Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Утверждена приказом Минздрава России от 06.03.2015 г. №87н Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения В Форму включаются сведения, содержащиеся в Карте учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) (учетная форма N 131/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 марта 2015 г. N 87н); в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н); в талоне пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025-1/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н). Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 1000 Возрастная группа 1 21-36 лет 39-60 лет Старше 60 лет Итого Оба пола Численность населения на 01.01. текущего года Подлежит по плану 3 4 Прошли диспансеризацию I этап II этап 5 6 Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 1000 - продолжение Возрастная группа 1 21-36 лет 39-60 лет Старше 60 лет Итого Мужчины Численность населения на 01.01. текущего года Подлежит по плану 7 8 Прошли диспансеризацию I этап II этап 9 11 Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 1000 - продолжение Возрастная группа 1 21-36 лет 39-60 лет Старше 60 лет Итого Женщины Численность населения на 01.01. текущего года Подлежит по плану 11 12 Прошли диспансеризацию I этап II этап 13 14 Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения В таблице 1000 указываются сведения о проведении диспансеризации В графах 3,7,11 – численность населения соответствующих возрастных групп, по состоянию на 1 января текущего года в соответствии с официальными данными Росстата (медицинские организации заполняют по прикрепленному населению) В графах 4,8 и 12 – численность населения подлежащего диспансеризации на основании плана на текущий календарный год В графах 5,9 и 13 – количество граждан, прошедших первый этап диспансеризации (включая сведения о числе граждан, прошедших первый этап и не завершивших второй этап, а также сведения о числе граждан завершивших второй этап, если 1 этап был ими пройден в отчетном периоде) В графах 6,10 и 14 – число граждан прошедших 2 этап диспансеризации в отчетном периоде Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения В таблице 1000 указываются сведения о проведении диспансеризации Таблица 1000, графы 5,9,13 строки 1,2,3, 4 « Число граждан, прошедших I этап диспансеризации» 1.Завершили диспансеризацию на I этапе 2. Завершили диспансеризацию на II этапе (из числа прошедших 1 этап в отчетном периоде) 3. Прошедшие I этап и не завершившие IIэтап Таблица 1000, графы 6, 10,14 строки 1,2,3,4 «Число граждан, прошедших II этап диспансеризации Число, граждан прошедших II этап диспансеризации Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 2000 «Сведения о первом этапе диспансеризации» Медицинское мероприятие Осмотры, исследование, иное медицинское мероприятие первого этапа диспансеризации 1 № стро ки 2 Опрос (анкетирование) 1 Антропометрия 2 Измерение артериального давления 3 Определение уровня общего холестерина в крови 4 Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом 5 Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска 6 Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска 7 Электрокардиография в покое 8 Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка 9 проведено учтено исследование, выполненное ранее (в предш. 12 мес) отказы 3 4 5 Х Х Заполнять обязательно Таблица заполняется на основании п.10 учетной формы 131/у Выявлены патологические отклонения 6 Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 2000 - продолжение Осмотры, исследование, иное медицинское мероприятие первого этапа диспансеризации 1 Медицинское мероприятие № стро ки 2 Флюография легких 10 Маммография обеих молочных желез 11 Клинический анализ крови 12 Клинический анализ крови развернутый 13 Анализ крови биохимический общетерапевтический 14 Общий анализ мочи 15 Исследование кала на скрытую кровь 16 УЗИ органов брюшной полости, малого таза 17 УЗИ в целях исключения аневризмы брюшной аорты 18 проведено учтено исследование, выполненное ранее (в предш. 12 мес) отказы 3 4 5 Выявлены патологические отклонения 6 Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 2000 - продолжение Медицинское мероприятие Осмотры, исследование, иное медицинское мероприятие первого этапа диспансеризации 1 № строки 2 Измерение внутриглазного давления 19 Прием врача терапевта 20 проведено учтено исследование, выполненное ранее (в предш. 12 мес) отказы 3 4 5 Х Х Выявлены патологические отклонения 6 ВНИМАНИЕ! В таблицу включаются сведения о числе граждан, прошедших первый этап диспансеризации Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения В таблице 2000 указываются сведения о медицинских мероприятиях первого этапа диспансеризации: В графе 3 указывается количество медицинских мероприятий, проведенных в рамках 1 этапа диспансеризации В графе 4 указываются медицинские мероприятия 1 этапа диспансеризации, которые выполнены в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения диспансеризации В графе 5 указывается количество отказов пациентов от какого-либо из медицинских мероприятий, установленных для 1 этапа диспансеризации В графе 6 указывается количество случаев выявленных патологических отклонений при проведении какого-либо медицинского мероприятия 1 этапа диспансеризации Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 2000 Таблица 2000: Анкетирование Антропоментрия Измерение АД Прием врача - терапевта Таблица 1000, графа 5, строка 4 «Число граждан, прошедших I этап диспансеризации» Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 3000 «Сведения о втором этапе диспансеризации» Медицинские мероприятия второго этапа диспансеризации 1 № стро ки Выявлено показаний к дополнительн ому обследованию 2 3 Дуплексное сканирование брахицефальных артерий 1 Осмотр (консультация) врачаневролога 2 Эзофагогастродуоденоскопия 3 Осмотр (консультация) врачахирурга или врача-уролога 4 Осмотр (консультация) врачахирурга или врача-проктолога 5 Колоноскопия или ректороманоскопия 6 Определение липидного спектра крови 7 Спирометрия 8 Количество выполненных медицинских мероприятий в рамках диспансери зации проведено ранее (в предшествующие 12 мес.) 4 5 Таблица заполняется на основании п.11 учетной формы 131/у Отказы Выявле но заболев аний 6 7 Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 3000 «Сведения о втором этапе диспансеризации» Медицинские мероприятия второго этапа диспансеризации 1 Осмотр (консультация) врача акушерагинеколога № стр о ки Выявлено показаний к дополнительном у обследованию 2 3 Количество выполненных медицинских мероприятий в рамках диспансериза ции 4 Отказы проведено ранее (в предшествующие 12 мес.) 5 Выявлено заболеваний 6 7 9 Определение концентрациии гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе 10 Осмотр (консультация) врачаотоларинголога 11 Определение уровня простатспецифического антигена в крови 12 Осмотр (консультация) врачаофтальмолога 13 Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование 14 Х Групповое профилактическое консультирование (школа пациентов) 15 Х Прием (осмотр) врачатерапевта Физические лица 16 Всего 17 Не заполнять Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения В таблице 3000 указываются сведения о медицинских мероприятиях второго этапа диспансеризации: В графе 3 указывается число граждан, имеющих по результатам 1 этапа диспансеризации медицинские показания для проведения дополнительных обследований на 2 этапе В графе 4 указывается количество медицинских мероприятий, выполненных в рамках 2 этапа диспансеризации В графе 5 указывается количество медицинских мероприятий, выполненных в течение 12 месяцев, предшествующих месяцу проведения 2 этапа диспансеризации, и включенных в объем диспансеризации В графе 6 указывается количество отказов от какого-либо из медицинских мероприятий 2 этапа В графе 7 указывается количество случаев выявленных заболеваний по результатам каждого медицинского мероприятия (кроме строк 14 и 15) В строках 14 и 15 этой графы ставится прочерк (-) или "X" Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 3000 Таблица 3000, графа 3, содержит сведения о выявленных показаниях к дополнительному исследованию II этапа • графа 3 подлежит обязательному заполнению; • графа 3 не может быть меньше суммы граф 4,5 и 6 Второй этап диспансеризации завершается приемом (осмотром) врача терапевта Таблица 3000, графа 3 «выявлено показаний» Таблица 1000, графа 6, строка 4 «Завершили диспансеризацию на II этапе» Таблица 7011 «Прошли I этап диспансеризации и не завершили II этап» Таблица 3000, графа 4 «выполнено в рамках диспансеризации», строка 16 «Прием (осмотр) врача-терапевта» Таблица 1000, графа 6, строка 4 «Завершили диспансеризацию на II этапе» Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 4000 «Сведения о выявленных факторах риска Код МКБ-10 Фактора риска (наименование по МКБ-10) N строки 1 2 3 Повышенный уровень артериального давления 01 R03.0 Гипергликемия неуточненная 02 R73.9 03 R63.5 04 Z72.0 05 Z72.1 06 Z72.2 Избыточная масса тела Курение табака Риск пагубного потребления алкоголя Риск потребления наркотических средств и психотропных Мужчины Женщины Всего 21 36 лет 39 60 лет Ста рше 60 лет Все го 21 36 лет 39 60 лет Ста рш е 60 лет Все го 21 36 лет 39 60 лет ста рш е 60 лет Все го 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Таблица заполняется на основании п.13 учетной формы 131/у Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 4000 «Сведения о выявленных факторах риска Фактора риска (наименование по МКБ-10) N строк и Код МКБ-10 1 2 3 07 Z72.3 08 Z72.4 09 Z80, Низкая физическая активность Нерациональное питание Отягощенная наследственность злокачественным новообразованиям по Высокий абсолютный суммарный сердечнососудистый риск 10 Очень высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск 11 Мужчины Женщины Всего 21 36 лет 39 60 лет Ста рше 60 лет Все го 21 36 лет 39 60 лет Ста рш е 60 лет Все го 21 36 лет 39 60 лет ста рш е 60 лет Все го 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Таблица Таблицазаполняется заполняется на п.13, наосновании основании п.13, п.14 учетной формы п.14 учетной формы 131/у 131/у Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения В таблице 4000 указываются сведения о выявленных при проведении диспансеризации факторах риска развития хронических неинфекционных заболеваний (далее - фактор риска), не являющихся заболеваниями, в соответствии с кодами МКБ-10 : В графах 4 - 15 указывается количество выявленных факторов риска для соответствующих половозрастных групп Примечание: количество выявленных в рамках диспансеризации факторов риска может превышать число граждан, прошедших диспансеризацию Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 5000 «Сведения о выявленных при проведении диспансеризации заболеваниях» Указываются сведения о всех заболеваниях, выявленных при проведении диспансеризации, включая ранее диагностированные и выявленные впервые в жизни В графе 16 указывается суммарное число граждан, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение, как по итогам диспансеризации, так и в предшествующий диспансеризации период Таблица заполняется на основании пункта 12 (графа 4, графа 6) учетной формы №131/у«Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)» ВНИМАНИЕ! • Сведения представленные в таблице 5000 не могут быть меньше сведений представленных в таблице 5001; •Сведения представленные в таблице 5000 не могут быть меньше числа граждан завершивших диспансеризацию с установленной III группой здоровья Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 5001 «Сведения о впервые выявленных при проведении диспансеризации заболеваниях» Указываются сведения о впервые в жизни выявленных заболеваниях, при проведении диспансеризации В графе 16 «установлено диспансерное наблюдение» указывается суммарное число граждан, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение, с впервые выявленными заболеваниями Таблица заполняется на основании пункта 12 (графа 5, графа 6) учетной формы №131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)» Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 6000 «Сведения об установленных при проведении диспансеризации предварительных диагнозах » Указываются сведения об установленных при проведении диспансеризации предварительных диагнозах В графе 16 указывается число граждан, направленных на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации. Таблица заполняется на основании пункта 12 (графа 7) учетной формы №131/у «Карта учета диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)». Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 7000 «Сведения о результатах диспансеризации» Результат диспансеризации определенных групп взрослого населения N строк и 1 2 Определена I группа состояния здоровья 01 Определена II группа состояния здоровья 02 Определена IIIа группа состояния здоровья 03 Определена IIIб группа состояния здоровья 04 Мужчины Женщины 21 - 36 лет 39 60 лет Старш е 60 лет 21 36 лет 39 60 лет Стар ше 60 лет 3 4 5 6 7 8 Строки таблицы заполняются на основании п.16 учетной формы 131/у Сумма строк по всем графам = число граждан, прошедший первый этап диспансеризации Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 7000 - продолжение Результат диспансеризации определенных групп взрослого населения N строк и 1 2 Назначено лечение 05 Направлено на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации 06 Направлено для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи 07 Направлено на санаторно-курортное лечение 08 Мужчины Женщины 21 36 лет 39 - 60 лет Стар ше 60 лет 21 36 лет 39 60 лет Старше 60 лет 3 4 5 6 7 8 Строки таблицы заполняются на основании пунктов 17-20 учетной формы 131/у Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения В таблице 7000 указываются общие результаты диспансеризации Строки 01-04 содержат сведения о числе граждан, с установленной группой здоровья Строка 05 содержит сведения о назначенном лечении Строка 06 содержит сведения о числе граждан, направленных на дополнительное обследование, не входящее в объём диспансеризации Строка 07 содержит сведения о числе граждан, направленных на получение специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Строка 08 содержит сведения о числе граждан, направленных на санаторно - курортное лечение Отчетная форма №131 «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения» Порядок заполнения Таблица 7000 (сумма граф с 3 по 8 по строкам с 1 по 4) Таблица 1000 графа 5 строка 4 Общее число работающих, неработающих граждан и обучающихся в образовательных организация по очной основе прошедших диспансеризацию (сумма числе в таблицах 7001, 7002 и 7003) Прошли I этап диспансеризацию Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения Дата начала диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) 18.05.2015 1. Фамилия, имя, отчество _________ХХХХХ_________________________________ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 3. Дата рождения: число 5__ месяц апрель год 1967, полных лет __48 __ 4. Местность: городская - 1, сельская - 2 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______Томская_____________ район _____________ город ____Томск_________ населенный пункт ______________ улица ____хххх_____________ дом __ххх__ корпус _____ кв. __ххх___ 6. Код категории льготы __ххх_________ 7. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации: да - 1; нет - 2 8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме. 9. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) проводится мобильной медицинской бригадой: да - 1; нет - 2 10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации N стро ки Дата проведен ия Выявлен о отклонен ие (+/-) Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата)) Опрос (анкетирование) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 1 18.05.15 + X Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела 2 18.05.15 + Измерение артериального давления 3 18.05.15 + Определение уровня общего холестерина в крови 4 22.05.15 + Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации N стр оки Дата проведен ия Выявлен о отклонен ие (+/-) Определение уровня глюкозы в крови экспресс-методом 5 22.05.15 - Определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска 6 Определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска 7 Электрокардиография (в покое) 8 Осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование 9 Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата)) 18.05.15 + 09.02.15 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации N стро ки Флюорография легких 10 Маммография обеих молочных желез 11 Клинический анализ крови 12 Клинический анализ крови развернутый 13 Анализ крови биохимический общетерапевтический 14 Общий анализ мочи 15 Дата проведен ия Выявлен о отклонен ие (+/-) Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата)) - 15.11.14 20.05.15 - 20.05.15 - Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 10. Проведение первого этапа диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): Осмотр, исследование, иное медицинское мероприятие <1> первого этапа диспансеризации N стро ки Дата проведе ния Выявлен о отклонен ие (+/-) Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 16 20.05.15 - Ультразвуковое исследование (УЗИ) на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза 17 Ультразвуковое исследование (УЗИ) в целях исключения аневризмы брюшной аорты 18 Измерение внутриглазного давления 19 20.05.15 - Прием (осмотр) врача-терапевта <2> 20 23.05.15 + Примечание (отказ (дата); проведено ранее (дата)) X Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 11. Проведение второго этапа диспансеризации Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации N стро ки направле ния провед ения 1 2 3 4 Дуплексное сканирование брахицефальных артерий 1 Осмотр (консультация) врачомневрологом 2 Эзофагогастродуоденоскопия 3 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачом-урологом 4 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачом-колопроктологом 5 Дата 23.05.2015 01.06 Выявл Примечан ено ие (отказ откло (дата); нение проведено (+/-) ранее (дата)) 5 + 6 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 11. Проведение второго этапа диспансеризации Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации N стро ки 1 2 Колоноскопия или ректороманоскопия 6 Определение липидного спектра крови 7 Спирометрия 8 Осмотр (консультация) врачом-акушеромгинекологом 9 Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови или тест на толерантность к глюкозе 10 Дата напр авле ния Выявл Примечан ено ие (отказ прове (дата); дени откло нение проведено я (+/-) ранее (дата)) 3 4 23.05 26.05 5 + 6 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 11. Проведение второго этапа диспансеризации Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации N стро ки направлен ия 1 2 Осмотр (консультация) врачомоториноларингологом 11 Анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена 12 Осмотр (консультация) врачомофтальмологом 13 Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование 14 Дата проведен ия Выявлен о отклонен ие (+/-) Примечание (отказ (дата)); проведено ранее (дата)) 3 4 5 6 23.05.16 05.06.16 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 11. Проведение второго этапа диспансеризации Медицинское мероприятие второго этапа диспансеризации N стро ки Дата проведен ия Выявлен о отклонен ие (+/-) Примечание (отказ (дата)); проведено ранее (дата)) направлен ия 1 2 3 4 5 6 Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) 15 Прием (осмотр) врачатерапевта 16 23.05.16 05.06.16 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения Наименование классов и отдельных болезней N строк 1 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 2 4 нарушения обмена 4.3 липопротеинов и другие липидемии Код МКБ10 <3> 3 Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения Выявлен о заболева ние В том числе заболеван ие выявлено впервые 4 5 E00 E90 05.06.15 05.06.15 E78 05.06.15 05.06.15 Начало Установле диспан н серного предварит наблюд ельный ения диагноз 6 7 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения Наименование классов и отдельных болезней N строк 1 Болезни системы кровообращения 2 7 в том числе: болезни, 7.1 характеризующиеся повышенным кровяным давлением Код МКБ10 <3> 3 Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения Выяв лено забол евани е В том числе заболева ние выявлено впервые 4 5 Начало Установле диспан н серного предварит наблюд ельный ения диагноз 6 I00 - I99 I10 - I15 2006 год 2006 год 7 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 12. Заболевания (подозрения на заболевания), выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра), установление диспансерного наблюдения Наименование классов и отдельных болезней N строк 1 2 Код МКБ10 <3> 3 Дата выявления заболевания/начала диспансерного наблюдения Выявле но заболев ание 4 В том Начало Установле числе диспансе н заболевани рного предварит е выявлено наблюде ельный впервые ния диагноз 5 6 K00 K93 05.06.15 05.06.15 05.06.15 в том числе: язва 9.1 желудка, язва двенадцатиперстной кишки K25, K26 05.06.15 05.06.15 05.06.15 гастрит и дуоденит K29 Болезни органов пищеварения 9 9.2 7 Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 13. Выявленные при проведении диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10: Факторы риска (код МКБ-10) R03.0 R73.9 R63.5 Выявлен фактор риска, нет (-), да (дата выявления) 18.05. 15 - 18.05. 18.05. 15 15 Z72.0 Z72.1 Z72.2 Z72.3 Z72. 4 Z80, Z82.3, Z82.4, Z82.5, Z83.3 - 18.05. 15 - - Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) – форма 131/у Образец заполнения 14. Относительный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE: низкий _____ высокий _____ 15. Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE: высокий ___8__ очень высокий ______ 16. Группа состояния здоровья: I II IIIа IIIб 17. Назначено лечение: да - 1; нет –2 18. Дано направление на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра): да - 1; нет – 2 18.1. Дано направление к врачу-сердечно-сосудистому хирургу: да - 1; нет - 2 18.2. Дано направление к врачу-психиатру (врачу-психиатру-наркологу): да - 1; нет - 2 19. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: да - 1; нет - 2 20. Направлен на санаторно-курортное лечение: да - 1; нет - 2 ФИО и подпись врача (фельдшера), ответственного за проведение диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) ____________________________________________________________ Дата окончания диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) ___05.06.2015_____________
