Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой Элективный курс «Введение в ангионеврологию» Анатомия сосудов головного мозга. Распространенные неврологические сосудистые синдромы. Занятие № 3 Санкт-Петербург 2014-2015 План лекции I. Анатомия сосудов головного мозга + зоны кровоснабжения II. Коллатеральное кровообращение в головном мозге III.Варианты строения сосудов головного мозга IV.Синдромы поражения сосудов головного мозга Кровоснабжение головного мозга Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Кровоснабжение головного мозга Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Глазная артерия – первая ветвь внутренней сонной артерии Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Над клиновидным отростком ВСА делится на две конечные ветви – переднюю мозговую артерию (расположена медиально) и среднюю мозговую артерию (залегает латерально). Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Кровоснабжение головного мозга Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Кровоснабжение головного мозга Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Кровоснабжение головного мозга Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Кровоснабжение головного мозга Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Позвоночная артерия (ПА) Позвоночная артерий традиционно разделяется на несколько сегментов: • Первый сегмент – от начала до поперечного отверстия на уровне С5 или С6 позвонков. • Второй сегмент – в поперечных отростках от С5 или С6 до С2. • Третий сегмент огибает дугу С1 и проходит между атласом и затылочной костью. • Четвертый сегмент – внутричерепной, заканчивается, когда две ПА объединяются, чтобы сформировать БА. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Задняя мозговая артерия (ЗМА) Сегмент ЗМА, расположенный проксимальнее места впадения ЗСоА, назван предкоммуникационной частью, или Р1-сегментом по Фишеру, а сегмент, расположенный дистальнее – посткоммуникационной частью, или Р2-сегментом. Ветви задней мозговой артерии (ЗМА) Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Зоны кровоснабжения Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Зоны кровоснабжения Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Зоны кровоснабжения Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology. Selections from the Netter Collection of Medical Illustrations, 2002 Зоны кровоснабжения мозжечка Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Вены головного мозга Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Синусы твердой мозговой оболочки Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Коллатеральное кровообращение в головном мозге Артериальные анастомозы между системами НСА и ВСА: • назоорбитальный анастомоз; • Нижнебоковой ствол (между восходящей глоточной артерией и менингеальными ветвями ВСА); • коллатерали глазной артерии через щечную артерию. Артериальные анастомозы между системами НСА и позвоночной артерии: • затылочная артерия+мышечные ветви ПА Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Коллатеральное кровообращение в головном мозге Внутричерепные анастомозы: • Виллизиев круг: - ПСоА - проксимальный (А1) сегмент ПМА - дистальный сегмент ВСА - ЗСоА - проксимальный (Р1) сегмент ЗМА - развилка базилярной артерии • Анастомозы мозолистых артерий • Оболочечные (лептоменингеальные) анастомозы: артерии мягкой и паутинной оболочек • Корковые анастомозы Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Артериальные зоны смежного кровоснабжения Пограничные артериальные зоны могут быть определены как те области паренхимы мозга, где соприкасаются дистальные зоны двух или более соседних артерий. Знание этих зон позволяет предвидеть, что они будут особенно чувствительны к гемодинамическим стрессам, таким как гипотензия. Выделяют два типа пограничных зон: 1. Зоны, где имеются функциональные анастомозы между системами двух разных артерий (например, на поверхности мягкой мозговой оболочки между главными мозговыми артериями и меньшей степени на основании мозга между ворсинчатыми артериями). 2. Зоны, которые являются дистальными территориями двух не анастомозирующих артериальных систем (например, глубоких перфорирующих и пиальных медуллярных перфорирующих артерий). Инфаркты, выявленные в этих зонах, по происхождению расцениваются скорее как гемодинамические, чем эмболические. Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Варианты развития сосудов головного мозга Феномены строения и топографии артерий: - Аплазия – отсутствие артерии - Гипоплазия – резкое уменьшение диаметра артерии - Гиперплазия – резкое увеличение диаметра артерии - Изгиб, изогнутость извитость, S-образная артерия – изменение типичного хода или направления артерии. - Удлинение - Укорочение - Удвоение – неслияние соединяющихся артерий - Слияние парных артерий в общий ствол - Островковое строение – разделение артерии на ограниченном участке - Плексиформное строение – разделение артерии на продолжительном участке - Передняя трифуркация ВСА – отхождение обеих ПМА от одной ВСА - Задняя трифуркация ВСА частичная – равенство по диаметру ЗСоА и ЗМА одной стороны - Задняя трифуркация ВСА полная – превосходство по диаметру ЗСоА над проксимальным отрезком ЗМА одной стороны Горбунов А.В. Классификация вариантов артерий и вариантов артериального круга большого мозга человека // ISSN 1810-0198 Вестник ТГУ, т. 18, вып. 1, 2013 Варианты развития сосудов головного мозга Трушель Н.А. Варианты неклассического строения артериального круга большого мозга./БГМУ. Варианты развития сосудов головного мозга Трушель Н.А. Варианты неклассического строения артериального круга большого мозга./БГМУ. Патологическая извитость сосудов головного мозга а – S-образная извитость b – койлинг - петлеобразование с – кинкинг – перегиб сосуда под острым углом Синдромы поражения сосудов головного мозга Механизмы развития инсульта ИНСУЛЬТ 15% Первичное кровотечение 85% • В ткань головного мозга • Субарахноидальное Ишемический инсульт 20% 25% Атеросклероз сосудов головного мозга Гипоперфузия Лакунарный инсульт Эмболии 1. Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic 1998;114(5):480S. 20% 30% Кардиогенные эмболии Криптогенный инсульт Фибрилляция предсердий Пороки клапанов Тромбы в желудочках Многие другие Therapy. Chest. 5% Другие Протромботические состояния Расслоение стенки сосуда Артериит Мигрень/вазоспазм Наркомания Другие Причины возникновения спонтанного САК • Разрыв аневризмы (85%) • Неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние (10%) • Расслоение артерии • Редкие причины: артерио-венозные мальформации головного мозга, атрерио-венозная фистула ТМО, мешотчатая аневризма спинальной артерии, микотическая аневризма, метастаз миксомы сердца, употребление кокаина, серповидноклеточная анемия, нарушение свертываемости крови и др. Аневризма основной артерии Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Клиппирование аневризм ПСоА Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Причины первичного внутримозгового кровоизлияния • Анатомические факторы: изменения или пороки развития сосудов головного мозга: - Липогиалиноз и микроаневризмы пенетрирующих артерий - Артерио-венозные мальформации сосудов головного мозга - Амилоидная ангиопатия - Мешотчатые аневризмы - Тромбоз внутричерепных вен - Редкие: микроангиомы, артерио-венозные фистулы ТМО, септический артериит, микотические аневризмы, синдром Мойа-Мойа и др. • Гемодинамические факторы (артериальная гипертензия, мигрень) • Факторы, влияющие на свертываемость крови (тромболизис, терапия антикоагулянтами, антиагрегантами, гемофилия, тромбоцитопения, лейкоз) • Другие факторы (опухоли мозга, употребление алкоголя, наркотиков и др.) Геморрагический инсульт Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Ранние КТ-признаки ишемического инсульта • Симптом повышения плотности артерий (гиперденсная СМА). • Утрата возможности визуализации островка . • Исчезновение нормальных очертаний лентикулярного ядра. • Утрата дифференцировки серого и белого вещества. • Сглаженность корковых извилин. • Снижение плотности ткани в пределах инфаркта. • Масс-эффект с дислокацией. Синдромы ишемии в каротидном бассейне ОСА: 1) бессимптомно 2) большой полушарный инсульт с гемиплегий, гемигипестезией, гемианопсией, гемиатаксией, бульбарными расстройствами, нарушением сознания, каротидиния. Закупорка экстракраниального отдела ВСА: Оптико-пирамидный синдром Ласко-Радовича: гемиплегия, гемигипестезия + монокулярная слепота (см. ниже), м.б. афазия, гомолатеральный синдром Горнера. Закупорка интракраниального отдела ВСА: гемиплегией и гемианестезией (с противоположной стороны) + выраженные общемозговые симптомы: головная боль, рвота, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, вторичный стволовой синдром. Синдромы ишемии в каротидном бассейне Тромбоз левой ВСА Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Тромбоз правой ВСА Синдромы ишемии в каротидном бассейне Ишемический инсульт, обусловленный гемодинамически значимым стенозом экстракраниального отдела ВСА, характеризуется «мерцанием» симптомов: слабость конечностей, онемение в них, афазия, снижение зрения на один глаз. Нередко им предшествуют ТИА. Обнаруживают асимметрию пульсации сонных артерий, систолический шум над артерией. По клиническому течению различают такие формы ишемических нарушений кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии: • острую апоплексическую форму с внезапным началом; • подострую форму, которая развивается медленно в течение нескольких часов или 1-2 сут; • хроническую псевдотуморозную форму, которая характеризуется медленным (в течение дней или недель) нарастанием симптомов. Синдромы ишемии в каротидном бассейне Глазная артерия Небольшие эмболы могут вызывать окклюзию центральной артерии сетчатки, приводя к ишемии сетчатки и возникновению мононуклеарной слепоты. Клинические проявления: amaurosis fugax – преходящая слепота, поскольку эмбол обычно подвергается спонтанному лизису. Развитие стойкой слепоты развивается лишь в исключительных случаях. Обструкция проксимального отдела глазной артерии не вызывает развития транзиторной мононуклеарной слепоты, так как кровь также поступает в центральную артерию сетчатки через коллатерали из НСА. NB! Сочетание эпизодов ишемии глаза и полушария мозга на одной стороне с большой степенью надежности указывают на тяжелый стеноз или окклюзию ВСА! Синдромы ишемии в каротидном бассейне Передняя ворсинчатая артерия Кровоснабжает медиальную часть височной доли, включая гиппокамп, колено внутренней капсулы, зрительный тракт и зрительную лучистость (частично). Клиническая картина: контралатеральный гемипарез и гемигипестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия. Бифуркация внутренней сонной артерии Эмболическая окклюзия ВСА в зоне бифуркации приводит к прекращению кровотока из ВСА в СМА и ПМА. Развивается обширный инфаркт в бассейне СМА с развитием соответствующих неврологических нарушений. Кровь в ПМА может поступать из противоположной ПМА через ПСоА. Если существует гипоплазия ПСоА или если эмбол расположен дистальнее места отхождения ПСоА, формируется второй очаг инфаркта в бассейне ПМА. Наряду с появлением тяжелых неврологических нарушений, быстрое развитие цитотоксического отека в зоне инфаркта приводит к быстрому повышению внутричерепного давления, поэтому стойкая окклюзия ВСА в зоне развилки обычно заканчивается летальным исходом. Однако, эмболический инсульт – динамическое событие, возможен спонтанный лизис тромба и реканализация артерии. Окклюзия основного ствола СМА H. Royden Jones et al. Netter’s Neurology // Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012 Тромбоз основного ствола СМА Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Стриатокапсулярный инфаркт Клиническая картина: - контралатеральный, преимущественно брахиофациальный, гемипарез; - гемигипестезия; - иногда возникает контралатеральная гомонимная гемианопсия; - нарушение высших психических функций (моторная/сенсорная афазия, акалькулия, аграфия и моторная апраксия – при поражении доминантного полушария; конструктивная апраксия, анозогнозия, неглект – при поражении недоминантного полушария); - в острой фазе инфаркта может наблюдаться поворот головы в сторону очага, а также фиксированный поворот взора в сторону очага. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Лакунарный инфаркт в бассейне ЛСМА Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Инсульт в зоне Брока Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Инфаркт в бассейне правой СМА с геморрагическим пропитыванием Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Инфаркты в бассейне передней мозговой артерии Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Инфаркты в бассейне передней мозговой артерии Клинические проявления: • гемипарез с преимущественным поражением мышц ноги; • изолированный парез мышц ноги и парапарез (при двусторонних инфарктах); Эти нарушения обычно преходящие, так как кровоток быстро восстанавливается через коллатеральные сосуды ЗМА. • Лобная дисфункция (чаще при двустороннем поражении): нарушение мотивации (снижение повседневной активности, апатия и др.)+другие психические расстройства, нейропсихологический дефицит (апраксия), недержание мочи, появление рефлексов орального автоматизма, может быть острая деменция. Инфаркт в вертебрально-базилярном бассейне Особенности: • Компактность расположения структур в стволе головного мозга приводит к тому, что даже небольшой очаг вызовет массивное повреждение. • Средоточие вегетативных центров на дне IV желудочка приводит к тому, что при их поражении развивается выраженное нарушение витальных функций (нарушение ритма сердца, дыхания, отек легких и т.д.), часто приводящее к летальному исходу. • В связи с ограниченностью пространства в задней черепной ямке даже относительно небольшие инфаркты могут стать причиной значительного повышения внутричерепного давления и создать угрозу для жизни из-за вероятности развития дислокационного синдрома. Синдромы поражения в ВББ • поражение черепного нерва (одного или многих) на стороне очага с нарушением движений и/или чувствительности на противоположной стороне; • двустороннее нарушение движений и/или чувствительности; • нарушение содружественных движений глазных яблок (по горизонтали или по вертикали): • мозжечковые нарушения симптомов поражения проводящих путей на той же стороне (как при атактическом гемпарезе); • изолированная гемианопсия или корковая слепота. Другие жалобы и симптомы, которые могут наблюдаться, но не помогают локализации процесса, включают синдром Горнера, нистагм, дизартрию и нарушения слуха. Случаи, где имеется нарушение высших мозговых функций в сочетании с любым из вышеупомянутых синдромов, учитывая изменчивость территории кровоснабжения сосудами ВББ, должны рассматриваться как ПВББ. Инфаркт в бассейне позвоночной артерии В случае закупорки экстракраниального отдела ПА: • кратковременная потеря сознания • системное головокружение • нарушение слуха, зрения • глазодвигательные и вестибулярные нарушения, изменения статики и координации движений • парез конечностей • нарушения чувствительности • вегетативные изменения: гиперсомния, нарушения дыхания, сердечной деятельности. Могут возникать приступы внезапного падения с потерей мышечного тонуса. В случае закупорки интракраниального отдела ПА: • развитие альтернирующего синдрома Валленберга Захарченко • системное головокружение • рвота • нистагм Симптомы поражения пирамидного пути отсутствуют или слабо выражены. При двустороннем поражении позвоночной артерии возникают бульбарный синдром, нарушения дыхания, сердечной деятельности. К этим симптомам присоединяется парез конечностей. Если развитие заболевания острое, развиваются потеря сознания, глубокая кома. Острая окклюзия основной артерии Клиническая картина: • потеря сознания • глазодвигательные нарушения, обусловленные поражением III, IV, VI пар черепных нервов • развитие тризма • тетрапарез или тетраплегия • нарушения мышечного тонуса (кратковременная децеребрационная ригидность, горметонические судороги, которые сменяются мышечной гипо- и атонией) • мозжечковые симптомы • иногда «корковая слепота» • двусторонние патологические рефлексы • гипертермия • нарушения витальных функций Исход заболевания в большинстве случаев легален. Показано назначение антикоагулянтов!! Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Альтернирующие синдромы Синдром Джексона (тромбоз передней спинномозговой артерии или ее ветвей) на стороне поражения: периферический паралич мышц языка , на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез конечностей. Синдромы Авеллиса (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения выявляется периферический паралич мягкого неба, язычка, голосовой складки с нарушением глотания, фонации, речи (дизартрия), на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез. Синдром Шмидта (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения возникает периферический парез мягкого неба, голосовой складки, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез. Синдром Валленберга — Захарченко (поражение нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии) см. ниже Синдром Бабинского — Нажотта (поражение нижней задней мозжечковой или позвоночной артерии) на стороне поражения: мозжечковые расстройства (гемиатаксия, гемиасинергия, латеропульсия), синдром Горнера, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия. Синдром перекрестной гемиплегии (тромбозе спинобульбарных артериол) Альтернирующие синдромы Синдром Фовилля (поражение ветвей основной артерии) периферический парез мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза на стороне очага с контрлатеральным гемипарезом. Синдром Мийара-Гублера (поражение ветвей основной артерии) периферический парез мышц на стороне очага и гемипарез с противоположной стороны. Синдром Бриссо — Сикара (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения: односторонний спазм мимических мышц, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез. Синдром Раймона — Сестана (поражение ветвей основной артерии) на стороне поражения: атаксия, хореоатетоидный гиперкинез, парез взора в сторону очага, на противоположной стороне: центральная гемиплегия или гемипарез, гемианестезия. Синдром Вебера (поражение ветвей основной артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегия с противоположной стороны. Синдром Клода (поражение глубоких ветвей задней мозговой артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и интенционный тремор, гемиатаксия, мышечная гипотония с противоположной стороны. Синдром Бенедикта (поражение глубоких ветвей задней мозговой артерии) поражение глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиатаксия или атетоидные гиперкинезы в противоположных конечностях. Синдром Валленберга-Захарченко Клиническая картина: • головокружение, тошнота, рвота; • дизартрия, дисфония; • синдром Бернара — Горнера; • нарушение чувствительности на лице в зонах Зельдера; • мозжечковые нарушения на стороне очага; • двигательные расстройства и гемигипестезия с противоположной стороны. При поражении парамедианных позвоночных артерий (ПА), медиальных или латеральных ветвей ЗНМА развиваются варианты синдрома Валленберга — Захарченко: • системное головокружение; • нистагм; • мозжечковая атаксия. Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Поражение ЗМА Окклюзия правой ЗМА. Поражение правой зрительной коры. Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Окклюзия ветвей ЗМА • Артерия шпорной борозды: Односторонний инфаркт: контралатеральная гомонимная гемианопсиия. Двусторонние очаги поражения могут вызвать развитие корковой слепоты. Однако нередко инфаркт в бассейне шпорной артерии вызывает лишь появление частичных дефектов поля зрения (квадрантная гемианопсия или слепое пятно в поле зрения – скотома), так как кровоснабжение зрительной коры поддерживается также из лептоменингеальных ветвей СМА противоположной стороны. Тогда зрительная функция страдает в меньшей степени, могут проявляться нарушения цветового зрения (распознавание, называние). • Нарушения речевой функции при инфарктах территории ЗМА, возможно, связаны с поражением таламуса или его проекционных волокон. • Прямое поражение височных долей, таламуса или маммилоталамического пучка может служить причиной амнезии. Типичной является выраженная амнезия на недавние события (корсаковский синдром). • Инфаркт в зоне кровоснабжения ЗМА недоминантного полушария может приводить к нарушениям зрительно-пространственной функции. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 При повреждении передней таламоперфорирующей артерии, кровоснабжающей ростральную часть таламуса развивается: - тремор покоя или интенционный тремор; - хореоатетоидные гиперкинезы в сочетании с формированием таламической руки (патологическая поза руки с непроизвольным сгибанием кисти). В большинстве случаев чувствительные нарушения и боль отсутствуют. Левосторонние инфаркты ведут к экспрессивной (моторной) афазии при сохранении понимания и повторения. Правосторонние инфаркты могут служить причиной гемисиндромов невнимания и нарушения зрительно-пространственной функции (неглекта). Двусторонние инфаркты могут приводить к острой амнезии. Задняя таламоперфорирующая артерия При окклюзии артерии Першерона возникают двусторонние инфаркты во внутрипластинчатых (интраламинарных) ядрах таламуса, что приводит к тяжелому нарушению сознания, нейропсихологическим нарушениям, парезу взора вверх. Также может возникать синдром акинетического мутизма. Таламическая деменция включает в себя нарушение внимания, замедленные реакции, апатию, слабую мотивацию и амнезию. При повреждении таламоколенчатой артерии (отходит от Р2 сегмента ЗМА) развивается синдром Дежерина-Русси: - транзиторный контралатеральный гемипарез (сдавление внутренней капсулы отечной тканью таламуса); - стойкая контралатеральная гемианестезия с нарушением тактильной и проприоцептивной чувствительности (болевая и температурная чувствительность нарушаются в меньшей степени); - гиперпатия, гемиалгия; - Гемианопсия; - легкая гемиатаксия и астереогноз; - контралатеральный хореоатетоидный гиперкинез. Мозжечковые сосудистые синдромы Бер М., Фротшер М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу: анатомия, физиология, клиника / Пер. с англ. под ред. О. С. Левина. – 3-е изд. – М.: Практическая медицина, 2014. – 584 с.: ил. Окклюзия правой задней нижней мозжечковой артерии Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Мозжечковые сосудистые синдромы При поражении передней нижней мозжечковой артерии может наблюдаться: - шум в ушах; - мозжечковая гемиатаксия на стороне поражения; - нистагм; - нарушение функции VII, VIII черепных нервов на стороне поражения. При вовлечении моста может быть головокружение, тошнота в сочетании с синдромом Горнера, ядерное поражение лицевого нерва, дизартрия, нистагм, потеря чувствительности на лице. Окклюзия артерии лабиринта – острая потеря слуха. Окклюзия ПНМА наиболее часто развивается вследствие атеросклеротического поражения БА или аномалий типа долихоэктазии БА. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Мозжечковые сосудистые синдромы При поражении верхней мозжечковой артерии возникает: тяжелая атаксия, астазия, абазия. Повреждение ткани мозга в области покрышки моста вызывает чувствительные нарушения на ипсилатеральной половине лица и на контралатеральной половине туловища, конечностей, включая выпадение всех видов чувствительности. «Классический» синдром окклюзии ВМА с ишемией всей территории ее (бывает редко) включает: - синдром Горнера; - атаксию; - тремор конечности на стороне окклюзии; - альтернирующая гемигипестезия; - центральный паралич лицевой мускулатуры; - иногда поражение IV черепного нерва на противоположной стороне. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Венозный инфаркт Тромбоз сагиттального синуса и мозговых вен Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 • Несоответствие клинических проявлений определенному артериальному бассейну. • Клинические проявления развиваются медленно. • Цианоз лица. • Общемозговые симптомы (выраженная головная боль, тошнота, рвота). • Судорожный синдром. • Помрачение сознания. • Расстройства речи. • Поражение черепных нервов, гемипарез, пирамидные рефлексы, гемигипестезия. • Менингеальный синдром. • Кровоизлияние/расширение вен на глазном дне. Венозный инфаркт Тромбоз сагиттального синуса и мозговых вен Robin A. Cooke, Brian Stewart Colored Atlas of Anatomical Pathology // Churchill Livingstone, 2004 Сосудистые синдромы Существует поразительные различия между строением, анастомотическим потенциалом, патологическими процессами и функциональными зонами мелких, глубинных, перфорирующих артерий, корковых артерий и питающих их крупных артерий. Функциональные характеристики артерий • Глубинные перфорирующие: ограниченный анастомотический потенциал, сильно ограниченные области инфаркта, наиболее вероятной причиной являются заболевания мелких сосудов. • Корковые: анастомотический потенциал осуществляется через пиальные коллатерали, зона ишемии может быть различной, наиболее вероятной причиной служат эмболия или гипоперфузия. • Главные питающие: анастомотический потенциал осуществляется через виллизиев круг, экстракраниальные связи и пиальные коллатерали, зона ишемии может быть различной, наиболее вероятной причиной служат эмболия или местный тромбоз. Синдромы лакунарного поражения Окклюзия отдельной глубинной перфорирующей артерии приводит к образованию ограниченной зоны инфаркта (лакуны). Причины поражения перфорирующей артерии: - липогиалиноз сосуда; - микроатерома; - окклюзия устья атероматозной бляшкой; - редко встречается выраженный стеноз сонной артерии или кардиальные источники эмболии. Невозможно достоверно отличить, находится ли окклюзированная перфорирующая артерия в каротидной или вертебрально-базилярной системах кровообращения. Большая часть лакун возникает в таких зонах, как лентиформное ядро, они представляются клинически немыми. Однако другие лакуны располагаются в таких стратегически важных местах, как внутренняя капсула и мост, где наблюдается концентрация восходящих и нисходящих трактов. В итоге анатомически небольшое повреждение может проявляться выраженным неврологическим дефицитом. Разновидности синдромов лакунарного поражения (ЛП) Чисто двигательный инсульт (ЧДИ) – паралич, полный или частичный, лица, руки и ноги с одной стороны, не сопровождающийся объективными симптомами расстройств чувствительности, выпадениями полей зрения, дисфазией или апрактогнозией. При поражении ствола мозга гемиплегия не сопровождается головокружением, глухотой, шумом в ушах, диплопией, мозжечковой атаксией и грубым нистагмом. Один и тот же клинический синдром может иметь место в результате окклюзии перфорирующей артерии, являющейся ветвью как СМА, так и БА. Только нарушения, при которых страдают полностью лицо и рука или рука и нога, должны рассматриваться как частичные синдромы ЛП (радиальная лучистость, соединительная зона между лучистым венцом и капсулой), а более ограниченные нарушения, наиболее вероятно, имеют корковое происхождение. Разновидности синдромов лакунарного поражения (ЛП) • Чисто сенсорный инсульт (ЧСИ) встречается редко. Мелкие, глубинные инфаркты располагаются в таламусе (см. поражение таламоколенчатой артерии). • Атактический гемипарез (АГ): лакуны расположены в основании моста. Различная степень слабости мышц объясняется разным вовлечением в процесс двигательных волоком там, где они разъединены ядрами моста. - Односторонние атаксия и парез стопы (ОАПС) – слабость нижней конечности, особенно на уровне лодыжки и пальцев, симптома Бабинского и выраженной дисметрии руки и ноги с одной стороны. - Синдром дизартрии и неловкой руки (СДНР) • Сенсомоторный инсульт: инфаркт в вентральном заднем ядре таламуса с вовлечением прилегающей внутренней капсулы (чувствительные расстройства предшествуют двигательным), инфаркт во внутренней капсуле. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Лакунарный статус • Когнитивные расстройства • Псевдобульбарный синдром с дизартрией • Лобная дисфункция • Синдром паркинсонизма (нарушение ходьбы) • Нарушение функции тазовых органов • Мозжечковая атаксия Синдромы тотального поражения в каротидном бассейне (ТПКБ) • Гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (синдром три геми-); • Нарушение высших мозговых функций (особенно страдают речевая и зрительно-пространственная функции) на одной стороне, возможно, нарушение сознания. Синдром ТПКБ связан с окклюзией проксимальной части главного ствола СМА, инфаркт наступает как в поверхностных, так и в глубинных отделах (инфаркт в поверхностных территориях бывает не слишком обширным, что связано с наличием функционально эффективных лептоменингеальных коллатералей). В некоторых случаях синдром ТПКБ является следствием окклюзии ЗМА. При этом наблюдаются относительно умеренный гемипарез с выраженной афазией и выпадением полей зрения. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Синдромы частичного поражения в каротидном бассейне (ЧПКБ) Имеют место явные нарушения высших мозговых функций, но не столь выраженные, как при синдроме ТПКБ, и анатомически ограниченные нарушения движений и чувствительности, которые не соответствуют критериям синдрома ЛП. - нарушения движений/чувствительности+гемианопсия; - нарушения движений/чувствительности+нарушение высших мозговых функций; - нарушение высших мозговых функций+гемианопсия; - только нарушения движений/чувствительности, менее распространенные, чем при синдроме ЛП (например, монопарез); - только нарушения высших мозговых функций. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Распределение клинических подтипов мозгового инфаркта Ворлоу Ч.П., Деннис М.С. И др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / Пер. с англ. под ред. д.м.н., профессора А.А. Скоромца, д.м.н., профессора В.А. Сорокоумова. – СПб.: Издательство «Политехника», 1998 Задача 1 Пациент К., 54 года. Жалобы при поступлении: • Слабость в левых конечностях; • Замедленность речи; • Неустойчивость при ходьбе. Факторы риска: гипертоническая болезнь, атеросклероз брахиоцефальных и церебральных артерий, длительный стаж курения. Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Высшие мозговые функции (речь и праксис): замедленность речи, легкая дизартрия. Гемианопсии нет. Зрачки среднего диаметра, D=S. Реакции зрачков на свет (прямая и содружественная) сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Легкая дискоординация при движении глазных яблок. Установочный нистагм при взгляде влево и вправо. Диплопии нет. Чувствительность на лице не нарушена. Сглажена левая носогубная складка, опущен левый угол рта. Дисфагии нет. Легкая дизартрия. Назолалия. Язык всей массой девиирует влево. Симптомов орального автоматизма нет. Тонус мышц левых конечностей повышен по пирамидному типу. Сила мышц в левых конечностях: m. deltoideus, m. biceps, m. triceps – 2,5 балла, в сгибателях и разгибателях кисти – 2 балла, в сгибателях и разгибателях пальцев – 1 балл, в межкостных и червеобразных мышцах – 0 баллов; сила в m. gluteus – 4,5 балла, m. iliopsoas – 3 балла, в дистальных мышцах левой ноги – 2 баллов. Положительная проба Барре. Сила мышц правых конечностей полная. Глубокие рефлексы низкие, S>D. Симптом Бабинского с двух сторон. Синдром Чеддока, Оппендейма, Шеффера, Гордона слева. Экстрапирамидная система: не нарушена. Чувствительность: не нарушена. Координация: Пальценосовую пробу слева оценить не удается, справа выполняет удовлетворительно. Пяточно-коленную пробу слева выполняет с выраженной интенцией, справа – удовлетворительно. В позе Ромберга не оценить. Менингеальных симптомов нет. Задача 2 Пациент Б., 71 год. Жалобы при поступлении: • Головокружение (системное); • Тошнота; • Светобоязнь; • Слабость, неловкость в левых конечностях. Факторы риска: гипертоническая болезнь, атеросклероз брахиоцефальных и церебральных артерий, постоянная форма фибрилляции предсердий (принимал Тромбо Асс 100 мг), длительный стаж курения в анамнезе, ОНМК по типу ишемии в ВББ в анамнезе. Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Высшие мозговые функции (речь и праксис): замедленность речи. Гемианопсии нет. Зрачки среднего диаметра, D≤S. Реакции зрачков на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Спонтанный нистагм при взгляде прямо. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм с ротаторным компонентом при взгляде во все стороны, ускоряющийся при взгляде вправо. Диплопии нет. Правая глазная щель несколько уже левой. Опущен правый угол рта. Снижение чувствительности на левой половине лица. Глотание не нарушено. Язык девиирует вправо. Uvula по средней линии. Глоточный рефлекс живой. Симптомов орального автоматизма нет. Тонус мышц обычный, D=S. Верхняя проба Барре отрицательная. Парезов нет. Карпорадиальные, бицепс-, трицепс-рефлексы снижены, D≥S. Коленные, ахилловы рефлексы живые, D=S. Симптом Бабинского с двух сторон. Симптом Чеддока справа. Снижение поверхностной чувствительности на левой половине тела. Координаторные пробы выполняет с атаксией справа. Менингеальных симптомов нет. Задача 3 Пациентка М., 64 года. Жалобы при поступлении: • Головная боль; • Двоение в глазах; • Нарушение речи по типу «каши во рту»; • Поперхивание при глотании; • Отсутствие движений в правых конечностях. Факторы риска: гипертоническая болезнь, атеросклероз брахиоцефальных и церебральных артерий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, длительный стаж курения в анамнезе, ОНМК по типу ишемии в ВББ в анамнезе. Неврологический статус при поступлении: Сознание: сомноленция. Высшие мозговые функции (речь и праксис): дизартрия. Гемианопсии нет. Зрачки среднего диаметра, D=S. Реакции зрачков на свет сохранена. Правое глазное яблоко отведено кнаружи и вниз. Движения глазных яблок резко ограничены кнутри и вверх. Разное стояние глазных яблок по вертикали. Диплопия при взгляде во все стороны. Нистагма нет. Опущен правый угол рта. Ослаблена круговая мышца глаза с двух сторон, D>S. Гипестезя на левой половине лица. Глотание нарушено – поперхивается со второй ложки воды, фонация - назолалия. Язык всей массой девиирует вправо. Хоботковый рефлекс с двух сторон. Активные движения в правых конечностях отсутствуют, в левых – сохранены с достаточной силой. Тонус мышц повышен по пирамидному типу в правых конечностях и левой ноге. Глубокие рефлексы высокие, D>S. Патологический рефлекс Гоффмана с двух сторон. Патологический рефлекс Бабинского с двух сторон. Правосторонняя гемигипестезия с нарушением суставно-мышечного чувства в руке включая локтевой сустав, в ноге – включая тазобедренный. Координацию не оценить. Менингеальных симптомов нет. Задача 4 Пациентка К., 74 года. Жалобы при поступлении: • Отсутствие речи; • Слабость в правых конечностях; • Шаткость при ходьбе. Факторы риска: гипертоническая болезнь, атеросклероз брахиоцефальных и церебральных артерий, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (принимала Варфарин), ожирение. Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное. Высшие мозговые функции (речь и праксис): обращенную речь понимает частично, команды выполняет частично. Сенсо-моторная афазия. Правосторонняя гемианопсия. Зрачки среднего диаметра, D=S. Реакции зрачков на свет сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Диплопии и нистагма нет. Центральный пророзопарез справа. Глотание не нарушено. Симптомы орального автоматизма с двух сторон. Язык слегка девиирует влево. Силу мышц объективно не оценить, так как команды не выполняет. Тонус мышц обычный, D=S. Глубокие рефлексы живые, D>S. Симптом Бабинского с двух сторон. Складывается впечатление о центральном парезе правой руки – 4 балла, но не складывается впечатление о парезе ног. Ходьба небезопасна из-за страх пациентки упасть. Чувствительность не оценить, но складывается впечатление о правосторонней гемигипестезии. Пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет без интенции. Менингеальных симптомов нет. Благодарю за внимание!
