Задача Больной Р., 55 лет утром самостоятельно обратился в стационарное отделение скорой медицинской помощи с жалобами на одышку смешанного характера при подъеме на второй этаж, сухой кашель, пиретическую лихорадку до 39,4 ℃ ночью. Впервые пиретическая лихорадка с чувством жара и сухим кашлем начали беспокоить за две недели до обращения посреди ночи. Днем отметил появление одышки при умеренной физической нагрузке. Температура в дневное время опускается до нормальных цифр, ночами беспокоит пиретическая лихорадка. Интенсивность кашля и одышки не зависит от времени суток. Несколько раз вызывал скорую помощь при ночных пробуждениях, на дому посещал участковый терапевт. Терапия Ибупрофеном, Парацетамолом, Омнитусом, Амоксиклавом per os, Анальгином+Аспирином в/м без эффекта. Больной работает пожарным суммарно в течение 17 лет. Курил с 27 до 52 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно обращает на себя внимание ЧДД 20/мин, аускультативно дыхание жесткое, выслушивается крепитация в нижних отделах легких. Сатурация O2 94%. Вес, кг 103. Рост, см 182. Индекс массы тела 31,1. В отделении скорой помощи проведен ряд исследований. В анализах крови лейкопения (2,6*109/л), тромбоцитопения (117*109/л), РаО2 60,2 мм рт.ст., РаСО2 34,0 мм рт.ст. В биохимическом исследовании крови: тропонин I (высокочувствительный) – 0,031 нг/мл, D-димер – 943 мкг/л. На рентгенограмме ОГК: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях в видимых отделах легочной ткани очаговых изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен с тенденцией к формированию субтотальных затенений. Корни легких не расширены, структурны. Средостение не расширено. Тень сердца не увеличена. Купола диафрагмы с ровным и четким контуром. Реберно-диафрагмальные синусы не затенены. На КТ ОГК с внутривенным контрастированием: КТ-данных за тромбоэмболию легочной артерии, ее крупных и средних ветвей не получено. КТкартина билатеральных интерстициально-инфильтративных изменений легочной ткани (отек?). Этап 1 1) Проведите дифференциальную диагностику 2) Назначьте дополнительные методы исследования 3) Назначьте лечение, основанное на имеющихся данных При повторном анализе через 3 часа тропонин I - 0,008 нг/мл. На Эхо-КГ с допплерографией: эхо-кг признаки начальной ЛГ. Показатели общей насосной функции не снижены. Нерезкое увеличение левого предсердия и ИММ ЛЖ. На фоне проведенной в течение суток: инфузионной терапии Дексоном 8 мг в/в капельно, Лазиксом 40 мг в/в капельно, Клексаном 0,8 п/к, небулайзерной терапии с Беродуалом и Амброксолом отмечается положительная динамика: ночью и следующим утром сохраняется нормотермия, кашель с трудноотделяемой мокротой в минимальном количестве, частота эпизодов кашля, интенсивность одышки при небольших физических нагрузках остается прежней. Этап 2 1) Предположите и обоснуйте вероятный диагноз 2) Оцените предыдущую тактику ведения пациента 3) Определите дальнейшую тактику ОТВЕТЫ Этап 1 1) ТЭЛА: сухой кашель, одышка смешанного характера, D-димер увеличен (943 мкг/л), однако КТ-данных за тромбоэмболию легочной артерии, ее крупных и средних ветвей не получено. ОИМ: одышка смешанного характера, тропонин I (высокочувствительный) – 0,031 нг/мл. 2) Тропонин I повторно, Эхо-КГ 3) Инфузионная терапия ГКС, Лазикс в/в капельно, Клексан 0,8 п/к, небулайзерная терапия с Беродуалом и Амброксолом. Этап 2 1) Экзогенный токсический альвеолит по типу неспецифической интерстициальной пневмонии. На основании симптомов: остро возникшая лихорадка до 39,4℃, эпизоды сухого кашля, одышка смешанного характера при физических нагрузках. Антибактериальная терапия без эффекта. В анамнезе жизни длительная работа пожарным (профессиональные вредности - вдыхание дыма). Объективно признаки дыхательной недостаточности. 2) – 3) Госпитализация в пульмонологический стационар для проведения инфузионной терапии ГКС, контроль КАК, оценка функции внешнего дыхания и диффузионной способности легких, контрольная Rg ОГК после окончания инфузионной терапии
