Неврологический статус Москва, 2019 Ф.И.О.: Пациент А Возраст: 76 лет Профессия: анестезиолог-реаниматолог Жалобы при поступлении: На неоднократные эпизоды потери сознания, нарушение ориентации во времени и простарнстве, общую слабость, быструю утомляемость, на ухудшение памяти. Жалобы на момент курации: На болевые ощущения в поясничной области Анамнез заболевания: Со слов больной, в течение нескольких лет проходит плановую госпитализацию в клиники неврологии в период с 2016 года - с данного момента периодически страдает эпизодами потери сознания без видимых причин.После плановых госпитализаций частота эпизодов потери сознания урежались, протекали с кратковременной усталостью и общей слабостью после возобновления сознания.В периоды между госпитализациями наблюдалась у невролога в поликлинике по месту жительства. Последнее ухудшение - 28.12.2019 - когда без видимых причин был отмечен приступ потери сознания(со слов- был отмечен соцработником утром данного дня, о состоянии больной оповещены родственники - сын.).Травм, ушибов при падении с высоты собственного роста не отмечает.Самостоятельно не лечилась.Спустя несколько часов родственником(сын) был зафиксирован повторный эпизод потери сознания у больной.Самотеком обратились в клинику неврологии Сеченовского университета. При восстановлении сознания в результате расспроса больной выяснено, что последний приступ сопровождался эпизодом рвоты, резко выраженной головной боли. Анамнез жизни: Рост и развитие – соответственно возрасту. Наличие хронических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Соматический статус: Телосложение – нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, нормальной окраски, влажные. Тургор кожи в норме. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот симметричный, мягкий, безболезненный при пальпации. Неврологический статус: Общее состояние средней тяжести; общемозговая симптоматика: состояние сознания ясное, головная боль отсутствует, тошнота и рвота отсутствуют. Менингеальные знаки: Симптом Кернига (прямой, перекрестный) отрицательный, симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательный, ригидность мышц затылка отсутствует. Черепно-мозговые нервы: 1 - обоняние сохранено. 2 - острота зрения сохранена. Поля зрения не ограничены. 3, 4, 6 - ширина глазных щелей одинакова, объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны, вверх. Ширина зрачков одинакова с двух сторон, прямая и содружественная реакция зрачков на свет не ослаблена. Конвергенция, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не изменены. Нистагм отсутствует. 5 - чувствительность на лице сохранена, боли в лице отсутствуют. Роговичные, чихательные рефлексы сохранены. Жевательные мышцы симметричны, отклонение нижней челюсти отсутствует. 7 - лицо симметрично. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, оскаливание, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно. Слезотечения нет, вкус не изменен. 8 – слух не изменен, головокружение отсутствует. 9, 10 - глотание свободное, мягкое небо при фонации сокращается симметрично, увуля - по средней линии. Глоточный, небный рефлексы живые, симметричны. Носовой оттенок голоса, дизартрия, дисфония отсутствуют. 11 - парезы кивательной и трапециевидной мышц отсутствуют. 12 - язык при высовывании по средней линии. Гипотрофия половин языка отсутствует, фибрилляции нет. Симптомы орального автоматизма: Хоботковый, ладонно-подбородочный (рефлекс Маринеску-Радовичи) отрицательные. Насильственный смех, плач отсутствует. Двигательная сфера: Объем движений в верхних конечностях: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев в полном объеме. Объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание в полном объеме. Объем активных, пассивных движений не сопровождается болью. Тонус верхних, нижних конечностей в норме. Сила мышц верхних конечностей: плечевого пояса, в сгибателях, разгибателях плеча, предплечья, в мышцах кистей в норме. Сила мышц нижних конечностей: снижена в разгибателях правой стопы (1 балл), в разгибателях левой стопы, разгибателях и сгибателях бедра, голени – в норме. Пробы Барре (верхняя и нижняя) отрицательные. Гипотрофии и фасцикуляции не выявляются. Сухожильные глубокие и периостальные рефлексы - с верхних конечностей: карпорадиальные, с бицепсов, с трицепсов сохранены. Рефлекс Россолимо отсутствует. C нижних конечностей: коленные сохранены, средней живости, симметричны, ахиллов рефлекс справа снижен. Патологические стопные знаки: рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. Брюшные рефлексы живые, симметричны. Защитные рефлексы сохранены, синкинезии отсутствуют. Гипокинезия, гиперкинезы отсутствуют. Чувствительная сфера: Парестезии отсутствуют. Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах сохранена. Вибрационная чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана) отсутствуют. Координаторная сфера: В позе Ромберга устойчив (с открытыми и закрытыми глазами). Выполнение пальценосовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно. Проба на попадание в молоточек удовлетворительная. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного толчка симптом Стюарта-Холмса) отрицательны. Скандированная речь отсутствует. Походка: хромает. Высшие мозговые функции: Речь немного заторможена. Праксис незначительно снижен, счет не возможен, чтение в норме, память долговременная в норме, память кратковременна снижена. Галлюцинации, страхи отсутствуют. Ориентация в пространстве и времени не изменена. Определение левой, правой стороны безошибочно. Депрессия присутствует в небольшом объеме, возбуждение отсутствует. Синдромологический диагноз: На основании вышеуказанных симптомов можно выделить синдром незначительного нарушения когнитивных функций Топический диагноз: умеренные когнитивные нарушения дизрегуляторного характера с эмоционально поведенческим компонентом и мышечно-тонический болевой синдром
