Два слова о славе или комментарии к исследованию FAME

Два слова о славе или комментарии к исследованию FAME
Fame - слава (дурная, хорошая и т. д.)
Онлайн словарь ABBY Lingvo
Врач — человек, который лечит заболевания, лекарь. Устранение симптомов
заболевания — основная работа врача. Окончательная цель лечения, при этом,
это улучшение прогноза. Другими словами задача врача, к которому обращается
больной — продлить его жизнь без страданий.
В интервенционной кардиологии за 30 лет произошли революционные изменения.
Мы научились устранять симптомы стенокардии, сердечной недостаточности,
радикально лечить нарушения ритма сердца. Но мы и наши пациенты недалеко
продвинулись в плане улучшения прогноза. Это не касается лечения опасных для
жизни состояний, таких как острый коронарный синдром или желудочковые
аритмии, при которых интервенция часто спасает жизнь. Но в чем же причина
неуспеха, казалось бы, в таком очевидно благородном занятии как коронарная
ангиопластика. Вроде бы все просто: есть поражение — сужение эпикардиальной
коронарной артерии, вызывающее ишемию и симптомы характерные для ИБС.
Известно, что наличие ишемии миокарда ухудшает прогноз. Баллонная
ангиопластика и стентирование позволяют эффективно устранять причину
ишемии. Стенты с лекарственным покрытием позволяют добиваться стабильных
результатов, без рецидивов, «один раз и навсегда». Почему же устранение
ишемии не всегда улучшает прогноз? Может быть мы недостаточно полно
устраняем значимые сужения? Или может наоборот, слишком часто и
неоправданно ставим стенты, которые могут вызвать осложнения? Не секрет, что
у интервенционного кардиолога часто срабатывает «окуло-стенотический
рефлекс» и он принимает решение о необходимости проведения
реваскуляризации исходя из данных ангиографии.
Для более объективной оценки поражения коронарных артерий в последнее
десятилетие активно применяются внутрисосудистый ультразвук и методы
функциональной оценки кровотока. Если при ультразвуковом исследовании
максимально точно изучается анатомия поражения до и после вмешательства, то
оценка функционального резерва кровотока (ФРК) позволяет понять
физиологическую значимость поражения. Метод функциональной оценки
кровотока наиболее эффективен при «пограничных» стенозах, когда степень
сужения коронарной артерии составляет примерно 50% просвета. Сравнивают
градиент давления в зоне сужения коронарной артерии в состоянии покоя и после
максимальной гиперемии. Если градиента в покое нет, но он появляется после
фармакологической стимуляции (вазодилятации), то сужение признается
значимым. Известно, что если ФРК в какой либо артерии ниже 0,8, то в зоне
кровоснабжения данной артерии может возникать ишемия. Следовательно,
ангиопластика, проводимая на основе функциональной оценки стеноза должна
быть патофизиологически обоснованной и, следовательно, более эффективной.
Tonino с соавт. задались целью определить улучшает ли ангиопластика прогноз
заболевания с применением стентов с лекарственным покрытием, если она
проводится исходя из данных ФРК. В многоцентровом рандомизированном
исследовании FAME (Functional Flow Rreserve Versus Angiography for Guiding
Percutaneous Coronary Intervention) 1005 больных ИБС с многососудистым
поражением, по данным коронарографии, были разделены на 2 равные группы: в
первой группе вмешательство проводилось на основании визуальной оценки
данных ангиографии, а во второй — на основании оценки ФРК. Следует отметить,
что рандомизация больных проводилась только после проведения
коронарографии и при наличии «подходящих» для ангиопластики поражений
коронарных артерий. В «ангиографической» группе проводили стентирование
всех поражений со степенью сужения равной 50% и более, в то время как во
второй группе имплантация стентов проводилась
только если ФРК в зоне
сужения после максимальной гиперемии ниже 0,8. В результате сравнения
выяснилось, что подобная взвешенная тактика позволила уменьшить количество
стентов, израсходованных на одного пациента, с 2.7 до 1.9. Но самое главное,
стентирование, на основании измерения ФРК, достоверно уменьшило частоту
смертности, инфаркта миокарда и повторных реваскуляризаций. Преимущества
ФРК были получены и по повторным клиническим точкам, в частности в данной
группе короче оказался койка-день, объем израсходованного контрастного
вещества был меньшим, отмечена тенденция к более благоприятному течению
заболевания в течение 1 года. Все вместе, а также более экономное
расходование стентов в группе ФРК, приводило к существенному снижению
затрат на лечение одного пациента.
Что все это значит? Исследование FAME свидетельствует о том, что
функциональная оценка значимости «пограничных» поражений коронарных
артерий позволяет не только экономить средства, но и улучшает
среднеотдаленные результаты коронарной ангиопластики. Эти результаты
перекликаются с результатами, полученными в одной из подгрупп исследования
COURAGE, в котором сравнивали исходы реваскуляризации миокарда у
больных с доказанной индуцированной ишемией по данным радионуклидных
исследований и реваскуляризации, проводимой на основании только
ангиографичнеских данных. Иными словами, результаты реваскуляризации
миокарда лучше, если она проводится по строгим показаниям. Эта банальная
истина, как ни странно, все еще нуждается в подтверждении.
Техника стентирования все более доступна. Стенты с лекарственным покрытием
значительно улучшают прогноз, порой стенты имплантируют «профилактически»,
исходя только из данных ангиографии, опираясь на интуицию и опыт. Строгий и,
смеем надеяться, не предвзятый анализ показывает, что теория
«профилактического» стентирования не работает.
Наряду с достоинствами, у исследования FAME, есть и существенный недостаток.
В сравниваемых группах значительный процент всех поражений (более 40)
составляли сужения от 50 до 70%. Стентирование при таких поражениях нередко
малоэффективно. Не ясно, каковы были бы результаты, если бы сравнивали
больных только с «бесспорными», с ангиографической точки зрения,
поражениями, со степенью сужения коронарных артерий более 70% или
хроническими окклюзиями. Кроме того в данное исследование не включали
больных с поражением ствола ЛКА, острым коронарным синдромом. Наконец,
отдаленные результаты отслежены до 12 месяцев. Исследование планируется
продолжить до 5 лет, что поможет более объективно оценить преимущества или
недостатки разных подходов реваскуляризации.
Однако, один вывод напрашивается бесспорно. В ангиографической лаборатории
появились методы функциональной оценки поражений коронарных артерий. Это
означает, что при многососудистом поражении коронарного русла решения можно
принимать, исходя из объективных данных, а не только опираясь на интуицию и
опыт. Методика функциональной оценки поражения довольно проста, а
дополнительные затраты, связанные с ее применением, с лихвой окупаются за
счет экономии средств, связанных с реваскуляризацией. Если подобная
взвешенная тактика улучшает и отдаленный прогноз, снижает частоту
осложнений, то она абсолютно оправдана.
Одно из значений английского слова fame это славословить. И если до панегирик
еще далеко, то можно надеяться, что исследование FAME сослужит добрую (не
дурную) славу методу оценки ФРК.