ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России Кафедра микробиологи, вирусологии и иммунологии Тиф брюшной и паратифы Хабаровск 2019 Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Содержание темы 1. Классификация возбудителей брюшного тифа и паратифа 2. Морфологические свойства 3. Тинкториальные свойства 4. Биохимические свойства и физиология 5. Диагностика и культивтрование 6. Патогенез заболеваний 7. Историческая справка 8. Постинфекционный иммунитет 9. Спецпрофилактика и спецлечение 10. Неспецифическая терапия 11. Литература Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Классификация возбудителей брюшного тифа и паратифа Современная эволюционно-генетическая систематика классифицирует сальмонелл в следующей иерархии таксонов: в последнем из которых выделяют серотипы: Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhi Бактерии (палочка Эберта-Гаффки) Протеобактерии Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi A (палочка Бриона-Кайзера) Гамма-протеобактерии Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi B Энетробактериали (палочка Шотмюллера) Энтеробактерии Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi С (палочка Хиршфельда) Сальмонеллы Прокариоты Salmonella enterica, Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Брюшной тиф Salmonella enterica typhi (палочка Эберта-Гаффки) Паратиф А Salmonella enterica paratyphi A (палочка БрионаКайзера) Паратиф Б Salmonella enterica paratyphi B (палочка Шотмюллера) Паратиф С Salmonella enterica paratyphi C (палочка Хиршфельда) Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Морфологические свойства Род Salmonella представлен мелкими подвижными бактериями вытянутой формы с закругленными концами размером 0,7-1,5х2-5 микрон. Большинство имеют жгутики (перитрихи), подвижны. Встречаются иммобильные мутанты и серовары. спор. Имеют микрокапсулы, не образуют С остальными видами сальмонелл внешней морфологией не различаются. Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Тинкториальные свойства В окрасках вид S.enterica с серотипами демонстрирует следующие свойства: По Граму – отрицательно (красная окраска) Метиловым красным – положительно (красная окраска) Реакция Фогеса-Проскауэра – отрицательная (желтая окраска) Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Биохимические свойства и физиология Возбудители брюшного тифа и паратифов факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, имеют окислительный и бродильный метаболизм, оксидазаотрицательны, каталаза-положительны, не погибают при замораживании, но погибают при нагреве выше 60°С. Лактоза Глюкоза Маннит Мальтоза Сахароза Индол Сероводород S. typhi - К К К - - S. ent. paratyphi A - КГ КГ КГ - - + - S. ent. schotmulleri - КГ КГ КГ - - + К- кислота; КГ – кислота и газ Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Состав антигенных комплексов Брюшнотифозные сальмонеллы обладают Н-, О- и Vi-антигенами, вызывающими в организме выработку Н-, О- и К с Vi-агглютининовым компонентом; Н-агглютинины обусловливают крупнохлопчатую, О- и Vi-агглютинины мелкозернистую агглютинацию. Vi-антиген выполняет роль фактора вирулентности бактерии и обеспечивает резистентность ее к фагоцитозу. Наиболее часто в РФ встречаются А1, В1, F и E фаготипы S. typhi. Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Диагностика и культивирование Основной метод диагностики — бактериологический: посев и выделение S. ent. typhi из крови (гемокультура), фекалий (копрокультура), мочи (уринокультура), желчи, костного мозга. Применяется РИФ для обнаружения антигена возбудителя в биологических жидкостях. Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Серологический метод заключается в обнаружения О- и Н- антител в РПГА. Бактерионосителей выявляют по обнаружению Vi-антител в сыворотке крови с помощью РПГА и положительному результату бактериологического; выделения возбудителя. Для внутривидовой идентификации применяют фаготипирование (80 фаготипов S. typhi) Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Дифференциально-диагностические среды для возбудителей брюшного тифа и паратифов • • • • • • Рапопорт Эндо Плоскирева Полиуглеводные среды BiS - агар SS - агар Преподаватель. А.А. Дущенко Оптимум pH 7,3-7,5, оптимальная температура культивирования 37°С Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Алгоритмы бактериологического анализа гемокультуры и копрокультуры Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Патогенез брюшного тифа и паратифов - острые антропонозные инфекционные поражения кишечника, сопровождающиеся бактериемией, поражениями лимфатической ткани кишечника, лихорадкой и явлениями общей интоксикации, передающиеся с помощью фекально-орального механизма водным, алиментарным и контактно-бытовым путями. Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Salmonella Typhi, по основным факторам патогенности (адгезия, инвазия и т.д.) не отличаются от других сальмонелл. Брюшной тиф представляет циклически протекающий инфекционный процесс, характеризующийся развитием в кишечнике очагов специфического воспаления с последующей генерализацией инфекции. Розеолезная сыпь при генерализации инфекции Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Стадии патогенеза Патогенез и клиническая картина брюшного тифа и паратифов А и В очень сходны. Инкубационный период при брюшном тифе 15 дней, но он может варьировать от 7 до 25 дней. Это зависит от заражающей дозы, вирулентности возбудителя и иммунного статуса больного. Патоген попадает в кишечник, где воспроизводится. 1. Фаза внедрения -включает в себя попадание микроба в рот, где уже возможно внедрение в лимфатические образования (т.к. сальмонеллы тропны к лимфатической системе). В тонзиллярной ткани может быть катаральное воспаление, а затем в разгар заболевания может быть язвенно-некротическое воспаление. Далее микроб попадает в желудок, частично гибнет и проходит в тонкую кишку, где есть все благоприятные условия для развития сальмонеллы (щелочная среда и др.) Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко 2. Фаза лимфангита и лимфаденита: -микробы проникают в лимфатические образования тонкой кишки (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы) где размножаются. На этом процесс может прерваться. Микробы накапливаются в достаточном количестве и лимфогенно попадают на следующий барьер в мезентериальные лимфатические узлы. Один из симптомов отражает реакцию мезентериальных узлов: при перкуссии отмечается притупление в правой подвздошной области. Все это происходит в инкубационном периоде (от 10-14 дней до 3 недель), клинических проявлений нет. Но уловить это можно, допустим исследуя контактных на циркулирующий антиген данного возбудителя. В результате происходит гиперплазия, образование гранулем с крупными тифозными клетками в лимфоузлах, а в последующем и других органах. Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко 3. Фаза прорыва микробов в ток крови и бактериемия. В крови под действием факторов крови микроб частично погибает и освобождает эндотоксины. Эндотоксинемия клинически проявляется симптомами интоксикации, лихорадкой, со стороны ЦНС наблюдается адинамия, угнетенность, сонливость, при тяжелом состоянии развивается status typhosus . Токсическое действие захватывает ауэрбаховское сплетение, солнечное сплетение, что проявляется болевым синдромом, метеоризмом, могут быть запоры (что более характерно) или диарея. Эндотоксины влияют на сосуды приводя к микроциркуляторным нарушениям, перераспределению крови, действуют на миокард (гипотония, изменения ЭКГ, тахикардия, миокардит инфекционнотоксический). Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Пример выхода печени и селезенки за границы нормальной топографии Одновременно идет паренхиматозная диффузия - микроб разносится в различные ткани: поражается печень (наиболее часто), селезенка, костный мозг и кожа. В этих органах образуются вторичные очаги воспаления и также образуются брюшнотифозные гранулемы. Особенностью гранулем является наличие крупных клеток со светлым ядром. Из этих очагов и из мест первичной локализации периодически микробы поступают в кровь, таким образом, поддерживая бактериемию, которая может продолжаться от 2-3 дней до 4 недель и больше. В эту фазу отмечается увеличение печени, селезенки, нарушения функции костного мозга (характерно своеобразное нарушение гемограммы) и конечно на определенном этапе, когда защита становится достаточно мощной начинается: Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко 4. Фаза выведения возбудителя из организма. Начинается примерно со 2 недели. Микроб выделяется через почки, печень и желчевыводящие пути в кишечник, при этом у некоторых могут развиваться воспалительные явления в желчных путях (иногда заболевание может маскироваться под клинику холецистита, холангита). Далее микробы снова попадая в кишечник, встречаются с лимфоидными образованиями, что приводит к аллергической реакции тонкой кишки и феномену Артюса, который имеет определенную последовательность и тяжесть. Также встречается абортивная форма инфекции, при которой температура через неделю спадает до нормы и наступает клиническое выздоровление, но в кишечнике за счет аллергической реакции идут тяжелейшие изменения и в любой момент может произойти перфорация язв. Результатом аллергической реакции является также появление папулезно-розеолезной сыпи на коже. Розеолезная сыпь и некроз лимфатических фолликулов кишечника Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко 5. Фаза формирования иммунитета -фаза выделена искусственно. Имеет значение как клеточный, так и гуморальный иммунитет (является ведущим), у некоторых лиц из-за неполноценности иммунной системы организма наступает реконвалесценця, но возбудитель сохраняется (бактерионосительство). У хронических бактерионосителей наиболее частая локализация - клетки костного мозга. Такие лица составляют 3-6 % от заболевших. Возможные исходы: • Полное выздоровление • Бактерионосительство • Exitus letalis Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Историческое отступление Всемирно известен прецедент долговременного бактерионосительства S. typhi Мэри «Тифозная Мэри» Маллон, ставшей нулевым пациентом в ряде вспышек брюшного тифа на территории США в начале XX века. Работая на территории штата Нью-Йорк, на Манхэттене и Лонг-Айленде на должностях домашнего повара заразила 7 семей, после чего в ее отношении было развернуто санитарное расследование, но она отказалась от обследования и была принудительно помещена в карантин, а также обязана правительством штата присягнуть никогда в будущем не работать на кухне. Покинув трехлетний карантин, Мэри снова вернулась к работе с пищей и заразила еще 25 человек. В результате этих действий она была арестована и отправлена обратно на пожизненный карантин на остров Норт-Бразер, где провела остаток дней. Всего жертвами ее пренебрежения медициной и гигиеной стали не менее 47 человек, 3 из которых скончались. Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Иммунитет Постинфекционный иммунитет характеризуется как стойкий, длительный (15-20 лет), типоспецифический, при условии полного излечения, а не носительства. На протяжении всего периода иммунизации в крови обнаруживаются антитела к антигенам H и в меньшей мере К(Vi). Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Спецлечение и спецпрофилактика • Бактериофаг сальмонеллезный жидкий полигрупповой – средство спецпрофилактики и спецлечения • Живая ослабленная пероральная вакцина • Инактивированная инъекционная брюшнотифозная вакцина средства спецпрофилатики • Брюшнотифозная Vi-полисахаридная вакцина Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко Источники и материалы • Павлинов И. Я. Основные подходы в биологической систематике // Электронная газета «Биология». — М., 2010. — № 17—19. • Е. П. Шувалова. Инфекционные болезни. — «Медицина», 2005. — С. 70—88. • КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ БРЮШНЫМ ТИФОМ (ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ) • Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. Инфекционные болезни. — «Медицина», 2003. — С. 64—73. • Фотобанк ЦКЗ США в Атланте. Преподаватель. А.А. Дущенко Студент: 301 МБХ П.А. Ильченко
