Открытые повреждения. Современные методы лечения открытых переломов Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата открытые переломы составляют 8—10 %. Открытые переломы костей - это повреждения, при которых имеется рана в области перелома и линия перелома сообщается с внешней средой. Они могут представлять опасность для жизни пострадавшего вследствие частого развития травматического шока, кровопотери, возможности инфицирования с формированием тяжелой флегмоны конечности (в том числе анаэробной) и сепсиса. Механизм травмы у большинства пострадавших прямой (наезд трамвая, поезда, автомобильная авария, попадание в движущиеся механизмы на производстве). Реже ранение мягких тканей и кожи происходит изнутри острым костным отломком. Первично открытый перелом – повреждение мягких тканей травмирующим агентом Вторично открытый перелом – повреждение мягких тканей костными отломками Классификация А. В. Каплана и О. Н. Марковой ( 1967г.) РАЗМЕР РАНЫ ХАРКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЯ (ВИД РАНЫ ) A I IA II II A III III A Б IБ II Б III Б В IВ II В III В IY Размер раны I. До 1,5 см в наибольшем диаметре II. От 2 см до 9 см III. От 10см и более IV. Открытые переломы с нарушением жизнеспособности конечности. А—легкое ограниченное повреждение мягких тканей, при котором жизнеспособность их не нарушена или нарушена мало (например, при колотых, рубленых ранах); Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, когда жизнеспособность их полностью или частично нарушена в ограниченной зоне. Чаще всего это ушибленные или рваные раны; В — повреждения мягких тканей тяжелые, когда жизнеспособность их нарушена на значительном протяжении. КЛАССИФИКАЦИЯ ОТКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ GUSTILO-ANDERSEN Тип 1 - рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей; - внутренняя поверхность раны чистая; - травма кости простая с минимальным смещением. Тип 2 - рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей; - внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения); - перелом с умеренным смещением. Тип 3 следующие переломы автоматически попадают в третий тип классификации: - сегментный перелом со смещением; - диафизарный перелом с расхождением и потерей сегмента; - перелом с повреждением магистральных сосудов; - сильно загрязненные раны, или раны с заражением; - травмы, полученные при столкновении транспортных средств на большой скорости. Тип 3а - рана более 10 см с размозженными мягкими тканями; - сильное загрязнение; - кость, как правило, прикрыта мягкими тканями. Тип 3b - рана более 10 см с размозженными мягкими тканями; - сильное загрязнение; - мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление. Тип 3c - переломы с массивным повреждением сосудов, при котором требуется операция по их восстановлению для сохранения конечности. СХЕМА ОТКРЫТОГО ПЕРЕЛОМА Больная Г. доставлена в институт спустя 45 мин после травмы - подвернула ногу на улице. Проведено клиническое и рентгенологическое обследование, установлен диагноз: открытый перелом внутренней лодыжки и заднего края левой большеберцовой кости со смещением, вывих левой стопы кнаружи, оскольчатый перелом в н/3 левой малоберцовой кости, повреждение дистального межберцового синдесмоза (код повреждения по классификации Weber - Danis 44 С 2.3) (рис. 2 а, б). Задачи лечения: Предупреждение развития инфекции Вправление и обездвиживание отломков Создание условий для костного сращения Восстановление функции конечности Первичная хирургическая обработка Первичная хирургическая обработка является срочной операцией При открытом переломе рана любого размера подлежит первичной хирургической обработке. Цели ПХО Превращение загрязненной раны мягких тканей и кости в чистую, - асептическую, а открытый перелом по возможности в закрытый. Неосложненное заживление мягких тканей и самого перелома Принципы ПХО: - иссечение и удаление всех нежизнеспособных тканей (debridement хирургическая обработка, санация); - сохранение кровоснабжения кости и мягких тканей; - бережное отношения к тканям, особенно к кости. - сохранение мелких костных отломков, включая и мелкие, связанных с мягкими тканями. - стабилизация перелома для проведения ранней безболезненной мобилизации мышц и суставов. Окончание ПХО Хирургическая обработка открытых переломов должна заканчиваться репозицией отломков и их надежной фиксацией. Методы фиксации отломков: - остеосинтез компрессионнодистракционными аппаратами. - остеосинтез стержневыми аппаратами. - погружной накостный остеосинтез, - погружной внутрикостный, или интрамедуллярный остеосинтез. - скелетное вытяжение, - гипсовая повязка. Название Описание: Вид в собранном состоянии Используется при следующих видах переломов Огнестрельный перелом плечевой кости, осложненный остеомиелитом остеосинтез перелома плечевой кости аппаратом Илизарова с монолокальным ее удлинением Огнестрельный, оскольчатый перелом н3 правой плечевой кости. Госпитализиров ан через 1 неделю после ранения. Оперирован: 1. резекционная фистулсеквестрнекрэктомия огнестрельного перелома правой плечевой кости в н3 с удалением инородных тел, дренирование. 2. Остеосинтез перелома аппаратом Илизарова в спицестержневой компановке с одномоментной компрессией отломков в аппарате и его стабилизацией. Послеоперационное укорочение конечности 4 см. Через 4 месяца оперирован повторно: 1. проведение 2х дополнительных стержней в аппарате Илизарова с удалением спицы в области нижнего полукольца аппарата. 2. Фистулнекрэктомия мягкотканного свищевого хода в ср3 правого плеча. 3. Остеотомия в3 правой плечевой кости с целью монолокального удлинения плечевой кости. Через 8 дней после операции начата дозированная дистракция плечевой кости в области остеотомии по 1 мм. в сутки. Длина конечности полностью восстановлена через 1,5 месяца. Через 12 месяцев после начала лечения перелом сросся, регенерат в в3 плечевой кости созрел до костной плотности. Аппарат Илизарова демонтирован. Воспалительный процесс купирован. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ Неотложная помощь. Производят туалет раны, накладывают стерильную повязку и транспортную шину. При наличии шока и кровопотери - противошоковая терапия. Госпитализация в травматологическое отделение, при позднем обращении и развитии гнойного артрита в гнойное хирургическое отделение. Помощь при переломах костей верхних и нижних конечностей в случае задержки госпитализации. Пострадавшего укладывают на постель с немного приподнятым изголовьем. Осторожно раздевают, снимая одежду сначала со здоровой конечности, а затем с больной. Если шины наложены поверх одежды, то их снимают, обкладывают суставы ватой и производят повторное шинирование. Пострадавшего удобно укладывают, подложив под локоть или ногу подушки. Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечности и при первых признаках сдавления (усиление боли в области перелома, отек кисти или стопы, цианоз пальцев стоп и кистей) ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному дают внутрь анальгин по 0,5 г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора промедола с 1 мл 1% раствора димедрола внутримышечно. При открытых переломах и ранениях суставов внутримышечно вводят большие дозы антибиотиков (пенициллин по 1000000 ЕД 6 раз в сутки, или ампициллин по 500000 ЕД 6 раз в сутки, или канамицин по 500 000 Ед 4 раза в сутки), проводят пассивноактивную иммунопрофилактику столбняка. Производят перевязки ран в области переломов. Иммобилизующую шину во время перевязки снимать нельзя. Шину прибинтовывают к конечности по ее неповрежденной стороне. Повязку на ране фиксируют отдельным бинтом. Если в раме видны костные отломки, их нужно закрыть стерильной салфеткой Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме Минно-взрывная травма относится к числу наиболее тяжелых видов боевой хирургической патологии и травм мирного времени. Особые механизмы ее возникновения обуславливают формирование обширных повреждений мягких тканей, костей, суставов с множественной локализацией, часто – с полным разрушением или отрывом одного и даже нескольких сегментов конечностей, наличием сочетанных повреждений органов груди, живота, головы. Именно для таких ранений типичны крайние степени травматического шока, наиболее высокая частота острой массивной кровопотери, полиорганная недостаточность. Тяжесть клинического течения минных поражений в остром периоде травмы усугубляется частым развитием ранних и поздних осложнений, включая самые опасные виды общей и местной хирургической инфекции, Эти и другие особенности, в том числе выявленные учеными Российской военно-медицинской академии в результате специально проведенных комплексных клинико-морфологических и экспериментальных исследований с натурным моделированием различных видов минных повреждений человека, дают все основания выделить взрывную травму и ее наиболее частую разновидность — минно-взрывную — в самостоятельный вид боевой хирургической патологии. В настоящее время принято считать, что минно-взрывная травма (МВТ) — это огнестрельная сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общего контузионно-коммоционного синдрома. Исходя из клинико-морфологических особенностей все многообразие вариантов минно-взрывных травм может быть сведено в две группы, имеющие общие особенности патогенеза, но различающиеся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений: 1. Минно-взрывные ранения —результат прямого взаимодействия человека с поражающим воздействием всех или основных факторов взрыва минного боеприпаса на открытой местности. При контактном подрыве наиболее характерно сочетание взрывных отрывов и разрушений конечностей с закрытой (преимущественно) черепно-мозговой травмой, закрытыми повреждениями или ранениями внутренних органов, туловища, головы. Минно-взрывные ранения наиболее часто возникают при подрывах на противопехотных минах, близких или контактных взрывах других боеприпасов взрывного действия (гранат, запалов и т.п.) Непроникающие ранения черепа, позвоночника, органов зрения, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области не относятся к разряду тяжелых, однако требуют определенных навыков в дифференциальной диагностике и оказании помощи. Это касается и непроникающих ранений груди, живота, таза. Тяжелую группу составляют ранения с повреждением органов забрюшинного пространства. Диагностика их сложна, оперативные вмешательства травматичны и требуют высокой квалификации хирурга. Значительную группу составляют ранения с переломами костей, нередко множественными, вплоть до разрушений и отрывов сегментов конечностей. При этом множественные ранения конечностей часто сопровождаются повреждениями магистральных сосудов и нервных стволов. Непроникающие взрывные ранения в некоторых случаях сочетаются с
