Голова. +1.Больной 15 лет госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: фурункул верхней губы справа. Назначен курс антибактериальной терапии. Эффекта от лечения не наблюдалось. Состояние больного начало ухудшаться. Появились резкие головные боли, озноб, рвота. При консультации стоматологом был поставлен диагноз: фурункул верхней губы справа, флебит угловой вены лица, тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки. По каким путям произошло тромбирование кавернозного синуса?* 1.Тромбирование кавернозного синуса произошло за счет отсутствия клапанов в венах лица и ретроградного тока крови из угловой вены, затем в пещеристый синус через верхнюю или нижнюю глазничные вены. Возможно также проникновение тромбов окольным путем через межкрыловидное венозное сплетение. +2.Больной Н. Поступил в ЛОР-отделение в тяжелом состоянии с высокой температурой, с диагнозом острый этмоидит слева. Через несколько дней, несмотря на проводимую терапию, появилась флегмона орбиты слева. Каким путем инфекция распространилась в орбиты, какие образования поражены? * 2.Инфекция распространилась через внутреннюю стенку глазницы, которую в основном формирует тонкая решетчатая кость. При флегмоне орбиты возникает диффузное гнойное воспаление орбитальной клетчатки, где в процесс вовлекаются глазничные вены (тромбофлебит) и зрительный нерв (неврит), а также III, IV, 1-я веточка V и VI пары черепно-мозговых нервов +3.Больной 40 лет, госпитализирован в стационар с диагнозом: разлитая флегмона правой половины лица. Какие клетчаточные пространства могут быть вовлечены при такой флегмоне? Возможные пути распространения инфекции?* 3.При разлитой флегмоне половины лица в процесс вовлекаются глубокие и поверхностные клетчаточные пространства височной области, клетчатка скуловой, подглазничной, щечной, околоушной, подчелюстной и позадичелюстной областей, челюстно-жевательного, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства, крылонебной и подвисочной ямок, челюстно-язычного желобка и подъязычной области. Возможно распространение инфекции на противоположную сторону, в полость черепа и средостение. +4.Больной 20 лет находится на лечении в ЛОР-отделении по поводу тонзилэктомии. На пятые сутки после операции у него появилась головная боль, ограничение движений нижней челюсти, небольшая припухлость в височной области слева. По рентгенологическим признакам был поставлен диагноз острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной подвисочной ямки. Вскрыта флегмона, но гной не получен. На фоне активной антибактериальной терапии у больного на третьи сутки после вскрытия гнойника резко повысилась температура тела, появилась тошнота, рвота, заторможенность и сонливость. Усилилась головная боль. Какое осложнение воспалительного процесса наблюдалось? Пути распространения инфекции в полость черепа?* 4.У больного сформировался абсцесс головного мозга за счет восходящей инфекции как осложнение тонзилэктомии. Поскольку миндалина получает нервные веточки от языкоглоточного, язычного, блуждающего нервов пограничного ствола симпатической нервной системы и крылонебного узла, распространение инфекции возможно по периневральной клетчатке, к основанию черепа. Кроме того, инфекция может распространяться через соответствующие отверстия, по которым из полости черепа выходят черепно-мозговые нервы непосредственно в черепную ямку. По ходу языкоглоточного и блуждающего нервов проникновение инфекции в полость черепа происходит через яремное отверстие. По ходу язычного нерва к третьей ветви тройничного нерва, а затем через овальное отверстие в полость черепа, крылонебного узла по ходу второй ветви тройничного нерва через круглое отверстие в полость черепа. +5.При клиническом и рентгенологическом исследовании больного, доставленного в травмпункт, выявлен двусторонний ментальный перелом нижней челюсти. Повреждение каких анатомических образований возможно при данном виде перелома нижней челюсти?* 5.При ментальном переломе повреждается подбородочный сосудисто-нервный пучок, выходящий на наружную поверхность нижней челюсти через одноименное отверстие, что сопровождается кровотечением, онемением зубов и кожи нижней губы, подбородка. Возможно также повреждение премоляров. Шея. +6.В травматологическое отделение доставлен больной с тяжелой черепно-мозговой травмой без сознания, диагностирован перелом основания черепа, крово-ликворотечение в носоглотку, нарушен акт глотания. С чего надо начать лечебные мероприятия?* 6.Больному необходимо выполнить профилактическую трахеостомию. +7.У больного 36 лет во время операции резекции щитовидной железы наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дать анатомическое объяснение появившегося осложнения, тактика хирурга?* 7.Во время резекции щитовидной железы, прежде чем завязывать лигатуры, подведенные под нижнюю щитовидную артерию, просят больного покашлять и заговорить, чтобы получить уверенность, что возвратный нижний гортанный нерв остался интактным при выделении экстракапсулярной части этой артерии. Малейшее прикосновение к возвратному нижнему гортанному нерву вызывает хрипоту и кашель. В связи с этим перевязку нижней щитовидной артерии производят в ее горизонтальной части экстракапсулярно. +8.У больного с хроническим гнойным мастоидитом справа появилась припухлость в области правой кивательной мышцы, краснота, боли. Дать анатомическое объяснение развившегося осложнения, оперативный доступ. * 8.У больного развился абсцесс шеи, локализующийся в клетчаточном пространстве грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оно расположено в пределах фасциального футляра этой мышцы, образованного за счет поверхностного листка собственной фасции шеи (II фасция). У нижней границы шеи этот футляр доходит до прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению. Верхняя граница футляра не доходит до прикрепления мышцы к наружной поверхности сосцевидного отростка, так как на месте перехода мышцы в ее сухожилие фасциальные листки, образующие футляр, прочно сращены с их сухожилием. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы замкнут. Для вскрытия абсцесса делают разрез длиной 4—5 см по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в пределах ее верхней трети. После рассечения кожи, поверхностной фасции и передней стенки фасциального футляра мышцы ее оттягивают вперед и тупым инструментом проникают в полость абсцесса. +9.У больного во время операции нижней трахеостомии при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Укажите источник кровотечения. Тактика хирурга? * 9.При выполнении нижней трахеостомии хирург скальпелем проходит через надгрудинное и претрахеальное клетчаточные пространства, в которых располагаются венозные сплетения. Кровотечение из поврежденных вен предупреждается тем, что встретившиеся в операционной ране вены сначала лигируют, а затем рассекают. В конкретном случае следует найти зияющие концы сосудов и лигировать их. +10.Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирующие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезия в руке. Дайте анатомическое объяснение данному осложнению. * 10.У больного произошло сдавление или повреждение плечевого сплетения. Хирург должен извлечь иглу и провести повторную пункцию подключичной вены. Верхние и нижние конечности. +11.Домохозяйка, открывая консервную банку, получила колотую рану на уровне поперечной складки запястья. При осмотре – движение кисти в полном объеме, отсутствует тактильная и болевая чувствительность I , II и ½ III пальцев. Дать анатомическое обоснование имеющегося симптома. * 11.Произошло повреждение срединного нерва, который на уровне поперечной складки запястья выходит из запястного канала и делится на три общих пальцевых нерва. Последние располагаются в латеральной части подапоневротической щели и иннервируют кожу I—III и половину IV пальцев. +12.У больного 30 лет имеется отрыв внутреннего мыщелка плечевой кости. При осмотре отмечена потеря чувствительности IV и V пальцев, нарушена функция межкостных мышц, кисть имеет вид “когтистой лапы”. Повреждение какого нерва можно предполагать? * 12.У больного поврежден локтевой нерв на уровне мыщелка плечевой кости. +13.Хирург при оказании помощи по поводу резаной раны предплечья на уровне средней трети с повреждением лучевой артерии произвел её перевязку. Допустимы ли действия врача? Дайте топографо-анатомическое обоснование рациональной тактики. * 13.Лучевая артерия может быть перевязана на любом уровне предплечья. Кровообращение конечности осуществляется за счет локтевой артерии, которая участвует в образовании глубокой ладонной артериальной дуги, анастомозируя с лучевой артерией. От локтевой артерии отходит межкостная артерия. +14. Больной 25 лет, по профессии матрос рыболовецкого траулера, получил колотую рану рыбным плавником ладонной поверхности ногтевой фаланги II пальца левой кисти. За медицинской помощью не обращался. При осмотре через 4 дня определяется резкая гиперемия II пальца, болезненность при пальпации на ладонной поверхности. При надавливании в области раны выделяются капельки гноя. В чем опасность имеющегося повреждения? Тактика хирурга? * 14.У больного развился тендовагинит 2 пальца. Повреждения 2—4 пальцев наиболее опасны, т. к. синовиальные влагалища их сухожилий проксимально заканчиваются слепыми мешками на уровне головок пястных костей, а дистально — на уровне основания концевых фаланг. Развивающийся тендовагинит быстро приводит к некрозу сухожилия сгибателей, расположенных в замкнутом синовиальном мешке. +15.У больного имеется перелом в нижней трети бедра. В какую сторону будут смещены костные отломки, чем это опасно? * 15.Перелом в нижней трети бедра (надмыщелковый) опасен тем, что из-за смещения кзади периферического отломка (действие икроножной мышцы) могут быть повреждены подколенные сосуды и большеберцовый нерв. Причем артерия лежит ближе к кости и поэтому подвержена наибольшей опасности при ранении. Центральный отломок смещен при этом переломе кпереди и кнутри (действие приводящих мышц). +16.С целью обезболивания больному при оперативном вмешательстве по поводу открытого перелома средней фаланги III пальца левой кисти произведена проводниковая анестезия по Браун-Усольцевой. Дать анатомическое обоснование данного вида анестезии. * 16.Проводниковое обезболивание пальцевых нервов целесообразно производить проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями. Данный уровень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле кисти от пястнофалангового сустава 1 пальца к локтевому краю кисти. Анестезия по тылу кисти общих пальцевых нервов по Браун—Усольцевой позволяет достичь полной анестезии всех анатомических образований пальцев, не соприкасаясь с инфицированной раной. +17.При проведении одной из спиц на уровне средней трети бедренной кости, во время операции у больного возникла мышечная реакция голени и стопы. Спица проводилась в переднезаднем направлении. С каким осложнением встретился хирург и какова его тактика? * 17.Спица прошла вблизи седалищного нерва. Тактика хирурга состоит в удалении спицы и проведении новой спицы в другом направлении. +/-18.Доставлен больной со свежей травмой коленного сустава, сустав увеличен в объеме, резко болезнен при движениях и пальпации, положительный симптом баллотирования надколенника. Какую манипуляцию необходимо предпринять для обеспечения состояния больного? * 18.Больному необходимо выполнить пункцию коленного сустава и эвакуировать гематому, а затем ввести раствор новокаина для снятия болевого синдрома. +19.В хирургическое отделение доставлен пострадавший, у которого имеется колото-резаная рана в подколенной ямке. При ревизии раны обнаружено, что имеется повреждение подколенной артерии. Выберите оптимальную тактику лечения больного. Дайте топографическое обоснование. 19.Необходимо наложение сосудистого шва на поврежденную артерию, т. к. в данной области слабо развито коллатеральное кровообращение. +20.Больная 62 лет жалуется на боли во внутренней поверхности левого бедра. При осмотре на внутренней поверхности бедра красная полоса, здесь же под кожей пальпируется болезненный жгут. Бедро отмечено, усилен венозный рисунок. Какое заболевание можно подозревать, описать анатомию пораженного образования? * 20.У больной отмечается тромбофлебит большой подкожной вены, которая располагается на внутренней стороне бедра и впадает в бедренную вену на расстоянии 2—3 см от паховой связки, Кнаружи от большой подкожной вены идут ветви бедренного нерва, кнутри ветви запирательного нерва. Этим объясняется резкая болезненность кожи бедра при тромбофлебите вен. Грудь +21.Обратилась больная 18 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта правой молочной железы, высокая температура. При осмотре в области верхнего наружного квадранта имеется краснота, болезненность при пальпации, припухлость, в центре очаг флюктуации, на соске выделяется гной. Какое заболевание у больной? К поражению каких анатомических образований оно приводи? Тактика хирурга? * 21.У больной интрамаммарный абсцесс (мастит). Для вскрытия гнойника на месте наибольшей флюктуации делают разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—10 см вдоль выводных протоков железы, т. е. в радиальном направлении, и заканчиваю его в 2—3 см от соска (не заходя за границу пигментного поля, чтобы не повредить выводных протоков и молочных синусов. По вскрытию гнойника полость его исследуют пальцем и, обнаружив дополнительные гнойники, соединяют их между собой. При повреждении выводных протоков или их анастомозов формируются упорно не заживающие молочные свищи. +22.Больная в течение нескольких дней лечится по поводу пневмонии, в последнее время состояние стало ухудшаться, на контрольной рентгенограмме определяется уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной? В каких анатомических образованиях возможно скопление жидкости? Лечебная тактика. * 22.У больной развился экссудативный плеврит. Экссудат скапливается в плевральных синусах, которые находятся в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Самым большим из них является реберно-диафрагмальный. Причем на уровне средней подмышечной линии протяженность его составляет от VII до Х ребер (включительно) Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-диафрагмальными. Одна из них находится в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную и обычно целиком выполняется легким при вдохе, Реберно-медиастинальный синус образуется в месте перехода реберной плевры в средостенную. Различают два синуса, передний и задний. Задняя пазуха и справа и слева выражена слабо. Передняя пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой значительно сильнее, поэтому при поверхностном дыхании заполняется легким не полностью. Обычно пункцию производят в положении больного сидя на столе. Классическим местом для пункции является VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями. Место пункции следует уточнять перкуссией и особенно рентгеноскопически. Точка прокола грудной стенки должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль нижнего края. Направление иглы — перпендикулярно к коже. ВАН +23.В поликлинику обратился больной с изолированным переломом четвертого ребра. Какую манипуляцию следует предпринять для облегчения состояния? Ранение каких анатомических образований возможно при данной патологии? * 23.При изолированном переломе ребер возможно ранение межреберных артерий, кровотечение из которых опасно, вследствие высокого давления. Лигирование межреберных сосудов производится двустороннее. Необходимо наложить тугую давящую повязку на грудную стенку +/-24.В приемный покой скорой помощи доставлен больной. В IV межреберье слева имеется колото-резанная рана 1-1,5см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное. Ранение каких органов можно предполагать? Доступ и оперативный прием. * 24.Выполняют стандартную торакотомию в V—VI межреберье. Осматривают плевральную полость, удаляют сгустки крови, останавливают кровотечение из поврежденных сосудов. Обращают внимание на целостность перикарда. При обнаружении — рану легкого ушивают. Плевральную полость дренируют в VIII— IХ межреберъе по задней подмышечной линии. Послойно ушивают операционную рану грудной стенки. После этого приступают к хирургической обработке колото-резаной раны, проникающей в плевральную полость. Края раны иссекают окаймляющим разрезом. Края сломанных ребер резецируют так, чтобы их концы не выступали из надкостничного футляра. Затем приступают к ушиванию раны. Первый ряд швов (плевромышечный шов) накладывают на плевру, внутригрудную фасцию, на надкостницу и межреберные мышцы, а второй ряд узловых швов — на поверхностные мышцы и кожу. Обширную рану можно закрыть мышечным лоскутом (кожно-фасциально-мышечным) на фиксированной сосудисто-нервной ножке из соседних групп мышц. +25.У больного рак левого легкого, опухоль локализована в прикорневой зоне, по мере ухудшения состояния появилась охриплость голоса. Дать анатомическое обоснование данному симптому. Синтопия корня легкого слева. * 25.Охриплость голоса связана с вовлечением в процесс возвратного гортанного нерва, который отходит от левого блуждающего нерва на уровне дуги аорты. Затем он огибает дугу аорты и снизу поднимается (сверху по передней поверхности пищевода к гортани). В воротах левого легкого во фронтальной плоскости выше всею лежат ветви легочной артерии, а книзу от них располагается бронх. В горизонтальной плоскости ближе всею кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и наиболее кзади — разветвления бронха. Причем спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает спереди назад бронх и переход в нисходящую аорту Позади бронха лежат пищевод, дуга аорты (при переходе в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв. +26.У больного по поводу операции ранения сердца появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое состояние можно предполагать? Лечебная тактика? * 26.Следует думать о гемоперикардиуме(тампонада перикарда). Показана пункция перикарда. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращения сердца. После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость. +27.В приемное отделение доставлен пострадавший, у которого предполагается ранение сердца. Во время торакотомии установлено, что полость перикарда заполнена кровью и сгустками. Хирург после удаления крови и сгустков приступил к ушиванию раны. Какую ошибку допустил хирург в ходе выполнения операции? * 27.В первую очередь необходимо произвести пальцевое прижатие раны сердца, а затем уже удалять кровь и сгустки и приступать к наложению швов. +/-28.После ушивания раны сердца одиночными узловыми швами хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов. Больной переведен из операционной в реанимационное отделение, где после переливания кровезаменителей удалось стабилизировать гемодинамику. Через 30 минут после этого, у больного произошло остановка сердца. Какие ошибки допустил хирург во время выполнения операции, повлекшие за собой остановку сердца у больного. * 28.Хирург наложил на рану перикарда непрерывный обвивной шов. Поэтому после стабилизации гемодинамики произошло прорезывание узловых швов миокарда и развилась тампонада сердца. Необходимо было ушивать рану миокарда либо П-образными, либо обвивным швом, а рану перикарда редкими одиночными узловыми швами. +29.Во время выполнения операции у пострадавшего по поводу ранения сердца хирург, руководствуясь целью остановить кровотечение, наложил швы на миокард перпендикулярно ходу передней межжелудочковой борозды. Через 10 минут у больного на операционном столе развилась фибрилляция желудочков. Какую ошибку допустил хирург во время выполнения операции? Какое осложнение развилось у больного, приведшее к фибрилляции желудочков? В каких отделах сердца локализован патологический процесс? * 29.Ошибка хирурга в том, что он захватил в шов переднюю межжелудочковую борозду, в которой проходит передняя межжелудочковая ветвь левой веночной артерии. У больного развился передне-перегородочный и передне-боковой распространенный инфаркт миокарда, который и привел к развитию фибрилляции желудочков. +30.Во время выполнения операции по поводу ранения сердца, у пациента пожилого возраста, при наложении швов на рану сердца, обнаружено их прорезывание. Хирург для того, чтобы избежать дальнейшего прорезывания швов, решил более широко захватывать в швы миокард. Правильно ли тактика хирурга? Если нет, то какой приём позволит избежать прорезывания швов? * 30. Нет, не правильно, т. к. в шов можно захватить коронарную артерию, что приведет к развитию инфаркта миокарда. Для того чтобы не прорезывались швы, необходимо применить прокладки из лоскута перикарда или синтетической ткани. Брюшная стенка +31.Больной 70 лет, в течение последних 3-х лет отмечает нарушение мочеиспускания, мочился с трудом, вялой струей, частые позывы. При осмотре в правой паховой области у корня мошонки определяется округой формы выпячивание размером 6х6 см, исчезающее в положении лежа. Образование мягкоэластичной консистенции, семенной канатик кнаружи от выпячивания, наружное паховое кольцо 1,5 см. Диагноз и тактика лечения? Опишите хирургическую анатомию имеющейся патологии. * 31.У больного прямая скользящая паховая грыжа. Грыжевой мешок располагается кнутри от нижней надчревной артерии. По отношению к семенному канатику эти грыжа лежат кнутри и спереди от него. Грыжевой мешок не имеет непосредственного отношения к общей влагалищной оболочке семенного канатика и яичка, и поэтому семенной канатик отделен от грыжевого мешка. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже по выходе из наружного пахового отверстия покрывает следующие слои: 1) кожа с подкожной клетчаткой, 2) поверхностная фасция, 3) поперечная фасция. Особенность оперативной техники при скользящих грыжах состоит в частичном прошивании шейки грыжевого мешка, частичном отсечении грыжевого мешка и в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место определенного органа. Пластику грыжевых ворот проводят одним из известных способов. +32.У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховой грыжи, при вскрытии грыжевого мешка оказалось, что яичко покрыто тканью мешка с трех сторон и как бы лежит в грыжевом мешке. Уточните тип грыжи, её анатомические особенности и особенности операции. Перечислите оболочки яичка. * 32.У больной врожденная косая паховая грыжа. В этом случае влагалищный отросток брюшины не зарастает и служит грыжевым мешком. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко. В этом случае основной целью операции будет не удаление грыжевого мешка, а ликвидация сообщения его с брюшной полостью. Грыжевой мешок после его полного выделения широко вскрывают. На шейку грыжевого мешка изнутри накладывают кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть швом, захватив брюшину с обеих сторон от него. Отступив на 1,5—2 см дистальнее этого шва, стенку мешка вскрывают в поперечном направлении, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшиной полностью ликвидировано. Грыжевой мешок либо рассекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка брюшину в 1,5—2 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными швами. Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала осуществляют одним из способов. Оболочками яичка являются: плотная белочная оболочка, за которой следует висцеральный листок собственной влагалищной оболочки. +33.Во время операции по поводу косой паховой грыжи хирург рассек ущемляющее кольцо в медиальную сторону, началось сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург? Источник кровотечения? * 33.При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды. +34.Больной оперирован по поводу ущемлённой грыжи. Найдена некротизированная петля тонкого кишечника длинной 10 см. Какой должен быть объем резекции? * 34. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 30—40 см в сторону приводящей и 15—20 см в сторону отводящей кишки. +35.Идёт операция по поводу ущемленной грыжи. Хирург сделал доступ, рассек ущемляющее кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка. В этот момент наступило вправление грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург? * 35.При ущемленной грыже последовательность моментов операции должна быть следующей: выделяют грыжевой мешок, стенку его захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. При этом нельзя вскрывать грыжевой мешок вблизи места ущемления. Осматривают грыжевое содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. Хирург нарушил эту последовательность. Живот. +36.У больной 60 лет, страдающей в течении нескольких лет желчнокаменной болезнью, очередной приступ полностью не купировался, продолжают беспокоить боли в правом подреберье, через три дня появилась желтушность склер и кожных покровов. При пальпации определяется значительных размеров плотноэластичное болезненное образование с гладкой поверхностью. В каком отделе внепеченочных желчных ходов может располагаться камень? * 36.Камень может находиться в общем желчном протоке. +37.Скорой помощью доставлен больной 25 лет в тяжелом состоянии. Несколько часов назад получил сильный удар в эпигастральную область. В связи с наличием перитонеальных симптомов, больному срочно произведена срединная лапаротомия, имеются признаки повреждения поджелудочной железы. Как осмотреть поджелудочную железу? Поражение каких анатомических образований может быть еще при данной травме? * 37.Наибольший простор для обследования и выполнения оперативных приемов на поджелудочной железе дает путь через желудочноободочную связку. Рассекая эту связку хирург попадает в сальниковую сумку после чего рассекает задний листок ее, покрывающий поджелудочную железу. Кроме этого, возможен путь через малый сальник (печеночно-желудочную связку), при котором лучше всего обнажаются верхний край железы и сальниковый бугор. Можно получить доступ к железе и путем рассечения корня брыжейки поперечноободой кишки. Наконец, возможно обнажение железы и внебрюшинным способом (справа и слева). При ранении поджелудочной железы могут быть повреждены общий желчный проток, селезеночная артерия, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки. --/+38.Идёт операция по поводу прободной язвы желудка. Хирург ушил перфорацию на передней стенке в пилорическом отделе. Для исключения зеркальной язвы на задней стенке необходимо осмотреть её. Как это сделать? * 38. Чтобы обследовать заднюю стенку желудка, следует рассечь желудочно-ободочную связку. +39.Доставлен больной 47 лет, страдавший в течение многих лет язвенной болезнью желудка. Несколько часов назад внезапно возникла обильная кровавая рвота. Больному произведена экстренная фиброгастроскопия: на малой кривизне желудка ближе к кардии имеется глубокая язва с омозоленными краями. Какой сосуд может кровоточить? Укажите источники кровоснабжения желудка. * 39.Кровоснабжение желудка осуществляется системой чревного ствола, желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом левая желудочная артерии (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (из собственной печеночной артерии). На большой кривизне соединяются друг с другом левая желудочносальниковая артерия (из селезеночной артерии) и правая желудочно-сальниковая артерия (от гастродуоденальной артерии). Кроме того, ко дну желудка идут несколько коротких желудочных ветвей (от селезеночной артерии). У больного кровоточит нисходящая ветвь левой желудочной артерии. Эти ветви сопровождают кровеносные сосуды, о чем следует помнить при ваготомии. Правый (задний) блуждающий нерв располагается чаще всего в виде одиночного ствола в рыхлой клетчатке позади пищевода, у переднего ею края. От него отходит чревная ветвь к солнечному сплетению по ходу левой желудочной артерии или рядом с ней. От правого вагуса отходят ветви к поджелудочной железе. Основной ветвью правого вагуса является задний гастродуоденальный нерв Латарже, отходящий у правого края дистального отдела пищевода Он идет в малом сальнике вдоль малой кривизны, отдавая ветви к задней поверхности желудка, а ствол нерва входит в заднюю стенку желудка на расстоянии 5—7 см от привратника. От заднего вагуса отходят короткие ветви в кардиальный отдел и дно желудка на его задней поверхности. +40.Идёт операция у больного 70 лет по поводу тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечно-ободочной багрово-синюшного цвета. По каким сосудам нарушен кровоток? * 40. Кровоток нарушен в системе ветвей верхней брыжеечной артерии (нижняя двенадцатиперстно-поджелудочная, тощекишечная, подвздошно-кишечная, подвздошно-ободочная, правая и средняя ободочные артерии). +41. Из терапевтического отделения в хирургическое срочно переведён больной, 72 года, перенесший инфаркт миокарда. Несколько дней назад появились острые боли в животе. В настоящее время имеется клиника разлитого перитонита. На операции найдена гангрена левой половины толстой и сигмовидной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток? * 41. Кровоток нарушен в системе ветвей нижней брыжеечной артерии (левая ободочная, сигмовидные и верхняя прямокишечная артерии). +42.У больного 70 лет появилась желтуха. При обследовании диагностирована опухоль поджелудочной железы. Какие анатомические образования были сдавлены опухолью? В каком отделе поджелудочной железы локализуется опухоль? * 42. В области головки поджелудочной железы (в ее толще или на задней поверхности) располагается панкреатическая часть общего желчного протока, сдавление которой и произошло опухолью. +43. Идет операция по поводу острого холецистита, хирург решил удалить желчный пузырь от шейки. По каким анатомическим взаимоотношениям можно найти пузырную артерию? * 43. Пузырная артерия возникает обыкновенно из правой ветви печеночной артерия и, подойдя к шейке пузыря (спереди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. В остром, открытом обычно кверху углу, который образуется от слияния пузырного и печеночного протоков, пузырная артерия проходит снизу вверх и направо, к шейке пузыря, образуя треугольник Кало. Место ее отхождения от правой ветви печеночной артерии часто прикрыто наружным (правым) краем печеночного протока. +44.Поступил больной с колото-резаной раной в правом подреберье. На операции найдена рана на передней поверхности печени, слева от серповидной связки. Выходное отверстие раны на нижней поверхности впереди от ворот печени. Какой сегмент печени ранен? * 44. Ранены III и IУ сегменты печени. +/--45.У больного 22 лет, не имевшего язвенного анамнеза, наступила перфорация язвы в пилорическом отделе желудка. При ревизии прободное отверстие 0,5 на 0,5 см. круглой формы. Как ушить перфорацию? В каких местах верхнего этажа брюшной полости может быть скопление жидкости? * 45. В верхнем этаже брюшной полости следует различать четыре пространства, в которых может быть скопление патологического экссудата, правое и левое поддиафрагмальные, подпеченочная щель и сальниковая сумка. Техника ушивания прободной язвы заключается в следующем: на края отверстия в поперечном направлении накладывают краевой шов и два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду подводят лоскут сальника на ножке. +46.Обратился больной 18 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, заболел около 6 часов назад. Вначале болел желудок, затем боли перешли в низ живота, была однократная рвота. При осмотре болезненность в правой подвздошной ямке, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Какое заболевание можно предполагать? Какую выбрать операцию (Оперативный доступ, прием). * 46. У больного острый аппендицит. Чаще проводят разрез Волковича—Дьяконова через точку Мак-Букнея, реже параректальный. +/--48.В хирургическое отделение доставлен больной 18 лет в тяжелом состоянии, сознание сохранено. В анамнезе тупая травма живота. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые бледного окрашивания, холодный пот. Пульс 120 уд/мин. слабого наполнения, ритмичный, АД 70/40 сердечные тоны приглушены, ритмичны. На коже передней брюшной стенке, на 2-3 см. выше пупка участок гиперемии, ссадина от удара. Передняя брюшная стенка ограничено принимает участие в акте дыхания, особенно её верхние отделы. При поверхностной пальпации живота выраженная болезненность, напряжение. Симптомы раздражения брюшины, слабо положительны. Какие анатомические образования повреждены? Доступ и оперативный прием. * 48. Делают срединный лапаротомический разрез длиной около 20 см. Если предполагается повреждение печени, расширяют рану разрезом Рио-Бранко (от срединной раны выше пупка разрез ведут косо вверх и вправо). Таким же разрезом можно расширить рану влево при повреждении селезенки. В первую очередь останавливают кровотечение. Кровоточащий сосуд (верхняя брыжеечная, селезеночная и др. артерии) обычно обнаруживают после освобождения брюшной полости от крови. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют. Мелкие раны печени ушивают. Нежизнеспособные ткани печени нужно удалить, поврежденные крупные сосуды и желчные протоки раздельно перевязать. На края раны печени накладывают П-образный шов (захватывая не менее 2 см ткани с каждой стороны). После остановки кровотечения приступают к ревизии органов брюшной полости. Начинают с ревизии желудка. Осматривают обе его стенки, печеночно-двенадцатиперстнуiо связку. Если обнаружены признаки травмы двенадцатиперстной кишки (желчное пропитывание тканей, наличие пузырьков газа в забрюшинной клетчатке), в вертикальном направлении вдоль латерального края кишки рассекают брюшину и двенадцатиперстную кишку, тупым путем высвобождают из ложа. Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается — гематома нарастает, во время операции отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают кверху, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащий сосуд накладывают зажим и перевязывают. +49.В хирургическое отделение доставлен больной 20 лет с колотой раной, расположенной по парастернальной линии слева в области восьмого межреберья. Из анамнеза: упал на ножницы с открытой браншей. Кожные покровы и видимые слизистые бледно окрашенные. АД 120/70 мм.рт.ст. Сердечные тоны чистые, ритмичные. В лёгких везикулярное дыхание. При ревизии раны обнаружено проникновение в брюшную полость. Какие анатомические образования могут быть повреждены? Доступ и оперативный прием. * 49. Хирург может обнаружить повреждения кардиального отдела желудка (VП—VIII межреберье) или левой доли печени (высшая точка достигает V межреберья по левой парастернальной линии). Следует выполнить верхнюю срединную лапаротомию, которую можно расширить косым разрезом, который ведут косо вверх и влево. После вскрытия брюшной полости линейную рану печени или желудка ушивают. +50.Больной 40 лет, страдающий язвенной болезнью 12-перстной кишки, почувствовал острые кинжальные боли в эпигастральной области. При осмотре установлен диагноз: прободная язва. На операции на передней стенке двенадцатиперстной кишки имеется отверстие 1 Χ 1 см, вокруг инфильтрированный край. Хирург решил провести операцию ваготомию с пилоропластикой. Дайте анатомическое обоснование операции. Опишите хирургическую анатомию блуждающих нервов и их ветвей. * 50. Цель операции пилоропластики — облегчить опорожнение желудка. Сущность операции заключается в продольном рассечении рубцово-измененного привратника с последующим сшиванием краев отверстия в поперечном направлении. Операция может быть произведена со вскрытием просвета желудка и двенадцатиперстиой кишки (пилоропластика по Гейнеке—Микуличу) и путем рассечения только мышечных волокон привратника без вскрытия слизистой оболочки (пилоротомия по Финнелю). Ваготомия основана на том, что при пересечении блуждающих нервов (стволовая) или их ветвей (селективная и проксимальная селективная) выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. В большинстве случаев оба блуждающих нерва проходят по абдоминальному отделу пищевода в виде одиночных стволов. Левый (передний) блуждающий нерв идет спереди у правого края пищевода. В 16—34 % встречаются 2—5 стволов. От левого блуждающего нерва обычно на уровне кардии отходит печеночная ветвь. Она идет в верхнем отделе малого сальника и у ворот печени отдает 3—4 веточки в левую долю печени, затем делится на печеночные ветви, ветви к двенадцатиперстной кишке и к малой кривизне желудка. Основной ветвью левого вагуса является передний гастродуоденальный нерв Латарже. Он проходит вдоль малой кривизны желудка на расстоянии 1—2 см от его стенки, сопровождая нисходящую ветвь левой желудочной артерии. От него отходят многочисленные веточки к передней поверхности тела и антрального отдела желудка. Ствол нерва входит в стенку желудка на расстоянии 4— б см от привратника. От левого блуждающего нерва отходят до 12 коротких ветвей к кардиальному отделу и дну желудка. Забрюшинное пространство +51.Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита. При ревизии брюшной полости отросток занимал забрюшинное положение. Произведена аппендэктомия и дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли в правой поясничной области, высокая температура. Какое осложнение можно предполагать? Где оно локализуется? * 51.У больного развился абсцесс забрюшинного пространства. Гнойник локализуется в третьем слое забрюшинной клетчатке — околокишечной (параколон). Она тянется вдоль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок. Располагается между позадиободочной и предпочечной фасциями. Вверху она простирается до корня брыжейки поперечно-ободочной кишки, а внизу доходит до подвздошных ямок, заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) и у перехода нисходящей кишки в сигмовидную (слева). Дня вскрытия гнойника делают разрез Н. И. Пирогова или Бергмана-Израэля, но не всегда по всей длине. +52.У больного во время операции вскрыта флегмона клетчатки у нижнего полюса правой почки. В каком отделе забрюшинного пространства локализуется флегмона? Чем этот отдел ограничен? * 52. Флегмона расположена во втором слое забрюшинного клетчаточного пространства— паранефрон (околопочечная клетчатка). Она окружает почку. Ограничена эта клетчатка пред- и позадипочечными фасциями. Паранефральный гнойник вскрывают после предварительной пункции иглой, косым разрезом вдоль ХII ребра или по биссектрисе угла между ХII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник. --53.Больной, 43 года, при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкожного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома? * 53. Гематома будет локализоваться в первом слое забрюшинной клетчатки — собственном забрюшинном клетчаточном пространстве. Оно является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота. +54.Обратился больной 37 лет с приступом острых болей в поясничной области справа иррадиирующей по наружному краю прямых мышц живота в пах и мошонку. В анамнезе почечно-каменная болезнь. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей. * 54. На Передней брюшной стенке мочеточник проецируется по наружному краю прямой мышцы живота. Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с бедренно-половым нервом, иннервирующим кожу мошонки и лона. Этим и объясняется иррадиация болей в них при камне, локализующемся в мочеточнике. +55.В хирургическое отделение доставлен больной 19 лет. Во время спортивного состязания он получил удар пяткой в область поясницы. Почувствовал резкую боль и потерял сознание. Состояние больного тяжелое. В контакт вступает с трудом. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыхание поверхностное. Пульс 120, слабого наполнения, ритмичный. АД 90/50. Сердечные тоны слабые, ритмичные Живот при поверхностной пальпации напряжен, резко болезненный в области эпигастрия. Тут же явления раздражения брюшины. Какие анатомические образования могут быть повреждены? Доступ и оперативный прием. * 55. Учитывая имеющуюся симптоматику у больного при ударе могут быть повреждены крупные сосуды забрюшинного пространства, почка или селезенка. Делают срединный лапаротомический разрез длиной около 20 см. Рану можно расширить косыми или Т-образными разрезами в ту или иную сторону. В первую очередь останавливают кровотечение. Кровоточащий сосуд обычно обнаруживают после освобождения брюшной полости от крови. В этой зоне скапливаются мелкие черные сгустки. Раны селезенки ушивают, размозженную селезенку удаляют. Забрюшинная гематома подлежит ревизии, если кровотечение продолжается — гематома нарастает во время операции, отмечается кровотечение в брюшную полость. Для вскрытия забрюшинной гематомы илеоцекальный угол толстого кишечника подтягивают кверху, петли тонкого кишечника отодвигают. Над гематомой рассекают задний листок брюшины, опорожняют гематому электроотсосом и на кровоточащий сосуд накладывают зажим и перевязывают. Небольшие разрывы почек ушивают, из-за более значительных почку следует резецировать, а при обширных повреждениях выполняют нефрэктомию, если эта почка у пострадавшего не единственная ГIаранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области. Малый таз +56.Какая связка матки может быть повреждена при операции паховой грыжи? * 56.Следует опасаться повреждения круглой связки матки, которую сопровождают небольшая артерия и несколько вен. По выходе из пахового канала она рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке и поверхностной фасции лонного бугорка и больших половых губ. +57.У больной К., 56 лет, обратившейся по поводу контактных кровотечений, выявлен рак шейки матки. Укажите возможные места метастазирования в лимфатические узлы. * 57.Метастазы могут распространяться по отводящим лимфатическим сосудам от шейки матки к узлам, лежащим по ходу подчревной артерии, к кресцовым узлам и узлам, лежащим по ходу наружной подвздошной артерии (продвздошным). Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфатическими сосудами мочевого пузыря и прямой кишкой. В основании широкой маточной связки отмечается слияние отводящих лимфатических сосудов от мочевого пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки матки. По ходу круглой связки матки и ее лимфатическим сосудам метастазы распространяются также в паховые лимфатические узлы. Вместе с лимфатическими сосудами, сопровождающие яичниковые артерии, лимфатические сосуды матки могут идти без перерыва к парааортальным лимфатическим узлам. +58.Идёт операция по поводу гнойного парапроктита, сделан разрез кожи, при ревизии гнойной полости обнаружено, что дном ей служит мышца, поднимающая задний проход. В каком клетчаточном пространстве локализуется гнойный процесс? * 58.Абсцесс локализуется в седалищно-прямокишечном клетчаточном пространстве полости малого таза. Он находится между диафрагмой таза (мышца, поднимающая задний проход), внутренней запирательной мышцей и кожей промежности. Для вскрытия парапроктита проводят дугообразный разрез на высоте инфильтрата, отступя 4 см от заднего прохода. +59.Больной оперирован по поводу острого гангренозного перфоративного аппендицита, произведена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Через 7 дней после относительно благополучного послеоперационного периода появились боли над лоном, иррадиирующие в задний проход, высокая температура. При пальцевом обследовании прямой кишки определяется нависание передней стенки прямой кишки, её болезненность, при пункции получен гной. Какое осложнение можно предполагать, где оно локализуется? * 59.У больного развился абсцесс Дугласова пространства (прямокишечно-пузырное углубление мочеполового отдела брюшины), устанавливают место наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата и со стороны слизистой оболочки прямой кишки толстой иглой пунктируют его. После получения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корцанг и им проникают в полость гнойника. +60.Доставлен больной после автодорожной аварии. На рентгенограммах таза имеется перелом лонных костей, клинически определяется разрыв передней стенки мочевого пузыря. Куда будут распространяться мочевые затеки и гематома? * 60.При повреждении передней стенки мочевого пузыря мочевые затеки локализуются в предпузырном клетчаточном пространстве. Моча может проходить через запирательный канал в медиальную группу мышц бедра, через сосудистую лакуну на переднюю поверхность бедра, в боковые клетчаточные пространства, кверху – в предбрюшинную клетчатку и дальше — на переднюю брюшную стенку. Затек может достигнуть свободной брюшной полости. В случаях, когда мочевой затек идет вниз, моча распространяется в седалищнопрямокишечную ямку, и тогда может открыться свищ вблизи заднепроходного отверстия. Если же моча разрушает тазовую фасцию, покрывающую верхнюю поверхность мышцы, поднимающей задний проход, то дальше она может распространяться по подбрюшинной клетчатке. Для дренирования мочевых затеков в предпузырном клетчаточном пространстве следует выполнить дренаж через запирательное отверстие.
