НАО "Медицинский университет Астана" Кафедра пропедевтики детских болезней НАО "МУА Заведующий кафедрой профессор Г.Е. Бектенова ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №2680 Ф.И.О. больного: Рамазан Әлнұр Ануарұлы Клинический диагноз: J03.9 острый тонзиллит неуточненный. Острый тонзиллит средней степени тяжести Куратор: Бихан С.С. Студент 3 курса "Общая медицина" Начало курации: 23.02.2019 Окончание курации: 26.02.2019 Преподаватель: Ошакбаева С.П. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Рамазан Әлнұр Ануарұлы 2. Возраст 04.04.2018, 10 мес 17 дней. 3. Место жительства; г. Астана, улица Кажымукана 6/7 кв 49 4. Учреждение, которое посещает ребенок: не посещает. 5. Фамилия, имя, отчество родителей: Дихан Асем Сағындыққызы, Дихан Ануар Рамазанұлы 6. Профессия, должность и место работы родителей, их возраст: Мать: не работает; Отец: Преподователь в ЕНУ имени Л.Н. Гумилева 7. Дата и время поступления ребёнка в клинику: 21.02.19 22:24 8. Учреждение, направившее больного: самообращение 9.Диагноз при поступлении: J03.9 острый тонзиллит неуточненный. Острый тонзиллит средней степени тяжести 10.Заключительный клинический диагноз: J03.9 острый тонзиллит неуточненный. Острый тонзиллит средней степени тяжести ЖАЛОБЫ Повышение Т тела до 39.3, сухой кашель, резкая боль в горле, которая чувствуется гораздо сильней при глотании, отказ от еды, вялость, слабость, рвота. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) 1. Заболел 19.02.19г со слов родителей началось с острого течения 2. Общие проявления заболевания: поднятие температуры тела до 39.3 С, дальнейшем присоединилось :обильное слюнотечение, рвота, лихорадка. 3. Проявления заболевания со стороны органов и систем: а) опорно-двигательная система: родители боли в костях и суставах отрицают, ребенок пассивен. Параличей и судорог не наблюдалось. б) органы дыхания: кашель сухой, изнуряющий, в боли в горле, кровохарканье отрицают. в) со стороны сердечно-сосудистой системы проблем не наблюдалось. г) система пищеварения: рвота, отказ от еды, обильное слюнотечение. д) система кроветворения: вялость, отказ от еды. е) мочевыделительная система: боли и нарушения мочеотделения отрицают, частота мочеиспусканий 3-4раза в день, цвет и прозрачность мочи: темно-желтая, прозрачная. ж) со стороны эндокринной системы жалоб нет. з) нервная система и органы чувств: беспокойство ребенка, раздражительность, потеря сна. Заболела 19.02.2019г, когда появились рвота, жидкий стул, снижение аппетита. Лечились амбулаторно, получал смекту, регидрон, улчушении нет. Сегодня отмечается рвота после каждого приема пищи. В динамике без улучшений, в связи с сохранением температуры тела до 38.9 С и усиления кашля вызвали СМП, доставлен и госпитализирован в «Многопрофильную детскую городскую больницу №3» ИО-5 АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (аnamnesis vitae) Ребенок от 3 беременности, 3 родов, роды путем кесарево сечения в сроке 38 недель. Роды в род доме ПЦ №3. После родов ребенок закричал сразу, громкость крика сильный. Здоровье матери во время беременности удовлетворительное, перенесенные заболевания отрицает. Вес при рождениие: 3460 Рост: 57 см Рост и вес соответствуют возрасту. К груди приложили сразу. Сосал активно. Выписан на 4 -е сутки. Пупок отпал на 4 -е сутки, мокнутия не отмечалось. Перенесенные заболевания в период новорожденности до 28 дней: Нет. Естественное вскармливание: до 5 месяца. Прививочный статус: Привита по возрасту. Перенесенные заболевания: Нет. Аллергологический анамнез: Нет. Д- учет у специалистов: Нет. Контакт с больными tbc, вен. заб., ВИЧ – инфекцией, ВГ: отрицает. Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными не установлен. С чем связывает заболевание: Ни с чем связать не могут. Жилищно-бытовые условия: больной проживает в частном доме. Наличие домашних животных нет. Характер водоснабжения централизованное. Соблюдение правил личной гигиены: Всегда соблюдает. Семейный анамнез: Возраст матери – 30 лет, возраст отца – 33 лет. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников по линии матери и отца удовлетворительное, наличие заболеваний, передающихся по наследству, а также наличие патологий у родителей, склонность к которым тоже может передаваться детям, родители отрицают. В семье двое детей. Аллергологический анамнез: 1.Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергия: нет. 2. Состояние кожи на первом году жизни: опрелостей не было, атопического дерматита не наблюдалось. 3. Наличие домашних животных: нет. Материально-бытовые условия и уход за ребёнком: Мама - в декрете, отец - преподователь. Живут в 3-х комнатной квартире, в котором проживает 6 человека (3 взрослых и 3 детей). Соблюдает режим дня, продолжительность прогулок составлет около 30-40 минут в день. Длительность сна: дневного- 3(2 р) часа, ночного- 11-12 часов. Питается хорошо, 4-5 раза в день. КОММЕНТАРИЙ Жалобы и течение болезни типичны и соответствуют определенной нозологической единице. После опроса диагноз является определенным. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ J03.9 острый тонзиллит неуточненный. Острый тонзиллит средней степени тяжести ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ PRAESENS) осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация БОЛЬНОГО (STATUS Вес - 10,3кг, рост - 72 см. Т-38,4С, ЧСС-132 уд/мин., АД 87/55мм.рт.т. ЧДД- 28 уд в мин Состояние ребенка средней степени тяжести за счет интоксикации. Самочувствие страдает, вялость, слабость, снижение аппетита Кожа. Кожа бледно-розового цвета, сыпи нет. При пальпации кожные покровы умеренно влажные, присутствует пастозность кожи, теплая на ощупь, чувствительность не нарушена. Наруений пигментации нет. Волосы блестящие с ровными краями, мягкие, состояние кожи волосистой части головы хорошее. Ногти имеют розовый цвет, присутсвуют белые пятна. Поверхность ногтя ровная, плотно прилегает к ногтевому ложу. Видимые слизистые оболочки: Слизистая конъюнктив, полости рта, щек, твёрдого и мягкого нёба, задней стенки глотки бледно-розового цвета, налетов нет, сыпи нет. Чистые, влажные. Склеры белого цвета. язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Саливация повышена. Подкожно-жировой слой: Степень развития умеренное, равномерного распределения, толщина подкожной жировой складки над бицепсом 1см, трицепсом 0,5см, у угла лопатки 2см, над sрina iliaca anterior superior 2см. Тугор тканей ослаблен, присутсвует пастозность. Периферических отеков не выявлено. Тугор мягких тканей удовлетворительный. Лимфатические узлы: Пальпаторно определяются 2-3 лимфатических узла в подчелюстной и подмышечной области, узлы эластичные, безболезненные, размером 23мм(размер горошины), подвижные, не спаянные, кожа над ними не изменена. Мышечная система: Общее развитие - среднее без явных аномалий развития мышц. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей ослаблен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила слабо выражена, болезненность при пальпации отсутствует. Координация движений удовлетворительная. Костная система: При исследовании костей черепа лицевая часть преобладает над мозговой частью. Родничок открыт, слабо. Патологий не обнаружено. Количество зубов- 6 молочных зубов. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Конституция нормостеническая. Осанка не нарушена, паталогические утолщения свода стопы симметрично с двух сторон. Суставы при осмотре нормальной конфигурации, кожа над ними обычной окраски и температуры. При пальпации суставов их болезненности, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах полностью сохранен, гипермобильности суставов нет. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют. Органы дыхания: 1. Голос: хриплый, тихий. 2. Кашель: сухой, болезненный 3. Носовое дыхание: в норме 5. Тип дыхания грудной, ЧДД 28 уд/мин, участвуют в акте дыхания обе половины грудной клетки; грудная кетка симметрична. 6. Перкуторный легочной звук ясный Линия Сторона Уровень ребра Окологру Правая 4ребро динная Левая 4 ребро СКЛ правая 5 ребро Левая ППЛ Правая 5 ребро Левая 6 ребро СПЛ Правая 5 ребро Левая 6 ребро ЗПЛ Правая 6 ребро Левая 6 ребро ЛЛ Правая 5-6 ребро левая 5 ребро ПВ правая 4 ребро левая 4 ребро Высота стояния верхушки легкого с обеих сторон: спереди на 2 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 2 см. Активная подвижность нижнего лёгочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см, на выдохе 3см. Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см. Сравнительная перкуссия: перкуторно над легкими ясный легочный звук, в нижних частях ясный звук .Характер дыхания –жесткий, сухие хрипы. Сердечно-сосудистая система: Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 4 межреберье на левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) Правая: на правой парастернальной линий Верхняя: II ребро Левая: на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линий Поперечник сосудистого пучка - 4 см. Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 115 уд/мин. мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется. Система пищеварения и органы брюшной полости: Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 6 молочных зуба. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и открывании рта нет. Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, кратность - 2 раза в день, плотной консистенции, коричнего цвета без примесей (крови, зелени, слизи). Живот округленной формы, симметричен, не вздут, выпячивании, западаний, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. Печень и желчный пузырь: при осмотре печень не увеличена. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: по срединной линии - 4см ,по среднеключичной линии - 6 см,по передней подмышечной линии - 7 см . При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая. Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: - верхняя граница - 6 ребро нижняя граница - на 1 см внутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина - 5 см, ширина - 3 см. Селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система: При общем и локальном осмотре - кожа бледноватая, видимых отеков нет. При осмотре поясничной области гиперемии, припухлости не выявлено. При пальпации - отеков в области лица, поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна. Болезненность в верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной болевых точках отсутствует. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения - перкуторный звук тимпанический. Количество выделяемой мочи за сутки в среднем около 700мл. Мочеиспускания свободные, 4-5 раз в сутки, безболезненные. Моча – варирует от солменно-желтого до янтарно-желтого, прозрачная, без видимых примесей и осадка, с обычным запахом. Эндокринная система: Нарушений роста и массы тела нет. Цвет кожных покровов нормальный, нарушений оволысенения и гиперпигментации кожи нет. Подкожно-жировой слой распределен относительно равномерно. Щитовидная железа: болезненность отсутствует, поверхность гладкая, консистенция мягкая, ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Окружность шеи на уровне щитовидной железы 8 см. Глазные симптомы (Грефе, Koxеpa, Мари, Мебиуса и др.)- отрицательные. Половое развитие соответствует возрасту мальчика. Нервная система: Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительный, хорошо идет на контазкт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бакинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив. Головных болей, головокружения и обмороков нет. Сон глубокий, ровный. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ И ОБЪЕКТИВНОМУ СТАТУСУ На основе жалоб и оценки общего состояния пациента, выявлен предположительный диагноз: J03.9 острый тонзиллит неуточненный. Острый тонзиллит средней степени тяжести ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1) ОАК, ОАМ, соскоб на я/г, кал на я/г, мазок на чувствительность к А/Б, ОРГК. 2) Б/Х, рентгеноскопия обзорная органов грудной клетки (1 проекция) Результаты лабораторных исследований: Анализы ОАК от 24.02.19 . - Hb- 125 г/л, Эр.-5,24х1012r/л, Л –7,4х109/л, Тр-308 х 109/л, СОЭ-3мм/час БХА: от 24.02.19 общий белок - 59,9 г/л , мочевина-1,54ммоль/л, креатинин-14ммоль/л, глюкоза-4,9ммоль/л, билирубин 8.5 мкмоль/л АлаТ 25,7 U/L АсаТ-56.9U/L Исследование кала на простейшие и гельминты: Отрицательно ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА На основе жалоб, данных истории развития настоящего заболевания, объективных данных, динамики патологичих симптомов за время наблюдения, результатов лабораторных и других дополнительные методов исследования и эпидемиологического анамнеза (а именно: 1) Повышение температуры тела до фибрильных цифр (39.3 С), 2) общее состояние больного(состояние средней тяжести), 3) Изменения в лимфотическом глоточном кольце(значительное увеличение глоточных миндалин) выставляется клинический диагноз - J03.9 острый тонзиллит неуточненный. Острый тонзиллит средней степени тяжести ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Режим: палатный Стол № 5 Обильное дробное питьё С антитерапевтической целью: Парацетамол 0.2 по 1 таб при Т 38.5 Местно: Р-р Бетодин полоскать горло х3 раза в день, 4 дня( 1 мл бетодин+ 10 мл вода) С антибактериальной целью: Флемоксин-солютаб по 250 мг х3 раза в день, 5 дней С противовирусной целью: Ацикловир 0.2 по 1 таб х5 р в д , 5 дней. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ Дата Курации: 23.02.19 Дневник наблюдения Назначения Т°=38,9С Пульс=128 ЧД=29 АД=86/75 Жалобы на вялость, снижение аппетита.боли в горле. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет интоксикации. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. В легких дыхание Режим: палатный Стол № 5 Обильное дробное питьё С антитерапевтической целью: Парацетамол 0.2 по 1 таб при Т 38.5 Местно: Р-р Бетодин жесткое, хрипов нет. полоскать горло х3 раза Лимфатические узлы увеличины. в день, 4 дня( 1 мл Беспокоит тошнота и рвота. бетодин+ 10 мл вода) С антибактериальной целью: Флемоксинсолютаб по 250 мг х3 раза в день, 5 дней С противовирусной целью: Ацикловир 0.2 по 1 таб х5 рвд , 5 дней. Дата Курации: 24.02.19 Дневник наблюдения Назначения Т°=38.2С Пульс=128 ЧД=28 АД=83/65 Жалобы на вялость, снижение аппетита, боли в горле. Рвота не беспокоит. Общее состояние ребенка средней степени тяжести за счет интоксикации. Кожные покровы обычной окраски,чистые, влажные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Лимфатические узлы не увеличины. Режим: палатный Стол № 5 Обильное дробное питьё С антитерапевтической целью: Парацетамол 0.2 по 1 таб при Т 38.5 Местно: Р-р Бетодин полоскать горло х3 раза в день, 4 дня( 1 мл бетодин+ 10 мл вода) С антибактериальной целью: Флемоксинсолютаб по 250 мг х3 раза в день, 5 дней С противовирусной целью: Ацикловир 0.2 по 1 таб х5 рвд , 5 дней. Дата Курации: 25.02.19 Дневник наблюдения Назначения Т°=36,9 С Пульс=110 ЧД=25 АД=87/65 Жалоб нет. Общее состояние ребенка удвлетварительное. Кожные покровы обычной окраски,чистые, влажные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Лимфатические узлы не увеличины. Наблюдается улучшение. Режим: полупостельный Стол № 5 Обильное дробное питьё С антитерапевтической целью: Парацетамол 0.2 по 1 таб при Т 38.5 Местно: Р-р Бетодин полоскать горло х3 раза в день, 4 дня( 1 мл бетодин+ 10 мл вода) С антибактериальной целью: Флемоксинсолютаб по 250 мг х3 раза в день, 5 дней С противовирусной целью: Ацикловир 0.2 по 1 таб х5 р в д , 5 дней. Дата Курации: 26.02.19 Дневник наблюдения Назначения Т°=36,6 С Пульс=110 ЧД=23 АД=88/65 Жалоб нет. Общее состояние ребенка удвлетварительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные.В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Лимфатические узлы не увеличины. Наблюдается улучшение. Режим: полупостельный Стол № 5 Обильное дробное питьё С антитерапевтической целью: Парацетамол 0.2 по 1 таб при Т 38.5 Местно: Р-р Бетодин полоскать горло х3 раза в день, 4 дня( 1 мл бетодин+ 10 мл вода) С антибактериальной целью: Флемоксинсолютаб по 250 мг х3 раза в день, 5 дней С противовирусной целью: Ацикловир 0.2 по 1 таб х5 рвд , 5 дней. 21.02.19 3 121 88/65 Дыхание 22.02.19 23.02.19 24.02.19 25.02.19 26.02.19 6.6 у н у н у н у Н у н у Н 25 27 25 27 26 26 25 26 26 27 26 26 Вес 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 10.3 Выпитая жидкость 700 800 700 950 900 600 400 900 900 500 1000 1000 Сут. Кол-во мочи 500 600 600 750 600 500 300 700 600 400 700 850 Стул В норме В норме В норме В норме В норме В норме В норме В норме В норме В норме В норме В норме ЭПИКРИЗ Больной (Ф.И.О.) Рамазан Әлнұр Ануарұлы 04.04.2018 года рождения, находился на стационарном лечении и обследовании в «Многопрофильной детской городской больнице №3» 21.02.19г по 26.02.19г с клиническим диагнозом J03.9 острый тонзиллит неуточненный. Острый тонзиллит средней степени тяжести. При поступлении состояние ребёнка: средней степени тяжести Тяжесть обусловлена: интоксикацией По органам и системам (кратко): нарушения со сороны органов не наблюдалось. Данные лабораторных и инструментальных исследований (дата проведения – результаты): Анализы ОАК от 24.02.19 . - Hb- 125 г/л, Эр.-5,24х1012r/л, Л – 7,4х109/л, Тр-308 х 109/л, СОЭ-3мм/час БХА: от 24.02.19 общий белок - 59,9 г/л , мочевина1,54ммоль/л, креатинин-14ммоль/л, глюкоза-4,9ммоль/л, билирубин 6 мкмоль/л АлаТ -25,7 U/L АсаТ-56.9U/L Анализ кала на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз, копрограмма: отрицательно Кал на Д гр №4984 от 24.02.19 отр Кал на Д гр №5031 от 24.02.19 отр Кал на форма 30 №861 от 24.02.19 отр Результаты инструментальных исследований: отрицательно В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов: Педиатр Больному проводилось следующее лечение: Режим: палатный Стол № 5 Обильное дробное питьё С антитерапевтической целью: Парацетамол 0.2 по 1 таб при Т 38.5 Местно: Р-р Бетодин полоскать горло х3 раза в день, 4 дня( 1 мл бетодин+ 10 мл вода) С антибактериальной целью: Флемоксин-солютаб по 250 мг х3 раза в день, 5 дней С противовирусной целью: Ацикловир 0.2 по 1 таб х5 р в д , 5 дней. Ребёнок выписывается 26.02.19г 11:05 с улучшением состояния здоровья. Прием медикаментов: Ацикловир 0.2 по 1 таб х5 раза в день, 2 дня Рекомендации: Обильное дробное питьё Дата_____________ Подпись куратора________________________
