ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ кафедра гематологии и клинической иммунологии “Утверждаю” Начальник кафедры гематологии и клинической иммунологии доктор медицинских наук полковник медицинской службы Новик А.А. ___________________ 1997 г. Лекция по гематологии АНЕМИИ для слушателей VI факультета Обсуждена на заседании кафедры _______________ 1997 г. г. Санкт-Петербург 1997 2 СОДЕРЖАНИЕ: вступительное слово лектора классификация анемий клинические признаки анемий лабораторные признаки анемий дифферренциальная диагностика анемий железодефицитная анемия анемии, обусловленные хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями анемии, обусловленные нарушением синтеза ДНК (мегалобластные анемии) апластические анемии заключение и выводы ЛИТЕРАТУРА а) использованная при подготовке текста лекции: “Руководство по гематологии” под ред. А.И.Воробьева, 1995 “Клиническая иммунология“ В.И.Мазуров, Н.Н.Климко, 1993 “Principles Of Iternal Medicine” New-York, 1995 б) рекомендуемая слушателям для самостоятельной работы: “Руководство по гематологии” под ред. А.И.Воробьва, 1995 Мазуров В.И., Климко Н.Н. Клиническая гематология.- СПб,1993. 3 НАГЛЯДНЫЕ ПОСОБИЯ 1. Слайды по теме ”Анемии” N 16-23 2. Необходимое оборудование - диапрроектор. ПОДПИСЬ АВТОРА___________________________ “___”_________1997 г. 4 Вступительное слово Анемия может быть проявлением широчайшего спектра различных заболеваний и, соответсвенно, является одним из самых распространенных видов патологии. Распространенность и разнообразие анемий являются предпосылками к возникновению достаточно часто встречающихся диагностических и тактических ошибок. Кроме того, до сих пор дискутируются некоторые вопросы классификации,этиологии, патогенеза,диагностики и лечения анемий. В сегодняшнем сообщении я остановлюсь на некоторых современных подходах к диагностике и лечению наиболее часто встречающихся анемий и на источниках, к сожалению, достаточно распространенных врачебных ошибок. Анемия характеризуется уменьшением количества гемоглобина, которое проявляется снижением его концентрации в единице объема крови. Поэтому при определении выраженности анемии лучше ориентироваться на показатели гемоглобина. Таким образом, для взрослых мужчин анемия - это снижение концентрации гемоглобина в периферической крови менее 135 г/л, для взрослых женщин - менее 115 г/л. У новорожденных нижней границей нормальной концентрации гемоглобина считается 150 г/л. У детей старше 3 месяцев признаком анемии будет содержание гемоглобина 110 г/л. При проведении серии исследований крови у одного больного снижение концентрации гемоглобина на 10 г/л должно расцениваться как анемия. Концентрация гемоглобина определяется общим его содержанием в периферической крови и объемом плазмы. При дегидратации(ожоги, обильный диурез, и пр.) концентрация гемоглобина может быть нормальной даже при значительном уменьшении общего его количества. И наоборот, концентрация гемоглобина может быть снижена при нормальном общем его количестве у больных с увеличенным объемом плазмы(недостаточность кровообращения, беременность). Как правило, анемия является проявлением какого-либо заболевания. а не самостоятельным видом патологии. Кроме того следует подчеркнуть, что анемия обычно не является единственным синдромом данного вида патологии и важно помнить о негематологических его проявлениях. Распросраненность анемий широко варьирует в зависимости от пола, возраста населения, а также социально-бытовых и этнографических условий. Соотношение различных видов анемий также значительно различается в разных регионах. В среднем анемия выявляется более чем у 10% населения. КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИЙ Существует множество классификаций анемий. Наиболее удобной нам представляется патогенетическая классификация(табл.3). Другой часто используемой в клинике является морфологическая классификация анемий. о которой я скажу чуть позже. 5 По степени тяжести выделяют легкие(Hb>90 г/л), средней степени(Hb от70 до 90 г/л) и тяжелые анемии (Hb<70 г/л), хотя для некоторых видов анемий , например, апластической, существуют другие критерии тяжести заболевания. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ АНЕМИЙ Клинические признаки анемий зависят от формы патологии, выраженности и продолжительности существования анемии. Анемия приводит к снижению оксигенации органов и тканей, которая может быть компенсирована улучшением кровоснабжения (повышением частоты сердечных сокращний и ударного объема ) и уменьшением сродства гемоглобина к кислороду с помощью 2,3-ДФГ. Выраженность анемического синдрома может широко варьировать и определяется четырьмя основными факторами: 1. Скорость развития анемии. Быстро развившаяся анемия сопровождается значительно более выраженной симптоматикой, чем медленно развившаяся, при которой есть время для адаптации сердечно-сосудистой системы и выработки нужного количества 2,3-ДФГ в эритроцитах. 2. Выраженность анемии. Умеренно выраженная анемия (содержание гемоглобина более 90 г/л) может не сопровождаться специфическими жалобами и симптомами, в то время как дальнейшее снижение гемоглобина обычно сопровождается клиническими проявлениями анемического синдрома. 3. Возраст больного. Пожилые пациенты переносят анемию хуже, чем молодые, поскольку компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы у них, как правило, снижены. 4. Сродство гемоглобина к кислороду. Анемия, в общем, сопровождается повышением содержания 2,3-ДФГ в эритроцитахи “сдвигом вправо” кривой диссоциации кислорода в крови, в связи счем кислород легче отдается тканям. Я не буду останавливаться на характеристике жалобпри анемическом синдроме, вы их прекрасно знаете. Замечу лишь, что кроме общих жалоб, характеризующих анемический синдром, могут быть жалобы, досататочно специфичныедля отдельных видов анемий. Выявление таких жалоб, а также данных анамнеза могут существенно помочь в дифференциальной диагностике анемий. На наш взгляд особое внимание при сборе жалоб и анамнеза следует обратить на следующие признаки: признаки кровопотери (мелена, гематурия, меноррагия, метроррагия); признаки патологии гемостаза (послеоперационные кровотечения, спонтанные крововоизлияния, кровотечения при родах и т.п.); применение медикаментов, которые могут вызвать депрессии кроветворения, гемолиз и т.д.; признаки поражения нервной системы и желудочно-кишечного тракта, характерные для дефицита витамина В12 (парестезии, нарушение походки. боли в языке, зловонный стул); признаки новообразования (снижение массы тела. немотивированная лихорадка, оссалгии и пр.); профессиональные вредности (ионизирующие излучения, тяжелые металлы, ароматические углеводороды и т. д.); перенесенные инфекции (гепатит при апластической анемии, индуцированные инфекцией гемолиз, красноклеточная аплазия); 6 характер питания (дефицит продуктов, содержащих железо, витамины В12, Е, фолиевую кислоту, наличие извращений вкукса придефиците железа); Кроме того, имеет значение пол больног (наследуемые с Х хромосомой дефициты глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и фосфоглицераткиназы у мужчин), его возраст (анемии у новорожденных как правило связаны с врожденной патологией синтеза гемоглобина, дефицит витамина В12 чаще встречается у пожилых и т.п.) и этническая характеристика, например, талассемии чаще встречаются у жителей Закавказья и Средней Азии. Следует выяснить, не было ли у родственников больного анемии, желтухи, желчнокаменной болезни, т.е. признаков наследственной анемии. Объективные признаки анемий можно разделить на общие и специфические для отдельных видов анемий. Кнаиболее часто встречающимся общим признакам анемии можно отнести бледность кожи, слизистой полости рта, конъюнктивы, ногтевого ложа, кожных складок на ладонях и т.д. Появление бледности связано с двумя основными причинами: сниженим концентрации гемоглобина и перераспределением кровотока для улучшения оксигенации жизненноважных органов. Поэтому точно определить степень анемии с помощью этих признаков трудно. Считается, что бледность конъюнктивы появляется при концентрации гемоглобина 100 г/л. Специфичные для отдельных видов анемий объективные признаки включают койлонихии придефеците железа, желтуху при гемолитической или мегалобластной анемии, язвы голеней при серповидноклеточной анемии, деформации костей талассемии и т.д. При объективном исследовании больного с анемией особое внимание следует обратить на следующие признаки: кожа: гиперпигментация ( анемия Фанкони ), желтуха (гемолитические анемии, мегалобластные анемии, апластическая анемия), подкожные кровоизлияния (апластическая анемия, инфильтрация костного мозга злокачесвенными клетками, иммунная анемия и тромбоцитопения), инфекционные экзантемы( анемия при хронических инфекционных заболеваниях); лимфаденопатия ( инфильтрация костного мозга злокачесвенными клетками, анемия при хронических воспалительных и злокачественных заболеваниях); болезненность костей (лейкоз, злокачественная лимфома, солидные опухоли); ротовая полость: глоссит. (дефицит витамина В12, железа), ангулярный стоматит(дефицит железа), кровоизлияния(апластическая анемия, лейкоз), уремический запах ( анемия при уремии); брюшная полость: гепатомегалия спленомегалия(лейкоз, лимфома, солидные опухоли, врожденная гемолитическая анемия, потология печени), асцит(солидные опухоли, лимфома) и другие признаки новообразования; органы таза. прямая кишка: признаки кровотечения, новообразования; нервная система: нарушение чувствительности. нарушение вибрационной чувствительности, неустойчивость в позе Ромберга(дефицит витамина В12), менингеальные знаки (нейролейкоз); эндокринная система: признаки гипотиреоза. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ АНЕМИЙ 7 Лабораторные признаки анемий являются основой диагностики анемий. Особое значение имеют размеры эритроцита и его объем, содержание гемоглобина в эритроците, форма эритроцита, патологические включения в эритроцитах. в последние годы все шире в внедряется в практику применение современных автоматических анализаторов периферической крови, с апомощью которых можно быстро и высокой точностью определить, помимо обычнын параметров (концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, гематокрит), средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците и индекс анизоцитоза (таб. 2) 1. Размер эритроцита. При анемиях эритроциты могут быть нормального размера (нормоцитарные), а также больше (макроцитарные) и меньше нормы (микроцитарные). Аномальные размеры (по сравнению с с указанными в таб. 2) эритроцитов могут встречаться и при некоторых физиологических состояниях . У новорожденных в течение первых нескольких недель размеры эритроцитов значительно превышают норму, затем они становятся меньше нормы и постепенно в течение нескольких лет достигают нормальных размеров. При нормальной беременности отмечено умеренное увеличение размеров эритроцитов даже при отсутствии других причин макроцитоза например, дефиците фолиевой кислоты. В некоторых случаях можно выявить сочетание микроцитоза и макроцитоза (например, одновременный дефицит железа и витамина В12), при этом средний объем эритроцитов может быть нормальным. Определение размеров эритроцитов с помощью светового микроскопа производится при подсчете кривой Прайс-Джонса ( диаметр эритроцитов) или с помощью автоматического анализатора крови (объем эритроцитов, гистограмма, индекс анизоцитоза). Наличие эритроцитов разных размеров называется анизоцитозом. 2. Определение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците позволяет разделить анемии на гипохромные , нормохромные и гиперхромные. Поскольку гемоглобин составляет основную часть эритроцита , существует отчетливая зависимость между размерами эритроцита и содержанием в нем гемоглобина, т. е. микроцитарные анемии как правило гипохромные, макроцитарные - гиперхромные, а нормоцитарные - нормохромные. Определение размеров эритроцитов и содержания в них гемоглобина позволилосоздать полезную для клинической работы морфологическую классификацию анемий (таб.4). Эта классификация позволяет с помощью минимального количества признаков с достаточной точночтью определить патогенез анемии и выработать тактику диагностического поиска. Кроме того, аномальные показатели эритроцитов могут выявляться и при номальном или субнормальном содержании гемоглобина, например, макроцитоз на ранней стадии дефицита витаминВ12 или фолиевой килоты. В этих случаях возможно раннее выявление и лечение патологии. 3. Форма эритроцитов имеет важное значение для диагностики анемий, особенно гемолитических (таб.5). 4. Аномальные включения в эритроцитах, выявляемые при микроскопическом исследовани, также могут помочь в диагностике анемий (таб.6). 5. Содержание ретикулоцитов в норме составляет 0,5-2,0% или 25-75 х 10*12/л. При сохраненном эритропоэзе снижение количества эритроцитов сорповождается выработкой эритропоэтина, ускоренным выходом ретикулоцитов в периферическую кровь и ретикулоцитозом. Эта рекция особенно выражена при гемолитических анемиях, когда 8 развивается эритроидная гиперплазия. Другими причинами ретикулоцитоза могуть быть: 1. Острая кровопотеря; 2.Восстановление ранее поврежденного эритропоэза, например, ретикулоцитарный криз после начала лечения витамином В12; 3. Метастазы опухолей в костный мозг. Отсутствие ретикулоцитоза у больного с анемией свидетельствует о нарушении эритропоэза или дефекте выраборотки эритропоэтина (таб.7). У больных с выраженной анемией необходимо производить коррекцию количества ретикулоцитов в зависимовти от количества эритроцитов, иначе возможна диагностическая ошибка. Применение автоматических анализаторов крови может сопровождаться диагностическими ошибками. Можно выделить два источника этих ошибок: технические нарушения и особенности крови больного ( при лейкоцитозе > 25 x 10*9/л искусственно повышается гемоглобин из-за снижения прозрачности; при очень высоком лейкоцитозе лейкоциты могут считаться вместе с эритроцитами; при наличии холодовых антител в высоком титре и образовании агрегатов эритроцитов искусственно снижается гемоглобин и повышается МСНС - кровь надо подогреть). 7. Исследование костного мозга обязательно при обследовании больного с любой неясной анемией. Особенно диагностическая ценность исследования костного мозга при анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов. При этом, чем тяжелее анемия, тем выше информативность показателей морфологии костного мозга. Показанием к проведению трепанобиопсии является диагностика апластической анемии, милопролиферативных заболеваний, остеомиелофиброза, метастазов опухолей и пр. ДИФФЕРИНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ Начальную дифферинциальную диагностику анемий можно провести на основании результатов клинического обследования больного и общеклинического анализа крови. Диагностический поиск начинается с выяснения патофизиологических причин развития анемии. Прежде всего необходимо выяснить: связана ли анемия с кровопотерей, с нарушеним продукции эритроцитов или с их повышенным разрушением (таб.8). Источником ошибки прииспользовании этого алгоритма может быть применение количества ретикулоцитов без коррекции. Для более подробной диагностики анемий на основе показателей общеклинического анализа крови можно использовать предлагаемый алгоритм (таб.9). В данном случае возможна ошибка в случае комбинированных дефицитов (Fe+B12, Fe+фолиевая кислота), когда эритроцитарные индексы могут быть нормальными. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Железодефицитная анемия, т.е. анемия, развивающаяся, когда количество железа, поступающего в костный мозг, недостаточно для нормальной продукции эритроцитов. ЖДА - наиболее распространенная причина анемии во всем мире. В европейских странах дефицит железа выявляется примерно у 20% женщин и 2% мужчин. 9 Метаболизм железа Железо является одним из самых распространенных элементов земной коры, и при этом его дефицит - основная причина анемий. Это кажущееся противоречие объясняется высокой частотой кровопотерь и ограниченной способностью желудочнокишечного тракта к всасыванию железа. Средняя суточная диета содержит 10-15 мг железа, из которого абсорбируется только 5-10%. Обычно в сутки всасывается не более 3,5 мг железа. При некоторых состояниях, например, дефиците железа или беременности,доля абсорбируемого железа может увеличиться до 20-30%, но все равно основная часть диетического железа не утилизируется. Ежедневная потребность в железе зависит в основном от пола и возраста (таб.16), особенно она велика при беременности, у подростков и менструирующих женщин. Именно у этой категории людей наиболее высока вероятность развития дефицита железа, если возникает дополнительная его потеря или недостаточное поступление. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Главной причиной возникновения дефицита железа является хроническая кровопотеря в результате маточных и желудочно-кишечных кровотечений (таб.17). Один мл цельной крови содержит примерно 0,5 мг железа, так что несмотря на усиление всасывания железа у таких лиц, хроническая потеря даже небольших объемов крови приводит к дефициту железа. У женщин дефицит железа чаще возникает вследствие меноррагий (потеря более 80 мл крови в течение менструального цикла) или других вариантов гинекологической патологии. Тем не менее всем больным с железодефицитной анемии покозано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного источника кровопотери. Повышние потребности в железе у младенцев, подростков, беременных и кормящих грудью женщин (таб. 16,17) способствует развитию дефицита железа. У новорожденных иммется запас железа из разрушаещегося избыточного количества эритроцитов, однако к 3-6 месяцам эти запасы истощаются в связи с быстрым ростом и возникает вероятность развития дефицита железа. Увеличение потребности в железе у беременных складывается из увеличения на 35% общего количества эритроцитов, передачи 300 мг железа плоду и кровопотери при родах. В общем в ходе беременности и рождения ребенка женщина теряет примерно 500 мг железа. Нарушение всасывания железа редко является единственной причиной железодефицитной анемии. Тем не менее, гастрэктомия ( ускоренное прохождение пищи), хронический дуоденит, хронический атрофический гастрит, энтерит могут способствовать возникновению дефицита железа. Следует помнить, что сам дефицит железа способствует развитию хроинического атрофического гастрита и дуоденита. Подсчитано, что у взрослого мужчины, совсем не получаещего железа из-за неадекватного поступления его с пищей или нарушения всасывания, железодефитная анемия возникнет примерно через 8 лет. Поэтому всегда следует предусмотреть возможность одновременного существования нескольких причин дефицита железа. Редко железодефицитная анемия может быть обусловлена нарушением инкорпорации связанного с трансферрином железа эритроидными клетками вследствие де- 10 фекта или отсутствия рецепторов к трансферрину. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной вследствие появления антител к этим рецепторам. По мере развития дефицита запасы железа в организме ( ферритин, гемосидерин макрофагов ретикулоэндотелиальной системы) полностью истощаются до того как развивается анемия и возникает так называемый латентный дефицит железа. При прогрессировании дефицита возникает железедефицитный эритропоэз, а затем - анемия. Дефицит железа приводит к развитию не только анемии, но и к негематологическим его последствиям. Они включают в себя замедление развития плода притяжелом дефиците железа у матерей, изменения кожи, ногтей и слизистых оболочек, нарушение функции мышц, снижение толераитности при отравлениях тяжелыми металлами. Изменение поведения, снижение мотивации, интеллектуальных способностей также отмечены при дефиците железа. Известно, что негематологические проявления дефицита более выражены у детей, чем у взрослых . Восстановление запасов железа обычно приводит к исчезновению указанных изменений. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА Поскольку дефицит железа обычно развивается постепенно, симптоматика его, особенно в начальном периоде, может быть скудной. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки так называемого сидеропенического синдрома: мышечная слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, извращения вкуса и обоняния (pica chlorotica - больным нравится вкус мела, извести, запах краски, бензина и пр.), своеобразные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек (глоссит, ангулярный стоматит, легко ломающиеся ногти и пр.). Эти симптомы могут появлятьсяи при нормальном содержании гемоглобина , т.е. при латентном дефиците железа. Снижение концентрации гемоглобина сопровождается появлением признаков анемического синдрома: общей слабости, головокружения, сердцебиения одышки при физической нагрузке и т.п. У многих больных железодефицитной анемией часто появляются жалобы, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта (как правило, атрофического гастрита с ахлоргидрией): боли, чувсво тяжести в эпигастральной области после приема пищи, снижение аппетита и т.д ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ Лабораторные исследования позволяют выявить все этапы развития дефицита железа. Латентный дефицит железа будет характеризоваться резким уменьшением или отсутствием депозитов железа в макрофагах костного мозга, которые выявляются с помощью специальной окраски. Второй признак истощения запасов железа в организме снижение ферритина в сыворотке крови ( N: м -30-300 нг/мл, ж - 20-120нг/мл, дети - 7140нг/мл). Железодефицитный эритропоэз сопровождается появлением умеренного гипохромного микроцитоза при нормальной концентрации гемоглобина. Повышается уровень ненасыщенных трансферринов ( больше 2/3 от общего N=23-45 мкмоль/л), снижается содержание насыщенных трансферринов ( < 2/3 общего) и железа ( 9-31 мкмоль/л) в сыворотке крови. Увеличивается количество свободного протопофирина в эритроцитах в эритроцитах в связи с недостатком железа для его превращения в гем. Для железодефицитной анемии характерны снижение концентрации гемоглобина, более выра- 11 женные гипохромия и микроцитоз эритроцитов, появление анизоцитоза и пойкилоцитоза. Содержание ретикулоцитов нормальное или умеренно сниженное, но может увеличиваться после острой кровопотери. Лейкоцитарная формула обычно не меняется, содержание тромбоцитов нормальное или слегка повышенное. Концентрация железа и насыщенных трансферринов снижена, ненасыщенных трансферринов повышена. Клеточность костного мозга нормальная, может быть умеренная гиперплазия эритодного ростка. Количество сидеробластов резко снижено. Если больного уже начали лечить препаратами железа или ему проводилась трансфузия эритроцитов, то микроскопии периферической крови могут выявляться “диморфные” эритроциты, т.е. сочетание гипохромных микроцитов и нормальных эритроцитов. При сочетании дефицита елеза и витамина В12 могут определяться одновременно гипохромные микроциты и гипер хромные макроциты. Наверное одними из самых распространенных ошибок в диагностике анемий являются ошибки в дифферинциальном диагнозе гипохромных микроцитарных анемий (слайд). Дифферинциальный диагноз проводится с талассемией, сидеробластной анемией и анемией при хронических заболеваниях. При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие признаков кровотечения, хронических воспалительных заболеваний. Сведения о наследственности или происхождении больного могут вызвать предположение о талассемии. Клиническим отличием железодефицитных анемий от указанных является наличие сидеропеничечкого синдрома.Тщательное клиническое обследование позволяет выявить признаки хронического воспалительного или злокачественного заболеваия, увеличение сезенки при талассемии. При дефиците железа микроцитоз и гипохромия выражены пропорциональны степени анемии. Для анемии прихронических заболеваниях характерны небольшие гипохромия и микроцитоз.Врожденные варианты сидеробластной анемии характеризуются выраженной гипохромией и микроцитозом, а для приобретенных выраженный микроцитоз нехарактерен. При гетерозиготной бета-талассемии или вариантах альфа-талассемии микроцитоз более выражен, чем гипохромия эритроцитов. анизоцитоз меньше, чем при железодефицитной анеми6 а мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов больше. Содержание гемоглобина А2 повышено при бета-талассемии и снижено прижелезодефицитной анемии и альфа-талассемии. Диагноз альфа-талассемии вероятен при исключении других причин гипохромной микроцитарной анемии с нормальным количеством эритроцитов (выраженный микроцитоз). При талассемии содержание сывороточного железа повышено или нормальное, а у больных анемиями, обусловленными хроническими заболеваниями и дефицитом железа, снижено. Определение концентрации ферритина в периферической крови и содержащих железо макрофагов в костном мозге позволяет отличить железодефицитную анемию от анемии при хронических заболеваниях. Диагноз сидеробластной анемии устанавливается на основании определениисидеробластов в костном мозге. Если в больнице автоматический анализатор крови, то можно использовать следующий алгоритм диагностики анемий (слайд). 12 Если диагностика железодефицитной анемии при выполнении соответствующих исследованиях обычно не представляет существенных проблем, то определение причины ее не всегда бывает простым, а нередко требует настойчивости врача и комплексного обследования больного. Одной из наиболее часто встречающихся ошибок при обследовании и лечении больных ЖДА является невыявление источника кровотечения. Особое внимание следует обратить на больных пожилого возраста, у которых дефицит железа может быть первым признаком злокачественного новообразования. У девочек-подростков и женщин детородного возраста основной причиной дефицита железа обычно является меноррагия и повторные беременности, хотя следует исключить и другие возможные причины. У мужчин и женщин постменопаузного возраста основной причиной дефицита железа является кровотечение из желудочнокишечного тракта и диагностический поиск должен быть направлен на выявление его источника. Всем больным с железодефицитной анемией показано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта с исследованием кала на скрытую кровь, проведением фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии. При необходимости показано проведение рентгеноскопии пищевода и желудка, ирригоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ и компъютерной томографии органов брюшной полости. Если анализ на скрытую кровь свидетельствует о кровотечении из желудочно-кишечного тракта, а указанные методы не привели к идентификации источника, может быть проведена ангиография сосудов брюшной полости для исключения гемангиомы. точным методом идентификации кровотечения из желудочно-кишечног тракта является прба с радиоактивным хромом, при которой эритроциты больного после инкубации с хромом реинфузируются больному,а затем в течении 5 дней производится радиоактивная оценка кала больного. Обследование желудочно-кишечного тракта позволяет одновременно выявить причины возможного нарушения всасывания железа. Если маточная и желудочно-кишечная кровопотери не подтверждаются, следует исключить более редкие ее источники (изолированный гемосидероз легких, макрогематурию, а также гемосидеринурию вследствие хронического внутрисосудистого гемолиза), Следует еще раз подчеркнуть,что недостаток железа в пище и нарушение его всасывания реко бывают единственной причиной дефицита железа. Лечение железодефицитной анемии состоит из лечения патологии, которая привела к дефициту железа, и применения железосодержащих препаратов для восстановления запасов железа в в организме. Диета больных железодефицитной анемией должна включать в себя мясные продукты,содержащие железо в составе гема, которое всасывается лучше, чем из других продуктов. Неоходимо помнить, что выраженный дефицит железа компенсировать только пищевыми продуктами невозможно. Лечение следует проводить пероральными железосодержащими препаратами. В настоящее время выпускается большое количество преператов, содержащих соли железа ( феррокаль, ферроплекс, орферон, тардиферон и т.д.). Наиболее удобными и дешевыми являются препараты, содержащие 200мг сульфата железа в одной таблетке(феррокаль, ферроплекс). Обычная доза для взрослых - по 2 таб. 3 раза в день. Перерыв между приемом таблеток должен быть не менее 6 часов, поскольку в течение нескольких часов энтероциты 12-перстной кишки рефрактерны к абсорбции железа. Максимальная абсорбция железа происходит приприеме таблеток натощак. Если возникают 13 побочные эффекты (тошнота, неприятные ощущения в эпигастрии, запоры, поносы и т.д.), препарат можно принимать после еды или уменьшить разовую дозу. Если побочные эффекты сохраняются, следует перейти на прием препаратов, содержащих меньшее количество железа, например, в составе глюконата железа (37 мг в 300мг таблетке). Эффективность препаратов, содержащих лактат, сукцинат или фумарат железа не превышает эффективность таблеток, содержащих сульфат или глюконат железа,но эти препараты более дорогие. Применение комбинированных препаратов,содержащих соли железа и витамины6 как правило (за исключением сочетания железа и фолиевой кислоты при беременности), нецелесообразно. Эффективность медленно действующих (ретард) препаратов обычно низка, поскольку они поступают в нижние отделы кишечника, где железо не всасывается. Улучшение самочувствия обычно начинается с 4-6 дня приема препарата, на 1011 день повышается количество ретикулоцитов, на16-18 день начинает увеличиваться концентрация гемоглобина, постепенно исчезают микроцитоз и гипохромия. Средняя скорость повышения концентрации гемоглобина при адекватной терапии - 20 г/л за 3 недели. Через 1-1,5 меяца успешного лечения препаратами железа, доза их может быть уменьшена наполовину. Следует подчеркнуть, что для восстановления запасов железа в организме продолжительность приемажелезосодержащих препаратов должна составлять не менее 4-6 месяцев. Применение пероральных препаратов железа не приводит к перегзузке железом, поскольку при восстановлении его запасов резко снижается абсорция. Основные причины неудачи терапии железосодержащими препаратами представлены в таб.19. Больные железодефицитной анемией редко нуждаются в применении парентеральных препаратов, содержащих железо (феррум-лек, фербитол, имферон и др.). Основными показаниями для их применения являются необходимость быстрого возмещения дефицита (беременность,предстоящая операция), выраженные побочые эффекты пероральных препаратов или нарушение всасывания железа. парентеральное введениепрепаратов железа можетбыть причиной анафилактических рекций, а также избыточного накопления железа в организме. Парентеральные препараты железа не отличаются отпероральных препаратов по скорости нормализации гематологических показателей, хотя скорость восстановления запасов железа в организме при применении парентеральных препаратов значительно выше. Трансфузии эритроцитов проводятся только при тяжелой железодефицитной анемии, сопровождающейся признаками недостаточности кровообращения, или предстоящем срочном оперативном лечении. Профилактическое применение пероральных железосодержащих препаратов показано при беременности, больным, находящимся на постоянном гемодиализе. Недоношенным детям показано применение питательных смесей, содержащих соли железа. АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Анемия, обусловленная хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями - это вариант анемии о котором относительномало сведений в нашей литературе, хотя это один из наиболее расространенных видов анемии. Анемия, обусловленная хроническими заболеваниями - это умеренно выраженная ( концентрация гемоглобина обычно не менее 90 г/л) непрогрессирующая нормохромная или умеренно 14 гипохромная анемия, которая как правило сочетается с гемосидерозом макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Среди заболеваний способствующих развитию таких анемий, можно выделить несколько групп (таб.20). В патогенезе анемий , обусловленными хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями, принимают участие по крайней мере три механизма: укорочение продолжительности жизни эритроцитов , нарушение реакции эритропоэза на анемию и нарушение способности макрофагов РЭС отдавать железо эритроидным клеткам. Абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте при таких анемиях нормальная или сниженная, но в любом случае достаточная для поддержания нормальных запасов железа. Скоростьснижения концентрации гемоглобина зависит от вида патологии и от выраженности воспалительного процесса. при инфекционных заболеваниях эта скорость составляет примерно 18 г/л за 1 неделю активного воспалительного периода. Достигнув определенного уровня (обычно 90 г/л), снижение концентрации гемоглобина прекращается. Клиническая симптоматика. Клинические признаки анемии, обусловленной хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями определяются прежде всего проявлениями основной патологии. Поскольку снижение гемоглобина обычно неблоьшое, определяются признаки умеренно выраженного анемического синдрома. Клиническм значимого сидеропенического синдрома у таких больных не бывает. Лабораторные признаки. 1. Умеренно выраженная нормоцитарная нормохромная или умеренная гипохромная анемия; 2. Непрогрессирующая анемия, выраженность которой зависит от активности основного заболевания; 3. Содержание сывороточного железа снижено, ненасыщенных трансферринов повышено; 4. Содержание ферритина в сыворотке нормальное или повышенное; 5. Содержание железосодержащих макрофагов в костном мозге нормальное или повышенное, количество сидеробластов снижено или они не определяются. Дифферинциальный диагноз. Анемию, обусловленную хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями следует отличать от других гипохромных анемий. Необходимо подчеркнуть, что у таких больных патогенез анемии может быть комплексным. Например, у больных злокачественными новообразованиями желудочнокишечного тракта хроническая кровопотеря может привести к дефициту железа, а метастазы в костный мозг - к миелофтизной анемии. Анемия хронических заболеваний при ревматоидном артрите часто сочетается с железодефицитной вследствие хронических желудочных кровотечений на фоне применения противовоспалительных препаратов. Поэтому у каждого больного необходимо исключить все возможные причины анемии. Если содержание гемоглобина менее 90 г/л, то маловероятно, что единственной причиной его снижения является анеми, обусловленная хроническим заболеванием. Лечение. Основой терапии анемии хронических воспалительных или злокачественных заболеваний является лечение основной патологии. Несмотря на снижение 15 концентрации сывороточного железа, запасы его в организме нормальныные, поэтому применение пероральных железосодержащих препаратов нецелесообразно, а парентеральных - вредно. В связи с умеренной выраженностью анемии трансфузии эритроцитов таким больным не показаны. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ДНК МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ Эта группа анемий характеризуется наличием в костном мозге мегалобластов клеток эритроидного ряда, в которых вследствие нарушения синтеза ДНК развитие ядра отстает отразвития цитоплазмы. Отставание ядра приводит к образованию необычно крупных клеток с характерной “нежной” структурой ядерного хроматина и хорошо гемоглобинизированной цитоплазмой. Наиболее часто мегалобластные анемии возникают вследствие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты, другие причины встречаются значительно реже (таб.22). Мегалоблатные изменения свойсвенны не только эритроидным клеткам, при соответствующих условиях они могут возникать и в других клетках костного мозга, а также в клетках эпителия желудочно-кишечного тракта и пр. Витамин В12. Витамин В12 синтезируется микроорганизмами, человек получает его с пищей. Основными источниками витаминаВ12 являются продукты животного происхождения (печень, мясо, рыба) в растительных прдуктах витамина В12 нет. Обычная диета содержит витамин В12 в количестве, значительно превосходящем дневную потребность (таб.23). Витамин В12 является коэнзимом для двух биохимических реакций: превращения гомоцистеина в метионин с помощью метилтетрагилрофолата и конверсии метилмалонил коэнзима А в сукцинил коэнзим А. Фолиевая кислота . Фолиевая кислота является предшественником большой группы соединений фолатов, играющих важную роль в метаболических реакциях организма (синтез пуринов и пиримидинов, а также превращение гомоцистеина в метионин и серина в глицин). Нарушение синтеза пиримидина, возникающее при дефиците фолиевой кислоты, приводит к нарушению синтеза ДНК и является биохимической основой мегалобластных анемий. Вклетки организма из плазмы поступает метилтетрагидрофолат, но для дальнейших биохимических реакций необходимо его превращение в тетрагидрофолат. для этого превращения и нужен витамин В12. Мегалобластные анемии, не связанные с дефицитом витамина в12 или фолиевой кислоты (таб.22), также возникают вследствие нарушения синтеза пуринов или пиримидинов. Удвоение хромосомной ДНК при наличии дефицита пуринов или пиримидинов может нарушаться, что приводит к хромосомным поломкам, гибели клеток в “S” фазе клеточного цикла и неэффективному эритропоэзу. Этиология и патогенез. Дефицит витамина В12. 16 Основной причиной дефицита витамина В12 является пернициозная анемия (таб.24). Значительно реже он возникает в результате недостатка его в пище, гастрэктомии или патологии кишечника. Дефицит витамина В12 не возникает вследствие повышения потребности в нем или потери витамина из организма, поскольку запасы в организме истощаются только через 2-4 года после прекращения поступления. Кратковременную инактивацию витамина В12 в организме может вызвать применение закиси азота при анестезии. Причиной пернициозной анемии(ПА) является аутоиммунное поражени слизистой желудка, с развитием атрофического гастрита и наушением продукции соляной кислоты и внутреннего фактора. ПА возникает у женщин чаще, чем (1,6:1), обычно в возрасте старше 60 лет. Нередко встречается сочетание ПА с такими заболеваниями, как аутоиммунный тиреодит, витилиго, недостаточность коры надпочечников, гипогаммаглобулинемия. ПА чаще встечается у людей с 2-ой (А) группой крови, голубыми глазами и ранней сединой. Наконец, у 2-3% больных ПА развивается рак желудка. Дефицит фолиевой кислоты . Наиболе частой причиной дефицита фолиевой килоты является неадекватное поступление ее с пищей, особенно в сочетании повышенной потребностью в этом витамине ( таб.25). К повышению пторебности в фолиевой кислоте приводит повышеный рост любых клеток организма, включая беременность. В связи с относительно небольшими запасами в организме дефицит фолиевой кислоты может развиться быстро. Нередко развивается сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Так, выраженный дефицит одного витамина может привести к поражению слизистой желудочно-кишечного тракта и, тем самым, к дефициту второго. Кроме того, дефицит витамина В12 может быть причиной дефицита фолатов в клетках. Поскольку фолиевая кислота и витамин В12 принимают участие в различных биохимических процессах, их дефицит или нарушение метаболизма приводят к поражению многих органов и систем (таб.26). Одной из причин неврологических осложнений при дефиците витамина В12 считают дефицит метионина, что приводит к нарушению образования миелина нервных волокон. Кроме того, нарушение синтеза сукцинил-коэнзима А способствует образованию большого количества нефизиологических жирных кислот, встраивающихся в липиды нейронов, что тоже может привести к поражению нервной системы. Врезультате развивается прогрессирующая нейопатия с поражением периферических чувсвительных нервов, а также задних и боковых стволов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Клинические признаки дефицита витамина В12 развиваются медленно, постепенно. Клиническая картина состоит из анемического синдрома, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Иногда клиническая симптоматика может быть сглаженной и анемия выявляется случайно. Нередко такие больные попадают к гематологу после длительного обследования и неэффективного лечения у других специалистов. При осмотре часто выявляется не только бледность: но и умеренно выраженная желтушность кожи и склер: связанная с с внурикостномозговым гемолизом вследствие неэффективного гемопоэза. Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется неприятными ощущениями и болями в языке, появлением болезненных трещин в углу рта, снижением ап- 17 петита, ахиллическими поносами, снижением массы тела. При осмотре у таких больных выявляется ангулярный стоматит, ярко красный болезненный язык с атрофированными сосочками - “ лакированный язык“. Иногда определяется умеренно выраженные гепато- и спленомегалия. Первыми признаками поражения нервной системы при дефиците витамина В12 являются онемение, парестезии конечностей, затем появляются слабость, нарушение походки и координации, атаксия. Нередко больные падают в темноте. Нейропатия чаще развивается у мужчин. Выраженность рефлексов может быть повышена или снижена, выявляется положительная проба Ромберга, симптом Бабинского. Психические нарушения варьируют от легкой раздражительности до тяжелой деменции и выраженного психоза. Редко встечается атрофия зрительного нерва. Дефицит фолиевой кислоты проявляется анемическим синдромом и поражением желудочно-кишечного тракта, которое может быть более выражено, чем при дефиците витамина В12. Неврологических расстройств придефиците фолиевой кислоты не бывает. Лабораторные признаки мегалобластных анемий: 1. Макроцитарная гиперхромная анемия (при сочетании с дефицитом железа может быть менее выраженной). 2. Пойкилоцитоз (овалоциты, дегенеративные формы эритроцитов), тельца Жоли, кольца Кебота. В тяжелых случаях определяются мегалоциты и мегалобласты. 3. Количество ретикулоцитов снижено, отсутствует ритикулоцитарная реакция на анемию. 4. Лейкопения, тромбоцитопения. Характерна гиперпигментация (6 и более сегментов) ядра нейтрофилов, иногда встречаются гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты. 5. Костный мозг: выраженная гиперплазия эритроидного ростка, мегалобластный тип кроветворения - увеличение размеров эритротидных клеток, “нежная “ структура ядра отхорошо гемоглобинизированной цитоплазмы. Встечаются гигантские клетки нейтрофильного ряда аномальной формы. 6. Повышение содержания в сыворотке несвязанного билирубина, лактатдегидрогеназы; содержание сывороточного железа и ферритина нормальное. Обследование пациента может быть проведено амбулаторно, если тяжесть анемии и поражения нервной системы не требует госпитализации. При пернициозной анемииобязательно проведение фиброгастроскопии для выявления хроническогоатрофическогогастрита и исключения рака желудка. Диагноз основывается на специфических изменениях крови и костного мозга. Выраженность лаборатоных признаков обычно пропорционально дефициту витамина В12 или фолиевой кислоты, поэтому на ранних стадиях заболевания могут быть затруднения в диагностике. Важно помнить, что характерные изменения костного мозга исчезают через 1-2 суток после начала специфической терапии, поэтому стернальная пункция должна быть сделана до применения витамина В12 или фолиевой кислоты. Дифферинциальный диагноз мегалобластных анемий проводится путем исключения причин дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты (таб. 24, 25). Важно установить, с дефицитом какого именно витамина связана анемия, поскольку назначение больших доз фолиевой кислоты больным пернициозной анемией может привести не только к улучшению гематологических показателей, но и к прогрессированию невроло- 18 гической симптоматики. Кроме того, больные с дефицитом фолиевой кислоты как правило не нуждаются в многолетней терапии. При выяснении анамнеза важно оценить характер питания больных (дефицит витамина В12 чаще бывает у вегетариацев, фолиевой кислоты - плохо питающихся людей), их социальный статус (дефицит фолиевой кислоты - признак бедности), сопутствующие заболевания (дефицит фолиевой кислоты часто возникает у алкоголиков) и ранее проведенное лечение ( препараты, влияющие на метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты). Наличие характерной неврологической симптоматики свидетествует о дефиците витамина В12. Обязательное инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта помогает определить причину анемии. Для дефицита витамина В12 характерен атрофический гастрит с ахлоргидрией. При проведении пробы сгистамином pH желудочного сока у таких больных остается более 5,0. В сложных случаях возможно определение содержания витамина В12 и фолиевой кислоты в плазме крови. После дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты наиболее распространенной причиной мегалобластных анемий является применение препаратов, которые нарушают синтез ДНК непосредственно или являются антагонистами фолиевой кислоты (таб.25). Лечение мегалобластных анемий обычно проводится амбулаторно. Показанием для госпитализации является тяжелая анемия или поражение нервной системы. При неосложненном дефиците витамина В12 лечение начинают с инъекций по 200-300 мкг/сутки в течение 7 дней, затем переходят на 1 инъекцию (200 мкг) в неделю до нормализации гематологических показателей (общая доза витамина должна быть более 2000 мкг). Поддерживающая терапия заключается в ежемесячных инъекциях по 200 мкг (или 500 мкг 1 раз в 3 месяца). Поддерживающая терапия проводится годами, при ее прекращении возможен рецидив. При наличии симптоматики, связанной с дефицитом витамина В12, в течение первой недели витамин В12 вводится по 1000 мкг в сутки, затем 1000 мкг в неделю - 4 недели, затем 500 мкг в неделю - 6 месяцев. После этого переходят на обычную поддерживающую терапию. Пожилые больные с признаками недостаточности кровообращения должны получать адекватную терапию диуретиками и препаратами калия (лечение витамином В12 может усугубить гипокалиемию). Показанием для трансфузии эритроцитов может быть тяжелая анемия с признаками гипоксии. Инфекционные осложнения требуют соответствующего лечения. При дефиците фолиевой кислоты она обычно назначается в дозе 5 мг в сутки в течение 4 месяцев. Длительная терапия может понадобиться больным гемолитической анемией, находящимся на хроническом гемодиализе и т.д. При тяжелой мегалобластной анемии неясногогенеза, требующей неотложной терапии, лечение начинают с одновременного применения витамина В12 и фолиевой кислоты (после проведения стернальной пункции). В первые 2 суток после начала лечения улучшается самочувствие больных, уменьшаются признаки мукозита, повышается аппетит. В периферической крови снижается содержание калия, железа, повышается концентрация мочевой кислоты. В костном мозге перестают определяться признаки мегалобластного эритропоэза (но сохраняются гигантские метамиелоциты). 19 Количество ретикулоцитов начинает повышаться с 2-3 суток и достигает максимума на 6-7 сутки. Выраженность “ретикулоцитарного криза” пропорциональна выраженности анемии до начала терапии. Концентрация гемоглобина повышается со скоростью 10-15 г/л в неделю. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов нормализуется на 7-10 сутки. Периферическая нейропатия постепенно купируется, но, несмтря на лечение, могут сохраняться признаки поражения спинного мозга. Отсутствие адекавтной реакции на проводимую терапию может свидетельствовать о диагностической ошибке или комбинированном генезе анемии (например, дефиците витамина В12 и железа). АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ Апластическая анемия характеризуется панцитопенией (анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией) и аплазией костного мозга. Распространенность идиопатической апластической анемии широко варьирует в различных регионах и составляет 10-35 случаев на миллион населения в год. Распределение по возрасту достаточно равномерное до 60 лет, после чего частота возникновения апластической анемии возрастает. Идиопатическая апластическая анемия несколько чаще возникает у мужчин. Классификация. Этиопатогенетически апластические анемии делят на первичные, среди которых выделяют врожденные и приобретенные, и вторичные, возникшие вследствие различных внешних воздействий (таб.11). Кроме того, апластические анемии делят по степени тяжести. Тяжелой называют апластическую анемию при наличии по крайней мере двух из следующих критериев: - количество гранулоцитов менее 0,5х10*9/л; - количество тромбоцитов менее 20х10*9/л; - количество гранулоцитов после коррекции менее 1%. Коррекция содержания ретикулоцитов производится по формуле: А = рет х эр / 5 где А - количество ретикулоцитов после коррекции; рет. - содержание ретикулоцитов в %; эр. - содержание эриторцитов в 10*12/л. Кроме этих критериев для тяжелой апластической анемии характерна клеточность костного мозга менее 30%. Точная диагностика тяжести апластической анемии принципиально важна для прогноза и правильного лечения заболевания. Этиология и патогенез. Этиология апластической анемии определяется видом заболевания, указанным в таб. 11. Более чем в 50% случаев апластической анемии этиологической фактор выявить не удается и анемия называется идиопатической. Общим для всех апластических анемий является резкое снижение количества плюрипотентных кроветворных клеток и их неспособность обеспечить полноценный гемопоэз. Клинические проявления. Клиника апластической анемии может быть различной. Иногда заболевание возникает остро и стремительно прогрессирует. Чаще оно развиается постепенно и проявляется нарастающим анемическим синдромом. Такие больные жалуются на общую слабость, сердцебиение, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку и т.д. Тромбоцитопения может привести к развитию геморрагического синдрома: Подкож- 20 ным кровоизлияниям, кровоточивости десен, меноррагиям, повторным кровотеченям. Нейтропения может манифестировать повторными атипично протекающими инфекциями. В начале заболевания часто возникают ангина, стоматит, пневмония, парапроктит. Угрожающие жизни генерализованные инфекции в начале заболевания возникают относительно редко. Лабораторные признаки: 1.Нормоцитарная нормохромная или макроцитарная анемия различно степени в зависимости от тяжести болезни. Значительное снижение количества ретикулоцитов, отсутствие ритикулоцитарной реакции на анемию. 2. Лейкопения с селективным снижением количества нейтрофилов. Нередко развивается агранулоцитоз. Морфологически нейтрофилы выглядят нормально, хотя нередко определяется токсическая зернистость; содержание щелочной фосфатазы высокое. В тяжелых случаях развиваются абсолютная моноцитопения, лимфопения. 3. Тромбоцитопения очень характерна для апластической анемии, в тяжелых случаях количество тромбоцитов менее 20х10*9/л. В отличие от иммунной тромбоцитопении размеры тромбоцитов не увеличены. 4. Костный мозг малоклеточный. В миелограмме обычно резко снижено количество мегакариоцитов и миелоидных клеток, в меньшей степени выражено уменьшение количества эритроидных клеток. Характерно увеличение относительного количества клеток лимфоидного ряда и плазматических клеток. Увеличение количества бластов и клетки негематологических опухолей не определяются. 5. Трепанобиопсия является обязательным исследованием при подозрении на апластическую анемию. Характерно почти полное (более 75%) замещение жировой тканью миелоидной. В миелоидной ткани определяются небольшие группы эритроидных клеток, малочисленные гранулоциты и единичные мегакариоциты. В тяжелых случаях в костном мозге встречаются только плазматические клетки. 6. При идиопатической апластической анемии цитогенетическое исследование не выявляет характерных хромосомных аномалий, в отличие от анемии Фанкони, некоторых вариатов миелопоэтического синдрома и острого лейкоза. Выявление у больного двух- или трехростковой цитопении является показанием для консультации гематолога. Начальное обследование может быть проведено амбулаторно при отсутствии глубокой цитопении, Клинических признаков инфекционных и геморрагических осложнений. В последних случаях необходима срочная госпитализация в специализированный стационар. Прогноз, исходы заболевания. Прогноз течения идиопатической апластической анемии определяются прежде всего тяжестью заболевания, возрастом больного и вариантом проводимого лечения. Принципиально важно определить тяжесть заболевания, поскольку 50% больных с тяжелой апластической анемией умирают в первые 6 месяцев и вероятность 3-летнего выживания для них не превышает 30%. Примерно такие же перспективы у болных апластической анемией вследствие вирусного гепатита и применения левомицетина. Основной причиной летальных исходов у этих больных являются инфекционные и геморрагические осложнения. У больных моложе 20 лет и пожилых прогноз как правило хуже, чем у людей среднего возраста. Применениесовременных методов лечения позволяет резко увеличить продолжительность жизни больных тяжелой апластической анемией. 21 Идиопатическая апластическая анемия средней степени тяжести характеризуется значительно более благоприятным течением. Возможно острое непродолжительное течение со спонтанной ремиссией. Более часто Залевание протекает хронически, и при адекватном лечении возможна длительная полная ремиссия и выздоровление, хотя нередко в течение длительного времени сохраняется тромбцитопения. При этом сохраняется вероятность рецидивов, которые могут быть тяелыми. Менее вероятна трансформация заболевания в острый лейкоз, миелодисплазию или пароксизмальную ночную гемоглобинурию. Дифферинциальный диагноз. Дифферинциальная диагностика апластической анеми проводится путем исключения других причин панцитопении (таб. 12). Тщательный сбор анамнеза необходим для выявления врожденных видов патологии, исключения токсического или радиационного поражения кроветворения, парксизмальной ночной гемоглобинурии, а также инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Наличие спленомегалии и/или лимфаденопатии ставит под сомнение возможность апластической анеми. Дефицит витамина В12 и фолиевой килоты можно исключить с учетом характерных осбенностей клеток крови и костного мозга. Исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга позволяет исключить миелодиспластический синдром, гемобластозы, метастазы опухолей в костный мозг, милофиброз и т. д. Лечение. Первичная диагностика и лечение больных апластической анемией должно проводиться в специализированном стационаре. Показанием для срочной госпитализации являются выраженый цитопенический синдром (гемоглобин менее 70г/л, нейтрофилы менее 1,0х10*9/л, тромбоциты менее 50х10*9/л) и наличие инфекционных или геморрагических осложнений. Лечение апластической анемии складывается из общих мероприятий и спициальных методов лечения. Прежде всего необходимо устранить извесиные или предполагаемые причины цитопении ( медикаменты, токсические вещества и т.п.). Начальные мероприятия состоят в основном из трансфузий эритро- и тромбоконцентрата, а также профилактики и лечения инфекционных осложнений. Правила ведения больного с тяжелой цитопенией не отличается от правил ведения больного острым лейкозом. Для профилактики и купирования геморрагического синдрома помимо трансфузий донорских тромбоцитов применяют ингибиторы фибринолиза( аминокапроновую кислоту) и средства, улучшающие функцию тромбоцитов (дицинон). Профилактика инфекций у болных с агранулоцитом помимо изоляции и гигиенических мероприятий включает в себя применение пероральных противогрибковых (низорал, нистатин) и антибактериальных средств(бисептол, ципрофлокссацин). Специальные методы лечения тяжелой идиопатической апластической анеми включают в себя применение антилимфоцитарного глобулина, больших доз глюкокортикоидов, циклоспорина, гемопоэтических факторов роста, цитостатиков и трансплантацию костного мозга. Применение антилимфоцитарного глобулина (АЛГ) эффективно у 50-60% больных тяжелой апластической анемией. В некоторых лечебных учреждениях применяют комбинированное лечение АЛГ, большими дозами метилпреднизолона и циклоспорином, которое эффективно у 70-80% больных тяжелой апластической анемией. Эффективность изолированного примения циклоспорина значительно ниже, чем комбинированной терапии. 22 Пульс-терапия метипреднизолоном (1,0 г/сутки в течение 3-5 дней) может быть альтернативным методом лечения,но эффективность ее ниже комбинированной терапии, а выраженность побочных эффектов достаточно высока. Применение гемопоэтических факторов роста изолированно или в сочетании с цитостатиками может быть эффективным при лечении тяжелой апластической анемии, однако этот метод лечения еще окончательно не разработан. Трансплантация костного мозга (ТКМ) может быть эффективным методом лечения тяжелой апластической анемии. Применяется аллогенная ТКМ HLA-совместимых близких родственников (братьев или сестер), сингенная ТКМ однояйцевых близнецов и аллогенная трансплантация HLA-совместимых внеродственных доноров. Пятилетняя выживаемость достигается у 60-70% больных. ТКМ считается методом выбора для больных моложе 20 лет, для которых верятность 3-летнего выживания без ТКМ не превышает 50%. Лечение болных старше 20 лет обычно начинают с комбинированной терапии АЛГ, метилпреднизолоном и циклоспорином. Для лечения апластической анеми средней степени тяжести применяют глюкортикоиды ( преднизолон 1 мкг/ кг/сутки в течение 1-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы), андрогены (оксиметолон 2,5мг/кг/сутки). При неэффективности этих методов проводится спленэктомия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Анемия может быть проявлением широчайшего спектра различных заболеваний и, соответственно, является одним из самых распространенных видов патологии. Распространенность и разнообразие анемий являются предпосылками к возникновению достаточно часто встречающихся диагностических и лечебных ошибок. Знание этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения анемий необходимо для успешной работы врача-интерниста.
