aleksandrov n m red klinicheskaya operativnaya chelyustno li

ПОД РЕДАКЦИЕЙ
ПРОФ. Н. М. АЛЕКСАНДРОВА
2-Е ИЗДАНИЕ, ПЕРЕРАБОТАННОЕ
И ДОПОЛНЕННОЕ
ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА»
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 1985
Глава 1
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ
Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области существенно
отличаются от операций, проводимых в других областях человеческого тела.
Эти особенности обусловлены сложностью анатомического строения, исклю­
чительным разнообразием физиологических функций, выполняемых различ­
ным» органами и тканями лица. Но самым важным является то, что лицо
отражает индивидуальную особенность человека, его личность, имеет очень
большое значение для личной и общественной жизни.
К качеству послеоперационного рубца, к форме, поверхности, созданной
в результате операции, больной предъявляет особенно большие требования.
Напрасно считают, что только женщины повышенно требовательны к косме­
тическому результату пластической операции на лице. В неменьшей мере
своим лицом дорожат и мужчины, особенно молодые, сильные, волевые люди,
у которых малейшее нарушение привычных контуров лица может вызвать
тяжелые психические сдвиги.
В своей деятельности челюстно-лицевой хирург очень часто сталкивается
с больными, которых вынудило обратиться к врачу то или иное нарушение
внешнего вида в результате травмы или перенесенной болезни. Нередко за
помощью обращаются люди, имеющие врожденные анатомические или функ­
циональные нарушения (так называемые «врожденные уродства»).
Довольно часто обращаются за помощью и совершенно здоровые люди,
которых по каким-либо причинам не устраивают форма носа, губ, век, ушных
раковин или появившиеся возрастные складки на лице, создающие впечатле­
ние рано наступившей старости. Предъявляемые такими людьми жалобы,
казалось бы, не влияют на здоровье человека, но уже первое знакомство
с ними убеждает врача в необходимости срочной помощи, поскольку замечен­
ные больным, даже кажущиеся ему, недостатки в очертаниях лица уже
существенно повлияли на его психику, характер, трудоспособность. Потреб­
ность в помощи таким людям в нашей стране с каждым годом увеличивается
в прямой зависимости от роста материального благосостояния, когда у людей
появляется все больше времени и возможностей для того, чтобы обратить
внимание на свой внешний вид. В настоящее время можно с уверенностью
сказать, что уже сложилась новая медицинская специальность — косметоло­
гия (консервативная и оперативная) и ее значение возрастает.
Операции на лице в значительном большинстве ювелирны и требуют не
только специальных навыков у производящих их хирургов, но и специального
инструментария, шовного материала, специального оборудования, операци­
онных и отделений. Технические приемы, применяемые при операциях в че­
люстно-лицевой области, многообразны и строго специфичны для каждого
оперативного вмешательства. В той своей части, где челюстно-лицевая
хирургия соприкасается с онкологией, есть много типовых операций, все
этапы которых уже хорошо продуманы заранее и описаны в литературе. В то
же время ход пластических операций (пластика от греческого
— об­
разовывать, оформлять) приходится каждый раз, соблюдая законы переме­
щения тканей, синтезировать из ранее известных приемов по заранее
составленному плану. Операции только приблизительно напоминают друг
друга, существенно различаясь между собой.
Сложность анатомии челюстно-лицевой области, а также эстетические
и косметические требования, предъявляемые к операциям на лице, нередко
5
определяют особенности оперативных вмешательств. Челюстно-лицевая
область имеет обширную сеть кровеносных сосудов, поэтому операции неред­
ко сопровождаются значительным кровотечением. Особенно сильное крово­
течение наблюдается при удалении гемангиом и обширных рубцов, при
резекции челюсти по поводу опухоли. Предварительная перевязка наружной
сонной артерии не всегда уменьшает кровотечение, так как сосуды правой
и левой стороны лица имеют множество анастомозов. Поэтому при операциях,
сопровождающихся обильным кровотечением, следует переливать кровь,
а в некоторых случаях при помощи соответствующих фармакологических
средств снижать артериальное давление.
При очень больших кровопотерях во время операции показано прямое
переливание крови. Для этого необходимо всегда иметь соответствующих
Доноров. Внутривенное вливание крови и кровезамещающих жидкостей обыч­
но производят в локтевую вену, но иногда (при сложных операциях), чтобы
не мешать хирургу, приходится производить его не в локтевую вену, а в вену
нижней трети голени (v.marginalis medialis или v.saphena magna) по перед­
ней поверхности, несколько выше голеностопного сустава. По возможности
следует избегать вливаний в вены голени, так как после таких вливаний
нередко развивается тромбофлебит, который очень медленно излечивается,
и больной долгое время должен соблюдать постельный режим.
При операциях на лице следует учитывать расположение ветвей лице­
вого нерва, чтобы не повредить их при разрезах, особенно при операциях
на околоушной слюнной железе. При операциях на боковых поверхностях
лица необходимо сохранить неповрежденным проток околоушной слюнной
железы, так как повреждение его приводит к стойким слюнным свищам, для
устранения которых требуется сложная операция.
В челюстно-лицевой области приходится оперировать больных всех
возрастов. Так, операцию при врожденной расщелине верхней губы следует
производить в грудном возрасте (до 1 года). Некоторые хирурги рекомендуют
хейлопластику при врожденной расщелине губы делать в первые дни после
рождения. При таких ранних операциях должны быть соответствующие усло­
вия для наблюдения за ребенком в послеоперационном периоде. Операцию
при расщелине нёба, как правило, следует производить в 6—8-летнем воз­
расте. Хирург должен знать особенности детского организма (переносимость
кровопотери, особенности состава крови, течение послеоперационного
периода у детей и возможные в этот период осложнения). При этом хирург
должен работать в тесном контакте с педиатром.
Различный характер оперативных вмешательств, относящихся к челю­
стно-лицевой хирургии, различный возраст и состояние здоровья пациентов,
нуждающихся в таком хирургическом лечении, различный характер причин,
заставивших больного обратиться за помощью, определяют специфику этой
специальности и требуют высокой квалификации не только работающих
в ней хирургов, но и врачей других профилей (рентгенологов, физиотерапев­
тов и, в особенности, анестезиологов).
По характеру, тяжести и продолжительности операции в челюстнолицевой области могут быть от самых небольших и легких до весьма тяжелых
(например, онкологические). Различаются они и по требованиям к асептике.
Если при операциях на поверхности лица и шеи требуется строжайшая
асептика, то операции в полости рта неизбежно проводятся на загрязненном
операционном поле, и требуется лишь избегать попадания в рану инфекции извне. В то же время загрязнение операционной при внутриротовых операци­
ях очень высоко и требует принятия специальных мер для поддержания
достаточной («операционной») чистоты помещения. Неизбежно загрязнение
операционных при вскрытии флегмон, абсцессов, при секвестрэктомии и хи6
рургической обработке загрязненных ран. В связи с этим в челюстно-лицевых
стационарах целесообразно иметь две операционные (или два операционных
блока): одну — для операций, требующих высокой асептики, вторую — для
гнойных операций, обработки свежих ожогов, операций в полости рта.
Кроме обычного оснащения, в операционной челюстно-лицевого отделе­
ния должны быть некоторые специальные аппараты и установки. Необходим
отсасывающий аппарат для аспирации крови из ран, гнойного содержимого
из полостей или слюны из полости рта. Особенно большие требования предъ­
являются к созданию высокой освещенности операционного поля. В этом
отношении очень большие удобства создают светильники с волоконной
оптикой, позволяющие получить мощный поток «холодного» света для осве­
щения отдельных участков операционного поля и в глубине раны. Зубоврачеб­
ная бормашина или аппарат для обработки костей необходимы не только при
операциях на костях лицевого скелета, но и для подгонки заранее приготов­
ленных ортопедических аппаратов из пластических масс. Наркозная аппара­
тура оснащается специальными приспособлениями для обеспечения операций
в челюстно-лицевой области.
Учитывая психоэмоциональное состояние пострадавших и больных, необ­
ходимо строго следить, чтобы они не видели окровавленных в ходе предыду­
щей операции салфеток и простынь. В каждом операционном зале целесооб­
разно иметь один операционный стол.
В течение операционного дня микробное загрязнение воздуха неизбежно
возрастает, особенно в операционных, где производятся вскрытие флегмон,
хирургическая обработка ран и т. д. Поэтому в челюстно-лицевых стациона­
рах, помимо ежедневной уборки и антисептической обработки, большое
значение придают уборке в процессе операции и между операциями, когда,
помимо удаления с пола отработанного перевязочного материала, крови
и т. д., периодически протирают пол антисептическими растворами. Кроме
того, для дезинфекции воздуха в операционной и перевязочной применяют
бактерицидные ультрафиолетовые лампы, которые оставляют зажженными
на все время, когда в помещении нет людей.
МАТЕРИАЛ ДЛЯ ШВОВ
В челюстно-лицевойхирургии применяется разнообразный материал для
швов. Так, для перевязки сонных артерий требуется толстый шелк (№ 3—5),
для перевязки мелких сосудов — различные номера кетгута (от № 00 до
№ 4—5); на кожу швы накладывают тонкой полиамидной нитью (рыболов­
ной «жилкой») или конским волосом. Полиамидная нить значительно прочнее
конского волоса, не обладает фитильностью, как шелк, не ослизняется, не
рассасывается, подобно кетгуту, и, как показали экспериментальные исследо­
вания В. Е. Савченко, О. П. Чудакова, Л. Ф. Позняк, совершенно безвредна
для тканей, благодаря чему ее можно применять даже для погружных швов.
По нашим наблюдениям, полиамидной нитью (0,2—0,3 мм) можно наклады­
вать швы и на слизистую оболочку полости рта.
Полиамидная нить обычно поступает в продажу бесцветной; такой нитью пользоваться неу­
добно, так как она во время операции окрашивается кровью и в ране становится невидимой.
Поэтому ее следует окрасить в темный цвет, для чего применяют анилиновые краски темных
цветов для шерети и шелка. ГО г порошка красителя растворяют в 500 мл воды с добавлением
I столовой ложки 5 % уксусной кислоты и 1 чайной ложки хлорида натрия (поваренной соли).
В этом растворе мотки полиамидной нити кипятят в течение 20 мин. Затем нить промывают
в холодной воде до чистых смывных вод и высушивают при комнатной температуре. Хранят
мотки нити в сухом виде. Перед операцией необходимое количество нити стерилизуют
кипячением в дистиллированной воде в течение 25—30 мин Повторные многократные кипячения
делают нить хрупкой.
7
В последние годы все большее распространение в челюстно-лицевой
хирургии получают атравматические иглы, которые ранее предназначались
только для наложения сосудистого шва. По мере освоения нашей промышлен­
ностью выпуска таких игл представляется возможным применять их и при
некоторых операциях на покровах лица. Отсутствие ушка у иглы исключает
дополнительное травмирование тканей и делает шов более тонким и краси­
вым. При лечении келоидных рубцов такой шовный материал становится все
более необходимым: накапливаются наблюдения, показывающие, что приме­
нение атравматических игл в значительной степени уменьшает опасность
рецидива келоида. Наконец, развитие микрососудистой хирургии, которая
становится достоянием все большего числа челюстно-лицевых стационаров,
невозможно без тончайших атравматических игл.
РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ
В общей хирургии всегда придавали большое значение выбору места
и направления разреза, во многом определяющего удобство оперативного
доступа и обеспечивающего гладкое течение послеоперационного периода.
В челюстно-лицевой хирургии это имеет особенно важное, подчас решающее,
значение для исхода операции.
Прежде всего для доступа к оперируемому органу рассечение кожных
покровов стараются провести там, где рубец будет наименее заметен. Для
этого используют естественные кожные складки или выбирают скрытое место,
например позади ушной раковины, в подчелюстной области, на боковой по­
верхности шеи. При этом допускается усложнение операционного доступа
в пользу конечного косметического результата операции. Большое значение
имеет направление тяги мимических мышц. Если разрез сделан в направле­
нии, перпендикулярном мышечной тяге, то сокращение мышц вызовет зияние
раны, что выгодно во время операции, но косметический результат при этом
будет хуже, так как в послеоперационном периоде мышцы будут растягивать
рану, что в конечном счете приведет к формированию гипертрофического
рубца. Это особенно опасно при склонности организма к келоидообразованию. Очень выгодно использовать для разрезов естественные складки кожи,
морщины. Они как бы указывают, что именно здесь натяжение будет наимень­
шим, а рубец наименее заметен. Целесообразно даже проводить разрезы, сле­
дуя за ходом кожной складки, а не по прямой линии.
В полости рта намеченные линии разреза не должны пересекать вывод­
ные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препят­
ствовать функции языка. В приротовой области обычно разрезы стремятся
провести по носогубной складке, подбородочно-губной борозде. При
необходимости губы рассекают перпендикулярно красной кайме.
Выбор места и направления разрезов, а также техника наложения швов
представляют собой большой, сложный раздел пластической хирургии
и требуют от врача больших технических навыков, глубоких знаний анатомии
и физиологии челюстно-лицевой области.
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА РАНЫ ЛИЦА
К послеоперационным рубцам на лице предъявляются большие космети­
ческие требования. Поэтому важно не только накладывать швы на поверх­
ности лица очень тонкими нитями, но еще и владеть техникой наложения
шва. Для того чтобы послеоперационный рубец был мало заметен, нельзя
швы на кожу лица накладывать на большом расстоянии от края раны; края
ы необходимо сопоставлять очень ровно, чтобы при завязывании швов
раны
8
Рис 1 Сопоставление краев раны
а — правильное, б — неправильное
Рис 2 Схема этапов (1—3) наложения матрацного шва для предотвращения заворота внутрен­
них краев раны
один край нисколько не выступал и не подвертывался (рис. 1). Не следует
очень туго завязывать узлы, иначе швы врезаются, и после них остаются
некрасивые рубцы. Малозаметный послеоперационный рубец получается
тогда, когда перед наложением шва на кожу для сближения краев раны
сшивают тонким кетгутом самый поверхностный слой жировой клетчатки.
При глубокой ране, для того чтобы под швами не осталась полость и не обра­
зовалась гематома, необходимо сначала сблизить края раны в глубине,
наложив погружные кетгутовые швы, а затем уже накладывать швы на по­
верхностную жировую клетчатку или же сразу применять матрацный шов
(рис. 2).
После сближения краев раны кетгутом приступают к наложению швов
на кожу тонкой полиамидной нитью. При этом надо пользоваться очень тон­
кими трехгранными крутоизогнутыми режущими или атравматическими
иглами. Вкол и выкол иглы делают очень близко к краю раны (на расстоянии
1—2 мм), прокалывая только дерму, до жировой клетчатки, или с самым
поверхностным слоем последней. Вкол иглы в край раны с одной стороны и
выкол в край раны на другой стороне должны быть строго на одинаковом
расстоянии как по глубине, так и по ширине (от края раны). При завязывании
швов следует пользоваться инструментом (рис. 3). Ассистент должен тонким
хирургическим (глазным) пинцетом или маленьким однозубым крючком
точно сопоставить края раны. При этом не следует крепко захватывать
пинцетом край кожи, так как это может привести к нарушению кровообра­
щения в ней, а в последующем — к незначительному по протяжению некрозу.
Для сближения краев кожи ассистенту лучше пользоваться маленькими
однозубыми крючками. Перевязывать сосуды следует с помощью инструмен­
та (рис. 4).
Недостаток узловых швов состоит в том, что в местах проколов кожи
иглой остаются небольшие рубчики, видимые почти в течение всей жизни.
Для предотвращения этого можно накладывать непрерывный шов под эпи­
дермисом (скрытый шов), проводя нить поочередно через обе внутренние
поверхности раны. После такого шва послеоперационный рубец остается
линейным, очень тонким и почти незаметным.
Техника наложения такого шва заключается в следующем. После того
как на подкожную клетчатку наложены погружные кетгутовые швы, сбли­
жающие края раны, хирург берет маленькую изогнутую режущую или атравматическую иглу с длинной тонкой полиамидной нитью (в зависимости от
9
Рис 3 Схема этапов (1—6) завязывания шва с помощью инструмента
Рис 4 Схема перевязки сосудов с помощью инструмента
1—4 — перевязка простым узлом, 5—7 — перевязка двойным узлом
Рис 5 Схема «скрытого» шва
величины раны нить берется длиной 15—30 см). Вколы следует производить
не с поверхности кожи, а параллельно ей на границе дермы и жировой клет­
чатки или самого поверхностного слоя дермы. Конец нити (длиной 7—10 см)
при этом не должен продергиваться через ткани (удерживается ассистентом).
Хирург делает вколы и выколы сначала в одном крае раны, затем в другом,
одинаковой глубины в виде стежков (рис. 5), а ассистент после каждого
стежка анатомическим пинцетом сближает края раны и удерживает нить
в натянутом состоянии. Прошив таким образом края на всем протяжении
раны, нить натягивают, благодаря чему края раны, если стежки были сделаны
на одном уровне от поверхности кожи, очень плотно и точно соединяются.
На другом краю раны также должен быть оставлен конец нити длиной 7—10
см. Для того чтобы при наложении повязки натяжение нити не уменьшилось
и края раны не разошлись, свободные концы ее наматывают на небольшие
марлевые валики до самого конца раны и эти валики прикрепляют к коже
клеолом. Поверх швов накладывают легкую ватно-марлевую повязку. Таким
образом, при указанном способе наложения швов эпидермальный слой не
прокалывается, благодаря чему послеоперационный рубец остается очень
тонким и через несколько месяцев становится совершенно незаметным, осо­
бенно если разрез кожи был сделан с учетом естественных складок.
Удаляют такой «скрытый» шов обычно на 8—10 день. Для удаления
его надо на одном конце размотать нить, смазать послеоперационный рубец
спиртом или 2 % спиртовым раствором йода, срезать конец полиамидной
нити у самого рубца, а за другой конец вытянуть ее. За 7—10 дней в тканях
вокруг нити образуется каналец, и нить очень легко выдергивается.
10
ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ
В зависимости от тяжести заболевания и сложности предстоящего
оперативного вмешательства подготовка больного к операции различная.
Перед всякой операцией больного всесторонне обследуют и проводят лечение,
направленное на нормализацию выявленных нарушений.
У всех детей перед поступлением в отделение необходимо исследовать
микрофлору глотки на наличие гемолитического стрептококка и дифтерийной
палочки. При наличии этой флоры операции противопоказаны. Кроме того,
необходимо выяснить, не был ли ребенок в контакте с больными детскими
инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, дифтерия, ветряная оспа
и д р ) . Такой ребенок может быть в инкубационном периоде, и госпитализа­
цию его следует отложить на соответствующий срок.
У всех больных до операции следует провести тщательную санацию по­
лости рта. Невыполнение этого правила часто приводит к очень тяжелым
осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшает результаты операции.
У большинства плановых больных, чтобы не удлинять сроки пребывания
в стационаре, санацию полости рта проводят еще в амбулаторных условиях.
При многих операциях, производимых в полости рта, требуется изготов­
ление соответствующих внутриротовых шин или аппаратов, которые также
могут быть изготовлены в амбулаторных условиях.
Если больному во время операции предполагается переливание крови, то
определяют группу крови и резус-фактор. Во многих случаях необходимо
рентгенологическое исследование. Если операционное поле покрыто волоса­
ми, то их накануне сбривают. Больной принимает общую гигиеническую
ванну, если к этому нет особых противопоказаний и если операция не вызвана
срочными показаниями.
Очень важно, чтобы перед плановой операцией больной хорошо выспал­
ся. Поэтому назначение снотворных и в соответствующих случаях (при
болях) болеутоляющих средств необходимо. При планировании операции под
общим обезболиванием больным производят специальную медикаментозную
подготовку (см. раздел «Общее обезболивание»).
Перед операцией в полости рта подготовку операционного поля
осуществляют еще в палате орошением рта раствором перманганата калия
(1:5000) или фурацилина (1:5000).
Больного (после премедикации) подают в операционную на каталке.
На голове у него должна быть обязательно надета шапочка. Чтобы во время
операции она не смещалась и не открывались волосы, следует приклеить ее
к коже широкой полоской липкого пластыря.
Перед операцией операционное поле на лице моют бензином и спиртом.
Кожа лица очень нежная, и во избежание ожога ее обрабатывают 1—2 %
спиртовым раствором йода или 2 % спиртовым раствором белого стрептоци­
да. Кожа блондинов особенно чувствительна даже к слабым растворам йода.
Слизистую оболочку полости рта обрабатывать спиртом или раствором
йода не нужно, так как этим не достигается ее дезинфекция, а лишь вызывает­
ся раздражение. Для подготовки к операции вполне достаточно полоскания
полости рта раствором перманганата калия или фурацилина.
Положение больного на операционном столе. Все операции на лице
и в полости рта следует производить на операционном столе. Больной должен
лежать, так как в положении сидя у него может развиться обморочное состоя­
ние. Даже если больному готовятся произвести небольшую операцию, напри­
мер сложное удаление зуба, удаление папилломы или атеромы на лице, то его
надо уложить на стол, предварительно (за 30—40 мин до операции), сделав
ему премедикацию.
11
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Послеоперационный период у больных, оперированных по поводу патоло­
гии челюстно-лицевой области, имеет ряд особенностей, от которых зависит
исход операции.
Очень большое значение в послеоперационном периоде имеют правиль­
ный уход за полостью рта и питание больного. После некоторых операций
на челюстях применяют межчелюстную фиксацию, что создает большие труд­
ности для питания и ухода за полостью рта. В таких случаях полость рта
в послеоперационном периоде промывают струей жидкости из резинового
баллона или ирригационной кружки теплым раствором перманганата калия
или фурацилина (1 :5000) 5—6 раз в течение суток.
Иногда после операции на челюстях и на нёбе для удержания в правиль­
ном положении отрезков челюстей или защиты операционной раны на нёбе
в полость рта помещают довольно массивные пластмассовые шины или
защитные пластинки (рис. 6). В таких случаях больного кормят из поильника
через резиновую трубочку.
После обширных операций на лице благодаря обильному кровоснабже­
нию челюстно-лицевой области нередко под швами скапливается кровь, кото­
рая затем может инфицироваться, вызвать нагноение и расхождение швов.
Поэтому в некоторых случаях между швами следует вводить сложенные
вдвое резиновые полоски, нарезанные из перчаток (рис. 7). Такие полоски
являются хорошими дренажами й предохраняют от скопления крови под
швами. В зависимости от характера операции удалять их следует через
24 или 48 ч.
Большое значение в послеоперационном периоде имеет местная гипо­
термия области операции. Для этого поверх повязки на 2—3 сут накладывают
пузырь со льдом. После 1-часового охлаждения операционной раны
делают 30-минутный перерыв (пузырь со льдом снимают). Необходимо
следить за тем, чтобы пузырь был исправным и не пропускал воду, в против­
ном случае нестерильная вода промочит повязку и может развиться нагное­
ние операционной раны.
Рис. 6. Пластмассовая шина М. М. Ванкевич на гипсовой модели.
Рис. 7. Резиновые дренажи после окончания пластики лоскутом на ножке.
12
Холод успокаивает боли в операционной- ране, вызывая понижение тем­
пературы в тканях, в них снижается обмен веществ, благодаря чему ткани
лучше переносят недостаточность кровообращения в послеоперационном
периоде. Это очень важно при перемещении кожных лоскутов и особенно при
свободной пересадке кожи.
В первые 1—2 дня после операции в операционной ране почти всегда
возникают болевые ощущения, поэтому перед сном следует назначать обез­
боливающие средства, так как спокойный сон восстанавливает силы и улуч­
шает самочувствие больного. У некоторых больных можно ограничиваться
назначением на ночь снотворных (препаратов барбитуровой кислоты).
В лечении больных большую роль играет своевременное применение
(по соответствующим показаниям) физиотерапевтических процедур, особен­
но в послеоперационном периоде. Если не представляется возможным
пользоваться общим в данном лечебном учреждении физиотерапевтическим
кабинетом, то в челюстно-лицевом отделении необходимо иметь следующую
аппаратуру: аппарат УВЧ, ультрафиолетовую лампу, лампу соллюкс, аппа­
рат для гальванизации, электрофореза и электростимуляции мышц, аппарат
д'Арсонваля, аппарат для коротковолновой диатермии, аппарат для диадинамической терапии. Кроме того, некоторым больным бывает необходимо
применить парафиновые аппликации, механотерапию и лечебную гимнастику.
В последнее время все большее значение придается методу гипербари­
ческой оксигенации, позволяющему предупреждать некроз перемещенных
тканей, если по тем или иным причинам в них возникают тяжелые нарушения
кровообращения.
ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ
Антибиотики оказали весьма благоприятное влияние на развитие челюстно-лицевой восстановительной хирургии. С появлением антибиотиков стало
возможным производить первичную костную пластику нижней челюсти при
резекции ее со вскрытием слизистой оболочки полости рта, одномоментное
устранение микрогении с костной пластикой, получать более благоприятный
исход при свободной пересадке расщепленных кожных трансплантатов в по­
лость рта. Благодаря применению антибиотиков удалось производить более
радикальные операции при злокачественных опухолях челюстей и т. п. Но
следует иметь в виду, что за последнее время большое количество микробов
стали нечувствительными к ним. Количество устойчивых штаммов стафило­
кокка из года в год увеличивается. В полости рта человека всегда находится
микрофлора, которая в обычной обстановке довольно постоянна и изменяется
очень мало. По своему видовому составу она очень разнообразна: здесь
часто обнаруживают различные виды стафилококков, непатогенные и пато­
генные стрептококки, энтерококк, кишечную палочку и мн. др. Наличие устой­
чивых к антибиотикам штаммов вынуждает в ряде случаев проводить в Пред­
операционном периоде исследование микрофлоры на ее чувствительность
к антибиотикам. Кроме того, в соответствии с существующими правилами
всегда перед назначением антибиотической терапии в соответствии с суще­
ствующими правилами обязательно проверяют индивидуальную чувствитель­
ность больного к назначаемому препарату.
Очень часто обнаруживается, что имеющаяся у больного микрофлора
оказывается нечувствительной ко многим антибиотикам
(пенициллину, стреп­
й
томицину, тетрациклину, мономицину).
По исследованиям Е. А. Земской, микрофлора полости рта наиболее
чувствительна к эритромицину, неомицину и левомицетину. В случае возник­
новения гнойных осложнений или наличия реальной опасности их возникно13
вения, например при сообщении операционной раны с полостью рта, целесо­
образно назначать антибиотики широкого спектра действия. При этом очень
важно знать чувствительность микрофлоры, загрязнившей рану, к антибиоти­
кам. Если при бактериологическом исследовании выявится наличие грамположительной микрофлоры, то наибольшего эффекта можно ожидать от
введения цепорина, кефзола, кефалина, реверина, олеандомицина, оксациллина, тетраолеана. При обнаружении грамотрицательных бактерий целесооб­
разно назначать канамицин, гентамицин, полимиксин, мономицин, морфолевоциклин. Кроме того, хорошие результаты удается получить от проведения
курса иммунизации стафилококковым анатоксином. В настоящее время
наибольшее распространение получила модифицированная схема ИЭМ
им. Н. Ф. Гамалеи АМН [Лисицин К. М. и др., 1982]. Анатоксин вводят под­
кожно, начиная с 0,5 мл; через каждые 5 сут дозу увеличивают на 0,5 мЛ и до­
водят до 2 мл.
Такое комбинированное применение больших доз антибиотиков, анаток­
сина и сульфаниламидных препаратов оказывает весьма благоприятное
действие на заживление операционных ран после больших пластических
операций в челюстно-лицевой области.
Следует отметить, что после пластических операций на мягких тканях
лица заживление происходит, как правило, первичным натяжением и без
применения антибиотиков. В тех случаях, когда имеются показания к при­
менению антибиотиков, наиболее эффективно начать применять их во время
операции, перед зашиванием раны, орошая ее и инфильтрируя окружающие
ткани раствором антибиотиков, а в послеоперационном периоде продолжить
их введение це меньше чем в течение 6—7 дней. Если при развившемся
нагноении раны в послеоперационном периоде применение антибиотиков
оказывается неэффективным, то в одних случаях следует снять несколько
швов, в других — своевременно удалить гематому, образовавшуюся под
швами, хорошо дренировать рану, применить антисептики, гипертонический
раствор хлорида натрия и т. п.
возможности МИКРОХИРУРГИИ
В РАЗВИТИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Новым направлением современной оперативной хирургии является
микрохирургия, основанная на приемах обычной хирургической техники, но
осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструмента­
рия и тончайшего шовного материала.
Карл-Олоф Нилен (С. Nylen) в 1921 г. первый применил операционный
микроскоп в эксперименте на кроликах и в клинической практике при опера­
циях на среднем ухе. Однако только в 1960 г. J. Jacobson и Е. Suares проде­
монстрировали эффективность операционного микроскопа при операциях на
мелких кровеносных сосудах. Эти успешные эксперименты позволили
Н. Buncke, G. Schulz (1965), G. Smith (1966), J. Cobbett (1969) использовать
операционный микроскоп в пластической хирургии, В. Fischer и S. Lee
(1965)—при экспериментальной трансплантации, J. Pool и R. Colton
(1966) —в нейрохирургии.
Современный операционный микроскоп представляет собой стереоскопи­
ческий прибор, основной частью которого является оптическая головка
с визуальной и осветительной системами, обеспечивающими 40—50-кратное
увеличение изображения объекта. Большинство микроскопов сконструирова­
ны в виде бинокулярного диплоскопа или триплоскопа, имеют ножную
педаль управления и снабжены фотоприставкой. При необходимости на
14
оптической головке устанавливают кинокамеру, подключают телевизионную
приставку или видеомикроскоп. Эти дополнительные устройства имеют боль­
шое значение для научных исследований И обучения технике микрохирургии.
Развитие ангиомикрохирургии потребовало создания специальных
инструментов с тонкими браншами и рабочими частями, с помощью которых
точно и нежно захватывают тонкие образования и выполняют точные манипу­
ляции под микроскопом. Микрохирургические инструменты, изготовляемые
из титановых сплавов, обладают высокими функциональными качествами
и имеют специальное светозащитное покрытие рабочих частей. По своему
назначению они разнообразны.
Операции, выполняемые с помощью микроскопа, сложны и длительны.
Поэтому большое значение во время оперативного вмешательства придается
удобству хирурга (комфорту) за операционным столом. Хирург сидит в спе­
циальном кресле с высокой спинкой, подлокотниками и опорой для ног.
Кресло должно быть устойчивым и легко передвигаться около операционного
стола. Подлокотники позволяют снять мышечное напряжение рук хирурга,
фиксируют предплечье и кисть, дают возможность выполнять тонкие и точные
движения только пальцами.
К шовному материалу в сосудистой микрохирургии предъявляют высокие
требования, так как приходится накладывать швы на сосуды диаметром от
1,5 до 0,5 мм. Применяются атравматические иглы с синтетической нерассасывающейся нитью. Атравматическая игла должна быть острой и гладкой
и по диаметру приближаться к нити. Толщина иглы составляет 70—150 мкм,
длина —3—8 мм. Синтетическая нить абсолютно гладкая, безвредна для тка­
ней, несмачиваема, эластична. При диаметре от 43 до 25 мкм она соответ­
ствует стандартному размеру 8/0—10/0 («восемь — десять нулей»).
Успех в ангиомлкрохирургии зависит от степени освоения хирургом мик­
рохирургической техники, от диаметра сшиваемого сосуда, качества инстру­
ментов и оптических средств, глубины залегания органа и многих других
факторов.
Формирование микрососудистого анастомоза — процедура, требующая
для своего выполнения длительного времени, иногда до 1 ч. В ходе же микро­
хирургической операции, которая может длиться 10 ч и более, необходимо
обеспечивать высокую точность всех приемов. Поэтому желательно прово­
дить операцию сменными бригадами хирургов или делать кратковременные
перерывы для принятия пищи, смены операционного белья и т д.
Методика микрохирургии позволяет выполнить прямые реконструктив­
ные операции на лимфатической системе при лечении лимфостоза и прово­
дить операции на желчных путях. Благодаря микрохирургии в нейрохирургии
получили распространение экстраинтракраниальные шунты для лечения не­
достаточности мозгового кровообращения, стали возможны операции на
мелких внутричерепных артериях, селективное удаление аденом гипофиза
и адекватное клипирование внутричерепных аневризм. Значительные успехи
в офтальмологии, оториноларингологии и гинекологии также связаны с при­
менением микрохирургической техники.
Микрохирургия совершенно по-новому позволяет подойти к решению
вопросов оперативного лечения многих заболеваний челюстно-лицевой об­
ласти, и прежде всего связанных с проведением пластических и восстано­
вительных операций. Первая успешная пересадка лоскута на микрососу­
дистой ножке у человека была произведена в сентябре 1972 г. К. Harii и
К. Ohmori; при этом был использован свободный скальпированный лоскут
15 см длиной и 3 см шириной, кровоснабжаемый через поверхностные
височные сосуды (Б. О. Брайен). Микрососудистый свободный лоскут
благодаря своему основному преимуществу (полное закрытие дефекта в один
15
этап) применяется при обширных дефектах с обнажением жизненно важных
образований после травм, ожогов, онкологических операций, при некрозах
после облучения, при послеожоговых Рубцовых контрактурах и деформациях.
С 1977 г. в отделении микрохирургии ВНЦХ АМН СССР применяется метод
свободной пересадки сложных мягкотканных аутотрансплантатов для закры­
тия обширных поверхностных дефектов. Используют 3 вида кожно-жировых
трансплантатов, взятых из паховой области, боковой поверхности грудной
клетки и тыльной поверхности стопы.
Таким образом, есть все основания полагать, что развитие оперативной
челюстно-лицевой хирургии в значительной степени связано с применением
микрохирургической техники. Расширяются границы реплантации, а в неда­
леком будущем и трансплантации органов и тканей, о чем свидетельствуют
успехи реплантации пальцев, кисти и конечностей. Оптическое увеличение
в клинике челюстно-лицевой хирургии становится необходимым. В предопера­
ционном периоде с помощью операционного микроскопа можно более точно
определить степень повреждения тканей или органа. Можно надеяться, что
улучшится интраоперационная диагностика, связанная с поиском ветвей
лицевого нерва, поврежденных сосудов, выводных протоков слюнных
желез и т. п.
Операционный микроскоп полезен при оценке точности и качества выпол­
ненной хирургической операции. С его помощью можно улучшить технику
существующих операций и создать новые типы оперативных вмешательств.
Неоценимо значение микрохирургии при проведении операции на тканях
и органах околоушно-жевательной области. С помощью операционного
микроскопа можно сохранить ветви лицевого нерва, а в случае их резекции
проводить свободную трансплантацию участка нерва. Существенно может до­
полнить методы хирургического лечения параличей мимических мышц лица
микрососудистая свободная миопластика. Оптическое увеличение также поз­
волит точно и атравматично сшивать поврежденные выводные протоки
слюнных желез.
Микрохирургическая техника открыла возможность для нового органосохраняющего направления в оперативном лечении заболеваний и поврежде­
ний челюстно-лицевой области.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Герасименко Н. И., Дорожкова И. Р. О несостоятельности современных методов защиты
от стафилококковой инфекции в операцирнном блоке.— Вестн. хир., 1966, № 3, с. 3—7.
Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция.— М., 1981.
Лисицин К- М., Петров В. П., Ревин А. К- Принципы лечения гнойно-септических осложнений —
Воен.-мед. журн., 1982, № 7, с. 26—29.
Петровский Б. В., Крылов Б. С. Микрохирургия.— М., 1976.
Савченко В Е. Применение полиамидной нити в качестве шовного материала при операциях
на лице:—Стоматология, 1960, № 3, с. 39—41.
(Вгауеп В. О.) Брайен Б. О. Микрососудистая восстановительная хирургия: Пер. с англ.—
М, 1981.
(Zoltan J.) Золтан Я. Cicatrix optima. Операционная техника и условия оптимального
заживления ран: Пер. с венг — Будапешт, 1974.
16
Глава 2
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
И РЕАНИМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ
НА ЛИЦЕ И В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ
В челюстно-лицевой хирургии применяется как местная, так и общая
анестезия. Выбор того или иного способа зависит от состояния больного,
его возраста и характера предстоящей операции. Все наиболее травматичные
оперативные вмешательства целесообразно производить под общей анесте­
зией.
Общая анестезия применяется при любых оперативных вмешательствах
у детей и у взрослых с неуравновешенной нервной системой. Местная же
анестезия показана главным образом у взрослых с устойчивой нервной систе­
мой при проведении им менее травматичных оперативных вмешательств. Она
разделяется на инфильтрационную и проводниковую.
МЕСТНАЯ А Н Е С Т Е З И Я
ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Инфильтрационную анестезию широко применяют при операциях на мяг­
ких тканях лица, полости рта и в поднижечелюстной области. Обычно приме­
няют 0,25% и 0,5% водный раствор новокаина или ксикаина (лидокаина),
к которому (чтобы продлить его действие) добавляют 0,1% раствор адрена­
лина (6—8 капель на 100 мл, но не более 16 капель на всю операцию).
Недостатками инфильтрационной анестезии являются травмирование
тканей и изменение формы оперируемой области. Во избежание этих недо­
статков некоторые хирурги рекомендуют инфильтрировать ткани в окружно­
сти участка, подлежащего операции. При этом меньше травмируются ткани
и не так резко изменяется их конфигурация.
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковая анестезия достигается путем введения анестезирующего
вещества (1—2% раствора новокаина) в места расположения нервных ство­
лов, иннервирующих область оперативного вмешательства. Обезболивающий
эффект при этом гораздо выше и продолжительнее, чем при инфильтрацион­
ной анестезии. Предложено много способов и модификаций проводниковой
анестезии в челюстно-лицевой области. В настоящей главе приводятся только
основные, наиболее распространенные методы.
Проводниковая анестезия областей, иннервируемых верхне- и нижне­
челюстными нервами. Проводниковую анестезию области, иннервируемую
верхнечелюстным нервом, применяют при частичной резекции верхней челю­
сти с внутриротовым доступом, при операциях на верхнечелюстной пазухе
и других подобных вмешательствах на верхней челюсти, а также при сопо­
ставлении отломков скуловой кости.
Проводниковую анестезию области, иннервируемую нижнечелюстным
нервом, производят при остеосинтезе переломов нижней челюсти, остеотомии,
удалении больших околозубных кист, резекции альвеолярного края и прочих
аналогичных операциях на нижней челюсти. При обширных операциях на
мягких тканях лица иногда возникает необходимость в одновременной бло­
каде обеих ветвей тройничного нерва. Это может быть достигнуто при при­
менении спосооба ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.
Рис. 8. Направление иглы при одновременной анестезии верхне- и нижнечелюстного нервов по
способу ползучего инфильтрата (по А. В. Вишневскому в модификации М. Д. Дубова).
Рис. 9. Место вкола иглы по середине трагоорбитальной линии по С. Н. Вайсблату для раздельной
анестезии у круглого и овального отверстий.
Рис.
10.
Схема
подскуловой (подскулокрыловидной по С. Н. Вайсблату) раздельной
анестезии у круглого и овального отверстий.
Положение иглы: а — при определении глубины; б — при анестезии у круглого отверстия; в — при ане­
стезии у овального отверстия
Способ ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому в модификации
М. Д. Дубова для одновременной блокады верхне- и нижнечелюстного нер­
вов. При этом способе обезболивающий раствор вводят в подвисочную*
ямку, откуда он распространяется в крылонебную ямку, где проходит 2-я
ветвь тройничного нерва и располагается крылонебный узел. Одновременно
раствор проникает к овальному отверстию и нижнечелюстному нерву.
Т е х н и к а и н ъ е к ц и и . После обработки кожи лица ощупывают
пальцем левой кисти нижний край скуловой дуги по направлению от височнонижнечелюстного сустава кпереди, находят угол, образуемый задним краем
скуловой кости и отходящим от него височным отростком. Здесь вводят иглу
длиной около 6 см, надетую на шприц, которую, постепенно вводя раствор
новокаина, продвигают кпереди кверху и внутрь (медиально) до упора в по­
верхность кости -(рис. 8). В этом месте вводят 25—30 мл 0,5%, или 10—20 мл
1%, или 10—20 мл 2% раствора новокаина. Обезболивание наступает через
6—8 мин и захватывает верхнюю и нижнюю челюсти.
Подскуловой (подскуло-крыловидный по С. Н. Вайсблату') способ для
раздельного обезболивания областей, иннервируемых верхне- и нижнечелю­
стными нервами. Целесообразность применения этого способа обусловли­
вается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения. Иглу вво­
дят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через
вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пла­
стинки крыловидного отростка. Кпереди от крыловидного отростка располо­
жена крылонебная ямка, в которой проходит ствол верхнечелюстного нерва,
а кзади от крыловидного отростка находится овальное отверстие, через кото­
рое выходит из полости черепа нижнечелюстной нерв. Поэтому, чтобы блоки­
ровать верхнечелюстной нерв, нужно иглу, через которую вводится анестези­
рующий раствор, провести кпереди от крыловидного отростка к входу в кры­
лонебную ямку, а для блокады нижнечелюстного нерва иглу необходимо про­
вести позади крыловидного отростка к овальному отверстию.
18
Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе являет­
ся наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу нахо­
дится на середине расстояния от основания козелка ушной раковины до
нижненаружного угла глазницы (С.Н. Вайсблат).
Т е х н и к а и н ъ е к ц и и . После обработки кожи лица спиртом стериль­
ной линейкой с нанесенными на ней сантиметровыми и миллиметровыми де­
лениями под скуловой дугой измеряют расстояния от основания козелка уш­
ной раковины до наружного края глазницы у нижненаружного ее угла и от­
мечают середину этого расстояния на коже (рис. 9).
На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диамет­
ром около 5 мм и иглу надевают на 10-миллилитровый шприц. В отмеченной
точке вкалывают иглу и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее пер­
пендикулярно к поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыло­
видного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком
(сдвинув его до кожи), ее выводят примерно на половину отмеченного рас­
стояния. Для анестезии верхнечелюстного нерва иглу направляют кпереди
под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости.
Продвинув на глубину, которая была отмечена резиновым кружочком, дости­
гают входа в крылонебную ямку (рис. 10), где выпускают 8—10 мл 2% ра­
створа новокаина. Зона обезболивания распространяется на всю соответст­
вующую половину верхней челюсти.
Подобным же образом поступают и при блокаде нижнечелюстного нерва,
только иглу точно под таким же углом на отмеченную глубину продвигают
кзади. Для анестезии здесь достаточно ввести 5—6 мл 2% раствора новокаи­
на. Зона обезболивания охватывает соответствующую половину нижней че­
люсти и половину языка.
Обезболивание области, иннервируемой нижнечелюстным нервом, по
В. М. Уварову. Для обезболивания области, иннервируемой нижнечелюстным
нервом, В. М. Уваров предложил вкалывать иглу под скуловой дугой на
2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу через вырезку вет­
ви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком на глу­
бину 4—4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5—6 мл 2% раст­
вора новокаина.
Проводниковая анестезия областей, иннервируемых периферическими
отделами ветвей верхнечелюстного нерва. Анестезию ветвей верхнечелюстно­
го нерва производят в области бугра верхней челюсти (бугровая, или туберальная, анестезия), у нижнеглазничного (инфраорбитальная анестезия),
большого небного (палатинальная) и резцового (резцовая анестезия) от­
верстий.
При бугровой (туберальной) анестезии «выключаются» верхнезадние
альвеолярные нервы (rami alveolares superiores posteriores) у места их вхож­
дения в бугор верхней челюсти. Анестезию производят при оперативных вме­
шательствах на задней поверхности верхней челюсти и альвеолярном отро­
стке в области моляров (удаление доброкачественных опухолей, околозуб­
ных кист, моляров и т. д.). При слегка открытом рте иглу вкалывают в пере­
ходную складку над вторым моляром и продвигают ее кверху, кзади и кнутри
на глубину 2,5 см, ощупывая при этом кончиком иглы бугор верхней челюсти
и предпосылая продвижению иглы струю новокаина (рис. 11, а). Это позво­
ляет предотвратить повреждение сосудов венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus), которое расположено вблизи заднебоковой поверхности
бугра. На глубине 2,5 см вводят 2—4 мл 2% раствора новокаина. Зона обез­
боливания распространяется на верхние моляры и соответствующий участок
слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта. Слизистая
оболочка со стороны нёба не обезболивается.
19
Рис. 11. Проводниковая анестезия ветвей верхне- и нижнечелюстного нерва,
а — бугровая анестезия; б — подглазничная анестезия; в — анестезия у большого небного отверстия;
г — нижнечелюстная анестезия.
При подглазничной (инфраорбитальной) анестезии выключаются перед­
ние и средние верхнеальвеолярные нервы (rami alveolares superiores anteriores et medius), которые отходят от нижнеглазничного нерва. Анестезия может
быть осуществлена двумя путями: внутри- и внеротовым.
При внутриротовом способе иглу вкалывают в переходную складку над
боковым верхним резцом соответствующей стороны и продвигают вверх и
латерально к прощупываемому нижнеглазничному отверстию. Это отверстие
находится на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Шприц распо­
лагают косо на уровне верхнего центрального резца противоположной сторо­
ны (рис. 11, б). При продвижении иглы на глубину 1,5—2 см кончиком иглы
определяют нижнеглазничное отверстие, куда вводят 1,5—2 мл 2% раствора
новокаина.
При внеротовом способе иглу вкалывают над нижнеглазничным отвер­
стием до кости и кончиком иглы отыскивают это отверстие, затем вводят в
него иглу, продвигают ее по нижнеглазничному каналу на глубину 0,8—1 см
и вводят 1,5—2 мл анестетика.
Зона обезболивания с губно-щечной стороны захватывает резцы, клык
и 1 -й премоляр, а также соответствующий участок слизистой оболочки десны
верхней челюсти (слизистая оболочка с небной стороны не обезболивается).
Кроме того, анестезируются соответствующая сторона верхней губы, крыло
носа и передняя часть щеки.
20
Небную (палатинальную) анестезию применяют для обезболивания сли­
зистой оболочки у большого небного отверстия, анестезию большого небного
нерва (п. palatinus major) — вблизи от места его выхода из большого неб­
ного отверстия (foramen palatinus majus). При широко открытом рте иглу
вкалывают на нёбе до кости, отступя 1 см от десневого края на уровне 2-го
моляра (рис. 11, в). Вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона обезболи­
вания твердого нёба при односторонней анестезии ограничивается спереди
линией, соединяющей клыки, медиально-средней линией и сзади — границей
между твердым и мягким нёбом.
При резцовой анестезии «выключают» носонебный нерв (п. nasopalatinus). Иглу вкалывают в резцовый сосочек, расположенный в месте пересече­
ния средней линии и линии, соединяющей оба клыка, а затем ее конец вво­
дят в резцовое отверстие и продвигают по резцовому каналу на глубину
0,8—1 см. На этой глубине вводят 0,5 мл 2% раствора новокаина. Зона
обезболивания захватывает десну в области резцов и слизистую оболочку
с надкостницей переднего отдела твердого нёба до линии, соединяющей оба
клыка.
Проводниковая анестезия области, иннервируемой ветвями нижнечелю­
стного нерва. Наиболее часто анестезия осуществляется у нижнечелюстного
отверстия и носит название мандибулярной (нижнечелюстной). Суть ее за­
ключается во введении обезболивающего раствора у нижнечелюстного от­
верстия (foramen mandibularis), через которое в нижнечелюстной канал вхо­
дит нижний альвеолярный нерв (п. alveolaris inferior).
Анестезия может быть достигнута двумя способами: внутри- и внеротовым. Наиболее часто применяется первый способ, методика которого заклю­
чается в следующем. При максимально открытом рте иглу вкалывают до ко­
сти почти перпендикулярно внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров и кзади от внутрен­
ней косой линии (linia obliqua interna). Чтобы правильно определить точку
вкола, справа II и слева I пальцами левой кисти пальпируют ретромолярный
треугольник и внутреннюю косую линию. По верхнему краю концевой фалан­
ги пальца, кзади от прощупанной внутренней косой линии, вводят иглу до ко­
сти при расположении шприца на премолярах нижней челюсти противопо­
ложной обезболиванию стороны. Затем шприц перемещают к резцам и иглу
продвигают вглубь на 2—2,5 см, соприкасаясь с костью (на этой глубине)
вводят анестетик в количестве 2—4 мл.
Н. М. Александров рекомендует пользоваться следующими ориентирами.
За нижними молярами имеется отчетливо выраженная складка слизистой
оболочки (plica pterigomandibularis), покрывающая одноименную связку,
идущую вверх к крыловидному отростку (pocessus pterygoideus). Латеральнее этой складки расположен желобок. Его верхний конец сливается с верх­
ним сводом преддверия полости рта, а нижний — с нижним сводом. Если
мысленно разделить длину этого желобка на 3 части, то на уровне между
верхней и средней третями ее длины, сразу кнаружи (кпереди) от желобка,
и находится место вкола иглы (рис. 11, г). Одновременно с «выключением»
нижнего альвеолярного нерва «выключаются» и язычный и щечный нервы.
Иногда для анестезии слизистой оболочки десны от 2-го премоляра до 2-го мо­
ляра с вестибулярной стороны приходится производить дополнительную бло­
каду ветвей щечного нерва, вводя новокаин в область переходной складки на
уровне удаляемого зуба.
Внеротовой способ применяют при ограниченном открывании рта. При
этом способе голову больного несколько запрокидывают и поворачивают в
противоположную сторону. Вкол производят в поднижнечелюстной области,
отступая на 1,5—2 см кпереди от угла челюсти до кости, и при соприкоснове21
нии иглы с костью продвигают ее кверху вдоль внутренней поверхности ветви
челюсти, параллельно ее заднему краю. Достигнув глубины 4—4,5 см, вводят
4—5 мл 2% раствора новокаина.
Зона полного обезболивания при мандибулярной анестезии распростра­
няется в области моляров и премоляров соответствующей стороны нижней
челюсти и половины нижней губы. Клык и резцы удается обезболить в мень­
шей степени. Поэтому для безболезненного удаления этих зубов производят
двустороннюю мандибулярную анестезию.
Анестезия по Берше для устранения воспалительной контрактуры ниж­
ней челюсти. Для устранения воспалительного сведения нижней челюсти при­
меняют введение местных анестетиков (новокаина) по Берше, что дает воз­
можность блокировать двигательные волокна нижнечелюстного нерва (жева­
тельный нерв, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть
рот у больного для внутриротовых оперативных вмешательств.
Блокаду этих нервов производят следующим образом. Иглу вкалывают
перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха
и, продвигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2—
2,5 см, вводят 3—4 мл 2% раствора новокаина. Анестезия наступает через
10 мин.
М. Д. Дубов модифицировал способ Берше для «выключения» нижнего
альвеолярного нерва. При продвижении иглы вглубь на 3—3,5 см и введении
здесь анестетика он проникает к внутренней поверхности латеральной крыло­
видной мышцы (m. pterygoideus lateralis) и «выключает» нижнечелюстной и
язычный нервы, которые располагаются почти рядом с этой мышцей.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПОД МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
В настоящее время при операциях в челюстно-лицевой области под мест­
ной анестезией широко применяются различные фармакологические вещества
для создания у больных седативного и потенцирующего эффектов. Действи­
тельно, операции под местной анестезией обусловливают резкое эмоциональ­
ное напряжение, что отражается на деятельности многих систем организма:
возникает возбуждение центральной нервной системы, усиливается деятель­
ность эндокринных желез с выбросом в кровь больших количеств адренергических веществ, вызывается дистония различных отделов вегетативной
нервной системы. Все это истощает компенсаторные механизмы организма и
ухудшает течение операции и ближайшего послеоперационного периода. Пре­
дупреждение указанных сдвигов и борьба с ними являются весьма важной
задачей предоперационной лекарственной подготовки. Кроме этого, ее серьез­
ной задачей является и усиление анестетической способности местнообезболивающих веществ. Решение перечисленных задач, т. е. достижение седатив­
ного и обезболивающего эффекта при местной анестезии, обеспечивается
назначением больному накануне и в день операции (за 1 1/2—2 ч до нее) меди­
каментозных средств: снотворных, транквилизаторов и анальгетиков. Из сно­
творных можно назначать как барбитуровые препараты (нембутал, барбамил), так и небарбитуровые (ноксирон, эуноктин), из транквилизаторов —
дипразин. Наркотический анальгетик промедол (20 мг) вводят за 40 мин до
операции под кожу. Он имеет преимущество по сравнению с другими аналь­
гетиками (морфин, пантопон и др.), так как относительно слабо действует
на дыхательный и рвотный центры. Детям дозы снижаются согласно возра­
стным нормам. Такая лекарственная подготовка помогает снять.излишнее
напряжение и обеспечить необходимый седативный и обезболивающий
эффект.
22
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Под термином «общая анестезия» подразумевают такие методы воздей­
ствия на организм человека, при которых у него развивается состояние об­
ратимого разлитого торможения центральной нервной системы, сопровож­
дающегося потерей болевой чувствительности, угнетением рефлекторной ак­
тивности (нейролептанальгезия) и утратой сознания (наркоз). При этом вве­
дением в организм определенных средств со строго специфическим типом дей­
ствия обеспечивается управление его основными функциями — дыханием,
кровообращением и др.
К общей анестезии относятся все способы наркоза и нейролептанальгезии. В клиниках челюстно-лицевой хирургии в настоящее время широко при­
меняются эндотрахеальный наркоз и методы нейролептанальгезии.
ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ
При этом методе наркотизацию больного осуществляют путем ингаляции
наркотического вещества через интубационную трубку, введенную в трахею.
Основными преимуществами эндотрахеального наркоза являются обеспече­
ние нормального газообмена, устранение опасностей, связанных с расстрой­
ством дыхания. При проведении наркоза этим методом исключается возмож­
ность аспирации крови и слюны в дыхательные пути, отпадает необходимость
в маске, затрудняющей работу хирурга. Использование при эндотрахеальном наркозе различных фармакологических средств дает возможность в из­
вестной мере управлять важнейшими функциями организма в процессе опера­
ции. Таким образом, метод эндотрахеального наркоза сейчас можно назвать
классическим. Но проведение его при оперативных вмешательствах у боль­
ных разного профиля до некоторой степени специфично. Специфично оно и
у больных с патологическими процессами в челюстно-лицевой области, что
обусловливается характером патологических изменений, особенностями хи­
рургического вмешательства и состоянием больных.
Показания. Применение эндотрахеального метода наркоза, новых фар­
макологических средств, освоение методов борьбы с дыхательной, сердечной
и гормональной недостаточностью значительно улучшили течение наркоза и
сделали его более безопасным. Это позволило расширить показания к нему.
У больных с заболеваниями челюстно-лицевой области эндотрахеальный нар­
коз обычно показан при всех наиболее травматичных и сложных операциях.
Его следует также применять при любых оперативных вмешательствах у де­
тей и у взрослых с неуравновешенной нервной системой.
Подготовка больных. Основной целью непосредственно медикаментозной
подготовки (премедикации) к наркозу являются создание у больных седативного эффекта для уменьшения у них стресса поступления в операционную и
неблагоприятных воздействий при вводном наркозе, а также торможение
нежелательных рефлекторных реакций. Этого можно достигнуть примене­
нием тех же препаратов, о которых уже говорилось при описании лекарствен­
ной подготовки больных, оперируемых под местной анестезией. Но вопрос
о включении в состав премедикационных средств опиатов следует рассмо­
треть более подробно. Раньше они включались в состав премедикации при
наркозе для улучшения седативного эффекта и уменьшения возбуждения
больных при введении их в наркоз. В настоящее время те причины, по кото­
рым они использовались в составе премедикационных средств, либо исчезли,
либо отошли на второй план. Так, при введении в наркоз больных барбиту­
ратами короткого действия, фторотаном возбуждения у них не наблюдалось.
Седативного же эффекта можно достигнуть и другими средствами (транкви23
лизаторами). Опиаты часто вызывают тошноту, рвоту, угнетают дыхательный
и кашлевой центры. Поэтому в настоящее время при подготовке к наркозу
опиаты в состав премедикации не вводятся. Для торможения таких неже­
лательных рефлекторных реакций, как избыточное выделение слюны, секрета
желез дыхательных путей, в состав премедикации включают атропин в дозе
0,4—0,6 мг (под кожу за 40 мин до операции). Последний можно ввести
в вену через систему для внутривенозного вливания перед интубацией трахеи
с добавлением 300—600 мг хлорида кальция. Такая премедикация не подав­
ляет реактивности жизненно важных систем и позволяет организму больного
сохранить нормальную физиологическую адаптацию к воздействиям экстре­
мальных условий.
Вводный наркоз и интубация трахеи. Перед наркозом медсестра-анестезистка готовит аппаратуру, инструменты и фармакологические средства, не­
обходимые для наркоза. Аппаратуру устанавливают таким образом, чтобы
она не мешала работе хирурга, а анестезиолог мог легко наблюдать за со­
стоянием больного и контрольными приборами. Инструменты и фармакологи­
ческие средства раскладывают на наркозном столике. На нем размещают
шприцы с растворами неингаляционного наркотика (тиопентал-натрий и др.),
миорелаксантов (дитилин, тубарин), средства первой помощи (адреналин,
норадреналин, преднизолон, мезатон, этимизол и др.), инструменты (ларин­
госкоп, интубационные щипцы, интубационные трубки с изогнутыми коннек­
торами, проводники для интубационных трубок, роторасширитель, специаль­
ный адаптер), бинт для тампонады глотки, смоченный раствором фурацилина
и отжатый.
После подготовки и проверки необходимых для наркоза аппаратов, ин­
струментов и растворов в операционную доставляют больного, и анестезиолог
устанавливает систему для внутривенных вливаний, пунктируя для этого вену
верхней конечности или катетеризируя вену пластиковым катетером.
Вводный наркоз. В челюстно-лицевой хирургии способы введения в
наркоз в ряде случаев обусловливаются методами интубации трахеи. Если
предполагается проводить интубацию визуальными методами (через рот или
нос с помощью ларингоскопа), то введение в наркоз осуществляют внутри­
венными наркотиками, чаще всего барбитуратами короткого действия (тио­
пентал-натрий, гексенал), .реже — виадрилом, геминеврином, кетамином.
В тех же случаях, когда предполагается так называемая «слепая» интубация
и анестезиолог не владеет методом ее проведения с применением миорелак­
сантов, введение в наркоз следует осуществлять ингаляционными наркоти­
ками (лучше фторотаном) через маску.
При введении в наркоз барбитуратами короткого действия обычно ис­
пользуют свежеприготовленный 1—2% раствор тиопентал-натрия или гексенала. Перед введением раствора барбитурата в вену в течение 5—7 мин не­
обходимо давать кислород больному через маску наркозного аппарата. За­
тем раствор барбитурата медленно вводят в вену до наступления наркотиче­
ского сна. После того как больной уснул, ему в ту же вену вводят 2% раствор
дитилина или листенона, миорелаксина и производят интубацию.
У детей для вводного наркоза можно использовать закись азота с кисло­
родом в соотношении 4:1 или 3:1 при помощи маски. После наступления сна
ребенку пунктируют локтевую вену и вводят в нее 1 % раствор тиопенталнатрия или гексенала (не более 3 мг/кг), а затем миорелаксант короткого
действия.
Виадрил для вводного наркоза применяется в виде 10% раствора. Опти­
мальная первоначальная доза — 15—20 мг/кг. Препарат в вену вводят быст­
ро. Сон наступает в течение 3—7 мин после его введения. Недостатком виадрила является его раздражающее действие на стенку вены, поэтому после его
24
быстрого введения вену следует промыть изотоническим раствором хлорида
натрия или 0,25% раствором новокаина и придать конечности возвышенное
положение.
Геминеврин при использовании его для вводного наркоза вводят в вену
в виде 2% раствора со скоростью 0,4 г за 40—45 с. Сон наступает спустя 1 —
3 мин от начала введения. Его углубляют дальнейшим введением препарата.
При введении 0,8—1,2 г достигается глубокий сон. Наступающее при этом
снижение глоточных и гортанных рефлексов в сочетании с мышечной релак­
сацией дитилином дает возможность интубировать трахею. Недостатком геминеврина, так же как и виадрила, является раздражающее его действие
на стенку вены.
При вводном наркозе кетамином его применяют в виде 1 % раствора из
расчета 2 мг/кг. Наркотический эффект наступает через 1 мин, наркоз длится
8—10 мин. При кетаминовом наркозе наблюдаются выраженная саливация
и повышение тонуса скелетных мышц, иногда непроизвольные движения ко­
нечностей. Для исключения этого рекомендуется включить в премедикацию,
кроме атропина, еще и седуксен.
Для обеспечения интубации трахеи без применения миорелаксантов
вводный наркоз можно проводить ингаляционными наркотиками (эфир, фторотан и др.) через маску. Но эфирный наркоз вызывает сильное возбуждение
у больных и поэтому применяется редко. Фторотан является сильным галогеносодержащим наркотиком и требует от анестезиолога повышенного контро­
ля за глубиной наркоза, так как возможна его передозировка. После наложе­
ния больному маски в течение нескольких секунд подают небольшую концент­
рацию фторотана для адаптации к его запаху. Затем концентрацию фторотана быстро доводят до 3—4 % по объему. После нескольких вдохов у больного
выключается сознание, а через 2—3 мин наступает глубокий наркоз с рас­
слаблением жевательных, глоточных и гортанных мышц.
Интубация трахеи. Интубация трахеи при оперативных вмешательствах
в челюстно-лицевой области имеет специфические особенности. Большое раз­
нообразие патологических изменений в челюстно-лицевой области и различ­
ный характер оперативных вмешательств при этом диктуют необходимость
выбора разных путей и способов введения интубационной трубки в трахею.
Если при общехирургических операциях интубация трахеи производится
главным образом через рот под контролем прямой ларингоскопии, то при
наркозе для оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области наряду
с этим часто применяются и другие способы (через нос под контролем прямой
ларингоскопии, через нос под контролем стекловолоконной оптики, через нос
«вслепую», а также через трахеостому).
Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии мож­
но проводить только у тех больных, которые хорошо открывают рот и в поло­
сти рта и глотки у которых нет патологических изменений, препятствующих,
введению трубки в трахею. При этом следует учитывать и то обстоятельство,
что трубка, введенная через рот, не должна мешать работе хирурга во время
операции.
Интубацию трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии про­
водят следующим образом. После вводного внутривенного наркоза и инъек­
ции в вену раствора миорелаксанта (дитилина) голову больного запрокиды­
вают несколько назад, сохраняя при этом наклон шеи к туловищу. Клинком
ларингоскопа, введенным в полость рта, оттесняют кпереди корень языка и
отводят надгортанник. В появляющуюся в поле зрения голосовую щель вво­
дят интубационную трубку с изогнутым металлическим коннектором
(рис. 12, а), который затем соединяют с адаптером. Адаптер фиксируют на
голове больного.
25
Рис. 12. Пути и способы интубации трахеи.
а — через рот под контролем прямой ларингоскопии; б — через нос под контролем прямой ларингоскопии;
в — через нос «вслепую»; г — через трахеостому.
При операциях в челюстно-лицевой области для проведения наркоза во
многих случаях приходится прибегать и к визуальной интубации трахеи через
нос. Основными показаниями к применению интубац'ии трахеи через нос под
контролем прямой ларингоскопии являются оперативные вмешательства в по­
лости рта или костно-пластические операции на нижней челюсти. Этот метод
может быть применен только при отсутствии у больных патологических из­
менений в носовых ходах и ограничения подвижности нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах.
Интубацию через нос под контролем прямой ларингоскопии проводятследующим образом. После внутривенной инъекции раствора тиопенталнатрия или гексенала и мышечных релаксантов больному в носовой ход вво­
дят изогнутую по окружности соответствующего диаметра трубку (вогнутой
стороной кпереди). Затем голову больного запрокидывают и в рот вставляют,
клинок ларингоскопа; под контролем последнего трубку продвигают в голосо­
вую щель и далее в трахею (рис. 12,6). Иногда интубация трахеи затруд­
няется тем, что трубка своим концом упирается в переднюю спайку голосовых
складок и не проходит в голосовую щель. В таких случаях следует исправ26
лять положение трубки интубационными щипцами или изогнутыми под углом
носовыми тампонными щипцами.
При интубации трахеи через нос у детей необходимо помнить, что у них
слизистая оболочка носа богата сосудами, очень нежна и легко ранима, над­
гортанник мал и легко деформируется, место перехода гортани в трахею су­
жено. Поэтому интубацию следует проводить особенно осторожно. Трубку не­
обходимо подобрать такого размера, чтобы она свободно проходила через
носовой ход. Перед интубацией ее следует смазать вазелином или анестезиновой, тримекаиновой мазью. После того как трубка введена в носоглотку,
ребенку запрокидывают голову и вводят в полость рта клинок ларингоскопа,
под контролем которого трубку без всякого насилия проводят через голосо­
вую щель в трахею. Только атравматичнйя и осторожная интубация трахеи
предупреждает повреждения слизистых оболочек носа, носоглотки и отек го­
лосовых складок.
Однако выбор путей и способов интубации трахеи зависит не только от
характера и области оперативного вмешательства. Пути и методы интубации
трахеи определяются и теми изменениями в челюстно-лицевой области, ко­
торые вызваны патологическим процессом либо возникли в результате де­
фектов и деформаций лица и смежных областей. Так, при заболеваниях, ог­
раничивающих или вовсе исключающих подвижность нижней челюсти (зло­
качественные опухоли, распространяющиеся на жевательные мышцы, анки­
лозы, контрактуры нижней челюсти) и заболеваниях, суживающих ротовую
щель (рубцы после ожогов, ранений и др.), исключается возможность приме­
нения ларингоскопа.
В настоящее время при указанных патологических изменениях челюстнолицевой области разрабатываются методы интубации трахеи через нос ви­
зуально на основе стекловолоконной оптики. Так, В. Н. Александров и соав­
торы использовали фибробронхоскоп BF-2 фирмы «Олимпус» (Япония) в ка­
честве проводника для эндотрахеальной трубки при интубации трахеи. После
наркотизации больного 2% раствором тиопентал-натрия в свободный носовой
ход они вводили фибробронхоскоп с предварительно надетой на него эндо­
трахеальной трубкой. Изменением направления фибробронхоскопа и его
подвижного конца находили голосовую щель. Спонтанное дыхание выклю­
чали миорелаксантом и проводили фибробронхоскоп до бифуркации трахеи
с последующим перемещением эндотрахеальной трубки в трахею по фибробронхоскопу как по проводнику.
Естественно, при отсутствии приборов со световолоконной оптикой при­
ходится прибегать к способу «слепой» интубации через нос, которую описал
еще в 1902 г. F. Kuhn, а в последующем детально разработал G. Magill.
Она проводится следующим образом. Под ингаляционным масочным нарко­
зом по достижении второго уровня хирургической стадии под шею больного
подкладывают валик, а голову слегка запрокидывают. В одну из ноздрей
вводят изогнутую трубку (вогнутой стороной вперед) и осторожно продви­
гают по носовому ходу в носоглотку к выходу в гортань. При проведении ее
к голосовой щели через трубку хорошо прослушивается дыхательный шум,
под контролем которого трубку вводят в трахею (рис. 12, в). При этом для
облегчения интубации трахеи анестезиолог кладет левую руку на гортань
больного (где отчетливо ощущаются толчки конца трубки) и легким движе­
нием приподнимает гортань (G. Magill).
Интубация трахеи через нос «вслепую» иногда затрудняется в резуль­
тате отклонения конца трубки либо нарушения сагиттального положения
трахеи. Трубка может отклоняться кпереди, кзади или в стороны. Отклонения
конца трубки кпереди наблюдаются при чрезмерно запрокинутом положении
головы или слишком крутом изгибе трубки. В таких случаях конец трубки
27
упирается в переднюю спайку голосовых складок или попадает в vallecula
epiglottica. Отклонение трубки назад и проникновение ее в пищевод происхо­
дят при недостаточном запрокидывании головы назад или недостаточном
изгибе трубки. Боковые отклонения трубки зависят от дивергенции носовых
ходов или несоблюдения сагиттального направления трубки. Исправление
положения конца трубки при его отклонении либо при измененном сагитталь­
ном положении трахеи достигается выведением трубки на 2—3 см, вращением
ее вокруг оси с повторной попыткой введения при изменении наклона головы
больного.
Предложены и другие модификации интубации через нос «вслепую».
Так, Л. Н. Аряев предлагает при этом введение в наркоз осуществлять за­
кисью азота с помощью маски, добавляя эфир или 2% раствор тиопенталнатрия. После внутривенной инъекции 6—8 мл 1% раствора дитилина он ре­
комендует через носовой ход ввести в желудок толстый зонд, а затем через
второй носовой ход провести в трахею интубационную трубку. Положение
больного при интубации по указанной методике, по его мнению, существен­
ной роли не играет.
Л. Т. Легейда разработала метод интубации через нос «вслепую» по про­
воднику. Суть его заключается в следующем. После анестезии носового хода
и гортани 1% раствором дикаина больному в положении сидя в позе приню­
хивающегося человека вводят в трахею через нос проводник — тонкий рези­
новый катетер в 2—3 раза длиннее интубационной трубки. Затем больного
укладывают на операционный стол и вводят в наркоз эфиром. По достижении
глубины наркоза III1—III2 стадии на проводник надевают интубационную
трубку и по нему продвигают ее в трахею.
Многочисленные клинические наблюдения показали, что использование
масочного ингаляционного наркоза для интубации имеет ряд отрицательных
сторон: 1) для устранения рефлекторной возбудимости гортани требуется
очень глубокий наркоз (2—3-й уровень хирургической стадии); 2) при не­
удачной первой попытке интубации глубина наркоза резко снижается, и для
того чтобы произвести повторную интубацию, требуется повторное насыще­
ние больного наркотическим веществом. При этом вводится большое коли­
чество наркотика, вовсе не нужное для самой операции и не безразличное
для больного.
Местная анестезия для интубации трахеи не получила широкого распро­
странения из-за ряда отрицательных моментов: 1) для интубации под мест­
ной анестезией требуется большая доза анестетика (3—4 мл 5 % раствора
кокаина или 3 % раствора дикаина), которая может вызвать явления инток­
сикации; 2) интубация под местной анестезией в ряде случаев сопровожда­
ется рефлекторными нарушениями дыхания (вплоть до развития стойких
ларинго- и бронхоспазмов) и кровообращения; 3) при интубации под местной
анестезией больной испытывает психическое волнение; 4) у больных с ограни­
ченным открыванием рта крайне трудно провести достаточно хорошую мест­
ную анестезию.
В 1960 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА
им. С. М. Кирова разработан метод интубации трахеи через нос «вслепую»
с использованием миорелаксантов короткого действия. Ее проводят следующим образом. Больному предварительно в течение 5—6 мин производят инга­
ляцию кислорода из наркозного аппарата через маску, после чего его вводят
в наркоз при помощи тиопентал-натрия или гексенала. После наступления
сна в эту же вену вводят раствор миорелаксанта короткого действия (5—
6 мл 2 % раствора дитилина). Затем голову больного несколько запроки­
дывают — так, чтобы шея имела небольшой наклон кпереди. В носовой ход
вводят изогнутую по окружности интубационную трубку и, сохраняя ее са28
гиттальное направление, продвигают в носоглотку и дальше к голосовой
щели, через которую она легко проходит в трахею. Правильность нахождения
трубки в трахее контролируют вдуванием в нее воздуха и прослушиванием
дыхания. При этом в случае введения трубки в пищевод слышны характерные
пищеводные звуки, а при выслушивании грудной клетки отсутствует дыхание.
Преимущества интубации трахеи через нос «вслепую» с использованием миорелаксантов короткого действия по сравнению с интубацией под эфирным
наркозом или местной анестезией заключается в том, что: 1) при правильном
направлении трубки интубация трахеи производится очень легко и быстро;
2) не требуется глубокого наркоза или большого количества местного анесте­
тика; 3) при неудачной попытке можно без дополнительной наркотизации
провести повторную интубацию трахеи; 4) при неудачной интубации можно
проводить искусственную вентиляцию легких через плотно приложенную
маску с помощью дыхательного мешка наркозного аппарата до появления
самостоятельного дыхания.
Следует подчеркнуть, что этот метод может применять анестезиолог,
имеющий большой опыт в проведении интубации через нос «вслепую».
Однако этот способ интубации трахеи нельзя применять у больных, ко­
торым невозможно провести искусственную вентиляцию легких через маску
(например, у больных с дефектами мягких тканей лица, сообщающимися с
полостью рта). Кроме того, интубацию трахеи через нос «вслепую» не сле­
дует проводить больным, имеющим патологические изменения гортани (рубцовые ее смещения, сдавление опухолью и др.), так как в указанных случаях
«слепая» интубация трахеи неосуществима.
Сложной задачей является введение трубки в трахею больным, у которых
в результате анкилоза или контрактуры нижняя челюсть неподвижна, а но­
совые ходы заращены или значительно сужены. Таким больным невозможно
провести интубацию трахеи ни через рот, ни через нос. В этих случаях прихо­
дится прибегать к наложению трахеостомы и через нее проводить наркоз
(рис. 12, г). Но это следует делать только тогда, когда нельзя избрать другой
способ наркоза (например, внутривенный), так как наложенная трахеостома
требует тщательного ухода и часто дает ряд осложнений (фибринозно-некротические трахеобронхиты, пневмонии, пролежни хрящей трахеи и др.).
В практике анестезиолога могут встретиться больные, уже имеющие трахеостому (например, после удаления гортани или после ее повреждения). У этих
больных, несомненно, имеются прямые показания для проведения наркоза
через трахеостому.
Поддержание наркоза. Рассматривая вопрос о выборе наиболее целесо­
образного способа поддержания наркоза, необходимо отметить, что он дол­
жен предопределяться возможностью точной дозировки наркотических ве­
ществ и предупреждением возникновения гипоксии и гиперкапнии.
Если при общехирургических операциях можно в какой-то мере судить
о глубине наркоза по клиническим признакам, то при операциях в челюстнолицевой области некоторые из важнейших клинических симптомов глубины
наркоза (зрачковые, конъюнктивальные, роговичные рефлексы) выпадают из
поля зрения анестезиолога, так как лицо больного бывает закрыто стериль­
ным бельем. К тому же при применении миорелаксантов, нейроплегиков, ваголитиков клиническая картина наркоза значительно усложняется и по кли­
ническим признакам стадий наркоза весьма трудно судить о его глубине.
По этим же причинам крайне сложно определить и начальные признаки ги­
поксии и гиперкапнии. Отсюда понятно, что требования к выбору способов
поддержания наркоза у больных с заболеваниями челюстно-лицевой области,
которые бы исключали возможности передозировки наркотика и не допускали
возникновения гипоксии и гиперкапнии, становятся ведущими.
29
Наиболее распространенными способами поддержания наркоза являют­
ся закрытый, полузакрытый, полуоткрытый.
При закрытом способе поддержание наркоза осуществляется за счет
рециркуляции наркотической смеси в системе «организм человека — наркоз­
ный аппарат». Здесь обе фазы дыхательного цикла больного происходят в
замкнутом контуре наркозного аппарата с поглощением углекислого газа из
выдыхаемой газовой смеси.
При закрытом способе теоретически возможно поддержание наркоза
одной и той же дозой наркотической смеси, так как все летучие наркотики
не вступают в организме в химические реакции и выделяются легкими в
неизмененном виде. Однако практически это осуществить крайне трудно вви­
ду частичной потери наркотической смеси из системы аппарата и организма
больного. Поэтому при поддержании наркоза закрытым способом, когда до­
стигнута необходимая глубина, приходится добавлять такое количество нар­
котического вещества, которое могло бы покрыть его потерю. К сожалению,
эту потерю очень трудно определить точно в количественном отношении, и
ее приходится восполнять приблизительно. Следует отметить и тот факт, что
аппараты, предназначенные для проведения наркоза по закрытому способу,
имеют относительно большое вредное пространство, а наличие в них клапанов
и абсорбера создает определенное сопротивление циркуляции наркотической
газовой смеси. Кроме того, при прохождении наркотической смеси через по­
глотитель она не полностью освобождается от углекислого газа. Так, по дан­
ным И. С. Жорова, наркотическая смесь после прохождения ее через натрон­
ную известь содержит до 1% углекислого газа и больше.
Все эти условия способствуют возникновению у больных гиперкапнии
и гипоксии. Для того чтобы исключить их, необходимо подавать кислород с
объемной скоростью 1000—1500 мл/мин. Однако и это не может полностью
предупредить возникновение отмеченных выше осложнений.
В известной мере лишен указанных недостатков полузакрытый способ
поддержания наркоза. Наркотизирование по этому способу обеспечивается
вдыханием наркотической смеси из системы наркозного аппарата при частич­
ном удалении ее во время выдоха в атмосферу. Здесь лишь часть выдыхаемой
наркотической смеси возвращается в систему аппарата и проходит через
поглотитель углекислого газа. В результате того, что часть наркотической
смеси уходит в атмосферу, сопротивление дыханию при полузакрытом спосо­
бе выражено в меньшей степени, чем при закрытом, и к тому же здесь проис­
ходит систематическое частичное обновление смеси. Благодаря этому опас­
ность развития гиперкапнии и гипоксии при поддержании наркоза по полу­
закрытому способу уменьшается, но имеется опасность передозировки нар­
котика, так как при этом способе его концентрация во вдыхаемой смеси
не соответствует той, которую показывают дозирующие приборы.
В отличие от закрытого и полузакрытого способов поддержания наркоза,
при полуоткрытом наркотическое вещество в смеси с кислородом вдыхается
из системы наркозного аппарата и полностью выдыхается в атмосферу. По­
этому поглотитель углекислого газа здесь не применяется.
Наилучшие условия для поддержания наркоза при применении эфира
обеспечивают специальные наркозные аппараты (ЭМО, АН-4, АН-7), при
применении фторотана — фторотек. Присоединение к этим аппаратам респи­
ратора РО-3 или применение РО-5, РО-6 дают возможность проводить ста­
билизированный наркоз с автоматической искусственной вентиляцией легких.
Преимущество стабилизированного наркоза с автоматической искусственной
вентиляцией легких заключается в том, что больному вводят наркотик в
строго определенной концентрации во вдыхаемой смеси и, следовательно,
стабильно поддерживается заданная глубина наркоза. Автоматическая ис30
кусственная вентиляция легких с активным вдохом и выдохом обеспечивает
в достаточной степени оксигенацию крови и надежно предупреждает воз­
никновение гиперкапнии. С помощью респиратора возможно поддерживать
заданные параметры дыхания и объем, частоту и давление в обеих фазах
дыхательного цикла. Кроме того, при проведении наркоза по этому методу в
значительной степени облегчаются работа анестезиолога и контроль за нар­
козом.
У маленьких детей наиболее целесообразно проводить наркоз закисью
азота с кислородом в соотношении 3 : 1 с добавлением небольших доз фторотана по методу Аира, включая между интубационной трубкой и наркозным
аппаратом Т-образный тройник, один из концов которого остается открытым.
При вдохе ребенок получает наркотическую смесь из аппарата (при надавли­
вании на дыхательный мешок анестезиолог прикрывает отверстие в тройни­
ке); выдох происходит через открытый конец тройника в атмосферу. При
этом полностью исключается возможность передозировки, так как при ука­
занном соотношении закиси азота, фторотана и кислорода глубина наркоза,
как это установлено энцефалографическими исследованиями, будет соответ­
ствовать нижнему уровню стадии анальгезии.
Учитывая изложенное, следует считать наиболее приемлемым способом
поддержания наркоза при операциях в челюстно-лицевой области полуоткры­
тую систему циркуляции наркотической смеси с использованием в качестве
наркотика закиси азота и фторотана в условиях мышечной релаксации при
стабилизированном наркозе с автоматической искусственной вентиляцией
легких.
Следует отметить большое значение искусственной вентиляции легких в
создании оптимальных условий для больного в процессе операции. Установ­
лено, что при травматичных операциях под эндотрахеальным наркозом с
самостоятельным дыханием больного насыщение кислородом организма
падает, а выделение углекислого газа увеличивается. Вследствие этого при
длительных оперативных вмешательствах, в конце концов, развивается не
только гиперкапния, но и гипоксия. Применение же искусственной вентиля­
ции легких дает возможность в достаточной степени обеспечить оксигенацию
крови и предупредить возникновение гипоксии и гиперкапнии.
Вторым важным фактором, обеспечивающим оптимальные условия для
больного во время операции, является восполнение кровопотери. Многие опе­
ративные вмешательства в челюстно-лицевой области сопровождаются боль­
шой кровопотерей. Так, при резекции верхней челюсти, операции Крайла
кровопотеря составляет от 1000 до 1400 мл, резекции нижней челюсти с одно­
моментной операцией Крайла — 1600—2000 мл. Подобная кровопотеря, не
восполненная растворами коллоидов и частично переливанием крови, приво­
дит к сердечно-сосудистым расстройствам и циркуляторной гипоксии.
ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Неотложные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии
чаще всего производятся по поводу флегмон и повреждений мягких тканей
лица, переломов челюстей, сопровождающихся тяжелыми сопутствующими
расстройствами гемодинамики и газообмена.
При вскрытии флегмон, а тем более при хирургической обработке пов­
реждений челюстно-лицевой области, местная анестезия не надежна не толь­
ко в отношении устранения боли, но и в профилактике выраженных нару­
шений дыхания и кровообращения. Поэтому при сколько-нибудь ответствен­
ных неотложных вмешательствах при воспалительных осложнениях или при
31
радикальной хирургической обработке ран лица и переломов челюстей всегда
возникает необходимость в наркозе с интубацией трахеи или при надежных
способах обеспечения полноценного дыхания и профилактике затекания кро­
ви в трахею.
Общая анестезия при вскрытии флегмон. Применение общей анестезии
показано при вскрытии тяжелых флегмон щечной и височной областей, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, поджевательного (субмассетериального) крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства.
При этом избранный метод общей анестезии должен обеспечить: 1) без­
опасность для больного и в первую очередь сохранение проходимости дыха­
тельных путей; 2) быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточ­
ного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания опе­
рации; 3) удобство манипуляций для хирурга.
Применение барбитуратов для наркоза при вскрытии флегмон опасно
из-за возможного угнетения дыхания. При наличии дыхательной недоста­
точности, обусловленной воспалительным отеком гортани, дыхание может
быть еще больше угнетено барбитуратами, что создаст крайне тяжелую и
опасную ситуацию.
Эндотрахеальный наркоз здесь также опасен из-за больших трудностей
во время интубации трахеи. Наиболее целесообразно при вскрытии флегмон
наружным разрезом применять масочный наркоз смесью закиси азота с кис­
лородом и фторотаном или внутривенный наркоз сомбревином (500—1000 мг)
в смеси с седуксеном (20 мг), а также наркоз фортралом и сомбревином.
Фортрал в вену вводят медленно из расчета 0,35—0,55 мг/кг с последующим
фракционным введением 2,5% раствора сомбревина из расчета 4—5 мг/кг.
Длительность общей анестезии составляет 8—10 мин. Премедикация осу­
ществляется за 1 1/2—2 мин до вмешательства внутривенным введением 0,5 мл
0,1% раствора сульфата атропина.
Общая анестезия при хирургической обработке тяжелых повреждений
челюстно-лицевой области. Среди особенностей повреждений челюстно-лицевой области, влияющих на характер реанимационных мероприятий и ане­
стезию, необходимо отметить следующие. При переломах нижней челюсти
с одновременным повреждением языка, мышц, дна полости рта, средних и
нижних отделов глотки, как правило, наблюдается выраженное затруднение
дыхания. Причинами этого могут служить смещение отломков челюсти, отек
и западение языка, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгуст­
ками, закрытие входа в гортань лоскутами мягких тканей, аспирация крови
в легкие. При обширных огнестрельных ранениях в челюстно-лицевой обла­
сти имеет место большая кровопотеря, явления травматического шока.
Весьма тяжелыми повреждениями являются переломы верхней челюсти
вместе с носовыми и скуловыми костями. Вследствие непосредственного со­
единения верхней челюсти с основанием черепа ее повреждения часто соче­
таются с переломами и трещинами костей глазницы, решетчатых костей, ту­
рецкого седла, большого и малого крыльев клиновидной кости, реже — заты­
лочной костью и каменистой частью височной кости.
В результате сложных сочетаний переломов костей основания черепа с
повреждениями верхней челюсти могут иметь место кровоизлияния в мозг,
субдуральные гематомы, приводящие к повышению внутричерепного давле­
ния, венозному застою и острому набуханию мозга. Поэтому у таких постра­
давших превалируют симптомы сдавления, отека мозга, бессознательное со­
стояние, нарушение дыхания, брадикардия и другие неврологические рас­
стройства.
К крайне тяжелым повреждениям относятся также обширные разруше­
ния обеих челюстей, вплоть до полного их отрыва. Тяжелое состояние таких
32
пострадавших может обусловливаться либо сопутствующим повреждением
костей основания черепа, либо большой кровопотерей в момент травмы и
шоком, а также совокупностью указанных причин. Поэтому тактика анесте­
зиолога при реанимации и анестезии у такого контингента пострадавших за­
висит от точного диагноза и анализа причин, вызвавших тяжелое состояние.
Угрожающими жизни пострадавших непосредственными осложнениями
челюстно-лицевых повреждений являются нарушения дыхания механическо­
го или центрального происхождения, острая кровопотеря и шок. В таких слу­
чаях задача анестезиолога еще до хирургической обработки повреждения
состоит: 1) в устранении нарушений дыхания; 2) компенсации кровопотери
и 3) борьбе с шоком.
Борьбу с нарушением газообмена у пострадавших следует начинать с
устранения механических препятствий для свободного поступления воздуха
через верхние дыхательные пути. Для этого необходимо удалить из полости
рта и глотки сгустки крови, осколки зубов и другие видимые инородные тела.
Если нарушение дыхания вызвано западением языка, смещением отломков
челюстей или закрытием входа в гортань лоскутом мягких тканей, то пока­
заны прошивание и фиксация языка, закрепление отломков челюсти в пра­
вильном положении шинами, подшивание или отсечение свисающих лоскутов.
При невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей
указанными методами следует сделать интубацию, а иногда и трахеостомию.
Трахеостомия абсолютно показана у пострадавших при остром нарушении
дыхания, обусловленном расстройством центральных механизмов регуляции.
Это наиболее часто наблюдается при повреждениях верхней челюсти, соче­
тающихся с переломами костей основания черепа и тяжелыми ушибами моз­
га. В таких случаях после наложения трахеостомы требуются искусственная
вентиляция и мероприятия по ликвидации повышенного внутричерепного
давления и венозного застоя. Несомненно, что для нормализации гемодина­
мики необходимо возместить кровопотерю.
Указанные выше особенности тяжелых повреждений челюстно-лицевой
области определяют и выбор метода анестезии, который мог бы в данном
случае обеспечить: 1) безопасность для пострадавшего; 2) нормальную про­
ходимость дыхательных путей; 3) возможность проведения искусственной
вентиляции легких; 4) достаточно хорошую анестезию; 5) условия для быст­
рого пробуждения пострадавшего с восстановлением глоточного, гортанного
и трахеобронхиального рефлексов и 6) удобство для хирурга при выполнении
хирургической обработки. Из современных способов общего обезболивания
наиболее полно отвечает этим требованиям эндотрахеальный наркоз.
Особенностями непосредственной преднаркозной подготовки (премедикации) у пострадавших в остром периоде после травмы являются: 1) необхо­
димость уменьшить путем применения медикаментозных средств патологиче­
ские реакции соматического и психическогб характера; 2) предотвращение
понижения защитных функций организма.
Для проведения премедикации время, как правило, бывает весьма огра­
ниченным. Поэтому те схемы подготовки, которые предложены для больных,
оперируемых в плановом порядке, здесь непригодны, хотя общие принципы
премедикации должны сохраняться.
В состав премедикации должны входить вещества, обладающие легкими
седативными и выраженными антигистаминными свойствами, а также анальгетическим и холинолитическим действием. Наиболее часто приходится на­
значать дипразин и атропин. Эти вещества вводят внутримышечно за 40 мин
до наркоза. Пострадавшим, нуждающимся в срочном оперативном вмеша­
тельстве, премедикация может быть ограничена только внутривенным введе­
нием 0,5—0,6 мл 0,1% раствора сульфата атропина.
33
Наиболее распространенными средствами для вводного наркоза при этом
также являются барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал и др.). Во избежа­
ние глубокого коллапса, легко возникающего у обескровленных или перенес­
ших шок пострадавших, необходимо проводить вводный наркоз небольшими
дозами (25—35 мл) свежеприготовленного 2 % раствора тиопентал-натрия
или гексенала на фоне вливания коллоидных кровезаменителей.
Ответственным этапом в проведении эндотрахеального наркоза у постра­
давших с повреждением челюстно-лицевой области является выбор путей и
способов интубации, а также сам акт ее выполнения. При этом ведущее
значение имеют локализации и характер повреждений. Так, при переломах
нижней челюсти интубацию трахеи, чтобы не мешать хирургу, следует про­
водить через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миоре­
лаксантов короткого действия.
Переломы верхней челюсти в большинстве случаев исключают возмож­
ность проведения интубации через нос из-за повреждения костей носа, носо­
вых ходов и т. д. В таких случаях интубацию следует проводить через рот
под контролем прямой ларингоскопии. Однако следует .иметь в виду, что ин­
тубацию через рот или нос с применением миорелаксантов можно проводить
только тогда, когда отломки челюстей не препятствуют ее выполнению. При
отсутствии уверенности в осуществлении интубации этими путями приходится
проводить трахеостомию, так как при неудачной интубации с применением
миорелаксантов у многих пострадавших применить искусственную вентиля­
цию легких при помощи маски невозможно. Наркоз через трахеостому прово­
дят также и в тех случаях, если трахеостома была наложена раньше для
устранения острой дыхательной недостаточности.
Применение местных анестетиков для интубации не может обеспечить ее
выполнение, так как у пострадавших с повреждением челюстно-лицевой об­
ласти трудно произвести достаточную местную анестезию.
Наиболее целесообразным способом поддержания наркоза у постра­
давших с повреждением челюстно-лицевой области следует считать полуот­
крытый. В качестве наркотика может быть применена смесь фторотана с за­
кисью азота и кислородом. Наркоз следует поддерживать на поверхностных
уровнях, лучше всего на 1-м уровне хирургической стадии. Наиболее выгод­
ным является наркоз с автоматической вентиляцией легких. Последний осо­
бенно необходим у пострадавших с большой кровопотерей.
НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ В СОЧЕТАНИИ
С ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫМ НАРКОЗОМ И МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Нейролептанальгезией называется метод общей анестезии, достигаемой
внутривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю
болевой чувствительности (анальгезия), и нейролептика, вызывающего
безразличие к окружающему (нейролепсия). Из нейролептиков чаще всего
используют дроперидол, а из анальгетиков — фентанил (по силе анальгетического действия он значительно мощнее, чем морфин, но резко угнетает
дыхание, повышает ригидность мышц и обладает выраженным бронхоспастическим эффектом). Эти препараты можно вводить как раздельно, так и в
смеси. Смесь, содержащая в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола,
носит название «таламонал».
Нейролептанальгезия, которая была внедрена в практику в 1959 г.
С. R. De Castro и P. Mundeleer, стала довольно широко применяться для
обезболивания при операциях в различных областях тела.
Методик применения нейролептанальгезии описано много Все они могут
быть сведены в 4 группы:
34
1) использование нейролептанальгезии в «чистом виде», т. е. внутривен­
ное введение нейролептического препарата и анальгетика без добавления
местноанестезирующих средств или общих анестетиков;
2) проведение ее в сочетании с местной анестезией;
3) применение нейролептанальгезии в сочетании с искусственной венти­
ляцией легких;
4) использование ее с эндотрахеальным наркозом и местной анестезией
рефлексогенных зон.
Последняя методика, по мнению Ю. Н. Шанина, предопределяет условия
достижения эффективной и минимально опасной анестезии при наиболее
травматичных операциях у ослабленных больных, которую целесообразно
здесь привести.
Для премедикации используют вечером и утром 0,05 г димедрола и 0,25 г
ноксирона. В день операции (за 30 мин до ее начала) внутримышечно вводят
таламонал (2—3 мл).
Перед началом анестезии производят ингаляцию кислорода через маску
наркозного аппарата и устанавливают систему для внутривенного вливания,
пунктируя под местным обезболиванием заранее намеченную вену верхней
конечности или катетеризируя ее. Через систему вводят 1300—1500 мл
растворов: полиглюкина, полиионного глюкозированного (10%) кристал­
лоида с инсулином, создавая профилактическую гемодилюцию. При наличии
у больных сердечно-сосудистой недостаточности в растворы добавляют
коргликон, изоптин, преднизолон. Дополняя премедикацию, в вену вводят
0,5—1 мг сульфата атропина, 50 мг пиридоксина и 300—500 мг хлорида
кальция. Перед введением в наркоз внутривенно вводят 15—25 мг дроперидола.
Для введения в наркоз используют внутривенную инъекцию 10 мг седук­
сена и 100—150 мг тиопентал-натрия или только последнего (350—400 мг).
После засыпания больного первоначальная релаксация достигается
введением в вену 5 мг тубарина (для снятия резкой деполяризации концевой
пластинки поперечно-полосатых мышц и предупреждения этим самым гиперкалиемии, аритмии и мышечных болей) и 60—70 мг дитилина.
По наступлении релаксации производят интубацию, выбор которой
определяется патологическими изменениями в челюстно-лицевой области
и характером оперативного вмешательства.
Поддержание анестезии осуществляется внутривенным введением фентанила на фоне искусственной вентиляции легких по полузакрытому контуру
при подаче в аппарат 5 л закиси азота и 2—2,5 л кислорода и минутного
объема дыхания порядка 10 л. Фентанил вначале вводят в дозе 0,5—0,6 мг
(10—12 мл), перед разрезом кожи добавляют еще 2 мг (4 мл).
В дальнейшем вводят 2 мл фентанила при первых симптомах возникно­
вения двигательной реакции, учащения пульса более 76—80 уд/мин и повы­
шении артериального давления.
Любую двигательную реакцию больного, учащение пульса и повышение
артериального давления Ю. Н. Шанин считает следствием недостаточной
анальгезии и рекомендует применять не миорелаксант, а фентанил. Миорелаксант, и притом только дитилин (30 мг), следует вводить в редких случаях,
при внезапно появляющейся двигательной активности больного, мешающей
выполнению операции и искусственной вентиляции легких.
Фентанил дополняют местной анестезией рефлексогенных зон, например
при операции Крайла — области сосудисто-нервного пучка, ткани которого
инфильтрируют 0,25% раствором тримекаина (новокаин здесь непригоден
из-за непродолжительного и слабого действия), так как болевые раздраже­
ния, исходящие отсюда, не полностью затрагиваются фентанилом. Введение
35
фентанила также дополняют инъекциями дроперидола в начале и в конце
операции (но уже в меньшей дозе — 2—3 мл).
Использование больших доз фентанила не представляется опасным:
фентаниловую брадикардию легко купировать повторным введением атро­
пина, а депрессивного воздействия фентанила на дыхательный центр практи­
чески не наблюдается, так как фентанил уже через 40 мин не оказывает
на него никакого влияния, и его введение прекращают за этот срок до конца
операции.
Эффективное спонтанное дыхание восстанавливается в конце операции,
что предупреждает многие послеоперационные осложнения. Важными
признаками восстановления адекватного спонтанного дыхания являются
появление ясного сознания у больного, его способность наклонить голову
к груди, пожать руку. Без наличия этих признаков экстубировать больного
нельзя, но если они имеются, то опасность возникновения недостаточности
дыхания исключается. Применение при экстубации аспирационного катетера
нежелательно, так как при хорошей анальгезии скопления мокроты в дыха­
тельных путях не наблюдается.
'
В заключение следует отметить, что этот метод, обеспечивая сильную,
избирательную и управляемую анальгезию, позволяет сохранить нетронутым
метаболизм и компенсаторную возможность системы внешнего дыхания,
не нарушает гемодинамику, не влияет на функцию почек и печени. Таким
образом, этот метод показан у наиболее ослабленных больных с высоким
операционным риском.
ПОСЛЕНАРКОЗНЫЙ ПЕРИОД
В проведении посленаркозного периода большая роль принадлежит
анестезиологу (врачу-реаниматологу), который тщательно наблюдает за
состоянием больного во время оперативного вмешательства и назначает
те или иные средства регуляции и поддержания основных физиологических
функций.
Сразу же после окончания операции возникают такие задачи, как выбор
момента для экстубации, обеспечение полноценного дыхания у больного,
предупреждение возможности аспирации, восстановление гемодинамики,
время перемещения больного в палату и т. д.
Дальнейшей задачей анестезиолога является поддержание полноцен­
ного дыхания и нормальной сердечно-сосудистой деятельности. Интубационную трубку следует удалять только при достаточно полном самостоятельном
дыхании больного после появления у него первых признаков сознания и
восстановления гортанного и глоточного рефлексов. Удаление трубки раньше,
чем восстановятся эти рефлексы, представляет большую угрозу для жизни
больного.
Прежде чем удалить трубку из трахеи, следует тщательно отсосать слизь
и раневое отделяемое из полости рта и носоглотки при помощи специальной
эластичной трубки. Перемещение больного из операционной в палату следует
производить только после полного восстановления дыхания и кровообраще­
ния. В палате необходимо тщательно наблюдать за больным и системати­
чески отсасывать раневое отделяемое из полости рта и носоглотки. Несоблю­
дение этого правила чревато опасными последствиями. Отсасывание следует
начинать сразу же после окончания операции и в некоторых случаях произ­
водить периодически в течение первых 24 ч. Кроме того, в непосредственном
послеоперационном периоде у таких больных имеют место заглатывание
раневого отделяемого из полости рта и рвота, что создает опасность аспира­
ции рвотных масс в дыхательные пути. Поэтому после наркоза больной
36
должен быть положен в стандартное боковое положение. При возникновении
рвоты необходимо очистить полость рта от рвотных масс с помощью отсасы­
вающего аппарата.
В последнее время имеется много средств, уменьшающих и снимающих
боль. Из них наиболее эффективными являются анальгетики и нейроплегики.
Но некоторые из этих веществ (морфин) вызывают значительное торможение
общей реактивности организма. Наиболее целесообразно для уменьшения
болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде применение
левомепромазина (тизерцина). Это средство сравнительно хорошо успокаи­
вает боль, не вызывает угнетения дыхания, но его нужно с осторожностью
применять при кровопотере. Целесообразно также применение для этих
целей лечебного наркоза закисью азота с кислородом при помощи аппарата
НАП-60.
После больших операций у тяжелобольных нередко имеют место нару­
шения обмена веществ (водного, минерального, белкового, углеводного).
Для восстановления обменных процессов в ряде случаев анестезиолог вы­
нужден прибегать к специфическим назначениям лекарств (5% раствор
глюкозы, плазма, декстраны), а также внутривенным инъекциям 10% раст­
вора хлорида кальция (10 мл) и других электролитов в зависимости от
характера ионограммы.
В ближайшие часы после операции у детей иногда возникает гипертер­
мия. Происхождение этого осложнения не вполне выяснено. Часто гипертер­
мия носит центральный характер. Немаловажное значение принадлежит
своеобразной реакции детского организма на оперативное вмешательство
и гипоксии. Поэтому сразу же после перемещения ребенка из операционной
в общую палату необходим контроль за основными физиологическими
функциями и прежде всего за дыханием. Через каждые 3—4 ч нужно изме­
рять температуру тела, артериальное давление, определять частоту и харак­
тер пульса, глубину и частоту дыхания.
Гипертермия — чрезвычайно опасное осложнение. Повышение темпера­
туры тела выше 38,5 °С является показанием к активному лечению, которое
заключается во внутривенном введении 0,25% раствора новокаина, 40%
раствора глюкозы, внутримышечном введении салицилатов ( 1 % раствор
амидопирина, салицилата натрия, ацетилсалициловой кислоты). Дозы
вводимых веществ зависят от массы тела и возраста больного.
Иногда приходится обращаться к активному физическому охлаждению
(обкладывание пузырями со льдом, холодные обертывания, охлаждение при
помощи вентилятора, воздушную струю которого направляют на обнажен­
ного, укутанного мокрой простыней ребенка, и т. п.). Эти мероприятия про­
водят до тех пор, пока температура тела не снизится до 37,5:37,8 °С.
Анестезиолог только тогда может считать свою задачу выполненной,
когда у больного в послеоперационном периоде будут полностью восстанов­
лены важнейшие физиологические функции организма.
ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
Непрерывно возрастающий объем оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области обусловливает особую актуальность проблемы реанима­
ции в современной челюстно-лицевой хирургии.
Как известно, под реанимацией в буквальном смысле слова понимается
оживление организма, находящегося в состоянии клинической смерти (лат.
ге — снова, anima — душа). Однако в настоящее время в это понятие
вкладывается более широкое содержание. Наиболее существенным разделом
реаниматологии в хирургии являются профилактика и лечение тяжелых
37
осложнений во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Таким образом, в состав реаниматологии входит и интенсивная терапия,
проводимая методами анестезиологии. В период наркоза и хирургического
вмешательства основные мероприятия направлены, главным образом, на
поддержание адекватного газообмена и кровообращения, так как в этом
периоде изменение указанных функций наиболее часто выступает на первый
план. В раннем послеоперационном периоде к ним присоединяются коррекция
водно-солевого, электролитного, белкового баланса, кислотно-основного
состояния, свертывающей, антисвертывающей способности крови, а также
борьба с недостаточностью функций печени, почек, нарушением мозгового
кровообращения.
Естественно, что принципы и методы реанимации, входящие в состав
реаниматологии — науки о восстановлении утраченных и нормализации
остро нарушенных функций организма, требуют специального изучения
во всех их аспектах, что и осуществляется при подготовке анестезиологовреаниматологов. Однако основные методы реанимации, применяемые в особо
критических ситуациях, необходимо знать врачу любой специальности.
Такими критическими ситуациями являются острые нарушения дыхания
и сердечной деятельности.
МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ ДЫХАНИЯ
Эффективность реанимационных мероприятий при острых нарушениях
дыхания зависит от трех условий: 1) срочного определения причины острого
нарушения дыхания; 2) незамедлительного применения наиболее действен­
ных средств и методов устранения причины острого нарушения дыхания;
3) своевременного восстановления газообмена.
Острые нарушения дыхания обусловливаются многими причинами, но,
как правило, в основе их лежат нарушения проходимости верхних дыхатель­
ных путей и остановка дыхания. В первом случае реанимационные меропри­
ятия направлены на восстановление проходимости верхних дыхательных
путей, а во втором — на восстановление функции дыхания.
Нарушение дыхания при наркозе может возникнуть во время интубации
трахеи, поддержания наркоза и в посленаркозном периоде. Во время
интубации трахеи дыхание нарушается из-за затянувшегося введения инту­
бационной трубки в трахею при выключенном миорелаксантами дыхании
или затекания крови в дыхательные пути при повреждении слизистых оболо­
чек носа или глотки. Во время поддержания наркоза дыхание нарушается
от перегиба интубационной трубки, от выскальзывания ее из трахеи, а также
при рассечении трубки хирургом в полости рта при операциях в этой области.
В посленаркозном периоде дыхание нарушается в результате западения
языка, аспирации сгустков крови из полости рта в дыхательные пути, посленаркозной депрессии дыхания и остаточного действия миорелаксантов.
При всех перечисленных нарушениях проходимости верхних дыхатель­
ных путей у больного возникает крайне опасная степень гипоксии. При этом
главное значение имеют не только методы ее устранения, но и меры профи­
лактики. Так, при правильной подготовке и умелом проведении интубации
трахеи с учетом выбора наиболее целесообразных путей и способов ее выпол­
нения, основанных на четкой оценке патологических изменений в челюстнолицевой области, введение интубационной трубки в трахею не будет длиться
более 40 с, что позволит избежать проявлений гипоксии и не приведет к
повреждению органов полости рта, носа и глотки. Но если же при интубации
в результате грубых манипуляций ларингоскопом, интубационной трубкой
возникают повреждения, а кровь аспирируется в дыхательные пути, то
38
только срочная интубация трахеи и удаление крови через интубационную
трубку с помощью отсасывающего катетера позволят предотвратить крайне
серьезную опасность.
Что же касается нарушения дыхания во время поддержания наркоза
из-*за перегибов интубационнои трубки, то перегибы отмечаются как на
наружной, так и на внутренней ее частях. На наружной части перегибы
наблюдаются в месте соединения интубационнои трубки с изогнутым кон­
нектором, а на внутренней части — в большинстве случаев в области носо­
глотки при проведении интубационнои трубки через нос. При этом трубка
непроходима лишь частично и явления гипоксии и гиперкапнии у больных
развиваются медленно.
Предупреждение перегибов состоит в применении армированных интубационных трубок.
Выскальзывание трубки из трахеи или рассечение ее хирургом в полости
рта во время наркоза с искусственной вентиляцией легких приводят к пол­
ному прекращению поступления кислорода в легкие. А это в течение очень
короткого промежутка, времени может привести к летальному исходу.
Основным реанимационным мероприятием в такой ситуации является
срочная реинтубация трахеи.
После некоторых операций в челюстно-лицевой области (резекция
подбородочного отдела нижней челюсти, иссечение злокачественных опухо­
лей дна рта и др.) у больных наблюдается западение языка, так как при этих
операциях нарушается целость мышц языка, начинающихся от внутренней
поверхности челюсти в области подбородка. Поэтому в ближайшем после­
операционном периоде после удаления интубационнои трубки язык, не
имеющий фиксации в подбородочной части, смещается кзади и корнем
прижимается к надгортаннику, который перекрывает путь для прохождения
воздуха.
Для ликвидации гипоксии этой этиологии следует принять все меры,
обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей. Вначале
для устранения западения языка можно применить воздуховод с последую­
щей ингаляцией кислорода. Если воздуховод не устраняет западение языка,
то показана интубация трахеи, также с ингаляцией кислорода. В тех случаях,
когда после удаления интубационнои трубки язык вновь западает, необхо­
димо наложить трахеостому.
При посленаркозной депрессии дыхания внутривенно медленно вводят
этимизол (1,5% раствор, 2—3 мл) или бемегрид (0,5% раствор, 5—10 мл).
Для купирования остаточного действия миорелаксантов вначале внутри­
венно вводят 0,5—0,7 мл 0,1% раствора атропина. После учащения пульса
через 1—2 мин в эту же вену делают инъекцию 3 мл 0,05% раствора прозерина.
Трахеостомия в системе реанимационных и профилактических меропри­
ятий. В 1960 г. трахеостомия занимала значительное место в профилактике
и лечении острых дыхательных расстройств. Но в конце 70-х годов из-за
наличия ряда осложнений, которые она вызывала, показания к ее примене­
нию в определенной степени сузились (Всесоюзный симпозиум по актуаль­
ным вопросам трахеостомии и трахеотомии, Москва, июнь 1976 г.). На ос­
новании рекомендаций этого симпозиума наложение трахеостомы показано
у пострадавших с повреждениями челюстно-лицевой области в сочетании
с тяжелой черепно-мозговой травмой, обусловливающей утрату сознания
и угнетение дыхания, которым необходимы длительная искусственная венти­
ляция легких и систематическое дренирование трахеобронхиального дерева.
Трахеостому иногда приходится накладывать пострадавшим при тяже­
лых огнестрельных ранениях с отрывом верхней и нижней челюстей, когда
39
имеет место значительная аспирация крови в дыхательные пути и дрениро­
вание их не удается обеспечить через интубационную трубку.
Наложение трахеостомы может потребоваться у больных после обшир­
ных и тяжелых операций (резекция нижней челюсти с одномоментной опера­
цией Крайла, иссечение раковой опухоли корня языка и дна полости рта).
У таких больных в послеоперационном периоде из-за нарушения глотания
и пониженного кашлевого рефлекса, а также из-за нарушения целости мышц
дна рта часто наблюдается западение языка, постоянно происходит затека­
ние в трахею крови, смешанной со слюной, а в самой трахее и бронхах скап­
ливается большое количество слизи и мокроты. Систематическое дренирова­
ние дыхательных путей через интубационную трубку у этой категории боль­
ных не всегда возможно.
Т е х н и к а т р а х е о с т о м и и . Типичная методика этой операции опи­
сана во многих руководствах и достаточно хорошо известна. Но при ее выпол­
нении существенное значение имеет ряд деталей, соблюдение которых позво­
лит предотвратить серьезные осложнения. Прежде всего следует отметить
целесообразность нижней трахеостомии, так как при этом не существует
опасности повреждения щитовидного, перстневидного хрящей, голосового
аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место при верхней.
А повреждение этих образований приводит к стенозу гортани и нарушению
фонации. Кроме того, способ разреза трахеи должен быть избран такой,
чтобы исключалась возможность асфиксии при случайном выпадении из нее
канюли.
Сейчас довольно широко применяется методика трахеостомии, которую
предложил в 1960 г. V. О. Bjork. Она заключается в следующем. Больной
должен лежать на спине с валиком под лопатками и максимально запрокину­
той головой. Горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной
2,5—3 см делают по средней линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща.
Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной
железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей.
В первом случае для предупреждения давления на трахеостомическую трубку
капсулу перешейка фиксируют к верхнему кожному лоскуту. В передней
стенке трахеи из второго или из второго и третьего колец трахеи выкраивают
лоскут, основанием обращенный книзу. Во избежание травматизации перст­
невидного хряща трахеостомической трубкой первое кольцо трахеи сохра­
няют. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к дерме нижнего
кожного лоскута.
После образования стомы в нее вводят трахеостомическую канюлю
соответствующего диаметра со сменной внутренней трубкой. Очень важно,
чтобы диаметр наружной канюли точно соответствовал отверстию в трахее.
В случае отсутствия герметичности между канюлей и трахеостомой при
плотном ушивании краев кожной раны вокруг канюли, на выдохе воздух
может проникать в подкожную клетчатку или распространяться в средо­
стение.
Применение этого метода трахеостомии имеет ряд преимуществ. Отвер­
стие в трахее всегда поддерживается в открытом состоянии, что облегчает
смену трубки, предупреждает возможность асфиксии при ее случайном
выпадении, предотвращает введение трубки в претрахеальное простран­
ство, а также затекание секрета. Если трахеостома накладывается на непро­
должительный срок, то лоскут после удаления трубки укладывается на
место, что исключает возможность стеноза трахеи и избыточного роста
грануляций.
Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) обычно производят
на 3—7-й день, предварительно убедившись, что больной может нормально
40
дышать через голосовую щель. Стому после этого стягивают полоской лип­
кого пластыря. Как правило, она закрывается самостоятельно через 7—10
дней.
Крико-коникотомия. При крайне опасных ситуациях, вызванных асфик­
сией, когда не остается времени для трахеостомии, а интубация невозможна,
показана крико-кониктомия. Суть операции заключается в поперечном
рассечении (одновременно с кожей) перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. Это можно сделать очень быстро и легко, так как перстневид­
ный хрящ расположен поверхностно и здесь нет крупных сосудов. После
рассечения указанных образований края раны разводят любым инструмен­
том, пригодным для этой цели. В рану временно вводят неширокую канюлю
и через нее дренируют трахею. Однако, как только минует опасность асфик­
сии, необходимо сделать трахеостомию, ибо нахождение канюли в крикоконикотомической ране приводит к хондроперихондриту и стенозу.
Восстановление дыхательной функции. У оперированных больных с
патологическими изменениями челюстно-лицевой области остановка дыхания
чаще всего обусловливается закупоркой дыхательных путей и развитием
вследствие этого тяжелой гипоксии, приводящей к истощению дыхательного
центра. Вследствие этого при восстановлении проходимости дыхательных
путей дыхательная функция легких не всегда восстанавливается. Во всех
таких случаях необходима искусственная вентиляция легких, которую можно
осуществить как при помощи дыхательных аппаратов, так и неаппаратными
методами.
При остановке дыхания у больного в палате (при отсутствии там специ­
альной аппаратуры или недостатке времени для ее применения) срочная
искусственная вентиляция легких осуществляется неаппаратным способом
по принципу вдувания, так как все ручные способы (Говарда, Шефера,
Сильвестра) малоэффективны. Искусственная вентиляция легких, в основу
которой положен принцип вдувания, может быть осуществлена способами
изо рта в рот и изо рта в нос.
При этом реаниматор располагается сбоку от больного, резко запроки­
дывает ему голову кзади и, держа одной рукой в таком положении, другой
выдвигает кпереди нижнюю челюсть и открывает рот больному. Потом,
набрав в легкие воздух, прижимается своими губами к губам больного, щекой
или I и II пальцами левой кисти зажимает ему ноздри и делает быстрый
и энергичный выдох в рот больному (рис. 13, а), затем тотчас отводит свою
голову (рис. 13, б). В это время происходит пассивный выдох. Интервалы
между отдельными дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов
за 1 мин).
При искусственной вентиляции легких изо рта в нос положение головы
больного точно такое же, как и при дыхании изо рта в рот, только реанима­
тор, выдвинув кпереди нижнюю челюсть и держа рукой за подбородок,
закрывает рот больному в момент вдувания ему воздуха в носовые ходы, а
при выдохе больного рот открывает.
Искусственная вентиляция легких облегчается применением специаль­
ного S-образного воздуховода из плотной резины со специальным щитком,
который предупреждает обтурацию и удерживает корень языка отодвинутым
вперед. Для введения воздуховода рот больному раскрывают, воздуховод
продвигают к корню языка ротационными движениями (рис. 14).
Применение дыхательного меха (мешка Амбу) позволяет улучшить
физиологическую основу искусственной вентиляции (атмосферный воздух,
обогащенный кислородом) и ее гигиеническую сторону. При удержании
маски на лице больного одной рукой I палец реаниматора располагается
в области носа, II — на подбородке, а остальными он подтягивает нижнюю
41
1
Рис. 13. Искусственная вентиляция по
методу «изо рта в рота.
а — вдох; б — выдох.
Рис. 14. Ротационная методика введе­
ния S-образного воздуховода (а) и по­
ложение введенного воздуховода (б).
челюсть кверху и кпереди, фиксируя при этом ладонью маску над ртом
больного.
Искусственная вентиляция легких при помощи аппаратов. Для непро­
должительной искусственной вентиляции легких в ближайшем послеопера­
ционном периоде, когда у больного после экстубации в результате тех или
иных причин произошла остановка дыхания или оно является неполноцен­
ным, можно использовать наркозные аппараты. Вдох достигается сдавлением
дыхательного мешка наркозного аппарата, и при этом кислород через плотно
приложенную ко рту больного маску поступает в дыхательные пути. Выдох
же осуществляется пассивно, за счет спадения грудной клетки.
Искусственную вентиляцию легких наркозным аппаратом (через маску)
можно осуществлять в течение 20—30 мин, что у подавляющего большинства
больных вполне достаточно для восстановления самостоятельного дыхания.
Нужда в более длительной вентиляции легких возникает крайне редко.
В таких случаях следует либо интубировать больного, либо наложить трахеостому и через нее или интубационную трубку проводить искусственную
вентиляцию легких, используя специальные дыхательные аппараты.
МЕТОДЫ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Остановка сердца является одним из наиболее опасных осложнений.
Она может возникнуть при любых оперативных вмешательствах, в том числе
и при операциях в челюстно-лицевой области. В литературе приводятся
сообщения о внезапной остановке сердца даже при экстракции зубов.
Остановка сердца проявляется либо в виде асистолии (полного прекра­
щения сокращений желудочков), либо в виде фибрилляции желудочков
(некоординированного сокращения отдельных мышечных групп миокарда
желудочков). Принято различать внезапную (рефлекторную) остановку
и паралич сердца, который является следствием постепенно нарастающей
сердечно-сосудистой недостаточности, вызванной большой кровопотерей,
42
гипоксией, гиперкапнией, нарушением электролитного равновесия и другими
причинами, проявляющимися в ходе наркоза и операции.
Рефлекторная остановка сердца наиболее часто обусловлена рефлек­
сами, возникающими в результате раздражения рефлексогенных зон (сли­
зистой оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и др.), чувствительные
пути которых тесно связаны с центрами блуждающего нерва. Рефлексы
с дыхательных путей, реализуемые через блуждающий нерв, сами по себе
чрезвычайно редко вызывают остановку сердца. Последняя легко возникает,
если к рефлекторным влияниям присоединяется гипоксия миокарда.
Диагностика остановки сердца. Клиническая картина остановки сердца
достаточно хорошо известна. Отсутствие сердечных тонов, пульсации и
давления в периферических артериях, полная атония скелетных мышц, мак­
симальное паралитическое расширение зрачков, выраженная бледность
или пепельно-серый цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек,
отсутствие кровотечения из операционной раны — вот основные признаки
прекращения сердечной деятельности.
В такой трагической ситуации нельзя терять время на детальное обсле­
дование для подтверждения диагноза. Следует помнить, что прекращение
кровообращения свыше 4 мин приводит к необратимым изменениям в клетках
головного мозга. Этот срок значительно сокращается (до 2 мин) у больных,
ранее имевших в течение длительного времени низкое артериальное давление.
В таких случаях, если даже и удается восстановить сердечную деятельность,
больные вскоре погибают при явлениях отека мозга.
Поэтому не рекомендуется выслушивать сердечные тоны и измерять
артериальное давление, так как волнующийся врач вряд ли сможет объек­
тивно определить их в такой ситуации, а драгоценное время будет потеряно.
Достаточно достоверным диагностическим признаком остановки сердца
служит отсутствие пульсации периферических артерий и кровотечения из
операционной раны. Естественно, что определить, остановилось ли крово­
обращение в результате асистолии или фибрилляции, без ЭКГ-исследова­
ния довольно трудно. Правда, в литературе имеются указания, что наличие
перед остановкой сердца резко выраженной тахикардии, особенно с появле­
нием экстрасистолии, более характерно для фибрилляции желудочков. На
ЭКГ при этом появляются нерегулярные и непрерывные осцилляции нерав­
номерной амплитуды с частотой 400—600 колебаний в минуту.
Развитию рефлекторной асистолии обычно предшествует брадикардия,
а сама асистолия проявляется быстрым падением артериального давления
до нуля и исчезновением пульсации артерий. На ЭКГ желудочковые комп­
лексы отсутствуют, хотя тонус миокарда сохраняется 2—3 мин.
В отличие от внезапной остановки при прогрессирующем падении сер­
дечной деятельности наблюдаются тахикардия, аритмия, прогрессирующие
снижение артериального и подъем венозного давления, угнетение сердечной
проводимости, понижение тонуса миокарда, а затем полная атония. Но на
ЭКГ в первые минуты еще регистрируются атипичные желудочковые комп­
лексы. Однако независимо от того, по какому типу (фибрилляция или асисто­
лия) произошла остановка сердца, основной задачей является немедленное
восстановление кровообращения.
Реанимационные мероприятия при остановке сердца. Реанимационные
мероприятия, направленные на возобновление сердечной деятельности,
должны начаться тотчас же после установления диагноза. Они заключаются
в обеспечении проходимости дыхательных путей, проведении искусственной
вентиляции легких через интубационную трубку при помощи мешка наркоз­
ного аппарата, если остановка сердца произошла во время наркоза и опера­
ции, или методом изо рта в рот и изо рта в нос, если она произошла в палате
43
Рис. 15. Непрямой массаж сердца,
а — вид сбоку; б — вид сверху.
или другом месте, где нет соответствующей аппаратуры, в непрямом массаже
сердца, а также внутривенном введении медикаментозных средств.
Н е п р я м о й м а с с а ж с е р д ц а . Больной должен лежать на спине
на твердой поверхности. Если он лежит на кровати, то под нее во избежание
прогибания необходимо подставить табурет в то место, где находится грудь.
Один из реаниматоров обеспечивает дыхание, предварительно устранив
препятствия, мешающие свободному прохождению воздуха в дыхательные
пути. Второй, располагаясь с левой или правой стороны от больного, прово­
дит массаж сердца ритмичным нажатием (60—70 раз в минуту) на нижнюю
треть грудины (максимальная компрессия должна приходиться на 2 попереч­
ных пальца выше мечевидного отростка). Надавливание производится
проксимальной частью кисти, которая должна быть максимально разогнута
в лучезапястном суставе. Для усиления давления вторая кисть накладыва­
ется на тыльную поверхность первой (рис. 15). Для массажа должна исполь­
зоваться не только сила рук, но и тяжесть всего тела (в паузах руки от гру­
дины не отнимают, пальцы остаются приподнятыми). При этом грудина
должна смещаться по направлению к позвоночнику на 3—5 см. Следует
избегать давления на боковую часть грудной клетки, так как это приводит
к перелому ребер. При каждом надавливании происходит сжатие сердца
между грудиной и позвоночником, и кровь из его полостей проталкивается
в аорту и легочные артерии. Когда надавливание прекращается, грудина
отходит в первоначальное положение, сердце расправляется, и его полости
вновь заполняются кровью. Чередовать массаж сердца и искусственную
вентиляцию легких рекомендуется так, чтобы на один вдох приходилось
5—6 надавливаний на грудину.
Одновременно с непрямым массажем необходимо ввести в вену адрена­
лин (1 мл 0,1% раствора) и хлорид кальция (10 мл 10% раствора). Внутрисердечно вводить указанные препараты не рекомендуется, так как это часто
приводит к пневмотораксу, повреждениям коронарных сосудов, массивным
кровоизлияниям в миокард; внутрисердечное введение допустимо лишь в тех
случаях, когда внутривенное по каким-либо причинам не удается. В дальней­
шем (если нет вены, необходимо срочно сделать венесекцию) введение 0,1%
раствора адреналина (1 мл) и 10% раствора хлорида кальция повторяют
через каждые 2—5 мин (при асистолии это средство помогает сердечной
деятельности, при фибрилляции — облегчает дефибрилляцию). После
введения адреналина и хлорида кальция внутривенно струйно вливают
гидрокарбонат натрия (200 мл 5% раствора). В дальнейшем такие вливания
повторяют каждые 10—15 мин до момента восстановления кровообращения.
44
О его эффективности судят по уровню артериального давления (не ниже
60—70 мм рт. ст.), наличию пульсации периферических артерий, реакции
зрачков на свет. По восстановлении эффективного кровообращения массаж
сердца прекращают, но продолжают искусственную вентиляцию легких
до появления спонтанного дыхания.
Сердечная деятельность при непрямом массаже не восстанавливается
в тех случаях, когда остановка произошла по типу фибрилляции или связана
с атонией миокарда. Поэтому вслед за медикаментозной стимуляцией присту­
пают к электрической дефибрилляции сердца. Она осуществляется с помощью
дефибриллятора. У больных с патологическими изменениями челюстнолицевой области (у которых грудная клетка не вскрывается) производят
наружную дефибрилляцию. Методика ее следующая. Электроды обертывают
марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, и один из них,
имеющий диаметр 15 см, подкладывают под левую лопатку больного, второй,
диаметром 7,5 см, с помощью изолирующей рукоятки прижимают к передней
поверхности грудной клетки в области проекции сердца. Дефибрилляцию
производят серией последовательных разрядов конденсатора, начиная
с напряжения 3500 В, а затем каждый раз повышая его на 500 В, доводя
до 6000 В. Если серия последовательных разрядов не восстанавливает
сердечную деятельность, внутривенно вводят растворы новокаина или новокаинамида (1—3 мг/кг), гидрокарбоната натрия. Затем применяют новую
серию разрядов, которая продолжается либо до восстановления сердечной
деятельности, либо до появления симптомов гибели мозга. Дефибрилляцию
следует проводить очень осторожно, чтобы не поразить током окружающих
лиц (в момент разряда никто не должен прикасаться к больному).
Сразу же после восстановления сердечной деятельности и дыхания
приступают к интенсивному лечению оживленного, которое заключается
в охлаждении головного мозга, организма в целом. При отсутствии специаль­
ных аппаратов гипотермия достигается применением пузырей со льдом
на область головы, на проекцию крупных сосудов, обертыванием мокрой
простыней с обдуванием тела вентиляторами. Температура в прямой кишке
должна поддерживаться на уровне 30 °С от нескольких часов до 2—3 сут.
Одновременно проводят искусственную вентиляцию легких. Для устранения
дрожи, борьбы с гипоксией применяют оксибутират натрия и ингаляцию
кислорода. Для синхронизации дыхания с ритмом работы респиратора
применяют антидеполяризующие миорелаксанты. Артериальное давление
поддерживают внутривенным введением плазмы, плазмозамещающих
растворов, крови, гидрокарбоната натрия. В этом периоде показаны изопротеренол (новодрин), норадреналин, антиаритмические средства. Обязателен
контроль за артериальным давлением, центральным венозным давлением,
температурой в прямой кишке, газовым составом и кислотно-основным
состоянием артериальной крови. Гипотермию следует прекратить после
восстановления признаков сознания и продолжать необходимые мероприятия
до нормализации выявленных нарушений гомеостаза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вайсбрат С. Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах.— Киев, 1962.
Дубов М. Д. Местное обезболивание в стоматологической практике.— М., 1969.
Муковозов И. Н. Общая анестезия в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.— М., 1965.
Муковозов И. Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии.— М , 1972.
Реаниматология /Под ред. Г. Н. Цыбуляка — М., 1976.
Руководство по анестезиологии/Под ред. Т. М. Дарбиняна.— М., 1978.
Шанин Ю. Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии.— Вестн. хир.,
1982, № 1, с. 112—117.
45
Глава 3
СТРОЕНИЕ КОЖИ
И ОБЩИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ О ТКАНЯХ ЛИЦА
Кожа является не только покровной тканью. Она выполняет еще ряд
разнообразных и очень важных функций в жизни человека: защитную,
теплорегулирующую, выделительную, дыхательную. В коже расположены
чувствительные нервные окончания, благодаря чему она является важным
анализатором, а также потовые и сальные железы, мышцы и волосяные
луковицы. Она участвует в обмене веществ, выполняет дезинтоксикационную,
ферментативную и иммунную функции. Кожа состоит из эпидермиса и дермы
(собственно кожи), под которой расположена подкожная жировая клетчатка.
В области век и ушных раковин жировой клетчатки нет.
Толщина кожи на различных участках тела различная и зависит от
возраста и пола. У женщин кожа более тонкая, чем у мужчин, а у детей более
тонкая, чем у взрослых.
В разных участках тела взрослого человека толщина кожи колеблется
от 0,5 до 4 мм. Толщина кожи зависит главным образом от размеров дермального слоя; он сравнительно мало выражен на лице и более значительно — на
бедрах и спине. Толщина эпидермиса варьирует от 0,07 до 0,12 мм. На ладон­
ных и подошвенных поверхностях толщина его может доходить до 0,8—
1,4 мм, толщина дермы — от 1 до 2 мм. По данным Н. Д. Казанцевой, кожа
новорожденных в 3,5 раза тоньше кожи взрослых. Общая толщина кожи
(в мкм) в различные возрастные периоды (по Н. Д. Казанцевой):
Новорожденные
1—6 мес
6—12 »
1—3 года
3—7 лет
7—14 »
25—40 »
764,6
760,1
1132,6
1199,5
1359,5
1737,9
2744.6
По мере роста кожа претерпевает существенные структурные изменения.
В первые месяцы жизни эпидермис очень тонок, разрыхлен, сосочки дермы
дифференцированы слабо. Постепенно количество рядов эпителиальных
клеток эпидермиса увеличивается, становится более массивным роговой
слой, более четко дифференцируются сосочки дермы, утолщаются коллагеновые и эластические волокна. Количество клеточных элементов в дерме
уменьшается. Постепенно утолщаются все слои кожи, особенно сетчатый
слой дермы. Основываясь на измерениях кожи у детей, автор рекомендует
подходить индивидуально к взятию дерматомных кожных трансплантатов
для пересадок (табл. 1).
Т а б л и ц а 1. Допустимая и оптимальная толщина дерматомных трансплантатов (мм) у детей
различных возрастных групп
Возраст
0—6 мес
6 мес — 1 год
1—3 года
3—7 лет
7—14 »
Локализация донорского участка
Спина
Ягодица
Бедро
Грудь
Живот
0,2—0,3
0,25—0,35
0,3—0,4
0,35—0,5
0,35—0,6
0,15—0,3
0,2—0,35
0,3-0,4
0,3—0,5
0,35—0,5
0,15—0,25
0,2—0,35
0,25—0,35
0,3—0,4
0,35—0,5
0,15—0,2
0,2—0,3
0,2—0,3
0,25—0,35
0,3—0,4
0,15-0,2
0,2—0,3
0,2-0,3
0,25-0,3
0,3-0,4
46
Рис. 16. Расположение кожных морщин.
а — отношение хода кожных морщин к подлежащей мимической мускулатуре; б — направление мелких
иссечений кожи на лице (по Е. Пашковой и Б. Стоцкар).
При взятии трансплантата толще указанного в таблице возможно
обнажение жировой клетчатки, в результате чего нарушится самостоятель­
ная эпителизация донорского участка.
В коже на различных ее участках содержится различное количество
пигмента, а на ее поверхности — волос. У некоторых мужчин волосяной
покров бывает настолько выраженным, что возникают значительные труд­
ности в выборе места для образования филатовского стебля, предназначен­
ного для пластики лица.
На поверхности лица имеется ряд борозд и складок: носогубная борозда,
вертикальная борозда на верхней губе (philtrum), поперечная борозда под
нижней губой на подбородке. С возрастом кожа лица вследствие потери
эластических свойств дермы становится дряблой, в ней возникают новые
борозды и складки, которые сами по себе могут служить показанием для
пластических операций. Морщины, как показали исследования Е. Пешковой
и Б. Стоцкар, всегда располагаются перпендикулярно направлению волокон
мимических мышц или перекрещиваются с ними (рис. 16).
При операциях на лице необходимо учитывать направление этих борозд
и разрезы производить по ходу их, тогда послеоперационный рубец стано­
вится малозаметным. Под кожей лица располагается довольно рыхлая
жировая клетчатка, благодаря которой кожа лица очень подвижна. Коли­
чество жировой клетчатки у человека может изменяться. При уменьшении
ее кожа лица становится морщинистой и дряблой. В подкожной жировой
клетчатке залегают мимические мышцы, кровеносные и лимфатические
сосуды, ветви лицевого и тройничного нервов. Кожа лица богата кровенос­
ными и лимфатическими сосудами и нервными окончаниями, а также саль­
ными и потовыми железами. Особенно много сальных желез в коже кончика
и крыльев носа.
При пересадке кожи на лицо с других участков поверхности тела необ­
ходимо учитывать особенности пересаживаемой кожи, так как, помимо
устранения того или иного дефекта или деформации лица, всегда следует
соблюдать эстетические требования.
Наиболее сходной по строению и внешнему виду с кожей лица является
кожа следующих участков по нисходящей линии: заушной области, шеи,
47
/
надключичной и подключичной областей, внутренней поверхности плеча,
боковой поверхности грудной клетки, живота, спины, бедер.
По гистологическому строению кожа состоит из 2 частей: эпителиального
покрова и расположенной под ним соединительнотканой части кожи —
дермы, которые в эмбриональном развитии происходят из разных субстанций
(эпителиальный покров — из наружного зародышевого листка, а дерма —
из среднего). Под дермой находится подкожный жировой слой (рис. 17).
Покровный эпителий по строению многослойный. Поверхностный слой
представлен роговыми клетками, под которыми расположен блестящий слой
клеток, далее идет зернистый слой, под ним лежит слой шиловидных клеток.
Клетки этого слоя, непосредственно прилегающие к дерме, являются цилинд­
рическими. Шиловидный слой клеток является ростковым и носит еще назва­
ние мальпигиева слоя.
Между эпителиальными клетками и дермой всегда имеется четкая
извилистая граница.
Соединительнотканая часть кожи (дерма) состоит из двух нечетко
разграниченных слоев: подэпителиального (сосочкового) и сетчатого. В
сосочковом слое, построенном из рыхлой соединительной ткани, залегает
сравнительно немного тонких коллагеновых, эластических и ретикулярных
волокон и клеточных элементов (фибробластов, гистиоцитов и различных
блуждающих клеток). Этот слой образует многочисленные сосочки, которые
вдаются в мальпигиев слой, поэтому он носит название сосочкового. Сосочковый слой без резкой границы переходит в более плотный и в более выражен­
ный сетчатый слой с большим количеством пучков коллагеновых и эластичческих волокон со сравнительно малым количеством клеточных элементов.
Эластические волокна дермы в коже лица соединены с мимическими мыш­
цами.
Расположение коллагеновых и эластических волокон в дерме определяет
способность кожи к растяжению и обусловливает так называемые линии
Лангера, которые на лице не совпадают с естественными бороздами и морщи­
нами. Благодаря большому числу эластических волокон в сетчатом слое
кожа всегда находится в физиологическом напряжении, которое, как уже
было сказано, уменьшается с возрастом. Наличие эластических волокон
обусловливает значительное сокращение вырезанного свободного кожного
трансплантата. Н. Н. Блохин указывает, что вырезанный во всю толщину
кожи трансплантат сокращается на 40—50%; вырезанный в половину
толщи — на 20—25%; трансплантат, взятый на уровне сосочкового слоя,—
на 10—15%, и, наконец, совсем тонкий трансплантат сокращается всего
лишь на 1—2%.
Таким образом, чем тоньше берется свободный кожный трансплантат,
тем меньше он сокращается, будучи отделенным от поверхности тела, и,
наоборот, более тонкие свободные кожные трансплантаты подвергаются
более значительному сокращению (сморщиванию) после приживления
их на новом месте.
Сетчатый слой кожи переходит в подкожную жировую клетчатку.
При пересадке свободных кожных трансплантатов большое значение
имеют эпителиальные образования дермы и поверхностных слоев жировой
клетчатки. К ним относятся сальные, потовые железы и волосяные луковицы.
Отверстия потовых и сальных желез открываются на поверхности кожи
в виде пор. После взятия расщепленного или во всю толщу кожи трансплан­
тата эпителизация донорского участка происходит из остатков этих эпители­
альных образований. Если трансплантат был слишком толстым и на донорском участке не осталось эпителиальных образований, то заживление его
происходит очень медленно, иногда в течение многих месяцев, с краев раны.
48
Если же свободная пересадка кожи производится для получения волосяного
покрова на новом месте, то трансплантат необходимо брать с таким расчетом,
чтобы в нем были сохранены неповрежденными волосяные луковицы.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Кровоснабжение кожи. Артерии кожи происходят из артериальной
сети, расположенной над фасциями, покрывающими мышцы. Отсюда сосуды
направляются в подкожную клетчатку, где отдают веточки к жировым
долькам и подходят к сетчатому слою дермы. Между жировой клетчаткой
и дермой мелкие артерии образуют сосудистую сеть, от которой отходят
веточки через сетчатый слой в сосочковый (рис. 18).
В дерме имеется довольно густая сеть мелких венозных сплетений и
лимфатических сосудов.
В эпителиальных слоях кожи кровеносных сосудов нет.
При пластических операциях лоскутами на ножке особенно большое
значение имеет сохранение сосудистой сети, расположенной между жировой
клетчаткой и дермой. Повреждение ее на значительном протяжении приводит
к некрозу лоскута.
При образовании филатовского стебля имеет значение сохранение
артерий, расположенных в жировой клетчатке, а при распластывании стебля
необходимо сохранять сосудистую сеть, расположенную на границе клет­
чатки с дермой.
Иннервация кожи осуществляется нервами из жировой клетчатки.
Нервные ветви пронизывают дерму и подходят к сосочковому слою, а отсюда
в виде мякотных и безмякотных волокон идут к мальпигиеву слою и под слоем
цилиндрических клеток заканчиваются многочисленными нервными окон­
чаниями.
Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется по ветвям наруж­
ной сонной артерии и, кроме того, по глазной артерии от внутренней сонной
артерии. Благодаря многочисленным анастомозам артериальных ветвей
между правой и левой сторонами лица и между концевыми артериями из
системы наружной сонной артерии и ветвями глазной артерии перевязка
наружной сонной артерии при операциях на лице не полностью обеспечивает
остановку кровотечения. Даже двусторонняя перевязка этих сосудов не
нарушает питания тканей лица. Лицевая артерия начинается несколько
выше язычной. Она отходит от передней стенки наружной сонной артерии
и идет косо вперед и вверх, пересекая m. stylohyoideus, n. hypoglossus и зад­
нее брюшко т. digastricus. Затем она, изгибаясь, направляется вверх и
несколько кпереди, залегая между краем нижней челюсти и глубоким отделом
подчелюстной слюнной железы. Обогнув тело нижней челюсти и достигнув
переднего края m. masseter, лицевая артерия по поверхности m. buccinator
поднимается вверх по направлению к внутреннему углу глаза. У наружной
стенки носа она проходит между m. caninus и т. quadratus labii superioris
и получает название угловой артерии (a. angu-laris).
Здесь она анастомозирует с лобной артерией и с тыльной артерией носа,
которые являются конечными ветвями внутренней сонной артерии. A. angularis снабжает многочисленными ветвями крылья носа и его спинку (рис. 19).
Одноименная вена, имеющая более прямой ход, лежит между артерией
и передним краем m. masseter.
На своем пути лицевая артерия отдает ряд ветвей. На уровне угла рта
она отдает концевые верхнюю и нижнюю губные артерии. Вблизи от подче­
люстной слюнной железы от лицевой артерии отходят многочисленные
веточки к железе и к соседним лимфатическим узлам.
49
Поднимаясь выше от слюнной железы, артерия дает довольно массивную
ветвь — подбородочную артерию (a. submentalis), которая идет по нижней
поверхности m. mylohyoideus к подбородку, дает ветви к поднижнечелюстной
слюнной железе и к соседним мышцам, а затем делится на поверхностную
и глубокую ветви. Первая располагается по передней поверхности подбо­
родка (поверх мышц) и тянется к нижней губе, а вторая ветвится в глубине
между костью и мышцами.
Артерии верхней и нижней губы проходят ближе к слизистой оболочке,
располагаясь между m. orbicularis oris и слизистой оболочкой, соединяясь
с одноименными артериями противоположной стороны. Кроме того, в области
углов рта верхняя губная артерия анастомозирует с нижней губной артерией,
образуя таким путем артериальный круг вокруг рта.
Кроме перечисленных ветвей, от лицевой артерии отходит ряд сосудов,
которые идут в глубине тканей. К ним относятся и восходящая небная арте­
рия (a. palatini ascendens), которая снабжает кровью мышцы и слизистую
оболочку мягкого нёба, отчасти мышцы глотки и небную миндалину, а также
мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и к слуховой трубе.
Поэтому иногда после перевязки наружной сонной артерии больные жалу­
ются на шум в ушах.
Поверхностные вены лица. В мягких тканях лица достаточно хорошо
развита и венозная система. В большинстве своем вены располагаются рядом
с артериями, имеют очень много анастомозов между собой. По М. А. Сресели,
вены лица почти на всем протяжении расположены в два слоя, за исключе­
нием вен лба.
Наружные вены лежат в подкожной жировой клетчатке над поверх­
ностной фасцией. Кровь из них оттекает в более крупные венозные стволы —
v. facialis anterior и v. facialis posterior. Эти вены анастомизируют между
собой. Начальный отдел передней лицевой вены располагается у внутреннего
угла глазной щели и называется угловой веной (v. angularis). Задняя лице­
вая вена образуется путем слияния v. temporalis superficialis и v. maxillaris.
Обе лицевые вены, сливаясь, образуют v. facialis communis, впадающую
в v. jugularis interna.
Поверхностные вены образуют многопетлистую сеть. Густота сети у
разных лиц весьма разнообразна. У одних венозные сосуды представляют
редкопетлистую сеть с небольшим количеством анастомозов, располагаю­
щуюся главным образом рядом с артериями, у других — венозная сеть
мелкопетлистая, имеет много анастомозов между отдельными венами. Раз­
личным строением поверхностной венозной системы лица объясняется тот
факт, что при операциях на мягких тканях лица у одних больных кровоте­
чение бывает сравнительно небольшим и кровоточащие сосуды удается легко
перевязать, у других же, с мелкопетлистой венозной системой (по М. А. Сре­
сели — при задержанной редукции первичной венозной системы), наблюда­
ется профузное кровотечение, которое трудно остановить, так как захватить
кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их не всегда представляется
возможным. В этих случаях для остановки кровотечения, которое имеет
паренхиматозный характер, необходимо пользоваться тампонами, смочен­
ными в горячем изотоническом растворе хлорида натрия, и гемостатическими
препаратами (гемостатическая губка, гемостатический тампон).
Глубокие вены лица. Основным коллектором для оттока венозной крови
из глубоких отделов лица является v. maxillaris, которая сопровождает
одноименную артерию и впадает в крыловидное венозное сплетение (plexus
venosus pterygoideus), занимающее пространство между крыловидными
мышцами и иногда распространяющееся до наружного основания черепа
и многочисленными стволиками соединяющееся с пещеристой пазухой
50
твердой мозговой оболочки. В крыловидное сплетение впадают мелкие вены
из диплоэ и вены из подслизистого сплетения верхнечелюстной пазухи.
Крыловидное сплетение может анастомозировать с таким же сплетением
противоположной стороны (М. А. Сресели). Кровь из крыловидного спле­
тения впадает в заднюю лицевую вену. Глубокие вены лица имеют много­
численные связи с поверхностными венами.
Глубокая лицевая вена очень часто анастомозирует с нижней глазничной
веной, а последняя через нижнюю глазничную щель впадает в пещеристую
пазуху. Связи поверхностных вен лица с глубокими венами и глубоких вен
с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки имеют очень важное
значение при прогрессирующих тромбозах и тромбофлебитах лица, которые
могут распространяться вплоть до пещеристой пазухи.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
Лимфатическая система лица представлена очень густой сетью тонких
сосудов с большим числом узлов. Знание расположения лимфоузлов на лице
и шее имеет огромное значение при операциях по поводу злокачественных
опухолей челюстно-лицевой области.
В этой области принято различать поверхностные и глубокие лимфати­
ческие сосуды и узлы. Поверхностные сосуды вливаются в подчелюстные и
подбородочные узлы.
По Б. В. Огневу и В. X. Фраучи, в челюстно-лицевой области имеются
следующие группы лимфоузлов. На боковой поверхности лица, кпереди
от m. masseter, на наружной поверхности m. buccinator лежат щечные лим­
фоузлы (nodi lymphatici buccales), собирающие лимфу от передней поверх­
ности лица. В толще околоушной слюнной железы всегда залегает несколько
лимфоузлов. Впереди козелка ушной раковины имеются 2—3 лимфатических
узла, принимающих лимфу от лобной, теменной и височной областей (рис. 20).
Ниже ушной раковины — нижние ушные лимфоузлы (2—3), принимающие
лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной
раковины. За ушной раковиной располагаются также 2—3 лимфоузла,
принимающих лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной
областей. В затылочной области у места прикрепления m. trapezius распола­
гается несколько лимфоузлов, в которые оттекает лимфа от затылочной
области. От глубоких частей челюстно-лицевой области лимфа оттекает
в глубокие лимфоузлы. Так, от заднего отдела полости носа, из крылонебной
ямки и из глазницы лимфа попадает в лимфоузлы, расположенные по ходу
внутренней челюстной артерии.
По бокам от корня языка и на боковой поверхности m. genioglossus
и т. hyoglossus располагаются язычные лимфоузлы, которые принимают
лимфу от языка.
Заглоточные лимфоузлы, расположенные по бокам от задней стенки
глотки, принимают лимфу от задних отделов ротовой полости, лимфоэпителиального кольца, стенок глотки и от полости среднего уха.
Из всех перечисленных узлов лимфа направляется на боковую и отчасти
на затылочную области шеи.
МУСКУЛАТУРА ЛИЦА
Мускулатура лица разделяется на мимическую и жевательную. Мими­
ческая мускулатура представлена большим количеством нежных пучков
мышечных волокон (рис. 21), которые одним концом прикрепляются в раз­
личных участках к наружной костной пластинке верхней и нижней челюстей.
51
Другим концом эти мышцы вплетаются в дермальную часть кожи лица,
благодаря чему совершаются тонкие мимические движения.
Мышцы, окружающие ротовую щель (m. orbicularis oris) и глазную
щель ( т . orbicularis oculi), являются своего рода сфинктерами. В связи
с ними находятся другие мышечные группы, которые можно назвать дилататорами.
Так, m. depressor labii inferioris ( т . quadratus labii infenoris), m. depres­
sor anguli oris (m. triangularis), m. zygomaticus minor (caput zygomaticum
m. quadratus labii superioris), m. zygomaticus major (m. zygomaticus) имеют
значение для открывания рта.
Жевательная мускулатура описана при изложении соответствующих
операций в гл. 13, 17 и др.
ИННЕРВАЦИЯ ЛИЦА
Лицевой нерв. Мимическая мускулатура лица иннервируется лицевым
нервом, жевательная — нижнечелюстным. Ветви лицевого нерва, кроме
мимической мускулатуры, иннервируют лобную и затылочную мышцы,
подкожную мышцу шеи, шилоподъязычную и заднее брюшко двубрюшной
мышцы.
Лицевой нерв в канале височной кости проходит очень близко около
внутреннего и среднего уха. Поэтому при возникновении в этой области
воспалительных процессов могут наблюдаться парезы или даже параличи
мимических мышц лица. Оперативные вмешательства на сосцевидном от­
ростке височной кости иногда также сопровождаются повреждением лице­
вого нерва.
После выхода из костного канала через foramen stylomastoideum лице­
вой нерв вступает в паренхиму околоушной слюнной железы и здесь распада­
ется на несколько ветвей, соединяющихся между собой, которые образуют
нервное сплетение (plexus parotideus — рис. 22). Различают следующие
конечные ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные, краевую
ветвь нижней челюсти, шейную ветвь и заднюю ветвь, которая отходит от
основного ствола нерва позади мочки уха и иннервирует мышцы ушной
раковины.
Тесная связь между ветвями лицевого нерва и паренхимой околоушной
слюнной железы объясняет возникновение стойких и временных параличей
мимической мускулатуры при воспалении железы или при развитии в ней
опухоли.
Знание топографии лицевого нерва и его ветвей в околоушной слюнной
железе имеет большое практическое значение при операциях на слюнной
железе (проведение разрезов при гнойном воспалении железы и удалении
ее опухолей — более подробно об этом см в гл. 17).
Чувствительная иннервация лица. Чувствительная иннервация лица
очень сложная. Эта область иннервируется различными нервами, ветви
которых часто анастомозируют между собой. К коже лица подходят чувстви­
тельные нервные стволы из всех трех ветвей тройничного нерва, а кроме того,
в среднем и нижнем отделах лица кожа получает чувствительную иннерва­
цию еще от ветвей шейного сплетения.
Иннервация кожи по областям лица четких границ не имеет, так как
нервы кожи в смежных областях анастомозируют между собой, образуя
сети.
Кроме того, в одной и той же области встречаются ветви из различных
нервных стволов (рис. 23).
52
Рис 23 Кожные нервы головы и шеи (по Г К Корнингу)
1 — n auriculotemporalis 2 — п occipitalis maior, 3 — связь между n facialis и n auriculotemporalis,
4 — n occipitalis mm 5 — связь между п facialis и п aunculans magnus, 6 — truncus dorsalis n cervi
calls 7 — n aunculans magnus
8 — rami medu n transversi colli
9 — nn supraclaviculars,
10—n supraorbitals 11 — ramus frontalis, 12, 13 — n infratrochlearis et supratrochlear^, 14 — n zygomaticotemporalis 15 —n nasalis ext , 16— n infraorbitals, 17 — n mentalis
Иннервация кожи головы и шеи по Р
Кожа верхнего века, спинки носа, лба и частично
темени
Кожа нижнего века, боковых поверхностей носа,
передней поверхности щек, верхней губы и переднего
отдела височной области
Кожа нижней губы, подбородка, частично боковая
поверхность шеки внизу
Кожа вогнутой поверхности ушной раковины,
наружного слухового прохода, барабанной перепон
ки, кожа лица впереди наружного уха и выше виска
(передние отделы)
Мочка уха, частично кожа внутренней поверхности
раковины уха и частично кожа лица впереди уха
Кожа выпуклой поверхности раковины уха и кожа
заднего отдела височной области
53
Д
Синельникову
Ветви n supraorbitalisoTn ophtalmici
Ветви п
maxrllans
N mentalis (от n
mandibulars)
N aunuclotemporahs (от п
lars)
Ramus anterior n
(plexus cervicahs)
Ramus posterior n
(plexus cervicahs)
mandibu­
aunculans
magni
a u n c u l a n s magni
Кожа затылка до suturae lambdoideae
Кожа переднебоковых отделов шеи от края нижней
челюсти до ключиц и рукоятки грудины
Кожа выйной области шеи
N. occipitalis major et tertius
N. cutaneus colli (plexus cervicalis)
N. occipitalis tertius
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Блохин Н. Н. Кожная пластика.— М., 1955.
Казанцева Н. Д. Возрастная характеристика толщины кожи у детей и ее значение для свободной
кожной пластики.—Acta Chir. Plast., 1969, v. 11, № 1, p. 61 —66.
Огнев Б. В. и Фраучи В. X. Топографическая и клиническая анатомия.— М., 1960.
Пешкова Е. и Стоцкар Б. Как производить хирургические разрезы на лице.— Acta Chir. Plast.,
1960, v. 2, № 3, p. 161 — 171.
Сресели М. А. Различия в строении вен лица и их значение в хирургии.— М., 1957.
Глава 4
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Кожно-пластические операции имеют многовековую историю, предло­
жено большое количество методов. Тем не менее их можно объединить в
следующие 4 группы: 1) пластические операции местными тканями (встреч­
ными треугольными лоскутами); 2) пластические операции кожно-жировыми лоскутами на ножках (на одной или на двух), взятыми по соседству;
3) свободная пересадка кожи на поверхность лица; 4) пластика кожножировыми лоскутами, взятыми вдали от лица, преимущественно филатовским стеблем, реже — итальянская пластика.
ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Кожная пластика местными тканями на лице (если соседние ткани
хорошо подвижны) имеет ряд преимуществ перед свободной пересадкой
кожи и особенно перед пластикой филатовским стеблем.
При пластике местными тканями дефект на лице закрывают кожей,
однородной по строению, благодаря чему, с эстетической точки зрения,
отдаленный результат пластики значительно лучше, чем при других методах.
Во многих случаях такая пластика требует меньше этапов, чем пластика
филатовским стеблем. Поэтому при выборе метода кожной пластики на лице
всегда следует отдавать предпочтение пластике местными и соседними
тканями и стремиться во всех случаях, где это возможно, устранить дефект,
используя запасы местных и соседних тканей.
При больших Рубцовых деформациях и дефектах лица возможности
пластики местными тканями становятся ограниченными и приходится или
прибегать к пересадке свободных кожных трансплантатов, или применять
многоэтапную пластику филатовским стеблем.
ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ
Для устранения рубцовых деформаций, иногда выступающих в виде
тяжей, стягивающих ткани лица, можно с успехом применять пластику
местными тканями путем перемещения встречных треугольных лоскутов
по А. А. Лимбергу. Этот метод основан на перераспределении местных
54
Рис. 24. Встречный обмен треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу).
Рис. 25. Устранение рубцового выворота нижней губы перемещением встречных треугольных
лоскутов,
а — до операции; б — после операции.
тканей и заключается в следующем. Если сделать разрез кожи, например
длиной 2 см, и от концов этого разреза под углом (например, 45—60 °)
произвести дополнительно еще два разреза, по длине равных первому, то
образуются два треугольных лоскута, вершины которых будут обращены
к первому (срединному) разрезу. Если затем эти треугольные лоскуты пере­
менить местами, то в направлении срединного разреза получится удлинение
тканей, а следовательно, и уменьшение натяжения; в перпендикулярном
же к срединному разрезу направлении произойдет сближение тканей
(рис. 24).
Получаемое от обмена треугольных лоскутов удлинение тканей зависит
от величины углов этих лоскутов: чем больше угол перемещаемого лоскута,
тем больше будет прирост тканей в направлении срединного разреза (табл. 2).
На основании математических расчетов А. А. Лимберг вывел коэффициент
прибыли тканей при перемещении лоску­
Т а б л и ц а 2. Удлинение тканей
тов с различными углами. Следует иметь
в зависимости от углов лоскутов
в виду, что прирост тканей от перемеще­
ния острых углов малоэффективен (напри­
30°
45°
75°
90°
60°
мер, если углы лоскутов были 30°—30°).
С другой стороны, перемещение лоскутов
1,42
1,47
1,50
1,24
1,34
с углами более 90° практически невыпол­ 30°
1,34
1.47
1,59
1,67
1,73
нимо из-за ограничения подвижности 45°
60°
1,42
1,59
1,73
1,85
1,93
тканей. Наиболее часто на лице применяют 75°
1,47
1,67
1,85
1,99
2,10
обмен встречных треугольных лоскутов 90°
1,50
1,73
1,93
2,10
2,24
55
Рис. 26. Сочетание двух фигур встречных треуголь­
ных лоскутов с полным наложением средних разре­
зов (такое сочетание разрезов может рассматривать­
ся как сочетание двух фигур с углами боковых раз­
резов 60°—120° и 120°—120°).
а — до перемещения, б — после перемещения
Рис. 27. Схемы перемещения лоскутов на ножке из
носогубных борозд на губу.
а — из левой носогубной борозды, б — из правой носогубной борозды; в — из обеих носогубных борозд
с углами 60°—60°, 60°—90°, 30°—90° (рис. 25). Если треугольные лоскуты
имеют равные углы, то фигуры называют симметричными; если углы лоскутов
неравные (например, 60°—90° ),тотакие фигуры называют несимметричными.
При несимметричных фигурах встречных треугольных лоскутов более
подвижным является лоскут с меньшим углом: например, при фигуре 30°—
90° более подвижным будет лоскут, вершина которого имеет 30°, а лоскут
с вершиной 90° будет менее подвижным. Поэтому при планировании пласти­
ческих операций необходимо предварительно учитывать направление, в
котором ткани более подвижны, и в зависимости от этого строить фигуры
встречных треугольных лоскутов.
При равномерных запасах кожи по скатам рубцового тяжа или складки
выгодно строить симметричные фигуры встречных треугольных лоскутов
(60°—60°).
Если же по одну сторону рубцового тяжа запасов кожи больше, чем по
другую, то строят фигуру несимметричных треугольных лоскутов (30°—90°)
с расположением более подвижного лоскута (т. е. с меньшим углом) на сто­
роне более подвижной кожи.
56
При больших рубцах не всегда можно достичь хорошего результата
от перемещения одной пары встречных треугольных лоскутов, поэтому
в таких случаях делают несколько фигур. При этом срединные разрезы
таких сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов могут или сопри­
касаться друг с другом, или даже совпадать и налегать друг на друга (рис. 26).
ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА ОДНОЙ НОЖКЕ
Пластику лоскутом на ножке, образованном поблизости oт дефекта,
производят в тех случаях, когда путем перемещения встречных треугольных
лоскутов не представляется возможным закрыть имеющийся дефект или
устранить рубцовую деформацию, а по соседству имеется достаточное
количество хорошо подвижной кожи, из которой можно позаимствовать
лоскут значительных размеров. Такая пластика лоскутом на ножке менее
громоздка и менее продолжительна, чем пластика филатовским стеблем.
Принимая во внимание расположение питающих сосудов, можно перемещать
очень большие кожно-жировые лоскуты на ножке.
Хотя сосудистая сеть на лице развита очень обильно и артериальные
ветви имеют много анастомозов между собой, тем не менее при выкраивании
длинных лоскутов на ножке следует руководствоваться типичными разрезами
с учетом, с одной стороны, прохождения более крупных артериальных ветвей,
а с другой — естественных кожных борозд и складок. При этом условии
соотношение длины и ширины лоскута может быть 1:3 и даже 1:4. При
пластике лоскутом на ножке из соседних участков следует производить
разрезы с таким расчетом, чтобы послеоперационные рубцы остались менее
выраженными и заметными. Область носогубных борозд является очень
удобным местом выкраивания кожно-жировых лоскутов для пластики губ
(рис. 27). При полном дефекте губы у некоторых больных с хорошо подвиж­
ной кожей можно взять такие лоскуты одномоментно с двух сторон и вместе
со слизистой оболочкой. Лоскут выкраивают острым скальпелем, разрез
должен иметь ровные края. Нельзя травмировать лоскут пинцетом или
многократными движениями скальпеля. Вершина лоскута может быть острой
или слегка закругленной. От вершины к основанию лоскут постепенно утол­
щается. Основание ножки должно включать достаточное количество мягких
тканей с проходящими в них сосудами.
Кожно-жировые лоскуты на лице. В н о с о г у б н о й б о р о з д е выкра­
ивают лоскут для перемещения его на верхнюю или нижнюю губу. Основание
лоскута образуют, отступя от угла рта на 1,5—2 см. Такой лоскут может
быть длиной 7—8 см и шириной 2—4 см. Лоскут поворачивают на 75—80°.
Этим лоскутом можно устранить довольно большие рубцовые деформации
и даже дефекты губ.
В этой же области можно выкроить лоскут с основанием ножки, обра :
щенным к переносью, для устранения рубцового выворота нижнего века.
Размеры лоскута примерно такие же. Лоскут поворачивают на 45—60°.
В в и с о ч н о й о б л а с т и выкраивают лоскут с основанием ножки
на уровне наружного угла глазной щели или даже выше, отступя от наруж­
ного угла глазной щели на 3—4 см; длина его может быть 6—7 см, ширина
у основания — 2—3 см. Такие лоскуты часто применяют для пластики как
нижнего, так и верхнего век.
В п о д ч е л ю с т н о й о б л а с т и лоскут берут для устранения Рубцо­
вых деформаций в области угла рта, а также выворота верхней или нижней
губ (рис. 28). Здесь может быть образован массивный кожно-жировой
лоскут на ножке длиной 12—13 см. Ширина лоскута у основания — 4—5 см.
В него иногда включают подкожную мышцу. Разрез кожи начинают на
57
Рис. 28. Пластика лоскутом на одной ножке.
а — схема перемещения лоскута на одной ножке из поднижнечелюстной области на верхнюю губу;
б — больной С. до операции; в — после операции.
уровне угла рта, отступя от него на 4—5 см, и далее ведут косо вниз и кпереди
в подподбородочную область. Таким лоскутом очень хорошо создавать воло­
систый покров на верхней и нижней губах у мужчин.
П е р е д н е б о к о в а я п о в е р х н о с т ь шеи. Если в подбородочной
области кожа изменена рубцами и ее нельзя использовать для перемещения,
то можно воспользоваться кожей переднебоковои поверхности шеи. Здесь
также легко сформировать лоскут длиной 14—15 см. Ширина такого лоскута
у основания — не менее 4—5 см. Разрез начинают на уровне угла рта, от­
ступя от него на 4—6 см, и продолжают почти вертикально вниз. В лоскут
включают в некоторых случаях подкожную мышцу (рис. 29). Таким лоскутом
удобно пользоваться как для замещения рубцов в области губ, так и при
Рис. 29. Пластика верхней и нижней губ лоскутом на одной кожно-жировой ножке с шеи.
а — на 3-й день после операции; б — через 3 нед после операции.
58
Рис 30 Принцип перемещения скользящих лоскутов (по Ю К Шимановскому), перемещение
ротационного лоскута для закрытия треугольного дефекта кожи
1 — по Яшке — Диффенбаху, II — по Мидельдорфу
Рис 31 Пластика ротационным лоскутом
а — схема выкраивания ротационного лоскута на щеке (I) и в заушной области (2), б — лоскут пере
мещен, дефект кожи в заушной и височной областях закрыт расщепленным кожным трансплантатом
Рубцовых деформациях щеки. Рану на шее закрывают путем сближения
ее краев без большого натяжения Между швами на 2—3 дня следует ввести
резиновые полоски от перчатки шириной 2 см и длиной 7—8 см для оттока
раневого отделяемого в повязку.
Лоскут с боковой поверхности шеи может быть длинным и превышать
принятые соотношения длины и ширины. Такой лоскут готовят в несколько
этапов (2—3 операции). На первом этапе отсекают языкообразный лоскут
на '/з запланированной длины, затем его укладывают на место и фиксируют
к краям раны швами На втором этапе (через 7 дней) лоскут отсекают еще
на /з длины и вновь вшивают в донорскую рану. На последнем этапе лоскут
отсекают до намеченного основания и после иссечения рубцов на щеке
59
Р и с . 32. Б о л ь н о й Ж .
а — для закрытия дефекта кожи на лице после иссечения келоидных рубцов, впереди уха и в заушной
области образован кожный лоскут с широким основанием в поднижнечелюсгной области; б — лоскут
перемешен на передний отдел щеки.
Рис. 33. Больной с пигментным пятном.
а — отмечены граница иссечения пятна и разрез для образования ротационного лоскута; б— после опе­
рации.
поворачивают и фиксируют швами в ране на щеке. Донорскую рану на шее
и в надключичной области зашивают, сближая ее края.
В в и с о ч н о - л о б н о й о б л а с т и можно образовать лоскут на ножке
для устранения рубцового выворота век. Основание такого лоскута распо­
лагается на уровне козелка уха. Лоскут выкраивают или вертикально вверх
длиной 4—7 см, или в косом направлении на лоб. Лоскуты на лбу не следует
60
образовывать параллельно брови, так как в таком случае после зашивания
раны на лбу бровь окажется подтянутой вверх и будет располагаться несим­
метрично относительно другой.
Успех пластики длинным кожно-жировым лоскутом на ножке из сосед­
них участков обеспечивают расположением лоскута на новом месте без
малейшего натяжения. Если при пришивании лоскута возникает натяжение
(лоскут становится бледным), то лучше снять несколько швов и оставить
небольшую поверхность для заживления под тампоном путем гранули­
рования.
При перемещении лоскута под большим углом (более 60°) в его ножке
может произойти чрезмерное растяжение сосудов или их сдавление. В ре­
зультате этого в лоскуте нарушаются кровообращение и лимфоток, что,
несомненно, приведет к дистрофическому процессу во всем лоскуте и к его
гибели.
ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИ ИЗ СОСЕДНИХ УЧАСТКОВ,
ПЕРЕМЕЩАЕМЫМИ ПУТЕМ СКОЛЬЖЕНИЯ И РОТАЦИИ
Этот метод применяют в тех случаях, когда на лице необходимо закрыть
дефект кожи после иссечения пигментного или сосудистого пятна, располо­
женного на щеке (ближе к носу), а кпереди от уха, на уровне ветви нижней че­
люсти и в заушной области имеется нормальная кожа. Иссекать пораженную
кожу следует так, чтобы дефект после иссечения имел форму треугольника,
обращенного вершиной книзу. Этот метод был описан в середине прошлого
столетия Ю. К. Шимановским (рис. 30). Он заключается в том, что после
иссечения пигментного или сосудистого пятна, келоидного рубца или поверх­
ностной эпителиальной опухоли разрез кожи продолжают к мочке уха,
огибают ее и в заушной области ведут кверху до волосистой части, после
чего, дугообразно огибая безволосую кожу в заушной области, ведут на шею
(рис. 31, а). Кожу кпереди от уха, в заушной области и на шее широко моби­
лизуют. Лоскут с широкой ножкой, обращенной в подчелюстную область,
обильно снабжается кровью из системы лицевой артерии. Весь этот лоскут
вместе с заушным ротируют, перемещая кпереди, и закрывают им дефект. Ос­
тавшийся дефект кожи за ухом, а иногда и в височной области, закрывают
Рис. 34. Схема пластики лоскутом из подчелюстной области на медиальной ножке по А. Г. Мамо­
нову.
а — до операции; б — после операции.
61
Рис. 35. Больной К.
а
схема пластики; б — вид больного через 4 мес пoсе операции
расщепленным кожным трансплантатом (рис. 31, б). На рис. 32 и 33 пока­
заны примеры таких операций.
Для закрытия ран околоушной и щечной областей анатомически удоб­
ным является использование кожи подчелюстной области в виде горизон­
тально расположенных лоскутов с питающей ножкой в надподъязычнои
области. Этот метод разработан в нашей клинике в последние годы А. Г. Ма­
моновым. Перемещение такого лоскута не сопровождается значительным
перекручиванием питающей ножки; подвижные ткани, окружающие ножку
лоскута, позволяют сместить его не только путем поворота, но и по его длине.
При этом не возникает опасного перерастяжения перемещаемых тканей,
а подтягивание тканей надподъязычной области выгодно подчеркивает
подбородочно-шейный угол. Достоинством этого метода надо считать также
и то, что поворот и смещение лоскута по направлению его длины создают
запасы тканей на подбородке, которые при последующих исправляющих
операциях могут быть использованы для замещения рубцовой кожи в этой
зоне. Донорская рана в подчелюстной области, если лоскут неширок, может
быть закрыта путем сближения краев. Если же при этом возникают затруд­
нения, то выкраивают второй лоскут на ножке по ходу грудино-ключичнососцевидной мышцы, поворачивают его на рану в подчелюстной области
и фиксируют к ее краям. Рану на месте взятия второго лоскута закрывают
путем сближения краев (рис. 34, 35).
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ НА ЛИЦО
Свободную пересадку кожи на лицо производят при удалении пигмент­
ных, сосудистых пятен и келоидных рубцов (рис. 36, 37); для закрытия грану­
лирующих поверхностей после ожогов II! степени (рис. 38); для устранения
рубцового выворота губ (рис. 39) и век; при пластике ушных раковин и в ком­
бинации с другими методами пластики.
Если операцию производят под инфильтрационной анестезией, то при
удалении пигментных и сосудистых пятен следует еще до анестезии отметить
границы пятна (отступя от пятна на 0,5 см) раствором метиленового синего
или кончиком скальпеля, так как после того, как будет произведена инфиль62
Рис. Зо Вольной с пигментным волосистым пятном нижнего века левого глаза и боковой стенки
носа.
а - до операции; б — через 2 года после операции (дефект кожи после иссечения пятна был частично
закрыт расщепленным кожным аутотрансплантатом).
трация новокаином, граница пятна сгладится и оно будет иссечено, но не
полностью.
Так как после иссечения сосудистых или пигментных пятен на лице
образуется раневая поверхность неправильной формы, повторяющая по
форме и размерам иссеченное пятно, то для облегчения выкраивания фигур­
ного кожного трансплантата целесообразно до инфильтрационной анестезии
изготовить макет пятна. Макет готовят из отмытой рентгеновской пленки
путем наложения последней на пятно и очерчивания контуров пятна раство­
ром метиленового синего.
Если пересадку кожи производят по поводу келоидных рубцов, которые
обычно сильно стягивают окружающие ткани, то форму раны на пленке
рисуют после того, как рубец будет иссечен и окружающие ткани будут
отпрепарованы и возвращены в нормальное положение.
Иссекать пятна и рубцы необходимо брюшистым скальпелем, который
при разрезе кожи следует держать перпендикулярно ее поверхности, а при
отсепаровывании пятна — почти параллельно коже. Иссечение пятен следует
производить на глубину 2—3 мм, рубцы же — значительно глубже. Для
приживления пересаженного свободного трансплантата кожи необходимо,
чгобы раневая поверхность была совершенно ровная, без углублений и
хорошо васкуляризирована. Если ровную поверхность воспринимающего
ложа для кожного трансплантата получить не удалось, то на этом этапе
лучше не производить пересадку кожи, а рану на 7—8 дней закрыть повязкой
с мазью Вишневского или с синтомициновой эмульсией. За этот срок раневая
поверхность покроется свежими сочными грануляциями и будет представлять
ровную поверхность, благоприятную для пересадки и приживления транс­
плантата.
Обычно при иссечении пятен и рубцов возникает довольно обильное
кровотечение из мельчайший сосудов, которое останавливают марлевыми
салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия,
прижимая их плотно к ране в течение 10—15 мин. Если после удаления
салфеток некоторые артериальные стволики продолжают кровоточить, то
их перевязывают самым тонким кетгутом (№ 0—000); при применении более
толстого кетгута образуются грубые узлы, которые будут давить на переса­
женный трансплантат и могут вызвать его некроз. Такие некротические
63
Рис. 37. Больная с обширной капиллярной гемангиомой нижней губы, подбородка и обеих щек.
а — до операции: б — через год после удаления гемангиомы и закрытия кожного дефекта дерматомным
кожным трансплантатом.
Рис. 38. Дефект кожи на лбу после ожога III степени закрыт свободным кожным трансплантатом.
Рис 39. Больной с Рубцовым выворотом нижней губы после ожога,
а — до операции: б — после операции (рубцы на верхней губе были иссечены и рана закрыта расщеплен­
ным кожным трансплантатом с внутренней поверхности плеча).
участки, несмотря на маленький их размер (2—3 мм), заживают медленно,
и после них остаются рубцовые пятна, снижающие косметический эффект
операции. Я. Золтан перевязывает сосуды через трансплантат (рис. 40).
После того как на рану положили марлевые салфетки, смоченные горя­
чим изотоническим раствором хлорида натрия, один из ассистентов придав­
ливает их, а хирург с другим ассистентом берут кожный трансплантат.
64
Рис. 40. Метод перевязки сосудов по Золтану при пересадке кожных трансплантатов.
Если для закрытия раны требуется трансплантат небольших размеров
(например, 3—6 см в диаметре), то его берут ручным способом. Трансплан­
таты больших размеров удобнее брать с помощью дерматома. Небольшие
трансплантаты берут в заушной, надключичной или подключичной областях.
Кожные трансплантаты больших размеров берут с внутренней поверхности
плеча.
Для закрытия больших раневых поверхностей (8—10 см в диаметре)
трансплантат берут с живота или с боковой поверхности грудной клетки
и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра (здесь
кожа более грубая и менее подходит для пересадки на лицо).
В совершенствовании ручного способа взятия свободного кожного тран­
сплантата принимали большое участие отечественные хирурги (Ю. Ю. Джа­
нелидзе, Б. В. Парин, Ф. М. Хитров, С. Л. Шнейдер и др.). Ручным способом
при помощи скальпеля можно взять трансплантат сразу той формы, какую
имеет рана на лице. Дерматомом же трансплантат берут с ровными краями,
а затем из него вырезают трансплантат по размерам раны. Трансплантаты
кожи, включающие в себя не всю толщу дермы, принято называть «рас­
щепленными».
Д л я лица следует брать расщепленные кожные трансплантаты средней
толщины, так как тонкие хотя и очень хорошо приживают, но затем значи­
тельно сморщиваются, вследствие чего через 3—4 нед после приживления
развивается деформация лица. Если пересадка кожи была произведена
на веко или на губу, то от сморщивания пересаженного трансплантата
развивается вторичный их выворот.
Кожные трансплантаты, взятые во всю толщу кожи и пересаженные
на лицо, дают наилучший косметический и функциональный эффект, но хуже
приживают. Поэтому наиболее подходящим для лица является расщеплен­
ный трансплантат в 1/2 или 3/4 толщины кожи. Такой трансплантат довольно
хорошо приживает и сравнительно мало сморщивается.
В пересаженных на лицо кожных трансплантатах не следует делать
перфораций, так как на их месте остаются рубцовые пятна, что сни­
жает косметический результат операции. Приживление неперфорированного
кожного трансплантата требует более тщательной адаптации его к воспри­
нимающему ложу и хорошей, слегка давящей повязки. Приживший неперфорированный трансплантат дает гладкую, ровную поверхность, что для
лица имеет весьма большое значение.
65
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПОМОЩИ СКАЛЬПЕЛЯ
Поверхность тела, с которой предполагают брать свободный кожный
трансплантат, накануне операции тщательно моют мылом, бреют, протирают
70% спиртом и закрывают стерильной повязкой.
На операционном столе операционное поле обезжиривают бензином
и дезинфицируют 70% спиртом. На бедре кожу смазывают еще 2% спирто­
вым раствором йода.
На подготовленном таким способом месте по вырезанному из рентгенов­
ской пленки макету раствором метиленового синего наносят контуры транс­
плантата. Затем производят инфильтрационную анестезию 0,25% раствором
новокаина без адреналина. При этом кожа от инфильтрации новокаина
становится неровной, местами образуется «лимонная корочка». С такой
поверхности срезать ровный кожный трансплантат одной толщины неудобно.
Следует инфильтрированный участок в течение 1—2 мин помассировать
и выждать еще 2—3 мин. За это время раствор новокаина равномерно
распределится в ткаьях и поверхность кожи будет ровной, после чего можно
приступить к взятию трансплантата. По намеченной линии скальпелем
строго перпендикулярно к поверхности кожу надрезают, но не на всю толщу
дермы. Затем скальпель переводят почти в параллельное поверхности кожи
положение и плавными пилящими движениями вдоль одной стороны надреза
постепенно подрезают кожный трансплантат в одном слое дермы (рис. 41).
Отслоив до середины, трансплантат таким же образом начинают отделять
с другой стороны. Помощник двумя руками растягивает кожу и старается
сделать поверхность, откуда берется трансплантат, ровной. Таким способом
можно взять ровный кожный трансплантат довольно больших размеров
без вскрытия жировой клетчатки.
Как только трансплантат взят, его тотчас же переносят на подготовлен­
ное место на лице. Если к этому времени кровоточащие сосуды еще не затромбировались, то на них накладывают лигатуры тонким кетгутом.
После того как трансплантат уложен на рану, хирург с первым ассистен­
том тщательно пришивают его тонкой полиамидной нитью к краям раны
на лице, а второй ассистент кончает обработку донорского участка. Если
расщепленный кожный трансплантат был взят без вскрытия жировой клет-
Рис. 41. Взятие расщепленного трансплантата при помощи скальпеля.
66
чатки, то донорский участок припудри­
вают белым стрептоцидом и закрывают
сухой марлевой повязкой или повязкой,
смоченной в синтомициновой эмуль­
сии, и забинтовывают. Оставшийся тон­
кий слой дермы на донорском участке
обеспечит самостоятельную эпителизацию этого участка, и через 2—2'/г нед
такой донорский участок эпителизируется.
Если же при взятии трансплантата
была обнажена жировая клетчатка,
то донорский участок эпителизируется
очень медленно (3—4 нед и более).
Поэтому обнаженную жировую клет­
чатку следует иссечь, мобилизовать
края кожной раны и наложить глухой
шов. Если при этом получается некото­
рое натяжение, то по бокам раны на
коже делают несколько послабляющих
разрезов. Швы на донорском участке
Рис. 42. Первый слой перевязки (марлевые
снимают на 15—16-й день.
шарики)
После того как кожный трансплан­
тат на лице пришит, необходимо
проверить, нет ли под ним гематомы и на всем ли протяжении он плотно
прилежит к ложу. Гематома под трансплантатом просвечивает в виде темного
пятна; ее следует удалить глазным пинцетом или выжать.
Для успешного приживления «расщепленного» свободного кожного
трансплантата необходимо соблюдать следующие условия (М. В. Мухин):
1) атравматичная оперативная техника; 2) бережное обращение с транс­
плантатом; 3) соблюдение правил асептики; 4) подготовка ровного, с хоро­
шим кровоснабжением, воспринимающего ложа; 5) тщательная остановка
кровотечения на ложе; 6) быстрое перенесение трансплантата с донорской
области на ложе (исключить его высыхание); 7) тщательное укладывание
трансплантата на ложе (склеивание его с ложем без чрезмерного его растя­
жения); 8) правильное наложение повязки; 9) создание в послеоперацион­
ном периоде трансплантату покоя и оптимального давления. В тех местах, где
пересаженный трансплантат неплотно прилежит к подлежащим тканям, его
следует пришить к ним тонким волосом.
Операцию заканчивают наложением слегка давящей повязки. Первый
слой ее образуют несколько слоев маленьких марлевых шариков (рис. 42)
так, чтобы трансплантат на всем протяжении был хорошо прижат к подлежа­
щим тканям. Шарики покрывают марлевой салфеткой и укрепляют бинтовой
повязкой. В послеоперационном периоде поверх повязки кладут на 2—3 дня
пузырь со льдом и применяют антибиотики по показаниям.
Первую смену повязки производят на 9—10-й день. При перевязке сни­
мают швы на лице и снова накладывают повязку на 2—3 дня.
ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ КОЖНОГО ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПОМОЩИ ДЕРМАТОМА
В нашей стране для взятия кожных трансплантатов обычно используют
клеевой дерматом завода «Красногвардеец».
Операция может быть произведена под местной анестезией или под об­
щим обезболиванием.
67
Рис. 43. Дерматом с расщепленным кожным трансплантатом.
Операционное поле обрабатывают вначале бензином, затем спиртом
и, если кожу берут с бедра, 2% спиртовым раствором йода. Для местного
обезболивания пользуются 0,25% раствором новокаина (вводят в дерму
или под нее не через кожу будущего трансплантата, а с боков, так как ка­
пельки крови и раствора, которые появляются на месте вкола иглы, нейтра­
лизуют клей и препятствуют приклеиванию кожи к дерматому).
По окончании введения обезболивающего средства следует некоторое
время помассировать инфильтрированную область, чтобы раствор равно­
мерно распределился в тканях. Затем поверхность кожи досуха протирают
марлевыми салфетками, смоченными эфиром, иначе кожа недостаточно
хорошо приклеится к барабану дерматома.
Прежде чем смазывать кожу клеем, надо собрать дерматом. Нож встав­
ляют таким образом, чтобы заточенная поверхность лезвия была обращена
к коже. Затем при помощи вращения рифленых головок боковых винтов
нож приближают к барабану так, чтобы осталась едва заметная щель между
барабаном и ножом. Нельзя подводить нож к барабану вплотную, так как
при этом он тупится. Установив равномерную на всем протяжении едва
заметную щель между ножом и барабаном, поворачивают боковой диск,
на котором имеются деления, и щель расширяют до требуемых размеров.
Д л я взятия расщепленного трансплантата диск обычно устанавливают на
делениях от 0,3 до 0,5. Ширину щели между барабаном и лезвием устанав­
ливают в зависимости от того, с какой области берут лоскут, так как на
разных участках тела, как уже указывалось, толщина кожи различная. На
внутренней поверхности плеча кожа тоньше, чем на бедре, поэтому при
взятии трансплантата с плеча щель должна быть меньше. Кроме того, следует
принимать во внимание возраст больного. У детей кожа тоньше, чем у взрос­
лых, поэтому, если при взятии кожи у ребенка установить такую же щель,
какую обычно устанавливают у взрослых, то лоскут будет взят с жировой
клетчаткой.
После того как нож вставлен в дерматом и установлена ширина щели,
кожу и поверхность барабана смазывают ровным слоем клея с помощью
марлевого (но не ватного) шарика. Затем ждут не менее 5 мин, чтобы клей
на коже и дерматоме подсох. Время это зависит от свежести клея, от влаж68
ности воздуха в операционной и т. п. Хирург берет дерматом в левую руку
и плотно прикладывает к коже переднюю кромку барабана, после чего
выжидает около минуты, чтобы кожа хорошо приклеилась к дерматому.
Затем приподнимает край барабана и правой рукой медленно, пилящими
движениями срезает трансплантат. Если обнаруживается, что нож дерматома врезается в жировую клетчатку, то, поворачивая диск, щель уменьшают
и, наоборот, если трансплантат берут очень тонкий, то щель можно увеличить.
После того как трансплантат срезан (рис. 43), следует до снятия его
с дерматома в 4—6 местах прошить его за края и нити оставить в виде «дер­
жалок», при помощи которых легко удается снять трансплантат с барабана
и перенести на рану.
Для удаления остатков клея с трансплантата целесообразно его эпите­
лиальную поверхность смочить кровью (из донорской раны). В остальном
поступают гак, как было описано при взятии трансплантата ручным спо­
собом.
Если почему-либо (например, недостаточно хорошо склеился барабан
дерматома с кожей или щель между ножом и барабаном была очень узкой,
или по какой-либо другой причине) взять кожный трансплантат не удалось,
то надо тщательно смыть эфиром клей с кожи и с барабана и, выждав неко­
торое время, снова смазать их клеем и приступить к взятию кожи вторично.
Неудачи при взятии кожных трансплантатов дерматомом чаще всего
зависят от недостаточной опытности хирурга; с приобретением опыта неудач
не бывает.
ВЗЯТИЕ СВОБОДНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ ФАСЦИИ И ЖИРОВОЙ
КЛЕТЧАТКИ
Пересадку фасций в челюстно-лицевой области производят при пара­
личе мимической мускулатуры (для подвешивания отвисающих тканей
к скуловой дуге), при операции по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (для прокладки между рассеченными поверхностями кости),
для заполнения запавших участков лица при мышечно-жировой атрофии
(в этом случае фасцию пересаживают вместе с жировой клетчаткой). Тех­
ника всех этих операций описана в соответствующих разделах. Здесь будет
описана техника взятия фасций и жировой клетчатки с бедра.
Жировая клетчатка очень чувствительна к патогенной микрофлоре,
поэтому операцию нужно производить с соблюдением высокой асептики
и атравматично.
Обычно для пересадок берут широкую фасцию бедра, так как она наибо­
лее прочна и из нее можно взять довольно большой трансплантат.
Если для пересадки необходима только жировая клетчатка, то ее можно
взять с передней поверхности живота.
Операцию производят под местной инфильтрационной анестезией 0,25%
раствором новокаина с добавлением адреналина.
Перед операцией сбривают волосы со всей передней и наружной поверх­
ности бедра. Разрез производят на наружно-передней поверхности в средней
трети бедра длиной 10—20 см в зависимости от величины необходимого
трансплантата. Если предполагают брать только фасцию, то разрез проводят
в глубину тканей до фасции. После того как фасция обнажена и кровоточа­
щие сосуды в жировой клетчатке перевязаны, марлевыми шариками раздви­
гают края раны и отделяют жировую клетчатку от фасции. Этим приемом
удается довольно легко на большом протяжении обнажить фасцию, сдвинув
с нее жировую клетчатку. Кроме того, при таком способе обнажения фасции
кровотечение бывает значительно меньше, чем при отсечении жировой
69
клетчатки от фасции скальпелем или ножницами. При тупом отодвигании
жировой клетчатки кровоточат только наиболее крупные кровеносные со­
суды. После разведения краев раны широкими крючками сосуды захватывают
кровоостанавливающими зажимами и перевязывают. Затем намечают
ширину необходимого фасциального лоскута и скальпелем делают два
параллельных разреза по ходу волокон фасции вдоль бедра, а верхние края
разрезов на фасции соединяют поперечным разрезом. После этого верхний
край фасции захватывают двумя зажимами и, вытягивая ее вниз (по направ­
лению к коленному суставу), отделяют намеченный лоскут фасции без режу­
щих инструментов от подлежащих мышц. При этом разрываются мышечные
артериальные ветви, идущие к фасции, и довольно сильно кровоточат 2—3
наиболее крупные артерии. На них накладывают кетгутовые лигатуры.
Отделив необходимый лоскут фасции от мышц ножницами или скальпелем,
отрезают его в нижнем конце раны. Швы для сближения краев раны фасции
накладывать не обязательно. На подкожную жировую клетчатку сразу
накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — узловые швы полиамид­
ной нитью. Во избежание образования под швами гематомы в нижний конец
раны, между швами, до мышц следует ввести на 48 ч резиновую полоску
шириной 1,5—2 см. Поверх швов накладывают сухую асептическую повязку.
Швы снимают на 10—12-й день.
Если необходимо взять для трансплантации только жировую клетчатку,
то после рассечения кожи края раны разводят острыми крючками и скаль­
пелем или ножницами берут необходимое количество жировой клетчатки.
Затем накладывают швы кетгутом на края раны жировой клетчатки и поли­
амидной нитью — на кожу. Если был взят жировой трансплантат больших
размеров, то после наложения кожных швов под ними остается полость,
заполненная кровью. Гематома в жировой клетчатке часто нагнаивается.
Во избежание этого поверх швов накладывают валик из ваты и марли, кото­
рый с помощью тугого бинтования вдавливают на месте полости. Давящую
повязку не снимают 6—7 дней. Швы снимают на 10—12-й день после опе­
рации.
Следует, однако, отметить, что в последние годы фасциально-жировые
трансплантаты используют реже, хирурги отдают предпочтение при указан­
ных выше показаниях дермо-жировым трансплантатам.
ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
Показаниями для пластики на лице филатовским стеблем являются:
1) обширные несквозные дефекты мягких тканей и рубцовые деформа­
ции лица и шеи, при которых не представляется возможным произвести
пластику местными тканями, а свободная кожная пластика не показана;
2) сквозные дефекты лица, когда требуется восстановить не только
наружный покров лица, но и устранить дефект слизистой оболочки по­
лости рта;
3) тотальные и субтотальные дефекты губ, подбородка, носа, ушных
раковин и т. п.;
4) рецидивирующий анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (по
А. А. Лимбергу);
5) большие дефекты нёба, широкие врожденные расщелины нёба
[Ярчук Н. И., 1967];
6) дефекты пищевода в шейном отделе;
7) дефекты черепа как подготовительный этап краниопластики.
Для успешного исхода пластики филатовским стеблем большое значение
имеет предварительное составление ее детального плана. Всегда нужно
70
Таблица
3
Схемы некоторых наиболее распространенных способов пластики филатоаским
стеблем
IV этап
V этап
Продолжи­
тельность
всей плас­
тики, мес
Показания
I этап
II этап
III этап
Несквозной
дефект мяг­
ких тканей
лица
Образование
стебля на
груди или
спине
Пересадка
одной но­
жки стеб­
ля к краю
дефекта
(через 3—
4 нед)
Распласты­
вание стеб­
ля и заме­
щение де­
фекта (че­
рез
3—4
нед)
Сквозной де­
фект щеки
То же
То же
Пересадка
второй но­
жки к дру­
гому краю
дефекта
Образова­
ние дупли к а т у ры и за­
мещение
дефекта
—
2—3
Полный изо­
лированный
дефект губы
Образование
стебля на
груди
Образование
стебля на
плече
Образование
стебля на
животе
»
Формирова­
ние губы
—
—
17 а—2
»
То же
1'/*-2
I'/s-2
Пересадка на
руку
Пересадка
ножки
к
дефекту
Формиро­
вание гу­
бы
—
2—3
То же
То же
Пересадке
ножки с
руки
к
дефекту
Формирование
подбо­
родка
3—4
Образование
стебля на
груди или
спине
Пересадка
ножки
к
краю де­
фекта
Пересадка
второй но­
жки
к
краю де­
фекта
Пересадка
второй но­
жки к дру­
гому краю
дефекта
Формиро­
вание
подбо­
родка
—
2—3
Полный
де­
фект носа
Образование
стебля на
животе
Пересадка
ножки на
руку
Пересадка
второй но­
жки
к
краю де­
фекта
Формиро­
вание но­
са
—
2—3
Дефект нёба
Образование
стебля на
плече
П е р е с а д ка
ножки на
верхнюю
губу
То же
Закрытие де­
фекта нёба
Отсечение
ножки
стебля от
губы
То же
—
2—3
Закрытие
дефекта
Отсече­
ние нож к и
стебля
Изолирован­
ный сквоз­
ной дефект
подбородка
Образование
стебля на
груди
Образование
стебля на
животе
Пересадка
ножки на
РУку
От с е ч е н и е
второй но­
жки
от
груди и за­
крытие де­
фекта
Пересадка
второй но­
жки
на
верхнюю
губу
71
2—3
3—4
начинать с решения вопроса о том, как будет использован стебель при устра­
нении им дефекта. Только после этого возможно правильно разрешить все
остальные вопросы пластики (размеры стебля, способ его перемещения
к лицу и т. п.), которые должны быть подчинены ее основному этапу — заме­
щению дефекта.
Все операции, производящиеся при пластике филатовским стеблем,
могут быть разделены на 3 группы (Н. И. Бутикова): I — подготовительные
операции; II — замещающие операции и III — корригирующие операции.
К I группе относят операцию образования филатовского стебля и все
последующие, проводимые для перемещения его к дефекту.
План пластики нужно составить так, чтобы количество операций, отно­
сящихся к I группе, было по возможности сокращено. Таким путем можно
уменьшить продолжительность всей пластики (табл. 3).
Д л я замещения обширных дефектов необходимо большое количество
пластического материала, поэтому при образовании стебля нужно выкраи­
вать кожно-жировую ленту больших размеров, не менее чем 8 X 2 0 см. При
использовании стебля, образованного из кожно-жировой ленты указанных
размеров, промежутки между операциями перемещения стебля, при условии
гладкого течения послеоперационного периода, должны быть не менее
3—4 нед.
В случае осложнений (расхождение швов, нагноение, не говоря уже
о частичном некрозе стебля) промежутки между операциями должны быть
увеличены до 6—8 нед.
Ко II группе относятся операции, которые производят для замещения
дефекта, после того как стебель уже приживлен к краю дефекта и хорошо
снабжается кровью через вновь возникшую сосудистую сеть.
При помощи этих операций устраняют дефект или восстанавливают
герметичность полости рта, создают наружные контуры лица, пока еще
в грубых чертах. Операция замещения дефекта устраняет главным образом
имеющиеся функциональные расстройства. После того как филатовский
стебель будет вживлен в край дефекта, особенно сквозного, последний в ряде
случаев вполне возможно заместить этим стеблем с помощью одной только
операции, которую можно назвать операцией одномоментного замещения.
При такой операции обычно используют не только материал из стебля, но
также по возможности и сохранившиеся ткани лица в окружности дефекта.
К Ш группе относятся корригирующие операции, которые производят
для достижения лучших косметических результатов, поэтому они могут быть
отсрочены на несколько месяцев.
Выбор места для образования стебля. Филатовский стебель может быть
образован в любой области на поверхности тела, где нет рубцов и имеется
подвижная кожа, которую можно захватить в складку (рис. 44). Для пла­
стики в челюстно-лицевой области стебель можно образовать на шее, груди,
спине, на брюшной стенке и на верхней конечности (рис. 45). На месте взятия
материала для стебля остаются более или менее заметные рубцы. Поэтому
лучше образовывать стебли на участках тела, обычно закрытых одеждой.
Техника формирования филатовского стебля. Жизнеспособность фила­
товского стебля и пластические его свойства во многом зависят от деталей
в технике его образования. Установлено, что для жизнеспособности будущего
стебля огромное значение имеет правильное соотношение между длиной
и шириной выкраиваемой ленты. Длина кожно-жировой ленты не должна
превосходить ширину ее более чем в 3 раза. Размеры ленты, из которой
формируется филатовский стебель, определяются прежде всего потребностью
в количестве пластического материала. Например, для восстановления
перегородки носа или части ушной раковины следует образовывать стебли
72
44. Определение ширины кожно-жировой ленты для филатовского стебля.
Рис. 45. Обычные места формирования филатовского стебля для замещения дефектов лица.
Рис. 46. Послабляющие разрезы для уменьшения натяжения тканей.
из ленты шириной 2—5 см, а для формирования подбородка, естественно,
требуется гораздо большее количество пластического материала, поэтому
ширина ленты должна быть не менее 8—10 см.
Несомненно, что филатовский стебель чаще приходится применять для
пластического закрытия больших дефектов.
Если выкроить ленту шире той, при которой кожа захватывается в
складку, то края образующейся кожной раны сблизить будет очень трудно
и придется делать дополнительные послабляющие разрезы или закрывать
рану донорской области при помощи свободной пересадки кожи, что услож­
няет операцию и послеоперационное течение. Послабляющие разрезы делают
параллельно краю раны в шахматном порядке, каждый разрез длиной
1—2 см. Этот прием очень часто позволяет сблизить края раны и наложить
швы (рис. 46). Если необходимо закрыть раны донорской области свободным
кожным трансплантатом, то поступают следующим образом. Вначале при
помощи шелковых швов без особого натяжения сближают края раны под
стеблем и определяют размеры оставшейся раны, затем берут с бедра рас­
щепленный кожный трансплантат, перфорируют его и подшивают к краям
оставшейся раны. После этого шелковые швы, сближающие края раны,
снимают. При этом пришитый трансплантат растягивается и плотно приле­
гает к подлежащим тканям.
На груди, спине и животе чаще всего выкраивают кожно-жировую
ленту для образования стебля размером от 8X24 см до 9 X 2 7 см. Размеры
ленты всегда следует определять до анестезии, так как после инфильтрации
тканей раствором новокаина кожа растягивается и размеры кожно-жировой
73
ленты определить трудно. После выкраивания лента значительно сокраща­
ется и суживается, а края раны на месте взятия материала расходятся.
В зависимости от толщины слоя жировой клетчатки в области, где
образуют филатовскии стебель, кожно-жировую ленту берут со всей жировой
клетчаткой или только с частью ее. При малом количестве жировой клетчатки
в стебель включают и фасцию. Чем обильнее выражена подкожная клетчатка,
тем шире должна быть лента, чтобы при сшивании ее краев не получилось
натяжения кожи, что очень опасно для жизнеспособности стебля.
Операционное поле для образования филатовского стебля готовят
обычным способом. Кожу обезжиривают бензином, затем протирают спиртом
и 5% спиртовым раствором йода. До анестезии синькой наносят линии
на месте будущих разрезов в зависимости от размеров (ширины и длины)
ленты, из которой затем будет образован филатовскии стебель. Для того
чтобы эти размеры были точными, следует пользоваться измерительной
линейкой. Операцию производят под инфильтрационной анестезией 0,25%
раствором новокаина без адреналина. Анестезирующее вещество вводят
сначала в толщу самой кожи по ходу будущих разрезов, где образуется
«лимонная корочка», а затем, вкалывая иглу в «лимонную корочку», в под­
кожную клетчатку по направлению к противоположной стороне ленты.
Не следует вкалывать иглу через кожу будущей ленты, так как при этом
в подкожной жировой клетчатке нередко образуется гематома от поврежде­
ния иглой сосуда, что может вызвать нагноение или частичный некроз.
Разрезы кожи производят острым скальпелем строго перпендикулярно
к ее поверхности. После проведения двух параллельных разрезов через кожу
и клетчатку до подлежащей фасции на оба края кожно-жировой ленты
в симметричных местах накладывают по 3 шелковых шва, которые исполь­
зуют в качестве держалок, что значительно облегчает препаровку ленты
и формирование стебля.
Подкожный жировой слой у некоторых больных на животе бывает
очень сильно развит, что затрудняет сворачивание кожно-жировой ленты
в стебель. В подобных случаях включать в ленту весь слой жировой клетчатки
нецелесообразно; после рассечения кожи и частично жировой клетчатки
последнюю скальпелем рассекают параллельно поверхности кожи на опре­
деленной глубине.
Операция на жировой клетчатке требует соблюдения строжайшей
асептики, так как развившееся в послеоперационном периоде нагноение
в филатовском стебле на многие недели и даже месяцы задерживает прове­
дение второго этапа (пересадку ножки стебля), а очень часто нагноение
стебля заканчивается массивным образованием плотной рубцовой ткани,
стебель приобретает форму «песочных часов», что делает его непригодным
для пластики.
Одним из наиболее ответственных моментов операции образования
филатовского стебля является закрытие раны под его ножками. Здесь при
наложении швов может возникать большое натяжение кожи, в результате
чего в послеоперационном периоде часто наблюдаются расхождение швов
и развитие грануляций. Иногда чрезмерное стягивание краев раны под
ножками может вызвать нарушение кровообращения в стебле и привести
к его некрозу. Для предупреждения подобных осложнений предложено
большое число различных модификаций образования филатовского стебля,
которые главным образом сводятся к дополнительным разрезам или на
стебле, или на месте, откуда он был взят, у ножек стебля (С. П. Вилесов,
Е. М. Жак, А. А. Кьяндский, А. А. Лимберг, М. П. Шефтель и др.).
Наиболее целесообразными являются предложения выкраивать у ножек
стебля дополнительные кожные лоскуты, которые затем перемещают под
74
Рис. 47. Образование стебля по А. Г. Мамонову,
схема разрезов кожи; б — положение переметенных треугольников под стеблем
ножками на материнской почве. Таким образом, не создается дополнитель­
ных рубцов на самом стебле и предотвращается натяжение кожи на месте
взятия материала для стебля при зашивании раны под ножками.
Иногда значительное натяжение краев донорской раны возникает на
всем ее протяжении (образование стебля на плече у больных с развитой
мускулатурой, наличие рубцов в прилежащих к месту образования стебля
участках кожи и т. п.). В этих случаях прибегают к одновременной пересадке
на донорскую рану свободных кожных трансплантатов, что значительно
усложняет операцию и уход за стеблем. С 1980 г. в нашей клинике применена
новая методика образования стебля (рис. 47). Вместо треугольных лоскутов
под ножки поворачивают лоскуты на ножках, соединяющиеся концами в
центре донорской раны. Метод показан при выкраивании широких, но не
длинных кожно-жировых лент для стебля. Д л я уменьшения обескровливания
лоскутов при натяжении краев донорской раны на 5—6 дней полезно накла­
дывать разгружающие матрацные швы на марлевых валиках. Основные
параметры планирования такого стебля: /_ cdf = 60°, Z cda = 90°, ad =
= l,5de; a b = d c + cb (метод предложен А. Г. Мамоновым).
Если филатовский стебель формируют сравнительно небольших разме­
ров и окружающие ткани хорошо подвижны, то образование дополнительных
разрезов у ножек стебля или треугольных лоскутов необязательно.
Формирование филатовского стебля с добавочными
т р е у г о л ь н ы м и л о с к у т а м и . Операцию образования филатовского
стебля с добавочными треугольными лоскутами у его ножек производят
следующим образом (рис. 48). Перед операцией рассчитывают длину и
ширину кожно-жировой ленты. В длину ленты включают основания тре­
угольных лоскутов по продолжению параллельных разрезов. Один треуголь­
ный лоскут образуют на одной стороне, второй — на другой стороне ленты.
После измерения всей длины с треугольниками определяют необходимую
ширину ленты. Производят два параллельных разреза и сразу же выкраи­
вают треугольные лоскуты.
Д л я облегчения формирования стебля и зашивания раны на месте
взятия материала для стебля швы следует накладывать в таком порядке:
первым швом закрывают дефект на месте образования дополнительного
7S
Рис. 48. Схема этапов (а — г) формирования филатовского стебля с применением дополнитель­
ных треугольных лоскутов.
треугольного лоскута, вторым швом сближают края кожно-жировой ленты
у ножки над треугольным лоскутом, третьим швом сближают края раны,
откуда был взят стебель, в том месте, куда подходит вершина треугольного
лоскута. Затем к этому месту подшивают вершину треугольного лоскута.
В таком же порядке накладывают швы в области второй ножки. После этого
сближают края раны на месте держалок, благодаря чему хожножировая лента начинает превращаться в круглое образование.
Заключительным этапом является наложение швов для окончательного
закрытия раневой поверхности на стебле и на месте его взятия.
При такой методике швы, наложенные на рану, откуда была взята
лента, и на стебле не совпадают, и стебель образуется не натянутым, что
облегчает уход за ним в послеоперационном периоде и предохраняет от
осложнений.
Если под швами у ножек стебля остается полость, то необходимо между
швами ввести резиновый выпускник на 3—4 дня. Под ножки стебля кладут
в несколько слоев (3—4) марлевые салфетки, концы их подрезают продольно,
чтобы закрыть швы по боковым поверхностям ножек стебля. В первые 4—5
дней в послеоперационном периоде стеблю необходимо создать покой (во
избежание перегиба сосудов в питающих ножках) и предотвратить возмож­
ность перемещения его при движении больного. Для этого из ваты делают
два валика, по длине и толщине соответствующие размерам стебля. Валики
обертывают марлей и кладут продольно по боковым поверхностям стебля.
Затем валики и стебель покрывают одним слоем марли, которую фиксируют
к коже клеолом. В течение 7—10 дней больному назначают постельный
режим.
Перемещение ножек стебля. Перемещение ножек стебля (с живота
на предплечье или кисть, с плеча на лицо и т. п.) производят следующим
образом. Овальным разрезом отсекают ножку. Часть кожи на свободном
конце стебля отсекают так, чтобы на протяжении 0,5 см на конце была обна­
жена от кожи жировая клетчатка, которая при пересадке будет помещена
под лоскут на воспринимающем ложе. Этот прием улучшает условия васку76
ляризации пересаженной кожи. Рану на месте взятия стебля зашивают
наглухо. На том месте, куда будет пересаживаться ножка, производят полу­
лунный разрез кожи с подкожной клетчаткой. Воспринимающее ножку ложе
по своим размерам должно соответствовать поперечному сечению стебля.
Д л я лучшей адаптации раневых поверхностей можно наложить 1—2
погружных кетгутовых шва на жировую клетчатку ножки и воспринима­
ющего ложа. Затем сшивают «жилкой» кожные края раны. Для успеха
приживления пересаженной ножки на новом месте необходима хорошая
фиксация (на 2—3 нед) руки к туловищу или к голове, в зависимости от
того, куда была пересажена ножка стебля. Эта фиксация достигается нало­
жением гипсовой или мягкой повязки.
При операции перемещения стебля к дефекту выгоднее создавать ложе,
несколько отступя от его края, так как последний обычно рубцово изменен.
Ложе, созданное в области рубцовых тканей, недостаточно хорошо васкуляризовано, вследствие чего оно является плохой воспринимающей почвой
для пересаженной в него ножки стебля. Кроме того, если производится
пластика сквозного дефекта лица, то при вшивании ножки стебля в самый
край дефекта происходит неизбежное инфицирование ложа и ножки из
полости рта или носа. В результате этого может возникнуть нагноение.
В таком случае стебель или совсем приходится отделять от нового ложа, или
же он приживает к нему узкой рубцовой ножкой, не обеспечивающей доста­
точного кровоснабжения. В результате этого после отсечения второй ножки
стебля наступает его некроз. Поэтому лучше создавать ложе для ножки
стебля в неизмененных тканях.
«Острый» филатовский стебель. Кроме описанной методики образования
филатовского стебля, существует еще метод формирования так называемого
«острого» филатовского стебля. Здесь 1 этап пластики сочетается со II, бла­
годаря чему вся пластика сокращается на один этап, т. е. на 3—4 нед. После
выкраивания кожно-жировой ленты одну ножку ее отсекают, и, таким обра­
зом, значительно облегчается сшивание краев раны на самом стебле.
Методика образования «острого» филатовского стебля детально
разработана Л. Р. Балоном. Автор рекомендует при формировании
«острого» стебля отношение ширины к длине кожно-жировой ленты не менее
чем 1:2, а при изготовлении больших стеблей — даже 1 :1,5. При несоблюде­
нии этих соотношений может развиться некроз перенесенной ножки стебля.
Свободную ножку стебля сразу же после формирования его пересаживают
или на руку, если стебель был образован на животе, или сразу к краю де­
фекта, если стебель был образован на плече (рис. 49).
Рану под ножкой стебля закрывают простым сближением краев или
путем выкраивания дополнительного лоскута у основания стебля.
Размеры кожно-жировой ленты для «острого» филатовского стебля
могут быть различными (от 4 Х 6 д о 9 Х 1 6 с м ) в зависимости от того, для
какой цели его образуют и сколько потребуется пластического материала.
Хорошая фиксация руки к туловищу или к голове на этапах пластики
филатовским стеблем имеет очень важное значение для приживления пере­
саженной ножки стебля и обеспечения гладкого течения послеоперационного
периода.
СПОСОБЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ НА ЛИЦЕ
Филатовский стебель при пластике на лице может быть использован
как однослойный кожно-жировой лоскут, так и в виде кожно-жировой дупликатуры. Формирование дупликатуры можно производить различными мето­
дами, в зависимости от задачи, которая стоит перед хирургом: требуется
77
Рис. 49. Схема этапов (а — и) формирования «острого» филаговского стебля (по Л. Р. Балону).
Рис. 50. Схема иссечения рубца на филатовском стебле (а, б) и иссечения значительной части
жировой клетчатки (в, г).
Рис. 51. Схема этапов (а, б) одномоментной пластики верхней и нижней губ обезжиренным
филатовским стеблем после иссечения массивных рубцов, вызвавших выворот губ.
78
ли заместить сквозной дефект щеки или создать какой-либо орган лица при
тотальном или субтотальном дефекте его (носа, губы, ушной раковины ит. п.).
Закрытие несквозных дефектов лица. Закрытие несквозных дефектов
лица филатовским стеблем производят в несколько этапов, число которых
зависит от размеров дефекта тканей на лице, места образования стебля,
способа его перемещения и т. п.
Ниже описана методика закрытия большого дефекта филатовским
стеблем, образованным на животе и перенесенным к лицу через кисть. После
соответствующей тренировки стебля, т. е. через 3—4 нед, отсекают ножку
от кисти, иссекают на стебле продольный рубец и стебель распластывают
по длине, превращая его снова в кожно-жировую ленту. Для этого по спинке
стебля несколькими разрезами рассекают жировую клетчатку на всем про­
тяжении стебля до дермы. Разрезы жировой клетчатки производят на рас­
стоянии 0,5 см один от другого (рис. 50), после чего стебель превращается
в кожно-жировую ленту, ширина которой приблизительно на 1 см меньше
той ленты, из которой он был образован. Если этой лентой необходимо за­
крыть глубокий дефект тканей, то жировую клетчатку на ней не иссекают,
края ленты обрезают по форме краев дефекта и тщательно пришивают к
краям раны.
В таком случае оставленная на стебле жировая клетчатка будет созда­
вать выпуклость и более правильные контуры лица.
Если же дефект тканей, подлежащий закрытию, неглубокий, то жировую
клетчатку на ленте следует иссечь, чтобы не создавать чрезмерной выпук­
лости. Ф. М. Хитров показал, что сосудистая сеть в стебле располагается
на границе жировой клетчатки с дермой, поэтому можно иссечь почти всю
жировую клетчатку, не нарушив питания дермального слоя стебля. Такой
обезжиренный стебель эластичен, хорошо приживает, и результаты пластики
получаются вполне удовлетворительными.
После иссечения массивных рубцов, вызвавших выворот губ, также
может быть применен способ пластики обезжиренным филатовским стеблем
(рис. 51).
Пластика сквозных дефектов лица. При сквозных дефектах лица при­
ходится восстанавливать всю толщу стенки поврежденной области, т. е.
создавать как наружный эпителиальный покров, так и внутренний, имея
между ними жировую прокладку соответствующей толщины.
Филатовский стебель для замещения сквозных дефектов лица может
быть использован в виде однослойного кожно-жирового лоскута, дуплика­
туры шириной в половину окружности стебля или дупликатуры шириной
в окружность стебля.
При пластике филатовским стеблем на лице всегда следует стремиться
максимально использовать окружающие дефект местные ткани, так как
в косметическом отношении они всегда лучше, чем ткани стебля. Исключение
представляет субтотальный дефект носа, когда имеется дефект нижнего
отдела носа, а спинка его частично сохранилась. В таком случае, если из
филатовского стебля создать только нижний отдел носа (кончик, крылья
и перегородку), а на спинке оставить собственную кожу, то внешний вид
кожи на различных участках носа будет разным, и полученный результат
не будет удовлетворять косметическим требованиям. Поэтому в подобных
случаях лучше заместить филатовским стеблем все ткани носа (по типу
тотальной ринопластики).
Применение стебля в виде однослойного лоскута. Если при сквозном
дефекте лица имеется возможность восстановить непрерывность внутренней
эпителиальной выстилки полости рта путем мобилизации остатков слизистой
оболочки или заместить дефект ее кожными (так называемыми «опрокиды79
Рис. 52. Схема этапов (а — г) пластики обеих губ
три помощи филатовского стебля с использованием
опрокидывающихся лоскутов.
Рис. 53. Пластика дефекта верхней губы.
вающимися») лоскутами, образованными по краям дефекта, то стебель обыч­
но используют только для замещения дефекта кожи (формируя из него одно­
слойный кожно-жировой лоскут). При этом применяется следующая мето­
дика. После того как стебель одной ножкой приращен к краю дефекта, отсе­
кают вторую ножку стебля от материнской почвы. Затем восстанавливают
непрерывность внутренней выстилки путем образования, откидывающихся
лоскутов из кожи в окружности дефекта. Лоскуты эти поворачивают в дефект
на 180° и сшивают друг с другом. Таким образом, дефект слизистой оболочки
со стороны полости рта оказывается замещенным кожными лоскутами. Для
закрытия наружной раневой поверхности опрокинутых лоскутов пользуются
стеблем, который висит на одной ножке у края дефекта. Стебель превращают
в плоский лоскут, как это было описано выше. Полученный однослойный
плоский лоскут укладывают на раневую поверхность в области дефекта и
пришивают к его краям.
При некоторых видах комбинированных дефектов лица, когда одно­
временно отсутствует несколько органов, оправдало себя образование двух
однослойных жировых лоскутов путем продольного расщепления стебля на
всем его протяжении. Этот способ использования стебля применяется при де­
фекте угла рта, обеих губ (рис. 52) и иногда при дефекте обоих век одного
глаза.
Использование стебля в виде дупликатуры шириной в половину его
окружности. В тех случаях сквозных дефектов лица, когда восстановление
внутренней выстилки из местных тканей не представляется возможным из-за
распространения глубоких Рубцовых изменений в окружающих тканях,
филатовский стебель применяют в качестве пластического материала для
дефекта не только кожного покрова лица, но и слизистой оболочки. Это
может быть достигнуто путем использования стебля в виде как бы уже гото­
вой дупликатуры, после приживления его к краю дефекта (рис. 53).
80
Рис. 54 Пластика сквозного дефекта левой щеки.
а — д о операции; б—филатовскии стебель обеими ножками приращен к краям дефекта; в — краской
показан уровень рассечения стебля и освежения края одной его ножки для создания дупликатуры;
г — сквозной дефект теки закрыл кожно жировой дупликатурой; д — через месяц после операции
Всю пластику производят в 3 этапа, если стебель был образован на
груди или спине, и в 4 этапа, если стебель был образован на животе. После
того как одна ножка стебля прижила к краю дефекта, производят основной
этап пластики. Он заключается в следующем. Отсекают вторую ножку; осве­
жают края дефекта, на боковых поверхностях стебля, висящего у края дефек­
та, на одной ножке, делают продольные разрезы, проникающие в жировую
клетчатку, часть которой иссекают; благодаря этому стебель превращается
в кожно-жировую дупликатуру. Прежде чем вшивать дупликатуру в края
дефекта, следует на кожном листке, который будет обращен внутрь дефекта,
сделать еще один поперечный разрез у самой ножки стебля на глубину
2—3 мм только через толщу кожи до жировой клетчатки и на поверхности
дефекта, располагающегося иод ножкой стебля, иссечь кожу также на протя­
жении 2—3 мм. Это необходимо сделать для' того, чтобы было возможно
вшить эпидермальный листок дупликатуры по всей окружности дефекта
слизистой оболочки. При замещении дефекта слизистой оболочки вшиваемый
листок должен лежать без всякою натяжения.
Наружный дефект кожи замещают вшиванием в его края переднего лист­
ка дупликатуры. Таким образом, одномоментно восстанавливается непрерыв­
ность как внутренней выстилки в области дефекта, так и кожного покрова
и прослойки мягких тканей между эпителиальными выстилками.
Стеблем как готовой дупликатурой удобно пользоваться для образова­
ния верхней или нижней губы при их дефектах. При этом одновременно с
81
Рис. 55. Больная адамантиномой нижней челюсти с прорастанием в мягкие ткани и кожу подбо­
родка,
а — до лечения; б — после удаления опухоли (значительный дефект всех тканей подбородка), в — этап
пластики подбородка филатовским стеблем; г -— подбородок в грубых чертах создан; д. е — после корри­
гирующих операций и костной пластики.
пластикой губы в некоторых случаях возможно создание красной каймы из
слизистой оболочки щек.
Использование стебля в виде дупликатуры шириной в окружность стебля
при замещении сквозных дефектов лица. Размеры лица у человека таковы,
что практически даже при самых обширных разрушениях редко встречаются
сквозные дефекты шириной более чем 8—10 см. Поэтому для замещения
таких дефектов можно использовать стебель в виде дупликатуры, ширина
которой равна ширине первоначальной кожно-жировой ленты стебля.
Способ образования широкой дупликатуры из одного стебля состоит в
следующем. После приживления к краю дефекта одной ножки стебля вторую
ножку отсекают и подшивают к противоположному краю дефекта. Филатовский стебель оставляют висящим около дефекта в виде стремени. На послед­
нем этапе пластики стебель рассекают поперек на две части и каждую из них
распластывают (рис. 54). Таким образом, у края дефекта создаются два
однослойных широких кожно-жировых лоскута. Затем освежают и расще­
пляют края дефекта, после чего один из лоскутов вшивают в края дефекта
слизистой оболочки, повернув кожным покровом в полость рта. Другой
лоскут, обращенный кожным покровом снаружи, вшивают в края дефекта.
При этом в момент замещения дефекта один лоскут своей раневой поверх­
ностью накладывается на раневую поверхность другого лоскута, и между
эпителиальными поверхностями полученной дупликатуры создается толстая
82
прослойка подкожной клетчатки. При дефектах щек благодаря толстой про­
слойке жира между листками дупликатуры удается не только заместить
дефект, но и придать соответствующую округлость контурам щеки. При
сквозных дефектах в области тела нижней челюсти такая дупликатура со
значительной прослойкой жира улучшает перспективы будущей костной пла­
стики, так как в ней можно создавать достаточное ложе для костного транс­
плантата (рис. 55).
УСТРАНЕНИЕ МОРЩИН ЛИЦА
Возникновение морщин на лице зависит от многих причин. Обычно по­
явление их связывают со старением организма. Морщины на лице у различ­
ных людей появляются в различном возрасте. Внешние факторы, безусловно,
влияют на развитие морщин лица. У моряков и жителей горных областей,
где много солнца и ветра, очень часто в зрелом возрасте лицо бывает очень
морщинистым.
Человеку всегда хочется иметь красивое лицо, и поэтому вполне естест­
венно, что он имеет желание избавиться от морщин. Еще А. П. Чехов устами
доктора Астрова сказал: «В человеке должно быть все прекрасным — и лицо,
и одежда, и душа, и мысли».
При резко выраженных морщинах показано оперативное устранение их.
Операция заключается в иссечении избытка растянутой кожи. Волосы в
височно-теменной области собирают в пучки и укрепляют бигуди (рис. 56).
Операцию обычно производят под инфильтрационной анестезией 0,25% раст­
вором новокаина с добавлением адреналина. Обязательно проводят пред­
операционную лекарственную подготовку (см. гл. 2). Мы несколько раз
выполнили эту операцию под эндотрахеальным наркозом, и следует отметить,
что под наркозом ее можно сделать значительно быстрее и лучше, так как
ткани не инфильтрированы обезболивающими растворами.
Дугообразный разрез кожи начинают в височной области и продолжают
вертикально книзу впереди козелка уха по самому краю отверстия наружного
слухового прохода до мочки уха (рис. 56, б ) . Далее, окружая ее, разрез
продолжают по позадиушной складке кверху, на высоту около 2 см, т. е. более
чем на половину ушной раковины (рис. 56, в). Из этих разрезов ножницами
производят отслойку кожи с небольшим слоем подкожной жировой клетчат­
ки, но с таким расчетом, чтобы не повредить веточки лицевого нерва. В верх­
нем отделе раны кожу отслаивают до наружного края глазницы, далее книзу
отслойку кожи делают до зрачковой линии и до края нижней челюсти. В под­
челюстной области кожу отслаивают почти до средней линии шеи и вниз
от мочки уха, а за ушной раковиной — до волосистой части. Затем отслоен­
ную кожу захватывают двумя-тремя зажимами Кохера и натягивают кверху
и кзади. При отслойке кожи наблюдается довольно обильное кровотечение,
для остановки которого под отслоенную кожу вводят большие салфетки (ни
в коем случае не шарики) и на несколько минут рукой придавливают кожу.
Удалив салфетки, пропитанные кровью, отворачивают отслоенную кожу и
осматривают рану. Кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. После
этого, натягивая кожу кверху и кзади, иссекают ее избыток и накладывают
шелком или толстой полиамидной нитью разгружающие швы. 1—2 шва на­
кладывают выше ушной раковины. Иглой прокалывают край отслоенной
кожи, а вверху в шов необходимо захватить апоневроз и кожу. Также 1—2
шва накладывают, натягивая кожу, позади ушной раковины. Здесь в шов не­
обходимо захватить надкостницу. После наложения этих разгружающих
швов остается только зашить рану на всем протяжении тонкой полиамидной
нитью, очень тщательно сопоставляя края. Во избежание скопления под от83
Рис. 56. Устранение морщин лица,
перед операцией. Стрелками показано подтягивание отсепарованной кожи (по Буриану); б — з — от­
дельные .моменты операции (по Дюфурмантелю).
слоенной кожей крови между швами в двух-трех местах вводят на 24 ч узкие
резиновые выпускники.
Такую же операцию производят на другой стороне. Поверх швов
накладывают сухую асептическую повязку. В послеоперационном периоде
развивается довольно большой отек тканей всего лица, особенно в области
84
Рис. 57. Схема операции устранения морщин лба по Г. И. Паковичу.
а - в— этапы операции
Рис. 58. Схема устранения избытка кожи нижнего ьека по Г. В. Кручинскому.
Рис. 59. Устранение морщин верхних и нижних век по Г. В. Кручинскому.
а — схема операции; б -больная на 10-й лень после операции.
век, о чем следует до операции предупреждать больных. Для уменьшения
отека в послеоперационном периоде поверх повязки следует держать' пузырь
со льдом и на 2—3 дня назначить прием димедрола. Швы из тонкой полиамид­
ной нити снимают на 7—8-й день, разгружающие швы — на 10-12-й день.
Устранение морщин лба. Под местной анестезией производят- разрез
кожи лба на границе с волосяным покровом или несколько выше нее так,
чтобы послеоперационный рубец был полностью закрыт волосами. Из разреза
ножницами Купера отслаивают кожу лба от апоневроза до бровей. Затем от­
слоенную кожу сильно подтягивают вверх и избыток ее иссекают, после чего
накладывают швы. Однако не всегда в результате такой операции наступает
полное сглаживание морщин. У некоторых лиц действие лобных мышц
настолько велико, что морщины остаются, правда, менее выраженные.
Полное отсутствие морщин на лбу можно получить только после пере­
сечения ветвей лицевого нерва, иннервирующих лобные мышцы. Для этого
через точечный разрез, сделанный над наружным краем брови, вводят под
85
кожу узкий скальпель и пересекают все ткани до кости. При этом пересе­
каются нервные веточки, а иногда вместе с ними и веточки височной артерии,
что может дать значительное кровотечение. Однако его можно остановить
простым давлением. Операцию производят под местной анестезией, и боль­
ного просят наморщить лоб. В тот момент, когда нервные веточки перереза­
ются, морщины исчезают.
Г. И. Пакович для устранения морщин лба применяет надбровные разре­
зы кожи, иногда соединяет их в области переносицы, кожу натягивает книзу
и избыток ее иссекает (рис. 57, а, б, в). Этот метод особенно показан у лиц
со значительным облысением.
Устранение морщин век. Отвисающие кожные складки на верхних веках
устраняют иссечением миндалевидного кожного лоскута по размерам,
соответствующим величине складки, но с таким расчетом, чтобы не получился
выворот века.
После иссечения кожи рану зашивают узловыми швами из тонкой
полиамидной нити.
Устранение складок на нижних веках («гусиных лапок») более сложно,
и в косметическом отношении эта операция более щепетильна.
До анестезии синькой намечают линии разрезов с таким расчетом, чтобы
иссеченный лоскут кожи был достаточным по размерам, но чтобы не полу­
чился выворот век.
Первый разрез делают параллельно ресничному краю нижнего века,
отступя от ресниц на 1—2 мм. Разрез начинают у внутреннего угла глазной
щели и доводят его до наружного угла. Здесь линию разреза направляют
кнаружи и книзу под углом 100—110° к первому длиной в 2—2,5 см. Второй
разрез начинают от внутреннего угла глазной щели и продолжают под острым
углом к первому в зависимости от количества иссекаемой кожи, доводят
его до уровня угла на первом разрезе. Отсюда второй разрез продолжают
к наружному краю первого. Очерченный лоскут кожи иссекают, а края раны
сближают и накладывают узловатые швы волосом.
Г. В. Кручинский рекомендует кожу века отслаивать тупоконечными
ножницами, избегая повреждения волокон круговой мышцы глаза. Если в
ране покажется окологлазничная жировая клетчатка, то ее осторожно ис­
секают, а мышцу и фасцию сшивают кетгутом (рис. 58).
При необходимости удаления морщин на верхнем и нижнем веке можно
такую операцию произвести одномоментно (рис. 59).
Устранение морщин на верхней губе. Вертикальные морщины верхней
губы устраняют иссечением небольших эллипсовидных кожных лоскутов в
области носогубных борозд или по средней линии. Шов при этих операциях
следует накладывать погружной, тогда послеоперационный рубец остается
совершенно незаметным.
ДЕРМАБРАЗИЯ
Операция заключается в соскабливании поверхностных (рубцовых или
пигментированных) слоев кожи.
Дермабразия на лице и шее показана: во время первичной обработки
ран у пострадавших при импрегнации открытых частей лица порохом или
угольной пылью; при лечении полностью созревших гипертрофированных
послеожоговых келоидных рубцов и рубцов кожи после натуральной оспы;
для удаления декоративной татуировки; как метод завершающего этапа вос­
становительных и пластических операций на лице, когда в течение длитель­
ного времени сохраняется заметная разница в пигментации трансплантата
и окружающих его участков здоровой кожи.
86
Рис. 60. Операция дермабразии (а); фреза, вставленная в прямой наконечник (б).
Меланин образуется в поверхностном слое дермы на границе с ростковым
слоем эпидермиса и накапливается преимущественно в цилиндрических клет­
ках росткового слоя эпидермиса. В этих случаях необходимо удалять эпидер­
мис во всю его толщу.
По характеру возникновения избыточного диффузного отложения мела­
нина в коже лица и шеи больных можно разделить на 2 группы: с гиперпиг­
ментацией аутотрансплантата кожи и с гиперпигментацией, возникшей в ко­
же после ожогов I — II степени. Гиперпигментация аутотрансплантатов кожи
возникает у больных независимо от того, применялась ли пластика филатовским стеблем или свободная кожная пластика расщепленным трансплан­
татом.
Дермабразию кожи лица и шеи обычно производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5—0,25% раствора новокаина с добавлением 0,1%
раствора адреналина.
Пигментированный эпидермис можно полностью удалить при помощи
бритвы или острого ножа, как при взятии тонкого кожного трансплантата
[Заусаев В. И. и Обухова Л. М. — цит. по Рауэру А. Э. и Михельсону Н. М.,
1954]. С этой же целью Iwerson, Manekscha предложили использовать абра­
зивную шкурку и карборундовые камни, а также проволочные щетки (Кurtin) и зубопротезные фрезы (В. И. Заусаев) с приводом от бормашины.
С 1963 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова
применяют специальные фрезы, которые значительно облегчают проведение
операции. Эти фрезы отличаются от стандартных зуботехнических (рис. 60)
не только своими размерами, но и наличием дополнительной винтовой
(спиральной) нарезки на рабочей поверхности фрезы. Увеличение размеров
фрезы способствует более равномерному удалению пигментированного эпи­
дермиса со всей обрабатываемой поверхности, а наличие спиральной
нарезки обеспечивает самоочищение зубцов рабочей поверхности фрезы
(Г. Б. Поляк).
При наличии больших участков измененной кожи дермабразия произво­
дится как в один этап, так и в несколько. Иногда возникает необходимость
производить повторные (двухкратные и многократные) дермабразии в связи
с тем, что после первого вмешательства может возникнуть вторичная гипер­
пигментация кожи. Благодаря повторным операциям с перерывом в 1—2 года
87
в большинстве случаев удается добиться хорошего косметического
результата.
Заживление раны после дермабразии обычно протекает без осложнений,
и через 12—15 дней наступает полная эпителизация. В послеоперационном
периоде с равным успехом можно применять мазевые повязки (иманиновая
мазь, мазь Микулича, синтомициновая эмульсия) или накладывать сухую
асептическую повязку. В тех местах на лице, где наложение повязки сопря­
жено с техническими трудностями, целесообразно вести заживление опера­
ционной раны под струпом. Для этого раневую поверхность после дермабра­
зии обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором перманганата калия. На 8—9-й день после операции начинают отделяться короч­
ки, и под ними обнажается гиперемированная поверхность кожи. Гиперемия
сохраняется до 3—4 нед, после чего постепенно исчезает. Выравнивание
окраски кожи лица и шеи после таких операций наступает в разные сроки от l'/г мес до l'/г—2 лет. В тех случаях, когда наступает повторная гипер­
пигментация ранее обработанных участков кожи, приходится повторять
операцию, но при этом границы вмешательства должны быть значительно
расширены.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Балон Л. Р. Усовершенствование методики формирования стебельчатого лоскута Филатова.—
Вестн. хир., 1966, N° 11, с. 20—25.
Бутикова И. И. Пластика подбородка филатовским стеблем.— В кн.: Сборник научных работ
эвакогоспиталей и госпитальной хирургической клиники Свердловск, 1946, с. 214.
Заусаев В. И. Оперативное устранение пигментации кожны.х лоскутов при пластике лица.—
Стоматология, 1950, № 1, с. 44—45.
Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций.— М., 1963.
Мамонов А. Г. Пластика боковых отделов лица кожно-жировыми лоскутами с подчелюстной
области на медиальных ножках.— В кн.: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии
и стоматологии: Труды ВМА им. С. М. Кирова, 1979, т. 202, с. 62—67.
Поляк Т. Б. О применении дермабразии в челюстно-лицевой хирургии.— Стоматология, 1964,
№ 6. с. 41—44.
Обухова Л. М. Раздел: пересадка расщепленной кожи.— В кн. А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон.
Пластические операции на лице. М., 1954, с. 92.
Zoltan ]. Die Anwendung des Sralthoutlappeus in der Chirurgie.— Budapest, 1962.
Глава 5
КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА
Контурная пластика, как правило, является заключительным этапом вос­
становительных операций; с ее помощью восстанавливаются привычные очер­
тания различных отделов лица. Контурная пластика имеет большое примене­
ние как заключительный этап восстановительных операций после тяжелых
травм лица, сопровождающихся дефектом опорных тканей, после разруши­
тельных онкологических операций, при врожденных пороках развития, липодистрофии и других деформациях, сопровождающихся выраженным наруше­
нием контуров лица.
Материалом для контурной пластики могут служить аутогенные транс­
плантаты, аллогенная ткань и эксплантаты. Большое количество материалов,
используемых в восстановительной хирургии для этих целей, требует четкой
систематизации. Длительное время различали ауто-, гомо-, гетеро- и алло88
трансплантаты, но после Международного симпозиума по пластической
хирургии, состоявшегося в Вене в 1967 г., эта терминология была пере­
смотрена. Мы считаем целесообразным поместить здесь сравнительную таб­
лицу старых и новых терминов (табл. 4).
Т а б л и ц а 4. Сравнительная таблица старой и новой трансплантационных терминологий*
Вид трансплантации
Трансплантация в пределах
одного организма
Трансплантация между орга­
низмами, идентичными в
генетическом отношении
Трансплантация между орга­
низмами одного вида
Трансплантация между орга­
низмами разных видов
Трансплантация небиологйческого субстрата
Трансплантация ткани и не­
биологического субстрата
Наименование вида трансплантации
Наименование трансплантатов
новое
сiа рое
новое
Аутотрансплантация
Изотрансплантация
Аутотрансплантация
Изотрансплантация
Аутогенный
Аутологичный
Изогенный
Изогенный
Гомотрансплантация
Г е т е р о т р а нсплантация
Алло трансплан­
тация
Комбинирован­
ная
транс­
плантация
Аллотрансплантация
Ксенотрансплантация
Эксплантация
Гомологи ч-
Аллогенный
Гетерологичный
Аллогенный
Эксплантат
Комбинирован­
ная пластика
Комбинироваппый
трап с плантат
Комбинированный
трансплан­
тат
старое
11 Ы Й
Ксеногенный
* К о в а л е н к о П. П. Основы трансплантологии, 1975, с. 14.
Пересадка каждой ткани имеет свои показания и требует соблюдения
правил, определяющих методы забора, консервирования, хранения и исполь­
зования. Широко используются пластические массы, в частности полиметилметакрилаты (плексиглас, перспекс, льюсайт, плексигиум). В челюстно-лицевой хирургии и стоматологии широко применяются полиметилметакрилаты
АКР-7, АКР-Ю, ЭГМАСС-12 и др. В последние годы все большее распрост­
ранение получают кремний-органические соединения — силиконы.
Контуры костных образований обычно восстанавливают твердыми мате­
риалами (кость, хрящ, пластмассы); возмещение недостатка мягких тканей
осуществляется путем пересадки мягких аутотрансплантатов
(дерможировых, жировой клетчатки стебля) или аллогенных тканей (консервиро­
ванная фасция, брюшина и др.)
ПЛАСТИКА КОНТУРНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА
СТЕБЛЕМ
ФИЛАТОВСКИМ
Этот метод пластики применялся ранее и не потерял своего значения
в настоящее время при контурных деформациях лица, вызванных липо- и миодистрофиями — заболеваниями, причина которых до настоящего времени
полностью не выяснена. Атрофии в этих случаях чаще всего подвергается
жировая клетчатка; мимические мышцы атрофируются в меньшей степени,
и функция их, как правило, не страдает. Заболевание начинается в возрасте
8—12 лет, иногда раньше, достигает максимума к 18—20 годам. Больные
обращаются за помощью по поводу асимметрии лица или резкого его исхуда­
ния (при двустороннем процессе). Медикаментозное и физиотерапевтическое
лечение не приносит успеха. Хирургическое лечение заключается в восстанов­
лении контуров лица.
89
Рис. 61. Применение филатовского стебля для лечения гемиатрофии лица,
а — до операции; б — этап пластики; в — после операции.
Пластика тканями филатовского стебля в таких случаях является надеж­
ным способом восстановления контуров, но требует длительного пребывания
больного в стационаре. При этом используются не покровы, т. е. верхние
слои кожи стебля, а лишь глубокие слои дермы и жировая клетчатка.
Стебель длиной 20—22 см обычно формируют на животе и через руку
переносят на лицо. В таких случаях можно использовать «острый» стебель.
Основной этап пластики заканчивается подготовкой воспринимающей раны
и распластыванием части стебля. Разрез кожи с целью образования подкож­
ного ложа для вживления стебля следует производить в стороне от зоны
пересадки. Например, для устранения западения в области щеки мы делаем
разрез кожи в поднижнечелюстной области. Сформировав воспринимающую
рану, вводим туда тампон и приступаем к деэпидермизации части стебля.
Продольными надрезами поверхностных слоев кожи используемую часть
стебля разделяем на ленты шириной 1—1,5 см и далее, накручивая иссекае­
мую кожу на зажим, скальпелем снимаем ее поверхностные слои, как при
методе взятия свободных кожных трансплантатов по Ю. Ю. Джанелидзе.
Деэпидермизированную таким образом часть стебля распластываем и форми­
руем контур западения с учетом последующей атрофии жировой ткани.
Края распластанного деэпидермизированного стебля следует укрепить
швами, выведенными на поверхность кожи на марлевых валиках.
Через 3—4 нед оставшуюся неиспользованной часть стебля отсекаем
и края кожной входной раны сближаем швами.
При очень больших западениях стебель следует вводить под кожу в 2
приема. Входной разрез в этом случае делается в центре западения. Форми­
руют карман в верхней части дефекта и заполняют его деэпидермизированным стеблем. На втором этапе отсекают нижнюю часть стебля, деэпидермизируют ее и вводят в подкожный карман нижней части дефекта. Этот
метод гарантирует от некроза концевой части стебля (рис. 61).
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ЖИРА
Свободная пересадка жира на фасции. Свободная пересадка фасциально-жировых трансплантатов на лице, как правило, многократна. Иногда
такие пересадки повторяют до 10 раз. После каждой пересадки асимметрия
становится меньше [Мухин М. В., 1963].
90
Жировую клетчатку с фасцией лучше всего брать с передненаружной
поверхности в верхней и средней третях бедра. Операцию обычно выполняют
под местной анестезией. Вначале готовят ложе для трансплантата: разрез
кожи делают в подчелюстной области; ножницами отслаивают кожу с неболь­
шим слоем клетчатки до угла рта, боковой поверхности носа, нижнего края
скуловой дуги и околоушной области (в зависимости от размеров участка
западения). Доступные кровоточащие сосуды перевязывают. Кровотечение
в глубине подкожного кармана останавливают путем тампонады марлевым
тампоном, смоченным 2% раствором перекиси водорода. Затем берут транс­
плантат на бедре (техника описана на стр. 69). Трансплантат по объему
берут несколько больше размеров атрофии тканей на лице. Рану на бедре
зашивают наглухо. Из раны на лице удаляют тампон. Если после удаления
тампона еще продолжается кровотечение (как правило, не обильное), то не
следует тратить время на попытки перевязать сосуды, так как введенный в
рану фасцильно-жировой трансплантат является сам по себе кровоостана­
вливающим тампоном. Трансплантат закрепляют в глубоких отделах подкож­
ного кармана матрацными швами полиамидной нитью, выведенными на
поверхность кожи и завязанными над марлевыми валиками. Учитывая насту­
пающую, как правило, в последующем значительную атрофию пересаженной
на фасции жировой клетчатки, ее следует брать в размерах, превышающих
требуемое количество в 2 раза и более. Кожную рану в подчелюстной области
зашивают путем сближения краев с оставлением резинового дренажа
(М. В. Мухин) на 48 ч. В конце операции целесообразно в ткани вокруг
раны и пересаженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. На 8—10
день снимают швы.
При пересадке фасциально-жирового трансплантата атрофия его стано­
вится заметной уже через 2—3 мес, но повторять операцию не следует раньше
чем через 5—6 мес. Даже при очень выраженной тенденции к рассасыванию
и атрофии пересаженного жира какая-то часть пересаженных тканей остается
и западение уменьшается.
Свободная пересадка жира без какой-либо опорной ткани в настоящее
время в нашей клинике не применяется.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ЖИРА НА СЛОЕ ДЕРМЫ
(ДЕРМОЖИРОВАЯ ПЛАСТИКА)
Дерможировая пластика — свободная пересадка жировой клетчатки со
слоем дермы — в настоящее время нашла широкое применение как способ
восстановления контуров лица.
Аспекты биологии аутотрансплантации жировой клетчатки уже давно
привлекают внимание пластических хирургов [EitnerE., 1929; Figi F. A., 1931;
Peer L. A., 1959; Burian F., 1961]. В нашей клинике этот вопрос изучался
В. Ф. Чернышом (1975). Все авторы показывают, что пересадка жира на слое
дермы вполне заслуживает внимания как способ аутотрансплантации и мо­
жет быть эффективно использована для устранения контурных дефектов.
Свободная пересадка дерможировых трансплантатов дает лучшие резуль­
таты, чем трансплантация жировой клетчатки на фасции. В дерможировых
трансплантатах в процессе перестройки происходит меньшая потеря массы
жира, чем в фасциально-жировых и жировых трансплантатах. Это происхо­
дит вследствие густо развитой дермальнои сосудистой сети, которая быстрее
восстанавливает сосудистые связи с воспринимающим ложем, что, в свою
очередь, обеспечивает быстрое восстановление кровоснабжения прилежащей
жировой клетчатки. Сдерживающим фактором длительное время было нали­
чие в глубоких слоях кожи ее придатков — волосяных луковиц, потовых и
91
сальных желез, которые могут быть источником образования эпидермальных
кист. В эксперименте и на клиническом материале А. К. Агеев, В. Ф. Черныш
(1975) показали, что эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов
со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез
не образуются совсем, а жировая клетчатка дерможировых трансплантатов
подвергается лишь частичному рассасыванию с замещением фиброзной тка­
нью по периферии, где она была повреждена во время взятия.
Свободная дерможировая пластика показана при различных дефектах и
деформациях, сопровождающихся западением отдельных участков лица,
связанным с липодистрофией, гемиатрофией, травмой, удалением опухолей,
врожденными пороками, с недоразвитием той или иной части лица и т. п.
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрезы для образования ложа для транс­
плантата производят в поднижнечелюстной, околоушной, височной областях
в зависимости от зоны западения, т. е. в местах, где операционный рубец
будет меньше всего виден. По вышеописанному методу формируют и туго
тампонируют раневой карман. В качестве донорских мест мы используем
переднюю и наружную поверхность бедра, .область бедренно-ягодичной
складки. Это выгодно с косметической точки зрения, а главное — в этих уча­
стках жировая клетчатка отличается мелкодольчатостью и наличием более
развитой соединительно-тканной стромы, что способствует меньшему расса­
сыванию трансплантата.
Эпидермальный слой с донорского участка удаляется дерматомом (на
бедре) или скальпелем (в зоне бедренно-ягодичной складки). Если берут
большие дерможировые трансплантаты и донорскую рану не удается закрыть
путем сближения краев, то на нее укладывают снятый эпидермальный кож­
ный лоскут и плотно фиксируют его к краям и дну раны. Во время закрытия
донорской раны дерможировой трансплантат помещают в сосуд с растворами
антибиотиков. Если на этом этапе будут работать две хирургические бригады,
то одна закрывает донорскую рану, а вторая .готовит и размещает транс­
плантат в воспринимающей ране.
Обработка трансплантата заключается в придании ему формы дефекта
с покатыми краями, при этом на лигатурах из толстой полиамидной нити
(0,5—0,7 мм) его растягивают до первоначальной величины и на выпрямлен­
ных больших хирургических иглах со слегка загнутым острием лигатуры
выводят в самых глубоких углах воспринимающей раны на поверхность кожи.
После того как все лигатуры выведены наружу, трансплантат втягивают
в раневой карман и фиксируют на валиках из йодоформной марли в растяну­
том положении. В местах, доступных через кожный разрез, его можно допол­
нительно фиксировать погружными кетгутовыми швами.
В последнее время мы стали перфорировать дермальный слой трансплан­
тата. Скальпелем дерму трансплантата перфорируют в шахматном порядке
частыми насечками (М. Г. Мамонов). Это способствует большему растяже­
нию трансплантата и препятствует сокращению дермального слоя. Кроме
того, через перфоративные отверстия ткани из глубины раны быстрее прора­
стают в клетчатку, фиксируя трансплантат в приданном ему положении.
Кожную рану зашивают в два слоя (кетгутом — жировую клетчатку
и полиамидной нитью — кожу). Дренаж вводят на 48 ч, причем не глубже,
чем между кожей и подкожной жировой клетчаткой. Непосредственно к
трансплантату дренаж вводить не следует во избежание попадания инфекции
в зону трансплантации, что особенно опасно.
Объем жировой клетчатки берется значительно больше, чем требуется
для достижения хорошего косметического результата сразу после операции
(рис. 62). Если в течение 1 — l1/2 лет трансплантат остается в разменах,
превышающих необходимый, то можно повторной операцией удалить избытки
92
Рис. 62. Больная с липодистрофией лица,
а — до операции; б — на 3-й лень после двусторонней дерможировой пластики; в — через 1 !/2 года после
операции
жировой клетчатки. После операции в течение 10—15 дней мы рекомендуем
давящую повязку: во-первых, для предупреждения образования гематомы
вокруг трансплантата; во-вторых, такая повязка удерживает пересаженный
жир в распластанном положении до его приживления; в-третьих, препятст­
вует образованию сером и жирового детрита.
В качестве корригирующих операций, кроме иссечения избытка жировой
клетчатки, иногда требуется и иссечение избытка кожи, что осуществляется
по методике типичной операции устранения морщин лица.
КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ХРЯЩОМ
В качестве имплантатов при контурных дефектах хрящевая ткань приме­
няется в восстановительной хирургии довольно широко. При этом могут быть
использованы как аутологичные, так и аллогенные ткани. Ценность хрящевой
ткани для пересадки заключается в том, что она менее, чем другие ткани,
требовательна к неотложной доставке питательных веществ, так как в хряще
отсутствует сосудистая сеть и питание его осуществляется путем осмоса из
окружающих тканей. Однако как аутологичный, так и аллогенный хрящи
в последующем подвергаются частичному рассасыванию. В настоящее время
замечено, что чем меньше трансплантат и чем больше он травмирован при
подготовке к пластике, тем больше он рассасывается. В связи с этим в клинике
сейчас отказались от введения хряща через револьверный шприц, где он при
введении под большим давлением раздавливается, превращаясь практически
в гомогенную массу.
Хрящ может быть введен в ткани в виде цельного вкладыша, плоскими
пластинками или измельченный путем образования хрящевой крошки скаль­
пелем. Размеры кубиков при измельчении скальпелем, по нашим наблюде­
ниям, должны быть не менее 2—3 мм (размер каждой стороны). Такой из­
мельченный хрящ мы вводим через ушную воронку (Н. М. Александров),
предварительно подготовив воспринимающую рану.
Хрящевая ткань для исправления деформаций применяется или показана
к применению чаще всего в случаях нарушения костных и хрящевых кон­
туров. Введенный в мягкие ткани хрящ всегда будет ощущаться как инород­
ное тело и беспокоить больного.
93
Наличие различных трансплантатов для восстановления контуров лица
(мягких и жестких, биологических и синтетических) дает возможность широ­
кого выбора имплантации.
Жесткие имплантаты лучше всего вводить непосредственно на кость,
освободив ее участок даже от надкостницы. Введенный поднадкостнично
трансплантат хорошо фиксируется на месте дефекта и в последующем стано­
вится неподвижным, так что больные забывают о его наличии.
Если есть возможность использовать для контурной пластики аллогенный хрящ, то нет смысла наносить дополнительную травму и брать аутологичный материал.
Аллохондротрансплантация показана при западениях спинки носа,
деформациях глазницы, скуловой области, крыльев носа, выступающих ча­
стей нижней челюсти, надбровных дуг, лба, ушных раковин.
В восстановительной челюстно-лицевой хирургии существуютобстоятельства, когда для хондропластики может быть использован только размель­
ченный хрящ. Это формирование хрящевых контуров ушных раковин, отдель­
ных костных западений в областях глазницы, крыльев носа при врожденных
деформациях отдельных других участков, где требуется относительно неболь­
шое количество имплантируемого материала, которому можно скульптурно
придать анатомически правильную форму. Подготовку хряща к введению
в ткани производят следующим образом. Консервированный аллогенный
хрящ освобождают от надхрящницы и нарезают его острым скальпелем на
мелкие кубики. Нарезанный таким образом материал складывают в раствор
антибиотиков и приступают к подготовке воспринимающей раны. В области
ушной раковины это будет узкий подкожный тоннель, повторяющий форму
завитка и противозавитка, на спинке носа — тоннель более широкий и пря­
мой. Разную форму будут иметь воспринимающие раны глазничной, скуловой
области, под крылом носа, у тела нижней челюсти, лба и др. В кожный
разрез, обычно небольшой по размеру, вставляют конец ушной воронки, через
которую пестиком проталкивают размельченный хрящ. Далее пальцами
формируют из хрящевой крошки нужную форму оперируемого участка через
кожу. Повязку следует накладывать так, чтобы ее давлением не переместить
введенный хрящ. Дренаж обычно ставить не следует. Обязателен ежедневный
контроль за оперированным участком лица.
КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА ВКЛАДЫШАМИ ИЗ ПЛАСТМАССЫ
В настоящее время для контурной пластики используются вкладыши
из ЭГМАСС-12 или других пластических масс. Они применяются при созда­
нии контуров спинки носа при западениях в костной ее части, при западениях
подбородочного отдела и тела нижней челюсти. Оперативный подход и техни­
ка операции при введении вкладыша из ЭГМАСС-12 идентичны таковым при
хондропластике. Вкладыш из ЭГМАСС-12 изготовляется лабораторным пу­
тем по восковому слепку. Готовый вкладыш эластичен, легко режется, что
дает возможность подгонять его во время операции. Обычно его перфорируют
для прорастания тканей через толщу эксплантата (для более надежной фик­
сации) .
Наиболее результативна эксплантация вкладышей из ЭГМАСС-12 при
восстановлении контуров нижней челюсти. При этом создаются условия для
широкого контакта эксплантата с нижней челюстью, возможность дополни­
тельной его фиксации к телу челюсти швами и образуются поднадкостничные
карманы, куда вводятся концы эксплантата.
Вокруг эксплантатов из пластмассы ЭГМАСС-12 чаще образуются
серомы, т. е. скопление экссудата. В этих случаях не следует рассчитывать
94
на самостоятельное рассасывание выпота. Соблюдая тщательную асептику,
зону эксплантата пунктируют, удаляют жидкость и через ту же иглу вводят
3—5 мл раствора антибиотиков, 1 мл суспензии гидрокортизона. Раствор
антибиотиков можно ввести в окружающие мягкие ткани.
Подобным образом проводится контурная пластика эксплантатами из
ЭГМАСС-12 дефектов тела и утла нижней челюсти.
На плоских участках лица (лоб, скуловая область) нужно отслоить мяг­
кие ткани вместе с надкостницей и поместить также по слепку изготовленный
эксплантат, чтобы он по всей плоскости плотно прилегал к кости. Снаружи
вкладыш плотно фиксируют повязкой, которую следует носить до 2 нед. Швы
с кожной раны снимают в обычные сроки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Коваленко П. IJ. Основы трансплантологии.-- Ростов-на-Дону, 1975.
Лимберг А. А. Контурная пластика аллогенным размельченным хрящем.— В кн.: Врачебная
косметика: Сборник материалов научно-практ. конф. Л., 1980, с. 171 —184.
Мамонов А. -Г., Черныш В. Ф. Контурная пластика свободными дерможировыми аутотрансплантатами при гемиотрофии и липодистрофии лица.— В кн.: Врачебная косметика: Сборник
материалов научно-практ. конф. Л., 1980, с. 166-170.
Титова А. Т., Ярчук Н. И , Румянцева В. В. Применение аллогенной фасции для устранения
нарушений формы лица.- Стоматология, 1979, № 5, с. 26.
Филатов А. И., Берингер Ю, В..Головин Г в., Медведев П. М. Пересадки и замещения тканей
и органов.
Л., 1960.
[Burian F] Буриан Ф. Развитие пересадки тканей в Чехословакии.— Acta Chir. Plast., 1961, v. 3,
№ 1, p. 1—4.
Глава б
ОПЕРАЦИИ НА ГУБАХ И ПРИРОТОВОЙ ОБЛАСТИ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Поверхность губ покрыта кожей, которая содержит большое количество
сальных желез. У мужчин кожа губ обильно снабжена волосами. Со стороны
полости рта губы покрыты слизистой оболочкой, которая по средней линии
образует складку — «уздечку» [frenulum labii superioris et inferioris]. По
свободному краю губы между кожей и слизистой оболочкой располагается
красная кайма. Рыхлая клетчатка, располагающаяся под слизистой оболоч­
кой губ, делает ее подвижной. Это позволяет легко отсепаровывать и переме­
щать слизистую оболочку. В подслизистой клетчатке губ находится большое
количество слизистых желез. В толще губ, под кожей, расположена круговая
мышца рта m. orbicularis oris, которая является сфинктером ротового отвер­
стия. В области углов рта в круговую мышцу вплетаются волокна mm. guadratus labii superioris, zygomaticus et caninus, поднимающие верхнюю губу,
и mm. g u a d r a t u s labii inferioris et triangularis, опускающие нижнюю губу.
M. risorius отводит угол рта. Сложное переплетение мышечных пучков в обла­
сти углов рта обусловливает разнообразные движения губ, которые трудно
восстанавливать при повреждениях.
Кровоснабжение губ довольно обильное. Основным артериальным ство­
лом является круговая артерия, которая расположена в рыхлой соединитель­
но-тканной прослойке ближе к слизистой оболочке и к свободному краю губы
95
Рис. 63. Строение губы (схема)
1 — a labialis; 2— слизистые железы; 3 — пучки мышечных волокон.
Рис. 64. Внешняя форма верхней губы.
I — вертикальная борозда; 2— красная кайма, 3 -срединный бугорок; 4 - «лук Купидона».
(рис. 63). Кроме этой артерии, в толще губ имеются еще мелкие артериальные
ветви. К верхней губе подходит артериальная веточка a. angularis, которая
анастомозирует с a. dorsalis nasi из системы a. ophtalmica, а к нижней — о т
подбородочной артерии a. submentalis. Co стороны полости рта в губы входят
артериальные ветви от зубных артерий, а со стороны щек - веточки от попе­
речной лицевой артерии (a. transversa faciei). Все перечисленные артериаль­
ные веточки рассыпаются в губах, и при разрезе губы обильно кровоточат.
Рядом с артериями расположены вены, которые в области углов рта сливают­
ся между собой и вместе с носовыми венами образуют начальный отдел
передней лицевой вены.
Лимфатические сосуды губ направляются в подчелюстные лимфатиче­
ские узлы, а от средней части нижней губы впадают в подбородочные узлы,
которые расположены между передними брюшками двубрюшных мышц, ниж­
ней челюстью и подъязычной костью, на челюстно-подъязычных мышцах.
Иннервация. Двигательные нервы губ являются ветвями лицевого нерва
(п. buccalis и п. marginalis mandibulae). а чувствительные — ветвями трой­
ничного нерва.
Внешняя форма губ имеет много вариантов, которые зависят от разме­
ров, формы красной каймы, от строения углов рта, а на верхней губе — от
выраженности и размеров борозды. Правильное соотношение всех этих дета­
лей обусловливает гармоничность формы губ. Верхняя губа по сравнению
с нижней имеет более сложные контуры, и при проведении пластических
операций в связи с различными анатомическими нарушениями нужно стре­
миться воссоздать их.
В верхней губе различают вертикальную борозду (philtrum) с валиками
по краям; красную кайму; средний бугорок (выступ) на красной кайме; «лук
Купидона» — контурную линию, проходящую на границе красной каймы и
кожи (рис. 64). Если смотреть сбоку, то можно отметить некоторое высту­
па ние верхней губы над нижней.
А. И. Евдокимов приводит следующие средние антропометрические дан­
ные губ у взрослых:
Длина верхней губы (по горизонтали)
Ширина верхней губы (расстояние от свободного
края красной каймы до основания носа) . .
Длина нижней губы (но горизонтали)
Ширина нижней губы (расстояние от свободного
края е е д о нижнего свода предверия рта) . . . .
96
.
.
7—8
. . .
см
2 2,5
.5-7
»
»
2—2,5
»
Расстояние между углами рта при сомкнутых губах равно расстоянию
между центрами зрачков обоих глаз (около 6—7 см).
В зависимости от типа лица эти размеры могут колебаться как в сторону
увеличения, так и в сторону уменьшения. У мужчин средние размеры губ
несколько больше, чем у женщин.
При восстановлении губ необходимо учитывать, что в нормальном со­
стоянии углы рта должны находиться на уровне вертикалей, мысленно про­
веденных через центры зрачков при взгляде вдаль.
Оперативные вмешательства, производимые на губах и близлежащих
тканях, весьма разнообразны. Они предпринимаются при различных врож­
денных и приобретенных деформациях и дефектах, доброкачественных и зло­
качественных новообразованиях и т. п.
Анатомические и функциональные нарушения могут касаться при этом
или обеих губ, всей губы или ее части, или отдельных ее тканей.
Ниже дается описание наиболее типичных оперативны к вмешательств
на губах и приротовой области. Следует подчеркнуть, что проведение опера­
ций, в особенности пластических, требует от хирурга тщательно продуман­
ного плана вмешательства и его выполнения. Результаты этих вмешательств
должны удовлетворять не только функциональным, но и косметическим
требованиям, предъявляемым к губам.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ
ДЕФОРМАЦИЯХ ГУБ
Операция при двойной губе (labium duplex). Это заболевание является
следствием гипертрофии подслизистой клетчатки и слизистых желез, арезультате чего слизистая оболочка свисает. Оно чаще встречается на верхней
губе.
Показанием к операции при двойной губе является косметический недо­
статок в виде появления складки слизистой оболочки верхней губы («трегубость»), особенно четко видимой при улыбке (рис. 65). При значительных раз­
мерах складка слизистой оболочки может травмироваться зубами. Операция
в техническом отношении является простой, но требует правильного расчета
во избежание возможной деформации слизистой оболочки в послеоперацион­
ном периоде, что обычно ведет к повторному обращению больных для устра­
нения этого косметического дефекта.
Существует несколько вариантов оперативного лечения при двойной
губе. Наиболее распространенный и более эффективный заключается в иссе­
чении складки слизистой оболочки вместе с подслизистой клетчаткой и желе­
зами со стороны уздечки (рис. 66).
До обезболивания в положении оскала зубов очерчивают границы склад­
ки губы раствором метиленового синего. Чтобы не вызвать резкой деформа­
ции контуров губы при инъекции раствора новокаина, целесообразно произ­
вести двухстороннюю проводниковую анестезию в области подглазничных
отверстий и инфильтрационную — в области углов рта.
Для уменьшения попадания крови в полость рта во время операции
челюсти больного должны быть сомкнуты. В преддверие рта с одной и другой
стороны вводят марлевые шарики. Ассистент, захватив двумя руками верх­
нюю губу в области углов рта, выворачивает красную кайму и слизистую
оболочку кнаружи. Не трогая уздечки, с одной и другой стороны делают
по два сходящихся полулунных разреза по отмеченным границам складки.
Иссекают избыточную слизистую оболочку, слизистые железы и подслизистую клетчатку. Накладывают кетгутовые лигатуры на кровоточащие сосуды.
По краям раны несколько мобилизуют слизистую оболочку, края раны сбли97
Рис. 65. Двойная верхняя губа,
а — до операции; б — после операции.
Рис. 66. Схема операции при двойной
верхней губе,
а — линия разреза; б — иссечение избытка
слизистой оболочки с подслизистым слоем.
Рис. 67. Схема операции при утолщенной
губе.
Рис. 68. Схема клиновидного иссечения при
отвисшей нижней губе.
98
жают и сшивают шелковыми или кетгутовыми швами. Швы при этом должны
захватывать и мышечный слой. На губу накладывают пращевидную давя­
щую повязку.
Операция при утолщенных губах. Ненормально утолщенные губы как
следствие аномалии развития являются иногда причиной обращения больных
к врачу. Операция устранения этого косметического недостатка несколько
сходна с операцией при двойной губе. Она заключается в клиновидном иссече­
нии тканей губы от одного угла рта до другого (рис. 67). Ширина основания
клина у свободного края губ варьирует в зависимости от степени толщины
губы. При операции иссекают слизистую оболочку, подслизистую клетчатку с
железами и частично мышечный слой. После гемостаза накладывают глухие
швы тонким кетгутом.
Операция при отвисшей нижней губе. Отвисшую нижнюю губу без значи­
тельного утолщения выравнивают путем поперечного клиновидного иссечения
ее через всю толщу (рис. 68). Основание клина — на свободном крае губы,
вершина — у подбородка.
Для того чтобы рассчитать размеры иссекаемого участка губы, перед
операцией хирург II и I пальцами кисти сближает ткани отвисшей губы к
средней линии до нормального ее положения по отношению к верхней губе.
Границы образующейся складки в средней части губы отмечают раствором
метиленового синего. Во избежание деформации губы инфильтрационной ане­
стезии следует избегать. Лучше произвести двухстороннюю анестезию под­
бородочного нерва у подбородочного отверстия.
Клиновидное иссечение избытка тканей губы производят скальпелем
сразу через всю толщу губы. При операции ассистент пальцами, окутанными
марлей, сжимает губу у углов рта для обескровливания тканей. Обескровли­
вания тканей губы можно достигнуть и без ассистента. Для этого следует
применить два языкодержателя, кольца которых предварительно обертывают
слоем бинта. Языкодержателями пережимают губу у углов рта, под тяже­
стью бранш губа вывертывается, чем достигается удобное ее положение.
После клиновидного иссечения перевязывают со стороны раневых
поверхностей концы губной артерии. Раневые поверхности губы приводят
в соприкосновение и при точном совпадении красной каймы двух частей губы
сшивают их. Первый шов для предотвращения смещения линий красной кай­
мы следует наложить на границе каймы и кожи, а затем одним или двумя
швами кетгута сшить мышечный слой. Слизистую оболочку сшивают тонким
кетгутовым швом, кожу — волосом или тонкой полиамидной нитью.
Следует отметить, что после такого вмешательства простое наложение
швов на края раны в области красной каймы губы в последующем неизбежно
приводит к образованию втянутого рубца, т. е. к заметному косметическому
дефекту. Поэтому перед наложением швов в этой части губы на красной
кайме по краям линии разреза выкраивают два небольших встречных тре­
угольных лоскута слизистой оболочки с подслизистым слоем. После пере­
мещения лоскутов накладывают швы тонким кетгутом. На губу накладывают
давящую повязку, которую снимают на следующий день.
Операция при укороченной уздечке губы. Уздечка губы представляет
собой складку слизистой оболочки треугольной формы, располагающуюся
по средней линии губы и одним своим концом оканчивающуюся на средней
линии альвеолярного отростка. Ее укорочение может быть причиной не только
диастемы, но и образования патологических десневых карманов.
Простое иссечение или рассечение уздечки следует считать порочным,
так как это, как правило, приводит к рецидивам. Единственно правильной
является операция перемещения встречных треугольных лоскутов по
А. А. Лимбергу (рис. 69).
99
Рис. 69. Схема этапов операции (а, б) удлинения уздечки губы пластикой встречными треуголь­
ными лоскутами.
Рис. 70. Схема этапов операции (а — г) при микростоме по А. И. Евдокимову.
Рис.
71.
Схема
этапов
операции
(а — в)
100
при
микростоме
по
Г.
А.
Васильеву.
Рис. 72. Губодержатель Лыгуна.
а — общий вид; б — во время операции.
Ассистент максимально оттягивает и выворачивает губу, .при этом
хорошо обнажается натянутая уздечка. Под инфильтрационной анестезией
1% раствором новокаина уздечку рассекают по гребню на всем ее протяже­
нии. Затем на скатах уздечки производят два дополнительных разреза
(один — на альвеолярном отростке, второй — на губе) под углом 60 -70°.
Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуют, перемещают и накладывают
на слизистую оболочку швы кетгутом.
Г. В. Кручинский рекомендует при наличии диастемы иссекать соедини­
тельно-тканный тяж в глубине уздечки и производить компактостеотомию в
межзубном промежутке.
Операции при микростоме. Показанием для операции являются рубцовые
заращения углов ротового отверстия (после номы, ожогов, язвенных стомати­
тов и т. п.). В норме углы рта располагаются на уровне вертикалей, опущен­
ных от зрачков. Операция заключается в рассечении рубцов в области угла
рта на 1 —1,5 см кнаружи от указанной линии, так как после операции может
вновь наступить некоторое рубцевание. Если рубцы в области угла рта очень
массивны, то их частично иссекают. Слизистую оболочку мобилизуют, выво­
рачивают и сшивают с краями раны (рис. 70).
Если слизистая оболочка у угла рта достаточно подвижна, то Г. А. Василь­
ев рекомендует отпрепаровать ее от угла рта окаймляющим разрезом, оставив
в связи с верхней и нижней губой, а затем, после рассечения тканей угла рта,
вытянуть ее и пришить к краю раны (рис. 71).
Операции при новообразованиях губ. Новообразования губ могут быть
доброкачественными и злокачественными и иметь различную локализацию
и протяженность. Вопрос о характере оперативного лечения должен решать­
ся на основании анализа этих моментов с учетом индивидуальных особенно­
стей больного.
При оперативном лечении хирург должен всегда стремиться сочетать ра­
дикальное иссечение опухоли с последующим восстановлением формы и фун­
кции губы, что следует делать по возможности в рамках одного оперативного
вмешательства. Если же после операции по поводу новообразования остают­
ся деформация или дефект губы, то их устраняют дополнительными пластиче­
скими операциями.
Удаление слизистых (ретенционных) кист. Это частая операция в усло­
виях поликлиники. Слизистые кисты локализуются в области красной каймы
или слизистой оболочки и, как правило, развиваются на нижней губе. Они
101
образуются вследствие задержки секрета слизистой железы при закупорке
выводного протока в результате какой-либо травмы (прикусывание и т. п.)
Величина кист колеблется от размеров горошины до небольшого грецкого
ореха.
Операция удаления слизистой кисты относится к числу простых вмеша­
тельств, но следует иметь в виду, что при недостаточно тщательном ее выпол­
нении может развиться рецидив кисты или же остаться заметный след на губе.
Тактика хирурга при операции по поводу слизистой кисты на губе может
быть различной в зависимости от ее величины, формы и расположения.
Операция выполняется под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором
новокаина. При кисте небольших размеров поступают следующим образом.
Ассистент I и II пальцами обеих кистей захватывает губу по сторонам от
кисты и фиксирует в нужном положении. Нижнюю губу можно фиксировать
в вывернутом положении и без ассистента, применив для этого инструмент
(рис. 72, а ) , предложенный в нашей клинике М. И. Лыгуном. Инструмент
накладывают так, чтобы слизистая киста или другая какая-либо опухоль
небольшой величины оказывались в центре кольца захватывающей части
инструмента (рис. 72, б ) .
Небольшие кисты округлой формы экономно иссекают вместе с окружаю­
щими тканями двумя сходящимися овальными разрезами, проведенными в
сагиттальной плоскости, сообразуясь с естественными складками красной
каймы. Края раны аккуратно сшивают тонким кетгутом и на несколько часов
накладывают давящую пращевидную повязку.
Слизистые кисты, располагающиеся в области красной каймы и дости­
гающие величины лесного ореха и больше, особенно если они имеют про­
долговатую форму в поперечном направлении, должны быть вылущены. В
этом случае разрез слизистой оболочки проводят через середину кисты. Края
раны разводят в стороны небольшими остроконечными крючками и остро­
конечным кровоостанавливающим зажимом тупо выделяют оболочку кисты.
Манипуляции при этом должны быть очень осторожными, чтобы не повредить
оболочку кисты, так как опорожнение содержимого затрудняет дальнейший
ход удаления. В случае опорожнения кисты оболочку иссекают по частям
с участков прилегающих тканей. Перед наложением швов рану нужно тща­
тельно осмотреть, чтобы не оставить обрывков оболочки кисты, так как они
могут послужить основанием для развития рецидива.
Удаление других небольших доброкачественных опухолей (папиллом,
фибром, ангиом и др.) производят таким же образом, избегая разрезов,
перпендикулярных линиям красной каймы губы.
Операции при кавернозных ангиомах. Гемангиомы и лимфангиомы
изолированно в области губ наблюдаются редко. Чаще гемангиомы захваты­
вают и другие области лица.
Прорастая в толщу тканевой губы, обширные кавернозные гемангиомы
не только приводят к значительному обезображиванию лица, но и представ­
ляют опасность в смысле кровотечения при случайной травме губы.
Оперативное лечение обширных гемангиом губ, особенно при каверноз­
ных формах, является трудной задачей в отношении сохранения функции
и нормальных контуров губы.
При этих новообразованиях первоначально следует испытать консер­
вативные методы лечения, в частности склерозирующую терапию путем
инъекции в очаг поражения раствора хинина с уретаном, варикоцида или
7 5 % спирта (см. гл. «Операции на покровах свода черепа»).
По нашему мнению, у взрослых больных преимущественным методом
лечения гемангиом губы следует считать хирургическое вмешательство, так
как только оно дает возможность радикально удалить гемангиоматозную
102
Рис. 73. Больная с кавернозной гемангиомой нижней губы,
а — после наложения швов, б — после иссечения гемангиоматозной ткани.
Рис. 74. Схема трапециевидной резекции нижней губы,
а — линии разрезов; б — линии швов после резекции и пластики.
ткань. При небольших гемангиомах сделать это не представляет больших
трудностей.
При плоских гемангиомах, локализующихся на верхней или нижней губе,
следует иссечь пораженный участок кожи с последующим закрытием раневой
поверхности одним из трех методов: 1) сближением краев раны; 2) перемеще­
нием лоскута, выкроенного из смежных участков кожи; 3) свободной пересад­
кой расщепленного кожного лоскута, взятого из области внутренней поверх­
ности плеча.
При кавернозных гемангиомах, простирающихся на большую часть губы
или на всю губу, по опыту нашей клиники, эффективна следующая методика.
Первоначально следует провести сквозное прошивание губы в области гемангиомы. Для этого на губу с промежутками в 1 см накладывают сквозные
параллельные швы шелком так, чтобы сдавить толщу гемангиомы и получить
в последующем запустевание полостей и замещение опухоли рубцовой тка­
нью. После прошивания гемангиомы губа уплощается, приобретает более
значительные размеры, нижняя губа при этом выворачивается (рис. 73).
Швы снимают через 15—20 дней. Иногда возникают показания к повторному
прошиванию отдельных участков гемангиомы.
103
В последующем, когда пальпаторно начинает определяться заметное
уплощение тканей губы, производят операцию, которая заключается в сле­
дующем.
Разрезом по красной кайме губы от одного угла рта до другого мобили­
зуют слизистую оболочку, которая из-за применявшихся швов приобретает
к этому времени фестончатую поверхность. В центральных участках губы
патологически измененную ткань иссекают, а на остающиеся участки
накладывают швы кетгутом. В результате этого губа истончается и в еще
большей степени увеличивается в размерах по плоскости. Для образования
нормальных размеров губы осуществляют клиновидную резекцию ее в нуж­
ных пределах по такой же методике, как и при операции по поводу отвисшей
губы. Накладывают погружные швы кетгутом, на кожу — тонкой полиамид­
ной нитью, после чего сшивают между собой слизистую оболочку и кожу
в области красной каймы.
Операции при раке губы. Самой частой и практически наиболее опасной
формой опухолевого процесса в области губ является плоскоклеточный рак
нижней губы. Согласно данным центральных институтов онкологии, рак ниж­
ней губы составляет от 2,5 до 6% всех раковых заболеваний.
В настоящее время считается общепринятым, что лечение рака должно
быть комбинированным и слагаться из двух последовательных этапов: лече­
ния первичного очага на губе и борьбы с метастазами в регионарные лимфа­
тические узлы (операция Ванаха; см. «Операции на шее»).
Чувствительность карцином нижней губы к ионизирующему излучению
позволяет во многих случаях успешно ликвидировать первичный опухолевый
процесс близкофокусной рентгено- и радиевой терапией. Поэтому в настоя­
щее время лучевое лечение рака губы считается методом выбора. Однако не
менее эффективным является и оперативное лечение первичного очага, в осо­
бенности при небольших раковых опухолях (0,5—1 см в диаметре), располо­
женных на некотором отдалении от угла рта. Операция показана также и при
рецидивах опухоли после лучевой терапии.
В настоящее время онкологи отказались от прямоугольной, а тем более
клиновидной резекции губы, так как при подобных операциях разрезы могут
оказаться в зоне опухолевой инфильтрации и лимфатических путей.
Более рациональным, по мнению А. И. Пачеса, является иссечение уча­
стка губы, пораженного опухолью, в виде трапеции, расширяющейся книзу.
Операцию желательно проводить под общим обезболиванием. Разрезы про­
изводят, отступя от края опухолевой инфильтрации на 1,5—2 см. Радикальное
иссечение опухоли неизбежно приводит к возникновению значительных
дефектов, которые одномоментно должны быть устранены пластическими
операциями. Особенно это относится к раковым опухолям губы II и III сте­
пеней, при которых приходится иссекать 2 /з губы, а иногда и всю губу.
Существует много способов замещения дефектов нижней губы за счет
окружающих тканей. При дефектах средней величины восстановление губы
может быть осуществлено за счет перемещения боковых отделов губы. Тех­
ника операции сводится к следующему: производят два дугообразных разре­
за, идущих в сторону от нижнего края дефекта и немного поднимающихся
кверху. Боковые разрезы в пределах губы следует делать сквозными и доста­
точно далеко в стороны, чтобы после мобилизации выкроенные лоскуты мож­
но было без натяжения сшить друг с другом (рис. 74).
При возникшей после операции микростоме или асимметрии ротовой
щели размеры ее можно восстановить по одной из методик устранения микростомии. При более значительных дефектах нижней губы, возникающих после
радикального иссечения раковой опухоли, применяют различные варианты
пластики тканями со щеки, с верхней губы или стебля Филатова.
104
Второй этап лечения рака нижней губы, направленный на борьбу с ре­
гионарными метастазами, следует всегда осуществлять оперативным мето­
дом. Он обязателен во всех стадиях заболевания, независимо от того, опре­
деляются или не определяются клинически подозрительные на метастазы
лимфатические узлы. При лучевом методе лечения первичного очага
операцию по удалению лимфатических узлов на шее целесообразно произво­
дить после уменьшения реактивных явлений в тканях губы, обычно спустя
3—4 нед после окончания лучевой терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Евдокимов А. И. Восстановительная хирургия лица и челюстей.— В кн.: А. И. Евдокимов,
Г. А. Васильев. Хирургическая стоматология, гл. XVI.-M., 1964, с. 405—477.
Михельсон Н. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области. Раздел: Восстанов­
ление отдельных органов лица.— М., 1962, с. 331.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. Раздел: Рак губы.— М., 1971, с. 386.
Цыбырнэ Г. А., Годорожа Н. М. Рак нижней губы.— Кишинев, 1978.
Глава 7
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПЛАСТИКИ ГУБ И ПОДБОРОДКА
ПРИ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ
Дефекты и деформации губ очень разнообразны. В зависимости от при­
чин, вызвавших их, различают дефекты и деформации после огнестрельной
и неогнестрельной травмы, после глубоких ожогов, воспалительных процес­
сов, после удаления злокачественных опухолей, после неудачно произведен­
ной хейлопластики при врожденной расщелине верхней губы и т. п.
К пластическому созданию губ предъявляются высокие функциональные
и косметические требования. Очень важно, чтобы вновь созданная губа была
подвижной и по своему внешнему виду соответствовала нормальной. Поэтому
при составлении плана операции надо учитывать эти требования.
Хирург, приступающий к пластике губ, должен быть знаком с общими
принципами кожно-пластических операций, уметь производить расчет эф­
фективности от перемещения встречных треугольных лоскутов, от перемеще­
ния кожно-жировых лоскутов с соседних участков, .учитывать скрытые
возможности растяжимости перемещенных тканей без ущерба кровоснабже­
ния их и т. п. Для правильного построения плана вмешательства необходимо
иметь представление о вариантах деформаций губ, так как в зависимости
от характера и размеров рубцов, деформирующих губу, и от величины остат­
ков губы при частичном ее дефекте будет зависеть выбор метода пластики.
Кроме того, выбор метода пластики губ зависит и от состояния окружающих
тканей, которыми возможно воспользоваться для перемещения лоскутов.
Предпочтительно ткани для пластики заимствовать из близлежащих
участков, так как по виду и строению они идентичны тканям губы, что значи­
тельно повышает эффект операции.
После глубоких ожогов лица, если своевременно не была произведена
свободная пересадка кожных трансплантатов на обожженную поверхность,
развиваются вывороты губ. Использовать для пластики рубцово-измененные
окружающие ткани при этом не представляется возможным. В подобных слу105
чаях устранение выворота губ с положительным косметическим эффектом
может быть достигнуто методом свободной кожной пластики (рис. 75).
Предпочтение свободной пластики кожи при Рубцовых выворотах и де­
формациях губ объясняется еще и тем, что при ожоге губ I I — I I I степе­
ни круговая мышца частично сохраняется. Таким образом, создавая наруж­
ный покров губы, удается сохранить функцию мышцы, не отягощая губу
лишним пластическим материалом.
Перед свободной пересадкой кожи иссекают рубцовые ткани на всю
глубину, мобилизуют кожу прилегающих участков с рассечением рубцов, что
дает возможность вернуть ткани губы в правильное положение. Такая подго­
товка раны позволяет определить истинные размеры дефекта кожи и, следова­
тельно, размеры кожного трансплантата. При рубцовых выворотах губ необ­
ходимо, кроме того, мобилизовать красную кайму, так как при приживлении
лоскута и образовании рубцов под ним размеры кожного трансплантата
уменьшаются и может наступить рецидив деформации. Кроме того, кожный
лоскут при устранении выворота губ лучше пересаживать во всю толщу.
Такие лоскуты меньше подвергаются ретракции, чем тонкие.
Чтобы обеспечить покой пересаженному кожному лоскуту, создать рав­
номерное давление на него, в предоперационном периоде изготовляют пласт­
массовую назубную шину для упора тканей приротовой области. При этом
условии давящая повязка обеспечивает необходимое давление на транс­
плантат.
Очень важным условием при выборе метода пластики губы является
наличие остатков красной каймы. Бывают дефекты губ с полностью или
частично сохранившейся красной каймой. Красная кайма после ее отсепаровки очень хорошо растягивается, и за счет ее остатков можно на вновь образо­
ванной губе создать естественную красную кайму. Пластика красной каймы
при тотальном ее дефекте представляется делом не всегда легким, а губа
без красной каймы в косметическом отношении является неполноценной.
Если не представляется возможным создать красную кайму за счет
сохранившейся ее части, то можно произвести пластику лоскутом на широком
основании слизистой оболочки с противоположной губы. Например, для
создания красной каймы верхней губы, образованной из филатовского стебля,
под местной анестезией производят разрез кожи до жировой клетчатки на
верхней губе по форме будущей красной каймы. От краев этого разреза
делают два боковых перпендикулярных разреза, отступая от углов рта на
1 см. Лоскут отсепаровывают в виде фартука, не доходя 0,5 см по переходной
складке преддверия рта. Для формирования желобка на верхней губе через
подкожный разрез иссекают часть жировой клетчатки. На нижней губе, так­
же отступя 1 см от переходной складки, выкраивают лоскут слизистой оболоч­
ки, напоминающий по форме верхний. На середине свободного края этого
лоскута делают вырезку длиной 1 см для формирования «лука Купидона».
Верхний и нижний лоскуты раневыми поверхностями укладывают один на
другой и сшивают. В области углов рта оставляют отверстия диаметром
1 —1,5 см для кормления больного в послеоперационном периоде (через
трубку). Через 3 нед сдвоенные лоскуты на уровне ротовой щели рассекают и
окончательно формируют красную кайму (рис. 76).
Подобным же образом можно создать красную кайму на нижней губе
за счет слизистой оболочки верхней губы.
Устранение линейных рубцов на губе, которые вызывают частичный
выворот ее, рубцовых тяжей в области носогубных складок, препятствующих
нормальному открыванию рта, смещение углов рта можно осуществить при
помощи различных вариантов перемещения треугольных лоскутов по
А. А. Лимбергу (рис. 77) (см. гл. 3 ) .
106
Рис. 75. Схема операции устранения рубцов на верхней губе и коррекции губы со свободной
пересадкой расщепленного кожного трансплантата (а) и схема такой же операции для устране­
ния рубцового выворота нижней губы (б).
I — 3 — этапы операций.
Рис. 76. Схема пластики красной каймы верхней губы,
а — формирование лоскутов; б — линии швов после I этапа пластики, в — II этап пластики, красная
кайма сформирована.
Рис. 77. Схема операции устранения смещения угла рта перемещением встречных треугольных
.
лоскутов.
а — линии разрезов; б — линии швов после перемещения лоскутов.
107
Глубокие деформирующие рубцы, вызвавшие выворот губ, могут быть
устранены после их иссечения и замещения дефекта кожно-жировыми лоску­
тами на ножке с соседних участков. Здесь мы опишем некоторые из операций
на мягких тканях, которые за последнее время находят все более частое при­
менение в специализированных лечебных учреждениях.
ПЛАСТИКА ГУБ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ
ПЛАСТИКА ГУБЫ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ, ВЗЯТЫМ ИЗ ДРУГОЙ ГУБЫ
При частичном центральном дефекте верхней губы или при уменьшении
ее длины, что иногда бывает после глубоких ожогов, номы или после неудачно
произведенной операции при двусторонней врожденной расщелине верхней
губы, нижняя губа обычно выстоит в виде совка, так как она значительно
больше верхней. В таких случаях можно с успехом применить пластику верх­
ней губы путем перемещения на ножке треугольного лоскута нижней губы,
не вызвав при этом деформации последней (операция Аббе, 1898).
Т е х н и к а о п е р а ц и и А б б е . Операцию производят под местной
инфильтрационной анестезией 0,25 или 0,5% раствором новокаина с адре­
налином. У мужчин перед операцией сбривают волосы вокруг рта.
До анестезии на верхней губе измеряют расстояние от перегородки носа
до красной каймы. Затем отмечают такое же расстояние от красной каймы на
нижней губе. От нижнего конца этой линии синькой намечают равнобедрен­
ный треугольник (рис. 78, а ) . Основание треугольника на красной кайме
обычно делают 1,5—2 см. Очерченный треугольный лоскут всей толщи нижней
губы и будет перемещен на верхнюю.
Пластику по Аббе производят в два этапа.
Первый этап. После соответствующих измерений и анестезии скальпелем
рассекают по средней линии верхнюю губу через все ткани от красной каймы
до перегородки носа, края раны обычно расходятся в стороны. Образуется
дефект губы треугольной формы, который и нужно заместить лоскутом из
нижней губы. Кровоточащие сосуды перевязывают.
Затем скальпелем рассекают через всю толщу нижнюю губу по одной
из боковых сторон треугольника до его вершины. По второй боковой стороне
треугольника разрез начинают от вершины его и доводят только до красной
каймы, чтобы не повредить питающую артерию (a. labia lis). Все разрезы
следует делать скальпелем, а не ножницами, так как последние разминают
ткани, что может понизить их жизнеспособность.
Кровоточащие сосуды перевязывают. Образованный треугольный лоскут
на ножке, состоящий из всех тканей красной каймы, поворачивают на 180°
и помещают в треугольную рану на верхней губе. Первыми кетгутовыми
швами сшивают края слизистой оболочки повернутого лоскута со слизистой
оболочкой верхней губы по обеим сторонам раны. Затем кетгутом наклады­
вают несколько погружных швов. Кожную рану по обе стороны перемещен­
ного треугольного лоскута сшивают полиамидной нитью так, чтобы красная
кайма треугольного лоскута точно совпадала с красной каймой верхней губы.
Рану на нижней губе сшивают также послойно до самой ножки повернутого
лоскута (рис. 78, б ) .
Таким образом, после операции ротовая щель оказывается разделенной
на две половины ножкой повернутого лоскута. Поверх швов накладывают
на 2—3 дня легкую сухую асептическую повязку. Питание больного в после­
операционном периоде осуществляют через резиновую трубочку.
Второй этап производят через 10—12 дней. Под местной анестезией рас­
секают ножку перемещенного треугольного лоскута, состоящую из красной
108
Рис. 78. Схема этапов (а — в) пластики верхней губы по Аббе.
Рис. 79. Модификация пластики губы по Аббе.
каймы нижней губы, с таким расчетом, чтобы можно было тщательно сфор­
мировать красную кайму как на нижней, так и на верхней губах. Накладыва­
ют швы волосом или полиамидной нитью (рис. 78, в).
Косметический и функциональный результаты операции, как правило,
бывают хорошими. Операция Аббе имеет несколько модификаций
(рис. 79, 80).
В некоторых случаях, когда нижняя губа укорочена, а верхняя губа
«совком» выстоит над нижней, такую операцию можно произвести в обратном
отношении, т. е. треугольный лоскут взять на верхней губе и переместить
его на нижнюю.
И. Эстландер (1865) предложил замещать односторонний дефект нижней
губы лоскутом из верхней, поворачивая его вниз на питающей ножке
(рис. 81). Но такой поворот лоскута деформирует верхнюю губу, и угол рта
сдвигается к средней линии. Штейн (1848) применил для замещения средин­
ного дефекта нижней губы два лоскута из верхней, выкраивая их
в области желобка. Эта операция производится в два этапа и также дефор­
мирует верхнюю губу.
Н. М. Александров (1964) для сохранения формы желобка верхней губы
видоизменил метод Штейна и предложил выкраивать два симметричных
лоскута на верхней губе по краям желобка. Такой метод позволяет получить
109
Рис. 80. Модификация операции Аббе по Г. В. Кручинскому.
Рис. 81. Пластика нижней губы по Эстландеру.
а — г — этапы пластики.
значительно большее количество пластического материала для восстановле­
ния нижней губы, не вызывая при этом никакой деформации верхней губы
(рис. 82).
М. М. Слуцкой в 1945 г. предложена операция для устранения одно­
стороннего дефекта губы путем перемещения губно-щечного лоскута. При
этом треугольный лоскут выкраивается не из средней части губы, а сбоку
и частично на соседних участках лица.
Отступя от угла рта на 1—2 см, на нижней губе производят разрез
через все ткани от красной каймы косо вниз длиной 2,5—3 см. От вершины
этого разреза делают второй разрез также через все ткани до уровня угла
и на расстоянии от угла рта на 1—2 см. Третий разрез приводят от конца
второго у угла рта. Таким образом, получается треугольный лоскут, содержа­
щий жировую клетчатку и частично мышцу, питающийся через ножку в об­
ласти красной каймы с включенной в эту ножку круговой мышцей рта. Затем
лоскут поворачивают в дефект верхней губы, где его послойно сшивают (швы
на слизистую оболочку, мышцы и кожу). Образовавшийся дефект на месте
взятия лоскута после некоторой отпрепаровки краев раны послойно заши­
вают (рис. 83).
А. Т. Титова (1980) предложила замещать прямоугольные сквозные де­
фекты нижней губы, захватывающие половину и даже 2 /з ее, при наличии
подвижных и неизмененных тканей нижних отделов щек лоскутом во всю
толщу из верхней губы.
110
Рис. 82. Пластика нижней губы двумя лоскутами на ножках с верхней губы по Н. М. Алек­
сандрову.
Рис. 83. Операция по М. М. Слуцкой.
Вначале в области подбородка иссекают кожу с подкожной клетчаткой
в виде клина с основанием, расположенным по нижнему краю дефекта. Затем
производят разрез в виде кочерги через слизистую оболочку губы и щек на
уровне преддверия рта с обеих сторон дефекта. Применение такого разреза
позволяет удлинить край раны на удвоенную длину бокового разреза. Таким
образом, создаются условия для перемещения сохранившихся участков губы
к средней линии. После наложения швов на рану подбородка дефект губы
уменьшается и приобретает треугольную форму. Такой дефект с успехом
может быть замещен лоскутом во всю толщу из верхней губы.
Если же дефект губы сочетается с отсутствием нижнего свода преддве­
рия рта, то перемещение тканей щек в сторону дефекта производится после
предварительного отделения их от тела челюсти и эпителизации раневой по­
верхности свободной пересадкой расщепленной кожи.
ПЛАСТИКА ГУБЫ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ, ВЗЯТЫМ ИЗ СОСЕДНИХ ОБЛАСТЕЙ
При рубцовых выворотах губ, причинами которых явились глубокие по­
ражения тканей, а также при укорочении высоты губы без выворота за счет
смещения ее рубцами подбородка или щек требуется для устранения дефор­
мации возместить утраченные ткани, значительные по площади и толщине.
В этих случаях, если прилегающие к губе ткани не изменены, может
быть применена пластика кожно-жировыми лоскутами на ножке, которые
выкраиваются с соблюдением следующих правил: 1) длина лоскута не долж­
на превышать трех размеров ее ширины; 2) выкроенный лоскут после мобили­
зации должен без натяжения покрывать раневую поверхность; 3) желательно,
чтобы угол поворота лоскута не превышал 90°; 4) лоскут следует стараться
выкраивать по ходу питающих сосудов и соответственно направлению есте­
ственных складок лица.
Операцию производят в зависимости от тяжести деформации под инфильтрационной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина или под общей
анестезией. В области губы иссекают на всю глубину рубцы, мобилизуют
кожу прилегающих областей, что дает возможность вернуть ткани губы в ис­
ходное положение. Затем выкраивают кожно-жировой лоскут. Лоскуты на
ножке следует брать несколько больших размеров, чем закрываемый дефект,
так как после выкраивания и мобилизации они сокращаются. Для пластики
губы лоскуты берут из носогубных складок, со щек, из подчелюстной области.
После тщательного гемостаза кожно-жировой лоскут укладывают на
раневую поверхность и фиксируют швами из полиамидной нити к краям
раны (рис. 84).
111
Рис. 84. Устранение рубцового выворота красной каймы нижней губы лоскутом на ножке,
а — схема выкраивания кожно-жирового лоскута; б — линия швов после перемещения лоскута.
Рис. 85. Пластика нижней губы лоскутом на двух ножках из подчелюстной области,
а — этап пластики; б — конечный результат.
Рис. 86. Пластика верхней губы лоскутом из подчелюстной области на двух ножках.
а — вид спереди; б — вид сбоку
Операция заканчивается наложением асептической повязки на губу.
Если деформацию губы или подбородка не представляется возможным
устранить одним кожно-жировым лоскутом, то можно произвести пластику
двумя лоскутами на ножках, выкроенными по обеим сторонам дефекта. После
перемещения таких лоскутов на раневую поверхность их сшивают между
собой либо концевыми частями, либо боковыми сторонами.
ПЛАСТИКА ГУБ ЛОСКУТОМ НА ДВУХ НОЖКАХ
Операцию начинают с иссечения измененной кожи на губе, красную
кайму хорошо мобилизуют и перемещают в правильное положение. После
перевязки кровоточащих сосудов выкраивают в подчелюстной области кожно-жировой лоскут шириной в 2—3 см. Если лоскут образуют для нижней
губы, то основание его ножек формируют в области угла нижней челюсти,
сохраняя ветви наружной челюстной артерии (рис. 85, а, б ) . Для пластики
верхней губы удобнее формировать ножки лоскута на уровне мочек ушей,
отступя от них на 2—3 см (рис. 86, а, б).
После того как лоскут выкроен на всем протяжении, т. е. от основания
одной ножки до основания другой, среднюю часть его через подбородок
112
переносят на дефект губы и здесь укрепляют швами. Ножки же превращают­
ся в круглый стебель на всем протяжении от губы до их основания. Это
обеспечивает гладкое заживление без образования грануляций под ножками.
Операцию заканчивают подведением асептических или йодоформных марле­
вых полосок под ножки. Раны в подчелюстной области после иммобилизации
краев зашивают наглухо. Через 10—14 дней ножки отсекают вблизи губы,
формируют губу, а остаток ножки переносят обратно или используют для
устранения рубцовых деформаций на щеке.
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ С ГОЛОВЫ
ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПОДБОРОДКА, ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ГУБ
Е. Лексер в 1920 г. опубликовал метод кожной пластики подбородка
при помощи массивного лоскута с головы. За последние годы метод Лексера
значительно изменен и усовершенствован и чаще применяется в сочетании
с другими методами (Эссера и др.).
Перед операцией на голове сбривают все волосы. Операцию производят
иногда под местной инфильтрационной анестезией, но так как она весьма
травматична и сопровождается обильным кровотечением из разрезов на голо­
ве, лучше ее производить под наркозом с одновременным переливанием крови
и с применением шва Гейденгайна (см. стр. 245). Под общей анестезией опе­
рация выполняется значительно быстрее, чем под местной. На боковой сторо­
не головы производят два параллельных разреза. Один разрез начинают
впереди козелка уха, отступя от него на 1,5—2 см, с учетом прохождения
art.temporalis superialis. Второй разрез на том же уровне делают позади
ушной раковины. Оба разреза направляют па свод черепа, где их соединяют
между собой. Таким образом получают кожный лоскут шириной 5—6 см
у верхнего края ушной раковины. В области свода черепа лоскут можно
расширить до 8—10 см. Благодаря сохранению в лоскуте височного сосу­
дистого пучка расширение его к вершине не представляет опасности. Длина
лоскута может быть 20—25 см. Лоскут отделяют с рыхлой клетчаткой от апо­
невроза и переносят на подбородок или на верхнюю (нижнюю) губу, в зави­
симости от того, по какому поводу производится операция.
Рис. 87. Схема пластики подбородка височно-теменным лоскутом на двух ножках по Е. Лексеру.
а — границы выкраивания лоскута; б — лоскут перемешен на верхнюю губу и подбородок.
113
Р и с . 88. П л а с т и к а верхней и н и ж н е й губы з а б р а л ь н ы м
л о с к у т о м со с в о д а ч е р е п а на двух н о ж к а х .
а — микростома, рубцы после ожога в окружности рта; б —
через 3 нед после первого этапа пластики; в — через 20 лет
после окончания пластики.
Р и с . 89. П л а с т и к а л о с к у т о м со л б а на ш и р о к о й н о ж к е в височной о б л а с т и при с к в о з н о м д е ф е к т е
правой щеки,
а — намечены размеры лоскута, б — часть лоскута на лбу отслоена, на рану лба и лоскута пересажен
расщепленный кожный трансплантат; в — лоскут со лба на круглой ножке перемещен на щеку; г - сквоз­
ной дефект щеки закрыт лоскутом со лба; в рот обращена поверхность лоскута, на которую был пере­
сажен свободный кожный аутотрансплантат; ножка лоскута возвращена на прежнее место.
114
Через 2 нед после переноса лоскута с головы на подбородок или губу
производят следующий этап пластики. Теперь отсекают ножку лоскута
и возвращают ее на прежнее место на голову, где освежают края раны (гра­
нуляции с поверхности раны удалять нет необходимости), лоскут помещают
на грануляции и пришивают к краям раны.
Еще через 2—3 нед требуется обычно произвести корригирующую опе­
рацию там, где была произведена пластика (на подбородке или губе).
Если в области подбородка или губы необходимо закрыть большой
дефект, то лоскут можно выкроить на своде черепа не на одной ножке, а на
двух. Вторую ножку при этом образуют так же, как и первую, на второй
стороне в области ушной раковины (рис. 87, 88).
При этом методе после возвращения ножки (или двух ножек) обратно
на голове остается сравнительно небольшой дефект волосяного покрова,
который больные обычно закрывают соответствующей прической. Чтобы пре­
дотвратить рубцевание раны на голове, можно на первом этапе пластики
после отслойки и приподнимания лоскута дефект под ним закрыть свободным
кожным трансплантатом, после чего лоскут вновь уложить на прежнее место
и пришить к краям раны.
К недостаткам пластики лоскутом с головы следует отнести следующие:
1) первый этап пластики обычно сопровождается довольно обильным крово­
течением; 2) лоскут, перенесенный с головы на подбородок или губу, не всегда
гармонирует с окружающими тканями и с чертами лица, так как его волося­
ной покров бывает иногда очень густым.
Учитывая расположение лобной ветви поверхностной височной артерии,
возможно выкроить довольно большой кожно-жировой лоскут на лбу. Таким
лоскутом можно воспользоваться для устранения дефектов век, губ, щек
и т. п. Для закрытия сквозного дефекта в щеке (после удаления опухоли)
в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им С. М. Кирова был применен
следующий способ (рис. 89).
На первом этапе был образован лоскут на лбу с основанием у ушной
раковины, но отслоен лоскут был не на всем протяжении, а только в лобной
части. На раневую поверхность лоскута и на рану лба был пересажен свобод­
но расщепленный кожный трансплантат, взятый с бедра. Через 10 дней
(второй этап) был отслоен лоскут на всем протяжении до ушной раковины
и повернут к дефекту щеки. К этому времени свободный кожный трансплантат
хорошо прижил.
Таким образом, кожная рана лобной области теперь была закрыта
прижившим трансплантатом, а дистальная часть лоскута на ножке представ­
ляла собой кожную дупликатуру, при помощи которой устранен сквозной
дефект на щеке. После приживления кожной дупликатуры к краям дефекта
щеки был произведен третий этап — возвращение ножки лоскута обратно
в височную область.
ПЛАСТИКА ГУБ И ПОДБОРОДКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
Создание губы из филатовского стебля в основном состоит из трех
этапов, если стебель образован на груди, или из четырех этапов, если стебель
образован на животе (см. табл. 3).
В дальнейшем для улучшения косметических результатов приходится
прибегать к 2—3 корригирующим операциям. Если филатовский стебель
при пластике губы используют в виде готовой дупликатуры, то одновременно
можно произвести окаймление свободного края созданной губы слизистой
оболочкой. Для этого стебель рассекают не только по рубцу, но и по противо­
положной стороне.
115
Рис. 90. Больной с субтотальным дефектом верхней губы,
а — до операции; б — этап пластики; в — после окончания пластики.
При субтотальных дефектах обязательно должны быть использованы
остатки красной каймы, которую мобилизуют и вшивают в разрез, сделанный
вдоль свободного края дупликатуры стебля. Разрез этот производят через
толщу кожи до клетчатки. В края кожной раны вшивают мобилизованную
слизистую оболочку. При отсутствии остатков слизистой оболочки на губе
можно выкроить лоскуты со щек. Удобно это сделать в тот момент, когда
освежены края дефекта. В этот момент имеется широкий доступ в полость
рта. Затем стебель распластывают и вшивают в края дефекта. Вшивание же
лоскута слизистой оболочки в свободный край дупликатуры производят
в последний момент. Следует иметь в виду, что перед распластыванием стебля
необходимо максимально расправить и переместить в правильное положение
сохранившиеся отделы мягких тканей и отломки челюстей.
Пластика филатовским стеблем верхней губы. Отсекают ножку стебля
от груди или от руки. Рану зашивают наглухо. Рубцы по краю дефекта губы
иссекают. Если перегородка и крылья носа стянуты рубцами, то рубцы иссе­
кают, мобилизуют окружающие дефект мягкие ткани и придают им нормаль­
ное положение. На стебле иссекают продольный рубец и значительную часть
жировой клетчатки для того, чтобы получить уплощенную дупликатуру для
создания губы. При дефекте альвеолярного отростка мобилизуют слизистую
оболочку в среднем отделе нёба. Затем стебель прикладывают рассеченными
кожными краями к дефекту и сшивают внутренний край стебля с мобилизо­
ванной слизистой оболочкой твердого нёба кетгутовыми швами. Прежде чем
перейти к формированию переходной складки и преддверия рта, на верхнюю
челюсть надевают заранее приготовленный съемный протез или аппарат. За­
тем передний листок стебля пришивают к кожным краям дефекта, крыльям
и перегородке носа. Если рубцовая нижняя стенка носовых ходов была
иссечена, то из стебля образуют «дочерние» лоскуты и их вводят в носовые
ходы. При частично сохранившейся красной кайме губы ее мобилизуют и по­
мещают в разрез, произведенный на свободном крае дупликатуры стебля,
соответствующий длине мобилизованной красной каймы (рис. 90).
116
Рис. 91. Больной с субтотальным дефектом верхней губы и рубцовой деформацией нижней губы,
а— до операции; б -одномоментная пластика обеих губ филатовским стеблем; в— после окончания
пластики.
Пластика филатовским стеблем нижней губы. Стебель, приживленный
одной ножкой к краю дефекта, а другой — к руке, отсекают от руки и рану
на руке зашивают наглухо. На стебле иссекают продольный рубец и значи­
тельную часть жировой клетчатки, чтобы создать для губы уплощенную
дупликатуру. По краям дефекта губы иссекают рубцы, мобилизуют окружаю­
щие мягкие ткани и придают им нормальное положение.
Если отсутствует альвеолярный отросток в переднем отделе нижней
челюсти, а язык рубцами припаян ко дну рта, то рубцы иссекают и мобили­
зуют слизистую оболочку дна рта. Стебель прикладывают к краям дефекта
и внутреннюю поверхность дупликатуры стебля подшивают кетгутом к краям
мобилизованной слизистой оболочки дна рта. Затем в рот вводят приготов­
ленный съемный протез или другой аппарат, на котором будут формироваться
дно и преддверие рта, формируют наружный листок дупликатуры стебля по
краям дефекта и пришивают его к кожным краям раны. Если имеется остаток
красной каймы губы или представляется возможность создать хотя бы часть
красной каймы из слизистой оболочки щеки, то на крае дупликатуры делают
разрез соответствующей длины и в него помещают лоскут слизистой оболочки
или мобилизованную красную кайму. По окончании операции кожные швы
закрывают легкой стерильной марлевой повязкой. Если имеется комбиниро­
ванный дефект верхней и нижней губ, то свободный конец филатовского
стебля рассекают на две ленты, частично обезжиривают и формируют губу
(рис. 91).
Пластика подбородка филатовским стеблем. Эта пластика производится
в четыре или пять этапов, в зависимости от места (на груди или на животе)
образования стебля (см. табл. 3).
Во всех случаях до заключительного этапа пластики (формирования
подбородка) необходимо тщательно санировать полость рта и изготовить
протез или формирующий аппарат для создания преддверия рта. Наличие
протеза создает более правильное представление о величине дефекта и о раз­
мерах потребного пластического материала.
Для пластики подбородка филатовский стебель обеими ножками должен
быть приживлен к краям дефекта в виде стремени, за исключением случаев,
когда нет сквозного дефекта подбородка и стеблем требуется закрыть только
наружный дефект подбородка.
П л а с т и к а п о д б о р о д к а по Н. И. Б у т и к о в о й. Обычно де­
фекты подбородка являются следствием тяжелой травмы (электротравмы,
огнестрельных ранений), которая сопровождается развитием обширных руб­
цов, в результате чего окружающие дефект ткани оказываются смещенными
и деформируют околоротовую область (остатки нижней губы оттягиваются
рубцами книзу).
117
Рис. 92. Схема этапов пластики подбородка (а — г) филатовским стеблем при сохранившейся
нижней губе по Н. И. Бутиковой.
Операцию производят (в зависимости от обширности оперативного вме­
шательства и психического состояния больного) под местной анестезией или
под эндотрахеальным наркозом. Следует иметь в виду, что операция длится
не менее l'/2 ч.
Рис. 93. Больная со сквозным дефектом подбородка,
а — через дефект виден кончик языка; к краям дефекта приживлен филатовский стебель; б — стебель
распластан, на одной половине стебля создана внутренняя стенка дна полости рта; в — из другой поло­
вины стебля создается наружная поверхность подбородка; г - через 2 нед после операции.
118
Рис. 94. Схема этапов одномоментной пластики подбородка и нижней губы (а — г) филатовским
стеблем в сочетании с местной пластикой лоскутом на ножке по Н. И. Бутиковой.
Начинают операцию с иссечения рубцов и мобилизации окружающих
мягких тканей (рис. 92). Для этого иссекают рубцы, которые оттягивают
нижнюю губу к подбородку и перемещают губу в правильное положение.
В полости рта должен быть формирующий протез. После мобилизации и пере­
мещения нижняя губа должна свободно соприкасаться с верхней. В резуль­
тате такого перемещения образуется сквозной дефект в области преддверия
рта, который и следует закрыть кожно-жировой дупликатурой, созданной
из филатовского стебля. Для этого стебель рассекают поперек. В зависимости
от величины дефекта слизистой оболочки стебель рассекают на равные или
неравные части, а в некоторых случаях целесообразно рассечь стебель в ко­
сом направлении. Затем на стебле иссекают рубец и часть кожи на уровне
сетчатого слоя дермы (на протяжении 0,5—1 см) вокруг той ножки, которой
предполагают закрыть дефект слизистой оболочки. Иссекать рубец следует
только до жировой клетчатки. После этого делают продольный разрез на всей
части стебля по наружной поверхности. Потом параллельными сечениями
жировой клетчатки (стр. 79) стебель распластывают в однослойный кожножировой лоскут. Подготовленный таким образом лоскут питается только
через жировую ножку, и его легко поместить в дефект слизистой оболочки.
Края лоскута тщательно пришивают над протезом к краям дефекта слизистой
119
Р и с . 95. С х е м а м ы ш е ч н о й п л а с т и к и н и ж н е й губы,
а — взятие ленты из широкой фасции бедра; б — образование лоскута из жевательной мышцы, в — про­
ведение в образованный туннель под кожей губы фасциальной полости с подшитым к ней мышечным
лоскутом; г — операция закончена.
оболочки кетгутовыми швами (рис. 93). На второй части стебля производят
продольный разрез с внутренней стороны. Распластывают его таким же спосо­
бом, как и первую часть стебля, а рубец у ножки иссекают только с внутрен­
ней стороны. Этим кожно-жировым лоскутом закрывают наружную рану.
Между швами на 48 ч следует ввести резиновые выпускники.
Для получения гладкой поверхности подбородка следует часть стебля,
предназначенного для наружного покрова, рассекать по продольному рубцу
и даже иссекать этот рубец.
Если дефект подбородка сочетается с частичным дефектом нижней губы,
то после иссечения рубцов, пересечения и распластывания стебля мобилизуют
остатки нижней губы, сближают их и формируют губу. Остальную часть
пластики проводят, как было уже описано.
Если дефект подбородка сочетается с тотальным дефектом нижней губы,
а на щеках имеется хорошо подвижная слизистая оболочка, то из нее образу­
ют лоскуты на ножке, поворачивают их на 180° и формируют из них частично
или полностью красную кайму (рис. 94). При очень больших дефектах подбо­
родка в сочетании с дефектом нижней челюсти пластику приходится произ­
водить при помощи двух филатовских стеблей.
Во всех случаях комбинированных дефектов подбородка (дефект мягких
тканей и челюсти) пластику мягких тканей подбородка следует производить
с таким расчетом, чтобы в дальнейшем возможно было произвести и костную
пластику челюсти.
Фасциально-мышечная пластика при отвисании нижней губы, созданной
из филатовского стебля. Созданная из филатовского стебля нижняя губа не
имеет мышечного жома, и поэтому она пассивна, иногда отвисает, при этом
отмечается слюнотечение.
Д л я поднятия нижней губы и придания ей некоторой активности мы раз­
работали операцию пересадки мышечных лоскутов на ножке из жевательных
120
мышц (mm.masseteris) в комбинации с пересадкой полоски широкой фасции
бедра.
Операцию производят под местной анестезией.
В области прикрепления жевательных мышц, по краю нижней челюсти,
производят разрез мягких тканей длиной 5 см. Из этого разреза отделяют
по переднему краю на всем протяжении жевательной мышцы лоскут с сухо­
жильным концом. Несколько ниже угла рта делают разрез кожи и подкожной
клетчатки длиной 2 см. То же самое производят с противоположной стороны.
Затем из разреза у угла рта одной стороны узким остроконечным скальпелем
проделывают туннель в жировой клетчатке в разрез на другой стороне. Скаль­
пель удаляют и туннель расширяют зажимом Кохера. После этого под
местной анестезией берут ленту шириной 3 см и длиной 10 см из широкой
фасции бедра (см. стр. 69). Рану на бедре зашивают наглухо. Ленту широ­
кой фасции сворачивают вдвое по длине и проводят через туннель к губе.
К концам этой ленты с некоторым натяжением шелком пришивают мышечные
лоскуты за сухожильные концы и подтягивают нижнюю губу кверху
(рис. 95). Все раны на лице зашивают тонкой полиамидной нитью наглухо.
Швы закрывают асептической повязкой.
После операции в течение 10 дней назначают жидкую пищу и создают
покой для пересаженных мышечных лоскутов. Через 10—12 дней после
операции приступают к развитию активных движений нижней губы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александров Н. М. Замещение дефектов нижней губы двумя симметричными лоскутами
верхней.—Acta Chir. Plast., 1966, v. 8, N 4, p. 244—249.
Бутикова Н. И. Пластика подбородка филатовским стеблем.— В кн.: Сборник научных работ
эвакогоспиталей и госпитальной хирургической клиники. Свердловск, 1956, с. 214—230.
Кручинский Г. В. Способ замещения дефектов верхней губы фигурным лоскутом с нижней
губы.—Acta Chir. Plast., 1969, v. 11, N 4, p. 247—252.
Слуцкая М. М. Наша методика восстановления субтотальных дефектов губ и дефектов приротовой области.— Стоматология, 1945, № 2, с. 30—33.
Титова А. Т. Два варианта замещения изъянов нижней губы.— В кн.: Врачебная косметика.
Л., 1980, с. 203—207.
Глава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
ХЕЙЛОПЛАСТИКА
Расщелины верхней губы являются одним из наиболее распространенных
пороков развития. В настоящее время в лечении врожденных расщелин верх­
ней губы достигнуты большие успехи. Применяя рациональные приемы су­
ществующих методов хейлопластики, в большинстве случаев удается не толь­
ко восстановить непрерывность губы, но и устранить сопутствующие дефор­
мации носа, а также функциональные нарушения, связанные с наличием
расщелины.
Почти все хирурги в настоящее время считают, что операция при
врожденной расщелине верхней губы должна производиться (если нет про121
тивопоказаний со стороны общего состояния ребенка) в возрасте 6—10 мес.
Лишь немногие являются сторонниками более ранних операций. К ним отно­
сится Л. Е. Фролова, которая рекомендует производить пластику верхней
губы в первые 2 сут после рождения ребенка.
Операция преследует цели: 1) устранение расщелины; 2) восстановление
функции, создание правильной формы губы и красной каймы; 3) устранение
деформации носа; 4) формирование дна носа.
Операцию лучше всего производить под эндотрахеальным наркозом
с переливанием крови.
Нежную кожу в области операционного поля у маленького ребенка нель­
зя смазывать йодом, чтобы не вызвать ее раздражение. Вполне достаточно
вымыть кожу 70 % спиртом, а полость рта у маленьких детей перед опера­
цией протереть марлевыми шариками, смоченными в 1—2 % растворе
гидрокарбоната натрия.
При освежении краев расщелины и выкраивании кожных лоскутов поль­
зуются специальным инструментарием (маленькими глазными анатомически­
ми и хирургическими пинцетами, скальпелем с узким лезвием, маленькими
куперовскими и остроконечными ножницами). При наложении швов приме­
няют тонкие режущие иглы и тонкий шовный материал (кетгут № 0—00,
конский волос или тонкую полиамидную нить 0,2 мм). Для остановки крово­
течения при разрезах тканей употребляют зажимы типа «москит».
Хирург, приступающий к операции при врожденной расщелине верхней
губы, должен хорошо представлять анатомические ее детали, от которых
зависят форма губы и гармоничность лица.
Верхняя губа в норме всегда немного выстоит над нижней. Посередине
верхней губы имеется вертикальная борозда, идущая от основания носовой
перегородки к середине красной каймы. В этом месте на красной кайме
имеется небольшое выпячивание. По сторонам борозда ограничена тонкими
кожными валиками. Линия, отделяющая красную кайму от кожи на верхней
губе, имеет форму своеобразной дуги и получила название «лука Купидона».
Необходимо помнить, что губа состоит из различных тканей — кожи,
слизистой оболочки и круговой мышцы рта, расположенной в толще губы.
Все эти ткани на операции должны быть правильно послойно сшиты, в против­
ном случае пострадают форма и функция губы. Хирург должен также иметь
в виду, что в норме нижний край верхней губы и ротовая щель расположены
на уровне середины верхних резцов.
Положение ребенка на операционном столе — на спине. Если операцию
производят под местной анестезией, то у изголовья должна сидеть сестра
и руками держать голову за височно-теменные области. Хирург стоит справа.
Хотя в настоящее время и имеется несколько десятков оперативных
способов для устранения врожденной расщелины верхней губы, но многие из
них уже утратили свое значение, так как косметический эффект недостаточно
хорош.
Способ Миро. Еще в 1844 г. М. Миро предложил довольно простой способ
устранения врожденной расщелины верхней губы с перемещением треуголь­
ного лоскута красной каймы с наружной стороны на внутреннюю (рис. 96).
Но способ Миро имеет ряд существенных недостатков: при нем не создается
правильная граница между красной каймой и кожей губы, губа получается
уплощенной и не устраняется деформация носа. Поэтому метод Миро нельзя
рекомендовать для применения в чистом виде. Однако во многих методах,
предложенных различными авторами позднее Миро, идея перемещения
лоскута с одной стороны расщепленной губы на другую широко используется.
Способ А. А. Лимберга. Операция предусматривает одновременное вос­
становление губы и устранение сопутствующей деформации носа. Оца выпол122
98
а
б
в
Рис. 96. Схема хейлопластики по Миро (а — д ) .
Рис. 97. Планирование операции при расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу.
а — опознавательные точки на нормальной губе: 1 — середина фильтра при расщелине; 2, 3 — боковые
точки, б — расположение тех же точек на внутренней части расщепленной губы; в — определение точек
2 и 4 от крыльев носа; г — определение тех же точек от углов ртаРис. 98. Схема этапов операции при врожденной расщелине верхней губы по А. А. Лимбергу
(объяснение в тесте).
няется по заранее составленному плану. После подготовки операционного
поля, до инфильтрационной анестезии на внутренней части губы находят три
точки, расположенные на линии, отделяющей красную кайму от кожи. Точки
намечают иглой, вводя небольшое количество обезболивающего раствора.
Красные точки, остающиеся на месте вколов иглы, позволяют хирургу ориен­
тироваться при проведении разрезов и наложении швов, так как пограничная
линия между красной каймой и кожей после инфильтрации становится
плохо заметной.
Первую точку наносят по будущей средней линии — на месте кожного
бугорка верхней губы; вторую точку — кнаружи от первой, на месте соедине­
ния бокового валика с красной каймой, ограничивающего вертикальную
борозду губы; третью точку наносят на одинаковом расстоянии в другую
сторону от центральной. На наружной стороне расщелины находят еще чет123
Рис. 99. Схема этапов операции (а, б, в) при двусторонней расщелине верхней губы (объяснение
в тексте).
Рис. 100. Схема хейлопластики по Л. М. Обуховой (объяснение в тексте).
вертую точку. Чтобы ее определить, измеряют на здоровой стороне губы
расстояние от основания крыла носа до точки 2 (рис. 97).
Точно такое же расстояние находят на наружной стороне губы. Для
более точного определения четвертой точки еще измеряют расстояние на
внутренней части губы от угла рта до точки 2. Такое же расстояние опреде­
ляют на наружной стороне.
Операцию начинают с освежения краев расщелины. Разрезы производят
на границе кожи и красной каймы до точек пересечения бокового валика
вертикальной борозды с линией «лука Купидона» (до точек 3 и 4). Разрез
на внутренней стороне расщелины продолжают на боковую стенку кожной
части перегородки носа на б—8 мм (рис. 98, а ) .
Далее расслаивают медиальные ножки крыльных хрящей. Для этого
в кожный разрез на боковой стенке перегородки носа вводят узкий плоский
распатор между ножками крыльных хрящей так, чтобы конец распатора
прощупывался через кожу кончика носа. Это позволяет поставить крыльный
хрящ на стороне расщелины в правильное положение.
Затем делают разрез слизистой оболочки по своду преддверия полости
рта типа «кочерги» длиной 2—2,5 см. После этого распатором производят
широкую поднадкостничную отслойку основания крыла носа от передней
поверхности верхней челюсти в области собачьей ямки и края грушевидного
отверстия, в результате чего крыло носа можно свободно переместить в сто­
рону перегородки (рис. 98, б ) .
Далее выкраивают кожно-жировой треугольный лоскут по А. А. Лимбергу в области губы у основания крыла носа на стороне расщелины для форми124
Рис. 101. Ребенок с левосторонней полной расщелиной верхней губы,
а — до операции; б — через 8 дней после операции
Рис. 102. Ребенок с двусторонней полной расщелиной верхней губы,
а — до операции; б — через 6 мес после операции
рования дна носа. Треугольный лоскут поворотом на 90° перемещают к пере­
городке носа и подшивают к краям разреза на боковой стенке перегородки,
а треугольный лоскут у основания перегородки внутреннего края расщели­
ны — в раскрывшийся угол на наружной стороне расщелины.
После наложения швов на слизистую оболочку, круговую мышцу рта
и кожу приступают к формированию красной каймы губы по Миро. При нало­
жении шва на границе кожи и красной каймы точки 3 и 4 (рис. 98, в) должны
совместиться.
В конце операции в носовые ходы вводят тонкие резиновые трубки,
обернутые йодоформной марлей, швы на коже закрывают на 24 ч сухими
марлевыми салфетками. Трубочки из носа удаляют на 3—4-й день после
операции.
При двусторонних расщелинах производят операцию одномоментно,
с соблюдением всех описанных деталей операции на каждой стороне. При
этом кожную часть так называемого «хоботка» используют для восстановле­
ния средней части верхней губы. Боковые части подводят к средней по таким
же расчетам, как и при операции односторонней расщелины. Средний бугорок
красной каймы при этом формируют из двух лоскутов красной каймы боковых
отделов губы (рис. 99).
125
Рис. 103. Схема операции Во.
а — в — этапы операции.
Рис. 104. Схема операции устранения деформации носа при односторонней расщелине губы в мо­
дификации В. И. Знаменского и Г. А. Котова.
Не следует при операциях по поводу двусторонней расщелины губы
производить вмешательства на межчелюстной кости, так как это в дальней­
шем приводит к выраженному уплощению губы. Также не следует стремить­
ся к удлинению перегородки носа, потому что, как правило, у детей до 1 года
нет запаса тканей, которые можно использовать без ущерба для формы
верхней губы.
Если губа в области расщелины по высоте укорочена, то для формиро­
вания кожной части губы применяют метод Л. М. Обуховой.
В нижней трети наружной части губы выкраивают треугольный лоскут,
который вшивают в рану после проведения горизонтального разреза на внут­
ренней части губы (рис. 100).
126
Метод А. А. Лимберга в сочетании с методом Л. М. Обуховой отвечает
современным требованиям хейлопластики и дает хорошие результаты
(рис. 101, 102).
При хейлопластике при полной расщелине верхней губы С. Д. Терновский для образования ноздри и закрытия щели переднего отдела нёба реко­
мендует производить операцию Во (V. Veau) (рис. 103).
Несмотря на применение самых совершенных методов хейлопластики,
не всегда удается одномоментно исправить и деформацию носа. По мнению
большинства хирургов, одной из причин этого является отсутствие опоры
перемещенному крылу носа.
И. В. Бердюк при хейлопластике рекомендует под основание крыла носа
к краю грушевидного отверстия перемещать нижнюю носовую раковину.
Г. И. Семенченко лучшим биологическим материалом для этих целей
считает аутокость.
В. И. Знаменский и Г. А. Котов, производя мобилизацию верхней губы
и крыла носа на стороне расщелины через разрез в виде кочерги по своду
преддверия рта до их свободного перемещения, края раны рассепаровывает
в подслизистом слое, чтобы ткани из преддверия рта легко перемещались
под основание крыла носа.
Однако, создавая опору крылу носа, не всегда удается добиться исправ­
ления деформации крыла. Свободный край крыла обычно несколько вывер­
нут, а на внутренней поверхности его в виде складки выстоит деформирован­
ный край латеральной ножки крыльного хряща. В. И. Знаменский и Г. А. Ко­
тов предлагают, помимо расслойки медиальной ножки крыльного хряща
в области кончика носа, производить перемещение встречных треугольных
лоскутов на внутренней поверхности крыла носа с включением латерального
хряща. Срединный разрез производится по гребню складки носа на границе
с передним краем латерального хряща, у концов которого проводятся разрезы
под углами 90°—90°. Выкроенные треугольные лоскуты мобилизуются и пере­
мещаются в новое положение (рис. 104).
УСТРАНЕНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ХЕЙЛОПЛАСТИКИ
Современные методы хейлопластики при врожденных расщелинах
верхней губы позволяют получить хорошие непосредственные результаты.
Однако наблюдения показывают, что у 70—80 % больных с возрастом начи­
нают выявляться разнообразные деформации губы и носа. Чем старше стано­
вится ребенок, тем больше выражены нарушения формы губы и носа. При
сквозных широких расщелинах верхней губы и носа в сочетании с расщелиной
альвеолярного отростка и нёба часто даже опытным хирургам не удается при
хейлопластике получить удовлетворительную форму носа.
Многообразие форм и видов деформаций, возникающих после хейло­
пластики, объясняется рядом причин: 1) нарушениями, связанными с поро­
ком развития (недоразвитие и отставание в росте верхней челюсти, крыльных
хрящей и мягких тканей на стороне расщелины, большие размеры и сложная
форма расщелины); 2) несовершенством методики и техники операции при
расщелине губы (снижение эффекта операции может быть вызвано недоста­
точной мобилизацией тканей в окружности расщелины, крыльных хрящей
и основания крыла носа, неточным наложением швов на границе кожи
и красной каймы, вмешательством на межчелюстной кости или даже ее
удалением); 3) осложнениями в послеоперационном периоде.
Клиническая картина деформаций красной каймы верхней губы очень
разнообразна. Характерны: 1) наличие грубого втянутого рубца; 2) дуго127
образное смещение линии «лука Купидона» по направлению рубца; 3) сту­
пенчатая деформация красной каймы; 4) интерпозиция красной каймы
в кожную часть губы и наоборот; 5) неравномерная толщина красной каймы
по сторонам рубца; 6) асимметричное расположение срединного бугорка;
7) отсутствие типичной формы линии «лука Купидона»; 8) укорочение крас­
ной каймы за счет ее высоты.
Д л я деформации кожной части губы после операции по поводу односто­
ронней расщелины характерны: 1) вертикальный рубец (прямолинейный,
зигзагообразный, звездчатый, нежный, грубый); 2) укорочение кожной части
губы по линии рубца; 3) желобок в области рубца, свидетельствующий
о нарушении непрерывности круговой мышцы рта.
Клиническая картина деформаций верхней губы после хейлопластики,
произведенной по поводу двусторонней расщелины, имеет свои особенности.
На губе может быть несколько рубцов. Часто наблюдаются укорочение
и уплощение верхней губы. Нижняя губа выдвинута вперед, образуя харак­
терный для этих больных «совок».
Наиболее сложную клиническую картину представляют собой анатоми­
ческие нарушения в области носа. После хейлопластики по поводу одно­
сторонней расщелины крыло носа имеет плоскую форму, лишено своей естест­
венной кривизны, основание его смещено в сторону и кзади.
В результате смещения крыла носа в сторону угол перехода медиальной
ножки крыльного хряща в латеральную становится не острым, а тупым и рас­
полагается ниже, чем на здоровой стороне. Это нарушает форму кончика
носа. Свод ноздри и основание ее на стороне деформации также смещены
вниз. Основание перегородки носа обычно отклонено в здоровую сторону.
После двусторонней расщелины асимметрия носа, как правило, отсут­
ствует, но форма его нарушена. У больных, оперированных по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы, с возрастом появляется заметное отстава­
ние в росте обеих верхних челюстей, а межчелюстная кость вследствие
нарушения непрерывности мышечного слоя губы выдвинута вперед, в резуль­
тате чего основания крыльев носа симметрично смещены в сторону и кзади,
перегородка носа укорочена, кончик его широкий, раздвоенный и подтянут
к губе, а спинка носа поэтому имеет дугообразную форму.
При полной расщелине верхней губы в сочетании с расщелиной альвео­
лярного отростка и нёба после хейлопластики часто в области свода преддве­
рия полости рта остается щелевидный дефект, сообщающийся с полостью
носа. Это является следствием того, что при первичной операции либо не было
сформировано дно полости носа, либо в послеоперационном периоде разо­
шлись швы. Нередко у таких больных наблюдается выделение жидкой пищи
из соответствующей половины носа. Это вызывает мацерацию окружающей
кожи. Больные стараются избегать приема пищи при людях.
Заметное для окружающих обезображивание лица при деформации губы
и носа заставляет больных обращаться к врачу в любом возрасте. Корриги­
рующие операции в области верхней губы дают хорошие результаты незави­
симо от возраста больного.
Операции по устранению деформации носа в раннем возрасте, как
правило, не являются радикальными. Поэтому, по мнению большинства хи­
рургов, наиболее благоприятным для исправления деформации носа является
возраст 10—14 лет. К этому времени заканчивается интенсивный рост костей
лицевого черепа и, следовательно, деформация губы и носа почти полностью
определяется. Ранние операции на хрящах носа с их рассечением могут
способствовать повреждению зоны роста.
Противопоказаниями к хирургическому устранению деформаций губы
и носа являются гнойное поражение кожи, гнойный отит, ринит, нарушение
128
носового дыхания вследствие искривления носовой перегородки, наличие
врожденных пороков развития, отягощающих общее состояние больного.
По клинической картине деформации губы и носа после хейлопластики
большинство авторов делят.на две основные группы: изолированные и комби­
нированные, или сочетанные.
К изолированным относятся деформации отдельных анатомических
элементов губы и носа. Сочетанные, или комбинированные, деформации
представляют собой одновременное нарушение формы губы и носа. Наибо­
лее сложным является устранение сочетанных деформаций.
Методы оперативного лечения сочетанных деформаций после односто­
ронней и двусторонней расщелины различные.
Обезболивание при устранении деформаций верхней губы и носа выбира­
ют с учетом возраста пациента, длительности предполагаемой операции
и индивидуальной реактивности больного к болевым воздействиям. Обычно
применяют местную инфильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина
с адреналином с предварительной лекарственной подготовкой, которую наз­
начают накануне и утром в день операции.
УСТРАНЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ДЕФОРМАЦИИ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ
Сочетанные деформации губы и носа после односторонней расщелины
большинство авторов (Ф. М. Хитров, Р. Н. Новоселов, М. Н. Осколкова
и др.) рекомендуют устранять в один этап, т. е. вмешательство производить
одновременно на верхней губе, перегородке, кончике и крыле носа.
Если имеется укорочение кожной части губы по рубцу, то формирование
ее производят по методу Л. М. Обуховой с предварительной разметкой
направления разрезов, что позволяет удлинить губу на стороне деформации
на желаемую величину и сформировать линию «лука Купидона». Перед
анестезией на здоровой стороне верхней губы метиленовым синим помечают
три точки, расположенные на пересечении границы кожи и красной каймы
с вертикальными линиями philtrum (рис. 105; точки 1, 2, 3). От точки 3 прово­
дят горизонтальную линию до пересечения с вертикальной линией от точки 1.
Расстояние 1В показывает разность стояния высших точек линии «лука
Купидона». Затем кнаружи от рубца на деформированной половине губы
на границе кожи и красной каймы отмечают расстояние C 1 A 2 = 1B. От точки
А2 по вертикали откладывают расстояние A 1 A 2 = C 1 A 2 . Точку A1 соединяют
с точкой С 1 . Таким образом, получается равносторонний треугольник А 1 С 1 А 2
с основанием A 1 A 2 , равный разности стояния высших точек линии «лука
Купидона».
После обезболивания производят рассечение верхней губы с иссечением
деформирующего рубца. Через разрез слизистой оболочки по переходной
складке на стороне деформации широко отслаивают крыло носа от края
грушевидного отверстия. Выкроенный и мобилизованный треугольный лоскут
A 1 C 1 A 2 вшивают в горизонтальный разрез АС, равный по размеру стороне
треугольника.
Для формирования дна носового отверстия у основания деформирован­
ного крыла носа выкраивают кожно-жировой лоскут по А. А. Лимбергу, кото­
рый вшивают в раневую поверхность, образовавшуюся в результате проведе­
ния вертикального разреза на боковой поверхности перегородки носа. Высота
треугольного лоскута зависит от уровня дна носового отверстия и смещения
основания крыла носа. Далее накладывают матрацный шов, соединяющий
основание крыла носа и перегородки, и послойно швы на слизистую оболочку,
круговую мышцу губы и кожу.
129
Рис. 105. Схема операции устранения деформации верхней губы и носа после хеилопластики по
поводу односторонней расщелины (объяснение в тексте).
Рис. 106. Схема хеилопластики по А. М. Орловскому,
а — г — этапы операции
Рис. 107. Удлинение кожной части перегородки на стороне деформации по методике клиники
челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова.
1—4 — этапы операции.
Выбор метода формирования красной каймы губы зависит от запаса
тканей. Если деформация красной каймы по форме напоминает красную
кайму при неполной расщелине верхней губы, то после рассечения губы,
иссечения рубца и формирования кожной части губы образуются два слизисто-мышечных лоскута. В таком случае формирование красной каймы
может быть произведено по методу Миро или А. М. Орловского.
130
Рис. 108. Больной с деформацией верхней губы и носа после хейлопластикн.
а — д о операции: б— после операции.
По методу Миро слизисто-мышечный лоскут на более тонкой стороне
губы отсекают косо по направлению к углу рта и на его место подшивают
оставшийся треугольный лоскут другой стороны рассеченной губы (см.
рис. 96).
А. М. Орловский предлагает использовать одновременно слизистомышечные лоскуты обеих половин губы (рис. 106). Этот метод хорош в тех
случаях, когда необходимо увеличить высоту и полноту красной каймы. Чаще
не бывает достаточного запаса слизистой оболочки для формирования
красной каймы вышеприведенными способами. В этих случаях производят
формирование красной каймы методом перемещения встречных треугольных
лоскутов с углами боковых разрезов 45°—45°. В противном случае по линии
рубца в области красной каймы образуется втянутый рубец.
При сочетанных односторонних деформациях губы и носа после хейло­
пластикн нарушение формы носа вызвано изменениями его хрящевого отдела.
Поэтому наиболее широкое распространение получили методы создания сим­
метричного хрящевого каркаса для мягких тканей носа.
Д л я устранения деформации носа хороший результат дает метод
А. Э. Рауэра с некоторыми дополнениями. Производят V-образный разрез
на перегородке носа, продолжающийся эндоназально на крылья. Крыльный
хрящ на стороне деформации полностью отделяют от кожи и слизистой обо­
лочки носа на всем его протяжении до основания крыла. На здоровой полови­
не носа хрящ отделяют от кожи до середины ската носа. Медиальную ножку
крыльного хряща на стороне деформации в нижней его трети отсекают, пере­
мещают в симметричное положение с крыльным хрящом здоровой половины
носа и фиксируют матрацным швом из полиамидной нити к хрящу здоровой
стороны. Д л я преодоления упругости на латеральной ножке крыльного хряща
наносят поперечные насечки. В области крыла на деформированной половине
носа накладывают 1—2 матрацных шва через всю его толщу для обеспечения
плотного прилегания кожи и слизистой оболочки к перемещенному в новое
положение хрящу.
Если свод ноздри на стороне деформации остается ниже, чем на здоро­
вой, то целесообразно применить метод удлинения кожной части перегородки
на стороне деформации. Стороны углового разреза в области перегородки
носа сближают путем наложения 1—2 швов (рис. 107). За счет этого кожная
часть перегородки удлиняется. Так как необходимо увеличить кожную часть
перегородки только на стороне деформации, то иссекают в области конца
отсепарованного лоскута перегородки, обращенного к его основанию, участок
131
кожи треугольной формы. При этом треугольный лоскут иссекают так, чтобы
вновь образованная вершина кожного лоскута смещалась медиально, в ре­
зультате чего увеличивается кожная часть перегородки на стороне де­
формации.
Так как почти у всех больных с сочетанными деформациями губы и носа
после хеилопластики имеется отставание в росте верхней челюсти на стороне
расщелины, то необходимо создать опору перемещенному крылу носа. В ка­
честве опорного материала применяют размельченный аллогенный хрящ или
взвесь порошка фторопласт-4 в персиковом масле. Введение опорного
материала к краю грушевидного отверстия осуществляют к концу операции
при помощи револьверного шприца по методу А. А. Лимберга.
Если при сочетанной односторонней деформации кожная часть губы
не укорочена по линии рубца, то губу не рассекают. Иссекают только дефор­
мирующий рубец овальным разрезом до слизистой оболочки, а устранение
деформации носа производят, как указано выше.
На рис. 108 показан результат устранения сочетанной левосторонней
деформации верхней губы и носа по приведенной методике.
УСТРАНЕНИЕ СЛОЖНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РАСЩЕЛИНЫ
Устранение сложных деформаций губы и носа после двусторонней
расщелины не всегда удается произвести в один этап. Таких больных по
клинической картине можно разделить на две группы. К первой группе
относятся те, у которых имеются деформация носа, деформирующие рубцы
кожной части губы, а форма и размеры верхней губы не изменены. Для
второй группы больных, кроме деформации носа, характерно наличие пло­
ской короткой и малоподвижной верхней губы.
Методика устранения деформаций каждой из этих групп имеет свои
особенности. Устранение деформаций у первой группы больных может быть
произведено по видоизмененной методике Маркса, .Треваскиса, .Пейна
(1957) одномоментно в области губы и носа. В области верхней губы произ­
водят разрезы в виде двух пар несимметричных фигур треугольных лоскутов
с наложением боковых сторон у основания перегородки носа (рис. 109, а,
фигуры ABCC 1 и A 1 B 1 C 1 C ) . Треугольные лоскуты с меньшим углом включают
в себя послеоперационные рубцы кожной части губы и уходят своим основа­
нием на дно носа. Разрезы ВС и B1C1 продолжают эндоназально на перего­
родку и крылья носа. Кожный лоскут в области перегородки и крыльев носа
отсепаровывают, иссекают клетчатку между медиальными ножками крыльных хрящей. Последние сближают матрацными швами. Треугольные лоскуты
губы, включающие в себя рубцы и слой подкожной жировой клетчатки,
перемещают медиально к основанию отсеченной и смещенной вверх пере­
городки носа (рис. 109, б ) .
Д. Миллард, А. А. Лимберг и ряд других авторов также предлагают
использовать для удлинения перегородки носа рубцово-измененную кожу
средней части губы.
Д. Миллард рекомендует после подсечения основания перегородки носа
оба выкроенных лоскута из губы сшивать и фиксировать в более высоком
положении вдоль перегородки носа (рис. 110).
Метод А. А. Лимберга основан на выкраивании четырех треугольных
лоскутов по схеме двух фигур, сочетающихся наложением боковых разрезов
(рис. 111).
Устранение деформаций у второй группы больных производят в два
этапа. В первый этап устраняют деформацию носа. Перегородку носа удли132
Рис. 109. Схема операции устранения деформации носа после хейлопластики по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы (объяснение в тексте).
Рис. НО. Схема удлинения перегородки носа по Милларду (объяснение в тексте).
Рис. 111. Схема удлинения перегородки носа по А. А. Лимбергу (объяснение в тексте).
Рис. 112. Схема удлинения перегородки носа за счет тканей средней части губы (объяснение в
тексте).
няют за счет тканей средней части губы. Если имеется незначительное уко­
рочение перегородки, то достаточно V-образного разреза у основания пере­
городки и смещения образовавшегося треугольного лоскута кверху. При
широком кончике носа разрезы, соответствующие сторонам треугольного
лоскута в области губы, продолжают эндоназально на перегородку носа.
133
Рис. 113. Больная с деформацией вер.хней губы и носа после хеилопластики по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы,
а — до операции, б — перегородка носа сформирована из тканей средней части губы. I этап операции
Аббе; в - через I /а года после операции.
Рис. 114. Больной с деформацией верхней губы и носа после хеилопластики по поводу двусто­
ронней расщелины верхней губы, отсутствием межчелюстной кости,
а — плоская верхняя губа; 6 — дефект альвеолярного отростка, в
этап пластики филатовским стеб­
лем; г — результат пластики тканями филатовского стебля; д
больному изготовлен съемный протез.
134
Медиальные ножки крыльных хрящей сближают I—2 матрацными швами
у вершин хрящевых конусов (рис. 112). При более выраженном укорочении
перегородки носа может быть применена с некоторыми дополнениями мето­
дика Брауна и Макдавелла (1945). Операция заключается в выкраивании
в области средней части губы «трехлопастного» лоскута, являющегося
продолжением перегородки носа.
В обоих случаях необходимо дополнительно произвести коррекцию
кончика носа и перемещение оснований крыльев носа к перегородке. На
втором этапе формируют верхнюю губу за счет тканей нижней губы по методу
Аббе (см. стр. 108).
На рис. 113 представлен результат исправления сочетанной деформации
верхней губы и носа после двусторонней расщелины.
Если при сочетанной деформации губы и носа имеется дефект переднего
отдела нёба после уранопластики, который нельзя закрыть местными тка­
нями, то можно воспользоваться тканями филатовского стебля для пластики
на нёбе и для формирования верхней губы (рис. 114).
Если при сочетанной деформации губы и носа имеется сообщение («со­
устье») полости носа с преддверием полости рта, то его устраняют иссечением
эпителия, выстилающего «соустье», и сближением краев раны или закрывают
лоскутом на ножке с соседних участков свода переходной складки верхней
челюсти.
Устранение изолированных деформаций верхней губы и носа после
односторонней и двусторонней расщелин является более легкой задачей.
При этом применяют отдельные элементы операций, описанных при устране­
нии сочетанных деформаций.
Так как корригирующую операцию производят вблизи инфицированных
полостей (полость носа и рта), то на операционном столе местно вводят
антибиотики. Для обеспечения покоя послеоперационной раны на губу
с небольшим давлением накладывают лейкопластырную повязку. В первые
3—4 дня после операции в нижние носовые ходы вводят резиновые дренаж­
ные трубки, обернутые йодоформной марлей. На 5—6-й день резиновые труб­
ки заменяют пластмассовыми, изготовленными индивидуально для каждого
больного. Пластмассовые трубки рекомендуется носить до 2 мес. Завершаю­
щим моментом послеоперационного периода является либо ортодонтическое
лечение, либо изготовление протеза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Знаменский В. И., Котов Г. А. Принципы планирования операции при врожденной расщелине
верхней губы.— В кн.: Врачебная косметика. Л., 1980, с. 211--218.
Лимберг А. А. Исправление короткой перегородки носа при двусторонних врожденных расщели­
нах верхней губы.— Вести, хир., 1963, № 11, с. 136—144.
Лимберг А. А., Львов П. П. Учебник хирургической стоматологии.— М., 1938.
Новоселов Р. Н. Пластическое исправление вторичной деформации верхней губы и носа после
ранее произведенной хейлопластики.— В кн.: Врожденные расщелины верхней губы и неба.
М., 1964, с. 246.
Обухова Л. М. Корригирующая пластика заячьей губы и крыла носа.— Труды Самаркандск,
мед. ин-та, 1957, т. 15, с. 363—370.
Осколкова М. П. Причины остаточных деформаций после операций по поводу врожденных
расщелин верхнейг губы и носа и методы их устранения. - Труды Центр, ин-та усоверш. врачей.
М., 1963, с. 91.
Семенченко Г. И., Вакуленко В. И. Врожденные иезаращения верхней губы и неба.— Киев,
1968.
Фролова Л. Е. Лечение врожденных расщелин верхней губы.— Ташкент, 1967.
Хитрое Ф. М. Комбинированное обезображивание верхней губы и носа и их оперативное лече­
ние.— В кн.: Вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. М., 1957, с 56.
135
Глава 9
ОПЕРАЦИИ В ПОЛОСТИ РТА
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСККЕ ДАННЫЕ
Ротовая полость состоит из преддверия и собственно полости рта. Вхо­
дом в преддверие рта служит изменяющаяся в своих размерах ротовая щель
(rima oris), которая ограничивается губами. Преддверие рта (vestibulum
oris) — узкое, подковообразное пространство, повторяющее форму альвео­
лярных дуг. Оно ограничено спереди и с боков внутренней поверхностью
губ и щек, сзади — наружной поверхностью зубов и альвеолярных отростков
челюстей. Сверху и снизу преддверие рта имеет своды, ограниченные слизи­
стой оболочкой, переходящей со щек и губ на десны и называемой переходной
складкой.
При сомкнутых челюстях преддверие с одной и другой стороны сообща­
ется с собственно ротовой полостью щелевидными промежутками, располо­
женными за последними молярами. При открытом рте преддверие сообща­
ется с собственно ротовой полостью.
Собственно ротовая полость (cavum oris proprium) при сомкнутых
челюстях имеет следующие границы: спереди и с боков внутренняя поверх­
ность зубов и альвеолярных отростков челюстей; снизу — дно полости рта,
состоящее из мышц, среди которых основной является челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus s. diaphragma oris); сверху — нёбо, которое делится
на твердое (palatinum durum) и мягкое (palatinum molle), являющееся
продолжением первого.
Полость рта в замкнутом состоянии почти целиком заполнена языком.
Язык является весьма подвижным органом. Он имеет кончик, тело, корень.
В языке различают верхнюю, нижнюю и боковые поверхности. Верхняя
и боковые поверхности языка покрыты слизистой оболочкой с вкусовыми
сосочками: нитевидными (papillae filiformes), грибовидными (papillae
fungiformes), листовидными (papillae foliatae), а в области границы с задней
частью языка — валикообразными (papillae circumvalatae). По середине
языка проходит бороздка, разделяющая язык на правую и левую половины
и заканчивающаяся у корня слепым отверстием (foramen caecum), — оста­
ток эмбрионального tractus thyreoglossus.
Мышцы языка представляют собой густую сеть переплетающихся
мышечных волокон. Основу их составляют собственные мышцы языка —
продольная, поперечная и вертикальная и мышцы, прикрепляющиеся к
костям: шилоязычная (m. styloglossus), подбородочно-язычная ( т . genioglossus), подъязычно-язычная ( т . hyoglossus) и небно-язычная ( т . pala­
toglossus). Язык обильно снабжен кровеносными и лимфатическими сосу­
дами, вокруг которых имеются соединительные муфты.
Кровоснабжение языка осуществляется по ветвям язычной артерии,
которая вступает со стороны дна полости рта, образуя в языке густую сеть
анастомозов. Чувствительная иннервация языка осуществляется язычным
нервом (передние две трети) и языкоглоточным нервом (задняя треть языка).
Двигательным нервом является подъязычный.
Вкусовые рецепторы получают иннервацию от языкоглоточного нерва,
барабанной струны и от блуждающего нерва.
При поднимании языка кверху обнажается подъязычная область. При
этом хорошо видна уздечка языка, в нижней трети которой по бокам распо­
лагаются возвышения — сосочки (carunculae s u b l i n g u a l s ) с отверстиями
выводных протоков подчелюстных и слюнных желез. Верхние полюса подъ136
язычных слюнных желез, несколько приподнимая слизистую оболочку,
контурируются под языком в виде валиков. Здесь под слизистой оболочкой
просвечивают легко набухающие подъязычные вены. Подъязычные слюнные
железы лежат на челюстно-подъязычной мышце между подбородочноязычной мышцей и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. Вывод­
ной проток поднижнечелюстной слюнной железы после проникновения в щель
между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами идет кпе­
реди, располагаясь под слизистой оболочкой дна полости рта между подъ­
язычной железой и медиально расположенной подбородочно-язычной
мышцей.
Позади подъязычного валика между боковой поверхностью корня языка
и внутренней поверхностью тела челюсти с одной и другой стороны имеется
по дугообразному углублению, которые получили название челюстно-язычного желобка. Дистальный отдел желобка заканчивается у передней небной
дужки.
В области челюстно-язычного желобка между слизистой оболочкой
и челюстно-подъязычной мышцей расположена рыхлая клетчатка; в этом
месте иногда развиваются гнойные процессы. Примерно на уровне 2-го
нижнего моляра в клетчатке желобка перекрещиваются язычный нерв и
выводной проток подчелюстной слюнной железы.
Преддверие и полость рта выстланы слизистой оболочкой, покрытой
многослойным плоским эпителием. Слизистая оболочка богато снабжена
кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными окончаниями и имеет
большое количество мелких серозных и слизистых желез.
В слизистой оболочке щеки на уровне промежутка между 1-м и 2-м
верхними молярами или на уровне 2-го верхнего моляра находится выводное
отверстие протока околоушной слюнной железы.
В области небных дужек, небной занавески и корня языка полость
рта переходит в средний отдел полости глотки. Между передними и задними
небными дужками расположены небные миндалины, которые вместе с языч­
ной и глоточной миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева.
Передняя небная дужка содержит небно-язычную мышцу (m. palatoglossus),
задняя — небно-глоточную (p. palatopharyngens). Глотка располагается от
основания черепа до уровня VI шейного позвонка, далее переходит в пище­
вод, впереди открывается в полость рта и носа.
Различают три отдела глотки: 1) носоглотку (epipharyngs, или pars
nasalis) — участок от свода черепа до уровня твердого нёба; он сообщается
с полостью носа хоанами; 2) ротовую часть (mesopharyngs, или pars ora­
lis — от уровня твердого нёба до уровня надгортанника; 3) гортанную
часть (hypopharyngs, или pars laringea) — самый нижний отдел глотки.
Слои в области заднебоковой стенки глотки располагаются в следующем
порядке: слизистая оболочка, мышечный слой, покрытый снаружи глоточной
фасцией (fascia pharyngea), и далее околопозвоночная фасция (fascia
p a r a v e r t e b r a l ) . Между наружной поверхностью задней стенки глотки
и околопозвоночной фасцией имеется клетчатка (заглоточное простран­
с т в о — spatium retropharyngeum), содержащая лимфатические узлы, соби­
рающие лимфу от небных миндалин, носовой полости и задних отделов
ротовой полости.
Образование заглоточных абсцессов и флегмон находит объяснение
в указанной связи заглоточного пространства с задними отделами полости
рта и носа.
Заглоточное пространство сообщается с клетчаткой, находящейся по
бокам глотки (spatium parapharyngeum). Парафарингеальное пространство
спускается вниз и продолжается по ходу пищевода.
137
ОПЕРАЦИЯ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ЯЗЫКА
В тканях языка наблюдается развитие самых разнообразных доброка­
чественных и злокачественных опухолей (папилломы, фибромы, ангиомы,
рак и др.). Удаление небольших доброкачественных опухолей на поверхности
языка не представляет трудностей. Их иссекают двумя полулунными сходя­
щимися разрезами слизистой оболочки с частью подслизистого слоя вокруг
опухоли.
Операции при фибромах языка. Локализующиеся в толще языка фиб­
ромы удаляют под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина
через продольные разрезы. Во время операции один из ассистентов с по­
мощью марлевой салфетки фиксирует язык в нужном положении. Иногда
для этих целей удобнее взять язык на лигатуру или языкодержателем.
Выбор места разреза (спинка, боковая поверхность) зависит от топогра­
фического положения опухоли; его проводят в зоне наиболее близкого предлежания опухоли к слизистой оболочке языка.
После разреза ассистент небольшими острыми крючками разводит
края раны. Осторожно производят дальнейшее рассечение тканей, покрыва­
ющих опухоль. Опухоль вылущивают обычно тупым путем — узким распа­
тором, сомкнутыми ножницами Купера и т. п. После удаления опухоли
осуществляют гемостаз, накладывают 1—2 погружных шва кетгутом. Во
избежание прорезывания швов в послеоперационном периоде края раны
слизистой оболочки на спинке языка целесообразнее сшивать матрацными
швами. В область операционного вмешательства вводят 100—150 тыс. ЕД
пенициллина.
Операции при гемангиомах языка. Эти опухоли могут иметь различную
локализацию и различную протяженность, в связи с чем и решается вопрос
об их хирургическом лечении. Небольшие гемангиомы, расположенные на
боковой поверхности или на кончике языка, подлежат оперативному удале­
нию. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором
новокаина. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей. Во время опера­
ции ассистент окутанными марлей пальцами обеих рук сжимает ткани языка
по соседству с разрезом и тем самым уменьшает кровотечение. Ткани по
периферии от иссекаемой опухоли прошивают кетгутовыми швами. Края
раны сближают, швы накладывают шелком, захватывая при этом и мышеч­
ный слой. Кавернозные гемангиомы языка подлежат лечению прошиванием
частыми сквозными швами шелком № 4. Этот метод лечения может соче­
таться с введением склерозирующих веществ и последующим иссечением
склерозированной части языка.
В отдельных случаях больших кавернозных и капиллярных ангиом
языка (рис. 115) мы с успехом производим лечение оперативным путем.
Такое лечение, однако, возможно и целесообразно осуществлять только
при определенных условиях, при которых исключаются опасные для жизни
кровотечения и аспирация крови. Мы достигаем этого следующими меро­
приятиями.
Первоначально больному накладывают трахеостому, вводят трахеостомическую трубку, через которую дают эндотрахеальный наркоз, и туго
тампонируют глотку. Операцию производят в условиях гипотермии или
гипотензии.
По краям кончика языка накладывают шелковые лигатуры и выводят
язык наружу. Операцию целесообразно начинать с клиновидного иссечения
языка, поскольку при указанных гемангиомах он всегда бывает увеличен
в размерах. Ассистенты пальцами, окутанными марлей, сжимают ткани
вблизи корня языка для уменьшения кровотечения. Можно прибегнуть
138
Рис. 115. Большая кавернозная гемангиома.
а — до операции; б — посте операции.
Рис. 116. Линия разреза при иссечении половины языка при раке.
также к наложению петлевого шва из толстого кетгута через всю толщу
тканей корня языка. Клиновидное иссечение хирург проводит острым скаль­
пелем через всю толщу языка с основанием клина в области кончика языка.
Через образующуюся раневую поверхность можно иссечь гемангиоматозную
ткань в толще языка или произвести прошивание опухоли.
После тщательного гемостаза боковые лоскуты языка сближают и
послойно сшивают между собой кетгутом. Иногда возникает необходимость
в дополнительном иссечении опухолевых образований на боковых поверх­
ностях языка.
Во время операции определяют кровопотерю (гравиметрическим мето­
дом) и полностью ее возмещают.
В послеоперационном периоде в течение 1 — l/2 нед больного кормят
через желудочный зонд, введенный через нос. Трахеотомическую трубку
удаляют через 5—6 дней после операции.
Следует помнить, что преобладающее большинство кавернозных гемангиом лица, в том числе и языка, являются венозными опухолями и поэтому
перевязка наружных сонных артерий не дает эффекта с точки зрения как
уменьшения гемангиомы, так и уменьшения кровотечения во время операции.
Операции при раке языка. Рак языка занимает видное место (около
2% всех раков, около 5 5 % рака других органов полости рта). Наиболее
часто опухоль локализуется в задней или средней трети боковых поверхно­
стей языка, реже — в области спинки, нижней поверхности, корня и кончика
языка. У 9 5 % больных развивается плоскоклеточный рак, чаще ороговевающий.
План лечения при раке языка должен строиться в зависимости от лока­
лизации опухоли, ее формы (папиллярная, язвенная, инфильтрирующая),
но главным образом в соответствии со стадией заболевания. Различают
4 стадии болезни:
I стадия — ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка диа­
метром 0,5—1 см при отсутствии клинически определяемых метастазов в регионарных лимфа­
тических узлах.
II стадия — опухоль или язва большой величины, врастающая в толщу мышечной ткани,
но не переходящая за среднюю линию языка, без метастазов. К этой стадии огносят и опухоль
с наличием одиночных односторонних подвижных регионарных метастазов.
139
III стадия — опухоль или язва, распространяющаяся за среднюю линию языка и на
ткани дна полости рта при наличии одиночных ограниченно подвижных или множественных под­
вижных регионарных метастазов.
IV стадия — опухоль или язва, поражающая большую часть языка и прорастающая
в окружающие мягкие и костные ткани, с наличием множественных регионарных ограниченно
подвижных или одиночных неподвижных метастазов, спаянных с нижней челюстью. Опухоль
может быть меньших размеров, но при наличии неподвижных регионарных или отдаленных
метастазов.
Большинство авторов теперь признают целесообразность комбинирован­
ного лечения рака языка, направления которого таковы: 1) предоперацион­
ная телегамматерапия, иногда в сочетании с внутриротовой близкофокусной
рентгенотерапией; 2) радикальное иссечение первичного очага; 3) борьба
с метастазами опухоли с помощью оперативных вмешательств на шее или
паллиативного лучевого лечения.
Оперативное вмешательство, предусматривающее радикальное удаление
первичного очага, целесообразно производить при I и II стадиях заболевания,
иногда и при III стадии, спустя 3—4 нед после окончания лучевой терапии,
когда стихают реактивные явления.
При локализации раковой опухоли на боковой поверхности языка опера­
ция заключается в электроэксцизии пораженной половины языка (рис. 116).
Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос.
Для лучшего обозрения операционного поля язык берут на шелковую
лигатуру через прокол тканей передней трети языка на здоровой стороне,
после чего язык максимально выводят наружу и фиксируют в нужном поло­
жении. Тупым крючком ассистент оттягивает щеку в сторону, улучшая
обзор пораженной половины языка.
С помощью крутой иглы накладывают петлевой шов из толстого кетгута
через всю толщу тканей корня языка как можно дальше от задней границы
опухоли. Этим самым достигается уменьшение кровотечения во время поло­
винного иссечения языка. Для этого же можно предварительно перевязать
наружную сонную артерию на соответствующей стороне.
В начале операции электроножом наносят границы подлежащих иссе­
чению тканей. Начиная от кончика, рассекают язык вдоль средней линии
до корня. При этом ассистент с помощью кровоостанавливающего зажима
или наложенной на кончик языка второй лигатуры отводит в сторону иссека­
емую половину языка. Кровоточащие сосуды прошивают кетгутом.
Поперечное отсечение тканей нужно начинать от середины, продвигая
электронож в направлении к боковой поверхности языка. После половинного
удаления языка производят окончательный гемостаз, края слизистой обо­
лочки верхней и нижней поверхностей оставшейся половины языка сближают
и по возможности сшивают между собой.
После описанной операции внедряют в ткани оставшейся половины
языка, соответственно месту расположения опухоли, 3—5 радиоактивных
игл, содержащих 1—3 мг радиоактивного вещества. Если перед операцией
применялась короткофокусная рентгенотерапия, то радиоактивные иглы
после оперативного вмешательства не применяют.
При раке корня языка лечение первичной опухоли следует проводить
лучевым способом, применяя телегамматерапию в сочетании с близкофокус­
ной рентгенотерапией.
Так же поступают и при раковых опухолях любой локализации, на
I I I — I V стадии болезни.
Заключительным и обязательным этапом лечения рака языка является
широкое иссечение единым блоком лимфатического аппарата шеи вне зави­
симости от того, определяются клинически матастазы или нет. Объем вмеша­
тельства при этом определяется индивидуально (в зависимости от состояния
140
больного, стадии заболевания, состояния лимфатического аппарата шеи
и т. д.). Если лимфаденэктомия не была произведена одновременно с основ­
ной операцией, то ее производят спустя 2'/г—3 нед.
При подозрении на наличие матастазов в регионарных лимфатических
узлах во всех случаях заболевания раком языка необходимо производить
иссечение лимфатического аппарата в надподъязычной области (операция
Р. X. Ванаха, см. «Операции на шее»). Некоторые авторы (М. П. Федюшин
и др.) считают, что для профилактики метастазов при раке языка целесооб­
разно удалять не только глубокие верхние лимфатические узлы, но и узлы,
расположенные на уровне перекреста лопаточно-подъязычных мышц с сосу­
дисто-нервным пучком шеи. У больных, у которых выявляются увеличение
и плотные регионарные лимфатические узлы, клинически не вызывающие
сомнения в наличии метастазов, следует производить радикальное удаление
лимфатического аппарата на одной или обеих сторонах шеи (операция
Крайла, см. «Операции на шее»).
При раке языка III стадии, когда проведенная лучевая терапия не дает
полного выздоровления, встает вопрос о возможности оперативного лечения.
Современные методы обезболивания и реанимации позволяют производить
при таких процессах самые радикальные операции. Д л я создания благопри­
ятных условий для оперативного лечения запущенных форм раковых опухо­
лей было предложено много способов подхода к пораженному органу: подче­
люстным доступом, надподъязычным, подподъязычным, щечным, срединным
с рассечением губы и нижней челюсти, через боковую фаринготомию с вре­
менной или постоянной резекцией части тела челюсти и т. п. В настоящем
руководстве считаем целесообразным привести описание операции, предло­
женной П. М. Красиным (1922) и обоснованной с топографо-анатомической
точки зрения М. Ф. Харитоновым (1925), так как эта операция имеет ряд
преимуществ перед другими.
Операция П. М. Красина дает широкий доступ к языку. Операцию
производят под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине
с запрокинутой назад головой. Разрезы в. боковых отделах передней поверх­
ности шеи проводят примерно такие же, как и при расширенном варианте
операции Р. X. Ванаха (см. гл. «Операции на шее»). Далее из медиальной
зоны одного поднижнечелюстного треугольника к другому разрез проводят
в виде дуги через нижний отдел подбородочной области нижней челюсти
(рис. 117).
В боковых отделах шеи удаляют клетчатку с лимфатическим аппаратом
в области бифуркаций сонных артерий, а затем вперед и к средней линии
до верхнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы. Перевязывают
наружные сонные артерии. Далее последовательно удаляют клетчатку
с лимфатическими узлами и поднижнечелюстными слюнными железами
в надподъязычной области. После этого в боковых отделах шеи раны целе­
сообразно послойно зашить. В поднижнечелюстных треугольниках насквозь
рассекают диафрагму рта с таким расчетом, чтобы на внутренней поверх­
ности тела челюсти с одной и другой стороны оставались мышечные волокна
и слизистая оболочка протяженностью не менее 0,3—0,5 см (для последую­
щего наложения шва).
В подбородочном отделе нижней челюсти разрезы проводят до кости,
мягкие ткани мобилизуют, круглым бором или трепаном делают сквозное
отверстие по средней линии подбородка, несколько ниже верхушек нижних
центральных резцов. Через отверстие проводят пилу Джильи и ею резеци­
руют треугольной формы подбородочную часть челюсти с подбородочной
остью на внутренней поверхности. Этот резецированный фрагмент челюсти,
покрытый снаружи мягкими тканями, откидывают вниз вместе с прикрепляю141
Рис. 117. Линия разреза при операции П. М. Красина.
Рис. 118. Этап операции П. М. Красина. Язык выведен из полости рта на шею вместе с временно
резецированным участком подбородочното отдела нижней челюсти.
щимися к нему мышцами дна рта и языком. Таким образом, после рассечения
слизистой оболочки по челюстно-язычному желобку язык выводят на шею,
и он становится хорошо обозреваемым со всех сторон (рис. 118).
Д л я предупреждения обсеменения раны опухолевыми клетками раковую
язву целесообразно обработать спиртом? покрыть салфетками и прикрепить
их кетгутовыми швами к здоровым участкам языка.
Электроножом иссекают в нужном объеме ткани языка, а на стороне
поражения — и ткани дна рта. Производят гемостаз. Если после иссечения
раковой опухоли в пределах здоровых тканей остается на том или ином
протяжении полоска бокового отдела языка, то ее следует повернуть в на­
правлении корня языка и сшить с раневой поверхностью культи.
Резецированный участок подбородочного отдела тела нижней челюсти
укладывают на место и фиксируют к челюсти двумя костными швами поли­
амидной нитью. Последовательно, начиная со слизистой оболочки, наклады­
вают кетгутовые швы на оставшиеся ткани диафрагмы рта. Необходимо
как можно тщательнее разобщить полость рта от наружной раны. Остав­
шуюся часть языка подшивают к мягким тканям внутренней поверхности
челюсти, поэтому в последующем язык становится малоподвижным.
Операцию заканчивают наложением швов на кожу, следя за тем, чтобы
не оставалось замкнутых пространств. В ране оставляют несколько дренажей
из резиновых полосок. Накладывают давящую повязку.
Питание больных в послеоперационном периоде осуществляют через
желудочный зонд, введенный в нижний носовой ход.
Из приведенного краткого изложения видно, что операция П. М. Кра­
сина имеет следующие преимущества: обеспечивает широкий доступ ко всем
отделам языка, сохраняет непрерывность нижней челюсти и прикрепление
мышц дна рта к подбородочной кости, и поэтому не бывает западения остав­
шейся части языка в послеоперационном периоде. Имеется возможность
удалить единым блоком лимфатический аппарат шеи в нужном объеме. При
необходимости можно одномоментно произвести операцию Крайла на соот­
ветствующей стороне.
В нашей клинике было произведено 12 операций по методу Красина,
и мы могли убедиться в указанных преимуществах.
142
ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ (РАНУЛАХ) ПОДЪЯЗЫЧНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В соответствии с топографией подъязычных слюнных желез кисты
(ранулы) располагаются в подъязычной области на диафрагме полости рта.
Киста, как правило, бывает односторонней, переходя иногда своим медиаль­
ным полюсом на противоположную сторону. Развивается она вследствие
закупорки выводного протока железы.
От полости рта кисту отделяет слизистая оболочка, с которой стенка
кисты не сращена. Нижняя часть стенки кисты, наоборот, прочно срастается
с паренхимой слюнной железы.
Иногда наблюдается проникновение нижнего полюса ранулы по краю
подбородочно-подъязычной мышцы в подчелюстной и подбородочный тре­
угольник, где кистозная опухоль обнаруживается без труда. В этих случаях
ранула имеет форму, напоминающую песочные часы с двумя сообщаю­
щимися кистозными расширениями — над и под диафрагмой рта. Это обсто­
ятельство учитывают при оперативном вмешательстве.
От подъязычных кист следует отличать кисты поднижнечелюстных
слюнных желез, которые иногда прорастают подбородочно-подъязычную
мышцу и оказываются под слизистой оболочкой полости рта. Диагноз ста­
вится на основании анамнестических данных, клинических проявлений,
сиалографии и цистографии.
При кистах подъязычной слюнной железы (ранулах) применяются
цистотомия, цистэктомия и цистосиалоаденэктомия. Цистотомия является
предпочтительным методом хирургического лечения кист подъязычной
слюнной железы, технически простым и достаточно эффективным.
Цистотомия преследует цель превращения кисты в добавочное углубле­
ние в тканях дна полости рта, которое в последующем исчезает полностью.
При операции положение больного — на спине с приподнятой и приведенной
к груди головой. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией
0,5% раствором новокаина.
Осторожно, чтобы не вскрыть кисту, ведут разрез слизистой оболочки
через выпуклость кистозной опухоли вдоль протока слюнной железы ближе
к основанию языка. Узким распатором по сторонам от разреза отделяют
слизистую оболочку от стенки кисты, после чего края ее берут на лигатуру.
Выступающую над поверхностью дна полости рта стенку кисты срезают
ножницами, образуется широкое окно в полость. Марлевыми тампонами
осушают кисту от содержимого. Избыток слизистой оболочки дна полости
рта срезают, после чего края слизистой оболочки и стенки кисты сшивают
между собой узловатыми швами кетгутом. Концы этих швов временно не
срезают. В полость кисты вводят йодоформный тампон и фиксируют его
несколькими кетгутовыми швами, которые завязывают сверху. Концы осталь­
ных швов срезают. Тампон из полости кисты удаляют через 3—4 дня.
Цистэктомия применяется значительно реже и лишь при небольших
кистах, так как удаление полностью оболочки кисты (не порвав ее) представ­
ляет известные трудности и требует большой осторожности. При разрыве
оболочки кисты и ее опорожнении следует ограничиться цистотомиеи (как
было описано выше), так как выделить и полностью удалить стенку кисты
в спавшемся состоянии весьма трудно. Если же удается вылущить кисту, то
рану послойно зашивают. При наложении швов следует избегать травмы
протока слюнной железы и особенно захвата его в шов.
Цистосиалоаденэктомия является наиболее радикальной операцией,
исключающей возможность рецидивов. Но так как рецидивы кист подъязыч­
ной слюнной железы после цистотомии наблюдаются очень редко, а цистосиа143
лоаденэктомия является более травматичной и технически более трудно
выполнимой операцией, к ней целесообразно, пожалуй, прибегать лишь в тех
случаях, когда хирург имеет дело с рецидивирующей ранулой.
Операция заключается в следующем. Первоначально тупым путем
выделяют кистозную оболочку, обнаруживают паренхиму слюнной железы,
которую также отделяют от мышц дна полости рта преимущественно тупым
путем. Во время операции ассистент давлением снаружи на ткани дна по­
лости рта облегчает хирургу выделение кисты и слюнной железы. Операция
заканчивается наложением швов и введением местно антибиотиков.
При прорастании ранулы в подчелюстной треугольник операцию целе­
сообразнее расчленить на два этапа. На первом этапе проводят типичный
разрез в поднижнечелюстном треугольнике, рассекают кожу, подкожную
жировую клетчатку и платизму с внутренним листком поверхностной фасции.
Здесь обнаруживают стенку кисты, которую осторожно, преимущественно
тупым путем, выделяют до подбородочно-подъязычной мышцы. В этом месте
кистозная полость суживается, имея сравнительно тонкий перешеек, прини­
мая форму песочных часов. Перешеек перевязывают шелковой нитью и кисту
отсекают. Накладывают погружные швы кетгутом и швы «жилкой» на края
раны. В ране оставляют резиновый выпускник. Второй этап операции выпол­
няют со стороны полости рта, он сводится к описанной выше типичной цистотомии.
УДАЛЕНИЕ ДЕРМОИДНЫХ И ЭПИДЕРМОИДНЫХ КИСТ ДНА
ПОЛОСТИ РТА
Дермоидные и эпидермоидные кисты относятся к числу доброкачествен­
ных опухолей, развивающихся на почве дистопии элементов эктодермальной
ткани в период эмбрионального развития.
Дермоидные кисты имеют стенку в виде развитой кожи с потовыми
и сальными железами, а содержимым их является кашицеобразная, салоподобная масса, включающая в себя детрит, слущенный эпидермис, холестерин,
иногда волосы. В отличие от дермоидных кист соединительно-тканная обо­
лочка эпидермоидных кист не содержит придаточных образований кожи
(волосяных луковиц, сальных и потовых желез). С точки зрения клинических
проявлений, дифференциальную диагностику между этими кистами провести
практически невозможно.
Дермоидные и эпидермоидные кисты встречаются в различных отделах
челюстно-лицевой области, но излюбленная локализация их — ткани дна
полости рта, где они располагаются обычно по средней линии в промежутке
между внутренней поверхностью подбородочной части нижней челюсти
и подъязычной костью. В зависимости от направления роста различают
подъязычные и подбородочные кисты.
Дермоидные и эпидермоидные кисты подъязычной области располага­
ются вблизи от внутренней поверхности подбородка между подбородочноподъязычной и подбородочно-язычной мышцами одной и другой стороны.
Кисты эти растут обычно в сторону полости рта и выпячиваются под языком,
приподнимая его. В этих случаях их целесообразно удалять со стороны
полости рта.
При операции голова, больного должна быть приподнята и наклонена
вперед так, чтобы подбородочный отдел нижней челюсти почти касался
грудины.
Обезболивание проводят путем двусторонней проводниковой анестезии
язычных нервов 2 % раствором новокаина в сочетании с инфильтрационной
анестезией 0,5 % раствором новокаина. Во время операции ассистент давле144
нием снаружи на ткани полости рта выпячивает опухоль в сторону языка
и тем самым помогает хирургу ориентироваться в расположении опухоли
и ее удалении. Разрез слизистой оболочки в виде дугообразной линии, парал­
лельной кривизне внутренней поверхности подбородочного отдела нижней
челюсти, проводят впереди или позади протоков подчелюстных желез в
зависимости от расположения наиболее выпуклой части кисты. Длина раз­
реза зависит от величины опухоли, обычно его проводят от уровня премоляров одной стороны до уровня премоляров другой стороны.
После осторожного рассечения слизистой оболочки обнаруживают
стенку кисты. Края раны мобилизуют, при этом лоскут слизистой оболочки
на стороне расположения слюнных протоков отслаивают вместе с протоками.
С помощью распатора или сомкнутых ножниц Купера тупо вылущивают
опухоль, что удается сделать без особого труда. После гемостаза наклады­
вают несколько погружных швов. Д л я ликвидации полости на слизистую
оболочку накладывают редкие швы тонким кетгутом, избегая повреждения
или захвата в шов слюнных протоков.
Следует иметь в виду, что дермоидные кисты, выпячивающиеся в сторону
полости рта, иногда располагаются не по средней линии, а рядом или глубже
одной из подъязычных желез. Методика удаления их такая же, как и при
срединных кистах. Разрез слизистой оболочки проводят на стороне располо­
жения опухоли.
Дермоидные и эпидермоидные кисты подбородочной области распола­
гаются ближе к подъязычной кости между мышечными пучками подбородочно-язычной и подбородочно-подъязычной мышц, проникая в подбородоч­
ный треугольник. В этих случаях кисты целесообразно удалять через наруж­
ный разрез (см. «Операции на шее»).
УДАЛЕНИЕ КАМНЕЙ ИЗ ПРОТОКОВ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Камни, локализующиеся в протоке любой слюнной железы, удаляют
через внутриротовые разрезы слизистой оболочки. Наиболее часто камни
залегают в протоке поднижнечелюстной слюнной железы.
При операции извлечения камня из этого протока производят провод­
никовую анестезию язычного нерва (по типу мандибулярной); кроме того,
слизистую оболочку дна полости рта смазывают на соответствующей стороне
5 % раствором кокаина. Инфильтрационной анестезии следует при этом
избегать, так как она затрудняет ориентировку при поисках камня.
Если камень хорошо прощупывается, то разрез слизистой оболочки
ведут непосредственно над камнем. Перед разрезом целесообразно провести
через мягкие ткани позади камня шелковую лигатуру, умеренным натяже­
нием которой ассистент препятствует продвижению камня в направлении
слюнной железы. Рассекают слизистую оболочку и стенку протока. Обнару­
женный камень извлекают лапчатым пинцетом или хирургической ложкой.
При малом размере камня, плохо прощупываемом даже при биману­
альном исследовании, разрез слизистой оболочки лучше проводить под
контролем тонкого зонда, введенного в устье протока. Слизистую оболочку
кпереди от лигатуры рассекают в продольном направлении, вскрывают
проток. Отыскивают и извлекают камень, удаляют лигатуру.
После удаления камня из протока рану обычно не зашивают и не дрени­
руют. При редкой локализации камня в подъязычной слюнной железе разрез
слизистой оболочки ведут в продольном направлении по складке. Под сли­
зистой оболочкой обнаруживается слюнная железа. Пальпацией определяют
место залегания камня, рассекают соответствующую дольку железы и камень
извлекают. Края раны сближают и сшивают тонким кетгутом.
145
Рис. 119. Этапы (а — в) удлинения уздечки языка поперечным рассечением
Удаление камня из протоков околоушной слюнной железы производят
под инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Разрез сли­
зистой оболочки ведут от устья по ходу залегания протока. Проток вскрывают
и хирургической ложкой осторожно извлекают камень. Рану слизистой обо­
лочки зашивают, а в области устья протока оставляют и фиксируют кетгутовым швом узкую резиновую полоску, которую удаляют через 7—10 дней.
ОПЕРАЦИИ ПРИ УКОРОЧЕННОЙ УЗДЕЧКЕ ЯЗЫКА
Для удлинения уздечки языка применяют две следующие основные
операции: пластику треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу и пластику
поперечным рассечением.
Пластика встречным обменом треугольных лоскутов осуществляется
так же. как при удлинении уздечки губы (см. гл. 6). Срединный разрез при
этом проводят по уздечке от нижней поверхности языка до выводных прото­
ков слюнных желез, которые во время операции нельзя травмировать.
Пластика поперечным рассечением применяется при значительном
укорочении уздечки языка, когда пластика встречными треугольными лоску­
тами не может дать желаемого результата. Операция технически проста
и заключается в том, что уздечку в средней трети рассекают поперечным
разрезом (рис. 119) до полного освобождения подвижной части языка. При
максимальном поднятии кончика языка кверху прямая линия поперечного
рассечения уздечки приобретает форму ромба. Ввиду большой подвижности
и эластичности слизистой оболочки у основания языка края ее легко сблизить
с боков и сшить их кетгутом в продольном направлении.
УСТРАНЕНИЕ ОДИНОЧНЫХ РУБЦОВЫХ ТЯЖЕЙ И СКЛАДОК
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ СВОДА ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА
К устранению таких тяжей и складок прибегают чаще всего при подго­
товке полости рта к протезированию, особенно при беззубых челюстях и
дефектах альвеолярного отростка, когда они ухудшают или полностью
исключают ношение протезов.
При операции ассистент тупыми крючками оттягивает губу или щеку,
хорошо обнажая свод преддверия рта. При этом рубцовый тяж или складка
слизистой оболочки отчетливо обозначается в виде натянутой перепонки.
После инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина рассекают
вдоль на всем протяжении рубцовый тяж или складку слизистой оболочки.
На скатах тяжа или складки делают два боковых разреза для образования
двух симметричных встречных треугольных лоскутов с углами боковых
146
разрезов примерно в 45° (после мобилизации и перемещения эти лоскуты
хорошо покрывают раневые поверхности); по краям треугольных лоскутов
накладывают швы кетгутом. Таким образом, устранение одиночных рубцовых
тяжей или складок слизистой оболочки успешно достигается пластикой
встречными треугольными лоскутами по А. А. Лимбергу.
Метод поперечного рассечения тяжей или складок слизистой оболочки
свода преддверия рта с последующим раздвиганием и соединением их в
продольном направлении не может быть применен, так как на боковой по­
верхности альвеолярного отростка десна неподвижна и нерастяжима.
К пластике встречными треугольными лоскутами целесообразно прибе­
гать и при наличии линейных рубцов слизистой оболочки в области губ и щек,
ограничивающих функцию губы или открывание рта.
УСТРАНЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЯЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
СВОДОВ ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА И ЩЕК
Под Рубцовыми стяжениями следует понимать наличие грубых, плоских
Рубцовых тяжей, образующихся на месте повреждения слизистой оболочки
в результате огнестрельных ранений и механических травм, химических
ожогов, номы и других патологических процессов. Рубцовые тяжи обуслов­
ливают ряд функциональных нарушений (затруднение в приеме и разжевы­
вании пищи, ограниченное открывание рта и т. п.). Плоские тяжи, возникаю­
щие в области сводов преддверия рта, затрудняют или вовсе исключают
возможность ношения съемных протезов.
Перечисленные моменты являются показаниями к оперативному вмеша­
тельству, преследующему цель создания нормальных контуров внутренней
поверхности щеки, сводов преддверия рта и восстановления функций.
Образование преддверия рта. Для более четкого представления об
объеме оперативного лечения по воссозданию свода преддверия рта можно
руководствоваться классификацией тех основных вариантов анатомических
нарушений, которые встречаются в клинической практике:
I. По топографическому положению: 1) анатомические нарушения в области верхнего
свода; 2) анатомические нарушения в области нижнего свода; 3) анатомические нарушения
в области верхнего и нижнего сводов.
П. По протяженности: 1) недостаточность или отсутствие свода на протяжении несколь­
ких зубов, 2) недостаточность или отсутствие свода на всем протяжении преддверия рта.
III. В зависимости от состояния костной основы для будущего протеза: 1) недостаточ­
ность или отсутствие свода при отсутствии альвеолярного отростка; 2) недостаточность или
отсутствие свода при наличии дефекта челюсти, возмещенного костным трансплантатом.
Сотрудником нашей клиники И. П. Голяном предложена более полная
классификация анатомических нарушений слизистой оболочки полости рта,
которую мы приводим:
I. Анатомические нарушения слизистой
и нижней челюстей:
1) В переднем отделе
2) В переднебоковом отделе
3) В боковом отделе
4) на всем протяжении
П. Анатомические нарушения слизистой
верхней и нижней челюстей:
1) В переднем отделе
2) В боковом отделе
оболочки преддверия рта в области верхней
А
Без дефекта альвеолярного отростка
Б. С дефектом альвеолярного отростка
В. После костнопластических операций
оболочки преддверия рта и щек в области
А. Без дефекта альвеолярного отростка
Б. С дефектом альвеолярного отростка
В. После костно-пластических операций.
III Анатомические нарушения слизистой оболочки полости рта в ретромолярном простран­
стве и щек.
IV Анатомические нарушения слизистой оболочки дна полости рта.
147
Исходя из приведенных схем основных вариантов анатомических нару­
шений в области сводов преддверия рта и следует определять план и объем
оперативного лечения. Так, например, при недостаточности или отсутствии
верхнего и нижнего сводов требуется произвести две операции: сначала
на одной челюсти, потом на другой. Объем вмешательства меняется в зави­
симости от протяженности анатомических нарушений, от состояния альвео­
лярных отростков челюстей, наличия или отсутствия дефекта челюсти.
Принцип оперативного лечения по образованию свода преддверия рта
сводится к рассечению тканей, созданию хорошего щечного кармана с после­
дующим закрытием раневой поверхности свободным расщепленным кожным
трансплантатом.
Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией
новокаином. Техника операции следующая: ассистент тупыми крючками
максимально оттягивает губу и щеки. Хирург рассекает рубцовые ткани
на всем протяжении, где недостаточен или вовсе отсутствует свод преддверия
рта. При наличии альвеолярного отростка челюсти разрез ведут вблизи
передней его поверхности, на которой оставляют тонкий слой тканей, равный
примерно толщине десны; при отсутствии альвеолярного отростка — вблизи
передней поверхности тела челюсти или передней поверхности костного
трансплантата. У основания губ и щек рубцовые ткани иссекают до образо­
вания ровной сферической поверхности.
Глубина рассечения рубцовых тканей должна превышать глубину
естественного свода. При этом берут в расчет толщину пересаживаемого
кожного лоскута и последующее его сокращение, сморщивание. При отсут­
ствии альвеолярного отростка на нижней челюсти ткани рассекают до ниж­
него края нижней челюсти с образованием глубоких карманов в направлении
углов челюсти. Сосудисто-нервный пучок в области подбородочного отвер­
стия сохраняют. При наличии костного трансплантата уровень углубления
свода преддверия рта должен несколько заходить за нижний край транс­
плантата.
После образования ложа проводят тщательный гемостаз и раневую
поверхность свода временно тампонируют. Д л я изготовления стенсового
вкладыша, которым закрепляют кожный трансплантат на воспринимающем
ложе, кусок стенса завертывают в марлю и опускают в горячий изотонический
раствор хлорида натрия до его размягчения, затем вынимают, формируют
в грубых чертах вкладыши и вкладывают в образованный свод преддверия
рта, плотно прижимая его пальцем к дну и стенкам раны. Путем тщательной
припасовки стенса к раневой поверхности и удаления избытка окончательно
формируют вкладыш. Вкладыш должен иметь снаружи округлую форму и
несколько выступать над краями раневой поверхности. Когда вкладыш
затвердеет, его вынимают, ополаскивают холодным изотоническим раствором
хлорида натрия и орошают раствором пенициллина. Хирург должен сделать
пометку на верхней и нижней поверхностях вкладыша, чтобы не спутать
их во время погружения в образованный свод. Марлевой полоской измеряют
длину и ширину раневой поверхности с учетом сферической формы и вновь
тампонируют ее.
Хирург и ассистент повторно обрабатывают руки, надевают перчатки
и приступают к взятию кожного лоскута.
Ввиду того что тонкие лоскуты при пересадке на раневую поверхность
имеют наклонность к сморщиванию, легко травмируются и изъязвляются,
они непригодны для покрытия раневой поверхности в области вновь образо­
ванного свода преддверия рта. Д л я этого лучше всего брать расщепленный
лоскут кожи без волосяного покрова. Кожный лоскут берут дерматомом
с превышением размеров раневой поверхности примерно на 1,5—2 см
148
Рис. 120. Обертывание стенсового вкладыша кожным трансплантатом ( а ) ; вкладыш обернут
кожным трансплантатом (б).
Рис. 121. Накладывание швов на края слизистой оболочки над погруженным в раневое ложе
стенсовым вкладышем вместе с кожным трансплантатом (а) и дополнительная фиксация стен­
сового вкладыша матрацными швами, накладываемыми поверх вкладыша и вокруг тела че­
люсти (б).
в ширину и на столько же в длину. Края лоскута на дерматоме несколько
приподнимают и прошивают редкими кетгутовыми швами со всех сторон,
после чего его снимают с дерматома и с помощью швов-держалок в растяну­
том положении укладывают эпителиальной поверхностью на прилегающую
к ране сторону вкладыша (рис. 120, а ) . Края кожного лоскута завертывают
на противоположную сторону вкладыша и фиксируют их узловатыми швами.
Таким образом, вкладыш оказывается почти целиком укутанным кожным
лоскутом (рис. 120, б ) . Пересаживаемый лоскут кожи можно не перфо­
рировать
Раневую поверхность орошают антибиотиками и вкладыш с кожей
погружают в образованный свод. Фиксацию его осуществляют с помощью
шелковых швов, накладываемых поверх вкладыша. С этой целью крутой
режущей иглой прошивают толстым шелком (№ 3—4) края раны слизистой
оболочки, отступя от края на 3—4 мм, и завязывают концы под некоторым
натяжением над введенным вкладышем (рис. 121, а) почти до полного
сближения краев раны. При закрытии обширных раневых поверхностей
в области преддверия рта, когда стенсовыи вкладыш и кожный трансплантат
149
имеют большие размеры (более 5 см в длину), вышеприведенный способ
закрепления бывает недостаточным. При таких операциях фиксацию вкла­
дыша вместе с кожным трансплантатом мы осуществляем дополнительными
2 - 3 матрацными швами полиамидной нитью (диаметр 0,5—0,7 мм), которые
проводим поверх вкладыша и вокруг тела челюсти. Концы их выводим на
кожу в поднижнечелюстной области, где завязываем над марлевым валиком
(рис. 121, б ) . Так как способ проведения дополнительных швов через все
слои мягких тканей полости рта травматичен, полиамидную нить можно про­
вести через специально сделанные отверстия во вкладыше, вывести в подче­
люстную область на кожу и завязать над марлевыми шариками.
Опыт клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА
им. С. М. Кирова показывает, что такой фиксации вкладыша вполне доста­
точно для полного приживления кожного лоскута и нет необходимости
изготавливать специальные шины, зубные протезы, вводить между зубами
пробку, резину и т. п.
Вкладыш вынимают на 9—10-е сутки, при этом иногда вместе с вклады­
шем снимают верхние слои эпидермиса. До изготовления протеза вкладыш
должен находиться в образованном ложе (чтобы не произошло заметного
сокращения кожного лоскута и уменьшения размеров свода преддверия
рта). Прижившая кожа в полости рта со временем приобретает нежный,
слегка розоватый оттенок, но стойко сохраняет при этом все свойства кож­
ного покрова. Попадающие в кожный лоскут при пересадке волосяные
луковицы в последующем дают рост волос, иногда даже избыточный, что
может беспокоить больных. Поэтому во всех случаях свободной пересадки
кожного лоскута в полость рта следует особенно тщательно выбирать место
взятия трансплантата — предпочтительно с внутренней поверхности плеча
или предплечья, реже — бедра.
Протезирование осуществляют через 4—5 дней после удаления вкла­
дыша.
Устранение Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки. Операция
устранения Рубцовых стяжений слизистой оболочки щеки принципиально
сходна с операцией углубления свода преддверия рта. Здесь лишь по-другому
решается вопрос о фиксации стенсового вкладыша.
В этих случаях до операции больному необходимо изготовить какое-либо
фиксирующее приспособление. В клинике челюстно-лицевой хирургии и
стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова для этого используют обычно защит­
ную небную пластинку с пелотом для фиксации вкладыша, которую перед
операцией дезинфицируют в тройном растворе.
После иссечения рубцовой ткани на всем протяжении внутренней по­
верхности щеки проводят гемостаз и определяют размеры образующейся
раневой поверхности. Покрытие раны расщепленным кожным лоскутом
может быть осуществлено по-разному. Наиболее часто применяют следую­
щие два основных варианта.
П е р в ы й в а р и а н т . Кожный трансплантат берут строго в соответ­
ствии с размером раны, переносят на раневую поверхность и сшивают кетгу­
том по краям со слизистой оболочкой. После этого надевают небную пла­
стинку с пелотом и вводят между ним и кожным трансплантатом размягчен­
ный стене под давлением. Снаружи на 3—4 дня накладывают давящую
повязку.
В т о р о й в а р и а н т . В соответствии с локализацией и размерами
раневой поверхности изготовляют вкладыш. Берут кожный трансплантат
несколько больших размеров, чем размеры раневой поверхности, затем
переносят его на вкладыш и фиксируют кетгутовыми швами, как было ука­
зано выше. После того как надета небная пластинка, вкладыш с кожным
s
150
трансплантатом фиксируют в нужном положении под некоторым давлением
с помощью размягченного стенса, вводимого под пелот. Снаружи также
накладывают повязку.
Если изготовление фиксирующего аппарата затруднено из-за плохого
открывания рта или по каким-либо другим причинам, то фиксацию вкладыша
можно осуществить сквозными матрацными швами шелком, которые завя­
зывают снаружи на щеке над марлевыми валиками.
УСТРАНЕНИЕ СРАЩЕНИЯ ЯЗЫКА С ТКАНЯМИ ДНА ПОЛОСТИ РТА
При этой операции проводят те же этапы, что и при углублении свода
преддверия рта. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией.
Схема операции заключается в следующем. Ассистент с помощью шел­
ковой лигатуры или языкодержателя максимально оттягивает кончик языка
вверх. В одном слое рассекают рубцы между нижней поверхностью языка
и тканями дна полости рта до полного освобождения подвижной части языка.
После гемостаза изготовляют стенсовый вкладыш, который укутывают
расщепленным кожным лоскутом. Вкладыш с кожей помещают в раневое
ложе, после чего его фиксируют шелковыми швами, накладываемыми сверху
на кончик языка и ткани дна полости рта. Вкладыш, таким образом, оказы­
вается зашитым в углублении между нижней поверхностью языка и тканями
дна полости рта. Некоторые движения языка в послеоперационном периоде
не очень опасны, так как вертикальные движения его совершаются более
или менее синхронно с тканями дна полости рта.
УСТРАНЕНИЕ ВНЕСУСТАВНОЙ РУБЦОВОЙ КОНТРАКТУРЫ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При расположении рубцов в задних отделах щеки, в частности в ретромолярном пространстве, нередко возникает внесуставная рубцовая контрак­
тура нижней челюсти.
Оперативное лечение внесуставных рубцовых контрактур нижней че­
люсти в подобных случаях заключается в рассечении и по возможности
иссечении рубцов с максимальным отведением челюсти вниз. Если рану
не представляется возможным закрыть путем мобилизации и перемещения
слизистой оболочки из окружающих участков, то применяют пересадку
на рану свободного кожного трансплантата. Особенностью закрытия образо­
вавшейся раны в полости рта этой локализации является то, что кожный
трансплантат во всех случаях подшивают к краям раны, затем поверх него
кладут стенсовый вкладыш, над которым сближают края раны слизистой
оболочки шелковыми швами. После операции целесообразно при макси­
мально раскрытом рте вставлять между зубами верхней и нижней челюстей
резиновую распорку, чтобы обеспечить неподвижность челюсти и создать
более благоприятные условия для приживления кожного трансплантата.
На 9—10-й день после операции удаляют распорку, снимают шелковые
швы и осторожно извлекают стенсовый вкладыш. В послеоперационном
периоде назначают лечебную физкультуру.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Голян И. П. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию после резекции нижней
челюсти и возмещения дефекта костным трансплантатом.— Стоматология, 1966, № 4,
с. 3 2 - 3 4 .
Кабаков Б. Д. Оперативное лечение рака языка.— В кн.: Лечение злокачественных опухолей
челюстно-лицевой области. М., 1978, гл. IX, с. 116—140.
151
Кавракиров В. и Анастасов К- Оперативные методы в лицево-челюстната хирургия.— София,
1981.
Красин П. М. Лечение рака языка с резекцией переднего отдела тела нижней челюсти.—
Казанск. мед. журн., 1922, № 3, с. 8—10.
Орлов В. С, Худояров И. Об оперативном лечении ранулы в виде песочных часов.— В кн.:
Опухоли челюстно-лицевой области (диагностика, клиника и лечение): Сборник трудов/Под
ред. В. А. Дунаевского. Л., 1974, с. 141 — 143.
Федюшин М. П. Лечебная тактика при метастазах рака нижней губы и языка.— Труды ин та
онкологии, 1958, вып. II, с. 39—40.
Харитонов И. Ф. К топографии костного отдела подбородочной области нижней челюсти в связи
с резекцией последней по способу проф. П. М. Красина.— Казанск. мед. журн., 1925, № 2,
с. 21—23.
Глава 10
ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКАХ И ЧАСТЯХ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Альвеолярный отросток верхней челюсти, являясь (по Ю. Б. Гинзбургу)
генетически самостоятельной альвеолярной костью, имеет две поверхности,
образованные плотным (компактным) веществом: наружную (щечную или
губную) и внутреннюю (ротовую или язычную). Пространство между плот­
ным костным веществом стенок альвеолярного отростка заполнено губчатым
веществом. Отросток имеет форму дуги с различной шириной в переднем
и заднем отделах; увеличение его в ширину начинается от уровня 1-го премоляра и продолжается кзади до окончания зубного ряда. В отростке располо­
жены зубные луночки (ячейки, альвеолы) соответственно числу зубов, а фор­
ма каждой луночки соответствует форме помещающегося в ней корня зуба.
Наружная стенка альвеолы тоньше внутренней, особенно в области моляров.
На дне каждой луночки имеются отверстия, через которые из периодонта
проходят сосуды и нервы зубов. Луночки разделяются зубными перегород­
ками, идущими от наружной пластинки к внутренней, почти перпендикулярно
кривизне пластинок. В области премоляров и особенно моляров перегородки
утолщаются. Между отдельными корнями многокорневых зубов также
имеются перегородки, благодаря чему луночки многокорневого зуба как бы
разделяются на отдельные камеры по числу корней этого зуба. Межзубные и
межкорневые перегородки ближе ко дну луночки значительно утолщаются.
Позади последнего зуба обе поверхности альвеолярного отростка сходятся,
образуя альвеолярный бугор.
Альвеолярный отросток покрыт слизистой оболочкой — десной (gingi­
v a ) . Со стороны преддверия полости рта (с наружной поверхности) десна
ближе к шейкам зубов неподвижно спаяна с надкостницей, имеет розовый
цвет, весьма богата сосудами, бедна нервами, и в этом ее участке нет слизи­
стых желез. Ближе к своду преддверия рта собственно десна переходит в
более подвижную слизистую оболочку, так как над ней имеется рыхлый подслизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой оболочки в
подвижную называется переходной складкой. Десна окружает зуб, но не при­
растает к нему; от десны к шейке зуба идут пучки, образующие связку зуба
(lig. annulare dentis).
Альвеолярный отросток нижней челюсти также состоит из двух пласти­
нок (стенок): наружной — щечногубной (или лицевой) и внутренней —
язычной, состоящих из плотного костного вещества с губчатым костным ве152
ществом между ними. Зубные луночки также разделяются межзубными пере­
городками, а лунки моляров имеют межкорневые перегородки. Наружные
стенки альвеол в области передних шести зубов (резцов и клыков) тоньше
внутренних. Начиная от малых коренных зубов, наружная пластинка альвео­
лярного отростка постепенно утолщается, и в области моляров она почти в
2 раза толще язычной; на уровне премоляров обе пластинки приблизительно
одинаковой толщины, а от клыков кпереди утолщается язычная пластинка и
становится более тонкой наружная (губная).
Строение десны нижней челюсти и отношение ее к альвеолярному от­
ростку не отличаются от таковых десны верхней челюсти.
Все операции на альвеолярных отростках, как правило, производят под
местным обезболиванием раствором новокаина — проводниковой анестезией
с добавлением инфильтрационной.
ВЫДАЛБЛИВАНИЕ КОРНЕЙ И РЕТЕНИРОВАННЫХ ЗУБОВ
Операция выдалбливания корней и зубов заключается в трепанации
(вскрытии) наружной стенки лунки с помощью долота и молотка или фиссурного бора и извлечения обнаженного при этом зуба или корня зуба.
Показаниями к такого рода вмешательствам служат безуспешные по­
пытки удалить зубы и корни зубоврачебными щипцами, элеваторами и дру­
гими инструментами, применяемыми при экстракции зубов. На основании
предварительно произведенных рентгенограмм необходимо решить вопрос
о том, следует ли пользоваться в данном случае выдалбливанием зуба или
корня. Обычно такое решение принимают, если на рентгенограммах обнару­
живают значительные искривления корней или булавовидные утолщения вер­
хушки корня вследствие гиперцементоза, при расположении верхушек кор-.ней зубов на верхней челюсти в непосредственной близости от верхнечелюст­
ной пазухи, а также при ретенции зубов.
Наиболее часто выдалбливанием удаляют третьи моляры (зубы мудро­
сти) на нижней челюсти; на верхней челюсти выдалбливание предпринимают
главным образом для удаления ретенированных зубов и довольно редко —
для сломанных корней зубов, так как стенки альвеолярного отростка этой
кости тонки и корни могут быть удалены зубоврачебными инструментами.
Выдалбливание корней зубов на верхней челюсти. Производят два раз­
реза слизистой оболочки в области лунки удаляемого корня на наружной
поверхности альвеолярного отростка сверху вниз, под углом примерно 50—
60°, до кости. Затем распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут
трапециевидной формы (более узкий у края лунки и расширяющийся к распо­
ложенному вверху основанию), ассистент захватывает и удерживает лоскут
тупым крючком. Обнажают наружную поверхность лунки, с помощью не­
большого желобоватого долота и деревянного молотка осторожными поколачиваниями трепанируют кость — резецируют наружную стенку лунки; ре­
жущую часть долота внедряют в кость под углом 45°.
После резекции наружной стенки альвеолы сломанные корни обнажают­
ся и легко могут быть удалены прямым элеватором, костной ложкой, а иногда
и просто анатомическим пинцетом. Если необходимо обнажить оба щечных
корня, а тем более небный корень, то следует резецировать межкорневую пе­
регородку.
Выдалбливание корней зубов на нижней челюсти. Вследствие анатоми­
ческих особенностей альвеолярной части нижней челюсти (плотность кости,
толщина компактного слоя) удаление нижних зубов чаще, чем верхних,
осложняется переломом корней. При этом осколки корней не во всех случаях
удается извлечь элеватором без трепанации кости.
153
Рис. 122. Схема этапов операции
(а — и) выдалбливания корней
нижнего
большого
коренного
зуба (по Г. А. Васильеву).
Рис. 123. Расположение ретенированных 3-х зубов на верхней
челюсти (по Г. А. Васильеву).
Чаще всего приходится прибегать к выдалбливанию корней моляров,
особенно зуба мудрости. Принципы операции примерно те же, что и на верх­
ней челюсти, однако в зависимости от того, какой из моляров или премоляров
выдалбливают, имеются некоторые особенности.
Трапециевидный лоскут выкраивают со стороны преддверия рта основа­
нием книзу и после его отделения от кости откидывают вниз. Ручку долота
при трепанации наружной стенки альвеолы следует держать обращенной
книзу, режущий конец долота внедряется в кость также под углом 45°, при
этом вершина этого угла обращена вверх. Так как стенки альвеолярного
отростка нижней челюсти довольно мощны, особенно у зубов мудрости, при­
ходится при резекции участка альвеолы применять большие усилия. Опера­
ция облегчается, если предварительно проделать шаровидным бором ряд от­
верстий, как бы окаймляющих подлежащий удалению участок альвеолы
(рис. 122). После обнажения корней, так же как и на верхней челюсти, корни
извлекают при помощи элеваторов или костных ложек.
При выдалбливании нижних премоляров при формировании трапе­
циевидного слизисто-надкостничного лоскута необходимо учитывать распо­
ложение подбородочного отверстия и операцию проводить так, чтобы не по­
вредить сосудисто-нервный пучок. В этих случаях целесообразно использо­
вать треугольный слизисто-надкостничный лоскут. Он образуется проведе­
нием двух разрезов — вертикальным или косым кпереди от удаляемого корня
и горизонтальным по альвеолярному гребню. После отслойки треугольного
слизисто-надкостничного лоскута обеспечивается доступ к наружной стенке
выдалбливаемого корня зуба без повреждения сосудисто-нервного пучка.
Выдалбливание нижних зубов мудрости отличается тем, что трапецие­
видный лоскут выкраивают несколько больших размеров, чем при подобном
вмешательстве на корнях других зубов, и задний разрез иногда проводят
вверху основания крыло-челюстной складки (в позадизубном треугольнике);
соответственно и размеры резецированного участка наружной стенки аль­
веолы при этом увеличиваются. Операцию как на верхней, так и на нижней
челюсти заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута на
место и закреплением его кетгутовыми швами.
154
Рис. 124. Выдалбливание ретенированных зубов,
а — г — этапы операции выдалбливания ретенированного клыка
со стороны преддверия рта; д
ж — этапы операции выдалбли­
вания ретенированного клыка со стороны неба
Выдалбливание ретенированных зубов. При задержке прорезывания зу­
бов (ретенции) нередко имеются показания для их удаления, так как обычно
ретенция сопровождается рядом патологических явлений (смещение сосед­
них зубов, внедрение инфекции и развитие остеомиелита, возникновение нев­
ралгических болей и пр.). Если непрорезавшийся зуб залегает глубоко в
кости, иногда далеко от места его нормального положения (инклюзия, экто­
пия зуба), показаниями для его удаления являются наличие фолликулярной
кисты, воспалительные процессы, невралгические боли. Как при полной экто­
пии зуба, так и при задержке прорезывания удаление таких зубов производят
путем выдалбливания. До операции необходимо произвести рентгеновские
снимки зуба в нескольких проекциях для уточнения его положения, даже
в тех случаях, когда коронка зуба частично прорезалась. Нередко положение
прорезавшейся части коронки совершенно не дает представления без рентге­
новского снимка о глубине залегания в кости основной части зуба и о его
взаимоотношениях с соседними зубами.
На верхней челюсти чаще всего ретенированными являются сверхкомп­
лектные зубы, клыки, зубы мудрости, реже — боковые резцы и другие группы
зубов (рис. 123).
При удалении ретенированных зубов, залегающих в области их нор­
мального расположения, особенно при частичном прорезывании, разрезы про­
изводят так же, как и при удалении сломанных корней зубов верхней челюсти.
Если непрорезавшийся зуб находится в верхней части альвеолярного отрост­
ка или в теле верхней челюсти, то разрез трапециевидной или дугообразной
формы производят со стороны преддверия полости рта до кости, несколько
ниже переходной складки, с основанием лоскута вверху.
155
Если коронка ретенированного зуба лежит ближе к поверхности нёба,
что определяется по наличию выпячивания на твердом нёбе и по рентгено­
грамме, то дугообразный лоскут выкраивают на слизистой оболочке твердого
нёба у основания альвеолярного отростка с включением в лоскут концевых
разветвлений небной артерии (рис. 124).
После отделения (отслойки) слизисто-надкостничного лоскута распато­
ром обнажение находящегося в глубине зуба производят путем трепанации
кости с помощью узкого желобоватого долота и молотка.
Когда зуб обнажен от покрывающей его снаружи кости, приступают
к извлечению (выведению) его из ложа, т. е. к непосредственной экстракции.
Д л я этого используют обычные экстракционные инструменты (элеваторы и
зубоврачебные щипцы). При поперечном положении удаляемого зуба (чаще
всего клыка), особенно когда он частично расположен в теле верхней челю­
сти, во избежание слишком большой травмы, повреждения корней соседних
зубов, а иногда и перелома альвеолярного отростка приходится прибегать
к помощи бормашины. Фиссурным бором зуб перепиливают на 2—3 части и
каждую часть извлекают отдельно элеваторами или прочной костной ложкой.
При поперечном положении зуба его коронка или корень нередко лежит
между корнями соседних зубов. Эктопированные клыки чаще всего распола­
гаются между корнями резцов или премоляров. В таких случаях приходится
производить резекцию верхушек корней этих зубов или удалять их.
Инклюзия, или эктопия, зубов на нижней челюсти встречается не чаще,
чем на верхней; типичная ретенция, за исключением зуба мудрости, здесь бы­
вает реже. По частоте эктопии и затрудненного прорезывания на нижней че­
люсти зубы мудрости занимают первое место; эктопия других групп зубов
встречается сравнительно редко.
Техника удаления непрорезавшихся зубов на нижней челюсти несколько
отличается от удаления таких зубов на верхней челюсти. Здесь всегда удале­
ние производят только со стороны преддверия рта. При трепанации кости
нижней челюсти, значительно более компактной, чем верхняя челюсть, при­
ходится применять большую силу и пользоваться более массивными долота­
ми. Особенно это относится к зубам мудрости. При удалении ретенированного
зуба мудрости производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, начи­
ная его на 2—2,5 см выше жевательной поверхности моляров по переднему
краю ветви, сверху вниз. Далее разрез продолжают кпереди по внутренней
поверхности гребня альвеолярного края до 2-го моляра, после чего разрез
проводят поперек альвеолярного края на наружную поверхность челюсти,
а затем вниз и вперед примерно на 3 см. Распатором отслаивают слизистонадкостничный лоскут, отводят его крючками кнаружи и желобоватым до­
лотом трепанируют обнаженную наружную часть альвеолярной части и пе­
реднего края ветви нижней челюсти у ее основания. При глубоком залегании
зуба необходима более обширная трепанация кости для обнажения не только
коронки, но и корней, особенно при неправильном положении и глубокой
эктопии (положение под углом, поперечное положение и пр.), а также при
аномалиях числа и формы корней зуба мудрости. Значительно облегчает
операцию использование бора для образования отверстий в челюсти вокруг
зуба или для снятия наружной стенки лунки с минимальным применением
долота. В этих случаях приходится разрез мягких тканей соответсгвенно
увеличивать. Когда зуб мудрости освобожден от кости, приступают к удале­
нию его обычными экстракционными инструментами, рану очищают от кост­
ных осколков, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и за­
крепляют кетгутовыми узловыми швами (рис. 125).
Перед наложением швов послеэкстракционную полость можно заполнить
гемостатической губкой.
156
Рис. 125. Схема этапов операции (а — г) выдалбливания
нижнего зуба мудрости (по Г. А. Васильеву).
Рис.
126.
Схема
157
этапов (а — г) альвеол эктомии
Г. А. Васильеву).
(по
РЕЗЕКЦИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА (ЧАСТИ)
Резекцию альвеолярного отростка или части (альвеолэктомию) произ­
водят при удалении доброкачественных опухолей — эпулидов, одонтом, эк­
зостозов и других костных новообразований или при подготовке полости рта
к зубопротезированию. В последнем случае частичная резекция альвеоляр­
ного отростка (части) имеет целью сглаживание выступающих участков ко­
сти одновременно с удалением корней зубов, чтобы получить ровную поверх­
ность для опоры съемного зубного протеза. При этом удаляют обнаруженные
околокорневые гранулемы и кисты (рис. 126).
На подлежащем вмешательству участке альвеолярного края проводят
горизонтальные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости, на 3—
4 мм отступя от десневого края (вверх — на верхней челюсти, вниз — на
нижней), по наружной поверхности, со стороны преддверия рта и изнутри —
со стороны полости рта. От концов горизонтального разреза со стороны пред­
дверия рта проводят два вертикальных разреза (или несколько под углом)
вверх, длиной 1,5—2 см, образуя П-образный или трапециевидный лоскут.
С небной стороны делают такие же разрезы, но длиной лишь 3—4 см. Слизисто-надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают, а оставшийся по греб­
ню альвеолярного отростка (части) лоскут десны в виде полоски удаляют,
если в этом участке нет подлежащих удалению зубов или их корней. В пос­
леднем случае сначала удаляют разрушенные (или расшатанные) зубы и
корни, а затем отделяют от них и удаляют остатки слизистой оболочки десны,
оказавшиеся вне сформированных слизисто-надкостничных лоскутов. Высту­
пающие края альвеол скусывают костными щипцами, одновременно удаляют
обнаруженные околокорневые гранулемы и кисты. Острым желобоватым до­
лотом и костными ложками поверхность альвеолярного края сглаживают и
ему окончательно придают удобную для опоры протеза форму. У основания
наружного лоскута для большего его смещения надсекают горизонтальным
разрезом надкостницу, оба лоскута укладывают на место и накладывают
узловатые швы (кетгутом, шелком или капроновой нитью). Лоскуты должны
плотно облегать альвеолярный отросток (часть), поэтому, если на наружном
лоскуте образуются складки, следует экономно иссечь избыток слизистой
оболочки у края этого лоскута, избегая уплощения свода преддверия рта.
РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ ЗУБА
Резекцию верхушки корня зуба производят при невозможности излечить
и запломбировать зуб с гангренозно распавшейся пульпой. При этом не обя­
зательно иметь определяемые рентгенографически деструктивные изменения
в околоверхушечных тканях. Эта операция показана при клинически выра­
женных симптомах хронического периодонтита, невозможности герметически
закрыть полость зуба в процессе лечения, наличии свищей.
Абсолютно показана резекция верхушки корня зуба при выраженных
пролиферативных процессах (околоверхушечные кисты), определяемых рент­
генологически, а также если корни зубов повреждаются во время удаления
глубокозалегавшего по соседству ретенированного зуба.
Руководствуясь вышеуказанными показаниями для этой операции, сле­
дует принять во внимание еще целый ряд обстоятельств.
На верхней челюсти резекцию верхушки корня производят преимущест­
венно у резцов, клыков и премоляров. У моляров резекцию верхушки корня
делают реже во избежание большой травмы (три разветвленных корня) и
учитывая близость дна верхнечелюстной пазухи, которая может быть пер­
форирована. За последние годы операция резекции верхушки одного или
158
Рис. 127. Схема этапов операции ( а - - з ) ре­
зекции верхушки корня центрального верх­
него резца (по Г. А. Васильеву).
двух корней у многокорневых зубов верхней челюсти применяется чаще
(А. С. Иванов).
На нижней челюсти операцию резекции верхушки корня делают глав­
ным образом у передних шести зубов, так как, начиная от премоляра и кзади,
наружная пластинка челюсти значительно утолщается. Поэтому операция
сопряжена с весьма выраженной травмой кости, а кроме того, создается
опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, выходящего из подборо­
дочного отверстия. Однако в настоящее время по ограниченным показаниям
применяют резекцию верхушек корней и у больших коренных зубов нижней
челюсти.
Подлежащий операции зуб должен быть тщательно к ней подготовлен:
зубную полость и канал корня непосредственно перед вмешательством очи­
щают механически, обрабатывают дезинфицирующими веществами и запол­
няют пломбировочным материалом (предпочтительнее фосфат-цементом) до
верхушечного отверстия. Если предполагается использовать зуб в качестве
опоры для несъемного протеза или на него должна быть надета коронка, то
все ортопедические процедуры заканчивают также до операции.
Трапециевидный (дугообразной формы или под углом) разрез мягких
тканей проводят со стороны преддверия рта непосредственно над резецируе­
мым зубом (или группой зубов), основанием к переходной складке. При на­
личии свища его иссекают вместр с грануляциями, не считаясь с некоторым
укорочением лоскута. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают рас159
патором, в отвернутом положении захватывают и удерживают тупым крюч­
ком, благодаря чему обнажается поверхность кости в необходимом месте.
Кость трепанируют (долотом, стамеской Воячека, фиссурным бором или по­
лой фрезой Л. И. Алексеева), обнажают корень зуба и резецируют верхушку
его фиссурным бором (рис. 127). Иногда бором делают только насечку на
корне зуба, а верхушку корня отделяют при помощи долота. Костной ложкой
выскабливают гранулему или кисту, костные осколки и опилки от корня зуба,
после чего проверяют качество пломбировки канала корня — он должен быть
плотно заполнен цементом. Затем фрезами различной формы тщательно за­
глаживают «культю» корня зуба и острые края трепанационного отверстия
в кости и снова очищают послеоперационную полость, промывая ее раствором
перекиси водорода. Если канал корня на месте резекции оказывается без
пломбировочного материала, то производят ретроградную пломбировку фос­
фат-цементом. Послеоперационную полость в кости можно заполнять гемостатической губкой.
На заключительном этапе операции слизисто-надкостничный лоскут ук­
ладывают на место и закрепляют узловыми кетгутовыми швами. Линия швов
на лоскуте не должна совпадать с краем трепанационного отверстия в кости.
Основные этапы операции резекции верхушек корней многокорневых зубов,
детально разработанные А. С. Ивановым, те же, что и при резекции однокор­
невых зубов. Только при резекции небного корня у верхних больших корен­
ных зубов слизисто-надкостничный лоскут формируется на нёбе, основанием
к большому небному отверстию. После резекции верхушки небного корня,
если слизисто-надкостничный лоскут не удается закрепить швами, его фик­
сируют защитной пластинкой из пластмассы.
ПЕРЕСАДКА ЗУБОВ
Из трех видов пересадки зубов: реплантации, трансплантации и имплан­
тации — практическое значение имеет реплантация зубов. Под реплантацией
понимают пересадку зуба в его же лунку. Показаниями к ней являются без­
успешность консервативного лечения и невозможность проведения резекции
верхушки корня, полный вывих или ошибочное удаление зуба. Коронка зуба
должна быть достаточно крепкой, корни многокорневых зубов — не резко
расходящимися и не искривленными. Наличие соседних зубов способствует
устойчивому укреплению пересаженного зуба.
Операцию реплантации проводят под местным обезболиванием и начи­
нают с удаления зуба, осторожно отслаивают края десны, избегая повреж­
дений краев лунки. Удаленный зуб погружают в теплый ( + 3 7 °С) раствор
антибиотиков, из лунки острой ложкой удаляют грануляции (при периодон­
тите) и промывают лунку также теплым раствором антибиотиков из шприца,
после чего ее временно заполняют стерильным марлевым тампоном. Извле­
ченный зуб подвергают обработке — механической и химической очистке
пульповой полости и корневых каналов с последующим пломбированием их.
Верхушки корней резецируют и обработанный таким образом зуб внедряют
в его же лунку. Этот этап операции не всегда легко выполним, особенно при
пересадке многокорневых зубов с расходящимися корнями и малоподатли­
выми костными стенками лунки. Иногда повторно извлекают зуб и дополни­
тельно обрабатывают его борами; зуб при этом удерживают в руке с помо­
щью марлевой салфетки, пропитанной раствором антибиотиков.
Реплантированный зуб закрепляют на 2—3 нед проволочной шиной или
стиракрилом. Необходимо максимально щадить периодонт и надкостницу
лунки. По данным В. А. Козлова, полное сохранение этих тканей обусловли­
вает периодонтальный тип сращения реплантата с лункой, наиболее благо160
приятный по конечному результату операции; при частичном сохранении периодонта и надкостницы — периодонтально-фиброзный тип сращения, менее
благоприятный; если полностью удаляется надкостница корня и лунки, проис­
ходит остеоидный тип сращения, самый неблагоприятный для жизнеспособ­
ности пересаженного зуба. Реплантация однокорневых зубов более резуль­
тативна, чем многокорневых.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Операция эта — одна из наиболее частых в стоматологической практике
и проводится обычно амбулаторно. Только обширные околокорневые кисты
на нижней челюсти, распространяющиеся в зоне нескольких зубов (иногда
от угла челюсти до подбородочной части челюсти), а на верхней челюсти —
прорастающие в верхнечелюстную пазуху следует оперировать в условиях
стационара.
Перед операцией корневые каналы зубов, корни которых расположены
в кисте, очищают от распавшейся пульпы и пломбируют цементом. Сущест­
вуют две модификации этой операции — цистотомия и цистэктомия
(рис. 128).
Цистотомия. В области кисты со стороны преддверия рта скальпелем
производят полукруглый или трапециевидный разрез слизистой оболочки и
надкостницы с основанием лоскута в области переходной складки. Края раз­
реза должны заходить на 0,5—1 см за границу кисты. Слизисто-надкостничный лоскут распатором отслаивают от наружной поверхности кости, захваты­
вают и удерживают тупым крючком в отвернутом положении, желобоватым
долотом осторожно удаляют на небольшом протяжении наружную костную
стенку кисты. Костными кусачками расширяют отверстие в кости до краев
кисты, стараясь не повредить ее оболочку, которая при этом выпячивается в
рану. Необходимо достигнуть такого положения, чтобы трепанационное от­
верстие в диаметре соответствовало диаметру кисты; если отверстие в кости
(вход в кисту) будет узким, то послеоперационный период протекает неблаго­
приятно вследствие задержки отделяемого. Сглаживают острые края кости.
Затем по краям отверстия в кости оболочку кисты срезают скальпелем, содер­
жимое кисты удаляют марлевыми шариками (тампонами). Если корни зубов
находятся в кисте, то производят резекцию верхушек однокорневых зубов,
многокорневые зубы удаляют. Живые зубы, корни которых расположены в
зоне кисты, но прикрыты ее оболочкой, отделяющей верхушки корней зубов
от полости кисты, удалению не подлежат.
После высушивания полости марлевыми шариками отвернутый слизистонадкостничный лоскут опрокидывают в полость и плотно тампонируют йодоформным тампоном. Тампон удаляют через 5—6 дней, полость промывают
2% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина 1:5000 и вновь
рыхло тампонируют. Последующие смены тампонов производят через каждые
4—5 дней в зависимости от размеров полости, которая в последующем эпителизируется и постепенно уменьшается. В большинстве случаев бывает доста­
точно произвести смену тампонов 2—3 раза.
Цистэктомия. Предоперационная подготовка больных такая же, как и
перед цистотомией. После того как отделен слизисто-надкостничный лоскут
и удалена вся наружная костная стенка кисты, между кистой и внутренней
стенкой костной полости вводят небольшой распатор и осторожными движе­
ниями отделяют кисту от кости. Очень важно при этом не порвать оболочку
кисты; для этого кисту постепенно выделяют с боков и со стороны, противо­
положной корням зубов. Верхушку корня зуба, выступающую в полость ки­
сты, резецируют, после чего кисту целиком удаляют. Следует отметить, что
161
Рис. 128. Схема этапов операции при удалении кисты челюсти.
а— обнажение кисты, б — оболочка кисты подшита к краю слизистой оболочки (Партч-I) на нижней
челюсти; н — вылущивание кисты вместе с оболочкой (Партч II) на верхней челюсти.
не всегда удается резецировать верхушку корня при наличии кисты, еще не
полностью выделенной из костной полости. В таких случаях сначала удаляют
кисту, а затем резецируют верхушки всех вышестоящих корней зубов (с
ретроградной пломбировкой их при необходимости), а многокорневые зубы
при этом удаляют. Необходимо, чтобы вся оболочка кисты была удалена,
так как в противном случае через несколько месяцев возникает рецидив
кисты.
Когда костная полость тщательно вычищена, удалены все остатки стенки
кисты, корни зубов после резекции верхушек и края костной полости зашли­
фованы бором, полость орошают раствором антибиотиков, слизисто-надкостничный лоскут возвращают на прежнее место, точно сопоставляют края раз­
реза и закрепляют кетгутовыми швами. Полость перед наложением швов
можно заполнить гемостатической губкой. В послеоперационном периоде сле­
дует производить многократные орошения полости рта раствором фурацилина, перманганата калия или каким-либо другим слабодезинфицирующим
раствором. На 7—8 дней больному назначают челюстную диету.
Цистэктомия на верхней челюсти оказывается более трудной в тех слу­
чаях, когда киста разрушила костную перегородку с верхнечелюстной пазу­
хой и плотно спаялась со слизистой оболочкой последней или даже проникла
в верхнечелюстную пазуху. При этом нередко возникают воспалительные из­
менения в пазухе. В таких случаях операцию производят по типу гайморотомии, с образованием сообщения с носовой полостью. Рану со стороны пред­
дверия рта зашивают наглухо кетгутом. Послеоперационное ведение боль­
ного такое же, как и после гайморотомии.
162
ГИНГИВЭКТОМИЯ
Простая гингивэктомия. Гингивэктомию производят при лечении паро­
донтоза, полипозных разрастаний десны и гипертрофического гингивита. До
операции тщательно удаляют зубные отложения. На протяжении поражен­
ного десневого края проводят горизонтальный разрез десны и надкостницы
со стороны преддверия полости рта до кости, отступя от шеек зубов на 2—
3 мм. Такой же разрез делают со стороны полости рта. По концам этих раз­
резов проводят непосредственно от десневого края вертикальные разрезы
длиной 3—5 мм. Слизисто-надкостничные полоски распатором отделяют от
альвеолярного края и удаляют, ножницами срезают край оставшейся десны
вдоль горизонтального разреза, чтобы получить пологий скат. Грануляции из
межзубных промежутков, очаги деструкции и оставшиеся зубные отложения
тщательно выскабливают острыми ложками и экскаваторами. Рану деснево­
го края прикрывают узким тампоном из йодоформной марли, который после­
довательно плотно вводят между зубами с помощью гладилки. Тампон удер­
живают в течение 48 ч.
Рис. 129. Схема операции (а — е) гингивэктомии по Видману — Нейманну.
Рис. 130. Схема этапов (а — в) радикальной операции гингивэктомии по В. И. Кудаженко.
163
Радикальная (пластическая или лоскутная) гингивэктомия по Видману — Нейманну. Перед этой операцией, производимой по поводу пародон­
тоза, за 5—7 дней до нее удаляют расшатанные зубы (III степени) и корни
зубов, снимают зубные отложения. С учетом клинических и рентгенологиче­
ских данных определяют размеры радикальной гингивэктомии. В отличие от
простой гингивэктомии, при операции по Видману — Нейманну, кроме гори­
зонтальных разрезов на десне с наружной и ротовой поверхности альвеоляр­
ных краев, производят по концам разреза у вестибулярной поверхности два
разреза: вниз — на нижней челюсти и вверх — на верхней, под углом 110—
120°.
Выкроенные таким образом трапециевидные слизисто-надкостничные
лоскуты отделяют распатором от кости альвеолярного отростка до переход­
ной складки (рис. 129). Затем отслаивают и удаляют полоски измененной
слизистой оболочки, прилегающие с наружной и внутренней поверхности к
шейкам зубов. Грануляции и очаги деструкции кости, а также оставшиеся
неудаленными зубные отложения выскабливают костной ложкой, экскавато­
ром и инструментами для удаления зубного камня.
В. И. Кулаженко рекомендовал для улучшения регенерации костной тка­
ни просверливать бором в обнаженной кости альвеолярного отростка не­
сколько отверстий на глубину 2—3 мм. Образовавшиеся при этом костные
опилки и погруженные в рану элементы костного мозга улучшают костеобразование. Если слизисто-надкостничный лоскут малоподвижен, то у основания
его с внутренней стороны горизонтальным разрезом (В. И. Кулаженко) рас­
секают надкостницу, более глубоко отслаивают слизистую оболочку в сторону
переходной складки. После этого лоскут легко смещается к шейкам зубов, и
в таком положении его закрепляют швами из полиамидной или капроновой
нити с краем лоскута небной (или язычной) поверхности альвеолярного от­
ростка. При этом швы проводят через каждый межзубный промежуток
(рис. 130). Расшатанные зубы после операции скрепляют лигатурной про­
волокой 8-образными ходами (витками) или проволочной назубной гладкой
шиной-скобой. Проволоку и шину снимают через 3—4 нед после операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Анастасов К. Операции въерху лигавицата на устната кухина, езика и альвеолярная гребен. В кн.: Оперативна методи в лнцево-челюстната хирургия/Под ред. К. Кавркирова. 1981, Со­
фия, с. 19—50.
Дунаевский В. А. Хирургическая стоматология. М., 1979.
Евдокимов А. И. и Васильев Г. А. Хирургическая стоматология. — М., 1959.
Заусаев В. И. Операция удаления зуба. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М.,
1981. с 95—132.
Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия головы.
М., 1968.
Иванов А. С, Кабаков Б. Д. Резекция верхушек корней как метод лечения хронических периапи
кальных воспалительных процессов коренных зубов. -Стоматология, 1978, № 1, с. 3 - 6 .
Козлов В. А. Одонтопластика. — Л., 1974.
Кулаженко В. И. Пародонтоз и его лечение с применением вакуума. — Одесса, 1960.
Наумов П. В. Хирургическое лечение пародонтоза. — В кн.: Хирургическая стоматология: Учеб­
ник. М., 1981,'гл. XIV, с. 405—409.
Наумов П. В- Опухоли и опухолеподобные образования лица, челюстей и органов полости рта. —
В кн.: Хирургическая стоматология: Учебник. М., 1981, гл. XVII, с. 413—487.
Старобинский И. И. Операции на альвеолярных отростках. — В кн.: Руководство по хирургиче­
ской стоматологии/Под ред. А. И. Евдокимова. М., 1972, гл. IV, с. 73—818.
(Dominik К.) Доминик К- Пародонтопатии. — Варшава, 1967.
164
Глава 11
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА НЁБЕ
РАДИКАЛЬНАЯ УРАНОПЛАСТИКА ПРИ
ВРОЖДЁННОЙ РАСЩЕЛИНЕ НЁБА
При врожденной расщелине нёба операцию производят в различном воз­
расте. Одни хирурги считают, что врожденные расщелины нёба надо опери­
ровать в возрасте 3—З 1 / 2 лет (С. Д. Терновский, Ф. Буриан, В. Карфик).
Другие, наоборот, полагают, что ранние операции на нёбе вызывают в даль­
нейшем недоразвитие и деформацию верхней челюсти, и поэтому оперируют
в возрасте 10—12 лет (А. А. Лимберг). Наконец, ряд хирургов (А. Е. Евдоки­
мов, Н. М. Михельсон) утверждают, что наиболее целесообразно оперировать
детей с врожденной расщелиной нёба в возрасте 6—7 лет.
Мы полагаем, что оптимальные сроки хирургического лечения детей с
врожденной расщелиной нёба должны определяться в зависимости от вида
и ширины расщелины, степени нарушения роста верхней челюсти, а также
общего состояния ребенка. При наличии расщелины язычка или мягкого
нёба можно оперировать в возрасте 3—4 лет, при несквозных частичных,
полных или сквозных, но не широких дефектах нёба — в возрасте 6—7 лет.
И лишь при широких сквозных расщелинах нёба, особенно при двусторонних,
целесообразно отложить операцию до 10—12 лет.
До операции необходимо произвести санацию полости рта, изготовить
и «обносить» защитную небную пластинку. Гипертрофированные миндалины
при отсутствии в них гнойных пробок не являются противопоказанием для
операции. Операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом в
условиях гемодилюции с восполнением объема циркулирующей крови. Ме­
тодика операции различна в зависимости от вида расщелины.
Здесь описана типичная методика радикальной уранопластики при не­
полной расщелине нёба (по А. А. Лимбергу).
Целью радикальной уранопластики являются устранение расщелины
нёба (фиссурорафия), удлинение мягкого нёба (ретротранспозиция) и сужи­
вание среднего отдела глоточного кольца (мезофарингоконстрикция). Все
это необходимо для создания нормальной функции нёба и развития речи.
Больной на операционном столе располагается на спине с запрокинутой
головой. Хирург становится в изголовье. Рот больного в течение всей опера­
ции держат раскрытым при помощи роторасширителя.
Операцию выполняют следующим образом (рис. 131). Острым прямым
скальпелем освежают края расщелины. Для этого или иссекают узкую по­
лоску слизистой оболочки вдоль всего края расщелины, начиная от язычка
до вершины ее, или рассекают ткани линейным разрезом по всему краю рас­
щелины. При иссечении полоски слизистой оболочки необходимо держать
скальпель несколько наклонно и срезать больше слизистой оболочки со сто­
роны нёба, чтобы получить косой срез и более широкую раневую поверхность.
Это обеспечивает более широкое соприкосновение краев раны при наложении
швов. Края разреза должны быть ровными. Для этого следует маленьким
хирургическим пинцетом оттянуть кзади язычок и разрез производить по на­
тянутым тканям. В области твердого нёба разрез производят сразу до кости.
От вершины расщелины разрез продолжают к альвеолярному отростку по
направлению 2-го резца (П. П. Львов). Затем делают второй разрез на внут­
ренней поверхности альвеолярного отростка, отступя от края десны на 2—
4 мм (в зависимости от ширины расщелины). Этот разрез начинают от по­
следнего зуба — 1-го, 2-го или 3-го моляра (рис. 132, а ) . Разрез делают сразу
165
Рис. 131. Освежение краев расщелины,
а — иссечение слизистой оболочки по краю расщелины; б — рассечение тканей по краю расщелины.
Рис. 132. Схема образования боковых слизисто-надкостничных лоскутов (по П. П. Львову),
а — пунктиром обозначены линии разрезов; б — слизисто-надкостничные лоскуты откинуты.
до кости. Такие же разрезы производят и на другой стороне расщелины. За­
тем широким распатором со стороны альвеолярного отростка отслаивают
слизисто-надкостничный лоскут на всем протяжении твердого нёба, до боль­
шого небного отверстия (рис. 132, б).
Выделив задний край небной кости, отсекают слизистую оболочку но­
совой полости от края расщелины до большого небного отверстия. Затем,
надавливая марлевыми шариками на сосудисто-нервный пучок, насколько
возможно вытягивают его из отверстия. После этого становится хорошо ви­
димой задняя костная стенка отверстия (рис. 133, а). Берут узкое, плоское
или ступенчатое долото и, отодвинув слизисто-надкостничный лоскут кнару­
жи, ставят долото на медиальную часть заднего края небного отверстия
кнутри и кзади от сосудисто-нервного пучка (рис. 133, б). Несколькими уда­
рами молотка перебивают костную стенку кольца. Затем, переместив сли­
зисто-надкостничный лоскут в медиальную сторону, долото ставят на заднюю
стенку небного отверстия с латеральной стороны и здесь ее перебивают уда­
рами молотка. Резецированный участок стенки большого небного отверстия
166
Р и с . 133. Э т а п ы у р а н о п л а с т и к и .
а — слева слизистая носовой полости отсечена от заднего
края твердого нёба, сосудисто-нервный пучок выделен;
б — положение долота для интерламинарной остеотомии
{пунктиром обозначено начальное положение долота);
в — топография окологлоточной клетчатки (по Н. К Корнингу) {пунктиром обозначено направление и глубина
расслоения клетчатки); г — наложение швов на слизистую
оболочку нёба. 1 — ветвь нижней челюсти; 2 — внутрен­
няя крыловидная мышца; 3 — наружная сонная артерия;
4 — внутренняя сонная артерия; 5
внутренняя яремная
вена; 6 — небная миндалина
удаляют пинцетом, после чего сосудисто-нервный пучок смещают к средней
линии нёба и кзади.
Таким же способом образуют слизисто-надкостничный лоскут и моби­
лизуют сосудисто-нервный пучок на другой стороне расщелины, в результате
чего небные лоскуты свободно смещаются кзади и к средней линии.
Ф. М. Хитров при хорошо выраженном сосудисто-нервном пучке и не­
большом укорочении нёба не резецирует задневнутренний край большого неб­
ного отверстия, а постепенным высвобождением сосудисто-нервного пучка из
клетчатки вытягивает его настолько, чтобы он не препятствовал удлинению
нёба.
Ю. И. Вернадский для более свободного перемещения слизисто-надкостничных лоскутов пересекает сосудисто-нервный пучок и не делает резекции
задней стенки большого небного отверстия. После пересечения сосудистонервного пучка лоскуты, действительно, становятся легкоподвижными. Од­
нако при этом не исключается возможность нарушения в них кровообращения
и некроза, хотя Ю. И. Вернадский, проделав большое количество таких опера­
ций, некроза не наблюдал.
Y. Bardach для более свободного перемещения мобилизованных небных
лоскутов предложил выделять сосудисто-нервный пучок по ходу лоскута на
'/з его длины. Эта методика технически проста. Изогнутый зажим типа «мос167
кит» вводят со стороны небного лоскута у вы­
хода сосудисто-нервного пучка из небного
отверстия. Затем распатором осторожными
движениями со слоем окружающих тканей вы­
деляют сосудисто-нервный пучок из лоскута,
после чего небные лоскуты на сосудистых нож­
ках свободно смещаются кзади и к средней
линии (рис. 134). Мы с успехом применяем эту
методику с 1976 г.
Для предупреждения укорочения нёба
в результате рубцевания носовой поверхности
небных лоскутов В. И. Знаменский предложил
модифицированный метод Во, позволяющий
создать внутреннюю выстилку небных лоскутов
местными тканями.
После образования слизисто-надкостничных лоскутов он производит отслойку слизистой
оболочки носа от заднего края твердого нёба,
Рис. 134. Схема выделения со­
судисто-нервного пучка из
носовой поверхности небных отростков верхней
небного лоскута (по Бар­
челюсти
и боковой стенки глотки. Сближенные
да ху).
и сшитые лоскуты слизистой оболочки позво­
ляют образовать эпителиальную выстилку небных лоскутов со стороны
носа.
Для лучшего соприкосновения лоскутов и сужения среднего отдела глот­
ки производят интерламинарную остеотомию (А. А. Лимберг) — надламыва­
ние и смещение внутрь внутренней пластинки крыловидного отростка. Для
этого, натягивая пинцетом основание слизисто-надкостничного лоскута меди­
ально и вниз, прямым коротким скальпелем делают разрез слизистой обо­
лочки и подслизистой клетчатки от латеральной стенки небного отверстия по
крыло-челюстной складке в направлении к внутренней стороне альвеолярного
края нижней челюсти, несколько не доходя до шейки последнего нижнего зуба
(разрез Эрнста). После этого в глубине разреза широким распатором тупо
раздвигают клетчатку до внутренней крыловидной мышцы. При отклонении
кнаружи можно ранить нерв и сосуды.
После того как край брюшка и сухожилия внутренней крыловидной мыш­
цы начинают просвечивать через клетчатку, дальнейшее расслоение тканей
производят пальцем, обернутым марлей. Пальцем проникают в глубину
между внутренней крыловидной мышцей и боковой стенкой средней части
глотки. Рану расширяют пальцем, пока в верхней части ее не прощупают
крючок (hamulus) крыловидного отростка.
Марлевыми тампонами рану высушивают и производят интерламинар­
ную остеотомию. Для этого берут плоское долото шириной 1 —1,5 см и вводят
его по направлению от верхних премоляров противоположной стороны на
задний край альвеолярного отростка и легкими ударами молотка откалы­
вают компактную пластинку внутренней поверхности альвеолярного отро­
стка — непосредственно кнаружи около небного отверстия. Затем ручку доло­
та приводят к средней линии и устанавливают над центральными резцами,
а II пальцем кисти определяют расположение крючка крыловидного отро­
стка. Необходимо, чтобы острый край долота находился кнаружи от него,
а ручка долота располагалась над резцами на 1—2 см. Ударом молотка
(2—3 раза) по ручке долота рассекают пирамидальный отросток небной ко­
сти и получают расщеп между внутренней и наружной пластинками крыло­
видного отростка. Долото вынимают, на место его в расщеп вводят прямой
широкий распатор. Качательными движениями распатора надламывают
168
Рис. 135. Небная защитная пластинка и стержень для ее укрепления (а), фиксация пластинки
во рту больного металлическими «усами», укрепленными на шапочке (б).
(возможно глубже) медиальную пластинку и смещают ее к середине. При
этом вместе с медиальной пластинкой смещаются внутрь слизистая оболочка
стенки носоглотки, все небные мышцы, все сосуды и нервы, спускающиеся
сверху к нёбу и заключенные в пирамидальный отросток небной кости.
Верхний конец внутренней крыловидной мышцы при этом расщепляется
на две части, из которых внутренняя, прикрепленная к наружной поверхности
медиальной пластинки, также смещается внутрь. Введенным в глубину раны
II пальцем хирург может проверить надлом и смещение внутренней пластинки
и еще больше сместить ее кнутри (см. рис. 133, в). В рану вводят временно
тампоны и приступают к интерламинарной остеотомии на другой стороне.
После двусторонней интерламинарной остеотомии небные лоскуты очень лег­
ко сближаются по средней линии, и мягкое нёбо смещается кзади. Необхо­
димо, чтобы язычок мог свободно соприкасаться с задней стенкой глотки.
А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон не производили интерламинарной остеото­
мии, а пальцем надламывали у основания крючок (hamulus) крыловидного
отростка и смещали его к средней линии. Вместе с крючком смещается мыш­
ца, натягивающая мягкое нёбо (m. tensor veli palatini), благодаря чему сли­
зисто-надкостничные лоскуты удается легко переместить к середине.
Проверив, достаточно ли хорошо смещается мягкое нёбо кзади и хорошо
ли прилегают слизисто-надкостничные лоскуты по средней линии, приступают
к наложени^о швов. При этом необходимо следить за тем, чтобы лоскуты эпи­
телиальной поверхностью не завернулись в рану, что может воспрепятство­
вать их сращению. Особенно необходимо обращать внимание на гладкое и
свободное прилегание лоскутов .в области границы мягкого и твердого нёба.
Здесь наиболее часто наблюдается расхождение швов в послеоперационном
периоде (см. рис. 133, г).
Сначала накладывают швы тонким кетгутом (№ 0—00) круто изогнутой
маленькой иглой на слизистую оболочку носовой стороны мягкого нёба. Да­
лее таким же кетгутом накладывают 2—3 погружных шва на мышцы мягкого
нёба. На твердое нёбо накладывают швы более толстым кетгутом (№ 1—2)
или полиамидной нитью на расстоянии около 6—8 мм друг от друга. В перед­
нем отделе слизисто-надкостничные лоскуты сшивают с лоскутом, оставлен­
ным у передних резцов, для этого последний следует несколько отделить от
нёба.
Для более широкого соприкосновения краев небных лоскутов и для пре­
дупреждения расхождения швов в послеоперационном периоде мы наклады169
ваем матрацный шов из полиамидной нити через все слои лоскутов на гра­
нице мягкого и твердого нёба.
После наложения швов удаляют марлевые тампоны из ран в области
боковых стенок глотки и заменяют их турундами из йодоформной марли,
которые вводят довольно туго, чтобы они отдавливали кнутри внутреннюю
пластинку крыловидного отростка. Раны в области альвеолярных отростков
тампонируют рыхло также йодоформной турундой. Шов по средней линии
нёба закрывают йодоформной салфеткой в 2—3 слоя марли с таким расчетом,
чтобы они оказывали некоторое давление на лоскуты после надевания защит­
ной пластинки.
Поверх марлевых тампонов надевают на верхние зубы поддерживающую
пластинку, которую готовят за несколько дней до операции. Если пластинка
плохо удерживается на зубах, то ее укрепляют металлическим стержнем, пе­
редний край которого выводят в виде «усов» (рис. 135). Последние укрепляют
резинками к шапочке. Необходимо следить за тем, чтобы задний край пла­
стинки не давил на небные дужки. Если пластинка упирается в слизистую
оболочку дужек, то ее вынимают и подрезают задний край. В противном слу­
чае в послеоперационном периоде разовьются пролежень и язва на дужках.
Очень важно, чтобы пластинка достаточно плотно прилегала к марлевым там­
понам с боков и сзади, иначе при приеме пищи между пластинкой и тампоном
будет набиваться пища, что может привести к нагноению и расхождению
швов. При гладком течении послеоперационного периода первую перевязку
производят на 5—7-й день. К этому времени лоскуты уже прочно срастаются
по средней линии нёба, а боковые раны покрываются грануляциями. На пере­
вязке удаляют поддерживающую пластинку и марлевые тампоны с нёба и
боковых ран. Рот орошают теплым раствором фурацилина или слабым ра­
створом перманганата калия. Затем осторожно протирают слизистую обо­
лочку нёба марлевым шариком, смоченным 3% раствором перекиси водорода.
На первой перевязке немного разрыхляют тампоны, введенные во время опе­
рации в окологлоточное пространство, но их не удаляют. Перевязку закан­
чивают рыхлой тампонадой боковых ран ксероформными тампонами; на сли­
зистую оболочку нёба также кладут несколько ксероформных тампонов, после
чего надевают поддерживающую пластинку. Последующие перевязки произ­
водят через 2—3 дня. На каждой последующей перевязке тампоны подтяги­
вают из окологлоточного пространства, но спешить с удалением их не следует.
Надо стремиться к тому, чтобы рана в окологлоточном пространстве посте­
пенно из глубины выполнялась грануляциями. Окончательно все тампоны
удаляют на 3-й неделе после операции.
Следует отметить, что тампоны, введенные в окологлоточное простран­
ство, вызывают рост грануляций с последующим рубцеванием, что приводит
к возвращению в исходное положение внутренней пластинки крыловидного
отростка, которая во время остеотомии была перемещена к средней линии.
Возвращение же медиальной пластинки вызывает укорочение мягкого нёба.
Кроме того, раны слизистой оболочки на месте разрезов Эрнста заживают
также с образованием рубцов, которые иногда препятствуют свободному рас­
крыванию рта. В связи с этим Ю. И. Вернадский после интерламинарной
остеотомии в окологлоточное пространство вместо йодоформных тампонов
вводит моточки кетгута, а между расщепленными пластинками крыловидных
отростков — клиновидные кусочки алло- или ксенокости; раны на месте раз­
резов Эрнста зашивают наглухо после мобилизации слизистой оболочки в
ретромолярном пространстве. В зависимости от размера расщелины
Ю. И. Вернадский разработал 5 вариантов уранопластики.
В клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова с 1966 г.
при уранопластике стали применять модификацию Ю. И. Вернадского.
170
Рис. 136. Схема выкраивания и отслойки лоскутов слизи­
стой оболочки для закрытия ран окологлоточных прост­
ранств при уранопластике (по А. П. Агроскиной).
Рис. 137. Этапы закрытия щели в переднем отделе нёба,
а — в — применение переднего слизисто-надкостничного лос­
кута (по В И. Заусаеву); г — е — применение переднего .
лоскута (по М Д. Дубову).
В окологлоточные пространства вводят аллогенный хрящ в виде пластинок
толщиной 1—3 мм (Р. Ф. Низова), а между крыловидными пластинками пос­
ле интерламинарной остеотомии в виде распорки помещают не кусочки кости
(так как они быстро рассасываются), а аллогенный хрящ клиновидной формы
(А. П. Агроскина). Кроме того, наблюдения показали, что только мобили­
зация слизистой оболочки в ретромолярнои области, как предлагает
Ю. И. Вернадский, не при всех видах расщелин позволяет зашить окологло­
точные раны без натяжения. Для устранения этого недостатка при нешироких
расщелинах нёба производят разрез по крылочелюстной складке в форме
171
угла, обращенного вершиной в сторону щеки. Образованный треугольный
лоскут слизистой оболочки смещается в сторону нёба (Е. Д. Домрачева).
Если ширина расщелины в заднем отделе нёба более 2 см, то разрез в
области твердого нёба продолжают в ретромолярную область, огибая альвео­
лярный отросток, и далее в виде «кочерги» проводят строго по своду пред­
дверия полости рта. Аналогичный разрез проводят по своду преддверия по­
лости рта нижней челюсти (по А. П. Агроскиной). Образованный лоскут
слизистой оболочки отсепаровывают, после чего он легко смещается в сто­
рону расщепления нёба (рис. 136).
Такой лоскут с избытком перекрывает окологлоточную рану и создает
благоприятные условия для формирования нёба с высоким сводом.
Зашивание наглухо окологлоточных ран имеет ряд положительных мо­
ментов: 1) послеоперационный период протекает значительно легче; темпе­
ратура тела уже на 4—5-й день не превышает 37 °С; болезненность при
глотании исчезает уже на 4—5-й день, что создает благоприятные условия
для приема пищи; 2) исключается болезненная процедура смены йодоформных тампонов в области окологлоточных ран; 3) сокращается время пребыва­
ния больного в стационаре; больные выписываются домой на 14—15-й день
после операции; 4) исключается образование грубых укороченных рубцов
на месте разрезов, проведенных для мезофарингоконстрикции.
Мобилизация сосудисто-нервных пучков нёба по Бардаху в сочетании
с перемещением лоскутов слизистой оболочки с крылочелюстных складок и
щек дает возможность закрыть дефекты нёба при ширине расщелины на
границе мягкого и твердого нёба, превышающей по размеру сумму ширины
небных лоскутов.
Г. И. Семенченко с 1964 г. производит уранопластику с одномоментной
костной пластикой. Костным трансплантатом закрывают щель между неб­
ными отростками. Для трансплантата готовят ложе путем образования опро­
кидывающихся слизисто-надкостничных лоскутов по краям костной расще­
лины. После интерламинарной остеотомии берут расщепленный трансплантат
соответствующего размера из VI или VII ребра без надкостницы, укладывают
его в приготовленное ложе и прикрывают боковыми слизисто-надкостничнымы лоскутами. Иногда пользуются аллогенным трансплантатом.
Вряд ли целесообразно усложнять операцию пересадкой костного транс­
плантата, так как опыт показывает, что при правильно выполненной урано­
пластике и гладком течении послеоперационного периода результат операции
бывает хорошим и без костной пластики.
При полных и односторонних сквозных расщелинах нёба большие труд­
ности представляет закрытие щели в переднем отделе. В. И. Заусаев в 1953 г.
предложил применять в таких случаях следующий метод образования сли­
зисто-надкостничных лоскутов на нёбе. Боковые разрезы по альвеолярным
отросткам делают, как было описано ранее. Разрез же для освежения краев
расщелины на одной стороне проводят до вершины ее, а на другой стороне
его не доводят до вершины на 2—2,5 см (рис. 137, а, б, в ) .
От переднего конца этого разреза делают дополнительный разрез, иду­
щий косо по направлению к клыку или 1-му премоляру. Полученный таким
образом слизисто-надкостничный лоскут с ножкой по краю расщелины от­
слаивают и опрокидывают так, чтобы слизистая оболочка была обращена в
полость носа, закрывая таким образом передний отдел расщелины. Поверну­
тый край лоскута подшивают 2—3 кетгутовыми швами к слизистой оболочке
дна носа с противоположной стороны расщелины. Остальная часть операции
проводится типично, как это было описано выше.
В 1961 г. Б. Д. Кабаков дополнил метод В. И. Заусаева тем, что передний
лоскут стал выкраивать с таким расчетом, чтобы после опрокидывания он
172
перекрывал дефект в переднем отделе и своим краем свободно ложился на
противоположную сторону нёба. После мобилизации такого лоскута с помо­
щью скальпеля снимают эпителиальный покров на протяжении того участка
лоскута, который будет лежать на твердом нёбе на противоположной стороне.
Передний деэпителизированный лоскут опрокидывают на раневую поверх­
ность твердого нёба и прижимают тампоном, а в области заднего его края на
него укладывают передние части сдвинутых назад и сшитых между собой
боковых лоскутов.
При выраженных полных расщелинах нёба Б. Д. Кабаков применял два
опрокидывающихся лоскута с двух сторон расщелины. При этом один лоскут
он частично деэпителизировал и укладывал на край раневой поверхности
другого лоскута. Эти лоскуты фиксировал между собой одним матрацным
швом.
При полных несквозных расщелинах с подковообразной вершиной
М. Д. Дубов применяет передний слизисто-надкостничный лоскут на ножке
у вершины расщелины и поворачивает его на 180° слизистым покровом в
носовую полость. Боковые края повернутого лоскута сшивает с освеженными
краями расщелины, а вершину лоскута пришивает к смещенным кзади бо­
ковым слизисто-надкостничным лоскутам (рис. 137, г — е). Кровоснабжение
переднего лоскута обеспечивается включением в него резцовой артерии, ко­
торая легко смещается кпереди вместе с лоскутом. В остальном операция
проводится по вышеописанной методике.
При двусторонней расщелине нёба пластику целесообразно производить,
как рекомендует Ф. М. Хитров, в два этапа. На первом этапе устраняют
расщелину альвеолярного отростка в переднем отделе нёба. Производят раз­
резы по свободному краю межчелюстной кости и сошнику и отслаивают ткани
в сторону носовой полости (рис. 138, а ) . Затем делают разрезы по краям рас­
щелины от альвеолярного отростка до заднего края твердого нёба. На всем
протяжении отслаивают слизистую оболочку в сторону носа и сшивают с
лоскутами межчелюстной кости. После этого образуют слизисто-надкостничные лоскуты на небных отростках (рис. 138, б), перемещают их к средней
линии и накладывают швы, как при обычной уранопластике (рис. 138, в).
Второй этап пластики производят в зависимости от состояния ребенка
и бытовых условий через 1—2 мес. Он заключается в выполнении всех этапов,
как при обычной неполной расщелине.
В 1951 г. Н. Schweckendiek предложил оперировать расщелину нёба в
2 этапа: на первом этапе, в возрасте от 8 до 14 мес, производить только пла­
стику мягкого нёба (велопластику), а второй этап — закрытие расщелины в
переднем отделе твердого нёба — производить в возрасте 5—6 лет. В период
между двумя операциями улучшается кровообращение тканей мягкого нёба
и происходит значительное сужение расщелины твердого нёба, так что усло­
вия для второй операции значительно улучшаются. Операцию (рис. 139)
производят под местной новокаиновой анестезией. Раствор новокаина вводят
в область больших небных отверстий и в толщу мягкого нёба в количестве
5— 10 мл.
Вершины раздвоенного язычка прошивают тонкими длинными нитями
кетгута, которыми затем пользуются как держалками. Чтобы не травмиро­
вать нежные ткани нёба, не надо пользоваться для поддержания тканей пин­
цетами, при разрезе и сепаровке тканей следует применять тонкие крючки.
На это обращал внимание и Ф. Буриан. Скальпелем рассекают слизистую
оболочку мягкого нёба, вдоль края расщелины от границы твердого нёба до
язычка, осторожно отсепаровывают слизистую оболочку мягкого нёба так,
чтобы можно было раздельно накладывать швы на слизистую оболочку носа,
мышцы и слизистую оболочку нёба. Сначала швы накладывают на слизи173
Рис. 138. Схема закрытия щели в переднем отделе нёба при двусторонней полной расщелине
нёба по Ф. М. Хитрову (объяснение в тексте).
Рис. 139. Схема закрытия расщелины мягкого нёба по Швекендику.
а — г — этапы операции
стую оболочку носа таким образом, чтобы узлы были обращены в полость
носа. Вторым слоем накладывают швы на мышцы и, наконец, на слизистую
оболочку мягкого нёба. Кроме трех рядов швов, накладывают еще шов шел­
ком в переднем отделе мягкого нёба. Ф. Буриан в случае натяжения тканей,
перед наложением швов на мышцы, применяет вспомогательные матрацные
нейлоновые швы: иглу с нейлоновой нитью проводит между слизистой обо­
лочкой носа и мышечным слоем мягкого нёба; затем зашивает мышцы и
слизистую оболочку нёба, после чего завязывает матрацный шов в стороне от
срединного шва на тонкой дренажной трубочке (см. рис. 139, г).
М. С. Шварцман, применявший методику Швекендика, считает, что при
ширине расщелины на границе твердого и мягкого нёба до 12 мм, края раз­
резов мягкого нёба удается легко сблизить. При ширине более 12 мм иногда
приходится делать по бокам расщелины послабляющие разрезы, но следует
иметь в виду, что после них остаются рубцы, которые могут ограничить рас­
крывание рта и уменьшить подвижность мягкого нёба. После велопластики
ребенок должен находиться под наблюдением хирурга и ортодонта, которые
следят за формированием зубных рядов и прикуса.
Ф. Буриан рекомендует производить велопластику одновременно с хейлопластикой в тех случаях, когда имеется сквозная расщелина нёба и губы.
174
ПЛАСТИКА НЁБА ПРИ ДЕФЕКТАХ,
ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ УРАНОПЛАСТИКИ
Иногда после уранопластики остаются сквозные дефекты нёба или укоро­
чение мягкого нёба. В таких случаях пища и воздух из полости рта попадают
в нос, речь остается гнусавой, т. е. операция не достигает цели и, естественно,
не удовлетворяет больных. Сквозные дефекты чаще всего образуются в перед­
нем отделе нёба или на месте перехода твердого нёба в мягкое. Неблагопри­
ятные исходы уранопластики бывают при неправильном выполнении отдель­
ных деталей операции или излишней травме тканей во время операции, а так­
же в тех случаях, когда допускаются ошибки в послеоперационном лечении
больных. Нередко устранение таких дефектов представляет более значитель­
ные трудности, чем первичная уранопластика.
Выбор метода закрытия дефекта нёба зависит от формы, размера, топо­
графии дефекта, состояния альвеолярного отростка и окружающих тканей.
В некоторых случаях бывает показана повторная уранопластика.
При коротком нёбе в ряде случаев производят повторную уранопластику
с максимальным перемещением тканей нёба кзади. Если при этом имеется
недостаток тканей для закрытия расщелины в переднем отделе, то может
потребоваться пластика филатовским стеблем. В других случаях бывает це­
лесообразно произвести фарингопластику — взять лоскут на ножке с задней
стенки глотки и переместить его в задний край мягкого нёба.
ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ НЁБА И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА
МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
При небольшом дефекте нёба (не более 0,3—0,5 см в диаметре) его мож­
но закрыть однослойным лоскутом.
После освежения краев дефекта соседние ткани перемещают по прин­
ципу обмена встречными треугольными лоскутами (рис. 140, а). Чаще всего
дефекты нёба закрывают лоскутами на ножке либо с нёба, либо из близлежа­
щих областей.
Небольшие дефекты в области альвеолярного отростка (сообщения с
верхнечелюстной пазухой) после освежения краев закрывают лоскутом на
ножке, взятом или с нёба, или с вестибулярной области (рис. 140, б, в).
Если дефект нёба больше 0,5 см (до 2 см в диаметре), то его следует за­
крывать лоскутами в 2 слоя. Сначала производят разрез вокруг дефекта,
отступя от его краев на 0,5—1 см. С обеих сторон дефекта распатором отслаи­
вают слизисто-надкостничные лоскуты по направлению к его краям, а затем
отслоенные лоскуты опрокидывают эпителиальной поверхностью в полость
носа (или в верхнечелюстную пазуху). В таком положении их сшивают между
собой кетгутом. При этом необязательно, чтобы края опрокинутых лоскутов
соприкасались между собой. Между ними может остаться небольшая щель.
После этого по соседству с дефектом на твердом нёбе выкраивают слизистонадкостничный лоскут с питающей ножкой у foramen palatinum major такой
величины, чтобы он полностью закрыл получившийся дефект от перемещения
опрокинутых лоскутов. Этот лоскут отслаивают от кости и перемещают на
раневую поверхность, где и подшивают кетгутом к краям дефекта. Вторичный
дефект слизистой оболочки, образовавшийся на месте перемещенного лоску­
та, закрывают йодоформной салфеткой.
После окончания операции на швы и раневую поверхность, если она
осталась, рыхло кладут йодоформную марлю, которая удерживается защит­
ной пластинкой из пластмассы.
175
Рис. 140. Закрытие дефекта нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти местными тканями,
а — схема закрытия небольшого дефекта нёба путем перемещения встречных треугольных лоскутов;
б — образование слизието-надкостничного лоскута на нёбе для закрытия дефекта й альвеолярном от­
ростке; в — лоскут перемещен на дефект.
Рис. 141. Этапы закрытия дефекта переднего отдела нёба лоскутами слизистой оболочки на нож­
ке из основания верхней губы (по Б. Д. Кабакову),
а — схема образования внутренней выстилки дефекта и выкраивания слизистых лоскутов из основания
верхней губы, б — лоскуты перемещены на дефект.
Первую перевязку производят на 9—10-й день после операции. При пере­
вязке снимают защитную пластинку и удаляют йодоформный тампон. Ране­
вая поверхность к этому времени обычно покрывается грануляциями. Нёбо
обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. По окончании туалета на
рану рыхло укладывают сухую марлевую салфетку и вновь надевают защит­
ную пластинку. Последующие перевязки производят через 2—3 дня. Оконча­
тельно удаляют пластинку на 15—17-й день после операции. Полное закры­
тие дефекта восстанавливает речь.
Не следует стремиться закрыть дефект нёба местными тканями путем их
натяжения. При наличии рубцов в окружающих тканях не следует выкраи­
вать лоскут на ножке и закрывать им дефект. В таких случаях в послеопера­
ционном периоде, как правило, расходятся швы или некротизируется вершина
лоскута, что требует повторной операции, а условия для нее становятся более
трудными.
При значительных рубцовых изменениях слизистой оболочки нёба сле­
дует использовать ткани близлежащих областей. Так, дефект переднего от­
дела нёба после уранопластики по поводу двусторонней расщелины, по пред­
ложению Б. Д. Кабакова, может быть закрыт лоскутами слизистой оболочки
на ножках, выкроенными из основания верхней губы. Лоскуты перемещают
176
Рис. !42. Схема закрытия дефекта нёба лоскутом с языка (по Г. В. Кручинскому).
а — внутренняя выстилка дефекта образована двумя опрокидывающимися слизисто-надкостничными
лоскутами с его краем; б — в области спинки языка сформирован слизисто-мышечный лоскут на ножке
в форме «острого» стебля; в — лоскут подшит к краям дефекта.
на нёбо через промежутки между межчелюстной костью и альвеолярным
отростком, укладывают на раневую поверхность, образованную опрокиды­
вающимися слизисто-надкостничными лоскутами с краев дефекта, после чего
сшивают между собой и подшивают к краям раны (рис. 141).
Дефект переднего отдела нёба, сочетающийся с дефектом в области аль­
веолярного отростка, одномоментно закрыть обычно трудно. В подобных слу­
чаях такой сочетанный дефект Р. Ф. Низова предлагает закрывать слизистонадкостничным лоскутом на ножке из преддверия полости рта. При отсут­
ствии зубов в концевой отдел лоскута можно включить ткани и с небной по­
верхности альвеолярного отростка.
В 1972 г. Г. В. Кручинский предложил метод закрытия дефектов любого
отдела твердого нёба размером до 3,5 см в диаметре слизисто-мышечным лос­
кутом со спинки языка. Лоскут выкраивают двумя параллельными разрезами
на питающей ножке в области кончика языка шириной от 2 до 2,5 см. После
мобилизации лоскута стороны его сближают по типу формирования «острого
стебля». Выстилку дефекта нёба образуют опрокидывающимися лоскутами с
краев дефекта. Затем лоскут с языка свободным концом укладывают на ра­
невую поверхность нёба и фиксируют к краям раны швами из полиамидной
нити (рис. 142).
Чтобы обеспечить неподвижность языка в послеоперационном периоде,
накладывают 1—2 матрацных шва, которые проводят через боковые поверх­
ности языка и межзубные промежутки верхней челюсти. Питание таких боль­
ных осуществляется с помощью поильника с резиновой трубкой. Через
12—14 дней ножку лоскута отсекают и окончательно закрывают дефект нёба.
ПЛАСТИКА НЁБА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
Пластика нёба филатовским стеблем применяется при дефектах более
2 см в диаметре, в особенности если края дефекта и близлежащие ткани рубцово изменены. Стебель готовят на передней стенке грудной клетки или на
животе из кожно-жировой ленты размером не менее 7 X 1 8 см.
177
Рис. 143. Этапы закрытия большого дефекта нёба филатовским стеб тем.
дефект нёба; б - филатовский стебель одной ножкой приращен к щеке со стороны полости рта;
дефект нёба закрыт: г — аппарат из пластмассы для предохранения стебля от сдавливания зубами
во рту больного, д — внешний вид аппарата.
Рис. 144. Схема этапов закры­
тия дефекта нёба филатов­
ским стеблем (по А. Г. Лап
минскому).
а — закрытие дефекта однослой­
ным лоскутом из филатовского
стебля с опрокидывающимися
лоскутами из соседних тканей;
б
закрытие дефекта дупликатурой из филатовского стебля.
178
Рис. 145. Методика удержания вшитого в дефект нёба стебля по Б. Е. Франкенбергу.
Рис. 146. Схема закрытия дефекта нёба и верхней губы филатовским стеблем по В. И. Заусаеву.
а — до операции; б — после операции.
Методика закрытия дефекта нёба филатовским стеблем зависит не толь­
ко от размеров дефекта, но и от расположения его и наличия зубов в переднем
отделе верхней челюсти.
Если дефект расположен в переднем отделе нёба и на верхней челюсти
нет передних зубов, то его можно закрыть на втором этапе пластики стеблем
с плеча. Если дефект располагается в середине нёба или в заднем отделе, то
филатовский стебель приходится вначале одной ножкой пришивать на верх­
нюю губу со стороны рта, так как близость руки больного, на которой перено­
сят стебель, будет мешать хирургу манипулировать в глубине рта. Если
в переднем отделе верхней челюсти сохранились зубы, то перед операцией
необходимо изготовить опорную пластинку или другой аппарат с площадкой
для стебля, повышающий прикус и предохраняющий стебель от травмы
зубами (рис. 143).
Для успешного приживления стебля к краям дефекта необходимо, чтобы
развернутая поверхность лоскута прилегла возможно большим участком
к освеженной поверхности нёба. Это обеспечит более быстрое прорастание
в лоскут кровеносных сосудов со стороны нёба. Для этого, прежде чем
вшивать ножку стебля в дефект нёба, следует по краям дефекта образовать
опрокидывающиеся слизисто-надкостничные лоскуты, повернуть их в дефект
и сшить между собой кетгутовыми швами (рис. 144, а), а затем на образо­
вавшуюся раневую поверхность пришить соответственно подготовленную
ножку филатовского стебля. Для этого на свободной ножке стебля продольно
иссекают на нужном протяжении рубец и часть жировой клетчатки. Затем
эту часть стебля разворачивают и превращают в однослойный кожно-жировой лоскут. Края лоскута выравнивают соответственно размерам и форме
дефекта, который надо закрыть. После этого распластанную часть стебля
укладывают на дефект и приступают к пришиванию его к краям слизистой
оболочки по А. Г. Лапчинскому.
Если в области краев дефекта нельзя образовать опрокидывающиеся
лоскуты или дефект настолько большой, что опрокинутые лоскуты отстоят
один от другого на большом расстоянии, то необходимо из ножки стебля обра­
зовать дупликатуру, ввести ее в дефект и подшить к краям дефекта нёба
(рис. 144, б).
Очень важно хорошо сопоставить кожные края лоскута с краями сли­
зистой оболочки нёба и достаточно туго затянуть швы. Наложение швов
179
следует начинать с заднего отдела при помощи длинных нитей (не короче
15—20 см). Первые 4 шва вначале не завязывают. Только когда швы будут
наложены на боковые стороны, их следует завязать.
Для поддержания пришитого в дефект нёба стебля полезно бывает через
его середину наложить матрацный шов с выводом концов ниток в ноздрю
(по Франкенбергу), где их.можно завязать над марлевым валиком (рис. 145).
При очень больших дефектах в переднем отделе нёба, сочетающихся
с одновременными дефектами верхней губы, для их закрытия можно восполь­
зоваться методом В. И. Заусаева. Он заключается в следующем. Филатовский
стебель (размер кожно-жировой ленты 8X20 см) готовят на животе. Затем
стебель перемещают через предплечье на щеку. На следующем этапе отсе­
кают ножку от предплечья и подшивают ее к заднебоковым краям дефекта.
После приживления этой ножки отсекают вторую ножку от щеки и пришива­
ют к переднебоковым краям дефекта. После того как обе ножки пришили
к краям дефекта нёба, стебель рассекают в средней части в поперечном на­
правлении и обе его культи распластывают. Из одной части стебля формиру­
ют нёбо, а из другой (в грубых чертах) — верхнюю губу. Следующим этапом
иссекают избыток кожи и жира, мешающий протезированию (рис. 146).
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ УДЛИНЕНИЯ НЁБА
При недостаточном сдвиге кзади слизисто-надкостничных лоскутов нёба
при уранопластике или рубцовой деформации мягкого нёба возникает укоро­
чение нёба. Короткое нёбо функционально неполноценно. Остается гнусавый
оттенок речи, а при значительном укорочении нёба жидкая часть пищи попа­
дает в полость носа. В зависимости от формы и вида расщелины, состояния
тканей нёба удлинение его может быть произведено за счет тканей нёба,
лоскутом с задней стенки глотки, тканями филатовского стебля.
При коротком нёбе почти всегда производят повторную уранопластику
со сдвигом слизисто-надкостничных лоскутов кзади, в результате чего при
сквозных расщелинах остается дефект в переднем отделе нёба. В подобных
случаях мы предлагаем выкраивать слизисто-надкостничный лоскут нёба
в переднем его отделе в форме угла, вершиной обращенного кзади. При
Рис. 147. Схема удлинения нёба при сквозной односторонней расщелине,
а — схема выкраивания слизисто-надкостничного лоскута; б — небный лоскут сдвинут кзади, передний
отдел нёба остался закрытым.
180
сдвиге небного лоскута дефект в переднем отделе нёба остается закрытым
слизисто-надкостничным лоскутом треугольной формы, включающим в себя
рубец от ранее произведенной операции. Удлинение небного лоскута дости­
гается за счет сближения швами сторон углового разреза (рис. 147).
УДЛИНЕНИЕ НЁБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ
В 1954 г. Н. И. Ярчук для удлинения короткого нёба после уранопластики
применила следующую методику с использованием филатовского стебля.
Стебель заготавливают на передней брюшной стенке размером 7 X 1 6 см.
На втором этапе ножку стебля переносят на кисть. На следующем этапе
производят радикальную уранопластику с максимальным сдвиганием небных
лоскутов кзади и кнутри так, чтобы язычок нёба свободно касался задней
стенки глотки. В таком положении накладывают швы по средней линии нёба.
Затем отсекают ножку стебля от живота вместе с дополнительным лоскутом
кожи и подкожной клетчатки. Конец стебля и дополнительный лоскут рассе­
кают на две полосы. На обратной стороне стебля выкраивают островок кожи
для создания эпителиальной носовой поверхности мягкого и твердого нёба
(примерно 3 X 7 см). Затем расщепленный лоскут вводят в рот и задний край
кожного островка подшивают несколькими швами к краю носовой поверх­
ности слизистой оболочки мягкого нёба (рис. 148). Передний край кожного
островка прошивают толстым шелком, концы нити выводят через нижний
носовой ход наружу и закрепляют у наружного носового отверстия на марле­
вом шарике. Два образованных лоскута из филатовского стебля помещают
на боковые раны нёба, образовавшиеся после перемещения небных лоскутов
кзади и кнутри, таким образом, чтобы жировая клетчатка лоскутов заполнила
раны на месте интерламинарной остеотомии. В нескольких местах лоскуты
укрепляют швами, поверх которых кладут йодоформные тампоны, а на зубы
надевают поддерживающую пластинку, изготовленную до операции. Швы
снимают на 10-й день. На 14-й день отсекают стебель у резцов и формируют
передний отдел твердого нёба. Д л я восстановления подвижности мягкого
нёба в послеоперационном периоде начинают массаж.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛОСКУТА С ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ
НА НИЖНЕЙ НОЖКЕ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ МЯГКОГО НЕБА
Указанную операцию иногда сочетают с первичной уранопластикой,
чаще же ее производят для удлинения мягкого нёба после неудачной первич­
ной уранопластики. При этом лоскут с задней стенки глотки применяют
в сочетании с вторичной уранопластикой или самостоятельно. Здесь будет
описано применение лоскута с задней стенки глотки в сочетании с первичной
уранопластикой.
Если после образования слизисто-надкостничных лоскутов на боковых
поверхностях нёба и смещения их кнутри и кзади выявляется недостаточная
длина мягкого нёба, то приступают к пластике лоскутом на нижней ножке
с задней стенки глотки. На уровне расщелины двумя параллельными разреза­
ми на задней стенке глотки образуют лоскут шириной 2—2,5 см, длиной около
3 см. Верхний конец лоскута на уровне атланта перерезают поперек и весь
лоскут отслаивают от предпозвоночной фасции. Свободный край лоскута
берут на лигатуру, а края раны на стенке глотки сближают швами. Затем
готовят ложе для лоскута. Для этого, отступя от края расщелины на
1— 1,5 см, на мягком нёбе параллельно краю расщелины делают разрезы до
вершины язычка с обеих сторон. Образуют опрокидывающиеся лоскуты
и сшивают их по средней линии.
181
Рис. 148. Схема закрытия дефекта нёба филатовским стеб­
лем по Н. И. Ярчук.
а — г — этапы операции.
Рис. 149. Схема удлинения мягкого нёба лоскутом с задней
стенки глотки
а — в — этапы операции.
На образованное таким образом ложе помещают конец лоскута с задней
стенки глотки и пришивают его к краям слизистой оболочки мягкого нёба
тонкими кетгутовыми швами (рис. 149). Все швы на нёбе прикрывают йодоформными салфетками, которые удерживают пластинкой из пластмассы,
изготовленной до операции. Необходимо следить, чтобы задний край пластин­
ки не касался перемещенного лоскута, учитывая, что через несколько часов
после операции в тканях нёба и лоскута разовьется отек.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Агроскина А. П. К методике лечения врожденных расщелин неба.— Вестн. хир., 1970, № 2,
с. 106—109.
Вернадский Ю. И. Пять вариантов радикального хирургического лечения врожденных дефектов
неба: Методическое письмо. Изд. 2-е.— Киев, 1968.
182
Буриан Ф. Атлас пластической хирургии.— Прага, 1967, т. 2.
Дубов М. В. Врожденные расщелины неба.— М., 1960.
3auca.ee В. И. Закрытие обширных огнестрельных дефектов твердого неба филатовским стеб­
лем.— Стоматология, 1948, № 4, с. 28—32.
Заусаев В. И. Модификация операции закрытия врожденных дефектов неба.— Стоматология,
1953, № 1, с. 59—61.
Кабаков Б. Д. О закрытии переднего отдела неба при полных и сквозных расщелинах во время
радикальной уранопластики.— В кн.: Врожденные расщелины верхней губы и неба. М., 1964,
С. 156—160.
Козлов В. А., Знаменский В. И., Котов Г. А., Рубежова И. С. Лечение аномалий челюстнолицевой области.— Ташкент, 1982.
Кручинский Г. В. О новом пути замещения дефектов неба.— Acta chir. Plast., 1972, v. 14,
№ 1, p. 22—27.
Лапчинский А. Г. Закрытие обширных огнестрельных дефектов твердого неба путем пересадки
кожи филатовским стеблем.— В кн.: Труды конф. работников четюстно-лицевой хирургии
ЭГ НКЗ РСФСР и V пленума ЦИТО. М., 1945, с. 208—212.
Лимберг А. и Львов П. Учебник хирургической стоматологии.— М., 1938.
Мухин М. В. и Ратновская Н. Ф. Пластическое закрытие дефектов твердого неба огнестрельного
происхождения.— В кн.: Вопросы восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии:
Труды Свердловск. НИИ ВОСХИТО, 1951, т. III, с. 202—216.
Низова Р. Ф. К методике сужения ротового отдела глотки в радикальной уранопластике.— В кн.:
Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Л., 1979, с. 81—83.
Рауэр А. Е., Михельсон Н. М. Пластические операции на лице. Изд. 2-е.— М., 1954.
Семенченко Г. И., Вакуленко В. И. Врожденные незаращения верхней губы, неба.— Киев, 1968.
Хитрое Ф. М. Теоретические обоснования ранних сроков уранопластики.— В кн.: Врожденные
расщелины верхней губы и неба. М., 1964, с. 77—84.
Шварцман М. С. Велопластика по Швекендику при врожденной расщелине неба и отдаленные
результаты хирургического лечения.— В кн.: Труды итоговой сессии ЦНИИС. М., 1967,
с. 73—77.
Bardach J. Chirurgia plastyczna twarzy.— Warzawa, 1972.
Глава 12
ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Парная верхняя челюсть (maxilla, рис. 150) расположена в верхнеперед­
нем отделе лицевого скелета. Между собой правая и левая верхние челюсти
соединяются небными отростками по линии срединного небного шва (sutura
palatina media). Верхняя челюсть полая — в ней расположена обширная по­
лость, в.ы стланная слизистой оболочкой и сообщающаяся со средним носовым
ходом, носящая название верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris).
В верхнечелюстной кости различают тело (corpus maxillae) и четыре
отростка: лобный (processus frontalis), скуловой (processus zygomaticus),
альвеолярный (processus alveolaris) и небный (processus palatinus). Тело
верхней челюсти ограничено четырьмя поверхностями: верхней, или глазнич­
ной (fades orbitalis), внутренней, или носовой (fades nasalis), задней, или
подвисочной (fasies infratemporalis), и передней, или лицевой (fades ante­
rior) .
С помощью четырех отростков верхняя челюсть соединяется с соседними
костями черепа. Лобный отросток своим верхним зазубренным краем соеди­
няется с носовой частью лобной кости по линии лобно-верхнечелюстного шва
(sutura frontomaxillaris). Передний гребень лобного отростка соединен с но­
совой костью носоверхнечелюстным швом (sutura nasomaxillaris). На лате­
ральной поверхности лобного отростка сверху вниз опускается слезная бороз­
да (sulcus lacrimalis), ограниченная изнутри слезным краем (maro lacrima­
183
Р и с . 150. П р а в а я в е р х н я я ч е л ю с т ь .
а — наружная поверхность; б — внутренняя поверхность: I — p r o c e s s u s frontalis. 2 — c r i s t a l a c n m a l i s
anterior; 3 — sulcus l a c n m a l i s . 4 — m a r g o infraorbitalis; 5 — foramen infraorbitale; 6 - incisura nasalis; 7 — fossa canica. 8 — spina nasalis anterior; 9 — juga alveolaria; 10 — arcus a l v e o l a n s ; 1 1 — c r i s t a
zygomaticoalveolans; 12 — foramina alveolaria posteriora. 13
tuber maxillae; 14 — sulcus infraorbita­
lis; 15
processus zygomaticus; 16 — facies orbitalis; 17— m a r g o lacrimalis; 18 — hiatus maxillaris;
1 9 — sulcus palatinus, major; 20 — crista nasalis; 21
processus a l v e o l a n s . 22 — processus p a l a t i n u s ;
23
canalis incisivus. 24 — crista conchalis; 25 — crista e t h m o i d a l s .
lis), с которым связана слезно-верхнечелюстным швом (sutura lacrimomaxillaris) слезная кость.
Скуловой отросток расположен в верхненаружном углу тела верхней
челюсти, он соединяется со скуловой костью (os zygomaticus) скуловерхнечелюстным швом (sutura zygomaticomaxillaris). Шероховатая поверхность со­
членения настолько тонка, что при повреждениях скуловой кости, сопровож­
дающихся хотя бы минимальным сдвигом ее, происходит вскрытие верхне­
челюстной пазухи.
Небные отростки верхних челюстей представляют собой костные пластин­
ки, расположенные горизонтально. Они соединяются между собой по средней
линии, отделяя полость носа от полости рта. По линии срединного небного
шва в полость носа направлен костный выступ, носящий название носового
гребня (crista nasalis), который соединяется с сошником и хрящевой пере­
городкой носа. На нижней поверхности небных отростков вблизи их задних
концов имеются две небные борозды (sulci palatini), в которых залегают сосу­
ды и нервы. В переднем отделе срединного небного шва образуется резцовый
канал (canalis incisivus), открывающийся на нёбе резцовым отверстием (fo­
ramen incisivum).
Альвеолярный отросток отходит от нижнего края тела челюсти и имеет
дугообразную форму- Нижний край отростка носит название альвеолярного
края (limbus alveolaris), в его восьми зубных ячейках (alveoli dentalis) рас­
положены зубы. Корни здоровых зубов всегда отделены от слизистой оболоч­
ки верхнечелюстной пазухи костной тканью толщиной от 12 до 0,2 мм [Си­
нева В. И. 1980]. У людей с хорошо пневматизированными пазухами этот
184
слой костного вещества наиболее тонок, и воспалительный процесс из верху­
шечного пародонта расположенных здесь зубов, разрушив кость, может
вызвать воспаление слизистой оболочки этой пазухи. Корни резцов, клыков,
премоляров и щечные корни моляров отделены от наружной поверхности
альвеолярного отростка очень тонкой костной пластинкой, которая оказывает
лишь незначительное сопротивление гнойному воспалительному процессу,
поэтому гной из верхушечного пародонта легко прорывается под надкостни­
цу, не распространяясь по кости.
Глазничная поверхность (fades orbitalis) верхней челюсти вместе с боль­
шим крылом основной кости образует нижнюю стенку глазницы (orbita).
Между ними располагается нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferi­
or), которая в средней своей части имеет нижнюю стенку в форме желобка
или подглазничной борозды (sulcus infraorbitalis), переходящей в переднем
отделе в подглазничный канал (canalis infraorbitalis), открывающийся на
лицевой поверхности верхнечелюстной кости подглазничным отверстием
(foramen infraorbitale).
Передний край глазничной поверхности верхней челюсти вместе с перед­
ним краем глазничной поверхности скуловой кости образует свободный под­
глазничный край (margo infraorbitalis).
Лицевая поверхность верхней челюсти сверху ограничена подглазнич­
ным краем, а внизу переходит в зубной отросток, имеющий вертикально
расположенные выпуклости, соответствующие расположению корней зубов
и носящие название луночных возвышений (juga alveolaria). Кнутри и кпере­
ди лицевая поверхность заканчивается острым краем изогнутой формы, обра­
зующим вместе с аналогичным краем второй верхнечелюстной кости носовую
вырезку (incisura nasalis), которая в своем нижнем отделе по средней линии
образует переднюю носовую ость.
Кзади передняя поверхность ограничена луночково-скуловым гребешком
(crista zugomaticoalveolaris), отделяющим ее от подвисочной поверхности,
обращенной к подвисочной и крылонебным ямам. Эта поверхность тела
верхней челюсти выпуклая, образует бугор верхней челюсти (tuber maxillae),
в котором видны несколько мелких задних луночковых отверстий (foramina
alveolaria posteriora). На границе между подвисочной и носовой поверх­
ностями проходит большая небная борозда (sulcus palatinus major), уча­
ствующая вместе с небной костью в образовании крылонебного канала.
Носовая поверхность тела верхней челюсти участвует в образовании
боковой стенки носа. Она имеет очень сложную неровную поверхность.
В верхнезаднем ее углу располагается отверстие верхней челюсти (hiatus
maxillaris), ведущее в пазуху. Кпереди от этого отверстия проходит слезная
борозда (sulcus lacrimalis), впереди которой находится горизонтальный
костный выступ — раковинный гребень (crista conchalis), являющийся
местом прикрепления носовой раковины.
В клиническое понятие «верхняя челюсть», помимо собственно верхней
челюсти, включаются сосуды и нервы, проходящие через нее, зубы, располо­
женные в ячейках луночкового отростка, надкостница, покрывающая всю
внутреннюю и наружную поверхности кости, слизистая оболочка, покрываю­
щая небные отростки со стороны носовой и ротовой полостей, верхнече­
люстная пазуха и прочие мягкотканные образования, интимно связанные
с верхней челюстью.
Верхняя челюсть имеет развитую сосудистую систему и иннервируется
множеством чувствительных, двигательных нервов и веточками симпати­
ческой нервной системы. Кровоснабжение осуществляется главным образом
из системы наружной сонной артерии через верхнечелюстную артерию
(a.maxillaris); иннервация — преимущественно от п.maxillaris.
185
Рис. 151. Схема условного разделения
верхнечелюстных костей по Онгрену. Фрон­
тальная плоскость проходит через углы
нижней челюсти и внутренние углы глаз­
ниц.
Рис.
152.
Типичные линии
верхней челюсти.
переломов
В подглазничной борозде и одноименном канале лежат одноименные
нерв, артерия и вена (nervus, arteria, vena infraorbitalis), выходящие на лице­
вую поверхность тела нижней челюсти через подглазничное отверстие. Эти
сосуды и нерв снабжают кровью и иннервируют область верхней губы, крыла
носа и нижнего века. Переднелуночковые сосуды и нервы (nn.et aa.alveolaris superiores anteriores) отходят от этого сосудисто-нервного пучка внутри
подглазничного канала и через передние луночковые отверстия (foramina
alveolaria anteriora) опускаются вниз к резцам и частично премолярам.
В кости они образуют анастомозы, сплетения, иннервирующие и снабжающие
кровью слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, зубы и слизистую
оболочку луночкового отростка со стороны преддверия полости рта. Через
отверстия в подвисочной поверхности тела верхней челюсти в кость прони­
кают верхние заднелуночковые нервы и сосуды (nn.et aa.alveolaris superiores
posteriores), образующие в кости сплетения, иннервирующие и снабжающие
кровью слизистую оболочку луночкового отростка в области моляров,
частично премоляров и эти зубы.
186
В вышеупомянутом крылонебном канале лежат большая небная артерия
(a. palatina major) и небные нервы (nn.palatini), выходящие через большое
небное отверстие на нёбо, снабжающие кровью и иннервирующие большую
часть слизистой оболочки твердого и частично мягкого нёба.
В резцовом канале лежат носонебные нерв и артерия (a.et n.nasopalatinus), выходящие на нёбо, где они анастомозируют с веточками небных
нервов и большой небной артерией, иннервируют и снабжают кровью слизи­
стую оболочку переднего отдела нёба.
Поскольку от точной локализации патологического процесса в теле верх­
ней челюсти во многом зависят клиническая картина заболевания, а также
характер и объем оперативного вмешательства, целесообразно условно раз­
делять кость на отделы.
Еще в 1933 г. L. Ohngren для облегчения характеристики поражений
верхней челюсти опухолью предложил мысленно разделять тело верхней
челюсти на 4 части двумя условными взаимно пересекающимися плоскостями
(рис. 151). Одна из них, общая для обеих верхних челюстей (фронтальная),
проходит через оба угла нижней челюсти и внутренние углы орбит. Вторая
(сагиттальная — их две), направлена вертикально, через середины верхнече­
люстных пазух. Таким образом, для топической характеристики патологи­
ческого процесса искусственно создаются 4 отдела верхней челюсти: 1) перед­
ний нижневнутренний; 2) передний нижненаружный; 3) верхний задненаружный; 4) верхний задневнутренний. В дальнейшем изложении для упрощения
мы будем называть эти отделы сокращенно, соответственно: 1) передневнутренний отдел; 2) передненаружный отдел; 3) задневнутренний отдел;
4) задненаружный отдел.
Верхняя челюсть соединена со скуловой костью (os zygomaticum),
лобной (os frontale), носовой (os nasalis), небной (os palatinum), решетчатой
(os etmoidale), слезной (os lacrimale), сошником (vomer), нижней носовой
раковиной (concha nasalis inferior). Все кости в детском возрасте связаны
между собой по типу фиброзного соединения, или синартроза (synarthrosis).
С возрастом фиброзная ткань замещается костной, образуя синостозы
(synostosis). Благодаря такому непрерывному соединению костей верхняя
челюсть оказывается неподвижно связанной с основанием черепа.
В акте жевания верхняя челюсть принимает пассивное участие, воспри­
нимая давление, которое на нее оказывает нижняя челюсть. В связи с этим
линии повышенной крепости (контрфорсы) верхней челюсти расположены
вертикально. Различают (И. М. Айзенштейн и Р. И. Худайбердыев) всего
три контрфорса: передний, боковой и задний.
Передний контрфорс проходит по краю носовой вырезки и далее продол­
жается вверх по лобному отростку верхней челюсти. Боковой, или средний,
контрфорс проходит по луночково-альвеолярному гребешку. Задний контр­
форс идет по крыловидному отростку (processus pterygoideus) основной
кости, интимно связанному с бугром верхней челюсти и телом небной кости.
Контрфорсы соединены горизонтальными костными балками: в нижнем
отделе — альвеолярные отростки и твердое нёбо, в верхнем — края орбиты
и скуловая дуга.
Линии повышенной крепости костного вещества чередуются с линиями
более слабыми, по которым и проходят типичные переломы (рис. 152).
Вся внутренняя (носовая) поверхность тела верхней челюсти покрыта
слизистой оболочкой, интимно связанной с надкостницей, почти без подслизистого слоя. Эта слизистая оболочка через отверстие переходит в слизистую
оболочку пазухи. Лицевая поверхность служит местом прикрепления мими­
ческих мышц лица: большой скуловой мышцы (m. zygomaticus major),
мышцы, поднимающей угол рта (m.levator anguli oris), квадратной мышцы
187
верхней губы (m.quadratus labii superioris), резцовой мышцы верхней губы
(m.incisivus labii superioris) и некоторых других. Глазничная поверхность
покрыта надкостницей, к которой непосредственно прилежит жировое тело
глазницы (corpus adiposum orbitae).
Подвисочная поверхность тела верхней челюсти является передней
стенкой подвисочной ямы, следовательно, к ней прилежат клетчатка, выпол­
няющая это пространство, и, о чем очень важно помнить, здесь расположено
легкоранимое (при операциях в этой области) венозное сплетение, образован­
ное венами, собирающими кровь, оттекающую от верхней челюсти.
Слизистая оболочка, покрывающая твердое нёбо, в различных отделах
имеет различные свойства. Так, она наименее эластична, плотна, лишена подслизистого слоя в области луночкового отростка и по средней линии нёба.
В переднем отделе нёба между слизистой оболочкой и надкостницей имеется
тонкий жировой слой, делающий ее более подвижной, эластичной. В задних
отделах нёба жировая клетчатка выражена больше. По средней линии нёба
видна белесоватая полоска — шов нёба (raphe palatini), он соответствует
линии соединения небных отростков. В переднем отделе шва над резцовым
каналом имеется небольшая возвышенность — резцовый сосочек (papilla
incisiva). От шва в обе стороны отходят поперечные небные складки (plicae
palatinae transversae).
Кзади слизистая оболочка твердого нёба переходит в слизистую оболоч­
ку мягкого нёба, состоящего главным образом из мышц и заканчивающегося
небной занавеской (velum palatinum) и язычком (uvula). К мышцам мягкого
нёба относятся мышца, натягивающая мягкое нёбо (m.tensor veli palatini),
мышца, поднимающая мягкое нёбо (т.levator veli palatini), небно-язычная
мышца ( т . p a l a t o g l o s s u s ) , небно-глотательная мышца (m.palatopharyngeus). Задний край мягкого нёба переходит в небные дужки.
Лимфатические сосуды, собирающие лимфу из лимфатических капил­
ляров верхней челюсти и мягкого нёба, направляются к глубоким лимфати­
ческим узлам лица (nodi lymphatici faciales profundi), глубоким лимфатиче­
ским узлам околоушной железы (nodi lymphatici parotidei profundi), к под­
челюстным лимфатическим узлам (nodi lymphatici s u b m a n d i b u l a r s ) и в глу­
бокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).
ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХЕ
Показания: 1) хронические, длительно не поддающиеся консервативному
лечению, гаймориты; 2) инородные тела в пазухе (например, проталкивание
в нее корня в момент удаления зуба); 3) механические повреждения стенок
пазухи при переломах верхней челюсти или скуловой кости со смещением;
4) интрасинуальные кисты верхней челюсти; 5) биопсия при подозрении на
злокачественную опухоль.
Простейшим вмешательством на верхнечелюстной пазухе является
пункция, производимая через боковую стенку носового хода для диагностики
или лечения. Диагностическая пункция показана при подозрении на злока­
чественную опухоль, при дифференциальной диагностике кист верхней че­
люсти, хронических и острых воспалительных заболеваниях. Лечебную
пункцию производят для промывания пазухи и введения в нее лекарственных
веществ, при остром гнойном гайморите. Обезболивание, как правило,
местное (смазывание слизистой оболочки носа 3—5 % раствором дикаина).
Обычно для этого непосредственно перед пункцией в нижний носовой ход
вводят на 5 мин ватные шарики, смоченные раствором анестетика.
Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе производят под
местной или общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). Инфильтрацион188
Рис. 153. Схема радикальной гайморотомии.
а — вскрытие верхнечелюстной пазухи: б—пазуха вскрыта: в — укладывание лоскута слизистой обо­
лочки боковой стенки ria дно пазухи.
ную анестезию применяют также тогда, когда операция производится в усло­
виях общей анестезии для уменьшения кровоточивости.
Оперативное вмешательство слагается из трех основных этапов:
создание доступа, для чего после разреза мягких тканей вскрывают верхне­
челюстную пазуху; хирургическая санация патологического очага (удаление
полипов, секвестров, грануляций, забор материала для гистологического
исследования, удаление инородных тел, вправление скуловой кости); образо­
вание сообщения между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом.
Операция завершается введением по показаниям тампона, который через
образованное соустье выводят в носовой ход, или дренажной трубки [Сине­
ва В. П., 1980] для орошения пазухи лекарственными веществами.
Верхнечелюстная пазуха может быть вскрыта либо через нижний носо­
вой ход [Lothrop F., 1897; Canfield, 1907; Claue, 1909; Sturman, 1910], либо
внутриротовым доступом [Caldwell V., 1898; Luc H., 1900; Denker A., 1905].
Наилучшие результаты удается получить при операциях, предложенных
V. Caldwell и Н. Luc, но некоторые (В. В. Шапуров) убеждены, что наиболь­
шее число стойких выздоровлений достигается по методике A. Denker. Ниже
дается описание операции, которая носит имена двух авторов — операция
Колдуэлла — Люка (V. Caldwell, H. Luc).
Разрез слизистой оболочки проводят по переходной складке от уровня
1-го моляра до уровня бокового резца (рис. 153). Одним движением скаль­
пеля рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и надкостницу. Пря­
мым распатором надкостницу отделяют от кости вверх от линии разреза
и оттягивают ее вместе с мягкими тканями тупым крючком, широко обнажая
почти всю лицевую поверхность тела верхней челюсти. Иногда для гемостаза
предварительно приходится захватить кровоостанавливающим зажимом
1—2 кровоточащих сосуда.
Непосредственно под подглазничным отверстием стамеской Воячека
или желобоватым долотом вскрывают пазуху. Кусачками Гайека расширяют
отверстие до размеров, достаточных для хорошего обзора пазухи.
После широкого вскрытия пазухи удаляют патологически измененную
слизистую оболочку, полипы, холестеатомные массы или инородные тела.
Гнойное содержимое, кровь удаляют с помощью отсасывающего аппарата.
Слизистую оболочку, полипы удобнее всего удалять острыми костными лож
189
ками. Участки слизистой оболочки, внешне неизмененные, удалять не следует,
но те места, где имеются хотя бы незначительные патологические разраста­
ния, необходимо тщательно выскоблить. Особенно следует быть вниматель­
ным при обработке бухт и складок пазухи.
После промывания полости 3 % раствором перекиси водорода,
тщательного гемостаза и осмотра внутренних стенок необходимо сделать
отверстие в носовой поверхности тела верхней челюсти. Для этого прямым
долотом осторожно вырубают участок кости медиальной стенки пазухи так,
чтобы образовавшееся костное окно было расположено несколько ближе
кпереди от средней части нижнего носового хода; его длина примерно равна
2—2,5 см, а высота —1,2—1,5 см. Основание отверстия должно располагать­
ся на уровне дна пазухи, «порога» быть не должно. Затем приступают
к образованию отверстия в слизистой оболочке носа. Для этого со стороны
носа каким-нибудь инструментом выпячивают слизистую оболочку в просвет
пазухи и одновременно скальпелем рассекают слизистую оболочку по самому
краю костного отверстия так, чтобы из нее образовался П-образный лоскут
с нижней питающей ножкой. Лоскут укладывают на дно пазухи. Некоторые
авторы рекомендуют иссекать этот лоскут во избежание его смещения, кото­
рое может привести к закрытию соустья. Если слизистая оболочка пазухи
была повреждена незначительно, то никакой тампонады не требуется. Тампо­
нада показана при кровоточивости костных стенок пазухи, оставшихся без
слизистой оболочки, а также в тех случаях, когда необходимо удержать
в анатомическом положении скуловую кость, лишенную в результате травмы
костной опоры.
Тампонаду проводят йодоформным тампоном, .слегка пропитанным
вазелиновым маслом. Укладку тампона следует начинать с самых отдаленных
частей пазухи и укладывать слоями. Другой конец тампона выводят через
образованное отверстие в нижний носовой ход наружу. Тампон должен быть
уложен «гармошкой» — так, чтобы при потягивании он легко выходил из
пазухи.
Рану слизистой оболочки зашивают наглухо кетгутом. Многие ЛОР-специалисты оставляют рану незашитой, .поскольку заживление протекает
хорошо и без наложения швов.
Удаление тампона обычно производят под масочным наркозом закисью
азота на 3-й сутки. Тампон, введенный для удержания в анатомически пра­
вильном положении скуловой кости при ее переломах со смещением, извлека­
ют только на 8—14-е сутки. За этот период произойдет укрепление скуловой
кости (см. гл. 25).
РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Частичная резекция верхней челюсти может быть произведена по поводу
доброкачественных опухолей или при злокачественных опухолях, локализую­
щихся в пределах луночкового отростка и слизистой оболочки нёба. При
злокачественных опухолях, исходящих из любого отдела пазухи, показано
удаление всей верхней челюсти.
Частичная резекция верхней челюсти не может быть отнесена к опера­
циям, которые имеют заранее определенную схему. Ее объем и оперативная
тактика определяются строго индивидуально. Так, при эпулиде, растущем
из краевого пародонта, .производят блоковидную резекцию небольшого
участка луночкового отростка вместе с зубом. В то же время при злока­
чественной опухоли альвеолярного отростка (без видимого прорастания
опухоли в полость) производят удаление значительной части альвеолярного
отростка и части небного отростка с неизбежным вскрытием пазухи.
190
Большое разнообразие объема и характера вариантов в частичной ре­
зекции верхней челюсти не позволяет дать описание типичной схемы
операции. Мы приводим здесь основные принципы, которые должны соблю­
даться при этом.
Выбор метода обезболивания должен быть строго индивидуален. При
операциях небольшого объема достаточна проводниковая, а иногда и инфильтрационная анестезия. Но при частичной резекции, проводимой по поводу
злокачественных опухолей или равных им по объему операций по поводу
доброкачественных опухолей, безусловно показан эндотрахеальный наркоз.
При этом исключается опасность реплантации опухолевых клеток, вполне
возможная при инфильтрации тканей новокаином.
Операционный доступ, как правило, внутриротовой, без дополнительных
разрезов.
Если операция проводится не по поводу злокачественной опухоли, то
всегда следует стремиться не вскрывать пазуху. Если же это произойдет,
то путем мобилизации и перемещения окружающей дефект слизистой оболоч­
ки полости рта необходимо достичь надежного перекрытия образовавшегося
отверстия (см. гл. 11).
В порядке подготовки к операции всегда желательно изготовить защит­
ную пластинку, с помощью которой удается прижать к ране йодоформную
марлю и защитить линии швов. Если предполагается вскрытие верхнече­
люстной пазухи, то изготовление такой пластинки обязательно.
Если при вскрытии пазухи после удаления значительных участков
альвеолярного отростка удается ее изолировать от ротовой полости, то
показано наложение соустья в нижний носовой ход, как это было описано
выше (см. стр. 190). Это позволяет ввести в пазуху тампон и, следовательно,
защитить на некоторое время не очень надежную линию швов, разобщающую
две полости. Заживление послеоперационной раны протекает в таких усло­
виях несомненно лучше.
Кроме того, наложением соустья предупреждается в послеоперационном
периоде развитие гайморита.
Полная резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачествен­
ных опухолях верхней челюсти, но может возникнуть необходимость в удале­
нии всей верхней челюсти и при доброкачественных опухолях в случаях
большой распространенности процесса (рецидивы или запущенные формы
адамантиномы, остеобластокластомы, гемангиомы).
Операцию производят под эндотрахеальный наркозом.
Операция
сопровождается довольно значительной
кровопотерей,
поэтому в ходе операции ее необходимо адекватно восполнить. Кроме
того, весьма целесообразно, чтобы основной операции предшествовала
перевязка наружной сонной артерии (см. стр. 344).
Положение больного на столе — лежа на спине, голова несколько повер­
нута в сторону, противоположную оперируемой.
Доступ к удаляемой челюсти создают с помощью разреза, который ведут
через середину верхней губы вертикально вверх до основания перегородки
носа, затем в сторону пораженной челюсти и, огибая крыло носа, вверх до
внутреннего угла глаза, далее по нижнему или верхнему веку вдоль реснично­
го края, отступя от него на 2 мм, до наружного угла глаза. Разрез по нижнему
веку проводят тогда, когда содержимое глазницы не подлежит удалению;
в противном случае разрезы ведут но верхнему и нижнему веку.
Проведение разреза вдоль ресничного края, предложенное Кюстером
[цит. по Toman J., 1964], позволяет предотвратить лимфостаз в нижнем веке,
который неизбежен после рассечения тканей по нижнеглазничному краю по
Веберу (1898), и послеоперационный рубец почти не заметен.
191
Рис. 154. Операционные до­
ступы для резекции верхней
челюсти,
а — по Диффенбаху (1848); б —
по Веберу (1898); в — по Вельпо (1840); г — по Муру (1910);
д — дополнительный разрез по
Барбозе (1961); е — по Кюстеру; ж — по Томану для блоковидной резекции верхней челю­
сти
Рис.
155.
Подчелюстной
доступ
для
резекции
верхней
челюсти
но
Лауэрсу — Балону.
а. б — э т а п ы о п е р а ц и и
При распространении опухоли из задневнутреннего отдела челюсти
в верхний носовой ход, решетчатый лабиринт или во внутренний угол глазни­
цы выгоднее делать разрез по Муру (рис. 154), предложившему после рассе­
чения верхней губы и тканей боковой поверхности носа разрез продолжать
вверх по брови.
Если опухоль из передненаружного отдела верхнечелюстной пазухи про­
растает бугор верхней челюсти и проникает в подвисочную яму, то разрез
верхних покровов и мягких тканей по Кюстеру, доведенный до наружного
угла глаза, продолжают до козелка уха [Barbosa, 1961] - это позволяет
широко открыть область височной и подвисочной ям (рис. 154, д ) .
Если опухоль, распространяясь из переднего наружного и переднего
внутреннего отделов пазухи, разрушает лицевую поверхность верхней че­
люсти и прорастает в мягкие ткани, то показано иссечение пораженного
участка кожного покрова вместе с удаляемой челюстью. В этом случае
производят «блоковидную» резекцию верхней челюсти. Каждый раз линия
рассечения мягких тканей избирается индивидуально — в зависимости от
распространения опухоли. Один из вариантов такого разреза представлен
на рис. 154, ж. Однако всегда производить подобное шаблонное иссечение
всех тканей щеки вместе с верхней губой и нижним веком нецелесообразно.
Л. Р. Балон (1966) считает, что независимо от локализации опухоли
резекцию верхней челюсти удобнее всего производить через подчелюстной
доступ (рис. 155), предложенный в 1924 г. Лауэрсом. Для этого разрез в под­
челюстной области, сделанный для удаления лимфатического аппарата
надподъязычной области, соединяют с разрезом, пересекающим нижнюю
губу. Рассекают слизистую оболочку преддверия рта. Ткани нижней губы
и щеки отделяют от нижней челюсти. Мы считаем, что такой доступ обеспе­
чивает хороший обзор раны при прорастании опухоли в рот и в область
подвисочной ямы, но он совершенно неприменим при необходимости удалять
решетчатый лабиринт или содержимое глазницы.
192
Рис. 156. Замещение дна глазницы височной мышцей по Кенингу. (1900).
а — линия рассечения кости при обычной резекции верхней челюсти; б — венечный отросток отсечен и
подшит к остатку лобного отростка верхней челюсти; височная мышца, удлиненная за счет рассечения
сухожилия, замещает дно глазницы и поддерживает глазное яблоко.
Во избежание излишней кровопотери верхнюю губу рассекают после
того, как по обе стороны от разреза (с одной стороны ассистент, а с другой —
оперирующий) ее пережмут пальцами у углов рта. Губу рассекают сразу
одним движением скальпеля, после чего накладывают зажимы на пересечен­
ные сосуды. Участок разреза от основания перегородки носа и до внутреннего
угла глаза также проводят одним движением ножа через всю толщу мягких
тканей и сразу же производят гемостаз. При этом наибольшее кровотечение
следует ожидать в области внутреннего угла глаза из угловой артерии.
Глубина разреза, проводимого вдоль ресничного края, должна быть та­
кой, чтобы сразу были рассечены кожа и круговая мышца глаза, но подлежа­
щая клетчатка и конъюнктива остались неповрежденными. Для предохране­
ния глазного яблока и большего удобства при проведении разреза в нижний
свод конъюнктивального мешка вводят глазной шпатель или лопаточку
Буяльского.
Затем рассекают слизистую оболочку преддверия рта от вертикального
разреза губы до бугра верхней челюсти и отделяют кожно-жировой щечный
лоскут вместе с мимической мускулатурой. Если есть разрушение передней
стенки верхнечелюстной пазухи, то этот момент операции обязательно прово­
дят электроножом. Рассечение кожного покрова и мягких тканей, удаленных
от опухоли, целесообразнее делать обычным скальпелем, но даже в самых
благоприятных случаях щечный кожно-мягкотканный лоскут нельзя отделять
от верхней челюсти распатором.
После обнажения передней поверхности верхней челюсти (рис. 156) рас­
секают скуловую кость косо так, чтобы сохранился латеральный отдел нижне­
глазничного края. Но при поражении опухолью задненаружного отдела че­
люсти и прорастании в височную и подвисочную ямы убирают не только всю
латеральную часть нижнеглазничного края, но и скуловую кость, а иногда
и содержимое глазницы. Не следует рассекать скуловую кость пилой Джильи.
Значительно проще, лучше и быстрее это можно сделать костными кусачками
Листона. Предварительно необходимо провести остеотомом борозду в ком­
пактном слое кости, которая и определяет линию разлома кости.
После рассечения слизистой оболочки носа по краю носовой вырезки
освобождают от мягких тканей лобный отросток верхней челюсти и также
I 93
пересекают его кусачками Листона. Уровень пересечения зависит от локали­
зации опухоли. Так, при поражении злокачественной опухолью задневнутреннего отдела верхней челюсти приходится удалять почти весь лобный отросток,
при всех прочих локализациях удается сохранить даже нижневнутреннюю
часть края глазницы.
Надкостницу, покрывающую глазничную поверхность тела челюсти, не­
обходимо включать в блок удаляемых тканей. Существовавшее раньше
мнение о целесообразности сохранения надкостницы для удержания глазного
яблока в анатомически правильном положении ошибочно. Опасность нару­
шения абластичности в момент отслойки надкостницы значительно больше,
чем польза от ее сохранения. Поэтому отделяют содержимое глазницы от
надкостницы, а не надкостницу от кости.
Если же опухоль из задневнутреннего и задненаружного отделов верхне­
челюстной пазухи прорастает глазничную поверхность тела челюсти и про­
никает в глазницу, то в блок удаляемых тканей включают глазное яблоко
и всю окружающую его клетчатку, при этом надкостницу верхней стенки
глазницы сохраняют.
Для того чтобы облегчить в послеоперационном периоде глазное проте­
зирование, очень важно сохранить конъюнктиву. Для этого после рассечения
по лимбу роговицы конъюнктиву аккуратно отслаивают от глазного яблока.
Образовавшееся круглое отверстие в слизистой оболочке ушивают кетгутом
так, чтобы получился линейный рубец, идущий параллельно глазной щели.
Все содержимое глазницы легко отслаивают от верхней и боковых
стенок, необходимо лишь осторожно пересечь зрительный нерв и сопровож­
дающие его сосуды. Небольшое кровотечение из поврежденных сосудов легко
останавливается тампонадой.
После рассечения скуловой кости и лобного отростка верхняя челюсть
еще остается связанной небным отростком с одноименной костью противо­
положной стороны, сошником, а в заднем отделе — с крыловидными от­
ростками основной кости.
Рассечению небного отростка верхней челюсти предшествуют удаление
центрального резца на стороне поражения, рассечение слизистой оболочки
нёба, начиная от бугра (необходимо этот разрез соединить с разрезом сли­
зистой оболочки, проведенным в преддверии рта), по границе мягкого
и твердого нёба почти до средней линии и далее вперед до лунки удаленного
центрального резца. Разрез целесообразнее проводить именно сзади, потому
что только в этом случае начинающееся кровотечение не препятствует наблю­
дению за рассекаемыми тканями. Само рассечение кости производят остеотомом, которому придают правильное направление — вдоль средней линии.
Для того чтобы момент удаления челюсти прошел быстро, легко и без
излишней кровопотери, необходимо отделить ее остеотомом от крыловидных
отростков основной кости. Установку рабочей части остеотома на границу
между бугром верхней челюсти и крыловидным отростком осуществляют
только под контролем пальца, так как осмотреть это место обычно не удается.
После рассечения всех костных креплений удаляемой верхней челюсти
нужно максимально отделить от нее прилежащие мягкие ткани в области
бугра и крылонебной ямы. Иногда оказывается невозможным обойти опухоль,
проникшую в подвисочную и крылонебную ямы, не нарушив принципа абла­
стичности. В этом случае целесообразно сделать резекцию ветви нижней
челюсти и включить ее в блок удаляемых тканей (по Barbosa, 1961). Таким
приемом удается защитить рану от соприкосновения со злокачественной
опухолью.
При прорастании опухоли в решетчатый лабиринт нередко приходится
умышленно идти на удаление опухоли отдельными кусками, при этом угроза
194
Рис. 157. Послеоперационная рана на внутренней поверхности щеки закрыта кожным трансплан­
татом, взятым с бедра ( а ) ; кожный трансплантат с помощью матрацного шва, проводимого через
всю толщу щеки, прижат марлевым валиком к ране (б).
обсеменения раны опухолевыми клетками очень велика. В этих случаях
опухоль целесообразнее удалять путем «проваривания» биактивно-биполярным способом диатермии и удалением уже «проваренных» участков опухоли
и прилегающих здоровых тканей [Кабаков Б. Д. и др., 1978].
Вывихивание челюсти вместе с подлежащими удалению тканями произ­
водят левой рукой, а правой — с помощью ножниц отсекают ткани, которые
по каким-либо причинам еще не были отсечены ранее. К этому моменту
операции следует хорошо подготовиться (отсечь все костные связи и доступ­
ные мягкие ткани) и проводить его быстро. Только четкость действий позво­
ляет избежать излишней кровопотери.
Сразу после удаления челюсти образовавшуюся огромную рану временно
тампонируют и проводят тщательный гемостаз. Затем всю раневую поверх­
ность промывают 3 % раствором перекиси водорода. На 5 мин в рану поме­
щают большую салфетку, смоченную 96 % спиртом, для уничтожения опухо­
левых клеток, которыми могли загрязнить ее в ходе операции. Наиболее
близкие к опухоли участки дополнительно подвергают диатермокоагуляции.
Участки раны, обработанные диатермокоагулятором, полезно смазать
5 % раствором перманганата калия — это способствует образованию надеж­
ного струпа и препятствует гниению коагулированных тканей. Таким путем
ускоряют заживление раны и в значительной степени уменьшают гнилостный
запах из полости рта.
В настоящее время считается обязательным завершать операцию прове­
дением первичной пластики, позволяющей в значительной степени уменьшить
последствия этого разрушительного оперативного вмешательства.
Во-первых, для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной
крыловидной мышцы, приводящей к резкому ограничению открывания рта,
производят ее пересечение.
Во-вторых, для сохранения бинокулярного зрения, которое нарушается
вследствие провисания глазного яблока, височную мышцу отсекают от ветви
нижней челюсти вместе с венечным отростком (по Konig, 1900) и превращают
в «гамачок», на котором покоится глазное яблоко. Для того чтобы укрепить
височную мышцу в нужном положении, рассекают ее сухожилие, расположен­
ное в толщине мышцы, достигая тем самым ее значительного удлинения.
Венечный отросток фиксируют к остаткам лобного отростка верхней челюсти
кетгутом или полиамидной нитью (рис. 156, б) В дальнейшем мышечные
195
волокна погибают, мышца подвергается рубцовому перерождению, и образу­
ется плотное дно глазницы, надежно удерживающее глазное яблоко в анато­
мически правильном положении. Тем самым достигается сохранение биноку­
лярного зрения и уменьшается западение глазничной области.
В-третьих, почти всю послеоперационную рану целесообразно закрыть
свободным «расщепленным» кожным трансплантатом (по Пихлеру-Соколову), взятым дерматомом с бедра. Трансплантат должен закрывать рану на
всем щечном лоскуте, а также височную мышцу, уложенную вместо дна
глазницы, и на ткани подвисочной и крылонебной ям. Нижний край
трансплантата фиксируют швами непосредственно к ране слизистой оболочки
бывшего преддверия рта (рис. 157, а), а его передний край — отступя от края
кожной раны на 7—8 мм. Полоска раневой поверхности остается для фикса­
ции кожно-мышечного лоскута щеки к линии разреза на боковой поверхности
носа. Для тех же целей оставляется полоска раневой поверхности шириной
1 —1,5 см в верхних отделах щечного лоскута. В том месте, где трансплантат
переходит со щечного лоскута на область подвисочной ямы, его необходимо
прижать марлевым валиком, который фиксируют матрацным швом, проводи­
мым через всю толщу щеки (рис. 157, б). Закрытие раны «расщепленным»
кожным трансплантатом значительно снижает тяжесть послеоперационного
периода за счет уменьшения интоксикации, вдвое сокращает сроки лечения.
Уже на третьей неделе после операции больной получает полноценный зубной
протез, без которого он не может ни говорить, ни нормально питаться. В зна­
чительной степени предупреждается обезображивание лица за счет уменьше­
ния процесса рубцевания.
Только после завершения этих восстановительных мероприятий щечномышечный лоскут укладывают на место и накладывают швы в 2—3 ряда.
Рану тампонируют йодоформной марлей и со стороны полости рта прикры­
вают защитной пластинкой, заранее изготовленной из пластмассы.
В послеоперационном периоде особое внимание следует уделить профи­
лактике пневмонии, уходу за полостью рта и питанию больного.
Уже на следующий день после операции больным рекомендуют садиться
в постели, а наиболее сильным — спускать ноги с кровати и даже вставать.
На третий день практически все больные могут ходить по палате и совершать
небольшие прогулки по клинике. Отказ от строгого постельного режима —
это лучшая профилактика послеоперационных легочных осложнений. Этому
же способствует проведение дыхательной гимнастики, вибромассажа грудной
клетки, которые назначают на 2-й день.
Продукты распада неэпителизированных участков раны, гниения остат­
ков пищи, слюны могут явиться причиной аутоинтоксикации, дают тягостный
для больного и окружающих запах. Однако это легко предотвратить, если
на следующий день после операции начать систематическое промывание
полости рта раствором перманганата калия (1:5000) или фурацилина
(1 :5000). Мы рекомендуем больному делать промывания ежечасно, но это не
снимает обязанности с лечащего врача осуществлять ежедневную механиче­
скую очистку защитной пластинки и промывание полости рта 3 % раствором
перекиси водорода и другими дезинфицирующими растворами.
После операции всегда имеют место резкие боли при глотании, затруд­
няющие кормление больных в первые 3—4 дня, поэтому кормить больных
приходится из поильника полужидкой пищей. Пища должна быть высоко­
калорийной, содержать много витаминов и соответствовать вкусам больного.
Совсем жидкую пищу (например, чай) больные проглатывают труднее, чем
полужидкую.
Обычно смену тампона целесообразно производить на 6—8-й день после
операции. Этот срок обеспечивает достаточно надежное приживление кожно196
го трансплантата. Дольше этого срока удерживать тампон нельзя, так как
он, несмотря на самый тщательный уход, постепенно пропитывается продук­
тами распада пищи, слюны и гнилостный запах из полости рта делается
очень сильным.
Нередко в послеоперационном периоде у больных появляются тошнота
и рвота, связанные с индивидуальной непереносимостью йодоформа. В этих
случаях перевязку делают не на 6—8-й день, а раньше и заменяют йодоформный тампон на ксероформный или марлевый, посыпанный порошком стрепто­
цида. Удалять тампон ранее 6-дневного срока следует с большой осторож­
ностью, чтобы не отслоить кожный трансплантат.
Во время перевязки рану тщательно промывают перекисью водорода
(2—3 % раствором) или раствором перманганата калия ( 1 : 5 0 0 0 ) . Стенки
полости высушивают и вновь покрывают стерильными тампонами. Следую­
щую перевязку производят через 2—3 дня. К концу второй недели можно
прекратить тампонирование раны. Это позволит больному самостоятельно
делать промывание раны, обеспечит лучшие гигиенические условия полости
рта и создаст более благоприятные условия для скорейшего заживления
раны. В течение последующих 4—5 дней необходимо изготовить зубной про­
тез с обтуратором. В это же время можно начинать послеоперационный
курс лучевой терапии.
По данным Н. В. Склифосовского (1875), смертность после резекции
верхней челюсти в прошлом веке составляла 29 %, а среди лиц 40-летнего
возраста достигала 60 %. Только благодаря современным средствам обезбо­
ливания, рациональной подготовке больного к операции, возмещению кровопотери, применению первичной пластики стало возможным сделать эту опера­
цию практически безопасной. В последние годы на 100 оперативных вмеша­
тельств мы не наблюдали ни одного смертельного исхода.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При врожденных пороках развития костей лицевого черепа возможны
разнообразные нарушения строения различных его отделов, и предусмотреть
все детали оперативного лечения их не представляется возможным. В то же
время уже выработаны основные принципы лечения наиболее распространен­
ных деформаций.
За последнее десятилетие распространенные операции Г. И. Семенченко
(1962) и П. Ф. Мазанова (1961) были усовершенствованы В. М. Безруко­
вым (1976).
Оперативное лечение микрогнатии верхней челюсти по В. М. Безрукову
заключается в следующем. Рассекают слизистую оболочку верхнего свода
преддверия рта до кости и обнажают лицевые поверхности тела челюсти,
скуловые кости и бугры верхних челюстей до крыловидных отростков основ­
ной кости. Скелетируют также дно носовых ходов и основание перегородки
носа. Остеотомом рассекают поверхности тел челюстей (правой и левой) по
линии, проходящей ниже нижнеглазничного края на 5 мм, на всем протяже­
нии от грушевидного отростка до крыловидных отростков. От места пересе­
чения грушевидных отверстий линию рассечения ведут по латеральной
стенке носового хода вниз до дна носового хода, отступя от края на 5— 10 мм,
и далее кзади, где у крыловидного отростка линия горизонтальной остеотомии
замыкается. Носовую перегородку рассекают на всю глубину вдоль его осно­
вания после отслойки слизистой оболочки носа.
После отделения от крыловидных отростков вся нижняя часть верхней
челюсти становится подвижной и легко смещается до нужного положения.
197
Рис. 158. Операция при микрогнатии по В. М Безрукову
а — линия остеотомии по лицевой поверхности верхней челюсти, скуловой кости и ее отростка, бугра и
между бугром и крыловидными отростками; б — линия остеотомии по боковой стенке носовой полости:
в -костные трансплантаты в области скуловой кости, между, бугром и крыловидным огростком
Рис. 159. Операция Г. И. Семенченко при лечении прогнатии верхней челюсти.
а, б— этапы операции.
Рис. 160. Операция П. Ф. Мазанова при лечении открытого прикуса.
В зависимости от степени анатомических нарушений уровень остеотомии
может быть изменен (рис. 158). В частности, при недоразвитии скуловых
костей линию остеотомии целесообразно провести не через скулоальвеолярные гребни, а через скуловые кости и далее через бугры до крыловидных
отростков. Рассечение кости может быть проведено с помощью бора и остеотома. После перемещения нижнего отдела верхней челюсти вперед его зак­
репляют в правильном положении. Для этого в образовавшуюся щель между
буграми верхней челюсти и крыловидными отростками вставляют костные
аллотрансплантаты, препятствующие смещению отломка назад в привычное
для него положение. Кроме того, в области грушевидного отверстия накла­
дывают два костных шва, фиксирующих достигнутое положение фрагментов.
Автор рекомендует на 2—3-й сутки накладывать назубные шины и межче­
люстное вытяжение на 6 нед.
Операции при прогнатии верхней челюсти и открытом прикусе, зависящем
от формы верхнечелюстной зубной дуги, имеют большое сходство. Наиболь­
шее распространение получили операции, предложенные П. Ф Мазановым
(1961), Г. И. Семенченко (1962), В. М. Безруковым (1981). В основу этих
операций положен один и тот же принцип — мобилизация переднего отдела
верхней челюсти.
Обычно мобилизации подлежит участок верхней челюсти, расположен­
ный между премолярами (рис. 159). Операцию начинают с удаления первых
198
Рис. 161 Операция Жабалея и Эдгертона — л и ­
ния рассечения костей лицевого скелета,
а — вил спереди; б — вид снизу.
премоляров, затем проводят горизонтальный разрез между лунками удален­
ных зубов со стороны преддверия рта и два вертикальных разреза от концов
первого.
Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости до края носовой
вырезки. Как правило, на нёбе не рекомендуется делать разрезы, огра­
ничиваются отслойкой надкостницы в виде туннеля по линии, соединяющей
лунки удаленных зубов. Местами циркулярной пилой, местами фиссурным
бором пересекают компактный слой. На нёбе линия распила соответствует
направлению образованного поднадкостничного туннеля, а на лицевой
поверхности две линии распила соединяют лунки удаленных зубов с наружнонижними углами грушевидного отверстия. Затем производят горизонтальное
рассечение надкостницы у основания сошника, тщательно отделяют пере­
городку носа, после чего долотом отделяют сошник или рассекают четырех­
угольный хрящ. Если операция производится по поводу прогнатии, то вдоль
всей линии распила иссекают полоску кости такой ширины, которая необ­
ходима для достижения желаемого объема ретротранспозиции переднего
отдела зубной дуги. Смещают передний фрагмент верхней челюсти и устана­
вливают его в анатомически правильное положение по прикусу (рис. 160).
Фиксацию осуществляют заранее приготовленными паяными шинами с за­
цепными крючками на передние шесть зубов верхней и нижней челюстей,
а также одиночными коронками на один из жевательных зубов верхней И ниж­
ней челюсти с обеих сторон. Если хирург не располагает зуботехнической ла­
бораторией и нет возможности изготовить паяные шины, то фиксацию осу­
ществляют назубными проволочными шинами или ленточными шинами
В. С. Васильева.
Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на свое место и наклады­
вают швы кетгутом, после чего устанавливают межчелюстное вытяжение.
Окончательное снятие межчелюстного вытяжения и шин можно произвести
в конце 5-й недели.
О п е р а ц и я Ж а б а л е я и Э д г е р т о н а . Эту операцию производят
при резко выраженной деформации среднего отдела лица путем мобилизации
верхнечелюстных, небных, скуловых и носовых костей.
199
Проводят 7 разрезов: 5 внеротовых и 2 внутриротовых — 2 симметрич­
ных разреза по наружным краям глазницы; 2 симметричных разреза по
нижнеглазничным краям и 1 разрез поперек костей носа. Эти 5 разрезов
открывают доступ к костям носа, дну обеих глазниц и к скуловым костям.
В полости рта проводят 2 разреза дугообразной формы (изгибом кнаружи)
в ретромолярных пространствах для доступа к сочленению верхних челюстей
с крылонебными отростками основной кости. Мобилизуют подглазничные
нервы в каналах. Через образованные доступы рассекают кости (рис. 161).
Поскольку после смещения мобилизованных костей вперед в линиях рас­
пила образуется значительное расхождение краев костной раны, то в эти
промежутки вставляют кусочки кости, взятой из гребня подвздошной кости
или ребра. После наложения швов фиксируют мобилизованные кости лице­
вого скелета. Авторы рекомендуют, захватив проволочными лигатурами ску­
ловую кость и носовой выступ, надежно подтянуть их к головной повязке
и проводить скелетное межчелюстное вытяжение (10 нед).
При небольших деформациях зубной дуги можно ограничиться ортодонтическим лечением, которое целесообразно проводить после предварительной
хирургической подготовки, заключающейся в ослаблении компактного слоя
альвеолярных отростков по методике А. Т. Титовой и 3. И. Часовской
(см. гл. 13).
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
К ним относится костная пластика при дефектах верхней челюсти по
М. В. Мухину. Дефекты среднего отдела лица после огнестрельных ранений
или после оперативного лечения злокачественных опухолей могут быть в
основном устранены пластикой филатовским стеблем. Однако после создания
носа, щек, губ и приротовой области сохраняется западение среднего отдела
лица до тех пор, пока не будет восстановлен разрушенный в результате ране­
ния или оперативного вмешательства костный остов. Практически невоз­
можно также и зубное протезирование, поскольку ни один съемный зубной
протез не может надежно фиксироваться на мягкой, эластичной основе, ка­
кую представляют собой ткани филатовского стебля. Поэтому, несмотря на
кажущуюся возможность восстановления утраченных частей среднего отдела
лица из филатовского стебля, как правило, необходимо возместить костный
дефект костной пластикой. Восстановление, даже приблизительное, всех
деталей верхних челюстей — задача чрезвычайно трудная. М. В. Мухин
(1963) предлагал с помощью расщепленного реберного аутотрансплантата
восстанавливать костную основу только по ходу формируемого альвеоляр­
ного отростка, что обеспечивает правильное положение верхней губы, носа
и создает достаточную опору для зубного протеза (рис. 162, 163).
Разрезы кожного покрова длиной 3 см делают по носогубным складкам
справа и слева на уровне верхней и средней третей расстояния между крылом
носа и углом рта. Через эти разрезы обнажают края костного дефекта и
подготавливают воспринимающие костные площадки, стремясь обнажить
губчатую кость, и в них просверливают бором по одному отверстию для кост­
ного шва. В мягких тканях между разрезами делают туннель, избегая сообще­
ния с полостью рта. Если слизистая оболочка или кожный покров филатов­
ского стебля, из которого сформировано нёбо, будут случайно перфориро­
ваны, то перфорационное отверстие тщательно ушивают. Туннель и располо­
женный в нем трансплантат нужно тщательно изолировать от полости рта..
В качестве трансплантата берут наружную пластинку VII или VIII ребра
вместе с губчатым веществом. Длина трансплантата зависит от величины
200
Рис. 162. Положение костного трансплантата
в дефекте переднего отдела верхней челюсти
(по М. В. Мухину).
Рис. 163. Дефект переднего отдела верхней че­
люсти,
а — введение реберной пластинки в подкожный тун­
нель; б
больной до операции; в — он же после
операции.
201
дефекта. Трансплантату придают необходимую изогнутую форму и вводят его
в туннель. Концы подводят к краям костного дефекта и фиксируют
к ним полиамидной нитью или проволочным швом.
Необходимо иметь в виду, что такой трансплантат может подвергнуться
рассасыванию, если своевременно не сделать зубные протезы, которые долж­
ны обеспечить равномерную функциональную нагрузку на пересаженную
кость. Такая нагрузка обязательна: она способствует укреплению сформиро­
ванной костной основы. Нередко зубному протезированию после костной пла­
стики должно предшествовать углубление преддверия рта с помощью свобод­
ной пересадки кожи (см. гл. 9). Зубное протезирование должно быть закон­
чено в конце 2-го — начале 3-го месяца после костной пластики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айзенштейн И. М., Худайбердыев Р. //. Хирургическая анатомия челюстко-лицсвой области
и шеи.— Ташкент, 1963.
Александров Н. М. Первичная пластика при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.—Вести хир., 1968, № 9, с. 125—129.
Александров Я. М. Резекция верхней челюсти с элементами первичной пластики.-- Acta Chir
Plast.. 1969, v. 11, N 1, p. 44—53.
Калампаров X. А., Рабухина Н. А., Безруков В. М. Деформации лицевого черепа.— М., «Меди­
цина», 1981.
Мазаное П.Ф. К вопросу о хирургическом методе лечения открытого прикуса.— Стоматология,
1961, № 3, с. 51 — 5 4 /
Мухин М. В. Костная пластика при дефектах верхней челюсти.— Стоматология, 1961, № 4,
с. 23—35.
Семенченко Г. И. Хирургическое исправление некоторых форм деформаций верхней челюсти.—
Стоматология, 1962^ № 1, с. 85—88.
Титова А. Т., Часовская 3. И. О комплексном лечении анкилоза височночелюстмого сустава,
микрогении и асимметрии лица.— Asia Chir. Plast., 1963, v. 5, N 4. p. 262—270.
Ohngren L. G. Malignant tumors of the maxillo-ethmoidal region.— Helsingfors, 1933.
Глава 13
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Нижняя челюсть (рис. 164) является самой большой костью лицевого
скелета и единственной подвижной из всех лицевых костей. Горизонтальная
ее часть (тело челюсти) по наружной, внутренней и нижней поверхностям
имеет хорошо выраженный компактный слой. Внутри тела и нижней части
ветви (до foramen mandibulae) строение кости губчатое, с небольшим содер­
жанием жирового костного мозга.
В губчатом веществе тела челюсти, ниже верхушек корней зубов, ближе
к внутренней компактной пластинке, имеется канал с очень тонкими костными
стенками, в котором проходят сосудисто-нервный пучок и лимфатические
сосуды. В области 8—7-го зубов канал располагается очень близко у верху­
шек корней, у верхушек 6—5-го зубов канал отходит несколько книзу, а затем
вновь поднимается, приближаясь к наружной компактной пластинке челюсти
и на половине высоты тела челюсти, между 5—4-м зубами, открывается отвер­
стием (foramen mentalae). Через это отверстие из челюсти в мягкие ткани
выходит подбородочный нерв (п. mentalis), который у выхода делится на
202
Р и с . 164. О б щ и й вид н и ж н е й
челюсти (по А. Р а у б е р у ) .
1 — caput mandibuiae; 2 — pro­
cessus condylaris; 3 — coliurn;
4 — ramus mandibuiae; 5
tu­
berositas massetcrica; 6 — angulus mandibuiae; 7 — corpus man­
dibuiae, 8
protuberantia mentalis; 9 — tuberculum mentale;
! 0 — lingula mandibuiae; II —
foramen mandibuiae; 12— pro­
cessus coronoideus.
Р и с . 165. М е с т а п р и к р е п л е н и я
м ы ш ц к н и ж н е й челюсти,
а
на наружной поверхности;
б — на внутренней; I — m. tem­
poralis; 2 - - т . masseter; 3 —
т. buccinator; 4 — т. mentalis;
5 — т . q u a d r a t u s labi" inferior;
6 — т
depressor
anguli oris
( t r i a n g u l a r i s ) ; 7 — in. platysma;
8 - m.
pterigoideus
lateralis;
9 — m.
pterigoideus
medialis;
10 — m . mylohyoideus; 11 - m.
digastricus; 12 — m. d i g a s t n c u s
et geniogsossus.
несколько веточек. Одна группа веточек (rami mentales) иннервирует кожу
подбородка, другая направляется к коже и слизистой оболочке нижней губы.
После длительного нагноительного процесса, который бывает, например,
после огнестрельных переломов челюсти или при хроническом одонтогенном
остеомиелите, губчатое вещество кости склерозируется, и иногда на довольно
большом протяжении кость становится такой плотной, что ее с большим
трудом удается рассечь долотом или распилить проволочной пилой.
Наоборот, при большинстве внутрикостных опухолей компактная пластинка
истончается, что может повлечь за собой иногда даже полное ее разрушение
на некотором участке.
Надкостница, покрывающая нижнюю челюсть, настолько плотно спаяна
с компактной пластинкой, .что отделить ее от кости без разрывов
практически никогда не удается. Толщина костных стенок альвеолярной
части нижней челюсти неравномерна.
Верхушки корней центральных и боковых резцов расположены близко
к передней поверхности челюсти, а верхушки корней клыков, премоляров
и моляров окружены со всех сторон довольно толстым слоем костного
вещества.
На
внутренней компактной пластинке располагается челюстноподъязычная линия
(linea mylohyoidea), к которой прикрепляется
одноименная мышца (m. mylohyoideus).
203
Рис. 166. Височно-нижнечелюстной сустав (по А. Рауберу).
а — снаружи; б — сагиттальный распил; в — изнутри; 1 — Hg. laterale; 2 — lig. sty lomandibularae; 3 —
discus articularis; 4 — lig. pterigospinosum; 5 — lig. sphenomandibularae; 6 — processus stylohyoideus.
Рис. 167. Схема зон кровоснабжения нижней челюсти (по В. М. Уварову).
1 — a. maxillaris; 2 — аа. pterigoideae; 3
a. faciei transversa; 4 — a masseterica; 5 - a. alveolans in­
ferior; 6 — a. mylohyoidea; 7 — a. facialis; 8 — a. lingualis
На наружной поверхности в области угла и ветви челюсти прикрепляется
широким основанием жевательная мышца. Ее прикрепление к кости
начинается у нижнего края челюсти и продолжается кверху почти до вырезки
нижней челюсти, не доходя до основания венечного отростка на 3—5 мм.
Поэтому при операциях, когда бывает необходимо отслоить эту мышцу от
нижней челюсти, ее следует отделять распатором почти до самой incisura
mandibulae.
Кроме того, на наружной поверхности тела челюсти прикрепляется ряд
других мышц (mm. buccinator, mentalis, quadratus labii inferior, depressor
anguli oris — рис. 165). В переднем отделе челюсти на сравнительно неболь­
шой поверхности прикрепляются mm. digastricus, geniohyoideus, genioglossus, отсечение которых вызывает западение языка.
Височно-нижнечелюстной сустав состоит из суставных поверхностей
fossa mandibularis, tuberculum articulare височной кости и capitulum articularis mandibulae.
Форма и величина суставной ямки и суставного бугорка чрезвычайно
вариабельны. Если бугорок уплощен, а суставная ямка выражена слабо, то
204
при открывании рта суставная головка легко смещается кпереди, вследствие
чего растягивается суставная капсула, смещается суставный диск и происхо­
дит «щелканье» в суставе. Этими же условиями иногда объясняется привыч­
ный вывих суставной головки.
Суставной диск представляет плотную соединительно-тканную пла­
стинку, которая в середине тоньше, чем по краям. Диск разделяет суставную
полость на два совершенно обособленных пространства.
Височно-нижнечелюстной сустав укреплен тремя крепкими связками
(lig. laterale, lig. sphenomandibulare, lig. s t y l o m a n d i b u l a r ) . Lig. laterale
начинается от наружной поверхности скуловой дуги и прикрепляется к шейке
мыщелкового отростка челюсти. Lig. sphenomandibulare идет от угловой ости
(spina angularis) клиновидной кости и прикрепляется частично к шейке
мыщелкового отростка, частично к язычку нижней челюсти (lingula mandibulae — рис. 166).
Lig. s t y l o m a n d i b u l a r начинается от processus styloideus и прикре­
пляется вблизи угла к заднему краю ветви нижней челюсти. Вычленение челю­
сти возможно только после рассечения указанных связок.
Основным источником кровоснабжения нижней челюсти является
a. alveolaris inferior, которая отходит от внутренней челюстной артерии
(a. maxillaris) в области шейки мыщелкового отростка, идет вниз и через
foramen mandibulae входит в нижнюю челюсть.
В. М. Уваров установил, что, кроме главного артериального источника
(a. alveolaris inferior), нижняя челюсть имеет еще 7 более мелких артерий,
снабжающих различные участки кости (рис. 167), преимущественно с языч­
ной стороны.
Отток венозной крови от нижней челюсти осуществляется в основном
через нижнюю альвеолярную вену. Но, кроме этого основного венозного
ствола, небольшие венозные веточки сопровождают все артериальные ветви,
питающие различные участки нижней челюсти. В конечном итоге вся веноз­
ная кровь из нижней челюсти поступает в систему лицевой и затылочной
вен.
Лимфатические сосуды нижней челюсти выходят вместе с веной через
foramen mandibulae и направляются к поднижнечелюстным лимфатическим
узлам. Кроме этого, надо полагать, что имеется много мелких лимфатических
канальцев, выходящих из тела челюсти через надкостницу, которые направ­
ляются в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфоузлы. Клинические
наблюдения подтверждают такое предположение. Лимфатические пути имеют
многочисленные анастомозы между правой и левой сторонами и в подчелюст­
ной и в подподбородочной областях.
Иннервируется нижняя челюсть ветвями нижнечелюстного нерва. Как
уже было указано, нижний луночковый нерв входит в челюсть через foramen
mandibulae вместе с одноименной артерией, проходит в канал тела челюсти,
отдает веточки к корням зубов; конечная же ветвь нерва выходит из под­
бородочного отверстия и разветвляется в мягких тканях подбородка. С внут­
ренней стороны нижняя челюсть поверх надкостницы окружена значительным
количеством рыхлой соединительной ткани, которая довольно бедна жиро­
выми элементами и занимает межмышечные и межфасциальные простран­
ства, в которых легко развивается гнойный процесс при одонтогенном остео­
миелите, а также (благодаря наличию в этой рыхлой клетчатке лимфатиче­
ских узлов) здесь наблюдаются метастазы злокачественных опухолей.
Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти плотно спаяна
с надкостницей, она почти неподвижна и при переломе тела челюсти (при
малейшем смещении отломков) легко разрывается. Таким образом, всякий
перелом тела челюсти в области альвеолярной части практически следует
205
считать открытым и инфицированным. За зубным рядом к внутренней поверх­
ности угла и ветви челюсти, как уже было описано, прикрепляются массивные
жевательные мышцы, между которыми расположены довольно значительные
пространства, выполненные рыхлой жировой клетчаткой, где легко разви­
вается гнойное воспаление — околочелюстные флегмоны (см. гл. 26).
Снаружи и снизу тело нижней челюсти также окружено рыхлой клетчат­
кой с умеренно выраженной жировой тканью. Кожа здесь очень подвижна,
легко собирается в складку и может быть использована для перемещения
в виде лоскутов на ножке, когда возникает необходимость в закрытии кож­
ного дефекта в приротовой области. Менее подвижна кожа в области подбо­
родка. Здесь она более толстая, под ней мало рыхлой и жировой клетчатки,
от дермы к наружной пластинке челюсти здесь идут фиброзные прослойки,
и перемещать кожу подбородка почти не представляется возможным.
Ветвь нижней челюсти снаружи покрыта жевательной мышцей, поверх
которой располагается околоушная слюнная железа, прикрытая собственной
фасцией и подвижной тонкой кожей, которая легко собирается в складку
и может быть использована для перемещения лоскута.
С внутренней стороны к ветви челюсти прикрепляются крыловидные
мышцы, между которыми располагаются межфасциальные пространства,
заполненные жировой клетчаткой, где очень часто развиваются флегмоны
одонтогенного происхождения или как следствие ангин.
В подкожной жировой клетчатке ниже тела челюсти в виде дуги проходит
краевая ветвь лицевого нерва, которая направляется к углу рта. Прибли­
жаясь к нему, она отдает веточки к mm. depressor anguli oris, quadratus
labii inferior, risorius, mentalis. Положение краевой ветви очень варьирует,
что следует учитывать при разрезах для обнажения тела челюсти. Поврежде­
ние этой ветви сопровождается опусканием угла рта.
РЕПОЗИЦИЯ ОТЛОМКОВ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ
ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Если отломки нижней челюсти своевременно не были установлены в
правильном положении и не закреплены соответствующими приспособле­
ниями, т.о между ними развиваются довольно плотные рубцы, а через некото­
рое время образуется костная мозоль. Уже через 2—3 нед после травмы
в большинстве случаев поставить отломки ортопедическими способами в
правильное положение не удается. В таких случаях показана оперативная
репозиция отломков.
При наличии дефекта между отломками нижней челюсти более 2 см
показана костная пластика. Наилучшим костным трансплантатом является
аутогенная кость (наружная пластинка ребра или гребень подвздошной
кости). Мы предпочитаем наружную пластинку ребра.
При небольших дефектах (менее 2 см) для стимуляции регенерации кост­
ной ткани и для образования костной мозоли можно воспользоваться костным
аллотрансплантатом.
В большинстве случаев, за исключением свежих переломов, репозицию
отломков нижней челюсти лучше производить под эндотрахеальным
наркозом.
Разрез кожи производят, отступя от нижнего края челюсти на 2,5—2 см
в области смещенных отломков. При этом надо учитывать расположение
краевой ветви лицевого нерва.
Помощник крючком разводит края раны, а хирург скальпелем рассекает
ткани и выделяет смещенные отломки. Если перелом был оскольчатый, то
отломки, связанные с мягкими тканями, стараются сохранить и подвешивают
206
их к месту соприкосновения
вправленных больших отломков.
Такое расположение мелких
костных отломков способствует
образованию прочной костной
мозоли. Если отломки плотно
спаяны костной мозолью, то
можно воспользоваться доло­
том или пилой Джильи (рис.
168).
При выделении больших
отломков из рубцов и особенно
при разведении и сопоставлении
их может произойти разрыв сли­
зистой оболочки полости рта. Рис. Рис.
168. 168.
Разъединение
неправильно
Разъединение
неправильносросшихся
сросшихся отот­
В таком
случае
следует
тщаломков нижней
нижней челюсти
ломков
челюсти проволочной
проволочной пилой.
пилой.
тельно в два ряда ушить рану
слизистой оболочки. После на­
ложения швов орошают и инфильтрируют операционную рану раствором
антибиотиков и приступают к закреплению отломков тем или иным способом
или к костной пластике. Сопоставление отломков нижней челюсти контроли­
руют по прикусу. После выделения отломков из рубцов операция может про­
текать по-разному в зависимости от конкретного случая.
Если операцию репозиции отломков нижней челюсти производят в
сравнительно ранние сроки после травмы (4—5 нед) и при этом отломки
удается сопоставить так, что они по всей плоскости перелома соприкасаются
и при этом достигается полное восстановление артикуляции зубов, то их
закрепляют в правильном положении костным швом (проволокой), или спи­
цами, или стержнем (см. гл. 24).
В некоторых случаях для правильного удержания отломков нижней
челюсти после наложения шва, введения спицы или стержня целесообразно
на 10—15 дней наложить назубные проволочные шины с межчелюстным
вытяжением. Это предохраняет отломки от поворота вокруг оси и нарушения
прикуса в послеоперационном периоде, что иногда наблюдается в силу уже
развившейся контрактуры мышц.
Операцию заканчивают наложением погружных кетгутовых швов на мяг­
кие ткани в окружности сопоставленных отломков и наложением узловых
швов на кожную рану. Между швами вводят на 48 ч резиновые выпускники.
После операции на 5—7 дней накладывают повязку Померанцевой-Урбан­
ской (рис. 169).
В более сложных случаях, когда после выделения отломков между ними
образуется дефект или отломки соприкасаются между собой очень небольшим
участком, показана костная пластика. Тогда меняют белье, халаты, перчатки
и инструменты. Предварительно закрепляют отломки либо с помощью назубных паяных шин (надетых на зубы накануне операции), либо внеротовым
аппаратом (Рудько, Збаржа или др.). Накостный зажим аппарата накла­
дывают отступя на 2—2,5 см от конца каждого отломка. Бранши аппарата
следует накладывать дальше от концов отломков — так, чтобы уложенный
на воспринимающие площадки костный трансплантат не касался зажимов.
Воспринимающие площадки готовят до наложения зажимов. Для этого плос­
ким долотом снимают компактную пластинку с отломка на протяжении 1,5—
2 см. Далее измеряют размеры дефекта между концами отломков, трансплан­
тат же берут на 3—4 см длиннее для того, чтобы концы трансплантата можно
было уложить на воспринимающие площадки отломков в виде накладки.
207
Рис. 169. «Праща» Померанцевой — Урбанской,
а — вид сбоку, б — вид спереди.
Очень важно, чтобы концы трансплантата плотно прилегали к восприни­
мающим площадкам, так как это способствует более быстрому образованию
костной мозоли. Для плотного прилегания трансплантата мы привязываем
его к отломкам проволокой или накладываем костный шов. После того как
костный трансплантат уложен на место, зажимы закрепляют штангой. Затем
накладывают погружные швы кетгутом на мягкие ткани так, чтобы весь
трансплантат и отломки были хорошо прикрыты ими. На кожу накладывают
узловые швы, между которыми вводят резиновый выпускник на 48 ч.
Операционные швы тщательно закрывают стерильными марлевыми
салфетками, особенно вокруг металлических зажимов. В месте введения
зажимов между швами в рану очень легко проникают патогенные микробы,
что ведет к нагноению, а иногда даже к некрозу трансплантата. Поэтому
и в послеоперационном периоде в течение 3 нед необходимо тщательно пере­
вязывать область вхождения зажимов в ткани, как можно лучше отгоражи­
вая их от окружающей кожи.
РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Отсутствие классификации операций на нижней челюсти, сопровождаю­
щихся удалением той или иной части этой кости, приводит к путанице понятий
и неточности представлений, так как один и тот же термин авторы часто
применяют при операциях, сопровождающихся различным количеством
удаленной костной ткани, в различных участках кости.
В литературе очень часто встречаются термины, которые не позволяют
составить правильного представления о размерах и локализации резециро­
ванных участков челюсти, например «частичная резекция нижней челюсти».
Этот термин без указания размеров и локализации удаленной части кости
ничего не говорит.
208
Приводим классификацию резекций нижней челюсти, .которой
пользуемся при описании операций в клинике (табл. 5).
мы
Т а б л и ц а 5. Классификация резекций нижней челюсти (по М. В. Мухину)
Резекция с нарушением непрерывности челюсти
Резекция без нарушения непрерыв­
ности челюсти
Резекция наружной компактной
пластинки челюсти (при кистах,
остеобластокластомах и т. п.)
Резекция альвеолярного отростка
(иногда с прилегающим участком
тела челюсти) **
Резекция нижнего края челюсти
Резекция
Резекция
Резекция
Резекция
в области утла
переднего края ветви
заднего края ветви
венечного отростка
без вычленения в височнонижнечелюстном суставе
с вычленением в височнонижнечелюстном суставе
Резекция в области подбо­
родочного отдела челю­
сти *
Резекция в области тела че­
люсти *
Резекция суставного отрост­
ка
Резекция всего тела челю­
сти от угла до угла ***
Резекция части тела и ветви
челюсти *
Резекция тела и части ветви
челюсти *
Половинное вычленение че­
люсти
Полное вычленение челюс­
ти
Резекция ветви челюсти
* Необходимо указать, от какого до какого зуба произведена резекция тела челюсти.
** При злокачественных опухолях резекция нижней челюсти может сопровождаться и
одновременным удалением лимфатического аппарата шеи, поднижнечелюстной области,
перевязкой сонной артерии, трахеотомией и т. п.
РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ
НЕПРЕРЫВНОСТИ
Резекция нижнего края челюсти, резекция в области угла и резекция
заднего края ветви челюсти. Эти операции имеют много общего в оперативной
технике. Их производят при доброкачественных опухолях (остеомах) и экзо­
стозах, располагающихся в этих участках кости. При опухолях, занимающих
большой участок кости, операция может заключаться в резекции нижнего
края и одновременно угла челюсти. В зависимости от размера опухоли, возра­
ста, общего состояния больного операцию выполняют под местной или общей
анестезией. Если предполагают резецировать большой участок челюсти и
возникает опасность перелома челюсти, то накануне операции накладывают
назубные проволочные шины или изготовляют лабораторные шины.
Оперативный доступ наиболее удобен снаружи. Он осуществляется дуго­
образным разрезом от угла челюсти (если опухоль располагается в нижнем
крае тела челюсти) или разрезом от мочки уха, огибая угол челюсти (если
опухоль расположена в области угла или заднего края челюсти).
При рассечении мягких тканей следует иметь в виду расположение краевой
ветви лицевого нерва, а при доступе к заднему краю ветви челюсти — ствол
лицевого нерва.
Резекцию челюсти по поводу доброкачественных опухолей и экзостозов
обычно производят поднадкостнично. Поэтому после рассечения мягких тка­
ней рассекают надкостницу в области опухоли и распатором отделяют ее
на всем протяжении опухоли с наружной и внутренней поверхности до здоро­
вой кости. Наметив линию резекции, дрильбором делают отверстия в кости
на расстоянии 0,5—1 см одно от другого, затем долотом производят остео209
Рис. 170. Этапы резекции края нижней челюсти при гипертрофии жевательной мышцы
а— г- этапы операции; I — ductus parotideus; 2 — m. masseter; 3 -ramus marginalis n facialis.
томию и удаляют намеченный отрезок кости. После этого на надкостницу
и мягкие ткани накладывают кетгутовые швы. Кожную рану закрывают на­
глухо. Между швами вводят 1—2 резиновых выпускника на 2—3 дня.
Операция при гипертрофии угла нижней челюсти в сочетании с гипер­
трофией жевательной мышцы. Гипертрофия жевательной мышцы развивает­
ся иногда после травмы, в некоторых случаях вследствие врожденной анома­
лии. Больные обращаются к врачу по поводу асимметрии лица. Гипертрофия
жевательной мышцы нередко сочетается с гипертрофией угла нижней челю­
сти. Описаны двусторонние гипертрофии мышцы и угла челюсти.
Операцию производят под местной анестезией. На 2 см ниже угла нижней
челюсти делают дугообразный разрез длиной 4—5 см с учетом прохождения
краевой ветви лицевого нерва. Обнажают место прикрепления жевательной
мышцы к челюсти и скальпелем резецируют в виде клина часть мышцы
(рис. 170). Затем обнажают угол нижней челюсти и, если кость гипертрофиро­
вана, наружную часть угла также резецируют. Так как кость в этом месте
плотная, то сначала просверливают бором ряд отверстий, после чего долотом
210
удаляют часть кости. Мышцу укладывают на кость и 1 —2 кетгутовыми швами
пришивают к надкостнице и к медиальной крыловидной мышце. Рану послой­
но зашивают. В послеоперационном периоде следует на 1—2 дня наложить
давящую повязку.
Резекция венечного отростка нижней челюсти. Резекция венечного отро­
стка нижней челюсти показана при доброкачественных опухолях, располо­
женных в этой области, или при рубцовых контрактурах, когда рубцы локали­
зуются вокруг венечного отростка. В зависимости от распространения рубцов
пользуются оперативным доступом из дугообразного разреза в области угла
челюсти или подскуловым доступом. Техника обнажения ветви челюсти из
дугообразного разреза описана выше. В данном случае необходимо, чтобы
ассистент очень хорошо тупыми глубокими крючками оттягивал мягкие ткани
кверху и была хорошо обнажена полулунная вырезка. После того как будет
обнажен венечный отросток, скальпелем и ножницами отсекают сухожилие
височной мышцы, после чего пересекают долотом основание отростка и уда­
ляют его. Удары молотком по долоту не должны быть сильными, чтобы не
повредить ткани, расположенные кнутри от венечного отростка, что может
вызвать кровотечение. Заканчивают операцию, как было описано выше.
При подскуловом доступе производят разрез по нижнему краю скуловой
кости (длиной 3 см), не доходя до козелка уха на 1 см. От латерального
конца этого разреза перпендикулярно вниз делают второй разрез (длиной то­
же 3 см). Треугольный лоскут кожи отпрепаровывают и отворачивают кна­
ружи. Затем скальпелем отсекают жевательную мышцу от скуловой кости,
после чего тупым путем раздвигают мягкие ткани книзу (при таком способе
ветвь лицевого нерва не повреждается). Тупым путем проникают в глубину
раны и обнажают полулунную вырезку, передний край суставного отростка и
основание венечного. После рассечения сухожилия височной мышцы отсека­
ют долотом основание венечного отростка и отсеченный конец его удаляют.
Затем разведенные мягкие ткани возвращают в прежнее положение и кожную
рану зашивают наглухо. Подскуловым доступом иногда пользуются для
резекции суставного отростка, а также для удаления инородных тел из крылонебной ямки.
РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С НАРУШЕНИЕМ
ЕЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ
Эти операции производят по поводу доброкачественных и злокачествен­
ных опухолей нижней челюсти. Резекция нижней челюсти по поводу добро­
качественной опухоли в техническом отношении более проста, чем резекция
при злокачественной опухоли. Последняя — более травматична, так как при
ней очень часто удаляют единым блоком поднижнечелюстную слюнную
железу, жировую клетчатку, прилежащие мышцы и лимфатический аппарат
поднижнечелюстной и даже шейной областей (см. «Операции на шее»). Целью
операции при злокачественной опухоли является абластичное удаление ново­
образования.
Для облегчения усвоения техники операции резекции нижней челюсти
и во избежание повторений мы подробно опишем типичную, наиболее часто
производимую операцию — резекцию тела нижней челюсти с нарушением
непрерывности кости по поводу доброкачественной опухоли — и отметим
особенности оперативной техники, которые хирургу необходимо иметь в виду
при резекции челюсти на различных отделах кости, указанных в приведен­
ной выше классификации.
Резекция тела нижней челюсти без вычленения в височно-нижнечелюстном суставе по поводу доброкачественной опухоли. Перед операцией необ211
ходимо приготовить фиксирующий отломки аппарат (шина Ванкевич, накост­
ный аппарат Рудько, Збаржа, шины для межчелюстной фиксации и т. п.).
Операция может быть выполнена под двусторонней мандибулярной ане­
стезией с добавлением по линии разреза инфильтрационной анестезии 0,5 %
раствором новокаина, но, поскольку операция эта довольно травматична,
предпочтительно производить ее под общим обезболиванием.
Разрез кожи зависит от величины и расположения опухоли. Целесо­
образно делать его дугообразным, выпуклостью несколько ниже тела ниж­
ней челюсти. Рассекать жировую клетчатку следует на 2—2,5 см ниже края
тела челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. При этом
нет необходимости разрезать нижнюю губу, так как после такого разреза
остается рубец на губе и подбородке, что снижает косметический результат
операции.
При доброкачественных опухолях (остеома, остеобластокластома и др.)
резекцию челюсти производят поднадкостнично. При обширных адамантиномах, когда опухоль проросла через компактный слой челюсти, следует резе­
цировать кость вместе с надкостницей. Если резекцию производят поднад­
костнично, то после рассечения по нижнему краю надкостницы распатором
отделяют ее сначала снаружи от кости и края раны острыми крючками разво­
дят в стороны, а затем надкостницу отделяют и с внутренней стороны кости.
Впереди жевательной мышцы лицевая артерия в сопровождении одноимен­
ной вены огибает нижний край челюсти. Эти сосуды следует предварительно
выделить, перевязать двумя лигатурами и между ними рассечь. При резек­
ции по поводу доброкачественных опухолей поднижнечелюстную слюнную
железу не удаляют. Поэтому мягкие ткани от челюсти отделяют распатором,
а железу ассистент тупым крючком отводит книзу.
После того как окружающие мягкие ткани как снаружи, так и изнутри
отделены от челюсти до альвеолярного отростка, рассекают вблизи шеек
зубов слизистую оболочку со щечной стороны и со стороны языка. Затем
подводят пилу Джильи и перепиливают кость ближе к подбородочному
отделу. При перепиливании кости ассистент удерживает голову больного.
Концы пилки следует держать хирургу как можно дальше один от другого,
чтобы пилка по отношению к кости была все время под тупым углом. Перепиливание кости производят плавными, но достаточно энергичными движе­
ниями. После того как произведен распил кости, пилу Джильи удаляют, асси­
стент костными щипцами захватывает челюсть и оттягивает ее книзу, а мяг­
кие ткани крючком отводит кверху (рис. 171). Хирург скальпелем и ножни­
цами окончательно отделяет часть челюсти, предназначенную для удаления,
от мягких тканей с внутренней стороны.
Если предполагают удалить челюсть с углом или даже с частью ветви,
то скальпелем снаружи отсекают от кости жевательную мышцу и распатором
отделяют ее вместе с надкостницей кверху. На свободный конец мышцы
накладывают матрацный шов, за который во время последующих этапов
операции мышцу отводят кверху, что облегчает дальнейшие манипуляции
в ране. Отделив жевательную мышцу, челюсть отводят кнаружи и отсекают
у самой кости нижний конец медиальной крыловидной мышцы, на которую
также накладывают матрацный шов. После этого уже не представляет осо­
бого труда перепилить пилой Джильи ветвь челюсти на избранном участке.
Помощники должны при этом хорошо разводить в стороны мягкие ткани
(края раны). После отделения кости хирург должен очень внимательно осмот­
реть линии распилов кости как на удаленном участке челюсти, так и на остав­
шихся концах ее. Если обнаружено, что распил кости прошел через опухоль,
то во избежание рецидива следует от оставшихся концов кости отпилить
участки с опухолевой тканью (линия распила должна проходить в здоровых
212
а
Рис. 171. Этапы резекции нижней челюсти,
проведение пилы для распила челюсти в подбородочном отделе; б — выделение ветви челюсти.
213
тканях на расстоянии 1—2 см от границ пораженной кости, особенно когда
резекция челюсти производится по поводу адамантиномы).
Убедившись в том, что оба распила кости произведены вне опухоли,
приступают к зашиванию раны со стороны полости рта. На края слизистой
оболочки накладывают частые швы кетгутом. Если для фиксации отрезков
челюсти была приготовлена шина Ванкевич, то после зашивания раны слизи­
стой оболочки шину вводят в рот и надевают на верхнюю челюсть. Затем
со стороны операционной раны накладывают кетгутом второй ряд швов на
подслизистые ткани. Если предполагают на этом же этапе произвести заме­
щение образовавшегося дефекта челюсти, то готовят воспринимающие
площадки для костного трансплантата. Для этого на оставшихся участках
челюсти, ближе к краю, снимают долотом на протяжении 2—3 см наружную
компактную пластинку челюсти, измеряют размеры костного дефекта, рану
обильно орошают раствором антибиотиков и рыхло закрывают марлевыми
салфетками. Прежде чем приступить к взятию костного трансплантата,
хирургам следует сменить перчатки, белье вокруг раны и инструменты, так
как взятие костного трансплантата и вся последующая часть операции в
области челюсти должны производиться с соблюдением строжайшей асепти­
ки. Взятие костного трансплантата описано на стр. 218.
Если же костную пластику нижней челюсти в данный момент не предпо­
лагают производить, то накладывают ряд швов на мягкие ткани и зашивают
кожу узловыми швами. Между швами следует на сутки ввести резиновый
выпускник. Если же производят одномоментную костную пластику нижней
челюсти, то поступают следующим образом.
Костный трансплантат помещают в дефект кости кнутри губчатым веще­
ством так, .чтобы концы трансплантата на 1,5—2 см накладывались на
приготовленные площадки. Если была резецирована сравнительно небольшая
часть челюсти, дефект кости не превышает 5—б см и располагается на боко­
вой поверхности челюсти, не захватывая подбородочную часть, то, уложив
костный трансплантат внакладку, можно его укрепить путем наложения швов
кетгутом, захватив в них мягкие ткани, расположенные кнутри от трансплан­
тата, стканями, расположенными кнаружи от него. Особенно хорошо удержи­
вается трансплантат швом, наложенным на концы отсеченных жевательной
и медиальной крыловидной мышц. Очень важно, чтобы к трансплантату со
всех сторон плотно прилегали мягкие ткани и чтобы вокруг него не было
свободных пространств, в которых может скопиться кровь. По эксперимен­
тальным исследованиям Б. Д. Кабакова, васкуляризация костного транс­
плантата лучше происходит с внутренней стороны, поэтому особенно важно,
чтобы с этой стороны к трансплантату плотно прилегали мягкие ткани.
После тщательного укрытия трансплантата мягкими тканями зашивают
узловыми швами из полиамидной нити кожную рану. Между швами на 24—
48 ч вводят 1—2 резиновых выпускника, поверх которых накладывают сухую
асептическую повязку.
Если концы отрезков челюсти закрепляют не шиной Ванкевич, а нако­
стными зажимами (Рудько, Збаржа и др.), то поступают следующим обра­
зом. Подготовив на концах отрезков челюсти воспринимающие площадки
для трансплантата, накладывают, отступя от воспринимающих поверхностей
на 1 —1,5 см, накостные зажимы на оба отрезка. Убедившись в прочности
крепления зажимов, устанавливают нижнюю челюсть в правильный прикус
с верхними зубами и накостные зажимы закрепляют наружной штангой.
Костный трансплантат укладывают, как было описано выше, и. весь остальной
ход операции совершается по той же методике.
В тех случаях, когда был резецирован сравнительно большой участок
тела челюсти, особенно если резецирована часть подбородка, укрепление
214
трансплантата только швами на
окружающие его мягкие ткани
бывает совершенно недостаточ­
ным. В подобных случаях после
того, как приготовлены восприни­
мающие площадки на концах ос­
тавшихся отрезков челюсти, сле­
дует бором сделать на них 1—2
сквозных отверстия и трансплантат
укрепить к отрезкам челюсти кост­
ным швом (рис. 172). Для преду­
преждения травмы мягких тканей
бором во время сверления кости
ассистент должен под конец отрез­
ка челюсти, в котором просверли­
вают отверстие, ввести шпатель
или лопатку Буяльского.
Такие же отверстия делают и Рис. 172. Укрепление костного трансплантата в об­
ласти дефекта нижней челюсти «внакладку».
на концах трансплантата. Сталь­
ную или танталовую проволоку
проводят через отверстия на кон­
цах отрезков челюсти, затем через отверстие в трансплантате и привязывают
трансплантат к отрезкам челюсти. При закреплении костного трансплантата
• к отрезкам челюсти любым методом необходимо следить за тем, чтобы лицо
было симметрично и имело правильные контуры. Если после операции в обла­
сти трансплантата останется западение или чрезмерная выпуклость, то для
устранения их придется прибегнуть к дополнительной операции. Особенно
трудно бывает создать правильные контуры лица в тех случаях, когда был
резецирован подбородочный отдел челюсти. Закрепление оставшихся отрез­
ков челюсти после резекции подбородочного отдела надежнее осуществлять
внеротовым аппаратом (Рудько, Збаржа, ОЕ-1 и др.).
При резекции подбородочного отдела нижней челюсти отсекают мышцы,
прикрепляющиеся к внутренней поверхности челюсти (mm. digastricus, geniohyoideus, genioglossus). После их отсечения язык западает, что обусловли­
вает затруднение дыхания и даже может вызвать асфиксию.
Во избежание этого грозного осложнения необходимо прошить кончик
языка перед окончанием операции толстой шелковой нитью и в послеопе­
рационном периоде на несколько дней удерживать его, укрепив концы лигатур
к дуге внеротового аппарата.
Р е з е к ц и я т е л а и ч а с т и в е т в и н и ж н е й ч е л ю с т и . Эту
операцию производят при доброкачественных и злокачественных опухолях,
располагающихся в области угла и частично ветви и тела челюсти. Техника
операции существенно не отличается от описанной выше. Если операцию
производят по поводу доброкачественной опухоли, то показана одномомент­
ная костная пластика. Костный трансплантат помещают «внакладку» и за­
крепляют к оставшимся отрезкам челюсти костными швами.
В предоперационном периоде больному изготовляют шину Ванкевич,
которой бывает вполне достаточно для удержания отрезков челюсти и транс­
плантата в правильном положении. Применение внеротовых аппаратов
нецелесообразно, так как при введении бранши внеротового аппарата в
оставшуюся часть ветви легко можно поранить лицевой нерв и паренхиму
околоушной железы. При злокачественных опухолях одновременно с резек­
цией челюсти удаляют лимфатический аппарат поднижнечелюстной области
и шеи (см. «Операции на шее»).
215
Резекция нижней челюсти с вычленением в височно-нижнечелюстном
суставе. Р е з е к ц и я м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а н и ж н е й ч е л ю ­
с т и . Эту операцию производят при анкилозах височно-нижнечелюстного
сустава. Техника операции описана на стр. 221.
П о л о в и н н о е в ы ч л е н е н и е н и ж н е й ч е л ю с т и (по поводу,
злокачественной опухоли). Резекция челюсти при злокачественной опухоли
существенно отличается от операции при доброкачественной опухоли. При
удалении злокачественного новообразования операция должна производить­
ся абластично, удалять необходимо прилежащие к опухоли ткани не менее
чем на 1,5—2 см в окружности.
Злокачественную опухоль удаляют единым блоком со всеми окружаю­
щими тканями и лимфатическим аппаратом соответствующей стороны поднижнечелюстной области и иногда шеи.
Операцию следует производить под эндотрахеальным наркозом с одно­
временным переливанием крови. Начинают операцию с удаления лимфатиче­
ского аппарата поднижнечелюстной области или шеи, перевязывают наруж­
ную сонную артерию (см. «Операции на шее»), после чего приступают к отсе­
чению от челюсти массивного щечного лоскута, содержащего все ткани щеки.
Д л я соблюдения абластичности операции резекцию нижней челюсти
лучше начать с рассечения нижней губы по средней линии. После этого,
отступя от опухоли на 2 см и не обнажая кости, скальпелем и ножницами
постепенно пересекают мягкие ткани со стороны слизистой оболочки щеки.
Когда щечный лоскут будет отвернут кнаружи, определяют границы опухоли
и на значительном расстоянии от нее рассекают жевательную мышцу.
Затем на расстоянии 2—3 см от опухоли перепиливают тело нижней
челюсти пилой Джильи. Для этого в месте, где предполагается произвести
передний распил челюсти, узким скальпелем делают отверстие в мягких тка­
нях из поднижнечелюстной области в полость рта, несколько отступя от внут­
ренней поверхности нижней челюсти. Через это отверстие вводят пилу Джи­
льи и перепиливают кость.
При злокачественных опухолях тела челюсти передний распил всегда
приходится производить вблизи подбородка или по средней линии, или даже
на противоположной стороне, в зависимости от распространения опухоли,
т. е. приходится иногда удалять половину или даже более половины челюсти.
После пересечения тела нижней челюсти удаляемую часть кости хирург отво­
дит кнаружи и ножницами, отступя от опухоли на 2 см, рассекает все ткани
дна полости рта. Кровоточащие сосуды захватывают кровоостанавливаю­
щими зажимами. Удаление нижней челюсти по поводу злокачественной
опухоли следует производить с вычленением в височно-нижнечелюстном
суставе или в крайнем случае резецировать ветвь выше foramen mandibulae,
так как, по литературным данным, раковые клетки по лимфатическим путям
сосудисто-нервного пучка и по губчатому веществу кости могут распростра­
няться в ветвь челюсти. В данном случае решается вопрос о жизни больного,
и поэтому «экономить» несколько сантиметров ветви челюсти нет никаких
оснований. Лучше удалить больше, чтобы через некоторое время не получить
рецидива опухоли.
Для вычленения в височно-нижнечелюстном суставе хирург ножницами
рассекает, отступя от кости на значительное расстояние, медиальную крыло­
видную мышцу, затем, дойдя до foramen mandibulae, пересекает сосудистонервный пучок.
Обильного кровотечения при этом не бывает, так как наружная сонная
артерия уже перевязана.
Большие затруднения хирург встречает при выделении венечного отро­
стка нижней челюсти, так как при этом приходится работать в глубине раны,
216
Рис. 173. Границы удаляемых тканей при радикаль­
ной операции (по А. И. Пачесу).
Рис. 174. Применение вкладыша из пластмассы и
стальной проволоки для удержания остатков нижней
челюсти в правильном положении и для предотвра­
щения западения мягких тканей на месте дефекта
кости,
а — схема укрепления вкладыша в остатках челюсти:
б — рентгенограмма нижней челюсти с примененным вкла­
дышем (виден только каркас вкладыша).
а сухожилие височной мышцы очень прочно прикреплено к венечному отро­
стку. Поэтому иногда бывает целесообразно вершину отростка отсечь вместе
с сухожилием височной мышцы, и тогда челюсть будет удерживаться только
на латеральной крыловидной мышце, крепких связках и суставной капсуле.
Все указанные образования следует рассечь брюшистым скальпелем и
частично ножницами, придерживаясь ближе к кости, так как, отступая от нее,
неминуемо придется пересечь внутреннюю челюстную артерию, которая
может дать обильное кровотечение, несмотря на перевязанную сонную арте­
рию, а это будет мешать хирургу спокойно продолжать операцию. При этом
нельзя форсировать вывихивание челюсти из сустава, так как можно вызвать
перелом челюсти на месте опухоли и, следовательно, нарушить абластичность
операции.
Удаление резецированной части челюсти единым блоком (рис. 173) с
тканями поднижнечелюстной и шейной областей — травматичная операция,
оставляющая большую рану. В связи с тем, что первичная костная пластика
после расширенного удаления нижней челюсти вместе с окружающими мяг­
кими тканями, лимфатическим аппаратом поднижнечелюстной и шейной об­
ластей очень часто заканчивается нагноением и омертвением трансплантатов,
она в настоящее время применяется редко.
Удаление большого участка нижней челюсти вместе с окружающими
мягкими тканями всегда приводит к значительной деформации лица. На
оперированной стороне наступает резкое западение тканей, оставшаяся часть
челюсти смещается в оперированную сторону, и внешний вид больного произ217
водит весьма тяжелое впечатление. Для предупреждения смещения остав­
шейся части челюсти следует до операции изготовить шину Ванкевич, кото­
рую вводят в рот после удаления резецированной части челюсти. Мы считаем
целесообразным для предупреждения западения тканей на стороне операции
замещать удаленный участок челюсти непосредственным протезом, который
одновременно способствует также удержанию остающегося отрезка челюсти
в анатомически правильном положении. Непосредственные протезы могут
быть изготовлены из металла (нержавеющая сталь, титан и др.) или пласт­
массы (рис. 174, а, б). После наложения швов на рану слизистой оболочки
такой протез вводят в рану, один конец его скрепляют со свободным краем
оставшегося отрезка челюсти, а второй конец вводят на место удаленной
ветви челюсти или в оставшуюся ее часть, закрывают окружающими мягкими
тканями так, чтобы не оставалось карманов и полостей. Кожную рану
зашивают, вводят резиновые выпускники. В послеоперационном периоде
больному назначают зондовое питание.
В последующем в различные сроки (иногда через несколько лет) эти про­
тезы отторгаются, но рубцевание к тому времени уже завершается, и достиг­
нутый функциональный и косметический результат в основном сохраняется.
Кроме того, применение непосредственных протезов позволяет создать весьма
благоприятные условия для последующего костно-пластического замещения
послеоперационного дефекта челюсти.
Резекция нижней челюсти с одномоментной костной пластикой. Резекция
нижней челюсти с одномоментной костной пластикой состоит из двух опера­
ций. Одна операция — на челюсти. Она, как правило, сопряжена со вскры­
тием ротовой полости и, следовательно, с загрязнением операционного поля.
Вторая операция — взятие костного трансплантата из ребра или из гребня
подвздошной кости — требует строжайшей асептики.
Поэтому при наличии достаточного количества врачей целесообразнее
оперировать двумя бригадами. Одна бригада оперирует на челюсти,
вторая — берет костный трансплантат. После того как хирург, оперирующий
на челюсти, точно определит размеры резекционного дефекта, второй хирург,
заранее обнажив ребро, берет костный трансплантат соответствующей вели­
чины. Поскольку наиболее распространенным методом помещения костного
трансплантата в дефект челюсти является метод «внакладку», то при опреде­
лении величины костного трансплантата необходимо учитывать, что длина
его должна быть на 2—3 см больше, чем образовавшийся во время операции
дефект челюсти. Таким образом, для сохранения асептики при операции на
ребре в некоторых случаях трансплантат из ребра взять можно первым и
завернуть его в сухую стерильную салфетку,а.затем уже приступить к опера­
ции на челюсти. Но не всегда можно правильно определить до операции
необходимые размеры костного трансплантата.
Операция, как правило, производится под общей анестезией.
В з я т и е т р а н с п л а н т а т а и з ц е л ь н о г о р е б р а . После обыч­
ной подготовки операционного поля бензином, спиртом и йодом на всей боко­
вой и частично на передней поверхности грудной клетки по ходу соответ­
ствующего ребра производят дугообразный разрез кожи с подкожной жиро­
вой клетчаткой. Разрез начинают от реберных хрящей, так как в некоторых
случаях необходимо бывает брать костный трансплантат с частью хряща.
Длина разреза зависит от размеров костного трансплантата. Кожный разрез
всегда следует делать на 6—7 см больше, чем будет взят костный трансплан­
тат, так как широкий доступ через кожную рану больших размеров значи­
тельно облегчает взятие кости и ускоряет операцию.
Затем, определив при помощи пальпации соответствующее ребро, по
наружной его поверхности рассекают скальпелем мышцы и надкостницу на
218
Рис. 175. Техника взятия костного трансплантата из наружной пластинки ребра при помощи
желобоватого долота.
всем протяжении раны. После этого надкостницу вместе с мышцами распато­
ром сдвигают с ребра в межреберные промежутки так, чтобы края ребра
были хорошо освобождены от мягких тканей. Дальше поступают по-разному,
в зависимости от того, будет ли взято цельное ребро или только его наружная
пластинка, будет ли трансплантат взят с частью хряща или без него.
Рис. 176. Остеотом М. В. Костылева для взятия наружной пластинки ребра ( а ) ; рассечение
нар>жного кортикального слоя ребра с помощью остеотома (б) и снятие компактной пластинки
ребра желобоватым долотом (в).
219
Если трансплантат будет с частью хряща, то в следующий момент осво­
бождают от мышц и надхрящницы переднюю поверхность реберного хряща
на протяжении 2—3 см и осторожно, чтобы не поранить внутренний листок
надхрящницы и близко расположенную париетальную плевру, выделяют
распатором участок хряща соответствующей величины. Если будет взято
цельное ребро, то вслед за этим прямым распатором отделяют надкостницу
от краев ребра и на 1—2 мм от внутренней поверхности ребра. Для этого
очень удобно пользоваться распатором в виде лопаточки, который употреб­
ляют для отделения слизисто-надкостничного лоскута на твердом нёбе. Отде­
лив надкостницу от внутренней поверхности на небольшом протяжении, в это
место вводят специальный реберный распатор и отделяют надкостницу на
протяжении, необходимом для взятия трансплантата. После этого реберными
кусачками перекусывают ребро в заднем отделе и, осторожно поднимая отсе­
ченную часть ребра, скальпелем окончательно отделяют мягкие ткани от
хряща и отрезают соответствующую часть хряща. Затем костными кусачками
скусывают острые края на оставшейся части ребра, так как их острые шипы
могут поранить тонкую париетальную плевру.
После извлечения костного трансплантата из раны следует сделать меж­
реберную блокаду 2—3 ребер 2% раствором новокаина с добавлением адре­
налина. Она в первые часы снимает боли при дыхании, которые всегда наблю­
даются после взятия ребра в течение первых дней после операции. В течение
2 дней после операции необходимо повторять межреберную блокаду. Она
значительно облегчает дыхательные экскурсии грудной клетки и предупреж­
дает развитие легочных осложнений. После межреберной блокады опера­
ционную рану зашивают. Вначале накладывают швы кетгутом на отслоен­
ные от ребра надкостницу и мышцы. В передний отдел, раны на месте взятия
ребра на 24—48 ч следует ввести резиновый выпускник шириной 2—2,5 см.
После наложения швов на мышцы накладывают такие же швы на подкожную
жировую клетчатку. Кожную рану зашивают узловыми или непрерывными
швами из полиамидной нити.
Взятие реберного трансплантата без хряща является более легкой опера­
цией.
В з я т и е н а р у ж н о й п л а с т и н к и р е б р а . После того как вся
наружная поверхность ребра обнажена от мягких тканей, ассистент широ­
кими крючками разводит края операционной раны, а хирург приступает к взя­
тию наружной пластинки. Здесь поступают по-разному. Можно сначала
дисковой пилой произвести распилы только наружной пластинки ребра до
губчатого слоя по верхнему и нижнему краям ребра. Затем в переднем углу
раны остеотомом, поставленным на ребро под углом 45°, делают расщеп
в ребре, чтобы долото проникло в губчатый слой. После этого желобоватым
долотом с тонкими стенками и с достаточным разводом для ребра хирург
правой рукой может легко без молотка, продвигая постепенно желобоватое
долото по губчатому слою ребра, отделить на всем протяжении наружную
кортикальную пластинку (рис. 175).
При некотором навыке и если ребро не склерозировано (у молодых
людей), можно и без боковых надпилов взять наружную пластинку даже
прямым долотом, но хирург должен все время чувствовать, что острый край
долота идет по губчатому слою и не врезается во внутреннюю компактную
пластинку. М. В Костылев для взятия наружной пластинки ребра сконст­
руировал специальный остеотом (рис. 176).
В последние годы для первичной костной пластики все большее примене­
ние находят лиофилизированные костные аллотрансплантаты. В 1982 г. за
разработку этой актуальной проблемы группа ученых во главе с Н.А.Плотни­
ковым была удостоена Государственной премии СССР. Использование лио220
филизированного костного трансплантата избавляет больного от дополнитель­
ной операционной травмы, связанной со взятием ребра, и позволяет полу­
чить вполне удовлетворительные результаты. В то же время для отсроченной
костной пластики наилучшим пластическим материалом является аутогенная
кость или комбинация аллогенных трансплантатов с аутогенными.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ АНКИЛОЗЕ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Выбор способа оперативного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава во многом зависит от того, когда возник анкилоз. Если он возник
в детстве, то почти всегда сопровождается микрогенией. Тогда бывает необхо­
димо не только восстановить подвижность нижней челюсти, но и устранить
одновременно микрогению. Для этого приходится'перемещать челюсть в пра­
вильное положение и удлинять укороченный участок с помощью костной плас­
тики или иным способом. Если анкилоз развился у взрослого человека, то
задача упрощается: необходимо только восстановить движения в суставе.
Значительные трудности встречаются при двусторонних анкилозах.
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Наиболее выгод­
на остеотомия на уровне верхней трети ветви; все ранее предложенные
методы, где предусматривалась остеотомия нижней трети ветви или в области
угла челюсти, в настоящее время не применяются.
Наиболее рациональным оперативным доступом к суставу следует при­
знать дугообразный разрез кожи, который, огибая угол челюсти, начинается
ниже мочки уха на 1,5—2 см и заканчивается на уровне середины тела челю­
сти (рис. 177).
Из этого кожного разреза обнажают угол и нижний край тела челюсти.
Скальпелем отсекают сухожилие жевательной мышцы от наружной поверхно­
сти угла и ветви челюсти. Затем распатором отделяют надкостницу и мышцу
вместе с околоушной слюнной железой и мягкими тканями. Таким образом,
наружная поверхность ветви челюсти на всем протяжении обнажается от
покрывающих ее мягких тканей до скуловой дуги. Полулунную вырезку на
ветви не всегда бывает возможно обнаружить, особенно при рецидивах анки­
лоза, так как очень часто область суставного отростка, полулунной вырезки
и венечного отростка бывает заполнена сплошной костной массой. Поэтому
ориентироваться по вышеуказанным образованиям не всегда возможно, иследует отделять мягкие ткани от наружной поверхности ветви до скуловой
дуги, которую всегда можно прощупать II пальцем со стороны раны. Затем
распатором отделяют мягкие ткани от внутренней поверхности ветви на таком
же протяжении, как и снаружи. После этого один из помощников глубоким
крючком приподнимает ткани, отслоенные от наружной поверхности ветви,
второй помощник подводит шпатель или лопатку Буяльского между внутрен­
ней поверхностью ветви и отслоенными от нее тканями, а хирург бором делает
ряд отверстий в ветви по линии, где предполагается произвести остеотомию
(см. рис. 177). Для предупреждения повреждений мягких тканей бором вто­
рой помощник все время держит лопатку Буяльского между костью и мягкими
тканями с внутренней стороны ветви. Когда бором сделано достаточное коли­
чество отверстий, хирург долотом производит остеотомию. При массивной
костной мозоли сделать сквозную остеотомию не всегда бывает легко, так
как между венечным отростком и бугром верхней челюсти, а иногда и между
скуловой дугой бывает сплошной костный массив. В этих случаях приходится
несколько изменять направление долота и ставить его так, чтобы остеотомия
на внутренней поверхности ветви была произведена несколько ниже намечен­
ной линии.
221
Рис. 177. Остеотомия вет­
ви нижней челюсти при
операции по поводу анки­
лоза
височно-нижнечелюстного сустава (ввер­
ху — линия разреза кожи).
Рис. 178. Низведение нижней челюсти при операции по повод\ анкилоза височно-ннжнечелюстного сустава (объяснение в тексте).
Г. П. Иоаннидис остеотомию ветвей нижней челюсти производит прово­
лочной пилой Джильи. Операцию он начинает с отделения мягких тканей
от наружной и внутренней поверхностей ветви нижней челюсти. Для щажения
мягких тканей от повреждения пилой во время остеотомии необходимо
широко развести края раны тупыми крючками или лопатками Буяльского.
Затем с помощью иглы Кергера следует завести за ветвь нижней челюсти
толстую шелковую лигатуру, которая облегчает подведение проволочной
пилы к намеченному месту остеотомии. Автор рекомендует перепиливать
ветвь челюсти как можно ближе к суставному отростку, чтобы не повредить
сосудисто-нервный пучок, входящий в нижнечелюстной канал. Нарушение
222
этой рекомендации может привести к сильному кровотечению из a. a r e o ­
laris inferior.
После того как получена подвижность челюсти на месте остеотомии,
хирург берет костные щипцы (костодержатель), захватывает ими челюсть
за угол и низводит ее. Не всегда удается при этом легко низвести челюсть,
так как на внутренней поверхности ветви иногда остаются рубцовые спайки
с окружающими тканями. В таком случае поступают следующим образом.
Ассистент крючками хорошо поднимает жевательную мышцу вместе со слюн­
ной железой и мягкими тканями, а хирург в линию остеотомии вводит рото­
расширитель и им раздвигает костные поверхности (рис. 178, а ) . Этот прием
всегда обеспечивает вполне достаточное низведение челюсти. Если рубцовая
ткань спаивала ветвь челюсти со слизистой оболочкой заднего отдела полости
рта, то при насильственном низведении нижней челюсти происходит разрыв
слизистой оболочки; при этом может возникнуть кровотечение и, кроме того,
операционная рана загрязняется слюной. Чтобы можно было хорошо осмо­
треть рану в глубине, роторасширитель из раны удаляют, а ассистент однозубым крючком удерживает челюсть в низведенном положении (рис. 178, б).
Капиллярное кровотечение из рубцов в большинстве случаев удается остано­
вить тугой тампонадой марлей, смоченной горячим изотоническим раствором
хлорида натрия, биологическим тампоном или гемостатической губкой. Но
иногда при низведении челюсти или при освобождении из рубцов мыщелкового отростка повреждается челюстная артерия, которая отходит от наруж­
ной сонной артерии и очень близко располагается к мыщелковому отростку,
а при массивных рубцах или костной мозоли может располагаться в них.
В этом случае следует попытаться перевязать ее в ране, но сделать перевязку
артерии в ране часто в подобных случаях не удается. Не затягивая операцию
многократными безуспешными попытками перевязать артерию в ране, сле­
дует рану туго затампонировать и произвести перевязку наружной сонной
артерии в типичном месте на шее. Для закрытия раны слизистой оболочки
следует мобилизовать ее края и наложить кетгутовые швы. Если же это
не удается, то остается единственный выход — тампонировать рану слизистой
оболочки со стороны полости рта йодоформной турундой, которую постепенно
удаляют на 8—10-й день после операции.
После низведения челюсти и перемещения подбородка в правильное
положение необходимо костными кусачками сгладить рассеченные поверхно­
сти кости и особенно тщательно удалить все острые шипы. Если при исследо­
вании пальцем внутренней поверхности ветви обнаруживаются костные шипы
и разрастания костной ткани, то их необходимо удалить долотом, кусачками
и острой ложкой, так как оставшиеся шипы и костные выросты могут дать
в дальнейшем разрастания новой костной ткани и рецидив анкилоза. Так же
с внутренней поверхности ветви челюсти удаляют обрывки надкостницы.
Г. П. Иоаннидис рекомендует удалять деформированный мыщелковый
отросток, особенно у больных в возрасте 20—25 лет, во избежание в после­
операционном периоде разрастания костной ткани при сохранении зоны роста
в области суставной головки.
При массивных костных разрастаниях в окружности суставного и венеч­
ного отростков нет необходимости во что бы то ни стало стремиться удалить
полностью костную ткань, оставшуюся в верхнем отделе раны после низве­
дения ветви. Иногда такой костный массив распространяется до основания
черепа. В подобных случаях следует сгладить обнаженную кость кусачками
или даже рашпилем, при этом диастаз между отрезками должен быть не
менее 2—2,5 см.
Следует помнить, что предотвращение рецидива анкилоза зависит от
хорошего низведения челюсти на операционном столе и достигнутого во время
223
операции раскрывания рта
не менее чем на 3 см. На­
деяться на улучшение эф­
фекта операции с помо­
щью механотерапии и гим­
настики в послеоперацион­
ном периоде нельзя.
Немаловажное значе­
ние для исхода операции
имеет и тщательно выпол­
ненный гемостаз в опера­
ционной ране. В глубине
раны трудно бывает за­
хватить кровоточащий со­
суд, поэтому необходимо
оперировать
осторожно,
чтобы не вызвать обильно­
го кровотечения во время
Рис. 179. Схема операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава по Г. П. Иоаннидису.
операции.
Если
анкилоз обу­
словлен только спайкой
суставной головки с суставной впадиной, то остеотомию следует производить
под основанием головки. Так как анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
часто развивается в детстве, то с ростом ребенка происходит отставание роста
соответствующей половины челюсти, развивается микрогения. В таких слу­
чаях необходимо во время операции устранить не только анкилоз, но и микро­
гению. В зависимости от степени микрогении производят различные операции.
Для удлинения ветви нижней челюсти Г. П. Иоаннидис после удаления
или соответствующей обработки верхнего фрагмента на нижнем отрезке вет­
ви делает углубление в 1 —1,5 см, в которое вводит костно-хрящевой аллогенный трансплантат из ребра. Хрящевой конец трансплантата он формирует в
виде головки, размер костно-хрящевого трансплантата берет в зависимости
от укорочения ветви (рис. 179). После перемещения нижней челюсти на здо­
ровой стороне за ветвью челюсти образуется западение. Для его устране­
ния автор пересаживает хрящевой аллогенный трансплантат и 2—3 швами
укрепляет его к заднему краю ветви челюсти.
Подвесная
артропластика
височно-нижнечелюстного
сустава
по
В. С. Иовчеву применяется в тех случаях, когда анкилозирована только
суставная головка нижней челюсти, а венечный отросток сохранился и в
окружности его нет костного массива.
Из подчелюстного разреза кожи вышеописанным способом обнажают
ветвь челюсти до анкилозированной суставной головки. Под головкой произ­
водят ступенчатую остеотомию (рис. 180). Верхняя ступенька располагается
как можно выше, ближе к суставной головке; нижнюю ступеньку делают
под основанием венечного отростка. Расстояние между двумя ступеньками
в вертикальном направлении зависит от необходимости удлинения соответ­
ствующей половины челюсти. После того как произведена ступенчатая остео­
томия, острый однозубый крючок заводят за кость и низводят ветвь челюсти.
Достигнув подвижности челюсти, ветвь и тело ее сдвигают вниз и кпереди
так, чтобы культя мыщелкового отростка подошла вплотную под венечный
отросток, и в этом положении их соединяют проволокой. К заднему краю
сдвинутых кпереди ветви и тела челюсти прикрепляют моделированный кусок
консервированного аллогенного хряща (рис. 180, б ) . Благодаря этому соз­
даются правильные контуры угла нижней челюсти и восстанавливается сим224
Рис. 180. Схема операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава по В. С. Йовчеву.
а — остеотомия ветви нижней челюсти; б — подвешивание ветви к венечному отростку.
Рис. 181. Схема операции (а, б) при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава с костной
пластикой при короткой ветви челюсти (модификация операции Иовчева, предложенной для
лечения односторонней микрогении).
метрия лица. Такой операцией устраняются анкилоз и микрогения. Кроме
того, прикрепленный к заднему краю ветви хрящ препятствует обратному
смещению челюсти и способствует получению стойкого результата лечения.
В тех случаях, когда имеется очень большое укорочение ветви нижней
челюсти (анкилоз развился в детстве), автор предлагает другую модифика­
цию подвесной артропластики. После остеотомии ветви нижней челюсти тело
челюсти с остатком ветви перемещают вниз и кпереди до тех пор, пока подбо­
родок не встанет в правильное положение. Получившийся при этом дефект
ветви (до 3,5 см) заполняют свободным костным аутотрансплантатом, к зад­
ней стороне которого для придания правильных контуров угла челюсти, как
и в первом случае, прикрепляют кусок хряща (рис. 181).
Для удержания в правильном положении нижней челюсти в после­
операционном периоде используют шину Ванкевич.
Подобные операции могут с успехом применяться и при двусторонних
анкилозах височно-нижнечелюстного сустава. Но их можно выполнять только
в тех случаях, когда в окружности анкилозированного сустава нет массивных
костных разрастаний, которые иногда распространяются и на венечный отро­
сток, и на бугор верхней челюсти. В этих случаях производят остеотомию
ветви челюсти, как было описано выше, и после низведения ветви между
225
Рис. 182. Больная после
операции по поводу дву­
стороннего анкилоза височно-нижнечелюстного
сустава с вытяжением под­
бородка через блок (а);
рентгенограмма
нижней
челюсти до (б) и через
3 года после (в) операции.
раневыми поверхностями помещают прокладку. Успех операции в таких слу­
чаях зависит от правильно выбранной и хорошо закрепленной прокладки
и величины диастаза между отрезками кости.
В качестве прокладки между рассеченными поверхностями ветви челюсти
и для заполнения полости, которая обычно образуется на месте остеотомии
после низведения челюсти, различные хирурги применяют разные материалы
(жировую клетчатку, фасцию, кусочек мышцы, cutis subcutis, пластмассовые
колпачки и т . п . ) . Необходимо отметить, что пластмассовые колпачки не
предупреждают рецидива и поэтому, как мы убедились на опыте, их приме­
нять не следует.
Особенно важно, чтобы любой из перечисленных трансплантатов полно­
стью заполнял всю полость на месте произведенной остеотомии ветви нижней
челюсти. Следует отметить, что любая из вышеуказанных тканей, применен­
ных в виде прокладки, постепенно атрофируется и замещается рубцовой тка­
нью, но этот процесс происходит медленно (в течение месяцев), и за этот
период на раневой поверхности ветви сформировывается прочная компактная
пластинка, поэтому ткани для прокладки следует брать с избытком. Очень
важно, чтобы этот материал не смещался внутрь или кнаружи и чтобы не
обнажались остеотомированные поверхности кости, поэтому прокладку
следует укрепить к окружающим тканям несколькими швами.
После того как прокладка уложена и укреплена, возвращают на свое
место жевательную мышцу и сшивают ее кетгутовыми швами с мягкими
тканями, расположенными ниже края челюсти (с фасцией, покрывающей
подчелюстную слюнную железу). На мягкие ткани накладывают несколько
погружных кетгутовых швов, кожу зашивают полиамидной нитью. В области
угла челюсти между швами вводят резиновый выпускник на 48 ч. Между
коренными зубами больной стороны вводят на нитке резиновую распорку
толщиной 3—4 мм, а иногда и 5—7 мм. Операционную рану закрывают сухой
стерильной повязкой таким образом, чтобы ходы бинта подтягивали подборо­
дочный отдел челюсти кверху и в здоровую сторону. Поверх повязки надевают
на 10 дней подбородочную «пращу» с резиновой тягой к головной шапочке
или «пращу» Померанцевой. В послеоперационном периоде необходимо на
10 дней запретить больному открывать рот. Это нужно для вживления про­
кладки и предотвращения ее смещения, а также для профилактики образо226
Рис. 182. Продолжение
вания гематомы, В послеоперационном периоде больному назначают зондовый стол на 12—14 дней и частые орошения полости рта раствором фурацилина и перманганата калия. Правильное ведение послеоперационного периода
имеет большое значение для результатов операции.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВУСТОРОННЕГО АНКИЛОЗА
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
Л. В. Орлов в 1904 г. писал, что среди его больных с анкилозами височнонижнечелюстного сустава у 37,3 % были двусторонние анкилозы. В. В. Шмидт
в том же году сообщил о 30 % двусторонних анкилозов. В более поздние годы
хирурги, занимающиеся лечением анкилозов височно-нижнечелюстного су­
става, сообщают о более редких наблюдениях двусторонних анкилозов.
М. М. Великанова наблюдала их только в 6,9 % (1938), П. М. Медведев 8*
227
в 8,8 % (1953), Г. И. Семенченко — 13,2 % (1959), В. Ф. Кузьменко — 19,2 %
(1967).
Лечение двусторонних анкилозов височно-нижнечелюстного сустава
более сложно [Титова А. Т., 1975].
Необходимо сказать, что иногда в предоперационном периоде ошибочно
ставят диагноз «двусторонний анкилоз», принимая односторонний анкилоз
за двусторонний и, наоборот, двусторонний — за односторонний. Поэтому
перед операцией необходимо очень тщательное рентгенологическое исследо­
вание обоих суставов. В настоящее время уточнению диагноза помогает
томография.
При двустороннем анкилозе после произведенной остеотомии на одной
стороне низвести ветвь челюсти не удается даже роторасширителем. Осо­
бенно форсировать эти движения не следует. В таких случаях тампонируют
рану марлевыми салфетками, смоченными антибиотиками. Нельзя тампони­
ровать рану марлевыми шариками, так как шарики, промокшие кровью,
становятся малозаметными в глубине раны и их можно легко оставить в ране
при окончании операции. После того как рану затампонировали, края кожной
раны поверх салфеток сближают 2—3 временными швами и поворачивают
голову больного в другую сторону (осторожно, чтобы не нарушить систему
эндотрахеального наркоза). Обработав операционное поле, производят та­
кую же операцию на другой стороне. Необходимо иметь в виду, что после
операции по поводу двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного
сустава в послеоперационном периоде может наступить западение языка,
поэтому в конце операции следует прошить язык и привязать лигатуру на 2—
3 дня к повязке. В этом периоде больные нуждаются в особо тщательном
наблюдении персонала в ночное время. В дальнейшем больные приспосабли­
ваются самостоятельно удерживать язык.
Для удержания нижней челюсти в исправленном положении в послеопе­
рационном периоде в течение 10—14 дней применяют вытяжение за подборо­
дочный отдел челюсти при помощи накостного зажима, крючка или
проволочной петли, шнуром через блок с грузом в 500—800 г (рис. 182).
ПРИМЕНЕНИЕ ДЕЭПИДЕРМИЗИРОВАННОГО ФИЛАТОВСКОГО СТЕБЛЯ
ПРИ УСТРАНЕНИИ АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Все авторы, занимающиеся изучением отдаленных результатов лечения
анкилозов височно-нижнечелюстного сустава, отмечают большое число реци­
дивов заболевания. Рецидивы чаще развиваются в течение первого года после
операции, но описаны случаи их развития и через несколько лет после опера­
ции. А. А. Лимберг для предупреждения развития рецидива анкилоза нижней
челюсти в 1948 г. применил для межкостной прокладки деэпидермизированный филатовский стебель. Операция многоэтапна, поэтому метод рекомен­
дуется только для устранения рецидивов анкилоза.
Филатовский стебель формируют обычно на животе. Через 3 нед ножку
стебля пересаживают на кисть или предплечье. Еще через 3 нед производят
основную операцию устранения анкилоза. Описанным выше методом обна­
жают область анкилоза и как обычно обрабатывают кость. Затем отсекают
ножку стебля от живота и скальпелем удаляют на протяжении 7—8 см эпидермальный слой кожи, оставив на стебле лишь сетчатый слой так, чтобы
жировая клетчатка была покрыта дермой.
Деэпидермизированный участок стебля вводят между костными поверх­
ностями (рис. 183) и укрепляют его матрацным швом через всю толщу щеки
и 2—3 швами к окружающим тканям с таким расчетом, чтобы он не мог
сместиться. Затем возвращают на свое место жевательную мышцу и мягкие
228
ткани, накладывают погружные кетгутовые
швы, кожную рану зашивают. Часть стебля,
оставшуюся недеэпидермизированной, тща­
тельно пришивают к коже так, чтобы рана
была закрыта наглухо. Между швами вводят
резиновый выпускник на 48 ч. Все дальнейшее
ведение больного такое же, как было описано
выше.
На следующем этапе, через 2—3 нед, от­
секают избыток стебля у нижнего края челю­
сти или, если имеется еще микрогения, стебель
отсекают от руки, деэпидермизируют его, ра­
спластывают и вводят под кожу для коррек­
ции асимметрии лица. Таким образом, этот
метод позволяет устранить не только анкилоз
височно-нижнечелюстного сустава, но и асим­
метрию лица, вызванную западением тканей
в области ветви челюсти, и микрогению.
Рис. 183. Схема операции при анки­
Устранение двусторонних анкилозов ви­ лозе нижней челюсти (по А. А. ЛимДля межкостной прокладки
сочно-нижнечелюстного сустава при помощи бергу).
применен
деэпидермизированный
прокладки из филатовского стебля произво­
филатовский стебель.
дят следующим образом. После того как
стебель одной ножкой приращен к руке, отсе­
кают вторую ножку от живота и пересаживают ее в область угла нижней че­
люсти. Через 3—4 нед отсекают ножку стебля от руки и пересаживают ее на
симметричное место с другой стороны. Таким образом, стебель располагается
под подбородком в виде стремени, как это было описано на стр. 82. Еще через
3—4 нед производят одномоментно устранение анкилоза с обеих сторон. Рас­
секают стебель поперек на 2 равные части, производят двустороннюю остеото­
мию, низводят челюсть. Деэпидермизируют обе ножки стебля полностью и
каждую вводят между костными поверхностями на своей стороне. В дальней­
шем операцию производят так, как это было описано раньше. Между корен­
ными зубами с обеих сторон вводят резиновые прокладки, а подбородок под­
тягивают «пращой», иногда накладывают межчелюстное вытяжение. Пита­
ние больному в послеоперационном периоде на 15—20 дней назначают через
зонд. Движения челюсти разрешают с 10—15-го дня.
В настоящее время в нашей клинике все большее распространение полу­
чает пересадка дерможирового трансплантата вместо филатовского стебля.
В отличие от многоэтапной пластики стеблем метод дерможировой трансплан­
тации осуществляется одномоментно, а результаты оперативного лечения
при этом не хуже (удается надежно предупредить рецидив образования
анкилоза и одновременно восстановить симметрию лица).
Если описанными операциями полностью устранить микрогению не уда­
лось, то через 2—3 мес после основной операции ее можно устранить путем
имплантации вкладыша из пластмассы (рис. 184).
ОПЕРАЦИЯ ПРИ МИКРОГЕНИИ
Микрогения характеризуется укорочением ветви или тела, а в некоторых
случаях одновременно ветви и тела нижней челюсти. Микрогения может
быть односторонней или двусторонней. Как уже было сказано выше, она
может сочетаться с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. Клини­
чески микрогения без анкилоза височно-нижнечелюстного сустава характери­
зуется асимметрией лица. Подбородок смещен в сторону укорочения челюсти.
229
Рис. 184. Больная после устранения
двустороннего анкилоза — осталась
двусторонняя микрогения ( а ) , после
ликвидации микрогении путем им­
плантации вкладыша из пластмассы
(б) и вкладыш из пластмассы
ЭГМАСС-12, который был введен
больной в ткани подбородка (в).
Рис. 185. Больная с односторонней
микрогенией без значительного на­
рушения прикуса до операции (а),
вкладыш из пластмассы (б), боль­
ная после операции (в).
Чем. больше укорочена челюсть, тем сильнее смещен от средней линии
подбородок. При открывании рта подбородок еще больше смещается в сторо­
ну укорочения челюсти. При резко выраженной микрогении бывает нарушен
и прикус.
Причины микрогении различны. Чаще всего она развивается после
остеомиелита нижней челюсти, перенесенного в детстве. При остеомиелите
с секвестрацией кости не только деформируется ветвь челюсти, но и про­
исходят задержка ее роста и недоразвитие мыщелкового отростка, а иногда
он бывает разрушен или совсем рассосался. Реже причиной микрогении
является средний отит с переходом на суставную головку челюсти или пе­
релом мыщелкового отростка. При тяжелых родах наложение акушерских
щипцов может вызвать перелом мыщелковых отростков с последующим
•развитием анкилоза и микрогении.
Устранение микрогении в сочетании с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава было описано выше. Здесь будут описаны методы опера­
тивного лечения микрогении без анкилоза.
230
В зависимости от характера микрогении для устранения ее применяются
различные методы. В легких случаях, когда укорочение челюсти незначитель­
но (не более 10—15 мм), открывание рта хорошее и при открывании рта
подбородок мало смещается в сторону или даже совсем не смещается, а верх­
ние зубы хорошо контактируют с нижними, .показанием для операции
являются только косметические требования. В таких случаях производят
контурную пластику. Под местной анестезией в область деформации челюсти
вводят хрящевые или пластмассовые имплантаты соответствующих размеров
и формы (рис. 185). Делают небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки,
в области западения разрезают надкостницу и вводят имплантат. Необходи­
мо его укрепить двумя швами в области угла, смотря по тому, в какой области
выражено западение. Для этого бором в теле челюсти делают два отверстия,
в которые проводят лигатуру, и плотно привязывают имплантат. Очень
важно, чтобы имплантат плотно прилегал к челюсти. Поверх имплантата
кетгутом накладывают швы на мягкие ткани, кожу зашивают.
В послеоперационном периоде часто вокруг больших пластмассовых
имплантатов скапливается серозная жидкость, которую следует удалять
путем отсасывания шприцем с соблюдением строжайшей асептики, так как
при вколе иглы с кожи очень легко можно внести патогенных микробов.
Поэтому после отсасывания жидкости в окружающие мягкие ткани следует
ввести антибиотики, а непосредственно к имплантату—1 —1,5 мл раствора
гидрокортизона (однократно). Во время операции следует тщательно про­
извести гемостаз.
Вместо пластмассовых имплантатов или пластинок консервированного
хряща небольшую микрогению можно устранить введением размельченного
хряща по способу А. А. Лимберг.
В результате перенесенного одонтогенно остеомиелита нижней челюсти
с ростом ребенка развиваются самые разнообразные ее деформации со зна­
чительным укорочением или даже полным отсутствием ветви, уменьшении
размеров тела челюсти, которое отстает в росте и деформируется. В зави­
симости от размера ветви и тела челюсти А. Т. Титова рекомендует применять
и различные операции. Радикальное лечение микрогении по А. Т. Титовой
должно состоять из трех этапов:
1) хирургическое исправление положения нижней челюсти, что дости­
гается остеотомией ее с ортопедическим закреплением челюсти в новом
положении (удлинение укороченного отдела);
2) ортопедическое исправление прикуса и формы верхней челюсти;
3) дополнительные операции для исправления асимметрии лица (кон­
турная пластика, пластика местными тканями). Лечение заканчивается
зубным протезированием.
Таким образом, при устранении тяжелых форм микрогении больные
в большинстве случаев нуждаются в длительном лечении и неоднократных
оперативных вмешательствах с довольно значительными промежутками
времени. На все лечение иногда уходит более года. При выборе метода опера­
ции необходимо учитывать: 1) сочетается микрогения с анкилозом или нет;
2) размеры укорочения ветви и тела челюсти; 3) имеется ли свободное
открывание рта и смещается или нет при этом подбородок в сторону.
Чтобы обеспечить хорошее раскрывание рта без смещения подбородка
в больную сторону, А. Т. Титова разработала операцию восстановления
ветви челюсти свободной пересадкой кости с созданием нового сустава
у чешуи височной кости (рис. 186).
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Подчелюстным
доступом обнажают укороченную и деформированную ветвь челюсти с на­
ружной и внутренней поверхности от мягких тканей. Если сохранились
231
Рис. 186. Схема операции при односторонней микрогении по А. Т. Титовой.
деформированные суставной и венечный отростки, то производят, как было
описано выше, остеотомию. Почти у всех больных, оперированных А. Т. Ти­
товой, от ветви сохранился только узкий участок переднего отдела ветви
с венечным отростком. Последний у основания горизонтально пересекают,
после чего челюсть низводят и перемещают в здоровую сторону до придания
ей правильного положения. Затем тупым путем расслаивают мягкие ткани
на участке между скуловым отростком и чешуей височной кости. Реберный
трансплантат, взятый с хрящом, помещают в созданный туннель хрящевым
концом в височную ямку на уровне или кпереди от суставного бугорка. При
этом обязательно добиваются упора костного трансплантата в чешую височ­
ной кости. Иногда хрящевой конец реберного трансплантата помещают
на освобожденную от компактного слоя площадку на наружной поверхности
дистального отрезка ветви челюсти или в области ее угла. Затем послойно
зашивают мягкие ткани, стараясь, чтобы они плотно окутывали костный
трансплантат. В послеоперационном периоде в течение 10—12 дней для
сохранения достигнутого правильного положения подбородка и для обеспе­
чения покоя трансплантату осуществляют внеротовое вытяжение за накост­
ный зажим, наложенный на край челюсти, впереди ее угла. После снятия
вытяжения новое положение челюсти сохраняют при помощи шины Ванкевич.
Описанная операция обеспечивает хорошее открывание рта с отсут­
ствием смещения подбородка в больную сторону. После такой операции
остается нарушение прикуса, которое через некоторое время исправляют
ортопедическими методами, после решетчатой компактостеотомии верхней,
а иногда и нижней челюсти.
Решетчатая компактостеотомия челюстей разработана в клинике,
возглавлявшейся А. А. Лимбергом.
Решетчатую компактостеотомию верхней челюсти производят под
местной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина. Поочередно производят
2 разреза до кости: один в преддверии рта в направлении от бокового резца
до последнего моляра, второй — на твердом нёбе, отступя на 2—3 мм от шеек
зубов, подлежащих перемещению. Через первый разрез широко обнажают
переднюю стенку верхней челюсти и альвеолярный отросток и круглым
232
Рис. 187. Схема различных видов (а,б, в) компактостеотомии на верхней челюсти по А. Т. Ти­
товой.
Рис. 188. Схема компактостеотомии на нижней челюсти по А. Т. Титовой,
а — наружная поверхность, б — внутренняя.
бором просверливают углубления, проникающие на всю толщу компактного
слоя кости. Эти углубления располагаются в шахматном порядке в несколько
рядов над корнями зубов, подлежащих перемещению, а также между и вдоль
их лунок (рис. 187, а). Более густо углубления располагаются в участках
прочной кости — в области края грушевидного отверстия, передней носовой
кости и основания скулового отростка. Рану зашивают кетгутом. Затем
делают второй разрез на твердом нёбе и отслаивают к средней линии
слизисто-надкостничный лоскут. На альвеолярном отростке и подлежащей
кости твердого нёба также делают множественные углубления (рис. 187, б).
Затем отслоенный лоскут укладывают на место, придавливают йодоформным
тампоном и защитной пластмассовой пластинкой. Тампон и пластинку
удаляют на 3—5-е сутки после операции и обеспечивают гигиенический уход
за полостью рта.
Для перемещения выступающего переднего отдела верхнечелюстной
зубной дуги решетчатую компактостеотомию производят над корнями резцов,
клыков и малых коренных зубов также с обеих поверхностей альвеолярного
отростка через соответствующие разрезы (рис. 187, в).
Техника решетчатой компактостеотомии нижней челюсти следующая.
Через разрез кожи, проведенный параллельно и на 1,5 см ниже края челюсти,
обнажают наружную и внутреннюю поверхности тела челюсти на участке,
где нужно перемещать зубы. Круглым бором делают множественные углубле­
ния в компактном слое кости на всю его толщу. По краю челюсти, где кость
233
особенно массивна, делают сквозные насечки (рис. 188, а, б ) . Рану мягких
тканей послойно зашивают наглухо, на лицо накладывают давящую повязку.
К ортодонтическому лечению приступают через 12— 16 дней, так как в это
время кость становится более податливой вследствие асептического воспале­
ния и перестройки после операционной травмы.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПРОГНАТИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Прогнатия нижней челюсти относится к числу сложных и часто встре­
чающихся зубочелюстных деформаций. Она характеризуется выступанием
нижней челюсти вперед и сопровождается функциональными и косметиче­
скими нарушениями, угнетающими психику больного.
Для устранения прогнатии нижней челюсти предложено большое коли­
чество различных хирургических методов. Все их можно разделить на 4 груп­
пы: 1) операции на теле нижней челюсти; 2) операции в области углов нижней
челюсти; 3) операции в области мыщелковых отростков; 4) операции на
ветвях нижней челюсти.
Оперативные вмешательства в области тела (двусторонняя частичная
резекция, двусторонняя ступенчатая остэктомия и др.) из-за ряда недостат­
ков (сложность техники выполнения операции, возможность повреждения
сосудисто-нервного пучка, необходимость удаления здоровых зубов, нару­
шение формы и уменьшение размеров зубной дуги и альвеолярной части
нижней челюсти и др.) имеют ограниченное применение. Кроме того, следует
также отметить, что операции на теле челюсти не дают возможности испра­
вить форму нижнечелюстных углов, что снижает их косметический результат,
а трудность закрепления отломков приводит к частым осложнениям в после­
операционном периоде.
Оперативные вмешательства в области углов нижней челюсти (полулун­
ная остеотомия, клиновидная остэктомия и др.) позволяют сохранить зубы и
размеры зубной дуги, улучшить форму нижнечелюстных углов. Однако слож­
ность техники, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка также
ограничивают их применение.
Оперативные вмешательства в области мыщелковых отростков (резек­
ция суставных головок, остеотомия в области шеек мыщелковых отростков
и др.) для устранения прогнатии нижней челюсти в настоящее время почти
не применяются из-за возможности нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, ограничения перемещения челюсти, а также возникнове­
ния опасности образования открытого прикуса.
Среди оперативных вмешательств в области ветвей нижней челюсти в
недавнем прошлом широкое распространение имела горизонтальная остеото­
мия, в особенности по методу, предложенному чешским хирургом Костечка в
1924 г. Эта операция заключалась в двусторонней остеотомии ветвей ниж­
ней челюсти пилой Джильи без рассечения мягких тканей. Для проведения
пилы применялись специальные иглы (рис. 189). Операция в техническом
отношении легковыполнима, но результаты ее были не всегда положитель­
ными, так как короткий отломок смещался внутрь и кверху (рис. 190), часто
встречался открытый прикус, иногда наблюдалось повреждение сосудистонервного пучка и лицевого нерва, нередко возникал рецидив. Указанные недо­
статки этой операции, а также появление новых, более совершенных опера­
тивных вмешательств заставили многих хирургов отказаться от ее приме­
нения. В последние 20 лет наиболее широкое применение для устранения прог­
натии нижней челюсти получили вертикальная скользящая и косая скользя­
щая остеотомии ветвей нижней челюсти, а также сагиттальная ретромолярная остеотомия.
234
Рис. 189. Положение иглы Кергера после проведения ее по внутренней поверхности ветви челюсти.
Рис.
190. Смещение короткого отломка ветви нижней челюсти после операции Костечка.
Вертикальная скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти. Она пред­
ложена Y. Caldwell и G. Letterman 1954 г. для устранения резко выраженных
форм прогении. Суть ее состоит в вертикальном рассечении ветвей от ниж­
нечелюстной вырезки до края челюсти кпереди от угла с предварительным
удалением наружной компактной пластинки в задних отделах переднего
фрагмента. Венечные отростки отсекают у основания. Нижнюю челюсть
сдвигают назад до установления правильного прикуса. Малые костные фраг­
менты укадывают на наружную поверхность задних отделов большого фраг­
мента и фиксируют к нему проволочными швами (рис. 191). Несмотря на
хорошие результаты, операция отличается значительной трудоемкостью и
травматичностью, а также возможностью повреждения сосудисто-нервного
пучка.
Косая скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти. Robinson (1958),
Hinds (1958) и Ailing (1961) описали метод косой скользящей остеотомии
ветвей нижней челюсти, который отличается простотой выполнения, хоро­
шими функциональными и косметическими результатами.
Ниже описана методика косой скользящей остеотомии ветви нижней че­
люсти, которая в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА
им. С. М. Кирова за последние годы была с успехом применена более чем
у 100 больных.
Операция (рис. 192) показана для устранения как незначительных, так
и резко выраженных форм истинной и ложной прогнатии нижней челюсти, а
также при сочетании ее с другими видами зубочелюстных деформаций (от­
крытый прикус, глубокий прикус). Она дает хорошие результаты и при уст­
ранении прогнатии нижней челюсти с боковым смещением подбородка (латерогения).
Подготовка больного к операции. До операции больным изготавливают
гипсовые модели зубных рядов верхней и нижней челюстей, по которым оп­
ределяют возможность получения правильного прикуса при перемещении
нижней челюсти в новое положение. Это имеет большое значение, так как
при помощи гипсовых моделей решается вопрос об исправлении прогнатии
нижней челюсти путем оперативных вмешательств в области ветвей.
В случаях, когда правильному сопоставлению зубных рядов на моделях
мешают бугры отдельных зубов, их сошлифовывают до операции. Вначале это
делают на моделях, а затем у больного.
235
Рис. 191. Схема вертикальной скользящей
остеотомии ветви нижней челюсти по Кол­
дуэллу и Леттерману.
а — д — этапы операции.
Для получения соответствия между зубными дугами верхней и нижней
челюстей некоторым больным проводят ортодонтическое лечение, которое в
большинстве случаев направлено на расширение зубной дуги верхней челю­
сти. Иногда для успешного ортодонтического лечения производят компактостеотомию.
При необходимости больным проводят тщательную санацию полости рта
и небных миндалин.
За день до операции накладывают стандартные назубные ленточные
шины В. А. Васильева, которые фиксируют к зубам лигатурной проволокой.
При отсутствии большого числа зубов, а также при очень низких коронках
изготавливают паяные шины на кольцах, которые укрепляют на зубах цемен­
том. Шины должны охватывать зубные дуги до первых больших коренных
зубов включительно.
236
Рис. 192. Схема косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти.
Техника операции. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с
интубацией через нос.
Положение больного при операции — на спине с подложенным под плечи
валиком, голова запрокинута назад и повернута в левую сторону. В правой
поднижнечелюстной области на 1,5 см ниже угла челюсти делают дугообраз­
ный разрез длиной 2,5—3,5 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Затем тупо под прямым
углом к разрезу отслаивают кверху кожно-мышечный лоскут, содержащий
краевую ветвь лицевого нерва, обнажают нижний край челюсти в области
угла. Затем рассекают надкостницу и вместе с жевательной мышцей распа­
тором отделяют ее до нижнечелюстной вырезки. Приступая к основному мо­
менту операции — рассечению ветви челюсти, рану растягивают тупыми
крючками. Жевательную мышцу и околоушную слюнную железу с окружаю­
щими их мягкими тканями максимально приподнимают, чтобы обеспечить
хороший обзор наружной поверхности ветви. Острым углом долота намечают
линию остеотомии ветви, которая должна проходить от середины нижнечелю­
стной вырезки до угла челюсти или несколько кзади и выше от него. При этом
нижнечелюстное отверстие остается впереди линии остеотомии, что позво­
ляет сохранить сосудисто-нервный пучок. Остеотомию проводят при помощи
боров. Для предохранения от нагревания кость необходимо орошать изото­
ническим раствором хлорида натрия. Вначале шаровидным бором № 7 по
намеченной линии делают частые отверстия, проникающие через наружную
компактную пластинку. Затем фиссурным бором такого же размера соеди­
няют отверстия между собой и этим же бором рассекают внутреннюю ком­
пактную пластинку. В некоторых случаях для полного разъединения кости
применяют остеотом. Задний отломок с внутренней поверхности освобождают
от мышц и связок до основания мыщелкового отростка, выводят его кнаружи
и помещают на наружную поверхность переднего фрагмента.
Для удобства проведения остеотомии ветви нами (В. С. Васильев) были
предложены ретрактор с осветителем и направляющее устройство с охлади­
телем (рис. 193), которые значительно облегчают проведение операции, обес­
печивая надежную фиксацию тканей, достаточное освещение в глубине раны,
а также исключая возможность при работе бором перегревания кости и по­
вреждения окружающих мягких тканей.
В некоторых случаях, особенно при выраженных формах прогнатии ниж­
ней челюсти, мы резецируем участок кости треугольной формы в области
нижнечелюстной вырезки на переднем фрагменте кзади от венечного отро­
стка. В результате этого улучшаются условия для перемещения переднего
237
фрагмента назад и создается более
тесный контакт между фрагментами
после их наложения один на другой.
Закончив остеотомию, рану тампони­
руют, а края ее соединяют временным
швом. Голову больного поворачи­
вают в другую сторону. Аналогично
производят остеотомию на другой
стороне. Затем со стороны полости
рта ассистент перемещает передний
фрагмент челюсти назад до сопостав­
ления зубов в правильном прикусе.
Если деформация сочеталась с от­
крытым прикусом, то задние отделы
переднего фрагмента опускают вниз,
в то время как подбородочный отдел
поднимают кверху до получения кон­
такта между фронтальными зубами
Рис. 193. Ретрактор и направляющее уст­
обеих челюстей. При деформациях,
ройство В. С. Васильева и их применение.
сопровождающихся боковым смеще­
нием подбородка, нижней челюсти
придают симметричное положение.
В новом положении передний фрагмент фиксируют к верхней челюсти
резиновыми кольцами и четырьмя проволочными лигатурами за крючки назубных ленточных шин. Такая жесткая фиксация надежно предохраняет
средний отдел нижней челюсти от смещения в момент скрепления фрагмен­
тов костными швами.
После манипуляций в полости рта меняют перчатки и стерильное белье
вокруг операционного поля и приступают к завершению операции в области
ветвей челюсти.
Проверяют и при необходимости поправляют положение задних отлом­
ков на наружных поверхностях переднего фрагмента, а затем их скрепляют
проволочными швами по одному с каждой стороны. Для наложения прово­
лочного шва на переднем фрагменте просверливают отверстие и делают на­
сечку (вырезку) на заднем крае малого отломка. Затем образуют проволоч­
ную петлю, проходящую через отверстие и вырезку, и концы ее стягивают.
Нижний конец заднего фрагмента, выступающий кнаружи в виде острого
шипа, сглаживают кусачками. Жевательную мышцу сшивают П-образным
кетгутовым швом с внутренней крыловидной мышцей у нижнего края челю­
сти. Рану послойно зашивают. Между швами на 48 ч вводят резиновые вы­
пускники. Операцию заканчивают наложением умеренно давящей повязки.
Межчелюстную фиксацию осуществляют назубными ленточными шинами.
Проволочные лигатуры сменяют на эластическое вытяжение через 10—
12 дней после операции или в конце ее при угрозе возникновения рвоты.
В послеоперационном периоде в течение суток назначают холод на об­
ласть оперативного вмешательства. Кожные швы снимают через 7—8 дней.
Кормление и уход за полостью рта осуществляют так же, как и при лечении
переломов нижней челюсти. Через 3—4 нед на время приема пищи разре­
шают снимать резиновые кольца с назубных шин. Шины удаляют через 5—
6 нед после операции.
К достоинствам косой скользящей остеотомии относятся: относительная
легкость оперативной техники; широкий и тесный контакт между фрагмен­
тами, обеспечивающий быструю консолидацию их; сохранение сосудистонервного пучка; сохранение всех зубов (что позволяет наилучшим образом
238
Рис. 194. Больная с резко выраженной прогнатией нижней челюсти.
а и б — внешний вид и рентгенограмма больной до операции, в и г — то же после операции
восстановить жевательную функцию); получение хороших косметических ре­
зультатов, выражающихся в улучшении профиля лица, формировании пра­
вильных контуров нижнечелюстных углов. При сочетании прогнатии нижней
челюсти с открытым прикусом происходит удлинение ветвей челюсти
(рис. 194).
Операция сводит до минимума возможность возникновения рецидивов
прогнатии нижней челюсти или образования открытого прикуса. Применение
этого метода значительно сокращает общие сроки лечения и межчелюстной
фиксации.
239
САГИТТАЛЬНАЯ РЕТРОМОЛЯРНАЯ ОСТЕОТОМИЯ
ВЕТВЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Она предложена итальянским хирургом Dal Pont (1961) и среди специа­
листов в последние годы получила довольно широкое применение. Так, в кли­
нике челюстно-лицевой хирургии г. Вроцлава этим методом произведено
82 операции. У всех больных были получены хорошие эстетические и функцио­
нальные результаты [Цвиоро Ф., 1978].
Методика операции. Под эндотрахеальным наркозом с интубацией через
нос внутриротовым доступом производят разрез слизистой оболочки и над­
костницы вдоль косой линии в области 2-го моляра и продолжают его вверх
вдоль переднего края ветви челюсти. Поднадкостнично отделяют мягкие тка­
ни от ветви и наружной поверхности тела челюсти и борами производят
горизонтальную остеотомию внутренней компактной пластинки от заднего
до переднего края ветви, примерно по середине расстояния между нижнече­
люстной вырезкой и нижнечелюстным отверстием (рис. 195). Распил наруж­
ной компактной пластинки производят вертикально, начиная от косой линии
на уровне 2-го моляра до нижнего края основания нижней челюсти. Обе ли­
нии распила соединяют третьим распилом, который начинается у края косой
линии и проходит через ретромолярную область ближе к переднему краю
ветви. Компактные пластинки расщепляют сагиттально тонким широким
остеотомом, введенным в третий распил. Постепенно доходят до заднего края
ветви, угла и основания нижней челюсти, которые рассекают, сильнее ударяя
молотком по остеотому. После расщепления противоположной стороны перед­
ний фрагмент челюсти смещают дистально до получения прикуса, рассчитан­
ного до операции на гипсовых моделях.
Нижнюю челюсть закрепляют в новом положении путем жесткой межче­
люстной фиксации за крючки назубных шин. Затем для получения макси­
мального контакта между отломками удаляют избыток наружной компактной
пластинки. Отломки фиксируют в ране «кортикальным» проволочным кост­
ным швом в области 2-го моляра. Рану тщательно ушивают кетгутом. Через
3—4 нед жесткую межчелюстную фиксацию заменяют на межчелюстную ре­
зиновую тягу, которую держат еще 2 нед.
К преимуществам сагиттальной ретромолярной остеотомии относятся
отсутствие послеоперационных рубцов на лице, минимальное мышечное сме­
щение, хорошая адаптация остеотомированных поверхностей на большом
протяжении, что позволяет одновременно корригировать прогению и откры­
тый прикус, латеро- и микрогению.
Рис. 195. Схема этапов операций сагиттальной ретромолярной остеотомии ветви нижней челю­
сти по Даль Понту.
а — е — этапы операции.
240
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Безруков В. М. Методика оперативного лечения верхней микрогнатии.— Стоматология, 1976,
№' 6, с. 29—32.
Васильев В. С. Хирургическое лечение нижней прогнатии и открытого прикуса при помощи
косой скользящей остеотомии ветви нижней челюсти.— Стоматология, 1969, № 1, с. 75—78.
Великанова М. М. Опыт лечения анкилозов челюстного сустава химической обработкой сустав­
ных поверхностей при артропластике челюстного сустава.— Стоматология, L956, № 5, с. 18—
23.
Йовчев В. С. О возможности устранения микрогении подвесной артропластикой.— В кн.: Вопро­
сы стоматологии: Сб. научн. трудов. Лен. ин-та усоверш. врачей, 1964, вып. 42, с. 66—74.
Кабаков Б. Д. Костная пластика нижней челюсти.— Л., 1963.
Костылев М. В. Применение расщепленного ребра при остеопластике нижней челюсти и взятие
его с помощью остеотома автора.— Стоматология, 1970, № 1, с. 83—85.
Лимберг А. А. Новый способ оперативного лечения анкилозов нижней челюсти, особенно при
рецидивах.— Хирургия, 1950, № 10, с. 27—32.
Лимберг Алла А. Опорная и контурная пластика размельченным хрящом, введенным иглой.—
Вестн. хир., 1957, № 4, с. 68—72.
Медведев П. М. Применение биологической пласмассы при операции устранения анкилоза челю­
стного сустава.— Хирургия, 1957, № 9, с. 119—124.
Мухин М. В. О лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава.— Вестн. хир., 1970, № 8,
с. 3—8.
Семенченко Г. И. Анкилоз нижнечелюстного сустава и его лечение.— Киев, 1951.
Титова А. Т. Хирургическое лечение микрогений в детском и юношеском возрасте.— Л., 1975,
с. 183.
Цвиро Ф. Опыт оперативного лечения прогении.— Стоматология, 1978, № 5, с. 33—36.
Caldwell Y., Letlerman G. Vertical Osteotomy in the mandibular rami for correction of prognat i s m . — J . oral. Surg., 1954, v. 12, № 3, p. 185—202.
Dal Pont G. Retromolar osteotomy for the correction of prognatism.— J. opal. Surg., 1961, v. 19,
№ I, p., 42—47.
Глава 14
ОПЕРАЦИИ В ВИСОЧНОЙ, ПОДВИСОЧНОЙ
И КРЫЛОНЕБНОЙ ЯМАХ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Височная яма (fossa temporalis) парная, расположена на боковой на­
ружной поверхности черепа. Сверху и сзади она ограничена височной линией
(linea temporalis). Ее внутренняя стенка образована большим крылом (ala
major) клиновидной кости, чешуей височной кости (squama ossis temporalis)
и нижним отделом теменной кости (os parietale). Спереди височная яма огра­
ничена скуловой костью и частично лобной костью. Снаружи височную яму
ограничивает скуловая дуга. Нижняя граница соответствует уровню подви­
сочного гребня (crista infratemporalis). Височная яма выполнена височной
мышцей (m. temporalis), фасцией (fascia temporalis), жировой тканью, а так­
же сосудами и нервами.
Верхняя граница подвисочной ямы (fossa infratemporalis) соответствует
нижней границе височной ямы и расположена ниже вышеупомянутого подви­
сочного гребня. Медиально подвисочная яма имеет верхнюю стенку, образо­
ванную подвисочной поверхностью большого крыла основной кости, но латеральнее она широко сообщается с височной ямой. Именно по этому пути
нагноительный процесс, начавшись в подвисочной яме, может легко распро­
страниться по клетчаточным пространствам в височную яму. Передняя стенка
241
\
подвисочной ямы образована подвисочной, поверхностью (fades infratemporalis) верхней челюсти. Медиальной стенкой служит латеральная пластинка
(lamina lateralis) крыловидного отростка основной кости. Ветвь нижней че­
люсти является ее наружной стенкой. Подвисочная яма через нижнюю глазничную щель (fassura orbitalis inferior) сообщается с полостью глазницы, а
на границе между передней и медиальной стенками, т. е. кпереди от латераль­
ной пластинки крыловидного отростка, расположен вход в крылонебную яму.
В подвисочной яме располагаются нижний отдел височной мышцы, латераль­
ная и медиальная крыловидные мышцы. Здесь расположено крыловидное
венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus), которое легко может быть
ранено при производстве бугровой анестезии (рис. 196).
От наружной сонной артерии на уровне шейки мыщелкового отростка
отходит верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) (рис. 197), которая из зад­
него верхнего угла подвисочной ямы идет вперед, отдавая по ходу большое
число артериальных стволов, в том числе нижнюю альвеолярную артерию
(a. alveolaris inferior), среднюю артерию твердой мозговой оболочки (а. т е ningea media), переднюю глубокую височную артерию (a. temporalis profun­
da anterior), снабжающую кровью височную мышцу, заднюю верхнюю аль­
веолярную артерию (a. alveolaris superior posterior) и мн. др. Пройдя через
подвисочную яму, челюстная артерия входит в крылонебную яму, где и де­
лится на свои концевые ветви.
В подвисочной яме проходит много нервов, в том числе такой крупный
нервный ствол, как нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Этот нерв, выйдя
из овального отверстия в подвисочной яме, делится на две основные ветви —
переднюю, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чув­
ствительную. Передняя ветвь отдает веточки, идущие к жевательной, ви­
сочной и боковой (латеральной) крыловидной мышце, а также чувствитель­
ный — щечный нерв. Задняя ветвь разделяется на 4 нерва: нижний альвео­
лярный (п. alveolaris inferior), язычный (п. lingualis), ушно-височный (п. auriculotemporalis) и медиальный крыловидный (п. pterygoideus
medialis).
Крылонебная яма (fossa pterygopalatine) образована спереди задней
поверхностью верхней челюсти, сзади — крыловидным отростком основной
кости, медиально — перпендикулярной пластинкой небной кости, сверху —
большим крылом основной кости. Она сообщается с глазницей через нижне­
глазничную щель, через клиновиднонебное отверстие (for. sphenopalatinum) — с полостью носа, с полостью черепа — через круглое отверстие (for.
rotundum) и снаружи, как уже было сказано,— с подвисочной ямой. Внизу
крылонебная яма сужается и переходит в большой небный канал (canalis
palatinus majus), который открывается на твердом нёбе одноименным отвер­
стием.
В крылонебной яме проходит верхнечелюстной нерв (п. maxillaris), ко­
торый делится здесь на три основные веточки: 1) крылонебные нервы (пп.
pterygopalatine; большая часть их нервных волокон идет на образование
здесь же расположенного крылонебного узла (ganglion pterygopalatinum);
2) скуловой нерв (п. zigomaticus); 3) нижнеглазничный нерв (п. infraorbitalis), являющийся прямым продолжением п. maxillaris. Этот нерв через ниж­
нюю глазничную щель входит в полость глазницы и ложится в нижнеглаз­
ничную борозду.
В крылонебную яму входит своим концевым отделом челюстная артерия
и здесь разделяется на три сосуда: 1) подглазничную артерию (a. infraorbita1is); 2) нисходящую небную артерию (a. palatina descendens); 3) клиновиднонебную артерию (a. sphenopalatina), идущую через одноименное отверстие
в полость носа.
242
Вмешательства на височной, подвисочной и крылонебной ямах произво­
дят для: 1) экстирпации п. maxillaris или п. mandibularis при невралгии;
2) удаления инородных тел; 3) вскрытия флегмон или абсцессов одонтогенного происхождения или иной этиологии; 4) удаления опухолей (доброка­
чественных и злокачественных).
ЭКСТИРПАЦИЯ НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО НЕРВА
Пересечение нижнечелюстного нерва производится вблизи овального от­
верстия. Впервые оперативный доступ к овальному отверстию был описан Кохером. С некоторыми видоизменениями этот метод заключается в следующем.
Обезболивание может быть местным, но лучше — эндотрахеальный нар­
коз. Разрез дугообразный, выпуклостью обращенный вниз, начинают от на­
ружного края лобного отростка скуловой кости и заканчивают над основа­
нием ножки завитка ушной раковины. От заднего конца этого разреза про­
водят второй — впереди от основания ножки завитка до козелка. Височную
артерию пересекают. Пересекают скуловую дугу в двух местах: у самой ску­
ловой кости и вблизи от височной кости. Тупым крючком скуловую дугу и
прикрепленную к ней жевательную мышцу смещают вниз. Тупо отслаивают
задние 2 /з височной мышцы от места ее прикрепления к черепу и, оттягивая
все мягкие ткани кпереди и кнаружи, определяют положение овального от­
верстия, расположенного в нескольких миллиметрах кзади от места отхождения крыловидных отростков от основной кости. В выходящий из овального
отверстия нерв вводят 0,5% раствор новокаина, после чего небольшой уча­
сток нерва резецируют. Трудность операции состоит в том, что при сравни­
тельно малом операционном доступе приходится проникать в ткани на значи­
тельную глубину.
Операция заканчивается закреплением височной мышцы на своем месте,
наложением шва на скуловую дугу, обычных погружных швов на мягкие
ткани и швов полиамидной нитью на кожу. Для фиксации височной мышцы
на своем месте может быть также применена полиамидная нить, накладывае­
мая через всю толщу мышцы и височную фасцию, с одной стороны, и на
апоневротический шлем (galea aponeurotica) — с другой.
Показаниями к операции могут служить тяжелые формы невралгии
второй ветви тройничного нерва, неподдающиеся консервативному ле­
чению.
УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ
В преобладающем большинстве случаев злокачественные опухоли ви­
сочной, подвисочной и крылонебной ям возникают вследствие распростра­
нения опухолевого роста из верхней челюсти, нижней челюсти, околоушной
слюнной железы, глазницы. Поэтому план операции удаления опухолей такой
локализации прежде всего зависит от исходного пункта злокачественной опу­
холи.
Следует отметить, что при прорастании в крылонебную яму радикальное
удаление злокачественной опухоли, как правило, невозможно. Ее приходится
убирать по частям, что в значительной степени ухудшает отдаленные ре­
зультаты лечения.
Оперативный доступ зависит от локализации опухоли. Если опухоль рас­
пространяется в височную, подвисочную или крылонебную яму из верхней
челюсти, то содержимое этих ям удаляют вместе с верхней челюстью. Опера­
тивный доступ тот же, что и при обычной резекции верхней челюсти, но только
горизонтальную часть разреза от наружного угла глаза продолжают до ко243
зелка. Такое дополнение к обычному доступу предложил Barbosa. Он же
рекомендует удаление опухоли, вышедшей за пределы подвисочной поверх­
ности верхней челюсти, производить вместе с ветвью нижней челюсти, что в
большинстве случаев позволяет провести операцию абластично.
После рассечения костных связей верхней челюсти скальпелем отсекают
височную мышцу от венечного отростка, пилой Джильи перепиливают ветвь
нижней челюсти на уровне ячеистого отростка. Затем одним блоком удаляют
верхнюю челюсть, ветвь нижней челюсти и все содержимое подвисочной ямы,
отсекая ножницами сохранившиеся мышцы и связки.
Если опухоль из ветви нижней челюсти распространяется в подвисочную
яму, то ее удаляют вместе с ветвью и углом челюсти по методике, описанной
в соответствующем разделе. При рецидиве, когда опухоль расположена в под­
височной и крылонебной ямах, удаление опухоли производят из нетипичного
доступа, не считаясь с возможностью повредить ветви лицевого нерва.
Учитывая обильное кровоснабжение этой зоны, целесообразно в боль­
шинстве случаев предварительно перевязать наружную сонную артерию.
Инородное тело из подвисочной ямы можно удалить подскуловым до­
ступом. Для этого делают разрез по нижнему краю скуловой дуги, отсекают
жевательную мышцу, освобождают полулунную вырезку ветви нижней челю­
сти и тупым путем проникают в подвисочную яму. Иногда приходится вре­
менно резецировать скуловую дугу и откинуть ее вверх на ножке из мягких
тканей, а при необходимости резецировать и венечный отросток ветви ниж­
ней челюсти.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Фетисов Н. В. Операции на подвисочной и височной областях. Кишинев, 1964, с. 172.
Глава 15
ОПЕРАЦИИ НА ПОКРОВАХ СВОДА ЧЕРЕПА
Челюстно-лицевые хирурги, пользуясь хорошо разработанными метода­
ми пластических операций, осуществляют их не только строго в пределах
челюстно-лицевой области, но и в смежных областях и, в частности, на по­
кровах свода черепа. В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ВМедА им. С. М. Кирова за последние 13 лет было произведено более 60 опе­
раций в этой области. По этим соображениям авторы настоящего руководства
и сочли целесообразным включить в это издание указанную главу, в которой
оперативные вмешательства изложены в самой сжатой форме.
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Свод черепа включает в себя лобную, теменную, затылочную и височную
области. Мягкие ткани, покрывающие свод черепа, образуют довольно тол­
стый слой (до 0,5 см), который состоит из кожи, подкожной жировой клетчат­
ки, мышечно-апоневротического слоя, подапоневротической клетчатки, над­
костницы, поднадкостничной клетчатки, костей черепного свода (рис. 198).
Кожа свода черепа имеет значительную толщину, аа исключением перед­
него отдела височной области, где она тонка. На большей части свода черепа
кожа покрыта волосами и в практической деятельности именуется как «воло244
Рис. 198. Строение тканей свода черепа (схема).
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — фиброзные перемычки; 4 — мышечно-апоневротический слой; 5 — подапоневротическая клетчатка; 6 — надкостница и поднадкостничная клетчатка; 7 —
кости свода черепа; 8 — сосуд.
Рис. 199. Шов по Гейденгайну (схема).
систая часть головы». В поверхностных участках кожи содержится большое
количество сальных желез, что является причиной нередкого образования
в этой области атером.
Подкожная жировая клетчатка имеет ту особенность, что она пронизана
фиброзными перемычками, идущими от кожи к мышечно-апоневротическому
слою. По этой причине кожа в этой области не может быть собрана в складки.
В этом слое находятся главные сосуды и нервы, имеющие радиальный
ход в направлении к темени. В лобном отделе располагаются конечные ветви
глазничной артерии, в теменном отделе — ветви поверхностной височной ар­
терии, в затылочном отделе — ветви задней ушной и затылочной артерий.
Все эти артерии, как и сопровождающие их вены, связаны между собой
многочисленными анастомозами. Особенностью сосудов этого слоя является
то, что они своими наружными поверхностями срастаются с соединительно­
тканными перемычками. Это обстоятельство имеет большое практическое зна­
чение, так как при повреждениях артерии и вены не спадаются, они зияют,
обусловливая сильное кровотечение из поврежденной области. По этой же
причине при разрезах покровов свода черепа нередко приходится прибегать
к наложению обкалывающего шва по Гейденгайну (рис. 199).
Чувствительная иннервация области осуществляется надглазничным,
лобным нервами (из глазного нерва), ушно-височным (из нижнечелюстного
нерва) и большим затылочным (из III шейного нерва).
Мышечно-апоневротический слой состоит из лобной и затылочной мышц
и соединяющего их сухожильного растяжения или апоневротического шлема
(galea aponeurotica).
Подапоневротическая клетчатка расположена под вышеуказанным
слоем, и благодаря этому при сокращении лобной или затылочной мышц
шлем вместе с кожей и волосистым покровом перемещается. Ввиду наличия
рыхлой клетчатки при травмах головы возможны обширные отслойки мягких
тканей (скальпирование).
Надкостница соединена с костями черепа рыхло посредством тонкого
слоя поднадкостничной клетчатки, поэтому она легко отслаивается. В височ­
ной области этого слоя нет, здесь надкостница соединяется с костью.
Далее следуют кости свода черепа, состоящие из 2 пластинок — наруж­
ной и внутренней, между которыми заложено губчатое вещество. В нем рас­
положены сосуды, имеющие связь с сосудами покрова черепа.
245
ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
ПОКРОВОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Из доброкачественных опухолей в области покровов свода черепа наибо­
лее часто наблюдаются атеромы, затем — дермоидные кисты, фибромы, липо­
мы, ангиомы. Удаление перечисленных опухолей, за исключением ангиом,
не представляет трудностей. Перед операцией волосы на коже в области опу­
холи и прилегающих к ней участков сбривают. Под инфильтрационной ане­
стезией 0,5% раствором новокаина делают разрез кожи по ходу наиболее
выступающих отделов опухоли. Ассистент острыми крючками разводит края
раны. При обнажении оболочки опухоль вылущивают. Во избежание реци­
дива оболочку необходимо удалить целиком. Перед наложением швов на
края раны следует произвести тщательный гемостаз. Нужно учитывать, что
гематомы в области покровов черепа склонны к нагноению, опасному с точки
зрения возможного распространения патогенной микрофлоры на мозговые
оболочки и синусы. После наложения швов накладывают давящую повязку.
С ангиомами, в особенности кавернозными гемангиомами покровов че­
репа, челюстно-лицевые хирурги встречаются обычно в тех случаях, когда
гемангиома одновременно поражает и мягкие ткани лица. Опухолевый про­
цесс может локализоваться в лобной, височной или теменной областях. При
выраженных кавернозных гемангиомах указанных локализаций они могут
прорастать кости. В этих случаях возможно непосредственное сообщение гемангиом с сосудами полости черепа и венозными синусами твердой мозговой
оболочки. При экстракраниальном расположении гемангиомы челюстно-лицевой хирург имеет все основания провести необходимое лечение.
Кавернозные гемангиомы, располагающиеся в волосистой части головы,
целесообразно лечить прошиванием в сочетании со склерозирующей тера­
пией. Первоначально следует наложить частые швы шелком № 4 на всю глу­
бину мягких тканей с тем, чтобы сдавить толщу гемангиомы. Иногда возни­
кает потребность в повторных прошиваниях опухоли, что приводит к рубце­
ванию гемангиоматозных полостей; его можно сочетать с введением в очаги
поражения раствора хинина с уретаном, варикоцида или 7 5 % спирта. При
применении указанных лечебных мероприятий удается получить вполне удов­
летворительные результаты.
При лечении кавернозных гемангиом, локализующихся на участках, ли­
шенных волосяного покрова (например, в области лба и других отделах го­
ловы) , предпочтение следует отдавать оперативным вмешательствам, направ­
ленным на радикальное иссечение опухоли. Выбор целесообразных разрезов
и объема операции решается в этих случаях строго индивидуально, сообразно
локализации и протяженности гемангиомы.
Операцию следует проводить под эндотрахеальным наркозом с обяза­
тельным переливанием крови до полного восполнения ее потери. Особенно это
важно соблюдать при вмешательствах у детей.
В последние годы появились сообщения об успешном применении скле­
розирующей терапии кавернозных гемангиом мягких тканей лица путем
инъекций спирта по специальным методикам. Ю. И. Вернадский (1965) реко­
мендует два метода.
Первый метод. Специальным кольцевидным зажимом, прижимаемым к
костям лицевого скелета, блокируют кровообращение в гемангиоме, после
чего следует отсосать шприцем кровь, взамен которой в полость опухоли
нужно ввести такое же количество 96% этилового спирта. Зажим удержи­
вается в течение 1 ч.
Второй метод. После наложения упомянутого зажима в гемангиому
вставляют две инъекционные иглы. Через одну из них из опухоли отсасывают
246
кровь, а затем медленно вводят 96% спирт. Через другую иглу, введенную
в противоположный участок опухоли, спирт выливается наружу. Такое про­
мывание гемангиомы спиртом осуществляют на протяжении 5 мин, после чего
полости опухоли промывают изотоническим раствором хлорида натрия или
новокаином.
В. С. Агапов (1969) для лечения кавернозных гемангиом лица применяет
70% этиловый спирт с новокаином путем однократного введения его из од­
ного или нескольких вколов до равномерного инфильтрирования всей опухо­
ли. После прекращения инъекции накладывают давящую повязку. Количе­
ство вводимого спирта в его наблюдениях достигало 90 мл. Повторное введе­
ние спирта проводят через 12—15 дней. Лечение осуществляют курсами с
перерывом в течение l ' / 2 — 2 мес.
Приведенные методы склерозирующей терапии заслуживают внимания.
Однако вопрос о том, когда целесообразно ограничиться только склерози­
рующей терапией, оперативным вмешательством или применить то и другое,
должен решаться строго индивидуально.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ
И ЛУЧЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОКРОВОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Среди злокачественных опухолей кожи свода черепа, имеющих разнооб­
разную этиологию, ведущее место занимают базалиомы и плоскоклеточные
ороговевающие раки. Тип базалиомы может быть различным — в виде
отдельных мелких узлов величиной с горошину или фасоль, или опухоль
может достигать и больших размеров. Узлы либо располагаются близко друг
к другу, либо сливаются в одну группу. Базалиомы, кроме того, могут выяв­
ляться в виде бородавок с папилломатозными краями и, наконец, в виде язв
различной величины.
Плоскоклеточные раки протекают более злокачественно, чем базалиомы.
Клинически различают два типа этих раков — опухолевый и язвенный.
С клинической точки зрения злокачественные опухоли кожи, протекаю­
щие в виде язвенных форм, бывает трудно отличить от язв, возникших от лу­
чевой терапии различных кожных процессов: стригущего лишая, трихофитии,
родимых пятен и т. п. При этом нужно иметь в виду, что при появлении язвен­
ного распада в области радиодерматита довольно часто (до 20,7% по R. Vrabec) развиваются злокачественные изменения.
Принципиальным подходом к лечению злокачественных опухолей покро­
вов свода черепа и всех кожных язв после облучения являются радикальное
иссечение поврежденной ткани и возмещение утраченного покрова местными
тканями или свободным кожным трансплантатом (рис. 200). Как первая,
так и вторая задача решается по-разному в зависимости от локализации про­
цесса, степени протяженности и глубины поражения.
Положение больного во время операции может быть различным (на
спине, на боку, на животе), но оно должно создавать максимально благо­
приятные условия для работы хирурга. Метод обезболивания выбирают в
зависимости от травматичности операции, состояния и возраста больного.
Только при ограниченном очаге поражения у взрослых можно допустить при­
менение местной анестезии новокаином с учетом, что при злокачественных
опухолях вколы иглы производятся обязательно вне зоны опухоли. Операции
при распространенных патологических процессах всегда следует производить
под эндотрахеальным наркозом. Радикальность операции достигается иссе­
чением очага поражения в пределах здоровых тканей. Разрезы ведут отступя
от видимых патологических изменений на 1,5—2 см. Для уменьшения крово­
течения из мягких тканей покрова черепа целесообразно предварительно на247
Рис. 200. Пластика свободным кожным
трансплантатом.
а — раковая язва покровов свода черепа;
б — после иссечения раковой язвы; в —
гранулирующая рана закрыта свободным
кожным трансплантатом.
Рис. 201. Фреза Гребенюка
ложить обкалывающий шов капроновой нитью по Гейденгайну. Глубина иссе­
чения диктуется степенью поражения покровов черепа. При поверхностных
базалиомах, начальных изъязвлениях от облучения и т. п. можно ограничить­
ся снятием мышечно-апоневротического слоя с оставлением подапоневротической клетчатки, которая создает благоприятные условия для пластического
закрытия раневой поверхности, в особенности для приживления свободного
кожного трансплантата.
При глубоком поражении покровов черепа снимают все слои мягких тка­
ней до кости, а в ряде случаев приходится удалять и часть кости. Последнее
осуществляют при наличии сращения опухолевой ткани с костью или обнару­
жении очагов резорбции в ней. С помощью долота все подозрительные с точки
зрения поражения опухолью участки наружной компактной пластинки долж­
ны быть удалены. После радикального удаления опухоли хирург должен ре­
шить вторую задачу — каким методом закрыть образовавшуюся рану. Во
248
всех случаях предпочтительнее произвести пластику местными тканями по
одному из известных способов. Но если площадь иссеченных тканей велика,
то ее приходится закрывать свободным кожным трансплантатом. При этом
нужно иметь в виду, что свободные кожные трансплантаты плохо приживают
на обнаженной поверхности костей свода черепа, особенно после удаления лу­
чевых язв кожи. В этих случаях следует производить пересадку кожных
трансплантатов на гранулирующую рану. Для скорейшего роста грануляций
на обнаженной поверхности костей свода черепа необходимо в момент удале­
ния пораженных покровов либо целиком снять долотом наружную компакт­
ную пластинку, либо просверлить в ней многочисленные отверстия, которые
способствуют росту грануляций из глубины и отторжению омертвевших
участков компактной пластинки. Отверстия предпочтительнее делать фрезой.
Для этого В. И. Гребенюк предложил специальную фрезу, которой удобно
и сравнительно быстро можно просверлить отверстие (рис. 201). Пользо­
ваться для указанных целей зубоврачебными борами не рекомендуется, так
как нельзя исключить возможность повреждения твердой мозговой оболочки.
Кроме того, быстрое вращение бора в той или иной степени отрицательно
сказывается на жизнеспособности костной ткани.
Пересадка свободных перфорированных кожных трансплантатов на ра­
невую поверхность свода черепа, покрытую свежими грануляциями, всегда
обеспечивает благоприятный исход операции. Нужно, однако, помнить, что
рост грануляций происходит медленно, особенно в зонах, подвергавшихся
лучевой терапии. Мы наблюдали больных, у которых раневая поверхность
покрывалась грануляциями на всем протяжении в течение 3—4 мес и более.
Поэтому представляется целесообразным больных, которые получали массив­
ную лучевую терапию на область покровов свода черепа, после иссечения
патологического очага и нанесения перфорационных отверстий выписывать
на временное амбулаторное лечение.
ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
ПОКРОВОВ СВОДА ЧЕРЕПА
Механические повреждения мягких тканей черепа бывают закрытыми и
открытыми. Челюстно-лицевых хирургов интересуют, естественно, открытые
повреждения, особенно в тех случаях, когда они сочетаются с травмой челюстно-лицевой области.
Травмы, сопровождающиеся образованием небольших дефектов мягких
тканей (в пределах 2 см), можно закрыть простым сшиванием краев раны
после их освежения. И в этих случаях, как и при других операциях на покро­
вах свода черепа, в области краев раны необходимо сбрить волосы, тщательно
обработать кожу и волосы бензином, спиртом, йодом. Из раны удаляют все
видимые инородные тела и сгустки крови. Рану перед ее закрытием целесооб­
разно обработать мыльным раствором.
При наличии дефектов более значительных размеров с обнажением ко­
стей черепа также показано восстановление кожного покрова при первичной
хирургической обработке. Учитывая хорошее кровоснабжение покровов чере­
па, следует прежде всего использовать обратное подшивание неполностью
отторгнутых лоскутов, т.. е. метод реплантации. Если при этом не удается за­
крыть дефект или довести его до минимума, то применяют местнопластические операции, как это делается при устранении облысения (см. ниже).
При частичном или полном отрыве скальпа многие авторы указывают на
возможность его обратной пересадки и приживления по типу свободного кож
ного трансплантата. Такие операции начали применяться с конца прошлого
века. Впервые операция была предложена в 1883 г. Gussenbauer.
249
В 1937 г. В. Е. Красовитов предложил осуществлять пересадку скальпиро­
ванной кожи после удаления клетчатки и части ретикулярного слоя. Поль­
зуясь таким утолщенным эпидермососочковым лоскутом, он успешно произ­
вел обратную пересадку цельного скальпа.
Техника реплантации скальпа. Доставленный скальп должен быть преж­
де всего хорошо отмыт от грязи, для чего ножницами и бритвой с него сни­
мают волосяной покров, моют щетками и салфетками, обильно смоченными
мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия и т. п. После вы­
сушивания марлевыми салфетками скальп смазывают спиртовым раствором
йода со всех сторон, как это предлагал В. К- Красовитов. Для того чтобы
было удобнее обработать раневую поверхность скальпа, его разрезают на
2—3 части, скальпелем удаляют клетчатку и части ретикулярного слоя кожи,
лоскуты перфорируют и иссекают размозженные края.
После этого под эндотрахеальным наркозом и завершают пересадку
скальпа. Перед пересадкой лоскута обрабатывают раневую поверхность
головы (отмывают от грязи, экономно иссекают оставшиеся размозженные
ткани, в области обнаженных участков костей черепа делают перфорации
в наружной пластинке кости). Пересаженный обратно лоскут тщательно
адаптируют к краям раневого дефекта и фиксируют швами. Накладывают
давящую повязку.
При гибели части или всего скальпа поверхность головы закрывают сво­
бодными перфорированными кожными трансплантатами в период появления
на всей ее поверхности сочных грануляций.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЫСИНАХ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
Лысины разнообразной величины и формы являются обычно следствием
возрастных изменений у мужчин. Но они, как правило, не служат объектом
хирургических вмешательств.
По-иному рассматривают дефекты волосяного покрова на голове, выз­
ванные механической травмой, ожогами, последствием удаления опухолей,
пигментных пятен, рентгеновского облучения, кожных заболеваний, раннего
облысения и т. д. Кожа на месте облысения может быть нормальной, но чаще
всего она бывает рубцово-измененной, малоподвижной или совсем непо­
движной.
Необходимо отметить, что не все части волосяного покрова головы обла­
дают одинаковой эстетической ценностью. Иногда относительно большие уча­
стки облысения, расположенные в не очень заметных местах, меньше беспо­
коят больных, чем меньшие по размеру, но локализующиеся на более видных
областях. Последнее относится в первую очередь к передней височно-лобной
полосе волосяного покрова с выступами впереди ушных раковин (бакенбар­
дами). Далее следуют задняя граница волос затылочной области (у мужчин)
и область так называемой макушки.
При планировании операции по устранению или маскировке облысевших
участков нужно всегда иметь в виду, что возмещение безволосой части воз­
можно осуществить только с использованием кожи волосистой части головы,
т. е. путем местной пластики. Любые другие методы в этой области непри­
годны.
Следует учитывать и то обстоятельство, что galea aponeurotica лишает
возможности растягивать лоскуты, т. е. искусственно увеличивать их раз­
меры. И, наконец, при выкраивании лоскутов нужно считаться с тем, что со­
суды в области покровов головы идут с периферии в центр. При сохранении
в лоскутах крупных питающих сосудов можно выкраивать лоскуты длиной,
в 3 раза и более превышающие ширину основания.
250
Рис. 202. Пластика облысевшего участка в области лобно-височной полосы забраловидным лос­
кутом из теменной области (схема).
Рис. 203. Больная до операции (а) и после операции перемещения лоскута в височную область (б).
Образовавшаяся раневая поверхность закрыта облысевшим лоскутом височной области.
Рис. 204. Закрытие в два этапа дефекта волосистой кожи головы с применением встречных тре­
угольных лоскутов по А. А. Лимбергу (схема).
Уменьшить кровотечение во время оперативных вмешательств можно
тугой инфильтрацией области разрезов раствором новокаина с адреналином.
Если операцию производят под эндотрахеальным наркозом, то иногда возни­
кает необходимость в предварительном наложении обкалывающих швов.
При рассмотрении вопросов, связанных с оперативным вмешательством
по поводу облысения, может быть принято два основных решения: 1) пере­
местить облысевший участок головы в малозаметную зону, что можно сделать
либо простым обменом тканей, либо иссечением безволосой, рубцовой кожи,
перемещением на ее место кожи с волосами и закрытием образовавшейся
раны свободным кожным трансплантатом; в этих случаях маскировка лысины
значительно облегчается соответствующей прической; 2) ликвидировать уча­
сток облысения или возникающий дефект кожи при удалении опухоли приме­
нением методов местной пластики.
251
Рис. 205. Пластика дефекта кожи после иссечения пигментного пятна,
а — больной до операции; б — линии разрезов; в — после операции; г — отдаленный результат
Ниже представлены некоторые варианты пластических операций в слу­
чаях очагового облысения. При отсутствии волосяного покрова в области пе­
редней лобно-височной полосы можно воспользоваться забраловидным лос­
кутом волосистой части теменной области для того, чтобы переместить его
к линии нормального роста волос (рис. 202). Образующуюся раневую поверх­
ность в теменной области закрывают свободным кожным трансплантатом,
взятым при нормальной коже из лобно-височной области.
При локализации безволосой кожи в височной области целесообразно
использовать или лоскут из теменной области, или ротационный лоскут с
основанием в пред- или позадиушнои области в зависимости от наличия
в них волос (рис. 203).
Частичный дефект волосистой кожи головы может быть устранен пере­
мещением фигур встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу, нало­
женных одним из боковых разрезов на край дефекта, как это делается при
закрытии ромбовидного, четырехугольного или круглого дефекта (рис. 204).
Естественно, что при наличии большого участка облысения одномоментное
его закрытие за счет окружающей волосистой кожи произвести невозможно.
В этих случаях приходится расчленять операцию на несколько этапов.
Варианты устранения или маскировки дефектов волосистой кожи головы
весьма многочисленны, и успех оперативного вмешательства определяется
знанием методик местной пластики на мягких тканях, тщательностью плани­
рования операции и ее выполнения (рис. 205).
При раннем облысении у мужчин (в возрасте 18—25 лет) в последние
годы предложены хирургические приемы, которые по замыслу их сторонников
должны привести к прекращению выпадения волос и даже к росту новых.
Эти вмешательства основываются на идее, что раннее облысение связано с
постепенной атрофией волосяных луковиц под действием чрезмерного натя­
жения мышечно-апоневротического слоя в период усиленного роста волос
головы, особенно в период полового созревания [Schein, Hymplick, 1910].
Подобное воззрение на этиологию раннего облысения породило различ­
ные методы операций типа фронтолотомии и галеотомии. Сторонником пер­
вого из них является Kessler (1962). Он предлагает производить вертикаль­
ный разрез кожи по средней линии лба до переносицы и после мобилизации
краев раны иссекать сухожилие между лобными мышцами.
Для достижения малозаметного рубца в области лба Hymplick произ­
водит разрез в горизонтальном направлении по естественной складке. Моби­
лизуя кожу и достигнув уровня апоневроза, он ножницами рассекает соеди­
нение лобной мышцы с апоневротическим шлемом.
252
Для снятия большого натяжения апоневротического шлема некоторые
хирурги рассекают не только лобную, но и затылочную мышцу. Это осуществ­
ляется из разрезов над бровями и сзади ушных раковин. Предложены и дру­
гие модификации операций, преследующие те же цели.
Упомянутые здесь предложения производить при раннем облысении
локальные вмешательства основываются, с нашей точки зрения, на малообос­
нованных физиологических предпосылках. Это подтверждается результатами
практических действий. Так, на 37-м заседании секции пластической хирургии
(октябрь 1965 г.) В. И. Кривошеее на основании анализа 578 операций по
снятию натяжения мышечно-апоневротического слоя пришел к выводу, что в
ряде случаев в первые 2—4 мес действительно наблюдается прекращение
выпадения волос, но через 4—6 мес оно возобновляется. Об этом свидетель­
ствуют и другие авторы. Все это не дает оснований для широкого производ­
ства подобных операций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вернадский Ю. И. Новые принципы хирургического лечения некоторых форм гемангиом мягких
тканей лица и адамантином нижней челюсти.— В кн.: Вопросы онкологии в стоматологии:
Тезисы докладов VII пленума Всесоюзн. научн. об-ва стоматологов и 3-й выездной сессии
ЦНИИС. М., 1965, с. 6—8.
Гребенюк В. И. Конусное сверло для трепанации черепа.— Вопр. нейрохир., 1958, № 2, с. 18.
Красовитов В. К- О лечении больших отрывов кожи и отслоений ее реплантацией оторванных
кожных лоскутов.— Сов. мед., 1937, № 4, с. 24.
Глава 16
ПЛАСТИКА БРОВЕЙ И ВЕК
ПЛАСТИКА БРОВИ НА СКРЫТОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
Операция показана при дефектах бровей, которые возникают после глу­
боких ожогов. Она, как правило, производится под инфильтрационной анесте­
зией и заключается в перенесении островка волосистой кожи из височнотеменной области на сосудистой ножке через подкожный туннель на место
отсутствующей брови. Операция очень деликатна, требует хорошей оператив­
ной техники и точных анатомических знаний.
Хирург должен отчетливо представлять себе топографию сосудов височ­
ной области и оперировать с учетом анатомических особенностей этой об­
ласти.
Поверхностная височная артерия является конечной ветвью наружной
сонной артерии (рис. 206). На уровне скуловой дуги она выходит из-под око­
лоушной железы и дальше идет между кожей и височной фасцией (fascia
temporalis). Впереди козелка уха над скуловой дугой височную артерию мож­
но прощупать и путем пальпации, проследить ее ход в теменную область.
Несколько выше скуловой дуги поверхностная височная артерия делится на
2 ветви: лобную (ramus frontalis) и теменную (ramus parietalis). Кроме того,
от поверхностной височной артерии отходят еще несколько более мелких арте­
риальных веточек, которые обычно при выделении сосудистого пучка прихо­
дится пересекать. К этим веточкам относится поперечная артерия лица
(a. transversa faciei), которая отходит от поверхностной височной артерии
на 1 —1,5 см ниже скуловой дуги и на некотором протяжении покрыта верхним
253
полюсом околоушной слюнной же­
лезы. Несколько выше отходят одна
или две веточки, направляющиеся к
наружному слуховому проходу (г.
auricularis anterior). Выше скуловой
дуги отходит средняя височная арте­
рия (a. temporalis media); она сразу
же прободает височную фасцию и на­
правляется к височной мышце. Скуло-глазничная артерия (a. zygomatico-orbitalis) отходит от наружной
височной артерии несколько выше
наружного слухового прохода, распо­
лагается на височной фасции и идет
к наружному краю глазницы.
Все перечисленные артериаль­
ные ветви сопровождаются венозны­
ми и лимфатическими сосудами. При
выделении сосудистого пучка важно
Рис. 206. Ветви поверхностной височной ар­
терии (схема).
не повредить расположенные в нем
1 — т. ironfalls,
2 — a. zygomaticoorbitalis;
вены, так как в противном случае в
3 — a. facialis; 4 — г. panetalis; 5 — a. tempo­
послеоперационном периоде насту­
ralis media; 6 — г. auricularis anterior; 7 —
a. transversa faciei.
пит расстройство венозного оттока,
что приведет к некрозу пересаженной
кожи. Поэтому выделение сосуди­
стого пучка следует производить с небольшим количеством окружающей
жировой клетчатки.
До операции путем пальпации тщательно определяют расположение по­
верхностей височной артерии, начиная от козелка уха до теменной области.
Накануне операции волосы на соответствующей половине головы сбри­
вают. Перед самой операцией на коже отмечают раствором метиленового
синего ход артерии и той ветви ее, в области которой будет взят лоскут кожи
для брови. Затем сантиметровой лентой измеряют расстояние от медиального
конца надбровной дуги до козелка уха. Не отнимая руки от козелка уха,
другой конец сантиметровой ленты переносят на волосистую часть головы по
ходу артерии — этим приемом определяют длину сосудистой ножки
(рис. 207). На том месте, где предполагается взять волосистую кожу для
переноса на бровь, раствором метиленового синего отмечают размеры лоску­
та, подлежащего переносу. После этого обычным способом подготавливают
операционное поле и производят инфильтрационную анестезию по линии бу­
дущего разреза кожи. Вколы иглы для анестезии производят таким образом,
чтобы не повредить стенку артерии и сопровождающие ее вены, иначе обра­
зуется гематома, которая очень затруднит выделение сосудистой ножки и мо­
жет привести к неудаче операции. Поэтому анестезию надо проводить очень
осторожно и не по ходу артерии, а несколько кпереди от нее или со стороны
козелка уха и вести вверх, рядом с линией, которой отмечено расположение
артерии. После рассечения кожи края раны осторожно отпрепаровывают в
обе стороны скальпелем, частично ножницами и выделяют из тканей сосуди­
стый пучок вместе с небольшим количеством окружающей жировой клетчат­
ки. Отступя от основного пучка на 1 —1,5 см, отходящие сосудистые ветви
рассекают. Это облегчает перевязку сосудов. Если же сосудистые ветви рас­
секают очень близко к височной артерии, что иногда делают неопытные хи­
рурги, то их трудно захватить инструментом и наложить лигатуру. При этом
легко травмировать или даже перевязать основной ствол артерии.
254
Рис. 207. Схема пластики брови на скрытой сосудистой ножке,
а — е — этапы операции
255
Рис. 208. Дефект левой брови после ожога.
а — до операции; б — после операции
После выделения сосудистого пучка приступают к выкраиванию лоскута
из волосистой кожи головы. По ранее отмеченной линии скальпелем выре­
зают кожный лоскут и отделяют его от подлежащей фасции.
Таким образом, все волосяные луковицы остаются неповрежденными.
Вершину лоскута прошивают ниткой, которая служит держалкой. Длина
кожного лоскута должна соответствовать длине брови, а ширина — быть не­
сколько шире брови. У мужчин брови бывают обычно значительно шире, чем
у женщин. Если же одна бровь сохранилась, то другую делают симметричной
здоровой.
После того как кожный лоскут отделен, его заворачивают в стерильную
сухую салфетку и делают разрез кожи в области надбровной дуги соответст­
вующей длины и такой глубины, чтобы островок выкроенной кожи можно
было уложить без выпячивания.
Края раны раздвигают марлевыми шариками. Мы никогда в надбровной
области не производили иссечения кожи, так как всегда бывает достаточно
лишь рассечения и раздвигания краев раны. Затем остроконечным узким
скальпелем под кожей делают туннель из раны в области надбровной дуги по
направлению к козелку уха. В подкожный разрез вводят кровоостанавли­
вающий зажим и, раздвигая его бранши, тупо расширяют туннель с таким
расчетом, чтобы сосудистая ножка в нем легла свободно и без перегиба.
Кровоостанавливающим зажимом захватывают нитку-держалку, которой
прошита вершина кожного лоскута, и выводят его в разрез на месте брови.
Здесь лоскут прошивают полиамидной нитью. Между швами на 24—48 ч вво­
дят резиновый выпускник. Операционные швы закрывают сухой стерильной
повязкой.
На следующий день следует сделать перевязку. Иногда под пересажен­
ным лоскутом скапливается кровь, которую надо выпустить, введя между
швами бранши небольшого анатомического пинцета и слегка надавив марле­
вым шариком на лоскут. При этом, как уже было сказано выше, может наблю­
даться небольшое артериальное кровотечение из пересаженного лоскута.
В этом случае на сутки накладывают слегка давящую повязку. Швы сни­
мают на 8—10-й день. Обычно к этому времени уже можно отметить рост
волос, которые были сбриты перед операцией (рис. 208).
Причинами неудач при этой операции могут быть: травма сосудистого
пучка при его выделении, чрезмерное удаление окружающей жировой клет­
чатки, захватывание кровоостанавливающим зажимом отходящих сосудов
очень близко к основной артерии или даже основного ствола, недостаточное
выделение основания сосудистой ножки, что при повороте ее в туннель вызы­
вает натяжение и сжатие просвета сосудов, неправильное направление тун256
Рис. 209. Пластика брови тканями из другой брови,
а, б — этапы операции.
неля, вызывающее резкий перегиб ножки и натяжение сосудов. Подкожный
туннель должен иметь направление из разреза в надбровной области к козел­
ку уха, быть просторным, чтобы сосудистый пучок лежал в нем свободно, без
ущемления окружающими тканями.
Таким образом, операция образования брови на скрытой сосудистой
ножке весьма деликатна, успех ее зависит от выполнения хирургом ряда
мелких деталей в оперативной технике.
У некоторых больных, если островок волосистой кожи был взят несколько
шире, чем сохранившаяся бровь на противоположной стороне, через 3—4 мес
производят исправляющую операцию — иссечение избытка волосистой кожи,
которая может быть сделана даже амбулаторно.
ПЛАСТИКА БРОВИ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ ИЗ ДРУГОЙ БРОВИ
Показанием для этой операции является отсутствие одной брови при
хорошем волосяном покрове на второй. Операцию производят под местной
анестезией. Предварительно сбривают бровь, из которой намереваются вы­
краивать лоскут на ножке. До анестезии метиленовым синим проводят линию
по середине брови вдоль всей ее длины. Сделав анестезию, брюшистым
скальпелем рассекают бровь по намеченной линии. Медиальный конец разре­
за доводят до средней линии. Целесообразнее брать лоскут из верхней части
брови (рис. 209). Для этого по верхнему краю брови проводят второй разрез,
несколько расширяя медиальную часть лоскута (ножку). Этот разрез также
доводят до средней линии. Довольно обильное кровотечение временно оста­
навливают придавливанием марлевыми салфетками. Затем, .начиная от
наружного края, лоскут отделяют от подлежащих тканей, стараясь не повре­
дить волосяные луковицы. Кровоточащие сосуды перевязывают. Необходимо
особенно хорошо мобилизовать ножку лоскута по средней линии, сохранив
сосуды. Рану на месте взятия лоскута закрывают, сблизив края. От медиаль­
ного конца верхнего разреза проводят разрез симметрично оставшейся брови.
Края раны немного отсепаровывают и раздвигают марлевыми шариками.
Приготовив таким способом ложе, в него перемещают образованный лоскут
и накладывают узловые швы. На 2—3 дня швы закрывают легкой сухой
повязкой. Снимают швы на 8-й день после операции.
ПЛАСТИКА БРОВИ ЛОСКУТОМ НА ОТКРЫТОЙ НОЖКЕ
ИЗ ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
Применение лоскута на скрытой сосудистой ножке для восстановления
брови возможно далеко не во всех случаях. В частности, его нельзя исполь­
зовать у больных, у которых отсутствуют волосы в височной области или
имеются грубые кожные рубцы по ходу поверхностной височной артерии,
затрудняющие или исключающие определение ее пульсации. В результате
бывшей травмы может быть повреждена и сама артерия, что делает невоз257
Рис. 210. Пластика брови и верхнего века лос­
кутом на открытой ножке из волосистой части
головы,
а — до операции; б — этап пластики брови и верх­
него века лоскутом на ножке; в — результат опе­
рации.
можной пластику лоскутом на скрытой сосудистой ножке. В указанных
случаях хирург вынужден прибегать к какому-либо другому методу пластики
брови.
При сохранении волос в лобно-теменной области восстановление брови
с успехом может быть осуществлено лоскутом на открытой кожно-жировой
ножке. При правильно произведенных расчетах этим методом можно во всех
случаях достигнуть хороших результатов. Он особенно выгоден у больных,
когда отсутствие у них брови сочетается с дефектом или выворотом верхнего
века. В этих случаях выкраивание лоскута должно производиться с таким
расчетом, чтобы в верхней его части содержались волосяные луковицы,
а в нижней — отсутствовали. Таким лоскутом производят одновременную
пластику брови и века.
В зависимости от места взятия лоскута и расстояния от отсутствующей
брови длина и ширина ножки будут различными. Для сохранения достаточ­
ного кровоснабжения лоскута можно брать довольно широкую ножку
(3—4 см, а иногда и значительно шире). Операцию производят в 2 этапа.
Первоначально в область отсутствующей брови переносят лоскут из воло­
систой части головы на ножке, а спустя 12— 15 дней ножку отсекают и возвра­
щают на место.
Накануне операции в области, откуда предполагается взятие лоскута,
волосы сбривают. С помощью полоски марли производят измерения и наме­
чают контуры лоскута и ножки с учетом направления роста волос. Операцию
производят под инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новокаина.
Сначала производят линейный разрез по ходу отсутствующей брови, мобили­
зуют края раны, которые обычно расходятся из-за наличия вокруг Рубцовых
стяжений, и создают таким образом ложе для кожного лоскута.
Отточенной палочкой, смоченной в растворе метиленового синего, наме­
чают линии разреза. Лоскут, выкраиваемый в области волосистой части голо­
вы, должен быть взят во всю толщу до апоневроза; при разрезах лезвие
скальпеля следует держать параллельно наклону волос — для сохранения
в лоскуте наибольшего количества волосяных луковиц. Ножка лоскута
должна содержать всю толщу подкожной жировой клетчатки и иметь наи­
большую ширину у основания. После выкраивания лоскута и перемещения
258
периферического конца в образованное для брови ложе основание ножки
не должно иметь значительного перегиба. Это важное условие для сохранения
необходимого питания лоскута.
Лоскут из волосистой части головы пришивают тонкой полиамидной
нитью на всем протяжении образуемой брови. Более узкую часть раны на
голове зашивают, а оставшиеся раневые поверхности донорского участка
и ножки лоскута (обычно ее невозможно превратить в стебель) покрывают
салфетками, смоченными мазью Вишневского или синтомициновой эмуль­
сией, после чего накладывают повязку.
В послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием лоску­
та, очищать кожу от раневого отделяемого, через 4—5 дней менять салфетки
в области раневых поверхностей.
По истечении 12—15 дней производят вторую операцию, которая заклю­
чается в отсечении ножки лоскута, освежении краев раны и возвращении
остатка лоскута на прежнее место. Для лучшей адаптации краев лоскута
с краями раны донорского участка целесообразно частично иссечь гранули­
рующие поверхности (рис. 210).
ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ВЕК
Деформации век развиваются после ожогов, иногда после травмы или
удаления гемангиом, пигментных пятен и т. д. Верхнее веко благодаря тому,
что оно покрыто надбровными дугами, реже поражается ожогом.
При лечении послеожоговых Рубцовых деформаций лица хирургу прихо­
дится устранять и рубцовые вывороты век. Выворот века, помимо космети­
ческого недостатка, обусловливает и ряд функциональных расстройств
(развивается слезотечение, о.собенно на ветру; высыхание роговицы и попада­
ние на нее пыли могут вызывать кератит и даже язву роговицы).
Выворот век бывает различной степени. Н. А. Ушаков предложил следую­
щую классификацию выворотов нижнего века:
1 степень — край века отстает от глазного яблока
II
»
— видна небольшая часть конъюнктивы века
III
»
—видна значительная часть конъюнктивы, но нижний свод конъюнктивальной
полости не обнажен
IV
»
— видна вся конъюнктива с обнажением свода
Эту классификацию можно применять и для выворотов верхнего века.
При ожогах сравнительно редко поражаются хрящ, круговая мышца
и конъюнктива. Также редко поражается ресничный край. Выворот и смеще­
ние века иногда бывают обусловлены не поражением кожи самих век, а нали­
чием стягивающих рубцов в окружающих областях. В таких случаях для
полного исправления деформации века приходится дополнительно устранять
натяжение, которое передается веку с соседних участков кожи.
В зависимости от размеров выворота и потери кожного покрова для
создания нормального положения века применяют различные методы кожной
пластики. Устранение небольшого выворота нижнего века (1 — II степени)
может быть произведено пластикой местными тканями — путем перемещения
встречных треугольных лоскутов (рис. 211). При более выраженных выворо­
тах века, если в окружности его имеется подвижная, не пораженная рубцами
кожа, производят пластику века лоскутом на ножке. Для этого на веке
параллельно ресничному краю, отступя от него на 1—2 мм, на всем протяже­
нии производят разрез кожи до мышцы. Затем осторожно скальпелем моби­
лизуют края раны и ресничный край ставят в правильное положение, нижний
край раны марлевыми шариками максимально сдвигают вниз, а иногда
259
Рис. 211. Схема устранения выворота нижнего века путем перемещения встречных треугольных
лоскутов 60°—60°.
а — схема разрезов; б — после перемещения лоскутов.
дополнительно производят небольшие послабляющие разрезы под углом
100—120°. Измеряют размеры образовавшегося кожного дефекта и в зависи­
мости от наличия неизмененной кожи в окружности глазной щели выкраива­
ют соответствующего размера кожно-жировой лоскут на ножке под углом
45—80° (рис. 212).
Веки имеют большое количество мелких кровеносных сосудов, вслед­
ствие чего операции на них сопровождаются обильными кровотечениями
(рис. 213). Захватить кровоточащий сосуд кровоостанавливающим зажимом
и перевязать его не удается. В таких случаях следует наложить на рану
марлевую салфетку, пропитанную горячим изотоническим раствором хлорида
натрия, придерживая ее с некоторым давлением рукой в течение 5—10 мин.
Если ожогом была поражена большая поверхность лица и в соседних
с глазной щелью областях кожа рубцово изменена или если из косметических
соображений не представляется возможным в этих областях заимствовать
лоскут кожи, то следует воспользоваться свободной пересадкой кожи. Удач­
ный вариант такой пластики нижнего века предложен А. Г. Мамоновым
(рис. 214). Мы считаем целесообразным после разреза кожи на вывернутом
веке, его мобилизации и установления ресничного края в правильное положе­
ние верхнее и нижнее веки сшивать между собой 3—4 швами из тонкой
полиамидной нити. Швы накладывают по бокам век, несколько отступя от
ресничного края, не прокалывая хрящевую пластинку, так чтобы через
центральную часть глазной щели больной мог смотреть.
Сшивание век необходимо для обеспечения после операции покоя нижне­
му веку и ускорения васкуляризации кожного трансплантата. Некоторые
авторы для предупреждения сморщивания трансплантата, пересаженного на
веки, и образования вторичного выворота их рекомендуют на 2—3 мес
сращивать веки (рис. 215, а).
После того как ресничные края век сшиты, приступают к измерению
раны. Для этого из отмытой рентгеновской пленки вырезают точный шаблон,
соответствующий ее форме и размерам. По этому шаблону берут расщеплен­
ный кожный трансплантат с внутренней поверхности плеча, его не перфори­
руют и подшивают к краям раны частыми швами волосом или тонкой поли­
амидной нитью. Концы некоторых швов можно использовать для того, чтобы
260
Рис. 212. Варианты (а — г) устранения рубцового выворота нижнего и верхнего век путем
перемещения лоскута на ножке с соседних участков.
на пересаженный трансплантат положить марлевый валик и над ним завязать
нити. Это создает необходимое давление на пересаженный трансплантат и
позволяет не накладывать бинтовую повязку (рис. 215, б).
После пришивания трансплантата к краям дефекта все нити от швов
можно коротко срезать, но так, чтобы концы их не попадали в глазную щель
и не травмировали глазное яблоко. На пересаженный трансплантат в таком
случае кладут марлевые шарики, смоченные вазелиновым маслом, которые
укрепляют бинтовой повязкой. Швы, скрепляющие веки, снимают на 4—5-й
день. Швы, наложенные на трансплантат, снимают на 7—8-й день. Иногда,
если на коже щеки ниже века нет рубцов, для устранения рубцового выворота
261
Рис. 214. Схема устранения выворота нижнего
века при помощи рассечения рубцов и свобод­
ной пересадки расщепленного кожного лоскута
по А. Г. Мамонову (1982).
Рис. 215. Сращение век после свободной пересадки кожи на веки ( а ) ; больной через 20 дней
после свободной пересадки кожи на левое верхнее веко по поводу рубцового его выворота (б).
Веки по краям сращены в момент пересадки кожи. На правом глазу такая же операция была
произведена 5 дней назад. Веки также сшиты. Поверх свободного пересаженного кожного транс­
плантата привязан марлевый валик на 8—10 дней.
Рис. 216. Схема устранения выворота нижнего века треугольным лоскутом по Диффенбаху в
сочетании со свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата (объяснение в
тексте).
262
Рис. 217. Больная с правосторонним анофтальмом, сращением остатков век и отсутствием
конъюнктивальной полости.
а -- до операции: б -- этап пластики век лоскутом со лба, часть раны на лбу закрыта расщепленным
кожным трансплантатом, в конъюнктивальная полость восстановлена выстлана свободным кожным
трансплантатом, веки с Ееланы из лобного лоскута
Рис. 218. Больной с левосторонним анофтальмом и сохранившейся частью конъюнктивы и внут­
ренних краев век.
а — до операции; б
дефект тканей левой щеки и угла рта восполнен тканями филатовского стебля,
для пластики век подведен второй стебель; в - веки созданы из филатовского стебля, конъюнктивальная полость выстлана сохранившейся конъюнктивой.
263
Рис. 219. Схемы вариантов (а — г) устранения рубцового эпикантуса у внутреннего угла глаз­
ной щели при помощи различных фигур встречных треугольных лоскутов по А. А. Лимбергу.
Рис. 220. Больная с рубцовым
эпикантусом у внутреннего
угла левого глаза с частич­
ным выворотом нижнего века.
а — до операции,
б — после опе­
рации
Эпикантус
устранен
пу­
тем
перемещения
двух
пар тре­
угольных лоскутов по А А Лим­
бергу
нижнего века можно с успехом применить пластику по Диффенбаху, в неко­
торых случаях сочетая ее со свободной пересадкой кожи (рис. 216).
При полном заращении глазной щели и отсутствии глазного яблока боль­
ные обращаются с просьбой сделать ложе для протеза. Если ткани в лобновисочной области не были повреждены и не изменены рубцами, то можно
сделать веки из .кожно-жирового лоскута на ножке с предварительной пере­
садкой свободных кожных трансплантатов на внутреннюю поверхность
лоскута и на рану лба (рис. 217). Ввиду отсутствия подвижной культи глазно­
го яблока получить подвижный протез в таких случаях не удается, и больные
все равно носят монокулярную повязку.
При тотальном дефекте век и наличии рубцов в окружающих тканях
единственным методом является пластика филатовским стеблем, который
лучше всего формировать на внутренней поверхности плеча, где кожа по
своему строению более подходит к коже лица. На втором этапе стебель пере­
носят в височную область, а на третьем формируют веки, при этом из стебля
удаляют максимально возможное количество жировой клетчатки. Так как
при тотальном дефекте век обычно отсутствует глаз, то внутреннюю поверх­
ность век также формируют из кожи стебля или используют сохранившиеся
в окружности ткани (рис. 218).
264
После ожогов III степени в области внутреннего угла глазной щели
и переносья, как правило, развиваются рубцовые тяжи (эпикантусы), кото­
рые не только обезображивают лицо, но иногда смещают слезные точки,
особенно на нижнем веке, в результате чего у больного возникает мучительное
слезотечение. Устранение таких Рубцовых тяжей может быть произведено
путем иссечения их и замещения дефекта свободным кожным трансплантатом
или же пластикой местными тканями. При свободной кожной пластике в углу
глазной щели надо очень тщательно уложить трансплантат в виде воронки,
хорошо его укрепить швами из тонких нитей. Это можно сделать только
очень маленькой, круто изогнутой иглой. Поверх трансплантата необходимо
положить марлевые шарики, смоченные вазелиновым маслом, и наложить
слегка давящую повязку.
Для устранения эпикантуса пластикой местными тканями А. А. Лимберг
предложил несколько модификаций перемещения встречных треугольных
лоскутов (рис. 219). Результаты таких операций обычно бывают хорошими
(рис. 220).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Кабаков Б. Д. Пластика брови лоскутом из волосистой части головы на открытой ножке.—
Труды ВМА им. С. М. Кирова, 1962, т. 140, с. 4 5 - 5 0 .
Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций.— М., 1963.
Мухин М. В. Пластика бровей на скрытой сосудистой ножке. (Библиография).—Acta Chi г.
Plast., 1965, v. 7, № 1, p. 14—21.
Mustarde J. С. Repair and reconstruction of the Orbital Region.— Edinburg a. London, 1966.
Глава 17
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАРАЛИЧЕ ЛИЦЕВЫХ МЫШЦ
Деформации лица, наступающие в результате нарушения проводимости
лицевого нерва вследствие различных его заболеваний или повреждений,
имеют весьма сложную клиническую картину. Лицевой нерв иннервирует
все мимические мышцы лица, мышцы век, за исключением мышцы, поднимаю­
щей верхнее веко, которую иннервирует глазодвигательный нерв (n.oculomotorius).
До развития атрофических изменений в парализованных мышцах сле­
дует применять пластические операции на лицевом нерве, которыми обычно
занимаются нейрохирурги. При развитии в мышцах необратимых дегенера­
тивных изменений целесообразно производить миопластику и корригирующие
операции. Таким образом, при решении вопроса о выборе метода лечения
при параличе лицевых мышц челюстно-лицевому хирургу необходимо рабо­
тать в содружестве с нейрохирургом. В. И. Гребенюк считает, что лучшим
начальным сроком для нейропластики при травматических параличах лицевых
мышц являются первые 2—3 мес с момента травмы, а при невритах инфек­
ционной этиологии —3—б мес. Предельным сроком нейропластики В. И. Гре­
бенюк считает трехлетнюю давность заболевания. Таким образом, в тех
случаях, когда нельзя ожидать эффекта от нейропластики, следует произво­
дить паллиативные операции — миопластику и корригирующие операции.
К таким операциям относятся (Ю. В. Чуприна): 1) динамическое подвешива­
ние парализованных тканей лица (мышечная пластика лоскутами височной
265
или собственно жевательной мышцы); 2) стати­
ческое подвешивание парализованных тканей
лица (пластика фасцией бедра, проволокой, ни­
тями и т . п . ) ; 3) кинетическое подвешивание
(подвешивание парализованных тканей к ве­
нечному отростку нижней челюсти, позволяю­
щее получить некоторую подвижность угла рта);
4) корригирующие операции (миотомия на здо­
ровой стороне, иссечение избытка тканей на
больной стороне — пластика местными тканя­
ми, операции на веках).
Можно рекомендовать следующую после­
довательность перечисленных операций. В пер­
Рис. 221. Схема миорезекции.
вую очередь следует произвести резекцию мими­
гл. zygomaticus major; levator laческих мыши на здоровой стороне, так как нор­
bii superiores; rn. risorins m. de­
мальная функция этих мышц, во-первых,
pressor angularis.
увеличивает асимметрию лица, перетягивая
губы и угол рта на здоровую сторону, во-вторых,
растягивая мимические мышцы на больной стороне, маскируют остаточные,
незначительные сокращения мышц на больной стороне. Часто приходится
наблюдать, как после резекции мимических мышц на здоровой стороне philtrum на верхней губе становится в более правильное положение и выявляются
небольшие сокращения мимических мышц на больной стороне. Иногда при
нерезко выраженной асимметрии лица такой операцией исчерпывается хирур­
гическое вмешательство, особенно если в послеоперационном периоде приме­
нить стимулирующую физиотерапию.
Резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполняют со стороны
преддверия рта под местной анестезией. Разрез слизистой оболочки щеки
проводят от переходной складки в области клыка вниз, отступя от утла рта
на 1 см, и заканчивают его ниже утла рта на 0,5 см. Чтобы удобнее было
делать разрез, предварительно в местах начала и конца разреза слизистую
оболочку прошивают толстым кетгутом и пользуются нитями в качестве
держалок. После рассечения слизистой оболочки в ране виден край круговой
мышцы рта. Осторожно отслаивая мышцу зажимом типа «москит», находят
идущие от нее вверх m. zygomaticus major et minor и вниз т. risorius et dep­
ressor anguli oris. Выделив эти очень нежные мышцы, поднимают их иглой
Дешана и каждую мышцу резецируют на протяжении 1 см (рис. 221). Иногда
после резекции из концов мышц бывает кровотечение. Кровоточащий сосуд
захватывают зажимом («москитом») и перевязывают кетгутом. Не следует
прошивать сосуд вместе с мышцей, так как шов будет удерживать концы
мышц от расхождения. На рану слизистой оболочки накладывают редкие
швы тонким кетгутом.
Если у больного имеются жалобы, обусловленные расширением глазной
щели (слезотечение, частое попадание в глаз пыли и т. п.— рис. 222), то
можно произвести сужение щели путем сшивания ресничного края век. Одни
хирурги сшивают веки в области латерального угла глазничной щели, дру­
гие — в области медиального утла. Мы предпочитаем производить канторафию (блефарорафию) в области медиального угла глазной щели, так как при
лагофтальме часто наблюдается выворот слезной точки на нижнем веке,
а латеральная канторафия не устраняет слезотечения. Под местной инфильтрационной анестезией новокаином производят разрез по ресничному краю
на верхнем и нижнем веке длиной 6—8 мм между слезными точками и ресни­
цами на глубину 2 мм. Швы тонким кетгутом или полиамидной нитью накла­
дывают только на ресничные края раны. Таким образом, слезные точки
266
вворачиваются кнутри. При такой операции не нарушается отток слезы через
слезные каналы и прекращается слезотечение, бывшее у больного до
операции.
Д л я придания лицу симметрии с целью появления некоторых движений
на больной стороне лица производят мышечную пластику из височной или
собственно жевательной мышцы. Предложено очень большое количество
методов таких операций. Мышечную пластику из височной мышцы произво­
дят в тех случаях, когда все ветви лицевого нерва не функционируют. Миопластику из собственно жевательной мышцы делают, когда верхняя, а иногда
и средняя ветви лицевого нерва функционируют. Прежде чем делать эти
операции, обязательно следует исследовать электровозбудимость мимических
мышц на больной стороне, так как может оказаться, что мимические мышцы
на больной стороне неполностью парализованы, но при осмотре их функция
не выявляется из-за растянутости их мышцами здоровой стороны. Резекция
мышц на здоровой стороне всегда оказывает благоприятное влияние, даже
при весьма незначительной остаточной способности мимических мышц
к сокращению.
Миопластику обычно производят под местной анестезией 0,5 % раство­
ром новокаина (150—200 мл). Однако опыт клиники челюстно-лицевой
хирургии ВМедА им. С. М. Кирова показал, что операция значительно лучше
протекает под эндотрахеальным наркозом и отдаленный результат пластики
получается лучше, так как при не инфильтрированных новокаином тканях
удается лучше выполнить последний этап пластики — иссечение избытка
кожи в височной области, впереди ушной раковины и в области носогубной
б о р 03 .Till.
МИОПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ИЗ ВИСОЧНОЙ МЫШЦЫ
Перед операцией волосы в височной области на стороне паралича сбри­
вают. После обработки кожи бензином, спиртом и 2 % раствором йода
производят вертикальный линейный разрез кожи, который начинают от верх­
него края височной мышцы вниз и оканчивают ниже нижнего края скуловой
дуги на 0,5 см, отступя от козелка уха на 2 см. Мягкие ткани рассекают
до фасции височной мышцы и куперовскими ножницами тупо отслаивают
мягкие ткани до подлежащей фасции, обнажая на всем протяжении скуловую
дугу и дистальный отдел скуловой кости. В нижнем углу раны вдоль верхнего
края скуловой дуги скальпелем рассекают оба листка фасции височной мыш­
цы на протяжении 3—3,5 см. В среднюю часть разреза фасции вводят желобо­
ватый зонд, который затем проводят под фасцию вертикально вверх вдоль
мышечного брюшка, чтобы конец зонда не доходил до края мышцы на !,5—2
см. Фасцию рассекают послойно по зонду: вначале поверхностный, а затем
глубокий ее листок. В верхнем отделе раны перпендикулярно вертикальному
разрезу в обе стороны острым скальпелем рассекают фасцию в горизонталь­
ном направлении на протяжении 3—3,5 см (рис. 223, а ) .
Таким образом, получаются два прямоугольных лоскута фасции, углы
которых захватывают кровоостанавливающими зажимами (Кохера), после
чего лоскуты тупо отслаивают от подлежащей мышцы. После того как фасциальные прямоугольные лоскуты отведены в виде створок в сторону, обна­
жен средний отдел височной мышцы и верхний край скуловой дуги, обнажают
нижний отдел височной мышцы. На обнаженную височную мышцу уклады­
вают салфетки, обильно смоченные теплым изотоническим раствором хлорида
натрия. Затем распатором рассекают надкостницу скуловой дуги и обнажают
кость со всех сторон на протяжении 2,5—3 см. Костными кусачками резеци­
руют скуловую дугу на протяжении 2—2,5 см и часть скуловой кости. При
267
Рис. 223. Этапы миопластики.
а — обнажена височная мышца; 6 — лоскут височной мышцы через подкожный туннель подведен к углу
рта
Рис. 224.
а — схема смешения угла рта (пунктиром показана форма иссекаемого лоскута к о ж и ) ; б — положение
угла рта и линии швов на щеке после операции.
этом дефект кости следует делать в косом направлении, как это показано
на рис. 223, б, для того чтобы в дальнейшем мышечный лоскут не травмиро­
вался о края костной раны. Жировую клетчатку над сухожильным прикрепле­
нием височной мышцы отодвигают вниз, после чего становится хорошо види­
мым веерообразный ход мышечных волокон. Теперь приступают к подготов­
ке туннеля для мышечного лоскута. Начинают с иссечения серповидного
лоскута в области носогубной борозды, который выкраивают в соответствии
с измерениями смещения угла рта на больной стороне. Эти измерения прово­
дят до операции следующим образом (схема Ю. В. Чуприны, рис. 224). Про­
водят горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную
и здесь находят точку пересечения ее со зрачковой вертикалью. Расстояние
А — С и будет истинным смещением угла рта. Серповидный разрез начинают
от носогубной складки у основания крыла носа больной стороны, проводят
через точку истинного смещения угла рта и заканчивают в точке, составляю­
щей пересечение вертикали, опущенной от угла рта до складки подбородка.
Эта линия является наружной частью полулунного разреза. Внутренняя
линия соединяет те же верхние и нижние точки и точку у угла рта, отступя
268
от него на 0,5 см. У нижней точки подбо­
родка иссекают треугольный лоскут по
Бурову. Серповидный лоскут кожи ис­
секают вместе с подкожной клетчаткой
и после гемостаза скальпелем образуют
подкожные карманы вдоль верхней и
нижней губ длиной 2—1,5 см, шириной
1 —1,5 см. В образованные туннели для
гемостаза вводят марлевые турунды,
смоченные горячим изотоническим раст­
вором хлорида натрия, или 5 % раство­
ром е-аминокапроновой кислоты, или
полоски «гемостатической вискозы».
Затем приступают к образованию
туннеля для мышечного лоскута в обла­
сти щеки. Для этого остроконечный
скальпель вкалывают в слой мягких
тканей через дефект, образовавшийся
после частичной резекции скуловой дуги,
и продвигают его (строго подкожно!) по
направлению к ране в области носогубной складки, выводя скальпель в центр
ее. В узкий канал, оставшийся после
Рис. 225. Нервы височной мышцы (по
А. Миронцевой) (внутренняя поверх­
проведения скальпеля, вводят с сомкну­
ность мышцы).
тыми браншами кровоостанавливаю­
1 — задние внутримышечные ветви; 2 —
средние внутримышечные ветви; 3 — пе­
щий зажим (большой зажим Кохера),
редние внутримышечные ветви.
раздвигая бранши, тупо расширяют
туннель до размеров, позволяющих сво­
бодно провести в него мышечный лоскут (хирург вводит в туннель два паль­
ца — II и I I I ) . Для гемостаза в туннель вводят тампон, смоченный горячим
изотоническим раствором хлорида натрия.
Только после этого приступают к выкраиванию мышечного лоскута.
Двумя параллельными разрезами скальпелем на расстоянии 4 см один от
другого выкраивают из средней части мышцы лоскут во всю длину мышечного
брюшка. Оба разреза начинают от уровня резецированной скуловой дуги
и рассекают всю толщу мышцы до кости. На верхнем конце мышечный лоскут
берут вместе с частью апоневроза'свода черепа на протяжении 1,5—2 см,
в результате чего образуется мышечный лоскут с фасциально-апоневротической пластинкой на конце, состоящий из мышечных волокон, которые в пе­
редней части лоскута идут вертикально вверх, а в задней — косо вверх
и кзади. Мышечный лоскут отделяют распатором, начиная с апоневротической пластинки. Затем, обернув распатор марлевой салфеткой, осторожно
отслаивают лоскут до уровня подвисочного гребня. При отслойке лоскута
распатор ни в коем случае не должен отрываться от кости во избежание
повреждения нервов и разволокнения лоскута. Веточки тройничного нерва
располагаются на внутренней поверхности мышц (рис. 225). Гемостаз на
внутренней поверхности лоскута осуществляется наложением зажимов типа
«москит» с захватыванием минимального количества тканей, так как в не­
посредственной близости от сосудов располагаются нервы. Подвисочный гре­
бень является границей, за пределами которого неминуемо происходит
повреждение двигательных ветвей тройничного нерва. Затем конец лоскута
расщепляют на 2—3 части и прошивают каждую часть Z-образным швом.
После этого удаляют тампон из туннеля в щеке, вводят со стороны
серповидной раны большой кровоостанавливающий зажим, захватывают им
269
Рис. 226. Лейкопластырная повязка после миопластики.
а — в -
этапы наложения
нити, которыми прошиты апоневротические концы мышечных лоскутов,
и, повернув лоскут на 180°, осторожно проводят его в туннель без перекрута
и натяжения. Удаляют гемостатические тампоны из туннелей нижней губы
и вершины лоскута фиксируют следующим образом. Вначале в иглу вдевают
один конец лигатуры и вкалывают ее таким образом, чтобы захватить только
дерму губы; затем вдевают в ту же иглу другой конец лигатуры и проводят
иглу вдоль заднего края туннеля, захватывая мышечный слой верхней губы
(не слизистую оболочку!). После этого оба конца лигатуры завязывают,
в результате чего узел оказывается погруженным в туннель, а не выстоит
в край раны. Если мышечный лоскут расщеплен на 3 ножки, то среднюю
ножку укрепляют на уровне угла рта. Убедившись в прочности фиксации
мышечного лоскута, мягкие ткани поверх него сближают кетгутовыми швами,
а кожную рану зашивают полиамидной нитью. Заканчивают операцию
закрытием раны в височной области. При этом желательно из задней остав­
шейся части височной мышцы выкроить лоскут на ножке и уложить его выше
ножки повернутого лоскута. Затем иссекают избыток кожи, образовавшийся
после подтягивания угла рта, накладывают послойно швы на апоневроз
и кожу.
Сразу после операции у больного возникает вынужденный оскал резцов
и премоляров на оперированной стороне, который в послеоперационном
периоде, когда пройдет отек тканей, исчезает.
Небольшие резиновые выпускники вводят в туннель верхней и нижней
губ (на сутки). Большие резиновые полоски вводят в рану в височной об­
ласти, один выпускник подводят обязательно к ножке височного лоскута.
Эти выпускники удаляют на 3-й сутки. Операцию заканчивают наложением
лейкопластырно-бинтовой повязки (рис. 226). Результат операции пред­
ставлен на рис. 227.
Некоторые авторы (Б. Я. Булатовская и др.), кроме выкраивания мы­
шечного лоскута из височной мышцы для подвешивания угла рта, выкраива­
ют еще лоскут для сужения глазной щели. Этот лоскут выкраивают из перед­
него отдела височной мышцы и через подкожный туннель в височной области
проводят к наружному углу глазной шели, где делают небольшой разрез
кожи, в который выводят конец лоскута и рассекают его вдоль на 2 порции.
Затем на верхнем и нижнем веках делают подкожные туннели до медиального
угла глазной щели. Здесь, сделав небольшой разрез, через туннели проводят
порции лоскута и у внутреннего угла сшивают их между собой.
Д л я устранения паралитического лагофтальма может быть использована
мышечно-фасциальная пластика лоскутом из височной мышцы и височной
270
Рис. 227. Больная с параличом мимических мышц.
а — до операции; б — после операции.
Рис. 228. Этапы мышечно-фасциальной пластики при паралитическом лагофтальме.
а — выкраивание фасциально-мышечного лоскута; б — перемещение лоскута через подкожно-жировой
туннель к орбите, в — фиксация фасциальных ножек.
фасции [Gillies H., Anderson P., 1961]. Для этого в височно-теменной области
производят вертикальный разрез длиной 10 см и, отпрепаровав кожу, выкраи­
вают фасциальную ленту шириной 1,5 см до надкостницы (рис. 228). По­
перечным разрезом рассекают апоневроз и выкраивают мышечный лоскут
соответственно ширине выкроенной фасции, которую рассекают вдоль и про­
шивают концы мышечно-фасциального лоскута капроновыми нитями. Созда­
ют подкожный туннель к наружному краю орбиты, где предварительно
делают дуговой разрез кожи и изогнутым зажимом типа «москит» формируют
туннели вдоль края m.orbicularis oculi. Дуговым разрезом у медиального
края орбиты отслаивают cantus medialis. Изогнутой иглой проводят вдоль
сформированных в веках туннелях расщепленные листки фасций под cantus
medialis и фиксируют к нему капроновые нити.
A. Dupuis и F. Hainsdorf (1978) модифицировали эту методику, проводя
лоскут через костный желоб, который проделывают в наружной орбитальной
стенке.
Паралитический лагофтальм можно устранить и путем склероблефарорафии, основанной на феномене Белла (отклонение глазного яблока вверх
и слегка наружу при попытке закрыть глаза). Если при этом нижнее веко
фиксировать к глазному яблоку, то оно движется вместе с ним и смыкается
с верхним веком, а при открывании опускается.
271
Техника операции [Ягизаров М. Э., 1963] заключается в создании
симметричных серповидных раневых поверхностей в средней трети нижнего
века и склеры (длиной несколько более диаметра роговицы) в области лимба
под роговицей с обнажением склеры путем иссечения полулунных лоскутов.
Иссечение конъюнктивы нижнего века производят по возможности ближе
к краю века. Накладывают три эписклеральных кетгутовых шва (№ 00 или
№ 000). Концы швов, проведенных через эписклеру, выводят наружу через
раневую поверхность нижнего века. Края раневого дефекта конъюнктивы
на склере сшивают с краями дефекта на веке. Эписклеральные швы на коже
век погружают через небольшие насечки на коже. После операции наклады­
вают легкую влажно-высыхающую бинокулярную повязку. В послеопера­
ционном периоде для иммобилизации глазного яблока используют очкиконсервы с одним прозрачным участком в центре стекла для здорового глаза,
а оперированный глаз в течение 7—10 дней находится под повязкой.
МИОПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ ИЗ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ МЫШЦЫ
В тех случаях, когда поражена только одна нижняя ветвь лицевого нерва
или когда по какой-либо причине не функционирует височная мышца (может
быть, она неудачно была использована для миопластики раньше или парали­
зована, или в ней имеются рубцы после травмы), для исправления порочного
положения угла рта производят миопластику лоскутом из жевательной мыш­
цы. Эта операция значительно легче и проще, чем миопластика лоскутом из
височной мышцы. Ее производят под инфильтрационной анестезией. Разрез
кожи делают в области угла нижней челюсти, ниже края ее на 2—2,5 см
и длиной 6—7 см. Обнажают место прикрепления жевательной мышцы на
ветви челюсти. Мягкие ткани, покрывающие жевательную мышцу, тупым
путем (чтобы не повредить околоушную слюнную железу) отодвигают вверх
до скуловой дуги. Затем из переднего отдела во всю толщу мышцы выкраива­
ют лоскут. Для этого, отступя от нижнего края скуловой дуги на 0,5—1 см,
по середине ширины жевательной мышцы вкалывают скальпель до кости
и рассекают мышцу во всю толщу на всем протяжении до нижнего края
челюсти. При этом следует помнить, что жевательный нерв, пройдя через
вырезку нижней челюсти, входит в мышцу под скуловой дугой в верхнезад­
нем ее полюсе и идет в мышце сверху вниз и сзади наперед (рис. 229). Затем
распатором отделяют мышечный лоскут снизу вверх. Конец лоскута на протя­
жении 2,5—3 см расщепляют на 2 части, каждую часть П-образно прошивают
крепкой шелковой лигатурой и завязывают так, чтобы лигатура не прорезы­
валась. Затем делают туннель в мягких тканях к углу рта и в области носогубной борозды, иссекают лоскут, как это описано при миопластике лоскутом
из височной мышцы. Через туннель проводят мышечный лоскут и с некоторым
натяжением одну часть его прошивают на верхней губе, вторую — на
нижней (рис. 230).
Так как лоскут из жевательной мышцы оттягивает угол рта главным
образом кнаружи, то для поднятия его делают подвешивание угла рта фасциальной полоской к скуловой дуге (Ю. В. Чуприна). Для этого берут ленту
размером 1 x 1 4 см из широкой фасции бедра; один конец ее пришивают
к дерме в области угла рта, а второй — с помощью иглы Дешана и шелковой
лигатуры перекидывают через скуловую дугу. Затем, подтягивая за фасцию,
поднимают углы рта с небольшой гиперкоррекцией, после чего второй конец
фасции пришивают к дерме в области нижней губы. Раны послойно
зашивают.
Однако ограниченная возможность мышечных лоскутов, обусловленная
недостатком силы в них для противотяги мимическим мышцам здоровой сто272
Рис. 229. Нервы жевательной мышцы (по А. Миронцевой) (внутренняя поверхность мышцы).
1 — основной внутримышечный ствол жевательного нерва; 2 — задние внутримышечные ветви; 3 — перед­
ние внутримышечные ветви.
Рис. 230. Схема образования мышечного лоскута из жевательной мышцы.
роны, послужила причиной к разработке способов с использованием всей
жевательной или всей височной мышцы [Наумов П. В., 1960; Niklison I.,
1956]. Техника миопластики всей жевательной мышцей мало чем отличается
от вышеизложенной. Также поднижнечелюстным разрезом рассекают
околоушно-жевательную фасцию по нижнему краю нижней челюсти и вместе
с железой и протоком тупо отслаивают ее по всей поверхности жевательной
мышцы. Одномоментно с препаровкой фасцию рассекают параллельно
переднему краю жевательной мышцы до уровня выводного протока железы.
Затем железу вместе с протоком и фасцией свободно смещают кверху, что
позволяет переместить жевательную мышцу в новое положение без опасения
повредить или сдавить проток слюнной железы. После перемещения волокна
мышцы занимают среднее положение между направлением волокон большой
скуловой и щечной мышц.
Для предотвращения послеоперационной деформации мягких тканей
в области угла нижней челюсти при пластике всей жевательной мышцей и для
исключения ее из функции жевания А. Л. Величко (1970) использует
фасциально-жировой аутотрансплантат с наружной поверхности нижней
трети бедра. При этом трансплантат должен соответствовать размерам
ветви нижней челюсти, а слой жира — толщине жевательной мышцы. Снача­
ла берут фасциально-жировой аутотрансплантат. Затем перемещают жева­
тельную мышцу всей толщей через туннель мягких тканей к углу рта.
Трансплантат укладывают фасцией на ветвь, а жировой тканью наружу.
При этом с верхней части фасции, которая перекрывается мышцей, снимают
часть жира. После этого фасцию и жировую ткань фиксируют тонкими лавса­
новыми нитями к мягким тканям, окружающим ветвь и угол нижней челюсти.
Свободный конец жевательной мышцы подвешивают к тканям приротовой
области. Раны донорскую, в поднижнечелюстной области и у носогубнои
складки послойно ушивают.
273
КОМБИНИРОВАННАЯ МИО- И ФАСЦИОПЛАСТИКА
В последние годы некоторые хирурги применяют метод пластики с ис­
пользованием лоскутов из височной и жевательной мышц и трансплантатов
из широкой фасции бедра [Ashley F. et al., 1968]. Операцию производят под
наркозом. Сначала берут лоскут широкой фасции бедра длиной 10—15 см
и шириной 3 см и делят его продольно на 3 части. На лице делают разрез
кожи от височной области вниз, впереди ушной раковины. Под мочкой уха
разрез проводя-" кзади и затем вниз до угла нижней челюсти. На большом
протяжении кожу отслаивают кпереди. Тупым путем обнажают место при­
крепления височной мышцы на черепе, из нее выкраивают мышечно-фасциальный лоскут шириной 2 см и откидывают книзу до уровня нижнего века.
Затем делают под кожей туннель от наружного угла глазной щели до внут­
реннего угла (до носовой кости). Туннель продолжают через переносье
к брови противоположной стороны. Чтобы не было кожного «паруса» после
пересадки фасциального лоскута, туннель делают поднадкостнично. Через
туннель проводят лоскут фасции, для чего по ходу туннеля делают несколько
маленьких разрезов кожи. Один конец лоскута пришивают к лоскуту из ви­
сочной мышцы, а другой — над бровью к лобной мышце (рис. 231).
Рис. 231. Комбинированная одномоментная мышечно-фасцнальная пластика по Ашлею
274
После этого переходят к освобождению венечного отростка, для чего
жевательную мышцу отводят кнаружи, выделяют венечный отросток и в нем
делают несколько отверстий бором, через которые проводят проволоку для
удержания отростка после его отсечения. Венечный отросток отсекают
и удерживают от смещения за проволоку. Затем от венечного отростка
делают подкожный туннель к углу рта и здесь из небольшого разреза туннель
продолжают на верхнюю губу, заходя за среднюю линию. Вторую полоску
фасции проводят в туннели вокруг парализованного угла рта, концы фасцки
укрепляют швами на здоровой стороне губ. Затем делают еще туннель от угла
рта к нижней трети жевательной мышцы и переднюю порцию этой мышцы
вместе с фасцией, покрывающей ее, отделяют до средней трети мышечного
брюшка. Третью полоску широкой фасции проводят через образованную
фасциальную петлю вокруг угла рта, туго натягивают и пришивают с гипер­
коррекцией угла рта одним концом к низведенному венечному отростку, вто­
рым — к свободному концу мышечного лоскута.
М. Э. Ягизаров (1968) сочетает миопластику лоскутом из височной
мышцы с кинетическим подвешиванием парализованных мягких тканей
Рис. 232. Мышечная пластика лоскутом из височной мышцы и кинетическое подвешивание по
М. Э. Ягизарову.
а — лавсановые нити фиксируют ткани приротовой области к венечному отростку; б - мышечный лоскут
фиксирован к мягким тканям у угла рта.
275
приротовой области на лавсановых нитях к венечному отростку нижней
челюсти (рис. 232).
Во время мышечной пластики лоскутом из височной мышцы, после
резекции скуловой дуги, вокруг венечного отростка проводят иглу Дешана
с четырьмя лавсановыми нитями (Д-3), которые петлей охватывают венечный
отросток, а концы их, обогнув его наружную поверхность, проводят через
подкожный туннель, подшивают к углу рта, верхней и нижней губам. Метод
кинетического подвешивания дополняет и улучшает эффект мышечной
пластики, создавая благоприятные условия для приживления и функции
пересаженного мышечного лоскута. Он может применяться и самостоятельно,
когда мышечная пластика, по известным причинам, невозможна.
Рис. 232. Продолжение.
276
СТАТИЧЕСКОЕ ПОДВЕШИВАНИЕ
ПАРАЛИЗОВАННЫХ ЧАСТЕЙ ЛИЦА
Некоторые хирурги для устранения асимметрии лица при стойком пара­
личе мимической мускулатуры производят статическое подвешивание пара­
лизованных участков лица. Такие операции значительно проще, легче
миопластики и могут дать вполне удовлетворительный результат в тех слу­
чаях, когда мимические мышцы парализованы неполностью, но вследствие
«перевеса» мощности мимической мускулатуры на здоровой стороне оста­
точная функция на больной не выявляется. В таких случаях, установив
путем электродиагностики сократительную способность неполностью парали­
зованной мышцы, целесообразно предварительно произвести на здоровой
стороне миорезекцию, как это было описано ранее, а затем произвести на
больной стороне статическое подвешивание, которое будет поддерживать
неполноценную мимическую мускулатуру от растяжения.
Некоторые хирурги производят статическое подвешивание парализован­
ных частей лица и при тотальном параличе (Ф. М. Хитров, К. А. Молчанова
и др.). Одни хирурги для этого используют полоски широкой фасции бедра
(рис. 233), другие—синтетические полоски (хлорвинил).
Рис. 233. Фасциальная пластика по Брауну и др.
277
Операцию статического подвешивания производят под инфильтрационной анестезией. К. А. Молчанова производит ее следующим образом. Для
подвешивания берут 2 стерильные ленты из хлорвинила длиной 10 см и шири­
ной 1 см. Перед операцией их в течение 40 мин кипятят. На верхней губе
здоровой стороны делают вертикальный разрез длиной 0,5 см параллельно
борозде, отступя от нее на 2 мм. Нижний край разреза на 2 мм не доводят до
красной каймы. Такой же разрез производят на нижней губе. Обнажают
нормально функционирующую круговую мышцу рта. Из этих разрезов
создают туннели в толще верхней и нижней губ до носогубной борозды на
парализованной стороне лица. Здесь избыток кожи иссекают в виде серпа.
Из раны в области носогубной борозды создают широкий туннель до скуловой
дуги. Затем производят разрез кожи, начиная от средней трети лобной об­
ласти, на границе волосистой зоны, и дугообразно ведут его вниз впереди
ушной раковины, заканчивая у козелка. Кожу с подкожной клетчаткой
отслаивают настолько, чтобы был хороший доступ к скуловой дуге. Концы
приготовленных лент складывают для прочности по длине вдвое и приши­
вают к выделенным концам круговой мышцы рта на верхней и нижней губах,
после чего ленты проводят через туннель щеки под скуловую дугу, перекиды­
вая через нее, и подшивают к лентам и подлежащим мягким тканям ниже
скуловой дуги. Таким образом, мягкие ткани парализованной половины лица
подшиваются к кости. Кожу в лобной и височной областях натягивают
и излишки ее иссекают. Раны послойно зашивают. Автор сообщает об устой­
чивом косметическом эффекте подобной операции.
Д л я улучшения косметических результатов при проведении статического
подвешивания А. Г. Мамонов (1981) рекомендует иссекать избыток кожи
не в области носогубной складки, а по типу операции «устранения морщин
лица» для профилактики возможного прорезывания синтетических нитей
он использует вместо них аллогенное сухожилие.
Техника операции. Проводят вертикальный разрез впереди ушной рако­
вины от корня завитка вниз, огибая мочку уха до волосистой части кожи
в проекции сосцевидного отростка. Тупо и остро отслаивают кожу щеки,
скуловой области до носогубной складки по типу операции «устранения
морщин лица». Через рану на временную шелковую лигатуру берут круговую
мышцу в области угла рта и выводят наружу. Шелковой лигатурой (Д-3)
прошивают аллогенное сухожилие и лигатуру иглой Дешана проводят вокруг
скуловой дуги в переднем ее отделе. После того как сухожилие обогнет
скуловую дугу, образовав петлю, его короткий конец (над дугой) сшивают
с длинным (расположенным под дугой) узловыми швами хромированным
кетгутом. Длинный конец сухожилия расщепляют на 2 ножки и затем подши­
вают шелком (Д-1,5) соответственно в область верхней и нижней губ к кру­
говой мышце с захватом глубоких слоев дермы. При прошивании мышца
вытягивается с гиперкоррекцией на временной лигатуре, после чего лигатуру
срезают. Избыток кожи в предушной и заушной областях иссекают и рану
зашивают узловыми швами полиамидной нитью. Устойчивый косметический
эффект не требует повторных операций по типу «устранения морщин лица»,
которые в ряде случаев приходится повторять у больных с паралитическим
отвисанием мягких тканей лица через l ' / 2 — 2 года после динамического или
статического подвешивания.
Статическое подвешивание брови при параличе мимических мышц
М. Э. Ягизаров (1968) рекомендует проводить следующим образом. Лавсано­
выми нитями (Д-2, 3) прошивают подкожную клетчатку брови и подтягивают
3—4 нитями к апоневрозу и надкостнице волосистой части головы. При
проведении нитей под кожей лба захватывают поверхностные слои дермы,
соответствующие морщинам лба. Это создает симметрию не только брови, но
278
и надглазничной области. При выраженном паралитическом отвисании кожи
лба целесообразно фиксировать под кожу по форме брови пластмассовый
имплантат и подтянуть его также нитями к апоневрозу и надкостнице. Реко­
мендуемое некоторыми авторами поднятие брови иссечением овального
участка кожи над нею нецелесообразно, так как это приводит к натяжению
кожи и усиливает контраст со здоровой стороной.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области Киев, 1973.
Булатовская Б. #. Динамическое подвешивание лоскутом ил собственно жевательной мышцы
при стойких параличах мимических мышц,- Стоматология, 1967, № 2, е. 57 60.
Величко Л. Л. Миопластика при стойком параличе лицевого нерва.— Стоматология, 1970,
№ 4, с. 58—61.
Гребенюк В. И. и Чуприна 10. В. Хирургическое лечение параличей лицевых мышц.
Л , 1964.
Молчанова К. А. К вопросу об оперативном лечении последствий периферических параличей
лицевого нерва.— Стоматология, 1967, № 4, с. 61—64.
Мухин М. В. Мышечная пластика при лечении стойких параличей лицевого нерва.
Сов мед.,
1953, № 6, с. 26—28.
Мухин М. В. Лечение ожогов головы, лица, шеи и их последствий
Л., 1961.
Титова А. Т. О мышечной пластике при стойких параличах лицевого нерва.
Вестн. чир.,
№ 8, с. 84—90.
Ягизаров М. Э. Планирование и принципы местнопластических операций при стойком параличе
мимических мышц. — Acta Chi г Plast , 1968. v. 10, № 1, p. 34 -45.
Dupius A., Hainsdorj F. Correction de la paralyse faciale superienre definitive par transposition
du muscle temporal pedicule.— Ann. Chir. plast., 1977, v. 22, № 3, p. 203—208.
Глава 18
ОПЕРАЦИИ НА НОСУ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Наружный нос можно сравнить с трехгранной пирамидон, расположен­
ной по средней линии лица. Для хирургических целей наружный нос целесо­
образно делить на следующие отделы: спинку носа (dorsum nasi), которая
вверху переходит в лоб; этот участок носит название корня носа (radix nasi),
или переносья; нижний конец спинки носа заканчивается кончиком носа,
который переходит в подвижную часть перегородки носа (pars mobilis sepii
nasi); боковые поверхности носа переходят книзу в крылья (alae nasi), кото­
рые на боковой поверхности отделяются от спинки хорошо выраженной
бороздкой (sulcus alaris), а от щеки и верхней губы — носогубной бороздкой
(sulcus nasolabialis).
Кожа на спинке и боковых поверхностях носа легкоподвижна, а в об­
ласти кончика и крыльев носа малоподвижна, так как под ней имеется больше
фиброзной ткани и .сравнительно мало жировой клетчатки.
Кожа кончика и крыльев носа содержит большое количество сальных
желез, устья выводных протоков которых бывают видны простым глазом,
а иногда в виде черных точек, что объясняется засорением их частицами
пыли, которые не всегда следует принимать за угри. Кожа крыльев носа через
края носового отверстия-заворачивается в носовой ход и в преддверии носа
в области plica vestibuli (plica nasi) переходит в слизистую оболочку.
279
Р и с . 234 К о с т н о - х р я ш е в о й скелет носа,
а - вид спереди; б — вид сбоку; 1 — лобная кость; 2 — носовая кость; 3
лобный отросток верхней
челюсти; 4 — треугольный хрящ; 5 — передний край четырехугольного хряща; 6 — сесамовидные хря­
щи; 7 — крыльный хрящ; 8 — слезный канал
По этой складке и следует производить разрез для обнажения треуголь­
ного хряща со стороны полости носа для остеотомии боковой стенки носа.
На наружной поверхности под кожей в соединительной ткани нижнего отдела
носа расположены нежные мышцы, пучки которых прикрепляются к коже
в области крыльев, перегородки и кончика носа (mm.levator, compressor,
depressor alae nasi, m.depressor septi mobili nasi), благодаря чему нижний
отдел носа имеет небольшие движения и участвует в мимике.
Наружный нос имеет богатое кровоснабжение. Артериальная система
происходит из двух источников: a.carotis externa и a.carotis interna. Лицевая
артерия a.facialis (ветвь наружной сонной артерии) на уровне угла рта отдает
a. labia lis superior, конечные веточки которой идут к перегородке носа
(rr. septi nasi). Вторая ветвь (a. facialis) после отделения от нее a. labialis
superior направляется к крылу носа (a. angularis) и здесь вблизи крыльных
хрящей делится в подкожной клетчатке на мелкие веточки.
Вторая артериальная система наружного носа берет начало от a.ophtalmica (ветви внутренней сонной артерии). Одна из конечных ветвей этой
артерии — a. dorsalis nasi — выходит из глазницы у внутреннего угла глаз­
ной щели и дает ветви. Первая носовая ветвь направляется к средней линии
поверхности спинки носа, затем спускается по хрящевому скелету и, не доходя
до крыла носа, соединяется с артерией крыла носа. Вторая ветвь этой артерии
идет по боковой поверхности носа.
Венозная система лица, по М. А. Сресели, представляет большое разно­
образие. Автор выделил две крайние формы строения венозной системы лица.
Между этими двумя крайними формами могут быть различные промежуточ­
ные формы. Такое разнообразие имеется и на носу.
Скелет наружного носа состоит из костных и хрящевых образований
(рис. 234). В построении скелета носа принимают участие 2 носовые кости,
280
Рис. 235. Костно-хрящевая перегородка носа.
I — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 2 — сошник; 3 — костный гребешок {spina nasalis
anterior). 4 - четырехугольный хрящ
верхняя челюсть, перпендикулярная пластинка решетчатой кости и нижний
край лобной кости (margo nasalis).
Собственно носовые кости, соединяясь одна с другой по средней линии,
образуют расширяющийся книзу желобок, .вогнутой стороной обращен­
ный кзади.
Латеральная часть носовых костей предс.авляет собой тонкую пластин­
ку, большей частью перфорированную множеством сосудистых отверстий.
Передние отделы носовых костей постепенно снизу вверх утолщаются и соеди­
няются вверху с нижним краем лобной кости (область переносья). Здесь
на внутренней поверхности имеется выступ в виде шпоры (spina frontalis),
образованный нижним краем лобной кости. Кроме того, к месту соединения
носовых костей с лобной подходит перпендикулярная пластинка решетчатой
кости, которая принимает участие в образовании верхней части перегородки
носа. Затем эта пластинка продолжается вниз, и на уровне нижнего края
носовых костей сзади к ней присоединяется сошник, а спереди четырех­
угольный хрящ. Таким образом, перпендикулярная пластинка решетчатой
кости составляет заднюю опору костной части спинки носа. Зона переносья
является особенно толстой и прочной. Поэтому в тех случаях, когда требуется
сместить спинку носа в области переносицы, необходимо не только сломать
носовые кости и лобные отростки верхней челюсти, но и надломить перпенди­
кулярную пластинку решетчатой кости.
Верхняя челюсть в раннем периоде внутриутробного развития представ­
лена двумя парными костями, между которыми располагается резцовая кость
(os incisivum, s. os intermaxillare). К моменту рождения происходит сраще­
ние обеих половин верхней челюсти с межчелюстной костью. У детей до
12—14 лет на твердом нёбе еще сохраняется шов (sutura incisiva). Иногда
следы этого шва можно обнаружить и у взрослого (В. П. Воробьев). При
281
врожденных расщелинах межчелюстная кость может быть отделена от верх­
ней челюсти или с одной (при односторонней расщелине), или с двух сторон
(при двусторонней расщелине).
Сращение двух верхних челюстей соответствует межрезцовой линии
и часто выступает в виде гребня, который больше всего выстоит у нижнего
края носового отверстия и называется передней осью носа (spina nasalis
anterior). При большом выстоянии этой ости кпереди происходит выпячива­
ние кпереди и книзу подвижной носовой перегородки, вследствие чего верхняя
губа становится укороченной.
У внутреннего угла глазной щели по соседству с носом проходит слезный
канал, который располагается в задненижней части лобного отростка че­
люсти и отделен от пирамиды носа прочным костным гребешком (crista
lacrimalis anterior), отчетливо отграничивающим нос от орбиты и предохра­
няющим повреждение слезного канала во время операции на пирамиде носа.
Хрящевой скелет, наряду с костным скелетом наружного носа, играет
большую роль. Он, так же как и костный скелет, придает носу определенную
форму.
С перпендикулярной пластинкой решетчатой кости соединяется четырех­
угольный хрящ перегородки носа, который, не доходя до кончика носа, немно­
го прикрывается боковыми крыльными хрящами. По бокам с каждой стороны
четырехугольного хряща расположены треугольные хрящи, составляющие
каркас боковых стенок носа. Эти хрящевые пластинки имеют несколько
выпуклую форму и верхним своим краем соединяются с нижним краем носо­
вых костей, а снаружи на некотором протяжении — с лобными отростками
верхних челюстей. Нижний край треугольных хрящей заканчивается свобод­
но в фиброзпо-жировой ткани крыльев носа (рис. 235).
Ниже треугольных хрящей располагаются боковые крыльные хрящи.
Спереди они имеют форму подковы. В каждом крыльном хряще можно рас­
смотреть 2 ножки, образующие закругленный угол. Наружные ножки распо­
ложены в толще крыльев носа (crus laterale), большую часть которых они
занимают. Внутренняя ножка (crus mediale) прилежит к нижнему краю
четырехугольного хряща, но не спаяна с ним, а располагается в подвижной
части носовой перегородки.
Костно-хрящевой остов носа покрыт на всем протяжении надкостницей
и надхрящницей. Между кожей и надкостницей или надхрящницей распо­
ложен небольшой слой подкожной клетчатки, которая позволяет довольно
легко отслаивать кожу от костно-хрящевого скелета, особенно если в нее
ввести раствор новокаина. Изнутри носовая полость выстлана слизистой обо­
лочкой, под которой также расположен тонкий слой рыхлой клетчатки,
благодаря чему и здесь довольно легко удается отслаивать эпителиальный
покров от костно-хрящевого скелета, особенно если произвести инфильтра­
цию раствором анестетика.
Все операции для исправления формы носа можно безболезненно произ­
водить под местной анестезией (1 % раствор новокаина с добавлением адре­
налина). Только особо чувствительные пациенты иногда настаивают на об­
щем обезболивании.
Чтобы избежать болезненности первого вкола, следует вначале смазать
слизистую оболочку носа раствором кокаина и первый вкол производить
в нечувствительную слизистую оболочку. Продвигая иглу дальше и ин­
фильтрируя ткани, можно совершенно обезболить все ткани носа. Вполне
достаточно бывает инфильтрации только подкожной клетчатки. Очень важно
обойтись только подкожными инъекциями, так как интрадермальные инъек­
ции в области кончика и крыльев носа могут иногда вызвать некрозы,
вследствие чего остаются втянутые рубцы.
282
Все разрезы, предназначенные для доступа к скелету носа, следует
производить так, чтобы после операции не оставалось заметных рубцов.
Поэтому целесообразно разрезы производить в преддверии носа (по plica
nasi) или по самому внутреннему краю крыла с переходом на перегородку
(разрез в виде «ласточки» по А. Э. Рауэру).
После операций на носу развивается отек тканей, который иногда бывает
очень большим и держится несколько недель.
Размеры и продолжительность послеоперационного отека зависят от
травматичности операции.
Выделять хрящи следует не скальпелем, а маленькими остроконечными
ножницами, вводя их в ткани в сомкнутом положении и в тканях осторожно
раздвигая их.
Если операция производится на здоровых хрящах для уменьшения их
размера или исправления положения, то выделение хрящей из окружающих
тканей происходит довольно легко.
Но иногда крыльные хрящи бывают недоразвиты и фиброзно изменены,
что очень часто наблюдается при врожденных расщелинах губы. При этом
на месте хрящей иногда встречается лишь фиброзная ткань с вкрапленными
в нее участками хрящевой ткани. В этих случаях выделение хрящей, их пере­
мещение и создание правильных контуров кончика и крыльев носа представ­
ляют большие трудности.
При операциях на костях носа необходимо тщательно отслаивать над­
костницу. Если грубо разрывать ее, то окончательный результат операции
может получиться неудовлетворительным, так как на месте разорванной
надкостницы в послеоперационном периоде разовьются гиперостозы и по­
явится новая деформация.
РИНОПЛАСТИКА
Пластика носа является одной из самых древних хирургических опера­
ций. В настоящее время на носу производят разнообразные операции для
устранения деформаций и дефектов его. Большинство пластических операций
на наружном носе производят с косметической целью, главным образом при
деформации спинки, крыльев, кончика или перегородки носа, которые могут
быть врожденными или приобретенными. Естественно, что это требует от
хирурга весьма тщательной и деликатной оперативной техники. Для выпол­
нения тонких пластических операций на носу требуется специальный инстру­
ментарий (рис. 236). Несомненно, что реконструктивные операции на носу,
как, впрочем, и все пластические операции, требуют индивидуального
и творческого подхода.
Однако выполнение их основывается на классических методах, описание
которых приведено ниже.
Седловидный нос. Устранение этой деформации производят путем введе­
ния под кожу спинки носа имплантата из пластмассы (ЭГМАСС-12 и др.) или
трансплантата из аллогенного хряща. В исключительных случаях приходится
прибегать к взятию аутологичного хряща больного.
Имплантат из пластмассы готовят заранее по восковой модели, которую
делают на больном, формируя ее по желаемым контурам спинки носа. За час
до операции пластмассовый имплантат опускают в 70 % спирт. Трансплантат
из хряща готовят в стерильных условиях, когда больной находится уже на
операционном столе, но также по заранее изготовленной модели из воска
(рис. 237).
Для введения вкладыша под кожу спинки носа очень удобно воспользо­
ваться разрезом в виде «птички» (по А. Э. Рауэру). Узким скальпелем делают
283
Р и с . 236. И н с т р у м е н т а р и й д л я р и н о п л а с т и к и .
1 — скальпели с узкими лезвиями; 2 — маленькие остроконечные ножницы; 3 — глазной хирургический
пинцет; 4 — глазной анатомический пинцет; 5 — кровоостанавливающие зажимы; 6 — распатор; 7 —
рашпили разных размеров; 8 — малый иглодержатель; 9 — долота; 10 — шприц на 5 мл с иглами: II —
изогнутые иглы для швов; 1 2 — фарфоровая чашка для новокаина; 13 — острые крючки; 14 — тупой
крючок; 15 — молоток
284
Рис. 237. Схема операции исправ­
ления седловидной деформации
спинки носа.
а — имплантат.
Рис. 238. Схема разреза кожи (а,
б) на кончике и перегородке носа
(по А. Рауэру).
Рис. 239. Внутриносовой доступ
к крыловидному хрящу (по Дюфурмантелю).
а — пунктиром обозначена линия
разреза; б — выделен крыловидный
хрящ.
разрез кожи вдоль перегородки носа и продолжают его в обе стороны по краю
крыльев носа параллельно носовым отверстиям (рис. 238).
Затем скальпелем отпрепаровывают кожу на месте перехода кончика
носа в перегородку и образованный таким способом маленький треугольный
лоскут кожи прошивают тонким кетгутом. Оставленными длинными нитками
кетгута пользуются в дальнейшем как держалками. За них отпрепарованный
кожный лоскут приподнимают кверху, благодаря чему удобнее скальпелем
отслаивать кожу на спинке и на боковой поверхности носа.
Операцию можно произвести и эндоназально. Разрез делают по переход­
ной складке; узким скальпелем с коротким лезвием проходят между крыльным и треугольным хрящами, отслаивая кожу на боковой поверхности и на
спинке носа (рис. 239). Хирург должен все время продвигать кончик скаль­
пеля по кости. Необходимо следить за тем, чтобы кончик скальпеля не пора­
нил кожу спинки носа. Широкая отслойка кожи делает ее более подвижной,
и после введения вкладыша кожа меньше натягивается, что очень важно
для сохранения в ней кровообращения. После широкой отслойки кожи обычно
бывает довольно обильное кровотечение. Для его остановки следует на не­
сколько минут через рану между кожей и скелетом носа туго ввести марлевый
285
Рис. 240. Коллодийная повязка.
а — вид спереди. 6
вид сбоку.
Рис. 241. Удаление горба носа,
а - г
этапы операции.
тампон с перекисью водорода, а снаружи прижать кожу рукой. Минут через
пять тампон медленно удаляют и вводят имплантат. Рану зашивают 3—4
швами тонкой полиамидной нитью. На боковые поверхности носа наклады­
вают давящую или коллодииную повязку, стараясь распределить давление
симметрично по бокам спинки носа. На следующий день, если под кожей
образовалась гематома, то ее следует выпустить, осторожно введя между
швами бранши маленького пинцета. Давящую повязку держат 3—4 дня. Швы
снимают на 6—8-й день.
Западения спинки носа могут быть и в области его хрящевого отдела.
Операция устранения западения спинки носа в этих условиях имеет некото286
Рис. 242. Линия распила (пунктир) при
внутриносовой операции по поводу ши­
рокого носа.
Рис. 243. Больная с горбатым носом,
а — до операции, б после операции.
рые особенности. Это обусловлено тем, что вкладыш укладывают на подвиж­
ную (хрящевую) часть носа и он может быть легко смещен. Чаще всего
это проявляется появлением выступа под кожей спинки носа у верхнего конца
вкладыша. Для предупреждения смещения Г. И. Пакович предлагает на
верхнем конце хрящевого трансплантата образовывать шип и уступ. Шип
помещают под нижний край носовых костей выше слизистой оболочки носа.
Линия спинки носа при этом получается ровной, и вкладыш не смещается
под кожу.
Алла Лимберг в 1957 г. описала методику устранения седловидной
деформации носа путем введения под кожу спинки измельченного реберного
хряща. Хрящ измельчают ножом или специальной хрящерезкой и вводят
в ткани через иглу диаметром 2—2,5 мм револьверным шприцем. Этим мето287
Рис. 244. Схема операции поднятия кончика носа путем сшивания медиальных ножек крыльных
хрящей,
а — в — этапы операции.
Рис. 245. Схема иссечения крыльных хрящей (по А. Рауэру).
Рис. 246. Схема операции клиновидного иссечения четырехугольного хряща.
а, б — этапы операции.
дом без разреза кожи можно исправить седловидную деформацию и получить
стойкий хороший косметический результат. Измельченный хрящ вводят
через иглу револьверным аппаратом (шприцем). Прокол кожи делают на
кончике носа или в области переносья, после чего накладывают бинтовую
или коллодийную повязку.
Изготовление коллодийной повязки по Г. И. Пакович. Берут квадратные
марлевые салфетки (15 X 15 см), складывают их в 4—8 слоев и тщательно
разглаживают. Затем их перегибают по средней линии, ножницами вырезают
фигуру, несколько напоминающую шляпу (рис. 240), и опускают в стакан
с коллодием. Вынув повязку из коллодия, ее слегка отжимают, разворачи­
вают по согнутой линии и накладывают на нос. Пальцами повязку модели­
руют на носу, стараясь придать ему соответствующую форму. Через 5—8 мин
повязка затвердевает и склеивается с кожей, благодаря чему удерживает
достигнутую на операции форму носа. Очень важно, чтобы повязка лежала
не только на спине носа, но и на щеках, несколько дальше зрачковой линии.
Такая повязка, плотно облегая ткани носа, предупреждает возникновение
гематомы под отслоенной кожей, а также препятствует смещению трансплан­
тата. Снимают повязку на 8—10-й день, для этого ее пропитывают эфиром
или спиртом.
288
Горбатый нос. Горбатый нос, как правило, обусловлен чрезмерной вы­
пуклостью хрящевой и костной частей спинки носа.
Для устранения горба применяют острые режущие инструменты (скаль­
пель, о.стеотом), иногда специальную пилку Воячека и рашпиль. Для устране­
ния горба спинки носа используют оперативные доступы, описанные при
предыдущей операции. Узким остроконечным скальпелем отслаивают кожу
от скелета носа на всем протяжении спинки и ее боковых поверхностей.
Затем частично скальпелем, частично остеотомом удаляют выстоящую
хрящевую и костную части спинки (рис. 241). Если деформация была боль­
шая, то после извлечения резецированных кусочков спинка становится широ­
кой. В таких случаях рашпилем следует снять боковые поверхности спинки.
При очень широкой пирамиде носа операцию дополняют остеотомией боковой
стенки носа на границе с грушевидным отверстием, которую производят доло­
том или пилой Воячека, и поперечной остеотомией по линии соединения
носовых костей с лобной (рис. 242).
Операцию удаления горба спинки носа заканчивают наложением швов
тонкой полиамидной нитью на кожную рану и давящей или коллодийной
повязки. В ноздри на 3—4 дня вставляются резиновые дренажи, обернутые
йодоформной марлей.
Если производилась работа пилой и рашпилем, то под кожей носа
остаются обрывки надкостницы и надхрящницы, которые в послеоперацион­
ном периоде могут дать разрастания костной и хрящевой тканей. Поэтому
перед наложением швов необходимо очень тщательно пинцетом удалить
все клочки этих тканей. Результаты операции представлены на рис. 243.
Широкий нос. Чаще приходится иметь дело с расширением кончика носа.
Иногда бывает даже раздвоенный кончик носа. Эта деформация объясняется
тем, что между медиальными ножками крыльных хрящей, которые в норме
почти прилежат одна к другой, имеется более выраженное пространство,
заполненное соединительной тканью. При этом иногда кончик носа бывает
запавшим.
Операция заключается в обнажении медиальных ножек и переднего отде­
ла крыльных хрящей. Разрез производят на кончике носа в виде «птички»
(по А. Э. Рауэру). Обнажают крыльные хрящи и иссекают ткань между
медиальными ножками, а медиальные ножки сближают и сшивают между
собой.
Если кончик носа был уплощен, то мобилизуют медиальные ножки
крыльных хрящей, приподнимают их и накладывают 2—3 шва на ножки
и частично на выпуклые части крыльных хрящей (рис. 244). При этом кончик
носа несколько повышается, становится уже, а носовая перегородка уд­
линяется.
Если крылья носа очень широкие и кончик носа выстоит кверху благо­
даря значительной высоте крыльных хрящей, то для уменьшения ширины
кончика носа А. Э. Рауэр рекомендует иссечь часть крыльных хрящей
(рис. 245).
В тех случаях, когда ширина кончика носа зависит от чрезмерно широ­
кого расположения латеральных ножек крыльных хрящей, Dufourmentel ре­
комендует производить сближение крыльев носа, для чего нужно отсечь кры­
ло носа у основания, затем, приподняв отсеченное крыло, в ноздре выкроить
треугольный лоскут основанием книзу. Этот лоскут переносят на рану кнару­
жи от крыла, где было отсечено крыло носа, а крыло носа переносят на рану
на место иссечения треугольного лоскута. Такую же операцию производят
и на другой стороне носа.
Искривление носа (сколиоз носа). Для устранения этой деформации
разрез делают эндоназально по plica nasi. Скальпелем и распатором отде289
ляют мягкие ткани от боковой хрящевой и костной стенок носа до переносья.
Затем узким плоским долотом производят остеотомию лобного отростка верх­
ней челюсти у основания боковой стенки носа, как было описано выше. Та­
кую же операцию производят и с другой стороны. Убедившись в том, что
боковые стенки носа полностью отсечены и подвижны, производят остеото­
мию носовых костей в области переносья, на месте соединения их с лобной
костью. Без остеотомии этих костей не будет достигнут хороший результат
операции, так как в области переносья носовые кости будут пружинить и сме­
щать боковые стенки носа в прежнее положение.
После того как костный скелет носа станет хорошо подвижным, носу
придают правильное положение. В ноздри вставляют резиновые трубки, обер­
нутые йодоформной марлей, а между трубками и внутренней поверхностью
носа вводят узкие йодоформные турунды, чтобы создать умеренное давление
изнутри. Снаружи накладывают коллодийную повязку.
Трубки и турунды из носа удаляют на 3—4-й день после операции, а кол­
лодийную повязку — через 10—12 дней.
Очень часто деформации носа (сколиоз, горбатый нос и др.) сочетаются
с искривлением хрящевой носовой перегородки.
В таких случаях для получения хорошего косметического и функцио­
нального результата (восстановление дыхания) операцию устранения дефор­
мации носа следует дополнить еще резекцией хряща перегородки носа
(рис. 246).
Эту операцию производят следующим образом. Подвижную часть пере­
городки отводят в противоположную сторону. При этом особенно рельефно
выявляется смещение хряща. Под местной анестезией 1% раствором ново­
каина делают разрез по ребру смещенного хряща перегородки и маленьким
распатором и частично скальпелем отделяют надхрящницу от хряща с обеих
сторон, как можно дальше в глубину носа и обязательно до соединения хряща
со spina nasalis anterior верхней челюсти. Отделять надхрящницу следует
очень осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку. После того
как хрящ хорошо выделен, скальпелем отсекают его переднюю часть, шири­
ной 8 — 10 мм, и обязательно удаляют ту часть его, которая соединяется со
spina nasalis anterior верхней челюсти. После удаления хряща отслоенные
мягкие ткани возвращают в нормальное положение. Швы на рану можно не
накладывать, а на 1—2 дня ввести в ноздрю йодоформный тампон для прижа­
тия отделенных мягких тканей.
РИНОПЛАСТИКА СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКОЙ
ЧАСТИ УШНОЙ РАКОВИНЫ (ОПЕРАЦИЯ СУСЛОВА)
В 1898 г. К . П. Суслов описал примененную им пластику частичного де­
фекта хрящевою отдела носа путем свободной пересадки в дефект участка
ушной раковины. По своему строению ушная раковина очень подходит к хря­
щевой части носа, цвет кожи ушной раковины не отличается от цвета ниж­
него отдела носа. Благодаря этому при успешном приживлении трансплан­
тата, ьзятого из ушной раковины, получается прекрасный косметический ре­
зультат. Некоторые челюстно-лицевые хирурги в 20—30-е годы нашего столе­
тия стали применять эту операцию (А. А. Лимберг, А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон и др.), но вскоре выяснилось, что трансплантат из ушной раковины
не всегда хорошо прирастает на новом месте, часто наблюдаются частичные
или даже тотальные его некрозы. У некоторых хирургов некрозы наблюда­
лись в 50% пересадок. Такие результаты охладили хирургов к этому методу.
В дальнейшем отечественным челюстно-лицевым хирургам (А. А. Лимберг,
А. А. Кьяндский, Л. Р. Балон, М. В. Костылев, М. П. Жаков) удалось так
290
Рис. 247. Схема этапов ринопластики свободной пере­
садкой части ушной раковины,
а—пластика крыла носа по Суслову; б—больной на 8-й день
после операции.
Рис. 248. Схема операции восстановления кончика носа
путем пересадки кусочка ушной раковины.
Рис. 249. Схема операции восстановления перегородки
носа.
а — свободной пересадкой части завитка ушной раковины;
б — тонким филзтовскич стеблем.
усовершенствовать методику этой операции, что. некрозы трансплантата ста­
ли наблюдаться в единичных случаях. На первый взгляд, описываемая пла­
стика очень проста, однако на деле выясняется, что успешной она может быть
только при правильном выполнении мельчайших деталей этой операции.
Большой процент удачных исходов получен лишь.в тех учреждениях, где ею
занимаются высококвалифицированные хирурги. Долго считали, что благо­
приятные результаты могут быть достигнуты только при замещении травма­
тических дефектов хрящевой части носа, возникших после ножевого ранения,
укуса и других видов травмы без обширного размозжения окружающих мяг­
ких тканей. Противопоказанием к этой операции считали наличие в окруж­
ности дефекта глубоких рубцов, когда при освежении краев дефекта трудно
обеспечить благоприятные условия для прорастания сосудов в трансплантат
(Е. Е. Бабицкая). Поэтому при дефектах, возникших после ожогов, сифилиса,
волчанки и т. п., такую пластику не производили.
Считалось также, что хорошее приживление трансплантата ушной рако­
вины может произойти при условии, если размеры трансплантата будут не
более 1 —1,5 см по высоте и до 3 см в длину.
Однако усовершенствованная методика пересадки свободного кусочка
ушной раковины в дефект носа в настоящее время обеспечивает хорошее
291
приживление довольно больших частей ушной раковины, по ширине 4,5 см и
по длине 3,5 (Л. Р. Балон, Р. К. Колтун, Г. В. Кручинский), и при дефектах,
возникших не только после травмы, но и после воспалительных процессов
(волчанка, нома, сифилис) (Л. Р. Балон, М. В. Костылев)
Большим достоинством ринопластики по Суслову является, кроме отлич­
ного косметического результата, то, что пребывание больных в стационаре
при этом методе значительно короче, чем при других.
Основным условием для хорошего приживления трансплантата из ушной
раковины, как и всякого свободного трансплантата, являются обеспечение
особенно тщательного ухода в течение первых 3—4 дней после операции и
соблюдение ряда мелких, но очень важных деталей при выполнении опера­
ции. Подготовку ложа и взятие куска ушной раковины следует производить
атравматично — острым скальпелем (ни в коем случае не ножницами), чтобы
не было размятых тканей, особенно стенок кровеносных и лимфатических со­
судов как в воспринимающем ложе, так и в краях раны трансплантата.
Огромное значение для успеха пластики имеет бережное обращение с
трансплантатом. Не следует захватывать его пинцетом. Для пришивания
трансплантата к краям дефекта следует пользоваться маленькими иглами и
тонкой полиамидной нитью или волосом. Далее, давно установлено, что низ­
кая температура снижает интенсивность обменных процессов в живых тка­
нях. На основании этого Л. Р. Балон разработал методику местной гипотер­
мии при описываемой пластике, а Р. К. Колтун экспериментально доказал,
что при охлаждении кусочка ушной раковины дольше сохраняется нормаль­
ная структура тканей и медленнее расходуются питательные вещества в клет­
ках трансплантата. Поэтому во время операции взятый острым скальпелем
кусочек ушной раковины они погружают в раствор Рингера — Локка с анти­
биотиками на 20 мин при температуре +2:+4 °С. В клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА этот факт проверен, и установлено, что, действитель­
но, приживление охлажденного трансплантата происходит лучше. В после­
операционном периоде авторы рекомендуют осуществлять гипотермию путем
прикладывания к трансплантату поверх легкой марлевой повязки резинового
пузыря, наполненного льдом, или пропускания через полиэтиленовую полую
камеру воды, охлажденной до -4-2 °С.
Операцию производят под местной анестезией 0,5% раствором новокаи­
на без адреналина.
Острым скальпелем освежают края дефекта. Затем измеряют дефект по
ширине и высоте (обычно дефект имеет треугольную или овальную форму).
Размеры дефекта раствором метиленового синего наносят на верхнесредний
отдел ушной раковины, после чего производят ее анестезию (рис. 247). Хи­
рург левой рукой берет часть ушной раковины, предназначенную для иссече­
ния, а другой рукой одним движением острого скальпеля иссекает трансплан­
тат и помещает его в холодный раствор, как это было описано выше. Рану
ушной раковины закрывают путем сближения ее краев и наложения швов
тонкой полиамидной нитью. Сначала швы накладывают на завиток уха, за­
тем — на переднюю и заднюю поверхности раковины. При таком порядке
наложения швов удается очень точно сопоставить завиток, что имеет важное
косметическое значение.
Трансплантат помещают в дефект носа так, чтобы край хряща, который
после иссечения трансплантата несколько выстоит из мягких тканей, вошел в
расщеп краев раны на носу. Задняя поверхность ушной раковины должна
быть обращена кнаружи, передняя — кнутри. Трансплантат в дефекте укреп­
ляют частыми швами (через 3—4 мм) тонкой полиамидной нитью или воло­
сом, которые сначала накладывают в области углов раны, а затем на внутрен­
ней и наружной поверхностях крыла. Не следует очень туго затягивать швы,
292
Рис. 250. Больной с ринофимой.
а — до операции; 6 — после иссечения измененной кожи и пересадки расщепленного кожного трансплан­
тата.
чтобы не нарушить жизнеспособности тканей в трансплантате и в краях де­
фекта. В ноздрю рыхло вводят марлевый тампон. Швы сверху покрывают
очень легкой марлевой повязкой в виде пращи. В послеоперационном периоде
на повязку кладут пузырь со льдом. Швы снимают на 7—8-й день.
Значительные усовершенствования в методику К. П. Суслова были вне­
сены Г. В. Кручинским, который разработал способ пересадки сложных
трансплантатов больших размеров и различной формы для устранения дефек­
тов носа. Наилучшим местом взятия трансплантата он определил область
внутреннего края ушной раковины. Именно в этом месте можно получить
большие по длине трансплантаты, сохранив размеры и форму донорской уш­
ной раковины [Кручинский Г. В., 1978].
В настоящее время свободную пересадку части ушной раковины приме­
няют не только при дефекте крыла носа, но и при дефектах его.кончика
(рис. 248), перегородки и комбинированных дефектах хрящевого отдела носа
(М. В. Костылев, Л. Р. Балон, Р. К . Колтун — рис. 249). Трансплантат из
ушной раковины приживает несколько хуже в тех случаях, когда нижний
отдел носа был сформирован из филатовского стебля.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РИНОФИМЕ
Скальпелем срезают всю измененную кожу на спинке и кончике носа до
здоровых тканей. Тщательный гемостаз осуществляют частично перевязкой
кровоточащих сосудов в горячем изотоническом растворе хлорида натрия.
Затем с внутренней поверхности плеча берут расщепленный кожный транс­
плантат, переносят его на обнаженную поверхность носа и пришивают тонкой
полиамидной нитью к краям раны. Благодаря тому, что трансплантат не­
сколько натягивается на выпуклую поверхность носа, он хорошо склеивается
с ложем и хорошо прирастает (рис. 250).
293
РИНОПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ СО ЛБА ( И Н Д И Й С К И Й МЕТОД)
Кожа лба по своему строению и цвету более подходит к коже лица, чем
кожа туловища. Поэтому многие хирурги предпочитают производить рино­
пластику при частичных и даже при тотальных дефектах носа лоскутом на
ножке со лба. После этой операции на лбу первое время остаются заметные
рубцы, которые, однако, через 6—-8 мес становятся малозаметными.
В настоящее время существует несколько вариантов такой ринопластики.
Здесь опишем наиболее распространенные и более эффективные.
Первый способ. При частичном дефекте носа (сквозном или при дефекте
одной половины носа) операцию производят под местной анестезией. Разрез
начинают на 1 см отступя от медиального конца брови противоположной де­
фекту стороны и выкраивают языкообразный лоскут (рис. 251). Размеры и
форма лоскута зависят от характера дефекта.
Рис. 25 1. Пластика лоскутом со лба при базалиоме.
а — больной до операции: б - краской намечен лоскут на лбу; в — опухоль иссечена и лоскут со лба
перемещен на дефект; г — больной через 3 мес после операции.
294
Рис. 252. Больной со свежим дефектом кончика и левого крыла носа до операции (а) и после
пластики лоскутом со лба (б).
При проведении разреза у медиального конца брови необходимо сохра­
нить питающую лоскут артерию (a. supratrochlearis). У лиц с высоким лбом
можно образовать кожный лоскут длиной 10—12 см, у лиц с низким лбом —
6—8 см. Ширина лоскута при частичной ринопластике — 5—6 см. Лоскут
отслаивают до основания носа и поворачивают на нос. Кровотечение оста­
навливают как обычно, иногда—обкалывающими швами (см. рис. 197).
Рану на лбу после мобилизации и сближения краев очень часто удается
зашить наглухо, но с некоторым натяжением. Если края раны не сближаются,
то ее закрывают свободным расщепленным кожным трансплантатом, который
через 1—l'/з года можно иссечь.
При сквозном дефекте носа по краям дефекта образуют опрокидываю­
щиеся лоскуты. Ими восстанавливают внутреннюю выстилку носа, вворачи­
вают их внутрь и укрепляют кетгутовыми швами, после чего на носу остается
только поверхностный дефект, который закрывают повернутым лоскутом со
лба. Последний пришивают к краям дефекта тонкой полиамидной нитью и
накладывают легкую марлевую повязку.
Через 3—4 нед производят вторую операцию. Избыток кожного лоскута
у основания носа отсекают и возвращают обратно на лоб. Таким образом,
если даже на лбу во время первой операции не удалось полностью стянуть
кожу, то на втором этапе кожный дефект на лбу на значительном протяже­
нии закрывают возвращенным лоскутом (рис. 252).
При больших дефектах носа кожный лоскут на лбу выкраивают так,
как это показано на рис. 253, и поворачивают на нос под углом 90°.
Второй способ. Тотальная ринопластика лоскутом со лба применяется
при более обширных дефектах носа. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Волосы на голове перед операцией сбривают. Разрез начинают
от завитка ушной раковины, ведут его по направлению к своду черепа и
дугообразно продолжают на другую сторону лба, почти до наружного края
брови (рис. 254, а). Не доходя до брови на 1 см, под прямым углом разрез
продолжают до внутреннего конца брови. Затем под прямым углом разрез
ведут по лбу на протяжении 5—6 см. Всю кожу в волосистой области и на лбу
отслаивают от апоневроза так, чтобы при этом не повредить лобные мышцы и
сосуды. Такой лоскут очень хорошо питается, так как в него входят лобная,
295
Рис. 253. Схема этапов
операции тотальной рино­
пластики лоскутом со лба.
а — на лбу намечены липни
образования лоскута; б лоскут перемещен на дефект
носа.
Рис. 254. Этапы тотальной
рипопластики
лоскутом
со лба.
а — краской намечены ли­
нии разрезов, б — лоскут со
лба перемещен на дефект
носа; в — после приживле­
ния лоскута в области дефек­
та носа избыток его отсечен
и перемещен обратно на лоб.
296
Рис. 255. Пластика сквозного дефекта боковой стенки носа лоскутом со лба по Н. М Александ­
рову,
а - схема выкраивания лоскута на лбу; б — на раневой стороне лоскута приживший свободный кожный
трансплантат; в - больной после окончания пластики
надглазничная и поверхностная височная артерии. Весь лоскут перемещают
на нос и формируют из него кончик, крылья и перегородку носа (рис. 254, б).
Дефект кожи на своде черепа закрывают расщепленным кожным трансплан­
татом.
Ш. Демьен рекомендует дефект кожного покрова на черепе временно
закрывать кожным аллогенным или даже ксеногенным трансплантатами.
Первый этап операции на этом заканчивается. Через 3—4 нед производят
второй этап. Пересекают ножку лоскута в области переносья и оставшуюся
часть лоскута возвращают на прежнее место (рис. 254, в).
Преимущество описанной тотальной ринопластики перед ринопластикой
филатовским стеблем заключается в том, что вся пластика производится
в 2 -3 этапа и занимает значительно меньше времени. Как уже указывалось,
кожа лба по внешнему виду более подходит к коже носа и косметический
результат благодаря этому получается хороший. Послеоперационные рубцы
при данном методе частично скрываются в волосистой части головы.
Лоскут на ножке со лба используют и при сквозных дефектах стенок
носа в областях его корня, спинки и скатов. Метод предложен Н. М. Александ­
ровым (1972) и заключается в следующем: на лбу выкраивают лоскут кожи
на ножке так, чтобы при повороте на нос не было большого перегиба. Отсепарованный лоскут с внутренней стороны к донорскую рану закрывают свобод­
ными кожными расщепленными трансплантатами, укладывают на прежнее
место и фиксируют швами. Между свободными трансплантатами под лоскут
вводят резиновый дренаж. Через 10—12 дней лоскут, теперь уже эпителизированный с обеих сторон, вновь мобилизуют. Освежают края дефекта на
носу, лоскут формируют по форме дефекта и вшивают в его края, причем сли­
зистую оболочку со стороны носа сшивают с кожей, пересаженной на лоскут,
затем послойно сшивают мягкие ткани и наружные кожные покровы. Через
7—10 дней проводят заключительный этап пластики. Ножку лоскута пересе­
кают и возвращают на свое место. Окончательно закрывают отверстие в стен­
ке носа (рис. 255).
297
ТОТАЛЬНАЯ РИНОПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ (ПО Ф. М. ХИТРОВУ)
Тотальную ринопластику филатовским стеблем производят в четыре эта­
па. Первый этап — формирование стебля на груди или на животе. Ф. М. Хитров на основании антропометрических измерений лица установил, что для
тотальной ринопластики ширина кожно-жировой ленты после распластыва­
ния стебля должна быть не менее 8 см, а длина — не менее 14 см. Эти раз­
меры должны быть учтены на первом этапе пластики — при формировании
филатовского стебля.
Так как после этапов перемещения стебля ткани его несколько сокра­
щаются, то формировать стебель для тотальной ринопластики следует из
кожно-жировой ленты не уже 9 см. Длина же ленты должна быть не менее
18—20 см, так как при более коротком стебле возникают затруднения и ос­
ложнения при пересадке.
Второй этап — перенесение одной ножки стебля на кисть или предплечье.
Третий этап — перенесение второй ножки стебля в область корня носа
(рис. 256).
Четвертый, основной, этап ринопластики — формирование носа.
После того как стебель одной ножкой приживлен к корню носа и хорошо
переносит тренировку (через 3—4 нед после пересадки ножки), отсекают его
вторую ножку от кисти или предплечья. Рану на руке зашивают наглухо.
На стебле иссекают продольный рубец на всем его протяжении до корня
носа (рис. 257) и полулунным разрезом иссекают рубец по нижней линии
приживления стебля в области корня носа. Затем параллельными сечениями
по длине стебля рассекают жировую клетчатку до дермы, после чего стебель
превращается в широкую кожно-жирозую ленту. Жировую клетчатку почти
целиком иссекают ножницами, оставляют только ровный тонкий слой ее на
границе с дермой, так как здесь проходят питающие кожу сосуды.
После иссечения жировой клетчатки отсекают избыток кожной ленты и
формируют дупликатуру. Для этого кожную ленту перегибают на 180°, сво­
бодный конец ее подводят к приживленному у корня носа стеблю и укрепляют
здесь 2—3 кетгутовыми швами.
Затем по краям дефекта носа делают разрезы кожи и края раны расслаи­
вают. К внутреннему краю раны пришивают внутренний листок дупликатуры,
к наружному — наружный, благодаря чему формируются боковые стенки
носа.
Внутренний листок дупликатуры пальцами сближают по средней линии,
при этом образуется кожная продольная складка и вырисовывается форма
Рис 256. Схема операции подшивания конца стебля к области корня носа (по Ф. М. Хитрову).
а — вид раневой поверхности у корня носа и на конце стебля (в рамке, вид сбоку); б — вид после наложе­
ния швов
298
Рис. 257. Тотальная ринопластика филатовским стеблем (по Ф. М. Хитрову).
а, б — иссечение рубца на стебле; в — д — иссечение на лоскуте жировой клетчатки; ж — м - формиро­
вание носа из стебля.
299
Рис. 258. Схема укрепления сформированного носа марлевыми валиками и пластырем.
Рис. 259. Больной с тотальным дефектом носа,
а — до операции; б — после ринопластики филатовским стеблем по методу Ф М. Хитрова.
кончика носа и крыльев носа. Из складки кожи вырезают лоскут на ножке,
обращенной к кончику носа, для перегородки. Образовавшуюся рану на
внутреннем листке дупликатуры сшивают кетгутовыми швами.
После этого формируют боковые стенки носа, для чего края внутреннего
листка дупликатуры пришивают к внутреннему краю раны, образованной
вокруг дефекта носа, а наружный листок дупликатуры сшивают с наружным
краем раны, в нижнем отделе формируют крылья носа.
Из кожного лоскута, вырезанного из внутреннего листка кожной дупли­
катуры, формируют перегородку носа. Для этого на верхней губе у основа­
ния носового отверстия выкраивают небольшой лоскут на ножке, поднимают
его вверх, а кожный лоскут, выкроенный из внутреннего листка дупликатуры,
опускают вниз и оба лоскута сшивают между собой кетгутовыми швами.
Для того чтобы в послеоперационном периоде правильно формировались
кончик, перегородка и крылья носа, по окончании операции в носовые ходы
вводят резиновые трубки, обернутые йодоформной марлей, а на боковые по­
верхности спинки носа кладут сначала по 2 марлевых валика и плотно укреп­
300
ляют их лейкопластырем, затем поверх этих валиков кладут еще по одному
валику с каждой стороны и также плотно укрепляют полоской пластыря
(рис. 258). Валики должны быть плотными и иметь диаметр 1,5—2 см. Пра­
вильно наложенная повязка из валиков хорошо моделирует форму носа. По­
верх валиков накладывают легкую пращевидную повязку В первые сутки
после операции обычно повязка промокает кровью, поэтому на следующий
день ее следует осторожно снять, удалить все валики и вновь наложить такую
же повязку на 8—10 дней На рис. 259 представлен результат пластики филатовским стеблем тотального дефекта носа по методу Ф. М. Хитрова.
УСТРАНЕНИЕ ГЛУБОКИХ АТРЕЗИЙ В ПОЛОСТИ НОСА
(ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОСОВОГО ДЫХАНИЯ)
После огнестрельных ранений, проникающих в полость носа, особенно
если ранение сопровождалось большим повреждением носовых костей и пере­
городки носа и если при первичной обработке раны не была произведена
радикальная ревизия раны, в полости носа развиваются массивные рубцы,
иногда плотно заполняющие всю носовую полость и совершенно нарушающие
носовое дыхание. В таких случаях необходимо произвести радикальное иссе­
чение всех рубцов, измененных тканей в полости носа и на стенках ее. Для
предотвращения образования вторичных рубцов стенки носовой полости не­
обходимо покрыть свободным кожным трансплантатом. Удалить массивные
рубцы из глубины носовой полости не всегда удается под местной анестезией.
Операция эта очень болезненна. В таких случаях следует применить эндотрахеальный наркоз. При глубоких массивных атрезиях, развившихся после ог­
нестрельных ранений среднего отдела носа, при наличии кожной носовой
перегородки трудно бывает радикально удалить все рубцы через ноздри. По­
этому в таких случаях следует временно отсечь носовую перегородку у ее
основания и отвернуть кверху вместе с кончиком носа. Тогда вся носовая по­
лость может быть тщательно освобождена от самых глубоких и массивных
рубцов, включающих костные и хрящевые фрагменты. Последние удаляют
костными кусачками или резекционным ножом вместе с деформированной
хрящевой перегородкой, сошником и перпендикулярной пластинкой решетча­
той кости. Таким образом, создается просторная носовая полость на всем
протяжении. II палец хирурга должен свободно проходить до носоглотки.
Если при этом где-либо пальцем ощущается костный выступ или препятствие,
то эти выстоящие части удаляют костными кусачками. Стенки носовой по­
лости на всем протяжении необходимо сделать совершенно ровными. Обычно
при этом оперативном приеме бывает значительное кровотечение, которое
останавливают тугой тампонадой марлевыми салфетками, смоченными в го­
рячем изотоническом растворе члорида натрия. После 5—10-минутной тампо­
нады кровотечение останавливается.
Пока в носовой полости находятся тампоны для остановки кровотече­
ния, в теплой стерильной воде разогревают пластинку стенса. После удале­
ния марлевых тампонов носовую полость под некоторым давлением запол­
няют стенсом с таким расчетом, чтобы он на всем протяжении плотно при­
легал к стенкам полости. Затем переходят к взятию кожного трансплантата.
Наиболее удобным местом для взятия трансплантата в таких случаях
является передненаружная поверхность бедра. Кожу обрабатывают йодом.
За это время стене в носовой полости уже затвердевает, и его можно легко
извлечь, не нарушая формы. Полость носа орошают антибиотиками и рыхло
тампонируют марлей. Стенсовый слепок представляет собой точную модель
носовой полости. Прикладывая модель к коже на бедре, можно определить
величину необходимого кожного лоскута для пересадки. Берут «расщеплен301
Рис. 260. Свободная пересадка кожи в полость носа для восстановления носового дыхания
(по М. В. Мухину),
а — освеженная раневая поверхность полости носа; б — перфорированный расщепленный кожный транс­
плантат натянут на стенсовый вкладыш, в — стенсовый вкладыш с трансплантатом введен в полость
носа, г — вкладыш фиксирован в полости юса полоской липкого пластыря.
ный» или даже «во всю толщу» кожи трансплантат. Если трансплантат был
взят во всю толщу, рану на бедре зашивают наглухо.
Стенсовый вкладыш смазывают клеолом. Трансплантат приклеивают на
нем раневой поверхностью кнаружи, с некоторым натяжением. Для более
прочного прилегания трансплантата к стенсовому вкладышу соприкасающие­
ся края его сшивают между собой тонким кетгутом (№ 2—3). Затем из
носовой полости удаляют марлевые тампоны и ее тщательно высушивают.
Вкладыш с трансплантатом с некоторым усилием вводят в носовую полость
(рис. 260). Если при этом раневая поверхность полости доходила до самых
крыльев, то края крыльев носа сшивают кетгутом с краями трансплантата.
Очень важно, чтобы перед введением трансплантата на стенках носовой
полости не остались сгустки крови, они всегда препятствуют приживлению
кожи. После того как стене с трансплантатом введен в нос, горячим инстру­
ментом (зажимом Кохера) можно проделать отверстие в центре вкладыша
для обеспечения дыхания и для удаления слизи из задних отделов полости
носа, что очень важно в послеоперационном периоде.
Стенсовый вкладыш в послеоперационном периоде для прочного удержа­
ния в носовой полости укрепляют полосками лейкопластыря. Хорошая фикса­
ция вкладыша в послеоперационном периоде в течение 9—10 дней имеет боль­
шое значение для приживления трансплантата. Предложение некоторых ав­
торов вводить кожный трансплантат в полость носа на марлевых вкладышах
или на резиновых трубках следует считать неправильным, так как при этом
не достигается плотного прилегания кожного трансплантата к стенкам поло­
сти и не обеспечивается достаточная его фиксация.
Вкладыш вынимают из носа на 9—10-й день. За это время кетгутовые
швы рассасываются, а трансплантат уже достаточно хорошо прирастает к
боковым стенкам носа. Обычно вся раневая поверхность бывает к этому вре­
мени покрыта кожным покровом. Участки, на которых трансплантат не сопри­
касался с раневой поверхностью (если были избытки его), подвергаются
мацерации, и при первой перевязке их срезают. Носовую полость при пере­
вязке орошают перекисью водорода, протирают марлевыми шариками и при­
пудривают белым стрептоцидом. В последующие 10—14 дней в полость встав­
ляют стенсовый вкладыш. Если при пластике была отсечена кожная пере­
городка носа, то через 2 нед ее пришивают на место. В послеоперационном
периоде необходимо ношение формирующих пластмассовых трубочек, изго­
товляемых индивидуально по слепкам, снятым с восстановленного носового
хода.
302
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Балон Л. Р. Методика устранения дефектов и деформаций перегородки носа свободной пере­
садкой ушной раковины.— Вестн. хир., 1971, № 10, с. 80.
Кричинский Г. В. Сложные трансплантаты в пластической хирургии. Минск. «Беларусь», 1978,
128 с.
Мухин М- В. К методике устранения глубоких атрезий носа.— Вестн. оториноларингол., 1950.
№ 3, с. 64—67.
Пакован Г. И. Врожденные деформации носа — В кн.: Косметические операции лица/Под ред.
Н. М. Михельсона. М., 1965, с. 42—44.
Проскуряков С. А. Опыт работы по восстановительной хирургии лица и ЛОР-органов.— Ново­
сибирск, 1956.
Хитрое Ф. М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским стеблем.— М., 1954.
Dufewmentel /.. Chirurgie reparatrice et correctrive des teguments et des formes. — Paris, 1950.
Joseph J. Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik.— Leipzig, 1931.
Глава 19
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОКОЛОУШНОЙ
СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Околоушная железа покрыта собственной фасцией (fascia parotidea),
которая, расщепляясь на поверхностный и глубокий листки, образует влага­
лище для железы. Окружив железу снаружи и изнутри, поверхностный и
глубокий листки соединяются в один листок (fascia masseterica), спереди
покрывая жевательную мышцу, а сзади переходя в fascia colli propria задней
области шеи. Околоушная фасция очень тесно связана с околоушной желе­
зой: она не только окружает железу, но и дает отростки в ее толщу между
дольками, прочно срастаясь с ними. Фасция не везде имеет одинаковую тол­
щину. Поверхностный листок ее толще глубокого, особенно в области ниж­
него полюса околоушной железы.
Глубокий листок влагалища железы впереди прилежит к жевательной
мышце, а сзади лежит на дне fossa retromandibularis. Фасция совершенно
отсутствует на стенке наружного слухового прохода. Глоточный отросток
околоушной железы также не покрыт фасцией.
Околоушная железа своим передним краем располагается поверх жева­
тельной мышцы, задним краем достигает грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, нижним — спускается на шею, верхним — почти достигает скуловой
дуги, глубокой поверхностью, на которой имеется глоточный отросток, дости­
гает боковой стенки глотки и примыкает к глубоким сосудам и нервам (внут­
ренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX—XII пары черепных
нервов), .окруженным клетчаткой парафарингеального пространства
(рис. 261).
Большая часть железы расположена в позадичелюстной ямке — fossa
retromandibularis, стенками которой являются спереди — ветвь нижней че­
люсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток и грудиноключично-сосцевидная мышца, сверху — часть височной кости с наружным
слуховым проходом, а также хрящевой частью его, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный
отросток с начинающимися от него мышцами.
зоз
Рис. 261. Правая околоушная слюнная железа (по В. П Воробьеву). Удалены кожа, подкожная
мышца шеи. околоушно-жевательная фасция, нервы и частично сосуды.
1 — m. orbicularis осuIi; 2 — m. zygomaticus; 3 — g l a n d u l a e buccales; 4 — m. buccinator; 5 — d u c t u s parotideus; 6 — m. masseter; 7 — m. depressor anguli oris; 8 -- v. facialis, 9 — d. facialis; 10 — m. digas­
tricus; 11 - glandula s u b m a n o l i b u l a r i s ; 12 — os hyoideum; 13 — g l a n d u l a parotis accesoria; 14 — a. tem­
poralis superficial is, 15 - v. temporalis superficialis; 16 — g l a n d u l a parotis, 1 7 — m. sternocleidomastoideus; 18 — a . c a r o t i s externa; 19 — v. | u g u l a r i s externa.
В толще железы проходят наружная сонная артерия, задняя лицевая
вена, лицевой и ушно-височный нервы. Наружная сонная артерия делится
здесь на свои конечные ветви: a. temporalis superficialis, идущую в сопровож­
дении п. auriculotemporalis и отдающую a. transversa faciei, rami parotidei
и a. facialis, перехолящую в глубокую область лица.
Наибольший практический интерес представляют топографические взаи­
моотношения железы с лицевым нервом. Необходимо отметить, что в строении
и топографии лицевого нерва часто отмечаются большие различия..
Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия, сразу же
или пройдя расстояние до 1 см, погружается в толщу околоушной железы,
где разделяется на главные первичные, а затем последующие ветви, образуя
plexus parotideus (рис. 262).
Глубина залегания основного ствола нерва в веществе железы в месте
его вхождения не менее 2 см. Сразу же после вхождения в железу ствол
лицевого нерва делится на главные ветви. Количество возникающих от ствола
лицевого нерва ветвей может быть более трех (до 5). У первичных ветвей
лицевого нерва, так же как и у его основного ствола, деление на последующие
ветви носит различный характер, и между ветвями внутри железы наблю­
даются то множественные, то единичные связи (анастомозы).
Верхняя ветвь, по исследованиям В. Г. Мухи, является наиболее постоян­
ной в своем ходе и положении. Ее проекция соответствует линии, идущей от
304
Рис. 262. Ветви лицевого нерва в около­
ушной слюнной железе.
1 —rami temporalis (верхняя ветвь); 2 —
v. juguiaris externa; 3 — rami zygomatici
et buccales (средняя ветвь); 4 — ramus
marginalis mandibulae (нижняя ветвь).
мочки уха к наружному углу
глаза. Если имеется средняя
ветвь, то она повторяет ход
главного выводного протока,
располагаясь ниже его. Наибо­
лее вариабельной по своему
положению и ходу является
краевая ветвь.
В зависимости от количе­
ства первичных ветвей основ­
ного ствола лицевого нерва и от
характера их деления на после­
дующие ветви, а также от коли­
чества связей между ветвями
внутри железы можно выделить
две основные формы строения
внутрижелезистого отдела ли­
цевого нерва: в одних случаях
он состоит внутри железы из разобщенных ветвей, между которыми имеются
единичные связи, в других — отличается множеством вторичных ветвей
и большим количеством связей между ними. В этом случае нерв образует
четко выраженное сплетение и имеет сетевидную форму.
В железе имеются многочисленные лимфатические сосуды, несущие лим­
фу в лимфатические сосуды, расположенные под апоневрозом.
Выводной проток околоушной железы открывается на слизистой оболоч­
ке щеки соответственно линии смыкания зубов на уровне 1-го моляра верхней
челюсти. Длина внежелезистой части протока значительно колеблется, но
обычно не превышает 5—8 см. Ширина просвета протока при выходе его из
железы равна 1 —1,5 мм, в конечной
части достигает 2—3 мм. Переход
внутрижелезистой части выводного
протока во внежелезистую лежит
довольно глубоко в околоушной же­
лезе. Таким образом, большая часть
железы находится над главным про­
током, покрывает его, образуя хоро­
шо выраженную верхнюю долю.
К. В. Семенов различает три ви­
да направления протока: восходя­
щее, горизонтальное и нисходящее;
при этом им же установлено, что ши­
роколицым свойственно нисходящее
направление, а узколицым — восхо­
дящее.
Рис. 263. Варианты проекций выводного про­
тока околоушной слюнной железы (по
К. В. Семенову).
305
Проекции протока, полученные К. В. Семеновым при исследованиях,
имеют 9 основных вариантов, исходящих из 3 точек. Первая точка — нижний
край наружного слухового прохода ( а ) , вторая точка соответствует нижнему
краю мочки уха (б), третья точка лежит у угла нижней челюсти (с). Каж­
дая из этих трех точек может быть соединена со следующими тремя точками:
краем крыла носа (1), точкой, лежащей между первой и углом рта (2), углом
рта (3). Таким образом, получаются 9 линий (рис. 263).
По данным многих авторов (Д. Н. Зерноз, В. П. Воробьев, С. Н. Касаткин
и др.), довольно часто встречаются добавочные дольки околоушной железы.
Величина их весьма непостоянна. Они могут быть чрезвычайно мелкими,
а иногда достигать таких больших размеров, что создается впечатление, буд­
то основной ствол выводного протока делится на два.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СЛЮННЫХ СВИЩАХ
Слюнные свищи являются результатом ранений железы, как огнестрель­
ных, так и неогнестрельных (резаные раны, послеоперационные), а также
могут образовываться вследствие нагноительных процессов в железе. После­
операционные слюнные свищи чаще наблюдаются после оперативных вмеша­
тельств по поводу гнойных паротитов, но могут наблюдаться также при слу­
чайных ранениях железы во время операций в области, граничащей с около­
ушной железой.
Исходя из топографо-анатомического принципа, .принято различать
слюнные свищи внежелезистой части выводного протока и свищи железистой
части; последние носят название паренхиматозных.
Для лечения слюнных свищей применяют как консервативные, так и опе­
ративные методы лечения, а также различные комбинации этих методов.
Все существующие методы оперативного лечения слюнных свищей могут
быть разделены на 4 группы: 1) методы механического закрытия отверстия
свищевого хода; 2) методы создания нового отвода слюны в полость рта;
3) методы пластического восстановления и воссоздания периферической ча­
сти выводного протока; 4) методы «погашения» функции железы.
ОПЕРАЦИИ МЕХАНИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ ОТВЕРСТИЯ СВИЩЕВОГО ХОДА
Эти операции показаны при повреждении паренхимы околоушной желе­
зы и периферических разветвлений внутрижелезистой части выводного про­
тока. Из большого количества предложенных методов механического закры­
тия отверстия выводного протока наибольшее распространение получили ме­
тоды, предложенные К. П. Сапожковым (1926), М. П. Жаковым (1943) и
А. А. Лимбергом (1943), однако в настоящее время предпочтение должно
быть отдано методу А. А. Лимберга.
Операции при закрытии слюнных свищей производят под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина, у детей операцию целесообраз­
но производить под наркозом. Положение больного при операции — на спине,
голова повернута в сторону, противоположную операции.
Способ К. П. Сапожкова. Производят овальный разрез кожи вокруг
устья свища. В свищ вводят тонкий (глазной) пуговчатый зонд и вдоль него
выделяют свищевой ход на максимальную глубину, после чего свищевой ход
отсекают вместе с венчиком кожных покровов. Отступя от образовавшейся
продолговатой раны вверх и вниз на 2—3 см, производят насечки кожного
покрова до апоневроза. Через насечки крутой иглой проводят круговой шов
шелковой нитью № 7—8 вокруг апоневротического устья свища и туго завя­
зывают. Затем накладывают в ране погружные швы кетгутом, а на кожу —
306
Рис. 264. Схема операции Сапожкова. (1—4 этапы операции).
Рис. 265. Схема операции Жакова.
глухие швы полиамидной нитью (рис. 264). В. М. Уваров (1947) перед отсе­
чением отпрепарованного свищевого хода рекомендует перевязывать его шел­
ковой лигатурой.
Способ М. П. Жакова. Отверстие свища окружают двумя разрезами,
образующими удлиненный овал со сходящимися под острым углом концами,
длиной 3—4 см. Свищевой ход иссекают на всю глубину вместе с окружающей
рубцовой тканью. Образовавшийся дефект тканей стягивают пластиночным
швом, а на края раны накладывают глухие швы полиамидной нитью. Пла­
стиночный шов пропускают до дна раны, но не захватывают паренхиму слюн­
ной железы. Швы с кожных покровов удаляют на 5-й день, пластиночный
шов снимают на 8—10-й день (рис. 265). После операции назначают жидкий
нераздражающий стол и препараты, понижающие слюноотделение (раствор
атропина, настойку белладонны). Операция может быть применена только
при полном отсутствии воспалительных явлений в области свища.
Способ А. А. Лимберга. В 1943 г. А. А. Лимберг разработал метод ран­
него оперативного лечения слюнных свищей после огнестрельных ранений
лица.
Первым условием этого метода является сохранение в послеоперацион­
ном периоде временного оттока слюны из раны, что предохраняет от разъеди­
нения слюной раневых поверхностей и обеспечивает гладкое заживление.
Вторым условием является иссечение рубцовой ткани на всю глубину
с перемещением окружающих нормальных тканей над поврежденным участ­
ком железы.
307
Рис. 266. Схема операции закрытия слюнного свища (по А. А. Лимбергу)
а — иссечение свищевого хода с окружающими Рубцовыми гканями и образование треугольных лоскутов;
б - закрытие свища путем перемещения встречных треугольных лоскутов; в
иссечение свища и окру­
жающих Рубцовых тканей с иссечением треугольного лоскута по Бурову; г — закрытие свища путем
перемещения тканей по Бурову.
После иссечения рубца производят перемещение встречных треугольных
лоскутов под углом 45° из мягких тканей щеки либо выкраивают языкообразный лоскут в области здоровых тканей под углом 45° к рубцу со свищом
(рис. 266, а, б). В нижнем углу раны оставляют свободный отток для слюны.
При свищах, расположенных под мочкой уха, где перемещение треуголь­
ных лоскутов является затруднительным, целесообразно проводить иссечение
рубца со свищом в виде треугольника и перемещение окружающих здоровых
тканей на поврежденный участок железы с иссечением такой же величины
и формы участка кожи по Бурову (рис. 266, в, г.).
В послеоперационном периоде применение мероприятий, направленных
на уменьшение слюновыделения (препараты атропина, белладонны и др.). по
мнению А. А. Лимберга, не только не полезно, но даже вредно. Это положе­
ние, а также сохранение временного оттока слюны из послеоперационной
раны можно считать необходимым условием только при ранних оперативных
вмешательствах. При длительно существующих слюнных свищах, как спра­
ведливо отмечают А. М. Солонцев и 3. К- Ямпольская (1958), после их иссе­
чения по методу А. А. Лимберга необходимо наложение погружных швов
кетгутом, а на кожу — глухих швов полиамидной нитью, и в послеоперацион­
ном периоде показано применение 0,1% раствора сульфата атропина.
308
Приведенные способы неприменимы для закрытия слюнных свищей вы­
водного протока. Закрытие слюнных свищей выводного протока представляет
наибольшие трудности. Восстановление анатомической непрерывности про­
тока сшиванием поврежденных концов его (методы Николадони, Пайра)
практически из-за рубцовых изменений тканей в области травмы протока
неосуществимо.
ОПЕРАЦИЯ СОЗДАНИЯ НОВОГО ОТВОДА СЛЮНЫ В ПОЛОСТЬ РТА
Наиболее простыми и доступными способами закрытия слюнных свищей
выводных протоков являются операции по созданию нового отвода слюны в
полость рта и операции пластического восстановления и воссоздания пери­
ферической части выводного протока.
Под инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина иссекают
овальными разрезами свищевой ход с прилежащими Рубцовыми тканями.
Из глубины раны узким (глазным) скальпелем делают прокол в полость рта.
Через это отверстие в полость рта вводят дренажную (сечением 4—5 мм)
трубку. Наружную рану закрывают перемещением встречных треугольников
по А. А. Лимбергу. Трубку в полости рта фиксируют к краям раны слизистой
оболочки шелковыми швами. Дренажную трубку оставляют в ране до 2 нед,
за это время искусственный внутренний свищ оказывается эпителизированным, после чего трубку убирают. В первые дни после операции во время еды
у больных иногда отмечается скопление слюны под перемещенными кож­
ными лоскутами над бывшим свищом, что легко устраняется массажем или
давящей повязкой. Кроме того, для увеличения саливации после операции
показано назначение пилокарпина 1 % по 8—10 капель 3 раза в день перед
едой.
ОПЕРАЦИЯ ПЛАСТИЧЕСКОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ И ВОССОЗДАНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ВЫВОДНОГО ПРОТОКА
Для устранения свища выводного протока с большими Рубцовыми изме­
нениями наиболее целесообразно применять способы пластического создания
новой периферической части выводного протока. Из большого количества
предложенных способов (Kutner, Nicoladoni и др.) наиболее простым и техни­
чески выполнимым является метод Г. А. Васильева.
Способ Г. А. Васильева. Положение больного — на спине, голова повер­
нута в сторону, противоположную операции. Под инфильтрационной анесте­
зией 0,5% раствором новокаина отверстие свищевого хода окаймляют дуго­
образными разрезами в горизонтальном направлении соответственно ходу
выводного протока так, чтобы передний полюс операционной раны распола­
гался на 1 см кпереди от переднего края жевательной мышцы (рис. 267, а).
Рассечение тканей удобнее производить при введенных в свищевой ход и в вы­
водной проток тонких глазных зондах. Отпрепаровывают от окружающих
тканей центральный участок протока, отсекают прилежащий к нему участок
кожи с проходящим сквозь нее свищевым ходом. Затем дугообразным раз­
резом со стороны полости рта, проведенным через слизистую оболочку и
щечную мышцу, образуют языкообразный лоскут шириной 1—2 см. Основа­
ние этого лоскута должно находиться на уровне переднего края жевательной
мышцы, выше линии смыкания зубов (рис. 267, б). Длина лоскута зависит от
расположения свища. После образования лоскута (рис. 267, в) делают не­
большой вертикальный разрез у его основания через мягкие ткани по направ­
лению к отпрепарованному центральному концу выводного протока. Через
образованный туннель между краем жевательной мышцы и жировым ком309
Рис. 267. Пластическое вос­
становление слюнного про­
тока по Г. А. Васильеву,
а — выделение центрального от­
резка выводного протока; б —
проекция выкраивания лоскута
слизистой оболочки щеки; в —
выкраивание лоскута слизистой
оболочки щеки; г — подшивание
лоскута слизистой оболочки ще­
ки к центральному отрезку вы­
водного протока; д — закрытие
раны на слизистой оболочке
щеки с оставлением дренажа
в переднем отделе раны.
ком щеки лоскут выводят наружу. Центральный конец отпрспарованного
выводного протока рассекают вдоль на протяжении 3—5 мм и конец лоскута
слизистой оболочки щеки подшивают тонким кетгутом к стенке протока
(рис. 267, г). По ходу эпителизированной поверхности лоскута слизистой
оболочки в полость рта проводят узкую резиновую полоску (от перчатки),
которую кетгутом подшивают к слизистой оболочке щеки. Дефект слизистой
оболочки щеки, образовавшийся после выкраивания языкообразного лоску­
та, закрывают путем сближения краев раны и наложения кетгутовых швов,
так, чтобы участок у основания ввернутого лоскута (где лежит резиновая
полоска) не был сильно стянут. Наружную рану зашивают послойно наглухо.
Вокруг раны вводят антибиотики, резиновую полоску удаляют через рот на
12—14-й день. К этому времени вокруг нее образуется эпителиальная вы­
стилка из лоскута слизистой оболочки.
Для повышения секреторной функции околоушной железы целесообраз­
но в послеоперационном периоде назначать внутрь по 8—10 капель 1% ра­
створа пилокарпина 3 раза в день перед едой в течение первых 3 дней после
операции. Для освобождения железы от секрета первое время после операции
следует производить легкий массаж щеки перед едой и после еды.
ОПЕРАЦИИ НА ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Операции на околоушной железе производят по поводу доброкачествен­
ных и злокачественных новообразований, а иногда при хроническом парен­
химатозном воспалении ее. При удалении доброкачественных опухолей про­
изводят или удаление самой опухоли, или резекцию доли железы вместе
с опухолью. При злокачественной опухоли удаляют всю железу. При потен­
циально злокачественных опухолях (смешанные опухоли, цилиндромы, мукоэпидермоидные опухоли) производят паротидэктомию, детально разрабо­
танную в нашей стране Г. П. Ковтуновичем и В. Г. Мухой, а за рубежом —
310
Рис. 268. Некоторые разрезы кожи, применяемые наиболее чагто при удалении опухолей около
ушной слюнной железы
1 — по Редону; 2 - по Н. П. Ковтуновичу. 3 — по Н. Н. Петрову; 4 — по Вайле: 5 - по Ру Берже. 6 —
по Джерому — Мартину; 7 — по Морестэну; 8 — по Рисснеру, 9 — по Стиструнку - Адсону; 10 - по
Хендрику — Бичрсу, 11 - по А. В. Клементову при удалении злокачественных опухолей; 12 — по Редону
при полной паротидэктоиии
311
H. Redon. При удалении опухолей околоушных желез большинство авторов
применяют вертикальные предушные разрезы с окаймлением угла нижней
челюсти.
Операции удаления опухолей околоушной железы всегда сопряжены
с риском ранения лицевого нерва и его ветвей.
Для сохранения ветвей лицевого нерва Н. Н. Петров (1930) предложил
оперировать под наркозом, а не под местной анестезией, чтобы не создавать
временного паралича нервных веток и сохранить возможность непрерывного
наблюдения за сокращением лицевых мышц при прикосновении к тем или дру­
гим частям железы возле опухоли.
Разрез кожи по Н. Н. Петрову производят непосредственно за углом
нижней челюсти дугообразно, выпуклостью книзу. Длина разреза зависит от
величины опухоли (рис. 268). После разреза подкожного жирового слоя про­
изводят отсепаровку лоскута в стороны и приступают непосредственно к рас­
сечению апоневроза параллельно направлению ветвей лицевого нерва. По­
верхностно расположенные опухоли обнаруживаются тотчас под апоневро­
зом. Если опухоль расположена в толще железистой ткани, то последнюю
рассекают непосредственно под опухолью. После того как обнаруживают обо­
лочку опухоли, ее захватывают пинцетом и подтягивают. Тяга за обо­
лочку опухоли ведет к обозначению тканевых тяжей, которые удерживают
ее в глубине. Прежде чем решить, что надо сделать с каждым таким тяжом,
т. е. пересечь его или отодвинуть, тяж трогают пинцетом и спрашивают асси­
стента-наблюдателя о том, не сократились ли какие-либо мышцы на лице.
Если мышцы не сократились, то тяж можно перерезать, если же сократились,
то нужно его отодвинуть.
В настоящее время широкое распространение получил эндотрахеальный
наркоз, обладающий многими положительными качествами, но поскольку
при нем применяют препараты курареподобного действия, то сокращения ми­
мических мышц при дотрагивании до ветвей лицевого нерва могут не возни­
кать. Однако все же следует рекомендовать удаление опухолей околоушной
железы производить под эндотрахеальный наркозом, так как обнаружение
ветвей лицевого нерва и их препаровка легче осуществляются без инфильтра­
ции тканей анестезирующим раствором.
Удаление опухолей околоушной железы по методу Н. Н. Петрова из
предлагаемого им разреза возможно только при расположении опухоли в
нижнем отделе железы. Если же опухоль расположена в средней ее части
и выше, то целесообразно оперировать по методу, разработанному Г. П. Ковтуновичем, который обеспечивает радикальное удаление опухоли с сохране­
нием ветвей лицевого нерва.
Паротидэктомия по Г. П. Ковтуновичу. Положение больного - на спине,
под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противопо­
ложную операции. Разрез кожи производят вертикально от волосистой части
височной области непосредственно кпереди от ушной раковины. У мочки уха
разрез отклоняют кзади к сосцевидному отростку, затем полукруглой линией
поворачивают кпереди, огибая угол нижней челюсти, продолжают в поднижнечелюстную область (рис. 268, 2). Отпрепаровывают кожно-подкожножировой лоскут кпереди от разреза, заворачивая его кверх\ до обнажения пе­
реднего края железы и жевательной мышцы. Изучив топографию в данном
случае и уточнив расположение опухоли, решают вопрос, по какой ветви нер­
ва лучше производить препаровку. Всю дальнейшую работу производят глаз­
ными инструментами.
Рассечение фасции производят по проекции выводного протока по линии,
соединяющей угол рта с козелком уха, и отыскивают среднюю ветвь, идущую
ниже и рядом с протоком.
312
Если средняя ветвь не
обнаруживается или отда­
но предпочтение препаровке
первой ветви (верхней), то
после рассечения фасции
сразу же у верхнего края же­
лезы тупо пинцетами и нож­
ницами раздвигают мягкие
ткани и обычно легко нахо­
дят верхнюю ветвь, располо­
женную соответственно ли­
нии, идущей от мочки уха к
наружному углу глаза. Пре­
парируя ветвь, рассекая и
Рис. 269. Выделение ветви лицевого нерва при опера­
иссекая железистую ткань,
ции на околоушной слюнной железе.
проникают к месту деления
нерва на основные ветви (рис. 269). Третью ветвь — ramus marginalis mandibulae — обычно препарируют сзади наперед. При препаровке ветвей лицевого
нерва под них подводят нити-держалки. Выделив все 3 ветви лицевого нерва и
отодвинув их от опухоли, удаляют последнюю с прилегающей железистой
тканью. Глубокую часть железы удаляют в последнюю очередь, причем толь­
ко при злокачественных опухолях. Таким образом, основной принцип паротидэктомии по Г. П. Ковтуновичу состоит в препаровке и иссечении желези­
стой ткани спереди назад.
При больших ретенционных кистах околоушных желез при препаровке
ветвей лицевого нерва, расположенных вблизи кисты, иссечение железистой
ткани не является обязательным. В таких случаях производят резекцию части
слюнной железы, из которой исходит киста. После резекции на железистую
ткань накладывают частые кетгутовые швы для рубцевания и предупрежде­
ния образования слюнных свищей.
Относительно редко среди опухолей околоушной железы встречаются
сосудистые опухоли — гемангиомы и лимфангиомы. Удаление гемангиом
околоушной железы осложняется двумя моментами. Во-первых, сосудистая
опухоль, инфильтрируя ткани и выходя за пределы железы, изменяет анато­
мические соотношения тканей настолько, что ход ветвей лицевого нерва и
границы железы можно определить только по проекционным точкам. Выде­
ление нерва облегчается тем, что лицевой нерв устойчив к прорастанию ан­
гиомами и, следовательно, по своему цвету довольно хорошо выделяется
на фоне тканей, пораженных сосудистой опухолью. Во-вторых, при удалении
больших гемангиом кровотечение бывает настолько обильным, что заливает
операционное поле, мешает работе и ориентировке и даже может угрожать
жизни больного. Поэтому операцию удаления гемангиомы околоушной же­
лезы необходимо начинать с перевязки наружной сонной артерии. Для более
совершенного гемостаза, особенно у детей, Г. П. Ковтунович предложил био­
логический способ остановки кровотечения свежей сывороткой крови (не бо­
лее чем через 12 ч с момента забора крови).
Кровь берут накануне у матери оперируемого ребенка в количестве 100—
300 мл и хранят в стерильной колбе при комнатной температуре. Через 12 ч
свернувшаяся кровь выделяет около '/з по объему сыворотки. Ее процежи­
вают через 2 слоя марли и добавляют равное количество 0,5% раствора ново­
каина. Смесью сыворотки и новокаина производят послойную инфильтрационную анестезию, получая одновременно гемостаз.
У взрослых больных сыворотку готовят из крови самих больных, однако
А. И. Пачес (1968) гемостатического эффекта от применения сыворотки не
313
наблюдал и при значительном кровотечении рекомендовал производить пере­
вязку наружной сонной артерии.
Паротидэктомяя по Редону. Паротидэктомию производят под эндотрахеальным наркозом из разреза кожи, как показано на рис. 268, 12. После отпрепаровывания кожно-подкожно-жирового лоскута производят мобилизацию
заднего края околоушной железы, в нижнем углу раны находят и перевязы­
вают наружную сонную артерию. Затем обнаруживают основной ствол лице­
вого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем
ветви нижней челюсти. Для лучшего обозрения внежелезистой части лице­
вого нерва рану максимально расширяют крючками и производят подвывих
головки мыщелкового отростка нижней челюсти. После обнаружения ствола
лицевого нерва и области его разветвления выделяют и иссекают сначала
поверхностную часть железы, а затем, поднимая ветви лицевого нерва дер­
жалками, удаляют глубокую часть железы. Таким образом, основной принцип
паротидэктомии по Redon состоит в препаровке и иссечении железистой ткани
сзади наперед.
Сопоставляя оба эти метода и практически их испробовав, мы отдаем
предпочтение методу Ковтуновича. Во-первых, для отыскания основного
ствола лицевого нерва нет определенных опознавательных ориентиров; вовторых, глубина залегания ствола за задним краем ветви нижней челюсти
более 2 см, и при его выделении получается узкая глубокая рана. Возмож­
ное повреждение какой-либо одной, ветви лицевого нерва при препаровке с
периферии к центру значительно меньше уродует лицо, чем ранение основного
ствола нерва, т.. е. при препаровке ветвей лицевого нерва от периферии к цент­
ру значительно меньше риска, и, наконец, начинать мобилизацию слюнной
железы с ее переднего края, где она истончена, легче, проще и удобнее, чем
с заднего края железы, где проходит ствол нерва.
Предлагаемые разными авторами другие методики паротидэктомии с со­
хранением лицевого нерва отличаются друг от друга разрезами кожи или
небольшими деталями, но в принципе они близки к методу или Редона, или
Ковтуновича.
При частичном удалении околоушной железы или при энуклеации опу­
холи из железы для предупреждения образования слюнного свища и умень­
шения слюновыделения в первые дни больному назначают нераздражающую
диету с исключением из рациона кислой и острой пищи. Кроме этого, за 15—
20 мин до еды дают 8—10 капель 0,1 % раствора атропина сульфата.
Чувство распирания и появление колющих болей в железе перед приемом
пищи или во время еды указывают на возможность образования слюнного
свища. В таких случаях показано назначение рентгенотерапии.
Если во время операции была повреждена оболочка опухоли и произо­
шло обсеменение операционной раны опухолевыми клетками, то следует на­
значать лучевую терапию; при этом дозы ионизирующего излучения должны
быть такими, как при лечении злокачественных опухолей.
При оперативных вмешательствах по поводу рецидивов мукоэпидермоидных либо смешанных опухолей, нередко прорастающих в кожу или ин­
тимно с ней спаянных, перед хирургом стоит задача не только абластичного
удаления опухоли, но и закрытия дефекта кожи после ее удаления. Эта задача
обычно осложнена наличием послеоперационных рубцов, а также последст­
виями лучевой терапии. В таких случаях при удалении опухоли и паротидэк­
томии мы закрываем дефект кожи предушной области лоскутом с шеи на
верхней питающей ножке в заушной области.
При хроническом паренхиматозном воспалении околоушных слюнных
желез во всех существующих учебниках и руководствах рекомендуется
только консервативное лечение, включая и рентгенотерапию.
314
При хронических рецидивирующих воспалениях околоушной слюнной
железы, когда слюноотделение резко понижено или вообще отсутствует, ряд
авторов (Л. Сазама, А. А. Сакович и др.) рекомендуют перевязку ее протока
для прекращения экскреторной функции с последующей атрофией парен­
химы.
Л. Сазама (1971) рекомендует проводить перевязку протока также при
его стенозах и стриктурах, не поддающихся пластике, и в случаях запущен­
ного рака слюнной железы (когда операция невозможна). Операция по пере­
вязке протока несложна. Вначале отыскивают устье протока и вводят в него
зонд № 1. Затем проводят местную инфильтрационную анестезию. Делают
разрез слизистой оболочки, окаймляющий устье, и продолжают его кзади.
Проток отпрепаровывают на протяжении 2 см. Зонд извлекают, проток сги­
бают по направлению вниз и накладывают две шелковые лигатуры. Рану
закрывают, тщательно сшивая слизистую оболочку.
Несмотря на функциональную неполноценность железы, уже через не­
сколько часов развивается отечность и больной ощущает «распирание» желе­
зы. Это связано с воспалением, требующим курса лечения антибиотиками
в течение не менее 3 сут. Воспаление купируют, но отек может держаться до
3 нед, о чем следует предупредить больного. Швы на слизистой оболочке
снимают только на 8-е сутки. Если наступает реканализация и образуется
свищ, то операцию повторяют.
Однако в далеко зашедших случаях хронического воспаления при значи­
тельных изменениях паренхимы железы консервативные методы лечения ча­
сто желаемого эффекта не дают, и больные лечатся годами, тяжело пережи­
вая болезнь. Радикальным методом лечения при отсутствии эффекта от кон­
сервативной терапии в настоящее время можно считать хирургический ме­
тод — удаление железы. Разработанные методы удаления околоушной желе­
зы с сохранением ветвей лицевого нерва позволяют производить эту операцию
и при хроническом паренхиматозном воспалении при безуспешности лечения
консервативными методами.
При полном удалении околоушной железы по поводу хронического вос­
паления ее после препаровки ветвей лицевого нерва по методу Г. П. Ковтуновича ветви берут на нити-держалки и железистую ткань удаляют из-под
ветвей лицевого нерва частями. Выводной проток при этом перевязывают.
При злокачественных опухолях околоушной железы не может ставиться
вопрос о сохранении ветвей лицевого нерва. Инфильтрирующий рост зло­
качественных опухолей и принципы абластичности операций при злокаче­
ственных опухолях требуют радикальных оперативных вмешательств, поэто­
му при злокачественных опухолях производят удаление всей железы с опу­
холью единым блоком. Разрезы кожи производят вертикальные, но для луч­
шего обозрения операционного поля целесообразно производить дополни­
тельный разрез от ножки завитка ушной раковины кпереди вдоль скуловой
дуги на 2—3 см (рис.268, 11, 12). Удаление злокачественных опухолей около­
ушных желез должно сочетаться с удалением лимфатического аппарата шеи
операцией Крайла (см. гл. 21), причем операцию Крайла производят одно­
моментно с удалением опухоли или на втором этапе.
РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПО А. И. ПАЧЕСУ
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Положение боль­
ного на операционном столе — на спине. Под плечи больного подкладывают
мягкий валик, а под голову — подушку. Голову больного максимально пово­
рачивают в здоровую сторону.
315
Рис. 270. Схема разреза кожи (а) и операции (б) при удалении злокачественной опухоли около­
ушной железы по Пачесу (заштрихованную часть ткани удаляют).
Вертикальный разрез кожи начинают впереди ушной раковины от верх­
него ее края, а затем после подсечения мочки уха переводят на шею и доводят
его до ключицы. Второй разрез производят в поднижнечелюстнои области от
подбородка перпендикулярно первому разрезу. На шее образуют кожный лос­
кут, который затем удаляют с подлежащими тканями (рис. 270, а ) . Это необхо­
димо делать для того, чтобы при разрезах кожи не повредить лимфатические
сосуды, сопровождающие наружную яремную вену и располагающиеся очень
близко к коже. Кожные лоскуты с подкожной жировой клетчаткой отпрепаровывают в стороны. Околоушную железу и поверхностную шейную мышцу
при этом обнажают в следующих границах: на 3—4 см кнаружи от верхнего
и переднего краев околоушной железы, в подбородочной области — нижний
край челюсти, средняя линия шеи, грудино-ключичное сочленение, ключица,
передний край трапециевидной мышцы, сосцевидный отросток, хрящ наруж­
ного слухового прохода у заднего края околоушной железы (рис. 270,6).
Иссечение тканей начинают по средней линии шеи, от подъязычной кости
к грудине. В нижнем отделе ткани отсекают от верхнего края ключицы и гру­
дины, отсеченные ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы поднимают
кверху. После вскрытия влагалища сосудисто-нервного пучка шеи внутрен­
нюю яремную вену перевязывают шелком и пересекают между лигатурами.
Обнажают общую сонную артерию и блуждающий нерв. Глубокую надклю­
чичную клетчатку впереди лестничного пространства с кровеносными сосу­
дами и лимфатическими узлами отодвигают кверху. При выделении надклю­
чичной клетчатки производят перевязку и пересечение наружной яремной
вены, восходящей артерии шеи и всех мелких сосудов. В области левой пе­
редней лестничной мышцы нужно быть осторожным в отношении грудного
протока. Далее отсекают мягкие ткани вдоль переднего края трапециевидной
мышцы до сосцевидного отростка и у самого отростка пересекают грудиноключично-сосцевидную мышцу. Блок тканей, мобилизованный с трех сторон,
по средней линии шеи, на уровне ключицы и по краю трапециевидной мышцы,
острым и тупым путем отделяют и поднимают кверху. Наружную сонную
артерию пересекают дистальнее отхождения верхней щитовидной артерии.
316
От верхушки сосцевидного отростка разрез тканей продолжают кпереди
и кверху от ушной раковины, при этом отделяют околоушную железу от хря­
ща слухового прохода и углубляют рану до обнажения ствола лицевого нер­
ва, заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. Почти
у самого основания черепа перевязывают внутреннюю яремную вену, при
этом также пересекают добавочный нерв и ветви шейного сплетения.
Спереди околоушную железу вместе с ее фасциальным футляром отсе­
кают от нижней челюсти и жевательной мышцы и, таким образом, все раз­
резы соединяют, околоушную железу вместе с опухолью и отделенными
тканями шеи удаляют единым блоком. После удаления блока тканей образу­
ется обширная раневая поверхность, на дне которой располагаются общая
сонная артерия, блуждающий нерв, обнаженные мышцы шеи, языкоглоточный и диафрагмальные нервы, нижняя челюсть, жевательная мышца, щито­
видная железа и щитовидный хрящ.
Кожные лоскуты укладывают на место, вводят несколько резиновых
дренажей. На кожу накладывают швы полиамидной нитью. Для предупреж­
дения возникновения гематомы и лучшего прилегания кожных лоскутов
накладывают давящую повязку.
УДАЛЕНИЕ СЛЮННОГО КАМНЯ ИЗ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПРОТОКА
При локализации слюнного камня в паренхиме околоушной железы,
а также в pars masseterica и pars praemasseterica протока удаление его
производят через наружный разрез. Необходимость применения такого
пути оправдана тем, что эти отделы протока лежат непосредственно под
околоушно-жевательной фасцией. Операцию лучше производить под эндотрахеальным наркозом, который исключает необходимость инфильтрировать
область операции раствором анестетика, а это дает возможность хорошо
прощупать ткань железы и определить локализацию камня. Производят
предушный разрез кожи, начиная от скуловой дуги, огибая мочку уха и угол
нижней челюсти. Кожный лоскут отпрепаровывают и откидывают кпереди.
Рассекают собственную фасцию железы соответственно проекции хода
ветвей лицевого нерва в области предполагаемого залегания камня. Через
разрез пальпаторно определяют локализацию камня и по его направлению
рассекают железистую ткань При необходимости производят препаровку
соответствующей ветви лицевого нерва от периферии к центру (по Г. П. Ковтуновичу).
При обнаружении патологических изменений паренхимы железы в
области залегания камня в виде кистозного расширения междольковых
протоков, наличия мелких полостей со сгустившимся секретом или с при­
месью гноя измененную часть железы резецируют
При доступе к протоку наружным разрезом имеются большие возмож­
ности для его ревизии, особенно если камней несколько. Стенку протока
рассекают продольно, а после удаления камней его промывают раствором
протеолитических ферментов для удаления застойной слюны, слизи, мелких
камней. Для предотвращения стриктур в проток вводят полиэтиленовую
трубку соответствующего диаметра и над ней сшивают проток атравматической иглой. Полиэтиленовую трубку оставляют в протоке на несколько дней
после операции, предварительно прикрепив ее швом к слизистой оболочке.
Д л я предупреждения образования слюнного свища накладывают
частые погружные кетгутовые швы. Кожно-жировой лоскут укладывают
на место и на кожу накладывают частые швы полиамидной нитью. Между
швами вводят резиновый выпускник. Поверх швов укладывают марлевые
шарики, а в области удаленного участка железы укладывают валик для
317
давления и предупреждения образования гематомы. Первые сутки повязка
должна быть давящей, обычно она умеренно промокает кровью, поэтому
на следующий день промокшую повязку следует сменить. Резиновый выпуск­
ник удаляют на 2—3-й день.
Камни, располагающиеся в pars submucosa и pars buccinatorica, целе­
сообразно удалять через внутриротовой разрез. Для этого рассекают слизи­
стую оболочку параллельно линии смыкания зубов на уровне устья протока
и тотчас за ним. При этом само устье не следует повреждать. Дальнейшее
выделение протока проводят тупым путем при помощи остроконечных гемостатических зажимов. Определив локализацию камня, стенку протока рас­
секают продольно, камень удаляют пинцетом или хирургической ложечкой.
Стенку протока, как правило, не ушивают.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Васильев Г. А. Пластическое восстановление стеноиоаа протока.— Стоматология, 1953, № 3,
с. 39—42.
Касаткин С. Н. Анатомия слюнных желез.— Сталинград, 1949.
Клементов А. В. Болезни слюнных желез.— Л., 1975.
Ковтунович Г. П. и Муха В. Г. Полное удаление околоушной железы с сохранением целости
лицевого нерва.— Вестн. хир., 1958, № 12, с. 3—6.
Муха В. Г. Особенности хирургической анатомии околоушной слюнной железы и лицевого
нерва Поджелудочные и слюнные железы.— В кн.: Физиология и патология: Тезисы докладов
Всесоюзн. симпозиума. Львов, 1975, с. 100—101.
Опокин А. А. Повреждения и заболевания слюнных желез.— СПб., 1912.
Пачес А. И. Лечение опухолей околоушной слюнной железы.— М., 1968.
Сапожков К- П. Простейший способ опеоативного закрытия слюнных свищей.— Нов. хир. арх.,
1926. № 9, с. 157—166.
Солнцев А. М., Колосов В С. Хирургия слюнных желез.— Киев, 1979.
Соловьев М. /VI., Сакович А. А. Л1етодика хирургического лечения слюннокаменной болезни
с локализацией камня в околоушной слюнной железе.г— Стоматология, 1975, № 4, с. 46—48.
(Sazama L.) Сазами „7. Болезни слюнных желез.— Прага, 1971.
Глава 20
ОПЕРАЦИИ НА УШНОЙ РАКОВИНЕ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Ушная раковина (auricula) является частью наружного уха (auris
externa), состоящего из наружного слухового прохода (meatus acusticus
externus) и барабанной перепонки (membrana tympani). Основание ушной
раковины расположено между височно-нижнечелюстиым суставом спереди
и сосцевидным отростком сзади. Место расположения ушной раковины носит
название ушной области (regio auricularis). Она граничит сверху с височной
областью (regio temporalis), сзади — с сосцевидной областью, спереди —
с околоушно-жевательной областью (regio paroticieomasseterica), а внизу
к ней примыкают позадичелюстная яма и самый верхний отдел области
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (regio siernocleidomastoidea). При
этом свободная часть ушной раковины прикрывает значительную часть
сосцевидной области.
Ушная раковина образована очень тонким эластичным хряшом, который
у основания переходит непосредственно в хрящевую часть слухового про­
хода. Хрящевой остов ушной раковины покрыт тонким кожным покровом,
318
обладающим различными свойствами в различ­
ных, отделах. Так, на наружной, или латераль­
ной, поверхности кожный покров практически
лишен подкожного жирового слоя и поэтому
почти неподвижен относительно хряща. На зад­
ней, или внутренней, поверхности подвижность
кожного покрова несравненно больше. А ниж­
няя треть ушной раковины не содержит хряще­
вого остова и представляет собой дупликатуру
кожи с жировой клетчаткой. Эта часть ушной
раковины носит название мочки, или ушной
дольки (lobulus auriculae).
Свободный край ушной раковины (рис.
271) загнут и образует завиток (helix), кпереди
от которого располагается ладьевидная ямка
(scapha), представляющая собой желобок, су­
женный книзу и расширенный кверху. Ладье­
видная ямка сзади ограничена завитком, а спе­
р е д и — противозавитком (anthelix), который
начинается от противокозелка и идет дуго­ Рис. 271. Наружная поверхность
ушной раковины.
образно вверх и вперед, делясь в верхнем отделе
1
ножки противозавитка; 2 —
на две ножки противозавитка (crura anthelix). треугольная
ямка; 3 — козелок; 4 —
Спереди от противозавитка расположено значи­ противокозелок; 5 - - мочка, б —
тельное углубление хрящевого остова, которое ножка завитка; 7 — противозавиток, 8 - завиток.
в виде сужающейся воронки постепенно без чет­
ких границ переходит в слуховой проход,— это
собственно раковина уха (сопспа auriculae), Спереди начало слухового
прохода ограничено козелком ( t r a g u s ) . Между козелком и ножкой завитка
расположена передняя вырезка (incisura anterior). Ножка завитка в этом
месте идет вниз, кзади и кнутри, деля собственно раковину на два этажа:
верхний, называемый чашей раковины (cymba conchae), и нижний, большой,
носящий название полости раковины (cavum conchae).
Хрящ ушной раковины прикрепляется к височной кости тремя связками:
передней, верхней и задней (ligamentum auriculare anterius, superius et
posterius). Ушная раковина имеет некоторую подвижность за счет при­
крепляющихся к ней шести мышц.-*-большой и малой мышц завитка (mm.
helicis major et minor), козелковой мышцы (m. tragicus), противокозелковой
мышцы (m. antitragicus), косой мышцы ушной раковины (m. obliquus auri­
culae) и поперечной мышцы ушной раковины (m. transversus auriculae).
Ушная раковина обильно снабжается кровью по ветвям наружной
сонной артерии: задней ушной артерией (a. auricularis posterior) и ушной
ветвью (ramus auriculae) затылочной артерии (a. occipitalis). Ее иннервация
осуществляется главным образом за счет концевых веточек ушно-височного
нерва (п. auriculotemporalis), отходящего от п. mandibularis, и большого
ушного нерва (п. auricularis m a g n u s ) , восходящего снизу из среднего отдела
шейного сплетения.
Ушная раковина имеет не только косметическое значение, но и выпол­
няет акустическую (звукособирающую) и защитную функции, предохраняя
наружный слуховой проход и барабанную перепонку от различных вредных
внешних воздействий (запыление, попадание воды и т. д.). Поэтому разно­
образные врожденные и приобретенные нарушения формы и размеров ушной
раковины не только изменяют привычные контуры головы и лица, но и нару­
шают ее функции, что, в конечном счете, может привести к значительному
ухудшению слуха.
319
Дефекты и деформации ушных раковин очень разнообразны, и вряд ли
возможно их всех обобщить в единой классификации. Приводимая ниже
классификация лишь частично отражает наиболее часто встречающиеся
нарушения формы и размеров ушной раковины.
Дефекты и деформации ушных раковин:
врожденные
приобретенные
Полный дефект
Частичные дефекты:
1) деформация верхней трети ушной раковины;
2) деформация средней трети ушной раковины;
3) деформация мочки
Сморщивание
Утолщение
Келоиды
Доброкачественные и злокачественные опухоли
Макроотия
Микроотия (в том числе ухо Вильдермута,
чашкообразное ухо)
Лопоухость (уплощение и чрезмерное отстояние ушной раковины, складывающееся ухо)
Остроконечные уши («ухо сатира», «ухо макаки»)
Придатки ушной раковины (привески)
Сращения и расщепления
Следует иметь в виду, что хрящевой скелет ушной раковины очень
чувствителен к микробным воздействиям. Д а ж е небольшие ранения ушной
раковины могут вызвать воспалительный процесс, вследствие которого
погибает ушной хрящ и раковина сморщивается. Поэтому при операциях
необходимо строжайше соблюдать асептику. Накануне дня операции необ­
ходимо сбрить больному волосы вокруг ушной раковины на расстоянии
6—8 см.
Операции проводят, как правило, под местной анестезией. Проводнико­
вая анестезия заключается в инфильтрации тканей вокруг основания ушной
раковины из двух точек. Один вкол делают выше, а другой — ниже основания
раковины. Вполне допустима и простая инфильтрационная анестезия. Для
обезболивания применяют 0,5 % раствор новокаина с адреналином.
ИСПРАВЛЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ УШНЫХ РАКОВИН
Операции при макроотии. Макроотией называют врожденное непропор­
ционально другим частям лица увеличение ушной раковины. При макроотии
функции уха не нарушены. Показанием к операции служит только желание
больного исправить форму ушной раковины, придать ей нормальные раз­
меры. Наибольшее распространение получили операции, предложенные
Тренделенбургом (рис. 272, а) и Герзуни (рис. 272, б ) .
Операцию Тренделенбурга производят при преимущественном увеличе­
нии верхней, хрящевой части ушной раковины. Путем иссечения пятиконеч­
ной фигуры удается с хорошим конечным результатом уменьшить размеры
ушной раковины как по ширине, так и по краю завитка. Опыт показывает, что
сразу рассчитать величину всех деталей фигуры трудно поэтому целесооб­
разно вначале иссечь участок раковины клиновидной формы, уменьшив
ее размеры по периметру. При этом основание клина располагается по краю
завитка. Величина основания иссекаемого клина равна разности длины
края завитка увеличенной и нормальной ушных раковин. Для того, чтобы
получить строго симметричную форму и одинаковые размеры, предвари­
тельно изготовляют из мягкой пластмассы или вырезают из отмытой рент­
геновской пленки шаблон ушной раковины, соответствующий размерам,
которые желательно получить. Этот шаблон в ходе операции применяют для
многократных примерок. Сближение краев раны начинают с наложения
погружных швов кетгутом на хрящ и надхрящницу. Кожную рану зашивают
тонкой (0,15—0,2 мм) полиамидной нитью.
320
Рис. 272. Схемы операций на ушной раковине.
а — операция Тренделенбурга при макроотии; б — операция Герзуни при макроотии; в — операция Йозефа при увеличении мочки; г — операция Кнаппа — Пассова при врожденном расщеплении мочки.
Рис. 273. Клиновидное иссечение ушной раковины при деформациях типа «ухо сатира
а — в — этапы операции.
Операцию Герзуни производят так, как это указано на рис. 272, б. Сразу
рассчитать иссекаемый участок тканей трудно, поэтому целесообразно
сначала произвести один из разрезов, окаймляющих иссекаемый клин, затем,
надвинув друг на друга разделенные части ушной раковины, примерить
по шаблону его соответствие необходимым форме и размеру.
При увеличении нижней части ушной раковины, лишенной хрящевого
скелета, производят операцию, предложенную Йозефом. Техника операции
ясна из приводимой схемы (рис. 272, в). Необходимо лишь подчеркнуть,
что размеры иссекаемого участка должны быть намечены раствором метиленового синего до того, как будет сделана инфильтрационная анестезия.
Инфильтрация мочки новокаином резко деформирует ее и делает невозмож­
ным рассчет размеров иссекаемого участка. Если же, помимо увеличения
мочки, имеет место ее врожденное расщепление, то показана операция
Кнаппа — Пассова (рис. 272, г).
321
При увеличении ушной раковины только в верхнем отделе по типу так
называемых «уха сатира» и «уха макаки» достаточно произвести клиновид­
ную резекцию небольшого участка деформированной ушной раковины. Эти
деформации не бывают одинаковыми, следовательно, и операция каждый
раз производится нетипично. Вариант такой операции представлен на
рис. 273.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЧРЕЗМЕРНО ОТСТОЯЩИХ
И УПЛОЩЕННЫХ УШНЫХ РАКОВИНАХ (ЛОПОУХОСТИ)
Если ушная раковина имеет свойственные ей очертания, но чрезмерно
отстоит от головы, то это происходит чаще всего из-за непропорционально
увеличенной собственно раковины. Следовательно, для того чтобы придать
ушной раковине необходимое положение, производят уменьшение углубления
чаши раковины путем иссечения полоски хряща.
Пассов предложил резецировать участок хряща в форме овала с за­
остренными верхним и нижним концами. Хрящ иссекают через вертикальный
разрез на внутренней поверхности ушной раковины (рис. 274, а). Края
дефекта хряща, .образовавшегося после иссечения избытка, сближают
погружными швами, проводимыми через надхрящницу. Операция, предло­
женная Пассовым, проста и эффективна, но при ней возможны ослабление
погружных швов, наложенных на надхрящницу, и, следовательно, возникнове­
ние рецидива деформации. Более стойкий результат удается получить, если
воспользоваться методикой Гольдштейна, предложенной им для устранения
макроотии, однако она более удобна и, пожалуй, более целесообразна именно
при чрезмерном отстоянии ушной раковины. Гольдштейн не иссекает ушной
хрящ, как это предлагает Пассов. Выкроив необходимых размеров полулун­
ный лоскут ушного хряща, он мобилизует его, осторожно отслоив от кожного
покрова наружной поверхности, и матрацными швами подтягивает на сво­
бодную часть хрящевого скелета (рис. 274, б). Такая «накладка» полулун­
ного хрящевого лоскута на хрящевой остов позволяет получить стойкое
исправление формы уха.
В качестве материала для наложения погружных швов на надхрящницу
и хрящ мы теперь пользуемся атравматическими иглами, но можно приме­
нять и бесцветную полиамидную нить толщиной 0,2 мм, но при этом следует
иметь в виду, что узел, сделанный из полиамидной нити, имеет тенденцию
развязываться, поэтому его нужно хорошо укрепить и избыток нити не сре-
Рис. 274. Схемы операций при лопоухости.
а — по Пассову; б — по Гольдштейну.
322
Рис. 275. Устранение чрезмерного отстояния ушной раковины,
а — в — этапы операции.
Рис. 276. Операция Андреевой при устранении уплощения и чрезмерного отстояния ушных рако­
вин, а —е —этапы операции.
Рис. 277. Принципиальная схема устранения уплощения ушных раковин по методике Питанги
и Ребелло (1962).
Рис. 278. Операция Кручинского при «складывающихся» ушных раковинах.
зать, а сжать горячим металлическим инструментом. Концы нити при этом
свариваются, образуют утолщения, и узел делается надежным.
Далеко не всегда лопоухость обусловлена только увеличением соб­
ственно раковины, значительно чаще она вызвана искажением формы ушного
хряща (уплощением противозавитка, уплощением контуров хряща в области
У-образной складки и т. д.). Нередко деформация ушных раковин бывает
несимметричной, и исправление их формы слева и справа должно прово­
диться неодинаково. План операции для одной и другой ушной раковины
должен быть строго индивидуальным. При составлении его решающую роль
имеет правильная оценка причины, вызывающей деформацию, какой участок
323
Рис. 279. Схемы операций на мочке.
а — клиновидное иссечение рубцов при прирастании мочки; б — операция Проскурякова при
врожденном прирастании мочки; в — операция
Диффенбаха при рубцовой деформации ушной
раковины.
хряща в данном случае повинен в де­
формации ушной раковины и, следо­
вательно, нуждается в исправлении.
Для выявления причин деформации
можно воспользоваться приемом,
предложенным
Гонзаллес — Вола.
Уплощенную и отстоящую ушную ра­
ковину прижимают пальцем к голове.
По мере ее приближения к голове на
наружной поверхности начинают вы­
являться складки ушного хряща, хо­
рошо заметные под тонкой кожей, ли­
шенной подкожного жирового слоя.
Вот эти отсутствовавшие до прижа­
тия пальцем складки и должны быть
созданы в ходе операции. Вначале их
намечают раствором метиленового
синего, а затем, после инфильтрационной анестезии, рассекают кожу на внутренней поверхности ушной рако­
вины. Дальнейший ход операции зависит от избранной методики.
Поскольку разновидности деформаций ушных раковин, связанные
с чрезмерным отстоянием и уплощением ушных раковин, очень многообразны
и в каждом случае приходится выбирать свой, особый вариант операции,
то мы считаем целесообразным предложить единую схему плана лечения.
1. Выясняют вид деформации: за счет какой из складок хряща она
возникла у больного. Для этого, как уже указывалось, ушную раковину
нужно прижать пальцем к голове и наметить складки ушного хряща, подле­
жащие исправлению (рис. 275, а).
2. После инфильтрации операционного поля новокаином с помощью
тонких инъекционных игл, проводимых по намеченным линиям через всю
толщу ушной раковины, определяют линию рассечения кожи на внутренней
поверхности.
3. После обнажения хрящевого остова, строго по линиям, намеченным
иглами, рассекают ушной хрящ на протяжении, достаточном для свободного
его смещения в нужное положение (рис. 275, б). Если разрез будет недоста­
точен, то сохранившаяся упругость хрящевого остова может явиться при­
чиной рецидива деформации. Длину разреза каждый раз определяют инди­
видуально.
4. Края рассеченного хряща устанавливают в положение, обеспечиваю­
щее искомую форму и симметричность ушных раковин, и фиксируют их
в этой позиции полиамидной нитью, проводимой так, как это показано на
рис. 275, в. Если недостаточно одного шва, то можно наложить 2 или даже
3 шва.
Нам кажется весьма целесообразной методика Д. Н. Андреевой, являю­
щаяся рациональной модификацией способа Питанги и Ребелло (1962)
(рис. 276). После того как будут намечены линии рассечения хряща, на
внутренней поверхности ушной раковины иссекают участок кожи эллипсо324
идной формы, размеры которого определяют индивидуально. Края раны,
особенно со стороны свободного края ушной раковины, мобилизуют. Прово­
дят разрез хряща по намеченной линии и вторым разрезом, проводимым
ближе к основанию, отсекают полоску хряща шириной 2,5—3 мм, не отделяя
ее от кожного покрова наружной поверхности. Затем накладывают несколько
П-образных швов кетгутом или полиамидной нитью, так что иссеченная
полоска хряща остается не охваченной швами (рис. 277) и при сближении
краев разреза хряща будет выдвигаться на наружную поверхность, создавая
там хорошие очертания складок хряща. Свободными концами погружных
швов края разреза хряща подшивают к надкостнице сосцевидного отростка,
что обеспечивает симметричное и стойкое прилегание ушной раковины к
голове.
« С к л а д ы в а ю щ и е с я » у ш и являются следствием своеобразной
деформации ушного хряща. При этом верхняя часть раковины перегибается
вперед и вниз. Если эта деформация сочетается с макроотией, а это бывает
далеко не редко, то достаточно иссечь полоску хряща и несколько более широ­
кую полоску кожи, сблизить края хряща погружными швами и зашить кож­
ную рану. Размеры иссекаемых полосок хряща и кожи определяются строго
индивидуально.
Когда размеры ушной раковины не увеличены, Г. В. Кручинский пред­
лагает исправлять форму самого ушного хряща путем радиальных и попе­
речных насечек надхрящницы и частично хряща со стороны вогнутой поверх­
ности (рис. 278). Концы распрямленных таким образом полосок он изгибает
дугой, сшивает их между собой наружными поверхностями и одновременно
подшивает к клетчатке кожи внутренней поверхности ушной раковины.
Затем иссекает избыток кожи и зашивает рану; вдоль созданного завитка
укладывает тонкий марлевый валик и фиксирует его несколькими матрац­
ными швами к коже сосцевидной области.
Операции при прирастании мочки уха. Если тканей достаточно, то про­
изводят клиновидное иссечение (рис. 279); если мало, то пользуются схемой
разрезов, представленной на рис. 279, б. Если мочка полностью приросла
и ткани рубцово изменены, то прибегают к операции Диффенбаха (рис. 279, в).
ФОРМИРОВАНИЕ УШНОЙ РАКОВИНЫ ПРИ ЕЕ НЕДОРАЗВИТИИ
Врожденное недоразвитие ушной раковины (микроотия) нередко сопро­
вождается недоразвитием слухового прохода или даже его полной атрезией.
Поэтому при таком пороке развития возникает необходимость в создании
ушной раковины и слухового прохода .
Большие затруднения встречаются при выборе места расположения
ушной раковины. Дело в том, что, помимо недоразвития всех отделов уха,
нередко имеет место недоразвитие височной кости, ветви нижней челюсти
и даже одностороннее недоразвитие всех отделов лица. В результате выбор
места формирования ушной раковины представляет большие трудности.
Д. Конверс (1961) предлагает производить выбор места формируемой
ушной раковины с помощью прозрачной пленки (рис. 280), на которую
сначала наносят раствором метиленового синего расположение надбровной
дуги, наружного угла глаза, всех отделов ушной раковины здоровой стороны.
Затем эту пленку переносят на деформированную сторону и здесь делают
соответствующие отметки. При этом следует иметь в виду, что верхний край
Расширение недоразвитого слухового прохода или его восстановление при Рубцовых
стенозах входят в компетенцию оториноларинголога, но производятся только тогда, когда
достоверно установлено наличие развитого среднего уха.
325
Рис. 280. Выбор места расположения ушной раковины при операциях по поводу врожденной
микроотии по Конверсу.
Рис. 281. Перемещение частей рудиментарной ушной раковины при врожденной микроотии по
Конверсу.
а — д — этапы операции.
Рис. 282. Создание ложного слухового прохода при пластике ушной раковины по поводу врож­
денной микроотии по Конверсу.
а — в — этапы операции.
завитка соответствует горизонтали, проводимой по верхнему краю бровей,
а вертикаль, проходящая через козелок и основание ножки завитка, внизу
пересекает угол нижней челюсти. Однако в эти правила приходится вносить
существенные поправки при недоразвитии ветви нижней челюсти и височной
кости.
После точного выбора места расположения формируемой ушной рако­
вины приступают к первому этапу операции — перемещению частей руди­
ментарной раковины в два крайних положения (рис. 281). Нижнюю часть
(большой участок) смещают вниз и из него в последующем создают мочку.
Верхнюю, меньшую, часть смещают вверх в положение ножки завитка. Таким
образом, полное отсутствие ушной раковины превращается в частичный
дефект, который восстанавливать значительно проще.
После перемещения частей рудиментарной ушной раковины производят
второй этап отопластики — формирование хрящевого остова. В настоящее
326
время мы полностью отказались от применения монолитных пластинок
аутогенного хряща, как это рекомендовано Р. Танзером (1959) и Д. Конверсом. Если над каким-либо участком такого каркаса образуется хотя бы
маленький пролежень, что, к сожалению, бывает нередко, то секвестрация
всего хряща неизбежна. Поэтому воспроизведение всех выстоящих складок
ушного хряща целесообразнее производить размельченным хрящом [Ярчук Н. И., 1958J, который может быть введен под кожу околоушной области
револьверным шприцем по методике, разработанной А. А. Лимберг (1957).
Оказалось нецелесообразным применение аутогенного хряща, так как лиофилизированный трупный хрящ практически ничем не отличается по своим
свойствам от аутогенного. Применение консервированного хряща избавляет
больного от дополнительной травмы, более тяжелой, чем основная операция.
На этой методике мы остановимся подробнее при описании способа Н. И. Ярчук при восстановлении ушных раковин после механической травмы.
Перемещать участки рудиментарной ушной раковины и формировать
каркас под кожей сосцевидной области можно в один этап.
Через 3—4 мес, необходимых для вживления размельченного хряща,
может быть произведен следующий этап пластики. По наружному обводу
выступающих из-под кожного покрова контуров хрящевого остова ушной
раковины рассекают кожу, подкожную клетчатку до надкостницы сосцевид­
ной области черепа. Тупо отслаивают всю будущую ушную раковину до ее
основания. Образуется раневая поверхность на черепе и на внутренней
поверхности отслоенного лоскута. Методы закрытия этой раны различны.
Н. И. Ярчук рекомендует применять свободный кожный трансплантат. Мы
предпочитаем пользоваться филатовским стеблем с внутренней поверхности
плеча (см. «Восстановление ушной раковины при травматических дефектах
и деформациях»).
Еще через 2—3 мес можно начать моделировать форму завитка и противозавитка по методике Конверса (рис. 282), с помощью которой удается
сделать одновременно углубление, .соответствующее слуховому проходу,
и козелок. По краям создаваемой собственно раковины выкраивают полу­
лунный лоскут с основанием впереди и, насколько это возможно, удаляют
жировую клетчатку. Матрацными швами лоскут складывают в виде валика
и вводят в него маленький кусочек хряща. Образовавшуюся раневую поверх­
ность, имеющую вид глубокой ямки, закрывают свободным полнослойным
или расщепленным кожным трансплантатом, который подшивают к краям
раны. Концы нитей не отрезают, а связывают над марлевым валиком, кото­
рым плотно прижимают трансплантат к ране.
Создание ушной раковины требует очень большой затраты времени, но,
несмотря на это, больные обычно предпочитают оперативное лечение.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ УШНЫХ РАКОВИН ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ
ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ
Дефекты ушных раковин могут быть частичными или полными. Частич­
ные дефекты бывают в пределах хрящевой части или мочки. Дефект может
возникнуть вследствие термического ожога, электротравмы, огнестрельного
ранени-я, укуса, удаления опухоли и других причин. Выбор метода восста­
новления зависит от величины дефекта, состояния тканей ушной и сосцевид­
ной областей, возраста больного. Электротравма и тяжелый термический
ожог, как правило, ведут не только к гибели ушной раковины, но и делают
невозможным использование для пластики ткани ушной и сосцевидной
областей, поэтому приходится переносить сюда ткани извне, чаще всего
с помощью филатовского стебля.
327
Рис. 283. Схемы этапов операций устранения дефектов хрящевой части раковины,
а— при клиновидном дефекте, б — при прямоугольном дефекте (операция Проскурякова).
Рис. 284. Устранение частичных дефектов хрящевой части ушной раковины по Конверсу.
а — г — первый этап пластики; д — второй этап пластики.
Выбор метода для восстановления ушной раковины при частичных
деформациях зависит от формы, размеров и локализации повреждения. При
клиновидных дефектах хрящевой части ушной раковины края изъяна могут
быть сближены после их освежения (рис. 283, а ) . Если дефект имеет прямо­
угольную или овальную форму, то приходится прибегать к более сложным
видам пластики. При краевых прямоугольных дефектах Е. Лексер предлагал
выкраивать на задней поверхности ушной раковины прямоугольный лоскут
с питающей ножкой у края дефекта и мобилизовать его, сдваивать, образуя
таким способом отсутствующий участок завитка.
С. А. Проскуряков (1947) в значительной степени дополнил и улучшил
методику Лексера. Небольшим дополнительным разрезом, проводимым вниз
от края дефекта (рис. 283, б), он обнажает ушной хрящ, вырезает из него
узкую полоску и на питающей ножке из надхрящницы поворачивает ее вверх
на 180°, замещая дефект хрящевого края завитка.
При более обширных дефектах приходится прибегать к многоэтапной
операции. В настоящее время мы отдаем предпочтение двухэтапной опера­
ции, в основу которой положено предложение Д. Конверса (1958). На первом
этапе производят рассечение краев дефекта и сращение их с кожным покро­
вом ушной области (рис. 284, а, б). Одновременно с этим Д. Конверс реко­
мендовал изготовить из реберного хряща отсутствующий участок хрящевого
остова ушной раковины и вживить его под кожей ушной области (рис. 284,
а — г) с таким расчетом, чтобы его края плотно срослись с краями дефекта
ушного хряща. Так же, как и при создании ушных раковин при микроотии,
мы полностью отказались от применения сплошных кусков хряща и поэтому
вместо монолитного хрящевого каркаса из аутогенного хряща под кожу
ушной области вживляем размельченный аллогенный хрящ (Н. И. Ярчук).
328
Рис, 285. Больной с частичным дефектом ушной раковины после укуса.
— до операции; б — I этап пластики (формирование «острого стебля» и замещение им дефекта ушной
раковины); в — после II этапа пластики (отсечения избытка стебля и формирования ушной раковины).
а
Второй этап пластики делают через 2—4 мес (рис. 284, д ) . По краю
вживленного хрящевого остова рассекают кожный покров ушной области
и отделяют ушную раковину вместе с вновь формируемым участком. Обра­
зуются две равные поверхности на задней поверхности формируемой ушной
раковины и на донорском участке заушной области. Они могут быть закрыты
свободными кожными трансплантатами, или донорский участок может быть
частично закрыт путем перемещения местных тканей. Для успеха операции
необходимо, чтобы в момент отделения формируемого участка от ушной об­
ласти не был обнажен хрящ.
Если ткани ушной области по тем или иным причинам непригодны для
отопластики, то приходится применять филатовский стебель (рис. 285).
Восстановление полностью отсутствующей ушной раковины представ­
ляет очень трудную задачу из-за сложности ее формы, рельефа, отсутствия
подходящих пластических материалов (кожи и хряща). При планировании
оперативного вмешательства необходимо прежде всего решить следующие
два вопроса: 1) какой взять материал для создания каркаса ушной раковины
и 2) откуда и каким методом будет перемещен сюда кожный покров, который
должен покрывать каркас. Выбор положения ушной раковины обычно не
представляет значительных затруднений.
Наиболее распространенным материалом для каркаса формируемой
ушной раковины является собственный реберный хрящ больного или аллогенный замороженный или лиофилизированный хрящ. Такой, хрящ хорошо
приживает и мало чем отличается по своим пластическим свойствам от
аутогенного. Практически никогда не наблюдается реакции тканевой несов­
местимости, но, введенный в размельченном виде, он подвержен рассасыва­
нию в большей степени, чем при введении крупными кусочками. То большое
преимущество, что больной избавляется при аллопластике от дополнитель­
ной травмы, обычно заставляет отдать предпочтение консервированным
хрящевым трансплантатам.
Хрящ может быть применен или в виде тонких пластинок, которым
придана соответствующая форма, или в размельченном виде. Хрящевой
остов может быть образован и введен после завершения формирования
кожной дупликатуры на месте будущей ушной раковины, или же восстанов­
ление уха начинается с создания хрящевого каркаса, что сейчас признается
наиболее целесообразным.
Хорошего косметического эффекта можно достичь при формировании
каркаса из пластмассы (Е. В. Груздкова), из полиэтилена или нейлоновой
329
Рис. 286. Схема использования тканей околоушной области для формирования ушной раковины,
а, б — замещение части волосистого покрова кожным трансплантатом; в, г — смещение волосистого по­
крова для закрытия раны в заушной области.
Рис. 287. Схема операции на ушной раковине no H. И. Ярчук.
а — I этап; б — II этап; в — III этап; г — IV этап.
сетки [Рубин и Вальден, L956] и других материалов. Однако большое коли­
чество отторжений имплантатов через различные сроки после операции
сводит на нет преимущества инородных материалов и заставляет отказы­
ваться от них. Неудачи применения пластмасс и металлов при восстановле­
нии ушной раковины могут быть объяснены особенностями ее положения
и строения (тонкость кожного покрова, подверженность травме головным
убором и др.).
Кожный покров ушной раковины может быть создан, как это уже ука­
зывалось, за счет покрова ушной и сосцевидной областей и свободной пере­
садки кожи. Если волосистый покров опускается низко, оставляя лишь
небольшую полоску кожи, лишенной волос, то можно воспользоваться
способом Конверса (рис. 286). Еще до введения хрящевого каркаса воло­
систый участок кожного покрова, который в дальнейшем пойдет на форми­
рование ушной раковины, замещают свободным кожным трансплантатом.
330
/
Рис. 288. Схема восстановления ушной
раковины по методике, разработанной в
клинике челюстно-лицевой хирургии и
стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова
(Н. М. Александров),
а, б — I этап пластики; в — II этап пласти­
ки; г, д — III этап пластики.
Таким образом, в конечном итоге верхний край завитка будет образован
из свободных кожных трансплантатов и вживленного в подкожной клетчатке
между ними размельченного аллогенного хряща. Последнее время мы не
делаем свободной пересадки кожи вместо волосистого участка кожного
покрова, а на первом этапе рассекаем кожный покров по намеченной линии
в пределах ее волосистого участка и иссекаем волосяные луковицы. Это
позволяет получить хороший покров наружной поверхности, не прибегая
к свободной пересадке кожи.
Если кожный покров ушной области не может быть использован для
пластики (после ожогов IV степени, злектротравмы), то приходится приме­
нять пластику филатовским стеблем. Стебель формируют на внутренней
поверхности плеча или на шее, так как здесь кожный покров по своим свой­
ствам больше всего соответствует покровным тканям ушной раковины.
Способов формирования ушных раковин предложено очень много, но
ни один из них нельзя считать совершенным. Очевидно, наиболее целесо­
образны методика, предложенная в Ленинградском институте травматологии
и ортопедии им. Р. Р. Вредена [Ярчук Н. И., 1958], и способы, разработанные
в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Ки­
рова [Мухин М. В., 1954; Александров Н. М, 1963].
Способ восстановления ушных раковин по Н. И. Ярчук наиболее целе­
сообразен при двустороннем дефекте ушных раковин в тех случаях, когда
местные ткани могут быть использованы для отопластики. Формирование
ушной раковины производится в три этапа.
I этап — создание каркаса будущей ушной раковины из размельченного
хряща (рис. 287, а). Револьверным шприцем под кожу ушной и сосцевидной
областей по заранее намеченным контурам ушной раковины вводят размель­
ченный аллогенный хрящ. Количество вводимой хрящевой массы каждый
раз определяется индивидуально. Не следует вводить хрящ глубоко, чтобы
во время следующего этапа вживленные дольки хряща не попадали на
раневую поверхность.
// этап— формирование ушной раковины (рис. 287, б). Его можно
производить через 3—4 мес после I этапа. Это время необходимо для того,
чтобы хрящевые комочки покрылись соединительно-тканной капсулой,
которая превращает хрящевую массу в сплошной плотный массив. Рассекают
331
кожный покров и подкожную клетчатку, немного не достигая кости, по на­
ружному контуру вживленного хряща. Затем отслаивают лоскут, содержа­
щий кожу, подкожную клетчатку и вживленный в нее хрящ. Образуется
большая раневая поверхность на голове и отслоенном лоскуте, которую
закрывают расщепленным кожным трансплантатом, взятым с внутренней
поверхности плеча. Автор рекомендует в качестве донорского участка именно
это место и, кроме того, рекомендует брать 2 трансплантата, которые следует
сшивать между собой по линии заушного желобка. Опыт показывает, что
в качестве донорского участка может быть использован любой участок тела,
лишенный волосяного покрова. Кроме того, нет никакого смысла брать
2 трансплантата. Вся раневая поверхность гложет быть закрыта одним транс­
плантатом, который вжимается в заушный желобок толстой полиамидной
нитью, фиксируемой в верхнем и нижнем отделах желобка на марлевых
валиках.
Наружная поверхность сформированной таким образом ушной раковины
не имеет четкого свойственного ей рельефа, который нужно создавать на
III этапе пластики.
/// этап — создание рельефа на наружной поверхности формируемой
ушной раковины (рис. 287, в ) . По мнению автора, этот этап может быть
начат через 6—8 мес после II. Наш опыт показывает, что вполне достаточен
перерыв между операциями в 3—4 мес.
Вдоль хода формируемого завитка проводят разрез, иссекают полоску
рубцовой ткани и вживленного в нее хряща. Края кожной раны подшивают
кетгутом матрацными швами в глубине раны, имеющей серповидную форму,
а оставшуюся раневую поверхность закрывают кожным трансплантатом.
Аналогичную операцию производят и для создания углубления вокруг слу­
хового прохода — собственно раковины.
Нередко приходится затем производить IV этап — увеличивать отстоя­
ние ушной раковины путем смещения ранее приживленного на донорском
участке ушной области кожного трансплантата до заушного желобка. Обра­
зовавшуюся раневую поверхность приходится вновь закрывать кожным
трансплантатом (рис. 287, г).
По нашим наблюдениям, при формировании обеих ушных раковин
удается получить достаточно симметричное их отстояние, но при односторон­
них дефектах описанная методика не всегда обеспечивает симметричность
ушных раковин, что в значительной степени снижает косметический эффект
пластики.
Формирование ушных раковин по способу, разработанному в клинике
челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова [Алек­
сандров Н. М., 1963], основано на использовании местных тканей и филатовского стебля.
/ этап — формирование каркаса ушной раковины и заготовка филатовского стебля (рис. 288, а, б ) .
Прежде всего необходимо снять гипсовый слепок со здоровой ушной
раковины и по нему изготовить модель из мягкой пластмассы. На месте
слухового прохода в модели следует сделать отверстие. Во время операции
наружную поверхность этой модели нужно смазать метиленовым синим.
С помощью какого-нибудь круглого стержня, вводимого в отверстие модели
и в слуховой проход, следует ориентировать модель на месте формируемой
раковины и, прижав ее к коже, получить отпечаток контуров будущей рако­
вины. По этим линиям под кожу револьверным шприцем (по методике
Н. И. Ярчук) нужно ввести размельченный аллогенный лиофилизированный
хрящ. Затем на внутренней поверхности плеча, соответствующего стороне
поражения, необходимо сформировать филатрвский стебель из кожно-жиро332
Рис. 289. Субтотальный дефект обеих ушных раковин,
а — дефект левой ушной раковины; б — дефект правой ушной раковины, в, г — ушные раковины вос­
становлены; д — применение филатовского стебля позволяет получить симметричное отстояние ушных
раковин.
вой ленты размером 7Х 14 см и даже 8Х 16 см. Если при этом окажется, что
края раны на плече под стеблем сблизить не удается, то остающийся дефект
можно закрыть кожным трансплантатом.
// этап — перемещение ножки стебля в околоушную область — показан
через 2—4 мес после I этапа (рис. 288, в). Нижнюю ножку стебля следует
отсечь от плеча. На 1 —1,5 см ниже будущей мочки ушной раковины с по­
мощью полулунного разреза нужно образовать широкое воспринимающее
ложе и к нему фиксировать отсеченную от плеча ножку стебля. Стебель
нужно вживить так, чтобы линия шва на нем находилась вверху и слегка
кпереди.
/// этап — формирование верхних двух третей ушной раковины —
можно производить через 4 нед после II этапа (рис. 288, г, д). Необходимо,
чтобы в стебле было хорошее кровоснабжение через ножку, фиксированную
в околоушной области, что достигается тренировкой его.
Верхнюю ножку стебля следует отсечь от плеча и рану на плече зашить
наглухо. Разрез в ушной области необходимо провести по наружному краю
вживленного сюда ушного каркаса до надкостницы. Как и в методике
Н. И. Ярчук, нужно отслоить лоскут, имеющий форму ушной раковины,
вместе с вживленным в его подкожную клетчатку хрящом. Рану, образо­
вавшуюся на внутренней поверхности формируемой ушной раковины и на
донорском участке ушной области, следует закрыть кожной лентой из рассе333
Рис. 290. Схема формирования ушной раковины из филатовского стебля по М. В. Мухину.
а — в — этапы пластики.
ченного вдоль по рубцу и обезжиренного по Ф. М. Хитрову стебля. Одна
треть стебля на этом этапе не рассекается и служит питающей ножкой для
обезжиренной и распластанной части. Края кожной ленты на всем протяже­
нии необходимо сшить с краями эпителизируемой раневой поверхности.
В заушный желобок нужно уложить марлю так, чтобы она вдавила середину
ленты к основанию ушной раковины и надежно фиксировала ее на ране. Над
марлей завязывают концы нитей, которыми были наложены швы по краю
завитка и краю раны в ушной области. Таким приемом ушная раковина
слегка растягивается на вложенной в заушную область марле. Это не только
способствует лучшему приживлению, но и обеспечивает в дальнейшем стой­
кое и правильное отстояние ушной раковины.
IV этап — формирование нижней трети ушной раковины — показан
через 2—3 нед после III этапа или в более поздние сроки. При этом нужно
отсечь ножку стебля, вживленную в околоушную область, от ее временного
ложа, остатки стебля распластать и полностью обезжирить. Разрез в около­
ушной области является продолжением разреза, начатого на III этапе,—
он воспроизводит форму нижней трети ушной раковины. Очерченный разре­
зом лоскут необходимо мобилизовать и образовавшуюся раневую поверх­
ность закрыть кожной лентой из распластанного стебля; одновременно
следует сформировать мочку уха.
Нередко возникает необходимость в исправлении рельефа наружной
поверхности ушной раковины, что можно произвести через 2—3 мес или
позднее. Однако больные бывают настолько удовлетворены достигнутыми
результатами, что отказываются от корригирующих операций, считая, что
желаемое достигнуто.
Наибольшая выгода применения филатовского стебля при формирова­
нии ушной раковины заключается в том, что его ткани почти не сокращаются,
стойко сохраняют приданную им форму, а кожная складка в заушном же­
лобке надежно обеспечивает отстояние ушной раковины, симметричное
здоровой. Симметричность отстояния ушных раковин, как правило, играет
решающую роль в получении хорошего косметического результата. Если
мелкие извилины наружной поверхности ушной раковины заметны только
вблизи, то несимметричное их отстояние резко нарушает привычные контуры
головы.
Применение филатовского стебля при формировании ушной раковины
ведет к большой затрате времени, поэтому его применение при дефектах
обеих ушных раковин вряд ли целесообразны, но при односторонних дефектах
334
этот метод мы предпочитаем другим. Однако если местные ткани рубцово
изменены, то филатовский стебель может быть применен и для двусторонней
отопластики (рис. 289).
При электротравме, а также после глубоких ожогов тканей ушной
области вообще не представляется возможным включение в формируемую
ушную раковину местных тканей, тогда приходится производить пластику
исключительно из тканей филатовского стебля. В этих случаях мы рекомен­
дуем прибегать к методу, разработанному М. В. Мухиным (1954).
Способ Мухина основан на формировании ушной раковины полностью
из тканей большого филатовского стебля, заготовленного на животе. Стебель
формируется из кожно-жировой ленты размером не меньше чем 8X16 см.
На II этапе нижнюю ножку стебля переносят на руку. На III этапе отсекают
верхнюю ножку стебля и свободный конец его приживляют в ушную область
на месте, где должно располагаться основание ножки завитка (над слуховым
проходом). Следующим этапом стебель отсекают от руки, рассекают вдоль
и вживляют в ушной области по ходу ушной раковины (рис. 290, а, б). На
последующих этапах формируют линию завитка и противозавитка. Сформи­
рованную таким способом раковину для ее мобилизации отделяют затем
по заушному желобку от ушной области, а образующуюся раневую поверх­
ность закрывают кожным трансплантатом. При формировании завитка
важно хорошо обезжирить стебель, а края разреза прижать матрацными
швами к кожному покрову задней поверхности (рис. 290, в).
В заключение этого раздела следует отметить, что при восстановитель­
ных операциях на ушной раковине очень редко удается построить план
строго по одному какому-нибудь определенному способу: дефекты и дефор­
мации столь разнообразны, а условия для пластики так не похожи друг
на друга, что буквально в каждом случае приходится прибегать к различным
модификациям. Описанные методы лишь помогают хирургу в каждом от­
дельном случае выработать свой план операции.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александров Н. М. Травматические дефекты ушных раковин и способы их устранения.—
Acta Chir. Rlast., 1964, v. 6, п 4, p. 2 8 0 - 2 9 1 .
Андреева Д. Н. Хирургическое лечение аномалий ушных раковин.— Л., 1971.
Еланцев Б. В. Оперативная оториноларингология.— Алма-Ата, 1959.
Кручинский Г. В. Пластика ушной раковины. М., «Медицина», 1975.
Проскуряков С. А. Восстановительные операции носа, горла и уха.— Новосибирск, 1947.
Ярчук Н. И. Восстановление ушных раковин при значительных изъянах после механической
травмы.—Acta Chir. Plast., 1965, v. 7, n 4, p. 261—268.
Глава 21
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Верхняя граница шеи проходит вдоль края нижней челюсти, нижние
края наружного слухового прохода и сосцевидного отростка — к затылоч­
ному бугру. Нижней границей шеи является линия, идущая от вырезки
грудины вдоль ключиц к остистому отростку VII шейного позвонка.
335
Фронтальной плоскостью, прове­
денной через сосцевидные отростки и
поперечные отростки позвонков, шея ус­
ловно делится на передний и задний от­
делы.
Для челюстно-лицевого хирурга
наибольший интерес представляет пе­
редний отдел. По средней линии ниже
подбородка расположена подъязыч­
ная кость, ниже ее — гортань с отчетли­
вой выпуклостью, у мужчин — щито­
видным хрящом («адамово яблоко»).
Под щитовидным хрящом можно про­
щупать другую выпуклость — перстне­
видный хрящ (на уровне VI шейного
позвонка), ниже которого начинает­
ся трахея, 6—8 ее хрящей находятся
в пределах шеи.
Все эти образования лучше всего
Рис. 291. Область шеи.
1 — trigonum submandibulare; 2 — trigonum
определять при запрокинутой назад
caroticum; 3 — trigonum omo-tracheale; 4 —
голове, в особенности у худощавых
trigonum omo-claviculare; 5 — trigonum отоtvapezeideurrr, 6 — область грудино-ключичнолюдей.
сосцевидной мышцы; 7 — зачелюстная ямка
Хорошо бывают заметны грудино(по А. Ю. Созон-Ярошевичу).
ключично-сосцевидные мышцы в виде
двух тяжей, расположенных между
медиальными концами ключиц и сосцевидными отростками. Эти мышцы по­
очередно могут быть прощупаны при поворотах головы вправо и влево. У пе­
реднего края этих мышц в углублении между ними и трахеей определяется
пульсация сонных артерий.
Проекцией общей сонной артерии при повернутой в сторону голове
является прямая между следующими точками: сверху — середина между
углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка, снизу — грудиноключичное сочленение (для правой сонной артерии) или промежуток между
ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для левой сонной ар­
терии) .
Сонная артерия может быть прижата пальцем, лучше всего к сонному
бугорку (tuberculum caroticum) на поперечном отростке VI шейного поз­
вонка, который располагается при срединном положении головы посредине
между краем нижней челюсти и ключицей.
Под краем нижней челюсти, на границе средней и задней его третей,
располагается поднижнечелюстная слюнная железа.
Каждая половина шеи подразделяется на ряд областей (рис. 291).
Выделяют два больших треугольника — внутренний и наружный, которые
располагаются по обе стороны от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В пределах первого из них проходит сосудисто-нервный пучок шеи (общая
сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). Внутренний
шейный треугольник подразделяется, в свою очередь, на меньшие треуголь­
ники, 3 из которых имеют особенно важное значение для челюстно-лицевого
хирурга. Это поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare),
в котором располагаются поднижнечелюстная слюнная железа, артерии,
вены, лимфоузлы. Границами его являются край нижней челюсти и два
брюшка двубрюшной мышцы. Между передними брюшками двубрюшных
мышц образуется подподбородочный треугольник (trigonum submentale),
нижней границей которого является тело подъязычной кости.
336
Следующий треугольник — сонный (trigonum caroticum), в зоне кото­
рого легче всего обнаружить сосудисто-нервный пучок. Он ограничен задним
брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus).
Горизонтальной плоскостью, проходящей через подъязычную кость,
большие внутренние треугольники (с двух сторон) разделяются на 2 об­
ласти — надподъязычную (regio suprahyoidea) и подподъязычную (regio infrahyoidea).
Область расположения грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответ­
ствует regio sternocleidomastoidea.
Наружный большой треугольник нижним брюшком лопаточно-подъ­
язычной мышцы разделяется на 2 малых треугольника. Нижний малый
треугольник (trigonum omoclaviculare) соответствует положению подклю­
чичной артерии.
Область, расположенная между ветвью нижней челюсти и сосцевидным
отростком, называется зачелюстной ямкой (fossa retromandibularis).
Фасции и межфасциальные пространства шеи. Это важный и сложный
раздел топографической анатомии шеи, в котором по целому ряду вопросов
до сих пор нет единства мнений. В большинстве учебников и руководств
приводится схема В. Н. Шевкуненко, согласно которой на шее следует раз­
личать 5 листков фасций.
Первый листок — поверхностная фасция шеи (fascia superficialis
colli) — является частью общей поверхностной фасции тела, но на шее она
образует влагалище для тонкой подкожной мышцы (platysma).
Второй листок — поверхностный листок собственной фасции шеи (la­
mina superficialis fasciae colli propriae) — охватывает всю шею. В области
поперечных отростков позвонков с одной и другой стороны от нее отходят
пластинки, разобщающие клетчатку фасциальных пространств передних
отделов шеи от задних. Фасция на своем пути несколько раз разделяется
на 2 пластинки, образуя влагалище для трапециевидной, грудино-ключичнососцевидной мышц и поднижнечелюстной слюнной железы.
В верхнем отделе фасция прикрепляется к сосцевидному отростку и краю
нижней челюсти, переходя на лице в fascia parotideomasseterica. Внизу она
прикрепляется к переднему краю грудины и ключиц.
Третий листок — глубокий листок собственной фасции (lamina profunda
fasciae colli propria, или aponeurosis omoclavicularis) — занимает простран­
ство между подъязычной костью и рукояткой грудины и ключицы, прикреп­
ляясь к их заднему краю. В боковых отделах эта фасция заканчивается
в области лопаточно-подъязычных мышц. Она образует влагалища для
мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus. По средней линии шеи вторая и третья фасции
срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи.
Над грудиной между вторым листком, прикрепляющимся к переднему
краю грудины, и третьим, прикрепляющимся к заднему ее краю, имеется
пространство spatium interaponeuroticum suprasternale, заполненное клет­
чаткой.
Четвертый листок — lamina endocervicalis — охватывает органы шеи
(гортань, глотку, пищевод, трахею, щитовидную железу). В ней различают
2 пластинки — висцеральную и париетальную. Висцеральная пластинка
покрывает снаружи органы шеи, прилегая спереди к третьему листку, т. е.
к задней стенке влагалища отмеченных выше мышц. Париетальный листок
покрывает изнутри органы шеи, образуя влагалище сосудисто-нервного
пучка. Это влагалище спускается в переднее средостение.
337
Пятый
листок — lamina
praevertebralis — располагается
непосред­
ственно впереди позвоночника, .покрывает ствол симпатического нерва,
образует влагалище лестничных мышц, лодключичной артерии и вены,
плечевого сплетения, спускается вниз и уходит в заднее средостение.
Фасции шеи тесно связаны соединительно-тканными пучками со стенками
вен шеи, благодаря чему вены зияют во время ранения (угроза эмболии).
Срастаясь друг с другом, фасции шеи образуют межфасциальные простран­
ства, заполненные клетчаткой, сосудами и лимфатическими узлами. Между
ними имеются также фасциальные щели. Межфасциальные пространства
и щели имеют большое значение в распространении гнойных процессов
и гематом.
Поверхностный листок собственной фасции шеи в поднижнечелюстном
треугольнике образует влагалище поднижнечелюстной слюнной железы
(saccus hyomandibularis). Наружная пластинка влагалища прикрепляется
к нижнему краю нижней челюсти, внутренняя — к линии прикрепления
челюстно-подъязычной мышцы. Пом.имо слюнной железы, в этом замкнутом
пространстве находятся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия,
передняя лицевая вена.
От основания черепа до переднего средостения вдоль сосудисто-нервного
пучка простирается узкий канал — сосудистая щель (spatium vasonervor u m ) , отграниченная влагалищем сосудов. В ней содержатся клетчатка
и лимфатические узлы.
Над рукояткой грудины между вторым и третьим листками находится,
как уже указывалось, spatium interaponeuroticum s u p r a s t e r n a l . В этом
фасциальном мешке находится клетчатка, иногда лимфоузлы, arcus venosus
juguli (место анастомозов между венами правой и левой сторон).
Позади глотки и пищевода между четвертым и пятым листками распо­
лагается spatium retroviscerale, сообщающееся с задним средостением. По
этой щели может распространяться гной при перитонзиллярных и заглоточ­
ных абсцессах.
Ниже перешейка щитовидной железы впереди трахеи имеется клетчаточное пространство, называемое spatium praetracheale, являющееся частью
spacium praeviscerale (между париетальным и висцеральным листками
четвертой фасции).
В околотрахеальном пространстве, кроме клетчатки, располагаются
лимфоузлы, венозное сплетение (plexus venosus subthyreoideus) и в редких
случаях (около 5%) a. thyreoidea ima — ветвь безымянной артерии или дуги
аорты.
Для более детального ознакомления с топографией шеи необходимо
рассмотреть отдельно некоторые области, имеющие прямое отношение
к деятельности челюстно-лицевого хирурга.
ТОПОГРАФИЯ НЕКОТОРЫХ ОБЛАСТЕЙ ШЕИ
Надподъязычная область (regio suprahyoidea). В клинической практике
эту область обычно называют поднижнечелюстной областью. Область со­
ставляют парные поднижнечелюстные треугольники и непарный подподбородочный треугольник. Кожа в этой области подвижна, легко растяжима и
имеет почти одинаковый цвет с кожей лица. Эти качества кожи, имеющие
к тому же волосяной покров, широко используются при пластических опера­
циях на лице.
Подкожная мышца (m. platysma), заключенная в поверхностную фас­
цию шеи, простирается от фасции кожи ниже ключицы до нижнего отдела
лица, где она частично вплетается в волокна мимических мышц углов рта.
338
Позади задней пластинки подкожной мышцы под краем челюсти распо­
лагаются поднижнечелюстные лимфоузлы. В этом же слое проходит ветвь
лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae). Ее направление как от
основного ствола лицевого нерва, так и по отношению к нижнему краю
нижней челюсти очень изменчиво. Знание вариантов ветвления краевой
ветви лицевого нерва важно для предотвращения ее повреждения при раз­
резах около края нижней челюсти.
По данным Е. С. Малевич и Ю. А. Полишевского, краевая ветвь в боль­
шинстве случаев начинается одним стволом, реже — двумя или тремя,
переходя затем в один ствол. В области задней трети тела нижней челюсти
этот нерв чаще всего располагается у самого края, реже — выше или ниже
его. Обычно нерв пересекает край нижней челюсти, проходя над сосудами,
реже он пересекает край челюсти кзади от них и еще реже — впереди от
артерии и вены.
Исходя из описанной топографии краевой ветви лицевого нерва, ука­
занные авторы считают целесообразным пользоваться при операциях в
поднижнечелюстном треугольнике разрезом, идущим по линии от середины
подбородка к точке, располагающейся на 2 см ниже угла челюсти.
Подподбородочный треугольник (trigonum submentale). Он имеет сле­
дующие слои: кожу, подкожную клетчатку, m. platysma, заключенную в по­
верхностную фасцию, поверхностный листок собственной фасции шеи, глубже
ее — клетчатку с лимфоузлами, которые собирают лимфу из области подбо­
родка, нижней губы, дна полости рта, кончика языка.
Клетчатка с боков ограничивается передними брюшками двубрюшных
мышц. Дальше находится челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus),
а над ней — подбородочно-подъязычные мышцы (geniohyoidei). Кнаружи
от последних мышц с одной и другой стороны располагаются стволы а. Ппgualis.
Глубже всего располагаются подбородочно-язычные мышцы (mm. genioglossi), покрытые сверху клетчаткой и слизистой оболочкой дна полости
рта.
Разрезы по средней линии в подподбородочном треугольнике безопасны.
Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare). Слои:
кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца с листками поверхностной
фасции, при удалении которых обнаруживается капсула поднижнечелюстной
слюнной железы, образованная листками второй фасции. Вокруг капсулы
железы у переднего и заднего ее краев лежат лимфоузлы, собирающие
лимфу от тела нижней челюсти, боковых отделов нижней губы, дна полости
рта, языка, зева, глотки.
Капсула со всех сторон свободно окружает поднижнечелюстную слюн­
ную железу и при отсутствии воспалительных изменений в железе не сраста­
ется с ней. Между капсулой и железой имеется слой рыхлой клетчатки.
Здесь, а нередко и в толще самой железы, располагаются лимфоузлы, что
при метастазах злокачественной опухоли лица и челюстей диктует необхо­
димость удалять не только поднижнечелюстные лимфоузлы, но и поднижне­
челюстные слюнные железы.
Поднижнечелюстная слюнная железа имеет яйцевидную форму, у лиц
пожилого возраста она не выходит за пределы поднижнечелюстного тре­
угольника, у лиц молодого возраста она имеет большие размеры и может
выходить вниз за сухожилие двубрюшной мышцы. В верхнем отделе железа
примыкает непосредственно к нижнему краю нижней челюсти. Выводной
проток слюнной железы (dictus submandibularis) начинается от ее внутренневерхнего края и почти сразу же проникает в щель между задним краем
m. mylohyoideus и т. hyoglossus, направляясь кпереди под слизистой обо339
лочкой дна полости рта. Через щель протока наддиафрагмальные гнойные
процессы могут распространяться в поднижнечелюстной треугольник.
Позади капсулы слюнной железы расположены 4 мышцы: двубрюшная
(m. digastricus), шилоподъязычная ( т . stylohyoideus), челюстно-подъязычная (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычная ( т . hyoglossus). Первые
2 мышцы ограничивают с боков поднижнечелюстной треугольник, так как
шилоподъязычная мышца примыкает к заднему брюшку двубрюшной
мышцы, охватывая с двух сторон ее сухожилие. Вторые 2 мышцы образуют
дно треугольника, так как лежат глубже первых двух мышц.
Челюстно-подъязычные мышцы срастаются между собой по средней
линии, образуя diaphragma oris. Латеральнее и несколько глубже m. my­
lohyoideus лежит подъязычно-язычная мышца, которая начинается от подъ­
язычной кости и идет почти вертикально вверх, вплетаясь в боковую поверх­
ность языка.
В пределах поднижнечелюстного треугольника проходит ряд важных
сосудов и нервов.
Лицевая артерия (a. facialis) проникает в ложе поднижнечелюстной
слюнной железы из-под шилоподъязычной мышцы и заднего брюшка дву­
брюшной мышцы, т. е. появляется в наружном от-деле поднижнечелюстного
треугольника.
Снизу она подходит к заднему концу слюнной железы, проходит по ее
внутренней поверхности, а затем прободает капсулу железы и появляется
на лице. Край нижней челюсти артерия пересекает у переднего края m. masseter и здесь легко прощупывается. В пределах треугольника от артерии
отходят веточки к слюнной железе, мышцам, мягкому нёбу и небной мин­
далине.
Артерию сопровождает передняя лицевая вена (v. facialis anterior).
В области края нижней челюсти она располагается позади артерии. Спу­
скаясь вниз, вена располагается примерно на том же уровне, что и лицевая
артерия, но в отличие от нее проходит по передней поверхности слюнной
железы. Далее она сливается с v. retromandibularis (v. facialis posterior
по старой терминологии), участвуя в образовании v. facialis communis.
Следовательно, в пределах поднижнечелюстной слюнной железы перед­
няя лицевая вена отделена от лицевой артерии задним концом железы.
Отмеченное положение артерии и вены по отношению к слюнной железе
в случаях ее воспаления приводит к плотным Рубцовым спайкам их между
собой, и во время операции удаления железы часто приходится перевязывать
и пересекать эти сосуды в двух местах — выше и ниже слюнной железы.
В нижнем отделе поднижнечелюстного треугольника позади капсулы
слюнной железы, на 3—9 мм выше сухожилия двубрюшной мышцы проходит
двигательный нерв языка — п. hypoglossus. Он идет сзади наперед в сопро­
вождении v. lingualis и затем проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, разветвляясь в языке.
В верхнем отделе поднижнечелюстного треугольника в этом же слое
проходит чувствительный нерв языка — п. lingualis, пересекающий в попе­
речном направлении наружную поверхность подъязычно-язычной мышцы.
Небольшое пространство, ограниченное сверху подъязычным нервом,
снизу — сухожилием двубрюшной мышцы, спереди — задним краем m. my­
lohyoideus, носит название треугольника Пирогова. Дно треугольника со­
ставляет подъязычно-язычная мышца. В пределах этого треугольника,
который бывает выражен только при откинутой назад и повернутой в проти­
воположную сторону голове, можно отыскать и перевязать язычную артерию
(a. lingualis). Для этого необходимо разъединить волокна подъязычно-языч­
ной мышцы, позади которой и располагается артерия.
340
Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea).
Границы области соответствуют положению грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Кожа тонка, подвижна, подкожная клетчатка у разных лиц выра­
жена неодинаково. Ближе к сосцевидному отростку клетчатка более плотная
и связана соединительно-тканными перемычками с более глубокими слоями.
При снятии подкожной клетчатки и подкожной мышцы обнажается
грудино-ключично-сосцевидная мышца, покрытая снаружи и изнутри лист­
ками второй шейной фасции. Здесь обнаруживаются вены, нервы и лим­
фоузлы.
Наружная яремная вена (v.jugularis externa) образуется из ветви позадичелюстной вены и задней ушной вены (v.auricularis posterior). Примерно
в средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы наружная яремная
вена снаружи косо сверху вниз пересекает ее и спускается, следуя вдоль
заднего края мышцы до надключичной ямки, где уходит в глубину, прободая
третий листок фасции. Впадает она либо во внутреннюю яремную вену,
либо в подключичную. Выше вены из-под заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы выходят нервы из шейного сплетения, которые затем
расходятся, иннервируя кожу области околоушной слюнной железы, ушной
раковины, затылочно-теменной области, кожу средних отделов шеи, грудиноключично-сосцевидной области.
Вдоль краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположено не­
большое количество лимфоузлов. По удалении грудино-ключично-сосцевид­
ной мышцы и задней стенки ее влагалища обнаруживается сосудистонервный пучок шеи, состоящий из общей сонной артерии (a.carotis com­
munis) с ее ветвями, внутренней яремной вены (v.jugularis interna) и блуж­
дающего нерва (п.vagus).
В нижней трети области пучок полностью покрывается грудино-ключич­
но-сосцевидной мышцей, и здесь же его пересекает спереди лопаточно-подъязычная мышца. В верхней трети сосудисто-нервный пучок выходит из-под
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Общая сонная
артерия лежит впереди, яремная вена — кзади от артерии и несколько
поверхностней ее, блуждающий нерв — между ними и глубже.
Глубже сонной артерии под позвоночной фасцией проходит шейный
симпатический нерв. Кнаружи от внутренней яремной вены на передней
поверхности передней лестничной мышцы лежит диафрагмальный нерв
(n.phrenicus), берущий начало от сегментов С 4 и C 5 либо от С 3 и С 4 спинного
мозга.
В верхней трети рассматриваемой области выделяют треугольник, назы­
ваемый сонным.
Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен сверху и несколько
спереди задним брюшком двубрюшной мышцы, снизу и спереди — верхней
головкой лопаточно-подъязычной мышцы и снаружи — грудино-ключичнососцевидной мышцей.
В пределах треугольника можно прощупать сонный бугорок поперечного
отростка VI шейного позвонка.
На уровне верхнего края щитовидного хряща во внутреннюю яремную
вену впадает общая лицевая вена. Перед впадением ее в яремную вену она
принимает ряд венозных стволов, образующих веерообразную фигуру, кото­
рая прикрывает спереди сонную артерию. Для обнаружения сонной артерии
на этом участке необходимо пучок вен оттянуть кверху или перевязать их
и пересечь.
Выше пучка вен дугообразно проходит подъязычный нерв. Дуга нерва
пересекает снаружи внутреннюю и наружную сонные артерии и направляется
затем в поднижнечелюстной треугольник.
341
Уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю
артерии непостоянен. По данным Г. А. Орлова и Л. М. Плюсниной, лишь
в 50 % деление происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща.
В остальных же случаях деление происходит либо выше края хряща, что
бывает чаще при короткой шее, либо ниже. Внутренняя сонная артерия
располагается позади и несколько глубже наружной сонной артерии, но они
могут располагаться и рядом друг с другом.
Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя
обычно их не имеет. На уровне бифуркации или выше ее от наружной сонной
артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a.thyreoidea superior).
Несколько выше подъязычной кости отходит a.lingualis, еще выше — a.faci­
alis, которые идут вверх и кнутри.
От задней поверхности наружной сонной артерии на уровне заднего
брюшка двубрюшной мышцы отделяется a.occipitalis.
Порядок расположения ветвей наружной сонной артерии бывает, однако,
не всегда таким, как указано. Иногда все три артерии отходят общим стволом,
а потом ветвятся, иногда образуется совместное отхождение язычной и лице­
вой артерий и т. п.
Глубже наружной и внутренней сонных артерий в поперечно-косом на­
правлении проходит верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) — ветвь
блуждающего нерва.
Подподъязычная область (regio infrahyoidea). В этой области челюстнолицевые хирурги оперируют нечасто, оперативные вмешательства сводятся
главным образом к трахеотомии, разрезам при распространении гнойного
процесса из области лица, реже — при пластике пищевода. Частично с этой
областью приходится соприкасаться при удалении срединных свиа\ей шеи,
лимфоузлов по поводу метастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.
Слои: кожа, подкожная клетчатка, подкожная мышца. Далее следует
вторая фасция. Третья фасция образует с каждой стороны влагалище
мышц, расположенных ниже подъязычной кости (mm.sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus). По удалении мышц с фасцией
обнаруживается листок четвертой фасции, .под которой располагаются:
в верхнем отделе — гортань, в среднем — перешеек щитовидной железы,
в нижнем — трахея.
Гортань связана с подъязычной костью сухожильной пластинкой, назы­
ваемой membrana hyothyreoidea. Располагается гортань на уровне V и VI
шейных позвонков впереди глотки.
Ниже перстневидного хряща располагаются хрящевые кольца или, точ­
нее, .полукольца трахеи. Положение трахеи соответствует искривлению
шейной части позвоночника, поэтому в начальном отделе она расположена
поверхностно (на глубине 1—2 см), а в нижнем отделе — более глубоко (на
уровне вырезки грудины до 4 см).
На передней поверхности 2-го, 3-го, 4-го колец располагается перешеек
щитовидной железы, по бокам же трахеи от середины гортани до 6—7-го
кольца трахеи простираются доли щитовидной железы.
УДАЛЕНИЕ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Удаление поднижнечелюстной слюнной железы производят при хрони­
ческих сиалоаденитах, слюннокаменной болезни с наличием камня в слюнной
железе, при доброкачественных опухолях и при кистах слюнной железы. При
злокачественных опухолях челюстно-лицевой области удаление поднижнечелюстных слюнных желез производят вместе с окружающей клетчаткой
342
и лимфоузлами по типу операции,
предложенной Р. X. Банахом (см.
стр. 350).
Положение больного при опера­
ции — на спине с подложенным под пле­
чи валиком, голова запрокинута назад
и максимально повернута в противо­
положную сторону. Операция произво­
дится под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствором новока­
ина с адреналином.
Разрез длиной 5—6 см проводят
в поднижнечелюстной области парал­
лельно нижнему краю нижней челюс­
ти, отступя от него на 2 см, непосред­
ственно над проекцией нижнего полю­
са железы. Следует иметь в виду,
что благодаря большой смещаемости
тканей в момент, когда больного укла­
дывают на столе с головой, повернутой
в сторону, противоположную оперируе­
мой, искомая линия разреза смещается
вниз и становится удаленной от тела Рис. 292. Удаление поднижнечелюстной
челюсти не на 2 см, а на 4—5 см. Имен­
слюнной железы.
но здесь и следует делать разрез, чтобы
не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Глубже обнаружи­
вается вторая фасция, составляющая капсулу слюнной железы. Ее осторожно
вскрывают, лучше по желобоватому зонду. Края разреза разводят крючками
и фиксируют железу толстой шелковой лигатурой в виде матрацного шва.
Слюнную железу выделяют осторожно, по возможности тупым путем,
с помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима, ножниц Купера
и пинцета. Это сравнительно легко удается сделать при отсутствии выражен­
ных рубцовых спаек. При наличии плотных рубцов, спаивающих слюнную
железу с окружающими тканями, их приходится пересекать ножницами.
При этом нельзя допускать выхода за пределы капсулы железы, чтобы не
повредить прилежащие к ней снаружи в нижнем отделе подъязычный нерв
и в верхнем — язычный нерв. При выделении слюнной железы следует пом­
нить, что в заднем ее полюсе располагается по внутренней поверхности лице­
вая артерия, а по наружной — передняя лицевая вена. Эти сосуды из-за
плотных рубцовых спаек редко удается выделить, поэтому их обычно перевя­
зывают и пересекают в двух местах — выше и ниже слюнной железы.
По выделении слюнной железы на начальный отдел выводного протока
накладывают две шелковые лигатуры, между которыми проток пересекают
(рис. 292). Культю смазывают йодом. Не оставляя замкнутых полостей,
накладывают погружные швы кетгутом. На 2—3 дня рану дренируют.
УДАЛЕНИЕ ДЕРМОИДНЫХ И ЭПИДЕРМОИДНЫХ КИСТ
Эпидермоидные и дермоидные кисты могут располагаться не только
над диафрагмой полости рта (см. гл. 9), но и под ней. Поддиафрагмальные
кисты удаляют через наружный разрез, как правило, под местной инфильтрационной анестезией. Больного укладывают на спину, его голову запроки343
дывают назад в положение наибольшего выбухания опухоли. Разрез прово­
дят по выпуклости опухоли, в поперечном направлении или делают разрез
от подбородка вниз.
Ткани рассекают послойно и осторожно доходят до оболочки опухоли,
после чего тупо вылущивают кисту. Рану послойно зашивают, не допуская
оставления полостей, и дренируют.
ПЕРЕВЯЗКА АРТЕРИЙ ШЕИ
ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии
или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы,
как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении
метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная
перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при
удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные каверноз­
ные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огром­
ные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые
отделы лица).
При профузных кровотечениях из полости рта, при удалении больших
злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают
наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя
перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у иноперабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лице­
вой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием,
уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на тече­
нии опухолевого процесса.
Положение больного при перевязке наружной сонной артерии — на спи­
не с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько
повернута в противоположную сторону.
Обезболивание — инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором ново­
каина с адреналином.
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую
в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают
в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрыва­
ют переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее
пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу
тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю
стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пуль­
сацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покры­
вающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую
лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают
и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают би­
фуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наруж­
ную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от
внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждаю­
щего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной
артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны
вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При
344
кровотечениях артерию пережимают
пальцами, под нее проводят узкую
марлевую полоску, которой припод­
нимают артерию, временно останав­
ливают кровотечение и обследуют
вышележащие области.
При наличии воспалительных
явлений в области сосудисто-нервно­
го пучка шеи или вблизи него, а так­
же при злокачественных опухолях
лица и челюстей после перевязки
сонной артерии двумя лигатурами
всегда следует ее пересечь; это явля­
ется лучшей гарантией от пролежней
и последующего прорезывания лига­
туры. При перевязке артерии более
надежным является наложение на
каждый конец по 2 лигатуры (в осо­
бенности на центральный конец).
Рис. 293. Схема обнажения общей и на­
Спорным является вопрос о не­
ружной сонных артерий.
обходимости одновременной перевяз­
ки вены, сопутствующей артерии.
А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказан­
ной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на
место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставле­
нием в ней резинового дренажа.
ПЕРЕВЯЗКА ОБЩЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Показаниями для перевязки общей сонной артерии являются ранение
наружной или внутренней сонных артерий вблизи бифуркации при невозмож­
ности наложить 'сосудистый шов, вторичные кровотечения или угроза
вследствие прорастания и разрушения указанных артерий злокачественными
новообразованиями, аневризмы, опухоли каротидного тельца (хемодектомы),
которые не удается отделить от сосудистой стенки.
При перевязке общей сонной артерии вблизи бифуркации доступ к ней
и техника операции такие же, как и при перевязке наружной сонной артерии;
следует лишь продлить разрез несколько ниже верхнего края щитовидного
хряща. При необходимости обнажения более низких отделов общей сонной
артерии разрез длиной б—7 см на нужном уровне проводят вдоль края
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани так же,
как и при перевязке наружной сонной артерии. Лежащую на общей сонной
артерии нисходящую ветвь подъязычного нерва сдвигают в сторону. Артерию
изолируют и перевязывают.
На основании опыта прошлого и наблюдений различных авторов в годы
Великой Отечественной войны можно считать, что примерно в 21—27 % слу­
чаев перевязка сонной артерии по поводу кровотечения у раненых приводит
к летальному исходу. Еще у стольких же больных вследствие нарушения
кровообращения развиваются необратимые изменения в головном мозге.
Перевязку внутренней сонной артерии проводят при ее ранении или
повреждении, когда между бифуркацией и местом повреждения имеется
достаточный промежуток. Все, что было указано в отношении перевязки на­
ружной сонной артерии, относится и к перевязке этого сосуда.
345
После обнаружения бифуркации обнажают и изолируют начальный от­
дел внутренней сонной артерии. Двубрюшную мышцу и подъязычный нерв
приподнимают, проводят шелковую лигатуру и артерию перевязывают.
В клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА
им. С. М. Кирова накопился значительный опыт по вмешательствам на сон­
ных артериях. Анализ результатов наложения лигатур на сонные артерии
161 больному злокачественными опухолями челюстно-лицевой области был
проведен в нашей клинике Н. М. Александровым (1968). Этот анализ с учетом
литературных данных дал возможность сделать следующие основные выводы:
1) при наложении лигатуры на артерию для остановки или предупреж­
дения кровотечения пересекать сосуд не обязательно;
2) пересекать артерию необходимо у неоперабельных больных для
уменьшения у них болей и создания условий для повышения доз лучевой
терапии;
3) при больших хирургических вмешательствах в центральных отделах
лица, когда можно предполагать значительную кровопотерю, показана
двусторонняя перевязка наружных сонных артерий;
4) в случаях предполагаемой перевязки общей или внутренней основной
артерии, если позволяет время, необходимо провести предварительную «тре­
нировку» сосуда пo H. А. Вельяминову (1881) пальцевым или аппаратным
методом; если же перевязку производят по экстренным показаниям, то
необходимо предпринять все меры, направленные на улучшение кровоснаб­
жения головного мозга (поднять ножной конец операционного стола и при
показаниях начать струйное вливание крови, перевязать наружную сонную
артерию на противоположной стороне [Карпов Н. А., 1954], перевязать вну­
треннюю яремную вену [Оппель В. А., 1911], сделать шейную симпатическую
блокаду [Колесников В. В., 1957].
ТРАХЕОСТОМИЯ
Показанием для трахеостомии является асфиксия — обтурационная
(попадание в глотку и гортань сгустков крови, инородных тел), стенотическая
(сдавление трахеи гематомой, эмфиземой, инородными телами, злокачествен­
ными новообразованиями или за счет воспалительного отека, развивающего­
ся при ранениях и заболеваниях, например дифтерии и др.) и аспирационная.
В этих случаях трахеостомия является неотложным вмешательством, которое
должно быть проведено каждым врачом в любой обстановке для спасения
жизни раненого или больного.
Срочную трахеостомию проводят также в некоторых случаях профузных
кровотечений из полости рта при огнестрельных ранениях, когда пробное
сдавление наружных сонных артерий не дает желаемого эффекта. При этом
трахеостомия сочетается с тугой тампонадой глотки и полости рта.
Трахеостомию предпринимают и в профилактических целях, когда после
оперативного вмешательства на шее, а области дна полости рта, языка, глотки
ожидаются развитие большого отека и значительное затруднение дыхания.
В этих случаях ее производят после основного вмешательства.
При оперативных вмешательствах, при которых планируется обязатель­
ное проведение трахеостомии, ее следует произвести до основной операции.
При этом создаются благоприятные условия для дачи эндотрахеального
наркоза через трахеостомическую канюлю.
В зависимости от уровня рассечения колец трахеи различают верхнюю
трахеостомию (над перешейком щитовидной железы), среднюю (через пере­
шеек) и нижнюю (ниже перешейка). В практической деятельности чаще
предпринимают нижнюю трахеостомию, так как расположение перешейка
346
щитовидной железы часто бывает высоким, а низведение его для рассечения
передней стенки трахеи бывает затруднено. Повреждение же перешейка
приводит к значительному кровотечению, которое затрудняет дальнейший
ход операции. У детей перешеек щитовидной железы вообще бывает распо­
ложен высоко.
При огнестрельных ранениях нижней челюсти, тканей дна полости рта,
языка, верхних отделов дыхательной трубки кровоизлияния и отек затрудня­
ют ориентировку в топографии тканей вблизи гортани, а при наличии
инородных тел в просвете гортани или при прорастании злокачественных
опухолей в область гортани верхняя трахеостомия бывает не только затрудне­
на, но и бесполезна. При трахеостомии больной должен лежать на операцион­
ном столе на спине, с подложенным под плечи валиком, голову запрокиды­
вают назад в строго срединном положении; желательно, чтобы в этом поло­
жении, особенно при операции у детей, голову больного удерживал один из
помощников.
При выраженной асфиксии описанное положение усиливает степень
удушья. В этих случаях операцию следует начинать с прокалывания трахеи
толстой иглой, через которую до вскрытия трахеи под давлением вводят
кислород или воздух. Иногда прибегают к интубации трахеи с помощью
ларингоскопа и эндотрахеальной трубки и только после этого в спокойной
обстановке делают трахеостомию. В некоторых случаях операцию приходится
делать даже при полусидячем положении больного с несколько запрокину­
той головой.
Обезболивание — инфильтрационная анестезия 0 , 5 — 1 % раствором
новокаина с адреналином. При острой асфиксии, когда понижены рефлексы,
операцию можно провести без обезболивания.
Трахею вскрывают вертикальным разрезом, пересекая кольца трахеи,
или горизонтально между кольцами (разрез В. И. Воячека). Если предпо­
лагается длительное функционирование трахеостомы, то предпочтение от­
дают методике Bjorg, когда из второго или второго и третьего колец трахеи
выкраивают лоскут, который откидывают книзу и подшивают внизу раны
к коже.
В ходе операции нужно все время следить за тщательностью гемостаза:
даже небольшое кровотечение затрудняет ориентировку хирурга, тормозит
ход операции, а попадание крови в дыхательные пути усиливает удушье. По­
этому на поврежденные сосуды следует сразу же накладывать кровооста­
навливающие зажимы, перевязывать их и только после этого продолжать
операцию.
Важной деталью при производстве этой операции является также вели­
чина разреза трахеи. Она должна соответствовать диаметру трахеостомической трубки.
При разрезе, значительно большем, чем диаметр трубки, в тканевые
щели под швами может проникать воздух и вызывать подкожную эмфизему.
При введении трубки в узкий разрез имеется опасность омертвения слизистой
оболочки и прилегающих хрящей трахеи.
В послеоперационном периоде следят за состоянием трахеостомической
трубки. По мере необходимости, как только в просвете внутренней канюли
скапливается слизь и пленки, ее вынимают для очищения. Повязку меняют
ежедневно, при сильном промокании — несколько раз в день. Кожу вокруг
трахеостомы смазывают цинковой мазью для предупреждения мацерации от
выделений. Наружную трубку первый раз меняют не ранее 5—7-го дня.
Удаление трахеостомической трубки (деканюляцию) производят, как только
налаживается дыхание через естественные пути, что проверяется путем
форсированного дыхания при закрытой канюле. После извлечения трахеосто347
мическои трубки трахеостома закрывается повязкой; можно предварительно
края ее сблизить полосками лейкопластыря. Заживление, как правило, проте­
кает гладко и в короткие сроки.
Сроки деканюляции определяются также и состоянием легочно-дыхательной системы, так как через трахеостому очень удобно очищать дыхатель­
ные пути от скапливающейся там слизи или вводить через нее по каплям
лекарственные
вещества
(слабые
растворы гидрокарбоната
натрия,
антибиотики). Хотя объем вводимых лекарств и измеряется в каплях, но
повторять эту процедуру можно по мере необходимости много раз в день.
Нижняя трахеостомия. Пальцем прощупывают нижний край щитовидно­
го хряща. Разрез ведут строго по средней линии от перстневидного хряща
вниз (6—7 см — у взрослых, 3—4 см — у детей) до вырезки грудины. Рассе­
кают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Расположенные
в подкожной клетчатке vv.medianae colli обычно отодвигают в стороны,
реже перевязывают и пересекают. Затем рассекают вторую фасцию, после
чего открывается spatium interaponeuroticum s u p r a s t e r n a l .
Тупым путем расслаивают клетчатку, оттесняют анатомическим пинце­
том книзу и защищают тупым крючком венозное сплетение (arcus venosus
juguli), обнаруживаемое в нижних отделах пространства.
Далее рассекают третью фасцию шеи, глубже которой располагаются
мышцы гортани, разводят их крючками в стороны. Обнажается spacium
praetracheale. Тупой препаровкой клетчатки этого пространства хирург дохо­
дит до стенки трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Тупым крючком
перешеек железы отодвигают вверх. Следует по возможности не манипули­
ровать вблизи грудины вследствие опасности повреждения расположенных
здесь сосудов (plexus venosus subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima).
Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение, сухо
протирают и защищают салфетками операционное поле. Острым однозубым
крючком, лучше двумя с двух сторон, захватывают и приподнимают трахею.
Остроконечным скальпелем пересекают 2 кольца трахеи (обычно 4-е и 5-е),
не погружая при этом кончик инструмента более чем на 0,5—1 см (опасность
повреждения задней стенки трахеи и стенки пищевода).
При вскрытии дыхательной трубки возникает кашлевой рефлекс из-за
раздражения слизистой оболочки (признак пересечения стенки трахеи во всю
толщину). Края трахеи разводят в стороны расширителем Труссо либо встав­
ленным в разрез зажимом Пеана, после чего в отверстие вводят трахеостомическую трубку (рис. 294). Перед введением трубки, если позволяет время,
целесообразно закапать в трахею 5 % раствор кокаина или 2 % раствор
дикаина для подавления кашлевого рефлекса. При погружении конца трахеостомической трубки в отверстие трахеи трубку первоначально следует
установить в поперечном направлении, а затем перевести в вертикальное
и свободно продвигать до соприкосновения щитка с кожей (рис. 295).
На углы раны накладывают несколько швов. Трахеостомическую трубку
за ушки фиксируют полосками марли к шее. На линию швов накладывают
.небольшие повязки, которые фиксируют полосками липкого пластыря.
Для предотвращения промокания повязки слизью под щиток трубки
подводят клеенчатый фартук.
Верхняя трахеостомия. Разрез проводят по средней линии от нижнего
края щитовидного хряща вниз на 5—6 см. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и поверхностную фасцию.
Под поверхностной фасцией по средней линии между собой срастаются
вторая и третья фасции, образуя белую линию шеи. Ее рассекают, разъединя­
ют пинцетом мышцы гортани и отводят их тупыми крючками в стороны.
Обнаруживают перешеек щитовидной железы, пересекают в поперечном
348
Рис. 294. Инструменты, применяемые при
трахеостомии.
а — тупой и острый крючки, б — расширитель
трахеостомической раны Лаборда; в — двой­
ная трахеостомическая канюля Люэра.
Рис. 295. Схема введения канюли в трахею.
направлении фасцию, фиксирующую капсулу перешейка к перстневидному
хрящу, после чего тупо отсепаровывают перешеек и оттягивают его вниз
тупым крючком. Освобождают верхние кольца трахеи. Далее поступают так
же, как и при нижней трахеостомии.
Средняя трахеостомия. Производят ее в редких случаях, когда перешеек
щитовидной железы поднимается высоко и не допускает открытия верхних
колец гортани. Перешеек пересекают также при необходимости широкого
доступа к гортани (злокачественные новообразования). Перед пересечением
перешейка его захватывают двумя кровоостанавливающими зажимами,
после пересечения концы прошивают кетгутом и перевязывают.
УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА ШЕИ
ПО ПОВОДУ МЕТАСТАЗОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
При раке нижней губы, языка, тканей дна полости рта, нижней челюсти
следует почти всегда удалять регионарный лимфатический аппарат вне зави­
симости от его состояния. Не следует возлагать большие надежды на лучевую
профилактику и лучевую терапию метастазов в лимфоузлы шеи, так как мно­
гочисленные наблюдения свидетельствуют о ее малой эффективности.
349
Объем оперативного вмешательства на шее решается индивидуально
в каждом случае.
Ввиду того, что соблюдение абластики требует от хирурга не только
тщательного проведения- операции, но и знания путей метастазирования
опухоли, представляется целесообразным перед изложением методики удале­
ния лимфатических узлов на шее сообщить краткие сведения о топографии
первичных метастазов раковых опухолей челюстно-лицевой области.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ И ПРИЛЕГАЮЩИХ ОБЛАСТЕЙ
По данным С. М. Некрасова (1938), на каждой стороне шеи насчиты­
вается от 90 до 130 лимфоузлов, которые подразделяются на группы.
Подбородочные узлы располагаются в жировой клетчатке подподбородочного треугольника между передними брюшками двубрюшных мышц.
Они принимают лимфу из тканей нижней губы, подбородка, передней части
дна полости рта и кончика языка.
В гюднижнечелюстном треугольнике различают лимфатические узлы,
расположенные в одном фасциальном ложе со слюнной железой, и узлы,
находящиеся вне капсулы слюнной железы. К этим узлам лимфа отводится
от нижней и верхней губ, щек, наружного носа, передней части языка, тела
нижней челюсти, поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез.
Шейные узлы расположены группами вдоль наружной яремной вены,
около гортани, трахеи, вдоль внутренней яремной вены, в боковом треуголь­
нике шеи (главным образом по ходу добавочного нерва). С точки зрения
борьбы с метастазами злокачественных опухолей челюстно-лицевой области,
наиболее важное значение имеют лимфоузлы сонного треугольника, локали­
зующиеся вдоль внутренней яремной вены. Они принимают лимфу от под­
бородочных, поднижнечелюстных, поверхностных шейных, околоушных,
заглоточных и предгортанных узлов и непосредственно из лимфатических
сосудов губ, языка, нижней челюсти, щек, нёба, носа, верхних отделов глотки.
Надключичные узлы располагаются ниже лопаточно-подъязычной мыш­
цы, позади внутренней яремной вены (медиальная группа) и в треугольнике,
ограниченном ключицей, краями грудино-ключично-сосцевидной и лопаточ­
но-подъязычной мышц (латеральная группа). Они принимают лимфу не толь­
ко из тканей и органов головы и шеи, но и из других отделов тела.
ФУТЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
НАДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ
Удаление лимфатических узлов надподъязычной области производят
при раке губ, языка, слизистой оболочки полости рта, нижней челюсти и мин­
далин. Показанием к операции является выявление в этой области метастазов
или увеличенных узлов, подозрительных на наличие метастаза.
Предложенная в 1911 г. Р. X. Банахом операция получила анатомо-топографическое обоснование в исследованиях Р. И. Вагнера и Н. А. Тищенко (1969).
Операцию, как правило, следует производить под эндотрахеальным
наркозом.
Боль'ного укладывают на спину, под плечи подкладывают валик, чтобы
голова была запрокинута назад.
Дугообразным разрезом на 2,5—3,5 см ниже края челюсти рассекают
кожу до подкожной мышцы от угла до угла челюсти (рис. 296). Затем отсепаровывают кожу с подкожной клетчаткой на всем протяжении книзу до уровня
подъязычной кости и кверху выше уровня нижнечелюстного края на 1,5—2
350
Рис. 296. Этапы удаления лимфатического аппарата шеи и надподъязычной области (операция
Ванаха).
а— линия разреза; 6— вид раны после удаления клетчатки с лимфатическими узлами и поднижнечелюстными слюнными железами; в — рубец после операции; г — препарат после операции Ванаха.
см. У пожилых людей это легко сделать тупым путем, оттягивая одной рукой,
завернутой в салфетку, край кожного лоскута и надавливая другой рукой на
подкожную мышцу. Образуется рана, по форме напоминающая неправиль­
ный овал. Дно раны образовано подкожной мышцей шеи. Осуществляют
тщательный гемостаз.
По нижнему краю раны над щитовидным хрящом и в стороны до углов
раны рассекают подкожную фасцию и мышцу. Мышечно-фасциальный
лоскут вместе с прилежащей клетчаткой отслаивают от подлежащих мышц
до уровня поднижнечелюстных слюнных желез. Затем приступают к выделе­
нию содержимого поднижнечелюстных треугольников, которое производят
поочередно. При этом голову больного приходится поворачивать в стороны,
противоположные оперируемой.
В промежутке между задненижним краем слюнной железы и приблизи­
тельно средним отделом переднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы обнаруживают, перевязывают и пересекают лицевую вену. Припод­
нимают блок удаленных тканей, пересекая в самом углу раны фасциальный
футляр. Обнаруживают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые для последующих действий хирурга являются на­
дежными ориентирами. В глубине раны вблизи задненижнего полюса слюнной
железы выделяют лицевую артерию, перевязывают ее и пересекают.
Затем рассекают ткани вдоль и на 1 см выше нижнего края нижней
челюсти так, чтобы не повредить надкостницу челюсти. Тупо отделяют фас­
циальный футляр от надкостницы после предварительной перевязки и пере­
сечения лицевой артерии и вены над нижней челюстью в области переднего
края жевательной мышцы. Таким образом, участок этих сосудов, заключен­
ный в удаленном фасциальном футляре, оказывается резецированным. Очень
важно, чтобы клетчатка, расположенная вокруг сосудов над нижнечелю351
стным краем, попала в блок удаляемых тканей, так как при раке губ и кожи
лица нередко бывает метастазирование опухоли в расположенные здесь
лимфоузлы. После этих подготовительных действий приступают к непосред­
ственному выделению всего фасциального футляра поднижнечелюстного
треугольника. Мобилизованные края фасциального футляра в области
наружного угла раны приподнимают, мобилизуют поднижнечелюстную слюн­
ную железу и под краем челюсти обнаруживают ее проток, который по
возможности выше перевязывают двумя кетгутовыми лигатурами и пере­
секают (пересеченные культи протока целесообразно обработать 3 %
спиртовым раствором йода). Далее клетчатку отделяют от мышц снизу вверх
и снаружи до средней линии. После этого выделенные ткани и раневую поверх­
ность поднижнечелюстного треугольника покрывают салфетками. Голову
больного поворачивают в противоположную сторону и приступают к иссече­
нию клетчатки в такой же последовательности на другой стороне. Одним
блоком в заключение выделяют фасциальный футляр подподбородочного
треугольника. Здесь нет крупных сосудов, поэтому выделение удаляемого
блока тканей не представляет никакого труда. Следует лишь помнить о необ­
ходимости удаления клетчатки, располагающейся под передними брюшками
двубрюшных мышц. Дно операционной раны составляют лишь мышцы шеи
без следов клетчатки.
После иссечения клетчатки проводят тщательный окончательный гемо­
стаз. Укладывают на место кожный лоскут и накладывают погружные швы
кетгутом таким образом, чтобы по возможности не оставалось замкнутых
полостей. Для предупреждения образования гематом в рану на 2—3 дня
вводят несколько резиновых выпускников. Повязка должна быть умеренно
давящей.
Предложенный Р. X. Банахом первый вариант операции, когда удаление
лимфоузлов производится только с одной стороны, в настоящее время приме­
няется редко из-за угрозы перекрестного метастазирования.
ФУТЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
НАДПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ И СОННЫХ ТРЕУГОЛЬНИКОВ
Если пальпаторно определяется наличие плотных узлов в поднижнечелюстной области, то следует производить в профилактических целях более
расширенную операцию. Для этого от углов нижней челюсти делают по
дополнительному разрезу вниз до пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Кожный лоскут (без подкожной мышцы) так­
же откидывают вниз до подъязычной кости, но с обнажением по бокам
контуров грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образуется раневая по­
верхность четырехугольной формы, поскольку в латеральных отделах раны
оказываются обнаженными и сонные треугольники. Разрезом по переднему
краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают ее влагалище,
мышцу отводят кнаружи, вскрывают задний листок влагалища, после чего
открывают фасциальное пространство сосудистого нервного пучка шеи
с лимфатическими узлами. В нижненаружном отделе раны следует перевя­
зать и пересечь обшую лицевую вену.
Выделение клетчатки следует начать несколько ниже бифуркации общей
сонной артерии, выделяя ее особенно тщательно от внутренней яремной
вены. Клетчатку отсепаровывают преимущественно тупо в направлении
кверху и к средней линии до верхнего края заднего брюшка двубрюшной
мышцы и шилоподъязычной мышцы. При этом следует помнить, что позади
этих мышц располагается дуга подъязычного нерва. При попадании в ложе
поднижнечелюстной слюнной железы выделение клетчатки производят, как
было описано выше.
352
ФУТЛЯРНОЕ УДАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОГО АППАРАТА БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ШЕИ
Операция удаления лимфатического аппарата боковых отделов шеи ,
была описана в 1906 г. G. Grile и в последующем существенно усовершенство­
вана. Производят ее при метастазах злокачественных опухолей челюстнолицевой области в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Операция
заключается в удалении единым блоком всех поверхностных и глубоких
лимфоузлов на данной половине шеи вместе с окружающей их клетчаткой
и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и поднижнечелюстной слюнной железой. При этом неизбежно повреждаются
n.accesorius, n.auricularis magnus, n.occipitalis minor, иногда подъязычный
нерв. Трапециевидная мышца в последующем перестает функционировать.
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом. Больного уклады­
вают на стол с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону
головой.
Последовательность отдельных этапов операции непостоянна, поэтому
изложить можно лишь ее план. При проведении операции должны строго
соблюдаться принципы абластичности. Кожные разрезы делают по-разному;
приведем лишь 2 вида из них, наиболее часто употребляемые. В первом
случае делают 2 разреза. Один разрез проводят от сосцевидного отростка
до уровня подбородка на расстоянии 1,5—2 см ниже угла и края нижней
челюсти; другой (вертикальный) — от середины первого разреза вниз до
ключицы. Кожные лоскуты без подкожной мышцы широко отсепаровывают
в стороны от края нижней челюсти и нижнего полюса околоушной слюнной
железы до ключицы и от средней линии до края трапециевидной мышцы.
Большая доступность для вмешательства достигается при кожном разрезе
по Мартину (рис. 297, а), при котором делают дополнительный разрез над
ключицей с выкраиванием четырех лоскутов (рис. 297, б). При любом виде
кожного разреза в нижнем отделе операционного поля рассекают подкожную
мышцу и поверхностную фасцию параллельно ключице на 1,5—2 см выше
края ее. Обнажают и пересекают в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидную мышцу, после чего нижний конец ее вместе с влагалищем шелковой
лигатурой, проведенной в виде матрацного шва, оттягивают кверху
(рис. 297, в, г). Тупо расслаивают влагалище сосудисто-нервного пучка,
освобождают и перевязывают тремя шелковыми лигатурами внутреннюю
яремную вену, затем ее пересекают так, чтобы на нижнем конце ее были
2 лигатуры. Вертикальными разрезами пересекают фасцию у медиального
края раны до подъязычной кости и у латерального — вдоль трапециевидной
мышцы, тупоконечными ножницами выделяют снизу вверх всю клетчатку
вместе с лимфоузлами в виде одного препарата. Пересекают лопаточно-подъязычную мышцу. Обнажают и перевязывают наружную сонную артерию
в типичном месте, перевязывают и общую лицевую вену. Петлю n.hypoglossi
иссекают.
Освобождение надподъязычной области вместе с поднижнечелюстной
слюнной железой и ее капсулой производят по описанной выше методике.
Наибольшие трудности встречаются при препаровке в зачелюстной ямке.
Для лучшего подхода к нижнему полюсу околоушной слюнной железы
и окружающей его клетчатки лучше пересечь вблизи подъязычной кости
шилоподъязычную и двубрюшную мышцы. Вблизи сосцевидного отростка
пересекают грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а у основания черепа
перевязывают и пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 297, д). В конце
операции резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы и отсекают
весь выделенный препарат (рис. 297, е). Проводят тщательный гемостаз.
Если в ходе операции выясняется, что лимфоузлы спаяны с блуждающим
353
Р и с . 297. С х е м а о п е р а ц и и К р а й л а (по В а г н е р у ) .
а — разрез кожи по Мартину; б — вид раны после отворачивания кожных лоскутов; в, г - над ключицей
отделена поверхностная часть блока; д, е — отделена глубокая часть блока; ж
вид раны после удаления
препарата; -з — вид раны после наложения швов.
нервом, .последний после периневральнои анестезии резецируют острым
скальпелем или бритвой. Так же поступают и с подъязычным нервом.
В отдельных случаях приходится встречаться с прочным сращением
метастазов с сосудисто-нервным пучком шеи. Для отделения опухоли от об­
щей сонной артерии хирург должен осторожно, не травмируя опухоли,
отделить ее от артерии путем снятия с нее всех оболочек (денудация).
В поднижнечелюстном треугольнике и по ходу общей сонной артерии
накладывают погружные швы. Кожные лоскуты укладывают на место, в ране
между швами оставляют несколько резиновых выпускников.
При подозрении на наличие метастазов в лимфоузлах не только по ходу
сосудисто-нервного пучка шеи, но и в надключичной ямке следует дополни354
Рис. 297. Продолжение.
тельно к указанным разрезам сделать разрез над ключицей после выделения
и отсечения грудинной и ключичной ножек грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и начать удаление всех лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой
из надключичной ямки.
Из представленного краткого описания операции Крайла видно, что при
ней повреждаются важные образования на шее, что в последующем приводит
к отрицательным функциональным и косметическим результатам. В этой свя­
зи заслуживает внимания сообщение А. И. Пачеса и Г. Ф. Фалилеева (1969),
в котором указывается, что в Институте экспериментальной и клинической
онкологии АМН СССР, Московском онкологическом институте им. П. А. Гер­
цена применяется другой тип операции, который по своему радикализму не
намного уступает операции Крайла, но лишен ряда ее недостатков.
355
Указанные авторы на основании опыта проведения этой операции,
названной ими фасциально-футлярным удалением шейной клетчатки, дают
ее описание и формулируют показания к такой операции. Операцию целесо­
образно производить при подвижных изолированных, не связанных с кивательной мышцей и внутренней яремной веной лимфоузлах или при клинически
неопределяемых метастазах.
Горизонтальная часть разреза простирается от подбородка до заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а вертикальная — по перед­
нему ее краю до ключицы. Кожные лоскуты с подкожной клетчаткой отсепаровывают на пространстве от средней линии шеи до заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и от края нижней челюсти до ключицы. В блок
выделяемых тканей обязательно должна быть включена и подкожная мышца,
поэтому ее рассекают в зоне отслоенных кожно-жировых лоскутов. После
пересечения в нижненаружном отделе раны наружной яремной вены присту­
пают к выделению из фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной
мышцы на всем ее протяжении. Затем мобилизуют фасцию по средней линии
шеи, обнажая передние мышцы шеи. Выделенную из фасциального футляра
грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нижнем отделе раны ассистент
крючком оттягивает кнаружи, хирург осторожно надсекает фасциальный
листок над внутренней яремной веной и освобождает ее по передней поверх­
ности. Клетчатку, располагающуюся вдоль наружной поверхности вены,
выделяют от ключицы вверх, высвобождают лопаточно-подъязычную мышцу,
перевязывают и пересекают общую лицевую вену. Находят и обнажают ствол
подъязычного нерва, освобождают клетчатку в области бифуркации сонной
артерии. Клетчатку в виде единого блока выделяют вдоль внутренней яремной
вены до заднего брюшка двубрюшной мышцы. Отводя его вверх, а грудиноключично-сосцевидную мышцу кнаружи, необходимо найти добавочный нерв,
после чего убрать клетчатку, находящуюся позади и латерально от него.
Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы. Дальнейший ход
операции совпадает с таковым при вмешательстве по Банаху; при этом
сохраняют язычный нерв.
ИССЕЧЕНИЕ СРЕДИННЫХ СВИЩЕЙ И КИСТ ШЕИ
Срединные свищи и кисты шеи относятся к числу врожденных пороков,
и, по мнению многих авторов, в своем происхождении связаны с ненормаль­
ным обратным развитием щитовидно-язычного протока (ductus thyreoglossus), который при нормальном развитии плода в конце 4-й недели внутриут­
робной жизни подвергается обратному развитию и постепенно полностью
исчезает, оставляя в области корня языка слепое отверстие.
В тех случаях, когда эпителиальный ход, отшнуровавшись от будущей
щитовидной железы, не исчезает полностью, он является источником возник­
новения кист и свищей по средней линии шеи.
Первоначально они представляются в виде небольших кистевидных
образований на шее в области подъязычной кости или несколько ниже ее
(рис. 298). В последующем, вскрывшись самопроизвольно или будучи вскры­
ты оперативно, они образуют свищи с выделением серозно-слизистой
жидкости.
Срединные свищи и кисты шеи могут быть излечены только оперативным
путем — радикальным иссечением свищевого хода на всем протяжении до
корня языка. Неполное иссечение свищевого хода всегда ведет к рецидиву,
этим объясняются частые повторные поступления больных в стационар.
Положение больного при операции — на столе, под плечи его подкладывают валик, голова запрокинута назад в срединном положении.
356
Рис. 298. Срединная киста шеи (а) и рубец (б) после ее иссечения.
Операцию предпочтительнее производить под эндотрахеальным нарко­
зом, так как больному наносится значительная травма и в ряде случаев
оперативное вмешательство по выделению свищевого хода бывает продол­
жительным.
Перед разрезом в свищевой ход вводят раствор метиленового синего,
чтобы в ходе операции не потерять его направления. Разрез фартукообразного типа проводят от середины поднижнечелюстного треугольника одной
стороны до середины треугольника другой стороны. По средней линии шеи
разрез должен проходить у нижнего края свища. Рассекают кожу, подкож­
ную клетчатку и поверхностную фасцию с подкожной мышцей. Ткани снизу
вверх отсепаровывают. Свищевой ход постепенно иссекают до подъязычной
кости, через тело которой он обычно проходит и следует далее в глубину.
Тело подъязычной кости на месте прохождения свища резецируют. При
этом важно не потерять дальнейший ход свища. Если выше подъязычной
кости направление свища не определяется, следует перед частичной резек­
цией подъязычной кости вновь ввести в свищ раствор метиленового синего.
Для облегчения дальнейшего иссечения свища пересекают переднее
брюшко двубрюшной мышцы. Края раны крючками разводят в стороны.
Постепенно свищ отсепаровывают. Необходимо следить, чтобы в Рубцо­
вых спайках не потерять его хода. Иногда свищевой ход можно прощупать,
так как его стенки уплотнены. Иссечение свища заканчивают часто у корня
языка в области его слепого отверстия, где он иногда имеет воронкообразную
форму.
При выделении свища в области прохождения подбородочно-подъязычных мышц следует помнить о близости язычных артерий.
После выделения и иссечения свищевого хода на всем его протяжении
проводят окончательный гемостаз, ткани дна полости рта инфильтрируют
раствором антибиотиков. Накладывают погружные швы кетгутом. Между
кожными швами оставляют резиновый выпускник.
При наличии значительных рубцовых спаек по ходу срединного свища
его выделение представляет иногда большие трудности и приводит к большой
травме тканей дна полости рта и языка. В этих случаях, учитывая последую­
щее развитие послеоперационного отека, иногда целесообразно в профилак­
тических целях сделать трахеостомию.
357
УДАЛЕНИЕ БОКОВЫХ СВИЩЕЙ И КИСТ ШЕИ
Боковые свищи и кисты шеи также относятся к числу врожденных по­
роков. Встречаются они чаще срединных. Их возникновение связано с незаращением отдельных участков протоков, соединяющих у эмбриона вилочковую
железу с боковой стенкой глотки. Они могут возникнуть также и из жаберных
дуг. Операцию производят под общей анестезией. Разрез кожи проводят
по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы непосредственно
над кистой. Кисту выделяют тупым инструментом, стремясь не повредить
в ходе операции ее оболочку. В той или иной степени хирург при препаровке
и иссечении боковых свищей и кист шеи затрагивает сонный и поднижнечелюстной треугольники и позадичелюстную ямку. Поэтому твердые знания
топографии этих областей при таких операциях обязательны. При наличии
свища ход его первоначально идет между второй и третьей фасциями шеи,
и на этом участке выделение свища не представляет трудностей. Примерно
на уровне рога подъязычной кости свищевой ход поворачивает кнутри, к бо­
ковой стенке глотки, и проходит вблизи наружной сонной и язычной артерий,
подъязычного нерва и нижнего края шилоподъязычной мышцы. В ряде случа­
ев в свищевой ход целесообразно ввести тупую иглу и, последовательно
продвигая ее, препаровать свищ на всем его протяжении.
После иссечения свища или кисты проводят тщательный гемостаз, накла­
дывают погружные швы кетгутом, между кожными швами оставляют 1—2
резиновых выпускника.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Александров И. М. Перевязка сонных артерий при лечении больных злокачественными опухолями
челюстно-лицевой области.— Стоматология, 1968, № 5, с. 62—64.
Зимонт Д. И. Злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и глотки.— М., 1957.
Малевич Е. С. и Палашевский Ю. А. Клиническое значение анатомо-хирургических особенно­
стей краевой ветви лицевого нерва.— Стоматология, 1956, Л° 1, с. 30—34.
Некрасов С. М. Лимфатические узлы шеи.— Смоленск, 1938.
Пачес А. И. и Фалилеев Г. Ф. О технике фасциально-футлярного удаления шейной клетчатки при
метастазах рака слизистой оболочки полости рта.— Стоматология, 1969, № 4, с. 48—51.
Раков А. И. и Вагнер Р. И. Радикальные операции на шее при метастазах рака.— Л., 1970, с. 191.
Шевкуненко В. И. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией.- Л.,
1947.
Crile G. Carcinoma of the jaws, tongue, cheek and lips.-- Surg., G y n e c , obstet., 1923, v. 32,
N 2, p. 159—162.
Глава 22
ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ ШЕИ
Кожа шеи отличается от кожи других участков тела сравнительной тон­
костью, эластичностью, растяжимостью и наличием подлежащей платизмы.
Эластичность и растяжимость кожи на различных участках шеи различны.
На задней поверхности шеи кожа менее эластична и имеет более толстый
слой подкожной жировой клетчатки. На передней и боковых поверхностях
шеи кожа эластична, подвижна, подкожная жировая клетчатка рыхла. Запа­
сы кожи в вертикальном направлении передней поверхности шеи выражены
меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между телом нижней
358
Рис. 299. Краской отмечены границы и растяжимость кожи шеи в вертикальном направлении,
а — в спокойном состоянии; б — при отведении головы кзади.
челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи значи­
тельно больше, чем в нижнем отделе (рис. 299). Вследствие этого обстоятель­
ства рубцы, расположенные в подподбородочной и поднижнечелюстных обла­
стях, не только искажают анатомические контуры шеи, но и значительно огра­
ничивают движения головы.
Рис. 300. Рубцовая контрактура шеи у девочки 7 лет (ожог в 4-летнем возрасте) (а) и изменение
прикуса вследствие контрактуры шеи (б).
359
Ограничения движения головы из-за патологического состояния кожи
шеи принято называть дерматогенными, или Рубцовыми, контрактурами шеи.
Ожог — наиболее частая причина Рубцовых деформаций. В результате
глубокого ожога возникают наиболее тяжелые формы Рубцовых деформаций
и контрактур шеи, которые часто вызывают и вторичные изменения нижнего
отдела лица. Они возникают в тех случаях, когда подбородок рубцами подтя­
гивается к грудине, при этом может развиться выворот нижней губы с обна­
жением слизистой оболочки и зубов. Длительно существующие обширные
рубцовые контрактуры переднего отдела шеи у детей приводят к изменению
скелета лица (рис. 300) и шейного отдела позвоночника. Послеожоговые
рубцовые деформации шеи часто сочетаются с рубцами соседних областей,
надплечий, груди, спины и Рубцовыми контрактурами верхних конечностей,
что оказывает существенное влияние на выбор метода хирургического
лечения. Ожоговые рубцы чаще всего занимают значительные по площади
участки, что требует для устранения деформации большого количества
пластического материала.
Рубцы после ожога часто осложняются развитием келоида, и, наконец,
устранение дефектов кожи шеи после ожогов иногда приходится производить
при наличии гранулирующих ран, что оказывает существенное влияние на
выбор метода пластики и способа послеоперационного ведения больного.
В зависимости от глубины повреждения анатомические нарушения могут
включать не только изменения контуров шеи, но и повреждения более глубо­
ких ее образований (мышцы, хрящи, гортань, железы).
КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
Имеющиеся в литературе классификации Рубцовых деформаций и конт­
рактур шеи отражают главным образом вид рубца, его форму, в меньшей
степени — ограничение функции, и ни одна из них не дает представления
о площади утраченной кожи, что имеет главное значение при восстанови­
тельных операциях.
Для получения представления о площади утраченной кожи на передней
и боковых поверхностях шеи следует исходить из учета недостатка ее в двух
направлениях: вертикальном (расстояние от подбородка до грудины) и гори­
зонтальном (размер рубцово-измененной кожи по линии, опоясывающей
шею). В том и другом направлениях различают 3 степени стяжения:
А. Стяжение в вертикальном направлении.
I степень — при нормальном положении головы натяжения кожи нет, при отведении головы
кзади выявляются отдельные тяжи и натяжение тканей нижнего отдела лица. Движения головы
в стороны ограничены незначительно.
II степень — при обычном положении голова несколько наклонена кпереди. Подбородочношейный угол сглажен. Отведение головы до нормального положения возможно, при этом мягкие
ткани нижнего отдела лица значительно напрягаются.
III степень — подбородок приведен к грудине. Движения отведения головы незначительны
или отсутствуют полностью. Мягкие ткани нижнего отдела лица смещены рубцами и напряжены.
У детей с длительно существующими контрактурами при этом могут развиться выворот нижней
губы, деформация подбородочного отдела нижней челюсти с нарушением прикуса (прогения,
открытый прикус, дивергенция фронтальных зубов), а также уплощение тел позвонков, дискоз.
Б. Стяжение в горизонтальном направлении.
I степень — один или несколько близко расположенных вертикальных тяжей, граничащих
по сторонам со здоровой кожей. Взяв рубец в складк>, без значительного натяжения удается
сблизить края здоровой кожи. Ширина рубца в горизонтальном направлении не превышает 5 см.
II степень — рубец значительный по ширине (до 10 см в горизонтальном направлении).
Сближение краев кожи с боковых отделов, граничащих с рубцом, невозможно.
III степень — рубцами изменена кожа всей передней и боковых поверхностей шеи. Ширина
рубца в горизонтальном направлении от 10 до 20 см и более. Смещение здоровой кожи с заднебоковых отделов шеи в горизонтальном направлении незначительно. В эту же группу может быть
отнесено редко встречающееся циркулярное поражение кожи шеи.
360
Рис. 301. Схема классификации Рубцовых деформаций шеи.
Таким образом, чтобы представить вид рубцовой деформации шеи, сте­
пень функциональной ограниченности и анатомических нарушений, нужно
взять наиболее подходящие показатели утраты кожного покрова шеи в верти­
кальном и горизонтальном направлениях и обозначить их в виде дроби,
в числителе которой указывается степень приведения подбородка к грудине,
а в знаменателе — ширина рубца в горизонтальном направлении.
Такая классификация дает возможность обозначить любую рубцовую
деформацию шеи; вместе с тем она отражает степень функциональных нару­
шений и создает представление о площади потери кожного покрова. Согласно
предлагаемой классификации, все рубцовые деформации шеи можно разде­
лить на 9 видов (возможные сочетания из 3 степеней недостатка кожи шеи
в вертикальном и 3 степеней в горизонтальном направлениях—рис. 301).
В зависимости от степени контрактуры и площади утраченной в результа­
те травмы кожи шеи применяют различные методы пластики: местными тка­
нями, филатовским стеблем, свободную пересадку кожи и их сочетания.
ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ
Пластику местными тканями применяют в тех случаях, когда рубцы зани­
мают небольшую площадь.
При этом учитывают запасы подвижной кожи на боковых поверхностях
шеи с возможностью их перемещения в горизонтальном направлении.
361
В соответствии с приведенной выше классификацией местнопластические
операции могут быть применены главным образом при контрактурах I/I
и I/II степени, а иногда при контрактурах II/I и III/I степени.
ПЛАСТИКА ВСТРЕЧНЫМИ ТРЕУГОЛЬНЫМИ ЛОСКУТАМИ
При рубцовых вертикальных тяжах на шее применяют различные соче­
тания фигур встречных треугольных лоскутов (от 30°—30° до 90°—90° и бо­
лее). Практически наиболее часто используются симметричные фигуры
45°—45°, 60°—60°.
Эти сочетания фигур встречных треугольных лоскутов с успехом приме­
няют тогда, когда рубцы располагаются ниже уровня гортани, где устране­
ние натяжения не требует большого прироста тканей по направлению рубцового тяжа.
Наиболее глубокую складку, соединяющую мочки ушных раковин и про­
ходящую на уровне подъязычной кости, называют материнской складкой
шеи. Рубцовые тяжи, пересекающие эту складку в вертикальном направле­
нии, вызывают ограничение движения головы, и степень укорочения рубца
определяет степень контрактуры шеи. В этих условиях перемещение фигур
встречных треугольных лоскутов 45°—45° и 60°—60° выгодно тем, что после
перемещения лоскутов средняя линия разреза из вертикального положения
по гребню рубца переходит в горизонтальное с углублением, совпадающим
по направлению с материнской складкой (рис. 302).
При рубцовых деформациях шеи, когда подбородок значительно приве­
ден к грудине и в то же время ширина рубца в горизонтальном направлении
невелика (контрактуры II/I и III/I степени по нашей классификации)
и имеются достаточные запасы здоровой кожи на боковых поверхностях шеи,
Рис. 302. Устранение рубцового тяжа на боковой поверхности шеи.
а — схема пластики встречными треугольными лоскутами; б — через несколько дней после операции;
в — через год после операции.
Рис. 303. Больная с рубцовой контрактурой шеи III/I степени,
а — до операции; б — на 3-й день после операции, в — через год после операции.
362
Рис. 304. Схема пластики двумя несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов,
сочетающихся наложением линий боковых разрезов.
применяют сложные симметричные фигуры с двумя парами треугольных
лоскутов. У больных с подобными деформациями применима схема встречных
треугольных лоскутов с величиной углов 90°—90°. Каждый из углов в 90°
делят на два равных треугольных лоскута, в результате чего получается
4 лоскута, по 45° каждый. После перемещения лоскутов (рис. 303) удлинение
по направлению рубца превышает его первоначальную длину более чем
в 2 раза.
Пластика несимметричными фигурами встречных треугольных лоскутов
показана в тех случаях, когда наиболее выступающий тяж находится у края
широкой рубцовой складки и граничит со здоровой кожей.
Если имеется укорочение по всей ширине рубцовой складки, то может
быть использована схема двух несимметричных фигур встречных треуголь­
ных лоскутов, сочетающихся наложением их боковых разрезов (рис. 304).
Планировать операцию по этой схеме нужно так, чтобы после перемещения
треугольные лоскуты располагались в верхнем отделе шеи. Это поможет соз­
дать подвижный кожный покров на данном участке, и линия шва в области
среднего разреза будет расположена по направлению материнской складки,
подчеркивая правильные анатомические соотношения.
При хирургическом устранении Рубцовых контрактур шеи могут быть
использованы следующие виды пластики лоскутами на питающих ножках:
1) пластика одним лоскутом на ножке; 2) пластика двумя лоскутами на нож­
ках из боковых отделов шеи; 3) пластика надплечным (эполетным) лоскутом.
ПЛАСТИКА ОДНИМ ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ
Пластика одним лоскутом на ножке показана при наличии ограниченных
участков рубцовой кожи на передней или боковых поверхностях шеи в виде
плоских рубцовых тяжей. Дефицит кожи в этих случаях, как правило, невелик
в вертикальном направлении, наибольший размер рубца расположен по го­
ризонтали. Это контрактуры I/I1—1/111 степеней по нашей классификации.
Операция заключается в следующем: окаймляющими разрезами иссе­
кают рубец; если рубец широк и иссечь его полностью не представляется
возможным, то его рассекают в горизонтальном направлении. С одной сторо­
ны горизонтально расположенной раны выкраивают лоскут размером,
равным дефекту кожи, с питающей ножкой у угла раны. Лоскут кожи и жиро­
вой клетчатки отсепаровывают от фасции до основания ножки, поворачивают
его на дефект и фиксируют ко дну раны кетгутом на всем протяжении лоскута.
Кожу лоскута сшивают с кожей краев раны тонкой полиамидной нитью.
Рану на месте взятия лоскута закрывают путем мобилизации и сближения
363
Рис. 305. Больной с рубцами на правой боковой поверхности шеи.
а — до операции; б — схема пластики лоскутом на ножке; в — через 3 дня после операции.
краев (рис. 305). Важным моментом при этой операции является предотвра­
щение чрезмерного натяжения лоскута как по длине, так и в поперечном
направлении после его перемещения, что достигается достаточными разме­
рами лоскута и равномерной фиксацией его за жировую клетчатку ко дну
раны на всем протяжении. Это обстоятельство позволяет уменьшить натяже­
ние кожи лоскута. Далее, следует всегда избегать чрезмерного угла поворота
лоскута на дефект.
При отделении лоскута от подлежащих тканей нельзя истончать ножку
у основания. Ее толщина здесь должна быть больше, чем у вершины.
ПЛАСТИКА ДВУМЯ ЛОСКУТАМИ НА НОЖКАХ ИЗ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ШЕИ
Пластику двумя лоскутами на ножках из боковых отделов шеи приме­
няют в тех случаях Рубцовых контрактур шеи, когда боковые отделы шеи,
начиная от области грудино-ключично-сосцевидных мышц, свободны от руб-
Рис. 306. Схема пластики двумя лоскутами (1, 2) на ножках с боковых отделов шеи.
Слева — вид спереди, справа — вид сбоку.
Рис. 307. Больной с келоидными рубцами верхнего отдела передней поверхности шеи.
а — до операции; б — схема операции; в — через 1'/г года после операции.
364
цов, рубцы занимают надподъязычную область, деформируя подбородочношейный угол и вызывая значительное ограничение движений головы.
Схема пластики двумя лоскутами с боковых отделов шеи напоминает
схему пластики двумя несимметричными фигурами встречных треугольных
лоскутов, сочетающихся линиями боковых разрезов. Однако этот метод имеет
ряд принципиальных отличий (см. ниже).
Техника операции. Окаймляющим разрезом иссекают рубец в надподъязычной области на всю глубину до подлежащих мягких тканей
(рис. 306). Голову максимально отводят кзади, края раны мобилизуют. Если
рубец мягкий и атрофичный и, по косметическим соображениям, его можно
не иссекать полностью, то его рассекают горизонтальным разрезом на таком
уровне, чтобы при отведении головы верхний край раны находился на уровне
края нижней челюсти, а раневая поверхность — в надподъязычной области.
Измеряют площадь раны. На боковых отделах шеи в направлении грудиноключично-сосцевидных мышц выкраивают лоскуты на ножках с основанием
в области углов нижней челюсти или несколько кпереди от них, в зависимости
от того, на какую ширину распространяется рубец в горизонтальном направ­
лении. При определении размеров лоскута учитывают размеры раны, подле­
жащей закрытию. Длина лоскутов должна быть равна длине раны по гори­
зонтали или даже превышать ее. Ширина каждого лоскута должна состав­
лять не менее половины вертикального размера раны.
После мобилизации и перемещения лоскутов на дефект они переходят
из вертикального положения в горизонтальное, охватывая надподъязычную
область, тем самым подчеркивая правильность контуров шеи.
Лоскуты у основания должны быть шире, чем у вершины. Вершину
лоскута лучше делать закругленной, а не остроугольной. Вертикально распо­
ложенные раны на месте взятия лоскутов закрывают путем мобилизации
краев. При зашивании этих ран по наружному краю обычно возникает избы­
ток кожи, который легко устраняется иссечением треугольника кожи по Буро­
ву. Убыль кожи в горизонтальном направлении после перемещения лоскутов
также способствует улучшению анатомической формы шеи (рис. 307).
ПЛАСТИКА НАДПЛЕЧНЫМ (ЭПОЛЕТНЫМ) ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ
Метод пластики надплечным (эполетным) лоскутом еще не нашел широ­
кого распространения в восстановительной хирургии. Однако встречаются
случаи тяжелых Рубцовых контрактур шеи, когда этот метод является един­
ственно возможным. Показаниями к этом методу следует считать: 1) наличие
тяжелых Рубцовых контрактур II/III и Ш/Ш степени, сочетающихся с Рубцо­
выми контрактурами верхних конечностей, когда перемещение большого
количества пластического материала в виде филатовских стеблей чрезвычай­
но затруднено; 2) склонность к келоидозу, ставящая под сомнение успех
при свободной пересадке кожи и местнопластических операциях; 3) наличие
у больных обширных ожогов не только шеи, но и туловища, когда у них
вследствие предшествующего лечения ожоговых поверхностей были исполь­
зованы для свободной пересадки кожи неповрежденные участки тела.
Перед операцией анализируют вид рубцовой деформации и в соответ­
ствии с этим намечают линию разрезов на передней поверхности шеи
и обозначают участки рубцов, которые впоследствии будут иссечены. В об­
ласти боковой поверхности шеи ниже мочки ушной раковины в надлопаточной
области и в области дельтовидной мышцы наносят рисунок будущего лоскута
(рис. 308).
Размеры лоскута: длина 20—22 см, ширина 9—10 см. Отделение
лоскута производят в несколько этапов с промежутками в 7 дней между
365
Рис. 308. Схема пластики надплечным (эполетным) лоскутом на ножке.
а — в — этапы пластики.
операциями. Обезболивание при подготовительных операциях — местная
инфильтрационная анестезия 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина.
На первом этапе формируют вершину лоскута. Разрез производят на всю
глубину подкожной жировой клетчатки до фасции. На уровне фасции лоскут
отсепаровывают на протяжении 5 см. Рану на месте отделенного лоскута
закрывают свободным тонким расщепленным перфорированным кожным
трансплантатом. Трансплантат при этом следует пришивать не к коже на
краях раны, а к краю жировой клетчатки и фасции, так, чтобы он покрывал
только дно раны. После этого кожно-жировой лоскут укладывают на место
и фиксируют к краям раны редкими швами полиамидной нитью (рис. 309).
По этой методике поэтапно (не более 5—6 см на одном этапе) постепенно
отделяют весь лоскут. Между этапами под кожно-жировой лоскут вводят
дренаж и проводят орошение растворами антибиотиков для предупреждения
нагноения и расплавления пересаженных свободных кожных трансплантатов.
К последнему этапу пластики раневая поверхность лоскута покрывается
грануляциями и рубцуется, вследствие чего лоскут несколько уменьшается
в размерах, однако после иссечения грануляций и рубцовой ткани, которая
не распространяется на весь слой жировой клетчатки, размеры лоскута
возвращаются к исходным.
Таким образом, все подготовительные операции могут быть закончены
в течение 1 мес. Последний основной этап пластики начинают с мобилизации
366
Рис. 309. Больной с рубцовой контрактурой шеи I11/1II степени.
а — до пластики, б — II этап подготовки лоскута; в — через 3 года после пластики эполетным лоскутом.
лоскута до намеченной границы основания, а раневую поверхность под осно­
ванием ножки лоскута также закрывают свободным кожным трансплантатом.
Затем горизонтальным разрезом рассекают на всю глубину до здоровых под­
вижных тканей рубцы на передней поверхности шеи. После рассечения
рубцов и иссечения подлежащей рубцовой ткани голову максимально отводят
кзади. Поворачивают и укладывают в образовавшуюся рану лоскут, предва­
рительно удалив с его раневой поверхности грануляции до здоровой жировой
клетчатки. Лоскут фиксируют к краям раны швами из полиамидной нити.
На лоскут укладывают мягкий ватно-марлевый валик с умеренным давле­
нием. Наложение повязки должно быть выполнено особо тщательно, так как,
с одной стороны, требуется равномерное придавливание лоскута к ране,
а с другой — сдавление не должно нарушать кровоснабжение лоскута.
Преимуществами этого метода пластики являются следующие: 1) лоскут
содержит кожу и подкожную жировую клетчатку, что дает возможность
создать надежный, подвижный кожный покров шеи; 2) лоскут не подвер­
гается ретракции и рубцовому сокращению; 3) лоскут не изменяет свою ок­
раску, в нем не возникает гиперпигментация, как это иногда имеет место
у свободно пересаженной кожи и филатовского стебля. Кожа лоскута не отли­
чается по цвету и фактуре от кожи шеи. Поэтому пластика надплечным
(эполетным) лоскутом в косметическом отношении дает наилучший ре­
зультат.
ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ
Филатовский стебель при устранении рубцовых контрактур шеи приме­
няют в тех случаях, когда утрата кожного покрова очень велика и недостаток
ее не может быть восполнен местнопластическими операциями и лоскутами
на питающих ножках (при контрактурах I/III, II/I1I и III/III степени). В не­
которых случаях контрактур Ш/Ш степени одного стебля для их устранения
бывает недостаточно. В таких случаях используют 2 стебля.
УСТРАНЕНИЕ РУБЦОВЫХ Д Е Ф О Р М А Ц И Й И КОНТРАКТУР ШЕИ ОДНИМ СТЕБЛЕМ
При контрактуре II/II и III/II степени, когда рубец неширок по горизон­
тальной линии и значительно укорочен по вертикали, стебель можно исполь­
зовать в 2 этапа. В этих условиях одну ножку стебля переносят в область
угла нижней челюсти с одной стороны, а вторую ножку — на боковую поверх­
ность шеи с противоположной стороны. После приживления обеих ножек
стебель рассекают посредине, распластывают в кожно-жировую ленту
и частично обезжиривают. Иссекают рубцы, устраняют полностью контрак­
туру; образовавшуюся после этого рану закрывают распластанными ножками
367
Рис. 310. Больная с рубцовой контрактурой II/III степени,
а — до пластики; б — филатовский стебель перемещен через руку на боковую поверхность шеи; в — ре­
зультат пластики.
стебля так, чтобы одна его половина закрыла рану в надподъязычной об­
ласти, другая — вертикальную часть передней поверхности шеи ниже мате­
ринской складки.
При контрактуре III/I и III/II степени стебель можно полностью раз­
местить на передней и боковых поверхностях шеи, не приживляя его второй
ножкой. При этом методе пластики стебель на руке переносят на боковую
поверхность шеи и, по возможности развернув ножку, вшивают ее в широкую
воспринимающую рану (рис. 310). Через месяц ножку стебля отсекают от
руки и полностью распластывают на всем протяжении, освобождают от
излишнего жира, рубцы иссекают и рану закрывают распластанным стеблем.
Особенностью этого метода является то, что пластика сокращается на один
этап и во время проведения основной операции полностью устраняется
деформация, что исключает в последующем корригирующие операции.
ПЛАСТИКА ДВУМЯ ФИЛАТОВСКИМИ СТЕБЛЯМИ
С К О Ж Н О - Ж И Р О В Ы М И ЛОСКУТАМИ МЕЖДУ МЕДИАЛЬНЫМИ НОЖКАМИ
Необходимость в применении пластики двумя филатовскими стеблями
с кожно-жировыми лоскутами между медиальными ножками возникает при
устранении контрактур шеи III/III степени. Потребность в пластическом ма­
териале в этих условиях достигает 400 см 2 и более.
Последовательность оперативных вмешательств при этом методе пласти­
ки следующая. Формируют филатовский стебель на одной стороне живота.
Через 1—2 нед на другой стороне живота симметрично первому фор­
мируют второй стебель. Через 3—4 нед латеральные ножки обоих
стеблей отсекают и переносят на предплечье, лучше левой руки. Далее в 2—3
этапа подготовляют к перемещению кожно-жировой лоскут кожи, располо­
женный между медиальными ножками стеблей по Блеру — Тычинкиной,
также в несколько этапов.
I этап. Между медиальными ножками стебля образуют кожно-жировой
лоскут (ширина лоскута по вертикали не должна превышать 10—12 см).
Для этого делают разрезы кожи и подкожной клетчатки до фасции, после
чего образовавшиеся раны снова сшивают редкими швами.
368
Рис. 311. Больной с рубцовой контрактурой шеи III/III степени.
а - два стебля с кожно-жировым лоскутом через руку перемещены на шею; б, в — результат пластики
через несколько лет.
II этап. По нижнему краю лоскута между ножками стеблей производят
разрез по линии рубца от прежней операции. Лоскут отсепаровывают от
подлежащих тканей на '/з его площади на уровне фасции. Рану под отделен­
ной частью лоскута закрывают свободным расщепленным кожным транс­
плантатом, после чего отсепарованный лоскут укладывают на рану и фикси­
руют швами из полиамидной нити.
III этап. Кожно-жировой лоскут между ножками отделяют еще на '/з по
тому же способу, что и на II этапе.
IV этап заключается в полном отсечении лоскута между ножками стеблей
и перенесении его на стеблях в надгрудинную область шеи (рис. 311, а).
V этап (через 1 мес). После предварительной тренировки ножек стеблей
на предплечье их отсекают и переносят в область боковых отделов шеи.
VI этап пластики (основной). Отсекают медиальные ножки стеблей
у лоскута, пересаженного в надгрудинную область, иссекают рубцы и устра­
няют контрактуру шеи, затем стебли распластывают и используют для закры­
тия ран, образующихся при иссечении рубцов и устранения контрактуры.
После окончания основных этапов пластики двумя филатовскими стебля­
ми с кожно-жировыми лоскутами между медиальными ножками требуется,
как правило, провести несколько корригирующих пластических операций,
план и исполнение которых в каждом отдельном случае индивидуальны.
Используя вышеописанный метод, можно достичь хороших функциональных
и косметических результатов при тяжелейших рубцовых контрактурах шеи.
УСТРАНЕНИЕ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ
СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ
В практике встречаются рубцовые контрактуры шеи, когда единственно
возможным методом хирургического лечения является свободная пересадка
кожи. Это те случаи, когда степень потери кожи настолько велика, что воз­
местить ее местнопластическими операциями невозможно, когда прилежащие
к шее участки кожи также изменены вследствие травмы, когда контрактуры
верхних конечностей затрудняют перемещение кожи в виде филатовских стеб­
лей из отдаленных участков тела и, наконец, когда имеют место еще незажив­
шие гранулирующие раны.
369
Наилучшим способом взятия кожных трансплантатов в настоящее время
является применение клеевого дерматома конструкции завода «Красногвар­
деец». Этот способ дает возможность брать большие по площади трансплан­
таты нужной толщины (мы по-прежнему считаем этот дерматом более удоб­
ным, чем современные дерматомы с электрическим или пневматическим
приводом). Для пересадки на раны шеи, особенно ее передней поверх­
ности, толщина трансплантата должна быть не менее 0,5 мм у взрослых
и 0,3—0,4 мм у детей.
Свободная пересадка кожи может быть осуществлена на гранулирующие
ожоговые раны шеи, на свежую рану непосредственно после иссечения рубцов
и на специально подготовленную (гранулирующую) рану спустя некоторое
время после иссечения рубцов.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ НА ГРАНУЛИРУЮЩИЕ РАНЫ ШЕИ
Перед операцией большое значение имеет правильная оценка состояния
гранулирующей раны, подлежащей закрытию. Хорошего результата от пере­
садки можно ждать в тех случаях, когда грануляции живые, розовые и мелко­
зернистые. Там, где грануляции пышные, вялые, бледно-синюшного цвета,
их следует удалять и пересаживать кожу на образующуюся при этом крово­
точащую раневую поверхность.
Подготовка гранулирующих ран к пересадке кожи заключается в сле­
дующем. Прежде всего за несколько дней до операции определяют микрофло­
ру раны и ее чувствительность к антибиотикам. Накануне операции больному
следует принять общую ванну и произвести перевязку раны. При перевязке
рану обрабатывают перекисью водорода, растворами антибиотиков, к кото­
рым чувствительна флора раны, и закрывают стерильной повязкой с гиперто­
ническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина. Общую
предоперационную подготовку проводят по общепринятым хирургическим
правилам. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом.
При небольших по площади гранулирующих ранах на шее, когда общее
состояние больного хорошее, операцию можно произвести под местной ане­
стезией. После снятия повязки с гранулирующей раны ее поверхность может
кровоточить. Кровотечение останавливают перекисью водорода или апплика­
цией горячего изотонического раствора хлорида натрия. Эпителий, нарастаю­
щий с краев раны, иссекают до здоровой кожи. На участках, где имеются
налет фибрина или синюшные нездоровые ткани, грануляции осторожно
удаляют, подводя под них шпатель или соскабливая острой ложкой. Рану
орошают антибиотиками и закрывают стерильной салфеткой. Дерматомом
берут нужное количество кожи, укладывают на рану и фиксируют к краям
ее швами полиамидной нитью. Для предупреждения развития и распростра­
нения нагноения и скопления гематомы под трансплантатом в этих условиях
его допустимо перфорировать в нескольких местах, главным образом там,
где кожа неплотно прилегает к ране. На этих участках трансплантат следует
фиксировать к раневой поверхности швами с привязанными над ними вали­
ками. Рану черепицеобразно укрывают марлевыми шариками и затем накла­
дывают массивную, фиксирующую голову повязку.
ОДНОЭТАПНАЯ СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ
Если ожоговая рана на шее полностью заэпителизировалась, сформиро­
валась контрактура шеи, то свободная пересадка кожи может быть произве­
дена одномоментно с иссечением рубца или в два этапа. Выбор метода
при этом определяется состоянием раны, образующейся после иссечения
370
рубца и устранения контрактуры. Лучшие условия для одноэтапной свобод­
ной пересадки кожи создаются при неглубоких рубцах, когда в рубцевание
не вовлечена подкожная мышца. Иссечение рубца на уровне фасции в этих
условиях позволяет избежать пересечения многих глубжерасположенных
кровеносных сосудов, что способствует созданию хорошего гемостаза и бла­
гоприятствует успешному приживлению трансплантата. Если же рубцы
распространяются глубже, то приходится иссекать не только поверхностную
фасцию, но и рубцово-измененную подкожную мышцу. Иногда в таких слу­
чаях после иссечения рубцов и устранения контрактуры на дне раны обнажа­
ются грудино-ключично-сосцевидные мышцы, хрящи гортани, щитовидная
и поднижнечелюстные железы. Создается крайне неблагоприятное восприни­
мающее ложе для свободного кожного трансплантата.
Несмотря на то, что такие операции всегда производят под общей
анестезией, подрубцовую зону тканей полезно инфильтрировать слабым
раствором новокаина, что способствует отслойке рубца от подлежащих тка­
ней, тем самым облегчая его удаление.
По намеченной заранее границе производят разрез, окаймляющий
рубцово-измененные участки кожи, на всю глубину рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают. На раневой поверхности поперечными надрезами скаль­
пелем оставшиеся участки рубцовой ткани пересекают и полностью удаляют.
Радикальность удаления контролируется отсутствием натяжения. При дли­
тельно существующих контрактурах, особенно у детей в период роста, имеет
место недоразвитие мягких тканей шеи. В таких случаях полезно осторожно
произвести насильственное растяжение тканей.
Иссечение рубцов сопровождается обильным кровотечением. Для того
чтобы не создавать на поверхности раны множества выступающих узлов
от лигатур, гемостаз следует производить прошиванием сосудов с обеих сто­
рон от зажима Z-образным швом. При завязывании лигатуры узел погружа­
ют в ткани так, чтобы он не выступал на поверхности раны.
Определив площадь и форму раны по шаблону из отмытой рентгеновской
пленки, приступают к взятию свободного кожного трансплантата дерматомом. Д л я закрытия раны на шее требуется иногда больше одного дерматомного трансплантата. При расположении трансплантатов на ране, во-первых,
нужно стремиться, чтобы шов, соединяющий трансплантаты, располагался
горизонтально; во-вторых, желательно, чтобы он проходил на уровне мате­
ринской складки шеи. Это способствует наиболее плотному прилеганию кожи
к ране в углублениях, а линия шва, идущая в направлении естественной
складки, менее заметна.
Располагать трансплантаты на шее следует так, чтобы не было ни малей­
шего натяжения в вертикальном направлении. Поэтому трансплантат в этом
направлении должен быть шире раны. В горизонтальном направлении, на­
оборот, кожа должна быть несколько натянута. Это обеспечивает более плот­
ное прилегание трансплантата к раневой поверхности и предупреждает сме­
щение его при тех движениях тканей шеи, которые полностью исключить
невозможно. На шее, особенно на ее передней поверхности, не следует делать
вертикальных швов. Поэтому при формировании раны на ее боковых краях
целесообразно сделать 2—3 горизонтальных разреза для того, чтобы верти­
кальная линия была не прямой, а ломаной. Это исключает образование
вертикального тяжа, требующего впоследствии корригирующей операции
(рис. 312).
К краям раны трансплантаты фиксируют тонкой полиамидной нитью.
В местах анатомических углублений (яремная и надключичные ямки, область
материнской складки), где возможно неплотное прилегание трансплантата,
последний фиксируют к подлежащим тканям матрацными швами, которые
371
завязывают над марлевыми валика­
ми. После того как наложение швов
закончено, под трансплантат вводят
антибиотики, тщательно удаляют
скопления крови, швы смазывают 1 %
спиртовым раствором йода и накла­
дывают повязку.
Большое значение имеет наложе­
ние фиксирующей повязки после сво­
бодной пересадки кожи на шею. Рав­
номерное придавливание трансплан­
тата к раневой поверхности, фиксация
головы в отведенном положении, мак­
симальное исключение движений, гиг­
роскопичность перевязки — вот тре­
Рис. 312. Линия шва на боковой поверхно­
бования, определяющие ее роль. Наи­
сти шеи.
более отвечает этим требованиям мяг­
кая ватно-марлевая повязка. На
область трансплантата, укрытого салфетками, укладывают ватно-марлевый
валик толщиной 10—15 см и длиной, равной расстоянию между мочками уш­
ных раковин. К концам валика привязывают по две тесьмы, два конца кото­
рых завязывают на задней поверхности шеи, два других — на голове впереди
теменных бугров. Затем концы тесьмы связывают между собой при натяже­
нии, определяющем давление валика на трансплантат. Поверх валика накла­
дывают бинтовую повязку. Такая повязка создает необходимое равномерное
давление на трансплантат.
ДВУХЭТАПНАЯ (ОТСРОЧЕННАЯ) СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ШЕИ
Двухэтапная (отсроченная) свободная пересадка кожи показана в тех
случаях, когда вследствие обильной васкуляризации рубцовой ткани имеется
реальная опасность кровоизлияния под трансплантат или после иссечения
рубцов образуется неровный рельеф раневой поверхности.
/ этап вмешательства заключается в иссечении рубцов на передней повер­
хности шеи и тщательном гемостазе, после чего рану закрывают салфетками,
обильно смоченными мазью Вишневского. Первую перевязку делают на
3-й день после операции. К этому времени, как правило, роста грануляций
еще не отмечается, повязка снимается с трудом, и при этом возникает профузное кровотечение с поверхности раны. Рану обрабатывают перекисью водоро­
да и снова накладывают повязку с мазью Вишневского. Далее перевязки
производят через день.
// этап — закрытие раны свободным кожным трансплантатом — осу­
ществляют на 7—9-й день после первой операции. К этому времени поверх­
ность раны покрывается тонким слоем молодой грануляционной ткани, вы­
равнивается рельеф, полностью исключается возможность кровоизлияния
под трансплантат. Накануне операции на рану накладывают повязку с гипер­
тоническим раствором хлорида натрия или раствором фурацилина.
Операцию начинают с освежения краев раны, заключающегося в иссече­
нии полоски эпителия по ее краям. Возникающее при этом незначительное
кровотечение останавливают прикладыванием салфетки, смоченнной горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Если на отдельных участках раны
отмечается чрезмерный рост грануляций, то их можно срезать скальпелем
или накануне операции прижечь 20% раствором нитрата серебра. При отсро372
1
Рис. 313. Больная с рубцовой контрактурой шеи II/III степени.
а — до операции; б -через 8 мес после операции; в — полиэтиленовый воротник, предупреждающий
сокращение пересаженной кожи
ценной свободной пересадке кожи на раны поверхности шеи нет надобности
перфорировать трансплантат. Дальнейший ход операции, фиксация транс­
плантата и наложение повязки проводится так же, как и при других выше­
описанных методах свободной пересадки кожи на шею (рис. 313).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ СВОБОДНОЙ ПЕРЕСАДКЕ КОЖИ НА ШЕЮ
В ближайшем послеоперационном периоде главное внимание уделяют соз­
данию максимального покоя оперируемой области, заключающегося в исклю­
чении всех присущих шее движений. В течение 8—10 дней больной должен
лежать с запрокинутой головой на подушке, уложенной под лопатки. Если по­
вязка на шее мягкая, то полезно с боковых поверхностей шею и голову
обложить мешочками с песком, что исключает боковые движения. Гипсовая
повязка достаточно фиксирует шею и голову, но массивность повязки и не­
возможность контроля за оперируемой областью значительно суживают круг
показаний к этому методу фиксации. Гипсовая повязка допустима у детей и
больных с неустойчивой нервной системой. Ее можно наложить не в день
операции, а на следующий день, после контрольного осмотра оперированной
области, убедившись, что возможность скопления гематомы под трансплан­
татом исключена.
Больному назначают жидкую зондовую диету. Т. Cronin (1957) считает
необходимым кормление производить через зонд, введенный через нос. Это
хороший метод, но часто само введение зонда и его пребывание в пищеводе
и желудке, особенно после общей анестезии, вызывают рвотные движения,
которые в значительно большей степени опасны для трансплантата, чем обыч­
ные глотательные движения. Можно вполне обойтись при кормлении больных
из поильника с надетой на рожок резиновой трубкой.
В большинстве случаев первую перевязку после свободной пересадки ко­
жи на свежие раны шеи производят не раньше 8—12-го дня. Однако, когда
нет уверенности в том, что не образовалась гематома под трансплантатом, на
следующий день после операции следует произвести контрольный осмотр ра­
ны. Если же пересадку кожи производили на инфицированные ожоговые гра­
нулирующие раны, то осмотр раны в ближайшие дни после операции следует
считать обязательным. При контрольном осмотре раны у этих больных сал­
фетки до трансплантата нужно удалять в тех участках, где повязка промокла
кровью или гнойным отделяемым. На этих участках производят туалет кожи,
удаляют скопления крови или гнойное отделяемое. Местно вводят антибио­
тики. Полезно припудрить порошком стрептоцида обработанные участки
трансплантата и вновь наложить стерильную повязку.
Приживление свободного кожного трансплантата на шее не завершает
лечения, предпринятого для устранения контрактуры. Ретракция трансплан373
тата, наступающая в первые недели после операции, может в скором времени
привести к сморщиванию пересаженной кожи и рецидиву контрактуры.
В большей степени ретракция трансплантата происходит у лиц, склонных к
келоидообразованию.
Наиболее эффективным способом предупреждения сокращения транс­
плантата на шее является механическое удерживание головы в прямом по­
ложении при равномерном давлении на трансплантат. Т. Cronin (1957) пред­
ложил удерживать трансплантат в растянутом положении при равномерном
давлении на него довольно сложного по конструкции аппарата-шины. Ноше­
ние такого аппарата автор рекомендует в течение 6 мес. Н. И. Бутикова
после пересадки кожи при лечении Рубцовых контрактур шеи у детей приме­
нила подобный аппарат, изготовленный из полиэтилена.
Изготовление такого аппарата должно быть произведено в кратчайший
срок после снятия повязки, т.. е. на 10—14-й день после операции. Промедле­
ние с его применением может уже в ближайшие дни привести к сокращению
трансплантата и искажению контуров шеи. Наиболее удобен и прост в из­
готовлении аппарат из полиэтилена. Его изготовляют из листового полиэти­
лена толщиной 2—3 мм. Последовательность изготовления такого аппарата
следующая. На 10—14-й день после операции, закрыв приживший кожный
трансплантат марлевой салфеткой, на шею накладывают гипсовую повязку.
Через сутки повязку разрезают сзади и таким образом получают слепок шеи.
Соединив края такого слепка бинтом или лейкопластырем, его заполняют
гипсом и получают модель шеи. При этом важно, чтобы подбородок при сня­
тии слепка был несколько приподнят и чтобы были хорошо выполнены анато­
мические углубления (подбородочно-шейный угол, яремная и надключичные
ямки). Гипсовая модель шеи должна включать подбородок, край тела нижней
челюсти, верхний край рукоятки грудины, ключицы, а сзади — остистый от­
росток VII шейного позвонка. Аппарат, изготовленный по гипсовой модели,
должен повторять все анатомические детали шеи, плотно облегая ее и не
создавая излишнего давления на трансплантат. Полиэтилен, являясь одним
из легких полимеров, обладает большой прочностью и упругостью. Аппарат
из полиэтилена прост в изготовлении, легок, эластичен, удобен в пользовании.
При длительном ношении он не только выполняет роль механического фак­
тора, препятствующего сокращению трансплантата, но и оказывает физио­
терапевтическое воздействие, так как, обладая пониженной теплопроводно­
стью, обеспечивает постоянное согревание оперируемой области.
Процесс изготовления полиэтиленового аппарата занимает немного вре­
мени. Лист полиэтилена размером 50X30 см помещают в печь и выдержи­
вают в ней при температуре 150 °С в течение 10—15 мин, до размягчения.
Размягченный полиэтилен легко формуется по гипсовой модели, причем при­
дание ему нужной формы должно производиться в течение 2—3 мин, так как
после этого полиэтилен вновь затвердевает.
Эластичность полиэтиленового аппарата дает возможность не разрезать
его на переднюю и заднюю части. Фиксируют аппарат шнуровкой на задней
поверхности шеи (см. рис. 313, в). Ношение его в течение 4—5 мес дает хоро­
шие результаты, но этот срок следует считать минимальным. Кожный транс­
плантат остается гладким, мягким, подвижным, легко берется в складку.
При ношении такого аппарата рубцы на границе трансплантата и здоровой
кожи также остаются мягкими и малозаметными.
Применение механического метода предупреждения рубцового сокраще­
ния трансплантата не исключает методов консервативного лечения рубцов.
Параллельно с механическим методом следует назначать физиотерапевти­
ческие (сухое тепло, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК), препараты
гиалуроновой кислоты, пирогенал и др.
374
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Арьев Т. Я- Современная свободная пластика и ее место в лечении больных хирургическими
заболеваниями.— Хирургия, 1961, № 8, с. 64—67.
Бутикова Н. И., Полонский М. Н. Полиэтиленовый воротник при свободной пересадке кожи на
переднюю поверхность шеи.— В кн.: Труды IV научн. конф. по проблеме «Ожоги». Л., 1965,
с. 47—48.
Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела.— Л., 1963.
Мухин М. В. Ожоги шеи и некоторые особенности их лечения.— Труды ВМА им. С. М. Кирова,
1962, т. 142, с. 109—117.
Мухин М. В. и Мамонов А. Г. О классификации Рубцовых контрактур шеи и хирургическом
лечении их методами местной пластики — Acta Chir. Rlast., 1970, № 1, p. 42—50.
Глава 23
ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Анатомические особенности верхней челюсти, от которых в значительной
степени зависит клиническая картина ее переломов, описаны в главе «Опе­
рации на верхней челюсти».
Плоскости неогнестрельных переломов верхней челюсти проходят по ме­
стам наименьшей прочности и поэтому имеют более или менее типичное на­
правление. Огнестрельные переломы, по понятным причинам, зависят глав­
ным образом от траектории движения ранящего снаряда.
Клинические наблюдения, подтвержденные экспериментальным исследо­
ванием Le Fort (1901), указывают на то, что неогнестрельные переломы верх­
ней челюсти, как правило, проходят по типичным местам (рис. 314). Наибо­
лее легкие переломы проходят через основания грушевидных отверстий, по
дну верхнечелюстных пазух, над альвеолярным отростком.
Тяжело протекают переломы, проходящие через носовые кости, внутрен­
нюю боковую стенку и дно глазницы, по скуло-верхнечелюстному шву. Эти
переломы нередко сопровождаются сотрясением головного мозга, кровоиз­
лияниями в клетчатку глазницы, что утяжеляет клиническую картину. Наибо­
лее тяжелую клиническую картину приходится наблюдать при переломах,
сопровождающихся отрывом костей лицевого скелета от костей мозгового
черепа.
Основными признаками переломов верхней челюсти являются нарушение
прикуса и подвижность отломков. Данные рентгенологического обследования
являются вспомогательными, так как наложение многих линий сложных кон­
туров костей черепа затрудняет распознавание места перелома. При наиболее
тяжелых переломах нарушается форма лица, что обусловлено смещением
книзу и кзади верхней челюсти и окружающих ее мягких тканей.
На верхнюю челюсть жевательные мышцы не оказывают влияния; что же
касается мимических мышц, то они практически не могут повлиять на смеще­
ние отломков. Основное значение в направлении и степени смещения отлом­
ков имеет сама травма (направление и сила удара, характер ранящего пред­
мета и т. д.). Поэтому при выборе способа лечения здесь не приходится при­
нимать меры противодействия мышечной тяге.
Переломы верхней челюсти неогнестрельного и особенно огнестрельного
происхождения в большинстве случаев сопровождаются повреждением сте375
Рис. 314. Типичные линии переломов верхней че­
люсти по Лефору.
а — вид спереди; б — вид сбоку.
нок верхнечелюстной пазухи и кровоизлиянием в нее. Присутствие в пазухе
крови еще не означает, что обязательно разовьется травматический гаймо­
рит, и поэтому не является показанием к обязательной гайморотомии. В то
же время при проникающих огнестрельных ранениях верхней челюсти в ходе
хирургической обработки необходимо делать широкое соустье с полостью
носа и очищать пазуху от крови, инородных тел и всех внедрившихся в нее
осколков кости. Их оставление в полости, как правило, влечет за собой разви­
тие травматического гайморита и даже остеомиелита челюсти.
Закрепление отломков верхней челюсти в анатомически правильном по­
ложении может быть осуществлено ортопедическими и хирургическими мето­
дами. Большая заслуга в разработке ортопедических транспортных и стацио­
нарных средств лечения переломов верхней челюсти принадлежит Я. М. Збаржу (1965). В настоящем руководстве остановимся лишь на рассмотрении
оперативных способов.
С одной стороны, все оперативные методы вправления и закрепления
отломков верхней челюсти имеют принципиальное сходство, так как преду­
сматривают фиксацию поврежденных отделов к неповрежденным, но, с дру­
гой стороны, применение любого из известных способов требует строго инди­
видуального подхода, в каждом отдельном случае, поскольку не бывает двух
абсолютно одинаковых повреждений.
Вправление отломков верхней челюсти производят руками, помогая мо­
билизовать вколоченные фрагменты различными инструментами. При этом
иммобилизацию осуществляют немедленно, сразу после вправления. Имеет
большое распространение и метод эластического вытяжения, позволяющий
достичь идеальной репозиции отломков в анатомически правильное положе­
ние в течение нескольких дней. В этом случае фиксацию осуществляют только
после достижения искомого взаимоотношения фрагментов. Возможно и соче­
тание этих двух способов; когда после неполного ручного вправления уста­
навливают эластическое вытяжение, позволяющее получить наилучший окон­
чательный результат лечения.
376
Рис. 315. Фиксация отломков при переломах верхней челюсти с помощью спиц Киршнера по
М. А. Макиенко.
Рис. 316. Подвешивание верхней челюсти к скуловому отростку лобной кости по Т. В. Чернятиной
и О. А. Свистунову.
Повреждения верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением
скуловой кости. В таких случаях прежде всего следует вправить скуловую
кость и только после этого приступить к вправлению отломков верхней че­
люсти.
Вопрос о выборе способа анестезии решается строго индивидуально и
зависит от тяжести повреждения и общего состояния пострадавшего.
Наиболее простым и надежным методом фиксации поврежденной верх­
ней челюсти является костный шов. Но он показан только в тех случаях, когда
отломки челюсти удается хорошо сопоставить, а их подвижность не остав­
ляет надежды на возможность удержания ортопедическими аппаратами. На­
кладывают костный шов по общехирургическим правилам. В качестве шов­
ного материала используют проволоку из нержавеющих немагнитных спла­
вов (титан, Виталий, тантал) или полиамидную жилку диаметром 0,4—0,5 мм.
Поскольку на репонированные отломки верхней челюсти могут оказывать воз­
действие только мимические мышцы, при небольшом смещении фрагментов
их достаточно соединить хромированным кетгутом. Оперативный доступ из­
бирается в зависимости от локализации перелома: он может быть как внеротовым, так и внутриротовым.
Способ М. А. Макиенко заключается в прикреплении поврежденных уча­
стков костей лицевого скелета к неповрежденным спицами Киршнера, вво­
димыми через мягкие ткани без их рассечения.
Автор рекомендует под проводниковой анестезией репонировать отлом­
ки, сделать межчелюстное лигатурное связывание, которое позволяет удер­
живать поврежденные части скелета в правильном положении до скрепления
их спицами. Для надежности фиксации вводят не 1, а 2—3 спицы (рис. 315).
Избыток спицы скусывают и конец ее погружают в ткани. Лигатурное связы­
вание зубов оставляют на 2—3 дня и дополнительно еще накладывают под­
держивающую бинтовую повязку или «пращу» Померанцевой-Урбанской.
Через 2 нед постепенно переводят больного на общий стол.
.477
Переломы верхней челюсти многооскольчатые, и поэтому далеко не
всегда удается сопоставить фрагменты в прежнее положение. Это обстоя­
тельство вынуждает нередко прибегать к «подвешиванию» поврежденных
нижних отделов к неповрежденным верхним или даже к лобной кости.
Лобно-челюстной остеосинтез, .предложенный Т. В. Чернятиной и
О. А. Свистуновым (рис. 316), заключается в подвешивании поврежденных
участков верхней челюсти к скуловому отростку лобной кости. Под местной
инфильтрационной анестезией рассекают кожные покровы над наружным
краем орбиты, который затем обнажают, и бором проделывают в нем отвер­
стие, отступя от края на 4—5 мм. Затем также под местной анестезией рас­
секают слизистую оболочку полости рта на стороне повреждения по переход­
ной складке от клыка до II моляра, обнажают луночково-скуловой гребешок
и в нем также просверливают отверстие: Проводят проволоку, пригодную
для наложения костного шва, длиной 15 см через отверстие в скуловом от­
ростке лобной кости и далее в сдвоенном виде иглой Костечка или кровооста­
навливающим зажимом через туннель в мягких тканях в сделанный ранее
разрез слизистой оболочки. После проведения одного из концов через отвер­
стие в луночково-альвеолярном гребне концы проволоки соединяют и скру­
чивают, следя за тем, чтобы нижний поврежденный отдел верхней челюсти
встал в нормальное анатомическое положение. При многооскольчатых пере­
ломах, если не соблюдать осторожность, можно легко перетянуть и сместить
нижний отдел вверх, что приведет к неправильному сращению, деформации
верхней челюсти, нарушению прикуса. Рану кожных покровов и слизистой
оболочки зашивают.
Способ Федершпиля заключается в сочетании ортопедического и хирур­
гического методов. Накладывают назубную проволочную шину на зубы верх­
ней челюсти и прикрепляют к ней проволоку, которую проводят через тол­
стую иглу для инъекций, введенную снаружи с двух сторон через кожу лица,
мягкие ткани и слизистую оболочку полости рта на уровне вторых верхних
премоляров. Иглы извлекают и снимают с проволоки. На голову надевают
гипсовую шапочку, в которую вмонтированы зацепные петли. Свободные кон­
цы проволоки подтягивают, соблюдая осторожность (при чрезмерном натя­
жении можно излишне сместить нижний отдел верхней челюсти вверх!) и
укрепляют на этих петлях. Операцию производят под местной анестезией.
Ю. Галмош (1971) предлагает специальную опорную головную повязку типа
стандартной шапочки Я. М. Збаржа, в которую заранее вмонтированы для
этих целей крючки.
Способ Адамса (W. Adams) предусматривает соединение назубной про­
волочной шины, наложенной на зубы верхней челюсти, с неповрежденными
костями лицевого скелета или скуловыми отростками лобной кости. Этим
больной избавляется от гипсовой шапочки, и фиксация более надежна.
К- Анастасов считает, что назубную шину надежнее фиксировать к лобно'й кости по Kufner, когда точкой опоры служит винт, вворачиваемый в лоб­
ную кость строго по средней линии (выше лобных пазух).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Збарж Я. М. Переломы верхней челюсти и их лечение.— Л., 1965, 128 с.
Макиенко М. А. Остеосинтез переломов верхней челюсти металлическими спицами Киршнера
без разреза мягких тканей.— Стоматология, 1962, № 3, с. 49—52.
Чернятина Т. В., Свистунов О. А. Лобно-височный остеосинтез при переломах верхней челю­
сти.— Стоматология, 1965, № 6, с. 51 — 52.
(Galmos J.) Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета: Пер. со словацк.— Бра­
тислава, 1975, 358 с.
Кавракиров В. и Анастасов К- Оперативни Методы в лицево-челюстната хирургия. София,
1981, 211 с.
378
Глава 24
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При лечении переломов нижней челюсти перед специалистом стоит за­
дача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму повреж­
денной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верх­
ней и нижней челюстей (прикус), но и возобновить функцию мышц челюстнолицевой области, обеспечить полноценное жевание.
В основу современного лечения переломов кости положены следующие
принципы: 1) точное сопоставление отломков; 2) приведение отломков в по­
ложение плотного соприкосновения («сколоченности»); 3) прочное скрепле­
ние сопоставленных отломков, исключающее подвижность их на весь период,
необходимый для полного сращения перелома; 4) постепенное включение
функциональной нагрузки после надежного закрепления отломков.
Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сра­
щение в наиболее короткие сроки.
В настоящее время переломы нижней челюсти неогнестрельного проис­
хождения чаще всего лечат с помощью назубных шин и различных внутриротовых аппаратов. Указанные методы, обладающие рядом положительных
качеств, имеют и существенные недостатки: ухудшаются условия по уходу
за зубами и полостью рта, затрудняется питание больного; невозможно под­
час добиться точной репозиции отломков (при переломах за зубным рядом
со смещением, при наличии беззубых отломков) и их последующего удержа­
ния в заданном положении. Нередко для заживления перелома приходится
прибегать к длительной межчелюстной фиксации.
Помимо того, что это приводит к известным неудобствам для больного,
нижняя челюсть фиксируется в положении центральной окклюзии. Централь­
ная окклюзия, не являясь позицией физиологического покоя, ведет к пассив­
ному натяжению мышц, лишая их активной функции. С другой стороны,
от межчелюстной фиксации приходится отказываться в тех случаях, когда
пострадавшему могут угрожать рвота и аспирация рвотных масс или ране­
вого отделяемого (при одновременном повреждении головного мозга, при
эвакуации воздушным или водным транспортом).
Указанных недостатков лишен оперативный метод лечения переломов
нижней челюсти — остеосинтез.
В настоящее время остеосинтез надежно завоевал права гражданства
в челюстно-лицевой травматологии. Его положение упрочилось благодаря
изысканию индифферентных материалов (амагнитные сорта хромоникелевой
нержавеющей стали, титан, тантал, синтетические нити и др.), применению
противовоспалительных препаратов (сульфаниламиды и антибиотики), усо­
вершенствованию оперативной техники и методик различных видов остеосинтеза.
Остеосинтез не должен противопоставляться ортопедическим методам.
Если в момент проведения оперативного вмешательства в силу тех или иных
причин не удается добиться прочного скрепления отломков, то необходимо
дополнить иммобилизацию их ортопедическими методами.
Все способы оперативного закрепления отломков нижней челюсти можно
разделить на две группы: 1) когда конструкция для фиксации отломков вво­
дится непосредственно в область перелома или соприкасается с ней (к этой
группе относятся закрепление отломков внутрикостным металлическим
стержнем, спицей, шурупом; сшивание отломков; закрепление отломков ком379
бинациеи костного шва со спицей; закрепление отломков самотвердеющей
пластмассой; «склеивание» отломков остеопластом; закрепление отломков
металлическими скобами, закрепление отломков накостными пластинками
(рамками), металло-полимерный остеосинтез) и 2) когда конструкция для
фиксации отломков располагается в удалении от зоны перелома (к ней отно­
сятся закрепление отломков с помощью наружных лигатур по Blak; эластиче­
ское «подвешивание» нижней челюсти; закрепление отломков специальными
внеротовыми аппаратами Рудько, Збаржа, Панчохи, Вернадского, Уварова,
Пенна — Брауна и др.; «компрессионный» остеосинтез).
В зависимости от характера и степени смещения отломков, соотношения
щели перелома и корней зубов, от расположения нижнечелюстного канала,
его взаимоотношения с верхушками корней зубов выбирают метод остеосинтеза и решают вопрос о способе анестезии.
В большинстве случаев при переломах тела и ветви челюсти (за исклю­
чением высоких переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся выви­
хом суставной головки) остеосинтез возможно выполнить под местной про­
водниковой и инфильтрационной анестезией.
Проводниковую анестезию следует проводить у овального отверстия
(при необходимости — с двух сторон), чтобы выключить не только чувстви­
тельные, но и двигательные стволы нижнечелюстного нерва.
В ряде случаев при операции в труднодоступных областях и при дли­
тельных оперативных вмешательствах следует прибегать к эндотрахеальному
наркозу с интубацией через нос.
Перед операцией должен быть решен вопрос: как поступить с зубом,
стоящим в зоне повреждения?
Безусловному удалению из щели перелома подлежат: 1) зубы, вывихну­
тые из лунки или резко подвижные, раздробленные и с переломами корней,
с гангренозным распадом пульпы; 2) зубы с периапикальными хроническими
воспалительными очагами; 3) зубы, верхушки корней которых находятся в
щели перелома с повреждением сосудисто-нервного пучка, а канал корня
при этом не может быть запломбирован; широкое обнажение цемента корня
также уменьшает возможность сохранения зуба; 4) зуб, поддерживающий
воспалительные явления, не поддающиеся лечению антибиотиками и другими
средствами; 5) зуб, вклинившийся в щель перелома и мешающий сопостав­
лению отломков.
Удаление этих зубов следует, по возможности, производить до остеосинтеза и, если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного про­
цесса), с ушиванием слизистой оболочки над лункой. Это будет способство­
вать отграничению костной раны от содержимого полости рта, даст возмож­
ность превратить открытый перелом в закрытый. Если не позволяют обстоя­
тельства, то удаление зуба производят в начале операции остеосинтеза.
Оставленные в области перелома зубы могут послужить причиной вос­
паления, поэтому врач должен ежедневно в течение всего периода зажив­
ления перелома проверять состояние больного в отношении оставленного
зуба, а в последующем — регулярно проверять состояние как самого зуба,
так и периапикальных тканей его.
Все переломы в пределах зубного ряда практически нужно считать инфи­
цированными. Поэтому очень важно исследовать микрофлору, обсеменившую
область перелома, определить ее чувствительность к антибиотикам. Для этого
в момент обнажения отломков с поверхностей перелома и окружающих тка­
ней берут мазок для бактериологического исследования.
Полученные результаты позволяют в послеоперационном периоде целе­
направленно проводить антибиотикотерапию и другое медикаментозное ле­
чение.
380
После операции на 12—24 ч поверх повязки накладывают пузырь со
льдом. На 4—5 дней (после определения индивидуальной восприимчивости —
внутрикожной пробы) назначают антибиотики. До получения анализа мазка
из костной раны применяют пенициллин (по 500 000 ЕД через 4 ч с ночным
перерывом) и стрептомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки) внутримышечно.
Первую перевязку обычно делают на следующий день. Подтягивают из раны
(или извлекают) резиновые выпускники, при наличии гематомы — опорож­
няют ее. Местно вводят антибиотики (пенициллин 100 000 ЕД + стрептоми­
цин 250 000 ЕД или вместо пенициллина — бициллин-3). В последующем,
по получении ответа лаборатории о чувствительности микрофлоры к анти­
биотикам, подбирают наиболее действенные антибиотики.
Покой, необходимый для восстановления равновесия травмированных
в момент операции мышц (особенно при остеосинтезе в области угла и ветви
нижней челюсти), обеспечивается наложением стандартной транспортной по­
вязки или эластической повязки — «пращи» Померанцевой — Урбанской на
5—7 дней.
Для постепенного включения нижней челюсти в акт жевания после опе­
рации в течение первых 3 дней больному назначают жидкую (зондовую)
диету, затем на 3—5 дней — челюстной стол (протертая или мягкая пища).
Через 7—8 дней после операции больной может быть переведен на об­
щую диету.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
КОНСТРУКЦИЯМИ, РАСПОЛАГАЮЩИМИСЯ ВОБЛАСТИ ПЕРЕЛОМА
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ВНУТРИКОСТНЫМ МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ
Р а з р а б о т а н н ы й В. И. Л у к ь я н е н к о метод внутрикостного з а к р е п л е н и я
о т л о м к о в нижней челюсти м е т а л л и ч е с к и м и с т е р ж н я м и н а ш е л широкое при­
менение в п р а к т и к е челюстно-лицевых хирургов. М е т а л л и ч е с к и е с т е р ж н и ,
изготовленные из стали марки 1Х18Н9Т, т и т а н а , р а з л и ч н ы х ф о р м и р а з м е р о в
(рис. 3 1 7 ) , д о л ж н ы всегда быть в д о с т а т о ч н о м количестве в о п е р а ц и о н н о й .
В поперечном сечении они д о л ж н ы иметь п р я м о у г о л ь н у ю или т а в р о в у ю ф о р м у
и быть р а з н ы х р а з м е р о в (длина — от 5 до 7 см, ш и р и н а — от 1 до 1,5 мм и
высота — от 2 до 2,5 м м ) . С т е р ж н и т щ а т е л ь н о ш л и ф у ю т (до б л е с к а ) , один
конец з а о с т р я ю т . С т е р ж н и м о ж н о готовить из тех же сортов стали, которые
п р и м е н я ю т с я д л я остеосинтеза длинных трубчатых костей. П. 3. А р ж а н ц е в
рекомендует п р и д а в а т ь с т е р ж н я м округлую форму.
П о к а з а н и я м и к применению этого метода л е ч е н и я переломов нижней
челюсти я в л я ю т с я линейные переломы в п р е д е л а х угла и тела челюсти (осо­
бенно в подбородочном о т д е л е ) , м е л к о о с к о л ь ч а т ы е переломы в тех же обла­
стях, если д е ф е к т кости не п р е в ы ш а е т 2 см. П р о т и в о п о к а з а н н ы м для этого
метода я в л я е т с я перелом н и ж н е й челюсти с д е ф е к т о м кости более 2 см, а так­
же п е р е л о м ы ветви и м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а , т. е. т а м , где недостаточно
губчатого в е щ е с т в а д л я п о м е щ е н и я с т е р ж н я .
Техника операции (по В. И. Л у к ь я н е н к о ) . О п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о
ч а щ е всего п р о в о д я т под местной проводниковой а н е с т е з и е й (у о в а л ь н о г о
отверстия с двух сторон) 2% р а с т в о р о м н о в о к а и н а .
Ч е р е з 1 5 — 1 8 мин после проведенной анестезии, если п о д л е ж а щ и й уда­
лению из о б л а с т и перелома зуб не был у д а л е н з а р а н е е , последний удаляют,
но с л и з и с т у ю оболочку над лункой не з а ш и в а ю т из-за в о з м о ж н о с т и р а с х о ж ­
дения к р а е в р а н ы в момент п е р е м е щ е н и я о т л о м к о в челюсти при их сопостав­
лении. З а т е м приступают к о б р а б о т к е к о ж и л и ц а в о б л а с т и о п е р а ц и и . С по­
381
мощью метиленового синего намеча­
ют линию разреза кожи, отступя от
нижнего края нижней челюсти на
2 см. По линии будущего разреза ин­
фильтрируют мягкие ткани 0,5 %
раствором новокаина. Разрез кожи
длиной 7—8 см производят парал­
лельно нижнему краю челюсти. Рас­
секают мягкие ткани и обнажают об­
ласть перелома. После обнажения
отломков концы их с наружной по­
верхности освобождают распатором
от надкостницы на расстоянии 2,5—3
см от щели перелома на переднем от­
Рис. 317. Металлические стержни, применяе­
ломке и на заднем — на протяжении
мые для скрепления отломков нижней челюсти
не более 1 —1,5 см. На переднем от­
(по В. И. Лукьяненко).
ломке, отступя от щели перелома на
2,5—3 см, по наружнонижнему краю
в компактной пластинке бором делают отверстие до обнажения губчатого ве­
щества. Для придания правильного направления стержню целесообразно бо­
ром проделать ход в толще кости параллельно нижнему краю челюсти. Затем
отломки челюсти устанавливают в правильное положение, и ассистент удер­
живает их в заданном положении костными щипцами. Через сделанное от­
верстие вводят стержень и, поколачивая его металлическим молотком, прод-
Рис. 318. Остеосинтез нижней челюсти при помощи металлического стержня по В. И. Лукьяненко.
а — г — этапы операции.
382
мощью метиленового синего намеча­
ют линию разреза кожи, отступя от
нижнего края нижней челюсти на
2 см. По линии будущего разреза ин­
фильтрируют мягкие ткани 0,5 %
раствором новокаина. Разрез кожи
длиной 7—8 см производят парал­
лельно нижнему краю челюсти. Рас­
секают мягкие ткани и обнажают об­
ласть перелома. После обнажения
отломков концы их с наружной по­
верхности освобождают распатором
от надкостницы на расстоянии 2,5—3
см от щели перелома на переднем от­
Рис. 317. Металлические стержни, применяе­
ломке и на заднем — на протяжении
мые для скрепления отломков нижней челюсти
не более 1 —1,5 см. На переднем от­
(по В. И. Лукьяненко).
ломке, отступя от щели перелома на
2,5—3 см, по наружнонижнему краю
в компактной пластинке бором делают отверстие до обнажения губчатого ве­
щества. Для придания правильного направления стержню целесообразно бо­
ром проделать ход в толще кости параллельно нижнему краю челюсти. Затем
отломки челюсти устанавливают в правильное положение, и ассистент удер­
живает их в заданном положении костными щипцами. Через сделанное от­
верстие вводят стержень и, поколачивая его металлическим молотком, прод-
Рис. 318. Остеосинтез нижней челюсти при помощи металлического стержня по В. И. Лукьяненко.
а — г — этапы операции.
382
Рис. 319. Рентгенограммы после скрепления отломков нижней челюсти,
а — металлическим стержнем; б — двумя спицами.
вигают через губчатое вещество одного, а затем и второго отломка челюсти
(рис. 318). Д л я обеспечения прочной фиксации отломков необходимо продви­
нуть стержень во втором отломке не менее чем на 2—3 см. Свободный конец
стержня (не более 0,5—0,7 см) оставляют вне кости. Если в начале операции
был удален зуб, то после закрепления отломков рану в подчелюстной области
закрывают стерильными салфетками и на слизистую оболочку в полости рта в
области удаленного зуба накладывают швы кетгутом. Затем наружную рану
зашивают послойно наглухо, предварительно оросив ее раствором антибиоти­
ков. На кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами вводят
резиновый выпускник. Накладывают асептическую повязку. На рис. 319 при­
ведены рентгенограммы после скрепления отломков нижней челюсти.
Удаляют металлический стержень не ранее 2—3 мес после операции под
инфильтрационной анестезией, как правило, в амбулаторных условиях. По
рубцу, оставшемуся после операции, делают небольшой (1 —1,5 см) разрез
кожи, освобождают от мягких тканей свободный конец стержня, который
легко прощупывается под кожей. Захватив конец стержня крампонными щип­
цами, обычно его легко извлекают из кости. На кожную рану накладывают
2—3 шва полиамидной нитью, которые снимают через 5—6 дней.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ВНУТРИКОСТНОЙ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ СПИЦЕЙ
При остеосинтезе внутрикостным металлическим стержнем обнажается
зона перелома, отломки сопоставляются и закрепляются под контролем глаза.
Метод закрепления отломков внутрикостной металлической спицей поз­
воляет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения
кости в области перелома, избежать образования послеоперационного рубца
на лице. Применяют круглую стальную спицу диаметром от 0,8 до 2,4 мм,
изготовленную из специальных марок стали (ЭЯТ-1, 1Х18Н9Т). А. В. Кле­
ментов предлагает использовать спицы из титана. Введение спицы может
быть осуществлено с помощью электродрели (Г. И. Калиничев), бормашины
(А. В. Клементов, П. 3. Аржанцев), аппарата АОЧ-3 (М. А. Макиенко).
Показанием для применения внутрикостной металлической спицы яв­
ляются линейные переломы тела и угла нижней челюсти.
Оперативное вмешательство не следует откладывать, так как в первые
часы после травмы ручное вправление отломков бывает наиболее легким, а
хирургическое вмешательство — минимальным. Если не удается вправить от383
ломки вручную, то следует (там,
где возможно) сделать это при
помощи межчелюстного эласти­
ческого вытяжения.
Техника операции (чрескожный остеосинтез). После
обычной обработки кожи (бен­
зин, спирт, 1—2 % спиртовой
раствор йода) проводят провод­
никовую анестезию (лучше у
овального отверстия) и инфильтрационную — в области проко­
ла кожи. После проверки пра­
вильности сопоставления от­
ломков прокалывают кожу и
мягкие ткани в области наружРис. 320. Рентгенограмма нижней челюсти после
нонижнего края переднего от­
скрепления отломков винтом И. Н. Муковозова.
ломка нижней челюсти, отступя
от щели перелома на 2,5—3,5 см, до упора острия спицы в компактную пла­
стинку. Затем при помощи одного из аппаратов на малых оборотах спицу
вводят в кость так, чтобы в каждый отломок она внедрялась на глубину не
менее 2,5—3 см. В момент введения спицы необходимо контролировать ее на­
правление, добиваясь того, чтобы ось спицы шла параллельно нижнему краю
челюсти. Спица должна находиться в губчатом слое кости, между нижним
краем челюсти и нижнечелюстным каналом. Излишек спицы скусывают ку­
сачками как можно ближе к кости, выступающий из кости конец погружают
в мягкие ткани. Кожу повторно обрабатывают 1—2% спиртовым раствором
йода, рану от прокола спицей смазывают клеем БФ-6.
Спицу удаляют не ранее 2 мес после операции под инфильтрационной
анестезией. Через небольшой разрез отыскивают конец спицы и, захватив его
крампонными щипцами, вращательными движениями извлекают ее.
К недостаткам указанного метода следует отнести: 1) отсутствие пол­
ной уверенности в правильном стоянии отломков, так как их сопоставление
производится «вслепую»; 2) при наличии интерпозиции мягких тканей между
отломками ее невозможно устранить, не обнажив области перелома.
Указанные недостатки препятствуют выполнению необходимых условий,
предъявляемых к остеосинтезу (точное сопоставление, приведение отломков
по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения).
Кроме того, иногда очень трудно трепанировать наружную компактную
пластинку спицей и приходится делать разрез, обнажать наружную поверх­
ность челюсти и просверливать ее обычным или копьевидным бором. Метод
неприменим при переломах мыщелкового отростка со смещением отломков,
когда нельзя обойтись без оперативной репозиции.
Подкупает в этом методе то, что на его исполнение затрачивается очень
мало времени, что имеет немаловажное значение в военных условиях, а так­
же при множественных переломах и сочетанной травме.
При открытом методе остеосинтеза внутрикостной металлической спицей
обнажение и сопоставление отломков осуществляются так же, как и при опе­
рации остеосинтеза внутрикостным металлическим стержнем.
384
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ ВНУТРИКОСТНЫМ
МЕТАЛЛИЧЕСКИМ СТЕРЖНЕМ С ВИНТОВОЙ НАРЕЗКОЙ
В 1957 г. сотрудник клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ВМедА им. С. М. Кирова И. Н. Муковозов предложил для фиксации отломков
при переломах тела нижней челюсти металлический стержень с винтовой
нарезкой.
В 1962 г. В. 3. Любарский опубликовал наблюдения над применением
винтообразных стержней при лечении переломов нижней челюсти у 21 боль­
ного.
Показания к применению этого метода те же, что и при закреплении
отломков нижней челюсти внутрикостным введением гладкого металличе­
ского стержня. При ввинчивании головки винта до соприкосновения с ком­
пактной пластинкой происходит сближение отломков, обеспечивающее более
интимное прилегание поверхностей излома (рис. 320).
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ КОСТНЫМ ШВОМ
Костный шов наиболее часто применяют для закрепления отломков ниж­
ней челюсти при линейных и крупнооскольчатых переломах в области угла,
ветви и основания мыщелкового отростка. Шов может быть применен и при
переломах тела нижней челюсти. Сшивание кости противопоказано при пере­
ломах с дефектом кости, так как при наложении шва сужается нижнечелю­
стная дуга, что приводит к резкому нарушению прикуса.
В качестве шовного материала используется проволока из специальных
немагнитных нержавеющих сортов стали (марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭК-1,
ЭЯТ-1), нихрома, титана, тантала диаметром 0,7—0,8 мм или же синтетиче­
ская нить (капрон, летилан-лавсан и др.) сечением 0,7—1 мм. По данным
клиники челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова, предпочтение
следует отдавать проволоке, так как капроновая «жилка» обладает повы­
шенной растяжимостью, что иногда приводит к ослаблению фиксации.
Удаление проволочного шва (как и шва из синтетической нити) необя­
зательно.
Если послеоперационный период протекает без осложнений, то, как по­
казывает 25-летний опыт клиники, проволочный шов (как и шов из полиамид­
ной нити), оставленный в тканях, не приносит в дальнейшем никаких огорче­
ний больному.
Рис. 321. Схема проволочного шва при переломе нижней челюсти,
а — петлеобразный шов; б, в — этапы наложения 8-образного шва.
385
Рис. 322. Рентгенограммы нижней челюсти после остеосинтеза костным швом.
а — крестообразным; б — петлеобразным.
Показанием к удалению проволочного шва и капроновой нити служит
возникновение воспалительного процесса, когда инородное тело (проволока,
полиамидная нить) поддерживает его. Кроме того, проволоку (как и поли­
амидную нить) следует удалять тогда, когда она не обеспечивает необходи­
мой фиксации отломков.
В настоящее время предложено большое количество методик наложения
шва. Мы остановимся на некоторых из них.
Техника наложения шва при переломе в области угла или основания мыщелкового отростка. Положение больного — лежа на спине, голова повер­
нута в противоположную сторону. Подготовка операционного поля и обезбо­
ливание такие же, как и при других видах остеосинтеза. Разрез начинают
на 1 см ниже мочки уха и, отступя от заднего края ветви челюсти на 1,5—
2 см, продолжают вниз до подчелюстной области, огибая угол нижней челю­
сти. Затем разрез продолжают в подчелюстную область (отступя от края
386
челюсти на 2 см) до переднего края прикрепления жевательной мышцы.
Производят тщательный гемостаз. Жевательную и внутреннюю крыловидную
мышцы отсекают параллельно нижнему краю челюсти и прошивают толстым
кетгутом. Концы кетгутовых нитей захватывают кровоостанавливающими
зажимами (играют роль держалок). Затем рассекают надкостницу и широ­
ким распатором отслаивают ее с сухожилием жевательной мышцы и подни­
мают кверху. При этом обнажается наружная поверхность ветви. Так же от­
деляют внутреннюю крыловидную мышцу вместе с надкостницей. Отломки
скелетируют распатором на расстоянии 2 см в обе стороны от перелома и при­
ступают к наложению шва по одной из описанных ниже методик (при пере­
ломах в области угла).
Ш о в в в и д е п е т л и (петлеобразный). После обнажения щели пере­
лома на достаточном расстоянии и сопоставлении отломков в правильном
положении бором проделывают два отверстия (по одному на каждом отлом­
ке), отступя от щели перелома на 1 —1,5 см, чтобы проволока, проведенная
через них, ложилась перпендикулярно щели перелома. Для удобства прове­
дения шовной нити бор следует располагать под углом таким образом, чтобы
выходное отверстие на внутренней поверхности отломков образовалось не­
сколько ближе к нижнему краю челюсти и щели перелома. Через отверстия
в кости проводят проволоку, концы которой скручивают на наружной поверх­
ности. Одним из условий прочного удержания отломков является также и
то, .что наложенный шов должен пересекать щель перелома посредине
(рис. 321, а ) .
При просверливании отверстий в указанных выше местах не исключается
возможность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем
сосудисто-нервного пучка. В ряде случаев из-за этой опасности шов накла­
дывается слишком близко к нижнему краю нижней челюсти, что значительно
снижает прочность закрепления отломков. Как указывает Н. Cadenat, в таких
случаях при движениях нижней челюсти под воздействием мышечной тяги
может образоваться угол между отломками.
8-о б р а з н ы й ш о в . Отверстия в отломках нижней челюсти сверлят,
как описано выше. Затем через отверстие в переднем отломке снаружи
внутрь проводят отрезок проволоки. Внутренний конец проволоки выводят
наружу так, чтобы она пересекла нижний край переднего отломка нижней че­
люсти, после чего этот же конец проволоки вводят в отверстие на заднем
отломке, также по направлению снаружи внутрь. По прохождении через от­
верстие проволоку выводят на наружную поверхность, образуя [ерекрест на
нижнем крае переднего отломка челюсти. Затем после тщательного натяги­
вания проволоки ее концы скручивают крампонными щипцами около отвер­
стия на переднем отломке. Избыток проволоки откусывают, оставшийся ко­
нец длиной 5—7 мм подгибают к кости (рис. 321,6, в).
Этот шов прочно удерживает задний отломок от смещения под воздей­
ствием жевательных мышц кверху и внутрь, но не всегда предохраняет пе­
редний отломок от тяги мышц, спускающих нижнюю челюсть, что может так­
же привести к образованию угла между отломками (особенно тогда, когда
отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти).
К р е с т о о б р а з н ы й и д в о й н о й ш в ы . Эти швы проводят через два
парных отверстия на каждом отломке и создают наиболее прочное закрепле­
ние, но иногда возникает опасность повреждения нижнечелюстного канала.
С о ч е т а н и е п е т л е о б р а з н о г о и 8-о б р а з н о г о ш в о в . В о из­
бежание указанных недостатков мы рекомендуем объединить первые два ме­
тода, сверля отверстия ниже проекции нижнечелюстного канала.
Преимущество предлагаемой методики заключается в том, что: 1) на
каждом отломке образуется лишь по одному отверстию; проведение проволо387
ки облегчается тем, что отверстия
располагаются близко к нижнему
краю челюсти; 2) опасность пов­
реждения нижнечелюстного кана­
ла и заключенного в нем сосудистонервного пучка резко снижается;
3) указанный способ, объединяя
преимущества первых двух, обес­
печивает прочное удержание от­
ломков в заданном положении.
На рис. 322 приведены рентге­
нограммы нижней челюсти после
остеосинтеза проволочным швом.
При низких переломах основа­
ния мыщелкового отростка можно
Рис. 323, Схема наложения трапециевидного шва.
применить один из вышеописан­
ных методов.
После наложения шва рану орошают и инфильтрируют мягкие ткани
раствором антибиотиков. Во время отслаивания жевательной мышцы не все­
гда удается отделить сухожилия с надкостницей единым пластом. Поэтому,
прежде чем возвратить на место мышцу, рекомендуется ввести по наружной
поверхности ветви большую костную ложку, рабочей поверхностью обращен­
ную к мягким тканям, и 2—3 движениями сверху вниз расправить отдельные
сухожильные пучки.
Затем кетгутовые нити, проведенные ранее за сухожильные концы мышц,
связывают друг с другом, благодаря чему отслоенные мышцы плотно приле­
гают к наружной и внутренней поверхности ветви челюсти.
Проведенные мероприятия предупреждают не только образование гема­
томы под мышцами, но и асимметрию лица, могущую возникнуть из-за при­
живления отдельных сухожильных пучков не на обычном месте. На мягкие
ткани накладывают швы кетгутом, кожную рану зашивают капроновой
«жилкой». Между швами вводят резиновый выпускник на 24—48 ч.
Т р а п е ц и е в и д н ы й шов. При переломах нижней челюсти в области
тела возможно довольно прочное удержание отломков при помощи костного
проволочного шва, .наложенного по нижеследующей методике [Малы­
шев В. А., 1961].
После обнажения и сопоставления отломков, отступя от их концов на
1 —1,5 см, не отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на
нижнем крае челюсти наносят бором по одной отметке на каждом отломке.
Затем по направлению к наружной компактной пластинке бором проделы­
вают туннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора распола­
гались ближе к перелому, чем точки входа (для большей свободы манипули­
рования лучше пользоваться угловым наконечником). Проволоку изгибают
в виде буквы «П», концы ее вводят в туннели через отверстия, проделанные
на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности. После про­
ведения проволоки еще раз проверяют правильность стояния отломков и
концы ее скручивают между собой до прочного закрепления отломков; изли­
шек проволоки скусывают ножницами для металла, а оставшийся конец
(0,5 см) подгибают к кости (рис. 323).
Описанный шов возможно наложить лишь на тех участках тела челюсти,
где имеется достаточно широкий нижний край.
Особенностями этой методики по сравнению с вышеописанными являют­
ся: 1) отсутствие надобности в отслаивании мягких тканей с внутренней по­
верхности тела нижней челюсти; 2) отсутствие опасности повреждения ниж388
нечелюстного канала и сосудисто-нервного пучка (канал в области тела ниж­
ней челюсти прилежит ближе к внутренней компактной пластинке); 3) при
наложении петлеобразного и крестообразного швов при косых переломах в
момент стягивания может происходить «наползание» отломков друг на друга,
чего не бывает при этой методике; 4) рекомендуемый шов предохраняет от
вертикального смещения отломков в силу расположения части проволоки по
нижнему краю челюсти; 5) шов, наложенный по описанной методике, может
быть с успехом применен в переднем отделе нижней челюсти, где другие
методы наложения швов подчас малоэффективны.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ КОМБИНАЦИЕЙ КОСТНОГО ШВА СО СПИЦЕЙ
В 1956 г. Т. Gibson и I. Allen предложили для скрепления отломков ниж­
ней челюсти комбинацию костного шва с внекостной тонкой стальной спи­
цей, располагая ее на внутренней поверхности челюсти. Концы проволочного
шва и спицы по этой методике выводятся на кожу для того, чтобы можно
было извлечь проволоку и спицу после сращения перелома без повторной опе­
рации.
В. И. Лукьяненко (1958) во избежание проникновения инфекции с по­
верхности кожи в кость предложил зашивать кожу над концами проволочного
шва и спицы.
Стремление к надежному закреплению отломков без опасности повреж­
дения нижнечелюстного канала привело к выработке различных вариантов
комбинаций костного шва спицей [Малышев В. А., 1959].
Комбинация тонкой металлической спицы и костного шва с расположе­
нием спицы по нижнему краю челюсти (когда имеется тенденция к смещению
отломков преимущественно по вертикали).
При переломах нижней челюсти в области тела после сопоставления от­
ломков в правильном положении, отступя от щели перелома в обе стороны
на 1 см, а от нижнего края челюсти — на 0,5—0,6 см, бором проделывают два
отверстия (по одному на каждом отломке). Через эти отверстия проводят
отрезок танталовой (нихромовои) проволоки диаметром 0,4—0,6 мм, концы
которой после выведения на наружную компактную пластинку скручивают
между собой. Для того чтобы создать более жесткое крепление, наложенный
петлеобразный шов подкрепляют тонкой металлической спицей.
Дисковой пилой по нижнему краю отломков челюсти проделывают бороз­
ду длиной около 3 см (примерно по 1,5 см от линии перелома), глубиной
1 мм. На концах борозды бором высверливают по одному углублению (глуби­
на 0,2—0,3 см). Берут тонкую спицу длиной 3,5 см, концы которой загибают
под углом 90°. Спицу, изогнутую в виде скобы, укладывают в ложе, созданное
по нижнему краю отломков нижней челюсти. Для удержания скобы в задан­
ном положении последнюю укрепляют двумя петлеобразными швами, прове­
денными через отверстия в отломках челюсти (рис. 324).
В описанном варианте достигается хорошее закрепление отломков,
причем создание борозды и углублений для скобы исключает возможность
ее соскальзывания с узкой площадки, которую имеет нижний край челюсти,
и в то же время обеспечивает прочность созданной конструкции.
Комбинация двух тонких металлических спиц и костного шва с распо­
ложением спиц на наружной и внутренней пластинках нижней челюсти (когда
имеется тенденция к смещению отломков преимущественно по горизонтали).
После установления отломков нижней челюсти в правильном положении
в каждом отломке просверливают бором по одному отверстию (как указано
в первом варианте). Через каждое из них (снаружи кнутри) проводят по од­
ному отрезку проволоки, сложенному в виде петли. После выведения в рану
389
Рис. 324. Комбинация накостной тонкой спицы и костного шва с расположением спицы по ниж­
нему краю челюсти.
Рис. 325. Комбинация двух тонких спиц и костного шва с расположением спиц на наружной и
внутренней пластинках,
а — в — эталы наложения.
обеих проволочных петель в последние укладывают тонкую спицу, взяв ее
таких размеров, чтобы концы ее выступали за пределы отверстий на 0,5—0,8
см (отрезок спицы длиной 3—3,5 см).
Одновременно, подтягивая обе проволочные петли кнаружи, добиваются
того, чтобы спица плотно прилегала к внутренней пластинке нижней челюсти.
В то время как ассистент удерживает спицу в заданном положении, опери­
рующий проделывает бором в наружной компактной пластинке еще по одному
углублению (отступя на 0,5—0,6 см от ранее сделанных на отломках отвер­
стий) так, чтобы все четыре точки лежали на одной прямой. Второй отрезок
спицы изгибают в виде скобы с таким расчетом, чтобы загнутые концы
поместились в созданные углубления. Концы проволоки (между которыми
помещается скоба) скручивают (рис. 325). Полученное жесткое крепление в
первую очередь не позволяет отломкам смещаться по горизонтали, обеспечи­
вая в то же время прочное удержание от смещения и по вертикали.
Совокупность обеих вышеизложенных методик создает гораздо луч­
шие условия удержания отломков нижней челюсти в заданном положении.
Комбинация из 3 накостных спиц (две из которых в виде скоб располагаются
по наружной компактной пластинке и по нижнему краю челюсти) и прово­
лочных швов создает прочный каркас с довольно жестким креплением. Пред­
лагаемая конструкция дает возможность проводить лечение переломов ниж­
ней челюсти даже с небольшим дефектом кости (до 1 см). Она лишена того
недостатка, который так ограничивает применение костного шва, когда имеет­
ся хотя бы незначительный дефект костной ткани (отсутствие стягивающего,
сближающего отломки момента, характерного для костного шва).
Сочетание спицы с костным швом может быть рекомендовано при перело­
мах мыщелкового отростка со смещением отломков.
При смещении периферического конца малого отломка кнаружи досту­
пом, описанным выше, обнажают отломки. На каждом из них бором проде­
лывают по одному сквозному отверстию, отступя от поверхности перелома
на 0,5—1 см. Такое отверстие на малом отломке лучше сделать до сопостав­
ления отломков, так как при этом меньше опасность повреждения окружаю­
щих тканей. При образовании отверстия на большем отломке с внутренней
поверхности ветви необходимо подложить распатор или узкую лопаточку
Буяльского.
390
Рис. 326. Схемы сочетания спицы с кост­
ным швом при переломах мы шелкового
отростка со смещением,
а, б — при смешении периферического кон­
ца малого отломка кнаружи; в, г
пр i
смещении периферического конца малого
отломка кнутри.
Рис. 327. Схема закрепления отломков
нижней челюсти при помощи внутрико
стного введения спицы с внекостной
проволочной петлей.
Затем, отступя от каждого отверстия на 0,5—0,7 см (кверху и книзу),
бором образуют по одному углублению (0,2—0,3 см) для того, чтобы уложить
П-образную изогнутую тонкую спицу. При невозможности высверлить на
малом отломке подобное углубление из-за слишком малой величины отломка
достаточно сделать его на большом. Соответственно этому спицу изгибают
в виде буквы «Т». Сложенную вдвое проволоку (диаметром 0,3—0,5 мм)
проводят через отверстие в малом отломке снаружи внутрь так, чтобы на
наружной поверхности осталась петля, в которую впоследствии войдет
верхний конец П(Г)-образно изогнутой спицы.
После выведения через нижнее отверстие кнаружи двух концов проволо­
ки отломки ставят в правильное положение. Затем укладывают спицу на
наружную поверхность ветви и укрепляют ее (а с ней и отломки) путем
скручивания двух проволочных концов, охватывающих нижний конец спицы
(рис. 326, а, б).
При смещении периферического конца малого отломка кнутри, после
обнажения области перелома периферический конец малого отломка выводят
кнаружи и в нем проделывают отверстие бором, как указано в первом вариан­
те. Через эти отверстия снаружи внутрь проводят по одному отрезку проволо­
ки, согнутому в виде петли. В выведенные за задний край ветви проволочные
петли укладывают отрезок спицы. Затем, после сопоставления отломков,
проволочные лигатуры подтягивают кнаружи, прижимая спицу к внутренней
поверхности ветви. После того как спица вплотную ляжет на ветви, концы
проволок скручивают (рис. 326, в, г).
391
Фиксация отломков спицей и экстраоссальной проволочной петлей.
Одним из надежных методов прочного остеосинтеза при переломах в подборо­
дочном отделе является способ, описанный М. С. Назаровым (1966). Разре­
зом в подбородочной области длиной 3—4 см обнажают щель перелома.
После репозиции отломков, отступя от щели перелома на 1 —1,5 см и от ниж­
него края челюсти кверху на 0,4—0,5 см, при помощи бормашины из одного
отломка через область перелома проводят металлическую спицу длиной
4—5 см до выхода ее конца на наружной компактной пластинке другого
отломка (если перелом оскольчатый, то и через губчатое вещество осколка).
Выступающие концы спицы должны быть не длиннее 0,5 см. При большой
длине их скусывают кусачками, после чего несколько подгибают к кости.
Отломки максимально сближают и через оба конца спицы накладывают
экстраоссальную петлю из проволоки для костного шва (рис. 327).
Через 2—3 мес после клинического и рентгенографического определения
консолидации отломков, сделав небольшой (0,3—0,5 см) разрез на коже над
одним из прощупываемых концов спицы, последнюю удаляют и затем легко
извлекают проволочную петлю.
ВНУТРИКОСТНО-НАКОСТНЫЙ СПОСОБ ЗАКРЕПЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ
В ОБЛАСТИ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА СПИЦЕЙ И ПРОВОЛОЧНЫМ ШВОМ
В 1963 г. Т. Korson описал метод закрепления отломков нижней челюсти
при переломах в области шейки мыщелкового отростка стальной спицей.
Мы применяем модификацию этого метода при переломах в области шейки
с вывихом головки.
Техника операции. После обнажения области перелома вправляется
головка в суставную впадину. Удерживая малый отломок костными щипцами,
со стороны поверхности перелома по оси отростка тонким круглым бором
образуют канал глубиной 0,5 см. На наружной поверхности, как продолжение
образованного в малом отломке углубления, фиссурным бором высверливают
Г-образную бороздку размером 2,5 см.
Д л я скрепления отломков берут отрезок спицы длиной 4 см, перифери­
ческий конец которой изгибают под углом 90°. Спицу укладывают в образо­
ванную бороздку и острый конец ее забивают в канал, проделанный в толще
мыщелкового отростка на глубину 1,5 см. Затем свободный конец спицы
повертывают так, чтобы она своим изгибом упиралась в стенку Г-образной
бороздки. Для предупреждения выскальзывания спицы из углубления ее
укрепляют одним петлеобразным проволочным швом выше места прикрепле­
ния внутренней крыловидной мышцы. Для удержания спицы в бороздке
вместо проволочного шва может быть применена быстротвердеющая
пластмасса. В таких случаях бороздке нужно придать подковообразную
форму для более прочного удержания спицы.
Преимущества описанного метода заключаются не только в том, что
удается прочно закрепить отломки, но и в том, что не приходится отслаивать
мягкие ткани с внутренней поверхности ветви.
КОМБИНАЦИЯ ВНУТРИКОСТНОЙ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ СПИЦЫ
С КОСТНЫМ ШВОМ ПРИ РЕПЛАНТАЦИИ ГОЛОВКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом головки,
особенно при застарелых переломах, когда вправление и закрепление малого
отломка осуществить не удается, нередко прибегают к удалению головки,
иногда с замещением ее хрящом. В клинике ВМедА им. С. М. Кирова в таких
случаях с 1965 г. применяют реплантацию и остеосинтез головки.
392
Техника операции (по
В. А. Малышеву). Под эндотрахеальным наркозом с ин­
тубацией через нос типичным
разрезом в подчелюстной об­
ласти, с окаймлением угла
нижней челюсти, обнажают
наружную поверхность ветви.
После высвобождения голов­
ки и отсечения от нее наруж­
ной крыловидной мышцы
головку извлекают.
Суставной хрящ должен
быть максимально сохранен.
На наружной поверхности
шейки выпиливают углубле­
ние таких размеров, чтобы в
Рис. 328. Комбинация внутрикостно-накостной спицы
нем мог разместиться изгиб
и костного шва при реплантации головки нижней
металлического
стержня
челюсти (объяснение в тексте).
плоского сечения.
Затем
стержень длиной 6 см изги­
бают с таким расчетом, чтобы штыкообразно изогнутая его часть острым
концом могла быть вбита в головку на достаточную глубину. Головку, наса­
женную на стержень, вводят в суставную впадину. После сопоставления от­
ломков на наружной поверхности ветви делают отметку для высверливания
углубления, предназначенного для введения Г-образноизогнутого свободного
конца стержня. Углубление делают бором, затем отломки вновь сопоставляют
и укрепляют стержень проволочным швом (рис. 328).
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ САМОТВЕРДЕЮЩЕЙ ПЛАСТМАССОЙ
Самотвердеющие пластмассы при остеосинтезе переломов нижней че­
люсти показаны при переломах на протяжении тела, ветви и отростков.
Техника операции (по Е. Ш. Магариллу). Обнажают область перелома.
Надкостницу отслаивают только с наружной поверхности кости. Костные
отломки устанавливают в правильное положение, их прочно удерживает
ассистент. Бором на наружной компактной пластинке делают точечные ориен­
тировочные отметки для будущего желобка. Примерно поперечно к щели
перелома по намеченным ориентирам делают пропил через всю толщу ком­
пактной пластинки, слегка проникающий в губчатое вещество. Дистальные
концы пропила расширяют фиссурным бором. Ширина пропила равна 0,5 см,
длина — по 1 —1,5 см в обе стороны от щели перелома. Дно образованного
желобка расширяют крупным конусовидным или обратноконусовидным
бором, получают расширяющуюся к основанию канавку.
При работе бором или фрезами кость следует все время орошать холодной
жидкостью для отвода тепла (удобнее всего пользоваться 0,5 % раствором
новокаина).
Затем костную канавку следует туго тампонировать марлевыми шарика­
ми во избежание образования в ней сгустков крови. В это же время в стериль­
ной мензурке замешивают быстротвердеющую пластмассу, смесь тщательно
перемешивают и оставляют для «созревания» на столе.
Когда пластмасса перестает прилипать к пальцам, кусок ее захватывают
шпателем и раскатывают пальцами в виде маленького цилиндрика соответ­
ственно размерам канавки.
393
Рис. 329. Аппарат Карапетяна для репонирования и сшивания отломков нижней челюсти (а);
на рентгенограмме нижней челюсти видны скобы, наложенные этим аппаратом (б).
Убедившись в том, что отломки удерживаются в правильном положении,
пальцами энергично вминают в желобок тесто пластмассы. В этом положении
пластмассу удерживают в течение 3—4 мин, т. е. до полимеризации, которая
определяется по появляющемуся теплу. После затвердевания пластмассы
ее излишки удаляют зуботехнической фрезой. Опилки пластмассы следует
удалять шариками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода.
При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в" области шейки
применяют комбинацию самотвердеющей пластмассы и металлического
стержня. Заостренный конец стержня вводят в губчатое вещество малого
отломка со стороны плоскости излома, а свободный конец помещают в пропил
на наружной поверхности, где и укрепляют самотвердеющей пластмассой
(см. метод Korson).
В 1955 г. Г. В. Головин совместно с П. П. Новожиловым разработали
для бесшовного соединения отломков костей клей, названный авторами
остеопластом. При лечении переломов нижней челюсти остеопласт впервые
был применен М. А. Цициновецким, Л. П. Мальчиковой, Э. С. Тихоновым.
При применении двух последних методов (закрепление отломков челюсти
самотвердеющими пластмассами, остеопластом) настораживает одно общее
обстоятельство: поврежденной нижней челюсти наносится дополнительная
394
травма при выпиливании значительного участка компактной пластинки
в непосредственной близости от зоны перелома.
Кроме того, при применении остеопласта кость подвергается травмирую­
щему воздействию спирта и эфира, а также горячего воздуха.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ СКОБАМИ
В настоящее время разработаны различные модели сшивающих аппара­
тов, в том числе и для механического наложения скоб при остеосинтезе
переломов нижней челюсти (М. Н. Жадовский, М. С. Шварцман, И. С. Карапетян, Б. А. Смирнов и Др.), хотя их еще нет в серийном производстве.
Аппарат И. С. Карапетяна и Б. А. Смирнова для репонирования и сшива­
ния отломков нижней челюсти плоскими металлическими скобами позволяет,
по мнению авторов, не только достаточно хорошо репонировать отломки,
но и вплотную сводить их (рис. 329).
Проведенные И. С. Карапетяном клинические испытания показали, что
аппарат позволяет развить достаточную компрессию, а прошивающие кость
скобы прочно удерживают отломки в заданном положении.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НАКОСТНЫМИ ПЛАСТИНКАМИ (РАМКАМИ)
Б. Л. Павлов разработал способ скрепления отломков нижней челюсти
накостными пластинками (рамками). Показаниями к применению накостных
рамок являются линейные и мелкооскольчатые переломы в пределах тела,
угла и нижней трети ветви челюсти, в том числе и переломы с дефектом кости.
Техника операции (по Б. Л. Павлову). Операцию, как правило, произво­
дят под двусторонней мандибулярной анестезией с добавлением инфильтрационной. Обычным доступом обнажают зону перелома. Распатором отслаи­
вают надкостницу по наружной поверхности отломков на протяжении 2—
5 см. Отломки устанавливают в правильном положении, их удерживает
ассистент костными щипцами. Выбирают рамку необходимого размера
(рис. 330) и накладывают ее на отломки так, чтобы она плотно прилегала
на достаточном протяжении на обоих отломках. Для придания пластинке
нужной формы, повторяющей рельеф кости, .пользуются крампонными
Рис. 330. Накостные пластинки и шурупы, применяемые для скрепления отломков нижней челю­
сти (а), и рентгенограмма отломков нижней челюсти, скрепленных пластинкой; между отломками
расположен костный трансплантат (б).
395
щипцами. Затем бором (соответственно расположению отверстий в углах
рамки) делают отверстия в наружной компактной пластинке до губчатого
вещества и привинчивают рамку шурупами. Операционную рану орошают
антибиотиками и послойно зашивают. Между кожными швами вводят рези­
новый выпускник на 48 ч. Рамку удаляют после консолидации перелома.
Следует помнить об опасности повреждения шурупами нижнечелюстного
канала и корней зубов.
МЕТАЛЛО-ПОЛИМЕРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
В 1964 г. В. И. Лукьяненко предложил при переломах нижней челюсти
применять металло-полимерный остеосинтез.
Сущность этого метода заключается в том, что отломки челюсти закреп­
ляются металлической конструкцией с компрессионной петлей, укрепляемой
в кости быстротвердеющей пластмассой. Эта конструкция в основном распо­
лагается вне зоны непосредственного повреждения кости.
Показаниями к применению являются крупнооскольчатые и линейные
переломы тела и угла челюсти, а также переломы с дефектом кости.
Техника операции (по В. И. Лукьяненко). Типичным доступом обнажают
нижненаружную поверхность челюсти в области перелома. После ревизии
раны на каждом отломке, отступя на 2—2,5 см от щели перелома, в компакт­
ном слое кости выпиливают конусные ниши диаметром 0,7—0,8 см цилинд­
рической фрезой и бором (рис. 331, а ) . Основание (дно) ниши делают более
широким (рис. 331, б), а для свободного введения металлической накладки
в наружных стенках ниши делают дополнительные пропилы.
После репозиции отломков опорные концы металлической накладки
(рис. 331, в) вводят в образованные ниши (рис. 331, г, д) и фиксируют их там
тестом свежезамешанной быстротвердеющей пластмассы, которую плотно
вдавливают в ниши. Образующийся при этом избыток массы сразу же уда­
ляют. До затвердения пластмассы в течение 10—12 мин отломки челюсти
удерживаются в правильном положении костодержателями. После затвер­
дения пластмассы крампонными щипцами сжимают петлю в средней части
накладки (при переломах без дефекта кости!), чем достигается некоторый
компрессионный эффект (рис. 331, е). Рану послойно зашивают. Местно
вводят антибиотики.
Накладки изготавливают из упругой проволоки немагнитных сортов
нержавеющей стали (марки 1Х18Н9Т) или из титана. В зависимости от
характера и локализации перелома, размеров челюсти необходимо иметь
Рис. 331. Схема закрепления отлом­
ков нижней челюсти при помощи
металлической накладки с компрес­
сионной петлей и быстротвердеющей
пластмассы (объяснение в тексте).
396
металлические накладки трех размеров (длиной 4,5, 5,0, 5,6 см при макси­
мальной ширине опорных концов до 10 мм). При переломах, сопровождаю­
щихся дефектом кости, требуются более длинные накладки. Такие конструк­
ции могут быть изготовлены в любой зуботехнической лаборатории, причем
контуры опорных площадок могут быть самыми разнообразными.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ КОНСТРУКЦИЯМИ,
РАСПОЛАГАЮЩИМИСЯ ВНЕ ЗОНЫ ПЕРЕЛОМА
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НАРУЖНЫМИ ЛИГАТУРАМИ
(«ПРОВОЛОЧНОЕ ОКРУЖЕНИЕ» ПО BLAK)
Скрепление беззубых отломков можно произвести методом, при котором
фиксирующее устройство располагается вдали от зоны повреждения. Одним
из них является «наружная лигатура» (J. Blak). Сущность этого метода
заключается в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочной (капро­
новой) петли, крепящей отломки к надесневой шине (съемному протезу).
Техника операции. После проводникового обезболивания отломки
сопоставляют вручную и моделируют надесневую шину из самотвердеющей
пластмассы. Если у пострадавшего имеется съемный протез, то его можно
использовать в качестве шины. Затем намечают места проведения прово­
лочных лигатур (при одиночном переломе — по одной лигатуре на отломке,
при двойном — по одной на периферических отломках и две на цент­
ральном) .
' После инфильтрационной анестезии на уровне нижнего края нижней
челюсти в области одного из отломков, отступя от зоны перелома н'а 1,5—
2 см, делают прокол мягких тканей скальпелем до кости. Через прокол,
скользя по наружной поверхности челюсти, вводят проводник, чтобы выкол
пришелся в области переходной складки. В качестве проводника можно
использовать иглу для переливания крови (без канюли) длиной 6—8 см.
Через проводник в преддверие рта выводят конец проволоки (капроновой
нити) диаметром 0,6—0,8 мм, а сам проводник извлекают наружу. Через
тот же прокол кожи производят аналогичную операцию и с язычной стороны,
с той лишь разницей, что проводник выводят через рот. После проведения
Рис. 332. Схема закрепления отломков нижней челюсти (при отсутствии зубов) с помощью
съемного протеза и окружающих лигатур.
Рис. 333. Схема «подвешивания» нижней челюсти к костям лицевого скелета.
397
проволоки ее с силой подтягивают за оба конца для более интимного приле­
гания к кости.
После окончания проведения лигатур вокруг всех отломков их вновь
устанавливают в правильное положение, накладывают надесневую шину,
над которой скручивают концы проволоки (завязывают концы капроновой
нити). Если в качестве шины используют съемный протез, то в месте нало­
жения лигатур следует пропилить паз между искусственными зубами, как
можно ближе к базису протеза (рис. 332). Это обеспечит более устойчивое
крепление протеза к челюсти. На кожу накладывают по одному шву капро­
новой «жилкой», местно вводят антибиотики.
После наступления консолидации проволочные петли («жилки») извле­
кают через рот. Следует отметить, что, применяя этот метод, не всегда уда­
ется точно сопоставить отломки.
Несмотря на то, что концы проволоки («жилки») выстоят в полость
рта и имеется длительное сообщение ее с костью, как правило, не наблюда­
ется воспалительных явлений в области проведения лигатур.
ЭЛАСТИЧЕСКОЕ «ПОДВЕШИВАНИЕ» НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Эластическое «подвешивание» нижней челюсти к костям лицевого
скелета (к передней ости носа, за наружную стенку грушевидного отверстия,
к скуловой кости — рис. 333) показано при множественных переломах
нижней челюсти, когда нельзя использовать ортопедический метод назубного
шинирования, а продолжительное оперативное вмешательство может ухуд­
шить состояние больного. Кроме того, метод может быть использован при
переломах мыщелковых отростков при беззубых челюстях, а также при
переломах мыщелковых отростков со смешением даже при наличии зубов,
когда нужно развить значительную силу вытяжения.
Техника операции (по В. А. Малышеву). Проволочные лигатуры вокруг
тела челюсти проводят так, как описано выше. Скрученные концы проволоки
помещают с вестибулярной стороны, и они служат крючком для резиновой
тяги. При подвешивании за переднюю ость носа после местной инфильтрационной или проводниковой анестезии делают разрез по переходной складке
от клыка до клыка. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут до нижнего
края грушевидного отверстия. Осторожно отслаивают слизистую оболочку
дна носа на протяжении примерно 1 см. При помощи крутой острой иглы,
заведенной в одну из половин носа (через рану слизистой оболочки полости
рта), направляя ее параллельно плоскости дна носа, проводят проволочную
лигатуру за переднюю ость. Проволоку выводят в преддверие рта, скручивая
ее в виде крючка. Рану слизистой оболочки ушивают кетгутом. Местно
вводят антибиотики.
Для закрепления проволочных петель за наружную стенку грушевидного
отверстия делают разрез по переходной складке от 1-го до 5-го зуба. Отслаи­
вают слизисто-надкостничный лоскут до нижней трети боковой стенки. Со
стороны полости носа слизистую оболочку отслаивают на протяжении при­
мерно 1 см. Отступя от края боковой стенки грушевидного отверстия на
0,5 см, бором по направлению к полости носа проделывают отверстие для
проволочной лигатуры. Во время проведения бора и лигатуры ассистент
узким распатором отводит слизистую оболочку носа. После проведения
проволоки через отверстие ее выводят в преддверие рта в виде крючка.
Слизистую оболочку ушивают кетгутом. Местно вводят антибиотики.
При подвешивании за переднюю ость носа и стенки грушевидного отвер­
стия необходимо рекомендовать защиту альвеолярного отростка верхней
челюсти надесневой шиной, которая не только предупреждает образование
398
пролежней на слизистой оболочке от давления проволочной петли, но и
создает лучшие условия для вытяжения нижней челюсти кверху и кпереди.
Для закрепления проволочной петли за скуловую кость после инфиль­
трационнои и проводниковой анестезии делают разрез по переходной складке
от 8-го до 5-го зуба. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают
скуло-альвеолярный гребень, в котором бором проделывают отверстие
(спереди назад) для проведения проволочной лигатуры. Концы проволоки
после проведения через отверстие скручивают и выводят в преддверие рта
в виде крючка. Рану слизистой оболочки зашивают кетгутом. Местно вводят
антибиотики.
Более надежно и устойчиво подвешивание осуществляется при помощи
двух проволочных петель, проводимых вокруг нижней челюсти, а не одной
(даже при креплении за переднюю носовую ость), как рекомендуют некото­
рые зарубежные авторы.
ЗАКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
СПЕЦИАЛЬНЫМИ ВНЕРОТОВЫМИ АППАРАТАМИ
В нашей стране применяется несколько моделей внеротовых аппаратов
(Рудько, Ермолаева — Осипова и др.) для закрепления отломков ниж­
ней челюсти (рис. 334). Все эти аппараты сконструированы по одному
принципу и отличаются только деталями. Каждый аппарат имеет накостные
зажимы, которыми захватываются нижние края отломков челюсти и зажи­
маются с помощью винтового приспособления. Кроме накостных зажимов,
каждый аппарат имеет еще соединительные муфты, объединяющие стержни
и ряд других деталей.
Закрепление отломков внеротовыми накостными аппаратами может
быть применено при всех переломах тела нижней челюсти с дефектом кости,
за исключением переломов ветви челюсти и мыщелкового отростка.
Техника операции. После двусторонней проводниковой анестезии с
добавлением инфильтрационнои делают разрез кожи по нижнему краю
челюсти в области перелома. Длина разреза зависит от величины поврежде­
ния мягких тканей (при открытых переломах) и величины дефекта кости.
Концы отломков на протяжении 2—2,5 см обнажают от мягких тканей и от
надкостницы, после чего их ставят в правильное положение, проверяя по
Рис. 334. Аппараты для закрепления отломков внеротовым способом,
а — аппарат Рудько; б — аппарат Пенна — Брауна; в — аппарат Уварова; г — аппарат Панчохи
399
прикусу. Отступя от щели перелома не менее чем на 2 см, на каж­
дый отломок накладывают накостный зажим. Заведя зубцы зажима под
нижний край отломка на внутреннюю его поверхность, закрепляют зажим
поворотами винта до плотного упора в кость. Таким же образом накладывают
второй зажим на другой отломок. После этого отломки с укрепленными на
них зажимами вновь устанавливают в правильное положение (по прикусу)
и бранши зажимов соединяют между собой муфтами и наружными стерж­
нями, все винты закручивают до отказа. Затем рану орошают антибиотиками.
Если между отломками после их закрепления накостными зажимами в пра­
вильном положении образовался значительный дефект и если позволяют
условия, то можно произвести замещение дефекта костным трансплантатом.
После закрепления отломков, если не производят пересадки кости,
рану послойно зашивают. Особенно тщательно ушивают мягкие ткани вокруг
металлических бранш аппарата, которые наружными концами располага­
ются вне тканей. Кожу зашивают узловыми швами и вводят резиновый
выпускник на 48 ч. Вокруг бранш плотно кладут шарики или тампоны из
йодоформной марли. Кожные швы закрывают повязкой.
В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение
за повязкой, чтобы она не загрязнилась слюной или пищей, так как по поверх­
ности металлических бранш патогенная микрофлора очень легко проникает
в глубину раны и может вызвать нагноение не только мягких тканей, но и
кости. Кроме того, через несколько дней (10—12) после операции зажимы,
наложенные на костные отломки, могут стать подвижными, так как в местах
соприкосновения острых зубцов зажимов с костью в ней развивается остеопороз. Поэтому через 10—12 дней необходимо проверить, достаточно ли
хорошо зажимы держат отломки. Если имеется подвижность зажимов, то их
укрепляют, затягивают винты.
При гладком течении послеоперационного периода аппарат удаляют
через 5—6 нед. Если отломки еще подвижны, то к этому времени изготавли­
вают шину Ванкевич, которую вводят в рот для дальнейшего удержания
отломков в правильном положении.
Если же в послеоперационном периоде развилось нагноение вокруг
бранш аппарата, что может привести к остеомиелиту отломков, то аппарат
удаляют раньше — через 2—3 нед после наложения. В этом случае дальней­
шее удержание отломков в правильном положении осуществляют также
шиной Ванкевич.
Удаляют внеротовой аппарат под местной анестезией. Оставшуюся
после извлечения злжимов кожную рану освежают и накладывают 1—2 шва,
которые закрывают асептической клеоловой повязкой.
«КОМПРЕССИОННЫЙ» ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Если при остеосинтезе усиливается момент плотного соприкосновения
отломков за счет их сжатия («компрессии»), то тем самым обеспечиваются
лучшие условия, необходимые для успешного заживления перелома.. По
справедливому утверждению И. Л. Крупко и Н. И. Локтева, прилагательное
«компрессионный» вполне может быть заменено определениями «устойчи­
вый» или «прочный», тем более, что полученные экспериментальные данные
показали, что постоянное механическое сдавление концов костных отломков
не стимулирует остеогенеза, хотя и является условием прочности фиксации
в течение всего периода сращения кости.
Различают «одномоментную» и «постоянную» компрессию. Первая
может быть осуществлена при использовании различных внутренних ком:
прессирующих устройств (винт, компрессирующие пластинки, костный шов
400
Рис. 335- Компрессирующий внеротовой аппарат Соловьева и Магарилла.
и д р . ) , а вторая обеспечивается наложением различных наружных компрес­
сирующих аппаратов (Н. Г. Бадзошвили, С. И. Когановича и др.), причем
постоянно действующее динамическое дозированное сдавление может быть
осуществлено лишь при использовании аппаратов, аналогичных предложен­
ному Н. И. Локтевым.
Показанием к «компрессионному» остеосинтезу с наложением экстра­
оральных аппаратов являются в первую очередь переломы тела нижней
челюсти (без дефекта кости), осложненные остеомиелитическим про­
цессом.
В качестве примера компрессирующего внеротового аппарата приводим
описание конструкции, предложенной М. М. Соловьевым и Е. Ш. Магариллом.
Аппарат Рудько дополнен специальной насадкой. Она состоит из двух
винтов с разносторонней резьбой, которые надеваются на стержни аппарата,
и соединительной втулки с внутренней резьбой (рис. 335). При вращении
втулки насадка навинчивается одновременно на оба винта, что сопровожда­
ется сближением стержней аппарата, а при закреплении их соединительной
штангой достигается стабилизация давления между отломками. В процессе
лечения можно регулировать величину сдавления отломков путем вращения
втулки, для чего в ее средней части сделаны отверстия. Для предупреждения
соскальзывания насадки на стержни надевают ограничительные муфты.
Зажимы аппарата накладывают на расстоянии 2—3 см от зоны перелома.
В заключение следует указать на высказывание И. Л. Крупко, что внут­
ренние компрессирующие конструкции дают возможность на операционном
столе под контролем глаза получить полную неподвижность отломков. При­
меняются они для лечения свежих переломов.
Однако этот метод является одномоментным и не позволяет в дальней­
шем поддерживать дозированное сдавление, но, к а к о к а з а л о с ь , в
этом нет н е о б х о д и м о с т и .
Экспериментальные исследования показали, что «постоянная» компрес­
сия практически не дает сколько-нибудь заметного сокращения сроков
сращения переломов по сравнению с «одномоментной» при условии правиль­
ного осуществления последней.
Таким образом, «компрессионный» остеосинтез внеротовыми конструк­
циями следует осуществлять в тех случаях, когда невозможно обойтись
более простыми способами (при переломах, осложненных травматическим
остеомиелитом, при несросшихся переломах, при замедленном образовании
костной мозоли, псевдоартрозах).
401
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Аржанцев П. 3.. Иващенко Г. /И., Лурье Т. /VI Лечение травм лица.— М., 1975.
Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области.—
Киев, 1973.
Дмитриева В. С. Переломы челюстей мирного времени и их лечение.— М., 1966.
Кабаков Б. Д., Малышев В. А. Переломы челюстей.— Л., 1981.
Шаргородский А. Г. Повреждения тройничного нерва при переломах костей лица.— М., 1975.
Глава 25
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
СКУЛОВОЙ КОСТИ И СКУЛОВОЙ ДУГИ
При переломах скуловой кости и скуловой дуги почти в 80% случаев
бывает смещение отломков. Быстро нарастающий отек тканей в подглазнич­
ной и скуловой областях в первые часы и дни после травмы маскирует сме­
щение отломков. Сместившиеся отломки, как правило, вызывают ряд анато­
мических и функциональных нарушений, которые, если не произвести вправ­
ления отломков, могут оказаться стойкими. Поэтому после установления
(на основании клинических и рентгенологических исследований) характера
перелома необходимо произвести репозицию и фиксацию отломков в пра­
вильном положении.
По данным клиники челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова,
в 39,2% смещение отломков сопровождается повреждением стенок верхне­
челюстной пазухи (рис. 336, а ) .
Иногда наблюдается сочетание переломов скуловой кости и дуги
(рис. 336, б).
Вправление отломков производят внеротовым или внутриротовым
способами.
При выборе метода вправления следует руководствоваться клинической
и рентгенологической картиной перелома, а также сроком, прошедшим с мо­
мента травмы.
Вправление отломков при переломе только скуловой дуги вполне без­
болезненно можно произвести под местной инфильтрационной анестезией
Рис 336. Схема смещения отломков при переломе скуловой кости и дуги,
а — с повреждением верхнечелюстной пазухи и внедрением в нее костных отломков; б — без повреждения
пазухи.
402
0 , 5 % раствором новокаина (10—15 мл). Для вправления отломков при
других, более сложных переломах следует пользоваться анестезией верхне­
челюстного нерва у круглого отверстия, как это описано на стр. 17, с добав­
лением инфильтрационной, а у некоторых (возбудимых) больных — с пред­
варительным применением седативных средств (см. стр. 22).
ВНЕРОТОВОЕ ВПРАВЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ
При переломах скуловой кости отломок чаще всего смещается вниз
и внутрь, реже — кнаружи. Вправление сместившегося отломка производят
крючком Лимберга, который вводят под нижний край смещенного отломка.
Место для введения крючка определяют путем проведения двух взаимно
перпендикулярных линий. Одну линию (горизонтальную) проводят по ниж­
нему краю скуловой кости, вторую — опускают перпендикулярно от наруж­
ного края глазницы (рис. 337) В точке пересечения этих линий производят
разрез кожи длиной 0,5 см (или прокол), в который вводят кровоостанав­
ливающий зажим с острым кончиком (типа «москит»), и тупо расслаивают
ткани до нижнего края отломка; в образованный туннель вводят крючок
Лимберга, соблюдая определенную последовательность движений. Вначале
плечо рычага должно находиться параллельно скуловой дуге, ручка распо­
лагается перпендикулярно к ней, а острие крючка вводят в мягкие ткани
под край отломка. Затем, разворачивая крючок, подводят его под сместив­
шийся отломок; при этом плечо рычага поворачивают перпендикулярно
к плоскости скуловой дуги, а рукоятку — параллельно ей. Далее энергичным
движением в направлении, противоположном смещению отломка, ставят
отломок в правильное положение, что определяется характерным щелканьем
или легким хрустом сопоставленных поверхностей перелома. Если вправле­
ние осуществляют в первые часы и дни после травмы, то репозиция происхо­
дит почти без применения силы. После вправления отломка крючок извле­
кают из раны в последовательности, обратной его введению, и на рану накла­
дывают один шов полиамидной нитью.
Рис. 337. Определение места введения крючка Лимберга для вправления смещенной скуловой
Рис. 338. Вправление отломка скуловой дуги крючком Лимберга.
403
Таким способом могут быть вправлены переломы скуловой кости со
смещением отломков, переломы скуловой кости с крупнооскольчатым по­
вреждением стенок верхнечелюстной пазухи, а также переломы скуловой
дуги со смещением. В последнем случае разрез и введение крючка Лимберга
(рис. 338) производят по нижнему краю скуловой дуги в месте западения
отломка, которое определяется пальпацией.
ВНУТРИРОТОВЫЕ МЕТОДЫ ВПРАВЛЕНИЯ ОТЛОМКОВ
При переломах скуловой кости или дуги для вправления отломков целе­
сообразно использовать метод Вилледжа (1928). В преддверии рта по пере­
ходной складке над 6-м и 7-м зубами производят разрез слизистой оболочки
длиной около 2 см. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута
под скуловую дугу или кость вводят лопатку Буяльского (рис. 339) так, чтобы
ее выпуклость была обращена кнаружи. Рычагообразным движением все
отломки одновременно вправляются под контролем пальцев другой руки
хирурга, располагающейся на наружной поверхности лица. При этом под
рукоятку лопатки Буяльского следует подвести какой-нибудь инструмент,
например костный распатор, во избежание травмы зубов в момент вправле­
ния. После вправления многооскольчатых переломов скуловой дуги можно
применить следующий метод фиксации. Из быстротвердеющей пластмассы
готовят пластинку длиной 4—6 см, шириной 1,5 см. Длина пластинки должна
быть несколько больше длины скуловой дуги у больного, чтобы она могла
располагаться от линии наружного угла глаза до козелка ушной раковины.
На пластинке с обеих сторон делают насечки соответственно количеству
отломков дуги. Пластинку стерилизуют кипячением. После того как отломки
дуги вправлены внутриротовым доступом, через кожу под каждый отломок
подводят изогнутую иглу № 10 с полиамидной нитью и затем, обогнув отло­
мок, делают выкол снаружи соответственно прорезям на пластмассовой
пластинке, которую укладывают на мягкие ткани наружной поверхности
скуловой дуги. Над пластинкой нити завязывают (рис. 340). Затем зашивают
рану в полости рта кетгутовыми швами. Для предупреждения пролежней
на коже от пластинки под нее подкладывают йодоформную марлю в 2—3
слоя. Пластинку и швы, завязанные над ней, снимают на 10—14 день после
операции.
Н. Н. Бажанов и М. П. Жадовский (1962) проводят бронзово-алюминиевые лигатуры, а пластинку готовят из алюминия.
Рис.
404
339. Внутриротовое вправление
отломков скуловой кости.
При сочетании переломов скуловой кости и скуловой дуги производят
вправление отломков через разрез по переходной складке преддверия рта
от клыка до 2-го моляра. Так как отломки скуловой дуги образуют со сме­
стившейся скуловой костью острый угол, открытый кнаружи и вершиной
обращенный в подвисочную ямку, то вправление отломков производят двухмоментно. Вначале лопатку Буяльского подводят под скуловую кость и,
приподнимая ее, вращают в медиальном направлении. Затем инструмент
вводят под скуловую дугу и, приподнимая его, вращают в латеральном
направлении. Обычно момент вправления сопровождается хрустом, а паль­
пацией снаружи определяют непрерывность восстановленной дуги. Отломки
после вправления в таких случаях, как правило, удерживаются самостоя­
тельно.
Если перелом скуловой кости сопровождается повреждением стенки
верхнечелюстной пазухи, то необходимо произвести ревизию последней.
Исключением является крупнооскольчатый перелом, который характеризу­
ется образованием крупного отломка переднебоковой стенки пазухи со
смещением его кнаружи; скуловая кость при этом всегда смещается внутрь
и вниз. В таком случае вправление отломка скуловой кости производят
лопаткой Буяльского, которую вводят под височный отросток скуловой
кости. В момент вправления крупный отломок переднебоковой стенки пазухи
укладывается на место. Гемосинус рассасывается в сроки от 7 до 10 дней.
Для ревизии верхнечелюстной пазухи производят видоизмененную
операцию Колдуэлла — Люка по следующей методике. После разреза по
Виледжу — Дубову отслаивают слизисто-надкостничный лоскут преддверия
рта и освобождают ущемленные между отломками мягкие ткани. Если пере­
лом скуловой кости сопровождается мелкооскольчатым повреждением стенок
пазухи, то можно обнаружить раздробление переднебоковой стенки пазухи
и дна глазницы с внедрением костных отломков в пазуху. Сама скуловая
кость в таких случаях смещается чаще в верхнечелюстную пазуху и вниз.
После вправления скуловой кости из верхнечелюстной пазухи извлекают
свободно лежащие костные отломки, сгустки крови, иногда измененные
участки слизистой оболочки (утолщенную слизистую оболочку, полипы).
Учитывая способность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи к регене­
рации [Лебединский Б. Н., Лурье А. 3., 1934], необходимо максимально
сохранять ее и бережно к ней относиться. Отломки дна глазницы хирург
вправляет II пальцем, введенным в пазуху. После этого накладывает соустье
с нижним носовым ходом. Для закрепления скуловой кости и отломков стенок
пазухи в верхнечелюстную пазуху вводят йодоформный тампон, пропитанный
вазелиновым маслом. Один конец его выводят в нижний носовой ход через
соустье. Скуловую кость и отломки стенок пазухи укладывают на тампоне
в правильное положение под контролем глаза. Если вправление отломков
производят в поздние сроки (10 дней после травмы и более), то отломки на
йодоформном тампоне укладывают с гиперкоррекцией и учетом рубцовой
ригидности тканей. Слизистую оболочку преддверия рта зашивают кетгутом.
Тампон удаляют через нижний носовой ход на 8-й день после операции, если
вмешательство проводилось в первые дни после травмы, и на 10—14 день,
если вправление проведено в более поздние сроки.
Указанная методика применяется и при сочетанных переломах скуловой
кости и дуги, если они сопровождаются повреждением стенок верхнечелюст­
ной пазухи.
405
ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ СКУЛОВОЙ КОСТИ
Остеосинтез при переломах скуловой кости имеет весьма ограниченные
показания. Он может быть применен при переломах скуловой кости с крупнооскольчатым повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, когда перелом
самой скуловой кости возникает не по линии лобно-скулового шва, а у осно­
вания лобного отростка. В этих случаях при репозиции скуловая кость не
удерживается в правильном положении и при отсутствии показаний к реви­
зии верхнечелюстной пазухи остеосинтез может явиться методом выбора.
Кроме того, остеосинтез показан при всех переломах скуловой кости, за
исключением переломов с мелкооскольчатым повреждением стенок верхне­
челюстной пазухи, если вправление отломков предпринимается позже 10 дней
после травмы. При оперативных вмешательствах в поздние сроки отломки
после вправления нередко смещаются в порочное положение.
Перелом скуловой кости возникает, как правило, в трех местах (по
нижнему краю глазницы, в области лобного отростка скуловой кости, в об­
ласти височного отростка). Остеосинтез всех трех переломов сопровожда­
ется значительной скелетизацией скуловой кости, что является нежелатель­
ным. Поэтому остеосинтез производят в двух местах при помощи костного
шва (рис. 341). Первым швом соединяют отломки в области лобного от­
ростка скуловой кости, а второй накладывают в области нижнего края
глазницы.
Для обнажения концов отломков производят разрез кожи в области
нижнего края глазницы, длиной 1 —1,5 см, затем тупым путем расслаивают
мягкие ткани, обнажая плоскость перелома. На концах отломков делают
по одному отверстию шаровидным бором в направлении от передней наруж­
ной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю его поверхность.
Очень важно отверстия в отломках сделать так, чтобы проведенный через
них шовный материал располагался строго перпендикулярно к линии пере­
лома. Второй разрез кожи такой же длины производят у наружного угла
глазной щели. Обнажают место перелома. Техника наложения отверстий
на концах отломков та же. В качестве шовного материала применяют чаще
Рис. 341. Схема остеосинтеза при переломах скуловой кости.
Рис. 342. Схема подвешивания отломков скуловой кости по Йовчеву.
а — проведение полиамидной нити; б — подвей ивание отломков скуловой кости.
406
всего полиамидную нить диаметром 0,3 мм, вставляя ее в крутую небольших
размеров иглу либо используя в качестве проводника изогнутую инъекцион­
ную иглу. После наложения костного шва рану на лице послойно зашивают.
При остеосинтезе скуловой кости в двух местах (в области нижнего
края и наружной стенки глазницы) нередко возникает смещение нижнего
ее отдела. В таких случаях В. С. Йовчев (1964) предлагает после вправления
скуловой кости подвешивать ее к верхненаружному краю глазницы, для чего
делает разрез по верхнему краю брови в ее средней наружной трети длиной
12—15 мм. Отслаивает мягкие ткани и обнажает основание скулового от­
ростка лобной кости. Затем бором делает сквозное отверстие в направлении
внутренней поверхности латеральной стенки глазницы. Второе отверстие
создают в области нижнего края средней части тела скуловой кости, отступя
от него на 3—5 мм. Сначала один конец полиамидной нити (диаметром
0,6—0,8 мм, длиной 15 см) проводят через отверстие на лобной кости в направ­
лении снаружи кнутри, затем конец нити, продев в ушко большой изогнутой
хирургической иглы, проводят через мягкие ткани в направлении отверстия
в области тела скуловой кости. При этом нить должна проходить как можно
ближе к поверхности тела скуловой кости. Вынув иглу из нижнего края
раны, проводят конец нити через отверстие на теле скуловой кости в направ­
лении снаружи кнутри. Затем конец нити подтягивают, выводят снаружи
и той же иглой проводят обратно сквозь мягкие ткани к отверстию лобной
кости. Шов завязывают при хорошо натянутых концах нити, что дает воз­
можность «подвесить» тело скуловой кости к лобной (рис. 342). Раны мягких
тканей зашивают наглухо наложением погружных швов кетгутом, а на
кожу — полиамидной «жилкой». Ю. С. Когинов (1974) упростил этот метод,
подвешивая скуловую кость к сквозному отверстию у основания скулового
отростка лобной кости. По нашему мнению, эта операция целесообразна
' лишь в тех случаях, когда одна из плоскостей переломов проходит не в об­
ласти лобно-основного шва, а у основания лобного отростка скуловой кости.
Во всех случаях при внутриротовых доступах для вправления скуловой
кости с успехом могут применяться такие современные инструменты, как
элеватор И. С. Карапетяна (1971) или ретрактор А. Г. Мамонова и А. А. Не­
смеянова (1976). Элеватор И. С. Карапетяна используется по принципу
рычага с опорой на чешую височной кости. Преимущества ретрактора
А. Г. Мамонова и А. А. Несмеянова заключаются в том, что наличие в нем
опорной и рабочей бранш обеспечивает более равномерное распределение
нагрузки на отломки; кроме того, наличие пружины между браншами позво­
ляет практически без особых усилий вправлять так называемые «застарелые»
переломы в сроки до 20 дней и более после травмы.
Переломы скуловой кости часто сопровождаются повреждением под­
глазничного нерва с нарушением кожной чувствительности. Восстановление
чувствительности происходит медленно, в зависимости от срока и точности
сопоставления отломков и устранения ущемления нерва.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бажанов Н. И., Жадовский М. Н. Новый способ фиксации отломков скуловой дуги.— Стома­
тология, 1962, № 3, с. 93.
Вернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области.—
Киев, 1973.
Дубов М. Я. Переломы скуловой дуги. К вопросу о классификации и выборе метода вправления
отломков.- Стоматология, 1966, № 2, с. 43—44.
Йовчев. В. С Закрепление отломков при застарелых переломах скуловой дуги.— В кн.: Вопросы
травматологии и ортопедии. Л., 1966, с. 10—13.
Карапетян И. С Внутриротовой способ вправления скуловой кости.— Стоматология, 1971, № 1,
с. 80—82.
407
Когинов Ю. С. Значение сроков репозиции отломков скуловой дуги для восстановления чувстви­
тельности нижнеглазничного нерва.— В кн.: Теоретические и клинические аспекты лечения
переломов костей: Труды Л И Т О им. Р. Р. Вредена, 1974, вып. 12, с. 65—67.
Лебединский Б. Н., Лурье А. 3. О сохранении слизистой оболочки при радикальной операции
на верхнечелюстной пазухе.— Вестн. ото-рино-ларингол., 1954, № 4, с. 54—57.
Лимберг А. А. О специальном крючке для вправления отломков скуловой дуги.— Вестн. хир.,
1937, с. 133—134, 194—197.
Мамонов А. Г., Несмеянов А. А., Тецкина Е. А. Ретрактор для вправления скуловой кости
и дуги при их переломах.— Мед. техника, 1982, № 2, с. 59—60.
Низова Р. Ф. Показания к вскрытию гайморовой пазухи при переломах скуловой кости.—
Стоматология, 1967, № 3, с. 58—61.
Кавракиров В., Анастасов К- Оперативни методи в лицево-челюетната хирургия.— София,
1981.
Глава 26
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
По своему происхождению все нагноительные процессы челюстно-лицевой области и шеи можно разделить на три основные группы: 1) абсцессы
и флегмоны, являющиеся осложнением остеомиелита челюсти (остеофлегмоны); к ним можно отнести также абсцессы и флегмоны, развившиеся от
перикоронарита и ретромолярного периостита; 2) абсцессы и флегмоны,
развившиеся на почве нагноения лимфатических узлов (аденофлегмоны);
3) абсцессы и флегмоны лица, которые своим происхождением не связаны
с патологическими процессами в тканях пародонта и лимфатических узлах.
К ним относятся процессы, развившиеся в результате внедрения инородных
тел, при слюннокаменной болезни.
Оперативные вмешательства при остеофлегмонах должны предусматри­
вать не только опорожнение гнойника в мягких тканях, но и вмешательства
на кости (одновременное удаление «причинного» зуба, периостотомию
и т. п.). Промедление или отсрочка оперативного вмешательства при остео­
флегмонах недопустимы.
Оперативное вмешательство при аденофлегмоне преследует цель опо­
рожнения гнойника в мягких тканях без вмешательства на кости, если к тому
нет прямых показаний. Сроки оперативного вмешательства при нагноении
лимфоузла не имеют такого решающего значения, как при остеофлегмоне.
На ранних стадиях развития заболевания (при «целлюлитах») допустимы
даже консервативные методы лечения.
Вскрытие гнойного очага в челюстно-лицевой области производят под
инфильтрационной или проводниковой анестезией 0,5 и 2% растворами
новокаина или же под наркозом с соответствующей премедикацией. У легко­
возбудимых больных и детей вскрытие абсцессов и флегмон предпочтительнее
проводить под наркозом.
В зависимости от локализации абсцесса или флегмоны оперативное
вмешательство осуществляют внутриротовым доступом или со стороны кожи
лица и шеи. В некоторых случаях разрезы производят одновременно снаружи
408
и со стороны полости рта. При наружных разрезах хирург не должен повре­
дить ветви лицевого нерва, выводной проток околоушной слюнной железы;
разрезы должны быть проведены в соответствии с естественными складками
кожи лица и шеи. При этом необходимо обеспечить хороший отток гнойного
экссудата, аэрацию и в необходимых случаях дренаж раны, например при
флегмонах дна полости рта. Для этого могут быть использованы трубчатые
полиэтиленовые дренажи, предложенные М. М. Соловьевым и И. Худояровым
(1979). Это определяет длину разреза слизистой оболочки полости рта или
кожи и глубину рассечения или разведения подлежащих мягких тканей.
При поверхностно расположенных гнойных процессах разрез производят
через наиболее выпуклую поверхность инфильтрата или через участок раз­
мягчения тканей, при этом обычно сразу же выделяется гной. Вскрытую
гнойную полость необходимо обследовать пальцем или, в крайнем случае
(например, при абсцессах нёба), пинцетом для выявления добавочных
гнойных полостей или затеков. Разрезы кожи или слизистой оболочки должны
быть достаточной длины. При этом следует соблюдать следующее правило:
размеры кожной раны или раны слизистой оболочки должны быть прибли­
зительно равны или чуть больше длины рассечения или разведения подлежа­
щих мягких тканей (фасций, клетчатки, мышц). В противном случае условия
для оттока гноя резко ухудшаются, возможно образование гнойных затеков
и т. п. При слишком малых размерах края раны склеиваются, а введенные
тампоны могут закупоривать выход из гнойной полости. Нагноительный
процесс в таких случаях не ликвидируется, и в ряде случаев операцию через
несколько дней приходится повторять.
При внутриротовых разрезах обеспечить такие условия затруднительно,
так как края раны очень быстро склеиваются. Но в полости рта это не всегда
и нужно, так как рана может сильно загрязниться пищей и содержимым
полости рта. Для предупреждения склеивания краев в рану необходимо
вводить резиновые выпускники которые целесообразно фиксировать одним
швом к краю раны (например, на нёбе).
После разреза, когда гною обеспечен хороший отток, в гнойную полость,
по возможности до самого ее дна, рыхло вводят марлевую турунду, пропи­
танную гипертоническим раствором хлорида натрия или мазью Вишневского.
Турунды с мазью Вишневского не следует вводить при разрезах со стороны
полости рта, так как деготь, содержащийся в мази, вызывает крайне неприят­
ные ощущения у больных и даже рвоту.
Первую перевязку после вскрытия абсцесса или флегмоны следует
производить на следующий день. При этом удаляют тампон, рану промывают
раствором перекиси водорода, риванола, фурацилина, хлорамина и т. п.
и в зависимости от состояния раны, количества гнойного отделяемого, его
вида и других условий новый тампон вводят или на всю глубину раны, или
более поверхностно. При больших и глубоких гнойных полостях и значитель­
ном количестве гнойного отделяемого, обнаруженного во время первой
перевязки, тампон или резиновую полоску целесообразно ввести снова на всю
глубину. После второй перевязки тампон обычно помещают поверхностно
или совсем не вводят.
В течение первых 2—3 дней после разреза перевязки делают ежедневно
и лишь по мере необходимости (промокание или сползание повязки, внезап­
ный подъем температуры тела и т. д.). Что же касается непосредственного
воздействия на рану различными медикаментами, то на этот счет имеется
много предложений (промывать слабыми антисептическими растворами,
вводить сульфаниламидные препараты и антибиотики, вводить тампоны
с нафталином, мазью Вишневского и т. п.). Тем не менее главное значение
в лечении имеют обеспечение оптимальных физических условий для течения
409
раневого процесса, защита раны от грубых манипуляций, бережное отноше­
ние к мягким тканям и т. п. В частности, даже непродолжительное (более
3—5 дней) непосредственное соприкосновение тампона с костью в гнойной
ране может повести к секвестрации прилежа дих участков кости и затягива­
нию воспалительного процесса.
По мере очищения раны спадает отек, уменьшается инфильтрация
тканей, сравнительно быстро рана начинает гранулировать и постепенно
заживает. Иногда же рана полностью не заживает, а остается один или
несколько свищей, из которых выделяется небольшое количество серозногнойного или гнойно-сукровичного отделяемого. Необходимо отметить, что
неполное заживление раны и образование СЕИщей не всегда означают окон­
чательный переход, например, острой фазь остеомиелита в хроническую.
После длительного промывания раны, промывания свищей йодоформной
эмульсией или другими антисептическими растворами, небольших доз рент­
генотерапии и т. п., а иногда и без всяких вмешательств свищи закрываются
в течение ближайших 10—12 дней после разрезов. В случае обострения
процесса, обусловленного главным образом задержкой оттока гноя из раны,
приходится вновь разводить края раны или производить новые разрезы
для устранения причины, вызвавшей задержку оттока гноя.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Оперативные вмешательства, предпринимаемые для вскрытия абсцессов
и флегмон челюстно-лицевой области, а также при других нагноительных
процессах, отличаются рядом особенностей обусловленных локализацией
гнойника, фазой или стадией гнойного процесса, возрастом больного и неко­
торыми другими моментами.
Абсцесс альвеолярного отростка и альвеолярной части челюсти. При
абсцессах, локализующихся в области альвеолярной части, гнойный экссудат
обычно скапливается между надкостницей и собственно костью. В затянув­
шихся случаях (при позднем обращении за помощью) происходит расплав­
ление надкостницы, и скопление гноя обнаруживают непосредственно под
слизистой оболочкой. Чаще всего такие абсцессы наблюдаются на вестибу­
лярной поверхности альвеолярной части челюсти и значительно реже — на
язычной (небной) поверхности.
Для вскрытия абсцесса в области альвеолярной части производят разрез
вдоль переходной складки слизистой оболочки на всем протяжении гнойника,
рассекая при этом и надкостницу. В области премоляров на нижней челюсти
линия разреза должна проходить несколько выше переходной складки, чтобы
не повредить выходящих из подбородочного отверстия сосудов и нервов.
Если же абсцесс расположен непосредственно в зоне отверстия или ниже
его, то после рассечения слизистой оболочки надкостницу отслаивают тупым
путем и таким образом вскрывают гнойник. Тупым путем отслаивают над­
костницу также при абсцессах, локализующихся на верхней челюсти в об­
ласти моляров (особенно 2-х и 3-х) с переходом на бугор верхней челюсти.
После вскрытия абсцесса в полость вводят тонкую резиновую полоску,
которую в отдельных случаях необходимо фиксировать одним швом к сли­
зистой оболочке.
Абсцесс ретромолярного углубления. Перитонзиллярный абсцесс.
При затрудненном прорезывании нижних «зубов мудрости», осложнив­
шемся перикоронаритом и ретромолярным периоститом, гнойный экссудат
может скапливаться в пространстве за «зубами мудрости», .именуемом
«ретромолярным углублением». При этом гной скапливается между надкост410
ницей и костью или же может распро­
страняться по рыхлой клетчатке пе­
редней поверхности ветви нижней
челюсти вверх — в сторону небных
миндалин. При вовлечении в нагноительный процесс клетчатки, окру­
жающей миндалину, возникает перитонзиллярный абсцесс. При этом
появляются резкая боль при глота­
нии, значительное напряжение и вы­
пячивание передней небной дужки.
Для вскрытия абсцесса ретромо­
лярного углубления рассекают ткани
по середине ретромолярной ямки до
кости. Далее разрез продолжают в Рис. 343. Разрезы для вскрытия абсцесса
преддверии рта по наружной косой ретромолярного углубления (а) и перитонзиллярного абсцесса (б).
линии до 2-го моляра, как это делают
при атипичном удалении нижнего
«зуба мудрости» (рис. 343, а ) .
Для вскрытия перитонзиллярного абсцесса лезвие скальпеля оберты­
вают марлей (ватой) так, чтобы оставить свободным только кончик лезвия
длиной не более 1 см. Затем проводят разрез слизистой оболочки по передней
небной дужке в месте наибольшего ее выпячивания, обычно на 1 см отступя
кнаружи от края дужки (рис. 343, б). Слизистую оболочку и подлежащие
ткани рассекают на глубину не более 1 см. Затем в рану вводят изогнутый
корнцанг, разрывают капсулу миндалины и разводят бранши корнцанга.
В этот момент и происходит опорожнение гнойника. Немедленно после вскры­
тия абсцесса голову больного необходимо наклонить книзу и обильно пропо­
лоскать рот. В отличие от абсцессов и флегмон лица других локализаций,
при перитонзиллярных абсцессах, после вскрытия гнойника, марлевые или
резиновые выпускники не вводят.
Абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка. Подъ­
язычный валик (точнее подъязычная складка — plica sublingualis) образо­
ван подъязычной слюнной железой, окутывающей его рыхлой клетчаткой
и сверху покрыт тонкой слизистой оболочкой. Основанием, или дном, подъ­
язычного валика является диафрагма рта с многочисленными сосудами,
нервными веточками и выводным протоком подчелюстной слюнной железы.
Симулировать абсцесс подъязычного валика может закупорка вывод­
ного протока подчелюстной слюнной железы слюнным камнем. При абсцессе
подъязычного валика имеются воспалительная инфильтрация и размягчение
тканей на вершине или у основания валика. Боли не носят интенсивного
характера, открывание рта свободное.
Для вскрытия абсцесса подъязычного валика рассекают слизистую
оболочку и подслизистый слой у основания валика или по вершине наиболь­
шего выбухания слизистой оболочки и далее ткани, во избежание поврежде­
ния сосудов и нервов, раздвигают тупым путем.
Челюстно-язычный желобок, или, точнее, челюстно-язычная бороздка
(sulcus mandubulo-lingualis), представляет собой углубление на дне полости
рта между внутренней поверхностью тела нижней челюсти в области моляров '
и боковой поверхностью языка, главным образом его корнем. Сверху желобок
покрыт слизистой оболочкой, а дном желобка является диафрагма рта.
В пространстве между слизистой оболочкой и диафрагмой рта расположены
рыхлая соединительно-тканная клетчатка, язычный нерв, начальный отдел
выводного протока подчелюстной слюнной железы с отростком самой же411
Рис. 344. Схема распространения нагноительных процессов, исходящих от нижних моляров.
1, 5 — в сторону преддверия полости рта; 2 — в сторону собственно полости рта; 3 — в подъязычное
пространство; 4, 6 — в подчелюстное пространство и под диафрагму дна полости рта
Рис. 345. Внешний вид лица больной при флегмоне дна полости рта.
Рис. 346. Направление разрезов кожи лица и шеи для вскрытия абсцессов и флегмон челюстнолицевой области (объяснение в тексте).
лезы, язычные артерия и вена, а также подъязычный нерв. Язычная артерия
отделена от всех указанных образований подъязычно-язычной мышцей.
Возникновение нагноительного процесса в челюстно-язычном желобке
чаще всего обусловлено распространением гноеродной одонтогенной инфек­
ции со стороны нижних моляров. Больные жалуются на мучительные боли,
особенно при открывании рта, боль при глотании, разговоре и т. п. Почти
всегда при этом наблюдаются сведение челюстей и обильное слюновыделение.
Для вскрытия гнойника в области челюстно-язычного желобка произ­
водят разрез слизистой оболочки и подслизистого слоя длиной около 2 см
на участке между средней линией желобка и внутренней поверхностью тела
челюсти. Затем ткани раздвигают тупым путем до вскрытия и опорожнения
гнойника. Во избежание ранения язычного нерва, артерии и вены разрез
и раздвигание тканей следует производить ближе к телу челюсти. Чтобы
края раны не склеились, ее следует обязательно дренировать резиновой
полоской. При разлитом гнойном воспалении рыхлой клетчатки подъязыч­
ного пространства нагноительный процесс может распространяться на
противоположную сторону, а клиническая картина соответствует флегмоне
дна полости рта.
412
Флегмона дна полости рта. Разлитое гнойное воспаление клетчатки
дна полости рта относится к числу тяжелых заболеваний. Оно наблюдается
при ранениях и повреждениях дна полости рта, как осложнение одонтогенного остеомиелита нижней челюсти и при некоторых других патологических
состояниях.
Диафрагму дна полости рта образует челюстно-подъязычная мышца,
которая располагается между правой и левой половинами нижней челюсти
и подъязычной костью. По бокам от средней линии над диафрагмой располо­
жены парные подбородочно-подъязычные и подбородочно-язычные мышцы,
а под диафрагмой — передние брюшки двубрюшных мышц. Сзади диа­
фрагма граничит с шиловидноязычной, шиловидноподъязычной и шилоглоточной мышцами. Клетчатка дна полости рта многочисленными каналами
и щелями связана со всеми клегчаточными пространствами челюстно-лицевой области и шеи (рис. 344). При этом необходимо отметить, что верхушки
корней зубов нижней челюсти, начиная от резцов и вплоть до 1-х моляров,
проецируются над диафрагмой полости рта, а верхушки корней моляров —
на уровне диафрагмы или же ниже ее. Поэтому в зависимости от того, какие
зубы явились исходными для развития нагноительного процесса, клиниче­
ская картина в начале заболевания может быть различной. При распростра­
нении одонтогеннои инфекции со стороны премоляров воспалительный процесс
первоначально' локализуется в подъязычном пространстве (над диафраг­
мой) ; в других случаях нагноительный процесс уже с самого начала может
возникнуть в одном из межмышечных пространств диафрагмы или ниже ее.
При разлитом воспалении клетчатки подъязычного пространства язык
отекает и оказывается приподнятым, а на его боковых поверхностях опре­
деляются отпечатки зубов. Слизистая оболочка дна полости рта также
отекает, .покрывается сероватым фибринозным налетом и образует под
кончиком языка как бы очертания второго языка. При этом отмечается
более или менее выраженный отек клетчатки и ниже диафрагмы рта — в
подбородочном и боковых подчелюстных пространствах, но без признаков
резкого уплотнения или размягчения тканей. Пункция наиболее напряжен­
ных мест со стороны дна полости рта часто помогает уточнить локализацию
гнойника.
Если нагноительный процесс с самого начала возникает в одном из
межмышечных пространств собственно диафрагмы рта, то, возникнув на
одной стороне, он быстро распространяется и на другую. При этом отмеча­
ется весьма значительная различая припухлость в подбородочном и боковых
подчелюстных пространствах. Здесь при пальпации определяется плотный
болезненный инфильтрат. Кожа чад ним напряжена, гиперемирована, иногда
лоснится. Состояние больных обычно тяжелое, температура тела в пределах
38—39 °С, лицо одутловатое (рис. 345), рот полуоткрыт, речь затруднена.
Для вскрытия флегмон дна полости рта существует несколько оператив­
ных методов. Наиболее эффективным из них следует считать поперечный,
или «воротниковый», разрез в подбородочно-подчелюстной области. Из
такого разреза можно хорошо обследовать все клетчаточные пространства
дна полости рта, а рубец от него хорошо маскируют кожные складки.
В отдельных случаях (например, когда гнойник локализуется ближе
к корню языка) можно сделать разрез и по средней линии подподъязычной
области (длина разреза 6 см) — от внутреннего края подбородка к подъ­
язычной кости (рис. 346). Однако при более или менее значительном отеке
подподбородочной области обнаружить гнойник с помощью такого разреза
иногда весьма затруднительно, а пределы рассечения тканей ограничены.
Кроме того, при продольном разрезе на передней поверхности шеи остается
заметный рубец.
413
Разрезы со стороны полости рта показаны лишь при хорошо определяе­
мом скоплении гноя непосредственно под слизистой оболочкой подъязычного
пространства.
Методика срединного разреза Разрезают кожу, подкожную клетчатку,
платизму и фасцию. Затем тупым путем раздвигают передние брюшки
двубрюшной мышцы и рассекают челюстно-подъязычную мышцу. После этого
пальцем или тупым инструментом проникают в пространство между челюстно-подъязычными мышцами и мышцами, идущими к корню языка,
создавая путь для оттока гноя. Рану рыхло дренируют.
Методика «воротникового» (поперечного) разреза. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, платизму и фасцию по верхней шейной складке или
несколько выше ее — от одного до другого угла нижней челюсти. Проводят
тщательный гемостаз. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте
их наибольшего напряжения и таким образом вскрывают гнойник. Важно
обращать внимание на вид вскрытых тканей, количество и характер гнойного
отделяемого. Если в глубине раны находят омертвевшие ткани, а вместо
гноя — небольшое количество ихорозной жидкости цвета мясных помоев
с резким зловонием, то это свидетельствует о наличии гнилостно-некротиче­
ской флегмоны дна полости рта («ангины Людвига»). В этих случаях следует.
вскрыть не только подчелюстное и подподбородочное пространства, но и
область прикрепления мышц к подъязычное кости, а также провести дли­
тельное промывание раны.
Флегмона поднижнечелюстного пространства (поднижнечелюстного
треугольника). Разлитые флегмоны дна полости рта встречаются сравни­
тельно редко. Гораздо чаще наблюдаются флегмоны отдельных клетчаточных
пространств, связанных с дном полости рта и нижней челюстью. На первом
месте среди них стоит флегмона поднижнечелюстного пространства.
Пространство подчелюстного треугольника заключено между поверх­
ностным и глубоким листками верхнего отдела собственной фасции шеи.
В центре этого пространства находится годчелюстная слюнная железа
с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами, а также
проходящими здесь лицевыми артерией и веной. К пространству тесно при­
мыкает язычный нерв. В окружности подчелюстной слюнной железы имеется
значительное количество рыхлой соединительной ткани.
Наружной границей пространства подчелюстного треугольника является
нижний край тела нижней челюсти, а две другие стороны представлены
передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Через щели в диафрагме
рта пространство сообщается с надподъязычным пространством (простран­
ством челюстно-язычной борозды), спереди — с подподбородочным, а
сзади — с окологлоточным пространством.
Заболевание начинается с болей и припухлости в подчелюстной области
(рис. 347), причем нередко при этом появляется боль при глотании. При
обследовании в глубине подчелюстного треугольника, ближе к углу челюсти,
определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа в подчелюстной
области вначале свободно собирается в складку, но затем становится все
более напряженной.
Оперативное вмешательство при флегмоне поднижнечелюстного прост­
ранства заключается в том, чтобы хорошо вскрыть ложе поднижнечелюстной слюнной железы, а при остеофлегмоне необходимо также обнажить
и край нижней челюсти. Для этого проводят разрез кожи длиной 5—6 см
в поднижнечелюстной области на 2—2,5 см ниже края челюсти (чтобы
не повредить краевую ветвь лицевого нерва I. Затем рассекают подкожную
клетчатку, .платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи,
который одновременно является и капсулой железы. В этот момент и проис414
ходит опорожнение гнойника. Обычно при об­
следовании гнойной полости при остеофлегмоне
находят обнаженный край нижней челюсти или
же это делают распатором после вскрытия флег­
моны.
Следует обращать особое внимание на пра­
вильный выбор места разреза кожи. Вследствие
значительной инфильтрации и отечности мягких
тканей контуры этой области резко нарушаются,
поэтому легко можно повредить краевую ветвь
лицевого нерва и лицевую артерию. В таких
случаях основным ориентиром для проведения
разреза является линия, соединяющая точку на
границе верхней и средней третей длины кивательной мышцы с верхним краем щитовидного
хряща.
Рис. 347. Внешний вид лица боль­
Абсцесс и флегмона поджевательного прост­ ного при флегмоне поднижнечелюстного пространства.
ранства (околоушно-жевательной области). Поджевательное пространство располагается между
жевательной мышцей и нижней челюстью в области угла и ветви. Здесь
рыхлой клетчатки не содержится, поэтому гной отслаивает от кости жева­
тельную мышцу. Специалисты выделяют обычно три формы нагноительных
процессов в этой области: 1) нижнего отдела поджевательного простран­
ства; 2) среднего и верхнего отделов; 3) поверхностного отдела (над жева­
тельной мышцей). Последние, как правило, являются аденофлегмонами.
Наиболее характерным для таких флегмон является наличие припух­
лости в нижнем отделе околоушно-жевательной области (непосредственно
под углом нижней челюсти), а также выраженного сведения челюстей. При
этом отек может распространиться как в сторону поднижнечелюстного
треугольника, так и в позадичелюстную область. Воспалительный процесс
обычно развивается несколько медленнее, чем в поднижнечелюстном прост­
ранстве. Несмотря на наличие признаков, указывающих на скопление гноя
(напряжение тканей, гиперемия кожи и т. п.), флюктуация определяется
не всегда. Этому препятствует слой жевательной мышцы с покрывающей ее
фасцией. В сомнительных случаях целесообразно провести пункцию инфиль­
трата толстой иглой, при этом игла должна быть доведена до упора в кость.
Отрицательный результат пункции еще не говорит об отсутствии гноя, так
как не всегда удается попасть в гнойный очаг, размеры которого могут быть
незначительными.
Для эвакуации из этого пространства делают дугообразный разрез кожи
длиной 6—7 см, начиная от заднего края ветви нижней челюсти (на 2—3 см
ниже угла), и заканчивают его по краю тела нижней челюсти примерно на
уровне 2-го моляра. Жевательную мышцу отсекают в области угла челюсти,
отслаивая ее от наружной поверхности ветви распатором до обнаружения
гнойника. Гнойную полость обследуют пальцем и затем дренируют. Поверх­
ностно же расположенные абсцессы и даже флегмону этой области можно
вскрывать на участках наиболее выраженной флюктуации. Г. А. Васильев и
Т. Г. Робустова (1981) рекомендуют вскрывать их разрезами кожи выше угла
челюсти, параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Мы считаем, что послед­
него делать не следует.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Наружной стен­
кой этого пространства является внутренняя поверхность ветви нижней
челюсти, а внутренняя, задняя и нижняя стенки образованы за счет наружной
поверхности медиальной крыловидной мышцы. Сверху пространство ограни415
чено фасциальным листком, расположенным между медиальной и латераль­
ной крыловидными мышцами. В центре пространства находится нижне­
челюстное отверстие, нижнеальвеолярные артерия, вена, нерв и значительное
количество рыхлой клетчатки.
Наиболее ранними признаками флегмоны этого пространства являются
быстро наступающее сведение челюстей вплоть до полного, боль при глотании,
увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, особенно в области
угла нижней челюсти. В дальнейшем здесь (внутри от угла челюсти) появля­
ется плотный, малоболезненный инфильтрат, имеющий как бы поперечное
направление. Лишь в далеко зашедших случаях в глубине можно определить
флюктуацию, да и то не всегда. При внутриротовом осмотре определяются
гиперемия и отек крыловидно-челюстной складки, мягкого нёба и передней
дужки. Боли иррадиируют по ходу нижнечелюстного нерва, иногда бывает
нарушение чувствительности нижней губы на стороне заболевания (типа
симптома Венсана). Нередко нагноительный процесс быстро (в течение 2—3
дней) распространяется и на соседние области, что необходимо учитывать при
решении вопроса о проведении операции.
Для вскрытия флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства
проводят разрез кожи позади угла нижней челюсти и доводят его до передне­
го края жевательной мышцы. Обнажают угол нижней челюсти и тупым путем
отделяют прикрепление медиальной крыловидной мышцы. Затем также ту­
пым путем или пальцем проникают в крыловидно-нижнечелюстное простран­
ство. Если при этом гноя не обнаружено, то следует из этого же разреза
произвести ревизию позадичелюстной ямки. Лишь при медленно развиваю­
щихся гнойниках в этой области показан внутриротовой разрез (длиной 1,5—
2 см) по крыловидно-челюстной складке, из которого желобоватым зондом
проникают в крыловидно-челюстное пространство (как при мандибулярной
анестезии).
Абсцесс и флегмона подвисочной и крылонебной ямок. Границами подви­
сочной ямки являются спереди — бугор верхней челюсти, сзади — шиловид­
ный отросток височной кости с отходящими от него мышцами, снаружи —
верхний отдел ветви нижней челюсти, изнутри — крыловидный отросток основ­
ной кости и боковая стенка глотки, сверху — гребешок большого крыла ос­
новной кости, снизу — щечно-глоточная фасция. Кнутри от подвисочной
ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основной кости.
Эти две ямки очень близко расположены друг к другу и анатомически так
тесно связаны, что нагноительный процесс одновременно захватывает как
ту, так и другую ямку. Обе эти ямки соединяются с глазницей (через нижне­
глазничную щель), височной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным и позадичелюстным пространствами, щечной областью и полостью черепа (через круг­
лое отверстие). В области этих ямок проходят лицевая артерия [