Загрузил gtvek

Nevrologicheskiy status

Реклама
Неврологический статус
Москва, 2019
Ф.И.О.: Пациент А
Возраст: 76 лет
Профессия: анестезиолог-реаниматолог
Жалобы при поступлении:
На неоднократные эпизоды потери сознания, нарушение ориентации во времени и
простарнстве, общую слабость, быструю утомляемость, на ухудшение памяти.
Жалобы на момент курации:
На болевые ощущения в поясничной области
Анамнез заболевания:
Со слов больной, в течение нескольких лет проходит плановую госпитализацию в
клиники неврологии в период с 2016 года - с данного момента периодически страдает
эпизодами потери сознания без видимых причин.После плановых госпитализаций
частота эпизодов потери сознания урежались, протекали с кратковременной
усталостью и общей слабостью после возобновления сознания.В периоды между
госпитализациями наблюдалась у невролога в поликлинике по месту жительства.
Последнее ухудшение - 28.12.2019 - когда без видимых причин был отмечен приступ
потери сознания(со слов- был отмечен соцработником утром данного дня, о
состоянии больной оповещены родственники - сын.).Травм, ушибов при падении с
высоты собственного роста не отмечает.Самостоятельно не лечилась.Спустя
несколько часов родственником(сын) был зафиксирован повторный эпизод потери
сознания у больной.Самотеком обратились в клинику неврологии Сеченовского
университета. При восстановлении сознания в результате расспроса больной
выяснено, что последний приступ сопровождался эпизодом рвоты, резко выраженной
головной боли.
Анамнез жизни:
Рост и развитие – соответственно возрасту. Наличие хронических заболеваний
отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Соматический статус:
Телосложение – нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
чистые, нормальной окраски, влажные. Тургор кожи в норме. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный,
мягкий, безболезненный при пальпации.
Неврологический статус:
Общее состояние средней тяжести; общемозговая симптоматика: состояние сознания
ясное, головная боль отсутствует, тошнота и рвота отсутствуют.
Менингеальные знаки:
Симптом Кернига (прямой, перекрестный) отрицательный, симптом Брудзинского
(верхний, средний, нижний) отрицательный, ригидность мышц затылка отсутствует.
Черепно-мозговые нервы:
1 - обоняние сохранено.
2 - острота зрения сохранена. Поля зрения не ограничены.
3, 4, 6 - ширина глазных щелей одинакова, объем движений глазных яблок полный
при взгляде в стороны, вверх. Ширина зрачков одинакова с двух сторон, прямая и
содружественная реакция зрачков на свет не ослаблена. Конвергенция, реакция
зрачков на аккомодацию и конвергенцию не изменены. Нистагм отсутствует.
5 - чувствительность на лице сохранена, боли в лице отсутствуют. Роговичные,
чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонение
нижней челюсти отсутствует.
7 - лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей,
надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет
удовлетворительно. Слезотечения нет, вкус не изменен.
8 – слух не изменен, головокружение отсутствует.
9, 10 - глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично,
увуля - по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны.
Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония отсутствуют.
11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц отсутствуют.
12 - язык при высовывании по средней линии. Гипотрофия половин языка
отсутствует, фибрилляции нет.
Симптомы орального автоматизма:
Хоботковый, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи)
отрицательные. Насильственный смех, плач отсутствует.
Двигательная сфера:
Объем движений в верхних конечностях: поднимание рук в стороны, вверх, вперед,
сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах,
движения пальцев в полном объеме.
Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной
ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных
суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание в
полном объеме.
Объем активных, пассивных движений не сопровождается болью. Тонус верхних,
нижних конечностей в норме.
Сила мышц верхних конечностей: плечевого пояса, в сгибателях, разгибателях плеча,
предплечья, в мышцах кистей в норме.
Сила мышц нижних конечностей: снижена в разгибателях правой стопы (1 балл), в
разгибателях левой стопы, разгибателях и сгибателях бедра, голени – в норме. Пробы
Барре (верхняя и нижняя) отрицательные. Гипотрофии и фасцикуляции не
выявляются.
Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей:
карпорадиальные, с бицепсов, с трицепсов сохранены. Рефлекс Россолимо
отсутствует. C нижних конечностей: коленные сохранены, средней живости,
симметричны, ахиллов рефлекс справа снижен. Патологические стопные знаки:
рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. Брюшные рефлексы живые,
симметричны. Защитные рефлексы сохранены, синкинезии отсутствуют.
Гипокинезия, гиперкинезы отсутствуют.
Чувствительная сфера:
Парестезии отсутствуют. Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног,
лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах сохранена.
Вибрационная чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Ласега, Нери,
Дежерина, Вассермана) отсутствуют.
Координаторная сфера:
В позе Ромберга устойчив (с открытыми и закрытыми глазами). Выполнение
пальценосовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно. Проба на
попадание в молоточек удовлетворительная. Пробы на дисдиадохокинез, на
дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного толчка симптом Стюарта-Холмса) отрицательны. Скандированная речь отсутствует.
Походка: хромает.
Высшие мозговые функции:
Речь немного заторможена. Праксис незначительно снижен, счет не возможен, чтение
в норме, память долговременная в норме, память кратковременна снижена.
Галлюцинации, страхи отсутствуют.
Ориентация в пространстве и времени не изменена. Определение левой, правой
стороны безошибочно. Депрессия присутствует в небольшом объеме, возбуждение
отсутствует.
Синдромологический диагноз:
На основании вышеуказанных симптомов можно выделить синдром незначительного
нарушения когнитивных функций
Топический диагноз:
умеренные когнитивные нарушения дизрегуляторного характера с эмоционально
поведенческим компонентом и мышечно-тонический болевой синдром
Скачать