Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России) Кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии Заведующий кафедрой: д.м.н., Долгалев Игорь Владимирович ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студентка 4 курса, ЛФ группы 1530 Паксюткина А.В. Преподаватель: Ассистент кафедры Елисеева Лариса Васильевна. Томск – 2018 г. Официальные данные. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Ф. И. О: М.Т.А. Возраст: 58 лет Пол: женский Место работы: пенсионерка Семейное положение: не замужем Национальность: русская Место рождения: Кемеровская область Место жительства: Томская область Дата поступления в клинику: 01.10.2018 Плановая госпитализация Диагноз клинический: Ревматоидный артрит Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь. Гастрит. Холецистит. Нужно расписать ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО Жалобы больного Основные: 1. Боль в правом лучезапястном суставе, ноющего характера, не иррадиирующая, усиливается при совершении движений в суставе. 2. Утренняя скованность движений в суставах кистей в течение 15 минут. 3. Боль в крестцовом отделе позвоночника справа и в левом тазобедренном суставе ноющего характера, не иррадиирующая, усиливается после физической нагрузки (работа на сельскохозяйственном участке). Дополнительные: 1. Тошнота носит постоянный характер. Пациентка связывает это с проводимым лечением («Метотрексат» 1 мл (10 мг) внутримышечно 1 раз в неделю). 2. Ощущение сухости в глазах, сухость слизистой оболочки рта. 3. Горечь во рту. 4. Периодическое повышение АД. Максимальные значения АД 170/90 мм.рт.ст. (со слов пациентки). ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi). Первые симптомы появились весной 2013 года в области левого плечевого, затем через 2-3 месяца в области правого голеностопного сустава. Наблюдались следующие симптомы: боль ноющего характера, усиливающаяся при движениях в суставах, не иррадиирующая; гиперемия кожи над суставами, отечность мягких тканей, местное повышение температуры. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где было назначено лечение: крем «Долгит», гель «Феброфид», физиолечение в течение 2 месяцев. На фоне проводимого лечения состояние не улучшилось, боли прошли самостоятельно к зиме. В 2016 году обратилась в ОГБУЗ МСЧ№2(Строитель) с жалобами на болезненность и припухлость в области лучезапястных суставах (справа и слева), пястно-фаланговых (II-V правой и левой кистей), проксимальных межфаланговых (II-V правой и левой кистей). Пациентка отмечала утреннюю скованность в вышеперечисленных суставах кистей не более 15 минут, сухость во рту и глазах, общее недомогание, слабость, температура тела в пределах 37,5оС. Ей был назначен «Метотрексат» 1 мл (10мг) один раз в неделю, «Артрозан» 1 таблетка на ночь (при возникновении болей). В связи с побочным действием «Метотрексата» - возникновение чувства тошноты, больной был назначен «Омепразол» (1 таблетка на ночь). На фоне проводимой терапии состояние пациентки улучшилось. 1 октября 2018 года поступила в плановом порядке в ревматологическое отделение клиник СибГМУ для коррекции лечения. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae). Период роста: Т.А. родилась в Томской области 1960 году росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. До 17 лет росла в деревни. Вела активный образ жизни. Обучалась в среднеобразовательной школе с 7 лет, закончила 10 классов, посещала занятия физической культурой. Имеет высшее образование – инженер. В период обучения вакцинировалась по установленным схемам. Трудовой анамнез: Работала по специальности – инженером в течение 32 лет. Профессиональных вредностей не отмечает. На сегодняшний день находится на пенсии. Бытовые условия: На сегодняшний день проживает в Томской области с отцом в полублагоустроенном частном доме с центральным водоснабжением и канализацией. Вредные привычки: Не курит, употребляет алкоголь в умеренных количествах по праздникам, питается регулярно 3 раза в день, старается избегать жирную и жареную пищу. Перенесенные заболевания, травмы, операции: С 18-19 лет страдает от хронического гастрита. В 1988 году проведена операция по поводу удаления меланомы кожи поясничной области. В 1990 году проведена операция по поводу меланобластомы кожи области правого плечевого сустава. Страдает от гипертонической болезни Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет. 2 беременности, 2 аборта, родов нет. Менопауза в 52 года. Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными за последние 3 месяца больная отрицает. К больным животным, к трупам павших животных никогда не прикасался. Укусам животных или насекомых не подвергался. Наличие в доме паразитов, грызунов отрицает. За последние полгода никуда не отъезжала, домой никто не приезжал. Правила личной гигиены больная соблюдает: моет руки перед едой, после посещения уборной, принимает душ раз в 3 дня, регулярно производит смену нательного и постельного белья. Аллергологический анамнез: Не отягощен. Семейный анамнез: Отец перенес острый панкреатит в 2018 году, 90 лет, наличие хронических заболеваний у него пациентка отрицает. Мать страдала от артериальной гипертензии. Умерла в возрасте 74 лет от рака почки. Есть братья и сестры, наличие хронических заболеваний у них отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Осмотр больного. 1. Общее состояние: удовлетворительное 2. Положение больного: активное 3. Сознание: ясное. 4. Выражение лица: спокойное. 5. Конституциональный тип: нормостенический тип. Кожные покровы 1. Цвет: кожные покровы физиологической окраски. 2. Эластичность кожи: удовлетворительная. 3. Степень влажности: умеренная. 4. Придатки кожи: состояние волос, ногтей соответствует норме. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, неба) 1. Цвет: видимые слизистые оболочки розовые, влажные. Подкожно-жировой слой (степень развития) 1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное. 2. Живот округлый, симметричный. 3. Отеки отсутствуют. Мышцы 1. Степень развития мускулатуры: удовлетворительная. 2. Тонус: удовлетворительный. 3. Болезненность мышц при пальпации не выявляется. Кости 1. «Барабанные палочки» и «часовые стекла» не выявлены. 2. Имеется видимая деформация грудной клетки в области хрящевой части III и IV ребер справа, при пальпации безболезненна. 3. Болезненность при пальпации и поколачивании костей (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа) отсутствует. Суставы 1. Наблюдается снижение подвижности поясничного отдела позвоночного столба. При совершении движений в данном отделе наблюдается болезненность, при пальпации безболезненны, дефиругации нет, кожа в области суставов имеет естественную окраску, местного повышения температуры не наблюдается. Лимфатические узлы 1. Подбородочные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются. 2. Подчелюстные узлы при пальпации имеют нормальное расположение. Размером с горошину, эластичной консистенции, с окружающей клетчаткой и между собой не спаяны. Болезненность при пальпации отсутствует. 3. Изменение кожи над лимфатическими узлами в ходе исследования не выявлено. Органы дыхания Голос: нормальный Осмотр и пальпация грудной клетки. 1. Форма грудной клетки: нормальная. 2. Асимметрия грудной клетки: выявляется видимая деформация грудной клетки в области хрящевой части III и IV ребер справа, при пальпации безболезненна. 3. Искривление позвоночника: не установлено. 4. Ширина межреберных промежутков в норме, ребра имеют косой ход. 5. Положение лопаток: нормальное прилегание к грудной клетке. 6. Симметричность движений грудной клетки при дыхании: равномерное движение. 7. Тип дыхания: смешанный. 8. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное. 9. Число дыхательных движений 19 в минуту. 10.Одышка не определяется. 11.Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. 12.Голосовое дрожание над симметричными отделами одинаково, не усилено. Перкуссия легких. 1. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук легочный, над симметричными отделами одинаковый. 2. Гамма звучности сохранена, звук меняется от ясного легочного к более тупому. 3. Топографическая перкуссия: Характеристика Справа Слева Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см сзади На 2 см ниже остистого отростка VII шейного позвонка 6 см На 2 см ниже остистого отростка VII шейного позвонка 6 см Поля Кренега Нижние границы легких Окологрудинная линия V межреберье Срединно-ключичная VI ребро Переднеподмышечная VII ребро VII ребро Средне-подмышечная VIII ребро VIII ребро Заднеподмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI Остистый отросток XI грудного позвонка грудного позвонка Аускультация легких. 1. Дыхание над передними, боковыми, задними отделами легких физиологическое везикулярное: а) Оно слабее ларингеального дыхания. б) Тембр напоминает звук «ф». в) Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох – только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. г) Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания. д) Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьшением частоты колебаний и быстрого их затухания. Органы кровообращения Осмотр и пальпация сердечной области. 1. При осмотре области сердца патологической пульсации не выявлено. 2. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, 3.5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ослаблен, не разлитой. Толчок правого желудочка, эпигастральная пульсация, пульсация в области основания сердца не определяется. Перкуссия сердца. 1. Границы относительной и абсолютной тупости сердца. Граница Относительная Абсолютная Совпадает с левым краем Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины грудины III ребро слева по линии, IV ребро слева по линии, отстоящей на 1 см от левого отстоящей на 1 см от левого края грудины края грудины На 1,5 см кнаружи от На 1,5 см кнаружи от Левая граница срединно-ключичной линии срединно-ключичной линии 2. Ширина сосудистого пучка – 9,5 см. 167 см 3. Длинник сердца = − 3 = 13,7 см (норма). При 10 обследовании пациента – 18 см. 167 см 4. Поперечник сердца = − 4 = 12,7 см (норма). При Верхняя граница 10 обследовании пациента – 10 см. Аускультация сердца. 1. Ритм сердца: неправильный, выявляются единичные экстрасистолы. 2. Тоны сердца: 1) первый тон ослаблен при аускультации на верхушке сердца равен по громкости второму тону, ниже, продолжительнее второго, наблюдается ослабление первого тона. 2) второй тон при аускультации на основании сердца громче первого тона, выше, короче первого тона, наблюдается акцент второго тона на аорте. 3. Шумы сердца не выявлены. Исследование артерий 1. ЧСС 86 в минуту. 2. Присутствует видимая пульсация сонных артерий. Пульс на лучевой артерии одинаков на обеих руках, повышенного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная, неритмичный, дефицита пульса нет, стенка сосуда эластичная. 3. АД 135/80 мм.рт.ст. Состояние шейных вен Набухание и видимая пульсация вен не выявлены. Органы пищеварения Полость рта: 1. Язык: нормальной величины, влажный, с желтым налетом, сосочковый слой выражен умерено, трещины и язвы отсутствуют. 2. Зубы: кариозные изменения. 3. Десны: розовой окраски, безболезненные, гнойных выделений нет. 4. Мягкое и твердое небо: розовые, без налета и кровоизлияний. 5. Зев, задняя стенка глотки без патологических изменений, небные дужки гиперемированы. 6. Небные миндалины нормальной величины, нормальной окраски. Исследование живота: Живот округлой формы, увеличен в объеме за счет жировых отложений. Индекс массы тела 27,3 (избыточная масса тела). 1. Состояние пупка – образует пупочное кольцо, не увеличен. 2. Наличие расширенных подкожных вен передней брюшной стенки не установлено. 3. Грыжи отсутствуют. 4. Желудок: видимой перистальтики нет, методом перкуссии было установлено, что нижняя граница определяется на 5 см выше пупка. При определении нижней границы желудка методом аускульт-аффрикции и шума плеска данные соответствуют найденной нижней границе желудка при перкуссии. При пальпации край большой кривизны ровный, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный. 5. Исследования кишечника: сигмовидная кишка: локализуется правильно, форма правильная диаметр 2,5см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется. слепая кишка: локализуется правильно, форма правильная, диаметр 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная, урчание не определяется. восходящая ободочная кишка: локализуется правильно, форма правильная, диаметр 2,5см, подвижность достаточная, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется. поперечная ободочная кишка: локализуется правильно, форма правильная, диаметр 2,5см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая, ровная, безболезненна, урчание не определяется. нисходящая ободочная кишка: локализуется правильно, форма правильная, диаметр 3см, подвижность достаточная, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется. Гепато-лиенальная система 1. Видимого увеличения печени нет. 2. Перкуссия печени. относительной тупости по срединно-ключичной линии Верхняя на уровне V ребра граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра по срединнокрай реберной дуги Нижняя ключичной линии граница по срединной линии на границе между верхней и средней третью расстояния от пупка до мечевидного отростка 1 см кнутри от левой Левая граница парастернальной линии 3. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии 13см Первый (от верхней границы абсолютной размер тупости до нижней границы) от основания мечевидного 9 см Второй отростка до нижней границы по размер срединной линии от основания мечевидного 7 см Третий отростка до левой границы размер 4. Пальпация печени: нижний край печени безболезненный, эластичный, поверхность ровная, гладкая. 5. Желчный пузырь: произведена холецистэктомия. 6. Селезенка: пальпаторно не определяется. Границы селезенки: по средней подмышечной линии находится на Верхняя: уровне IX ребра. находится на уровне XI ребра по средней Нижняя: подмышечной линии находится в X межреберье по левой лопаточной Задний верхний линии полюс: не выходит за линию costoarticularis. Передний нижний полюс: Длинник: 13 см. Поперечник: 5 см. Мочевыделительная система Пальпаторно почки не определяются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется, при пальпации не выходит из-под лонного сочленения. Эндокринная система Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластичной консистенции, узловых образований нет. Результаты анализов Анализ мочи общий: 27.09.2018 Наименование Результат Ед. изм. Удельный вес 1028 Белок мочи Отр Глюкоза мочи Отр Примечание Ph 5, эпит ед, лейк ед. Цвет Ж Прозрачность Пр Общий анализ мочи: 02.10.2018 Наименование Результат Цвет Бесц Прозрачность Проз рН 6.0 Относит плот. 1010 Белок 0 Глюкоза 0 Кетоновые тела Отр Билирубин Отр Уробилиноген Отр нитраты отр Реф. значение Цвет прозрачность Ед. изм Г/л г/л Ммоль/л - Микроскопия осадка Результат Ед. изм 50-60 Клеток в поле зрения Клеток в поле зрения Наименование Лейкоциты Эритроциты Эпителий Плоский 2-4 Клеток в поле зрения Переходный Клеток в поле зрения Почечный Клеток в поле зрения Цилиндры Цилиндр в поле зрения Соли Бактерии + слизь Заключение: лейкоцитоз, бактериурия. Реф. значение Солом-желтая Прозрачная 5-7 1010-1025 0-0.03 0-2.8 Отр Отр Норм отр Реф. знач 0-3 0-1 0-10 0 0 0/ гиал 0-1 +/0 +/- Определение антител к бледной трепонеме в РПГА: 27.09.2018 Наименование Результат Ед. изм Реф. значение Определение антител к отрицательно отрицательно бледной трепонеме в реакции пассивной гемагглютинации в сыворотке крови Общий анализ крови: 27.09.2018 Наименование Количество эритроцитов Количество лейкоцитов Гемоглобин Цветовой показатель Количество тромбоцитов СОЭ Формула крови Сегментоядерные нейтрофилы Лимфоциты моноциты Результат 4.2 6.4 121 0.97 252 22 Ед. изм. 10^12/л 10^9/л г/л % 10^9/л Мм/час Реф. значение 3.7-4.7 4-9 115-150 0.85-1.05 180-320 2-15 64 30 6 % % % 50-70 25-40 2-8 Анализ крови биохимический: 27.09.2018 Наименование Уровень глюкозы в крови Общий белок Общий холестерин Мочевина Билирубин общий Креатинин АСТ АЛТ Результат 5.2 Ед. изм Ммоль/л Реф. Значение 3-5.7 79 5.2 8.5 21.8 82 17 19 г/л Ммоль/л Ммоль/л Мкмоль/л Мкмоль/л Ед/л Ед/л 55-85 0-5.17 2.8-8.7 5-20 68-115 0-40 0-40 Биохимический анализ крови:02.10.2018 Наименование Результат Ед. измерения Реф. значение Уровень глюкозы в крови 5,0 Ммоль/л 3,5-5.7 АСТ 17 Ед/л 0-35 АЛТ 15 Ед/л 0-35 СРБ 6.5 Мд/л 00-6.0 креатинин 69.2 Мкмоль/л 53.0-97.0 Холестерин общий 5.4 Ммоль/л 3.5-5.2 Заключение: незначительное повышение холестерина. Электрокардиограмма: 27.09.2018 Заключение: Синусовый ритм в ЧСС 81 в минуту, ЭОС отклонена влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Флюорография органов грудной клетки: 28.09.2018 Заключение: патологических изменений не выявлено. ЭГДС: 27.09.2018 Пищевод свободно проходим. Рельеф на всем протяжении, пристеночно слизь. Осмотренная слизистая бледно-розовая, в нижней трети гиперемированная. Z-линия четко не контурируется. Жом кардии проходим свободно, щелевидно зияет. Желудок расправился, перистальтика равномерная во всех отделах , на момент осмотра содержит слизь. Дно желудка и кардиальный отдел б/о. При проведении инверсионной эндоскопии охват прибора жомом кардии не полный. Угол желудка контурируется четко. Рельеф всех отделов обычный. Осмотренная слизистая с очаговой гиперемией, дефектов слизистой нет. Привратник проходим свободно, смыкается полностью. Луковица ДПК обычных размеров. Слизистая кишки гиперемированная, рельеф обычный, пристеночно слизь/ желчи нет/. Фатеров сосочек в типичном месте, б/о. Заключение: Дистальный эзофагит. Недостаточность кардии. Поверхностный очаговый гастрит. Дуоденит. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости(комплексное Печень: увеличена, правая доля передне-задний размер 163мм, контур ровный; край острый. Эхогенность умеренно повышена, структура однородная, желчные протоки не расширены, стенки плотные, сосудистый рисунок не деформирован, воротная вена 8 мм. Желчный пузырь: размеры 66*27 мм стенки плотные, форма изогнут, в полости осадок. Холедох 3мм. Поджелудочная железа: не увеличена, головка 23 мм,тело 12 мм, хвост 20 мм. Контуры ровные, эхогенность умеренно повышена, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка: не увеличена,размеры 98 мм. Структура однородная. Брюшная полость свободная жидкость не определяется. Увеличение внутри и забрюшинных лимфоузлов не определятся. Заключение: Гепатомегалия. Умеренные диффузные изменения печени, поджелудочной железы. ДНЕВНИК Знакомство с больной. Сбор жалоб, анамнез. Жалобы на боль в АД=130/80мм.рт.ст лучезапястном суставе не ЧДД= 18/мин иррадиирующая, усиливающаяся при выполнении физической Т = 36,6о нагрузки. Утреннюю скованность Пульс: 68уд/мин продолжающуюся не более 15 минут. Боль в крестцовом отделе позвоночника справа и в левом тазобедренном суставе ноющего характера. 02.10.18 Режим: Палатный Назначения: Rp.: Omesi 0.02 S.:1р/д Rp.: Lorista H S.:1таб. утром Rp.:Tizanidini 4 мг Объективный осмотр: Состояние- S.: 1 таб на ночь. удовлетварительное. Положение активное. Сознание ясное. Кожные Rp: покровы физиологической окраски Л/узлы не увеличены, безболезненные. Дыхание везикулярное, чистое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, при пальпации дискомфорт по ходу толстого кишечника, симптомов раздражения брюшины нет. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Пузырные симптомы отрицательные. 03.10.18 АД=135/80 мм.рт.ст ЧДД= 18/мин Т = 36,7о Пульс: 68уд/мин Состояние больной удовлетварительное. Положение активное. Сознание ясное. Жалобы на боль в лучезапястном суставе не иррадиирующего характера. Боль в крестцовом отделе позвоночника справа и в левом тазобедренном суставе ноющего характера. Назначения: Rp.:
