Федеральное государственное автономное учреждение высшего образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ НУЗ Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» Комплексное использование внутрисосудистого ультразвукового исследования и измерения фракционного резервного кровотока при пограничных поражениях коронарных артерий Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Волкова О.А., Кольжецова Ю.С. ХХ Всероссийский съезд сердечно – сосудистых хирургов, Москва, 25 ноября 2014г. Коронарография – «золотой стандарт»? Фракционный резерв кровотока «Золотой стандарт» определения значимости поражения гемодинамической коронарного русла. Отношение максимального кровотока в стенозированной артерии к максимальному кровотоку в той же артерии при отсутствии в ней изменений. Давление в дистальных отделах коронарного русла (Рд) ФРК Давление в аорте (Ра) Максимальная гиперемия!!!! Интерпретация результатов незначимый Значение ФРК 1,0 0,80* 0,75* * значимый 0 «Серая зона» * Пограничное значение ФРК в исследованиях FAME (J Am Coll Cardiol. 2010) и FAME 2 (N Engl J Med 2012; 367:991-1001 ) * * Пограничное значение ФРК в исследовании DEFER (J AM Coll Cardiol. 2007) FAME ЧКВ под контролем ангиографии N= 1005 ЧКВ под контролем ангиографии и ФРК Критерии включения: пациенты с ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий, имеющие два или более стеноза ≥ 50% в двух или трех основных эпикардиальных артериях, требующих стентирования FAME 2 N= 1220 (пациенты со стабильным течением ИБС) Рандомизация 1:1 FFR FFR≤ 0,80 Группа ЧКВ +ОЛТ Группа ОЛТ FFR> 0,80 Регистр Внутрисосудистый ультразвук Точки приложения Оценить анатомию поражения, включая размер, локализацию и морфологию бляшки Принятие решение о дальнейшей тактике ведения пациента, выбор подходящего стента МПП > 4 мм кв. пограничное значение для отсрочки интервенционного вмешательства Оценить инвазивный успех интервенционных вмешательств (БАП, оптимальность имплантации стента). Показатели оптимальной имплантации стента: Площадь поперечного сечения в стенте > 80% от средней площади поперечного сечения просвета артерии Абсолютное значение площади просвета в стенте > 9 мм кв. Цель исследования Оценить роль и эффективность комплексного использования ВСУЗИ и измерения ФРК при лечении «пограничных» поражений коронарных артерий Дизайн исследования Предоперационное обследование Нагрузочные пробы Ишемия Коронарография Группа ФРК Пограничные поражения (50-70%) Группа КАГ + Определение функциональной значимости поражения ВСУЗИ Исключение неоптимальной оппозиции стента Первичные конечные точки 0,80 < > Медикаментозное лечение Стентирование Материалы и методы n= 82 пациента с пограничными стенозами коронарных артерий ЧКВ под контролем ангиографии N=44 Рандомизация методом конвертов ЧКВ под контролем ФРК N=38 Критерии включения: Пациенты с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II-III ФК. Положительная нагрузочная проба По данным коронарографии: наличие как минимум одного пограничного поражения (50-70%) в одной «магистральной» артерии. Согласие больного на исследование Объективные данные Группа под контролем ФРК (N =38) Группа под контролем ангиографии (N=44) Возраст (лет) 60 + 9 59 + 10 Пол М/Ж(%) 65 / 35 60/ 40 Диабет (%) 13 10 Артериальная гипертензия (%) 14 16 Курение (%) 40 42 Отягощенная наследственность (%) 61 60 ФВ (%) 69 + 10 68 + 9 Исследованию подверглись 104 стеноза Группа под контролем ФРК 49 55 стенозов стенозов Группа под контролем КАГ Выполнено стентирование 100 поражений 60 50 45 стентов 55 стентов В 100% случаев использовались стенты с лекарственным покрытием 40 30 20 10 0 1 группа Группа ФРК 2 группа Группа КАГ Критерии оценки результатов: МАСE (смерть, инфаркт миокарда, частота повторных реваскуляризиций) Период наблюдения – 1 год. Результаты Частота неблагоприятных сердечных событий в отдаленном периоде 6,8% p<0,001 10% 8% 0% 6% 4% 2% 0% 1 ЧКВ под контролем ФРК 2 У 2 –х пациентов ИМ в ранее нестентированных артериях ЧКВ под контролем ангиографии У 1 пациента рецидив стенокардии по данным ЭКГ в зоне без стентирования Частота повторных реваскуляризаций 4,5% 5% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% У 2-х пациентов выполнено повторное вмешательство на ранее нестентированных сосудах 0% 1 Группа ЧКВ под контролем ФРК 2 Группа ЧКВ под контролем ангиографии Клинический случай №1 Пациент З., 59 лет, с диагнозом: Стенокардия напряжения III ФК. СД 2 типа. Дислипидемия 2а типа; Жалобы: давящие боли за грудиной; Эхо-КГ: ФВ=54 %, зона гипокинеза в нижнебоковом сегменте левого желудочка; ВЭМ: на субмаксимальной нагрузке депрессия ST в II, III, aVF, V3-V5 более 1 мм. После стентирования МПП в стенте = 9,1 мм кв. Клинический случай №2 Пациент К., 51г., с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь, 2 стадия, риск 3. Жалобы: боль за грудиной ЭХО-КГ: ФВ = 60 %, зон нарушения локальной кинетики не выявлено ВЭМ: Проба на коронарную недостаточность сомнительная, депрессия сегмента ST в отведениях II,III, aVF до 1 мм. МПП в стенте= 9,5 мм кв. Выводы Оценка пограничных стенозов коронарных артерий с помощью ФРК позволяет определить «функционально» значимое поражение; ВСУЗИ позволяет исключить влияние на конечный результат не оптимальной имплантации стента; Комплексное использование ФРК и ВСУЗИ у больных с «пограничными» поражениями позволяет избежать сердечно-сосудистых осложнений, и тем самым, повысить эффективность и безопасность эндоваскулярного лечения. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
