Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российский Федерации Кафедра клинической лабораторной диагностики с курсом КЛД ФУВ Внеаудиторная самостоятельная работа Ca, гипер-, гипокальцемия у детей, взрослых, причины, клинические проявления, лабораторные показатели Работу выполнил: студент 2 курса, 21 группы, лечебного факультета Солодов Евгений Владиславович г. Волгоград 2018 Содержание Введение.....................................................................................................…..........1 Виды нарушения………………………………………………………………...2 Гиперкальциемия.....................................................................................................3 Гипокальциемия......................................................................................................6 Лабораторные показатели.......................................................................................9 Заключение ............................................................................................................10 Список использованной литературы ..................................................................11 Введение Ионы Ca2+ играют большую роль в организме, к их функциям относят: структурную (входит в состав костей, зубов), сигнальная (внутриклеточный мессенджер-посредник), ферментативная (кофермент факторов свертывания крови), нейромышечная (контроль возбудимости, выделение нейротрансмиттеров, инициация мышечного сокращения). 1 Виды нарушения Гиперкальциемия — повышение концентрации кальция в плазме крови. Содержание общего кальция в плазме крови выше 3,0 ммоль/л и ионизированного больше 1,3—1,5 ммоль/л при нормальном содержании белка. Гипокальциемия — состояние, при котором содержание общего кальция в плазме крови ниже 1,87 ммоль/л, а ионизированного — ниже 1,07 ммоль/л. 2 Гиперкальциемия подразделяется на 3 вида 1. легкая – при которой уровень свободного кальция в крови не более 2 ммоль/л, а общий уровень кальция составляет 3 ммоль/л; 2. средняя степень – общий кальций - до 3,5 ммоль/л, свободный – до 2, 5 ммоль/л; 3. тяжелая степень – содержание свободного кальция - от 2, 5 ммоль/л, при общем – от 3, 5 ммоль/л Причины I. Усиленное вымывание кальция из костей Первичный гиперпаратиреоз Наблюдается при гиперплазии околощитовидных желез, аденомы, рака; бывает компонентом МЭН типа I или МЭН типа II-а, наследование аутосомно-доминантное или спорадические случаи. В своем патогенезе несет нарушение механизма подавления секреции ПТГ в ответ на гиперкальцимию. При избытке ПТГ ускорена резорбция костной ткани и снижена реабсорбция фосфата в почках. Клиника первичного гиперпаратиреоза включает фиброзно-кистозный остеит, остомаляция, мочекаменная болезнь или нефрокальциноз, язвенная болезнь, желчекаменная болезнь, катаракта, артериальная гипертензия, миопатия, симптомы гиперкальциемии. Злокачественные новообразования (паранеопластическая гиперкальциемия) Наблюдается при злокачественных новобразований легких, почек, молочной железы; при лейкозах, лимфомах. . Может быть вызвано ПТГ-подобными пептидами, секретируемыми опухолью. Клиника гиперкальциемии. Иммобилизационная гиперкальциемия Наблюдается при отсутствие нагрузки на скелет. Снижается активность остеобластов и не меняется - остеокластов, что приводит к усилению резорбции кости. Клиника иммобилизационной гиперкальциемии включает гиперкальциемию, остеопению, нарушение функции почек. 3 Тиреотоксикоз Наблюдается при повышенном содержании Т4 Происходит усиление резорбции кости под влиянием избытки Т4. тиреотоксикоза, рентгенологические признаки остеопороза. гормона. Клиника Феохромоцитома Наблюдается при снижении ОЦК, гемоконцентрации. Происходит из за избыточной секреции ПТГ, вызванной катехоламинами. Клиника включает рентгенологические признаки остеопороза II. Пониженная экскреция кальция с мочой Семейная доброкачественная гиперкальциемия (гетерозиготная гипокальцийурическая гиперкальциемия) Аутосомно-доминантное мутация генов на 3qили 19p с дефектом рецептора Са++ на паратиреоцитах или клетках почечных канальцев. Происходит избыточная секреция ПТГ в результате снижения чувствительности клеток к кальцию и усиление реабсорбции кальция в почках. Проявляются запорами и прибавка в весе. Гиперпаратиреоз новорожденных (гомозиготная гипокальцийурическая гиперкальциемия) Мутация такая же, как предыдущий, но в гомозиготной форме. Проявляется тяжелой гиперкальциемией, аномалии скелета, задержка психомоторного развития, умственная отсталость. Синдром Бернетта Наблюдается при одновременном приеме в больших дозах препаратов кальция и всасывающихся антацидов. Приводит к повышению кальция приводящего к усилению экскреции натрия, дегидратации, алкалозу, при котором усиливается реабсорбция кальция в почках. Наблюдается гиперкальциемия, алкалоз, нарушение функции почек. 4 III. Усиление всасывания кальция в кишечнике Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных (Синдром Вильямса) Происходит из за мутации гена эластина на 7q11.23. Повышается чувствительность тканей-мишеней к 1,25(ОН)2D3 и его уровень в крови. Наблюдается надклапанный стеноз аорты и периферических ветвей легочной артерии, лицо эльфа, умственная отсталость. Гиперкальциемия исчезает после 1 года у детей. Гипервитаминоз D Случается при избыточной дозе витамина D в результате ошибки или повышенной чувствительности (обездвиженность, ХПН). Происходит Накопление 25,(ОН)D3, усиление всасывания кальция, кальцийурия. Наблюдается гиперкальциемия, анорексия,увеличение печени,кардиопатия,поражение почек, остеопатия. Грануломатозы Причиной является саркоидоз, туберкулез, кандидоз и др. Наблюдаются синдромы умеренной гиперкальциемии. IV. Другие причины Умеренная гиперкальциемия моет проявляется при хронической недостаточности надпочечников. Происходит снижение ОЦК, гемоконцентрация, снижение скорости клубочковой фильтрации, что влечет за собой вымывание кальция из кости при повышении чувствительности к витамину D. Так же длительное парентеральное питание может приводит к гиперкальцемии. 5 Гипокальциемия I. Заболевания околощитовидных желез с недостаточностью ПТГ Ранняя неонатальная гипокальциемия Возможна у новорожденных, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию и асфиксию при рождении, у детей с задержкой внутриутробного развития, от матерей с сахарным диабетом, гиперкальциемией, гипомагниемией. Причиной является незрелость околощитовидных желез и периодические выбросы в кровь кальцитонина, который подавляет резорбцию костной ткани и препятствует поступлению кальция в кровь. Изолированный (идиопатический) гипопаратиреоз Аутосомно-доминантное (ген картирован на коротком плече 11 хромосомы) или сцепленное с Х-хромосомой (Xq26-q27) наследование. Происходит дефект синтеза или секреции ПТГ. Синдром Ди-Джорджи Аутосомно-доминантный тип наследования. Обусловлен делециями 22q11. Сопровождается аплазией или гипоплазией вилочковой железы, тяжелым иммунодефицитом. Возможен гипотиреоз, врожденные пороки сердца. Происходит при аплазии или гипоплазии околощитовидных желез. Аутоиммунный полиэндокринный синдром I типа Аутосомно-рецессивный тип наследования. Ген картирован на 21 хромосоме. Другие симптомы - первичная недостаточность надпочечников, хронический генерализованный кандидоз кожи и слизистых, гипотиреоз, первичный гипогонадизм, неэндокринные нарушения - могут проявиться после 5 лет. Происходит из за аутоиммунного поражения эндокринных желез, в первую очередь околощитовидных. Гемохроматоз первичный Наследование аутосомно-рецессивное с низкой пенетрантностью. Характерна «бронзовая» пигментация кожи. Происходит из за отложения железа в околощитовидных железах. 6 Болезнь Вильсона-Коновалова Наследование аутосомно-рецессивное, ген картирован на 13q14-q21. Вследствие дефицита церулоплазмина повышено содержание меди в печени и других органах: гепатит, цирроз печени, умственная отсталость, пигментное кольцо Кайзер-Флейщера вокруг радужки. Происходит из за отложения меди в околощитовидных железах. Послеоперационный гипопаратиреоз Происходит из за тиреоидэктомия вызванной удалением или ишемическим некрозом. Лечение I131 Лечение тиреотоксикоза, рака щитовидной железы. Наблюдается дефицит ПТГ как осложнение лечения. II. Резистентность к ПТГ Псевдогипопаратиреоз Тип I Ia(наследственная остеодистрофия Олбрайта) Аутосомно-доминантный тип наследования, мутации гена на 20 хромосоме. Типичны низкорослость, брахидактилия, лунообразное лицо, ожирение, крыловидные складки на шее, множественные очаги обызвествления или оссификации в подкожной клетчатке. Может быть резистентность к ТТГ, глюкагону, гонадолиберину, антидиуретическому гормону. Наблюдается дефект белка GSa, посредника между рецептором к ПТГ и цАМФ, в результате чего ослаблена реакция клеток-мишеней на ПТГ Тип Ib Аутосомно-доминантный тип наследования. Типичны низкий рост, круглое лицо, короткая шея. Наблюдается дефект рецептора ПТГ Тип Ic Аутосомно-доминантный тип наследования. Характерна клиника остеодистрофии Олбрайта в сочетании с резистентностью ко многим гормонам. Наблюдается дефекты GSa и аденилатциклазы. 7 Тип II Аутосомно-доминантный тип наследования. Имеется нарушение метаболизма витамина D. Наблюдается типичный низкий рост, круглое лицо, брахидактилия, короткая шея. Псевдопсевдогипопаратиреоз Фенотипические признаки остеодистрофии Олбрайта при отсутствии гипокальциемии и резистентности к другим гормонам. Происходит из за дефекта белка GSa, в результате чего ослаблена реакция клетокмишеней на ПТГ, как при I-a типе. Гипомагниемия Наследственные формы нарушения всасывания и реабсорбции магния, хроническая диарея, врожденные и приобретенные заболевания ЖКТ и почек, длительное лечение диуретиками и некоторыми медикаментами, неправильное парентеральное питание. У новорожденных гипомагниемия может развиваться при дефиците магния у беременной и в молоке у матери, при заменном переливании крови. Наблюдается дефицит ПТГ и резистентность к ПТГ. III. Подавление секреции ПТГ Гипермагниемия Гипермагниемия вызванная введением высоких доз препаратов магния беременной или ребенку. Происходит подавление секреции ПТГ. IV. Нарушение обмена витамина D Поздняя неонатальная гипокальциемия Наблюдается при недоношенности, незрелости к сроку гестации, привдящая к недостаточности витамина D у матери, снижение активности 1-a-гидроксилазы приводит к дефициту 1,25(ОН)2D3. V. Усиленный захват кальция костями Синдром голодных костей Проявляется у детей чаще в начале лечения тяжелого рахита препаратами витамина D, проявляется спазмофилией. 8 Лабораторные показатели Анализ на общий кальций. < 10 дней – 1,9 - 2,6 ммоль/л 10 дней – 2 года – 2,25 - 2,75 ммоль/л 2 - 12 лет – 2,2 - 2,7 ммоль/л 12 - 18 лет – 2,1 - 2,55 ммоль/л 18 – 60 лет – 2,15 - 2,5 ммоль/л 60 - 90 лет – 2,2 - 2,55 ммоль/л > 90 лет – 2,05 - 2,4 ммоль/л Свободный кальций, ионы кальция. < 1 года – 1,01-1,38 ммоль/л < 15 лет –1,27-1,33 ммоль/л >15 лет – 1,15-1,31 ммоль/л Кальций в суточной моче < 8 мес. – < 1 ,62 ммоль/сут 8 - 12 мес. – < 1,9 ммоль/сут 1 - 4 года – < 2,6 ммоль/сут 4 - 5 лет – < 3,5 ммоль/сут 5 – 7 лет – < 4,6 ммоль/сут 7 - 10 лет – < 7 ммоль/сут 10 - 12 лет – < 8,8 ммоль/сут 12 - 14 лет – < 10,5 ммоль/сут > 14 лет – 2,5 - 7,5 ммоль/сут 9 Заключение Кальций является важнейшим макроэлементом, несущий многие жизненно важные функции, его изменения пагубно влияют на организм человека, поэтому при различных патологических состояниях нельзя забывать о кальции и необходимо проводить лабораторные исследования, направленные на диагностику его количества. 10 Используемая литература: 1. Теоретический курс лекций 2. Клиническая биохимия: Учебное пособие / О. П. Гумилевская, Е. А. 3. Загороднева, К. П. Вахания и др. / под ред. д. м. н., проф. Б. Ю. Гумилевского. – Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2013 – 204 с. 4. В. Л. Лисс, И. И. Нагоpная, Л. В. Hиколаева, E. В. Плотникова, Ю. Л. Скоpодок, А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков. Под ред. проф. Н. П. Шабалова. – М.: МЕДпресс, 2002. 450 с. 5. Brown EM, Chen CJ. Calcium, magnesium and the control of PTH secretion. Bone Miner 5:249, 1989. 11
