ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МИНистерства ЗДРАВоохранения и социального развития Российской федерации ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МИНистерства ЗДРАВоохранения и социального развития Российской федерации Н.А. Горячев, И.Т. Мусин, Д.Н. Горячев ПРЕМЕДИКАЦИЯ В стоматологическОЙ практике Учебно-методическое пособие Казань «Медицина» 2012 УДК 616.31-085:615(075.8) ББК 56.6я7 Г71 Печатается по решению Центрального координационно-методического совета ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России, методического совета ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России Утверждено министром здравоохранения РТ 21 февраля 2012 г. Авторы Н.А. Горячев, доц. кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России; И.Т. Мусин, доц. кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России; Д.Н. Горячев, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России Рецензенты С.С. Ксембаев, докт. мед. наук, проф. кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздравсоцразвития России; М.Т. Амирханов, канд. мед. наук, доц. кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ДПО «Казанская ГМА» Минздравсоцразвития России Г71 Горячев, Н.А. Премедикация в стоматологической практике: учеб.-метод. пособие / Н.А. Горячев, И.Т. Мусин, Д.Н. Горячев. — Казань: Медицина, 2012. — 16 с. ISBN 978-5-7645-0446-9 В учебно-методическом пособии представлены различные виды медикаментозной подготовки при стоматологических вмешательствах, подробно описаны различные варианты неспецифической и специфической премедикации. Особое внимание уделено медикаментозным препаратам, используемым в целях премедикации, дозам, способу их применения. Приведены показания и даны рекомендации для назначения лекарственных препаратов для премедикации. Предназначено для студентов стоматологических факультетов, а также клинических ординаторов, аспирантов и практических врачей-стоматологов. ISBN 978-5-7645-0446-9 © Горячев Н.А., Мусин И.Т., Горячев Д.Н., 2012 Введение Стоматологические вмешательства достаточно часто сопровождаются различными негативными реакциями и осложнениями. Наиболее частыми являются страх и тревога, связанные с ожиданием боли, мышечное и психоэмоциональное напряжение. У пациентов с развившейся психосоматической патологией понижена устойчивость к стрессу, и стоматологические вмешательства могут ухудшить исход лечения. У ряда пациентов психомоторное возбуждение мешает проведению стоматологических манипуляций. Оно может способствовать нанесению травм инструментами. Качественному выполнению стоматологических манипуляций могут помешать повышенный рвотный рефлекс или повышенное слюноотделение (гиперсаливация). У пациентов, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, в ответ на стоматологические вмешательства могут развиться гистаминовые реакции. Часть пациентов страдает общесоматическими заболеваниями, которые могут обостриться в процессе или после стоматологических вмешательств. Так, у некоторых пациентов, относящихся к группе риска, после стоматологических вмешательств может развиться транзиторная бактериемия, которая часто приводит к обострению заболеваний внутренних органов (сердца, почек и др.). Чтобы предотвратить подобные реакции и осложнения, необходимо перед стоматологическим вмешательством провести соответствующую медикаментозную подготовку — премедикацию. Под премедикацией в широком смысле слова понимают кратковременное назначение одного или нескольких фармакологических препаратов в рамках стоматологического лечения с целью достижения конкретного результата, позволяющего предотвратить возможные негативные реакции и осложнения. Премедикация должна обеспечивать условия, необходимые для успешного проведения стоматологических вмешательств. Не каждый пациент нуждается в медикаментозной подготовке. Поэтому очень важно адекватно оценить состояние пациента, определить предполагаемый объем стоматологического вмеша3 тельства и после этого спланировать объем необходимой премедикации. Объем премедикации планируют с учетом ряда факторов: характера заболевания и объема вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний и их влияния на процесс лечения, степени нарушения основных жизненно важных функций организма. В условиях амбулаторных стоматологических вмешательств эффект премедикации должен быть ограничен во времени, что дает возможность пациенту самостоятельно покинуть клинику. Выделяют неспецифическую и специфическую премедикацию. Неспецифическая премедикация Неспецифическая премедикация имеет достаточно широкое и индивидуальное поле действия. В одних случаях ее используют для понижения состояния напряжения и страха, в других — для понижения порога восприимчивости к боли, а далее — для обеспечения ненарушаемого процесса лечения, для чего следует подавить рвотный рефлекс и понизить слюноотделение. Таким образом, целью неспецифической премедикации является достижение следующих результатов: –– подавление страха; –– вегетативная стабилизация; –– релаксация; –– анальгезия; –– подавление рвотного рефлекса; –– подавление гиперсаливации; –– профилактика аллергических реакций. В основе неспецифической премедикации лежит назначение препаратов разных фармакологических групп, дающих периферический М-холинолитический эффект, оказывающих успокаивающее действие, атарактических препаратов, антигистаминных препаратов и анальгетиков. В зависимости от ожидаемого результата различают следующие компоненты неспецифической премедикации: седативный, анальгетический, антиаллергический и холинолитический. Врач-стоматолог должен знать, в каких случаях необходимо усилить седативный или анальгетический компонент премедикации, в каких — антиаллергический или холинолитический для коррекции вагусных реакций. 4 В преобладающем числе случаев неспецифическая премедикация бывает ориентирована на то, чтобы охватить одновременно сразу несколько направлений. От того, насколько выражен тот или иной компонент, выделяют соответствующие виды неспецифической премедикации: седативную, анальгетическую, антиаллергическую, холинолитическую и др. Основу неспецифической премедикации составляет надежная защита пациента от психоэмоционального стресса. Поэтому чаще всего при лечении зубов востребованы седативный и анальгезирующий компоненты премедикации. Седативная премедикация позволяет снизить психоэмоциональное напряжение, страх, тревогу, сохраняя сознание и способность реагировать в процессе лечения на команды врачастоматолога. Для купирования чувства напряженности и страха за 30—60 мин до стоматологического вмешательства назначают малые транквилизаторы (анксиолитики) и мягкие седативные средства. Их применение позволяет достигать различного уровня седации — поверхностной, средней, глубокой. Некоторым особо эмоциональным пациентам седативную премедикацию следует проводить не в день лечения, а накануне. Широкое применение в стоматологии получили препараты группы бензодиазепина и мидазолама (дормикум). Следует иметь в виду, что назначение препаратов бензодиазепинового ряда п р о т и в о п о к а з а н о при наличии у пациентов миастении и глаукомы. Транквилизаторы оказывают мягкое успокаивающее действие на центральную нервную систему, устраняют чувство страха, тревоги. Назначают такие препараты, как мепробамат (0,2—0,4 г), триоксазин (0,3 г), мезапам (0,005 г), амизил (0,001 г), диазепам (0,01 г), седуксен (0,005 г. в таблетированной форме или внутримышечно 2,0 мг — 0,5% раствор), дормикум (0,07—0,01 мг/кг), мебикар (0,25 г), грандаксин (0,05). Эти препараты не только вызывают седативный эффект, но и усиливают эффект анальгетиков и, таким образом, способствуют стабилизации вегетативной нервной системы. Пациентам с преобладанием астенических черт личности и средним уровнем психоэмоционального напряжения назначают феназепам в дозе 1 мг внутрь. У пациентов с астеническими чертами личности более эффективен афобазол (10 мг). 5 Пациентам с преобладанием стенических черт личности одновременно с бензодиазепиновым транквилизатором (1—2 мг) рекомендуют назначать прием нооклерила (5 мг). Пациентам с различными индивидуально-типологическими чертами личности рекомендуют прием внутрь таких препаратов, как метадоксил (500 мг), бускопан (10 мг), афобазол (10 мг), фенотропил (последний — сублингвально) (25 мг). Пациентам с вегетативными проявлениями по гипотензивному типу назначают тенотен (10 мг) сублингвально за 20 мин. В случае тревоги и беспокойства пациентам с назначают пропротен в дозе 2+2 таблетки с интервалом в 5 мин за 20 мин до лечебного вмешательства, а при умеренном уровне напряжения и тревоги — в дозе 1+1 таблетка за 20 мин до начала лечения. Эти препараты обладают выраженным анксиолитическим эффектом, уменьшая эмоциональную напряженность, тревогу, страх, беспокойство. Используют седативные препараты растительного происхождения — настойки валерианы, пустырника, пиона; экстракт пассифлоры, новопассит, корвалол, валокордин, по 30—40 капель за 30—40 мин до лечения. П о к а з а н и е м для использования седативной премедикации являются выраженный страх перед стоматологическим лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, эпилепсия, паркинсонизм, а также настойчивое желание самого пациента избавиться от напряжения и тревоги. Анальгетическая премедикация позволяет подавить или значительно снизить порог болевой чувствительности. Для этих целей применяют анальгетики — наркотические или ненаркотические, центрального или периферического действия. За 30—60 мин до начала вмешательства назначают препараты, обладающие выраженным анальгезирующим действием, например трамал, трамадол (50 мг), нубаин (0,3 мг/кг), кетродол, фортал, метамизол натрия (500 мг), кеторолак трометамин (10 мг), ксефокамрапид (20 мг), лорноксикам (8 мг), ибупрофен (800 мг) и др. в комбинации с транквилизаторами. Эффективен комбинированный препарат темпалгин, содержащий транквилизатор темпидон (0,02) и анальгин (0,5). Анальгетики способствуют также потенцированию эффекта местно-анестезирующих средств. Антиаллергическая премедикация применяется с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую си6 туацию. Особенно это касается пациентов, имеющих отягощенный аллергологический анамнез. Назначают антигистаминные препараты первого [димедрол (100 мг), тавегил (1 мг), супрастин (25 мг), кларитин (10 мг)] и второго [эриус (5 мг), парлазан (10 мг), зиртек (10 мг), телфаст (30 мг), кестин (10 мг)] поколений. Следует помнить, что антигистаминные препараты первого поколения обладают также седативным, холинолитическим и противовоспалительным свойствами. Холинолитическая премедикация преполагает применение препаратов, оказывающих антисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин или метацин. Секрецию слюнных желез и продукцию слюны подавляют такие препараты, как гликопирроний (0,2 мг), робинул, скополамин (0,5— 1,5 мг) за 72 ч трансдермально. Эти препараты обладают также противорвотным и седативным действием. Противорвотной активностью обладает также ряд нейролептиков, поэтому их используют при лечении зубов у лиц с повышенным рвотным рефлексом. Назначают трифтазин (0,05), клозапин (0,025—0,05), дроперидол (0,05—0,1 мг/кг внутримышечно), галоперидол (1,5 мг) накануне перед сном и за 30—40 мин до стоматологического вмешательства. Сочетанная премедикация предполагает использование не отдельных лекарственных средств, а различных их комбинаций. Это значительно усиливает их действие. Комбинация препаратов вызывает выраженный эффект у одних пациентов и оказывается недостаточным или избыточным у других с аналогичным объемом стоматологического вмешательства, того же пола, возраста, с такой же массой тела и т.д. Сложность в том, что применяемые препараты не должны нарушать гомеостаз, одновременно оказывая необходимое воздействие. Для достижения наибольшего эффекта используют сочетание следующих групп препаратов: транквилизатор—анальгетик— холинолитик. Наиболее рациональными комбинациями лекарственных препаратов, рекомендуемых для премедикации, являются: седуксен (0,005) + бутадион (0,15); клозапин (0,025) + фенацитин (0,25); эстоцин (0,03) + мепробамат (0,2) + экстракт белладонны сухой (0,01); амизил (0,0025) + фенибут (0,06). Некоторые препараты для неспецифической премедикации обладают сочетанным действием. Так, например, гидроксизин (ата7 ракс) одновременно оказывает М-холиноблокирующее, седативное, спазмолитическое, противорвотное действие, а также значительно снижает саливацию. Препарат может быть использован у пациентов с повышенной тревожностью, проявляющейся вегетативными функциями по гипертензивному типу и имеющих повышенный рвотный рефлекс и склонность к аллергическим реакциям. Гидроксизин назначают по 25—50 мг за 30—60 мин до стоматологического вмешательства. Амизил (2 мг) одномоментно оказывает холинолитическое, антигистаминное, местно-анестезирующее, умеренное спазмолитическое действие, блокирует периферические и центральные холинореактивные системы организма. Обязательно следует продолжить специфическую медикаментозную терапию. Специфическая премедикация Специфическая премедикация предполагает использование лекарственных препаратов, устраняющих нарушения в организме, вызванные сопутствующими заболеваниями, или уменьшающих их выраженность. Специфическая премедикация должна обязательно присутствовать в стоматологическом лечении в целях профилактики осложнений у пациентов с сопутствующей общесоматической патологией и наличием факторов риска. Она может назначаться как за несколько суток до стоматологического вмешательства, так и за несколько минут до него. Очень часто неблагоприятный эффект во время лечения возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно употребляемых пациентом лекарственных препаратов. Поэтому они должны составлять часть назначаемой премедикации. В день стоматологического лечения дозу обычно употребляемых лекарственных препаратов можно увеличить, предварительно проконсультировавшись с терапевтом. Пациенты данной категории обязательно должны иметь при себе лекарственные препараты, которыми они обычно купируют приступы своего общесоматического заболевания. Так, при ишемической болезни сердца в день приема у стоматолога пациенту необходимо своевременно принять все препараты, которые ему назначены кардиологом по поводу основного заболевания (нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция 8 и др.), а за 20 мин до стоматологического вмешательства пациенту желательно принять под язык 10—20 мг нитросорбида (действие продолжается 3—4 ч). При гипертонической болезни перед стоматологическим вмешательством следует по возможности нормализовать уровень кровяного давления. Назначают гипотензивные препараты (каптоприл, нифедипин), спазмолитики (но-шпа, папаверин) и анальгетики. При наличии пароксизмальной тахикардии показана премедикация сибазоном (0,2 мг/кг) в сочетании с бета-адреноблокатором обзиданом (5 мг) разового приема в жидком виде из ампул внутрь. У пациентов с тиреотоксикозом целесообразно применение обзидана (5 мг) в жидком виде из ампулы в сочетании с седуксеном (0,3 мг/кг). При бронхиальной астме назначают бронхолитики, глюкокортикоиды. С целью предотвращения развития транзиторной бактериемии применяется антибактериальная специфическая премедикация. П о к а з а н и е м для ее назначения является: –– ранний инфекционный эндокардит; –– врожденные заболевания сердца; –– ревматические заболевания сердца; –– гипертрофическая кардиомиопатия; –– дефекты сердечных клапанов и протезы; –– внутренний сердечный катетер; –– идиопатический гипертрофированный стеноз аорты; –– диализ почек с AV-шунтом. Рекомендуется назначение антибиотиков широкого спектра действия (макролиды второго поколения, пенициллины второго поколения) за три дня до стоматологического вмешательства и в течение пяти-семи дней после. Выбор препаратов, дозировка и продолжительность приема определяются индивидуально по клиническому эффекту. Быстрый эффект, надежно обеспечивающий бактериологическую санацию, подавляющий рост большинства грамотрицательных и анаэробных микроорганизмов, дает макролидный антибиотик — рокситромицин (рулид). Препарат применяют по следующей схеме: 300 мг в день вмешательства (1 таблетка по 150 мг за 2 ч до манипуляции и 1 таблетка по 150 мг через 6 ч после) и еще 150 мг на следующий день. 9 Эффективность премедикации Для оценки эффективности неспецифической премедикации в стоматологической практике прежде всего ориентируются на психоэмоциональное состояние пациента (наличие или отсутствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уровень артериального давления и частота сердечных сокращений, цвет и влажность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость и слюнотечение указывают на неустраненную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации. Эффективность премедикации во многом зависит также от применяемой формы лекарственного препарата — внутривенная, внутримышечная, подкожная, пероральная, ректальная. Быстрым и эффективным способом премедикации, особенно ее седативного компонента, является внутривенное введение препарата. Эффект от премедикации наступает через 3—4 мин. При внутримышечном и подкожном введении препаратов эффект наступает через 15—20 мин и длится 1,5 ч. Прием препаратов через рот является наиболее удобным способом, в этом случае эффект наступает через 30—40 мин. Расчет дозы, дополнительные компоненты, способ введения подбираются индивидуально в каждом конкретном случае. Грамотный подбор препаратов и способов проведения премедикации позволяют обеспечивать пациенту комфортное состояние во время проведения стоматологических манипуляций. Важной задачей премедикации является также обеспечение рационального режима реабилитации. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом или быть самостоятельной, если манипуляции проводятся без анестезии. Сочетание премедикации с анестезией обеспечивает более надежную релаксацию и обезболивание при стоматологических вмешательствах. Контрольные вопросы 1. Перечислите препараты для седативной премедикации. 2. Перечислите препараты для анальгетической премедикации. 3. Назовите показания для седативной премедикации. 4. Перечислите показания для специфической премедикации. 5. Перечислите препараты, оказывающие антисаливационное и ваголитическое действие. 6. Назовите препараты для профилактики транзиторной бактериемии. Тестовые задания (Выберите правильный ответ) 1. Препараты для седативной премедикации. А. Трамал. Б. Парлазан. В. Метацин. Г. Тенотен. 2. Препараты для анальгетической премедикации. А. Фенотропил. Б. Нооклерил. В. Кетродол. Г. Фортал. Д. Зиртек. 3. Основная цель седативной премедикации. А. Предупреждение гистаминных реакций. Б. Подавление порога болевой чувствительности. В. Подавление секреции слюнных желез. Г. Снижение психоэмоционального напряжения. 4. Цель проведения специфической премедикации. А. Устранение нарушений, вызванных сопутствующими заболеваниями. Б. Подавление секреции слюнных желез. В. Снижение психоэмоционального напряжения. 11 Г. Подавление порога болевой чувствительности. 5. Препараты, оказывающие антисаливационное и ваголитическое действие. А. Афобазол. Б. Метадоксил. В. Лорноксикам. Г. Телфаст. Д. Гликопирроний. 6. Препараты для профилактики транзиторной бактериемии. А. Робинул. Б. Кларитин. В. Ксефокам-рапид. Г. Бускопан. Д. Рулид. Ответы: 1 — Г; 2 — В, Г; 3 — Г; 4 — А; 5 — Д; 6 —Д. Литература 1. Бизяев, А.Ф. Премедикация в условиях стоматологической поликлиники / А.Ф. Бизяев, А.В. Лепилин, С.Ю. Иванов; под ред. В.Ф. Рудько. — Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1992. — 135 с. 2. Ефремова, И.Н. Хронофизиологические особенности болевой чувствительности у стоматологических пациентов / И.Н. Ефремова, В.И. Шемонаев // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2006. — № 4. — С.34—37. 3. Ларенцова, Л.И. Надежная и безопасная премедикация в практике врача-стоматолога на детском амбулаторном приеме / Л.И. Ларенцова, Е.А. Сосульникова // Стоматология детского возраста и профилактика. — 2010. — № 1. — С.26—29. 4. Новикова, С.Г. Клиническое обоснование применения ноотропного препарата для премедикации в амбулаторной стоматологии / С.Г. Новикова // Стоматология. — 2008. —Т. 87, № 2. — С.34—38. 5. Новикова, С.Г. Перспективы повышения эффективности премедикации в амбулаторной стоматологии / С.Г. Новикова // Клиническая стоматология. — 2007. — № 4. — С.36—39. 6. Новые аспекты премедикации в амбулаторной стоматологии / С.Г. Новикова, Е.Г. Лобанова, С.А. Рабинович, Д.В. Новиков // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 2, № 3. — С.62—67. 7. Оценка эффективности применения средства для премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах / С.Г. Новикова, Е.Г. Лобанова, С.А. Рабинович, Д.В. Новиков // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 2, № 3. — С.108—109. 8. Оценка эффективности применения средства для премедикации у пациентов при амбулаторных стоматологических вмешательствах / С.Г. Новикова, Е.Г. Лобанова, С.А. Рабинович, Д.В. Новиков // Институт стоматологии. — 2007. — Т. 2, № 4. — С.94. 9. Подойникова, М.Н. Препарат «Тенотен» для премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме / М.Н. Подойникова, Л.И. Ларенцова // Российский стоматологический журнал. — 2007. — № 5. — С.32—34. 10. Применение фенотропила для премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах / С.Г. Новикова, Е.Г. Лобанова, Д.В. Новиков, Т.В. Емельянова // Стоматология. — 2008. — Т. 87, № 3. — С.41—45. 13 содержание В в е д е н и е.................................................................................................... 3 Неспецифическая премедикация.................................................................... 4 Седативная премедикация........................................................................... 5 Анальгетическая премедикация................................................................... 6 Антиаллергическая премедикация.............................................................. 6 Холинолитическая премедикация................................................................ 7 Сочетанная премедикация........................................................................... 7 Специфическая премедикация....................................................................... 8 Эффективность премедикации..................................................................... 10 Контрольные вопросы.................................................................................... 11 Тестовые задания........................................................................................... 11 Л и т е р а т у р а............................................................................................. 13 Горячев Николай Александрович Мусин Ирек Тауфикович Горячев Дмитрий Николаевич ПРЕМЕДИКАЦИЯ В стоматологическОЙ ПРАКТИКЕ Учебно-методическое пособие Редактор Л.И. Имханицкая Техническая редакция Ю.Р. Валиахметовой Корректор Н.А. Петрова Обложка художника Л.П. Яковлевой Компьютерная верстка А.А. Калининой Подписано в печать 02.03.2012. Усл.печ.л. 0,93. Тираж 200 экз. Заказ 12-5 Издательство «Медицина» ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125. Отдел оперативной полиграфии ГАУ «РМБИЦ». 420059 Казань, ул. Хади Такташа, 125
