1 ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ Лекция № 13 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Цель лекции дать анатомическое обоснование оперативным доступам к органам и крупным сосудам с позиций особенностей строения поясничной области. Знание хирургической анатомии клетчаточных пространств и внутренних органов забрюшинной области позволит будущим врачам правильно формулировать топический диагноз и выбирать метод хирургической коррекции. План 1. Топография поясничной области. Слабые места, их практическое значение. 2. Забрюшинное клетчаточное пространство: границы, деление на отделы, возможные сообщения. 3. Хирургическая анатомия почек. 4. Топографоанатомическое обоснование оперативных доступов к почкам и мочеточникам. 5. Операции на почках и мочеточниках. 1. Топография поясничной области. Слабые места, их практическое значение Границы поясничной области: - верхняя: остистый отросток XII грудного позвонка, свободные XII ребра; 2 - нижняя: остистый отросток V поясничного позвонка, гребни подвздошных костей; - боковые: линия Лесгафта (условная линия, проведенная от XI ребра до передней верхней подвздошной ости). Выделяют правую и левую поясничные области, которые отделены друг от друга срединной линией, проведенной через остистые отростки поясничных позвонков. В каждой из них выделяют медиальный и латеральный отделы, границей между ними служит латеральный край разгибателя спины. Это деление обусловлено различием в послойном строении данных отделов. Послойное строение латерального отдела поясничной области - кожа толстая, малоподвижная; - подкожная клетчатка, которая разделена поверхностной фасцией на два слоя – поверхностный слой, ячеистый, и рыхлая пояснично-ягодичная жировая подушка; - собственная фасция (в медиальной части поясничной области плотная грудо-поясничная фасция); - широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота, при расхождении которых образуется треугольник Пти. Данный треугольник располагается в нижнем отделе латеральной части поясничной области. Он имеет следующие границы: - медиальная – наружный край широчайшей мышцы спины; - латеральная – задний край наружной косой мышцы живота; - нижняя – гребень подвздошной кости и сухожилие средней ягодичной мышцы. Дном треугольника Пти является внутренняя косая мышца живота. Практическое значение треугольника заключается в том, что в нем могут формироваться гнойные затеки из забрюшинного клетчаточного пространства при флегмонах и редко встречающиеся поясничные грыжи, чаще всего послеоперационного генеза. 3 - задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота, между которыми располагается ромб Лесгафта-Грюнфельда. Данный ромб располагается в верхней части латерального отдела поясничной области и имеет следующие границы: - верхняя – нижний край задней нижней зубчатой мышцы; - нижняя – верхний край внутренней косой мышцы живота; - медиальная – наружный край разгибателя спины; - латеральная – XII ребро. Дном данного ромба является апоневроз поперечной мышцы живота, между волокнами которого проходит подреберный сосудисто-нервный пучок. У некоторых людей, при отсутствии XII ребра, выделяют не ромб, а треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Практическое значение: формирование гнойных затеков при флегмонах забрюшинного клетчаточного пространства и поясничных грыж, чаще всего послеоперационных. - апоневроз поперечной мышцы живота; - внутрибрюшная фасция (поперечная), являющаяся внутренней границей поясничной области, отделяющей последнюю от области забрюшинного клетчаточного пространства. Кровоснабжение: четыре пары поясничных артерий из брюшного отдела аорты, межреберные и подреберные артерии, поверхностные артерии передней брюшной стенки. Венозный отток: венозное поясничное сплетение (порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы). Иннервация: поясничное сплетение. Топография забрюшинного клетчаточного пространства Границы: - наружная и верхняя: внутрибрюшная фасция (поперечная), выстилает поперечную, квадратную, поясничные мышцы и диафрагму. - внутренняя: париетальный листок брюшины; 4 - боковые: сращения внутрибрюшной фасции и брюшины по уровню задней подмышечной линии; - нижняя: терминальная линия – вход в полость малого таза. В забрюшинной клетчатке проходит забрюшинная фасция, которая начинается от боковых границ области, разделяется на два листка (предпочечная и позадимочеточниковая предмочеточниковая, фасции) и делит и позадипочечная забрюшинное и клетчаточное пространство на три отдела: - собственно забрюшинное клетчаточное пространство; - околопочечное клетчаточное пространство (жировая капсула почки); - околомочеточниковое клетчаточное пространство; - околокишечное клетчаточное пространство (позади восходящей и нисходящей ободочных кишок). Собственно забрюшинное клетчаточное пространство. Границы: верхняя и наружная – внутрибрюшная фасция, внутренняя – забрюшинная фасция (позадипочечная и позадимочеточниковая фасции), боковые – соединение внутрибрюшной фасции и париетального листка брюшины, нижняя граница отсутствует, что способствует реализации сообщений с полостью малого таза при флегмонах. Сообщения: снизу – по ходу футляра мочеточников и подвздошных сосудов с боковыми клетчаточными пространствами малого таза; сверху – Через треугольники Бохдалека в диафрагме с предплевральной клетчаткой грудной полости. Околопочечное клетчаточное пространство. Границы: сзади – позадипочечная фасция, спереди – предпочечная фасция, снизу – соединительно-тканные перемычки под почкой, соединяющие обе фасции между собой. Данное клетчаточное пространство является замкнутым и называется жировой капсулой почки. При воспалении в этой клетчатке флегмона не распространяется за пределы фасций и, в итоге, формируется забрюшинный абсцесс вокруг почки. В исключительных 5 случаях гнойный затек может формироваться по ходу мочеточника в полость малого таза, а именно – в околопузырное клетчаточное пространство. Околомочеточниковое клетчаточное пространство. Границы: сзади – позадимочеточниковая фасция, спереди – предмочеточниковая фасция, сверху соединительнотканные перемычки, соединяющие эти фасции. Снизу данное пространство сообщается с околопузырным клетчаточным пространством по ходу самих мочеточников в пределах их фасциального футляра. Околокишечное клетчаточное пространство. Границы: сзади – забрюшинная фасция (предпочечная и предмочеточниковая фасции); спереди – позадиободочная фасция Тольдти. Данное клетчаточное пространство имеется только позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Сообщения обычно реализуются в выше и ниже расположенные брыжейки других отделов кишечника. Так, пространство позади восходящей ободочной кишки снизу переходит в корень брыжейки слепой кишки, а сверху – поперечной ободочной кишки. А пространство позади нисходящей ободочной кишки сверху переходит в корень брыжейки поперечной ободочной кишки, а снизу – сигмовидной кишки. Хирургическая анатомия почек 1. Проекция почек на поясничную область и переднюю брюшную стенку (передняя и задняя почечные точки). Используются для проведения оперативных доступов. Задняя почечная точка строится на пересечении XII ребра и латерального края разгибателя спины. Передняя почечная точка располагается на пересечении реберной дуги и латерального края прямой мышцы живота. Данные точки являются проекцией ворот почек и, 6 соответственно, почечной ножки. Из задней почечной точки строятся все внебрюшинные доступы к почке. 2. На переднюю брюшную стенку проецируются: правая – в правой подреберной, правой боковой и пупочной областях; левая - в левой подреберной, левой боковой и пупочной областях. Располагаются в забрюшинной клетчатке под углом, открытым книзу. Латеральные края обращены к поясничной области, а ворота почек – к брюшной полости). 3. Скелетотопия почек (правой и левой относительно 12-х ребер позвоночника). По отношению к XII ребру правая и левая почки располагаются неодназначно: правую почку XII ребро делит на 1/3 сверху и 2/3 снизу; а левую – пополам. По отношению к позвоночнику: верхний полюс правой почки располагается на уровне 12 грудного позвонка, ворота – на уровне 1-2 поясничного, а нижний полюс – на уровне 3-4 поясничного позвонка; верхний полюс левой почки располагается на уровне 11 грудного позвонка, ворота – на уровне 1 поясничного позвонка, а нижний полюс – на уровне 3 поясничного позвонка. 4. Синтопия почек (справа – правый надпочечник, печень, нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки, печеночный угол ободочной кишки; слева – левый надпочечник, желудок, хвост поджелудочной железы, селезенка, селезеночный изгиб ободочной кишки; задней поверхностью обе почки прилежат к диафрагме и мышечному ложу). 5. Фиксация: - капсулы почки (фиброзная, жировая и фасциальная); - фасциальные перемычки, идущие между листками забрюшинной фасции; - мышечное ложе почки; - сосудистая ножка; - внутрибрюшное давление; 7 - связки (почечно-печеночная и двенадцатиперстно-почечная связки справа; почечно-селезеночная и почечно-поджелудочная связки слева). 6. Кровоснабжение: почечная артерия (из брюшного отдела аорты). Делится на переднюю и заднюю почечные артерии, которые образуют пять сегментов почек (малососудистые зоны). Передняя почечная артерия участвует в образовании 4 сегментов, а задняя – одного. Граница между бассейнами передней и задней артерий проходит кзади от латерального края почек на 1,5 см вертикально (линия Уондека). Данная особенность кровоснабжения почки позволяет хирургам выполнять нефротомии и анатомические резекции почек. Венозный отток – в нижнюю полую вену. Особенностью венозного оттока является анастомоз между левой почечной и селезеночной венами. При этом образуется портокавальный анастомоз. При портальной гипертензии данный анастомоз можно усилить оперативным вмешательством, направленным на формирование дополнительных шунтов из аутовен между левой почечной и селезеночной венами. 7. Иннервация: нервы почки идут из парного почечного сплетения, образованного чревными нервами, ветвями симпатических узлов, ветвями солнечного сплетения, блуждающими нервами, афферентными волокнами нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых нервов. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам 1. Внебрюшинные (Бергмана, Бергмана-Израэля, Федорова, Пирогова, Овнатаняна). Внебрюшинные доступы являются приоритетными в урологии. Оперативные доступы Федорова и Бергмана-Израэля проводятся к почке и верхней трети мочеточника с целью проведения резекций почки, нефротомий и нефрэктомий, то есть в тех случаях, когда требуется вывихивание почки в операционное поле из под XII ребра. Доступ Федорова проводится от задней 8 почечной точки и идет по биссектрисе угла, образованного XII ребром и латеральным краем разгибателя спины. Далее разрез продолжают до середины расстояния между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и ведут до латерального края прямой мышцы живота на уровне пупочного кольца. Доступ Бергмана-Израэля проводят из задней почечной точки по биссектрисе угла, образованного XII ребром и латеральным краем разгибателя спины, ведут по направлению к гребню подвздошной кости, не доходя до последнего 3-4 см, и далее – параллельно паховой складке на 3-4 см выше нее до латерального края прямой мышцы живота. Оперативные доступы Пирогова и Овнатаняна проводят к мочеточникам через слои передней брюшной стенки. Доступ Пирогова проводится к одному из мочеточников. Разрез на передней брюшной стенке проводят параллельно паховой складке, отступив от нее 3-4 см вверх, до латерального края прямой мышцы живота. Через предбрюшинную клетчатку выделяют переход забрюшинного отдела мочеточника в тазовый на уровне пограничной линии таза. Доступ Овнатаняна проводится в надлобковой области на 3-4 см выше верхнего края лобковых костей по естественной горизонтальной кожной складке между латеральными краями прямых мышц живота. Через предбрюшинную клетчатку данным доступом выделяют сразу два мочеточника в операционное поле. 2. Чрезбрюшинные оперативные доступы – срединная лапаротомия. Данный доступ проводится к почкам и мочеточникам в исключительных случаях. Чаще всего, показанием является сочетанное проникающее ранение органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки. При этом сначала устраняется катастрофа в брюшной полости, а затем через правый или левый боковые каналы, в зависимости от того, к какой почке необходимо осуществить доступ, путем рассечения переходной складки брюшины вдоль восходящего или нисходящего отделов кишки проводят разрез, далее рассекают фасцию Тольдти и из околоободочной клетчатки – 9 предпочечную фасцию, после чего вывихивают почку в канал и проводят необходимые хирургические манипуляции. Чрезплевральные 3. (торакотомия в 10 межреберье через диафрагму). Данный вариант доступа проводится к труднодоступным анатомическим образованиям забрюшинного клетчаточного пространства – надпочечникам, верхним полюсам почек или к почечной ножке. Комбинированные 4. – сочетание выше перечисленных оперативных доступов. Операции на почках и мочеточниках 1. Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки в области XII ребра. Показанием к проведению данной операции является крайня степень нефроптоза – блуждающая почка с угрозой перекрута почечной ножки. В начале ХХ века почку подшивали синтетическими нитями за фиброзную капсулу к XII ребру. Данная фиксация была достаточно надежной, но жесткой, то есть ограничивала подвижность почки, и приводила к смещению оси почки. В целом, это приводило к снижению функциональной активности органа. В последующем было предложено подвешивать почку к XII ребру в синтетическом гамаке, что со временем приводило к образованию рубцов вокруг почки и закономерному ограничению ее подвижности. Ривуар предложил фиксировать почку при помощи мышечного лоскута на ножке, взятого из большой поясничной мышцы, к XII ребру. Данная фиксация органа была более физиологичной по сравнению с предыдущими способами, однако не давала значимой подвижности. Пытель и Лопаткин усовершенствовали данный метод, предложив фиксировать почку мышечным лоскутом снизу вверх, проведенным субкапсулярно, не к XII ребру, а непосредственно к фиброзной капсуле почки. Этот способ не ограничивал подвижность почки, но при этом 10 фиксировал орган в типичном для него месте. Основными недостатками операции являются: излишняя травматичность и сложность проведения. 2. Шов мочеточника. Основные требования, предъявляемые к шву мочеточника: - швы должны быть наложены субмукозно (парамукозно), то есть без захвата слизистой оболочки и проникновения нити в просвет мочеточника. Нить в полости мочеточника является своеобразной матрицей для отложения солей и формирования фиксированного пристеночного камня, постепенно перекрывающего просвет органа. - перед ушиванием раны или формированием анастомоза необходимо предварительно катетеризировать мочеточник, чтобы избежать его стриктуры. - при формировании анастомоза необходимо избегать натяжения концов мочеточника. - необходимо использовать атравматичные иглы и рассасывающийся шовный материал. 3. Пластика мочеточников. При больших циркулярных дефектах мочеточников показаны различные виды его пластики. Существует множество методов замещения сегмента мочеточника различными тканями и органами организма самого пациента. Однако самыми популярными, на сегодняшний день, остаются операции Боари и Мура. Пластика мочеточника по Боари проводится в одном случае, когда у пациента наблюдается стриктура тазового отдела одного мочеточника не более 5 см по протяженности. Суть операции заключается в выкраивании лоскута на ножке из стенки мочевого пузыря, формировании из него трубки и ее подшивании к центральному концу мочеточника с формированием анастомоза конец в конец. Основным недостатком этой операции является ограничение по показаниям. 11 Пластика по Муру проводится с помощью сегмента подвздошной кишки на брыжейке при больших по протяженности структурах обоих мочеточников. Данная операция основана на методе Шелле, который предложил первым этапом проводить резекцию сегмента подвздошной кишки на брыжейке с последующим восстановлением целостности тонкой кишки, а вторым этапом перемещать подготовленный кишечный сегмент в полость малого таза и формировать анастомозы между мочеточниками и кишкой (конец в конец) и между кишкой и мочевым пузырем (бок в бок) в виде подковы. Существенным недостатком данной операции является односторонняя перестальтика сегмента кишки с закономерным формированием патологического рефлюкса в одном из мочеточников, что способствует развитию гидронефроза. Мур в своем способе изменил положение сегмента подвздошной кишки по отношению к мочеточникам и мочевому пузырю, устранив недостаток предыдущей операции. В настоящее время есть попытки замещения стриктуры мочеточника маточной трубой и червеобразным отростком. А при больших по протяженности стриктурах обоих мочеточников их центральные концы вшиваются в стенку сигмовидной кишки с формированием «клоаки».
