Анализ рынка препаратов для офисного отбеливания, зарегистрированных в Республике Беларусь Бутвиловский Александр Валерьевич, к.м.н., доц. Наварич Татьяна Алексеевна, врач-стоматолог С момента своего появления в 1848 году1 отбеливание зубов среди стоматологических услуг стало одной из самых популярных эстетических процедур [1,8,14]. Темный цвет зубов обусловлен соединениями, которые накапливаются на поверхности зуба (внешние хромогены) или в толще его структуры (внутренние хромогены). По химическому строению хромогены делятся на две категории: крупные органические соединения, содержащие бивалентные связи в своей химической структуре (рис. 1а) и металлсодержащие соединения. Отбеливание хромогенов первой категории основано на высвобождении из перекисных соединений свободных радикалов, проникающих в твердые ткани зуба, и изменении химической структуры протеиновой матрицы органических соединений, что способствует изменению степени абсорбции входящего света (рис. 1б). Отбеливание зубов, цвет которых обусловлен металлсодержащими хромогенами, осуществить сложнее, эстетика достигается посредством использования ортопедических конструкций [2,9]. а) б) Рисунок 1: а) химическая формула β-каротина, оранжевого хромогена; б) взаимодействие перекиси водорода с бивалентной связью хромогена Часто пациенты отдают предпочтение офисному отбеливанию по причинам повышенного рвотного рефлекса, отсутствия достаточного количества свободного времени для домашнего отбеливания, а также при наличии чувствительности зубов или вкусовой непереносимости [3]. Кроме этого офисное отбеливание позволяет получить наиболее быстрые результаты, так как химическая деградация хромогенов происходит под Отбеливание зубов с использованием щавелевой кислоты было впервые проведено в 1848 году, перекиси водорода - в 1884 году. 1 воздействием высоких концентраций перекисных (15-40%) или карбамидных (30-45%) соединений. Карбамидные соединения используются преимущественно для домашнего отбеливания, выделение перекиси водорода из них составляет до 30% объема. Таким образом, 45% гель перекиси карбамида приблизительно эквивалентен 15% раствору перекиси водорода [2,4,10]. Дополнительная активация перекисных соединений возможна путем повышения температуры, использования света (480 – 520нм) или изменения pН, что ускоряет химическую реакцию [3]. Однако существуют потенциальные побочные эффекты после процедуры отбеливания, связанные с последующей гиперчувствительностью зубов и раздражением тканей десны, высвобождении отдельных компонентов реставрационных материалов, а также повреждении поверхности эмали [12, 13]. В течение процедуры снижается уровень pH отбеливающего агента, вследствие чего ионы водорода атакуют кристаллы эмали, что приводит к высвобождению ионов кальция и фосфата, и, таким образом, к деминерализации поверхности [5, 11]. Поэтому отбеливание зубов высококонцентрированными препаратами приводит к повышению чувствительности. Bonafe E., Bacovis C. в рандомизированном клиническом исследовании определили, что после офисного отбеливания 35% перекисью водорода гиперчувствительность проявлялась во всех случаях, интенсивность боли повышалась при наличии эстетических реставраций на зубах [6]. Также исследования in vitro сообщают о снижении твердости эмали по причине деградации белков матрикса эмали [11]. Большинство побочных эффектов зависит от техники проведения процедуры и концентрации используемого препарата. По данным Goldberg M., к выраженным побочным эффектам часто приводят проводимые повторно процедуры отбеливания [13]. В то же время Coceska E. и Gjorgievska E. свидетельствуют об обратимости повреждений эмали при проведении правильной последующей реминерализации [15]. Данные по эффективности отбеливания после активации холодным светом противоречивы, свидетельствующие как об улучшении эффекта отбеливания в краткосрочной и долгосрочной перспективе с одной стороны [2,14]. И, с другой стороны, исследования, которые не находят статистически достоверной разницы между результатом отбеливания и долговременным его сохранением. Shi X-C, Ma H. подчеркивают, что активация холодным светом не имела влияния на изменение цвета и степень деминерализации эмали зубов [5,7]. Wang W., Zhu Y. в исследовании in vitro сообщают о наличии повреждений на поверхности эмали, однако микротвердость эмали не изменилась [14]. В таблице 1 представлены препараты для офисного отбеливания, доступные на рынке РБ в настоящий момент. Табл. 1. Системы для офисного отбеливания, зарегистрированные в Республике Беларусь (по состоянию на 01.07. 2016 г.) Система Препарат Активация препарата (рекомендация производителя) Не проводится Количество процедур Экспозиция 10 минут Opalescence Boost PF 40% перекись водорода Opalescence Quick 45% перекись карбамида Не проводится Beyond Polus 35% перекись водорода LED + 10 минут галогеновый свет (Beyond 3 процедуры Polus Teeth в одно Whitening посещение Accelerator) White smile 40% Power Whitening перекись YF 40% водорода 3 процедуры с интервалом 5 дней (до 3х процедур в одно посещение) 30 – 4 процедуры минут с интервалом 3 дня Не проводится 3 процедуры 15 – минут 45 20 Первой системой для офисного наружного отбеливания, которая появилась на рынке Беларуси, является «Opalescence» («Ultradent»). Она представлена в двух вариантах. Препарат «Opalescence Boost PF» содержит 40% перекиси водорода, а также нитрат калия и фторид натрия, которые препятствуют возникновению чувствительности (нитрат калия) и оказывают кариес-протекторный (фторид натрия) эффект. Препарат активируется химически, приготовление геля проводится непосредственно перед процедурой отбеливания - «шприц в шприце». Экспозиция препарата составляет 10 минут, по истечении времени гель смывается, обрабатываемые зубы изолируются от слюны, высушиваются и гель наносится повторно. В одно посещение возможно повторение процедуры до 2-3 раз, в зависимости от чувствительности зубов пациента. В наборе имеются: жидкий коффердам «OpalDam», прикусной блок, шкала определения оттенков, насадки Micro 20 (без кисточки) для «OpalDam», насадки Micro 20 FX (с кисточкой на конце) для геля «BOOST» (табл. 2). После замешивания отбеливающий гель «Opalescence BOOST PF» может храниться в холодильнике в течение 10 дней. Преимуществом химической активации является отсутствие теплового воздействия на ткани зуба, так как изменение температуры отбеливающего геля более 5,5°С относительно средних температурных значений полости рта (36°С) повышает риск термического повреждения пульпы (Attrill DC, 2004; Grace Chia-Ann Fang, 2013). Кроме этого, активация отбеливающего геля теплом является дополнительным провокатором появления гиперчувствительности зубов [3]. Также отсутствует необходимость использования дополнительного дорогостоящего оборудования и, вследствие этого, низкая себестоимость процедуры. Таблица 2. Формы выпуска и стоимость препаратов для офисного отбеливания, зарегистрированных в Республике Беларусь (по состоянию на 07.07. 2016 г.) Стоимость, руб. Стоимость 1 мл препарата, руб. Opalescence Boost PF Opalescence Boost PF 40% Mini Kit2 85 35,4 Opalescence Boost PF 40% Intro Kit3 Opalescence Quick PF Opalescence Quick PF Refill4 Beyond Polus Beyond Solo5 Beyond II Complete Single-Patient6 Beyond II Five-Patient Economy7 Beyond Max 58 150 31,3 30 13,6 129 236 58,6 67,4 658 37,6 435 15,0 Отбеливающий препарат Форма выпуска 2 шприца х 1.2мл Opalescence Boost активатор, 1 шкала оттенков, 5 насадок Micro ga FX Tip 4 шприца х 1,2мл Opalescence Boost активатор, 2 шприца х 1,2мл OpalDam Green, 4 насадки Micro ga Tip, 4 насадки Micro ga FX Tip, 1 IsoBlock, 1 шкала оттенков 4 4 шприца х 1,2 мл Opalescence Quick PF 5 Набор для 1 пациента - 1 шприц с отбеливающим гелем 2,6г/2,2 мл, 1 шприц Blue Seal для защиты десны 2г/1,6 мл 6 Набор для отбеливания сложных дисколоритов 1 пациента - 1 шприц с отбеливающим гелем, 4г/3,5мл, 1 шприц Blue Seal, 2г/1,6 мл, защитный крем для губ 2 мл, полировочный порошок 3 г, гель фторида натрия 2г/1,6 мл, порошкообразный катализатор 0, 7 и жидкость 2 мл (35% Н2О2) 7 Набор для 5 пациентов - 5 шприцев с отбеливающим гелем по 4г/3,5 мл, 5 шприцев Blue Seal, 2г/1,6 мл, 5 баночек с гелем фторида натрия, 2г/1,6 мл 8 Мин. набор для 5 пациентов - 5 шприцев с отбеливающим гелем по 2г/2,6 мл, 5 шприцев Blue Seal, 2г/1,6 мл 2 3 Beyond Max 109 Power Whitening YF 1-Patient Test Kit10 40% 825 74 31,7 29,6 Препарат «Opalescence Quick» предназначен для отбеливания в офисе «в комнате ожидания», под контролем врача. Основное действующее вещество - 45% перекись карбамида, кроме того в составе содержатся нитрат калия и фторид натрия. Для применения данной системы необходимо предварительное изготовление индивидуальных капп, куда вносится вязкий отбеливающий гель «Opalescence Quick», после чего пациент находится с каппой 30–45 минут. По истечении этого времени излишки геля удаляются, а пациент должен прополоскать полость рта водой. Процедуру следует повторить 4 раза с интервалом в три дня. Преимущество данного метода отбеливания – отсутствие необходимости защиты десны, так как гель обладает высоким уровнем вязкости. Прогнозируемый результат использования отбеливающих систем «Opalescence» от 3 до 8 оттенков по модифицированной шкале Vita (табл.3). B1 1 Табл. 3. Модифицированная шкала Vita A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 A3,5 B4 C3 A4 C4 12 13 14 15 16 Одна из новых популярных технологий на белорусском рынке отбеливающих систем – светоактивированное офисное отбеливание, представленное препаратом «Beyond Polus Teeth Whitening Accelerator» («BEYOND Dental & Health», США), технология LightBridge™. Процедура проводится при помощи лампы-акселератора, излучающая «холодный» свет высокой интенсивности в голубом спектре с длиной волны 480–520 нм. Свет проникает через 2 км 12 000 волокон в специальном оптическом фильтре и в завершение проходит через две оптические линзы. На каждую из них нанесено 30 слоев защитного покрытия, которое полностью удаляет ИК и УФ-излучение. соответственно, их негативное воздействие на зубы. Так как по данным исследований воздействие тепла (инфракрасного) или ультрафиолетового излучения может привести к повреждениям тканей пульпы и десны [5]. В этой технологии комбинируются галогеновый свет и свет от LEDлампы. В итоге эта технология — LightBridge™ — позволяет передавать мощный галогеновый свет от источника 150 Вт, расположенного в задней части головки лампы. Передатчик использует высокоинтенсивный свет от светодиодов определенной длины волны, очищая и «обрезая» спектр света до «холодного», пропуская его через более чем 150 тысяч оптических Мин. набор для 10 пациентов - 10 шприцев с отбеливающим гелем по 2г/2,6 мл, 10 шприцев Blue Seal, 2г/1,6 мл 10 Набор для 1 пациента - 1 шприц отбеливающего геля 2,5 мл, 1 шприц Gingiva Protector 1,5 г, 1 шприц мусса After Whitening Mousse, 1.2 мл 9 микроволокон и фильтрующие линзы. Таким образом обеспечивается равномерный световой поток с нулевым ультрафиолетовым излучением и без вредного нагрева поверхности зубов. Два мощных источника света с длиной волны голубого спектра обеспечивают безопасность и эффективность отбеливающей процедуры. Система фильтров оставляет только сфокусированный луч в сине-голубом спектре, активизирующий работу отбеливающего геля для достижения его оптимального воздействия [3]. Процедура отбеливания состоит из 3-х десятиминутных сеансов. Акселератор имеет три режима отбеливания (в зависимости от интенсивности светового потока) – Gentle (мягкий режим, используется в случаях, когда пациент отмечает гиперчувствительность зубов перед процедурой), Normal и Power. Компания предлагает стоматологам несколько комплектационных наборов для использования. Имеется отдельный набор для отбеливания сложных дисколоритов «Beyond II Complete», предусматривающий дополнительный этап перед основной процедурой отбеливания. В наличии имеется порошкообразный катализатор и жидкость перекиси водорода, которые замешиваются непосредственно перед использованием, наносятся на зубы на 6 минут с последующей активацией лампы Beyond. Также особенностью этого набора является увеличенный объем отбеливающего геля – 3,5 мл вместо 2,6 мл, которого хватает для 4 нанесений. Прогнозируемый результат отбеливания – 3-4 оттенка по шкале Vita Classic. Основное преимущество технологии «Beyond», позиционируемое производителем, – минимальный риск возникновения чувствительности зубов в процессе и после процедуры. В текущем году была зарегистрирована еще одна отбеливающая система химической активации – «Power Whitening YF 40%» («White Smile»). Ее действующим веществом является перекись водорода 40%, в смешанном состоянии концентрация составляет 32%. Выпускается препарат в форме двухкамерного шприца, благодаря чему возможно использование вскрытой упаковки с новой смешивающей канюлей для следующего пациента. Длительность процедуры – 3 сеанса по 15-20 минут. В наборе присутствует также препарат для изоляции десны «Gingiva Protector» (1,5 г.) и мусс для снятия чувствительности и реминерализации зубов «After Whitening Mousse» (1,2 мл), который в своем составе содержит 30% ксилита, 4,2% нитрат калия и 1450 ppm фторида натрия, который наносится после процедуры отбеливания. Мусс также возможно использовать в домашних условиях. Таким образом, знания об ассортименте и свойствах зарегистрированных в Беларуси отбеливающих систем, необходимы в повседневной работе врача-стоматолога для использования максимально эффективного и безопасного режима отбеливания и минимизации возникновения потенциальных побочных эффектов. Литература: 1. Haywood V. B., Heymann H. O., “Nightguard vital bleaching,”Quintessence International,vol.20,no.3,pp.173–176,1989. 2. Clifton M. C., «Tooth Whitening: What We Now Know», J Evid Based Dent Pract. 2014 June ; 14 Suppl: 70–76 3. Акулович А., Новак М., «Светоактивированное офисное отбеливание зубов с применением технологии Beyond Polus teeth whitening accelerator», Эстетическая Стоматология, № 3 – 4, 2014 г. 4. Крихели Н. И., Современные методы отбеливания зубов и микроабразии эмали в эстетической стоматологии. – М.: Практическая медицина, 2008. – 205с. 5. Shi X-C, Ma H, Zhou J-L, Li W. The effect of cold-light-activated bleaching treatment on enamel surfaces in vitro. Internat J Oral Sci. 2012; 4:208–213 6. Bonafe E, Bacovis CL, Iensen S, Loguercia AD, Reis A, Kossatz S. Tooth sensitivity and efficacy of in-office bleaching in restored teeth. J Dent. 2013; 41:363–369. 7. Hahn P, Schondelmaier N, Wolkewitz M, Altenburger MJ, Polydorou O. Efficacy of tooth bleaching with and without light activation and its effect on the pulp temperature: an in vitro study. Odontol. 2013; 101:67–74 8. Blankenau R., Goldstein R.E., Haywood V. B., The Current Status of Vital Tooth Whitening Techniques, Compendium, Vol. 20, No. 8, 1999. 9. Demarco F.F., Meireles S.S., Over-the-counter whitening agents: a concise review, Braz Oral Res. 2009;23 Suppl 1:64-70. 10. Luque-Martinez I., Reis A., Schroeder M., Comparison of efficacy of traydelivered carbamide and hydrogen peroxide for at-home bleaching: a systematic review and meta-analysis, Clin Oral Investig. 2016 Jun 11. 11. Elfallah H.M., Swain M.V., A review of the effect of vital teeth bleaching on the mechanical properties of tooth enamel, N Z Dent J. 2013 Sep;109(3):8796. 12. Li Y, Greenwall L., Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials, Br Dent J. 2013 Jul;215(1):29-34. 13. Goldberg M., Grootveld M., Lynch E., Undesirable and adverse effects of tooth-whitening products: a review, Clin Oral Investig. 2010 Feb;14(1):1-10. 14. Wang W., Zhu Y., Li J., Efficacy of cold light bleaching using different bleaching times and their effects on human enamel, Dent Mater J. 2013;32(5):761-6. 15. Coceska E., Gjorgievska E., Coleman N.J., 17. Enamel alteration following tooth bleaching and remineralization, J Microsc. 2016 Jun;262(3):232-44
