (чаще всего введение спазмолитиков, отвлекающих средств), может наступить смерть. Иногда приступ так же внезапно
заканчивается, как и возникает, но дожидаться этого не следует.
Сенсибилизация вирусом и продуктами распада клеток, инфицированных вирусом,
слизистой оболочки трахеи и бронхов может послужить впоследствии основой для
развития бронхиальной астмы, особенно при часто возникающих ОРВИ.
Предшествующая сенсибилизация почек вирусом, его антигенами, иммунными
комплексами лежит в основе развития через 1—2 мес после перенесенного гриппа
гломерулонефрита. Вероятность возникновения такого осложнения должен учитывать
ГРИ П П
врач, рекомендуя избегать в ближайшие месяцы после перенесенного гриппа
переохлаждения.
Возможные варианты поражения ЦНС при гриппе многообразны. Одним из наиболее
распространенных является арахноидит. В основе его развития лежит нарушение
ликвородинамики вследствие гиперпродукции спинномозговой жидкости и поражения
сосудов с образованием впоследствии очагового слипчивого процесса, что нарушает
всасывание спинномозговой жидкости в венозную сеть, увеличивая в свою очередь
нарушение циркуляции ликвора. Клиническими проявлениями этого процесса являются
регулярно повторяющиеся головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Эти
симптомы могут появляться уже через 2—3 нед после перенесенного гриппа.
При тяжелом течении гриппа в разгар болезни может возникнуть отек мозга с
последующим вклинением его в большое затылочное отверстие. Клиническим
проявлением этого состояния является упорнейшая разлитая головная боль с
последующей потерей сознания, судорогами, смертью.
Тяжелое течение гриппа, особенно у лиц с отягощенным анамнезом (гипертоническая
болезнь, атеросклероз), может сопровождаться кровоизлиянием в вещество головного
мозга с последующим развитием параличей.
При гриппе, как и при многих других ОРВИ, может возникнуть синдром Гийена—Барре.
Он характеризуется развитием периферических параличей мышц конечностей при
сохранении поверхностной чувствительности. Процесс может приобретать восходящий
характер с вовлечением мышц лица, глотки, гортани. В спинномозговой жидкости при
этом определяют белково-клеточную диссоциацию. К счастью, этот синдром
встречается очень редко. Предполагают инфекцион-но-аллергический генез этого
синдрома.
Поражения нервной системы могут быть представлены при гриппе радикулитом,
невралгией различной локализации, полиневритом. Особенно мучительную боль
испытывают больные с невралгией тройничного нерва. Указанные осложнения
развиваются чаще в период рекон-валесценции и могут удерживаться от нескольких
дней до нескольких недель.
Своеобразным и редким осложнением гриппа является синдром Рея. Впервые его
описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Рей. Характеризуется синдром острой
энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов. В большинстве случаев
синдром Рея связан с гриппом А и встречается почти исключительно у детей в возрасте
до 16 лет. Иногда он может возникать при других ОРВИ, ветряной оспе, вирусном
гастроэнтерите. Это осложнение начинается после стихания клиники основного
заболевания в период начальной реконвалес-ценции. Внезапная рвота является первым
симптомом. Нарастающая затем энцефалопатия проявляется повышенной
возбудимостью, крайней раздражительностью, агрессивностью. Бывают светлые
промежутки адекватного поведения. Развиться синдром может очень быстро: иногда
уже через несколько часов после появления рвоты ребенок входит в кому. Иногда
наблюдают децеребрационную ригидность. У 30% больных в самом начале болезни
выявляют небольшое увеличение печени, но желтуха при этом не развивается.
Характерно повышение активности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в
крови в сочетании с гипогликемией.
Есть данные о том, что развитию синдрома Рея способствует прием аспирина.
Поэтому многие клиницисты, особенно зарубежные, предлагают воздержаться от
назначения этого препарата детям.
Синдром Рея трудно дифференцировать с острыми энцефалопатия-ми другой
этиологии. Диагноз считается бесспорным лишь после подтверждения его результатами
биопсии печени. У больных выявляют нарушения аминокислотного и жирового обмена.
Причины развития синдрома остаются неизвестными. Предполагают генетическую
предрасположенность. Несомненным является лишь то, что для развития заболевания
обязательным условием является предшествующая вирусная инфекция. Летальность
очень высока и составляет 20—56%.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
В разгар болезни на высоте токсикоза может развиться синдром внезапной смерти,
обусловленный острым поражением капиллярной сети.
Сосудистые нарушения могут вызвать самые различные изменения в мышце сердца
— от нетяжелых миокардитов, выявляемых только на ЭКГ, до инфаркта миокарда.
Существенную роль в развитии таких осложнений играют тяжесть течения гриппа,
возраст больного. В более поздние сроки заболевания может возникнуть эндокардит
инфекцион-но-аллергического генеза.
Вторую группу осложнений составляют многочисленные заболевания, вызываемые
бактериальной флорой. Чаще они появляются после 4—5-го дня болезни, но иногда и в
более ранние сроки. Наиболее характерным из них является пневмония разнообразного
характера: очаговая, сегментарная, сливная. Бактериальная флора в таких случаях
представлена стафилококками, энтеробактериями, стрептококками, пневмококками,
гемофильной палочкой.
Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппозный кашель часто
сменяется кашлем с мокротой (слизисто-гнойной, гнойной). Нередко больные
предъявляют жалобы на боль в груди, одышку. Над воспалительным очагом определяют
укорочение перкуторного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушивают крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое легкое.
Отмечено, что при пневмонии, возникающей в первые дни гриппозной инфекции,
тяжелое течение наблюдается чаще, чем при пневмонии, развивающейся в более
поздние сроки. Особенно тяжело протекает пневмония, вызванная стафилококком,
имеющая склонность к абсцедированию у ослабленных больных.
Нередко при гриппе диагностируют различные ЛОР-заболевания, вызываемые
бактериальной флорой. В период реконвалесценции могут развиться острые синусит,
отит, фарингит либо обостриться хронические воспалительные процессы
соответствующей локализации (гайморит, фронтит, тонзиллит).
Особенностью гриппозной инфекции является способность ее «проявлять» даже
скрытые очаги инфекции независимо от их локализации (воспалительные заболевания
мочеполовой, нервной систем и т.д.). Присоединение вторичной инфекции на любом
этапе течения заболевания (разгар болезни, период реконвалесценции) существенно
отягощает состояние больного, увеличивает частоту неблагоприятных исходов. По
этому поводу французские клиницисты говорят, что «грипп выносит приговор, а
бактериальная флора приводит его в исполнение».
Исходы. В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается полным
выздоровлением. В последние десятилетия смертность от гриппа не превышает 1—3
случаев на 100 ООО населения. Однако дополнительная смертность во время эпидемий,
косвенно связанная с гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на
100 ООО населения. В группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого
возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными заболеваниями.
Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно, что формированию
персистенции вируса гриппа способствует имму-нодефицитное состояние организма.
Предстоит выяснить, является ли иммунодефицит главным и необходимым условием
для такого исхода.
Методы диагностики. Из общеклинических методов исследования определенное
значение имеет общий анализ крови. В 1-е сутки болезни у 1/3 больных развивается
лейкоцитоз (до 10—1 2 * 109/л) с умеренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным
повышением количества циркулирующих нейтрофилов. На 2-е сутки содержание нейтрофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняющаяся до конца
лихорадочного периода, а иногда и дольше.
Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом добровольцев
было выявлено значительное уменьшение количества лимфоцитов в циркулирующей
крови еще за несколько часов до начала болезни. Абсолютная лимфопения является
характерной для гриппа и наблюдается в течение всего заболевания. В разгар гриппа
имеет место относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропении). В первые
дни периода выздоровления намечается тенденция к нормализации формулы крови.
СОЭ в большинстве случаев остается в пределах нормы. Показатели гемоглобина,
эритроцитов, гематокрита обычно не изменяются. Снижение уровня нейтрофилов в
ГРИ П П
периферической крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышенной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является гриппозная
инфекция для организма.
Изменения в моче не характерны. Но на высоте лихорадки могут отмечаться
незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие токсикоза и
циркуляторных расстройств.
Специфическая диагностика. В ранние сроки диагноз гриппа можно быстро
подтвердить методом РФА. Принцип метода состоит во взаимодействии с вирусом
гриппа специфических антител, меченных изо-тиоцианатом флюоресцеина: последний
обладает способностью светиться в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости
больного берут мазки при помощи тампонов. Не позже чем через 3—4 ч из них на
предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель фиксации —
обеспечить проницаемость клеточных мембран для крупных молекул антител. Затем
производят иммунофлюоресцентную окраску препаратов, в ходе которой в клетках при
наличии в них вируса образуются комплексы антиген — антитело. После тщательной
отмывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для постановки
диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 клеток цилиндрического эпителия
с флюоресцирующими включениями. Этот метод высокоспецифичен и информативен.
Результат исследования может быть получен через 2—3 ч после взятия материала.
Серологическое исследование является ретроспективным методом исследования, то
есть диагноз может быть установлен уже после выздоровления больного. В
практическом здравоохранении чаще всего используют РТГА, иногда РСК, редко —
реакцию нейтрализации и реакцию радиального гемолиза. Разработана также методика
постановки реакции непрямой гемагглютинации. Для получения достоверного ответа
необходимо исследование парных сывороток, первую из них берут в первые дни
болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз считают подтвержденным, если во
второй сыворотке обнаруживают не менее чем четырехкратный прирост антител.
Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является
наиболее трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и в практическом
здравоохранении применяется редко.
Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации также пока еще
не получили широкого распространения.
Дополнительные методы. Учитывая характер и тяжесть вероятных осложнений,
желательно при гриппе, особенно тяжелом его течении, делать ЭКГ и рентгенографию
легких.
Критерии диагноза. При постановке диагноза гриппа следует основываться на таких
данных:
— эпидемический подъем заболеваемости в холодное время года;
— острое, внезапное возникновение болезни;
— сочетание интоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль с
преимущественной локализацией в области лба, миал-гия) и катарального (сухой
упорный кашель, сопровождающийся сад-нением за грудиной, затрудненное носовое
дыхание);
— внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);
— разлитая гиперемия с цианозом слизистой оболочки полости рта;
— наличие лейкопении с относительным лимфоцитозом при нормальной СОЭ.
Диагноз подтверждают РФА (на фоне клинических проявлений заболевания) и
серологическими методами с использованием парных сывороток (ретроспективная
диагностика).
Дифференциальный диагноз. Ежегодно в инфекционные стационары направляют
большое количество больных с диагнозом «грипп». Почти у половины из них затем
выявляют совершенно иные заболевания. Особенно больших масштабов
гипердиагностика гриппа достигает во время эпидемии, когда одного лишь повышения
температуры тела иногда бывает достаточно для постановки этого «популярного»
диагноза. Ошибки в диагностике могут быть обусловлены не только низкой
квалификацией врачей, но и объективной причиной — сходством отдельных симптомов
гриппа с симптомами других заболеваний. Труднее всего проводить дифференциальную
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
диагностику гриппа с другими ОРЗ в связи с наличием одного из ведущих общих для
всех этих заболеваний синдрома — катарального.
Клиника парагриппа имеет много общих симптомов с гриппом. Однако существуют
некоторые отличия:
— парагрипп начинается постепенно и значительно уступает гриппу по
выраженности интоксикации, температура редко превышает 38 °С;
— вирусы парагриппа преимущественно поражают гортань с развитием симптомов
ларингита, особенно у детей. Клинически это проявляется осиплостью голоса, лающим
сухим кашлем;
— слизистая оболочка ротоглотки неярко гиперемирована, а для гриппа характерна
яркая, разлитая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и с болью за
грудиной.
Риновирусная инфекция отличается от гриппа следующими симптомами:
— обильными серозными выделениями из носа на фоне незначительной
интоксикации;
— слезотечением, частым чиханьем при отсутствии симптомов тра-хеобронхита;
— субфебрильной или даже нормальной температурой тела;
— слегка гиперемированной слизистой оболочкой ротоглотки. Аденовирусная
инфекция вызывается вирусами, тропными не
только к эпителию дыхательных путей, но и к лимфоидной ткани. В клинической
картине в отличие от гриппа обращают на себя внимание такие симптомы:
— явления тонзиллита;
— увеличение регионарных лимфатических узлов;
— умеренный кашель, который может появиться на 3—4-й день;
— иногда бывают увеличены печень и селезенка;
— выражен экссудативный компонент, в то время как при гриппе только скудные
выделения из носа;
— дифференциальная диагностика облегчается при наличии характерного для
аденовирусной инфекции конъюнктивита, зачастую асимметричного;
— возможны боль в животе (особенно у детей) и диспепсические явления;
— характерна большая (до 8—12 сут) продолжительность лихорадочного периода;
— несмотря на наличие иногда высокой (до 39 °С) температуры тела, общее
состояние нарушено меньше, чем при гриппе;
— вместо лейкопении возможен умеренный лейкоцитоз.
При PC-инфекции ведущим является поражение нижних дыхательных путей,
однако у взрослых клиническая картина может напоминать грипп, тем более, что по
уровню интоксикации PC-инфекция занимает промежуточное положение между
гриппом и парагриппом. Отличие состоит в следующем:
— в меньшей выраженности катаральных изменений в слизистой оболочке
носоглотки; дужки и мягкое небо слабо гиперемированы;
— в клинике преобладают явления бронхита, иногда с бронхоспа-стическим
компонентом; трахеит с чувством жжения за грудиной отсутствует;
— у детей нередко развиваются бронхиолит, пневмония.
Внезапное начало заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упорный кашель,
возникающие при ми ко пл а зм ен но й п не вмо н ии, требуют также
дифференциальной диагностики с гриппом.
Микоплазменная пневмония отличается от гриппа такими симптомами:
— бледностью кожи, отсутствием явлений трахеита;
— нередко появлением полиморфной экзантемы с преимущественной локализацией
вокруг суставов;
— иногда увеличенной печенью;
— умеренным лейкоцитозом в крови;
— длительностью заболевания (до 4 нед).
Ко р ь, как и грипп, характеризуется острым началом, интоксикацией, кашлем. Для
кори характерны:
— лающий кашель,
ГРИ П П
— конъюнктивит,
— светобоязнь.
Главное ее отличие — наличие высыпаний:
— на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются пятна Коплика, а с
3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, которая поэтапно распространяется по
всему телу.
В ряде случаев клиническая дифференциальная диагностика гриппа с другими ОРВИ
настолько затруднительна, что окончательную ясность может внести лишь
использование иммунофлюоресцентного и серологического методов исследования.
Тем не менее в особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамнезом, который
должен быть собран с особой тщательностью, имеет значение все: очередность
возникновения клинических симптомов, их выраженность, сочетание, динамика и т.д.
Всегда следует помнить, что катаральный и интоксикационный синдромы —
обязательные признаки гриппа. Отсутствие любого из них должно заставить врача
подумать о наличии другого заболевания, прежде чем установить диагноз «грипп».
Иногда катаральный синдром при гриппе может запаздывать, но не более чем на 1 сут.
Нередко диагноз «грипп» ошибочно выставляют в начальный период любого
заболевания, начинающегося с синдрома общей интоксикации. Причиной
диагностических ошибок в данном случае является недооценка роли катарального
синдрома (прежде всего, трахеобронхита). До сих пор среди части практических врачей
бытует мнение о существовании так называемых акатаральных форм гриппа, что
совершенно неверно. Убедительные доказательства существования гриппа с выраженным токсикозом, но без катаральных явлений отсутствуют.
Дифференцировать грипп с бр ю шн ым т и фо м при классическом постепенном
начале последнего не представляет особых трудностей. Значительно труднее поставить
диагноз в случаях острого начала брюшного тифа. При этом следует учитывать наличие
ряда сходных с гриппом симптомов: головная боль, относительная брадикардия,
гипотензия, лейкопения с относительным лимфоцитозом.
Однако при брюшном тифе:
— не характерны гиперемия и одутловатость лица, слезящиеся глаза;
— ринит отсутствует;
— кожа бледная, сухая, со 2-й недели — розеолезная сыпь;
— потливость, часто наблюдаемая при гриппе, — редкое явление при брюшном
тифе, но может искусственно вызываться приемом аспирина;
— головная боль интенсивная, но разлитая, при гриппе же она локализуется в
области лба, надбровных дуг, глазных яблок;
— язык обильно обложен сероватым налетом, утолщен, края и кончик его остаются
чистыми;
— увеличены печень и селезенка, живот вздут, стул задержан;
— ценным диагностическим признаком брюшного тифа является симптом Падалки;
— у подавляющего большинства больных катаральный синдром отсутствует.
Следует отметить, что дифференциальную диагностику гриппа с брюшным тифом
имеет смысл проводить лишь в первые 4—5 дней болезни. При сохранении синдрома
интоксикации и лихорадки более продолжительное время вопрос о гриппе, естественно,
снимается.
Бывает трудной дифференциальная диагностика гриппа с лепт о - сп ир о зо м, что
обусловлено наличием в первые дни болезни ряда сходных симптомов: острое начало с
ознобом и быстрым подъемом температуры, одутловатость и гиперемия лица,
инъецированность склер, сильная головная боль, миалгия. При постановке диагноза
следует учитывать следующее:
— миалгия при гриппе диффузная, тогда как при лептоспирозе боль
преимущественно локализуется в' икроножных мышцах;
— при лептоспирозе меньше других систем страдают органы дыхания: лишь у
отдельных больных возможно развитие бронхита, значительно уступающего по
интенсивности гриппозному поражению дыхательных путей;
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— геморрагический синдром с большим постоянством и выраженностью
встречается при лептоспирозе;
— закономерным для лептоспироза является поражение почек с развитием в
тяжелых случаях острой почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией,
анурией и грубыми изменениями в моче (белок, микро- и даже макрогематурия), тогда
как изменения в почках при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер;
— дифференциальный диагноз значительно облегчается при наличии у больного
желтухи или характерной для тяжелого течения геморрагической сыпи;
— отличить грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения помогает анализ
крови: вместо характерной для гриппа лейкопении с относительным лимфоцитозом для
лептоспироза типичны лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения,
значительное увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч);
— помогает диагностике анализ эпидемиологических данных: летний сезон, купание
в водоемах со стоячей водой, пребывание в местах обитания грызунов свидетельствуют
в пользу лептоспироза. Диагноз «грипп» в летнее время всегда сомнителен.
В преджелтушный период в ир ус но го г епа т ит а А ошибочный диагноз гриппа —
нередкое явление. Этому способствуют острое начало гепатита с ознобом и
повышением температуры тела до высоких показателей, головная боль, ломота,
разбитость, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный
гепатит отличается следующими признаками:
— при вирусном гепатите А имеет место разлитая головная боль, а не только в
лобной области;
— важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита является
отсутствие или скудность катаральных явлений, тогда как при гриппе они появляются
не позднее 2-х суток от начала болезни и бывают одним из ведущих симптомов;
— при вирусном гепатите А с первых дней болезни можно обнаружить увеличение
печени и селезенки;
— через 2—3 дня температура тела может снижаться при обоих заболеваниях, но
если больные гриппом испытывают при этом облегчение, то у больных вирусным
гепатитом А начинается желтушный период, т.е. заболевание переходит в новую фазу,
которая гриппу несвойственна;
— высокая активность сывороточных трансфераз (в первую очередь АлАТ) в первые
же дни болезни еще до появления желтухи является решающим диагностическим
признаком вирусного гепатита А.
Грипп приходится иногда дифференцировать с различными формами
мен и нго ко кко во й ин фе кц и и. Для менингококкового назофаринги-та типичны
заложенность носа, першение в горле, головная боль, иногда появляется сухой кашель.
Вместе с тем:
— температура сравнительно редко достигает высоких показателей;
— катаральный симптом проявляется в форме назофарингита, а не трахеобронхита;
— обращает на себя внимание бледность лица в отличие от гиперемии,
наблюдаемой при гриппе;
— вместо «пылающего» гриппозного зева характерен контраст между отечной,
гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененными или слегка
гиперемированными миндалинами, мягким небом, небными дужками;
— выделения из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные, их можно
увидеть стекающими в виде дорожек по задней стенке глотки. Гриппу же присуща
сухость слизистой оболочки носоглотки;
— в крови — лейкоцитоз.
Явления менингизма, наблюдаемые иногда при тяжелой форме гриппа на высоте
интоксикации, требуют дифференциальной диагностики с мен инго к о кко вым
мен и нгит о м (а также с менингитами иной этиологии). Гриппозный менингеальный
синдром развивается на фоне катарального синдрома, в котором ведущее место
занимает трахео-бронхит. Менингококковому менингиту часто предшествуют явления
назофарингита, но иногда он возникает даже на фоне кажущегося полного
благополучия. Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет
спинномозговая пункция. При обусловленном гриппом менингизме обнаруживается
ГРИ П П
повышенное давление спинномозговой жидкости, клеточный и белковый состав ее не
изменен. При менинго-кокковом менингите спинномозговая жидкость мутная или
опалесци-рующая, выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, повышено
содержание белка.
Мен и нго ко к цем ию отличить от гриппа помогает наличие таких симптомов:
— характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в первые часы от
начала болезни. Элементы сыпи различной величины и формы, плотные на ощупь,
выступают над уровнем кожи, локализуются преимущественно на конечностях. Следует
помнить, что обильная сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для
гриппа;
— герпес часто появляется при менингококковой инфекции, нередко с первых дней
болезни, тогда как при гриппе он наблюдается редко, возникает не ранее 4—5-го дня
заболевания и обычно свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной
инфекции на фоне имму-нодепрессии.
В первые дни заболевания с ыпно й т и ф (а также болезнь Брилля) и грипп имеют
много общего: острое начало, головная боль, гиперемия и одутловатость лица,
гиперемия слизистой оболочки полости рта, разбитость, ломота в теле. Но различная
тропность возбудителей (к эпителию дыхательных путей вируса гриппа и к эндотелию
сосудов риккет-сий Провачека) обусловливает различия в клинических проявлениях.
Для сыпного тифа характерны следующие признаки:
— скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсутствуют;
— явления васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болезни в виде
точечных кровоизлияний на мягком небе (энантема Розен-берга) и на переходной
складке конъюнктивы (симптом Киари — Ав-цына);
— поражение продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется фибриллярными
подергиваниями языка, толчкообразным тремором при попытках высунуть его за линию
зубов (симптом Говорова—Годелье);
— обращают на себя внимание возбуждение больного, словоохотливость, несмотря
на сильную, разлитую, в отличие от гриппа, головную боль, беспокойный сон с
кошмарными сновидениями; больные гриппом, напротив, вялы, апатичны;
— закономерно появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехи-альная экзантема
позволяет завершить клиническую дифференциальную диагностику в пользу сыпного
тифа;
— в противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопровождается
умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.
Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие педикулеза), степень
контагиозности больного, длительность течения болезни.
Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле, головная боль иногда требуют
проведения дифференциальной диагностики между гриппом и ма л яр и ей . Для
малярии характерны такие симптомы:
— соответствующий эпидемиологический анамнез (приезд из неблагополучной в
отношении малярии местности);
— циклическое течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное повторение
приступов;
— отсутствие катарального синдрома;
— увеличение печени и селезенки;
— наличие в крови малярийных паразитов, прогрессирующая анемия.
При некоторых формах малярии четкая регулярность приступов в начальный период
заболевания может отсутствовать, но остальные признаки (гепатолиенальный синдром,
малярийные паразиты в крови) сохраняют свое дифференциально-диагностическое
значение.
В период подъема заболеваемости гриппом нередко приходится проводить
дифференциальный диагноз с бактериальной п не вмо н ие й. Ошибочному диагнозу
способствуют соответствующая эпидемическая ситуация, наличие интоксикационного и
катарального синдромов, иногда — острое начало болезни.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки:
— более длительная лихорадка;
— характер катарального синдрома (кашель глубокий, со слизи-сто-гнойной
мокротой, иногда боль в груди при дыхании, отсутствие жжения за грудиной);
— отсутствие типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»;
— влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зоной воспаления,
укорочение перкуторного звука;
— лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.
Следует лишь помнить, что пневмония может осложнять течение гриппа с первых
дней болезни, так что возможна патология-микст.
В данном разделе приведены лишь клинические дифференциально-диагностические
признаки и различия в общем анализе крови. Обычно уточнить диагноз позволяют
специфические методы исследования — выявление возбудителя, серологические
реакции. О сроках, наиболее приемлемых для использования этих методов, их оценке
подробно сказано в разделах, касающихся каждого из вышеперечисленных заболеваний.
Пожалуй, трудно назвать инфекционное заболевание, которое могло бы
соревноваться с гриппом по частоте ошибочных диагнозов. «Грипп» — очень
«популярный» диагноз: в подавляющем большинстве :лучаев лихорадящему больному
при первичном обращении, особенно в первые дни, ставят именно этот диагноз.
Обусловлено это не всегда незнанием врача, а иногда и тем, что в первые сутки
заболевания у больных преобладают неспецифические симптомы интоксикации (лихорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита и т.д.).
Ориентируясь только на них, без учета эпидемиологической ситуации, сезона, наличия
или отсутствия других важных признаков, а затем и динамики болезни легко можно
допустить ошибку. Поэтому почти при всех заболеваниях в разделах, посвященных
дифференциальной диагностике, еще и еще раз придется встречаться с гриппом.
Лечение. Лечение больных гриппом при среднетяжелом и легком течении проводят
на дому. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелым течением. Наличие у
больного хотя бы одного из таких признаков, как гипертермия (40—41 °С и выше),
менингеальный синдром, рвота, судороги, одышка, цианоз, аритмия, гипотензия,
требует безусловной госпитализации. Госпитализацию также проводят по эпидемиологическим показаниям (проживание в общежитиях, гостиницах).
Больному назначают постельный режим в течение всего лихорадочного периода
(необходимо помнить о возможности коллапса) и богатую витаминами,
легкоусвояемую, разнообразную пищу с достаточным количеством жидкости.
Помещение, в котором находится больной, необходимо регулярно проветривать,
избегая при этом переохлаждения воздуха, т.к. как это может усилить кашель и даже
привести к бронхоспазму.
Этиотропная терапия. В 1-е сутки от начала заболевания (лучше в первые часы)
показано назначение ремантадина, оказывающего действие на вирус гриппа А. Его
принимают внутрь после еды, запивая водой: в 1-е сутки — по 0,1 г 3 раза, во 2-е и 3-й
— по 0,1 г 2 раза. При назначении препарата со 2-х суток болезни лечебный эффект
выражен слабее. Назначенный в более поздние сроки ремантадин не оказывает
заметного действия на течение болезни. Препарат хорошо переносится, поэтому его
предпочитают мидантану (амантадину), оказывающему сходное противовирусное
действие, но дающему заметный побочный эффект (головная боль, бессонница,
диспепсические явления). Препарат противопоказан при заболевании печени и почек,
беременности, тиреотоксикозе. Активен при гриппе рибавирин, вводимый в аэрозоле.
Для лечения больных с тяжелым течением гриппа или ослабленных прежде широко
применяли противогриппозный иммуноглобулин, приготовленный из крови доноров,
иммунизированных гриппозной вакциной. Его вводят внутримышечно по 3—6 мл 2 раза
в сутки с интервалом 8—12 ч до получения лечебного эффекта, который тем выше, чем
раньше препарат применен. Слабый эффект иммуноглобулина может наблюдаться в тех
случаях, когда грипп вызван вирусом, значительно отличающимся по антигенной
структуре от вакцинного штамма. В такой ситуации приходится рассчитывать лишь на
ГРИ П П
неспецифическое об-щестимулирующее действие иммуноглобулина. В последние годы
целесообразность использования иммуноглобулина для лечения больных подвергается
сомнению.
Для лечения больных гриппом применяют препараты интерферона (человеческий
лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон). Наиболее эффективен он при
назначении в первые дни и даже часы болезни. Назначают его либо в виде ингаляций
(содержимое трех ампул интерферона смешивают с подогретыми до 37 °С 10 мл воды и
вдыхают из ингалятора) 2 раза в сутки, либо закапывают в нос (интерферон смешивают
с дистиллированной водой в соотношении 1:2) 5—6 раз в сутки. Однако вероятность
возникновения аллергических реакций на препарат и содержащиеся в нем балластные
вещества заставляют с осторожностью относиться к его назначению, более того,
применять его рекомендуют лишь в условиях стационара.
Патогенетическая и симптоматическая терапия. Совершенно неоправданным
следует считать стремление во что бы то ни стало снизить температуру. Лихорадка
является одной из важных неспецифических защитных реакций организма.
Клинический опыт показывает, что систематический прием жаропонижающих средств с
первых дней болезни способствует пролонгированию катарального и интоксикационного синдромов, повышает частоту осложнений. При слишком высокой, плохо
переносимой температуре возможно ограниченное использование небольших (0,25—0,5
г однократно) доз анальгина. Можно назначить в этой ситуации, особенно пожилым
людям, мефенамовую кислоту (производная антраниловой кислоты). Она обладает
довольно мягким аналгезирующим и жаропонижающим свойствами, близкими к
действию других нестероидных противовоспалительных веществ. Ее назначают до 3 г в
сутки в первые дни болезни. Но большое количество противопоказаний (язвенная
болезнь, заболевания пищеварительного тракта, органов кроветворной системы, почек)
требует осторожного и четко обоснованного назначения препарата. К тому же в отдельных случаях возможно резкое снижение температуры, что может привести к коллапсу.
Значительно лучше использовать физические методы снижения температуры, например,
протирание кожи теплым 0,25 % — 0,5 % раствором уксуса, обильное введение
жидкости в организм (2—2,5 л в сутки) в сочетании с потогонными средствами (отвар
цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной). От аспирина сейчас
практически отказались (усиливает кровоточивость), а детям до 16 лет он вообще
противопоказан (угроза развития синдрома Рея).
С первых дней болезни традиционно применяют горчичники, улучшающие
кровообращение в органах дыхания за счет рефлекторных реакций. Можно назначать
аскорутин (рутин 0,05 г, аскорбиновая кислота 0,05 г, глюкоза 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза
в сутки в течение 5—6 дней. Он уменьшает проницаемость и ломкость капилляров и
таким образом снижает вероятность возникновения геморрагического синдрома.
Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилляров,
предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, обладают
противовоспалительными и десенсибилизирующими свойствами. Один из таких
препаратов, как диазолин или тавегил, назначают в острый период гриппа в течение 4—
5 дней.
С первых дней болезни применяют метилурацил по 0,5 г 4 раза в сутки сроком на
4—5 дней. Препарат стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты, ускоряет
клеточную регенерацию, обладает противовоспалительным свойством, стимулирует
лейкопоэз.
Поскольку при гриппе с первых дней развивается синдром трахео-бронхита,
больным необходимо назначать отхаркивающие средства. Облегчают отделение слизи
трава термопсиса, мукалтин (применяют по 0,05 г 3 раза в день), пертуссин (применяют
по 1 столовой ложке 3 раза в день). Один из перечисленных препаратов назначают в
острый период гриппа.
Не рекомендуется в первые дни болезни назначать препараты, угнетающие
кашлевой рефлекс (кодеин и др.), так как они способствуют задержке в дыхательных
путях вируса, клеток, инфицированных вирусом, и в результате этого инфекция
спускается в нижние дыхательные пути. К этим препаратам можно прибегнуть на 2—3
дня после 3-го дня болезни, когда местный процесс (репликация вируса в клетках эпите-
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
лия) практически завершился, вирус находится главным образом в крови, а кашель еще
остается мучительным, причиняющим боль и беспокойство. Облегчают кашель паровые
ингаляции, но их с осторожностью следует применять при наличии у больного ИБС,
гипертензии и др.
При затрудненном носовом дыхании интраназально используют 2% раствор
эфедрина (сосудосуживающее действие), нафтизин (противо-отечное действие,
уменьшает приток крови к венозным синусам). Оба препарата противопоказаны при
гипертонической болезни, выраженном атеросклерозе.
Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно. Показаниями к их применению
являются:
— наличие хронического очага инфекции;
— признаки присоединения вторичной инфекции — суперинфекция (независимо от
сроков болезни);
— резкое ослабление организма с выраженным иммунодефицитом;
— длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся выраженной
интоксикации.
С профилактической целью назначение антибиотиков не только не показано, но даже
вредно, поскольку они могут усиливать сенсибилизацию, иммунодепрессию. Если же
антибиотик необходим, то выбор его — это компетенция только врача. Назначение
антибиотика определяется характером осложнения, аллергологическим анамнезом
больного, степенью токсичности препарата и т.д.
Больные гриппом в течение всего времени болезни нуждаются в наблюдении,
учитывая возможность возникновения коллапсов и других осложнений. Коррекцию
нарушения деятельности сердца осуществляют индивидуально с учетом характера
нарушения, преморбидного состояния органа.
При возникновении таких осложнений, как отек мозга, ИТШ и другие, проводят
соответствующие мероприятия.
Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов осуществляется по
клиническим показаниям. Больной гриппом должен находиться в стационаре или
оставаться дома до полного клинического выздоровления.
Реконвалесценты после гриппа нуждаются в диспансерном наблюдении в
поликлинике по месту жительства. В первую очередь диспансеризации подлежат
реконвалесценты с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной,
нервной, эндокринной систем. Минимальный срок диспансеризации — 1 мес после
перенесенного заболевания.
Больным, лечившимся в домашних условиях, не следует поспешно, сразу после
снижения температуры приступать к работе, т.к. к этому времени болезнь еще не
завершается, сохраняется астенизация, защитные силы организма снижены, может
присоединиться бактериальная инфекция и болезнь затянется надолго. Желательно,
чтобы общий срок больничного листка был не менее 7—10 дней.
Профилактика. Неспецифическая сезонная профилактика включает ряд средств и
методов повышения резистентности организма к возбудителям гриппа и других ОРВИ.
Рекомендуют закаливающие процедуры (полоскание горла прохладной водой,
хождение босиком, сон в холодное время года при открытой форточке).
Используют поливитаминные препараты «Декамевит», «Гексавит», «Ундевит» по 1
драже 2—3 раза в день; экстракт элеутерококка, который обладает общеукрепляющим и
тонизирующим свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма.
Применяют его по 20—40 капель на прием 2—3 раза в день в течение 25—30 дней.
Рекомендуют также продигиозан. Он стимулирует Т-систему иммунитета, продукцию
интерферона, факторы неспецифической резистентности. Применяют 0,005 % раствор
интраназально с помощью распылителя-дозатора.
Специфическая профилактика заключается в проведении вакцинации — массового и
эффективного метода борьбы с гриппом. Применяемые в настоящее время вакцины
делятся на инактивированные и живые. Инактивированные вакцины могут быть
цельновирионными и расщепленными (состоящими из продуктов расщепления
вирусных частиц с помощью детергентов). Инактивированные гриппозные вакцины
ГРИ П П
вводят парентерально, поэтому они индуцируют в основном гуморальный иммунитет. С
1989 г. использование безыгольных инъекторов запрещено в связи с риском передачи
ВИЧ-инфекции.
Живые аллантоисные вакцины вводят в носовые ходы распылителем-дозатором. Они
выгодно отличаются от инактивированных тем, что, кроме гуморального, стимулируют
и местный иммунитет дыхательных путей (секреторные антитела, клеточный
иммунитет).
Живые вакцины рекомендуют использовать в первую очередь в небольших
коллективах и для иммунизации детей, инактивированные — в больших коллективах на
крупных предприятиях. Необходимости в поголовной вакцинации нет. Прежде всего
следует вводить вакцину лицам с повышенным риском осложнений (людям пожилого
возраста, имеющим хронические воспалительные, обменные, гематологические
заболевания, тяжелую неврологическую патологию и др.). Но следует помнить, что
вакцина эффективна только против определенного типа
ГРИ П П
вируса. А предсказать, каким свойством будет обладать вирус, который вызовет
очередную эпидемию, удается далеко не всегда. Поэтому и необходимую вакцину
предусмотреть трудно. Вакцинацию следует проводить не позднее чем за 2 мес до
предполагаемого начала эпидемии.
Экстренную профилактику проводят в период эпидемии гриппа. Довольно
эффективной считается химиопрофилактика гриппа с помощью ремантадина, который
применяют по 0,05 г 1 раз в сутки в течение 7 дней. Прием препарата следует начинать
при появлении первого больного в семье (детям — с 13 лет) или среди сотрудников.
Оксолин обладает противовирусной активностью и применяется для профилактики
гриппа в виде 0,25% оксолиновой мази. В период эпидемии рекомендуют двукратное
ежедневное смазывание мазью слизистой оболочки носа.
Интерферон применяют преимущественно для экстренной защиты от гриппа и
других ОРЗ детей дошкольного возраста. Человеческий лейкоцитарный интерферон
выпускают в сухом виде в ампулах. Содержимое ампулы растворяют в 2 мл кипяченой
воды комнатной температуры и закапывают в каждый носовой ход по 5 капель 2 раза в
сутки с интервалом не менее б ч. Профилактический курс продолжают до тех пор, пока
сохраняется опасность заражения.
При уходе за больным гриппом средством индивидуальной профилактики является
марлевая маска.
82
П АР А ГРИ П П
Парагрипп
Парагрипп — острое вирусное заболевание с капельным
механизмом передачи, протекающее с преимущественным
поражением верхних дыхательных путей и умеренным
токсикозом (лат. — parainfluenza, англ. — parainfluenza)*
Краткие исторические сведения. В 1956 г. R.Chanock выделил от ребенка, больного
ложным крупом, вирус, названный им croupasso-ciated — СА (связанный с крупом), и
описал его свойства. В последующие годы были описаны другие возбудители,
вызывавшие заболевания, подобные гриппу. Б 1959 г. эти вирусы были выделены в
самостоятельную группу и названы парагриппозными (ПГВ).
Актуальность. ПГВ распространены повсеместно. По данным ВОЗ, они вызывают
около 10% всех ОРЗ в мире. По мнению отечественных исследователей, этот показатель
еще выше (16—20%). Наиболее часто и тяжело этими вирусами поражаются дети
первых лет жизни, у которых парагрипп иногда становится причиной летальных
исходов. Ежегодно из каждых 100 заболевших болеют 20—40 детей в возрасте моложе 2
лет, 10—15 детей школьного возраста.
Причиной тяжелы* заболеваний у маленьких детей чаще являются ПГВ 1—3 типов.
Выявлена связь парагриппозной инфекции с бронхитом, пневмонией. Доказано, что
вирус обладает сенсибилизирующими свойствами, что способствует формированию
бронхоспастической обструкции и поливалентной аллергии, развитию тяжелых форм
пара-гриппозной инфекции, в том числе и с поражением ЦНС. Высказывается мнение о
причастности ПГВ к хроническим неврологическим заболеваниям. Медленное
формирование нестойкого иммунитета, наличие различных типов вируса является
причиной того, что человек неоднократно в течение года может болеть парагриппом.
Возможность персистенции вируса в сочетании со способностью его проникать в клетки
ЦНС требует уточнения связи ПГВ с медленными инфекциями.
Этиология. ПГВ входят в первый род парамиксовирусов семейства paramyxoviridae.
Они разделяются на 4 антигенных типа (старое название — «гемадсорбирующие
агенты») на основе особенностей компле-ментсвязывающих и гемагглютинирутощих
антигенов.
ПГВ-1 включает штамм НА-2 вируса парагриппа человека и вирус Сендай,
вызывающий парагрипп у мышей. Штаммы этого типа часто вызывают гемолиз куриных
эритроцитов.
ПГВ-2 включает крупассоциированный штамм (СА), выделенный в 1956 г.
R.Chanock, и вирусы парагриппа обезьян SV-5, DA и др.
К ПГВ-3 относят штаммы парагриппа человека и крупного рогатого скота.
ПГВ-4 включают штаммы двух подтипов — А и В. ПГВ обладают антигенной
стабильностью. Несмотря на то что вирусы, подобные ПГВ-1, 2, 3, были изолированы и
от животных, перекрестного инфицирования пока не зарегистрировано.
Размеры вирусных частиц — от 120 до 300 нм. Геном ПГВ состоит из однонитчатой
РНК с молекулярной массой 5 « 106 D. Геном парамиксо-вирусов не фрагментирован,
как у вируса гриппа, что обеспечивает им антигенную стабильность. На поверхности
вириона находятся два гли-копротеида — HN и F. Они же являются поверхностными
антигенами ПГВ. Особенностью парамиксовирусов является наличие гемагглютинирующей и нейраминидазной активности на одной и той же молекуле HN. С
гликопротеидом F связывают цитотоксическую и гемолитическую активность вируса.
Гликопротеиды HN и F занимают по массе около 25% всей вирусной частицы. Внутри
вирусной частицы находятся большой нуклеокапсидный белок, матриксный белок,
полимераза, представленная фосфопротеином, и др.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
ПГВ хорошо репродуцируются в культуре клеток почек человека, обезьян и
некоторых других млекопитающих. Цитопатогенное действие проявляется в
образовании синцития и цитоплазменных включений. Некоторые штаммы растут в
куриных эмбрионах при заражении в амниотическую полость. В культуре клеток
вирусы можно обнаружить, используя феномен гемадсорбции.
Моделировать парагриппозную инфекцию можно на восприимчивых животных —
обезьянах, хомяках, белых крысах, белых мышах, морских свинках.
Зараженные ПГВ клетки нередко сохраняют способность к митозу. Вирус переходит
при этом в дочерние клетки. В клеточных культурах получена персистентная инфекция
ПГВ. В настоящее время доказана возможность формирования персистенции ПГВ-3 в
организме человека. Этому явлению способствуют иммунодефицитные состояния, различные хронические заболевания.
ПГВ обладают тропностью к цилиндрическому мерцательному эпителию
дыхательных путей подобно вирусам гриппа. Однако возбудители парагриппа иногда
могут поражать клетки других органов и систем (например, клетки головного мозга).
Вирусы парагриппа нечувствительны к ремантадину. Получены обнадеживающие
результаты испытания нового противовирусного препарата дейтифорина.
ПГВ нестойки во внешней среде, погибают при комнатной температуре в течение 2—
4 ч.
4 Ж. Возианова
Иммунный ответ при парагриппе типоспецифичен и направлен против
гликопротеидов вирусной оболочки. Вырабатываются при этом секреторные и
сывороточные антитела, формируется клеточно-опосре-дованный иммунитет
(цитотоксические Т-клетки). Несмотря на наличие иммунитета, возможны повторные
заражения с развитием заболеваний, протекающих легче, чем при первичном
инфицировании.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, возможно,
вирусоноситель. Вероятно, большая часть заражений происходит от детей дошкольного
возраста, так как заболеваемость парагриппом у них значительно выше, чем у взрослых.
Продолжительность выделения вируса в окружающую среду — 3—10 дней (в острый
период заболевания).
Механизм передачи инфекции при парагриппе — воздушно-капельный. Как и при
гриппе, заражение осуществляется при вдыхании аэрозоля, образованного при кашле,
чиханье, разговоре с больным парагриппом.
Восприимчивость к парагриппу практически всеобщая и зависит главным образом от
возраста, причем разные типы ПГВ не одинаково поражают различные возрастные
группы.
Заболевания, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, начинают регистрироваться у детей с 4—
5-месячного возраста, когда угасает полученный от матери иммунитет. Заболеваемость
сохраняется на высоком уровне до 6—7 лет, после чего значительно снижается. ПГВ-3
поражает новорожденных, несмотря на наличие материнских антител, при этом иногда
бывают летальные исходы, связанные с поражением нижних дыхательных путей. К
годовалому возрасту половина детей уже переносят парагриппозную инфекцию,
вызванную ПГВ-3, в той или иной форме, а к 5 годам антитела к этому типу вируса
регистрируются у 90% детей. Роль ПГВ-4 в патологии человека невелика. Этот тип ПГВ
был впервые выделен у подростков, заболевания, вызванные им, регистрируются в виде
спорадических случаев.
Заболеваемость парагриппом носит преимущественно спорадический характер с
периодическими вспышками и эпидемиями. Для парагриппа, вызываемого ПГВ-1,
характерна двухлетняя периодичность эпидемий, обусловленных ПГВ-2 — несколько
П АР А ГРИ П П
лет. Эпидемические вспышки, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, обычно чередуются. На
высоте подъема заболеваемости, вызванной одним из этих типов вируса парагриппа,
другой тип не встречается (т.е. эти типы не вызывают сочетан-ного поражения).
ПГВ-3 обычно вызывает спорадические случаи. Он может встречаться одновременно
с ПГВ-1 и ПГВ-2.
Характерна осенне-зимняя сезонность для ПГВ-1, ПГВ-2 и весенне-летняя для ПГВ3.
Заболеваемость парагриппом значительно повышается в эпидемические по гриппу периоды, что объясняется иммунодепрессивной способностью вируса
гриппа.
Классификация. Существует лишь клиническая классификация, в основу которой
положены преимущественная локализация процесса и тяжесть его течения.
В табл. 4 предлагается классификация клинических форм парагриппа (Е.С.Кетиладзе,
1967).
Т а б л и ц а 4. Классификация парагриппа
Клиническая форма
Парагрипп: острый
риноларингит или
риноларинготрахеит
Парагрипп: острый
риноларинготрахеит
или риноларинготрахеобронхит (бронхиолит)
Парагрипп: острый
риноларингит. Пневмония. Или: острый
риноларинготрахеобронхит. Пневмония
Локализация
поражения
Верхние дыхательные
пути
Нижние дыхательные
пути
Легкие
Клинические
проявления
Ринит, реже
фарингит, ларингит
Ларингит, иногда в сочетании с трахеитом, могут
присоединяться
бронхит,
бронхиолит
Пневмония
Общие
симптомы
Токсикоз
слабый или
отсутствует
Лихорадка
непостоянная
Тяжесть
течения
Легкое
Выраженный токсикоз
Тяжелое
Среднетяжелое
При любой клинической форме парагриппа может возникнуть такое осложнение, как
ложный круп, что бывает причиной смерти. Поражение легких может быть обусловлено
как вирусом парагриппа, так и вторичной бактериальной флорой (протекает по типу
микст-инфекции).
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый парагриппозный риноларингит, легкое
течение.
2. Парагриппозная пневмония, тяжелое течение.
3. Парагрипп, ложный круп, тяжелое течение.
Патогенез. Патогенез парагриппа во многом сходен с патогенезом гриппа.
Существенными отличиями его являются кратковременность и низкая интенсивность
вирусемии, меньшая выраженность иммунодеп-рессии. В патогенезе парагриппа можно
выделить следующие стадии.
1. Проникновение вируса в эпителиальные клетки дыхательных путей и репликация в
них. Проникая в дыхательные пути, большая часть вирусных частиц оседает на
слизистой оболочке носа и гортани. Но при условии преодоления факторов
неспецифической резистентности (вязкая слизь, ингибиторы, движение ресничек
П АР А ГРИ П П
мерцательного эпителия), а при повторных заражениях и местного иммунитета
(секреторные антитела, клеточный иммунитет) вирус проникает в поверхностные
эпителиальные клетки дыхательных путей и начинает в них размножаться. Установлено,
что вирусные частицы накапливаются в цитоплазме пораженных клеток.
2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Освободившись из
эпителиальных клеток, вирионы проникают в соседние клетки, повторяя циклы
репликации. При этом максимально поражается эпителий слизистой оболочки носа,
гортани, меньше — трахеи. ПГВ-3 с большим постоянством поражает эпителий нижних
дыхательных путей, особенно у детей 1-го года жизни. Выход вирусных частиц
сопровождается некрозом пораженных клеток. Небольшое количество вирусов может
проникать в кровь.
3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. В слизистой оболочке
дыхательных путей развивается воспалительный процесс, наиболее выраженный в
местах максимальной репродукции вируса (гортань, нижние дыхательные пути у детей).
В меньшей степени, чем при гриппе, поражаются трахея и бронхи. Воспаление
сопровождается резкой гиперплазией эпителия, ядра клеток становятся крупными,
светлыми, хроматин располагается по периферии. В острую стадию, на 4—5-й день
болезни, выявляют выраженную лимфоидную инфильтрацию эпителия пораженных
отделов с мелкими очагами дегенерации. Нередко возникает перибронхиальный отек.
Одним из наиболее характерных морфологических признаков парагриппа является
своеобразное подушкообразное разрастание эпителия в мелких и средних бронхах.
Подобные мелкоочаговые разрастания наблюдаются и в легочной ткани вокруг
бронхиол. Обычно, особенно у детей первого года жизни, при этом отмечают довольно
заметные изменения мелких кровеносных сосудов легких: стенки их отечны, с
набухшим эпителием, периваскулярным отеком. В легких выявляют умеренной плотности очаги. Все эти изменения дают клинику ларингита, бронхита, пневмонии, могут
возникнуть явления дыхательной недостаточности, особенно у детей (сужение просвета
трахеи и бронхов за счет отека окружающих тканей, рефлекторный ларингоспазм,
поражение нижних дыхательных отделов).
Несмотря на кратковременность и низкую интенсивность вирусемии, она оказывает
влияние на различные органы и ткани. Изменения структуры клеток находят
практически во всех органах. Более того, вирус ПГВ-3 обладает определенной
тропностью к ЦНС, где его можно обнаружить преимущественно в эпителиальных
клетках хориоидаль-ных сплетений, эпендимоцитов желудочков мозга. Результатом
этого являются гемо- и ликвородинамические нарушения.
Кратковременность вирусемии обусловливает меньшую по сравнению с гриппом
интоксикацию, менее выраженное мотальное поражение сосудов. Однако в некоторых
случаях токсикоз может быть весьма значительным.
Угнетение иммунитета при парагриппе выражено в меньшей степени, чем при гриппе
или PC-инфекции. Отмечают снижение ответа лимфоцитов на Т-клеточный митоген с
первых дней заболевания. Иногда уменьшается содержание Т-лимфоцитов в
периферической крови. В связи с этим возможно присоединение бактериальных
осложнений.
При крупе имеется дефект супрессорной функции. Размножение лимфоцитов
сопровождается выделением гистаминстимулирующего фактора, что приводит к
накоплению избыточных количеств гистами-на и стенозу гортани.
4. Формирование иммунитета, реконвалесценция. Механизм выздоровления от
парагриппа до конца не изучен. Сывороточные антитела, как и при гриппе, вряд ли
имеют серьезное значение в борьбе с начавшейся инфекцией, особенно при первой
встрече с вирусом. Их наличие расценивают как показатель относительной
защищенности человека от заражения. Они могут играть роль в подавлении активности
пер-систирующего вируса.
Секреторные антитела появляются в ближайшие дни от начала болезни, однако
зависимости между их титрами и клиническим течением заболевания не выявлено.
Показателем активности иммунитета является уровень специфических IgA в отделяемом
из носа.
4*
86
П АР А ГРИ П П
Наибольшую роль в локализации инфекции и в процессах выздоровления играет
клеточный иммунитет. В эксперименте эффекторные клетки (Т-киллеры) появляются
перед повышением титра вируснейтра-лизующих антител, что совпадает по времени с
исчезновением вируса из легких инфицированных животных. Этим подтверждается их
роль в механизме выздоровления.
Параллельно с формированием иммунного ответа идет процесс регенерации
эпителия слизистой оболочки дыхательных путей.
По-видимому, в результате мобилизации всех факторов защиты в большинстве
случаев происходит полное очищение организма от возбудителя. Вместе с тем, у
некоторых больных возможно формирование вирусоносительства. Причины этого
явления изучены недостаточно. Персистенция вирусов парагриппа выявлена у больных
хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, сопровождающимися иммунодефицитом IgA и IgM.
Повторные заболевания парагриппом протекают обычно легче. Особенности
возникновения отдельных симптомов, наиболее часто встречающихся при парагриппе,
представлены в табл. 5.
Т а б л и ц а 5. Патогенез клинических симптомов при парагриппе
Клинические проявления
Причины возникших нарушений
Поражение вирусом слизистой оболочки носа,
Насморк
развитие местного воспаления
Осиплость голоса, сухой лающий
Поражение вирусом голосовых связок, их
кашель, круп у детей
рефлекторный спазм
Сухой кашель, напоминающий
гриппозный, иногда с болью за
Местное действие гистамина; отек и сужение
грудиной
просвета трахеи и бронхов
Одышка с преобладанием заОтек, воспаление, некроз и отторжение
труднения при выдохе; акро-цианоз, эпителиальных клеток трахеи
влажные хрипы в легких (чаще у
Десквамация и разрастание эпителия бронхов,
детей первого года жизни)
отек их стенок Повреждение альвеолярных клеток
Головная боль (умеренная)
Появление уплотненных очагов в легких
Сильная головная боль, тошнота,
Вторичная инфекция
рвота, ригидность мышц затылка,
Токсическое действие вируса и метаболитов на
другие менингеаль-ные симптомы нервные клетки
Лихорадка
Редко: специфическое поражение вирусом
нервных клеток (с развитием менингита,
менингоэнцефалита)
Пирогенное действие вируса и метаболитов на
центр терморегуляции
Клиника. Инкубационный период длится 3—6 дней. Чаще заболевание начинается
постепенно, хотя описаны случаи острого начала. У большинства больных температура
тела не превышает 38 "С. Иногда лихорадка отсутствует. Продолжительность
лихорадочного периода
широко варьирует: от 1 до 8 дней у взрослых и до 14 дней у детей. Чем старше ребенок,
тем легче у него протекает заболевание.
Первыми симптомами парагриппа обычно являются заложенность носа, сухой
кашель, першение или незначительная боль в горле. В последующие дни количество
выделений из носа увеличивается. Вначале они носят серозный, затем серознослизистый характер. Количество выделений больше, чем при гриппе, но меньше, чем
при аденовирусной и риновирусной инфекциях. Появление гнойных выделений свидетельствует о присоединении бактериальных осложнений.
Типичным для парагриппа считается развитие ларингита и ларинго-трахеита с
грубым лающим кашлем, иногда болью за грудиной, охриплостью или осиплостью
голоса. Вместе с тем, некоторые клиницисты считают, что роль симптома ларингита в
4*
87
П АР А ГРИ П П
клинической диагностике парагриппа у взрослых преувеличена, частота ларингитов у
них составляет менее 20%.
Из катаральных явлений у взрослых чаще всего отмечают ринофа-рингит на фоне
незначительной или умеренно выраженной интоксикации. Последняя проявляется
слабостью, недомоганием, нерезкой головной болью в области лба, висков или глазных яблок. Мышечная боль, потливость,
адинамия, рвота бывают редко.
Цвет лица при парагриппе чаще нормальный, но иногда бывает бледность или
гиперемия. При исследовании ротоглотки выявляют неяркую гиперемию дужек и
мягкого неба, в меньшей степени — задней стенки глотки. Нередко шейные и
подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены.
В легких везикулярное дыхание, иногда с жестковатым оттенком. Пульс обычно
соответствует температуре, артериальное давление остается неизмененным.
Тяжесть течения парагриппа определяется локализацией поражения и находится в
обратной зависимости от возраста больных. Но существенное влияние на тяжесть
течения и клиническую симптоматику оказывают хронические воспалительные
заболевания, если они имеются у больного.
При легком течении заболевание начинается постепенно, температура тела
нормальная или субфебрильная. Интоксикация практически отсутствует. Ведущими
симптомами являются кашель, нередко лающий, но не приносящий больному большого
беспокойства, першение в горле, незначительное серозное отделяемое из носа. Такие
больные чаще всего к врачам не обращаются, не лечатся, в связи с чем все симптомы
могут затягиваться (на 2 нед и более).
При среднетяжелом течении в процесс вовлекаются нижележащие отделы
дыхательных путей, добавляются явления трахеобронхита и даже бронхиолита.
Температура тела может достигать 38 °С и более. Отчетливее выражены явления
токсикоза. Эта форма по клинике очень напоминает грипп среднетяжелой формы,
дифференциальная диагностика с которым бывает непростой. Но нет отека и гиперемии
лица, в большинстве таких случаев кашель носит типичный лающий характер.
В последние годы все больше утверждается мнение о том, что отношение к
парагриппу как к легко протекающему у взрослых заболеванию явно связано с
незнанием или недооценкой этой инфекции.
Тяжелое течение парагриппа характеризуется выраженным токсикозом, признаками
поражения как дыхательной системы, так и ЦНС. Болезнь в этих случаях нередко
начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39—40 "С, хотя возможно и
более постепенное начало с продромальных явлений в течение 2—3 дней в виде
слабости, разбитости, расстройства сна, ломоты в теле.
На высоте температуры появляются головная боль распирающего характера, ломота
во всем теле, озноб, могут возникать слуховые и зрительные галлюцинации, тошнота.
Одновременно появляются характерный кашель, изменение голоса, затрудненное
носовое дыхание. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных
покровов, незначительные изменения в ротоглотке в виде умеренной гиперемии. Могут
появляться менингеальные знаки. Иногда у таких больных развивается типичная
картина менингита. Длительность лихорадочного периода — до 7—8 дней, но при
присоединении бактериальных осложнений он затягивается. Критическое падение
температуры может сопровождаться коллапсом.
При тяжелом течении нередко возникает парагриппозная пневмония, которая может
сопровождаться явлениями дыхательной недостаточности. У детей первого года жизни
парагриппозная инфекция, вызванная ПГВ-3, чаще всего протекает с тяжелыми
бронхиолитом и пневмонией, что может привести к летальному исходу. ПГВ-1 и ПГВ-2
часто вызывают у детей клинику острого ларингита с явлениями стеноза гортани.
Течение парагриппозного (ложного) крупа обычно благоприятное и редко требует
интубации или оперативного вмешательства. Но следует помнить, что от 30 до 45% всех
случаев ложного крупа у детей приходится на долю парагриппозной инфекции.
Заболевание, вызванное ПГВ-4, часто протекает легко или даже суб-клинически,
особенно у взрослых.
4*
88
П АР А ГРИ П П
Осложнения. К редким осложнениям, наблюдаемым в острый период заболевания,
относятся парагриппозные менингит и менингоэнце-фалит. Как указывалось выше,
возможно прямое поражение ПГВ нервных клеток. При этом отмечают головную боль,
тошноту, рвоту, бессонницу. Положительны симптомы Кернига, Брудзинского, имеется
ригидность затылочных мышц. Давление спинномозговой жидкости умеренно
повышено, лимфоцитарный плеоцитоз может достигать 400—500 клеток в 1 мм3.
Менингеальные симптомы иногда удерживаются до 2—2,5 нед.
Но менингит и менингоэнцефалит, как и парагриппозную пневмонию, можно
рассматривать не как специфические, обусловленные непосредственным действием
вируса, осложнения, а как варианты течения парагриппозной инфекции.
К числу ранних, довольно частых у детей и редких у взрослых осложнений относится
ложный круп. Он обычно возникает в разгар болезни, внезапно, чаще в ночное время.
Появляется ощущение нехватки воздуха. Больной беспокоен, мечется в постели, у него
нарастают цианоз, тахикардия. В таких ситуациях нужно немедленно применить отвлекающие средства, бронхолитики, спазмолитики.
Большая часть осложнений при парагриппе обусловлена вторичной бактериальной
инфекцией. Наиболее частым таким осложнением является пневмония, которая обычно
развивается на 4—5-й день болезни, но иногда и в более ранние сроки. При этом
усиливается кашель, отмечается ухудшение общего состояния, температура повышается
до более высоких показателей, появляется головная боль, увеличивается количество
мокроты, в которой бывает примесь крови. Иногда появляется боль в боку при дыхании.
Чаще поражаются нижние доли легких,
воспалительный процесс обычно носит очаговый характер. Над участком пораженной
легочной ткани выслушивают влажные хрипы, укорочен перкуторный звук. Изменяется
картина крови — появляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Из мокроты можно
выделить пневмококки, стафилококки, гемофильную палочку, энтеробактерии и др.
Особенно тяжело протекает пневмония, развившаяся с первых дней болезни (чаще у
детей). Обычно бактериальная пневмония возникает при наличии хронических
воспалительных очагов в легких, бронхах, миндалинах. Суперинфекция при
неотягощенном анамнезе при парагриппе — довольно редкое явление. На фоне
сниженной реактивности могут возникать синусит, отит.
Исходы. Обычно течение парагриппа благоприятное. Подавляющее большинство
больных выздоравливают, и организм освобождается от вируса. У детей (чаще 1-го года
жизни) иногда регистрируют летальные исходы в результате поражения нижних
дыхательных путей (бронхио-лит, пневмония) или от ложного крупа при неадекватной
терапии.
Требуют уточнения роль ПГВ в формировании хронических воспалительных
процессов (хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническое неврологическое
заболевание) и механизм развития перси-стенции.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования
практического значения в диагностике парагриппа не имеют. Обычно парагрипп не
вызывает у взрослых заметных сдвигов в формуле крови. Иногда в первые 2 дня болезни
отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В дальнейшем
определяется тенденция к некоторой лейкопении. СОЭ остается в пределах нормы.
Нарастание лейкоцитоза свидетельствует о развитии бактериальных осложнений.
Симптоматика, свидетельствующая о поражении нервной системы, может
сопровождаться изменениями в спинномозговой жидкости: повышается ликворное
давление, в прозрачной жидкости обнаруживают относительно невысокий цитоз (до 100
клеток и более в 1 мл) в сочетании с нормальным уровнем белка и сахара.
Специфические методы. В первые дни болезни диагноз может быть подтвержден с
помощью РФА, что позволяет выявить возбудителя в бронхиальном секрете уже в
первые часы болезни.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Ретроспективно диагноз парагриппа подтверждают серологическим методом. В
РТГА и РН исследуют парные Сыворотки больных, взятые с интервалом 10—14 дней.
Четырехкратное, нарастание титра антител подтверждает диагноз. Следует помнить, что
возбудители из группы парамиксовирусов могут давать перекрестные реакции за счет
наличия общих антигенов. Кроме того, интервала 10—-14 дней бывает недостаточно
при парагриппе для подтверждения диагноза при исследовании парных сывороток, так
как нарастание титров антител при парагриппе идет очень медленно, иногда
необходимое увеличение их можно получить лишь к концу 3—4-й недели. Поэтому
серологические реакции не всегда дают достоверную информацию.
Вирусологический метод — выделение вируса в культуре ткани (культура почек
эмбриона человека или обезьян) — доступен лишь специальным лабораториям. При
этом вирус обнаруживается благодаря вызываемому им цитопатическому или
гемаглютинирующему действию.
До по л нит ель ные мет о ды. Информативными в отдельных случаях могут
оказаться такие методы, как ЭКГ, рентгенография легких.
Критерии диагноза. Диагноз парагриппа в типичных случаях основывается на
следующих данных:
— эпидемиологическая ситуация, свидетельствующая о росте числа больных с
ларинготрахеитом в детских коллективах;
— осенне-зимний или весенний период;
— постепенное начало заболевания, вялое течение, незначительные явления
интоксикации;
— явления ринофарингита, ларингита (серозное отделяемое из носа, першение в
горле, лающий кашель);
— «спокойная» гемограмма.
Диагноз подтверждают специфическими методами исследования (РФА,
серологические методы).
Дифференциальный диагноз. Клиническую дифференциальную диагностику
парагриппа с другими ОРВИ легче проводить у детей. Высокая частота поражения
гортани с проявлением характерных симптомов упрощает задачу распознавания
заболевания. Значительные трудности вызывает клиническое распознавание парагриппа
у взрослых, так как развитие симптомов ларингита отмечается лишь у небольшой части
больных. Этим можно объяснить то обстоятельство, что практические врачи редко
диагностируют парагрипп. Большинство случаев парагриппа скрывается под общим
диагнозом ОРВИ.
Более того, больные парагриппом сравнительно редко обращаются к врачу в первые
дни заболевания, продолжая работать и инфицировать окружающих. Обычно причиной
обращения за медицинской помощью являются возникшие в различные сроки
осложнения или (что бывает реже) тяжелое течение болезни.
Тем не менее при внимательном осмотре больного, тщательно собранном анамнезе
нередко все же удается провести дифференциальную диагностику с другими ОРВИ.
Дифференциальная диагностика с гр и ппо м изложена в разделе «Грипп».
Клинически отличить парагрипп от P C- и н фе кц и и часто непросто. Постепенное
начало, локализация патологического процесса (носоглотка, нижние дыхательные пути),
возможность ларингита — все эти признаки характерны для обоих заболеваний, но PCинфекцию отличают такие особенности:
— более выраженная интоксикация;
— выше лихорадка (температура тела нередко достигает 38—39 °С);
— кашель часто носит приступообразный характер, сопровождаясь одышкой
экспираторного типа;
— у детей может развиться астматический синдром; иногда бывают склерит,
конъюнктивит, гранулезный фарингит;
П АР А ГРИ П П
— характерно частое поражение бронхиол и легких с возникновением участков
ателектазов и эмфиземы, что выявляется как перкутор-но и аускультативно, так и
рентгенологически.
Но формы PC-инфекции, развивающиеся по типу назофарингита или бронхита,
отличить от парагриппа удается лишь с помощью специальных методов исследования.
Для р и но в ир у сно й и н фе кц и и характерны:
— обильное серозное отделяемое из носа (ринорея);
— частое чиханье при незначительном интоксикационном синдроме;
—
отсутствие, как правило, явлений фарингита. А де но в ир усны е за бо ле ва н ия
многолики. Но в большинстве случаев появляются симптомы, которые не характерны
для парагриппа:
— боль и (или) першение в горле сопровождают гранулезный фарингит; кашель при
этом весьма умеренный;
— закономерно увеличение миндалин, а также подчелюстных и шейных
лимфатических узлов;
— возможно возникновение катарального, фолликулярного или пленчатого
конъюнктивита (преимущественно одностороннего);
— нередко увеличиваются печень и селезенка;
— заболевания, как правило, начинаются остро, протекают более длительно;
— интоксикация в большинстве случаев значительнее, чем при парагриппе,
температура тела выше.
С м ико пла зме н но й и н фе к ци ей приходится проводить дифференциальную
диагностику в тех случаях, когда она протекает по типу ОРЗ без пневмонии.
Но в отличие от парагриппа:
— заболевание сопровождается болью в горле, диффузной гиперемией слизистой
оболочки ротоглотки, увеличением миндалин; возможно увеличение подчелюстных
лимфатических узлов;
— часто возникают склерит и конъюнктивит.
Першение в горле, ринит в сочетании с весьма умеренной интоксикацией могут
встречаться и при м ен и нго ко к ко во м н а зо фа р и нг и т е, но для него характерны:
— гнойное отделяемое из носа с 1-го дня заболевания;
— отек задней стенки глотки с гипертрофированными фолликулами;
— истечение содержимого полости носа в виде гнойных «дорожек» по задней
стенке глотки;
— отсутствие кашля, бывает покашливание (отхаркивание) при избыточном
затекании отделяемого из носа;
— выявление при микроскопии отделяемого из носа лейкоцитов в большом
количестве, диплококков, расположенных в них внутриклето-чно.
При парагриппозном ларингите прежде всего необходимо исключить д и фт ер ию,
которая может сопровождаться осиплостью голоса, нарушением дыхания (при наличии
крупа). Для дифтерии характерны:
— выраженная прогрессирующая интоксикация;
— типичные отложения на миндалинах, голосовых связках и даже трахее;
выраженный отек тканей ротоглотки;
— истинный круп (возникающий при дифтерии круп отличается от ложного
парагриппозного крупа постепенным развитием, нарастающими признаками удушья и
симптомов общей интоксикации; типичными местными изменениями на голосовых
связках, в трахее);
— круп при дифтерии возникает в любое время суток, при поражении трахеи он
развивается у взрослых так же часто, как и у детей;
— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение. Лечение взрослых больных парагриппом проводят в основном в домашних
условиях. Госпитализацию осуществляют лишь по эпидемиологическим показаниям.
Дети с тяжелой формой парагриппа безусловно подлежат госпитализации.
91
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
В острый период заболевания соблюдают постельный режим. Лечебное питание не
требуется. Предпочтение следует отдавать легкоусвояемой пище, богатой витаминами.
Этиотропное лечение парагриппа не разработано. Детям в случаях тяжелого течения
заболевания (с крупом, бронхитом, пневмонией) рекомендуют введение любого
донорского иммуноглобулина (внутримышечно 3 мл) в первые дни болезни в расчете на
наличие у доноров анамнестических антител против ПГВ и на его неспецифическое стимулирующее действие. Но о современном критическом отношении к иммуноглобулинам
говорилось уже неоднократно.
Принципы патогенетической и симптоматической терапии парагриппа аналогичны
таковым при гриппе (см. соответствующий раздел). Лечебные мероприятия должны
быть направлены на поддержание естественных защитных реакций организма. Не
следует использовать жаропонижающие препараты (к тому же при парагриппе в них
редко возникает необходимость).
При явлениях ларингита показаны паровые ингаляции. Развитие ложного крупа у
детей требует применения паровых ингаляций, горячих
П АР А ГРИ П П
ножных ванн, горчичников, антигистаминных препаратов (тавегил, ди-азолин,
супрастин в соответствующих возрасту дозах), лишь в тяжелых случаях показаны
спазмолитики и глюкокортикостероиды. Необходимость в трахеостомии обычно не
возникает.
При развитии осложнений назначают антибиотики. Принципы лечения пневмонии
такие же, как и при гриппе.
Порядок выписки из стационара. Выписку реконвалесцентов из стационара
осуществляют по клиническим показаниям, после нормализации температуры тела и
угасания катарального синдрома. Диспансеризации подлежат лишь дети, перенесшие
парагрипп, осложненный пневмонией.
Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна для
всей группы ОРВИ.
Специфическая профилактика парагриппа изучена недостаточно. В нашей стране
разработана и испытана живая вакцина, включающая ПГВ трех типов, но до стадии
промышленного выпуска она пока не доведена. Представляет интерес разработка
субъединичных вакцин, содержащих поверхностные антигены HN и F.
В порядке экстренной профилактики во время подъема заболеваемости применяют
0,25 % оксолиновую мазь, а также интерферон (дозу и кратность приема см. в разделе
«Грипп»).
93
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Риновирусная инфекция
Риновирусная инфекция — острое респираторное вирусное
заболевание, протекающее с преимущественным поражением
слизистой оболочки носоглотки, обильной риноре-ей и в
типичных случаях — слабо выраженными симптомами
интоксикации (лат. — morbus rhinoviralis, англ. — common cold).
Краткие исторические сведения. Первые доказательства заразности «простуды»
(common cold) представил W.Kruse в 1914 г., заражая добровольцев фильтратами слизи,
взятой из носа у больных. В 1930 г. A.Dochez с коллегами доказал, что заболевание
может быть передано через фильтраты слизи, свободные от бактерий, и предположил
вирусную его этиологию. Большой объем работы по изучению заразного насморка
проделали C.Andrewes и D.Tyrell с сотрудниками, однако попытки изолировать вирус от
больных и инфицированных добровольцев длительное время оставались
безрезультатными. Лишь с середины 50-х годов начался качественно новый этап в
изучении этого заболевания, когда W.Price (1956) и W.Pelon (1957) независимо друг от
друга выделили новый вирус, впоследствии названный rhinovirus 1А. В последующие
годы было выделено множество новых различных серотипов ри-новирусов, и
заболевание, вызванное ими, получило название «риновирусная инфекция».
Актуальность. Риновирусная инфекция занимает важное место в патологии
человека, так как риновирусы имеют широчайшее распространение на всех
континентах. Подсчитано, что человек переносит в среднем 2—3 острых респираторных
заболевания в год, из них 0,5—0,7 заболеваний вызывается риновирусами. Удельный
вес риновирусной инфекции становится еще выше осенью и весной — до 40% от общего
числа ОРВИ.
Несмотря на легкость и относительную непродолжительность заболевания, оно все
же обусловливает значительные трудопотери из-за своей массовости. К тому же
риновирусы, так же как и возбудители других ОРВИ, иногда провоцируют
бактериальные осложнения, обостряют течение хронических воспалительных
процессов.
Количество серотипов риновирусов так велико, что человек, заражаясь ежегодно
новым вирусом, может болеть всю жизнь. До настоящего времени эффективных
методов профилактики риновирусной инфекции не существует.
Этиология. Риновирусы относятся к семейству Picomaviridae, куда входят также
энтеровирусы. По-видимому, они происходят от общего
вируса-предшественника. Вирусные частицы имеют размеры от 20 до 40 нм, содержат
однонитчатую РНК. Капсиду присуща кубическая симметрия. В естественном
состоянии вирусы содержат поверхностные типоспецифические антигены. В настоящее
время известно более 110 серотипов риновирусов и субтип 1А. Для риновирусов
оспаривается возможность антигенного шифта, но не исключается вероятность
антигенного дрейфа, что может быть причиной повторного заражения тем же типом
вируса вскоре после перенесенного заболевания.
Риновирусы устойчивы к эфиру и чувствительны к кислотам.
В окружающей среде риновирусы нестойки, до 3 ч они выживают на коже и на
поверхности различных предметов, чувствительны к высыханию. Гемагглютинации и
гемолиза не вызывают.
Вирусы не удается культивировать на куриных эмбрионах и мелких лабораторных
животных. Получены экспериментальные модели рино-вирусной инфекции на гиббонах
и шимпанзе, однако основная масса исследований проведена на добровольцах. Для
выделения вирусов используют культуры эмбриональных клеток легких и почек
РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я
человека или приматов (чаще макаки-резус). В зависимости от способности к росту на
человеческих (human) или обезьяньих (monkey) клеточных культурах риновирусы делят
на Н- и М-штаммы соответственно. Это деление довольно условно, т.к. показана
возможность адаптации Н-штаммов к росту на почечных клетках обезьяны. Имеются
штаммы (О-штаммы), которые размножаются только в культурах мерцательного
эпителия носа и трахеи человека. Температурный оптимум роста + 33... + 35 "С, что
соответствует температуре слизистой оболочки полости носа. При повышении
температуры тела до 37 °С выход вируса из клетки резко снижается. До настоящего
времени не получены химиопрепараты, которые бы действовали на возбудителя in vivo.
Перенесенная инфекция обусловливает появление строго типоспе-цифического
нестойкого (продолжительностью около 2 лет) иммунитета. Учитывая большое
количество серотипов, человек может неоднократно болеть риновирусной инфекцией в
течение года, тем более, что перекрестный иммунитет к различным серотипам не
формируется из-за отсутствия общих групповых антигенов.
Эпидемиология. Источником инфекции является инфицированный человек с
симптомами болезни или без таковых (субклиническая форма инфекции). Наибольшую
опасность для окружающих представляет больной на 2—3-й день болезни, что
совпадает с максимальным содержанием вируса в носовом секрете. При исследовании
носоглоточных смывов у добровольцев небольшие количества вируса обнаруживали в
течение 2 нед, что, очевидно, соответствует продолжительности контагиозное™
больных.
Основной механизм передачи риновирусов — воздушно-капельный. Вместе с тем,
вероятно, значительная часть заражений осуществляется путем переноса вируса
загрязненными руками на слизистую оболочку носа или конъюнктиву (контактнобытовой путь), что подтверждается экспериментальными данными. Заражение
добровольцев легко удается путем закапывания в нос жидкости, содержащей даже
ничтожные количества вируса.
Восприимчивость к риновирусной инфекции всеобщая. Несколько чаще болеют
школьники по сравнению со взрослыми, что связано, по-видимому, с более тесным и
постоянным контактом. Но, как правило, в случае, если болеет кто-либо из членов
семьи, в течение короткого времени заболевают все остальные. Соотношение
клинически выраженных и инаппарантных форм составляет 3:1.
Максимум заболеваемости приходится на сентябрь. Зимой она снижается, но в
апреле-мае нередко наблюдают второй пик подъема. Вспышки нередко возникают при
теплой погоде, поэтому такой провоцирующий фактор, как переохлаждение, при
риновирусной инфекции имеет меньшее значение. В тропиках заболеваемость
повышается в сезон дождей.
Несмотря на формирование типоспецифического иммунитета, человек в течение
года может болеть до 5—6 раз (новый тип вируса, реин-фекция при слабом иммунном
ответе на предшествующее заболевание). В коллективе одновременно может
циркулировать несколько типов риновирусов, что способствует длительному течению
болезни у членов этого коллектива за счет новых заражений другим типом.
Классификация. По тяжести выделяют легкое и среднетяжелое течение
риновирусной инфекции. Главные критерии тяжести — выраженность ринита и наличие
осложнений. Тяжелое течение встречается очень редко. Заболевание может протекать в
манифестной или субклинической форме.
Примерная формулировка диагноза. 1. Риновирусная инфекция, легкое течение.
2. Риновирусная инфекция, течение средней тяжести. Правосторонний гайморит.
Патогенез. Патогенез риновирусной инфекции изучен недостаточно. Главным
местом внедрения и репликации вируса является слизистая оболочка носа, ее
призматический мерцательный эпителий. Одной из вероятных причин указанной
тропности вируса является температура поверхностного слоя этого участка
дыхательных путей, соответствующая оптимальным условиям для репликации
возбудителя (33—35 °С). Подобным же образом можно объяснить и редкую (наблюдаемую чаще у детей) поражаемость риновирусами нижних дыхательных путей, где
температура слизистой оболочки у взрослых на несколько градусов выше.
РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я
Роль факторов неспецифической резистентности в защите от риновирусов, повидимому, невелика. Исходно здоровые добровольцы могут быть легко заражены ничтожно малыми дозами вируса при отсутствии у них
иммунитета к используемому штамму. Устойчивость к заражению прямо
пропорциональна титрам секреторных и сывороточных антител к циркулирующему
штамму, прежде всего уровню IgA и IgG в носовом секрете.
При условии преодоления факторов местной защиты дыхательного аппарата вирус
проникает в клетки слизистой оболочки. Репликация происходит в цитоплазме
инфицированной клетки без ее разрушения. Более того, первые циклы репликации не
сопровождаются какими-либо морфологическими и (или) функциональными
изменениями в клетках слизистой оболочки. Определяется лишь выраженный отек подэпителиальной соединительной ткани с редкой инфильтрацией ее ней-трофилами,
лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофила-ми, и значительно повышена
активность желез, продуцирующих слизь, которая содержит большое количество белка,
Ig. Полагают, что при ри-новирусной инфекции вирус выступает в роли стимулятора
выработки местно различных химических медиаторов, что и обусловливает клиническую картину болезни. Затем наступает выраженный отек слизистого и
подслизистого слоев, расширение и кровенаполнение сосудов, усиливается секреция
слизи.
Уже через 1 сут после заражения вирус появляется в носовом секрете, что совпадает
по времени с началом ринореи. Отделяемое вначале носит серозный, затем серознослизистый характер. Появление гнойных выделений свидетельствует о присоединении
бактериальной флоры, размножение которой становится возможным благодаря
предшествовавшему действию риновирусов, ослабляющих факторы местной защиты.
Генерализация риновирусной инфекции не наступает, так как естественная
температура внутренней среды организма (выше 37 °С) губительно действует на вирус.
Секреторные и сывороточные антитела появляются слишком поздно (к концу 2-й недели
болезни и позже), чтобы играть какую-либо роль в выздоровлении. Есть все основания
полагать, что в механизмах выздоровления при риновирусной инфекции, как и при
других ОРВИ, важную роль играют клеточный иммунитет и интерферон, хотя этот
вопрос изучен недостаточно.
Устойчивость к последующему заражению тем же вирусом пропорциональна титрам
сывороточных и секреторных антител, хотя в опыте удавалось заражать добровольцев с
очень высокими титрами антител, используя большие дозы вируса.
Постинфекционный иммунитет типоспецифичен и непродолжителен. Вместе с тем,
доказано существование неспецифической резистентности к инфицированию
риновирусами после недавней инфекции, вызванной гетерологичным штаммом.
К концу 2-й недели от начала болезни обычно завершается регенерация слизистой
оболочки.
Клиника. Инкубационный период составляет 1—6 дней (в среднем 2—3 дня). Чаще
болезнь начинается остро, с небольшого познабливания, возможно повышение
температуры до уровня субфебрильной. В первые же часы заболевания появляются
чиханье, заложенность носа, сухость и першение в горле, иногда в сочетании с
умеренной болью. Ранним и наиболее характерным симптомом является насморк. Объем
жидких серозных выделений настолько велик, что степень выраженности ринита можно
оценивать по количеству использованных за день носовых платков. Носовое дыхание
затруднено, а часто и невозможно из-за выраженного отека слизистой оболочки.
Появляются боль в области носа и придаточных пазух, недомогание, отсутствует
обоняние, притупляются вкусовые ощущения, иногда появляется нерезкая головная боль
в области лба. У некоторых пациентов возникает легкий катаральный конъюнктивит со
слезотечением. Кожа вокруг носовых отверстий часто мацерирована, впоследствии
отмечается ее шелушение.
При осмотре ротоглотки выявляется неяркая гиперемия мягкого неба и задней стенки
глотки. Миндалины обычно интактны. Могут слегка увеличиваться и становиться
чувствительными при пальпации подчелюстные и переднешейные лимфатические узлы.
Изредка возникает ларингит, сопровождающийся покашливанием и небольшой осипло-
РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я
стью голоса. Поражение нижележащих дыхательных путей расценивается многими
клиницистами как редкое явление, так как размножение риновирусов в трахее и бронхах
маловероятно из-за относительно высокой местной температуры. Вместе с тем, есть
данные, что кашель регистрируется почти у 40% больных риновирусной инфекцией.
Полагают, что он чаще всего является следствием обострения хронического
патологического процесса в легких и бронхах, присоединения вторичной инфекции,
проявлением сенсибилизации (особенно у детей).
У большинства больных температура остается нормальной на протяжении всего
периода болезни. У некоторых она может повышаться до субфебрильной, редко
достигая 38 °С. Длится лихорадка не более 2—3 дней. У детей же, особенно младшего
возраста, риновирусная инфекция может сопровождаться высокой температурой (до
38—39 °С). У них чаще бывают и осложнения, обусловленные бактериальной флорой.
Болезнь у взрослых протекает обычно в легкой форме и длится в среднем 1 нед с
максимальной выраженностью клинических проявлений (ринореей) на 2—3-й день.
Вместе с тем почти у каждого четвертого больного симптомы ринита могут
удерживаться до 2 нед. На более продолжительный срок болезнь может затягиваться
лишь за счет присоединения бактериальной флоры. У 1/3 больных заболевание протекает в субклинической форме.
Осложнения. К ранним и наиболее типичным осложнениям риновирусной инфекции
можно отнести синусит, отит и гайморит, возникающие иногда на 3—5-й день
болезни. Развитию этих осложнений способствует выраженный отек слизистой
оболочки носоглотки. При этом частично или полностью перекрываются отверстия,
через которые придаточные пазухи сообщаются с полостью носа, суживаются также
просветы отверстий евстахиевых труб. Ухудшение дренажа создает благоприятные
условия для активации вторичной бактериальной флоры. Имеет значение и снижение
местной резистентности, обусловленное действием вируса. К редким осложнениям,
наблюдаемым в более поздние сроки, относятся пневмония, мастоидит, гнойный
менингит. Имеются сведения о том, что риновирусная инфекция провоцирует
астматические приступы у детей. Частые риновирусные заболевания отягощают
течение хронического легочного процесса, вплоть до развития дыхательной
недостаточности.
Исходы. Заболевание протекает, как правило, благоприятно и заканчивается полным
выздоровлением. Исходы осложненных форм определяются характером и тяжестью этих
осложнений, своевременностью и адекватностью проводимого лечения.
Методы диагностики. Общеклинические методы диагностической ценности не
имеют, изменения в периферической крови незначительны и непостоянны. Появление
нейтрофильного лейкоцитоза указывает на наличие бактериальных осложнений.
Специфическая диагностика. Диагноз риновирусной инфекции можно подтвердить
выделением возбудителя из носоглоточной слизи на культуре эмбриональных клеток
или почек человека. Метод информативен, однако применение его ограничено из-за
технической сложности. Куриные эмбрионы непригодны для выделения риновирусов.
Более доступны методы серологические. В реакции нейтрализации (РН) или в РСК
исследуют парные сыворотки. Учитывая позднее появление антител, первую сыворотку
следует брать в первые дни болезни, а вторую — не ранее чем через 2 нед.
Четырехкратное нарастание титра антител является ретроспективным доказательством
перенесенной риновирусной инфекции. В серологических реакциях используют смесь
антигенов разных серотипов риновирусов. В практическом здравоохранении
серологические реакции, направленные на выявление се-ротипа циркулирующего
вируса, нецелесообразны, т.к. проведение их весьма трудоемко из-за большого
количества серотипов, к тому же они не всегда достоверны из-за возможных
перекрестных реакций.
Критерии диагноза. Диагноз риновирусной инфекции основывается на:
— эпидемиологических данных (весна или ранняя осень, наличие подобных
заболеваний у окружающих);
97
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— наличии обильной носовой секреции серозного или серозно-сли-зистого
характера (ринорея);
— отсутствии выраженной интоксикации;
— наличии легкого першения в горле.
Диагноз подтверждают четырехкратным нарастанием титров специфических антител
при исследовании парных сывороток.
Дифференциальный диагноз. Распознавание риновирусной инфекции облегчается во
время вспышек этого заболевания в семьях и учреждениях весной (апрель-май) или
осенью (сентябрь). Спорадические же случаи всегда затруднительны для диагностики,
особенно в зимнее время, когда отмечается сезонный подъем заболеваемости, обусловленной другими вирусными и бактериальными инфекциями дыхательных путей.
Так как наиболее постоянным признаком при риновирусной инфекции является
выраженная ринорея при отсутствии симптомов интоксикации (несоответствие
выраженности местных и общетоксических симптомов, значительное преобладание
первых), то дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями,
имеющими сходную симптоматику, и прежде всего ринорею.
При а де но в ир у сн ых и н фе к ци ях :
— ринит является лишь одним из многих и вовсе не ведущих симптомов. К тому же
ринорея при аденовирусной инфекции никогда не достигает такой интенсивности, как
при риновирусной;
— при аденовирусных заболеваниях выявляют фарингит, тонзиллит, увеличение
регионарных лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром (часто), возможна даже
легкая иктеричность;
— больные могут жаловаться на першение и боль в горле, дети к тому же — на боль
в животе;
— интоксикация — частый признак;
— температура может быть высокой.
Конъюнктивит, столь часто наблюдаемый при аденовирусных заболеваниях, может
выявляться и при риновирусной инфекции при заносе вируса руками в глаза. Но он при
этом обычно носит катаральный характер, протекает легко и существенно отличается от
упорного фолликулярного или пленчатого аденовирусного конъюнктивита.
Гр и п п от риновирусной инфекции отличается:
— незначительным ринитом;
— выраженной интоксикацией;
— явлениями трахеобронхита с первых дней болезни. При
па р а гр и п пе отмечают:
— умеренные ринорею и интоксикацию;
— боль и першение в горле;
— часто осиплость голоса и лающий кашель. P Cин ф ек ц ия от риновирусной отличается:
— большей выраженностью явлений интоксикации;
— температурой, достигающей нередко 38—39 °С;
— незначительным ринитом;
— преимущественным поражением бронхов и бронхиол с развитием бронхиолитов,
сопровождающихся кашлем, столь нехарактерным для риновирусной инфекции.
Для ме н инго ко к ко во го на зо фа р и нг ит а характерны:
— гнойное отделяемое из носа с первых дней болезни;
— часто боль в горле, головная боль;
— гранулезный фарингит с гнойными «дорожками» на задней стенке глотки;
— умеренный лейкоцитоз;
— лейкоциты в большом количестве с внутриклеточно расположенными
диплококками в носоглоточной слизи.
Ди фт ер ия п ер е дне го о т дела но са имеет такие особенности:
РИ Н О ВИ Р У СН АЯ И Н Ф Е КЦ И Я
— отделяемое из носа необильное, может быть с примесью крови, сукровичное;
— отек носовых ходов умеренный;
— при риноскопии можно обнаружить на слизистой оболочке носа пленки,
кровоточащие участки;
— процесс упорный, длительный, может продолжаться недели и даже месяцы;
— часто поражение слизистой оболочки носа сочетается с дифтерийным процессом
другой локализации, выраженной интоксикацией;
— нейтрофильный лейкоцитоз. Га й мо р ит у присущи
следующие особенности:
— процесс носит преимущественно односторонний характер;
— отделяемое из носа непостоянное, гнойное, необильное;
— слизистая оболочка носа с пораженной стороны умеренно гипе-ремирована и
нерезко отечна;
— подчелюстные лимфатические узлы нередко увеличены на стороне поражения.
Существенным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз
гайморита, является пункция верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.
Клинику риновирусной инфекции может имитировать а ллер гич ес ки й р ин ит .
Помощь в дифференциальной диагностике в этом случае может оказать тщательно
собранный анамнез (контакт с возможными аллергенами, подобные реакции в
прошлом). В пользу аллергии свидетельствуют эозинофилия в периферической крови и
выделениях из носа, а также положительный эффект при лечении антигистаминными
препаратами.
Особую сложность для диагностики представляют случаи риновирусной инфекции,
при которой выражены явления фарингита, ларингита, бронхита. Однако следует
помнить, что такие случаи относительно редки, кроме того, они все равно
сопровождаются выраженными явлениями ринита. Тем не менее окончательный диагноз
может быть установлен лишь после выделения возбудителя или проведения серологических исследований в парных сыворотках.
Помогает провести дифференциальную диагностику между ринитами вирусной,
бактериальной и аллергической природы исследование носового секрета: при вирусной
инфекции в клеточном составе преобладают лимфоциты, при бактериальной —
нейтрофилы, при аллергии — эозинофилы.
Лечение. Больные риновирусной инфекцией не нуждаются в госпитализации. Во
избежание развития осложнений в острый период заболевания следует соблюдать
домашний режим, не допускать охлаждения. Диета не требуется.
Специфического этиотропного лечения нет. В подавляющем большинстве случаев
риновирусное заболевание вообще не требует медикаментозного лечения. При полном
отсутствии носового дыхания могут быть применены сосудосуживающие препараты в
виде капель в нос (2% раствор эфедрина, нафтизин), паровые ингаляции через носовой
тубус. Слизистую оболочку носа можно смазать вазелином, чтобы защитить ее от
мацерации. Но эти медикаментозные средства не сокращают продолжительности
заболевания, давая лишь временное облегчение.
Совершенно неоправданным является закапывание в нос растворов антибиотиков
или сульфаниламидов. Не оказывая никакого действия на возбудитель, они лишь
способствуют аллергизации. Учитывая особенности температурного режима репликации
вируса, прием анальгина, аспирина не рекомендуют. К тому же, аспирин вообще
противопоказан детям из-за возможности развития синдрома Рея.
Антибактериальная терапия необходима только при развитии осложнений.
Антигистаминные препараты целесообразно назначать лишь больным, у которых
заболевание протекает на аллергическом фоне (особенно при наличии аллергического
ринита).
Благотворное действие на течение болезни оказывают аскорбиновая и лимонная
кислоты, поливитамины.
99
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна и для
риновирусной инфекции.
Специфическая профилактика не разработана. Работу по созданию вакцины вряд ли
можно считать целесообразной, принимая во внимание количество серотипов
возбудителя, кратковременность иммунитета и относительную легкость течения
заболевания, вызываемого риновирусами.
В качестве экстренной профилактики (при появлении первых заболеваний в
коллективе) может быть применена 0,25% оксолиновая мазь или интерферон (его можно
закапывать или вдувать в нос, вводить в носовые ходы с помощью насыщенных
интерфероном ватных тампонов). При использовании последнего метода получен
наилучший результат. Но не следует забывать и о возможности появления ринита при
лечении интерфероном вследствие развития аллергии.
——i— I I
i-^i
I
|
—и
I
I—
■
и I
■
I,
I
—I
BHMUrtpj
Респираторно-синцитиальная
инфекция (РС-инфекция)
РС-инфещия — острое антропонозное вирусное заболевание с
капельным механизмом передачи, протекающее в виде пневмонии,
бронхита и бронхиолита, регистрирующееся преимущественно у
детей младшего возраста {лат, — morbus respiratorio-syncytialis,
англ. — respiratory syncytial virus infection).
Краткие исторические сведения. Возбудитель PC-инфекции был выделен в 1956 г.
Morris, Blount, Savage у шимпанзе при заболевании, характеризующемся синдромом
поражения верхних дыхательных путей. Он получил название «агент насморка шимпанзе»
(Chimpanzee coryza Agent). В 1957 г. антигенно идентичные вирусы были выделены и от
маленьких детей при заболеваниях, протекающих с поражением нижних дыхательных
путей (Chanock, Roizman, Myers). Дальнейшие исследования подтвердили ведущую роль
этих вирусов в развитии пневмонии и бронхиолита тяжелой формы у детей 1-го года
жизни. Изучение свойств вируса позволило выявить особый характер воздействия его на
пораженные клетки — образование синцития (сетевидной структуры, которая состоит из
клеток, связанных друг с другом цито-плазматическими отростками). Это позволило дать
название выделенному вирусу «респираторно-синцитиальный (РСВ)». В 1968 г. антитела к
РСВ были обнаружены в крови у крупного рогатого скота, а спустя 2 года он был выделен
у быков. Последующие годы ознаменовались обнаружением подобного возбудителя у
многих домашних, диких и сельскохозяйственных животных, что свидетельствовало о
широком распространении РСВ.
Актуальность. РСВ выявляется у населения всех континентов. Исследования показали,
что антитела к вирусу обнаруживаются у 40% обследованных. Особое место PC-инфекция
занимает среди заболеваний детского возраста: по распространенности и тяжести ей
принадлежит первое место среди ОРВИ у детей 1-го года жизни. Она является и одной из
основных причин смертности детей этого возраста, а также детей с иммунодефицитом.
У взрослых удельный вес PC-инфекции меньше — не более 10—13% всех ОРВИ.
Результаты исследований последних лет позволили изменить взгляд на PC-инфекцию как
сравнительно безопасную для взрослого населения. Оказалось, что PC-инфекция может
быть причиной развития тяжелой пневмонии, поражения ЦНС и различных патологи
РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я ^
ческих состояний и у взрослых. Тяжело инфекция протекает у стариков, сопровождаясь
значительной летальностью.
Проблемой PC-инфекция стала для педиатрических учреждений и детских
стационаров, являясь одной из основных факторов внутри-больничного инфицирования.
Это же создает еще одну проблему — большую степень вероятности заражения
сотрудников таких учреждений.
Кратковременность иммунитета, формирующегося после перенесенного заболевания,
создает сложности в создании вакцин.
Этиология. РСВ относится к роду Pneumovirus семейства Рага-mixoviridae.
Возбудитель имеет лишь 1 серотип, в котором выделяют 2 классических штамма —
Лонг и Рэндолл. Антигенные различия этих штаммов столь незначительны, что не
выявляются при исследовании сывороток. Это дает право рассматривать РСВ как
единый стабильный серотип.
РСВ имеет плеоморфную или нитчатую форму, размеры 200—300 нм. В отличие от
других возбудителей семейства Paramixoviridae он не содержит нейраминидазы и
гемагглютинина.
Геном вируса — одноцепочечная нефрагментированная РНК. В настоящее время
идентифицируют 13 функционально различающихся РСВ-полипептидов, из которых 10
— вирусспецифические. Вирус содержит М-белок (матриксный или мембранный),
имеющий участки, способные взаимодействовать с мембранами инфицированных
клеток. Инфекционная активность РСВ обусловлена наличием гликополипеп-тида.
Оболочка вируса имеет 2 гликопротеина в виде выростов — F-белок и GP-белок
(прикрепляющий, он способствует присоединению вируса к чувствительной клетке, в
цитоплазме которой впоследствии происходит репликация вируса).
Большинство РСВ неполноценны, они лишены внутренних структур и
неинфекционны.
РСВ хорошо растут на различных культурах клеток, но особый тропизм проявляют к
легочной ткани молодых животных и эмбриона человека. Так, в органных культурах из
легких трехдневных американских хорьков вирус размножается в 100 раз быстрее, чем в
культуре ткани из легких взрослого животного. По-видимому, это явление лежит в
основе особой чувствительности маленьких детей к действию РСВ.
Клетки, пораженные вирусом, деформируются, сливаются, образуя синцитий.
Усиливают процесс слияния клеток тромбин и трипсин. Ри-бавирин подавляет
репродукцию РСВ в культуре клеток.
Возможна персистенция вируса в культуре тканей, но формирование ее в организме
человека не доказано.
Экспериментальной моделью для воспроизведения РС-инфекции являются
хлопковые крысы, приматы, белые африканские хорьки.
РСВ нестоек во внешней среде: на одежде, в свежих выделениях, на инструментах,
игрушках он погибает через 20 мин — 6 ч. На коже рук может сохраняться до 20—25
мин.
При температуре +37 °С стабильность вируса сохраняется до 1 ч, через 24 ч при этой
температуре его инфекционность составляет лишь 10 %. При температуре +55 °С он
погибает через 5 мин. Губительно действует быстрое высушивание. Вирус устойчив к
медленному замораживанию. Относительно стабилен при рН 4,0 и выше. Чувствителен
к хлорамину. Неорганические соли (Мд, Са), глюкоза, сахароза предохраняют вирус от
инактивации.
Эпидемиология. Человек — единственный источник РС-инфекции. Выделяет вирус
больной человек с 3-го по 8-й день после заражения, у маленьких детей этот период
может затягиваться до 3 нед.
СП ЕЦ И А Л ЬН А Я ЧА С ТЬ
Механизм передачи в основном воздушно-капельный. С капельками носового
секрета и отделяемого из трахеи при кашле вирус передается здоровому человеку.
Особенность этого процесса — необходимость близкого контакта, поскольку
наибольшая возможность инфицирования возникает при попадании в носовые ходы
здорового человека крупных капель слизи, содержащих вирус, мелкодисперсные
аэрозоли менее опасны. Входными воротами являются также слизистая оболочка глаз,
меньшее значение имеет попадание вируса в полость рта, на слизистую оболочку глотки,
трахеи. Вирус может быть занесен в глаза и нос руками, загрязненными носовым
секретом больного. Описаны случаи заражения через кожу, а также с почечными
трансплантатами.
Заболевание отличается высокой контагиозностью, во время внут-рибольничных
вспышек инфицируются практически все больные и медицинский персонал. По своей
значимости как внутрибольничная PC-инфекция занимает ведущее место. Особенно
часто такие эпидемические вспышки возникают в отделениях новорожденных,
соматических отделениях для детей младшего возраста, а также в гериатрических
учреждениях, стационарах для больных с иммунодефицитом.
Особенно чувствительны к заражению РСВ дети в возрасте до одного года. При
первичном контакте с вирусом заболевают все 100% инфицированных, при повторных
— около 80%. Уже на 2-м году жизни практически все дети оказываются
инфицированными. В возрастной группе до 3 лет имеется повышенный риск заболеть
тяжелой формой РС-инфекции. Дети в возрасте после 4 лет и взрослые болеют, как правило, значительно легче, а поэтому достоверной регистрации заболеваемости в этих
возрастных группах нет.
Отсутствие стойкого иммунитета после перенесенной РС-инфекции обусловливает
ежегодные сезонные (в холодное время года) подъемы заболеваемости с регистрацией
наибольшего числа случаев среди детей 1-го года жизни (первичное инфицирование). В
остальных случаях эти подъемы связаны с реинфекцией, вероятность которой велика не
только у детей, но и у взрослых.
Сезонность отражает показатель коллективного иммунитета со спадом его к концу
осени. В годы эпидемических вспышек гриппа наблюдается снижение коллективного
иммунитета к PC-инфекции и отмечается более высокая, чем обычно, заболеваемость,
вызываемая РСВ. Ежегодные вспышки длятся обычно до 5 мес. Летом, как правило, тяжелые случаи PC-инфекции (бронхиолит) не возникают.
Заболевание чаще регистрируют в крупных городах с высокой плотностью
населения.
Связи между инфицированностью и расовой принадлежностью не ' обнаружено.
Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек.
Возможность участия в эпидемическом процессе домашних и диких животных не
доказана.
Классификация. Общепринятой классификации PC-инфекции нет.
PC-инфекция у детей младшего возраста (до 3 лет) может протекать в форме
пневмонии, бронхиолита, у детей старше 4 лет и взрослых может проявляться еще и
клиникой назофарингита или бронхита. У маленьких детей эти варианты клинического
течения изолированно от поражения нижних дыхательных путей не встречаются.
Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и субклинической формах.
Критерии тяжести — возраст больного, степень токсикоза и дыхательной
недостаточности.
Примерная формулировка диагноза. 1. Респираторно-синцитиаль-ная пневмония,
среднетяжелое течение (или: PC-инфекция — пневмония интерстициальная,
среднетяжелое течение).
2. Острый бронхиолит (респираторно-синцитиальный) с тяжелым течением,
осложнившийся крупом.
РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я ^
Патогенез. Патогенез PC-инфекции изучен недостаточно. Мало того, имеющиеся
данные настолько противоречивы, что к настоящему времени нет единой, признаваемой
всеми, теории патогенеза. Предлагаются различные схемы патогенеза, в основу которых
положены иммунологическая незрелость младенцев (иммунологический дисбаланс),
реакции гиперчувствительности замедленного типа и другие факторы. Вероятно, все эти
механизмы играют определенную роль в развитии патологического процесса, но долевое
участие каждого из них до конца не выяснено.
Внедрение вируса в организм происходит главным образом через слизистую
оболочку носа, если преодолевается нейтрализующая активность носового секрета,
связанная частично с наличием неспецифических ингибиторов, в частности антител
класса IgA. РСВ является слабым интерфероногеном, который в свою очередь является
индуктором активности нормальных киллеров. Таким образом, это звено защиты
существенной роли не играет. В том случае, если это реинфекция, в носовом секрете
содержатся защитные специфические антитела в титре не менее 1:4. Антитела,
имеющиеся в крови, не защищают от инфицирования, они способны лишь облегчить
течение болезни.
Вирус, преодолев защиту, «прилипает» к чувствительной клетке, а затем проникает в
нее, благодаря слиянию с мембраной клетки. В цитоплазме идет репликация, накопление
вируса, а затем — выход его из клетки, но более 90% вирусов остаются связанными с
клеткой. Вирус не подавляет метаболизм инфицированной клетки, но может изменять ее
внешний вид, деформировать ее. Признаком РС-инфекции является формирование
синцития при деформации клетки.
Тропность вируса к клеткам легких, бронхиол и бронхов обусловливает основную
локализацию патологического процесса с развитием бронхита, бронхиолита, пневмонии.
Чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают и тяжелее протекают у него
пневмония и бронхит.
При бронхите и перибронхите в результате действия защитных факторов (макрофаги,
антитела, нормальные киллеры и др.) возникает гибель внеклеточно расположенных
вирусов и клеток, содержащих вирус. Результатом являются некроз эпителия, отек и
крутлоклеточная инфильтрация подслизистого слоя, гиперсекреция слизи. Все эти факторы приводят к сужению просвета воздухоносных путей, тем более выраженному, чем
меньше их калибр. При обширном поражении бронхиальных структур может
возникнуть дыхательная недостаточность. Возможна полная обтурация бронхов с
развитием ателектазов, что чаще наблюдается при бронхиолите. Дополнительным
фактором, способствующим уменьшению просвета бронхов и бронхиол, является их
спазм. В основе этого, как полагают, лежат несколько факторов: повышение уровня
секреторных и сывороточных IgE, индукция бронхо-спастических факторов в результате
взаимодействия иммунных комплексов с нейтрофилами, повышенный выход гистамина
как следствие стимулирования лимфоцитов вирусными антигенами.
Поражение легких при РС-инфекции характеризуется интерстици-альным
воспалением, генерализованной инфильтрацией, отеком и некрозом эпителия бронхов,
бронхиол, альвеол.
Избирательной тропностыо вируса к эпителию дыхательных путей объясняется
клиническая симптоматика, характер осложнений. Имеются, правда, сведения о
способности самого вируса вызывать еще и средний отит. В других органах и тканях
РСВ обнаружить пока не удалось. Поэтому некоторые проявления РС-инфекции могут
быть обусловлены сенсибилизацией, гипоксией, присоединением вторичной инфекции.
Цитотоксические реакции, направленные на уничтожение клеток, инфицированных
вирусом, осуществляемые через макрофаги и нормальные киллеры, начинают
действовать с первых дней, пик цитотоксической активности приходится на 5-й день
после заражения. В ответ на инфекцию в организме вырабатываются антитела против
вирусов, их фрагментов и инфицированных клеток. Антитела к F-белку вируса могут
СП ЕЦ И А Л ЬН А Я ЧА С ТЬ
подавить слияние клеток и выход вируса из клетки, антитела к GP-белку способны
нейтрализовать вирус. Цитотоксические антитела класса IgG проходят через плаценту.
Полагают также, что иммунные комплексы, содержащие компоненты вируса,
способны усиливать специфический фагоцитоз, приводящий к инактивации вируса или
агрегатов РСВ с антителами. Защитные реакции, направленные на уничтожение вируса и
инфицированных клеток, сочетаются с развитием местной сенсибилизации к РСВ и усиливаются при повторных инфицированиях. Обратное развитие бронхиолита
сопровождается исчезновением из периферической крови фактора, вызывающего
торможение миграции лейкоцитов, который мог отражать уровень сенсибилизации к
РСВ в острый период.
Иммунитет, формирующийся после перенесенной РС-инфекции,
непродолжительный, при этом местный иммунитет к PC-инфекции в нижних
дыхательных путях более продолжительный, чем в верхних. В крови циркулируют
специфические антитела класса IgG. При повторных заражениях антитела определяются
в более высоких титрах, они сохраняются длительнее, но от реинфекции все же не
защищают в период очередного сезонного подъема заболеваемости.
Много спорного в вопросах патогенеза PC-инфекции у детей 1-го года жизни. Не
подтверждается существовавшее ранее мнение о том, что дети, имеющие высокие титры
материнских антител, защищены от инфекции; наоборот, они болеют тяжелее и
длительнее. Сторонники такой точки зрения полагают, что пассивно приобретенные
антитела, оставшиеся в организме ребенка, могут блокировать индукцию Т-кил-леров и
затруднять освобождение от вируса.
Действительно, антитела, полученные от матери, не гарантируют защиту от
инфекции, которая все-таки в первые 2—3 нед жизни ребенка протекает легче. Дети
старше 3 мес болеют тяжелее, что связано с тем, что концентрация материнских антител
к этому времени снижается. У детей 1-го года жизни защитные механизмы при PCинфекции настолько ненадежны, что реинфекция может наступить уже через несколько
недель после первичного инфицирования. Возможно и внутриутробное заражение РСВ
от больной матери. У таких детей антитела не появляются и, как полагают, возможно
персистирование вируса.
После нескольких встреч с вирусом происходит совершенствование секреторного и
сывороточного иммунитета, число заболеваний при очередном контакте с больным
уменьшается.
При возникновении PC-инфекции у стариков, как установлено, появление антител
запаздывает, их титры не коррелируют с тяжестью течения заболевания, протекающего
нередко в виде тяжелых пневмоний и обструктивного бронхита, течение которых еще
больше осложняется наличием у большинства из них хронических заболеваний сердца
или легких.
Клиника. Наиболее отчетливо клиника РС-инфекции проявляется у детей в возрасте
до 3 лет, причем заболевание может возникнуть и в первые дни после рождения ребенка.
Чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.
Инкубационный период составляет 2—5 дней. Первыми проявлениями болезни
являются ринорея и фарингит. Грудные дети становятся беспокойными, отказываются от
груди, дети старшего возраста жалуются на боль в горле, головную боль. При осмотре
обращают на себя внимание обильное серозное отделяемое из носа, гиперемия и отечность задней стенки глотки, бывает конъюнктивит. Через 1—3 дня начинает повышаться
температура, достигая иногда 38—39 °С, держится она обычно 3—4 дня. В дальнейшем
на фоне развернутой клинической картины болезни возможны периодические
кратковременные подъемы температуры. В это же время, а иногда и с первых дней
болезни, появляется сухой кашель. С этого времени симптомы заболевания быстро
нарастают, ведущим становится кашель, часто возникающий в виде приступов, он может
сопровождаться рвотой.
РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я ^
На основании клиники провести дифференциальный диагноз между пневмонией и
бронхиолитом (а именно эти клинические формы наиболее часты при РС-инфекции у
детей первых трех лет жизни) практически невозможно, тем более, что эти варианты
поражений могут сочетаться.
По мере прогрессирования заболевания возникают признаки обструкции бронхов —
дыхание становится шумным, свистящим, в нем активно участвуют межреберные
мышцы. Иногда грудная клетка выглядит раздутой. Частота дыханий увеличивается,
достигая 60 и более, но даже это не в состоянии компенсировать прогрессирующую
гипоксемию. Возможны короткие (до 15 с) периоды апноэ. В легких выслушиваются
сухие свистящие и влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.
Кожный покров бледен, нередко цианотичен, но иногда при тяжелой гипоксемии
цианоза может не быть (т.е. цианоз не всегда критерий тяжести процесса). Возникающая
при этом гипоксия ЦНС может сопровождаться адинамией, спутанностью сознания,
состоянием прострации.
У детей на фоне поражения бронхиол и легких могут появляться признаки среднего
отита, что сопровождается усилением беспокойства, плачем из-за боли в ушах.
Этиологическая связь процесса с РС-ин-фекцией доказана повышением титров
специфических антител к РСВ в отделяемом из ушей. Длительность болезни — от 5
дней до 3 нед.
Чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание. У детей старше 4 лет и у
взрослых существенных различий в течении РС-инфекции нет. При реинфицированиях
патологический процесс может протекать бессимптомно и выявляется по нарастанию
уровня специфических антител в сыворотке крови.
Клинически выраженные формы у взрослых протекают чаще всего с симптомами
поражения верхних дыхательных путей, проявлением чего являются чиханье, насморк,
кашель, боль в горле. Заболевание часто сопровождается умеренным повышением
температуры, но иногда лихорадка отсутствует. В острый период заболевания могут
появляться конъюнктивит, склерит. Задняя стенка глотки и мягкое нёбо отечны,
гиперемированы.
Особенностью PC-инфекции по сравнению с другими ОРВИ является более
длительное течение — в среднем до 10 дней, но возможны варианты (от 1 до 30 дней),
кашель сохраняется дольше других симптомов.
У части взрослых больных (чаще это пациенты с хроническими заболеваниями
легких, сердца, бронхов, с иммунодефицитом) РС-инфек-ция тоже может протекать с
поражением бронхов, бронхиол, легких. Клиника в этих случаях напоминает таковую у
маленьких детей: высокая температура, приступообразный кашель, периодические
приступы удушья, одышка, цианоз. Появляется тахикардия, определяются глухость
сердечных тонов и снижение АД. Перкуторно в легких выявляют эмфизематозные
участки, а при аускультации на фоне жесткого дыхания выслушиваются
разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Признаки поражения легких и бронхов и у
взрослых, и у детей младшего возраста сочетаются с явлениями ринита, фарингита. Не
характерны для PC-инфекции у взрослых тяжелые обструкции дыхательных путей,
явления крупа, апноэ. Хотя случаи развития тяжелого бронхоспазма с летальным
исходом описаны и у взрослых.
У стариков PC-инфекция часто проявляется в форме тяжело протекающей
бронхопневмонии.
Осложнения. Осложнения при PC-инфекции могут возникать в различные периоды
болезни.
В острый период у детей бывает круп с асфиксией за счет распространенной
обтурации бронхов и бронхиол, у взрослых возможен тяжелый бронхоспазм со
смертельным исходом.
РСВ способствует активации хронической инфекции (обострение хронического
бронхита, пневмонии). Пневмония, гнойный отит могут быть и следствием
СП ЕЦ И А Л ЬН А Я ЧА С ТЬ
суперинфицирования бактериальной флорой больных, однако при PC-инфекции
вторичная бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем при других
ОРВИ.
PC-инфекция может быть причиной синдрома внезапной смерти новорожденных
(чаще детей в возрасте 2—4 мес), возникающего на фоне полного клинического
благополучия.
Основной причиной развития астматического синдрома у детей моложе 5 лет
считают перенесенную РС-инфекцию.
При частом инфицировании возможно развитие хронического обструктивного
бронхита (чаще у курильщиков). Наблюдения последних лет позволяют судить о
связи неврологических расстройств (энцефалит, энцефалопатия) у детей первых лет
жизни с действием РСВ. PC-инфекция ассоциируется с заболеваниями ЦНС
(менингит, атаксия, гемиплегия), при этом в спинномозговой жидкости
обнаруживают антитела к РСВ. Предполагают возможность развития миокардита,
полной блокады сердца. Существуют указания на возможную связь с РСВ болезни
Педжета (обнаружен при этом вирус в срезах костей), синдрома Рея, лейкоза. Есть
сообщения о возникновении совсем необычных проявлений РС-инфекции —
лихорадки с сыпью и сепсисоподобным синдромом без поражения дыхательной
системы.
Патогенез таких клинических проявлений неясен, что лишь подтверждает скудность
наших сведений об РС-инфекции.
Исходы. Летальность при РС-инфекции составляет примерно 0,5%, преимущественно
погибают дети первого года жизни и старики. Среди детей с иммунодефицитом она
достигает 20—25%.
Следствием перенесенной РС-инфекции могут быть бронхиальная астма,
обструктивный бронхит.
Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. При
исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможен небольшой лейкоцитоз
или даже лейкопения. В формуле крови существенных изменений нет. СОЭ нормальная
или слегка увеличена.
При исследовании мочи изменений не обнаруживают.
Специфическая диагностика. Выделение вируса из материала, взятого из носа,
гортани, возможно в течение первых 6—7 дней болезни. Заражают полученным
материалом клетки фибробластов легких эмбриона человека, почки обезьяны.
Цитопатический эффект наступает через 3—7 дней, чаще — на 4-й день. Метод
доступен специальным лабораториям.
РФА широко применяют для ускоренной диагностики РС-инфекции. Более
чувствителен непрямой вариант РФА. Имеются коммерческие препараты (Wellcome
Lab., Canada), для иммунофлюоресцентной диагностики РС-инфекции, обладающие
высокой специфичностью и чувствительностью. Материалом для исследования служит
слизь из носовых ходов, аспираты слизи, взятые из голосовой щели.
В последние годы широко используют метод, основанный на определении отдельных
компонентов вирусных частиц в РФА.
Серологические исследования относят к методам ретроспективной диагностики.
Наиболее широко ставят РСК и РН. Обычно первое исследование производят не ранее
2—3-й недели болезни, повторное исследование — еще через 2—3 нед.
Установлено, что чувствительность РН выше, чем РСК. Старики, повторно
инфицированные, могут не продуцировать антитела в количестве, достаточном для
определения их в РСК и РН.
Био х им ич ес к ие мет о д ы позволяют обнаружить гипоксемию различной степени
выраженности, иногда сочетающуюся с ацидозом.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
107 -----------------------------------------------------------------------------------------
До по л нит ель ные мет о ды диагностики: рентгенография (выявляются признаки
интерстициальной пневмонии и перибронхиальные уплотнения у 50—80% больных),
ЭКГ.
Критерии диагноза. Диагноз PC-инфекции ставят, принимая во внимание такие ее
особенности:
— сезонность с учетом эпидемической обстановки, наличия подобных заболеваний
или отдельных симптомов у окружающих. Особенно тщательно анализируют групповые
внутрибольничные вспышки ОРВИ;
— возраст больного (чем младше ребенок, тем вероятнее, что симптомы ОРВИ
обусловлены РСВ);
— сочетание ринореи с поражением нижних дыхательных путей у маленьких детей,
верхних отделов дыхательных путей — у взрослых (т.е. при групповых вспышках
различия в течении у детей первых трех лет жизни и взрослых);
— свистящее дыхание, свидетельствующее о нарушении проходимости
дыхательных путей (у детей, людей пожилого возраста);
— одышку экспираторного типа при поражении бронхов и бронхиол;
— выявляющиеся при поражении нижних отделов дыхательных путей характерные
изменения в легких (сухие и влажные хрипы, ослабленное или жесткое дыхание на
отдельных участках; чередование эмфизематозных участков и зон притупления при
перкуссии);
— отсутствие высокой лихорадки;
— рентгенологические данные, характерные для интерстициальной пневмонии,
бронхита;
— возможность длительного течения (до 3 нед);
—
отсутствие существенных изменений в формуле крови. Подтверждают диагноз
методом РФА или с помощью серологических исследований (ретроспективно).
Дифференциальный диагноз. О наличии PC-инфекции у детей в возрасте до 3 лет в
первую очередь следует думать при возникновении любого респираторного синдрома.
Дифференциальная диагностика PC-инфекции и сходных с нею заболеваний у детей
изложена в соответствующих руководствах по педиатрии.
У взрослых при наличии преимущественной клинической симптоматики поражения
верхних дыхательных путей необходимо проводить дифференциальный диагноз с
гриппом, парагриппом, риновирусной и аденовирусной инфекциями. Основанием для
этого является наличие у больных с PC-инфекцией трахеобронхита, кашля, насморка,
умеренных лихорадки и интоксикации, возможность появления склерита,
конъюнктивита.
Гр и п п от PC-инфекции в этих случаях отличается:
— острым началом;
— выраженной интоксикацией с первых дней болезни;
— преобладанием ощущения заложенности носа над ринореей;
— характером кашля, который нередко бывает мучительным, с чувством жжения за
грудиной.
Неосложненный грипп длится не более 5—6 дней.
Для парагриппа в отличие от PC-инфекции характерны:
— явления ларингита;
— осиплость голоса;
— умеренная ринорея;
Риновирусная инфекция отличается тем, что:
— как правило, не сопровождается кашлем, болью в горле;
— явления конъюнктивита, склерита отсутствуют;
— пневмония для нее не характерна.
При аденовирусной инфекции в отличие от РС-инфекции:
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
108 -----------------------------------------------------------------------------------------
— возникает увеличение подчелюстных, а иногда шейных и подмышечных
лимфатических узлов, печени и селезенки;
— конъюнктивит бывает пленчатый или фолликулярный, а не катаральный, часто
односторонний;
— ринорея умеренная;
— боль в горле в сочетании с интоксикацией — ведущие симптомы в первые дни
болезни.
При развитии бронхита, бронхиолита, пневмонии РС-инфекцию приходится
дифференцировать с орнитозом, микоплазменной и бактериальной пневмонией, болезнью
легионеров.
Основанием для проведения дифференциальной диагностики с этими заболеваниями
служат интоксикация, кашель, изменения в легких.
Орнипгоз от PC-инфекции отличают:
— эпидемиологический анамнез (указание на контакт с птицами);
— острое начало, выраженный общеинтоксикационный синдром;
— отсутствие признаков бронхоспазма;
— увеличение печени и селезенки;
— брадикардия;
— резко увеличенная СОЭ;
— отсутствие аналогичных заболеваний в окружении больного (т.е. нет контагиозности).
Микоплазменная пневмония наиболее сходна по клинике с РС-ин-фекцией, поскольку
микоплазма также поражает трахею, бронхи, бронхиолы, легочную ткань и может
сопровождаться фарингитом, отитом, бронхоспазмом, однако эта инфекция имеет свои
отличия:
— для нее не характерна ринорея;
— типична полиорганность поражений (поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы,
суставов).
При бактериальной пневмонии отличительные симптомы такие:
— ринит либо отсутствует, либо слабо выражен;
— кашель со слизисто-гнойной мокротой;
— явления бронхоспазма, как правило, не возникают;
— тяжелая одышка появляется при обширных процессах в легких, легко
выявляемых при перкуссии и аускультации;
— при рентгеноскопии обнаруживаются очаговые тени различных размеров и
локализации;
— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;
— подобные заболевания в окружении больного отсутствуют. Для лег ио нелл еза
в отличие от PC-пневмонии характерно:
— острое начало;
— отсутствие ринита;
— наличие диареи;
— частое вовлечение в патологический процесс почек;
— поскольку поражается преимущественно легочная ткань, а не бронхи и
бронхиолы, бронхоспазм не характерен;
— рентгенологические исследования выявляют очаговую пневмонию;
— физикальные данные также характерны для очаговой, лобарной, но не
интерстициальной пневмонии;
— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз;
— пик заболевания — летнее время, период наиболее интенсивного пользования
кондиционерами.
Окончательный диагноз устанавливают после проведения специфических методов
исследования.
РЕ СП И Р АТО РН О - СИ Н Ц И ТИ АЛЬ Н АЯ И Н Ф Е КЦ И Я (Р С - И Н Ф Е КЦ И Я) "
Лечение. Госпитализации подлежат все дети 1-го года жизни, а при возможности и в
возрасте до 3 лет независимо от тяжести состояния.
Необходимость и целесообразность госпитализации взрослых больных определяются
особенностями течения заболевания, возможностью изоляции больного в домашних
условиях.
Специальной диеты не требуется. Режим в неосложненных случаях —
полупостельный в первые дни (на фоне возможной лихорадки), в дальнейшем вопрос
решается индивидуально.
Этиотропная терапия находится в стадии разработки. Перспективным оказался
противовирусный препарат рибавирин (синтетический нуклеозид), который в виде
аэрозоля вводят в дыхательные пути в течение 3 дней. На фоне лечения рибавирином
заболевание протекает легче. Достоинством препарата является его нетоксичность.
Перспективен ремантадин.
Так как все коммерческие иммуноглобулины содержат антитела к основным
возбудителям ОРВИ, в том числе к РСВ, предприняты попытки применить их при
лечении больных PC-инфекцией. При этом получены неоднозначные результаты:
обнаружено как общее стимулирующее, так и подавляющее действие иммуноглобулина
на выработку собственных антител (последнее наблюдается при высоком титре антител
в препарате). Поэтому при решении вопроса о целесообразности введения
иммуноглобулина ребенку следует иметь сведения о титрах антител к РСВ в имеющемся
препарате. На тяжесть течения заболевания иммуноглобулин, тем не менее,
существенного влияния не оказывает.
Интерферон не играет большой роли в защите от РС-инфекции и в механизмах
выздоровления, поэтому целесообразность его назначения для лечения проблематична
(тем более не стоит забывать о возможных побочных реакциях, см. «Грипп»).
Таким образом, основное место в лечении больных с РС-инфекцией занимает
патогенетическая терапия. Гипоксемия, возникающая при РС-инфекции, особенно при
тяжелом ее течении, свидетельствует о необходимости применения оксигенотерапии.
Наличие бронхоспазма при тяжелой форме является показанием к назначению
бронхолитиков.
Глюкокортикостероиды показаны лишь при тяжелом течении, сопровождающемся
астматическими приступами, тяжелым бронхоспаз-мом, аллергией.
Антибиотики назначают лишь при наличии бактериальных осложнений.
Предпочтение отдают эритромицину (внутрь), ампициллину (парентерально) в обычных
терапевтических дозах.
Порядок выписки из стационара. После исчезновения клинических проявлений
реконвалесцентов выписывают. Диспансеризации рекон-валесценты не подлежат.
Профилактика. Общая профилактика сводится прежде всего к выявлению больных
детей, их изоляции. Необходима тщательная обработка и проветривание помещений, в
которых содержатся больные.
Возможность осуществления специфической профилактики сначала
инактивированной, а затем живой аттенуированной вакциной изучают с 60-х годов.
Однако, как выяснилось, вакцины не только не защищали, но даже способствовали более
тяжелому течению заболевания при повторном заражении. Кроме того, вакцинацию при
ее эффективности следовало бы проводить ежегодно, учитывая нестойкий
кратковременный иммунитет и ежегодные сезонные подъемы заболеваемости.
Есть предложения вакцинировать беременных женщин незадолго до родов, что
способствует повышению уровня специфических антител класса IgG в сыворотке крови
новорожденного. Дополнительным фактором защиты являются антитела, содержащиеся
в молозиве иммунизированной женщины. Целесообразность такого подхода к профилактике РС-инфекции у детей первых месяцев жизни изучается.
Применение иммуноглобулинов, интерферона как средств экстренной профилактики
себя не оправдало.
5*
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Аденовирусная инфекция
Аденовирусная инфекция — антропонозные вирусные
заболевания преимущественно с воздушно-капельным
механизмом передачи, вызывающиеся многочисленными
серотипами аденовирусов и характеризующиеся полиорганностью поражений (дыхательные пути, глаза,
кишечник, лимфоидная ткань) и отсюда полиморфизмом
клинических проявлений, протекающие часто с умеренно
выраженными симптомами общей интоксикации (лат. —
infectio adenovirals, англ. — adenovirus infection).
Краткие исторические сведения. Датой открытия аденовирусов считают 1953 г.,
когда W.Rowe и соавторы при длительном культивировании тканей миндалин и
аденоидов, удаленных во время операций у детей, выделили цитопатогенный агент. Это
был первый шаг к расшифровке этиологии гриппоподобных заболеваний, которые еще в
1937 г. АА.Смородинцев назвал «острые сезонные катары». Последующие исследования
позволили выявить наличие вируса, который и обусловливал характерный
цитопатический эффект (1954 г.). Новые штаммы вируса были выделены в ходе
дальнейших исследований и от клинически здоровых детей, в связи с чем они были
отнесены к латентным и названы АД-вирусами (вирусами аденоидной дегенерации).
В 1954 г. R.Huebner получил новые данные, указывающие на то, что аналогичные
вирусы обнаруживаются также в секретах больных с острым фарингитом и
конъюнктивитом, в связи с чем они были названы «аденоидо-фарингеальноконъюнктивальные вирусы».
В этом же 1954 г. другая группа исследователей (Хиллеман и Вернер) при изучении
и уточнении этиологии ОРЗ и атипичных пневмоний у новобранцев армии США
выделили ранее неизвестный вирус, назвав его RI-67. В дальнейшем была доказана его
идентичность с аденои-до-фарингеально-конъюнктивальным вирусом.
В последующие годы такие вирусы были выделены от больных во время вспышек
эпидемического кератоконъюнктивита, хотя как самостоятельное заболевание он был
описан еще в 20-х годах.
Более того, ретроспективный анализ клинических описаний некоторых вспышек
респираторных заболеваний, относящихся еще к прошлому веку, позволяет высказать
предположение, что острые респираторные синдромы, вызываемые аденовирусами,
были известны более чем за 100 лет до выделения и изучения аденовирусов.
Дальнейшее изучение аденовирусов, открытие новых их серотипов позволили
установить, что они являются причиной возникновения не только респираторных
заболеваний, но и диареи, мезаденита, геморрагического цистита и других
патологических состояний.
В 1962 г. J.Trentin и соавторы, а также R.Huebner описали первый случай индукции
злокачественной опухоли у животных патогенным вирусом человека — им оказался
аденовирус-12, вызывавший опухоли у грызунов. Онкогенность аденовирусов
послужила сильнейшим стимулом для их дальнейшего детального молекулярнобиологического изучения.
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
В настоящее время уже известно более 40 серотипов аденовирусов человека, их
число с каждым годом растет.
Актуальность. Клиническое значение аденовирусных заболеваний определяется их
широким распространением (почти все взрослые имеют антитела к вирусам типов 1—7),
значительным удельным весом в структуре ОРВИ (особенно в детском возрасте)
вирусных диарей, поражений конъюнктив, лимфоидной ткани, возможностью
возникновений эпидемических вспышек заболевания.
Особую актуальность приобретают отдельные биологические аспекты
аденовирусной инфекции, а именно:
— способность вызывать онкогенную трансформацию у животных;
— способность к длительной латенции в некоторых типах клеток хозяина;
— возможность интерференции с другими вирусами с образованием гибридных
вирусов, обладающих особыми биологическими свойствами, в том числе и усилением
онкогенности.
На модели аденовирусов изучают важные молекулярно-биологичес-кие феномены.
Этиология. Аденовирусы относятся к ДНК-сод ер жащим вирусам и составляют
семейство Adenoviridae, включающее 2 рода: вирусы млекопитающих — Mastodenovirus
(М) и вирусы птиц — Aviadenovirus (А).
Аденовирусы изолированы не только от человека, но и от большого числа животных
и птиц, являющихся их естественными хозяевами (эти вирусы непатогенны для
человека).
Аденовирусы имеют большое число серотипов: в роду М — их более 90, из них
человеческих 41, в роду А — их 18.
Размеры вирусных частиц колеблются от 70 до 90 нм; они содержат двунитчатую
ДНК. Капсид в форме икосаэдра лишен внешней липо-протеиновой оболочки, состоит
из 252 капсомеров; по количеству соседствующих аналогичных структурных
субъединиц одни капсомеры названы гексонами, другие пентонами. Имеются
характерные отрост-чатые структуры, называемые фиберами (фибриллами), эти
структуры различаются между собой не только морфологически, но и иммуноло-гически
(различия в антигенном строении).
В вирионе насчитывается 7 различных антигенных структур. Основными из них
считаются А, В, С.
Общим группоспецифическим антигеном для аденовирусов рода М является антиген
гексона А. В его составе есть две реактивные группы. Одна из них ведет к образованию
группоспецифических антител, которые могут быть определены в реакции связывания
комплемента. Другая ответственна за образование типоспецифических антител, которые
определяются в реакции нейтрализации.
Антиген пентона (В-антиген) — токсический антиген, он ингибирует действие
интерферона, повышает тяжесть ассоциированных респираторных инфекций.
Антиген фибрилл (С-антиген) — типоспецифический, способствует адсорбции
аденовирусов на эритроцитах обезьяны или крысы и обусловливает их агглютинацию.
Кроме этих поверхностных, имеются внутренние антигены белковой природы,
окружающие ДНК, которые принимают участие в интеграции генома аденовируса.
Аденовирусы чувствительны к высоким температурам: они легко инактивируются
прогреванием и уже при температуре +56 °С через 30 мин разрушаются. В условиях
комнатной температуры ( + 22 °С) аденовирусы могут сохраняться до 14 дней. Они
длительно сохраняются при низких температурах (при температуре —40 "С — до 70
дней). Вирусы устойчивы в кислой среде, резистентны к органическим растворителям, в
частности к эфиру, но инактивируются хлором в умеренных концентрациях. При
ультрафиолетовом облучении инфекцион-ность разрушается быстрее, чем
гемагглютинирующая, токсическая и трансформирующая активность.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Клеточные поражения, вызываемые аденовирусами, характеризуются своеобразным
цитопатическим эффектом, по которому проводят их распознавание. Адсорбция
аденовирусов происходит на чувствительных клетках прежде всего цилиндрического
эпителия дыхательных путей, на мукопротеиновых рецепторах клеток человека.
Зараженные аденовирусами клетки округляются, теряют обычную структуру, формируют гроздьевидные скопления и в конце концов отмирают. В процессе дегенерации
клеток под действием аденовирусов выделяют две фазы. Первая связана с токсическим
эффектом, другая — с истинным размножением вирусов, которое происходит внутри
ядер и в цитоплазме зараженной клетки.
Аденовирусы обладают гемагглютинирующими свойствами: все се-ротипы
аденовирусов человека (кроме 18) способны агглютинировать эритроциты обезьян-резус
или крыс. По этому признаку аденовирусы человека делят на 4 подгруппы (I—IV).
Онкогенные свойства аденовирусов человека (способность вызывать развитие
злокачественных опухолей у хомяков) впервые были выявлены у 12-го серотипа. Сейчас
онкогенные свойства подтверждены еще у 7 серотипов аденовирусов человека. По
онкогенной способности аденовирусы делят на 5 подгрупп (А, В, С, D, Е). Различают
высокоон-когенные и слабоонкогенные серотипы аденовирусов.
Клетки, трансформированные in vivo и in vitro, содержат два новых антигена: Тантиген (опухолевый) и трансплантационный.
В опухолевых клетках людей, больных раком различных локализаций, Т-антигены
аденовирусов пока не обнаружены.
В существующей ныне классификации аденовирусов человека выделяют подгруппы
по онкогенности, гемагглютинации, серотипам и другим признакам.
Один и тот же аденовирус может вызывать разные формы заболеваний, вместе с тем
разные серотипы аденовирусов могут вызывать заболевание со сходной клинической
симптоматикой.
Выделение аденовирусов человека возможно только на тканевых чувствительных
культурах (эпителиальные клетки человека). В отличие от вирусов гриппа и парагриппа
они не размножаются на куриных эмбрионах и не патогенны для экспериментальных
животных.
Аденовирусы способны специфически взаимодействовать с другими типами вирусов.
Так, адено-аденогибриды возникают при совместном культивировании аденовирусов
человека и аденовирусов обезьян. При этом аденовирусы обезьян выступают в роли
помощников в размножении аденовирусов человека.
Участие в патологических состояниях человека этих гибридных вирусов пока не
доказано. Но они представляют уникальную модель для разработки вопросов вирусного
патогенеза, онкогенеза и создания вакцин.
Аденоассоциированные вирусы (ААВ) — это мелкие ДНК-содержа-щие дефектные
вирусы, которые входят в группу парвовирусов. Они могут размножаться только в
присутствии аденовирусов; ААВ обнаруживаются в культурах аденовирусов,
изолированных от человека и животных. У большинства детей уже к десятому году
жизни могут быть обнаружены антитела к одному из серотипов ААВ. В культуре клеток
инфекционность и онкогенность аденовирусов снижаются в присутствии ААВ.
Механизм такого взаимодействия не расшифрован.
Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек в острой стадии
заболевания, реконвалесцент либо вирусоноситель. Выделяются возбудители с
носоглоточным секретом, мокротой, отделяемым конъюнктивы, фекалиями, мочой
(преимущественно у лиц с им-мунодепрессией).
Сроки выделения возбудителей достаточно длительны: из дыхательного аппарата и с
конъюнктивы — до 25 и даже до 50 дней, с фекалиями — еще дольше.
Основной механизм заражения — воздушно-капельный. Вероятность реализации
также и воздушно-пылевого пути передачи связана с достаточно высокой
резистентностью аденовирусов к неблагоприятным факторам окружающей среды.
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
Возможен фекально-оральный механизм передачи, учитывая длительное выделение
аденовирусов с фекалиями, их устойчивость в окружающей среде и способность поражать клетки слизистой оболочки кишечника.
Имеются также доказательства возможности заражения через конъюнктиву глаз при
купании в плавательных бассейнах, при заносе возбудителя в глаз инфицированными
руками (то есть контактный путь).
Факторами передачи аденовирусов могут служить продукты питания, вода, бытовые
вещи, предметы медицинского обихода — инструментарий, пипетки, мензурки и т.д.
Аденовирусные заболевания регистрируют в виде спорадических заболеваний и
вспышек. Для вспышек характерно постепенное медленное их развитие, что связано с
продолжительностью инкубационного периода и длительностью течения самого
заболевания. Описаны внутрибольничные вспышки аденовирусных конъюнктивитов в
глазных отделениях, среди медицинского персонала, работающего с детьми, больными
аденовирусными заболеваниями.
Аденовирусные заболевания возникают во всех возрастных группах, но чаще всего
болеют дети раннего и младшего возраста.
Аденовирусы могут вызывать заболевания в течение всего года. Те из них, которые
протекают с синдромом поражения дыхательных путей как основным, преимущественно
возникают в холодное время года, аналогично другим респираторным вирусным
инфекциям. Фарин-гоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический кератоконъюнктивит чаще регистрируют в летнее время, что связано с пребыванием людей в лагерях,
купанием в бассейнах, открытых водоемах (в этих случаях «срабатывает» другой
механизм передачи, а заболевания могут возникать в виде вспышек).
Диарею аденовирусной этиологии у детей также отмечают чаще в летнее время.
Классификация. Единая общепринятая клиническая классификация аденовирусных
заболеваний до настоящего времени не разработана.
Аденовирусная инфекция может протекать в виде манифестных, субклинических и
латентных форм.
Клинические проявления аденовирусных заболеваний отличаются большим
разнообразием, что обусловлено способностью аденовирусов поражать слизистые
оболочки дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких), кишечника,
мочевого пузыря, конъюнктивы, а также лимфоидную ткань и клетки нервной системы.
Следует отметить, что в разных возрастных группах клинические проявления могут
различаться.
Все имеющиеся клинические классификации построены по принципу выделения
ведущего клинического синдрома (с большей или меньшей его детализацией, в
частности, в синдроме острого респираторного заболевания).
Суммируя все описанные к настоящему времени клинические синдромы при
аденовирусных заболеваниях, клиническую классификацию их можно представить в
виде следующих форм:
1) аденовирусные ОРЗ (ринит, тонзиллит, ринофаринготонзиллит,
трахеобронхит);
2) аденовирусная пневмония;
3) фарингоконъюнктивальная лихорадка;
4) эпидемический кератоконъюнктивит;
5) аденовирусный геморрагический цистит;
6) аденовирусная диарея (гастроэнтерит);
7) аденовирусные поражения нервной системы (энцефалит, менин-гоэнцефалит,
полирадикулоневрит);
8) аденовирусные заболевания при иммунодефицитах, в том числе при СПИДе.
По степени тяжести каждая из клинических форм может иметь легкое,
среднетяжелое и тяжелое течение. Подавляющее большинство аденовирусных
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
заболеваний характеризуется возможностью самоизлечения и протекает без
осложнений. Наиболее тяжелое течение возможно у детей раннего возраста.
По длительности течения практически все клинические формы относятся к острым
инфекциям; но следует помнить, что аденовирусная инфекция может протекать
латентно и хронически, с возможными периодическими обострениями (например,
хронический тонзиллит).
Примерная формулировка диагноза. 1. Аденовирусное заболевание
(ринофаринготонзиллит), течение средней тяжести.
2. Фарингоконъюнктивальная лихорадка, легкое течение.
Патогенез. Патогенез аденовирусной инфекции в деталях остается не полностью
расшифрованным (как и при многих других вирусных инфекциях). В основе патогенеза
лежит характер взаимодействия вируса с клетками организма.
Для аденовирусов в настоящее время известно 3 типа взаимодействия с клетками
организма хозяина.
Первый тип — литическая инфекция с полным репликативным циклом в
эпителиальных клетках человека, приводящая к накоплению огромного числа новых
вирусных частиц, из которых до 5% являются инфекционными, и гибели клетки
хозяина.
Второй тип — латентная или хроническая инфекция, протекающая обычно в
лимфоидных клетках. Механизмы латенции до конца не расшифрованы.
Третий тип — онкогенная трансформация клеток хозяина. В этом случае ДНК
аденовирусов встраивается в геном клетки хозяина. Роль аденовирусов в онкогенной
трансформации подтверждает наличие большого количества специфического
аденовирусного Т-антигена в клетках некоторых опухолей.
Для остропротекающих аденовирусных заболеваний человека наиболее характерен
первый тип взаимодействия, т.е. литическая инфекция. В патогенезе аденовирусных
заболеваний типичным считается поражение слизистых оболочек дыхательных путей,
конъюнктив, кишечника, лимфоидной ткани.
Входными воротами, местом первичной локализации и первичного накопления
аденовирусов служат эпителиоциты. В зависимости от механизма заражения это может
быть эпителий носа, ротоглотки, слизистая оболочка конъюнктивы, эпителий
кишечника.
Инкубационный период соответствует времени накопления вирусов в эпителиоцитах
и регионарных лимфатических узлах. Воспалительный процесс в дыхательных путях
характеризуется резко выраженной экссудацией. Он может протекать как
стадийнонисходящий: верхние дыхательные пути -» мелкие бронхи —» легкие. При
этом выявляют некроз эпителия трахеи и бронхов, поражение не только слизистого, но и
подслизистого слоя, перибронхиальной ткани. Процесс может сопровождаться
увеличением трахеобронхиальных и бронхиальных лимфатических узлов. В легких
аденовирусы могут интенсивно размножаться, обусловливая возникновение очаговой и
(или) интерстициальной пневмонии.
Попадание вируса в кишки может происходить при различных условиях. При
наличии назофарингита у больного заглатывание носоглоточной слизи, содержащей
аденовирусы, приводит к попаданию их в кишечник и инфицированию его эпителия.
При только алиментарном пути заражения эпителий кишок поражается первично с
развитием воспалительного процесса и появлением диареи, поражением регионарных
лимфатических узлов с симптомами мезаденита, но без признаков вовлечения в процесс
дыхательных путей.
Появление лихорадки, интоксикационного синдрома обычно соответствует стадии
первичной вирусемии. Наличие вирусемии при аденовирусных заболеваниях доказано
выделением аденовирусов из крови (чаще у детей младшего возраста), куда они
проникают при разрушении пораженных клеток и по лимфатическим путям.
Возникающее при этом повышение проницаемости сосудов способствует развитию
резко выраженного экссудативного местного процесса. В дальнейшем происходит
выпадение фибрина, что в сочетании с некрозом эпителиальных клеток верхних
дыхательных путей и конъюнктивы приводит к образованию пленчатых налетов (на
миндалинах, задней стенке глотки, конъюнктиве). Вирусемия обычно довольно
длительная. Она может наблюдаться не только при клинически выраженных случаях
заболевания, но и при латентной инфекции. На фоне вирусемии происходит занос
аденовирусов в паренхиматозные органы (печень, селезенку, почки), лимфатические
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
115
узлы, нервную систему. Там происходит их дальнейшее размножение и накопление, что
сопровождается увеличением печени и селезенки, системной лимфаденопатией.
Очевидно, повторные волны вирусемии обеспечивают длительность лихорадки, ее
всплески. Имеются доказательства того, что аденовирусы могут находиться в
лейкоцитах и мононуклеарных лимфоцитах.
Механизм выздоровления при аденовирусных заболеваниях обусловлен факторами
гуморального и клеточного иммунитета.
Антитела к аденовирусам начинают обнаруживаться в крови с 8—10-го дня болезни,
достигая максимума через 14—21 день. Определяемые в РН и РСК антитела появляются
практически одновременно. Но если уровень комплементсвязывающих антител
начинает существенно снижаться уже через 2—4 мес, то высокий уровень нейтрализующих антител почти не меняется в течение многих лет, обеспечивая стойкий
длительный типоспецифический иммунитет.
Дети первых б мес жизни, имея типоспецифические материнские антитела, обычно
аденовирусными заболеваниями не болеют.
Наиболее восприимчивы к аденовирусам дети в возрасте от б мес до 3 лет. В
последующие годы у них увеличивается количество антител к различным типам
аденовирусов.
У 80% взрослых обнаруживают антитела к аденовирусам, что свидетельствует о
перенесенных заболеваниях и косвенно подтверждает высокую восприимчивость
населения к аденовирусной инфекции. Предполагают, что реинфицирование теми же
серотипами протекает бессимптомно, в связи с чем взрослые болеют редко.
Имеющиеся сведения об остро протекающих аденовирусных заболеваниях
позволяют представить их патогенез в виде следующей схемы (рис. 8).
Примечание. Некоторые (латентные) аденовирусы могут персисти-ровать в
организме как в результате бессимптомной инфекции без местной воспалительной
реакции, так и после перенесенного аденовирусного заболевания с типичной
клинической картиной.
Представленные в табл. 6 сведения дают возможность выбрать оптимальную
лечебную тактику с учетом механизма возникновения наиболее типичных клинических
симптомов.
Клиника. Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях колеблется от 4
до 14 дней, чаще составляя 5—7 дней.
Аденовирусные заболевания отличают следующие особенности:
— полиморфизм клинических симптомов, обусловленный поражением различных
органов и систем — дыхательных путей, глаз, кишок, лимфоидной ткани, вовлечением в
процесс все новых органов и сисВнедрение аденовирусов
Кишечник
Регионарный
лимфаденит
Интоксикационный
синдром
Увеличение печени,
селезенки,
генерализованная
лимфаденопатия
Дыхательные пути
—
Размножение и на►
копление аденовирусов в месте
внедрения
Генерализация(первичная вирусемия)
Паренхиматозная
диффузия
Повторная
генерализация
Конъюнктива
Стимуляция факторов местной защиты
(макрофаги, интерферон,^)
Стихание местного
процесса
Стимуляция факторов гуморального
и клеточного
иммунитета _______
Выздоровление
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
116
Рис. 8
Схема патогенеза аденовирусных заболеваний
тем с соответствующим появлением новых симптомов, что и обеспечивает относительно
длительное течение заболевания (до 2—3 нед);
— преобладание выраженного экссудативного компонента при поражении
дыхательной системы над умеренными проявлениями симптомов общей интоксикации;
— длительное (от 5—7 до 14 дней и более) повышение температуры тела обычно в
пределах 38—39 °С, чаще с лихорадкой неправильного типа (но она может быть
различной — постоянной, ремиттирующей, волнообразной).
Манифестные формы аденовирусных заболеваний имеют различные варианты
течения.
1. Острое респираторное заболевание — наиболее распространенная форма
аденовирусных заболеваний как у детей, так и у взрослых.
Т а б л и ц а 6. Патогенез основных клинических симптомов
аденовирусных заболеваний
Клинические
проявления
Ринит Фарингит
Тонзиллит
Трахеобронхит
Конъюнктивит Отек,
набухание слизистых
оболочек Возможное
образование налетов, в
т.ч. пленчатых Диарея
Боль в животе
Увеличение селезенки,
печени, лимфатических
узлов
Повышение температуры
Интоксикация
Поражение ЦНС
Менингеальный или
менингоэнцефалитический синдром (без
изменения состава
спинномозговой
жидкости) Менингит
Менингоэнцефалит (с
изменением состава
спинномозговой
жидкости)
Пневмония
Механизм возникновения
Поражение аденовирусами эпителиальных клеток носовых ходов,
глотки, трахеи, бронхов, конъюнктив; дегенерация клеток,
воспалительный процесс с вовлечением подслизистого слоя
Поражение эндотелия сосудов: выраженная экссудация,
выпадение фибрина на некротизированных клетках эпителия
Поражение аденовирусами эпителия слизистой оболочки
кишечника, развитие местного воспалительного процесса с
вовлечением подслизистого слоя
Занос и размножение вируса в мезентериальных лимфатических
узлах, их увеличение, развитие меза-денита
Занос вируса в период вирусемии в паренхиматозные органы,
дальнейшее накопление и размножение аденовирусов в этих
органах
Пирогенное действие продуктов распада некротизированных
клеток эпителия и циркулирующих клеток периферической
крови.
Воздействие токсических антигенов аденовирусов
Циркуляторные церебральные расстройства
Занос вируса в ЦНС, развитие специфической воспалительной
реакции
Поражение аденовирусами альвеолярных клеток Присоединение
вторичной флоры
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
Часто первым его симптомом является ринит. Кроме отека, набухания слизистых
оболочек носовых ходов и затруднения дыхания, у больного отмечается характерная
выраженная ринорея. Выделения вначале серозные, вскоре они становятся серознослизистыми, впоследствии могут приобретать слизисто-гнойный характер. Длительность ринита может затягиваться до 4 нед.
Одновременно или через 1—2 дня появляются симптомы фарингита и тонзиллита.
Фарингит встречается у 80—90% больных. Он сопровождается умеренной болью в
горле при глотании, чувством жжения, «царапания», першения в области задней стенки
глотки. Слизистая оболочка ротоглотки отечна, чаще бледная (но возможна умеренная
гиперемия с цианозом). Мягкое нёбо обычно интактно. Наибольшая выраженность
процесса отмечается на задней стенке глотки, где видны гиперплазиро-ванные
фолликулы, что создает впечатление «булыжной мостовой». Это и дает основание
говорить о гранулезном фарингите. В отдельных случаях в зоне воспаления могут
появляться нежные слизистые налеты, еще реже налеты приобретают пленчатый
характер. Но даже в этих случаях они легко снимаются без последующей
кровоточивости подлежащих слизистых оболочек.
Фарингит часто (у 50—60% больных) сочетается с тонзиллитом. Миндалины при
этом выглядят умеренно набухшими и гиперемиро-ванными. Иногда на них также могут
появляться налеты, симулируя картину фолликулярной ангины. Иногда налеты на
миндалинах приобретают пленчатый характер. Несмотря на то что имеется объяснение
такому характеру налетов (экссудация, выпадение фибрина, некроз эпителиальных
клеток), не исключается в этих случаях возможность микст-инфекции с присоединением
вторичной микробной флоры (стрептококки, стафилококки), что следует учитывать при
назначении лечения и объема диагностических исследований.
В отдельных случаях наблюдается одновременно поражение задней стенки глотки,
слизистой оболочки носа, миндалин, что, таким образом, дает клинику
комбинированного поражения — ринофаринготон-зиллита.
Дальнейшее нисходящее распространение процесса может приводить к развитию
трахеита, бронхита разной степени выраженности. Каких-либо особо характерных
признаков они не имеют, но следует помнить о закономерном наличии экссудативного
компонента, поэтому кашель обычно продуктивный, со слизистой мокротой. Известны
случаи течения аденовирусных респираторных заболеваний с синдромом ложного крупа
(у маленьких детей). Возможно, отдельно следует упомянуть о коклюшеподобном
синдроме при аденовирусных заболеваниях (некоторые авторы даже выделяют его в
отдельную клиническую форму). Речь идет о случаях, когда у больного наблюдают
клинические проявления, типичные для коклюша, но при этом не обнаруживают
Bordetella pertussis, зато многократно были выделены определенные серотипы
аденовирусов. Все же окончательная роль аденовирусов
в таком патологическом состоянии и их взаимоотношение с возбудителями коклюша
требуют дополнительного изучения.
Вовлечение лимфоидной ткани в патологический процесс проявляется увеличением
прежде всего регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, переднеушных,
шейных), но возможна и системная лимфаденопатия с увеличением подмышечных,
паховых и мезентери-альных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются
нерезко, консистенция их мягкоэластическая, обычно они безболезненны, не спаяны ни
между собой, ни с окружающими тканями, не нагнаиваются.
Нередко у больных с респираторным синдромом, кроме лимфадено-патии, можно
обнаружить увеличение печени, селезенка пальпируется реже.
Длительность и высота температуры, выраженность интоксикационного синдрома
определяются распространенностью процесса и его тяжестью.
2. Пневмония как самостоятельная и первичная форма аденовирусной инфекции признается не всеми, но она, очевидно, все же имеет
место у детей раннего возраста и больных с иммунодепрессией. Протекает она обычно как фульминантное заболевание, сочетаясь с бронхиолитом. Прогноз обычно неблагоприятный.
117
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
Самостоятельность же аденовирусной пневмонии у взрослых, особенно возникающей
не в первые дни болезни, как и при многих других вирусных инфекциях, считается
спорной. С наибольшей вероятностью, в большинстве случаев имеют место вируснобактериальные ассоциации.
Для аденовирусной пневмонии характерна выраженная интоксикация. Заболевание
может начинаться остро, с высокой температуры, мышечной боли, кашля со слизистой
мокротой. Тяжесть процесса в легких обусловлена вовлечением подслизистого слоя,
выраженным экссудативным компонентом, приводящим к нарушению проходимости
бронхов. Поражаются преимущественно нижние дыхательные пути по типу очаговой
пневмонии. При физикальном обследовании определяются притупление перкуторного
тона, обилие влажных хрипов.
Нередко при рентгеноскопии выявляют увеличение паратрахеаль-ных
лимфатических узлов. При генерализации процесса могут возникать генерализованная
лимфаденопатия, увеличение печени.
Если пневмония возникает не первично, а по нисходящему типу, у больных можно
обнаружить и признаки фарингита, тонзиллита, ринита, а нередко и конъюнктивита,
обычно предшествующие легочным проявлениям.
Значительно отягощает течение аденовирусной пневмонии присоединение вторичной
(бактериальной) инфекции.
3. Фарингоконъюнктивальная лихорадка — наиболее четкая и доступная клинической диагностике форма аденовирусных заболеваний. Она
характеризуется наличием конъюнктивита, фарингита, ринита, увеличением
лимфатических узлов, повышением температуры до 38 "С. Обычно длительность
температуры — 3—5 дней, но она может держаться 12—14 дней и более.
Эта клиническая форма обычно вызывается аденовирусом типа 3. Заболевание чаще
начинается остро: появляются царапанье, а затем и боль в горле, заложенность носа,
ломота во всем теле, боль в глазах, повышается температура тела. Эти симптомы могут
появляться одновременно или развиваться последовательно в течение 1—2 дней (в таком
случае первыми признаками являются поражения дыхательной системы).
Конъюнктивит при аденовирусных заболеваниях, пожалуй, один из самых
характерных клинических симптомов, позволяющий отличить их от других острых
респираторных инфекций.
Конъюнктивит бывает катаральный, фолликулярный и пленчатый. Наиболее
типичны фолликулярный и пленчатый. Он может появляться в первые дни болезни или
позже, даже на второй волне заболевания. Больные при этом часто предъявляют жалобы
на резь и ощущение «песка» в глазах. Но таких жалоб может и не быть, а патологические
изменения при внимательном обследовании больного все же находят. В типичных
случаях глазная щель сужена, веки отечны, резко отечна, гипе-ремированная
конъюнктива, появляется скудное отделяемое. Иногда отчетливо видны
гиперплазированные фолликулы (отечная слизистая оболочка будто посыпана песком).
На фоне резко выраженной экссудации может появиться пленчатый налет.
Обычно вначале поражается один глаз, но часто вскоре присоединяется поражение и
второго глаза.
Конъюнктивит сохраняется часто и после снижения температуры, тогда как боль в
горле к этому времени обычно проходит. Регионарный лимфаденит выявляется еще
дольше (иногда в течение нескольких недель). Заболевание сопровождается
общеинтоксикационным синдромом (мышечная и головная боль, слабость, отсутствие
аппетита), иногда возникают явления менингизма. Возможна длительная астенизация
(особенно у детей) после перенесенного заболевания.
4. Эпидемический кератоконъюнктивит вызывается наиболее часто аденовирусом
типа 8. При этом инкубационный период может удлиняться до 24 дней, а конъюнктивит
может сохраняться до 4 нед.
Начало заболевания обычно постепенное, часто поражаются оба глаза сразу. Почти
всегда увеличены предушные лимфатические узлы. Кератит обычно развивается уже
тогда, когда конъюнктивит идет на убыль, но длится он долго — иногда несколько
месяцев — и может приводить к снижению зрения. Интоксикационный синдром, как
правило, выражен слабо. Катаральные явления отсутствуют, и этиологию кератоконъюнктивита уточняют, исследуя соскобы и смывы с конъюнктивы, где удается
обнаружить аденовирус. Заболевание может протекать и как конъюнктивит без
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
вовлечения в процесс роговицы. В этом случае жжение в глазах и слезотечение остаются
основными жалобами.
Лица, находящиеся в близком контакте с больными, инфицированными
аденовирусами типов 8, 19, 37, подвергаются значительному риску инфицирования
(отсюда название «эпидемический кератоконъюнк-тивит»). Остальные типы
аденовирусов могут вызывать лишь спорадические случаи конъюнктивита,
протекающие чаще по типу фолликулярного.
5. Геморрагический цистит — редко встречающаяся форма аденовирусной инфекции. Болеют преимущественно дети и молодые люди.
Заболеваемость среди мальчиков в 2,5—3 раза выше, чем среди девочек, что ставит под сомнение инфекцию восходящую. Вместе с тем,
аденовирус у таких больных выделить из крови еще не удавалось (вирусемия отсутствует?). Таким образом, путь проникновения вируса в
мочевые пути остается еще невыясненным.
Заболевание начинается обычно внезапно с выраженных дизуриче-ских явлений
(боль при мочеиспускании, частые позывы, в том числе ложные). Одновременно
появляется макрогематурия, которая сохраняется несколько (до 3—4) дней, а в
дальнейшем еще в течение 7—10 дней может выявляться микрогематурия. К этому
времени уменьшается и выраженность дизурических явлений. Общая длительность заболевания — до 2 нед. Многократные бактериологические исследования в этих случаях
отрицательны («стерильная моча»), но при вирусологическом исследовании часто
удается обнаружить аденовирусы типов 11 и 21.
Аденовирусы типа 11 могут вызывать и субклинические формы болезни, что
подтверждается частым обнаружением у детей, не имевших соответствующих
клинических проявлений, как аденовирусов, так и антител к аденовирусам.
6. Диарея (гастроэнтерит) как отдельная клиническая форма заболевания возникает в подавляющем большинстве случаев у новорожденных и детей младшего возраста. Для нее характерно острое, нередко бурное начало с тошнотой, рвотой, частым жидким стулом. Чем быстрее стул теряет каловый характер, тем тяжелее течение, так как возможно значительное обезвоживание.
Сначала возникают боль в животе, урчание и вздутие кишечника. Температура тела
может повышаться до 39—39,5 "С. В большинстве случаев диарея у детей сочетается с
признаками поражения дыхательных путей и конъюнктивитом. Наиболее частыми
этиологическими агентами таких энтеритов являются аденовирусы типов 1 и 3.
Однако в последние годы доказано, что аденовирусы типов 40 и 41 также способны
вызывать диарею. Они получили название «кишечные», или «некультивируемые», из-за
особенностей своей репликации. Эти аденовирусы могут вызвать изолированный
диарейный синдром без признаков поражения других органов и систем.
Диарея может возникать и у взрослых, но она обычно протекает намного легче, чем у
детей: больные жалуются на слабость, приступообразную боль по всему животу, жидкий
стул. У взрослых диарея не сопровождается обезвоживанием. Температура тела может
подниматься до 38 "С, но обычно общеинтоксикационный синдром выражен умеренно.
Длительность заболевания — 1—4 дня.
Особым вариантом кишечной формы аденовирусной инфекции является
и н в а г и н а ц и я кишок, которая возникает преимущественно у детей. Этиологическая
связь с аденовирусной инфекцией подтверждалась обнаружением в клетках эпителия
кишок и лимфатических узлах аденовирусов типов 1, 2, 3 и 5. Нередко инвагинации
предшествует респираторный синдром (ринит, фарингит, тонзиллит), что далеко не всегда учитывают при верификации диагноза. Этот вариант можно рассматривать и как
осложнение аденовирусной инфекции.
Во время операции в таких случаях практически всегда обнаруживают значительное
увеличение регионарных лимфатических узлов (регионарный мезаденит), что и является,
как полагают, основной причиной инвагинации.
При обследовании этих больных следует помнить, что, несмотря на большую частоту
выделения аденовирусов при оперативных вмешательствах, нарастание титров
119
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
сывороточных антител бывает редко, поэтому серологические методы диагностики не
используются для верификации диагноза.
7. Поражение нервной системы при аденовирусных заболеваниях чаще проявляется
в виде общемозговой симптоматики вследствие церебральных циркуляторных
расстройств и квалифицируется как ме-нингизм. При этом симптомы,
свидетельствующие о поражении ЦНС (упорная головная боль, ригидность мышц
затылка, положительный симптом Кернига), возникают на фоне клинических
проявлений одной из форм аденовирусных заболеваний (ОРЗ, пневмония, фарингоконъюнктивальная лихорадка и др.). При спинномозговой пункции, приносящей больному
явное облегчение, спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, но
ее состав в большинстве случаев не изменен.
Однако описаны варианты течения с преимущественным специфическим
аденовирусным поражением нервной системы: серозный менингит и менингоэнцефалит,
полирадикулоневрит. Диагноз подтверждается нарастанием титров антител в крови и
обнаружением аденовирусных антигенов в спинномозговой жидкости при
использовании РФА. Такие клинические формы могут возникать как самостоятельно,
так и в сочетании с другими проявлениями аденовирусных заболеваний или на их фоне.
8. Особый интерес представляет пока еще недостаточно изученный феномен —
течение аденовирусных заболеваний у больных с иммунодефицитом, в частности
СПИДом. У таких больных из крови и мочи чаще выделяют аденовирусы типов 34 и 35.
Заболевание обычно протекает по типу пневмонии или цистита. Изучается степень и
характер связи между ВИЧ и аденовирусами.
Аденовирусная инфекция —■ патология преимущественно детского возраста. Но у
новорожденных первых месяцев жизни она может протекать легко или даже
бессимптомно, если мать имеет достаточно напряженный иммунитет. Тяжело болеют
дети 1 -го года жизни, это наиболее уязвимая группа. У них респираторные проявления
могут сочетаться с ложным крупом, астматическим синдромом, дыхательной недостаточностью, а диарейный синдром сопровождаться обезвоживанием.
У детей старшего возраста преобладают легкие формы заболевания в виде ринита,
фарингита.
Взрослые болеют реже и сравнительно легко. Связано это не столько с наличием
специфических антител к определенному типу вируса, сколько с защитной ролью
гетерологичных антител (то есть антител к другому типу аденовируса, отличному от
того, который циркулирует в настоящее время). Полагают, что частые инфицирования
человека различными серотипами аденовирусов приводят к увеличению напряженности
гуморального иммунитета как к гомологичным, так и к гетероло-гичным видам. В связи
с этим в большинстве случаев реинфекция не сопровождается развитием заболевания
или протекает легко.
Некоторые формы заболевания у взрослых (тонзиллит, фарингит) бывают
обусловлены активацией латентной инфекции, чаще на фоне других заболеваний,
снижающих общую и местную реактивность организма.
Осложнения. Чаще всего они связаны с вторичной инфекцией и проявляются
пневмонией, синуситом, отитом. Более того, существует мнение, что в большинстве
случаев аденовирусное поражение дыхательных путей сопровождается присоединением
или активацией дополнительной, чаще бактериальной, инфекции, что существенно
сказывается на течении и исходах аденовирусных заболеваний, особенно у маленьких
детей.
Еще остается нерешенным вопрос о возможной роли аденовирусов в развитии
перикардита, краснухоподобного синдрома, врожденных уродств и других
патологических состояний. Исследователи признают, что аденовирусная инфекция
может быть причиной таких осложнений, как долевые ателектазы,
бронхоэктатическая болезнь (главным образом у детей).
Увеличение печени может сопровождаться нарушением ее функции, развитием
жел т ух и. Эти проявления обычно нерезко выражены, но могут привести иногда к
определенным сложностям при дифференциальной диагностике с вирусным гепатитом.
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
Исходы аденовирусных заболеваний в большинстве случаев благоприятные.
Летальные случаи (от интоксикации, легочной недостаточности, обезвоживания) редки
и бывают главным образом у детей 1-го года жизни.
Методы диагностики. О б щ екл ин ич е ск ие мет о ды. При исследовании крови
выявляется нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в формуле крови — небольшой
нейтрофилез, лимфопения. В период реконвалесценции может появляться небольшая
эозинофилия. СОЭ нормальная или незначительно увеличена.
Существенные изменения в моче (макрогематурия в сочетании с единичными
лейкоцитами) появляются лишь при геморрагическом цистите. В остальных случаях
моча без патологических изменений, лишь при тяжелой интоксикации могут появляться
единичные эритроциты и цилиндры.
При развитии аденовирусного менингоэнцефалита в спинномозговой жидкости
выявляется умеренный цитоз (до 200 клеток в 1 мм3) со значительным преобладанием
лимфоцитов (до 90 %).
Био х им ич ес к ие ис сле д о ва н ия. При появлении желтухи необходимо
исследовать уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ.
Уровень билирубина может быть повышен незначительно (в 1,5—2 раза),
преимущественно за счет прямого.
Активность АлАТ и АсАТ при увеличенной печени, и тем более желтухе, также
может повышаться, но не более чем в 2—4 раза. Крайне редко отмечается более
выраженный цитолиз. В этих случаях целесообразно более детальное обследование для
исключения вирусного гепатита.
На фоне небольшой желтухи могут стать слабоположительными реакции на
уробилин и желчные пигменты в моче.
С пе ци ф ич е ска я д иа г но ст ика . Вирусологические методы диагностики
предусматривают выделение аденовирусов в культуре чувствительных клеток из
содержимого носоглоточного секрета, мокроты, фекалий, отделяемого с конъюнктивы.
Метод трудоемкий, длительный, дорогостоящий, и в повседневной клинической работе
его не применяют.
Обнаружение антигенов аденовирусов в пораженных клетках верхних дыхательных
путей и конъюнктивы с использованием РФА по общепринятым методикам вполне
приемлемо и доступно для клиницистов. Этот метод позволяет обнаруживать вирус в
острый период заболевания, в период реконвалесценции, а также выявлять латентные
вирусы.
Для обнаружения вируса в фекалиях при диарее используют также РФА.
Серологическая диагностика основана на определении нарастания титров антител в
парных сыворотках (РСК, РН, РТГА, РНГА). Диагностическим считается
четырехкратное нарастание титров антител.
С учетом наличия латентных форм аденовирусной инфекции выделение вируса из
организма человека должно сочетаться с достоверными серологическими результатами.
Критерии диагноза. Аденовирусные заболевания распознают на основании
совокупности клинических синдромов, наиболее постоянными из которых являются:
— преимущественное поражение верхних отделов дыхательных путей по типу
гранулезного фарингита, тонзиллита, ринита с выраженным экссудативным
компонентом и нерезкой местной гиперемией;
— лимфаденопатия, нередко генерализованная;
— возможность сочетания респираторного синдрома с конъюнктивитом
(фолликулярным, пленчатым), нередко односторонним;
— возможное сочетание респираторного синдрома и диареи (обычно умеренной);
— увеличение печени (реже и селезенки);
— умеренно выраженный интоксикационный синдром;
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— последовательное появление отдельных клинических симптомов,
свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс новых органов и систем;
— длительность заболевания 2—3 нед.
Полиморфизм клинических проявлений аденовирусных заболеваний определяет
многообразие клинических форм, при которых отдельные вышеизложенные ведущие
симптомы могут отсутствовать. Тем более важную роль в постановке диагноза играет
наличие хотя бы 3—4 из перечисленных.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при аденовирусных
заболеваниях нередко бывает сложен, что обусловлено полиморфизмом клинических
проявлений разных форм и вовлечением в патологический процесс многих органов и
систем.
В целях систематизации дифференциальной диагностики представляется
оправданным использование синдромального подхода.
Поражение дыхательных путей, повышение температуры, симптомы общей
интоксикации встречаются практически при всех респираторных инфекциях.
Для г р и п па и аденовирусных заболеваний общими симптомами являются:
повышение температуры тела, симптомы токсикоза, признаки поражения верхних
дыхательных путей. Отличительными симптомами гриппа являются:
— острое, внезапное начало;
— наличие выраженного общего токсикоза;
— поражение дыхательной системы по типу трахеита с выраженной болью за
грудиной при кашле (при аденовирусных заболеваниях трахеит возможен, но это —
весьма умеренно выраженный и непостоянный симптом);
— отсутствие заметного экссудативного компонента, что проявляется
заложенностью носа, а не ринореей, сухим кашлем;
— отек и яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта без признаков
тонзиллита, гранулезного фарингита;
— отсутствие явлений гранулезного, пленчатого конъюнктивита (конъюнктивы
отечные, гладкие, блестящие, гиперемированные, склеры обоих глаз инъецированы
равномерно);
— отсутствие генерализованной лимфаденопатии, увеличения печени и селезенки,
диарейного синдрома;
— длительность неосложненного гриппа не более 5—б дней. Парагрипп имеет
следующие отличия:
— незначительный токсикоз;
— респираторный синдром проявляется в виде ларингита (с осиплостью голоса,
лающим кашлем);
— отсутствие ринореи, тонзиллофарингита; генерализованной лимфаденопатии;
гепатолиенального синдрома; экссудативного компонента; конъюнктивита, кератита.
Риновирусные заболевания могут протекать не только с явлениями ринита, но в
ряде случаев сопровождаются, как и аденовирусные, фарингитом и даже трахеитом. Их
отличия:
— выраженная ринорея с обильным серозным отделяемым (ведущий симптом!);
— отсутствие интоксикации (в большинстве случаев) и грануляций на задней стенке
глотки, тонзиллита, а также лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома, поражений
глаз.
Коронавирусные заболевания, как и аденовирусные, сопровождаются ринитом с
серозно-слизисто-гнойным отделяемым, умеренной лихорадкой и интоксикацией. Могут
быть фарингит и трахеит, в связи с чем клинический дифференциальный диагноз бывает
весьма сложен. Тем не менее такие признаки, как конъюнктивит, лимфаденопа-тия,
гепатолиенальный синдром, при коронавирусной инфекции отсутствуют.
При PC-инфекции, как и при аденовирусной, могут поражаться нижние
дыхательные пути — бронхи, бронхиолы, легочная ткань. Однако в отличие от
аденовирусных бронхита, трахеита, при PC-инфекции наблюдают:
— преимущественно поражения нижних дыхательных путей (у детей), трахеи и
бронхов (у взрослых);
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
— процесс не сопровождается выраженным экссудативным компонентом;
— интактны миндалины, задняя стенка глотки;
— не увеличены печень, селезенка;
— отсутствует гранулезный конъюнктивит.
Ми ко пла з ме нны е за бо лева ни я верхних дыхательных путей весьма сходны с
аденовирусными. Для обоих характерны умеренный токсикоз с длительной (до 2 нед и
более) лихорадкой, возможны явления трахеобронхита. Но при микоплазмозе:
— отсутствуют явления тонзиллофарингита, конъюнктивита (тем более
одностороннего);
— слабо виражен ринит;
— нет системного поражения лимфоидной ткани. Э нт ер о вир ус ные
за бо ле ва н ия с симптомокомплексом поражений
верхних дыхательных путей, фарингитом могут протекать и с лимфа-денопатией,
диарейным синдромом, что затрудняет их дифференциальную диагностику с
аденовирусными заболеваниями.
В пользу заболеваний энтеровирусной этиологии наиболее надежно
свидетельствуют:
— отсутствие кератоконъюнктивита;
— слабо выраженный экссудативный компонент.
— генерализованная лимфаденопатия редко встречается при энте-ровирусных
заболеваниях в отличие от аденовирусных.
И н фе кц ио нны й мо но н уклео з может иметь много общего с аденовирусными
заболеваниями: длительная лихорадка с умеренным токсикозом, системная
лимфаденопатия, тонзиллит с различными по характеру налетами, увеличение размеров
печени и селезенки, поражение конъюнктивы. Отличить инфекционный мононуклеоз от
аденовирусного заболевания помогают:
— меньшая выраженность экссудативного компонента (не ринорея, а лишь
заложенность носа);
— наличие только инъекции сосудов конъюнктивы (нет гранулезного и тем более
пленчатого конъюнктивита);
— четче выражена лимфаденопатия, часто возникает генерализованная
лимфаденопатия;
— большая выраженность гепатолиенального синдрома;
— общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, моноцитоз и увеличение числа
атипичных мононуклеаров (вироцитов).
Тонзиллит или тонзиллофарингит со слизисто-гнойными налетами, ринит, умеренная
температурная реакция и умеренные симптомы общего токсикоза являются общими для
аденовирусного заболевания и ме н инго ко к ко во го н а зо фа р инг ит а . В
дифференциальной диагностике могут помочь симптомы, характерные лишь для
менингококкового назофарингита:
— наличие гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;
— увеличение преимущественно подчелюстных лимфатических узлов
(генерализованная лимфаденопатия отсутствует);
— отделяемое из носа с первых дней болезни носит слизисто-гной-ный характер;
— конъюнктивит не характерен;
— возможны кровоизлияния в склеру, если начинается менинго-кокцемия;
— печень, селезенка не увеличены;
— токсикоз весьма умеренный.
Тонзиллит, фарингит в сочетании с увеличением регионарных (подчелюстных)
лимфатических узлов, интоксикацией может наблюдаться как при аденовирусных
заболеваниях, так и при ка т а р а льно й д и фт е р ии ми нда л и н. Поставить
истинный диагноз еще сложнее, если при дифтерии в процесс вовлекается слизистая
оболочка носа (то есть возникает ринофаринготонзиллит).
Основными отличиями дифтерийного поражения слизистой оболочки ротоглотки,
носа и миндалин являются:
— степень токсикоза часто не соответствует характеру и выраженности местных
изменений (т.е. он более выражен);
— в ротоглотке отек преобладает над гиперемией;
— голос может приобретать гнусавый оттенок;
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
— отделяемое из носа — слизисто-гнойное, иногда даже с прожилками крови (при
дифтерии носа);
— увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы; генерализованной
лимфаденопатии нет;
— возможен отек подчелюстного пространства и шеи с одной или обеих сторон;
— печень и селезенка не увеличены;
— конъюнктивит не характерен.
В том случае, если при дифтерии на миндалинах появляются характерные грязносерые налеты, дифференциальная диагностика значительно облегчается. Хотя не следует
забывать о том, что значительный экссудативный компонент при аденовирусных
заболеваниях может привести к образованию на миндалинах и задней стенке глотки
нежного беловатого налета. Такой налет бывает и при дифтерии, преимущественно в
первые дни болезни. Но при проведении дифференциальной диагностики тем большее
значение приобретают все остальные вышеперечисленные признаки. К тому же
пленчатые налеты на миндалинах при аденовирусных заболеваниях — довольно редкий
признак, снимаются они легко, обнаженная поверхность не кровоточит.
Повышение температуры тела, интоксикация, увеличение печени и селезенки,
иктеричность склер, а иногда и кожи могут привести к
ошибкам в дифференциальной диагностике между ВГА и аденовирусным заболеванием.
ВГА отличают:
— кратковременная лихорадка, предшествующая желтухе (не более 3—4 дней);
— отсутствие катарального синдрома, конъюнктивита, лимфадено-патии;
— отчетливо определяющийся с первых дней болезни гепатолие-нальный синдром;
— значительное ( в десятки раз) повышение активности клеточных ферментов
(АлАТ, АсАТ), тогда как при аденовирусных заболеваниях цитолитический синдром
обычно выражен слабо;
— в крови обнаруживают основные маркеры острого вирусного гепатита А — антиHAV IgM и HAV.
Поражения глаз в виде конъюнктивита и кератоконъюнктивита могут наблюдаться
не только при аденовирусных заболеваниях, но и при энтеровирусных, дифтерии глаза,
глазобубонной форме туляремии.
Пленчатая форма конъюнктивита аденовирусной этиологии может напоминать
ди фт ер ию гла за . Но дифтерийное поражение глаза отличают:
— редкость возникновения изолированного дифтерийного поражения глаза (обычно
оно встречается с дифтерией другой локализации), т.е. при комбинированных формах;
— постепенное начало;
— характер изменений (пленки, после удаления которых обнажается кровоточащая
поверхность);
— отсутствие системной лимфаденопатии, гепатомегалии. Возможность быстрого
получения результатов бактериоскопического исследования отделяемого конъюнктивы при дифтерии позволяет во многих случаях
уже в первые часы пребывания больного в стационаре провести более четкую
дифференциальную диагностику между аденовирусной и дифтерийной этиологией
процесса (обращают внимание на наличие в мазках палочек, морфологически сходных с
дифтерийными).
Эп и дем ич е ск и й ге мо р р а гич е ск ий ко нъю нкт и вит , вызываемый
энтеровирусом-70, имеет много общих черт с аденовирусным эпидемическим
кератоконъюнктивитом. Отличительными чертами при энтеро-вирусном поражении
можно считать большую частоту кровоизлияний в конъюнктиву и меньшую частоту
пленчатых налетов. Для окончательного решения вопроса нужны лабораторные
исследования.
Конъюнктивит может возникать при таких вирусных заболеваниях, как ко р ь,
вет р яна я о спа , гр и п п и другие, но во всех этих случаях он является одним из
проявлений общеинфекционного процесса (причем далеко не главным). Характерно при
этом поражение обоих глаз, выра
125
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
scanned
женность проявлений конъюнктивита уменьшается с угасанием основных клинических
симптомов этих заболеваний.
Фолликулярный конъюнктивит может вызываться в ир у со м пр о с т о го гер песа .
Но при этом:
— в процесс почти закономерно вовлекается роговица;
— везикулезные высыпания часто обнаруживают на губах, по краю век;
—
отсутствуют генерализованная лимфаденопатия и гепатомегалия. Для
г л а зо бу бо нно й фо р мы т уляр еми и основными отличительными признаками
следует считать:
— наличие некротических изменений в конъюнктиве с частым образованием
язвочек;
— наличие регионарного резко болезненного бубона;
— отсутствие системной лимфаденопатии;
— отсутствие катаральных явлений.
Конъюнктивит могут вызывать и другие бактерии — стафилококки, пневмококки,
гонококки и др. При этом, как и при аденовирусных заболеваниях, может наблюдаться
односторонний процесс, отек конъюнктивы, века. Однако основными отличиями
ба кт ер иа ль ных во с па л и т ельных пр о це ссо в являются:
— гнойное отделяемое (иногда столь обильное, что веки как бы склеиваются);
— отсутствие катаральных явлений (или незначительная их выраженность);
— незначительный интоксикационный синдром;
— отсутствие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии.
Диарея аденовирусной этиологии не имеет дифференциально-диагностических
отличий от вир ус но й д иа р еи другой этиологии, прежде всего р о т а вир ус но й.
Существенную помощь, тем не менее, при установлении клинического диагноза
оказывают наличие, сроки появления, характер и выраженность поражений дыхательной
системы, глаз, столь часто наблюдающиеся при аденовирусных заболеваниях. Но расшифровка диагноза иногда возможна лишь при использовании комплекса лабораторных
исследований.
Мезаденит аденовирусной этиологии протекает в сочетании с другими симптомами
аденовирусных заболеваний и не встречается как моносимптомное заболевание.
Лечение. Этиотропные препараты для лечения больных аденовирусными
заболеваниями пока не разработаны.
В большинстве случаев аденовирусные заболевания у взрослых протекают в легкой
форме и в специальном лечении не нуждаются.
Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Госпитализации
подлежат больные с тяжелым течением аденовирусных
АД ЕН О ВИ РУ С Н А Я И Н Ф Е КЦ И Я
заболеваний (пневмония, поражение нервной системы), осложнениями (пневмония) и по
эпидемиологическим показаниям.
В диету следует включать свежие овощи, фрукты. При невозможности обеспечить
полноценное витаминное питание за счет естественных продуктов и при тяжелом
течении инфекции можно использовать аскорбиновую кислоту, рутин.
Основные рекомендации по лечению больных соответствуют таковым при других
ОРВИ: не нагружать больного жаропонижающими и аналгезирующими препаратами, не
назначать антибактериальные препараты с профилактической целью.
Даже при тяжелой форме аденовирусной инфекции вряд ли оправдано
внутримышечное введение нормального иммуноглобулина человека.
В случае развития пневмонии или других бактериальных осложнений показано
назначение антибиотиков. Выбор антибиотика и дозы зависит от тяжести и характера
осложнений. Целесообразность назначения антибиотиков тетрациклинового ряда всегда
следует тщательно взвешивать, учитывая возможное поражение печени при аденовирусных заболеваниях.
Объем и характер дезинтоксикационной терапии (внутривенная или пероральная
детоксикация, ее состав) определяются клиническими особенностями течения болезни,
степенью токсикоза и метаболических нарушений.
Для облегчения носового дыхания и уменьшения экссудации можно рекомендовать
местно нафтизин, санорин, галазолин.
При явлениях трахеита, фарингита показаны ингаляции растворов новоиманина,
ромашки, эвкалипта, а также различные отхаркивающие средства, полоскание горла
теплыми щелочными растворами (аденовирусы устойчивы в кислой среде).
Лечение при конъюнктивите и кератоконъюнктивите должно осуществляться
обязательно совместно с окулистом. Можно использовать 0,2% раствор
дезоксирибонуклеазы, его закапывают в конъюнктиваль-ный мешок несколько раз в
день. Лечение может быть длительным, в течение нескольких недель.
При наличии менингеального синдрома назначают мочегонные средства (маннитол,
лазикс, фуросемид), эуфиллин. Но иногда может возникнуть необходимость и в
спинномозговой пункции, тем более, что она позволяет провести дифференциальную
диагностику менин-гизма и менингита.
Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов по клиническим
показаниям (стойкая нормализация температуры, удовлетворительное состояние,
обратное развитие имевшихся симптомов, отсутствие осложнений). Срок выписки на
работу определяет индивидуально участковый врач.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Диспансерное наблюдение за переболевшими не предусмотрено.
Профилактика. Общая профилактика аденовирусных заболеваний состоит прежде
всего из комплекса неспецифических мер: выявление и изоляция больных, текущая
дезинфекция.
Специфическая профилактика была разработана в США для новобранцев в
армейских коллективах. Вначале использовали формализованную вакцину из убитых
аденовирусов типов 3, 4 и 7, выращенных в культурах почек обезьян. Но после открытия
феномена образования гибридных вирусов эту вакцину использовать перестали и в
дальнейшем перешли на применение живой пероральной вакцины.
Вакцинацию детей не проводят, так как иммунизация их аттенуиро-ванной вакциной
из аденовирусов типов 4 и 7 оказалась неэффективной.
Ослабленным детям ясельного возраста, контактировавшим с больным, может
проводиться экстренная профилактика нормальным иммуноглобулином человека
(вводят однократно). Но так как эта мера не гарантирует от развития заболевания, а риск
суперинфицирования всегда сохраняется, врач всегда должен сам определить степень
целесообразности и безопасности этой процедуры.
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
Ветряная оспа и
опоясывающий лишай
Ветряная оспа — инфекционное антропонозное заболевание с
капельным механизмом передачи, возникающее при первичном
инфицировании Varicella zoster virus (VZV) и характеризующееся в типичных случаях появлением везикулезных
высыпаний на фоне умеренной интоксикации (лат. — varicella,
англ. — varicella, chickenpox).
Опоясывающий лишай — рецидивы VZV-инфекции, возникающие в результате активации VZV, сохраняющихся преимущественно в нервных ганглиях после первичного инфицирования (herpes zoster — лат., англ.).
К такой активации может привести снижение реактивности
организма под влиянием самых разнообразных экзо- и эндогенных факторов.
Краткие исторические сведения. Ветряная оспа известна с глубокой древности.
Длительное время она отождествлялась с натуральной оспой и считалась легким
вариантом ее течения. В 1772 г. Vogel выделил это заболевание в самостоятельную
нозологическую единицу под названием «varicella».
Лишь в 1909 г. J.Bokay обратил внимание на этиологическую общность ветряной
оспы и опоясывающего лишая, а два года спустя (1911 г.) у больных ветряной оспой
были обнаружены и описаны бразильским ученым Араго особые образования, в
дальнейшем получившие название «тельца Араго». Однако выделен сам вирус был лишь
в 1951 г., с этого времени начинается настоящее изучение патогенеза заболеваний,
вызываемых VZV. В дальнейшем идентичность вирусов, вызывающих оба заболевания,
была подтверждена с помощью лабораторных исследований (электронная микроскопия,
выделение вируса на культуре тканей, серологические реакции), а вирус получил
название «varicella zoster virus — VZV».
В то время как ветряная оспа известна давно, опоясывающий лишай как вирусное
заболевание изучают лишь с начала XX ст., а поэтому данные о его распространении,
патогенезе еще накапливаются.
Актуальность. Ветряная оспа имеет повсеместное распространение и по числу
регистрируемых заболеваний занимает третье место после гриппа и других ОРЗ. В
большинстве стран заболеваемость выше в городских населенных пунктах (700—900 на
100 000 населения) и значи
129
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
scanned
smartpe
тельно меньше — в сельских. Болеют в основном дети: на возраст до 14 лет приходится
80—90% всей заболеваемости. Высокая контагиозность и почти 100 % восприимчивость
к этой инфекции оправдывают ее название «детская инфекция». Относительно
нетяжелое течение, низкая летальность были долгое время причиной спокойного
отношения к этой инфекции. Однако сейчас значительно расширились наши сведения о
клинических проявлениях заболеваний, вызываемых VZV, при которых, как оказалось,
поражаются не только кожа и нервная система, но и пищеварительный тракт, легкие,
мочеполовая система. Вирус оказывает также влияние на развитие плода и течение
беременности.
Установлена возможность активации вируса на фоне неопластических процессов,
болезней крови, ВИЧ-инфекции и других заболеваний, которые сопровождаются
иммунодефицитом.
Этиология. VZV относится к семейству герпесвирусов (Herpesviri-dae),
включающему множество вирусов, вызывающих заболевания у птиц, животных,
земноводных, человека. Возбудители этого семейства разделены на 3 подсемейства:
— Alphaherpesviruses (включает вирусы простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов и
VZV);
— Betaherpesviruses (представитель — цитомегаловирус — CMV);
— Gammaherpesviruses (представитель — вирус Эпштейна—Барр — EBV).
Семейство герпесвирусов изучают, дополняют новыми представителями, связь
которых с патологией человека еще предстоит уточнить (например, лимфотропные
вирусы герпеса).
Герпесвирусы имеют сходную структуру, геном их состоит из дву-нитчатой ДНК,
вирион представлен капсидом и окружен оболочкой, содержащей липиды. Несмотря на
большое сходство, эти возбудители имеют ряд различий в структуре генома, капсида,
оболочки, тропности к отдельным тканям, чувствительности к ним различных
лабораторных животных, характеру процесса, вызываемого в зараженном организме.
Все герпесвирусы чувствительны к химическому и физическому воздействию, в том
числе к высокой температуре, длительно сохраняются при замораживании (до 70 °С), но
при повторном оттаивании и замораживании быстро теряют свою инфекциозность, что
необходимо учитывать при ампулировании и хранении исследуемого материала.
Репродукция вирусов в организмах чувствительных животных начинается в ядрах
клеток, в цитоплазме обнаруживают зрелые частицы.
Большинство вирусов этой группы обладают способностью длительно, а нередко и
пожизненно, персистировать в зараженном организме, что дает основание относить их к
возбудителям медленных инфекций.
Заболевания, вызываемые представителями этого семейства вирусов, отличаются
высокой контагиозностью, в связи с чем инфициро-ванность населения наступает в
большинстве случаев уже в детском
В ЕТР ЯН А Я О СЛ А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
возрасте. Вирусы обладают отчетливым тератогенным, а многие из них — еще и
онкогенным свойствами: возникновение лимфомы Бер-китта, саркомы Капоши, рака
молочной железы и половых органов, карциномы носоглотки связывают с действием
этих вирусов. Им свойственна полиорганность поражений. Наряду с локализованными,
могут возникать генерализованные формы с поражением ЦНС, легких, печени, других
органов и систем, дающие высокую летальность, особенно у новорожденных.
Сами обладая иммунодепрессивным свойством, вирусы семейства Herpesviridae
активируются на фоне других заболеваний, угнетающих защитные силы организма
(лейкоз, новообразования, СПИД), поэтому их считают маркерами иммунодефицита.
VZV имеет диаметр 160—200 нм. Его нуклеокапсид включает 162 капсомера.
Оболочка выявляется не у всех вирусов. Но инфекционные свойства присущи лишь тем
вирионам, которые имеют оболочку.
VZV обладает выраженной антропонозностью, им редко удается заразить
человекообразных обезьян или морских свинок, что затрудняет экспериментальное
изучение инфекции. В лабораториях вирус выращивают на культурах клеток человека
(костно-мышечная ткань, клетки амниона, почек). В организме человека VZV проявляет
тропность к эпителиальным клеткам, к клеткам слизистых оболочек, нервной ткани, что
и определяет ведущую клиническую симптоматику. На фоне выраженного
иммунодефицита спектр чувствительности к вирусу увеличивается, и может в результате
возникать поражение различных органов и систем.
VZV чувствителен к действию ДНК-ингибиторов (ацикловир, вида-рабин и др.).
Нечувствителен к действию антибиотиков и сульфаниламидов.
Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызываемых VZV,
являются больные не только ветряной оспой, но и опоясывающим лишаем. Вирус
содержится в элементах сыпи на коже и слизистых оболочках.
Хотя ветряную оспу традиционно относят к респираторным инфекциям, в смывах из
носоглотки вирус обнаруживается лишь тогда, когда появляются высыпания на
слизистых оболочках полости рта, и то в значительно меньшем количестве, чем в
содержимом пустул и везикул на коже. Корочки вирус не содержат. Эта особенность и
определяет период заразности больного — с момента появления высыпаний на
слизистых оболочках и коже до периода образования корочек.
Механизм заражения — преимущественно капельный (при наличии высыпаний на
слизистых оболочках), контактный и реже — вертикальный. Передать инфекцию плоду
может мать, больная либо ветряной оспой (что бывает крайне редко, так как к периоду
детородного возраста практически все женщины успевают пройти этап первичного инфицирования), либо опоясывающим лишаем. VZV может проникать через плаценту и
инфицировать плод в течение всего периода беременности. Если заражение происходит
в I триместре, существует реальная опасность развития уродств плода, если в более
поздние сроки, то у такого ребенка после рождения инфекция чаще проявляется не в
форме ветряной оспы, а в форме опоясывающего лишая.
Таким образом, первичное инфицирование, независимо от того, произошло оно от
больного ветряной оспой или опоясывающим лишаем, проявляется в виде ветряной
оспы. Для опоясывающего лишая характерен эндогенный механизм реактивации
персистентной инфекции. Описаны случаи развития опоясывающего лишая после
вакцинации против ветряной оспы.
Восприимчивость населения к ветряной оспе очень высока (90— 95%). Дети в
возрасте до одного года устойчивы к заражению в связи с наличием пассивного
(материнского) иммунитета. По мере его угасания восприимчивость возрастает. Самая
высокая заболеваемость приходится на детей в возрасте 4—5 лет, после чего у них вирус
переходит в состояние длительной персистенции. По мере угасания приобретенного
иммунитета преимущественно регистрируется опоясывающий лишай, 45% которого
приходится на больных старше 65 лет.
Таким образом, ветряной оспой болеют преимущественно дети и лица молодого
возраста, а опоясывающим лишаем — пожилые люди. Но отдельные случаи ветряной
оспы и опоясывающего лишая бывают у лиц всех возрастных групп. Ветряную оспу
регистрируют как в виде спорадических случаев, так и в виде массовых заболеваний
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
зоапп^
(вспышек) в детских коллективах. Опоясывающий лишай обычно носит спорадический
характер и связан с состоянием иммунитета инфицированного, на который могут
оказывать влияние различные факторы. Но и он может быть причиной эпидемических
вспышек ветряной оспы в детских коллективах, если там появляется больной
опоясывающим лишаем.
Периодичность подъема заболеваемости ветряной оспой с возникновением эпидемий
составляет несколько лет (малые циклы) и с интервалами 20 лет и более (большие
циклы).
Подъем заболеваемости в осенний период совпадает с возвращением после каникул
детей в детские учреждения (детские сады, школы). Росту заболеваемости ветряной
оспой весной способствуют перепады температуры, снижение иммунитета и рост ОРЗ.
Классификация. Единой классификации инфекции, вызванной VZV, нет. По
распространенности процесса и по тяжести течения критерии для ветряной оспы
(первичное инфицирование) и опоясывающего лишая (рецидив) одинаковы.
По распространенности процесса инфекцию, вызванную VZV, можно разделить на
такие формы:
6 Ж. Возианова
СП ЕЦ И А Л ЬН А Я ЧА С ТЬ
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- byj|
smartpe
— локализованные (изолированное поражение кожи и слизистых оболочек любой
локализации);
— генерализованные (сочетанные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних
органов).
При инфицировании VZV возможно течение болезни:
— легкое,
— средней тяжести,
— тяжелое.
Тяжесть течения определяется характером местных изменений (буллы, геморрагии),
распространенностью и генерализацией процесса, степенью интоксикации. К тяжело
протекающим формам относят геморрагическую, буллезную, гангренозно-некротическую.
Примерная формулировка диагноза. При постановке диагноза ветряной оспы учитывают
тяжесть течения, распространенность процесса, осложнения. Например:
1. Ветряная оспа, легкое течение.
2. Ветряная оспа, генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: правосторонняя очаговая пневмония.
При формулировке подробного диагноза при опоясывающем лишае нужно учитывать
локализацию и тяжесть процесса, его распространенность, частоту рецидивов, осложнения,
сопутствующие заболевания.
Поскольку больных с опоясывающим лишаем лечат преимущественно в
неврологических отделениях, точная формулировка диагноза с указанием локализации
повреждения нервных ганглиев и соответственно иннервируемых ими сегментов кожи
находится в компетенции невропатологов. Мы будем говорить об особенностях течения
herpes zoster с учетом распространенности процесса (локализованная, диссе-минированная,
генерализованная).
Патогенез изучен недостаточно, что связано с отсутствием экспериментальной модели
для воспроизведения VZV-инфекции. При заражении человека VZV проникает в клетки
слизистых оболочек в месте внедрения, где идет репродукция и накопление вируса (период
инкубации). Преодолев местные защитные барьеры, вирус проникает в кровеносное русло,
следствием чего является вирусемия.
Это совпадает с началом клинических проявлений. Обладая выраженной
дермотропностью, VZV проникает в эпителиальные клетки кожи, где размножается,
вызывая характерные изменения в пораженных клетках и окружающих тканях. Вследствие
расширения сосудов на коже вначале появляются мелкие пятна, затем развивается серозный
отек кожи и образуются папулы. В дальнейшем при отслоении эпидермиса появляются
везикулы (пузырьки, наполненные серозным содержимым), при их нагноении образуются
пустулы, а в дальнейшем при их подсыхании — корочки. Повреждаются обычно лишь
поверхност
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
зоапп^
ные слои кожи, поэтому рубцы не образуются, за исключением тяжелых случаев
заболевания или наслоения вторичной инфекции. В пораженных клетках эпителия
обнаруживаются внутриядерные эозино-фильные включения, а в шиловидном слое кожи
— гигантские многоядерные клетки.
В процессе генерализации вирусы могут проникать во внутренние органы. При этом
на слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительного тракта и других органов
появляются множественные везикулы, которые быстро эрозирутотся. В тканях
пораженных органов обнаруживают кровоизлияния, округлые очажки некрозов, а вокруг
— многоядерные клетки и эозинофильные включения без выраженной воспалительной
реакции. Могут развиваться тяжелые повреждения печени с участками некроза,
геморрагиями.
Вирус обладает тропностью и к нервной ткани. В спинальных нервных ганглиях,
корешках чувствительных нервов, рогах спинного мозга развиваются некротические и
дегенеративные процессы. При электронной микроскопии в клетках ганглиев и в
соседних клетках обнаруживаются внутриядерные включения и вирус, что характерно
для пер-систенции вируса.
VZV может поражать и вещество головного мозга, при этом возникают изменения,
характерные для энцефалита: участки некроза, пери-васкулярный отек, петехиальные
кровоизлияния.
Во время пребывания вируса в организме происходит стимуляция клеточного и
гуморального иммунитета, появляются вируснейтрализу-ющие и
комплементсвязывающие антитела; все это способствует освобождению от вируса,
циркулирующего в крови, и от поврежденных вирусом клеток. Недоступными действию
защитных факторов оказываются вирусы, проникшие в клетки нервных ганглиев, где
инфекция длительное время сохраняется в «дремлющем», латентном, состоянии.
Механизм латенции при инфекции, обусловленной VZV, практически не изучен.
Способствовать активации VZV могут различные факторы, снижающие защитные
силы организма. Это может быть связано с новыми инфекционными заболеваниями,
перегреванием или переохлаждением, ультрафиолетовым облучением, радиацией,
стрессами, гормональными нарушениями, тяжелыми заболеваниями (лейкозы,
злокачественные новообразования), приемом некоторых лекарств (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты и др.).
Активация инфекции сопровождается дегенеративными изменениями клеток нервных
ганглиев, шванновских клеток, нервных волокон, инфильтрацией тканей лимфоцитами и
полинуклеарами, стазами в кровеносных сосудах.
По нервным стволам VZV проникает в кожу или слизистые оболочки, где возникают
герпетические высыпания по ходу этих стволов. В
6 Ж. Возианова
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
ядрах пораженных клеток обнаруживают включения вирусных частиц. В шиповидном
слое кожи появляются многоядерные гигантские клетки, часть клеток некротизируется,
выражен также отек эпидермаль-ных клеток. Процесс носит поверхностный характер,
как и при первичном инфицировании, поэтому рубцы тоже возникают редко.
Вирусы из разрушенных клеток в период обострения поступают и в кровеносное
русло, стимулируя как специфический иммунитет, так и развитие аллергических
процессов. В некоторых случаях вирусемия завершается диссеминацией и поражением
внутренних органов (печень, легкие, селезенка, пищеварительный тракт, ЦНС). При
микроскопическом исследовании в этих органах обнаруживают округлые очажки
некрозов, кровоизлияния, многоядерные клетки.
В развитии осложнений (энцефалит, лептоменингит, миокардит) важную роль играют
аутоиммунные реакции.
В процессе клинического выздоровления принимают участие факторы гуморального
и клеточного иммунитета. При этом более важную роль играет клеточный иммунитет
(макрофаги, Т- и В-клетки). Гуморальному иммунитету принадлежит второстепенная
роль. Антитела усиливают киллерную функцию Т-лимфоцитов по уничтожению инфицированных клеток, но не препятствуют активации процесса (рецидиву болезни), что,
как правило, связано с угнетением клеточного иммунитета. Опоясывающий лишай, как и
многие другие вирусные инфекции (простой герпес, инфекционный мононуклеоз),
является признанным маркером иммунодепрессии.
Патогенез инфекции, вызываемой VZV, можно представить в виде схемы (рис. 9).
Клиника. Ветряная оспа. Инкубационный период при ветряной оспе длится 5—21
день, в среднем — 1—2 нед.
Клинические проявления заболевания можно объединить в два основных синдрома,
обусловленных дермотропностью вируса и его ток-сигенностью:
— поражение кожи и слизистых оболочек,
— интоксикация.
Заболевание, как правило, начинается остро с повышения температуры, высота
которой определяется тяжестью течения процесса. Редко этому предшествуют
продромальные явления в виде недомогания, ухудшения аппетита. Вслед за повышением
температуры в 1-й, реже на 2-й день болезни появляются высыпания на коже.
Лихорадка длится обычно 2—7 дней, при обильных высыпаниях и тяжелом течении
болезни — до 10 дней и более. Она может быть постоянной или ремиттирующей,
субфебрильной и высокой (39—40 °С и выше). Как показывают наблюдения, существует
корреляция между длительностью и выраженностью лихорадочной реакции и интенсивностью высыпаний. 6*
134
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
135
ПЕРВИЧНОЕ ИНФИЦИРОВАНИЕ
(внедрение VZV)
>
Поражение кожи и
слизистых оболочек
Размножение и накопление VZV в
месте внедрения
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ
1
Вирусемия
Действие на факторы
клеточного и
гуморального
иммунитета
Проникновение VZV в
нервные ганглии
«...
__ Диссеминация
VZV
±1_
IX.
Активация
защитных реакций
УХ.
Поражение
внутренних органов
--------------
IX.
Персистирование
VZV в нервных
ганглиях
Аутоиммунные
реакции
Уничтожение VZV
в крови и
инфицированных
клетках (кроме VZV
в нервных
ганглиях)
IX.
Стихание
клинических
проявлений
патогенез
ветряной оспы
патогенез
опоясывающего
лишоя
Рис. 9
Схема патогенеза VZV-инфекции
Сыпь вначале появляется на коже туловища, конечностей, затем на лице, волосистой
части головы с подсыпаниями в течение 4—6 дней. На ладонях, подошвах, слизистых
оболочках рта, верхних дыхательных путей, глаз, наружных половых органов сыпь бывает
реже и, как правило, при тяжелых формах заболевания, причем на слизистых оболочках
она может появляться на сутки раньше, чем на коже. Ввиду появления подсыпаний и
быстрого преобразования элементов с 3—4-го дня болезни сыпь уже становится
полиморфной. Наряду с папулами на небольшом участке кожи имеются везикулы,
пустулы и даже корочки. Везикулы обычно однокамерные, окружены небольшим ободком
136
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
гиперемии, не имеют, как правило, в центре пупковидного вдавления, не всегда
превращаются в пустулы и быстро преобразуются в корочки, после отторжения которых
остается пигментация и очень редко — единичные рубчики (оспины). Количество
элементов сыпи колеблется от единичных (их можно сосчитать) до обильных, почти
сплошь покрывающих кожу и слизистые оболочки. Высыпания на коже сопровождаются
сильным зудом.
Высыпания на слизистых оболочках бывают у 20—25% больных, чаще на слизистых
оболочках полости рта, десен (стоматит, гингивит), обычно в виде единичных везикул,
которые быстро вскрываются и образуют эрозии (афты). Это сопровождается
слюнотечением, жжением и болезненностью во время жевания и глотания пищи. Еще
реже (2—5% случаев) появляются высыпания на конъюнктивах.
Как правило, увеличиваются лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
подмышечные и паховые), их величина и количество определяются обилием высыпаний и
преимущественной их локализацией. При стоматите больше реагируют подчелюстные и
шейные лимфатические узлы. Появление высыпаний на половых органах приводит к
увеличению паховых лимфатических узлов.
Общеинтоксикационный синдром проявляется ломотой в теле, общим недомоганием,
плохим аппетитом, нарушением сна, лабильностью психики, головной болью. Могут
наблюдаться тошнота, рвота. Пульс соответствует температуре. АД имеет тенденцию к
гипотензии.
При ветряной оспе вирус может поражать внутренние органы (чаще легкие), нервную
систему. Эти проявления, вероятно, следует рассматривать не как осложнения
заболевания, а как тяжелые варианты клинического течения ветряной оспы.
Пневмония, обусловленная VZV, чаще встречается у взрослых. При этом состояние
больного ухудшается, нарастает интоксикация, температура тела повышается до 39—40
°С, появляются слабость, адинамия, могут возникать тошнота, рвота. Нарастают
бледность и цианоз кожи, больные иногда принимают вынужденное положение в постели.
Их беспокоят боль в горле и загрудинный сухой болезненный кашель с астматическим
компонентом. В легких прослушивают сухие и влажные хрипы. Рентгенологически
картина может напоминать милиарный туберкулез, что обусловлено высыпанием
множества везикул на слизистых оболочках крупных и мелких бронхов с усилением
легочного рисунка за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов.
Несмотря на довольно тяжелые проявления, клиническое выздоровление наступает
быстрее, чем исчезают изменения в легких: рентгенологические признаки пневмонии
могут сохраняться еще несколько недель. Возможны случаи, когда поражение легких
обнаруживают только при рентгенологическом исследовании.
Тропность VZV к нервной системе обусловливает вероятность поражения ее в виде
энцефалитов, менингитов, миелитов и др.
Особую опасность представляет энцефалит, при котором летальность возрастает до
10—20%. Прогностически более благоприятен энцефалит, развивающийся в первые дни
болезни, тяжелее протекает возникший в поздние сроки, а также при наслоении
вторичной инфекции и аутоиммунных процессах. Клиническая симптоматика зависит от
степени выраженности и локализации патологического процесса в ткани мозга. Поэтому
энцефалит проявляется различной клиникой. Наряду с головной болью, тошнотой,
рвотой наблюдают признаки поражения черепных нервов, их ганглиев, иногда
развиваются мозжечковый синдром, судороги, коматозное состояние. В сочетании с
энцефалитом или самостоятельно может развиться менингит. Обычно он носит серозный
характер (лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка в спинномозговой
жидкости).
Поражение внутренних органов вирусом с развитием миокардита, эндокардита,
нефрита, гепатита и других заболеваний при ветряной оспе встречается сравнительно
редко.
Клиническая симптоматика во многом определяется тяжестью течения заболевания.
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
При легком течении больные сохраняют активность, температура остается
нормальной, сам больной (взрослый) у себя или родители у ребенка обнаруживают на
теле единичные элементы сыпи. Это стертое (рудиментарное) течение болезни.
При среднетяжелом течении лихорадка держится 5—7 дней в пределах 38—39 °С,
высыпания появляются преимущественно на коже. Осложнения обычно отсутствуют, и
болезнь завершается выздоровлением.
К тяжелым формам следует отнести случаи, протекающие с выраженной
интоксикацией, высокой и длительной лихорадкой, обильными высыпаниями на коже и
слизистых оболочках. Тяжело протекают также геморрагическая, буллезная и
генерализованная формы болезни.
Для геморрагических форм характерна повышенная проницаемость сосудов с
геморрагическим содержимым везикул и кровоизлияниями на коже и слизистых
оболочках. В ряде случаев у таких больных возникают носовые, маточные и желудочнокишечные кровотечения.
Буллезная форма ветряной оспы наблюдается редко, обычно у ослабленных
маленьких детей. На коже у них, наряду с обычными элементами сыпи, появляются
крупные вялые пузыри с гнойным содержимым. К еще более редкой форме относится
гангренозно-некротичеекая. Чаще это сочетание геморрагической и буллезной форм с
образованием некрозов и последующим присоединением вторичной инфекции,
вследствие чего возникает септическое течение болезни.
К тяжелым формам ветряной оспы относятся и случаи генерализации процесса с
множественными органными поражениями (легкие, печень, селезенка, поджелудочная
железа и другие органы и системы).
Тяжелое течение заболевания чаще возникает у ослабленных лиц на фоне
сопутствующих заболеваний (дистрофия, лейкоз, злокачественные опухоли, сепсис,
туберкулез) и приема лекарств (цитостатики, гормоны), рентгенотерапии, что приводит к
иммунодефициту.
VZV существенную опасность представляет и для плода. При этом инфицирование
может произойти от матери, больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем.
Последствия заражения определяются в значительной мере сроками, в которые оно
наступило.
Если плод будет инфицирован в первые 3—4 мес беременности, то велика
вероятность рождения ребенка с ветряночным синдромом, проявлениями которого
являются дистрофия, гипоплазия конечностей, пороки развития глаз, рубцовые
изменения кожи и замедленное психомоторное развитие.
Если заражение произошло в более поздние сроки, вероятность возникновения
уродств значительно меньше, но все равно ребенок переносит ветряную оспу
внутриутробно. В результате после рождения в любые сроки клиника опоясывающего
лишая будет проявлением рецидива заболевания, перенесенного плодом.
Если инфицирование происходит во время родов, то возникающее при этом в первые
дни жизни ребенка заболевание (врожденная ветряная оспа) отличается тяжелым
течением и дает высокую (до 20%) летальность.
Дети в возрасте до одного года болеют редко и легко, что связано с наличием у них
еще материнского иммунитета. Тяжелее протекает заболевание в этом возрасте у детей,
родившихся от неиммунных матерей. Чем старше ребенок, тем типичнее у него
протекает заболевание.
Течение ветряной оспы у взрослых имеет следующие особенности:
— чаще бывает и четче выражен продромальный период;
— выше и длительнее лихорадка;
— сыпь появляется позже, она обильная, длительнее сохраняются корочки;
— чаще (у 40—60% больных) поражаются слизистые оболочки. Опоясывающий
лишай (herpes zoster). Это заболевание может
возникнуть у людей различного возраста, но чаще у взрослых как проявление активации
латентной VZV-инфекции.
Клиника локализованных форм опоясывающего лишая складывается из таких
основных синдромов:
— поражение нервной системы (ганглионит, неврит, невралгия);
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— поражение кожи и слизистых оболочек в топографической связи с локализацией
вируса в соответствующих ганглиях;
— регионарный лимфаденит;
— интоксикация.
Состояние иммунодепрессии, на фоне которого происходит активация латентного
VZV, провоцируется различными факторами (переохлаждение, стресс, инфекционное
заболевание и т.д.).
Определить инкубационный период от момента активации вируса в нервных ганглиях
до начала клинических проявлений заболевания практически невозможно.
Как уже отмечалось, локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках связана
с местом пребывания латентного VZV в нервных ганглиях и иннервацией
соответствующих сегментов кожи нервными ветвями.
Так, при поражении нервного узла тройничного нерва (V пара черепных нервов)
локализация высыпаний зависит от того, какие ветви поражены: если верхняя ветвь —
высыпания появляются на волосистой части головы в области лба, а также носа, глаз;
средняя — на коже щек, слизистой оболочке неба; нижняя ветвь — на языке и в области
нижней челюсти. При поражении нервного узла лицевого нерва (VII пара) может
развиваться его паралич, а герпетические высыпания локализуются в области ушной
раковины и слухового прохода (синдром Рамзая-Ханта).
При персистенции вируса в верхних спинальных ганглиях процесс локализуется на
коже шеи, плеч, верхних конечностей. При поражении среднегрудинных нервных узлов
корешков и выходящих из них нервных стволов герпес появляется на коже спины,
грудной клетки. Поражение пояснично-крестцовых ганглиев сопровождается высыпаниями на пояснице, в области промежности, половых органов, на коже нижних
конечностей.
По частоте локализации высыпаний на первом месте стоит кожа грудной клетки (40
%), далее — кожа головы и лица (25 %), верхних конечностей (15 %), поясницы и
крестца (12 %), нижних конечностей (8 %).
Заболевание чаще начинается с болевого синдрома. Еще до высыпаний появляются
боль по ходу пораженного нерва, а в соответствующей зоне кожной иннервации —
чувство жжения, зуда, боль, обычно интенсивная, иногда мучительная, усиливающаяся
при перемене положения тела. Затем в местах будущих высыпаний возникают
инфильтрация, гиперемия, а на 3—5-й день (иногда позже) появляется и сама сыпь.
Высыпания при опоясывающем лишае характеризуются следующими особенностями:
— они располагаются на коже группами вдоль нервных стволов ;
— с момента появления сыпи боль становится меньше;
— подсыпания продолжаются 1—2 нед в виде отдельных групп, которые, сливаясь,
могут поражать обширные участки кожи;
— процесс носит односторонний характер, где бы он ни локализовался (на коже
левой или правой половины головы и лица, с одной стороны шеи, вдоль одной
конечности, по ходу межреберий правой или левой половины грудной клетки и т.д.),
сопровождается сильной, иногда мучительной болью в зоне высыпаний (по ходу нерва).
Высыпания на коже часто сопровождаются интоксикацией. Температура обычно
субфебрильная, но в тяжелых случаях может повышаться до 39—40 "С. Больные
жалуются на общее недомогание, ломоту в теле, слабость, головную боль, тошноту,
рвоту. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными регионарные
лимфатические узлы.
VZV поражает и слизистые оболочки. Описаны тяжелые герпетические стоматиты,
которые чаще бывают у маленьких детей. Для них характерно появление на слизистой
оболочке полости рта и деснах крупной энантемы, на фоне которой появляются быстро
разрушающиеся везикулы с серозным или геморрагическим содержимым и с последующим образованием эрозий и довольно глубоких язв, с выраженной инфильтрацией
окружающих тканей. Заболевание сопровождается высокой температурой тела (39—40
°С), головной болью, интоксикацией, тошнотой, рвотой, судорогами и нарушением
сознания.
VZV является довольно частой причиной поражения глаз, при этом могут возникать
как поверхностные процессы (конъюнктивит, кератит), так и более глубокие
(хориоретинит, неврит зрительных нервов). В этих случаях характерны появление
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
герпетических высыпаний на коже век, выраженная местная болезненность,
регионарный лимфаденит, асимметричность поражения.
При диссеминированной форме сыпь может выходить за пределы лишь
определенной зоны иннервации и распространяться по всему телу. В этих случаях по
обилию и расположению высыпаний herpes zoster может очень напоминать ветряную
оспу. Иногда возникают лишь одиночные высыпания на различных участках тела. Чаще
диссе-минация бывает у людей с иммунодефицитами различной природы; у части таких
больных возможно развитие менингита, менингоэнцефа-лита, гепатита и других
проявлений, характерных для генерализованных форм.
При генерализации в процесс могут вовлекаться различные внутренние органы. VZV
бывает причиной развития эрозивных процессов на слизистых оболочках пищевода,
желудка, кишок с болевым синдромом и явлениями гастроэнтерита. VZV обладает
гепатотропностью, но герпетические изолированные гепатиты встречаются редко,
преимущественно при развитии генерализованных форм у новорожденных и у лиц
пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные опухоли,
сепсис и др.)'
Поражение внутренних органов часто сочетается с герпетическими высыпаниями на
коже и слизистых оболочках и сопровождается выраженной интоксикацией, болевым
синдромом в связи с наличием гангли-онита и неврита, лимфаденита (локализованного и
генерализованного).
Особый тропизм VZV к нервной ткани проявляется в поражении как
периферической, так и центральной нервной систем. Наиболее типичны ганглионит и
неврит. При этом появляется резкая боль в зоне локализации нервных узлов, корешков,
вдоль позвоночника и по ходу нервных стволов. При отсутствии специфических
высыпаний на коже ошибочно ставят диагнозы «радикулит», «неврит», следствием чего
является нерациональное и неэффективное лечение.
Поражения ЦНС (арахноидит, менингит, энцефалит) встречаются реже, в их
развитии важную роль играют аутоиммунные процессы. VZV-энцефалит протекает
тяжело, со склонностью к отеку мозга. Признаками его являются рвота, возбуждение,
судороги, потеря сознания.
Особенно тяжелые формы заболевания возникают на фоне иммунодефицита
(больные лейкозами, сепсисом, со злокачественными опухолями, коллагенозами и др.) и
у стариков.
Осложнения. Наиболее частые осложнения ветряной оспы связаны с
присоединением вторичной инфекции. Инфицирование эрозиро-ванных участков кожи
может быть причиной развития местных воспалительных процессов (абсцессы,
флегмоны). Возможно развитие сепсиса, вторичной бактериальной пневмонии, нефрита,
артрита, миокардита.
Бактериальная инфекция может утяжелять течение менингита, вызванного VZV, так
как развивается гнойный менингит.
На фоне нормальной температуры (иногда через несколько дней после ее
нормализации) может возникать постинфекционный энцефалит: снова повышается
температура, возможны рвота, головная боль, появляется шаткость походки, нарушение
координации движений. Менингеальные знаки могут отсутствовать. В возникновении
такого энцефалита, как полагают, определенную роль играют аутоиммунные процессы.
В тех случаях, когда поражение ЦНС проявляется главным образом мозжечковой
симптоматикой, прогноз обычно благоприятный, течение нетяжелое, но длительное,
иногда месяцами сохраняется шаткость походки. Значительно серьезнее прогноз при
развитии судорожного синдрома, комы. Чаще такие осложнения возникают у детей, но
возможны и у взрослых.
Отек слизистой оболочки гортани может быть причиной развития ложного крупа и
острой дыхательной недостаточности (чаще у детей, что обусловлено возрастными
особенностями дыхательных путей).
Поражения слизистых оболочек с образованием глубоких эрозий и
язв может стать причиной кровотечений, иногда достаточно серьезных, особенно если
они сочетаются с тромбоцитопенией. Кровоизлияние в надпочечники может привести к
развитию острой надпочечнико-вой недостаточности.
Возможно развитие синдрома Рея, особенно у детей при лечении аспирином.
139
В ЕТР ЯН А Я О СЛ А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
Еще раз следует напомнить, что осложнения в подавляющем большинстве случаев
возникают у детей с иммунодефицитом. Особенно опасна ветряная оспа, протекающая
на фоне приема глюкокортикои-Дов.
Такие же осложнения могут возникать и при о по ясы ва юще м л и ша е. У взрослых
наиболее часто причиной их являются вторичная инфекция и аутоиммунные процессы.
Исходы. После перенесенной вет р яно й о спы на коже могут оставаться рубцы в
виде мелких оспин, обычно они единичные, редко бывают множественными.
Возникающие поражения глаз (конъюнктивит, кератит) заканчиваются без каких-либо
последствий.
Более серьезны бывают остаточные явления после клинических форм, которые
протекали с поражением ЦНС: умственная отсталость, судорожные приступы,
гемипарезы, гипоталамический синдром, паралич зрительного и лицевого нервов и т.д.
Но, к счастью, эти нарушения возникают все же редко.
Большинство больных ветряной оспой выздоравливают, исход, как правило,
благоприятный.
Прогноз неблагоприятен при злокачественных формах ветряной оспы (гангренозная,
геморрагическая, генерализованная), тяжелом энцефалите, при этом летальность может
достигать 25 % и более.
Исходы VZ V- ин ф ек ци и в значительной степени обусловлены сопутствующими
заболеваниями и состоянием иммунитета. Летальность значительно выше у
новорожденных и стариков, особенно при генерализации процесса и развитии
осложнений. Особую опасность представляет энцефалит (летальность 40—50 %).
Описаны невриты черепных нервов (глазной, глазодвигательный, лицевой) со стойкими
нарушениями слуха, зрения.
Последствием кожной формы заболевания может быть длительная невралгия. После
тяжелой гангренозной формы на коже образуются рубцы.
Следствием энцефалита бывают параличи, миелит, нарушение интеллекта.
Методы диагностики. О б щ екл ин ич е ск ие мет о ды диа г но ст и ки .
При заболеваниях, вызываемых VZV, выявляют лейкопению в общем анализе крови,
лимфомоноцитоз, СОЭ остается нормальной. Но эти показатели могут существенно
изменяться в зависимости от основного заболевания (лейкозы, опухоли и др.), на фоне
которых чаще и прояв
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
ш /s
scanned
smartpe
ляет свое действие VZV, а также при присоединении вторичной инфекции.
Спинномозговую жидкость исследуют при наличии менингеального синдрома. Она
обычно серозная, с умеренным повышением содержания белка и количества
лимфоцитов, хотя может наблюдаться и смешанный состав клеток, представленный
лимфоцитами и нейтрофила-ми. При биохимическом исследовании нередко
обнаруживают снижение количества глюкозы и натрия.
Специфическая диагностика. Для лабораторных исследований используют
кровь и спинномозговую жидкость больных, а также элементы сыпи (содержимое
пузырьков и пустул), отделяемое из носоглотки, биоптаты кожи.
При микроскопии мазков из элементов сыпи обнаруживают многоядерные клетки с
эозинофильными включениями в ядре, характерные для инфекции, вызванной VZV. Это
— ориентировочный метод.
РФА позволяет выявить антиген VZV. Обработку мазков из содержимого везикул
производят специфической сывороткой, меченной изотиоционатом. Исследование
производят в люминесцентном микроскопе. РФА является быстрым и достаточно
специфичным.
Для культивирования вируса используют фибробласты кожно-мы-шечной ткани и
эпителиальные клетки эмбриона человека. Метод длительный, требующий наличия
специальных вирусологических лабораторий, поэтому в повседневной работе врача не
используется.
Серологические исследования. Для серологических исследований используют парные
сыворотки. Кровь берут из вены дважды: в острый период заболевания и в период
реконвалесценции (через 7—10 дней). Реакцию считают положительной при нарастании
титра антител не менее чем в 4 раза. Исследования проводят в РСК, РИГА, РФА, РИА.
Серологические исследования являются методом ретроспективной диагностики
ветряной оспы, а при опоясывающем лишае они малопригодны, так как антитела
появляются очень рано и в высоком титре, поэтому необходимого для подтверждения
диагноза нарастания титра антител обычно выявить не удается.
Критерии диагноза. Ветряную оспу помогают распознать следующие признаки:
— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о контакте с больным
ветряной оспой или опоясывающим лишаем;
— возраст больного (чем моложе, тем вероятнее первичное инфицирование);
— острое начало заболевания с ранним (в 1—2-й день болезни) появлением сыпи;
— полиморфизм высыпаний (на ограниченном участке можно увидеть все стадии
развития элементов — от пятна до корочки), отсутствие этапности;
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках;
— интоксикация;
— в крови — лейкопения, лимфоцитоз.
Диагноз подтверждают при использовании специфических методов исследования.
О наличии у больного опоясывающего лишая можно думать при наличии таких
данных:
— указание на перенесенные в прошлом (независимо от сроков, прошедших с этого
времени) ветряную оспу, а также опоясывающий лишай;
— наличие предпосылок для возникновения данного заболевания (состояния,
сопровождающиеся иммунодефицитом: онкологические и системные заболевания,
хронические инфекции, голодание, стрессы, лечебные мероприятия, приводящие к
иммунодефициту, и др.);
— возникновение локального болевого синдрома задолго до высыпаний на коже;
— асимметричность поражений;
— появление плотных пузырьков, расположенных группами вдоль соответствующих
нервных стволов, с последующей типичной их динамикой;
— интенсивность болевого синдрома, не соответствующая часто обилию
высыпаний;
— интоксикация;
— лейкопения, лимфоцитоз.
Серологический метод для подтверждения диагноза использовать нецелесообразно.
Дифференциальный диагноз. Ветряную оспу обычно приходится дифференцировать
с кожными и инфекционными заболеваниями, которые сопровождаются высыпаниями
на коже.
В прошлом могла возникать необходимость проводить дифференциальный диагноз с
натуральной оспой в первую очередь. В настоящее время эпидемиологическая
ситуация в мире считается благоприятной, но вирус натуральной оспы еще имеется в
некоторых лабораториях мира, поэтому помнить об этой страшной болезни необходимо.
Общими признаками ветряной и натуральной оспы являются лихорадка, интоксикация,
наличие сыпи, постепенно проходящей стадии от пятна до корочки. Натуральную оспу
отличают следующие признаки:
— тяжелая интоксикация;
— сыпь появляется на 3—4-й день;
— с началом высыпаний температура падает до нормы или до суб-фебрильных
цифр, снова поднимается с началом периода нагноений;
— этапность высыпаний (сначала сыпь появляется на лице и конечностях, затем —
на туловище);
— характерно наличие сыпи на ладонях и подошвах;
— на определенном ограниченном участке сыпь мономорфная, находится на одной
стадии развития;
— все везикулы нагнаиваются, пустула имеет пупковидное вдавле-ние в центре;
— после отпадания корочек образуются рубцы.
Генерализованная форма заболевания, вызываемая в ир усо м пр о ст о го гер песа ,
может очень напоминать ветряную оспу наличием интоксикации, сходных высыпаний,
полиорганностью поражений. Ее отличия:
— возможна длительная лихорадка септического типа;
— наиболее обильные высыпания бывают на коже в области рта, носа, половых
органов; они расположены группами и сохраняют однотипность в процессе превращения
везикул в пустулы и образования корочек;
— высыпания на коже предшествуют началу лихорадки. При р а н нем
вр о ж де нно м с и ф ил исе у д ет ей:
— высыпания носят преимущественно буллезный или макулезный характер;
— высыпания преимущественно располагаются на ладонях, подошвах,
множественные папулы появляются вокруг носа и рта;
— нередко долго сохраняются вокруг рта рубцующиеся трещины;
— часто появляется «сифилитический насморк» с кровянистым отделяемым;
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
— при исследовании соскобов с пораженных участков под микроскопом в темном
поле можно обнаружить T.pallida.
Образование гнойников характерно для пио дер ми и, ее отличия:
— возбудитель — чаще стафилококк;
— высыпания локализуются преимущественно на открытых участках тела, нередко
на лице;
— явления интоксикации обычно отсутствуют;
— течение длительное, упорное.
При ист и нно й э к зем е пузырьковый характер высыпаний с последующим
образованием корочек может быть причиной диагностических ошибок. Помогают
отличить истинную экзему такие особенности:
— отсутствие эпидемического характера распространения заболевания;
— связь ее с профессиональными аллергенами, наклонность к рецидивам;
— заболевание даже при обширных поражениях протекает на фоне нормальной
температуры;
— интоксикация практически отсутствует;
— сыпь в виде групповых высыпаний локализуется преимущественно на открытых
участках тела (лицо, кисти);
— быстро образуются на месте высыпаний обширные мокнущие эрозированные
поверхности, впоследствии покрывающиеся золотистыми корочками, после
отторжения которых остаются рубцы;
— характерен сильный зуд кожи в зоне поражения.
При б улле з ных дер ма т о за х возможны лихорадка, интоксикация, поражение
слизистых оболочек. Основные их отличия:
— наличие, наряду с мелкими высыпаниями, крупных пузырей на туловище и
конечностях;
— высыпания на лице обычно отсутствуют;
— положительный симптом Никольского (отслойка эпидермиса при скользящем
надавливании на его поверхность);
— пузыри вялые, быстро вскрываются, обнажая мокнущие язвенно-эрозивные
участки.
Существует множество различных клинических форм пузырчатки, в сомнительных
случаях следует детально ознакомиться с ними в соответствующих руководствах по
кожным болезням.
Особенность проведения дифференциальной диагностики при опоясывающем лишае
определяется локализацией патологического процесса.
Кожные формы чаще всего приходится дифференцировать с пр о ст ым гер пе со м ,
главными отличиями которого являются:
— частые рецидивы;
— отсутствие выраженного болевого синдрома в местах поражений;
— высыпания располагаются обычно беспорядочно, а не по ходу нерва, не
характерна односторонняя локализация высыпаний.
— преимущественная локализация высыпаний — область губ, крылья носа.
Нередко возникают сложности при проведении дифференциального диагноза между
опоясывающим лишаем и в т о р ич ным си ф ил исо м, так как сыпь, лихорадка,
лимфаденопатия, полиорганные поражения (в том числе и ЦНС) выявляются при обоих
заболеваниях. Основные отличия вторичного сифилиса:
— у части больных еще можно обнаружить заживающий твердый шанкр;
— общеинтоксикационный синдром выражен обычно слабо;
— высыпания симметричные, наиболее отчетливые на ладонях и подошвах,
отсутствует связь с нервными путями;
— высыпания не сопровождаются болевыми ощущениями;
— появление на слизистых оболочках характерных округлых пятен (серовато-белых
с красным ободком);
— возможно очаговое выпадение волос на голове;
— превращение папул, расположенных на кожно-слизистой кайме, в
гипертрофированные уплощенные образования — кондиломы.
143
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
При э к зем е и опоясывающем лишае могут наблюдаться сходная локализация,
пузырьковый характер высыпаний, интоксикация. Отличительные признаки экземы:
— выраженный зуд в области пораженной кожи при отсутствии болезненности;
— нет связи локализации высыпаний с ходом нервных стволов;
— не характерна асимметричность поражений;
— отсутствует интоксикация.
В ряде случаев при обильных высыпаниях имеются общие черты п ио д ер м ии и
опоясывающего лишая: пустулезный характер элементов сыпи, образование корочек,
связь с иммунодефицитом. Однако есть и существенные различия, в частности, при
пиодермии:
— отсутствуют везикулезные элементы;
— отсутствует связь высыпаний (их локализации) с иннервацией;
— не характерна асимметричность высыпаний;
— отсутствует выраженный болевой синдром в зоне поражения.
Дифференциальный диагноз между р о же й и опоясывающим лишаем может вызвать
затруднения ввиду общности некоторых симптомов: интоксикация, возможен
пузырьковый характер высыпаний, асимметричность поражения, увеличение
регионарных лимфатических узлов, но рожу отличают следующие признаки:
— преимущественная локализация поражений на лице и нижних конечностях;
— выраженная гиперемия с четкими краями и инфильтрация пораженных участков
кожи;
— высыпания не только мелкие, но и в виде крупных пузырей (что бывает чаще);
— отсутствие связи с нервными путями;
— выраженная интоксикация;
— лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ. Аллер г ич е ск ие
дер ма т ит ы имеют свои отличительные особенности:
— выражен зуд кожи в зоне поражения ;
— сыпь чаще эритематозно-папулезная;
— отсутствует боль по ходу высыпаний и нервных стволов;
— в анамнезе имеются указания на аллергию;
— характерна симметричность высыпаний;
— эозинофилия.
Значительно большие трудности возникают при этиологической расшифровке VZVэнцефалитов, поражений внутренних органов на фоне иммунодефицита и тяжелых
сопутствующих заболеваний. Задача несколько облегчается при наличии характерных
для herpes zoster высыпаний на коже.
Поскольку herpes zoster, как правило, является меткой иммунодефицита, всегда
необходимо особенно тщательно обследовать больного, чтобы выявить фоновую
патологию, которая может существенно изменить клинические проявления болезни,
обусловленной VZV.
При возможности необходимо использовать специфические лабораторные методы
исследования.
Лечение. Больных вет р ян о й о с по й помещают в боксированное отделение. Они
нуждаются в тщательном гигиеническом уходе, в том числе желательна частая смена
белья, чтобы избежать наслоения гнойных процессов. В тяжелых случаях назначают
постельный режим.
В лихорадочный период показана высококалорийная, богатая витаминами диета, при
наличии стоматита исключают острые и раздражающие блюда. При улучшении
состояния больных переводят на общую диету.
Выбор медикаментов и тактики лечения определяется тяжестью течения заболевания,
наличием осложнений, а также характером сопутствующих и фоновых заболеваний.
Этиотропная терапия. В настоящее время имеется ряд противовирусных
химиопрепаратов. При ветряной оспе можно применять вира-зол (10 мг/кг массы тела),
ацикловир (10 мг/кг), видарабин (15 мг/кг), бонафтон, алпизарин (по 1 таблетке 3 раза в
сутки) в течение 5—7 дней. При выборе химиопрепаратов необходимо учитывать их
способность оказывать действие на ДНК-содержащие вирусы, токсичность,
растворимость, способность проникать через гематоэнцефалический барьер. В связи с
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й ЛИ Ш АЙ
этим при энцефалите отдают предпочтение ацикло-виру, алпизарину. Полагают, что
противовирусные препараты следует применять лишь при тяжелом течении болезни.
В качестве иммунных препаратов используют нативную плазму, специфический или
донорский иммуноглобулин, однако мнения об эффективности и целесообразности
иммунотерапии разноречивы. Можно назначать человеческий лейкоцитарный
интерферон (не рекомби-нантный!) В отношении доз и схем лечения единого мнения
нет.
Местно для лечения высыпаний на коже и слизистых оболочках применяют 5 %
раствор калия перманганата, противовирусные мази и эмульсии (флореналь, теброфен,
бонафтон, герплекс и др.), 1 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого, который
хорошо подсушивает и дезинфицирует везикулы.
При поражении слизистых оболочек глаз можно применять в виде капель ДНК-азу,
интерферон, а также мази (флореналь, теброфен). При стоматите используют
противовоспалительные и антисептические средства (фурацилин, сок каланхоэ) для
полосканий.
При наслоении вторичной инфекции (нагноительные процессы, пневмония,
энцефалит, гнойный отит и др.) оправдано применение антибиотиков.
Этиотропная терапия при о по ясы ва ю ще м л иша е практически не отличается от
таковой при ветряной оспе. Препаратом выбора при лечении больных опоясывающим
лишаем с висцеральными поражениями на фоне иммунодефицита является видарабин.
Способ введения препаратов и длительность курса лечения определяются тяжестью течения и клинической формой заболевания. При определении лечебной тактики всегда
обсуждается вопрос о целесообразности назначения (хотя бы однократно) человеческого
иммуноглобулина (до 10 мл внутримышечно).
Патогенетическая терапия имеет некоторые особенности, что связано с частым
развитием ганглионеврита и болевого синдрома. Для лечения неврита широко
используют анальгетики, противовоспалительные и десенсибилизирующие средства,
витамины (тиамин, пиридок-син, цианокобаламин, никотиновую кислоту). Вопрос о
целесообразности назначения глюкокортикостероидов (при аутоиммунных процессах
преимущественно) вызывает много споров, его следует решать строго индивидуально.
Для уменьшения отека подкожной клетчатки при наличии высыпаний на лице и веках
можно использовать мочегонные препараты (верошпирон, лазикс, маннитол) в обычных
дозах.
Вряд ли оправдано широкое применение анальгетиков, которые снижают
температуру, угнетают лейкопоэз и другие важные факторы противовирусной защиты.
Для уменьшения боли лучше использовать седативные и снотворные средства. При
необходимости (гиперпирек-сия, сильная боль) можно назначать анальгин, баралгин
коротким курсом.
Лечение VZV-инфекции является компетенцией многих специалистов и требует
своего дальнейшего совершенствования.
Порядок выписки из стационара. Переболевших вет р яно й о с по й выписывают
из стационара после клинического выздоровления (отсутствие интоксикации,
нормальная температура, отторжение корочек). Диспансерному наблюдению подлежат
лишь те, у кого ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким
остаточным явлениям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.).
Порядок и сроки выписки при о по я с ыва ю ще м л и ш а е определяются
клинической формой болезни. При локализованной форме реконва-лесцентов
выписывают после отторжения корочек.
Особого внимания заслуживают больные с частыми рецидивами болезни. Их следует
тщательно обследовать для выяснения причин угнетения иммунной системы
(злокачественные опухоли, лейкозы, ВИЧ-инфекция), при необходимости продолжить
обследование можно амбулаторно.
За лицами с остаточными явлениями неврита после перенесенного заболевания
наблюдают врачи поликлиники.
Профилактика. Общая профилактика. Больные вет р яно й о с по й представляют
опасность для окружающих и подлежат изоляции на дому или в отдельном боксе
инфекционного отделения.
Детей в возрасте до 7 лет, бывших в общении с больными и не болевших ранее
ветряной оспой, разобщают на 21 день.
145
В ЕТР ЯН А Я О СП А И О П ОЯ С Ы В А Ю ЩИ Й Л И Ш АЙ
Специфическая профилактика. П а с с и в н а я и м м у н и з а ц и я . Для экстренной
профилактики используют противогерпетический иммуноглобулин (IgVZV) в
количестве 5 мл (детям — 2 мл), который вводят внутримышечно. При его отсутствии
можно использовать донорский иммуноглобулин. Вводить его следует не позднее чем
через 72 ч после общения с больным.
Иммуноглобулин можно назначать также беременным женщинам, заболевшим
ветряной оспой не ранее чем за 5 дней до родов и родильницам, заболевшим не позже
чем через 48 ч после родов.
Пассивная иммунизация показана детям, больным лейкозами, злокачественными
опухолями, получавшим иммунодепрессанты. Помнить при этом о возможности
суперинфицирования ВГВ. Единого мнения о целесообразности и эффективности такой
иммунопрофилактики нет.
Пассивную иммунизацию проводят людям, для которых о по я сы ва ющи й л и ша й
представляет иногда смертельную опасность. Это прежде всего больные с
иммунодефицитом, лейкозами, опухолями, СПИДом, а также принимавшие цитостатики
и гормоны при различных заболеваниях, после трансплантации органов, костного мозга
и др. Не всегда применение иммуноглобулинов является надежным средством профилактики, но тяжесть течения нередко уменьшается.
А к т и в н у ю и м м у н и з а ц и ю проводят вакцинами против ветряной оспы. В
Японии получена живая аттенуированная вакцина из ока-штамма. Ее вводят
серонегативным лицам (женщинам, желающим иметь ребенка, медицинскому персоналу
акушерских, гинекологических и реанимационных стационаров). Как показал опыт
проведения прививок, вакцинация оказалась безвредной и высокоэффективной.
Массовую вакцинацию детей в нашей стране и в большинстве зарубежных стран не
проводят. Вакцинация считается нецелесообразной, поскольку дети в основном легко
переносят ветряную оспу. Но она показана детям с иммунодефицитом.
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз — антропонозное вирусное заболевание преимущественно с капельным механизмом передачи,
характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, специфическими изменениями
в крови (лат. — mononucleosis infectiosa, англ. — infectious
mononucleosis).
Краткие исторические сведения. Клиника заболевания была описана Н.Ф.Филатовым
в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез». Позже Pfeiffer дал
ему название «железистая лихорадка». В последующие годы болезнь описывали
различные исследователи под разными названиями (их более 60).
В 1962 г. было утверждено единое название — «инфекционный мононуклеоз».
Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Вагг из клеток лимфомы Беркитта. В честь
первооткрывателей он получил свое название Epstain— Barr virus (EBV). У больных с
лимфомой Беркитта выявляли и высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и
высокие титры антител к нему, обнаруживали с большим постоянством и при
инфекционном мононуклеозе.
Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнительно «новых»
инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продолжается.
Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с повсеместным
распространением заболевания и высокой степенью поражения вирусом населения,
особенно в развивающихся странах, где ин-фицированность детей в возрасте до 3 лет
достигает 80 %.
Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь его с медленными
инфекциями, а также с неопластическими заболеваниями (лимфома Беркитта,
носоглоточная карцинома).
К тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает маркером
оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый стимул к изучению
свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом иммунодефицита человека.
Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов после
трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на исходы операции
требуют уточнения и изучения.
Определенную опасность может представлять донорская кровь, поскольку передача
EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфу-зиологии EBV является важной
проблемой.
Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболевания заключается
в том, что до сих пор не найдена экспериментальная модель среди животных, на которой
можно было бы изучать варианты течения и последствия инфекционного мононуклеоза.
Этиология. EBV относится к группе герпесвирусов (см. Ветряная оспа и
опоясывающий лишай). Размеры вируса 180—200 нм. Он содержит двуспиральную
ДНК, имеет 4 основных антигена:
— ранний антиген (early antigen — ЕА), который появляется в ядре и цитоплазме,
предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и R-компоненты;
— капсидный антиген (viral capcide antigen — VCA), содержащийся в нуклеокапсиде
вируса; в инфицированных клетках, содержащих геном EBV, но в цитоплазме которых
отсутствует VCA, репликации вируса не происходит;
— мембранный антиген (membrane antigen — MA);
— ядерный антиген (Epstain—Barr Nuclea antigen — EBNA), состоящий из комплекса
полипептидов.
Выделяют А и В штаммы EBV. Они встречаются в разных географических зонах, но
существенные различия между самими штаммами, в характере и течении
патологических состояний, вызываемых ими, пока не выявлены.
EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепторы к нему. В них
происходит либо синтез полных частиц вируса, либо только его отдельных компонентов
(антигенов). В отличие от других герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых
происходит его размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток (Влимфоцитов) человека и приматов.
EBV способен к длительному персистированию в организме человека в Влимфоцитах (основные клетки-мишени). Но исследования последних лет доказали
наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и носоглотки.
Эпидемиология. Единственный источник инфекции — человек (больной или
вирусоноситель). Со слюной EBV может выделяться до 12—18 мес после клинического
выздоровления. Более того, способность вируса к длительному персистированию в
организме, иногда пожизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения
вируса на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией.
Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носоглотки.
Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возникает лишь при тесном
контакте с больным, когда капельки слюны, содержащей вирус, попадают на слизистую
оболочку носоглотки. Наиболее легко заразиться воздушно-капельным путем (при
кашле, чиханье), при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого заболевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Заразиться можно также
через инфицированные предметы обихода (чашки, ложки, игрушки). Допускается
возможность трансфузионного и полового путей передачи.
Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют дети в возрасте
2—10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблюдается среди лиц в возрасте 20—30
лет. В возрасте до 2 лет дети болеют редко, возникшее заболевание у них чаще
протекает субклинически. 20—30 лет — «возраст любви», этим, пожалуй, можно
объяснить очередной подъем заболеваемости. К 40 годам большинство людей оказываются инфицированными, что выявляется серологическими реакциями. В
развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти поголовно инфицированы.
Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистрируется в виде
семейных вспышек. Но возможны эпидемические вспышки в закрытых коллективах
(детские сады, военные училища и т.д.). Пик заболеваемости обычно приходится на
холодное время года.
Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсеместно, в Европейском
регионе они протекают преимущественно в виде клинически выраженных или
инаппарантных форм инфекционного мононуклеоза. Штамм В встречается главным
образом в странах Азии и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома
(Китай) и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболеваемость
инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в развитых странах.
Классификация. Существует множество классификаций инфекционного
мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой из-за громоздкости и
несовершенства.
Следует придерживаться самой простой классификации инфекционного
мононуклеоза.
1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким, среднетяжелым и
тяжелым течением. Манифестные формы протекают типично или атипично (стертые,
висцеральные).
2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или при
целенаправленном обследовании контактных).
Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная или хроническая
инфекция.
На основании клинических проявлений и даже иммунологических исследований при
первично диагностированном мононуклеозе судить о том, свежее ли это заражение или
обострение латентной инфекции, бывает сложно (см. специфические методы). Поэтому
при формулировке диагноза термин «острый«обычно опускают. Повторное заболевание
при документированном первом случае может расцениваться как рецидив.
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
s
™Ttei
smartpe \J*J
Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононуклеоз, легкое течение.
2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение.
Патогенез. Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез изучен недостаточно,
многие положения носят гипотетический характер и нуждаются в детальном изучении и
подтверждении.
Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носоглотки в фарингеальные
лимфатические узлы, где имеются В-лимфо-циты. Благодаря наличию специфических
рецепторов на поверхности В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее,
причем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез вируса начинается с
репликации множества копий вирусного генома. Инфицированные клетки, размножаясь,
получают свою долю геноко-пий EBV в латентной форме. В цитоплазме идет сборка вируса, и
лишь при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA, образуется полноценный вирус,
который в свою очередь способен дать потомство. Увеличение числа инфицированных клеток,
содержащих вирусы, способных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление
вируса — процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще одним свойством
— он может встраиваться в ген инфицированной клетки (интегративный путь). При
гистологическом исследовании био-птатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом,
назофарин-геальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одновременно
различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо от того, каким путем идет
взаимоотношение вируса и клетки хозяина, пораженная клетка не гибнет.
По мере размножения и накопления вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, а
через 30—50 дней с момента заражения попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови
и проникает во все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает
генерализация процесса и диссеминация вируса.
В лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови происходит процесс,
аналогичный тому, который имел место в носоглотке при начальном инфицировании.
Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как полагают, играют
иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и накопления вируса в ротоглотке EBV
активно стимулирует выработку IgM, IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает
пестрота вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще не изучена.
Так, наряду со специфическими антителами, направленными против вируса и отдельных его
фрагментов, появляются гетерофильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз
эритроцитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем более
непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни и титрами гетерофильных
антител. Обнаруживают антитела также против собственных нейтрофилов, лимфоцитов,
ампициллина (даже если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным
тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобретает особое значение,
способствуя возникновению различных осложнений.
Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. В острую стадию болезни
идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся
подавить пролиферацию В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV,
что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем, наличие различных
изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов в реализации реакции по типу «хозяин
против трансплантата».
После перенесенного заболевания антитела против капсидного (VCA) и ядерного
(EBNA)антигенов могут сохраняться всю жизнь, вероятнее всего, за счет персистенции EBV в
организме. Таким образом, клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением
организма от вируса.
Наличие антител к капсидному антигену (СА) защищает организм от возможного
суперинфицирования EBV. Это может играть очень важную роль, поскольку, как выяснилось в
эксперименте in vitro, В-лимфо-циты, зараженные EBV, приобретают способность к
бесконечному делению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, полученные
от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз. Не способствует ли это
возникновению злокачественных форм in vivo?
Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженными иммунными сдвигами,
но и оно может переходить в латентную форму. При иммунодепрессивных состояниях может
наступить активация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями.
Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии может наступить у лиц,
перенесших инфекционный мононуклеоз много лет назад.
Патогенез злокачественных форм — назофарингеальной карциномы и лимфомы Беркитта
— не изучен. Возможно, способность вирусной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина,
способность клеток к «бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперин-
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
s
™Ttei
фицирования, имеющиеся в развивающихся странах, — часть факторов, обусловливающих
этот неблагоприятный процесс.
Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с лимфогранулематозом,
саркоидозом, системной красной волчанкой, что еще требует своего объяснения.
Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Учитывая
высокую степень инфицированности населения всего земного шара, речь может идти об обострении латентной инфекции на фоне
закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.
Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфекционного
мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью достоверности говорить и о
патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов (табл. 7).
Т а б л и ц а 7. Патогенез ведущих симптомов при инфекционном
мононуклеозе
Симптом
Генерализованная
лимфаденопатия
Ангина
Артралгия
Сыпь (различная по
характеру и локализации)
Увеличение печени и
селезенки Боль в
животе (особенно у
детей) Положительный
симптом Падалки
Патогенез
Тропность вируса к лимфоидной ткани
Местная реакция на внедрение вируса Активизация вторичной
инфекции Действие иммунных комплексов
Аллергические реакции различного характера Активизация
вируса кори на фоне возникающего иммунодефицита (?)
Инфильтрация атипичными мононуклеарами, возникновение
очаговых некрозов
Увеличение мезентериальных лимфатических узлов
Увеличение мезентериальных лимфатических узлов
Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 20—50 дней. Обычно
заболевание начинается с продромальных явлений: появляются слабость, миалгия,
головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может
держаться от нескольких дней до 2 нед. В дальнейшем возникают и постепенно
нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38—39 °С. К этому времени у
большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, которые считаются
классическими для инфекционного мононуклеоза, — лихорадка, лимфаденопатия, боль в
горле.
Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдается у 85—90%
больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфеб-рильной и даже нормальной
температурой. Озноб и пот не характерны. Характер температурной кривой самый
различный — постоянный, ремиттирующий, длительность — от нескольких дней до 1
мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и
выраженностью других клинических симптомов.
Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков
инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений.
Первыми увеличиваются шейные лимфатические узлы, располагающиеся в виде
гирлянды вдоль m.sternoclei-domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных
можно выявить увеличение и других групп лимфатических узлов — периферических
(подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери-бронхиальные).
Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление
дополнительных клинических симптомов — боль в животе, кашель и даже затруднение
дыхания. Боль в животе, локализующаяся в правой подвздошной области, может
симулировать острый аппендицит, особенно у детей.
Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от горошины до грецкого
ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к
нагноению не склонны, кожа над ними не изменена.
Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая
оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные
фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них
обнаруживается нежный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией.
Возможна и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на
миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся
фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.
Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато-спленомегалия.
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50—60% больных, при УЗИ — у
85—90%. При этом всегда имеется умеренное (в несколько раз) повышение активности
цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую
желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень
постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько недель,
ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается
селезенка, но пропальпировать ее удается не всегда. Увеличенная селезенка плотновата,
эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает
ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. В редких случаях возможно столь
значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к
разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, приступающий к мануальному
обследованию больного. Максимально выражен гепатолиенальный синдром обычно к
5—10-му дню болезни.
У 10—15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь
может быть самой различной — уртикарной, пятнистой, геморрагической,
скарлатиноподобной. Сроки ее появления — самые разные. Возможно появление
энантемы на мягком нёбе.
Длительность заболевания обычно не менее 2—4 нед. Первые 2 нед соответствуют
разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации
(слабость, тошнота, головная боль, миал-гия, артралгия). Свойственные инфекционному
мононуклеозу осложнения (см. ниже) развиваются обычно на 2—3-й неделе, примерно в
эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается температура тела,
уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень,
селезенка, постепенно нормализуется гемограмма. Но процесс может затягиваться на 2—
3 мес и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной.
У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессимптомно. Чем младше
ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза.
У взрослых соотношение клинически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже
1:10.
Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием
какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии,
лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов
(резко выраженная генерализованная лимфаденопатия, значительное увеличение
лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).
При стертом течении клинические проявления бывают недостаточно четкими, и
именно они обуславливают наибольшее число диагностических ошибок (особенно в тех
случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови).
Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикационного синдрома,
длительность течения болезни, наличие и характер осложнений.
О затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно говорить, если
гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняются до 6 мес.
Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться.
Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том
числе и ВИЧ-инфекцией. К тому же не следует забывать о способности EBV
индуцировать развитие неопластических процессов, аутоиммунных заболеваний.
Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после
перенесенного инфекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде
выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета
и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, его
необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV, а
иногда и произвести гистологические исследования пунктатов костного мозга,
лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степенью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или
его последствия, обусловившие развитие качественно нового патологического
состояния. Учитывая способность EBV действовать как иммунодепрессант, не следует
забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. В этих
случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каждым из
этиологических факторов патологии-микст.
151
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Осложнения. Неосложненный инфекционный мононуклеоз протекает сравнительно
благоприятно и почти не дает летальных исходов.
Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточно редко, прогноз
значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца,
печень, селезенка, возникают различного характера гематологические нарушения. В
основе их в большинстве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных
комплексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие причины еще
недостаточно изучены.
Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асептических менингита,
энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.
Менингит развивается в острый период болезни (конец 1—2-й недели болезни).
Больные жалуются на упорную головную боль, появляются тошнота, рвота, не
приносящая облегчения, могут возникать судороги, потеря сознания, менингеальные
знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого
инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого значения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой
жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием
мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита —
от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще
процесс заканчивается полным выздоровлением.
Значительно большую опасность представляет энцефалит, возникающий на фоне
инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной
(кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм
клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного
центра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефалита могут
сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепных нервов, что
увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются
психические нарушения (психомоторное возбуждение, галлюцинации, глубокая
депрессия и др.). Прогноз определяется локализацией, распространенностью процесса,
своевременностью его распознавания и лечения. Но именно энцефалит представляет
наибольшую опасность для жизни больного, поскольку он способен быстро
прогрессировать. В этом случае, если с процессом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не бывает.
При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы
типа синдрома Гийена — Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белковоклеточной диссоциацией в спинномозговой жидкости), паралич Белла (паралич
мимических мышц, обусловленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.
Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе,
обусловлены главным образом аутоиммунными реакциями. В редких случаях
заболевание может сопровождаться лейкопенией, выраженной агранулоцитарной
реакцией, тромбоцитопенией. Значительная тромбоцитопения может сопровождаться
кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются
антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда сопровождается
кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяжелой аутоиммунной анемии.
Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смерти больного,
является разрыв селезенки, которая у больных инфекционным мононуклеозом может
увеличиваться в несколько раз. Причиной разрыва может быть резкое движение
больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2—3-й неделе
болезни, а иногда может быть первым проявлением заболевания.
Увеличение печени — одно из наиболее постоянных проявлений инфекционного
мононуклеоза. Но у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной
или значительной) и отчетливым повышением активности цитолитических ферментов,
что можно квалифицировать как гепатит.
Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость
сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Но у некоторых больных могут
возникать миокардит, перикардит, что подтверждается ЭКГ-исследованиями.
Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин
и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательных
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
путей. Причиной обструкции (чаще у маленьких детей) бывает и увеличение
паратрахеальных лимфатических узлов, в этих случаях может потребоваться даже
хирургическое вмешательство.
В период реконвалесценции возможно развитие интерстициально-го нефрита
аутоиммунного генеза.
Более редким осложнением является поражение эндокринных желез с развитием
паротита, орхита, панкреатита, тиреоидита.
Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присоединением
экзогенной или активацией эндогенной инфекции.
Исходы. У 90—95% больных при отсутствии осложнений заболевание заканчивается
выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с
поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз.
Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию
после клинического выздоровления. Роль персистен-ции EBV еще недостаточно
изучена.
Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лим-фомой Беркитта
и назофарингеальной карциномой в биоптатах обнаруживают геном EBV, в крови —
высокие титры антител к этому вирусу. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток
лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с
организмом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, существенное
место принадлежит этническим, генетическим факторам. В пользу этого
свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного
мононуклеоза с Х-хромосомой (синдром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые
гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV
обнаруживают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые
встречаются повсеместно.
В последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так называемый
«синдром хронической усталости», при котором часто в крови обнаруживают антитела к
EBV. Однако, учитывая широкое распространение инфекционного мононуклеоза и
возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь
этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.
Методы диагностики. О б щ екл ин ич е ск ие мет о ды иссл едо ва ни я.
Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для инфекционного
мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз (хотя в отдельных
случаях возможны как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения). Наиболее постоянный
признак — абсолютный и относительный лимфоцитоз, увеличенное количество
атипичных моно-нуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от 10—15 % до 70—
80 %). Для мононуклеоза характерной считается триада гематологических изменений:
наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение
числа палочкоядерных нейтрофилов. В первые дни болезни типичные изменения в
гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно
четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого
возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограмме, преимущественно в виде
выраженного лимфоцитоза, могут сохраняться недели или даже месяцы после
клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и
выраженностью изменений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена
монону-клеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы
отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4—5-й неделе болезни.
СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответствующих осложнений количество
эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.
На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единичные эритроциты и
следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и
желчные пигменты.
При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают
невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.
Объем б ио х им ич ес к их и ссле до ва н ий определяется особенностями течения
заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2—3 раза) повышение
активности АлАТ и АсАТ, а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
уровень билирубина, более значительно увеличена активность ферментов цитолиза.
Обычно преобладает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитической
анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно
вызывать тревогу у врача.
С пе ци ф ич е ск ие мет о д ы д иа гно ст ик и. Серологические методы применяют
наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (ЕА, MA,
VCA, NA), самих антигенов или титров гетерофильных антител.
Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным мононуклеозом, а также
лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько
недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после
выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного
мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нарастание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела
класса IgM, которые быстро (через 1—2 мес) исчезают. Антитела класса IgG появляются
почти в те же сроки, но сохраняются пожизненно, поэтому не позволяют судить об
остроте процесса. Антитела к NA появляются поздно (после 3—4-й недели), уже в период выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление
свидетельствует о персистенции вируса.
Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты
некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для
диагностики.
У 85—90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает
положительной даже при отсутствии четкой клинической симптоматики. Однако
отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования
следует помнить, что у детей отрицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что
связано с несовершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже диагностические возможности метода. Кроме того, необходимо учитывать сроки
постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.
Чаще всего ставится реакция Пауля—Буннелля—Давидсона, в качестве антигена
используют эритроциты барана. При инфекционном мо-нонуклеозе антитела выявляют в
высоких титрах (до 1:1024). У здоровых реакция также может быть положительной, но
титры не превышают 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой
специфичностью, она может быть положительной и при других заболеваниях —
краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с
клиническими проявлениями.
Существуют различные варианты серологических реакций по определению титров
гетерофильных антител (реакции: Ловрика—Волнера, Томчика, Гоффа—Бауэра и др.).
Реакцию Гоффа—Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувствительности и
специфичности эта реакция превосходит другие методы.
Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного соответствующих
антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VCA) антигены — свидетели давнего
инфицирования и латентной инфекции, тогда как ранний (ЕА) и ядерный (NA) антигены
— показатели острой инфекции. С учетом того, что появление специфических антител
нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобретает именно
выявление антигенов EBN.
Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови, спинномозговой
жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоци-тов. Метод трудоемкий и доступен
лишь специальным лабораториям.
Дополнительные методы. При обследовании больных часто приходится
прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селезенки, а иногда и обнаружить
лимфатические узлы различной локализации), рентгенографии легких (особенно при
признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При
возможности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител,
активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необходимость в исследовании
пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при
затянувшемся течении и в диагностически сложных случаях).
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основывается на
следующих признаках:
— боль в горле (возможна ангина);
— лихорадка;
— генерализованная лимфаденопатия;
— увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением
активности ферментов);
— спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепато-мегалия);
— характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипичных
мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать особенно внимательно, так
как небольшое число таких атипичных клеток (до 10 %) иногда обнаруживается и при
других инфекционных заболеваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.), что может
послужить причиной диагностических ошибок.
Результаты серологических исследований помогают верифицировать диагноз.
Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного мононуклеоза, особенно
на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. Заболевание часто идет под другим
диагнозом, больных направляют к отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу,
онкологу. Проводят многочисленные исследования и нередко неоправданные
вмешательства (биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, операции).
Расхождение диагнозов достигает 40—60%. В какой-то мере это обусловлено как
незнанием врача, так и недостаточной квалификацией лаборантов, от компетентности
которых часто зависит своевременное распознавание инфекционного мононуклеоза как
в поликлиниках, так и в стационарах.
Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлечение в процесс
различных органов и систем расширяют круг заболеваний, с которыми приходится
проводить дифференциальную диагностику: от обычных ангин до большого числа
инфекционных, онкологических, гематологических заболеваний.
1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при многих заболеваниях.
Ба кт ер иа л ьна я а нг и на (стрептококковая, стафилококковая) отличается:
— сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фарингита,
характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличием нагноившихся
фолликулов;
— увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатических узлов;
— отсутствием гепатолиенального синдрома;
— лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной реакции. Иногда
такая ангина наслаивается на течение инфекционного мононуклеоза, что затрудняет
дифференциальную диагностику.
Для д и фт ер и и м и нда л и н характерны такие признаки:
— грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин, они с трудом
снимаются, обнажая кровоточащую поверхность;
— отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гиперемией;
— увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы;
— возможен отек клетчатки шеи;
— отсутствует гепатолиенальный синдром;
— нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;
— нейтрофильный лейкоцитоз. Отличия ангины
Симоновского—Венсана:
— умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из
миндалин;
— миндалина увеличена, на поверхности — глубокая кратерообраз-ная язва,
покрытая сероватым содержимым;
— увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с пораженной стороны;
— интоксикация незначительная;
— отсутствует гепатоспленомегалия;
— нет мононуклеарной реакции в крови.
155
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут наблюдаться в таком
сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Но скарлатину отличают такие признаки:
— очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости («пылающий» зев),
«малиновый» язык;
— поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины;
— кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треугольником;
— мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная
в паховых и подмышечных впадинах (скарлатино-подобная сыпь может наблюдаться и
при мононуклеозе, но она не появляется в первый день болезни);
— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;
— нейтрофильный лейкоцитоз.
Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Но в отличие
от мононуклеоза при этом заболевании:
— увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические узлы;
— отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;
— сыпь появляется с первых дней болезни;
— печень и селезенка не увеличиваются;
— интоксикация обычно выражена нерезко;
— атипичные мононуклеары отсутствуют.
2. С увеличением периферических лимфатических узлов, интоксикацией, ангиной,
лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз.
Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает довольно сложна. Учитывают
то, что:
—- такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тяжело;
— такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливостью;
— решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и выделение
листерий.
С лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лимфатических
узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки могут протекать
а де но в ир у сны е за бо ле в а ни я. Отличия их от инфекционного мононуклеоза:
— частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнктивит (обычно
односторонний);
— характерен ринит;
— часто присоединяется кашель;
■— отсутствует выраженная мононуклеарная реакция.
Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный синдром являются
признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Но для бр у ц елле за характерны:
— отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. несоответствие
степени токсикоза высоте и длительности лихорадки);
— отсутствие ангины, фарингита, мезаденита;
— поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артритов;
— потливость;
— отсутствие мононуклеарной реакции.
Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при СП И Де. Но всегда
следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать заболевания, протекающие с
иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе больного следует обследовать для
исключения ВИЧ-инфекции. И наоборот, при СПИДе нужно обследовать больного на
наличие EBV.
Туб ер к уле з л им фа т ич еск их у зло в с инфекционным мононуклеозом
объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением мезентериальных и
бронхопульмональных лимфатических узлов, лихорадка различного типа. Однако при
туберкулезе:
■— отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром;
— лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная;
— нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изменения в легких;
— мононуклеарная реакция отсутствует;
7 Ж. Возианова
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
— повышена потливость.
Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная диагностика с
острой цит о мега ло в ир у сно й и н фе к ци ей , для которой также характерны
лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому же оба заболевания сопровождаются
атипичным моноцитозом. Поскольку возбудители обоих заболеваний имеют общие
антигены, не все серологические реакции пригодны для их идентификации. При
проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для
цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выражена мононуклеарная
реакция. Но нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из
реакций гетерогемагглютина-ции, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.
3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть
ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошибке и общие для обоих
заболеваний лихорадка, увеличение печени и селезенки. Но при ВГА:
— лихорадка длится не более Ъ—5 дней;
— боль в горле отсутствует;
— нет местной и генерализованной лимфаденопатии;
— активность цитолитических ферментов высока;
— на фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононукле-ары
обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа
лейкоцитов.
Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе дифференциальной
диагностики основное внимание уделялось лишь клиническим различиям и
особенностям гемограммы. Для того чтобы дифференциальная диагностика была
проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать
наиболее информативные для каждого сопоставляемого заболевания специфические
методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни.
В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифференциальной
диагностики с такими заболеваниями, как ли м фо гр а н уле ма т о з, ли м фо са р ко ма ,
о ст р ы й ли м фо ле йко з. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и
этих заболеваний (увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация)
существенную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают
внимание не только на большое количество атипичных мон-онуклеаров, появляющихся
при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра
(деструктивная фрагментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них
EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число
лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90—95 %. Но
исследование пунктатов костного мозга считается обязательным, если у врача возникает
мысль о лейкозе. При лимфогранулематозе отсутствуют изменения в ротоглотке
(ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.
При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной
болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих заболеваний мононуклеарная
реакция не характерна.
Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показания к
госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникновения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной имму-нодепрессии.
Не обязателен и постельный режим. Он рекомендован в случаях, когда имеются
неврологические осложнения, резко увеличена селезенка.
Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологический процесс
печени.
Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противовирусных
препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет
сделать четкое заключение об их эффективности при мононуклеозе.
Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при
наличии бактериальных осложнений или при применении глюкокортикостероидов.
7*
157
И Н Ф Е КЦ И ОН Н Ы Й М ОН ОН У КЛ ЕО З
Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин в суточной дозе 6 ООО
ООО — 9 ООО ООО ЕД. Абсолютно противопоказан ампициллин, который усиливает
аллергические проявления, способствует появлению высыпаний (см. «Патогенез»), Не
следует назначать сульфаниламиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз.
Глюкокортикостероиды — важный компонент лечебных мероприятий при
инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в
суточной дозе до 60 мг с постепенным снижением дозы со 2-й недели. При назначении
глюкокортикостероидов следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и
активации вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длительность курса
гормональной терапии до 10—14 дней. Глюкокортикостероиды абсолютно показаны
также при развитии таких аутоимунных состояний, как гемолитическая анемия,
лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны
глюкокортикостероиды при возникновении неврологических осложнений, но в
отдельных случаях они оказывают отчетливое положительное действие.
При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без осложнений,
назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими
десенсибилизирующими средствами, как таве-гил, диазолин.
Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фарин-готонзиллярного
отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие
полоскания (настой ромашки, раствор фурацилина).
При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответствующие характеру
и тяжести осложнений.
При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально
щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за
большого количества ауто- и гетерофильных антител.
ДИ Ф Т ЕРИ Я
Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не является
обязательной, сроки выписки определяются состоянием пациента и его желанием.
Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры
(но не ранее чем через 3—5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на
2—3 мес освободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физической
работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного
течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля
к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации
гематологических показателей. В отдельных диагностически сложных случаях может
возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.
При обострении процесса желательна госпитализация для углубленного
обследования и лечения в условиях стационара.
Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекционного
мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение профилактических
мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с
донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров
для выявления среди них инфицированных EBV.
Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на стадии разработки
различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они
найдут свое применение в регионах, где распространены злокачественные формы,
вызываемые EBV, а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие срочной службы).
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Дифтерия
Дифтерия — острое антропонозное инфекционное заболевание с
капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными
коринебактериями и характеризующееся местным
фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек
ротоглотки) и явлениями общей интоксикации с
преимущественным поражением сердечно-сосудистой и нервной
систем (лат. — diphtheria; англ. — diphtheria).
Краткие исторические сведения. Упоминания о заболевании, напоминающем
дифтерию, встречаются в документах IV—III ст. до н.э. В I—II ст. н.э. оно описано под
названиями «сирийская болезнь», «египетская болезнь», «удушающая болезнь» и т.д.
Известны крупные эпидемии дифтерии (например, в XVII ст.). Французский ученый
Бретонно описал в середине XIX ст. различные клинические формы «смертельной язвы
глотки», он же предложил название болезни — «дифтерит», а его ученик А.Труссо
заменил его термином, которым мы пользуемся и в настоящее время, — «дифтерия».
Возбудитель дифтерии был открыт лишь в 80-х годах XIX в. почти одновременно
двумя учеными — Клебсом (1883) и Леффлером (1884). Первый обнаружил возбудителя
в дифтерийных пленках, второй — описал его свойства. Тогда же возбудитель получил
свое полное «имя» от трех греческих слов: korynee (утолщение), bacterion (палка),
diphtherion (пленка), что означает «булавовидно утолщенные палочки, вызывающие
образование пленок». В 1888 г. Ру удалось выделить специфический дифтерийный
токсин. Первым серьезным шагом на пути борьбы с дифтерией было получение
противодифтерийной сыворотки (Ру, Иерсен, Беринг), поскольку ее применение
позволило существенно сократить летальность, достигавшую в это время среди
заболевших детей 70—80%. В 1902 г. эти работы были отмечены Нобелевской премией.
В 1913 г. Шиком была предложена внутрикожная проба для выявления лиц,
чувствительных к дифтерии (проба Шика).
Благодаря серьезным работам Гленна и Рамона, проведенным в США с 1923 по 1928
гг., удалось получить дифтерийный анатоксин и была обоснована возможность и
необходимость иммунизации детей анатоксином.
В настоящее время иммунизация дифтерийным анатоксином является обязательным
и важнейшим методом защиты от дифтерии практически во всех странах мира.
Актуальность. В СССР закон об обязательной иммунизации детей против дифтерии
был принят еще в 30-х годах, что позволило к середине 70-х годов практически
ликвидировать дифтерию. Она регистрировалась в виде единичных случаев (в Украине
показатель заболеваемости дифтерией в 1981 г. составлял 0,06 на 100 000 населения).
Тем не менее, болезнь периодически напоминала о себе в разных, даже развитых,
странах. Так, например, в 1984—1985 гг. наблюдалась небольшая вспышка дифтерии в
Гетеборге (Швеция), с которой удалось сравнительно быстро справиться благодаря
своевременно проведенным активным мероприятиям. Довольно регулярно
регистрировались в странах Африки различные, преимущественно кожные, формы
дифтерии, однако инфекция относилась к вполне управляемым и большой тревоги не
вызывала. И даже тогда, когда с начала 80-х годов начал регистрироваться постепенный
рост заболеваемости, преимущественно в Восточно-Европейском регионе, это не
вызвало тревоги у нашего здравоохранения. А с конца 80-х — начала 90-х годов
началась эпидемия дифтерии, которая охватила преимущественно республики бывшего
Советского Союза (более 95% всех заболеваний, зарегистрированных в Европе),
ДИ Ф Т ЕРИ Я
максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину. Так, уже в 1991 г.
заболеваемость в Украине составляла 2,2 на 100 000 населения, продолжая расти. Еще и
сейчас, спустя почти 10 лет, справиться полностью с эпидемией не удалось.
Особенностью данной эпидемии является значительное преобладание среди
заболевших взрослого населения над детским (соотношение 7:1—5:1). Наиболее
высокая заболеваемость регистрируется в больших городах (Москва, Санкт-Петербург,
Киев).
Выявление, лечение больных, профилактические мероприятия требуют огромных
материальных затрат. Кроме того, создается реальная опасность распространения
инфекции в другие страны.
Создавшаяся ситуация с дифтерией свидетельствует о том, что «управляемые»
инфекции остаются подконтрольными лишь до тех пор, пока о них помнят, ими
занимаются. Несоблюдение графика прививок, необоснованный отказ от них, обилие
противопоказаний немедленно приводят к активации эпидпроцесса. А ведь, по данным
ВОЗ, охват детей в возрасте 12—23 мес профилактическими плановыми прививками в
различных регионах мира составляет 11—70%. Даже в США в 1980 г. лишь 37,5% детей
были полноценно привиты. Сейчас сложилась такая ситуация, что забытая инфекция
напомнила о себе, унеся уже сотни человеческих жизней.
Уровень истинной заболеваемости дифтерией даже в настоящее время неизвестен,
так как даже в развитых странах лишь 11—63% случаев заболевания попадают в
официальную статистику.
Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacteriae, виду —
Corynebacterium diphtheriae.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Это полиморфная, грамположительная, неподвижная, не образующая спор и капсул,
не имеющая жгутиков палочка длиной 2—8 мкм, внешний вид которой зависит от
среды, на которой она культивируется. Однако особенностью ее является наличие
колбообразных вздутий на концах, что придает ей вид гантели. Эти вздутия содержат
зерна во-лютина. В тонких мазках видно своеобразное расположение бактерий — под
углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета булавок. Такие особенности
самого возбудителя и характер расположения в мазке позволяют использовать метод
бактериоскопии как предварительный при лабораторной диагностике дифтерии.
Температурный оптимум роста +37 °С, рН — слабощелочная, лучше всего растут
бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на теллуритовой среде.
Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов: в окружающей
среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5 мес), в воде и молоке — 1—3 нед.
Кипячение и 1% раствор сулемы уничтожают их через 1 мин.
Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру.
Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудителей: gravis,
intermedins, mitis, отличающихся между собой по ферментативным способностям,
гемолитической активности, внешнему виду колоний.
Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов:
— О-антигены (термостабильные, дающие перекрестные реакции с антисыворотками
к антигенам микобактерий и нокардий);
— К-антигены (поверхностные, термолабильные, видоспецифичес-кие, содержащие
нуклеопротеиды и белки, обладающие выраженной иммуногенностью). Свойства Кантигена лежат в основе разделения биоваров дифтерийных возбудителей на штаммы.
Особенностью этих возбудителей является способность продуцировать различные
факторы патогенности, главными из которых являются экзотоксин и биологически
активные вещества.
Экзотоксин (он идентичен у всех типов) по своей силе уступает лишь
ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, intermedins, mitis) имеет штаммы,
содержащие и не содержащие токсин (токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин
дифтерийных бактерий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в
солевых растворах, состоящий из двух фрагментов:
— А-термолабильного, определяющего специфичность действия в организме.
Именно он, проникая в клетку, подавляет биосинтез клеточного белка, что ведет к
гибели клетки;
— В-термостабильного, проявляющего свое действие при контакте с клеткой. Его
основная функция — распознавание клеток-мишеней и фиксация на них (адгезия).
ДИ Ф Т ЕРИ Я
Токсин в окружающей среде неустойчив, он быстро разрушается при нагревании ( +
60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей, кислорода. Активность токсина
выражается в единицах DLM (dosis letalis minima — минимальная смертельная доза, 1
DLM соответствует концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на
4—5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин инги-бирует синтез
белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные
изменения в них, иногда несовместимые с жизнью (особенно выражени они в миокарде).
Следствием действия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с
последующим вероятным развитием парезов и параличей.
Кроме токсина, коринебактерии дифтерии образуют различные биологически
активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий фактор и другие
— всего более 20). Одной из сторон действия некоторых из них на макрофаги является
незавершенный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении
возбудителя в месте его внедрения. Кроме того, эти биологически активные вещества
способствуют распространению и всасыванию токсина.
Способность к токсинообразованию — величина непостоянная. Она находится в
тесной связи с репликацией в дифтерийном возбудителе бактериофагов, несущих в своей
ДНК ген токсигенности. По реакции лизиса фага (лизогенности) коринебактерии делят
на 35 фаготипов. Каждый тип фага достаточно стабилен и может обнаруживаться в ротоглотке здорового человека в течение многих лет. Способность к токсинообразованию
определяется и условиями культивирования: в среде, бедной железом,
токсинообразование усиливается.
Считается, что дифтерия вызывается только возбудителями, образующими токсин
(т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные штаммы имеют все факторы
агрессии, присущие токсигенным штаммам, кроме токсина. Более того, всегда возможна
фаговая конверсия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не исключено, что при определенных условиях нетоксигенные штаммы могут вызвать в
организме те же изменения, что и токсигенные.
Более того, широко известна группа других коринебактерии, обычно
классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotubercu-loris, С.pyogenes и др.).
Обычно они являются составной частью нормальной микрофлоры слизистых оболочек
или кожи человека и животных, но при определенных условиях могут вызывать самые
различные заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др. Имеются
сведения о том, что некоторые штаммы C.ulcerans и С.pseudotuberculosis способны
вырабатывать экзотоксин, аналогичный токсину C.diphtheriae, поэтому при лечении
поражений, вызываемых ими, эффективна противодифтерийная сыворотка. Получены
единичные
163
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
сообщения о больных с тяжелой клиникой дифтерии, вызванной диф-тероидами. У них
выявляли типичные налеты в ротоглотке, миокардит, обтурацию трахеобронхиального
дерева налетами, послужившую причиной смерти.
Таким образом, вопрос о месте и роли нетоксигенных штаммов и дифтероидов в
патологии человека и эпидемическом процессе еще нуждается в изучении и уточнении.
Эпидемиология. Восприимчивость к дифтерии всеобщая, именно поэтому ее
относили к детским инфекциям, так как практически каждый при отсутствии
иммунитета в условиях широкой циркуляции возбудителя мог заразиться и переболеть
дифтерией еще в детском возрасте. В связи с тем что дифтерия — управляемая
инфекция, сейчас заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые.
Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae. Носители
особенно опасны, поскольку такое состояние у человека обычно выявляют редко. При
наличии у носителя любого респираторного заболевания, сопровождающегося кашлем,
чиханьем, вероятность распространения инфекции среди окружающих значительно
увеличивается.
В закрытых коллективах возбудитель может циркулировать месяцами и даже
вызывать реинфекцию. Снижение уровня заболеваемости, как правило, сопровождается
снижением числа носителей токсиген-ных бактерий. Носительство нетоксигенных
коринебактерии не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть широко
распространено и при отсутствии манифестных форм. Распространению носи-тельства
нетоксигенных штаммов раньше большого значения не придавали, в настоящее время,
по-видимому, этот вопрос подлежит пересмотру. Так как иммунитет при дифтерии в
иммунном коллективе антитоксический, возбудитель (токсигенные и нетоксигенные
штаммы) может циркулировать в таком коллективе, не теряя своих свойств и не вызывая
заболевания.
Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, в первые дни
болезни назофарингеальный секрет содержит особенно большое количество
возбудителей. Но возможен и бытовой путь (при загрязнении игрушек, посуды). При
раневой дифтерии вероятен контактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в
организм с загрязненной водой, молоком.
Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка миндалин, реже —
носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых органов, кожи.
Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее время, когда
переохлаждение, респираторные инфекции снижают местную (в ротоглотке)
резистентность и общую реактивность организма.
ДИ Ф Т ЕРИ Я
Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических случаев, это зависит
от уровня коллективного иммунитета.
C.diphtheriae биовар gravis — эпидемический биовар, его чаще выделяют в период
эпидемии у неиммунных лиц.
C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью, его чаще выделяют
у иммунизированных носителей. Уменьшение числа носителей, выделяющих тип gravis,
и увеличение числа носителей, у которых выявляется тип mitis, — показатель стихания
эпидемии.
Особенности современного эпидемического процесса:
— чаще болеют взрослые;
— много больных с атипичными, легкими формами, которые своевременно не
диагностируются. Это усложняет борьбу с дифтерией;
— прежде дифтерию чаще регистрировали в сельских районах, где население было
меньше охвачено прививками, а сейчас — в крупных городах.
Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания кратковременный,
уже через 1—1,5 года можно снова заболеть, нередко этому предшествует ОРЗ. Не
гарантируют абсолютную защиту от заболевания и прививки: даже через 10—12 мес
после нее можно заболеть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает
легче.
Классификация. В нашей стране в 1944 г. была принята классификация С.Н.Розанова,
в соответствии с которой выделяли субтоксическую, токсическую формы дифтерии (I—
III степени), критерием тяжести при которых служит величина отека на шее. При этом
отсутствие отека позволяло уходить от определения степени токсикоза, несмотря на то
что токсикоз — обязательный компонент дифтерии независимо от локализации и
характера местных изменений. Кстати, эта классификация прочно прижилась лишь в
нашей стране. Дифтерия протекает в ма н и фест но й или суб кли н ич ес ко й форме.
В соответствии с Международной классификацией болезней (Женева, 1980)
манифестную дифтерию по локализации местного процесса делят на следующие
клинические формы:
— дифтерия миндалин;
— назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный
фарингит);
— дифтерия переднего отдела носа;
— ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит);
— дифтерия другой локализации (дифтерия кожи, глаз, наружных половых органов).
Хотелось бы обратить внимание на то, что среди перечисленных терминов нет столь
привычной для нас «дифтерии зева», ее заменяют более четкие термины —
«дифтерийный назофарингит», «дифтерийный фарингит».
Зев — задний суженный отдел полости рта (!), посредством которо-
165
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
го она сообщается с глоткой (зев ограничен сверху задним краем мягкого нёба, по
сторонам — нёбно-глоточной и нёбно-язычковой дужками, снизу — верхней
поверхностью корня языка).
Манифестная дифтерия может протекать атипично (у привитых, у лиц с удаленными
миндалинами).
Целесообразно ст епе нь т яжест и дифтерии оценивать не только по величине
отека шеи, а и по выраженности общего токсикоза, характеру, срокам появления и
тяжести осложнений. В соответствии с этим можно говорить о легком, среднетяжелом и
тяжелом течении заболевания. При этом отек — лишь один, хотя и немаловажный
критерий тяжести.
Особо тяжелое течение дифтерии, сопровождающееся развитием ИТШ и (или) ДВСсиндрома, обычно обозначают соответственно как гипертоксическую и геморрагическую
дифтерию.
Как отдельный тип инфекционного процесса (при дифтерийной инфекции) выделяют
носительство коринебактерий дифтерии.
Критерии тяжести дифтерии различной локализации не одинаковы (см. «Клинику»).
Кроме того, целесообразно учитывать р а спр о ст р а не нно ст ь процесса. В связи с
этим определяют такие формы дифтерии:
— локализованную — процесс не выходит за пределы одного анатомического
образования (например, дифтерия миндалин).
— распространенную — процесс переходит на окружающие ткани (например, при
дифтерии миндалин характерные налеты определяют на язычке, мягком нёбе).
— комбинированную — сочетанное поражение двух анатомических образований.
Наиболее часто встречается дифтерия миндалин и переднего отдела носа, дифтерия
миндалин и гортани, дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит.
По х а р а кт ер у видимых в месте поражения изменений дифтерию можно разделить
на:
— катаральную (отек преобладает над гиперемией, иногда есть нежные
паутинообразные наложения);
— островчатую (на фоне отека и гиперемии видны отдельные наложения в виде
островков различной величины, не соединяющихся между собой);
— пленчатую (пораженные участки покрыты плотными, с трудом снимающимися
налетами сероватого цвета). В том случае, если пленки пропитываются кровью, они
приобретают черный цвет (это бывает при геморрагической дифтерии).
Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать локализацию
процесса, его характер, распространенность, тяжесть течения, наличие и характер
осложнений. Если выделен возбудитель, указать его тип, токсигенность. Например:
1. Локализованная островчатая дифтерия миндалин, течение средней тяжести
(C.diphtheriae, тип gravis, tox + ).
2. Комбинированная пленчатая дифтерия миндалин и трахеи, тяжелое течение
(C.diphtheriae, тип gravis, tox + ). Дифтерийный круп. Трахеотомия. Ранний дифтерийный
миокардит.
Очень осторожно следует относиться к диагнозам «ангина с носи-тельством
C.diphtheriae», «ОРЗ с носительством C.diphtheriae», так как за ними в лучшем случае
может скрываться безграмотность врача, в худшем — желание «улучшить» статистику.
Патогенез. В месте локализации и размножения возбудителя (чаще всего это
слизистая оболочка миндалин) под действием токсина и других факторов патогенности
возникает местная воспалительная реакция — сначала отек и гиперемия (катаральное
воспаление). В дальнейшем токсин, образующийся в месте размножения
коринебактерии, проникает в клетки слизистой оболочки, вмешиваясь в процессы белкового синтеза. Образуются очаги местного некроза. Наиболее выражен некроз по
периферии зон размножения дифтерийных возбудителей. Усиливается местная
воспалительная реакция, наступает паралитическое расширение и повышение
проницаемости сосудов, в зону воспаления и некроза устремляются макрофаги, к
экссудату примешивается большое количество фибрина, который пропитывает всю
толщу слизистых оболочек и свертывается с образованием волокнистых масс и пленок
фибрина. Так как на миндалинах, в ротоглотке эпителий многослойный плоский,
пропитывание некротических масс фибрином глубокое, образующиеся пленки плотно
связаны с подслизистым слоем, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую
поверхность (дифтерити-ческое воспаление). Пленки могут иметь сероватый цвет или
черный (при их геморрагическом пропитывании). Процесс «ползет» далее, выходя за
ДИ Ф Т ЕРИ Я
пределы миндалин, распространяясь на язык, мягкое и твердое нёбо и далее в
ротоглотку.
На некротических массах легко поселяется вторичная флора (стрептококки,
стафилококки), что не только может изменить клиническую картину болезни, особенно
местно (могут возникнуть абсцессы и др.), но и утяжелить течение дифтерии.
В том случае, если в патологическом процессе задействованы гортань, трахея,
возникает крупозное воспаление. Его особенностью является то, что патологический
процесс (некроз эпителия и пропитывание некротических масс фибрином) развивается
не на многослойном, а на однослойном эпителии, рыхло связанном с подслизистым
слоем. Поэтому некротические массы легко отделяются, что может привести к
внезапной смерти больного от асфиксии при отторжении пленок. Но всасывание токсина
при крупозном воспалении происходит менее активно, несмотря на большую
распространенность процесса, чем при дифтерии ротоглотки, где развивается
дифтеритическое воспаление.
167
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
По лимфатическим путям из места образования токсин и различные биологически
активные вещества продвигаются в глубь тканей, в результате чего увеличиваются
регионарные лимфатические узлы, возникают токсический лимфаденит, отек
окружающих тканей. Отек может распространяться на подчелюстную область, шею,
могут возникать очаговые некрозы мышц.
Токсин попадает и непосредственно в кровь. В этом случае он фиксируется на
клетках органов-мишеней. Практически все органы чувствительны к дифтерийному
токсину, но наиболее уязвимы клетки мышцы сердца, нервные клетки, надпочечники,
почки. Токсин, фиксируясь на клетке-мишени, в течение короткого времени остается на
ее поверхности. Лишь после этого отделяется активный фрагмент А, который проникает
в клетку, где прекращается синтез клеточных белков, что приводит к гибели клетки. От
момента проникновения в клетку токсина до появления клинических симптомов,
свидетельствующих о поражении определенного органа, проходит латентный период,
длительность которого в значительной мере определяет количество циркулирующего
токсина и биологически активных веществ. Так, периферический неврит может
развиваться уже через 1 нед после начала заболевания, миокардит — на 5—7-й день и
даже раньше.
В результате действия токсина развиваются характерные изменения в различных
органах и тканях, а именно:
— в сердце (кровоизлияния, тромбы, дистрофические и очаговые некротические
изменения с последующим развитием острого миокардита, повреждается экстра- и
интракардиальный иннервационный аппарат);
— в нервной системе (дистрофические и некротические изменения с распадом
миелина в двигательных и чувствительных ветвях периферических нервов, в их ядрах, в
структурах вегетативной нервной системы);
— в дыхательных путях (пленчатый трахеобронхит, застойная пневмония);
— в надпочечниках (нарушение кровообращения, кровоизлияния, в результате чего
резко снижается количество стероидных гормонов и адреналина);
— в почках (кровоизлияния, дегенеративные изменения — чаще в
интерстициальной ткани, реже в канальцах и клубочках).
— в коже и подкожной клетчатке шеи и верхней части грудной клетки (при
повреждении стенок кровеносных сосудов происходит повышение их проницаемости,
наступает отек окружающих тканей и пропитывание их плазмой, содержащей фибрин).
Величина отека шеи является одним из критериев тяжести процесса.
При тяжелом течении дифтерии возникают выраженные электролитные нарушения,
снижается сократительная способность мышечной ткани.
Таким образом, при дифтерии развиваются полиорганные нарушения,
обусловленные как непосредственным действием на клетки токсина, биологически
активных веществ, так и метаболическими расстройствами, нарушением трофики
тканей.
Степень токсикоза зависит в значительной мере от локализации очага инфекции и
его распространенности. Так, наибольший токсикоз возникает при локализации
процесса в ротоглотке (идет наиболее активное всасывание токсина), менее выражен он
при дифтерии гортани и трахеи (рыхлая связь слизистого и подслизистого слоев, из-за
чего токсин всасывается медленнее), еще меньше — при дифтерии носа и дифтерии
другой локализации (кожи, половых органов). Влияет на степень токсикоза
присоединение вторичной бактериальной инфекции в ротоглотке (стрептококковая,
стафилококковая). Местная сенсибилизация бактериями может усиливать всасывание
токсина. В кровяное русло новые порции токсина поступают до тех пор, пока
сохраняется активный процесс в месте внедрения и размножения возбудителей.
Наблюдения последних лет, основанные на результатах обследования и лечения
взрослых больных дифтерией, позволили сделать заключение: четкая корреляция между
распространенностью, характером процесса в ротоглотке и тяжестью течения
отсутствует, особенно в старших возрастных группах. Это может быть обусловлено не
только различиями в уровнях местного тканевого и антитоксического иммунитета, но и
наличием хронической патологии сердца, ЦНС, легких у отдельных больных.
При преимущественной локализации воспаления в трахее и бронхах тяжесть
состояния может быть обусловлена не столько действием токсина, сколько нарушением
проходимости дыхательных путей на фоне отека тканей и обтурации трахеи и бронхов
пленками и прогрессирующей гипоксией.
ДИ Ф Т ЕРИ Я
169
Бактериемия для дифтерии не характерна, тем не менее возможность ее не
исключается на фоне тяжелого течения. Однако, как полагают, существенного влияния
на заболевание она не оказывает.
Выздоровление наступает на фоне стихания местного воспалительного процесса:
постепенная активация защитных факторов сопровождается формированием
завершенного фагоцитоза, с гибелью возбудителей прекращается токсинообразование.
После перенесенного заболевания формируется антитоксический иммунитет.
Схему патогенеза дифтерии упрощенно можно представить следующим образом
(рис. 10).
Патогенез ведущих клинических симптомов, наблюдающихся при дифтерии,
представлен в табл. 8.
Внедрение коринебактерий дифтерии
Стимуляция местных факторов защиты, в том числе
завершенного
фагоцитоза
Стихание местного
воспаления
Прекращение токсинообразования
Регионарный
Размножение в месте внедрения
с развитием дифтеритического
или крупозного воспаления
Образование токсина
биологически активных
веществ
Лимфогенное
распространени
е
Местный отек
Формирование
антитоксического
иммунитета
х'
Гематогенное
распространение
Действие на
Т а б л и ц а 8. лимфаденит
Патогенез ведущих симптомов
чувствительные
тканейпри дифтерии
"клетки-мишени"
Симптом
Патогенез
Грязно-серые, не снимаФибринозное пропитывание слизистых оболочек
ющиеся налеты на слив месте внедрения
и размножения коринебактеI
зистой оболочке минда-НС рии дифтерии
Сердце
Надпочечник
Почки
лин, носа, ротоглотки,
и
гортани
«Бычья шея»
Отек мягких тканей шеи, шейный лимфаденит
Двигательные,
Миоциты
Интерсти поражения надСнижение АД
Дефицит
гормонов в результате
чувствительны
,
циальная
почечников с последующим
снижением тонуса
е нервы;
нервный
ткань,
сосудов
вегетативная
аппарат
канальц
Миокардит
НС
Дефицит
ы,
Поражение
вазомоторных
центров
гормоно
клубочки
в
Депонирование
крови в сосудах брюшной
полости
Миокардит реакция
Тахикардия (не
соответКомпенсаторная
на падение АД Нефрит
Полиневриты,
Падени
ы (ранние
ствующая температуре)
миокардитае тонуса
параличи (ран- Проявление
вегетативной
нервной системы
и поздние)
ние и поздние) Пцражение
сосудов
Одышка
Отек мягких тканей ротоглотки
Рефлекторный спазм мышц гортани
Выздоровление
Обтурация дыхательных путей пленками
Паралич мышц диафрагмы
Рис. 10
Вторичная пневмония
Схема
патогенезатип
дифтерии Поражение диафрагмы
Парадоксальный
дыхания
Отягощают течение дифтерии предшествующие ОРЗ, именно поэтому во время
Полиневриты,
параличи
Дистрофические
и некротические изменения в
сезонного
подъема
заболеваемости
ОРЗ чаще встречаются
нервных волокнах
Поражение корешков спинного мозга, преимущественно передних
Гнусавость голоса
Паралич мягкого нёба (поражение языкоглоточного нерва)
Кома
Отек мозга, кровоизлияния в вещество мозга
Анурия
Преренальная — за счет резкого снижения АД
Поражение токсином эпителия канальцев с развитием острого токсического нефроза
Боль в животе (чаще
Острое повреждение (парез) солнечного сплете-
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
распространенные и тяжелые формы, чаще в процесс вовлекаются гортань, трахея и
даже бронхи.
В ходе заболевания развиваются аутоиммунные процессы — появляются антитела к
ткани сердца, почек и др. Не исключено, что эти процессы играют важную роль в
развитии поздних осложнений.
Клиника. Клиника дифтерии определяется локализацией патологи^ ческого
процесса, его распространенностью, степенью токсикоза и (или) обтурации
дыхательных путей, наличием и характером осложнений, сопутствующих заболеваний и
вторичной инфекции.
Как отдельный тип инфекционного процесса выделяют бактерионосительство
C.diphtheriae. Выделяют такие его варианты:
— реконвалесцентное (у переболевших дифтерией);
— носительство у здоровых лиц, то есть у тех, у которых ранее и в момент осмотра
малейшие клинические признаки дифтерии отсутствовали.
Ба кт ер ио но с ит ельст в о по длительности может протекать как:
— кратковременное — возбудитель выделяется до 2 нед;
— средней длительности — от 2 нед до 1 мес;
— затяжное — более 1 мес;
— хроническое — от 6 мес до нескольких лет.
Такие варианты бактерионосительства встречаются как у реконва-лесцентов, так и у
людей, не болевших дифтерией. У реконвалесцентов точкой отсчета служит
клиническое выздоровление и (или) окончание антибактериальной терапии (при
субклинической форме). В тех случаях, когда носительство выявляют случайно (при
обследовании контактных с больным дифтерией, при плановом обследовании
представителей декретированных групп и т.д.), решить вопрос о давности носи-тельства
невозможно. Поэтому в таких случаях деление бактерионосительства по длительности
может быть использовано чисто условно, так как отсчет времени идет лишь от момента
выявления возбудителя. Но и эти сроки необходимо знать, так как они помогают
определить эффективность последующей антибактериальной терапии, степень риска
инфицирования окружающих.
Некоторые клиницисты выделяют как отдельную форму бактерионосительства
транзиторное (C.diphtheriae обнаруживают лишь однократно). К постановке такого
диагноза следует подходить крайне осторожно, поскольку лишь однократное выделение
возбудителя в посевах может быть обусловлено и несовершенством техники забора
материала, лабораторных исследований и т.д. Возможно, такой диагноз правомочен
лишь при однократном выделении C.diphtheriae у здоровых людей без нарастания
титров антител, без каких-либо ранних или поздних осложнений, которые можно было
бы связать с дифтерией. Но достоверность такого диагноза требует соблюдения такого
количества условий, что он становится практически нереальным.
Следует помнить, что провести дифференциальный диагноз между субклиническим
течением дифтерии и бактерионосительством у внешне здоровых лиц практически не
представляется возможным.
Су б кл ин ич е ско е т еч ен ие. Клинические проявления (как местные, так и общие)
практически отсутствуют, лишь при очень тщательном обследовании отоларингологу
удается иногда обнаружить незначительный отек или гиперемию миндалин или задней
стенки глотки. Самочувствие не нарушено, боль в горле не беспокоит, и больной не
обращается к врачу до тех пор, пока не дают о себе знать поздние осложнения, которые
возможны и при легком течении болезни (чаще всего миокардит). Терапевт, на прием к
которому приходит больной, обычно не связывает возникший у больного миокардит с
перенесенной 4—6 нед назад нераспознанной дифтерией, поскольку сам больной о ней
может и не подозревать. Субклинические формы или не распознаются вообще, или
трактуются как носительство (если пациент был обследован как контактный), или
верифицируются ретроспективно при углубленном обследовании пациентов с
осложнениями.
Ведущим критерием тяжести при дифтерии является степень токсикоза. Критерии
оценки степени токсикоза одинаковы при дифтерии миндалин и назофарингеальной
дифтерии, но несколько отличаются при других формах (дифтерии переднего отдела
носа, дифтерийного ларинготрахеита и дифтерии другой локализации), поэтому мы
рассматриваем вместе лишь дифтерию миндалин и назофарингеальную дифтерию.
Ди фт ер ия м ин да л ин и на зо фа р и нгеа л ьна я ди фт ер ия .
ДИ Ф Т ЕРИ Я
171
Легкое течение этих форм дифтерии характеризуется незначительным токсикозом:
небольшая общая слабость, температура тела в течение всей болезни остается
нормальной или может быть в первые дни субфебрильной. Нарушений гемодинамики
нет. Кожа обычной окраски, цианоз отсутствует. Миокардит, который может возникать
и при таком течении, характеризуется легким, доброкачественным течением, поздним
появлением.
Чаще всего легкое течение наблюдают при катаральной, в ряде случаев — при
островчатой и реже — локализованной пленчатой формах дифтерии миндалин,
носоглотки. При этом отек миндалин, язычка умеренный, гиперемия незначительная,
могут нерезко увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Боль в горле может
отсутствовать или бывает весьма умеренной. Часто такую форму дифтерии больные переносят на ногах, не обращаясь к врачу и в лучшем случае занимаясь самолечением. Да
и при обращении к врачу им чаще всего ставят диагноз «ОРЗ», «катаральная ангина»,
«острый фарингит». Их не госпитализируют, лечат амбулаторно, что представляет
опасность не только для больного (большая вероятность возникновения осложнений), но
и для окружающих людей.
Среднетяжелое течение дифтерии миндалин и дифтерийного назофарингита
начинается обычно остро и прежде всего характеризуется умеренно выраженным
токсикозом: больные жалуются на общую елабость, разбитость, ломоту во всем теле,
нерезкую разлитую головную боль. Температура тела может достигать 38—38,5 "С, но
может быть и субфебрильной. Боль в горле часто весьма умеренная, и не всегда жалобы
на боль в горле занимают ведущее место среди других жалоб. При осмотре такого
больного врач может обратить внимание на его бледность, небольшой цианоз губ и
слизистых оболочек. При осмотре ротоглотки выявляют чаще пленчатые налеты на
миндалинах (на одной или обеих) или в носоглотке. Процесс может принимать
распространенный характер, реже — комбинированный. Нередко пальпируют
увеличенные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Может появиться
небольшая отечность в подчелюстной области. Тоны сердца приглушены, иногда
определяется легкий систолический шум на верхушке. Пульс лабильный, отмечается
склонность к тахикардии, при этом соответствия между выраженностью температурной
реакции и частотой пульса нет (относительная тахикардия). АД в пределах нормы или
несколько снижено. Тяжелые нарушения гемодинамики отсутствуют.
Течение заболевания может осложнить миокардит легкого или сред-нетяжелого
течения. Полиневрит возникает редко. Иногда выявляют мононеврит в виде пареза
мягкого нёба. Протекают эти осложнения в основном благоприятно, последствий не
оставляют.
Тяжелое течение дифтерии может встречаться и при локализованной форме, но
чаще — при распространенной и комбинированной. Для него характерно острое начало,
высокая температура в первые дни или же даже часы болезни, в дальнейшем на фоне
ухудшения состояния возможно ее снижение до субфебрильной или даже нормальной
(то есть имеет место несоответствие тяжести состояния высоте температуры). Больные
жалуются на головную боль, ломоту в мышцах и суставах, затруднение дыхания, в том
числе и носового, беспокойный сон, рвоту, может возникать внезапная боль в животе. И
при таком течении болезни боль в горле нередко отступает на второй план, больных
больше беспокоят «ощущение комка в горле», затрудненное глотание. Обращают на
себя внимание выраженная бледность кожи, цианоз губ, носогубного треугольника,
ногтевых фаланг. Тоны сердца глухие, тахикардия, иногда выраженная аритмия,
брадикардия или даже эмбрио-кардия за счет нарушения проводимости (уже в 1-ю
неделю болезни). Даже при небольшой физической нагрузке возникает одышка, постепенно исчезающая в покое. Может появляться отек на шее различной
распространенности (от подчелюстной области до ключиц). Это довольно грозный, но
не обязательный признак тяжелого токсикоза, требующий самых активных лечебных
мероприятий. Увеличиваются зад-нешейные и подчелюстные лимфатические узлы,
пропальпировать которые не удается, если одновременно возникает отек подчелюстной
и шейной клетчатки.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
При осмотре миндалин и глотки определяют цианоз, резко выраженный отек,
умеренную гиперемию, но обычно отек и цианоз преобладают над гиперемией. Нередко
слизистую оболочку осмотреть не удается, так как она сплошь покрыта грязно-серым
налетом, миндалины смыкаются, не позволяя детально осмотреть глотку, голосовые связки, гортань.
Заболевание быстро прогрессирует. Снижается АД, одышка сохраняется и в покое.
Вследствие поражения диафрагмы может возникать парадоксальный тип дыхания,
свидетельствующий о нарастающей дыхательной недостаточности с прогрессирующей
гипоксемией. Нередко развивается ранний миокардит с нарушениями проводимости и
сердечного ритма, явлениями недостаточности кровообращения, застоем в нижних
отделах легких. На слизистой оболочке мягкого и твердого нёба могут появиться
геморрагии, а налет приобретает черный цвет, что является грозным признаком,
свидетельствующим о развитии ДВС-синдрома. Иногда присоединяется поражение
почек, вплоть до острой почечной недостаточности. Полиневрит развивается уже в конце 1-й недели болезни. При этом возникают расстройства чувствительности и
двигательной функции отдельных мышц (чаще конечностей) или тотальное поражение.
Возможно поражение ЦНС (отек, геморрагии), что приводит к развитию комы.
Для гипертоксической дифтерии характерны такие же признаки, как и описанные
выше, но нарастают они крайне бурно, с развитием инфекционно-токсического шока и
возможным смертельным исходом уже в 1-е—3-й сутки от начала заболевания.
В отдельных случаях при таком течении дифтерии развитие местных изменений на
миндалинах и в носоглотке может значительно отставать от общетоксических, что
существенно затрудняет диагностику, особенно у пожилых людей.
Геморрагическая дифтерия характеризуется ранним развитием ДВС-синдрома
(обычно на фоне ИТШ), что проявляется множественными кровоизлияниями на коже,
геморрагическим пропитыванием налетов, подкожной клетчатки в зоне отека шеи.
При прогнозировании исходов таких состояний следует учитывать скорость
нарастания симптомов: чем она быстрее, тем тяжелее течение, хуже прогноз и активнее
должны проводиться лечебные мероприятия.
Ла р и нгеа л ьна я д и фт е р ия ( д и фт ер ий ны й ла р инго т р а х е ит ,
ди фт ер ий ны й кр уп) . Как самостоятельная форма встречается редко, обычно бывает
в сочетании с дифтерией миндалин и (или) назофарин-геальной дифтерией. Бывает
локализованной (поражается только гортань) и распространенной (кроме гортани
поражаются трахея и даже бронхи).
При ларингеальной дифтерии (дифтерийном ларинготрахеите) общеинтоксикационный
синдром, обусловленный действием токсина, выражен относительно нерезко, благодаря
более слабому, чем при дифтерии миндалин и дифтерийном назофарингите, всасыванию
токсина. Однако тяжесть состояния обусловлена развитием выраженной гипоксии
вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, об-турации их пленками. Чем
ниже опускается процесс (в бронхи и даже бронхиолы), тем тяжелее выражены признаки
дыхательной недостаточности, вплоть до асфиксии.
Дифтерия гортани у взрослых протекает легче, чем у детей, что связано с
анатомическими особенностями — большей шириной просвета гортани и значительно
большим расстоянием между миндалинами. Поэтому классическая триада крупа,
характерная для детей, — сиплый голос, грубый лающий кашель и шумное
стенотическое дыхание — может отсутствовать у взрослых.
Дифтерийный круп в своем развитии проходит последовательно 3 стадии:
— 1-я стадия — катаральная, когда при ларингоскопии выявляют только отек и
гиперемию слизистой оболочки. В этой стадии общее состояние нарушено мало (общая
слабость, недомогание, отсутствие аппетита), температура тела субфебрильная, все
симптомы нарастают постепенно. Через несколько часов появляются влажный кашель,
осиплость голоса, через 1—2 сут кашель становится лающим (у врослых не всегда);
— 2-я стадия — стенотическая, наступает через 2—3 сут. Возникает затруднение
дыхания при вдохе, оно становится шумным (не всегда), появляется втяжение
межреберных промежутков при дыхании. Голос афоничен, кашель — беззвучен.
Больные беспокойны, мечутся в постели. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев.
ДИ Ф Т ЕРИ Я
173
Тоны сердца приглушены, выявляется склонность к тахикардии. АД может несколько
снижаться. Длительность этого периода — от нескольких часов до 2—3 сут;
— 3-я стадия — асфиксическая, характеризуется нарастающими признаками
дыхательной недостаточности: дыхание частое, поверхностное, аритмичное, нарастает
цианоз. Больные стараются занять более удобное положение, но сил на это уже нет.
Пульс частый, аритмичный, АД падает. От резкой гипоксии страдает прежде всего ЦНС,
что проявляется спутанностью, а затем и потерей сознания, судорогами, на фоне
которых наступает смерть.
В том случае, если поражается все трахеобронхиальное дерево, симптомы могут
нарастать очень быстро, и от момента появления первых признаков заболевания до
смерти от асфиксии проходит не более 2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие
пленок в трахее: двигательное беспокойство больного, кашель способствуют отделению
пленок, которые могут, «сев» на бифуркацию трахеи, вызвать моментальную обтурацию
дыхательных путей и внезапную смерть.
Вероятность внезапной асфиксии у больных с дифтерийным ларин-готрахеитом
обусловливает необходимость постоянного контроля за их состоянием, желательно в
отделении реанимации. Все больные с дифтерийным крупом, независимо от его стадии,
должны рассматриваться как тяжелобольные, особенно при позднем поступлении в
стационар.
Ди фт ер ия п ер е дне го о т дела но са встречается достаточно редко и может
протекать в локализованной (когда поражается только слизистая оболочка носовых
ходов) или распространенной форме.
По характеру местного процесса выделяют:
— катаральную форму, которая характеризуется затрудненным носовым дыханием,
необильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Температура при этом, как
правило, нормальная, общее состояние почти не нарушено. При риноскопии выявляют
отечность и нерезкую гиперемию слизистой оболочки передних носовых ходов;
— катарально-язвенную форму, при которой, кроме затрудненного носового
дыхания, появляется серозно-кровянистое, кровянисто-гнойное отделяемое из носа.
Может повышаться температура, возникают несильная головная боль, слабость. При
риноскопии на фоне отека и цианоза слизистой оболочки носовых ходов обнаруживают
поверхностные кровоточащие эрозии и корочки. Такие же эрозии, корочки можно
обнаружить на коже у входа в носовые ходы. Циркуляторные расстройства отсутствуют;
— пленчатую форму, характеризующуюся более выраженной интоксикацией:
температура может достигать 38—38,5 °С, но держится она непостоянно. Носовое
дыхание резко нарушено, отделяемое скудное. При риноскопии видны сероватые пленки
сплошь или в виде участков покрывающие отечную цианотичную слизистую оболочку
носовых ходов.
Для всех этих форм характерно то, что при отсутствии лечения процесс может
протекать длительно, приобретая рецидивирующее течение. Поражаться может один
носовой ход или оба. Тем не менее, локализованную форму, протекающую с
катаральными, катарально-язвен-ными или пленчатыми изменениями на слизистой
оболочке носовых ходов, по тяжести течения расценивают обычно как легкую.
Ра спр о ст р а нен на я фо р ма протекает тяжелее. В этом случае кроме слизистой
оболочки носовых ходов процесс может захватывать слизистую оболочку гайморовых
пазух, где появляется фибринозный налет. Распознать эту очень редко встречающуюся
форму чрезвычайно трудно. Заподозрить ее можно, если при клинике гайморита
выявляются характерные дифтерические наложения в носовых ходах. Токсикоз обычно
умеренный, циркуляторные расстройства отсутствуют. Но иногда токсикоз может быть
выражен значительно: появляются отеки подкожной клетчатки под глазами, в области
щек и даже шеи, выражены слабость, головная боль, температура тела может
повышаться до 39 "С и выше. В большинстве случаев тяжесть течения распространенной
формы обусловлена тем, что процесс приобретает не только распространенный, но и
комбинированный характер, чаще всего сочетаясь с дифтерийным фарингитом. Токсикоз
при этом дает основание говорить о среднетяжелом и даже тяжелом течении.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Ди фт ер ия др уго й ло ка ли за ц и и (глаз, кожи, наружных половых органов)
почти всегда вторична. При изолированном процессе она протекает обычно легко,
практически не сопровождаясь токсикозом. Но если типичные местные изменения
(фибринозный налет, под которым при его снятии обнажается кровоточащая
поверхность) сопровождаются увеличением регионарных лимфатических узлов, отеком
подкожной окружающей клетчатки, то всегда имеются и отчетливые общетоксические
проявления, позволяющие расценивать такое течение даже как тяжелое.
Ко м б ин ир о ва н на я фо р ма . Наиболее часто встречаются такие варианты:
— дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;
— дифтерия миндалин и передних отделов носа;
— дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия. Для
комбинированной формы дифтерии характерно:
— более быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;
— больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий
распространенность процесса;
— значительно выраженный токсикоз.
Комбинированную форму дифтерии по тяжести течения расценивают на порядок выше,
чем каждую изолированную той же локализации. Следует помнить об атипичном
течении дифтерии. У привитых течение дифтерии имеет следующие особенности:
— процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются нёбные миндалины),
тенденция к распространению обычно отсутствует;
— миндалины гипертрофированы, умеренно отечны, налеты чаще отсутствуют или
приобретают вид штрихов, островков, редко — нежных пленок, которые легко
снимаются, не оставляя после себя кровоточащей поверхности;
— боль в горле незначительная;
— температура тела нормальная или незначительно повышена;
— состояние больных часто не нарушено, общая интоксикация выражена слабо.
У привитых дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, в остальных случаях
диагноз устанавливают только после получения результатов бактериологических
посевов или ретроспективно — по результатам серологических исследований. Заболеть
дифтерией можно уже через 1—1,5 года после прививки, но у привитых лиц дифтерия
протекает легко и практически не дает тяжелых осложнений. Но это касается лишь тех,
кто был привит правильно, с соблюдением графика прививок, качественной вакциной.
Неправильно проведенная или частичная вакцинация не гарантирует от тяжелого
течения дифтерии с осложнениями.
У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризуется:
— острым началом;
— высокой температурой;
— быстро развивающимся затруднением дыхания (носового);
— увеличением заднешейных лимфатических узлов;
— болью в горле с иррадиацией в уши;
— отеком и гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки.
Лишь при задней риноскопии у таких больных обнаруживают фибринозные
наложения на носоглоточной миндалине, поэтому без помощи отоларинголога
дифтерию у них обычно не диагностируют.
Осложнения. Осложнения дифтерии могут возникнуть в любой период болезни, но
все же для каждого периода характерны свои осложнения. Сроки их появления имеют и
прогностическое значение.
Наиболее грозным осложнением дифтерии является ИТШ, который возникает чаще
в 1-е—3-й сутки болезни, редко — в более поздние сроки, обычно у непривитых
нелеченых больных. Стадии шока (I—III) могут так быстро сменять одна другую, что
четкую грань между ними провести удается не всегда.
Признаками ИТШ / стадии являются:
— прогрессирующая резкая общая слабость в сочетании с периодически
возникающим возбуждением;
— озноб, похолодание конечностей на фоне гипертермии;
ДИ Ф Т ЕРИ Я
175
— тахикардия;
— АД нормальное или даже несколько повышено;
— нарастающая бледность кожи, цианоз.
Если помощь своевременно не оказана, очень быстро, в пределах нескольких часов,
шок переходит во II стадию, для которой характерны такие признаки:
— нарастание адинамии, заторможенность;
— кожа приобретает землистый оттенок, нарастает акроцианоз;
— тахикардия может смениться брадикардией, АД снижается;
— тоны сердца резко приглушены, нарастает одышка.
II стадия почти незаметно переходит в III стадию, при которой:
— больные не реагируют на окружающее, лежат неподвижно; -— резко выражен
акроцианоз;
—- пульс становится нитевидным, АД не определяется;
— выражено тахипноэ.
В III стадии шока смерть может наступить от отека мозга, легких, острой сердечной
недостаточности на фоне сосудистого коллапса.
Во II—III стадиях шока может присоединиться ДВС-синдром, при этом возникают
носовое кровотечение, кровоизлияния на слизистых оболочках, кровоподтеки на коже,
появляется геморрагическое пропитывание налетов и отечной клетчатки шеи. ДВСсиндром является грозным признаком и резко ухудшает прогноз.
Мио ка р д ит — наиболее частое осложнение дифтерии. Он может развиться в
ранние сроки болезни (конец 1-й недели — ранний миокардит), и в отдаленные (5—6-я
неделя — поздний миокардит) при любой клинической форме, хотя чем больше
выражен токсикоз, тем больше вероятность возникновения миокардита. Как правило,
чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и хуже прогноз.
Миокардит с легким течением возникает обычно не раньше конца 2-й — начала 3-й
недели. Жалобы больного, как правило, отсутствуют, и распознают такой миокардит на
основании изучения ЭКГ и ее динамики: зубец Р и особенно Г уплощаются, нарушаются
процессы репо-ляризации. Биохимические показатели (АсАТ, ЛДГ3, КФК) практически
не изменены. Длительность такого миокардита — 1—2 мес. Течение и прогноз
благоприятные.
Среднетяжелый миокардит возникает в те же сроки. Однако больные жалуются на
прогрессирующую слабость, появляется умеренная боль за грудиной (очень
кратковременная или длительная), ее не купирует нитроглицерин. Отмечается
выраженная бледность кожи. Тахикардия может смениться стойкой брадикардией,
возможно развитие нарушения ритма по типу экстрасистолической аритмии. В
некоторых случаях возникает расширение границ сердца. Но признаки прогрессирующей сердечной недостаточности отсутствуют. На ЭКГ выявляют нарушения
ритма, проводимости, диффузные изменения миокарда. Биохимические показатели
изменены незначительно. Длительность течения такого миокардита — 1,5—3 мес. Чаще
наступает выздоровление, но возможен переход в затяжное течение.
Тяжелый миокардит возникает обычно при тяжелом течении дифтерии. Он
проявляется клинически уже на 4—5-й день болезни или в начале 2-й недели. Симптомы
заболевания развиваются остро: больные жалуются на прогрессирующую слабость,
неприятные ощущения за грудиной, боль в животе. Тахикардия может смениться
стойкой брадикардией. Если появляется триада Молчанова (рвота, боль в эпигастрии и
ритм галопа), прогноз становится крайне неблагоприятным, летальность при этом
достигает 50%. Изменения на ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, очаговые
изменения) могут предшествовать клиническим проявлениям. Повышается активность
энзимов АсАТ, КФК, ЛДГ.
Явления сердечной недостаточности нарастают. Возможно развитие кардиогенного
шока. Патологоанатомически определяют субэндокар-диальные кровоизлияния, тромбы
в полостях сердца.
Такие миокардиты длятся долго, лишь спустя 3—4 нед может начаться обратное
развитие процесса. Длительность восстановительного периода до 6 мес и более. Как
исход болезни может развиться миокарди-тический кардиосклероз.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Так как у взрослых, особенно старше 40 лет, почти всегда имеются различные
возрастные изменения в сосудах и мышце сердца, для того чтобы1 правильно оценить
изменения ЭКГ, обусловленные именно дифтерийным миокардитом, ее необходимо
делать немедленно при поступлении больного дифтерией в стационар и в дальнейшем в
динамике неоднократно. Очень облегчит своевременное распознавание дифтерийного
миокардита наличие ЭКГ-пленок, снятых до заболевания. Имеющийся до заболевания
дифтерией хронический процесс в сердце не только затрудняет распознавание
миокардита, но и значительно отягощает его течение и ухудшает прогноз.
После перенесенной дифтерии, спустя 6—7 нед от начала болезни возможна
внезапная смерть от «паралича сердца», в основе ее лежит токсическое поражение
блуждающего нерва.
Поздний миокардит может развиться на 3—6-й неделе болезни. Он имеет те же
признаки, что и ранний, но обычно развивается более постепенно, имеет более
доброкачественное течение.
П о р а же ни е нер в но й с ист емы также может возникать в ранние (на 1—2-й
неделе болезни) и более поздние (4—6-я неделя) сроки. Оно проявляется чаще
моторными, а не сенсорными нарушениями. В зависимости от сроков появления
поражения нервной системы его, как и миокардит, делят на раннее и позднее.
В ранние сроки (1—2-я неделя болезни) возможно поражение черепных нервов.
Раньше всего появляется парез мягкого нёба, из-за чего голос становится гнусавым,
больные не могут глотать жидкую пищу, нёбная занавеска свисает, рвотный рефлекс
отсутствует. Поражение других черепных нервов может обусловить паралич
аккомодации, птоз и другие нарушения. Процесс может быть одно- или двусторонним.
В более поздние сроки возникают вялые параличи, протекающие по типу моно- или
полиневритов. Клинические проявления зависят от локализации поражения. Чаще
нарушается иннервация мышц диафрагмы и межреберных мышц (это приводит к
расстройству дыхания), гортани и глотки (больные не могут самостоятельно глотать
пищу). Поражение окончаний периферических нервов может привести к парезам мышц
конечностей, шеи и др. В редких случаях развивается распространенный паралич по
типу восходящего паралича Ландри. Поражение нервной системы, особенно
периферических нервов, нервов глотки, диафрагмы, относится к числу тяжелых, так как
оно может привести к внезапной смерти от остановки дыхания.
Парезы и параличи при дифтерии носят обратимый характер, они могут сохраняться
до 2—б мес.
Иногда при дифтерии поражаются вазомоторные центры (это чаще происходит на
2—4-й неделе болезни), что может обусловить развитие острой сосудистой и сердечной
недосгяогДочности.
При тяжелом течении дифтерии уже нД 1-й неделе может развиться токсический
энцефалит, сопровождающийся потерей сознания, судорогами, коматозным состоянием.
Частым исходом его является смерть.
Развитие не фр о зо н е фр и т а связано с непосредственным действием дифтерийного
токсина. Заболевание проявляется в основном изменением мочи: высокий (2—10 г/л)
уровень белка, цилиндры гиалиновые и зернистые, высокая относительная плотность
мочи. Явления почечной недостаточности не характерны, хотя и возможны при этом
осложнении. Процесс носит обратимый характер. ИТШ может сопровождаться
развитием «шоковой почки». Введение больших доз сыворотки может обусловить
поражение клубочков почек иммунными комплексами с развитием иммунокомплексного
нефрита.
Нарушение кровообращения, очаги кровоизлияний в печени способствуют
возникновению д и фт ер и йно го ге па т ит а . Однако функция печени не нарушается
и, кроме небольшого увеличения печени, других признаков ее повреждения нет. Исходы
в хронический гепатит не описаны.
На фоне дифтерии в различные периоды болезни, чаще со 2-й недели, могут
возникать н ес пе ц иф ич ес ки е о сло жн ен ия , обусловленные присоединением или
активацией вторичной бактериальной инфекции (чаще паратонзиллярный абсцесс, отит,
пневмония). Способствует этому снижение местной резистентности организма, общей
ДИ Ф Т ЕРИ Я
177
реактивности, а особо предрасполагающим фактором для развития пневмонии является
нарушение дыхания на фоне невритов и (или) обтурации дыхательных путей.
Исходы. В первые дни, особенно при отсутствии специфического лечения, смерть
может наступить от ИТШ, в более поздний период — вследствие поражения
вазомоторных центров от острой сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелого
миокардита. Асфиксия может наступить как в ранние сроки (круп), так и в поздние
(поражение нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму).
Летальность при дифтерии в настоящее время среди взрослых составляет 3—7 %, у
детей она выше.
Методы диагностики. О б щ екл ин ич е ск ие мет о ды иссл едо ва ни я. Общий
анализ крови у больных дифтерией характеризуется умеренным (при тяжелом течении
— выраженньш) нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, СОЭ
умеренно увеличена.
В моче увеличено содержание белка, обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и
зернистые), единичные измененные эритроциты. Высокая плотность и большое (до 10
г/л) количество белка указывают на развитие нефрозонефрита.
При исследовании спинномозговой жидкости (если в этом возникает необходимость)
изменения в ее составе отсутствуют, но она вытекает под давлением. В том случае, если
возникает кровоизлияние в вещество головного мозга и мозговые оболочки, можно
получить ксантохром-ную жидкость.
Био х им ич ес к ие мет о д ы ис сл е до ва н ия. Определение уровня АсАТ, ЛДГ,
КОС, электролитов, коагулограммы, почечных тестов и других показателей бывает
необходимо, когда возникает вопрос о степени нарушения деятельности различных
органов и систем, для грамотной коррекции возникших в этих органах изменений. При
дифтерийном крупе определение рН крови, степени гипоксемии и гиперкапнии позволяет четко определить стадию стеноза дыхательных путей.
С пе ци ф ич е ска я д иа г но ст ика . При наличии типичной клинической картины
специфические методы диагностики являются подтверждающими, но не решающими в
постановке диагноза дифтерии. Раннее применение антибиотиков, неправильные забор
материала для исследования и его транспортировка существенно снижают вероятность
бактериологического подтверждения диагноза.
Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов — наиболее простой и
доступный метод. Для исследования материал берут сухим стерильным тампоном по
периферии пораженного участка. Тонкий мазок окрашивают по Граму.
Предварительный ответ о наличии или отсутствии бактерий, морфологически сходных с
коринебактериями дифтерии, может быть получен через 1—2 ч. Метод относится к
ориентировочным, поскольку не позволяет отличить коринебактерии дифтерии от
других коринебактерии. Отрицательный результат не является основанием для снятия
диагноза.
Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры коринебактерии
дифтерии и изучении ее токсигенных свойств. При подозрении на дифтерию забор
материала для исследования (носоглоточную слизь) берут стерильным сухим тампоном
и немедленно засевают на подходящую элективную среду (Леффлера, Клауберга и др.).
Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Уже через 24 ч бактериолог
может дать предварительное заключение о наличии или отсутствии в культуре
коринебактерии дифтерии. Определение токсигенных свойств коринебактерии дифтерии
удлиняет сроки получения окончательного результата исследования до 72 или 96 ч.
Результат бактериологического исследования имеет большое значение при
обосновании диагноза в случае атипично или легко протекающей дифтерии. Выделение
нетоксигенного штамма у больного с клиникой дифтерии следует расценивать как
подтверждение диагноза дифтерии.
Серологические исследования в ряде случаев помогают подтвердить диагноз
ретроспективно. В РПГА исследуют с интервалом 7—10 дней парные сыворотки, о
достоверности диагноза судят по нарастанию титра антител (если при первом
исследовании антитела не обнаружены, то необходимо сделать еще 2 исследования).
Кровь для первого исследования берут сразу же при поступлении в стационар, до начала
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
лечения антибиотиками и ПДС. Наиболее достоверные результаты с помощью этого
метода можно получить при обследовании больных, совсем не получавших ПДС в
комплексе лечебных средств.
На результатах РПГА сказываются сроки поступления больного в стационар, лечение
сывороткой, состояние иммунитета и другие факторы. Поэтому и этот метод может быть
дополнительным, но не решающим в подтверждении диагноза.
До по л нит ель ные мет о ды диа г но ст и к и. Обязательным является
неоднократное ЭКГ-исследование (в динамике). При признаках нарушения
проходимости дыхательных путей показана рентгенография легких.
Осмотр больного отоларингологом должен включать обследование всех отделов
носа, ротоглотки, гортани. Желательно, чтобы было представлено подробное описание
клинической картины, а не только заключения типа «ангина», «фарингит» и т.п.
Невропатолог помогает уточнить характер и глубину неврологических расстройств.
Критерии диагноза. Диагноз «дифтерия» — прежде всего клинический. При наличии
типичной клинической картины никакие отрицательные результаты специфических
методов исследования (бактериоскопии, бактериологического посева, титров РПГА) не
должны являться основанием для снятия этого диагноза.
Ти пич на я д и фт ер ия м ин да л ин имеет такие особенности:
— преимущественно острое начало;
— боль в горле умеренная, нередко не соответствующая характеру и
распространенности процесса;
— появляются отек слизистых оболочек ротоглотки, который обычно выражен
значительнее, чем местная гиперемия; иногда выражен цианоз слизистых оболочек;
— тяжесть интоксикации часто не коррелирует с характером местного процесса (она
бывает значительной даже при катаральной дифтерии);
— налеты на миндалинах имеют характерный вид: они плотные, блестящие,
сероватого цвета, располагаются в виде островков или сплошной пленки, снимаются с
трудом, обнажая кровоточащую поверхность, нередко выходят за пределы миндалин;
— возможен отек подкожной клетчатки (в области шеи и груди, ограниченный или
обширный, односторонний или симметричный); отек — один из важных критериев
тяжести течения дифтерии;
— подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и нередко болезненны;
— голос может приобретать гнусавый оттенок из-за пареза мягкого неба;
— кожа обычно бледная, пульс учащен;
—
при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз. Характер и
динамика местных изменений имеют важное диагностическое значение.
Ра спо з на ва н ие ди фт е р ий но го кр у па (локализованного) базируется на
определенных клинических симптомах и их динамике:
— постепенное начало наиболее типично;
— температура в катаральной стадии крупа может быть субфеб-рильной, но при
комбинированных формах температура обычно высокая;
— осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем афония;
— кашель сначала грубый, лающий, затем — беззвучный;
— быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;
— в разгар болезни характерно шумное дыхание с удлиненным вдохом.
Облегчает постановку диагноза наличие типичных изменений на миндалинах или в
носоглотке при комбинированной форме. Следует помнить, что изолированное
поражение гортани, трахеи и бронхов встречается крайне редко.
О ди фт ер ии пер ед него о т дела но са можно думать при наличии следующих
признаков:
— затруднение носового дыхания с необильным серозно-слизистым или кровянистогнойным отделяемым;
— при риноскопии выявляются пленки и (или) изъязвления на слизистой оболочке
носовых ходов (процесс может быть односторонним);
— видны эрозии, корочки на коже у входа в носовые ходы;
ДИ Ф Т ЕРИ Я
179
— отмечается вялое длительное течение заболевания с незначительной
интоксикацией.
Отеки в области щек, шеи, под глазами — показатель тяжелого течения дифтерии
переднего отдела носа (чаще речь идет о распространенной или комбинированной
форме).
Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики
учитывают клиническую форму дифтерии и период болезни.
I. Наиболее часто встречающуюся дифтерию миндалин приходится
дифференцировать с целым рядом заболеваний на основании главного общего признака
— поражения миндалин.
Основными отличительными признаками при ст р е пт о ко к ко во й а нг ине
являются:
— яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта и миндалин;
— гиперемия лица;
— гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», они легко
без кровоточивости снимаются;
— процесс не выходит за пределы миндалин;
— увеличены и резко болезненны подчелюстные лимфатические узлы;
— резкая боль в горле при глотании;
— отсутствие пареза мягкого нёба;
— наличие кокков в мазках.
Стрептококковая ангина может наслаиваться на дифтерию, что соответствующим
образом изменяет и клиническую картину. При а нг и не С има но в ско го — Ве нса на :
— явления общей интоксикации выражены слабо или полностью отсутствуют, не
соответствуя выраженности грубых местных изменений;
— температура нормальная или субфебрильная на протяжении всего периода
болезни;
— процесс носит преимущественно односторонний характер;
— налет, образующийся в первые дни болезни, легко снимается шпателем, под ним
видна кровоточащая язва;
— в последующие дни грязно-серый налет на этом месте может появиться вновь,
язва становится глубокой, кратерообразной;
— лимфатические узлы увеличены лишь на стороне поражения, но малоболезненны;
— парез мягкого нёба отсутствует;
— отека шеи не бывает;
— при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют
веретенообразную палочку (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp.
buccalis).
При гр и б ко во й а нги не, возникающей чаще на фоне длительного лечения
антибиотиками или тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, системные
болезни крови и т.д.);
— явления общей интоксикации выражены слабо;
— температура тела субфебрильная или нормальная;
— гиперемия и отек слизистых оболочек незначительны;
— на миндалинах образуются рыхлые, «творожистые» множественные островчатые
или сплошные налеты, легко снимающиеся. (NB! Иногда налеты могут быть плотными,
снимаются с трудом, обнаженная поверхность кровоточит!);
— течение затяжное, рецидивирующее;
— при микроскопическом исследовании обнаруживают гриб (как и при посеве на
специальные питательные среды).
Для и н фе кц ио нно го мо но н укл ео за (в отличие от дифтерии) характерны такие
особенности:
— обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального
периода;
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности иногда появляется
некротический детрит, который легко снимается;
— генерализованная лимфаденопатия;
— гепатоспленомегалия как постоянный признак;
— возможна полиморфная сыпь в различные сроки;
— в гемограмме — наличие атипичных мононуклеаров (10—70%). Ска р ла т и ну
от дифтерии отличают:
— яркая гиперемия, отечность миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»);
— налеты на миндалинах в виде легко снимающихся пробок;
— значительно увеличенные и болезненные подчелюстные лимфатические узлы;
— «малиновый» язык;
— гиперемия лица с бледным «скарлатинозным треугольником»;
— наличие мелкоточечной сыпи с характерной динамикой высыпаний и
локализацией;
— отсутствие отека подкожной клетчатки шеи;
— значительный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ.
Для па р а т о н з илляр но г о а бс це сса характерны:
— выраженность симптомов общей интоксикации с первых часов болезни, но они не
сопровождаются признаками ИТШ;
— односторонняя локализация процесса;
— резкая гипертрофия миндалины и столь же значительная отечность окружающих
тканей на стороне поражения;
— резкая боль в горле при глотании, затрудняющая даже проглатывание слюны,
иррадиирующая в ухо;
— тризм жевательных мышц;
— увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфатических узлов (на
стороне поражения);
— возможен отек подчелюстной клетчатки на стороне поражения, но он бывает
резко болезненным при пальпации;
— неприятный гнилостный запах изо рта.
При а нг ино з но - бу бо нно й фо р м е т уляр ем и и входными воротами для
возбудителя могут быть миндалины; при этом появляются налеты на миндалинах,
плотно спаянные с подлежащей клетчаткой, что делает их сходными с дифтерийными.
Однако имеются и отличия:
— процесс, как правило, бывает односторонним;
— резко увеличены и болезненны шейные, околоушные, подмышечные
лимфатические узлы на стороне поражения, впоследствии они нагнаиваются;
— характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктивы;
— возможно появление экзантемы;
— относительная брадикардия выявляется с первых дней болезни.
Поражение миндалин возможно и при других заболеваниях — сифилисе,
брюшном тифе (ангина Дюге), при которых изменения в ротоглотке выявляют на
фоне клинических проявлений основного заболевания и обусловлены они внедрением в
миндалины специфического возбудителя (спирохеты, брюшнотифозной палочки).
С дифтерией приходится дифференцировать ожог слизистых оболочек
бензином, кислотами. Помогает в таком случае детально собранный анамнез.
Миндалины могут поражаться при таких тяжелых соматических заболеваниях, как
лейкоз, агранулоцитоз. При установлении диагноза учитывают анамнез заболевания,
сроки появления ангины на фоне основного процесса, отсутствие типичных для
дифтерии изменений в ротоглотке, данные гемограммы.
При многих вышеперечисленных заболеваниях (грибковое поражение слизистой
оболочки полости рта, инфекционный мононуклеоз, ожоги, лейкоз, агранулоцитоз)
процесс может выходить за пределы миндалин и распространяться на заднюю стенку
глотки.
ДИ Ф Т ЕРИ Я
И. Дифтерийный назофарингит при отсутствии поражения миндалин приходится
дифференцировать с менингококковым назофаринги-том, стрептококковым
ринофарингитом, аденовирусной инфекцией.
Менингококковый назофарингит от дифтерийного назофарингита отличается:
— наличием гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;
— отсутствием налетов;
— признаками гранулезного фарингита (рыхлая слизистая оболочка с
гипертрофированными фолликулами);
— гнойным отделяемым из носа (с первых дней болезни).
Стрептококковый назофарингит может сочетаться с поражением миндалин, но
может протекать изолированно. Для него характерны:
— яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, иногда появляются петехии;
— гнойное отделяемое из носа;
— интоксикация часто незначительная или весьма умеренная;
— першение или даже умеренная боль в горле;
— наличие кокков в мазках слизи.
Аденовирусный ринофарингит в отличие от дифтерии характеризуется:
— отеком, гиперемией, гипертрофией фолликулов на задней стенке глотки; обычно
налетов нет, но иногда могут появляться нежные поверхностные легко снимаемые
наложения;
— склеритом, конъюнктивитом (чаще односторонним);
— серозным отделяемым из носа;
— гиперемией лица;
— увеличением подчелюстных, шейных, а иногда и подмышечных лимфатических
узлов;
— увеличением печени и селезенки;
— возможным появлением диареи, полиморфных высыпаний на коже, влажного
кашля без признаков обструкции дыхательных путей;
— умеренно выраженным общеинтоксикационным синдромом;
— нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом с лимфоцитозом.
III. Дифтерийное поражение передних отделов носа приходится
дифференцировать практически со всеми заболеваниями, сопровождающимися ринореей: ОРВИ, мен ин го ко кко вым на з о фа р инг ит о м,
г а ймо р ит о м, по лли но з о м и др .
При дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае учитывают
степень токсикоза, характер отделяемого из носа, фон, длительность заболевания,
симптомы поражения других отделов дыхательных путей и сроки их возникновения,
время года (поллиноз), эпидемическую ситуацию (для ОРВИ). Важный компонент
обследования — риноскопия с последующим (при необходимости) посевом
отделяемого.
IV. Дифтерийный ларинготрахеит (дифтерийный круп) необходимо
прежде всего дифференцировать с ло ж ным кр у по м, который может
возникнуть на фоне многих ОРВИ и прежде всего парагриппа, кори.
Особенности ложного крупа:
— он возникает остро, внезапно на фоне заболевания, имеющего соответствующую
клиническую картину (корь, грипп, парагрипп) и, как правило, не в первый день
болезни, преимущественно в ночное время;
— кожа лица гиперемирована, по мере прогрессирования удушья появляется цианоз;
— кашель грубый, лающий, влажный;
— часто бывает ринит;
— при осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя внимание резкий
отек и гиперемия слизистых оболочек их, но без налетов;
— лейкопения, лимфоцитоз.
Для а с ф ик си и, обусловленной инородным телом в гортани, характерны такие
особенности:
— внезапная асфиксия на фоне полного здоровья;
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— нормальная температура тела;
— интоксикация отсутствует;
— сухой, приступообразный кашель;
— быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек;
— отсутствие гиперемии и отека слизистых оболочек ротоглотки. При тяжелом
ст р епт о ко кко во м фа р инг ит е у маленьких детей
возможно развитие ложного крупа за счет резкого отека и воспалительных изменений
мягких тканей ротоглотки. При этом бывают значительно выраженная интоксикация, а
иногда появляются и налеты на миндалинах. Отличия такого ложного крупа от
дифтерийного:
— яркая гиперемия всех слизистых оболочек ротоглотки;
— налеты, которые легко снимаются.
Но стрептококковый фарингит с явлениями ложного крупа бывает иногда трудно
отличить от истинного крупа без бактериоскопии.
Лечение. Все больные дифтерией независимо от ее тяжести и клинической формы
подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары в возможно более
ранние сроки. В отделение реанимации госпитализируют больных с тяжелым течением,
признаками ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом.
Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической формой, периодом
болезни. При среднетяжелом течении показан постельный, а при тяжелом течении, и тем
более при гипертоксической дифтерии, — строгий постельный режим на срок не менее 2
нед (дальнейшее зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений).
Обеспечивается постоянное наблюдение за больным. Диета — высококалорийная, пища
жидкая (при малейших признаках нарушения глотания и в случае необходимости
осуществляется питание через зонд).
Этиотропная терапия. Основное место в лечении больных дифтерией занимает
антитоксическая ПДС. Так как сыворотка нейтрализует только тот токсин, который
циркулирует в крови, и не действует на токсин, проникший в клетку, от своевременного
введения ПДС в значительной мере зависят вероятность развития осложнений, исход
болезни. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в стационар в
1—2-е сутки болезни, что, к сожалению, бывает крайне редко. ПДС вводят немедленно
при поступлении больного в стационар с соблюдением общепринятых правил по
введению гетерогенных сывороток. Дозу определяют тяжестью состояния больного.
Ориентировочные разовые дозы представлены в табл. 9.
жесть течения болезни (ее определит дальнейшая динамика развития патологического
процесса, характер и сроки возникновения специфических и неспецифических
Т а б л и ц а 9. Зависимость дозы противодифтерийной сыворотки от тяжести
состояния больного
Тяжесть состояния
Дозы сыворотки, ME
Удовлетворительное
Среднетяжелое
Тяжелое
Очень тяжелое (ИТШ, ДВС-синдром)
30 000—40 000 50
000—80 000 90 000—
120 000 120 000—150
000
NB! При поступлении больного в стационар врач оценивает не тяосложнений и т.д.), а тяжесть состояния больного в момент поступления. Именно это и
определит первоначальную дозу сыворотки.
Предпочтительнее медленное внутривенное введение сыворотки на изотоническом
растворе натрия хлорида вместе с глюкокортикостеро-идами с частотой капель не более
8—10 в 1 мин. Однако сыворотку можно вводить и внутримышечно. Повторное (через
8—12 ч) введение сыворотки оправдано в том случае, если отсутствует отчетливый
антитоксический эффект от первой дозы. При этом следует брать сыворотку другой
серии, вводить ее в той же дозе. Целесообразность введения сыворотки 3 раза и более
сомнительна, так как антитоксин при внутримышечном введении циркулирует в крови
до 12—14 дней и при правильном выборе дозы и рациональной антибактериальной
терапии (см. далее) ее вполне достаточно, чтобы нейтрализовать порции токсина,
ДИ Ф Т ЕРИ Я
«прорвавшиеся» на фоне лечения из первичного очага. Известно, что токсин, попавший
в кровь, циркулирует до 12 ч, а токсинообразование продолжается до тех пор, пока не
ликвидирован местный процесс.
Многократное введение сыворотки увеличивает вероятность возникновения
аллергических реакций, в том числе иммунокомплексного поражения почек.
Независимо от сроков болезни показанием к введению ПДС является наличие
воспалительных изменений в ротоглотке. Больному, поступившему в стационар в
период реконвалесценции, когда местные и общетоксические проявления дифтерии уже
отсутствуют, ПДС не вводят. Не показана она и бактерионосителям. ПДС можно
вводить только в стационаре (в особых случаях ПДС вводит врач шоковой бригады).
ПДС оказывает лишь антитоксическое действие, не влияя на C.diphtheriae в месте
внедрения. Поэтому антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с
антибактериальными средствами (то есть она не является альтернативой).
Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в сутки),
пенициллин (до б ООО ООО ЕД) или ампициллин (в суточной дозе до 3 г).
Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на C.diphtheriae. Курс лечения продолжают
до ликвидации местного процесса, но не менее 5—7 дней.
Патогенетическая терапия должна быть направлена на уменьшение интоксикации,
нормализацию сердечной деятельности, профилактику осложнений. Жестких схем
патогенетического лечения дифтерии не существует.
Для уменьшения интоксикации наряду с антитоксической ПДС целесообразно
внутривенно вводить изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы с
инсулином.
Для нормализации баланса электролитов и КОС назначают хлорид калия, «Ацесоль»,
«Трисоль», раствор гидрокарбоната натрия под контролем уровня электролитов, причем
желательно удерживать «верхний» предел рН, так как при этом нарушается фиксация
токсина на клетках-мишенях.
Гидратацию организма необходимо поддерживать на достаточном уровне (до 2,5 л в
сутки), но при развитии миокардита и поражении почек количество вводимой жидкости
следует уменьшить (до 1—1,5 л).
Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол),
диуретиков (лазикс, маннитол), а также препаратов, улучшающих реологические
свойства крови и микроциркуляцию (гепарин, трентал, курантил).
Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении заболевания, аллергии, при
осложнениях — миокардите, невритах.
При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедленно внутривенно,
дозу определяют тяжестью шока (суточная доза пред-низолона при этом может
достигать 20 мг/кг массы тела в сутки). Если стабилизировать гемодинамику не удается,
вводят допамин внутривенно на 10% растворе глюкозы, дозу подбирают индивидуально.
При дифтерийном миокардите обеспечивают адекватную циркуляцию в миокарде
(коррекция КОС, электролитов, сахара крови, белков и т.д.). Борьбу с нарастающей
сердечной недостаточностью осуществляют путем применения мочегонных препаратов
(в первую очередь салурети-ков), препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард
(капотен, ка-птоприл). Назначение сердечных гликозидов в острый период заболевания
противопоказано, так как они энергетически «обкрадывают» сердце. Их можно
назначать в период угасания острых воспалительных явлений. С первых дней болезни
применяют препараты, обладающие противовоспалительным свойством
(глюкокортикостероиды), а в более легких случаях можно использовать нестероидные
противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, вольтарен и др.). Улучшения
процессов метаболизма достигают назначением рибоксина, оротата калия, кокарбоксилазы и др. Коррекцию нарушений ритма и проводимости осуществляют
индивидуально, но следует помнить, что нельзя одновременно назначать бета-блокаторы
и антагонисты кальция, так как возможно развитие асистолии. Лечение миокардита
лучше всего проводить совместно с кардиологом.
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
При крупе назначают отвлекающую терапию, паровые ингаляции,
противовоспалительные препараты, седативные средства. Однако, если возникает стеноз
II—III степени, то необходима интубация или даже трахеотомия с переводом на ИВЛ.
Мы полагаем, что трахеотомия является более щадящей и безопасной, чем интубация,
особенно в более поздние сроки, когда начинается уже процесс отторжения пленок в
трахее, так как при трахеотомии меньше риск «протолкнуть» пленку глубже в
дыхательные пути.
При поражении нервной системы дополнительно назначают прозе-рин, пиридоксин.
Дибазол, оказывающий стимулирующее действие на функцию спинного мозга, можно
назначать лишь при стабильном АД, так как он дает гипотензивный эффект. При
нарушении дыхания больного переводят на ИВЛ. В период выздоровления назначают
массаж, ЛФК.
У больных, находящихся на управляемом дыхании, нередко развивается пневмония,
которая, как правило, протекает тяжело. Поэтому допускать развитие этого осложнения
нельзя.
Длительность курса лечения строго индивидуальна, особенно при угрозе или
наличии осложнений. У больного может быть не одно осложнение, а несколько
(например, миокардит и полиневрит). Они могут возникать поочередно (ИТШ -» ранний
миокардит -» полиневрит + поздний миокардит). Поэтому тактика врача должна быть
очень продуманной и гибкой. Полипрагмазии следует по возможности избегать.
Носителей токсигенных штаммов C.diphtheriae госпитализируют в инфекционные
стационары, где им проводят пяти-, семидневный курс лечения эритромицином (2 г в
сутки) или ампициллином (3 г в сутки). При поступлении в стационар носителя должен
осмотреть отоларинголог, нужно произвести все необходимые исследования (анализы
крови, мочи, ЭКГ), взять кровь для исследования в РПГА. На 3—4-й день после
окончания лечения антибиотиками делают контрольные посевы и больных из
стационара выписывают. Иногда при сохраняющемся бактерионосительстве возникает
необходимость в проведении повторного курса лечения, при этом лучше использовать
другой антибиотик. При упорном носительстве (обычно это бывает при хронических
заболеваниях носоглотки) назначают общеукрепляющую терапию, санацию носоглотки.
Носителей нетоксигенных штаммов целесообразно санировать ам-булаторно с
последующим контрольным посевом носоглоточного секрета на соответствующие
питательные среды.
Порядок выписки из стационара. Переболевших легкой формой дифтерии
выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии клинических проявлений и
осложнений, при наличии двух отрицательных результатов бактериологического
исследования, проведенного через 2 дня после окончания антибактериальной терапии.
После выписки из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кардиолога, чтобы не пропустить поздний миокардит.
Больные со среднетяжелым и тяжелым течением дифтерии обычно находятся в
стационаре не менее 4—5 нед, а иногда и дольше. Более длительное пребывание на
лечении обычно обусловлено наличием ос
ДИ Ф Т ЕРИ Я
ложнений. Иногда больных с тяжелыми осложнениями переводят в соответствующие
стационары (неврологический, кардиологический) для продолжения лечения. После
выписки (по клиническим показателям) из стационара их наблюдают специалисты
(кардиолог, невропатолог). Срок наблюдения определяют индивидуально.
Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных
и бактерионосителей, обследовании контактных лиц. В очаге производят дезинфекцию,
накладывают карантин на 7 дней.
Специфическая профилактика. Дифтерия — управляемая инфекция. Прочный
коллективный иммунитет создается путем иммунизации всего населения, начиная с
трехмесячного возраста, с последующей ревакцинацией. Графики прививок в нашей
стране неоднократно изменяли, что усложняет контроль за сроками ревакцинации в
различных возрастных группах. Вакцинация, как и перенесенное заболевание, уже через
1—1,5 года не гарантирует от заражения и заболевания, но заболевание у правильно
привитых будет протекать намного легче, чем у непривитых. В период возникновения
эпидемии детям, а также представителям групп риска (медицинские работники, учителя,
работники торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцинацию
проводят ежегодно. Во внеэпидемический период детей вакцинируют и ревакцинируют
в соответствии с графиком, а взрослых с 26 лет — каждые 10 лет.
Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета используют РПГА. Ранее
применяли также реакцию Шика — реакцию гашения токсина. Суть реакции
заключается в том, что у иммунных людей, имеющих в крови антитоксические антитела
в количестве не менее 0,03 АЕ/мл, при введении внутрикожно стандартного токсина
местная реакция отсутствует, так как введенный дифтерийный токсин нейтрализуется в
месте введения. Безусловно, реакция эта более проста в постановке и оценке, чем РПГА,
но и менее точна, давая немало ложных результатов. Поэтому в настоящее время ее
практически не ставят.
185
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция — антропонозное инфекционное
заболевание с капельным механизмом передачи, вызываемое
менингококком и имеющее широкий диапазон клинических
проявлений от бессимптомного бактерионосительства до
бурно протекающих менингококкового сепсиса и
менингоэнцефалита (лат. — morbus meningococceus; англ. —
meningococcal disease).
Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспинальный менингит — одна
из клинических форм менингококковой инфекции — известен с глубокой древности.
Аретей, Цельс описывали эпидемические вспышки этого заболевания. Но первое
детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M.Vieusseaux. В
это время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий цереброспинального
менингита. К середине XIX ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах.
В 1887 г. A.Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и
описал его под названием «Diplococcus intracellularis meningitidis», позже в честь
первооткрывателя он получил название «diplococcus Weichselbaum» (диплококк
Вейксельбаума).
В 1896 г. F.Kiefler и в 1901 г. H.Albrect с соавторами независимо друг от друга
обосновали вероятность существования здорового носительст-ва менингококка, выделив
его из носоглотки у здоровых людей, а в 1899 г. V.Osler обнаружил менингококк в
крови. В 1909 г. C.Dopter установил серологическую неоднородность менингококков.
Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками,
был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наиболее
значительными из них были разразившиеся в 1928— 1930 гг., в 1941 г., в начале 60-х
годов. Это заставило поставить вопрос о пересмотре названия болезни, и в 1965 г. XIX
Всемирная ассамблея здравоохранения ввела новое ее название — «менингококковая
инфекция» вместо прежнего — «эпидемический цереброспинальный менингит».
Актуальность. В настоящее время менингококковую инфекцию в виде спорадических
случаев или небольших эпидемических вспышек регистрируют во всех странах.
Наиболее высокой заболеваемость остается на Африканском континенте, который в
справках ВОЗ в 70—80-е годы фигурировал как «менингококковый пояс». В 80 %
случаев первичный бактериальный менингит имеет менингококковую этиологию.
МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я
Вследствие высокой чувствительности к менингококку заболевают преимущественно
дети и молодые люди, что позволяет относить ме-нингококковую инфекцию к детским
инфекциям. Высокая степень контагиозности способствует возникновению эпидемий, а
это влечет за собой огромные экономические расходы.
Заболевание может протекать тяжело, с высокой летальностью.
Менингококковая инфекция пока остается не полностью управляемой, поскольку
вакцины созданы не против всех групп менингококков.
Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, в частности, причины
формирования фульминантной и хронической форм.
Учитывая легкость распространения инфекции, непредсказуемость ее течения,
регистрации подлежат все ее клинические формы — от но-сительства до
фульминантной.
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — менингококк, принадлежит к
семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейс-серий включает два вида патогенных
микроорганизмов: N.meningitidis и N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп —
А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, W-135, Н, I, К, L, они различаются составом специфического
капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека имеют
менингококки групп А, В, С, Y.
Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм, встречаются в виде
овальных, шаровидных и почкообразных диплококков. Парное расположение кокков
выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при
этом каждая пара диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнаруживают беспорядочно разбросанные кокки.
Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамот-рицательны. Но
некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обесцвечиваются этиловым спиртом,
что приближает их к грамположи-тельным.
Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной
микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами,
липополисахаридами, наружный слой полисахарида формирует капсулу.
Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (pili).
Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды,
определенным рН, влажности, температуре. К питательной основе обязательно
добавляют нативные белки (кровь или сыворотка человека или животных, молоко,
желток). Для выращивания менингококков оптимальной является слабощелочная
реакция среды (рН 7,2—7,4). Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их
оптимальны при температуре 36—37 °С. При росте на плотных питательных средах
(сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные колонии диаметром
0,5—1,5 мм. В бульоне рост проявляется в виде равномерной мути с нежной пленкой на
поверхности.
В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают
протеолитическими ферментами, их сахаролитические свойства выражены слабо.
Основной токсической субстанцией менингококков является эндотоксин,
представляющий собой липополисахаридный комплекс.
Эндотоксин содержит не более 1% белка и нуклеиновых кислот. Образование его
происходит в наружном слое клеточной стенки, при разрушении которой он попадает в
окружающую среду. Токсин оказывает многофакторное повреждающее действие —
нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, падение тонуса
сосудов, пирогенный эффект и др., он также обладает резко выраженным
сенсибилизирующим свойством за счет наличия аллергизи-рующей субстанции.
Эндотоксин менингококков в 5—10 раз сильнее эндотоксина представителей семейства
кишечных бактерий и при генерализации процесса часто приводит к выраженному
повреждению сосудов с образованием геморрагии. Существенная роль в патогенезе этих
повреждений принадлежит опухолевому некротическому фактору (tumor necrotic agent
— TNA), образование которого макрофагами стимулируется эндотоксином.
Менингококк способен продуцировать гемолизин и выделять IgA-протеазы,
расщепляющие молекулы IgA. Менингококки обладают способностью проникать через
гематоэнце-фалический барьер.
Предполагается наличие у менингококков и экзотоксина, химическая природа
которого пока не изучена. Известно, что ему присущи высокая лабильность, быстрая
утрата токсических свойств при хранении.
187
МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я
Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осуществляется с
помощью ресничек (pili). Преодоление местных барьеров обусловлено гиалуронидазой,
которой обладают преимущественно представители серологической группы А.
Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы.
Антигенная структура возбудителя сложна, он имеет несколько антигенов:
— родовые — общие для всех нейссерий (белки и полисахариды);
— видовые (изучаются);
— группоспецифические (гликопротеидный комплекс);
— типоспецифические — белки, позволяющие разграничивать се-рогруппы внутри
групп.
N.meningitidis имеют общие антигены с некоторыми возбудителями кишечных
заболеваний (E.coli). Наличие антител против этих возбудителей, как полагают, может
сказываться и на резистентности человека к менингококку.
Предполагается, что главными факторами патогенности менингококков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном организме
формирование антимикробного и антитоксического иммунитета. Степень иммунного
ответа при заражении различными менингококками неодинакова. Наиболее выражена
иммуногенность у представителей групп А и С, что связывают со значительным
размером молекул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингококков
группы В объясняют малым размером молекул.
Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным факторам
окружающей среды: при температуре 50 °С они погибают через 5 мин, при 100 "С —
через 30 с, плохо переносят низкие температуры — при —10 °С погибают через 2 ч. При
влажности воздуха 70—80 % менингококки жизнеспособны в течение 30 мин.
Комнатная температура способствует выживанию менингококков на инфицированном
белье до 12 ч. Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном свете они
сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых лучей погибают почти
мгновенно. Именно эти особенности менингококков в значительной мере определяют
сезонный характер эпидемий. Губительное действие на возбудителя оказывают
дезинфицирующие растворы — 0,5—1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой
кислоты, 70% раствор этилового спирта.
Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляется в их склонности
к изменчивости. При хранении на питательных средах они быстро утрачивают капсулу,
а вместе с ней клетка теряет специфические антигены и связанную с этими структурами
патоген-ность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые способствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выявлена Lтрансформация менингококков, возникающая в неблагоприятных условиях и
направленная на сохранение вида. В основе L-транс-формации лежит нарушение
ригидности клеточной стенки. К L-транс-формирующим факторам относятся
антибиотики, антитела, комплемент, изменения температуры окружающей среды и др.
Установлено, что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит быстрее и чаще, чем у музейных.
Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчивости —
образование так называемой формы гетероморфного роста менингококков, которая на не
содержащих антибиотик средах легко реверсирует в исходную бактериальную форму.
Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость к
химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали применять с 1937 г.,
спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «современные» менингококки
нечувствительны к сульфаниламидам.
Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными при лечении
больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается постепенное приобретение
устойчивости возбудителей и к этой группе препаратов. Реже пока встречаются
штаммы, устойчивые к левомице-тина сукцинату, гентамицину.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо-ноз. Источником
инфекции являются больные и бактерионосители.
Длительность заразного периода определяется сроком пребывания менингококков в
носоглотке. Наличие их в крови, спинномозговой жидкости больного определяет
особенности клинического течения болезни, но при этом возбудитель обитает в
замкнутой системе, из которой он капельным путем в окружающую среду не поступает.
Носитель-ство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного
процесса, очищение организма от возбудителя происходит приблизительно в течение
188
МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я
2—4 нед, как и при нелеченом назофарингите. При генерализованных формах этот
период обычно значительно сокращается благодаря раннему применению антибиотиков.
Длительное носи-тельство менингококков реконвалесцентами — большая редкость, но
при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно может
затягиваться на несколько месяцев.
Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравнозначна.
Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные менингококковым
назофарингитом. Наличие катаральных явлений и легкое течение болезни способствуют
распространению инфекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за
медицинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и лечению.
Передача менингококков осуществляется воздушно-капельным путем. При
разговоре, чиханье, кашле они попадают с капельками слюны и слизи в воздух, а затем
на слизистую оболочку носоглотки восприимчивого человека. «Вялое» распространение
инфекции объясняется высокой чувствительностью возбудителя к факторам
окружающей среды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с больным или носителем (до 0,5 м). Это подтверждается медленным накоплением числа
инфицированных в закрытых коллективах при заносе в них инфекции.
Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в различных
возрастных группах. Новорожденные дети от менингококковой инфекции защищены
материнскими антителами, которые полностью исчезают через 6—10 мес. Дети болеют
чаще, чем взрослые: 80—85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет,
чаще и тяжелее болеют лица мужского пола. В тех случаях, когда менингококк
заносится в изолированный коллектив, члены которого прежде не встречались с этим
возбудителем, возрастные различия в частоте заболевания практически отсутствуют.
Это подтверждает важную роль индивидуального и коллективного иммунитета.
Считают, что во время эпидемических вспышек каждый становится носителем хотя бы
на короткое время, что способствует поддержанию напряженности иммунитета. Кроме того,
имеет значение индивидуальная резистентность, связанная с наличием хронических
очагов инфекции, снижением бактерицидных свойств сыворотки крови, наличием или
отсутствием специфических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от
больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), количество
попавших в организм возбудителей. В период эпидемии выделяют в основном
менингококки группы А («эпидемические штаммы»), в межэпидемический период —
группы В. Соотношение больных генерализованной формой и носителей 1:180—200 (и
даже 1:2000). В условиях спорадической заболеваемости эпидемический процесс
поддерживается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших
менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период (февраль—май).
Однако в отдельных закрытых коллективах, где возбудитель циркулирует постоянно,
сезонность выражена слабо.
Периодические подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистрируют
каждые 10—25 лет. Для большинства населенных пунктов с населением около 100 000
человек длительность эпидемии составляет 1— 2 года, в городах с большим
количеством населения — до 3—5 лет. При этом на первом году эпидемии случаи
заболевания регистрируют преимущественно в отдельных закрытых коллективах.
Предвестниками спада эпидемии считают:
— отсутствие различий в заболеваемости в детских коллективах и среди
неорганизованных детей;
— увеличение числа носителей (по отношению к различным клинически
выраженным формам);
— более частое выделение у инфицированных (больных и носителей) возбудителей
группы В.
Классификация. Единой общепризнанной классификации менингококковой
инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом клинических проявлений,
различным толкованием патогенеза отдельных клинических форм.
В нашей стране наиболее широкое распространение получила классификация
В.И.Покровского (1965).
Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классификации.
По распространенности патологического процесса можно выделить несколько форм.
Ло ка л и зо ва н ные фо р м ы:
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
— менингококконосительство;
— назофарингит.
Ге нер а л и зо ва нн ые фо р мы:
— менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высыпаниями).
МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я
— менингококцемия атипичная (без геморрагических кожных высыпаний).
Обе эти клинические формы могут протекать:
а) без метастазов во внутренних органах;
б) с метастазами во внутренних органах (миокардит, перикардит,
пневмония, артрит и др.).
— менингококковый менингит (менингоэнцефалит).
Типичная менингококцемия практически всегда сопровождается поражением
различных органов, где, как и в коже, обнаруживают кровоизлияния и бактериальные
тромбы. Однако это не всегда проявляется клинически, и далеко не всегда врачи
диагностируют такой патологический процесс.
Что касается атипичной (без высыпаний) менингококцемии, ее распознают лишь
тогда, когда возникают органные поражения и (или) возбудитель удается обнаружить в
крови.
— ко м б ин ир о ва н ные фо р мы (менингококковый менингоэнцефалит +
менингококцемия).
Течение менингококковой инфекции по тяжести бывает:
— легкое,
— среднетяжелое,
— тяжелое,
— очень тяжелое (гипертоксическое, фульминантная форма). Основные критерии
тяжести течения —- степень токсикоза, надпочечниковой недостаточности, выраженность и быстрота прогрессиро-вания признаков
поражения ЦНС, развитие ИТШ и ДВС-синдрома.
По длительности выделяют острое (до 3 мес), затяжное (свыше 3 мес) и хроническое
(более 6 мес) течение менингококковой инфекции.
Хронические менингококцемия и менингит имеют рецидивирующее течение.
Примерная формулировка диагноза. 1. Острый менингококковый назофарингит,
легкое течение.
2. Менингококцемия, тяжелое течение. Осложнения: ИТШ, острая почечная
недостаточность (при типичной форме менингококцемии слова «типичная» и
«генерализованная» можно опускать).
3. Менингококцемия, артрит правого коленного сустава, тяжелое течение.
4. Острый менингококковый менингоэнцефалит, течение средней тяжести.
Патогенез. Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка
верхних дыхательных путей, чаще носоглотки.
В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки
не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как
менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается
он активацией местных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерферон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение
слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства
повышается, хотя и медленно, уровень специфических антител в сыворотке крови в
результате проникновения возбудителей и их антигенов в кровяное русло в
незначительных количествах, не способных вызвать заболевание.
Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодолев местные
рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это сопровождается развитием
местной воспалительной реакции (лейкоцитарной инфильтрацией, набуханием, отеком
всех слоев слизистой оболочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое,
гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового назофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить
незавершенный характер: менингококки захватываются макрофагами и хотя не
размножаются в них, но и не уничтожаются, что является одним из факторов,
способствующих генерализации инфекции.
В основе развития генерализованного процесса лежат самые различные факторы,
связанные как с менингококком (вирулентность, инфицирующая доза), так и с
особенностями организма человека (дефицит IgG и IgA, снижение бактерицидных
свойств носового секрета, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная
сенсибилизация тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно вирусных,
и т.д.).
191
СП ЕЦ И А ЛЬН А Я ЧА С ТЬ
Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с
макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно
пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс
может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя
(формирование очагов вторичных поражений), иммунологическими реакциями.
Массовое поступление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактерицидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, приводит к
развитию серьезных нарушений гомеостаза, касающихся гемокоагуляции, КОС, водноэлектролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности
симпатико-адреналовой системы.
Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (главным образом на
мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистрофических и некротических
повреждениях их стенки, повышении проницаемости. Следствием этого
генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех
жизненно важных органов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже,
возникают практически во всех органах, степень этих поражений обусловливает
характер и выраженность отдельных клинических проявлений.
Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением
сосудов и экстравазатами.
Существенная роль в развитии патологического процесса при менингококковой
инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального
заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к
менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на
стенках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект,
вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.
При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени,
вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности
всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при
молниеносной форме менингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме
заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать помощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) наступает активация
свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких
сосудах. В дальнейшем в результате активного потребления свертывающих факторов
наступает их дефицит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием противосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотечения
(геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким
образом, при ДВС-синдроме тромбообразование сочетается с кровоточивостью,
Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы является ИТШ. Это
тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир-куляторная недостаточность),
развивающаяся на фоне тяжелейшей интоксикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен
массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и освобождением
токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего периферической
микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти
процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы,
вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных
органов и систем. Пато-морфологически при этом выявляют генерализованные
дистрофически-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровообращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов.
Особый интерес представляет поражение надпочечников при острейшем
менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали
развивающиеся гемодинамические нарушения как следствие острой надпочечниковой
недостаточности, возникающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в
надпочечники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные поражения
надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выведения больных из шока дозы
назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с
заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием
тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридериксена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый коллапс.
Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выявляют
кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают
МЕ Н И Н ГО КО К К О ВА Я И Н Ф ЕК Ц И Я
полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных
групп клеток и мелкоочаговые кровоизлияния. Острая надпочечниковая
недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников,
сопровождается понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного
баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявлениями.
Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в первые часы болезни,
геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт
надпочечников сближают патогенез молниеносной менингококцемии с феноменом
Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая
сенсибилизация.
На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен занос возбудителей в
различные органы с формированием очагов воспаления в них и появлением характерной
клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как
типичной менингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и получило
свое отражение в некоторых классификациях («менингококко-вый артрит»,
«менингококковый кардит») как самостоятельные клинические формы.
Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных
с генерализованной формой менингококковой инфекции. Токсин может вызывать
субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный
клапан сердца, отек тканей. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне
нарастающей слабости сердечной деятельности.
На фоне дистрофических и некротических изменений в почках возможно развитие
острой почечной недостаточности, сопровождающейся азотемией, гиперкалиемией,
метаболическим ацидозом.
О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее
вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение
менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и
бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической
(менингококковой) пневмонии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным
распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или)
пропотева-ние жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина,
нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду. Все это
ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с
сердечной недостаточностью способствует возникновению отека легких.
Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, перикардит, эписклерит,
васкулит могут быть не только сами менингококки, но и ИК. Как полагают, такой генез
поражений встречается довольно часто. Подтверждает это «стерильный» характер
поражений, а также наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах).
Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое
поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких
мозговых оболочек и развитию менингиз-ма). Возможно проникновение менингококка
через гематоэнцефаличе-ский барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот
процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (рШ) и других
компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не единственный путь для
менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки)
через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет
значительно меньшую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его
не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожденной или
приобретенной неполноценностью костного скелета черепа.
Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых
патологических состояниях и интоксикациях. Менингококк, попадая на мягкие
мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный
процесс. В основе повышения внутричерепного давления и отека мозга (у части
больных) лежат сосудистые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в
результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглаженность
извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы.
Возможно распространение процесса на черепные нервы. Особенно опасно вовлечение в
процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой
нарушение дыхания и сердечной деятельности.