Диабетическвая ретинопатия История болезни по офтальмологии

Северо-западный государственный медицинский университет им.И.И.Мечникова
Кафедра офтальмологии
Заведующий кафедрой — профессор Э.В. Бойко
Клинический диагноз:
Основное заболевание: диабетическая ретинопатия
Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет IIтипа
катаракта диагноз ретинопатия диабетичес
Студент:
639б группы
лечебного факультета
Иремашвили Давид Бадриевич
Санкт-Петербург
2020г.
1.Паспортные данные пациента
Пациентка В.,
Год рождения-12.07.1960г. (60 лет)
Профессия- бухгалтер
2. Жалобы
На момент поступления: на снижение зрения обоих глаз.
Также больная предъявляет жалобы на беспокоящие ее жажду, сухость во рту,
увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи. Больная указывает на слабость,
быструю утомляемость при выполнении домашней работы. При дополнительном опросе
установлено, что пациентку беспокоят головокружения, головные боли.
3. История развития заболевания
Считает себя больной несколько лет, когда начала отмечать постепенное снижение
зрения обоих глаз. В связи с выраженной утратой зрения обратилась за помощью к
офтальмологу
в
госпитализирована
лечебное
учреждение
по
месту
жительства.
Была
планово
в ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» с
целью оперативного лечения. Сахарный диабет II типа с 2010 года.
4. Общий статус
Общее
состояние
относительно
удовлетворительное.
Положение
активное.
Сознание ясное. Режим – постельный. На вопросы отвечает внятно, спокойно. Тип
телосложения – нормостенический, рост 164, вес 79 кг, ИМТ 21, 8 кг/м2
Кожные покровы бледно – розовой окраски, влажные, эластичность кожи
нормальная, тургор тканей сохранен, отеков и видимых высыпаний нет.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет.
Склеры нормальной окраски. При осмотре полости рта было отмечено, что углы рта
расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые
оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Язык чистый, влажный.
Артериальный пульс ритмичный. Частота пульса на обеих руках 72 ударов в
минуту, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление 156 и 90 мм. мм. рт.
ст на обеихруках.
5. Состояние органа зрения
Visus OD = 0,5
VisusOS = 0,5
ВГД: OD= 18 мм. рт. ст.
ВГД: OS=19 мм.рт. ст.
Отделы глаза
Глазница
Правый глаз
Левый глаз
и Без деформаций. Костный край Без деформаций. Костный край
окружающие
безболезненный. Окружающие безболезненный. Окружающие
ткани
ткани
без
признаков ткани
воспаления.
Положение глаз
Положение
глаз
правильное, Положение
Правильной
глаз
правильное,
движения в полном объеме.
формы, Правильной
симметричная
Кожа век
признаков
воспаления.
движения в полном объеме.
Глазная щель
без
формы,
симметричная
Кожа век не изменена, рост Кожа век не изменена, рост
ресниц правильный
ресниц правильный
Слезные органы и Слезосостояния и слезотечения Слезосостояния и слезотечения
слезоотводящие
нет,
при
пути
область
надавливании
при
надавливании
слезного область
мешка-отделяемого нет
Конъюнктива
на нет,
на
слезного
мешка-отделяемого нет
Бледно-розового цвета, гладкая, Бледно-розового цвета, гладкая,
блестящая, отделяемого нет.
блестящая, отделяемого нет.
Склера
белая
белая
Роговица
Гладкая,
прозрачная, Гладкая,
прозрачная,
зеркальная,
сферичная, зеркальная,
сферичная,
чувствительность в норме.
Передняя камера
Средней
прозрачная
глубины;
чувствительность в норме.
влага Средней
прозрачная
глубины;
влага
Радужка и зрачок
Радужка серо-голубого цвета, Рельеф
рельеф
четкий,
–
3 мм,
кайма
кайма равномерная, зрачок круглый, в
равномерная, зрачок круглый, в диаметре
диаметре
четкий,
–
3 мм,
реакция
реакция зрачка на свет живая.
зрачка на свет живая.
Хрусталик
Большого размера, правильно Большого размера, правильно
расположенный, прозрачный.
Глазное дно
ДЗН
бледно-розового
цвета, ДЗН
границы четкие.
Сетчатка
Геморрагии
в
расположенный, прозрачный.
бледно-розового
цвета,
границы четкие.
центральной Геморрагии
зоне.
в
центральной
зоне.
6. Диагноз
Основное заболевание: Диабетическая ретинопатия.
7. Обоснование диагноз
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб: наснижение зрения обоих глаз.
2. Анамнеза заболевания: Считает себя больной несколько лет, когда начала
отмечать постепенное снижение зрения обоих глаз. В связи с утратой зрения обратилась
за помощью к офтальмологу в лечебное учреждение по месту жительства. Была планово
госпитализирована. Сахарный диабет II типа с 2002 года.
3. Данных объективного обследования больной:
VisusOD = 0,02
VisusOS = 0,1
ВГД: OD= 18 мм. рт. ст.
ВГД: OS=19 мм.рт. ст.
Глазное дно
ДЗН
бледно-розового
границы четкие
Сетчатка
Геморрагии
зоне.
в
цвета, ДЗН
бледно-розового
цвета,
границы четкие
центральной Геморрагии
зоне.
в
центральной
Основное заболевание: Диабетическая ретинопатия.
Сопутствующие
заболевания:
ИБС.
Атеросклеротический
кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь II степени. Сахарный диабет IIтипа.
8. Лечение
Консервативное лечение:
1. ОВД, режим общий.
2. Медикаментозное лечение:

Rp.: «Cycloptic»
D.S. Закапывать в пораженный глаз 2 капли однократно.

Rp.: «Midrimax»
D.S. Закапывать по 2 капли 3 раза в день перед операцией.
Оперативное лечение
ЛКС
проведения ЛКС заключается в «выведении из употребления» части сетчатки,
уменьшении ишемии, а следовательно, подавлении продукции факторов ангиогенеза.
Доказано, что правильно проведенная ЛКС у больных с ишемическими зонами
препятствует переходу ДР в пролиферативную стадию.
9. Прогноз
Прогноз для жизни – благоприятный.
Прогноз для выздоровления – относительно благоприятный
10. Рекомендации
Рекомендовано: наблюдение у офтальмолога по месту жительства 1 раз в 6 мес .
Осмотр врачом офтальмологом по месту жительства через 5 дней. Коррекция гликемии,
наблюдение эндокринолога. Коррекция АД- наблюдение кардиолога.
Размещено на Allbest.ru