Современное состояние вопроса об эндемическом зобе. Понятие об йод-дефиците и его последствиях в возрастном аспекте. Основные положения национальной программы по борьбе с йод-дефицитными заболеваниями, реализация на современном этапе, задачи на ближайшие годы. Лектор: Ниязова Н.Ф. Анатомия щитовидной железы • • • Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи и состоит из двух долей и соединяющего их перешейка. Доли располагаются по бокам гортани, а перешеек – спереди и ниже перстневидного хряща. У взрослого человека масса ЩЖ составляет 10-20 г. Объём железы у женщин не превышает 18 мл, у мужчин 25 мл. ЩЖ состоит из фолликулов разных размеров. Стенка фолликула состоит из одного слоя эпителиальных клетоктироцитов, полость фолликула заполнена коллоидом, где синтезируется тиреоглобулин. Синтез тиреоидных гормонов (трийодтиронин и тироксин) происходит в тиреоглобулине из аминокислоты тирозин. В особых , так называемых С-клетках ЩЖ, синтезируется кальцитонин Физиология • Биологическое действие гормонов ЩЖ. Тиреоидные гормоны- регулируют скорость основного обмена, рост и дифференцировку тканей, обмен белков, углеводов и липидов, водно-электролитный обмен, деятельность ЦНС, пищеварительного тракта, гемопоэз, функцию сердечно-сосудистой системы, потребность витаминах, сопротивляемость организма к инфекциям, а также увеличивают чувствительность сердечно-сосудистой нервной системы к катехоламинам. Биосинтез тиреоидных гормонов • Йододефицитные заболевания – все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении йода. Йоддефицитной или эндемичной по зобу считается местность в случае, если распространенность увеличения щитовидной железы даже I степени достигает 5% и более среди детей и подростков или 30% и более среди взрослых, проживающих в данной географической зоне. Спектр йоддефицитных заболеваний (ВОЗ, 2001) Возраст/период развития Осложнения йоддефицита Внутриутробный период Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие) Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость ) Психомоторные нарушения Новорожденные Неонатальный гипотиреоз Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития Взрослые Зоб и его осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз Все возраста Зоб Гипотиреоз Нарушение когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах Этиология Основной фактор: • Йодная недостаточность Другие факторы: • Струмогенные вещества, содержащиеся в некоторых продуктах питания (фасоль, капуста, морковь, редис, арахис, соя, кукуруза); • Вредные выбросы промышленных производств; • Неблагоприятные социально-бытовые условия (неполноценное однообразное питание); • Лекарственные препараты, нарушающие процессы органификации йода (парааминобензойная кислота, производные тиомочевины и тиоурацила, сульфаниламидные препараты, ацетилсалициловая кислота); • Генетические дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; • Заболевание желудочно-кишечного трата с синдромом мальабсорбции (целиакия, хронический панкреатит, цирроз печени и др.) Патогенез эндемического зоба Дефицита йода Снижение синтеза тиреоидных гормонов Активация сереция ТТГ Гипертрофия и гиперплазия тиреоцитов с образованием диффузного нетоксического зоба (эндемического зоба В силу несовершенства механизмов компенсаторной гиперплазии отдельные тироциты могут приобретать свойтсво автономии Автономная секреция тиреоидных гормонов (функциональная автономия ЩЖ Бесконтрольное деление и рост тиреоцитов (узловой коллоидный пролиферирующий зоб Классификация По степени увеличения щитовидной железы (по Николаеву О.В.) • • • • • • • • 0 степень- щитовидная железа не видна и не пальпируется; I степень - пальпируется увеличенный перешеек железы, немного пальпируются боковые доли; II степень- щитовидная железа легко пальпируется и заметна на глаз при глотательных движениях больного; III степень- «толстая шея» (увеличенная щитовидная железа хорошо видна при осмотре), конфигурация шеи не изменена; IV степень- выраженный зоб, резко изменяющий конфигурацию шеи; V степень- зоб достигает очень больших размеров и резко меняет конфигурации шеи. Классификация ВОЗ (2001г.) Степень Характеристика 0 степень Зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследованного) I степень Зоб пальпируется, но виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы) II степень Зоб четко виден при нормальном положении шеи III степень Зоб больших размеров Классификация По форме • Диффузный • Узловой • Смешанный По функции • Эутиреоидный • Гипотиреоидный • Гипертиреоидный По расположению Типичный Атипичный (загрудинный, кольцевидныйу корня языка,) Клиника • Клиника эндемического зоба зависит от общих и местных симптомов, связанных со стуктурными особенностями и степенью увеличения щитовидной железы, её функциональной активностью. Болезнь развивается медленно, годами и, нередко, обнаруживается при массовом профилактическом обследовании. Начальные проявления неспецифичны и обусловлены вегетоневрозом. Жалобы чаще астеноневротические: на слабость, головную боль, нарушение памяти, плохой аппетит. По мере роста железы появляются жалобы на чувство давления в области шеи, затруднения при глотании, при сдавлении трахеи появляется затрудненное дыхание, сердцебиение. Диагностика 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Уточнение эндемического региона Оценка размеров щитовидной железы (пальпация щитовидной железы) Основной обмен может быть нормальным или сниженным Уровень холестерина крови нормален или повышен Экскреция йода с мочой. Содержание йода в моче является количественным прямым показателем йодной обеспеченности Захват I131 может быть повышенным Содержание ТТГ в крови повышено. Содержание Т3 может быть нормальным или повышено, Т4 может быть нормальным или понижено. Для более точного определения размеров и объема щитовидной железы рекомендуется проведение ультразвукового исследования. • Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения ширины(Ш), длины(Д), толщины(Т), с коэффициентом на эллипсоидность 0,479 Объем = (ШП х ДП хТП) + (ШЛ х ДЛ х ТЛ) х 0,479 П- правая доля; Л- левая доля; По международным нормативам при применении УЗИ у взрослых лиц (старше 18 лет) увеличение щитовидной железы определяется в том случаи, если объем щитовидной железы у женщин превышает 18 мл, а у мужчин 25 мл. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями в зависимости от возраста и площади поверхности тела полученными в регионах без дефицита йода. Критерии оценки тяжести йодного дефицита Степень выраженности йодного дефицита Дефицит Легкая йода отсутствует Средней тяжести Тяжелая Частота зоба Менее 5 20-29,9% Более 30% Медиана концентрации йода в моче (мкг\л) 100-200 мкг\л 5-19,9% 50-99 мкг\л 20-49 мкг\л <20 мкг\л Лечения • Медикаментозная • Хирургическое Медикаментозная терапия • осуществляется йодистыми препаратами. • КАЛИЙ ЙОДИД • Доза препарата подбирается индивидуально под контролем пальпаторных и УЗИ данных. Лечение проводится в течении 3 – 6 месяцев. При отсутствии эффекта в течении 3-6 месяцев включаются тиреоидные препараты, преимущественно L-тироксин в начальных дозах 25мкг в сутки. • Целесообразно назначение поливитаминов с микроэлементами месячными курсами 2-3 раза в год. Лечение диффузного эутиреоидного зоба: • монотерапия йодидом калия (ЙодБаланс) • монотерапия левотироксином (Эутирокс) • комбинированное лечение йодидом калия и левотироксином (Йодтирокс) Сравнительная характеристика видов терапии ДЭЗ: комбинированные препараты йода и левотироксина (Йодтирокс): • Cочетание левотироксина и йодида - наилучший результат лечения эндемического зоба (Касаткина Э.П.,1997) • Комбинированные препараты йода и левотироксина наиболее физиологичы для лечения эутиреоидного зоба (Дедов И.И.,Герасимов Г.А., 1997) Хирургический метод лечения Операция показана при отсутствии терапевтического эффекта, при больших размерах зоба, симптомах сдавления, подозрении на злокачественное перерождение, узловых и смешанных формах зоба. Хирургическое лечение производится по методике – субтотальная субфасциальная тиреоидэктомия. Профилактика С целью обеспечения нормального развития ребенка и функционирования взрослого организма необходимо соблюдать возрастные нормы потребления йода (согласно рекомендациям ВОЗ, 2001) • 90 мкг для детей младшего возраста (от 0 до 59 месяцев) • 120 мкг для детей школьного возраста (от 6 до 12 лет) • 150 мкг для взрослых (от 12 и старше лет) • 200 мкг для беременных и кормящих женщин Массовая или популяционная профилактика • Основной стратегией ликвидации йодного дефицита РТ является всеобщее йодирование соли. Преимущество использования йодированной соли для массовой или популяционной профилактики заключается в следующем: • Соль потребляется всеми слоями населения примерно в одинаковом количестве в течении всего года; • Это дешевый продукт, который доступен всем слоям населения; • Йодированную соль невозможно передозировать; • В Республике Таджикистан постановлением Правительства установлен ГОСТ, который предусматривает добавление в среднем из расчета 45-/+ 15 г йодата на тонну соли (при среднем потреблении 7-10г соли в день, с учетом времени года, и потерях около 50% йода, этот уровень йодирования соли обеспечивает поступления в организм человека около 150 мкг йода в сутки). Групповая профилактика • проводится в определенных группах населения с повышенным риском по развитию ЙДЗ (дети, подростки, беременные, кормящие женщины, женщины детородного возраста). • осуществляется путем регулярного длительного приема лекарственных препаратов, содержащих физиологическую дозу калия йодида (калия йодид 100; 200, фирма «Беренгер-Ингельхайн»; калия йодид 100; 200; - фирмы «МЕРК». Индивидуальная профилактика • проводится у отдельных лиц (лица перенесшие тиреоидэктомию по поводу эндемического зоба, и временно проживающие в эндемическом регионе). • осуществляется путем регулярного длительного приема лекарственных препаратов, содержащих физиологическую дозу калия йодида (калия йодид 100; 200, фирма «Беренгер-Ингельхайн»; калия йодид 100; 200; - фирмы «МЕРК».
