Павлова Александра Вадимовна 9м-34-17 Порядок оказания медицинской помощи в период беременности. Особенности субъективного и объективного обследования. Сестринский уход при нормальном течении беременности. 1.Обследование и наблюдение беременных в женской консультации, подготовка к родам. Наблюдение беременности в лечебном учреждении рекомендовано с 7-8 недель беременности. Пациентка должна предоставить все необходимые данные о себе, копии документов, правдиво ответить на вопросы гинеколога, если пациентку наблюдают в стационаре, она обязана соблюдать все требования лечащего врача и распорядок дня — от этого зависит положительный исход беременности. Обследование беременных в женской консультации носит комплексный характер. В период наблюдения в клинике пациентка сдает все необходимые анализы, проводятся ЭКГ, УЗИ плода на разных сроках, допплерометрия сосудов, с 30-ти недель кардиомониторное исследование плода. Также необходимо обязательно обследование беременных специалистами широкого профиля: окулиста, терапевта, невролога, кардиолога и других. В сроке 28-30 недель женщине, стоящей на учете в женской консультации не менее 12-ти недель, выдается родовой сертификат для роддома, обменная карта и оформляется, при необходимости, декретный отпуск. Лабораторные исследования: - Клинический анализ крови, мочи, биохимические, гемостазиологические (расширенная гемостазиограмма) анализы крови; - исследования биологического материала из цервикального канала и влагалища на флору, атипические клетки; - ПЦР – диагностика заболеваний, передающихся половым путем, вирусных инфекций; - бактериологические посевы на флору с определением чувствительности к антибиотикам; - обследования крови на определение специфических антител TORCH–комплекса. 2.Методы обследования беременных: Физиологические изменения в организме женщины во время беременности, изменения в половых органах, диагностика беременности: С момента наступления беременности в организме женщины возникает комплекс изменений, который охватывает функции всех органов и систем, наблюдается на протяжении всей беременности и находится в пределах физиологических границ, свойственных только состоянию беременности. Комплекс изменений включает в себя: - прекращение менструации (происходят изменения в слизистой оболочке полости матки, вызванные изменением функционального состояния яичника); - длительное субфебрильное повышение температуры тела (влияние прогестерона - гормона яичника на центр терморегуляции в головном мозге); - формирование плаценты - новой эндокринной железы; - изменение внешнего облика женщины; - возникновение в коре головного мозга доминанты беременности, которая обеспечивает четкую координацию функций всех органов и систем в интересах развивающегося плода; - изменения функции желез внутренней секреции; - изменение матки (наибольшие изменения по сравнению с другими органами); - изменение обмена веществ; - изменение гематологических (кровяных) и гемодинамических (движение крови) показателей; - изменение объема циркулирующей крови; - изменение системы свертывания крови; - изменения в работе сердечнососудистой системы. Опрос беременной. При обращении в женскую консультацию заводят карту беременной, в которой отражают данные опроса, объективного и инструментально-лабораторного обследования беременной по определенному плану (при поступлении в родильный дом заводят историю родов). 1. Паспортные данные 2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы). Беременные обычно обращаются впервые по поводу прекращения менструаций и подозрения на беременность; нередко они отмечают изменение вкуса, тошноту, рвоту и другие расстройства, встречающиеся в ранние сроки беременности. 3. Условия труда и быта. Выясняют очень подробно, так как вредные факторы промышленности и сельского хозяйства могут отрицательно сказываться на течении беременности и развитии плода. 4. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода. 5. Менструальная функция. 6.Секреторная функция. Выясняют, нет ли выделений из половых путей. 7. Половая функция. Выясняют, в каком возрасте началась половая жизнь, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях. 8. Сведения о муже. Состояние здоровья мужа, его возраст, профессия, возможные вредные привычки (алкоголизм, наркомания), наследственные заболевания должны быть отражены в карте беременной и в истории родов. 9. Детородная функция. В этой важной части опроса выясняют следующее. Какая по счету настоящая беременность. Большое значение имеет число предыдущих беременностей, достигших срока жизнеспособности плода (а не только число родившихся детей). Общее обследование беременной, объем обследования, приемы обследования. Начинается с полного общего осмотра, включающего измерение АД, роста и массы тела. Должен быть рассчитан и записан ИМТ. Артериальное давление и масса тела должны записываться при каждом визите беременной. При первичном акушерском обследовании выполняют осмотр органов малого таза в зеркалах и бимануальный осмотр, при этом отмечают: - Наличие повреждений или выделений - Цвет и плотность шейки матки - Выполняют анализ цервикального мазка Также, измеряют частоту сердечных сокращений плода; при более поздних посещениях пациентки – оценивают расположение плода ( Маневр Леопольда). Объем таза можно оценить клинически путем измерения различных размеров средним пальцем во время бимануального исследования. Если расстояние от нижней части лобкового симфиза до крестцового мыса > 11,5 см, то размеры входа в таз считаются адекватными. В норме расстояние между седалищными остями ≥ 9 см, длина сакроспинальных связок от 4 до ≥ 5 см, подлонная дуга ≥ 90°. Во время последующих посещений, важно измерять АД и массу тела пациентки. При акушерском обследовании внимание сосредоточивают на размерах матки, высоте стояния дна матки (измеряется в сантиметрах выше лобкового симфиза), частоте сердечных сокращений плода и его активности; диете матери, прибавке в весе и общем самочувствии. Осмотр в зеркалах и бимануальное исследование обычно не проводят, если нет влагалищных выделений или кровотечения, подтекания околоплодных вод или болей. Лабораторные исследования: Пренатальная оценка включает в себя анализы мочи и анализы крови. Сначала выполняется детальное лабораторное исследование; некоторые его компоненты повторяются в ходе дальнейших посещений. Если у женщины Rh-отрицательная кровь, существует высокий риск появления Rh0(D) антител, и, если у отца Rh-положительная кровь, плод подвергается риску развития фетального эритробластоза. Уровень Rh0(D) антител у беременных женщин необходимо определять во время первого пренатального скрининга и повторно на 26–28 нед. гестации. Тогда же женщины с резус-отрицательной кровью получают профилактическую дозу анти-Rh0(D) иммуноглобулина. Могут понадобиться дополнительные меры для предотвращения появления материнских Rh-антител. В соответствии со стандартной схемой, всех женщин между 24 и 28 недель гестации обычно обследуют на наличие гестационного сахарного диабета с использованием теста на толерантность к глюкозе с 50 г глюкозы. Однако, если женщины имеют существенные факторы риска развития гестационного диабета, то они обследуются во время 1-го триместра. Эти факторы риска включают в себя: Гестационный диабет или макросомия новорожденного (вес > 4500 г при рождении) во время предыдущей беременности Потеря плода невыясненной этиологии Сильный семейный анамнез диабета у родственников первой степени родства Постоянная глюкозурия в анамнезе Индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 Синдром поликистозных яичников с устойчивостью к инсулину Если результаты исследования в первом триместре нормальные, то 50 г тест следует повторить на 24–28 неделе, а затем, если получены аномальные результаты, то 3-часовой тест. Патологические результаты для обоих тестов подтверждает диагноз гестационного диабета. Женщинам с высоким риском анеуплоидии (например, тем, которые старше 35 лет или тем, у которых был ребенок с синдромом Дауна) следует предложить исследование внеклеточного ДНК в сыворотке крови матери. У некоторых беременных женщин проводятся анализы крови для выявления заболеваний щитовидной железы (определение уровня тиреотропного гормона [ТТГ]). Сюда относятся женщины с наличием таких факторов: - Наличие симптомов - Родом из района с умеренной или тяжелой йодной недостаточностью - Наличие в семейном или личном анамнезе заболеваний щитовидной железы - Наличие сахарного диабета 1 типа - Наличие в анамнезе бесплодия, преждевременных родов или выкидыша - Лучевая терапия головы или шеи в анамнезе - Наличие патологического ожирения (ИМТ > 40 кг/м2) - Старше 30 лет Специальное акушерское исследование: наружное и внутреннее, порядок исследования, применяемые приемы. Наружное акушерское исследование (по Леопольду-Левицкому). Первый приём: Ладони обеих рук врача располагают на дне матки → оценивают её тонус: если миометрий напряжен → гипертонус матки; если миометрий не напряжен, расслаблен → нормальный тонус матки; далее пальцы рук сближают → исследуют уровень стояния дна матки → определяют срок беременности. Второй приём: Обе руки со дна матки перемещают по боковым поверхностям матки книзу до уровня пупка и располагают ладонные поверхности на боковых поверхностях матки → производят поочередно правой и левой рукой пальпацию частей плода, одновременно оценивая тонус матки и ее возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией): левая рука врача лежит на правой боковой поверхности матки → пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и пальпируют обращённую туда часть плода → затем правая рука врача неподвижна, а пальцами левой руки ощупывают части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны пальпируется спинка плода в виде равномерной площадки, а с другой стороны пальпируются мелкие части плода в виде небольших выступов, меняющих своё положение: если спинка плода обращена к левой боковой поверхности матки → I позиция; если спинка плода обращена к правой боковой поверхности матки → II позиция. При поперечном положении плода в боковой поверхности матки пальпируется головка плода: если головка обращена к левой боковой поверхности матки → I позиция; если головка обращена к правой боковой поверхности матки → II позиция. Далее определяют вид позиции (отношение спинки плода к стенкам матки): если спинка обращена к передней стенке матки → передний вид позиции; если спинка обращена к задней стенке матки → задний вид позиции. Третий приём: Врач стоит справа, лицом к лицу беременной → правую руку размещают немного выше симфиза так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки → медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Определение подвижности головки: короткими лёгкими движениями стараются сдвинуть её справа налево и наоборот, при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки: чем выше головка над входом в малый таз → тем яснее баллотирование. При отсутствии баллотирования → головка фиксирована во входе в малый таз. Четвёртый приём (дополнение и продолжение третьего приема, проводится в родах): Врач стоит справа, лицом к ногам беременной → ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза → вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости малого таза → кончиками пальцев скользят по головке вверх: если врач может подвести под головку пальцы рук→ головка плода подвижна над входом в малый таз; если кончики пальцев при скольжении по предлежащей части расходятся → головка малым сегментом во входе в малый таз; если кончики пальцев исходно на большом удалении друг от друга и при скольжении по предлежащей части сходятся → головка большим сегментом во входе в малый таз; если пальпируется только основание головки → головка опустилась в полость малого таза. Осмотр наружных половых органов и шейки матки при помощи зеркал проводится аналогично как у беременной женщины. Влагалищное исследование в родах. Цель исследования: оценить состояние шейки матки; определить емкость малого таза; определить отношение головки плода к плоскостям малого таза и ее вставление; оценить состояние плодного пузыря; оценить характер влагалищного отделяемого. Лабораторные методы диагностики у беременных. - Общеклиническое обследование - Серологическое - Биохимическое - Иммунологическое - Гемостазиограмма (РФМК) - ЭКГ, по показаниям Эхокардиография - Цитологическое, бактериологическое, бактериоскопическое Инструментальные методы исследования беременных: неинвазивные и инвазивные: Инструментальные методы исследования - это исследования с применением различных аппаратов, приборов и инструментов. Различают: Инвазивные методы исследования - это методы, основанные на введении веществ в полость организма внутримышечно, внутривенно или с повреждением кожного покрова, слизистых оболочек. Инвазивные методы диагностики позволяют поставить достоверный диагноз, они дают высокую точность диагностики. Неинвазивные методы исследования – это методы исследования или лечения, во время которых на кожу не оказывается ни какого воздействия с помощью игл или различных хирургических инструментов. Инструментальные методы исследования подразделяются на: • Рентгенологические(рентгеноскопия, рентгенография, флюорография); • Эндоскопические (бронхоскопия, фиброгастродуоденоскопия,ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия, лапароскопия); • Радиоизотопные(радиография, радиометрия, сканирование); • Ультразвуковые(УЗИ –эхография); • Функциональные(электрокардиография, электрогастроскопия, спирография). Инвазивные методы исследования: Хорионбиопсия — инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врождённых и наследственных заболеваний плода. ПОКАЗАНИЯ • Возраст беременной 35 лет и старше. • Наличие в семье ребёнка или выявление при предыдущих беременностях плода с синдромом Дауна или другими хромосомными болезнями. • Наличие в семье ребёнка с множественными ВПР. • Аномалии кариотипа у родителей. • Наличие биохимических и/или ультразвуковых маркёров хромосомных болезней или ВПР у плода. • Определение пола плода при наличии X-сцепленных генных заболеваний. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации. • Наличие клинических и/или ультразвуковых признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности. Амниоскопия — визуальный метод исследования ОВ путём осмотра нижнего полюса плодного пузыря с помощью амниоскопа. ПОКАЗАНИЯ • Хроническая гипоксия плода. • Перенашивание беременности. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Кольпит. • Цервицит. • Предлежание плаценты. • Тазовое предлежание плода. УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ Зрелая или сглаженная шейка матки, целый плодный пузырь. Амниоцентез — инвазивная процедура, заключающаяся в пункции амниотической оболочки с целью получения ОВ для последующего лабораторного исследования, амниоредукции или введения в амниотическую полость лекарственных средств. Амниоцентез можно выполнять в I, II и III триместрах беременности (наиболее оптимально — в 16–20 недель беременности). ПОКАЗАНИЯ • Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Лабораторная диагностика врождённых и наследственных заболеваний основана на цитогенетическом и молекулярном анализе амниоцитов. • Амниоредукция (при многоводии). • Интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре. • Оценка состояния плода во II и III триместрах беременности: степень тяжести гемолитической болезни плода (ГБП), зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций. • Фетотерапия. • Фетохирургия. Кордоцентез — инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду. Показания: • Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Кордоцентез — метод выбора получения плодового материала у сенсибилизированных по эритроцитарным Аг беременных. • Диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода (ГБП, внутриутробных инфекций). • Оценка функционального состояния плода (КОС, биохимические показатели крови, содержание гормонов). • Фетотерапия (инфузии препаратов крови и/или лекарственных средств). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации. • Угрожающее или начавшееся прерывание беременности. 3.Сестринский процесс в работе женской консультации по уходу за беременными. Обязанности акушерки в женской консультации и требования к ее работе. Медицинская сестра участвует в приѐме больной или беременной женщины. Так, она заполняет паспортную часть индивидуальной карты беременной, измеряет рост, взвешивает, измеряет размеры таза, АД, берѐт кровь из вены для исследований, подготавливает женщину к осмотру на кресле, берѐт мазки, выписывает направления на консультации специалистов и в лаборатории. При последующих посещениях беременной женской консультации медицинская сестра проводит контроль массы тела, взвешивает беременную, измеряет АД, высоту дна матки, окружность живота, может выслушать сердцебиение плода, выписывает направления на анализы, даѐт рекомендации по питанию и гигиене и т.д. Медицинская сестра строго следит за своевременным посещением женской консультации беременными и гинекологическими больными. Обязанности акушерки в женской консультации: Оказывает доврачебную медицинскую помощь беременным женщинам и гинекологическим больным, устанавливает предварительный диагноз и срок беременности. Принимает нормальные роды. Проводит диспансеризацию и патронаж беременных, родильниц, гинекологических больных с выполнением организационных и лечебных мер. Оказывает экстренную доврачебную акушерскую и гинекологическую помощь, неотложную доврачебную помощь новорожденным. Проводит санитарно-гигиеническое обучение женщин по вопросам грудного вскармливания, предупреждения заболеваний репродуктивной системы, абортов и инфекций, передаваемых половым путем. Наблюдает за состоянием здоровья и развития детей первого года жизни. Ассистирует при некоторых акушерских и гинекологических операциях. Выполняет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима (соблюдение правил асептики и антисептики, правильное хранение, обработка, стерилизация инструментов, приборов, перевязочного материала) в отделении (женской консультации, кабинете). Акушерка при выполнении своих должностных обязанностей должна знать: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; основы гигиены женщины в период беременности и после родов; основные виды акушерских осложнений, особенности течения и ведения беременности, родов, послеродового периода при акушерской патологии; основные методы профилактики и борьбы с осложнениями; правила асептики и антисептики; санитарно-противоэпидемический режим родовспомогательных организаций; мероприятия по профилактике гинекологических заболеваний; основы контрацепции и здорового образа жизни; показатели материнской и перинатальной смертности и роль акушерки в их снижении; структуру организаций родовспоможения; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы диспансеризации; основы медицины катастроф; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности. 4.Обязанности,права, ответственность и требования к работе акушерки в родильном доме. Обязанности: 1. Проводит лечебно-профилактическую санитарно-просветительную работу, уход за пациентами в соответствии с профилем отделения под руководством врача. 2. Проводит подготовительную работу для лечебно-диагностической деятельности врача акушерагинеколога и собственной деятельности. 3. Осуществляет лечебно-диагностическую помощь беременным, роженицам, родильницам, гинекологическим больным по назначению врача или совместно с ним в отделении, на приеме в женской консультации, на дому. 4. Оказывает медицинскую помощь при неосложненных родах самостоятельно или с врачом акушером-гинекологом при патологии родов, послеродовом периоде, проводит первичную обработку и при необходимости первичную реанимацию новорожденных. 5. Оказывает неотложную доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях по профилю деятельности с последующим вызовом врача или направлением пациента в лечебно-профилактическое учреждение. 6. Сообщает врачу акушеру-гинекологу, старшей акушерке, заведующему отделением или дежурному врачу об экстремальных ситуациях в состоянии пациентов, происшествиях в отделении, палатах, кабинетах. 7. Осуществляет патронаж на дому беременных, родильниц, гинекологических больных с выполнением организационных и лечебных мер. 8. Проводит профилактические осмотры женщин с целью выявления гинекологических заболеваний (совместно с врачом или самостоятельно), работу по планированию семьи. 9. Выполняет меры по соблюдению санитарно-гигиенического режима (соблюдение правил асептики и антисептики, правильное хранение, обработка, стерилизация инструментов, приборов, перевязочного материала) в отделении (женской консультации, кабинете). 10. Оформляет установленную Минздравом России медицинскую документацию для соответствующего подразделения. Права: 1. Получать необходимую информацию для четкого выполнения своих обязанностей. 2. Давать указания младшему медицинскому персоналу по соблюдению санитарноэпидемиологического режима отделения (кабинета). 3. Вносить предложения по совершенствованию работы младшего и среднего медицинского персонала. 4. Входить в состав совета акушерок и медицинских сестер, принимать участие в работе профессиональных медицинских ассоциаций. 5. Повышать свою квалификацию для получения квалификационной категории. Ответственность: Специалист за невыполнение своих профессиональных обязанностей несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством. К каждой акушерке родильного отделения предъявляется ряд основных требований: • иметь представление об организации работы всех подразделений акушерско-гинекологического объединения; • уметь диагностировать беременность и определять ее срок; • наблюдать за беременной и знать основы гигиены женщины в период беременности и после родов; • владеть методами наружного и внутреннего (влагалищного) исследования беременных и рожениц; • уметь выявлять осложнения беременности, чтобы своевременно направить женщину на консультацию к врачу или госпитализировать ее в дородовое отделение (например, при ранних и поздних токсикозах беременных, кровотечениях во время беременности, при наличии узкого таза, многоплодия, неправильного положения плода и др.); • уметь своевременно выявлять и диагностировать осложнения в течении родов, а также изменения в состоянии роженицы и внутриутробного состояния плода (угрожающая асфиксия) для своевременного вызова врача и оказания необходимой медицинской доврачебной помощи; • уметь провести роды при заднем виде затылочного вставления, при передне-головном и лицевом вставлениях головки и при тазовых предлежаниях плода; • производя влагалищное исследование в родах, уметь: а) установить степень открытия матки, целость плодного пузыря, характер предлежащей части и разновидности предлежания головки (передний и задний вид затылочного предлежания, разгибательные предлежания); б) определить асинклитическое вставление, предлежание плаценты, выпадение пуповины и мелких частей плода; в) измерить диагональную конъюгату; • правильно осмотреть послед и определить дефекты плаценты и оболочек; • владеть основными методами борьбы с гипотоническим послеродовым маточным кровотечением; • знать признаки угрожающего разрыва матки и уметь оказать неотложную доврачебную помощь при развитии этой патологии; • знать признаки преэклампсии и эклампсии и уметь оказать неотложную доврачебную помощь при указанных осложнениях; • владеть методикой и техникой проведения следующих акушерских пособий и операций: а) вскрытие плодного пузыря; б) принятие родов и ручные пособия при тазовых предлежаниях плода; в) рассечение промежности; г) зашивание разрывов слизистой оболочки влагалища и разрывов промежности первой и второй степеней, а также разрывов шейки матки; д) ручное отделение плаценты и выделение последа; е) ручное обследование полости матки; • владеть основными методами борьбы с внутриутробной гипоксией плода и основными приемами оживления детей, родившихся в асфиксии; • уметь проводить медикаментозное обезболивание родов и иметь представление о физической и психопрофилактической подготовке беременной женщины к родам; • уметь проводить наблюдение за течением послеродового периода и осуществлять уход за родильницами; • уметь выявлять первоначальные признаки послеродовых заболеваний и оказывать в подобных случаях медицинскую доврачебную помощь; • знать особенности ухода за оперированными больными (например, после операции кесарева сечения) и за больными родильницами при осложненном течении послеродового периода; • уметь производить первичный туалет новорожденного ребенка; • знать правила ухода и вскармливания доношенных и недоношенных детей и уметь выявлять отклонения от физиологического течения периода новорожденности для своевременного вызова врача; • знать правила ухода за больными новорожденными детьми; • уметь подготавливать и стерилизовать шовный, перевязочный материал и инструменты; • обладать навыками операционной сестры (при работе в малой операционной родильного отделения); • производить под наблюдением врача внутривенные инъекции, переливание крови; • уметь производить измерение артериального давления, определять группу и резус-принадлежность крови, определять содержание гемоглобина в крови и производить качественную пробу на содержание белка в моче; • знать правила выписки и хранения медикаментов, дозировку лекарственных средств, применяемых в акушерскогинекологической практике.
