ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРДИОЛОГИИ им. А.Л.МЯСНИКОВА на правах рукописи Арутюнян Гоар Кимовна Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца с использованием различных типов стентов с антипролиферативным покрытием 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 – Кардиология (медицинские науки) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Доктор медицинских наук – Меркулов Е.В. Доктор медицинских наук – Проваторов С.И. Москва – 2019 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 7 ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 8 Актуальность темы исследования и степень ее разработанности .................. 8 Цель исследования ............................................................................................. 10 Задачи исследования .......................................................................................... 10 Научная новизна................................................................................................. 11 Теоретическая и практическая значимость ..................................................... 12 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................... 13 1.1. ПОРАЖЕНИЕ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ............................................................................... 13 1.2. ОПТИМАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ОПЕРАЦИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ............................................... 15 1.3. СТЕНТИРОВАНИЕ НЕЗАЩИЩЁННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ: ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ.................. 18 1.3.1 Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола левой коронарной артерии. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов без лекарственного покрытия .......................................................................................................... 18 1.3.2. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения20 1.3.3. Сравнение эффективности стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и операции коронарного шунтирования у пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии ........................................................................................ 22 3 1.3.4. Стентирование ствола левой коронарной артерии стентами с антипролиферативным покрытием второго поколения .............................. 24 1.3.5 Современные рекомендации по стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии ................................................................. 29 1.3.6. Стратификация риска ........................................................................... 31 1.3.7 Исследования EXCEL и NOBLE – новая попытка расширить показания к стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии ............................................................................................................. 32 1.3.8. Стенты с биорастворимым полимером – новый этап в эндоваскулярном лечении ствола левой коронарной артерии ................... 35 1.4. ТЕХНИКА СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ............................................................................................................ 39 1.4.1. Основные этапы стентирования ствола левой коронарной артерии. Особенности стентирования при поражении устья и среднего отдела ствола левой коронарной артерии ................................................................. 40 1.4.2. Особенности стентирования при бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии ................................................................. 45 1.4.3. Оптимизация результатов стентирования ствола левой коронарной артерии ............................................................................................................. 49 1.4.4. Использование дополнительных методов визуализации при стентировании ствола левой коронарной артерии. Роль оптической когерентной томографии в оценке отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии ................................................................. 52 1.5. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ .............................................................................................................................. 54 4 1.6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................... 56 ГЛАВА II. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ........................................................................................................ 58 2.1. СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................................. 58 2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ....................................................... 64 2.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов..................... 64 2.2.2. Ангиографическая характеристика пациентов .................................. 69 2.2.3. Технические аспекты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ........................................................................................ 73 2.2.4. Госпитальные и интраоперационные осложнения после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии .......... 77 2.2.5. Медикаментозное лечение пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА .......................................................................... 80 2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................................... 82 2.3.1. Ангиографические методы исследования .......................................... 82 2.3.2. Метод проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием ................................................................ 83 2.3.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование ............................. 85 2.3.4. Оценка фракционного резерва кровотока .......................................... 86 2.3.5. Ротационная атерэктомия .................................................................... 87 2.3.6. Шкалы стратификаци риска ................................................................ 88 2.4. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ................................................................ 89 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ................................................................................... 90 3.1. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И ЧАСТОТЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 5 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПО СРАВНЕНИЮ СО СТЕНТАМИ ВТОРОГО И ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ С АНТИПРОЛИФРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ .................................................................................................... 90 3.2. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И ЧАСТОТЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ С БИОРАСТВОРИМЫМ ПОЛИМЕРНЫМ ПОКРЫТИЕМ ПО СРАВНЕНИЮ СО СТЕНТАМИ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ ............................................................... 96 3.3. ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ МЕЖДУ ЧАСТОТОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ И ТЯЖЕСТЬЮ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПО ШКАЛЕ SYNTAX В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ............................................................................... 99 3.4. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ ..... 102 3.5.1. Влияние возраста на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ..................................... 104 3.5.2. Влияние почечной дисфункции на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ........... 106 6 3.5.3. Влияние периферического атеросклероза на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ........... 108 3.5.4. Влияние сахарного диабета на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ..................................... 109 3.5.5. Влияние постдилатации стентов на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ........... 112 3.5.6. Влияние типа стентирования на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ..................................... 115 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ............... 118 4.1. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения ............................... 118 4.2. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием по сравнению со стентами второго поколения ........................................................................................... 121 4.3. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла............................................................................................ 122 4.4. Анализ факторов риска стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ......................................................................................... 125 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 127 ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 128 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 130 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................... 131 7 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ – блокада – атриовентрикулярная блокада АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АСБ – атеросклеротическая бляшка АТК – артерия тупого края ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование ДА – диагональная артерия ИМТ – индекс массы тела ИМ – инфаркт миокарда КАГ – коронароангиография КШ – коронарное шунтирование ЛЖ – левый желудочек ЛКА – левая коронарная артерия НСС – неблагоприятные сердечно-сосудистые события ОА – огибающая артерия ОКТ – оптико-когеррентная томография ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПКА – правая коронарная артерия ПНА – передняя нисходящая артерия СД – сахарный диабет ФВ – фракция выброса левого желудочка ФРК – фракционный резерв кровотока ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография 8 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) встречается у 4-6% пациентов, которым выполняется коронароангиография, и у 30% пациентов, направленных на операцию коронарного шунтирования (КШ) [1-4]. Наличие поражения ствола ЛКА, как изолированного, так и в сочетании с поражением других коронарных артерий, приводит к существенному увеличению риска жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий [1-4]. До 2001 года стентирование незащищенного ствола ЛКА было допустимо только в исключительных случаях, однако появление стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием значительно расширило показания для эндоваскулярного лечения пациентов с поражением ствола ЛКА [5]. Результаты рандомизированных исследований (LE MANS, SYNTAX, PRECOMBAT) продемонстрировали значимое снижение частоты рестенозов при использовании стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голометалическими стентами [6-10]. В 2009 году на основании проведенных исследований в Американских (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Guidelines for PCI, JACC 2009) рекомендациях по чрескожным коронарным вмешательствам стентирование незащищенного ствола ЛКА было отнесено в класс IIb с доказательностью В [11]. Однако частота рестенозов стента, и, соответственно, повторной реваскуляризации, оставалась достаточно высокой по сравнению с КШ. Позднее в литературе стали появляться сообщения о поздних тромбозах стентов с лекарственным покрытием. Высокий риск позднего тромбоза определялся неполной эндотелизацией стента и воспалительными реакциями сосудистой стенки, обусловленными наличием на стенте полимера, обеспечивающего выделение лекарственного вещества [12-14]. 9 Следующим этапом в развитии стентирования стало появление стентов с лекарственным покрытием второго поколения. Одной из особенностей этих стентов стало наличие нового многокомпонентного полимера, которое обеспечивает высокую лекарственного биосовместимость препарата, что и длительное обеспечило выделение меньшую частоту неблагоприятных исходов [15]. Стентирование незащищенного ствола ЛКА стентами второго поколения с лекарственным покрытием изучалось в рандомизированном исследовании ISAR LEFT MAIN 2. Использование этих стентов приводило к значимому снижению частоты ранних и поздних тромбозов стентов, а также частоты повторных реваскуляризаций [16]. В 2014 году эксперты Европейского общества кардиологов отнесли стентирование незащищенного ствола ЛКА у пациентов низкого риска (SYNTAX<22) к классу I с уровнем доказательности В [17]. Следующим этапом в развитии эндоваскулярного лечения незащищенного ствола ЛКА стало появление стентов с биорастворимым полимерным покрытием. Предполагается, что использование таких стентов будет приводить к еще большему снижению частоты рестеноза и тромбоза стентов. Применение стентов с биорастворимым лекарственным полимером у пациентов с поражением ствола ЛКА представлено лишь в единичных исследованиях [18, 19]. Важной особенностью ранее проведенных исследований, посвященных стентированию незащищенного ствола ЛКА, является непродолжительность наблюдения. По данным различных исследований, частота отдаленных событий после стентирования ствола левой коронарной артерии составляет от 5 до 30%. Как отмечалось ранее, основной угрозой после стентирования ствола левой коронарной артерии является возникновение тромбоза стентированного участка, поскольку в данных обстоятельствах наиболее 10 вероятным клиническим проявлением будет не развитие инфаркта миокарда, а смерть пациента. В настоящее время не существует отдельных рекомендаций по длительности двойной антиагрегантной терапии для пациентов, перенесших стентирование ствола ЛКА; стандартной схемой для пациентов, перенесших стентирование, остается прием комбинации клопидогрела/тикагрелора и ацетилсалициловой кислоты в течение 12 месяцев. В то же время, новые генерации стентов с биорастворимым полимерным покрытием в соответствии с рекомендациями производителя позволяют сократить длительность двойной антиагрегантной терапии до 4 месяцев [19]. Таким образом, имеются предпосылки для проведения исследования, в котором будет выполнена оценка частоты отдаленных осложнений после плановой имплантации различных типов коронарных стентов с антипролиферативным покрытием в незащищенный ствол ЛКА. Цель исследования Оценить отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии при использовании коронарных стентов с различными типами покрытий. Задачи исследования 1. Оценить прогноз и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента, тромбоз стента) в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения с антипролиферативным лекарственным покрытием. 11 2. Оценить прогноз и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента, тромбоз стента) в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием по сравнению со стентами второго поколения с антипролиферативным лекарственным покрытием. 3. Оценить зависимость между частотой неблагоприятных сердечнососудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента, тромбоз стента) и тяжестью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии. 4. Проанализировать факторы, влияющие на отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием различных типов стентов с антипролиферативным покрытием. Научная новизна Проведен анализ отдаленных (3 года) результатов стентирования незащищенного биорастворимым ствола ЛКА полимерным стентами последнего покрытием на фоне поколения с сокращенной длительности двойной антиагрегантной терапии. Изучена эволюция техники стентирования незащищенного ствола ЛКА, проведен анализ частоты неблагоприятных событий в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла при использовании стентов последнего поколения. 12 На основании анализа трехлетнего прогноза уточнены факторы риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с незащищенным поражением ствола ЛКА вне зависимости от типа используемого стента. Теоретическая и практическая значимость Современные рекомендации, посвященные стентированию незащищенного ствола ЛКА, основаны на результатах исследований, в которых использовались стенты первого поколения с лекарственным покрытием. До настоящего времени результаты исследований с использованием стентов второго поколения у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА противоречивы. В то же время уделялось недостаточное внимание влиянию технических аспектов стентирования незащищенного ствола ЛКА на отдаленный прогноз вмешательства. Использование стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием у пациентов с поражением ствола ЛКА в настоящее время представлены единичными наблюдениями. 13 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) длительное время являлся одной из запретных тем в интервенционной кардиологии. Вмешательство на незащищённом стволе ЛКА считалось неоправданно рискованным в связи с тем, что при развитии окклюзии ствола ЛКА в ходе вмешательства смерть пациента наступит раньше, чем будет начато экстренное коронарное шунтирование. Основной угрозой после стентирования ствола левой коронарной артерии является возникновение тромбоза стентированного участка, поскольку в данных обстоятельствах наиболее вероятным клиническим проявлением будет не развитие инфаркта миокарда, а смерть пациента. Совершенствование технологии вмешательства привело к тому, что вероятность острой окклюзии ствола ЛКА в непосредственном и отдаленном периоде свелась к минимуму, в связи с чем появилась возможность рутинно выполнять стентирование ствола ЛКА [1]. 1.1. ПОРАЖЕНИЕ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ Гемодинамически значимым поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии (ЛКА) считается наличие стеноза более 50% [2]. Поражение ствола ЛКА встречается у 4-6% пациентов, которым выполняется коронарография, и у 30% пациентов, направленных на операцию коронарного шунтирования (КШ) [3]. Ствол ЛКА является проксимальной частью системы левой коронарной артерии, отходит непосредственно от левого синуса аорты и разделяется на переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую (ОА) артерии. Анатомически ствол ЛКА разделяется на устье, средний отдел и дистальный отдел. Ствол ЛКА обеспечивает кровоснабжение 84% миокарда левого желудочка при 14 правом типе коронарного кровоснабжения, и до 100% - при левом типе кровоснабжения [4]. Изолированное поражение ствола ЛКА встречается лишь у 6-9% пациентов, тогда как у большинства больных поражение ствола ЛКА сочетается с поражением других коронарных артерий. Основное число поражений ствола ЛКА (по различным данным от 40% до 94%) являются бифуркационными и распространяются с терминального отдела ствола ЛКА на устья и проксимальные сегменты передней нисходящей (ПНА) и огибающей (ОА) артерий [2, 3, 20]. Наличие поражения ствола ЛКА, как изолированного, так и в сочетании с поражением других коронарных артерий, существенно повышает риск жизнеугрожающих сердечно- сосудистых событий [2, 21]. Первые публикации о стенозе ствола ЛКА как о причине тяжелой стенокардии относятся к началу XX века [22]. Трехлетняя смертность пациентов с поражением ствола ЛКА на фоне медикаментозной терапии составляла 50% [23]. С середины 70-х годов «золотым стандартом» лечения пациентов с поражением ствола ЛКА считалась операция коронарного шунтирования (КШ). За 40 лет существования чрескожных коронарных вмешательств доказательная база по реваскуляризации миокарда претерпела значительные изменения. Сравнению эффективности оптимальной медикаментозной терапии, операции коронарного шунтирования (КШ) и стентирования у пациентов с поражением незащищённого ствола ЛКА посвящено одно из самых больших количеств рандомизированных контролируемых исследований в интервенционной кардиологии. Появление в 1986 году первых интракоронарных стентов и дальнейшее развитие технологии стентирования значительно расширило показания к выполнению стентирования ствола ЛКА. В настоящее время стентирование ствола ЛКА 15 считается эффективной и безопасной альтернативой операции КШ (рисунок 1). Рисунок 1. Основные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии за последние 50 лет. 1.2. ОПТИМАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ОПЕРАЦИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ Первая операция коронарного шунтирования была выполнена в 1964 году [23 - 26]. Первой крупной публикацией, посвященной сравнению эффективности операции КШ и оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с поражением ствола ЛКА, стало 10-летнее наблюдение M. Cohen с соавт. [25]. Несмотря на то, что и медикаментозная терапия, и хирургическая тактика в этой работе отличались от общепринятой в настоящее время (маммарный шунт использовался лишь у 10% пациентов), её результаты 16 продемонстрировали значительное снижение риска смерти при проведении операции КШ (до 65%) по сравнению с группой медикаментозной терапии. В 1984 и 1994 году были опубликованы данные крупного регистра CASS (Coronary Artery Surgery Study) [27], посвященному сравнению эффективности операции КШ и оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ). Регистр включил 24959 пациентов, которым была выполнена коронароангиография за период с 1974 до 1979 год. У 1484 пациентов имелось гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА. Результаты пятилетнего наблюдения в регистре не выявили статистически достоверных различий в выживаемости между группами КШ и ОМТ в общей популяции пациентов. Однако через 10 лет наблюдения было отмечено достоверное улучшение выживаемости в группе пациентов с низкой фракцией выброса (менее 50%) после операции КШ по сравнению с ОМТ (79% и 51%, соответственно, р=0,01). Также при анализе подгрупп пациентов было выявлено достоверное улучшение прогноза после реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением ствола ЛКА (выживаемость через 3 года составила 91% и 69% в группах КШ и ОМТ, соответственно, р<0,0001) и пациентов с поражением проксимального сегмента ПНА как эквивалента ствола ЛКА (912 пациентов, медиана выживаемости через 15 лет составила 13,1 год и 6,9 лет в группах КШ и ОМТ, соответственно, р<0,0001) [28]. Полученные рекомендациях результаты по исследований реваскуляризации нашли миокарда отражение в Американского кардиологического общества 1999 года [29]. Выполнение КШ было абсолютно показано пациентам с поражением ствола ЛКА, эквивалентом поражения ствола ЛКА (поражение проксимального сегмента ПНА) и многососудистым поражением коронарных артерий с низкой ФВ ЛЖ. Сформулированные в 1999 году показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС остаются актуальными в настоящее время. Рекомендации Европейского кардиологического общества 2014 года также 17 относят поражение незащищённого ствола ЛКА к абсолютным показаниям для реваскуляризации миокарда (таблица 1) [17]. Таблица 1. Показания к выполнению реваскуляризации миокарда. Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2014 год. Поражение коронарных артерий Для улучшения прогноза Для купирования симптомов Класс и уровень доказательности Поражение ствола ЛКА (стеноз >50%*) I A Поражение проксимального сегмента ПНА (стеноз >50%*) I A Многососудистое поражение коронарных артерий (стеноз >50%*) и нарушение функции ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) I A Большая площадь ишемии миокарда (>10% ЛЖ) I B Поражение единственной проходимой коронарной артерии (стеноз >50%*) I C Любой стеноз коронарной артерии >50%* при наличии клиники стенокардии напряжения или эквивалента стенокардии, не поддающимися медикаментозной коррекции I A *Примечание *при подтвержденной ишемии миокарда после выполнения пробы с дозированной физической нагрузкой или измерения ФРК со значением <0,8. ЛКА – левая коронарная артерия, ПНА – передняя нисходящая артерия, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка 18 1.3. СТЕНТИРОВАНИЕ НЕЗАЩИЩЁННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ: ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ 1.3.1 Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола левой коронарной артерии. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов без лекарственного покрытия Длительное время операция КШ считалась «золотым стандартом» для реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением ствола ЛКА. В 1979 году врач A. Gruntzig впервые выполнил баллонную ангиопластику ствола ЛКА [30]. В 1993 году были опубликованы результаты одного из первых крупных рандомизированных исследований RITA (the Randomized Intervention Treatment of Angina) [31], посвященных сравнению эффективности транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБКА) и операции КШ в общей популяции пациентов. В исследование было включено 1011 пациентов со стабильной ИБС. Через 2,5 года наблюдения в исследовании статистически значимых различий в смертности и частоте инфаркта миокарда между группами получено не было (смертность: 3,6% в группе ТБКА и 3,1% в группе КШ, р=0,47). У 4,5% пациентов потребовалось выполнение экстренного КШ. Достоверные различия между группами были обнаружены лишь в частоте повторных реваскуляризаций и возврата стенокардии (38% в группе ТБКА и 11% в группе КШ, р<0,001). В исследовании Investigation) были BARI (Bypass продемонстрированы Angioplasty результаты Revascularization десятилетнего наблюдения за пациентами после проведения ТБКА [32]. Через 10 лет достоверных различий в выживаемости между группами ТБКА и КШ также обнаружено не было (71,0% в группе ТБКА и 73,5% в группе КШ, р=0,18), однако частота повторных реваскуляризаций в группе ТБКА превышала 19 таковую в группе КШ почти в 4 раза (76,8% и 20,3%, соответственно, р<0,001). Таким образом, баллонная ангиопластика коронарных артерий продемонстрировала свою высокую эффективность. Однако в связи с риском операционных реваскуляризаций, осложнений операция и КШ высокой оставалась частотой повторных предпочтительной у большинства пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, и в первую очередь у пациентов с поражением незащищённого ствола ЛКА. В конце 90-х годов появились первые сообщения о стентировании поражений ствола ЛКА с использованием голометаллических стентов. Наиболее крупными наблюдениями, сравнивающими отдаленный прогноз после стентирования с имплантацией стентов без лекарственного покрытия и КШ, стали исследование SoS (Stenting or Surgery) и регистр ASAN-MAIN (ASAN Medical Center - Left MAIN Revascularization). В рандомизированное исследование SoS [33] было включено 988 пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, которым была выполнена операция КШ или стентирование коронарных артерий стентами без лекарственного покрытия в период с 1996 по 1999 год. Через 2 года наблюдения частота повторных реваскуляризаций в группе КШ была вдвое ниже, чем при стентировании, и составила 17%. При этом частота повторных реваскуляризаций в группе КШ оставалась существенно ниже и составила 4% (р<0,001). Частота операционных осложнений, требующих экстренного выполнения КШ, также была вдвое ниже, чем при баллонной ангиопластике. Такие же результаты были получены в рандомизированном исследовании ARTS [34] (частота повторной реваскуляризации составила 21% в группе стентирования и 3,8% в группе КШ) и ERACIII [35] (частота повторной реваскуляризации составила 16,8% в группе стентирования и 4,8% в группе КШ). 20 Результаты 10-летнего наблюдения в регистре ASAN-MAIN [36, 37], посвященного сравнению безопасности и эффективности стентирования незащищенного ствола ЛКА и операции КШ, продемонстрировали отсутствие достоверных различий по исходам (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) между группами, тогда как частота повторных реваскуляризаций была значительно выше в группе стентирования. Таким образом, результаты стентирования ствола ЛКА не отличались от таковых при стентировании общей популяции пациентов с поражением коронарных артерий. В 2001 году на основании результатов проведенных исследований стентирование ствола ЛКА было включено в рекомендации Американского (ACC/AHA) и Европейского (ESC) общества кардиологов с классом рекомендаций III: стентирование ствола ЛКА могло выполняться в случае невозможности проведения операции КШ [5]. Появление голометаллических стентов снизило частоту осложнений после баллонной ангиопластики более, чем на 30%, и приводило к результатам, сопоставимым с операцией КШ и ОМТ по смертности и частоте инфаркта миокарда, однако частота повторных реваскуляризаций оставалась довольно высокой, в связи с чем стентирование не могло рассматриваться в качестве полноценной альтернативы операции КШ. 1.3.2. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения Одним из важнейших этапов в развитии эндоваскулярной хирургии стало появление стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, выделяющим рапамицин или паклитаксел. Применение препаратов, подавляющих пролиферацию клеток неоинтимы, позволило существенно снизить вероятность рестеноза стента [12]. 21 Результаты первого исследования, посвященного использованию стентов с лекарственным покрытием, были опубликованы в 2001 году [38, 39]. Через 8 месяцев ни у одного из 30 пациентов не наблюдалось рестеноза или других неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В 2002 году были опубликованы результаты исследования RAVEL [40] (Randomized study with the sirolimus coated Bx-Velocity balloon expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery Lesions), включившего 238 пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий. Частота рестеноза стента через 6 месяцев снизилась с 26,6% в группе использования стента без лекарственного покрытия до 0% в группе использования стента, покрытого сиролимусом (р<0,001). Также было отмечено значимое снижение частоты неблагоприятных сердечно- сосудистых событий, в основном за счет снижения частоты повторных реваскуляризаций, с 28,8% в группе стентов без лекарственного покрытия до 5,8% в группе стентов с лекарственным покрытием (р<0,001). Полученное преимущество использования стентов с лекарственным покрытием первого поколения подтвердилось трехлетними результатами исследования [41]: частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была в два раза ниже по сравнению с таковой при использовании стентов без лекарственного покрытия (15,8% и 33,8%, соответственно, р=0,002). Эффективность использования стентов, покрытых паклитакселем, была продемонстрирована в исследовании TAXUS IV, включившем 536 пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий. Частота рестеноза стента через 6 месяцев составила 17,9% в группе стентов без лекарственного покрытия и 2,3% в группе стентов, покрытых паклитакселем (р<0,0001) [42]. Pandya и соавт. провели мета-анализ исследований, посвященных сравнению эффективности и безопасности использования стентов с лекарственным покрытием первого поколения и стентов без лекарственного покрытия у пациентов с поражением незащищённого ствола ЛКА [43]. Мета- 22 анализ включил 10342 пациента. Через 3 года между группами были отмечены значимые различия в смертности (8,8% при использовании стентов с лекарственным покрытием первого поколения и 12,7% при использовании голометаллических стентов, р=0,01) и частоте повторных реваскуляризаций (8,0% и 16,4%, соответственно, р<0,01). Таким образом, применение стентов с лекарственным покрытием позволило значительно расширить показания для проведения стентирования, в том числе и у пациентов с поражением ствола ЛКА [44]. Стентирование незащищенного ствола ЛКА стало рассматриваться как возможная альтернатива операции КШ, в связи с чем появилась необходимость проведения рандомизированных исследований для сравнения двух методов лечения. 1.3.3. Сравнение эффективности стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и операции коронарного шунтирования у пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии Среди исследований, определивших современный подход к стентированию пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и с поражением ствола ЛКА, ключевым можно назвать SYNTAX (The Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery) [7, 45-46]. В исследование было включено 1800 пациентов, рандомизированных для выполнения операции КШ или стентирования стентами с лекарственным покрытием первого поколения. Оценивалась частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACCE), включавших смерть по любой причине, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и повторную реваскуляризацию. Через год наблюдения 12.4% пациентов в группе КШ и 17.8% в группе стентирования (р=0.002) достигли первичной конечной точки. 23 В подгруппе пациентов с поражением ствола ЛКА (n=705) достоверных различий между группами через 1 год наблюдения выявлено не было (13,7% в группе КШ и 15,8% в группе стентирования, p>0,05) [47]. Отсутствие различий между группами объясняется тем, что более высокая частота повторных реваскуляризаций в группе стентирования (11.8% и 6.5% в группе КШ, р=0.02) была уравновешена значительно более высокой частотой инсульта в группе КШ (2.7% и 0.3% в группе стентирования, р=0.01). Через 3 года наблюдения частота неблагоприятных сердечнососудистых событий также была сопоставима в обеих группах (22,3% в группе КШ и 26,8% в группе стентирования, р=0,2) [48]. При анализе результатов в исследовании в зависимости от анатомической тяжести поражения коронарного русла пациенты были разделены на группу низкого, среднего и высокого риска (шкала SYNTAX Score: 0–22, 23–32 и >33, соответственно) [49, 50]. На основании разделения пациентов по шкале SYNTAX на группы риска были получены следующие результаты. Через 1 год у пациентов c поражением ствола ЛКА результаты стентирования и КШ были сопоставимы в группах низкого (23% в группе КШ и 18% в группе стентирования за 1 год, р=0,33) и среднего (23,4% в группе КШ и 23,4% в группе стентирования, р=0,9) риска. У пациентов высокого риска, напротив, наблюдалось преимущество КШ перед стентированием в частоте достижения первичной конечной точки, однако эта разница была обусловлена в основном статистически более высокой частотой повторной реваскуляризации в группе стентирования (11,6% в группе КШ и 34,1% в группе стентирования, р<0,001). Через 3 года результаты сравнения между группами в зависимости от тяжести поражения не отличались от таковых за 1 год наблюдения. Стоит отметить, что достоверных различий в частоте смерти и инфаркта миокарда у пациентов высокого риска между группами КШ и стентирования не отмечалось. 24 Подобные результаты были продемонстрированы впоследствии в 2011 году в крупном исследовании PRECOMBAT (Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease) [51, 52], посвященном сравнению стентирования с использованием стентов с покрытием сиролимусом и операции КШ. Частота возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий через 1 и 2 года наблюдения между группами статистически не отличалась, однако частота повторных реваскуляризаций была достоверно выше в группе стентирования (9% в группе стентированияи 4,2% в группе КШ, p=0,02). На основании результатов проведенных исследований в 2011 году Американское общество кардиологов присвоило стентированию ствола ЛКА класс рекомендаций IIa с уровнем доказательности B для пациентов группы низкого риска (оценка <22 баллов по шкале SYNTAX) [53]. 1.3.4. Стентирование ствола левой коронарной артерии стентами с антипролиферативным покрытием второго поколения Несмотря на лучшие отдаленные результаты стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием, частота рестенозов стента, и повторной реваскуляризации, оставалась достаточно высокой по сравнению с КШ. Также по мере накопления опыта в литературе стали появляться сообщения о поздних тромбозах стентов с лекарственным покрытием. В исследовании BASKETLATE (BAsel Stent Kosten Effektivitäts Trial – LAte Thrombotic Events), включившем 826 пациентов, сопоставлялась частота тромбозов стентов после прекращения двойной антиагрегантной терапии у пациентов после установки стентов без лекарственного покрытия и стентов первого поколения с лекарственным покрытием [54]. Результаты исследования оказались обескураживающими: инфаркт миокарда или 25 внезапная сердечная смерть в течение года отмечены у 4,9% пациентов, которым были установлены стенты с лекарственным покрытием, и у 1,3% пациентов в группе стентов без лекарственного покрытия (р=0,02). Следует отметить, что в этом исследовании продолжительность двойной антиагрегантной терапии составила 6 месяцев, однако другие наблюдения с более длительным приемом антиагрегантной также подтвердили более высокую вероятность тромбоза стентов с лекарственным покрытием первого поколения [55]. Таким образом, двукратное снижение вероятности рестеноза было достигнуто ценой существенно возросшего риска более грозного осложнения – позднего тромбоза стента. Высокий риск позднего и очень позднего тромбоза определялся неполной эндотелизацией стентов и воспалительными реакциями сосудистой стенки, обусловленными наличием на поверхности стента полимера, обеспечивающего выделение лекарственного вещества. Дальнейшее совершенствование конструкции стентов шло по пути уменьшения толщины балок стента, что позволяло обеспечить лучшую эндотелизацию и повышение совместимости покрытия стента с тканью сосудистой стенки. Стенты второго поколения выполнялись не из чистой стали, а из кобальт-хромовых или платина-хромовых сплавов, позволивших уменьшить толщину балки стента со 130-140 до 80-90 мкм при сохранении радиальной жесткости и рентгеноконтрастности. В качестве антипролиферативного агента эти стенты покрывались зотаролимусом или эверолимусом – производными сиролимуса, а биосовместимость полимера, обеспечивающего фиксацию препарата на стенте, существенно возросла. В результате частота поздних и очень поздних тромбозов у покрытых стентов второго поколения оказалась не выше, чем у голометаллических стентов (рисунок 2). 26 Рисунок 2. Сравнение различных типов интракоронарных стентов. БРП – биорастворимый полимер. Наиболее крупным мета-анализом, в котором проводилось сравнение голометаллических стентов, стентов первого и второго поколения стала работа Bangalore и соавт. [56]. Мета-анализ включил результаты 76 исследований, в которых приняли участие 117762 пациента. Частота повторных реваскуляризаций в течение года наблюдения составила 15,7% в группе голометалических стентов, 4,1% в группе стентов первого поколения, покрытых сиролимусом, 7,4% в группе стентов первого поколения, покрытых паклитакселем, 4,5% в группе стентов второго поколения, покрытых эверолимусом и 4,9% в группе стентов второго поколения, покрытых зотаролимусом. При этом смертность между группами не различалась. 27 Стентирование незащищенного ствола ЛКА стентами первого и второго поколения с лекарственным покрытием изучалось в рандомизированных исследованиях ISAR LEFT MAIN и ISAR LEFT MAIN 2. В исследовании ISAR LEFT MAIN [57] по сравнению стентов первого поколения, покрытых паклитакселом и сиролимусом, было включено 607 пациентов. Первичной конечной точкой исследования была смерть, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация через 1 год наблюдения. Вторичной конечной точкой было наличие рестеноза стента по результатам повторной коронароангиографии. Частота первичной конечной точки была сопоставима между группами и составила 13,6% в группе стентов, покрытых паклитакселем, и 15,8% в группе стентов, покрытых сиролимусом (р=0,57). Смерть через два года составила 10,7% в группе стентов, покрытых паклитакселем, и 8,7% в группе стентов, покрытых сиролимусом (р=0,64). Рестеноз стента наблюдался у 16% пациентов в группе с паклитакселем и у 19,4% с сиролимусом (р=0,30). В исследовании ISAR LEFT MAIN 2 [58, 59] также оценивалась эффективность стентирования ствола ЛКА стентами с различными лекарственными покрытиями. Первичная конечная точка была такой же, как в исследовании ISAR LEFT MAIN, к вторичной конечной точке добавился тромбоз стента через 1 год наблюдения. По результатам исследования частота смерти, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации составила 14,3% в группе стентов, покрытых эверолимусом, и 17,5% в группе стентов, покрытых зотаролимусом (р=0,25). Тромбоз стента наблюдался у двух пациентов в группе с эверолимусом (0,6%), и у трех в группе с зотаролимусом (0,9%) (р>0,99). Частота рестеноза стента составила 16,8% и 21,5%, соответственно (р=0,24). Общая смертность в группах была одинаковой и составила 5,6% (р=0,98). Сравнительный анализ результатов двух французских регистров показал преимущество стентов второго поколения у пациентов с поражением 28 незащищенного ствола ЛКА [60]. Анализ включал в себя 344 пациента из регистров FLM Taxus [61] и LEMAX[62], которым имплантировались стенты первого поколения, покрытые паклитакселем, и стенты второго поколения, покрытые эверолимусом. По результатам двухлетнего наблюдения частота повторных реваскуляризаций была ниже в группе стентов, покрытых эверолимусом (12,8% и 8,7%, соответственно, р=0,02). Использование стентов второго поколения было ассоциировано с более низкой смертностью (2,3% против 6,4%), однако различия не достигли уровня статистической достоверности, р=0,07. Частота тромбоза стента составила 1,7% в группе стентов второго поколения и 7,0% в группе стентов первого поколения (р=0,02). Похожие результаты были получены в рандомизированном исследовании N. Kobayashi и соавт. [63], в котором проводилось сравнение эффективности и безопасности стентов второго поколения со стентами первого поколения у пациентов с поражением ствола ЛКА. Исследование включало 302 пациента. Частота повторных реваскуляризаций и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) через два года после вмешательства была значительно выше в группе стентов первого поколения (частота повторных реваскуляризаций 19,8% и 8,9%, р=0,016, частота MACE – 10,9% и 2,8%, соответственно, р=0,008). При этом у пациентов группы высокого риска (>33 баллов по шкале SYNTAX) частота повторных реваскуляризаций составила 29% в группе стентов первого поколения и 11,1% в группе стентов второго поколения, р=0,035. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила 35,5% и 13,9%, соответственно (р=0,034). Таким образом, стенты второго поколения продемонстрировали преимущество по сравнению со стентами первого поколения у пациентов с поражением ствола ЛКА. 29 1.3.5 Современные рекомендации по стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии Совершенствование технологий стентирования привело к тому, что вероятность осложнений вмешательств в непосредственном и отдаленном периоде свелась к минимуму, в том числе у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА [1, 2, 4, 17]. Выживаемость пациентов в отдаленном периоде после стентирования ствола ЛКА стала сопоставима с результатами КШ, что было подтверждено в 2013 году результатами пятилетнего наблюдения исследования SYNTAX. Через 5 лет частота смерти (14.6% и 12.8%, соответственно; р=0.53) и инфаркта миокарда (4.8% и 8.2%; р=0.10) у пациентов после стентирования незащищенного ствола ЛКА не отличалась от таковой после операции КШ. Операция КШ была ассоциирована с достоверно более высокой частотой инсульта (4.3% и 1.5%, соответственно; р=0.03) и с низкой частотой повторных реваскуляризаций (15.5% и 26.7%, соответственно; р<0.001) [48]. Разработанная в исследовании шкала оценки риска SYNTAX стала единственным независимым предиктором неблагоприятных сердечно- сосудистых событий у пациентов послестентированияили операции КШ (рекомендации Европейского общества кардиологов 2014 года, уровень доказательности IВ) [17, 64]. Для удобства её использования существует калькулятор SYNTAX Score Calculator. Шкала SYNTAX была разработана для полной анатомической оценки тяжести поражения коронарного русла. Она основана на разделении коронарного русла на сегменты, каждому из которых присваивается свой номер. В зависимости от локализации, протяженности и типа поражения, а также его дополнительных характеристик (например, бифуркационное поражение, хроническая тотальная окклюзия, устьевое, диффузное или кальцинированное поражение) каждому из них присваивается свой балл. Так, поражение ствола ЛКА (по локализации), оценивается в 6 баллов при левом 30 типе коронарного кровотока и в 5 баллов при правом типе, поражение диагональных артерий и артерий тупого края оценивается в 0,5 балла. При наличии в сегменте стеноза от 50% количество баллов сегмента умножается на 2, в случае ХТО – на 5. Так, изолированное устьевое поражение ствола ЛКА при правом типе коронарного кровотока будет иметь оценку 11 по шкале SYNTAX (5 баллов за локализацию поражения, 5 баллов за наличие стеноза от 50%, 1 балл за устьевое поражение). Результаты 5-летнего наблюдения PRECOMBAT [52] также не показали различий между стентированием стентами с лекарственным покрытием и КШ (MACCE 17,5% в группе стентирования и 14,3% в группе КШ, р=0,26). Частота повторных реваскуляризаций составила 11,4% в группе стентирования и 5,5% в группе КШ (р=0,012). В 2014 году согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов стентирование ствола ЛКА у пациентов группы низкого риска было отнесено к классу I с уровнем доказательности В, что свидетельствует об одинаковой эффективности и безопасности стентирования ствола ЛКА и операции КШ при риске <22 баллов по шкале SYNTAX. У пациентов с оценкой 23-32 балла по шкале SYNTAX стентирование ствола ЛКА отнесено к классу рекомендаций IIa с уровнем доказательности B. У пациентов высокого риска (>33 баллов по шкале SYNTAX) операция КШ является предпочтительной, а стентирование ствола ЛКА не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B) [17]. В 2018 году уровень доказательности рекомендаций повысился до А [130] (таблица 2). 31 Таблица 2. Выбор метода реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС. Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2018 год. Поражение коронарных артерий Поражение ствола ЛКА (<22 баллов по шкале SYNTAX) Поражение ствола ЛКА (2332балла по шкале SYNTAX) Поражение ствола ЛКА (>33баллов по шкале SYNTAX) КШ СТЕНТИРОВАНИЕ Класс и уровень доказательности I А I А I А IIa А I А III B *Примечание ЛКА – левая коронарная артерия, КШ – коронарное шунтирование 1.3.6. Стратификация риска Несмотря на свою прогностическую значимость, шкала SYNTAX не учитывает клинические особенности состояния пациента. Шкала SYNTAX II, которая учитывает такие показатели, как возраст, пол, наличие хронической обструктивной болезни легких и периферического атеросклероза, клиренс креатинина и фракцию выброса ЛЖ, в настоящее время имеет ограниченную доказательную базу [17, 65, 66]. Для оценки риска операционных осложнений КШ у пациентов с поражением ствола ЛКА в настоящее время используются шкала EuroSCORE II и шкала общества торакальных хирургов STS. Обе шкалы основаны на оценке клинических факторов для прогноза риска госпитальной и тридцатидневной летальности [17, 130] и обладают высокой прогностической значимостью в когорте пациентов после операции КШ. Ограничением 32 использования этих шкал является отсутствие пограничных значений для определения групп высокого и низкого риска. Таким образом, выбор метода реваскуляризации у таких пациентов основывается на совместном решении кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения. 1.3.7 Исследования EXCEL и NOBLE – новая попытка расширить показания к стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии Рекомендации 2014 года по реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА основаны на результатах исследований, в которых использовались стенты с лекарственным покрытием первого поколения, тогда как стенты с лекарственным покрытием второго поколения продемонстрировали лучшие отдаленные результаты с достоверно более низкой частотой развития рестеноза и тромбоза стента. В 2016 году были представлены результаты двух первых крупных рандомизированных исследований – EXCEL [67] и NOBLE [68], – в которых проводилось сравнение стентирования с использованием стентов второго поколения с операцией КШ у пациентов с поражением ствола ЛКА. В исследование EXCEL было включено 1905 пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии для проведения стентирования стентом с лекарственным покрытием эверолимус (948 пациентов) или для проведения АКШ (957 пациентов). Анатомическая сложность поражения в исследовании оценивалась согласно шкале SYNTAX. В исследование были включены пациенты низкой и средней группы риска (с оценкой <33 баллов по шкале SYNTAX). Также в исследование включались пациенты с поражением устья ПНА и ОА, расцененными как эквивалент поражения ствола ЛКА. Первичной конечной точкой исследования была совокупность смерти от любой причины, инсульта и/или инфаркта миокарда 33 через 3 года наблюдения. Вторичные конечные точки включали в себя смерть от любой причины, инсульт и инфаркт миокарда через 30 дней после вмешательства и смерть от любой причины, инсульт, инфаркт миокарда и повторную реваскуляризацию через 3 года. Первичная конечная точка была достигнута у 15,4% пациентов в группе стентирования и у 14,7% пациентов в группе АКШ (р = 0,98). Частота достижения вторичных конечных точек составила 4,9% в группе стентирования и 7,9% в группе АКШ (р = 0,008) через 30 дней наблюдения и 23,1% в группе стентирования и 19,1% в группе АКШ (р = 0,10) через 3 года, соответственно. Таким образом, стентирование у пациентов с поражением ствола ЛКА группы низкого и среднего риска (<33 баллов по шкале SYNTAX) с использованием стентов второго поколения с покрытием эверолимус было сопоставимо по безопасности и эффективности с операцией КШ. В исследование NOBLE было включено 1201 пациентов с поражением незащищенного ЛКА для проведения стентирования стентом второго поколения с покрытием биолимус с биорастворимым лекарственным полимером (598 пациентов) и АКШ (603 пациента). В отличие от исследования EXCEL, в исследовании NOBLE анатомическая сложность поражения коронарного русла оценивалась с использованием собственных критериев исследовательской группы. Из исследования исключались пациенты более, чем с тремя дополнительными поражениями коронарных артерий, с протяженными (>25 мм) и кальцинированными поражениями, пациенты с хроническими окклюзиями коронарных артерий, с бифуркационными поражениями, требующими установки двух стентов, и с извитыми коронарными артериями. Первичной конечной точкой исследования были крупные сердечно-сосудистые осложнения (MACCE), включавшие смерть от любых причин, инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию и инсульт. Через 5 лет первичной конечной точки достигли 29% пациентов в группе стентирования (121 событие) и 19% в 34 группе АКШ (81 событие) без достижения границы не меньшей эффективности (p=0,0066). Группы были сопоставимы по смертности (12% в группе стентирования и 9% в группе АКШ, р=0,77), однако частота инфаркта миокарда и частота повторных реваскуляризаций через 5 лет наблюдения была выше в группе стентирования (7% и 2% для инфаркта миокарда, р=0,004, и 16% и 10% для повторных реваскуляризаций в группе стентирования и АКШ, соответственно, р=0,032). Таким образом результаты исследования NOBLE продемонстрировали значимое преимущество КШ. Несмотря на то, что целью обоих исследований было сравнение эффективности стентирования и АКШ у пациентов с незащищенным поражением ствола ЛКА, у них имеется ряд различий и ограничений, которые могли повлиять на результаты. Некоторые исследователи считают, что трехлетнее наблюдение в исследовании EXCEL является недостаточным для оценки частоты возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и в случае более длительного наблюдения полученные результаты, вероятно, будут сопоставимы с результатами NOBLE. С другой стороны, преимущество КШ в исследовании NOBLE может объясняться включением пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Изменение срока достижения первичной конечной точки, частичное использование стентов первого поколения и использование стента второго поколения с большой толщиной платформы (120 микрон) также могли повлиять на результаты исследования NOBLE [69]. Таким образом, результаты исследований EXCEL и NOBLE противоречивы и не достаточны для более четкого определения тактики ведения пациентов с поражением ствола ЛКА. Возможно дальнейшее развитие технологии стентирования и использование новых поколений стентов позволят расширить показания для проведения эндоваскулярного 35 лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением незащищенного ствола ЛКА. В настоящее время выбор метода реваскуляризации у таких пациентов основывается на совместном решении кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения. 1.3.8. Стенты с биорастворимым полимером – новый этап в эндоваскулярном лечении ствола левой коронарной артерии Разработка стентов с лекарственным покрытием стала одним из наиболее важных этапов в развитии эндоваскулярного лечения коронарных артерий. Локальная доставка лекарственного препарата с антипролиферативными свойствами позволила значительно снизить частоту рестеноза стента за счет подавления процессов пролиферации и гиперплазии неоинтимы [70]. Несмотря на столь благоприятный эффект использования стентов с лекарственным покрытием первого поколения, при долгосрочном наблюдении на первый план вышло более грозное осложнение – поздний и очень поздний тромбоз стента [71]. Механизмы, лежащие в основе позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием, остаются до конца не изученными. Значение имеют такие факторы, как дизайн платформы стента, определяющий риск его мальаппозиции, потенциальная токсичность лекарственного препарата и постоянного полимерного покрытия [72]. К 2006 году результаты проведенных исследований вызвали серьёзные опасения. Частота позднего (от 1 месяца до 1 года) и очень позднего (более 1 года) тромбоза стентов была значительно выше при использовании стентов с лекарственным покрытием первого поколения. Результаты гистологических исследований продемонстрировали замедление процесса эндотелизации стентов первого поколения в связи с хронической воспалительной реакции в сосудистой стенке [73]. 36 Одной из причин хронической воспалительной реакции в сосудистой стенке было наличие у стентов первого поколения постоянного полимерного покрытия, которое антипролиферативного обеспечивало лекарственного длительную препарата в стенку доставку сосуда. Неэндотелизированные участки стента, в свою очередь, становились субстратом для агрегации тромбоцитов и последующего тромбоза стентов [74]. Плохой эндотелизации стента способствовало также наличие мальаппозиции стентов в связи с большой толщиной платформы стентов первого поколения и их меньшей гибкости [75]. На основании полученных наблюдений второе поколение стентов с лекарственным покрытием было разработано с более биосовместимым полимером, который обеспечивал контролируемую доставку лекарственного препарата. Также у стентов второго поколения использовались менее токсичные антипролиферативные лекарственные препараты, что в совокупности с модификацией дизайна платформы стента привело к отличным клиническим результатам. Вместе со стентами второго поколения началась разработка стентов с биорастворимым полимерным покрытием. Стенты с биодеградируемым лекарственным покрытием на основе молочной кислоты были разработаны для уменьшения риска позднего тромбоза стента и сокращения длительности приема двойной антиагрегантной терапии [76]. Предполагалось, что использование стентов с биорастворимым полимерным покрытием будет приводить к снижению частоты рестеноза и тромбоза в связи с уменьшением процессов хронического воспаления в стенке сосуда и ускорением эндотелизации стента, что будет достигаться благодаря биорезорбции полимера после доставки лекарственного препарата. По окончании доставки препарата полимер подвергается гидролизу, а продукты распада полимера метаболизируются и выводятся почками [77]. 37 В настоящее время представлено около 15 различных типов стентов с биорастворимым полимерным покрытием [77]. На протяжении долгого времени эффективность стентов с биорастворимым полимерным покрытием в снижении тромбоза стентов была сомнительна, поскольку наблюдения с достаточным размером выборки и длительностью наблюдения отсутствовали. Сейчас можно считать доказанной безопасность использования стентов с биодеградируемым полимером. Одним из первых наиболее крупных рандомизированных исследований эффективности и безопасности использования стентов с биорастворимым полимером стало исследование LEADERS [78]. В исследование было включено 1707 пациентов, которые после проведения коронарографии были рандомизированы лекарственным полимерным для имплантации покрытием покрытием. сиролимус Конечными стента и первого стента точками с поколения с биорастворимым исследования были неблагоприятные сердечно-сосудистые события, включающие кардиальную смерть, инфаркт миокарда и реваскуляризацию целевого сосуда через 9 месяцев и тромбоз стента через 30 дней, 6 месяцев, 9 месяцев, и в период от 1 до 5 лет. Через 5 лет наблюдения стенты с биорастворимым лекарственным полимером не уступали по частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий стентам первого поколения (22,3% и 26,1%, соответственно, р=0,0001). В группе с использованием стентов с биорастворимым полимером отмечалось значимое снижение частоты очень позднего тромбоза стентов по сравнению со стентами первого поколения (0,7% и 2,5%, соответственно, р=0,003). Интересными представляются результаты подгруппы пациентов (n=64), которым через 9 месяцев после имплантации стента проводилась оптическая когерентная терапия. Количество неэндотелизированных балок стентов первого поколения на 1,4% превышало таковое у стентов с биорастворимым лекарственным полимером, однако данное различие было 38 статистически не значимым (2,1% и 0,6%, соответственно, р=0,06). Число поражений с более чем 10% неэндотелизированных балок стента также было больше в группе стентов первого поколения и составило 14,5% по сравнению с 2,3% в группе стентов с биорастворимым полимером (р=0,06). Статистически значимое различие наблюдалось в число поражений с более чем 5% непокрытых балок стента (39,4% в группе стентов первого поколения и 3,6% в группе стентов с биорастворимым полимером, р=0,005) [79]. В феврале 2016 года был опубликован крупный мета-анализ 11 рандомизированных исследований [82-86] по сравнению эффективности и безопасности стентов с биодеградируемым полимером и стентов второго поколения [80], включивший 12644 пациента. Средний срок наблюдения составил 16 месяцев. Частоте тромбоза стентов, повторных реваскуляризаций и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий стенты была одинаковой. Стоит отметить, что длительность двойной антиагрегантной терапии при использовании стентов с биорастворимым полимером составляла от 3 до 6 месяцев. Поражение ствола ЛКА в вышеуказанных исследованиях было критерием исключения. В 2015 году, на основании результатов проведенных исследований, управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration) признало безопасным использование стентов с биорастворимым лекарственным полимером. Отдельно отмечалась возможность отмены двойной антиагрегантной терапии уже через 3 месяца после выполнения стентирования с использованием этих стентов. В настоящее время использование стентов с биорастворимым полимером у пациентов с поражением ствола ЛКА представлено в виде единичных наблюдений. Первым крупным наблюдением, в котором будет проводиться сравнение эффективности и безопасности стентирования ствола ЛКА стентами с биорастворимым полимером и стентами второго поколения, 39 станет исследование IDEAL-LM [19]. В исследование запланировано включить 818 пациентов, а длительность наблюдения составит 5 лет. 1.4. ТЕХНИКА СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ Основные этапы выполнения стентирования на стволе ЛКА включают в себя выбор и обеспечение доступа, выбор и установку направляющего катетера, проведение интракоронарного проводника за место поражения, подготовку поражения, проведение и установку стента и оптимизацию результатов стентирования. Стентирование особенности при поражении стентирования устьевых ствола и ЛКА сочетает бифуркационных в себе стенозов коронарных артерий. В большинстве случаев (40-95%) АСБ в стволе ЛКА распространяется от самого устья (даже при отсутствии гемодинамически значимого стеноза) на тело и терминальный отдел ствола с вовлечением устьев ПНА и ОА со стороны боковой стенки сосуда без поражения разделителя потоков (карины) (рисунок 3). Рисунок 3. Особенности атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии (гистологический срез). 40 Эти факторы определяют различные технические аспекты стентирования ствола ЛКА, а также непосредственные и отдаленные результаты стентирования. 1.4.1. Основные этапы стентирования ствола левой коронарной артерии. Особенности стентирования при поражении устья и среднего отдела ствола левой коронарной артерии Основными этапами любого стентирования после обеспечения места доступа являются выбор и установка направляющего катетера, выбор и проведение интракоронарного проводника, подготовка поражения, выбор и установка интракоронарного стента и оптимизация результатов вмешательства. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования на стволе ЛКА в значительной степени зависят от полного покрытия АСБ и отсутствия мальаппозиции стента, поскольку эти факторы увеличивают риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как тромбоз и рестеноз стента [2, 87, 88]. При выборе направляющего катетера для стентирования на стволе ЛКА важно учитывать наличие хорошей поддержки и возможность манипулирования катетером. Как правило, для стентирования ствола ЛКА используют катетер с контралатеральной поддержкой CLS3.5. Он даёт оптимальную поддержку и возможность выполнения полуселективных съемок во время позиционирования стента в стволе ЛКА. Иногда при устьевом поражении ствола ЛКА используют катетер CLS 3.0 или JL4.0, во избежание глубокой интубации катетера в ствол ЛКА. Глубокая интубация катетера мешает объективной оценке протяженности стеноза, а также может приводить к нарушению оттока контрастного вещества из системы левой коронарной артерии (заклинивание катетера) вплоть до развития фибрилляции желудочков и асистолии. Для снижения риска заклинивания 41 катетера возможно использование катетеров с боковыми отверстиями для обеспечения оттока контрастного вещества [2, 87 - 89]. Во время стентирования ствола ЛКА важно, чтобы направляющий катетер всегда находился коаксиально просвету ствола ЛКА. Некоаксиальное расположение катетера перед установкой стента повышает риск диссекции ствола ЛКА, а после установки стента в совокупности с глубокой интубацией может приводить к продольной деформации стента (рисунок 4). После проведения интракоронарного проводника в дистальные отделы коронарного русла крайне нежелательна замена направляющего катетера. Важно, чтобы интракоронарный проводник на протяжении всего вмешательства оставался в просвете коронарной артерии. Повторная установка направляющего катетера и проведение интракоронарного проводника во времястентирования на стволе ЛКА повышает риск диссекции коронарной артерии и вероятность прохождения проводника через ячейки установленного стента, что чревато его деформацией [89, 90]. Особенностью поражения устья ствола ЛКА являются относительная ригидность АСБ и склонность к потере просвета после дилатации в связи с большим содержанием эластических волокон в стенке устья коронарных артерий. В связи с этим подготовка поражения также является важным этапом при стентировании ствола ЛКА [4]. Выраженная ригидность АСБ может приводить к мальаппозиции стента, что в свою очередь значительно увеличивает риск позднего тромбоза стента. В случае выраженного кальциноза в стволе ЛКА необходимо использование дополнительных методов подготовки поражения, таких как ротационная атерэктомия. Ротационная атерэктомия применяется при выраженном кальцинозе коронарных артерий, при устьевых поражения коронарных артерий с выраженной ригидностью и большим объемом бляшки, а также при бифуркационных поражениях, когда высок риск смещения бляшки и окклюзии крупной боковой ветви [87-90]. 42 Рисунок 4. Деформация стента в стволе левой коронарной артерии. 43 Следующим этапом стентирования на стволе ЛКА является подбор размера стента и его имплантация. При подборе стента важно учитывать протяженность поражения ствола ЛКА, диаметр устья ствола ЛКА и способность стента к перерастяжению при постдилатации. При перерастяжении стент теряет свою радиальную силу, а уменьшение площади соприкосновения балок стента с сосудистой стенкой ухудшает доставку лекарственного препарата. Кроме этого, при неправильно подобранном диаметре стента увеличивается риск его мальаппозиции [2, 91-93]. В отличие от подхода к выбору диаметра стента при бифуркационных поражениях (по дистальному диаметру сосуда), для стентирования ствола ЛКА в большинстве случаев используют стенты диаметром 4,0 мм. Современные платформы стентов позволяют достичь большего диаметра при постдилатации (до 5,4 мм у стентов с биорастворимым полимерным покрытием) для полной аппозиции стента в устье ствола ЛКА [93]. Позиционирование стента в стволе ЛКА является самым важным этапом в стентирования. Для позиционирования стента в стволе ЛКА используют серию полуселективных съемок в левой косой каудальной проекции, где наиболее отчетливо визуализируется устье ствола ЛКА и синус аорты. Неправильное позиционирование стента в стволе ЛКА может привести к неполному покрытию АСБ или к выраженной протрузии стента в синус аорты, что увеличивает риск непосредственных осложнений вмешательства (например, проксимальная диссекция в стволе ЛКА или острый тромбоз ствола) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде (подострый тромбоз стента, рестеноз) [94] (рисунок 5). 44 Рисунок 5. Особенности позиционирования стента в стволе левой коронарной артерии. 45 1.4.2. Особенности стентирования при бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии В случае бифуркационного поражения стратегия стентирования зависит от объема и расположения АСБ, степени вовлечения боковой ветви, диаметра боковой ветви и угла бифуркации. Наилучшим вариантом стентирования при бифуркационном поражении ствола ЛКА считается провизорное стентирование, когда стеноз покрывается одним стентом из ствола ЛКА в ПНА или ОА [95-97]. При провизорном стентировании частота повторной реваскуляризации целевого сегмента относительно низкая (менее 5%) и сопоставима с таковой при стентировании изолированного поражения ствола ЛКА [98-99]. После установки стента дальнейшая тактика зависит от наличия или отсутствия компрометации боковой ветви. В случае, если после дилатации боковой ветви в ней имеется диссекция или стеноз более 5 мм, а диаметр боковой ветви превышает 2,5 мм, она может быть стентирована. Если угол отхождения боковой ветви равен или близок к 90 градусам, то выполняется Т-стентирование или TAP-стентирование (Т-стентирование с протрузией). Минусом данной техники стентирования является риск неполного покрытия устья боковой ветви или, наоборот, слишком сильная протрузия стента в основное русла при его неправильном позиционировании. После установки стента в боковую ветвь обязательно выполняется одновременное раздувание двух баллонов (kissing-баллонирование) для формирования металлической карины [2, 87-90, 100-103]. В ситуациях, когда угол бифуркации менее 70 градусов, технически обоснованной является стратегия установки двух стентов. Если бифуркация представлена сосудами одинакового диаметра, выполняют стентирование по технике Culotte. Такое стентирование предполагает установку двух стентов с нахлестом в проксимальной трети. Первым этапом устанавливается стент из проксимального сегмента основного сосуда в боковую ветвь. Затем через 46 раздутую ячейку стента в основной сосуд с полным перекрытием предыдущего стента устанавливается второй стент. Также, как и при Тстентировании, финальным этапом является kissing-баллонирование. Такая техника стентирования позволяет полностью покрыть АСБ, однако два слоя ячеек стента в проксимальном сегменте сосуда может увеличивать время эндотелизации [2, 87, 104, 105]. Если диаметр боковой ветви меньше диаметра основного сосуда, возможно выполнение Crush-стентирования. При этом стент из боковой ветви устанавливается с протрузией в основную ветвь, а затем проксимальные ячейки стента прижимаются к боковой стенке сосуда и покрываются стентом в основном русле. Современной модификацией Crushстентирования стало так называемое Double Kissing Crush (DKC) стентирование, во время которого kissing-баллонирование выполняется дважды в течение вмешательства. Использование DKCстентирования продемонстрировало достоверно лучшие результаты по частоте рестеноза стента у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА по сравнению с Т-стентированием и Culotte, что делает этот метод предпочтительным при необходимости бифуркационного стентирования с покрытием боковой ветви [87, 104, 105] (рисунок 6). Большинство исследований, посвященных сравнению различных техник стентирования ствола ЛКА, не продемонстрировали значимых статистических различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при использовании одного или двух стентов. Технически выбор в пользу использования двух стентов приводит к увеличению времени операции, дозы облучения, использованию большего количества контрастного вещества и расходных материалов [104, 105]. Наиболее крупными исследованиями, определившими подход к выбору стратегии стентирования ствола ЛКА, стали серии исследований NORDIC и DKCRUSH. 47 Рисунок 6. Основные техники стентирования ствола левой коронарной артерии. В исследовании NORDIC [106], включившем 413 пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, оценивалась частота реваскуляризации целевого сегмента при сравнении стратегий с использованием одного стента и двух стентов. Провизорное стентирование продемонстрировало достоверно лучшие результаты (19,9% и 30,1%, соответственно. р=0,044). Однако при ретроспективном анализе популяции пациентов с истинным бифуркационным поражением (Medina 1,1,1), частота реваскуляризации целевого сегмента между группами была сопоставима. В исследовании DKCRUSH-II [107] у большинства пациентов имелось истинное бифуркационное поражение коронарных артерий. Результаты 48 наблюдения продемонстрировали, что имплантация двух стентов у этой группы пациентов приводит к значимому снижению частоты повторной реваскуляризации целевого сегмента (6,5% в группе стентированияCrush и 14,6% в группе провизорного стентирования). При этом использование двух стентов приводило также к достоверно большей частоте тромбоза (2,2% и 0,5%), что критически важно у пациентов с поражением ствола ЛКА. Сравнение различных техник с использованием двух стентов также проводилось в серии исследований NORDIC и DKCRUSH. В исследовании NORDIC-II было включено 424 пациента, у 10% из которых имелось поражение незащищенного ствола ЛКА. Пациенты были рандомизированы в группу Crush- и Culotte-стентирования. Результаты трехлетнего наблюдения не продемонстрировали достоверных различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и частоте повторной реваскуляризации между группами. В исследовании DKCRUSH-III [108] подобное сравнение проводилось среди пациентов с бифуркационным поражением незащищенного продемонстрировало ствола ЛКА. преимущество Трехлетнее наблюдение Crush-стентирования частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (8,2% и 23,7%, р<0,001) в основном за счет более низкой частоты реваскуляризации целевого сегмента (5,8% и 18,8%, р<0,001) и частоты тромбоза стента (0% и 3,4%, р<0,007). Высокая частота тромбоза стента при Culotte-стентировании по всей видимости определялась более длительной эндотелизацией стента. Таким образом, выбор техники стентирования ствола ЛКА определяется оператором в каждом конкретном случае в зависимости от анатомии бифуркации ствола ЛКА, типа бифуркационного поражения, технической сложности вмешательства и ожидаемого прогноза. В настоящее время в большинстве случаев преимущественно отдается провизорному стентированию [2, 17, 87-89]. 49 1.4.3. Оптимизация результатов стентирования ствола левой коронарной артерии Основной угрозой после стентирования ствола ЛКА является возникновение тромбоза стентированного участка, поскольку его наиболее вероятным клиническим проявлением будет не развитие инфаркта миокарда, а смерть пациента. Одной из наиболее частых причин тромбоза стента является мальаппозиция стента или неполное покрытие АСБ. В связи с этим важным этапом стентированияявляется оптимизация результатов стентирования ствола ЛКА, в том числе с использованием дополнительных методов визуализации (ВСУЗИ, ОКТ). С технической точки зрения к методам оптимизации результатов стентирования ствола ЛКА относятся финальное kissing-баллонирование и проксимальная оптимизация стента. Финальное kissing-баллонирование является обязательным этапом при техниках стентирования с использованием двух стентов [109]. Его цель заключается в восстановлении анатомической формы разделителя потоков и устья ПНА стентировании и ОА. Роль оценивалась kissing-баллонирования в исследовании при NORDIC-III, провизорном результаты которого продемонстрировали отсутствие достоверных различий в исходах через 6 месяцев между группами в зависимости от выполнения финального kissing-баллонирования ствола ЛКА [110]. Однако в группе пациентов, которым через 8 месяцев была выполнена повторная ангиография, выполнение финального kissing-баллонирования привело к значимому снижению частоты стеноза боковой ветви (7,9% и 15,4%, р=0,039), особенно при истинных бифуркационных поражениях (7,6% и 20%, р=0,024). Как и в случае стентирования с использованием двух стентов, финальное kissingбаллонирование улучшает непосредственные результаты вмешательства, восстанавливая анатомическое строение бифуркации [111]. Одновременное раздувание двух баллонных катетеров в стволе ЛКА во время финального kissing-баллонирования приводит к деформации 50 проксимального сегмента стента и формированию его овальной формы. При этом часть балок стента не прилегают полностью к стенке ствола ЛКА, что в дальнейшем приводит к ухудшению эндотелизации и риску тромбоза стента. Поэтому для достижения максимальной аппозиции балок стента к стенке сосуда в стволе ЛКА необходима проксимальная оптимизация стента (постдилатация высоким давлением) (рисунок 7). Рисунок 7. Оптимизация стента в стволе левой коронарной артерии. 1 – после установки стента в стволе ЛКА из-за перепада диаметров между передней нисходящей артерией и стволом левой коронарной артерии, стент в стволе не прилегает к стенке сосуда (мальаппозиция). 2 – постдилатация и kissing-баллонирование позволяют оптимизировать результат стентирования. мальаппозиции стента 3 после его – схематические имплантации изображение в стволе левой коронарной артерии. 4 – результат kissing-баллонирования (раздувание двух баллонов приводит к формированию овальной формы стента). 5 – проксимальная оптимизация стента в стволе левой коронарной артерии позволяет добиться максимальной аппозиции стента. 51 Достижение оптимального результата при постдилатации стента в стволе ЛКА в значительной степени зависит от платформы имплантируемого стента. Дизайн платформы стента (длина и толщина балки стента, форма колец и коннекторов, их количество, форма ячеек) определяет максимальную способность стента к постдилатации с сохранением его радиальной силы. Стенты второго и третьего поколения с лекарственным покрытием обладают большей способностью к постдилатации по сравнению со стентами первого поколения в основном за счет открытой ячейки стента, которая позволяет избежать механического повреждения коннекторов при их перерастяжении [2, 87, 112] (рисунок 8). Рисунок 8. Основные изменения, происходящие со стентом при его перерастяжении. 52 1.4.4. Использование дополнительных методов визуализации при стентировании ствола левой коронарной артерии. Роль оптической когерентной томографии в оценке отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии Внутрисосудистое ультразвуковое исследование – это дополнительный метод визуализации, который позволяет получить двухмерное поперечное изображение стенки артерии. При стентировании ствола ЛКА ВСУЗИ используется для определения степени поражения коронарных артерий, для выбора тактики стентирования и улучшения результата стентирования [113]. При оптимизации результатов стентирования ствола ЛКА основной ролью ВСУЗИ является оценка степени раскрытия стента, наличия мальаппозиции стента и осложнений вмешательства, которые не всегда возможно визуализировать с использованием ангиографии (например, краевая диссекция, продольная деформация стента, наличие разрыва между стентами). Результаты трехлетнего наблюдения в подгруппе пациентов с поражением ствола ЛКА в исследовании MAIN-COMPARE продемонстрировали снижение смертности при использовании ВСУЗИ для выбора стратегии и оптимизации стентирования(4,7% и 16% при ангиографическом контроле, р=0,048) [114]. В 2016 году было проведен крупный мета-анализ, включивший результаты 8 рандомизированных клинических исследований, посвященной сравнению исходов стентирования при ангиографическом и ВСУЗИконтроле. Применение ВСУЗИ приводило к достоверному снижению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (на 41%), тромбоза стента (на 51%) и повторной рандомизированном реваскуляризации исследовании Tan и (на 40%) соавт. [115]. также В было продемонстрировано преимущество ВСУЗИ контроля при стентирования у 123 пациентов с поражением ствола ЛКА. Частота неблагоприятных 53 сердечно-сосудистых событий через два года составила 13,1% в группе ВСУЗИ-контроля и 29,3% в группе ангиографического контроля (p=0,031) [116]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) обладает большей разрешающей способностью, чем при ВСУЗИ (10-20 нм), что позволяет визуализировать с высокой точностью стенку коронарной артерии, компоненты АСБ и балки установленного стента. Использование ОКТ позволяет получить подробную информацию о технических аспектах стентирования коронарных артерий, наличии пристеночного тромбоза или тромбоза стента, рестеноза стента и неоатеросклероза [117, 118]. В отдаленном периоде использование ОКТ дает возможность оценить скорость и степень эндотелизации стента, что является важным предиктором позднего и очень позднего тромбоза стента. Наличие более 10% неэндотелизированных балок стента является независимым предиктором тромбоза стента (рисунок 9). Оценка степени эндотелизации стента в настоящее время лежит в основе решения о продлении или сокращении длительности двойной антиагрегантной терапии. 54 Рисунок 9. Сравнение эндотелизации различны интракоронарных стентов по результатам оптической когерентной томографии. А – эндотелизация стента 1 поколения через 7 лет после установки стента в стволе левой коронарной артерии. Балки однородно покрыты тонким слоем эндотелия, однако на некоторых балках имеются накопления (возможно наложения фибрина, микротромбы). Пациент находится на двойной антиагрегантной терапии. Б – эндотелизация стента 2 поколения через 3 месяца после имплантации стента в стволе левой коронарной артерии. Большинство балок покрыты однородным слоем эндотелия, однако имеются единичные непокрытые балки. В – эндотелизация стента 3 поколения с биорастворимым полимерным покрытием. Все балки покрыты плотным слоем эндотелия. 1.5. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ Длительность двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) является одним из факторов, влияющих на прогноз у пациентов после стентирования. В большинстве исследований более высокая частота тромбозов стента с лекарственным покрытием ассоциировалась с отменой ДААТ в период от 6 до 12 месяцев. На основании полученных данных в 2014 году Европейским обществом кардиологов был определен минимальный срок назначения ДААТ у пациентов со стабильной формой ИБС после выполнения 55 стентирования, который составил 12 месяцев [17]. Сокращение длительности ДААТ до 6 месяцев при использовании стентов с лекарственным покрытием была возможна в исключительных случаях, когда риск неблагоприятных последствий приема антиагрегантов значительно превосходил пользу (например, у онкологических пациентов с высоким риском кровотечений). Для групп пациентов высокого риска рассматривались также схемы с увеличением длительности двойной антиагрегантной терапии. В исследовании PRODIGY проводилось сравнение безопасности назначения ДААТ сроком от 6 до 24 месяцев у 2013 пациентов после стентирования с использованием различных типов интракоронарных стентов [119]. Достоверных различий между группами в зависимости от длительности ДААТ в частоте смерти и повторного ИМ обнаружено не было, однако в группе ДААТ сроком 24 месяца была отмечена достоверно более высокая частота кровотечений. Таким образом, длительное назначение ДААТ не улучшило исходы у пациентов после стентирования. Дальнейшие исследования были посвящены сокращению длительности ДААТ. Наиболее известным стало исследование OPTIMIZE, в котором проводилось сравнение безопасности назначения ДААТ на 3 и на 12 месяцев при использовании стентов второго поколения с лекарственным покрытием зотаролимус [120]. Через 1 год статистически достоверных различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая кровотечения, обнаружено не было. Частота тромбоза стента также была сопоставима между группами. Исследование OPTIMIZE позволило расширить возможности сокращения длительности ДААТ у пациентов после стентирования. В настоящее время проводятся исследования, посвященные сокращению длительности ДААТ в различных популяциях пациентов при использовании стентов с биорастворимым полимерным покрытием [19, 121, 122]. Безопасная отмена ДААТ при этом основана на более высокой скорости 56 равномерной эндотелизации стента с биорастворимым полимерным покрытием и, соответственно, более низким риском тромбоза стента. Интересными являются результаты исследования SENIOR, посвященного оценке безопасности и эффективности применения стентов с биорастворимым полимерным покрытием у пациентов пожилого возраста с высоким риском кровотечений и стентов без лекарственного покрытия [123]. Длительность ДААТ в этом исследовании составила 1 месяц для пациентов со стабильной формой ИБС. Через 1 год частота тромбоза стентов в наблюдении составила 1% в обеих группах на фоне сокращения ДААТ (р=0,13). В 2017 Европейского году и вышло обновление Американского клинических общества кардиологов, рекомендаций касающееся изменений рекомендуемых сроков назначения ДААТ. Так, для пациентов со стабильной формой ИБС рекомендуемая длительность ДААТ составляет 6 месяцев, а при высоком риске кровотечений возможно сокращение длительности ДААТ до 1 – 3 месяцев [124, 125]. Первым крупным наблюдением, в котором будет проводиться сравнение эффективности и безопасности стентирования ствола ЛКА стентами с биорастворимым полимером на фоне сокращения длительности ДААТ до 4 месяцев и стентами второго поколения, станет исследование IDEAL-LM [19]. В исследование запланировано включить 818 пациентов, а длительность наблюдения составит 5 лет. 1.6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современные клинические рекомендации по лечению пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА основаны на результатах сравнения КШ и стентирования ствола ЛКА стентами с лекарственным поколением первого поколения, тогда как используемые в настоящее время стенты второго поколения и стенты с биорастворимым полимером имеют лучшие 57 технические характеристики и профиль безопасности. В настоящее время проводится большое количество исследований, посвященных изучению безопасности и эффективности использования новых поколений стентов и возможности сокращения длительности ДААТ у пациентов с поражением ствола ЛКА. Результаты недавно опубликованных исследований EXCEL и NOBLE, посвященных сравнению результатов операции КШ и стентирования незащищенного ствола ЛКА, противоречивы и не достаточны для более четкого определения тактики ведения пациентов с поражением ствола ЛКА. Таким реваскуляризации и образом, дальнейшей в настоящее тактики время ведения выбор таких метода пациентов основывается на совместном решении кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения. Тщательный анализ эволюции представлений о лечении пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА и результаты последующих исследований возможно позволят расширить показания для проведения стентирования ствола ЛКА. 58 ГЛАВА II. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ 2.1. СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 282 пациента с незащищенным поражением ствола ЛКА, которым выполнялось стентирование в отделе рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России в период с 2004 по 2016 годы. В когорте пациентов в зависимости от сроков стентирования и типа используемого стента были выделены две группы: проспективная и ретроспективная. В ретроспективную группу (группа I, n=100) для анализа были включены пациенты после стентирования незащищенного поражения ствола ЛКА стентами первого поколения с антипролиферативным покрытием (Cypher, Cordis (n=48), Taxus, Boston Scientific (n=52)). Вмешательство у этих пациентов выполнялось в период с 2004 по 2009 годы. В группы II (n=101) и III (n=81) набор пациентов осуществлялся проспективно. В группу II (n=101) вошли пациенты после имплантации стентов второго поколения с антипролиферативным покрытием (Promus, Boston Scientific (n=48), Xience, Abbott (n=53)). Пациентам группы III (n=81) были имплантированы стенты с биодеградируемым полимером (Synergy, Boston Scientific). Исходные клинико-анамнестические и ангиографические данные в группе I собирались на основании выписных эпикризов и записей коронарографий и стентирований незащищенного ствола ЛКА. В группах II и III после стандартного клинического обследования всем пациентам выполнялась коронароангиография (КАГ). Гемодинамически значимым считали поражение ствола ЛКА при наличии стеноза ≥ 50%. При степени стеноза ствола ЛКА от 50% до 90% пациентам выполнялась проба с дозированной физической нагрузкой или измерение ФРК. Степень стеноза ствола ЛКА более 90% считалась абсолютным показанием к проведению 59 реваскуляризации. При сложных диагностических ситуациях пациентам дополнительно выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). После проведения КАГ проводилась оценка тяжести поражения анатомического русла по шкале Syntax [37]. Показания к стентированию незащищенного ствола ЛКА определялись согласно актуальным на период вмешательства рекомендациям кардиологического общества реваскуляризации принималось [17, Европейского 130]. и Решение коллегиально о Американского выборе метода врачом-кардиологом, специалистом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и сердечно-сосудистым хирургом с учетом основных клинико- анамнестических характеристик пациента. Все пациенты, которые сделали выбор в пользу стентирования при возможности или преимуществах выполнения операции КШ, подписывали добровольное информированное согласие и отказ от операции КШ. Все пациенты находились на стандартной двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки и клопидогрел в дозе 75 мг в сутки). После вмешательства каждому пациенту был рекомендован постоянный прием аспирина в дозе 75-150 мг, пациенты групп I и II получали клопидогрел 75 мг в сутки в течение 12 месяцев, пациенты группы III – в течение 4 месяцев. Неблагоприятные события регистрировали во время госпитализации, а также через 12, 24 и 36 месяцев после госпитализации. С пациентами и их родственниками осуществлялся телефонный контакт. В случае неблагоприятных сердечно-сосудистых событий собиралась информация о госпитализациях, выполненных коронарографиях и патологоанатомической экспертизе. Среднее время наблюдения составило 34,6 месяцев (от 1 до 36 месяцев). Схема исследования представлена на рисунке 10. 60 Рисунок 10. Дизайн исследования. 61 Первичные конечные точки исследования: 1. Смерть от любых причин. 2. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (НСС) (кардиальная смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента) в отдаленный период (3 года) Вторичные конечные точки исследования: 1. Общая частота повторных реваскуляризаций; 2. Общая частота тромбоза стента; 3. Общая частота кровотечений. Дополнительно в исследовании оценивалась зависимость между тяжестью анатомического поражения коронарного русла по шкале Syntax и отдаленными результатами стентирования незащищенного ствола ЛКА. Длительность приема ДААТ определялась согласно актуальным на момент проведения стентирования рекомендациям Европейского и Американского кардиологического общества кардиологом индивидуально в каждом случае с учетом клинико-анамнестических характеристик пациента, типа установленного стента и технических особенностей вмешательства [17, 130]. Рестеноз стента реваскуляризации в целевого стволе ЛКА, сегмента, потребовавший подтверждался на повторной основании контрольной коронарографии у пациентов с возвратом клиники стенокардии. Гемодинамически значимым считался рестеноз стента в стволе ЛКА более 90%, или от 50% до 90% при доказанной ишемии миокарда по результатам пробы с дозированной нагрузкой или ФРК <0,8. Тромбоз стента определялся согласно критериям и классификации Академического консорциума (Academic Research Consortium) [14]. По времени наступления тромбоза выделялся ранний тромбоз (0 – 30 дней после имплантации стента), поздний тромбоз (>30 дней – 1 год после имплантации стента) и очень поздний тромбоз (>1 года после имплантации стента). 62 Тромбоз стента считался определенным при наличии его ангиографического или патологического подтверждения. К вероятному тромбозу относили все случаи необъясненной смерти в первые 30 дней, а также любой инфаркт миокарда, связанный с ишемией в территории имплантированного стента без ангиографического подтверждения тромбоза стента и в отсутствии любой другой явной причины. Заключение о возможном тромбозе стента производилось в случае любой необъясненной смерти позже 30 дней после стентирования и до конца исследования. Диссекция коронарной артерии определялась как расслоение интимы коронарной артерии во время вмешательства [4]. В исследовании учитывались окклюзирующие (препятствующие антеградному кровотоку) и неокклюзирующие диссекции, потребовавшие имплантации дополнительных стентов. Перфорация коронарных артерий определялась как нарушение целостности сосуда с экстравазальным затеканием контрастного вещества [4]. Гемоперикард определялся как скопление крови в полости перикарда, возникшее после перфорации коронарной артерии. Контраст-индуцированная нефропатия определялась как острое почечное повреждение вследствие введения контрастного вещества на основании троекратного измерения уровня креатинина плазмы крови после эндоваскулярного вмешательства [4]. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу определялось как внезапное появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений), которая сохранялась более 24 часов или привела к смерти пациента в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения [4]. Инфаркт миокарда устанавливался на основании повышения уровня кардиоспецифических биомаркеров (предпочтительно сердечного 63 тропонина) по крайней мере на 1 значение выше 99-го перцентиля верхних референсных значений после выполнения эндоваскулярного вмешательства и при наличии как минимум одного из следующих признаков: клинические симптомы ишемии; новые значительные изменения сегмента ST–T или новая блокада левой ножки пучка Гиса; визуализация новых очагов нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости [17, 130]. Критерии включения в исследование: 1. Пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения с лекарственным покрытием 2. Пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца и стенозом незащищенного ствола ЛКА более 50% при наличии доказанной ишемии миокарда по результатам пробы с дозированной нагрузкой и/или при значении ФРК <0.8 при отказе от операции коронарного шунтирования, невозможности проведения хирургической реваскуляризации по объективным причинам и при коронарном поражении с низким риском по шкале SYNTAX (≤22) 3. Согласие пациента на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование: 1. Пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (28 дней). 2. Тяжелые сопутствующие заболевания, самостоятельно влияющие на прогноз (злокачественные новообразования, сердечная недостаточность IV функционального класса, хроническая болезнь почек >3б стадии, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, тяжелые жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма). 64 2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ 2.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов Краткая клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3. Из 282 пациентов 77,3% составили мужчины и 22,7% женщины. Средний возраст пациентов составил 63,2±9,6 лет. Факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) в популяции пациентов были артериальная гипертония (91,8%), избыточная масса тела (85,5%) (ИМТ 28,8±4,6), высокий уровень липопротеинов низкой плотности (> 1,8 ммоль/л) (64,2%), курение (31,9%) и сахарный диабет (18,8%). Из сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз хирургического вмешательства, у пациентов отмечались: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (8,5%), периферический атеросклероз (25,5%), острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (ОНМК) (11,3%), сахарный диабет (СД) (18,8%). Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 130 пациентов (46,1%). При этом снижение сократительной функции ЛЖ было лишь у 13,9% пациентов. Реваскуляризация миокарда ранее проводилась у 122 пациентов (43,36%), среди которых у 121 пациента (42,91%) было выполнено стентирование, у 1 пациента (0,004%) – операция коронарного шунтирования. Таблица 3. Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в исследование (n=282). Показатель Пациенты, n=282 62,3 218 90 53 259 28,8 193 56,2 5 122 31 130 267 % (95% доверительный интервал для среднего) [61,1; 63,5] 77,3% 31,9% 18,8% 91,8% [28,3; 29,3] 68,4% [55,4; 57,0] 1,8% 43,3% 10,9% 46,1% 94,7% Безболевая ишемия миокарда 15 5,3% Хроническая обструктивная болезнь легких Атеросклероз брахиоцефальных/подвздошно-бедренных артерий 24 72 8,5% 25,5% Возраст, лет Мужской пол Курение Сахарный диабет Артериальная гипертония Индекс массы тела Липопротеины низкой плотности> 1,8 ммоль/л Фракция выброса левого желудочка, % Фракция выброса левого желудочка 39% Реваскуляризация в анамнезе Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе Инфаркт миокарда в анамнезе Стенокардия напряжения Исходные клинико-анамнестические характеристики были сопоставимы между группами (таблица 4). Так, группы были однородны по возрасту, полу и частоте сопутствующих заболевания (инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ, ОНМК в анамзене). Достоверные различия в факторах риска ИБС отмечались между группой I и группами IIи IIIв исходном уровне липопротеинов низкой плотности>1,8 ммоль/л (ЛПНП) (88%, 51,5%, 65,4% для групп I,II иIII соответственно, р<0,0001), что можно объяснить изменением цифр целевых показателей ЛПНП в зависимости от периода имплантации стента (стенты первого поколения имплантировались в 2004 – 2009 годы). Исходные характеристики пациентов в группах сравнения по тяжести анатомического поражения коронарного русла представлены в таблице 5. Пациенты в группах также были сопоставимы по основным характеристикам. 67 Таблица 4. Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов в группах сравнения (n=282). Пациенты, включенные в исследование (n=282) Показатель Группа I Группа II Группа III P Возраст, лет Мужской пол Курение Сахарный диабет Артериальная гипертония Индекс массы тела Липопротеины низкой плотности> 1,8 ммоль/л Фракция выброса левого желудочка <50% Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе Инфаркт миокарда в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких Периферический атеросклероз Cypher Taxus (n=48) (n=52) 61,2[59,8; 60,9] 74 (74,0%) 32 (32,0%) 21 (21,0%) 88 (88,0%) 29,2 [28,3; 30,2] 88 (88,0%) 13 (13,0%) 11 (11,0%) 44 (44,0%) 12 (12,0%) 27 (27,0%) Promus Xience (n=48) (n=53) 64,3 [62,3; 66,3] 75 (74,2%) 36 (35,6%) 19 (18,8%) 96 (95,0%) 28,6 [27,7; 29,4] 52 (51,5%) 16 (15,8%) 15 (4,9%) 45 (44,6%) 8 (7,9%) 30 (29,7%) Synergy (n=81) 63,9 [61,3; 66,4] 69 (85,1%) 22 (27,2%) 13 (16,0%) 75 (92,5%) 28,6 [27,5; 29,6] 53 (65,4%) 10 (12,1%) 5 (6,2%) 41 (50,6%) 4 (4,9%) 15 (18,5%) 0,0620 0,1337 0,4749 0,6981 0,1810 0,5529 <0,0001 0,8388 0,1773 0,6251 0,2303 0,2088 68 Таблица 5. Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов в группах сравнения в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла (n=282) Пациенты, включенные в исследование(n=282) Показатель P Syntax <22 Syntax 23-32 Syntax>33 Возраст, лет 62,1[60,5; 63,7] 63,3[62,7; 66,5] 65,7[61,3; 66,4] 0,1070 Мужской пол Курение Сахарный диабет Артериальная гипертония Индекс массы тела 111 (82,2%) 42 (31,1%) 24 (17,8%) 127 (94,1%) 29,2 [28,3; 30,2] 66 (71,0%) 33 (35,5%) 19 (20,4%) 84 (90,3%) 28,6 [27,7; 29,4] 41 (75,9%) 15 (27,8%) 10 (18,5%) 48 (88,9%) 28,6 [27,5; 29,6] 0,1321 0,6033 0,8793 0,4039 0,1309 Липопротеины низкой плотности >1,8 ммоль/л 96 (71,1%) 59 (63,4%) 38 (70,4%) 0,4459 Фракция выброса левого желудочка <50% Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе Хроническая обструктивная болезнь легких Периферический атеросклероз 15 (11,1%) 11 (8,1%) 9 (10,8%) 14 (15,1%) 13 (26,0%) 6 (11,1%) 0,0982 0,2612 10 (7,4%) 34 (25,2%) 7 (7,5%) 26 (28,0%) 7 (13,0%) 12 (22,2%) 0,4271 0,7381 69 2.2.2. Ангиографическая характеристика пациентов Изолированное поражение ствола ЛКА отмечалось у 44 (15,6%) пациентов. У остальных пациентов имелось поражение других артерий. Так, поражение 2 сосудов в сочетании с поражением незащищенного ствола ЛКА наблюдалось у 87 (30,8%) пациентов, а поражение 3 сосудов – у 32 (11,3%) пациентов. У 212 (75,1%) пациентов имелось бифуркационное поражение терминального отдела ствола ЛКА. Ангиографическая характеристика пациентов и особенности выполненного вмешательства представлены в таблице 6. При сравнении исходных ангиографических характеристик группы были сопоставимы по тяжести и локализации поражения коронарного русла (таблица 7). Частота однососудистого, двухсосудистого и трехсосудистого поражения коронарного русла была сопоставима между группами. Группы были сопоставимы по степени тяжести согласно шкале SyntaxScore. Таблица 6. Ангиографическая характеристика пациентов и особенности выполненного вмешательства. Тип кровоснабжения сердца: правый левый сбалансированный Изолированное поражение ствола ЛКА Стеноз ствола ЛКА + поражение: однососудистое двухсосудистое трехсосудистое Пациенты с поражением ствола ЛКА (n=282) % (95% доверительный интервал (ДИ)) 219 43 20 44 77,7% 15,2% 7,1% 15,6% 119 87 32 42,1% 30,8% 11,3% 70 Поражение ствола ЛКА устье средний отдел терминальный отдел Бифуркационное поражение Ствол ЛКА + ПНА Ствол ЛКА + ОА Ствол ЛКА + ПНА + ОА SyntaxScore средний: низкий (≤ 22) средний (23 – 32) высокий (≥ 33) Пациенты с поражением ствола ЛКА (n=282) % (95% доверительный интервал (ДИ)) 37 34 212 212 100 26 86 23,8 135 93 54 13,1% 12,0% 75,1% 75,1% 49,5% 9,2% 30,4% [22,7; 24,8] 47,9% 33,0% 19,1% *Примечание ЛКА – левая коронарная артерия, ПНА – передняя нисходящая артерия, ОА – огибающая артерия 71 Таблица 7. Ангиографическая характеристика пациентов и особенности выполненного вмешательства в группах сравнения (n=282). Показатель Тип кровоснабжения сердца: правый левый сбалансированный Изолированное поражение ствола ЛКА Стеноз ствола ЛКА + поражение однососудистое двухсосудистое трехсосудистое Пациенты, включенные в исследование(n=282) Группа I Группа II Группа III Cypher (n=48) Taxus (n=52) Promus (n=48) Xience (n=53) Synergy (n=81) P 72 (72,0%) 21 (21,0%) 7 (7,0%) 85 (84,2%) 10 (9,9%) 6 (5,9%) 62 (76,5%) 12 (14,8%) 7 (8,6%) 0,2386 20 (20%) 10 (9,9%) 13 (16,0%) 0,0945 30 (37,9%) 35 (44,3%) 14 (18,2%) 51 (56,0%) 28 (30,8%) 12 (13,2%) 38 (55,9%) 24 (35,3%) 6 (8,8%) 0,0948 72 Показатель Поражение ствола ЛКА: устье Пациенты, включенные в исследование(n=282) Группа I Группа II Группа III Cypher (n=48) Taxus (n=52) Promus (n=48) Xience (n=53) Synergy (n=81) P 14 (14,0%) 14 (13,8%) 9 (10,9%) 13 (13,0%) 73 (73,0%) 11 (10,8%) 76 (75,2%) 10 (12,1%) 63 (76,8%) 73 (73,0%) 76 (75,2%) 63 (76,8%) 0,2781 Ствол ЛКА + ПНА Ствол ЛКА + ОА Ствол ЛКА + ПНА + ОА SyntaxScore 31 (42,4%) 10 (13,6%) 32 (43,8%) 23,3 [21,3; 25,2] 37 (48,6%) 9 (11,8%) 30 (39,4%) 24,3 [22,7; 26,0] 32 (50,7%) 7 (12,6%) 24 (38,1%) 23,7 [21,7; 25,6] 0,1634 низкий (≤ 22) средний (23 – 32) высокий (≥ 33) 52 (52,0%) 25 (25,0%) 23 (23,0%) 43 (42,6%) 41 (40,6%) 17 (16,8%) 40 (49,4%) 27 (33,3%) 14 (17,3%) 0,0600 средний отдел терминальный отдел Бифуркационное поражение 0,0781 0,5230 *Примечание ЛКА – левая коронарная артерия, ПНА – передняя нисходящая артерия, ОА – огибающая артерия 73 2.2.3. Технические аспекты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии Стентирование незащищенного ствола левой коронарной артерии в группе I с использованием стентов первого поколения выполнялась в период с 2004 по 2009 годы, в связи с чем технические аспекты стентирования в этой группе отличались от таковых в проспективных группах II и III с использованием стентов второго и третьего поколения. В группе преимущественным I доступом для выполнения вмешательства был феморальный (88,0%). Трансрадиальным доступом выполнялось 12,0% вмешательств. Внутриаортальная баллонная контрпульсация применялась у 12% пациентов. Дополнительные (внутрисосудистое методы ультразвуковое при выполнении исследование) стентирования использовались у 15%пациентов. Использование ингибиторов IIb/IIIaприменялось в 10% случаев. В большинстве случаев (74,0%) выполнялось провизорное стентирование. Средний диаметр используемого стента составил 3,8 мм [3,7; 3,9]. Оптимизация результатов стентирования спостдилатацией стента некомплаентным баллонным катетером выполнялась у 35 (35,0%) пациентов. Финальное kissing-баллонирование выполнялось у 40 (40,0%) пациентов. Технические особенности выполненного вмешательства у пациентов группы I представлены в таблице 8. При сравнении исходных ангиографических характеристик и особенностей вмешательства, выявлены следующие различия. В группе I достоверно чаще отмечалось изолированное поражение ствола (23%, 9,9% и 16% пациентов в группе I, II и III, соответственно, р=0,0424). Частота однососудистого, двухсосудистого и трехсосудистого коронарного русла была сопоставима между группами. поражения 74 Таблица 8. Технические особенности выполненного вмешательства у пациентов группы I с использованием стентов первого поколения. Доступ при выполнении стентирования: феморальный радиальный Использование дополнительных методов при стентировании ствола ЛКА ВАБК ВСУЗИ ФРК Ротационная атерэктомия Использование ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Техника стентирования Провизорное стентирование Т-стентирование Culotte-стентирование “Kissing”- баллонирование Постдилатация стента Полная реваскуляризация Средняя длина стента, мм Средний диаметр стента, мм Пациенты с поражением ствола ЛКА, группа I (n=100) % (95% доверительный интервал (ДИ)) 88 12 88,0% 12,0% 12 15 0 0 12,0% 15,0% 0,0% 0,0% 10 10,0% 74 22 4 40 35 54 17,4 3,8 74,0% 22,0% 4,0% 40,0% 35,0% 54,0% [15,9; 18,8] [3,7; 3,9] *Примечание ЛКА – левая коронарная артерия, ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ФРК – фракционный резерв кровотока, ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация 75 В проспективном наблюдении группы II и III были сопоставимы по техническим аспектам вмешательства (таблица 9). Преимущественным доступом для выполнения вмешательств в группах был трансрадиальный. Частота использования радиального доступа составила в 99% и 100%, соответственно (р=0,8946). Внутриаортальная баллонная контрпульсация в группах II и III не использовалась. Частота использования ингибиторов IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов также была сопоставима между группами и составила 1% и 1,2% в группах II и III, соответственно, р=0,9234). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование использовалось у 13% и 12,1% пациентов в группах IIи III, соответственно, р=0,8624. Оптимизация результатов стентирования с “kissing”- баллонированием выполнялась в 85,1% и 82,7% случаев (р=0,6873), а в постдилатация стента некомплаентным баллонным катетером в 82,2% и 93,8 в группах II и III, соответственно, (р=0,5489). Средний диаметр стента был сопоставим между группами и составил 3,8 мм [3,8; 3,9] и 3,9 мм [3,9; 4,0] (р=0,4388). Ангиографическая характеристика пациентов и особенности выполненного вмешательства в группах сравнения представлены в таблице 9. 76 Таблица 9. Технические особенности выполненного вмешательства в группах сравнения (n=182). Показатель Доступ при выполнении стентирования: Феморальный Радиальный Использование дополнительных методов при стентированиствола ЛКА ВСУЗИ ФРК Ротационная атерэктомия Использование ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Техника стентирования Провизорное стентирование Т-стентирование Culotte-стентирование “Kissing”- баллонирование Постдилатация стента Полная реваскуляризация Средняя длина стента, мм Средний диаметр стента, мм Пациенты, включенные в исследование (n=182) Группа II Группа III P Promus Xience (n=48) (n=53) Synergy (n=81) 1 (1,0%) 100 (99,0%) 0 (0,0%) 81 (100,0%) 0,8946 13 (12,9%) 3 (3,0%) 2 (2,0%) 1 (1,0%) 10 (12,1%) 4 (4,8%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 0,8624 0,7424 0,3861 0,9234 76 (75,2%) 22 (21,8%) 3 (3,0%) 86 (85,1%) 83 (82,2%) 81 (80,2%) 22,6 [21,2; 24,1] 3,8 [3,8; 3,9] 68 (84,0%) 9 (11,1%) 4 (4,9%) 67 (82,7%) 76 (93,8%) 61 (75,3%) 24,4 [22,2; 26,5] 3,9 [3,9; 4,0] 0,9210 0,5489 0,6873 0,4532 0,2356 0,4388 *Примечание ЛКА – левая коронарная артерия, ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ФРК – фракционный резерв кровотока, ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация 77 2.2.4. Госпитальные и интраоперационные осложнения после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии За время госпитализации во всей когорте больных зарегистрировано 7 событий (таблица 10). Из них у 1 (0,4%) пациента было зарегистрировано ОНМК по ишемическому типу в течение 24 часов после вмешательства, у 6 (2,1%) пациентов – ИМ 4а типа. Госпитальная летальность составила 0,0%. Таким образом, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за время госпитализации составила 2,5%. Таблица 10. Частота регистрации конечных точек после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии за период госпитализации. Пациенты с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии (n=282) N % Осложнение Смерть за период госпитализации Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения 0 6 1 0,0% 2,1% 0,4% Осложнения, обусловленные проведенным вмешательством, представлены в таблице 11. В 6 (2,1%) случаях отмечалась перфорация коронарной артерии. В 4 случаях перфорация коронарных осложнилась артерий, развитием потребовавшие гемоперикарда. проведения вмешательства, были отмечены в 5 (1,8%) случаях. Диссекции дополнительного 78 Также был зафиксирован 1 (0,4%) случай острого тромбоза стента во время вмешательства, который был купирован внутривенным введением ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Контрастиндуцированная нефропатия (КИН) была выявлена в 3 (1,1%) случаях. Таблица 11. Частота развития осложнений, обусловленных вмешательством. Осложнения, связанные с вмешательством Перфорация (в т.ч.гемоперикард) Диссекция Острый тромбоз стента Контраст-индуцированная нефропатия Общее количество осложнений Группы сравнения по Пациенты с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии (n=282) N % 6 2,1% 5 1 3 1,8% 0,4% 1,1% 15 5,3% поколениям используемых стентов были сопоставимы в частоте периоперационных осложнений (таблица 12). При анализе непосредственных результатов вмешательства в зависимости от анатомической тяжести поражения коронарного русла были получены результаты, представленные в таблице 13. Частота смерти, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения была сопоставима между группами. Частота осложнений вмешательства также была сопоставима у пациентов группы низкого, среднего и высокого риска. 79 Таблица 12. Частота периоперационных осложнений в группах сравнения по поколению используемых стентов. Пациенты, включенные в исследование(n=282) Показатель Группа I Смерть Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения Перфорация, в т.ч.гемоперикард Диссекция Острый тромбоз стента Контраст-индуцированная нефропатия P Группа II Группа III 0 (0%) 3 (3,0%) 1 (1,0%) 0 (0%) 1 (1,0%) 0 (0,0%) 0 (0%) 2 (2,5%) 0 (0,0%) 1 0,5950 0,4012 3 (3,0%) 3 (3,0%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) 0 (0,0%) 2 (2,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3 (3,7%) 0 (0,0%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 0,1714 0,3086 0,2879 0,3789 Таблица 13. Частота достижения конечных точек и частота развития осложнений в группах сравнения по тяжести поражения коронарного русла. Показатель Смерть Пациенты, включенные в исследование (n=282) Syntax Syntax Syntax 0-22 23-32 >33 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) P 1 Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения Перфорация 3 (2,2%) 2 (2,2%) 1 (1,9%) 0,9872 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (1,9%) 0,1202 2 (1,5%) 0 (0,0%) 4 (7,4%) 0,0657 Диссекция 3 (2,2%) 2 (2,2%) 0 (0,0%) 0,5468 Острый тромбоз стента 0 (0,0%) 1 (0,7%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 0 (0,0%) 1 (1,9%) 0,1202 0,7959 Контраст-индуцированная нефропатия 80 2.2.5. Медикаментозное лечение пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА Все пациенты перед выполнением стентирования находились на двойной ангиагрегантной терапии и получали аспирин в стандартной дозировке 100 мг и клопидогрел в дозировке 75 мг. До поступления в стационар пациенты также получали терапию статинами. После стентирования было рекомендовано продолжить прием аспирина 100 мг в сутки (пожизненно) и клопидогрела 75 мг в сутки в течение 12 месяцев у пациентов группы I и II, и в течение 4 месяцев у пациентов группы III. Особенности медикаментозного лечения пациентов в группах сравнения представлены в таблице 14. Пациенты превращающего получали фермента терапию (и-АПФ), ингибиторами бета-блокаторами, анготензинблокаторами кальциевых каналов, статинами и диуретиками. Группы были сопоставимы по особенностям медикаментозной терапии. 81 Таблица 14. Медикаментозное лечение пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА (n=282). Пациенты, включенные в исследование (n=282) Показатель Статины Бета-блокаторы Блокаторы кальциевых рецепторов Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Диуретики Ацетилсалициловая кислота Клопидогрел P Группа I Группа II Группа III Cypher Taxus (n=48) (n=52) 48 (48,0%) 83 (83,0%) 4 (4,0%) Promus Xience (n=48) (n=53) 53 (52,5%) 83 (82,1%) 3 (2,9%) Synergy (n=81) 49 (60,5%) 80 (97,5%) 2 (2,4%) 0,0693 0,7894 0,6758 89 (89,0%) 97 (96,0%) 82 (100%) 0,8763 7 (7,0%) 10 (9,9%) 6 (7,3%) 0,3546 100 (100%) 101 (100%) 82 (100%) 1 100 (100%) 101 (100%) 82 (100%) 1 82 2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За время госпитализации все пациенты проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографию органов грудной клетки и другие исследования, необходимые для определения дальнейшей тактики и лечения каждого больного. 2.3.1. Ангиографические методы исследования Коронарная ангиография (КАГ) проводилась на ангиографических установках «Allura Xper FD» (Philips, Германия), «Axiom Artis» (Siemens, Германия). После стандартной премедикации и обеспечения радиального или феморального артериального доступа по технике Seldinger, пациентам проводилась различной коронарных йоверсол, КАГ с использованием модификации артерий йопромид, (Boston Scientific). использовались йогексол. диагностических Для Для катетеров контрастирования рентгенконтрастные каждого 6F пациента вещества: выбирались оптимальные проекции визуализации коронарного русла (4-5 проекций для левой коронарной артерии и 3-4 для правой коронарной артерии). При съемке каждой проекции использовалось 3–7 мл контрастного вещества, продолжительность съемки составляла не менее 3 циклов сердечных сокращений, при наличии коллатерального кровотока продолжительность съемки была увеличена. В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 6 стандартных отведениях и мониторировалось артериальное давление. При визуальном анализе коронарограмм оценивали коронарные артерии и их основные ветви, определяли тип кровоснабжения и анатомические особенности строения коронарного русла. Каждый сегмент коронарного русла оценивался на предмет наличия или отсутствия стеноза, а также его степени. Степень поражения сосудистого русла определяли с 83 использованием программного обеспечения QCA (Quantitative Coronary Analysis). После полного визуального анализа для каждого пациента проводилась оценка тяжести анатомического поражения коронарного русла по шкале SyntaxScore. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально. Для оценки поражения коронарных артерий контрастирование выполнялось в двух проекциях. Выбирались проекции с наименьшим укорочением пораженного сегмента. Гемодинамически значимым считалось поражение коронарной артерии ≥70% по диаметру, ствола ЛКА ≥ 50% по диаметру, неровностями контуров считали изменения просвета коронарных артерий до 30% по диаметру. Использовалась классификация атеросклероза коронарных артерий по количеству пораженных сосудов (одно-, двух- и трехсосудистое). Двух- и трехсосудистое поражение оценивалось как стенозирование более 70% по диаметру сосуда в двух или трех из главных коронарных артерий, соответственно. При необходимости, для оценки гемодинамической значимости атеросклеротического поражения и определения дальнейшей тактики, пациентам проводили ВСУЗИ или оценку ФРК. 2.3.2. Метод проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием Эндоваскулярное вмешательство проводилось стандартным методом. В начале стентирования всем пациентам внутриартериально вводился гепарин из расчета 70 Ед/кг. Далее введение гепарина осуществлялось под контролем активированного времени свертывания (Activated Clotting Time – ACT), которое поддерживалось в пределах 250-300 секунд. Ингибитор IIb/IIIaгликопротеиновых рецепторов тромбоцитов применялся у пациентов с высоким риском осложнений стентирования в болюсной внутривенной дозе 84 0,25 мг/кг во время процедуры. Вмешательство проводили на фоне постоянного контроля АД и ЭКГ. После катетеризации левой коронарной артерии с использованием напрявляющих катетеров Judkins, Amplatz или CLS 6F – 7F, в дистальный сегмент основной артерии (ПНА при правом типе коронарного кровотока, ОА при выраженном левом типе коронарного кровотока) за место стеноза проводился коронарный проводник. В случае хронической окклюзии коронарной артерии осуществлялась её реканализация с использованием различных типов интракоронарных проводников. При бифуркационном поражении ствола ЛКА второй интракоронарный проводник проводился в дистальную треть боковой ветви (ОА при правом типе коронарного кровотока, ПНА при выраженном левом типе коронарного кровотока). Подготовка места поражения осуществлялась с помощью предилатации баллонными катетерами различных диаметров. Размеры баллона подбирались в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного сегмента коронарной артерии, примыкающего к месту стенозирования. Середина баллона устанавливалась в место максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 6 до 18 атмосфер, продолжительность раздуваний была от 10 до 30 секунд. В случае неэффективности предилатации, при выраженном кальцинозе коронарных артерий, выполнялась ротационная атерэктомия поражения. После предилатации стеноза выполнялась имплантация стента. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Использовались стенты длиной от 8 до 48 мм, диаметром от 3,0 до 4,5 мм. Стент имплантировался одной дилатацией под давлением 8 – 20 атмосфер в течение 30 секунд. Далее для оптимизации результатов стентирования (при бифуркационном стентировании ствола ЛКА) выполнялось одновременное раздувание баллонов в основной и боковой 85 ветви (ствол необходимости, ЛКА-ПНА-ОА) для полного («kissing»-баллонирование). расправления стента с При достижением максимального прилегания к сосудистой стенке, выполнялась постдилатация стента с использованием некомплаентных баллонных катетеров давлением до 26 атмосфер. Контрольная КАГ проводилась в двух ортогональных проекциях. Стентирование считалось успешным при устранении полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза, если остаточный стеноз просвета артерии был менее 30% диаметра сосуда, при условии отсутствия коронарных осложнений процедуры (повторной окклюзии коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, проведением экстренного коронарного шунтирования или повторного стентирования, смерти). После проведения вмешательства все пациенты находились в блоке интенсивного наблюдения (БИН). Срок пребывания в БИН определялся тяжестью основного заболевания и наличием осложнений. За время наблюдения пациентам проводились повторные анализы крови, в т.ч. с определением маркеров некроза миокарда, креатинина, мочевины крови, электролитов, гемоглобина и эритроцитов, а также ЭКГ, ЭХО-КГ и другие исследования в зависимости от конкретной клинической ситуации. 2.3.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование Исследование проводилось во время диагностической КАГ по стандартному протоколу в месте целевого стеноза в конце диастолы. После катетеризации устья коронарной артерии интракоронарно вводилось 250 мкг раствора нитроглицерина. Далее по интракоронарному проводнику дистальнее места стеноза проводился внутрисосудистый ультразвуковой датчик. Регистрация данных ВСУЗИ осуществлялась при непрерывной обратной тракции электромеханическим протягивающим устройством со 86 скоростью 0,5 мм/с (Volcano Therapeutics Inc., США, Boston Scientific Inc., США). Тракция производилась до кончика направляющего катетера. В дальнейшем проводилась оценка и обработка качественных и количественных параметров поперечных сечений сосуда, а также продольного среза сосуда. Качественный анализ проводился по следующим показателям: состояние стабильности атеросклеротической бляшки, наличие тромба, диссекции, геометрия и прилегание к стенке сосуда установленных стентов. При количественной оценке определяли минимальную площадь просвета (MLA, mm²), общую площадь сосуда (VA, mm²), максимальный и минимальный диаметры просвета (Max LD, Min LD, mm), процент стеноза по площади и диаметру (% VD). В качества референсного участка принималась зона с наибольшим внутренним просветом в пределах одного сегмента артерии, не далее, чем 10 мм проксимальнее стеноза, без отхождения крупных ветвей второго порядка. 2.3.4. Оценка фракционного резерва кровотока Для проведения ФРК использовалась консоль St. Jude (St. Jude Medical, США) и внутрисосудистые проводники (0,014”) с датчиками для измерения интракоронарного давления Aeris Pressure Wire (St. Jude Medical, США). В устье коронарной артерии устанавливается диагностический или направляющий катетер без боковых отверстий. Использовались катетеры размером 6 F. Гепарин вводился по стандартной схеме под контролем активированного времени свертывания (АВС). АВС поддерживалось в пределах 250 с. С целью достижения максимальной дилатации сосудов интракоронарно вводился нитроглицерин 250 мкг. После введения нитроглицерина и гепарина датчик давления присоединялся к коннектору консоли, автоматически обнулялся и лишь после этого вводился в организм пациента. Датчик располагался непосредственно у выхода из направляющего катетера, после чего проводилась нормализация давлений в аорте (с кончика 87 диагностического или направляющего катетера) и на внутрисосудистом датчике. Далее датчик давления заводился не менее, чем на 2 см дистальнее целевого стеноза. Максимальная гиперемия достигалась путем интракоронарного введения папаверина. После этого выполнялось измерение ФРК. В большинстве случаев выполнялась мануальная обратная тракция датчика по направлению к устью артерии для определения гемодинамической значимости АСБ на различных уровнях коронарного русла. После измерения датчик давления снова располагался на уровне кончика направляющего катетера, при этом если отношение Pd/Pa не было равно 1, измерение повторялось после повторной нормализации кривых давлений. Значение ФРК ≥ 0,80 расценивалось как функционально незначимое, ФРК <0,80 считалось гемодинамически значимым. 2.3.5. Ротационная атерэктомия Ротационная атерэктомия – метод подготовки места поражения коронарной артерии, который позволяет разрушать кальцинированные бляшки, уменьшает объем атеросклеротической бляшки и создаёт условия для адекватного раскрытия стента. Ротационная атерэктомия выполняется с использованием бура с алмазным напылением. Размеры бура варьируются от 1,25 до 2,5 мм. Ротационная атерэктомия осуществлялась с использованием аппарата Rotablator (Boston Scientific Inc, США). Гепарин вводился по стандартной схеме под контролем активированного времени свертывания (АВС). АВС поддерживалось в пределах 300 с. После катетеризации коронарной артерии с использованием направляющего катетера 6F, дистальнее места стеноза проводился интракоронарный проводник Rotawire. По нему осуществлялась доставка бура для ротационной атерэктомии к месту поражения. Далее серией поступательных движений бура в толщу АСБ на скорости 160-180 тысяч оборотов в минуту осуществлялась ротационная атерэктомия. Для 88 предотвращения феномена slow-reflow (замедление антеградного кровотока) или no-reflow (полное отсутствие антеградного кровотока) система доставки бура постоянно промывалась физиологическим раствором с гепарином и нитроглицерином. 2.3.6. Шкалы стратификаци риска Syntax Score – универсальная ангиографическая шкала, оценивающая тяжесть поражения коронарных артерий при определении оптимальной стратегии хирургического лечения. Согласно данной классификации, к категории низкого риска относятся пациенты с суммой баллов от 0 до 22; среднего риска – от 23 до 32 баллов; высокого риска – ≥ 33 баллов. Оценка по шкале SYNTAX рассчитывалась с помощью онлайн калькулятора. 89 2.4. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Для статистической обработки результатов был использован статистический пакет PASW Statistics v. 18 for Windows. Статистическая обработка материала предусматривала получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей. Все рассматриваемые в исследовании группы пациентов по всем параметрам описаны с использованием методов описательной статистики. Для всех количественных характеристик пациентов, имеющих нормальное распределение, указывается среднее значение и стандартное отклонение или 95% доверительный интервал. Для всех качественных характеристик пациентов указывалась частота и относительная частота всех возможных значений параметра. Для оценки достоверности межгрупповых различий по количественным показателям применяли критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки значимости различий частот событий между группами использовали критерий Хиквадрат (χ2). Построение кривых выживаемости выполнено с помощью метода Каплан-Мейера и их сравнение проведено с использованием логарифмического рангового критерия. Для определения отношений частоты исходов среди исследуемых было определено отношение шансов с использованием метода бинарной логистической регрессии. Для каждой из проверяемых гипотез статистически значимыми различия признавались при р<0,05. 90 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ 3.1. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И ЧАСТОТЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ СРАВНЕНИЮ СТЕНТАМИ СО ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ ВТОРОГО И ПО ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ С АНТИПРОЛИФРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ За время наблюдения (3 года) в проспективной группе (пациенты после стентирования незащищенного ствола ЛКА с использованием стентов второго и третьего поколения) зарегистрировано 14 неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (7,6%). Общая частота смерти составила 3,8% (7 пациентов). При этом частота смерти за 1 год наблюдения составила 1,6% (3 пациента). У 1 пациента причиной смерти стало ОНМК по ишемическому типу, в 6 случаях наблюдался сердечный механизм смерти: 3 пациента умерли внезапно, 1 пациент умер от декомпенсации сердечной недостаточности, у 3пациентов развился фатальный ИМ (1,6%). Острое нарушение мозгового кровообращения 1 пациент (0,5%). Общая частота повторной реваскуляризации составила 9,8% (18 пациентов). В 3 случаях было выполнено КШ, а в 15 случаях – повторное стентирование. Реваскуляризация целевого сегмента проводилась в 5 случаях (2,7%). Общая частота тромбоза стента составила 1,6% (3 пациента). В 2 случаях подтвержденный по результатам вскрытия подострый тромбоз стента в стволе ЛКА возник на фоне самостоятельной отмены пациентами двойной антиагрегантной терапии. У 1 пациента отмечался достоверный очень поздний тромбоз стента. Кровотечения наблюдались у 3 (1,6%) пациентов. У 2 пациентов кровотечение возникло на фоне стандартного режима ДААТ, у 1 пациента 91 желудочно-кишечное кровотечение возникло на фоне сокращенной ДААТ (4 месяца) как манифестация рака прямой кишки (таблица 15). Таблица 15. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии в проспективной группе. Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть Пациенты, включенные в исследование (n=182) N % 14 7,6% 7 3,8% ИМ 3 1,6% ОНМК 1 0,5% 5 2,7% 18 9,8% 3 3 1,6% 1,6% Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций Общая частота тромбозов Общая частота кровотечений В ретроспективной группе (стентирование незащищенного ствола ЛКА с использованием стентов первого поколения с антипролиферативным покрытием) зарегистрировано 29 неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (29,0%). Общая частота смерти составила 7,0% (7 пациентов). При этом 4 пациента умерли внезапно, у 3 пациентов развился фатальный ИМ. Общая частота инфарктов миокарда в отдаленном периоде составила 8,0% (8 пациентов). Общая частота повторной реваскуляризации составила 27% (27 92 пациентов). Реваскуляризация целевого сегмента проводилась в 18 случаях (18%). Общая частота тромбоза стента составила 7,0% (7 пациентов). В 2 случаях подтвержденный по результатам вскрытия подострый тромбоз стента в стволе ЛКА возник на фоне самостоятельной отмены пациентами двойной антиагрегантной терапии. У 3 пациентов отмечался достоверный очень поздний тромбоз стента. У 2 пациентов внезапная смерть возникла в течение первого года после вмешательства, в связи с чем у них заподозрен вероятных тромбоз стента. Кровотечения наблюдались у 2 (2,0%) пациентов. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов ретроспективной группы I (стенты первого поколения) была достоверно выше по сравнению с пациентами проспективной группы (группа II и III) и составила 29% против 7,6% (р<0,0001) (таблица 16, рисунок 11). Различия были обусловлены более высокой частотой инфарктов миокарда и реваскуляризации целевого сегмента у пациентов в группе I. Частота тромбозов стента также была достоверно выше в группе I и составила 7,0% по сравнению с 1,6% в группах II и III (р=0,02) (рисунок 12). Также достоверные различия между группами отмечались в общей частоте повторных реваскуляризаций, которая составила 27%, и 9,8%, соответственно (р=0,0002). 93 Таблица 16. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по типу используемого стента. Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть Пациенты, включенные в исследование (n=282) Группа I Группа II Группа III Cypher, Taxus Promus, Xience, Synergy 29 (29,0%) 14 (7,6%) P <0,0001 7 (7,0%) 7 (3,8%) 0,2434 ИМ 8 (8,0%) 3 (1,6%) 0,0084 ОНМК 0 (0,0%) 1 (0,5%) 0,4577 18 (18,0%) 5 (2,7%) <0,0001 27 (27,0%) 18 (9,8%) 0,0002 7 (7,0%) 2 (2,0%) 3 (1,6%) 3 (1,6%) 0,0201 0,8305 Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций Общая частота тромбозов Общая частота кровотечений *Примечание ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения 94 Рисунок 11. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов коронарной после стентирования артерии с незащищенного использованием интракоронарных стентов (log rank p<0,0001) ствола различных левой типов 95 Рисунок 12. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов коронарной после стентирования артерии интракоронарных с стентов незащищенного использованием (НСС – ствола различных неблагоприятные сосудистые события, ИМ – инфаркт миокарда) левой типов сердечно- 96 3.2. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И ЧАСТОТЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ БИОРАСТВОРИМЫМ СРАВНЕНИЮ СО ТРЕТЬЕГО ПОЛИМЕРНЫМ СТЕНТАМИ ПОКОЛЕНИЯ ПОКРЫТИЕМ ВТОРОГО С ПО ПОКОЛЕНИЯ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ При сравнении стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием различных типов стентов в отдаленные сроки (3 года) получены следующие результаты (таблица 17). Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включавших смерть, ИМ, ОНМК и реваскуляризацию целевого сегмента, была сопоставима между группами II (стенты второго поколения) и III (стенты третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием). Частота тромбоза стента между группами также была сопоставима несмотря на сокращенную длительность двойной антиагрегантной терапии в группе стентов третьего поколения (2,0% и 1,2%, соответственно, р=0,6946) (рисунок 13). 97 Таблица 17. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по типу используемого стента. Показатель Пациенты, включенные в исследование (n=182) Группа II Группа III P Promus Xience (n=48) (n=53) 10 (9,9%) Synergy (n=81) 4 (4,9%) 0,2118 5 (5,0%) 2 (2,5%) 0,3870 ИМ 2 (2,0%) 1 (1,2%) 0,6946 ОНМК 0 (0,0%) 1 (1,2%) 0,2628 4 (4,0%) 1 (1,2%) 0,2635 12 (11,9%) 6 (7,4%) 0,3159 2 (2,0%) 2 (2,0%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) 0,6946 0,6946 Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций Общая частота тромбозов Общая частота кровотечений 98 Рисунок 13. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и частота тромбоза стента у пациентов после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов второго и третьего поколения (с биорастворимым полимерным покрытием) (НСС – неблагоприятные сердечно-сосудистые события, ИМ – инфаркт миокарда) 99 3.3. ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ МЕЖДУ ЧАСТОТОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ И ТЯЖЕСТЬЮ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПО ШКАЛЕ SYNTAX В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ При сравнении отдаленных результатов стентирования незащищенного ствола ЛКА в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла получены следующие результаты (таблица 18). Таблица 18. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по тяжести анатомического поражения коронарного русла. Пациенты, включенные в исследование(n=282) Syntax 0-22 Syntax 23-32 Syntax >33 Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть ИМ ОНМК Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций Общая частота тромбозов Общая частота кровотечений Р 14 (10,4%) 9 (9,7%) 20 (37,0%) <0,0001 5 (3,7%) 3 (3,2%) 6 (11,1%) 0,0681 4 (3,0%) 1 (1,1%) 6 (11,1%) 0,0075 0 (0,0%) 6 (4,4%) 0 (0,0%) 5 (5,4%) 1 (1,9%) 12 (22,2%) 0,1202 0,0001 19 (14,1%) 11 (11,8%) 15 (27,8%) 0,0278 3 (2,2%) 1 (1,1%) 6 (11,1%) 0,0034 2 (1,5%) 3 (3,2%) 0 (0,0%) 0,3685 *Примечание ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включавших смерть, ИМ, ОНМК и реваскуляризацию целевого сегмента, была достоверно выше у пациентов группы высокого риска и составила 37% против 11,9% и 14% в группах низкого и среднего риска (р<0,0001). Различия были обусловлены более высокой частотой повторного ИМ и реваскуляризации целевого сегмента у пациентов в группе высокого риска (4,4%, 5,4% и 22,2% в группе низкого, среднего и высокого риска, соответственно, р=0,0001) (рисунок 14). Рисунок 14. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с различной тяжестью анатомического поражения коронарного русла по шкале Syntax после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (log-rank p<0,0001) 101 Также достоверные различия между группами отмечались в общей частоте повторных реваскуляризаций, которая составила 14,1%, 11,8% и 27,8% группах низкого, среднего и высокого риска, соответственно (р=0,0278). В общей частоте тромбоза стента обнаружены достоверные различия между группами. Так, в группе пациентов высокого риска тромбоз наблюдался достоверно чаще. Частота тромбоза стента составила 11,1% по сравнению с 2,2% и 1,1% в группах низкого и среднего риска (р=0,0034) (рисунок 15). Рисунок 15. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и тромбоза стента у пациентов с различной тяжестью анатомического поражения коронарного русла по шкале Syntax после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (НСС – неблагоприятные сердечно-сосудистые события, ИМ – инфаркт миокарда) 102 3.4. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ На основании полученных результатов в наблюдении нами был проведен анализ клинических и ангиографических факторов риска неблагоприятных событий у пациентов после стентирования незащищенного ствола ЛКА (таблица 19). Из клинических факторов достоверную прогностическую значимость имели возраст пациентов старше 75 лет (ОШ 1,153, 95% ДИ 1,052 – 1,264), клиренс креатинина менее 60 мл/мин (ОШ 1,931, 95% ДИ 1,017 – 3,667) и наличие периферического атеросклероза (ОШ 1,129, 95% ДИ 1,009 – 1,151). Из ангиографических факторов наибольшее значение имело отсутствие постдилатации стента (ОШ 3,062, 95% ДИ 1,765 – 5,312), бифуркационное стентирование (ОШ 1,207, 95% ДИ 1,031 – 1,413), высокий риск по шкале Syntax (ОШ 1,428, 95% ДИ 1,159 – 1,760) и использование стентов 1 поколения (ОШ 3,770, 95% ДИ 2,091 – 6,797). 103 Таблица 19. Анализ факторов риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, повторная реваскуляризация целевого сегмента) у пациентов после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии Отношение шансов 95% доверительный интервал P Индекс массы тела более 25 1,042 0,919 – 1,183 >0,05 Женский пол 1,068 0,929 – 1,229 >0,05 Возраст старше 75 1,153 1,052 – 1,264 <0,05 Сахарный диабет 1,086 0,937 – 1,258 >0,05 Периферический атеросклероз Хроническая обструктивная болезнь легких Артериальная гипертония 1,129 1,009 – 1,151 <0,05 1,240 0,414 – 3,712 >0,05 1,197 0,983 – 1,458 >0,05 Клиренс креатинина менее 60 мл/мин Ангиографические факторы Отсутствие постдилатации стента Отсутствие kissingбаллонирования Стентирование с использованием двух стентов Оценка более 32 баллов по шкале Syntax Использование стентов 1 поколения 1,931 1,017 – 3,667 <0,05 3,062 1,765 – 5,312 <0,05 1,031 0,930 – 1,142 >0,05 1,207 1,031 – 1,413 <0,05 1,428 1,159 – 1,760 <0,05 3,770 2,091 – 6,797 <0,05 Показатель Клинические факторы 104 Влияние 3.5.1. возраста на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включавших смерть, ИМ, ОНМК и реваскуляризацию целевого сегмента была достоверно выше у пациентов группы старше 75 лет и составила 27,5% против 13,2% (р=0,02). Различия были обусловлены более высокой частотой смерти (15% и 3,3%, р=0,016) и инсульта (2,5% и 0%, р=0,0137). Достоверных различий в частоте повторной реваскуляризации, тромбоза стента и кровотечений между группами обнаружено не было (таблица 20). Таблица 20. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по возрасту. Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть ИМ ОНМК Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций Общая частота тромбозов Общая частота кровотечений Пациенты, включенные в исследование(n=282) Возраст старше Возраст младше 75 лет (n=40) 75 лет (n=242) 11 (27,5%) 32 (13,2%) Р 0,02 6 (15,0%) 8 (3,3%) 0,0016 3 (7,5%) 8 (3,3%) 0,2044 1 (2,5%) 2 (5,0%) 0 (0,0%) 21 (8,7%) 0,0137 0,4311 5 (12,5%) 40 (16,5%) 0,5192 2 (5,0%) 8 (3,3%) 0,5915 0 (0,0%) 5 (2,1%) 0,3590 *Примечание ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения 105 Кривые выживаемости Каплана-Майера для частоты неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов в зависимости от возраста представлена на рисунке 16. Рисунок 16. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов в зависимости от возраста после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (Log-rank p=0,001) 106 3.5.2. Влияние почечной дисфункции на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии У пациентов с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше за счет более высокой смертности (14,7% и 3,6%, р=0,0053). Достоверных различий по частоте ИМ, ОНМК, повторных реваскуляризаций, тромбозов и кровотечений не обнаружено (таблица 21). Кривые выживаемости Каплана-Майера для пациентов с нарушением функции почек представлены на рисунке 19. Рисунок 17. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов в зависимости от клиренса креатинина после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (Log-rank p=0,04) 107 Таблица 21. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по клиренсу креатинина. Пациенты, включенные в исследование (n=282) Клиренс Клиренс креатинина креатинина менее 60 более 60 мл/мин (n=34) мл/мин (n=248) 9 (26,5%) 34 (13,7%) Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть P 0,0423 5 (14,7%) 9 (3,6%) 0,0053 ИМ 2 (5,9%) 9 (3,6%) 0,5245 ОНМК 0 (0,0%) 1 (0,4%) 0,7107 2 (5,9%) 21 (8,5%) 0,6055 4 (11,8%) 41 (16,5%) 0,4765 Общая частота тромбозов 2 (5,9%) 8 (3,2%) 0,4322 Общая частота кровотечений 0 (0,0%) 5 (2,0%) 0,4035 Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций *Примечание ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения 108 3.5.3. Влияние периферического атеросклероза на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии У 72 пациентов в исследуемой популяции имелся периферический атеросклероз. При сравнении исходных клинических и ангиографических характеристик обращали на себя внимание достоверно большая частота курения у пациентов с периферическим атеросклерозом (41,7% и 28,6%, р=0,04) и достоверно большая частота ОНМК в анамнезе (34,7% м 2,9%, р<0,0001). Остальные исходные характеристики были сопоставимы между группами. При сравнении групп пациентов с наличием периферического атеросклероза были обнаружены достоверные различия по частоте смерти (9,7% и 3,3%, р=0,03) (рисунок 18). По остальным показателям отдаленного прогноза группы были сопоставимы. Рисунок 23. Кривые выживаемости у пациентов в зависимости от наличия периферического атеросклероза после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (Log-rank p=0,035) 109 3.5.4. Влияние сахарного диабета на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии У 53 пациентов в популяции имелся сахарный диабет. При сравнении исходных клинических характеристик обращали на себя внимание достоверно большая частота избыточной массы тела у пациентов с сахарным диабетом (83,4%% и 94,3%, р=0,04), большая частота артериальной гипертензии (88,2% и 100%, р=0,0086), меньшая частота стенокардии напряжения (96,1% и 88,7%, р=0,03) и большая частота нарушения функции почек (9,2% и 24%, р=0,002). Ангиографические характеристики были сопоставимы между группами, однако обращает на себя внимание большее количество установленных стентов у пациентов с сахарным диабетом (1,66, 95% ДИ [1,6;1,8] и 2,15, 95% ДИ [1,7; 2,6], р=0,04). Остальные исходные характеристики были сопоставимы между группами. При сравнении групп пациентов с наличием сахарного диабета достоверных различий в частоте непосредственных и отдаленных осложнений вмешательства выявлено не было (таблица 22, рисунок 19). 110 Таблица 22. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по сахарному диабету. Пациенты, включенные в исследование (n=282) Сахарный Без сахарного диабет (n=53) диабета (n=229) 11 (20,8%) 32 (14,0%) Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть P 0,2159 5 (9,4%) 9 (3,9%) 0,0964 ИМ 2 (3,8%) 9 (3,9%) 0,9577 ОНМК 0 (0,0%) 1 (0,4%) 1 5 (9,4%) 18 (7,9%) 0,7060 12 (22,6%) 33 (14,4%%) 0,1403 2 (3,8%) 8 (3,5%) 0,9208 Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций Общая частота тромбозов *Примечание ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения 111 Рисунок 19. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов в зависимости от наличия сахарного диабета после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (Log-rank p=0,107) 112 3.5.5. Влияние постдилатации стентов на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии При сравнении исходных характеристик пациентов в зависимости от наличия или отсутствия постдилатации были выявлены следующие различия. У пациентов, которым не выполнялась постдилатация стента, средний диаметр стента был достоверно ниже (3,7 [3,6; 3,8] и 3,9 [3,8; 3,9], р<0,0001). Также обращает на себя внимание достоверно большая длительность ДААТ у этих пациентов (15,99 [13,9; 18,0] и 12,34 [11,0; 13,7] месяцев, р=0,0003). У пациентов, которым не выполнялась постдилатация стента в стволе ЛКА, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше (9,3% и 28,4%, р<0,0001) за счет достоверно большей частоты реваскуляризации целевого сегмента (5,2% и 14,8%, р=0,0063). Общая частота повторных реваскуляризаций также была достоверно выше в группе пациентов, которым не выполнялась оптимизация стентирования (12,9% и 22,7%, р=0,0365). Достоверных различий по частоте ИМ, ОНМК и тромбозов не обнаружено (таблица 23, рисунок 20). 113 Таблица 23. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по выполнению постдилатации. Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть Пациенты, включенные в исследование (n=282) Постдилатация Постдилатация выполнялась не выполнялась (n=194) (n=88) 18 (9,3%) 25 (28,4%) P <0,0001 6 (3,1%) 8 (9,1%) 0,0317 ИМ 5 (2,6%) 6 (6,8%) 0,0883 ОНМК 1 (0,5%) 0 (0,0%) 0,4999 10 (5,2%) 13 (14,8%) 0,0063 25 (12,9%) 20 (22,7%) 0,0365 5 (2,6%) 5 (5,7%) 0,1915 2 (1,0%) 3 (3,4%) 0,0575 Частота реваскуляризаций целевого сегмента Общая частота повторных реваскуляризаций Общая частота тромбозов Общая частота кровотечений *Примечание ИМ – инфаркт миокарда, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения 114 Рисунок 20. Частота неблагоприятных исходов у пациентов в зависимости от выполнения постдилатации после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (НСС – неблагоприятные сердечно-сосудистые события) 115 3.5.6. Влияние типа стентирования на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии Стентирование с использованием двух стентов было выполнено у 63 пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была достоверно выше у пациентов при стентировании двумя стентами (11,9% и 27,0%, р=0,0033) за счет достоверно большей частоты повторных реваскуляризаций целевого сегмента (5,9% и 15,9%, р=0,0111). Общая частота повторных реваскуляризаций также была достоверно выше (13,2% и 25,4%, р=0,0203). Достоверных различий по частоте смерти, ИМ, ОНМК, тромбоза и кровотечений обнаружено не было (таблица 24, рисунок 21). При анализе различных типов бифуркационного стентирования обращает на себя внимание большая частота реваскуляризации целевого сегмента при Тстентировании по сравнению с провизорным и Culotte- и Crush- стентированием (17%, 6,0% и 9,1%, р=0,0314) (рисунок 22). 116 Таблица 24. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группах сравнения по технике стентирования. Показатель Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий Смерть Пациенты, включенные в исследование (n=282) Провизорное Стентирование с стентирование использованием (n=219) двух стентов (n=63) 26 (11,9%) 17 (27,0%) P 0,0033 10 (4,6%) 4 (6,3%) 0,5659 7 (3,2%) 4 (6,3%) 0,2547 1 (0,5%) 13 (5,9%) 0 (0,0%) 10 (15,9%) 0,5911 0,0111 29 (13,2%) 16 (25,4%) 0,0203 Общая частота тромбозов 7 (3,2%) 3 (4,8%) 0,5538 Общая частота кровотечений 4 (1,8%) 1 (1,6%) 0,8991 ИМ ОНМК Частота реваскуляризаций целевого сегмента Частота повторных реваскуляризаций 117 Рисунок 21. Частота неблагоприятных исходов у пациентов в зависимости от типа стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии (НСС – неблагоприятные сердечно-сосудистые события) Рисунок 22. Частота реваскуляризации целевого сегмента у пациентов в зависимости от типа коронарной артерии стентирования незащищенного ствола левой 118 ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 4.1. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения За 40 лет существования стентирования представления о техниках стентирования и используемых устройствах претерпели существенные изменения. Эти изменения тесно связаны с анализом причин основных отдаленных осложнений стентирования – тромбоза и рестеноза. Примечательно, что оба осложнения обусловлены наличием хронического воспалительного ответа в сосудистой стенте и неравномерной эндотелизацией устройства. В свою очередь, это определяется финальным результатом стентирования (наличие мальаппозиции стента, неполное покрытие АСБ, недостаточная минимальная площадь просвета сосуда) и техническими характеристиками стента (толщина каркаса, концентрация лекарственного препарата и скорость его выделения, наличие и биосовместимость полимерного покрытия) [1]. Для пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА риск тромбоза и рестеноза устройства в отдаленном периоде имеет гораздо более важное значение, чем для пациентов общей популяции, поскольку при этом наиболее вероятным проявлением осложнений будет смерть пациента [1, 4]. Современные рекомендации основаны на результатах исследований, в которых использовались стенты первого поколения с лекарственным покрытием и не использовались дополнительные методы внутрисосудистой визуализации, которые предоставили большое количество информации о технических аспектах стентирования. В нашем исследовании использование стентов первого поколения с лекарственным покрытием было ассоциировано с достоверно более высокой 119 частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и тромбоза стента по сравнению с таковыми при использовании стентов второго и третьего поколения. Эти результаты сопоставимы с результатами известных крупных рандомизированных исследований, таких как SYNTAX [], PRECOMBAT [], ISAR LEFT MAIN [] (таблица 25). Таблица 25. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в рандомизированных исследованиях. Смерть Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения Повторная реваскуляризация Достоверный тромбоз стента Частота неблагоприятных сердечнососудистых событий SYNTAX (5 лет) Taxus 12,8% 8,2% PRECOMBAT (5 лет) Cypher 5,7% 2,0% ISAR LM (3 года) Cypher/Taxus 5,6% 5,9% Наше наблюдение (3 года) Cypher/Taxus 7,0% 8,0% 1,5% 0,7% 2,5% 0,0% 26,7% 13,0% 16,2% 27% 5,1% 3,5% 1,6% 5,0% 36,9% 17,5% 28,2% 29,9% Основными причинами, определившими лучшие результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА при использовании стентов второго и третьего поколения как в указанных исследованиях, так и в нашей работе, стали устранение неблагоприятного воздействия постоянного полимерного покрытия на стенку сосуда, уменьшение профиля платформы стента, опосредованное 120 увеличение скорости эндотелизации и снижение риска мальаппозиции стента [77, 78]. Вторым фактором, достоверно улучшившим результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА, стало снижение риска мальаппозиции стента. В 2017 году были опубликованы результаты анализа пациентов в подгруппе с внутрисосудистым ультразвуком исследования EXCEL (504 пациента) [126]. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включавших смерть, ИМ и инсульт, была достоверно выше у пациентов с меньшей площадью просвета сосуда после стентирования (19,5% и 9,6%, р=0,01). Особенно важным в этом наблюдении оказалось различие по частоте тромбоза через 3 года в зависимости от площади просвета в стволе ЛКА (3,1% и 0%, р=0,03). Площадь просвета зависит от характеристики поражения и от техники стентирования. Эти данные подчеркивают два важных момента. Во-первых, техника стентирования зависит от опыта оператора и учреждения, а также от использования внутрисосудистой визуализации. Во-вторых, выполнение оптимизации стентирования у пациентов с поражением ствола ЛКА наряду с использованием современных платформ стента оказывает влияние на отдаленные результаты, что нашло отражение в рекомендациях Европейского бифуркационного клуба 2017 года. Модификация платформ стента оказала существенное влияние на улучшение финального результата стентирования. При устьевом стентировании ствола ЛКА отсутствует проблема выбора диаметра стента. Однако при бифуркационном стентировании перепад диаметров не всегда позволяет использовать стенты, соответствующие по размеру истинному диаметру ствола ЛКА. В связи с этим важно учитывать способность современных платформ к растяжению без потери радиальной силы при постдилатации стента. 121 4.2. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием по сравнению со стентами второго поколения По результатам исследований, посвященным сравнению результатов стентирования с использованием стентов третьего поколения со стентами второго поколения, стенты с биорастворимым лекарственным полимером демонстрируют сопоставимую эффективность и безопасность со стентами второго поколения с постоянным полимерным покрытием, даже на фоне сокращенной ДААТ []. В настоящее время исследования, посвященные оценке эффективности использования стентов третьего поколения у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА, находятся на стадии включения пациентов и наблюдения (IDEAL-LM). В нашем исследовании использование стентов с биорастворимым полимерным покрытием продемонстрировало сопоставимую эффективность и безопасность со неблагоприятных стентами второго сердечно-сосудистых поколения событий по и частоте развития тромбоза стентов. Примечательно, что пациенты в группе стентов третьего поколения в нашей работе также находились на сокращенной ДААТ. Улучшение результатов стентирования при использовании стентов третьего поколение обусловлено более высокой скоростью эндотелизации стента и полным отсутствием негативного влияния полимерного покрытия на стенку сосуда в период после 3 месяцев. 122 4.3. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла Современные представления о выборе метода реваскуляризации у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА основана на результатах ряда крупных исследований, наиболее значимым из которых является исследования SYNTAX. В исследование SYNTAX [47, 48] пациенты группы высокого риска по шкале SYNTAX имели достоверно менее благоприятный прогноз при стентировании, чем пациенты группы низкого и среднего риска, что нашло отражение в рекомендациях Европейского кардиологического общества. Если для пациентов группы низкого риска выбор метода реваскуляризации относительно не сложен и несет одинаковые риски как при стентировании, так и при КШ (класс IB), то у пациентов с оценкой 23-32 балла по шкале SYNTAX стентирование отнесено к классу рекомендаций IIa В. В 2014 году были опубликованы результаты пятилетнего наблюдения за подгруппой пациентов с поражением ствола ЛКА в исследовании SYNTAX, а в 2016 году были опубликованы результаты исследования EXCEL [67], в котором проводилось сравнение стентирования у пациентов группы низкого и среднего риска с использованием стентов второго поколения с операцией КШ. В пятилетнем наблюдении в исследовании SYNTAX проводилось дополнительное сравнение исходов у пациентов при их разделении уже не на три, а на две группы в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла (0-32 балла, >33 баллов). При этом результаты стентирования и КШ были сопоставимы в группе низкого и среднего риска (частота неблагоприятных событий 31,3% и 32,1%, соответственно, р=0,74), однако у пациентов группы высокого риска имелись достоверные различия (46,5% и 29,7%, соответственно, р=0,003), обусловленные различиями в смертности (15,8% и 123 5,9%, соответственно, р=0,006) и частоте повторной реваскуляризации (34,1% и 11,6%, соответственно, р<0,0001). В исследование EXCEL было включено 1905 пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии для проведения стентирования стентом с лекарственным покрытием второго поколения (948 пациентов) или для проведения КШ (957 пациентов). Анатомическая сложность поражения в исследовании оценивалась согласно шкале SYNTAX. В исследование были включены пациенты низкой и средней группы риска (с оценкой <33 баллов по шкале SYNTAX). Первичная конечная точка (смерть, инсульт, инфаркт миокарда) была достигнута у 15,4% пациентов в группе стентирования и у 14,7% пациентов в группе АКШ (р = 0,98). Таким образом, стентирование у пациентов с поражением ствола ЛКА группы низкого и среднего риска (<33 баллов по шкале SYNTAX) с использованием стентов второго поколения было сопоставимо по безопасности и эффективности с операцией КШ. Результаты нашего наблюдения сопоставимы с результатами исследования EXCEL и пятилетнего наблюдения в исследовании SYNTAX (таблица 26). Мы проанализировали общую популяцию пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА, которым выполняется стентирование в клинической практике. Как и предполагалось, в наблюдении отмечалась более высокая частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов группы высокого риска, однако достоверных различий между исходами у пациентов группы низкого и среднего риска выявлено не было. Достоверно большая частота тромбоза устройств и повторного инфаркта миокарда у пациентов группы высокого риска может объясняться двумя факторами. Первый фактор – наличие протяженного поражения коронарного русла. Большая длина стентированного участка приводит к замедлению процесса эндотелизации стента, что в свою очередь увеличивает риск развития позднего и очень позднего тромбоза стента. Улучшить результат стентирования протяженных поражений у пациентов 124 высокого риска может использование новых поколений стентов с биорастворимым полимерным покрытием, эндотелизация которых ускоряется за счет гидролиза полимера и исключения его воспалительного воздействия на сосудистую стенку. Вторым фактором является сложность подготовки поражения и оптимизации результатов у пациентов группы высокого риска. В этом случае использование дополнительных методов подготовки поражения (тщательная предилатация, применение ротационной атерэктомии) и внутрисосудистой визуализации позволяет минимизировать риск мальаппозиции стента и улучшить непосредственные и отдаленные результаты стентирования. Таблица 26. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в рандомизированных исследованиях. Точка Смерть Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения Повторная реваскуляризация Частота неблагоприятных сердечнососудистых событий Наше наблюдение 3 года 0-22 23-32 >33 0-22 Syntax 5 лет 23-32 >33 EXCEL 3 года 0-32 7,0% 6,2% 8,9% 6,0% 15,8% 11,7% 4,4% 8% 3,7% 3,0% 3,2% 1,1% 11,1% 11,1% 1,8% 1,0% 1,6% 2,3% 0,0% 0,0% 1,9% 23,0% 22,2% 34,1% 12,9% 14,1% 11,8% 27,8% 30,4% 32,3% 46,5% 23,1% 10,4% 9,7% 37,0% 125 4.4. Анализ факторов риска стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии В настоящее время оценка отдаленного прогноза у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА базируется на использовании двух шкал – SYNTAX и SYNTAX II. Шкала SYNTAX имеет доказанную высокую прогностическую значимость, однако учитывает только анатомическую тяжесть поражения коронарного русла, тогда как наличие сопутствующих заболеваний и технические аспекты стентирования незащищенного ствола ЛКА оказывают значимое влияние на прогноз пациентов. Учет клинических факторов нашёл отражение в шкале SYNTAX II, на основании которой оценивается четырехлетний риск смерти при выполнении стентирования или КШ. При этом учитываются такие факторы, как пол, возраст, фракция выброса левого желудочка, уровень креатинина, наличие ХОБЛ и периферического атеросклероза. Все эти факторы продемонстрировали достоверный вклад в прогностическую значимость шкалы в отношении смертности после стентирования или КШ. При анализе факторов риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в популяции исследуемых пациентов в нашей работе, наиболее значимыми клиническими факторами оказались возраст старше 75 лет, клиренс креатинина менее 60 мл/мин и наличие периферического атеросклероза. По нашим результатам наличие ХОБЛ не оказывало влияния на отдаленный прогноз пациентов после стентирования незащищенного ствола ЛКА. Оценка вклада сниженной фракции выброса левого желудочка (менее 35%) в нашей работе не была проведена в связи с малым количеством пациентов со сниженной фракцией выброса. Интересным является отсутствие влияния сахарного диабета на отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА. Эти результаты сопоставимы с наблюдением за популяцией пациентов в исследовании EXCEL, где сахарный диабет также не оказал достоверного влияния на отдаленный прогноз пациентов после стентирования ствола ЛКА. 126 Из ангиографических факторов риска наибольший вклад в неблагоприятный прогноз оказали большая тяжесть анатомического поражения русла (более 33 баллов по шкале Syntax), бифуркационный тип стентирования с использованием двух стентов, отсутствие оптимизации результатов стентирования (постдилатации стента высоким давлением) и использование стентов первого поколения с лекарствнным покрытием. Стратегии с использованием двух стентов имеют достоверно более неблагоприятный результат по частоте рестенозов, что было продемонстрировано в ряде крупных исследований. В связи с этим в рекомендациях Европейского Бифуркационного Клуба провизорное стентирование является предпочтительной стратегией стентирвания незащищенного ствола ЛКА. В нашем наблюдении получены достоверные различия по частоте рестеноза между Т-стентированием и Culotte- и Crush- стентированием с большей частотой рестеноза целевого сегмента в группе T-стентирования. На наш взгляд это обусловлено тем, что при Тстентировании высок риск неполного покрытия АСБ в устье боковой ветви или, напротив, формирования длинной металлической карины. Сравнение типов бифуркационного стентирования проводилось в исследованиях DKCRUSH-III и V (трехлетнее и пятилетнее наблюдение) [128]. В обоих исследованиях использование техники стентирования Crush оказалось предпочтительным по частоте развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (8,2% Crush и 23,7% Culotte, р<0,0001). Также интересны результаты исследования EBC [129], в популяцию которого были включены пациенты лишь с истинными бифуркационными поражениями. Стентирование с использованием двух стентов оказалось сопоставимым с провизорным стентированием по частоте смерти, ИМ и повторной реваскуляризации через 1 год наблюдения (10,3% и 7,7%, р=0,53). Таким образом, для пациентов с дистальным поражением ствола ЛКА предпочтительным является провизорное стентирование. При наличии истинного 127 бифуркационного поражении стентирования Crush и продолжение провизорного предпочтение Culotte. следует Т-стентирование стентирования в отдавать стратегиям предпочтительно случае как необходимости стентирования боковой ветви при остаточном стенозе более 75%, диссекции типа В и более, и снижении скорости кровотока по шкале TIMI менее 3 баллов. Вне зависимости от типа стентирования у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА оптимизация результатов стентирования является обязательным этапом стентирования. По результатам нашего анализа отсутствие постдилатации стента в стволе ЛКА стало фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Это связано с мальаппозицией стента в стволе ЛКА, особенно в его устье, что приводит к замедлению эндотелизации стента и увеличивает риск тромбоза и рестеноза устройства. ЗАКЛЮЧЕНИЕ К настоящему времени проведено большое количество исследований, продемонстрировавших, что стентирование незащищенного ствола ЛКА может быть альтернативой операции КШ. Модификация стентов привела к улучшению их платформы и увеличению их биосовместимости, что оказало существенное влияние на отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА. Результаты исследований, в которых использовались стенты второго и третьего поколения, а также выполнялась оптимизация результатов стентирования ствола ЛКА, демонстрируют достоверное преимущество по сравнению с результатами ранее проведенных исследований. Накопление опыта стентирования незащищенного ствола ЛКА с использованием новых техник и новых генераций стентов может позволить значительно расширить показания к стентированию незащищенного ствола ЛКА, и повысить уровень доказательности клинических рекомендаций в отношении выбора тактики лечения данной группы пациентов. 128 ВЫВОДЫ 1. Использование стентов первого поколения с антипролиферативным покрытием по сравнению со стентами второго и третьего поколения у пациентов с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии приводит к статистически неблагоприятных миокарда, достоверному сердечно-сосудистых острое нарушение повышению событий мозгового (смерть, кровообращения, частоты инфаркт частота повторных реваскуляризаций целевого сегмента) в отдаленном периоде (3 года) (29% и 7,6%, соответственно, р<0,0001). Частота тромбоза стентов первого поколения также достоверно превышает таковую при использовании стентов второго и третьего поколения (7,0% и 1,6%, соответственно, р=0,02). 2. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, частота повторных реваскуляризаций целевого сегмента) при стентировании незащищенного ствола ЛКА с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием сопоставима с частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при использовании стентов второго поколения с антипролиферативным покрытием в отдаленном периоде (3 года) (4,9% и 9,9%, соответственно, р=0,21). 3. Частота тромбозов стента в отдаленном периоде (3 года) у пациентов после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием на фоне сокращенной длительности двойной антиагрегантной сопоставима с частотой тромбозов стентов второго поколения с антипролиферативным покрытием на фоне стандартного режима двойной антиагрегантной терапии (1,2% и 2,0%, р=0,69). 129 4. Высокий риск по шкале Syntax (более 33 баллов) у пациентов с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии ассоциирован со статистически достоверным сердечно-сосудистых нарушение повышением событий мозгового (смерть, частоты инфаркт кровообращения, неблагоприятных миокарда, частота острое повторных реваскуляризаций целевого сегмента) (37%, 9,7% и 10,4%, соответственно, p<0,0001) и частоты тромбозов стента (11,1%, 3,2% и 1,5%, соответственно, р=0,003) в отдаленном периоде (3 года) по сравнению со средним и низким риском. Частота развития летальных исходов не отличается между группами в зависимости от тяжести поражения коронарного русла по шкале Syntax (11,1%, 3,2% и 3,7%, соответственно, р=0,068). 5. Клиническими факторами, достоверно влияющими на отдаленный прогноз (3 года) стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии, стали возраст пациентов старше 75 лет (ОШ 1,153, 95% ДИ 1,052 – 1,264), клиренс креатинина менее 60 мл/мин (ОШ 1,931, 95% ДИ 1,017 – 3,667) и наличие периферического атеросклероза (ОШ 1,129, 95% ДИ 1,009 – 1,151). Наличие сахарного диабета не влияло на отдаленный прогноз вмешательства (ОШ 1,086, 95% ДИ 0,937 – 1,258). 6. Ангиографическими факторами, достоверно влияющими на отдаленный прогноз (3 года) стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии, стали отсутствие постдилатации стента (ОШ 3,062, 95% ДИ 1,765 – 5,312), бифуркационное стентирование (ОШ 1,207, 95% ДИ 1,031 – 1,413), высокий риск по шкале Syntax (ОШ 1,428, 95% ДИ 1,159 – 1,760) и использование стентов первого поколения покрытием (ОШ 3,770, 95% ДИ 2,091 – 6,797). с антипролиферативным 130 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с поражением незащищенного ствола ЛКА рекомендовано использование стентов второго и третьего поколения с лекарственным покрытием. 2. Пациентам с поражением незащищенного ствола ЛКА и высоким риском кровотечений или необходимости ранней отмены ДААТ рекомендована имплантация стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием. 3. Стентирование незащищенного ствола ЛКА является безопасным у пациентов с сахарным диабетом и не приводит к достоверному увеличению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. 4. Постдилатация стента в стволе ЛКА является обязательным этапом стентирования незащищенного ствола ЛКА. При выполнении стентирования ствола ЛКА с использованием двух стентов, предпочтение необходимо отдавать техникам стентирования Culotte и Crush (для снижения частоты повторных реваскуляризаций). 131 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Чазов Е.И., Самко А.Н. Рентгенэндоваскулярные методы лечения коронарного атеросклероза // В книге: Руководство по кардиологии под редакцией Чазова Е.И. – Москва, 2014. – том 3. 2. Меркулов Е.В., Миронов В.М., Шрейдер Е.В., Певзнер Д.В., Самко А.Н., Руда М.Я. чрескожное коронарное вмешательство при стенозе ствола левой коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом: клинические и ангиографические предвестники неблагоприятного прогноза в период госпитализации // Неотложная кардиология. – 2014. – № 4. – С. 22-36. 3. Поляков Р.С., Абугов С.А., Жбанов И.В., Саакян Ю.М., Пурецкий М.В., Пиркова А.А., Наумов С.М., Болтенков А.В., Марданян Г.В. Коронарное стентирование у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарного русла и низкими оценками по шкале SYNTAX SCORE // Кардиология. – 2013. – Т. 53. – № 10. – С. 4-9. 4. Фозилов Х.Г., Алекян Б.Г. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств - классификация, предикторы развития и виды осложнений // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. – 2010. – Т. 11. – № 5. – С. 9-15. 5. ACC/AHA guidelines for percutaneous coronary intervention (revision of the 1993 PTCA guidelines). A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee to revise the 1993 guidelines angioplasty) endorsed by the for percutaneous Society for transluminal Cardiac coronary Angiography and Interventions // 2001. – р. 37-8. 6. Buszman P.E., Buszman P.P. et al. Left Main Stenting in Comparison With Surgical Revascularization: 10-Year Outcomes of the (Left Main Coronary 132 Artery Stenting) LE MANS Trial // JACC CardiovascInterv. – 2016. – Vol. 9(4). – p. 318-327. 7. Patrick W.S., Marie-Claude M. et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease // N Engl J Med. – 2009. – Vol. 360(10). – p. 961-972 8. Mohr F.W., Morice M.C. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. – 2013. – Vol. 381(9867). – p. 629-38. 9. Ahn J.M., Roh J.H. et al. Randomized Trial of Stents Versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease: 5-Year Outcomes of the PRECOMBAT Study // J Am CollCardiol. – 2015. – Vol. 65(20). – p. 2198206. 10.Ahn J.M., Park D.W. et al. Comparison of Stenting Versus Bypass Surgery According to the Completeness of Revascularization in Severe Coronary Artery Disease: Patient-Level Pooled Analysis of the SYNTAX, PRECOMBAT, and BEST Trials // JACC CardiovascInterv. – 2017. – Vol. 10(14). – p. 1415-1424. 11. Patel M.R., Dehmer G.J., Hirshfeld J.W. et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American Society of Nuclear Cardiology: Endorsed by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – p. 1330-1352 133 12.Левицкий И.В., Самко А.Н., Меркулов Е.В. Второе поколение стентов с лекарственным покрытием // Атмосфера. – 2011. – №3. – С. 17-21. 13.Lusher T.F., Steffel J. Et al. Drug-eluting stent and coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – p. 1051-1058 14. Holmes D.R., Kereiakes D.J. et al. Stent thrombosis //J Am CollCardiol. – 2010. – Vol.56. – p. 1357-65 15. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M. et al.Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials //Circulation. – 2012. – Vol. 12 (23). – P. 2873-2891. 16. Cassese S., Kufner S, Xhepa E. et al. Three-year efficacy and safety of newversus early-generation drug-eluting stents for unprotected left maincoronary artery disease insights from the ISAR-LEFT MAIN and ISAR-LEFT MAIN 2 trials // Clin Res Cardiol. – 2015. – Vol. 105(7). – P. 575-84 17.Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. – 2014. – Vol. 35. – P. 2541–2261. 18.Danzi G.B., Piscione F. et al. DES with bioabsorbable polymers, antiplatelet therapy and stent thrombosis // Edizioni Minerva Medica. – Turin, 2012 19.Lemmert M.E., Oldroyd K., Barragan P. et al. Reduced duration of dual antiplatelet therapy using an improved drug-eluting stent for percutaneous coronary intervention of the left main artery in a real-world, all-comer population: Rationale and study design of the prospective randomized multicenter IDEAL-LM trial // Am Heart J. – 2017. – Vol. 187. – p. 104-111. 134 20.Меркулов Е.В., Миронов В.М., Самко А.Н. Коронарная ангиография, вентрикулография, шунтография // Медиа Медика. – Москва, 2011 21. Чазов Е.И. Руководство по кардиологии в четырех томах //ИД Практика. – Москва, 2014 22.Herrick J. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. // JAMA – 1912. – Vol. 59. – P. 2015–2020. 23.Conley M.J., Ely R.L., Kisslo J., et al. The prognosis spectrum of left main stenosis. // Circulation – 1978. – Vol. 57. – P. 947–952. 24.Kalbfleisch H., Hort W. Quantitative study on the size of coronary artery supplying areas postmortem. // Am. Heart. J. – 1977. – Vol. 94. – P.183–188. 25. Cohen M.V., Gorlin R. Main left coronary artery disease. Clinical experience from 1964–1974. // Circulation. – 1975. – Vol. 52. – P. 275– 285. 26.DeMots H., Rosch J., McAnulty J. Left main coronary artery disease. // Cardiovasc. Clin. – 1977. – Vol.8. – P. 201–211. 27.William J., Russell R., Nicholas T. et al. Coronary Artery Surgery Study(CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery. // Circulation – 1983. – Vol. 68 - N. 5. – P. 939-950. 28. Kaiser G.C. CABG: Lessons from the Randomized Trials // The Annals of Thoracic Surgery. – 1986. – Vol. 42(1). – p. 3-8 29. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary and Recommendations // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – p. 1464-1480 30.Gruntzig A., Senning A., Siegenthaler W. Nonoperative dilatation of coronaryartery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. // New England Journal of Medicine. – 1979. – Vol. 301. – P. 61–68. 135 31. RITA trial investigators. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial // Lancet. – 1993. – Vol. 341(8845). – p. 573-80 32. BARI investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial // J Am Coll Cardiology. – 2007. – Vol. 49(15). – p. 1600-6 33.The SoS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – p. 965–970. 34.Serruys P.W., Ong A.T., van Herwerden L.A. et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization randomized trial // J Am Coll Cardiology. – 2005. – Vol. 46(4). – p. 575-81 35. Rodriguez A., Bernardi V., Navia J. et al. Argentine Randomized Study: Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in patients with Multiple-Vessel Disease (ERACI II) // J Am Coll Cardiology. – 2001. – Vol. 37(1). – p. 51-8 36. Park S., Park S., Hong M. et al. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. // American Journal of Cardiology. – 2003. – Vol. 91. – P. 12–16 37.Park D.W., Kim Y.H., Yun S.C., et al. Long-term outcomes after stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease. // J Am CollCardiol. – 2010. – Vol. 56. – P. 1366-1375. 38. Sousa J.E., Serruys P.W., Costa M.A. New frontiers in cardiology: drugeluting stents // Circulation. – 2003. – Vol. 107(17). – p. 2274-9 39. Sousa J.E., Costa M.A., Abizaid A.C. et al. Sustained suppression of neointimal proliferation by sirolimus-eluting stents: one-year angiographic and 136 intravascular ultrasound follow-up // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – p. 200711 40.Morice M.C., Serruys P.W., Sousa J.E. et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization // New England Journal of Medicine. – 2002. – Vol. 346(23). – p. 1773-80 41.Fajadet J., Morice M.C., Bode C. et al. Maintenace of long-term benefit with sirolimus-eluting coronary stents: three-year results of RAVEL trial // Circulation. – 2002. – Vol. 111. – p. 1040-4 42.Ellis S.G., Stone G.W., Cox D.A. et al. Long-term safety and efficacy with paclitaxel-eluting stents: 5-year final results of the TAXUS IV clinical trial (TAXUS IV-SR: Treatment of De Novo Coronary Disease Using a Single Paclitaxel-Eluting Stent). // JACC CardiovascInterv. – 2009. – Vol. 2. – P. 1248-1259. 43.Pandya B.S., Kim H.Y., Meyers S.N. et al. Drug-eluting versus bare-metal stents in unprotected left main coronary artery stenosis: A meta-analysis // JACC: cardiovascular Interventions. – 2010. – Vol. 3(6). – p. 602-6111 44.Capodanno D., Bass T.A. Revascularization of unprotected left main coronary artery disease // CircCardiovascInterv. – 2016. – Vol. 9. – e004782. 45. Mohr F.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al. Coronary artery bypass graft surgery vs. percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial.// Lancet. – 2013. – №381(9867). – р. 629–638. 46. Head S.J., Davierwala P.M., Serruys P.W. et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow-up of the SYNTAX trial.// Eur Heart J. – 2014. – 35(40):2821-30. 47.Morice M.C., Serruys P.W., Kappetein A.P. et al. Outcomes in patients with de novo left main disease treated with either percutaneous coronary intervention 137 using paclitaxel-eluting stents or coronary artery bypass graft treatment in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery (SYNTAX) trial.// Circulation. – 2010. – №121(24). – р. 2645–2653. 48.Morice M.C., Serruys P.W., Kappetein A.P., Feldman T.E. et al. Five-Year Outcomes in Patients with Left Main Disease Treated with Either Percutaneous Coronary Intervention or Coronary Artery Bypass Grafting in the SYNTAX Trial.// Circulation. – 2014. – №129. – р. 2388–2394. 49.Genereux P., Palmerini T., Caixeta A. et al. SYNTAX score reproducibility and variability between interventional cardiologists, core laboratory technicians, and quantitative coronary measurements // CircCardiovascInterv. – 2011. – №4(6). – р. 553–561. 50. Head J.S., Farooq V., Serruys P.W. et al. The SYNTAX score and its clinical implications // Heart. – 2013. – Vol. 100(2). – p. 91-92 51.Park S.J., Kim Y.H., M.D., Park, D.W. M.D., et al. Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. //N Engl J Med. – 2011. – Vol. 364. – P. 1718-1727. 52.Ahn J.M., Roh J.H., Kim Y.H. et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease: Five-year outcomes of the PRECOMBAT study // J Am CollCardiol. – 2015. – №65(20). – р. 2198-206. 53. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions // Circulation. – 2011. 54.Pfisterer M., Brunner-La Rocca H.P., Buser P.T., et al. BASKET-LATE Investigators, Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents // J Am CollCardiol. – 2006. – Vol. 48 (12). – Р. 2584–91. 138 55.Bavry A., Kumbhani D., Helton T. et al. Late Thrombosis of Drug-Eluting Stents: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials // Am J Med. – 2006. – Vol. 119 (12). – P. 1056–61. 56. Bangalore S., Kumar S., Fusaro M. et al.Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials //Circulation. – 2012. – Vol. 12 (23). – P. 2873-2891. 57.Mehilli J., Kastrati A., Byrne R.A. et al. Paclitaxel - Versus Sirolimus-Eluting Stents for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease // J Am CollCardiol. – 2009. – Vol. 53 (19). – P. 1760-1768. 58.Mehilli J., Richardt G., Valgimigli M. et al. Zotarolimus- versus everolimuseluting stents for unprotected left main coronary artery disease// J Am CollCardiol. – 2013. – Vol. 62 (22). – P. 2075-2082. 59. Cassese S., Kufner S, Xhepa E. et al. Three-year efficacy and safety of newversus early-generation drug-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease insights from the ISAR-LEFT MAIN and ISAR-LEFT MAIN 2 trials // ClinResCardiol. – 2015. 60.Moynagh A., Salvatella N., MD; Harb T. et al. Two-year outcomes of everolimus vs. paclitaxel-eluting stent for the treatment of unprotected left main lesions: a propensity score matching comparison of patients included in the French Left Main Taxus (FLM Taxus) and the LEftMAinXience (LEMAX) registries // EuroIntervention. – 2013. – Vol. 9. – P. 452-462. 61.Mylotte D., Meftout B., Moynagh A. et al. Unprotected left main stenting in the real world: five-year outcomes of the French Left Main Taxusregistry// EuroIntervention. – 2012. – Vol. 8. – P. 970-981. 62.Salvatella N., Morice M.C., Darremont O. et al. Unprotected left main stenting with a second-generation drug-eluting stent: one-year outcomes of the LEMAX Pilot study // EuroIntervention – 2011. – Vol. 7. – P. 689-696. 139 63. Kobayashi N., Ito Y., Hirano K. et al. Comparison of first- and secondgeneration drug-eluting stent efficacies for treating left main and/or three-vessel disease: a propensity matched study // Heart Vessels. – 2016. – Mar 2. 64.Capodanno D. Beyond the SYNTAX score–advantages and limitations of other risk assessment systems in left main percutaneous coronary intervention // Circulation. – 2013. – Vol. 77. – p. 1131–1138 65. Farooq V., van Klaveren D., Steyerberg E.W. et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II // Lancet. – 2013. – Vol. 381. – p. 639–650. 66.Xu B., Ge´ne´reux P., Yang Y. et al. Validation and comparison of the longterm prognostic capability of the SYNTAX score-II among 1,528 consecutive patients who underwent left main percutaneous coronary intervention // JACC CardiovascInterv. – 2014. – Vol. 7. – p. 1128–1137. 67. Stone G.W., Sabik J.F., Serruys P.W. et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease // N Engl J Med. – 2016. – Vol. 375. – P. 2223-2235. 68.Mäkikallio, Timo et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial // The Lancet. – 2016. – Vol. 388(10061). – p. 2743 – 2752 69.Park D.W., Park S.J. Percutaneous Coronary Intervention of Left Main Disease: Pre- and Post-EXCEL (Evaluation of XIENCE Everolimus Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) and NOBLE (Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study) Era // CircCardiovascInterv. – 2017. – Vol. 10(6). – P.:: e004792. 140 70. Stone G.W., Ellis S.G. et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 35-(3). – p. 221-32 71. Daemen J., Wenaweser P. et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study // Lancet. – 2007. – Vol. 369(9562). – p. 667-78 72.Hassan A.K., Bergheanu S.C. et al. Late stent malapposition risk is higher after drug-eluting stent compared with bare-metal stent implantation and associates with late stent thrombosis // Eur Heart J. – 2010. – Vol. 31(10). – p. 1172-80. 73. Cook S., Ladich E. et al. Correlation of intravascular findings with histopathological analysis of thrombus aspirates in patients with very late drugeluting stent thrombosis // Circulation. – 2009. – Vol. 120(5). – p. 391-9 74. Lusher T.F., Steffel J. Et al. Drug-eluting stent and coronary thrombosis: biological mechanisms and clinical implications // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – p. 1051-8 75.Holmes D.R., Kereiakes D.J.et al. Stent thrombosis //J Am CollCardiol. – 2010. – Vol.56. – p. 1357-65 76. Rudolph A., Teske M., Illner S. et al. Surface Modification of Biodegradable Polymers towards Better Biocompatibility and Lower Thrombogenicity// PLoS One. – 2015. – Vol. 10(12). – P.: e0142075. 77.Danzi G.B., Piscione F. et al. DES with bioabsorbable polymers, antiplatelet therapy and stent thrombosis // Edizioni Minerva Medica. – Turin, 2012 78.Vlachojannis G.J., Smits C.P., Hofma S.H. et al. Biodegradable Polymer Biolimus-Eluting Stents Versus Durable Polymer Everolimus-Eluting Stents in Patients With Coronary Artery Disease // JACC: Cardiovascular Interventions. – 2017. – Vol. 10(12). – P. 1215-1221 141 79.Barlis P., Regar E., Serruys P.W. An optical coherence tomography study of biodegradable vs. durable polymer drug eluting stent: a Leaders trial sub-study // European Heart journal. – 2010. – Vol. 31(2). – p. 165-76 80. Pandya B., Gaddam S., Raza M. et al. Biodegradable polymer stents vs second generation drug eluting stents: A metaanalysis and systematic review of randomized controlled trials// World J Cardiol. – 2016. – Vol. 8(2). – P.240-246. 81.Stefanini G.G., Byrne R.A., Serruys P.W. et al. Biodegradable polymer drugeluting stents reduce the risk of stent thrombosis at 4 years in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a pooled analysis of individual patient data from the ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, and LEADERS randomized trials // Eur Heart J. – 2012. – Vol. 33. – P. 1214–1222. 82.Natsuaki M., Kozuma K., Morimoto T. et al. Biodegradable polymer biolimuseluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent: a randomized, controlled, noninferiority trial // J Am CollCardiol. – 2013. – Vol. 62. – P. 181– 190. 83. Meredith I.T., Verheye S., Dubois C.L. et al. Primary endpoint results of the EVOLVE trial: a randomized evaluation of a novel bioabsorbable polymercoated, everolimus-eluting coronary stent // J Am CollCardiol. – 2012. – Vol. 59. – P. 1362–1370. 84. Pilgrim T., Heg D., Roffi M. et al. Ultrathin strut biodegradable polymer sirolimus-eluting stent versus durable polymer everolimus-eluting stent for percutaneous coronary revascularisation (BIOSCIENCE): a randomised, singleblind, non-inferiority trial // Lancet. – 2014. – Vol. 384. – P. 2111–2122. 85.Windecker S., Haude M., Neumann F.J. et al. Comparison of a novel biodegradable polymer sirolimus-eluting stent with a durable polymer everolimus-eluting stent: results of the randomized BIOFLOW-II trial // CircCardiovascInterv. – 2015. – Vol. 8. – P.:e001441. 142 86. Gao R.L., Xu B., Lansky A.J. et al. A randomised comparison of a novel abluminal groove-filled biodegradable polymer sirolimus-eluting stent with a durable polymer everolimus-eluting stent: clinical and angiographic follow-up of the TARGET I trial //EuroIntervention. – 2013. – Vol. 9. – P. 75–83. 87.Lassen J.F., Burzotta F. et al. Percutaneous coronary intervention for the left main stem and other bifurcation lesions: 12th consensus document from the European Bifurcation Club // EuroIntervention. – 2018. – Vol. 13(13). – p. 1540-1553. 88.JooMyung Lee, Kyung Woo Park, Bon-Kwon Koo. Stenting of Coronary Bifurcation Lesions: a Literature and Technical Review // CurrCardiol Rep. – 2015. – №17(6). – р. 45. 89. Jung-Min Ahn, PilHyung Lee, Seung-Jung Park. Practical based approach to left main bifurcation stenting //BMC CardiovascDisordv. – 2016. – №16. – р. 49. 90.Debabrata Dash. Stenting of left main coronary artery stenosis: A to Z // Heart Asia. – 2013. – №5(1). – р. 18–27. 91.Burzotta F., Mortier P., Trani C. Characteristics of drug-eluting stent platforms potentially influencing bifurcated lesion provisional stenting procedure // EuroIntervention. – 2014. – Vol. 10(1). – p. 124-32 92.Jaryl Ng., Foin N. et al. Over-expansion capacity and stent design model: An update with contemporary DES platforms // International Journal of Cardiology. – 2016. – Vol. 221. – p. 171-179 93.Foin N., Sen S., Allegria E. et al. Maximal expansion capacity with current DES platforms: a critical factor for stent selection in the treatment of left main bifurcations? // EuroIntervention. – 2013. – Vol. 8(11). – p. 1315-25 94.Jokhi P., Curzen N. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions // EuroIntervention. – 2009. – №5. – р. 511–514. 143 95.Roh J.H., Santoso T., Kim Y.H. Which technique for double stenting in unprotected left main bifurcation coronary lesions? // EuroIntervention. – 2015. – №11. – Suppl V. – р. 125-8. 96. De Luca L. Percutaneous Treatment of Coronary Bifuctation Lesions: Is Simolicity the Ultimate Sophistication? // Circulation Cardiovascular interventions. – 2016. – Vol. 9(9). 97.Fajadet J., Capodanno D., Gregg W.S. Management of left main disease: an update // European Heart Journal. – 2018. – Vol. 238. – p. 1-15 98.Rab T., Sheiban I., Louvard Y. et al. Current interventions for the left main bifurcation // JACC CardiovascInterv. – 2017. – Vol. 10. – p. 849–865. 99. Ormiston J.A., Webster M.W., El Jack S. et al. Drug-eluting stents for coronary bifurcations: bench stenting of provisional side-branch strategies // Catheterization and cardiovascular interventions. – 2006. – Vol. 67(1). – p. 4955 100. Burzotta F., Gwon H.C., Hahn J.Y. et al. Modified T-stenting with intentional protrusion of the side branch stent within the main vessel stent to ensure ostial coverage and facilitatr final kissing balloon: the T-stenting and small protrusion technique // Catheterization and cardiovascular interventions. – 2007. – Vol. 70(1). – p. 75-82 101. Gregory A. Sgueglia, Bernard Chevalier. Kissing Balloon Inflation in Percutaneous Coronary Interventions // JACC: Cardiovascular Interventions. – Vol. 5, Issue 8. 102. Burzotta F., Dzavik V., Ferenc M. et al. Techncal aspects of the T and a Small Protrusion technique // EuroIntervention. – 2015. – Vol. 11. – p. 91-5 103. Colombo A. Stankovic G., Orlic D. et al. Modified T-stenting technique with crushing for bifurcation lesions: immediate results and 30-day outcome // Catheterization and cardiovascular interventions. – 2003. – Vol. 60(2). – p. 14551 144 104. Zhang F., Dong L., Ge J. Simple versus complex stenting strategy for coronary artery bifurcation lesions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomized trials // Heart. – 2009. – Vol. 95(20). – p. 1676-81 105. Fuchs F., Džavík V. Coronary artery bifurcation lesions: a review of contemporary techniques in percutaneous coronary intervention // European Medical Journal. – 2014. – Vol. 1 – p. 73-80 106. Erglis A et al. Randomized comparison of coronary bifurcation stenting with the crush versus the Culotte technique using sirolimus eluting stents: the Nordic stent technique study // CircCardiovascInterv. – 2009. – Vol. 2. – p. 2734. 107. Chen SL et al. A randomized clinical study comparing double kissing crush with provisional stenting for treatment of coronary bifurcation lesions results from the DKCRUSH-II (Double Kissing Crush versus Provisional Stenting Technique for Treatment of Coronary Bifurcation Lesions) trial // J Am CollCardiol. – 2011. – Vol. 57(8). – p. 914-20. 108. Chen S.-L., Xu B., Han Y.-L. et al. Clinical outcome after DK crush versus culotte stenting of distal left main bifurcation lesions: the 3-year follow-up results of the DKCRUSH-III Study // JACC CardiovascInterv. – 2015. – Vol. 8. – p. 1335–1342. 109. Ge L et al. Clinical and angiographic outcome after implantation of drug eluting stents in bifurcation lesions with the crush stent technique: importance of final kissing balloon post-dilation // J Am CollCardiol. – 2005. – Vol. 46(4). – p. 613-20. 110. Niemelä M et al. Randomized comparison of final kissing balloon dilatation versus no final kissing balloon dilatation in patients with coronary bifurcation lesions treated with main vessel stenting: the Nordic-Baltic Bifurcation Study III // Circulation. – 2011. – 123(1). – p. 79-86. 145 111. Park T.K., Lee J.H., Song Y.B. et al. Impact of non-compliant balloons on long-term clinical outcomes in coronary bifurcation lesions: results from the COBIS (COronaryBIfurcation Stent) II registry // EuroIntervention. – 2016. – Vol. 12(4). – p. 456-64. 112. Huo Y., Finet G., Lefèvre T. et al. Optimal diameter of diseased bifurcation segment: a practical rule for percutaneous coronary intervention // EuroIntervention. – 2012. – Vol. 7(11). – p. 1310-6. doi: 113. Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D., et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J Am CollCardiol. – 2001. – Vol. 37(5). – p. 1478-92 114. Park S.J., Kim Y.H., Park D.W. et al. Impact of Intravascular Ultrasound Guidance on Long-Term Mortality in Stenting for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis (for the MAIN-COMPARE Investigators) // CircCardiovascIntervent. – 2009. – Vol. 2. – p. 167-177 115. Zhang Y.J., Pang S., Chen X.Y., Comparison of intravascular ultrasound guided versus angiography guided drug eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis // BMC CardiovascDisord. – 2015. – Vol. 15. – p. 153. 116. Tan Q., Wang Q., Liu D. et al. Intravascular ultrasound-guided unprotected left main coronary artery stenting in the elderly // Saudi Med J. – 2015. – Vol. 36(5). – p. 549–553. 117. Tearney G.J., Regar E., Akasaka T. et al. International Working Group for Intravascular Optical Coherence Tomography (IWG-IVOCT). Consensus standards for acquisition, measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the International Working Group 146 for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation // J Am CollCardiol. – 2012. – Vol. 59(12). – p. 1058-72. 118. Habara M., Nasu K., Terashima M. et al. Impact of frequency-domain optical coherence tomography guidance for optimal coronary stent implantation in comparison with intravascular ultrasound guidance // CircCardiovascInterv. – 2012. – Vol. 5(2). – p. 193-201. 119. Valgimigli M., Campo G., Monti M. et al. Prolonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia Study (PRODIGY) Investigators. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial // Circulation. – 2012. – Vol.125(16). – p. 2015-26. 120. Feres F., Costa R.A., Abizaid A. et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial // JAMA. – 2013. – Vol. 310(23). – p. 2510-22. 121. El-Hayek G., Bangalore S., Dominguez A.C. et al. Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials Comparing Biodegradable Polymer Drug-Eluting Stent to Second-Generation Durable Polymer Drug-Eluting Stents // JACC CardiovascInterv. – 2017. –№10(5). – р. 462-473. 122. Meredith I.T., Verheye S., Dubois C.L., Dens J., Fajadet J. Primary Endpoint Results of the EVOLVE Trial: A Randomized Evaluation of a Novel Bioabsorbable Polymer-Coated, Everolimus-Eluting Coronary Stent // J Am CollCardiol. – 2012. – №59(15). – р. 1362-70. 123. Varenne O., Cook S. et al. Drug-eluting stents in elderly patients with coronary artery disease (SENIOR): a randomised single-blind trial // Lancet. – 2018. –Vol. 391(10115). – p. 41-50. 124. Valgimigli M., Bueno H., Byrne R.A. et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery 147 disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. – 2018. – Vol. 39(3). – p. 213–260 125. Levine N.G., Bates E.R., Bittl J.A. et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines // Journal of the American College of Cardiology. – 2016. – Vol. 68(10) 126. Frequency and Impact of Acute Stent Deformation After PCI of Left Main Coronary Artery Disease: An EXCEL trial intravascular ultrasound substudy // Journal of the American College of Cardiology. – Vol. 70(18). 127. Arq Bras. Potential Utility of the SYNTAX Score 2 in Patients Undergoing Left Main Angioplasty // Cardiology. – 2016. – Vol. 106(4). – p. 270–278. 128. Sérgio Madeira,1 Luís Raposo,1 João Brito,1 Ricardo Rodrigues,1 Pedro Gonçalves,1 Rui Teles,1 Henrique Gabriel,1 Francisco Machado,2 Manuel Almeida,1 and Miguel Mendes1Chen S-L, Zhang J-J, Han Y, et al. Double kissing crush versus provisional stenting for left main distal bifurcation lesions: DKCRUSH-V randomized trial // J Am CollCardiol. – 2017. 129. Chieffo A., Hildick-Smith D. The European Bifurcation Club Left Main Study (EBC MAIN): rationale and design of an international, multicentre, randomized comparison of two stent strategies for the treatment of left main coronary bifurcation disease // EuroIntervention. – 2016. – Vol. 12. – p. 47–52. 130. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. – 2018.
