«Утверждаю» Главный врач Городской клинической больницы имени С.С. Юдина г.Москвы _______________О.В.Папышева ОТЧЕТ о работе врача-невролога ОРИТ 4 городской клинической больницы имени С.С. Юдина Слюсаревой Ларисы Александровны за 2017-2019г. МОСКВА 2019г. Оглавление 1. Краткая биографическая справка 2. Характеристика больницы и ОРИТ 4 3. Лечебно – диагностическая работа и анализ показателей. 4. Консультативная работа 5. Заключение и выводы Оглавление Краткая биографическая справка Характеристика больницы и 2 - неврологического отделения Лечебно – диагностическая работа и анализ летальности Консультативная работа Заключение и выводы 1. Автобиографическая справка Краткая автобиография и деятельность по специальности Я, Слюсарева Лариса Александровна, 1970 года рождения, закончила в 1995 году Луганский медуниверситет с отличием по специальности «Лечебное дело». с 1995 по 1997 с 1997 по 2000 с 2000 по 2002 с 2002 по 2014 с 10.2014 по 06.2015 с 06.2015 по 03.2017 с 03.2017 по 03.2018 с 04.2018 по настоящее время Прохождение интернатуры по специальности неврология на базе Луганского медицинского университета. врач невролог стационара в Лисичанской городской больнице в Луганской области. Клинический ординатор кафедры нервных болезней на базе Луганского медуниверситета. врач невролог Луганской областной клинической больницы. врач невролог поликлинического приема в Одинцовской ЦРБ поликлиники № 2 врач невролог отделения общей неврологии Одинцовской ЦРБ врач невролог отделения для больных с ОНМК Одинцовской ЦРБ врач невролог отделения реанимации для неврологических больных ГКБ им. С.С. Юдина Присутствовала на клинико-анатомических, научно-практических конференциях, как внутрибольничных, так в рамках НМО: 1. Образовательная научно-практическая конференция «Ангионеврология» 2017г 2. Учебное мероприятие «Актуальнные вопросы диагностики и лечения сосудистой патологии головного мозга» 2017г 3. Образовательное мероприятие «Международный конгресс, посвященный всемирному дню инсульта» 2017г 4. Учебное мероприятие «Инсульт – мультидисциплинарная проблема» 2017г 5. Научно-практический семинар «Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте» 2017г 6. Учебное мероприятие «Актуальные вопросы диагностики и лечения сосудистой патологии головного мозга» 2017г 7. Межрегиональная научно-практическая конференция «Инсульт: междисциплинарная 8. проблема» 2018г 9. Научно-практический семинар «Персонализированное лечение неврологических заболеваний» 2019г 10. Образовательный семинар «Паллиативная медицина» 2019г 3 2. Характеристика больницы и отделения реанимации для неврологических больных ОРИТ 4 Городская клиническая больница имени С.С. Юдина расположена на территории Южного округа и является многопрофильным лечебным учреждением, представлена двумя территориями К4 и М1, включающие централизованное приемные отделения, 24 клинических отделения, реанимационные отделения, родильный дом, детский боксированный корпус. Больница является клинической базой кафедр терапии, хирургии, травматологии, акушерства-гинекологии, пат. анатомии ММА им. И.М.Сеченова. Основные задачи неврологических отделений: быстрое обследование и лечение больных на основе достижений современной науки и техники, уход за больными и начальная реабилитация. Неврологическая служба больницы представлена 2-я неврологическими отделениями для больных с ОНМК 1 на 60 коек и 2 на 48 коек, ОРИТ 4 на 15 коек и ОРИТ 8 на 12 коек, а также отделение общей неврологии. 1 неврологическое отделение находится на третьем этаже 14-этажного здания, Отделение рассчитано на 60 коек, при необходимости имеется возможность разворачивания 18 дополнительных коек. 1 неврологическое отделение работает в составе Регионального сосудистого центра. предназначено, для лечения больных с сосудистыми заболеваниями. Отделение располагает необходимой диагностической аппаратурой и средствами для оказания экстренной помощи больным, оснащено необходимым мягким и жестким инвентарем. В отделении имеется два поста медицинских сестер, функционирует один процедурный кабинет. В штате отделения 9,5 ставок врачаневролога (2 круглосуточных поста), 1 ставка врача-терапевта, 2 ставки логопеда, 1 ставка врача УЗИ, 1 ставка освобожденного зав. отделением. В отделении работает логопед, осуществляющий лечебную и консультативную помощь больным с речевыми нарушениями. Неврологическая служба больницы обеспечивает круглосуточную госпитализацию больных по экстренным показаниям и плановую госпитализацию. С декабря 2011г. отделение вступило в программу регионального сосудистого центра, его целью является снижения заболеваемости, инвалидизации, смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы создана современная система оказания медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями, по единому стандарту, основанная на системном мультидисциплинарном подходе, включающем координацию всех служб, учреждений и специалистов. Отделение работает в системе РСЦ по оказанию помощи больным с ОНМК. Штатное расписание удовлетворяет потребностям отделения. Весь персонал в отделении работает длительное время. Текучесть кадров отсутствует. Большинство специалистов обучены по программе лечения больных с ОНМК. Обучение работе со сложной аппаратурой проводится на местах представителями фирм. Проводятся различные мастер-классы для персонала силами сотрудников клиники, а также с участием приглашенных специалистов. Сотрудники участвуют в симпозиумах и конференциях по профилю отделения. Разработаны планы маршрутизации пациентов с ОНМК. Выполненяется внутривенная тромболитическая терапия больным с ОНМК, а также рентгенэнваскулярные методы лечения. Организация медицинской помощи больным с ОНМК предполагает работу разнопрофильных специалистов в составе мультидисциплинарной бригады. В ранние сроки проводится вертикализация лежачих пациентов, занятия на аппарате Motomed и с логопедом, что в конечном итоге влияет на функциональный исход лечения. Регулярно проводится анализ летальных исходов. Региональный сосудистый центр, оказывающий высокотехнологичную помощь больным с острыми сосудистыми заболеваниями. Центр оснащен современным медицинским оборудованием, имеет большой кадровый потенциал. 4 3. Лечебно-диагностическая работа и анализ показателей. Основные показатели работы отделения реанимации для неврологических больных в янв-авг 2017г. 2018г. 2019. Статус отделения: реанимационное 1 1 1 Штатное число коек 15 15 15 План пролеченных больных в отделении 3802 4228 2507 Фактически пролечено больных 4012 5121 3297 Процент выполнения плана 105,4 121,4 131,5 Средний койко-день 2,0 1,6 1,8 Занятость койки в году 18,7 18,9 19,4 Оборот койки 7,1 7,3 7,4 Среднее число дней работы койки в году 537,9 532,6 Отдельные показатели работы отделения в составе РСЦ за 8 мес 2019г Количество койко-дней в ОРИТ 1,8 Доля пациентов, умерших ОРИТ 78,2% Доля пациентов, умерших в НО ОНМК 16,7% Летальность от инсультов 20,3% Доля ТЛТ/ТЭ среди всех ишемических инсультов 4,5% Доля осложнений (внутричерепных кровоизлияний) от числа ТЛТ 9,8% Больных, поступивших в рамках терапевтического окна (4,5 часа) 359 процент от числа всех поступивших с инсультами 11,8% Больных, которым проведена реперфузионная терапия (ТЛТ/ТЭ) 63 процент от всех «окон» 12% Время «от двери до иглы» 60 мин Количество пациентов, поступивших на шоковый зал ОРИТ 4 3297 Показатели работы отделения реанимации Количество пролеченных больных I. Показания к госпитализации 1 Гиповолемический шок 2 Травматический шок 3 Эндотоксический шок (септический) 4 Анафилактический шок Кардиогенный шок и острые нарушения 5 сердечного ритма 6 Дыхательная недостаточность 7 Кома центральная 8 9 Кома медикаментозная (алкогольная) Кома эндокринная 10 11 12 13 14 14.1 Острое нарушение мозгового кровообращения Полиорганная недостаточность Осложнения анестезии Послеоперационные больные Прочие (указать какие): Острый коронарный синдром Количество больных 2017 2018 4012 5121 1 5 5 4003 4 5115 5 II. Тяжесть состояния при поступлении по шкале APACHE-II 1 До 10 баллов 2 10-15 баллов 3 16-20 баллов 4 Свыше 20 баллов III. Каналы госпитализации 1 2 3 4 ССиНМП, минуя приемное отделение Из приемного отделения Из операционной Из профильных отделений 5 6 6.1 Из других медицинских организаций Прочие (указать какие): Самотек 7 Повторные поступления в реанимационное отделение в течение 48 часов после перевода в профильное отделение IV. Летальность 1 2 3 В течение первого часа после поступления В течение первых суток ВСЕГО V. Длительность пребывания 1 До 1 суток 2 1-2 суток 3 3-4 суток 4 5-6 суток 5 7-8 суток 6 9 -30 суток 7 Свыше 30 суток 8 9 Средняя длительность пребывания Среднее число дней работы койки VI. Специальные методы лечения 1 ИВЛ 2 ИВЛ до суток 3 ИВЛ 1-5 суток 4 ИВЛ 6-15 суток 5 ИВЛ 16-30 суток 6 ИВЛ более 30 суток 7 Прессорная поддержка 8 8.1 8.2 Экстракорпоральные методы лечения, указать какие: Вено-венозная гемодиафильтрация 3002 715 201 94 3840 870 256 155 3464 80 4966 155 318 112 3 147 137 21 Количество умерших 22 Количество умерших 15 87 372 11 122 491 Количество Количество больных больных 1535 1945 1052 1178 1001 1229 211 460 75 124 131 121 7 64 Кол-во дней Кол-во дней 2,0 1,6 537,9 532,6 Количество Количество больных больных 1741 705 1286 513 269 105 145 58 34 17 7 12 1218 Количество Количество больных больных 37 37 41 41 6 9 10 11 12 13 14 ГБО Трахеостомы Гастростомы Катетеризация центральных вен Катетеризация легочной артерии Тромболитическая терапия 15 16 17 Внутриаортальная балонная контрпульсация Терапевтическая гипотермия Прочие (указать какие): VII.Осложнения 2 2.1 3 3.1 3.2 3.3 3.4 Связанные с манипуляциями, в т.ч.: Пневмоторакс Связанные со специальными методами лечения в т.ч. Трахеопищеводные свищи Гнойно-септические, в т.ч.: Нозокомиальная пневмония Катетер ассоциированная инфекция Инфекции мочевых путей Пролежни 4 5 Осложнения трансфузионной терапии Тромбоэмболия легочной артерии 6 7 8 Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Прочие (указать какие): ВСЕГО 1 1.1 VIII. Нозология 1 2 Инфекционные и паразитарные болезни Новообразования Болезни крови и кроветворных органов Болезни эндокринной системы и нарушения 4 обмена веществ 5 Психические расстройства Болезни нервной системы и органов чувств, в 6 т.ч. 6.1 Воспалительные болезни 6.2 Дегенеративные болезни 3 7 7.1 7.2 7.3 8 8.1 Болезни системы кровообращения, в т.ч.: Инфаркт миокарда Цереброваскулярные болезни в т.ч. Инфаркт мозга Болезни органов дыхания, в т. ч.: Внегоспитальная пневмония 9 9.1 Болезни органов пищеварения, в т.ч.: Острый панкреатит 126 1 371 429 504 198 Количество больных Количество больных 2 2 3 3 239 216 12 308 269 18 11 21 17 32 40 273 Количество больных 368 Количество больных 3 110 5 137 22 13 9 1 12 607 10 25 9 16 2965 7 2597 1881 56 42 3799 2 3634 2455 38 30 34 61 3 7 13 Острый аппендицит Грыжи Желчно-каменная болезнь Спаечная непроходимость Язвенное кровотечение Перфоративная язва Болезни костно-мышечной системы Болезни мочеполовой системы Осложнения беременности, родов, послеродового периода Травмы и другие последствия воздействия внешних причин в т.ч. 13.1 13.2 13.3 13.4 14 15 Сочетанные травматические повреждения Черепно-мозговая травма Отравления Ожоги Прочие (указать какие): ВСЕГО 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 10 11 12 2 1 2 3 10 97 34 5 1 148 35 15 21 59 93 4 1 51 12 4012 5121 Работа шокового зала ОРИТ 4 2018г 2019г Кол-во поступивших пациентов на шок зал январь-август Из них поступивших в «окне» (4,5 часа) 3065 3297 557 359 Реперфузионная Кол-во % терапия пациентов с реперфузионной ТЛТ/ ИИ (ТИА) терапии ТЭ (ТЛТ/ТЭ) от всех ИИ 120/24 2455 4,8% 63/9 1385 4,5% Из приведенной выше таблицы видно что выросло на 8% количество поступивших на шоковый зал ОРИТ за 8 месяцев 2019г по сравнению с аналогичным периодом 2018г. Однако доля пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) от всех поступивших в 2019г ниже (45,6%) по сравнению с 2018г (48%). Так же в 2019г ниже стала доля пациентов, поступивших в первые 4,5 часа с момента начала заболевания: 11,8% в 2019г по сравнению с 18,2% в 2018г. Поэтому в 2019г снизилось количество проводимых ТЛТ и ТЭ: 63 в 2019г по сравнению с аналогичным периодом в 2018г – 120. Таким образом снижение % ТЛТ/ТЭ связано с : 1) Низким качеством отбора данной группы пациентов на догоспитальном этапе (на этапе СМП); 2) Повышением числа поступивших вне «терапевтического окна»; 3) Повышением числа поступивших непрофильных «неинсультных» пациентов. Снижение числа проведенных ТЛТ среди пациентов, поступивших в «терапевтическом окне» связано чаще всего с: 1) тяжестью состояния поступающих пациентов: высокий балл по NIHSS (средний балл поступивших в 2019г - 11,0); 2) выявлением геморрагического характера инсульта; 3) наличием тяжелой сопутствующей патологии (аневризма аорты, текущий активный онкопроцесс и т.п.) 4) наличием геморрагических инсультов или инсультов неуточненного характера в анамнезе; 8 5) приемом новых оральных антикоагулянтов (ксарелто, прадакса, эликвис) в предшествующие инсульту 48 часов. Из приведенных выше таблиц видно, что работа РСЦ направлена на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. Работа регионального сосудистого центра налажена так, чтобы экстренный больной с инсультом смог как можно быстрее получить самую современную и эффективную медицинскую помощь. Оказание специализированной медицинской помощи в первые часы заболевания способно сохранить жизнь и здоровье человека. В 1 неврологическом отделении ГКБ имени С.С.Юдина осуществляется преимущественно консервативное (медикаментозное) лечение, но с применением совершенно новых технологий и современных лекарственных препаратов, ранней активизации больных. В случаях, когда у пациентов имеются значимые стенозы БЦА, которым требуется хирургическое вмешательство, они переводятся в сосудистое отделение для оперативного лечения в остром периоде ОНМК. Реабилитация – физиотерапия, занятия с логопедом и клиническим психологом и др. – начинается уже с первых часов лечения в стационаре, а не на 20-й день, как раньше. Надо отметить, что всё это - принципиально новые подходы к оказанию медицинской помощи пациентам с острой сердечно - сосудистой патологией. Лечебно-диагностическая работа осуществляется в широком взаимодействии со всеми подразделениями больницы и кафедрами. Я работаю врачом-неврологом в шоковом зале ОРИТ 4 (нейрореанимация). Принимаю напрямую (минуя приемное отделение и самотек) пациентов с направительным диагнозом ОНМК (ТИА) от 12 до 25 больных в сутки. Постоянно веду отбор пациентов с ОНМК из поступившего количества больных, большинство из которых преклонного возраста, имеющие тяжелую сопутствующую соматическую патологию, что требует соответствующих знаний и постоянного совершенствования не только по неврологии, но и по терапии, хирургии, онкологии. Такие больные нуждаются в максимальном объеме исследования за короткий срок, чтобы с первых часов заболевания выбрать правильную маршрутизацию и тактику ведения больных. В повседневной работе предусматривается обязательное участие в утренней конференции в отделении и общебольничной, где отчитываются дежурные врачи и решаются вопросы рабочего порядка. После конференции - утренний обход больных ОРИТ 4, вновь поступившие больные осматриваются совместно с зав. отделением. Затем производится оформление историй болезни, назначается план обследования и лечения. Анализ полученных лабораторных данных и других дополнительных методов исследования. Владею такими методами диагностики в ургентной неврологии как эхоэнцефалоскопия, люмбальная пункция, чтение КТ, МРТ снимков. Анализируя данные произведенных исследований, можно сделать вывод, что в отделении имеется широкая возможность обследования больных с различной сопутствующей патологией. За период работы с 2015г. по настоящее время использовала при лечении больных диагностические методы отделения нейрофизиологии (УЗДС БЦА, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ), - нейровизуализационные методы (рентген-компьютерной и магнитно-резонансной томографии), - рентген-хирургические методы (селективная церебральная ангиография), - рентгенологические, - радиоизотопные, - иммунологические, вирусологические, - клинико-лабораторные данные (в т ч анализы ликвора, крови) 9 В лечении больных использую современные подходы лечения неврологических больных с использованием высокотехнологичных методов лечения: - применение современных лекарственных препаратов для коррекции неврологических расстройств, - методик лаборатории гемокоррекции (плазмаферрез, гемосорбцию), - противовирусную и иммунокоррегирующую терапию, - при необходимости направляю больных на консультацию к ангиохирургу для решения вопроса о необходимости оперативного лечения стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий. В течение всего периода работы постоянно осуществляла консультации в приемном отделении больницы, а также в шоковом зале отделения общей реанимации. Участвовала в клинических разборах случаев тяжелых больных, в консилиумах. При постановке диагноза была использована международная классификация МКБ (1997 г. десятого пересмотра). С ноября 2017г. ГКБ имени С.С. Юдина вошла в список больниц оказывающих высокотехнологическую помощь больным с ОНКМ на основании приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 79 от 10.02.2017г. За время моей работы в должности невролога ОРИТ 4 с 01.01.2019г. по 01.09.2019г. мною было отобрано 63 пациента для проведения процедуры тромболитической терапии, 9 пациентов на тромбоэкстракцию. Клинический случай диагностики и комбинированного лечения ишемического инсульта в остром периоде в ГКБ им.С.С.Юдина Больная Т.,71 год, доставлена БСМП в ОРИТ№4 ГКБ им.С.С.Юдина 13.01.19 в экстренном порядке с диагнозом ОНМК. Из анамнеза: со слов сопровождающего её сына, заболела остро 2 часа назад, когда внезапно появилась слабость в правых конечностях, нарушение речи, асимметрия лица. На момент приезда в стационар пациентка осмотрена неврологом совместно с реаниматологом. Неврологический дефицит по шкале NIHSS 12 б. Сознание ясное, сенсо-моторная афазия, асимметрия правой н/г складки, правосторонний гемипарез 4 балла. КТ-головного мозга: КТ-признаки дисциркуляторной энцефалопатии, корковой атрофии. ASPECTS 10 баллов. КТ-ангиография: окклюзия М2 сегмента левой СМА. (Рис.1.1, 1.2) УЗИ БЦА: стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий. Противопоказаний к системному тромболизису нет. Рис.1.1. Рис.1.2. 10 В 11:40 консилиум в составе невролога, рентгенэндоваскулярного хирурга, реаниматолога о решении проведения системной ТЛТ терапии и церебральной ангиографии с дальнейшим ренгенэндоваскульным лечением. В 11:50 начат системный тромболизис препаратом Актилизе в дозе 55,8мг.: болюс 5,6мг., затем 50,2 мг в течении часа. Безотлагательно одновременно больная подается в операционную. Выполнена церебральная ангиография: Ангиографические признаки атеросклеротического процесса брахиоцефальных артерий, тромботической окклюзии левой СМА в Рис.2 сегменте М2. (Рис.2). Выполнена агиография при которой выявлены окклюзия сегмента М2 ЛСМА. Системы промывки подключены к итродьюсеру, гайду и аспирационному катетеру. Катетергайд Neuron 8 Fr проведен во внутреннюю СА и последовательно телескопически к месту окклюзии проведены по проводнику 0,014”, катетер ACE 68 и 3 MAX микрокатетер, после его последний удален, а к аспирационному катетеру подключена помпа PENUMBRA, с помощью чего аспирирован крайне плотный эмболотромб (Рис.3.1.) и получен превосходный кровоток. (Рис 3.2, 3.3.) Рис.3.2. Рис.3.3. Рис.3.1 После 24х-часового наблюдения в условиях ОРИТ больная была переведена для дальнейшего лечения в неврологическое отделение. На контрольном КТ-головного мозга через 24 часа: признаки центральной и корковой атрофии, на МРТ-головного мозга: 11 корковые инфаркты головного мозга в левой нижней теменной дольке, по коре переднего полюса левой височной доли и верхней височной извилины слева. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с дальнейшими рекомендациями. Пациент Счетчиков Ю.А. поступил в ОРИТ 4 06.12.2018г в 21.05 с нарушением речи, асимметрией лица и резкой слабостью в левых конечностях. Заболел внезапно 3 часа назад. В анамнезе ГБ, постоянная форма ФП. Принимает постоянно гипотезнзивные препараты ии ксарелто 20 мг в сутки, последний прием ксарелто был 5 часов назад. В невростатусе у пациента; парез взора влево, опущен левый угол рта, дизартрия, левосторонняя гемиплегия. Сумма баллов по NIHSS 17 баллов. На КТ головного мозга 06.12.2018г 21.21: картина инфаркта мозга в бассейне правой СМА 42*40*43 мм. В экстренном порядке в 22.30 выполнена церебральная ангиография: Окклюзия правой СМА сегмента М1. Проведен консилииум в отделении с целью решения вопроса о проведении реперфузионной терапии. ТЛТ не показано в связи с приемом НОАК (ксарелто) в течение 48 часов предшествующие инсульту (последний прием ксарелто 5 часов назад). В связи с выявленной окклюзией сегмента М1 ПСМА пациент подан в Р-операционную для проведения тромбэкстракции. Тромбэкстракция; после ас.обработки паховой области под местной анестезией 1% р-ром лидокаина 20,0 проведена пункция и установка интродьюсера размером 8 Fr в правую ОБА.. Подключена система проммывки катетера. Крнтрастным средством ультравист 370-20 мл роведены исследования через катетер 5 Fr : АГ ОСА справа, церебральная ангиография. После проведения исследования выполнена тромбэкстракция из ПСМА М1. Ниже представлены картины ангиограмм до тромбэкстракии и после. сутки пациент переведен в неврологическое отделение с улучшением: плегия регрессировала до пареза в левых конечностях, уменьшилась асимметрия лица, улучшилась речь. Сумма баллов по NIHSS 10. Комментарии. Причиной ишемического инсульта у данных пациентов явился атеротромбоз. На фоне значимых сужений в интракракраниальных отделах произошел тромбоз СМА, после реканализации которого, с помощью высокотехнологических способов лечения (тромболизис+тромбэкстракция у первой пациентки и тромбэкстракция у второго пациента), доступных в ГКБ им. С.С.Юдина, утраченные функции были частично или полностью восстановлены. 12 Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из ведущих причин смерти и стойкой утраты трудоспособности. Ишемический инсульт это тяжелое заболевание, при котором прекращается кровоток по одной из артерий, питающих головной мозг. Причинами инсульта чаще всего являются тромбы, образованные на атеросклеротических бляшках или в полостях сердца. В последние годы появились новые методы лечения инсульта, направленные на восстановление кровотока в закрытом сосуде. К данным методам относятся системный тромболизис (введение препарата, растворяющего тромбы) и эндоваскулярная тромбоэкстракция (высокотехнологичная методика извлечения тромбов при помощи специальных инструментов при поражениях наиболее крупных артерий головного мозга). Применение данных методов требует четкого междисциплинарного взаимодействия, высокого уровня подготовки медицинских кадров, быстрой и координированной работы всех членов «инсультной бригады» на каждом этапе оказания помощи от двери до операционной или до блока интенсивной терапии. При помощи данных методов появилась возможность восстановить кровоток в закрытом сосуде и предотвратить необратимое повреждение мозга. Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость В России регистрируется более 300000 инсультов ежегодно. Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности после кардиоваскулярных заболеваний, а так же первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. Лечение больных с инсультом складывается прежде всего из общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода осложнений, развивающихся обычно на фоне ОНМК: нормализация жизненно важных функций – дыхания, кровообращения (стабилизация АД на уровне, превышающем на 15-20 мм РТ.ст. привычные для больного значения), борьба с отеком мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений, а также из специфических методов лечения самого инсульта в зависимости от его характера. Терапия инфаркта мозга включает основные направления: это ТЛТ и ТЭ при условиях терапевтического окна и отсутсвия противопоказаний. Вторичная профилактика инсульта, и предупреждение, а в случае возникновения - борьбы с присоединившейся инфекцией, профилактика тромбоэмболических осложнений. Геморрагический инсульт. Геморрагический инсульт в большей степени является проблемой нейрохирургической. Вопрос о дальнейшей тактике лечения больного решается совместно с нейрохирургами. В нашей больнице с 2017г начато проведение оперативного лечения – клиппирование аневризм в ранние сроки развития геморрагического инсульта. В рамках дальнейшей реабилитации в нашем стационаре открыто отделение реабилитации на 30 коек, что позволило сократить дни пребывания больного в отделение 1 неврологии 13 Анализ летальности Всего умерло больных за 2018г 491 из них: -с геморрагическими инсультами - с с/а кровоизлияниями Из общего числа умерших: -с ишемическими инсультами -с коматозными состояниями др. этиологии Летальность от инсультов среди больных (%) в отделении 11,8% 2,4% 82,8% 3% 20,3 Достаточно большое количество смертных случаев можно объяснить постарением контингента больных, отсроченным и поздним обращением за медицинской помощью, а также больные имеющие сочетанную патологию: ОНМК и сердечно-сосудистая патология, тяжелые формы декомпенсированного сахарного диабета, ХПН, тяжелая сопутствующая патология легких. Большее количество умерших составляют больные перенесшие тяжелые инсульты. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов не было. Как причина сосудистого заболевания у больных с ОНМК: гипертоническая болезнь; сахарный диабет, сочетание гипертонической болезни с церебральным атеросклерозом, мерцательной аритмией, ревматизм и другие заболевания. По локализации ОНМК: стволовой (35%); в корковых ветвях мозговых артерий (20%), у остальных (45%) полушарная локализация. Во всех наблюдаемых случаях течение заболевания, как правило, было тяжелым с выраженными двигательными, афатическими и психическими нарушениями. Механизмы смерти по результатам аутопсий 2018г – 491 чел Отек и дислокация ствола мозга Прорыв крови в желудочки Тромбоэмболия легочной артерии Сердечная недостаточность 441 21 15 14 Как видно из таблицы, основной причиной смерти у больных является отек и дислокация ствола мозга - 90%. Таким образом, анализируя летальность, следует сделать вывод, что основной патологией, приведшей к смерти больных, за отчетный период продолжают оставаться острые сосудистые заболевания головного мозга. Ежегодное снижение показателей летальности свидетельствуют о достаточно эффективном и качественном лечении цереброваскулярных заболеваний в отделении. Тем не менее, существенными резервами для улучшения работы отделения, в т.ч. снижения летальности, уменьшения процента расхождений, является настоятельная рекомендация врачам отделения больным с сосудистой патологией мозга требующей дифференциальной диагностики проводить Lр, КТ головного мозга, тесно сотрудничать с параклиническими службами, консультантами отделения, повышать квалификацию врачей экстренной неврологической помощи. 14 Клинический пример: Больная .М., 68 лет. Поступила в экстренном порядке по СМП с направительным диагнозом ОНМК. При поступлении: состояние тяжелое. Жалуется на тяжесть в голове, головокружение, общую слабость, слабость в правых конечностях. Из анамнеза: 1.05.19 г. в 23 ч. 00 ощутила вышеперечисленные явления, при этом цифры АД 200\100 мм.рт.ст. Из других заболеваний: гипертоническая болезнь в течение 14 лет. В 2009 г. находилась на госпитальном лечении в нефрологическом отд. по поводу пиелонефрита. Амбулаторно получала гипотензивную терапию, сосудистую терапию курсами. Аллергоанамнез – не отягощен. Объективно: состояние тяжелое. В легких ослабленное, везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, АД 160\90 мм.рт.ст. Пульс 72\мин, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет. Нервная система: В сознании. Память снижена, менингеальных симптомов нет. Легкий парез 7, 12 пар ЧМН справа по центральному типу. Глазодвигательных расстройств нет. Глотание не нарушено. Речь неизменена. Правосторонний гемипарез до 3 баллов с правосторонней гемигипестезией. Сухожильные рефлексы живые, D > S, патологических рефлексов нет. Координаторные пробы выполняет с грубой интенцией правыми конечностями. В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в НБИТ. На фоне проводимого лечения в связи со стабилизацией состояния 6.05.19 г. больная переведена в н.о. для дальнейшего лечения. В неврологическом статусе: правосторонний гемипарез до 3 баллов с низким мышечным тонусом, сухожильные рефлексы D > S, патологический симптом Бабинского справа. Легкая правосторонняя гемигипестезия. Обследование: КТ головного мозга: дислокации срединных структур не выявлено. Субарахноидальное пространство, борозды полушарий не расширены. Отмечается умеренное расширение 3 и боковых желудочков. В левом полушарии головного мозга в прецентр. Выявляется зона ишемии 17-34 мм без четких контуров. На фоне умеренной внутренней атрофической гидроцефалии выявлены признаки ОНМК по ишемическому типу в левом полушарии головного мозга. Терапевт: см. сопутствующий диагноз, рекомендовано: нитросорбид 20 мг х 3 раза, анаприлин-40 ¼ таб х 2 раза, аспирин 100 мг вечер, эналаприл 5 мг х 2 раза под контролем АД. Окулист: передний отрезок глаз норма. Снижение прозрачности хрусталиков в проходящем свете. На глазном дне: ДЗН бледно-розового цвета, границы четкие, артерии сужены, склерозированы. Вены среднего калибра, симптом Салюс I-П, сетчатка без патологии. 20.05.18г. пребывание больной осложнилось острой задержкой мочи, высокой лихорадкой, появилась сыпь, которая была расценена как токсическая, в связи с этим больная была дообследована и осмотрена следующими специалистами: ЛОР – без патологии, инфекционист – данных за инфекционное заболевание нет. Пульмонолог – данных за острую пневмонию нет. Р-графия легких: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок обычный, корни легких структурные, фиброзно изменены, купол диафрагмы ровный. Сердце без особенностей. Аорта склерозирована. Экскреторная урография: нарушения уродинамики со стороны верхних мочевых путей нет, конкрементов нет. Мочевой пузырь переполнен, поставлен постоянный катетер Фолея. УЗИ почек: левая – 11,0 х 4,9 х 1,7 см, правая – 11,2 х 5,1 х 1,7 см. Контуры ровные, структура паренхимы типичная. В правой почке умеренно расширенные чашечки до 0,8 см, почечный синус в обеих почках уплотнен, конкрементов нет. Уролог: рефлюкс - пиелонефрит. 15 Нефролог: застойный мочевой пузырь, продолжить рекомендации уролога – см. ниже. На фоне проводимого лечения (гемодез, р-р Рингера, глюкоза, аскорбиновая к-та, альфаадреноблокаторы, уросептики) состояние больной улучшилось, температура тела нормализовалась. Анализы мочи и крови – положительная динамика (результаты см. ниже). Больная планировалась на выписку 30.05.19 г. у больной приступ ЖКБ. Выполнена УЗИ органов брюшной полости: ж\пузырь 10,9 х 4,0 см, стенка 3 мм. В просвете несколько камней с максимальным размером 1 см. Общий желчный проток 0,7 см, свободен. Заключение: ЖКБ, учитывая размеры желчного пузыря нельзя исключить острый холецистит. Хирург: острый обтуративный калькулезный холецистит. Проводилось лечение: спазмолитики, р-р Рингера, антибиотики. Приступ купирован. УДГ МАГ: стенозирующий процесс в системе обеих ВСА, грубее слева, со снижением кровотока по нм и усилением по гомолатеральным глазничным артериям. Дефицит кровотока по позвоночным артериям. ЭКГ : при поступлении – ритм синусовый, 95\мин. Измененный предсердный компонент. ЭКГ-признаки очагово-рубцовых изменений в миокарде, в задне-боковой, верхушечной области. Изменение в миокарде ЛЖ. ЭКГ в динамике: зарегистрированы редкие желудочковые экстрасистолы, в остальном – без динамики. Анализ крови общий при поступлении: Нв – 135 г\л, Эр – 4,89, Л – 8,4, формула без особенностей, СОЭ – 13 мм\час. При высокой лихорадке: Нв – 124, Эр – 4,46, Л – 16,6. В динамике: Л – 9,5, СОЭ – 22 мм\час, при выписке (с учетом приступа холецистита): Нв – 106 г\л, Эр – 3,98, Л – 8,6, СОЭ – 40 мм\час. Анализ мочи общий при поступлении: уд.вес – 1015, белок – 0,066, Л 2-3 в п.зр., Эр 60-80 в п.зр (стоит катетер). В динамике: при рефлюкс-пиелонефрите Л покрывают все п.зр., белок – 0,165%о, при выписке – Л 30-40 в п.зр, Эр 2-3 в п.зр, белок – 0,066%о, диастаза мочи (при приступе ЖКБ) – 35- г\крахмал, при выписке – 137. Посев крови – роста не дал. Биохимический анализ крови: общий белок – 67,3, мочевина – 6,2, креатинин – 97, билирубин – 14,6, ХС – 4,2, АЛТ – 26, АСТ – 16, сахар – 4,5. Антитела ко всем видам вирусов – не обнаружены. РВ отрицательная. Австралийский антиген, антитела к вирусу гепатита С не обнаружены. Лечение: сультасин, капотен, нитросорбид, р-р Рингера, церебролизин, платифиллин, но-шпа, баралгин, сермион, омник, нолицин, финоптин, фурагин, аскорбиновая к-та, супрастин, димедрол, дексаметазон, ЛФК. На фоне лечения в неврологическом статусе отмечена положительная динамика: нарос объем движений в правых конечностях, сохраняется выраженный астенический синдром. Все больные, поступившие с ОНМК и Хронической ишемией головного мозга, имели одно или несколько конкурирующих (либо сопутствующих) заболеваний. Наиболее частые из них: ИБС, стенокардия напряжения и покоя; ревматизм с различными пороками, нарушением ритма сердца, явлениями сердечной недостаточности; сахарный диабет, заболевания почек, декомпенсированные заболевания легких-ХОБЛ. Во всех случаях применялся комплексный метод обследования больных: лабораторные исследования, ЭКГ, Rg-логические, нейрофизиологические; по показаниям проводились люмбальная пункция, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;Узи брюшной полости и почек,проводилось исследование ФВД, консультации смежных специалистов: кардиолога эндокринолога нефролога психиатра и др. 16 Инструментально-лабораторные методы диагностики заболеваний нервной системы В практической деятельности, для уточнения и подтверждения диагноза, определения дальнейшей тактики ведения больного, неврологи используют инструментальнолабораторные методы. Компьютерная томография (КТ) – основанная на использовании рентгеновских лучей, позволяет получить изображение срезов в горизонтальной плоскости. Роль КТ особенно велика при диагностике острых церебро-васкулярных заболеваний головного мозга, ЧМТ, опухолей и гидроцефалии, а вводимое в/в йодосодержащее контрастное средство повышает точность исследования при подозрении на артерио-венозную мальформацию, невриному слухового нерва, внутримозговой абсцесс, которые порой не видны на нативной КТ. Проведение КТ позвоночника позволяет выявить межпозвонковую грыжу, диагностировать опухоль и инфекционное поражение позвонков. Применение спиральной КТ (СКТ) позволяет проводить реконструкцию позвоночника и сосудов головного мозга. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативными неинвазивными методами углубленной диагностики церебро-васкулярных заболеваний. МРТ, в отличии от КТ, позволяет получить изображение в любой проекции. Использование различных методик МРТ дает возможность одновременно оценить состояние ткани мозга, ликворопроводящей системы. Отмечается высокая диагностическая значимость этого метода для определения характера и размеров инсульта в ранние сроки развития заболевания (МРТ идентифицирует очаг церебральной ишемии раньше, чем все другие методы, примерно через 1 час после возникновения инсульта). МРТ стала основным методом диагностики вроженных аномалий строения(аномалия Арнольда-Киари, агенезии мозолистого тела), патологических процессов внутреннего слухового прохода, патологии турецкого седла (прежде всего опухолей гипофиза), патологии глазниц. МРТ является методом выбора при исследовании позвоночника и спинного мозга, особенно при подозрении на опухоли, сирингомелию, миелит, спинальный инсульт, стеноз позвоночного канала, патологию м/п дисков. Диагностический потенциал МРТ можно увеличить с помощью в/в контрастирования с использованием парамагнетика (гадолиний). К проведению МРТ существует ряд противопоказаний: абсолютные – ИВР, кавафильтр, внутричерепные аневризмы, клепированные ферромагнитным материалом, металлические осколки в органах, кохлеарные имплантанты, гемолитическая анемия (при контрастировании) и относительные – наружный водитель ритма, беременность, аневризмы, клепированные не ферромагнитным материалом, клаустрофобия. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) – позволяет получить изображение артерий, вен, аневризм, артерио-венозных мальформаций. Ультразвуковое исследование церебральных сосудов - ультразвуковая допплерография (УДГ) позволяет исследовать разницу частоты испущенных и отраженных УЗ волн. Методика является безопасным и достоверным методом неинвазивной диагностики поражений экстра- и интракарниальных артерий при цереброваскулярных заболеваниях и позволяет выявить гемодинамические изменения на ранних стадиях заболевания, а так же выявить интра- и экстракраниальные стенозы и окклюзии, УДГ может быть скрининговым методом для выявления сосудистых заболеваний мозга; - дуплексное сканирование (ДС) – позволяет получить в реальном масштабе времени изображение артериальной стенки экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, что позволяет диагностировать стенозы и окклюзии артерий, их протяженность и структуру, аномалии развития и хода артерий, оценить гемодинамические показатели в указанных артериях; - транскраниальная доплерография (ТКД) – основана на применении УЗ волн более низкой частоты, способных проникать через тонкую часть костей черепа. Позволяет оценить интракраниальную гемодинамику при стенозирующих поражениях экстракраниальных артерий, а так же выявить ангиоспазм. 17 Селективная церебральная ангиография – рентгенологический метод получения изображения сосудов с помощью в/а введения контраста. Позволяет выявить патологию экстра и интракраниальных артерий, в т.ч. стеноз или окклюзию, аневризмы, артериовенозные мальформации, деформацию сосудистого дерева или патологический сосудистый рисунок при опухолях. Является высокоинфрмативным инвазивным методом, возможна ишемия головного мозга, вызванная артериальной гипотензией или ангиоспазмом. Электроэнцефалография (ЭЭГ) – метод регистрации спонтанной электрической активности головного мозга. является основным методом диагностики эпилепсии. Фокальная эпиактивность заставляет искать причину очагового поражения головного мозга Электромиография (ЭМГ) – метод основан на регистрации электрической активности мышц с помощью игольчатых электродоввставляемых в мышцы. Метод используют в диагностике нарушения нервно-мышечной передачи, поражений мышц, периферических нервов, корешков и двигательных нейронов передних рогов спинного мозга. Люмбальная пункция (ЛП) проводится главным образом с целью получения и анализа спино-мозговой жидкости. Абсолютными показаниями являются: подозрение на инфекционное заболевание ЦНС и субарахноидальное кровоизлияние (при отсутствии КТ). Так же ЛП может иметь важное значение в диагностике синдрома Гийена-Барре, карциноматоза мозговых оболочек, нейролейкеми и других заболеваний. Противопоказаниями к проведению ЛП являются: инфекция в месте предполагаемой пункции, подозрение на объемный процесс, особенно в ЗЧЯ, клинические симптомы, указывающие на нарастание внутричерепной гипертензии (перед ЛП необходимо исследовать глазное дно и проведение Эхо-ЭГ для исключения застойных дисков зрительных нервов и дислокации срединных структур мозга), выраженная тромбоцитопения. Мною за отчетный период проведено 12 диагностических ЛП (значимость этого диагностического метода уменьшается в клиниках, где имеются КТ и МРТ исследования) Иммунологические исследования позволяют оценить состояние естественной резистентности организма, что важно при подозрении на инфекционное поражение нервной системы (в т.ч вирусное), при уточнении генеза полинейропатий. Исследование маркеров вирусной инфекции (герпетической, ЦМВ, гриппа, аденовирусной) позволяет заподозрить у больного наличие острой или хронической инфекции и уровень ее активности. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) является количественным и качественным методом исследования крови и спиномозговой жидкости на наличие ДНК (РНК) вирусов в исследуемых материалах для уточнения этиологии заболевания и адекватного лечения. Радиоизотопные методы исследования. Наиболее часто в практической деятельности отделения используется радиоизотопная сцинтиграфия костей скелета для исключения метастатического поражения при остеоалгиях и дорсалгиях неуточненного генеза. Денситометрия используется для оценки тяжести остеопороза и определения тактики ведения больных. За отчетный период, мною в лечебной и консультативной работе используются все вышеперечисленные методы диагностики заболеваний нервной системы, оцениваются полученные результаты, уточняется диагноз, определяется тактика дальнейшего ведения больного, проводится лечение и составляется план реабилитационных и профилактических мероприятий. Так же в практике широко использую рентгенологические, клиниколабораторные и инструментальные методы (анализы крови, ликвора, б/х анализы крови, онкомаркеры, ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ, УЗДГ, КТ, МРТ, иммунологическую диагностику и др) обследования больных, имеющих сопутствующие тяжелые заболевания, усугубляющие течение неврологической патологии. 18 Лечебно-профилактические мероприятия 1. Лечение и предупреждение гипертонической болезни: наряду с медикаментозным лечением было рекомендовано соблюдение правильного режима труда и отдыха (обеденный перерыв, выходные дни, отпуск), обеспечение полноценного сна, прогулки, лечебная гимнастика (ЛФК в стационаре и дома), запрещение курения и употребления спиртных напитков, правильный режим питания. 2. Мероприятия, направленные на предупреждение церебрального атеросклероза: это вовремя принимать меры для устранения нарушений обмена холестерина, следить за состоянием белковых фракций крови, выравнивать расстройства нейрогуморальной регуляции. 3. В условиях отделения был рекомендован на дом охранительный режим, предупреждение чрезмерной нервно-психической нагрузки (беседы с больным, разрешались прогулки, соблюдение тихого часа в отделении). 4. Больным было рекомендовано рациональное трудоустройство (избегать производственных вредностей, воздействия неблагоприятных факторов внешней среды). Высокая эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий обусловлена также длительной сохранностью у этих больных интеллектуально мнестических функций, подтвержденных психологическими исследованиями. Проводимые своевременные лечебно-профилактические мероприятия способствуют не только спасению жизни больных, но и продлению творчески активного труда, что имеет огромное социальноэкономическое значение. Лечение больных с ОНМК проводилось поэтапно: в острой стадии заболевания – в ОРИТ, затем в неврологическом отделении с последующим переводом на реабилитационное лечение, либо выписывались на амбулаторное долечивание. Медикаментозная терапия проводилась с учетом этиологии, патогенеза, индивидуальных особенностей, течения заболевания, сопутствующей патологии и осложнений. Опыт показывает, что лечение больных в острой и подострой стадии инсульта дает четкий положительный эффект в виде лучшего восстановления утраченных функций конечностей, улучшении общего самочувствия (уменьшения головной боли, головокружения, нормализации АД). При отсутствии противопоказаний применялись методы физиотерапевтического лечения: широко использовался метод лечения электромагнитным полем (ДМВ «Ромашка»), сухие углекислые ванны, по показаниям метод лекарственных веществ (сульфата магния, эуфиллина и др.), а также лечебная физкультура, массаж. 4. Консультативная работа За период работы в больнице осуществляла консультации в приемном отделении и шоковом зале общей реанимации. Среди консультируемых пациентов в приемном отделении преобладают пациенты с пароксизмальными состояниями (эпиприступы, синкопы), пациенты с вертеброгенной патологией, с цереброваскулярными заболеваниями (ХИГМ), с последствиями ОНМК, с нейродегенеративными заболеваниями (болезнь Паркинсона, МСА, болезнь Альцгеймера), с эпилепсией, с терапевтической патологией (ГБ, сах.диабет, онкопатология), урологической и хирургической патологией (диф.диагноз между соматогенной и неврогенной болью в спине, животе, области малого таза), с травмами позвоночника, конечностей; беременные пациентки с соматическими и неврологическими заболеваниями; в отделении общей реанимации пациенты с комами неясной этиологии, токсическим действием веществ, политравмами. Всего осуществлено около 720 консультаций с 04.2018г по 08.2019 г. Лечебные мероприятия у всех пациентов включают комплексную медикаментозную терапию, включая дезагреганты, антитромбические, сосудистые, ноотропные, 19 противосудорожные препараты, по показаниям ФТЛ, иглорефлексотерапию, массаж, ЛФК в соответствии с характером неврологического осложнения. Таким образом практика убедительно показала, что совместное ведение и лечение больных врачами смежных специальностей дает лучший лечебный эффект, играет значительную роль в профилактике осложнений со стороны нервной системы у данных групп больных. 5. Заключение. Выводы. Проанализировав показатели работы отделения и моей работы за 2018-2019гг в шоковом зале нейрореанимации ГКБ № 7 можно сделать следующие выводы: 1. Основными целями и задачами невролога стационара являются оказание высококвалифицированной специализированной неврологической помощи, включающей современные подходы к диагностике, лечению и профилактике неврологических заболеваний. 2. В структуре пролеченных в стационаре больных, наибольший удельный вес составили пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга. 3. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, распространенный атеросклероз, сахарный диабет, заболевания сердца, усугубляют течение неврологических заболеваний, преимущественно сосудистых. 4. Своевременная госпитализация больных с острыми сосудистыми заболеваниями (транзиторные ишемические атаки, инсульты), экстренная диагностика большинства случаев в условиях приемного отделения “по золотым стандартам” с использованием методов нейровизуализации (КТ,МРТ), госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации, с переводом в отделение неврологии и дальнейшим направлением на амбулаторное реабилитационное лечение способствуют снижению летальности от инсультов и уменьшению случаев утраты трудоспособности среди работающих больных. 5. Актуальным вопросом у больных с заболеваниями нервной системы является нарушение когнитивных функций. Появление в арсенале неврологов препаратов акатинолмемантин, проноран, глиатилин, цитиколин и др способствует улучшению качества жизни неврологических больных. 6. Преемственность оказания амбулаторной, стационарной, реабилитационной помощи в медицинских учреждениях позволяет оказывать своевременную, высококвалифицированную медицинскую помощь. Врач-невролог шокового зала ОРИТ 4 Л.А.Слюсарева 20
